Operacije na srcu za vaskularno presaditev. Diagnoza stenoze ledvične arterije po presaditvi na slikah MRI in CT

Proces nastanka, zorenja in kasnejše involucije notranje obloge (neointima) proteze je najbolj zanimiv v povezavi s funkcijo in usodo aloproteze. V različnih obdobjih po presaditvi in na različnih območjih ima različno strukturo. Notranji fibrinozni film postopoma nadomesti obloga vezivnega tkiva. Njegova površina je postopoma prekrita z endotelijem, ki raste s strani anastomoz s žilami, pa tudi z otokov endotelizacije ...

Ugotovljeno je bilo, da večja kot je velikost in število por ter manjša debelina proteze, bolj popolno in v krajšem časovnem obdobju pride do vraščanja tkiva, nastanka neointime in endotelizacije (LP Tolstova, 1971; Wesolowski, 1962). . Hkrati je manjša debelina notranje membrane in celotne novonastale žilne stene, kar prispeva k prehrani intime, njeni endotelizaciji in povezanosti s celotno steno, zmanjša...

Glavni dejavniki, ki kršijo hemodinamske pogoje za delovanje protez, ki spodbujajo trombozo, so turbulenca krvnega pretoka, pa tudi zmanjšanje linearne in volumetrične hitrosti krvnega pretoka v protezi (AN Filatov et al., 1965; Szilagyi et al. , 1964). Stopnja turbulence je odvisna od razlike med premeri proteze in obvodne arterije: večja kot je nesorazmernost premerov, večja je turbulenca krvnega pretoka. Zmanjšan pretok krvi skozi protezo ...

Z daljšimi obdobji implantacije v telo je proteza izpostavljena dejavnikom, ki vplivajo na fizikalno-kemijske lastnosti polimernih materialov - periodično raztezanje s pulznim valom, mehansko stiskanje med fleksijo v sklepih, agresivni učinki bioloških tekočin. Zaradi spremembe fizikalno-kemijskih lastnosti proteze ("utrujenost" polimernih materialov) se zmanjša njihova trdnost, elastičnost in prožnost. Torej, 5 let po implantaciji je izguba moči 80% ...

V tehniki aloplastične rekonstrukcije arterij lahko ločimo naslednje glavne točke. Najprej se na prizadeti žili izvede potreben poseg in se pripravi za anastomoze. Izberite protezo, ki je primerna po premeru in dolžini (poskusite na rano v raztegnjeni obliki). Njegov premer mora biti 3-5 mm večji od premera ustrezne posode. Robove proteze pripravite tako, da jo odrežete z ostrimi škarjami. ob…

Paliativne žilne operacije vključujejo kirurške posege na žilah, ki odpravljajo nekatere patološke motnje, zaplete, kar omogoča rahlo izboljšanje krvnega obtoka in bolnikovega stanja. Tako je prevladujoča večina ligaturnih operacij paliativnih, nekatere od njih, na primer ligacija ozko oblikovane arteriovenske fistule z dvema ligaturama, pa so rekonstruktivne. Paliativna kirurgija je bila včasih glavna vrsta kirurškega posega pri boleznih in žilnih poškodbah.

Od konca 19. stoletja do danes so bili predlagani različni materiali za zamenjavo žil - biološki (žile in druga tkiva) in aloplastični (umetne žilne proteze). Od številnih metod arterijske rekonstrukcije s presaditvijo, ki so bile preučene v eksperimentu in preizkušene v kliniki, se trenutno uporabljajo predvsem dve: arterijska plastika z veno in aloplastika s sintetičnimi žilnimi protezami ....

Prehrana razmeroma tanke stene vene v začetnem obdobju po brezplačni presaditvi se pojavi zaradi prehajanja krvi skozi njen lumen. 2-3 tedne po presaditvi se obnovijo žilne povezave zunanje ovojnice vene z okoliškimi tkivi. Degeneracija in skleroza njegove stene običajno nista izražena v večji meri in ohranjeni so elastični elementi tkiva, ki določajo mehansko trdnost in stabilnost stene ...

Tehnika avtovenoplastike arterij je naslednja. Dodelite veliko veno podkožja stegna in se prepričajte, da je njen premer, odsotnost obliteracije njegovega lumna. Če naj bi naredili anastomozo s femoralno arterijo, potem veno in arterijo izoliramo iz enega vzdolžnega pristopa. V tem primeru je priporočljivo začeti operacijo z izolacijo vene, saj je premik tkiv po izpostavitvi arterije pogosto ...

Trenutno se v kirurgiji obliteracijskih bolezni arterij uporablja tehnika obvodnega ranžiranja z anastomozami, tako pri presadku od konca do strani arterije kot od konca do konca. Anastomoze od konca do konca se pogosteje uporabljajo za plastično kirurgijo travmatičnih arterijskih okvar, po odstranitvi anevrizme ali za arterijske resekcije omejene dolžine. Ko se nanese anastomoza, se izvede od konca do strani ...

Torek je dan operacije. Ekipa se pripravlja na dolgo dopoldansko delo. Med operacijo se prsni koš odpre in srce pripravi za presaditev žil.

Zgodovina bolezni

G. Thomas, 59-letni voznik cisterne, je poročen z dvema odraslima otrokoma. Na desni strani vratu je imel skodle, čemur je sledila neprijetna stiska v grlu, ki sta ju spremljala potenje in slabost. Te simptome je prvič začutil med hojo po stopnicah svojega tovornjaka. Nadaljevali so in Thomas se je odločil poiskati nasvet terapevta.

Thomasov visok krvni tlak, debelost in dolga zgodovina kajenja so bili dovolj razlog za EKG. Njeni rezultati so pokazali prisotnost koronarne srčne bolezni. Thomasa so napotili k kardiološkemu strokovnjaku (kardiološkemu internistu, ne kirurgu). Kljub uporabljeni medicinski obravnavi se je bolečina nadaljevala.

Testi so potrdili prisotnost bolezni, zlasti angiogram (preizkus z vbrizgavanjem barvila v arterijo za odkrivanje zožitve) je pokazal zožitev v levi glavni koronarni arteriji s poškodbo leve in desne žile. Ker je bilo zdravljenje neuspešno in angioplastika (raztezanje zožene žile s katetrom) ni bila možnost, je bil gospod Thomas napoten na operacijo.

ponedeljek

G. Thomas je hospitaliziran. Analizirali so njegovo anamnezo, podatke preiskav in preiskav. Dve enoti krvi za transfuzijo se testirata na združljivost. Pacientu se razloži bistvo operacije in opozori na tveganje, povezano z njo. Pridobite pisno soglasje za CABG.

torek

Zgodaj zjutraj se gospod Thomas pripravlja na operacijo.

7:05 Premedikacija in anestezija

8:15 G. Thomas je bil pred 70 minutami pomirjen in prezračevalna cev je že nameščena v njegove dihalne poti. Po aplikaciji anestezije in paralizirajočih sredstev mu dihanje podpira ventilator. Pred premestitvijo g. Thomasa v operacijsko sobo anesteziolog vzpostavi spremljanje venske in arterijske krvi.

8:16 ALI G. Thomas je pripravljen. Na levi - miza z instrumenti, na desni - za uporabo pripravljen aparat srce-pljuča.

8:25 Pacient v operacijski sobi. Koža prsnega koša in nog je obdelana z antiseptično raztopino, da se zmanjša tveganje okužbe.

8:40 Odpiranje skrinje

Koža je že obdelana, bolnik je oblečen v sterilna oblačila. Eden od kirurgov naredi rez na nogi, da izvleče veno, drugi pa prereže kožo na prsnem košu. Po predhodnem rezu z navadnim skalpelom uporabi električni, ki prereže žile in ustavi krvavitev.

8:48 Kirurg z električno žago s pnevmatskim pogonom prereže prsnično kost.

8:55 Odstranitev arterije in vene

Pogled na notranjo torakalno (mlečno) arterijo v ogledalu v središču kirurške svetilke. Ta arterija je zelo elastična. Njegov zgornji konec bo ostal na mestu, na dnu bo odrezan in nato povezan s koronarno arterijo.

