Ponavljajoče se vaginalne okužbe pri ženskah. Uporaba standardov v nestandardnih situacijah
Ponavljajoče se vaginalne okužbe. Uporaba standardov v nestandardnih situacijah
Bayramova G.R.
V patogenezi vaginalnih okužb igra vlogo ne le in ne toliko infekcijski dejavnik kot procesi, ki povečajo občutljivost telesa za okužbe.
Cervicitis in vulvovaginitis (VV) sta najpogostejši razlog za ambulantni obisk pacienta.
Oportunistične okužbe vključujejo:
* bakterijska vaginoza (BV);
* vulvovaginalna kandidiaza (VVC);
* aerobni vaginitis (AB);
* vaginitis, ki ga povzroča tujek;
* atrofični vaginitis (lahko se pojavi tudi pri mladih ženskah v ozadju hormonskih motenj);
* citolitična vaginoza (lahko posnema sliko VVC).
Pogosti recidivi teh bolezni zmanjšujejo kakovost življenja bolnika in vodijo do motenj reproduktivne funkcije.
Vulva, nožnica in maternični vrat so en sam anatomski in funkcionalni sistem s kompleksnimi interakcijami znotraj mikrobne pokrajine s prevlado virulence enega ali drugega mikroorganizma, zato ga je treba obravnavati kot kompleks.
Povzročitelji cervicitisa in IV
1. Povzročitelji spolno prenosljivih bolezni.
2. Aerobni in anaerobni oportunistični patogeni (25-60%).
3. M.hominis in U.urealiticum (lahko sta povezana z BV).
4. Virusna etiologija (HPV-povezan, genitalni herpes).
Posledice dolgotrajnega vnetnega procesa
* Kofaktor kancerogeneze.
* Neplodnost.
* Ektopična nosečnost.
* Kronične bolečine v medenici.
* Postopek lepljenja.
* Splav nosečnosti.
* Nenormalnosti poroda.
* Poporodni endometritis.
* Polipi c / c in endometrija itd.
* tveganje okužbe s HIV.
Pri 2/3 žensk je cervicitis asimptomatski ali izbrisan, kar vodi do dolgotrajnega ponavljajočega se procesa.
Razširjenost PID (podatki CDC )
* 2,5 milijona žensk, starih 18-44 let, je bilo v življenju diagnosticiranih s PID.
* Pri ženskah s prvim spolnim nastopom pri starosti 12 let je incidenca PID 8-krat večja kot pri ženskah s prvim spolnim nastopom pri starosti 18 let in več.
* Pri homoseksualnih/biseksualnih ženskah je pogostnost 2-krat večja, pri bolnikih z anamnezo spolno prenosljivih bolezni - 4-krat večja.
Klinična slika cervicitisa in IV
Akutni proces
* Obilen izcedek iz genitalnega trakta: od sive do rumene, sluzasto-gnojen, srbeč.
* Krvavi izcedek iz genitalnega trakta med spolnim odnosom, ki ga povzroča krhkost krvnih žil kot posledica vnetja.
* Pri pregledu hiperemija, edem vaginalne sluznice in materničnega vratu.
* Ulceracija.
Danes je treba v veliki večini primerov soočiti z mešano okužbo, medtem ko je v 25-48 % primerov asimptomatska. Zato je poleg klinične ocene pomembna tudi laboratorijska diagnoza.
Pomembno si je zapomniti, da lahko negativni vzorci za intraepitelno neoplazijo in malignost s tekočo citologijo (NILM po klasifikaciji Bethesda) vsebujejo celične spremembe benignega izvora. Odražajo spremembe v ekso- in endocerviksu (vnetje, spremembe pH, motnje mikroflore in hormonske ravni itd.).
V nekaterih primerih lahko reaktivne spremembe med vnetjem simulirajo sliko ASCUS (atipične skvamozne celice nejasnega pomena) ali CIN I. Zato je ob odkritju ASCUS priporočljivo izvesti protivnetno terapijo s ponavljajočim se odvzemom citološkega brisa.
Kronični proces
* Izcedek iz genitalnega trakta je nepomemben, v nekaterih primerih disurija.
* Ob pregledu ni hiperemije, opazimo hipertrofijo materničnega vratu (zaradi več zaprtih žlez) in neenakomerno relief sluznice. Distrofične spremembe v epiteliju materničnega vratu.
* Zmanjšanje vsebnosti glikogena. Tvorba retencijskih cist z gosto vlaknasto kapsulo.
Kolposkopija in cervicitis
Aceto-beli epitelij (ABE)
* Vseh primerov ABE ne smemo razvrstiti kot patologijo.
* ABE je lahko manifestacija nezrele metaplazije (območje normalne transformacije), regeneracije in popravila, prirojene nadomestne terapije, vnetja, kroničnega cervicitisa. Pomembno pa je razumeti, da je območje nezrele metaplazije (ki je pogostejša pri mladih dekletih) prehod za okužbo s HPV, skozi katero virus zlahka doseže bazalno plast celic.
* Prav tako so v ozadju vnetja možne žilne spremembe, ki jih lahko zamenjamo za atipične.
Diagnostika IV in cervicitisa
Biti mora celovit in pravočasen.
* Pregled, zbiranje in ocena anamneze.
* PCR diagnostika (izključitev patogenov, ocena vaginalne biocenoze).
* Citološka metoda (Pap-test, metoda tekoče citologije), uporaba ICC. Z ločenimi ščetkami je treba material odstraniti iz endo- in eksocerviksa.
* Raziskave za HPV (RT-PCR, Digen-test, FISH-metoda (določanje DNK virusa) itd.). Testi morajo biti potrjeni! Zaželena je količinska opredelitev virusa.
* Mikrobiološke metode: mikroskopija razmaza po Gramu, masna spektrometrija z določanjem vrstne identifikacije mikroorganizmov.
* Podaljšana kolposkopija. Subjektivna metoda. Glavni poudarek je na testu s kisom, ki omogoča predvsem oceno stanja epitelija, prepoznavanje najbolj spremenjenih območij za ciljno biopsijo.
Diagnostične napake
1. V ozadju vnetja se lahko odkrijejo kolposkopske žile, ki jih zamenjamo za atipične (zvite, v obliki zatičev in vejic). Zato je pomembno, da izvajamo protimikrobno terapijo ob upoštevanju patogena, lajšamo vnetje in opravimo večkratno podaljšano kolposkopijo z oceno stanja materničnega vratu in krvnih žil. Pomembno je upoštevati velikost žil in razdaljo med njimi: pri majhnih žilah s približno enako razdaljo med njimi najverjetneje govorimo o vnetnih spremembah.
2. Pri cervicitisu lahko opazimo reaktivne spremembe skvamoznih celic, ki jih lahko zamenjamo z ASCUS ali CIN1.
Opažene so celice s povečanjem jedrsko-citoplazemskega razmerja, kar lahko štejemo za znak diskarioze (atipije). Vendar se lahko te spremembe ravnih celic razvijejo kot posledica reakcije na vnetje.
3. Akutni cervicitis z diseminirano subepitelno krvavitvijo in punkcijo se lahko zamenja za invazivnega raka. Prava erozija je lahko v enem ali drugem primeru. Zato je potrebna protivnetna terapija, ki ji sledi ponovna ocena epitelija materničnega vratu.
IV in zdravljenje cervicitisa
Glavni cilj je izkoreninjenje patogena ali patogenov, povezanih s pojavom vulvovaginitisa in / ali cervicitisa.
* Antibakterijsko, antimikotično, protivirusno zdravljenje ob upoštevanju podatkov ankete.
* Kombinacija lokalnih in sistemskih oblik zdravil.
* Imunoterapija na podlagi podatkov pregleda (glede na indikacije). Oportunistične okužbe ne vodijo do kršitve humoralne imunosti, zato sistemska imunoterapija ni predpisana. Trpi le lokalna imuniteta.
Bakterijska vaginoza
Povzročitelji BV so številni in raznoliki, 90 % bolnikov z BV ima biofilme (zveze mikroorganizmov, ki medsebojno delujejo), med katerimi je G. Vaginalis (60 do 90 % mase biofilma) in variacije drugih mikroorganizmov.
Biofilmi se lahko štejejo za dejavnik tveganja za nastanek odpornosti na antibiotično terapijo.
Če je do nedavnega veljalo, da je BV nevnetni proces, se je danes izkazalo, da je prisotnost BV povezana z izrazitim citokinskim odzivom (sproščanje IL-6 in 8, TNF), kar kaže na vpletenost lokalna imuniteta.
V 50% primerov je asimptomatski potek. Bolniki se pritožujejo zaradi izcedka z izrazitim "ribjim" vonjem. Pri pregledu se pojavi redek bel homogen izcedek, ki pokriva nožnico in njeno preddverje. Vaginitis je odsoten.
diagnostika: pH vaginalnega okolja (več kot 4,5), ključne celice pri mikroskopiji izločkov, pozitiven aminski test, Nugent, Amsel kriterij.
BV in bolezni materničnega vratu. Podatki iz različnih študij
* Incidenca CIN je 2-krat večja pri BV pozitivnih ženskah kot pri BV negativnih.
* Pri ženskah z BV se LSIL in HSIL pogosteje odkrijejo s citološkim pregledom.
* Pri odkrivanju citoloških znakov LSIL pri ženskah z vaginalno disbiozo je treba opraviti diferencialno diagnozo s testom HPV, ki se izogne lažno pozitivni diagnozi LSIL.
Zdravljenje BV
V Združenih državah je prednostna sistemska monoterapija: metronidazol ali klindamicin.
V Rusiji in Evropi je predpisano tako lokalno kot sistemsko zdravljenje, tako antibakterijska sredstva kot antiseptiki, vendar je prednostna lokalna terapija.
* Metronidazol 500 mg peroralno 2-krat na dan, 7 dni.
* Metronidazol gel 0,75%, en polni aplikator (5 g) intravaginalno, enkrat na dan, 5 dni.
* Klindamicin krema 2% en polni aplikator (5 g) intravaginalno pred spanjem, 7 dni. Stopnja dokazov A!
Alternativne sheme
* Tinidazol 2 g peroralno enkrat na dan, 3 dni.
* Tinidazol 1 g peroralno 1-krat na dan, 5 dni.
* Klindamicin 300 mg peroralno 2-krat na dan, 7 dni.
* Klindamicin supozitorije 100 mg intravaginalno enkrat pred spanjem, 3 dni. Po učinkovitosti ni slabši od 7-dnevnega tečaja.
klindamicin
* Znano je, da je BV (zlasti ponavljajoča se) v večini primerov povezana z Atopobium Vaginae, zato je predpisovanje klindamicina prednostna naloga, saj je ta mikroorganizem odporen na metronidazol in njegova uporaba ni upravičena.
* 3-dnevna terapija po učinkovitosti ni slabša od 7-dnevnega tečaja.
* Zdravilo ima visoko skladnost.
Splošne opombe o farmakoterapiji
* Alkoholu se je treba izogibati v 24 urah po jemanju metronidazola in 72 urah po jemanju tinidazola zaradi tveganja antabusnih reakcij.
* V primeru intolerance na peroralni metronidazol je kontraindicirana tudi njegova intravaginalna uporaba.
* Klindamicin in metronidazol imata primerljivo učinkovitost, vendar je v večini študij klindamicin pokazal manj stranskih učinkov.
* Intravaginalna uporaba klindamicina lahko poslabša zaščitno sposobnost lateksa in vaginalnih kontracepcijskih diafragm.
* Presejanje in zdravljenje BV z uporabo klindamicina (vaginalna krema) zmanjšata pojavnost prezgodnjega odvajanja posteljice in nizke porodne teže (z 22,3 in 20 % na 9,7 oziroma 8,4 % (p-0,001).
* Uporaba klindamicina pred 22. tednom gestacije zmanjša tveganje za prezgodnjo abrupcijo posteljice, pozne splave in nizko porodno težo.
Zdravljenje spolnih partnerjev žensk z BV (rezultati študije številnih avtorjev, objavljeni vPLOSleta 2108)
* Zdravljenje dolgotrajnih spolnih partnerjev žensk z BV je zelo učinkovito zaradi pogostih recidivov BV pri ženskah.
* Uporaba kombiniranega zdravljenja ženskega partnerja z BV s peroralnim in lokalnim zdravilom klindamicin, lahko poveča učinkovitost zdravljenja in zmanjša pogostost ponovitve BV pri ženskah z zmanjšanjem števila mikroorganizmov, povezanih z BV pri obeh spolnih partnerjih.
Vulvovaginalna kandidiaza (VVC)
Pokazalo se je, da ima več kot polovica bolnikov s ponavljajočim se VVC verificiran kronični cervicitis in povečano tveganje za neoplastične procese. To še enkrat dokazuje, da je vnetje pomemben sofaktor pri rakotvornosti.
Terapija nezapletenega (akutnega) IHC
Lokalni ali sistemski antimikotiki.
Lokalna zdravila: klotrimazol, mikonazol, natamicin, izokonazol itd.
Sistemsko: flukonazol 150 mg enkrat (itrakonazol 200 mg 2 r / dan - 1 dan).
Učinkovitost 80-90%, raven dokazov A.
Zdravljenje hudega IHC
Večina skupnosti (WHO, IUSTI, CDC, domači protokoli) priporoča jemanje 2 tablet flukonazola 150 mg v presledkih 72 ur. Predpisovanje drugega odmerka učinkovito lajša simptome, vendar ne vpliva na stopnjo ponovitve.
Zdravljenje zapletenega ponavljajočega se IHC
* Lajšanje ponovitve VVC, mikološka eradikacija: flukonazol v odmerku 150 mg za 1-4-7 dni zdravljenja ali lokalna (lokalna) zdravila 14 dni ali več (BII).
* Podporna supresivna terapija: flukonazol 150 mg enkrat na teden 6 mesecev (AI).
