Stranski del sprednje trebušne stene. Topografska anatomija sprednje trebušne stene

Glavna posoda, ki zagotavlja prekrvavitev sten trebuha, trebušnih organov in retroperitonealnega prostora, je trebušna aorta (aorta abdominalis), ki se nahaja v retroperitonealnem prostoru. Neparne visceralne veje trebušne aorte oskrbujejo s krvjo trebušne organe, njene parne visceralne veje pa prenašajo kri v retroperitonealne organe in spolne žleze. Glavne venske zbiralce predstavljajo v. cava inferior (za retroperitonealni prostor in jetra) in v. porta (za neparne trebušne organe). Obstajajo številne anastomoze med tremi glavnimi venskimi sistemi (zgornja in spodnja votla vena ter portalna vena). Glavni viri somatske inervacije trebušnih sten, trebušnih organov in retroperitonealnega prostora so spodnji 5-6 medrebrni živci in ledveni pleksus. Centre simpatične inervacije predstavljajo nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 segmentov hrbtenjače, od koder preganglionska vlakna dosežejo torakalna vozlišča simpatičnega debla in brez preklopa tvorijo n. splanchnicus major et minor, ki prehajajo skozi diafragmo in postanejo postganglionske v vegetativnih vozliščih drugega reda trebušne votline. Preganglionska vlakna iz ledvenih segmentov dosežejo ledvene ganglije simpatičnega debla in tvorijo nn. splanchnici lumbales, ki sledijo vegetativnim pleksusom trebušne votline. Centri parasimpatične inervacije so avtonomna jedra para X lobanjskih živcev in jedra. parasympathicus sacralis S 2 -S 4(5) segmentov hrbtenjače. Preganglionska vlakna se preklopijo v končnih vozliščih periorganskih in intramuralnih pleksusov. Glavni zbiralci limfe iz teh območij so ledveno deblo (trunci lumbales), pa tudi črevesno deblo (truncus intestinalis), ki zbirajo limfo iz parietalnih in visceralnih bezgavk in se izlivajo v ductus thoracicus.

trebušna stena

Preskrba s krvjo trebušno steno izvajajo površinske in globoke arterije. Površinske arterije ležijo v podkožnem tkivu. V spodnjem delu trebuha se nahaja površinska epigastrična arterija (a. epigastrica superficialis), ki vodi do popka, površinska arterija, ki obdaja ilium (a. circumflexa ilium superficialis), gre do grebena iliake, zunanje pudendalne arterije (a. pudendae externae), ki se usmeri na zunanje genitalije, dimeljske veje (rr. inguinales), ki se nahajajo v predelu dimeljske gube. Naštete arterije so veje femoralne arterije (a. femoralis).

V zgornjem delu trebuha so površinske arterije majhnega kalibra in so sprednje veje medrebrne in ledvene arterije. Globoke arterije so zgornja in spodnja epigastrična arterija ter globoka cirkumfleksna iliakalna arterija. Zgornja epigastrična arterija (a. epigastrica superior) izhaja iz notranje torakalne (a. thoracica interna). V smeri navzdol prodre v nožnico mišice rectus abdominis, preide za mišico in se poveže z istoimensko spodnjo arterijo v popku. Spodnja epigastrična arterija je veja zunanje iliakalne arterije. Gre navzgor med fascio transversalis spredaj in parietalnim peritoneumom zadaj, tvori stransko popkovno gubo in vstopi v ovojnico mišice rectus abdominis. Na zadnji površini mišice se arterija dvigne in se v popku poveže z zgornjo epigastrično arterijo. Spodnja epigastrična arterija daje arterijo mišici, ki dvigne testis (a. cremasterica). Globoka cirkumfleksna arterija iliuma (a. circumflexa ilium profunda) je najpogosteje veja a. iliaça externa in vzporedno z dimeljskim ligamentom v tkivu med peritoneumom in prečno fascijo gre do grebena iliake.

Pet spodnjih medrebrnih arterij (aa. intercostales posteriores), ki izhajajo iz torakalne aorte, gre poševno od zgoraj navzdol in medialno med notranjo poševno in prečno trebušno mišico ter se povezujejo z vejami zgornje epigastrične arterije.

Med temi mišicami se nahajajo tudi sprednje veje štirih ledvenih arterij (aa. lumbales) iz trebušne aorte in potekajo v prečni smeri, vzporedno ena z drugo in sodelujejo pri oskrbi ledvenega dela s krvjo. Povezujejo se z vejami spodnje epigastrične arterije.

Dunaj stene trebuha delimo tudi na površinske in globoke. Površinske vene so bolje razvite kot arterije in globoke vene, ki tvorijo gosto mrežo v maščobni plasti trebušne stene, zlasti v popku. Povezujejo se med seboj in z globokimi žilami. Skozi torakoepigastrične vene (vv. thoracoepigastricae), ki se izlivajo v aksilarno veno, in površinsko epigastrično veno (v. epigastrica superficialis), ki se odpira v stegnenično veno, sta sistema zgornje in spodnje votline (cavalne vene) anastomoze. povezani. Vene sprednje trebušne stene skozi vv. paraumbilicales, ki se nahajajo v količini 4-5 v okroglem ligamentu jeter in tečejo v portalno veno, povezujejo sistem v. portae z v. cavae (portokavalne anastomoze).

