Napad angine pektoris je znak prve pomoči. Angina pektoris z angino pektoris

6099 0

Antianginalna zdravila je treba razvrstiti med zdravila, ki preprečujejo razvoj napadov angine (torej izboljšajo kakovost življenja) in (ali) zmanjšujejo smrtnost pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo.

Pozitiven učinek na stopnjo preživetja bolnikov z ishemično srčno boleznijo je prepričljivo dokazan le pri zaviralcih.Nitrati in sydnonimini zmanjšujejo pojavnost srčno -žilnih zapletov in pozitivno vplivajo na kakovost življenja pri ishemični bolezni srca.

Kalcijevi antagonisti pri bolnikih z angino pektoris povečajo toleranco za vadbo in so najučinkovitejši pri krču koronarnih arterij.

Pri izbiri antianginalnih zdravil je treba upoštevati, da je v primeru hude poškodbe koronarnih arterij, distalno od stenoze, oskrba s krvjo na poškodovanem območju miokarda odvisna predvsem od perfuzijskega tlaka (razlika med diastoličnim tlakom v aorti in levem prekatu) in trajanje diastole. Uporaba zdravil, ki znatno zmanjšajo tonus koronarnih arterij (na primer kratkodelujoči antagonisti kalcija iz skupine dehidropiridinov), lahko poslabša ishemijo zaradi širjenja nepoškodovanih žil in prerazporeditve krvnega pretoka v njihovo korist (sindrom krade) . Zato je pri bolnikih s hudo stenozirajočo aterosklerozo koronarnih arterij bolj upravičeno uporabljati nitrate, ki znižujejo diastolični tlak v levem prekatu, in blokatorje β-adrenergičnih receptorjev, ki podaljšujejo diastolo.

Več kot 100 let so nitro zdravila glavna skupina antianginalnih zdravil. Glavni učinek teh zdravil je nespecifična sprostitev gladkih mišic, ne glede na njihovo inervacijo. Nitrati zmanjšujejo tonus žil in v manjši meri arterij.

Ugotovljeno je bilo, da vaskularni endotel izloča sprostitveni faktor (sprostitveni faktor, ki izhaja iz endotelija - "sprostitveni mediator", "endotelijski hormon"), ki je tako kot aktivna sestavina nitratov dušikov oksid. Ko je endotel poškodovan, se sproščanje tega faktorja zmanjša, kar poveča nagnjenost krčnih žil in trombocitov do agregacije.

Tako je nitratna terapija zelo učinkovita in varna, saj je nadomestna. Po besedah ​​W. Bussmana (1992) "z uporabo nitroglicerina terapevt dejansko drži endotelijski hormon v rokah."

Izboljšanje koronarnega krvnega pretoka pod vplivom nitratov se pojavi kot posledica normalizacije tonusa koronarnih arterij, zmanjšanja tonusa perifernih žil in s tem diastoličnega tlaka v levem prekatu, kar poveča gradient tlaka in prispeva k prerazporeditvi krvnega pretoka v korist najbolj ranljivih subendokardialnih plasti. Razširitev ekstramuralnih in subepikardialnih koronarnih arterij poveča pretok krvi v kolateralnih in stenotičnih območjih žil zaradi zmanjšanja stopnje dinamične stenoze antispazmodičnega delovanja, povečanja števila delujočih kapilar. Zmanjšanje potrebe po miokardnem kisiku se pojavi zaradi zmanjšanja napetosti stene in volumna levega prekata ter sistoličnega krvnega tlaka. Končno nitrati zavirajo adhezijo in agregacijo trombocitov.

Tako pri angini pektoris nitrati delujejo v treh smereh hkrati: obnavljajo oslabljeno uravnavanje tona koronarnih arterij, zmanjšujejo pred- in naknadno obremenitev srca ter preprečujejo nastanek tromba.
Nitrati sproščajo gladke mišice bronhijev, žolčnika, žolčnih kanalov, požiralnika, črevesja, sečevodov, maternice.

Pri zdravljenju z nitro zdravili je treba upoštevati možnost tolerance, učinka in odtegnitvenega sindroma.

Toleranca na zdravila. Po S. Yu. Mapnei vita (1996) se pri 15-20% bolnikov z angino pektoris toleranca na nitrate ne razvije niti pri dolgotrajni uporabi zdravil, pri 10-15% bolnikov z rednim vnosom nitratov se antianginalni učinek preneha, v drugih primerih pa v različni meri oslabi. Dokazano je, da se toleranca razvija zelo hitro (že od prvega dne uporabe) do transdermalnih oblik nitroglicerina. Hiter razvoj tolerance so opazili tudi pri intravenskem dajanju nitroglicerina. Pri predpisovanju običajnih, dolgotrajnih oblik nitro zdravil se toleranca razvija počasi znotraj in ne pri vseh bolnikih.Pri uporabi bukalne oblike nitroglicerina ali njegove podjezične vrednosti je toleranca izjemno redka.

Da bi preprečili razvoj tolerance, je priporočljivo, če bolnikovo stanje dopušča, predpisati nitrate podnevi, pri čemer si vzemite odmor za večerne in nočne ure. Dokazano je, da zdravljenje z zaviralci ACE zmanjšuje verjetnost tolerance na nitro droge.

Poznejši učinek. Po koncu delovanja nekaterih nitro zdravil je lahko toleranca za vadbo nižja od začetne. Ta pojav se imenuje "naknadni učinek" ali "učinek nič ur". Posledice sustaka so opisali V.I. leta 1978, kasneje pa so ga našli v transdermalnih oblikah nitratov.

Odtegnitveni sindrom se razvije z nenadnim prenehanjem jemanja nitro zdravil in se lahko kaže z zvišanjem krvnega tlaka, pojavom ali povečano pogostostjo napadov angine, razvojem miokardnega infarkta in celo nenadno smrtjo. Zato morate pred preklicem nitro zdravila postopoma zmanjšati njegov odmerek.

V klinični praksi se uporabljajo tri glavna nitrozdravila:
- nitroglicerin (trinitrat);
- izosorbid dinitrat;
- izosorbid mononitrat.

Vsa tri nitro zdravila so na voljo v različnih dozirnih oblikah (tablete, kapsule, aerosol, raztopina za podjezično uporabo, raztopina za intravensko dajanje, mazilo), pa tudi na osnovi polimera, tako v običajnih kot v podaljšanih oblikah.

Nitroglicerin. Za sublingvalno dajanje se nitroglicerin proizvaja v tabletah, kapsulah in raztopini. Odmerek v 1 tableti ali kapsuli (0,5 mg) je lahko prevelik za mlade bolnike, ki prvič jemljejo nitroglicerin, in nezadosten za starejše bolnike, ki dolgo časa uporabljajo nitro droge. Manj pogosto se nitroglicerin uporablja pod jezikom v kapsulah ali kapljicah (3-4 kapljice). Ker nitroglicerin deluje v 1-2 minutah, vendar ne več kot 20-30 minut, se ta dozirna oblika zdravila uporablja za lajšanje že razvitega napada angine pektoris. Možno je preventivno jemati nitroglicerin tik pred situacijami, ki lahko povzročijo napad: izstop iz tople sobe na mraz, plezanje po stopnicah itd.

