Prvi znaki plevritisa. Plevritis pljuč: vrste bolezni, simptomi in zdravljenje

- različne etiološko vnetne lezije serozne membrane, ki obdaja pljuča. Plevritis spremljajo bolečina v prsnem košu, kratka sapa, kašelj, šibkost, zvišana telesna temperatura, auskultacijski pojavi (šum trenja plevre, oslabitev dihanja). Diagnoza plevritisa se izvaja z uporabo rentgenskega slikanja (-skopije) prsnega koša, ultrazvoka plevralne votline, plevralne punkcije, diagnostične torakoskopije. Zdravljenje lahko vključuje konzervativno terapijo (antibiotiki, nesteroidna protivnetna zdravila, vadbena terapija, fizioterapija), vrsto terapevtskih punkcij ali drenaže plevralne votline, kirurške taktike (pleurodeza, pleurektomija).

Splošne informacije

Plevritis - vnetje visceralne (pljuča) in parietalne (parietalne) pleure. Plevritis lahko spremlja kopičenje izliva v plevralni votlini (eksudativni plevritis) ali nadaljuje s tvorbo fibrinoznih usedlin na površini vnetih plevralnih listov (fibrinozni ali suhi plevritis). Diagnoza "plevritis" je postavljena pri 5-10% vseh bolnikov, ki se zdravijo v terapevtskih bolnišnicah. Plevritis lahko poslabša potek različnih bolezni v pulmologiji, ftiziologiji, kardiologiji in onkologiji. Statistično pogosteje se plevritis diagnosticira pri moških srednjih in starejših let.

Vzroki za plevritis

Pogosto plevritis ni samostojna patologija, ampak spremlja številne bolezni pljuč in drugih organov. Glede na vzroke se plevritis deli na nalezljive in neinfekcijske (aseptične).

Plevritis neinfekcijske etiologije povzroča:

• maligni tumorji pleure (plevralni mezoteliom), plevralne metastaze pri pljučnem raku, raku dojke, limfomu, tumorjih jajčnikov itd. (pri 25 % bolnic s plevritisom);
• difuzne lezije vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, skleroderma, revmatizem, sistemski vaskulitis itd.);
• PE, pljučni infarkt, miokardni infarkt;
• drugi vzroki (hemoragična diateza, levkemija, pankreatitis itd.).

Patogeneza

Mehanizem razvoja plevritisa različnih etiologij ima svoje posebnosti. Povzročitelji infekcijskega plevritisa neposredno vplivajo na plevralno votlino in prodirajo vanjo na različne načine. Možne so kontaktne, limfogene ali hematogene poti penetracije iz subplevralno lociranih virov okužbe (z abscesom, pljučnico, bronhiektazijami, gnojno cisto, tuberkulozo). Neposreden vstop mikroorganizmov v plevralno votlino se pojavi, ko je kršena celovitost prsnega koša (rane, poškodbe, kirurški posegi).

Plevritis se lahko razvije kot posledica povečane prepustnosti limfnih in krvnih žil pri sistemskem vaskulitisu, tumorskih procesih, akutnem pankreatitisu; kršitve odtoka limfe; zmanjšanje splošne in lokalne reaktivnosti telesa.

Majhna količina eksudata se lahko ponovno absorbira v plevra, pri čemer na njeni površini ostane plast fibrina. Tako nastane suh (fibrinozni) plevritis. Če tvorba in kopičenje izliva v plevralni votlini presegata hitrost in možnost njegovega odtoka, se razvije eksudativni plevritis.

Za akutno fazo plevritisa je značilen vnetni edem in celična infiltracija pleure, kopičenje eksudata v plevralni votlini. Ko se tekoči del eksudata resorbira, se na površini pleure lahko tvorijo privezi - fibrinozni plevralni prevleki, ki vodijo v delno ali popolno plevrosklerozo (obliteracijo plevralne votline).

Razvrstitev

Najpogosteje se v klinični praksi uporablja klasifikacija plevritisa, ki jo je leta 1984 predlagal profesor N.V. Putov.

Po etiologiji:

• infekcijski (glede na povzročitelja okužbe - pnevmokokni, stafilokokni, tuberkulozni in drugi plevritis)
• neinfekcijske (z oznako bolezni, ki vodi v razvoj plevritisa - pljučni rak, revmatizem itd.)
• idiopatski (neznane etiologije)

Glede na prisotnost in naravo eksudata:

• eksudativni (plevritis s seroznim, serozno-fibrinoznim, gnojnim, gnojnim, hemoragičnim, holesterolnim, eozinofilnim, hiloznim, mešanim izlivom)
• fibrinozno (suho)

Med vnetnim procesom:

• ostro
• subakutna
• kronična

Glede na lokalizacijo izliva:

• razpršeno
• encistirani ali omejeni (parietalni, apikalni, diafragmatični, kostodiafragmatični, interlobarni, paramediastinalni).

Simptomi plevritisa

Suhi plevritis

Kot sekundarni proces, zaplet ali sindrom drugih bolezni lahko praviloma prevladajo simptomi plevritisa, ki prikrijejo osnovno patologijo. Za kliniko suhega plevritisa so značilne prebadajoče bolečine v prsnem košu, ki se poslabšajo pri kašljanju, dihanju in gibanju. Pacient je prisiljen zavzeti položaj, ki leži na boleči strani, da omeji gibljivost prsnega koša. Dihanje je površinsko, varčno, prizadeta polovica prsnega koša opazno zaostaja pri dihalnih gibih. Značilen simptom suhega plevritisa je hrup plevralnega trenja, ki se sliši med auskultacijo, oslabljeno dihanje v območju fibrinoznih plevralnih prekrivkov. Telesna temperatura se včasih dvigne na subfebrilne vrednosti, potek plevritisa lahko spremljajo mrzlica, nočno potenje in šibkost.

Diafragmatični suhi plevritis ima posebno kliniko: bolečine v hipohondriju, prsnem košu in trebušni votlini, napenjanje, kolcanje, napetost v trebušnih mišicah.

Razvoj fibrinoznega plevritisa je odvisen od osnovne bolezni. Pri številnih bolnikih manifestacije suhega plevritisa izginejo po 2-3 tednih, vendar so možni recidivi. Pri tuberkulozi je potek plevritisa dolg, pogosto ga spremlja potenje eksudata v plevralno votlino.

Eksudativni plevritis

Začetek plevralne eksudacije spremlja topa bolečina na prizadeti strani, refleksno nastajajoč boleč suh kašelj, zaostajanje ustrezne polovice prsnega koša pri dihanju, hrup plevralnega trenja. Ko se eksudat kopiči, se bolečina nadomesti z občutkom teže v boku, povečano zasoplostjo, zmerno cianozo in glajenjem medrebrnih prostorov. Za eksudativni plevritis so značilni splošni simptomi: šibkost, febrilna telesna temperatura (z plevralnim empiemom - z mrzlico), izguba apetita, znojenje. Pri encistiranem paramediastinalnem plevritisu opazimo disfagijo, hripavost, otekanje obraza in vratu. Pri seroznem plevritisu, ki ga povzroča bronhogena oblika raka, pogosto opazimo hemoptizo. Plevritis, ki ga povzroča sistemski eritematozni lupus, se pogosto kombinira s perikarditisom, poškodbami ledvic in sklepov. Za metastatski plevritis je značilno počasno kopičenje eksudata in je asimptomatski.

Velika količina eksudata vodi do premika mediastinuma v nasprotni smeri, motenj zunanjega dihanja in srčno-žilnega sistema (znatno zmanjšanje globine dihanja, njegovo povečanje, razvoj kompenzacijske tahikardije, znižanje krvnega tlaka) .

Zapleti

Izid plevritisa je v veliki meri odvisen od njegove etiologije. V primerih trdovratnega plevritisa se v prihodnosti razvije adhezivni proces v plevralni votlini, fuzija medlobarnih razpok in plevralnih votlin, nastanek masivnih privezov, zadebelitev plevralnih listov, razvoj plevrokleroze in respiratorne odpovedi, omejevanje gibljivosti kupole diafragme niso izključeni.

Diagnostika

Skupaj s kliničnimi manifestacijami eksudativnega plevritisa se pri pregledu bolnika odkrijejo asimetrija prsnega koša, izbočenje medrebrnih prostorov na ustrezni polovici prsnega koša, zaostajanje prizadete strani med dihanjem. Tolkalni zvok nad eksudatom je zadušen, oslabljena sta bronhofonija in tresenje glasu, dihanje je šibko ali se ne sliši. Zgornjo mejo izliva določimo s perkusijo, z radiografijo pljuč ali s pomočjo ultrazvoka plevralne votline.

