Антибиотикотерапия при сепсисе имеет два уровня:
1. эмпирическая терапия. Назначается после уточнения нозологического диагноза до получения результатов бактериологического исследования.
2. После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности.
ВАЖНО – антибиотикотерапия назначается только после стабилизации гемодинамики, поскольку разрушаемые антибиотиками микроорганизмы увеличивают воспалительный медиатоз.
Эмпирическая терапия
Доказано, что ранняя, адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений. Эмпирический выбор антибактериальных препаратов заключается в применении комбинации антибиотиков с широким спектром активности, учитывая перечень потенциальных возбудителей с предполагаемой чувствительностью. Выбор эмпирического режима терапии сепсиса должны базироваться на основе следующих критериев:
· Спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага;
· Тяжесть инфекции, оцененная по шкале SOFA или APACHE II. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием выраженной полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности, чаще приводит к развитию терминального септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с выраженной ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом с элементами ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения. Следовательно, фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости .
· Условия возникновения сепсиса – внебольничный или нозокомиальный;
· Уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга. Рекомендации по антибактериальной терапии нозокомиального сепсиса без учета локального уровня антибиотикорезистентности имеют условный характер.
В программах терапии антибактериальные препараты ранжированы на два уровня – средства 1-го ряда (оптимальные) и альтернативные средства.
Средства 1-го ряда – режимы антибактериальной терапии, применение которых с позиций доказательной медицины и по мнению экспертов, позволяет с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, то есть по возможности в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.
К альтернативным средствам отнесены препараты, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость, уровень устойчивости) и назначаются при недоступности или непереносимости средств 1-го ряд а.
Сепсис с неустановленным очагом инфекции (табл.6)
Рациональный выбор режима антибактериальной терапии сепсиса определяется не только локализацией источника (очага) инфекции, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная).
| Условие возникновения | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
| Внебольничный сепсис 1 | Амоксициллин/клавуланат+/-аминогликозид Ампициллин/сульбактам+/-аминогликозид Цефотаксим+/-метронидазол Цефтриаксон+/-метронидазол Левофлоксацин+/- метронидазол Моксифлоксацин | Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид Ципрофлоксацин+/-метронидазол Офлоксацин+/-метронидазол Пефлоксацин+/-метронидазол Левофлоксацин+/-метронидазол Моксифлоксацин |
| Нозокомиальный сепсис, APACHE <15, без ПОН | Цефепим +/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам | Имипенем Меропенем Цефтазидим+/-метронидазол Ципрофлоксацин+/-метронидазол |
| Нозокомиальный сепсис, APACHE >15 и/или ПОН 2 | Имипенем Меропенем | Цефепим+/-метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/-метронидазол |
| 1 При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем) или цефепима с метронидазолом или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). | ||
| 2 При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии | ||
| При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует предполагать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. |
Если предполагается внебольничный характер инфекции , то препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий.
Допустимо использование цефалоспоринов II поколения или защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин). Хотя Гельфанд еще 3 года назад выступая у нас в Волгограде сказал – гентамицин применять уже нельзя!
Учитывая высокую вероятность абдоминальных источников инфекции цефалоспорины и фторхинолоны целесообразно комбинировать с метронидазолом.
При тяжелом внебольничном сепсисе с полиорганной недостаточностью и критическом состоянии пациента (APACHE II более 15 баллов) наиболее эффективно применение карбапенемов (имипенем, меропенем, эртапенем) или цефалоспорина IV поколения цефепима в сочетании с метронидазолом или фторхинолоном последнего поколения (левофлоксацин или моксифлоксацин).
При терапии нозокомиального сепсиса следует предполагать возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Необходимо учитывать широкое распространение в медицинских учреждениях метициллинорезистентных стафилококков, некоторых энтеробактерий – продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (что снижает эффективность цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов), синегнойной палочки, устойчивой к гентамицину, ципрофлоксацину, ингибитор-защищенным пенициллинам.
В настоящее время необходимо признать, что оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем), как препараты, к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольничных штаммов грамотрицательных бактерий.
В некоторых ситуациях достойной альтернативой карбапенемам являются цефепим, защищенные антипсевдомонадные бета-лактамы (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и ципрофлоксацин в адекватных дозах.
В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или линезолида, а также системных антимикотиков (флуконазол, амфотерицин В).
Сепсис с установленным первичным очагом инфекции
Программы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса с установленным очагом представлены в таблице 7.