Učinkovitost nitroglicerina se zmanjša pri jemanju v ležečem položaju in se poveča, ko bolnik stoji ali sedi. Nitroglicerin je med skladiščenjem zelo nestabilen in se zlahka uniči v vročini, svetlobi ali zraku. Tablete je treba hraniti previdno zaprte in jih zamenjati vsake 2-3 mesece, tudi če rok uporabnosti, ki je naveden na ovojnini, ni potekel. V zvezi s tem se lahko anginozne bolečine podaljšajo ne le zato, ker je napad angine pektoris hujši kot običajno, ampak tudi zato, ker je nitroglicerin delno izgubil aktivnost. Stabilnost skladiščenja je pri aerosolnih oblikah nitro pripravkov veliko višja.

Aerosolne oblike nitroglicerina so priročne in zanesljive za lajšanje anginalnega napada. Proizvajajo se v steklenicah s posebnim ventilom, s pritiskom na katerega je zagotovljen natančen odmerek zdravila (1 pritisk na ventil - 1 odmerek - 0,4 mg nitroglicerina). Aerosol se injicira pod jezik brez vdihavanja! Delovanje nitroglicerina v tej dozirni obliki se začne hitreje kot pri jemanju tabletke, in kar je najpomembneje, je zelo stabilno. Učinek aerosolne oblike nitroglicerina traja 20-30 minut.

Nitro zdravila z dolgim ​​delovanjem se uporabljajo za preprečevanje pojava napadov angine. Praviloma so zdravila s podaljšanim sproščanjem predpisana na naslednje načine:
- za zdravljenje v času poslabšanja poteka angine pektoris;
- preventivni tečaji med sezonskimi (poznojesensko, spomladansko) poslabšanje;
- profilaktično enkrat pred obremenitvami, ki presegajo običajne;
- v nekaterih primerih (na primer pri bolnikih s srčnim popuščanjem) stalno;
- nekatera dolgo delujoča nitro-zdravila (trinitrolong, izoket aerosol) se lahko uporabljajo ne le profilaktično, ampak tudi za lajšanje anginoznih napadov.

Tablete nitroglicerina s podaljšanim sproščanjem so posebne mikrokapsule, ki se postopoma absorbirajo v prebavilih. To dozirno obliko nitroglicerina se jemlje samo peroralno.

Tablet ne zdrobite, da ne poškodujete kapsul. Zdravila za odstranitev anginoidnega napada niso primerna, saj se delovanje začne šele po 20-30 minutah. Odmerki pršic (2,5-2,9 mg) ne zadoščajo za veliko večino bolnikov. Če zdravila v tem odmerku še vedno delujejo, je njihov učinek kratkotrajen in običajno ne traja več kot 2 uri. Bolje bi bilo, da jih pokličete vsakdanji. Učinek zdravil v tem odmerku se razvija postopoma in traja 4-8 ur.Poznejši učinek se lahko pojavi (glejte zgoraj). Na splošno je terapevtska vrednost zdravil v tej skupini manjša kot pri drugih nitro zdravilih.

Nitroglicerinsko mazilo vsebuje 2% nitroglicerina. Mazilo se porazdeli (brez drgnjenja!) Na površino kože prsnega koša, notranjo površino podlakti ali trebuha, na površino, ki je enaka dvema dlanoma. Po ponovni uporabi se mazilo nanese na novo mesto. Odmerite ga s priloženim ravnilom (običajno 1-2 deljenj) ali s številom pritiskov na ventil steklenice (običajno 1-2 krat). Ukrep se začne v 30-40 minutah in traja do 5-8 ur, odvisno od stanja kože. Večja kot je površina mazila, hitrejši in močnejši je učinek nitroglicerina. Če je potrebno (na primer, če se pojavi glavobol), ga lahko ustavimo tako, da odstranimo preostanek mazila. Toleranca do te dozirne oblike nitroglicerina se hitro razvija.

Transdermalni sistemi z nitroglicerinom so posebni filmi, ki so zlepljeni na kožo prsnega koša, stegna, rame ali podlakti. Ob ponovni uporabi se film prilepi na novo mesto. Vsi filmi (ometi) so večplastni. Za zagotovitev natančne dostave nitroglicerina, ne glede na bolnikovo stanje kože, nastanejo zapleteni perkutani sistemi. Torej, perkutani sistem z nitroglicerinom, imenovan "depozit", je sestavljen iz 5 plasti. Toleranca do nitroglicerinskega obliža se hitro razvija, zato je priporočljivo, da te dozirne oblike nitroglicerina uporabljate največ 12 ur na dan.

Nitroglicerin za lepljenje na dlesni (trinitrolong) nanesemo na posebno polimerno folijo, ki jo zlepimo na majhne molarje. Zdravilo začne delovati v 2-3 minutah (ko se film namoči z jezikom - malo hitreje), zato ga lahko uporabimo ne le za preprečevanje, ampak tudi za zaustavitev anginoidnega napada. Učinek trinitrolonga traja približno 3-5 ur, odvisno od stopnje absorpcije filma.

Izosorbid dinitrat (nitrosorbid, izoket, kardiket itd.) Je eno izmed najučinkovitejših dolgo delujočih nitro zdravil v tabletah. Običajne dozirne oblike izosorbid dinitrata (nitrosorbid) delujejo približno 3-4 ure, predpisujejo se peroralno 2-4 krat na dan in med nočnimi napadi angine pektoris-in pred spanjem.

Učinkovitost zdravljenja z nitrosorbidom se lahko poveča z zmanjšanjem presledkov med odmerki zdravila s 4 na 2-3 ure ali s predpisovanjem zdravila podjezično ali intravensko. Dolgo delujoči izosorbid dinitrat se jemlje samo peroralno. Trajanje delovanja zdravil je odvisno od odmerka. Torej, cardiket retard, ki vsebuje 20 mg izosorbid dinitrata, traja približno 6 ur, 40-60 mg - 8 ur, 120 mg - do 12 ur.

Izosorbid dinitratni aerosol je priročna in zanesljiva dozirna oblika nitro zdravila. Aerosol se injicira pod jezik brez vdihavanja! 1 pritisk na ventil ustreza 1 odmerku (1,25 mg) izosorbid dinitrata. Ukrep se začne po 1 minuti in traja do 60-80 minut, kar zagotavlja zanesljiv učinek zdravila tako za zatiranje kot za preprečevanje napadov angine.

Terapevtski učinek izosorbid dinitrata je povezan z nastankom aktivnih presnovkov, predvsem izosorbid-5-mononitrata, zato se slednji uporablja kot neodvisna dozirna oblika.

Tablete izosorbid mononitrata odlikujejo visoka biološka uporabnost in učinkovitost, dobra toleranca in predvidljivost učinka. Trajanje delovanja je odvisno od odmerka; na primer za epoks v odmerku 20 mg je približno 6 ur, za efox pa dolgo, ki vsebuje 50 mg izosorbid mononitrata, do 10 ur.

Molsidomin (Corvaton) je zdravilo, ki deluje podobno kot nitrati: obnavlja regulacijo tonusa koronarnih arterij, zmanjšuje obremenitev srca in preprečuje nastanek tromba. Za razliko od nitratov molsidomin neposredno spodbuja nastanek cGMP, zato razvoj tolerance do njega ni bil opažen. Poleg tega lahko molsidomin pokaže terapevtsko aktivnost pri bolnikih z že razvito toleranco na nitrate.

Nekateri zaviralci β imajo dodatne klinične učinke. Tako ima karvedilol (dilatrend) zaviralec adrenergičnih receptorjev in antioksidant, nebivolol (nebilet), ki spodbuja sproščanje dušikovega oksida z endotelom (od endotela odvisno sproščanje arterij).

