Skoraj vsak od nas že od otroštva ima zgodbo o izletu k zobozdravniku, ki se je prelevil v kasnejšo kronično nevrozo, ki se občuti ob vsakem obisku "zobozdravnika". Ljudje, katerih otroštvo je bilo konec 20. stoletja, so živi spomini na solze in strah v zobozdravniški ordinaciji. Na srečo so se časi spremenili. Danes obisk pri zobozdravniku ni nujno, da se spremeni v travmatično preizkušnjo za otroka in njegove starše. Napredne mame in očetje so verjetno že slišale za takšno storitev, kot je zdravljenje zob v anesteziji.

Komu je namenjeno zobozdravstvo v sanjah in ali obstajajo negativne strani tega pristopa? Ugotovimo.

Anestezija v otroški zobozdravstvu: indikacije in kontraindikacije

Obstajajo stereotipi, da je anestezija v otroški zobozdravstvu muha zaskrbljenih staršev in ni treba porabiti denarja za zdravljenje mlečnih zob (ki bodo kmalu izpadli). Oba stališča lahko imenujemo moralno zastarela. Od takrat, ko je anestezija veljala za izjemno nevarno, je minilo več kot desetletje. Danes je v mnogih državah sveta zobozdravstvene manipulacije pri otrocih, mlajših od treh let, zakonsko obvezne, da se izvajajo v splošni anesteziji (v Ruski federaciji obstaja tak ukaz Ministrstva za zdravje). Mlečne zobe je mogoče in je treba zdraviti. Prvič, ker vsaka kronična okužba v telesu (vključno s kariesom) izčrpava imunski sistem in lahko prizadene druge organe. Drugič, prezgodnja izguba mlečnega zoba je polna malokluzije, škoduje žvečenju in prebavi hrane, zavira razvoj govora in zelo pogosto moti otrokovo socializacijo. Tretjič, narava je načrtovala obdobje našega življenja z mlečnimi zobmi - tako bi moralo biti.

Kljub temu seveda ni vedno treba zdraviti zob v anesteziji. Kadar je le mogoče, se zdravniki poskušajo izogniti nepotrebni farmakološki obremenitvi telesa, in če vaš dojenček mirno prenaša obiske pri zdravniku in ne potrebuje resnih zobozdravstvenih manipulacij, se je bolje omejiti na tradicionalni pristop.

Kakšne so indikacije za zdravljenje zob v sanjah?

• Travmatična in boleča zobozdravstvena operacija ali druga zapletena manipulacija, pri kateri uporaba anestezije ni le priporočljiva, ampak tudi indicirana.
• Povečana anksioznost otroka (ko ga nestandardne situacije povzročijo paniko, ki je ni mogoče rešiti s prepričevanjem).
• Stomatofobija (prejšnja negativna izkušnja zobozdravstvenega zdravljenja, ki vodi v močan strah pred natančnim obiskom zobozdravnika).
• Nezmožnost uporabe lokalne anestezije (alergija na razpoložljive anestetike iz te skupine).
• Zdravljenje zob pri otrocih, starih 1-3 leta.
• Zdravljenje več zob hkrati.
• Izrazen gag refleks.
• Pregled in zdravljenje "posebnega otroka" - otroka z dednimi sindromi in nevrološkimi boleznimi, ki otežujejo interakcijo z majhnim bolnikom.

Obstajajo tudi številne kontraindikacije za uporabo anestezije pri otrocih v zobozdravstvu. Tu so glavne:

• Vse akutne nalezljive bolezni (vključno z akutnimi okužbami dihal).
• Nedavna cepljenja.
• Kronične bolezni spodnjih dihalnih poti: bronhitis, pljučnica, astma.
• Pomanjkanje telesne teže.
• Srčne napake in srčno popuščanje pri otroku.
• Alergija na zdravila, ki se uporabljajo za splošno anestezijo.

Vse te kontraindikacije so relativne. To pomeni, da je po zdravljenju osnovne bolezni oziroma določeni čakalni dobi zobe še mogoče pozdraviti v anesteziji. V primeru nekaterih zdravstvenih težav otroka je treba to narediti v bolnišnici, kjer je "za hrbtom" otroškega anesteziologa-reanimista na desetine ozkih specialistov, kjer je možnost opazovanja otroka zahtevani čas. . V ambulantni praksi so na zdravljenje sprejeti le tisti otroci, katerih zdravstveno stanje ni dvoma. Zato, preden sami izključite možnost takšne rešitve problema, se posvetujte z zdravnikom, anesteziologom-reanimatorjem zobozdravstvenega centra, kar vam vzbuja zaupanje.

Učinek anestezije na otrokovo telo

Pogosto lahko slišite, da je anestezija pri otrocih »zelo škodljiva«. Strinjam se, precej abstraktna izjava, ki se kljub temu nagiba k utrditvi v glavah mnogih staršev, ki včasih raje prenašajo otrokovo trpljenje več dni ali ga prisilijo, da sedi na zobozdravstvenem stolu, pri čemer soglašajo s sodelovanjem medicinskih sester in zdravnikov. v takšni izvedbi. Brez dvoma je, če otrok že zaradi misli na zobozdravnika zapade v histeriko, je opustitev anestezije veliko bolj nevarna kot privolitev v njeno uporabo, četudi le zato, ker lahko v prihodnosti povzroči anksiozne motnje (zelo pogosto), jecljanje in celo (bili so primeri) do enureze - bolezni, s katerimi se bodo težko spopadli tudi izkušeni zdravniki.

Prvič v svetovni praksi je bila inhalacijska anestezija z dušikovim oksidom uporabljena posebej za zobozdravstvene namene. Ameriška kirurga Wells in Morton sta to tehnologijo preizkusila leta 1945 na prostovoljcu med občinstvom, ki se je zbralo na predavanju o revolucionarni metodi lajšanja bolečin. Res je, prvi poskus ni bil zelo uspešen: zdravniki niso mogli natančno izračunati koncentracije "smejalnega plina", potrebnega za uspavanje debelega bolnika. Vendar je Morton po letu in pol uspešno demonstriral uporabo anestezije, pri čemer je pacientu s kariesom neboleče odstranil zob.

Obstaja več objektivnih razlogov za strah pred splošno anestezijo pri otrocih:

• Alergijska reakcija uporabljeno zdravilo. V primeru najbolj priljubljenih inhalacijskih anestetikov, ki se uporabljajo v otroški zobozdravstvu, je Sevoran izjemna redkost. Vendar pa morajo biti vse klinike, certificirane za izvajanje takšnih postopkov, opremljene s kompletom prve pomoči s hitro delujočimi antialergijskimi zdravili, ki bodo po potrebi pomagali preprečiti morebitne neželene posledice.
• Aspiracijska pljučnica ali zadušitev zaradi bruhanja med zdravljenjem. Da bi se izognili takšnim pojavom, starši dobijo jasna navodila za pripravo otroka na anestezijo (šesturni način na tešče in štiriurni način suhe pavze). To je osebna odgovornost staršev. Če je to pravilo kršeno, se splošna anestezija ne izvaja ambulantno ali pa se takoj ustavi, če se to dejstvo odkrije po njenem začetku.
• Negativni učinki anestezije na možganske celice... Ta argument pogosto uporabljajo nasprotniki splošne anestezije pri otrocih. Vendar pa ni znanstvenih dokazov za ta pojav v kontekstu uporabe minimalnih odmerkov zdravil v zobozdravstveni praksi. Vsaj to velja za zdravilo "Sevoran".
• Maligna hipertermija... To je izjemno redka genetska bolezen, ki se pojavi pri približno 1 od 80.000 ljudi (po podatkih SZO je bilo leta 2015 po vsem svetu opravljenih več kot 700.000.000 splošnih anestezij z zdravilom Sevoran). Na žalost trenutno v Rusiji ni na voljo registriranega testa, ki bi omogočil vnaprejšnjo diagnozo te patologije pri otroku. Vendar se tega dobro zavedajo usposobljeni zdravniki, anesteziologi in reanimatorji, ki so ob prvih simptomih krize pripravljeni sprejeti vse možne ukrepe.
• Poslabšanje dobrega počutja zaradi poslabšanje obstoječih kroničnih bolezni(srce, pljuča in tako naprej). Za vsakega pacienta, ki načrtuje zobozdravstveno zdravljenje v anesteziji, zdravniki predpišejo teste in preglede za odpravo takšnih zapletov. Anesteziolog ves čas spremlja osnovne vitalne znake spečega otroka, kar izključuje nepričakovan scenarij.
• Zdravniška napaka ali okvara opreme... Edini način za izključitev te okoliščine je izbira klinike, ki ima vsa potrebna dovoljenja za anestetične in reanimacijske ukrepe. Pomembno je, da imajo zdravniki bogate izkušnje pri delu z otroki (predvsem z otroki) in imajo na voljo vse, kar potrebujejo.

Če torej upoštevamo vsa tveganja v vsakem posameznem primeru, je mogoče enostavno določiti osebni odnos do uporabe anestezije v otroški zobozdravstvu.

Priprava otrok na zdravljenje zob v splošni anesteziji

Ustrezna priprava na zobozdravstveno obravnavo otroka v anesteziji je pogoj za uspešno zdravljenje. Začne se vsaj nekaj dni pred predvidenim datumom zdravljenja. Da bi bili zdravniki prepričani v varnost anestezije, morajo starši prejeti rezultate preiskav in diagnostičnih postopkov (EKG, splošna krvna slika in čas strjevanja krvi, pa tudi sklep drugih specialistov, če ima otrok različne bolezni). ). Pomemben je predhodni pogovor z anesteziologom-reanimatorjem, ki bo ocenil obseg načrtovanega posega in pripravil potrošni material. Nazadnje je treba narediti vse, da se otrok na predvečer zdravljenja ne prehladi.

Na dan, za katerega je predpisano zdravljenje zob v anesteziji, otroka ne morete hraniti šest ur pred začetkom postopka in piti štiri ure. Pa vendar je pomembno, da nadzorujete, da za vašim hrbtom ne poje in ne pije ničesar (preverite žepe otrokovih oblačil, predal za rokavice v avtu itd.). Če je sestanek popoldne, načrtujte izlet ali rekreacijo izven hiše, da ga ne bo zamikalo, da bi prišel v kuhinjo.

Vrste anestezije za zdravljenje zob pri otrocih

V otroški zobozdravstvu se uporabljata dve glavni vrsti splošne anestezije:

• Inhalacijska anestezija - najbolj nežen, tako s fiziološkega kot s psihološkega vidika, način uvajanja spanja med zdravili. Otrok zaspi v 15–20 sekundah pod vplivom mešanice anestetika, medicinskega kisika in zraka, ki se dovaja skozi masko. Najbolj nežno, najbolj neškodljivo in varno zdravilo za inhalacijsko splošno anestezijo v otroški zobozdravstvu je trenutno originalno zdravilo "Sevoran" (Abbott Laboratories LTD, ZDA).
• Intravenska anestezija doseženo z injiciranjem zdravila "Diprivan" (in njegovih analogov). Običajno se ta metoda uporablja pri otrocih z vnaprej nameščenim intravenskim katetrom, ko ni treba preluknjati kože, kar neizogibno spremlja tesnoba otroka.

Trajanje splošne anestezije določi le otroški anesteziolog-reanimator na podlagi zdravstvenega stanja malega pacienta, obsega in zahtevnosti prihajajočega zdravljenja - z informiranim soglasjem staršev.

Med postopkom

Ker je cilj zdravljenja zob v anesteziji čim bolj zmanjšati nelagodje za otroka, je sam poseg organiziran tako, da mali pacient niti za minuto ne čuti »ulova«. Praviloma v pisarni, kjer se bodo izvajale manipulacije, nič ne spominja na bolnišnico. Otroku ponudijo dihanje skozi masko pod pretvezo, da igra astronavta ali kakšno drugo igrivo opravilo, nakar neopažen zaspi v naročju svojih staršev. Po pregledu, ko se zdravniki skupaj s starši odločijo za obseg posega, matere in očetje zapustijo ordinacijo in v prijetni dvorani počakajo na zaključek zdravljenja. Ko se zobje zacelijo, anesteziolog-reanimator pa se prepriča o stabilnosti vseh vitalnih znakov, bodo otroka premestili iz zobne ordinacije na mehak kavč, kjer se bo zbudil. Tako otrok ne doživlja nelagodja ali živčnosti. Skrbijo le mame in očetje. In to je povsem normalno.

V eni seji anestezije lahko zdravniki kakovostno pozdravijo veliko število obolelih zob, kar bo družini prihranilo čas in živce.

Otrok po zdravljenju zob v splošni anesteziji

Izhod iz anestezije se razlikuje od običajnega prebujanja. Ko je zdravljenje končano, mamo in očeta povabijo v “bujenje”, kjer dojenček pride k sebi. Otroku lahko ponudijo, da pije sladek čaj za okrevanje, gleda njegove najljubše risanke, morda mu bodo podarili majhna darila za pogum. Otrok je nekaj časa pod zdravniškim nadzorom (ne več kot eno uro). V 1,5 urah po prebujanju se lahko mali bolnik nahrani. Prvi obrok po daljšem premoru lakote je treba dogovoriti z anesteziologom-reanimatorjem. Hrana ne sme biti težka za otrokov želodec. Vnaprej lahko pomislite tudi, kako okusno (in neškodljivo za zobe) razvajati svojega otroka.

Otroška anestezija v zobozdravstvu je prisilni ukrep: v idealnem primeru se otrok sploh ne bi smel soočiti s kariesom in drugimi boleznimi ustne votline. Če pa se pojavi nadloga in je zdravljenje neizogibno, ne pozabite, da je udobno in neboleče zdravljenje zob običajna praksa v sodobni medicini. Zato vas prosimo, da izberete pristop, ki zmanjša morebitno nelagodje za vse udeležence v procesu.

Tema anestezije je obdana s številnimi miti in vsi so precej zastrašujoči. Starši, ko se soočajo s potrebo po zdravljenju otroka pod anestezijo, so običajno zaskrbljeni in se bojijo negativnih posledic. Vladislav Krasnov, anesteziolog skupine medicinskih podjetij Beauty Line, bo Letidorju pomagal ugotoviti, kaj je res v 11 najbolj znanih mitih o otroški anesteziji in kaj je zabloda.

Mit 1: otrok se po anesteziji ne bo zbudil

To je najhujša posledica, ki se je bojijo mame in očetje. In to je povsem pošteno za ljubeče in skrbne starše. Medicinsko statistiko, ki matematično določa razmerje med uspešnimi in neuspešnimi posegi, najdemo tudi v anesteziologiji. Določen odstotek, čeprav na srečo zanemarljiv, okvar, tudi usodnih, obstaja.

Po ameriški statistiki je ta odstotek v sodobni anesteziologiji naslednji: 2 usodna zapleta na 1 milijon posegov, v Evropi je 6 takih zapletov na 1 milijon anestezije.

V anesteziologiji se tako kot na vseh področjih medicine dogajajo zapleti. A majhen odstotek tovrstnih zapletov je razlog za optimističen odnos tako pri mladih pacientih kot pri njihovih starših.

Mit 2: otrok se bo med operacijo zbudil.

Z uporabo sodobnih metod anestezije in njenega spremljanja je mogoče s skoraj 100-odstotno verjetnostjo zagotoviti, da se bolnik med operacijo ne prebudi.

Sodobni anestetiki in metode nadzora anestezije (na primer BIS-tehnologija ali entropijske metode) omogočajo natančno odmerjanje zdravil in spremljanje njegove globine. Danes obstajajo resnične priložnosti za pridobitev povratnih informacij o globini anestezije, njeni kakovosti in pričakovanem trajanju.

Mit 3: anesteziolog bo "naredil ukolchik" in zapustil operacijsko sobo

To je v osnovi napačno mnenje o delu anesteziologa. Anesteziolog je usposobljen specialist, certificiran in odgovoren za svoje delo. Dolžan je biti med celotno operacijo neločljiv ob svojem pacientu.