| Локализация первичного очага | Характер инфекции | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства | |
| Брюшная полость | Внебольничная | Амоксицилин/клавуланат +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Цефотаксим + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол | Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Левофлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин Офлоксацин + метронидазол Пефлоксацин + метронидазол Тикарциллин/клавуланат Цефуроксим + метронидазол +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Эртапенем | |
| Нозокомиальная APACHE <15, без ПОН | Цефепим + метронидазол Цефоперазон/сульбактам | Имипенем Левофлоксацин + метронидазол Меропенем Цефтазидим + метронидазол Ципрофлоксацин + метронидазол | ||
| Нозокомиальная APACHE >15 и/или ПОН | Имипенем Меропенем | Цефепим + метронидазол Цефоперзон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин+ метронидазол+/-амикацин | ||
| Легкие | Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ | Левофлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон | Имипенем Меропенем Офлоксацин Цефепим Эртапенем | |
| Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE <15, без ПОН | Цефепим Цефтазидим + амикацин | Имипенем Меропенем Цефоперзон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин+/-амикацин | ||
| Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE >15 и/или ПОН 1 | Имипенем Меропенем | Цефепим +/- амикацин | ||
| Кожа, мягкие ткани, кости | III уровень поражения (кожа, подкожная клетчатки, фасции, мышцы) | Амоксициллин/клавуланат Левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол | Имипенем Меропенем Цефепим + клиндамицин или метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол Эртапенем | |
| Кожа, мягкие ткани, кости | С вовлечением костей | Имипенем Меропенем Цефепим + метронидазол или клиндамицин | Левофлоксацин + метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол | |
| Некротизирую-щие инфекции | Имипенем Меропенем | Цефепим + клиндамицин Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин | ||
| Укусы | Амоксициллин/клавуланат | Доксициклин | ||
| На фоне трофических нарушений | Предложить однозначные рекомендации по лечению данной группы инфекций не представляется возможным, в связи с крайним разнообразием клинических форм и этиологии. Для выбора режима антибактериальной терапии необходима консультация специалистов по антибактериальной терапии. | |||
| Почки | Внебольничный | Офлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон | Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин | |
| Нозокомиальный 2 | Левофлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин | Имипенем Меропенем Цефепим | ||
| После спленэктомии | Цефотаксим Цефтриаксон | Амоксициллин/клавуланат Имипенем Левофлоксацин Меропенем Цефепим | ||
| ЦНС | Внебольничные инфекции, в том числе открытые травмы черепа и позвоночника | Цефотаксим Цефтриаксон | Меропенем Хлорамфеникол | |
| Нозокомиальные инфекции 1 | Меропенем Цефепим | Пефлоксацин Хлорамфеникол | ||
| Катетер-ассоциированный | Ванкомицин Линезолид | Оксациллин + гентамицин Цефазолин + гентамицин Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) | ||
1 При высоком риске MRSA целесообразно присоединение ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии; линезолид характеризуется лучшим проникновением в ткань легких и ЦНС.
Для цитирования:
Руднов В.А. Современные алгоритмы антибактериальной терапии сепсиса // РМЖ. 2004. №24. С. 1354
Необходимость более отчетливой регламентации антибактериальной терапии (АБТ) сепсиса связана с несколькими обстоятельствами: - высоким риском развития неблагоприятного исхода при неадекватном выборе препарата; - принятием решения в условиях дефицита времени; - распространенной в ОРИТ системой дежуранства и различным уровнем подготовки врачей в области терапии инфекций; - наличием доказательств из фармакоэпидемиологических исследований, свидетельствующих об ошибках и нерациональном назначении антибиотиков . В последние годы с целью преодоления отмеченных недостатков и совершенствования подходов к терапии данного патологического процесса появился ряд международных и отечественных Рекомендаций и Руководств . В отличие от других разделов фармакотерапии сепсиса большинство положений АБТ основаны не на доказательствах высокого уровня, а являются рекомендациями экспертов. Подобная ситуация не является недостатком организации исследований, а отражает сложность сепсиса, как патологического процесса, и особенности антибиотиков, как фармакологических средств, по целому ряду позиций. С целью улучшения восприятия и ускорения внедрения в клиническую практику современных подходов по АБТ сепсиса мы посчитали необходимым конкретизировать в настоящей публикации ряд ключевых положений. Время начала антибактериальной терапии Согласно существующим консенсусным рекомендациям Surviving Sepsis Campaign, объединивших 11 международных Ассоциаций различных медицинских специальностей, АБТ при тяжелом сепсисе должна быть начата в течение первого часа после постановки диагноза и взятия материала для бактериологического исследования . В основу данной рекомендации положены проспективные и ретроспективные исследования, продемонстрировавшие существенно более высокую летальность в случае неадекватного выбора первоначальной схемы АБТ или при запоздалом начале терапии у пациентов с сепсисом и бактериемией, а также госпитальной и внебольничной пневмонией тяжелого течения . Быстрая интерпретация тяжести инфекционного процесса может быть выполнена с помощьюиспользования диагностических критериев сепсиса ACCP/SCCM, критериев органной дисфункции (SOFA, MODS, Baue et al.) и/или экспресс-теста на содержание прокальцитонина, уровень которого выше 2 нг/мл, как правило, соответствует сепсису с органной дисфункцией (табл. 1). Алгоритмы выбора схемы антибиотикотерапии Для выбора оптимальной схемы эмпирической АБТ следует принимать во внимание локализацию первичного очага, место возникновения сепсиса (внебольничный, госпитальный, госпитальный в ОРИТ), уровень устойчивости возбудителей госпитальных инфекций (ГИ) к антибиотикам в конкретном отделении, наличие/отсутствие бактериемии. На сегодняшний день в большинстве крупных поливалентных медицинских центров частота грамположительного (Гр+) и грамотрицательного (Гр-) сепсиса оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли в патологии таких бактерий, как Streptococcus spp ., Staphylococcus и Enterococcus spp . Инвазивность лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной защитой увеличили долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в особенности, S. epidermidis . Среди популяции различных видов стафилококка-возбудителей сепсиса наблюдается неуклонное увеличение метициллин (оксациллин)-резистентных штаммов. Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов сопровождается изменениями этиологической структуры внутри этой группы. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp .), а также Klebsiella pneumonia продуцентов? -лактамаз расширенного спектра (БЛРС), а в некоторых лечебных учреждениях - Enterobacter cloacae . Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов ОРИТ. Повышение их значимости в развитии тяжелых инфекций связано с увеличением пропорции больных на длительной ИВЛ и излишне широким использованием в клинической практике цефалоспоринов 3-го поколения и аминогликозидов. Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление прежде крайне редко встречающихся в патологии микробов, таких как Enterococcus faecium , Stenothrophomonas maltophilia , С hryseobacterium spp . и др.. В целом этиологическая структура возбудителей ГИ и уровень их устойчивости к АБП в различных стационарах и отделениях (в особенности в ОРИТ) имеет свое «лицо». Поэтому построение алгоритма АБТ с учетом этиологии и особенностей резистентности к антибактериальным средствам является самым оптимальным подходом. Однако, к сожалению, существование реальных баз данных в ЛПУ, основанных на хорошо организованных микробиологических исследованиях, является пока, скорее, исключением, чем системой. В сложившейся ситуации остается рекомендовать ориентироваться на результаты многоцентровых национальных исследований . Взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс, и местом его развития отображена в таблице 2. Обязательный ракурс оценки состояния пациента - наличие/отсутствие факторов риска смерти у пациента с сепсисом. Под фактором риска смерти понимают какую-либо клинико-лабораторную характеристику (особенность состояния пациента), являющуюся самостоятельным статистически значимым фактором, повышающим риск развития неблагоприятного исхода. В этом отношении наибольшее значение имеют: локализация инфекционного очага, шок и тяжесть ПОН, место возникновения сепсиса (госпитальный, внебольничный), особенности бактериемии (первичная, вторичная, род или вид возбудителя). Эти данные были получены как при рассмотрении когортных исследований, так и в результате выполнения post hoc анализа значительного объема контролируемых испытаний по оценке эффективности отдельных лекарственных средств при сепсисе. В частности, было доказано, что локализация инфекционного очага в брюшной полости и легких сопровождается более высокой смертностью, чем при его нахождении в мочевыводящих путях или коже и мягких тканях при идентичных значениях индексов тяжести состояния пациента . Летальность при вторичной бактериемии превышает таковую при первичной и катетер-ассоциированном сепсисе. А выживаемость при грамотрицательном сепсисес бактериемией ниже, чем при грампозитивном . Кроме того, шансы на выживание снижаются у пожилых и престарелых больных, а также у лиц с декомпенсированной хронической сопутствующей патологией (ХПН, ХСН, ХОБЛ, сахарный диабет). В целом алгоритмы выбора схемы АБТ при сепсисе с обозначенных позиций представлены в таблицах 3-4. Подразделение АБТ в зависимости от риска развития неблагоприятного исхода при внебольничном сепсисе обусловлено стремлением максимального снижения вероятности ошибки по выбору препарата и более быстрой эрадикации возбудителя у пациентов в критическом состоянии. Помимо этого, в отношении обозначенных схем выбора в настоящее время имеется обширная клиническая практика, отдельные когортные и контролируемые исследования, свидетельствующие об их высокой эффективности при сепсисе. Вместе с тем, учитывая отчетливую тенденцию к росту устойчивости синегнойной палочки к карбапенемам, следует ограничивать их применение для терапии внебольничного сепсиса в отделениях с высоким уровнем распространенности ГИ и резистентности к ним данного микроорганизма. Анализ применения появившихся в последние годы в арсенале отечественных специалистов респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) продемонстрировал их преимущество в плане снижения относительного риска смерти по сравнению с цефалоспоринами 2-3-й генерации в комбинации с макролидами . В силу отсутствия клинических преимуществ и значимого повышения риска нефротоксического действия необходимо отказаться от рутинного добавления аминогликозидов к? -лактамным АБП как при эмпирической, так и целенаправленной терапии у пациентов с сепсисом (табл. 4) . В общей группе больных не выявлено различий по частоте развития резистентности к АБП, а также бактериальной или грибковой колонизации и суперинфекции. В то время как нефротоксичность при комбинированной АБТ оказалась статистически значимо выше - показатель относительного риска - RR=0,36 (0,28-0,47). С чем могло быть связано такое расхождение между результатами, полученными в эксперименте и в реальной клинической практике? Для АМГ характеренвысокий объем распределения в организме, обусловливающий низкую концентрацию в тканях, в частности, в легких. По-видимому, в этих условиях их содержание в тканях не достигает тех значений минимально подавляющих концентраций (МПК), которые необходимы для эрадикации бактерий. С эти обстоятельством, вероятно, также связано отсутствие доказательств торможения развития устойчивости возбудителей к АБП при добавлении АМГ в схему терапии. Более того, неоправданно широкое использование АМГ привело к росту устойчивости к ним ключевых возбудителей госпитальных инфекций в ОРИТ . Логика ориентации на факторы риска смерти при выборе схемы АБТ не может в полной мере быть распространена на госпитальный сепсис в силу большей приоритетной значимости ситуации с локальным уровнем чувствительности ключевых возбудителей к АБП. Именно он должен определять выбор между препаратами разных групп или внутри одной из них. Из-за весьма существенного роста резистентности возбудителей ГИ круг потенциально эффективных препаратов в последние годы заметно сузился. Принимая во внимание результаты многоцентровых исследований в России, можно заключить, что