Nasprotno, prisotnost membransko stabilizacijske aktivnosti, to je zmožnost oviranja transporta ionov skozi membrano, se klinično ne kaže, če so predpisani običajni terapevtski odmerki zdravil,

Uporaba kardioselektivnih zaviralcev β-adrenergičnih receptorjev, predvsem za preprečevanje bronhospazma, ne izključuje možnosti njegovega pojava, lahko pa je pomembna za preprečevanje motenj perifernega obtoka, srčnega izhoda, presnove ogljikovih hidratov in lipidov. Kardioselektivna zdravila se bolje prenašajo in imajo boljšo kakovost življenja kot neselektivna zdravila. V povezavi s pojavom novih zdravil z zelo visoko selektivnostjo delovanja (na primer nebivolola) se lahko klinični pomen kardioselektivnosti zaviralcev β še poveča.

Zdravila z notranjo simpatomimetično aktivnostjo imajo majhen učinek na srčni utrip v mirovanju, širijo periferne arterije, manj zmanjšujejo srčni utrip in povzročajo motnje perifernega krvnega obtoka manj pogosto kot drugi zaviralci β. Cena te dodatne pozitivne kakovosti je precej visoka. Antianginalno in antiaritmično delovanje zdravil z notranjo simpatikomimetično aktivnostjo je veliko šibkejše, kar vpliva na učinkovitost zdravil v tej skupini kot celoti. Torej, po S. Yusufu (1985), zaviralci β -adrenergičnih receptorjev brez notranje simpatomimetične aktivnosti zmanjšajo srčno -žilno smrtnost za 30%, zdravila s to kakovostjo pa le za 10%.

Najbolj znani zaviralci adrenergičnih receptorjev β so propranolol, metoprolol in atenolol. Učinkovitost in varnost teh zdravil so dokazali rezultati številnih kontroliranih kliničnih preskušanj in dolgotrajne uporabe v klinični praksi.

Pri izbiri režima jemanja zdravil je treba upoštevati, da je trajanje antianginalnega in antiaritmičnega delovanja zaviralcev β nekoliko krajše od hipotenzivnega učinka.

Propranolol (anaprilin, obzidan, inderal) je nekakšen standard zdravil z β-adrenergično blokado. Za zdravljenje arterijske hipertenzije je propranolol predpisan v dnevnem odmerku 120-160 mg, ki je razdeljen na 2-3 odmerke. Pri angini pektoris je povprečni odmerek zdravila pri peroralnem jemanju 120 mg / dan (40 mg vsakih 8 ur). Pri hudi angini pektoris je treba povečati dnevni odmerek in zmanjšati intervale med odmerki zdravila na 6 ur. Upoštevati je treba, da je zaradi variabilnosti absorpcije in presnove zdravila njegova koncentracija v kri je podvržena znatnim individualnim nihanjem.

Metoprolol (korvitol, spesikor itd.) Je kardioselektivni zaviralec β z razmeroma dolgo (4 ure) razpolovno dobo. Kot antihipertenzivno zdravilo je metoprolol predpisan 100 mg vsakih 12 ur, kot antianginalno zdravilo pa 50 mg vsakih 6 ur (200 mg / dan).

Atenolol (tenormin, atenolan itd.) Je kardioselektivni zaviralec β z dolgim ​​(7-9 ur) razpolovnim časom, brez notranje simpatomimetične aktivnosti. Kadar se uporablja kot antihipertenzivno zdravilo, zadostuje enkratni odmerek 100 mg atenolola na dan. Kot antianginalno zdravilo je atenolol najbolje predpisati v odmerku 50 mg vsakih 12 ur (100 mg / dan).

Zanimivi so novi zaviralci adrenergičnih receptorjev beta z dodatnimi lastnostmi, od katerih je vsaka lahko bistvena za rezultate zdravljenja bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo, predvsem karvedilola in zaviralca β-zaviralca III generacije nebivolola.

Nebivolol (nebilet) je zaviralec β, ki se od drugih zdravil v tej skupini razlikuje po zelo visoki kardioselektivnosti in prisotnosti izrazitega učinka na žilni endotel. Tako neselektivni β-blokator propranolol vpliva na β1-adrenoreceptorje le 2-krat močneje kot β2-adrenergični receptorji; pri zdravilih, povezanih s selektivnimi, je to razmerje 15 pri atenololu, 25 pri metoprololu, 26 pri bisoprololu, pri nebivololu pa 288 (Janssens WJ et al .; 1996]. 48 ur

Za bolnike s koronarno arterijsko boleznijo je enako pomembna še ena edinstvena lastnost nebivolola - spodbuja sproščanje dušikovega oksida v vaskularnem endoteliju.

Zaradi kombinacije β-adrenergične blokatorne aktivnosti nebivolola z vazodilatacijskimi lastnostmi je zelo učinkovit pri arterijski hipertenziji. Morda bo uporaba tega zaviralca p koristna pri bolnikih s srčnim popuščanjem.

Tako je zanimanje zdravnikov za uporabo nebivolola posledica prisotnosti tako dragocenih lastnosti v zdravilu, kav zelo visoka selektivnost delovanja, sposobnost, da spodbudi endotelno odvisno sprostitev arterij in povzroči vazodilatacijo brez povečanja simpatične aktivnosti.

Za zdravljenje arterijske hipertenzije in / ali angine pektoris je nebivolol predpisan v odmerku 5 mg enkrat na dan.

Pomembno je poudariti, da zdravljenja z β-blokatorji ni mogoče izvesti po formuli "1 tableta 3-krat na dan po obroku." Dnevni odmerek zaviralcev β je treba izbrati tako, da se doseže ne le znatno zmanjšanje srčnega utripa, ampak tudi zmanjšanje kliničnih manifestacij angine pektoris.

Ne smemo pozabiti niti na hude (včasih nepopravljive posledice nenadne prekinitve zdravljenja z zaviralci adrenergičnih receptorjev β (odtegnitveni sindrom). Običajno se ta sindrom razvije nekaj dni po prenehanju jemanja zaviralcev adrenergičnih receptorjev β in pri zamenjavi en β-blokator z drugim z istim mednarodnim imenom.

Zaviralci B-adrenergičnih receptorjev so najaktivnejša antianginalna zdravila, zato morate najprej, če je učinkovitost terapije nezadostna, najprej povečati enkratni odmerek in zmanjšati intervale med odmerki zdravila.

V nasprotju s splošnim prepričanjem dodajanje antagonistov kalcija blokatorjem β-adrenergičnih receptorjev ne vodi do znatnega povečanja antianginalnega učinka, vendar je polno povečanja števila neželenih učinkov. Nitrati dejansko povečajo antianginalno aktivnost zaviralcev β.

V posebej težkih situacijah je lahko učinkovito predpisati kardioselektivni zaviralec β (v največjem možnem odmerku za določenega bolnika) z mononitratom in trimetazidinom (glej spodaj).

Kalcijevi antagonisti selektivno zavirajo pretok kalcija skozi celično membrano. Ta skupina zdravil je heterogena in jo predstavljajo zdravila, ki se razlikujejo po kemijski zgradbi, kliničnih učinkih in trajanju delovanja (tabela 3.1).

Tabela 3.1. Razvrstitev antagonistov kalcija (po T. Toyo-Oka, W. G. Noyler, 1996)


Učinek antagonistov kalcija na kardiovaskularni sistem je zmanjšanje kontraktilnosti miokarda in njegove potrebe po kisiku, zaščita pred glavnim dejavnikom ishemične poškodbe - preobremenitvijo kardiomiocitov s kalcijevimi ioni, zaviranjem kalcija odvisnega avtomatizma in vzbujanja, zmanjšanjem tonusa gladkih mišic arterij, vključno s koronarno, cerebralno, mezenterično, ledvično.

