Metoda zdravljenja hibernacije, ki je sestavljen iz uporabe nevrovegetativnih blokad in splošnega hlajenja telesa, sta prvi uporabila A. Labori in P. Hugenar sredi prejšnjega stoletja. Hibernacijska terapija je omogočila znatno izboljšanje učinkovitosti zdravljenja šokovnih stanj in znatno podaljšanje časa ohranjanja reverzibilnih sprememb v centralnem živčnem sistemu pri totalni ishemiji in nevrotravmi. Sposobnost zaščite možganov v izjemno težkih razmerah je privedla do uporabe terapevtske hipotermije (TG) pri oživljanju, srčni in nevrokirurgiji, pri travmatski možganski poškodbi (TBI). Splošno hlajenje telesa bolnikov z ishemično možgansko kapjo (IS) je spremljalo veliko število zapletov, klinično pomembnega vpliva skupnega TG na izid zdravljenja pa ni bilo dokazano.
Kot glavne mehanizme cerebroprotektivnih učinkov trigliceridov pri popolni ishemiji so upoštevali zaviranje presnove, zmanjšanje porabe kisika nevronov in povečanje njihove odpornosti na hipoksijo ter zmanjšanje možganskega edema. Odkritje dejstev presnovne depresije in zmanjšanje stopnje porabe kisika v možganih za 5–7% z znižanjem temperature za 1 ° C je omogočilo dokončno obravnavanje TG kot učinkovit način za preprečevanje smrti nevroni v terminalnih stanjih.
Obdobje navdušenja nad terapijo hibernacije v zahodni medicini se je končalo v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja. zaradi velikega števila hudih zapletov in stranskih učinkov skupnega TG. Znižanje telesne temperature na + 32 ° C in nižje vodi v naraščajočo srčno-žilno depresijo, ki se kaže v zmanjšanju srčnega utripa, znižanju krvnega tlaka (BP), zatiranju avtomatizma, upočasnitvi vzbujanja in razvoju blokad, pojav možnosti za Osbornovo poškodbo, fibrilacijo in asistolo. Prav tako se postopoma povečujejo elektrolitske motnje in motnje kislinsko-bazičnega stanja, motnje, ki so posledica zatiranja delovanja ledvic in jeter. Obdobje izločanja zdravil se podaljša, poveča se število gnojno-septičnih zapletov.
TG se je široko uporabljal predvsem v srčni kirurgiji in TBI do osemdesetih let prejšnjega stoletja. ... Pozneje je bil pravzaprav edini center, ki je uporabljal TG, N.N. E.N. Meshalkina, kjer je kirurška korekcija velikanskih anevrizem aorte pokazala možnost varnega popolnega prenehanja krvnega obtoka za več kot 60 minut. brez uporabe umetnega krvnega obtoka.
Kljub upadu zanimanja za problem ob koncu dvajsetega stoletja se študije učinkov TG v eksperimentu in kliniki niso ustavile in v prvem desetletju enaindvajsetega stoletja. lahko upravičeno imenujemo obdobje renesanse TG. Razlog za vrnitev TG v klinično prakso je priznanje dejstva, da do zdaj niso bila ustvarjena dovolj učinkovita sredstva in metode cerebroprotekcije.
Pomen, ki ga trenutno pripisujejo TG, lahko ponazorimo s tem, da je splošno hlajenje telesa izpostavljeno kot nujna sestavina zdravljenja v priporočilnem protokolu za obravnavo bolnikov s hipertenzivnimi intracerebralnimi hematomi (V kongres nevrokirurgov, 2009). V priporočilih American Heart Association (2010) se skupni TG obravnava kot pomemben sestavni del kardiopulmonalne reanimacije (CPR).
V smernicah za oživljanje Evropskega sveta za oživljanje (Reanimation-2010) je izrecno navedeno, da je edino zdravilo z dokazanim nevroprotektivnim učinkom TG, medtem ko danes ni niti enega farmakološkega zdravila, ki bi dokazano nevroprotektivno delovalo po popolnem zastoju krvnega obtoka. Tam je bila celotna TG opredeljena kot nujna povezava preživetja pri CPR, katere cilj je zmanjšati nevrološke posledice klinične smrti in ohraniti pristnost.
Domača, evropska in ameriška priporočila vključujejo indukcijo blage skupne TG, to je znižanje bazalne telesne temperature bolnikov v najmanj nevarnem območju in ne nižje od + 32 ° C.
TG je obvezna in rutinska tehnika v večini velikih bolnišnic v razvitih državah. American Society of Hypothermic Medicine (Intensive Cold Emergency Care) združuje klinične ustanove, ki delujejo po posebej razvitih protokolih. Obseg uporabe TG, kakovost raziskav in značilnosti metode so predstavljeni na spletni strani združenja in v gradivih na http: //www.med.upenn. edu / reanimacija / hipotermija / protokoli.shtml. Zelo razočarano je trditi, da domača medicina skoraj popolnoma ne upošteva TG, zlasti ob prisotnosti obsežnih izkušenj, ki so se nabrale v dvajsetem stoletju.
Najbolj priljubljene sodobne tehnologije skupnega TG temeljijo na kontaktnem odvajanju toplote iz kože velikega območja. Metode hlajenja krvi z uporabo intravenskih katetrov za izmenjavo toplote, pa tudi kombinirane metode zniževanja telesne temperature, vključno z intravensko infuzijo hladnih raztopin, so postale zelo razširjene. Pred več kot 30 leti sta bili razviti in uspešno uporabljeni napravi "Kholod-2F" in "Fluidcranioterm", ki omogočata induciranje lokalne kraniocerebralne hipotermije (CCH) s hlajenjem površine lasišča. Izkušnje z uporabo CCG so pokazale visoko učinkovitost te tehnike, tudi v kombinaciji z blagim skupnim TG, za preprečevanje zapletov TBI in posledic popolnih motenj krvnega obtoka. CCG se zelo uspešno uporablja in se uporablja v neonatologiji za asfiksijo in porodne travme novorojenčkov. Kljub temu večina strokovnjakov daje prednost skupnemu TG in to je posledica razširjenega mnenja, da je možno znižati temperaturo v volumnu možganov šele, ko se temperatura glavne toplote / hladilne tekočine telesa - krvi, zmanjša, tj. , samo s skupnim TG.
Hkrati je znano, da so možgani pri povprečni temperaturi približno + 37 ° C normalno termogeni. Glede na funkcionalno aktivnost lahko temperaturni gradient med odseki skorje doseže 1 ° C. Znano je, da se pri TBI razvije lokalna hipertermija možganov, na območju travme in zadušitve možganske skorje pa se temperatura nevronov dvigne za 1,5 ° C in več. Opozoriti je treba, da so bile med CCH izvedene neposredne meritve možganske temperature in neinvazivna radiotermometrija. Dokazano je znižanje kortikalne temperature med transkranialnim hlajenjem pri živalih in uporabo CCG pri bolnikih v nujnih stanjih. Poleg tega jih med indukcijo CCH vodi temperatura v zunanjem sluhovodu, pri čemer menijo, da je to dokaj natančen korelat temperature temporalne skorje. Zdi se, da je uporaba CCG metodološko boljša od splošne TG pri cerebralnih katastrofah, kar se je odrazilo v kasnejših priporočilih. Vendar pa izkušnje z uporabo CCG v IS niso sistematizirane, podrobnosti tehnike niso bile izdelane, kar je spodbudilo to študijo.
namen dela: identificirati glavne učinke CCG pri bolnikih v akutnem obdobju ishemične možganske kapi.
Material in raziskovalne metode. Študije so bile izvedene na podlagi Oddelka za akutne motnje možganskega obtoka Bolnišnice št. 1 Upravnega oddelka. Za KCH smo uporabili domačo napravo "ATG-01", ki omogoča dolgotrajno vzdrževanje temperature območja lasišča na ravni + 3 ± 2 ° C s pomočjo krio-aplikatorskih čelad. Spremljali smo temperaturo v območju odvajanja toplote, zunanjega sluhovoda, beležili bazalno temperaturo. Trajanje postopka KCH je bilo od 4 do 24 ur.
CCG je bil induciran pri 25 bolnikih v akutnem obdobju IS. Kriterij za vključitev je bil IS, potrjen z nevroslikovanjem (CT ali MRI možganov), za obdobje največ 72 ur.
Povprečna starost bolnikov je bila 70,6 leta (20 bolnikov z IS v bazenu desne in leve srednje možganske arterije, 5 v vertebrobazilarnem sistemu).
Kriterij za izključitev je bila bradikardija (srčni utrip pod 50 bpm). Nevrološke primanjkljaje so ocenjevali po NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale. Brott T., Adams H.P., 1989). Vsi bolniki so prejeli standardno terapijo brez dodatne sedacije. Parametre možganskega krvnega obtoka smo ocenili z metodo transkranialne doplerografije (TCD) na aparatu "Angiodin-PC". Raven intrakranialnega tlaka (ICP) smo izračunali po formuli (Klingelhofer J.).
Rezultati in njihova razprava. Vsi bolniki so bili pri zavesti in so zadovoljivo prenašali postopke CCH. Izhodiščni primanjkljaj NIHSS je bil 11,3 ± 0,26 točke.
CCG s trajanjem posega najmanj 4 ure je privedla do izrazite regresije nevrološkega primanjkljaja. Ob koncu postopka je povprečna ocena NIHSS padla na 6,8 ± 0,1 (p<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2–3–кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.
Uporaba metode TCD je omogočila odkrivanje pomembnih sprememb možganskega krvnega pretoka, ki jih povzroča CCH in se kaže v povečanju najvišje sistolične hitrosti krvnega pretoka za 69% (23,88 ± 9,1 cm / s) in povprečne hitrosti krvnega pretoka za 59 % (14,06 ± 4,1 cm/s) v zadevni hemisferi pri bolnikih z možgansko kapjo do 48 ur. Povprečno znižanje ravni ICP je bilo 31 %, razlike pa so bile statistično pomembne le pri bolnikih z začetno visoko stopnjo ICP (pri 5 bolnikih več kot 50 mm Hg). Kazalniki sistemskega krvnega tlaka med CCG se praktično niso spremenili.
V kontrolno skupino je bilo 10 bolnikov, ki niso prejemali CCG, pri čemer so področja ishemične žarišča in volumen nevrološkega deficita (11,4 ± 0,41 točke po NIHSS) enaki kot v glavnih skupinah. Spremembe nevrološkega statusa in možganskega pretoka so bile zabeležene ob sprejemu in po 24 urah.V kontrolni skupini ni bilo statistično značilne spremembe nevrološkega statusa in možganskega pretoka, regresija nevrološkega primanjkljaja je bila po NIHSS 1,08 ± 0,66 točke.
Pri bolnikih s prvotno normalno bazalno temperaturo se je temperatura v ušesnem kanalu po 4 urah od začetka hlajenja znižala na + 35–33 ° C. Daljši postopki so privedli do znižanja aurikularne temperature na + 30 ° C. Dolgotrajni (več kot 12 h) CHC je zagotovil razvoj blage OTG (~ + 36 ° C) brez mišičnega tremorja in ni zahteval dodatne sedacije. Povprečni gradient bazalne temperature in temperature v ušesnem kanalu je bil 2,6 °C.
Pri 12 bolnikih je potek bolezni spremljalo zvišanje bazalne temperature do + 38–40 ° C, medtem ko je bila aurikularna temperatura vedno višja za 0,5–1 ° C. Indukcija CCG za 4–6 ur je omogočila zaustavitev piretičnih stanj in doseganje obratnega temperaturnega gradienta (bazna temperatura je bila 2–3 ° C višja od aurikularne temperature).
Dobljeni material daje podlago za sklep, da CCG v varianti uporabljene tehnike omogoča doseganje pozitivnih kliničnih rezultatov pri bolnikih z IS. Nastajajoča regresija nevrološkega primanjkljaja je očitno posledica zmanjšanja možganskega edema, zmanjšanja ICP, kar pomeni izboljšanje pretoka krvi v glavnih žilah zadevne hemisfere, kar posredno kaže na izboljšanje oskrbe s krvjo v " penumbra" in zmanjšanje obsega škode.
Predstavljene rezultate lahko argumentiramo z dobro znanimi podatki, pridobljenimi v eksperimentalnih študijah pri reprodukciji splošne hipotermije na modelih ishemije in nevrotravme, kjer je bilo dokazano, da hipotermija možganov prispeva k zaviranju sproščanja glutamata, zaviranju procesiranja in interakcije. signalnih molekul, faktorjev apoptoze in zmanjšanja oksidativnega stresa, ki je podlaga za učinke ekscitotoksičnosti. Zmanjša se ICP, zmanjša se količina poškodb aksonov, izboljšata se aksonski transport in pialna mikrocirkulacija. Hipotermija pomaga zmanjšati količino izgube možganskega tkiva in nevronske smrti v primeru poškodbe možganov, pospešuje obnovo ATP med reperfuzijo. Z drugimi besedami, znižanje možganske temperature lahko omeji razvoj vseh glavnih patogenetskih mehanizmov nevronske poškodbe med ishemijo, reperfuzijo in nevrotravmo, s čimer pokaže nevroprotektivne učinke.
Tehnika KCH se ugodno primerja z znanimi metodami reprodukcije splošne hipotermije, ne zahteva sedacije in dodatne korekcije termoregulacije, je zelo enostavna za izvedbo in ne povzroča razvoja splošne hipotermije pod + 35 ° C tudi pri izpostavljenosti do 24 ur uporaba TG. CCG je učinkovit pri odpravljanju piretičnih stanj, ki bistveno poslabšajo potek IS.
V naših študijah ni bilo zapletov ali stranskih učinkov pri uporabi CCG v celotnem obdobju hospitalizacije bolnikov, uporaba aparata ATG-01 pa razkriva določene prednosti pred metodami splošnega hlajenja telesa.
Literatura
1. Arutjunov A.I., Semenov N.V. O temperaturi možganov in cerebrospinalne tekočine njenih votlin v kliniki in eksperimentu // Tr. Kiev Nuchno-Explore. psihoneur. inštituta. K., 1949. T.12. S. 150-157.