Po zdravljenju vnetne bolezni je potrebno ponavljajoče citološko vzorčenje, da se izognemo lažno pozitivni diagnozi ASCUS in CIN1.
Vloga vaginalne mikroflore pri razvoju predraka materničnega vratu
* Danes se je jasno pokazalo, da je okužba s HPV visoko onkogenega tipa pomemben, a nezadosten dejavnik za nastanek raka materničnega vratu. Pomembni so sestava vaginalne mikroflore, prirojeni imunski odziv in dovzetnost za okužbe.
* V ozadju vaginalne disbioze se pogosteje pojavijo hujše poškodbe materničnega vratu. Ugotovljeno je bilo, da imajo HPV-pozitivne ženske večjo raznolikost patogene in oportunistične mikroflore vagine v primerjavi s HPV negativnimi ženskami.
* Obstojnost okužbe s HPV v 43 % je povezana z BV. Domneva se, da je BV dejavnik tveganja za obstojnost okužbe s HPV, A. vaginae pa je mikrobni marker virusne obstojnosti. Zato, ko gre za obstojnost A. vaginae, ima prednost pri zdravljenju klindamicin, saj je metronidazol neučinkovit proti temu mikroorganizmu.
vprašanja
Bolnik je star 45 let. Zgodovina HPV 16 in 18 tipov, konizacija materničnega vratu pred 10 leti. Standardno redno opazovano. Obstajajo kondilomi nožnice in pogosti recidivi BV (pogosteje pred in po menstruaciji). Priporočila za nadaljnje zdravljenje?
Prisotnost pozitivnega HPV ni indikacija za konizacijo. Najverjetneje je prišlo do sprememb, povezanih s HPV. Pomembno je ugotoviti, s katerim patogenom so povezani recidivi BV. Če je a. vagine, zdravljenje pa je bilo izvedeno z metronidazolom, so recidivi naravni, ker a. vaginae ni občutljiv na metronidazol, je pa občutljiv na klindamicin, zato je njegova uporaba priporočljiva. Morda imenovanje protirelapsne terapije s klindamicinom - v 3 dneh na predvečer menstruacije.
Nosečnost 11 tednov. V celotni prejšnji in sedanji nosečnosti so moteče levkoreje, srbenje in nelagodje. Pregled razkrije kandidoalbicans, občutljiv na vsa obstoječa sodobna zdravila, vendar je učinek terapije kratkotrajen. Katere metode zdravljenja so v tem primeru prednostne?
Do 12 tednov se lahko uporabljajo samo natamicin ali nistatinske supozitorije. Če so opaženi recidivi, se lahko tečaj podaljša. Priporočamo lahko tudi antiseptike.
V skladu z domačimi smernicami in CDC se BV ne prenaša spolno in ne zahteva zdravljenja. Vendar so se začele pojavljati publikacije, ki kažejo nasprotno. Zato bo ob prisotnosti ponavljajočega se BV pri ženski in enem samem spolnem partnerju njegovo zdravljenje primerno.
Kakšno je vaše mnenje o nujnosti in učinkovitosti obnove mikroflore po zdravljenju BV in VVC?
Če govorimo o BV, potem je obnova mikroflore smotrna in učinkovita. Uporabite lahko kateri koli probiotik. Pri kandidiazi se število laktobacilov ne zmanjša, nasprotno, zato ni potrebe po uporabi te skupine zdravil.
Kakšen je vaš odnos do uporabe imunomodulatorjev pri zdravljenju HPV in BV?
Pri BV humoralna imunost ne trpi, zato je mogoče imunomodulatorje predpisati le v številnih primerih z dokazano spremembo lokalnega odziva citokinov. Imunomodulatorji se lahko v številnih primerih uporabljajo kot del kompleksne terapije bolezni, povezanih s HPV, vendar je pomembno vedeti, da se zdravljenje okužbe s HPV ne izvaja.
Kakšen je vaš odnos do uporabe pripravkov askorbinske kisline?
Bolj smiselno jih je uporabljati za preprečevanje recidivov in ne za zdravljenje akutnih procesov.
Ali uporabljate kakšna zdravila za zdravljenje okužbe s HPV?
Terapija okužbe s HPV se ne izvaja. Zdravljenje so predmet le bolezni, povezanih s HPV. Uporabljajo se ekscizijsko ali ablativno zdravljenje, včasih v kombinaciji z imunomodulatorno terapijo.
Kakšen je vaš odnos do vaginalnega plazmoliftinga kot stimulansa lokalne imunosti v primeru ponavljajočih se okužb?
Odnos do plazmoliftinga je pozitiven, vendar ni izkušenj z njegovo uporabo pri ponavljajočih se okužbah. Tudi takšna priporočila niso v vseh priročnikih. V zadnjih letih pa so se v literaturi na to temo začele pojavljati posamezne publikacije.
Kakšen je vaš odnos do uporabe bakteriofagov pri zdravljenju BV?
Zdravljenje BV pred in po 12 tednih nosečnosti?
Po priporočilih različnih mednarodnih skupnosti, pa tudi po podatkih lastnih študij, uporaba kreme klindamicin lokalno zmanjša tveganje za prezgodnji porod za skoraj 3-krat (tudi pri bolnicah z anamnezo PR) in je priporočeno zdravilo. . Antiseptiki se uporabljajo do 12 tednov.
Ali se device razmažejo?
Kako se počutite glede izpiranja z raztopino sode bikarbone kot dodatnega zdravljenja BV?
Negativno. Uporabiti je treba učinkovita in varna sredstva z dokazano učinkovitostjo, kot je klindamicin (raven dokazov AI). Je učinkovit in ima minimalne stranske učinke.
Pogosto se je treba soočiti s situacijo, ko je bris za floro 1-2 stopinj čistosti in citološki bris s sliko vnetja. Kako interpretirati takšne rezultate in kakšne so nadaljnje taktike?
Žal je pri nas delo citološke službe slabo organizirano in se je treba pogosto soočiti s takšnimi situacijami. Ne smete se osredotočati samo na rezultate citologije, potrebno je oceniti klinično sliko, citologijo, brise za floro in dodatne diagnostične metode v kompleksu.
Kdaj naj dobim kontrolni bris po zdravljenju BV?
Če ženske nič ne skrbi, je priporočljivo, da kontrolni bris ni potreben. Toda v praksi se ženske vrnejo v nadzor in ga je mogoče izvesti, vendar ne prej kot 5-7 dni po zaključku zdravljenja.
Pri otrocih so okužbe dihal glavni razlog za obisk zdravnika in bolnišnično oskrbo. Najpogosteje jih povzročajo virusni nalezljivi povzročitelji. Menijo, da v otroštvu otroci trpijo od 6 do 8-krat na leto zaradi virusnih okužb zgornjih dihal, prehladov. Vendar se lahko v 10-15 % primerov ta številka dvigne na 12. Najpogosteje otroci obiskujejo vrtce, v nekaterih primerih do 50 % pogosteje kot gospodinje.
O ponavljajočih se okužbah dihal pri otroku govorimo, ko:
- Več kot 6-8 okužb dihal na leto;
- Več kot 1 okužba zgornjih dihalnih poti mesečno od septembra do aprila
- Več kot 3 okužbe spodnjih dihal na leto.
V večini primerov ponavljajočih se okužb dihal ni ugotovljen noben osnovni vzrok, naj bo to imunska pomanjkljivost ali kronična bolezen. Potem gre za "fiziološki" proces, ki je na eni strani povezan z nezrelim imunskim sistemom, po drugi strani pa s povečanjem števila socialnih stikov otroka in neizogibnim srečanjem z velikim številom otrok. povzročiteljev okužb. Običajno pa je to za starše velikokrat zelo zaskrbljujoče in je razlog za obiske različnih specialistov in iskanje temeljnega vzroka pri otroku.
Dejavniki tveganja za pogoste bolezni
Vendar pa so nekateri otroci prizadeti pogosteje kot drugi. Razlago je mogoče najti v različnih dejavnikih.
Obisk vrta
Je pomemben dejavnik tveganja za ponavljajoče se okužbe dihal pri otroku. Približno 70 % primerov ponavljajočih se okužb dihal poročajo pri otrocih, ki obiskujejo vrtec. Zaradi tega je glavni dejavnik tveganja za pogoste bolezni. Poleg tega približno 75 % otrok trpi zaradi ponavljajočih se okužb dihal v prvem letu. Prej ko otrok začne obiskovati te ustanove, večje je tveganje za pogoste bolezni, še posebej, če se to zgodi v prvem letu življenja v vrtcu.
Okoljski dejavniki
Otroci, ki so izpostavljeni pasivnemu kajenju, vključno s kajenjem mater med nosečnostjo, so najpogosteje izpostavljeni pogostim boleznim. To neposredno vpliva na razvoj in zorenje otrokovega imunskega sistema. Drugi negativni dejavniki so vlažnost in plesen v domu. Povečajo tveganje za razvoj alergijskih bolezni oziroma ponavljajočih se okužb dihal.
Enako velja za onesnaževala zraka v velikih mestih. Lahko povzročijo kronični kašelj, zmanjšajo volumen dihalnih poti in povečajo hospitalizacijo zaradi okužb dihal.
Družinska anamneza alergijskih bolezni
Če je otrok v družini alergičen (npr. na prah, cvetni prah, hrano ipd.), se poveča otrokovo tveganje za pogostejšo obstrukcijo bronhijev in s tem razvoj ponavljajočih se okužb dihal.
Otroške alergije
Neprepoznano ali neustrezno zdravljenje alergijskih bolezni lahko povzroči vzorec, ki spominja na ponavljajoče se okužbe dihal. Alergije dihal vodijo v razvoj kroničnega vnetja v dihalnih poteh. To oslabi lokalno imunsko obrambo in olajša pritrditev povzročiteljev okužb na epitelij dihal. Alergijske bolezni so same po sebi eden glavnih dejavnikov tveganja za pogosta obolenja, po nekaterih študijah pa prizadenejo 15 % in 20 % otrok.
A.V. zajec, d.m.s., profesor, N.V. TUPIKINA,Moskovska državna univerza za medicino in zobozdravstvo, Oddelek za urologijo
Okužba sečil je ena najpogostejših bakterijskih okužb, ki se pojavlja predvsem pri ženskah. Hkrati pa je doseganje hitrega lajšanja simptomov z optimalnim izborom protimikrobne terapije ob hkratnem nadzoru povzročitelja in izvajanjem preventivnih ukrepov za ponovitev bolezni trenutno težka naloga. V času naraščajoče odpornosti mikroorganizmov na protimikrobna zdravila je nujna njihova skrbna in uravnotežena uporaba ob upoštevanju možnih dejavnikov tveganja za razvoj odpornosti.
Ta članek ponuja pregled trenutne literature o etiologiji in patogenezi, ključnih vidikih diagnoze in zdravljenja ponavljajočih se okužb sečil. Predstavljene klinične smernice naj bi olajšale ustreznejše predpisovanje antibiotikov pri bolnikih z okužbami sečil. Po njihovem mnenju bi morali dati prednost antibiotikom z manjšim potencialnim tveganjem za povečanje stopnje odpornosti. Fluorokinoloni in drugi antibiotiki širokega spektra bi morali biti rezervna zdravila za zdravljenje druge izbire. Prav tako je treba čim bolj zmanjšati profilaktično uporabo antibiotikov pri bolnikih s ponavljajočimi se okužbami sečil, poskušati odpraviti dejavnike tveganja za ponovitev pri bolnikih in nadaljevati z iskanjem alternativnih metod zdravljenja in preprečevanja okužb sečil.
Uvod in epidemiologija
Okužba sečil (UTI) je ena najpogostejših bakterijskih okužb, ki prevladuje pri ženskah. Po mnenju številnih avtorjev ima 50-60 % odraslih žensk eno samo klinično epizodo UTI v življenju. Praviloma se UTI manifestira v obliki akutnega cistitisa s pritožbami zaradi pogostega uriniranja in nujnosti, disurije in v nekaterih primerih primesi krvi v urinu. Hkrati pa je doseganje hitrega lajšanja simptomov z optimalnim izborom protimikrobne terapije ob hkratnem nadzoru povzročitelja in izvajanjem preventivnih ukrepov za ponovitev bolezni trenutno težka naloga.
Ponavljajoča se okužba sečil (RUTI) je opredeljena kot 2 zaporedna nezapletena okužba sečil v 6 mesecih. ali bolj tradicionalno kot pridobivanje 3 pozitivnih kultur pri bakteriološki analizi urina v zadnjih 12 mesecih. ... Večina recidivov se pojavi v prvih 3 mesecih. po primarni okužbi, ki jo pogosto spremlja kopičenje okužb. Mabeck et al. (1972) so ugotovili, da se pri približno polovici žensk po spontanem izginotju nezapletenih UTI v naslednjem letu razvije ponovitev te bolezni. Med ženskami, starimi od 17 do 82 let z anamnezo UTI, so v 44 % primerov opazili ponovitev v 1 letu spremljanja (53 % pri ženskah, starejših od 55 let in pri 36 % mlajših ženskah). Rezultati prospektivne študije 1140 žensk Haylen et al. pokazala, da je splošna razširjenost ponavljajočih se UTI v povprečju 19-odstotna.
Etiologija in patogeneza
Večina ponavljajočih se UTI pojavi kot posledica ponovne okužbe, čeprav je v nekaterih primerih vzrok za proces obstojnost mikroorganizmov na uroteliju (tvorba intracelularnih bakterijskih skupnosti, IBC) ali prisotnost žarišč okužbe, kot so kamni, tujki, sečnice. divertikule in okužene ledvice. Bolezni zgornjih in spodnjih sečil imajo praviloma naraščajočo vrsto okužbe zaradi lokalnega širjenja fekalne flore iz perianalne regije v urogenitalno regijo, kjer se organizmi širijo dvigajoče skozi sečnico. Poleg tega v skoraj 85% primerov Escherichia coli se izkaže, da je povzročitelj te bolezni, Staphylococcus saprophyticus se pojavi v 10-15% primerov in le majhen delež pade na takšne predstavnike Enterobacteriaceae, kako Proteus in Klebsiella spp.
