ХОБЛ, симптомы которой значительно ухудшают качество и длительность жизни пациентов, является серьезной патологией дыхательной системы человека. В основе болезни - частичное ограничение подачи воздуха в дыхательные пути человека. Изменения необратимы, имеют тенденцию к прогрессированию.
Развитие хронической обструктивной болезни легких
Основная причина развития патологии у взрослых - никотиновая зависимость. Заболевание может возникнуть на фоне:
- Вредности на производствах (постоянное вдыхание газов). Обструктивная патология легких - стандартная болезнь для шахтеров, сельхозрабочих, железнодорожников. Заболевание возникает при длительной работе с кремнием, хлопком, зерном, элементами целлюлозно-бумажной и металлургической промышленности.
- Частых и длительных дыхательных расстройств в детстве.
- Загрязнений окружающей среды. Грязь, выхлопные газы усиливают выделение вязкой слизи, нарушая проходимость дыхательных путей.
- Генетической предрасположенности. Признаком является недостаточность альфа-1-антитрипсина, который отвечает за защиту слизистой оболочки легких от негативного воздействия окружающей среды. Его недостаточность чревата подверженностью легких всевозможным патологиям.
Со временем ХОБЛ необратимо изменяет дыхательные пути: развивается фиброз перибронхиальный, возможна эмфизема. Нарастает недостаточность дыхания, добавляются бактериальные осложнения. На фоне обструкции нарушается газообмен (снижается показатель О2, нарастает СО2 в артериальной крови), возникает легочное сердце (причина плохого кровообращения, смертности больных).
Стадии обструкции легких
Специалисты выделяют 4 стадии ХОБЛ. За основу распределения по стадиям взято уменьшение соотношения ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) к ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких) - так называемая проба Тиффно. О патологии свидетельствует снижение этого показателя менее 70 % на фоне приема бронходилатирующих препаратов. Для каждой стадии ХОБЛ характерны определенные симптомы:
- 0 стадия - предболезненное состояние. Это период повышенного риска развития патологии. Начинается с кашля, который трансформируется в постоянный, при этом нарастает секреция мокроты. Функция легких не изменяется. Своевременное лечение на данном этапе предотвращает дальнейшее развитие болезни.
- 1 стадия - ХОБЛ легкой формы. Хронический кашель и выделение мокроты остаются, появляются незначительные обструктивные нарушения (ОФВ1 составляет больше 80 %).
- 2 стадия - среднетяжелая патология. Значительно возрастают обструктивные нарушения (ОФВ1 меньше 80 %, но больше 50 %). Развивается одышка, учащенное сердцебиение, слабость, головокружение.
- 3 стадия - тяжела форма патологии. Значительные обструктивные нарушения (ОФВ1 менее 50 %, но более 30 %). Одышка и обострения усиливаются. Эти симптомы наблюдаются даже в состоянии покоя.
- 4 стадия - весьма тяжелая форма ХОБЛ. Крайняя степень бронхиальной обструкции, что угрожает жизни (ОФВ1 менее 30 %) пациента. Наблюдаются признаки значительной дыхательной недостаточности, возможно появление легочного сердца.
Клинические формы заболевания
Симптомы ХОБЛ развиваются на 2 стадии болезни. Расшифровка болезни на ранних стадиях практически невозможна, так как зачастую она протекает скрытно. Основные симптомы: кашель с мокротой, одышка. Вначале кашель эпизодический, мокрота слизистая. Одышка появляется на фоне сильных физических нагрузок. Затем кашель становится постоянным, количество мокроты увеличивается (она становится вязкой, гнойной). Одышка беспокоит пациентов постоянно.
Присоединение инфекции чревато усугублением состояния пациента: повышается температура тела, увеличивается количество мокроты, появляется влажный кашель. Обструкция может развиваться по двум клиническим формам:
- Бронхитический тип. Симптоматика связана с гнойным воспалением бронхов. У пациента наблюдаются следующие симптомы: значительная интоксикация, кашель, обильная гнойная мокрота. На первом месте - значительная бронхиальная обструкция, а легочная эмфизема выражена слабо. Симптомы и лечение болезни зависят от возраста пациента. Бронхитический тип ХОБЛ может привести к развитию серьезных осложнений. На терминальной стадии обструкции у пациентов наблюдаются «синие отеки».