Globoke žile trebušne stene (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales in vv. lumbales) spremljajo (včasih dve) istoimenski arteriji. V ledvenih žilah nastajajo ascendentne ledvene vene, ki se nadaljujejo v neparne in polneparne vene.

Limfna drenaža poteka skozi limfne žile, ki se nahajajo v površinskih plasteh sprednje stranske stene trebuha in tečejo iz zgornjih predelov v aksilarno (lnn. axillares), iz spodnjih - v površinske dimeljske bezgavke (lnn. inguinales superficiales). ). Globoke limfne žile iz zgornjih predelov trebušne stene se pretakajo v medrebrne (lnn. intercostales), epigastrične (lnn. epigastrici) in mediastinalne (lnn. mediastinales) bezgavke, iz spodnjih v iliakalne (lnn. iliaci), ledvene. (lnn. lumbales) in globoke dimeljske (lnn. inguinales profundi) bezgavke. Površinske in globoke eferentne limfne žile so med seboj povezane. Iz naštetih skupin bezgavk se limfa zbira v ledvenih deblih (trunci lumbales) in vstopi v ductus thoracicus.

Inervacija anterolateralno steno trebuha izvajajo veje šestih (ali petih) spodnjih medrebrnih (subkostalnih), iliohipogastričnih (n. iliohypogastricus) in ilioingvinalnih (n. ilioinguinalis) živcev. Sprednje veje medrebrnih živcev skupaj z istoimenskimi posodami potekajo vzporedno poševno od zgoraj navzdol in spredaj, ki se nahajajo med m. obliquus internus abdominis in m. transversus in jih inervira. Nato prebodejo nožnico rektusne mišice, dosežejo zadnjo površino in se v njej razcepijo.

Iliak-hipogastrični in iliakalno-ingvinalni živci so veje ledvenega pleksusa (plexus lumbalis). Iliak-hipogastrični živec se pojavi v debelini anterolateralne stene trebuha 2 cm nad sprednjo zgornjo hrbtenico iliakalne hrbtenice. Nadalje gre poševno navzdol med notranjo poševno in prečno mišico, ki jih oskrbuje z vejami in vejami v dimeljskem in sramnem predelu. N. ilioinguinalis leži v dimeljskem kanalu vzporedno s prejšnjim živcem nad dimeljskim ligamentom in izstopa pod kožo skozi površinski dimeljski obroč in se razveja v mošnjo ali velike sramne ustnice.

Meje: od zgoraj - obalni loki in xiphoid proces; spodaj - iliakalni grebeni, dimeljske vezi, zgornji rob simfize; zunaj - navpična črta, ki povezuje konec XI rebra z grebenom iliakalne kosti.

Razdelitev na regije

Za praktične namene je anterolateralna stena trebuha s pomočjo dveh vodoravnih črt (zgornja povezuje najnižje točke desetih reber; spodnja - obe sprednji zgornji iliakalni bodici) razdeljena na tri dele: epigastrij, maternico in hipogastrija. Dve navpični črti, ki potekata vzdolž zunanjega roba mišic rektus abdominis, vsak od treh odsekov je razdeljen na tri področja: epigastrij vključuje epigastrično in dve hipohondralni regiji; želodec - popkovina, desna in leva stranska regija; hipogastrij - sramna, desna in leva dimeljska regija.

Projekcije organov na sprednji trebušni steni

1. epigastrična regija- želodec, levi reženj jeter, trebušna slinavka, dvanajstnik;

2. desni hipohondrij- desni reženj jeter, žolčnik, desni upogib debelega črevesa, zgornji pol desne ledvice;

3. levi hipohondrij- fundus želodca, vranica, rep trebušne slinavke, levi upogib debelega črevesa, zgornji pol leve ledvice;

4. popkovna regija- zanke tankega črevesa, prečnega debelega črevesa, spodnji vodoravni in naraščajoči deli dvanajstnika, večja ukrivljenost želodca, hilum ledvic, sečevodov;

5. desno stransko območje- naraščajoče debelo črevo, del zank tankega črevesa, spodnji pol desne ledvice;

6. sramno območje- mehur, spodnji ureterji, maternica, zanke tankega črevesa;

7. desna dimeljska regija- slepo črevo, terminalni ileum, slepič, desni sečevod;

8. leve dimlje- sigmoidno debelo črevo, zanke tankega črevesa, levi sečevod.

Večplastna topografija

1. Koža- tanek, gibljiv, zlahka raztegljiv, pokrit z dlakami v sramnem predelu, pa tudi vzdolž bele črte trebuha (pri moških).

2. Podkožna maščoba izražena na različne načine, včasih doseže debelino 10–15 cm Vsebuje površinske žile in živce. V spodnjem delu trebuha so arterije, ki so veje femoralne arterije:

* površinska epigastrična arterija - gre do popka;

* površinska arterija, cirkumfleksna iliakalna kost - gre v greben iliakalne kosti;

* zunanja genitalna arterija - gre do zunanjih spolnih organov.

Naštete arterije spremljajo istoimenske vene, ki se izlivajo v femoralno veno.

V zgornjem delu trebuha so površinske žile: torakalna epigastrična arterija, lateralna torakalna arterija, sprednje veje medrebrne in ledvene arterije ter torakalne epigastrične vene.