Glavna naloga anesteziologa je zagotoviti varnost pacienta med katerim koli kirurškim posegom.

Ne more »narediti krog in oditi«, kot se bojijo starši.

Zelo zavajajoče je tudi splošno dojemanje anesteziologa kot »ne čisto zdravnika«. To je zdravnik, zdravnik specialist, ki, prvič, zagotavlja anelgezijo - to je odsotnost bolečine, drugič, pacientovo udobje v operacijski sobi, tretjič - popolno varnost pacienta in četrtič - mirno delo kirurga.

Zaščita pacienta je cilj anesteziologa.

Mit 4: anestezija uniči otrokove možganske celice.

Anestezija pa služi preprečevanju uničenja možganskih celic (in ne samo možganov) med operacijo. Kot vsak medicinski poseg se izvaja po strogih indikacijah. Za anestezijo so to kirurški posegi, ki bodo za pacienta brez anestezije usodni. Ker so te operacije zelo boleče, bo potem, če je bolnik med izvajanjem buden, škoda zaradi njih neprimerljivo večja kot pri operacijah, ki potekajo pod anestezijo.

Anestetiki nedvomno vplivajo na centralni živčni sistem – zavirajo ga in povzročajo spanje. To je smisel njihove uporabe. Toda danes, v pogojih spoštovanja pravil sprejema, spremljanja anestezije s pomočjo sodobne opreme, so anestetiki precej varni.

Delovanje zdravil je reverzibilno in mnoga od njih imajo protistrupe, z uvedbo katerih lahko zdravnik takoj prekine učinek anestezije.

Mit 5: Zaradi anestezije bo vaš otrok alergičen.

To ni mit, ampak pošten strah: anestetiki, tako kot vsa zdravila in izdelki, tudi cvetni prah rastlin, lahko povzročijo alergijsko reakcijo, ki jo je na žalost precej težko predvideti.

Toda anesteziolog ima veščine, zdravila in tehnike za obvladovanje učinkov alergij.

Mit 6: inhalacijska anestezija je veliko bolj škodljiva od intravenske anestezije.

Starši se bojijo, da bo aparat za inhalacijsko anestezijo poškodoval otrokova usta in grlo. Ko pa anesteziolog izbere metodo anestezije (inhalacijsko, intravensko ali kombinacijo obeh), potem izhaja iz dejstva, da mora to povzročiti minimalno škodo bolniku. Endotrahealna cevka, ki se pod anestezijo vstavi v otrokov sapnik, služi za zaščito sapnika pred vstopom tujih predmetov: drobcev zob, sline, krvi, želodčne vsebine.

Vsa invazivna (vdorna v telo) dejanja anesteziologa so usmerjena v zaščito pacienta pred možnimi zapleti.

Sodobne metode inhalacijske anestezije vključujejo ne samo intubacijo sapnika, to je namestitev cevke vanj, temveč tudi uporabo laringealne maske, ki je manj travmatična.

Mit 7: anestezija povzroča halucinacije.

To ni zabloda, ampak povsem poštena ugotovitev. Mnogi sodobni anestetiki so halucinogene droge. Toda druga zdravila, ki se dajejo v kombinaciji z anestetiki, lahko nevtralizirajo ta učinek.

Na primer, skoraj vsi poznajo zdravilo ketamin - odličen, zanesljiv, stabilen anestetik, ki pa povzroča halucinacije. Zato se skupaj z njim daje benzodiazepin, ki odpravlja ta stranski učinek.

Mit 8: Anestezija takoj povzroči odvisnost in otrok postane odvisnik.

To je mit in precej absurden. V sodobni anesteziji se uporabljajo zdravila, ki ne povzročajo odvisnosti.

Poleg tega medicinski posegi, zlasti s pomočjo kakršnega koli aparata, obkroženi z zdravniki v posebnih oblačilih, pri otroku ne povzročajo pozitivnih čustev in želje po ponovitvi te izkušnje.

Strahovi staršev so neutemeljeni.

Za anestezijo pri otrocih se uporabljajo zdravila, ki imajo zelo kratek čas delovanja - ne več kot 20 minut. Pri otroku ne povzročajo občutkov veselja ali evforije. Nasprotno, otrok se ob uporabi teh anestetikov pravzaprav ne spomni dogodkov od trenutka anestezije. Danes je to zlati standard za anestezijo.

Mit 9: posledice anestezije – poslabšanje spomina in pozornosti, slabo zdravje – bodo še dolgo pri otroku.

Motnje psihe, pozornosti, inteligence in spomina – to je tisto, kar starše skrbi, ko razmišljajo o posledicah anestezije.

Sodobni anestetiki - kratkodelujoči in zelo dobro nadzorovani - se po uporabi čim prej izločijo iz telesa.

Mit 10: Anestezijo lahko vedno nadomestimo z lokalno anestezijo.

Če je otroku tik pred kirurškim posegom, ki ga zaradi bolečine opravimo v anesteziji, je opustitev večkrat nevarnejša kot poseganje po njej.

Seveda se lahko vsak poseg opravi v lokalni anesteziji – tako je bilo še pred 100 leti. Toda v tem primeru otrok prejme ogromno toksičnih lokalnih anestetikov, vidi, kaj se dogaja v operacijski sobi, razume potencialno nevarnost.

Za še neizoblikovano psiho je takšen stres veliko nevarnejši od spanja po injiciranju anestetika.

11. mit: otroku ne smemo dajati anestezije do določene starosti.

Tu se mnenja staršev razlikujejo: nekdo meni, da je anestezija dovoljena ne prej kot 10 let, nekdo popolnoma premakne mejo sprejemljivega do 13-14 let. Ampak to je zabloda.

Zdravljenje pod anestezijo v sodobni medicinski praksi se izvaja v kateri koli starosti, če je indicirano.

Žal je lahko tudi novorojenček resno bolan. Če bo imel operacijo, med katero potrebuje zaščito, bo anesteziolog poskrbel za zaščito ne glede na starost pacienta.

Posebnosti anestezije pri otrocih določajo anatomske in fiziološke razlike med rastočim otrokovim telesom in zrelim odraslim organizmom.

Ena glavnih razlik med odraslimi in otroki je poraba kisika, ki je pri otrocih skoraj 2-krat večja kot pri odraslih. V otrokovem srčno-žilnem in dihalnem sistemu obstajajo fiziološki mehanizmi, ki zagotavljajo visoko porabo kisika.

Za srčno-žilni sistem pri otrocih je značilna visoka labilnost in velike kompenzacijske sposobnosti. Funkcionalno stanje srčno-žilnega sistema po hipoksiji, izgubi krvi in ​​travmi se hitro normalizira, takoj ko se odpravi delovanje patološkega faktorja. Srčni indeks pri otrocih se poveča za 30-60 %, da se zagotovi visoka vsebnost kisika. Prostornina krožeče krvi je relativno večja kot pri odraslih in približno dvakrat večja od hitrosti krvnega pretoka. Miokard novorojenčkov vsebuje številne mitohondrije, jedra, sarkoplazmatski retikulum in druge znotrajcelične organele, ki zagotavljajo sintezo beljakovin in rast celic. Vendar pa vse te strukture niso vključene v krčenje mišic, zaradi česar je miokard bolj tog. Volumen območij srčne mišice, ki se ne krčijo, je približno 60%. Ta okoliščina moti diastolično polnjenje levega prekata in omejuje njegovo sposobnost povečanja srčnega volumna zaradi povečanja udarnega volumna (Frank-Starlingov mehanizem). Na podlagi tega je udarni volumen pri otrocih v veliki meri fiksiran, glavni način za povečanje srčnega utripa pa je povečanje srčnega utripa.

Otroci imajo visoko variabilnost srčnega utripa in sinusna aritmija je pogosta, resne motnje ritma pa so zelo redke. Krvni tlak se s starostjo postopoma povečuje. Pri zdravem novorojenčku je sistolični krvni tlak 65-70 mm Hg. Art., diastolični - 40 mm Hg. Umetnost. Pri starosti 3 let je 100 oziroma 60 mm Hg. Umetnost. in do starosti 15-16 let doseže običajne številke za odrasle.

Dihalni sistem. Strukturne značilnosti dihalnih poti povzročajo povečano nagnjenost k obstrukciji. Otroci imajo obilno izločanje sluzi, ozkost nosnih poti, velik jezik, pogosto adenoide in hipertrofirane tonzile. Otroci imajo majhno funkcionalno kapaciteto pljuč, kar v kombinaciji z visokim položajem diafragme in majhnim številom alveolov povzroča nizke rezerve dihalnega volumna, zato pride do povečanja minutnega volumna dihanja le zaradi tahipneje. Vsi ti dejavniki vodijo do zmanjšanja rezervne zmogljivosti pljuč, zato se tudi pri dobro oksigeniranem otroku z obstrukcijo zgornjih dihalnih poti v nekaj sekundah razvije cianoza.

Zaradi visoke lege grla, velikega in širokega epiglotisa je pri intubaciji sapnika bolje uporabiti ravno rezilo, ki dvigne epiglotis. Velikost endotrahealne cevi je zelo pomembna, saj je sluznica pri otrocih zelo ranljiva, cev prevelikega premera pa bo prispevala k postintubacijskemu edemu z obstrukcijo sapnika po ekstubaciji. Pri otrocih, mlajših od 10 let, uporabite cev brez manšete z obveznim majhnim uhajanjem plinskega toka okoli cevi med prezračevanjem.

Za presnovo vode in elektrolitov pri majhnih otrocih je značilna pomembna variabilnost, ki je povezana z vsakodnevnimi spremembami telesne teže, strukture celic in tkiv.

Prevladovanje odstotka vode v telesni teži, sprememba razmerja med zunajcelično in znotrajcelično tekočino ter povečana vsebnost klora v zunajceličnem sektorju ustvarjajo predpogoje za zgodnje motnje hidroionskega ravnotežja pri otrocih prvih let življenja. Delovanje ledvic je premalo razvito, zaradi česar otroci ne prenašajo velikih obremenitev z vodo in učinkovito odstranjujejo elektrolite.

Zunajcelična tekočina predstavlja približno 40 % telesne teže novorojenčkov v primerjavi z 18-20 % pri odraslih. Posledica povečane presnove novorojenčkov je intenzivna cirkulacija zunajcelične vode, zato prekinitev normalnega vnosa tekočine vodi v hitro dehidracijo, kar narekuje pomen intraoperativnega infuzijskega režima. Vzdrževalna infuzija za netravmatične operacije, ki niso povezane z izgubo krvi, se izračuna na uro glede na telesno težo: 4 ml / kg za prvih 10 kg, plus 2 ml / kg za drugih 10 kg in 1 ml / kg za vsakega kg nad 20 kg. Vzdrževalna infuzija nadomešča običajen vnos tekočine pri otroku. Otroci po večini manjših in srednje velikih operacij začnejo precej hitro piti in sami napolnijo primanjkljaj tekočine.

Termoregulacija pri otrocih je nepopolna. Sprememba telesne temperature tako v smeri hipotermije kot hipertermije povzroča hude motnje v vitalnih funkcijah. Znižanje telesne temperature za 0,5-0,7 ° C vodi do motenj v vračanju kisika v tkiva, poslabšanja mikrocirkulacije in metabolne acidoze, zaradi česar pride do hudih sprememb v srčno-žilnem sistemu, delovanju jeter in ledvic. Pri otrocih, ki so podvrženi hipotermiji med anestezijo, pride do zapoznelega prebujanja in dolgotrajnega zatiranja refleksov.

V vroči operacijski sobi se lahko otroci pregrejejo, še posebej, če so imeli pred operacijo visoko temperaturo. Hipertermijo lahko sproži dajanje atropina in vdihavanje etra. Kontraindikacija za operacijo je povišanje temperature, če ni povezano z naravo bolezni, za katero se izvaja operacija. Hipertermične reakcije ne smemo enačiti s sindromom maligne ali "blede" hipertermije. Temperaturo zraka v operacijski sobi je treba nenehno spremljati s pomočjo običajnega termometra.

Odmerjanje zdravil za otroka ustrezne starosti je del odmerka za odrasle. Primerno je, da se anesteziolog, ki dela z "odraslimi" bolniki, vodi po naslednjem pravilu: otroci 1 mesec. - 1/10 odmerka za odrasle, od 1 do 6 mesecev. - 1/5, od 6 mesecev. do 1 leta - 1/4, od 1 do 3 let - 1/3, od 3 do 7 let - 1/2 in od 7 do 12 let - 2/3 odmerka za odrasle.

Predoperativna priprava pri otrocih, tako kot pri odraslih, mora biti usmerjena v oceno funkcionalnega stanja, ugotavljanje in napovedovanje možnih motenj z njihovo kasnejšo korekcijo. Psihološka priprava na operacijo je zelo pomembna (za otroke, mlajše od 5 let, ni potrebna).

Premedikacijo pri otrocih izvajamo ne le z namenom ustvarjanja duševnega miru na oddelku pred operacijo, temveč tudi ob prevozu otroka v operacijsko sobo, kot tudi namestitvi na operacijsko mizo. Iz teh položajev je mogoče uporabiti diazepam, midazolam in ketamin. Slednji je najbolj razširjen. Ketamin se daje intramuskularno v odmerku 2,5-3,0 mg / kg z atropinom, droperidolom ali diazepamom v ustreznih odmerkih. Takšna kombinacija zdravil ne zagotavlja le premedikacije, temveč tudi delno indukcijo anestezije, saj otroci vstopijo v operacijsko sobo praktično v stanju narkotičnega spanca.

V zadnjih letih so se z uporabo midazolama nabrale pozitivne izkušnje. Zdravilo je bolj obvladljivo kot diazepam. Uporablja se za premedikacijo pri otrocih, včasih kot edino zdravilo. Uporablja se lahko v transnazalnih kapljicah, peroralno kot sirup ali intramuskularno.

Uvod v anestezijo pri otrocih se pogosto izvaja z vdihavanjem fluorotana in dušikovega oksida. Če je premedikacija učinkovita, se maska ​​anestezijskega aparata postopoma približa obrazu spečega otroka, najprej dovaja kisik, nato pa mešanico dušikovega oksida in kisika v razmerju 2: 1. Po nanosu maske na obraz se začne inhalacija fluorotana v minimalni koncentraciji. Postopoma, ko se navadiš, ga povečajo na 1,5-2,0 vol.%. Za anestezijo je primerno uporabiti intramuskularno injekcijo ketamina v odmerku 8-10 mg / kg telesne mase. Uporaba takšnega odmerka zagotavlja ne le sedacijo, temveč tudi uvedbo anestezije. Intravenski način dajanja v anestezijo se uporablja v omejenem obsegu, zaradi izredno negativne reakcije otroka na venepunkcijo in okolje. Ta način je upravičen le v tistih primerih, ko ima bolnik vnaprej kateterizirano veno.

Ohranjanje anestezije. Pri izvajanju manjših kirurških posegov je povsem upravičena enokomponentna anestezija z neinhalacijskimi anestetiki (ketamin, propofol) ali inhalacija (mešanica kisika in dušikovega oksida z dodatkom fluorotana).

Indikacije za endotrahealno anestezijo pri otrocih so praktično enake kot pri odraslih. Dolgotrajni kirurški posegi se izvajajo v kombinirani anesteziji z zdravili za nevroleptanalgezijo, dušikovim oksidom, fluorotanom in ketaminom.

Kot sestavni del kombinirane anestezije je treba uporabiti različne vrste regionalne anestezije. Endotrahealna anestezija v kombinaciji z epiduralno omogoča ne le učinkovito analgezijo med operacijo, temveč tudi lajšanje bolečin v pooperativnem obdobju. Ta tehnika ima nedvomne prednosti, vendar jo smejo uporabljati le izkušeni anesteziologi.

