Antibiotska terapija za sepso ima dve ravni:
1. empirična terapija. Predpisuje se po razjasnitvi nozološke diagnoze, dokler ne dobimo rezultatov bakteriološkega pregleda.
2. Po prejemu rezultatov bakteriološke študije se lahko režim antibiotične terapije spremeni ob upoštevanju izolirane mikroflore in njene občutljivosti.
POMEMBNO - antibiotično zdravljenje je predpisano šele po stabilizaciji hemodinamike, saj mikroorganizmi, uničeni z antibiotiki, povečajo vnetno mediatozo.
Empirična terapija
Dokazal to zgodnje, ustrezno empirično antibiotično zdravljenje sepse vodi do zmanjšanja umrljivosti in pogostost zapletov. Empirična izbira antibakterijskih zdravil je uporaba kombinacije antibiotikov s širokim spektrom delovanja glede na seznam možnih patogenov s domnevno občutljivostjo. Izbira empirične sheme zdravljenja sepse mora temeljiti na naslednjih merilih:
· Spekter domnevnih patogenov glede na lokalizacijo primarnega žarišča;
Resnost okužbe po oceni SOFA ali APACHE II. Huda sepsa, za katero je značilna prisotnost hude multiorganske odpovedi (MOF), ima višjo stopnjo umrljivosti, pogosteje vodi v razvoj terminalnega septičnega šoka. Rezultati antibiotične terapije hude sepse s hudo sepso so bistveno slabši v primerjavi s sepso z elementi PON, zato je treba uporabo maksimalnega režima antibiotične terapije pri bolnikih s hudo sepso izvesti v najzgodnejši fazi zdravljenja. zato faktor učinkovitosti naj prevladuje nad stroškovnim faktorjem.
Pogoji za nastanek sepse – v skupnosti pridobljeni ali bolnišnični;
· Stopnja odpornosti bolnišničnih patogenov po mikrobiološkem spremljanju. Priporočila za antibakterijsko zdravljenje bolnišnične sepse brez upoštevanja lokalne ravni odpornosti na antibiotike so pogojna.
V programih terapije so antibakterijska zdravila razvrščena v dve ravni - zdravila 1. linije (optimalna) in alternativna zdravila.
Sredstva 1. linije - režimi antibiotične terapije, katerih uporaba z vidika medicine, ki temelji na dokazih, in po mnenju strokovnjakov omogoča doseganje kliničnega učinka z največjo verjetnostjo. Ob tem je bilo upoštevano tudi načelo razumne zadostnosti, se pravi, da so bili po možnosti priporočeni antibiotiki z ožjim spektrom protimikrobnega delovanja kot sredstvo izbire.
Med alternativna zdravila sodijo zdravila, katerih učinkovitost pri tej patologiji je tudi ugotovljena, vendar so priporočljiva sekundarno iz različnih razlogov (cena, prenašanje, stopnja odpornosti) in so predpisana za nedostopnost ali nestrpnost sredstev 1. vrstica a.
Sepsa z neznanim žariščem okužbe (tabela 6)
Racionalna izbira režima antibiotične terapije za sepso ni določena le z lokalizacijo vira (centra) okužbe, temveč tudi s pogoji okužbe (v skupnosti ali bolnišničnimi).
| Pogoj za pojav | Sredstva 1. vrstice | Alternativna sredstva |
| Sepsa, pridobljena v skupnosti 1 | Amoksicilin/klavulanat+/-aminoglikozid Ampicilin/sulbaktam+/-aminoglikozid Cefotaksim+/-metronidazol Ceftriakson+/-metronidazol Levofloksacin+/- metronidazol moksifloksacin | Amoksicilin/klavulanat +/- aminoglikozid Ampicilin/sulbaktam +/- aminoglikozid Ciprofloksacin+/-metronidazol Ofloksacin+/-metronidazol Pefloksacin+/-metronidazol Levofloksacin+/-metronidazol moksifloksacin |
| Nozokomialna sepsa, APACHE<15, без ПОН | Cefepim +/- metronidazol Cefoperazon/sulbaktam | Imipenem Meropenem Ceftazidim+/-metronidazol Ciprofloksacin+/-metronidazol |
| Nozokomialna sepsa, APACHE >15 in/ali PON 2 | Imipenem Meropenem | Cefepim+/-metronidazol Cefoperazon/sulbaktam Ciprofloksacin+/-metronidazol |
| 1 Pri hudi sepsi z MOF ali kritično bolnem bolniku je največja klinična korist pričakovana s karbapenemom (imipenem, meropenem, ertapenem) ali cefepimom in metronidazolom ali novejšimi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin). | ||
| 2 Pri velikem tveganju za MRSA je treba razpravljati o dodajanju vankomicina ali linezolida v kateri koli režim | ||
| Ko je primarno žarišče lokalizirano v trebušni votlini in orofarinksu, je treba predvideti sodelovanje anaerobnih mikroorganizmov v infekcijskem procesu. |
Če se domneva skupnostno pridobljena okužba, potem so lahko zdravila izbire cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson) ali fluorokinoloni nove generacije (levofloksacin, moksifloksacin), ki imajo večjo aktivnost proti gram-pozitivnim bakterijam.
Sprejemljiva je uporaba cefalosporinov druge generacije ali zaščitenih aminopenicilinov (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam) v kombinaciji z aminoglikozidi (gentamicin, netilmicin). Čeprav je Gelfand, ki je govoril v Volgogradu pred 3 leti, rekel, da gentamicina ni več mogoče uporabljati!
Glede na veliko verjetnost trebušnih virov okužbe je treba cefalosporine in fluorokinolone kombinirati z metronidazolom.
Pri hudi patronažni sepsi z večorgansko odpovedjo in kritičnim stanjem bolnika (APACHE II nad 15 točk) je najučinkovitejša uporaba karbapenemov (imipenem, meropenem, ertapenem) ali cefalosporinskih cefepima IV generacije v kombinaciji z metronidazolom oz. fluorokinoloni zadnje generacije (levofloksacin ali moksifloksacin).
Med terapijo bolnišnična sepsa predvideti je treba možnost sodelovanja v infekcijskem procesu bolnišničnih sevov mikroorganizmov, odpornih na več zdravil. Upoštevati je treba široko razširjenost v zdravstvenih ustanovah stafilokokov, odpornih na meticilin, nekaterih enterobakterij - proizvajalk beta-laktamaze razširjenega spektra (ki zmanjšuje učinkovitost cefalosporinov, aminoglikozidov, fluorokinolonov), Pseudomonas aeruginosa, odpornega na ciprofloamiksinacin, penicilini, zaščiteni z zaviralci.
Trenutno je treba priznati, da so karbapenemi (imipenem, meropenem) optimalna shema za empirično zdravljenje hude bolnišnične sepse z MOF, kot zdravila, na katera je med bolnišničnimi sevi gram-negativnih bakterij zabeležena najnižja stopnja odpornosti.
V nekaterih primerih so cefepim, zaščiteni antipsevdomonadni beta-laktami (cefoperazon/sulbaktam, piperacilin/tazobaktam) in ciprofloksacin v ustreznih odmerkih vredne alternative karbapenemom.