Površinske žile tvorijo gosto mrežo v predelu popka. Skozi torakalne epigastrične vene, ki se izlivajo v aksilarno veno, in površinsko epigastrično veno, ki se izliva v femoralno veno, se tvorijo anastomoze med sistemoma zgornje in spodnje votle vene. Vene sprednje trebušne stene skozi vv. paraumbilicales, ki se nahajajo v okroglem ligamentu jeter in tečejo v portalno veno, tvorijo porto-kavalne anastomoze.

Stranski kožni živci - veje medrebrnih živcev, prebijajo notranje in zunanje poševne mišice na ravni sprednje aksilarne črte, so razdeljene na sprednje in zadnje veje, ki inervirajo kožo stranskih odsekov anterolateralne trebušne stene. Sprednji kožni živci so končne veje medrebrnega, iliakalno-hipogastričnega in iliakalno-ingvinalnega živca, prebijajo ovoj mišice rektus abdominis in inervirajo kožo neparnih območij.

3. Površinska fascija tanek, na ravni popka je razdeljen na dva lista: površinsko (seže do stegna) in globoko (bolj gosto, pritrjeno na dimeljski ligament). Med listi fascije je maščobno tkivo, prehajajo površinske žile in živci.

4. Lastna fascija- pokriva zunanjo poševno mišico trebuha.

5. Mišice anterolateralne stene trebuha so razporejene v treh slojih.

* Zunanja poševna mišica trebuh se začne od osmih spodnjih reber in se v široki plasti v medialno-spodnji smeri pritrdi na greben iliake, se obrne navznoter v obliki utora, tvori dimeljski ligament, sodeluje pri tvorbi sprednja plošča mišice rectus abdominis in, ki se združi z aponeurozo nasprotne strani, tvori belo črto trebuha.

* Notranja poševna mišica trebuh se začne od površinskega lista lumbospinalne aponevroze, grebena ilijaka in stranskih dveh tretjin dimeljskega ligamenta in gre pahljasto v medialno zgornji smeri, blizu zunanjega roba rektusne mišice prehaja v aponeurozo, ki nad popkom sodeluje pri tvorbi obeh sten ovojnice mišice rectus abdominis, pod popkom - sprednja stena, vzdolž srednje črte - bela črta trebuha.

* Transversus abdominis izvira iz notranje površine šestih spodnjih reber, globoke plasti lumbospinalne aponevroze, grebena ilijake in stranskih dveh tretjin dimeljskega ligamenta. Mišična vlakna potekajo prečno in potekajo po ukrivljeni pollunarni (spigelovski) liniji v aponeurozo, ki nad popkom sodeluje pri tvorbi zadnje stene nožnice rektus abdominis mišice, pod popkom - sprednje stene, vzdolž popka. srednja črta - bela črta trebuha.

* rektus abdominis Začne se od sprednje površine hrustanca V, VI, VII reber in ksifoidnega odrastka in je pritrjen na sramno kost med simfizo in tuberkulozo. Skozi mišico so 3-4 prečni mostovi tetive, ki so tesno povezani s sprednjo steno nožnice. V samem epigastričnem in popkovnem predelu sprednjo steno nožnice tvorita aponeuroza zunanje poševne in površinski list aponeuroze notranjih poševnih mišic, zadnja stena je globok list aponeuroze notranje poševne in aponeurozo prečnih trebušnih mišic. Na meji popkovnega in sramnega predela se zadnja stena nožnice odlomi in tvori ločno črto, saj v sramnem predelu vse tri aponeuroze prehajajo pred mišico rektusa in tvorijo le sprednjo ploščo njene nožnice. Zadnjo steno tvori le prečna fascija.

* Bela črta trebuha je plošča vezivnega tkiva med rektusnimi mišicami, ki nastane s prepletanjem kitnih vlaken širokih trebušnih mišic. Širina bele črte v zgornjem delu (na ravni popka) je 2-2,5 cm, pod njo se zoži (do 2 mm), vendar postane debelejša (3-4 mm). Med tetivnimi vlakni bele črte so lahko vrzeli, ki so izhodna točka kile.

* Popek Nastane po izpadu popkovine in epitelizaciji popkovnega obroča in jo predstavljajo naslednje plasti – koža, fibrozno brazgotinsko tkivo, popkovna fascija in parietalni peritoneum. Štiri vezivnega tkiva se konvergirajo na robove popkovnega obroča na notranji strani sprednje stene trebuha:

- zgornji pramen - zaraščena popkovna vena ploda, ki se usmeri v jetra (pri odraslem tvori okrogel ligament jeter);

- tri spodnje pramene so zanemarjen sečni kanal in dve izbrisani popkovnični arteriji. Popkovni obroč je lahko izhodno mesto za popkovne kile.