Mišični relaksanti se v pediatrični praksi uporabljajo za enake indikacije kot pri odraslih. Vendar je treba spomniti, da je pogostost njihove uporabe običajno manjša kot pri odraslih, saj se sprva nizek mišični tonus pri otrocih še dodatno zmanjša v ozadju mehanskega prezračevanja. Poleg tega je depresija dihalnega centra pod vplivom splošnih anestetikov in analgetikov pri otrocih bolj izrazita. Običajno je dovolj, da otrok 1-2 krat injicira mišične relaksante. Kasneje, skozi celotno operacijo, se potreba po popolni kurarizaciji pogosto ne pojavlja več. Odmerek depolarizirajočih mišičnih relaksantov pred intubacijo sapnika je 2-3 mg / kg telesne mase, ponovljeni odmerek pa 1/2 - 1/3 začetnega. Nedvoumnih priporočil glede uporabe antidepolarizirajočih mišičnih relaksantov ni. Večina avtorjev je pri uporabi teh zdravil previdna ali pa za prekurarizacijo uporablja antidepolarizirajoče mišične relaksante.

Otroci na splošno hitreje okrevajo po anesteziji in operaciji kot odrasli. Ne smemo pozabiti na možnost laringotraheitisa ali edema subglotičnega prostora v prvih urah po ekstubaciji. Laringotraheobronhitis se kaže s hudim kašljem, v hujši obliki pa s težko sapo, umikom prsnice in neustreznim prezračevanjem. V blagih primerih je potrebno le nadaljevati spremljanje in otroku zagotoviti vdihavanje navlaženega kisika. V hujših situacijah se adrenalin dovaja preko nebulatorja. Glukokortikoidi so včasih lahko učinkoviti. Če so vsi zgoraj navedeni ukrepi neučinkoviti, pride do povečanja motenj izmenjave plinov, je treba sapnik reintubirati z majhno cevko. Temu zapletu se je mogoče izogniti, če vnaprej izberemo optimalno velikost endotrahealne cevi za anestezijo.

Vsi starši ne menijo, da je treba spremljati mlečne zobe svojega otroka, saj mislijo, da bodo vseeno izpadli. Posledično se pojavijo resne težave, ki pri otrocih povzročajo zobobol.

Za boljše zdravljenje je potrebna lokalna anestezija, včasih celo splošna anestezija.

Zdravljenje zob pri otrocih se najpogosteje izvaja z anestezijo.

Vrste anestezije

Pediatrična anestezija je razdeljena v 2 glavni skupini:

1. Splošna anestezija. V tem primeru je otrok zaradi izpostavljenosti kemikaliji popolnoma izklopljen.
2. Lokalna anestezija. Otrok je pri zavesti, občutljivost se izgubi le v tkivih v ustni votlini.

Splošna anestezija je lahko maska, ki se nanese na obraz in dojenček vdihne snov. Po nekaj sekundah zaspi. Lahko pa je to posebno zdravilo, ki se vbrizga v kri s posebno brizgo.

Vrste anestezije za otroke

Lokalna anestezija lahko izgleda takole:

• injekcije;
• mazilo ali gel;
• posebne aplikacije, ki so impregnirane z anestetikom.

Način uporabe anestezije je običajno izbira staršev. Zobozdravnik priporoča le pravilnejšo možnost. Zdravnik lahko za akutne indikacije ali kontraindikacije vztraja pri določeni vrsti anestezije.

Glavna stvar je, da uporabite najbolj nežno možnost anestezije, tako da je verjetnost neželenih učinkov minimalna.

V zobozdravstvu je treba pred uporabo anestezije opraviti alergijski test. Navsezadnje nihče ni imun pred alergijami.

Alergijski test za anestetike se opravi na roki

Zdravnik lahko začne zdravljenje šele, ko je rezultat za načrtovano zdravilo pripravljen. Na podlagi dobljenih rezultatov zdravnik izbere ustrezno vrsto anestezije.

Lokalna anestezija

Uporaba protibolečinskih sredstev v zobozdravstvu ni vedno priporočljiva. Na primer mlečni zob, ki je že zelo ohlapen, lahko enostavno in neboleče izpulimo. Včasih je dovolj, da uporabite hladilni gel, da zamrznete želeno območje ustne votline.

Pri obisku zobozdravnika je zelo pomemben odnos med dojenčkom in zdravnikom. Strokovni zdravnik, ki zna komunicirati z otroki, bo lahko otroka prepričal, da brez anestezije prenese malo bolečine.

Lidokain v pršilu se uporablja za zelo mlade bolnike

Otroci so lahko preveč vtisljivi in ​​občutljivi na bolečino. Posledično lahko dojenček izgubi zavest tudi zaradi ene vrste injekcije. Zato se mora zdravnik najprej pogovoriti z mlajšim bolnikom. Po potrebi mora biti v bolnišnici prisoten otroški psiholog.

Najpogostejša možnost je injekcijska anestezija

Najpogostejši vrsti lokalne anestezije sta ultrakain in ubestezin.

Količina zdravila se izbere individualno za vsakega bolnika. Upoštevati je treba otrokovo starost, kategorijo teže in telesne značilnosti. Zelo pomembno je, da odvečna snov ne pride v otrokovo telo, a naj bi bila dovolj za popolno ozdravitev.

Pred uporabo anestezije se mora zdravnik nujno pogovoriti z otrokom in mu razložiti, kateri poseg bo zdaj opravljen in kako ga bo občutil. Če morate dati injekcijo, lahko mesto predhodno namažete s hladilnim gelom. V tem primeru se bolečina zaradi injekcije praktično ne bo čutila.

Lokalni anestetiki in njihov odmerek

Za zelo majhne otroke, ki se bojijo injekcij, obstajata aplikacijska in aerosolna anestezija.

V tem primeru je glavna stvar opazovati, da otrok ne pogoltne zdravila. Ta vrsta protibolečinskega zdravila se lahko uporablja samo za preproste zobozdravstvene posege.

Negativnih reakcij ali posledic lokalne anestezije praktično ni. Pred drogami je lahko le otrokov strah. Zato je zelo pomembno, da starši otroka vedno pripravijo na obisk pri zdravniku.

Značilnosti anestezije

Učinkovitost lokalne anestezije lahko povečamo z dodajanjem posebne snovi, ki zoži krvne žile - vazokonstriktorja. To zdravilo se uporablja za povečanje učinka lokalne anestezije in zmanjšanje količine anestetika, ki se absorbira v krvni obtok. Posledično se zmanjša tveganje za toksični učinek.

Zdravila za anestezijo za otroke

Ta snov se injicira s posebno brizgo, ki ima prožno iglo, prekrito s silikonom in ima poseben rez. Takšna naprava vam omogoča, da naredite injekcijo, ki otroku ne povzroča bolečine in neugodja. Da sploh ni občutka vboda, se na mesto prebadanja predhodno nanese gel. Hladi dlesni in jih naredi manj občutljive.

Splošna anestezija

Včasih ni mogoče uporabiti lokalne anestezije. Navsezadnje ne bo zagotovil želenega učinka. Prej je bila uporaba splošne anestezije strogo prepovedana. Toda farmacevtski izdelki se razvijajo in pojavilo se je veliko zdravil, ki lahko olajšajo zdravljenje zob pri otrocih.

Sodobna oprema in zdravila lahko otroka napeljejo k spanju, ne da bi mu povzročali bolečino.

Spanje bo trajalo točno toliko časa, kot je potrebno za opravljanje operativnega dela. Zaradi tega otroci praktično nimajo stranskih učinkov.

Splošna anestezija se daje otrokom v prisotnosti anesteziologa

Lajšanje bolečin s splošno anestezijo se lahko predpiše v naslednjih primerih:

• Otroci, mlajši od 2-3 let. Mnogi otroci težko ostanejo v enem položaju dlje časa. Malčki lahko z odprtimi usti preživijo največ 10 minut. Preveč energični otroci ne bodo mogli zdržati niti tako dolgo. Posledično začnejo vse grabiti, obračati glavo, bežati in biti muhasti. In da bi postavili eno tesnilo, traja vsaj 15 minut. Zato zdravniki v tej situaciji pogosto priporočajo uporabo splošne anestezije. Omogoča vam, da hitro zacelite zob in zaščitite otroka pred morebitnimi poškodbami.
• Veliko število obolelih zob. Če se pojavi pulpitis ali plastenčni karies, bo treba otroka večkrat odpeljati k zobozdravniku. Zato se lahko dojenček ob stalnem obisku zobozdravnika le naveliča.

Veliko bolnih zob se zdravi v splošni anesteziji

• Alergija na lokalno anestezijo. Če po alergijskem testu vsi kazalci kažejo na nezdružljivost z lokalno anestezijo, potem morate uporabiti splošno anestezijo.
• Splošna anestezija je predpisana za bolnike, s katerimi je težko najti stik. In tudi otroci, ki imajo duševne motnje ali različne patologije (epilepsija, otroci s cerebralno paralizo ali avtizmom). Zdravljenje dojenčkov s takšnimi diagnozami se očitno izvaja v splošni anesteziji.

Značilnosti anestezije

Otroku je prepovedano dati splošno anestezijo, če ima kronično bolezen v poslabšanem stanju. Tudi pri preprostem prehladu se ni zaželeno zateči k temu postopku.

Priprava na lokalno anestezijo vključuje le uvodni pogovor z dojenčkom, na splošni pa je potrebna skrbna priprava.

Splošna anestezija se izvaja samo na prazen želodec. Zato otrok pred obiskom zdravnika ne sme jesti hrane. Prepovedano je celo piti.

Priprava na anestezijo - pregled in razgovor

Starši se včasih smilijo svojim otrokom in jim pustijo, da uživajo v sladkem čaju, kakavu ali mleku. Pijače ne primerjajo s hrano. Posledično so vsa operativna dela odpovedana. 6 ur pred uporabo anestezije v telo ne sme priti nobena tekočina ali hrana.

Poleg tega so potrebni nekateri obvezni testi. Če niso bile izvedene vnaprej, se opravijo nujno. Obvezne analize vključujejo:

• splošni klinični krvni test;
• podrobna analiza za koagulacijo;
• elektrokardiogram.

No, moralna priprava otroka ni bila preklicana. Če lahko starši ostanejo mirni in dobro razpoloženi, potem malega bolnika nič ne bo motilo. Vsak strah ali tesnoba se hitro prenese na otroka, zato je zelo pomembno, da je miren.

Maska anestezija

Ta metoda se uporablja najpogosteje. Ker se otrok ob pogledu na brizgo ne boji in lahko otroka takoj po operaciji vzamemo iz spanja.

Anestezija v otroški zobozdravstvu z uporabo mask se izvaja na rokah staršev. Tako je bolj umirjeno tako za otroka kot za mamo.

Ko zaspi, otroka postavimo na stol, starše pa prosimo, da počakajo na hodniku. Zdravniki se ne bodo motili in se lažje osredotočijo na težavo. Med celotno operacijo mora biti v ordinaciji prisoten anesteziolog. Po vseh posegih starša povabijo v zobozdravstveno ordinacijo, pobere otroka in dojenček se zbudi.

Maska anestezija se uporablja pogosteje

Da bi otrok popolnoma opomogel od anestezije, ga skupaj z ljubljeno osebo premestijo v sobo za okrevanje. Domov bo mogoče iti šele, ko bo zdravnik prepričan, da si je dojenček opomogel od anestezije in da je njegovo stanje zadovoljivo.

Ko otrok pride domov, je treba piti več tekočine. Konec koncev je sposobna hitro odstraniti ostanke anestezije iz telesa. Le uro kasneje lahko vzamete hrano. Če je bila operacija izvedena zjutraj, potem lahko otrok že od kosila počne svoje običajne stvari.

Operacije morajo izvajati strogo otroški zobozdravniki. Drugi strokovnjaki morda ne bodo upoštevali vseh potrebnih odtenkov. Ne bi smeli zaupati niti zaupanja vrednim odraslim zobozdravnikom.

Potreba po zdravilih za lajšanje bolečin

Marsikdo se sprašuje, ali je v zobozdravstvu res nujno uporabljati zdravila proti bolečinam. Poskusimo ugotoviti, čemu so namenjeni.

• Sredstva za lajšanje bolečin lahko vašemu otroku lajšajo bolečino med zobozdravstvenim zdravljenjem.
• Takšna sredstva bodo otroku omogočila, da ne čuti vibracij zobozdravstvene opreme. Navsezadnje otroci vsak stik dojemajo kot znak nevarnosti, ki se spremeni v občutek strahu.
• Zdravila vam bodo omogočila hitro in učinkovito dokončanje zdravljenja.
• Otroku ne bo ostala trajna čustvena sled v obliki bolečega spomina na minute, ki jih je preživel v zobozdravniški ordinaciji.

Lahko trdimo, da zdravila proti bolečinam pomagajo otroku razbremeniti občutke strahu in je sposoben jasno izpolniti vse zahteve zdravnika.

3. POGLAVJE GLAVNE LASTNOSTI OTROKOVEGA ORGANIZMA, KI VPLIVAJO NA ANESTETSKO PODPORO

3. POGLAVJE GLAVNE LASTNOSTI OTROKOVEGA ORGANIZMA, KI VPLIVAJO NA ANESTETSKO PODPORO

Za izvajanje ustreznega in predvsem varnega anestetičnega zdravljenja pri otrocih je treba poznati in upoštevati interakcijo kompleksa dejavnikov. Sem spadajo anatomske in psihofiziološke značilnosti otrokovega telesa, ki se razlikujejo od odraslega bolnika, čim bolj, mlajša je otrokova starost; vpliv zobnih in možnih sočasnih bolezni na otrokovo telo; uporabljena metoda anestezije in lajšanja bolečin; značilnosti vpliva zobozdravstvenega posega.

Otroško telo ima številne anatomske in psihofiziološke značilnosti, ki so neposredno povezane z njegovo rastjo in razvojem. Slednje potekajo neenakomerno in niso preprosto povečanje njegovih osnovnih bioloških parametrov. Največje razlike od odraslega opazimo od rojstva otroka do 6. leta starosti. V tem starostnem obdobju se otrok v vseh pogledih tako močno razlikuje od odraslega, da so metode, veščine in sredstva, ki se uporabljajo pri odraslih, brez upoštevanja teh značilnosti, ne le neučinkovite, ampak tudi nevarne. Zdravljenje anestezije pri pediatričnih bolnikih zahteva od anesteziologa specializirano znanje pediatrije.

Pod vplivom anestezije se funkcije telesa spreminjajo ne le glede na naravo operacije, temveč tudi od osnovne in sočasne patologije. Funkcionalne spremembe v telesu povzročajo tako neposredno vpliv zdravil kot celota in zaporedje uporabe vseh metod, komponent in režimov, ki so vključeni v sodobni anestetični priročnik. Upoštevati je treba prispevek, ki ga anestezija, analgezija in ataraksija prispevajo k funkcionalnim spremembam, stopnji mišične relaksacije, parametrom prezračevanja pljuč, spremembam krvnega tlaka, telesne temperature, metodam, ki jih uporabljajo zdravniki, ki izvajajo poseg, itd. Ob upoštevanju samo učinkov zdravil, ki se uporabljajo za anestezijo, je treba upoštevati, da ob upoštevanju premedikacije, indukcije, os-

nova anestezija, lokalna blokada in morebitna infuzija raztopin za medikamentozno korekcijo telesnih funkcij, bolnik v agregatu prejme kombinacijo številnih zdravil. Pri spreminjanju funkcij telesa ni vedno lahko upoštevati njihove interakcije in včasih celo nasprotovanja, vendar si je za to treba prizadevati.

Poskusimo povzeti značilnosti otrokovega telesa, ki vplivajo na koristi anestetika, ter učinek same anestezije in zobozdravstvenega posega na njegove glavne funkcije.

