RCHD (Republikanski center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2015
Večkratni zlomi lobanje in obraznih kosti (S02.7), Zlom nedoločenega dela lobanje in obraznih kosti (S02.9), Zlom mandibule (S02.6), Zlom zigomatske kosti in zgornje čeljusti ( S02.4), Zlomi drugih kosti obraza in kosti lobanje (S02.8)
Travmatologija in ortopedija, Maksilofacialna kirurgija
splošne informacije
Kratek opis
Priporočeno
Strokovni svet
RSE na REM "Republikanski center
razvoj zdravja"
Ministrstvo za zdravje
in družbeni razvoj
Republika Kazahstan
z dne 15. septembra 2015
Protokol št. 9
Kombinirana kraniofacijalna poškodba (HSPT). Pretres možganov (SHM), kontuzija (UGM) možganov.
Kombinirana škoda- to je sočasna poškodba tkiv ali organov več anatomskih predelov telesa z enim škodljivim dejavnikom. Kombinirane poškodbe maksilofacialne regije vključujejo poškodbe mehkih tkiv ali kosti obraza v kombinaciji s travmatsko poškodbo možganov.
S tem povezana škoda je lahko samskiče je bila uporabljena z enim sredstvom za rane ali več, če sta bila dva ali več ranil. Po drugi strani pa je mogoče več poškodb izolirati, če opazimo poškodbe, ki jih povzroča več povzročiteljev poškodb v enem anatomskem predelu, in kombinirane, ko so dve ali več anatomskih regij hkrati prizadetih z več povzročitelji.
Obstaja povezava med naravo zlomov obraza in resnostjo poškodb drugih delov telesa, predvsem resnostjo travmatske poškodbe možganov.
Značilnost zlomov kosti obraznega skeleta je možnost hkratnega travma možgani, periferne veje živčnega sistema, krvne žile, mandibularni sklep, zob, mehka tkiva obraza in ustne votline. Ugotovljeno je bilo, da poškodbe maksilofacialne regije spremljajo spremembe v intrakranialni hemodinamiki in funkcionalni premiki v centralnem živčnem sistemu, zato je treba to vrsto poškodbe obravnavati kot kombinirano (UD - C).
Ime protokola: Večkratni (kombinirani) zlomi obraznih kosti in kosti lobanje. Kombinirana kraniofacijalna travma.
koda protokola:
Koda (i) ICD-10:
S02.40 Zlom zigomatske kosti in maksile, zaprt
S02.41 Zlom zigomatske kosti in maksile, odprt
S02.60 Zlom spodnje čeljusti, zaprt
S02.61 Zlom mandibule, odprt
S02.70 Večkratni zlomi lobanje in obraznih kosti, zaprti
S02.71 Večkratni zlomi lobanje in obraznih kosti, odprti
S02.80 Zlomi drugih kosti obraza in lobanje, zaprti
S02.81 Zlomi drugih kosti obraza in lobanje, odprti
S02.90 Zlom dela lobanje in obraznih kosti, nedoločen, zaprt
S02.91 Zlom dela lobanje in obraznih kosti, neopredeljen, odprt
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
ACT - aspartat aminotransferaza;
ALT - alanin aminotransferaza;
HIV - virus aidsa.
TMJ - temporomandibularni sklep;
MRI - slikanje z magnetno resonanco;
Pregled z računalniško tomografijo - Pregled z računalniško tomografijo;
vadbena terapija - fizioterapija;
UAC - splošna analiza krvi;
OAM - splošna analiza urina
ESR - hitrost sedimentacije eritrocitov;
UHF - ultra visoke frekvence;
ultrazvok - ultrazvočni postopek;
NLP - ultravijolično obsevanje;
EKG - elektrokardiogram;
ECHOKG - ehokardiogram.
Datum razvoja protokola: 2015 leto.
Uporabniki protokola: maksilofacialni kirurgi, urgentni zdravniki, travmatologi, nevrokirurgi .
Ocena stopnje dokazov priporočil.
Lestvica ravni dokazov:
| A | Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali veliki rezultati RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti. |
| V | Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primerov-kontrol ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij primerov-kontrol z zelo nizkim tveganjem za pristranskost ali RCT z majhnim (+) tveganjem pristranskosti. |
| Z | Kohortna študija ali študija primer-kontrola ali kontrolirana študija brez randomizacije z majhnim tveganjem pristranskosti (+). |
| D | Opis serije primerov ali nenadzorovana študija ali strokovno mnenje. |
| GPP | Najboljša farmacevtska praksa |
Razvrstitev
Klinična klasifikacija.
Večkratni (kombinirani) zlomi obraznih kosti in kosti lobanje.Kombinirana kraniofacijalna travma (SCLT).
A. Zlom zigomatske kosti in zgornje čeljusti:
- Zlom zigomatične kosti in loka.
- Zlom alveolarnega izrastka zgornje čeljusti.
- Zlom zgornje čeljusti po Le Fortu - ІІІ.
- Zlom zgornje čeljusti po Le Fortu - II.
B. Zlomi spodnje čeljusti:
- Zlomi telesa spodnje čeljusti.
- Zlomi veje spodnje čeljusti.
- Večkratni zlomi (telo in veje) spodnje čeljusti.
B. Večkratni zlomi kosti lobanje in obraznih kosti:
- Zlom zgornje čeljusti po Le Fortu - І.
- Večkratni zlomi lobanje in obraznih kosti z omembo
intrakranialna poškodba.
D. Zlomi drugih kosti obraza in lobanje:
- Zlom alveolarnega izrastka spodnje in zgornje čeljusti.
- Zlom palatinske kosti.
- Zlom sprednje stene maksilarnega sinusa.
Diagnostika
Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov
Osnovni (obvezni) diagnostični pregledi na ambulantni ravni ob obisku travmatološkega centra:
· Rentgensko slikanje kosti obraznega okostja.
· UAC;
Minimalni seznam preiskav, ki jih je treba opraviti pri načrtovani hospitalizaciji: št.
Osnovni (obvezni) diagnostični pregledi, ki se izvajajo na bolnišnični ravni(v primeru nujne hospitalizacije se diagnostični pregledi ne izvajajo na ambulantni ravni :
· UAC;
OAM;
· Določanje krvne skupine po sistemu ABO;
· Določanje Rh faktorja krvi;
Biokemični krvni test (beljakovine, bilirubin, ALT, AST, glukoza, timol test, sečnina, kreatinin, preostali dušik)
· Koagulogram (PTI, protrombinski čas, INR, fibrinogen, APTT, trombinski čas, etanolni test, trombotest);
· CT kosti obraznega skeleta;
EKG.
Diagnostični ukrepi, izvedeni v fazi nujne medicinske pomoči:
EKG.
Diagnostična merila za postavitev diagnoze
:
Pritožbe in anamneza:
Pritožbe:
Bolečina in oteklina na območju mehkih tkiv;
· Krvavitev iz ust in/ali nosu;
Omotica, slabost, bruhanje;
· Disfunkcija žvečenja, požiranja, dihanja, govora, vida.
Anamneza:
· Čas prejema in okoliščine poškodbe;
Mehanizem poškodbe:
· Vrsta škodljivega sredstva;
Zdravniški pregled:
splošni pregled:
· Asimetrija obraza zaradi edema mehkih tkiv;
• odrgnine, rane, hematomi;
· Simptom "očal" - krvavitev v veznici, modrice in hematom okoli očesa;
· Simptom 3x "Y" - ("podaljšanje", "sploščenje" obraza, "presenečen" videz pacienta);
· Krvavitev iz ust in nosu;
· Iztekanje cerebrospinalne tekočine iz nosu in ušes z zlomom dna lobanje;
· Omejeno in boleče odpiranje ust;
• kršitev občutljivosti vzdolž vej trigeminalnega živca;
• kršitev ugriza;
· Kršitev celovitosti ustne sluznice;
Obilno slinjenje.
palpacija:
· Bolečina v predelu zloma;
· Mobilnost fragmentov;
· Pozitiven simptom "obremenitve";
· Pozitiven simptom "koraka", krepitusa.
Laboratorijske raziskave:
KLA: nizek hematokrit zaradi izgube krvi, povečanje števila levkocitov v krvi - kaže na vnetni proces.
Ob upoštevanju koagulograma
Instrumentalne raziskave:
· Rentgen kosti obraznega okostja: kršitev celovitosti kosti obraznega okostja, spremembe v razmerjih očesnih votlin, maksilarnih sinusov. Zmanjšana pnevmatizacija maksilarnih in čelnih sinusov.
· CT kosti obraznega skeleta: poškodba kostnega tkiva obraza.
Indikacije za posvet s specialistom:
Nevrokirurg - če obstajajo simptomi poškodbe možganov
Otorinolaringolog - v primeru kombinirane poškodbe organov ENT;
Oftalmolog - v primeru poškodbe sten orbite;
· Traumatolog - s kombinirano poškodbo kosti okostja;
· Anesteziolog - reanimator - za določitev taktike anestezije.
Posvetovanja z drugimi specialisti ob prisotnosti sočasnih
patologija.
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnostika.
| № | Nozologija | Diferencialni diagnostični znaki | |
| Klinična | rentgensko slikanje | ||
| 1 | Zlom zgornje čeljusti |
Asimetrija obraza: podaljšanje srednjega pasu obraza, edem v predelu srednje tretjine obraza in pod očesno votlino. Simptom 3x "Y" - ("podaljšanje, sploščenost obraza, presenečen" videz bolnika). Bolnik včasih opazi diplopijo. Glavobol in lokalna bolečina. Krvavitev v konjunktivi, modrice na obeh straneh, simptom "očal". Kršitev funkcije žvečenja, dihanja, vida. Možen odtok cerebrospinalne tekočine iz nosu (rinoreja, iz ušes-otoreja). Epistaksa (zelo pogosta) Patološka gibljivost celotne srednje tretjine obraza. Eksoftalmus, pogosteje enoftalmus, zaradi poškodbe kosti orbite. Izguba občutljivosti v zigomatskem in maksilarnem predelu Patološki ugriz. |
Kršitev celovitosti zgornje čeljusti, pogosto vzdolž srednje in spodnje črte zgornje čeljusti LEFOR-1 in LEFOR-2, včasih na eni strani obraza, je praviloma zlom tipa LEFOR-GERENA določeno z dislokacijo fragmentov navzdol in nazaj. Pri zlomu po LEFOR-1 se pogosto ugotavljajo zlomljene korenine zob v zlomni vrzeli. Pri zlomih po LEFOR-2 in LEFOR-3 se določijo zlomi drugih kosti (zigomatska kost, nos, kosti, ki tvorijo stene orbite, včasih tudi dno lobanje). Rentgenski žarki lahko odkrijejo hemosinus |
| 2 | Večkratni (kombinirani) zlomi zigomatske kosti in zgornje čeljusti. Zlom dna orbite. Zlomi drugih kosti obraza in lobanje |
Asimetrija obraza (gladkost zigomatskega loka in nasolabialnih gub na prizadeti strani). Pozorni moramo biti na lokacijo zigomatskega (kostnega) loka in omejitev obsega gibanja spodnje čeljusti. Glavobol in lokalna bolečina, krvavitve iz nosu, kontuzija očesa na prizadeti strani Za pomaknjeni zlom je značilna izguba občutljivosti v krilu nosu, zgornji ustnici ali zigomatskem predelu. Disfunkcija žvečenja zaradi težav pri premikanju spodnje čeljusti. Simptom "koraki" na prizadeti strani. Včasih travma vodi do eksoftalmusa, enoftalmusa, diplopije in izgube vida. Krvavitev konjunktive, modrice in hematom okoli očesa |
Določeno s kršitvijo celovitosti zigomatske kosti (loka), rob orbite. V "lunarni" projekciji rentgenske slike zigomatske kosti se določijo črte zlomov, dislokacija in kršitev spodnjega roba orbite. Umik zigomatskega loka in omejeno gibanje spodnje čeljusti potrditev rentgenskih slik sta glavna mejnika diferencialne diagnoze |
| 3 | Večkratni (kombinirani) zlomi spodnje čeljusti |
Asimetrija obraza, otekanje mehkih tkiv, usta napol odprta, hematomi dna ust. Palpacija: lokalna bolečina, črto zloma je mogoče palpirati, dokler se ne razvije edem. Oslabljena funkcija žvečenja, požiranja, dihanja, govora, sprememba ali izguba občutljivost v predelu spodnje čeljusti. Patološki ugriz ("stopenjsko" zobovje), stanje gibljivosti ali travmatična ekstrakcija zoba. Pogosto pride do premika drobcev čeljusti, kar poveča bolečino, krvavitev, nelagodje in s precejšnjim premikom drobcev pojav kratke sape. Slina je pogosto obarvana s krvjo (odprt zlom). Krvavitev iz ust, krvavitev iz dlesni pri poskusu premikanja spodnje čeljusti. |
Določi se kršitev celovitosti spodnje čeljusti, pogosto vzdolž kota v levo ali vzdolž telesa, praviloma se določi dislokacija drobcev. Pogosto se ugotovi zlomljen ali nedotaknjen zob (korenina) v zlomni vrzeli in določijo dvojne in trojne črte zlomov, včasih izpah zlomljene sklepne glave |
Zdravljenje v tujini
Zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Cilji zdravljenja:
· Končna stabilizacija stanja žrtve (odprava sindroma bolečine, krvavitev, odsotnost in preprečevanje asfiksije, šoka).