наиболее надежная эмпирическая терапии госпитального сепсиса может быть связана с достаточно узким кругом препаратов - карбапенемами и цефепимом. Назначение ципрофлоксацина без знания особенностей по резистентности в конкретном отделении сопряжено с риском неудач. Добавление ванкомицина или линезолида будет оправданным при ангиогенном сепсисе (АС) или вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) в отделениях с высоким уровнем распространения MRSA или у пациентов с нейтропенией. На этиологическую структуру АС влияет несколько факторов: длительность катетеризации, место стояние катетера (верхняя полая или бедренная вена), проводимая АБТ, распространенность MRSA или MRSE в конкретном ОРИТ. При катетеризации более 10 суток и/или нахождении катетера в бедренной вене возрастает риск АС, связанного с P. aeruginosa, Enterococcus spp . и MRSA . Если эти факторы ассоциируют с тяжелым состоянием пациента (шок, ПОН), представляется обоснованной эмпирическая терапия в варианте имипенем (Тиенам) + ванкомицин или линезолид. Подчеркнем, что в результате субпопуляционного анализа установлена идентичная клиническая эффективность монотерапии? -лактамами и их комбинации с аминогликозидами, в том числе и при сепсисе, связанном с P. aeruginosa (табл. 5) . Возможности проведения деэскалационного режима антибактериальной терапии при сепсисе и септическом шоке Стабилизация гемодинамики, регресс СВР и органной дисфункции при условии надежной идентификации возбудителя и характера его чувствительности к АБП являются необходимыми предварительными условиями для рассмотрения возможности через 3-4 дня перехода на АБП более узкого спектра при первоначальном старте с карбапенемов или с комбинации антибиотиков, перекрывающий спектр возможных патогенов. Переход на антибиотик с более узким спектром действия по результатам бактериологического исследования оправдан как с позиций контроля резистентностипроблемных возбудителей, так и экономии материальных средств. Эффективность и безопасность подобной стратегии недавно была подтверждена в проспективных контролируемых исследованиях, которые касались пациентов с госпитальным сепсисом, осложнившим течение пневмонии. Об исходной тяжести сепсиса свидетельствуют следующие характеристики: 44% больных были в состоянии шока, а 83,5% - требовалось проведение ИВЛ . В качестве стартового режима в данном случае использовался имипенем. Непременными условиями для деэскалационной стратегии использования АБП являются надежность лаборатоных данных и отсутствие бактериемии, связанной с K . pneumonia , Acinetobacter spp ., Enterobacter spp. Дело в том, что в отношении тяжелых инфекций различной локализации с бактериемией, вызванных данными микроорганизмами, существуют исследования, результаты которых демонстрируют значительно более высокую выживаемость при терапии имипенемом, чем цефалоспоринами 3-4-й генерации при чувствительности к ним « in vitro » . Поэтому проводить деэскалацию при старте с карбапенемов в данных клинических ситуациях нельзя. Более того, оправдан переход на данный класс АБП при отсутствии клинического эффекта и начальной терапии цефалоспоринами. Путь введения антибактериальных препаратов Всасывание лекарственных веществ у септических больных при внутримышечных инъекциях существенно снижается из-за нарушения периферического кровообращения, метаболического ацидоза, ограниченной подвижности, снижении мышечного тонуса. Более того, наблюдается увеличение объема распределения препаратов при гипергидратации и проведении длительной, активной инфузионной терапии. В результате действия перечисленных факторов снижается концентрация антибиотиков в очаге инфекционного воспаления. В этой связи при сепсисе должен использоваться исключительно внутривенный путь введения АБП. Режим дозирования Развитие тяжелого сепсиса, как правило, сочетается с дисфункцией почек (нередко и печени) и требует более скрупулезного отношения к режиму дозирования АБП. В условиях быстро меняющейся ситуации полезен динамический контроль уровня клиренсакреатинина, который и позволит сделать правильный расчет дозировок АБП на конкретный момент времени. Применения максимально возможных доз требует сепсис, вызванный синегнойной палочкой. Бактерицидность? -лактамных антибиотиков зависит от времени превышения концентрации препарата в крови/тканях над МПК (минимально подавляющие концентрации) в отношении возбудителей сепсиса. С этих позиций показано определенное преимущество при их введении в виде постоянной внутривенной инфузии после первой нагрузочной дозы в виде болюса . Такой подход оправдан прежде всего при госпитальном сепсисе, связанном с проблемными микроорганизмами, для которых характерен более высокий уровень МПК (K . pneumonia , Acinetobacter spp ., P. aeruginosa). Применения максимально возможных доз антибиотиков требует сепсис, вызванный синегнойной палочкой. Длительность антибактериальной терапии В настоящее время, в свете рассмотрения сепсиса в качестве системной воспалительной реакции (СВР) инфекционного генеза и накапливающихся клинических данных, длительность АБТ для многих его клинических форм должна быть пересмотрена в сторону сокращения. Следует признать устаревшими рекомендации по проведению АБТ до полной нормализации температуры тела или числа лейкоцитов в крови или предлагающие минимальный срок - 10-14 дней . Представляется, что длительность АБТ во многих случаях могла бы быть ограничена 7-10 днями. В первую очередь это касается пациентов с хирургическим сепсисом, у которых выполнена радикальная санация очага инфекта. В основе индивидуального принятия решения должны лежать клинико-инструментальные данные, свидетельствующие о регрессе признаков воспаления в первичном очаге, купировании синдрома системного воспаления, отсутствии признаков присоединения суперинфекции. При госпитальной пневмонии важным подспорьем может служить динамическая количественная оценка возбудителя в нижних дыхательных путях. Отсутствие эффекта от оптимально избранной схемы при внебольничном сепсисе прежде всего является основанием для пересмотра хирургической тактики и поиска не санированных очагов инфекта или рассмотрения альтернативных источников поддержания СВР. В случае госпитального сепсиса, в дополнение к отмеченному, особое внимание необходимо уделить повторному анализу микробиологического диагноза в аспекте «колонизация - инфекция» и заключению о характере чувствительности к АБП.