Ob levem robu prsnice je nameščen kotni retraktor, ki ga dvigne in razkrije mlečno arterijo, ki poteka vzdolž notranje strani prsnega koša.

Hkrati se za presaditev pripravi ena od glavnih žil na nogi - velika vena podkožja. Z levega stegna je skoraj popolnoma odstranjen.

9:05 Povezava z aparatom srce-pljuča

Aparat srce-pljuča še ni povezan s pacientom. Ena od petih rotacijskih črpalk kroži kri, ostale pa se uporabljajo kot stranske črpalke za transport ločene krvi, da se prepreči izguba krvi med operacijo. Pacient mora vnesti heparin - sredstvo za redčenje krvi in preprečevanje nastajanja strdkov med njenim prehodom skozi plastične cevi.

Cevi za srčno-pljučni aparat. Na levi, s svetlo rdečo krvjo, je arterijska povratna linija, ki prenaša kri nazaj v pacientovo aorto. Na desni - dve cevi, ki pod vplivom gravitacije odvajata kri iz spodnje in zgornje vene cave. Rez v prsnici je pritrjen z distančnikom.

Del srčno-pljučnega aparata je membranska naprava za oksigenacijo, ki vzdržuje krvni obtok v pacientovem telesu. Trenutno je naprava napolnjena s krvjo, iz nje se odstrani ogljikov dioksid. Kri se ponovno nasiči s kisikom in se vrne v bolnikovo telo.

V aorto (glavno arterijo telesa) se vstavi arterijska povratna cev, v veno kavo (glavna vena telesa) pa dva venska drena.

9:25 Srčni zastoj

Na glavno arterijo - aorto - je nameščena objemka za izolacijo srca od umetnega krvnega obtoka. Ohlajena tekočina se injicira v izolirano aorto, da ustavi srce. Kirurg si nadene posebna očala za mikrokirurgijo z lupami, ki dajejo 2,5-kratno povečavo. Žile, ki jih bo presadil, so premera 2-3 mm, šivi pa so premera človeškega lasu.

Za potrditev podatkov, pridobljenih z angiogramom, se opravi temeljit pregled srca. Določeno je, katere koronarne arterije je treba obiti. Odločeno je bilo narediti dva šanta.

Po zaustavitvi krvnega pretoka v levi sprednji descendentni arteriji se na mestu obvoda s kirurško zanko naredi 1 cm dolg rez.

10:00 Prva obvoznica

Srce od blizu. Leva notranja mlečna (mlečna) arterija - v zgornjem levem kotu - se prišije na levo sprednjo padajočo arterijo, tako da se obnovi pretok krvi v srce. Arterije so skrite z epikardialno maščobo.

Konec leve notranje mlečne arterije se bočno prišije na levo sprednjo padajočo arterijo. To tvori prvi obvodni šant.

Položaj prvega izvedenega šanta. Konec spodnjega dela leve notranje mlečne arterije - krvne žile s premerom 3 mm - je v celoti prišit na levo sprednjo padajočo arterijo.

10:22 Drugi obvoz

Drugi obvodni šant se prišije z zgornjim koncem na aorto, s spodnjim pa na desno zadnjo padajočo arterijo. Prečna spona se odstrani, obnovi se pretok krvi skozi srce.

Zgornji konec venskega šanta je povezan z aorto. Del aorte izoliramo z ločno spono in naredimo luknjo, v katero zašijemo veno.

Konec obeh obvodnih procesov. Drugi šant, prikazan na levi strani diagrama, se oblikuje iz safenozne vene noge.

11:18 Zapiranje prsnega koša

Cirkulacija se obnovi, srce se po električnem šoku skrči s prehodom iz ventrikularne fibrilacije v sinusni način. V sprednjem in zadnjem delu srca sta nameščena dva drena. Učinek heparina na redčenje krvi je bil odpravljen z zdravilom protamin. Kirurg zašije ločene polovice prsnice skupaj. Koža bo zaprta z notranjim vpojnim šivom.

Medicinska sestra nalepi trak na šiv in na drenažne cevi, ki vodijo iz bolnikovega prsnega koša. Kmalu bodo bolnika namestili v enoto za intenzivno nego, kjer ga bodo opazovali.

Človeško telo. Zunaj in znotraj. №1 2008

8767 0

Za rekonstrukcijo žil je bilo predlaganih veliko variant žilnih presadkov: avtovenska, avtoarterijska, človeška popkovina vena, ksenoarteria, alovein, sintetične proteze itd. Trenutno se uporabljajo predvsem avtovenski presadki in sintetične proteze. Praktična vrednost presadkov za arterijsko plastiko je odvisna od biokompatibilnosti, mehanskih lastnosti, vpliva na trombogenezo in pogostosti zapletov v neposrednem in poznem postoperativnem obdobju. V tabeli. 1 predstavlja sodobno mednarodno klasifikacijo presadkov in žilnih presaditev.

Tabela 1. Mednarodna klasifikacija presaditev organov in tkiv (1973)

Presadni material	Vrsta presaditve		Ime presadka
Presadni material	staro ime	Novo ime	staro ime	Novo ime
Presaditev neživega substrata	alotransplantacija	eksplantacija	Alogenski	Eksplantirajte
Organi drugačne vrste	Heterotransplantacija	Ksenotransplantacija	Alogenski	ksenogenski
Organi in tkiva iste vrste	Homotransplantacija	alotransplantacija	Homogena	Alogenski
Pacientova lastna tkiva in organi	Avtotransplantacija	Avtotransplantacija	Avtogeni	avtolitično
Genetsko homogena (identična dvojčka)	izotransplantacija	izotransplantacija	Izogena	Izogena

Avtovenska plastika je bila prvič razvita eksperimentalno in uporabljena v Carrelovi kliniki (A. Carrel, 1902-1906). Lexer (Lexer, 1907) je opravil prosto plastično okvaro aksilarne arterije s segmentom velike vene stegna. J. Kunlin (1949) je uporabil veliko veno podkožja za obvod okludirane femoralne arterije. Uporaba avtovene za rekonstrukcijo arterij srednjega in majhnega premera ostaja do danes »zlati standard«. Indikacije za avtovensko ranžiranje so najpogosteje okluzivno-stenotične lezije femoropoplitealno-tibialnega segmenta, karotidnega bazena, ledvičnih arterij, visceralnih vej trebušne aorte, koronarnih arterij, itd. . Pred operacijo je priporočljivo raziskati primernost avtovene za ranžiranje z dupleksnim skeniranjem. Autovensko ranžiranje se lahko izvede na dva načina: obrnjena avtovena in in situ. Obrnjena vena je bila uspešno uporabljena kot kratek šant. Za dolg šant mora imeti vena zadostnega premera. Avtovensko ranžiranje po tehniki in situ je manj travmatično, bolj fiziološko, enakomerna zožitev šanta pa zagotavlja ustrezen pretok krvi in ohranja njegovo daljšo sposobnost preživetja. Prvo uporabo vene in situ je leta 1959 uporabil kanadski kirurg Cartier. Od domačih raziskovalcev A.A. Shalimov (1961) je prvi poročal o rezultatih te tehnike.

Homoplastiko pri ljudeh je prvi uporabil Pirovano (Pirovano, 1910), vendar brez uspeha. In prvo uspešno arterijsko homotransplantacijo v kliniki je opravil R.E. Gross et al. (R.E. Gross et al., 1949). Za konzerviranje arterij so avtorji uporabili Tyrodejevo tekočino, 4 % raztopino formalina, 70 % etilni alkohol, plazmo itd. Leta 1951 je bila predlagana liofilizacija posode (zamrzovanje, sušenje) (Marrangoni in Cecchini). Arterijska homotransplantacija se je široko uporabljala v 60. letih prejšnjega stoletja (N.I. Krakovsky et al., 1958). Homografti so oder za tvorbo nove žilne stene in vezivnega tkiva.

Presadki popkovnih žil (Ibrahim et al., 1977; BC Krylov, 1980) in heterovaskularnih (goveje in prašičje karotidne arterije) (Rosenberg et al., 1964; Keshishian et al., 1971). Najbolj obetavne metode za odpravo antigenskih lastnosti heterovaskularnih presadkov so bile metode encimskega zdravljenja, ki raztapljajo avtogene proteine.