3.1. STAROSTNA PERIODIZACIJA

Starostna periodizacija, sprejeta v pediatriji, je bila ustvarjena na podlagi upoštevanja neenakomerne rasti in razvoja otrokovega telesa. Pri nas je najpogostejša modificirana klasifikacija starostnih obdobij, preizkušena s časom in prakso, N.P. Gundobin. V tej klasifikaciji se v zunajmaternični fazi razvoja običajno razlikujejo naslednja starostna obdobja: novorojenček - od rojstva do 28 dni; prsni koš - od 29 dni do 1 leta; predšolski (zgodnji) - od 1 leta do 3 let (prva rast v širino); predšolski (srednji) - od 4 let do 6 let (prva rast v dolžino); šola (senior) od 7 do 15 let, razdeljena na dve podobdobji: drugo rast v širino (od 7 do 10 let) in drugo rast v dolžino (od 11 do 15 let). Periodizacija je pogojna – pri nekaterih otrocih se menstruacija lahko začne prej, pri drugih pozneje, na splošno pa določa izbiro in značilnosti anestezije ter celotnega procesa zdravljenja.

V obdobju novorojenčka najbolj značilno je oblikovanje funkcije spontanega dihanja ter prestrukturiranje imunskega in hormonskega sistema. Med nastankom spontanega dihanja pri otrocih se razvije metabolna acidoza, ki se kompenzira z aktivno hiperventilacijo. Zaradi te določbe je treba med anestezijo zagotoviti enako raven pljučne ventilacije. Pri pljučni ventilaciji v načinu normalne ali hipoventilacije se razvije dekompenzirana metabolna acidoza, ki vodi do centralne supresije zunanjega dihanja. Na 3-5 dan razvoja pride do oslabitve pasivne imunosti in zmanjšanja količine hormonov, ki jih novorojenčki prejmejo od matere; proizvodnja lastnih hormonov, lastna imuniteta je še vedno nezadostna

V primeru kršitve njihovega vnosa z materinim mlekom, kar se praviloma zgodi pri otrocih, ki potrebujejo zdravljenje, se tveganje za lajšanje bolečin in operacijo močno poveča.

V povojih za katero je značilno nadaljnje zmanjšanje pasivne in nezadostne aktivne imunosti; funkcionalna nepopolnost centralnega živčnega sistema; povečana prepustnost krvno-možganske pregrade; nagnjenost k razpršenim reakcijam na škodljive vplive. Te značilnosti povečajo možnost zapletov, kot so konvulzivni sindrom, sepsa, gnojno-nekrotizirajoči traheobronhitis, polifokalna pljučnica.

Za majhne otroke je značilen duševni negativizem (prva starost trme), pri katerem so ločitev od staršev, hospitalizacija in medicinske manipulacije še posebej težke. V starosti 11-12 let se začne puberteta, ki jo je treba upoštevati v procesu zdravljenja.

3.2. FIZIČNI RAZVOJ

Glavna biološka procesa v otrokovem nezrelem organizmu sta rast in razvoj. Rast je v bistvu kvantitativni proces, ki vodi do povečanja dolžine in teže. Razvoj je kvalitativni proces, ki vodi do specializacije in diferenciacije celic, tkiv in organov. Med rastjo in razvojem obstaja tesna povezava, vendar je v nekaterih bolezenskih stanjih lahko motena. Izraz »telesni razvoj« v klinični pediatriji pomeni tako dinamičen proces (povečanje telesne dolžine in teže, razvoj posameznih delov telesa ipd.), kot tudi biološko zorenje otroka v določenem obdobju otroštva. Hkrati se upoštevajo nekateri fiziometrični kazalniki, pri majhnih otrocih (zlasti 1. leto življenja) - oblikovanje statičnih in motoričnih funkcij, kar na splošno določa učinkovitost ali rezervo fizične moči.

Telesni razvoj- niz morfoloških in funkcionalnih znakov, ki omogočajo določitev rezerve fizične moči, vzdržljivosti in zmogljivosti telesa.

Telesne meritve kot končni rezultat procesa rast so tesno povezane s celotno paleto funkcionalnih lastnosti: glavna menjava in od-

specifične vrste presnove, hormonske in nevrotrofne dejavnike regulacije itd. Posledično je morfološki tip primarnega pomena za karakterizacijo fizičnega razvoja človeka, fiziološki testi pa označujejo posamezne lastnosti organizma. Z visokim in pozitivnim razmerjem med strukturnimi in funkcionalnimi kazalniki telesa morfološka značilnost omogoča neposredno oceno rezerve fizične moči.

Telesni razvoj določajo številni dedni in socialni dejavniki. Za izrecno oceno telesnega razvoja otroka se najprej uporabljajo kazalniki njegove višine in telesne teže. Donošen novorojenček tehta 2500-5000 g (v povprečju fantje 3500 g, deklice 3300 g). Po konvencionalni definiciji WHO (1948) se vsak otrok, katerega porodna teža je manjša od 2500 g, šteje za nedonošenčka. Ker se skoraj 20-30% otrok, ki tehtajo manj kot 2500 g, rodi pravočasno, približno 8% nedonošenčkov pa ima porodno težo več kot 2500 g, so strokovnjaki WHO predlagali zamenjavo koncepta "prezgodaj rojenih" s konceptom "nizka porodna teža". S telesno maso 25 % manj kot običajno govorimo o novorojenčku z intrauterino distrofijo.

Po rojstvu v prvih 3-4 dneh pride do "fiziološke" izgube telesne teže. Običajno po 2 tednih doseže začetno vrednost, nato pa se poveča. Določanje "pravilne normalne" telesne teže dojenčka se izvede po formuli:

telesna teža je enaka porodni teži + (zmnožek števila mesecev življenja po a),

kje a v prvi polovici leta 600 g, v drugi - 500 g.

V prihodnosti je sprememba telesne teže neenakomerna; minimalni prirast (1,5 kg na leto) se pojavi pri 5-6 letih, največji (5-6 kg na leto) v puberteti. Rast doživlja podobne spremembe, katerih povečanje je še posebej pomembno v prvih mesecih življenja.

Telesna teža in višina sta zelo spremenljivi. Največji pomen ni vsak posebej, temveč njihovo razmerje, ki določa sorazmernost otrokovega razvoja glede na starost.

Bolj zmogljiv koncept, ki omogoča oceno telesnega razvoja otroka, je ustavni tip. Dobro hranjeni, vzgojeni, negovani otroci imajo 4 glavne vrste konstitucije

Normosomija - otrok je razvit in se harmonično razvija, teža in višina ustrezata starostni normi;

Hiposomija - otrok je harmonično razvit, vendar sta teža in višina manjša od starostne norme;

Hipersomija - teža in višina sta opazno višji od norme;

Leptosomija - masa zaostaja za rastjo; otrok se zdi podolgovat. Ti otroci imajo pogosto astenični tip in ozek prsni koš, podolgovato (kapno) srce.

Za otroke astenične konstitucije je značilna simpatikotonija. Imajo povečano razdražljivost, povečan nitasti utrip in včasih močno negativno reakcijo na vse manipulacije. Pri hipersomski konstituciji, če telesna teža otroka znatno presega starostno normo, lahko opazimo piknični tip, za katerega je značilna parasimpatikotonija s nagnjenostjo k bronhialni astmi, bradikardija. Za te otroke je značilna plašljivost in jok, a hkrati lahka sugestivnost.

Če je poleg debelosti pri otrocih povečana vsebnost vode v podkožju, se določi tako imenovani "pastozni habitus". Bolezni pri takšnih otrocih pogosto spremlja huda hipertermija in fulminantni potek; možen hiter razvoj subglotisnega edema s hudo respiratorno odpovedjo.

Navedene značilnosti otrokovega telesnega razvoja so za anesteziologa pomembnejše, bolj se posamezni specifični parametri razlikujejo od normalnih starostnih vrednosti. Zmanjšanje telesne mase kaže na potrebo po posebnih ukrepih v obdobju predoperativne priprave, odpravljanju pomanjkanja beljakovin, esencialnih aminokislin v prehrani, korekciji vodno-energijskih izgub itd.

Na podlagi ocene telesnega razvoja otroka se izvede izbira vrste in načina anestezije, načrtuje se količina potrebnega posega, izračunajo se številni pomembni kazalniki, brez katerih je proces zdravljenja nemogoč. Najpogosteje uporabljeno merilo telesne teže pri predpisovanju zdravil (na 1 kg telesne teže). Vendar posamezno merila za težo ali starost niso vedno zanesljiva, zlasti pri patoloških stanjih. Ti parametri, dopolnjeni z indikatorjem rasti, omogočajo izračun kazalnika, ki omogoča natančnejše odkrivanje zahtevanega posameznega odmerka zdravil za ponovno uporabo.

benka - površina telesa (uporabite nomograme). Spremembe tega kazalnika s starostjo ustrezajo spremembam v bazalni presnovi; lahko se uporabi tudi poenostavljen izračun: znano je, da je telesna površina novorojenčka v povprečju 0,25 m 2, otroka, starega 2 leti - 0,5 m 2, 9 let - 1 m 2, pri odraslem - 1,75 m 2.

3.3. ŽIVČNI SISTEM

V času rojstva otroka ni dokončan le fiziološki, ampak tudi anatomski razvoj živčnega sistema. Zaradi tega:

Zavoji možganske skorje so le orisani; število kortikalnih celic in število mednevronskih povezav sta majhna; celice so nediferencirane;

Senzorna vlakna hrbteničnih živcev so mielinizirana, motorna vlakna so še vedno brez mielinske ovojnice;

Talamo-palidarni sistem je nepopolno nadzorovan s strani možganske skorje. Gibi so impulzivni, refleksno stereotipni in podobni atetozi, zlasti kot odziv na nociceptivne dražljaje. Vsi refleksi, ki se izvajajo skozi subkortikalne odseke - mišično-kožni, tetivni, labirintni - so izjemno povečani, kar povzroča pri otrocih nagnjenost k konvulzivnim reakcijam. Razvoj konvulzivnih reakcij pri otrocih olajšata tudi višja stopnja presnove in visoka vsebnost vode v možganskih tkivih;

Avtonomni živčni sistem (ANS) pri novorojenčkih je bolj razvit kot centralni živčni sistem. Regulacijska vloga ANS v odnosu do notranjih organov ni enaka: bolje je nadzorovan srčno-žilni sistem, slabše pa dihala. Simpatični živčni sistem je ob rojstvu bolj razvit kot parasimpatični.

Razvoj živčnega sistema določa glavne (za anesteziologa) značilnosti otrokovega odziva na bolečino, psihoemocionalne in senzorične. Razvoj volje je še posebej izrazit v 2-3. letu življenja. Pomanjkanje »izkušenj« vodi v to, da se otrok nerad podreja kakršnim koli ukrepom, ki omejujejo njegovo željo (prva starost trme). To vodi v negativnost in zahteva posebno previden pristop pri pripravi na anestezijo in različne manipulacije. Drugi avto

rast trmoglavosti (za dekleta - 12, za fante - 14 let) sovpada z obdobjem pubertete.

Neprijetni trenutki, ki spremljajo manipulacije zdravljenja, lahko dolgo ostanejo v otrokovem spominu in tvorijo negativen odnos do procesa zdravljenja za vse življenje. Od zavihek. 3 postane jasno, da lahko reakcije v sledovih trajajo precej dolgo, začenši od 2 let.

Tabela 3.

Razvoj spomina

V nekaterih primerih lahko spomin na negativne vplive vztraja dlje in se pojavi v zgodnejši starosti, kot si mislimo. Opažamo, da se duševna čustva pojavijo prej, kot jih otrok lahko izrazi z besedami. Zelo pomembno je upoštevati značilnosti otrokove reakcije na boleče dražljaje. Zaradi dejstva, da je jasno »razumevanje« bolečine povezano z možgansko skorjo, je mogoče napačno sklepati, da je novorojenček imun na bolečino. Študije številnih avtorjev so pokazale, da se otrok od 1. tedna starosti odzove na boleče vplive, v nekaterih delih pa je motorična reakcija na bolečino opažena že v prvih urah po rojstvu.

Glavne značilnosti reakcije novorojenčka na bolečino so hitro izčrpavanje reakcije, razpršene narave. To vodi v dejstvo, da so manj razviti živčni regulacijski procesi, zlasti dihanje, moteni prej kot bolj razviti mehanizmi, na primer tisti, ki uravnavajo srčno-žilni sistem. Posledično pri novorojenčkih ni klasične slike šoka s hudo vaskularno insuficienco, njen ekvivalent pa je odpoved dihanja, ki vodi (če ni ustreznih terapevtskih ukrepov) do smrti otroka.

Razvoj skorje vodi do možnosti razlikovanja občutka bolečine - somatske, visceralne, reflektirane, vendar dolgo časa (do 10-12 let) prevladuje psihogena bolečina. To otežuje diagnozo in zahteva pri zdravljenju bolečinskega sindroma uporabo ne le protibolečinskih zdravil, temveč tudi učinek na otrokovo psiho: uporabo psihoterapije, hipnoze, pomirjeval in anksiolitikov.

3.3.1. UČINKI ANESTEZIJE NA CŽS

Kljub dolgoletnim izkušnjam pri uporabi splošne anestezije v klinični praksi in intenzivnim znanstvenim raziskavam mehanizem razvoja splošne anestezije ostaja nejasen.

Glavni cilj splošne anestezije je pridobiti reverzibilne specifične spremembe v stanju centralnega živčnega sistema z uporabo anestetikov (anestetikov). Pri ocenjevanju učinka anestetikov na centralni živčni sistem se ne upoštevajo le njihovi glavni učinki (ataraksija, nevrolepsija, analgezija itd.), ampak tudi stranski učinki v obliki sprememb simpatičnega ali parasimpatičnega tonusa, blokade ganglijev, energijsko in temperaturno ravnovesje itd. funkcije drugih sistemov – dihanja, krvnega obtoka itd., te spremembe pa se odražajo v stanju centralnega živčnega sistema. Mehanizem razvoja splošne anestezije zaradi delovanja različnih vrst splošnih anestetikov ni enak, saj je povezan s prevladujočo spremembo aktivnosti funkcionalno različnih struktur centralnega živčnega sistema.

Učinek na centralni živčni sistem, ki je skupen vsem anestetikom, je sprememba bazalne presnove možganov, možganskega krvnega pretoka in intrakranialnega tlaka.

Skoraj vsi inhalacijski anestetiki razširijo možganske žile, povečajo možganski pretok krvi in ​​zmanjšajo porabo O 2 (na primer fluorotan za 20 %). Dušikov oksid ne vpliva na možganski pretok krvi, zmanjša pa absorpcijo O 2 za 15 %.

Učinki intravenskih anestetikov na možgane so različni. Barbiturati skoraj prepolovijo možganski pretok krvi in ​​privzem O 2 ; ketamin poveča tako možganski pretok krvi kot tudi privzem O 2 v možganih. Učinek fentanila in droperidola na pretok krvi in ​​absorpcijo O 2 v možganih je odvisen od njunih odmerkov, začetnega stanja bolnika, količine intra-

lobanjski tlak itd. Najpogosteje ti (kot tudi njihove mešanice - thalamonal) zmanjšajo možganski pretok krvi.

Na podlagi teh učinkov anestetikov pri visokem intrakranialnem tlaku, ko je potrebno zmanjšati možganski pretok krvi, je nevroleptanalgezija boljša od inhalacijske anestezije. Upoštevati je treba, da homeostaza plinov vpliva na možganski krvni pretok nič manj kot sami anestetiki.