Odvisno od stopnje blokade kalcijevih kanalov v gladkih mišicah žil in kontraktilnega miokarda se učinek kalcijevih antagonistov iz različnih kemijskih skupin bistveno razlikuje (preglednica 3.2).

Tabela 3.2. Učinek antagonistov kalcija na arterije in miokard



Kot antianginalna zdravila je bolje uporabiti fenilalkilamine (verapamil) ali benzotiazepine (diltiazem), ne pa tudi derivatov dihidropiridina (nifedipin, isradipin, nikardipin).

Študija APSIS je pokazala, da uporaba verapamila pri bolnikih s stabilno angino pektoris ni nič manj učinkovita kot zdravljenje z metoprololom. Nasprotno pa je bilo ugotovljeno, da so derivati ​​dihidropiridina manj učinkoviti kot metoprolol (IMAGE). Očitno je izjema amlodipin, katerega učinkovitost in varnost pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo so dokazali v študiji CAPE.

Verapamil in diltiazem sta učinkovita pri angini pektoris in angini pektoris z znaki vpletenosti funkcionalne žilne komponente (variabilnost tolerance telesne vadbe, izrazita občutljivost na mraz, sedeči sindrom), pa tudi v kombinaciji z angino pektoris z arterijsko hipertenzijo ali supraventrikularno aritmije.

Verapamil (izoptin, finoptin) pretežno vpliva na prevodnost vzbujanja v AV vozlišču in delovanje sinusnega vozla, v nekoliko manjši meri - na kontraktilni miokard in žilni tonus. Ima antiaritmično, antianginalno in hipotenzivno delovanje.

Pri angini pektoris se verapamil predpisuje peroralno, začenši z 80 mg vsakih 6 ur (320 mg / dan). Če ni učinka, se odmerek poveča na 400 mg / dan. Med dolgotrajno terapijo je treba upoštevati, da ima verapamil kumulativni učinek. Podaljšane oblike verapamila v tabletah po 120 mg in 240 mg ter v kapsulah po 180 mg se predpisujejo enkrat na dan.

Diltiazem (dilzem, cardil, altiazem) je vmesni med verapamilom in nifedipinom. V primerjavi z nifedipinom ima diltiazem šibkejši učinek na tonus koronarnih in perifernih arterij v primerjavi z verapamilom - ima manj izrazit negativni tuji in kronotropni učinek.

Pri angini pektoris se diltiazem predpisuje od 60 mg 3 -krat na dan (180 mg / dan), po potrebi odmerek povečamo na 360 mg / dan. Podaljšane oblike diltiazema so na voljo v 90 mg tabletah (cardisem retard), 60,90 in 120 mg kapsulah (diltiazem CR), 180 mg kapsulah (altiazem PP); predpisani so 2 -krat na dan. Posebne oblike s podaljšanim sproščanjem v kapsulah po 180, 240 in 300 mg (diltiazem CD) so predpisane enkrat na dan.

Amlodipin (Norvasc) ima dolgotrajno delovanje in dobro prenaša. Pri angini pektoris se amlodipin predpisuje od 2,5-5 mg enkrat na dan, po potrebi se odmerek poveča na 10 mg / dan.

Paroksizmalna, stiskajoča ali pritiskajoča bolečina za prsnico na višini bremena (s spontano angino pektoris - v mirovanju). Bolečina traja do 10 minut (spontana angina pektoris do 45 minut), izgine, ko se obremenitev ustavi ali po jemanju nitroglicerina. Bolečina seva v levo (včasih desno) ramo, podlaket, roko, lopatico, vrat, spodnjo čeljust, epigastrično regijo. Pri atipičnem poteku je možna druga lokalizacija ali obsevanje bolečine (od spodnje čeljusti do epigastrične regije); enakovredne bolečine, težko razložljive občutke, težo, težko dihanje, podaljšano trajanje bolečine). Dejavniki tveganja za ishemično bolezen srca. Spremembe EKG -ja, tudi na višini napadov, so lahko nejasne ali jih sploh ni

Diferencialna diagnostika. V večini primerov z akutnim miokardnim infarktom, nevrocirkulacijsko distonijo, kardialgijo, bolečinami zunaj srca (pri boleznih perifernega živčnega sistema, mišicah ramenskega obroča, pljuč, plevre, trebušnih organov).

Nujna oskrba

1. Pri napadu angine so prikazani: telesni in čustveni počitek; popravljanje pekla in srčnega utripa; tablete nitroglicerina (po možnosti aerosol) 0,4-0,5 mg pod jezikom

trikrat vsake 3 minute; z intoleranco za nitroglicerin je lahko učinkovit Valsalvin test ali masaža karotidnega sinusa.

2. Pri dolgotrajni anginozni bolečini (odvisno od resnosti bolečine, starosti, stanja): fentanil 0,05 mg ali promedol 10-20 mt- ali moradol 2 mg ali analgin 2,5 g z 2,5-5 mg droperidola intravensko počasi ali razdeljeno odmerki.

3. S podaljšanim napadom angine pektoris: kisikova terapija: v odsotnosti učinka v primeru angine napora - anaprilin 10-40 mt - pod jezikom, z varianto angine pektoris nifedipin 10 mt pod jezikom ali v kapljicah per os; acetilsalicilna kislina 0,25-0,5 g per os.

4. Z bradikardijo - 1 mg atropina intravensko.

5. Pri ventrikularnih ekstrasistolah 3 stopnjevanja-lidokain intravensko počasi 50-120 mg in vsakih 5 minut po 40-60 mg do učinka ali skupnega odmerka, 3 mg / kg.

6. Po indikacijah - posebni ukrepi za preprečevanje ventrikularne fibrilacije,

7. V primeru nestabilne angine pektoris ali suma na miokardni infarkt bolnika hospitalizirajte po možni stabilizaciji stanja.

Glavne nevarnosti in zapleti: akutni miokardni infarkt; akutne motnje srčnega ritma in prevodnosti (do nenadne smrti); ponovitev anginozne bolečine; arterijska hipotenzija (vključno z zdravili); akutno srčno popuščanje (pljučni edem, šok); dihalne motnje z uvedbo narkotičnih analgetikov.

Napad angine je huda bolečina v predelu srca, povezana z miokardno hipoksijo. To stanje se pojavi z angino pektoris in srčnim infarktom. Neprijetni občutki so lokalizirani za prsnico in sevajo v različne dele telesa. Po naravi so zatiralske ali omejujoče. Ta simptom je vedno znak resne srčne patologije. Pomoč v takih primerih je treba zagotoviti takoj.

Vzroki za bolečino

Napad angine je reakcija srčne mišice na pomanjkanje kisika. To stanje se razvije zaradi ateroskleroze koronarnih žil. Njihove stene se prekrijejo s plaki, oskrba miokarda s krvjo se poslabša, kar povzroči bolečino. To stanje je posledica koronarne bolezni srca.

Srčna mišica se znatno zmanjša. Vendar kri še vedno teče po žilah, čeprav v majhni količini. S srčnim infarktom se prehrana srčne mišice popolnoma ustavi. Na miokardu nastanejo odmrla območja. Zato srčni infarkt spremlja veliko bolj izrazit bolečinski sindrom.