Porozne sintetične plastične vignon proteze so bile prvič predlagane leta 1952 (Voorhess, Jaretski, Blakemore). V prvi polovici prejšnjega stoletja so za zamenjavo posod v poskusu uporabljali cevi iz gume, srebra, stekla, slonovine, polietilena, pleksi stekla (F.V. Balluzek, 1955; VS Krylov, 1956; D.D. Venediktov, 1961 itd.).

Nov in obetaven trend v arterijski plastiki je uporaba poroznih žilnih protez iz tkanih, pletenih, pletenih in monolitnih struktur iz poliamida (kapron, najlon), poliestra (dakron, perilen, lavsan) in politetrafluoroetilena (teflon, fluorolon) in drugih. vlaken. Proteza je okvir, ki je čez nekaj časa prekrit s kapsulo vezivnega tkiva. Tvorba kapsule poteka skozi naslednje glavne faze:

zbijanje proteze s tvorbo fibrinske obloge vzdolž njene notranje površine;
kalitev okvirja proteze z granulacijskim tkivom;
organizacija kapsule vezivnega tkiva žilne stene;
degeneracija ali involucija novonastale stene.

Plovila rastejo iz žilnega korita skozi pore presadka 1-2 tedna po operaciji. Po 6-12 mesecih se okoli okvirja proteze oblikuje žilna stena vezivnega tkiva. Nastanejo zunanje in notranje vezivnotkivne kapsule. Notranja obloga (neointima) je postopoma prekrita z endotelijem, ki raste s strani anastomoze proteze s posodami. Depoziti ohlapnih fibrinskih struktur povzročijo zoženje lumena, kar vodi do tromboze.

Proteze ne smejo biti patogene in povzročati močno zaščitno reakcijo. Biti morajo močni, elastični, prožni in zanesljivo sterilizirani. S. Wesolowski in soavtorji (S. Wesolowski et al., 1961-1963) so predstavili koncept kirurške in biološke poroznosti.

Kirurška poroznost je pokazatelj krvavitve stene proteze po vključitvi v krvni obtok. Določena je s specifično prepustnostjo (količina vode, ki pronica skozi 1 cm 2 stene posode v 1 minuti pri tlaku 120 mm Hg).

Za normalen razvoj in obstoj neointime je potrebna poroznost, pri kateri po 1 cm 2 sintetičnega tkiva v 1 minuti pri tlaku 120 mm Hg. Umetnost. Skozi bo prešlo 10.000 ml vode (biološka poroznost).

Za kirurško poroznost je značilna naslednja značilnost: z njo ne sme preiti več kot 50 ml vode skozi 1 cm 2. Tako je biološka poroznost 200-krat večja od kirurške.

Biološka poroznost je pokazatelj prodiranja vezivnega tkiva v steno proteze iz zunanje lupine v notranjo. Povečanje biološke poroznosti vodi v grožnjo obilne krvavitve skozi steno proteze. Želja po združitvi teh dveh nasprotnih lastnosti, tj. velika biološka in majhna kirurška poroznost, je privedla do ideje o izdelavi kombiniranih semiabsorbabilnih protez, sestavljenih iz vpojnih in nevpojnih komponent.

Predlagane so bile proteze, impregnirane z želatino (Carstenson, 1962), semibiološke, sestavljene iz sintetičnih in kolagenskih niti (AM Khilkin et al., 1966; S. Wesolowski, 1962), v vodi topnih sintetičnih vlaken vinol (A.G. Gubanov, A.G. ) itd. Za preprečevanje tromboze so bile predlagane proteze s heparinom in pleteno srebrno nitjo (VL Lemenev, 1975).

Vzroki za trombozo dolgoročno so: spremenjena neointima proteze; hemodinamske motnje; spremembe v sistemu strjevanja krvi.

Zmanjšanje hitrosti krvnega pretoka je pogosto posledica zožitve distalne anastomoze, povečanja perifernega upora, turbulence krvi, ki je odvisna od razlike v premerih proteze in obvodene arterije, ter napredovanja osnovnega aterosklerotskega procesa.

Najmočnejši zaplet pri uporabi aloprotez je gnojenje rane. Med rekonstrukcijo aortoiliakalne cone opazimo infekcijske zaplete v 0,7%, aortofemoralne - v 1,6% in femoralno-poplitealne cone - v 2,5% primerov. Ko je okužena, proteza postane tujek z reakcijo zavrnitve, okoli nje nastane granulacijska gred. To lahko povzroči arozivno krvavitev iz mesta anastomoze. Za preprečevanje kirurške okužbe se predlaga uvedba materialov, ki vsebujejo antibiotike, v sestavo proteze.

Zaradi sprememb fizikalno-kemijskih lastnosti protez se zmanjša njihova trdnost, elastičnost in prožnost. Z leti je opaziti "utrujenost" polimernih materialov. Torej, po 5 letih je izguba trdnosti 80% za propilen in 60% za dacron. Nobena od uporabljenih protez iz teflona, dakrona, fluorolona in lavsana ni idealno sredstvo za zamenjavo krvnih žil. Leta 1974 je tekstilno podjetje Gore (W.L. Gore et al.) razvilo novo sintetično protezo iz mikroporoznega politetrafluoroetilena (PTFE) z imenom Gore-Tech. Zaradi svojih lastnosti so te proteze hitro postale razširjene v ZDA, nato pa tudi v drugih državah sveta.

Leta 1994 je ZAO Ecoflon Research and Production Complex v Rusiji razvil tehnologijo za proizvodnjo PTFE žilnih protez pod blagovno znamko Vitaflon. Vzorci protez so bili podvrženi kompleksnemu biomedicinskemu testiranju v laboratoriju polimerov (vodja profesor N.B. Dobrova) Znanstvenega centra za srčno-žilno kirurgijo Ruske akademije medicinskih znanosti in kliničnih preskušanjih v številnih žilnih centrih. Rezultati eksperimentalnih in kliničnih študij so pokazali, da imajo proteze visoko biološko inertnost, dobre plastične lastnosti, visoko tromborezistenco, nič kirurško poroznost in zanesljivo "vsadljivost" v telo prejemnika. Proteze so uporabne ne le za plastiko arterij, vključno s srednjekalibrskimi, ampak tudi za vene, kjer so ugodnejši pogoji za nastanek trombov. Visoka tromborezistentnost materiala je posledica dejstva, da ima notranja stena proteze gladko hidrofobno površino, ki izboljša interakcijo stene proteze s krvjo, ta lastnost pa se ohranja pri dolgih obdobjih implantacije. Razvoj tankostenskih protez Vitaflon odpira možnost njihove uporabe za plastiko arterij majhnega kalibra.

Izbrana predavanja iz angiologije. E.P. Kokhan, I.K. Zavarina

Klinična presaditev je kompleks medicinskih znanj in veščin, ki omogoča uporabo presaditve kot metode zdravljenja različnih bolezni, ki jih tradicionalne metode zdravljenja ne morejo.

Glavna področja dela na področju klinične transplantologije:

identifikacija in izbira potencialnih prejemnikov organov darovalca;
izvajanje ustreznega kirurškega posega;
izvajanje ustreznega imunosupresivnega zdravljenja, da bi podaljšali življenjsko dobo presadka in prejemnika.

Klinična transplantologija se razvija na podlagi najsodobnejših metod diagnostike, kirurgije, anesteziologije in reanimacije, imunologije, farmakologije itd. Praktične potrebe klinične transplantologije pa spodbujajo razvoj teh področij medicinske znanosti.

Razvoj klinične presaditve je olajšalo eksperimentalno delo ruskega znanstvenika V.P. Demihov v 40-60-ih letih prejšnjega stoletja. Postavil je temelje kirurškim tehnikam presaditve različnih organov, vendar je klinični razvoj njegovih idej potekal v tujini.

