Migrena je ena najpogostejših nevroloških bolezni, katere glavna manifestacija so ponavljajoči se napadi intenzivnega, utripajočega in običajno enostranskega glavobola. Menijo, da je približno 70% vseh ljudi v svojem življenju doživelo vsaj en migrenski paroksizem.
Običajno se migrena razvije med 18. in 30. letom starosti, pojav bolezni v otroštvu in zlasti pri starejših je veliko manj pogost. Najvišja stopnja razširjenosti migrene je značilna za ljudi srednjih let v razponu od 30 do 48 let. Ženske trpijo zaradi te vrste glavobola praviloma 2-3 krat pogosteje kot moški.
Po rezultatih sodobnih epidemioloških študij, ki so bile izvedene predvsem v najbolj razvitih državah sveta, je razširjenost migrene v populaciji od 3 do 19%. Migrene se letno pojavijo pri 17% žensk, 6% moških in 4% otrok. Trend stalnega povečevanja obolevnosti je v zadnjih letih stabilen.
Že sami napadi intenzivnega migrenskega glavobola, pa tudi nenehno pričakovanje morebitnega pojava novega napada, bistveno motijo sposobnost bolnikov za produktivno delo in dober počitek. Letne finančne izgube zaradi zmanjšane produktivnosti dela zaradi migrene in neposrednih stroškov zdravljenja so več milijard dolarjev.
V zadnjem desetletju je koncept migrene doživel pomembne spremembe zaradi določenega preboja pri preučevanju subtilnih mehanizmov razvoja bolezni z uporabo genetskih, nevrofizioloških, nevrokemičnih in imunoloških metod. To je odprlo nove možnosti za učinkovito zdravljenje napadov migrene in preprečevanje njihovega ponovitve.
Diagnoza migrene
Uradna mednarodna klasifikacija glavobolov upošteva migrena kot nosološko obliko in skupaj z napetostni glavobol in grozdni glavobol nanaša na t.i primarni glavoboli... Trenutno je sprejeta druga izdaja te klasifikacije.
Razvrstitev migrene (ICHD-II, 2003)
1. Migrena
1.1. Migrena brez aure
1.2. Migrena z avro
1.2.1. Tipična migrena glavobolna aura
1.2.2. Tipična avra z glavobolom brez migrene
1.2.3. Tipična avra brez glavobola
1.2.4. Družinska hemiplegična migrena (FHM)
1.2.5. Sporadična hemiplegična migrena
1.2.6. Bazilarna migrena
1.3. Periodični sindromi v otroštvu - predhodniki migrene
1.3.1. Ciklično bruhanje
1.3.2. Trebušna migrena
1.3.3. Benigna paroksizmalna vrtoglavica
1.4. Retinalna migrena
1.5. Zapleti migrene
1.5.1. Kronična migrena
1.5.2. Stanje migrene
1.5.3. Trajna avra brez srčnega napada
1.5.4. Migrenski infarkt
1.5.5. Migrena - sprožilec epileptičnih napadov
1.6. Možna migrena
1.6.1. Možna migrena brez aure
1.6.2. Možna migrena z avro
1.6.3. Možna kronična migrena
Diagnoza migrene se postavi, ko značilnosti glavobola ustrezajo kliničnim diagnostičnim merilom, pri čemer se izključi sekundarna narava sindroma bolečine. V tem pogledu je treba posvetiti posebno pozornost simptomi nevarnosti glavobola:
- pojav prvih napadov po 50 letih;
- sprememba značilne narave sindroma bolečine;
- znatno povečanje bolečine;
- vztrajen progresivni tečaj;
- pojav nevroloških simptomov.
Pomoč pri diagnozi se zagotovi z upoštevanjem dejavnikov tveganja, ki povzročajo napade migrenskega glavobola.
Glavni dejavniki tveganja za napade migrene
| Hormonsko | Menstruacija; ovulacija; peroralni kontraceptivi; hormonsko nadomestno zdravljenje. |
| Prehrana | Alkohol (suha rdeča vina, šampanjec, pivo); živila, bogata z nitriti; mononosodični glutamat; aspartam; čokolada; kakav; orehi; jajca; zelena; staran sir; zamujenih obrokov. |
| Psihogeni | Stres, obdobje po stresu (vikend ali počitnice), tesnoba, tesnoba, depresija. |
| Sreda | Svetla svetloba, peneče luči, vizualna stimulacija, fluorescenčna svetloba, vonji, vremenske spremembe. |
| Povezano s spanjem | Pomanjkanje spanja, prespanje |
| Raznolik | Poškodbe možganov, fizični stres, prekomerno delo, kronične bolezni |
| Zdravila | Nitroglicerin, histamin, rezerpin, ranitidin, hidralazin, estrogen. |
Glavna značilnost migrene je njen paroksizmalni potek - napadi bolečine so jasno ločeni z intervali brez glavobola. Najpogostejša klinična oblika bolezni je migrena brez aure(do 75-80% vseh opazovanj).
Diagnostična merila za migreno brez aure (ICHD)
A. Najmanj 5 napadov, ki izpolnjujejo merila B-D.
B. Napadi glavobola, ki trajajo od 4 do 72 ur.
C. Prisotnost vsaj dveh od naslednjih značilnosti bolečine:
1) enostranska lokalizacija;
2) utripajoč značaj;
3) zmerna do močna intenzivnost;
4) narašča z normalno telesno aktivnostjo.
D. Med glavobolom se pojavi vsaj eno od naslednjega:
1) slabost in (ali) bruhanje;
2) foto in (ali) fonofobija.
Ob migrene z avro napadu bolečine sledi avra - kompleks žariščnih nevroloških simptomov pred napadom bolečine. Pojav aure je povezan s prehodno ishemijo skorje ali možganskega debla. Narava kliničnih manifestacij je odvisna od prevladujoče udeležbe v patološkem procesu določenega žilnega bazena. Pogosteje kot drugi (do 60-70%) je oftalmična (ali tipična) avra.
Diagnostična merila za migreno z avro (ICHD)
A. Najmanj 2 napadi sestanka točka B.
B. Vsaj 3 od naslednjih 4 meril:
1) popolna reverzibilnost enega ali več simptomov aure, ki kaže na žariščno disfunkcijo možganske skorje in (ali) možganskega debla;
2) vsaj en simptom aure se postopoma razvije v 4 minutah ali pa se dva ali več simptomov pojavita drug za drugim;
3) noben simptom aure ne traja več kot 60 minut;
4) trajanje svetlobnega intervala med avro in nastopom glavobola je 60 minut ali manj (glavobol se lahko začne pred avro ali hkrati z njo).
C. Narava glavobola ustreza splošnim merilom za migreno cefalalgijo.
Za migrene s tipično avro značilnost:
A. Izpolnjuje splošna merila za migreno z avro.
C. Poleg motorične šibkosti se pojavi eden ali več simptomov aure naslednje vrste:
1) homonimna motnja vida;
2) enostranska parestezija in (ali) anestezija;
3) afazija ali nerazvrščene govorne težave.
Družinska anamneza je pomembna pri diagnozi migrene. Približno 70% ljudi z migreno ima pozitivno družinsko anamnezo. Ugotovljeno je bilo, da če sta oba starša imela migrenske napade, potem tveganje obolevnosti pri potomcih znaša 80-90%, če je le mati trpela zaradi migrene, potem je tveganje obolevnosti približno 72%, če je le oče star 20 let. 30%. Pokazalo se je tudi, da so pri moških z migreno matere zaradi te bolezni trpele 4 -krat pogosteje kot očetje. Pri monozigotnih dvojčkih se je sindrom migrenske bolečine pojavljal bistveno pogosteje kot pri dvojajčnih dvojčkih.
Diferencialna diagnoza migrene se običajno izvaja z naslednjimi pogoji:
- anevrizma možganskih žil in njen pretrg;
- arterijska hipertenzija;
- časovni arteritis;
- vnetne lezije možganov in njihovih membran;
- grozdne glavobole;
- kranialna nevralgija;
- možganski tumor;
- akutne motnje možganske cirkulacije;
- akutni sinusitis;
- paroksizmalna hemikranija;
- psihoalgija;
- sindrom vretenčne arterije;
- epizodni napetostni glavobol.
Patogeneza migrene
Ob nastopu migrene so genetski dejavniki nedvomno pomembni. Eden od dokazov za to je obstoj monogene oblike bolezni - družinska hemiplegična migrena... Ugotovljeno je bilo, da je za pojav te patologije odgovoren kromosom 19p13. Trenutno večina strokovnjakov s področja preučevanja glavobola meni, da mehanizme razvoja različnih oblik migrene določa disfunkcija številnih genov, vplivi okolja pa imajo pomembno vlogo pri njeni klinični manifestaciji.
V skladu s sodobnimi koncepti v patogenezi migrene, pa tudi drugih paroksizmalnih stanj, vodilna vloga pripada nespecifičnim sistemom možganov, in sicer neravnovesju v aktivirajočih in sinhronizirajočih sistemih. Aktivacijski sistem vključuje retikularno tvorbo srednjih možganov in limbični sistem. Sinhronizirajoči sistem vključuje retikularno tvorbo podolgovate medule in pons ter nespecifična jedra talamusa. Neravnovesje procesov vzbujanja in zaviranja, in sicer relativna nezadostnost zaviralnih vplivov, ustvarja pogoje za pojav v različnih delih živčnega sistema generatorji patološko povečanega vzbujanja(GPUV). Po mnenju G.N. Kryzhanovsky (1997), so strukturna osnova nevrogenih bolečinskih sindromov in predstavljajo skupino medsebojno občutljivih nevronov z okvarjenimi zaviralnimi mehanizmi in povečano razdražljivostjo. GPVV lahko razvijejo dolgotrajno samo vzdržujočo se patološko aktivnost tako pod vplivom aferentacije s periferije kot brez njene neposredne udeležbe. Takšni generatorji nastajajo predvsem v strukturah, ki vodijo in obdelujejo nociceptivne signale na različnih ravneh hrbtenjače in možganskega debla.
Rezultati nevrofizioloških študij evociranih potencialov in refleksnih polisinaptičnih odzivov potrjujejo pomanjkanje inhibicije in označujejo pomanjkanje struktur antinociceptivnega sistema pri migreni.
Podatki, pridobljeni s pozitronsko emisijsko tomografijo med paroksizmom migrenske bolečine, so omogočili lokalizacijo območja presnovnih in pretokov krvi, ki anatomsko ustrezajo funkcionalno pomembnim strukturam antinociceptivnega sistema - jedru hrbtnega šiva in modri pegi . Menijo, da to lahko kaže na prisotnost "generatorja migrene" v centralnem živčnem sistemu.
V ozadju neravnovesja v procesih vzbujanja in zaviranja pride do prekomerne aktivacije trigeminalnega živčnega sistema. To vodi do sproščanja algogenih in vazodilatacijskih nevropeptidov iz njegovih aferentnih končičev (snov P, peptid, povezan z genom kalcitonina, nevrokinin A). Ti nevropeptidi razširijo krvne žile, povečajo degranulacijo mastocitov, agregacijo trombocitov, prepustnost žilne stene, znojenje plazemskih beljakovin, krvnih celic, edem žilne stene in sosednjih območij trde maternice. Celoten proces je opredeljen kot aseptično nevrogeno vnetje... Pri njegovem razvoju igrata vlogo tudi pomanjkanje perifernih noradrenergičnih vplivov (nevropeptid Y) in aktivacija parasimpatičnih terminalov, ki izločajo vazoaktivni črevesni peptid.
Aseptično nevrogeno vnetje je dejavnik intenzivnega draženja nociceptivnih zaključkov aferentnih vlaken trigeminalnega živca, ki se nahajajo v žilni steni, kar vodi do razvoja tipične migrenske bolečine.
Pomembno vlogo pri izvajanju teh mehanizmov ima sistem serotonergičnih nevrotransmiterjev. V osrednjem živčevju ga predstavljajo jedra osrednje sive snovi, šiv debla in srednji možgani. Ta sistem modulira ton možganskih žil in delovanje endogenih opioidnih in monoaminergičnih sistemov možganov. Zmanjšanje ravni serotonergičnih vplivov na centralni živčni sistem prispeva k razvoju kronične bolečine in obvezno spremljajočim čustveno-afektivnim motnjam.
Nevrotransmiter serotonin (5-hidroksitriptamin ali 5-HT) svoje učinke izvaja skozi razred specifičnih receptorjev, ki so po sodobni klasifikaciji razdeljeni na 7 populacij. Od teh sta receptorja 5-HT1 in 5-HT2 primarnega pomena pri patogenezi migrene.
Obstaja več podtipov receptorja 5-HT1.
5 -HT1A - receptorji se nahajajo v osrednjem živčevju in po aktiviranju zmanjšajo vegetativne (slabost, bruhanje) in psihoemocionalne simptome migrene.
5 -HT 1B - receptorji so postsinaptični receptorji intrakranialnih žil. Njihova aktivacija povzroči voozokonstrikcijo.
5 -HT 1D - receptorji so lokalizirani v koncih in repnem jedru trigeminalnega živca. Stimulacija teh receptorjev vodi do zmanjšanja sproščanja vazoaktivnih polipeptidov in s tem pomaga zmanjšati stopnjo nevrogenega vnetja ter zmanjša tudi razdražljivost nevronov v repnem jedru trigeminalnega živca, ki je relejna postaja, ki nadzoruje prehod naraščajočih nociceptivnih tokov v optični tuberkel.
Podtipi 5-HT 2B / 2C receptorjev so široko zastopani v centralnem živčnem sistemu in so odgovorni za prenos in nadzor nociceptivnih informacij. Nahajajo se tudi na žilnem endoteliju, povezani so s funkcijo sintetaze nitrit oksida in uravnavajo lokalno sproščanje NO. Stimulacija receptorjev aktivira poti vnetja lipoksigenaze in ciklooksigenaze, vodi do zmanjšanja praga občutljivosti na bolečino in razvoja hiperalgezije. Menijo, da je prodromalna faza migrene posledica aktivacije 5-HT 2B / 2C. Antagonisti te vrste receptorjev so učinkoviti pri preprečevanju migrene.
Zdravljenje migrene
Zdravljenje migrene je sestavljeno iz zaustavitve napada in terapije v medsebojnem obdobju, namenjene preprečevanju novih paroksizmov glavobola. Glavne zahteve sodobnega zdravljenja so učinkovitost, varnost in hitrost delovanja. Kot pomembne je treba priznati tudi finančne vidike, saj, kot kažejo izkušnje, visoki stroški številnih farmakoloških zdravil znatno otežujejo dostop velike večine bolnikov do učinkovite terapije.
Olajšanje napada migrene
Uporaba zdravil za lajšanje migrenskega napada je namenjena odpravljanju glavobolov, ki spremljajo boleče vegetativne in čustveno-afektivne manifestacije. Trenutno je seznam teh sredstev precej širok in naloga zdravnika je, da ob upoštevanju resnosti paroksizmov ter somatskega in psihološkega stanja pacienta izbere optimalno metodo lajšanja.
