Rehidracijska terapija je osnova za zdravljenje akutnih črevesnih okužb pri otrocih. Taktike rehidracijske terapije pri akutnih črevesnih okužbah pri otrocih Klinična ocena dehidracije

RCHD (Republikanski center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2017

Virusne in druge specifične črevesne okužbe (A08), driska in gastroenteritis suma nalezljivega izvora (A09), druge bakterijske črevesne okužbe (A04), druge okužbe s salmonelo (A02), kolera (A00), šigeloza (A03)

Nalezljive bolezni pri otrocih, Pediatrija

splošne informacije

Kratek opis


Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 18. avgusta 2017
Protokol št. 26


Bakterijske črevesne okužbe je skupina nalezljivih bolezni pri človeku z enteralnim (fekalno-oralnim) mehanizmom okužbe, ki jo povzročajo patogene (Shigella, Salmonella itd.) in oportunistične bakterije (Proteus, Klebsiella, Clostridia itd.), za katere je značilna prevladujoča lezija gastrointestinalnega trakta in se kaže s sindromi zastrupitve in driske.

UVODNI DEL

Koda (i) ICD-10:

ICD-10
Koda ime
A00 kolera
A00.0 Vibrio cholera 01, biovar cholerae
A00.1 Kolera, ki jo povzroča Vibrio cholera 01, biovar eltor
A00.9 Kolera, neopredeljena
A02 Druge okužbe s salmonelo
A02.0 Salmonela enteritis
A02.1 Salmonela septikemija
A02.2 Lokalizirana okužba s salmonelo
A02.8 Druge specifične okužbe s salmonelo
A02.9 Okužba s salmonelo, nedoločena
A03 Šigeloza
A03.0 Šigeloza zaradi Shigella dysenteriae
A03.1 Šigeloza zaradi Shigella flexneri
A03.2 Šigeloza zaradi Shigella boydii
A03.3 Šigeloza zaradi Shigella sonnei
A03.8 Še ena šigeloza
A03.9 Šigeloza, neopredeljena
A04 Druge bakterijske črevesne okužbe
A04.0 Enteropatogena okužba z Escherichia coli
A04.1 Enterotoksigena okužba z Escherichia coli
A04.2 Enteroinvazivna okužba z Escherichia coli
A04.3 Enterohemoragična okužba z Escherichia coli
A04.4 Druge črevesne okužbe z Escherichia coli
A04.5 Campylobacter enteritis
A04.6 Yersinia enterocolitica enteritis
A04.7 Clostridium difficile enterokolitis
A04.8 Druge določene bakterijske črevesne okužbe
A04.9 Bakterijska črevesna okužba, neopredeljena
A08 Virusne in druge specifične črevesne okužbe
A09 Driska in gastroenteritis s sumom nalezljivega izvora

Datum razvoja / revizije protokola: leto 2017.

Okrajšave, uporabljene v protokolu:


Prebavila - prebavila
IU - mednarodne enote
UAC - splošna analiza krvi
OAM - splošna analiza urina
IMCI - Integrirano obvladovanje otroške bolezni
ELISA - povezani imunosorbentni test
OKI - akutne črevesne okužbe
OBO - znaki splošne nevarnosti
OPC - sredstva za peroralno rehidracijo
ESPGHAN - Evropsko združenje za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano
PCR - verižna reakcija s polimerazo
GP - splošni zdravnik
ESR - hitrost sedimentacije eritrocitov
ICE - diseminirana intravaskularna koagulacija

Uporabniki protokola: splošni zdravniki, otroški infektologi, pediatri, reševalci, urgentni zdravniki.

Lestvica ravni dokazov:


A Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali velika RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, ki jih je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
V Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primerov-kontrol ali visokokakovostnih (++) kohort ali študij primerov-kontrol z zelo majhnim tveganjem za pristranskost ali RCT z majhnim (+) tveganjem pristranskosti, ki se lahko posploši na ustrezna populacija...
Z Kohortna študija ali študija primer-kontrola ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem za pristranskost (+), katere rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo, ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali + ), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razširiti na ustrezno populacijo.
D Opis serije primerov ali nenadzorovana študija ali strokovno mnenje.
GPP Najboljša farmacevtska praksa.

Razvrstitev


Razvrstitev :

Po etiologiji: ... kolera;
... šigeloza;
... salmoneloza;
... escherichiosis;
... kampilobakterioza in druge AEI, ki jih povzročajo anaerobni patogeni;
... Yersinia enterocolitica;
... OCI, ki jih povzročajo oportunistični mikroorganizmi (stafilokoki, Klebsiella, citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus itd.).
Po resnosti lahke, srednje in hude oblike
Na temo poškodb gastrointestinalnega trakta ... gastritis;
... enteritis;
... gastroenteritis;
... gastroenterokolitis;
... enterokolitis;
... kolitis.
S tokom ... akutna (do 1 meseca);
... dolgotrajno (1-3 mesece);
... kronična (več kot 3 mesece).

Razvrstitev salmoneloze:

Razvrstitev šigeloze:

Klasifikacija escherichiosis:

Razvrstitev črevesne yersinioze:

Klasifikacija kolere:

Razvrstitev oportunističnih črevesnih okužb:

Diagnostika


DIAGNOSTIČNE METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI

Diagnostična merila

Pritožbe:
Vročina;
· slabost, bruhanje;
Letargija;
· bolečina v trebuhu;
• tekoče blato 3-krat ali večkrat na dan;
Napenjanje.

Anamneza: Zdravniški pregled:
Epidemiološka anamneza: uporaba izdelkov nizke kakovosti; poročila o lokalnih izbruhih črevesnih okužb, vključno z bivanjem v drugih bolnišnicah; družinski člani ali člani skupnosti imajo podobne simptome.
Zdravstvena zgodovina:
Prisotnost simptomov zastrupitve, zvišane telesne temperature, pojava gastritisa, gastroenteritisa, enterokolitisa, kolitisa. 		Splošni sindrom zastrupitve:
... kršitev splošnega stanja;
... vročina;
... šibkost, letargija;
... zmanjšan apetit;
... bruhanje;
... slabost;
... prekrivanje jezika.
Dispeptični sindrom:
... slabost, bruhanje, olajšanje, povezano z vnosom hrane, pri majhnih otrocih, vztrajna regurgitacija;
... pojav patološkega blata z enteritisom - obilno, brez vonja, z neprebavljenimi grudicami, morda z zelenico, s kolitisom: redko ohlapno blato s sluzi, zelenjem, progami krvi;
... šumenje vzdolž tankega in / ali debelega črevesa;
... napenjanje;
... draženje kože okoli anusa, na zadnjici, presredku.
sindrom bolečine:
... z gastritisom - bolečina v zgornjem delu trebuha, predvsem v epigastriju;
... z enteritisom - stalna bolečina v predelu popka ali po celotnem trebuhu;
... s kolitisom - bolečino v predelu sigmoidnega debelega črevesa.
eksikoza:
... znaki dehidracije v obliki suhe sluznice in kože, žeje ali zavrnitve pitja, zmanjšane elastičnosti kože in turgorja tkiva, potopljenih oči;
... umik velike fontanele (pri dojenčkih);
... kršitev zavesti;
... izguba teže;
... zmanjšanje izločanja urina.
nevrotoksikoza:
... zvišana telesna temperatura, ki se ne odziva dobro na antipiretična zdravila;
... pojav bruhanja, ki ni povezan z vnosom hrane in ne prinaša olajšanja;
... konvulzije;
... kršitev periferne hemodinamike;
... tahikardija.
Sindrom presnovnih (metaboličnih) motenj:
... znaki hipokalemije - mišična hipotenzija, šibkost,
... hiporefleksija, pareza črevesja;
... znaki metabolne acidoze - marmornast in cianoza kože, hrupno strupeno dihanje, zmedenost.

Povzročitelji Glavni simptomi
kolera Bolečine v trebuhu so redke. Blato je vodeno, brez vonja, barve riževe vode, včasih z vonjem po surovi ribi. Po driski se pojavi bruhanje. Hiter razvoj eksikoze. Majhna ali brez zastrupitve, normalna telesna temperatura.
salmoneloze Vodenasto blato z neprijetnim vonjem, pogosto pomešano z zelenjem in barvo močvirskega blata. Dolgotrajna vročina, hepatosplenomegalija.
Črevesna yersiniosis Dolgotrajna vročina. Intenzivna bolečina okoli popka ali desne iliakalne regije. Obilno, žaljivo, pogosto pomešano s sluzi in krvjo, blato. V splošni analizi krvi levkocitoza z nevtrofilijo.
OCI, ki ga povzročajo oportunistični mikroorganizmi Glavne različice lezij gastrointestinalnega trakta pri otrocih, starejših od enega leta, so gastroenteritis in enteritis, manj pogosto - gastroenterokolitis, enterokolitis. Pri otrocih prvega leta življenja je klinika odvisna od etiologije in časa okužbe. Pri bolnikih prvega leta življenja črevesno obliko pogosto spremlja razvoj toksikoze in eksikoze I-II stopnje. Driska je pretežno sekretorno invazivna.
Šigeloza Simptomi zastrupitve, pogosti, redki, z veliko količino motne sluzi, pogosto zelene in krvi, tekoče blato.
Enteropatogena ešerihija (EPE)
Enteroinvazivna ešerihija (EIE)
Enterotoksigena ešerihija (ETE) 		EPE:
zgodnja starost otroka; postopen začetek;
redko, a vztrajno bruhanje; napenjanje;
obilno vodeno blato;
ETE:
Začetek bolezni je praviloma akuten, s pojavom ponavljajočega se bruhanja, "vodne" driske.
Telesna temperatura je najpogosteje v mejah normale ali subfebrilna. Iztrebki so odstranjeni
specifičen fekalni vonj, patološke nečistoče v njih so odsotne, kar spominja na riževo juho. Eksikoza se hitro razvija.
EIE:
pri starejših otrocih se bolezen praviloma začne akutno, z zvišanjem telesne temperature, glavobolom, slabostjo, pogosto - bruhanjem, zmernimi bolečinami v trebuhu. Hkrati ali po nekaj urah se pojavi tekoče blato s patološkimi nečistočami.

WHO in merila ESPGHAN / ESPID (2008, 2014):

Ocena pomanjkanja tekočine pri otroku po WHO:

Resnost dehidracije kot odstotek telesne teže otroka pred boleznijo

ESPGHAN priporoča uporabo lestvice klinične dehidracije (CDS), kjer 0 točk - brez dehidracije, 1 do 4 točke - blaga dehidracija, 5-8 točk ustreza hudi dehidraciji.

Klinična lestvica dehidracije (CDS):

Podpiši Točke
0 1 2
Videz Normalno Žeja, tesnoba, razdražljivost Letargija, zaspanost
Očesne jabolke Ne potopljen Rahlo potopljeno Potopljena
Sluznice Mokra suha Suha
Solze Lakrimacija je normalna Lakrimacija se zmanjša Brez solz

Resnost dehidracije pri otrocih po IMCI pri otrocih, mlajših od 5 let:
Opomba!Če obstajajo znaki hude dehidracije, preverite simptome šoka: mrzle roke, čas polnjenja kapilar> 3 sekunde, šibek in hiter utrip.