6. Prečna fascija je pogojno dodeljen del intraabdominalne fascije.

7. Preperitonealno tkivo loči prečno fascijo od peritoneja, zaradi česar se peritonealna vrečka zlahka odlušči od spodnjih plasti. Vsebuje globoke arterije in vene:

* zgornja celiakijska arterija je nadaljevanje notranje torakalne arterije, ki se usmeri navzdol, prodira v ovojnico mišice rectus abdominis, prehaja za mišico in se v popkovini povezuje z istoimensko spodnjo arterijo;

* spodnja epigastrična arterija je veja zunanje iliakalne arterije, ki vodi navzgor med transverzalno fascijo in parietalnim peritonejem, vstopi v ovojnico mišice rectus abdominis;

* globoka cirkumfleksna iliakalna arterija, je veja zunanje iliakalne arterije in vzporedno z dimeljskim ligamentom v vlaknu med peritoneumom in prečno fascijo je poslana na greben iliakalne kosti;

* pet spodnjih medrebrnih arterij, ki izhajajo iz torakalnega dela aorte, gredo med notranjo poševno in prečno trebušno mišico;

* štiri ledvene arterije ki se nahajajo med temi mišicami.

Globoke žile anterolateralne stene trebuha (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales in vv. lumbales) spremljajo (včasih dve) istoimenske arterije. Ledvene žile so vir neparnih in polneparnih žil.

8. Parietalni peritoneum v spodnjih predelih anterolateralne stene trebuha pokriva anatomske tvorbe, medtem ko tvori gube in jame.

Gube peritoneja:

1. srednja popkovna guba- gre od vrha mehurja do popka preko zaraščenega sečnega kanala;

2. medialna popkovna guba (parna soba)- gre od stranskih sten mehurja do popka nad obliteriranimi popkovičnimi arterijami;

3. stranska popkovina (para)- gre čez spodnje epigastrične arterije in vene.

Med gubami peritoneja so jame:

1. supravezikalne jame- med mediano in medialno popkovino;

2. medialne dimeljske jame- med medialnimi in stranskimi gubami;

3. stranske dimeljske jame- zunaj stranskih popkovnih gub. Pod dimeljskim ligamentom je femoralna fosa, ki se štrli na stegnenični obroč.

Te jamice so šibke točke anterolateralne stene trebuha in so pomembne v primeru kile.

Prečna trebušna mišica, m. transversus abdominis, se nahaja pod notranjo poševno mišico in se začne s šestimi zobmi od notranje površine šestih spodnjih rebrnih hrustancev, globokega lističa fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae in stranske tretjine lig. dimeljski. Mišični snopi gredo v prečni smeri, se približajo mišici rektus abdominis in preidejo v aponeurozo, pri čemer tvorijo navzven ukrivljeno črto, linea ...

Globoko plast sprednje trebušne stene sestavljajo prečna fascija, preperitonealno tkivo in peritoneum. Prečna fascija trebuha je tanka plošča vezivnega tkiva, ki od znotraj meji na prečno trebušno mišico. Preperitonealno tkivo se nahaja med prečno fascijo in peritoneumom. Bolj je razvit v spodnjih delih trebušne stene in zadaj prehaja v retroperitonealno tkivo. V popku in ob ...

Topografija dimeljskega trikotnika (I plast). 1 - aponevroza m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastrični superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - bočni križ; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - a. et v. zunanja pudenda; 9-v. saphena magna; 10 - n….

Topografija dimeljskega trikotnika (II plast): 1 - aponeuroza m. poševni zunanji! abdominis; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. iliohypogastricus; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. zunanja pudenda; 7-v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. kremaster; 10-lig. dimeljske....

Topografija dimeljskega trikotnika (III plast): 1 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrični spodnji; 4 - preperitonealno vlakno; 5 - m. cre-master ; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. zunanja pudenda; 8 - v. saphena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m….

Zadnja površina spodnjega dela sprednje trebušne stene: 1 - m. rektus abdominis; 2-lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4-lig. dimeljske; 5 - a. et v. epigastrični spodnji; 6 - bezgavke; 7-lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. obturatorius;…

Prepona v dimljah. A - trikotna oblika; B - reža-ovalna oblika: 1 - m. rektus abdominis; 2 - aponevroza m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - dimeljska vrzel; 5-lig. inguinale. Med aponeurozo zunanje poševne mišice trebuha in notranje poševne mišice prehaja n. ilioinguinalis in n. iliohipogastrikus...

Oblike supravezikalne fose. Puščica; B - široka: 1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria. Inguinalni kanal. Neposredno nad dimeljskim ligamentom je dimeljski kanal, ...

Sprednjo trebušno steno od zgoraj omejujejo obalni loki, od spodaj z dimeljskimi ligamenti in z zgornjim robom simfize. Od zadnje trebušne stene je ločena s črtami, ki potekajo od sprednjih koncev XII reber navpično navzdol do grebenov iliak. Sprednja trebušna stena je razdeljena na tri glavna področja: epigastrično, celiakijsko in hipogastrično. Meje med tema področji sta dve vodoravni črti, ena ...

Krvna oskrba površinske plasti poteka skozi šest spodnjih medrebrnih in štiri ledvene arterije, ki se pošljejo v podkožje in perforirajo mišično plast. Poleg tega se v podkožju spodnje trebušne stene veje površinska epigastrična arterija, pa tudi veje površinske arterije, ki obdaja ilium in zunanjo pudendalno arterijo. Površinska epigastrična arterija, a. epigastrica superficialis, veja femoralne arterije, prečka ...

Sprednja trebušna stena ima naslednje plasti: kožo, podkožno maščobno tkivo, površinsko in intrinzično fascijo, mišice, transverzalno fascijo, preperitonealno tkivo, parietalni peritoneum.