Analgetiki, nesteroidna protivnetna zdravila
Ta skupina zdravil je indicirana za blage in zmerne napade. Njihova učinkovitost je precej visoka, zlasti pri zgodnji uporabi. Uporaba acetilsalicilna kislina, paracetamol, kombinirani analgetiki, naproksen, ibuprofen, diklofenak... Delovanje te skupine zdravil je namenjeno zmanjšanju nevrogenega vnetja, zatiranju sinteze modulatorjev bolečine (prostaglandinov, kininov itd.), Aktiviranju antinociceptivnih mehanizmov z vključitvijo padajočega zaviralnega serotonergičnega sistema.
Acetilsalicilna kislina imenovan znotraj 500-1000 mg / dan. Neželeni učinki iz prebavil (slabost, bruhanje, gastralgija, razjede sluznice, krvavitve), alergijski rinitis, konjunktivitis, Vidalov sindrom (rinitis, polipoza nosne sluznice, bronhialna astma, urtikarija), Reyejev sindrom pri otrocih, mlajših od 12 let (toksična encefalopatija, maščobna degeneracija notranjih organov).
Terapevtski učinek se lahko poveča v kombinaciji z kofein(400 mg / dan peroralno), kar okrepi delovanje analgetikov in povzroči zoženje krvnih žil.
Paracetamol uporabite 500 mg peroralno ali rektalno, največji odmerek je do 4 g / dan. Z migreno je nekoliko slabša acetilsalicilna kislina po učinkovitosti, kar je povezano s šibkim protivnetnim učinkom. Zdravilo praktično nima stranskih učinkov na prebavilih, možne so alergijske reakcije, dolgotrajna uporaba velikih odmerkov pa povzroči hepatotoksični učinek.
Manj pogosto uporabljano naproksen(do 500 mg / dan) in ibuprofen(do 800 mg / dan) znotraj, diklofenak(50-100 mg / dan) peroralno ali rektalno. Pri redni uporabi so možni zapleti iz prebavil, alergijske manifestacije, trombocitopenija, anemija, okvara jeter in ledvic.
Dolgotrajna uporaba zdravil proti bolečinam lahko privede do razvoja zloraba, tj. glavobol, odvisen od drog. Torej, za aspirin verjetnost takšne preobrazbe je velika s skupnim odmerkom več kot 40 g na mesec. Če ima bolnik glavobol, odvisen od zdravil, je treba preklicati analgetike in predpisati zdravljenje z antidepresivi. Po naših podatkih v primeru zlorabnega glavobola dosežemo dober terapevtski učinek z uporabo refleksoterapevtskih metod.
Antagonisti dopamina in prokinetiki
Ta skupina zdravil se nanaša na pomožne snovi in je namenjena lajšanju slabosti in bruhanja, katerih pojav je posledica aktivacije dopaminergičnega sistema v začetnih fazah migrene. Uporaba metoklopramid(10-20 mg peroralno, rektalno ali IV), domperidon(10-20 mg peroralno), levomepromazin(10-50 mg peroralno, 12,5-25 mg i / m). Gastropareza, ki se razvije med akutnim napadom migrene, vodi do zmanjšanja absorpcije zdravila. Prokinetična sredstva, kot so metoklopramid poveča gibljivost želodca in poveča absorpcijo.
Neselektivni agonisti receptorjev 5-HT1
Skupina vključuje alkaloide ergot ergotamin in dihidroergotamin(DHE), ki ima široko paleto afinitet in zunaj receptorskega sistema 5-HT1. Vežejo se tudi na dopamin in adrenergične receptorje.
Ergotamin peroralno ali rektalno v odmerku 0,5-1 mg (ne več kot 4 mg / dan). Kontraindicirano pri ishemični bolezni srca, arterijski hipertenziji in obliteracijskih boleznih perifernih arterij. Neželeni učinki zaradi vpliva na dopamin in adrenergične receptorje se kažejo v slabosti, bruhanju, driski, bolečinah v prsih in paresteziji v okončinah.
Kombinirano zdravilo coffergot, vključuje kot glavne sestavine ergotamin(1 mg) in kofein(100 mg ) ... Prvi odmerek se vzame v odmerku 1-2 tablet, nato 1 tableta vsakih 30 minut, vendar največ 4 tablete na dan in 10 tablet na teden.
Dihidroergotamin(DHE) je učinkovito zdravilo za napade migrene in je ergotamin se razlikujejo po manj pogostosti in resnosti neželenih učinkov. Ni priporočljivo imenovati bolnikov z ishemično boleznijo srca in hudo arterijsko hipertenzijo.
Priročen način dajanja je intranazalno pršenje diidergot... Na začetku napada se v vsak nosni prehod injicira en standardni odmerek (0,5 mg). Drugi odmerek (0,5 ali 1 mg) se daje ne prej kot 15 minut po prvem. Največji dnevni odmerek ne presega 4 mg, največji tedenski odmerek pa ni večji od 12 mg.
Za hude napade rešitev dihidroergotamin injicirano subkutano, intramuskularno ali intravensko v odmerku 0,5-1,0 mg, vendar ne več kot 3 mg / dan.
Selektivni agonisti receptorjev 5-HT1
Ta razred triptani- najučinkovitejša zdravila za lajšanje hudih napadov migrene . Vključuje agoniste z visoko afiniteto za receptorje 5-HT 1B in 5-HT 1D.
Vse triptani kontraindicirano pri bolnikih z ishemično boleznijo srca, aritmijami, arterijsko hipertenzijo. Jemanje zdravil, zlasti parenteralno, lahko spremljajo nelagodje in občutek teže v prsih in grlu, parestezije v glavi, vratu in okončinah, tesnoba, razdražljivost, zaspanost, astenija, težave z dihanjem itd.
Sumatriptan (amigrenin) je prvo zdravilo te skupine, uvedeno v klinično prakso. Začetni odmerek za peroralno uporabo je 50 mg (ne več kot 300 mg / dan), odmerek pršila za nos je 20 mg, 6 mg se injicira subkutano (ne več kot 12 mg / dan).
Zolmitriptan spada v drugo generacijo selektivnih agonistov receptorjev 5-HT1. Zaradi svoje sposobnosti prodiranja v krvno-možgansko pregrado ima tako periferne kot osrednje učinke. Začetni odmerek zdravila je 2,5 mg, ponavljajoče se dajanje 2,5-5 mg je dovoljeno po 2 urah, dnevni odmerek ni večji od 15 mg.
Izbira zdravljenja za napad migrene
Izbira pravega načina zdravljenja migrenskega napada je izziv. Upoštevati je treba resnost glavobola, prisotnost sočasnih bolezni, pretekle izkušnje uspešne ali neuspešne uporabe zdravil proti migreni, pa tudi razpoložljivost nekaterih zdravil, vključno s finančnimi zmožnostmi bolnikov, da jih kupijo.
Obstajata dva temeljna pristopa k izbiri metode za zaustavitev napada - postopno in stratificirano.
Postopen pristop vključuje zaporedni vzpon od preprostega do zapletenega, od poceni do dragega-od zdravil prve stopnje, vključno z analgetiki, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, antiemetiki do selektivnih agonistov receptorjev 5-HT1.
Ta strategija zagotavlja zadostno individualizacijo metod zdravljenja, vendar ni brez pomanjkljivosti, saj v primeru hudega poteka bolezni zaporedno premagovanje vseh stopenj z uporabo neučinkovitih sredstev odloži uspeh zdravljenja , vodi do medsebojnega nesporazuma med zdravnikom in pacientom ter do zavrnitve nadaljevanja terapije pri tem specialistu. ...
Stratificiran pristop na podlagi ocene resnosti napadov migrene. Kvantitativna ocena resnosti bolezni na podlagi upoštevanja intenzivnosti bolečine in stopnje invalidnosti se izvede s posebnim vprašalnikom MIDAS (Migrena Disability Assessment). Bolnike z blagimi napadi, ki ne ovirajo njihovih dejavnosti, katerih terapevtske potrebe so bistveno manjše, lahko zdravimo z enostavnimi analgetiki ali uporabimo metode brez zdravil. Tistim s hudimi napadi so predpisana "posebna zdravila z dokazano učinkovitostjo".
Žal tudi ta pristop ni brez pomanjkljivosti, saj temelji na subjektivnem mnenju bolnikov o svojem stanju. Zato je lahko velika resnost v skladu z vprašalnikom posledica na primer čustveno-afektivnih motenj, osebnostnih lastnosti pacienta ali celo nastajajočih vedenjskih motenj (boleče vedenje, kognitivne motnje). Vse to lahko privede do dejstva, da pri določenem pacientu očitno učinkovita in zelo draga zdravila z visokim terapevtskim učinkom, dokazanim v posebnih pogojih, ne bodo dala želenega rezultata.
Praktično bi bilo treba postopno in stratificiran pristop racionalno združiti, pri tem pa voditi logiko kliničnega razmišljanja in se, če je mogoče, opirati na objektivna merila za oceno resnosti bolezni.
Olajšanje statusa migrene
Migrenski status se pojavi v 1-2% primerov in je vrsta hudih epileptičnih napadov, ki sledijo drug drugemu, redkeje pa enega zelo hudih in dolgotrajnih napadov. Vsi simptomi se postopoma povečujejo v enem dnevu ali celo nekaj dneh. Glavobol postane razpršen, poči. Ponavlja se bruhanje, ki vodi v dehidracijo telesa, motnje vodno-elektrolitskega in kislinsko-bazičnega ravnovesja, razvije se huda šibkost, šibkost in lahko se pojavijo krči. Nekateri bolniki razvijejo hude možganske simptome zaradi hipoksije, edema možganov in njihovih membran.
Bolnika z migrenskim statusom je treba nujno hospitalizirati. Izvaja se naslednji sklop dejavnosti:
- sumatriptan 6 mg s / c (do 12 mg / dan) ali dihidroergotamin IV 0,5-1,0 mg (do 3 mg / dan);
- prednizolon 50-75 mg ali deksametazon 12 mg IV kapalno;
- lasix 2 ml / m;
- seduksen 2-4 ml v / v curku počasi v 20 ml 40% raztopine glukoze;
- 1-2 ml haloperidola z nepremagljivim bruhanjem;
-popravljanje vodno-elektrolitskega in kislinsko-bazičnega ravnovesja.
Narkotični analgetiki za migrenski status se običajno ne uporabljajo, ker pogosto ne dajejo pričakovanega učinka, lahko pa povečajo bruhanje.
Terapija migrene v interiktalnem obdobju
Opozoriti je treba, da je kljub velikemu obsegu raziskav in velikemu arzenalu zdravilnih in nemedicinskih metod zdravljenja problem učinkovitega zdravljenja migrene v medsebojnem obdobju, katerega cilj je preprečiti razvoj novih paroksizmov, še daleč od se rešujejo. To je v veliki meri posledica nezadostnega poznavanja patogeneze migrene na splošno in pomembne individualne variabilnosti patološkega procesa pri različnih bolnikih.
Pri odločanju o imenovanju zdravljenja v interktikalnem obdobju se uporabljajo naslednje splošno sprejete indikacije:
- 2 napada ali več v enem mesecu, ki vodijo do invalidnosti v 3 dneh ali dlje;
- prisotnost kontraindikacij ali neučinkovitosti zdravil za lajšanje napadov migrene;
- uporaba zdravil za lajšanje napadov pogosteje kot 2 -krat na teden;
- razvoj zapletov migrene.
Rezultati lastnih raziskav, izkušnje pri praktičnem zdravljenju glavobolov različnega izvora in analiza podatkov iz literature so nam omogočili, da ta seznam dopolnimo z več točkami:
- nezadostnost inhibicijskih procesov v osrednjem živčevju po nevrofizioloških študijah polisinaptičnih refleksov;
- prisotnost dejanskih čustvenih in afektivnih motenj;
- sočasni sindrom kronične bolečine druge lokalizacije.
Preventivno zdravljenje migrene v interktikalnem obdobju je treba začeti z vzpostavitvijo ustreznega stika med zdravnikom in pacientom. Zdravnik mora pacientu pomagati opredeliti realna pričakovanja glede zdravljenja z razpravo o različnih terapevtskih pristopih ter njihovih prednostih in slabostih. Še posebej koristno je vključiti bolnike v proces zdravljenja, na primer z vodenjem dnevnika. Dnevnik mora zabeležiti pogostost, resnost, trajanje napadov migrene, stopnjo invalidnosti, učinkovitost določene vrste terapije, stranske učinke zdravljenja.
V procesu analize bolezni mora zdravnik identificirati glavne dejavnike, ki povzročajo paroksizme migrene pri tem bolniku, in ga naučiti glavnih metod preprečevanja napadov. Cilje interiktalne migrene je treba najprej doseči s spremembo življenjskega sloga, vedenja, medosebne komunikacije, prehrane in šele nato z imenovanjem ene ali druge metode terapije. V zvezi s tem bi rad še posebej poudaril vrednost zdravljenja brez zdravil, saj mora večina bolnikov z migreno več let uporabljati farmakološka zdravila za lajšanje paroksizmov glavobola in dodatna obremenitev z njimi preprosto ni nevarna.
Racionalna, skupinska in sugestivna psihoterapija, avtogeni trening se uporabljajo kot metode zdravljenja migrene brez zdravil; biofeedback, refleksoterapija, fizioterapija, masaža, vadbena terapija, vodni postopki, zdraviliško zdravljenje itd.
Farmakoterapija v interktikalnem obdobju temelji na uporabi naslednjih skupin zdravil: 1) β -adrenergični zaviralci, 2) antidepresivi, 3) antagonisti 5 -HT 2B / 2C -receptorjev, 4) Antikonvulzivi, 5) zaviralci kalcijevih kanalov, 6) nesteroidna protivnetna zdravila.
Običajno se farmakoterapija začne z uporabo majhnih odmerkov, ki ji nato postopoma narašča, saj se s to taktiko zmanjša tveganje za nastanek neželenih učinkov in verjetnost razvoja tolerance na zdravilo. Monoterapija je zaželena, včasih pa je varneje vzeti dve zdravili, vendar v manjšem odmerku. Bolniki pogosto prenehajo jemati zdravilo po 1-2 tednih, ker menijo, da je neučinkovit. Pacientu je treba jasno povedati, da je želeni rezultat mogoče doseči šele v nekaj tednih. Če so glavoboli dobro nadzorovani, lahko vzamete dan brez drog, ki mu sledi postopno zmanjšanje odmerka in umik. Zdravilo se zamenja, če v 2-3 mesecih ne dobimo pozitivnega rezultata. Skupno trajanje preventivnega zdravljenja mora biti najmanj 6 mesecev.
β-blokatorji
Tradicionalno veljajo za zdravila prve vrste za preprečevanje migrene. Biološka podlaga učinka zaviralcev β na migreno vključuje antagonizem 5-HT 2B, blokado aktivnosti dušikovega oksida, čemur sledi zaviranje širjenja lobanjskih arterij in arteriol. Klinična učinkovitost zaviralcev β ni povezana z njihovo sposobnostjo vstopa v centralni živčni sistem in selektivnostjo receptorjev β. Zaradi možnega hipotenzivnega učinka velja, da je ta skupina zdravil še posebej učinkovita pri preprečevanju migrene, ki se pojavi ob ozadju arterijske hipertenzije. S svojim anksiolitičnim učinkom so učinkoviti tudi pri bolnikih s hudo anksioznostjo.
