RCHD (Republikanski center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli MH RK - 2017
DrDeramus, neopredeljeni (H40.9), Drugi glavkom (H40.8), Primarni glavkom z zaprtim kotom (H40.2), Primorni glavkom z odprtim kotom (H40.1)
Oftalmologija
splošne informacije
Kratek opis
Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 15. septembra 2017
Zapisnik št. 27
DrDeramus - skupina bolezni, za katero je značilno stalno ali občasno zvišanje očesnega tlaka (IOP), ki ga povzroči kršitev odtoka vodne tekočine iz očesa, čemur sledi razvoj specifičnih okvar vidnega polja in atrofija (z izkopavanjem) vidnega živca.
UVODNI DEL
Kode ICD-10:
Datum izdelave / revizije protokola: 2013 (revizija 2017)
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
| IOP | - | očesni tlak |
| Disk optičnega živca | - | optični disk |
| Zug | - | glavkom z zaprtim kotom |
| OUG | - | glavkom z odprtim kotom |
| Organizirana kriminalna skupina | - | akutni napad glavkoma |
| HDPE | - | glavkom s psevdonormalnim (nizkim) očesnim tlakom |
| CPC | - | kot sprednje komore |
| IUU | - | nevroretinalni pas |
| Razvojni cilji tisočletja | - | debelina osrednje roženice |
| CAC | - | centralna arterija mrežnice |
| WCCA | - | zadnje kratke ciliarne arterije |
Uporabniki protokola: splošni zdravniki, oftalmologi.
Lestvica ravni dokazov:
| IN | Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali velikih RCT z zelo majhno verjetnostno (++) pristranskostjo, katere rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo. |
| IN | Kakovosten (++) sistematičen pregled kohortnih študij ali študij obvladovanja primerov ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij obvladovanja primerov z zelo majhnim tveganjem za pristranskost ali RCT z nizkim (+) tveganjem za pristranskost, katere rezultate lahko posplošimo na ustrezno ... |
| OD |
Kohorta ali študija obvladovanja primerov ali nadzorovana študija brez randomizacije z majhnim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate tega je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razširiti na ustrezno populacijo. |
| D | Opis vrste primerov ali nenadzorovanih raziskav ali strokovnega mnenja. |
Razvrstitev
Glavkom je razvrščen po poreklu, starosti bolnika, mehanizmu zvišanja očesnega tlaka, ravni IOP, stopnji sprememb vidnega polja, poškodbi glave vidnega živca in vrsti pretoka (Nesterov A.P., 2008)
1. Po poreklu:
Primarno
· Sekundarno, v kombinaciji z okvarami v razvoju očesa in drugih struktur telesa.
2. Glede na starost pacienta:
Prirojena
Infantilno
Mladoletnik
DrDeramus odraslih
3. Z mehanizmom povečevanja IOP:
Odprt kot,
Zaprti kot
4. Po ravni IOP:
Z normalno,
Zmerno povečano
· Visok IOP.
5. Glede na stopnjo spremembe vidnih polj in poškodbe glave vidnega živca:
Začetno
Razvit
Oddaljeno
· Terminal.
6. Dolvodno (dinamika vidnih funkcij):
Stabilizirano
· Nestabilizirano.
Razvrstitev primarnega glavkoma po obliki:
Zaprti kot
Odprt kot
Mešano
Dodatna klasifikacija primarnega glavkoma:
Zaprti kot:
Z zenicnim blokom;
· Plazeče;
· Z ravno šarenico;
· Z blokado steklaste leče (maligne).
Odprt kot:
· Preprosto;
· Psevdoeksfoliativni;
· Pigmentirana.
7. Posebej izstopajo:
· Akutni napad glavkoma;
· Sum na glavkom (diagnoza ni klinična, izpostavljena je v času pregleda zaradi glavkoma).
Diagnostika
DIAGNOSTIČNE METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI
Diagnostična merila
Pritožbe in anamneza:
· z glavkomom z zaprtim kotom: bolečina v očesu, lahko pride do obsevanja bolečine v ustrezen del glave, meglenje, zmanjšana ostrina vida, zožitev vidnega polja.
· z akutnim napadom glavkoma, značilne pritožbe: bolečina v očesu, ki seva na polovico glave istega imena (čelo, tempelj), slabost, bruhanje, palpitacije, krči v trebuhu, zmanjšana ostrina vida, megla, mavrični krogi pred svetlobnim virom.
· z glavkomom z odprtim kotom: zmanjšana ostrina vida, zožitev vidnih polj, nelagodje v očesu. Potek je pogosto asimptomatski. Otežena dedna zgodovina glavkoma.
Fizični pregledi:
Raven krvnega tlaka je pomembna:
Pri diagnosticiranju glavkoma z normalnim IOP je značilna arterijska hipotenzija
Pri pregledu bolnikov z akutnim napadom glavkoma
Laboratorijske raziskave:ne.
Instrumentalne raziskovalne metode:
INizometrija:
· Možno zmanjšanje ostrine vida.
· biomikroskopija
Oodprtokotni primarni glavkom:
Značilna je prisotnost distrofičnih sprememb v sprednjem segmentu očesa - atrofija pigmentne meje vzdolž roba zenice, distrofija šarenice, njihova izrazita asimetrija na dveh očeh;
Pri psevdoeksfoliativnem glavkomu lahko pride do odlaganja psevdoeksfoliacije vzdolž zenicnega roba in sprednje površine leče, fakodoneza;
S pigmentnim glavkomom - za katerega je značilna globoka sprednja komora, žariščna atrofija pigmentne plasti šarenice. Depigmentirana območja se zaznajo med presvetljevanjem šarenice v obliki radialnih trakov na njenem obrobju in v srednjih odsekih. Znaki prolapsa korenine šarenice - umik posteriorno od periferne šarenice. Vreteno Krukenberg - odlaganje pigmenta na endoteliju roženice v obliki navpičnega vretena;
· V terminalnem primarnem glavkomu z odprtim kotom so lahko na novo oblikovane žile šarenice;
Pri dolgotrajnem zdravljenju z analogi prostaglandinov se lahko poveča pigmentacija šarenice;
· Simptom kobre - razširitev sprednjih ciliarnih arterij v obliki ampule pred vstopom v beločnico - kaže na trajno povečanje IOP.
Primarni glavkom z zaprtim kotom:
· Prednja komora je lahko plitva;
Pri primarnem glavkomu z zaprtim kotom so lahko na novo oblikovane žile šarenice
Pri dolgotrajnem zdravljenju z analogi prostaglandinov se lahko poveča pigmentacija šarenice
Simptom kobre - razširitev sprednjih ciliarnih arterij v obliki ampule pred vstopom v beločnico - kaže na trajno povečanje IOP
· Pri akutnem napadu glavkoma - edema roženice, "bombardiranju" šarenice pri glavkomu z zenicnim blokom je sprednja komora majhna, do reže podobne dilatacije zenice, reakcija na svetlobo je zmanjšana ali odsotna. "Kongestivna" injekcija zrkla - razširjene, polnokrvne sprednje ciliarne in episkleralne žile.
Opomba! Pri biomikroskopiji se posredna ocena širine kota prednje komore izvede po Van Herickovi metodi.
Tonometrija:
Povečanje IOP nad tolerantno raven ali asimetrija IOP na dveh očesih nad 3 mm Hg. Umetnost .; dnevna tonometrija izvedena v 3 dneh ali diskretno, so potrebne vsaj 3 jutranje in 3 večerne meritve IOP. Dnevna nihanja IOP običajno ne presegajo 3 mm Hg.
Obseg:
· Zoženje vidnega polja se določi s pomočjo kinetične perimetrije, spremembe v osrednjem vidnem polju se kažejo kot prisotnost določenega goveda v območju Bjerrum, razširitev slepe pege in spremembe perimetričnih indeksov.
· Zoženje vidnega polja, spremembe osrednjega vidnega polja, prisotnost specifičnega goveda v območju Bjerrum, razširitev slepe pege; zožitev vidnega polja se pojavi predvsem z nosne strani (v zgornjem nosnem sektorju); za kasnejše faze je značilno koncentrično zožitev vidnega polja. Z napredovalim stadijem bolezni se vidno polje zoži za vsaj 5 stopinj od notranjega, pri daljnosežnem vidnem polju se vsaj v enem poldnevniku zoži in ne presega 15 stopinj od točke pritrditve. Upoštevati je treba obodne indekse - MD in PSD. MD - povprečno odstopanje ali povprečna napaka, kazalnik skupne izgube vidnega polja. Nižji kot je kazalnik, bolj izrazita je negativna dinamika. PSD - standardni odklon predloge (variabilnost napak) - ob upoštevanju možnega razpršenosti indeksov vidnosti vzorca (oznake) glede na starost, lom in preglednost medijev. Odraža resnost žariščnih lezij vidnega polja.
MD\u003e -2 dB je norma;
· MD \u003d -2 - -6 dB - začetni glavkom;
· MD \u003d -6 - -12 dB - napredovali glavkom;
Dr< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - kazalnik neenakomerne oblike razglednega hriba.
PSD< 2 − норма.
Gonioskopija:
· Različna stopnja odpiranja kota prednje komore se ocenjuje po Van Beuningenovi shemi (0-IV stopnja odpiranja), ugotavlja se prisotnost goniosinehij, intenzivnost pigmentacije trabekul (po klasifikaciji A. P. Nesterov).
Oftalmoskopija:
Z oftalmoskopijo se opravi kvalitativna in kvantitativna ocena optičnega diska.
Kvalitativna ocena optičnega diska:
· Razširitev in poglobitev izkopa optičnega diska;
• izpostavljenost in premik žilnega snopa na nosno stran;
· Razbarvanje in asimetrija glave vidnega živca na dveh očesih;
· Kontura NRP, njegova odsotnost ali težnja po njegovem preboju do roba;
· Peripapilarna atrofija žilnice v beta coni;
· Difuzna vazokonstrikcija mrežnice;
Pri glavkomu PND v 7% primerov lahko pride do progastih krvavitev v plasti mrežničnih živčnih vlaken vzdolž roba optičnega diska;
Pri akutnem napadu ZUG so lahko optični disk edematozne, polnokrvne žile, manjše krvavitve v tkivu diska.
Kvantitativna ocena optičnega diska:
Velikost (površina) diska vidnega živca;
· Razmerje med izkopom in diskom (E / D);
· Razmerje med RUP in diskom.
Morfometrična analiza glave vidnega živca: znaki glavkomatske optične nevropatije na podlagi posodobljene kvantitativne ocene optičnega diska.
Pahimetrija vam omogoča bolj pravilno ovrednotenje podatkov tonometrije očesa. Podatke o tonometriji na očeh z roženico s centralno debelino več kot 570 mikronov je treba popraviti navzdol. Bolniki s CTG manj kot 520 mikronov zahtevajo korekcijo tonometričnih parametrov navzgor.
Tabela okvirnih korektivnih kazalnikov za razlago razmerja med razvojnimi cilji tisočletja in stopnjo oftalmotonusa
| CTG, μm | Indikator korekcije, mm Hg Umetnost. |
| 405 | 7 |
| 425 | 6 |
| 445 | 5 |
| 465 | 4 |
| 485 | 3 |
| 505 | 2 |
| 525 | 1 |
| 545 | 0 |
| 565 | -1 |
| 585 | -2 |
| 605 | -3 |
| 625 | -4 |
| 645 | -5 |
| 665 | -6 |
| 685 | -7 |
| 705 | -8 |
· ehobiometrija vam omogoča, da ocenite stanje notranjih struktur očesa z motnostjo lomnih medijev (topologija, velikost, gostota lupin, leča, steklovina itd.);
· ultrazvočna biomikroskopija zagotavlja podrobno vizualizacijo odmeva, kvalitativno in kvantitativno oceno prostorskega razmerja strukturnih elementov sprednjega očesnega segmenta (roženica, sprednja in zadnja očesna komora, ciliarno telo, šarenica in leča) ter kirurško oblikovani odtočni trakti po antiglaukomatoznih operacijah;
· OST sprednjega segmenta vam omogoča, da z največjo natančnostjo izmerite debelino roženice po celotni dolžini, globino sprednje očesne komore, pa tudi določite profil kota prednje komore in izmerite njeno širino. Za oceno velikosti odpiranja kota prednje komore in delovanja drenažnih sistemov pri bolnikih z glavkomom.
· ultrazvočni doppler vam omogoča, da ocenite kvalitativne in kvantitativne kazalnike pretoka krvi v CAC in CACA. Pri glavkomu se v teh žilah zmanjša hitrost pretoka krvi.
Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki:
Ob sočasni patologiji je potreben zaključek strokovnjaka, da ni kontraindikacij za kirurško zdravljenje.
Posvet z otorinolaringologom - zaradi odsotnosti kroničnega žarišča okužbe
· Posvetovanje z zobozdravnikom - za odsotnost kroničnih žarišč okužbe.
Posvet z nevrologom - zaradi odsotnosti akutnih žilnih motenj centralnega živčnega sistema ali njihovih posledic, ki so kontraindikacija za kirurško zdravljenje
Posvet endokrinologa - v primeru prisotnosti diabetesa mellitusa za kompenzacijo in stabilnost ravni glikemije
Diagnostični algoritem(glej dodatek 1,2,3)
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih raziskav
| Diagnoza | Utemeljitev diferencialne diagnoze | Ankete | Merila za izključitev diagnoze |
| Akutni iridociklitis (diferencialna diagnoza z akutnim napadom glavkoma) | Bolečine v očeh, povečan oftalmotonus | intervju |
- lokalna, nesevajoča bolečina pri iridociklitisu, močna, ki pri akutnem napadu glavkoma seva v ustrezno polovico glave, - mavrica krogi na pogled na vir svetlobe z OPG |
| Biomikroskopija |
- perikornealna injekcija z iridociklitisom, kongestivna - z OPG, - prisotnost oborin na endoteliju roženice, hipopion, hifema pri iridociklitisu, odsotnost teh znakov pri OPG - zožitev zenice pri iridociklitisu, dilatacija pri OPG |
||
| visometrija | Običajno ali rahlo zmanjšano, mavričnih krogov z iridociklitisom ni. Zmanjšana ostrina vida pri OPG |
Zdravljenje v tujini
Opravite zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Pripravki (aktivne sestavine), ki se uporabljajo pri zdravljenju
| Aflibercept |
| Acetazolamid (acetazolamid) |
| Betaxolol (Betaxolol) |
| Brimonidin |
| Brinzolamid |
| Bromfenak (Bromfenac) |
| Natrijev hialuronat |
| Deksametazon (deksametazon) |
| Diklofenak (diklofenak) |
| Dorzolamid (Dorzolamid) |
| Latanoprost (Latanoprost) |
| Levofloksacin |
| Moksifloksacin (moksifloksacin) |
| Nepafenak |
| Oksibuprokain (oksibuprokain) |
| Ofloksacin |
| Pilokarpin |
| Proksimetakain |
| Ranibizumab |
| Tafluprost (Tafluprost) |
| Timolol (Timolol) |
| Tobramicin (tobramicin) |
| Travoprost |
| Tropikamid (Tropikamid) |
| Fenilefrin |
| Ciprofloksacin (ciprofloksacin) |
Zdravljenje (ambulanta)
TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA AMBULATORNI RAVNI:
Načela zdravljenja:
· Zmanjšanje IOP (doseganje "ciljnega pritiska");
· Izboljšanje očesnega krvnega pretoka.