Površinska fascija (fascia propria abdominis) je sestavljena iz dveh listov. Površinski list prehaja na stegno, ne da bi se pritrdil na dimeljski ligament. Globok list fascije je bolje izražen v hipogastrični regiji in vsebuje več vlaknastih vlaken. Globoki list je pritrjen na dimeljski ligament, kar moramo upoštevati pri operaciji dimeljske kile (šivanje podkožja z zajemom globokega lista fascije kot podpornega anatomskega tkiva).

Lastna trebušna fascija (fascia propria abdominis) pokriva zunanjo poševno mišico in njeno aponeurozo. Lastna fascija se približa dimeljskemu ligamentu in se pritrdi nanj; je anatomska ovira za spuščanje dimeljske kile pod dimeljski ligament in preprečuje tudi premik stegnenične kile navzgor. Med operacijo aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice včasih vzamemo dobro opredeljen list lastne fascije pri otrocih in ženskah.

Oskrbo s krvjo trebušne stene zagotavljajo žile površinskega in globokega sistema. Vsak od njih je v povezavi z anatomsko smerjo krvnih žil razdeljen na vzdolžne in prečne. Površinski vzdolžni sistem: a. epigastrica inferior, ki sega od femoralne arterije, in a. epigastrica superior superficialis, ki je veja a. toracica interna*. Te žile anastozirajo okoli popka. Transverzalni površinski sistem oskrbe s krvjo: perforantna rami (od 6 medrebrnih in 4 ledvenih arterij), ki se od zadaj in spredaj odmikajo v segmentnem vrstnem redu, a. circumflexa ilium superficialis, ki poteka vzporedno z dimeljskim ligamentom do spina ossis ilii anterior superior na obeh straneh. Globoki cirkulacijski sistem trebušne stene: vzdolžni - a. epigastrica superior, ki je nadaljevanje a. thoracica interna, - leži za rektusno mišico. Prečni globok sistem - šest spodnjih medrebrnih in 4 ledvene arterije - se nahaja med notranjimi poševnimi in prečnimi mišicami. Venski odtok poteka skozi istoimenske vene, ki zagotavljajo povezavo med sistemi aksilarnih in femoralnih ven. Podkožne vene trebuha anastomozirajo v popku z globoko (vv. epigastricae superior et inferior).

* Izraz a. thoracica interna (PNA) je nadomestil izraz a. mammaria interna (BNA), saj daje napačen vtis o lokaciji te žile.

Inervacijo sprednje trebušne stene (njene površinske plasti) zagotavlja šest spodnjih medrebrnih živcev, ki potekajo med notranjimi poševnimi in prečnimi mišicami. Kožne veje so razporejene na stranske in sprednje, pri čemer prve prehajajo čez poševne, druge pa čez mišice rectus abdominis. V spodnjem delu trebušne stene inervacijo zagotavljata iliohipogastrični živec (n. iliohypo-gastricus) in ilioingvinalni živec (n. ilioinguinalis). Limfni sistem sprednje trebušne stene sestavljajo površinske in globoke limfne žile; površinske žile zgornjega dela trebušne stene tečejo v aksilarne bezgavke, spodnjega dela - v dimeljske vozle.

Pri operacijah kile trebušne stene različnih lokalizacij kirurg upošteva lokacijo krvnih žil in živcev za popoln anatomski dostop, izreže mišično-aponevrotične lopute za plastično operacijo, da zmanjša njihovo poškodbo, da zagotovi najboljši zdravljenje in preprečevanje recidivov.

Mišična masa sprednje trebušne stene je sestavljena iz treh plasti. V vsaki polovici trebušne stene so tri široke mišice (m. obliquus abdominis externus et interims, t. transversus) in ena mišica rektus, ki določajo ravnovesje trebušne stene, njeno odpornost proti intraabdominalnemu pritisku. Te mišice povezujejo aponevrotični in fascialni elementi, ki podpirajo anatomsko povezavo obeh strani.

Zunanja poševna mišica (m. obliquus externus) je pokrita z lastno fascijo trebuha. Spodnji rob aponeuroze zunanje poševne mišice tvori dimeljski ligament, ki se nahaja med sprednjo zgornjo hrbtenico iliakalne hrbtenice in sramnim tuberkulom. Aponevroza zunanje poševne mišice prehaja na rektusno mišico in tvori sprednjo steno njene ovojnice. Treba je opozoriti, da se vlakna aponeuroze zunanje poševne mišice vzdolž bele črte medsebojno sekajo z vlakni nasprotne strani. Anatomska povezava, ki je zelo pomembna za krepitev dimeljske regije, ki se nahaja v neposredni bližini stegneničnega trikotnika, se izvede s nadaljevanjem kitnih vlaken aponeuroze, da tvorita dva ligamenta - lakunar (lig. lacunare s. Gimbernati) in zviti ligament (lig. reflexum), ki sta hkrati vtkana in v sprednjo steno ovojnice rectus abdominis. Te uporabne anatomske povezave se upoštevajo pri operacijah dimeljskih in femoralnih kil.

Vlakna aponeuroze zunanje poševne mišice pri sramnem tuberkulu tvorijo dve kraki površnega dimeljskega obroča (eras mediate et laterale), skozi razpoke, v katerih poteka kožna veja iliohipogastričnega živca in končne veje ilioingvinalnega živca. , ki oskrbuje kožo v predelu površinskega dimeljskega obroča in pubisa.