Najpogosteje uporabljeno zdravilo je propranolol (anaprilin). Običajno se zdravljenje začne z 10-20 mg 2-krat na dan in v 1-2 tednih doseže povprečni odmerek 80-120 mg na dan v 3-4 deljenih odmerkih. Med drugimi zaviralci β se nadolol uporablja enkrat na dan 40-160 mg / dan, atenolol-50-100 mg / dan, metoprolol-50-100 mg / dan v več odmerkih.
Glavni neželeni učinki zaviralcev β so povečana utrujenost, zaspanost in depresija, poslabšanje spomina, impotenca, ortostatska hipotenzija in bradikardija. Bolnike je treba opozoriti na možnost razvoja teh simptomov, da jih čim prej prepoznamo. Bolnike, ki se ukvarjajo s telesno aktivnostjo ali imajo redek utrip (do 60 utripov na minuto), je treba opozoriti na zmanjšanje srčnega utripa. Morda je nekaj povečanja telesne teže zaradi sposobnosti zdravil v tej skupini povzročiti hipoglikemijo, kar prispeva k povečanju apetita.
Glavne kontraindikacije za uporabo zaviralcev β so bronhialna astma, srčno popuščanje, motnje atrioventrikularne prevodnosti, arterijska hipotenzija, sladkorna bolezen, odvisna od insulina, depresija.
Antidepresivi
Antidepresivi se pogosto uporabljajo za preprečevanje migrene. Ugotovljeno je bilo, da učinkovitost antidepresivov pri migreni ni odvisna le od njihovega psihotropnega delovanja.
Amitriptilin je eden najpogosteje uporabljenih antidepresivov. Njegov terapevtski odmerek za migreno je 75-100 mg / dan. Da bi se izognili pretirani sedaciji, je treba odmerek postopoma povečevati. Priporočljivo je dati dve tretjini odmerka ponoči. Poleg antidepresiva ima to zdravilo tudi pomirjevalni učinek, kar je pomembno pri zdravljenju sočasnih anksioznih motenj.
Biološka osnova njegovega delovanja pri migreni je antagonizem do receptorjev 5 -HT2. V eksperimentalnih študijah je bilo dokazano, da zmanjšuje pogostost izpusta v hrbteničnem jedru trigeminalnega živca.
Antidepresivi prve generacije (amitriptilin, klomipramin, maprotilin itd.) Se razlikujejo po neselektivnosti nevrokemičnega delovanja, vplivu na številne sisteme nevrotransmiterjev, ki ne sodelujejo le pri izvajanju terapevtskega učinka, ampak povzročajo tudi številne stranske reakcije vpliva na holinergični in histaminski sistem, a- in b -adrenergične receptorje. Klinično se to lahko kaže kot suha usta, šibkost, zaspanost, sinusna tahikardija, upočasnjena intrakardna prevodnost, povečan očesni tlak, povečanje telesne mase itd. To omejuje uporabo teh zdravil pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce MAO, ki trpijo zaradi bolezni srca, glavkoma, adenoma prostate, atonije mehurja itd.
Fluoksetin spada v skupino selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina. Predpisano je v odmerku 20 mg / dan zjutraj. Drugi predstavniki te skupine so sertralin(50 mg / dan pred spanjem), paxil(20 mg / dan, zjutraj).
Predpostavlja se, da protimigrenska aktivnost takšnih zdravil temelji na povečanju padajočih zaviralnih serotonergičnih učinkov na strukture trigeminalnega živca.
Neželeni učinki selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina se kažejo z vznemirjenostjo, akatizijo, tesnobo, nespečnostjo (prekomerna stimulacija receptorjev 5-HT2) in slabostjo, nelagodjem v želodcu, drisko, glavobolom (prekomerna stimulacija receptorjev 5-HT3). Kontraindikacije za njihovo uporabo so nosečnost, dojenje, hude jetrne in ledvične motnje, sočasna uporaba zaviralcev MAO, konvulzivni sindrom.
V primeru hudih anksiozno-fobičnih motenj pri bolnikih z migreno je priporočljivo predpisati antidepresive s pomirjevalnimi in protistrupnimi učinki ( amitriptilin, Lerivona, fluvoksamin). S prevlado depresivnih motenj in asteničnih manifestacij je bolje melipramin, fluoksetin, aurorix itd.
Antagonisti receptorjev 5 -HT 2B / 2C
Vasobral je kombinirani pripravek, ki vsebuje α- dihidroergokriptin(2 mg) in kofein(Z 20 mg). Učinkovitost zdravila v interktikalnem obdobju migrene je odvisna od sposobnosti alkaloida ergot dihidroergokriptin blok tipa 2 5-HT receptorjev. Odmerek je 1-2 tableti ali 2-4 ml 2-krat na dan, trajanje zdravljenja do pojava kliničnega učinka je najmanj 3 mesece. Učinkovita je tudi kombinacija dihidroergotamin(10 mg na dan) s aspirin(80 mg na dan).
Neželeni učinki vključujejo omotico, zaspanost, tahikardijo, znižan krvni tlak, dispeptične motnje. Kontraindikacije so huda arterijska hipotenzija, miokardni infarkt, okvarjeno delovanje jeter in ledvic, prvo trimesečje nosečnosti, dojenje.
Metisergid je derivat ergotamina. Je antagonist receptorjev 5-HT tipa 2 in histaminskih receptorjev H1. To zdravilo zavira vazokonstriktorski in pritisčni učinek serotonina. Priporočeni odmerek je 4-8 mg / dan.
Neželeni učinki se kažejo z dispeptičnimi motnjami, slabostjo, bruhanjem, šibkostjo, zaspanostjo, motnjami spanja, razdražljivostjo in včasih halucinacijami. Dolgotrajna uporaba lahko privede do razvoja retroperitonealne, plevralne, endokardne fibroze, ki običajno preneha po prenehanju uporabe zdravila. Za preprečevanje fibroze je priporočljivo, da vsakih 6 mesecev naredite 3 -tedenske premore pri zdravljenju.
Antikonvulzivi
Trenutno antikonvulzivi se vse pogosteje uporabljajo pri preventivnem zdravljenju migrene. To je posledica njihovega vpliva na vodilne člene patogeneze bolezni, zlasti nezadostne inhibicije v osrednjem živčevju, hiperaktivnosti senzoričnih nevronov trigeminalnega sistema. Ta zdravila povečujejo zaviranje GABAergičnega delovanja, aktivirajo delovanje endogenih antinociceptivnih sistemov in zmanjšujejo občutljivost receptorjev žilne stene na bolečino.
Valprojska kislina uporablja se v odmerkih od 800 do 1500 mg / dan. Med jemanjem zdravila se pogostost napadov zmanjša za približno 2 -krat, vendar se intenzivnost glavobola med napadom ne zmanjša.
Neželeni učinki se kažejo z zaspanostjo, dispeptičnimi simptomi, povečanjem telesne mase, alopecijo, po možnosti toksičnim učinkom zdravila na jetra in hematopoetski sistem. Njihova pogostost je več kot 10%. Priporočljivo je, da vsake tri mesece spremljate koncentracijo zdravila in jetrnih encimov v krvi.
Topiramat predpisan je odmerek od 50 do 100 mg na dan. Potek zdravljenja je 3-6 mesecev.
Levetiracetam uporablja se v razponu od 250 mg / dan do 500 mg / dan. Zdravilo so vzeli enkrat zvečer. Trajanje zdravljenja je najmanj 3 mesece.
Splošne kontraindikacije za imenovanje antikonvulzivov za migreno so nosečnost in dojenje, kronična odpoved jeter in / ali ledvic.
Zaviralci kalcijevih kanalov
Uporaba blokatorjev kalcijevih kanalčkov velja za primerno pri migrenskih motnjah, ki jih spremljajo nevrološke manifestacije, kot so bazilarna migrena, hemiplegična migrena, migrena s trajno auro. Zaviralci kalcijevih kanalov zavirajo sproščanje serotonina, spremenijo počasne možne premike in preprečijo razvoj prodorne kortikalne depresije. Izbrano zdravilo je verapamil... Običajno se uporablja v dnevnem odmerku 120-200 mg, je tudi relativno učinkovit flunarizin(10 mg na dan) in nimodipin(60-120 mg na dan).
Kot stranske učinke lahko opazimo omotico, povečano utrujenost, živčnost. Kontraindikacije za uporabo te skupine zdravil so bradikardija, atrioventrikularni blok, Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom, kronično srčno popuščanje.
Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID)
Mehanizem delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil pri migreni je sestavljen iz dveh komponent - periferne, ki je posledica protivnetnega delovanja zdravil, in osrednje, povezane z učinkom na talamične centre prenosa aferentnih bolečinskih impulzov.
Najbolj raziskana in učinkovita pri preprečevanju migrene je naproksen, ki se uporablja v odmerku 275 do 375 mg dvakrat na dan. Obstajajo dokazi o uspešni uporabi indometacin in diklofenak... Široka uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil pri migreni je omejena z visoko pogostnostjo neželenih učinkov iz prebavil in verjetnostjo, da se pojavi glavobol zaradi drog. Potreba po dolgotrajnem zdravljenju znatno poveča tveganje za te zaplete. V zvezi s tem je priporočljivo, da se zdravila tega razreda predpisujejo 5-7 dni za preventivno zdravljenje menstrualne migrene.
Tako je zdravljenje migrene kompleksen problem, ki zahteva upoštevanje vodilnih dejavnikov patogeneze bolezni in na podlagi tega uporabo različnih metod zdravljenja. Po našem mnenju bi morala biti prednostna naloga preventivno zdravljenje migrene. Po mnenju različnih avtorjev le približno 10% bolnikov z migreno prejema sistematično terapijo v interiktalnem obdobju, medtem ko jo potrebuje več kot 52% vseh bolnikov s to boleznijo. Osnova terapevtskih ukrepov bi morale biti metode izpostavljenosti brez zdravil, ki jih po potrebi lahko dopolnimo z uporabo najučinkovitejših in varnih zdravil, med katerimi posebno mesto zavzemajo antagonisti receptorjev 5-HT2, sodobni antikonvulzivi in antidepresivi .
A.A. Yakupova
Državna medicinska univerza Kazan
Oddelek za nevrologijo in nevrokirurgijo, FPDO (predstojnik oddelka, prof. V. I. Danilov)
Literatura:
1. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migrena (patogeneza, klinična slika in zdravljenje). - Sankt Peterburška medicinska založba, 2001. - 200 str.
2. Filatova E.G., Klimov M.V. Antikonvulzivi pri preventivnem zdravljenju migrene // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2003. - št. 10. - S.65-68.
3. Bussone G. Patofiziologija migrene // Neurol. Sci. - 2004. oktober. - št. 25, dop. 3. - P.239-241.
4. Druga izdaja Mednarodne klasifikacije motenj glavobola. // Cefalalgija. - 2003. - letn. 2, dop. 1.
5. Lipton RB, Stewart W. F., Diamond S. et al. Ameriška študija migrene II: razširjenost, breme in uporaba zdravstvenega varstva za migreno v Združenih državah .// Glavobol. - 2001. - št. 41. - P.646-657.
6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Antikonvulzivi pri preprečevanju migrene // Nevrologija. - 2003. - št. 60. - R.10-14.
7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Nevrovaskularni in molekularni mehanizmi pri migrenskih glavobolih // Cerebrovaskularna in možganska presnova. Rev. - 1993. - št. 5. - R.159-177.
8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. Druga izdaja ICHD: Nekaj premislekov o uporabi meril za primarno glavobol // Cephalalgia.2005, februar 2005 - letnik 25, št. 2. - P.157-160.
Zdravljenje migrena napad migrene bi morali čim prej ustaviti. Da bi to preprečili, se uporablja več skupin zdravil: analgetiki, nesteroidna protivnetna zdravila, antiemetiki, zdravila iz skupine triptanov.
Glavna naloga zdravljenja migrene z zdravili je pravilna izbira zdravil proti bolečinam, ki čim hitreje lajšajo napad migrene in skrajšajo njeno trajanje na obdobje, ki ne presega 2-3 ur.
Bolečina škodljivo vpliva na možgane, zavira patološki proces, pri poskusu prekinitve pacienti jemljejo ogromne količine analgetikov do 5 tablet na dan, kar posledično povzroči glavobol zaradi drog - nenadni glavobol, v nekaterih primerih omotico zaradi drog .
Ne pozabite spremeniti analgetika, če jemljete velike količine Pentalgina, Sedalgina, Kaffetina, poskusite preiti na enokomponentne analgetike, kot sta aspirin ali Movalis, je tveganje odvisnosti od njih veliko manj pogosto.
Uporaba analgetikov je treba zmanjšati na 10 dni na mesec, pri tem vam bo pomagal zdravnik ambulantno ali v nevrološki bolnišnici. Najpomembnejše je imenovanje večmesečnih preventivnih tečajev zdravljenja. Cilj je zmanjšati razdražljivost in občutljivost možganov na sprožilce migrene. Predpisana zdravila, ki niso povezana s skupino analgetikov, povečajo odpornost možganov na različne vrste stresa.
Zdravila za napade migrene
Zdravila so predpisana v naslednjih primerih:
- V enem mesecu, dveh ali treh napadih migrene, v interiktalnem obdobju vztraja stalen pritisk glavobola;
- Bolnik jemlje preproste analgetike več kot 15 dni na mesec ali kombinirane analgetike več kot 10 dni na mesec
Po 2-3 mesecih napadov profilaktične terapije so "napadi migrene" manj pogosti, kar omogoča jemanje manj bolečin. In odvisnost od analgetikov ne nastane.
Sredstva proti bolečinam pri migreni
Učinkovitost uporabe aspirina v odmerku do 1000 mg ali ibuprofena - 200 - 800 mg ali diklofenaka - 50-100 mg ali metamizola - 1000 mg, paracetamola - 1000 mg je bila znanstveno utemeljena. Kombinacija aspirina, paracetamola in kofeina je učinkovitejša kot samostojna ali brez kofeina - Citramon. Učinkovitost zdravil za lajšanje migrene v kombinaciji z metoklopramidom je primerljiva z učinkovitostjo sumatriptana. 1000 mg šumeča tableta aspirina je enako učinkovita pri migrenah kot 400 mg ibuprofena ali 50 mg sumatriptana.
Pogosta uporaba tablet za lajšanje bolečin pri migreni lahko povzroči razvoj glavobola pri zlorabi drog, za preprečevanje katerega se je treba izogibati uporabi enostavnih analgetikov največ 15 dni in jih kombinirati največ 10 dni na mesec.
Antiemetična zdravila proti migreni
"Zlati standard" za zdravljenje migrene
To so seveda zdravila proti migreni iz farmakološke skupine triptanov: sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, risatriptan, almotriptan, eletriptan in frovatriptan. Varnost triptanov so proučevali v številnih kliničnih preskušanjih in sčasoma dokazali.
Zadovoljiv učinek pri uporabi teh zdravil je 63% in je bistveno večji od učinka drugih zdravil za lajšanje napada migrene. V primeru, da bolnik z migreno doživi slabost, se uporabljajo rektalne svečke s sumatriptanom.