Escherichia coli je glavni povzročitelj UTI zaradi prisotnosti dejavnikov virulence, ki ne vplivajo le na afiniteto povzročitelja do urotelija (adhezija na epitelijske celice zaradi prisotnosti fimbrij in resic), temveč preprečujejo tudi razvoj bolnikovega imunski odziv. Seveda pa poleg virulence in koncentracije povzročitelja t.i. dejavniki tveganja za razvoj poslabšanja UTI, ki vključujejo:
1) anatomske in fiziološke značilnosti ženskega telesa (kratka in široka sečnica, bližina naravnih rezervoarjev okužbe - anus, vagina; razdalja med klitorisom in sečnico, hipermobilnost sečnice, uretrohimenalne adhezije, prirojene razvojne anomalije - ektopija sečnice, sečnice , distopija, hipoplazija zunanjega odpiranja sečnice išiasnih kosti, vključno z nevrološkimi stanji pri starejših bolnikih, povezanih s poškodbo hrbtenjače ali diabetično nevropatijo). V to skupino spadajo tudi patološka stanja, kot so sprostitev in izrazit prolaps medeničnega dna, kar vodi do povečanja preostalega volumna urina, kar je tudi tveganje za ponavljajoče se UTI;
2) pogoste sočasne ginekološke bolezni - vnetni procesi v nožnici, hormonske motnje (vključno s hipoestrogenemijo - alkalizacijo vaginalnega pH in zmanjšanje količine laktobacilov), ki vodijo do vaginalne disbioze in razmnoževanja patogene mikroflore v njej, kot tudi cerviko-vaginalna protitelesa;
3) vedenjski vidiki - pogostost spolnih odnosov (prisotnost spolno prenosljivih bolezni) in narava uporabljenih kontraceptivov (spermicidi), ki lahko povečajo stopnjo vaginalne in periuretralne kolonizacije E. coli.
Prisotnost hematurije in urgentnega uriniranja po mnenju številnih raziskovalcev kaže na prisotnost visoke stopnje virulentne mikroflore. Dejavniki tveganja za RUTI vključujejo predhodne spolne odnose, novega spolnega partnerja in uporabo spermicida. Nonoxynol-9, najpogosteje uporabljeni spermicid, je strupen za laktobacile, zlasti za bakterije, ki proizvajajo H2O2, vključno z Lactobacillus crispatus. Toksični učinek spermicidov je manj izrazit v primerjavi z E. Coli in njegove lepilne lastnosti se lahko celo izboljšajo. Pogostejša vaginalna kolonizacija E. Coli pri ženskah, ki uporabljajo spermicide.
Poleg tega je tveganje povečano pri bolnikih, mlajših od 15 let, in če ima mati v anamnezi UTI. Študije posameznih genetskih značilnosti pri bolnikih z RUTI so v teku, vključno s krvno skupino Lewis, ki temeljijo na parametrih 4 antigenov, ki jih kodira gen Le (lokaliziran na kromosomu 19) in polimorfizmu podobnih receptorjev.
V kolikor E. Coli ostaja najpogostejši uropatogen, ki predstavlja 65–95 % mikroorganizmov, ki se izločajo iz sečil, številne epidemiološke študije so osredotočene na preučevanje odpornosti E. Coli... Zdaj se veliko pozornosti posveča razmerju med imenovanjem antibiotikov, njihovim stranskim škodljivim učinkom in razvojem odpornosti na uropatogene. V regijah z visoko stopnjo predpisovanja fluorokinolonov je glede na različne indikacije tudi visoka stopnja odpornosti nanje v primerjavi z regijami, kjer se zdravila te skupine predpisujejo manj pogosto. Kljub obstoječim odobrenim priporočilom za zdravljenje UTI, študije, izvedene v različnih državah, kažejo na neustrezno predpisovanje antibiotikov tako v bolnišnični kot ambulantni praksi.
Mikroorganizmi imajo različne mehanizme za razvoj odpornosti na antibiotike. Za pridobljeno odpornost je značilna sposobnost posameznih sevov bakterij, da ohranijo sposobnost preživetja pri tistih koncentracijah antibiotikov, ki zavirajo večino mikrobne populacije. Možne so situacije, ko večina mikrobne populacije kaže pridobljeno odpornost. Pojav pridobljene odpornosti pri bakterijah ne spremlja nujno zmanjšanje klinične učinkovitosti antibiotika. Nastanek odpornosti je v vseh primerih posledica genetike: pridobivanja novih genetskih informacij ali spremembe stopnje izražanja lastnih genov. Znani so naslednji biokemični mehanizmi odpornosti bakterij na antibiotike: sprememba tarče delovanja, inaktivacija antibiotika, aktivna eliminacija antibiotika iz mikrobne celice (efluks), oslabljena prepustnost zunanjih struktur mikrobne celice, nastanek presnovnega "šanta". Pomemben element odpornosti je lokalizacija kodirajočih genov: plazmidnih ali kromosomskih. Ta lastnost opredeljuje epidemiologijo odpornosti. Pri plazmidni lokalizaciji genov pride do hitrega intra- in interspecifičnega širjenja odpornosti, pri kromosomski lokalizaciji opazimo širjenje odpornega klona.
Primer razvoja plazmidne rezistence je odpornost na karbapeneme Klebsiella pneumoniae in odpornost na fluorokinolone Enterobacteriaceae... Plazmidi pogosto vsebujejo gene, ki kodirajo odpornost na različna zdravila, zato so mikroorganizmi, ki so odporni na eno protimikrobno zdravilo, lahko odporni na druga.
Najpogostejši mehanizem odpornosti mikroorganizmov na β-laktame je njihova encimska inaktivacija kot posledica hidrolize z encimi β-laktamaze. Do danes je bilo opisanih okoli 200 takih encimov, med katerimi je posebna pozornost namenjena β-laktamazam razširjenega spektra (ESBL), ki jih najdemo v E. Coli in Klebsiella pneumoniae... Stopnje izražanja ESBL se razlikujejo glede na regijo, vendar natančni nacionalni in mednarodni podatki niso vedno na voljo. Znano je, da plazmide trenutno najdemo v regijah, kjer jih prej niso odkrili.
Karbapenemi v večini primerov ostajajo učinkoviti proti organizmom, ki proizvajajo ESBL. Hkrati se povečuje incidenca odpornosti na karbapenem Enterobacteriaceae zaradi ekspresije encimov karbapenemaz. Klinično so najpomembnejše karbapenemaze Klebsiella pneumoniae karbapenemaza (KPC) in metalo-β-laktamaza-1 iz New Delhija (NDM-1).
KPC izraz je bil najden v mnogih Enterobacteriaceae vključno z E. Coli in Proteus, kot tudi pri mikroorganizmih, ki ne spadajo v ta razred Pseudomonas aeruginosa... Poleg β-laktamov (cefalosporinov in karbapenemov) so ti sevi mikroorganizmov običajno odporni na kinolone in aminoglikozide. Dolgo časa je veljalo, da se odpornost na KPC pojavlja le v Združenih državah Amerike, kjer so jo prvič odkrili leta 2001, leta 2005 pa so KPC odkrili v Franciji pri bolniku, ki je bil nedavno hospitaliziran v Združenih državah. Ta encim je kromosomski segment, ki se lahko vstavi v različne plazmide, kar olajša hiter in medvrstni prenos. Druga težava je nezanesljivost določanja odpornosti s standardnimi metodami. In vitro odpornosti na karbapeneme ni vedno mogoče odkriti z določanjem občutljivosti za meropenem in imipenem, ker nekateri mikroorganizmi nosilci ostanejo v območju občutljivosti. Določanje občutljivosti za ertapenem daje boljše rezultate kot za druge karbapeneme. Pri povečanju minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) za karbapeneme je treba za nadaljnje odkrivanje odpornosti uporabiti modificiran Hodgejev test. Treba je priznati, da je to posebno tehniko težko uporabiti in morda številni laboratoriji ne zaznajo izražanja KPC.
Karbapenemazo NDM-1 so prvič odkrili pri bolniku, hospitaliziranem v New Delhiju (Indija) leta 2007. Njena razširjenost v tej regiji je trenutno ocenjena na 5 % do 18 %. Leta 2010 je bil odpor zaradi prisotnosti NDM-1 opažen po vsem svetu, z izjemo Srednje in Južne Amerike. Leta 2012 so v ZDA poročali o 13 takih primerih. Mikroorganizmi, ki izražajo NDM-1, so običajno občutljivi na kolistin in so lahko občutljivi na tigeciklin in fosfomicin. Gen NDM-1 se prenaša z različnimi plazmidi, pogosto zelo mobilnimi, med gram-negativnimi mikroorganizmi. Lahko kolonizirajo ljudi ter onesnažijo vodo in okolje.
Določanje lokalne odpornosti je težko. Številne bolnišnice spremljajo odpornost v svojih mikrobioloških laboratorijih. Ti podatki lahko v večji meri odražajo spekter bolnišničnih okužb kot tiste, ki se pojavljajo pri ambulantnih bolnikih. Zato bolnišnični antibiotiki kažejo na višjo stopnjo odpornosti v tej regiji. Hkrati IDSA priporoča izogibanje uporabi protimikrobnih zdravil z lokalno odpornostjo nanje 20 %, ob predpostavki, da zdravniki v ambulantni praksi morda ne bodo vedno upoštevali teh priporočil. Preučevanje odpornosti mikroorganizmov v ambulantni praksi je velikega praktičnega pomena.
Kultura lekcije ostaja zlati standard za potrditev UTI, vendar traja več kot 24 ur, da dobimo rezultat.V večini primerov diagnoza temelji na klinični anamnezi, fizičnih podatkih in analizi urina. Uporaba testnih trakov za to je hitra in stroškovno učinkovita metoda za določanje esteraze levkocitov in prisotnosti nitrita v urinu. Ta metoda ima nizko občutljivost, vsi uropatogeni ne morejo pretvoriti nitratov v nitrite. Tudi pri negativnih kazalnikih ni vedno mogoče izključiti UTI. Verjetnost za UTI se poveča s hematurijo in koncentracijo nitritov v urinu. Odločilni dejavnik je prisotnost simptomov, značilnih za UTI, čeprav je pri ženskah z motnjami urina lahko bakteriurija odsotna v 30-50% primerov. Hkrati ima nizka bakteriurija 102 CFU v ozadju simptomov UTI določeno diagnostično vrednost.
Kadar diagnoza ni povsem jasna, je odloženo predpisovanje antibiotikov sprejemljivo. V teh primerih se opravi urinokultura, s pozitivnim rezultatom se po 48 urah predpiše protimikrobna terapija. V randomiziranem kontroliranem preskušanju tega pristopa je bilo ugotovljeno, da so bolniki v skupini z odloženim antibiotikom prejemali zdravilo manj pogosto, čeprav so v primeru potrditve UTI njihovi simptomi trajali 37 % dlje kot v skupini bolnikov, ki so prejemali takojšnje protimikrobno zdravljenje. . Resnost simptomov v obeh skupinah se ni bistveno razlikovala, napredovanja UTI in razvoja pielonefritisa pri bolnikih, ki so prejemali zapoznelo zdravljenje, pa niso opazili.
Zaradi težav pri določanju natančne stopnje geografske odpornosti so številne študije preučevale posamezne dejavnike tveganja za razvoj odpornih UTI. Ti dejavniki vključujejo starost > 60 let, nedavna mednarodna potovanja, anamnezo UTI, kronične bolezni, nedavno hospitalizacijo in predhodno zdravljenje z antibiotiki. Te dejavnike tveganja je treba upoštevati pri empiričnem zdravljenju in, če obstajajo, je treba pred izbiro antibiotika opraviti urokulturne študije.
Diagnostika
Pri bolnikih s ponavljajočimi se UTI opravijo temeljit pregled anamneze, vključno z ugotavljanjem možnih razmerij med epizodami UTI s spolnim odnosom in kontracepcijo. Potrebno je opraviti ginekološki pregled za izključitev vnetnih bolezni reproduktivnega sistema, bolezni sečnice, oceniti topografsko in anatomsko razmerje spodnjih sečil in genitalij, prisotnost vaginalne atrofije ali izrazitega prolapsa medeničnih organov (cistocele). ali prolaps maternice). Morebitna prisotnost preostalega urina se izključi z ultrazvokom ali kateterizacijo mehurja. Ultrazvok sečil in uretrocistoskopija se izvajata za izključitev anatomskih nepravilnosti in neoplazem genitourinarnega sistema. Ob prisotnosti povezanih dejavnikov tveganja je indiciran presejalni pregled za diabetes mellitus, ki mu sledi posvet z endokrinologom. Laboratorijski testi za zapleten ali ponavljajoči se cistitis poleg splošnega testa urina (z določanjem nitritov in levkocitov) vključujejo:
Bakteriološki pregled urina, ki se izvaja za natančno identifikacijo patogena in njegove občutljivosti na antibakterijska zdravila; kot tudi presejanje za spolno prenosljive okužbe (PCR iz dveh lokusov sečnice, cervikalni kanal);
pregled za virusne okužbe (ELISA za določanje imunoglobulinov proti herpesu, citomegalovirusu), bris in kultura izcedka iz nožnice s kvantitativnim določanjem laktobacilov) za izključitev disbioze.
Zdravljenje
Izbira protimikrobnih zdravil za zdravljenje nezapletenega cistitisa se izvaja ob upoštevanju obstoječih priporočil za zdravljenje UTI (EAU, AUA, IDSA, Ruska nacionalna priporočila 2014), ki temeljijo na načelih medicine, ki temelji na dokazih in rezultate študij. Trenutno je več zdravil dokazano učinkovitost pri zdravljenju bolnikov z okužbo z LMID.