Prvi uspešno presajen organ je bila ledvica (Murray J., Boston, ZDA, 1954). Šlo je za sorodno presaditev: darovalec je bil enojajčni dvojček prejemnika, ki je trpel za kronično ledvično odpovedjo. Leta 1963 je T. Starzl v Denverju (ZDA) postavil temelje za klinično presaditev jeter, a pravi uspeh je dosegel šele leta 1967. Istega leta je H. Bariard v Cape Townu (Južna Afrika) opravil prvo uspešno presaditev srca. Prvo presaditev kadverične trebušne slinavke pri človeku sta leta 1966 opravila W. Kelly in R. Lillihey v Univerzitetni bolnišnici v Minnesoti (ZDA). Bolniku z diabetesom mellitusom s kronično ledvično odpovedjo so implantirali segment trebušne slinavke in ledvice. Kot rezultat, je bila prvič dosežena skoraj popolna rehabilitacija bolnika - zavrnitev insulina in dialize. Trebušna slinavka je drugi trdni organ po ledvici, ki je bila uspešno presajena iz živega sorodnega darovalca. Podobno operacijo so opravili tudi na Univerzi v Minnesoti leta 1979. Prvo uspešno presaditev pljuč je J. Hardy opravil leta 1963 na državni kliniki Mississippi (ZDA), leta 1981 pa je B. Reitz (Stanford, ZDA) dosegel uspeh pri presaditev srčnega kompleksa -pljuča.

Leto 1980 v zgodovini transplantologije velja za začetek dobe »ciklosporina«, ko je bil po poskusih R. Kalneja v Cambridgeu (Velika Britanija) v klinično prakso uveden bistveno nov imunosupresiv ciklosporin. Uporaba tega zdravila je bistveno izboljšala rezultate presaditve organov in omogočila dolgoročno preživetje prejemnikov z delujočimi presadki.

Konca osemdesetih in zgodnjih devetdesetih let prejšnjega stoletja sta zaznamovala nastanek in razvoj nove smeri klinične presaditve - presaditve jetrnih fragmentov živih darovalcev (Raya S, Brazilija, 1988; Strong R.V., Avstralija, 1989; Brolsh X., ZDA, 1989 ).

Pri nas je prvo uspešno presaditev ledvice opravil akademik B.V. Petrovsky 15. aprila 1965 Ta presaditev z živega sorodnega darovalca (od matere na sina) je pomenila začetek razvoja klinične transplantologije v domači medicini. Leta 1987 je akademik V.I. Šumakov je prvič uspešno presadil srce, leta 1990 pa je skupina specialistov iz Ruskega znanstvenega centra za kirurgijo Ruske akademije medicinskih znanosti (RSCH RAMS) pod vodstvom profesorja A.K. Yeramishantseva je opravila prvo ortotopsko presaditev jeter v Rusiji. Leta 2004 je bila izvedena prva uspešna presaditev trebušne slinavke (z uporabo njenega distalnega fragmenta živega sorodnega darovalca), leta 2006 pa tankega črevesa. Od leta 1997 se na RSCC RAMS (St. Gauthier) izvaja sorodna presaditev jeter.

Namen presaditve

Zdravstvena praksa in številne študije domačih avtorjev kažejo na prisotnost velikega števila bolnikov z neozdravljivimi lezijami jeter, ledvic, srca, pljuč, črevesja, pri katerih znane metode zdravljenja le začasno stabilizirajo stanje bolnikov. . Poleg humanitarnega pomena presaditve kot radikalne vrste pomoči, ki vam omogoča reševanje življenja in povrnitev zdravja, je očitna tudi njena socialno-ekonomska učinkovitost v primerjavi z dolgotrajnim, dragim in neobetavnim konzervativnim in paliativnim kirurškim zdravljenjem. Zaradi uporabe transplantacije se družba vrne svojim polnopravnim članom z ohranjeno delovno sposobnostjo, možnostjo ustvarjanja družine in rojstva otrok.

Indikacije za presaditev

Svetovne izkušnje s presaditvijo kažejo, da so rezultati posega v veliki meri odvisni od pravilne ocene indikacij, kontraindikacij in izbire optimalnega trenutka operacije za posameznega potencialnega prejemnika. Potek bolezni zahteva analizo v smislu življenjske prognoze tako v odsotnosti kot po presaditvi, ob upoštevanju potrebe po vseživljenjski imunosupresiji z zdravili. Neučinkovitost terapevtskih ali kirurških metod zdravljenja je glavno merilo pri izbiri potencialnih prejemnikov organov darovalca.

Pri določanju optimalnega časa za presaditev pri otrocih je zelo pomembna starost otroka. Opaženo izboljšanje rezultatov presaditve organov pri njih z naraščajočo starostjo in telesno težo ni razlog za zamudo, na primer pri presaditvi jeter zaradi biliarne atrezije ali akutne odpovedi jeter. Po drugi strani pa vam razmeroma stabilno stanje otroka, na primer s holestatskimi lezijami jeter (hipoplazija žolčnika, Carolijeva bolezen, Bylerjeva bolezen itd.), Kronična ledvična odpoved z učinkovito peritonealno ali hemodializo, omogoča odložitev operacije do v ozadju konzervativnega zdravljenja doseže stabilnejše stanje. Obenem pa obdobje, za katerega se presaditev odloži, ne sme biti nerazumno dolgo, da zaostanek v telesnem in intelektualnem razvoju otroka ne postane nepovraten.

Tako se postavljajo naslednja načela in merila za izbor potencialnih prejemnikov za presaditev organov:

Indikacije za presaditev:
- nepopravljivo progresivna poškodba organov, ki se kaže z enim ali več smrtno nevarnimi sindromi;
- neučinkovitost konzervativne terapije in kirurških metod zdravljenja.
Ni absolutnih kontraindikacij.
Ugodna življenjska napoved po presaditvi (odvisno od nozološke oblike bolezni).

Indikacije za presaditev so za vsak posamezen organ zelo specifične in jih določa spekter nozoloških oblik. Hkrati so kontraindikacije precej univerzalne in jih je treba upoštevati pri izbiri in pripravi prejemnikov za presaditev katerega koli organa.

Priprava na presaditev

Predoperativno pripravo izvajamo z namenom morebitnega izboljšanja zdravstvenega stanja potencialnega prejemnika in odprave dejavnikov, ki lahko negativno vplivajo na potek operacije in pooperativno obdobje. Tako lahko govorimo o dveh komponentah predoperativnega zdravljenja potencialnih prejemnikov organov darovalca:

zdravljenje, katerega cilj je odprava ali zmanjšanje relativnih kontraindikacij za presaditev;
zdravljenje, katerega cilj je ohraniti pacienta pri življenju med čakanjem na presaditev in optimizirati njegovo fizično stanje do izvedbe operacije.

Čakalni seznam je dokument za vpis bolnikov, ki potrebujejo presaditev organa. Vsebuje podatke o potnem listu, diagnozo, datum postavitve, resnost bolezni, prisotnost zapletov, pa tudi podatke, potrebne za izbiro darovalca - krvna skupina, antropometrični parametri, rezultati tipizacije HLA, raven že obstoječih protiteles itd. Podatki se nenehno posodabljajo zaradi dodajanja novih bolnikov na seznam, spreminjanja njihovega statusa ipd.

Pacient se ne uvrsti na čakalno listo za darovalec organ, če obstajajo žarišča okužbe zunaj organa, ki ga je treba zamenjati, saj lahko povzročijo resne zaplete med imunosupresivno terapijo v obdobju po presaditvi. V skladu z naravo infekcijskega procesa se izvaja njegovo zdravljenje, učinkovitost pa se nadzoruje s serijskimi bakteriološkimi in virološkimi študijami.

Medicinska imunosupresija, ki se tradicionalno uporablja za zmanjšanje avtoimunskih manifestacij kroničnih bolezni jeter, ledvic, srca in pljuč ter vključuje dajanje velikih odmerkov kortikosteroidov, ustvarja ugodne pogoje za razvoj različnih infekcijskih procesov in obstoj patogene flore. ki lahko postane aktiven po presaditvi. Posledično se zdravljenje s kortikosteroidi prekine med predoperativno pripravo, po kateri se sanirajo vsa žarišča bakterijske, virusne in / ali glivične okužbe.

