Indikacije za laparocentezo
V ambulantnih okoljih se izvaja rez-punkcija sprednje trebušne stene (laparocenteza) predvsem za evakuacijo ascitne tekočine pri bolnikih s cirozo jeter različnega izvora; v kirurških bolnišnicah - za diagnostične namene z zaprtimi trebušnimi poškodbami za odkrivanje krvi, ki teče v trebušno votlino, pa tudi med laparoskopijo.
Tehnika izvajanja laprocenteze
Pri ascitesu bolnik običajno sedi, v drugih primerih poseg izvedemo tako, da bolnik leži na hrbtu. Črevesje in mehur sta predhodno izpraznjena. Uporabite lokalno infiltracijsko anestezijo z 0,5% raztopino novokaina. Laparocentezo izvajamo pogosteje vzdolž srednje črte trebuha na sredini razdalje med popkom in sramnico.
Z ostro zašiljenim skalpelom na anesteziranem in antiseptično obdelanem območju sprednje trebušne stene se naredi punkcijski rez nekoliko širši od premera trokarja. Prerežite kožo, površinsko fascijo. Trebušne stene s skalpelom ne smete na silo "preboditi", saj lahko skalpel po premagovanju velike kožne odpornosti zlahka zdrsne v globino, prodre v trebušno votlino in poškoduje sosednje črevesne zanke. Naloga je sestavljena iz odmerjenega zareza-punkcije praktično samo kože. V nastalo rano se vstavi trokar s stiletom, ki ga sorazmerno prosto premika skozi fascijo, mišice in parietalni peritoneum ter prodira v trebušno votlino. Aponeuroza bele črte trebuha na tej ravni je slabo izražena.
Stilet trokarja je odstranjen. Če ascitna tekočina priteče ven, je trokarjeva cev v trebušni votlini. Zunanji konec cevi je nagnjen navzdol in se pomakne še 1-2 cm v trebušno votlino, tako da se njegov proksimalni konec med relativno dolgotrajno manipulacijo odstranjevanja ascitesne tekočine ne premakne v mehka tkiva trebušne stene. V tem položaju cevko držite za kanilo s prsti. Tekočina teče v kotlino skozi oljno krpo (film) v obliki predpasnika, ki je predhodno vezan na pacientov spodnji del trebuha. Skladnost z asepso je obvezna. Manipulacijo izvajamo s sterilnimi rokavicami.
Tekočina se sprošča brez prisile, pri čemer se osredotoča na splošno stanje pacienta. Za vzdrževanje stabilnega tlaka v trebušni votlini pomočnik bolnika postopoma zategne trebuh z brisačo. Po končanem odvajanju ascitne tekočine se odstrani trokarjeva cev in na šiv na trebušno steno nanese en šiv in povoj iz gaze. Priporočljivo je, da trebuh "zaprete v brisačo" z nekaj napetosti, da ohranite intraabdominalni tlak, ki je običajen za pacienta.
V bolnišnici se za diagnosticiranje intraabdominalne krvavitve ali določitev narave obstoječega eksudata izvede laparocenteza in skozi trokarjevo cev v trebušno votlino vstavi "otipajoč" kateter, skozi katerega se vsebina sesa z brizgo (sl. 71). Če ne pride v brizgo, se v trebušno votlino injicira 200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in tekočina se ponovno aspirira. Po barvi in vonju te tekočine lahko sodimo o krvavitvi v trebušno votlino ali poškodbi votlega organa. Za laparoskopijo - vizualni pregled trebušne votline skozi trokarjevo cev, se uvede poseben endoskopski aparat - laparoskop.
Riž. 71. Laparocenteza za odvajanje ascitne tekočine in za diagnostične namene. a - vnos trokarja v trebušno votlino; b - vstavljanje skozi cev trokarja "otipajočega" katetra; c - sprejem patološke vsebine trebušne votline v brizgi.
Manjša operacija. V IN. Maslov, 1988.
Indikacije: Pridobivanje vsebine trebušne votline za raziskave, uvedba "otipajočega" katetra, laparoskopa, odstranitev ascitne tekočine.
Kontraindikacije: Adhezijski proces, napenjanje.
Zapleti:
1) okužba na območju punkcije;
2) poškodbe žil trebušne stene;
3) poškodba organov v trebušni votlini, emfizem in zračna embolija (vbrizgavanje zraka pri poškodbah krvnih žil).
Tehnika. Pod lokalno anestezijo naredimo 3-4 cm pod popkom majhen rez (1,5-2 cm) kože, robove rane pa zašijemo z držalno nitjo ali pa sredinsko aponeurozo primemo s Kocherjevo objemko. Trebušno steno držalo stožčasto dvigne in prebode s trokarjem. Po odstranitvi styleta skozi trokarjevo cev in izmeničnega spreminjanja njegovega naklona s strogim upoštevanjem pravil asepse se kateter s premerom 5 mm in dolžino do 30 cm vstavi v različne smeri v različnih smereh v medenico. votlino) spremlja infuzija 10-20 ml 0,25% raztopine novokaina. Pojav jasne primesi krvi (ali čiste krvi) v brizgi, odkrivanje črevesne vsebine kažejo na poškodbe notranjih organov. Če ni znakov poškodb trebušnih organov, kateter pustimo v trebušni votlini 24 ur, pritrdimo ga s šivom na kožo in ga podaljšamo z gumijasto cevko. Prosti konec cevi je potopljen v steklenico z antiseptično raztopino (furacilin). V nekaterih primerih kri začne teči skozi kateter nekaj ur po študiji (na primer, ko se krvni tlak normalizira ali se prebije zakopan hematom iz območja hilusa vranice).
Slika 14.
PUNKCIJA PLEURALNE VOJINE
Indikacije: Punkcijo izvajamo v diagnostične in terapevtske namene, da ugotovimo naravo, količino vsebine plevralne votline, aspiracijo in širjenje pljuč. Uporablja se pri eksudativnem plevritisu, plevralnem empiemu, pnevmotoraksu, hemotoraksu, za biopsijo tumorjev pleure, pljuč, za vnos zdravil v plevralno votlino.
Kontraindikacije: Obliteracija plevralne votline.
Zapleti:
1) punkcija pljučnega parenhima (pretok krvi v brizgo).
2) poškodbe medrebrnih žil.
3) zračna embolija.
Orodja:
1) dolge igle (8-9 cm) srednjega premera (več kot 1 mm) z ostrim rezom in kanilami zanje;
2) tanke kratke igle;
3) brizge s prostornino 2-5 ml, 10-20 ml in več (tip Janet);
4) elastične gumijaste cevi, primerne za kanile;
5) hemostatske sponke brez zob;
6) električna črpalka.
Manipulacije se izvajajo v sterilnih pogojih, tako kot pri drugih operacijah.
Slika 14.
Tehnika. Zgornja meja izliva se predhodno določi radiografsko in fizično. Premedikacija (promedol). Če bolnikovo stanje dopušča, sedi na trdem stolu (mizi) s hrbtom proti zdravniku, prsni koš je rahlo nagnjen na zdravo stran (tako da se medrebrni prostori razširijo), roka na strani punkcije je na glavo ali nasprotno ramo pacienta. Eksudat je mogoče odstraniti v največji možni meri, če se punkcija izvede v skladu s spodnjim delom izliva. Najbolj priročna in varna punkcija je v medrebrnem prostoru VII - VIII vzdolž zadnje aksilarne črte. Z višjo punkcijo je težje popolnoma izprazniti tekočino, z nižjo pa obstaja resna nevarnost poškodbe diafragme in trebušnih organov. Po razkuževanju kože z jodom, alkoholom in lokalno anestezijo medrebrnega prostora se v skladu s prihodnjo punkcijo zgornji rob spodnjega (v tem medrebrnem prostoru) rebra opipa s kazalcem leve roke in vzdolž njega, le nad rebrom, vzdolž njegovega roba (da ne poškodujejo medrebrnih žil in živcev) s kratkim gibanjem, kožo, tkivo, medrebrne mišice in parietalno plast plevre prebodemo z iglo z gumijasto cevko na njem vpeto s sponko (hermetičnost, ki preprečuje vstop zraka v plevralno votlino). Prodor v plevralno votlino se čuti kot "okvara" igle, ki je prej premagala upor mehkih tkiv medrebrnega prostora. Po tem je na zunanji konec gumijaste cevi pritrjena brizga (za tesnjenje in na tej strani je potrebna kanila), s cevke odstranimo objemko in bodisi sam tok tekočine premakne bat, bodisi morate previdno povlecite bat proti sebi. Preden ločite brizgo, postavite sponko nazaj na cev. Prve dele vsebine pustimo za analizo, nato pa s priključitvijo cevi na električno črpalko in odstranitvijo objemke začnejo odvajati eksudat. Ta postopek je treba izvajati postopoma, gladko, s poudarkom na bolnikovem stanju. Ne dovolite hitrega praznjenja plevralne votline, kar lahko povzroči premik organov mediastinalnega prostora. Po koncu postopka iglo hitro odstranimo, mesto vboda obdelamo z jodom in zapečatimo s sterilno nalepko. Bolnika pošljejo na oddelek na vozičku.