Odprava disfunkcije (zmanjšanje, imobilizacija, fiksacija kostnih fragmentov).
Normalizacija delovanja (preprečevanje vnetnih zapletov).
Taktike zdravljenja (UD-V).
NAČELA ZDRAVLJENJA ZLOMA OBRAZNE KOSTI s SCCI
Kirurške metode so bile odložene, dokler se normalno splošno stanje ni povrnilo za 10-12 dni.
- V odsotnosti napredovanja klinike za intrakranialne poškodbe 5-7. dan lahko uporabite minimalno invazivne metode fiksacije kostnih fragmentov obraznega skeleta.
- Prve tri dni se uporabljajo začasne vrste imobilizacije kostnih fragmentov obraza.
- Zgodnja sočasna odprava zlomov (osteosinteza) pri bolnikih s kompleksnimi kraniofascialnimi poškodbami akutnega obdobja poteka.
- Odprta redukcija in notranja fiksacija zlomnih fragmentov obraznega skeleta sta pomembna protišokovna ukrepa.
- Žal je zaradi pestrosti klinične slike, splošnega stanja pacientov in lokalnih manifestacij poškodb v sredini obraza praktično nemogoče ustvariti algoritem za zdravljenje bolnikov s pridruženimi poškodbami.
Glede na ustrezno organizacijo nujne pomoči in sodelovanje različnih zdravnikov specialistov pri diagnostiki in zdravljenju sočasnih poškodb čeljustne regije smo razvili ustrezno delovno klasifikacijo. Ob upoštevanju kompleksnosti organizacije zdravstvene oskrbe pri kombinirani maksilofacialni in kraniocerebralni travmi ter dopolnitvi s skrajšanimi okrajšavami (OROT-orofacijalna poškodba, OTOT-otorinolaringološka poškodba, OFTAT-oftalmološka poškodba) predlagamo algoritem z enim samim tipom. sistem s skrajšano obliko izpolnjevanja telemedicinske dokumentacije : Lažjo stopnjo poškodbe predlagamo označiti v dokumentaciji s črko "L" in znakom "+" ("L +"). Srednje - ("C ++"). Huda stopnja - ("T +++").
In potem, v primeru kombinirane maksilofacialne travme različne resnosti in travmatske poškodbe možganov blage resnosti (TBI-1), bo predlagana delovna sprememba klasifikacije CLP pomagala določiti "naslove" telemedicinske diagnostike in pomoči. (glej Dodatek 04).
Zdravljenje brez zdravil:
· Režim konzervativnega zdravljenja - splošen, v zgodnjem pooperativnem obdobju - polposteljna, z naknadnim prehodom na splošno;
Prehrana ob upoštevanju posebnosti otroštva:
· Za otroke, mlajše od 3 let, mlečna dieta.
· Za otroke od 3. leta starosti in mladostnike čeljustna dieta.
· Za odrasle miza številka 1, z naknadnim prehodom na mizo številka 15.
· Bolnike z maksilofacialno travmo hranijo 5-krat na dan.
Posebna nega ustne votline.
· Zobe in sluznico ustne votline je treba obrisati vsaj 3-krat na dan z raztopino furacilina, kalijevega permanganata.
· Za čiščenje ust je treba uporabiti zobne ščetke, pri katerih se grozdi prerežejo skozi vrsto.
· Po opornici je treba ustno votlino temeljito namakati vsaj 6-krat na dan.
· Racionalna psihoterapija od trenutka zdravljenja bolnika do popolne rehabilitacije.
Zdravljenje z zdravili:
Ambulantno zdravljenje z zdravili: ne;
Bolnišnično zdravljenje z zdravili:
| № | Zdravilo, oblika sproščanja | Odmerjanje | Trajanje in namen uporabe |
| Antibiotska profilaksa | |||
| 1 |
Cefazolin prašek za pripravo raztopine za injiciranje 500 mg in 1000 mg |
1 g i.v. (otroci s hitrostjo 50 mg / kg enkrat) | 1-krat 30-60 minut pred rezom kože; pri kirurških posegih, ki trajajo 2 uri ali več - dodatnih 0,5-1 g med operacijo in 0,5-1 g vsakih 6-8 ur čez dan po operaciji za preprečevanje vnetnih reakcij |
| 2 |
Cefuroksim + Metronidazol Cefuroksim prašek za raztopino za injiciranje 750 mg in 1500 mg |
Cefuroksim 1,5-2,5 g, IV (otroci s hitrostjo 30 mg / kg enkrat) + Metronidazol (otroci s hitrostjo 20-30 mg / kg enkrat) 500 mg IV |
v 1 uri pred rezom. Če operacija traja več kot 3 ure spet po 6 in 12 ur za podoben odmerek za preprečevanje vnetnih reakcij |
| Če ste alergični na β-laktamske antibiotike | |||
| 3 |
Vankomicin prašek za pripravo raztopine za infundiranje 500 mg in 1000 mg |
1 g / in (otroci s hitrostjo 10-15 mg / kg enkrat) | 1-krat 2 uri pred rezom kože. Uvede se največ 10 mg / min; trajanje infundiranja mora biti najmanj 60 minut, da se preprečijo vnetne reakcije |
| Opioidni analgetiki | |||
| 4 |
Tramadol raztopina za injiciranje 100 mg / 2 ml, 2 ml v ampulah 50 mg kapsule, tablete |
Odraslim in otrokom, starejšim od 12 let, se injicira intravensko (počasi kapalno), intramuskularno, 50-100 mg (1-2 ml raztopine). Če po 30-60 minutah ni zadovoljivega učinka, je možno dodatno dajanje 50 mg (1 ml) zdravila. Pogostost dajanja je 1-4 krat na dan, odvisno od resnosti sindroma bolečine in učinkovitosti terapije. Največji dnevni odmerek je 600 mg. Kontraindicirano pri otrocih, mlajših od 12 let. |
|
| 5 | trimeperidin raztopina za injiciranje 1% v ampulah po 1 ml |
Vnesite i / v, i / m, s / c 1 ml 1% raztopine, po potrebi ponovite po 12-24 urah. Odmerjanje za otroke, starejše od 2 let je 0,1 - 0,5 mg / kg telesne mase, če je potrebno, je možno zdravilo ponovno dajati. |
za lajšanje bolečin v pooperativnem obdobju 1-3 dni |
| Nesteroidna protivnetna zdravila | |||
| 6 |
ketoprofen raztopina za injiciranje 100 mg / 2 ml v ampulah po 2 ml 150 mg kapsule s podaljšanim sproščanjem 100 mg na zavihek. in kapo. |
Dnevni odmerek za IV je 200-300 mg (ne sme presegati 300 mg), nato peroralno dajanje podaljšanih 150 mg kapsul 1 r / d, kaps. zavihek. 100 mg 2 p/d |
Trajanje zdravljenja z IV ne sme presegati 48 ur. Trajanje splošne uporabe ne sme biti daljše od 5-7 dni, s protivnetnimi, antipiretičnimi in analgetičnimi nameni. |
| 7 |
Ibuprofen suspenzija za peroralno dajanje 100 mg / 5 ml 100 ml; kapsule, tablete 200 mg; granule za pripravo peroralne raztopine 600 mg |
Odraslim in otrokom, starejšim od 12 let, je ibuprofen predpisan 200 mg 3-4 krat na dan. Da bi dosegli hiter terapevtski učinek pri odraslih, se lahko odmerek poveča na 400 mg 3-krat na dan. Suspenzija - enkratni odmerek je 5-10 mg / kg telesne mase otroka 3-4 krat na dan. Največji dnevni odmerek ne sme presegati 30 mg na kg telesne mase otroka na dan. |
Ne več kot 3 dni kot antipiretik Ne več kot 5 dni kot anestetik z protivnetnimi, antipiretičnimi in analgetičnimi nameni. |
| 8 |
Paracetamol tablete 200 mg, 500 mg; peroralna suspenzija 120 mg / 5 ml; rektalne supozitorije 125 mg, 250 mg, 0,1 g |
Odrasli in otroci, starejši od 12 let, ki tehtajo več kot 40 kg: enkratni odmerek - 500 mg - 1,0 g (1-2 tableti) do 4-krat na dan. Največji enkratni odmerek je 1,0 g. Interval med odmerki je najmanj 4 ure. Največji dnevni odmerek je 4,0 g. Otroci od 6 do 12 let: enkratni odmerek - 250 mg - 500 mg (1/2 - 1 tableta) do 3-4 krat na dan. Interval med odmerki je najmanj 4 ure. Največji dnevni odmerek je 1,5 g - 2,0 g. |
Trajanje zdravljenja, če se uporablja kot analgetik in kot antipiretik, ni daljše od 3 dni. |
| Hemostatična sredstva | |||
| 9 |
Etamsilat raztopina za injiciranje 12,5% - 2 ml |
4-6 ml 12,5% raztopine na dan. Otroci se injicirajo enkrat intravensko ali intramuskularno po 0,5-2 ml, ob upoštevanju telesne teže (10-15 mg / kg). |
Če obstaja nevarnost pooperativne krvavitve, se uporablja kot profilaktični ukrep. |
| Antibakterijska zdravila | |||
| 10 | Amoksicilin klavulanska kislina(zdravilo po izbiri) |
Intravenozno Odrasli: 1,2 g vsakih 6-8 ur Otroci: 40-60 mg / kg / dan (za amoksicilin) v 3 injekcijah. |
|
| 11 | Linkomicin(alternativna droga) |
Uporablja se intramuskularno, intravensko (samo kapljično). Nemogoče je vnesti intravensko brez predhodnega redčenja. Odrasli: 0,6-1,2 vsakih 12 ur. Otroci: 10-20 mg / kg / dan v 2 odmerkih. |
Z razvojem odontogenega periostitisa in osteomielitisa je potek zdravljenja 7-10 dni. |
| 12 | ceftazidim(če je P. aeruginosa izolirana) oz |
Intravensko in intramuskularno Odrasli: 3,0 - 6,0 g / dan v 2-3 injekcijah (s Pseudomonas aeruginosa okužbe - 3-krat na dan) Otroci: 30-100 mg / kg / dan 2-3 predstavitve; |
Z razvojem odontogenega periostitisa in osteomielitisa je potek zdravljenja 7-10 dni. |
| 13 | Ciprofloksacin(pri izolaciji P. aeruginosa) |
Intravenozno Odrasli: 0,4-0,6 g vsakih 12 ur Daje se s počasno infuzijo v 1 uri. Otroci so kontraindicirani. |
Z razvojem odontogenega periostitisa in osteomielitisa je potek zdravljenja 7-10 dni. |
Drugi načini zdravljenja:
Druga ambulantna zdravljenja: ne
Druge vrste zdravljenja, ki se izvajajo na bolnišnični ravni:
Glede na indikacije:
· Anti-šok terapija po shemi, intubacija sapnika z IVA.
· Operacijska ročna redukcija in imobilizacija delcev čeljusti z uporabo protez;
· fizioterapija;
· Magnetoterapija;
· Mehanoterapija;
· Terapija z vadbo.
Druge vrste zdravljenja, ki se izvajajo v fazi nujne medicinske pomoči:
Glede na indikacije: - intubacija sapnika z IVA, centralna venska kateterizacija z infuzijsko terapijo, izboljšanje transportnih sredstev imobilizacija (glej prilogo 01-03).