Pri pregledu bolnikov, zlasti otrok, se odkrijejo motnje prehranskega statusa različne resnosti, katerih popravljanje z visokokaloričnimi mešanicami, ki vsebujejo veliko beljakovin, je težko pri bolnikih z boleznimi jeter in ledvic. Zaradi tega je za nadomestitev pomanjkanja v maščobah topnih vitaminov in mineralov priporočljiva uporaba prehranskih pripravkov, sestavljenih predvsem iz aminokislin z razvejano verigo, keto analogov esencialnih aminokislin in rastlinskih beljakovin. Bolniki s sindromom odpovedi črevesja, ki čakajo na presaditev tankega črevesa, morajo prejemati ustrezno celotno parenteralno prehrano.

Pomembna sestavina predoperativnega vodenja potencialnega prejemnika je psihološka priprava.

Celovita ocena indikatorjev bolnikovega stanja omogoča določitev prognoze bolezni in razvrstitev bolnika v eno ali drugo skupino glede na stopnjo nujnosti presaditve:

Bolniki, ki potrebujejo stalno intenzivno nego, potrebujejo nujno operacijo.
Bolniki, ki potrebujejo medicinsko pomoč v bolnišnici, običajno potrebujejo operacijo v nekaj tednih.
Bolniki v stabilnem stanju lahko pričakujejo presaditev več mesecev, medtem ko izvajajo periodično hospitalizacijo, da preprečijo napredovanje zapletov kronične bolezni.

Darovalec organov za presaditev

Povezana presaditev je postala možna zaradi prisotnosti parnih organov (ledvice, pljuča) in posebnih anatomskih in fizioloških lastnosti nekaterih neparnih trdnih človeških organov (jetra, trebušna slinavka, tanko črevo), pa tudi zaradi stalnega izboljševanja kirurških in parakirurških tehnologije.

Hkrati pa se odnosi znotraj trikotnika "bolan-živi darovalec-zdravnik" ne gradijo le na splošno sprejetih deontoloških stališčih, ko je prerogativa v celoti dana pacientu, temveč z informiranim in prostovoljnim odločanjem darovalca.

Značilnosti operacije za presaditev

Ideološka osnova operacije z živim darovalcem je kombinacija zmanjševanja tveganja darovalca in pridobitve kakovostne presaditve. Ti posegi imajo številne posebnosti, zaradi katerih jih ne moremo uvrstiti med splošne kirurške posege:

operacija se izvaja pri zdravi osebi;
zapleti pomenijo grožnjo življenju in zdravju dveh oseb hkrati - darovalca in prejemnika;
mobilizacija organa ali ločitev njegovega fragmenta se izvaja v pogojih neprekinjenega krvnega obtoka tega organa.

Glavne naloge kirurške tehnike in anestezije pri živih darovalcih:

zmanjšanje kirurške travme;
zmanjšanje izgube krvi na minimum;
izključitev ishemične poškodbe organa med kirurškimi posegi;
skrajšanje časa termične ishemije pri jemanju presadka.

Perfuzija in ohranitev fragmentiranega presadka

Ne glede na vrsto pridobljenega presadka se presadek takoj po odstranitvi iz telesa darovalca položi v pladenj s sterilnim ledom, kjer se po kanulaciji aferentne žile perfuzija z raztopino konzervansa pri temperaturi +40 °C. se začne. Trenutno se v praksi povezanih presaditev pogosteje uporablja raztopina konzervansa Custodiol. Merilo za zadostnost perfuzije je pretok čiste (brez primesi krvi) raztopine konzervansa iz ustja transplantacijske vene. Nato presadek damo v raztopino za konzerviranje pri temperaturi +40 °C, kjer se hrani do implantacije.

Značilnosti delovanja

Presaditev je lahko težavna zaradi posledic predhodnih operacij na trebušnih ali prsnih organih, zato se odločitev o vključitvi tovrstnih bolnikov med potencialne prejemnike sprejme glede na individualne izkušnje transplantacijskega kirurga.

Kontraindikacije za presaditev

Kontraindikacije za presaditev se razumejo kot prisotnost pri bolniku kakršnih koli bolezni ali stanj, ki predstavljajo neposredno grožnjo za življenje in jih ni mogoče odpraviti s presaditvijo, ampak se lahko tudi poslabšajo kot posledica njenega ali naknadnega imunosupresivnega zdravljenja, kar vodi v smrt. . Obstaja določena skupina stanj, pri katerih se presaditev, tudi če je indicirana, zdi očitno nesmiselna ali škodljiva v smislu pričakovane življenjske dobe določenega bolnika.

Obstajajo absolutne in relativne kontraindikacije za presaditev organov. Naslednje se štejejo za absolutne kontraindikacije:

nepopravljive kršitve delovanja vitalnih organov, vključno s centralnim živčnim sistemom;
infekcijski proces zunaj organa, ki ga je treba nadomestiti, na primer prisotnost tuberkuloze, aidsa ali katere koli druge neozdravljive sistemske ali lokalne okužbe;
onkološke bolezni zunaj organa, ki ga je treba zamenjati;
prisotnost malformacij, povezanih z osnovno boleznijo, ki niso predmet korekcije in niso združljive z dolgo življenjsko dobo.

V procesu nabiranja izkušenj v klinični transplantologiji so se izboljšale metode priprave prejemnikov in vzdrževanja njihovih vitalnih funkcij v času čakanja na operacijo. V skladu s tem so nekatere od kontraindikacij, ki so se prej štele za absolutne, prešle v kategorijo relativnih kontraindikacij, torej stanj, ki povečujejo tveganje za poseg ali otežujejo njegovo tehnično izvedbo, vendar v primeru uspeha ne poslabšajo ugodne prognoze po operaciji.

Izboljšanje kirurških in anestezijskih tehnik je omogočilo optimizacijo pogojev za presaditev tudi v neonatalnem obdobju. Na primer, zgodnja starost otroka je bila izključena iz števila kontraindikacij. Meje najvišje starosti potencialnega prejemnika se postopoma odmikajo, saj kontraindikacije ne določajo toliko on sam kot sočasne bolezni in možnost preprečevanja zapletov.

V procesu priprave bolnika na presaditev organa je možna uspešna korekcija stanja z minimalizacijo in celo odpravo številnih relativnih kontraindikacij (okužbe, sladkorna bolezen itd.).

Reakcija zavrnitve in imunosupresivno zdravljenje

Ko pride v prejemnikovo telo, postane presadek vzrok in predmet imunološkega odziva. Reakcija na darovalec vključuje cel kompleks zaporednih celičnih in molekularnih procesov, ki skupaj določajo klinično sliko sindroma zavrnitve. Glavni sestavni deli njegovega pojava so že obstoječa protitelesa HLA, specifična za darovalca, in »prepoznavanje« genetsko tujih antigenov HLA s strani imunskega sistema. Glede na mehanizem delovanja na tkiva organa darovalca ločimo zavrnitev s prevlado protitelesne aktivnosti (humoralna, hiperakutna zavrnitev) in akutno celično zavrnitev. Upoštevati je treba, da sta pri razvoju te reakcije lahko vključena oba mehanizma. V kasnejših fazah po presaditvi je možen razvoj kronične zavrnitve darovalca, ki temelji predvsem na imunokompleksnih mehanizmih.

Izbira protokola imunosupresivnega zdravljenja je odvisna od številnih dejavnikov: vrste organa darovalca, ujemanja krvne skupine, stopnje kompatibilnosti tkiv, kakovosti presadka in začetnega stanja prejemnika. Imunosupresija v različnih fazah obdobja po presaditvi se razlikuje glede na manifestacije zavrnitvene reakcije in splošno stanje bolnika.

Uporaba sorodnih presaditev močno poenostavi izvajanje medicinske imunosupresije. To je še posebej opazno, ko darovalci postanejo najbližji sorodniki prejemnika: starši ali bratje in sestre. V takih primerih opazimo ujemanje za tri ali štiri antigene HLA od šestih standardno diagnosticiranih. Kljub temu, da je zavrnitvena reakcija v tem primeru zagotovo prisotna, so njene manifestacije tako majhne, da jih je mogoče ustaviti z manjšimi odmerki imunosupresivov. Verjetnost povezane krize zavrnitve presadka je zelo majhna in jo lahko izzove le nepooblaščen odvzem zdravila.