Medrebrna drenaža plevralne votline po Bulau.
Indikacije. Empiema plevre, pnevmotoraks, hemotoraks, hemotoraks, pljučni absces (s površinsko lociranimi in slabo odcednimi akutnimi in kroničnimi abscesi, v primerih, ko ni mogoče izvesti radikalne resekcije pljuč).
Kontraindikacije . Pomanjkanje zraka, tekočine v plevralni votlini.
Možni zapleti . Poškodbe pljuč, diafragme, krvavitve, pnevmotoraks (zaradi poškodbe pljuč, uhajanja drenaže).
Prva pomoč je podobna tisti, opisani v poglavju "Torakocenteza". puščanje drenaže lahko povzroči slabo zategovanje kožnega šiva v obliki črke U, ki štrli navzven iz ene od stranskih lukenj drenažne cevi, kršitev celovitosti njegovega zunanjega dela.
Slika 15.
Tehnika. Pred operacijo se naredi diagnostična punkcija plevre. Na mestu, določenem za drenažo (običajno v medrebrnem prostoru VII-VIII vzdolž zadnje aksilarne črte), se naredi kožni rez 1-2 cm dolg. Skozi ta zarez preide trokar s premerom 0,6-0,8 cm mehka tkiva medrebrnega prostora.Stilet trokarja se odstrani in namesto njega se v lumen trokarjeve cevi v globino 2-3 cm vnese gumijasta drenaža ustreznega premera. Zunanji konec drenaže je zaprto s sponko. Drenažo pritrdimo z levo roko, cev trokarja pa z desno odstranimo iz plevralne votline. Nato se na drenažo med površino kože in koncem drenažne cevi nanese druga objemka, prva objemka se odstrani in odstrani cev trokarja. Drenažna cev je pritrjena na kožo (z lepilnim ometom ali ligaturo za šivanje). Prst iz gumijaste rokavice je nameščen na prosti konec odtoka z zarezom vzdolž osi, ki je tesno pritrjen na cev z ligaturo. Po tem se drenaža spusti v steklenico, napolnjeno do 1/3 z antiseptično raztopino (furacilin), tako da se konec drenažne cevi skupaj z gumijastim prstom potopi v raztopino. Objemka se odstrani iz drenaže, zaradi česar se vzpostavi ventilni sistem drenaže plevralne votline.
LUMBALNO DELOVANJE
Lumbalna (ledvena) punkcija je manipulacija, katere cilj je vstaviti iglo v subarahnoidni prostor hrbtenjače. Punkcijo lahko izvedemo v katerem koli delu hrbtenice, običajno pa v ledvenem delu. Lumbalna punkcija se pogosto uporablja v diagnostične in terapevtske namene (glej spodaj). Diagnostični pomen ledvene punkcije je določen z možnostjo:
Merjenje pritiska cerebrospinalne tekočine;
Preverjanje prehodnosti subarahnoidnega prostora;
Izvajanje kemičnih, citoloških in bakterioloških študij sestave cerebrospinalne tekočine.
Indikacije. Pregled cerebrospinalne tekočine (za kri, beljakovine, za določitev citoze itd.); vnos zraka in radioaktivnih snovi v subarahnoidni prostor, če obstaja sum na neoplazme in kile; pri izvajanju pnevmoencefalografije; za zmanjšanje intrakranialnega tlaka v primeru poškodb in znakov možganskega edema; za dajanje zdravilnih snovi (antibiotikov itd.) in anestetičnih raztopin za spinalno anestezijo itd.
Kontraindikacije. Lokalizacija patološkega procesa v predelu zadnje lobanjske jame in časovnega režnja (možnost dislokacije in kršitve možganskih deblov v foramen magnumu in v razpoki Bisha s kasnejšo smrtjo).
Poškodbe možganov, vnetne bolezni, tumorji možganov in hrbtenjače, akutne motnje možganske cirkulacije, pri katerih se punkcija izvaja v diagnostične namene. Vzporedno se meri tlak cerebrospinalne tekočine v hrbteničnem kanalu, izvaja se citološka in biokemijska študija cerebrospinalne tekočine (določanje beljakovin, glukoze, kloridov itd.). Uvedba kontrastnih sredstev pri diagnozi bolezni živčnega sistema. Normalizacija pritiska cerebrospinalne tekočine pri meningitisu, subarahnoidni krvavitvi, epileptičnem stanju.
Znaki vpletenosti podolgovate medule v foramen magnum, komo, šok, kolaps, rane pod pritiskom ali pustularne kožne lezije v ledvenem delu.
Možni zapleti Vključitev podolgovate medule, kolaps, radikularna bolečina, meningizem, krvavitev.
Prva pomoč. Ob vstavitvi podolgovate medule je potrebno ustaviti punkcijo, dvigniti podnožje mize, posteljo za 25-30 cm, predpisati intravenski lasiks, manitol in sečnino.
V primeru kolapsa so predpisana zdravila za srce.
Če se pojavi radikularna bolečina ali se iz igle pojavi kri, je treba iglo odstraniti in ponoviti punkcijo.
S pojavom meningizma, intravensko uporabo 40% raztopine glukoze, diakarba, furosemida, zdravil za desenzibilizacijo, počitka v postelji do sedem dni
Slika 16.
Slika 17.
Tehnika. Pacient je postavljen na levo stran, noge so čim bolj upognjene v kolčnih in kolenskih sklepih in vodijo do želodca, glava je rahlo nagnjena naprej, tako da je v isti ravnini s telesom. Kožo ledvenega dela zdravimo z raztopino joda in alkohola ter izvedemo lokalno anestezijo kože in spodnjih tkiv vzdolž punkcije med spinoznimi procesi III in IV (ali IV in V) ledvenih vretenc (črta, ki povezuje grebeni ilijačnih kosti prehajajo skozi spinozni odcep IV ledvenega vretenca). Nato skozi sredino razdalje med spinoznimi procesi ledvenih vretenc v strogo sagitalni ravnini, pod kotom 80 ° glede na površino kože, vstavimo iglo za ledveno punkcijo. Pri otrocih je treba iglo usmeriti pravokotno na kožo.
Igla zaporedno prehaja skozi podkožje, medvretenčne in rumene vezi, trde in arahnoidne membrane ter vstopi v subarahnoidni prostor. Ko igla prehaja skozi dura mater, se ustvari poseben občutek "neuspeha". Nato iglo previdno pomaknemo 1-2 mm naprej in trn odstranimo. S pravilno tehniko punkcije se iz lumena pojavi cerebrospinalna tekočina. Pred določanjem subarahnoidnega tlaka se je treba izogniti izgubi tekočine. Za diagnostične namene je prikazana ekstrakcija 1-2 ml cerebrospinalne tekočine - ta količina zadostuje za preučitev njene sestave. Cerebrospinalna tekočina se počasi odvaja, hitrost pretoka uravnavamo s trnom, ki se iz lumena igle sploh ne odstrani. Barva cerebrospinalne tekočine ima veliko diagnostično vrednost. Pri izvajanju študije lahko igla poškoduje žile venskega pleksusa. V takih primerih se tekočini doda potovalna kri. Makroskopsko je mogoče razlikovati "potno kri" od prave subarahnoidne krvavitve po barvi kapljic, ki pritečejo iz igle: "kri krvi" je videti kot proge v prozorni kapljici, v primeru subarahnoidne krvavitve pa je kapljica običajno enakomerno obarvana . Barva cerebrospinalne tekočine omogoča približno oceno števila eritrocitov v njej in čas krvavitve, ki je naknadno mikroskopsko določen. Odtenki cerebrospinalne tekočine pri travmi se razlikujejo od sivkasto-roza z relativno majhno primesjo krvi do krvave z velikimi krvavitvami. Če se punkcija izvede 2-3. Dan po poškodbi, potem tekočina porumeni zaradi razpada rdečih krvnih celic. Ksantokromija brez novega obroka krvi običajno traja 2-3 tedne. Po merjenju tlaka cerebrospinalne tekočine, odvzemu tekočine za analizo, uvajanju zdravilnih snovi v subarahnoidni prostor, iglo odstranimo, kožo v predelu punkcije premaknemo, obdelamo z raztopino joda in zapremo s sterilnim prtičkom. Povoj rahlo pritisnemo 3-4 minute, da preprečimo nastanek hematomov.