Kirurški poseg:
Ambulantna kirurgija: ni izvedeno.
Bolnišnična kirurgija:
· Odprto kostno presaditev [osteotomija] vej spodnje čeljusti - z odprtim zlomom veje spodnje čeljusti.
· Zaprto kostno presaditev [osteotomija] vej spodnje čeljusti z zaprtim zlomom veje spodnje čeljusti.
· Lokalna ekscizija ali uničenje prizadetega območja kosti obrazne lobanje - s fino razdrobljenimi zlomi, ko se zob odstrani iz črte zloma, izrezovanje destruktivnih območij kosti.
· Ekscizija in rekonstrukcija kosti obrazne lobanje - s premikom drobcev zlomljene kosti, s tvorbo okvare in deformacije.
· Druge vrste seciranja kosti obrazne lobanje - z udarnimi zlomi kosti obraznega skeleta.
· Odprta redukcija temporomandibularne dislokacije - z zlomi intraartikularne dislokacije s premikom fragmentov.
· Uvedba sintetičnega vsadka v kost obrazne lobanje - s premikom fragmentov in z nastankom napake v kontinuiteti kosti.
· Kostni presadek v kost obrazne lobanje - s tvorbo velike napake, ki je ni mogoče odstraniti z običajno osteosintezo.
Preprečevanje zapletov:
1. Potrebno je usklajeno delo ekipe specialistov:
maksilofacialni kirurg, nevrolog, nevrokirurg,
oftalmolog, otorinolaringolog, zobozdravnik.
2. Kirurško zdravljenje je treba izvesti čim prej, ob upoštevanju bolnikovega stanja. Pravočasnost zdravljenja.
3. Preprečevanje funkcionalne preobremenitve parodontalnega, žvečilnega aparata.
4. Vadbena terapija, fizioterapija, spoštovanje posebne higiene, sanitarij in protetika ustne votline.
Nadaljnje upravljanje(glej Dodatek 05):
· Dispanzerski pregled pri maksilofacialnem kirurgu - 2-krat na leto;
· Kontrolni pregled po 1-3, 6, 12 mesecih;
· Racionalna protetika po 6-8 mesecih;
Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Obnova celovitosti kostnega tkiva kosti obraznega skeleta;
· Obnova bolnikove fiziološke okluzije;
· Obnova funkcije čeljusti;
Pripravki (aktivne sestavine), ki se uporabljajo pri zdravljenju
Hospitalizacija
Indikacije za hospitalizacijo.
Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· Kršitev splošnega stanja bolnika (šok, koma, asfiksija, krvavitev).
· Kršitev celovitosti čeljusti in obraznih kosti kot posledica travme;
Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:št.
Informacije
Viri in literatura
- Zapisniki sej Strokovnega sveta RCHD MHSD RK, 2015
- Seznam uporabljene literature: 1. Denisov I.N., Shevchenko Yu.L., Kulakov V.I., Khaitov R.M. Klinične smernice za zdravnike, ki temeljijo na medicini, ki temelji na dokazih. Geotar-Med, 2002. S. 541-545. 2. Klinika Kurmangaliev Zulkazha in zdravljenje sočasnih kraniofacialnih poškodb. Povzetek diplomskega dela. disertacija. Kandidat medicinskih znanosti. Kijev, 1988 15s. 3. Kalinovski D.K., Mornar-Taranets I.N., Khaheleva T.N. Možnosti uporabe digitalne računalniške tehnologije in telemedicine v maksilofacialni kirurgiji // Ukrainian Journal of Telemedicine and Medical Telematics "- št. 1, 2004, str. 88-93. 4. Afanasyev VV Traumatologija maksilofacialnega področja Geotar-Med, 2010 .-256 str .. 5. Batyrov TU, Batpenov N.Zh., Urazalin Zh.B. Metodična priporočila "Periodični protokoli za diagnosticiranje in zdravljenje poškodb obraznih kosti" - Astana, 2006. 6. Faizov TT , Valeev EK , Grishin PO, Ibatullin IA, Dubley OV, Kreshetov EV Vpliv kompleksne patogenetske terapije na stanje mikrocirkulacije pri sočasni maksilarno-možganski travmi // Časopis za nevrokirurgijo NN Burdenko 1998.-N 1.-P.26-29 7. Kharitonova KI, Rodyukova EN Imunološke reakcije telesa pri travmatski možganski poškodbi Novosibirsk, 1983, str. , 1999. - 456p .: ilustr. 9. Kulakov AA, Robustova TG, Nerobeev A. AND ... Kirurško zobozdravstvo in maksilofacialna kirurgija. Državno vodstvo // A.A. Kulakov, T.G. Robustova, A.I. Nerobeev - M .: GEOTAR-MED, 2010 .-- 928 str .: ilustr. 10. Harkov L.V., Yakovenko L.N., Čehova I.L. Otroško kirurško zobozdravstvo in maksilofacialna kirurgija / Uredil L. V. Harkov. - M .: "Knjiga plus". 2005- 470 str. 11. Supiev T.K., Zykeeva S.K. Predavanja otroško zobozdravstvo: uč. priročnik - Almaty: Stomlit, 2006. - 616 str. 12. Zelensky VA, Mukhoramov FS, Otroška kirurška zobozdravstvo in maksilofacialna kirurgija: učbenik. - M .: GEOTAR-Media, 2009 .-- 216s. 13. Otroško zobozdravstvo. Kirurgija: učbenik / ur. S. V. Djakova. - M .: Medicina, 2009. -384 str. 14. Afanasjev V.V. Kirurško zobozdravstvo - M., GEOTAR-Media., 2011, - S. 468-479. 15. Klinični protokol zdravstvene oskrbe pri akutnih poškodbah tkiv obraza, glave in vratu. Moskva 2013 16. Trunin D.A. Optimizacija zdravljenja bolnikov z akutno travmo sredine obraza in preprečevanje posttravmatskih deformacij. Dis. ... doc. med. znanosti. M., 1998. 17. IZVLEČEK »O raziskovalnem delu
Travmatska poškodba možganov v strukturi pridruženih poškodb prednjači tako po pogostnosti (46,9 % vseh žrtev s pridruženimi poškodbami) kot tudi po resnosti. Poškodbe možganov nastanejo kot posledica prometnih nesreč (58,7 %), padcev z višine (37 %), padcev na ulico (3 %) in udarcev v glavo (1,3 %). V času poškodbe je 33 % bolnikov (večinoma moških) pijanih. Zlomi lobanje se pojavijo pri 56,5% žrtev, zaprti - pri 44%, odprti - pri 12,1%, prevladujejo zlomi kosti lobanjskega oboka (27,7%), nato - oboka in baze (15,8%) in baze (13% ). Poškodbe obraznega okostja opazimo pri 28,1% bolnikov (pogosteje - spodnja čeljust, nosne kosti, zgornja čeljust, manj pogosto - zigomatska kost).
Znaki in simptomi travmatske poškodbe možganov
Diagnozo zloma lobanjskega oboka postavimo na podlagi zunanjih znakov (deformacija oboka, palpacija vdolbine in stoje odlomkov, odprt zlom). Simptomi zloma dna lobanje so: krvavitve v vekah (»očala«), mastoidni izrastek, krvavitev ali sledi le-te iz ust, iz nosnih in ušesnih poti, iztekanje cerebrospinalne tekočine iz nosu in ušes, disfunkcija lobanje živci, možganska motnja.
Klinično sliko stanja možganov v večini primerov zakrivajo simptomi sočasnih hujših poškodb (zlomi reber, medenice, okončin). Domneva se lahko, da je v primeru hujše poškodbe zaradi prometne nesreče, pa tudi pri padcu z višine, ne glede na lokacijo poškodbe, pričakovati poškodbo možganov (pogosteje pretres možganov).
Stopnja pretresa možganov
V klinični sliki ločimo naslednje stopnje pretresa možganov:
blaga stopnja(brez izrazitih žariščnih simptomov, s kratkotrajno izgubo zavesti, prisotnostjo zloma trezorja lobanje);
zmerno(z izrazitimi žariščnimi simptomi - hemipareza, paraliza, konvulzije z izgubo zavesti ali soporoznim stanjem za več minut ali celo ur);
huda stopnja(z večkratnimi difuznimi simptomi, meningealnimi simptomi, sekundarnimi pljučnimi motnjami: motnje dihanja, požiranja, srčno-žilne aktivnosti, pa tudi prisotnost kome ali več tednov dolgotrajno somnolentno stanje).
Kontuzije možganov praviloma spremljajo hude zlome dna lobanje in nenehno služijo kot glavna zavora pri aktivnem ortopedskem zdravljenju zlomov kosti okončin, tudi če travmatična poškodba možganov ne prevladuje po resnosti v klinični sliki žrtve. Domneva se lahko, da je v nekaterih primerih pričakovana taktika (»dokler se ne razjasni težnja po izboljšanju«) v zvezi s spremljajočimi hudimi poškodbami okončin slabo utemeljena, zaradi česar se lahko stanje žrtev poslabša zaradi sekundarni zapleti poškodbe: zastrupitev, anemija, okužba itd., ki sami po sebi izključujejo aktivne kirurške posege.
Diagnoza ireverzibilne poškodbe možganov pri politravmi je izjemno težka in se večinoma določi na obdukciji. Najpomembnejši simptomi, ki omogočajo prepoznavanje možganske poškodbe v ozadju večkratne travme, so globoka koma, huda dihalna stiska, padec krvnega tlaka, pljučni edem, arefleksija, maksimalno razširjene zenice brez njihovega odziva na svetlobo, hipotermija, bioelektrična "tišina". " možganov. Lokalna diagnostika kontuzijsko-hemoragičnih žarišč pri možganskih kontuzijah s kliničnimi metodami za kombinirane poškodbe je težka zaradi poškodb perifernih živcev, polifrakcij okončin, medenice in hrbtenice.
Prva pomoč pri travmatski možganski poškodbi
Žrtvi s simptomi pretresa možganov je zagotovljen telesni in duševni počitek, položen z dvignjeno glavo, odpetim ovratnikom, ohlajenim, čelo z vlažno brisačo. Prevoz se izvaja strogo na nosilih na kirurški, travmatološki ali nevrološki oddelek.
Pri možganskih modricah je poudarek na boju proti akutni respiratorni odpovedi. V te namene se obnovi prehodnost zgornjih dihalnih poti, zažene se zračni kanal, vdihne kisik, po potrebi se žrtev intubira in umetno prezrači z ročnimi respiratorji ali prenosnimi stroji.
Preprečevanje hipertenzije cerebrospinalne tekočine se izvaja z intravenskim dajanjem 40% raztopine glukoze (40-60 ml), sečnine (20% raztopina 100-150 ml), manitola (20% raztopina 300-400 ml), lasixa (1-2). ml), novokain (0, 25% raztopina 300-400 ml). V primeru hipertermične reakcije se intramuskularno injicira amidopirin (4% raztopina 5-10 ml), intravensko se daje analgin (2 ml 50% raztopine), difenhidramin (1 ml 1% raztopine). Glavo ohladite z obkladki ledu, vlažnimi brisačami. V primeru hudega šoka se izvaja intenzivno infuzijsko zdravljenje: intravensko se injicira 400 ml poliglucina (želatinola), 500 ml 10% raztopine glukoze + insulin (12 U), mešanica glukozonokaina (do 1000 ml kapljično). Prav tako se daje hidrokortizon do 0,5 g, natrijev oksibutirat do 80-100 ml 20% raztopine na dan. Poškodovanca prevažajo v vodoravnem položaju z dvignjeno glavo.
ključne besede
huda sočasna travmatska poškodba možganov/ dejavniki tveganja / napoved izida. / huda sočasna poškodba glave/ dejavniki tveganja / napoved izidov.opomba znanstveni članek o klinični medicini, avtor znanstvenega dela - I.T. Ydyrysov, A.Y. Muratov
Kombinirana travmatska poškodba možganov (TBI) predstavlja 43-68% v strukturi kombiniranih poškodb in jo opazimo pri 23-63% bolnikov s hudo travmatsko poškodbo možganov (TBI). Predstavljena je retrospektivna analiza vpliva podatkov, pridobljenih pri kliničnem in instrumentalnem pregledu, na izid kirurškega zdravljenja pri 136 bolnikih s hudo travmatsko poškodbo možganov. Ekstrakranialni dejavniki tveganja za razvoj neugodnega izida pri ponesrečencih s travmatsko poškodbo možganov so bili: resnost sočasne poškodbe 40 ali več točk na lestvici ISS, prisotnost več ekstrakranialnih poškodb, poškodba hrbtenjače ali travma trebušnih organov, starost žrtev nad 70 let, prisotnost epizod hipoksije in arterijske hipotenzije, razvoj zapletov v pooperativnem obdobju. Intrakranialni dejavniki tveganja so bili: zaviranje stopnje budnosti do stuporja in kome, prisotnost patoloških motoričnih reakcij kot odgovor na bolečinski dražljaj ali razpršeno mišično hipotenzijo, stopnja razvoja dislokacijskega sindroma na ravni srednjih možganov in mostu. Pooperativna smrtnost pri bolnikih s travmatsko poškodbo možganov je bila 46,8 %.