Znano je, da presaditev organov vključuje imunosupresivno zdravljenje v celotnem obdobju delovanja organa darovalca v telesu prejemnika. V primerjavi z drugimi presadljivimi organi, kot so ledvice, trebušna slinavka, pljuča, srce in tanko črevo, imajo jetra poseben položaj. Je imunsko kompetenten organ, ki je toleranten na imunski odziv prejemnika. Več kot 30-letne izkušnje s presaditvijo so pokazale, da ob ustrezni imunosupresiji povprečni čas preživetja jetrnega presadka bistveno presega čas preživetja drugih presajenih organov. Približno 70 % prejemnikov presaditve jeter darovalca kaže desetletno preživetje. Dolgotrajna interakcija jetrnega presadka s prejemnikovim telesom ustvarja tako imenovani mikrohimerizem, ki zagotavlja ugodne pogoje za postopno zmanjševanje odmerkov imunosupresivov vse do odvzema kortikosteroidov, nato pa pri nekaterih bolnikih do popolne ukinitve. imunosupresija z zdravili, ki je zaradi očitno večje začetne združljivosti tkiv bolj realistična za prejemnike sorodnih presadkov.

Tehnika in naknadna nega

Načela pridobivanja presadkov od darovalcev v stanju možganske smrti

Donorski organi se odstranijo iz telesa pokojnika v procesu kompleksnega kirurškega posega, ki vključuje pridobitev največjega možnega števila kadaveričnih organov, primernih za presaditev bolnikom, ki čakajo na presaditev (odvzem več organov). Srce, pljuča, jetra, trebušna slinavka, črevesje in ledvice se pridobijo kot del odstranitve več organov. Razdelitev darovalcev organov izvaja regijski koordinacijski center za darovanje organov v skladu s splošnim čakalnim seznamom vseh transplantacijskih centrov, ki delujejo v regiji na podlagi posameznih indikatorjev združljivosti (krvna skupina, tip tkiva, antropometričnih parametrov) in podatkov o nujnosti. indikacije za presaditev pri bolniku. Postopek odvzema več organov je razvila svetovna transplantacijska praksa. Obstajajo različne njegove modifikacije, ki omogočajo čim bolj ohranitev kakovosti organov. Hladno prekrvavitev organov z raztopino konzervansa se izvaja neposredno v telesu pokojnika, nato pa se organi odstranijo in dajo v posode, v katerih se odpeljejo na cilj.

Končna priprava donorskih organov za implantacijo poteka neposredno v operacijski sobi, kjer se nahaja prejemnik. Namen priprave je prilagoditi anatomske značilnosti presadka tistim prejemnika. Hkrati s pripravo organa darovalca se operacija izvaja na prejemniku v skladu z izbrano možnostjo implantacije. Sodobna klinična transplantacija pri presaditvi srca, jeter, pljuč, srčno-pljučnega kompleksa in tankega črevesa vključuje odstranitev prizadetega organa z naknadno implantacijo darovalca na njegovo mesto (ortotopska presaditev). Hkrati se ledvica in trebušna slinavka implantirata heterotopno, brez obvezne odstranitve prejemnikovih lastnih organov.

Pridobivanje organov ali njihovih fragmentov od živih (sorodnih) darovalcev

Organi, ki jih je mogoče dobiti od živega darovalca, ne da bi škodovali njegovemu zdravju, so ledvica, delci jeter, distalni del trebušne slinavke, del tankega črevesa in reženj pljuč.

Nesporna prednost presaditve z živega darovalca je neodvisnost od sistema zagotavljanja kadaveričnih organov in s tem možnost načrtovanja časa operacije glede na stanje prejemnika.

Glavna prednost presaditve z živega darovalca je kakovost organa, predvidena s selekcijo in v nekaterih primerih s pripravo sorodnih darovalcev. To je posledica dejstva, da so pri sorodnem darovanju negativni hemodinamski in zdravilni učinki v perioperativni fazi pri darovalca praktično izključeni. Na primer, pri uporabi kadaveričnih jeter je verjetnost hujše začetne poškodbe parenhima vedno večja kot pri sorodni presaditvi. Sodobna raven jetrne kirurgije in načinov ohranjanja organov omogoča pridobitev visokokakovostnega presadka od živega darovalca z minimalnimi ishemičnimi in mehanskimi poškodbami.

Za razliko od presaditve organa, pridobljenega posmrtno, uporaba organa ali fragmenta organa od bližnjega sorodnika omogoča, da zaradi podobnih haplotipov HLA pričakujemo njegovo ugodnejšo imunološko prilagoditev v telesu prejemnika. Navsezadnje rezultati vodilnih svetovnih transplantacijskih centrov kažejo na boljše dolgoročno preživetje prejemnikov in presadkov po povezani presaditvi kot po presaditvi kadaveričnih organov. Zlasti "razpolovna doba" kadaverične presaditve ledvice je približno 10 let, pri sorodnih pa presega 25 let.

Obdobje po presaditvi

Obdobje po presaditvi razumemo kot življenje prejemnika z delujočim presajenim organom. Njen normalen potek pri odraslem prejemniku pomeni okrevanje od prvotne bolezni, fizično in socialno rehabilitacijo. Pri otrocih mora obdobje po presaditvi zagotavljati dodatne pogoje, kot so telesna rast, intelektualni razvoj in puberteta. Resnost začetnega stanja potencialnih prejemnikov organov darovalca, travma in trajanje operacije v kombinaciji s potrebo po imunosupresivnem zdravljenju po presaditvi določajo posebnosti obravnave te skupine bolnikov. To vključuje aktivno preprečevanje, diagnosticiranje in odpravljanje zapletov, nadomestno zdravljenje za kompenzacijo predhodno okvarjenih funkcij, pa tudi spremljanje rehabilitacijskega procesa.

Značilnosti pooperativnega obdobja pri prejemnikih

Prisotnost številnih dejavnikov tveganja, kot so dolgotrajna obsežna operacija, prisotnost drenov, medicinska imunosupresija in dolgotrajna uporaba centralnih venskih katetrov, je osnova za obsežno in dolgotrajno antibiotično profilakso. V ta namen se nadaljuje začeto intraoperativno intravensko dajanje zdravil skupine cefalosporinov III ali IV generacije v odmerku 2000-4000 mg / dan (pri otrocih - 100 mg / kg na dan). Zamenjava antibakterijskih zdravil se izvaja glede na klinično in laboratorijsko sliko ter v skladu z občutljivostjo mikroflore, odkrite med bakteriološkim pregledom. Od prvega dne po presaditvi je vsem bolnikom predpisan flukonazol v odmerku 100-200 mg/dan za preprečevanje glivične okužbe in ganciklovir v odmerku 5 mg Dkgxsut) za preprečevanje citomegalovirusne, herpetične in Epstein-Barr okužbe. Obdobje uporabe flukonazola ustreza obdobju antibiotične terapije. Profilaktični potek ganciklovirja je 2-3 tedne.

Popravek prehranskega statusa z najprimernejšim nadomestilom stroškov energije in pravočasno kompenzacijo motenj v presnovi beljakovin dosežemo z uravnoteženo parenteralno in enteralno prehrano. V prvih 3-4 dneh so vsi prejemniki deležni popolne parenteralne prehrane, ki je vključena v protokol infuzijske terapije. Nadomestno zdravljenje se izvaja z infundiranjem sveže zamrznjene plazme v kombinaciji z raztopino albumina.

Potreba po stalnem jemanju kortikosteroidov, pa tudi nagnjenost k razvoju erozivnih in ulceroznih lezij zgornjega prebavil v ozadju stresne situacije v zgodnjem pooperativnem obdobju zahtevajo obvezno predpisovanje blokatorjev H2-histaminskih receptorjev, antacidov in sredstva za ovojnico.

Presaditev organov rešuje življenja in vrača zdravje velikemu številu bolnikov z resnimi boleznimi, ki jih ni mogoče pozdraviti z drugimi metodami. Klinična transplantologija zahteva od transplantologa obsežno znanje ne le na področju kirurgije, temveč tudi na področju parakirurških specialnosti, kot so intenzivna nega in zunajtelesna detoksikacija, imunologija in medicinska imunosupresija, preprečevanje in zdravljenje okužb.