Če so ti režimi neučinkoviti, je treba oceniti smotrnost dodatnega dajanja vankomicina ali linezolida, pa tudi sistemskih antimikotikov (flukonazol, amfotericin B).
Sepsa z ugotovljenim primarnim mestom okužbe
Programi empirične antibiotične terapije sepse z uveljavljenim fokusom so predstavljeni v tabeli 7.
| Lokalizacija primarnega fokusa | Narava okužbe | Sredstva 1. vrstice | Alternativna sredstva | |
| Trebuh | Izven bolnišnice | Amoksicilin/klavulanat +/- aminoglikozid (gentamicin, netilmicin) Cefotaksim + metronidazol Ceftriakson + metronidazol | ampicilin/sulbaktam +/- aminoglikozid (gentamicin, netilmicin) levofloksacin + metronidazol moksifloksacin ofloksacin + metronidazol pefloksacin + metronidazol tikarcilin/klavulanat cefuroksim + metronidazol +/- aminicinogliko, | |
| Nozokomialni APACHE<15, без ПОН | Cefepim + metronidazol Cefoperazon/sulbaktam | Imipenem levofloksacin + metronidazol Meropenem ceftazidim + metronidazol ciprofloksacin + metronidazol | ||
| Nozokomialni APACHE >15 in/ali PON | Imipenem Meropenem | Cefepim + metronidazol Cefoperzon/sulbaktam +/- amikacin Ciprofloksacin + metronidazol +/- amikacin | ||
| Pljuča | Nozokomialna pljučnica izven oddelka za intenzivno nego | Levofloksacin Cefotaksim Ceftriakson | Imipenem Meropenem Ofloksacin Cefepim Ertapenem | |
| Nozokomialna pljučnica na oddelku za intenzivno nego, APACHE<15, без ПОН | Cefepim Ceftazidim + Amikacin | Imipenem Meropenem Cefoperzone/Sulbactam +/- Amikacin Ciprofloxacin +/- Amikacin | ||
| Nozokomialna pljučnica na oddelku za intenzivno nego, APACHE >15 in/ali PON 1 | Imipenem Meropenem | Cefepim +/- amikacin | ||
| Koža, mehka tkiva, kosti | III stopnja poškodbe (koža, podkožje, fascija, mišice) | Amoksicilin/klavulanat Levofloksacin +/- klindamicin ali metronidazol | Imipenem Meropenem Cefepim + klindamicin ali metronidazol Cefotaksim/ceftriakson + klindamicin ali metronidazol Ciprofloksacin/ofloksacin + klindamicin ali metronidazol Ertapenem | |
| Koža, mehka tkiva, kosti | S prizadetostjo kosti | Imipenem Meropenem Cefepim + metronidazol ali klindamicin | Levofloksacin + metronidazol Cefotaksim/ceftriakson + klindamicin ali metronidazol Cefoperazon/sulbaktam Ciprofloksacin/ofloksacin + klindamicin ali metronidazol | |
| Nekrotizirajoče okužbe | Imipenem Meropenem | Cefepim + klindamicin Cefotaksim/ceftriakson + klindamicin | ||
| ugrizi | Amoksicilin/klavulanat | doksiciklin | ||
| V ozadju trofičnih motenj | Nedvoumnih priporočil za zdravljenje te skupine okužb zaradi izjemne raznolikosti kliničnih oblik in etiologije ni mogoče ponuditi. Za izbiro režima antibiotične terapije je potrebno posvetovanje s specialistom za antibiotično terapijo. | |||
| ledvice | izven bolnišnice | Ofloksacin Cefotaksim Ceftriakson | Levofloksacin Moksifloksacin Ciprofloksacin | |
| Bolnišnično 2 | Levofloksacin Ofloksacin Ciprofloksacin | Imipenem Meropenem Cefepim | ||
| Po splenektomiji | Cefotaksim Ceftriakson | Amoksicilin/klavulanat Imipenem Levofloksacin Meropenem Cefepim | ||
| CNS | Okužbe, pridobljene v skupnosti, vključno z odprtimi poškodbami lobanje in hrbtenice | Cefotaksim Ceftriakson | Meropenem kloramfenikol | |
| Nozokomialne okužbe 1 | Meropenem Cefepim | Pefloksacin kloramfenikol | ||
| Povezano s katetrom | Vankomicin Linezolid | Oksacilin + gentamicin Cefazolin + gentamicin Rifampicin + ciprofloksacin (ko-trimoksazol) Fusidna kislina + ciprofloksacin (ko-trimoksazol) | ||
1 Pri velikem tveganju za MRSA je smiselno dodati vankomicin ali linezolid kateri koli shemi; za linezolid je značilen boljši prodor v tkivo pljuč in osrednjega živčnega sistema.
za citiranje: Rudnov V.A. Sodobni algoritmi za antibakterijsko zdravljenje sepse // BC. 2004. št.24. S. 1354
Potreba po jasnejši ureditvi antibakterijske terapije (ABT) za sepso je povezana z več okoliščinami: - veliko tveganje za razvoj neugodnega izida ob neustrezni izbiri zdravila; - odločanje pod časovnim pritiskom; - razširjenost v ICU sistem dežurstva in različne stopnje usposobljenosti zdravnikov na področju terapije okužb; - prisotnost dokazov iz farmakoepidemioloških študij, ki kažejo na napake in neracionalno predpisovanje antibiotikov. V zadnjih letih so se za odpravo ugotovljenih pomanjkljivosti in izboljšanje pristopov k zdravljenju tega patološkega procesa pojavila številna mednarodna in domača priporočila in smernice. Za razliko od drugih razdelkov farmakoterapije sepse večina določb ABT ne temelji na dokazih na visoki ravni, temveč so priporočila strokovnjakov. To stanje ni pomanjkanje organizacije raziskav, ampak odraža kompleksnost sepse kot patološkega procesa in značilnosti antibiotikov kot farmakoloških učinkovin na več načinov. Da bi izboljšali percepcijo in pospešili uvajanje sodobnih pristopov k ABT sepse v klinično prakso, se nam je zdelo potrebno v tej publikaciji navesti vrsto ključnih določil. Čas za začetek antibiotične terapije V skladu z veljavnimi smernicami soglasja kampanje Surviving Sepsis, ki je združila 11 mednarodnih združenj različnih medicinskih specialnosti, je treba antibiotično terapijo za hudo sepso začeti v prvi uri po postavitvi diagnoze in odvzemu materiala za bakteriološko preiskavo. To priporočilo temelji na prospektivnih in retrospektivnih študijah, ki so pokazale bistveno višjo umrljivost v primeru neustrezne izbire začetnega režima ABT ali ob poznem začetku zdravljenja pri bolnikih s sepso in bakteriemijo, pa tudi s hudo pljučnico, pridobljeno v bolnišnici in v skupnosti. . Hitro razlago resnosti okužbe je mogoče narediti z uporabo diagnostičnih meril ACCP/SCCM za sepso, meril za organsko disfunkcijo (SOFA, MODS, Baue et al.) in/ali hitrega testa za ravni prokalcitonina nad 2 ng /mL običajno ustreza sepsi z disfunkcijo organa (tabela 1). Algoritmi za izbiro režima antibiotične terapije Za izbiro optimalnega empiričnega režima ABT je treba upoštevati lokalizacijo primarnega žarišča, kraj pojava sepse (v skupnosti, bolnišnica, bolnišnica na oddelku za intenzivno nego), stopnjo odpornosti. bolnišničnih okužb (HI) na antibiotike na določenem oddelku, prisotnost/odsotnost bakteriemije. Do danes je bila v večini velikih polivalentnih medicinskih centrov pogostost gram-pozitivne (Gr+) in gram-negativne (Gr-) sepse približno enaka. To se je zgodilo kot posledica vse večje vloge v patologiji bakterij, kot so Streptococcus spp., Staphylococcus in Enterococcus spp. Invazivnost zdravljenja in povečanje števila oseb z zmanjšano protiinfektivno zaščito sta povečala delež okužb, ki jih povzročajo oportunistični mikroorganizmi, predvsem S. epidermidis. Med populacijo različnih vrst stafilokokov, ki povzročajo sepso, opazimo enakomerno povečanje sevov, odpornih na meticilin (oksacilin). Izginotje prevladujoče vloge gram-negativnih mikroorganizmov spremljajo spremembe v etiološki strukturi znotraj te skupine. Ali se je povečala pogostnost sepse, ki jo povzročajo nefermentirajoče gramnegativne bakterije (Pseudomonas aeruginosa in Acinetobacter spp.), pa tudi povzročitelji pljučnice Klebsiella? laktamaza razširjenega spektra (ESBL) in v nekaterih bolnišnicah Enterobacter cloacae. Ti mikroorganizmi praviloma delujejo kot povzročitelji bolnišnične sepse pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego. Povečanje njihovega pomena pri nastanku hudih okužb je povezano s povečanjem deleža bolnikov na dolgotrajni mehanski ventilaciji in prekomerno razširjeno uporabo cefalosporinov 3. generacije in aminoglikozidov v klinični praksi. Podaljšanje pričakovane življenjske dobe kritično bolnih bolnikov, priljubljenost kombiniranih režimov antibiotične terapije in novih zdravil ultra širokega spektra so privedli do pojava prej izjemno redkih mikrobov v patologiji, kot so Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C hryseobacterium spp. in dr. Na splošno ima etiološka struktura patogenov HI in stopnja njihove odpornosti na ABP v različnih bolnišnicah in oddelkih (predvsem na ICU) svoj »obraz«. Zato je gradnja algoritma ABT ob upoštevanju etiologije in značilnosti odpornosti na protibakterijska sredstva najbolj optimalen pristop. Vendar pa je obstoj pravih baz podatkov v zdravstvenih ustanovah, ki temeljijo na dobro organiziranih mikrobioloških študijah, žal še vedno bolj izjema kot sistem. V sedanjih razmerah je še vedno priporočljivo, da se osredotočimo na rezultate multicentričnih nacionalnih študij. Razmerje med lokalizacijo žarišča okužbe in naravo mikroflore, ki sproži infekcijsko-vnetni proces, in mestom njegovega razvoja je prikazano v tabeli 2. Obvezna perspektiva za oceno bolnikovega stanja je prisotnost/odsotnost dejavnikov tveganja za smrt pri bolniku s sepso. Faktor tveganja za smrt je vsaka klinična in laboratorijska značilnost (značilnost bolnikovega stanja), ki je neodvisen statistično pomemben dejavnik, ki povečuje tveganje za nastanek neugodnega izida. V zvezi s tem so najpomembnejši: lokalizacija infekcijskega žarišča, šok in resnost PON, kraj nastanka sepse (bolnišnična, zunajbolnišnična), značilnosti bakteriemije (primarna, sekundarna, rod ali vrsta okužbe). patogen). Ti podatki so bili pridobljeni tako z upoštevanjem kohortnih študij kot iz post hoc analiz znatnega števila kontroliranih preskušanj, ki ocenjujejo učinkovitost posameznih zdravil pri sepsi. Zlasti je bilo dokazano, da lokalizacijo infekcijskega žarišča v trebušni votlini in pljučih spremlja višja stopnja umrljivosti, kot če se nahaja v sečilih ali koži in mehkih tkivih z enakimi vrednostmi indeksov resnosti. bolnikovega stanja. Smrtnost pri sekundarni bakteriemiji je večja kot pri primarni in s katetrom povezani sepsi. Stopnja preživetja pri gram-negativni sepsi z bakteriemijo je nižja kot pri gram-pozitivni sepsi. Poleg tega se zmanjšajo možnosti za preživetje pri starejših in starejših bolnikih, pa tudi pri ljudeh z dekompenziranimi kroničnimi komorbidnostmi (KB, CHF, KOPB, sladkorna bolezen). Na splošno so algoritmi za izbiro režima ABT za sepso iz navedenih pozicij predstavljeni v tabelah 3-4. Razdelitev antibiotične terapije glede na tveganje za nastanek neugodnega izida pri patronažni sepsi je posledica želje po zmanjšanju verjetnosti napake pri izbiri zdravila in hitrejšem izkoreninjenju povzročitelja pri kritično bolnih bolnikih. Poleg tega v zvezi z indiciranimi režimi izbire zdaj obstaja obsežna klinična praksa, ločene kohortne in kontrolirane študije, kar kaže na njihovo visoko učinkovitost pri sepsi. Hkrati je treba ob upoštevanju jasnega trenda povečanja odpornosti Pseudomonas aeruginosa na karbapeneme njihovo uporabo za zdravljenje sepse, pridobljene v skupnosti, na oddelkih z visoko razširjenostjo GI in odpornostjo tega mikroorganizma nanje. omejeno. Analiza uporabe respiratornih fluorokinolonov (levofloksacin, moksifloksacin), ki so se v zadnjih letih pojavili v arzenalu domačih strokovnjakov, je pokazala njihovo prednost v smislu zmanjšanja relativnega tveganja smrti v primerjavi s cefalosporini 2-3 generacije v kombinaciji z makrolidi. Zaradi pomanjkanja kliničnih koristi in znatnega povečanja tveganja za nefrotoksičnost je treba opustiti rutinsko dodajanje aminoglikozidov k? -laktamski ABP tako v empirični kot pri ciljni terapiji pri bolnikih s sepso (tabela 4). V splošni skupini bolnikov ni bilo razlik v pogostnosti razvoja odpornosti na ABP, pa tudi v kolonizaciji in superinfekciji bakterij ali gliv. Medtem ko se je nefrotoksičnost pri kombiniranem ABT izkazala za statistično značilno višjo, je bil kazalnik relativnega tveganja RR=0,36 (0,28-0,47). Kaj bi lahko bil razlog za tako neskladje med rezultati, dobljenimi v poskusu in v realni klinični praksi? Za AMH je značilen velik volumen porazdelitve v telesu, kar ima za posledico nizko koncentracijo v tkivih, zlasti v pljučih. Očitno v teh pogojih njihova vsebnost v tkivih ne doseže minimalnih zaviralnih koncentracij (MIC), ki so potrebne za izkoreninjenje bakterij. Ta okoliščina je verjetno povezana tudi s pomanjkanjem dokazov o zaviranju razvoja odpornosti patogenov na ABP ob dodajanju AMH v režim zdravljenja. Poleg tega je neupravičeno razširjena uporaba AMH povzročila povečanje odpornosti nanje pri ključnih patogenih bolnišničnih okužb na oddelku za intenzivno nego. Logike osredotočanja na dejavnike tveganja za smrt pri izbiri sheme ABT ni mogoče v celoti razširiti na bolnišnično sepso zaradi višje prioritete situacije z lokalno stopnjo občutljivosti ključnih patogenov na