Vrste dehidracije in klinični simptomi:


sektorju vrsta kršitve klinična slika
znotrajcelični dehidracija žeja, suh jezik, vznemirjenost
prekomerna hidracija slabost, odpor do vode, smrt
vmesno dehidracija gube, beločnica, potopljene oči, koničaste poteze obraza so slabo poravnane
prekomerna hidracija oteklina
žilni dehidracija hipovolemija, venski kolaps, ↓ CVP, tahikardija, motnja mikrocirkulacije, mrzle okončine, marmor, akrocianoza
prekomerna hidracija BCC, CVP, otekanje vene, kratka sapa, piskanje v pljučih

Klinična merila za oceno stopnje eksikoze :
Simptomi Stopnja ekskoze
1 2 3
stol redko do 10-krat na dan, enterično pogosta, vodena
Bruhanje 1-2 krat ponovil večkraten
Splošno stanje zmerno zmerno do hudo težka
Izguba teže do 5 % (> 1 leto do 3 %) 6–9 % (> 1 leto do 3–6 %) več kot 10 % (> 1 leto do 6-9 %)
Žeja zmerno izrečen lahko odsoten
Turgor tkiv shranjeno guba se počasi poravna (do 2 s.) guba se zravna
zelo počasi (več kot 2 s.)
Sluzna membrana mokra suha, rahlo hiperemična suha, svetla
Velika fontanela Na ravni kosti lobanje rahlo potopljena potegnil noter
Očesne jabolke norma umivalnik umivalnik
Srčni toni glasno rahlo utišan Utišan
Arterijski tlak normalno ali rahlo povečano sistolični normalen, diastolični povečan zmanjšano
cianoza št zmerno izrečen
Zavest, reakcija na druge norma Agitacija ali zaspanost, letargija Letargičen ali nezavesten
Odziv na bolečino izraženo Oslabljen manjka
Glas norma Oslabljen pogosto afonijo
Diureza shranjeno Zmanjšano Bistveno zmanjšana
Dih norma zmerna kratka sapa strupeno
Telesna temperatura norma pogosto povečana pogosto pod normalno
tahikardija št zmerno izraženo

Laboratorijske raziskave:
UAC - levkocitoza, nevtrofilija, pospešen ESR;
· Koprogram: prisotnost neprebavljenih vlaknin, sluzi, levkocitov, eritrocitov, nevtralnih maščob;
· Bakteriološka preiskava bruhanja ali izpiranja želodca in blata, izolacija patogene / pogojno patogene flore.

Dodatne laboratorijske in instrumentalne študije:
B / x krvni test: koncentracija elektrolitov v krvnem serumu, sečnina, kreatinin, preostali dušik, skupne beljakovine (z dehidracijo);
· Koagulogram (s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije);
· Bakteriološki pregled krvi in ​​urina - izolacija patogene / pogojno patogene flore;
· RPHA (RNGA) kri s specifično antigensko diagnostiko - povečanje titrov protiteles s ponavljajočo se reakcijo za 4-krat ali večkrat.
· PCR - določanje DNK črevesnih okužb bakterijske etiologije.

Indikacije za posvet s specialistom:
· Posvet s kirurgom - v primeru suma na apendicitis, črevesno obstrukcijo, črevesno invaginacijo.

Diagnostični algoritem:

Diferencialna diagnoza


Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih raziskav:

Diagnoza Utemeljitev diferencialne diagnoze Ankete Merila za izključitev diagnoze
Rotavirusna okužba ELISA - določanje rotavirusnih antigenov v blatu. Vodeno blato, bruhanje, kratkotrajna zvišana telesna temperatura.
Enterovirusna okužba Povišana telesna temperatura, bruhanje, tekoče blato.
PCR - določanje RNA enterovirusov v blatu. Herpangina, eksantem, gastroenteritis.
Invaginacija črevesja Mehko blato, bolečine v trebuhu. Posvetovanje s kirurgom Napadi joka z bledo kožo dojenčka. Kri v blatu ("malina" ali "ribizov žele") brez blata po 4-6 urah od začetka bolezni. Napenjanje, utrjevanje v trebuhu. mehko-elastična konsistenca. V dinamiki ponavljajoče se bruhanje.
Adenovirusna okužba Povišana telesna temperatura, bruhanje, tekoče blato.
PCR - določanje DNK adenovirusov v blatu. Dolgotrajna vročina. Faringitis, tonzilitis, rinitis, konjunktivitis, enteritis, hepatosplenomegalija.
Akutni apendicitis Povišana telesna temperatura, bruhanje, tekoče blato.
Posvetovanje s kirurgom. Bolečina v epigastriju s premikanjem v desno iliakalno regijo. Bolečina je stalna, poslabša se s kašljem. Blato je tekoče, brez patoloških nečistoč, do 3-4 krat, pogosteje zaprtje.

Zdravljenje v tujini

Zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Pripravki (aktivne sestavine), ki se uporabljajo pri zdravljenju
Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulanta)


TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA AMBULATORNI RAVNI

Otroci z blagimi in zmernimi oblikami (otroci, starejši od 36 mesecev) se ambulantno zdravijo zaradi AEI bakterijske etiologije.
Načela zdravljenja bolnikov z akutnimi črevesnimi okužbami vključujejo: režim, rehidracijo, dieto, sredstva patogenetskega in simptomatskega zdravljenja.
V primeru neučinkovitosti ambulantnega zdravljenja ali njegove nezmožnosti se obravnava vprašanje hospitalizacije otroka v specializirani bolnišnici.

Zdravljenje brez zdravil:
Polposteljni način (v celotnem obdobju vročine);
· Prehrana – odvisno od starosti otroka, prehranskih preferenc in prehranjevalnih navad pred pojavom bolezni;
· Dojene dojenčke je treba dojiti tako pogosto in tako dolgo, kot želijo;
· Otroci, ki so na umetnem hranjenju, še naprej hranijo svojo običajno hrano;
· Otroci, stari od 6 mesecev do 2 let - tabela številka 16, od 2 let in več - miza številka 4;

Zdravljenje z zdravili
Za lajšanje hipertermičnega sindroma nad 38,5 0 С:
... paracetamol 10-15 mg / kg z intervalom najmanj 4 ure, ne več kot tri dni peroralno ali na dan ali ibuprofen v odmerku 5-10 mg / kg največ 3-krat na dan peroralno.

Za drisko brez dehidracije - načrt A:
· Dojite pogosteje in podaljšajte trajanje vsakega dojenja, če je dojenček izključno dojen, poleg materinega mleka dajte dodaten ORS ali čisto vodo.
· Če je otrok mešan ali hranjen z mešanico, mu dajte naslednje tekočine v kateri koli kombinaciji: raztopino ORS, tekočo hrano (npr. juho, riževo vodo) ali čisto vodo.
Pojasnite materi, koliko tekočine je treba dati poleg običajnega vnosa:
Do 2 leti 50-100 ml po vsakem ohlapnem blatu;
2 leti in več 100-200 ml po vsakem ohlapnem blatu.
· Nadaljujte s hranjenjem;
Svetujte materi, naj otroka takoj odpelje nazaj v bolnišnico, če se pojavi kateri od naslednjih simptomov:
· Ne more piti ali sesati;
· Stanje otroka se poslabša;
• pojavila se je vročina;
Otrok ima kri v blatu ali ne pije dobro.

Za drisko z zmerno dehidracijo - načrt B:
Zahtevano prostornino ORS (v ml) lahko izračunamo tako, da otrokovo težo (v kg) pomnožimo s 75.
· Pijte izračunano količino tekočine 4 ure.
· Če otrok nestrpno pije raztopino ORS in zahteva več, se lahko da več od priporočene količine. Dojenje je treba nadaljevati na zahtevo otroka. Pri dojenčkih, hranjenih s formulo, se hrana prekine in prve 4 ure se izvaja peroralna rehidracija.
· Po 4 urah ponovno ocenite otrokovo stanje in določite stanje hidracije: če 2 ali več znakov zmerne dehidracije vztrajata, nadaljujte z načrtom B še 4 ure in hranite glede na starost.
· V kolikor ni učinka oralne rehidracije na ambulantni osnovi, se bolnika napoti na bolnišnično zdravljenje.
Z nadomestnim namenom za korekcijo eksokrine insuficience trebušne slinavke pankreatin 1000 U / kg / dan z obroki 7-10 dni.
Za etiotropno zdravljenje akutnih črevesnih okužb: azitromicin prvi dan 10 mg / kg, drugi do peti dan 5 mg / kg enkrat na dan peroralno;
· Otroci, starejši od šest let - ciprofloksacin 20 mg / kg / dan v dveh odmerkih peroralno 5-7 dni.

Seznam esencialnih zdravil:

Farmakološka skupina Način uporabe UD
Anilidi Paracetamol Sirup za peroralno uporabo 60 ml in 100 ml, v 5 ml - 125 mg; tablete za peroralno uporabo, 0,2 g in 0,5 g; rektalne supozitorije; raztopina za injiciranje (v 1 ml 150 mg). A
Dekstroza + kalij
klorid + natrij
klorid + natrij
citrat 		Z
azitromicin V

Seznam dodatnih zdravil:
Farmakološka skupina Mednarodno nelastniško ime zdravila Način uporabe UD
Derivati ​​propionske kisline Ibuprofen Suspenzija in tablete za peroralno uporabo. Suspenzija 100 mg / 5 ml; tablete 200 mg; A
Encimski pripravki Pankreatin V
Ciprofloksacin tablete 0,25 g in 0,5 g; v steklenicah za infundiranje po 50 ml (100 mg) in 100 ml (200 mg) A

Kirurški poseg: ne

Nadaljnje upravljanje[ 1-4,19 ] :
· Odpust v otroški tim v času kliničnega in laboratorijskega okrevanja;
· Enkratni bakteriološki pregled rekonvalescentov po dizenteriji in drugih akutnih okužbah z drisko se opravi po kliničnem okrevanju, vendar ne prej kot dva koledarska dneva po koncu antibiotične terapije;
V primeru ponovitve bolezni ali pozitivnega rezultata laboratorijske preiskave se osebe, ki so zbolele za grižo, ponovno zdravijo. Po koncu zdravljenja te osebe tri mesece mesečno opravljajo laboratorijske preglede. Osebe, ki prenašajo bakterije več kot tri mesece, se obravnavajo kot bolniki s kronično obliko dizenterije;
· Osebe s kronično grižo so vse leto na dispanzerskem opazovanju. Bakteriološke preiskave in pregled pri infektologu oseb s kronično grižo se izvajajo mesečno;
· Otrokom, ki po koncu zdravljenja še naprej izločajo salmonelo, lečeči zdravnik za petnajst koledarskih dni odloži obisk organizacije predšolske vzgoje; v tem obdobju se opravi trikratna študija blata z intervalom od enega do dva dni. Pri večkratnem pozitivnem rezultatu se isti postopek odstranitve in pregleda ponovi še petnajst dni.

[ 1-4,7 ] :




· negativni rezultati bakterioloških študij;
· Normalizacija blata.


Zdravljenje (bolnišnica)


TAKTIKA STAcionarne ZDRAVLJENJE
Osnova terapevtskih ukrepov za akutne črevesne okužbe bakterijske etiologije je terapija, ki vključuje: režim, rehidracijo, dieto, sredstva etiotropne, patogenetske in simptomatske terapije.

Oralna rehidracija je postopek v dveh korakih:
I. stopnja - v prvih 6 urah po sprejemu bolnika se odpravi pomanjkanje vode in soli, ki se pojavi pred začetkom zdravljenja;
· Z dehidracijo I st. prostornina tekočine je 40-50 ml / kg, z dehidracijo II stopnje - 80-90 ml / kg telesne teže v 6 urah;
Faza II - podporna peroralna rehidracija, ki se izvaja za celotno nadaljnje obdobje bolezni ob stalni izgubi tekočine in elektrolitov. Približni volumen raztopine za vzdrževalno rehidracijo je 80-100 ml / kg telesne mase na dan. Učinkovitost peroralne rehidracije se ocenjuje po naslednjih merilih: zmanjšanje volumna izgube tekočine; zmanjšanje stopnje izgube teže; izginotje kliničnih znakov dehidracije; normalizacija izločanja urina; izboljšanje splošnega stanja otroka.