Po punkciji mora bolnik 2-3 ure ležati na trebuhu, da zmanjša pretok cerebrospinalne tekočine v epiduralno tkivo skozi punkcijsko luknjo v dura mater. Naslednja dva dni bolnik upošteva strog počitek v postelji. Ko je indicirano za preprečitev dislokacije možganskega debla, se glava postelje spusti, izvede se okrepljena dehidracijska terapija in podaljša počitek v postelji.
Zapleti:
1) dislokacijska kršitev možganov v tentorialnem ali foramen magnumu s sekundarno lezijo možganskega debla (Za preprečevanje se cerebrospinalna tekočina postopoma umakne in preneha, ko se stanje poslabša. Sum na intrakranialni hematom);
2) pojav meningizma, blagega radikularnega sindroma, ki ga povzroči aseptično draženje kopitarja in možganskih ovojnic, običajno ne traja dolgo, se ustavi s simptomatsko terapijo.
PERICARDIAL PUNCTION
Uporablja se v terapevtske in diagnostične namene. To je nujen ukrep za naraščajoče simptome srčne tamponade. Prebodi te
napolnite s tanko dolgo iglo (najmanj 10 cm) z zunanjim premerom 1,2-
Zaželeno je, da se manipulacija izvede v operacijski dvorani, včasih pa se pojavi potreba po njej na kraju dogodka ali v reševalnem vozilu med prevozom.
Indikacije. Srčna tamponada, gnojni potek tega procesa, dolgotrajna resorpcija eksudata, razjasnitev diagnoze.
Kontraindikacije.Brisanje perikardialne votline.
Možni zapleti . Poškodbe srca, krvavitev.
Slika 18.
Prva pomoč v primeru suma na poškodbo srca ali žile je sestavljena iz odstranitve igle, predpisovanja počitka v postelji, hemostatikov, izvajanja dinamičnega spremljanja (krvni tlak, utrip, auskultacija srca, krvni test itd.).
Slika 19.
Orodja:
1) sterilno spodnje perilo in obloge;
2) dolga (10 cm) igla s širokim lumnom (1,2 - 2,0 mm) ali trokar ustrezne velikosti;
3) brizgo (10 ali 20 ml) z iglami;
4) 0,5% raztopina novokaina;
5) sterilna fiziološka raztopina za pranje igle.
Tehnika. Za nujno punkcijo perikardija je najbolje uporabiti antero-spodnji pristop, bolnik leži na hrbtu, zgornja polovica telesa je dvignjena pod kotom 45-50 °. Operater je na levi. Po obdelavi in prekrivanju kirurškega polja s sterilnim perilom, katerega središče je ksifoidni proces, se izvede lokalna anestezija. Točka prebadanja igle ali trokarja se nahaja paraksifoidno 1 cm pod in levo od konice ksifoidnega procesa. Igla je usmerjena navzgor pod kotom 45 °. Na globini 3-5 cm (odvisno od pacientove postave) konica igle doseže perikardij, katerega punkcijo spremlja občutek premagovanja svetlobnega upora. Novokain se injicira vzdolž igle in bat se nenehno vleče. Penetracijo igle v perikardij spremlja aspiracija tekočine ali krvi v brizgo.
Indikacije: zgodnja diagnoza zaprtih trebušnih poškodb, akutnih vnetnih bolezni trebušnih organov in pooperativnih zapletov.
Tehnika. Laparocentezo izvajamo na oddelku ali v garderobi, odvisno od resnosti bolnikovega stanja. Punkcija je bila narejena na mestih najbolj izrazite zaščite pred bolečinami in mišicami ter zadušitve tolkalnega zvoka. Najpogosteje so to spodnji kvadranti trebuha. Pod lokalno anestezijo (10-20 ml 0,5- 2% raztopina novokaina) na meji zunanje in srednje tretjine črte, ki povezuje popek in zgornjo sprednjo hrbtenico iliak kosti, s koničastim skalpelom seciramo kožo, podkožje in aponeurozo (s slabo izraženim podkožnim maščobnim tkivom) , skozi ta rez I - 2 cm dolg potegnemo trokar z notranjim premerom cevi 4 mm (možen je tudi večji premer - do 1 cm) in z rotacijskimi gibi prebodimo trebušno steno. Trokar se lahko poda pod kotom 45 ° ali 90 ° do trebušne stene.
Po odstranitvi styleta skozi cev trocarja v trebušno votlino vstavite krogelni kateter, za kar uporabimo elastično plastično cev s 3 - 4 stranskimi luknjami na koncu. S ciljanjem na eno ali drugo področje trebušne votline izvedemo testno aspiracijo patološke vsebine z brizgo. Če je aspiracija krvi, eksudata ali druge patološke vsebine ter po njihovi barvi, vonju in preglednosti mogoče samozavestno določiti vir poškodbe ali vnetja, pacientu izvedemo laparotomijo. Če pride do težav pri ocenjevanju vsebine trebušne votline, potem opravimo laboratorijsko študijo (gostota, reakcija Rivalta, beljakovine, levkociti, eritrociti, diastaza, žolčni pigmenti, hematokrit, hemoglobin itd.). S "suho punkcijo" v trebušno votlino vbrizgamo do 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida z novokainom, čemur sledi aspiracija in laboratorijski pregled vsebine. Z negativno punkcijo pri nekaterih bolnikih pustimo »čistilni« kateter v trebušni votlini do 3-5 dni. za ponavljajočo se aspiracijo v primeru pojava patološke vsebine v trebušni votlini, pa tudi za pravočasno prepoznavanje poznih (dvofaznih) razpok parenhimskih organov - jeter in vranice. Za bolnike vzpostavimo dinamično opazovanje s periodičnimi laboratorijskimi, rentgenskimi in drugimi potrebnimi študijami. Če klinična slika, ki je odločilna pri diagnozi, ne omogoča popolne izključitve akutne kirurške patologije, se lotimo laparotomije. Zapleti: okužbe in poškodbe trebušnih organov.
Sigmoidoskopija.
Indikacije.
1. sluzast, gnojen, krvav izcedek iz danke.
2. Teensmani.
3. nelagodje v danki.
4. hemoroidi.
5. razpoke.
6. driska.
3. trdovratna zaprtost.
9. kolitis.
10-diagnoza griže in dinamično spremljanje napredka okrevanja di-
11.operacije: odstranitev polipov, kauterizacija. disekcija zožitev, biopsija. Metodologija: najbolj ugoden položaj kolena in komolca. Če bolnik iz nekega razloga (huda splošna šibkost, zadihanost, bolečina, poškodba sklepov) ne more zavzeti navedenega položaja, ga položijo na eno stran (po možnosti na levo) z dvignjeno medenico in
Za trebuh s stegni.
Tehnika. Uvedba sigmoidoskopa, ki se začne od anusa in konča z rektalnim kolenom sigmoidnega kolona, t.j. nad 30-35 cm, je sestavljen iz 4 faz. 1. Cevko z trnom, rahlo ogreto in na spodnjem koncu namazano z vazelinom, vstavimo s previdnimi redkimi rotacijskimi gibi 4-5 cm v črevo v vodoravni smeri. Po tem odstranite trn, vklopite sistem razsvetljave in zaprite zunanjo odprtino cevi okular oz povečevalno steklo. Nadaljnji napredek kitovih cevi se izvede z osvetljenim vidnim poljem po nadzoru oči.
2. Cev se vstavi naslednjih 5-6 cm navzgor. 3. Cev dobi skoraj vodoravni položaj in s premikanjem naprej doseže vhod v sigmoidno debelo črevo, ki se nahaja na razdalji 11-13 cm od anusa.
4. Ko endoskopsko cev vstavimo v rektosigmoidni ovinek, jo premaknemo naprej pod kotom navzdol.
Ko je cev vstavljena na največjo možno globino, se takoj umakne nazaj in v tem času se opravi temeljitejši pregled analnega kanala, ker V prvi fazi uvoda skozi njo prehaja cev z zaprtim obturatorjem.