Литература
1. Ibrahim E.H.,Sherman G., Ward S. et al. Chest 2000; 118:146-155.
2. Leibovici L.,Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998;244:379-386.
3. Руднов В.А., Ложкин С.Н., Галеев Ф.С. и др. Клиническая микробио-
логия и антимикробная химиотерапия 2003; 5, №2:144-152.
4. Bochud P.Y.,Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27(suppl 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Suviving Sepsis
Campaign guidelines for management of sepsis and septic shock. Crit
Care Med 2004 32,4:858-873.
6. Сепсис в начале XXI века.Классификация, клинико-диагностическая
концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практиче-
ское руководство.-М.:Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,
2004.-130 с.
7. Сидоренко С.В.,Страчунский Л.С., Ахметова Л.И. и др. Антибиотики
и химиотер.1999; 44:7-16.
8. Страчунский Л.С.,Решедько Г.К., Эйдельштейн М.В. и др. Клиниче-
ская микробиология и антимикробная химиотерапия 2003; 5, №3:259-274.
9. Страчунский Л.С.,Решедько Г.К., Стецюк О.У. и др. Клиническая ми-
кробиология и антимикробная химиотерапия 2003; 5, №1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1584-1590
11. Opal S. et al. Crit Care Med 1999;27:1608 -1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996;22:102 - 108
13. Chow J. Ann Intern Med 1991;115:585-591
14. Бейкин Я.Б. Шилова В.П.,Руднов В.А., Розанова С.М. и др. Микроб-
ный пейзаж и антибиотикотеризстентность госпитальной флоры реанима-
ционных отделений Екатеринбурга. Инф.письмо. Екатеринбург, 2004.
15. Решедько Г.К. Микробиологические основы клинического применения
аминогликозидов в стационарах России. Автореф дисс... докт мед на-
ук. Смоленск. 2004, 43с.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I.,Soares-Veiser K.,Leibovici L.
BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63(published 2 March 2004)
18. Craig A.W.,Ebert S.C. Antimicrob Agents Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патоло-
гии.- Тбилиси.:Мецниереба, 1988.-806с.
20. Alvarez-Lerma F. et al. Intensive Care Med 2003;29(1S): A250
Поскольку специфического лечения сепсиса не существует, терапия для всех больных включает сходные основные элементы: заместительную терапию при полиорганной недостаточности, дренаж закрытых инфицированных полостей и соответствующую терапию антибиотиками.
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
С самого начала необходимо направить кровь, мочу и мокроту на микробиологический анализ. На основании анамнеза и клинических данных необходим посев выделений из ран, асцитической, плевральной и спинномозговой жидкости. Значение микробиологического исследования для уточнения диагноза повышается, если пробы получены до начала введения антибиотиков, но в некоторых обстоятельствах это практически невозможно. Например, у больного с сепсисом, подозреваемым менингитом и очаговыми неврологическими нарушениями желательно выполнить КТ перед поясничной пункцией, однако не стоит задерживать терапию антибиотиками, ожидая результатов сканирования. В такой ситуации лучше начать эмпирическую терапию, даже если она может задержать или затруднить микробиологическую диагностику. При этом в большинстве других случаев целесообразно своевременно ввести антибиотики вне критической ситуации. Фактически мало что позволяет предположить влияние антибиотиков на частоту возникновения синдрома сепсиса или обусловленную им летальность в первые несколько дней заболевания. В конечном счете, однако, обеспечение соответствующего охвата антибиотиками важно: среди пациентов с сепсисом, не получавших лечения, адекватного микробиологическим данным, летальность на 10-20 % выше, чем у тех, кто проходил специфическое лечение. Неудача в антибактериальной терапии может быть результатом локализации инфекции в недренируемой, закрытой полости (например, при эмпиеме плевры, абсцессе в брюшной полости), куда антибиотик не проникает, следствием резистентности возбудителя, создания недостаточной концентрации антибиотиков или просто недостаточного времени для реакции после начала терапии. Очевидно, что дренаж закрытых инфицированных полостей имеет решающее значение для излечения.
Антибиотики должны быть выбраны на основании индивидуальных особенностей пациента (например, с учетом иммунодефицита, аллергии и основных хронических заболеваний), предполагаемых "ворот инфекции", характера резистентности местной (внутрибольничной) флоры к антибиотикам и исследования сред организма. Большое значение имеет рН среды в месте инфекции. Если возбудитель с уверенностью не установлен, до получения результатов микробиологического исследования необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия. К сожалению, бессимптомное и широкое использование антибиотиков в прошлом привело к росту резистентности микроорганизмов к назначаемым препаратам, поэтому в настоящее время в схеме эмпирической антимикробной терапии часто требуется назначение двух-трех, иногда даже четырех антибиотиков.
Когда невозможно найти явный источник инфекции, вероятно, оправдана терапия цефалоспоринами третьего поколения в сочетании с аминогликозидами. Во многих случаях к этой первоначальной терапии также должен быть добавлен ванкомицин (если в данном регионе распространены такие патогенные возбудители, как устойчивые к пенициллину Streptococci pneumoniae или Staphylococci, особенно устойчивые к метициллину).
Аналогичным образом, если существует подозрение на наличие "атипичного" микроорганизма, вызывающего пневмонию, разумно добавить доксициклин или эритромицин. Наконец, если имеется серьезное предположение относительно присутствия анаэробной инфекции, необходимо добавить метронидазол или клиндамицин. Целесообразно начать терапию больного в тяжелом состоянии антибиотиками с наиболее широким спектром действия, а затем по мере поступления новых клинических данных модифицировать терапию. По тем же соображениям следует ежедневно заново анализировать назначения и оперативно отменять те из них, которые стали ненужными. Вопреки популярному мнению, терапию антибиотиками нельзя назвать безобидной. Чрезмерное ее применение обходится дорого, подвергает пациента аллергическим реакциям и токсическому действию препарата и, что, возможно, еще важнее, ведет к появлению высокорезистентных штаммов возбудителей.