ABP. On je tisti, ki bi moral določiti izbiro med zdravili različnih skupin ali znotraj ene od njih. Zaradi zelo občutnega povečanja odpornosti patogenov HI se je v zadnjih letih nabor potencialno učinkovitih zdravil opazno zožil. Ob upoštevanju rezultatov multicentričnih študij v Rusiji je mogoče sklepati, da je najbolj zanesljivo empirično zdravljenje bolnišnične sepse mogoče povezati s precej ozkim naborom zdravil - karbapenemi in cefepimom. Predpisovanje ciprofloksacina brez poznavanja posebnosti odpornosti na določenem oddelku je povezano s tveganjem neuspeha. Dodatek vankomicina ali linezolida bi bil upravičen za angiogeno sepso (AS) ali pljučnico, povezano z ventilatorjem (VAP) na oddelkih z visoko razširjenostjo MRSA ali pri bolnikih z nevtropenijo. Na etiološko strukturo AS vpliva več dejavnikov: trajanje kateterizacije, lokacija katetra (zgornja votla vena ali femoralna vena), opravljena antibiotična terapija, razširjenost MRSA ali MRSE v določeni ICU. Pri kateterizaciji, ki traja več kot 10 dni in/ali pri iskanju katetra v femoralni veni, se poveča tveganje za AS, povezane s P. aeruginosa, Enterococcus spp. in MRSA. Če so ti dejavniki povezani s hudim stanjem bolnika (šok, MOF), se zdi smiselna empirična terapija v obliki imipenema (Tienam) + vankomicina ali linezolida. Poudarjamo, da je bila s subpopulacijsko analizo ugotovljena identična klinična učinkovitost monoterapije? -laktami in njihove kombinacije z aminoglikozidi, tudi pri sepsi, povezani s P. aeruginosa (tabela 5). Možnosti izvajanja deeskalacijskega režima antibiotične terapije pri sepsi in septičnem šoku Stabilizacija hemodinamike, regresija SVR in organske disfunkcije, pod pogojem, da sta patogen in narava njegove občutljivosti na ABP zanesljivo identificirani, so nujni predpogoj za preučitev možnosti. prehoda na ožji spekter ABP po 3-4 dneh ob začetnem začetku s karbapenemi ali s kombinacijo antibiotikov, ki prekrivajo spekter možnih patogenov. Prehod na antibiotik z ožjim spektrom delovanja na podlagi rezultatov bakterioloških raziskav je upravičen tako z vidika obvladovanja odpornosti problematičnih patogenov kot varčevanja z materialnimi viri. Učinkovitost in varnost te strategije sta bili nedavno potrjeni v prospektivnih kontroliranih preskušanjih pri bolnikih z bolnišnično pridobljeno sepso, ki otežuje pljučnico. O začetni resnosti sepse pričajo naslednje značilnosti: 44 % bolnikov je bilo v stanju šoka, 83,5 % pa je potrebovalo mehansko ventilacijo. V tem primeru je bil imipenem uporabljen kot začetni način. Predpogoja za strategijo deeskalacije pri uporabi ABP sta zanesljivost laboratorijskih podatkov in odsotnost bakteriemije, povezane s K. pljučnica, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Dejstvo je, da v zvezi s hudimi okužbami različnih lokalizacij z bakteriemijo, ki jih povzročajo ti mikroorganizmi, obstajajo študije, katerih rezultati kažejo bistveno višjo stopnjo preživetja pri zdravljenju z imipenemom kot pri cefalosporini 3-4 generacije z občutljivostjo nanje "in vitro". Zato je v teh kliničnih situacijah nemogoče umiriti, če začnete s karbapenemi. Poleg tega je prehod v ta razred ABP upravičen zaradi odsotnosti kliničnega učinka in začetnega zdravljenja s cefalosporini. Način dajanja antibakterijskih zdravil Absorpcija zdravil pri septičnih bolnikih z intramuskularnimi injekcijami je znatno zmanjšana zaradi motene periferne cirkulacije, metabolne acidoze, omejene gibljivosti in zmanjšanega mišičnega tonusa. Poleg tega se med hiperhidracijo in dolgotrajnim aktivnim infuzijskim zdravljenjem poveča volumen porazdelitve zdravil. Zaradi delovanja teh dejavnikov se koncentracija antibiotikov v žarišču infekcijskega vnetja zmanjša. V zvezi s tem je treba pri sepsi uporabiti samo intravensko pot dajanja ABP. Režim odmerjanja Razvoj hude sepse je praviloma kombiniran z disfunkcijo ledvic (pogosto jeter) in zahteva bolj natančen odnos do režima odmerjanja ABP. V hitro spreminjajoči se situaciji je uporaben dinamičen nadzor ravni očistka kreatinina, ki bo omogočil pravilen izračun odmerkov ABP v določenem trenutku. Za uporabo največjih možnih odmerkov je potrebna sepsa, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa. Baktericidno? -laktamski antibiotiki so odvisni od časa, ko koncentracija zdravila v krvi/tkivih preseže MIC (minimalno inhibitorno koncentracijo) glede na povzročitelje sepse. Iz teh položajev se pokaže določena prednost, če jih dajemo kot neprekinjeno intravensko infuzijo po prvem polnilnem odmerku v obliki bolusa. Ta pristop je upravičen predvsem pri bolnišnični sepsi, povezani s problematičnimi mikroorganizmi, za katere je značilna višja stopnja BMD (K. pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Za uporabo največjih možnih odmerkov antibiotikov je potrebna sepsa, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa. Trajanje antibiotične terapije. Glede na obravnavo sepse kot sistemske vnetne reakcije (SIR) infekcijskega izvora in kopičenja kliničnih podatkov, je treba trajanje antibiotične terapije za številne njene klinične oblike spremeniti v smeri skrajšanja. Priznati je treba kot zastarela priporočila za izvajanje ABT, dokler telesna temperatura ali število levkocitov v krvi ni popolnoma normalna, oziroma predlaga minimalno obdobje 10-14 dni. Zdi se, da je lahko trajanje ABT v mnogih primerih omejeno na 7-10 dni. Najprej to velja za bolnike s kirurško sepso, ki so bili podvrženi radikalni sanaciji žarišča okužbe. Individualno odločanje mora temeljiti na kliničnih in instrumentalnih podatkih, ki kažejo na regresijo znakov vnetja v primarnem žarišču, lajšanje sindroma sistemskega vnetja in brez znakov superinfekcije. Pri bolnišnični pljučnici je lahko pomembna pomoč dinamična kvantitativna ocena povzročitelja v spodnjih dihalih. Pomanjkanje učinka optimalno izbranega režima pri patronažni sepsi je v prvi vrsti osnova za revizijo kirurške taktike in iskanje nesanitiranih žarišč okužbe ali premislek o alternativnih virih vzdrževanja SVR. V primeru bolnišnične sepse je treba poleg navedenega posebno pozornost nameniti ponovni analizi mikrobiološke diagnoze z vidika »kolonizacija – okužba« in sklepu o naravi občutljivosti na ABP.