Glavna linija zdravljenja glavkoma je antihipertenzivno zdravljenje, katerega cilj je znižati IOP, da se prepreči nadaljnje nepopravljivo napredovanje okvare vida.
Zdravljenje se začne z monoterapijo z zdravilom prve izbire. Če je neučinkovito, nestrpno ali kontraindicirano, začnite z uporabo drugega zdravila ali preklopite na kombinirano zdravljenje.
Zdravila prve izbire vključujejo neselektivne zaviralce beta in analoge prostaglandina. Če so zdravila prve izbire neučinkovita, so zdravila druge linije povezana s kombinacijo: mimetiki M-holina, zaviralci karboanhidraze ali alfa-agonisti. Ustreznost doseženega hipotenzivnega učinka redno preverjamo z dinamiko vidnih funkcij in stanjem glave vidnega živca. Če je lokalna antihipertenzivna terapija neučinkovita, preidejo na laserske metode za znižanje očesnega tlaka ali kirurško zdravljenje, odvisno od razpoložljivosti indikacij.
Zdravljenje brez zdravil:
· Splošni način;
· Tabela številka 15.
Zdravljenje z zdravili: Na ambulantni ravni zdravljenje z zdravili vključuje zdravila za lokalno antihipertenzivno zdravljenje in zdravila za farmakološko spremljavo kirurškega zdravljenja (protivnetna, antibakterijska, zaviralci karboanhidraze, antiseptiki, antimetaboliti).
| Skupina drog | Način uporabe | Stopnja dokazov | |
|
zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivno |
Kapljice za oko timololamaleat | IN | |
| Analogi prostaglandina | Latanoprost kapljice za oko | IN | |
| Travoprost kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| Kapljice za oko Tafluprost | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| Glukokortikoidi za lokalno in sistemsko uporabo v oftalmologiji | Deksametazon * | instilacije v konjunktivno votlino 2 kapljici 6-krat na dan po operaciji in nato v padajočem vzorcu | IN |
|
Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo pri Oftalmologija |
Levofloksacin kapljice za oko | IN | |
| M-antiholinergični | Kapljice za oko Tropicamide | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica | OD |
|
Glukokortikoidi za sistemsko uporabo |
Deksametazon |
Subkonjunktiva Parabulbar |
IN |
|
Lokalni anestetik |
Proxymetacaine kapljice za oko | IN | |
| Zaviralci karboanhidraze | Acetazolamid |
V notranjosti 1-2 kapsuli na dan |
IN |
| Skupina drog | Mednarodno nelastniško ime zdravila | Način uporabe | Stopnja dokazov |
| Betaksolol | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| Zaviralci karboanhidraze | Dorzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| Zaviralci karboanhidraze | Brinzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
|
Alfa adrenomimetik (Alfa agonisti) |
Brimonidin | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| M-holinomimetik | Pilokarpin | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
|
zaviralci adrenergičnih receptorjev beta |
Timololamaleat + travoprost * | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN |
| - | Timololamaleat + latanoprost * | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN |
| - | Timololamaleat + tafluprost * | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN |
|
zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivno + zaviralci karboanhidraze |
Timololamaleat + brinzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| Timololamaleat + dorzolamid * | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| zaščita pred solznim filmom | Natrijev hialuronat * | Vkapljanje v veznico 2 kapljici 4-krat na dan | OD |
| Bromfenak kapljice za oko | Instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 2-krat na dan 14 dni | OD | |
| Moksifloksacin kapljice za oko | Vkapljanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni | IN | |
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji | Kapljice za oko Ofloxacin | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan trajanje uporabe, odvisno od resnosti stanja | IN |
| Proxymetacaine kapljice za oko | IN |
Kirurški poseg:
Pri primarnem glavkomu z neučinkovitostjo lokalnega antihipertenzivnega zdravljenja se priporoča laserski poseg:
· Laserska trabekuloplastika;
· Laserska gonioplastika;
· Laserska iridotomija;
· Ciklofotokoagulacija.
Pri primarnem glavkomu z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije, z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije in laserskim posegom se predlaga kirurško zdravljenje:
· Trabekulektomija.
Nadaljnje upravljanje:
Ambulantno spremljanje po laserskem posegu:
· Prvi mesec - biomikroskopija enkrat na teden;
· Prve 3 mesece - tonometrija enkrat na mesec.
Preventivni ukrepi:
· Zdrav način življenja.
Ambulantni nadzor oftalmologa v kraju bivanja:
· Pregled pri oftalmologu vsaj enkrat na 3 mesece;
· Nadzor IOP enkrat na mesec;
· Gonioskopija - enkrat letno;
· Oftalmoskopija 2-krat na leto;
Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Kompenzacija očesnega tlaka - kontrolna tonometrija;
· Stabilizacija vidnega polja - nadzorna perimetrija;
Stabilizacija izkopa glavkoma optičnega diska - nadzorna oftalmoskopija in tomografija optičnega živca.
Zdravljenje (bolnišnica)
TAKTIKA OBDELAVE NA STANICNI RAVNI:
· Dnevna bolnišnica: lasersko in kirurško zdravljenje;
· 24-urna bolnišnica: kirurško + kirurško zdravljenje po HTMU.
Izkaznica za opazovanje pacientov, usmerjanje pacientov: ne.
Zdravljenje brez zdravil
· Splošni način;
· Tabela številka 15.
Zdravljenje z zdravili: bolnišnično zdravljenje vključuje zdravila za lokalno antihipertenzivno terapijo, pa tudi zdravila za farmakološko podporo laserskemu in kirurškemu zdravljenju (protivnetna, antibakterijska, zaviralci karboanhidraze, antiseptiki, antimetaboliti).
Seznam esencialnih zdravil (s 100% možnostjo prijave):
| Skupina drog | Mednarodno nelastniško ime zdravila | Način uporabe | Stopnja dokazov |
|
zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivno |
Kapljice za oko timololamaleat | vkapanje v veznico, 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| Analogi prostaglandina | Latanoprost kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN |
| Travoprost kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| Kapljice za oko Tafluprost | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji | Moksifloksacin kapljice za oko |
vkapanje v veznico, 2 kapljici 3-krat na dan, zdravljenje nadaljujte 2-3 dni če se stanje po okužbi izboljša; če v 5 dneh ni izboljšanja. odrasla oseba: 2 kapljici 3-krat na dan, zdravljenje nadaljujte 2-3 dni če se stanje po okužbi izboljša; če ne izboljšave v 5 dneh uporablja se za preprečevanje okužbe kirurške rane, 2 kapljici 5-krat na dan po operaciji 14 dni |
IN |
| Aktualni glukokortikoidi v oftalmologiji | Dexametazon kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 6-krat na dan po operaciji in naprej po padajočem vzorcu | IN |
| M-antiholinergični | Kapljice za oko Tropicamide | vkapanje v veznico | OD |
| Glukokortikoidi za sistemsko in lokalno uporabo | Deksametazon |
Subkonjunktiva Parabulbar |
IN |
|
Lokalni anestetik |
Proxymetacaine kapljice za oko | Vkapljanje v konjunktivno votlino tik pred operacijo in med operacijo | IN |
| Zaviralci karboanhidraze | Acetazolamid | Znotraj 1 tablete | IN |
| Lokalni anestetik | oksibuprokain + prometakain kapljice za oko | Vkapljanje v veznico neposredno pred operacijo in med njo | IN |
| Nesteroidna protivnetna zdravila | nepafenak + bromfenak + natrijev diklofenak | Vkapljanje v veznico, 2 kapljici 1-2 krat na dan 14 dni | OD |
Seznam dopolnilnih zdravil(manj kot 100% možnost uporabe):
| Skupina drog | Mednarodno nelastniško ime zdravila | Način uporabe | Stopnja dokazov | |
| selektivni zaviralci adrenergičnih receptorjev beta | Kapljice za oko Betaxolol | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| Zaviralci karboanhidraze | Dorzolamid kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| Zaviralci karboanhidraze | Brinzolamidne kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
|
Alfa adrenomimetik (Alfa agonisti) |
Brimonidin kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| M-holinomimetik | Kapljice za oko pilokarpin | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
|
zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivni + analogi prostaglandina |
Timololamaleat + kapljice za oko travoprost | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
|
zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivni + analogi prostaglandina |
Kapljice za oko timololamaleat + latanoprost | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
|
zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivni + analogi prostaglandina |
Kapljice za oko timololamaleat + tafluprost | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
|
zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivno + zaviralci karboanhidraze |
Timololamaleat + brinzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
|
zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivno + zaviralci karboanhidraze |
Kapljice za oko timololamaleat + dorzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
|
zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivno + M-holinomimetiki |
Timololamaleat + Kapljice za oko pilokarpin |
vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| zaščita pred solznim filmom | Natriagyaluronate * kapljice za oko | Instilacija v konjunktivno votlino, 2 kapljici 3-5 krat na dan 14 - 30 dni | IN | |
| Nesteroidna protivnetna zdravila za lokalno uporabo v oftalmologiji | Bromfenak kapljice za oko | Vkapljanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 3-4 krat na dan 14 dni | OD | |
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji | Moksifloksacin kapljice za oko | IN | ||
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji |
Ofloksacin solze |
Vkapljanje v veznico, 2 kapljici 5-krat na dan, 14 dni | IN | |
| lokalno oftalmološko sredstvo | Proxymetacaine kapljice za oko | Instilacija v konjunktivno votlino | IN | |
| Zaviralci angiogeneze |
Aflibercept solze |
Intravitralno ali intrakameralno dajanje Zdravilo se daje v odmerku 2 mg 1-2 dni pred kirurškim zdravljenjem glavkoma. |
IN | |
| Zaviralci angiogeneze | Ranibizumab | Intravitralno ali intrakameralno dajanje | IN | |
| Alfa adrenergični agonisti | fenilfrin |
Subkonjunktivalni uvod Treba ga je pustiti za zdravljenje pooperativnih zapletov - sindrom plitve sprednje komore ali ciliohoroidni odmik |
OD | |
| Levofloksacin kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni | IN | ||
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo z dodatkom bakterijske okužbe | Ciprofloksacin kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan trajanje uporabe, odvisno od resnosti stanja | IN | |
|
Protimikrobno zdravilo iz skupine aminoglikozidov za lokalno uporabo, ko je pritrjena bakterijska okužba |
Tobramicin kapljice za oko | Vkapljanje v veznico, 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni | IN | |
Kirurški poseg:
Pri primarnem glavkomu z odprtim kotom z neučinkovitostjo lokalnega antihipertenzivnega zdravljenja se predpostavlja:
Laserska trabekuloplastika:
Laserska gonioplastika:
· Laserska iridotomija;
· Ciklofotokoagulacija;
· Neprodirajoča globoka sklerektomija;
· Mikroinvazivna operacija glavkoma;
Trabekulektomija;
· Trabekulektomija + implantacija glavkomskih odtokov.
Nadaljnje upravljanje
Opomba! Antibakterijska in protivnetna terapija za preprečevanje pooperativnih vnetnih zapletov. Za preprečevanje prekomernih brazgotin na območju novonastalega iztočnega kanala je treba uporabljati kortikosteroidna zdravila (deksametazon 2 mg 0,5 ml) in antimetabolite v obliki subkonjunktivalnih injekcij.
· Instilacija protivnetnih in protibakterijskih zdravil v roku 1 meseca po operaciji;
· Nadzor očesnega tlaka enkrat na mesec;
· Nadzor perimetrije 2-krat na leto;
· Oftalmoskopija 2-krat na leto.
KAZALNIKI UČINKOVITOSTI OBDELAVE IN VARNOST DIJAGNOSTIČNIH IN OBDELAVNIH METOD
· Odsotnost pooperativnih zapletov;
· Kompenzacija očesnega tlaka.
Hospitalizacija
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVEDBO VRSTE HOSPITALIZACIJE
Indikacije za načrtovano hospitalizacijo v bolnišnici s celodnevnim bivanjem (regionalne očesne bolnišnice, očesni oddelki multidisciplinarnih mestnih ali regijskih bolnišnic):
· Pomanjkanje kompenzacije očesnega tlaka za kirurško zdravljenje.
Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· Akutni napad glavkoma.
Informacije
Viri in literatura
- Zapisniki sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2017
- 1) Smernice za diagnozo in zdravljenje glavkoma v Republiki Belorusiji, Minsk, 2012. 2) Državni vodnik za glavkom (vodnik) za ambulantne bolnike. Izdaja 1. Uredili EA Egorov, Yu.S. Astakhov, AG Shchuko. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopske značilnosti sprememb glave vidnega živca in plasti živčnih vlaken pri glavkomu (priročnik za zdravnike). A. V. Kuroedov, V. V. Gorodnichy, V. Yu. Ogorodnikova, N. M. Solnov, Z. P. Kushim, A. S. Aleksandrov, K. V. Kuznetsov, A. Yu Makarova. Moskva, 2011.4) Terminologija in smernice za glavkom. Evropsko društvo za glavkom, 4. izdaja, 2014.5) Učinki fakoemulzifikacije na intraokularni tlak in lokalno uporabo zdravil pri bolnikih z glavkomom: sistematični pregled in metaanaliza 3-letnih podatkov Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J DrDeramus. 2017, junij; 26 (6): 511-522. 6) Povzetek natančnosti diagnostičnega testiranja glavkoma: metaanaliza, ki temelji na dokazih. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge WJ Clin Med Res. 2016 september; 8 (9): 641-9. doi: 10.14740 / jocmr2643w. Epub 2016 30. julij. Popravek v: J Clin Med Res. 2017 marec; 9 (3): 231. 7) Dolgoročna ocena analogov prostaglandinov in fiksnih kombinacij timolola v primerjavi z monoterapijo analogov prostaglandinov Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016, 18. maj; 9 (5): 750-6. 8) Selektivna laserska trabekuloplastika v primerjavi z zdravljenjem za začetno zdravljenje glavkoma z odprtim kotom ali očesno hipertenzijo. Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 16. december; 9) Slikanje glave optičnega živca in optičnih vlaken za diagnosticiranje glavkoma M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015, 30. november; (11). 10) Učinkovitost in varnost kirurškega zdravljenja glavkoma z zaprtim kotom: metaanaliza randomiziranih nadzorovanih preskusov Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health ... 2015, november; 18 (7): A415-6. 11) Primerjalna učinkovitost zdravil prve izbire za primarni glavkom z odprtim kotom: sistematični pregled in metaanaliza omrežja. Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologija ... 2016 januar; 123 (1): 129-40. 12) Kombinirano zdravljenje primarnega glavkoma z odprtim kotom in očesne hipertenzije: mrežna metaanaliza M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 nov; 2014 (11). 13) Sistematični pregled in metaanaliza učinkovitosti selektivne laserske trabekuloplastike pri odprtokotnem glavkomu Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 januar-februar; 60 (1): 36-50. 14) Nevroprotekcija za zdravljenje glavkoma pri odraslih Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 28. februar 2013; (2) 15) Učinki zniževanja intraokularnega tlaka pogosto uporabljenih zdravil s fiksno kombinacijo s timololom: sistematični pregled in metaanaliza. Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL. PLoS One. 2012; 7 (9). 16) 5-fluorouracil v začetni trabekulektomiji. Prospektivna, randomizirana, multicentrična študija. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologija. 1994, junij; 101. 17) Trabekulektomija z intraoperativnim mitomicinom C v primerjavi s 5-fluorouracilom. Prospektivno randomizirano klinično preskušanje. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologija. 2000 december; 107 (12): 2305-9. 18) Učinki bevacizumaba pri povečevanju trabekulektomije pri glavkomu: sistematični pregled in metaanaliza randomiziranih nadzorovanih preskušanj. Liu X, Du L, Li N. Medicine (Baltimore). April 2016; 95 (15). 19) Sredstva proti VEGF z antimetaboliti ali brez njih pri trabekulektomiji za glavkom: metaanaliza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014, 11. februar; 9 (2).