При отсутствии диагностических клинических данных предполагаемые "ворота инфекции", вероятно, дают наиболее полезную информацию для выбора антибиотика. Подробное обсуждение соответствующего эмпирического лечения приведено в главе 26 "Инфекция в отделении интенсивной терапии". Спектр действия антибиотиков должен соответствовать индивидуальному анамнезу пациента. У 50-60 % больных с сепсисом в качестве первичного источника инфекции идентифицируют легкие. За ними следует источники внутрибрюшной или тазовой локализации (25-30 % больных), и примерно столь же часто "ворота инфекции" установить не удается. Мочевые пути, кожа и центральная нервная система несколько реже служат участками первичной локализации. Очевидно, что когда антибиотики выбраны, их дозы должны быть также приведены в соответствие с меняющимся состоянием почек и печени.
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Из-за высокой частоты гипоксемической дыхательной недостаточности больному с сепсисом обычно необходимы интубация трахеи, дополнительный кислород и искусственная вентиляция легких. Специфические особенности поддержания проходимости дыхательных путей, принципы и проблемы ИВЛ подробно рассмотрены в главах 6-9; однако некоторые уникальные особенности поражения легких, вызванного сепсисом, заслуживают дополнительного упоминания. Больше чем у 80 % больных в конечном счете развивается дыхательная недостаточность и появляется необходимость в ИВЛ, и почти всем больным требуется дополнительный кислород. Поэтому для больных с сепсисом, тахипноэ (частота дыхания выше 30/мин) и недостаточной оксигенацией следует планировать интубацию. Не стоит ожидать, что быстро развивающееся тахипноэ и десатурация пройдут сами по себе. Подобная тактика часто кончается экстренной интубацией больного с апноэ, а выдерживать частоту дыхания более 30/мин мало кто в состоянии.
Определить, какой способ вентиляции оптимален для больного с сепсисом, невозможно, однако в начальный период неустойчивого состояния имеет смысл обеспечить полную поддержку (вспомогательная, управляемая или перемежающаяся принудительная вентиляция легких [ППВЛ] с частотой, достаточной для обеспечения более 75 % требуемой минутной вентиляции)1
Полная поддержка, особенно для больных в состоянии шока, обеспечивает механическую помощь, которая перераспределяет сердечный выброс, направляя его от дыхательных мышц в другие участки организма. Результат вентиляционной поддержки может быть существенным и во многих случаях повышает на 20 % системную доставку кислорода относительно потребности в нем.
Иногда дыхательный центр настолько активен, что приходится применять седацию, чтобы согласовать дыхательные усилия человека и аппарата. К счастью, миорелаксанты бывают необходимы редко, если достигнут соответствующий седативный эффект, а респиратор тщательно отрегулирован. Чтобы обеспечить наилучшую синхронизацию и комфорт больного, нужно специально обратить внимание на изменение характера и скорости инспираторного потока газа и дыхательный объем.
Какого-либо одного параметра, определяющего частоту баротравмы при ИВЛ, не существует, однако имеется выраженная связь баротравмы с трансальвеолярным давлением, превышающим 30-35 см вод. ст. Практически максимальное альвеолярное давление дыхательного цикла лучше клинически оценивать давлением плато, если стенки грудной клетки не очень жесткие. В настоящее время существует достаточно данных, обосновывающих ограничение давления плато величиной 35 см вод. ст. с целью уменьшить риск перерастяжения легких и возникновения баротравмы. Это часто требует снижения дыхательного объема до 5-6 мл/кг, что обычно приводит к некоторой гиперкапнии.
1 Это означает, что характеристики данных режимов настраиваются оператором так, чтобы 75-80 % от требуемой минутной вентиляции обеспечивалось аппаратом ИВЛ {Примеч. пер.).