Zapleti: perforacija: danka in sigmoidno debelo črevo, poškodba črevesne stene, krvavitev.
Rektalni pregled pri diagnozi akutnih bolezni trebušnih organov. Tehnika.
Interpretacija dobljenih rezultatov.
Pregled prstov se izvaja metodično in sistematično. Kazalec v medicinski rokavici je obilno mazan z vazelinom, nanesen z mehko površino distalne falange na sredino, obdelano z vazelinom
anus. Previdno, precej počasi, včasih rotacijsko, prst vstavimo v anus do celotne globine analnega kanala in takoj ocenimo njegovo prehodnost. Nato upoštevajte tonus sfinkterjev anusa, njihovo razteznost in elastičnost ter nadaljujte z neposrednim preučevanjem sten analnega kanala z uporabo
okvirno je določen zgornji rob analnega kanala in najprej je določena raven linije pokrovače - prehod kožnega dela analnega kanala v sluznico. S te meje bi morali v povprečju premakniti prst
za 1,5 cm, kar ustreza zgornjemu robu mišičnega obroča anusa.
Najpomembnejša stopnja približnega digitalnega pregleda danke je pregled njenega ampularnega odseka. Pri povprečni dolžini prsta (7-8 cm) je celoten spodnji ampularni del danke dobro dostopen za palpacijo. Upoštevano je, da zgornji rob spodnjega dela rektalne ampule pri moških sovpada z dnom Douglasovega žepa, pri ženskah pa je 1-2 cm nad prehodno gubo peritoneuma, kar je približno palpacija semenski mehurčki, ki se nahajajo nad prostato, trikotnik mehurja pri moških, maternični vrat in deli telesa maternice pri ženskah. Poleg tega se pararektalno tkivo palpira skozi stransko in zadnjo steno črevesja, nato pa se prostata pri moških palpira skozi sprednjo črevesno steno.
Globino pregleda lahko povečamo za 2 cm, če mehko tkivo presredka močno pritisnemo z roko, ki jo pregledujemo.
Akutna črevesna obstrukcija.
Balonsko razširitev rektalne ampule in dehiscenca anusa zaradi oslabitve tona rektalnega sfinktra.
Absces rektalno-maternične votline (Douglasov prostor).
Z digitalnim pregledom danke se določi zapis njene sprednje stene, ostra bolečina pri palpaciji tega področja. Včasih je tukaj mogoče otipniti kompaktno testo.
Ishiorektalni paraproktitis.
Bolečina in utrjevanje črevesne stene nad rektalno-analno črto, sploščenje gub rektalne sluznice na prizadeti strani.
Akutni retrorektapski paraproktitis.
Hudo boleče otekanje zadnje stene danke.
Kirurški šiv (prekinjen, neprekinjen, v obliki črke U)
Nodal: koža se skupaj s podkožnim maščobnim tkivom zašije na celotno debelino in mišice.
1. razdalja med šivi ne sme presegati 2 cm
2. Med nasprotnimi robovi rane mora biti popoln stik
Z. v igli in iz nje na obeh straneh morata biti na enaki razdalji od robov rane
4. Vozel je privezan na strani rane.
Neprekinjeno: uporablja se za šivanje peritoneuma, operacije na želodcu in črevesju.
1. V enem kotu rane so robovi peritonealnega reza zašiti z dolgo nitjo Catgug
2. Kratek konec niti je vezan na glavno nit
Z. nato oba roba peritoneuma zašijemo s šivi (pomočnik drži nit napeto s prsti in jo prestreže, ko se peritoneum šiva)
4. Ko se približamo nasprotnemu kotu rane, se zadnji šiv ne zategne, ampak tvorijo zanko in jo privežejo na konec niti.
Tehnika prekrivanja neprekinjenošiv.
V obliki črke U: naložiti na mišico, zlasti razrezano pravokotno na potek vlaken, ker se lahko prerežejo prekinjeni šivi - vozli so ohlapno vezani, le dokler se robovi mišice ne združijo.
 |
 |
 |
Levkocitni indeks zastrupitve (po Kalf-Caliphu)
Odraža stopnjo endogene zastrupitve.
Običajno 0,65-1,5. povprečje - 1,0
LII = ( C + 2P + 3U + 4Mie) * (Pl + 1)
(M + L) * (E + 1)
LII = ( C + 2P + 3U + 4Mie)
C- segmentirani nevtrofilci
P-zabodite
Mielociti
Pl - plazemske celice
M - monociti
L - limfociti
E eozinofili
Kirurško zdravljenje rok
Metoda Spasokukotsky-Kochergin:
1.) Roke si umijte s krtačo in milom v tekoči vodi, zlasti v obodnih prostorih, meddigitalnih gubah in dlani. Voda mora odtekati od rok do komolcev.
2.) Nato sperite z gaznimi prtički v topli 0,5% raztopini amoniaka zaporedoma v 2 posodah 3 minute. v vseh.
3.) Kirurg gre v operacijsko sobo. Medicinska sestra odpre bix, kjer leži perilo za hirurga. Slednji od zgoraj vzame prtiček, si obriše roke: najprej konice prstov, nato roke in podlakti.
4.) Iz bixa vzamemo še en prtiček, na katerega sestra zlije 96% alkohola. V 2 minutah. kirurg ščetke zdravi z alkoholom.
Metoda je precej učinkovita: 0,5% raztopina amoniaka ima lastnost razmastiti kožo, vendar jo je treba vsakič znova pripraviti na novo.
Prva nega rok: permur je mešanica vodikovega peroksida in mravljične kisline. Ima visoko baktericidno aktivnost (v 0,5% raztopini E. coli in Staph, aureus umre v 30 sekundah).
1.) Umijte si roke s toplo vodo iz pipe in milom brez krtače 1 minuto 2.) Roke temeljito obrišite s suho, čisto brisačo. 3.) Roke negujte 1 minuto. v kotlini z r-rumovo pervomuro. 4.) Roke posušite s sterilno brisačo. Po obdelavi oblecite sterilno kha-lato in rokavice. V enem umivalniku s 5 litri delovne raztopine lahko vsaj 15 ljudi razkuži roke. V posameznih primerih pride do prehodnega srbenja in suhe kože.
Zdravljenje rok s klorheksidinom:(gibitan) - ima izrazit baktericidni učinek na večino Gr + do Gr - bakterij, vendar ne vpliva na rast proteusov, virusov in spor
Tvorba mikroorganizmov.
1.) Roke si umivamo v topli tekoči vodi in milu brez krtače.
2.) V roku 3 min. roke si umivamo s prtičkom v umivalniku z 0,5% alkohola ali 1% vode
3.) Roke posušite s sterilno brisačo. Po zdravljenju z rokami oblecite sterilno obleko in rokavice. Dodatno zdravljenje rok ni potrebno. V enem bazenu lahko brez spreminjanja raztopine z rokami ravna 15-20 ljudi. Klorheksidin povzroča hitro daschuk> lepljivost rok Joda in antiseptika, ki vsebuje jod, ne smete uporabljati pri uporabi klorheksidina zaradi nevarnosti dermatitisa. Zdravljenje rok z diocidi:
1.) Raztopino diocida 1: 5000 v vreli, segreti na 40-50 stopinj, vodo vlijemo v umivalnik in roke speremo s sterilnim gaznim prtičkom 3 minute.
2.) Po umivanju si roke obrišite s sterilno brisačo in v 2 minutah. zdravimo s 96% alkoholom.
Jod se ne uporablja za preprečevanje dermatitisa. Po operaciji je priporočljivo, da roke opečete z maščobo, da odstranite suho kožo. Baktericidni učinek raztopine traja do 3 mesece.
Trenutno so klasične metode priprave kirurgovih rok na operacijo opuščene, ker vzamejo veliko časa.
Zelo učinkovit in hiter način je zdravljenje z jodoforjem (jodopiron-polivinilpirolidon, povidon-jod-betadin) in heksahlorofenom v milni raztopini (šampon) 3-5 minut. tako čiščenje kot razkuževanje kože rok se dosežeta hkrati.
_____________________________________________________________________________
BLOKADA OBRESTI
Indikacije. Zlomi reber, zlasti več zlomov. Tehnika. Položaj bolnika sedi ali leži. Vnos novokaina se izvede vzdolž ustreznega medrebrnega prostora na sredini razdalje od spinoznih procesov do lopatice. Igla je usmerjena na rebro, nato pa z njega zdrsne navzdol do območja prehoda nevrovaskularnega snopa. Vnesite 10 ml 0,25% raztopine novokaina. Za povečanje učinka: 1,0 ml 96 ° alkohola (alkoholno-novokainska blokada) dodamo v 10 ml novokaina. Možno je uporabiti 0,5% raztopino novokaina, nato se injicira 5,0 ml.