- При развитии эмфизематозного типа ХОБЛ пациенты жалуются на задышку экспираторного характера (затруднен выдох). На первый план выходят эмфизематозные изменения легких, а не обструктивные проявления. Больные приобретают розовато-серый цвет кожи, наблюдается кахектическое истощение. При диагностике врач отмечает грудную клетку бочкообразной формы, поэтому пациентов с таким диагнозом называют «розовыми пыхтельщиками». Такая форма заболевания значительно благоприятнее, чем предыдущая. Она имеет медленное прогрессирование. У нее благоприятный прогноз.
Осложниться ХОБЛ может:
- пневмонией;
- дыхательной недостаточностью (острой и хронической);
- эритроцитозом (вторичной полицитемией);
- сердечной недостаточностью застойного характера;
- легочной гипертензией и легочным сердцем.
Методы диагностики
Патология медленно, но уверенно прогрессирует, повреждая дыхательные пути человека. Это требует своевременной и точной диагностики организма. Чтобы поставить диагноз ХОБЛ, врач проводит:
- Сбор анамнеза с обязательным уточнением наличия вредных привычек и производственных факторов риска.
- Спирометрию - это «золотой стандарт» диагностики ХОБЛ. Оценивают скоростные и объемные показатели. Среди них: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Показатели анализируют до и после приема бронходилататоров, чтобы оценить степень оборотности обструкции.
- Цитологию мокроты. Это исследование проводят с целью выяснения характера, выраженности бронхиального воспаления, для исключения онкопатологии. Вязкая, гнойная мокрота с большим количеством клеток эпителия бронхов и лейкоцитов указывает на обострение патологии, а наличие большого количества макрофагов слизистого характера - о ремиссии обструкции.
- Клиническое и биохимическое исследование крови. Расшифровка анализа крови при обструкции указывает на полицитемию (увеличение всех форменных элементов крови), а повышенная вязкость - результат развития недостаточности кислорода. Для подтверждения гипоксемии изучается газовый состав крови.
- Рентгенологическое исследование. Проводится для дифференциальной диагностики с другими патологиями, но с похожей клиникой. При ХОБЛ на рентгенограммах видны уплотнения, деформации стенок бронхов, изменения легких эмфизематозного характера.
- ЭКГ. Выявляют гипертрофические изменения в правых отделах сердца, возможна блокада ножек Гиса, увеличение зубца Т.
- Бронхоскопию. Проводится для дифференциальной диагностики патологии. Врач осматривает и оценивает состояние слизистой у взрослого пациента, берет на анализ секрет бронхов. Путем бронхоскопии можно вводить препарат в очаг поражения.
Целью комплексного и методичного исследование пациента является постановка правильного и своевременного диагноза.
Это позволит притормозить развитие дыхательной недостаточности, уменьшить частоту обострений, значительно улучшить длительность и качество жизни.
Видео о диагностике и лечении ХОБЛ:
Прогноз и профилактика
Прогноз патологии неблагоприятный. При прогрессировании обструкции снижается работоспособность пациента, может наступить инвалидность. Для уменьшения частоты и силы обострений рекомендуют:
- устранить провоцирующий фактор;
- строго соблюдать все рекомендации врача;
- насыщать организм витаминами, минералами и здоровой пищей.
Видео о симптомах и лечении ХОБЛ:
Чтобы предупредить развитие обструктивных патологий, необходимо отказаться от курения, выполнять правила охраны труда на производствах, своевременно лечить патологии органов дыхания, заниматься профилактикой обострений ХОБЛ.
Лечение данного заболевания – процесс длительный, требующий комплексного подхода. На легких стадиях ХОБЛ можно обойтись медикаментозной терапией, при более запущенных состояниях требуется оксигенотерапия, а в случае отсутствия нужного эффекта и ухудшения состояния пациента прибегают к хирургическим методикам.
Однако самым важным моментом в лечении ХОБЛ является коррекция образа жизни. Больному нужно отказаться от вредных привычек, следить за своим рационом питания, регулярно выполнять дыхательные техники, а также заниматься спортом.