Literatura
1. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. et al. Skrinja 2000; 118:146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998; 244:379-386.
3. Rudnov V.A., Lozhkin S.N., Galeev F.S. itd. Klinična mikrobio-
logija in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, št. 2:144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intenzivna nega Med. 2001;
27 (dodatek 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Preživetje sepse
Smernice kampanje za obvladovanje sepse in septičnega šoka. krit
Care Med 2004 32.4:858-873.
6. Sepsa na začetku XXI stoletja Klasifikacija, klinična diagnostika
koncept in zdravljenje. Patološka in anatomska diagnostika: Praktična
skoe management.-M.: Založba NTSSSH im. A.N. Bakulev RAMS,
2004.-130 str.
7. Sidorenko S.V., Strachunsky L.S., Akhmetova L.I. itd. Antibiotiki
in kemoterapijo, 1999; 44:7-16.
8. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Eidelstein M.V. itd Klinična
Sky mikrobiologija in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, št. 3:259-274.
9. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Stetsyuk O.U. itd. Klinični mi-
krobiologija in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, št. 1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1584-1590
11 Opal S. et al. Crit Care Med 1999; 27: 1608-1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996; 22:102-108
13 Chow J. Ann Intern Med 1991; 115:585-591
14. Beikin Ya.B. Shilova V.P., Rudnov V.A., Rozanova S.M. itd. Mikrobi-
krajine in odpornosti bolnišnične flore na antibiotike v intenzivni negi
kationske veje Jekaterinburga. Informativno pismo. Jekaterinburg, 2004.
15. Reshedko G.K. Mikrobiološke osnove klinične uporabe
aminoglikozidi v ruskih bolnišnicah. Avtorski diss ... doktor medu na-
uk. Smolensk. 2004, 43s.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63 (objavljeno 2. marca 2004)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Protimikrobna sredstva Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. Sepsologija z osnovami nalezljive patologije
Gii.- Tbilisi.: Metsniereba, 1988.-806s.
20 Alvarez-Lerma F. et al. Intenzivna nega Med 2003;29(1S): A250
Ker za sepso ni specifičnega zdravljenja, terapija za vse bolnike vključuje podobne osnovne elemente: nadomestno zdravljenje večorganske odpovedi, drenažo zaprtih inficiranih votlin in ustrezno antibiotično terapijo.
ANTIMIKROBNA TERAPIJA
Od samega začetka je treba poslati kri, urin in izpljunek na mikrobiološko analizo. Na podlagi anamneze in kliničnih izvidov so potrebne kulture izločkov ran, ascitične, plevralne in cerebrospinalne tekočine. Vrednost mikrobiološkega testiranja za razjasnitev diagnoze se poveča, če vzorce odvzamemo pred začetkom dajanja antibiotikov, vendar je v nekaterih okoliščinah to praktično nemogoče. Na primer, pri bolniku s sepso, sumom na meningitis in žariščnim nevrološkim izpadom je zaželeno, da se pred lumbalno punkcijo opravi CT, vendar z antibiotično terapijo ne smemo odlašati med čakanjem na rezultate skeniranja. V takšni situaciji je bolje začeti empirično terapijo, tudi če lahko odloži ali ovira mikrobiološko diagnozo. Hkrati je v večini drugih primerov priporočljivo pravočasno dajati antibiotike izven kritične situacije. Pravzaprav malo kaže na učinek antibiotikov na pojavnost sindroma sepse ali povezane umrljivosti v prvih dneh bolezni. Navsezadnje pa je pomembno zagotoviti ustrezno pokritost z antibiotiki: med bolniki s sepso, ki niso prejeli zdravljenja, ki ustreza mikrobiološkim podatkim, je umrljivost za 10–20 % višja kot pri tistih, ki so prejemali specifično zdravljenje. Neuspeh antibiotične terapije je lahko posledica lokalizacije okužbe v zaprti votlini, ki ne drenaži (npr. plevralni empiem, abdominalni absces), kamor antibiotik ne prodre, odpornost patogena, nezadostna koncentracija antibiotikov ali preprosto premajhen čas. da se odzovejo po začetku terapije. Jasno je, da je drenaža zaprtih okuženih votlin ključnega pomena za celjenje.
Antibiotike je treba izbrati glede na posameznega bolnika (npr. imunska pomanjkljivost, alergije in osnovne kronične bolezni), sum na vrata okužbe, vzorce odpornosti na antibiotike v lokalni (bolnišnični) flori in pregled telesnega okolja. Zelo pomemben je pH okolja na mestu okužbe. Če povzročitelja ne ugotovimo z gotovostjo, je treba dajati antibiotike širokega spektra, dokler niso na voljo mikrobiološki rezultati. Na žalost je asimptomatska in razširjena uporaba antibiotikov v preteklosti privedla do povečanja odpornosti mikroorganizmov na predpisana zdravila, zato je trenutno v empiričnem protimikrobnem zdravilu pogosto potreben predpis dveh do treh, včasih celo štirih antibiotikov. režim terapije.
Kadar ni mogoče najti jasnega vira okužbe, je zdravljenje s cefalosporini tretje generacije v kombinaciji z aminoglikozidi verjetno upravičeno. V mnogih primerih je treba tej začetni terapiji dodati tudi vankomicin (če so na tem območju pogosti patogeni, kot so na penicilin odporni Streptococci pneumoniae ali Staphylococci, zlasti odporni na meticilin).
Podobno, če sumite na "atipično" pljučnico, je smiselno dodati doksiciklin ali eritromicin. Nazadnje, če obstaja močan sum, da je prisotna anaerobna okužba, je treba dodati metronidazol ali klindamicin. Priporočljivo je začeti zdravljenje pri bolniku v resnem stanju z antibiotiki najširšega spektra delovanja, nato pa terapijo spremeniti, ko bodo na voljo novi klinični podatki. Iz istih razlogov je treba sestanke dnevno pregledovati, tiste, ki so postali nepotrebni, pa nemudoma odpovedati. V nasprotju s splošnim prepričanjem zdravljenje z antibiotiki ni neškodljivo. Prekomerna uporaba je draga, bolnika izpostavi alergijskim reakcijam in toksičnim učinkom zdravila ter, kar je morda še pomembneje, vodi v nastanek zelo odpornih sevov patogenov.
V odsotnosti diagnostičnih kliničnih podatkov bodo domnevna vrata okužbe verjetno najbolj uporabne informacije za izbiro antibiotikov. Podrobna razprava o ustreznem empiričnem zdravljenju je podana v 26. poglavju, Okužba v enoti za intenzivno nego. Spekter delovanja antibiotikov mora biti skladen z bolnikovo individualno anamnezo. Pri 50-60% bolnikov s sepso so pljuča opredeljena kot primarni vir okužbe. Sledijo viri intraabdominalne ali medenične lokalizacije (25-30% bolnikov), približno enako pogosto pa ni mogoče ugotoviti "vrata okužbe". Nekoliko redkeje so kot primarna mesta sečila, koža in centralni živčni sistem. Očitno je treba pri izbiri antibiotikov prilagoditi tudi njihove odmerke spreminjajočemu se stanju ledvic in jeter.