3.4. DIHALNI SISTEM

Pri otrocih je dihalni sistem primer nepopolnega razvoja z nezadostnimi kompenzacijskimi mehanizmi. Novorojenčki vedno dihajo skozi nos. Relativno šibke mišice orofarinksa, ozki nosni prehodi vodijo v dejstvo, da mora pomemben del dela dihanja premagati odpornost dihalnih poti. Posebnost razvoja dihalnih poti prispeva k nastanku kršitev proste prehodnosti, zlasti v predelu hoannov, glotisa in sapnika. Prisotno je obilno izločanje sluzi, zoženost hoan, otroci imajo pogosto adenoide in hipertrofirane tonzile. Velik jezik zavzema veliko večji del ustne votline v primerjavi z odraslimi, kar v kombinaciji z visoko stoječim epiglotisom povzroča dodatne težave pri zagotavljanju proste prehodnosti dihalnih poti pri maskni metodi anestezije.

Območje med glasilkami (vhod v sapnik) pri novorojenčkih je 14 mm 2. Nastanek edema z volumnom le 1 mm zaradi travme ali prekomerne hidracije, h kateremu je še posebej nagnjena ohlapna sluznica, zmanjša lumen vhoda v sapnik za 65 %. Sapnik v predelu krikoidnega hrustanca je še ožje mesto: pri novorojenčkih je premer na tem mestu le 4 mm. Pri 4 letih je le polovica premera odrasle osebe - 20 mm. V skladu s tem edem s prostornino 1 mm zoži lumen tega prostora za 75 % pri 4-letnih otrocih in le za 20 % pri odraslih. Ta anatomska značilnost je eden od glavnih razlogov za hiter pojav respiratorne odpovedi pri subglotisnem edemu pri otrocih.

Razmerje med volumnom pljuč in telesno težo - dihalna površina pljuč pri otrocih je veliko manjša kot pri odraslih. Glasnost

prsni koš in s tem pljuča so majhna, zlasti v primerjavi s prostornino trebušne votline. Lega reber je vodoravna, prsnica je mehka, kar v kombinaciji z visokim položajem diafragme omejuje možnost povečanja volumna prsnega koša med dihanjem. Večino prezračevanja zagotavlja diafragma in vsaka omejitev njene gibljivosti, na primer povečanje trebuha, vodi v razvoj sindroma dihalne stiske.

V otroštvu so glavne medrebrne in pomožne dihalne mišice nerazvite. To vodi v dejstvo, da v pogojih mirnega dihanja zagotavljajo relativno visoko izmenjavo plinov, ko pa se pojavijo patološka stanja, se hitro razvije pomanjkanje kompenzacijskih sposobnosti. (Tabela 4).

Tabela 4.

Primerjava nekaterih morfoloških in funkcionalnih parametrov dojenčkov s tistimi pri odraslih

Velika potreba otrokovega telesa po O 2 ustvarja posebnosti fiziologije otrokovega dihanja. Poraba O 2 pri otrocih je dvakrat večja kot pri odraslih in presega 6 ml na 1 kg telesne mase v 1 minuti. Zvišanje telesne temperature otroka dodatno poveča potrebo po O 2. S povečanjem telesne temperature za 1 ° C se bazalni metabolizem poveča v povprečju za 13%; njeno povečanje je pomembnejše, če je hipertermija posledica opeklin, travme ali sepse. Glavni parametri, ki označujejo dihanje, katerih določitev ne povzroča težav pri ambulantnem pregledu, so podani v zavihek. 5.

Poleg dihalne (izmenjave plinov) pljuča opravljajo številne druge funkcije. Eden od njih je filtracija, čiščenje krvi iz patoloških nečistoč - celičnih agregatov, fibrinskih strdkov itd. Prisotnost encimskih sistemov omogoča ne samo zadrževanje teh nečistoč v pljučih, temveč tudi njihovo presnovo.

Tabela 5.

Kazalniki dihalnega volumna in hitrosti dihanja pri otrocih

Pljuča proizvajajo heparin in tromboplastin, ki sodelujeta v koagulacijskem in antikoagulacijskem sistemu krvi. Mastociti alveolov proizvajajo tudi druge biokemično aktivne snovi, predvsem histamin, ki sodelujejo pri uravnavanju perfuzije pljuč in drugih organov.

Pljuča sodelujejo pri deaktivaciji vazoaktivnih kininov, katerih količina v krvi se med šokom in septičnimi stanji močno poveča. Adrenalin prehaja skozi pljučni filter, norepinefrin pa ga zadrži in uniči. V stanju hipotermije in globoke anestezije se zmanjša sposobnost pljuč za inaktivacijo norepinefrina, kar povzroči spazem perifernih žil in moteno mikrocirkulacijo. Pljuča, ki imajo lastnosti elastičnega rezervoarja, prispevajo tudi k uravnavanju volumna obtočne krvi (BCC) in ohranjajo kontinuiteto krvnega pretoka.

3.4.1. UČINKI ANESTEZIJE NA DIHANJE

Anestezija ima večplasten učinek na dihalno funkcijo, odvisno tako od lastnosti uporabljenih anestetikov kot od načinov anestezije in zobozdravstvenega posega. Glavni stranski učinki vseh anestetikov so dihanje. Na to funkcijo imajo velik vpliv stopnja mišične relaksacije, položaj pacientovega telesa med posegom, uporabljeni način prezračevanja (SVL, IVL, IVL).

Delovanje anestezije se izvaja predvsem preko osrednjega živčnega sistema. Na ta način nastanejo spremembe v ritmu dihanja, njegovi globini.

n, razmerje med fazami vdiha in izdiha, načini delovanja dihalnih mišic in mišic, ki zagotavljajo prehodnost zgornjih dihalnih poti. Torej je sposobnost držanja jezika med vdihom na določeni razdalji od zadnjega dela žrela odvisna od tonusa in stopnje refleksne aktivnosti brado-jezične mišice. Mišice, ki dvigujejo in zategujejo palatinsko zaveso, palatofaringealne in palatino-jezične mišice določajo položaj mehkega neba, še posebej, ko je bolnik na hrbtu: ali se mehko nebo pogrezne ali ne. Ekskurzije prsnega koša so zagotovljene s krčenjem diafragme in pomožnih dihalnih mišic. Zaradi krčenja diafragme nastane 75% spremembe volumna prsne votline. Vdih se izvaja aktivno s krčenjem diafragme in zunanjih medrebrnih mišic. Izdih je pasiven proces. S spremembo pogojev dihanja, povečanjem dihalnih naporov so povezane sternokleidomastoidne, skalenske in prsne mišice. Prvi pomagajo dvigniti prsni koš; skalenske mišice preprečujejo premikanje zgornjih reber navznoter ob vdihu. Prsne mišice s preostalimi rokami na fiksni podpori prispevajo k povečanju volumna prsnega koša (vdih). Izdih je, kot smo že omenili, pasiven proces, vendar se lahko s povečanjem dihalnih naporov in spremembo položaja pacientovega telesa v njegovo izvajanje vključijo notranje medrebrne mišice in nekatere trebušne mišice, t.j. mišice, ki premikajo rebra navzdol. V ležečem položaju je izdih običajno pasiven, v stoječem položaju pa aktiven. Večina zobozdravstvenih ambulantnih posegov v splošni anesteziji se izvaja s pacientom v sedečem položaju, kar lahko zahteva uporabo pomožnih mišic.

Kazalniki narave dihanja, globine in frekvence se uporabljajo kot eden od pomembnih kliničnih znakov globine anestezije. Vsi intravenski, inhalacijski anestetiki in narkotični analgetiki povzročajo od odmerka odvisno depresijo dihanja in zmanjšajo občutljivost na CO 2 . (Tabele 6, 7).

Po A.P. Zilberju se med anestezijo zmanjša občutljivost dihalnega centra na spremembe pH, PCO 2 in PO 2. spreminjajo se vse povezave centralne regulacije dihanja: tako kemoreceptorska cona dna IV ventrikla kot cona karotidnega sinusa itd.

Spremembo torakalne in trebušne komponente ventilacije spremlja zmanjšanje funkcionalne preostale zmogljivosti (FRC) pljuč.

Tabela 6.

Vpliv inhalacijskih anestetikov na dihanje

Opomba: J, - zmanjšanje; 4- povečanje; ± - brez sprememb.

Tabela 7.

Vpliv zdravil, ki se uporabljajo za anestezijo na dihanje (povzetek podatkov)

Opomba.(-) - praktično ne povzroča apneje, (+) - lahko pride do prehodne apneje, (++) - pogosto opazimo apnejo, morda bo potrebna mehanska ventilacija, (?) - ni podatkov, 4 - zmanjšanje, 4 - povečanje, (=) nepomemben vpliv pri standardnih odmerkih. МOD - minutni volumen dihanja; DO - dihalni volumen; ID - hitrost dihanja.

in rezervni volumen izdiha (RO). V zvezi s tem se efektivni alveolarni volumen zmanjša, alveolarni šant in alveolarni mrtvi prostor pa se povečata, t.j. v pljučih nastane različno ventilacijsko-perfuzijsko razmerje. Zaradi zmanjšanja PO vt se zmanjša rezervni FRU, zaradi česar pride do ekspiratornega zapiranja dihalnih poti prej.

Te spremembe niso povezane le z novim načinom centralne regulacije dihanja, ki je spremenil razmerje med torakalno in diafragmatično komponento, temveč tudi z učinkom anestetika na bronhialni in žilni tonus pljuč. Zmanjšanje efektivnega alveolarnega volumna je bolj izrazito, daljši je poseg in anestezija.

Anestezija vpliva na nerespiratorne funkcije pljuč, zlasti na njihovo sposobnost uravnavanja ravni različnih biološko aktivnih snovi, ki spreminjajo tonus krvnih žil, bronhijev in razmerje ventilacije in perfuzije v pljučih. Oslabljena je proizvodnja površinsko aktivne snovi, spremeni se raven serotonina, angiotenzina II, kateholaminov, cikličnih nukleotidov in drugih biološko aktivnih snovi.

Anestezija in parametri prezračevanja pljuč (IVL, IVL) spreminjajo regionalno porazdelitev ventilacije in pretoka krvi v pljučih, pretok krvi pa se spreminja v večji meri kot ventilacija, zato je motena tudi porazdelitev teh razmerij. Obstajajo določene razlike v regionalni porazdelitvi ventilacijsko-perfuzijskih razmerij v pljučih pri različnih metodah anestezije in mehanske ventilacije. Te regionalne razlike je treba upoštevati pri izbiri načina anestetične pomoči v povezavi s sočasno patologijo dihalnih organov, saj je učinkovitost pljučne izmenjave plinov odvisna predvsem od razmerja ventilacije in perfuzije v pljučih.

Anestezija zmanjša odvajanje sluzi iz pljuč, zmanjša mukociliarni očistek in zavira refleks kašlja. Normalizacija pljučne drenaže v povezavi z anestezijo je obvezna naloga anesteziologa, tako med operacijo kot v neposrednem pooperativnem obdobju.

Mehansko prezračevanje ima med anestezijo poseben učinek na dihala. Vedno moti drenažo sputuma, čeprav sprva s povečanjem kolateralnega prezračevanja skozi Cohnove pore olajša ločitev strdka sputuma od alveolarne stene zaradi

Vaporizer James Young Simpson - 1848-1850 Replika 1936

Interdentalni distančnik 1875, ki se uporablja med anestezijo

videz parietalnih zračnih mehurčkov. Vendar pa v prihodnosti izsušitev sluznice in odsotnost kašlja med mehanskim prezračevanjem zahtevata posebne ukrepe anesteziologa za osvoboditev pljuč iz sputuma.

3.5. CIRKULACIJSKI SISTEM

Krvni obtok v otrokovem telesu ima relativno velike kompenzacijske zmožnosti. V zvezi s tem se tudi razmeroma hude spremembe v delu srčno-žilnega sistema, ki se pojavijo kot posledica hipoksije, izgube krvi, poškodb, praviloma hitro ustavijo, potem ko se odpravi delovanje dejavnika, ki jih je povzročil.

Visoko hitrost presnove pri otrocih vzdržuje velik srčni volumen (minutni volumen, MO), ki je pri novorojenčku približno 200 ml / kg / min, kar je 2-3 krat več kot pri odraslem. Razmerje med srčno maso in telesno težo pri novorojenčku je večje kot pri odraslem. Na 1 kg telesne teže ima novorojenček v povprečju 5,5 g srčne mišice, pri starosti 13-16 let - 4,5 g, pri odraslem pa le 4 g. Pri otrocih je volumen srčne mišice, ki se ne skrči, precej velik - do 60% (pri odraslih - 30%). Prekati srca so pri novorojenčku enako razviti; majhni ventrikli določajo relativno slabo ventrikularno skladnost; je zabeležena prava vrsta elektrokardiograma. Ko se staramo, začne funkcionalno prevladovati levi prekat; do končnega oblikovanja razmerja med ventrikli pride v postpubertetnem obdobju. Spremeni se tudi topografski odnos sprednje površine srca s prsnico. Ko se starate, se srce v prsni votlini premakne navzdol, kar je treba upoštevati pri izvajanju kompresij prsnega koša. Pri otrocih je treba stiskanje izvajati na sredini prsnice in ne v spodnji tretjini, kot pri odraslih. Relativno majhna debelina prsnega koša omogoča dobro slišnost srčnih zvokov, katerih oslabitev kaže na oslabitev moči srčnih kontrakcij. Nenehno poslušanje srčnih tonov je obvezna metoda opazovanja med anestezijo pri otrocih.

Velike žile pri otrocih so bolje razvite v primerjavi z arteriolami in kapilarami, kar vodi v neko funkcionalno "centralnost".

zacija "krvni obtok. Kapilare ustvarjajo več anastomoz, kar zagotavlja učinkovito izmenjavo tkivnih plinov v normalnih pogojih.

Skupna velikost lumena arterijske postelje je obratno sorazmerna s starostjo. Pri majhnih otrocih je celoten lumen venskega dela žilne postelje skoraj enak temu kazalcu arterijske postelje (pri odraslih je 2-krat večji).

Oblikovanje živčne regulacije srca in krvnih žil pri otroku ni končano, vendar je ta nepopolnost manjša kot pri dihalih. Obstoječa prevlada vpliva simpatičnega živčnega sistema določa nagnjenost k znatnemu povečanju srčnega utripa kot odziv na patološke vplive in razvoj vazospazma, tudi ob rahlem draženju njihovih sten. Uvedba majhnih odmerkov lokalnih anestetikov (novokain, lidokain) v teh primerih omogoča odpravo vazospazma.

Za otroke je značilna sinusna respiratorna aritmija, ki je prikrita s hitrim srčnim utripom pri otrocih, mlajših od 2 let; pri starejših otrocih - tahikardija, ki nastane zaradi napetosti, razburjenja, joka, kričanja.

Odvisnost kazalnikov srčnega utripa (HR) in krvnega tlaka od starosti je prikazana v zavihek. osem.

Tabela 8.

Odvisnost kazalnikov krvnega obtoka in dihanja od starosti

Posebnosti srčno-žilnega sistema pri otrocih so posledica visoke stopnje presnove in povečane potrebe po kisiku. To zagotavljajo številne značilnosti hemodinamike in krvne sestave.

Stopnja krvnega pretoka pri otrocih je približno 2-krat višja kot pri odraslih. Hkrati imajo otroci višji relativni volumen krvi. Pri novorojenčku je 84 ml / kg, pri odraslem pa le 60-65 ml / kg. Utrip in minutni volumen (srčni minutni volumen) se s starostjo povečata (zavihek 9), vendar so glede na telesno težo in površino ti kazalniki obratno sorazmerni s starostjo.

Možnost hitrejšega pretoka krvi z relativno velikim volumnom je zagotovljena pri otrocih z večjo kapaciteto in manjšim perifernim uporom arterijske postelje. Polmer plovila je odločilnega pomena. Ko se poveča z 1 na 2 mm, se tok poveča za 16-krat.

Število eritrocitov in hematokrita ter s tem tudi vsebnost hemoglobina pri novorojenčku je visoka, zato je kisikova zmogljivost krvi večja kot pri odraslem.