Nadaljnji razvoj klinične transplantacije v Rusiji pomeni oblikovanje, organizacijo in nemoteno delovanje sistema oskrbe organov v skladu s konceptom možganske smrti. Uspešna rešitev tega problema je odvisna predvsem od stopnje ozaveščenosti javnosti o resničnih možnostih presaditve organov in visokega humanizma darovanja organov.

Pomembno je vedeti!

Presaditev celic se ni začela s pridobljenimi embrionalnimi matičnimi celicami, temveč s presaditvijo celic kostnega mozga. Prve študije o eksperimentalni presaditvi kostnega mozga so se pred skoraj 50 leti začele z analizo stopnje preživetja živali s popolnim obsevanjem, ki ji je sledila infuzija celic hematopoetskega kostnega mozga.

Presaditev srca je postala uveljavljeno zdravljenje končnega srčnega popuščanja. Kandidati za presaditev srca so bolniki, pri katerih je konzervativna terapija neučinkovita, druge kirurške metode za korekcijo srčnih bolezni pa zaradi miokardne insuficience niso indicirane.

Ključne točke pri presaditvi srca so ocena in izbira prejemnikov ter pooperativno vodenje in imunosupresija. Dosledno izvajanje teh korakov v skladu s protokoli presaditve srca je ključ do uspeha operacije.

Zgodovina presaditve srca

Prvo uspešno presaditev človeškega srca je Christian Barnard v Južni Afriki izvedel leta 1967. Zgodnje raziskave na tem področju so izvajali znanstveniki v različnih državah: Frank Mann, Marcus Wong v ZDA, V.P. Demihov v ZSSR. Uspeh zgodnjih operacij je bil omejen zaradi nepopolnosti tehnike in opreme za kardiopulmonalni obvod, premajhnega znanja iz imunologije.

Nova doba v transplantologiji se je začela leta 1983 z začetkom klinične uporabe ciklosporina. To je povečalo stopnjo preživetja in presaditve srca so začeli izvajati v različnih centrih po vsem svetu. V Belorusiji je bila prva presaditev srca opravljena leta 2009. Glavna omejitev za presaditev po vsem svetu je število darovalcev organov.

Presaditev srca je operacija zamenjave srca pri bolniku s srčnim popuščanjem v končni fazi s srcem ustreznega darovalca. Ta operacija se izvaja pri bolnikih z napovedjo preživetja manj kot eno leto.

V Združenih državah Amerike je pogostost presaditev srca pri bolnikih s srčnim popuščanjem približno 1 % letno.

Bolezni, pri katerih se izvaja presaditev srca:

Dilatirana kardiomiopatija - 54%

Ishemična kardiomiopatija pri koronarni bolezni srca - 45%

Prirojena srčna bolezen in druge bolezni - 1%

Patofiziologija presaditve srca

Patofiziološke spremembe v srcu pri bolnikih, ki potrebujejo presaditev srca, so odvisne od vzroka bolezni. Kronična ishemija povzroči poškodbe kardiomiocitov. Hkrati se razvije progresivno povečanje velikosti kardiomiocitov, njihova nekroza in brazgotinjenje. Na patofiziološki proces koronarne bolezni lahko vplivamo z izbrano terapijo (kardioprotektivno, antiagregacijsko, lipidnozniževalno), koronarnim obvodom in angioplastiko s stentiranjem. V tem primeru je mogoče doseči upočasnitev progresivne izgube tkiva srčne mišice. Obstajajo tudi primeri poškodb distalnega koronarnega korita; v teh primerih je kirurško zdravljenje neučinkovito, delovanje srčne mišice se postopoma zmanjšuje, srčne votline pa se razširijo.

Patološki proces, na katerem temelji razširjena kardiomiopatija, še ni raziskan. Očitno na poslabšanje delovanja miokarda vpliva mehansko povečanje kardiomiocitov, širjenje srčnih votlin in izčrpavanje energetskih zalog.

Patofiziološke spremembe presajenega srca imajo svoje značilnosti. Denervacija srca med presaditvijo vodi v dejstvo, da pogostost srčnih kontrakcij uravnavajo le humoralni dejavniki. Zaradi zmanjšane inervacije se razvije nekaj hipertrofije miokarda. Funkcija desnega srca v pooperativnem obdobju je neposredno odvisna od časa ishemije presadka (od vpenjanja aorte pri vzorčenju srca darovalca do reimplantacije in reperfuzije) in ustreznosti zaščite (perfuzija raztopine konzervansa, temperatura v posodi). Desni prekat je zelo občutljiv na škodljive dejavnike in lahko v zgodnjem pooperativnem obdobju ostane pasiven in ne dela. V nekaj dneh se lahko njegova funkcija povrne.

Patofiziološke spremembe vključujejo zavrnitvene procese: celično in humoralno zavrnitev. Za celično zavrnitev je značilna perivaskularna limfocitna infiltracija in, če se ne zdravi, kasnejša poškodba miocitov in nekroza. Humoralno zavračanje je veliko težje opisati in diagnosticirati. Menijo, da humoralno zavrnitev posredujejo protitelesa, ki se usedejo v miokard in povzročajo srčno disfunkcijo. Diagnoza humoralne zavrnitve je večinoma klinična in je diagnoza izključitve, ker endomiokardna biopsija v teh primerih ni zelo informativna.

Pozni proces, značilen za srčne alografte, je ateroskleroza koronarnih arterij. Za proces je značilna hiperplazija intime in gladkih mišic malih in srednje velikih žil in je difuzne narave. Razlogi za ta pojav pogosto ostajajo neznani, vendar se domneva, da lahko igrata vlogo okužba s citomegalovirusom (okužba s CMV) in zavrnitvena reakcija. Menijo, da je ta proces odvisen od sproščanja rastnega faktorja v alograftu s krožečimi limfociti. Trenutno ni zdravila za to stanje, razen druge presaditve srca.

Klinična slika

Kandidati za presaditev srca so bolniki s srčnim popuščanjem razreda III-IV po newyorški klasifikaciji.

Za določitev taktike in izbire zdravljenja se pogosto izvaja funkcionalna ocena srčnega popuščanja po sistemu New York Heart Association (NYHA). Ta sistem upošteva simptome glede na stopnjo aktivnosti in kakovost življenja bolnikov.

Klasifikacija srčnega popuščanja New York Heart Association (NYHA).

razred	Simptomi
jaz (svetloba)	Pri telesni aktivnosti praktično ni omejitev. Običajna telesna aktivnost ne povzroča kratke sape, palpitacije, napadov šibkosti
II (zmerno)	Rahlo omejevanje telesne dejavnosti. Običajna telesna aktivnost vodi v težko dihanje, palpitacije, šibkost
III (izraženo)	Močna omejitev telesne dejavnosti. Lahka telesna aktivnost (hoja na razdalji 20-100 m) vodi v težko dihanje, palpitacije, šibkost
IV (hudo)	Nezmožnost opravljanja kakršne koli dejavnosti brez simptomov. Simptomi srčnega popuščanja v mirovanju. S kakršno koli telesno aktivnostjo se poveča nelagodje

Indikacije

Pogosta indikacija za presaditev srca je izrazito zmanjšanje srčne funkcije, pri katerem je napoved preživetja po enem letu neugodna.