Методы диагностики – дифференциальная диагностика
Для выявления указанной патологии прибегают к следующим диагностическим мероприятиям:
- Осмотр у соответствующего специалиста. Посредством фонендоскопа доктор сможет обнаружить хрипы в легких, а также проследить природу дыхательного процесса. На данном этапе врач выясняет условия, в которых работает пациент, наличие у него вредных привычек.
- Спирометрия. Наиболее распространенный метод диагностики рассматриваемого недуга, который отличается своей простотой и дешевизной. С его помощью врач оценивает качество прохождения воздушных масс по дыхательным путям, жизненную емкость легких, объем форсированного выдоха и прочие показатели. В некоторых случаях до и после указанной процедуры проводят ингаляцию с препаратами, способствующими расширению бронхов.
- Бодиплетизмография. Дает возможность определить те объемы легких, что нельзя измерить посредством спирометрии. Во время дыхания измеряются механические колебания грудной клетки, которые в дальнейшем сопоставляются с результатами спирографии.
- Анализ мокроты. Нужен для изучения характера воспалительного процесса в бронхах. При наличии обострений мокрота изменяет свою консистенцию и цвет. Кроме того, данная процедура благоприятствуют выявлению онконастороженности.
- Общее тестирование крови. На запущенных стадиях хроническая обструктивная болезнь легких проявляет себя повышением количества эритроцитов и гемоглобина. Повышение СОЭ свидетельствует о развитии обострений.
- Изучение газового состава крови. Актуально при подозрении на наличие дыхательной недостаточности.
- Рентгенография легких. Дает возможность исключить иные заболевания, что по своим проявлениям сходны с ХОБЛ. Структурные изменения в бронхиальных стенках и легочной ткани будут хорошо видны на рентгенограмме. В отдельных случаях, для точной постановки диагноза может потребоваться компьютерная томография.
- Электрокардиография. Легочная гипертензия негативно сказывается на функционировании правого желудочка, что может спровоцировать смерть больного. ЭКГ дает возможность выявить изменения в структурах сердца и своевременно среагировать на них.
Видео: Лечение ХОБЛ – от традиции к будущему
Фибробронхоскопию
назначают с целью исключения патологий, что по своей симптоматической картине схожи с хронической обструктивной болезнью легких. Указанная методика позволяет изучить слизистую бронхов, оценить ее состояние, осуществить забор бронхиального секрета для лабораторного изучения.
Консервативное лечение ХОБЛ – эффективные терапевтические методы, препараты
Первоочередными задачами при выборе тактики лечения данного недуга является улучшение качества жизни больного, минимизация риска развития обострений, ограничение развития бронхообструкции.
- Свести к минимуму пребывание в помещениях/местностях, где высокий уровень концентрации вредных веществ.
- Ведение спортивного образа жизни пациентам, у которых диагностируется легкое течение ХОБЛ. Акцент следует делать на спортивную ходьбу, плаванье, гимнастику.
- Регулярная вакцинация от гриппа и пневмококковых инфекций. Наиболее подходящее время для инъекций – с октября по середину ноября.
- Отказ от вредных привычек. В первую очередь это касается табакокурения.
- Адекватное питание, обогащенное протеинами. Пациентам следует также следить за своей массой тела, избегая ожирения.
Для изучения всех тонкостей поведения при указанной патологии рекомендуется посещать «Школы больных ХОБЛ».
Работающие здесь специалисты проведут разъяснительные работы по поводу подбора адекватной физической нагрузки, ознакомят с имеющимися лекарственными средствами в борьбе с недугом, научат, .
В том случае, если у пациента имеется 2-я степень ХОБЛ и выше, ему назначают одну из следующих процедур:
- Оксигенотерапию. Подача кислорода (не менее 1-2 л в минуту) осуществляется на протяжении 15 часов.
- Применение кислородных респираторов , режим вентиляции которых подбирается для каждого пациента в рамках стационара. Указанный респиратор должен функционировать пока пациент спит, а также к ним обращаются на несколько часов в дневное время суток.
- Перкусионный дренаж содержимого бронхов.
- Дыхательная гимнастика.