Informacije
ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA
Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - doktor medicinskih znanosti, namestnica predsednika uprave JSC "Kazahstanski raziskovalni inštitut za očesne bolezni";
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - zdravnica najvišje kategorije JSC Republikanski diagnostični center;
3) Tashtitova Lyaylya Bolatovna - zdravnica prve kategorije, vodja oddelka za organizacijo oftalmološke službe JSC Kazahstanski znanstvenoraziskovalni inštitut za očesne bolezni;
4) Sangilbaeva Zhamilya Ospanovna - zdravnica druge kategorije, rezidenčna zdravnica dnevne bolnišnice JSC Kazahstanski raziskovalni inštitut za očesne bolezni;
5) Saptaeva Madina Sanatovna - zdravnica oddelka za funkcionalno diagnostiko JSC "Kazahstanski raziskovalni inštitut za očesne bolezni";
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidatka za medicinske vede, izredna profesorica, vodja oddelka za propedevtiko notranjih bolezni in klinično farmakologijo Republikanskega državnega podjetja na REM „Zahodno-kazahstanska državna medicinska univerza po M. Ospanova "- klinični farmakolog.
Izjava o pomanjkanju navzkrižja interesov: ne.
Ocenjevalci:
Utelbaeva Zauresh Tursunovna - doktorica medicinskih znanosti, oddelek za oftalmologijo republikanskega državnega podjetja pri REM "Kazahstanska nacionalna medicinska univerza po KazNMU po SD Asfendiyarov ".
Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 5 let po objavi in \u200b\u200bod datuma začetka njegove veljavnosti ali če obstajajo nove metode s stopnjo dokazov.
Dodatek 1
DIAGNOSTIČNI ALGORITEM IN OBDELAVA V NUJNI STOPNJI(sheme)
Dodatek 2
Dodatek 3
Diagnostični algoritem za pregled bolnikov z glavkomom (starejši od 40 let ali starejši od 35 let z dedno nagnjenostjo)
Priložene datoteke
Pozor!
- Samozdravljenje lahko nepopravljivo škoduje vašemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik za terapevta", ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvestite zdravstvenega delavca, če imate kakršno koli bolezen ali simptome, ki vas motijo.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletno mesto in mobilne aplikacije MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: therapist's guide" so izključno informacijski in referenčni viri. Informacije, objavljene na tej spletni strani, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniškega recepta.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo za zdravje ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.
Kratek opis
Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 15. septembra 2017
Protokol št. 27
DrDeramus - skupina bolezni, za katero je značilno stalno ali občasno zvišanje očesnega tlaka (IOP), ki je posledica kršitve odtoka vodne tekočine iz očesa, s poznejšim razvojem posebnih okvar vidnega polja in atrofije (z izkopavanjem) vidnega živca.
UVODNI DEL
Kode ICD-10:
Datum izdelave / revizije protokola: 2013 (revizija 2017)
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
| IOP | – | očesni tlak |
| Disk optičnega živca | – | optični disk |
| Zug | – | glavkom z zaprtim kotom |
| OUG | – | glavkom z odprtim kotom |
| Organizirana kriminalna skupina | – | akutni napad glavkoma |
| HDPE | – | glavkom s psevdonormalnim (nizkim) očesnim tlakom |
| CPC | – | kot sprednje komore |
| IUU | – | nevroretinalni pas |
| Razvojni cilji tisočletja | – | debelina osrednje roženice |
| CAC | – | centralna arterija mrežnice |
| WCCA | – | zadnje kratke ciliarne arterije |
Uporabniki protokola: splošni zdravniki, oftalmologi.
Kategorija bolnika: odrasli.
Lestvica ravni dokazov:
| IN | Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali velikih RCT z zelo majhno verjetnostno (++) pristranskostjo, katere rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo. |
| IN | Kakovosten (++) sistematičen pregled kohortnih študij ali študij obvladovanja primerov ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij obvladovanja primerov z zelo majhnim tveganjem za pristranskost ali RCT z nizkim (+) tveganjem za pristranskost, katere rezultate lahko posplošimo na ustrezno ... |
| OD | Kohorta ali študija obvladovanja primerov ali nadzorovana študija brez randomizacije z majhnim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate tega je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razširiti na ustrezno populacijo. |
| D | Opis vrste primerov ali nenadzorovanih raziskav ali strokovnega mnenja. |
Razvrstitev
Glavkom je razvrščen po poreklu, starosti bolnika, mehanizmu zvišanja očesnega tlaka, ravni IOP, stopnji sprememb vidnega polja, poškodbi glave vidnega živca in vrsti pretoka (Nesterov A.P., 2008)
1. Po poreklu:
Primarno
· Sekundarno, v kombinaciji z okvarami v razvoju očesa in drugih struktur telesa.
2. Glede na starost pacienta:
Prirojena
Infantilno
Mladoletnik
DrDeramus odraslih
3. Z mehanizmom povečevanja IOP:
Odprt kot,
Zaprti kot
4. Po ravni IOP:
Z normalno,
Zmerno povečano
· Visok IOP.
5. Glede na stopnjo spremembe vidnih polj in poškodbe glave vidnega živca:
Začetno
Razvit
Oddaljeno
· Terminal.
6. Dolvodno (dinamika vidnih funkcij):
Stabilizirano
· Nestabilizirano.
Razvrstitev primarnega glavkoma po obliki:
Zaprti kot
Odprt kot
Mešano
Dodatna klasifikacija primarnega glavkoma:
Zaprti kot:
Z zenicnim blokom;
· Plazeče;
· Z ravno šarenico;
Z blokado steklaste leče (maligna).
Odprt kot:
· Preprosto;
· Psevdoeksfoliativni;
· Pigmentirana.
7. Posebej izstopajo:
· Akutni napad glavkoma;
· Sum glavkoma (diagnoza ni klinična;
Diagnostika
DIAGNOSTIČNE METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI
Diagnostična merila
Pritožbe in anamneza:
· z glavkomom z zaprtim kotom: bolečina v očesu, lahko pride do obsevanja bolečine v ustrezen del glave, meglenje, zmanjšana ostrina vida, zožitev vidnega polja.
· z akutnim napadom glavkoma, značilne pritožbe: bolečina v očesu, ki seva v polovico glave istega imena (čelo, tempelj), slabost, bruhanje, palpitacije, krči v trebuhu, zmanjšana ostrina vida, megla, mavrični krogi pred svetlobnim virom.
· z glavkomom z odprtim kotom: zmanjšana ostrina vida, zožitev vidnih polj, nelagodje v očesu. Potek je pogosto asimptomatski. Otežena dedna zgodovina glavkoma.
Fizični pregledi:
Raven krvnega tlaka je pomembna:
Pri diagnosticiranju glavkoma z normalnim IOP je značilna arterijska hipotenzija
Pri pregledu bolnikov z akutnim napadom glavkoma
Laboratorijske raziskave:ne.
Instrumentalne raziskovalne metode:
INizometrija:
· Možno zmanjšanje ostrine vida.
· biomikroskopija
Oodprtokotni primarni glavkom:
Značilna je prisotnost distrofičnih sprememb v sprednjem očesnem segmentu - atrofija pigmentne meje vzdolž roba zenice, distrofija šarenice, njihova izrazita asimetrija na dveh očeh;
Pri psevdoeksfoliativnem glavkomu lahko pride do odlaganja psevdoeksfoliacije vzdolž zenicnega roba in sprednje površine leče, fakodoneza;
S pigmentnim glavkomom - za katerega je značilna globoka sprednja komora, žariščna atrofija pigmentne plasti šarenice. Depigmentirana območja se zaznajo med presvetlitvijo šarenice v obliki radialnih prog na njenem obrobju in v srednjih delih. Znaki prolapsa korenine šarenice - umik zadaj periferne šarenice. Vreteno Krukenberg - odlaganje pigmenta na endoteliju roženice v obliki navpičnega vretena;
Pri končnem primarnem glavkomu z odprtim kotom so lahko na novo oblikovane žile šarenice;
· Pri dolgotrajnem zdravljenju z analogi prostaglandinov se lahko poveča pigmentacija šarenice;
· Simptom kobre - ekspanzija sprednjih ciliarnih arterij v obliki ampule pred vhodom v beločnico - kaže na stalno povečanje IOP.
Primarni glavkom z zaprtim kotom:
· Prednja komora je lahko plitva;
Pri primarnem glavkomu z zaprtim kotom so lahko na novo oblikovane žile šarenice
Pri dolgotrajnem zdravljenju z analogi prostaglandina se lahko poveča pigmentacija šarenice
Simptom kobre - ampuli podobno razširitev sprednjih ciliarnih arterij pred vstopom v beločnico - kaže na trajno povečanje IOP
· Pri akutnem napadu glavkoma - edema roženice, "bombardiranju" šarenice pri glavkomu z zenicnim blokom je sprednja komora majhna, do reže podobne dilatacije zenice, reakcija na svetlobo je zmanjšana ali odsotna. "Kongestivna" injekcija zrkla - razširjene, polnokrvne sprednje ciliarne in episkleralne žile.
Opomba! Pri biomikroskopiji se posredna ocena širine kota prednje komore izvede po Van Herickovi metodi.
Tonometrija:
Povečanje IOP nad tolerantno raven ali asimetrija IOP na dveh očesih nad 3 mm Hg. Umetnost .; dnevna tonometrija izvedena v 3 dneh ali diskretno, so potrebne vsaj 3 jutranje in 3 večerne meritve IOP. Dnevna nihanja IOP običajno ne presegajo 3 mm Hg.
Obseg:
· Zoženje vidnega polja se določi s pomočjo kinetične perimetrije, spremembe v osrednjem vidnem polju se kažejo kot prisotnost določenega goveda v območju Bjerrum, razširitev slepe pege in spremembe perimetričnih indeksov.
· Zoženje vidnega polja, spremembe osrednjega vidnega polja, prisotnost specifičnega goveda v območju Bjerrum, razširitev slepe pege; zožitev vidnega polja se pojavi predvsem z nosne strani (v zgornjem nosnem sektorju); za poznejše faze je značilno koncentrično zožitev vidnega polja. Z napredovalim stadijem bolezni se vidno polje zoži za vsaj 5 stopinj od notranjega, pri daljnosežnem vidnem polju se vsaj v enem poldnevniku zoži in ne presega 15 stopinj od točke pritrditve. Upoštevati je treba obodne indekse - MD in PSD. MD - povprečno odstopanje ali povprečna napaka, kazalnik skupne izgube vidnega polja. Nižji kot je kazalnik, bolj izrazita je negativna dinamika. PSD - standardni odklon predloge (variabilnost napak) - ob upoštevanju možnega razpršenosti indeksov vidnosti vzorca (oznake) glede na starost, lom in preglednost medijev. Odraža resnost žariščnih lezij vidnega polja.
MD\u003e -2 dB je norma;
· MD \u003d -2 - -6 dB - začetni glavkom;
· MD \u003d -6 - -12 dB - napredovali glavkom;
Dr< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - kazalnik neenakomerne oblike razglednega hriba.
PSD< 2 − норма.
Gonioskopija:
· Različna stopnja odpiranja kota prednje komore se ocenjuje po Van Beuningenovi shemi (stopnja odpiranja 0-IV), ugotavlja se prisotnost goniosinehij, intenzivnost pigmentacije trabekul (po klasifikaciji A. P. Nesterov).
Oftalmoskopija:
Z oftalmoskopijo se opravi kvalitativna in kvantitativna ocena optičnega diska.
Kvalitativna ocena optičnega diska:
· Razširitev in poglobitev izkopa optičnega diska;
• izpostavljenost in premik žilnega snopa na nosno stran;
· Razbarvanje in asimetrija glave vidnega živca na dveh očesih;
· Kontura NRS, njena odsotnost ali težnja po njenem preboju do roba;
· Peripapilarna atrofija žilnice v beta coni;
· Difuzna vazokonstrikcija mrežnice;
Pri glavkomu PND v 7% primerov lahko pride do progastih krvavitev v plasti mrežničnih živčnih vlaken vzdolž roba optičnega diska;
Pri akutnem napadu ZUG so lahko optični disk edematozne, polnokrvne žile, manjše krvavitve v tkivu diska.
Kvantitativna ocena optičnega diska:
Velikost (površina) diska vidnega živca;
· Razmerje med izkopom in diskom (E / D);
· Razmerje med RUP in diskom.
Morfometrična analiza glave vidnega živca: znaki glavkomatske optične nevropatije na podlagi posodobljene kvantitativne ocene optičnega diska.
Pahimetrija vam omogoča bolj pravilno ocenjevanje podatkov tonometrije očesa. Podatke o tonometriji na očeh z roženico z debelino središča več kot 570 mikronov je treba popraviti navzdol. Bolniki s CTG manj kot 520 mikronov zahtevajo korekcijo tonometričnih parametrov navzgor.
Tabela okvirnih korektivnih kazalnikov za razlago razmerja med razvojnimi cilji tisočletja in stopnjo oftalmotonusa
| CTG, μm | Indikator korekcije, mm Hg Umetnost. |
| 405 | 7 |
| 425 | 6 |
| 445 | 5 |
| 465 | 4 |
| 485 | 3 |
| 505 | 2 |
| 525 | 1 |
| 545 | 0 |
| 565 | -1 |
| 585 | -2 |
| 605 | -3 |
| 625 | -4 |
| 645 | -5 |
| 665 | -6 |
| 685 | -7 |
| 705 | -8 |
· ehobiometrija omogoča oceno stanja notranjih struktur očesa z motnostjo refrakcijskega medija (topologija, velikost, gostota lupin, leča, steklovina itd.);
· ultrazvočna biomikroskopija zagotavlja podrobno vizualizacijo odmeva, kvalitativno in kvantitativno oceno prostorskih razmerij strukturnih elementov sprednjega očesnega segmenta (roženice, sprednje in zadnje očesne komore, ciliarnega telesa, šarenice in leče) ter kirurško oblikovanih odvodnih kanalov po antiglaukomatoznih operacijah;
· OST sprednjega segmenta vam omogoča, da z največjo natančnostjo izmerite debelino roženice po celotni dolžini, globino sprednje očesne komore, pa tudi določite profil kota prednje komore in izmerite njeno širino. Za oceno velikosti odpiranja kota prednje komore in delovanja drenažnih sistemov pri bolnikih z glavkomom.