Indikacije za parenteralno rehidracijo in razstrupljanje:
· Hude oblike dehidracije z znaki hipovolemičnega šoka;
· Infekcijski toksični šok;
· Nevrotoksikoza;
· Hude oblike dehidracije;
· Kombinacija eksikoze (katere koli stopnje) s hudo zastrupitvijo;
Neustavljivo bruhanje;
Neučinkovitost peroralne rehidracijske terapije v 8 urah pri načrtu B ali prehod iz zmerne dehidracije v hudo dehidracijo.

Program za izvajanje parenteralne rehidracijske terapije prvi dan temelji na izračunu potrebne količine tekočine in določanju kvalitativne sestave rehidracijskih raztopin. Zahtevana prostornina se izračuna na naslednji način:
Skupni volumen (ml) = FP + PP + D, kjer je FP dnevna fiziološka potreba po vodi; PP - patološke izgube (z bruhanjem, ohlapnim blatom, znojenjem); D - pomanjkanje tekočine, ki jo ima otrok pred začetkom infuzijske terapije.
Količina tekočine, potrebna za nadomestitev obstoječega pomanjkanja tekočine, je odvisna od resnosti dehidracije in se grobo določi na podlagi primanjkljaja telesne teže. V primeru eksikoze 1. stopnje je za nadomestitev pomanjkanja potrebnih 30-50 ml / kg na dan, pri eksikozi II stopnje - 60-90 ml / kg na dan in pri dehidraciji III stopnje - 100. -150 ml / kg na dan. Obseg obstoječega primanjkljaja se popravlja postopoma, le z dehidracijo 1. stopnje je primanjkljaj mogoče nadomestiti v enem dnevu. Za natančnejši obračun patoloških izgub je treba vse zunanje izgube (bruhanje, tekoče blato) natančno evidentirati z merjenjem ali tehtanjem. Dopolnitev trenutnih patoloških izgub se izvaja z izrazitimi množičnimi izgubami vsakih 4-8 ur, z zmernimi izgubami - vsakih 12 ur.
Izbira začetne raztopine za infuzijsko terapijo je odvisna od stopnje hemodinamske motnje in vrste dehidracije. Hude hemodinamske motnje pri vseh vrstah dehidracije korigiramo z uravnoteženimi izoosmolarnimi fiziološkimi raztopinami (fiziološka raztopina, Ringerjeva raztopina itd.) in po potrebi v kombinaciji s koloidnimi raztopinami. Glavno načelo infuzijske terapije za sindrom dehidracije je, da je treba izgubo povrniti z infuzijskim medijem, podobnim izgubljenemu.
Kot začetno raztopino ne uporabljajte nobenih raztopin z nizko osmolarnostjo (5 % raztopine dekstroze, poliionske raztopine z nizko osmolarnostjo). V zvezi s tem so najbolj nevarne 5-odstotne raztopine dekstroze. Prvič, zaradi njihove hipoosmolarnosti; drugič, izkoriščanje glukoze spremlja nastajanje "proste" vode, ki še poveča znotrajcelično hiperhidracijo (nevarnost možganskega edema); tretjič, premajhna oksidacija glukoze v pogojih tkivne hipoperfuzije vodi v še večjo laktacidozo.

Tabela opazovanja pacienta, usmerjanje pacienta:

Zdravljenje brez zdravil[ 1-4 ] :
... polposteljni način (v celotnem obdobju vročine);
... prehrana - odvisno od starosti otroka, prehranskih preferenc in prehranjevalnih navad pred pojavom bolezni;
... dojene dojenčke je treba dojiti tako pogosto in kolikor dolgo želijo;
... otroci, ki se hranijo po steklenički, še naprej hranijo svojo običajno hrano;
... otroci, stari od 6 mesecev do 2 let - tabela številka 16, od 2 let in več - miza številka 4;
... otrokom s pomanjkanjem laktoze so predpisane mešanice z nizko vsebnostjo / brez laktoze.

Zdravljenje z zdravili:
za lajšanje hipertermičnega sindroma nad 38,5 o C je predpisano:
Paracetamol 10-15 mg / kg v presledkih vsaj 4 ure, ne več kot tri dni peroralno ali na dan;
· oz
Ibuprofen v odmerku 5-10 mg / kg ne več kot 3-krat na dan peroralno;

Za drisko brez dehidracije - načrt A, z zmerno dehidracijo - načrt B.

Za hudo dehidracijo - načrt B: IV tekočine za otroka<12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

Za namen razstrupljevalne terapije se intravenska infuzija s hitrostjo 30-50 ml / kg / dan z vključitvijo raztopin:
10% dekstroze (10-15 ml / kg);
0,9% natrijevega klorida (10-15 ml / kg);
Ringer's (10-15 ml / kg).

Z nadomestnim namenom za korekcijo eksokrine insuficience trebušne slinavke, pankreatin 1000 U / kg / dan z obroki 7-10 dni.
Antibakterijska zdravila so predpisana v odmerkih, specifičnih za starost, ob upoštevanju etiologije AEI. Pri izbiri antibakterijskega zdravila se upošteva resnost bolezni, starost otroka, prisotnost sočasne patologije in zapletov. Če se temperatura pri bolniku s potrjenim AEI ne zniža v 46-72 urah, je treba razmisliti o alternativnih protimikrobnih metodah.

Etiotropna antibiotična terapija[ 1-5 ] :

Etiologija OCI Antibiotiki prve izbire Antibiotiki druge linije
Antibiotik Dnevni odmerek (mg/kg) Dnevi Antibiotik Dnevni odmerek(mg/kg) Dnevi
Šigeloza azitromicin 5 ciprofloksacin 20- 30 5-7

norfloksacin
15
5-7
salmoneloze Ceftriakson 50-75 5-7 azitromicin
1 dan - 10 mg / kg, nato 5-10 mg / kg 5
Cefotaksim 50-100 5-7
norfloksacin 15 5-7
Escherichiosis azitromicin 1 dan - 10 mg / kg, nato 5-10 mg / kg 5 cefiksim 8 5
kolera azitromicin 1 dan - 10 mg / kg, nato 5-10 mg / kg 5 ciprofloksacin 20-30 5-7
Črevesna yersiniosis Ceftriakson 50-75 5-7 ciprofloksacin 20-30 5-7
Cefotaksim 50-100 5-7 norfloksacin
15
5-7
Kampilobakterioza azitromicin 1 dan - 10 mg / kg, nato 5-10 mg / kg 5 ciprofloksacin 20-30 5-7
Stafilokokna okužba azitromicin 5 cefuroksim 50-100 5-7
amikacin 10-15 5-7
OCI, ki ga povzroča UPF azitromicin 1 dan - 10 mg / kg, nato 5-10 mg / kg 5 ceftriakson 50-75 5-7
cefotaksim
50-100 5-7
amikacin 10-15 5-7


· Azitromicin prvi dan 10 mg/kg, od drugega do petega dne 5 mg/kg enkrat na dan peroralno;
· Otroci, starejši od šest let, ciprofloksacin 20-30 mg / kg / dan v dveh odmerkih peroralno 5-7 dni;
· Ceftriakson 50-75 mg / kg na dan IM ali IV, do enega grama - enkrat na dan, več kot en gram - dvakrat na dan. Potek zdravljenja je 5-7 dni; oz
· Cefotaksim 50-100 mg/kg na dan intramuskularno ali intravensko, v dveh ali treh odmerkih. Potek zdravljenja je 5-7 dni; oz
· Amikacin 10-15 mg/kg na dan intramuskularno ali intravensko v dveh deljenih odmerkih. Potek zdravljenja je 5-7 dni; oz
· Cefuroksim 50-100 mg/kg na dan intramuskularno ali intravensko v dveh ali treh odmerkih. Potek zdravljenja je 5-7 dni.

Seznam esencialnih zdravil[1- 5 ,11-18 ]:

Farmakološka skupina Mednarodno nelastniško ime zdravila Način uporabe UD
Anilidi paracetamol Sirup za peroralno uporabo 60 ml in 100 ml, v 5 ml - 125 mg; tablete za peroralno uporabo, 0,2 g in 0,5 g; rektalne supozitorije; A
Raztopine, ki vplivajo na ravnovesje vode in elektrolitov dekstroza + kalij
klorid + natrij
klorid + natrij
citrat* 		Prašek za pripravo raztopine v notranjosti. Z
Sistemska antibakterijska zdravila azitromicin. prašek za pripravo suspenzije za peroralno uporabo 100 mg / 5 ml, 200 mg / 5 ml; tablete 125 mg, 250 mg, 500 mg; kapsule 250 mg, 500 mg V

Seznam komplementarnih zdravil :
Druge rešitve za namakanje dekstrozo Raztopina za infundiranje 5% 200 ml, 400 ml; 10% 200 ml, 400 ml Z
Solne raztopine raztopina natrijevega klorida Raztopina za infundiranje 0,9% 100 ml, 250 ml, 400 ml
Z
Solne raztopine Ringerjeva rešitev * Raztopina za infundiranje 200 ml, 400 ml
Z
Cefalosporini druge generacije cefuroksim prašek za raztopino za injiciranje 250 mg, 750 mg in 1500 mg
A
ceftriakson prašek za pripravo raztopine za intravensko in intramuskularno dajanje 1 g. A
Cefalosporini tretje generacije cefiksim obložene tablete 200 mg, prašek za pripravo suspenzije za peroralno dajanje 100 mg / 5 ml A
Cefalosporini tretje generacije cefotaksim prašek za pripravo raztopine za intravensko in intramuskularno dajanje 1 g A
Drugi aminoglikozidi amikacin prašek za raztopino za injiciranje 500 mg;
raztopina za injiciranje 500 mg / 2 ml, 2 ml 		A
Antibakterijska zdravila - derivati ​​kinolona ciprofloksacin filmsko obložene tablete 250 mg, 0,500 mg za peroralno uporabo A
Antibakterijska zdravila - derivati ​​kinolona norfloksacin Tablete po 400, 800 mg za peroralno uporabo A
Encimski pripravki pankreatin Kapsule 10.000 in 25.000 ie za peroralno uporabo. V

Kirurški poseg: ne

Nadaljnje upravljanje :
· Odpust rekonvalescentov po dizenteriji in drugih akutnih okužbah z drisko (razen pri salmonelozi) se izvede po popolnem kliničnem okrevanju.
Enkratna bakteriološka preiskava rekonvalescentov zaradi griže in drugih akutnih okužb z drisko (razen s toksini in oportunističnimi patogeni, kot so Proreus, Citrobacter, Enterobacter itd.) se opravi ambulantno v sedmih koledarskih dneh po odpustu. , vendar ne prej dva dni po koncu antibiotične terapije.
· Dispanzersko opazovanje se opravi v roku enega meseca, nato pa je potreben en sam bakteriološki pregled.
· Pogostost obiskov pri zdravniku se določi glede na klinične indikacije.
· Dispanzersko opazovanje izvaja splošni zdravnik/pediater v kraju bivanja ali zdravnik na infekcijski ordinaciji.
· V primeru ponovitve bolezni ali pozitivnega izvida laboratorijske preiskave se ponovno zdravijo osebe, ki so zbolele za grižo. Po koncu zdravljenja te osebe tri mesece mesečno opravljajo laboratorijske preglede. Osebe, ki prenašajo bakterije več kot tri mesece, se obravnavajo kot bolniki s kronično obliko griže.
· Osebe s kronično dizenterijo so vse leto na dispanzerskem nadzoru. Bakteriološke preiskave in pregled pri infektologu teh oseb opravljajo mesečno.
· Odpust rekonvalescentov s salmonelozo se izvede po popolnem kliničnem okrevanju in enkratnem negativnem bakteriološkem pregledu blata. Študija se izvaja ne prej kot tri dni po koncu zdravljenja.
· Samo dekretirani kontingent je podvržen ambulantnemu opazovanju po bolezni.
· Otrokom, ki po koncu zdravljenja še naprej izločajo salmonelo, lečeči zdravnik za petnajst dni prekliče obisk organizacije predšolske vzgoje; v tem obdobju se opravi trikratna študija blata z intervalom od enega do dveh dnevi. Pri večkratnem pozitivnem rezultatu se isti postopek odstranitve in pregleda ponovi še petnajst dni.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja[ 1-4 ] :
· Normalizacija telesne temperature;
· Obnova ravnotežja vode in elektrolitov;
Lajšanje simptomov zastrupitve;
Lajšanje gastrointestinalnega sindroma;
· Normalizacija blata.


Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVODOM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo: ne

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· Otroci s hudimi in zmernimi oblikami (do 36 mesecev) virusnega gastroenteritisa;
Vse oblike bolezni pri otrocih, mlajših od dveh mesecev;
· Oblike bolezni s hudo dehidracijo, ne glede na starost otroka;
· Dolgotrajna driska z dehidracijo katere koli stopnje;
· Kronične oblike dizenterije (z poslabšanjem);
· obremenjeno premorbidno ozadje (nedonošenj, kronične bolezni itd.);
Zvišana telesna temperatura > 38 ° C pri otrocih<3 месяцев или>390 C za otroke od 3 do 36 mesecev;
· Hud diarejski sindrom (pogosto in znatno količino blata);
Vztrajno (ponovno) bruhanje;
· Pomanjkanje učinka oralne rehidracije;
· Brez učinka ambulantnega zdravljenja v 48 urah;
· Klinični kompleks simptomov hude nalezljive bolezni s hemodinamsko motnjo, odpovedjo organov;
· Epidemiološke indikacije (otroci iz "zaprtih" zavodov z 24 urnim bivanjem, iz velikih družin itd.);
· Primeri bolezni v zdravstvenih organizacijah, internatih, sirotišnicah, domovih za otroke, sanatorijih, internatih za starejše in invalide, poletnih zdravstvenih organizacijah, domovih za počitek;
· Nezmožnost zagotavljanja ustrezne oskrbe na domu (socialne težave).

Informacije

Viri in literatura

  1. Zapisniki sestankov Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2017
    1. 1) Roberg M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St. Geme, Nina F. Schoor / Nelson Textbook of Pediatrics. Dvajseta izdaja. Mednarodna izdaja.// Elsevier-2016, letn. 2. 2) Uchaikin V.F., Nisevich N.I., Shamshieva O.V. Nalezljive bolezni pri otrocih: učbenik - Moskva, GEOTAR-Media, 2011 - 688 str. 3) Zdravljenje driske. Priročnik za zdravnike in druge kategorije starejših zdravstvenih delavcev: Svetovna zdravstvena organizacija, 2006 4) Zagotavljanje bolnišnične oskrbe otrok (Smernice SZO za obvladovanje najpogostejših bolezni v primarnih bolnišnicah, prilagojene razmeram v Republiki Kazahstan) 2016 . 450 s. Evropa. 5) Farthing M, Salam M, Lindberg G et al. Akutna driska pri odraslih in otrocih: globalna perspektiva. Svetovna gastroenterološka organizacija, 2012 // www.worldgastroenterology.org/ 6) Svetovna gastroenterološka organizacija (WGO). Praktična smernica WGO: akutna driska. München, Nemčija: Svetovna gastroenterološka organizacija (WGO); 2008 mar. 28 str. 7) Implementacija novih smernic za klinično obvladovanje driske. Vodnik za odločevalce in vodje programov, SZO, 2012 // www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/.../9244594218R.pdf. 8) Nacionalni kolaboracijski center za zdravje žensk in otrok. Driska in bruhanje pri otrocih. Driska in bruhanje zaradi gastroenteritisa: diagnoza, ocena in zdravljenje pri otrocih, mlajših od 5 let. London (Združeno kraljestvo): Nacionalni inštitut za zdravje in klinično odličnost (NICE); 9. april 2009) Centri za nadzor in preprečevanje bolezni. Okužbe s salmonelo Senftenberg, Srbija. Nastajajoče nalezljive bolezni 2010; 16 (5): 893-894. 10) Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O'Brien SJ, et al; Mednarodno sodelovanje o študijah bremena bolezni črevesnih bolezni. Globalno breme netifusnega salmonelnega gastroenteritisa. Clin Infect Dis. 2010; 50: 882-9. http://dx.doi.org/ 10.1086 / 650733 11) Petrovska L, Mather AE, AbuOun M, Branchu P, Harris SR, Connor T, et al. Mikroevolucija monofazne Salmonella Typhimurium med epidemijo, Združeno kraljestvo, 2005-2010. Emerg Infect Dis. 2016; 22: 617-24. http://dx.doi.org/10.3201/ eid2204.150531 12) Samuel J. Bloomfield, Jackie Benschop, Patrick J. Biggs, Jonathan C. Marshall, David T.S. Hayman, Philip E. Carter, Anne C. Midwinter, Alison E. Mather, Nigel P. FrenchLu J, Sun L, Fang L, Yang F, Mo Y, Lao J, et al. Genomska analiza Salmonella enterica Serovar Typhimurium DT160, povezana s 14-letnim izbruhom, Nova Zelandija, 1998–2012 Nastajajoče nalezljive bolezni www.cdc.gov/eid Vol. 23, št. 6, junij 2017 13) G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Rim, Italija; Fondazione Italiana Ricerca v Medicini, Rim, Italija Želatinski tanat zmanjšuje stranske učinke zdravljenja prve izbire anti-helicobacter pylori, povezane z antibiotiki. Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Založil John Wiley & Sons, Ltd. 14) Želatin tanat za zdravljenje akutnega gastroenteritisa: sistematični pregled Center za preglede in širjenje Originalni avtorji: Ruszczynski M, Urbanska M in Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27 (2), 121-124 15) J Esteban , Durbán Reguera F, López-Argüeta Ál - varez S, López Montes J. Primerjalna analiza odziva na ORS (oralna rehidracijska raztopina) vs. ORS + tanat želatine pri dveh kohortah pediatričnih bolnikov z akutno drisko. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 41-49. 16) Velika referenčna knjiga zdravil / ur. L. E. Ziganshina, V. K. Lepakhina, V. I. Petrov, R. U. Khabrieva. - M .: GEOTAR-Media, 2011. - 3344 str. 17) BNF za otroke 2014-2015 18) Odlok ministra za nacionalno gospodarstvo Republike Kazahstan z dne 12. marca 2015 št. 194. Registriran pri Ministrstvu za Sodišče Republike Kazahstan dne 16. aprila 2015 št. 10741 O odobritvi sanitarnih pravil "Sanitarne in epidemiološke zahteve za organizacijo in izvajanje sanitarnih in protiepidemičnih (preventivnih) ukrepov za preprečevanje nalezljivih bolezni"

Informacije

ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA

Seznam razvijalcev protokola:
1) Efendiev Imdat Musa oglu - kandidat medicinskih znanosti, predstojnik oddelka za pediatrične nalezljive bolezni in ftiziologijo Državne medicinske univerze v mestu Semey.
2) Baesheva Dinagul Ayapbekovna - doktorica medicinskih znanosti, izredna profesorica, vodja oddelka za otroške nalezljive bolezni JSC "Astana Medical University".
3) Kuttykuzhanova Galiya Gabdullaevna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, profesorica Oddelka za pediatrične nalezljive bolezni republiškega državnega podjetja na REM "Kazahstanska nacionalna medicinska univerza po. S. D. Asfendijarov.
4) Devdariani Khatuna Georgievna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica Oddelka za otroške nalezljive bolezni, republiško državno podjetje na REM "Karaganda State Medical University".
5) Zhumagalieva Galina Dautovna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica, vodja tečaja za otroške okužbe, republiško državno podjetje na REM "Zahodnokazahstanska državna univerza im. Marat Ospanov".
6) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor medicinskih znanosti, profesor, profesor Oddelka za klinično farmakologijo JSC "Astana Medical University".
7) Umesheva Kumuskul Abdullaevna - dr. S. D. Asfendijarov".
8) Alshynbekova Gulsharbat Kanagatovna - kandidatka medicinskih znanosti, vd profesorja Oddelka za pediatrične nalezljive bolezni, republiško državno podjetje na REM "Karaganda State Medical University".

Brez izjave o navzkrižju interesov:št .

Ocenjevalci:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica republiškega državnega podjetja na Državni medicinski univerzi Karaganda, prorektorica za klinično delo in stalno strokovno izpopolnjevanje, profesorica Oddelka za nalezljive bolezni.

Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 5 let po njegovi objavi in ​​od dneva začetka veljavnosti ali če obstajajo nove metode z določeno stopnjo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

  • Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
  • Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstvenega delavca, če imate kakršna koli zdravstvena stanja ali simptome, ki vas motijo.
  • O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Le zdravnik lahko predpiše potrebno zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
  • Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik za terapevta" so izključno informacijski in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniških receptov.
  • Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

Akutne črevesne okužbe (AEI) so na drugem mestu v strukturi nalezljivih bolezni pri otrocih. Leta 2015 je stopnja incidence AEI v Ruski federaciji znašala 545,89 na 100 tisoč prebivalcev, kar se praktično ne razlikuje od kazalnika iz leta 2014. Hkrati delež AEI neznane etiologije predstavlja 63,44 % primerov.

Še vedno obstajajo izrazite razlike v učinkovitosti diagnostike AEI na različnih območjih Ruske federacije, poleg zmanjšanja incidence nekaterih nozologij pa se je povečala incidenca kampilobakterioze - za 30,3 %, rotavirus - za 14 % in norovirus - za 26,47o okužb.

Pri infekcijski driski je resnost bolnikovega stanja določena s prisotnostjo in resnostjo številnih patoloških simptomov. Govorimo predvsem o splošnem infekcijskem sindromu (zvišana telesna temperatura, zastrupitev, letargija), sindromu dehidracije (toksikoza z eksikozo), sindromu metabolne acidoze, sindromu lokalnih sprememb (driska, bruhanje, napenjanje, črevesna pareza). Hitrost in resnost razvoja posledic dehidracije sta odvisna od vrste dehidracije, njene resnosti in pravočasnosti terapevtskih ukrepov za njeno odpravo.

Vzrok za pogost pojav dehidracije (eksikoze) pri otrocih se štejejo za anatomske in fiziološke značilnosti, ki povzročajo hitro okvaro prilagoditvenih mehanizmov in razvoj dekompenzacije funkcij organov in sistemov v pogojih nalezljive patologije, ki jo spremlja izguba vode in elektrolitov. Sindrom dehidracije pri otrocih z zmerno in hudo obliko akutnega virusnega gastroenteritisa nastane zaradi znatne izgube tekočine z bruhanjem in patološkim blatom.

Posledično - poslabšanje centralne in periferne hemodinamike, razvoj patoloških sprememb v vseh vrstah presnove, kopičenje strupenih presnovkov v celicah in medceličnem prostoru ter njihov sekundarni učinek na organe in tkiva bolnikov. Dokazano je, da je glavni vzrok dehidracijskega sindroma rotavirusni gastroenteritis.

Algoritem zdravljenja AEI pri otrocih vključuje ciljno usmerjen učinek, predvsem na makroorganizem, kar povzroči odpravo vodno-elektrolitnih motenj in eliminacijo patogena. Patogenetsko zdravljenje velja za temeljno: rehidracija, dietna terapija, enterosorpcija in uporaba probiotikov. Pri vodni driski strokovnjaki Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) priznavajo, da sta le dva terapevtska ukrepa absolutno dokazano učinkovita – rehidracija in ustrezna prehrana (2006).