Описанные выше процедуры актуально проводить при выполнении 3 важных условий:
- Пациент получает необходимое медикаментозное лечение.
- Больной полностью отказался от табакокурения.
- У пациента есть желание проводить оксигенотерапию.
Медикаментозная терапия предусматривает прием следующих препаратов:
- Бронхорасширяющие препараты. Подобные средства устраняют спазм в бронхах, способствуют их расширению, и обеспечивают поддержание их нормальной формы. На начальных стадиях болезни назначают короткодействующие медикаменты, эффект которых удерживается максимум 6 часов. При более запущенных состояниях обращаются к длительнодействующим средствам, — их хватает на 12-24 часа.
- Муколитики. Разжижают мокроту и облегчают ее отхождение.
- Противовоспалительная терапия.
Применяется в тех случаях, если описанные выше препараты не купируют воспалительные процессы в бронхах. Включает следующие препараты:
— Глюкокортикостероиды. Их зачастую используют ингаляционно. Для улучшения состояния требуется несколько месяцев. Прекращение приема данных препаратов ведет к ухудшению течения данной болезни. Главным побочным эффектом такого лечения является кандидоз ротовой полости. Указанного осложнения можно избежать, если после каждой ингаляции полоскать рот.
— Витаминотерапия.
— Ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Помогают минимизировать риск развития обострений при бронхитическом типе патологии. - Антибиотикотерапия. Показана только при инфекционных обострениях.
Видео: Хроническая обструктивная болезнь легких
Хирургическое лечение ХОБЛ – виды операций и показания к их выполнению
Хирургические манипуляции при рассматриваемом недуге проводят в следующих случаях:
- Возраст пациента не превышает 75 лет.
- Больной воздерживается от курения на протяжении минимум 3 месяцев.
- Медикаментозное лечение и легочная реабилитация не способны справиться с тяжелой одышкой. При этом, обязательным моментом является соответствующая интенсивная терапия ХОБЛ в течение длительного промежутка времени. Если самочувствие пациента после все предпринятых мер ухудшается, его направляют на консультацию к торакальному хирургу с целью решения вопроса о целесообразности проведения операционного вмешательства.
- КТ подтверждает тяжелую эмфизему легких в верхней их доле.
- Присутствуют признаки гиперинфляции.
- Объем форсированного выдоха после приема бронхолитических средств за первую секунду не более 45% от должного.
Перед операцией проводят тщательное обследование и интенсивную двухнедельную медикаментозную терапию, цель которой – уменьшить воспалительные процессы и снизить бронхиальную обструкцию.
Алгоритм операции по уменьшению объема легких:
- Обезболивание. Прибегают к общему наркозу с искусственной вентиляцией легких. Оперируемого улаживают на бок.
- Осуществление резекции в 5 либо 6 межреберье. Хирург производит боковую торакотомию.
- Ревизия плевральной полости.
- Максимальная ликвидация (около 30%) трансформированной легочной ткани. Данную манипуляцию именуют редукционной пневмопластикой.
- Послойное вшивание раны.
- Перевод на спонтанное дыхание.
В том случае, если на фоне активного разрушения стенок альвеол в легких сформировались обширные буллы (воздушные пространства) врач может назначить буллэктомию . Указанная процедура способна решить проблему, связанную с нарушением дыхания.
При запущенных формах ХОБЛ проводят трансплантацию легких . Суть операции заключается в замене поврежденного легкого здоровым, которое берут у умершего донора.
Подобная операция чревата послеоперационными осложнениями в виде инфицирования — либо отторжения — пересаженного органа.
В целом же, если все проходит нормально, уровень жизни пациента в будущем значительно улучшается.
Как не допустить осложнений после лечения ХОБЛ – восстановление после лечения и операции, рекомендации пациентам
На восстановление трудоспособности после проведения операции по поводу лечения рассматриваемого недуга, в среднем, уходит год .
В течение первых 4-5 дней пациент пребывает с дренажными трубками в прооперированном участке. В течение данного периода его беспокоят головные боли, одышка, усталость. Указанные явления объясняются дефицитом кислорода в организме. Для его восполнения, уже через несколько часов после хирургического вмешательства пациенту назначают комплекс дыхательных упражнений, ЛФК, а также оксигенотерапию.