Notranja poševna mišica je od zunanje poševne mišice ločena s prvo fascialno medmišično ploščo. Ta mišica je najbolj razvita od mišic trebušne stene. Njegovi spodnji snopi so usmerjeni navzdol in navznoter ter so vzporedni z dimeljskim ligamentom.

Od notranjih poševnih in prečnih mišic se odcepijo snopi, ki tvorijo mišico, ki dvigne modo (m. cremaster), preide v semenčico v obliki fascia cremasterica. Sestava mišice, ki dvigne modo, vključuje tudi vlakna prečne mišice. Fascija prečne trebušne mišice kot anatomska plast ločuje notranjo poševno mišico od prečne. Na sprednji površini prečne mišice so nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, ki inervira stransko in sprednjo steno trebuha in prehaja naprej v nožnico rektusne mišice in debelino mišice. Navedena lokacija živčnih debel na sprednji trebušni steni omogoča učinkovito anesteziranje polovice sprednje trebušne stene, kar je še posebej pomembno pri obsežnih operacijah ponavljajočih se in pooperativnih kil.

Prečna fascija (fascia transversalis) meji na zadnjo površino prečne mišice. Anatomska gostota te fascije in njena debelina se povečata bližje dimeljskemu ligamentu in zunanjemu robu rektusne mišice. Prečna fascija se povezuje z aponevrotičnim raztezanjem notranjih poševnih in prečnih mišic, ki se z njimi medsebojno prepletajo z vlakni. Vrednost te medsebojne povezave-podpore za normalna razmerja ustreznega območja je velika. Te podatke kirurgi upoštevajo pri izvajanju operacije na anatomski in fiziološki podlagi, pri čemer uporabljajo vse možnosti za normalizacijo na novo nastalih krepilnih anatomskih plasti.

Prečna fascija je del intraabdominalne fascije (fascia endoabdominalis), v kateri se razlikujejo ločeni odseki, ki določajo anatomsko bližino te fascije različnim predelom trebušne stene (popkovna fascija, rectus fascia), v predelu rektusne mišice (iliakalna fascija). Za prečno fascijo je preperitonealna maščoba, preperitonealna maščobna plast (stratum adiposum praeperitonealis), ki ločuje prečno fascijo od peritoneja. Med operacijo kile trebušne stene hernialna vrečka štrli nase v prečno fascijo s preperitonealno maščobno plastjo. Te maščobne obloge so bolje izražene v spodnjem delu trebuha in prehajajo v retroperitonealno tkivo, ki ga kirurg sreča z dimeljskimi, femoralnimi in mehurnimi kilami.

Pri operacijah kile trebušne stene v spodnji polovici trebuha lahko prečno fascijo ločimo kot fuzijo, v zgornji polovici trebušne stene pa je preperitonealna maščobna plast slabo razvita in je peritoneum ločen od prečna fascija s težavo. Težave pri ločevanju fascije se pojavijo pri globokem (notranjem) dimeljskem obroču in v popkovini.

Rectus abdominis mišice (slika 2). Sprednjo steno ovojnice mišice rectus abdominis (vagina m. recti abdominis) tvorita v zgornjih dveh tretjinah aponevroza zunanje in notranje poševne mišice, v spodnji tretjini pa aponeuroze vseh treh mišic (zunanje poševne , notranji poševni in prečni). Zadnjo steno ovojnice rektusne mišice v zgornjih dveh tretjinah tvorijo listi aponeuroze notranjih poševnih in prečnih mišic. V spodnji tretjini je rektusna mišica ob transverzalni fasciji in peritoneju, ki sta ločena s preperitonealno maščobno plastjo.

riž. 2. Trebušne mišice (vendar V.P. Vorobyov in R.D. Sinelnikov).

1 vagina m. recti abdominis (prednja stena); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; sem. obliquus internus abdominis; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. piramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.

Tetivni mostovi (intersectiones tendineae, - PNA *) v količini 3-4 so spajkani na sprednjo steno nožnice, prodrejo v debelino mišice, ne da bi se zrasli skupaj z zadnjo steno nožnice v zgornjih dveh tretjinah. in s prečno fascijo v spodnji tretjini. Dva skakalca se nahajata nad popkom, ena - na ravni popka in četrta (nestalna) - pod popkom. Zaradi prisotnosti tetivnih mostov med sprednjo steno nožnice in rektusno mišico obstajajo prostori - vrzeli, ki nožnico delijo na ločene segmente, kar otežuje izolacijo sprednje površine rektusne mišice med operacijo. Na zadnji površini se lahko rektusna mišica loči po celotni dolžini.

*Inscriptiones tendineae (BNA)

Krvno oskrbo rektusne mišice zagotavljata dve arteriji (a. epigastrica superior in a. epigastrica inferior), ki imata vzdolžno smer. Dodatno prehrano zagotavljajo prečne medrebrne arterije. Medrebrni živci inervirajo rektusne mišice, vanje vstopajo z zadnje površine na stranskem robu.