· ultrazvočni doppler vam omogoča, da ocenite kvalitativne in kvantitativne kazalnike pretoka krvi v CAC in CACA. Pri glavkomu se v teh žilah zmanjša hitrost pretoka krvi.
Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki:
Ob prisotnosti sočasne patologije je potreben zaključek strokovnjaka, da ni kontraindikacij za kirurško zdravljenje.
Posvet z otorinolaringologom - zaradi odsotnosti kroničnega žarišča okužbe
· Posvetovanje z zobozdravnikom - za odsotnost kroničnih žarišč okužbe.
Posvet z nevropatologom - zaradi odsotnosti akutnih žilnih motenj centralnega živčnega sistema ali njihovih posledic, ki so kontraindikacija za kirurško zdravljenje
Posvet endokrinologa - v primeru prisotnosti diabetesa mellitusa za kompenzacijo in stabilnost ravni glikemije
Diagnostični algoritem(glej dodatek 1,2,3)
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih raziskav
| Diagnoza | Utemeljitev diferencialne diagnoze | Ankete | Merila za izključitev diagnoze |
| Akutni iridociklitis (diferencialna diagnoza z akutnim napadom glavkoma) | Bolečine v očeh, povečan oftalmotonus | intervju |
- lokalna, nesevajoča bolečina pri iridociklitisu, močna, ki pri akutnem napadu glavkoma seva v ustrezno polovico glave, - mavrica krogi na pogled na vir svetlobe z OPG |
| Biomikroskopija | - perikornealna injekcija z iridociklitisom, kongestivna - z OPG, - prisotnost oborin na endoteliju roženice, hipopion, hipema pri iridociklitisu, odsotnost teh znakov pri OPG - zožitev zenice pri iridociklitisu, dilatacija pri OPG |
||
| visometrija | Običajno ali rahlo zmanjšano, mavričnih krogov z iridociklitisom ni. Zmanjšana ostrina vida pri OPG |
Zdravljenje (ambulanta)
TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA AMBULATORNI RAVNI:
Načela zdravljenja:
· Zmanjšanje IOP (doseganje "ciljnega pritiska");
· Izboljšanje očesnega krvnega pretoka.
Glavna linija zdravljenja glavkoma je antihipertenzivno zdravljenje, katerega cilj je znižati IOP, da se prepreči nadaljnje nepopravljivo napredovanje okvare vida.
Zdravljenje se začne z monoterapijo z zdravilom prve izbire. Če je neučinkovito, nestrpno ali kontraindicirano, začnite z uporabo drugega zdravila ali preklopite na kombinirano zdravljenje.
Zdravila prve izbire vključujejo neselektivne zaviralce adrenergičnih receptorjev beta in analoge prostaglandina. Če so zdravila prve izbire neučinkovita, so zdravila druge linije povezana s kombinacijo: mimetiki M-holina, zaviralci karboanhidraze ali alfa-agonisti. Ustreznost doseženega hipotenzivnega učinka redno preverjamo z dinamiko vidnih funkcij in stanjem glave vidnega živca. Če je lokalna antihipertenzivna terapija neučinkovita, preidejo na laserske metode za znižanje očesnega tlaka ali kirurško zdravljenje, odvisno od razpoložljivosti indikacij.
Zdravljenje brez zdravil:
· Splošni način;
· Tabela številka 15.
Zdravljenje z zdravili: Na ambulantni ravni zdravljenje z zdravili vključuje zdravila za lokalno antihipertenzivno zdravljenje in zdravila za farmakološko spremljavo kirurškega zdravljenja (protivnetna, antibakterijska, zaviralci karboanhidraze, antiseptiki, antimetaboliti).
| Skupina drog | Način uporabe | Stopnja dokazov | |
| zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivno |
Kapljice za oko timololamaleat | IN | |
| Analogi prostaglandina | Latanoprost kapljice za oko | IN | |
| Travoprost kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| Kapljice za oko Tafluprost | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| Glukokortikoidi za lokalno in sistemsko uporabo v oftalmologiji | Deksametazon * | instilacije v konjunktivno votlino 2 kapljici 6-krat na dan po operaciji in nato v padajočem vzorcu | IN |
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo pri oftalmologija |
Levofloksacin kapljice za oko | IN | |
| M-antiholinergični | Kapljice za oko Tropicamide | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica | OD |
| Glukokortikoidi za sistemsko uporabo |
Deksametazon |
Subkonjunktiva Parabulbar |
IN |
| Proxymetacaine kapljice za oko | IN | ||
| Zaviralci karboanhidraze | Acetazolamid | V notranjosti 1-2 kapsuli na dan |
IN |
| Skupina drog | Mednarodno nelastniško ime zdravila | Način uporabe | Stopnja dokazov |
| Betaksolol | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| Zaviralci karboanhidraze | Dorzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| Zaviralci karboanhidraze | Brinzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| Alfa adrenomimetik (Alfa agonisti) |
Brimonidin | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| M-holinomimetik | Pilokarpin | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| zaviralci adrenergičnih receptorjev beta |
Timololamaleat + travoprost * | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN |
| – | Timololamaleat + latanoprost * | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN |
| – | Timololamaleat + tafluprost * | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN |
| zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivno + zaviralci karboanhidraze |
Timololamaleat + brinzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| Timololamaleat + dorzolamid * | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| zaščita pred solznim filmom | Natrijev hialuronat * | Vkapljanje v veznico 2 kapljici 4-krat na dan | OD |
| Bromfenak kapljice za oko | Instilacija v konjunktivno votlino 1 kapljica 2-krat na dan 14 dni | OD | |
| Moksifloksacin kapljice za oko | Vkapljanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni | IN | |
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji | Kapljice za oko Ofloxacin | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan trajanje uporabe, odvisno od resnosti stanja | IN |
| Proxymetacaine kapljice za oko | IN |
Kirurški poseg:
Pri primarnem glavkomu z neučinkovitostjo lokalnega antihipertenzivnega zdravljenja se priporoča laserski poseg:
· Laserska trabekuloplastika;
· Laserska gonioplastika;
· Laserska iridotomija;
· Ciklofotokoagulacija.
Pri primarnem glavkomu z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije, z neučinkovitostjo lokalne antihipertenzivne terapije in laserskim posegom se predlaga kirurško zdravljenje:
· Trabekulektomija.
Nadaljnje upravljanje:
Ambulantno spremljanje po laserskem posegu:
· Prvi mesec - biomikroskopija enkrat na teden;
· Prve 3 mesece - tonometrija enkrat na mesec.
Preventivni ukrepi:
· Zdrav način življenja.
Ambulantni nadzor oftalmologa v kraju bivanja:
· Pregled pri oftalmologu najmanj enkrat v treh mesecih;
· Nadzor IOP enkrat na mesec;
· Gonioskopija - enkrat letno;
· Oftalmoskopija 2-krat na leto;
Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Kompenzacija očesnega tlaka - kontrolna tonometrija;
· Stabilizacija vidnega polja - nadzorna perimetrija;
Stabilizacija izkopa glavkoma optičnega diska - nadzorna oftalmoskopija in tomografija optičnega živca.
Zdravljenje (bolnišnica)
TAKTIKA STACIJSKEGA OBDELAVA:
Dnevna bolnišnica: lasersko in kirurško zdravljenje;
· 24-urna bolnišnica: kirurško + kirurško zdravljenje po HTMU.
Izkaznica za opazovanje pacientov, usmerjanje pacientov: ne.
Zdravljenje brez zdravil
· Splošni način;
· Tabela številka 15.
Zdravljenje z zdravili: stacionarno zdravljenje vključuje zdravila za lokalno antihipertenzivno terapijo, pa tudi zdravila za farmakološko podporo laserskemu in kirurškemu zdravljenju (protivnetna, antibakterijska, zaviralci karboanhidraze, antiseptiki, antimetaboliti).
Seznam esencialnih zdravil (s 100% možnostjo prijave):
| Skupina drog | Mednarodno nelastniško ime zdravila | Način uporabe | Stopnja dokazov |
| zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivno |
Kapljice za oko timololamaleat | vkapanje v veznico, 2 kapljici 2-krat na dan | IN |
| Analogi prostaglandina | Latanoprost kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN |
| Travoprost kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| Kapljice za oko Tafluprost | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji | Moksifloksacin kapljice za oko | vkapanje v veznico, 2 kapljici 3-krat na dan, zdravljenje nadaljujte 2-3 dni če se stanje po okužbi izboljša; če v 5 dneh ni izboljšanja. odrasla oseba: 2 kapljici 3-krat na dan, zdravljenje nadaljujte 2-3 dni če se stanje po okužbi izboljša; če ne izboljšave v 5 dneh uporablja se za preprečevanje okužbe kirurške rane, 2 kapljici 5-krat na dan po operaciji 14 dni |
IN |
| Aktualni glukokortikoidi v oftalmologiji | Dexametazon kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 6-krat na dan po operaciji in naprej po padajočem vzorcu | IN |
| M-antiholinergični | Kapljice za oko Tropicamide | vkapanje v veznico | OD |
| Glukokortikoidi za sistemsko in lokalno uporabo | Deksametazon | Subkonjunktiva Parabulbar |
IN |
| Lokalni anestetik |
Proxymetacaine kapljice za oko | Vkapljanje v konjunktivno votlino tik pred operacijo in med operacijo | IN |
| Zaviralci karboanhidraze | Acetazolamid | Znotraj 1 tablete | IN |
| Lokalni anestetik | oksibuprokain + prometakain kapljice za oko | Vkapljanje v veznico neposredno pred operacijo in med njo | IN |
| Nesteroidna protivnetna zdravila | nepafenak + bromfenak + natrijev diklofenak | Vkapljanje v veznico, 2 kapljici 1-2 krat na dan 14 dni | OD |
Seznam dopolnilnih zdravil(manj kot 100% možnost uporabe):
| Skupina drog | Mednarodno nelastniško ime zdravila | Način uporabe | Stopnja dokazov | |
| selektivni zaviralci adrenergičnih receptorjev beta | Kapljice za oko Betaxolol | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| Zaviralci karboanhidraze | Dorzolamid kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| Zaviralci karboanhidraze | Brinzolamidne kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| Alfa adrenomimetik (Alfa agonisti) |
Brimonidin kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| M-holinomimetik | Kapljice za oko pilokarpin | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivni + analogi prostaglandina |
Timololamaleat + kapljice za oko travoprost | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivni + analogi prostaglandina |
Kapljice za oko timololamaleat + latanoprost | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivni + analogi prostaglandina |
Kapljice za oko timololamaleat + tafluprost | vkapanje v konjunktivno votlino 1 kapljica 1-krat na dan | IN | |
| zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivno + zaviralci karboanhidraze |
Timololamaleat + brinzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivno + zaviralci karboanhidraze |
Kapljice za oko timololamaleat + dorzolamid | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| zaviralci adrenergičnih receptorjev beta neselektivno + M-holinomimetiki |
Timololamaleat + Kapljice za oko pilokarpin |
vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 2-krat na dan | IN | |
| zaščita pred solznim filmom | Natriagyaluronate * kapljice za oko | Instilacija v konjunktivno votlino, 2 kapljici 3-5 krat na dan 14 - 30 dni | IN | |
| Nesteroidna protivnetna zdravila za lokalno uporabo v oftalmologiji | Bromfenak kapljice za oko | Vkapljanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 3-4 krat na dan 14 dni | OD | |
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji | Moksifloksacin kapljice za oko | IN | ||
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo v oftalmologiji | Ofloksacin solze |
Vkapljanje v veznico, 2 kapljici 5-krat na dan, 14 dni | IN | |
| lokalno oftalmološko sredstvo | Proxymetacaine kapljice za oko | Instilacija v konjunktivno votlino | IN | |
| Zaviralci angiogeneze | Aflibercept solze |
Daje se v odmerku 2 mg 1-2 dni pred kirurškim zdravljenjem glavkoma. |
IN | |
| Zaviralci angiogeneze | Ranibizumab | Intravitralno ali intrakameralno dajanje | IN | |
| Alfa adrenergični agonisti | fenilfrin | Subkonjunktivalni uvod Treba je pustiti za zdravljenje pooperativnih zapletov - sindrom majhne sprednje komore ali ciliohoroidni odmik |
OD | |
| Levofloksacin kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni | IN | ||
| Protimikrobno zdravilo iz skupine fluorokinolonov za lokalno uporabo z dodatkom bakterijske okužbe | Ciprofloksacin kapljice za oko | vkapanje v konjunktivno votlino 2 kapljici 5-krat na dan trajanje uporabe, odvisno od resnosti stanja | IN | |
| Protimikrobno zdravilo iz skupine aminoglikozidov za lokalno uporabo, ko je pritrjena bakterijska okužba |
Tobramicin kapljice za oko | Vkapljanje v veznico, 2 kapljici 5-krat na dan 14 dni | IN | |
Kirurški poseg:
Pri primarnem glavkomu z odprtim kotom z neučinkovitostjo lokalnega antihipertenzivnega zdravljenja se predpostavlja:
Laserska trabekuloplastika:
Laserska gonioplastika:
· Laserska iridotomija;
· Ciklofotokoagulacija;
· Neprodirajoča globoka sklerektomija;
· Mikroinvazivna operacija glavkoma;
Trabekulektomija;
· Trabekulektomija + implantacija glavkomskih odtokov.
Nadaljnje upravljanje
Opomba! Antibakterijska in protivnetna terapija za preprečevanje pooperativnih vnetnih zapletov. Za preprečevanje prekomernih brazgotin na območju novonastalega odvodnega trakta je treba uporabljati kortikosteroidna zdravila (deksametazon 2 mg 0,5 ml) in antimetabolite v obliki subkonjunktivalnih injekcij.
· Instilacija protivnetnih in protibakterijskih zdravil v roku 1 meseca po operaciji;
· Nadzor očesnega tlaka enkrat na mesec;
· Nadzor perimetrije 2-krat na leto;
· Oftalmoskopija 2-krat na leto.
KAZALNIKI UČINKOVITOSTI OBDELAVE IN VARNOST DIJAGNOSTIČNIH IN OBDELAVNIH METOD
· Odsotnost pooperativnih zapletov;
· Kompenzacija očesnega tlaka.
Hospitalizacija
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVEDBO VRSTE HOSPITALIZACIJE
Indikacije za načrtovano hospitalizacijo v bolnišnici s 24-urnim bivanjem (regionalne očesne bolnišnice, očesni oddelki multidisciplinarnih mestnih ali regijskih bolnišnic):
· Pomanjkanje kompenzacije očesnega tlaka za kirurško zdravljenje.
Indikacije za nujno hospitalizacijo:
· Akutni napad glavkoma.