Pri eksudativnem plevritisu z veliko količino izliva se zatečejo k njegovi evakuaciji z izvedbo plevralne punkcije (torakocenteze) ali drenaže. Hkrati je priporočljivo evakuirati največ 1-1,5 litra eksudata, da bi se izognili srčno-žilnim zapletom (zaradi ostrega širjenja pljuč in povratnega premika mediastinuma). Pri gnojnem plevritisu plevralno votlino speremo z antiseptičnimi raztopinami. Po indikacijah se intraplevralno dajejo antibiotiki, encimi, hidrokortizon itd.

Pri zdravljenju suhega plevritisa je poleg etiološkega zdravljenja bolnikom prikazan počitek. Za lajšanje sindroma bolečine so predpisani gorčični obliži, skodelice, ogrevalni obkladki in tesen povoj prsnega koša. Za zatiranje kašlja je predpisan kodein, etilmorfin hidroklorid. Pri zdravljenju suhega plevritisa so učinkovita protivnetna zdravila: acetilsalicilna kislina, ibuprofen itd. Po normalizaciji zdravstvenega stanja in krvne slike je bolniku s suhim plevritisom predpisane dihalne vaje za preprečevanje adhezij v plevralni votlini.

Za zdravljenje ponavljajočega se eksudativnega plevritisa izvajamo plevrodezo (dajanje smukec ali kemoterapevtskih zdravil v plevralno votlino za lepljenje plevralnih listov). Za zdravljenje kroničnega gnojnega plevritisa se zatečejo k kirurškemu posegu - pleurektomiji z dekoracijo pljuč. Z razvojem plevritisa kot posledica neoperabilne lezije pleure ali pljuč z malignim tumorjem se po indikacijah izvaja paliativna pleurektomija.

Napoved in preprečevanje

Majhna količina eksudata se lahko odpravi sama. Prekinitev eksudacije po odpravi osnovne bolezni se pojavi v 2-4 tednih. Po evakuaciji tekočine (v primeru infekcijskega plevritisa, vključno s tuberkulozno etiologijo) je možen vztrajen potek s ponavljajočim se kopičenjem izliva v plevralni votlini. Plevritis, ki ga povzročajo onkološki vzroki, ima progresiven potek in neugoden izid. Za neugoden potek je značilen gnojni plevritis.

Bolniki, ki so imeli plevritis, so na dispanzerskem opazovanju 2-3 leta. Priporoča se izključitev poklicnih nevarnosti, obogatena in visokokalorična prehrana, izključitev dejavnika mraza in hipotermije.

Pri preprečevanju plevritisa ima vodilno vlogo preprečevanje in zdravljenje glavnih bolezni, ki vodijo do njihovega razvoja: akutne pljučnice, tuberkuloze, revmatizma, pa tudi povečanja odpornosti telesa na različne okužbe.

Bronhopulmonalne bolezni predstavljajo celo skupino patoloških procesov, pri katerih je motena funkcionalnost organov dihalnega sistema: bronhijev, sapnika, pljuč, pleure. Pulmologija danes velja za eno pomembnih področij medicine, saj se te bolezni pojavljajo pri skoraj vsaki drugi osebi, tudi pri otrocih. Ena redkih pljučnih patologij je plevritis, ki se najpogosteje razvije v ozadju drugih bolezni dihal. Plevritis je lahko akutni ali kronični, prizadene del prsnega koša ali se razširi na obe strani prsnega koša, je nalezljivega ali neinfekcijskega izvora. Iz katerih razlogov se razvije plevritis, kakšni so simptomi bolezni? Kako zdraviti plevritis in kako nevarno je za zdravje ljudi, preberite naš članek.

Plevritis je vnetje pleure, ki je posledica odlaganja fibrina, serozne tekočine ali gnojnega eksudata na njeni površini. Plevra se nahaja okoli vsakega pljuča, sestavljena je iz dveh listov (visceralne in parietalne). Visceralna pleura pokriva sama pljuča in jih ločuje drug od drugega. Parietalna plevra se nahaja na zunanji površini pljuč in zagotavlja, da se pljučni listi med dihanjem ne drgnejo. Med obema listoma pljuč je majhen prostor, napolnjen s tekočino, ki zagotavlja normalno dihanje. Normalna plevralna tekočina ne sme presegati 25 mil. Ob prisotnosti plevritisa se količina tekočine poveča, pride do vnetja plevralne votline, kar vodi do hudih simptomov.

Plevritis, tako kot druge bolezni dihal, ima lahko nalezljiv ali neinfekcijski potek.. Prva skupina vključuje bakterije: pnevmokoke, streptokoke, stafilokoke, mikobakterije tuberkuloze, rikecije, pa tudi viruse in glive.

Maligne novotvorbe, sistemske bolezni vezivnega tkiva, poškodbe prsnega koša in drugi vzroki lahko povzročijo neinfekcijsko plevritis. Najpogosteje plevritis povzročajo bolezni, kot so:

1. akutni, kronični bronhitis;
2. pljučna tuberkuloza, pljučni infarkt;
3. pljučna kandidiaza;
4. travma prsnega koša;
5. onkološke bolezni;
6. sistemske bolezni vezivnega tkiva: revmatoidni artritis.

Obstaja veliko število bolezni, ki lahko privedejo do razvoja plevritisa. Plevritis se pogosto razvije kot zaplet po osnovni bolezni dihal.

Kakšne so vrste plevritisa?

Po naravi patološkega procesa je plevritis razdeljen na suhi (fibrinozni - brez tvorbe tekočine) in eksudativni plevritis (s tvorbo tekočine).

Po naravi izliva ločimo serozno, serozno-fibrinozno, gnojno, gnojno, hemoragično, eozinofilno, holesterolno, hilozno, mešano plevritis.

Potek plevritisa je: akutni, subakutni in kronični.

Glede na lokalizacijo vnetnega procesa so: razpršeni, encisirani (omejeni), levostranski plevritis, desnostranski plevritis, dvostranski plevritis.

Simptomi plevritisa

Klinika s plevritisom je izrazita in je značilna bolečina v strani, ki se poslabša pri dihanju in kašljanju, hoji. Bolečina izgine v ležečem položaju na prizadeti strani. Obstaja tudi omejitev dihalne gibljivosti prsnega koša. S tolkalnimi zvoki se slišijo oslabljeno dihanje in trenje plevralne votline. Poleg glavnih simptomov ima bolnik:

1. zvišanje telesne temperature s 37,5 na 40 stopinj;
2. suh kašelj;
3. bolečine v prsnem košu in prsnem košu, hipohondriju;
4. kolcanje
5. , kršitev stola, napenjanje;
6. bolečina pri požiranju;
7. znojenje;
8. mrzlica, vročina;
9. povečana utrujenost, pomanjkanje apetita.

Simptomi plevritisa so neposredno odvisni od vrste in razvrstitve patološkega procesa. Zgornji simptomi lahko kažejo na prisotnost drugih bolezni, zato lahko le zdravnik po rezultatih pregleda postavi diagnozo.

Diagnoza plevritisa

Glavna metoda pri diagnozi plevritisa je rentgenski pregled. Prav tako se pregleda plevralna tekočina, ki se odvzame punkcija. Pregled tekočine omogoča zdravniku, da ugotovi vzrok bolezni, stopnjo in potek patološkega procesa.

Zdravljenje plevritisa

Glede na to, da se plevritis pojavlja v ozadju drugih bolezni, je njegova zdravljenje mora biti celovito in usmerjeno v odpravo osnovne bolezni. Zdravljenje se izvaja v bolnišnici. Pri plevritisu se tekočina evakuira v plevralni votlini, kar bo pomagalo odpraviti učinek na pljuča, izboljšati dihanje. Evakuacija eksudata (punkcija) se izvaja z velikim volumnom eksudata (več kot 1,5 lita), s stiskanjem eksudata okoliških organov ali s sumom na razvoj emfizema (gnoj v plevralni votlini) plevralne votline.

Zdravnik predpiše tudi simptomatsko terapijo, ki vključuje jemanje naslednjih zdravil:

1. širok spekter delovanja;
2. protivnetna in analgetična zdravila;
3. imunostimulanti;
4. glukokortikoidni hormoni;
5. antitusična in mukolitična zdravila;
6. fizioterapevtski postopki.

Potek zdravljenja, odmerek katerega koli zdravila predpiše zdravnik posebej za vsakega bolnika. Zdravljenje plevritisa traja od 2 tedna do 2 meseca, odvisno je od oblike bolezni, njenega vzroka in drugih značilnosti bolnikovega telesa. Običajno je napoved po poteku zdravljenja ugodna.

Bolniki, ki so imeli plevritis, so na ambulantni evidenci 2-3 leta. Takšni bolniki morajo spremljati svoje zdravje, pravilno jesti in odpraviti hipotermijo.