Kot so naše izkušnje (pedagoške in strokovne) pokazale, je žal pri rehidracijski terapiji največ napak. Tudi pri parenteralnem dajanju tekočine za lajšanje dehidracije je v večini primerov v anamnezi izračun potrebne tekočine odsoten ali napačen. Pri izvajanju oralne rehidracije se sploh ne izračuna.

Najbolj impresivno pa je dejstvo, da zdravniki različnih specialnosti tudi s trdnimi izkušnjami praktičnega dela ne razumejo, zakaj je treba rehidracijsko sol raztopiti v strogo določenem volumnu tekočine, zakaj raztopine brez soli in glukoze ne morejo biti. mešano. Ni skrivnost, da so pogosti primeri nerazumne infuzijske terapije, saj se zakoniti zastopniki otroka ali zdravstveno osebje ne želijo obremenjevati s peroralno rehidracijo ali pa nimajo učinkovitih sredstev za to.

Preden nadaljujemo s korekcijo pomanjkanja tekočine pri akutnih črevesnih okužbah, je treba določiti stopnjo pomanjkanja tekočine in količino patoloških izgub. Poskušali smo izpostaviti različne pristope k ocenjevanju stopnje dehidracijskega sindroma: tradicionalni pristop ruskih pediatričnih infektologov in anesteziologov-reanimatorjev ter kriterije WHO in ESPGHAN / ESPID (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition - European Association). hepatologov in nutricionistov Pediatric Gastroenterology / European Society for Pediatric Infectious Diseases - European Association of Pediatric Infectious Diseases) (2008, 2014). Resnost dehidracijskega sindroma ocenjujemo predvsem po odstotku izgube teže.

Resnost dehidracije kot odstotek telesne teže otroka pred boleznijo

Uporaba Kriteriji WHO z oceno stopnje dehidracije lahko takoj ugotovite pomanjkanje tekočine.

  • Ni znakov dehidracije -< 5 % массы тела, < 50 мл/кг
  • Določena stopnja dehidracije - 5-10% telesne teže, 50-100 ml / kg
  • Huda dehidracija - več kot 10% telesne teže, več kot 100 ml / kg

Ni univerzalnih laboratorijskih testov, ki bi lahko ocenili resnost dehidracije. Namen določanja resnosti dehidracije je volumen primanjkljaja (v ml) za naknadno dopolnitev. Ocena resnosti dehidracije na podlagi kliničnih podatkov je seveda subjektivna. Za te namene ESPGHAN priporoča uporabo Klinična lestvica dehidracije CDS(Klinična lestvica dehidracije): 0 točk - brez dehidracije, od 1 do 4 točke - blaga dehidracija, 5-8 točk ustreza zmerni in hudi dehidraciji.

LestvicadehidracijaKlinična lestvica dehidracije (CDS)

Videz

  1. Normalno
  2. Žeja, tesnoba, razdražljivost
  3. Letargija, zaspanost

Očesne jabolke

  1. Normalen turgor
  2. Rahlo potopljeno
  3. Potopljena

Sluznice

  1. Mokra
  2. Lepljiva, suha
  3. Suha
  1. Lakrimacija je normalna
  2. Lakrimacija se zmanjša
  3. Brez solz

Pred začetkom zdravljenja pri otroku z infekcijsko drisko je treba skrbno zbrati in analizirati anamnezo, oceniti resnost stanja. Posebna pozornost je namenjena pogostosti, konsistenci, približnemu volumnu blata, prisotnosti in pogostosti bruhanja, možnosti vnosa tekočine (volumen in sestava), pogostosti in hitrosti diureze, prisotnosti ali odsotnosti zvišane telesne temperature. Pred začetkom zdravljenja obvezno določite telesno težo, nato bolnika dnevno stehtate. Med terapijo se vodi stroga evidenca prejete in izpuščene tekočine (tehtanje plenic in plenic, merjenje volumna bruhanja, namestitev urološkega katetra itd.).

Integriran pristop k diagnozi sindroma dehidracije so predstavili naši beloruski kolegi V.V. Kurek in A.E. Kulagin (2012), tega pristopa ni težko uporabiti v praktični zdravstveni oskrbi.

Klinična ocena dehidracije

Primanjkljaj volumna

  • Zdravstvena anamneza, fizični pregled otroka

Kršitev osmolarnosti

  • Koncentracija natrija v plazmi, plazemska osmolarnost

Kršitev kislinsko-bazičnega stanja

  • pH, pCO2, HCO3 kapilarne krvi

Raven kalija

  • Kalij v plazmi

Funkcija ledvic

  • Sečnina in kreatinin v plazmi, specifična teža urina (ali osmolarnost urina), pH urina, mikroskopija sedimenta urina

Sindrom dehidracije nastane ob izgubi vode in elektrolitov, njihova količinska izguba pa je lahko različna. Glede na to se razlikujejo tri vrste dehidracije: hipertenzivna, hipotonična in izotonična. Povečanje ravni beljakovin v krvi, hemoglobina, hematokrita in eritrocitov je običajno pri vseh vrstah, vendar so pri izotonični dehidraciji te vrednosti včasih lahko normalne.

Hipertenzivna(pomanjkanje vode, znotrajcelično) se pojavi v ozadju izgube pretežno vode, ki se zaradi povečanja koncentracije natrija v plazmi premakne v krvni obtok. Izgube se pojavljajo predvsem pri driski. Posledično pride do intracelularne dehidracije, ki se klinično kaže z neugasljivo žejo, afonijo, »jokom brez solz«. Koža je suha, topla, velika fontanela ne potopi zaradi povečanja volumna cerebrospinalne tekočine. Laboratorijski podatki: visoka koncentracija natrija v plazmi> 150 mmol / l, zmanjšan volumen eritrocitov in visoka vsebnost hemoglobina v njej. Osmolarnost plazme in urina se poveča. Izguba natrija je 3-7 mmol / kg.

Hipotonični(pomanjkanje soli, zunajcelično) nastane v primeru prevladujoče izgube elektrolitov (natrija, kalija), nastane, ko prevladuje bruhanje nad drisko. Izguba soli vodi do zmanjšanja osmolarnosti plazme in premika tekočine iz žilnega ležišča v celice (intracelularni edem). Pri tej vrsti dehidracije je žeja zmerna. Zunanji znaki dehidracije so slabo izraženi: koža je hladna, bleda, vlažna, sluznice niso tako suhe, velika fontanela se potopi. Zanj je značilno zmanjšanje ravni natrija v plazmi pod 135 mmol / l, povečanje volumna eritrocitov in zmanjšanje koncentracije hemoglobina v njej. Osmolarnost plazme in urina se zmanjšata. Izguba natrija je 8-10 mmol / kg.

Izotonični(normotonična) dehidracija velja za najpogostejšo in jo spremlja sočasna izguba tekočine in soli. Praviloma je vsebnost natrija v plazmi normalna, čeprav se raven njegove izgube giblje od 11 do 13 mmol / kg. Povprečni volumen eritrocitov in koncentracija hemoglobina, osmolarnost plazme in urina so v mejah normale.

Običajno pri AEI ni izolirane zunaj- ali znotrajcelične dehidracije. Opaža se popolna dehidracija, vendar v večji meri iz zunajceličnega sektorja. Simptomi hiponatremije vključujejo razvoj nevroloških simptomov: od slabosti, glavobola, izgube zavesti do kome, konvulzivnega statusa in smrti. Resnost simptomov je odvisna od stopnje hiponatremije in hitrosti njenega naraščanja. Hitro zmanjšanje znotrajceličnega natrija je zapleteno zaradi premikanja vode v celico, kar lahko povzroči možganski edem.

Klinične izkušnje so pokazale, da v večini primerov sindroma eksikoze pride do sorazmerne izgube vode in elektrolitov. Posledično se v 80% primerov razvije izotonična dehidracija, v 15% - hiperosmolarna, v 5%> - hipoosmolarna.

Osnovno načelo oralne rehidracije je delno in postopno dajanje tekočine. Po našem mnenju je najbolj priročen izračun nadomestljive tekočine za oralno rehidracijo, ki ga je sprejela ruska medicinska skupnost. Oralna rehidracija je postopek v dveh korakih:

  • stopnja I- v prvih šestih urah po sprejemu bolnika se odpravi pomanjkanje vode in soli, ki se je pojavilo pred začetkom zdravljenja. Pri dehidracijskem sindromu prve stopnje je količina tekočine za primarno rehidracijo v tej fazi 40-50 ml/kg telesne mase v prvih šestih urah, pri sindromu dehidracije druge stopnje - 80-90 ml/kg telesne mase v prvih šest ur;
  • faza II- v celotnem nadaljnjem obdobju se izvaja podporna terapija ob upoštevanju otrokove dnevne potrebe po tekočini in soli ter njihove izgube. Podporno zdravljenje se izvaja glede na stalno izgubo tekočine in soli z bruhanjem in odvajanjem. Vsakih naslednjih šest ur naj otrok popije toliko raztopine, kolikor je izgubil tekočino z blatom in bruhanjem v prejšnjih šestih urah. Ta stopnja rehidracije se nadaljuje, dokler driska ne preneha. Približni volumen raztopine za vzdrževalno rehidracijo je od 80 do 100 ml / kg telesne mase na dan (s težo največ 25 kg).

Potrebna količina tekočine za peroralno rehidracijo pri otrocih s sindromom dehidracije, ml

Eksikoza 1 stopinje Eksikoza 2 stopinj
Telesna masa V 1 uri Za 6 ur V 1 uri Za 6 ur
5 42 250 66 400
10 83 500 133 800
15 125 750 200 1200
20 167 1000 266 1600
25 208 1250 333 2000

Uporabite lahko izračun nadomestitve tekočine, ki ga priporoča WHO za države z gospodarstvom v razvoju. V odsotnosti znatne dehidracije se izvaja načrt A: otroci, mlajši od 24 mesecev - 50-100 ml po vsaki epizodi driske, otroci, starejši od 24 mesecev - 100-200 ml po vsaki epizodi driske. Pri zmerni dehidraciji se izvaja plan B, pri hudi dehidraciji plan C. Slednji se v državah z dobro dostopnostjo zdravstvene oskrbe ne uporablja, saj je v primeru hude dehidracije (druga ali tretja stopnja) treba izvajati infuzijsko terapijo.

Oralna rehidracija – načrt B

Oralna rehidracija – načrt C

Pri izvajanju peroralne rehidracije se ne uporabljajo samo raztopine glukoze in soli, ki se izmenjujejo z vnosom raztopin brez soli: riževa juha, kuhana voda, čaj z majhno količino sladkorja, nekoncentrirana juha rozin. Najpomembnejše načelo peroralne rehidracije je delno vnos tekočine, zato naj medicinsko osebje ali starši otroku dajejo majhne odmerke vode vsakih 8-12 minut.

Učinkovitost peroralne rehidracije ocenjujemo z zmanjšanjem volumna izgube tekočine, izginotjem kliničnih znakov dehidracije, normalizacijo diureze in izboljšanjem splošnega stanja otroka.

Kontraindikacije za peroralno rehidracijo je infekcijski toksični šok (septični), hipovolemični šok, dehidracija 2-3 stopnje, ki se nadaljuje z nestabilno hemodinamiko, neustavljivo bruhanje, izguba tekočine z bruhanjem in drisko, ki presega 1,5 l / h (pri odraslih), oligoanurija kot manifestacija akutna ledvična odpoved, sladkorna bolezen, motena absorpcija glukoze.

WHO priporoča peroralno rehidracijo z uporabo raztopin glukoze in soli za akutne črevesne okužbe, ki jih spremlja vodena driska (kolera, enterotoksigena ešerichioza), pa tudi driska druge etiologije, za katero je značilen razvoj enteritisa, gastroenteritisa in gastroenterokolitisa. Pri uporabi raztopin glukoze in soli se izgubljene soli nadomestijo. Glukoza ne le omogoča napolnitev energetskih izgub makroorganizma, temveč zagotavlja tudi transport natrija in kalija skozi membrano celic sluznice tankega črevesa, kar vodi do hitrejšega obnavljanja vodne soli. homeostaza.