Nitrofurantoin. Nitrofurantoin je neaktiven antiseptik, ki ga v urinu aktivirajo mikroorganizmi.
Mikrokristalna oblika nitrofurantoina (Furadantin) se hitro absorbira in povzroča prebavne motnje, zato se redko uporablja. Makrokristalni nitrofurantoin (Macrodantin) ima večjo molekulo in se absorbira počasneje. Tretja oblika nitrofurantoina - makrokristali monohidrat ali nitrofurantoin s prirejenim sproščanjem (Macrobid) je sestavljena iz 75 % nitrofurantoin monohidrata in 25 % makrokristalov, medtem ko se v želodcu tvori gelu podoben matriks in zdravilo se sprošča počasi. Bioekvivalenca se poveča, če zdravilo zaužijemo s hrano. Zaradi hitrega izločanja skozi ledvice terapevtska koncentracija v krvi le redko doseže optimalne vrednosti, zdravila pa se ne uporablja pri zdravljenju pielonefritisa ali prostatitisa. Očistek zdravila je sorazmeren z očistkom kreatinina, zato je v primeru ledvične odpovedi potrebna prilagoditev dnevnega odmerka.
Primerjalne študije učinkovitosti nitrofurantoina so pokazale, da 3-dnevno zdravljenje s ciprofloksacinom vodi do višje stopnje izkoreninjenja mikroorganizmov kot pri zdravljenju z nitrofurantoinom, vendar je bila klinična učinkovitost enaka. 5-dnevni potek zdravljenja z nitrofurantoinom je po rezultatih primerljiv s 7-dnevnim zdravljenjem s trimetoprim-sulfametoksazolom. Uropatogeni redko pridobijo odpornost na nitrofurantoin, zato je zdravilo predpisano v primerih verjetnega tveganja za prisotnost mikroflore, odporne na druga protimikrobna zdravila. Vendar pa so manj pogosti Proteus, Pseudomonas, Enterobacter in Klebsiella pri okužbah spodnjih sečil običajno odporni na nitrofurantoin.
Najpogosteje opaženi neželeni učinki (NE) pri jemanju zdravila so povezani s prebavili: slabost, bruhanje in driska. Manj pogosto se pojavi preobčutljivostna reakcija: mrzlica, zvišana telesna temperatura, spremembe v celični sestavi krvi in hepatitis. Makrokristalni nitrofurantoin bolniki bolje prenašajo. Antacidi, ki vsebujejo magnezij, lahko ovirajo absorpcijo nitrofurantoina in zmanjšajo njegovo koncentracijo v urinu. Obstajajo poročila o razvoju v ozadju zdravljenja nevropatij in pulmonitisa. Kronične pljučne reakcije z nitrofurantoinom v Združenem kraljestvu, na Švedskem in na Nizozemskem so bile v zadnjih 30 letih 2,0 %, 5,3 % in 3,4 %. Nitrofurantoina ni priporočljivo predpisovati skupaj s flukonazolom zaradi povečanih toksičnih učinkov na jetra in pljuča. Nedavno je francoska agencija za farmakološko varnost zdravil (AFSAPPS) priporočila, da se nitrofurantoin ne uporablja za dolgoročno preprečevanje RUTI zaradi neželenih učinkov v jetrih in pljučih, zato je treba bolnike, ki jemljejo to zdravilo, spremljati in obveščati o možnih zapletih.
V Rusiji se široko uporablja furazidin kalijeva sol z bazičnim magnezijevim bikarbonatom (Furamag), kar je posledica visoke občutljivosti glavnih uropatogenov (E. Coli - 96,8 %; Enterococcus spp. - 100 %; Staphylococcus spp. - 100 %). Darmis, 2011). Za razliko od drugih nitrofuranov zdravilo ustvarja višje koncentracije učinkovine v urinu.
Trimetoprim-sulfametoksazol. Kombinirano zdravilo, ki se je pojavilo v klinični praksi v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja. Ima bakteriostatski učinek, hitro se absorbira v prebavilih, razpolovni čas izločanja je približno 10 ur, ledvično izločanje pa je 25-60 % v prvih 24 urah.To zdravilo se tradicionalno uporablja za zdravljenje prve izbire pri Združene države. Od takrat se je občutno povečala odpornost na to zdravilo. V Kanadi je stopnja odpornosti trenutno okoli 16 %, pri ženskah, starih ≤ 50 let, doseže 21,4 %. V Evropi je študija ECO-SENS pokazala to odpornost E. coli na trimetoprim-sulfametoksazol za nezapletene UTI na Portugalskem 26,7 %, v Avstriji pa le 9,5 %. V Španiji leta 2004 je bila med 3013 uropatogeni odpornost na zdravila opažena v 33,8 % primerov. Glede na študijo Darmis je stopnja odpora v Rusiji E. coli na trimetoprim-sulfametoksazol presega 20 %. V skladu s priporočili Evropskega združenja za urologijo in ruskimi nacionalnimi priporočili se trimetoprim-sulfametoksazol ne šteje za zdravilo prve izbire pri zdravljenju nezapletenega cistitisa.
fosfomicin. Fosfomicin je zaviralec sinteze celične stene mikroorganizmov, ki se strukturno razlikuje od drugih antibiotikov in deluje proti številnim uropatogenom. Bioekvivalentnost zdravila je približno 40 %, razpolovna doba je 4 ure.Zaradi aktivnega izločanja skozi ledvice se ustvari visoka koncentracija fosfomicina v urinu, ki presega MIC za večino uropatogenov.
Za zdravljenje nezapletenega LUTI se priporoča enkratni odmerek 3,0 g fosfomicina. Fosfomicin se ne veže na plazemske beljakovine, zato se prvi dan zdravljenja pojavi v urinu in preseže MIC za 440-krat E. Coli. Ta koncentracija traja 80 ur, pri okvarjenem delovanju ledvic ali jeter odmerka ni treba spreminjati. Neželeni učinki vključujejo slabost, bruhanje, drisko, glavobol in bolečine v trebuhu ter vaginitis. Ko so spremljali več kot 800 bolnikov, so zmerne neželene učinke opazili le v 6,1 % primerov. Bolnike je treba opozoriti, da po enkratnem odmerku zdravila simptomi počasi regresirajo v 2-3 dneh, kar pa ne kaže na njegovo neučinkovitost. Uporaba balsalazida in metoklopramida lahko povzroči zmanjšanje koncentracije fosfomicina v serumu in urinu. Fosfomicin je varen med nosečnostjo.
Odpornost na fosfomicin je redko opažena in je posledica motenega transporta zdravila v bakterijsko celico ali encimske modifikacije zdravila. Hkrati pa številni mikroorganizmi, odporni na druge antibiotike, vključno s tistimi, ki proizvajajo ESBL E. Coli, ostajajo občutljivi na fosfomicin. Pri testiranju 47 sevov Klebsiella pljučnica ESBL, ki proizvajajo (v 79 % primerov KPC in/ali CTX-M β-laktamaze), ki so bile izolirane iz MEP pri ambulantnih bolnikih, je bilo ugotovljeno, da je bilo približno 90 % mikroorganizmov odpornih na trimetoprim-sulfametoksazol in levofloksacin, 40 % pa je bilo odporna na karbapeneme. Hkrati so v 92 % primerov opazili občutljivost teh mikroorganizmov na polimiksin B, v 87 % na tigeciklin in v 79 % na fosfomicin.
Primerjalne študije učinkovitosti fosfomicina pri zdravljenju nezapletene LUTI so pokazale, da ima en sam odmerek zdravila enako klinično učinkovitost v primerjavi s 5-dnevnim tečajem trimetoprim-sulfametoksazola. Klinična učinkovitost fosfomicina je bila primerljiva s 7-dnevnim potekom zdravljenja z nitrofurantoinom, izkoreninjenje patogena je bilo 78 % in 86 % v zgodnjih fazah in po 4–6 tednih. po koncu terapije 96 % oziroma 91 %.
Fluorokinoloni. Ciprofloksacin in levofloksacin se pogosto (in pogosto nerazumno) uporabljata pri zdravljenju UTI. Baktericidni učinek teh zdravil je povezan z učinkom na DNA girazo in topoizomerazo IV. Fluorokinoloni se dobro absorbirajo, če jih jemljemo peroralno, imajo razpolovno dobo približno 4 ure in so od časa in od odmerka odvisna zdravila. Jemanje fluorokinolonov povzroča AE predvsem iz prebavil, njihova raven doseže 17%. Med fluorokinoloni je bolj verjetno, da bo ciprofloksacin povzročil razvoj kolitisa, ki ga povzroča Clostridium difficile... Včasih se pojavijo simptomi iz centralnega živčnega sistema (zmeren glavobol, redko - epileptični napadi, zlasti pri uporabi skupaj z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in teofilinom) in alergijske reakcije (izpuščaj). Znani so primeri rupture tetive (zlasti Ahilove tetive) med zdravljenjem s fluorokinoloni, pogostnost teh zapletov je bila 3,2 primera na 1.000 bolnikov, večinoma starejših od 60 let.
Odpornost na fluorokinolone hitro raste in je odvisna od pogostosti njihove uporabe. Odpornost se lahko prenese na mikroorganizme z geni prek plazmidov. S spremembo zaradi naraščajoče odpornosti trimetoprim-sulfametoksazola na levofloksacin pri zdravljenju UTI se je stopnja odpornosti na slednje v Združenih državah povečala z 1 % na 9 % v 6 letih.
Analiza 11.799 predpisanih antibiotikov za UTI ambulantnim bolnikom v Švici v letih 2006-2008. pokazala, da je bil razlog za predpisovanje zdravljenja pri 10 674 (90%) bolnikih bakterijski cistitis. TMP-SMX je bil predpisan 2.537 (22 %) bolnikom, kinoloni pa so bili izbrani za zdravljenje v 78 % primerov.
Pogostnost odpornosti na fluorokinolone v Rusiji presega 15%, zato jih ne priporočamo kot zdravila prve izbire. Fluorokinoloni so kot zdravila z dobro penetracijo v tkiva rezervirani za zdravljenje resnejših okužb parenhimskih organov.
Drugi antibiotiki.Študija cefalosporinskega cefpodoksima tretje generacije za zdravljenje UTI je pokazala njegovo nižjo učinkovitost v primerjavi s ciprofloksacinom in enako učinkovitost v primerjavi s trimetoprim-sulfametaksozolom. Pri primerjavi amoksicilina/klavulanata s ciprofloksacinom je bilo ugotovljeno, da je bila njegova učinkovitost manjša tudi ob občutljivosti uropatogenov na amoksicilin/klavulanat. V priporočilih IDSA je uporaba β-laktamskih antibiotikov omejena zaradi tveganja povečane odpornosti zaradi izbire sevov mikroorganizmov, ki proizvajajo ESBL, in kolateralnega škodljivega učinka teh zdravil. Hkrati so študije odpornosti mikroorganizmov v Španiji v letih 2002-2004. pokazala, da je občutljivost glavnih uropatogenov (E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) na cefiksim 95,8–98,6 %. Glede na študijo Darmis ostaja občutljivost E. coli na cefikizem v Ruski federaciji na relativno visoki ravni (87,5 %) in presega raven občutljivosti na ciprofloksacin (70,9 %). Tako lahko sklepamo, da so v primeru nemogoče uporabe priporočenih zdravil β-laktamski antibiotiki sredstva izbire za zdravljenje LUTI: cefalosporini 2.-3. generacije ali z inhibitorji zaščiteni aminopenicilini.
Trajanje zdravljenja s temi zdravili mora biti najmanj 5 dni. Priporočeno: peroralni cefiksim 400 mg 1 r / dan, peroralni cefuroksim 250 mg 2 r / dan, peroralni ceftibuten 400 mg 1 r / dan ali amoksicilin / klavulanat peroralno 500 mg / 125 mg 3 r / dan.
Zdravljenje ponavljajočih se nezapletenih UTI je podobno kot pri akutnih epizodah. S pogostimi recidivi je za profilaktične namene priporočljiva dolgotrajna uporaba protimikrobnih zdravil v majhnih odmerkih. Trenutno je dokazana učinkovitost tako dolgih tečajev, ki je za trimetoprim-kotrimoksazol 2-5 let, za druga zdravila - do 6-12 mesecev. Hkrati dolgotrajna uporaba protimikrobnih zdravil v subinhibicijskih odmerkih vodi do selekcije odpornih sevov uropatogenov, razvoja AE in disbioze. Na žalost po prenehanju vzdrževalnega zdravljenja v 30-50% primerov v 3-6 mesecih. opazimo ponovitev UTI. Ruske nacionalne smernice ugotavljajo, da je ženskam, ki jasno povezujejo ponavljajoče se UTI s spolnim odnosom, prikazana postkoitalna protimikrobna profilaksa ali zdravljenje ponavljajočih se UTI s celotnimi odmerki protimikrobnih zdravil.
Peroralni kontraceptivi in antibiotiki. Ker so bolniki z UTI pogosto ženske v rodni dobi, od katerih mnoge jemljejo peroralne kontraceptive (OCP), ostaja vprašanje njihove interakcije z antibiotiki odprto. Kljub objavi več kot 200 člankov na to temo je v mnogih primerih težko ugotoviti njihovo natančno interakcijo. Nekateri antibiotiki (zlasti rifampicin), ki znatno zavirajo citokrom 3A4, lahko povečajo presnovo OCP, vendar se ne uporabljajo za zdravljenje nezapletenih UTI. Vendar je glede na resnost teh učinkov priporočljiva uporaba alternativnih metod kontracepcije poleg OCP pred prvim menstrualnim ciklusom po zdravljenju z antibiotiki.