Bolezni pleure so pogoste v splošni praksi in lahko odražajo širok spekter osnovnih patoloških stanj, ki prizadenejo pljuča, steno prsnega koša in sistemske bolezni. Najpogostejša manifestacija je plevralni izliv, pri veliki večini teh bolnikov pa je potrebna radiološka potrditev in nadaljnja preiskava. Nedavni napredek pri slikanju prsnega koša, terapiji in kirurgiji je izboljšal diagnostiko in zdravljenje bolnikov s plevralno patologijo.

Plevra daje prsnemu košu možnost, da da pljuča potrebno obliko in jih sproži v gibanju z minimalno porabo energije. Zakaj naj bi dve plevralni listi (parietalni in visceralni) drseli drug čez drugega - ta proces olajša majhna količina (0,3 ml / kg) tekočine.

Plevralna tekočina se filtrira iz majhnih žil parietalne pleure v plevralno votlino in jo ponovno absorbira v limfnih žilah istega lista. Eksperimentalni podatki kažejo, da sta volumen in sestava plevralne tekočine običajno zelo stabilna, do izliva pa pride le, če hitrost filtracije preseže maksimalni odtok limfe ali je reabsorpcija oslabljena.

Plevralni izliv

Plevralni izliv se tradicionalno razvršča v transudate (skupne beljakovine< 30 г/л) и экссудаты (общий белок >30 g/l). V vmesnih primerih (in sicer, ko je vsebnost beljakovin 25-35 g / l) določanje vsebnosti laktat dehidrogenaze (LDH) v plevralni tekočini in gradient albumina med serumom in plevralno tekočino pomaga razlikovati med eksudatom in transudatom. .

Najpogostejši vzroki in značilni znaki plevralnih izlivov so navedeni v in. Njihova diferenciacija je pomembna, ker "nizkobeljakovinski" izlivi (transudati) ne zahtevajo nadaljnjih diagnostičnih ukrepov; potrebno je le zdravljenje patologije, ki jih je povzročila, ob odkritju plevralnega eksudata pa je vsekakor potrebna dodatna diagnostika.

Izlivi so lahko enostranski ali dvostranski. Slednje pogosto odkrijemo pri srčnem popuščanju, lahko pa se pojavijo tudi pri hipoproteinemičnih stanjih in pri kolagenozah z žilnimi poškodbami. Zelo pomembna je temeljita anamneza, vključno s poklicem, potovanjem v tujino in dejavniki tveganja za tromboembolijo ter temeljit fizični pregled.

• klinična slika. Najpogostejši simptom plevralnega izliva je kratka sapa, katere resnost je odvisna od količine izliva, hitrosti kopičenja tekočine in obstoječe pljučne bolezni. Bolečina, ki jo povzroča plevritis, je lahko zgodnji znak in je posledica vnetja ali infiltracije parietalne pleure.

Fizični pregled razkrije omejevanje dihalnih gibov prsnega koša, "kamnito" tupost pri tolkalih, pridušeno dihanje pri avskultaciji in pogosto območje bronhialnega dihanja nad nivojem tekočine.

• Raziskovalne metode. Diagnozo potrdi rentgensko slikanje prsnega koša; vendar se mora v plevralni votlini nabrati najmanj 300 ml tekočine, da jo je mogoče zaznati na običajnem neposrednem rentgenskem posnetku. Ko bolnik leži na hrbtu, se tekočina premika skozi plevralni prostor, kar zmanjša preglednost pljučnega polja na strani lezije.

Majhne izlive je treba razlikovati od plevralne zadebelitve. Pomagajo lahko rentgenski žarki v ležečem položaju (pri gibanju tekočine pod vplivom gravitacije), pa tudi ultrazvok (ultrazvok) ali rentgenska računalniška tomografija (CT).

Tako ultrazvok kot CT sta dragoceni tehniki, ki se vse pogosteje uporabljata za razlikovanje med plevralno tekočino, ovojnimi pljuči (plevralni plaki, ki so običajno povezani z izpostavljenostjo azbestu) in tumorjem. Te metode omogočajo tudi ugotovitev, ali je plevralna tekočina encistirana, in določitev optimalnega mesta za plevralno punkcijo in biopsijo.

Plevralna punkcija z aspiracijo in biopsija sta indicirani za vse bolnike z izlivom, saj zagotavljata veliko več diagnostičnih informacij kot sama aspiracija in se izognemo drugemu invazivnemu posegu (glej sliko 1).

Druge preiskave, ki pomagajo pri postavitvi diagnoze, vključujejo ponovitev rentgenskega slikanja prsnega koša po aspiraciji za iskanje osnovne pljučne patologije, CT, skeniranje pljučnih izotopov (za določitev razmerja ventilacije in perfuzije), intradermalne tuberkulinske teste, serološke teste za revmatoidne in antinuklearne dejavnike. .

Če zgornje metode ne omogočajo ugotovitve vzroka plevralnih izlivov, se torakoskopija izvede z video tehnologijo. Omogoča ne le pregled pleure, temveč tudi prepoznavanje tumorskih vozlišč in izvedbo ciljne biopsije. Ta postopek je najbolj dragocen pri diagnosticiranju mezotelioma. Kakor koli že, pri 20% bolnikov z eksudativnimi plevralnimi izlivi običajne študije ne uspejo diagnosticirati vzroka tega stanja.

• Zdravljenje. Simptomatsko lajšanje dispneje dosežemo s torakocentezo in drenažo plevralne votline z izlivom. Sprva priporočamo, da se drenaža neokuženih izlivov omeji na 1 l zaradi nevarnosti reaktivnega edema razširitvenih pljuč.

Zdravljenje patologije, ki izzove razvoj plevralnega izliva, kot je srčno popuščanje ali pljučna embolija, pogosto vodi do njegovega izginotja. Nekatera stanja, vključno z empiemom in malignimi tumorji, zahtevajo posebno skrb, o čemer bomo razpravljali v nadaljevanju.

Parapneumonični izlivi in ​​empiem

Približno 40 % bolnikov z bakterijsko pljučnico razvije sočasno plevralni izliv; v takih primerih je treba opraviti plevralno punkcijo, da se prepričamo, da ni empijema in da preprečimo ali zmanjšamo stopnjo naknadnega zadebelitve pleure.

Vendar pa se pri 15% bolnikov parapneumonični izlivi sekundarno okužijo, pri čemer se razvije empiem, torej v plevralni votlini nastane gnoj (glej sliko 2).

Drugi vzroki za empiem vključujejo operacijo (20 %), travmo (5 %), perforacije požiralnika (5 %) in subdiafragmatične okužbe (1 %).

Pri empiemu večino posejanih posevkov predstavljajo aerobni mikroorganizmi. Anaerobne bakterije gojimo v 15 % primerov empijema, ki je običajno zaplet aspiracijske pljučnice; preostali primeri so posledica različnih drugih mikroorganizmov (glej tabelo 3). Če so bili pred plevralno punkcijo predpisani antibiotiki, kulture pogosto ne rastejo.

• klinična slika. Pri pljučnici je treba razmisliti o empiemu, če se bolnikovo stanje kljub ustrezni antibiotični terapiji počasi izboljšuje, s stalno ali ponavljajočo se vročino, hujšanjem in slabim počutjem ali ob vztrajni polimorfonuklearni levkocitozi ali zvišanem C-reaktivnem proteinu.

Diagnozo potrdimo na podlagi radiografskih znakov encistiranega plevritisa ali v primeru odkritja gnoja v plevralnem punktatu (glej).

• Zdravljenje.Če se ugotovi prisotnost plevralne okužbe, je treba zdravljenje začeti z velikimi odmerki antibiotikov. Če rezultati kulture niso znani, je treba uporabiti potencialno najučinkovitejšo kombinacijo antibiotikov: penicilin ali cefalosporin (druga ali tretja generacija) plus metronidazol.

Poleg tega je treba pod ultrazvočnim ali CT vodenjem vzpostaviti drenažo iz najnižjega dela empijema in jo povezati z mehanizmom podvodnega ventila. V preteklosti je bila priporočena uporaba drenaž sorazmerno velikega premera, zdaj pa je bilo ugotovljeno, da so ožje cevi učinkovite z manjšo travmo bolnikov.

Če se na ultrazvoku ali CT odkrijejo adhezije, je treba sesanje opraviti vzdolž odtoka, ki ga redno izpiramo s fiziološko raztopino. V takih primerih nekateri strokovnjaki svetujejo dnevne intraplevralne infuzije fibrinolitičnih zdravil, kot sta streptokinaza ali urokinaza. Zadnje od teh zdravil priporočamo v primerih, ko je bolnik v zadnjem letu prejel streptokinazo ali so pri njem odkrili protitelesa proti streptokinazi.