Чтобы минимизировать риск инфицирования, назначают антибиотикотерапию , а для купирования болевых ощущений первое время следует принимать обезболивающие средства.
- Очень важно на протяжении реабилитационного периода следить за своим весом . Лишние килограммы будут оказывать давление на диафрагму. Питаться нужно часто, но небольшими порциями, делая акцент на полезной для здоровья пище.
- Физические нагрузки в первое время следует ограничить пешими прогулками на свежем воздухе .
- От вредных привычек стоит навсегда отказаться .
- Также нужно избегать переохлаждения и максимально беречь себя от простудных заболеваний.
Видео: Чего нельзя делать при обструктивном бронхите? — Доктор Комаровский
Народные средства для лечения ХОБЛ
К рецептам народной медицины при лечении рассматриваемой патологии обращаются только как к вспомогательному методу, для облегчения симптоматики недуга.
Подобное лечение не способно полностью заменить медикаментозную терапию!
Для улучшения отхождения мокроты применяют ингаляции с отварами лекарственных трав . В качестве основного ингредиента можно выбрать мяту, душицу, алтей, мать-и-мачеху. При запрещено добавлять в приготовленный отвар какое-либо эфирное масло : оно может привести к воспалению легких.
В целом же, рецептом народной медицины по борьбе с проявлениями ХОБЛ достаточно много.
Наиболее доступными для широких масс населения являются следующие из них:
- По 1 ч.л. масла из семян льна принимают 3 раза в день за 30 минут до еды в течение месяца . После 2-недельного перерыва прием указанного масла возобновляют.
- Смешивают барсучий/свиной жир (0,5 л.), мед (1 л.), шоколад (0,5 кг), листья алое . Указанные компоненты помещают в емкость и подогревают на паровой бане. Температура при этом не должна подыматься выше 37,5 С в противном случае мед потеряет свои целебные свойства. Приготовленную смесь нужно принимать перед приемом пищи три раза в день по 1 ст.л.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванного аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы внешней среды – курение, вдыхание частиц или газов. Под термином «ХОБЛ» подразумевают сочетание хронического бронхита и эмфиземы легких.
Важные положения о ХОБЛ изложены в международном документе, составленном экспертами из 48 стран – «Глобальная инициатива по лечению хронической обструктивной болезни легких – GOLD, 2003». Следует отметить ключевые положения о ХОБЛ.
ХОБЛ перестала быть собирательным понятием (хронический обструктивный бронхит, тяжелые формы бронхиальной астмы, облитерирующий бронхит, муковисцидоз и др.);
Понятие ХОБЛ не относится лишь к больным с терминальной степенью дыхательной недостаточности;
Понятие «хронический обструктивный бронхит» поглощается понятием «хроническая обструктивная болезнь легких».
АКТУАЛЬНОСТЬ.
В настоящее время ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире с прогнозируемым ростом распространенности и смертности в ближайшие десятилетия. По данным исследования Global Burden of Disease Study (Глобальный ущерб от болезни): распространенность ХОБЛ в 1990 году составляла 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин (GOLD, 2003). Данные о распространенности, болезненности и смертности от ХОБЛ значительно недооценивают общий ущерб от болезни, т.к. обычно ХОБЛ не распознается и не диагностируется до тех пор, пока не становится клинически значимой. Значительный рост повсеместного ущерба от ХОБЛ за последние 20 лет отражает увеличение курения табака, а также изменение возрастной структуры населения.
Факторы риска хобл. Внутренние факторы:
Генетические факторы (недостаточность альфа-1-антитрипсина);
Гиперчувствительность дыхательных путей;
Рост легких.
Внешние факторы:
Курение табака;
Профессиональная пыль и химикаты;
Домашние и внешние воздушные поллютанты;
Инфекции;
Социально-экономический статус.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците альфа- 1 -антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических ферментов, антипротеиназ и оксидативный стресс.
Морфологически в трахеобронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Расширяются слизистые железы, и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки, характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей.