Rehidracijska terapija, katere zgodovina se je začela v 50. letih prejšnjega stoletja, je široko uvedena v vsakdanjo prakso. Do zgodnjih devetdesetih let. Od zgodnjih 2000-ih so bile uporabljene raztopine z normalno osmolarnostjo (290-315 mOsm / l). začeli so se uporabljati raztopine z zmanjšano osmolarnostjo (220-260 mOsm / l).

Glede na številne študije osmolarnost izboljšanih raztopin za rehidracijo ne sme presegati 245 mOsm / L (priporočila SZO leta 2004). Za raztopine veljajo naslednje zahteve: razmerje natrij / glukoza - 60/90 mmol / l, osmolarnost - 200-240 mOsm / l, energijska vrednost - do 100 kcal. Šele pri uporabi raztopin z zmanjšano osmolarnostjo se izboljša absorpcija vode in elektrolitov v črevesju, zmanjša se volumen in trajanje driske, manj pogosto pa je potrebna infuzijska terapija. Poleg tega ta opažanja veljajo celo za kolero.

Pri nas se raztopine z zmanjšano osmolarnostjo (ORS 200, elektrolit Humana) uporabljajo že več kot deset let. V delih L.N. Mazankova je pokazala, da se v ozadju uporabe raztopine z zmanjšano osmolarnostjo trajanje in resnost driske, bruhanja in zvišane telesne temperature zmanjšata.

Na domačem farmacevtskem trgu je predstavljena rehidrirajoča raztopina, ki poleg soli vključuje maltodekstrin, silicijev dioksid in Lactobacillus rhamnosus GG - 1 x 109 CFU. Silicijev dioksid deluje absorbirajoče, regenerativno v črevesnem lumnu, torej zagotavlja dodaten razstrupljevalni učinek. Maltodekstrin zagotavlja nižjo osmolarnost raztopine in ima bifidogeni učinek.

Dodatek Lactobacillus rhamnosus GG raztopini za rehidracijo zagotavlja zelo učinkovit in varen probiotični sev, ki ga priporoča (z visoko stopnjo dokazov) ESPGHAN za zdravljenje infekcijske driske pri otrocih. Kot veste, je Lactobacillus rhamnosus GG odporen na kislo okolje želodca, ima visoko adhezivno sposobnost za epitelijske celice, izrazito antagonistično aktivnost proti patogenim in oportunističnim mikroorganizmom, vpliva na proizvodnjo protivnetnih citokinov in je značilen po visokem varnostnem profilu.

Rezultati raziskav, ki jih je izvedel V.F. Uchaikin, potrdil visoko učinkovitost raztopine za rehidracijo pri infekcijski driski, tako vodni kot osmotski. Njegova uporaba vodi do hitrejšega lajšanja simptomov dehidracije, zastrupitve, bolečin v trebuhu, pojavov napenjanja in normalizacije blata. Poleg tega Lactobacillus rhamnosus GG prispeva k normalizaciji količine laktobacilov in enterokokov v črevesju, vendar ne vpliva na raven anaerobov in Escherichia coli.

Naše izkušnje z uporabo rehidracijske raztopine pri 40 otrocih z virusnim gastroenteritisom so pokazale hitrejše lajšanje driske in kar je najpomembnejše, visoko oprijemljivost na terapijo. 90 % bolnikov, ki so prejemali to zdravilo, je uporabilo celotno raztopino, predpisano za dan. Med bolniki (30 oseb), ki so prejeli raztopino z normalno osmolarnostjo, je le 40 % lahko popilo celoten izračunani volumen raztopine glukoze in fiziološke raztopine. Prednosti te raztopine vključujejo dobre organoleptične lastnosti.

Tako je peroralna rehidracijska terapija glavno zdravljenje infekcijske driske pri otrocih. Pomembno je pravilno oceniti stopnjo dehidracije in uporabiti rehidracijske raztopine z zmanjšano osmolarnostjo. Pri zdravljenju gastroenteritisa pri otrocih je v večini primerov učinkovita enteralna rehidracija. Učinkovitost takšne terapije je v nekaterih pogledih boljša od parenteralne rehidracijske terapije.

M.K. Bekhtereva, I.V. Razdyakonova, S.G. Semenova, V.V. Ivanova

Pomemben vidik etiološke strukture AEI pri otrocih je sprememba dominantnih patogenov iz bakterijskih v virusne, med katerimi je najpomembnejša okužba z rotavirusi. V odloku glavnega državnega sanitarnega zdravnika Ruske federacije G. G. Oniščenko z dne 19. 3. 2010 št. 21 "O preprečevanju akutnih črevesnih okužb" piše: okužba z rotavirusom, katere stopnje incidence za obdobje 1999-2009. zrasla skoraj 7-krat. Specifična teža te nozologije v strukturi AEI se je povečala z 1,4 % na 7,0 %. Najbolj prizadet kontingent z okužbo z rotavirusi so otroci, mlajši od 14 let, ki predstavljajo približno 90% strukture patologije. To dejstvo določa revizijo glavnih terapevtskih pristopov za AEI pri otrocih, zlasti korekcijo sindroma dehidracije.

Sindrom dehidracije je vodilni patogenetski dejavnik pri AEI pri otrocih, ki povzroča resnost bolezni. Zato je učinkovitost in pravilnost ocenjevanja stopnje dehidracije pri otroku z akutnimi črevesnimi okužbami še posebej pomembna za praktično zdravstveno oskrbo. Temeljne študije N.V. Vorotyntseva, V.V. Maleev, V.I. je do 50 ml / kg tekočine, eksikoza II stopnje - izguba 6-10% telesne teže (60-100 ml / kg), eksikoza III stopnje - izguba več kot 10% telesne teže (110-150 ml / kg). Dehidracija z izgubo več kot 20 % telesne teže ni združljiva z življenjem. Vendar pa glede na pediatrično prakso določitev primanjkljaja telesne teže otroka glede na bolezen ni vedno mogoča zaradi intenzivne rasti otrok, zato se ocena stopnje dehidracije izvaja na podlagi kliničnih podatkov. V zvezi s tem so postala razširjena priporočila Evropskega združenja za pediatrično gastroenterološko hepatologijo in prehrano (ESPGHAN) iz leta 2014. Omogočajo pa klinično oceno le videza, stanja zrkla in sluznice ter prisotnosti solz pri otroku. Popolnejša klinična lestvica M. H. Gorelicka dodatno vključuje določitev časa kapilarne reperfuzije (običajno ne več kot 2 sekundi), zmanjšanje izločanja urina, osnovne hemodinamske parametre (pogostnost in polnjenje pulza) in indikatorje okvare dihanja. Obstajajo tudi druge lestvice za klinično oceno resnosti dehidracije. Vendar pa pomen vsakega od simptomov dehidracije v klinični praksi morda ni vedno dovolj velik, zlasti pri eksikozi prve stopnje, zaradi česar so najbolj uporabni pri eksikozi druge stopnje (tabela 1).

Pri AEI pri otrocih prevladuje izotonični tip dehidracije, za katerega je značilna sorazmerna izguba tekočine in elektrolitov, predvsem natrija. Hkrati se osmotski tlak vode v intracelularnem in zunajceličnem prostoru ne spreminja, kar otežuje njegovo določanje z laboratorijskimi metodami.

Objektivizacija diagnoze resnosti dehidracije pri otrocih je možna z uporabo algoritma, ki vključuje klinično (povečan čas kapilarne reperfuzije, klinično ugotovljena suhost sluznice), anamnestično (resnost driske in bruhanja), instrumentalno (ocena vlažnosti kože) in laboratorijski (pomanjkanje puferskih baz v krvnem serumu) ) podatki .

Tudi eden od pomembnih vidikov patogeneze, ki je naraven za AEI katere koli etiologije, je razvoj motenj mikroflore gastrointestinalnega trakta (GIT). Prej je bilo dokazano, da je z grižo Sonne pri 67,8-85,1% bolnikov, s salmonelozo - pri 95,1%, jersiniozo - pri 94,9%, okužbo z rotavirusom - v 37,2-62,8% strani mikroflore prebavil.

Destabilizacija mikrobiocenoze gastrointestinalnega trakta v ozadju poteka infekcijskega procesa vodi do zmanjšanja kolonizacijske odpornosti mikroflore, povečanja resnosti vnetnih reakcij iz črevesne sluznice in zmanjšanja hitrosti reparativnih procesov v črevesju. črevesju, kar vodi do poslabšanja sindroma zastrupitve zaradi sproščanja toksinov ne le patogenih patogenov, temveč tudi predstavnikov oportunistične mikroflore (UPF), katerih delež se povečuje z AEI.

Glavni patogenetski vidiki OCI utemeljujejo tudi terapevtske pristope - rehidracijsko in probiotično terapijo, trajanje bolezni in njeni izidi sta odvisni od pravočasnosti in ustreznosti njihovega predpisa.

Z razvojem dehidracije je glavno načelo obvladovanja takšnih bolnikov hitro nadomestitev izgub tekočine in soli ter povečanje puferske zmogljivosti krvi. Na splošno velja, da je treba v pediatrični praksi dati prednost oralni rehidracijski terapiji, saj je za otroka manj travmatična in bolj fiziološka. Mednarodna praksa uporabe peroralne rehidracijske terapije za akutne črevesne okužbe se široko uporablja že od 70. let XX stoletja, njena vključitev v standarde vodenja bolnikov pa je zmanjšala število hospitalizacij za 50-60% in znatno, za 40- 50 % zmanjšala umrljivost pri otrocih. Vendar pa prva priporočila, ki jih lahko pripišemo rehidracijski terapiji, vključno z imenovanjem riževe vode, kokosovega soka in korenčkove juhe, segajo pred več kot 2500 leti in pripadajo starodavnemu indijskemu zdravniku Sushruti. Leta 1874 je v Franciji dr. Luton utemeljil imenovanje dodatne vode za zdravljenje otrok z akutnimi črevesnimi okužbami. Prvič je raztopino, ki je vključevala glukozo, natrij in klor, predlagal dr. Robert A. Phillips, po odkritju mehanizma potenciranja glukozne absorpcije natrijevih in kalijevih ionov v črevesju. Pri nas so v 30-50-ih letih XX stoletja razvoj metod rehidracijske terapije za OKI izvedli M. S. Maslov (1928, 1945, 1955), V. I. Morev (1937), V. E. Balaban (1937). Osnovna načela peroralne rehidracije, sestavo raztopin in načinov organizacije oskrbe bolnikov z akutnimi črevesnimi okužbami pri nas je razvil Centralni raziskovalni inštitut za epidemiologijo pod vodstvom V. I. Pokrovskega.

Splošni terapevtski pristop k oralni rehidracijski terapiji vključuje zgodnje dajanje rehidracijskih raztopin in se izvaja v dveh fazah:

  • 1. faza - dopolnitev izgub, ki so se pojavile pred trenutkom iskanja zdravniške pomoči. Skupna količina tekočine je 50-80 ml / kg 6 ur;
  • 2. stopnja - podporna rehidracija, katere naloga je nadomestiti trenutne izgube tekočine med akutnimi črevesnimi okužbami. Na dan je predpisano 80-100 ml / kg tekočine. Trajanje druge faze peroralne rehidracije se nadaljuje do trenutka okrevanja ali pojava indikacij za parenteralno korekcijo dehidracije.