Priporočila glede primernosti uporabe fibrinolitikov temeljijo na rezultatih majhnih, nenadzorovanih študij, po katerih je bila pogostost odprave adhezije 60-95 %, potreba po kirurških posegih pa se je bistveno zmanjšala. Pomanjkanje nadzorovanih študij do danes pojasnjuje nekaj negotovosti glede tega, kdaj, kako dolgo in v kakšnih odmerkih je treba uporabljati fibrinolitična zdravila. Trenutno pod okriljem Sveta za medicinske raziskave poteka delo, katerega rezultati bodo pomagali odgovoriti na ta vprašanja.

Če zaradi drenaže iz medrebrnega dostopa (s fibrinolitiki ali brez) ni mogoče doseči ustreznega odvzema tekočine, če empiem vztraja, se organizira in ga spremljata zadebelitev pleure in stiskanje pljuč, je kirurški poseg navedeno.

Torakoskopija je običajno uspešna v zgodnjih fazah bolezni, vendar lahko ne uspe pri obsežnih plevralnih adhezijah. V teh primerih sta indicirana torakotomija in dekortikacija. Čeprav je takšna operacija zelo učinkovita pri zdravljenju empijema (>90 %), je povezana s pomembnim operativnim tveganjem, zlasti pri oslabelih bolnikih.

Odprta drenaža, ki zahteva resekcijo reber, je precej neprivlačen poseg in se izvaja le, če bolnik ne prenese bolj invazivne operacije.

Če se ne zdravi, lahko empiem poči navzven skozi steno prsnega koša ("perforirajoči" empiem) ali v bronhialno drevo in tvori bronhoplevralno fistulo ali povzroči obsežno plevralno fibrozo, ki omejuje gibljivost pljuč. Redki zapleti vključujejo možganski absces in amiloidozo, lahko pa se pojavijo tudi klubi.

Plevralne lezije pri malignih novotvorbah

Pljučni rak je najpogostejši vzrok malignega plevralnega izliva, zlasti pri kadilcih. Limfom se lahko pojavi v kateri koli starosti in predstavlja 10 % vseh malignih izlivov. Plevralne metastaze so najpogostejše pri raku dojk (25 %), jajčnikov (5 %) ali prebavil (2 %) (glej sliko 3). V 7% primerov primarni tumor ostane neznan.

• Zdravljenje. Poraz pleure z malignim tumorjem je običajno povezan z daljnosežno boleznijo in posledično z neugodno prognozo.

Pomembno je razumeti, da pri primarnem bronhogenem raku prisotnost plevralnega izliva ne izključuje nujno operabilnosti. Pri 5 % teh bolnikov se zaradi bronhialne obstrukcije in distalne okužbe razvije izliv, bolezen pa ostaja potencialno ozdravljiva.

Zato je ob postavljanju vprašanja o možnosti operacije izjemno pomembno ugotoviti vzrok plevralnega izliva.

Eksudati, ki nastanejo zaradi maligne infiltracije pleure, se običajno hitro ponovno kopičijo. Da bi se izognili potrebi po ponavljajočih se plevralnih punkcijah, je treba pri začetni drenaži skozi medrebrno cev izliv popolnoma (»suh«) odstraniti, plevralno votlino pa obliterirati z vnosom vnetnih zdravil, kot so smukec, tetraciklin ali bleomicinom, medtem ko se sčasoma razvije pleurodeza. Trenutno smukec velja za najučinkovitejše zdravilo v zvezi s tem: z njegovo uporabo je uspeh dosežen pri 90% bolnikov.

Vendar pa učinkovita pleurodeza vodi do znatne bolečine v pooperativnem obdobju, kar pogosto zahteva uporabo močnih analgetikov; priporoča se izogibanje nesteroidnim protivnetnim zdravilom, saj zmanjšujejo učinkovitost operacije.

Neposredna abrazija pleure med operacijo, z ali brez pleurektomije, se uporablja pri mladih bolnikih z razmeroma dolgim ​​preživetjem, ki jim kemična plevrodeza ni uspela.

Ob obsežnem, bolečem plevralnem izlivu za pacienta in neučinkovitosti kemične plevrodeze je alternativna metoda namestitev plevrperitonealnega šanta po Denverju. Presenetljivo je, da pri takšni operaciji ne opazimo sejanja tumorja vzdolž peritoneja, vendar lahko razvoj okužbe in okluzija šanta povzroči resničen problem.

Plevralna patologija, povezana z azbestom

• Benigni plaki pleure. Ta patologija se najpogosteje pojavi v stiku z azbestom, kaže se v obliki območij zgostitve parietalne in diafragmalne pleure. Nastajanje benignih plevralnih plakov zaradi izpostavljenosti azbestu je asimptomatsko, pogosteje jih odkrijemo po naključju, na rutinskem rentgenskem slikanju prsnega koša. Pogosto so ti plaki kalcificirani.
• Benigni plevralni izliv. To je specifična bolezen, povezana z izpostavljenostjo azbestu, ki jo lahko spremljajo plevralna bolečina, zvišana telesna temperatura in levkocitoza. Izliv je pogosto krvav, zato ga je težko razlikovati od mezotelioma. Bolezen je samoomejujoča, vendar lahko povzroči plevralno fibrozo.
• Difuzna fibroza pleure. To je resna bolezen, ki se pojavi pri vdihavanju azbestnih vlaken. V nasprotju z benignimi plevralnimi plaki lahko med vdihom omeji gibanje prsnega koša, kar povzroči težko sapo. Bolezen napreduje in lahko povzroči hudo invalidnost. Tabela 4 vsebuje podrobnosti o tem, kdaj so takšni bolniki upravičeni do nadomestila.
• mezoteliom. Večino (>70 %) tega raka plevre naj bi povzročilo vdihavanje azbestnih vlaken, zlasti krokidolita, amozita in krizolita. Dolgo latentno obdobje razvoja mezotelioma (30-40 let) lahko pojasni dejstvo, da se naraščanje incidence te patologije nadaljuje še danes, torej mnogo let po uvedbi strogih zakonov o uporabi azbesta.

Leta 2002 naj bi smrtnost zaradi mezotelioma v Združenem kraljestvu dosegla vrhunec leta 2020 pri 3000.

V večini držav med bolnimi prevladujejo moški, kar potrjuje vodilno vlogo poklicnega dejavnika pri razvoju te bolezni.

Pomembna je tudi starost v času izpostavljenosti azbestu ter trajanje in intenzivnost te izpostavljenosti. Najbolj ogroženi so poklici, ki zahtevajo neposreden stik z azbestom, predvsem delavci v gradbeništvu, medtem ko so ljudje, ki živijo v zgradbah, ki vsebujejo azbest, veliko manj ogroženi.

Bolezen se kaže z bolečino v prsnem košu in plevralnim izlivom, ki je krvav in povzroča težko sapo. V Združenem kraljestvu so bolniki s to boleznijo upravičeni do odškodnine, tako kot pri drugih boleznih in poškodbah, prejetih pri delu (glej).

V vseh primerih je potreben histološki pregled, pri katerem bodisi material, pridobljen z aspiracijo plevralne vsebine in biopsijo pod nadzorom ultrazvoka (kar omogoča potrditev diagnoze pri 39 % takih bolnikov), bodisi tkivo, odvzeto med torakoskopijo (diagnoza je potrjena pri 98 % bolnikov). bolnikov) se uporablja. Torakoskopija omogoča tudi ugotavljanje obsega tumorja v plevralni votlini, saj je zelo omejeno bolezen v zgodnji fazi mogoče kirurško pozdraviti, medtem ko je prognoza slaba, če je prizadeta visceralna plevra.

Po takih diagnostičnih posegih se pogosto opazi sejanje tumorja vzdolž pleure, preprečevanje tega stanja vključuje obsevanje biopsijskega ali drenažnega območja.

Večina bolnikov najprej pride k zdravniku z neoperabilnim tumorjem. V taki situaciji nobena od metod ne zagotavlja možnosti ozdravitve bolnika, danes pa se poskuša uporabiti radikalno kirurgijo, fotodinamično terapijo, intraplevralno sistemsko kemoterapijo in radioterapijo. In čeprav genska terapija še ni bila uspešna, je imunoterapijo morda prepoznati kot obetavno. Neugodni diagnostični dejavniki so: nizke funkcionalne rezerve srčno-žilnega in dihalnega sistema, levkocitoza, degeneracija v sarkom (po histološki preiskavi) in moški spol. V enem letu preživi od 12 do 40 % bolnikov, odvisno od naštetih prognostičnih dejavnikov.