2. Bukov V.A. Prehlad in organizem. Splošno globoko hlajenje živali in ljudi. L., 1964. S. 216.
3. Vilensky B.S. Nujna stanja v nevrologiji. M., 2006. S. 231.
4. Genov P.G., Timerbaev V.Kh. Intraoperativna zaščita možganov v akutnem obdobju po rupturi možganske anevrizme: Gradivo 6. znanstveno-praktične. konf. "Varnost pacientov v anesteziologiji in reanimaciji". M., 2008. S. 15-16.
5. Ivaschenko E.I. Spremembe AMR možganov pri bolnikih s hemoragično možgansko kapjo pod vplivom lokalne kraniocerebralne hipotermije v prvih urah možganske kapi: Materiali laboratorija za starostno fiziologijo možganov, Državni raziskovalni inštitut za možgane Ruske akademije medicinskih znanosti . M., 1995. S. 23.
6. Kolesov S.N., Likhterman L.B. Funkcionalno nevrotermično slikanje (diagnoza, prognoza, nadzor zdravljenja) v nevrološki in nevrokirurški patologiji // Toplotno slikanje v medicini: Sob. tr. vsezvezna. konf. L .: GOI, 1990. 1. del, str. 91–95.
7. Kopshev S.N. Kraniocerebralna hipotermija v porodništvu. M.: Medicina, 1985. S. 184.
8. Labori A., Hugenar P. Hibernoterapija v medicinski praksi. M., 1956. S. 281.
9. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. et al. Klinična fiziologija umetne hipotermije / ur. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1997. S. 564.
10. Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Poglobljena hipotermična zaščita brez perfuzije / ur. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1988.206 str.
11. Lomivorotov V.M., Chernyavsky A.M., Knyazkova T.A. et al. Retrogradna perfuzija možganov kot komponenta antiishemične zaščite možganov pri rekonstruktivnih operacijah na aortnem loku // Circulatory Pathology and Cardiac Surgery. 2010. št.1. S. 44–49.
12. Negovsky V.A. Revitalizacija telesa in umetna podhladitev. M.: Medgiz, 1960. S. 302.
13. Lovtsevich I.V., Gutnikov A.I., Davydova L.G. Hipotermija kot metoda nevroprotekcije pri bolnikih s poškodbami struktur zadnje lobanjske jame: Gradiva 6. znanstveno-praktične. konf. "Varnost pacientov v anesteziologiji in reanimaciji". M., 2008. S. 43–44.
14. Huda zaprta travma lobanje in možganov / ur. V.M. Ugryumova. M.: Medicina, 1974. S. 318.
15. Usenko L.V., Tsarev A.V. Umetna hipotermija v sodobnem oživljanju // Splošno oživljanje. 2009. T. V. št. 1. str. 21–23.
16. Shevelev I.A., Kuznetsova G.D., Tsykalov E.N. Termoencefaloskopija. Moskva: Nauka, 1989.224 str.
17. Shulman H.M., Yagudin R.I. Elektrotermalna metoda lokalizacije žarišč drobljenja možganov: Materiali 4. Kongres nevrohir. M., 1988. S. 103–105.
18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. Hipotermija. Njegova možna vloga v srčni kirurgiji // Ann. Kirurgija 1950 letnik. 132, št. 5. P. 849-866.
19. Correa M., Silva M., Veloso M. Hladilna terapija za akutno možgansko kap (Cochrane Review). V The Cochrane Library, številka 4, 2002.
20. Kees H. Polderman et al. Indukcija hipotermije pri bolnikih z različnimi vrstami nevroloških poškodb z uporabo velikih količin ledu – hladne intravenske tekočine // Crit. Care Med. 2005 letnik ... 33. N 12. P. 2744–2751.
21. Mirto N., Prandini E. Blaga hipotermija zmanjša infiltracijo polimorfonuklearnih levkocitov pri induciranem vnetju možganov // Arquivos de Neuro – Psiquiatria. 2005. letnik. 63. št. 3b. str. 18-24.
22. Laxorthes G., Campan L. Hipotermija pri zdravljenju kraniocerebralnega travmatičarja // J. Neurosurg. 1958. letnik. 15, str. 162.
23. Lyden P.D., Krieger D. et al. Terapevtska hipotermija za akutno možgansko kap // International Journal of Stroke. 2006. letnik. enajst). R. 9-19.
24. Thomas M. Hemmen Hladilna terapija pri možganski kapi // J Neurotrauma. 2009. letnik. 26 (3). str. 387–391.
25. Hertog H., Worp B., Tseng M.–C., Dippel D. Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009. središče 2.
26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Klinično spremljanje // Mednarodne anesteziološke klinike. 1996. letnik. 34. št. 3. str. 23-30.
27. Študijska skupina Hipotermija po srčnem zastoju. Blaga terapevtska hipotermija za izboljšanje nevrološkega izida po srčnem zastoju // NEJM. 2002. letnik. 364 (8). str. 549–556.
Ekologija spoznanja. Znanost in tehnologija: Preboji v hipotermiji so javna skrb in zaradi tega kamen spotike.
»Nekateri med njimi, bledi in lačni, so omedleli in umrli raztegnjeni v snegu. Videli so jih, kako nezavestni hodijo, ne da bi vedeli, kam gredo. Ko niso mogli več hoditi, so izgubili telesno moč in trdnost, so padli na kolena. Njihov utrip je bil redek in neopazen; pri nekaterih je bilo dihanje redko in slabo opazno, pri drugih je počilo v obliki pritožb in stokov. Včasih so bile oči odprte, negibne, prazne, divje, možgane pa je prekrival tihi delirij."
To poročilo je napisal francoski zdravnik Pierre Jean Morichot-Bupre, ki je leta 1826 napisal Traktat o učinkih in lastnostih mraza, enega najpopolnejših prvih opisov hipotermije, stanja, pri katerem telesna temperatura pade na nevarno nizke vrednosti. pod 35°C. Pisal je o svoji izkušnji Napoleonovega umika iz Rusije leta 1812, skoraj 80 let pred uvedbo medicinskega izraza.
Ime hipotermija izhaja iz grškega ὑπο, "spodaj, pod" in θέρμη, "toplota". Njegovi simptomi so odvisni od stopnje padca temperature, na začetku pa vključujejo tresenje, slabo koordinacijo, težave pri gibanju in dezorientacijo. V skrajnih primerih se srčne kontrakcije močno upočasnijo, pride do retrogradne amnezije in zmedenosti. Z nadaljnjim padcem se lahko žrtve nerazumno odločajo, njihov govor je lahko moten. Obstajajo primeri, ko se iz ne preveč jasnih razlogov začnejo sleči in iskati zatočišče v zaprtih prostorih, preden nastopi smrt.
Vendar pa danes to nevzdržno stanje namerno povzročajo zdravniki, da bi upočasnili metabolizem in bolnikom omogočili preživetje. Po desetletjih znanstvenih polemik hipotermija pomaga ustaviti sovražne pojave, ki vodijo v smrt. Njegova terapevtska vrednost je v sposobnosti upočasnitve fizioloških potreb celic; če odmrle celice ne potrebujejo veliko kisika in drugih hranil med ali po poškodbi ali srčnem zastoju, ko se pretok krvi ustavi, bo trajalo veliko dlje, da se zrušijo in umrejo. Povezava med hipotermijo in začasno animacijo, prenehanjem življenja, za katerega mnogi upajo, da nam bo pomagalo ostati v vesolju več let na poti na Mars in Zemljo-2, ni naključje. Čeprav so natančni mehanizmi njenega poteka zapleteni, hipotermija upočasni presnovo in odloži uničujoče učinke pomanjkanja kisika, dokler se ne povrne normalen krvni obtok.
Novo področje terapevtske hipotermije začenja celo na novo definirati meje življenja. V preteklosti je bil rubikon med življenjem in smrtjo odsotnost srčnega utripa. Kasneje smo izvedeli, da možgani lahko nekaj časa preživijo brez pulza, ljudi, ki so doživeli srčni zastoj, pa so izvlekli, medtem ko so njihovi možgani ostali nedotaknjeni. Toda brez cirkulacije možgani ne morejo preživeti zelo dolgo.
V zadnjih letih so napredne tehnike hipotermičnega hlajenja uspele upočasniti možgansko aktivnost na minimum in premakniti meje smrti daleč čez trenutek srčnega zastoja. Med drugimi prednostmi so ti preboji raziskovalcem omogočili, da razširijo svoje študije o izkušnjah s kratkotrajno smrtjo na podlagi poročil ljudi, ki so doživeli dolga obdobja srčnega zastoja in se vrnili. Prav tako so vdahnili novo življenje raziskavam o hibernaciji ljudi, da bi izkoristili hipotermično hlajenje za astronavte, ki potujejo v medzvezdni prostor.
Hladna terapija je bila najprej uporabljena kot lokalna terapija. Najzgodnejše dokumentirane uporabe vključujejo reference, ki jih najdemo v papirusu Edwina Smitha. Je najstarejše znano medicinsko besedilo iz leta 3500 pred našim štetjem, poimenovano po lastniku, ki ga je leta 1862 kupil od prodajalca v Luksorju. Opisuje, kako so Egipčani uporabljali mraz za zdravljenje abscesov. Kasneje, v IV-V stoletjih pr. Grška medicinska šola Hipokrat je predlagala, da bolnike položijo v sneg, da ustavijo krvavitev, očitno zaradi vazokonstrikcije. Toda šele v poznem 18. stoletju je James Curie, zdravnik iz Liverpoola, izvedel najzgodnejše znane poskuse, ki so vključevali hipotermijo celotnega telesa. Očitno neuslišane prostovoljce je do 45 minut potapljal v vodo s temperaturo 6,5 °C, da bi našel način, kako pomagati mornarjem, ki jih je pri ladijskih razbitinah prizadela mrzla voda. Njegovi raziskavi so v veliki meri pomagale izboljšave natančnosti termometrov.
Po zori sodobne medicine, ko so usposobljeni zdravniki začeli diagnosticirati in zdraviti bolezni na podlagi znanstvenih dokazov, se je vse spremenilo. Raziskavo so začeli poskusi ameriškega nevrokirurga Templea Faya. Ko je bil v dvajsetih letih prejšnjega stoletja študent medicine, so ga vprašali, zakaj se metastatski raki redko pojavijo na okončinah. Potem ni imel odgovora, je pa ugotovil, da je temperatura okončin pri človeku razmeroma nizka. To dejstvo je sijajno povezal z odkritjem, ki ga je naredil na svoji kmetiji v Marylandu – da nižje temperature zavirajo rast piščančjih zarodkov. Domneval je, da bi mraz lahko uporabili za zdravljenje in preprečevanje rasti raka. To je bil trenutek vpogleda. Do leta 1929 je pridobil mesto profesorja nevrokirurgije na univerzi Temple v Philadelphiji. Kmalu je začel uporabljati osnovne metode hlajenja celotnega telesa, na primer polaganje ledu bolnikom in razvijanje različnih metod lokalnega hlajenja – vključno z grobimi in velikimi po današnjih standardih napravami, vstavljenimi v lobanjo.
Toda njegove brutalne metode so v bolnišnici izzvale kritike in anarhijo. V operacijskih sobah je uporabljal velikanske ledene kopeli - do 70 kg v eni - do 48 ur. Taljenje je povzročilo nenehne poplave, ki jih je moralo nekaj absorbirati. Sobe so bile hlajene skozi odprta okna, s čimer so bili lokalni ledeni vetrovi izpostavljeni ne le bolniki, ampak tudi osebje. Poleg tega je bilo takrat dokaj težko natančno izmeriti bolnikovo telesno temperaturo brez ustreznih (običajno rektalnih) termometrov, posebej zasnovanih za ta namen. Takratni termometri niso bili umerjeni za merjenje temperatur pod 34 °C. Zaradi tega je bil Fay med negovalnim osebjem izjemno nepriljubljen, osebje pa se je ob neki priložnosti celo uprlo njegovi "hladilni službi".
Vendar je bil Fei genij. V enem od svojih zgodnjih poročil navaja 11,2-odstotno umrljivost in 95,7-odstotno uspešnost pri lajšanju bolečin s hladilno terapijo. Pomembno je, da so ti poskusi pokazali ne le, da lahko ljudje ostanejo v hipotermičnem stanju, ohlajeni na 32 ° C več dni, ampak tudi, da jih je mogoče odstraniti iz njega z občutnim izboljšanjem njihovega stanja.
Na žalost so se dogodki obrnili tako nenadno in nesrečno, da so njegova zgodnja poročila padla v roke nacistov, njegovo znanje pa je bilo uporabljeno v stotinah brutalnih poskusov med drugo svetovno vojno. Zaporniki so se morali potapljati v cisterne z ledeno mrzlo vodo, poskusi pa so uporabljali "počakaj in poglej, kaj se bo zgodilo". Ti podatki so bili razglašeni za neznanstveni. Povezava z mučenjem je za desetletja upočasnila nadaljnje raziskave. Takrat je obstajala "temperaturna pregrada", po kateri se je bilo treba znižanju telesne temperature na vsak način izogibati.
Šele sredi osemdesetih let prejšnjega stoletja se je pionir anesteziologije Peter Safar, rojen na Dunaju leta 1924, kljub slabemu ugledu podal v raziskave terapevtske hipotermije. Delal je s psi na Univerzi v Pittsburghu in potrdil, da je po srčnem zastoju blaga možganska hipotermija (33-36 °C) bistveno izboljšala nevrobiološki izid zdravljenja in preprečila poškodbe možganov. Safar je uspešno obudil raziskave o hipotermiji. Zdravljenje, ki ga je izumil, se je imenovalo »upočasnitev vitalne aktivnosti z namenom zakasnjenega oživljanja«.
Znanost o terapevtski hipotermiji je bila motivirana z izjemnimi zgodbami bolnikov, ki so preživeli utopitev v hladni vodi. Vzemimo na primer zdravniško pripravnico Anno Bagenholm, ki je leta 1999 doživela srčni zastoj po nesreči med smučanjem na severu Norveške. Preživela je tako, da je bila 80 minut potopljena v ledeno mrzlo vodo pod skorjo ledu, nekaj ur pa je bila brez utripa, preden se je njen srčni utrip nadaljeval.