Podatke o preskrbljenosti s krvjo in inervacijo sprednje trebušne stene in mišic rektusa trebušne mišice morajo kirurgi upoštevati pri izbiri pristopa in načina kirurškega posega za kile (popkovna, bela črta, ponavljajoča se in pooperativna), da bi zagotovili največjo ohranjenost. anatomskih in fizioloških odnosov. Paramedialni zarezi, izvedeni vzdolž medialnega roba ovojnice rektusa navzven od bele črte za 1,5-2 cm z odprtino sprednje in zadnje stene ovojnice rektusa, ne povzročajo večjih poškodb krvnih žil in živcev. Z velikimi pararektalnimi zarezi vzporedno z zunanjim robom rektusne mišice se križajo krvne žile in živci, ki potekajo skoraj prečno. Kršitev celovitosti krvnih žil ne spremljajo motnje krvnega obtoka mišice, saj obstaja drugi vir oskrbe s krvjo - medrebrne arterije. Presečišče živcev moti inervacijo mišic, sledi njihova atrofija in oslabitev trebušne stene, kar prispeva k razvoju pooperativnih kil. Z majhnimi pararektalnimi rezi se tudi živčna debla križajo, vendar obstoječe anastomoze s sosednjimi vejami zagotavljajo zadostno inervacijo mišice rektusa vzdolž te dolžine reza.

Bela črta trebuha (linea alba abdominis). Pri kirurgiji kile sprednje trebušne stene je bela črta trebuha opredeljena kot ozek tetivni trak od ksifoidnega izrastka do simfize. Bela črta je sestavljena iz sekajočih snopov aponevroz treh širokih trebušnih mišic in meji na medialne robove ovoja mišic rektusa. Po celi beli liniji se izvajajo posegi za kile bele črte, popkovne in pooperativne kile. Ti zarezi so razširjeni, tehnično preprosti, vendar zahtevajo skrbno izvedbo, ob upoštevanju anatomskih plasti in širine bele črte, ki se z diastazo znatno poveča. Po disekciji kože, podkožja in površinske fascije se zlahka razkrije tetivna plast bele črte, pod katero se nahaja prečna fascija; plast ohlapnega preperitonealnega tkiva nad popkom je šibko izražena, zato se pri šivanju na tem področju bela črta običajno zajame skupaj s peritoneumom. Zadostna plast preperitonealnih vlaken se nahaja vzdolž bele črte pod popkom. To omogoča ločeno šivanje peritoneja in bele črte brez velike napetosti.

Srednji zarezi vzdolž bele črte nad popkom, zlasti pri nezadostni anesteziji, zahtevajo znatno napetost pri šivanju robov reza, saj se pod vplivom vleka poševnih in prečnih mišic, katerih vlakna so, razhajajo na straneh. usmerjeno poševno in prečno glede na belo črto.

Popkovna regija je podrobneje obravnavana tako z anatomske strani kot z vidika kirurške anatomije ločeno (glej poglavje "Popkovne kile").

Pollunarna črta (linea semilunaris) in polkrožna črta (linea semicircularis). Prečna trebušna mišica preide v aponevrotični razteg vzdolž ločne črte, ki poteka od prsnice do dimeljskega ligamenta. Ta črta, ki poteka navzven od stranskega roba ovojnice mišice rectus abdominis, je jasno izražena in se imenuje lunatna črta (spigelian). Pod popkom, 4-5 cm v neposredni bližini pollunarne črte, je prosti spodnji rob zadnje stene nožnice mišice rectus abdominis v obliki polkrožne črte, ukrivljene navzgor. To polkrožno (Douglasovo) črto (glej sliko 2) lahko vidimo po disekciji sprednje stene ovoja mišice rectus abdominis, čemur sledi odstranitev rektusne mišice na tem področju.

Polkrožna črta se nahaja prečno na ravni nestabilnega tetivnega mostu rektusne mišice. Na tem področju anatomske bližine pollunarne in polkrožne črte lahko odpornost trebušne stene oslabi prisotnost žilnih razpok (luknj) v aponevrozi prečne mišice. Te vrzeli, ki se povečujejo zaradi oslabitve trebušne stene, prispevajo k štrlenju peritoneja s tvorbo hernialne vrečke. Razširitev žilnih razpok in štrlenje preperitonealne maščobe skozi njih je podobna tvorbi preperitonealne wen bele črte trebuha.

Poglavje II

Etiologija, patogeneza in klasifikacija kil trebušne stene

Vprašanja etiologije in patogeneze kile trebušne stene so pomembna tako teoretično kot praktično. Vzroki za razvoj kile trebušne stene so razdeljeni v dve glavni skupini: lokalni in splošni. Na prvem mestu so anatomske značilnosti strukture trebušne stene, na nekaterih območjih katere so ustvarjene ugodne razmere za nastanek izbokline peritoneja, čemur sledi nastanek hernialne vrečke z vsemi njenimi elementi - njenimi sestavnimi deli. deli: vrat, telo, dno vrečke.

Ti pogoji, kot piše A.P. Krymov (1950), so sestavljeni iz posebne anatomske naprave ali, bolje, v motnji območja, kjer nastane kila. Na trebušni steni so okvarjena področja, ki jih lahko imenujemo "šibke" in so v ugodnih pogojih mesto izbokline peritoneja še pred rojstvom otroka.

Ta "šibka" področja vključujejo dimeljsko regijo (dimeljski kanal), popkovno regijo (popkovna odprtina), belo črto (reže v aponevrozi), semilunarno črto, luknjo v mešičastem izrastku ali njegovo razcepitev.