Informacije
Viri in literatura
- Zapisniki sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2017
- 1) Smernice za diagnozo in zdravljenje glavkoma v Republiki Belorusiji, Minsk, 2012. 2) Državni vodnik za glavkom (vodnik) za ambulantne bolnike. Izdaja 1. Uredili EA Egorov, Yu.S. Astakhov, AG Shchuko. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopske značilnosti sprememb glave vidnega živca in plasti živčnih vlaken pri glavkomu (priročnik za zdravnike). A. V. Kuroedov, V. V. Gorodnichy, V. Yu. Ogorodnikova, N. M. Solnov, Z. P. Kushim, A. S. Aleksandrov, K. V. Kuznetsov, A. Yu Makarova. Moskva, 2011.4) Terminologija in smernice za glavkom. Evropsko društvo za glavkom, 4. izdaja, 2014.5) Učinki fakoemulzifikacije na intraokularni tlak in lokalno uporabo zdravil pri bolnikih z glavkomom: sistematični pregled in metaanaliza 3-letnih podatkov Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J DrDeramus. 2017, junij; 26 (6): 511-522. 6) Povzetek natančnosti diagnostičnega testiranja glavkoma: metaanaliza, ki temelji na dokazih. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge WJ Clin Med Res. 2016 september; 8 (9): 641-9. doi: 10.14740 / jocmr2643w. Epub 2016 30. julij. Popravek v: J Clin Med Res. 2017 marec; 9 (3): 231. 7) Dolgoročna ocena analogov prostaglandinov in fiksnih kombinacij timolola v primerjavi z monoterapijo analogov prostaglandinov Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016, 18. maj; 9 (5): 750-6. 8) Selektivna laserska trabekuloplastika v primerjavi z zdravljenjem za začetno zdravljenje glavkoma z odprtim kotom ali očesno hipertenzijo. Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 16. december; 9) Slikanje glave optičnega živca in optičnih vlaken za diagnosticiranje glavkoma M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015, 30. november; (11). 10) Učinkovitost in varnost kirurškega zdravljenja glavkoma z zaprtim kotom: metaanaliza randomiziranih nadzorovanih preskusov Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health ... 2015, november; 18 (7): A415-6. 11) Primerjalna učinkovitost zdravil prve izbire za primarni glavkom z odprtim kotom: sistematični pregled in metaanaliza omrežja. Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologija ... 2016 januar; 123 (1): 129-40. 12) Kombinirano zdravljenje primarnega glavkoma z odprtim kotom in očesne hipertenzije: mrežna metaanaliza M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 nov; 2014 (11). 13) Sistematični pregled in metaanaliza učinkovitosti selektivne laserske trabekuloplastike pri odprtokotnem glavkomu Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 januar-februar; 60 (1): 36-50. 14) Nevroprotekcija za zdravljenje glavkoma pri odraslih Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 28. februar 2013; (2) 15) Učinki zniževanja očesnega tlaka pogosto uporabljenih zdravil s fiksno kombinacijo s timololom: sistematični pregled in metaanaliza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL. PLoS One. 2012; 7 (9). 16) 5-fluorouracil v začetni trabekulektomiji. Prospektivna, randomizirana, multicentrična študija. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologija. 1994, junij; 101. 17) Trabekulektomija z intraoperativnim mitomicinom C v primerjavi s 5-fluorouracilom. Prospektivno randomizirano klinično preskušanje. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologija. 2000 december; 107 (12): 2305-9. 18) Učinki bevacizumaba na povečanje trabekulektomije pri glavkomu: sistematični pregled in metaanaliza randomiziranih nadzorovanih preskušanj. Liu X, Du L, Li N. Medicine (Baltimore). April 2016; 95 (15). 19) Sredstva proti VEGF z antimetaboliti ali brez njih pri trabekulektomiji za glavkom: metaanaliza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014, 11. februar; 9 (2).
Informacije
ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA
Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - doktor medicinskih znanosti, namestnica predsednika uprave JSC "Kazahstanski raziskovalni inštitut za očesne bolezni";
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - zdravnica najvišje kategorije JSC Republikanski diagnostični center;
3) Tashtitova Lyaylya Bolatovna - zdravnica prve kategorije, vodja oddelka za organizacijo oftalmološke službe JSC Kazahstanski raziskovalni inštitut za očesne bolezni;
4) Sangilbaeva Zhamilya Ospanovna - zdravnica druge kategorije, zdravnica-rezidentka dnevne bolnišnice JSC Kazahstanski znanstvenoraziskovalni inštitut za očesne bolezni;
5) Saptaeva Madina Sanatovna - zdravnica oddelka za funkcionalno diagnostiko JSC Kazahstanski raziskovalni inštitut za očesne bolezni;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidatka za medicinske vede, izredna profesorica, vodja oddelka za propedevtiko notranjih bolezni in klinično farmakologijo Republikanskega državnega podjetja na REM „West Kazakhstan State Medical University po M. Ospanova "- klinični farmakolog.
Izjava o pomanjkanju navzkrižja interesov: ne.
Ocenjevalci:
Utelbaeva Zauresh Tursunovna - doktorica medicinskih znanosti, oddelek za oftalmologijo republikanskega državnega podjetja pri REM "Kazahstanska nacionalna medicinska univerza po KazNMU po S.D.Asfendiyarov ".
Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 5 let po objavi in \u200b\u200bod datuma začetka njegove veljavnosti ali če obstajajo nove metode s stopnjo dokazov.
Dodatek 1
DIAGNOSTIČNI ALGORITEM IN OBDELAVA V NUJNI STOPNJI(sheme)
Dodatek 2
Dodatek 3
Diagnostični algoritem za pregled bolnikov z glavkomom (starejši od 40 let ali starejši od 35 let z dedno nagnjenostjo)
"FEDERALNA KLINIČNA PRIPOROČILA DIJAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ODPRTOKOTNEGA GLAUKOMA Vsebina 1. Uvod ... 3 2. Metodologija..3 3. Razvrstitev glavkoma..3 4. Dejavniki ..."
Medregionalna javna organizacija
"Združenje oftalmologov"
PRIMARNI GLAUKOM ODPRTOKOTNEGA
1. Uvod …………………………………………………………………… 3
2. Metodologija …………………………………………. ……………………… 3
3. Razvrstitev glavkoma …………………………. …………………… ... 3
4. Dejavniki tveganja za razvoj glavkoma …………………………………… .6
5. Diagnostika glavkoma in dinamični nadzor. …………… ..… .... 7
6. Zdravljenje glavkoma z zdravili …………………. …… .. ……… ..21
7. Lasersko zdravljenje glavkoma …………………………………… .. …… .26
8. Kirurško zdravljenje glavkoma ………………………. …………… .27 Algoritem dinamičnega opazovanja ……… ……………………… 28 9.
10. Dispanzerski nadzor …………………………………………… ..31
1. UVOD Glavkom je skupina kroničnih očesnih bolezni, za katero je značilna oslabljena hidrodinamika očesa s povečanjem IOP in razvojem glavkomske optične nevropatije (GON) ter ustreznimi nepopravljivimi spremembami na vidnem živcu in vidnem polju.
Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije število bolnikov z glavkomom na svetu znaša od 60,5 do 105 milijonov ljudi, v naslednjih 10 letih pa se število primerov napoveduje za dodatnih 10 milijonov.
V Rusiji je bilo ugotovljenih približno milijon bolnikov z glavkomom, vendar se domneva, da je resnično število primerov dvakrat večje.
Progresivna glavkomska nevrooptikopatija privede do invalidnosti in invalidnosti v 15-20% v strukturi oftalmopatologije.
Kljub raznolikosti zdravilnih, laserskih in kirurških metod za zdravljenje glavkoma je zgodnje odkrivanje bolezni prepoznano kot najučinkovitejše, saj pravočasno zdravljenje in ustrezen nadzor poteka glavkomskega procesa prispevata k njegovi stabilizaciji in ohranjanju vidnih funkcij.
2. METODOLOGIJA Metode, uporabljene za zbiranje / izbiro dokazov: iskanje v elektronskih bazah; analiza sodobnega znanstvenega razvoja na področju glavkoma v Rusiji in v tujini, posploševanje praktičnih izkušenj ruskih in tujih kolegov.
Te smernice so bile pregledane v osnutkih različic in prošene za komentar, v kolikšni meri je razlaga dokazov, na katerih temeljijo smernice, razumljiva.
Analizirane so bile tudi pripombe praktičnih oftalmologov.
Strokovne pripombe so bili skrbno organizirani in o njih so razpravljali predsednik in člani delovne skupine. Vsaka točka je bila obravnavana in posledične spremembe zabeležene v priporočilih.
Posvetovanja in medsebojni pregled Osnutki priporočil so bili predstavljeni v predhodni različici za razpravo v specializirani komisiji, ki je potekala v okviru VI Ruskega nacionalnega oftalmološkega foruma (oktober 2013). Prav tako so bili osnutki priporočil objavljeni na spletni strani Medregionalne javne organizacije Združenja zdravnikov oftalmologov, tako da je lahko v razpravo in izboljšanje priporočil sodeloval širok krog zainteresiranih.
3. RAZVRSTITEV GLAUKOMA
Glavkoma spremlja triada značilnosti (Nacionalne smernice za glavkom, 2011):
Občasno ali stalno zvišanje ravni očesnega tlaka (IOP);
Atrofija vidnega živca (z izkopom);
Značilne spremembe v vidnem polju.
DrDeramus se razlikuje po poreklu:
Primarna, pri kateri pride do patoloških procesov v CPC, drenažnem sistemu očesa in v glavi vidnega živca (disk optičnega živca) in predstavlja zaporedne patogenetske faze v razvoju glavkoma;
Sekundarni, ki je stranska in neobvezna posledica številnih drugih bolezni. Vzrok so lahko intra- in ekstraokularne motnje.
- & nbsp– & nbsp–
DrDeramus odlikuje mehanizem povečanja IOP:
Odprti kot - napredovanje patološke triade v prisotnosti odprtega kota sprednje komore (CPC);
Zaprti kot - katerega glavna patogenetska povezava je notranji blok drenažnega sistema očesa, to je blokada UPC s korenom šarenice.
Pri nas se pogosto uporablja klasifikacija glavkoma, ki upošteva obliko in stadij bolezni, stanje na ravni IOP in dinamiko vidnih funkcij (tabele 1-4).
- & nbsp– & nbsp–
Opomba: razdelitev neprekinjenega glavkomskega procesa na 4 stopnje je pogojna. V diagnozi so faze označene z rimskimi številkami: od I - začetna do IV - končna. Pri tem se upošteva stanje vidnega polja in glave vidnega živca.
Obstoječa klasifikacija je razširjena s sortami primarnega glavkoma in približno oceno mesta odpornosti proti odtekanju vodne tekočine iz očesa (tab.
- & nbsp– & nbsp–
4. DEJAVNIKI TVEGANJA GLAUKOMA
Intraokularni tlakPovišanje IOP višje od individualno tolerantnega;
Nihanja IOP so večja od fizioloških (3 mm Hg);
Starostna skupina nad 40 let;
Najpogostejši pojav je med 40. in 50. letom starosti;
Število ljudi z IOP nad 21 mm Hg. se s starostjo znatno poveča
Progresivna starostna izguba živčnih vlaken.
Dednost:
Genetska nagnjenost.
Ženske pogosteje trpijo za glavkomom z zaprtim kotom;
Pri ženskah je disk optičnega živca bolj občutljiv na povečan IOP;
Pigmentarni glavkom je pogostejši pri moških.
Rasno:
ljudje afriškega rodu imajo višjo IOP in nižjo toleranco za živce;
Pri Evropejcih je psevdoeksfoliativni glavkom pogostejši;
Glavkom z zaprtim kotom je pogostejši med prebivalci Azije.
Napake loma:
S hiperopijo - tveganje za razvoj glavkoma z zaprtim kotom;
Pri kratkovidnosti je pogostejši pigmentni glavkom;
Pri kratkovidnosti se optična nevropatija razvija hitreje.
Motnje krvnega obtoka:
Arterijska hipertenzija, zlasti nenadzorovana;
Arterijska hipotenzija;
Zgodovina ortostatskih kolapsov;
Nočna hipotenzija;
Vasospastični sindrom.
5. DIAGNOSTIKA GLAUCOMA IN DINAMIČNI NADZOR
Diagnostika in spremljanje glavkoma Zgodnja diagnoza glavkoma predstavlja težave zaradi odsotnosti kakršnih koli značilnih simptomov, zamegljenosti in podaljšanega časa stanja "zdravstvena bolezen" ter možnosti prehoda iz norme (mejno stanje) v bolezen za nedoločen čas.Zgodnja diagnoza je namenjena odkrivanju minimalnih manifestacij atrofičnih procesov v optičnem disku, plasti mrežničnih živčnih vlaken in odkrivanju tipičnih napak v vidnem polju. Zgodnja diagnoza mora temeljiti na celoviti analizi podatkov, pri čemer je treba upoštevati asimetričnost kliničnih in morfofunkcionalnih značilnosti seznanjenih oči in dejavnike tveganja za razvoj bolezni (tabela 6).
Tabela 6 Diagnostični kompleti za zdravnike na ambulantni ravni, v bolnišnicah, glavkomskih sobah in centrih Standardni diagnostični razširjeni diagnostični komplet za komplet za zdravnike v bolnišnicah, glavkomskih sobah in centrih (poleg standardnega kompleta) na poliklinični ravni
- & nbsp– & nbsp–
Značilna je odsotnost pritožb pri bolnikih s primarnim glavkomom z odprtim kotom.
V redkih primerih se razkrije:
Zamegljen vid;
Videz mavričnih krogov;
Oslabitev nastanitve, pogosta menjava očal v daljnovidnih očalih;
Miopizacija;
občutek napetosti v očesu;
bolečine v predelu obrvi in \u200b\u200bglavobol.
Študija ravni očesnega tlaka in hidrodinamike očesa Osnovne opredelitve Pri analizi podatkov tonometrije se upoštevajo absolutne številke ravni IOP, dnevna nihanja in razlika v oftalmotonusu med očmi. Dnevna nihanja ravni IOP in njegova asimetrija med seznanjenimi očmi pri zdravih posameznikih praviloma znašajo 2-3 mm Hg. in le v redkih primerih dosežejo 4-6 mm Hg. Višja je začetna povprečna raven IOP, večja so lahko dnevna nihanja oftalmotonusa.
RT - kazalci tonometrije pri merjenju IOP s kontaktnim tonometrom Maklakov, pogosteje z obremenitvijo, težko 10 g.
Р0 - resnični IOP - kazalci tonometrije pri merjenju IOP z uporabo najsodobnejših metod (Goldmanova tonometrija, pnevmotonometrija itd.).
Tonometrijske sheme Dvourna tonometrija - fiksacija dnevnega profila oftalmotonusa po 2 urah.
Dnevno - merjenje IOP zjutraj in zvečer z 12-urnim intervalom (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) za več dni. V tem primeru se raven IOP izmeri zjutraj in zvečer pred vkapanjem antihipertenzivnih zdravil, da se določi raven tlaka na koncu delovanja kapljic. Če sumimo na glavkom, se vsakodnevna tonometrija izvaja brez uporabe antiglaukomskih antihipertenzivnih zdravil. Skupno število meritev mora biti praviloma najmanj 3 zjutraj in 3 zvečer.
Izvajajo se lahko diskretno, s premorom tedna ali 10 dni.
Cirkadijska tonometrija je študija IOP v skladu s kronobiološkimi ritmi, 9-11-16-krat v 4-5 dneh (tabela 7).