Povečana hemokoncentracija zahteva preprečevanje nastajanja trombov - število trombocitov in protrombina pri otrocih je nizko.

Najpomembnejša razlika je premik krivulje disociacije hemoglobina v levo, kar zagotavlja večjo nasičenost krvi z O 2 tudi pri njenem nizkem parcialnem tlaku.

Tabela 9.

Možganska kap in srčni minut pri otrocih

Povprečni volumen krvi ob rojstvu je 90 ml / kg. Pri dojenčkih in majhnih otrocih se zmanjša na 80 ml / kg in doseže raven pri odraslih 75 ml / kg do starosti 6-8 let. Več kot 10 % izgube krvi je treba dopolniti, če se pričakujejo nadaljnje izgube. Večina otrok z normalno koncentracijo hemoglobina lahko prenese izgubo krvi do 20 % BCC. Nadomestitev volumna s plazemskimi beljakovinami

lahko odpravi nepotrebne transfuzije krvi. Hematokrit 25 % je sprejemljiv in se izogne ​​transfuziji s s tem povezanim tveganjem za prenos in tvorbo protiteles, kar lahko kasneje povzroči težave v življenju, zlasti pri deklicah.

3.5.1. VPLIV ANESTEZIJE NA KRVNI OBtok

Na krvni obtok vplivajo skoraj vse sestavine anestetičnega pripomočka – stopnja mišične relaksacije, metode in parametri ventilacije pljuč, vrednost krvnega tlaka, infuzijska terapija ter uporabljeni splošni in lokalni anestetiki.

Kot je navedeno A.P. Zilber, učinek anestetikov je sestavljen iz neposrednega, praviloma v različnih stopnjah depresivnega učinka na miokard in posredovanega - prek drugih organov in sistemov. Anestetiki lahko spremenijo delovanje centralnega in perifernega adrenergičnega in holinergičnega sistema, povzročijo spremembe CBS in drugih komponent presnove, sestave plinov v krvi, kar sproži spremembe v cirkulacijskem sistemu.

Sodobna anestezija je večkomponentna. Uporaba kombinacij različnih anestetikov in drugih zdravil lahko povzroči celoten učinek, ki je bistveno drugačen od tistega, ki se razvije pri ločeni uporabi teh zdravil. Te skupne učinke je treba pri delu strogo upoštevati in ta okoliščina bi morala omejiti število sočasno uporabljenih zdravil, saj je interakcije petih ali več praktično nemogoče predvideti. Z anestezijo ni lahko poudariti jasnega učinka določenega zdravila na minutni volumen srca, celotno periferno odpornost (OPS), srčni utrip itd.

Poskusimo oceniti učinek anestetikov vsaj na glavne kazalnike: kontraktilnost miokarda in minutni volumen, OPS in srčni utrip. Ocena teh parametrov postane bistvena predvsem pri izbiri metode anestezije pri bolnikih s sočasno patologijo cirkulacije.

Vpliv na miokard in minutni volumen. Vsi splošni anestetiki, ki se uporabljajo v sodobni anesteziologiji, zavirajo miokard, pri mnogih pa to neposredno delovanje spremlja stimulacija simpatično-nadledvičnega sistema, ki kompenzira depresijo miokarda. eter

v majhnih koncentracijah ne zmanjša srčnega utripa, vendar poglabljanje anestezije, ki odpravlja adrenergično stimulacijo, vodi do njegovega zmanjšanja. Vsi anestetiki, ki vsebujejo halogene (fluorotan, metoksifluran, enfluran) imajo neposreden kardiodepresivni učinek. Prej je veljalo, da je glavni učinek fluorotana na krvni obtok učinek blokiranja ganglijev. Ta depresija je zlahka reverzibilna in običajno izgine v prvih pol ure po prenehanju anestezije. Dušikov oksid v koncentracijah, ki se uporabljajo za anestetično zdravljenje, očitno nima neposrednega učinka niti na miokard niti na žilno steno. Hkrati stimulira adrenergične sisteme, zaradi česar se lahko med anestezijo zmanjša kardiodepresivni učinek fluorotana in drugih anestetikov.

Z nevroleptanalgezijo droperidol in fentanil različno delujeta na cirkulacijski sistem. Droperidol je šibek α-adrenolitik, ki nekoliko zmanjša srčni minutni in udarni volumen ter spremeni venski povratek. Fentanil zaradi centralnih depresivnih in holinergičnih učinkov upočasni srčni utrip, njegov učinek na kontraktilnost miokarda pa je šibek. Na splošno nevroleptanalgezija nekoliko poslabša kontraktilnost miokarda, zmerno zmanjša minutni volumen srca. Propofol znatno zmanjša kontraktilnost miokarda.

Diazepam ne deluje na miokard, vendar začasno zmanjša periferni žilni upor, zaradi česar se krvni tlak in minutni volumen nekoliko zmanjšata.

Prej je veljalo, da ketamin stimulira miokard, v resnici pa ga zavira, stimulacija krvnega obtoka pa je povezana z α- in β-adrenostimulacijo krvnih žil, ki je ni enostavno blokirati.

Natrijev tiopental zmanjša minutni volumen srca zaradi supresije simpatikusno-nadledvične aktivnosti in neposrednega vpliva na kontraktilnost miokarda. Pomembna je tudi kršitev venskega vračanja krvi v srce, povezana z delovanjem zdravila.

Splošni anestetiki spremenijo tonus perifernih žil. Povzročene spremembe so bolj odvisne od stopnje anestezije in ne od lastnosti anestetika. Torej, če uporabljate fluorotan v koncentracijah 1,5-2 vol.%, se žilni ton nekoliko zmanjša. Uporaba enflurana, droperidola, diazepama in natrijevega tiopentala, propofola vodi tudi do zmanjšanja žilnega upora. Nasprotno pa ketamin poveča periferni upor žilnega sistema.

Učinek splošnih anestetikov na srčni utrip je odvisen od številnih okoliščin. Aritmije, ki se pojavijo med anestezijo, pogosto niso povezane z neposrednim delovanjem anestetika, temveč s stimulacijo simpatično-nadledvičnega sistema, pa tudi z respiratorno in metabolno acidozo.

Posebno nevarni trenutki anestezije, v katerih se pogosteje pojavljajo aritmije, so intubacija sapnika, stranišče dihalnih poti, stimulacija vagusnega živca, pa tudi mišična fibrilacija z uvedbo prvih odmerkov depolarizirajočih mišičnih relaksantov. Na tej točki se lahko raven elektrolitov v plazmi nenadoma spremeni. Poleg tega lahko ditilin deluje neposredno na holinergične sinapse.

Ker skoraj vsak kirurški poseg povzroči stres v telesu, pri katerem je mikrocirkulacija vedno motena, je učinek anestezije na mikrocirkulacijo pomemben kot sredstvo za zmanjševanje teh motenj.

Površinska anestezija z etrom, fluorotanom in enfluranom poveča vazomocijo, t.j. izmenično polnjenje in praznjenje kapilarnih con, kar je povezano z večjo aktivnostjo terminalnih arteriol. Ko se anestezija poglablja, se vazomocija zmanjša, ker se arteriole razširijo, njihov odziv na kateholamine pa se zmanjša. Venule se praviloma razširijo pod vplivom splošne anestezije. Barbiturati motijo ​​mikrocirkulacijo, diazepam in natrijev oksibutirat praktično ne vplivata.

Hude motnje mikrocirkulacije je mogoče opaziti pri katerem koli anestetičnem zdravljenju, ki je posledica operacije in glavne patologije, zaradi katere je bila izvedena.

Učinek lokalnih anestetikov na cirkulacijski sistem ni odvisen le od narave anestetika, temveč tudi od načina njegove uporabe (infiltracijska, prevodna, epiduralna spinalna anestezija, intravenski lokalni anestetik).

Vsa lokalna anestetična zdravila povečajo refraktorno obdobje srca, zavirajo razdražljivost, kontraktilnost in prevodnost miokarda. Glede na ta učinek se za zdravljenje tahiaritmij uporabljata novokain in ksikain (lidokain). Neposredni zaviralni učinek lokalnih anestetikov na miokard se lahko pokaže z uvedbo novokaina, lidokaina in novokainamida v velikih odmerkih.

Vsi lokalni anestetiki, razen ksikaina in kokaina, neposredno vplivajo tudi na arteriole – povzročajo vazodilatacijo in

zmanjšati žilni upor. Kombinacija neposrednega delovanja lokalnih anestetikov na miokard, arteriole in ganglije lahko povzroči znatno znižanje krvnega tlaka.

Tako vsi splošni in lokalni anestetiki, ki so danes na voljo, zavirajo krvni obtok, a hkrati vplivajo na kompenzacijske sisteme, zaradi česar je celoten zaviralni učinek precej varen. Ob prisotnosti sočasne patologije cirkulacijskega sistema, nepopravljenih volemičnih in presnovnih motenj lahko učinek anestezije na krvni obtok doseže nevarne ravni, kar mora upoštevati anesteziolog.

Treba je opozoriti, da problem vpliva anestetikov na krvni obtok še zdaleč ni rešen. To je predvsem posledica hkratne uporabe več anestetikov, pomožnih zdravil, ko je težko oceniti učinek vsakega od njih, pa tudi različnega začetnega stanja anesteziranih bolnikov.

Pod vplivom anestezije in kirurškega posega se razvijejo spremembe v CBS in sestavi plinov v krvi, ki vplivajo na krvni obtok. Učinek anestetikov na krvni obtok je pogosto prikrit s hipoksijo. Učinek hipoksije na cirkulacijski sistem je dvofazen. V prvi fazi pride do generaliziranega krča arteriol in venule (razen možganske in koronarne mikrocirkulacije), poveča se krvni tlak in srčni utrip. Drugo fazo opazimo s povečanjem hipoksije: če je ne odpravimo pravočasno in se razvijejo reološke motnje krvnega pretoka s sekvestracijo krvi in ​​zmanjšanjem BCC. Pojavijo se presnovna acidoza, motnje elektrolitov, intersticijski edem zaradi povečane prepustnosti membrane. Pojavi se miokardna insuficienca. Hiperoksijo, ki se pojavi med anestezijo, lahko spremlja bradikardija, znižanje krvnega tlaka zaradi kemične denervacije karotidnega vozla.

Respiratorna acidoza stimulira simpatično-nadledvični sistem in s tem sproščanje kateholaminov. Zahvaljujoč temu se izravna neposredni zaviralni učinek hiperkapnije na miokard. Hiperkapnija vpliva na mejno koncentracijo različnih anestetikov, pri katerih pride do aritmije (aritmični prag). Pri izraziti respiratorni acidozi je možen povečan transport K + iz celic v medcelično tekočino, kar spremeni kontraktilnost miokarda.

Učinek hiperkapnije, če je ne spremlja hipoksija, na krvni obtok se kompenzira. Zvišanje PaCO 2 na znane meje poveča tudi srčni izpust. Ker hiperkapnija stimulira simpatično-nadledvični sistem, lahko njeno hitro izločanje povzroči hud kolaps (»posthiperkapnična hipotenzija«), ki se lahko pojavi po koncu splošne anestezije v zaprtem krogu, če je bila absorpcija CO 2 nepopolna ali ob hipoventilaciji.

Respiratorna alkaloza vodi do krča uporovnih žil in bradikardije. Med anestezijo je hipokapnija lahko povezana z mehanskim prezračevanjem, pa tudi z zmanjšanjem proizvodnje CO 2 zaradi zaviranja presnove pod vplivom anestezije, sproščanja mišic in nizke telesne temperature. Hipokapnija lahko zmanjša srčni utrip.

Poleg zgoraj opisanih učinkov lahko anestezija, še posebej, če jo spremlja hipovolemija, povzroči posturalne reakcije krvnega obtoka, ki se izražajo v spremembi žilnega tonusa. Glavni mehanizem posturalnih reakcij je zmanjšanje ali povečanje venskega vračanja s spremembo položaja telesa. Veliko nevarnost predstavlja tudi raztezanje nevarnih refleksogenih con z neuspešnim operativnim položajem, grobimi vplivi, nezadostno globino anestezije.

Refleksni impulzi iz kirurške rane lahko privedejo do aritmij, srčne fibrilacije ali asistolije, vaskularne distonije. Najbolj nevarne refleksogene cone so grlo in žrelo, žolčni trakt, mediastinum, pljuča, presredek, mezenterij, zrkla, periosteum.

Posredno je možno vplivati ​​tudi na delovanje krvožilnega sistema anestezije preko krvnega sistema, spremembe v katerih med posegom in anestezijo najpogosteje ocenjujemo kot spremembe volumna in porazdelitve krvi v žilnem koritu. Vrednotenje lastnosti krvi v povezavi z anestetičnim pripomočkom skoraj ni bilo izvedeno, z izjemo študij koagulacije in sorodnih krvnih sistemov - fibrinolitičnega in antikoagulantnega.

Sistem strjevanja krvi se spremeni pod vplivom anestezije. Spremembe, ki se pojavljajo, niso povezane le z lastnostmi anestetika, temveč tudi z zatiranjem simpatično-nadledvične aktivnosti, presnovnimi motnjami ter moteno homeostazo kisika in ogljikovega dioksida. Uporaba zdravil pri uporabi pomožnih sredstev

Zmogljive metode vplivajo tudi na reološke lastnosti in strjevanje krvi.

Zelo pomembno je začetno stanje koagulacijskega sistema zaradi prisotnosti lastne patologije ali patologije sistemov, od katerih je odvisen: krvni obtok, dihanje, jetra, ledvice, vranica, kostni mozeg. Seveda antikoagulantna in fibrinolitična terapija, izvedena pred operacijo, vplivata na spremembo koagulacijskega sistema med anestezijo.

Različna sredstva, ki se uporabljajo med operacijo in po njej, vplivajo na koagulacijski sistem krvi. Adrenalin in drugi kateholamini, efedrin, atropin, nikotinska kislina, morfij, pahikarpin, progesteron povzročajo hiperkoagulacijo, medtem ko acetilsalicilna kislina in drugi salicilati, kurantil, indometacin, kavinton, trental, insulin, penicilin, antikoagulacijski procesi. Diuretiki z drugačnim mehanizmom delovanja lahko povečajo viskoznost krvi, nato pa pride do hiperkoagulabilnosti. Dekstrani in druga antiagregacija spremenijo naboj krvnih celic, preprečijo njihovo lepljenje in s tem povzročijo hipokoagulacijo, zato je treba odmerek injiciranih dekstranov regulirati pod nadzorom rezultatov študije koagulacijske aktivnosti krvi.

Ocena delovanja samih anestetikov je pokazala, da med anestezijo na sistem strjevanja krvi vplivajo ne toliko lastnosti anestetika, kot stopnja zatiranja ali vzbujanja simpatično-nadledvične aktivnosti, saj kateholamini povečajo koagulacijo krvi. Posledično površinska anestezija s katerim koli anestetikom, hipoksija, hiperkapnija prispeva k hiperkoagulaciji zaradi nastale hiperkateholaminemije, medtem ko globoka anestezija vodi v hipokoagulacijo, če je ne spremljajo hipoventilacija, hipoksija in hiperkapnija. Vpliv anestezijskega režima na mikrocirkulacijo in posledično na reološke lastnosti krvi tudi bolj aktivno spreminja koagulacijski sistem krvi kot lastnosti samega anestetika.

Dejavnost dejavnikov koagulacijskega sistema se razlikuje glede na patologijo notranjih organov: hipersplenizem s trombocitopenijo ali hemolizo, patologija jeter (hipoproteinemija, hipofibrinogenemija in pomanjkanje nekaterih dejavnikov), pomanjkanje vitaminov, kapilaropatija pri Shenlein-Henochove bolezni, Ehlers- Danlosov sindrom, vaskularne bolezni, kolagenoze, anafilaktični

previdna reakcija, kot je fenomen Sanarelli-Schwartzman in drugi.. V takih situacijah mora anesteziolog nemudoma ugotoviti in po možnosti odpraviti pomanjkanje enega ali drugega faktorja.