Glede na trenutne sodobne pristope je za peroralno rehidracijo priporočljiva uporaba že pripravljenih raztopin, uravnoteženih po sestavi elektrolitov in osmolarnosti (75 meq/l natrija in 75 meq/l glukoze in osmolarnosti 245 mosm/l), medtem ko osmolarnost raztopin priporočeno za pediatrično uporabo, je pripisan velik pomen.

Na začetku uvedbe metode v rutinsko klinično prakso leta 1970 je Svetovna zdravstvena organizacija priporočila formulacije s skupno osmolarnostjo 311 mmol/L za oralno rehidracijo. Kljub njihovi učinkovitosti pri odpravljanju dehidracije je bila glavna pomanjkljivost teh osnovnih raztopin pomanjkanje pozitivnega učinka na diareični sindrom. Eden od napredkov, ki jih je leta 2004 predlagala SZO, je bilo zmanjšanje osmolarnosti raztopin za peroralno rehidracijo na 245 mmol / L in koncentracij natrija na 75 mmol / L in glukoze na 75 mmol / L. Temeljna razlika med hipoosmolarnimi formulami za peroralno rehidracijo je v tem, da so imele prejšnje raztopine višjo osmolarnost v primerjavi s krvno plazmo, kar ni prispevalo k zmanjšanju volumna blata v primeru driske in bi lahko vodilo do razvoja hipernatremije. Leta 2001 je Seokyung Hahn izvedel metaanalizo 15 randomiziranih kliničnih preskušanj, izvedenih v različnih državah sveta, ki je pokazala, da uporaba peroralnih rehidracijskih raztopin z zmanjšano osmolarnostjo optimizira absorpcijo vode in elektrolitov v črevesju v večji meri kot uporabo hiperosmolarnih raztopin, medtem ko ni bilo primerov klinično pomembne hiponatremije, razen v primerih kolere.

Dokazano je tudi, da tovrstna raztopina zmanjša potrebo po tekočinski terapiji, zmanjša resnost diarejnega sindroma in bruhanja ter omogoča zmanjšanje volumna raztopin med peroralno rehidracijo, kar je pomembna prednost za pediatrijo.

Upoštevati je treba, da je treba korekcijo dehidracije izvajati z uporabo raztopin brez soli, med katerimi je treba dati prednost pitni vodi (ne mineralni!), Možna je uporaba decokcij, ki vsebujejo pektin (jabolka). kompot brez sladkorja, korenčkovo-riževa juha). Razmerje med raztopino glukoze in soli in pitno vodo mora biti 1:1 za vodeno drisko, 2:1 za hudo bruhanje, 1:2 za invazivno drisko.

Hude oblike akutnih črevesnih okužb, pomanjkanje učinka peroralne rehidracije ali prisotnost obilnega bruhanja, edema, razvoj funkcionalne (akutne) ledvične odpovedi so indikacije za parenteralno rehidracijo, ki jo lahko izvedemo z eno od sodobnih domačih rešitev - 1,5 % raztopina meglumin natrijevega sukcinata, ki je dokazala svojo učinkovitost pri intenzivni negi teh stanj.

Patogenetska utemeljitev potrebe po uporabi probiotičnih zdravil pri AEI ne vzbuja dvomov v domači in tuji literaturi. Priporočljivo je, da se probiotična terapija predpiše kot del kompleksne začetne terapije, ne glede na etiologijo bolezni in čim prej. Ta zdravila so indicirana tudi za vse bolnike v obdobju rekonvalescence, da se obnovijo parametri mikrobiocenoze. Njihova uporaba pri AEI pri otrocih ni le patogenetsko upravičena, temveč spada tudi v najvišjo stopnjo dokazov – A – v skladu z načeli medicine, ki temelji na dokazih. To dejstvo so leta 2010 potrdili rezultati metaanalize, ki je vključevala rezultate 63 randomiziranih kontroliranih kliničnih preskušanj. Izkazalo se je, da uporaba probiotikov bistveno zmanjša trajanje driske v povprečju za 24,76 ur in zmanjša pogostost odvajanja črevesja, medtem ko je za ta zdravila značilen visok varnostni profil.

Eden od patogenetskih mehanizmov, ki omogočajo priporočenje probiotikov za AEI, je njihov pozitiven učinek na mucinsko plast sluznice prebavil. V ozadju poteka infekcijskega procesa opazimo spremembo fizikalnih značilnosti te pregrade - zmanjšanje viskoznosti zaradi uničenja disulfidnih vezi med cisteinskimi mostovi nadgradnje tega gela, kar lahko povzroči za prenos mikroorganizmov iz črevesnega lumna v tkivo. Ti procesi se razvijejo pod vplivom patogenih mikroorganizmov, ki imajo ustrezne patogene dejavnike v obliki encimov, ki uničujejo sluz (nevraminidaza, hialuronidaza, mucinaza). Dolgotrajna, tudi v obdobju po okužbi, sprememba fizikalnih lastnosti plasti mucina vodi v tveganje za razvoj vnetnih črevesnih bolezni. Mikroorganizmi, ki spadajo med sestavine normalne mikroflore človeškega prebavil, kot tudi njihovi presnovni produkti, preko številnih mehanizmov, vključno z genetskimi, potencirajo stanje mucinske plasti.

Sodobni pogled na probiotično terapijo implicira sevo-specifičen pristop, ki vključuje ugotavljanje v kliničnih preskušanjih terapevtskih učinkov, značilnih za določene genetsko certificirane seve, in njihovo nadaljnjo uporabo, ob upoštevanju sevno specifičnih lastnosti probiotikov v različnih kliničnih situacijah.

V zvezi z akutnimi črevesnimi okužbami pri otrocih je delovna skupina ESPGHAN leta 2014 na podlagi analize objavljenih sistematičnih pregledov in rezultatov randomiziranih kliničnih preskušanj, vključno s placebom nadzorovanih, objavila memorandum, v katerem je vse probiotične seve razdelila na probiotike. s pozitivnim priporočilom, z negativnim priporočilom in probiotiki z nezadostnimi dokazi o njihovi učinkovitosti. Priporočeni sevi (kljub nizki ravni dokazov po mnenju strokovnjakov) za zdravljenje AEI pri otrocih so bili Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri sev DSM 17938 (izvirni sev ATCC 55730), kot tudi termično inaktiviran sev Lactobacillus acidophilus LB, ki ga formalno ne moremo uvrščati med probiotike kot žive mikroorganizme z določenimi koristnimi lastnostmi, je pa pokazal svojo učinkovitost pri akutnem infekcijskem gastroenteritisu.

Lactobacillus reuteri DSM 17938 je eden najbolj raziskanih sevov. Ta mikroorganizem sodi med pristne za človeško telo - najdemo ga v materinem mleku, živi v človeškem debelem črevesu, najdemo ga v ustni votlini, želodcu, tankem črevesu in nožnici. V človeškem črevesju Lactobacillus reuteri proizvaja protimikrobno snov - "reuterin", ki zavira rast Escherichia spp ., salmonela spp ., Šigela spp ., Proteus spp ., Pseudomonas spp ., klostridij spp ... in Staphylococcus spp . pa tudi nekatere kvasovke in viruse.

Obremenitev Lactobacillus reuteri DSM 17938 je odporen na naslednja protimikrobna sredstva (mogoč je skupni vnos probiotikov Lactobacillus reuteri Protectis s temi učinkovinami): amoksicilin, ampicilin, Augmentin, dikloksacilin, oksacilin, penicilin G, fenoksimetilpenicilin, cefuroksim, cefalotin, vankomicin, doksiciklin, tetraciklin, fusidna kislina, ciprofloksacin, enerofloksacin. Lactobacillus reuteri DSM 17938 so občutljivi na cefotaksim, neomicin, streptomicin, klaritromicin, eritromicin, roksitromicin, klindamicin, kloramfenikol, rifampicin, imipenem, linezolid, virginiamicin.

Pri čemer Lactobacillus reuteri DSM 17938 ima dober varnostni profil, kar sta leta 2002 potrdila Organizacija Združenih narodov za prehrano in kmetijstvo (FAO) in WHO.

Klinična učinkovitost Lactobacillus reuteri DSM 17938 je indiciran za funkcionalne kolike pri otrocih prvega leta življenja kot del kompleksne eradikacijske terapije H. pylori-okužbe, preprečevanje driske, povezane z antibiotiki, metaboličnega sindroma, pri zdravljenju alergijskih bolezni. Učinkovitost tega seva je bila potrjena v 163 kliničnih študijah pri 14.000 bolnikih, od tega 114 randomiziranih, dvojno/slepih ali slepih, s placebom kontroliranih študij, 47 je odprtih študij, 56 študij je bilo opravljenih med 7300 otroki 0-3 let. starosti.

Vendar pa so klinični učinki tega seva pri akutnih črevesnih okužbah najbolje raziskani, kar je bil razlog za njegovo vključitev v priporočila ESPGHAN. Tako je v multicentrični, randomizirani, preprosto slepi klinični študiji, izvedeni med otroki, hospitaliziranimi z akutnim gastroenteritisom, ki so prejemali tradicionalno terapijo z ali brez 1 × 10 8 CFU Lactobacillus reuteri DSM 17938 za 5 dni, se je pokazalo, da uporaba tega probiotičnega seva zmanjša trajanje driske po 24 in 48 urah (50 % v glavni skupini proti 5 % v primerjalni skupini, p< 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) . Аналогичные данные были получены и в других исследованиях .

Glede na zgoraj navedeno lahko sklepamo, da je trenutno v Ruski federaciji edina nizkoosmolarna raztopina za rehidracijo glukoze in soli, ki vsebuje Lactobacillus reuteri DSM 17938, je BioGaia ORS (prehransko dopolnilo). Ta rešitev ima terapevtski učinek na dveh glavnih patogenetskih področjih - za odpravo tako dehidracije kot tudi motenj mikrobiocenoze pri AEI pri otrocih. Pomembno je poudariti, da BioGaia ORS poleg glukoze, soli in probiotikov vsebuje cink, ki pozitivno vpliva na absorpcijo vode, kar tudi potencira procese imunološke zaščite in sodeluje v procesih regeneracije.

Kombinacija soli BioGaia ORS po sestavi in ​​osmolarnosti ustreza priporočilom Evropskega združenja pediatrov, gastroenterologov in nutricionistov ter WHO in UNICEF-a o oralni rehidraciji z blago in zmerno dehidracijo (tabela 2).

Učinkovitost te kombinacije - Lactobacillus reuteri DSM 17938 in raztopine za peroralno rehidracijo - je bilo potrjeno v prospektivni, s placebom kontrolirani študiji, ki je pokazala 84-odstotno zmanjšanje deleža otrok z dehidracijo drugi dan jemanja te kombinacije.

Tako kombinirano zdravljenje s probiotikom in raztopino z nizko osmolarnostjo za peroralno rehidracijo (BioGaia ORS) pri otrocih brez starostnih omejitev ni le patogenetsko upravičeno, kar je v kontroliranih kliničnih preskušanjih dokazalo svojo nedvomno učinkovitost in varnost, temveč tudi najbolj obetavno usmeritev. pri zdravljenju akutne driske katere koli etiologije bistveno zmanjša polifarmacijo.