Za nadzor IOP je priporočljivo uporabiti tonometer Maklakov (standard tonometrije v Ruski federaciji), Goldman applanation tonometer (standard tonometrije na svetu) ali različne vrste brezkontaktnih tonometrov. Številne tehnike tonometrije so povezane z možnimi napakami metode (vključno s tistimi, povezanimi s spremembami na površini roženice), ki ne omogočajo vedno objektivne ocene pridobljenih podatkov. Ko dobimo nasprotujoče si kazalnike, je priporočljivo ponovno preveriti IOP s tonometrom Maklakov.
Za celostno oceno oftalmotonusa je treba razlikovati med:
Statistična norma ravni IOP;
Koncept tolerantne ravni IOP;
Ciljni tlak.
Statistična norma dejanske ravni IOP (P0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrična raven IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.
Območja ravni IOP pri zdravi populaciji:
Nizka hitrost 15-18 mm Hg - se pojavi pri 21,3%;
Povprečna hitrost je 19-22 mm Hg. - 72,2%;
Visoka hitrost 23 mm Hg. - 6,5%.
- & nbsp– & nbsp–
Tolerantna raven IOP (Vodovozov A.M., 1975) je raven oftalmotonusa, ki nima škodljivega učinka na notranje strukture očesnega jabolka.
Tolerantni tlak ne ustreza povprečni vrednosti oftalmotonusa, temveč zgornji meji njegove posamezne norme. Tako tolerantni pritisk označuje odpornost optičnega živca na najvišjo dolgoročno varno raven IOP. Stopnja tolerance IOP se določi s posebnimi funkcionalnimi testi.
Izraz ciljni tlak (ciljni tlak) je bil v praksi uveden šele pred kratkim. Ciljni tlak se določi empirično, ob upoštevanju vseh dejavnikov tveganja, ki so prisotni pri določenem bolniku, in tako kot tolerantna raven oftalmotonusa ne bi smel škodljivo vplivati \u200b\u200bna zrklo.
"Ciljni tlak" je vedno pod tolerančno stopnjo, njegova identifikacija in nadzor pa sta rezultat podrobnega pregleda določenega pacienta.
Za določitev ciljnega tlaka je treba upoštevati dejavnike tveganja, ki vplivajo na tolerančni tlak: bolnikovo starost, krvni tlak v brahialni arteriji, stadij glavkoma, anteroposteriorno velikost zrkla in osrednjo debelino roženice. Prav tako je pomembno upoštevati kazalnike očesnega perfuzijskega tlaka. Za ustrezen očesni pretok krvi mora biti razlika med diastoličnim krvnim tlakom in IOP vsaj 50 mm Hg. V vsakdanji praksi je sprejeto, da mora biti stopnja znižanja IOP za doseganje ciljnega tlaka v stopnjah I-II glavkoma približno 20-30% začetne vrednosti, v stopnji III - 40% (tabela 8).
- & nbsp– & nbsp–
Dodatne informacije o hidrodinamiki očesa lahko dobite med tonografskimi študijami, pri čemer je največji pomen:
Podatki o ravni IOP (norma P0 - od 10 do 21 mm Hg);
Koeficient enostavnosti odtoka (norma C \u003d 0,15-0,6 mm3 / min · mm Hg; za bolnike, starejše od 50 let - več kot 0,13);
Minuta volumna vodne tekočine (norma F \u003d 2,0-4,5 mm3 / min);
Beckerjev koeficient (norma KB100).
Pregled debeline roženice omogoča bolj pravilno interpretacijo podatkov o tonometriji očesa. Pri zdravih očeh se debelina roženice zelo razlikuje, pogosteje 521-560 mikronov, povprečna vrednost je 555 mikronov. Podatke o tonometriji v očeh z roženico s centralno debelino več kot 580 mikronov je treba popraviti navzdol (dejanski IOP je nižji od pridobljenih podatkov). Tonometrična vrednost IOP (Pt) je 26–28 mm Hg. pred takimi očmi je v mnogih primerih mogoče šteti za različico norme. Bolniki s CTG manj kot 520 μm morajo popraviti tonometrične parametre navzgor (dejanski IOP je višji od pridobljenih podatkov, enako lahko pripišemo bolnikom z miopijo nad 6 D).
Bolniki z ugotovljenimi dejavniki tveganja zahtevajo preglede vsaj enkrat na 3 mesece.
Biomikroskopske študije
Konjunktiva Če sumimo na primarni glavkom z odprtim kotom, se v začetni in napredni fazi s kompenziranim in subkompenziranim IOP stanje veznice najpogosteje ne spremeni. Z daleč napredovalim stadijem ali s stalnim povečevanjem oftalmotonusa je mogoče opraviti diferencialno diagnozo stagnirajočih injekcij, značilnih za trajno povečanje oftalmotonusa pri glavkomu, s ciliarnimi, ki se pojavijo pri vnetju roženice in žilnice (s ciliarno in mešano injekcijo, lokalizacijo perikornealne in modrikast odtenek hiperemije).
Z razvitimi in daljnosežnimi stopnjami POAG je možna lijačna ekspanzija in vijugavost sprednjih ciliarnih arterij tik pred mestom perforacije skleral (simptom Remizov-Armeev ali simptom kobre). Izrazito injiciranje sprednjih ciliarnih arterij z razvojem naknadne kompenzacijske hiperemije celotnega žilnega bazena bulbarne veznice je značilno za močno povečanje oftalmotonusa (akutni / subakutni napad glavkoma).
Za glavkom je značilno tvorjenje majhnih žilnih vej, ki obdajajo limbus in rastejo v avaskularno cono.
V primeru prisotnosti filtrirnih blazin (po operaciji) je treba biti pozoren na njihovo širino, višino, debelino stene, stopnjo vaskularizacije in cistične spremembe.
Roženica V primeru suma na primarni glavkom z odprtim kotom in v začetni in napredni fazi s kompenziranim in subkompenziranim IOP se stanje roženice najpogosteje ne spremeni.
Spodaj navedene patološke spremembe v endoteliju roženice so lahko znaki različnih, vključno s sekundarnimi oblikami glavkoma:
- vreteno Krukenberg (kopičenje pigmenta iz šarenice v obliki navpično razporejenega stebra na endoteliju roženice, predvsem v osrednjem delu) se pojavi pri sindromu disperzije pigmenta in pigmentnem glavkomu;
- usedline psevdoeksfoliacije (beljakovinski kompleksi) pri psevdoeksfoliacijskem sindromu in psevdoeksfoliativnem glavkomu najdemo na endoteliju roženice, pa tudi na kapsuli in v ligamentnem aparatu leče, v območju zenicnega roba šarenice in kota sprednje komore.
- Površinska epiteliopatija je lahko manifestacija sindroma suhega očesa, ki se s starostjo razvije pri 30-91% (pri moških pri 45,7%, pri ženskah pri 56,9%), narašča s starostjo, številom uporabljenih zdravil in trajanjem POAG ...
Sprednja komora Običajno je globina sprednje komore v območju zenice 2,75–3,5 mm. Glede na globino obstajajo: globoka komora (s psevdofakijo, visoka kratkovidnost), srednje globinska in plitva ali režasta z glavkomom zaprtega kota;
morda manjka tudi sprednja kamera.
Bodite pozorni na enakomernost njegove globine. Globoka komora v sredini in plitva vzdolž oboda je lahko znak pupilarnega bloka zaradi zadnje sinehije. Prav tako je treba primerjati globino kamere na obeh očesih.
Posredna ocena širine kota prednje komore se izvede po Van Herickovi metodi:
za režno svetilko ozka svetlobna reža osvetli obod roženice pod kotom 60 ° čim bližje limbusu. Študija se praviloma začne z osvetlitvijo neprozornega območja limbusa in gladko prenaša svetlobno režo na roženico, dokler se na obodu šarenice ne pojavi svetlobni trak. Vizualizirajo se svetlobni trak optičnega odseka roženice, svetlobni trak na površini šarenice in razdalja od notranje površine roženice do šarenice.
Širino kota prednje komore ocenjujemo po razmerju med debelino optičnega odseka roženice (OCP) in razdaljo od roženice do šarenice (PPP). Ta test omogoča posredno oceno CPC in ne more biti alternativa gonioskopiji (tabela 9).
- & nbsp– & nbsp–
Iris Pregled se opravi, preden se zenica razširi. Bodite pozorni na heterokromijo, atrofijo strome in mejo zenic irisa, napake pri presvetljevanju, sektorsko atrofijo, pigmentne novotvorbe in naloge psevdoeksfoliacije, prisotnost mreže majhnih novonastalih posod na površini šarenice ali ob robu zenice, prisotnost bazalnega koloboma, sledi laserske iridektomije.
Stopnja pigmentacije. Značilne kopičenja pigmenta, razpršenega po površini šarenice pri glavkomu, ležijo v globinah kriptah šarenice, še posebej bližje njenemu korenu. Pri sindromu disperzije pigmenta se te spremembe pojavijo v zgodnejši starosti. Stopnja uničenja pigmentne meje zenicnega roba irisa in pršenje pigmenta po površini irisa sta lahko posredna ocena trajanja in stopnje povečanja oftalmotonusa. Znaki atrofije strome šarenice se običajno določijo le v naprednejših fazah bolezni.
Nanosi psevdoeksfoliacije vzdolž zenicnega roba šarenice in na kapsuli sprednje leče kažejo na sindrom psevdoeksfoliacijskega ali psevdoeksfoliativnega glavkoma. Možne spremembe oblike zenice pri sekundarnem glavkomu, pa tudi po akutnem napadu glavkoma (ob sektorski atrofiji šarenice).
Pri pregledu zenice je treba opozoriti, da se njegova velikost lahko spremeni pod vplivom lokalne terapije. Torej, mioza zdravil kaže na uporabo miotikov.
Leča Biomikroskopija leče je najbolj informativna v stanju midriaze.
Skupaj s prosojnostjo, velikostjo in obliko so opaženi nanosi psevdo luščenja, kopičenje pigmenta, fakodoneza, subluksacija in izpah leče.
Gonioskopija Ločite naslednja identifikacijska območja CPC
1. Sprednji mejni obroč Schwalbe, krožni obroč, je končna točka Descemetovega ovoja in ustreza območju limbusa; od sosednjega roženice se razlikuje po bolj beli barvi in \u200b\u200bnižji stopnji prosojnosti.
2. Zareza je ozka brazda, ki je meja med sprednjim mejnim obročem Schwalbeja in naslednjim območjem roženicnih trabekul.
3. Korneoskleralna trabekula - prosojna trikotna prizmatična črta različne barve, večinoma bledo siva, rumenkasta do bela. Stopnja motnosti trabekule se lahko razlikuje glede na starost ali očesno bolezen.
4. Schlemmov kanal (skleralni sinus) je videti kot siva senca, ki leži približno na sredini trabekule, in bolj izstopa z ozko režo. Ko kri pronica v CC, zasveti rdeče. Ta pojav je mogoč, ko se tlak v episkleralnih žilah dvigne nad raven oftalmotonusa, pogosteje - ko episkleralne vene stisne haptični del gonioskopa. Opažajo ga tudi pri očesni hipotenziji in s patološkim zvišanjem tlaka v epikleralnih žilah (karotidno-kavernozna anastomoza, Sturge-Weberjev sindrom).
5. Skleralna ostroga ali zadnji Schwalbejev mejni obroč ima obliko svetlo belega traku, služi kot pritrdilna točka na beločnico ciliarnega telesa in od zadaj omejuje Schwalbejev kanal; Ime skleralne ostroge je dobilo navedeno območje, ker je na histoloških odsekih sklera na tem območju dejansko videti kot trikotnik, ki je po obliki podoben ostrožini.
6. Trak (trak) ciliarnega telesa je sivo rjav, rahlo sijoč. S starostjo, pa tudi z glavkomom, postane dolgočasno siva, krhka in ožja.
Poleg tega lahko na njem opazimo tudi patološke usedline v obliki pigmenta in luščenja.
7. Obrobje korenine šarenice. Na korenu šarenice nastanejo dve ali tri krožne gube. Zadnja guba (Fuchs sulcus) je obodni del korenine šarenice. Običajno so krožne gube bolj ali manj izrazite, včasih jih lahko ni. V normalnih razmerah ima obod korenine šarenice drugačen položaj v primerjavi s steno roženice: lahko se nahaja neposredno in nasproti ostroge, nasproti SC in nasproti sprednjega obroča Schwalbeja.
Pri nekaterih posameznikih lahko opazimo tanka vlakna glavnikove vezi, ki tečejo čez proge ciliarnega telesa. Sestavljen je iz vlaken šarenice, ki segajo od njenega korena do trabekule, približno na območju skleralne ostroge, in dosežejo območje SC.
Če glavnična vez ni patološki znak, potem pri primarnem in sekundarnem glavkomu opazimo tvorbo goniosinehij ali sprednjih sinehij na območju UPC in je lahko povezana z vnetnimi procesi. Opazimo oprijem korenine šarenice s ciliarnim telesnim trakom, skleralno ostružko, trabekulo, Schwalbejevim obročem in roženico. Glede na to se goniosinechiae delijo na ciliarne, trabekularne in roženice. V primerjavi z glavničnim ligamentom so goniosinehije običajno gostejše, širše in lahko delno pokrivajo iridokornealni kot.
Oblike kota sprednje komore. Širina UPC je določena z razdaljo med korenino irisa in sprednjim mejnim obročem Schwalbeja (vhod v vogalni predel), pa tudi z relativnim položajem korena irisa in stene roženice.
Pri določanju oblike UPC je treba uporabiti ozko režo, ki poskuša dobiti optični rez tkiv, ki tvorijo kot. V tem primeru je mogoče opazovati, kako pride do bifurkacije padajočega svetlobnega žarka na območju zareze in tvori tako imenovane vilice. Oblika kota je določena s stopnjo zapiranja šarenice prepoznavnih con vogala in stopnjo razdalje med korenino šarenice in vilicami.
Priporočljivo je uporabiti zadnji znak, kadar so identifikacijska območja nejasno izražena, zasenčena. Opozoriti je treba, da je pravilna ocena širine CPC med gonioskopijo možna le, če bolnik gleda naravnost, gonioskop pa je v središču roženice. S spreminjanjem položaja očesa ali nagiba gonioskopa je mogoče videti vsa identifikacijska območja tudi pod ozkim kotom.
Za oceno stopnje širine CPC v ruski oftalmologiji je postala razširjena Van Beuningenova shema (tabela 10).
Tabela 10 Klasifikacija CPC glede na Van Beuningenovo gradacijsko širino CPC, dostopnost kotnih con za pregled stopnje CPC.
Široko Vidne so vse cone, koren irisa se nahaja na najbolj zadnjih mejah ciliarnega telesa. Srednja korenina šarenice na ravni srednjega ali sprednjega dela 20–45 delov ciliarnega telesa Ozek Ciliarno telo in včasih skleralna ostrica ni vidna, koren šarenice je na ravni sprednjih odsekov skleralne spurge, pregled Schwalbejev kanal je oviran Slot-like 5–10 Koren šarenice je projiciran na ravni sprednjega dela trabekule, Schlemmov kanal ni dostopen za pregled. Ciliarni pas je običajno širok. Širok UPC je pogostejši pri kratkovidnosti in afakiji.