Intravezikalna farmakoterapija. Opravljene so bile številne študije za preučevanje učinkovitosti različnih zdravil za intravezikalno dajanje, ki imajo zaščitni učinek na urotelij in preprečujejo adhezijo uropatogenov. Torella idr. (2013) so primerjali število epizod RUTI v 6-12 mesecih. pri 69 bolnikih, razdeljenih v tri skupine, odvisno od vrste profilakse. V skupini 1 je bila izvedena intravezikalna uporaba 1,6 % hialuronske kisline in 2 % hondroitin sulfata (Ialuril 1; IBSA). Raztopino smo vkapali v mehur enkrat na teden 4 tedne, nato enkrat na 15 dni 2 meseca, nato enkrat na 30 dni 2 meseca. V drugi skupini bolnikov je bilo dajanje zdravila po tej shemi kombinirano z imenovanjem fosfomicina v odmerku 3,0 g. vsakih 10 dni 6 mesecev, v tretji skupini pa so bolniki prejemali le fosfomicin. V obdobju opazovanja so bile epizode RUTI odsotne pri 72,7 % bolnikov v skupini 1, pri 75 % bolnikov v skupini 2 in pri 30,4 % v skupini 3. Avtorji menijo, da je intravezikalna farmakoterapija z raztopino hialuronske kisline in hondroitin sulfata učinkovita metoda za zdravljenje in preprečevanje RUTI. Hkrati potreba po redni kateterizaciji mehurja in stroški zdravil v tej skupini omejujejo široko klinično uporabo te metode.
Alternativne metode zdravljenja in preprečevanja RUTI. Zaradi upočasnitve ustvarjanja novih antibiotikov in naraščanja odpornosti mikroorganizmov na antibiotike je zdaj očitna potreba po njihovi racionalnejši uporabi. Priporočila Evropskega združenja urologov (EAU, 2012) za zdravljenje ponavljajočih se nezapletenih okužb spodnjih sečil (UUUT) pri ženskah kažejo, da je treba najprej razmisliti o preventivnih ukrepih brez antibiotikov in da je treba antibakterijsko profilakso izvajati le v primeru neuspeha. preventivnih ukrepov brez uporabe antibiotikov (LE: 1a , GR: A).
Rezultati randomiziranega kontroliranega preskušanja učinkovitosti antibiotika (ciprofloksacina) in simptomatskega zdravljenja (ibuprofena) pri 79 bolnikih z okužbo z LMWD so pokazali, da je bil čas regresije simptomov bolezni v obeh skupinah skoraj enak. 4. dan zdravljenja je 58,3 % bolnikov, ki so prejemali ciprofloksacin, in 51,5 % bolnikov, ki so prejemali ibuprofen, opazilo popolno regresijo simptomov (vsota rezultatov simptomov = 0), 7. dan zdravljenja pa je bilo njihovo število 75 % in 60,6 % , oziroma (P-vrednost 0,306). 7. dan zdravljenja negativna urokultura (bakteriurija<102 КОЕ) выявлена у 71,9% больных в группе ципрофлоксацина и у 48,5% больных в группе ибупрофена. Лишь 33% больных, получавшим ибупрофен, в дальнейшем была назначена антимикробная терапия в связи с рецидивом заболевания. В остальных случаях наблюдалась асимптоматическая бактериурия, не требовавшая применения антибиотиков .
Najbolje raziskana možnost za neantibakterijsko profilakso UTI je imunoaktivna profilaksa, pri kateri se antigeni patogenih mikroorganizmov dajejo peroralno ali lokalno in spodbujajo povečanje imunskega odziva na mestih okužbe, kot je sečil. Liofilizat bakterijskega lizata 18 sevov E. Coli(Uro-Vaxom) aktivira nespecifično imunost sluznice in specifični imunski odziv telesa. Odmerna oblika je predstavljena v kapsulah po 6 mg za peroralno uporabo. Glede na klinične študije, izvedene v skladu z načeli medicine, ki temelji na dokazih, se je število ponovitev cistitisa zaradi uporabe zdravila Uro-Vaxom v primerjavi s placebom zmanjšalo s 35 na 65 %, kot tudi zmanjšanje pri uživanju antibiotikov. V metaanalizi 11 slepih kontroliranih študij je zdravilo pokazalo znatno zmanjšanje incidence RUTI. V petih letih klinične uporabe se je s tem zdravilom zdravil več kot milijon bolnikov. Uporaba zdravila Uro-Vaxom je od leta 2011 vključena v priporočila Evropskega združenja urologov za zdravljenje in preprečevanje ponavljajočih se LUTI, ne glede na vrsto patogena (stopnja priporočila - B, stopnja dokazov - 1A) .
Obstajajo poročila o uporabi takšnih imunoaktivnih zdravil, kot sta longidaza in galavit, v kompleksnem zdravljenju bolnikov z RUTI s pozitivnim kliničnim učinkom.
Naravnega pomena je uporaba fitopreparatov pri zdravljenju in preprečevanju RUTI. Nedavno objavljena analiza študij, opravljenih v Vzhodni Evropi (vključno z Rusijo) in Srednji Aziji o učinkovitosti kombiniranega zdravila Canephron (sestavljeno iz zelišča stoletnika, korenine ljubice in listov rožmarina) je potrdila, da zaradi diuretičnega, antispazmodičnega, protivnetnega, antioksidativne, protimikrobne in nefroprotektivne učinke ima zdravilo pozitiven klinični pomen pri RUTI. Potrebne so nadaljnje študije v dobro zasnovanih, prospektivnih, randomiziranih kliničnih preskušanjih.
Alternativna metoda preprečevanja RUTI je tudi uporaba pripravkov iz brusnic (aktivna sestavina je proantocianidin A). Mehanizem delovanja je zatiranje sinteze fimbrij, pri dolgotrajni izpostavljenosti E. Coli se njegova adhezivna sposobnost zmanjša. Za preprečevanje RUTI se lahko priporoča dnevno uživanje izdelkov iz brusnic, ki vsebujejo vsaj 36 mg proantocianidina A.
Uporaba probiotikov za preprečevanje RUTI je priljubljena tema, o kateri se že dolgo razpravlja. Suspenzije nepatogenih sevov Lactobacillus, Bifidobacteria ali Saccharomyces se vnašajo v nožnico, da kolonizirajo epitelij, preprečijo adhezijo in izpodrivajo patogene mikroorganizme. Nožnica bolnikov z RUTI vsebuje manj laktobacilov, ki proizvajajo H2O2, in jo pogosteje kolonizira E. Coli. V nedavni študiji v Seattlu je 48 žensk z anamnezo UTI prejelo intravaginalno Lactobacillus crispatus (Lactin-V) 10 tednov. To zdravljenje je znatno zmanjšalo stopnjo ponovitve UTI v primerjavi s kontrolo s placebom (str<0, 01) . В другом рандомизированном исследовании эффективность H2O2-продуцирующих лактобактерий оказалась ниже, чем эффективность антимикробной профилактики триметоприм-сульфаметаксозолом . Необходимо проведение дальнейших, более крупных рандомизированных исследований. В руководстве Европейской ассоциации урологов отмечено, что регулярное интравагинальное применение пробиотиков, содержащих лактобактерии, может быть рекомендовано для профилактики РИМП (степень рекомендаций – С) .
Drug pristop k RUTI brez uporabe antibiotikov je uporaba nizko virulentnih sevov mikroorganizmov za kolonizacijo MEP in zatiranje njihove okužbe s patogenimi sevi, kar se je pokazalo v nekaterih kliničnih študijah.
Pripravki bakteriofagov imajo dobre možnosti za uporabo kot protimikrobno zdravljenje za RUTI. Ta terapevtska in profilaktična sredstva vsebujejo poliklonske fage širokega spektra delovanja, katerih aktivnost se razteza zlasti proti bakterijam, odpornim na antibiotike. Glavne prednosti bakteriofagov so: visoka občutljivost oportunistične mikroflore na bakteriofage, združljivost z vsemi vrstami tradicionalne antibiotične terapije in brez kontraindikacij.
Alternativno zdravljenje žensk po menopavzi vključuje lokalno nadomestno zdravljenje z estrogenom. Lokalna uporaba estriola lahko privede do znatnega zmanjšanja incidence UTI in povečanja ravni laktobacilov v nožnici, kar pomaga izboljšati vaginalno biocenozo.
Pri bolnikih s pogostim postkoitalnim cistitisom, prisotnostjo izrazitih uretrohimenalnih adhezij, hipermobilnosti ali vaginalne ektopije distalne sečnice, lahko patogenetsko zdravljenje poleg postkoitalne protimikrobne profilakse (zlasti v primerih njene nizke učinkovitosti) vključuje kirurško odpravo anatomskih motenj: transpozicija distalne sečnice, disekcija sečničnih himenalnih adhezij brez poslabšanja kroničnega vnetnega procesa.
Zaključek
Za zaključek je treba poudariti, da je v dobi naraščajoče odpornosti mikroorganizmov na protimikrobna zdravila potrebna njihova skrbna in uravnotežena uporaba ob upoštevanju možnih dejavnikov tveganja za razvoj odpornosti. Klinične smernice bi morale olajšati ustreznejše predpisovanje antibiotikov pri bolnikih z UTI. Prednost je treba dati antibiotikom z manjšim potencialnim tveganjem za povečano odpornost. Fluorokinolone in druge antibiotike širokega spektra je treba rezervirati za zdravljenje druge izbire. Treba je zmanjšati profilaktično uporabo antibiotikov pri RUTI, poskušati odpraviti dejavnike tveganja za ponovitev pri bolnikih in nadaljevati z iskanjem alternativnih metod zdravljenja in preprečevanja UTI.
Literatura
1. Khunda A, Elneil S. Ponavljajoče se okužbe sečil, povezane z ginekološkimi motnjami. Curr Bladder Disfunct Rep. 2012, 7 (2): 131-140.
2. Hooton TM. Ponavljajoče se okužbe sečil pri ženskah. Int J Antimicrob Agents 2001, 17 (4): 259-68.
3. Mabeck CE. Zdravljenje nezapletenih okužb sečil pri nenosečih ženskah. Postgrad Med J. 1972, 48 (556): 69-75.
4. Ikaheimo R et al. Ponovitev okužbe sečil v okolju primarne zdravstvene oskrbe: analiza 1-letnega spremljanja 179 žensk. Clin Infect Dis. 1996, 22 (1): 91-9.
5. Haylen BT et al. Ponavljajoče se okužbe sečil pri ženskah s simptomi disfunkcije medeničnega dna. Int Urogynecol J Disfunkcija medeničnega dna 2009, 20 (7): 837-42.
6. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL et al. Perinealna anatomija in značilnosti izločanja urina pri mladih ženskah s ponavljajočimi se okužbami sečil in brez njih. Clin Infect Dis. 1999, 29: 1600-160.
7. Hernandez-Rey AE, Vitenson J, McGovern PG. Podvojeni ektopični hidroureter, ki se kaže kot hidrosalpinks, s kronično bolečino v medenici in ponavljajočimi se okužbami sečil. Fertil Steril 2007, 88 (6): 1677.
8. Zimmer M et al. Nosečnost pri ženski z zdravljeno ekstrofijo mehurja, razcepljeno medenico in hipoplazijo ishialnih kosti. Poročilo primera. Neuro Endocrinol Lett. 2008, 29 (3): 292-4.
9. Szucs K, O'Neil KM, Faden H. Urinarni izvidi pri asimptomatskih osebah s spino bifido, zdravljenih z intermitentno kateterizacijo. Pediatr Infect Dis J. 2001, 20 (6): 638-9.
10. Gupta K, Stamm WE. Patogeneza in obvladovanje ponavljajočih se okužb sečil pri ženskah. Svet J Urol 1999, 17 (6): 415-20.
11. Stamey TA, Timothy MM. Študije introitalne kolonizacije pri ženskah s ponavljajočimi se okužbami sečil. III. Koncentracije vaginalnega glikogena. J Urol 1975 114 (2): 268-70.
12. Stamey TA et al. Imunološka osnova ponavljajoče se bakteriurije: vloga cervikovaginalnih protiteles pri enterobakterijski kolonizaciji introitalne sluznice. Medicina (Baltimore) 1978,57 (1): 47-56.
13. Raz R et al. Ponavljajoče se okužbe sečil pri ženskah po menopavzi. Clin Infect Dis. 2000, 30 (1): 152-6.
14. Scholes D et al. Dejavniki tveganja za ponavljajoče se okužbe sečil pri mladih ženskah. J Infect Dis. 2000, 182 (4): 1177-82.
15. Foxman B. Ponavljajoča se okužba sečil: pojavnost in dejavniki tveganja. Am J Javno zdravje 1990, 80 (3): 331-3.
16. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL et al. Naravna anamneza ponavljajočih se okužb sečil pri ženskah. Rev Infect Dis 1991, 13 (1): 77-84.
17. Foxman B, Gillespie B, Koopman J et al. Dejavniki tveganja za drugo okužbo sečil med študentkami. Am J Epidemiol, 2000, 151 (12): 1194-205.
18. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al. Dejavniki tveganja za ponavljajoče se okužbe sečil pri mladih ženskah. J Infect Dis 2000, 182 (4): 1177-82.
19. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al. Prospektivna študija dejavnikov tveganja za simptomatsko okužbo sečil pri mladih ženskah. N Engl J Med 1996, 335 (7): 468-74.
20. Fihn SD, Latham RH, Roberts P et al. Povezava med uporabo diafragme in okužbo sečil. JAMA 1985, 254 (2): 240-5.
21. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL et al. Družinska anamneza in tveganje za ponavljajoči se cistitis in pielonefritis pri ženskah. J Urol 2010, 184 (2): 564-9.
22. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T et al. Ponovitev okužbe sečil v okolju primarne zdravstvene oskrbe: analiza 1-letnega spremljanja 179 žensk. Clin Infect Dis 1996, 22 (1): 91-9.
23. McGroarty JA, Tomeczek L, Pond DG et al. Proizvodnja vodikovega peroksida pri vrstah Lactobacillus: korelacija z občutljivostjo na spermicidno spojino nonoksinol-9. J Infect Dis 1992, 165 (6): 1142-4.