Po prelomu tisočletja je Joseph Varone, danes vodja enote intenzivne nege v bolnišničnem sistemu na Centralni univerzi v Houstonu, popeljal terapevtsko hipotermijo na nove višine. Leta 2005 so popotnika z letalom odpeljali iz Mehike v Houston, potem ko se je utopil. Varon mi je rekel: »Z njim sem letel v Houston. Tip je mrtev že nekaj ur. Obnovili so delo srca in posledično smo ga lahko ohladili in ne samo oživili možgane, ampak so si tudi opomogli.« O tem primeru so poročali v reviji Resuscitation. "Ko je istega leta papež Janez Pavel II doživel srčni zastoj, so me prosili, naj odletim v Vatikan in ga ohladim."
Varon, med svojimi znan kot "Dr. Frost", tako kot Fay, je bil sprva skeptičen s strani zdravstvenega osebja. »Ko sem začel to početi v Houstonu, sem uporabil veliko ledu. Temperatura v prostoru je izredno močno padala, «je dejal. Kmalu je uporabil hipotermijo za zaščito bolnikov pred poškodbami možganov zaradi različnih poškodb, vključno s srčnim zastojem, srčnim infarktom in odpovedjo jeter. Njegovi pacienti so redno ohlajeni na temperature do 32 °C - in to do 11 dni. Leta 2014 se je s hipotermijo rešil pred srčnim infarktom. "Prva stvar, ki mi je padla na misel, je bilo: ohladi me!" - Varon mi je povedal.
Sčasoma se je njegova tehnika izboljšala. Varone danes uporablja široko paleto naprav za uporabo tako lokalne hipotermije kot hlajenja celega telesa, običajno za znižanje temperature bolnikov na 32 °C med okrevanjem po srčnem zastoju, potem ko se njihovo srce ponovno zažene. Tehnologija uporablja naprave za hidrogelne blazinice, ki krožijo s hladno vodo za hlajenje pacientov, mehanizme biofeedback za nadzor temperature in računalniški kateter, ki ga je mogoče vstaviti v nogo, da se pacient ohladi in ostane buden – ključnega pomena za natančno oceno nevrobioloških parametrov.
Poleg tega v nekaterih primerih, povezanih s hudimi poškodbami, recimo iz strelnega ali hladnega orožja, paciente čakajo nujna klinična preskušanja. Ohlajeni so na 10 °C, pogosto ko nimajo več utripa ali dihanja. Ja, izkazalo se je, da zdravniki hladijo "mrtve" - da bi jim rešili življenja.
Ohlajanje lahko podaljša sicer izjemno kratko časovno obdobje, v katerem lahko ponesrečenci prejmejo potrebno kirurško oskrbo, zlasti za preprečevanje izgube krvi. V Pittsburghu in Baltimoru, kjer se je zgodilo največ poškodb zaradi strelnega orožja in nožev, poteka pomemben poskus, imenovan konzerviranje in oživljanje v nujnih primerih. EPR se uporablja kot zadnja možnost, ko standardne tehnike oživljanja ne uspejo in ima žrtev 5-odstotno možnost preživetja. Postopek vključuje zamenjavo pacientove krvi s hladilno fiziološko raztopino, ki kroži po telesu, kar preprečuje kisikovo stradanje celic in tkiv. Pri uporabi lahko bolniki ponovno utripajo po tem, ko do ene ure ni pulza. Cilj poskusa je primerjati 10 bolnikov, ki so prejeli EPR, z 10, ki niso prejeli, in ugotoviti, ali to vpliva na preživetje. Uradni rezultati še niso objavljeni.
Toda Samuel Tisherman, ki vodi sojenja, je izjemno optimističen. Dolgo je poskušal premakniti meje možnega in je s Safarjem sodeloval pri suspendirani animaciji v osemdesetih letih, ko je bil na medicinski fakulteti. Zdaj so njegovi subjekti redno ohlajeni z normalne temperature 37 °C na osupljivih 10 °C za 20 minut. Tisherman pojasnjuje: »To moramo storiti hitro, ker je oseba že izgubila pulz; sama ideja je zmanjšati potrebo telesa po kisiku." Zlasti je treba ohladiti srce in možgane, saj so ti organi bolj dovzetni za kisikovo stradanje kot drugi. Po ohladitvi se bolnik brez pulza in krvnega tlaka prenese v operacijsko sobo. Končno, v tako ekstremnih razmerah kirurg poskuša odpraviti vire izgube krvi in popraviti preostale poškodbe. Nato se bolnika počasi segreje. "Upamo, da bodo njihova srca po ogrevanju začela utripati," je dejal Tisherman.
Ko so ga vprašali o trenutnem napredku pri poskusih, povezanih s tovrstnimi težavami, je Tisherman razmišljal o tem in nato v tihem smehu dejal: »To delamo. To je že napredek!" Na uradne rezultate kliničnih preskušanj bo treba počakati, a zdi se, da je blizu kritični mejnik.
Hipotermija bo poleg zdravstvene oskrbe neozdravljivo bolnih nekoč uporabljena za tisto, kar večina od nas pozna v znanstvenofantastični literaturi – za suspendirano animacijo. Ideja je dobila zagon v šestdesetih letih prejšnjega stoletja, med vesoljsko dirko med ZSSR in ZDA, in se je pred kratkim pojavila v tem, kar je danes znano kot utrujenost. prev.]. Thorpor ponuja številne prednosti za dolgotrajna vesoljska potovanja. Lahko prepreči zdravstvene težave, vključno z izgubo mišic in izgubo kosti, za katere je znano, da se pojavljajo med dolgotrajnim breztežnostnim stanjem. Poleg tovrstnih preventivnih ukrepov se lahko uporablja tudi v psihološke namene. Izguba zavesti preprečuje nepotreben stres in pretirano dolgočasje, ki se lahko pojavi z večmesečnimi vesoljskimi potovanji v zaprtem prostoru, da ne omenjamo medosebnih konfliktov, ki se lahko pojavijo v majhni ekipi v tako dolgem obdobju.
Podjetja, kot je SpaceWorks s sedežem v Atlanti, prejemajo nova finančna sredstva od agencij, kot je NASA, za programe, kot je Innovative Advanced Concepts, ki raziskujejo začasno animacijo pri ljudeh. Inovativni pristop SpaceWorks se osredotoča na velike prihranke pri hrani, recikliranju odpadkov, skladiščenju in prostorskih zahtevah, ki bi sicer močno vplivale na težo ladje in stroške misije. "Dali smo jim realistično idejo in jim pokazali denarne koristi in vso matematiko," je povedal Douglas Talk, direktor kirurških storitev v mornariški bazi v Limurju v WA. Kalifornija. Na tem projektu za SpaceWorks dela od leta 2013. Rekel mi je: "Sem zdravnik in velik oboževalec SF - in to je popolna zveza za te svetove!"
Trenutni načrt SpaceWorks vključuje kratkoročno obdobje trpljenja, v katerega vesoljski popotniki vstopijo vsaka dva tedna, pri čemer se metabolizem zmanjša za 7 % za vsako stopinjo Celzija. "Vemo, da so številni sesalci sposobni prezimovanja, zato nimamo vprašanja, 'ali lahko sesalci prezimijo?'," je dejal Tolk. - Imamo vprašanje: Ali lahko to imenujemo v ljudeh in kako? Vemo, da lahko to storimo kratkoročno, in imamo celo študije, ki kažejo, da ga lahko podaljšamo za dva tedna." Talk govori o primeru na Kitajskem leta 2008, ko so žensko v komi po anevrizmi 14 dni zapored hladili, da bi preprečili nadaljnje poškodbe možganov in pospešili okrevanje. Presenetljivo je popolnoma okrevala.
Obstaja jasen koncept poti iz našega trenutnega znanja o hipotermični stazi med potovanjem po Marsu. Tolk je dejal, da naj bi se to potovanje začelo na lunini postaji, kamor bodo "odšli astronavti, da bi bolje spoznali torpor in ugotovili, kaj lahko pričakujejo od mirovanja in okrevanja." SpaceWorks načrtuje, da bo astronavte ohranil pri življenju s kirurško implantirano intravensko napravo, "mediportom", podobno tistemu, ki se danes uporablja za kemoterapijo pri bolnikih z rakom. Imeli bodo tudi ezofagealne cevi, ki gredo naravnost v želodec za hranjenje. »Te naprave imajo zelo malo stranskih učinkov. Ko bo ekipa opravila vse preglede, bodo odšli v enoto za zadrževanje, se ulegli v svoje posteljice in povezali sisteme za spremljanje in hranjenje. Nato bomo znižali notranjo temperaturo. Ne bomo sprožili torpor, kot to počnejo v bolnišnicah, s pomočjo pomirjeval. Uporabili bomo zdravila, ki znižujejo telesno temperaturo na 32 °C in upočasnjujejo presnovo. 
Ustvarjanje tovrstnih orodij je glavni cilj Tolka in njegovih sodelavcev. Uspeh so dosegli že pri prašičih, kar je bilo po njegovih besedah ključnega pomena, saj so »prvič s farmakologijo pri sesalcih, ki zanjo niso dovzetni, dosegli nekaj takega, kot je hibernacija«. Po treningu na Luni bodo člani ekipe izmenično vstopali in izstopali iz zastoja, tako da je nekdo vedno buden in lahko opazuje varnost drugih.
Spreminjanje narave spanja v prostoru in času lahko spremeni tudi človeško naravo. Možnost vklopa »spanja na zahtevo« bi lahko pomenila, da smo prerasli svoje notranje cirkadiane ritme, vezane na elemente kozmosa, kot sta dan in noč. Naši genetski temelji narekujejo biologijo, ki je vezana na ritme vrtenja Zemlje. Ta nastavitev je potrebna za uravnavanje vzorcev spanja, vnosa hrane, sproščanja hormonov, krvnega tlaka in telesne temperature. Ti ritmi so eden glavnih delov našega človeštva. Če hipotermična hibernacija upočasni presnovne procese in zatre naše ritmične biološke potrebe, bi lahko na primer odložila učinke staranja? Ali lahko popotniki na Mars nadoknadijo čas, porabljen za prezimovanje na dolgih potovanjih naprej in nazaj? Ali pa, če si predstavljamo daljno prihodnost, se lahko raziskovalci zvezd vrnejo na Zemljo na stotine in tisoče let po tem, ko so jo zapustili?
Sink ni bil prepričan, ali bo hibernacija obrnila cirkadiane potrebe na glavo, vendar je dejal, da bi bilo mogoče najti temeljni, genetski prehod na hibernacijo pri ljudeh. "Najnovejše raziskave kažejo na stikalo, ki sproži hibernacijo (HIT)," je dejal. »Gre za nekakšno kemikalijo, ki pripravi telo in omogoči prezimovanje skupaj z zmožnostjo prenašanja tega stanja. Mislim, da je nekje v naši DNK zmožnost sprožanja hibernacije in da se je ta sposobnost izgubila v procesu evolucije."
Še en izziv za našo identiteto je lahko razširitev meja življenja. Smrt je bila nekoč opredeljena s srčnim zastojem. Ko se je srce ustavilo, osebe ni bilo več. Nato smo pojem razširili na »možgansko smrt« – odsotnost možganskih valov pomeni točko brez vrnitve. Hipotermični bolniki zdaj kažejo sočasno srčno in možgansko smrt, vendar jih oživljajo, kar spet širi meje življenja.
Vzemite norveško bolnišnico, kjer so se zdravili Bagenholm po nesreči na smučanju leta 1999. Pred sprejemom so vsi podhlajeni bolniki in bolniki brez pulza umirali - stopnja preživetja je bila nič. Ko pa so v bolnišnici ugotovili, da imajo bolniki možgansko aktivnost več ur, morda celo dni po srčnem zastoju, so začeli uporabljati agresivnejše poskuse oživljanja in povečali stopnjo preživetja na 38%.
Nujni primeri zamrznjenih bolnikov so spremenili način, kako se približujemo smrti. Leta 2011 so 55-letnega moškega s srčnim zastojem odpeljali v bolnišnico Emory v Atlanti in ga spravili v hipotermično stanje, da bi zaščitili svoje možgane. Po nevrološkem pregledu so mu zdravniki razglasili smrt možganov, 24 ur pozneje pa so ga pripeljali v operacijsko sobo na odvzem organov. Vendar pa so po poročilu v reviji Critical Care Medicine zdravniki nato zabeležili reflekse roženice in kašlja ter spontano dihanje. Čeprav upanja na oživljanje ni bilo in oživljanje ni bilo mogoče, so takšni primeri vzbujali dvom o dolgoletnih nevroloških testih, ki se še vedno uporabljajo za določanje časa smrti.
Še bolj nenavadne perspektive rišejo pacienti, ki so jih s pomočjo novih tehnik vrnili v življenje. Enega najbolj presenetljivih primerov je opisal Sam Parnia, direktor raziskav kritične nege na Medicinski fakulteti Langon v New Yorku. Parnia je raziskoval oživljanje s hipotermijo ne le za reševanje bolnikov, ampak tudi za iskanje odgovorov na globoka vprašanja: kdaj je smrt dokončna in nepovratna? Kako se počutimo na drugi strani smrti? Kdaj se delo zavesti ustavi? Njegovo nedavno delo kaže, da zavest preživi več minut po srčnem zastoju - in jo je mogoče odložiti s hlajenjem možganov, upočasnitvijo celične smrti in dajanjem zdravnikom možnost, da obrnejo proces in potegnejo bolnika nazaj. Parnijeve raziskave, od katerih so bile mnoge izboljšane s hipotermijo, kažejo, da so umirajoči možgani v "mirnem, mirnem stanju"; Glede na poročila, zbrana v preteklih letih, mnogi bolniki opisujejo občutek prijetne svetle svetlobe.
Preboji v hipotermiji so zaradi tega skrb javnosti in kamen spotike. Nekateri ljudje, ki se jim upirajo, so pragmatični: terapevtska hipotermija poveča tveganje za zmanjšano strjevanje krvi in poškodbe tkiva zaradi pomanjkanja kisika, kar je privedlo do smrti številnih žrtev nenamerne hipotermije. Ti simptomi so znani kot "triada smrti". Zato ni dogovora, kako natančno delati s to tehniko, pravi Varon. »Razprava o temperaturi in trajanju se bo nadaljevala. Vsak človek je poseben, zato ne morete najti recepta, ki bi ustrezal vsem, «je dejal.