Kot srednje širine v obliki nejasnega ali ostrega kljuna - zgornje tvorbe so vidne brez sprednjega dela ciliarnega telesa, katerega trak je skoraj v celoti pokrit s korenino šarenice. Večji del trabekularnega območja je odprt. Kot srednje širine je veliko bolj pogost kot druge oblike.
Ozek vogal. V prisotnosti ozkega kota je mogoče identifikacijske cone videti le do skleralne ostroge. Proga ciliarnega telesa in skleralne ostružke pokriva koren irisa. Včasih je delno pokrito tudi območje roženice in sklepov. Ozek kot najpogosteje opazimo pri bolnikih s hiperopsko refrakcijo.
Zaprti kotiček. Za zaprt vogal je značilno, da iris pokriva vsa svoja območja in je v bližini prednjega obroča Schwalbe. V tem primeru se koren irisa dotakne mesta bifurkacije svetlobnega žarka - vilice, slednje tako rekoč ležijo na tkivu šarenice. Zaprta oblika kota je patološka in se pojavi pri akutnem napadu glavkoma, v primeru blokade vogalnih con s tumorjem šarenice itd. Pri pregledu ozkega ali zaprtega CPC se je pogosto treba odločiti, ali je njegova blokada funkcionalna ali organska.
Pomembna diagnostična značilnost je stopnja pigmentacije Schlemmovega kanala in trabekule, ki se razvije kot usedanje pigmentnih zrnc, ki vstopajo v vodno tekočino iz pigmentnega epitelija šarenice in ciliarnega telesa.
Intenzivnost pigmentacije narašča s starostjo in je bolj izrazita pri osebah z gosto pigmentirano šarenico. Odlaganje pigmenta je pogosto segmentno s prevladujočo lokalizacijo v spodnjem sektorju.
Ko se pigment kopiči v samem Schlemmovem kanalu, se govori o endogeni ali notranji naravi pigmentacije. V tem primeru je pigment vizualiziran kot enakomeren svetlo rjav trak, ki se nahaja znotraj kanala. Ko se pigment odloži na samem trabekulumu iz sprednje komore (eksogena ali zunanja pigmentacija), se opazi rahlo štrleča temno rjava ali črna pigmentna veriga (linija Sampoalesi). Ko se obe vrsti pigmentacije kombinirata, govorita o njeni mešani naravi.
A.P. Nesterov predlaga oceno stopnje pigmentacije trabekularnega aparata v točkah od 0 do 4 (tabela 11).
Tabela 11 Značilnosti trabekularne pigmentacije Gradacija (točke) Značilnost Odsotnost pigmenta v trabekuli Šibka pigmentacija v zadnjem delu trabekule Intenzivna pigmentacija v zadnjem delu trabekule Intenzivna pigmentacija celotne trabekularne cone Intenzivna pigmentacija vseh struktur sprednje stene CPC V zdravih očeh se pigmentacija pogosto pojavi v srednji in stari starosti in njegova resnost po dani lestvici je ocenjena na 1-2 točki.
Običajno lahko v CPC najdemo krvne žile, ki jih je treba ločiti od novonastalih posod, ki so vedno znak patologije.
Gonioskopski test s stiskanjem korenin (Forbesov test) omogoča odločitev, v kolikšni meri je koren irisa pritrjen na filtrirno območje in v kolikšni meri ga je mogoče repozicionirati. Test Forbes se lahko izvede kot del običajne gonioskopije z uporabo gonioskopa brez haptičnega dela. Če sinehije niso ostro izražene, se ob premiku korenine irisa večina filtrirnega območja odpre; če so sinehije obsežne, je iztok korenine nepomemben ali pa ga sploh ni.
Ultrazvočne preiskave Ultrazvočne preiskave očesa (A-, B-skeniranje) omogočajo oceno stanja notranjih struktur očesa (topologija, velikost, gostota membran, steklastega telesa, leče itd.), Kar je še posebej pomembno za neprozorne refrakcijske medije.
Metoda ultrazvočne biomikroskopije (UBM) zagotavlja podrobno vizualizacijo odmeva, kvalitativno in kvantitativno oceno prostorskih razmerij strukturnih elementov sprednjega očesnega segmenta (roženica, sprednja in zadnja očesna komora, ciliarno telo, šarenica, leča), pa tudi kirurško oblikovani odtočni trakti po operacijah proti glavkomu.
Pregled očesnega dna Najbolj optimalna metoda za določanje sprememb v strukturi diska vidnega živca in RNFL je stereoskopija:
Oftalmoskopija posredno z režasto svetilko z lečami 60, 78 ali 90 D;
Oftalmoskopija z direktnimi režami skozi osrednji del leče Goldmann ali Van Beuningen.
Za večjo učinkovitost pregleda je treba pred pregledom razširiti zenice s kratko delujočimi midriatiki (tropikamid, ciklopentolat, fenilfrin). Kontraindikacija za midriazo je zaprt vogal prednje komore, akutni napad glavkoma ali predhodni napad na dvojno oko. V takih primerih je midriaza mogoča po laserski iridektomiji ali med uporabo sistemskih diuretikov.
Pri pregledu diska vidnega živca s sumom na glavkom in POAG je treba opraviti kvantitativno in kvalitativno oceno parametrov.
Kvantitativna ocena optičnega diska:
velikost glave vidnega živca;
razmerje izkopa in diska (E / D);
razmerje med RUP in diskom.
Kvalitativna ocena optičnega diska:
oblika, višina, barva nevroretinalnega pasu (NRP), njegova odsotnost (obrobni izkop) ali nagnjenost k redčenju;
obarvanje atrofičnih predelov optičnega diska;
krvavitve na površini optičnega diska;
premik in izpostavljenost žilnega snopa;
značilnosti peripapilarne atrofije;
plast mrežničnih živčnih vlaken (RNFL).
Kvantitativna ocena optičnega diska En sam pregled optičnega diska običajno ne omogoča dokončnih zaključkov o prisotnosti ali odsotnosti glavkomskih sprememb zaradi velike variabilnosti njegove strukture in starostnih značilnosti.
Velikost glave vidnega živca. Povprečne dimenzije optičnega diska so v območju od 1,9 do 2,8 mm2. Majhne velikosti optičnega diska vključujejo diske s površino manj kot 1,5 mm2, srednje - od 1,51 do 2,5 mm2 in velike 2,51 mm2.
Pri kratkovidnosti se lahko rahlo (za 1,2 ± 0,15%) poveča za vsako dioptrijo ametropije. Več diskov optičnega živca, več E / D in RUP. Velik izkop v velikem disku optičnega živca je lahko fiziološki, medtem ko majhen izkop z zelo majhnim diskom optičnega živca lahko kaže na glavkomsko poškodbo optičnega živca. V tem primeru predstavlja oftalmoskopska diagnostika posebne težave.
Razmerje E / D. Običajno ima fiziološki izkop optičnega diska vodoravno ovalno obliko: vodoravni premer je približno 8% daljši od navpičnega.
Večji fiziološki izkop z veliko ploščo je pogosto zaokrožen. Običajno izkopavanje na obeh očesih je simetrično. Poleg tega je v 96% primerov razmerje E / D znotraj 0,2 DD. Za glavkom so značilne atrofične spremembe na optičnem disku, ki se kažejo v obarvanosti (blanširanju) atrofičnih predelov diska, v razširitvi in \u200b\u200bdeformaciji njegovega izkopa. V začetni fazi glavkoma ni jasnih razlik med fiziološkim in glavkomskim izkopavanjem. Vendar je treba opozoriti, da je treba velikost E / D od 0,0 do 0,3 pripisati običajnim velikostim, od 0,4 do 0,6 - skupini relativnega povečanja v starostnih spremembah za osebe, starejše od 50 let, in več kot 0, 6 - v skupino s povečanim tveganjem za nastanek glavkomatske atrofije.
Razširitev izkopa pri glavkomu se običajno zgodi v vse smeri, najpogosteje pa v navpični smeri zaradi stanjšanja IU v zgornjem in spodnjem sektorju optičnega diska, kar je povezano z značilnostmi mrežaste plošče.
Običajno je globina izkopa odvisna od površine izkopa in posredno od velikosti diska. Pri glavkomu je globina izkopa odvisna od stopnje IOP in vrste glavkoma. Najgloblja izkopavanja opazimo v očeh z visokim nivojem IOP.
Plitki široki izkopi najdemo v očeh s POAG v kombinaciji z visoko miopijo in v starostni (senilni) obliki POAG. Na dnu globokega izkopa lahko vidite sivkaste pike - luknje na mrežasti plošči beločnice. Običajno so globoki izkopi redki in mrežno ploščo vidimo le v osrednjem delu. Na glavkomatsko naravo izkopavanja kaže izpostavljenost rešetkaste plošče v zgornjem in spodnjem območju izkopa. Pri pregledu bolnika s povišano stopnjo IOP se je treba držati načela: več ko je izkopavanja, bolj verjetno je, da je glavkomsko.
Kvalitativna ocena optičnega diska Fig. 1. Vrednotenje diska vidnega živca po I.S.N.T.
Slika: 2. Skice diska optičnega živca za dinamično opazovanje Oblika nevroretinalnega pasu (NRP). Za oceno stanja IUU je treba vedeti o normalni širini nevroretinalnega pasu po segmentih.
V skladu z mednarodnim pravilom I.S.N.T. (Slika 1), ki vam omogoča določitev relativne velikosti pasu na različnih področjih, ki obkrožajo disk, najširše območje diska vidnega živca je spodnje, nato pa v padajočem vrstnem redu - zgornji, nosni in časovni (spodnji (spodnji) nadrejeni (superiorni) nosni (nosni) časovni (Začasno), pravilo ISNT). Odstopanje od tega pravila ("poševen" izhod in refrakcijska napaka od -6,0 do + 6,0 dioptrije) pomeni nadaljnji pregled in ne pomeni nujno prisotnosti glavkoma.
Z razvojem POAG se širina nevroretinalnega pasu postopoma zmanjšuje, ki je lahko enakomerna po celotnem obodu, lokalna obrobna ali kombinirana. Za dokumentiranje stanja diska optičnega živca je priročno uporabiti shematske risbe - oftalmoskopijo s skico (slika 2).
Barva pasu. Za glavkom so značilne atrofične spremembe na optičnem disku.
Klinično se kažejo v obarvanju (beljenju) območij IUP, pogosteje v časovnem pasu. V začetni fazi glavkoma ni jasnih razlik med fiziološkim in glavkomskim izkopavanjem. Blanširanje celotnega nevroretinalnega pasu je lahko nevrološka manifestacija bolezni.
Plast mrežničnih živčnih vlaken (RNFL) je bolje videti pri uporabi brez rdečih ali modrih filtrov. V zdravih očeh so mrežnične mrežnice potopljene v RNFL. Debelejši (bolj zdrav) je RNFL, svetlejša je obarvanost očesnega dna v ozadju.
S starostjo je RNFL manj viden, zato ga ni mogoče opaziti pri vseh bolnikih. V nekaterih primerih je stanje RNFL mogoče določiti z jasnostjo kontur žil, poudarkom mrežničnih žil - stene krvnih žil izgledajo zelo jasno v ozadju mat mrežnice, kar kaže na redčenje RNFL. Lokalne napake lahko prepoznamo po temnih lokastih črtah, ki se začnejo na glavi optičnega živca, so širše od mrežničnih žil. Enakomerno redčenje RNFL je videti kot zmanjšanje svetlosti / gostote proge, očesno dno postane temnejše, pride do izgube zlaganja, posode še bolj štrlijo. Ker so pri zdravih ljudeh iste starostne skupine take spremembe redke, to praviloma kaže na patologijo.
Peripapilarna atrofija je redčenje / uničenje horioretinalnega tkiva okoli glave vidnega živca. Pri glavkomu je razširjenost peripapilarne atrofije večja, zlasti na nosni strani peripapilarnega prostora. Najobsežnejše območje atrofije ustreza mestu največjega stanjšanja diskastega obroča.
Atrofije ne smemo šteti za diagnostični znak, saj je lahko prisoten v normi, vendar pa lahko v prid patologiji priča obsežna ali okoliška atrofija celotnega diska, ki ne ustreza pričakovani starosti ali stopnji kratkovidnosti.
Beta-območje (območje atrofije, ki se nahaja bližje optičnemu disku) in njegova dinamika imata pri POAG velik klinični in prognostični pomen.Krvavitve najdemo pri bolnikih z glavkomom s pogostnostjo do 0-40% primerov.
Prisotnost krvavitev je znak ishemije in reperfuzijske poškodbe in zato neugoden potek patološkega procesa. Pogostejši pri glavkomu z normalnim tlakom. Pomembno je opozoriti na mesto krvavitev in preveriti, ali so izginile pri nadaljnjih pregledih. Prisotnost krvavitev na glavi vidnega živca lahko kaže na napredovanje glavkoma. Krvavitve so nestabilne, vztrajajo 2-35 tednov (v povprečju izzvenijo po 10,5 tednih) in so med večino pregledov morda odsotne.
Ne smemo pozabiti, da večina zgoraj navedenih simptomov ni dovolj za pravilno diagnozo. Pravilno odločitev je mogoče sprejeti le s celovito oceno stanja optičnega diska in peripapilarne mrežnice. Primerno je uporabiti barvne fotografije za dokumentiranje stanja diska vidnega živca in RNFL, v odsotnosti kamere očesnega dna pa lahko uporabite shematske risbe (oftalmoskopija s skico).
Poleg kliničnih metod pregleda diska vidnega živca in RNFL se danes vse bolj uporabljajo metode, ki omogočajo kvalitativno in kvantitativno oceno njegove morfometrične strukture.
Tej vključujejo:
Konfokalna oftalmoskopija z laserskim skeniranjem (Heidelbergova retinotomografija, HRT);
Laserska polarimetrija za kompenzacijo roženice (GDx VCC);
Optična koherentna tomografija (OCT).
Heidelberška retinotomografija je resnična slikovna tehnologija visoke ločljivosti, ki temelji na metodi skeniranja tkiva s posebej usmerjenim laserskim žarkom. Retinotomografi so opremljeni z računalniškimi programi, ki olajšajo pridobivanje slik, oblikovanje in shranjevanje baze podatkov, restavriranje in kvantitativno analizo. Prednost HRT je sposobnost dinamičnega sledenja tekočim degenerativnim spremembam na optičnem disku in natančno pozicioniranje napak, kar potrjujejo podatki vektorske analize in analize topografskih sprememb.
Laserska polarimetrija kvalitativno in kvantitativno oceni stanje glavkomatne nevropatije, prostornino PPA, debelino RNFL v območju optičnega diska v dinamiki.
Optična koherentna tomografija je tehnologija, ki se uporablja za preučevanje intravitalne morfologije sprednjega in zadnjega očesnega segmenta. Omogoča vam prepoznavanje, snemanje in količinsko opredelitev stanja mrežnice, vidnega živca, merjenje debeline in določanje stanja slojev roženice, raziskovanje stanja šarenice in CPC pri bolnikih z glavkomom.