Literatura

  1. Elektronski vir. Način dostopa: http://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistic-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID = 5525 - (datum dostopa 10. 2. 2016).
  2. Ayoub D., Lopetuso L. R., Chamseddine F., Dajani A., Lahiri K., Mahmoud H., Miqdady M. S., Zirizzotti G., Sultan M. A., Franceschi F., Gasbarrini A. Epidemiološka ocena akutnega gastroenteritisa in terapevtski pristopi v državah Bližnjega vzhoda // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016, sep.; 20 (18): 3891-3901.
  3. Ocenjena smrtnost zaradi rotavirusa za otroke, mlajše od 5 let // http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/estimates/rotavirus/en/. Datum dostopa: 24.08.2016.
  4. Liu L., Qian Y., Zhang Y., Zhao L., Jia L., Dong H. Epidemiološki vidiki rotavirusa in adenovirusa pri hospitaliziranih otrocih z drisko: 5-letna raziskava v Pekingu // BMC Infect Dis. 2016, 23. sep.; 16 (1): 508.
  5. Nguen T. V., Le Van P., Le Huy C. et al. Driska, ki jo povzroča rotavirus pri otrocih, mlajših od 5 let, v Hanoju v Vietnamu // J Clin Micriobiol. 2004. letnik. 76 (12). P. 5745-5750.
  6. O stanju sanitarne in epidemiološke blaginje prebivalstva v Ruski federaciji v letu 2014: državno poročilo. Moskva: Zvezna služba za nadzor varstva pravic potrošnikov in blaginje ljudi. 2015.206 str.
  7. A. T. Podkolzin Epidemiološke in klinične značilnosti akutnih črevesnih okužb virusne etiologije v Ruski federaciji. Povzetek diplomskega dela. diss. za službo. uh. Umetnost. d.m.s. M., 2015.46 str.
  8. Resolucija glavnega državnega sanitarnega zdravnika Ruske federacije z dne 19. marca 2010 št. 21 "O preprečevanju akutnih črevesnih okužb" // Rossiyskaya Gazeta. 2010 (30. april). str. 21.
  9. Guarino A., Lo Vecchio A., Zakharova I. N., Sugyan N. G., Israilbekova I. B. Taktika vodenja otrok z akutnim gastroenteritisom v predbolnišnični fazi: izvajanje mednarodnih priporočil v praksi pediatra // Russian Medical Journal. 2014; 21: 1483-1488.
  10. Maleev V.V., Gorelov A.V., Usenko D.V., Kuleshov K.I. Aktualni problemi, rezultati in obeti proučevanja akutnih črevesnih okužb // Epidemiologija in nalezljive bolezni. 2014. št. 1. S. 4-8.
  11. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Lo Vecchio A., Shamir R., Szajewska H. Evropsko združenje za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano; Evropsko združenje za pediatrične nalezljive bolezni. Evropsko združenje za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano / Evropsko združenje za pediatrične infekcijske bolezni na dokazih podprte smernice za zdravljenje akutnega gastroenteritisa pri otrocih v Evropi: posodobitev 2014 // J Pediatric Gastroenterol Nutr. julij 2014; 59 (1): 132-52. DOI: 10.1097 / MPG.0000000000000375.
  12. Gorelick M. H., Shaw K. N., Murphy K. O. Veljavnost in zanesljivost kliničnih znakov pri diagnozi dehidracije pri otrocih // Pediatrija. 1997; 99 (5): E6.
  13. Kimberly Pringle pri al. Primerjava natančnosti treh priljubljenih kliničnih lestvic dehidracije pri otrocih z drisko // Int J Emerg Med. 2011; 4:58 Objavljeno na spletu 2011, 9. sep.
  14. Adam C. Levine pri al. Napoved hude bolezni pri otrocih z drisko v okolju z omejenimi viri // PLoS One. 2013; 8 (12): e82386. Objavljeno na spletu 3. decembra 2013.
  15. Aizenberg V.L., Vorotyntseva N.V., Bogachev V.F., Kadyrov A.S. Patogeneza in intenzivno zdravljenje toksiko-distrofičnega sindroma pri majhnih otrocih // Anesteziologija in reanimatologija. 1996; 6: 17-20.
  16. Ploskireva A.A., Gorelov A.V. Sindrom dehidracije pri akutnih črevesnih okužbah pri otrocih: novi pristopi k diagnozi // Infekcijske bolezni. 2016. letnik 14. številka 4. str. 44-50.
  17. L. V. Kramar, N. V. Rodionova, A. A. Arova Mikroekološke značilnosti črevesne biocenoze pri otrocih prvega leta življenja z akutnimi črevesnimi okužbami // Fundamentalne raziskave. 2014. št. 2. S. 90-93.
  18. Bitieva R. L. Vrednotenje novih pristopov k diagnostiki in zdravljenju rotavirusne okužbe pri otrocih. Povzetek diplomskega dela. dis. ... dr. M., 2007.
  19. Železnova L.I. Klinične in laboratorijske značilnosti mikroekoloških motenj sluznice debelega črevesa pri akutnih črevesnih okužbah pri otrocih. Povzetek diplomskega dela. za službo. uh. Umetnost. dr. SPb, 2006.24 str.
  20. B. A. Šenderov Medicinska mikrobna ekologija in funkcionalna prehrana. T. 3. Probiotiki in funkcionalna prehrana. Moskva: GRANT, 2001. 286 str.
  21. Sack D. A., Chowdbury A., Euso F. A. Oralna regidracija pri rotavirusni driski: dvojna slepa primerjava saharoze z raztopino elektrolita glukoze // Lancet. 1978, II, 80-82.
  22. Mahalanabis D. Razvoj izboljšane formulacije oralnih regidacijskih soli (ORS) z antidiaroičnimi in prehranskimi lastnostmi: "Super ORS". V: Razvoj cepiv, zdravila proti driski. J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (ur.), 11. Nobelova konferenca, Stockholm, 1985. Lund, Švedska: Studentliteratur, 1986, str. 240-256.
  23. Ruxin J. N.Čarobna krogla: zgodovina oralne rehidracijske terapije // Medicinska zgodovina. 1994.38 (4): 363-397.
  24. Gorelov A.V., Milyutina L.N., Usenko D.V. Klinične smernice za diagnostiko in zdravljenje akutnih črevesnih okužb pri otrocih. Vodnik za zdravnike. M., 2005.106 str.
  25. Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna študijska skupina o rešitvah ORS z zmanjšano osmolarnostjo. Multicentrično vrednotenje raztopine oralne rehidracijske soli z zmanjšano osmolarnostjo // Lancet. 1995; 345. str. 282-285.
  26. Hahn S., Kim Y., Garner P. Oralna rehidracijska raztopina z zmanjšano osmolarnostjo za zdravljenje dehidracije zaradi driske pri otrocih: sistematični pregled // BMJ. 2001; 323: 81-85.
  27. Alam N. H. Simptomatska hiponatremija med zdravljenjem dehidrirajoče driske z oralno rehidracijsko raztopino z zmanjšano osmolarnostjo // JAMA. avg. 2, 2006; 296: 567-573.
  28. Kimberly P. Primerjava natančnosti treh priljubljenih kliničnih lestvic dehidracije pri otrocih z drisko. UNICEF: Nova formulacija oralnih rehidracijskih soli (ORS) z zmanjšano osmolarnostjo. Pridobljeno 16. 2. 2009 // Int J Emerge Med. 2011; 4: 58.
  29. Hahn S., Kim Y., Garner P. Raztopina za peroralno rehidracijo z zmanjšano osmolarnostjo za zdravljenje dehidracije, ki jo povzroča akutna driska pri otrocih // Cochrane Database Syst Rev (2): http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/abstract; jsessionid = 17D131F17917F3A78F2BF3A5E06A3B6F.f04t02-Datum dostopa: 28.08.2016.
  30. Ploskireva A.A., Gorelov A.V., Žučkova S.N. in drugo Sodobni pristopi k intenzivni negi akutnih črevesnih okužb pri otrocih // Infekcijske bolezni. 2012; 10 (1): 50-55.
  31. Kligler B., Cohrssen A. Probiotiki // Am Fam Physician. 2008, 1. november; 78 (9): 1073-1078.
  32. Allen S. J., Martinez E. G., Gregorio G. V. et al. Probiotiki za zdravljenje akutne infekcijske driske // Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD003048.
  33. González-Castro A. M., Martínez C., Salvo-Romero E., Fortea M., Pardo-Camacho C., Pérez-Berezo T., Alonso-Cotoner C., Santos J., Vicario M. Patbiologija sluznice in molekularni podpis disfunkcije epitelijske pregrade v tankem črevesu pri sindromu razdražljivega črevesa // J Gastroenterol Hepatol. 2016, 18. apr.
  34. Hutsko S. L., Meizlisch K., Wick M., Lilburn M. S. Zgodnji razvoj črevesja in transkripcija mucina pri mladi perutnini s prebiotičnim dodatkom probiotikov in manan oligosaharidov // Poult Sci. 2016, maj; 95 (5): 1173-8. DOI: 10.3382 / ps / pew019.
  35. Mattar A. F., Teitelbaum D. H., Drongowski R. A., Yongyi F., Harmon C. M., Coran A. G. Probiotiki povečajo ekspresijo gena MUC-2 mucina v modelu celične kulture Caco-2 // Pediatr Surg Int. 2002, oktober; 18 (7): 586-590.
  36. Szajewska H. Napredek in omejitve učinka probiotikov na zdravilo, ki temelji na dokazih // Ann Nutr Metab. 2010; 57 (dodatek): 6-9.
  37. Rijkers G. T., Bengmark S., Enck P. et al. Navodila za utemeljitev dokazov o koristnih učinkih probiotikov: trenutno stanje in priporočila za prihodnje raziskave // ​​J Nutr 2010; 140: S671-S676.
  38. Szajewska H., Guarino A., Hojsak I., Indrio F., Kolacek S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z. Uporaba probiotikov za zdravljenje akutnega gastroenteritisa: stališče delovne skupine ESPGHAN za probiotike in prebiotike // J Pediatr Gastroenterol Nutr. april 2014; 58 (4): 531-539.
  39. Talarico T. L., Casas I. A., Chung T. C., Dobrogosz W. J. Proizvodnja in izolacija reuterina, zaviralca rasti, ki ga proizvaja Lactobacillus reuteri // Antimikrobna sredstva in kemoterapija. 1988, 32 (12): 1854-1858. DOI: 10.1128 / aac.32.12.1854. PMC 176032. PMID 3245697. Pridobljeno 19.01.2015.
  40. Dinleyici E.C., Študijska skupina PROBAGE., Vandenplas Y. Lactobacillus reuteri DSM 17938 učinkovito zmanjša trajanje akutne driske pri hospitaliziranih otrocih // Acta Paediatr. julij 2014; 103 (7): e300-305. DOI: 10.1111 / apa.12617. Epub 2014, 24. marec. PMID: 24579935.
  41. Francavilla R., Lionetti E., Castellaneta S., Ciruzzi F., Indrio F., Masciale A., Fontana C., La Rosa M. M., Cavallo L., Francavilla A. Naključno klinično preskušanje: Lactobacillus reuteri DSM 17938 vs. placebo pri otrocih z akutno drisko - dvojno slepa študija // Aliment Pharmacol Ther. 2012 avgust; 36 (4): 363-9. DOI: 10.1111 / j.1365-2036.2012.05180.x. Epub 2012, 11. junij. PMID: 22680836.
  42. Urbanska M., Szajewska H. Učinkovitost Lactobacillus reuteri DSM 17938 pri dojenčkih in otrocih: pregled trenutnih dokazov // Eur J Pediatr. oktober 2014; 173 (10): 1327-1337. DOI: 10.1007 / s00431-014-2328-0. Epub 2014 13. maj. Pregled. PMID: 24819885.
  43. Eom T.-H., Oh E.-Y., Kim Y.-H., Lee H.-S., Yang PS, Kim D.-U., Kim J.-T., Lee B.-C ... Terapevtski učinek Lactobacillus reuteri pri akutni driski pri dojenčkih in malčkih // Korean J Ped. 2005.48: 986-989.

A. A. Ploskireva 1, Kandidat medicinskih znanosti
A. V. Gorelov,Doktor medicinskih znanosti, profesor, dopisni član Ruske akademije znanosti


© 2021 toreents.ru Gliva. Rdečica in rdeče lise. Akne in mozolji. Strije. Brazgotine.