В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца. Приведенные данные по причинам, патогенезу, морфологии показывают, что ХОБЛ является результатом хронического бронхита, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких.
Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу – вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия.
К нарастанию всех признаков болезни ведет обострение инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти в качественно другую форму взаимоотношения с макроорганизмом – инфекционный процесс. Возможен и другой путь – обычное заражение воздушно-капельным путем высоковирулентной флорой, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов. Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция хотя и частая, но не единственная причина развития обострения. Наряду с этим возможны обострения заболевания, связанные с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов, или в связи с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки инфекционного поражения респираторной системы бывают минимальными. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ (GOLD, 2003)
0 – риск развития болезни:
Нормальная спирометрия;
Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты);
I – легкое течение:
ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;
Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота);
II – среднетяжелое течение:
ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;
50%≤ОФВ 1 <80% от должных значений;
III – тяжелое течение:
ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;
30%≤ОФВ 1 <50% от должных значений;
Наличие или отсутствие хронических симптомов;
IV – крайне тяжелое течение:
ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;
ОФВ 1 ≤30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (PaO2≤60% мм рт. ст. и/или PaCO 2 ≥ 50 мм рт. ст.);
Наличие кашля, мокроты, одышки, клинических признаков правожелудочковой недостаточности.
КЛИНИКА.
Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями – кашлем и одышкой, несмотря на неоднородность заболеваний, ее составляющих. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева.
Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет.
Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам.
Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки.
Мокрота выделяется в небольшом (редко > 60 мл/сутки) количестве утром, имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества.
Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности.
У ряда больных ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ, с ночным апноэ называется синдромом перекреста (overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ночное время.
Выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую.
Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют "розовыми пыхтельщиками", поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т.к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.
Бронхитическая форма (тип) наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О 2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.
Выделение двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.
Классификация ХОБЛ по степени тяжести выделяет ряд стадий течения болезни. Стадия 0 означает повышенный риск развития ХОБЛ. Она характеризуется появлением симптомов (кашель, продукция мокроты) при нормальных показателях вентиляционной функции легких и фактически соответствует хроническому бронхиту. При легком течении ХОБЛ (стадия I ) и минимальных клинических признаках (кашель, мокрота) фиксируются обструктивные нарушения. При среднетяжелом течении ХОБЛ (стадия II ) фиксируются более выраженные обструктивные расстройства легочной вентиляции, и кроме кашля и отделения мокроты появляется одышка, что свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV ) отмечается хроническая дыхательная недостаточность и признаки легочного сердца (правожелудочковой недостаточности). Обструктивные нарушения, выявляемые при исследовании вентиляционной функции легких, могут достигать критических значений.
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ ХОБЛ.
Хронический кашель
Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня.
Хроническое отхождение мокроты
Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ.
Одышка
Прогрессирующая, персистирующая. Усиливается при физической нагрузке и респираторных инфекциях.
Воздействие факторов риска в анамнезе
Курение табака, профессиональные поллютанты и химикаты. Дым от кухни и отопления в домашних условиях.
Если присутствует какой-либо из перечисленных признаков, следует заподозрить ХОБЛ и провести исследование функции внешнего дыхания.
Анамнез курения
Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число месяцев в году, т.е. на 12; если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ; при превышении значений этого индекса более 200 больного следует относить к категории "злостных курильщиков".
Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах "пачки/лет". Анамнез курения должен включать подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженное на количество лет и, таким образом, рассчитывается общее количество пачек/лет курения. При этом одна пачка содержит 20 сигарет и число выкуриваемых сигарет в день в течение одного года приравнивается к одной пачке/год.
Общее количество пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет в день х число лет / 20
Считается, что если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к "злостным курильщикам". В том случае, если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается "безусловным курильщиком". "Бывшим курильщиком" пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более. Это необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.
Объективное исследование.
Результаты объективного исследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы.
Осмотр. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки). При выраженной эмфиземе изменяется внешний вид больного, появляется бочкообразная форма грудной клетки. В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками легких). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются "теплый" акроцианоз, набухшие шейные вены.
Перкуссия. При наличии эмфиземы – перкуторный коробочный звук, расширение границ легких. В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Края легких смещены вниз, подвижность их при дыхании ограничена. Вследствие этого из-под края реберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных ее размерах.