3.6. PREBAVNI SISTEM

Pri otrocih ima prebavni sistem številne značilnosti. Odsotnost zob in velik jezik, ki zavzema večji volumen ustne votline kot pri odraslem, otežujeta zagotavljanje proste prehodnosti zgornjih dihalnih poti med anestezijo z masko. Uvedba ustne dihalne poti in podaljšek glave tega problema ne rešita vedno. Mlečni zobje običajno izrastejo v 1. letu življenja in izpadejo od 6. leta do konca adolescence. Prisotnost mobilnih, ohlapnih zob med neprevidnimi manipulacijami v ustni votlini lahko privede do njihove aspiracije; takšne zobe je treba identificirati med predoperativnim pregledom. Včasih je treba odstraniti ohlapne zobe, da preprečimo aspiracijo.

Za sluznico ustne votline pri novorojenčku je značilna občutljivost epitelijskega pokrova, relativna suhost in obilica krvnih žil. Je lahko ranljiva in če je poškodovana, obstaja velika verjetnost krvavitve. Proizvodnja sline ob rojstvu je nizka, kar olajša okužbo sluznice. Pri 4-5 mesecih starosti nastopi obdobje povečanega fiziološkega slinjenja: obstaja nevarnost poslabšanja prehodnosti dihalnih poti s slino med anestezijo in operacijo.

Prehranski refleks je v zgodnji mladosti prevladujoč, zato bodo tudi dražilne snovi, če jih slučajno zaužijejo v otrokovo ustno votlino, zaradi visoke avtomatičnosti požiranja pogoltne. Ta položaj in dejstvo, da je volumen enega grla pri otrocih relativno večji kot pri odraslih, povečujeta verjetnost hujše zastrupitve pri jemanju strupenih snovi.

Prej je veljalo, da praznjenje želodca pri dojenčkih poteka veliko počasneje kot pri kateri koli drugi starosti: pri 30% otrok je želodec prazen v 5 urah; pri 43 % otrok je praznjenje zapoznelo in traja več kot 8 ur. Zadnje študije so pokazale višjo stopnjo praznjenja želodca pri otrocih

tei - 99% vsebine se prikaže v 2 urah, vendar je ta številka odvisna od več dejavnikov. Vključujejo prostornino želodčne vsebine in njeno sestavo, različna patološka stanja in terapevtske namene. Aerofagija pri majhnih otrocih ni redka.

V zgodnjem otroštvu opazimo šibkost srčnega sfinktra želodca s hkratnim močnim razvojem mišične plasti pilorusa. Vse to ustvarja nevarnost regurgitacije med anestezijo in po operaciji. Regurgitacija je pasivno (kot posledica tega pozno opaznega) uhajanje vsebine želodca, ki praviloma vodi v njeno aspiracijo s hudimi posledicami - aspiracijsko pljučnico in včasih smrt. Povečana aktivnost vagusnih živcev stimulira gastrospazem, celiakija pa pilorični krč, kar prispeva k pogostemu bruhanju pri otrocih. Ti podatki določajo velik pomen problema »praznega želodca« in uporabe tako imenovanega režima »nothing by mouth« (NDM) pred anestezijo in operacijo, ki zmanjšuje tveganje za regurgitacijsko in aspiracijsko pljučnico. Kakšen je interval, v katerem je treba upoštevati režim LFR? O tej zadevi obstajajo različna mnenja. Canadian Anesthesia Society priporoča, da se ta režim pri otrocih opazuje vsaj 5 ur pred elektivno operacijo. zavihek. deset.

Tabela 10.

Trajanje načina LFR pred operacijo

Opomba:* - čiste tekočine - voda, sok brez pulpe, raztopina glukoze.

Študije so pokazale, da pitje bistre tekočine bližje času operacije zmanjša možnost hipoglikemije in spodbuja bolj gladko indukcijo in stabilnejšo anestezijo. Otrokom priporočamo, da zadnji vnos tekočine vzamejo najkasneje 2 uri pred načrtovano anestezijo in posegom.

Relativna velikost jeter pri novorojenčku in dojenčku je velika - 4% telesne mase (pri odraslem - 2%). Je pa delno funkcionalno nerazvit, a hitro postane center za proizvodnjo beljakovin in razstrupljanje zdravil. Pri novorojenčkih obstaja kvantitativna in kvalitativna razlika v plazemskih beljakovinah z zmanjšanjem plazemskega albumina. To pomeni, da se manj vežejo na beljakovine, kar omogoča, da več zdravila ostane aktivno. Pri dojenčkih so encimski sistemi jeter, ki sodelujejo pri konjugaciji snovi, v svojem funkcionalnem stanju še posebej nezreli. Nekatera zdravila (kot sta diazepam in vitamin K) lahko tekmujejo z bilirubinom za beljakovine in povečajo verjetnost zlatenice pri novorojenčkih. Zlatenica pri novorojenčkih je lahko fiziološka ali patološka. Hiperbilirubinemija in izpodrivanje bilirubina, vezanega na albumin, z zdravili lahko povzročita razvoj bilirubinske encefalopatije, ki se razvije pri nedonošenčkih z nižjimi ravnmi bilirubina kot pri dojenčkih, rojenih v terminu.

Nerazvitost jetrnih mikrosomskih encimov je lahko odgovorna za izjemno redko okvaro jeter, povezano s fluorotanom pri bolnikih, mlajših od 10 let.

Nezrelost encimskih sistemov, ki sodelujejo pri inaktivaciji strupenih produktov v jetrih, pri mlajših otrocih spremlja nezadostna diferenciacija jetrnega parenhima in njegove množice. To pojasnjuje možnost hitre poškodbe jeter pod vplivom okužbe in zastrupitve.

Delovanje anestezije, ki povzroči zmanjšanje pretoka krvi v jetrih ali hipoksemijo, lahko močno poslabša funkcionalno okvaro, zato nepravilna uporaba anestetikov in anestezijskih metod, ki poslabšajo pretok krvi pri otrocih pogosteje kot pri odraslih, vodi do akutne odpovedi jeter.

3.6.1. ANESTEZIJA IN DELOVANJE JETER

Med anestezijo kirurškega posega na funkcionalno stanje jeter vplivajo številni dejavniki:

Operativni dejavniki (krvavitve, patološki refleksi, hiperkateholaminemija, izčrpavanje glikogenega depoja v jetrih itd.);

Zdravljenje s transfuzijo krvi;

Način prezračevanja in od njega odvisna homeostaza kisika in ogljikovega dioksida;

Delovanje anestetikov in drugih zdravil, ki se uporabljajo med operacijo in anestezijo.

Vsi vplivajo predvsem na jetrni pretok krvi in ​​presnovne procese v jetrih. Jetrni pretok krvi je moten zaradi vseh vrst hipovolemije; hipovolemijo z oslabljenim jetrnim pretokom krvi lahko povzroči tudi splošna anestezija prevelike globine.

Pri uporabi nekaterih anestetikov v zmernih odmerkih včasih opazimo zmanjšanje pretoka krvi v jetrih. Na primer, fluorotan nekoliko zmanjša pretok krvi v jetrih, ne da bi povečal žilni upor trebušnih organov; eter in natrijev tiopental ne vplivata na pretok krvi v jetrih.

Transfuzija krvi in ​​beljakovinskih pripravkov je nedvomna nevarnost za jetra, saj je alergija eden od vodilnih dejavnikov okvare jeter. Hepatotoksični učinek anestetikov je med drugimi dejavniki operacije verjetno najmanj nevaren za zdrava jetra. Kljub temu je hepatotoksičnost različnih anestetikov vredna razprave.

Preden pripišemo pojav hepatitisa ali odpovedi jeter zaradi neposrednega ali posrednega učinka anestetika na jetra, je treba izključiti številne druge, pogostejše in pomembnejše dejavnike. Prepričati se je treba, da bolnik ni trpel zaradi latentne jetrne insuficience, da mu niso dajali hepatotoksičnih antibiotikov ali drugih zdravil. Treba je izključiti vpliv hipovolemije katere koli etiologije, hipoksije, hemolize in drugih dejavnikov, ki poškodujejo jetra, ki niso povezani z delovanjem anestezije.

Skoraj vsa zdravila tako ali drugače razstrupljajo jetra. Nobeden od trenutno uporabljenih anestetikov, razen kloroforma in fluorotana, nima posebnega hepatotoksičnega učinka, večjega od katerega koli drugega zdravila. Glede hepatotoksičnosti fluorotana se še vedno pojavljajo različna mnenja. Pri otrocih so poročali o motnjah v delovanju jeter po ponavljajoči se anesteziji s fluorotanom, vendar je njihova pogostnost izjemno nizka kot pri odraslih. Kljub temu, čeprav se ne bi smeli bati uporabe fluorotana pri bolnikih z zdravimi jetri, je v primeru jetrne patologije bolje zavrniti.

Tiopental natrij ni hepatotoksični anestetik in se v jetrih ne uniči več kot kateri koli anestetik, vendar se pri dajanju molekule natrija tiopentala vežejo na molekule albumina. Nastali kompleksi nimajo niti narkotičnih niti toksičnih lastnosti: tako je glavni del injicirane droge neškodljiv. Majhne količine ga vežejo mišice, maščobno tkivo, del se uniči v jetrih. Zato tiopental natrij ni škodljiv za delovanje jeter, lahko pa ima pomanjkanje albumina, ki ga običajno opazimo pri odpovedi jeter, nevarne posledice. Tiopental natrij, ki ni kombiniran s plazemskim albuminom, kroži v telesu kot aktiven anestetik, kar povzroča veliko globljo anestezijo, kot je potrebna. Pojavi se prevelik odmerek in kot takojšnja posledica depresija dihanja in krvnega obtoka, kar posledično vodi v nevarno hipoksijo za jetra, respiratorno acidozo in zmanjšan pretok krvi. Poleg tega se vezava natrijevega tiopentala na albumin pojavi le pri normalni ali šibko bazični reakciji plazme. Ko se pojavi respiratorna in presnovna acidoza, je močno motena, prostega tiopentalnega natrija ostane še več, anestezija se poglobi brez uvedbe dodatne količine anestetika, učinek patoloških mehanizmov se poslabša.

Očitno je treba pred določitvijo odmerka natrijevega tiopentala, ki se daje pri patologiji jeter, določiti raven albumina v plazmi. Pri hipoalbuminemiji je mogoče anestezijo zahtevane globine doseči z bistveno manjšimi količinami zdravila.

Dušikov oksid sam po sebi nima škodljivega vpliva na jetra. Eter lahko povzroči hiperkateholaminemijo, ki zmanjša depo glikogena v jetrih in le v tem se kaže njegov škodljiv učinek na jetra.

Lokalni anestetiki ne dajejo opaznega hepatotoksičnega učinka, vendar ima hiperkateholaminemija, povezana z bolečino in psihoemotionalnimi dejavniki, izrazito hepatotoksičnost. Pomaga zmanjšati depo glikogena, moti mikrocirkulacijo v jetrih, vodi v hipovolemijo, zato je nezadostna lokalna anestezija veliko bolj nevarna za funkcionalno stanje jeter kot splošna anestezija.

3.7. URINSKI SISTEM

Ob rojstvu je razvoj ledvic nepopoln. Sečnice in skorja so slabo razvita. Stopnja glomerularne filtracije je 15-30% normalne vrednosti za odraslo osebo in doseže svojo raven do konca 1. leta življenja. V prvih dneh življenja novorojenček izloča zelo nasičen urin v majhni količini. Od 4-5 dneva se količina izločenega urina poveča, njegova relativna gostota pa se zmanjša. V tem obdobju se ledvični očistek zdravil in njihovih metabolitov zmanjša.

Pomanjkanje ledvične funkcije je še posebej izrazito v zvezi z natrijem in klorom, zato uvedba fiziološke raztopine pri novorojenčkih in dojenčkih ni upravičena. Upoštevati je treba, da otroci izmenjujejo vodo veliko hitreje kot odrasli. Pri nizki koncentracijski zmogljivosti ledvic to predstavlja povečane zahteve za njihovo izločevalno funkcijo. Ledvice pri majhnih otrocih delujejo kot na meji svojih zmožnosti - vedno obstaja velika verjetnost razvoja zastrupitve z vodo in intersticijskega edema. Anestezija in operacija lahko poslabšata delovanje ledvic.

3.7.1. ANESTEZIJA IN LEDVIČNO DELOVANJE

Med operacijo anestetično zdravljenje pozitivno vpliva na funkcionalno stanje ledvic, pa tudi na jetra, ščiti pred številnimi dejavniki kirurške agresije - travmo, hipoksijo, hiperkateholaminemijo itd.

Anestetiki na splošno ne zavirajo delovanja ledvic. Nasprotno, odstranjevanje strahu in čustvenega stresa s pomočjo sredstev za premedikacijo in indukcijo preprečuje hiperkateholaminemijo in zmanjšuje škodljiv učinek operacije na ledvice. Dobro zaščito pred operativnim stresom zagotavlja nevroleptanalgezija (NLA), čeprav je vsebnost antidiuretičnega hormona (ADH), ki zmanjšuje izločanje urina, nekoliko povečana.

Nefrotoksični učinek anestetikov v primerjavi z dejavniki, ki spremljajo operacijo, predvsem

hipovolemija in hipoksija, nima kliničnega pomena. Edina izjema je metoksifluran, o nefrotoksičnosti katerega poročajo precej pogosto. Ne sme se uporabljati za anestetično zdravljenje bolnikov s funkcionalno okvaro ledvic.

Vsi drugi splošni anestetiki, ki se uporabljajo v sodobni anesteziologiji, v kliničnih odmerkih nimajo škodljivega vpliva na delovanje ledvic, čeprav se med splošno anestezijo z večino znanih anestetikov opazijo spremembe, predvsem filtracija z malo spremembo reabsorpcije. To spremlja zmanjšanje minutnega izločanja urina (včasih do 50% normalne vrednosti), vendar se v nekaj urah po operaciji ledvična funkcija normalizira. Če se to ne zgodi, je najverjetneje posledica različnih patoloških učinkov na ledvice med in takoj po njej, ki jih anesteziolog ni mogel odpraviti.

Mišični relaksanti nimajo negativnega učinka na ledvice, vendar se lahko zamujajo v svoji patologiji in krožijo, kar povzroči dolgotrajno apnejo.

Ne glede na naravo hipovolemije in arterijske hipotenzije uporaba vazopresorjev, zlasti norepinefrina, poslabša, ne pa izboljša, stanje ledvic, saj do centralizacije krvnega pretoka pod njihovim vplivom pride zaradi zmanjšanja oskrbe s krvjo v ledvice in drugi organi.

Poleg hipovolemije, hipoksije in acidoze med operacijo lahko ledvice poškodujejo prosti hemoglobin in mioglobin. Hemoliza med operacijo je največkrat posledica transfuzije krvi, mioliza pa posledica mišične ishemije in včasih maligne hipertermije. Ledvice filtrirajo prosti hemoglobin, če njegova plazemska raven presega 0,5-1,4 g / l, mioglobin pa presega 0,15 g / l. Če se med operacijo ugotovi hemoliza ali mioliza, je potrebna stimulacija diureze in uvedba natrijevega bikarbonata.

Dokler je diureza med operacijo in anestezijo znotraj 0,5-1 ml / min, anesteziolog morda ne skrbi za delovanje ledvic, vendar je zmanjšanje pod to mejo signal za takojšnje diagnostično in terapevtsko delovanje.

V skladu z zgornjim so otroci, mlajši od 1 leta, med anestezijo še posebej zaskrbljeni zaradi delovanja ledvic.