Spontani pnevmotoraks

Spontani pnevmotoraks je lahko primarni (brez očitne predhodne pljučne bolezni) ali sekundarni (kadar obstajajo znaki pljučne bolezni, kot je pljučna fibroza). Manj pogosti vzroki za pnevmotoraks so pljučni infarkt, pljučni rak, revmatoidni vozliči ali pljučni absces z tvorbo votline. Subplevralne emfizematozne bule, ki se običajno nahajajo v predelu vrha pljuč, ali plevralne bule najdemo pri 48-79% bolnikov z domnevno spontanim primarnim pnevmotoraksom.

Med kadilci je incidenca pnevmotoraksa veliko večja. Relativno tveganje za nastanek pnevmotoraksa je devetkrat večje pri kadilcih in 22-krat večje pri kadilcih moških. Poleg tega je bilo ugotovljeno razmerje med odmerkom in učinkom med številom pokajenih cigaret na dan in pogostostjo pnevmotoraksa.

• klinična slika.Če je iz anamneze razvidno, da se je pri bolniku nenadoma pojavila kratka sapa z bolečino v prsnem košu ali v supraklavikularnem predelu, potem lahko z veliko verjetnostjo sumimo na spontani pnevmotoraks. Pri majhni količini pnevmotoraksa fizični pregled morda ne odkrije nobenih patoloških znakov, v tem primeru se diagnoza postavi na podlagi rentgenskih podatkov prsnega koša (glej sliko 4).

Pri diagnozi majhnega volumna, predvsem apikalnega, pnevmotoraksa lahko pomagajo slike izdiha, ki pa se le redko uporabljajo. Treba je razlikovati med velikimi emfizematoznimi bulami in pnevmotoraksom.

• Zdravljenje. Zdravljenje pnevmotoraksa je odvisno predvsem od tega, koliko vpliva na bolnikovo stanje, in ne od njegovega volumna po rentgenskem posnetku.

Algoritem zdravljenja je predstavljen na. Perkutana aspiracija je preprost, dobro prenašan postopek, ki je alternativa interkostalni cevni drenaži in bi jo morali v večini primerov dati prednost. Aspiracija doseže zadovoljivo razširitev pljuč pri 70 % bolnikov z normalnim delovanjem pljuč in le pri 35 % bolnikov s kronično pljučno boleznijo.

Mediana ponovitve po enem samem primarnem spontanem pnevmotoraksu, ne glede na primarno zdravljenje, je 30 %, večina se pojavi v prvih 6–24 mesecih.

Bolnike je treba opozoriti na možnost razvoja ponavljajočega se pnevmotoraksa: še posebej jim ni priporočljivo leteti z letalom šest tednov po popolni razrešitvi pnevmotoraksa. Operacija je običajno potrebna v primerih, ko med tednom opazimo vztrajno kopičenje zraka.

Ponavljajoči se pnevmotoraks, zlasti če sta prizadeti obe pljuči, je treba zdraviti bodisi s kemično pleurodezo ali, bolj prednostno, s parietalno plevrektomijo ali plevralno abrazijo.

Zadnjo od teh operacij je mogoče izvesti z video vodeno torakoskopijo, ki omogoča spremljanje poteka posega z monitorjem, zmanjšanje bivanja v bolnišnici in pospešitev vrnitve bolnika v običajen življenjski slog. Kirurško zdravljenje lahko zmanjša stopnjo ponovitve na 4 % v primerjavi z 8 % po plevrodezi s smukcem.

V tem članku smo govorili o več vidikih, povezanih s plevralnimi boleznimi, vključno z najnovejšimi dosežki na tem področju. Plevralni izliv je najpogostejša manifestacija plevralne patologije, ki zahteva temeljit pregled. Če po običajnih raziskovalnih metodah vzrok bolezni ostane nejasen, je treba sprejeti vse potrebne ukrepe za izključitev pljučne embolije, tuberkuloze, reakcij na zdravila in subdiafragmalnih patoloških procesov.

Helen Parfrey, MBH, BS kemije, FRC
Bolnišnica West Suffolk
Edwin R. Childers, B.M., B.S., Ph.D., Prof
Univerza v Cambridgeu, Fakulteta za klinično medicino, Oddelek za interno medicino, bolnišnica Addenbrooke in Papworth

Opomba!

• Izlivi so lahko enostranski ali dvostranski. Slednje se pogosto odkrijejo pri srčnem popuščanju, lahko pa se pojavijo tudi pri hipoproteinemičnih stanjih in pri žilnih lezijah, ki jih povzročajo kolagenoza. Zelo pomembna je temeljita poklicna anamneza, zgodovina potovanj v tujino in dejavniki tveganja za tromboembolijo, pa tudi temeljit fizični pregled.
• Najpogostejši simptom plevralnega izliva je kratka sapa; bolečina zaradi plevritisa je lahko zgodnji znak, posledica je vnetja ali infiltracije parietalne pleure. Fizični pregled razkrije omejevanje dihalnih gibov prsnega koša, tolkala - "kamnito" pri tolkalu, pridušeno dihanje pri avskultaciji in pogosto prisotnost območja bronhialnega dihanja nad nivojem tekočine.
• Plevralna punkcija z aspiracijo in biopsija sta indicirani za vse bolnike z enostranskim izlivom. Kakor koli že, v 20% primerov eksudativnih plevralnih izlivov običajne študije ne odkrijejo njihovega vzroka.
• Približno 40 % bolnikov z bakterijsko pljučnico razvije sočasno plevralni izliv; v takih primerih je za izključitev empijema potrebno opraviti plevralno punkcijo.
• Pljučni rak je najpogostejši vzrok metastatskega plevralnega izliva (36 %), zlasti pri kadilcih. Poraz pleure z malignim tumorjem običajno pomeni daleč napredovalo bolezen in zato neugodno prognozo.

Plevritis je eno najpogostejših patoloških stanj dihalnega sistema. Pogosto se imenuje bolezen, vendar to ni povsem res. Plevritis pljuč ni samostojna bolezen, temveč simptom. Pri ženskah je v 70% primerov plevritis povezan z malignimi novotvorbami v mlečni žlezi ali reproduktivnem sistemu. Zelo pogosto se proces razvije pri bolnikih z rakom v ozadju metastaz v pljučih ali plevri.

Pravočasna diagnoza in zdravljenje plevritisa lahko preprečita nevarne zaplete. Diagnoza plevritisa za poklicnega zdravnika ni težka. Naloga bolnika je, da pravočasno poišče zdravniško pomoč. Poglejmo podrobneje, kateri znaki kažejo na razvoj plevritisa in kakšne oblike zdravljenja tega patološkega stanja obstajajo.

Značilnosti bolezni in vrste plevritisa

Plevritis se imenuje vnetje pleure - serozne membrane, ki obdaja pljuča. Pleura je videti kot prosojni listi vezivnega tkiva. Eden od njih meji na pljuča, drugi obroblja prsno votlino od znotraj. V prostoru med njima kroži tekočina, ki zagotavlja drsenje obeh plasti pleure med vdihom in izdihom. Njegova količina običajno ne presega 10 ml. Pri plevritisu pljuč se tekočina kopiči v presežku. Ta pojav se imenuje plevralni izliv. Ta oblika plevritisa se imenuje izliv ali eksudativni. Najpogosteje se pojavlja. Plevritis je lahko tudi suh - v tem primeru se protein fibrina odloži na površini pleure, membrana se zgosti. Vendar pa je suha (fibrinozna) plevritis praviloma le prva stopnja bolezni, ki je pred nadaljnjo tvorbo eksudata. Poleg tega, ko je plevralna votlina okužena, je lahko eksudat tudi gnojen.

Kot je bilo že omenjeno, medicina plevritisa ne razvršča kot samostojno bolezen in jo imenuje zaplet drugih patoloških procesov. Plevritis lahko kaže na pljučno bolezen ali druge bolezni, ki ne poškodujejo pljučnega tkiva. Glede na naravo razvoja tega patološkega stanja in citološko analizo plevralne tekočine, skupaj z drugimi študijami, lahko zdravnik ugotovi prisotnost osnovne bolezni in sprejme ustrezne ukrepe, vendar sama plevritis zahteva zdravljenje. Poleg tega lahko v aktivni fazi pride do izraza v klinični sliki. Zato se v praksi plevritis pogosto imenuje ločena bolezen dihal.

Torej, glede na stanje plevralne tekočine obstajajo:

• gnojni plevritis;
• serozni plevritis;
• serozno-gnojni plevritis.

Najbolj nevarna je gnojna oblika, saj jo spremlja zastrupitev celotnega organizma in v odsotnosti ustreznega zdravljenja ogroža življenje bolnika.