Največji del teh "šibkih" odsekov trebušne stene je posledica prisotnosti prirojenih napak, pomanjkljivega zapiranja določenih odsekov trebušne stene, zakaj so se kile, ki so se razvile ob "anatomski motnji" (AP Krymov), okvare v embrionalnega razvoja imenujemo prirojene kile. Sem spadajo kile, ki se pojavijo takoj po rojstvu otroka (dimeljska, popkovna). Toda pri praktičnem delu je treba upoštevati, da se v prihodnosti lahko razvijejo trebušne kile na določenih predelih trebušne stene, ki imajo prirojene anatomske okvare, ki predispozicijo za nadaljnji razvoj hernialnih izrastkov (popkovna odprtina, nezaprta peritonealna dimeljski proces). .

Jasno je, da bo ob prisotnosti jasno izraženih znakov kile, ugotovljenih neposredno ob rojstvu otroka, izraz "prirojen" pravilen. Če do izvedbe peritonealnega dimeljskega procesa ni prišlo na otrokov rojstni dan, ampak kasneje, potem tega pomembnega etiološkega trenutka ni mogoče zanemariti. Takšno kilo je treba opredeliti kot razvito v povezavi z okvarami trebušne stene, ki so obstajale ob rojstvu otroka - okvare prirojene narave. To ne velja le za prve mesece ali prvo leto otrokovega razvoja, ampak tudi za nadaljnje življenje otroka, mladostnika in odraslega. Tako se popkovne kile, poševne dimeljske kile razvijejo ob hkratnem vplivu zunanjega okolja na oslabljena področja trebušne stene (nenadna napetost s povečanjem intraabdominalnega tlaka, različne bolezni, ki vodijo v oslabitev trebušne stene, trofične motnje, znatno odlaganje maščobnega tkiva).

KLASIFIKACIJA KILE TRBUŠNE STENE

Sprednja trebušna stena ima naslednje plasti: kožo, podkožno maščobno tkivo, površinsko in intrinzično fascijo, mišice, transverzalno fascijo, preperitonealno tkivo, parietalni peritoneum.

Oskrbo s krvjo trebušne stene zagotavljajo žile površinskega in globokega sistema. Vsak od njih je v povezavi z anatomsko smerjo krvnih žil razdeljen na vzdolžne in prečne. Površinski vzdolžni sistem: a. epigastrica inferior, ki sega od femoralne arterije, in a. epigastrica superior superficialis, ki je veja a. toracica interna. Te žile anastozirajo okoli popka. Transverzalni površinski sistem oskrbe s krvjo: perforantna rami (od 6 medrebrnih in 4 ledvenih arterij), ki se od zadaj in spredaj odmikajo v segmentnem vrstnem redu, a. circumflexa ilium superficialis, ki poteka vzporedno z dimeljskim ligamentom do spina ossis ilii anterior superior na obeh straneh. Globoki cirkulacijski sistem trebušne stene: vzdolžni - a. epigastrica superior, ki je nadaljevanje a. thoracica interna, - leži za rektusno mišico. Prečni globok sistem - šest spodnjih medrebrnih in 4 ledvene arterije - se nahaja med notranjimi poševnimi in prečnimi mišicami. Venski odtok poteka skozi istoimenske vene, ki zagotavljajo povezavo med sistemi aksilarnih in femoralnih ven. Podkožne vene trebuha anastomozirajo v popku z globoko (vv. epigastricae superior et inferior).

Od notranjih poševnih in prečnih mišic odhajajo snopi, ki tvorijo mišico, ki dvigne modo (m. cremaster), ki prehaja v semenčico v obliki fascia cremasterica. Sestava mišice, ki dvigne modo, vključuje tudi vlakna prečne mišice. Fascija prečne trebušne mišice kot anatomska plast ločuje notranjo poševno mišico od prečne. Na sprednji površini prečne mišice so nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, ki inervira stransko in sprednjo steno trebuha in prehaja naprej v nožnico rektusne mišice in debelino mišice. Navedena lokacija živčnih debel na sprednji trebušni steni omogoča učinkovito anesteziranje polovice sprednje trebušne stene, kar je še posebej pomembno pri obsežnih operacijah ponavljajočih se in pooperativnih kil.

riž. 2. Trebušne mišice (vendar V.P. Vorobyov in R.D. Sinelnikov).

Tetivni mostovi (intersectiones tendineae, - PNA) v količini 3-4 so spajkani na sprednjo steno nožnice, prodrejo v debelino mišice, ne da bi se zrasli skupaj z zadnjo steno nožnice v zgornjih dveh tretjinah. in s prečno fascijo v spodnji tretjini. Dva skakalca se nahajata nad popkom, ena - na ravni popka in četrta (nestalna) - pod popkom. Zaradi prisotnosti tetivnih mostov med sprednjo steno nožnice in rektusno mišico obstajajo prostori - vrzeli, ki nožnico delijo na ločene segmente, kar otežuje izolacijo sprednje površine rektusne mišice med operacijo. Na zadnji površini se lahko rektusna mišica loči po celotni dolžini.

Popkovna regija je podrobneje obravnavana tako z anatomske strani kot z vidika kirurške anatomije ločeno (glej poglavje "Popkovne kile").