3.8. ENDOKRINI SISTEM

trebušna slinavka. Novorojenčki, zlasti nedonošenčki, imajo nizke zaloge glikogena, zato je pri njih večja verjetnost za razvoj hipoglikemije. Otroci, rojeni materi s sladkorno boleznijo, so prav tako nagnjeni k hipoglikemiji. Imajo hiperinzulinemijo, ki se pojavi med intrauterinim življenjem kot odziv na povečano raven glukoze v krvi matere.

Ščitnica je relativno majhna, vendar je intenzivnost presnove tiroksina pri majhnih otrocih veliko večja kot pri odraslih. Hipotiroidizem pri otrocih je najpogostejša endokrina bolezen. Najverjetneje je večina primerov razvoja "nepojasnjenega" subglotičnega edema povezana s poslabšanjem delovanja ščitnice zaradi anestezije in operacije pri otroku, ki je sprva imel hipotiroidizem.

Nadledvične žleze pri novorojenčkih so relativno večji kot pri odraslih. Hkrati se opazi njihova funkcionalna nezrelost. V strukturi nadledvičnih žlez prevladuje "embrionalna" skorja. Glukokortikoidni hormoni, pridobljeni od matere, krožijo v krvi. V času oblikovanja urinske funkcije (konec 1. tedna) se količina glukokortikoidnih hormonov v krvi zmanjša, otrok pa proizvede zadostno količino lastnih hormonov šele pri starosti 1 meseca in več. Medulla nadledvične žleze v tem obdobju proizvaja skoraj izključno norepinefrin; proizvodnja adrenalina je minimalna. Norepinefrin ima vlogo mediatorja simpatičnega živčnega sistema, ki je pri otroku že ob rojstvu dobro razvit. Adrenalin je neke vrste "nujni" hormon, katerega učinek se v celoti pokaže med stresom. To potrjuje idejo o manjši zaščiti novorojenčka v obdobju od 1. tedna do 1. meseca njegovega poporodnega življenja.

Timus (timus) je relativno najbolj izrazit ob rojstvu, čeprav je njegova absolutna največja masa opažena v puberteti. Za zgodnje otroštvo je značilno fiziološko povečanje velikosti timusne žleze, obstajajo pa tudi patološka stanja, ki so izjemno redka in povzročajo težave z dihanjem, kot je timogeni stridor. Hiperplazija timusne žleze lahko privede do razvoja timično-limfnega statusa. Ta izraz označuje sindrom, ki je sestavljen iz povečanja timusa

tuljenje žlez in limfnih organov pri nagnjenosti k pastozni konstituciji (z normalno telesno težo), hipoplaziji žilnega sistema (predvsem ozke aorte), nagnjenosti k patološki reaktivnosti cirkulacijskega sistema in nenadni smrti. Pri otrocih s tem statusom so opaženi bledica, pastoznost, hipotoničnost, pogosto kažejo znake limfne diateze - domnevati je treba, da je to stanje sekundarno. Povzroča jo hipofunkcija skorje nadledvične žleze in njena insuficienca zaradi stresnih vplivov, zato je zdravljenje usmerjeno v umetno kompenzacijo pomanjkanja glukokortikoidnih hormonov.

3.8.1. ENDOKRINI SISTEM IN ANESTEZIJA

Anestetični pripomoček v primerjavi z operacijo in obstoječo boleznijo bistveno manj vpliva na endokrini sistem.

Pri preučevanju delovanja hipofize je bilo ugotovljeno, da se raven adrenokortikotropnega hormona (ACTH) med indukcijo anestezije poveča, njegovo povečanje pa vztraja skozi celotno operacijo. Ta učinek anestezije opazimo pri splošni anesteziji z etrom, fluorotanom, natrijevim oksibutiratom, NLA in v pooperativnem obdobju. Z lokalno anestezijo se raven ACTH v plazmi ne poveča niti med operacijo niti v pooperativnem obdobju. Premedikacija s fenotiazinskimi zdravili, morfinom in barbiturati zmanjša izločanje ACTH in s tem sproščanje kortikoidnih hormonov in kateholaminov v nadledvičnih žlezah.

Travma, bolečina, strah, operacija in hipovolemija povečajo raven ADH. Prej je veljalo, da se pri anesteziji s fluorotan, etrom in metoksifluranom njegova vsebnost v krvi znatno poveča, vendar so študije, opravljene z naprednejšo metodo radioimunskega testa, pokazale, da fluorotan, enfluran, morfin, fentanil povzročajo rahlo povečanje plazemskega ADH pri anesteziji. začetek anestezije, med prebujanjem pa se raven ADH zniža na izhodiščno vrednost. V veliko večji meri je stimulans sproščanja hormonov izguba krvi. To reakcijo je treba obravnavati kot prilagodljivo, saj pomaga zadrževati vodo v telesu in povečati BCC. Bolj kot je operacija travmatična, višja je raven ADH.

Metoksifluran, eter, natrijev oksibutirat in NLA bistveno povečajo raven rastnega hormona, medtem ko fluorotan, natrijev tiopental, enfluran in regionalna lokalna anestezija skoraj ne vplivajo na plazemsko koncentracijo tega hormona. To točko je treba upoštevati v povezavi z njenim učinkom na presnovo ogljikovih hidratov in maščob. Kirurški poseg sam po sebi poveča njegovo koncentracijo v krvi v prvi uri od začetka operacije za 15-20 krat, nato pa se raven rastnega hormona postopoma znižuje.

Raven ščitničnega stimulirajočega hormona hipofize se pod vplivom splošne anestezije z etrom, fluorotanom, metoksifluranom, natrijevim hidroksibutiratom, natrijevim tiopentalom, lokalno regionalno anestezijo in samim posegom ne spremeni. V zgodnjem pooperativnem obdobju se raven ščitničnega stimulirajočega hormona zmanjša.

Študija vpliva anestetičnega zdravljenja na delovanje nadledvične žleze je pokazala, da premedikacija zmanjša aktivnost nadledvične skorje in medule, stopnja te supresije pa lahko služi kot merilo za učinkovitost premedikacije.

Anestezija z etrom in fluorotanom poveča aktivnost adrenokortikoidov, vendar se pri dolgotrajni anesteziji s fluorotanom brez operacije vsebnost hidrokortizona ne poveča, umetno povečana raven kortikosteroidov pa se zmanjša. Pri uporabi metoksiflurana, enflurana, dušikovega oksida, mišičnih relaksantov, propanidida ni bilo povečanja koncentracije kortikosteroidov v plazmi. Ketamin in natrijev hidroksibutirat povečata aktivnost adrenokortikoidov. NLA, predion ne vplivajo na raven kortikosteroidov.

Pri lokalni anesteziji aktivnost adrenokortikoidov ostane enaka, vendar se reakcija skorje nadledvične žleze aktivira v pooperativnem obdobju takoj po prenehanju anestezije.

Umetna ventilacija pljuč (ALV) sama po sebi ne spremeni aktivnosti skorje nadledvične žleze, vendar lahko njeni neustrezni načini z moteno izmenjavo plinov in presnovo stimulirajo tako medulo kot skorjo nadledvične žleze.

Pod anestezijo z etrom, metoksifluranom, natrijevim tiopentalom z dušikovim oksidom se raven aldosterona poveča 2-krat in tako ostane še 1 uro po začetku operacije.

Anestezija spremeni vsebnost kateholaminov. Premedikacija z morfinom in fentanilom poveča koncentracijo adrenalina v plazmi, zmanjša pa količino noradrenalina. Eter poveča vsebnost

zmanjšanje kateholaminov v plazmi predvsem zaradi noradrenalina. Ftorotan z normalnim ali zmanjšanim PaO 2 izven operacije ne poveča koncentracije plazemskih kateholaminov, vendar se med operacijo opazi rahlo povečanje. Metoksifluran in natrijev tiopental ne vplivata na raven kateholaminov. Podatki raziskav o vplivu NLA na plazemske kateholamine so različni.

V pooperativnem obdobju se raven kateholaminov vedno poveča, prevlada čustvenega stresa pa prispeva predvsem k povečanju količine adrenalina in fizičnega - noradrenalina.

Študija sprememb v sistemu renin-angiotenzin pod vplivom anestezije je pokazala, da premedikacija ne vpliva na raven renina, tako kot kratkotrajna anestezija s fluorotanom, etrom in lokalna regionalna anestezija. Operacija spodbuja sproščanje renina, njegova raven se še posebej poveča z naraščajočo hipovolemijo.

Koncentracija angiotenzina-II se med operacijo poveča, vendar se v prvem pooperativnem dnevu zmanjša na začetno.

Funkcija ščitnice se med anestezijo spremeni. Ne glede na to, da se raven ščitničnega stimulirajočega hormona hipofize ne spreminja, vsebnost tiroksina in trijodotironina niha. Raven tiroksina v plazmi se znatno poveča v povezavi z anestezijo s fluorotanom, etrom in enfluranom. Pri uporabi metoksiflurana, natrijevega hidroksibutirata, natrijevega tiopentala in regionalne lokalne anestezije se raven tiroksina ne spremeni. Opozoriti je treba, da lahko kirurška travma poveča raven tiroksina, premedikacija z diazepamom pa ne vpliva na raven tiroksina in trijodotironina v krvi.

Če povzemamo podatke o učinku anestezije in operacije na endokrini sistem, je treba opozoriti, da so njene reakcije povezane s številnimi okoliščinami in so odvisne od starosti, začetnega čustvenega in fizičnega stanja, prisotnosti bolezni endokrinega sistema. Poškodba, lokalizacija in trajanje operacije so glavni dejavniki, ki vplivajo na endokrine reakcije. Pomemben je tudi režim anestezije. Na primer, počasna uvedba anestetikov, tiha indukcija povzročijo manj izrazito reakcijo endokrinega sistema kot uvedba anestezije, ki jo spremlja vznemirjenje. Pomembno orodje, ki odpravlja patološko reakcijo endokrinega sistema na operacijo in anestezijo, je

normalizacija homeostaze (odprava hipovolemije, motenj v izmenjavi plinov, presnove, hipotermije ali hipertermije).

3.9. Imunski sistem

Pri novorojenčku je zelo pomembna pasivna imunost zaradi različnih antitoksinov, protivirusnih in antibakterijskih protiteles IgG, ki se prenašajo od matere. Značilnost neonatalnega obdobja je pomanjkanje protiteles proti gram-negativnim mikroorganizmom, kar povzroča pogoste nalezljive bolezni. Raven IgG v serumu popkovnične krvi je v korelaciji z vsebnostjo v serumu matere, vendar je pogosto višja zaradi sposobnosti ploda v zadnjih mesecih prenatalnega življenja, da koncentrira IgG z aktivnim placentnim prenosom. Vsebnost IgG pri nedonošenčkih je manjša, daljši je rok nedonošenčkov. Kmalu po rojstvu se začne katabolizem pasivno sprejetih IgG, katerih raven se do 6-9. meseca dojenčka maksimalno zmanjša.

Oblikovanje imunskega sistema je zapleten in dolgotrajen proces, ki se konča šele v adolescenci, ko se telo že lahko ustrezno odzove na različne nalezljive povzročitelje in tuje povzročitelje. Ščitnica uravnava genetsko pogojeno imunološko zorenje. Imunološka kompetenca posameznih klonov limfocitnih celic se kaže v različnih obdobjih ontogenetskega razvoja, imunska reaktivnost pa doseže najvišjo mejo v adolescenci.

3.9.1. IMUNITETA IN ANESTEZIJA

Imunska reaktivnost telesa se lahko spremeni, kar se izraža v oslabitvi imunskega sistema (infekcijske lezije, oslabljeno celjenje ran, maligna rast) in njegovi izkrivljeni reakciji (anafilaktični šok, alergijske bolezni).

Splošna in lokalna anestezija pomembno vplivata na imunski sistem, tako da ga zavirata. Kot rezultat številnih študij je bil razkrit učinek anestezije, med katero so tiopental, sukcinil

holin, izoflukan, droperidol, fentanil, ketamin, za zatiranje sistema komplementa, zaviranje fagocitoze in protitelesno odvisne citotoksičnosti z antibakterijsko zaščito. Pomembno je omeniti, da se okrevanje pojavi šele do 10. dne. Dokazano je zaviralni učinek anestezije na koncentracijo imunoglobulinov. Zmanjšala se je tudi vsebnost NK celic – naravnih celic ubijalk, ki zagotavljajo protitumorsko in protivirusno zaščito. Zmanjšanje vsebnosti T- in B-limfocitov je bilo večkrat opisano.

Hkrati je bilo ugotovljeno, da je zaradi izpostavljenosti številnim anestetikom v krvi bolnikov hitrost sinteze TNF-α, IFN-α in IFN-β med stimulacijo in vitro limfociti s PHA v reakciji blastne transformacije (RBTL), to je, da so limfociti v hiperaktivnem stanju. Posledično je treba upoštevati to sposobnost anestetikov, da povečajo sintezo tako pro-vnetnih kot protivnetnih citokinov. Pri razvoju in testiranju novih zdravil za anestezijo je treba izbrati tista, ki najmanj vplivajo na imunski sistem. V zvezi s tem je nemogoče ne opozoriti na pojav v domači klinični praksi novega inhalacijskega zdravila Xenon, ki nima alergenih in kancerogenih lastnosti in ima za razliko od večine tradicionalnih anestetikov imunostimulacijski učinek.

3.10. ANESTETIČNA ZDRAVILA, ANAFILAKSIJA, ALERGIJA

Povedati je treba, da v arzenalu anesteziologa ni zdravil, ki ne bi mogla povzročiti alergijskih reakcij. Takšne reakcije na zdravila za lokalno anestezijo opazimo pogosteje kot na splošne anestetike, saj splošna anestezija ne le zavira, temveč tudi prikrije vse imunske reakcije.

Preprečevanje alergijskih reakcij je zmanjšanje arzenala zdravil na najnujnejšo raven in ugotavljanje "nevarnih" bolnikov v smislu alergij. Tveganje za razvoj alergijske reakcije se znatno poveča pri bolnikih z dedno nagnjenostjo. Nepojasnjeni kolapsi v preteklosti, prisotnost alergij na druga zdravila bi morala biti alarmantna;

snovi nemedicinske narave in drugi dejavniki. Ko ste alergični na katerokoli zdravilo, se možnost alergijske reakcije na druga zdravila desetkrat poveča, takšne reakcije pa so hujše. Zato je treba v anestetični praksi izjemno previdno uporabljati zdravila z dvomljivo terapevtsko vrednostjo, ki se uporabljajo rutinsko, po nepotrebnem.

3.11. TERMIČNA REGULACIJA

Pri otrocih, zlasti novorojenčkih, je razmerje med telesno površino in maso večje (3-krat) kot pri odraslih. To vodi do velikih toplotnih izgub zaradi velike površine prenosa toplote, zlasti v predelu glave. Za otroško telo je značilna visoka stopnja presnovnih procesov, vendar nima dovolj maščobe za toplotno izolacijo iz zunanjega okolja, zato se toplota hitro izgubi. Do 3 mesecev ostane mehanizem hladnega tresenja neizobličen, kar zagotavlja hitro povečanje proizvodnje toplote, vendar imajo otroci druge načine za proizvodnjo toplote. Samo pri otrocih toploto proizvaja tako imenovana rjava maščoba; ta maščoba se nahaja okoli lopatic, v mediastinumu ter okoli nadledvičnih žlez in ledvic. Dojenčki se na hipotermijo odzovejo s povečanjem proizvodnje noradrenalina, ki spodbuja lipolizo in termogenezo v rjavem maščobnem tkivu. Poleg povečanja proizvodnje toplote norepinefrin povzroča tudi vazokonstrikcijo v sistemskem in pljučnem obtoku. Huda vazokonstrikcija vodi do premikanja od desne proti levi, hipoksemije in metabolne acidoze. Šibki in nedonošenčki imajo omejene zaloge rjave maščobe, zato so bolj občutljivi na mraz.