PARAVERTEBRALNA BLOKADA
Indikacije. Zlomi reber, sindrom hude radikularne bolečine (degenerativno-distrofične bolezni hrbtenice).
Tehnika. Na določeni ravni se vstavi igla, ki se umakne 3 cm v sto
padec iz linije spinous procesov. Igla se premika pravokotno
kožo, dokler ne doseže prečnega vretenca, nato konec igle
rahlo pomaknjen navzgor, napredoval globlje za 0,5 cm in vbrizgan
5-10 ml 0,5% novokaina.
Mezenterična blokada korenin
Indikacije. Izvaja se kot zadnja faza vseh travmatičnih kirurških posegov na trebušnih organih kot sredstvo za preprečevanje pooperativne črevesne pareze.
Tehnika. V korenine mezenterija, nežno pod list peritoneuma, da ne poškodujete posod, injicirajte 60-80 ml 0,25% raztopine novokaina.
KRATKI PENICILIN-NOVOCAINSKI BLOK
Indikacije. Uporablja se pri omejenih vnetnih procesih (vrenje, vnetni infiltrat itd.)
Tehnika. Okoli vnetnega žarišča, ki odstopa od vidne meje, se novokain z antibiotikom vbrizga z različnih točk v podkožje in ustvari tudi blazino pod žariščem. Običajno predstavljen 40-60 ml 0,25% raztopine novokaina.
1. Ustavite krvavitev iz stegnenične arterije. Tehnika.
Stranska arterija je pritisnjena ob vodoravno vejo sramne kosti tik pod puparsko vezjo na sredini razdalje med sprednjo-zgornjo iliakno hrbtenico in sramno artikulacijo. Stiskanje se izvaja z dvema palcema s stegenskim obsegom ali stisnjenimi v pest, s prsti desne roke, kar krepi njihovo delovanje z levo roko. V primeru neučinkovitosti teh ukrepov, zlasti pri debelih ljudeh, lahko uporabimo naslednjo tehniko: oseba, ki pomaga, pritisne arterijo na tipično mesto s kolenom leve noge. naredite krožno vlečenje stegna nad mestom krvavitve z obvezno oblogo tkiva. Trak se uporablja največ 2 uri, pozimi pa do 1 ure. Za ustavitev krvavitve se v kolčnem sklepu (t.j. nad mestom rane) izvede povečano upogibanje, ki močno upognjen sklep v tem položaju pritrdi s povoji
2. Ustavitev krvavitve iz poplitealne arterije. Tehnika.
Zaustavitev krvavitve iz poplitealne arterije se doseže z maksimalnim upogibanjem spodnje okončine
kolenski sklep. Za pritrditev okončine v tem položaju je dodatno pripet pas.
3. Ustavitev krvavitve iz iliak arterije. Tehnika.
To dosežemo s trdnim pritiskom na deblo iliak arterije proksimalno in distalno od mesta poškodbe.
Uporabite lahko tudi vpenjanje v rani na krvavo posodo. Ne pozabite, da lahko to povzroči poškodbo bližnjega organa, zato morate s pritiskom na posodo poskusiti ustaviti krvavitev:
prste in nato po odcejanju rane iz krvi objemko namestite neposredno na krvavitev.
4. Ustavitev krvavitve iz subklavijske arterije. Tehnika.
Subklavijska arterija je pritisnjena v nadklavikularni jami do 1. rebra na mestu, kjer prehaja med njo med skalenskimi mišicami. Ko bolnik leži na hrbtu (pomoč je obrnjena proti žrtvi), mu glavo odstranijo v nasprotni smeri od mesta pritiska, s 4 prsti pokrijejo zadnji del vratu in arterijo pritisnejo s palci.
5. Ustavitev krvavitve iz skupne karotidne arterije. Tehnika.
Skupna karotidna arterija je pritisnjena na prečne oddelke vratnih vretenc, na sredini notranjega roba sternokleidomastoidne mišice. Ko bolnik leži na trebuhu (pomoč je na strani hrbta žrtve), je njegova glava obrnjena v smeri, nasprotni rani. Palec je položen na zadnji del vratu, preostali prsti pa pritisnejo karotidno arterijo.
Diagnoza zadavljenih kile, taktika zagotavljanja zdravstvene oskrbe v predbolnišnični fazi.
Kršitev hernialne vsebine se praviloma pojavi po napetosti, ostrih fizičnih naporih, kašlju, bruhanju itd. Najbolj značilni znaki kršitve kile so:
1 - ostra bolečina,
3 - nezmožnost predhodno reducirane kile,
4 - pomanjkanje prenosa kašlja.
Objektivni pogoj. Bolnik je bled, huda tahikardija, pri znižanju krvnega tlaka se lahko pojavi slika bolečine
šok. Tolkala: s kršitvijo črevesne zanke - timpantitis, v poznejših fazah (zaradi kopičenja hernialne vode) - dolgočasnost tolkalnega zvoka. Pri avkultaciji nad krajem kršitve se poveča peristaltični hrup.
Nujna oskrba. Nujna hospitalizacija na kirurškem oddelku, kjer je treba opraviti nujno operacijo. Prepovedani so vsi poskusi repozicije zadržane kile zaradi možnosti številnih zapletov (pretrganje črevesja, peritonitis). Prevoz na nosilih v ležečem položaju.
Riž. 20. Tehnika punkcije trebušne votline z ascitesom.
Riž. 21. Izbira mesta punkcije trebušne votline pri ascitesu.
Laparocenteza, oprema, indikacije, tehnika
LaparocentezaTo je prebadanje trebušne stene za diagnostične in terapevtske namene. Ta manipulacija je indicirana: ko se tekočina nabere v trebušni votlini, kar povzroči motnjo v delovanju vitalnih organov in je ne odpravijo drugi terapevtski ukrepi (ascites), se vzpostavi patološki eksudat ali transudat v trebušni votlini zaradi poškodb in bolezni , dajanje plina med laparoskopijo in radiografijo trebušne votline (s sumom na razpoko diafragme).
Kontraindikacije, adhezije trebušne votline, nosečnost ( II pol).
Tehnični dodatki za laparocentezo: brizgo s prostornino 5-10 ml s tanko iglo za anestezijo trebušne stene in raztopino 0,25-1,0% novokaina; skalpel; prelivi (gazne kroglice in prtički); držalo za iglo, nit za iglo in svileni šiv; epruvete in diapozitive za izvajanje laboratorijskih študij tekočine, ki jo je treba odstraniti; trokar - kovinski valj, sestavljen iz cevi za kanilo in v njej nameščenega stileta. Stilet in cev kanile morata biti iz enega kosa, d = 4-6 mm.
Komplet za laparocentezo vsebuje:
kirurške škarje
anatomske klešče
Kirurške klešče
Držalo za iglo
Trocar
Tehnika izvedbe
: Najprimernejše mesto za punkcijo je 2-3 cm pod popkom.Po srednji črti trebuha, če na tem področju ni kirurških brazgotin. V dvomljivih primerih se punkcija izvede pod nadzorom ultrazvoka. Pred punkcijo je treba bolnikov izprazniti mehur.
1. Položaj bolnika s spuščenimi nogami s podporo za roke in hrbet.
2. Zdravljenje kože (alkohol, jod).
3. Na mestu punkcije se anestezija opravi z 0,5-1,0% raztopino novokaina.
4. Kožni rez s skalpelom 5-10 mm
5. Vzemite trokar tako, da ročaj styleta leži na dlani, kazalec pa na kanili trokarja. Smer vboda je strogo pravokotna na površino kože.
6. Počasi, a odločno prebodimo trebušno steno (v trenutku, ko vstopi v trebušno votlino - občutek nenadnega prenehanja upora).
7. Stylet je odstranjen.
8. Po potrebi se v cev vstavi "kateter z žogo" iz sistema za enkratno uporabo.
9. Kanila trokarja se odstrani iz trebušne votline.
10. Zdravljenje robov rane, šiv na koži, aseptična obloga
Riž. 22. Točka prebadanja sprednje trebušne stene med laparocentezo
(številka "1" označuje točko vboda sprednje trebušne stene; štrleča okrogla vez jeter je zasenčena).