Naslednji dejavniki lahko povzročijo srčni napad:

  • fizično preobremenitev;
  • čustveni stres;
  • kajenje;
  • prenajedanje;
  • hipotermija;
  • visok krvni pritisk.

Pogosto angina bolečina izgine sama med počitkom, ko bolnik počiva. To ni redko pri bolnikih s srčno ishemijo. Če pa se je bolečinski sindrom pojavil prvič, potem to zahteva nujno pomoč. Anginalni napad je signal telesa o resnih težavah v srčno -žilnem sistemu.

V naprednih primerih ishemije se bolečina ne pojavi le ob obremenitvi telesa. Napad se lahko pojavi v stanju popolnega počitka.

Bolečinski sindrom z angino pektoris

Med napadom angine pektoris opazimo naslednje simptome:

  1. Po izpostavljenosti škodljivim dejavnikom oseba doživi hude bolečine v prsih. Bolniki opisujejo ta občutek kot stiskanje ali stiskanje. Neprijetni občutki sevajo v ramo, lopatico ali čeljust.
  2. Srčni utrip osebe se poveča.
  3. Pacient trpi zaradi zasoplosti.
  4. Splošno zdravstveno stanje se poslabša. Obstaja ostra šibkost in povečano znojenje.

Sindrom bolečine lahko traja od nekaj sekund do nekaj dni.

V nekaterih primerih opazimo atipičen potek anginalnega napada. To pomeni, da se bolečina ne pojavi v srcu, ampak v drugih delih telesa:

  • v zgornjem delu trebuha;
  • v rokah (zlasti v prstih);
  • v lopaticah;
  • v vratu;
  • v grlu;
  • v čeljusti;
  • v levem ušesu;
  • v zobeh.

Kadar je atipičen, ga je zelo težko diagnosticirati. Navsezadnje v srcu ni bolečine. Običajno so ti napadi opaženi pri bolnikih s sladkorno boleznijo, srčnim popuščanjem in pri starejših.

Nekateri bolniki čutijo šibkost v rokah in otrplost prstov pred napadom. In šele čez nekaj časa se razvije sindrom bolečine.

Srčnega infarkta ne spremlja vedno hipertenzija. Lahko se nadaljuje na kolaptoiden način. V tem primeru se bolnikov krvni tlak močno zniža, pojavijo se šibkost, slabost in omotica.

Simptomi srčnega napada

Pri anginalnem napadu miokardnega infarkta je sindrom bolečine veliko bolj izrazit. Popolna prekinitev oskrbe srca s kisikom vodi v močno poslabšanje dobrega počutja:

  1. Srčne bolečine postanejo neznosne in dolgotrajne.
  2. Oseba trpi zaradi zadihanosti.
  3. Pacient doživlja močan strah.
  4. Krvni tlak močno pade.
  5. Na koži se pojavi hladen znoj.

To stanje je nujna medicinska pomoč. Če se ne zdravi, je miokardni infarkt lahko usoden.

Prva pomoč

Če oseba dolgo časa trpi za ishemijo srca in ima občasno angino pektoris, potem lahko doma odpravite neprijetne občutke. Pacientu je treba nuditi prvo pomoč pri napadu angine:

  1. Bolnik mora zavzeti sedeč položaj in ne narediti nenadnih gibov. Če je bolnik med spanjem napadel napad, morate sedeti na postelji in obesiti noge.
  2. Za lažje dihanje je treba odpreti okno. Odpenjanje neprijetnih oblačil.

Potem je treba pacientu dati zdravila za zaustavitev napada angine. Najpogosteje uporabljeno zdravilo je nitroglicerin. Tableto morate dati pod jezik in jo držati, dokler se ne raztopi. To zdravilo običajno deluje v 3-5 minutah. Če se bolečina v srcu nadaljuje, se zdravilo ponovno vzame. Vendar lahko med enim napadom vzamete največ tri tablete. Če bolečina ne preneha, je potrebna zdravniška pomoč.

Trenutno se proizvajajo razpršila za angino pektoris: "Isoket", "Nitrominat". Ena injekcija pod jezik je enakovredna jemanju enega odmerka zdravila. Med napadom se zdravilo lahko uporablja največ trikrat.

Po jemanju nitratnih zdravil je treba bolniku dati tableto aspirina za redčenje krvi. Če je bolnik zelo vznemirjen in zaskrbljen, je treba vzeti zdravilo Valocordin ali Corvalol.

Po nujni oskrbi za napad angine in lajšanju akutne bolečine je treba izmeriti krvni tlak in pulz. Če je tlak visok, morate vzeti hitro delujoče antihipertenzivno zdravilo. Pri palpitacijah srca je indicirano zdravilo "Anaprilin".

Ne pozabite, da "nitroglicerina" in razpršil ni mogoče vedno vzeti. Če napad poteka v kolaptoidni obliki s padcem krvnega tlaka, so vazodilatatorji kontraindicirani. V tem primeru morate sprejeti naslednje ukrepe:

  1. Položite bolnika.
  2. Pokličite rešilca.
  3. Dajte tableto aspirina.
  4. Za lajšanje bolečin uporabite analgetike: "Sedalgin", "Baralgin".

Prav tako je treba nemudoma poklicati rešilca ​​v naslednjih primerih:

  1. Če ima bolnik prvič napad angine.
  2. Če bolečine ne ublažite z jemanjem "nitroglicerina" in uporabo razpršil.
  3. Če je napad hujši kot običajno in bolnik bruha.
  4. Nujna zdravniška oskrba je potrebna za dolgotrajen napad angine, ki traja več kot 15 minut. To stanje pogosto vodi do miokardnega infarkta.
  5. Če se bolečina poveča in je ne ublažijo zdravila.

Pred prihodom zdravnika mora biti bolnik v postelji.

Kardiolog v videu podrobno govori o pravilih za oskrbo angine pektoris.

Diagnostika

V primeru srčnega infarkta je potreben elektrokardiografski pregled. To pomaga prepoznati znake in stopnjo ishemije. Poleg tega se opravi ultrazvok in rentgenski pregled miokarda.

Če je bolnik z miokardnim infarktom sprejet v bolnišnico, se terapija in diagnoza izvajata hkrati. V tem primeru je nemogoče odlašati z zdravljenjem.

Poleg tega se opravi krvni test za biokemične parametre. To vam omogoča, da določite raven holesterola in prisotnost ateroskleroze.

Zdravljenje

Nadaljnjo pomoč pacientu zagotavlja ekipa reševalnega vozila. Če je potrebno, je bolnik sprejet v bolnišnico. Če bolečina ne preneha, se nitroglicerin ponovi. Hkrati se dajejo intravenske injekcije analgetikov:

  • "Baralgina".
  • "Analgina".
  • "Maxigan".

Za povečanje analgetičnega učinka se dajejo antihistaminiki (Suprastin, Difenhidramin) in pomirjevala (Seduxen. Relanium).

Pri povišanem tlaku se uporabljajo vazodilatatorji. Če anginozni napad poteka v skladu s kolaptoidnim tipom, dajte kapalke s poliglucinom.

Nato se bolniku da EKG in glede na rezultate pregleda so predpisana zdravila za zdravljenje ishemije.