DIHALNA PODPORA
Zaradi visoke incidence hipoksemične respiratorne odpovedi bolnik s sepso običajno potrebuje intubacijo sapnika, dodaten kisik in mehansko ventilacijo. Posebnosti vzdrževanja prehodnosti dihalnih poti, principi in problemi mehanskega prezračevanja so podrobno obravnavani v poglavjih 6-9; vendar je treba dodatno omeniti nekatere edinstvene značilnosti poškodbe pljuč zaradi sepse. Več kot 80 % bolnikov sčasoma razvije odpoved dihanja in potrebuje mehansko ventilacijo, skoraj vsi bolniki pa potrebujejo dodaten kisik. Zato je treba pri bolnikih s sepso, tahipnejo (hitrost dihanja nad 30/min) in nezadostno oksigenacijo načrtovati intubacijo. Ne smete pričakovati, da bosta hitro razvijajoča se tahipneja in desaturacija izginili sami. Takšna taktika se pogosto konča z nujno intubacijo bolnika z apnejo, le malo ljudi pa zdrži hitrost dihanja več kot 30/min.
Ni mogoče določiti, kateri način prezračevanja je optimalen za bolnika s sepso, vendar je v začetnem obdobju nevzdržnega stanja smiselno zagotoviti popolno podporo (asistirano, kontrolirano ali intermitentno obvezno prezračevanje [PPVL] z zadostno frekvenco). zagotoviti več kot 75 % zahtevanega minutnega prezračevanja)1
Popolna podpora, zlasti za bolnike v šoku, zagotavlja mehansko pomoč, ki prerazporedi minutni volumen srca iz dihalnih mišic na druge dele telesa. Učinek ventilacijske podpore je lahko pomemben in v mnogih primerih poveča sistemsko dovajanje kisika za 20 % glede na potrebo.
Včasih je dihalni center tako aktiven, da je treba uporabiti sedacijo, da se uskladijo dihalni napori osebe in aparata. Na srečo so mišični relaksanti redko potrebni, če je dosežena ustrezna sedacija in je respirator skrbno nastavljen. Da bi zagotovili najboljšo sinhronizacijo in udobje bolnika, je treba posebno pozornost nameniti spremembi narave in hitrosti pretoka vdihovalnih plinov ter dihalnih volumnov.
Ni enega samega parametra, ki bi določal pogostost barotravme med mehansko ventilacijo, vendar obstaja izrazita povezava med barotravmo in transalveolarnim tlakom, ki presega 30-35 cm vode. Umetnost. V praksi je največji alveolarni tlak dihalnega cikla najbolje klinično oceniti s pritiskom na platoju, razen če je prsna stena zelo trda. Trenutno obstaja dovolj dokazov, ki upravičujejo omejitev tlaka na planoti na 35 cm vode. Umetnost. za zmanjšanje tveganja za prekomerno raztezanje pljuč in barotravmo. To pogosto zahteva zmanjšanje dihalnega volumna na 5-6 ml/kg, kar običajno povzroči nekaj hiperkapnije.
1 To pomeni, da značilnosti teh načinov prilagodi operater tako, da 75-80 % zahtevanega minutnega prezračevanja zagotavlja ventilator.
Da bi ohranili sprejemljivo nasičenost arterij s kisikom (večinoma je SaO2 nad 88 %), je treba povečati njegovo vsebnost v vdihanem plinu. Dejansko neposredno tveganje za hipoksemijo veliko odtehta potencialno prihodnje tveganje zastrupitve s kisikom. Nižje vrednosti saturacije so sprejemljive pri mladem, sicer zdravem bolniku, medtem ko so višje vrednosti nasičenosti morda potrebne pri bolnikih s kritičnim pomanjkanjem perfuzije organov (npr. ishemija miokarda ali nedavna možganska kap). O vprašanju potencialne strupenosti kisika je veliko nejasnega, vendar je najpogostejši cilj zmanjšati F,O2 na 0,6 ali manj, hkrati pa zagotoviti zadostno količino SaO2. Če je potrebno več F,O2, se PEEP običajno povečuje postopoma. Očitno drži trditev, da je najboljša vrednost PEEP najmanjša vrednost, ki vam omogoča, da ohranite polno vključenost pljuč v ventilacijo in zagotavlja sprejemljivo dostavo O2 pri F,O2 pod 0,6. Neka minimalna raven PEEP, ki dvigne FRC in zmanjša škodo, ki jo povzroči ponavljajoče se fazno odpiranje in zapiranje alveolov, je verjetno koristna za vse bolnike z mehansko ventilacijo. V večini primerov je PEEP 5-10 cm vode. Umetnost. dovolj za doseganje zgoraj navedenega, vendar optimalna raven za preprečevanje ponovnega odpiranja in kolapsa alveolov ni znana. (Nedavni dokazi kažejo, da lahko PEEP nad 5 cmH2O zagotovi boljšo zaščito za bolnike z ARDS – glej poglavji 8 in 9.) Kljub vsem prizadevanjem, da bi našli idealno kombinacijo PEEP in F,O2, v praksi večina bolnikov z ARDS prejme F, O2 med 40 in 60 % in PEEP 7-15 cm vode. Umetnost.
SRČNO-ŽILNA PODPORA
Septični šok pri generalizirani okužbi je običajno opredeljen kot znižanje sistoličnega krvnega tlaka na manj kot 90 mm Hg. Umetnost. ali znižanje normalnega sistoličnega krvnega tlaka za več kot 40 mm Hg. Art., kljub infuziji tekočine. Ob nastopu sindroma septičnega šoka ima večina bolnikov znatno zmanjšanje BCC z različnimi stopnjami periferne žilne dilatacije in miokardne disfunkcije. Tlak polnjenja levega prekata je običajno nizek, ker so bolniki s sepso nekaj časa prikrajšani za hrano, imajo povečano izgubo tekočine (zaradi potenja, dispneje, bruhanja ali driske), razširjeno žilno kapaciteto in povečano prepustnost endotelija. Za optimizacijo polnjenja levega prekata mora bolnik s sepso v povprečju injicirati od 4 do 6 litrov kristaloidov, ki nadomeščajo plazmo, ali primerljivo količino koloidov, ki povečajo BCC. Po učinkovitosti so kristaloidi in koloidi v tem primeru enaki. Očitno je potrebno manj koloida, čeprav se pri sepsi niti koloidi niti kristaloidi ne zadržijo v celoti v žilnem prostoru. Povečanje BCC z majhno porabo koloidov je doseženo z višjimi stroški; povzročajo alergijske reakcije, cena pa je včasih 20-100-krat višja od cene enakovrednega odmerka kristaloidov. Tekočino pogosto na začetku apliciramo empirično, ko pa transfuzijski volumni presežejo 2–3 L, se nadzorni kateter običajno invazivno namesti v pljučno arterijo. Edini način, da se prepričate o zadostni predobremenitvi levega prekata, je neposredno merjenje zagozdenega tlaka. (Manj zaželena alternativa je infundiranje tekočine, dokler se ne razvije pljučni edem.) Ker sta miokardna skladnost in transmuralni tlak zelo spremenljiva, je treba optimalni polnilni tlak levega prekata za vsakega bolnika določiti empirično in ga pogosto ponovno ocenjevati. Praviloma se za to merijo hemodinamski parametri večkrat na dan, s čimer se določi odziv na zaporedno dajanje tekočine.