Plevritis je lahko tudi:

• akutna ali kronična;
• huda ali zmerna;
• prizadenejo oba dela prsnega koša ali se pojavijo samo na eni strani;
• razvoj pogosto izzove okužbo, v tem primeru se imenuje nalezljiva.

Tudi seznam neinfekcijskih vzrokov za plevritis pljuč je širok:

• bolezni vezivnega tkiva;
• vaskulitis;
• pljučna embolija;
• travma prsnega koša;
• alergija;
• onkologija.

V slednjem primeru lahko govorimo ne le o samem pljučnem raku, temveč tudi o tumorjih želodca, dojk, jajčnikov, trebušne slinavke, melanoma itd. Ko metastaze prodrejo v bezgavke prsnega koša, se odtok limfe poveča. počasi, plevra pa postane bolj prepustna. Tekočina pronica v plevralno votlino. Možno je zapreti lumen velikega bronhusa, kar zmanjša pritisk v plevralni votlini, kar pomeni, da izzove kopičenje eksudata.

Pri nedrobnoceličnem pljučnem raku (NSCLC) se plevritis diagnosticira v več kot polovici primerov. Pri adenokarcinomu pogostost metastatskega plevritisa doseže 47%. S ploščatoceličnim pljučnim rakom - 10%. Bronhiolo-alveolarni rak vodi do plevralnega izliva že v zgodnji fazi in v tem primeru je plevritis lahko edini signal prisotnosti malignega tumorja.

Glede na obliko se klinične manifestacije plevritisa razlikujejo. Vendar pa praviloma ni težko določiti plevritisa pljuč. Veliko težje je najti pravi vzrok, ki je povzročil vnetje pleure in pojav plevralnega izliva.

Simptomi plevritisa

Glavni simptomi pljučnega plevritisa so bolečine v prsnem košu, zlasti pri vdihu, kašelj, ki ne prinaša olajšanja, kratka sapa, občutek tesnosti v prsih. Glede na naravo vnetja pleure in lokalizacijo so lahko ti znaki očitni ali skoraj odsotni. Pri suhem plevritisu bolnik čuti bolečino v strani, ki se intenzivira pri kašljanju, dihanje postane težko, šibkost, potenje, mrzlica niso izključeni. Temperatura ostane normalna ali se rahlo dvigne - ne več kot 37 ° C.

Pri eksudativnem plevritisu sta šibkost in slabo zdravje bolj izrazita. Tekočina se kopiči v plevralni votlini, stisne pljuča, preprečuje njihovo širjenje. Bolnik ne more popolnoma vdihniti. Draženje živčnih receptorjev v notranjih plasteh pleure (v samih pljučih jih praktično ni) povzroči simptomatski kašelj. V prihodnosti se kratka sapa in težnost v prsnem košu le povečujeta. Koža postane bleda. Veliko kopičenje tekočine preprečuje odtok krvi iz cervikalnih žil, začnejo se izbočivati, kar sčasoma postane opazno. Del prsnega koša, ki ga prizadene plevritis, je omejen pri gibanju.

Z gnojnim plevritisom se vsem zgornjim znakom dodajo opazna temperaturna nihanja: do 39–40 ° zvečer in 36,6–37 ° zjutraj. To kaže na potrebo po nujni zdravniški oskrbi, saj je gnojna oblika polna resnih posledic.

Diagnoza plevritisa poteka v več fazah:

1. Pregled in zaslišanje pacienta. Zdravnik ugotovi klinične manifestacije, trajanje pojava in stopnjo dobrega počutja bolnika.
2. Klinični pregled. Uporabljajo se različne metode: auskultacija (poslušanje s stetoskopom), tolkala (tapkanje s posebnimi instrumenti za prisotnost tekočine), palpacija (palpacija za ugotavljanje bolečih predelov).
3. Rentgenski pregled in CT. Rentgen vam omogoča vizualizacijo plevritisa, oceno volumna tekočine in v nekaterih primerih - prepoznavanje metastaz v plevri in bezgavkah. Računalniška tomografija pomaga natančneje določiti stopnjo razširjenosti.
4. Krvni test. Z vnetnim procesom v telesu, ESR, se poveča število levkocitov ali limfocitov. Ta študija je potrebna za diagnozo infekcijskega plevritisa.
5. Plevralna punkcija. To je zbiranje tekočine iz plevralne votline za laboratorijsko testiranje. Postopek se izvaja v primeru, ko ni nevarnosti za življenje bolnika. Če se je nabralo preveč tekočine, se nemudoma izvede plevrocenteza (torakocenteza) - odstranitev eksudata s punkcijo z dolgo iglo in električnim odsesavanjem ali pa se vgradi sistem portov, kar je ugodna rešitev. Bolnikovo stanje se izboljša, del tekočine pa se pošlje na analizo.

Če po vseh fazah natančna slika ostane nejasna, lahko zdravnik predpiše videotorakoskopijo. V prsni koš se vstavi toraskop - to je instrument z video kamero, ki omogoča pregled prizadetih območij od znotraj. Če govorimo o onkologiji, je treba za nadaljnje raziskave vzeti delček tumorja. Po teh manipulacijah je mogoče postaviti natančno diagnozo in začeti zdravljenje.

Zdravljenje stanja

Zdravljenje plevritisa v pljučih mora biti celovito, usmerjeno v odpravo bolezni, ki ga je povzročila. Sama terapija plevritisa je praviloma simptomatska, namenjena pospeševanju resorpcije fibrina, preprečevanju nastanka adhezij v plevralni votlini in tekočih "vrečkah" ter lajšanju bolnikovega stanja. Prvi korak je odstranitev plevralnega edema. Pri visoki temperaturi se bolniku predpišejo antipiretiki, z bolečinami - analgetična nesteroidna protivnetna zdravila. Vsi ti ukrepi omogočajo stabilizacijo bolnikovega stanja, normalizacijo dihalne funkcije in učinkovito zdravljenje osnovne bolezni.

Zdravljenje plevritisa v blagi obliki je možno doma, v kompleksnem - izključno v bolnišnici. Lahko vključuje različne metode in tehnike.

1. Torakocenteza . To je postopek, pri katerem se nakopičena tekočina odstrani iz plevralne votline. Dodeli v vseh primerih izliva plevritisa, če ni kontraindikacij. Torakocentezo izvajamo previdno v prisotnosti patologije koagulacijskega sistema, povečanega tlaka v pljučni arteriji, hude obstruktivne pljučne bolezni ali prisotnosti le enega funkcionalnega pljuča. Za postopek se uporablja lokalna anestezija. V plevralno votlino na strani lopatice pod nadzorom ultrazvoka vstavimo iglo in odvzamemo eksudat. Kompresija pljučnega tkiva se zmanjša, bolnik postane lažje dihati.
2. Pogosto je treba postopek ponoviti, za to sodoben in popolnoma varen sistemi medplevralnih vrat , ki zagotavlja stalen dostop do plevralne votline tako za evakuacijo eksudata kot za dajanje zdravil, tudi kot del kemoterapije.
   Govorimo o sistemu, sestavljenem iz katetra, ki se vstavi v plevralno votlino, in titanove komore s silikonsko membrano. Za namestitev sta potrebna le dva majhna reza, ki ju kasneje zašijemo. Pristanišče je nameščeno v mehkih tkivih prsne stene, pod kožo. V prihodnosti bolniku ne povzroča nevšečnosti. Manipulacija ne traja več kot eno uro. Že naslednji dan po namestitvi pristanišča lahko pacient odide domov. Ko je treba eksudat ponovno evakuirati, je dovolj, da preluknjamo kožo in silikonsko membrano pod njo. Je hiter, varen in neboleč. Z nenadno potrebo in pomanjkanjem dostopa do zdravstvene oskrbe, z določeno spretnostjo in poznavanjem pravil postopka, lahko celo svojci samostojno sprostijo pacientovo plevralno votlino iz tekočine skozi pristanišče.
3. Druga vrsta intervencije pleurodeza . To je operacija za umetno ustvarjanje adhezij med listi pleure in uničenje plevralne votline, tako da se tekočina nima kje kopičiti. Postopek je praviloma predpisan za onkološke bolnike z neučinkovitostjo kemoterapije. Plevralna votlina je napolnjena s posebno snovjo, ki preprečuje nastajanje eksudata in ima protitumorski učinek – v primeru onkologije. To so lahko imunomodulatorji (na primer interlevkini), glukokortikosteroidi, protimikrobna zdravila, radioizotopi in alkilirajoči citostatiki (derivati ​​oksazafosforina in bis-β-kloroetilamina, nitrosuree ali etilendiamina, pripravki iz tetrazilsulfonatov, ki so odvisni od tetraziilsulfonatov, klinični primer..
4. Če zgornje metode ne uspejo, odstranitev pleure in namestitev šanta . Po ranžiranju tekočina iz plevralne votline preide v trebušno votlino. Vendar pa so te metode razvrščene kot radikalne, ki lahko povzročijo resne zaplete, zato se zatečejo k zadnjim.
5. Zdravljenje . V primeru, ko je plevritis nalezljive narave ali je zapleten zaradi okužbe, se uporabljajo antibakterijska zdravila, katerih izbira je v celoti odvisna od vrste patogena in njegove občutljivosti na določen antibiotik. Zdravila, odvisno od narave patogene flore, so lahko:

• naravni, sintetični, polsintetični in kombinirani penicilini (benzilpenicilin, fenoksimetilpenicilin, meticilin, oksacilin, nafcilin, tikarcilin, karbpenicilin, Sultasin, Oxamp, Amoxiclav, mezlocilin, azlocilin, mecillam);
• cefalosporini ("Mefoxin", "Ceftriaxone", "Katen", "Latamoccef", "Cefpir", "Cefepim", "Zeftera", "Ceftolosan");
• fluorokinoloni ("Microflox", lomefloksacin, norfloksacin, levofloksacin, sparfloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin, gatifloksacin, sitafloksacin, trovafloksacin);
• karbapenemi ("Tienam", doripenem, meropenem);
• glikopeptidi ("Vankomicin", "Vero-Bleomicin", "Targocid", "Vibativ", ramoplanin, dekaplanin);
• makrolidi ("Sumamed", "Utacid", "Rovamycin", "Rulid");
• ansamicini ("Rifampicin");
• aminoglikozidi (amikacin, netilmicin, sisomicin, isepamicin), vendar so med sočasnim zdravljenjem nezdružljivi s penicilini in cefalosporini;
• linkozamidi (linkomicin, klindamicin);
• tetraciklini (doksiciklin, "Minoleksin");
• amfenikoli ("Levomicetin");
• druga sintetična antibakterijska sredstva (hidroksimetilkinoksalin dioksid, fosfomicin, dioksidin).

Za zdravljenje vnetja pleure so predpisana tudi protivnetna in desenzibilizacijska zdravila (elektroforeza 5% raztopine novokaina, analgina, difenhidramina, 10% raztopine kalcijevega klorida, 0,2% raztopine platifilin hidrotartrata, indometacina itd. ), regulatorji ravnotežja vode in elektrolitov (fiziološka raztopina in raztopina glukoze), diuretiki ("furosemid"), elektroforeza lidaze (64 ie vsake 3 dni, 10-15 postopkov na tečaj zdravljenja). Lahko predpišejo sredstva za širjenje bronhijev in srčne glikozide, ki krepijo krčenje miokarda (Eufillin, Korglikon). Plevritis pljuč z onkologijo je primeren za kemoterapijo - po njeni izvedbi oteklina in simptomi običajno izginejo. Zdravila se dajejo sistemsko - z injekcijo ali intraplevralno skozi membranski ventil pristaniškega sistema.

Po statističnih podatkih tečaji kemoterapije v kombinaciji z drugimi metodami zdravljenja pomagajo odpraviti plevritis pri približno 60% bolnikov, ki so občutljivi na zdravila za kemoterapijo.

Med zdravljenjem mora biti bolnik pod stalnim nadzorom zdravnika in prejemati podporno terapijo. Po koncu tečaja je treba opraviti pregled in ga po nekaj tednih ponovno imenovati.

Prognoza bolezni

Napredne oblike pljučnega plevritisa imajo lahko hude zaplete: pojav adhezij pleure, bronhoplevralne fistule, motnje cirkulacije zaradi stiskanja krvnih žil.

V procesu razvoja plevritisa pod pritiskom tekočine se lahko arterije, žile in celo srce premikajo v nasprotni smeri, kar vodi do povečanja intratorakalnega tlaka in kršitve pretoka krvi v srce. V zvezi s tem je preprečevanje pljučnega srčnega popuščanja osrednja naloga vseh terapevtskih ukrepov za plevritis. Če se odkrije premik, se bolniku pokaže urgentna plevrocenteza.

Nevaren zaplet je empiem - nastanek "žepa" z gnojem, kar lahko na koncu privede do brazgotinjenja votline in končne blokade pljuč. Preboj gnojnega eksudata v pljučno tkivo je usoden. Končno, plevritis lahko povzroči amiloidozo parenhimskih organov ali poškodbo ledvic.

Posebna pozornost je namenjena plevritisu pri njegovi diagnostiki pri bolnikih z rakom. Plevralni izliv poslabša potek pljučnega raka, poveča šibkost, povzroči dodatno težko sapo, izzove bolečino. Ko se žile stisnejo, je prezračevanje tkiva moteno. Zaradi imunskih motenj to ustvarja ugodno okolje za širjenje bakterij in virusov.

Posledice bolezni in možnosti za okrevanje so odvisne od osnovne diagnoze. Pri bolnikih z rakom se tekočina v plevralni votlini običajno nabira v napredovalih fazah raka. To otežuje zdravljenje in je napoved pogosto slaba. V drugih primerih, če je bila tekočina iz plevralne votline odstranjena pravočasno in je bilo predpisano ustrezno zdravljenje, ni nevarnosti za življenje bolnika. Vendar pa bolniki potrebujejo redno spremljanje, da bi pravočasno diagnosticirali recidiv, ko se pojavi.

Plevritis je vnetni proces, ki prizadene serozno membrano, ki obdaja prsni koš in površino pljuč. Etiologija bolezni je lahko različna, zdravljenje pa je predpisano v skladu z vzroki. Pogosto spremlja druga vnetja notranjih organov ali pa je posledica nastanka malignih novotvorb. Plevritis je dokaj pogosta patologija (zlasti pri moških), z dolgotrajno naravo lahko povzroči različne zaplete.

Serozna membrana tvori zaprto votlino v prsnem košu. En del (visceralni) pokriva pljuča in je tesno zlit z njimi, drugi, parietalni, pa meji na diafragmo, rebra in mediastinalne organe. Plevralna votlina je napolnjena z majhno količino tekočine, ki zagotavlja drsenje njenih sten med seboj. Njegove glavne funkcije so zaščita pljuč in zagotavljanje dihalnega procesa.

Vnetje serozne membrane - plevritis - ima kodo po ICD-10 R09.1, vendar so nekatere vrste patologije označene drugače. Na primer, A15-A16 v primeru tuberkuloznega izvora. In plevritis z izlivom (nabiranje tekočine v votlini) ima lastno kodiranje J90.

Slika prikazuje levostranski plevralni izliv

Nevarnost katere koli oblike te bolezni je v tem, da se vnetni proces pojavi v območju vitalnih organov. Še posebej težko je gnojni plevritis, pri eksudativnem plevritisu pa sta motena srčni ritem in dihanje. Najpogostejše posledice dolgotrajne bolezni so obliteracija plevralne votline, motena gibljivost diafragme in odpoved dihanja. Žariščni ali metastatski plevritis raka ima najbolj neugodno prognozo za okrevanje.

Razvrstitev plevritisa

Za določitev specifične oblike te bolezni se že več kot 30 let uporablja klasifikacija profesorja N. V. Putova. Prvič, vnetni proces je lahko akuten, subakutni ali kroničen, resnost simptomov na vsaki stopnji postopoma oslabi. Če je plevra prizadeta le na desni ali levi, govorimo o desno- ali levostranskem plevritisu, kadar je v proces vključena membrana obeh pljuč, je obojestranska.

Suhi plevritis, imenovan tudi fibrinozni, se od eksudativnega razlikuje po odsotnosti tekočine v plevralni votlini. V drugem primeru je izliv gnojne, serozne, hemoragične, hilozne, holesterolne ali mešane narave. Izliv je lahko lokaliziran na določenem območju ali se razširi po celotni površini pleure, zato je plevritis pljuč lahko encistiran (parietalni, interlobarni, apikalni, diafragmatični itd.) ali razpršen.

Vzroki

Plevritis se redko diagnosticira kot neodvisna patologija. Običajno spremlja ali je posledica drugih bolezni. Na primer, razvoj plevritisa po pljučnici opazimo v vsaj 5% primerov in se imenuje metapneumonična. Pogosteje se pojavlja parapneumonični plevritis, ki je pred pljučnico in jo nato spremlja.

Slednjega odkrijemo pri petini bolnikov z vnetjem pleure in pri več kot polovici tistih, ki trpijo za eksudativno obliko vnetja. V zvezi s tem se postavlja logično vprašanje: ali je tuberkulozni plevritis nalezljiv ali ne? Ker je njen vzrok v večini primerov pljučna tuberkuloza, povzročitelj pa se prenaša s kapljicami v zraku, lahko dolgotrajen stik z bolnikom povzroči okužbo. Največje tveganje za okužbo opazimo pri bolnikih z zmanjšano imuniteto, sladkorno boleznijo, srčno-žilnimi patologijami itd.