Tisherman se je od samega začetka svojih poskusov EPR boril proti močni medicinski kritiki. Njegove sodelavce skrbi predvsem nezmožnost strjevanja krvi v tako ekstremno hladnih razmerah in to težavo bolnikov, ki jim grozi smrt zaradi poškodb in izgube krvi, je težko preceniti. Kljub temu Tisherman trdi, da so njegovi pacienti že v veliki nevarnosti smrti. "Imajo 5-odstotno možnost preživetja," pravi, "zakaj ne bi poskusili nečesa novega?"
Druga kritika je povezana z nevrološkimi posledicami. Kaj pa, če bolnik zaradi EPR preživi strelno ali vbodno rano, a utrpi trajne poškodbe možganov zaradi dolgotrajnega pomanjkanja kisika? "Ta težava je prisotna pri vsakem srčnem zastoju, ne glede na to, ali gre za travmo ali ne," pravi Tisherman. - Če imate srčni zastoj, ni pomembno, ali sodelujete v preskušanjih EPR ali ne - obstaja možnost, da boste preživeli, vendar boste prejeli znatno poškodbo možganov in to tveganje obstaja ne glede na hlajenje. Ne vemo še, ali to, kar počnemo, poveča ali zmanjša to tveganje." Ta problem opisuje kot vprašanje preživetja. »Pogosto se bolniki na intenzivni negi zbudijo in zaživijo, z njimi pa je vse v redu ali pa preprosto ne živijo. Tega ne vemo. Da, obstaja tveganje. Umirajo in delati moramo, da zagotovimo, da preživijo in se zbudijo."
Delo hitro napreduje. Napredek pri hipotermiji odpira vprašanje opredelitve človeške narave, premikanja meja zavesti in smrti ter lahko približa naš obisk drugih svetov. Po vijugasti cesti, včasih vstopa v težka mesta, nato pa se vrača na ravnino, hipotermija nenehno odkriva in razvija nove terapevtske koristi. Moricho-Bupre bi bil vesel. objavila
Razlikujte med zmerno (T ° 32-28 °) in globoko umetno hipotermijo (T ° 20-15 ° in manj).
Praktično uporabo je dobila predvsem zmerna umetna hipotermija. Tehnika globoke umetne hipotermije še ni dovolj razvita; uporablja se za posebne indikacije (operacije pri dojenčkih zaradi kompleksnih prirojenih srčnih napak, katerih popravljanje v pogojih umetnega krvnega obtoka ne daje zadovoljivih rezultatov).
Zgodovina
Prvi klinični opisi primerov splošnega hlajenja segajo v 18. stoletje. [J. Currie, 1798]. Vendar so se prve posebne študije o umetni hipotermiji začele šele v poznem 19. in v začetku 20. stoletja. Leta 1863 je A.P. Walter, ki je eksperimentiral na kuncih, prišel do zaključka, da znižanje telesne temperature poveča varnost kirurškega posega. Kasneje Simpson (S. Simpson, 1902) je pokazal, da eterna anestezija poveča varnost uporabe umetne hipotermije pri toplokrvnih živalih in zmanjša intenzivnost obrambnih reakcij telesa na hlajenje.
Prvi poskus uporabe umetne hipotermije v terapevtske namene je bila metoda hipotermije, ki jo je predlagal Fay (T. Fay, 1938) za zdravljenje rakavih bolnikov, ki jo je imenoval krioterapija. Kot posebna metoda pa je umetna hipotermija našla svojo uporabo nekoliko kasneje, predvsem pa kot sredstvo za zagotavljanje varnosti kirurških posegov pri manipulaciji s srcem. Prvič je takšen poseg v pogojih umetne hipotermije pri bolniku z modro srčno napako izvedel McQuiston (W. O. McQuiston, 1949). Poglobljen razvoj in teoretično utemeljitev metode umetne hipotermije med kirurško korekcijo prirojenih srčnih napak je izvedla skupina kanadskih znanstvenikov pod vodstvom Bigelowa (W. G. Bigelow, 1950). Kmalu sta umetno hipotermijo v kliniki uspešno uporabila Lewis in Taufic (F. J. Lewis, M. Taufic, 1953). V prihodnosti se je tehnika umetne hipotermije nenehno izboljševala, ugotavljali so indikacije in meje varnosti metode, temeljito preučevali fiziološke spremembe, ki se pojavijo v telesu med umetno hipotermijo.
Patofiziološke spremembe
Z umetno hipotermijo se intenzivnost presnovnih procesov zmanjša in posledično se zmanjša poraba kisika v telesu in sproščanje ogljikovega dioksida (za približno 5-6% na 1 °). Pri zmerni hipotermiji se umetna poraba kisika zmanjša za približno 50 %, kar omogoča, da se srce izklopi iz krvnega obtoka za 6-10 minut; hkratno črpanje arterializirane krvi v aorto za hranjenje miokarda (koronarna perfuzija) omogoča podaljšanje tega obdobja na 8-12 minut. Obdobje klinične smrti je tudi znatno podaljšano (V.A.Negovsky). Pri globoki hipotermiji se lahko umetno srce izklopi za 60 minut pri t ° 12,5 ° [J. Malmejac, 1956] in celo za 80 minut pri t ° 6 ° [S. A. Niazi, 1954].
Sorazmerno z znižanjem telesne temperature med umetno hipotermijo opazimo zmanjšanje utripa, znižanje krvnega tlaka, srčnega izpusta in pretoka krvi v organih. Pri bolnikih s prirojenimi srčnimi napakami se oksigenacija arterijske krvi izboljša zaradi povečanja topnosti kisika v plazmi in zmanjšanja potreb tkiva po kisiku, predvsem pa zaradi disociacije disociacijske krivulje oksihemoglobina navzgor in v levo. Hiperglikemija in acidoza sta običajno povezani z nepravilnim izvajanjem umetne hipotermije, zlasti z nezadostno blokado centralnih mehanizmov termoregulacije ali z napakami med anestezijo, ki povzročijo hipoksijo z ustreznimi biokemičnimi spremembami.
Električna aktivnost možganske skorje do t ° 30 ° (v požiralniku) s pravilnim izvajanjem umetne hipotermije se ne spremeni. Na elektroencefalogramu je ohranjen alfa in beta ritem. Z nadaljnjim znižanjem temperature pride do upočasnitve ritma, pojavijo se theta in delta valovi ter obdobja "tišine" elektroencefalograma. Izginotje električne aktivnosti možganov se po Ishikawi in Okamuri (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958) pojavi pri t ° 20-18 °, po opažanjih Kenyona WR Kepuopa, 1959 - pri t ° 15-12 °.
Indikacije
Funkcija centrov diencefalona se po L. Di Maccu (1954) izgubi pri t ° 29-28 °, središča podolgovate medule pa pri t ° 24 ° [A. Dolotti, Ciocatto (E. Ciocatto), 1954]. Električna aktivnost srca med umetno hipotermijo se postopoma zavira, pojavi se sinusna bradikardija in upočasni se prevajanje vzbujanja. Ko se ohladi na temperature pod 28 ° zaradi povečane razdražljivosti miokarda, se poveča tveganje za ventrikularno fibrilacijo. Zato se t ° 28 ° šteje za mejo zmerne umetne hipotermije, katere doseganje je dovoljeno brez uporabe naprav, ki lahko nadomestijo črpalno funkcijo srca. Za globoko umetno hipotermijo je treba uporabiti aparate srce-pljuča (glej spodaj).
Umetna hipotermija se uporablja predvsem pri kirurškem zdravljenju bolnikov s srčnimi napakami, pri nekaterih nevrokirurških operacijah in v terminalnih stanjih ter za zdravljenje maligne hipertermije. Pri kirurškem zdravljenju bolnikov s srčnimi napakami ima umetna hipotermija absolutne indikacije, ko je treba srce izklopiti iz krvnega obtoka za 6-10 minut (popravek sekundarne interatrijske okvare, izolirana stenoza pljučne arterije) in relativno - med operacijami, ko je verjetno, da pride do hipoksije, tudi če jih ne spremlja prenehanje splošne cirkulacije (ustvarjanje interarterijske anastomoze, odprava koarktacije aorte). Umetna hipotermija se uporablja tudi v sistemu ukrepov za oživljanje hipoksije in možganskega edema.
Metodologija
Najpomembnejši vidiki tehnike umetne hipotermije sta metoda zniževanja telesne temperature in metoda blokiranja odziva telesa na hlajenje. Običajno se odziv na hlajenje izrazi s tremorjem, pilomotoričnimi učinki, periferno vazokonstricijo, zvišanjem kateholaminov v krvi, hiperglikemijo in na koncu povečano porabo kisika. Ne samo, da ne zanika prednosti umetne hipotermije, ampak je sam po sebi potencialno nevaren, saj vodi v acidozo in hipoksijo.
Blokada hladilne reakcije
Hladilno blokado lahko dosežemo z nevroplegijo, globoko anestezijo ali površinsko anestezijo v kombinaciji z globoko kuracijo.
Nevroplegija je igrala pomembno vlogo pri razvoju umetne hipotermije, saj vam načeloma omogoča, da popolnoma blokirate odziv nevrovegetativnega sistema na hlajenje. Vendar pa odpravlja skupaj s patološkimi reakcijami, ki so tudi koristne za telo. Izkazalo se je, da je popolna neodzivnost nevrovegetativnega sistema med umetno hipotermijo, zlasti pri operacijah, ki jih spremlja izključitev srca iz krvnega obtoka, neprimerna. Zato se nevroplegija pri metodi umetne hipotermije praktično ne uporablja. Možno je, da lahko zdravila, kot je dehidrobenzperidol (Droperidol), v prihodnosti nadomestijo nevroplegijo, saj nimajo negativnih lastnosti nevroplegičnih zdravil.
Globoka anestezija je učinkovita tudi pri preprečevanju odziva na hlajenje, vendar je malo uporabna zaradi toksičnosti in srčno-žilne disfunkcije.
Najbolj sprejemljiva metoda blokiranja odziva telesa na hlajenje je površinska anestezija z globoko kurarizacijo (TM Darbinyan, 1964). Ta metoda je popolnoma brez pomanjkljivosti prvih dveh metod: ni zatiranja koristnih reakcij nevroendokrinega sistema, toksičnosti in zatiranja delovanja srčno-žilnega sistema. S to metodo se endotrahealna anestezija izvaja na stopnji I 3 -III 1 (anestezija v fazi analgezije ali prva stopnja kirurške faze anestezije) z obvezno uporabo velikih odmerkov antidepolarizirajočih mišičnih relaksantov med hlajenjem. . Veliki odmerki antidepolarizirajočih mišičnih relaksantov preprečujejo odziv telesa na hlajenje z delovanjem na dve členi kemične termoregulacije: 1) zmanjšanje termogeneze v mišicah zaradi blokade mionevralne plošče in popolna odsotnost mišičnih kontrakcij; 2) blokada simpatičnih ganglijev, kar vodi do zmanjšanja proizvodnje toplote v jetrih.
Premedikacija
Premedikacija se izvaja ob upoštevanju starosti in stanja bolnikov. Priporočljivo je, da ne uporabljate snovi, ki zavirajo prilagoditvene reakcije telesa. Iz tega razloga je treba iz premedikacije izključiti nevroplegična sredstva. Dolgo delujoči barbiturati prav tako niso indicirani. Običajno se promedol in atropin uporabljata subkutano 40 minut pred anestezijo; Prav tako je upravičena uporaba diazepama intramuskularno v odmerku 10-15 mg 30-40 minut pred anestezijo, antihistaminiki (pipolfen, suprastin). Premedikacijo lahko izvajamo tudi z antipsihotiki v odmerkih, primernih za starost.
Uvodna anestezija
Uvodno anestezijo je treba izvesti tako, da je do začetka hlajenja pacientovo telo dovolj nasičeno z narkotično snovjo v ozadju globoke kurarizacije. Pri otrocih, mlajših od 7-8 let, se lahko indukcijska anestezija začne na oddelku z intramuskularnim dajanjem ketamina (6 mg / kg); poleg tega se lahko izvaja v operacijski sobi s ciklopropanom.
Po zaspanju se daje tubokurarin (0,5-1,0 mg / kg); ko aktivnost dihalnih mišic preneha, se izvede pomožno umetno prezračevanje pljuč skozi masko anestetičnega aparata in bolnika nasičimo z etrom do stopnje anestezije I 3 -III 1. Nato se izvede intubacija sapnika in začne se hlajenje. Pri otrocih, starih 9-15 let, in odraslih z dobrim sedativnim učinkom premedikacije je priporočljivo izvesti indukcijsko anestezijo z intravenskimi anestetiki (zdravila za nevroleptanalgezijo, kombinacija fentanila s sombrevinom ipd.), čemur sledi globoka kurarizacija in nasičenost telesa z inhalirano narkotično snovjo. Običajno se uporablja eter, možna pa je tudi uporaba metoksiflurana ali fluorotana, odvisno od hemodinamičnega stanja in delovanja jeter bolnika.
Metode hlajenja
Znižanje telesne temperature običajno dosežemo s hlajenjem površine telesa. Med različnimi možnostmi te metode (pokrivanje pacientovega telesa z ledenimi mehurčki, pihanje z ohlajenim zrakom, uporaba posebnih hladilnih vzmetnic in podobno) je najbolj priporočljivo potopiti približno 50 % bolnikove telesne površine v vodo s t °. 8-10 °. Popolno potopitev telesa v hladno vodo s t ° 2-5 ° nekoliko pospeši proces hlajenja, vendar povzroči izrazitejši odziv.