Izbor vseh potrebnih instrumentov za laparotomijo
Laparotomija- operacija, disekcija trebušne stene za dostop do trebušnih organov pod splošno ali lokalno anestezijo. Operacijsko polje obdelamo 2 -krat s klorheksidinom.
Riž. 23. Shema zarezov sprednje trebušne stene med laparotomijo.
Za seciranje tkiv morate: skalpel, lahko elektro, ultrazvočne ali laserske škarje.
Za šivanje:držalo za iglo, igle, niti.
Za obdelavo:jod, alkohol, klorheksidin, aseptični prelivi.
Za hemostazo: pinceta, spone (mehke, trde).
Za razpršitev tkiva: različni dilatatorji in kljuke, trebušna ogledala.
Za pritrditev materiala: motike.
Kirurški komplet za laparotomijo vključuje:
Sterilna rezila za skalpel
standardni ročaj za skalpel
kirurške škarje
anatomske klešče
Kirurške klešče
držalo za iglo
Ravne anatomske klešče
Ukrivljene anatomske klešče
Sponka za prtičke
Odsek brisa naravnost
Napajalnik
Kroglasta sonda
Sesalna cev
Hemostatske sponke
Med laparotomijo lahko uporabite tudi komplet Mini-Assistant (glej sliko 24).
Riž. 24. Nastavite "Mini-pomočnik".
Biopsija, indikacije, vrste vedenja. Izbira vsega, kar je potrebno za biopsijo, vrstni red njene izvedbe
Opredelitev: biopsija (iz grškega "βίος" - življenje in "όψη" - gledam) je raziskovalna metoda, pri kateri se izvede intravitalno zbiranje celic ali tkiv iz telesa, ki jim sledi njihov mikroskopski pregled.
Vrste biopsije:
Ekscizijska biopsija - zaradi kirurškega posega se odstrani celotna preučena tvorba ali organ.
Incizijska biopsija - zaradi kirurškega posega se odstrani del tvorbe ali organa.
Aspiracijska biopsija - zaradi vboda votle igle preučevane tvorbe se vzame stolpec tkiva.
Stik- odtis iz rane na steklenem stekelcu.
Cilji in cilji biopsije: Biopsija je najbolj zanesljiva raziskovalna metoda, če je potrebno ugotoviti celično sestavo tkiva. Nujno je vključen v diagnostični minimum, zlasti če obstaja sum na rak, in dopolnjuje druge raziskovalne metode: rentgensko, endoskopsko, imunološko. V mnogih primerih biopsije posredno določajo obseg operacije, predvsem pri bolnikih z rakom.
Indikacije za biopsijo : biopsija se opravi za pojasnitev ali potrditev diagnoze, s težavami in težavami pri njeni vzpostavitvi, za reševanje vprašanj kirurškega in terapevtskega načrta - zdravljenja bolnikov.
Način izvedbe: pri boleznih prebavil se med endoskopskimi študijami ali operacijo opravi biopsija.
S punkcijsko biopsijo se pregledajo organi in tkiva, ki se nahajajo blizu površine kože. Punkcija se naredi s posebno dolgo iglo, pogosto pod nadzorom ultrazvoka ali drugih neinvazivnih metod. Nastali material (tkivni stolpec) se pošlje na citološko preiskavo. Obstaja možnost biopsije in globlje lociranih organov - jeter, ledvic, trebušne slinavke. V tem primeru iglo vodimo do želene točke s hkratno fluoroskopijo ali ultrazvočno diagnostiko.
Oprema in orodja : Za citološko biopsijo lahko uporabimo skoraj vsako iglo zadostnega premera in dolžine, brizgo z dobro brušenim batom (10, 20 gramov). Za histološko biopsijo se zdaj široko uporabljajo posebne biopsijske pištole z zamenljivimi iglami ali avtomatskimi iglami za enkratno uporabo. Možna je tudi intraoperativna biopsija, kadar s kirurškim posegom ni mogoče odstraniti celotne tvorbe. V praksi se pogosto uporablja tudi kontaktna biopsija, ko se stekleno steklo nanese neposredno na rano in nastali vtis pregleda pod mikroskopom.
Riž. 25. Orodja za biopsijo in glavne faze njene izvedbe.
Riž. 26. Tehnika izvajanja biopsije.
Anestezija po Oberst-Lukashevichu, indikacije, tehnika, oprema
Prevodna anestezija po Oberst-Lukashevichu je pravilno izbrana metoda anestezije pri kirurškem zdravljenju gnojnih bolezni roke in prstov (odpiranje panaritijev, nekrektomija, amputacija distalnih falang prstov). Ta vrsta anestezije zagotavlja izkrvavitev in popoln analgetični učinek med celotno operacijo.
Oprema:gumijasti vez ali povoj, 5 -gramska brizga z injekcijsko iglo za intramuskularno injekcijo, anestetik (raztopina novokaina 1,0% -2,0%, redkeje trimikain ali lidokain), alkohol, jod za nego kože.
Priprava:bolnika postavimo na operacijsko mizo, roko postavimo na oporo, skrbno stranišče in aseptično obdelavo roke.
Tehnika:Iglo se injicira pod žico na hrbtno-stransko površino glavne falange prsta in jo ob hkratnem injiciranju anestetika premakne na dlansko-stransko površino, kjer je 5 ml 1,0% -2,0% raztopine novokaina ali se injicira lidokain. Podobno manipulacijo izvajamo na drugi strani falange prsta. Ta vrsta anestezije blokira hrbtne in palmarne živce ustrezne strani prsta. Anestezija se pojavi v 5-10 minutah.
Riž. 27. Tehnika izvajanja prevodne anestezije po Oberst-Lukashevichu.
Zdravljenje sepse
SepsaJe patološki proces, ki temelji na reakciji telesa v obliki splošnega (sistemskega) vnetja na okužbo drugačne narave (bakterijsko, virusno, glivično).
Sepsa je nujen klinični problem, ki zahteva nujne ukrepe za zatiranje okužbe in vzdrževanje vitalnih parametrov hemodinamike, dihanja in delovanja krvnega obtoka.
Zdravljenje sepseje namenjen tako žarišču gnojnega vnetja kot povečanju obrambe telesa. Terapevtski ukrepi so lahko minimalni pri majhnih vhodnih vratih okužbe: injekcije, pareza, praske.
Glavna področja intenzivne nege:
Popolna kirurška odstranitev mesta okužbe
Ustrezna protimikrobna terapija
Hemodinamična podpora
Dihalna podpora
Kortikosteroidi: "majhni odmerki" mg / dan hidrokortizona 5-7 dni za SS aktivirano beljakovino C: 24 μg / kg / uro 4 dni s hudo sepso (APACHE II> 25 točk) ali okvaro dveh ali več organskih sistemov Imunokorekcija: nadomestno zdravljenje s pentoglobinom ( IgG + IgM ) = 3-5 ml / kg 3 dni - najboljši učinek
Preprečevanje globoke venske tromboze (korekcija stopenj in faz akutne diseminirane intravaskularne koagulacije) Preprečevanje nastanka ulkusov črevesnega stresa (zaviralci receptorjev H2, zaviralci protonske črpalke - losek)
Različne metode razstrupljanja (PA, nadomestno zdravljenje ledvic za akutno odpoved ledvic)
Prehranska podpora
Antibakterijska terapija sepso določa vrsta sumljivega ali ugotovljenega patogena. Med čakanjem na rezultate krvne kulture se izvaja zdravljenje proti gram-pozitivnim in gram-negativnim bakterijam. Če niti klinični niti laboratorijski znaki ne morejo z gotovostjo določiti etiološkega dejavnika, je predpisan potek tako imenovane empirične antibiotične terapije.
Tabela 2.
Empirična shema antibiotične terapije
Pogoji nastanka | 1. vrstica pomeni | Alternativa sredstva |
Sepsa se je razvila v ambulantnem okolju | Amoksicilin \ klavuanat + \ - aminoglikozid Ampicilin \ sulbaktam + \ - aminoglikozid Ceftriakson + metronidazol Cefotaksim + metronidazol | Ciprofloksacin + metronidazol Ofloksacin + metronidazol Pefloksacin + metronidazol Levofloksacin + metronidazol Moksifloksacin |
Bolnišnična sepsa, ocena APACHE<15, без СПОН | Cefepim + metronidazol Cefoperazon \ sulbaktam | Imipinem Meropinem Ceftazidim + \ - metronid. Ciprofloksacin + metronid. |
Sepsa se je razvila v bolnišnici, rezultat je bil APACHE> 15, SPON | Imipinem Meropinem | Cefepim + metronidazol Cefoperazon \ sulbaktam Ciprofloksacin + metronid. |
Kriteriji za trajanje zdravljenja z antibiotiki
Pozitivna dinamika glavnih simptomov okužbe
Ni znakov sistemskega vnetnega odziva
Normalizacija delovanja prebavil
Normalizacija levkocitov v krvi in število levkocitov
Negativna krvna kultura
Raztrgana vranica. Diagnostika, nujna pomoč
Med parenhimskimi organi trebušne votline je vranica najbolj poškodovan organ. Ta okoliščina je povezana s takšnimi dejavniki, kot so lokacija organa v bližini trebušne stene, velika velikost, stopnja njegove napolnjenosti s krvjo in relativno enostaven premik v času poškodbe.