24. Klebanoff SJ. Učinki spermicidnega sredstva nonoksinol-9 na vaginalno mikrobno floro. J Infect Dis 1992, 165 (1): 19-25.
25. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C et al. Povezava fenotipa krvne skupine Lewis s ponavljajočimi se okužbami sečil pri ženskah. N Engl J Med 1989, 320 (12): 773-7.
26. Hawn TR, Scholes D, Li SS et al. Polimorfizmi cestninskih receptorjev in dovzetnost za okužbe sečil pri odraslih ženskah. PLoS One, 2009, 4 (6): e5990.
27. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Nadzorna študija v Evropi in Braziliji o kliničnih vidikih in epidemiologiji protimikrobne odpornosti pri ženskah s cistitisom (ARESC): posledice za empirično terapijo. Eur Urol 2008 54. november (5): 1164-75.
28. Kahlmeter G, Poulsen HO. Protimikrobna občutljivost Escherichia coli zaradi okužb sečil, pridobljenih v skupnosti v Evropi: ponovno pregledana študija ECO $ SENS. Int J Antimicrob Agents 2012, 39 (1): 45-51.
29. Johnson L, Sabel A, Burman WJ et al. Pojav odpornosti na fluorokinolone v ambulantnih urinskih izolatih Escherichia coli. Am J Med 2008, 121 (10): 876-84.
30. Grover ML, Bracamonte JD, Kanodia AK et al. Ocenjevanje upoštevanja smernic, ki temeljijo na dokazih, za diagnozo in obvladovanje nezapletene okužbe sečil. Mayo Clin Proc. 2007, 82 (2): 181-5.
31. Shepherd AK, Paul S. Pottinger PS. Obvladovanje okužb sečil v dobi naraščajoče protimikrobne odpornosti. Med Clin N Am, 2013, 97: 737-757.
32. Tenover FC. Mehanizmi protimikrobne odpornosti bakterij. Am J Med, 2006, 119 (6 Suppl 1): S3-10.
33. Gupta N, Limbago BM, Patel JB et al. Enterobacteriaceae, odporne na karbapenem: epidemiologija in preprečevanje. Clin Infect Dis 2011, 53 (1): 60-7.
34. Naas T, Nordmann P, Vedel G et al. S plazmidom posredovana karbapenemhidrolizacija - laktamaza KPC v izolatu Klebsiella pneumoniae iz Francije. Antimikrobna sredstva Chemother 2005, 49 (10): 4423-4.
35. Enterobacteriaceae, odporne na karbapenem, ki vsebujejo metalo-betalaktamazo iz New Delhija pri dveh bolnikih – Rhode Island, marec 2012. Dostopno na: http: //www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6124a3.htm... Dostop 27. decembra 2012.
36. Nordmann P, Poirel L, Walsh TR et al. Nastajajoče NDM karbapenemaze. Trendi Microbiol 2011, 19 (12): 588-95.
37. Miller LG, Tang AW. Zdravljenje nezapletenih okužb sečil v dobi naraščajoče protimikrobne odpornosti. Mayo Clin Proc, 2004, 79 (8): 1048-53.
38. Deville 'WL, Yzermans JC, Van Duijn NP et al. Test z merilno palico urina je koristen za izključitev okužb. Metaanaliza natančnosti. BMC Urol, 2004, 4:4.
39. Little P, Turner S, Rumsby K et al. Validacija napovedovanja okužbe spodnjih sečil v primarni oskrbi: občutljivost in specifičnost merilnih palic za uriniranje in klinični rezultati pri ženskah. Br J Gen Pract 2010, 60 (576): 495-500.
40. Kunin CM, White LV, Hua TH. Ponovna ocena pomena bakteriurije z "nizkim številom" pri mladih ženskah z akutnimi simptomi urina. Ann Intern Med 1993, 119 (6): 454-60.
41. Little P, Moore MV, Turner S, et al. Učinkovitost petih različnih pristopov pri obvladovanju okužb sečil: randomizirano kontrolirano preskušanje. BMJ 2010, 340: c199.
42. Vellinga A, Murphy AW, Hanahoe B et al. Večstopenjska analiza predpisovanja trimetoprima in ciprofloksacina in odpornosti uropatogene Escherichia coli v splošni praksi. J Antimicrob Chemother 2010, 65 (7): 1514-20.
43. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM et al. Odpornost na antibiotike v ambulantnih urinskih izolatih Escherichia coli: končni rezultati Severnoameriške zveze za sodelovanje pri okužbah sečil (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents, 2006, 27 (6): 468-75.
44. Vellinga A, Tansey S, Hanahoe B et al. Odpornost na trimetoprim in ciprofloksacin in predpisovanje pri okužbah sečil, povezanih z Escherichia coli: večstopenjski model. J Antimicrob Chemother 2012, 67 (10): 2523-30.
45. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2013 www.uroweb.org
46. Antimikrobna terapija in preprečevanje okužb ledvic, sečil in moških spolnih organov. Ruske nacionalne smernice, M., 2014.
47. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE. Ameriško združenje za infekcijske bolezni Diagnoza. Preprečevanje in zdravljenje okužb sečil, povezanih s katetrom, pri odraslih: 2009 International Clinical Practice Guidelines of Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010, 1. marec 50 (5): 625-63.
48 Iravani A, Klimberg I, Briefer C et al. Preskušanje, v katerem so primerjali nizke odmerke ciprofloksacina s kratkim tečajem in standardno 7-dnevno terapijo s kotrimoksazolom ali nitrofurantoinom pri zdravljenju nezapletene okužbe sečil. J Antimicrob Chemother 1999, 43 (Suppl A): 67-75.
49. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, et al. Nitrofurantoin s kratkim tečajem za zdravljenje akutnega nezapletenega cistitisa pri ženskah. Arch Intern Med 2007, 167 (20): 2207-12.
50. Penn RG, Griffin JP. Neželeni učinki na nitrofurantoin v Združenem kraljestvu, na Švedskem in Nizozemskem. Br Med J (Clin Res Ed) 1982, 284 (6327): 1440-2.
51 AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Omejitev uporabe nitrofurantoine en raison d'un risque de survenue d'effets indésirables graves hépatiques et pulmonaires - Lettre aux professionnels (12/03/2012).
52. Palagin I.S., Sukhorukova M.V., Dekhnich A.V., Eidelstein M.V., Shevelev A.N., Grinev A.V., Perepanova T.S., Kozlov R.S., raziskovalna skupina "DARMIS". Trenutno stanje odpornosti na antibiotike povzročiteljev okužb sečil, pridobljenih v skupnosti, v Rusiji: rezultati študije DARMIS (2010–2011).
53. McIsaac WJ, Moineddin R, Meaney C, Mazzulli T. Escherichia coli, odporna na antibiotike, pri ženskah z akutnim cistitisom v Kanadi. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2013 Jesen 24 (3): 143-9.
54. Deck D, Winston L. Beta-laktam in drugi antibiotiki, aktivni na celični steni in membrani. V: Osnovna in klinična farmakologija. 12. izd. New York: McGraw-Hill; 2012.
55. Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. Oživitev fosfomicina. Int J Infect Dis 2011, 15 (11): e732-9.
56. Naber KG. Fosfomicin trometamol pri zdravljenju nezapletenih okužb spodnjih sečil pri odraslih ženskah – pregled. Okužba 1992, 20 (Suppl 4): S310-2.
57. Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM et al. Fosfomicin za zdravljenje okužb z enterobacteriaceae, ki so odporne na več zdravil, vključno s produkcijo beta-laktamaze razširjenega spektra: sistematični pregled. Lancet Infect Dis 2010, 10 (1): 43-50.
58. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D et al. Primerjava med enkratnim odmerkom fosfomicina trometamola (Monuril) in 5-dnevnim tečajem trimetoprima pri zdravljenju nezapletene okužbe spodnjih sečil pri ženskah. Int J Antimicrob Agents 1998, 10 (1): 39-47.
59. Stein GE. Primerjava enkratnega odmerka fosfomicina in 7-dnevnega zdravljenja z nitrofurantoinom pri bolnicah z nezapleteno okužbo sečil. Clin Ther 1999, 21 (11): 1864-72.
60. Van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM et al. Fluorokinoloni in tveganje za motnje Ahilove tetive: študija primer-kontrola. BMJ 2002, 324 (7349): 1306-7.
61. Johnson L, Sabel A, Burman WJ et al. Pojav odpornosti na fluorokinolone v ambulantnih urinskih izolatih Escherichia coli. Am J Med 2008, 121 (10): 876-84.
62. Stuck A et al. Determinante uporabe kinolona v primerjavi z uporabo trimetoprim-sulfametoksazola za ambulantno okužbo sečil. Antimicrob Agents Chemother, 2012, marec 56 (3): 1359-1363.
63. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoksim proti ciprofloksacinu za kratkotrajno zdravljenje akutnega nezapletenega cistitisa: randomizirano preskušanje. JAMA 2012, 307 (6): 583-9.
64. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z et al. Cefpodoksim-proksetil v primerjavi s trimetoprim-sulfametoksazolom za kratkotrajno zdravljenje nezapletenega akutnega cistitisa pri ženskah. Antimikrobna sredstva Chemother 2003, 47 (3): 897-900.
65. Garcia Garcia MI, Munoz Bellido JL, Garcia Rodriguez JA. Španska zadružna skupina za preučevanje antimikrobne občutljivosti uropatogenov v skupnosti. In vitro občutljivost patogenov sečil, pridobljenih v skupnosti, na pogosto uporabljena protimikrobna sredstva v Španiji: primerjalna multicentrična študija (2002-2004).
66. Dickinson B, Altman R, Nielsen N et al. Interakcije zdravil med peroralnimi kontraceptivi in antibiotiki. Obstet Gynecol 2001, 98 (5 Pt 1): 853-60.
67. Damiano R et al. Preprečevanje ponavljajočih se okužb sečil z intravezikalnim dajanjem hialuronske kisline in hondroitin sulfata: s placebom nadzorovano randomizirano preskušanje. Eur Urol, 2011, 59. april (4): 645-51.
68. Torella M et al. Intravezikalna terapija pri ponavljajočem se cistitisu: večcentrična izkušnja. J Infect Chemother 2013 19. oktober (5): 920-5.
69. Bleidorn J et al. Simptomatsko zdravljenje (ibuprofen) ali antibiotiki (ciprofloksacin) za nezapleteno okužbo sečil? - Rezultati randomiziranega kontroliranega pilotnega preskušanja. BMC Med., 2010, 8:30.
70. Naber KG et al. Imunoaktivna profilaksa ponavljajočih se okužb sečil: metaanaliza. International Journal of Antimicrobial Agents, 2009, 33: 111-119.
71. Pushkar D.Yu., Zaitsev A.V., Matsaev A.B. Učinkovitost longidaze za injekcije 3000 ie pri kompleksnem zdravljenju kroničnega cistitisa pri ženskah. XII ruski nacionalni kongres "Človek in medicina". Povzetki poročil. str. 664.
72. Usovetskiy I.A. Uporaba novega domačega imunomodulatorja Galavit pri zdravljenju urogenitalnih okužb. Consilium Medicum, 2004, 3: 25-27.
73. Naber K. Učinkovitost in varnost fitoterapevtskega zdravila Canephron® N pri preprečevanju in zdravljenju urogenitalnih in gestacijskih bolezni: pregled kliničnih izkušenj v Vzhodni Evropi in Srednji Aziji. Raziskave in poročila v urologiji, 2013, 5: 39-46.
74. Vasileiou I et al. Trenutni klinični status o preventivnih učinkih uživanja brusnic proti okužbam sečil. Nutr Res., 2013, 33 (8): 595-607.
75. Falagas ME, Betsi GI, Tokas T et al. Probiotiki za preprečevanje ponavljajočih se okužb sečil pri ženskah: pregled dokazov iz mikrobioloških in kliničnih študij. Droge 2006, 66 (9): 1253-61.
76. Karlsson M, Scherbak N, Khalaf H et al. Snovi, sproščene iz probiotičnega Lactobacillus rhamnosus GR-1, okrepijo aktivnost NF-kB v celicah sečnega mehurja, ki jih stimulira bakterija Escherichia coli. FEMS Immunol Med Microbiol 2012, 66 (2): 147-56.
77. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM et al. Naključno, s placebom nadzorovano preskušanje faze 2 s probiotikom Lactobacillus crispatus, ki se daje intravaginalno za preprečevanje ponavljajočih se okužb sečil. Clin Infect Dis 2011, 52 (10): 1212-7.
78. Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S et al. Laktobacili proti antibiotikom za preprečevanje okužb sečil: randomizirano, dvojno slepo, neinferiorno preskušanje pri ženskah po menopavzi. Arch Intern Med 2012,172 (9): 704-12.
79. Sundén F, Håkansson L, Ljunggren E, Wullt B. Escherichia coli 83972 bakteriurija ščiti pred ponavljajočimi se okužbami spodnjih sečil pri bolnikih z nepopolnim praznjenjem mehurja. J Urol., 2010, jul, 184 (1): 179-85.
80. Sillankorva S et al. Učinkovitost litičnega bakteriofaga širokega spektra gostiteljev proti E. coli, pritrjenemu na urotelij. Curr Microbiol, 2011, april 62 (4): 1128-32.
81. Zakharova Yu.A. et al. Terapevtski in profilaktični pripravki bakteriofagov pri zdravljenju nosečnic s pielonefritisom: praktične izkušnje, dolgoročni rezultati. Zdravniški svet, 2013, 8: 58-62.
82. Perrotta C, Aznar M, Mejia R et al. Estrogeni za preprečevanje ponavljajočih se okužb sečil pri ženskah po menopavzi. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 2: CD005131.