Sumatriptan in njegovi analogi so selektivni agonisti receptorjev 5-HT1 in stimulirajo receptorje za serotonin 5-HT1D v krvnih žilah možganov, dura mater glavne arterije, zavirajo patološko draženje jedra trigeminalnega živca in aktivirajo stebelni antinociceptiv (analgetik). ) mehanizmi. Zdravila te skupine lajšajo pojav pretirane ekspanzije možganskih žil, ki spremljajo migrenski napad, s čimer se ustavi razvoj migrenskega napada. Zdravila iz skupine triptanov delujejo na glavno arterijo - arteria basilaris, brez sistemskih učinkov. Kot veste, sta širjenje in edem na področju bazilarne arterije vzrok migrene. Sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, risatriptan, almotriptan, eletriptan in frovatriptan so predpisani izključno za migreno, z izjemo grozdov glavobola.
Tabela z zdravili skupine Triptan
| Zdravilna učinkovina | Odmerek, mg |
|---|
Migrena je razširjena bolezen, ki se pojavi pri 6% moških in 18% žensk (Rasmussen B. K. et al., 1991). Kljub temu, da je terapija z migreno dobro razvita (po podatkih Ameriškega združenja za preučevanje glavobola lahko učinkovitost pravilnega zdravljenja doseže 95%), več kot 70% bolnikov ni zadovoljnih z rezultatom zdravljenja (Lipton RB, Stewart WF, Simon D., 1998). To je deloma krivo za same bolnike, ki ne hodijo k zdravniku, se zdravijo sami, prezrejo prejeta priporočila. Vendar je v mnogih primerih nizka učinkovitost terapije posledica neustrezne zdravstvene oskrbe. Nekateri zdravniki še naprej zdravijo bolnike z migreno na podlagi zastarelih podatkov, ne da bi upoštevali možnosti sodobnega zdravljenja migrene. Težave pri zdravljenju glavobola pa niso le posledica "pravilnosti" izbire zdravila. Migrena je zapletena nevrobiološka motnja z večfaktorsko patogenezo in problema njenega zdravljenja ni mogoče rešiti s pomočjo katerega koli, tudi novega in učinkovitega zdravila. Da bi bili uspešni, je treba upoštevati številne vidike, tako medicinske kot psihološke.
Pri zdravljenju migrene lahko ločimo tri naloge - preprečevanje napadov, njihovo zdravljenje in preprečevanje.
Če bolnika naučimo odkrivati predhodnike, prepoznati sprožilce migrene in se izogniti situacijam, ki sprožijo migrene, je mogoče preprečiti ali znatno zmanjšati število napadov brez zdravil.
Zdravljenje napadov... Mnogi bolniki z migreno so zaradi strahu, povezanega s pričakovanjem napada, neprilagojeni. V zvezi s tem je zelo pomembno, da skupaj s pacientom oblikujemo taktiko zdravljenja različnih scenarijev razvoja migrene.
Če so napadi migrene pogosti (več kot 2 -krat na teden) in / ali če vedenjski in farmakološki ukrepi niso učinkoviti, je treba sprožiti vprašanje preventivnega zdravljenja. Indikacije za profilaktično zdravljenje so tudi nekatere posebne oblike migrene: hemiplegična migrena ali migrena z avro s trajnim nevrološkim primanjkljajem.
Preprečevanje napadov migrene
Uspeh zdravljenja je v veliki meri odvisen od sposobnosti zdravnika, da nauči pacienta prepoznati sprožilce in se izogniti situacijam, ki povzročajo migrene. Po naši raziskavi približno 30% bolnikov, ki obiščejo zdravnika, ob prvi zgodbi ugotovi povezavo med nastopom glavobola in vsemi dejavniki (Danilov A.B., 2007). S skrbnim spraševanjem s posebnim vprašalnikom, ki navaja vse možne sprožilce glavobola, se stopnja odkrivanja takšnih dejavnikov dvigne na 85%.
Težave pri odkrivanju provokativnih dejavnikov je mogoče razložiti z dejstvom, da nekateri med njimi pri nekaterih bolnikih nikoli ne povzročijo napada migrene, pri drugih pa, vendar ne vedno. Mnogi bolniki, občutljivi na alkohol, na primer opazijo, da če so dobre volje, sproščeni, sledijo dieti z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov, potem zmerna količina belega vina ne vodi do negativnih posledic. Če so ti bolniki napeti in jedo veliko sladkarij, jim lahko isto vino povzroči hud napad migrene. Kadar prisotnost sprožilcev migrene ni očitna, je priporočljivo uporabiti dnevnik glavobola, ki pomaga prepoznati dejavnike, ki povzročajo razvoj migrene.
V študiji, izvedeni na našem oddelku, je bilo dokazano, da pri nekaterih bolnikih do migrenskega napada ni prišlo na vrhuncu čustvenega stresa, ampak ob koncu stresne situacije: po odgovornem govoru, po podpisu težke pogodbe, na začetku počitnic ("migrena prostega dne"), po prejemu napredovanja itd. Kronični stres (družinski konflikti, preobremenjenost pri delu) je prispeval k povečanju ne le pogostnosti napadov, ampak tudi intenzivnosti glavobolov. Hkrati je bila moč izzivalnega faktorja odvisna od pomena, ki ga je bolnik pripisal dogodkom v skladu s svojimi stališči in strategijami spopadanja - situacija je postala / ni postala »stresna«, odvisno od bolnikove individualne reakcije nanj. Ugotovljeno je bilo, da so moški bolj nagnjeni k temu, da pripisujejo pomembnost težavam, povezanim s poklicnimi dejavnostmi, medtem ko so bile ženske bolj zaskrbljene zaradi svojih družbenih odnosov na delovnem mestu in doma (Danilov, 2007).
Pri dovzetnih posameznikih lahko hrana povzroči glavobol. Najpogosteje so takšni sprožilci meso (svinjina, divjačina), pa tudi živalski organi (jetra, ledvice, golša, možgani), klobase in klobase, sled, kaviar in dimljene ribe, kis, soljena in vložena živila, nekatere vrste sira (cheddar, "Brie"), živila, ki vsebujejo kvas (zlasti svež kruh), čokolado, sladkor in živila, ki vsebujejo sladkor, agrume (če jih uživamo v velikih količinah), smetano, jogurte, kislo smetano, stročnice, ojačevalce okusa, kot je mononatrijev glutamat, kofein (črni čaj, kava), alkohol, zlasti rdeče vino. Upoštevati je treba tudi, da lahko razvoj migrenskega napada povzroči tudi preskakovanje obrokov.
Drugi sprožilci migrene so ostri vonji (in celo prijetni, kot so parfumi, dim cigare), vestibularni stres, močna svetloba, hrup, kajenje. Poleg tega lahko razvoj glavobola sprožijo določeni dnevi menstrualnega cikla ali začetek jemanja peroralnih kontraceptivov.
Fizična aktivnost je lahko tudi sprožilec migrene. Po naši raziskavi 7% žensk in 21% moških povezuje glavobole z vadbo. Napadi migrene lahko povzročijo naporne fizične vaje (za ženske - fitnes, ples, za moške - tek, nogomet, fitnes). Športne dejavnosti brez fizične izčrpanosti ne povzročajo glavobolov (Danilov, 2007).
V 10% primerov se med spolnim odnosom pojavijo napadi migrene (Evans R. W., 2001). Vzrok glavobola, ki se pojavi med spolno aktivnostjo, morda ni migrena, ampak sekundarne nevarne motnje - anevrizma aorte in druge, zato je v tem primeru priporočljivo opraviti temeljit pregled. Na srečo so sekundarni glavoboli redki. Vendar pa lahko spolna aktivnost pomaga zmanjšati ali celo ustaviti napade migrene. V študiji Couch JR in Bearss C. (1990), v kateri je sodelovalo 82 žensk z migrenami, je spolni odnos z nastopom migrene zmanjšal resnost glavobolov in drugih simptomov pri vsakem tretjem bolniku, pri 12% žensk pa spol. napad popolnoma ustavil ... Učinek je bil izrazitejši pri tistih ženskah, ki so doživele orgazem. Avtorji pojasnjujejo opaženi pojav z vplivom antinociceptivnih opiatskih sistemov, ki se aktivirajo med seksom in prispevajo k zmanjšanju ali prenehanju glavobola.
Številnim sprožilcem migrene, kot so spremembe vremena, določeni dnevi menstrualnega cikla, se ni mogoče izogniti. V teh primerih je pomembno, da se preprosto zavedamo možne nevarnosti razvoja migrene in se pripravimo na začetek napada. Večino drugih sprožilcev je mogoče nadzorovati in jih je treba sporočiti bolniku. Tako je za mnoge bolnike lahko nepričakovano odkritje, da lahko ne le nezadosten spanec in preobremenjenost, ampak tudi prekomerni spanec, stanje, ko se iz stresnega obdobja, preobremenjenosti sprožijo napadi migrene.
Trenutno je predlaganih veliko naprav za zmanjšanje ali izogibanje vplivu izzivalnih dejavnikov migrene, na primer posebna očala za zaščito pred svetlobo, fluorescenčne sijalke namesto "rumenih", čepki za ušesa, maske za oči, posebne blazine. Pomembno je tudi, da se lahko sprostite. Obstajajo posebne tehnike, ki pomagajo pri sprostitvi in preprečevanju razvoja glavobola v primerih, ko se stresni situaciji ni mogoče izogniti.
Zdravljenje napadov
Vedenjske dejavnosti
Priprave na verjeten napad. Pomemben dejavnik, ki prispeva k uspehu zdravljenja, je doseči občutek nadzora nad glavobolom: bolečino lahko poslabša anksioznost, ki zajame pacienta v pričakovanju novega napada, in občutek nemoči, ki se pojavi, če bolnik ne ve, kako naj obvladati napad. V primeru, ko je nemogoče preprečiti vpliv sprožilca ali izzivalne situacije ali če bolnik ne upošteva zdravnikovih priporočil, ga je pomembno naučiti, kaj naj naredi, če se razvoju glavobola ne more izogniti.
Najprej je treba pacientu pomagati, da se nauči razlikovati med nastopom migrene. Mnogi bolniki (običajno z dolgoletnimi izkušnjami z migrenami) nedvomno razlikujejo migrene od drugih vrst glavobolov. V ostalem bodo zdravnikova pojasnila o značilnostih napadov migrene (prisotnost predhodnikov, aure, oslabljena koncentracija, slabost itd.) Zelo dragocena. Izobraževanje bolnika v tem primeru je neposredno pomembno pri izbiri zdravil za zaustavitev napada. Če se pričakuje migrena zmerne do hude intenzivnosti, bo zdravilo iz skupine triptanov v tem primeru verjetno najboljše zdravilo. Če se pričakuje razvoj glavobola nizke intenzivnosti ali pacient čuti, da v tem primeru razvija epizodo napetostnega glavobola, je v tem primeru priporočljivo uporabiti običajni analgetik ali zdravilo iz skupine nesteroidnih protivnetna zdravila (NSAID).
Pomembno je, da vnaprej izberete zdravilo za ustavitev napada ob upoštevanju prejšnjih izkušenj z uporabo zdravil (učinkovitost, prisotnost neželenih učinkov), pacientovih želja in pričakovanj ter resnosti predvidenega napada. Taktika "čakanja" je danes priznana kot napačna. Napadi migrene lahko trajajo do 72 ur in dlje ko traja od začetka prvih simptomov migrene, slabši je odziv na zdravljenje. Če zdravilo vzamete čim prej po pojavu prvih znakov migrene, je pogosto pogosto mogoče popolnoma preprečiti ali bistveno zmanjšati intenzivnost in trajanje glavobola ter se hitro vrniti k družabni ali delovni dejavnosti.
Zagotavljanje pogojev za udobno doživetje napada ... Učinkovitost zdravil lahko povečajo številni vedenjski posegi. Če se začne napad migrene, je priporočljivo prenehati z izpostavljenostjo dražečim dražljajem (močna svetloba, glasen govor, delo za računalniškim monitorjem, dejavnosti, ki zahtevajo fizični ali duševni stres). Razumevanje drugih je tukaj zelo pomembno. Smiselno je, da pacient vnaprej opozori svoje družinske člane ali sodelavce in nadrejene, da ima napade migrene, zaradi česar ne more delati 24 ur ali več. Povedati jim je treba, da če se bolniku omogoči, da preneha z delom, vzame zdravilo in sedi v tišini, bo to močno povečalo verjetnost, da se bo po 2 urah lahko vrnil k običajnim aktivnostim, potem ko se je uspešno spopadel z napadom .
Terapija z zdravili
Do danes so bile razvite številne metode zdravljenja migrene, od čaja od vej divjega rožmarina do zdravil iz serije triptanov. Kaj je najboljše zdravljenje? Najboljše zdravljenje je tisto, ki je prilagojeno individualnim potrebam posameznega bolnika.
Do nedavnega je bil pri zdravljenju migrene sprejet postopni pristop, po katerem so sprva za ustavitev napada predlagali uporabo enostavnih analgetikov ali zdravil iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil. Z nezadostnim učinkom so prešli na kombinirana zdravila. Če so se preizkušena zdravila izkazala za neučinkovita, je bila predlagana uporaba zdravil "zgornje stopnje" - triptanov. Tako so triptane uporabljali le v odpornih primerih.
Ta pristop je pogosto razočaral paciente, ki bi želeli, da bi zdravnik takoj predpisal učinkovito zdravilo. S postopnim pristopom je imel bolnik v povprečju čas, da je preizkusil približno 6 zdravil, preden je našel optimalno zdravilo (Lipton R. B., 2000). Upoštevati je treba, da še en neuspeh pri jemanju novega zdravila resno spodkopava pacientovo vero v možnost uspeha terapije, poveča tesnobo, prispeva k razvoju depresije in neprilagojenosti, kar poslabša napoved terapije.
Stratificiran pristop k zdravljenju migrene se je izkazal kot izredno primeren za klinično uporabo. Temelji na oceni vpliva migrene na bolnikovo dnevno aktivnost z uporabo MIDAS (lestvice za oceno invalidnosti pri migreni). Resnost migrene določajo odgovori na pet preprostih vprašanj o izgubi časa zaradi glavobolov na treh glavnih področjih življenja (študij in delo, gospodinjska dela in družinsko življenje, šport ali družabna dejavnost). Lestvica MIDAS bolnike deli v 4 skupine, kjer skupina I ustreza minimalnim motnjam pri dnevni aktivnosti in nizki intenzivnosti glavobola, za skupino IV pa so značilni huda neprilagojenost in hud glavobol (Lipton R. B., Stewart W. F., 1998). Za vsako skupino so na voljo različna zdravila.
Zdravljenje napadov blage intenzivnosti, ki praktično ne poslabšajo kakovosti življenja bolnikov. Bolniki te skupine redko hodijo k zdravniku, ker jim pomagajo fizikalne metode obvladovanja bolečin (vročina, mraz), številne »ljudske« metode (list zelja, limonina lupina, olupljen itd.). Od farmakoloških sredstev za redke napade neizrazitega glavobola so praviloma učinkoviti preprosti analgetiki (Analgin), paracetamol ali zdravila iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil: ibuprofen (Ibuprofen, MIG 400, Nurofen), naproksen (Naproksen), indometacin (Indometacin), diklofenak (Voltaren) itd. Izbrati je treba zdravilo glede na bolnikove želje, pri čemer je treba upoštevati pretekle izkušnje z uporabo zdravil in tveganje za zaplete v prebavilih (tabela).