Vprašanje srčno-žilne podpore je podrobno obravnavano v 3. poglavju, Zdravljenje cirkulacijske odpovedi, vendar si nekaj točk zasluži dodatno pojasnilo. Praviloma so pri bolnikih, ki imajo obnovljeno BCC, indicirana vazopresorna ali kardiostimulacijska sredstva. Pri bolnikih s pomanjkanjem volumna so vazopresorji pogosto neučinkoviti in so lahko škodljivi, če se uporabljajo v odmerkih, ki ogrožajo perfuzijo vitalnih organov. V praksi večina zdravnikov začne medicinsko cirkulacijsko podporo z nizkim odmerkom dopamina (manj kot 5 mcg/kg/min) in nato postopoma povečuje infuzijo, dokler ne dosežemo želenega kliničnega rezultata. Pomen te tehnike temelji na farmakodinamiki dopamina. Zdi se, da imajo nizki odmerki dopamina β-adrenergični stimulativni učinek, kar poveča srčni izpust. Poleg tega se doseže določen dopaminergični učinek, ki lahko izboljša ledvični pretok krvi.
Ko se odmerki povečajo, dopaminergični učinek vztraja, a-adrenergični učinek pa se hkrati klinično manifestira. Tako lahko dopamin prepreči septično depresijo miokarda in poveča prenizek sistemski žilni upor.
Nekateri zdravniki empirično dodajo dobutamin k svojemu obstoječemu režimu vazopresorjev ali nadomestijo dopamin z njim, če se srčni minutni volumen zdi nesprejemljivo nizek. Kadar je za hipotenzijo in šok odgovorno močno zmanjšanje sistemske žilne odpornosti, je običajna praksa tudi dodajanje a-adrenergičnega stimulansa (neosinefrin ali norepinefrin) v režim zdravljenja. V nasprotju s splošnim prepričanjem, da uporaba močnih a-adrenergičnih zdravil »zagotavlja« neugoden izid, včasih šele po začetku dajanja noradrenalina naraste splošni periferni žilni upor (OPVR), posledično pa se poveča povprečni arterijski tlak in prekrvavitev organov. V nekaterih situacijah (npr. cor pulmonale) nezmožnost dviga sistemskega arterijskega tlaka prikrajša srce za gradient perfuzije, ki je potreben za črpalno funkcijo.
Zdravniki in medicinske sestre včasih postanejo zaskrbljeni, če bolnik potrebuje večji odmerek vazoaktivnega zdravila, kot je bil uporabljen v njihovih preteklih izkušnjah.
Vendar se je treba zavedati, da se individualna občutljivost na vazopresorje zelo razlikuje (morda na logaritmični lestvici), tako da pri šoku ni absolutnih omejitev odmerka, ko pa so potrebne zelo velike količine vazoaktivnih učinkovin, je več specifičnih vzrokov za vztrajno upoštevati je treba hipotenzijo, zlasti zmanjšanje CBV, insuficienco nadledvične žleze, globoko acidozo, konstriktivni perikarditis ali srčno tamponado in tenzijski pnevmotoraks. Da bi dosegli določeno raven krvnega tlaka, je pomembno upoštevati normalen krvni tlak za danega bolnika, specifične potrebe organov po perfuziji in klinične kazalnike odziva na terapijo.
Šok terapija mora biti usmerjena v zagotavljanje normalne možganske aktivnosti, ustrezne diureze (več kot 0,5 ml / kg / h), zadostne oskrbe kože in prstov s krvjo ter razumne ravni oksigenacije, ne pa v doseganje določenih kazalcev oskrbe s kisikom, zagozditvijo. tlak, arterijski tlak ali srčni izpust. Ti klinični cilji so običajno doseženi, ko je minutni volumen srca v območju od 7 do 10 L, zmanjšana je koncentracija arterijskega laktata in so hitrosti transporta kisika nekoliko višje od vrednosti pri zdravem bolniku v mirovanju.
7378 0
Vprašanjam antibiotične terapije sepse je posvečenih toliko literature kot samemu problemu, ki je povezan s klasifikacijo in definicijo sepse. Večina novo razvitih antibiotikov je nujno priporočljiva za uporabo pri zdravljenju sepse. Priporočila so podana praviloma najbolj splošna (indikacija je septikemija!?), kar vnaša dodatno zmedo v sheme antibiotične terapije. Situacijo še poslabša pomanjkanje enotne splošno sprejete klasifikacije sepse in s tem primerljivih rezultatov zdravljenja.
Stanje se je v zadnjih 10 letih dramatično spremenilo v povezavi z uvedbo v klinično prakso sklepnih dokumentov spravne konference, ki so bili deležni široke praktične distribucije. Uporaba izrazov, kot so sistemski vnetni odziv (SIR), sepsa, huda sepsa in septični šok, je omogočila začrtanje določenih skupin stanj (seveda precej pogojnih, a kljub temu opredeljenih!), ki zahtevajo različne pristope k zdravljenju, vključno z vključitvijo in diferencirano uporabo režimov antibiotične terapije. Raziskovalci so lahko razvili bolj ali manj splošna načela antibiotične terapije za generalizirane vnetne reakcije glede na njihove oblike/faze (SVR, sepsa, huda sepsa, septični šok), primerjali učinkovitost terapije z različnimi režimi antibiotikov in ocenili rezultate zdravljenja.
Razvoj načel medicine, ki temelji na dokazih, in njihova razširjena uporaba v vsakdanji klinični praksi je privedla do potrebe po oceni različnih metod, ki se uporabljajo za zdravljenje generaliziranih vnetnih procesov. Izvedene študije kažejo, da uporaba antibiotikov pri zdravljenju sepse temelji na dokazih I (najbolj zanesljivega) nivoja. To nam omogoča, da uporabo antibiotikov pri zdravljenju sepse, hude sepse in septičnega šoka obravnavamo kot nujno sestavino, katere učinkovitost ni dvomljiva.
Na podlagi opredelitev sepse, sprejetih na spravni konferenci, lahko rečemo, da bi moral pojav dveh ali več simptomov sindroma sistemskega vnetnega odziva (SIRS) služiti kot dober razlog za postavitev vprašanja o kvalitativni naravi SIRS in zato , možen začetek antibiotične terapije, če pride do infekcijskega procesa. Najprej je treba dokazati (ali izključiti) infekcijsko naravo sistemske vnetne reakcije. To pogosto še zdaleč ni lahka naloga. Spodaj je naveden približen, daleč od popolnega seznama glavnih stanj, ki lahko vodijo do razvoja kliničnih znakov sistemskega vnetnega odziva.