83. Ronzoni G et al. Transponiranje sečničnega kanala pri zdravljenju ponavljajočih se in postkoitalnih cistitisov pri ženskah s hipospadijo. BJU Int. 2001, 87 (9): 894-6.
84. Gvozdev M, Loran O, Gumin L, D "iakov V. Transpozicija distalne sečnice pri kirurškem zdravljenju ponavljajočih se okužb spodnjih sečil pri ženskah. Urologiia, 2000, 3: 24-7.
UROLOGIJA IN GINEKOLOGIJA
L. A. SINYAKOVA, doktorica medicinskih znanosti, profesorica, M. L. STEINBERG, A. M. Plesovskiy, RMAPO, Moskva
Ponavljajoče se okužbe spodnjih sečil:
DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE
Problem ponavljajočih se okužb spodnjih sečil (RUTI) pri ženskah, ki vplivajo ne le na telesno zdravje ženske, ampak tudi na spolno življenje zakonskega para, porod, trenutno ne dobiva le družbenega značaja, ampak je tudi interdisciplinaren. RCCU so pogosti (vsakih 10 žensk trpi za kroničnim, pogosto ponavljajočim se cistitisom), vendar le 40 % žensk z disurijo razvije kronični cistitis. Nezadostno poznavanje etiologije in patogeneze RULUI, pomanjkanje algoritma za diagnozo in zdravljenje ter enotni pristopi k tej resni težavi med različnimi specialisti (urologi, ginekologi, terapevti, dermatovenerologi) vodijo v neučinkovitost terapije.
in visoka incidenca recidivov.
Ključne besede: ponavljajoče se okužbe spodnjih sečil, disbakterioza, disurija, kronični cistitis
V veliki večini primerov so RUTU sekundarne, se razvijejo v ozadju spolno prenosljivih okužb, anomalij v lokaciji zunanje odprtine sečnice, hipoestrogenije, medenične vnetne bolezni (PID), endometrioze in medenične venske kongestije. Na žalost se zdravljenje najpogosteje spušča na predpisovanje različnih antibakterijskih zdravil, zdravniki pa ne upoštevajo vloge endometrioze, salpingooforitisa, herpesa pri nastanku bolnikovih pritožb. Neustrezen pregled bolnikov z RULU (zlasti s strani terapevtov, ki ne bi smeli sodelovati pri pregledu in zdravljenju teh bolnikov) poslabša težavo, vodi v razvoj disbioze, vaginalne disbioze. Kronični cistitis s pogostimi recidivi lahko privede do razvoja naraščajočega pielonefritisa, do motenj zapiralnega aparata sečničnih odprtin s pojavom vezikoureteralnega refluksa, kar je veliko resnejši problem. Napake pri zdravljenju teh bolezni so za bolnike drage. Pogosto v klinični praksi zdravniki, ki ne dobijo učinka antibiotične terapije, namesto da bi poskušali ugotoviti vzrok razvoja in ponovitve bolezni, predpisujejo dolge neprekinjene tečaje zdravljenja z zdravili različnih skupin. V ozadju neustreznega zdravljenja,
dispareunija, ki sili ženske, da opustijo seks, kar otežuje načrtovanje nosečnosti. Druga težava je zdravljenje samo žensk in pomanjkanje pregleda in zdravljenja spolnega partnerja.
Leta 2005 smo predlagali algoritem za diagnostiko in zdravljenje ponavljajočih se okužb sečil, po katerem je treba bolnike pregledati na prisotnost spolno prenosljivih bolezni, anomalij lokacije zunanje odprtine sečnice, kar zahteva diferenciran pristop k zdravljenje te kategorije bolnikov in izvajanje ne le etiološke, ampak tudi patogenetske terapije (tabela 1).
Pred kratkim smo se prepričali, da je ta algoritem nepopoln. Med 200 bolniki z disurijo, ki so bili pregledani na kliniki v zadnjih 3 letih, je bilo pri 5 bolnikih diagnosticiran intersticijski cistitis, kar je bilo potrjeno s podatki cistoskopije in morfološko. Hkrati pa nekateri od teh bolnikov pred sprejemom na kliniko niso nikoli izpolnjevali dnevnikov uriniranja in jim je bila predpisana antibiotična terapija za kronični cistitis. To kaže, da zdravniki ne poznajo algoritmov za pregled bolnikov z določenimi boleznimi. Težava je tudi v tem, da se ob očitnih kliničnih znakih intersticijskega cistitisa cistoskopija izvaja brez ustrezne (splošne) anestezije, ker zdravniki ne poznajo priporočil Evropskega združenja urologov, priporočil, ki so jih razvili ameriški nacionalni inštituti za zdravje. , pa tudi nerazumevanje bistva problema.
■ Kronični cistitis s pogostimi recidivi lahko privede do razvoja ascendentnega pielonefritisa, motenj zapiralnega aparata sečničnih odprtin s pojavom vezikoureteralnega refluksa, kar je problem.
In medicinski
nasvet številka 7-8 2011
V zadnjem času se vse pogosteje pojavljajo bolniki s kroničnim uretritisom in ponavljajočim se cistitisom, ki se razvijejo v ozadju virusnih okužb. Poškodba organov urinarnega sistema je sekundarna, motnje urina pa se v nekaterih primerih pojavijo v ozadju izrazite kršitve normalne mikroflore nožnice. Zato menimo, da bi moral algoritem za pregled bolnikov z disurijo vključevati izpolnjevanje urinacijskih dnevnikov (vsaj dva dni vnaprej), brise iz sečnice, nožnice, cervikalnega kanala, vaginalne kulture na floro in občutljivost na antibiotike z obveznim kvantitativnim določanjem laktobacilov. , encimski imunski test (ELISA) z določanjem imunoglobulinov G in M za herpes tipa 1 in 2 ter citomegalovirus.
Pogosta napaka je, da ambulantni zdravniki opravijo cistoskopijo in ne opravijo biopsije, če odkrijejo levkoplakijo.
Pacientu je diagnosticirana levkoplakija mehurja in to je omejeno. Vendar pa se glede na rezultate morfoloških raziskav taktika bistveno spremeni, saj in ploščatocelični papiloma, ki zahteva transuretralno resekcijo sečnega mehurja, in prava levkoplakija mehurja (skvamoznocelična metaplazija s keratinizacijo - predrak) navzven izgledata enako. Za skvamozno metaplazijo epitelija sečnega mehurja brez keratinizacije, ki je posledica kroničnega vnetja, najpogosteje v ozadju urogenitalnih okužb, je značilno uničenje glikozaminoglikanske plasti sluznice mehurja. Patogenetska terapija v tem primeru
čaj, tako kot pri intersticijskem cistitisu, mora biti usmerjen v obnovo mukopolisaharidne plasti. Glede na navedeno predlagamo naslednji algoritem za diagnozo ponavljajočega se cistitisa (tabela 2).
Obstajata dva subjektivna razloga za povečanje disbiotičnih in infekcijsko-vnetnih bolezni genitalij:
1. Neracionalno, pogosto nerazumno protimikrobno zdravljenje neobstoječih bolezni zaradi napačne interpretacije rezultatov laboratorijskih preiskav s strani zdravnikov, zlasti visokokakovostnega PCR.
2. Samozdravljenje z različnimi zdravili brez recepta in na recept z protimikrobnim delovanjem.
Zdravila izbire za zdravljenje akutnega cistitisa so po priporočilih Evropskega združenja za urologijo 2010 fosfomicin trometamol, nit-rofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol (samo v regijah, kjer so odporne<20%) (табл.
V teh priporočilih so fluorokinoloni razvrščeni kot alternativna zdravila, predpisovanje zdravil za akutni nezapleteni cistitis ni priporočljivo, ker po vsem svetu se postopoma povečuje odpornost na fluorokinolone. Antibiotska terapija ponavljajočih se okužb spodnjih sečil ne more biti empirična, zato je indicirana ciljna uporaba antibiotikov ob upoštevanju rezultatov bakteriološkega pregleda urina. Imenovanje uroan-tiseptikov zaradi nizkega učinka ni učinkovito
■ Algoritem za pregled bolnikov z disurijo mora vključevati izpolnjevanje dnevnikov uriniranja (vsaj dva dni vnaprej), brisov iz sečnice, nožnice, cervikalnega kanala, vaginalne kulture na floro in občutljivost na antibiotike z obveznim kvantitativnim določanjem laktobacilov, encimsko vezanih imunosorbentni test (ELISA) z določanjem imunoglobulinov G in M za herpes tipa 1 in 2 ter citomegalovirus.
Tabela 1. Algoritem za diagnozo in zdravljenje ponavljajočih se okužb sečil
Algoritem za diagnozo ponavljajočega se cistitisa
Algoritem za diagnozo neobstruktivnega pielonefritisa
Skrbno zbiranje anamneze! Prepoznavanje dejavnikov tveganja: zgodnji začetek spolne aktivnosti, pogosta menjava spolnih partnerjev, prisotnost invazivnih manipulacij, sočasne kronične ginekološke bolezni, vaginalna disbioza
Vaginalni pregled
Splošna analiza urina
Splošna analiza urina, popolna krvna slika, biokemični krvni test
Kultura urina
Presejanje za spolno prenosljive bolezni
Ultrazvočni pregled ledvic, mehurja z določitvijo preostalega urina
Ultrazvočni pregled ledvic z uporabo CDC, energijski dopler, mehur
Cistoskopija z biopsijo
Rentgenski pregledi
Pregled pri ginekologu
UROLOGIJA IN GINEKOLOGIJA
UROLOGIJA IN GINEKOLOGIJA
Tabela 2. Algoritem za diagnozo ponavljajočega se cistitisa
Algoritem za diagnozo ponavljajočega se cistitisa Analiza pritožb bolnikov
Skrbno zbiranje anamneze! Prepoznavanje dejavnikov tveganja: zgodnji začetek spolne aktivnosti, pogosta menjava spolnih partnerjev, prisotnost invazivnih manipulacij, spremljajoče kronične ginekološke bolezni, virusne okužbe
(herpes, citomegalovirus), vaginalna disbioza Izpolnjevanje dnevnikov uriniranja Vaginalni pregled Splošna analiza urina Urinokultura na floro in občutljivost na antibiotike Bris: sečnica, nožnica, kanal materničnega vratu Pregled na SPO (PCR - sečnica, cervikalni kanal)
ELISA z določitvijo imunoglobulinov G in M proti herpesu 1 in 2 tipa in citomegalovirusu Sejanje nožničnega izcedka na floro in občutljivost na antibiotike s kvantitativnim določanjem laktobacilov Ultrazvočni pregled ledvic, mehurja z določitvijo ostankov, ostankov urina, dopplerpy end of urin biopsija medeničnih žil Pregled pri ginekologu
Diagnoza Najpogostejši povzročitelj Začetna empirična terapija (2003) Začetna empirična terapija (2010)
Akutni cistitis, nezapletena E. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococci Fluorokinoloni Trimetoprim-sulfametoksazol * (samo v regijah, kjer je odpornost<20% для E. т1л)
Fosfomicin trometamol nitrofurantoin
Ampicilin Fosfomicin trometamol
Nitrofurantoin Fluorokinolon (alternativa) (izogibajte se uporabi pri nezapletenem cistitisu, kadar je to mogoče)
Tabela 4. Oportunistična mikroflora biopsij mehurja
103-105 RLUI (n = 34) Sposobnost tvorbe biofilmov (n = 12)
Staphylococcus spp. 6 4
Kocuria spp. 5 4
Acinetobacter spp. 4 2
Klebsiella pneumoniae 4
Proteus mirabilis 4
Pseudomonas spp. 3
Burkholderia cepacia 3 2
Flavimonas oryzihabitans 2
Brevundimonas vesicularis 3
tkivne koncentracije zdravil in visoka odpornost nanje glavnih povzročiteljev RULU.
IN VLOGA BIOFILMA V ETIOPATOGEZI RHILNEGA
Zdaj je po vsem svetu priznano, da je biofilm glavna oblika obstoja bakterij v naravnih razmerah. Najdemo jih v več kot 80 % primerov kroničnih infekcijskih in vnetnih bolezni, kar omogoča uveljavitev koncepta kroničnih bolezni kot bolezni biofilmov.
Do 60 % okužb (okužbe dihal in sečil, osteomielitis, endokarditis, infekcijski zapleti pri cistični fibrozi itd.) povzročajo sesilne oblike.
mami bakterije. Nastajanje biofilmov v žarišču vnetja vodi v kroničnost infekcijskega procesa in ga spremljajo nezadovoljivi rezultati antibiotične terapije. Najpomembnejše vrste bakterij
In medicinski
NASVET # 7-i 2011
ki tvorijo biofilme med okužbami, so stafilokoki, predstavniki družine Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa itd., Pa tudi mikoplazme različnih vrst.
Drugi dokaz je opazovanje med bakteriološkim pregledom biopsijskih vzorcev sluznice sečnega mehurja, pridobljenih v naši kliniki med cistoskopijo pri bolnikih z RUTU.
Pri študiji 38 biopsij mehurja v 89 % primerov (n = 34) smo dobili rast pogojno patogene mikroflore 103-105 CFU (tabela 4).
Biofilm je strukturirana skupnost bakterijskih celic, zaprtih v polimernem matriksu, ki ga proizvaja sam in pritrjen na inertne ali žive površine. Vsebuje veliko število bakterij, potopljenih v zunajcelični matriks, prekrit z membrano, sestavljeno iz bilipidne komponente, polisaharidov in beljakovin. Bilipidna plast površinske ovojnice skupnosti vsebuje več kardiolipina in manj lizofosfo-lipidov kot membrane bakterijskih celic, kar daje tej strukturi večjo moč.
Tvorba biofilmov je zapleten kompleksen dinamični proces, sestavljen iz več stopenj: prva je fiksacija planktonskih bakterijskih celic na površino - adhezija, druga je proliferacija adherentnih celic s tvorbo primarnih kolonij, pa tudi absorpcija. planktonskih celic v film, tretji pa je kolonizacija biotopa in tvorba matriksa z ločitvijo bakterijskih celic od biofilma z njihovim kasnejšim širjenjem.