Metodo hlajenja krvi zunaj telesa je prvi uporabil F. Gollan (1952) v poskusu ustvarjanja globoke hipotermije. S to metodo dosežemo znižanje telesne temperature z uporabo srčno-pljučnega aparata (AIC), ki ima posebno komoro za hlajenje in segrevanje krvi s tekočo vodo (sl. 1 in 2), ki omogoča, da se bolnik ohladi. do t ° 20 ° in nižje v 10-20 minutah, nato pa segrejte z enako hitrostjo. Enako metodo je mogoče uporabiti brez srčno-pljučnega aparata (AIC), pri čemer se uporabljajo samo črpalke, ki črpajo kri. V tem primeru se oksigenacija krvi izvaja v pacientovih pljučih (avtogena oksigenacija). Prvič sta to metodo v poskusu uporabila Shields in Lewis (Shields, F. J. Lewis, 1959) ter v kliniki Drouot (SE Drew, 1959).
 |
 |
 |
riž. 1. |
||
Možne so tudi druge možnosti za hlajenje krvi zunaj telesa. Tako je Delorme (E. J. Delorme, 1952) predlagal ustvarjanje šanta iz femoralne arterije v veno in hlajenje krvi, ki teče skozi šant. Ross (D. N. Ross, 1956) je priporočal hlajenje operacijske mize po odprtju prsne votline. Skozi nastavek desnega atrija se katetri vstavijo v votlo veno, skozi katero z ročno črpalko črpamo kri in jo ohladimo. Umetno hipotermijo lahko dosežemo tudi s hlajenjem glave, želodca in drugih organov, vendar so te metode po učinkovitosti slabše od zgoraj opisanih in se uporabljajo za lokalno umetno hipotermijo (glej spodaj). Ob koncu hlajenja med operacijo vzdržujemo učinkovito lajšanje bolečin (endotrahealna anestezija z etrom, fluorotanom, metoksifluranom v kombinaciji z dušikovim oksidom ali nevroleptanalgezijo) in ustrezno umetno ventilacijo. Posebno pozornost je treba nameniti ukrepom za vzdrževanje ustreznega krvnega obtoka in preprečevanje hipoksije (obračun in kompenzacija izgube krvi, korekcija kislinsko-baznega in vodno-elektrolitnega ravnovesja itd.). Pacienta segrejemo do t ° 36 ° (v požiralniku) v kopeli z vodo (t ° 38-42 °). Po ponovni vzpostavitvi spontanega dihanja in prebujanju se lahko izvede ekstubacija (Intubacija).
Zapleti in njihovo preprečevanje
Z nezadostno blokado termoregulacije se pojavijo mrzlica, hipertenzija, tahikardija in drugi znaki reakcije na hlajenje. Ti pojavi izginejo po poglobljeni anesteziji in dodatnem dajanju mišičnih relaksantov. Če te reakcije ne odpravimo pravočasno, so možne aritmije in celo ventrikularna fibrilacija.
Pogosto je umetna hipotermija zapletena zaradi blokade desne noge atrioventrikularnega snopa, ki ne vpliva na hemodinamiko, ne zahteva posebnih metod zdravljenja in mine, ko se bolnik ogreje. Najpogostejši zaplet pri operaciji na odprtem srcu je srčni zastoj, ki se lahko pojavi v obliki zastoja v sistoli (vagalni zastoj), zaustavitve v diastoli ali ventrikularne fibrilacije. Preprečevanje teh zapletov je: pravočasna uporaba atropina (0,2-0,4 ml 0,1% raztopine intravensko pred izklopom srca iz krvnega obtoka); skrajšanje obdobja, ko je srce izklopljeno iz krvnega obtoka (največje obdobje ene same srčne zaustavitve je 5 minut; če je potrebno, je bolje ponoviti izklop srca po popolni obnovi njegove aktivnosti in biopotencialov možganska skorja); uporaba koronarne perfuzije ali perfuzije možganov in srca.
Zdravljenje razvitih zapletov je veliko težje. V primeru vagalnega srčnega zastoja intrakardialno injiciramo 0,5-1 ml 0,1% raztopine atropina in masiramo srce. Ob ustavitvi v diastoli se za obnovitev miokardnega tonusa intrakardialno injicira 10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida, 1 ml 0,1% raztopine adrenalina (po možnosti v levi prekat). Hkrati se neprekinjeno nadaljuje z neposredno masažo srca, tako da se krvni tlak vzdržuje na 60-80 mm Hg. Art., mora biti izrazito pulziranje karotidnih arterij. Po potrebi ponovite dajanje adrenalina in kalcijevega klorida, dodatno vnesite isadrin (novodrin) 0,2-0,3 mg v 20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Opisani ukrepi se vztrajno nadaljujejo dolgo časa, dokler se miokardni tonus ne obnovi. Temu običajno sledi fibrilacija. Srčna fibrilacija je lahko aktivna ali počasna. Pri aktivni fibrilaciji se zdravljenje zmanjša samo na defibrilacijo. Za ohlapno fibrilacijo ravnajte kot pri srčnem zastoju v diastoli. Včasih po operaciji na odprtem srcu pod hipotermijo pride do kršitve prevodnih poti srca z razvojem prečne blokade. Zdravljenje je sestavljeno iz elektrostimulacije srca. Najpogosteje se srčni ritem obnovi 2-7 dni po operaciji, če ni travmatične prekinitve poti, prečna blokada pa je posledica edema ali hematoma.
Krvavitev po operaciji pod umetno hipotermijo pojasnjujeta dva razloga: a) nezadostna hemostaza med operacijo zaradi odsotnosti vidne krvavitve zaradi hipotenzije; b) aktivacija fibrinolize. Za preprečevanje krvavitev je potrebno žile podvezati, tudi če po njihovem preseku očesu ni vidne krvavitve. Boj proti fibrinolizi olajša lokalno namakanje in intravensko dajanje 40% raztopine aminokaprojske kisline (10-20 ml za odrasle).
Najnevarnejši zaplet umetne hipotermije je hipoksični možganski edem, ki nastane po dolgotrajnem izklopu srca iz krvnega obtoka. Znaki tega zapleta so močno zatiranje bioelektrične aktivnosti možganov do "tišine" po elektroencefalogramu, pomanjkanje zavesti, razširjene zenice, hipotenzija, tahikardija, zvišan očesni tlak, venska kongestija in edem mrežnice, povišan tlak cerebrospinalne tekočine. Najboljši in najhitrejši diagnostični test je pregled fundusa. Zdravljenje edema se izvaja z odpravo hipoksije (umetno prezračevanje pljuč v načinu hiperventilacije, obnavljanje izgube krvi, stabilizacija hemodinamike) in intravensko dajanje manitola ali sečnine (1-1,5 g / kg), hipertoničnih fizioloških raztopin, diuretičnih koncentriranih beljakovinskih pripravkov. . Prej ko se začne zdravljenje, večje so možnosti za uspeh.
S pravilno tehniko izvajanja hipotermije je umetna hipertermija po segrevanju bolnikov redka; pogosteje se to zgodi zvečer na dan operacije. V tem primeru telesna temperatura včasih doseže 40-42 °. S pravočasnim zdravljenjem se hitro vrne v normalno stanje. Zdravljenje: intravenska raztopina amidopirina, 40% raztopina glukoze, subkutano dajanje novokaina (200-300 ml 0,25% raztopine kaplja), obkladki z ledom na območju velikih žil. Če učinka ni, se intramuskularno predpišejo majhni odmerki klorpromazina (za odrasle 1-2 ml 2,5% raztopine).
Umetna lokalna hipotermija
Umetna lokalna hipotermija je vrsta umetne hipotermije in se uporablja za prednostno hlajenje omejenih območij, da se poveča odpornost tkiv na kisikovo stradanje in zmanjša raven presnovnih procesov v njih, ustavi krvavitev na težko dostopnih območjih in tudi za zmanjšanje vnetja.
Zaradi dejstva, da pri lokalni hipotermiji pride do hlajenja na omejenih območjih, običajno ni pomembnega znižanja temperature v drugih delih telesa, kar omogoča izogibanje umetnim zapletom, značilnim za splošno hipotermijo. Metode umetne lokalne hipotermije se pogosto uporabljajo v transplantologiji, reanimaciji, urologiji in splošni kirurški praksi.
Hipotermija želodca se uporablja za zaustavitev obilne krvavitve iz zgornjega prebavnega trakta (razjeda na želodcu in dvanajstniku, hemoragični gastritis) in za zmanjšanje vnetja pri hudih klinastih oblikah akutnega pankreatitisa. Ko se stena želodca ohladi, pride do izrazitega zmanjšanja pretoka krvi v želodcu, prebavna aktivnost želodčnega soka je znatno oslabljena, proizvodnja klorovodikove kisline je skoraj popolnoma potlačena in motorična aktivnost želodca se ustavi. Z znižanjem temperature v želodcu se količina izločenega soka trebušne slinavke zmanjša in njegova aktivnost se zmanjša.
Hipotermija želodca
Hipotermija želodca se izvaja na dva načina - odprta in zaprta. Odprta metoda se lahko uporablja brez posebne opreme - z vnosom ohlajene vode v želodec. Pri tej metodi hlajenja voda kroži znotraj želodca, teče skozi eno želodčno cev in neodvisno izteka iz druge. Metoda je preprosta in cenovno dostopna. Njena vrednost pa je zmanjšana zaradi nevarnosti regurgitacije in aspiracije tekočine, njen vstop v črevesje pa lahko povzroči hudo drisko in hude motnje elektrolitov.
Zaprta metoda hipotermije je brez teh pomanjkljivosti, ki je v tem, da ohlajena raztopina ne pride neposredno v stik z želodčno sluznico, ampak kroži v posebnem balonu iz lateksa, vstavljenem v želodec. Posebna naprava zagotavlja samodejno vzdrževanje vnaprej določenega volumna tekočine v jeklenki in s tem izključuje možnost njegovega prenapolnjevanja in zloma.
Umetna hipotermija ledvic
Umetna podhladitev ledvice je včasih nujna pri kirurških posegih, povezanih z dolgotrajnim prenehanjem ledvičnega pretoka krvi (presaditev ledvice, operacija na ledvici in ledvični arteriji, resekcija enega od ledvičnih polov, odstranitev velikih koralnih dvigal več kamnov, itd.). Potreba po hipotermiji se pojavi zaradi dejstva, da visoko organizirane celice ledvičnega parenhima ne morejo ustrezno vzdržati dolgotrajnega stradanja s kisikom.
Obstajata dve glavni metodi lokalnega hlajenja ledvic: perfuzijsko hlajenje skozi ledvične žile in kontaktno hlajenje. Prva metoda se najpogosteje uporablja v eksperimentalnih študijah. V klinični praksi je najpogostejša metoda neposrednega hlajenja s stikom površine ledvice z ohlajenim medijem. Obstaja veliko različnih načinov kontaktnega hlajenja - od najpreprostejših do najbolj zapletenih, ki zahtevajo posebno opremo. Kot hladilni medij se uporabljajo sterilni led, fiziološka raztopina, glicerin. Najbolj racionalno je, da pokrijete ledvico z majhnimi plastičnimi vrečkami, napolnjenimi z zdrobljenim ledom. Metoda je preprosta in po učinkovitosti ni slabša od bolj zapletenih sprememb: v 8-10 minutah se lahko temperatura ledvic zmanjša za 12-18 °.
Ledvične ishemije pod hipotermijo ne spremljajo spremembe v ledvičnem tkivu.
Umetna hipotermija prostate
Umetna hipotermija prostate je namenjena izboljšanju hemostaze med kirurško odstranitvijo adenoma. Ena najpogostejših in najpreprostejših metod je izpiranje mehurja s hladno sterilno raztopino.
Hipotermijo dosežemo tudi z izpostavljenostjo mrazu iz suprapubičnega predela, mehurja in danke. Za hlajenje rektuma se uporablja zaprto kroženje tekočine skozi elastične sonde ali skozi poseben rektalni hladilnik, v katerem temperatura vode doseže 1-3 °.
Mehanizem hemostatskega učinka lokalne hipotermije med odstranitvijo adenoma prostate še vedno ni dobro razumljen. Z zmanjšanjem potrebe po kisiku v tkivih hipotermija poveča tonus gladkih mišic, zoži žile medeničnih organov in zmanjša pretok krvi v tkivih prostate. Možno je, da ima vlogo tudi zmanjšanje aktivnosti fibrinolitičnih encimov prostate in kapsule pod vplivom nizkih temperatur.
Umetna hipotermija srca
Umetna hipotermija srca (hladna kardioplegija) se uporablja za zaščito miokarda pred hipoksijo. Obstaja več metod kardioplegije; eden od njih je znižanje temperature miokarda s hlajenjem njegove zunanje površine s sterilnim snegom. Temperaturo miokarda na ta način lahko znižamo na 8-14 °, vendar je ohlajanje srca počasno in neenakomerno.
Perfuzija koronarnih žil s hladno raztopino vam omogoča hitro in enakomerno znižanje temperature miokarda na 8-10 °. Pri tej temperaturi se metabolni procesi zmanjšajo in dolgotrajna hipoksija ne povzroči nepopravljive poškodbe miokarda.
Kraniocerebralna hipotermija
Kraniocerebralna hipotermija - hlajenje možganov skozi zunanji pokrov glave. Za hlajenje površine glave za prednostno znižanje temperature možganov se uporabljajo različna sredstva: gumijasti ali plastični mehurčki, napolnjeni z ledom, hladilne mešanice (sneg s soljo, led s soljo, gumijaste čelade z dvojnimi stenami, med katerimi je ohlajeno tekočina kroži in drugo). Vendar pa so vsa ta zdravila nepopolna in ne dosegajo želenega rezultata.
Najučinkovitejša uporaba aparata "Kholod-2F", ustvarjenega v ZSSR leta 1965 (slika 3).
Metoda temelji na izvirni brizgalni metodi hlajenja glave. Hipotermija, dosežena z aparatom "Kholod-2F", ima številne prednosti pred splošnim hlajenjem. S kraniocerebralno hipotermijo se v prvi vrsti zniža temperatura možganov, predvsem pa njihove skorje, torej strukture, ki je najbolj občutljiva na kisikovo stradanje. Pri temperaturi zgornjih plasti možganov 22-20 ° telesna temperatura ostane na ravni 32-30 °, torej v mejah, ki ne vplivajo bistveno na srčno aktivnost. Naprava vam omogoča, da med operacijo nujno začnete ohlajati, ne da bi jo prekinili in ne motili dela kirurga, da v pooperativnem obdobju uporabite hipotermijo za oživljanje, da samodejno vzdržujete temperaturo hladilne tekočine in telesa med postopkom hlajenja, za nadzor bolnikove telesne temperature na štirih točkah in temperature hladilne tekočine hkrati. Kot nosilec toplote se uporablja destilirana voda, druga se vlije v aparat v količini 6-7 litrov. Lasišče ne vpliva na hitrost hlajenja, saj je čelada izdelana v obliki poloble, iz katere voda teče skozi številne luknje na površino glave pod pravim kotom, kar prispeva k uničenju mejne toplotne plasti in hiter razvoj hipotermije. Wedge, opažanja so pokazala, da je optimalna temperatura hladilne tekočine t ° 2 °.