Zdravljenje zmernih napadov. Za zmerno bolečino so indicirana nesteroidna protivnetna zdravila. Učinkovitejši so kombinirani analgetiki, ki vsebujejo kodein ali kofein (Caffetin, Solpadein, Tetralgin, Pentalgin). Ta zdravila lahko kupite brez recepta. Mnogi pacienti žal postanejo preveč odvisni od njih, saj menijo, da je treba biti previden le pri uporabi zdravil na recept. Ne smemo pozabiti, da lahko prekomerna uporaba zdravil brez recepta postane neučinkovita in včasih celo povzroči zlorabni glavobol, to je glavobol, ki ga povzroči prekomerna uporaba zdravila.
V primeru hude prilagoditve bolnikov z zmerno intenzivnostjo glavobola je morda priporočljivo začeti zdravljenje z zdravilom iz serije triptanov. Uporaba triptanov lahko zmanjša število zdravil, ki jih bolniki jemljejo za simptomatsko zdravljenje migrene, in prepreči kronični glavobol.
Zdravljenje napadov visoke intenzivnosti. Pri visoki intenzivnosti glavobola je priporočljivo takoj predpisati zdravilo iz skupine triptanov. V nekaterih primerih je priporočljivo uporabiti opioidne analgetike. Klinične študije so pokazale visoko učinkovitost za lajšanje napadov migrene s kombiniranim zdravilom "Zaldiar", ki vključuje šibek opioidni analgetik tramadol ter analgetik in antiperetik paracetamol. Zahvaljujoč tej kombinaciji je mogoče doseči visoko učinkovitost z majhnim številom stranskih učinkov (Ekusheva E.V., Filatova E.G., 2007). Zaldiar ne spada v skupino narkotičnih analgetikov in vsak zdravnik ga lahko predpiše na receptnem obrazcu št. 147.
Hude glavobole pogosto spremlja huda slabost in bruhanje. V tem primeru je priporočljivo uporabiti antiemetike: metoklopramid (Metoklopramid, Cerucal, Ceruglan), domperidon (Domperidon, Motilak, Motilium), klorpromazin (Klorpromazin, Aminazin). Nekateri strokovnjaki priporočajo uporabo antiemetika 20 minut pred jemanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil ali triptanov. Če napad spremlja slabost, je priporočljivo uporabiti pršilo za nos s triptanom (Imigran) (miza).
Pri zelo hudih trajnih napadih migrene je potrebna uporaba kortikosteroidov (8-12 mg deksametazona intravensko ali intramuskularno).
V nekaterih študijah so dokazali dober učinek (na učinek na iglo) Kormagnesina za lajšanje zmerne ali hude migrene (Danilov A.B. et al., 2004). Obstajajo tudi druge medicinske metode za ustavitev migrene, na primer terapija s pijavkami, injekcije novokaina v sprožilne točke itd. Te metode so zelo učinkovite v rokah tistih specialistov, ki so jih razvili ali imajo bogate izkušnje z njihovo uporabo. Netradicionalne pristope k zdravljenju glavobola lahko pozdravimo, če so učinkoviti, vendar jih brez raziskav, ki temeljijo na dokazih, ne moremo priporočiti za široko uporabo.
Značilnosti zdravil iz serije triptanov ... Sumatriptan je zlati standard za zdravljenje migrene. Učinkovitost in varnost sumatriptana so proučevali pri 300.000 napadih (več kot 60.000 bolnikov) v kliničnih preskušanjih in pri 200 milijonih napadov v klinični praksi v 15 letih njegove uporabe. Zadovoljstvo pacientov s tem zdravilom je 63% in znatno presega zadovoljstvo z zdravili drugih razredov, ki se uporabljajo za lajšanje migrene (Pascual J., 2007). Sumatriptan je učinkovitejši pri bolnikih s počasnim nastopom glavobola. Pri nas se sumatriptan proizvaja v obliki tablet pod trgovskim imenom Amigrenin, Imigran, Sumamigren, v obliki razpršila - Imigran in v obliki sveč Trimigren. Študije generikov sumatriptana (Amigrenin, Sumamigren), izvedene pri nas, so potrdile njegovo visoko učinkovitost (Vein A.M., Artemenko A.R., 2002; Tabeeva G.R., Azimova Yu.E., 2007).
Naratriptan (Naramig), zolmitriptan (Zomig), eletriptan (Relpax) spadajo v drugo generacijo triptanov in imajo večjo selektivnost delovanja v primerjavi s sumatriptanom, kar vodi do manj stranskih učinkov in večje učinkovitosti pri nekaterih kazalnikih. Uporaba teh zdravil je priporočljiva, kadar je sumatriptan neučinkovit.
Naslednja priporočila so bila razvita za uporabo zdravil iz skupine triptanov za lajšanje napada migrene. Ko bolnik začuti, da razvija napad migrene hude ali zmerne intenzivnosti, je treba vzeti 1 tableto zdravila (najmanjši odmerek). Če bolečina izgine po 2 urah, se lahko bolnik vrne k običajnim aktivnostim. Če se je bolečina po 2 urah zmanjšala, vendar ni popolnoma izginila, je priporočljivo vzeti še en odmerek (tableto) zdravila. Naslednjič lahko takoj vzamete dvojni odmerek zdravila (2 tableti).
Če po 2 urah po dajanju ni učinka, se zdravilo šteje za neučinkovito. V tem primeru je treba zastaviti vprašanje njegove zamenjave. Nekateri strokovnjaki za glavobole predlagajo, da zdravilo poskusite trikrat, preden se mu odrečete. Drugi zdravniki menijo, da je treba pri naslednjem napadu uporabiti novo zdravilo. Držimo se drugega stališča, tj. če je bilo zdravilo vzeto pravočasno med pravilno prepoznanim napadom migrene in se po 2 urah intenzivnost glavobola sploh ni spremenila, je treba ob naslednjem napadu vzeti drugo zdravilo (triptan druge skupine ali drugega proizvajalca). Upoštevajte, da obstaja izrazita variabilnost učinkovitosti zdravila, tudi znotraj serije triptanov, odvisno od posamezne občutljivosti. Pomembno je, da iz razpoložljivega arzenala potrpežljivo izberete zdravilo, ki bo za določenega bolnika učinkovito.
Ko najdete učinkovito zdravilo, ne smete eksperimentirati z drugimi. Pacienta spodbujajte, naj zdravilo vedno nosi s seboj. Ne smete se bati odvisnosti, če se zdravilo uporablja največ 2 -krat na teden. Pogostejša uporaba triptanov lahko povzroči neželene učinke, vključno z glavobolom pri uporabi triptana (glavobol, ki ga povzroči prekomerna uporaba zdravil za zdravljenje). Prav tako ne smete preseči največjega dnevnega odmerka. Obstajajo kontraindikacije za uporabo triptanov, na primer prisotnost hipertenzije in drugih srčno -žilnih motenj (za celoten seznam kontraindikacij glejte navodila za uporabo). Zdravnik in bolnik morata skupaj izbrati zdravilo ob upoštevanju farmakokemičnih značilnosti, prisotnosti kontraindikacij in individualne občutljivosti.
Preventivno zdravljenje migrene
Predpisovanje preventivnega zdravljenja je zahtevna naloga, ki zahteva skrben predhodni pogovor s pacientom. Preventivno zdravljenje je povezano s stranskimi učinki zaradi dolgotrajne uporabe drog in zahteva potrpljenje zdravnika in bolnika. Vendar pa lahko pomanjkanje preventivnega zdravljenja povzroči zlorabo analgetikov in razvoj abuzalnega glavobola. Pogosti napadi migrene so osnova za pojav kronične migrene, pa tudi dejavniki tveganja za žilne poškodbe možganov.
Za preprečevanje migrene se uporabljajo različna farmakološka sredstva, tudi tista, za katera ta indikacija še ni v priporočilih. Zaželena je monoterapija; v težkih primerih je dovoljeno kombinirano zdravljenje ob upoštevanju sočasnih bolezni. Izbrana zdravila so zaviralci adrenergičnih receptorjev beta - propranolol (Anaprilin, Obzidan). Antidepresivi in antikonvulzivi, ki zavzemajo vodilno mesto v učinkovitosti preventivnega zdravljenja, še vedno nimajo te navedbe v navodilih za uporabo. Najučinkovitejša antikonvulzivi so valproat in novi antikonvulzivni topiramat. Klinične študije so pokazale, da topiramat učinkovito preprečuje napade migrene, saj znatno zmanjša njihovo pogostost. Njegov učinek se razvije precej hitro - v prvem mesecu zdravljenja se vztrajno dolgoročno zmanjšuje število napadov brez razvoja odpornosti. V primerjavi z drugimi antikonvulzivi ima topiramat ugoden profil tolerance (Brandes J. L., 2004).
Antidepresivi se že dolgo uporabljajo za zdravljenje migrene. Podlaga za njihovo uporabo so informacije, zbrane pri zdravljenju kronične bolečine. Antidepresivi zmanjšujejo spremljajoče simptome depresije, ki je bodisi sprva prisotna pri bolniku bodisi se razvije v povezavi s pogostimi napadi migrene. Antidepresivi okrepijo delovanje analgetikov in triptanov, nekateri pa imajo neodvisno antinociceptivno ali analgetično delovanje. Najbolj ugodno razmerje med učinkovitostjo in varnostjo opazimo pri novi generaciji antidepresivov - venlafaksinu (Velafax, Velaxin), duloksetinu (Simbalta), milnacipranu (Ixel).
Možnosti zdravljenja migrene
V Evropi trenutno poteka druga faza raziskav z antagonistom receptorja CGRP, olcegepantom, ki ob intravenskem dajanju prepreči intrakranialno vaskularno dilatacijo, ki se pojavi med napadi migrene. Raziskave potekajo tudi na prvi obliki tablet antagonista receptorja CGRP, MK-0974, za lajšanje napada migrene (Doods H. et al., 2007).
Skupina ameriških znanstvenikov z medicinskega centra Univerze Ohio je izvedla raziskavo o uporabi transkranialne magnetne stimulacije za prekinitev napadov migrene z avro. Po trenutni teoriji se razvoj migrene začne s povečanjem električne aktivnosti v okcipitalnem režnju, nato pa se električni impulz razširi po možganih in povzroči simptome migrene. Bistvo tehnike je prekiniti to električno aktivnost z elektromagnetnim impulzom. Več kot dve tretjini bolnikov, ki so bili zdravljeni s transkranialno magnetno stimulacijo, je poročalo, da dve uri po posegu ne čutijo nobene bolečine ali pa so bolečine zmerne intenzivnosti. Manj kot polovica bolnikov je poročala o enakem učinku v skupini s placebom (Clarke B. M. et al., 2006).
Trenutno potekajo klinična preskušanja novega zdravila, aerosola za migrenske glavobole. Za dobavo aktivne snovi se uporablja patentirana tehnologija za izdelavo inhalatorjev Stockatto, ki ima številne značilnosti. Naprava ima vgrajeno baterijo, ki ob pritisku na bat segreje en odmerek trdne zdravilne snovi in jo spremeni v aerosol. Velikost delcev aerosola - 1-3 mikrometrov - je optimalna za globoko namakanje pljuč, kjer se zdravilo hitro absorbira in s hitrostjo, ki je primerljiva z intravenskimi injekcijami, vstopi v obtočni sistem. Novo zdravilo s kodnim imenom AZ-001 je sistem Stockcato s proklorperazinom, zdravilom za zdravljenje simptomov, kot sta slabost in bruhanje. Nedavno so bili objavljeni rezultati študij, ki so pokazale, da je pri intravenski uporabi ta snov učinkovita pri migrenskih glavobolih. Če bodo klinična preskušanja uspešna, bo imel Stockcato Prochlorperazine nesporne prednosti pred tabletami in intravenskimi injekcijami, saj bo združil učinkovitost intravenskega zdravila s priročnostjo in enostavnostjo uporabe, kar bo omogočilo uporabo inhalatorja doma (Alexza sporočilo za javnost, 2007).
Nefarmakološki vidiki zdravljenja migrene
Kljub dejstvu, da imajo pri zdravljenju migrene ogromno vlogo dosežki na področju farmakologije, nič manj pomembna ni veščina zdravnika in najprej njegova sposobnost izgradnje dialoga s pacientom. Tu so dejavniki, za katere zdravniki menijo, da so najpomembnejši pri doseganju uspeha pri zdravljenju migrene.
Sodelovanje s pacientom. Še posebej pomemben je zdravnikov iskren odnos do pacienta, ki se kaže z neverbalno komunikacijo (intonacija, mimika, kretnje). Bolnik bo takoj začutil, če bo zdravnik poskušal skriti svoje razdražljivost za spodbudnimi pripombami, ker bolnik s svojimi vprašanji zapravlja čas, ko je diagnoza jasna in pacient že dolgo dobiva zgibanko s predpisi.
Vključitev pacienta v proces zdravljenja. Pacientu je treba razložiti bistvo problema, možnosti zdravljenja in ga vključiti v izbiro terapevtskih sredstev ob upoštevanju preteklih izkušenj, preferenc in pričakovanj. Čas, porabljen za razlago bistva problema, se izplača z visoko spoštovanjem bolnikov k zdravljenju in posledično višjimi stopnjami učinkovitosti terapije.
Izobraževanje in usposabljanje bolnikov. Mnogi bolniki so razočarani nad dejstvom, da različni zdravniki in številni pregledi ne razkrijejo fizičnega vzroka za njihov glavobol. V tem primeru je priporočljivo porabiti čas za razlago patogeneze migrene. Poleg tega je pomembno, da bolnika naučimo prepoznati sprožilce in se izogniti situacijam, ki povzročajo migrene.
Ocena resnosti migrene. Resnost migrene ne določajo le klinične manifestacije, temveč tudi to, koliko bolezen posega v bolnikovo življenje.
Kritično ocenite bolnikove pretekle izkušnje, stališča in pričakovanja. Pogosto se bolniki, ki so že preizkusili vsa znana zdravila in niso dobili želenega učinka, obrnejo na zdravnika. V teh primerih je pomembno, da pacienta natančno vprašamo o prejšnjih izkušnjah z zdravilom, da bi razumeli, kaj je lahko pomanjkanje učinkovitosti.
Zaključek
Tako je zdravljenje migrene kompleksna kompleksna naloga, ki od zdravnika zahteva erudicijo, občutljiv odnos do bolnika, dobre komunikacijske sposobnosti in potrpljenje. Trenutno niso razvili le sodobnih zdravil, temveč tudi nove pristope k zdravljenju, ki omogočajo njegovo izbiro na podlagi objektivnih meril. Vendar zdravnik, ki se sooča z zdravljenjem migrene, ne more biti preprost izvajalec predlaganih algoritmov. Da bi bila terapija učinkovita in varna, je treba biti kreativen pri izbiri metod ob upoštevanju posameznih značilnosti pacientov. Zelo pomembno je tudi vzpostaviti zaupljiv in hkrati poslovni odnos s pacientom, njegovo izobrazbo in aktivno vključevanje v proces zdravljenja. Če se zdravniku uspe spopasti z vsemi naštetimi nalogami, bo zdravljenje omogočilo ne le ustavitev simptomov bolezni, temveč tudi izboljšanje bolnikove kakovosti življenja z odpravo ali ublažitvijo njegove socialne in delovne neprilagojenosti, to je doseganje točno zaradi česar bolnik pride k zdravniku.