Adhezija na biološke površine (tkivne celice, žilne stene) je posledica specifične interakcije adhezinskih proteinov ali lektinov v fimbrijah eksoplazmatskega predela bakterijske celice z receptorji ali specifičnimi domenami površine membrane gostiteljske celice.
Biofilmski matriks lahko ovira hitrost difuzije nekaterih antibiotikov in drugih biocidnih zdravil, odvisno je od njegove biokemične sestave in presnovne aktivnosti populacije. Na primer, aminoglikozidi razpršijo skozi matriks precej dolgo, medtem ko fluorokinoloni zlahka prodrejo v to pregrado. Problem povečane odpornosti biofilmov na delovanje protimikrobnih zdravil ima več vidikov: difuzijsko pregrado; sposobnost bakterij, da kopičijo zunajcelične encime v matriksu, ki uničujejo antibiotike; narava agregacije biofilmov, povezana z zmanjšanjem površine odprte površine celic, - fizična nedostopnost molekul; odporni celični fenotip. Zmanjšana presnova mikroorganizmov v biofilmu vodi do pojava tolerance na antibiotike.
Nastajanje, rast, migracija planktonskih celičnih oblik za kolonizacijo v biofilmih uravnavajo
UROLOGIJA IN GINEKOLOGIJA
UROLOGIJA IN GINEKOLOGIJA
ravni populacije prek mehanizmov medcelične komunikacije. Zaznavanje kvoruma (QS) je proces kolektivnega usklajevanja genske ekspresije v bakterijski populaciji, ki posreduje specifično vedenje celic. Komunikacijski mehanizmi prenosa mobilnih genetskih elementov v infekcijskih lezijah omogočajo širjenje genov za odpornost na antibiotike, virulenco in dodatne fiziološke sposobnosti z največjo hitrostjo.
Vsi imunski obrambni dejavniki prispevajo k izločanju bakterijskih celic izven biofilmov (planktonske oblike), vendar protitelesa, proteini komplementa in fagocitne celice ne morejo prodreti v eksopolisaharidno plast. Antibiotiki lahko prodrejo v to pregrado in uničijo mikroorganizme znotraj samega biofilma, vendar preživete obstojne celice s svojo visoko toleranco in sposobnostjo preživetja ostanejo nedotaknjene.
Nekaj časa po prenehanju antibiotične terapije se začne sinteza in kopičenje antitoksinov v perzisnih celicah, citotoksini se nevtralizirajo, aktivirajo se vsi biološki procesi. Za makroorganizem ta proces spremlja kronična okužba, pojav očitnih znakov bolezni, povezanih z reaktivacijo imunskega sistema in delovanjem virulentnih dejavnikov bakterijskih celic.
Pridobljeni podatki delno pojasnjujejo razloge za neučinkovitost antibiotične terapije, ker večina antibakterijskih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje RUTU, ne prodrejo v biofilme, ampak delujejo
samo na planktonskih oblikah bakterij. Sistemski fluorokinoloni in fosfomicin trometamol imajo dokazano sposobnost prodiranja v biofilme. Rast odpornosti glavnih patogenov RULU na fluorokinolone jih prisili, da omejijo njihovo uporabo, zato se indikacije za uporabo fosfomicin trometamola za dolge tečaje (1-krat v 10 dneh 3 mesece) širijo.
Zdravljenje RUTU mora biti patogenetsko utemeljeno in vključevati:
■ korekcija anatomskih motenj;
■ zdravljenje SPO;
■ korekcija hormonskih motenj;
■ postkoitalna profilaksa;
■ zdravljenje vnetnih in disbiotičnih ginekoloških bolezni;
■ korekcija higienskih in spolnih dejavnikov;
■ korekcija imunskih motenj;
■ lokalno zdravljenje.
Skladnost z načeli patogenetske terapije se je izkazala za učinkovito. Vendar pa si je treba zapomniti in opozoriti bolnike, da transpozicija zunanje odprtine sečnice pri bolnicah z vaginalno ektopijo sečnice ne lajša uretritisa, ampak ustvarja le anatomske pogoje, ki vodijo k učinkovitejšemu zdravljenju.
Glede na to, da se v veliki večini primerov pri mladih bolnikih z dolgotrajnim RUTU, zlasti v ozadju urogenitalnih okužb, med biopsijo odkrije skvamozna metaplazija epitelija brez keratinizacije, bi moral algoritem patogenetske terapije vključevati metode zdravljenja, katerih cilj je obnovitev glikozaminoglikanska plast sluznice sečnega mehurja: vkapanje heparina v mehur za dolge tečaje (3 mesece), intravezikalno dajanje zdravila Uro-Gial, uporaba Longidase. Priporočljivo je, da se instilacije izvajajo v ozadju bolnikov, ki prejemajo zdravilo Canephron®N, ki je z večsmernim učinkom (antibakterijski, protivnetni, antispazmodični, diuretični) dokazal svojo učinkovitost in dobro prenašanje kot terapevtsko in protirelapsno sredstvo. Trajanje uporabe zdravila Kanefron®N za RLUI mora biti 3 mesece. Ena od pomembnih prednosti zdravila je njegova visoka varnost, ki jo potrjujejo eksperimentalni in klinični podatki, vklj. in med nosečnostjo (Sterner W., Korn W.D., Volkmann P., 1988).
Po ustreznem zdravljenju RLUI, dolgotrajen, individualno izbran strokovnjak
■ Nastajanje biofilmov v žarišču vnetja vodi v kroničenje infekcijskega procesa in ga spremljajo nezadovoljivi rezultati antibiotične terapije. Najpomembnejše vrste bakterij, ki med okužbami tvorijo biofilme, so stafilokoki, člani družine Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa itd., pa tudi mikoplazme različnih vrst.
In medicinski
SVET №7-i 2011
Sprememba razvitih algoritmov omogoča njihovo uspešno uporabo v klinični praksi, zmanjšuje število diagnostičnih napak in izboljša rezultate zdravljenja.
LITERATURA
1. Kosova I.V. Vloga urogenitalnih okužb v etiologiji cistitisa in neobstruktivnega pielonefritisa pri ženskah: Diss. ... Kand. medu. znanosti. - M., 2005.
2. Laurent O.B., Sinyakova L.A., Kosova I.V. Ponavljajoče se okužbe sečil. Algoritem za diagnozo in zdravljenje. - M., MIA. - 2008, str.29.
3. Blango M.G. Obstojnost uropatogene Escherichia coli ob številnih antibiotikih / M.G. Blango, M.A. Mulvey // Antimicrob. Agenti Chemother. - 2010. - letnik. 54, št. 5. - str. 855-1863.
4. Kirov S.M. Diferenciacija in razpršitev biofilma v mukoidnih izolatih Pseudomonas aeruginosa pri bolnikih s cistično fibrozo / S. M. Kirov, // Mikrobiologija. - 2007. - Št. 153. - str. 3264-3274.
5. McAuliffe L. Nastajanje biofilma pri vrstah mikoplazme in njegova vloga pri obstojnosti in preživetju v okolju / L. McAuliffe, // Microbiology. - 2006. - Št. 152. - str. 913-922.
6. Biofilmi, okužbe in protimikrobna terapija / ur. J.L. Tempo,. - Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2006 .-- 495 str.
7. Donlan R.M. Biofilmi: Mehanizmi preživetja klinično pomembnih mikroorganizmov / R.M. Donlan, J.W. Costerton // CLIN. MIC. REV. - 2002. - letnik. 15, št. 2. - str. 167-193.
8. Lewis K. Riddle of Biofilm Resistance / K. Lewis // J. Antimicrob. kemoterapijo. - 2001. - Zv. 45, št. 4. - str. 999-1007.
9. H.ibya N. Odpornost bakterijskih biofilmov na antibiotike / Niels H.ibya, // Int. J. iz Antimiča. Agenti. - 2010. - Št. 35. - str. 322-332.
10. Jian L. Odpornost bakterij na protimikrobna zdravila: mehanizmi, genetika, medicinska praksa in javno zdravje / L. Jian, // Biot. Pustiti. - 2002. - Letnik 24, №10. - str. 801-805.
11. Moker N. Pseudomonas aeruginosa poveča tvorbo obstojnih celic, odpornih na več zdravil, kot odgovor na signalne molekule, ki zaznavajo kvorum / N. Moker, // J. of Bact. - 2010. - letnik. 192, št. 7. - Str. 1946-1955.
UROLOGIJA IN GINEKOLOGIJA
Zakaj majhni otroci tako pogosto zbolijo in kateri preventivni ukrepi bodo pomagali okrepiti njihovo imuniteto.
Kako pogosto imajo otroci ponavljajoče se okužbe?
Dojenčki se rodijo z nezrelim imunskim sistemom, zato se pri dojenčkih pogosto pojavijo nalezljive bolezni, običajno vsaka en do dva meseca. Kmalu po rojstvu se otrokov imunski sistem začne razvijati in sčasoma se pojavnost nalezljivih bolezni zmanjšuje. Otroci šolske starosti praviloma ne trpijo zaradi ponavljajočih se okužb z njimi pogosteje kot odrasli.
Zakaj bi lahko zdravnika vznemirile ponavljajoče se okužbe pri otroku?
Večina zdravnikov alarmira, če so pogoste virusne okužbe pri otrocih zapletene zaradi bakterijskih okužb, kot sta sepsa ali pljučnica. Vzrok za skrb so tudi pogoste ali nenavadne okužbe.
Zakaj imajo nekateri otroci pogosteje kot običajno nalezljive bolezni?
Včasih so razlogi na površini. Celotna poanta je lahko na primer v tem, da otrok hodi v vrtec, kjer se otroci dotikajo skupnih igrač in se dotikajo drug drugega, s čimer širijo okužbo. Odrasli so veliko manj v stiku z mikrobi drugih ljudi, zato se ne okužijo tako pogosto.
Drug vzrok za izcedek iz nosu in kihanje pri majhnih otrocih je pasivno kajenje. Ker vse več žensk v rodni dobi kadi, je bolj verjetno, da bo pasivno kajenje povzročilo okužbe dihal pri otrocih. Zdaj so ga povezali z otroškimi okužbami in astmo.
Ali so lahko anatomske značilnosti vzrok za ponavljajoče se okužbe?
Pogost vzrok ponavljajočih se okužb pri otrocih so strukturne značilnosti sinusov in evstahijevih cevi (kanalov, ki povezujejo srednje uho z žrelom). Takšne okužbe so lahko podedovane. Pri nekaterih otrocih anatomske značilnosti otežujejo odtekanje izcedka iz evstahijevih cevi in sinusov, kar povzroči razmnoževanje bakterij. Zato so ti otroci bolj dovzetni za okužbe. V večini primerov se drenaža izboljša, ko otrok odraste. Majhni otroci, ki imajo prepogosto vnetja ušes, bodo morda potrebovali zdravljenje z antibiotiki ali posebne cevke za odvajanje srednjega ušesa.
Alergije in astma lahko povzročita ponavljajoče se sinusitis (zamašen nos ali izcedek) in težave z dihanjem. Alergije včasih povzročijo dolgotrajno draženje v nosu. Zaradi tega nabreknejo kanali nosu in sinusov, skozi katere običajno poteka izcedek, njihov lumen se zapre. Bakterije se razmnožujejo, kar vodi v okužbo. V takih primerih so potrebna zdravila za odpravo vzroka bolezni, to je alergij.
Kašelj, ki spremlja virusno okužbo, je lahko znak astme. Ti otroci poleg drugih zdravil, ki jih jemljejo za okužbo, potrebujejo zdravila za astmo.
Zakaj imajo otroci hude ponavljajoče se okužbe?
Včasih je samo stvar naključja. Tudi zdravi otroci lahko zbolijo za 2-3 hudimi okužbami brez očitnega razloga. V takih primerih lahko zdravnik naroči dodatne preiskave, da se prepriča, da otrok ni imunsko oslabljen. Motnje imunske pomanjkljivosti so glavni vzrok ponavljajočih se hudih okužb.
Drugi možni vzroki vključujejo bolezni, kot sta cistična fibroza in AIDS. Cistična fibroza je zelo redka in otrok v veliki večini primerov dobi AIDS od matere.
Kako zaščititi svojega otroka pred ponavljajočimi se okužbami?
- Starši, ki kadijo, bi morali najprej opustiti kajenje. Če to še ni mogoče, prenehajte kaditi doma in v avtu. Da bi zaščitili otroka pred pasivnim kajenjem, samo to, da ne kadite v vrtcu, ni dovolj: tobačni dim se širi povsod. Zračni filtri tudi ne ščitijo otrok pred pasivnim kajenjem.
- Najhladnejši letni čas je zima. Če lahko kdo od sorodnikov skrbi za otroka, je bolje, da ga za zimsko obdobje vzamete iz vrtca, kjer se otroci tako pogosto prehladijo. Druga dobra možnost so majhne domače skupine (do 5 otrok). Manj otrok pomeni manj okužb, ki jih je treba ujeti.
- Če ima družina dedno nagnjenost k alergijam ali astmi, je vredno preveriti, ali ima otrok te bolezni.
- Pozor: ušesne sveče. FDA ne priporoča uporabe ušesnih supozitorijev. Lahko povzročijo resne poškodbe in njihova učinkovitost ni podprta z znanstvenimi raziskavami.
Vse bo v redu?
Večina otrok s ponavljajočimi se okužbami nima resnih zdravstvenih težav in bodo odraščali v zdrave ljudi. Bližje šolski starosti bodo zbolevali veliko manj pogosto. Poskrbeti morate le, da otroci več spijo in jedo pravilno. Spanje in zdrava prehrana sta prav tako pomembna za boj proti okužbam kot zdravila.