Aseptični ali neinfekcijski vnetni proces se razvije iz drugih razlogov:

• Maligni tumorji, lokalizirani tako v sami plevri (mezoteliom) kot v drugih organih. V drugem primeru metastaze prizadenejo pleuro pri raku dojk, pljuč, jajčnikov in kože. Onkologija je vzrok za plevritis pri 25% bolnikov.
• Pljučni ali miokardni infarkt, PE.
• Plevritis pljuč je lahko posledica sistemske lezije vezivnega tkiva - vaskulitisa, SLE, skleroderme.

Drugi verjetni vzroki za vnetje pleure so levkemija, hemoragična diateza, pankreatitis in druge patologije.

Razvojni mehanizmi

Infekcijski plevritis se razvije kot posledica vstopa patogenov neposredno v plevralno votlino s krvjo ali limfo ali s stikom iz žarišč vnetja. To se zgodi pri tuberkulozi, pljučnici, cistah, abscesih, bronhiektazijah. Neposredna okužba se izvaja kot posledica kršitve integritete (operacija, rane in druge poškodbe).

Diagnostika

Predhodno diagnozo lahko postavimo že ob začetnem pregledu: prsni koš je asimetričen, medrebrni prostori na prizadeti strani so izbočeni, poleg tega med dihanjem zaostaja za ritmom. Pri tapkanju (tolkanju) je zvok nad eksudatom pridušen, dihanje med avskultacijo tam ni slišano ali pa je zelo šibko.

Za pojasnitev meja izliva se uporablja ultrazvočni in radiografski pregled. Izvede se punkcija plevralne tekočine, katere sestavo, gostoto in prostornino je mogoče oceniti kot vzrok patologije. Bakteriološka analiza vam omogoča določitev patogena, splošni krvni test pa kaže povečanje ESR, levkocitozo. Biopsija pleure se izvaja tudi z metodo torakoskopije.

Plevritis pljuč - simptomi in zdravljenje

Simptomi vnetja pleure so odvisni od vrste - suhe ali eksudativne, vzroka patologije, lokalizacije izliva. Zdravljenje je predpisano na podlagi rezultatov diagnostičnega pregleda in lahko traja od nekaj tednov do več mesecev (na primer pri obliki tuberkuloze).

Simptomi suhega plevritisa

Določujoči znaki plevritisa pri odraslih, ki se pojavlja v fibrinozni obliki, so zbadajoče bolečine, lokalizirane v prsnem košu, ki se poslabšajo s kašljanjem, nagibanjem in preprostimi dihalnimi gibi. Hkrati je bolnik prisiljen zavzeti ležeči položaj na prizadeti strani telesa, da se omeji največja gibljivost prsnega koša. Iz istega razloga dihanje postane plitko, zaostaja za dihalnim ritmom ene od polovic prsnega koša. Temperatura se dvigne na subfebrilne vrednosti, povečano znojenje, mrzlica ponoči. Pri poslušanju se določi značilno šumenje - posledica trenja plevralnih listov drug ob drugega.

Znaki eksudativnega plevritisa

Začne se na enak način kot akutna (bolečina, kašelj), a ko se eksudat kopiči v votlini, se pojavijo naslednji simptomi pljučnega plevritisa pri odraslih:

• občutek teže na prizadeti strani;
• glajenje in nato štrlenje prostorov med rebri;
• zmerna cianoza kože in naraščajoča kratka sapa;
• vztrajna febrilna temperatura (in z empiemom - hektična, s pomembnimi nihanji čez dan);
• tahikardija, znižanje krvnega tlaka;
• šibkost, potenje, izguba apetita.

Nekatere oblike vnetja imajo posebne simptome. Na primer, serozno lahko spremlja hemoptiza, pri encisirani paramediastinali pa vrat in obraz nabrekneta, glas postane hripav in pojavi se disfagija. S SLE se pridružijo lezije sklepov in ledvic, perikarditis. Potek plevritisa brez temperature in drugih izrazitih znakov je značilen za metastatsko vrsto onkologije.

Zdravljenje v bolnišnici

V pogojih zdravstvene ustanove se izvaja kompleksna terapija hudih primerov vnetja, katere cilj je odpraviti njihov vzrok in ublažiti simptome. Poleg zdravil lahko zdravljenje eksudativnega plevritisa vključuje punkcije (torakocentezo) ali drenažo za odstranitev eksudata, izpiranje votline z antiseptiki za empiem. Glede na indikacije pri kroničnem poteku bolezni (zlasti njene tuberkulozne sorte) se izvede kirurški poseg - pleurektomija.

Kako zdraviti plevritis doma

Vse zdravljenje mora predpisati izključno specialist, samozdravljenje je nesprejemljivo.

Pacientu je najprej zagotovljen počitek in počitek v postelji. Pri suhi obliki vnetnega procesa je indicirano tesno previjanje in segrevanje prsnega koša, nastavljive pločevinke ali gorčični obliži. Obvezno zdravljenje z zdravili, vključno z naslednjimi skupinami zdravil:

• antibiotiki za plevritis infekcijskega izvora, izbrani glede na vrsto patogena;
• zdravila proti tuberkulozi za ustrezno obliko plevritisa (izoniazid, rifampicin);
• NSAID in glukokortikosteroidi - za revmatsko vnetje;
• zdravljenje plevritisa vključuje tudi jemanje antitusičnih zdravil za fibrinozne sorte patologije.
• Antipiretiki so indicirani ob znatnem zvišanju temperature.
• V primeru onkološkega vzroka bolezni je predpisana posebna kemoterapija.

Dihalna gimnastika po plevritisu je vključena v kompleks terapevtskih ukrepov za fibrinozne sorte. Takoj, ko se simptomi suhega vnetja zmanjšajo, je treba izvesti posebne vaje za preprečevanje adhezivnega plevritisa - lepljenje in obliteracijo parietalne in visceralne plevre.

Zdravljenje plevritisa pljuč z ljudskimi zdravili

Uporaba receptov alternativne medicine za katero koli bolezen je možna le po postavitvi diagnoze in z odobritvijo lečečega zdravnika. Uporaba zeliščnih infuzij, decokcij, ogrevalnih obkladkov, mazil, inhalacij je priporočljiva le kot pomoč, če ni kontraindikacij. Glavno zdravljenje plevritisa je zdravljenje z zdravili. Poleg tega se je nesprejemljivo zanašati na ljudska zdravila, če je vzrok bolezni maligni tumor.

Plevritis pljuč v onkologiji

Kot že omenjeno, je v četrtini primerov vnetja serozne membrane pljuč njen vzrok rak. Sam mezoteliom pleure ni tako pogost, vendar je sekundarna lezija - metastatski ali sekundarni plevritis - pogosta. Metastaze primarnega tumorja v kateri koli njegovi lokalizaciji prizadenejo predvsem jetra in pljuča.

Osnova zdravljenja pljučnega plevritisa v onkologiji je kemoterapija in radioterapija, pa tudi operacija, ki bo pomagala pri soočanju z vzrokom bolezni. Vzporedno se jemljejo zdravila za lajšanje bolečih simptomov vnetja. Prognoza za okrevanje je odvisna od stopnje rakastega procesa in učinkovitosti zdravljenja osnovne bolezni.

Posledice plevritisa

Pravočasna diagnoza bolezni v akutni obliki in imenovanje ustrezne terapije pomagata hitro obvladati vnetje. Vendar pa sta trajanje in uspešnost zdravljenja odvisna od oblike in narave bolezni. Torej, pri fibrinozni sorti bo trajalo približno 2 tedna, zdravljenje pljučnega plevritisa tuberkuloznega izvora pa lahko traja eno leto.

Negativne posledice bolezni se običajno pojavijo, ko preide v kronično obliko. Najpogosteje opazimo adhezivni proces, ki vodi do fuzije medlobarnih razpok, obliteracije votline in s tem do odpovedi dihanja. Plevritis pljuč je še posebej nevaren pri starejših: hudi simptomi in dolgotrajno zdravljenje pogosto vodijo do kroničnega procesa, pogostih recidivov in splošnega poslabšanja zdravja.

Preprečevanje

Kot preventivni ukrep zdravniki priporočajo krepitev imunskega sistema, pravočasno zdravljenje vseh nalezljivih bolezni. Posebej pomembno je redno testiranje na tumorske markerje za ogrožene osebe. Redni pregledi bodo pomagali odkriti raka v zgodnji fazi.