Za vprašanja o literaturi se obrnite na uredništvo
A. B. Danilov, Doktor medicinskih znanosti MMA jih. I. M. Sechenova, Moskva
Za citiranje: Danilov A.B. Migrena: priporočila za diagnozo in zdravljenje // BC. 2014.S. 2
Med vsemi vrstami glavobolov (HD) si migrena zasluži posebno pozornost, saj je ena najpogostejših vrst HD (razširjenost migrene v populaciji 12%; migrena je druga najpogostejša po tenzijski hipertenziji), vodi do izrazitejšega zmanjšanja kakovosti življenja v primerjavi z drugimi vrstami GB. Hkrati na migrene prizadenejo predvsem ljudje v delovno sposobni starosti. Žal gre k zdravniku manj kot 50% bolnikov s hipertenzijo, med tistimi, ki se zdravijo, pa je z rezultatom zadovoljnih manj kot 30%. Tako migrene zelo pogosto ostanejo neopažene - bolniki, ki se zdravijo, predstavljajo le vrh velike ledene gore. Vendar pa ne uporabljajo vedno ustreznih metod zdravljenja.
Triptani so najučinkovitejša zdravila za zdravljenje akutnih napadov migrene. Žal mnogi bolniki in celo zdravniki o tem niso dovolj obveščeni. V zvezi s tem so kljub na splošno benigni naravi bolezni, pravočasni diagnozi in učinkovitemu zdravljenju migrene nujni zdravstveni problemi.
Namen tega algoritma je zdravniku na kratko dati jasna in jasna priporočila (ki bi jih bilo enostavno upoštevati) za identifikacijo (diagnozo) in zdravljenje akutnih napadov migrene. Poleg tega bodo ta priporočila pomagala splošnim zdravnikom in zdravnikom družinske medicine prepoznati znanilce resnih (življenjsko nevarnih) bolezni, ki zahtevajo napotitev k ozkim specialistom in / ali dodatni pregled.
Ta algoritem temelji na priporočilih za diagnosticiranje in zdravljenje primarne hipertenzije, predstavljenih v priročniku za splošne zdravnike, družinsko medicino in druge specialnosti "Diagnostika in zdravljenje glavobola" [Danilov AB, 2011], na katera po potrebi napotimo bralca podrobno seznanitev z vprašanji diferencialne diagnoze in zdravljenja migrene in drugih vrst hipertenzije.
Diagnoza migrene
Migrena je kronična bolezen živčnega sistema, katere najpogostejša in značilna manifestacija so epizodni hudi in boleči napadi hipertenzije v eni (redko obeh) polovici glave.
Diagnoza migrene temelji na zgodbi (zgodovini) in pregledu bolnika.
Anamneza pri bolniku s pritožbo zaradi hipertenzije
Algoritem predstavlja vprašanja, ki pomagajo optimizirati zbiranje anamneze pri pacientu s pritožbo zaradi hipertenzije.
Kako dolgo je vaš GB?
Za migrene so značilne ponavljajoče se epizode hipertenzije, ki trajajo od 4 ur do 3 dni (če se ne jemljejo zdravila). Pogostost napadov se lahko giblje od 1 primera na leto do 2 -krat na teden. Za migreno je značilna paroksizmalna narava hipertenzije, v nasprotju na primer z napadi tenzijske hipertenzije, ki lahko trajajo od nekaj ur do 7 dni. Trajna hipertenzija ali postopno naraščajoča hipertenzija lahko kažeta na sekundarni značaj hipertenzije, v teh primerih je potreben dodatni pregled bolnika (glejte spodaj "rdeče zastavice").
Kakšna je intenzivnost vašega GB?
Za migrenske glavobole so značilne epizode hipertenzije od zmerne do hude jakosti (od 5 do 10 točk na vizualni analogni lestvici, kjer 0 - brez bolečin, 10 - neznosne bolečine). Če je intenzivnost hipertenzije pod zmerno (3-4 točke), se diagnoza postavi na podlagi drugih značilnih manifestacij migrene *.
Določite lokacijo, naravo svojega GB
Za migreno je značilno utripajoče GB, pogosto enostransko na območju templja. Včasih je v obeh templjih opaziti pulsiranje. Odsotnost pulziranja in dvostranska narava GB ne izključujeta diagnoze migrene (ob prisotnosti drugih manifestacij, značilnih za migreno *).
Kaj spremlja vaš GB?
Značilnost migrene je prisotnost spremljajočih simptomov, značilnih za migreno. Naslednja vprašanja vam bodo pomagala prepoznati morebitne spremljajoče simptome migrene.
Ali imate med hipertenzijo slabost ali bruhanje?
Migreno običajno spremlja slabost in včasih bruhanje. Odsotnost slabosti ali bruhanja ne izključuje diagnoze migrene (ob prisotnosti drugih manifestacij, značilnih za migreno *).
Ali hrup poveča vaš GB?
Fonofobija. Glasni govor, glasba, hrup lahko povzročijo ali povečajo GB. Odsotnost fonofobije ne izključuje diagnoze migrene (ob prisotnosti drugih manifestacij, značilnih za migreno *).
Ali svetloba poveča vaš GB?
Fotofobija. Sonce, močna električna svetloba, televizor, delo za računalnikom lahko povzročijo ali povečajo GB. Odsotnost fotofobije ne izključuje diagnoze migrene (ob prisotnosti drugih manifestacij, značilnih za migreno *).
Ali vonji vplivajo na vaše počutje med hipertenzijo?
Osmofobija. Močni vonji, včasih celo prijetni (na primer vonj po kolonjski vodi, vonji v kuhinji) lahko povzročijo ali povečajo GB. Odsotnost osmofobije ne izključuje diagnoze migrene (ob prisotnosti drugih manifestacij, značilnih za migreno *).
Ali GB omejuje vašo dejavnost?
Normalna telesna aktivnost, na primer hoja ali plezanje po stopnicah, lahko poslabša simptome migrene. Med GB se pacient težko koncentrira, opravlja pisarniško delo. Odsotnost hipertenzije zaradi normalne telesne aktivnosti ne izključuje diagnoze migrene (ob prisotnosti drugih manifestacij, značilnih za migreno *).
Sprožilci migrene. V mnogih primerih se migrena razvije kot posledica provocirajočih, »sprožilnih« dejavnikov - sprožilcev (nekatera živila, alkohol, hormonska nihanja, meteorološki dejavniki itd.). Podrobne informacije o sprožilcih migrene so predstavljene v smernicah za diagnosticiranje in zdravljenje hipertenzije, pa tudi na spletnih straneh paininfo.ru in shkolaGB.ru (glej izobraževanje in usposabljanje bolnikov).
Migrena z avro in migrena brez aure. Obstaja napačno prepričanje, da je migrena GB, ki ji nujno sledi avra. Aura je kompleks nevroloških simptomov: vidne (utripanje svetlobe, žareče črte), senzorične (odrevenelost) ali gibalne (šibkost v roki) motnje, ki se pojavijo tik pred ali na samem začetku migrene GB. Večina bolnikov z migreno (80%) ima izključno napade migrene brez aure. Pri nekaterih bolnikih je mogoče kombinirati migreno z avro in migreno brez aure, to pomeni, da se včasih pojavijo napadi migrene z avro, v drugih primerih se razvije migrena brez aure. Redkeje pred vsakim napadom migrene nastopi avra.
ID migrenski test. Med tistimi, ki obiščejo zdravnika zaradi hipertenzije, je migrena veliko pogostejša kot pri splošni populaciji ljudi, ki trpijo za hipertenzijo. V več kot 50% primerov je migrena še vedno premalo diagnosticirana. Vodilni mednarodni strokovnjaki za hipertenzijo so razvili ID migrenski test za presejalno diagnostiko migrene (»prepoznavanje migrene«), ki ga lahko vsak bolnik s pritožbami zaradi hipertenzije opravi neodvisno še pred sestankom z zdravnikom (v lekarnah, čakalnicah pri zdravniku sestanek itd.).). Test je sestavljen iz 3 vprašanj. Če bolnik na vsaj 2 od 3 vprašanj odgovori "da", je verjetnost migrene 93%. Za potrditev diagnoze je potrebno posvetovanje z zdravnikom. Predhodno testiranje bolnika s testom migrene ID prihrani zdravnikov čas in omogoča ciljno diagnostiko za potrditev / izključitev diagnoze migrene.
Pregled bolnika s pritožbo zaradi hipertenzije
Diagnoza migrene temelji izključno na anamnezi. Nevrološke znake je mogoče odkriti s pregledom bolnika z migreno z avro le med napadom (napadom). Zunaj napada hipertenzije bolniki z migreno nimajo nevroloških simptomov (znakov).
Fizikalni pregled (pregled) se izvaja za izključitev drugih bolezni, ki jih spremlja hipertenzija in so smrtno nevarne (tumor, okužba, žilna lezija itd.). Pregled je obvezen, zlasti v primerih, ko se med zbiranjem anamneze prepoznajo signali nevarnosti - "rdeče zastavice".
Znaki, na katere morate biti pozorni pri anamnezi in pregledu bolnika (signali nevarnosti -
"Rdeče zastave")
Za migreno je značilna stereotipna narava GB (napadi so si podobni), ki traja dlje časa (več mesecev, let). Sprememba narave hipertenzije pri tem bolniku mora zdravnika opozoriti na življenjsko nevarno bolezen. To zahteva napotitev pacienta k ožjemu specialistu in / ali dodatni pregled.
Posebno pozornost posvetite naslednjim znakom:
- nova hipertenzija (t.j. na novo nastala) pri bolniku, starejšem od 50 let, ali pri otroku v predpubertetskem obdobju je lahko simptom temporalnega arteritisa ali intrakranialnega tumorja; zahteva napotitev k nevrologu in dodatni pregled;
- nova hipertenzija (t.j. na novo nastala) pri bolniku z anamnezo onkoloških bolezni, okužbo s HIV ali stanjem imunske pomanjkljivosti lahko kaže na sekundarno naravo hipertenzije; zahteva napotitev k terapevtu in dodatni pregled;
- progresivna hipertenzija (postopno poslabšanje (brez remisije) v nekaj tednih ali več) lahko kaže na volumetrični proces v možganih; zahteva napotitev k nevrologu in dodatni pregled;
- GB glede na vrsto "grmenja" (intenzivno GB z "eksplozivnim" ali nenadnim nastopom) omogoča sum na subarahnoidno krvavitev; zahteva nujno napotitev k nevrologu;
- GB, ki ga spremljajo žariščne nevrološke motnje ali nerazumljivi telesni simptomi; zahteva napotitev k nevrologu in dodatni pregled;
- GB se poslabša zaradi spremembe drže ali gibov, ki povečajo intrakranialni tlak, lahko kaže na intrakranialni tumor; zahteva napotitev k nevrologu in dodatni pregled;
- zvišana telesna temperatura, ki nima drugih vzrokov in jo spremlja hipertenzija; zahteva napotitev k terapevtu in dodatni pregled;
- GB z nenavadno avro (na primer GB z avro, ki traja več kot 1 uro ali jo spremlja šibkost med gibanjem; avra brez GB v odsotnosti anamneze migrene z avro; aura se pojavi pri bolniku prvič čas med uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov); zahteva napotitev k nevrologu in dodatni pregled.
Dodatni pregled bolnikov s hipertenzijo
Dodatne raziskovalne metode niso (!) Prikazane vsem bolnikom s hipertenzijo. Uporabiti jih je treba v primerih, ko anamneza ali pregled omogočata sum na sekundarno hipertenzijo ali drugo patologijo (ko so prepoznani signali nevarnosti - "rdeče zastavice"). Če se odkrijejo »rdeče zastavice«, je treba pacienta napotiti na posvet k nevrologu ali drugemu specialistu ozkega profila (odvisno od narave ugotovljenih signalov nevarnosti), ki bo predpisal dodatni pregled.
Zdravljenje migrene
Posebno zdravljenje migrene
Pri izbiri zdravila za ustavitev napada migrene je pomembno upoštevati resnost in intenzivnost hipertenzije. Če je migrena zmerne ali hude intenzivnosti, bo verjetno najboljše zdravilo v tej situaciji zdravilo iz skupine triptanov. Upoštevati je treba, da so triptani predpisani le za lajšanje migrenske hipertenzije. Kot zelo učinkovita zdravila za zdravljenje migrene so triptani popolnoma neučinkoviti pri drugih vrstah hipertenzije. Zato je za uspešno zdravljenje migrene pomembno razlikovati to bolezen od drugih vrst HD.
Med zdravili za specifično zdravljenje migrene je zdravilo prve izbire eletriptan, saj ima visoko stopnjo nastopa učinka, dolgotrajno delovanje (kar zmanjšuje verjetnost ponavljajoče se hipertenzije) in dobro toleranco. Učinkovitost triptanov bo večja, če jih jemljete na samem začetku napada, ko je hipertenzija še zmerna in / ali v prvih 2 urah po pojavu hipertenzije. Zdravljenje je treba začeti z uporabo 1 odmerka (tablete) zdravila (40 mg eletriptana). Če se je 2 uri po jemanju tabletke opazilo rahlo zmanjšanje GB, vendar je bil učinek nezadosten, lahko vzamete drugi odmerek zdravila (še 40 mg eletriptana). Naslednjič se lahko zdravljenje začne takoj z uporabo eletriptana v dvojnem odmerku (80 mg).
Obstaja občutna individualna variabilnost občutljivosti na različna zdravila iz serije triptanov. Zato, če katerokoli zdravilo iz skupine triptanov ne pomaga bolniku, je treba poskusiti z drugim zdravilom. Zdravilo se šteje za neučinkovito, če se njegovo delovanje ni pokazalo s pravilnim imenovanjem: v primeru zanesljivo diagnosticiranega napada migrene pri uporabi zdravila v zadostnem odmerku v prvih 2 urah od začetka hipertenzije. Številni strokovnjaki menijo, da bi morali preiti na drugo zdravilo po treh neuspešnih poskusih uporabe katerega koli zdravila.
Kontraindikacije za triptane
Zdravila iz skupine triptanov imajo številne kontraindikacije (nenadzorovana arterijska hipertenzija, koronarna bolezen srca, cerebrovaskularna bolezen in periferna žilna bolezen ter nekatere druge). Triptani med nosečnostjo niso priporočljivi. Vendar so pri bolnikih z migreno te kontraindikacije izredno redke, saj so bolniki v večini primerov mladi ljudje (vrh migrene se pojavi pri starosti 20-55 let), za katere te kontraindikacije niso pomembne.