Чтобы поддержать приемлемое насыщение артериальной крови кислородом (в большинстве случаев SaO2 выше 88 %), следует повышать его содержание во вдыхаемом газе. Реальный непосредственный риск гипоксемии значительно превосходит потенциальный будущий риск токсичности кислорода. Более низкие величины насыщения приемлемы для молодого, здорового в других отношениях пациента, в то время как большие значения насыщения могут требоваться больным с критическим дефицитом перфузии органов (например, с ишемией миокарда или недавним инсультом). В проблеме потенциальной токсичности кислорода многое неясно, но чаще всего стремятся уменьшить F,O2 до уровня 0,6 или меньше при обеспечении достаточного SaO2. Если требуется большее F,O2, обычно постепенно повышают ПДКВ. По-видимому, справедливо утверждение, что наилучшей величиной ПДКВ является та наименьшая его величина, которая позволяет сохранить полную вовлеченность легких в вентиляцию и обеспечивает приемлемую доставку О2 при F,O2 ниже 0,6. Некоторый минимальный уровень ПДКВ, повышая ФОЕ легких и> минимизируя повреждения, вызываемые повторяющимся фазовым открытием и закрытием альвеол, вероятно, благоприятен для всех больных, которым проводят ИВЛ. В большинстве случаев ПДКВ величиной 5-10 см вод. ст. достаточно для достижения указанных выше, однако оптимальный уровень, предотвращающий повторное открытие и спадение альвеол, неизвестен. (Последние данные позволяют считать, что ПДКВ выше 5 см вод. ст. может обеспечить лучшую защиту для больных с ОРДС - см. главы 8 и 9.) Несмотря на все поиски идеальной комбинации ПДКВ и F,O2 на практике большинство пациентов с ОРДС получают F,O2 между 40 и 60 % и ПДКВ 7-15 см вод. ст.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА
Септический шок при генерализованной инфекции обычно определяют как снижение систолического АД до уровня менее 90 мм рт. ст. или снижение нормального систолического АД более чем на 40 мм рт. ст., несмотря на инфузию жидкости. В начале синдрома септического шока у большинства пациентов отмечается существенное снижение ОЦК с различной степенью дилатации периферических сосудов и дисфункции миокарда. Давление наполнения левого желудочка обычно низкое, потому что пациенты с сепсисом какое-то время лишены пищи, у них увеличена потеря жидкости (из-за потоотделения, одышки, рвоты или диареи), расширена емкость сосудов и повышена проницаемость эндотелия. Для оптимизации наполнения левого желудочка в среднем больному с сепсисом требуется ввести от 4 до 6 л плазмозамещающих кристаллоидов или сопоставимое количество увеличивающих ОЦК коллоидов. По эффективности кристаллоиды и коллоиды в данном случае одинаковы. Очевидно, коллоида требуется меньше, хотя при сепсисе ни коллоиды) ни кристаллоиды полностью не удерживаются в сосудистом пространстве. Увеличение ОЦК при небольшом расходе коллоидов достигается при более значительной стоимости; они вызывают аллергические реакции, а цена иногда в 20-100 раз превышает стоимость эквивалентной дозы кристаллоидов. Жидкость часто первоначально вводят эмпирически, но когда перелитые объемы превысят 2-3 л, обычно в легочную артерию инвазивно устанавливают катетер для мониторного контроля. Единственный способ убедиться в адекватной преднагрузке левого желудочка - непосредственно измерить давление заклинивания. (Менее желательная альтернатива состоит в том, чтобы вводить жидкость, пока не разовьется отек легких.) Так как растяжимость миокарда и трансмуральное давление весьма вариабельны, оптимальное давление наполнения левого желудочка для каждого пациента должно определяться эмпирически и часто подвергаться повторной оценке. Как правило, для этого несколько раз в день измеряют показатели гемодинамики, определяя реакцию на последовательное введение жидкости.
Проблема сердечно-сосудистой поддержки подробно обсуждается в главе 3 ("Лечение недостаточности кровообращения"), однако несколько моментов заслуживает дополнительного освещения. Как правило, вазопрессорные или кардиостимулирующие средства показаны больным, у которых восстановлен ОЦК. У больных с недостаточностью объема вазопрессоры часто неэффективны и могут нанести вред, если применяются в дозах, которые ставят под угрозу перфузию жизненно важных органов. На практике большинство врачей начинают медикаментозную циркуляторную поддержку с низкой дозы допамина (менее 5 мкг/кг/мин) и затем постепенно повышают инфузию до получения желаемого клинического результата. Смысл этого приема основан на фармакодинамике допамина. Низкие дозы допамина, вероятно, имеют Р-адренергическое стимулирующее влияние, увеличивая сердечный выброс. Кроме того, достигается некоторый допаминергический эффект, возможно улучшающий почечный кровоток.
Когда дозы увеличивают, допаминергический эффект сохраняется и одновременно клинически проявляется а-адренергическое влияние. Таким образом, допамин может противодействовать септическому угнетению миокарда и увеличивать слишком низкое системное сосудистое сопротивление.
Некоторые клиницисты к существующему вазопрессорному режиму эмпирически добавляют добутамин или заменяют им допамин, если сердечный выброс кажется недопустимо низким. Когда за гипотензию и шок ответственно глубокое снижение системного сосудистого сопротивления, частой практикой также является добавление к медикаментозному режиму а-адренергического стимулятора (неосинефрина или норэпинефрина). Вопреки распространенному представлению о том, что использование мощных а-адренергических средств "гарантирует" неблагоприятный исход, иногда только после начала введения норадреналина увеличивается общепериферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), в свою очередь повышая среднее артериальное давление и перфузию органов. В некоторых ситуациях (например, при легочном сердце) невозможность поднять системное артериальное давление лишает сердце перфузионного градиента, который требуется для насосной функции.
У врачей и медицинских сестер порой возникает беспокойство, если больному требуется большая доза того или иного вазоактивного препарата, чем применялась в их прошлом опыте.
Однако следует учитывать, что индивидуальная чувствительность к вазопрессорам широко различается (возможно, по логарифмической шкале), поэтому при шоке абсолютных ограничений доз не существует, однако, когда требуется очень большое количество вазоактивных средств, нужно учитывать несколько специфических причин устойчивой гипотонии, в частности снижение ОЦК, недостаточность надпочечников, глубокий ацидоз, констриктивный перикардит или тампонаду сердца и напряженный пневмоторакс. Стремясь достичь определенного уровня артериального давления, важно принимать во внимание нормальное для данного больного АД, конкретные потребности органов в перфузии и клинические показатели реакции на терапию.
Терапия шока должна быть направлена на обеспечение нормальной мозговой деятельности, адекватного диуреза (более 0,5 мл/кг/ч), достаточного кровоснабжения кожи и пальцев и разумного уровня оксигенации, а не на получение тех или иных показателей доставки кислорода, давления заклинивания, артериального давления или сердечного выброса. Указанные клинические цели обычно достигаются, когда сердечный выброс находится в диапазоне от 7 до 10 л, концентрация лактата в артериальной крови снижается, а показатели транспорта кислорода несколько выше значений для здорового пациента в покое.