Preprečevanje

Kako lahko preprečite srčni napad? Bolniki s srčno ishemijo morajo upoštevati naslednja priporočila:

  1. Redno obiskujte kardiologa in opravite EKG pregled.
  2. Vzemite predpisana zdravila za ishemijo.
  3. Spremljajte krvni tlak.
  4. Izogibajte se prenajedanju.
  5. Odstranite slabe navade.
  6. Opazujte zmerno telesno aktivnost.
  7. Če je mogoče, se zaščitite pred stresom in po potrebi vzemite lahka pomirjevala (Valocordin, Corvalol).

Ti ukrepi bodo pomagali zmanjšati tveganje za bolečine v nogah.

Bolečina v prsnem košu ali predkordialna lokalizacija, ki je ne nadzira nitroglicerin; zasoplost ali zadušitev; slabost in bruhanje; glavobol; povečano znojenje in palpitacije; občutek strahu pred smrtjo, manj pogosto - huda šibkost, omotica, palpitacije, zvišanje temperature na 38 ° C (v prvih 24-48 urah), povečanje števila levkocitov in ESR.

Obstajajo tri značilne možnosti začetek miokardnega infarkta.

Anginalni status(hud napad St) se pojavi v 90% primerov. Pravzaprav je to boleč propad. Vzrok bolečine so nastajajoči kisli presnovki (močni provokatorji bolečine), ki dražijo živčne končiče v ishemičnem miokardu, ki obdaja osrednje območje nekroze. Bolniki se običajno pritožujejo zaradi dolgotrajne retrosternalne, hude, pogosto nevzdržne, naraščajoče in valovite bolečine v srcu (v osrednjem delu prsnice ali epigastrične regije). Lahko se pojavi en dolgotrajen boleč napad ali vrsta njih, ko je vsak naslednji močnejši od prejšnjega. Za razliko od St, je bolečina intenzivnejša, daljša (več kot 30 minut in v tretjini primerov - več kot 12 ur) in jo nitroglicerin ne ustavi. Ljudje zaradi bolečin pogosto ne najdejo prostora zase, zastokajo in ga opišejo z lastnimi besedami, kot so: "sredino prsnega koša je stisnilo v primežu", "zdrobljeno z armiranobetonsko ploščo", "postavljen je bil vroč likalnik do srca. " Pri počasi tekoči rupturi miokarda se lahko pojavi "bolečina z bodalom" ("zabadanje v srce"), običajno je bolečina razpršena, s širokim obsevanjem v levo roko (v 1/3 primerov) v desno roko (ali obe roki), manj pogosto do vratu, hrbta, med lopaticami, trebuhom (predvsem v primeru IM zadnje stene) in celo v spodnji čeljusti (kot zobobol). Po obnovitvi reperfuzije se lahko bolečina dramatično zmanjša.

Lahko pride do sočasnega simptomatologija... povečano znojenje, zasoplost, utrujenost, omotica, omedlevica, pa tudi dispepsija in bruhanje (pogosteje opaženi pri nižjem MI). Resnost bolečine ne ustreza vedno obsegu MI. Bolečina morda ni prisotna pri starejših bolnikih, tistih s sladkorno boleznijo in po operaciji. Tako se pri več starejših bolnikih z miokardnim infarktom klinično ne kaže s anginozno bolečino v srcu, temveč s simptomi ALVO ali omedlevice, ki so pogosto v kombinaciji z navzeo ali bruhanjem.

90% mladih bolniki z miokardnim infarktom anginozni status se jasno kaže. Bolečina je lahko podobna tisti pri PE, akutnem perikarditisu, disekcijski aneurizmi aorte (bolečina seva v ramo in je običajno opisana kot »solzenje«). S temi boleznimi in izvedite diferencialno diagnozo. Po neustreznem odpravljanju anginalnega statusa pri številnih bolnikih lahko ostanejo preostale bolečine - neprijetno nelagodje v globinah prsnega koša v obliki dolgočasnih, dolgočasnih bolečin.

Objektivni podatki pregled bolnikov z miokardnim infarktom(še posebej nezapleteni) so pri diagnozi te patologije nespecifični. Ta pregled je pomemben za izključitev bolezni, ki lahko posnemajo "svež" MI; porazdelitev bolnikov glede na stopnjo tveganja in prepoznavnost nastajajoče AHF.

Ljudje so pogosto vznemirjeni, hitijo po postelji in iščejo položaj za zmanjšanje bolečine(v nasprotju s pacienti s St., ki mirno stojijo, sedijo ali ležijo), pogosto doživijo občutek strahu pred smrtjo. Razkrije se bledica in močno znojenje (hladen, lepljiv znoj): če z roko potegnete čez čelo, je vse mokro. Opazimo lahko slabost, bruhanje, občutek hladnosti v okončinah. Pri bolnikih s CABG je koža hladna, vlažna in modrikaste barve; opazimo lahko bledo polt s hudo cianozo ustnic in nazolabialnega trikotnika.

Srčni utrip in srčni utrip- pomembni kazalci delovanja srca.

Srčni utrip lahko sega od izrazite bradikardije do tahikardije (redne ali nepravilne), odvisno od srčnega utripa in stopnje odpovedi LV. Pogosteje je pulz normalen, vendar je sprva mogoče ugotoviti tahikardijo 100-110 utripov / min (srčni utrip več kot 110 utripov / min običajno kaže na obsežen IM), ki se kasneje upočasni, ko se bolnikova bolečina in tesnoba popusti. Normalni ritem običajno kaže na odsotnost pomembnih hemodinamskih motenj. Vse to se pojavi v ozadju normalne telesne temperature (znak povečanega tonusa simpatičnega sistema). Manj pogosto se odkrijejo aritmije (pogosteje ekstrasistola, ki se pojavi pri skoraj 90% bolnikov) ali bradikardija (običajno v prvih urah slabšega MI), ki je kratkotrajna (potem se srčni utrip hitro normalizira).

Spremembe krvnega tlaka tudi spremenljivo: pri nezapletenem miokardnem infarktu je v mejah normale; pri hipertenzivnih bolnikih se krvni tlak prvi dan pogosto dvigne kot odziv na bolečino, razburjenje in strah (erektilna faza šoka) več kot 160/90 mm Hg. Umetnost. kasneje (od drugega dne) se normalizira

Mnogi bolniki z miokardnim infarktom opazimo manifestacije aktivacije avtonomnega živčnega sistema Torej je v prvih 30 minutah miokardnega infarkta v primeru prevlade simpatičnega tona (pogosteje s sprednjim MI) zvišanje krvnega tlaka (pri 10% bolnikov) ali povečanje srčnega utripa (za 15%) ali njihovo kombinacijo (za 10%) ... Nasprotno, s prevlado parasimpatičnega tona se ugotavlja bradikardija, ki je pogosto povezana s sekundarno hipotenzijo (pri 10%) ali znižanjem krvnega tlaka (pri 7%) ali njihovo kombinacijo (pri tretjini bolnikov). Včasih (z obsežnim ali ponavljajočim se miokardnim infarktom) se krvni tlak počasi znižuje (v 1-2 tednih). S CABG močno pade (manj kot 90/40 mm Hg). Na splošno je znižanje krvnega tlaka (zaradi disfunkcije LV, sekundarne venske kongestije zaradi intravenskega dajanja morfija, nitratov ali njihove kombinacije) skoraj stalen simptom MI. Razvoj hipotenzije pri miokardnem infarktu ni vedno posledica CABG. Tako lahko pri več bolnikih z slabšim IM in aktiviranjem refleksa Bezold-Jarisch SBP prehodno pade na 90 mm Hg. Umetnost. in spodaj. Ta hipotenzija običajno spontano izzveni (proces lahko pospešimo z injekcijami atropina in damo bolniku položaj Trendelenburg). Ko oseba okreva, se krvni tlak vrne na prvotno raven (pred infarktom). Pri palpaciji prsnega koša v ležečem položaju je včasih mogoče prepoznati znake patologije gibanja stene LV, oceniti lastnosti apikalnega impulza. V levi aksilarni regiji je mogoče otipati razpršen apikalni impulz ali paradoksalno izboklino na koncu sistole.