Nespecifično zdravljenje migrene
Pri blagih do zmernih napadih (še posebej, če bolnik še nikoli ni jemal zdravil proti migreni) se lahko uporabljajo nespecifična zdravila proti migreni. Zdravljenje akutnih napadov migrene se mora začeti z vnosom acetilsalicilne kisline (ASA) v odmerku 1000 mg. Če se izkaže, da učinkovitost ASA ni zadostna (ali obstajajo kontraindikacije za njeno uporabo), lahko uporabimo zdravila iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) ali paracetamol. Možna je tudi uporaba kombiniranih analgetikov. Vendar je treba spomniti, da se pri uporabi kombiniranih zdravil, zlasti tistih, ki vsebujejo kofein, odvisnost od drog razvije hitreje, tveganje za nastanek abuzalne hipertenzije pa se poveča kot pri uporabi zdravil, ki vsebujejo eno aktivno sestavino. Zato je treba bolnika pri predpisovanju kombiniranih analgetikov opozoriti na možen razvoj abuzalne hipertenzije.
Če je bila uporaba zdravil za nespecifično zdravljenje neučinkovita, morate preiti na uporabo zdravil iz skupine triptanov (glejte posebno zdravljenje migrene).
Dodatna terapija: uporaba antiemetikov za migrene
V primerih, ko migreno spremlja huda slabost ali bruhanje, lahko uporaba antiemetikov: metoklopramida, domperidona olajša hipertenzijo in spremljajoče simptome. Ta zdravila se lahko uporabljajo samostojno ali kot dodatek k specifični ali nespecifični terapiji (adjuvantna terapija). Nekateri strokovnjaki priporočajo uporabo antiemetikov 20 minut pred jemanjem ASA, nesteroidnih protivnetnih zdravil ali triptanov.
Izobraževanje in usposabljanje bolnikov
Izobraževanje bolnikov (razlaga vzrokov in mehanizmov) je eden od pomembnih elementov terapevtskega procesa pri bolnikih s hipertenzijo. Zaposleni na Oddelku za živčne bolezni FPPOV Prve moskovske državne medicinske univerze po imenu I.M. Sechenova, pripravljene so posebne brošure, vizualni pripomočki, ki zdravniku pomagajo pri delu z bolniki. Poleg tega so bili za zdravnike in paciente razviti internetni viri: shkolaGB.ru, paininfo.ru, ki jih lahko bolniki s hipertenzijo priporočijo za samopregled. Materiali, predstavljeni v njih, vsebujejo osnovne informacije o vzrokih, mehanizmih in možnostih zdravljenja migrene in drugih vrst hipertenzije. Zavedanje pacienta o bistvu njegove težave in možnostih njene rešitve povečuje bolnikovo spoštovanje zdravljenja in omogoča povečanje učinkovitosti terapije.
* V skladu z merili Mednarodne klasifikacije HD ima HD pri migreni vsaj 2 od naslednjih značilnosti: enostransko lokalizacijo, utripajoč značaj, intenzivnost bolečine od zmerne do hude, HD se poslabša zaradi običajne telesne aktivnosti ali zahteva prenehanje normalne telesne dejavnosti aktivnosti in ga spremlja vsaj eden od naslednjih simptomov: slabost in / ali bruhanje, fotofobija ali fonofobija.
Literatura
1. Steiner T. J., Paemeleire K., Jensen R. et al. Evropska načela obvladovanja pogostih motenj glavobola v primarni oskrbi // J Glavobol. Oktober 2007 Letnik 8. Suppl 1. P. 3-47.
2. Lipton R. B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Vrednotenje kakovosti življenja in invalidnosti pri bolnikih z migrenskimi in migrenskimi glavoboli v primarni oskrbi // Relpax Worldwide Country Advisory Board. Plakatna predstavitev 2005. 22-24. Maj 2005, Berlin, Nemčija.
3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. Migrena, kakovost življenja in depresija: populacijska študija primera-nadzora // Nevrologija. 2000 12. 12. letnik. 55 (5). R. 629-635.
4. Lipton R. B., Stewart W.F., Simon D. Zdravniška posvetovanja za migreno: rezultati ameriške študije migrene // Glavobol. 1998. letnik. 38. str. 87-96.
5. Pascual J. et al. Tržni peroralni triptani pri akutnem zdravljenju migrene: sistematičen pregled učinkovitosti in prenašanja // Glavobol. 2007. letnik 47 (8). R.: 1152-1168.
6. Danilov A.B. Diagnostika in zdravljenje glavobolov. Vodnik za splošne zdravnike, družinsko medicino in druge specialnosti. M., 2011.
7. Osipova V.V. Mednarodna klasifikacija glavobolov // Zdravljenje živčnih bolezni. 2003. št. 4. S. 3-10.
8. Lipton R. B., Dodick D., Sadovsky R. et al. Samodejno opravljen presejalnik za migreno v primarni oskrbi: validacijska študija ID migrene // Nevrologija. Avgust 2003. letnik. 61 (3). R. 375-382.
9. Yakhno N.N., Alekseev V.V., Polushkina N.R. Diferencirana taktika zdravljenja napadov migrene // Medicina za vsakogar. 1998. št. 4. S. 7-9.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migrena - trenutno razumevanje in zdravljenje // N Engl J Med. 2002. letnik 346. P. 257-270. doi: 10.1056 / NEJMra010917.
11. Danilov A.B. Sodobni pristopi k zdravljenju migrene // Lečeči zdravnik. 2008. št. 8.
12. Diener H.C. Eletriptan pri migreni // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005. letnik 5.R. 43-53.
Migrena (M) je primarna oblika glavobola (HD), ki se kaže s ponavljajočimi se napadi intenzivne enostranske hipertenzije, ki jih spremljajo različne kombinacije slabosti, bruhanja, foto- in fonofobije. Po študiji globalnega bremena bolezni (GBD 2013) je M na 6. mestu med vodilnimi vzroki za upad kakovosti življenja svetovnega prebivalstva.
Prevalenca M v svetu je v povprečju 14%, pogostejša je pri ženskah. Po študiji ruske populacije je bila razširjenost M v Ruski federaciji za 1 leto 20,8%, kar znatno presega svetovne kazalnike.
Običajno se M prvič pojavi pri starosti od 10 do 20 let, pri 30–45 letih, pogostost in intenzivnost napadov M dosežeta največ, po 55–60 letih se M praviloma ustavi. Pri nekaterih bolnikih tipični napadi M trajajo več kot 50 let.
Etiologija in patogeneza
Pri 60–70% bolnikov je M dedna. Pokazalo se je, da je za bolnike z M značilna povečana razdražljivost nevronov v možganski skorji in hrbteničnem jedru trigeminalnega živca, ki se poveča, ko so izpostavljeni endogenim in eksogenim sprožilcem migrene. Migrenska hipertenzija temelji na nevrogenem vnetju in sekundarni vazodilataciji, ki se razvijeta kot posledica sproščanja bolečinskih peptidov-vazodilatatorjev (vključno s peptidom, povezanim z genom kalcitonina (CGRP)) iz perivaskularnih vlaken trigeminalnega živca, in aktiviranjem receptorjev za bolečino stene krvnih žil (predvsem bolečinski impulzi vstopijo v senzorično skorjo možganov, kar ustvarja občutek utripajoče bolečine.Mehanizem migrenske aure je povezan s širjenjem v smeri od vidne skorje do somatosenzornih in frontotemporalnih regij vala nevronske depolarizacije (širjenje kortikalne depresije (RCD), katere hitrost in topografija določata hitrost, naravo in zaporedje simptomov aure.
Razvrstitev
V skladu z Mednarodno klasifikacijo motenj z glavobolom in obrazno bolečino (Mednarodna klasifikacija glavobola, tretja revizija, ICGB-3 beta, 2013, www.headache-society.ru , www.painrussia.ru , www.paininfo.ru , www.ihs-headache.org ), migrena se nanaša na primarne (benigne) cefalalgije, ki niso povezane z organskimi poškodbami možganov, možganskih žil in drugih struktur v glavi in vratu.V ICGB-3 obstajajo 3 glavne oblike migrene: M brez aure, M z avro, kronična M (HM); pa tudi zapleti M, možni M in epizodni sindromi, ki jih je mogoče kombinirati z M. Najpogostejša sta M brez aure (do 80% primerov) in M z avro (do 20% primerov).
M brez aure(prej preprosta M) se kaže s ponavljajočimi se napadi s tipičnimi značilnostmi zgoraj opisane hipertenzije in spremljajočimi simptomi (tabela 1).
M z avro(prej klasični M) je značilna prisotnost aure, ki ji sledi faza GB. Avro pogosteje predstavljajo enostranski, popolnoma reverzibilni vidni, manj pogosto občutljivi in drugi možganski simptomi (na primer motnje govora), ki se razvijejo postopoma v povprečju 10-30 minut pred fazo GB in / ali jo spremljajo . Hkrati HD in spremljajoči simptomi izpolnjujejo merila M brez aure (postavke B, C, D, drugi stolpec tabele 1). V ICGB-3 se razlikujejo 4 podtipi M z avro: M s tipično avro, M s auro stebla, hemiplegična in retinalna M.
M s tipično avro. Avro predstavljajo vidne in / ali senzorične in / ali govorne motnje, vendar brez mišične oslabelosti; s postopnim razvojem in trajanjem vsakega simptoma ne več kot 1 uro.Če se HD ne pojavi med tipično avro ali po njej, potem je tak podtip razvrščen kot "tipična avra brez HD".
M z avro stebla(prej - tip M bazilar, bazilar M). Auro odlikujejo izvorni simptomi aure (dizartrija, omotica, tinitus, hipoakuzija, dvojni vid, ataksija, zmanjšana raven zavesti), vendar brez mišične oslabelosti. Hkrati so simptomi tipične aure skoraj vedno prisotni.
Hemiplegični M.... Za auro je značilna popolnoma reverzibilna mišična oslabelost in značilni simptomi aure; možni so simptomi stebla. Ločimo sporadični in družinski hemiplegični M (4 vrste - odvisno od vrste gena, v katerem najdemo mutacijo / CACNA1A, ATP1A2, SCN1A in z mutacijami v drugih genih).
Retina M. Avra se kaže kot monokularna motnja vida v obliki scintilacij (utripanja), skotoma, slepote.
Kronični M.(prej preoblikovan M). Pojavlja se kot dnevni ali skoraj dnevni GB (več kot 15 dni na mesec več kot 3 mesece), od tega najmanj 8 dni na mesec ustreza migreni GB; se lahko razvije pri bolnikih z M tako brez aure kot z avro. Pomembno pomožno merilo za diagnozo HM je prisotnost tipičnih napadov epizodnega M na začetku bolezni (merilo B).
Diagnostična merila za kronično migreno
A. GB (podobno migreni in / ali HDN-tipu) ≥ 15 dni na mesec ≥ 3 mesece, ki izpolnjuje merila B in C.C. Zgodovina ≥ 5 napadov M brez aure (1,1 po merilih B - D) in / ali M z avro (1,2 po merilih B - C).
C. ≥ 8 dni na mesec za ≥ 3 mesece. izpolnjuje eno ali več naslednjih meril:
- M brez aure (1.1 po merilih C in D) (Tabela 1, desni stolpec);
- M z avro (1,2 po merilih B in C) (Tabela 1, levi stolpec);
- po bolnikovem mnenju je prišlo do napada M, ki so ga prekinili ali olajšali triptan ali ergotamin.
D. GB v večji meri ne ustreza drugi diagnozi iz ICGB-3 beta.
HM in zloraba drog. Z nenadzorovano in pogosto uporabo analgetikov, pripravkov ergotamina in triptanov pri bolnikih z M je možno oblikovati glavobol, ki ga povzroča zdravilo (LHB ali zlorabljena GB). Za LHB je značilen pojav GB za 15 ali več dni na mesec za več kot 3 mesece. s prekomerno uporabo kakršnih koli sredstev za lajšanje hipertenzije in se običajno razbremeni po ukinitvi "krivega" anestetičnega zdravila. Največji klinični pomen v Rusiji je "GB s prekomerno uporabo analgetikov ali kombiniranih analgetikov."
Za diagnozo LHB je glavni diagnostični parameter "število dni na mesec z lajšanjem bolečin" (≥ 15 dni na mesec za preproste analgetike / nesteroidna protivnetna zdravila in ≥ 10 dni za triptane, kombinirane analgetike, derivate ergotamina in opiate). Eden od značilnih simptomov LHB je bolnikovo nočno prebujanje iz hipertenzije s potrebo po drugem odmerku analgetika. Pri določanju meril za LHB pri bolniku s HM je treba postaviti dvojno diagnozo, na primer: "Kronična M. Hipertenzija, povzročena z zdravili, povezana z uporabo kombiniranih analgetikov in triptanov."
Možen M. Napad GB izpolnjuje vsa diagnostična merila M brez avre ali M z avro (tabela 1), razen enega. V tem primeru je treba opraviti dodatne preiskave, da se izključi simptomatska narava M.
Epizodični sindromi, ki so lahko povezani z migreno(prej - otroški periodični sindromi, periodični otroški sindromi). Oddelek vključuje 3 skupine sindromov: ponavljajoče se prebavne motnje v obliki sindroma cikličnega bruhanja in trebušnega M; benigna paroksizmalna omotica; benigni paroksizmalni tortikolis.
Izzivalni dejavniki
Napad M lahko sprožijo številni endogeni in eksogeni dejavniki, po možnosti kombinacija več sprožilcev.Dejavniki, ki povzročajo napad migrene
Prehrana: lakota, neredni obroki, zapozneli, preskočeni ali nezadostni obroki, nekatera živila (sir, čokolada, oreški, dimljeno meso, piščančja jetra, avokado, agrumi, živila, ki vsebujejo kofein, ali zavrnitev rednega uživanja, dehidracija).Alkohol (zlasti rdeče vino)
Hormonski: menstruacija, ovulacija, nadomestno zdravljenje z estrogenskimi hormoni, kombinirani peroralni kontraceptivi.
Psihološki: stres, tesnoba, depresija, utrujenost, sprostitev po stresu.
Vremenske spremembe.
Stres pri vadbi.
Pomanjkanje ali presežek spanja ponoči.
Druge: zamašenost, vonji, vizualni dražljaji (močna ali utripajoča svetloba), hrup, bivanje na nadmorski višini, vestibularni stres, letenje s presečiščem več časovnih pasov, spolna aktivnost.
Zapleti migrene
Obstajajo štirje zapleti M: stanje migrene, vztrajna avra brez srčnega infarkta, migrenski infarkt, epileptični napad, ki ga povzroča migrena. V klinični praksi so ti zapleti razmeroma redki.Diagnostika
Diagnoza M je izključno klinična in temelji na zgodovinskih podatkih, temeljiti analizi značilnosti hipertenzije in njihove skladnosti z diagnostičnimi merili ICHD. Dnevnik GB ima diagnostično vrednost, ki vam omogoča, da ločite napad M od napada HDN in drugih GB; določite pogostost M (HD ≤ 15 dni / mesec - epizodni M / epizodni napadi M brez aure ali M z avro; HD ≥ 15 dni / mesec - kronični M) in ugotovite tudi zlorabo protibolečinskih zdravil (zloraba drog).Ob spraševanje Pri bolnikih z M je treba biti pozoren na možne komorbidne motnje (CI), ki bistveno poslabšajo kakovost življenja bolnikov v medkolesnem obdobju, prispevajo k kroničnosti M in zahtevajo zdravljenje. Najpogostejši CD-ji: depresija, anksiozno-fobične motnje (vključno s paničnimi napadi), motnje nočnega spanja, epizodni HDN, zloraba drog in drugi bolečinski sindromi. Hude duševne motnje in zloraba drog so indikacije za napotitev bolnika k kefalgologu (specialistu za diagnozo in zdravljenje hipertenzije).