- Akutni pankreatitis
- poškodba hrbtenice
- Krvavitev
- pljučna embolija
- diabetična ketoacidoza
- miokardni infarkt
- Sistemski vaskulitis
- Sistemski eritematozni lupus
- Ogromna težnja
Izvajanje diferencialne diagnostike za preverjanje kvalitativne narave SIRS postaja neakademsko vprašanje, saj lahko predpisovanje antibiotikov brez indikacij povzroči znatno, včasih nepopravljivo škodo. Da bi dokončno ugotovili vzrok za nastanek sindroma sistemskega vnetnega odziva, je treba izvesti vse razpoložljive diagnostične ukrepe, vključno z dinamično oceno krvnega testa (povečanje levkocitoze, povečanje "premika formule v levo"), uporaba instrumentalnih diagnostičnih metod (rentgen, ultrazvok itd.). V številnih primerih so učinkovite radionuklidne študije, pa tudi nova metoda, ki še ni dobila široke klinične uporabe v domači medicini - določanje koncentracije prokalcitonina v krvnem serumu.
Preverjanje nalezljive narave sistemskega vnetnega odziva v skladu s sklepi spravne konference omogoča postavitev diagnoze sepse, ki v skladu s tem zahteva predpisovanje antibiotične terapije.
Katera načela naj se ravna zdravnik pri izbiri režimov antibiotične terapije?
Diagnoza "sepse" (kot jo je razlagala spravna konferenca leta 1991), kar kaže pojav sistemskih znakov nalezljivega procesa, nam omogoča, da različna zdravila prve izbire štejemo za zadostna tako v primeru empirične terapije kot v primeru preverjenega patogena. Prepoznavanje znakov odpovedi organov (2 ali več točk na lestvici SOFA), ki označujejo "hudo sepso", bi moralo zdravnika spomniti na tako imenovane "rezervne" antibiotike, sodobna načela "deeskalacijske terapije".
Razvoj multiorganske odpovedi kaže na izjemno hudo kršitev organskih funkcij in obrambnih dejavnikov telesa, kar je treba upoštevati pri izbiri ustreznega antibakterijskega zdravila. Poleg neposrednega neposrednega toksičnega učinka na določene organe (aminoglikozidi - ledvice, rifamicin - jetra itd.) je to neposredno povezano z dejstvom, da se sproščajo induktorji mediatoze, ki so strukturni elementi sproščene bakterijske stene. med propadanjem bakterijske celice. Sem spadajo lipopolisaharid (endotoksin) gram-negativnih in teihoinska kislina - gram-pozitivni mikroorganizmi. Njihovo sproščanje med razpadom ali lizo mikroorganizmov lahko znatno poveča organsko disfunkcijo (predvsem srčno-žilni sistem), kar je treba upoštevati.
Seveda ta pripomba velja za zdravila, ki imajo baktericidni učinek. Upoštevati moramo tudi, da imajo različna antibakterijska zdravila različne učinke na sproščanje lipopolisaharida. To je treba upoštevati tudi pri izbiri zdravila (tabela 1).
Tabela 1
Lastnosti antibiotikov za povečanje ali zmanjšanje sproščanja endotoksina
Pri izbiri zdravila (zdravil) pri zdravljenju septičnega šoka je treba upoštevati vse, kar je bilo o "hudi sepsi" že povedano. Le še bolj je treba upoštevati potrebo po takojšnjem začetku "deeskalacijske terapije" in izbrati zdravila z minimalnim sproščanjem endotoksina. Trenutno se lahko šteje, da se le karbapenemi (imipenem, meropenem) lahko štejejo za edino skupino zdravil, ki izpolnjujejo to zahtevo.
Tako lahko rečemo, da je eno glavnih in najpomembnejših načel antibiotične terapije sepse naslednje: čim hujša in izrazitejša je generalizirana vnetna reakcija (SIRS, sepsa, huda sepsa, septični šok), tem učinkovitejša je in varnejša je. treba je uporabiti antibiotik..
Antibakterijsko zdravljenje sepse je pretežno empirično, zlasti na začetku zdravljenja. Takoj je treba poudariti, da je treba pred začetkom antibiotične terapije opraviti vzorčenje materiala za mikrobiološko preiskavo (barva po Gramu, različne biološke tekočine in izcedek iz drenaž itd.). Žal to še zdaleč ni vedno mogoče, še posebej, če bolnike prestavljajo iz ene bolnišnice v drugo. Ne glede na predhodno terapijo in bolnikovo stanje pa je treba novo fazo zdravljenja začeti z oceno mikrobiološkega statusa.
Izbira zdravila za empirično terapijo temelji na organskem pristopu (v katerem organu ali sistemu je lokaliziran infekcijski proces), najverjetnejšem patogenu glede na klinični pregled, pa tudi na običajni rezidenčni flori, prisotni v prizadetem organu. . Na podlagi prvega načela je izbrano zdravilo, ki ima največji tropizem za tkiva, vključena v infekcijski proces – osteotropna zdravila za osteomielitis, ki prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado med infekcijskimi procesi v osrednjem živčevju itd. Pri izbiri antibakterijskega zdravila Zapomnite si, da je narava patogena, ki je povzročila infekcijski proces, zapleten zaradi posploševanja, vodilni, odločilni dejavnik. Po določitvi skupine zdravil, ki delujejo na določenega patogena, se nadaljnja izbira zdravil izvede glede na resnost generalizirane vnetne reakcije.
Pri določanju režima antibiotične terapije in izbiri ustreznega antibiotika se vedno soočamo z dilemo, kaj izbrati, možnost monoterapije s širokim spektrom delovanja (cenejše, manj toksično ipd.) ali kombinirane terapije (ožji spekter, manj rezistentnih). sevi itd.). e.)? V zvezi s tem je treba opozoriti na naslednje. Do danes ni zanesljivih dokazov o koristih določene metode terapije. Zato je verjetno, da bo izbira enega ali drugega režima zdravljenja (mono ali kombinirana) ostala v skladu z zdravnikovimi izkušnjami in okusom.
Tako se izvaja izbira zdravila za terapijo. Lahko rečemo, da je izbira zdravila najpomembnejši trenutek po oblikovanju indikacij za antibiotično terapijo. To stopnjo je treba obravnavati zelo previdno. Le ob upoštevanju vseh dejavnikov, ki vplivajo na potek in učinkovitost antibiotične terapije, se bodo njeni stranski učinki zmanjšani in tveganje neuspeha zmanjša.
Razvijanje znakov napredovanja infekcijskega procesa (trajna temperatura, premik v številu levkocitov itd.) bi morali najprej usmeriti diagnostični proces v iskanje odgovora na vprašanje: kje in v kateri fazi se je infekcijski proces začel razvijati. v napačno smer, ki je bila predvidena, in zakaj je to postalo mogoče? Treba je opozoriti, da se namesto postavljanja vprašanja ravno v tej ravnini v veliki večini primerov postavlja druga naloga - zamenjava enega antibiotika z drugim zaradi neučinkovitosti prvega. In takšne zamenjave se včasih zgodijo tudi večkrat na dan.
Še enkrat bi rad spomnil, da razvoj (napredovanje) infekcijskega procesa v ozadju izbranega režima antibiotične terapije, ob upoštevanju vseh dejavnikov, ki vplivajo na ta proces, v veliki večini kaže na nezadostno kirurško podporo ali razvoj nediagnosticiranih zapletov. , in ne neučinkovitosti antibiotika. Nasprotno, če sprememba antibiotične terapije vodi do pozitivnega rezultata, to najprej kaže, da je bila na začetku storjena napaka. To so pomembna splošna načela, ki jih mora upoštevati vsak zdravnik, ki predpisuje antibiotično terapijo.