Povezane teme znanstvena dela o klinični medicini, avtor znanstvenega dela - I.T. Ydyrysov, A.Y. Muratov
Ocena prognostičnega pomena dejavnikov tveganja za neugoden izid pri bolnikih s sočasno poškodbo glave (CHI). Avtorji so predstavili retrospektivno analizo podatkov kliničnih in instrumentalnih preiskav ter izidov kirurškega zdravljenja pri 136 operiranih bolnikih s hudo poškodbo glave. Opravljena je bila retrospektivna analiza vpliva različnih dejavnikov, prejetih med kliničnim in instrumentalnim pregledom bolnikov, na rezultate kirurškega zdravljenja bolnikov s hudo CHI. Ekstrakranialni dejavniki tveganja za neugoden izid so bili: resnost spremljajoče travme 40 točk in več po lestvici ISS, prisotnost več ekstrakranialnih poškodb, prisotnost poškodb hrbtenice ali organov trebušne votline, bolniki, starejši od 70 let, obdobja hipoksije in arterijske hipotonija, razvoj zapletov v pooperativnem obdobju. Intrakranialni dejavniki tveganja so bili naslednji: spoor in koma, patološki premiki v odzivu na stimulacijo bolečine ali razpršena mišična hipotonija, stopnja sindroma dislokacije možganov na ravni mezencefalona in mostu. Pooperativna smrtnost pri bolnikih s hudo CHI je bila 46,8 %.
Besedilo znanstvenega dela na temo "Hude sočasne travmatske poškodbe možganov: značilnosti diagnoze in zdravljenja"
M.N. KHANOVA, E.N. MAJIDOVA
Taškentski pediatrični medicinski inštitut
ZNAČILNI ZNAKI NEMOTORNIH MANIFESTACIJ PARKINSONOVE BOLEZNI
Povzetek: Ta članek temelji na podatkih iz ankete 58 bolnikov s Parkinsonovo boleznijo. Pri tej skupini bolnikov so bile analizirane nemotorizirane manifestacije bolezni. Ugotovljeno je bilo, da anksioznost in depresija, utrujenost, suprasegmentne avtonomne motnje, motnje spanja, ki so naravno zabeležene pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo. Intenzivnost teh sindromov je odvisna od stopnje Parkinsonove bolezni in njenega napredovanja.
Ključne besede: nemotorični simptomi Parkinsonove bolezni, kognitivne motnje, domotorni simptomi Parkinsonove bolezni, motnje gibanja.
UDK 616.714: 616.831-001.3 / .4] -07-089
I.T. YDYRYSOV, A.Y. MURATOV
Kirgiška državna medicinska akademija po imenu VEM. Akhunbaeva, Oddelek za nevrokirurgijo. Biškek, Kirgizistan
HUDA KOMBINIRANA kraniocerebralna poškodba: značilnosti diagnoze in zdravljenja
Kombinirana travmatska poškodba možganov (TBI) predstavlja 43-68% v strukturi kombiniranih poškodb in jo opazimo pri 23-63% bolnikov s hudo travmatsko poškodbo možganov (TBI).
Predstavljena je retrospektivna analiza vpliva podatkov, pridobljenih pri kliničnem in instrumentalnem pregledu, na izid kirurškega zdravljenja pri 136 bolnikih s hudo travmatsko poškodbo možganov.
Ekstrakranialni dejavniki tveganja za razvoj neugodnega izida pri ponesrečencih s travmatsko poškodbo možganov so bili: resnost sočasne poškodbe 40 ali več točk na lestvici ISS, prisotnost več ekstrakranialnih poškodb, poškodba hrbtenjače ali travma trebušnih organov, starost žrtev nad 70 let, prisotnost epizod hipoksije in arterijske hipotenzije, razvoj zapletov v pooperativnem obdobju. Intrakranialni dejavniki tveganja so bili: zaviranje stopnje budnosti do stuporja in kome, prisotnost patoloških motoričnih reakcij kot odgovor na bolečinski dražljaj ali razpršeno mišično hipotenzijo, stopnja razvoja dislokacijskega sindroma na ravni srednjih možganov in mostu. Pooperativna smrtnost pri bolnikih s travmatsko poškodbo možganov je bila 46,8 %.
Ključne besede: huda sočasna travmatska poškodba možganov, dejavniki tveganja, prognoza izidov.
Relevantnost. Smrtnost pri TBI doseže 35%, pri izredno hudih povezanih poškodbah (na primer travma mišično-skeletnega sistema v kombinaciji s poškodbami parenhimskih organov in hudi TBI), zlasti z masivno krvavitvijo, pa doseže 90-100%. Velik obseg ekstrakranialne patologije in huda TBI povzročata visoko stopnjo umrljivosti in invalidnosti pri bolnikih s TBI. Kombinirana travmatska poškodba možganov (TBI) predstavlja 43-68 % v strukturi kombiniranih poškodb in jo opazimo pri 2363 % bolnikov s hudo travmatsko poškodbo možganov (TBI).
V tej študiji je bil obseg intrakranialnega žarišča možganske poškodbe pomemben dejavnik tveganja za razvoj neugodnega izida pri bolnikih s travmatsko poškodbo možganov. Ugotovljeno je bilo, da je bila smrtnost pri bolnikih z majhnimi količinami hematomov (do 50 cm3) minimalna - 30,3%. Pri volumnu lezije od 50 do 90 cm3 je bilo število neugodnih izidov 41 %. Najvišja stopnja umrljivosti je bila opažena pri bolnikih s prostornino hematoma nad 90 cm3 - 67,7 %.
S povečanjem obsega premika srednjih struktur po podatkih CT se je povečalo število neugodnih izidov pri bolnikih s travmatsko poškodbo možganov. Torej, pri stranski dislokaciji od 0 do 5 mm je bila stopnja umrljivosti 36,8%, od 6 do 10 mm - 48,1%, od 11 do 15 mm - 54,3%, od 16 do 20 mm - 75%. Vsi bolniki z bočno dislokacijo več kot 20 mm so umrli.
Pri bolnikih s travmatsko poškodbo možganov je bila ugotovljena statistično pomembna povezava med izidom zdravljenja in stopnjo deformacije bazalnih cistern. V odsotnosti aksialne dislokacije je bila smrtnost 23,2%, z blago stopnjo stiskanja bazalnih cistern - 42,3%, z izrazito stopnjo - 54,4%. Največje število neugodnih izidov je bilo opaženih pri odsotnosti vizualizacije cistern dna možganov (groba stopnja aksialne dislokacije - 76,4 %.
Stopnjo kolapsa možganskih ventriklov med edemom ali premikom zaradi intrakranialnega volumetričnega procesa smo ocenili z vrednostjo drugega VCC (%). Rezultate so primerjali s starostnimi normami. Med izidom zdravljenja pri bolnikih s TBI in vrednostjo VKK-2 je obstajala obratna povezava. Z znižanjem vrednosti VKK-2 se je povečalo število neugodnih in slabih funkcionalnih izidov. Največja smrtnost je bila opažena, ko je bila vrednost VKK-2 manjša od 8% - 65,7%, pa tudi v primerih, ko vrednosti VKK-2 ni bilo mogoče izračunati zaradi izrazite kompresije in deformacije ventrikularnega sistema - 78% .
Ugotovljeno je, da pri bolnikih s travmatsko poškodbo možganov v primeru razvoja edema in otekline možganske snovi med operacijo opazimo povečanje števila smrti. Po naših podatkih je tudi prisotnost možganskega edema med operacijo bistveno poslabšala izide zdravljenja. Brez intraoperativnega možganskega edema je bila umrljivost 40,5%, v njegovi prisotnosti pa se je podvojila - na 77,8%.
Pooperativni zapleti so se razvili pri 67
(41,5 %) bolnikov. Najpogostejši zapleti so bili pljučnica - pri 19 (33,5 %) bolnikih, meningitis - pri 5 (8,8 %) in trofične motnje (preležanine) - pri 3 (4,4 %). Zaključki. Glavni vzroki smrti so edem, dislokacija možganov in pljučnica. Intrakranialni dejavniki tveganja so bili zaviranje stopnje budnosti do stuporja in kome, prisotnost okulomotoričnih motenj v nevrološkem statusu ob sprejemu, anizokorija ali dvostranska midriaza, patološka
reakcije kot odziv na bolečinski dražljaj ali razpršeno mišično hipotenzijo, stopnja razvoja dislokacijskega sindroma na ravni srednjih možganov in mostu, prostornina žarišča poškodbe možganov je več kot 90 cm3, bočna dislokacija več kot 10 mm , izrazita in groba stopnja aksialne dislokacije, vrednost VKK-2 je manjša od 8% ali nezmožnost določitve velikosti VKK, prisotnost možganskega edema med operacijo. Pooperativna smrtnost pri bolnikih s travmatsko poškodbo možganov je bila 46,8 %.
BIBLIOGRAFIJA
1 Kralj A.P., Michurin V.F., Konovalov S.V. Šok kot vzrok neugodnih izidov pri politravmi s poškodbo možganov // Klinična kirurgija. - 1990. - Št. 4. - S. 30-31.
2 Lebedev V.V., Krilov V.V., Lebedev N.V. Kombinirana travmatska poškodba možganov // Klinične smernice za travmatsko poškodbo možganov. / Ed. Konovalova A.N., Likhterman L.B., Potapova A.A. - M .: Antidor, 2001 .-- T. 2. - S. 523-559.
3 Potapov A.A., Likhterman L.B., Zelman V.L., Kravchuk A.D. Nevrotravmatologija, ki temelji na dokazih / Ed. A.A. Potapov in L.B. Likhterman. - M .: Antidor, 2003 .-- 517 str.
4 Semenov A.V. Prehospitalna diagnoza in napovedovanje izidov sočasne travmatske poškodbe možganov Nevrokirurgija. - 2007. - Št. 3. - S. 56-59.
5 Fraerman A.P., Likhterman L.B., Lebedev V.V. Klinična klasifikacija sočasne travmatske poškodbe možganov: Metodična priporočila. - M., 1989 .-- 76 str.
6 Broos PL, D "Hoore A, Vanderschot P. Večkratne travme pri bolnikih, starih 65 let in več. Vzorci poškodb. Dejavniki, ki vplivajo na izid. Pomen agresivne oskrbe // Acta Chir. Belg. - 2013. - Zv. 93. - R. 126-130.
7 Bulloek R. Management and Prognosis of Hude Traumatic Brain Ijury // Brain Trauma Foundation (c), Vashington, 2012 .-- 286 str.
8 Dereeper E, Ciardelli R, Vincent J.L. Smrtni izid po politravmi: večorganska odpoved ali možganska poškodba? // Oživljanje. - 2013. - letnik. 36. - R.15-18.
9 Fernandez V., Erli H. J., Kugler J.O. Kognitive Leistungsstorungen nach Polytrauma. Untersuchungen zur Lebensqualitat // Unfallchirurg. -2011. - Bd. 104 .-- str. 938-947.
10 Hirschmann M.T., Uike K.N., Kaufmann M. Qualitatssicherung interdisziplinarer Polytraumaversorgung. Moglichkeiten und Grenzen retrospektiver Standarderfassung // Anaesthesist. - 2012.- Bd. 56 (7). - R. 673-678.
11 Lehmann U., Steinbeck K., Gobiet W. Prognose des polytraumatisierten Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma wahrend der Intensivphase // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 2013. - Bd. 113. - str. 340-341.