Kraniocerebralna hipotermija se uporablja pri operacijah pri prirojenih srčnih napakah, ki zahtevajo kratkotrajno zaustavitev krvnega obtoka (stenoza ustja pljučne arterije, defekt atrijskega septuma, Fallotova triada), pri okluzivnih lezijah vej aortnega loka, pri nevrokirurgiji in oživljanje možganov ali v oživljanju ...
Za kraniocerebralno hipotermijo pri bolnikih z odprto lobanjsko travmo je bila ustvarjena domača naprava, imenovana "fluidocranioterm" (OA Smirnov et al., 1970), v kateri ohlajen zrak služi kot toplotni nosilec.
Temperaturo možganov med kraniocerebralno hipotermijo lahko ocenimo po temperaturi znotraj zunanjega sluhovoda, ki, kot kažejo eksperimentalna in klinična opazovanja, na nivoju bobniča ustreza temperaturi možganov na globini 25 mm. (34 mm od površine glave).
Hipotermija novorojenčkov
Prvi poskusi znanstveno utemeljene uporabe hipotermije pri novorojenčkih segajo v pozna petdeseta leta prejšnjega stoletja. našega stoletja. Westin (V. Westin, 1959) in soavtorji so uporabili splošno hlajenje pri novorojenčkih v stanju hude asfiksije. Miller (J. A. Miller, 1971) in sod., ki so dalj časa opazovali otroke, oživljene s hipotermijo, so prišli do zaključka, da splošno hlajenje ne zmanjša le mrtvorojenosti, temveč tudi preprečuje zastoje v psihofizičnem razvoju. Pri nas je splošno hlajenje novorojenčkov z nevrotoksičnim sindromom in travmatsko poškodbo možganov uporabil A. V. Cheburkin (1962). Za odstranitev nevrovegetativne reakcije telesa na hlajenje je avtor uporabil uvedbo klorpromazina z diprazinom, po katerem so novorojenčke pustili gole pri sobni temperaturi 22-25 °. Telesna temperatura je bila dolgo časa vzdrževana pri 35-32 °.
Po mnenju avtorja se pri novorojenčkih v stanju hipotermije hitreje obnovijo srčna aktivnost, dihanje, mišični tonus in refleksna aktivnost. VF Matveeva in soavtorji so prišli do istega zaključka (1965); ugotavljajo tudi ugodnejši potek neonatalnega obdobja. Kljub pozitivnim rezultatom, ki so jih avtorji dosegli pri zdravljenju novorojenčkov s hudo hipoksijo s splošno hipotermijo, metoda ni našla široke uporabe zaradi svoje okornosti, nezmožnosti nadzora stopnje hlajenja, pa tudi zaradi depresije in pojav ekstrasistole.
V mnogih klinikah v državi je lokalno hlajenje glave novorojenčka vključeno v kompleks terapevtskih ukrepov za asfiksijo, pa tudi za motnje cerebralne cirkulacije pri novorojenčkih. Metode hlajenja glave so različne in še daleč od popolnosti. Kraniocerebralna hipotermija je indicirana pri novorojenčkih, rojenih v stanju hude asfiksije z neuspešnimi drugimi ukrepi oživljanja. Običajno so to novorojenčki z oceno po Apgarju največ 4 točke brez težnje po izboljšanju v 10 minutah. Uporaba lokalne hipotermije je priporočljiva tudi pri novorojenčkih po hudem kirurškem porodu (klešče, vakuumska ekstrakcija). Hlajenje možganov spodbuja obnovo mikrocirkulacije v možganskih posodah, zmanjša potrebo po celicah po kisiku z zmanjšanjem presnovnih procesov, zmanjša možganski edem, stopnjo vnetnih procesov pri poškodbi možganov.
Glavo novorojenčka lahko ohladite na dva načina. Prvi je neposredno namakanje lasišča s tekočo vodo pri t ° 10-12 °; v tem primeru pride do intenzivnega hlajenja glave in razmeroma hitro pride do hipotermije. Rektalna temperatura se v 10-15 minutah zmanjša za 2-3 °, nato v 40-60 minutah še za 1-2 °. Pri drugi metodi se hlajenje doseže z uporabo čelade iz polietilenskih cevi, skozi katere kroži voda, ohlajena na t ° 4-5 °. Za odstranitev nevro-vegetativne reakcije na hlajenje se uporabljajo klorpromazin, droperidol, raztopina natrijevega hidroksibutirata (100-150 mg / kg). Izvajanje kraniocerebralne hipotermije pri novorojenčkih spremlja splošna hipotermija, ki je manj izrazita pri aktivnem segrevanju novorojenčkovega telesa. Termometrija v danki in v zunanjem sluhovodu pokaže stopnjo ohlajanja možganov in globino splošne hipotermije. Običajno telesna temperatura pade na 32-30 °, še posebej intenzivno po dajanju raztopine natrijevega oksibutirata. Temperatura se zniža tudi v zunanjem sluhovodu, kjer je vedno za 2,5-3 ° nižja kot v danki. Optimalna temperatura v danki je 35-34 °. Nekateri avtorji (GM Savelyeva, 1973) priznavajo znižanje rektalne temperature na 32-30 °. Med hipotermijo pri novorojenčku pride do zmanjšanja števila vdihov na 30-40 na minuto, zmanjšanja števila srčnih utripov na 80-100 utripov na minuto. Krvna acidoza se zmerno poveča, kar je očitno povezano s počasnejšim izločanjem ionov H + iz telesa.
Po prenehanju hlajenja se temperatura glave novorojenčka postopoma (v 2-3 urah) dvigne in postane enaka telesni temperaturi; otroka ne smete aktivno ogrevati. Telesna temperatura novorojenčka v stanju hipotermije se postopoma (v 6-24 urah) normalizira. Ko se normalna telesna temperatura povrne, se opazi tudi obnova vseh vitalnih funkcij novorojenčka. Indikatorji pulza, dihanja, zunanjega dihanja se vrnejo v normalno stanje, kazalniki kislinsko-bazičnega stanja se normalizirajo. Pri večini otrok se po hipotermiji izboljša somatski in nevrološki status. Pri otrocih z intrakranialno krvavitvijo je to izboljšanje začasno.
Takojšen učinek po izvedeni hipotermiji priča o veliki smotrnosti njegove vključitve v kompleks ukrepov oživljanja pri cerebrovaskularnih nesrečah in asfiksiji novorojenčkov. Študija katamneze otrok, ki so podvrženi hipotermiji, potrjuje, da otroci kasneje rastejo in se razvijajo normalno, če vzrok zadušitve ob rojstvu ni prirojena patologija, intrauterina okužba ali obsežna možganska krvavitev.
Zapletov, neposredno povezanih s kraniocerebralno hipotermijo in posledično splošno zmerno hipotermijo, ni opaziti.
Kraniocerebralna hipotermija ploda
Za preprečevanje patola je predlagana kranio-cerebralna hipotermija ploda. posledice kisikovega stradanja in porodniške travme med zapletenim porodom. To metodo so prvič razvili leta 1968 K.V. Chachava in drugi.
Na velikem eksperimentalnem materialu na živalih je bila preizkušena in dokazana neškodljivost zmernega hlajenja plodovih možganov; ne vpliva na individualni razvoj niti v neonatalnem obdobju niti v poznejšem obdobju ontogeneze. Na eksperimentalnem modelu fetalne hipoksije je bil ugotovljen terapevtski učinek hipotermije: z njeno pomočjo se uspešno izvaja preprečevanje hudih posledic kisikovega stradanja možganov ploda.
Ugotovljeno je bilo, da je optimalna temperatura za možgane ploda v pogojih intrapartalne asfiksije t ° 30-29 ° na ravni skorje. Nevrokemične študije vsebnosti prostih aminokislin (asparagin, glutamin) v možganskem tkivu in porabe kisika na 1 g tkiva kažejo na zmanjšanje funkcionalnih in presnovnih procesov v možganskem tkivu, hipotermija pa ne povzroča nepopravljivih sprememb.
Študije elektrokardiograma, elektroencefalograma in REG ploda pred in po hipotermiji v ozadju intrapartalne asfiksije so pokazale, da hipotermija izboljša funkcionalno stanje srčno-žilnega sistema, izboljša možgansko cirkulacijo, zmanjša intrakranialni tlak, normalizira odpornost in tonus možganskih žil. in izboljša električno aktivnost možganov. Naprava za to je izdelana v obliki kovinske skodelice, katere stene so sestavljene iz dveh delov, omejenih s kovinskimi ploščami. Višina skodelice 21 mm, premer 75 mm, debelina stene 12 mm. Hlajenje se izvaja s tekočino s t ° 4-12 °, ki kroži med listi skodelice. Temperaturo kože glave ploda merijo bakreno-konstantan termoelementi, nameščeni v steno skodelice. Pokrovček vsebuje tudi elektrodi za sinhrono snemanje elektroencefalograma in elektrokardiograma ploda. Kapuca, ohlajena na t ° 5 °, je pritrjena na glavo z redčenjem zraka. Hipotermija se ustavi, ko temperatura kože glave neposredno pod kapuco doseže 28-27,5 °. V tem času temperatura možganov, včasih na ravni skorje, običajno pade na 30-29 °, kar je optimalna temperatura za zmanjšano porabo kisika v celicah skorje, ne da bi vplivala na njeno funkcionalno aktivnost. Pogoj za izvedbo te metode je izlivanje plodovnice in zadostna dilatacija materničnega vratu, ki omogoča vstavitev kapice, indikacija zanjo pa je hipoksija in intrakranialna poškodba ploda med patološkim porodom. Metoda je kontraindicirana v primeru čelne in obrazne predstavitve ploda, patologije, ki izključuje možnost zaključka poroda na naraven način.
Klinični, nevrološki in elektrofiziološki pregledi dojenčkov, ki so doživeli intrapartalno asfiksijo v ozadju hipotermije, so tudi pokazali, da je hipotermija, uporabljena pri porodu, pomagala preprečiti patološke posledice hipoksije, opažene v pogojih normotermije.
Vendar pa ta metoda ni našla široke uporabe v klinični praksi.
Naprave za umetno hipotermijo
Aparati za umetno hipotermijo - naprave, namenjene spreminjanju, nadzoru in avtomatskemu vzdrževanju določene temperature telesa, posameznih organov ali njegovih delov med splošno ali različnimi vrstami lokalne hipotermije. Viri izpostavljenosti mrazu na posameznih površinah telesa so lahko tekoči nosilci toplote (na primer voda, vodno-alkoholna raztopina, furacilin, raztopina kalcijevega klorida), plinski toplotni nosilci (na primer zrak) ali neposredno hladni generatorji (npr. , termoelementi). Hladilna tekočina pride v stik s predelom telesa, ki ga je treba ohladiti, neposredno ali s kroženjem skozi hladilno napravo, nameščeno na pacientovo telo. Sestavni del aparata so hladilne naprave, kot je pas za zunanjo lokalno hipotermijo trebušnih organov in okončin; sonda - balon za hipotermijo želodca, trebušne slinavke, ledvic in drugih notranjih in zunanjih organov; rektalni hladilnik za lokalno hipotermijo medeničnih organov; elastična čelada ali brizgalna naprava za kraniocerebralno hipotermijo; naprava za kraniocerebralno hipotermijo ploda med porodom in podobno. V urologiji se na primer za hlajenje ledvic uporablja elastični balon ali pas iz lateksa, v primeru podhladitve medeničnih organov, mehurja in prostate pa rektalni hladilnik, sonda, pas, kapica in podobno.
V klinični praksi so najbolj razširjene naprave za umetno podhladitev med kranio-cerebralno hipotermijo, splošno in različne vrste lokalne hipotermije, pri katerih se hladilni generatorji uporabljajo za hlajenje hladilne tekočine - kompresijskih freonskih enot. Za lokalno zunanjo hipotermijo se lahko uporabljajo naprave s hladnimi generatorji - termoelementi. Za hlajenje glave ali drugega dela telesa se uporablja čelada ali katera koli druga hladilna naprava, na katero se skozi izstopne pipe dovaja tekoča hladilna tekočina. Toplotni nosilec se ohladi v komori toplotnega izmenjevalnika in neprekinjeno vstopa v hladilno napravo za stik z ohlajenim delom pacientovega telesa. Po izmenjavi toplote se hladilna tekočina vrne v komoro toplotnega izmenjevalnika za ponovno hlajenje. Kroženje hladilne tekočine v hidravličnem sistemu se izvaja s črpalko (slika 3). V procesu stika s hladnim uparjalnikom (t ° 20 + 5 °) in pacientovim telesom se iz hladilne tekočine sproščajo plini, raztopljeni v tekočini, ki se kopičijo v zgornjem delu zbiralnika zraka in se sprostijo zunaj. Temperatura hladilne tekočine se nastavi ročno in se samodejno vzdržuje v območju sobne temperature l0 ± l °. Enota za registracijo in krmiljenje naprave zagotavlja avtomatsko kontrolo temperature celotnega telesa, organov ali delov telesa, izvaja njeno registracijo, vzdržuje pa tudi temperaturo, pretok in nivo hladilne tekočine v hidravličnem sistemu. V primeru izpada električne energije v napravi je možno izčrpati hladilno tekočino iz hladilne naprave, ki se nahaja v pacientovem telesu.
Naprava "Hypotherm-3", zasnovana za splošno in različne vrste lokalne hipotermije, deluje po tej shemi. Uporablja se v splošni kirurgiji, anesteziologiji in reanimaciji, urologiji, ginekologiji, terapiji itd. Namesti se ob pacientu ali za steno oddelka, da izključi vpliv hrupa na pacienta. Nadzor nad temperaturno topografijo tako telesa kot toplotnega nosilca v aparatu izvajajo temperaturni senzorji in zapisovalne naprave.