Za nezapleten miokardni infarkt značilna je odsotnost fizičnih srčnih simptomov med poslušanjem srca, opazimo lahko le zadušitev 1. tona (zaradi zmanjšanja kontraktilnosti miokarda), katere zvočnost se ob okrevanju bolnika obnovi. Pogosteje se telesne ugotovitve pojavijo pri zapletenem poteku obsežnega miokardnega infarkta. Določiti je mogoče utišanje prvega tona, bifurkacijo drugega tona (zaradi hude disfunkcije LV in blokade leve veje snopa); galopski ritem (v fazi diastole se pojavi tretji dodatni ton) zaradi hude disfunkcije miokarda LV in povečanja njegovega polnilnega tlaka (pogosteje pri bolnikih s sprednjo transmuralno MI); prehodne motnje ritma (supraventrikularna in ventrikularna tahikardija); sistolični šum na vrhu (zaradi mitralne regurgitacije zaradi ishemije in disfunkcije papilarnih mišic ali razširitve LV), ki se pojavi prvi dan in izgine po nekaj urah (redkeje - dni); perikardni hrup drgnjenja (pri približno 10% vseh bolnikov) vzdolž levega roba prsnice (običajno ne prej kot 2-3 dni po začetku transmuralnega MI).

Hitrost dihanja(RR) se lahko poveča takoj po začetku MI. Pri bolnikih brez simptomov HF je to posledica strahu in bolečine. Tahipneja se normalizira med lajšanjem nastalega nelagodja v prsih. Pri številnih bolnikih s hudo LV insuficienco se zabeleži vizing. Pri poslušanju pljuč lahko mokre hripavke takoj zaznamo v zgornjih odsekih (nad ključnico), pozneje pa v spodnjih odsekih pri bolnikih z znaki ALVO v ozadju MI.

Prej pri bolnikih utrpel miokardni infarkt... znaki obstoječega CHF se okrepijo ali pojavijo simptomi ALVH, CABG ali arimtia (RVT, AF, AV blok). Na posebno resnost stanja kaže srčni utrip več kot 100 utripov / min, sistolični krvni tlak manjši od 100 mm Hg. Umetnost. KSH ali OL.

Stratifikacija tveganja za bolnike olajša sprejetje terapevtske odločitve in delno temelji na starosti, srčnem utripu, krvnem tlaku, prisotnosti ali odsotnosti simptomov OB in 3. srčnem tonu, pojavu novega sistoličnega šuma (zaradi pojava mehanskih zapletov - MVP ali okvare ventrikularnega septuma). Preverjanje nastajajoče patologije na začetku pregleda in med bivanjem bolnika v bolnišnici je velikega pomena za pravočasno diagnozo nastajajočih zapletov.

Za miokardni infarkt Za trebušno slinavko so značilni naslednji simptomi: hipotenzija, otekanje vratnih žil ob vdihu, paradoksni utrip, sistolični šum nad trikuspidalno srčno zaklopko, desno in 3. srčni zvok na desni strani, zasoplost (vendar brez zastojev v pljučih) in precej izrazit AV blok. Pri bolnikih s hudo insuficienco trebušne slinavke se pojavijo znaki nizkega izločanja: povečano znojenje, hladna in vlažna koža okončin ter spremembe duševnega stanja. Objektivno je pri bolnikih z insuficienco RV, vendar brez disfunkcije LV, povečan tlak v venah vratu (več kot 8 mm H2O), Kussmaulov simptom (povečanje tlaka v venah vratu med navdihom) , kar je precej občutljiv znak hude insuficience RV, pa tudi 3. ton desnega prekata brez manifestacij stagnacije v pljučnem obtoku. Znatno zvišanje tlaka v desnem srcu v redkih primerih (kombinacija RV MI in hude hipoksemije) lahko vodi do ranžiranja od desne proti levi.

- Nazaj na kazalo poglavja " Kardiologija. "

Anginski miokardni infarkt

Strazhesko (1909) (anginalna, astmatična, gastralgična), najbolj značilna je angina. Kot prvenec miokardnega infarkta ga po večini avtorjev opazimo v približno 90-95% primerov.

Nekateri poročajo o manjši incidenci tega začetka miokardnega infarkta.- 80% (A.V. Baubinene, 1964). Po naših podatkih, ki so glavni pri zaporedni analizi začetka velikih žariščnih infarktov pri 294 bolnikih, anginalno varianto opazimo v 90% primerov (pri starosti 60 let v 92% in v 85% primerov po 60 letih): s primarnim miokardnim infarktom v 95%, z drugim - v 76%.

Bolečine pri miokardnem infarktu so običajno izjemno intenzivne ali popolnoma nenavadne (zlasti pri mladih). Pri bolnikih, ki so že imeli angino pektoris, bolečina znatno presega intenzivnost prejšnjih napadov. Trajanje napada se v veliki večini primerov giblje od 30 minut do dneva ali več. Vendar je pri nekaterih bolnikih lahko prvi napad krajši. Bolečina v večini primerov ne prizadene le delovanja nitratov, ampak zelo pogosto je ne lajšajo niti analgetiki, morfij, včasih pa tudi uporaba nevroleptanalgezije.

Po uvedbi zdravil bolečina za nekaj časa popusti, nato pa se spet nadaljuje, pogosto se intenzivnost povečuje.

Interval med prvim in naslednjim napadom je zelo različen.- od pol ure do nekaj ur, dni. Prav EKG, posnet po prvem napadu, se pogosto izkaže za nespremenjenega. Bolniki opisujejo bolečino na različne načine, pogosteje kot stiskanje, pekoč občutek, za prsnico in v predkordialni regiji, manj pogosto (predvsem ženske) kot ostro, zbadajoče. Bolečina je včasih lahko lokalizirana le v levi rami, levi roki, medkapularnem prostoru, pogosto v desni polovici prsnega koša. Včasih se v zapestjih pojavijo neznosne bolečine ("zapestnice").

V nekaterih primerih so bolečine zaznane kot lokalizirane v žrelu ali sapniku in so povezane z vneto grlo ali prehladom, značilno je obsevanje v vratu ali čeljusti, v levo uho. Pri enem od naših pacientov je bolečina sevala v nos. Včasih je bolečinski sindrom zamegljen in le s skrbnim spraševanjem je mogoče ugotoviti, da je prišlo do bolečega napada, ki je trajal 1-2 uri in se je počutil le kot nelagodje v prsih.

Bolečine v zgornjem delu trebuha ali epigastrični regiji (status gastralgicus), miokardni infarkt, ki je v našem materialu nastal v 3% primerov, predvsem z lokalizacijo miokardnega infarkta na zadnji steni levega prekata. Očitno je to precej stabilen odstotek, saj smo enako pogostost lokalizacije bolečine v trebuhu pri akutnem miokardnem infarktu opazili pri nas in na materialu bolnišnice po imenu N. FF Erisman v letih 1945-1953 (I. E. Ganelina, 1963).