Rupture vranice delimo na enostopenjske in dvostopenjske.
Enostopenjski - pretrganje parenhima in vranice v kapsuli s krvavitvijo v prosto trebušno votlino Dvostopenjsko - pretrganje parenhima s krvavitvijo pod kapsulo (zadnja nepoškodovana).
Vzroki:travma, poškodba, manj pogosto spontana ruptura (s povečano vranico - njene bolezni).
Diagnostika:Klinična slika, rentgenski podatki, ultrazvok, pa tudi laparocenteza ali laparoskopija, redkeje korektivna laparotomija, intraabdominalna krvavitev, spremembe pulza, A / D, akutni trebušni simptomi, krvni test.
Nujna oskrba : nujna operacija v primeru enostopenjske poškodbe in nujna-v primeru dvostopenjske poškodbe.
Višina obratovalnega dodatka je odvisna od stopnje vrzeli. 1. stopnja - tamponada ali šivanje, II razred - resekcija in odstranitev, s III, IY - splenektomija z obvezno presaditvijo avtotransplantata.
Riž. 28. Shema zarezov sprednje trebušne stene med operacijami na vranici.
1 - odsek v obliki črke T; 2 - kotni odsek; 3 - zgornji del srednje črte; 4 - poševni odsek (Cherni, Ker); 5 - pararektalni rez; b - poševni odsek (Sprengel).
Šivanje rane vranice
Majhne robne ali vzdolžne rane z nepomembno parenhimsko krvavitvijo se zašijejo z ločenimi ali prekinjenimi katgutnimi šivi v obliki črke U, ki zajamejo dobavljeni omentum na nogi v šiv. V nekaterih primerih lahko rano vtaknemo z omentumom na nogi in ga pritrdimo na kapsulo organa. Po končanem šivanju rane se nabrana kri odstrani iz trebušne votline in rana sprednje trebušne stene se po plasteh zašije, potem ko se prepriča, da ni krvavitve. Treba je opozoriti, da rane na vranici redko zašijemo, saj je njen parenhim zelo krhek in šivi se zlahka prerežejo.
Riž. 29. Tamponada rane vranice z omentumom na nogi.
Resekcija vranice
Ena od diagnostičnih metod za vodno kap trebušne votline je laparocenteza. Pri ascitesu je ta postopek najbolj informativen. Sam poseg je preprost kirurški poseg za prebadanje trebuha in odvzem vsebine za namene laboratorijskih raziskav.
Kaj je trebušna laparocenteza
Pri ascitesu je ta vrsta diagnostičnega kirurškega posega nujna za razjasnitev narave vsebine v peritoneumu. Prvi poskusi izvedbe postopka so bili opravljeni v predzadnjem stoletju. Nato so zdravniki poskušali preboditi želodec s patološkim povečanjem njegove prostornine. Laparocenteza za ascites je pripomogla k vzpostavitvi razpokanega žolčnika po poškodbi trebušne votline. Sredi prejšnjega stoletja so tehniko aktivno obvladovali kirurgi v različnih državah. Danes manipulacija ni le ena najbolj informativnih in učinkovitih, ampak tudi varna za ljudi.
Danes se takšna kirurška operacija izvaja ne le pri ascitesu. Laparocenteza trebušne votline se pogosto zateče, kadar je treba natančno pregledati bolnike po poškodbah, če obstaja sum na krvavitev ali perforacijo črevesnih sten. Zaradi nizke invazivnosti in minimalne travme se zapleti po laparocentezi ne razvijejo. Glavna stvar je spoštovanje pravil asepse in natančna tehnika izvajanja manipulacij s strani kirurga.
Punkcija trebušne votline je predpisana izključno za diagnozo in natančno zanesljivo diagnozo z zamegljeno klinično sliko. Nekatere tehnike laparocenteze za ascites omogočajo uporabo tega postopka za zdravljenje patologije z odvajanjem tekočine. Raziskovalno punkcijo lahko imenujemo kurativna, če jo poleg odkrivanja nenormalne tvorbe kirurg takoj odstrani.
Laparocenteza se izvaja ambulantno, v bolnišničnem oddelku se zateče v primeru travmatičnih poškodb in nepojasnjene diagnoze. Postopek se izvaja ne le za ascites. Indikacije za laparocentezo so lahko tudi druga patološka stanja:
- sum notranje krvavitve v trebuhu;
- peritonitis;
- perforacija črevesnih sten zaradi zaprtih poškodb;
- perforacija razjede na želodcu ali dvanajstniku;
- ruptura ciste;
- topa poškodba trebušne votline pri bolniku v komi, hudi zastrupitvi z alkoholom ali drogami in ne more navesti posebnih simptomov;
- številne poškodbe pri nezavestni osebi, če je prišlo do resnih poškodb in pretrganja notranjih organov;
- rane s prodorom v prsnico zaradi nevarnosti poškodbe diafragme.
Tekoči material, pridobljen s punkcijo trebušne votline, se pošlje v laboratorijske raziskave. Ascitni eksudat je treba podrobno pregledati glede nečistoč krvi, gnoja, blata, urina, žolča in želodčnega soka.
Kontraindikacije
V nekaterih primerih je kirurški poseg v trebušni votlini nesprejemljiv zaradi velike verjetnosti neželenih posledic pri ascitesu. Laparocenteza je pogosto edina možnost za raziskave, zlasti kadar druge diagnostične metode niso dovolj informativne o vsebini trebušne votline.
Prebadanje trebuha je kontraindicirano pri:
- bolezni strjevanja krvi zaradi visokega tveganja krvavitve;
- zapletena adhezivna bolezen;
- hudo napihnjenost;
- ponavljajoča se popkovna ali epigastrična kila;
- črevesna obstrukcija;
- verjetnost črevesne travme ali tumorja;
- nosečnost.
Laparocentezo je treba izvesti zelo previdno na območju blizu mehurja, pa tudi v organih, ki so povečani. Treba je opozoriti, da prisotnost adhezij ni absolutna kontraindikacija za manipulacijo. Stvar je v tem, da sama patologija povzroča veliko verjetnost poškodb krvnih žil in sosednjih organov. Indikacije za laparocentezo pri ascitesu mora zdravnik oceniti posamično.
Ali je mogoče preboditi želodec doma
V pripravi na načrtovani poseg v trebušni votlini z ascitesom se tehnika laparocenteze izbere individualno. Pacientu so predpisani predhodni standardni pregledi. Bolnik mora opraviti splošne preiskave urina in krvi, koagulogram, opraviti ultrazvok notranjih organov in, če zdravnik meni, da je to potrebno in potrebno, rentgensko slikanje s kontrastnim sredstvom.
Laparocenteza trebušne votline z ascitesom se ne izvaja doma. Stopnja pripravljenosti na laparocentezo je blizu tiste, ki je potrebna pred katerim koli drugim kirurškim posegom. Poleg tega mora biti kirurg, ki izvaja manipulacijo, vedno pripravljen na prehod z diagnostične laparocenteze na terapevtsko laparotomijo.
Kako se pripraviti na pacienta
Dan pred kirurškim posegom naj bolnik zavrne jesti, tik pred manipulacijo pa izprazni mehur, črevesje in želodec. V primeru hudih poškodb, ki jih spremlja šok ali koma, se izvede umetno prezračevanje pljuč. Laparocenteza za ascites se izvaja v operacijski dvorani, kjer vedno obstaja možnost nujnega prehoda na odprt kirurški poseg.
Prebadanje trebuha se izvaja v lokalni anesteziji in po mnenju zdravnikov ni potrebe po splošni anesteziji. Pred laparocentezo z ascitesom se po mnenju nekaterih bolnikov opravi premedikacija, ki je indicirana za ljudi z motnjami v duševnem razvoju, pa tudi za posebej občutljive in živčne osebe. Bistvo premedikacije je predhodna uvedba podkožne injekcije "Atropin sulfata", "Promedola", "Lidokaina" ali "Novokaina".