Številne naprave zagotavljajo možnost segrevanja hladilne tekočine za ogrevanje pacienta. Aparati s hladnimi generatorji - termoelementi zagotavljajo naknadno segrevanje delov telesa s spreminjanjem smeri enosmernega toka v vezju termoelementa.
Ali ste popolnoma nezadovoljni z možnostjo, da boste nepreklicno izginili s tega sveta? Želite živeti še eno življenje? Začeti znova? Popraviti napake tega življenja? Uresničiti neizpolnjene sanje? Sledite tej povezavi:
za citiranje: Shevelev O.A., Butrov A.V., Kalenova I.E., Sharinova I.A. Terapevtska hipotermija - metoda nevroprotekcije pri ishemični možganski kapi // BC. 2012. št.18. str. 893
Metodo terapije hibernacije, ki je sestavljena iz uporabe nevrovegetativnih blokad in splošnega hlajenja telesa, sta prvi uporabila A. Labori in P. Hugenar sredi prejšnjega stoletja. Hibernacijska terapija je omogočila znatno izboljšanje učinkovitosti zdravljenja šokovnih stanj in znatno podaljšanje časa ohranjanja reverzibilnih sprememb v centralnem živčnem sistemu pri totalni ishemiji in nevrotravmi. Sposobnost zaščite možganov v izjemno težkih razmerah je privedla do uporabe terapevtske hipotermije (TG) v intenzivni negi, kardio in nevrokirurgiji, pri travmatski možganski poškodbi (TBI). Splošno hlajenje telesa bolnikov z ishemično možgansko kapjo (IS) je spremljalo veliko število zapletov, klinično pomembnega vpliva skupnega TG na izid zdravljenja pa ni bilo dokazano.
Kot glavne mehanizme cerebroprotektivnih učinkov trigliceridov pri popolni ishemiji so upoštevali zaviranje presnove, zmanjšanje porabe kisika nevronov in povečanje njihove odpornosti na hipoksijo ter zmanjšanje možganskega edema. Odkritje dejstev presnovne depresije in zmanjšanje stopnje porabe kisika v možganih za 5-7% z znižanjem temperature za 1 ° C je omogočilo dokončno obravnavanje TG kot učinkovit način za preprečevanje smrti nevroni v terminalnih stanjih.
Obdobje navdušenja nad terapijo hibernacije v zahodni medicini se je končalo v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja. zaradi velikega števila hudih zapletov in stranskih učinkov skupnega TG. Znižanje telesne temperature na + 32 ° C in nižje vodi v naraščajočo srčno-žilno depresijo, ki se kaže v zmanjšanju srčnega utripa, znižanju krvnega tlaka (BP), zatiranju avtomatizma, upočasnitvi vzbujanja in razvoju blokad, pojav možnosti za Osbornovo poškodbo, fibrilacijo in asistolo. Prav tako se postopoma povečujejo elektrolitske motnje in motnje kislinsko-bazičnega stanja, motnje, ki so posledica zatiranja delovanja ledvic in jeter. Obdobje izločanja zdravil se podaljša, poveča se število gnojno-septičnih zapletov.
TG se je široko uporabljal predvsem v srčni kirurgiji in TBI do osemdesetih let prejšnjega stoletja. ... Pozneje je bil pravzaprav edini center, ki je uporabljal TG, N.N. E.N. Meshalkina, kjer je kirurška korekcija velikanskih anevrizem aorte pokazala možnost varnega popolnega prenehanja krvnega obtoka za več kot 60 minut. brez uporabe umetnega krvnega obtoka.
Kljub upadu zanimanja za problem ob koncu dvajsetega stoletja se študije učinkov TG v eksperimentu in kliniki niso ustavile in v prvem desetletju enaindvajsetega stoletja. lahko upravičeno imenujemo obdobje renesanse TG. Razlog za vrnitev TG v klinično prakso je priznanje dejstva, da do zdaj niso bila ustvarjena dovolj učinkovita sredstva in metode cerebroprotekcije.
Pomen, ki ga trenutno pripisujejo TG, lahko ponazorimo s tem, da je splošno hlajenje telesa izpostavljeno kot nujna sestavina zdravljenja v priporočilnem protokolu za obravnavo bolnikov s hipertenzivnimi intracerebralnimi hematomi (V kongres nevrokirurgov, 2009). V priporočilih American Heart Association (2010) se skupni TG obravnava kot pomemben sestavni del kardiopulmonalne reanimacije (CPR).
V smernicah za oživljanje Evropskega sveta za oživljanje (Reanimation-2010) je izrecno navedeno, da je edino zdravilo z dokazanim nevroprotektivnim učinkom TG, medtem ko danes ni niti enega farmakološkega zdravila, ki bi dokazano nevroprotektivno delovalo po popolnem zastoju cirkulacije. Tam je bila celotna TG opredeljena kot nujna povezava preživetja pri CPR, katere cilj je zmanjšati nevrološke posledice klinične smrti in ohraniti pristnost.
Domača, evropska in ameriška priporočila vključujejo indukcijo blage skupne TG, to je znižanje bazalne telesne temperature bolnikov v najmanj nevarnem območju in ne nižje od + 32 ° C.
TG je obvezna in rutinska tehnika v večini velikih bolnišnic v razvitih državah. American Society of Hypothermic Medicine (Intensive Cold Emergency Care) združuje klinične ustanove, ki delujejo po posebej razvitih protokolih. Obseg uporabe TG, kakovost raziskav in značilnosti metode so predstavljeni na spletni strani združenja in v gradivih na http: //www.med.upenn. edu / reanimacija / hipotermija / protokoli.shtml. Zelo razočarano je trditi, da domača medicina skoraj popolnoma ne upošteva TG, zlasti ob prisotnosti obsežnih izkušenj, ki so se nabrale v dvajsetem stoletju.
Najbolj priljubljene sodobne tehnologije skupnega TG temeljijo na kontaktnem odvajanju toplote iz kože velikega območja. Metode hlajenja krvi z uporabo intravenskih katetrov za izmenjavo toplote, pa tudi kombinirane metode zniževanja telesne temperature, vključno z intravensko infuzijo hladnih raztopin, so postale zelo razširjene. Pred več kot 30 leti sta bili razviti in uspešno uporabljeni napravi "Kholod-2F" in "Fluidcranioterm", ki omogočata induciranje lokalne kraniocerebralne hipotermije (CCH) s hlajenjem površine lasišča. Izkušnje z uporabo CCG so pokazale visoko učinkovitost te tehnike, tudi v kombinaciji z blagim skupnim TG, za preprečevanje zapletov TBI in posledic popolnih motenj krvnega obtoka. CCG se zelo uspešno uporablja in se uporablja v neonatologiji za asfiksijo in porodne travme novorojenčkov. Kljub temu večina strokovnjakov daje prednost skupnemu TG in to je posledica razširjenega mnenja, da je možno znižati temperaturo v volumnu možganov šele, ko se temperatura glavne toplote / hladilne tekočine telesa - krvi, zmanjša, tj. , samo s skupnim TG.
Hkrati je znano, da so možgani pri povprečni temperaturi približno + 37 ° C normalno termogeni. Glede na funkcionalno aktivnost lahko temperaturni gradient med odseki skorje doseže 1 ° C. Znano je, da se pri TBI razvije lokalna hipertermija možganov, na območju travme in zadušitve možganske skorje pa se temperatura nevronov dvigne za 1,5 ° C in več. Opozoriti je treba, da so bile med CCH izvedene neposredne meritve možganske temperature in neinvazivna radiotermometrija. Dokazano je znižanje kortikalne temperature med transkranialnim hlajenjem pri živalih in uporabo CCG pri bolnikih v nujnih stanjih. Poleg tega jih med indukcijo CCH vodi temperatura v zunanjem sluhovodu, pri čemer menijo, da je to dokaj natančen korelat temperature temporalne skorje. Zdi se, da je uporaba CCG metodološko boljša od splošne TG pri cerebralnih katastrofah, kar se je odrazilo v kasnejših priporočilih. Vendar pa izkušnje z uporabo CCG v IS niso sistematizirane, podrobnosti tehnike niso bile izdelane, kar je spodbudilo to študijo.
Namen dela: ugotoviti glavne učinke CCG pri bolnikih v akutnem obdobju IS.
Material in raziskovalne metode. Študije so bile izvedene na podlagi Oddelka za akutne motnje možganskega obtoka Bolnišnice št. 1 Upravnega oddelka. Za KCH smo uporabili domačo napravo "ATG-01", ki omogoča dolgotrajno vzdrževanje temperature območja lasišča na ravni + 3 ± 2 ºС s pomočjo krio-aplikatorskih čelad. Spremljali smo temperaturo v območju odvajanja toplote, zunanjega sluhovoda, beležili bazalno temperaturo. Trajanje postopka KCH je bilo od 4 do 24 ur.
CCG je bil induciran pri 25 bolnikih v akutnem obdobju IS. Kriterij za vključitev je bil IS, potrjen z nevroslikovanjem (CT ali MRI možganov), za obdobje največ 72 ur.
Povprečna starost bolnikov je bila 70,6 leta (20 bolnikov z IS v bazenu desne in leve srednje možganske arterije, 5 v vertebrobazilarnem sistemu).
Kriterij za izključitev je bila bradikardija (srčni utrip pod 50 bpm). Nevrološke primanjkljaje so ocenjevali po NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale. Brott T., Adams H.P., 1989). Vsi bolniki so prejeli standardno terapijo brez dodatne sedacije. Parametre možganskega krvnega pretoka smo ocenjevali z metodo transkranialne Doppler sonografije (TCD) na aparatu "Angiodin-PC". Raven intrakranialnega tlaka (ICP) smo izračunali po formuli (Klingelhofer J.).
Rezultati in njihova razprava. Vsi bolniki so bili pri zavesti in so zadovoljivo prenašali postopke CCH. Izhodiščni primanjkljaj NIHSS je bil 11,3 ± 0,26 točke.
CCG s trajanjem posega najmanj 4 ure je privedla do izrazite regresije nevrološkega primanjkljaja. Ob koncu postopka je povprečna ocena NIHSS padla na 6,8 ± 0,1 (p<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2-3-кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.
Uporaba metode TCD je omogočila odkrivanje pomembnih sprememb možganskega krvnega pretoka, ki jih povzroča CCH in se kaže v povečanju najvišje sistolične hitrosti krvnega pretoka za 69% (23,88 ± 9,1 cm / s) in povprečne hitrosti krvnega pretoka za 59 % (14,06 ± 4,1 cm/s) v zadevni hemisferi pri bolnikih z možgansko kapjo do 48 ur. Povprečno znižanje ravni ICP je bilo 31 %, razlike pa so bile statistično pomembne le pri bolnikih z začetno visoko stopnjo ICP (pri 5 bolnikih več kot 50 mm Hg). Kazalniki sistemskega krvnega tlaka med CCG se praktično niso spremenili.
V kontrolno skupino je bilo 10 bolnikov, ki niso prejemali CCG, pri čemer so področja ishemične žarišča in volumen nevrološkega deficita (11,4 ± 0,41 točke po NIHSS) enaki kot v glavnih skupinah. Spremembe nevrološkega statusa in možganskega pretoka so bile zabeležene ob sprejemu in po 24 urah.V kontrolni skupini ni bilo statistično značilne spremembe nevrološkega statusa in možganskega pretoka, regresija nevrološkega primanjkljaja je bila po NIHSS 1,08 ± 0,66 točke.
Pri bolnikih z začetno normalno bazalno temperaturo se je temperatura v ušesnem kanalu po 4 urah od začetka hlajenja znižala na + 35-33 ° C. Daljši postopki so privedli do znižanja aurikularne temperature na + 30 ° C. Dolgotrajni (več kot 12 h) CHC je zagotovil razvoj blage OTG (~ + 36 ° C) brez mišičnega tremorja in ni zahteval dodatne sedacije. Povprečni gradient bazalne temperature in temperature v ušesnem kanalu je bil 2,6 °C.
Pri 12 bolnikih je potek bolezni spremljalo zvišanje bazalne temperature do + 38-40 ° C, medtem ko je bila aurikularna temperatura vedno višja za 0,5-1 ° C. Indukcija CCG za 4-6 ur je omogočila zaustavitev piretičnih stanj in doseganje obratnega temperaturnega gradienta (bazna temperatura je 2-3 ° C višja od aurikularne temperature).
Dobljeni material daje podlago za sklep, da CCG v varianti uporabljene tehnike omogoča doseganje pozitivnih kliničnih rezultatov pri bolnikih z IS. Nastajajoča regresija nevrološkega primanjkljaja je očitno posledica zmanjšanja možganskega edema, zmanjšanja ICP, kar pomeni izboljšanje pretoka krvi v glavnih žilah zadevne hemisfere, kar posredno kaže na izboljšanje oskrbe s krvjo v " penumbra" in zmanjšanje obsega škode.
Predstavljene rezultate lahko argumentiramo z dobro znanimi podatki, pridobljenimi v eksperimentalnih študijah pri reprodukciji splošne hipotermije na modelih ishemije in nevrotravme, kjer je bilo dokazano, da hipotermija možganov prispeva k zaviranju sproščanja glutamata, zaviranju procesiranja in interakcije. signalnih molekul, faktorjev apoptoze in zmanjšanja oksidativnega stresa, ki je podlaga za učinke ekscitotoksičnosti. Zmanjša se ICP, zmanjša se količina poškodb aksonov, izboljšata se aksonski transport in pialna mikrocirkulacija. Hipotermija pomaga zmanjšati količino izgube možganskega tkiva in nevronske smrti v primeru poškodbe možganov, pospešuje obnovo ATP med reperfuzijo. Z drugimi besedami, znižanje možganske temperature lahko omeji razvoj vseh glavnih patogenetskih mehanizmov nevronske poškodbe med ishemijo, reperfuzijo in nevrotravmo, s čimer pokaže nevroprotektivne učinke.