Posebne indikacije in pogoji za presaditev srca

Dilatirana kardiomiopatija

Ishemična kardiomiopatija

Prirojena srčna bolezen z odpovedjo ali pomanjkanjem učinkovitega zdravljenja (konzervativno ali kirurško)

Iztisni delež manj kot 20 %

Neozdravljive ali maligne aritmije z neuspehom druge terapije

Pljučni žilni upor manj kot 2 Woodsovi enoti (izračunano kot (PWLA-CVP)/CO, kjer je PWLA zagozden tlak v pljučni arteriji, mmHg; CVP je centralni venski tlak, mmHg; CO je srčni minutni volumen, l/min)

Starost manj kot 65 let

Pripravljenost in sposobnost slediti načrtu za nadaljnje zdravljenje in spremljanje

Kontraindikacije

Starost nad 65 let; to je relativna kontraindikacija in bolnike, starejše od 65 let, ocenjujemo individualno
Trajna pljučna hipertenzija z uporom pljučnih žil, večjim od 4 Woodove enote
Aktivna sistemska okužba
Aktivna sistemska bolezen, kot je kolagenoza
Aktivna malignost; bolniki s predvidenim preživetjem, daljšim od 3 ali 5 let, se lahko štejejo za kandidate; upoštevajte tudi vrsto tumorja
Kajenje, zloraba alkohola, zloraba drog
Psihosocialna nestabilnost
Nepripravljenost ali nezmožnost slediti načrtu za nadaljnje terapevtske in diagnostične ukrepe

Anketa

Laboratorijski testi

Opravijo se splošni klinični pregledi: splošna preiskava krvi s formulo in številom trombocitov, splošna analiza urina, biokemični krvni test (encimi, bilirubin, lipidni spekter, indikatorji presnove dušika), koagulogram. Rezultati testa morajo biti v mejah normale. Patološke spremembe je treba določiti in po možnosti popraviti.

Določi se krvna skupina, izvede se panel reaktivnih protiteles in izvede tipizacija tkiva. Te analize so osnova za imunološko ujemanje med darovalcem in prejemnikom. Opravimo tudi test navzkrižnega ujemanja z limfociti darovalcev in prejemnikovim serumom (cross-match) (določanje protiteles proti HLA).

Presejanje za nalezljive bolezni

Pregled za hepatitis B, C. Presaditev srca praviloma ni indicirana za nosilce bolezni in bolnike z aktivnim procesom (to je relativna kontraindikacija). V različnih centrih po svetu hepatitis pri prejemniku obravnavajo različno; Zaenkrat o tem vprašanju ni soglasja.

testiranje na HIV

Pozitiven test na HIV velja za kontraindikacijo za presaditev srca.

Virološki pregled

Epstein-Barr virus, citomegalovirus, virus herpes simpleksa. Analizirajo se izpostavljenost tem virusom v preteklosti (IgG) in prisotnost/odsotnost aktivnega procesa (IgM). Zgodovina okužbe s temi virusi kaže na povečano tveganje za reaktivacijo bolezni. Po presaditvi srca ti bolniki potrebujejo ustrezno profilaktično protivirusno zdravljenje.

Pri pripravi bolnika na presaditev srca (tj. med opazovanjem in uvrstitvijo na čakalni seznam) je treba opozoriti, da je treba zdraviti aktivne nalezljive bolezni. Bolnikom, pri katerih je test na okužbo s citomegalovirusom negativen, običajno dajemo citomegalovirusni imunoglobulin (Cytogam). Med obdobjem spremljanja pred presaditvijo v Ameriki je priporočljivo, da se bolniki, ki so negativni na IgG na druge virusne povzročitelje, imunizirajo.

Kožni tuberkulinski test

Bolniki s pozitivnim testom potrebujejo dodatno oceno in zdravljenje, preden se uvrstijo na čakalni seznam za presaditev srca.

Serološki testi za glivične okužbe

Serološki testi za glivične okužbe prav tako pomagajo predvideti povečano tveganje ponovne aktivacije procesa po operaciji.

Presejanje za raka

Presejalni pregled za raka se opravi pred uvrstitvijo na čakalni seznam.

Testiranje prostate specifičnega antigena (PSA).

Študija prostate specifičnega antigena (PSA). Če je pozitiven, je potrebna ustrezna ocena in zdravljenje.

Mamografija

Ženske bi morale opraviti mamografijo. Pogoj za uvrstitev na čakalni seznam je odsotnost patologije na mamografu. Ob prisotnosti patoloških formacij je pred uvrstitvijo na čakalni seznam potreben onkološki pregled in po možnosti zdravljenje.

Pregled brisa materničnega vratu

Pogoj za uvrstitev na čakalni seznam je odsotnost patoloških sprememb. Če pride do patologije, je pred uvrstitvijo na čakalni seznam nujen onkološki pregled in po možnosti zdravljenje.

Instrumentalni pregledi

Pri kardiopatiji se izvaja koronarna angiografija. Ta študija vam omogoča, da izberete bolnike, ki lahko opravijo presaditev koronarnih arterij (s korekcijo patologije zaklopk), angioplastiko s stentiranjem.

Izvaja se ehokardiografija: določi se iztisni delež, spremlja se delovanje srca pri bolnikih na čakalni listi za presaditev srca. Iztisni delež, manjši od 25 %, kaže na slabo dolgoročno preživetje.

Za izključitev druge patologije prsnih organov se opravi rentgenski pregled organov prsnega koša, po možnosti v dveh projekcijah.

Za oceno delovanja pljuč je možen pregled dihalne funkcije. Huda nepopravljiva kronična pljučna bolezen je kontraindikacija za presaditev srca.

Za oceno globalne funkcije srca se določi največja poraba kisika (MVO 2). Ta kazalnik je dober napovedovalec resnosti srčnega popuščanja in je povezan s preživetjem. MVO 2 pod 15 kaže na slabo prognozo enoletnega preživetja.

Diagnostični invazivni postopki

Akutna zavrnitvena reakcija se lahko pokaže takoj po obnovitvi krvnega pretoka, pa tudi v prvem tednu po operaciji, kljub imunosupresivni terapiji.

Infekcijski zapleti so glavni problem sodobne transplantologije. Za preprečevanje okužb se izvajajo posebni organizacijski in farmakološki ukrepi. Bakterijske okužbe so pogostejše v zgodnjem pooperativnem obdobju. Pogostost glivičnih okužb se poveča ob prisotnosti sladkorne bolezni ali prekomerne imunosupresije. Izvaja se preprečevanje pnevmocistične pljučnice, okužbe s citomegalovirusom.

Glavna metoda za diagnosticiranje zavrnitvene reakcije je endomiokardna biopsija. Glede na resnost procesa je mogoče okrepiti režim imunosupresije, povečati odmerek steroidnih hormonov, uporabiti poliklonska ali monoklonska protitelesa.

Glavni vzrok smrti in dolgotrajne disfunkcije alografta je patologija koronarnih arterij. V arterijah srca se pojavi progresivna koncentrična hiperplazija gladkih mišic in intime. Razlog za ta proces ni znan. Okužba s citomegalovirusom in zavrnitev naj bi imela vlogo pri tem procesu. Študije kažejo, da se s hudimi začetnimi ishemičnimi in reperfuzijskimi poškodbami darovalca ter ponavljajočimi se epizodami zavrnitve poveča tveganje za poškodbo koronarnih arterij. Zdravljenje tega stanja je druga presaditev srca. V nekaterih primerih je primerno stentiranje prizadete arterije.

Izid in napoved

Po ameriških ocenah je stopnja preživetja po presaditvi srca ocenjena na 81,8 %, 5-letna stopnja preživetja je 69,8 %. Mnogi bolniki po presaditvi živijo 10 let ali več. Funkcionalno stanje prejemnikov je običajno dobro.

Možnosti in težave pri presaditvi srca

Pomanjkanje in nezmožnost dolgotrajnega shranjevanja darovalcev organov je spodbudilo razvoj alternativnih metod zdravljenja končnega srčnega popuščanja. Ustvarjajo se različni cirkulacijski podporni sistemi (umetni srčni ventrikli), izvaja se resinhronizacijsko zdravljenje, raziskujejo se nova zdravila, izvajajo se raziskave na področju genetske terapije, na področju ksenotransplantatov. Ta razvoj je zagotovo zmanjšal potrebo po presaditvi srca.

Preprečevanje in zdravljenje vaskularne patologije presadka ostaja nujna težava. Reševanje tega problema bo še povečalo preživetje bolnikov po presaditvi srca.

Problematična z medicinskega in etičnega vidika ostajajo vprašanja izbire prejemnikov in sestavljanja čakalne liste. Govoriti moramo tudi o ekonomskih težavah transplantologije: visokih stroških organizacijske podpore procesu, pooperativne terapije in spremljanja bolnikov.

Presaditev srca v Belorusiji - evropska kakovost za razumno ceno