Pred punkcijo je treba bolnika testirati na občutljivost na anestetike, saj večina zdravil proti bolečinam povzroča alergijske reakcije. Za zagotovitev varnosti izbranega zdravila se s sterilno iglo na koži podlakti bolnika rahlo opraska in nanese nekaj kapljic zdravila. Če po 20-30 minutah ni reakcije, vključno z enako barvo kože, ni srbenja in otekline, se test šteje za uspešnega. S pozitivno reakcijo, ki jo spremlja pordelost kože, se anestetik spremeni.
O tehniki laparocenteze
Za izvedbo tega postopka boste potrebovali posebne medicinske instrumente. Trebušno steno preluknjamo s posebnim trokarjem, odtočno cevjo za tekočino, brizgami in sponkami. Ascitna tekočina, izločena iz trebuha, se zbere v sterilni posodi, ki jo nato kirurg pošlje v sterilne rokavice.
Tehnika laparocenteze pri ascitesu vključuje sedeč položaj pacienta, v nekaterih primerih pa je dovoljeno izvesti operacijo, ki leži na hrbtu. Pod zadnjico sta mu položena oljna krpa in plenica za enkratno uporabo. Za kirurga takšna manipulacija ni posebej težka. Pred predrtjem se mesto predvidenega dostopa obdela z antiseptično raztopino.
Punkcijo naredimo na sredini trebuha, odmaknemo se 2-3 cm od popka, včasih nekoliko levo. Veliko manj pogosto se igla sproži na sredini med popkom in sramno regijo. Preden trokar prodre v trebušno votlino, zdravnik s skalpelom naredi manjši rez, da prereže kožo, podkožno maščobo in mišice. Kirurg mora delovati čim bolj previdno, da nehote zdrsne s skalpela ne poškoduje notranjosti. Danes kirurgi vse pogosteje začenjajo operacijo s širjenjem tkiv s topo metodo, brez uporabe noža.
Ko se trokar seli globlje v votlino, je naloga kirurga pravočasno ustaviti krvavitev iz žil kože in tkiva. Sicer napake v rezultatih študije ascitne tekočine niso izključene. Trokar je usmerjen v peritonealno odprtino pod ostrim kotom 45 ° glede na ksifoidni nastavek prsnice. Zdravnik mora zagotoviti prostor za prodor igle tako, da prime za popkovinski obroč in rahlo dvigne trebušno steno. Pravilna tehnika izvajanja laparocenteze pri ascitesu bo bolniku omogočila varno izvedbo punkcije. Kirurgi pogosto v tem procesu uporabljajo posebno nit, ki se skozi aponeurozo mišice rektusa trebuha vstavi v predel trebuha. S pritrjevanjem mišice na to postane mogoče dvigniti mehka tkiva trebuha.
Značilnosti postopka
Tehnika izvajanja laparocenteze pri trebušnem ascitesu ne posega v izvajanje manipulacije ambulantno. Igla se vnese po prej opisanem principu. Takoj, ko se v votlini trokarja pojavi tekočina, se instrument nagne do vnaprej pripravljene posode. Med odtokom tekočine je pomembno, da distalni konec držite s prsti, da ne odlepi.
Pri ascitesu se trebušne tekočine ne sme odstraniti prehitro. Hitra izguba ascitne vode lahko povzroči močan padec krvnega tlaka, v hujših primerih celo do kolapsa. To je posledica ostrega preusmerjanja krvi skozi žile trebušne votline, ki so bile prej stisnjene s tekočino. Da bi preprečili takšen zaplet, se tekočina izloča počasi - 400 ml vsako uro. V tem primeru bolnik ne ostane brez nadzora. Osebje zdravstvene ustanove mora biti nenehno v njegovi bližini. Med posegom kirurški pomočnik, ko se volumen trebuha zmanjšuje, zategne trebušno votlino z brisačo, da prepreči hemodinamske motnje.
Po končni odstranitvi ascitne tekočine iglo previdno odstranimo, rez zašijemo in nanesemo sterilni povoj. Stiskalno brisačo je nezaželeno odstraniti, saj bo sprva pripomogla k ustvarjanju pravilnega intraabdominalnega tlaka in se bolniku pomagala navaditi na nove pogoje oskrbe s krvjo. Če cev pustite za postopno odvajanje tekočine, mora bolnik občasno spremeniti položaj telesa, da izboljša odtok tekočine.
Kakšna je razlika med diagnostično laparocentezo?
Če je bila odločitev za izvedbo te manipulacije sprejeta z namenom popolnega pregleda bolnika, bo postopek potekal nekoliko drugače. Za odkrivanje nenormalne vsebine v trebušni votlini kirurg uporablja tako imenovani kroglični kateter. Povezuje se z brizgo, ki sesa ascitni eksudat. Če brizga ostane prazna, se v trebuh injicira fiziološka raztopina (približno 300 ml), ki jo odstranimo in pošljemo na pregled.
Če je med manipulacijo potrebno pregledati notranje organe, se v cev trokarja postavi laparoskop. Zdravnik, ki odkrije hude poškodbe, se lahko odloči za kirurško zdravljenje prav v procesu laparocenteze. V tem primeru ima diagnostični postopek obseg resnega posega v votlino.
Laboratorijska analiza trebušne tekočine
Po končani laparocentezi dobljeno vsebino pošljemo v laboratorij za raziskave. Tam se ne ocenjuje samo videz tekoče mase, temveč se sklepa tudi o njenih biokemičnih parametrih. Če se v biomaterialu odkrije kri, so elementi blata ali nečistoče urina, je treba bolnika nujno operirati. Gnojna sivo-zelena ali rumenkasta barva, značilna za peritonitis, lahko povzroči tudi resno skrb. Takšen videz trebušne tekočine, pridobljen med laparocentezo, lahko kaže na intraabdominalno krvavitev, perforacijo črevesne ali želodčne stene, gnojno-vnetni ali nekrotični proces, kar pomeni le eno: ne morete izgubiti niti minute.
Krvavitev je mogoče prepoznati pri pregledu tekoče mase iz pacientovega trebuha po primesi eritrocitov in levkocitov. Mimogrede, s pomočjo laparocenteze je mogoče izvesti teste, da se razjasni, ali je bilo mogoče ustaviti krvavitev ali ne. V tem primeru je lahko prisotnost krvnih delcev v neznatnem volumnu lažno pozitiven znak aktivne krvavitve.
Če najdemo urin v ascitnem eksudatu, je najverjetneje prišlo do rupture stene mehurja. Prisotnost blata je neposredna potrditev perforacije črevesne stene. Moten videz tekočine in visok odstotek fibrina (beljakovin) v njej kažeta na peritonitis, kar je indikacija za nujno kirurško zdravljenje.
Najpogosteje se z ascitesom naredi punkcija trebuha. Laparocentezo lahko označimo tudi pri stabilnem stanju bolnika in odsotnosti patološke vsebine v trebuhu, če dejstvo tope travme v trebuhu ne izključuje možnosti poškodbe organa ali krvavitve. Tako se lahko na primer z rupturo vranice ali hematomom v jetrih poveča velikost in odtok krvi v votlino. V takih primerih kirurg po laparocentezi dva dni namesti silikonsko drenažo, ki zagotavlja normalen odtok tekočine.
Zapleti po laparocentezi
Negativne posledice manipulacije se razvijejo v izjemnih primerih. Najverjetneje se lahko na mestu vboda razvije infekcijski proces, če se ne upoštevajo pravila asepse. Pri bolnikih s hudimi boleznimi jeter in prebavil obstaja nevarnost flegmona trebušne stene. Če zdravnik poškoduje velike žile, je možna notranja krvavitev. Vzrok za poškodbe notranjih organov po laparocentezi je lahko tudi malomarnost kirurga.
Neugodna posledica trebušne laparocenteze pri ascitesu je lahko kolaps in krvavitev v ozadju dolgotrajnega odtekanja ascitne tekočine po punkciji. V tem primeru pooperativno obdobje vedno poteka brez zapletov, saj ta poseg ne zahteva uporabe splošne anestezije in znatnih poškodb tkiva. Šive po laparocentezi odstranimo teden dni po operaciji. Po prebadanju trebuha se bolniku svetuje, naj se vzdrži telesne dejavnosti, se drži prehranskih omejitev in upošteva počitek v postelji.