12 Matthes G, Seifert J., Bogatzki S. Alter und Uberlebenswahrscheinlichkeit nach Polytrauma. "Lokalno krojenje" des DGU-Prognosemodells // Unfallchirurg. - 2012. - Bd. 108. - R.288-292.
I.T. YDYRYSOV, A.Y. MURATOV
VEM. Akhunbaev atyndagy Tsyrgyzmemlekett! Km medicinske akademije, oddelek za nevrokirurgijo.
B1shkek Tsalasy, Kirgizistan
AUYR DEREZHEL1 B1RLESKEN BAS-MI ZHARADTY: DIAGNOSTIKA ZHENE EMDEU EREKSHEL1KTER1
Tuish: B1rlesken bas-mi zharakaty (BMZH) b1rlesken zharakattardyts 43-68 % kuraidy zhene auyr bas-mi zharakatymen (BMZH) 2363 % znanstvene zvezde Baikalada.
Auyr BBMZH 136 naukasa kirurgija em akyryna kliniko-aspaptyk zertteu kezshde alyngan retrospektiva taldau netizhelershch eser etu1 bershgen.
BBMZh zardap shekkenderde kolaysyz akyry damuyna bas suyekten tisoč kaush tovarna: b1rlesken zharakat ayrlygy ISS shkalasy boyinsha 40 ball zhene odan zhogary, bass suyekten tisoč keepegen zakymdanulardyts zakymdanulardyts boluy1z as ask hypothesis boluyyn bar, ask hypothessis bar, bass suyekten tisoč keepegen zakymdanulardyts, boluyen bar, ask hypothesis, nesrećni bar. Bas suyek ¡shk kaush factorlary: sopor men mosquito deshnp sergektsh decgeshnsch tezhelu aura ttrken, shrpshke pathologylyk kimylmen zhauap nemese difuzna bulshik e hipotenzija, oratsgy mi nemese cesh desgeshende dislocation. BBCJ zardap shekkenderde otadan keshnp letaldtk 46,8 % kurada. Tuisch ^ svzder: auyr bas-mi zharakaty, kaush factorlary, akyrynyts bolzhamy.
I. T. YDYRYSOV, A.Y. MURATOV
Kirgiška državna medicinska akademija n.a. I. K Akhunbaev, Dpt. nevrokirurgije. Biškek, Kirgizistan
HUDA KOMBINIRANA POŠKODBA MOŽGANOV LOBANJE: POSEBNOSTI DIAGNOSTIKE IN VODENJA
Povzetek: Ocena prognostičnega pomena dejavnikov tveganja za neugoden izid pri bolnikih s sočasno poškodbo glave (CHI). Avtorji so predstavili retrospektivno analizo podatkov kliničnih in instrumentalnih preiskav ter izidov kirurškega zdravljenja pri 136 operiranih bolnikih s hudo poškodbo glave. Opravljena je bila retrospektivna analiza vpliva različnih dejavnikov, prejetih med kliničnim in instrumentalnim pregledom bolnikov, na rezultate kirurškega zdravljenja bolnikov s hudo CHI.
Ekstrakranialni dejavniki tveganja za neugoden izid so bili: resnost spremljajoče travme 40 točk in več po lestvici ISS, prisotnost več ekstrakranialnih poškodb, prisotnost poškodb hrbtenice ali organov trebušne votline, bolniki, starejši od 70 let, obdobja hipoksije in arterijske hipotonija, razvoj zapletov v pooperativnem obdobju. Intrakranialni dejavniki tveganja so bili naslednji: spoor in koma, patološki premiki v odzivu na stimulacijo bolečine ali razpršena mišična hipotonija, stopnja sindroma dislokacije možganov na ravni mezencefalona in mostu. Pooperativna smrtnost pri bolnikih s hudo CHI je bila 46,8 %. Ključne besede: huda sočasna poškodba glave, dejavniki tveganja, prognoza izidov.
UDK 616-08.74-07: 616-006.385: 616.833.185
K.B. YRYSOV, A.T. ŠAMŠIEV
Kirgiška državna medicinska akademija, Oddelek za nevrokirurgijo. Biškek, Kirgizistan
REZULTATI KIRURŠKE ZDRAVLJENJE NEVRINE VIII ŽIVCA Z RETROSIHMOVIDALNIM DOSTOPOM
Predstavljena je analiza rezultatov zdravljenja in zapletov pri 120 bolnikih z nevromi VIII živca. Ocenili smo predoperativno in pooperativno stanje ter zbrali radiološke in operativne podatke pri 120 bolnikih, ki so opravili 125 operacij z odstranitvijo nevrinoma VIII živca. S subokcipitalnim retrosigmoidnim pristopom je bilo v celoti odstranjenih 109 tumorjev; v 16 primerih je bila delna odstranitev tumorja izvedena pri kritično bolnih bolnikih za dekompresijo možganskega debla ali za ohranitev sluha v enem slušnem ušesu. Pooperativni zapleti so bili hematomi v 2,2 % primerov, fistule CSF v 9,2 %, hidrocefalus v 2,3 %, bakterijski meningitis v 1,2 % in revizija pooperativnih ran v 1,1 %. Trenutne terapije s popolno resekcijo tumorja z zmanjšano invalidnostjo so dobro dosegljive s subokcipitalnim retrosigmoidnim pristopom. Ključne besede: nevroma VIII živca, kaudalni kranialni živci, obrazni živec, subokcipitalni pristop, zapleti.
Uvod. Vsi obstoječi operativni pristopi, kot so subokcipitalni, translabirintni in subtemporalni, ter njihove modifikacije imajo svoje indikacije. Glavni cilj zdravljenja nevromov VIII živca je popolnost resekcije in ohranitev obraznega živca. S pridobivanjem veščin in izkušenj lahko nevrokirurgi oblikujejo in razvijajo te pristope po visokih standardih z optimalno varnostjo pacientov v zvezi s smrtnostjo in invalidnostjo. Namen dela: Analiza pooperativnih izidov in zapletov pri kirurgiji nevromov VIII živca. Bolniki in metode. V zadnjih 10 letih se v naši kliniki rutinsko uporablja subokcipitalni pristop za vse vrste nevrinomov VIII živca. Na podlagi 120 primerov nevromov VIII živca je podana klinična analiza pridobljenih podatkov. S subokcipitalnim retrosigmoidnim pristopom smo odstranili 125 nevromov VIII živca pri 120 bolnikih. 10 bolnikov je imelo nevrofibromatozo-2 (NF-2), zato so tem bolnikom med operacijo odstranili 10 dvostranskih tumorjev. 110 bolnikov ni imelo nevrofibromatoze (NF-2) in so bili operirani le enostransko. Vsi bolniki so bili pripravljeni na operacijo s temeljitim kliničnim pregledom, vključno z ORL; računalniška tomografija (bone-windows), kontrastna računalniška tomografija ali slikanje z magnetno resonanco (MRI) s kontrastom in funkcionalna radiografija vratnih vretenc. Položaj bolnikov med operacijo se je razlikoval po tem, da se je glava le rahlo nagnila in obračala pod nevrofiziološko kontrolo.
Pooperativno zdravljenje je v povprečju vključevalo 1 dan v enoti intenzivne nege. In po tem se je začela mobilizacija pacienta pod
fizioterapevtska podpora. Audiometrična kontrola je bila opravljena 1 teden po operaciji, bolnik pa je bil iz bolnišnice odpuščen v povprečju 8-14 dni. Ob odpustu je bil opravljen nevrološki pregled. Bolnike s parezo in rekonstrukcijo obraznega živca smo pregledali po 3-6 mesecih.
Dolgotrajne klinične, otorinolaringološke, MRI ali kontrastne CT študije so bile opravljene 1, 2 in 5 let po operaciji. Vsakih 3-6 mesecev smo obiskovali tudi bolnike s posebnimi težavami s sluhom.
Velikosti tumorjev smo izmerili ob upoštevanju intra- in ekstrameatalnega obsega tumorja; veliki tumorji so bili večji od 30x20 mm, majhni tumorji pa manjši od 30x20 mm. Obseg tumorja je bil opisan kot sledi: Razred T1, izključno intrameatalno; Razred T2, intra- in ekstrameatalno; Razred T3a, ki zapolnjuje cerebelarni most; Razred T3b, ki doseže možgansko deblo; Razred T4a, stiskanje možganskega debla; Razred T4b, ki grobo stisne možgansko deblo in stisne IV prekat. Rezultati. Pogostost operacij. 7 bolnikov je bilo že operiranih v drugih klinikah, 3 bolniki so bili podtotalno resekcijo tumorja, 4 bolniki pa biopsija. Vse to je bilo storjeno pred vstopom v našo kliniko.
Radikalne operacije. V 109 primerih je bila odstranitev tumorja popolna. Vmesna odstranitev je bila izvedena v 16 primerih, saj je bilo v ospredju ohranitev življenja bolnikov v 2 primerih in ohranitev sluha v 3 primerih. V 10 primerih je bila dekompresija možganskega debla izvedena pri 6 starejših in težje invalidnih bolnikih, pri 3 bolnikih z nevrofibromatozo NF-2, pri 1 bolniku je bila opravljena dvostranska resekcija tumorja, pri 2 bolnikih je bila izvedena monolateralna resekcija. Z goloto
- | E-pošta |
- | Tesnilo
Kombinirana travmatska poškodba možganov (SCI). Travmatska poškodba možganov je sočasna, če mehanska energija hkrati povzroči ekstrakranialne poškodbe.
Razvrstitev sočasne travmatske poškodbe možganov temelji na dveh načelih:
- lokalizacija ekstrakranialnih poškodb (obraznega okostja, prsnega koša in njegovih organov, trebušnih in retroperitonealnih organov, hrbtenice in hrbtenjače, okončin in medenice, večkratne ekstrakranialne poškodbe;
- razmerje med kraniocerebralnimi in ekstrakranialnimi poškodbami glede na njihovo resnost.
Pri SCI hkrati trpijo sistemi, ki uravnavajo funkcije telesa in izvršilni. Patogeneza patoloških reakcij temelji na medsebojno povezanem vplivu neposredne poškodbe predelov možganskega debla in dejavnikov, kot so aferentacija bolečine, izguba krvi, maščobna embolija pljučnih in možganskih žil, respiratorna hipoksija in zastrupitev.
Kombinirana travmatska poškodba možganov je v več kot tretjini opazovanj zapletena zaradi šoka. Erektilna faza se lahko sčasoma podaljša, zato jo pogosteje beležijo v bolnišnici. Šok zaradi travmatske poškodbe možganov se v nasprotju s klasičnim travmatskim šokom lahko pojavi v ozadju oslabljene zavesti, ki ga spremljajo bradikardija, hude motnje zunanjega dihanja, hipertermija, pa tudi žariščni nevrološki simptomi in meningealni znaki.
Pri diagnostiki vseh komponent sočasne poškodbe se poleg analize dinamike kliničnih simptomov uporablja sodoben instrumentalni kompleks: za prepoznavanje kompresije možganov - odmevi, CT, karotidna hipertenzija itd., Poškodbe trebušnih organov - laparocenteza, laparoskopija, organi prsnega koša - radiografija, ultrazvočna lokacija, termovizija itd.
V dvomljivih primerih ali v odsotnosti posebne opreme se je treba zateči k uvedbi raziskovalnih rezkalnih lukenj za izključitev intrakranialnih hematomov in diagnostične laparotomije, če sumite na poškodbe trebušnih organov.
Zdravljenje sočasne travmatske poškodbe možganov.
Pogojno vključuje tri glavne povezave.
1. Boj proti grozečim motnjam vitalnih funkcij, krvavitvam, travmatskemu šoku, kompresiji in možganskim edemom. Izvaja se nujno z vsemi razpoložljivimi ukrepi, vključno s kirurškimi posegi. Najprej se zdravijo poškodbe in kršitve tistih funkcij, ki predstavljajo največjo neposredno nevarnost za življenje bolnika ali preprečujejo zdravljenje drugih poškodb (intubacija, traheostomija, mehanska ventilacija, transfuzija krvi in krvnih nadomestkov, ustavitev zunanjih in notranja krvavitev, kraniotomija, laparotomija, torakotomija, amputacija zdrobljenega uda itd.).