Аускультация. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. Подвижность диафрагмы ограничивается при выраженной эмфиземе, что приводит к изменению аускультативной картины: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.
Чувствительность объективных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции.
ДИАГНОСТИКА.
Диагностические методы можно условно разделить на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.
К обязательным методам, помимо физикальных, относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и ЭКГ.
Лабораторные методы исследования.
Исследование мокроты.
Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Является обязательным методом.
Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.
Исследование крови.
Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения наблюдаются не всегда.
С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерно изменение гематокрита (гематокрит > 47% у женщин и >52% у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы.
При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения могут не обнаруживаться. У больных со средней и тяжелой степенью ХОБЛ возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретростернального пространства; сужение и вытянутость сердечной тени; на фоне обеднения сосудистыми тенями определяется высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их ходу, т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и наличие эмфиземы.
Компьютерная томография легких является дополнительным методом и проводится по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь, эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры.
Электрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.
Бронхологическое исследование (фибробронхоскопия) является дополнительным для больных ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, являющиеся причиной хронической бронхиальной обструкции.
Исследование должно включать:
Осмотр слизистой оболочки бронхов;
Культуральное исследование бронхиального содержимого;
Бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления;
Биопсию слизистой оболочки бронхов.
Исследование функции внешнего дыхания (спирография) имеет ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания. Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ 75-25). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.
Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но также изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности. Определение этих групп расстройств является дополнительным.
Нарушение бронхиальной проходимости. Наиболее важным для диагностики ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока, т.е. бронхиальной обструкции. Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ 1 до уровня, составляющего менее 80 % от должных величин. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами, и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом, на объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1) При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии.
Бронходилатационные тесты . В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:
Бета-2- агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол – от 100 до 800 мкг; сальбутамол – от 200 до 800 мкг, тербуталин – от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;
Антихолинергические препараты – в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид, начиная с минимальных доз – 40 мкг до максимально возможных доз – 80 мкг, с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.
Возможно проведение бронходилатационных тестов назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируются через небулайзеры.
Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (бета-2- агонисты короткого действия – за 6 ч до начала теста, длительно действующие бета-2- агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч).
Прирост ОФВ 1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию.
Мониторирование ОФВ 1 . Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ 1 – многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ 1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ 1 более 50 мл в год.
Газовый состав крови. ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии – снижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО2). У больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.
Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (SaO2), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО2. Если показатель SaO2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.
При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии.
Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое значение. Среди неинвазивных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены с помощью допплерэхокардиографии . В обычной практике ведения больных ХОБЛ использование прямых методов измерения давления в легочной артерии не рекомендуется.
Дифференциальный диагноз.
На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и бронхиальную астму (БА), так как в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.
Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА нередко с сочетанием экстрапульмональных признаков аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.
Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ 1 на 50 мл у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна сниженная суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии < 15%. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgЕ. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.
ЛЕЧЕНИЕ.
Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.
Обучение пациентов – ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебного процесса. В образовательные программы для больных обязательно включается обучение правильному пользованию лекарственными средствами (индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами). Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи. Важным этапом образования пациентов является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда экологическая агрессия связана с профессиональной деятельностью больного.
Прекращение курения – первый обязательный шаг. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов. Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов. Положительный эффект отказа от курения выражен в любой стадии ХОБЛ.
Бронходилатирующая терапия.
Согласно современным представлениям о сущности ХОБЛ бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических событий, развивающихся при постоянном прогрессировании заболевания и приводящих к дыхательной недостаточности.
Применение бронхорасширяющих препаратов – базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии .
Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Ингаляционный путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган, следовательно, более эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с тем значительно снижается потенциальный риск развития побочных системных эффектов. Использование спейсера позволяет: облегчить выполнение ингаляции, увеличить ее эффективность, еще больше снизить потенциальный риск развития системных и местных побочных эффектов.
Оптимальным на сегодняшний день является использование порошковых ингаляторов или бронхолитиков в растворах для небулайзерной терапии.
Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются м-холинолитики, бета-2-агонисты и метилксантины; последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования.
Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются м-холинолитики . Они представлены ипратропия бромидом (длительность действия 6–8 ч) и комбинированным бронходилататором – беродуалом (ипратропия бромид+фенотерол). В настоящее время появился новый холинолитик пролонгированного действия, тиотропия бромид (спирива), который применяется 1 раз в сутки.
Используются селективные симпатомиметики (бета-2-агонисты) короткого (4–6 ч) действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин. Действие симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерны ряд системных побочных эффектов за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомиметикам снижается. В последние годы для купирования бронхиальной обструкции и базисной терапии ХОБЛ стал широко использоваться новый препарат из группы бета-2-агонистов – оксис турбухалер – действующим веществом которого является формотерол, обладающий не только быстрым началом действия (через 1-3 минуты), но и длительным эффектом (в течение 12 часов и более).
Теофиллины пролонгированного действия (теотард, теопэк) эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно широко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. Но в связи с их узкой гранью между терапевтической и токсической дозами предпочтение отдается ингаляционным бронходилататорам.
В I стадии ХОБЛ применяются бронходилататоры короткого действия по потребности. В стадии II–IV назначается систематическое применение одного бронходилататора (или комбинация препаратов) короткого или длительного действия с быстро наступающим эффектом. Используются ингаляционные кортикостероиды, если при их применении достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели.
Мукорегуляторные средства . Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов.
Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов – кровохарканье, аллергия, бронхоконстрикция. Амброксол (амбросан, лазолван) стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками.
Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов.
При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Препарат применяется внутрь и в ингаляциях.
Ацетилцистеин свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Сульфгидрильные группы его молекулы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивет синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется внутрь и в ингаляциях.
Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, т.е. препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Применяется внутрь.
Глюкокортикостероидная терапия. Показанием для применения ГКС при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии – бронхорасширяющих средств. ГКС, столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Сформулирован тест обратимости, позволяющий спрогнозировать целесообразность назначения кортикостероидов: после исходного определения ОФВ 1 кортикостероиды назначаются перорально (на 1–2 недели) или ингаляционно (на период 6–12 недели). Увеличение ОФВ 1 на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основание для продолжительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%).
Применение ГКС в таблетках более 2 недель нежелательно. Оптимально использовать ингаляционные ГКС или растворы (суспензии) для небулайзеров (например, пульмикорт суспензия). При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV ) в качестве базисной терапии рекомендуется использовать комбинированный препарат симбикорт, в состав которого входит ГКС будесонид и бета-2-агонист длительного действия формотерол.
При лечении обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени необходимо применение небулайзерной терапии. Небулайзер дает возможность ингаляционного введения бронхолитических средств и глюкокортикостероидных гормонов в высоких дозах.
Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.
Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение парциального напряжения кислорода в крови – PaO2 до 60 мм рт. ст., снижение сатурации кислорода – SaO2 < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.
Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.
При выраженном полицитемическом синдроме (Нв > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафореза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если проведение эритроцитафореза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия или герудотерапию (лечение пиявками).
Антибактериальная терапия. В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится.
В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Нaemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически с препаратов внутрь и длится 7-14 дней, при тяжелом обострении применяют парентеральное введение.
С учетом указанного спектра микроорганизмов применяют:
аминопенициллины внутрь (амоксициллин),
цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим внутрь, цефтриаксон – перентерально),
новые макролиды внутрь (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин),
респираторные (пневмотропные) фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин).
Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.
Не следует назначать антибиотики в ингаляциях.
Вакцинация против гриппа (ваксигрип, гриппол, инфлювак, бегривак и др), против пневмококка (пневмо 23)позволяет уменьшить число обострений заболевания и тяжесть их течения, тем самым снизить число дней нетрудоспособности и улучшить показатели бронхиальной проходимости. Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация против гриппа больных ХОБЛ при легкой и средней степенях тяжести заболевания при частоте инфекционных рецидивов более 2 раз в год. Однократная прививка пневмо 23 эффективна в течение 5 лет, затем проводится ревакцинация каждые 5 лет.
Реабилитационная терапия.
Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, программа включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.