Objektivni pregled. V somatskem in nevrološkem statusu praviloma ne zaznamo organskih sprememb. Če se odkrijejo, je treba opraviti dodatne preiskave, da se izključi simptomatska narava GB.
Dodatne raziskave. Pri bolnikih z M, tako kot pri drugi primarni hipertenziji, je večina raziskovalnih metod (EEG, USDG in DS žil glave in vratu, rentgenski pregled lobanje, MRI / CT, pregled fundusa) neinformativen; njihova izvedba je nepraktična, saj nobena od metod ne razkriva sprememb, značilnih za M. Laboratorijske in instrumentalne študije je treba izvesti le, če obstaja sum na simptomatsko naravo hipertenzije v naslednjih primerih: atipična klinična slika, spremembe nevrološkega statusa ali prisotnost "signalov nevarnosti".
Seznam zaskrbljujočih simptomov ("signali nevarnosti") pri bolnikih s hipertenzijo:
GB, ki se je prvič pojavila po 50 letih, ali GB, ki je spremenila svojo pot;"Thundering GB" (GB, povečanje do 10 točk na VAS (vizualna analogna lestvica bolečine) za 1-2 s);
strogo enostranski GB;
postopno poslabšanje hipertenzije brez remisije;
nenaden začetek, nenavaden za bolnika, GB;
atipična migrena (z nenavadnimi okvarami vida, senzorike ali motorja in / ali trajanjem> 1 uro);
spremembe zavesti (omamljenost, zmedenost, amnezija) ali duševne motnje (delirij, halucinacije itd.);
žariščni nevrološki znaki, simptomi sistemske bolezni (zvišana telesna temperatura, kožni izpuščaj, otrdele vratne mišice, artralgija, mialgija);
znaki intrakranialne hipertenzije (povečana hipertenzija s kašljem in telesnim naporom), jutranja hipertenzija;
otekanje glave vidnega živca;
Okužba s HIV, rak, endokrine in druge sistemske bolezni ali poškodbe glave v zgodovini;
prvenec GB med nosečnostjo ali v poporodnem obdobju;
neučinkovitost ustreznega zdravljenja.
Diagnostični algoritem bolnikov s pritožbo zaradi hipertenzije je prikazan na sliki 1. V tipičnih primerih, če klinična slika ustreza diagnostičnim merilom M in če ni suma na simptomatsko naravo hipertenzije, bi morala biti ena od oblik M diagnosticirano, če je potrebno, je treba diagnosticirati dejanske komorbidne motnje in takoj, brez dodatnih preiskav, bolniku predpisati zdravljenje.
Zdravljenje
Zdravljenje z M je namenjeno predvsem ublažitvi poteka bolezni (napadi hipertenzije in interiktalno obdobje), izboljšanju kakovosti življenja bolnikov in preprečevanju kroničnosti bolezni. Zdravljenje M vključuje: 1) lajšanje bolečinskega napada; 2) preventivna terapija; 3) izobraževanje pacientov (vedenjska terapija).Zdravljenje bolnikov z nezapletenim M lahko izvaja v fazi primarne oskrbe tako nevrolog kot zdravnik splošne medicine. Bolnike s hudim potekom M, vključno s HM, več komorbidnimi motnjami, zlorabo zdravil je treba optimalno opazovati v specializiranih centrih za hipertenzijo.
Zdravljenje napadov je namenjen zmanjšanju intenzivnosti, trajanja boleče epizode in s tem povezanih simptomov ter obnovi splošnega stanja pacienta. Za lajšanje napada M se uporabljajo analgetiki in / ali nesteroidna protivnetna zdravila (po možnosti nekombinirana), triptani in redkeje zdravila, ki vsebujejo ergotamin (tabele 2, 3). Zdravljenje napada je treba začeti čim prej (v prvih 30 minutah po napadu). Pri bolnikih s kratko anamnezo M in blagimi napadi imajo preprosti analgetiki dober učinek (preglednica 2).
Monokomponentne analgetike je dovoljeno uporabljati največ 14 dni na mesec, da bi se izognili razvoju zlorabne hipertenzije. Zaradi velikega tveganja za LHB je treba omejiti uporabo kombiniranih analgetikov, ki vsebujejo kofein, kodein in barbiturate (največ 9 dni na mesec), pri bolnikih s pogostnostjo epizod bolečine 5 ali več na mesec uporaba zdravil te skupine ni priporočljiva. Zaradi nevarnosti agranulocitoze uporaba zdravil, ki vsebujejo natrijev metamizol (analgin), ni priporočljiva.
Pri številnih bolnikih je lahko učinkovit lornoksikam v odmerku 8 mg na začetku napada M (vključen v ruski standard primarne zdravstvene oskrbe za M).
Pri hudi slabosti in bruhanju 10-15 minut pred jemanjem analgetikov je priporočljivo uporabiti antiemetike: metoklopramid in domperidon, ki zmanjšujeta gastrostazo in izboljšujeta absorpcijo zdravil proti bolečinam.
Najučinkovitejše in visoko stopnjo dokazov (A) imajo specifična zdravila - agonisti serotoninskih receptorjev triptanov tipa 5HT1 (tabela 3), katerih indikacija za uporabo je olajšanje napada M. Triptani imajo prednost pri bolnikih s sprva hudimi napadi in hudo neprilagojenostjo ter z dolgo zgodovino M, ko se učinkovitost analgetikov znatno zmanjša.
Pri M brez aure je treba jemati triptane na začetku napada (v prvih 30 minutah), pri M z auro - na koncu faze aure / na samem začetku faze GB. Če je en triptan neučinkovit, je treba poskusiti z drugimi, toda za oceno učinkovitosti vsakega triptana je treba zdravilo uporabiti za vsaj 3 napade. Če se en ali več triptanov redno jemlje ≥ 10 dni na mesec, ≥ 3 mesece. obstaja veliko tveganje za razvoj abuzalne (triptanske) hipertenzije.
Kontraindikacije za imenovanje triptanov so povezane z njihovim potencialnim omejevalnim učinkom na arterije: koronarna bolezen srca (CHD) (vključno z miokardnim infarktom in postinfarktno kardiosklerozo), okluzivna periferna žilna bolezen, možganska kap ali prehodni ishemični napad v anamnezi.
Derivati ergotamina (ergot alkaloidi), tudi v obliki kombiniranih zdravil, so manj učinkoviti in varni.
Preventivno zdravljenje indicirano za bolnike s pogostimi epizodnimi in kroničnimi oblikami M. Preventivno zdravljenje je namenjeno zmanjšanju pogostosti in resnosti napadov, premagovanju zlorabe drog za lajšanje hipertenzije, zdravljenju sočasnih motenj in izboljšanju kakovosti življenja bolnikov, zato se priporoča v naslednji primeri:
≥ 3 intenzivni napadi M v enem mesecu in ≥ 8 dni na mesec s hipertenzijo z ustreznim lajšanjem napadov M;
hude in dolgotrajne aure, tudi z nizko pogostnostjo napadov M;
neučinkovitost ali slaba toleranca zdravil za lajšanje napadov;
kronični M (število dni z GB> 15 na mesec);
hude komorbidne motnje (depresija, anksiozne motnje, zloraba drog itd.);
M podtipi, ki predstavljajo tveganje za možgansko poškodbo (možgansko kap): migrenski infarkt ali migrenski status v zgodovini, M s steblo aure, hemiplegični M;
pacient sam raje preventivno terapijo za ublažitev poteka M in obnovo kakovosti življenja.
Preventivno zdravljenje velja za učinkovito, če v 3 mesecih. pri zdravljenju se število dni z GB zmanjša za 50% ali več od začetne ravni (tabela 4).
Pri bolnikih z epizodnimi napadi M so zaviralci beta (metoprolol, propranolol), kandesartan, antikonvulzivi (valprojska kislina, topiramat), pa tudi antidepresivi (amitriptilin in venlafaksin), ki skupaj z antidepresivi in V). Zlasti venlafaksin blokira ponovni privzem najpomembnejših nevrotransmiterjev bolečine serotonina in norepinefrina ter s tem moti prenos bolečinskih impulzov in poveča prag bolečine. Podaljšana oblika doziranja venlafaksina s stalnim in enakomernim sproščanjem zdravilne učinkovine (Newvelong® 75 in 150 mg), ki poveča bolnikovo spoštovanje zdravljenja, ima klinične prednosti v smislu antidepresivov in analgetikov.
Zdravila s stopnjo prepričljivosti priporočila C vključujejo: acetilsalicilno kislino, koencim Q10, riboflavin, gabapentin in nekatera druga zdravila (tabela 4). Zlasti je bilo dokazano, da posebna dozirna oblika koencima Q10, ki prodre v krvno-možgansko pregrado, idebenon (Noben®), zaradi dopolnitve koencima Q10, pozitivno vpliva na delovanje mitohondrijev živčnih celic : obnavlja sintezo ATP, povečuje oskrbo s krvjo in količino vhodnega kisika, tudi v nevronih struktur matriksa bolečine. V kliničnih preskušanjih je dolgotrajno zdravljenje z idebenonom (v odmerku 300 mg / dan 4 mesece in v odmerku 90 mg / dan 3 mesece) povzročilo znatno zmanjšanje števila dni z glavobolom na mesec, trajanje napadov migrene in intenzivnost glavobola., pa tudi potrebo po jemanju zdravil proti bolečinam. Noben® (v odmerku 60-90 mg / dan 3-4 mesece) se lahko uporablja kot dodatna sestavina preventivne terapije M skupaj z zdravili prve izbire (zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, antidepresivi, antikonvulzivi), zlasti pri bolnikih s sočasno blago kognitivno okvaro in zmanjšano zmogljivostjo.
Načela preventivnega zdravljenja z zdravili M:
Potek zdravljenja je od 3 do 12 mesecev. (v povprečju 4–6 mesecev za M z epizodnimi napadi, 12 mesecev za HM), nato se poskuša postopoma umakniti zdravilo (zdravila) ali zmanjšati njihov odmerek.
Zdravljenje se začne z monoterapijo z zdravilom z dokazano učinkovitostjo; ob nezadostni učinkovitosti monoterapije je lahko kombinacija 2 ali celo 3 zdravil različnih farmakoloških skupin učinkovitejša, tudi z dokazano učinkovitostjo, začenši z minimalnimi priporočenimi odmerki.
Pri izbiri profilaktičnega sredstva je treba upoštevati sočasne / sočasne bolezni. Prednostna izbira je zdravilo, ki je učinkovito tudi pri zdravljenju sočasnih bolezni (npr. Zaviralec beta pri bolniku z M in hipertenzijo, antidepresiv pri bolniku z M in komorbidno depresijo).
Zdravilo je treba jemati z minimalnim odmerkom in ga povečati na ustrezen terapevtski odmerek za čas, ki zadostuje za razvoj kliničnega učinka (začetni učinek se običajno doseže po enem mesecu zdravljenja v ustreznem odmerku, največji - po 2. 3 mesece) ali dokler se ne pojavijo neželeni učinki.
Da bi zmanjšali neželene učinke, je priporočljivo, da odmerek postopoma povečate.
Če terapevtski učinek ni dosežen v 2-3 mesecih. zdravljenje, potem se zdravilo nadomesti z drugim ali kombinacijo zdravil.
Izogibati se je treba situacijam, ki vodijo do prekomerne uporabe zdravil proti bolečinam: zaradi premalo učinkovite preventive (zaradi nepravilno izbranega zdravila ali nezadostnega odmerka) in / ali učinka terapije na sočasno bolezen (na primer jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil zaradi sočasne bolečine v hrbtu lahko povečajo zlorabo drog in prispevajo k kronizaciji M).
Za izboljšanje učinkovitosti zdravljenja morajo bolniki upoštevati priporočila za spremembo življenjskega sloga, najprej izključiti možne sprožilce napadov M in dejavnike kroničnosti bolezni (zloraba analgetikov, stres, prekomerno uživanje kofeina).
Metode brez zdravil. Biofeedback (BFB) in kognitivno vedenjska terapija (CBT), namenjeni premagovanju stresa, popravljanju bolečinskega vedenja ter poučevanju psihološke in mišične sprostitve, so zmerno učinkoviti (raven dokazov B-C). CBT je primarno indiciran za bolnike s čustveno-osebnostnimi, somatoformnimi in senesto-hipohondrijskimi motnjami; v hujših primerih je potreben posvet in nadzor psihiatra.
Pri bolnikih z M in hudo disfunkcijo perikranialnih mišic se priporoča postizometrična sprostitev, masaža ovratnice, ročna terapija, terapevtske vaje, akupunktura (stopnja C). Kortikosteroidna in lokalna anestetična blokada velikega okcipitalnega živca z uporabo kortikosteroidov in lokalnih anestetikov se priporoča kot dodatno zdravljenje v kombinaciji z drugimi terapijami (stopnja B).
Nevromodulacija... Transkranialna neposredna električna stimulacija in transkranialna magnetna stimulacija (TMS) (stopnja B) sta možni kot dodatni metodi zdravljenja, tudi za oblike, ki so odporne na vse vrste zdravil (refraktorna HM); stimulacija okcipitalnega, supraorbitalnega in redkeje vagusnega živca (raven C).
Vedenjska terapija je nujna stopnja učinkovitega vodenja bolnikov z M, ki jo je treba izvesti med pogovorom s pacientom in vključuje: razjasnitev benigne narave in mehanizmov M, odvračanje ob prisotnosti organskega vzroka hipertenzije in neprimernost dodatnih raziskav, razprava o vlogi provokatorjev napadov in potrebi po njihovem izogibanju, dejavniki tveganja kroničnost M (zloraba drog, stres, duševne in druge komorbidne motnje) ter kratka utemeljitev izbire taktike zdravljenja ( mehanizmi delovanja predpisanih profilaktičnih sredstev).
HM zdravljenje. Zaradi hudega poteka bolezni in več komorbidnih motenj je treba optimalno vodenje bolnikov s HM izvajati v pogojih specializiranih centrov za hipertenzijo; trajanje zdravljenja mora biti najmanj 1 leto.
Topiramat in botulinski toksin tipa A (BTA) sta dokazala učinkovitost pri HM, tudi pri bolnikih z zlorabo drog (raven A). Topiramat je predpisan za dolg tečaj (12 mesecev) s titracijo odmerka 25 mg na teden, začenši s 25 mg do 100 mg / dan.
BTA je povezan s prekinitvijo nevrogenega vnetja, kar vodi do preobčutljivosti perifernih nociceptorjev in nato do centralne preobčutljivosti. Zdravilo se injicira intramuskularno v skladu s posebnim protokolom PREEMPT v 7 mišičnih skupin glave in vratu ( mm frontalis, mm. corrugator supercilii, m. procerus, mm. temporalis, mm. okcipitalis, mm. trapez in mm. paraspinalis cervicis); skupni odmerek za 1 postopek je 155-195 ie. Analgetični učinek se postopoma razvije v enem mesecu. po injekcijah in traja vsaj 3 mesece; da bi dosegli stabilno izboljšanje, priporočamo vsaj 3 ponovljene injekcije 1 -krat v 3 mesecih. ...