2. Zdravljenje lokalnih lobanjskih in ekstrakranialnih poškodb ter preprečevanje zapletov. Začne se takoj po postavitvi diagnoze z izvajanjem radikalnih kirurških posegov (osteosinteza, laminektomija, plastična kirurgija itd.) v različnih obdobjih - ob upoštevanju tolerance operacije, odvisno od splošnega stanja bolnika, resnosti. poškodbe možganov in ob upoštevanju dovoljenih časovnih omejitev za operacijo glede na lokacijo in naravo travmatske patologije (zlomi kosti zgornjih in spodnjih okončin, zlomi teles vretenc s kompresijo hrbtenice in brez nje). vrv, zlomi čeljusti, okvare mehkih tkiv obraza itd.). Izvajajo sklop ukrepov za preprečevanje cerebralnega arahnoiditisa in drugih posledic SCI.
V primeru kraniofacialne travme so učinkovite operacije - kraniomaksilarna in kraniomandibularna fiksacija, ki hkrati odstranijo substrate kompresije možganov in zagotovijo tesnjenje možganske lobanje ter stabilno fiksacijo zlomov zgornje in spodnje čeljusti.
Metoda zdravljenja zlomov dolgih cevastih kosti je izbrana ob upoštevanju resnosti možganske poškodbe ter lokacije in narave zlomov okončin. Prednost ima ekstrafokalna kompresijsko-distrakcijska osteosinteza ali kovinska osteosinteza, ki zagotavlja možnost ustrezne redukcije in stabilizacije fragmentov v zgodnjih fazah, mobilnost pacienta, ki je potrebna za zdravljenje (vključno kirurško) poškodb lobanje in možganov. .
V primeru hude možganske poškodbe z okvaro vitalnih funkcij je treba operacije na okončinah odložiti za 2-3 tedne.
3. Medicinska in socialna ter delovna rehabilitacija žrtev s poudarkom na okvarjenih funkcijah. Začnite z vadbo po akutnem obdobju kombinirane travmatske poškodbe možganov in nadaljujte v nestacionarnih pogojih.
VI. POGLAVJE KOMBINIRANE POŠKODE NA KOSTIH OBRAZNEGA SKELETA. POŠKODBA LOBANJE.VI. POGLAVJE KOMBINIRANE POŠKODE NA KOSTIH OBRAZNEGA SKELETA. POŠKODBA LOBANJE.
Sočasna poškodba- To je sočasna poškodba z enim travmatičnim povzročiteljem dveh ali več od sedmih anatomskih predelov telesa.
Pojem "politravma" predvideva hkratno poškodbo več delov telesa, organov ali sistemov, ko je vsaj ena smrtno nevarna poškodba.
1. Kombinirana travmatska poškodba možganov.
S sočasno travmatsko poškodbo možganov (SCI) so hkrati poškodovani obrazni skelet, kosti lobanje in možgani. Možna zaprta kraniocerebralna poškodba (TBI) brez poškodb kosti lobanje v kombinaciji z zlomi kosti obraznega skeleta.
Zlomi obraznih kosti v kombinaciji s TBI so diagnosticirani pri 6,3 - 7,5% bolnikov. Precej visoka pogostost kraniofacialnih poškodb ni posledica le njihove anatomske bližine, temveč tudi dejstva, da nekatere kosti obraznega skeleta sodelujejo pri oblikovanju dna lobanje.
Osnova za značilnosti SCMT je razmerje dveh opredelitvenih točk:
1. Lokalizacija ekstrakranialne poškodbe.
2. Razmerje med kraniocerebralnimi in ekstrakranialnimi poškodbami glede na njihovo resnost.
V več kot 1/3 primerov TBI spremlja šok.
Erektilna njegova faza je časovno znatno podaljšana in lahko poteka v ozadju oslabljene zavesti (v nasprotju s klasično), ki jo spremljajo bradikardija, hude motnje zunanjega dihanja, hipertermija, meningealni znaki, žariščni nevrološki simptomi. Poleg tega posebnosti anatomskega razmerja kosti obrazne in možganske lobanje vodijo v dejstvo, da zlomi obraznih kosti, na primer zgornje čeljusti, zigomatske kosti, praviloma presegajo njihove anatomske meje in delček zlomljene kosti pogosto vključuje kosti dna lobanje. V zvezi s tem je treba opozoriti na anatomske podatke, ki so pomembni za obravnavano vprašanje.
Sprednja lobanjska jama (fossa cranii anterior) je ločena od srednjega zadnjega roba majhnih kril sfenoidne kosti. Tvorijo ga orbitalna površina čelne kosti, etmoidne, klinaste (majhna krila in del telesa) kosti. Znano je, da sodelujejo pri oblikovanju zgornje, notranje in zunanje stene orbite, vzdolž katere poteka zlomna vrzel zgornje čeljusti vzdolž srednjega in zgornjega tipa.
Srednjo lobanjsko jamo (fossa cranii media) tvorijo sprednja površina piramide in luske temporalne kosti, telo in veliko krilo sfenoidne kosti, ki sodelujejo pri tvorbi notranje in zunanje stene kosti. orbito.
Supraorbitalna razpoka se nahaja med majhnimi in velikimi krili ter telesom sfenoidne kosti. Orbitalna površina zgornje čeljusti skupaj z orbitalnim robom velikih kril sfenoidne kosti omejuje spodnjo orbitalno razpoko.
Zlome zgornje čeljusti lahko spremljajo ne le zlomi dna lobanje, temveč tudi pretres možganov ali kontuzija možganov, nastanek intrakranialnih
hematomi. Za določitev pravilne taktike za pregled in zdravljenje takšnih bolnikov se mora zobozdravnik-kirurg spomniti glavnih kliničnih znakov teh poškodb.
Znano je, da sočasna poškodba s patofiziološkega vidika gre za patološki proces, ki se po svoji vsebini razlikuje od enakovredne poškodbe katerega koli vitalnega organa (na primer možganov). njo ni mogoče obravnavati kot preprosto vsoto poškodb na dveh ali več anatomskih območjih.
Sočasna poškodba je v smislu splošne reakcije telesa huda, kljub morebitni relativno manjši poškodbi vsakega od zadevnih organov. Možna motnja dihanja, krvnega obtoka in dinamike cerebrospinalne tekočine, značilna za TBI, potencialno vodi do odpovedi možganske cirkulacije. Hipoksija možganov, motnje njihovega metabolizma povzročajo možganski edem, centralno dihalno odpoved. Vse to prispeva k še večjemu možganskemu edemu.
Tako se sklene začaran krog: poškodbe možganov povzročijo kršitev vseh vrst presnove, poškodbe drugih območij (maksilofacialne, prsnega koša itd.) pa povečujejo takšne spremembe in ustvarjajo predpogoje za zatiranje možganske aktivnosti.
Stopnja umrljivosti bolnikov s sočasno poškodbo se giblje od 11,8 do 40 % ali več.
Z znižanjem sistoličnega krvnega tlaka pod 70-60 mm Hg. kolona, je motena samoregulacija krvnega obtoka v možganih, ki jo spremljajo najprej funkcionalne, nato pa še morfološke spremembe v možganih.
Respiratorna stiska je resen in življenjsko nevaren zaplet. Pri kombiniranih poškodbah je lahko tri vrste: motnja dihanja zaradi:
osrednji tip,
periferni tip,
Mešani tip.
Motnje dihanja osrednji vrsta je posledica možganske poškodbe, natančneje, dihalnih centrov, ki se nahajajo v možganskem deblu. V tem primeru prehodnost perifernih dihalnih poti ni motena. Klinično se to kaže s kršitvijo ritma, pogostosti amplitude dihanja: bradipneja, tahipneja, periodični ritmi Chain-Stokesa in Biota ter njena spontana zaustavitev.
Pomoč pri motnjah dihanja centralnega tipa sestoji iz intubacije bolnika in izvajanja pomoči pri dihanju.
Motnje dihanja po periferni tip lahko povzroči ne le poškodba možganov, ampak tudi poškodba čeljustne regije. Pojavijo se kot posledica obstrukcije zgornjih dihalnih poti, pa tudi sapnika in bronhijev z bruhanjem, sluzi, krvjo iz ust, nosu in nazofarinksa (zlasti pri zlomu čeljusti), umikom jezika ali premikom mehkega tkivni zavihek, ki deluje kot ventil, ki preprečuje vstop zraka v pljuča.
Pomoč pri tej vrsti motnje dihanja je saniranje traheobronhialnega drevesa, odstranjevanje tujka iz ust, orofarinksa.
Motnje dihanja so pogostejše zaradi mešano vrste, zaradi teh in drugih razlogov. Ne smemo pozabiti, da okluzija traheobronhialnega drevesa vodi do hiperkapnije.
Obnovitev prehodnosti dihalnih poti spremlja znižanje ravni CO2 v krvi, kar lahko privede do zastoja dihanja. V tej klinični situaciji je indicirano umetno dihanje, dokler se spontano dihanje ne obnovi.
2. Zlom dna lobanje.
Osnova lobanje je oslabljena zaradi številnih odprtin, skozi katere potekajo krvne žile in živci. Pri zlomu dna lobanje se zlomna vrzel nahaja v
stah najmanjšega odpora, kar povzroča nejasnost njegove lokacije. Zato se je priporočljivo spomniti, katere luknje se nahajajo v sprednji in srednji lobanjski jami, znotraj katerih lahko pri bolnikih z zlomom zgornje čeljusti pride do zloma dna lobanje. V spredaj lobanjske jame so:
1. Etmoidna plošča etmoidne kosti (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) s številnimi luknjami v njej, skozi katere prehajajo vohalni filamenti.
2. Slepa luknja (foramen coecum), ki komunicira z nosno votlino.
3. Optična odprtina (foramen opticum), skozi katero prehaja vidni živec. V sredina lobanska jama ima naslednje luknje:
1. Zgornja orbitalna razpoka (fissura orbitalis superior).
2. Okrogla luknja (foramen rotundum).
3. Ovalna luknja (foramen ovale).
4. Spinalna odprtina (foramen spinosum).
5. Raztrgana luknja (foramen lacerum).
6. Notranja zaspana odprtina (foramen caroticum interna).
7. Odprtina obraznega kanala (hiatus canalis fasialis).
8. Zgornja odprtina bobničnega tubula (apertura superior canalis tympanici). Kot primer lahko navedemo najpogostejšo lokacijo zlomne vrzeli na dnu lobanje:
1) Od okrogle luknje na eni strani skozi turško sedlo proti razdrapanim in bodičastim luknjam na drugi strani.
2) Od spinoznega foramena preko ovalnega in okroglega do optičnega foramena, ki sega do orbitalne površine čelne kosti. Možna je poškodba kavernoznega sinusa.
3) Iz kanala hipoglosnega živca skozi jugularni foramen in notranji sluhovod (posteriorna lobanjska jama) gre do spinoznega foramena, nato pa vzdolž lusk temporalne kosti. Piramida temporalne kosti se zlomi.
V primeru zloma dna lobanje se lahko poškodujejo bazalni deli možganov, njihovo trup in lobanjski živci. Zato je mogoče ugotoviti splošne možganske simptome, motnje stebla, znake okvare lobanjskih živcev. Pogosto je mogoče opaziti krvavitev iz ušesa (zlom piramide temporalne kosti s pretrganjem sluznice notranjega sluhovoda in bobniča), iz nosu (pretrganje sluznice zgornje stene nosne votline). , zlom etmoidne kosti), iz ust in nazofarinksa (zlom sfenoidne kosti in ruptura sluznice forniksa žrela).
Le Fort I in Le Fort II zlom zgornje čeljusti spremlja zlom dna lobanje. Z zlomom sprednje lobanjske jame se pojavi krvavitev v periorbitalnem tkivu (strogo v predelu krožne očesne mišice), podkožni emfizem, krvavitve iz nosu. Epistaksa se pojavi, ko se dno sprednje lobanjske jame zlomi v predelu strehe nosu, zadnje stene čelnega sinusa ali stranske stene etmoidnega sinusa in obvezne rupture nosne sluznice, ki pokriva te kosti. .
Če je stena čelnih ali etmoidnih sinusov zlomljena, lahko pride do zloma emfizem periorbitalno področje, čelo, lica. Eden od kliničnih znakov zloma baze lobanje je pozni začetek "Simptom očal"(hematom v predelu vek) v odsotnosti lokalnih znakov uporabe sile na mehka tkiva tega območja. To je posledica dejstva, da kri iz dna lobanje v predelu zgornje stene orbite prodre v retrobulbarno maščobno tkivo in postopoma prežema ohlapno tkivo vek.