Tehnika KCH se ugodno primerja z znanimi metodami reprodukcije splošne hipotermije, ne zahteva sedacije in dodatne korekcije termoregulacije, je zelo enostavna za izvedbo in ne povzroča razvoja splošne hipotermije pod + 35 ° C tudi pri izpostavljenosti do 24 ur uporaba TG. CCG je učinkovit pri odpravljanju piretičnih stanj, ki bistveno poslabšajo potek IS.
V naših študijah ni bilo zapletov ali stranskih učinkov pri uporabi CCG v celotnem obdobju hospitalizacije bolnikov, uporaba aparata ATG-01 pa razkriva določene prednosti pred metodami splošnega hlajenja telesa.
Literatura
1. Arutjunov A.I., Semenov N.V. O temperaturi možganov in cerebrospinalne tekočine njenih votlin v kliniki in eksperimentu // Tr. Kijevske znanstvene raziskave. psihoneur. inštituta. K., 1949. T.12. S. 150-157.
2. Bukov V.A. Prehlad in organizem. Splošno globoko hlajenje živali in ljudi. L., 1964. S. 216.
3. Vilensky B.S. Nujna stanja v nevrologiji. M., 2006. S. 231.
4. Genov P.G., Timerbaev V.Kh. Intraoperativna zaščita možganov v akutnem obdobju po rupturi možganske anevrizme: Gradivo 6. znanstveno-praktične. konf. "Varnost pacientov v anesteziologiji in reanimaciji". M., 2008. S. 15-16.
5. Ivaschenko E.I. Spremembe AMR možganov pri bolnikih s hemoragično možgansko kapjo pod vplivom lokalne kraniocerebralne hipotermije v prvih urah možganske kapi: Materiali laboratorija za starostno fiziologijo možganov, Državni inštitut za možgane Ruske akademije medicinskih znanosti. M., 1995. S. 23.
6. Kolesov S.N., Likhterman L.B. Funkcionalno nevrotermično slikanje (diagnoza, prognoza, nadzor zdravljenja) v nevrološki in nevrokirurški patologiji // Toplotno slikanje v medicini: Sob. tr. vsezvezna. konf. L .: GOI, 1990. 1. del. str. 91-95.
7. Kopshev S.N. Kraniocerebralna hipotermija v porodništvu. M.: Medicina, 1985. S. 184.
8. Labori A., Hugenar P. Hibernoterapija v medicinski praksi. M., 1956. S. 281.
9. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. et al. Klinična fiziologija umetne hipotermije / ur. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1997. S. 564.
10. Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Poglobljena hipotermična zaščita brez perfuzije / ur. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1988.206 str.
11. Lomivorotov V.M., Chernyavsky A.M., Knyazkova T.A. et al. Retrogradna perfuzija možganov kot komponenta antiishemične zaščite možganov pri rekonstruktivnih operacijah na aortnem loku // Circulatory Pathology and Cardiac Surgery. 2010. št.1. S. 44-49.
12. Negovsky V.A. Revitalizacija telesa in umetna podhladitev. M.: Medgiz, 1960. S. 302.
13. Lovtsevich I.V., Gutnikov A.I., Davydova L.G. Hipotermija kot metoda nevroprotekcije pri bolnikih s poškodbami struktur zadnje lobanjske jame: Gradiva 6. znanstveno-praktične. konf. "Varnost pacientov v anesteziologiji in reanimaciji". M., 2008. S. 43-44.
14. Huda zaprta travma lobanje in možganov / ur. V.M. Ugryumova. M.: Medicina, 1974. S. 318.
15. Usenko L.V., Tsarev A.V. Umetna hipotermija v sodobnem oživljanju // Splošno oživljanje. 2009. T. V. št. 1. S. 21-23.
16. Shevelev I.A., Kuznetsova G.D., Tsykalov E.N. Termoencefaloskopija. Moskva: Nauka, 1989.224 str.
17. Shulman H.M., Yagudin R.I. Elektrotermalna metoda lokalizacije žarišč drobljenja možganov: Materiali 4. Kongres nevrohir. M., 1988. S. 103-105.
18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. Hipotermija. Njegova možna vloga v srčni kirurgiji // Ann. Kirurgija 1950 letnik. 132, št. 5. P. 849-866.
19. Correa M., Silva M., Veloso M. Hladilna terapija za akutno možgansko kap (Cochrane Review). V The Cochrane Library, številka 4, 2002.
20. Kees H. Polderman et al. Indukcija hipotermije pri bolnikih z različnimi vrstami nevroloških poškodb z uporabo velikih količin ledeno hladne intravenske tekočine // Crit. Care Med. 2005 letnik .. 33. št. 12. str. 2744-2751.
21. Mirto N., Prandini E. Blaga hipotermija zmanjša infiltracijo polimorfonuklearnih levkocitov pri induciranem vnetju možganov // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2005. letnik. 63. št. 3b. str. 18-24.
22. Laxorthes G., Campan L. Hipotermija pri zdravljenju kraniocerebralnega travmatičarja // J. Neurosurg. 1958. letnik. 15, str. 162.
23. Lyden P.D., Krieger D. et al. Terapevtska hipotermija za akutno možgansko kap // International Journal of Stroke. 2006. letnik. enajst). R. 9-19.
24. Thomas M. Hemmen Hladilna terapija pri možganski kapi // J Neurotrauma. 2009. letnik. 26 (3). str. 387-391.
25. Hertog H., Worp B., Tseng M.-C., Dippel D. Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009. središče 2.
26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Klinično spremljanje // Mednarodne anesteziološke klinike. 1996. letnik. 34. št. 3. str. 23-30.
27. Študijska skupina Hipotermija po srčnem zastoju. Blaga terapevtska hipotermija za izboljšanje nevrološkega izida po srčnem zastoju // NEJM. 2002. letnik. 364 (8). str. 549-556.
Hipotermija je stanje telesa, ki nastane kot posledica znižanja osrednje telesne temperature na raven pod 35 °C.
Običajno se pri ljudeh temperatura v lobanjski votlini, lumnu velikih žil, organih trebušne in prsne votline vzdržuje na konstantni ravni 36,7–38,2 ° C. Ta notranja temperatura se imenuje osrednja temperatura (ali centralna temperatura), hipotalamus pa je odgovoren za njeno vzdrževanje na ustrezni ravni.
Temperatura "lupine" telesa (skeletne mišice, podkožje, koža) je vedno nižja od centralne temperature za nekaj desetink stopinje, včasih pa tudi za nekaj stopinj.
Stopnje hipotermije
Vzroki
Konstantnost telesne temperature vzdržuje ravnovesje proizvodnje toplote, to je razmerje med proizvodnjo toplote in prenosom toplote. Če začne prenos toplote prevladati nad proizvodnjo toplote, se razvije stanje hipotermije.
Glavni vzroki hipotermije so:
- dolgotrajna regionalna ali splošna anestezija;
- dolgotrajna izpostavljenost mrazu, potopitev v hladno vodo;
- volumetrična infuzija hladnih raztopin, polne krvi ali krvnih pripravkov.
Skupina tveganja za razvoj hipotermije vključuje:
- otroci;
- starejši ljudje;
- osebe v alkoholiziranem stanju;
- bolniki v nezavestnem stanju ali imobilizirani (zaradi akutne cerebrovaskularne nesreče, hipoglikemije, obsežne travme, zastrupitve itd.).
Poleg patološke hipotermije, ki je posledica hipotermije, obstaja tudi terapevtska hipotermija. Uporablja se za zmanjšanje tveganja za nepopravljivo ishemično poškodbo tkiva zaradi nezadostne prekrvavitve. Indikacije za terapevtsko hipotermijo so:
- huda hipoksija novorojenčkov;
- ishemična možganska kap;
- hude travmatične poškodbe centralnega živčnega sistema;
- nevrogena vročina zaradi poškodbe možganov;
- odpoved srca.
Pogledi
Glede na stopnjo znižanja centralne temperature je hipotermija razdeljena na več vrst:
- svetloba (35,0–32,2 ° C);
- srednja (32,1-27 ° C);
- težka (manj kot 27 ° C).
Stalnost telesne temperature se vzdržuje z ravnovesjem proizvodnje toplote, to je razmerjem med proizvodnjo toplote in prenosom toplote. Če začne prenos toplote prevladati nad proizvodnjo toplote, se razvije stanje hipotermije.
V klinični praksi hipotermijo delimo na zmerno in hudo. Pri zmerni hipotermiji bolnik ohrani sposobnost samosegrevanja ali pasivnega. Pri hudih termoregulacijskih motnjah se ta sposobnost izgubi.
Znaki
Znaki zmerne hipotermije (telesna temperatura - od 35,0 do 32,0 ° C):
- zaspanost;
- kršitev orientacije v času in prostoru;
- apatija;
- mišični tremor;
- hitro dihanje;
- tahikardija.
Pojavi se krč krvnih žil (vazokonstrikcija) in povečana koncentracija glukoze v krvni plazmi.
Nadaljnje znižanje centralne temperature vodi v zaviranje funkcij dihalnega in srčno-žilnega sistema, moteno živčno-mišično prevodnost, zmanjšanje duševne aktivnosti in upočasnitev presnovnih procesov.
Z znižanjem osrednje telesne temperature na 27 ° C ali manj se razvije koma, ki se klinično kaže z naslednjimi znaki:
- pomanjkanje tetivnih refleksov;
- pomanjkanje reakcije zenic na svetlobo;
- povečanje količine izcedka urina (poliurija, hladna diureza) zaradi zmanjšanja izločanja antidiuretičnega hormona, kar poveča hipovolemijo;
- prenehanje tresenja mišic;
- padec krvnega tlaka;
- zmanjšanje pogostosti dihalnih gibov na 8-10 na minuto;
- huda bradikardija;
- atrijska fibrilacija.
Diagnostika
Glavna metoda za diagnosticiranje hipotermije je določitev osrednje telesne temperature. V tem primeru se ne moremo voditi po odčitkih temperature v aksilarnem (aksilarnem) območju, saj je tudi v normalnem stanju razlika med centralno in aksilarno temperaturo 1–2 stopinji. Pri hipotermiji je še večja.
Običajno se pri ljudeh temperatura v lobanjski votlini, lumnu velikih žil, organih trebušne in prsne votline vzdržuje na konstantni ravni 36,7–38,2 ° C.
Centralno merjenje temperature se izvaja v zunanjem sluhovodu, požiralniku, nazofaringealni regiji, mehurju ali danki s posebnimi elektronskimi termometri.
Za oceno splošnega stanja, obstoječih presnovnih motenj in funkcij vitalnih organov se opravi laboratorijski pregled:
- splošna analiza krvi;
- biokemični krvni test z določanjem sečnine, kreatinina, glukoze, laktata;
- koagulogram;
- krvni test za kislinsko-bazično ravnovesje in nivoje elektrolitov (kloridi, magnezij, kalij, natrij);
- splošna analiza urina.
Potrebno je spremljati bolnikovo stanje (kontrola EKG, pulzna oksimetrija, merjenje krvnega tlaka, telesne temperature, urno merjenje izločanja urina).
Če obstaja sum na poškodbe notranjih organov ali zlome kosti, je indicirana rentgenska ali računalniška tomografija ustreznega dela telesa.
Zdravljenje
Pri zmerni hipotermiji bolnika (če je pri zavesti) postavimo v suh, topel prostor in ga ogrejemo tako, da mu pokrijemo glavo s toplo odejo in damo vroč napitek. To je morda dovolj.
Pri hudi hipotermiji je treba izvesti tudi aktivno segrevanje bolnika, pri čemer je treba upoštevati številne točke. Žrtve ne smete poskušati ogreti kot celoto, tako da jo postavite na primer v kopel z vročo vodo, kar bo povzročilo razširitev perifernih krvnih žil in ogromen pretok hladne krvi v velike žile in notranje organe. Posledica bo močan padec krvnega tlaka in padec srčnega utripa, kar je lahko kritično.
Poleg patološke hipotermije, ki je posledica hipotermije, obstaja tudi terapevtska hipotermija. Uporablja se za zmanjšanje tveganja za nepopravljivo ishemično poškodbo tkiva zaradi nezadostne prekrvavitve.
Najučinkovitejši in najvarnejši način notranjega ogrevanja pacienta je ena od naslednjih metod:
- vdihavanje vlažnega kisika, segretega na 45 ° C, skozi endotrahealno cev ali masko;
- intravenska infuzija tople (40–42 ° C) kristaloidne raztopine;
- izpiranje (izpiranje) želodca, črevesja ali mehurja s toplimi raztopinami;
- izpiranje prsnega koša z dvema torakostomskim cevma (najučinkovitejša metoda segrevanja tudi v najhujših primerih hipotermije);
- izpiranje trebušne votline s toplim dializatom (indicirano za bolnike s hudo hipotermijo, ki jo spremlja hudo elektrolitsko neravnovesje, zastrupitev ali akutno nekrozo skeletnih mišic).
Aktivno notranje ogrevanje je treba ustaviti, takoj ko osrednja temperatura doseže 34 ° C. To bo preprečilo razvoj poznejšega hipertermičnega stanja. Pri izvajanju aktivnega segrevanja je potrebna kontrola EKG, saj obstaja veliko tveganje za motnje ritma srčnih kontrakcij (ventrikularna tahikardija, atrijska fibrilacija).
Profilaksa
Preprečevanje hipotermije vključuje ukrepe za preprečevanje hipotermije:
- organizacija pravilnega načina dela in počitka v zimski sezoni za ljudi, ki delajo na prostem;
- uporaba toplih oblačil in suhih čevljev, primernih za vremenske razmere;
- zdravstveni nadzor nad stanjem udeležencev zimskih športnih tekmovanj, vaj, vojaških operacij;
- organizacija javnih ogrevalnih mest v času zmrzali;
- zavrnitev pitja alkohola pred mrazom;
- postopki utrjevanja, ki izboljšajo prilagodljivost na spreminjajoče se podnebne razmere.
Posledice in zapleti
Hipotermija je življenjsko nevarno stanje, katerega posledice so lahko:
- Srčna aritmija;
- otekanje možganov;
- pljučni edem;
- hipovolemični šok;
- akutna odpoved ledvic in jeter;
- pljučnica;
- flegmon;
- pielonefritis;
- otitis;
- tonzilitis;
- artritis;
- osteomielitis;
- sepso.