Poudariti je treba, da podatkov, pridobljenih s temi napravami, ne bi smeli razlagati kot dokončno diagnozo. Diagnozo je treba postaviti ob upoštevanju vseh kliničnih podatkov, kot so stanje diska, vidno polje, IOP, starost in družinska anamneza. A hkrati je potrjeno poslabšanje optičnega diska pomemben prognostični znak napredovanja glavkoma.
Pregled vidnega polja Vidno polje je območje prostora, ki ga oko zazna, ko je pogled miren. Perimetrija je metoda preučevanja vidnega polja z uporabo gibljivih (kinetična perimetrija) ali mirujočih dražljajev (statična perimetrija).
Kinetična perimetrija Njegov glavni namen je preučiti obrobne meje vidnega polja, medtem ko je do neke mere mogoče prepoznati tudi velika območja popolne ali delne izgube fotosenzibilnosti (absolutne in relativne pri govedu), zlasti določiti meje mrtvega kota. Študija se izvaja zaporedno v več, pogosteje - v 8 meridianih, tako da se preskusni objekt gladko premika po površini oboda od obrobja do središča do trenutka, ko ga subjekt opazi (ali od središča do obrobja do trenutka, ko ga subjekt preneha videti, kar pa manj natančna).
Trenutno je pri bolnikih z glavkomom kinetična perimetrija omejenega pomena, ki zagotavlja predvsem nadzor nad stanjem meja vidnega polja. To zadostuje za diagnozo in spremljanje bolnikov v razviti in napredni fazi POAG. Če sumimo na glavkom in v začetni fazi bolezni, metoda nima diagnostične vrednosti in je bistveno slabša od statične perimetrije, ki je bolj informativna.
Statična perimetrija Metoda kvantitativne statične perimetrije je določanje svetlobne občutljivosti na različnih delih vidnega polja z uporabo mirujočih predmetov s spremenljivo svetlostjo. Raziskava se izvaja s pomočjo računalniško podprtih naprav, ki zagotavljajo izvajanje raziskave v polavtomatskem načinu; Ta sprememba metode je bila poimenovana računalniška ali statična samodejna perimetrija (SAP).
Pri glavkomu se standardno uporabljajo presejalni programi in programi pragov za pregled osrednjega področja vidnega polja (podobno kot 30-2 ali 24-2 na obodu Humphrey ali program 32 ali G1 na obodu hobotnice).
Vrednotenje rezultatov Sheme z narisanimi številkami prikazujejo kvantitativne kazalnike fotosenzibilnosti in njihovo odstopanje od starostne norme: manj kot je verjetnost odstopanja, bolj intenzivno je senčenje ustreznega simbola. Izpisi poleg diagramov vsebujejo tudi številne povzetke kazalnikov (indeksov), ki dajejo splošno kvantitativno značilnost stanja osrednjega vidnega polja.
1. MD - povprečni odklon - odraža povprečno zmanjšanje fotosenzibilnosti.
2. PSD - standardni odklon vzorca / LV - varianca izgube - označuje resnost lokalnih napak.
3. SF - kratkoročno nihanje (kratkotrajna nihanja, samo Humphrey) - označuje stabilnost (ponovljivost) meritev občutljivosti na svetlobo na točkah, ki so bile med študijo preverjene dvakrat. SF7,0 dB se šteje kot znak nezanesljivosti dobljenih rezultatov.
4. CPSD - popravljen PSD / CLV - popravljen LV - popravljen za velikost kratkoročnih nihanj Vrednosti PSD / LV statične avtomatske perimetrije.
Z napredovanjem glavkoma najdemo značilne okvare na območju, ki se nahaja 10–20 ° od pritrdilne točke (tako imenovano območje Bjerrum), v obliki žariščnega ali ločnega goveda, ki se lahko združi s slepo pego.
Nekoliko redkeje pride do izolirane ekspanzije slepe pege ali majhnih skotomov znotraj 10 ° od točke pritrditve. Opazimo lahko tako imenovani nosni korak, ki se kaže v obliki skotoma v zgornjih nosnih (redkeje spodnjih nosnih) delih osrednjega vidnega polja, strogo omejenem z vodoravnim poldnevnikom.
Podobno vodoravno mejo pogosto opazimo pri obokanih govedih v območju Bjerrum.
Standardna samodejna kratkovalovna (modro-rumena) perimetrija (SAQP) - se od običajne perimetrije razlikuje le po uporabi rumene obarvanosti ozadja in modrih dražljajev, vendar vam omogoča, da izolirate in osamite oceno funkcije tako imenovanih modrih storžkov, pa tudi vidnih poti. SAKP omogoča najzgodnejše odkrivanje sprememb na vidnem polju pri glavkomu, vendar je metoda zelo občutljiva pri refrakcijski patologiji, motnosti optičnih nosilcev očesa in ima zato nekoliko nižjo specifičnost.
Tehnologija perimetrije za podvajanje frekvence (FDT) temelji na optični iluziji, da črno-bela rešetka, ki spremeni barvo črnih prog v belo in belo v črno pri določeni frekvenci, ustvari iluzijo dvakrat več trakov ...
Uporabljata se strategiji nadpraga in praga. Študija nadpraga traja le 35 sekund, študija praga pa 3,5–4 minute. Hitrost študije in šibka odvisnost od defokusiranja in velikosti zenice omogočata uporabo metode in naprave za presejalne študije na glavkom. Pokazala se je visoka občutljivost in specifičnost metode pri diagnozi glavkoma, dobro ujemanje dobljenih rezultatov s podatki običajne statične perimetrije.
Dovolj utemeljena presoja o naravi sprememb v vidnem polju ponuja primerjavo vsaj treh, po možnosti 5-6 zaporednih meritev, pri čemer se upošteva subjektivnost študije, vključno z "učnim učinkom". Da bi zagotovili možnost primerjave, je treba vse študije izvajati strogo po istem programu, po možnosti na istem aparatu. Ponavljajoče se študije je priporočljivo opraviti 2-krat na leto, v primeru na novo diagnosticiranega glavkoma (ali izbire terapije) pa je priporočljivo, da se študije izvedejo v prvih dveh letih opazovanja po 2-3 mesecih.
6. ZDRAVILO GLAUCOMA
Nujni pogoj za uspešno zdravljenje glavkoma je zmanjšanje oftalmotonusa in njegova dolgoročna stabilizacija na ciljni ravni tlaka. IOP lahko zmanjšamo z zdravili, laserjem in kirurškim posegom. V veliki večini primerov se zdravljenje začne z lokalno uporabo antihipertenzivnih zdravil (tabela 12). Vendar mora zapleteno zdravljenje glavkoma vključevati dve področji:Normalizacija posameznih IOP;
{!LANG-41310a96e413cf80e6577439d8f6dbf8!}
{!LANG-bab69d72e8dae9be6bbcd86f9e1052a7!}
{!LANG-0292595e1edea6e11904fac3f7cb8f87!}
{!LANG-3e41904600cc6ffebcfa33ee6ff2480c!}
{!LANG-9f87eff9cdcaaf67c95a1489788ba92e!}
{!LANG-f62c704f3a7bdb63871a78892d263330!}
{!LANG-40b2086430e59cc4a00402c618e86d77!}
{!LANG-9662a4eceb4a5abf709ce6b8a32a0993!}
{!LANG-c6baafe3bf1e119785e1503f3e60f0e4!}
{!LANG-8d61157d28484eda03c8f93b6a6b199f!}
{!LANG-9f07c6d60b69d592940a8a895b3c5d1d!}
{!LANG-f41e9711173b896865292fa108071e6a!}
{!LANG-7c8b79c4fba882e544a945c520dfbc0e!}
{!LANG-34d33d9898ba972d36c96c69384cb974!}
{!LANG-9a37735437a08c0f8fa98c98c0b13315!}
{!LANG-a8a0f241f76bd1968677536d60017b2d!}
{!LANG-422bf49c211905cdb3bdb5e51d5ed16e!}
{!LANG-f35897b523300ba16f885dacd218e5dc!}
{!LANG-df48e86912363df8fe6e4ddc401853c7!}
- & nbsp– & nbsp–
{!LANG-ce8955382f7f03a5c8bcb555253fbd5a!}
{!LANG-611a4d53dcb9f87b031cfe8ef895e541!}
{!LANG-9ee4d495da67b0da1f57782600ae1fc8!}
{!LANG-40c47c4f8f6032a5ba3fe52c3350c388!}
{!LANG-77f2c6b1bade71cf44402d861bcbd467!}
{!LANG-62e3963bcb903d90361791946db3e01b!}
- & nbsp– & nbsp–
{!LANG-08d6bcc9bad14e93945ecca8e8058b7d!}
{!LANG-0412bf6ae04ed22021fe16660473c0e2!}
{!LANG-e1af319813d4d76e1fd2afb1a9a3eaf4!}
{!LANG-782399c8b911630ba3c96f0aa68970b0!}
- & nbsp– & nbsp–
{!LANG-11834f6bacd7e7b1c22e268e971a81e9!}
{!LANG-e7be8ae91662cd6cea979db767c636c8!}
{!LANG-980a1a013b6fbc1568b9765c188c768f!}
{!LANG-cacc03d600d1a41c6e489027ec31d145!}
{!LANG-d1728b1febabb184fdb0d9fd60461bf2!}
{!LANG-5c92c580dc1b1ce9e2ef758efc076bf2!}
{!LANG-e27f14bc2782a1ecf5bdaaff801527d5!}
{!LANG-588871cb0bd6fbd008ec4d9e6f8444b0!}
{!LANG-e55ff7bbd599c8f2fc02a9a7bebf8baa!}
{!LANG-868128df5792e07c6df72a5eb405c67c!}
{!LANG-293c5352185604e732f7820845c9c5a5!}
{!LANG-deee166b825c7a0a550b7b6c4622e76d!}
{!LANG-873b951af97eee98f966af65e12cd4cb!}
{!LANG-c3396ff703058ac33c61643fa72eea7a!}
{!LANG-6a2bb7d77c063fc8d5fb533c58c287d8!}
{!LANG-13b0106cbd1b8ca2028b79d24f368152!}
{!LANG-d6337adbfb9c8a11b6f09532c8e58bff!}
{!LANG-55cf7b228218fe3b44a09f43b0b0176e!}
{!LANG-290fab891e277fe5800cfd7fdc6fcb6a!}
{!LANG-38dc693144b9b3c187fcc0c8c121e8c1!}
{!LANG-605e06771f459b83910f3952803a5b0c!}
{!LANG-26f4b9551d742f109a0bd300e046744f!}
{!LANG-5ce581b3cfccdd5e8b82da1a243d8d61!}
{!LANG-fdfac06ab828717d6bf926ed9afa2baf!}
{!LANG-d815558c769838f03da5b589823864aa!}
{!LANG-e282a5ecf5d0e52d9f6e25ccb4925c0a!}
{!LANG-5bfecbf18272991891eeef4b3fd2cd6f!}
{!LANG-c03bd33e3d2dfdbd3d0e7eab668d0092!}
{!LANG-3bd18dba4cd196118b0f02fdf5200198!}
{!LANG-088bda29e4853a9f2548972627421763!}
{!LANG-d956e58162452d02340e0efe9a1e86fe!}
{!LANG-36d3373923143d6726749b5e6d2b3397!}
{!LANG-c178c70118e5bc4d8c190135eb420e2c!}
{!LANG-af8c0a5bcc302ed16951bb6abf9bc567!}
{!LANG-1fe0813706c020d5708b983421d93b88!}
{!LANG-a77c62181173af86b37737747ac59077!}
{!LANG-5949760fa4c7cd831d0f54d8335160bd!}
{!LANG-02cc8f6acd7dbf7799c102a98e7e199c!}
{!LANG-844a30fbfc424218f0676cd417dd11bd!}
{!LANG-576c67a5c25fa50b9c69c35d38632a94!}
{!LANG-521c7d8d5a065ac25b4c7aa1517e5809!}
{!LANG-485ab9e7bcc8642a11c802891b3fddf8!}
{!LANG-d34f2dcfdf7baac15617d0cbf8a30c0d!}
{!LANG-6086c7a49e6ec7e0379c02ee71b6e317!}
{!LANG-01fc793191fc10e43873a66176eb402c!}
{!LANG-5c920b273e7d372f3119ee08d0d6ca69!}
{!LANG-8127f344e5059a1d55dc2f9cdbc5c082!}
{!LANG-608fa6ddea5a22a604a464539cd0eb25!}
- & nbsp– & nbsp–
{!LANG-eead7819c62ecca673f3167a1630732d!}
{!LANG-6c37647fd55586df2a9016c35112dcd5!}
{!LANG-5b08a4c2a6d401e6353170fd932797ff!}
{!LANG-5619366d99ed1916a56622d8509a6ae7!}
{!LANG-376f4812ee3d50eee033d1d205fc52e2!}
{!LANG-98c30408ad46d4910b9756d034bea99d!}
{!LANG-0afed0c0b31a4959ad6c14be7402414f!}
{!LANG-73d4b69ff188a9fa7723468e205d770b!}
{!LANG-07e10ba3c94f58296592cf23d5241e92!}
{!LANG-ccde9102ff8fc70a00b25ad78e94fe6d!}
{!LANG-d439b3275da1f5127c8d8fe063ee8413!}
{!LANG-3ac0fb81bcafa9f2740caf03c7683b23!}
{!LANG-30d1d527881117b7dd611945b1b36df7!}
{!LANG-27cfd242060ea5c6c25ee25015c9a893!}
{!LANG-d8151451ce3be351b13f7d7020b7f951!}
{!LANG-d4230241b28e23b4b206954041f64f15!}
{!LANG-25183f9cdc60e6f35a10ec89ba883a6f!}
{!LANG-ce5b63ee68fd763532b379217446f676!}
{!LANG-79e050cf073628e1a640124c91faeea7!}
{!LANG-c2bb70ad9682f43340baa5af71937b69!}
{!LANG-8056553e00b97a39a996f0128d9db908!}
- & nbsp– & nbsp–
{!LANG-e45f606a88078b726a1c6ee8f643ee71!}
{!LANG-50ce1f884649baafd727ec96853e005c!}
{!LANG-5e2f348737882dffeb75a1f1dbdd6e52!}
{!LANG-30702eee9d2cd23d422a535f38fe618a!}
{!LANG-5f1ead28e566331abf4f3daa808b28de!}
- & nbsp– & nbsp–
{!LANG-f1a3d91c5287051f828f663d51b0aa9b!}
{!LANG-3049098bcc9138389e3b67e4a152ca3f!}{!LANG-bfe519afbd6bda3c2b42be69e8a630b2!}
{!LANG-d1bd207410cecebcd2ecf1081b2a09e2!}
{!LANG-d2492fe4f841e49f4c4ef68c2ef4b6b7!}
{!LANG-967c3f88818fcc9eade882db39b49b3a!}
{!LANG-3b4dd245486cdfe08fbd6a718fcf8312!}
{!LANG-012bf12011cd141cd46cd330c50999c1!}
{!LANG-c6b65f55410adb7384421d12bc613c9a!}
{!LANG-3be7d7acc65fd54e7cac5ccbbc2ec616!}
{!LANG-d3689ccd5f00be52d3c174a740e91be8!}