Mogoče je likerje iz nosu (rinoreja). Opozoriti je treba, da je za nastanek rinoreje poleg zloma dna lobanje potrebno na mestu zloma pretrgati dura mater in nosno sluznico. Nosna likvoreja se pojavi, ko
zlom samo sprednje lobanjske jame: v predelu perforirane plošče, čelnih, glavnih (sfenoidnih) sinusov, etmoidnih celic. Odtok cerebrospinalne tekočine v nos je možen skozi odprtine etmoidne kosti in v odsotnosti poškodbe kosti zaradi ločitve vlaken vohalnega živca.
Liqoreja preneha nekaj dni po poškodbi, ko se rana trde maternice, nosne sluznice in zlomna vrzel v kosti navlaži s strjeno krvjo (fibrin).
Znano je, da je posttravmatska likvoreja odtok cerebrospinalne tekočine iz lobanjske votline, ko so poškodovane kosti baze ali oboka lobanje, dura mater in pokrivna tkiva (koža, sluznica). Možno je v primeru kršitve tesnosti subarahnoidnega prostora (subarhnoidna likvoreja), s poškodbo sten ventriklov (ventrikularna likvoreja), bazalnih cistern (cisternarna likvoreja).
Pri zlomih obraznega okostja, ki se razširijo na dno lobanje, je likvoreja velikega kliničnega pomena, saj lobanska votlina prosto komunicira z mikrobno kontaminirano nosno votlino, s čelnimi, etmoidnimi, sfenoidnimi sinusi, celicami mastoidnega procesa. Cerebrospinalna tekočina, ko je okužena, teče v te sinuse in obstaja resnična nevarnost meningitisa. Ušesna likvoreja spontano preneha v prvih 2 do 3 dneh po poškodbi.
Odtok cerebrospinalne tekočine vodi do zmanjšanja tlaka cerebrospinalne tekočine. To spremljajo glavobol, vestibularne motnje. Bolniki so adinamični, zavzamejo prisilen položaj - nagibajo se k spuščanju glave navzdol. V primeru uhajanja cerebrospinalne tekočine v žrelo se zaradi draženja njegove sluznice izzove kašelj. Ko spremenite položaj bolnika v postelji (od zadaj - na stran), se lahko kašelj ustavi.
Glede na stopnjo povečanja tveganja za začetno likvorejo so zlomi kosti obraza in lobanje razvrščeni v naslednjem zaporedju: zlomi kosti nosu, zgornje čeljusti tipa Le Fort I, Le Fort II. vrsta, zlomi etmoidne kosti. Liqorejo opazimo pri več kot 30% bolnikov z zlomom dna lobanje. Pri 70% bolnikov z likvorejo se razvije hipotenzivni sindrom. Zato bi morala izjava o hipotenziji cerebrospinalne tekočine pri bolnikih z zlomom dna lobanje spodbuditi razmišljanje o cerebrospinalni tekočini.
Ko se drobci zlomljene zgornje čeljusti premaknejo, so pogosto poškodovani lobanjski živci, ki se nahajajo v predelu etmoidne kosti (I par - vohalni), telo in majhna krila sfenoidne kosti (II par - vidni živec), ki poteka skozi supraorbitalno razpoko, tj med velikimi in majhnimi krili sfenoidne kosti (III par - oculomotor, IV par blok, VI par - ugrabitev).
Zmanjšanje ali izguba vonja pri bolniku z zlomom zgornje čeljusti tipa Le Fort I in II kaže na poškodbo vohalnega živca (I par).
Če pride do zmanjšanja ostrine vida, izgube območij vidnih polj, t.j. centralno in paracentralno govedo, to kaže na poškodbo vidnega živca (II par).
Če bolnik očesa delno ali v celoti ne odpre, je okulomotorični živec poškodovan (II par).
Če pride do zloma v predelu zgornje orbitalne razpoke, se lahko pojavijo okulomotorične motnje - znaki poškodbe III, IV, VI para lobanjskih živcev. Torej, če bolnik ne odpre oči, je divergenten strabizem, razlika v višini zrkla, kršitev mobilnosti zrkla navzgor, navzdol, navznoter, ptoza, midriaza, potem pride do lezije zrkla. okulomotorni živec.
Odmik zrkla navzgor in navznoter, omejitev gibanja zrkla navzdol in navzven, diplopija pri pogledu navzdol so značilni za poraz blokirnega živca.
Konvergentni strabizem, oslabljena gibljivost zrkla navzven, dvojni vid v vodoravni ravnini so znaki poškodbe abducenskega živca.
Zlomi sprednje lobanjske jame vodijo do njene komunikacije z orbito ali obnosnimi votlinami.
Zlomi srednje lobanjske jame (prečne, poševne, vzdolžne) pogosto prehajajo skozi piramido temporalne kosti, paraselarne strukture (tkiva, ki se nahajajo okoli sela turcica), odprtine na dnu lobanje. Lahko pride do poškodb III, IV, VI, VII, VIII para lobanjskih živcev. Posledično bolnik delno ali popolnoma ne odpre oči. Lahko se pojavijo omejitve gibanja zrkla navznoter, konvergentni strabizem, izguba sluha, tinitus, omotica, nistagmus, motnja koordinacije gibov, pareza obraznih mišic, motnje okusa v sprednji 2/3 jezika na strani vmesna lezija živca v notranjem sluhovovodu.
Modrice so lokalizirane na območju mastoidne in temporalne mišice. Lahko pride do krvavitve iz ušesa, likvoreje v primeru zloma piramide temporalne kosti, rupture trde maternice, sluznice notranjega sluhovoda in bobniča. Če njegova celovitost ni kršena, se kri in cerebrospinalna tekočina iz srednjega ušesa izlijeta skozi Eustahijevo cev v nazofarinks, nato pa v nosno votlino in usta.
Izjemno redko pride do obilne krvavitve iz nosu, ki je posledica rupture notranje karotidne arterije, pa tudi poškodbe stene sfenoidnega sinusa (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).
Pri bolniku z likvorejo iz nosu ali ušesa je v zgodnjem obdobju prikazan strog počitek v postelji. Priporočljivo je preprečiti kašljanje, kihanje. Nanesite zaščitno sterilno bombažno gazo (na nos ali uho). Bolje je, da se glava žrtve dvigne z zasukom in nagibom proti odtoku cerebrospinalne tekočine. Antibiotiki so predpisani preventivno.
Pri zlomu dna lobanje lahko pride do subarahnoidnih krvavitev. Lokalizacijo zloma določimo z analizo podatkov kraniograma, prisotnostjo ušesne ali nosne likvoreje, z znaki poškodb nekaterih lobanjskih živcev. Prikazana je terapija dehidracije, ki zmanjša pritisk in proizvodnjo cerebrospinalne tekočine ter razbremeni ponavljajoče se lumbalne punkcije.
Poleg zloma dna lobanje pri travmatski možganski poškodbi lahko pride do pretresov možganov, kontuzije možganov in intrakranialnih hematomov. Simptomi njihove manifestacije morajo biti znani tudi zobozdravniku, da določi taktiko zdravljenja bolnikov.
3. Pretres možganov.
Pri pretresu možganov mikrostrukturnih sprememb v možganski snovi niso ugotovili. Vendar pa pride do poškodb celičnih membran. Klinično je značilno izklop zavesti - od omamljanja do zamaška različnega trajanja (od nekaj sekund do 20 minut). Včasih izpade spomin na dogodke med, pred in po travmi, kongradno, retrogradno, anterogradno amnezijo. Slednje je za ozko obdobje dogajanja po poškodbi. Lahko se pojavi slabost ali enkratno bruhanje. Bolniki vedno opazijo glavobol, omotico, šibkost, tinitus, potenje, zardevanje, motnje spanja.
Dihanje je plitvo, pulz v fiziološki normi. Krvni tlak - ni bistvenih sprememb. Pri premikanju oči in branju se lahko pojavijo bolečine, razhajanje zrkla, vestibularna hiperestezija.
Pri blagi stopnji pretresa možganov pride do zožitve zenic, pri hujših do njihove razširitve. Včasih - anizokorija, prehodne okulomotorne motnje.
Nevrološki pregled včasih razkrije asimetrijo mimičnih mišic, labilno negrobo asimetrijo tetivnih in kožnih refleksov, nestabilen drobni nistagmus in občasno manjše lupinaste simptome, ki izginejo v prvih 3 do 7 dneh.
Pretres možganov je treba pripisati najblažji obliki zaprte travmatske poškodbe možganov. Vendar pa morajo biti ti bolniki v akutnem obdobju v bolnišnici pod nadzorom specialista. Znano je, da se simptomi organske poškodbe možganov pojavijo po svetlobnem intervalu. Poleg tega je treba zdraviti vegetativne in žilne motnje, ki se pojavijo pri tej možganski poškodbi. Prikazuje počitek v postelji 5-7 dni, uporabo pomirjeval in vazodilatatorjev, antihistaminikov.
4. Kontuzija možganov.
Pri poškodbi možganov (izguba zavesti za več kot 20 minut) pride do žariščne mikrostrukturne poškodbe možganske snovi različne resnosti, pride do edema in otekline možganov, sprememb v prostorih, ki vsebujejo tekočino.
Za enostavno za stopnjo možganske poškodbe so značilni izklop zavesti od nekaj minut do ene ure, glavobol, omotica, slabost, bruhanje. Obstajajo kon-, retro- in anterogradna amnezija, zmerna bradikardija, klonični nistagmus, blaga anizokorija, znaki piramidne insuficience, meningealni simptomi.
Kontuzija možganov sredina za resnost je značilna daljša izguba zavesti (do nekaj ur), izrazitejši žariščni nevrološki simptomi, blage prehodne motnje vitalnih funkcij, hujši potek akutnega obdobja.
Pri težka za stopnjo kontuzije možganov je značilna izguba zavesti za dolgo časa - od nekaj ur do nekaj tednov. Nevrološki simptomi se povečujejo z motnjo vitalnih funkcij telesa. Izražena kon-, retro- in anterogradna amnezija, hud glavobol, ponavljajoče se bruhanje, bradikardija ali tahikardija, zvišan krvni tlak, tahipneja.
Pogosti so meningealni simptomi, nistagmus, obojestranski patološki znaki. Zaradi lokalizacije možganske kontuzije so jasno opredeljeni žariščni simptomi: motnje zenice in okulomotorike, pareza okončin, motnje občutljivosti, govora. Subarahnoidne krvavitve niso redke.
Pri travmatski možganski poškodbi je v 35 - 45% primerov poškodovan temporalni reženj možganov. Značilna je senzorična afazija, ki jo imenujemo "verbalna okroška".
Konzervativna terapija možganske kontuzije vključuje poleg zdravil, ki se uporabljajo pri bolnikih s pretresom možganov, antibakterijsko zdravljenje za preprečevanje meningitisa in meningoencefalitisa, ponavljajoče se lumbalne punkcije pred saniranjem cerebrospinalne tekočine. Hkrati lahko odvzamete od 5 do 10 ml cerebrospinalne tekočine. Počitek v postelji je potreben 2 do 4 tedne, odvisno od resnosti poškodbe možganov.
5. Intrakranialni hematomi.
Zlom kosti obraza v kombinaciji s TBI lahko spremlja nastanek intrakranialnih hematomov. Po literaturi jih najdemo pri 41,4 % bolnikov s to TBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).
Epiduralni hematom- kopičenje vlite krvi med notranjo površino kosti lobanje in dura mater. Predpogoj za nastanek je ruptura žil dura mater - pogosteje srednje meningealne arterije in njenih vej, ob udarcu v spodnji parietalni ali temporalni predel. Lokalizirani so v temporalni, temporoparietalni, temporomandibularni in temporalno-bazalni regiji. Premer hematomov je 7 cm, prostornina je od 80 do 120 ml.
Epiduralni hematom pritiska na dura mater in možgansko snov ter tvori vdolbino v svoji obliki in velikosti. Obstaja splošna in lokalna kompresija možganov. Zanj je značilna kratka izguba zavesti z
njeno popolno okrevanje, zmeren glavobol, omotica, splošna šibkost, kon- in retrogradna amnezija. Prisotna je lahko zmerna asimetrija nasolabialnih gub, spontani nistagmus, anizorefleksija, zmerni meningealni simptomi.