Pri nekaterih bolnikih je začetek miokardnega infarkta sovpadel s poslabšanjem prejšnje želodčne bolezni ali s pomembno napako v prehrani. V teh primerih (material 1945-1953) so bili od 15 bolnikov le 4 sprejeti v bolnišnico z diagnozo miokardnega infarkta, ostali pa z diagnozo zastrupitve s hrano, akutnega gastroenteritisa, "akutnega trebuha".

"Ishemična bolezen srca", ur. I. E. Ganelina

Glavna oblika ishemične bolezni srca

Glavne klinične oblike v kardiologiji

Miokardni infarkt (angina)

Anginalna oblika se najpogosteje pojavlja in se klinično kaže z bolečinskim sindromom. Obstajajo tlačne bolečine za prsnico ali v predelu srca, kot pri angini pektoris; včasih se razširijo na celotni prsni koš. Praviloma bolečina seva v levo ramo in levo roko, manj pogosto v desno ramo.

Včasih so bolečine tako hude, da povzročijo razvoj kardiogenega šoka, ki se kaže s povečanjem šibkosti in adinamije, bledico kože, hladnim lepljivim znojem in znižanjem krvnega tlaka. Za razliko od bolečine pri angini pektoris, bolečine pri miokardnem infarktu ne ublaži nitroglicerin in je zelo dolga (od 1,5-1 do nekaj ur). Dolgotrajna bolečina pri miokardnem infarktu se imenuje status anginosus.

Z astmatično obliko bolezen se začne z napadom srčne astme in pljučnim edemom. Sindrom bolečine je blag ali odsoten.

Za trebušno obliko miokardnega infarkta je značilen pojav bolečine v trebuhu, pogosteje v epigastrični regiji, ki jo lahko spremljajo slabost, bruhanje, zadrževanje blata (gastralgična oblika miokardnega infarkta). Ta oblika bolezni se pogosteje razvije z infarktom zadnje stene. Nadaljnja opazovanja so pokazala, da opisane tri oblike ne izčrpajo vseh kliničnih manifestacij bolezni.

Torej, včasih se bolezen začne z nenadnim nastopom pri bolniku znakov srčno -žilne odpovedi ali kolapsa, različnih motenj ritma ali srčnega bloka, medtem ko sindrom bolečine bodisi ni ali je šibko izražen (neboleča oblika). Ta potek bolezni pogosteje opazimo pri bolnikih s ponavljajočimi se srčnimi napadi.


Angina pektoris je nozološka oblika koronarne arterijske bolezni, za katero je značilna paroksizmalna bolečina v prsih ali njeni enakovredni učinki, ki je posledica prehodne ishemije dela srčne mišice. Anginalno stanje je podaljšanje trajanja napada angine zaradi vztrajnosti vzrokov, ki so ga povzročili (zvišan krvni tlak, povečan srčni utrip, čustveni stres), opaziti pa ga je mogoče tudi pri spontani angini pektoris, destabilizaciji poteka bolezni ali razvoja miokardnega infarkta.

Nujna oskrba za anginalni status.

1. Z napadom angine:

1) sedeti bolnika s spuščenimi nogami (za zmanjšanje venskega vračanja v srce);

2) fizični in čustveni mir;

3) nitroglicerin (0,5 mg tablete pod jezikom večkrat) ali aerosol nitromint, ki lajša angino pektoris 2 -krat hitreje kot sublingvalne tablete nitroglicerina in je učinkovitejši pri lajšanju bolečin;

4) v primeru intolerance za nitroglicerin ali njegove odsotnosti - Valsalvin test ali masaža karotidnega sinusa;

5) korekcija krvnega tlaka in srčnega utripa;

2. S trajno anginozno bolečino:

1) kisikova terapija;

2) s tahikardijo in visokim krvnim tlakom v primeru angine napora - propranolol (anaprilin, obsidan) 20-40 mg peroralno, z varianto angine pektoris - nifedipin (corinfar) 10 mg pod jezikom ali v kapljicah peroralno;

3) intravensko vbrizgajte 5000 e heparina v tok, nato pa kapalno ali z razpršilnikom pri 1000 e / h;

4) dati 250-500 mg acetilsalicilne kisline za žvečenje;

5) stalno spremljajte srčni utrip in prevodnost.

3. Odvisno od resnosti bolečine, starosti, stanja (brez odlašanja napada!):

Vnesite fentanil (0,05-0,1 mg) ali promedol (10-20 mg) ali analgin (1-2 g) s 5 mg droperidola intravensko počasi ali delno (nevroleptanalgezija);

Pri hudem bolečinskem sindromu morfij intravensko počasi po 2-3 mg do 10 mg;

4. V primeru nestabilne angine pektoris ali suma na miokardni infarkt - hospitalizirajte (po možni stabilizaciji stanja) na oddelkih za intenzivno nego (oddelkih) oddelkov za zdravljenje bolnikov z akutnim miokardnim infarktom (ne glede na prisotnost sprememb EKG -ja) ).

Glavne nevarnosti in zapleti:

Miokardni infarkt;

Akutne motnje srčnega ritma ali prevodnosti (do nenadne smrti);

Nepopolno odpravljanje ali ponovitev anginozne bolečine;

Arterijska hipotenzija (vključno z zdravili);

Akutno srčno popuščanje;

Težave z dihanjem z uvedbo narkotičnih analgetikov.

Opomba.

Če je stanje nestabilno, kateterizirajte periferno veno, spremljajte srčni utrip in krvni tlak.

Pri ponavljajočih se bolečinah v nogah ali mokrem piskanju v pljučih je treba nitroglicerin dajati intravensko.

Po lajšanju anginozne bolečine z intravenskim dajanjem nitratov je treba preiti na peroralne oblike, pri tem pa opazovati obdobje brez nitratov. Prednostna je uporaba pripravkov izosorbid-5-mononitrata.

Za zdravljenje nestabilne angine pektoris je treba stopnjo intravenskega dajanja heparina izbrati posamično in tako doseči stabilno povečanje aktiviranega delnega tromboplastinskega časa za 2 -krat v primerjavi z njegovo normalno vrednostjo.

Pri nestabilni angini pektoris uporaba heparinov z nizko molekulsko maso (enoksaparin, fraksiparin, dalteparin, nadroparin) ni nič manj učinkovita. Heparine z nizko molekulsko maso dajemo subkutano, odmerek izračunamo na podlagi bolnikove telesne mase. V tem primeru stalni laboratorijski nadzor ni potreben.

Če ima bolnik z nestabilno angino pektoris visoko tveganje za razvoj miokardnega infarkta ali smrt (ponovitev anginozne bolečine, dinamika segmenta ST na EKG, zvišanje ravni srčnih troponinov ali MV-CPK, nestabilna hemodinamika, prisotnost diabetes mellitus), je treba od prvega dne hospitalizacije aspirinu dodati klopidogrel. Začetni "nakladalni" odmerek je 300 mg, nato 75 mg na dan.

Če tradicionalni narkotični analgetiki niso na voljo, lahko 1-2 mg butorfanola ali 50-100 mg tramadola s 5 mg droperidola in (ali) 2,5 g analgina s 5 mg diazepama dajemo intravensko počasi ali v razdeljenih odmerkih.

Med hospitalizacijo zaradi nestabilne angine pektoris je treba začeti zdravljenje s statini (simvastatin). Pri bolnikih s HDL holesterolom< 1.03 ммоль/л и/или гипертриглицеридемии целесообразно использование фибратов.


© 2021 toreents.ru Glive. Rdečica in rdeče lise. Akne in mozolji. Strije. Brazgotine.