Relativno ugodno stanje lahko traja več ur. Nato se glavobol poveča do neznosnega, pojavi se bruhanje, ki se lahko ponavlja. Možna je psihomotorična agitacija. Pojavi se zaspanost, zavest se ponovno izklopi. Opaženi so bradikardija, zvišan krvni tlak.
Sprva se ugotovi zmerna dilatacija zenice na strani hematoma, nato pa skrajni midriazem (dilatacija zenice) in odsotnost njenega odziva na svetlobo.
Za diagnosticiranje epiduralnega hematoma se uporablja triada znakov: svetlobna vrzel, odsotnost splošnih možganskih, žariščnih nevroloških simptomov v ozadju začasne okrevanja zavesti, homolateralne midriaze, kontralateralne hemipareza. Pomembni znaki so tudi bradikardija, hipertenzija, lokalizacija glavobola, vključno s kranialnimi udarci.
Stran kompresije možganov je mogoče določiti po poškodbi okulomotoričnega živca - razširitev zenice na strani stiskanja, povešanje vek, divergentno škiljenje, pareza pogleda, zmanjšan ali izguba odziva zenice na svetlobo, razširjena na strani hematoma.
Določeno s kontralateralno mono ali hemiparezo, motnjo govora. Na strani stiskanja se včasih pojavi edem optičnega živca, na nasprotni strani - piramidna insuficienca. Zdravljenje je le kirurško.
Subduralno Za hematome je značilno, da je odtekajoča kri lokalizirana med trdo in arahnoidno možgansko ovojnico. Povzroča splošno ali lokalno stiskanje možganov. Včasih - eno in drugo hkrati.
Subduralni hematom se lahko pojavi tako na strani uporabe sile kot na nasprotni strani. Mesto udarca je okcipitalna, čelna, sagitalna regija. Subduralni hematomi so najpogostejši med intrakranialnimi hematomi. Njihove velikosti so 10 x 12 cm, prostornina je od 80 do 150 ml.
Za klasično različico hematoma te lokalizacije je značilna trifazna sprememba zavesti: primarna izguba v trenutku poškodbe, razširjena svetlobna vrzel, sekundarni izklop zavesti. Svetlobni interval lahko traja od 10 minut do nekaj ur in celo do 1-2 dni.
V tem obdobju se bolniki pritožujejo zaradi glavobola, omotice, slabosti. Določena je retrogradna amnezija. Žariščni simptomi niso izraziti. V prihodnosti pride do poglabljanja omamljanja, videza zaspanosti, psihomotorične vznemirjenosti. Glavobol se močno okrepi, pojavi se ponavljajoče se bruhanje. Odkrita homolateralna midriaza, kontralateralna piramidna insuficienca in senzorična motnja.
Skupaj z izklopom zavesti se razvije sindrom stebla sekundarne bradikardije, zvišanje krvnega tlaka, spremembe v ritmu dihanja, dvostranske vestibulo-okularne piramidne motnje in tonične konvulzije.
Tako je za subduralne hematome značilen počasnejši razvoj možganske kompresije, daljši svetlobni intervali, prisotnost meningealnih simptomov in odkrivanje krvi v cerebrospinalni tekočini. Preostali simptomi so podobni simptomom epiduralnega hematoma.
Pri subarahnoidalni hematom, vlita kri se nabira pod arahnoidno membrano možganov. Hematome te lokalizacije spremljajo kontuzije možganov. Produkti razgradnje krvi, ker so strupeni, imajo predvsem vazotropni učinek. Lahko povzročijo krče možganskih žil, moteno možgansko cirkulacijo.
Za klinično sliko subarahnoidnega hematoma je značilna kombinacija možganskih, meningealnih in žariščnih nevroloških simptomov. Bolnikova zavest je oslabljena, zaskrbljeni so močan glavobol, omotica, slabost, bruhanje in psihomotorična vznemirjenost. Zaznamo lahko meningealne simptome: fotofobija, boleče premikanje zrkla, otrdelost vratnih mišic, Kerningov, Brudzinskijev simptom. Lahko pride do insuficience VII, XII parov lobanjskih živcev v osrednjem tipu, anizorefleksija, blagi piramidni simptomi.
Telesna temperatura je povišana 7-14 dni zaradi draženja hipotalamičnega centra termoregulacije in možganskih ovojnic z odtekajočo krvjo.
Pri diagnozi je pomembna lumbalna punkcija: prisotnost krvi kaže na subarahnoidno krvavitev.
Intracerebralno hematom je krvavitev, ki se nahaja v možganski snovi. V tem primeru nastane votlina, napolnjena s krvjo ali krvjo s primesjo cerebralnega detritusa. Pri bolnikih z intracerebralnim hematomom prevladuje žariščna simptomatologija v primerjavi s splošnimi cerebralnimi simptomi. Od žariščnih simptomov je najpogosteje opažena piramidna insuficienca, ki je vedno kontralateralna na strani lokacije hematoma. Huda hemipareza. Spremlja jih centralna pareza obraznega (VII par) in hipoglosnega (XII par) živcev. Pogosteje kot pri meningealnih hematomih pride do kombinacije piramidnih in senzoričnih motenj na istoimenskih okončinah, ki jih lahko dopolnimo z istoimensko hemianopsijo. To je posledica bližine lokacije intracerebralnega hematoma na notranjo kapsulo. Ko so ti hematomi lokalizirani v čelnem režnju in drugih "nemih" conah, žariščna patologija ni jasno izražena. Zdravljenje je kirurško.
Zelo pogosto je v patološki proces vključeno možgansko deblo. Stebelni pojavi znatno otežijo diagnozo hematomov in izkrivljajo njihovo manifestacijo.
Poškodbe trupa so lahko primarni(v času poškodbe) in sekundarno, ko je možno njegovo stiskanje s pomaknjenimi predeli možganov. Poleg tega ni izključena dislokacija samega debla zaradi edema možganskih tkiv.
Ko je deblo poškodovano, se opazi globoka koma, izrazita dihalna stiska in nenormalnosti v delovanju srca, tonične motnje z dvostranskimi patološkimi znaki, disfunkcija okulomotoričnih živcev.
Za diagnozo intrakranialnih hematomov lumbalne punkcije ni mogoče izvesti zaradi nevarnosti razvoja sindroma stiskanja srednjih možganov (stiskanje mezencefaličnega dela trupa) ali stiskanja podolgovate medule ali sekundarnega bulbarnega sindroma (zagozditve bulbarni del debla v foramen magnum).
6. Zdravljenje bolnikov s sočasno travmatsko poškodbo možganov je sestavljeno iz treh nalog:
1. Boj proti grozečim motnjam vitalnih funkcij telesa, krvavitvam, šokom, stiskanju in možganskim edemom.
2. Zdravljenje lokalnih ekstrakranialnih in lobanjskih poškodb, ki se prične takoj po postavitvi diagnoze.
3. Zgodnje preprečevanje možnih zapletov. Vključuje lahko radikalno operacijo v različnih obdobjih po poškodbi, odvisno od splošnega stanja bolnika, resnosti poškodbe možganov.
Pri kraniofacialni travmi je kraniomaksilarna in kraniomandibularna fiksacija prepoznana kot najbolj racionalna, kar omogoča tesnjenje možganske lobanje, odpravo vzroka stiskanja možganov in zagotavljanje zanesljive imobilizacije drobcev čeljusti.
7. Medicinska in socialna ter delovna rehabilitacija bolnikov.Čelno-obrazne poškodbe.
Med kraniofacijalnimi poškodbami so najhujše frontalno-facialne poškodbe. Pri tej poškodbi se poleg zloma zgornje čeljusti pojavi tudi zlom čela
noa kost, sprednja lobanska jama, etmoidna kost, nosne kosti. Možna je kontuzija čelnih rež možganov.
Klinika za čelno-obrazne poškodbe ima številne Lastnosti.
Med njimi so izrazit edem ne samo tkiva obraza, ampak tudi glave. Zaradi edema je včasih nemogoče pregledati oči, kar je pomembno za razjasnitev njihove poškodbe, pa tudi za ugotavljanje poškodb vidnega in okulomotoričnega živca. Pri takšni poškodbi so možne stiskanje optičnega živca v njegovem kanalu, poškodbe na območju presečišča, pa tudi nastanek hematomov v retrobulbarni regiji. Ti bolniki imajo lahko takoj po poškodbi močne krvavitve iz nosu, ki jih je težko ustaviti. Pojavi se z zlomom zgornje čeljusti, etmoidne kosti in nosnih kosti. V tem primeru je pogosto opažena likvoreja, vključno z latentno likvorejo, ki jo je težko diagnosticirati. Vse bolnike s čelno-facialnimi zlomi je treba potencialno obravnavati kot bolnike z likvorejo.
Za zaustavitev krvavitve iz nosu, vključno z zlomom zgornje čeljusti, dna lobanje, je včasih mogoče uporabiti zadnjo tamponado nosu.
Pri takih bolnikih se pogosto uporablja traheostomija, ker intubacija skozi glotis je zanje zelo težka. Hkrati imajo pogosto aspiracijo bruhanja, krvi, sluzi, zaradi česar je treba traheobronhialno drevo sanirati s traheostomijo.
Poraz čelnih možganov vpliva na vedenje bolnika in določa izvirnost klinične slike. Bolniki so dezorientirani v sebi, kraju in času. Kažejo negativizem, upirajo se pregledu, so nekritični do svojega stanja, stereotipni v govoru in vedenju. Imajo izraženo bulimijo, žejo, neurejenost. Možna je psihomotorična agitacija.
Zdravljenje. Pri zagotavljanju prve pomoči je treba normalizirati dihanje žrtve, ustaviti krvavitev in začeti izvajati ukrepe proti šoku. Pred odstranitvijo bolnika iz šoka je kontraindicirano primarno kirurško zdravljenje ran glave in obraza. Kirurški posegi se izvajajo samo iz zdravstvenih razlogov. Potreben je obvezen pregled pri oftalmologu, nevropatologu in nevrokirurgu, če je indicirano.
Opraviti je treba rentgenski pregled lobanje in obraznih kosti v dveh projekcijah. Če obstaja intrakranialni hematom, ga je treba čim prej odstraniti. Terapevtska imobilizacija se izvede ne prej kot 4-7 dni po odstranitvi bolnika iz resnega stanja. Pri modricah možganov je trajna imobilizacija zlomljene zgornje čeljusti možna šele po stabilizaciji vitalnih funkcij (krvni tlak, dihanje, srčna aktivnost). To je običajno mogoče doseči 2 do 4 dni po poškodbi.
S praktičnega vidika je kraniocerebralna travma v kombinaciji z zlomi kosti obraza (vključno z zgornjo čeljustjo) razdeljena v štiri skupine (Gelman Yu.E., 1977):
1. skupina - huda TBI (huda in zmerna kontuzija možganov, intrakranialni hematomi) in hudi zlomi obraznih kosti (zlom zgornje čeljusti po Le Fortu I in II, hkratni zlom zgornje in spodnje čeljusti). Polovica teh bolnikov razvije travmatični šok.
Začasna imobilizacija pri bolnikih skupine 1 je možna takoj po odstranitvi iz šoka. Medicinska imobilizacija s konzervativnimi metodami je dovoljena 2-5 dni od trenutka poškodbe in odstranitve iz šoka; osteosinteza se izvaja ne prej kot sedmi dan.
2. skupina - huda TBI in blage poškodbe kosti obraza (zlom zgornje čeljusti po Le Fortu III, enostranski zlomi zgornje in spodnje čeljusti, zigomatske kosti itd.). Terapevtska imobilizacija pri bolnikih skupine 2 se lahko izvede v 1-3 dneh.
3. skupina - nehuda TBI (pretres možganov, blaga kontuzija možganov) in huda poškodba kosti obraza. Resnost bolnikovega stanja je predvsem posledica poškodbe obraznega skeleta. Terapevtska imobilizacija pri bolnikih te skupine, vključno z osteosintezo, je možna že prvi dan po poškodbi.
4. skupina - blage TBI in blage poškodbe kosti obraznega skeleta. Imobilizacija kostnih fragmentov se lahko izvede pri bolnikih v prvih urah po poškodbi.
Zgodnje specializirano zdravljenje ne le, da ne poslabša bolnikovega stanja, ampak prispeva tudi k zgodnejšemu prenehanju likvoreje, zmanjša tveganje za nastanek intrakranialnih vnetnih zapletov.