7378 0
Вопросам антибактериальной терапии сепсиса посвящено столь же большое количество литературы, как и самой проблеме, связанной с классификацией и определением сепсиса. Большинство вновь разрабатываемых антибиотиков обязательно рекомендуется для использования при лечении сепсиса. Рекомендации даются, как правило, самые общие (показание — септицемия!?), что вносит дополнительную путаницу в схемы антибактериальной терапии. Положение еще более усугубляется отсутствием единой общепринятой классификации сепсиса, а соответственно и сравнимых результатов лечения.
Положение разительным образом изменилось за последние 10 лет в связи с введением в клиническую практику заключительных документов Согласительной конференции, получивших широкое практическое распространение. Использование таких терминов, как системная воспалительная реакция (СВР), сепсис, тяжелый сепсис и септический шок дало возможность очертить определенные группы состояний (достаточно, конечно, условные, но тем не менее определенные!), которые требуют для своего лечения различных подходов, в том числе и дифференцированного использования схем антибактериальной терапии. Исследователи получили возможность разработать более или менее общие принципы антибактериальной терапии генерализованных воспалительных реакций, применительно к его формам/фазам (СВР, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), сравнить эффективность проводимой терапии с использованием различных схем применения антибиотиков, оценить результаты лечения.
Развитие принципов доказательной медицины и широкое внедрение их в повседневную клиническую практику привело к необходимости оценки различных методов, используемых для лечения генерализованных воспалительных процессов. Проведенные исследования позволяют говорить о том, что применение антибиотиков при лечении сепсиса обосновано на доказательствах I (самого достоверного) уровня. Это позволяет считать использование антибиотиков в лечении сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока необходимым компонентом, эффективность которого не подвергается сомнению.
Исходя из принятых на Согласительной конференции определений сепсиса, можно говорить, что появление двух и боле симптомов синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) должно служить веским основанием для постановки вопроса о качественной природе ССВР, а следовательно, и о возможном начале антибиотикотерапии, если имеется инфекционный процесс. Прежде всего необходимо доказать (или исключить) инфекционную природу системной воспалительной реакции. Зачастую это представляет далеко не простую задачу. Примерный, далеко не полный, список основных состояний, которые могут привести к развитию клинических признаков системной воспалительной реакции, приведен ниже.
- Острый панкреатит
- Спинальная травма
- Кровотечение
- Эмболия легких
- Диабетический кетоацидоз
- Инфаркт миокарда
- Системные васкулиты
- Системная красная волчанка
- Массивная аспирация
Проведение дифференциальной диагностики с целью верификации качественной природы ССВР становится вопросом совсем не академического толка, так как назначение антибиотиков не по показаниям может принести значительный, иногда непоправимый, ущерб. С целью окончательного установления причины развития синдрома системной воспалительной реакции необходимо предпринимать все доступные диагностические мероприятия, включающие динамическую оценку анализа крови (нарастание лейкоцитоза, увеличение «сдвига формулы влево»), использование инструментальных методов диагностики (рентгенологическое и ультразвуковое исследования и т. д). В ряде случаев оказываются эффективными радионуклидные исследования, а также новый метод, еще не получивший широкого клинического распространения в отечественной медицине, - определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови.
Верификация инфекционной природы системной воспалительной реакции в соответствии с решениями Согласительной конференции позволяет сформулировать диагноз «сепсис», что соответственно требует назначения антибактериальной терапии.
Какими же принципами при выборе схем антибактериальной терапии должен руководствоваться врач?
Диагноз «сепсис» (в трактовке Согласительной конференции 1991 г.), свидетельствующий о появлении системных признаков инфекционного процесса , позволяет считать достаточными различные препараты «первого» ряда как в случае эмпирической терапии, так и при верифицированном возбудителе. Выявление признаков органной недостаточности (2 и более баллов по шкале SOFА), что свидетельствует о «тяжелом сепсисе», должно заставить врача вспомнить об антибиотиках так называемого «резерва», современных принципах «деэскалационной терапии».
Развитие полиорганной недостаточности свидетельствует о крайне тяжелом нарушении органных функций и факторов защиты организма, что необходимо учитывать при выборе соответствующего антибактериального препарата. Помимо непосредственного прямого токсического эффекта на определенные органы (аминогликозиды - почки, рифамицин - печень и т. д.), это напрямую связано с фактом высвобождения индукторов медиатоза, каковыми являются структурные элементы стенки бактерий, высвобождающиеся при распаде бактериальной клетки. К ним относятся липополисахарид (эндотоксин) грамотрицательных и тейхоевая кислота - грамположительных микроорганизмов. Их высвобождение при распаде или лизисе микроорганизмов способно в значительной мере увеличить органные дисфункции (прежде всего, воздействуя на сердечно-сосудистую систему), что должно быть обязательно принято во внимание.
Конечно, это замечание относится к препаратам, обладающим бактерицидным действием. Наде также иметь в виду, что различные антибактериальные препараты по-разному влияют на высвобождение липополисахарида. Это также должно учитываться при выборе препарата (табл. 1).
Таблица 1
Свойства антибиотиков усиливать или ослаблять высвобождение эндотоксина
Касаясь выбора препарата (препаратов) при лечении септического шока, надо иметь в виду все то, что уже было сказано по поводу «тяжелого сепсиса». Следует только в еще большей степени учитывать необходимость начинать сразу с «деэскалационной терапии», а также подбирать препараты с минимальным высвобождением эндотоксина. В настоящее время можно считать, что единственной группой препаратов, отвечающих этому требованию, могут считаться только карбапенемы (имипенем, меропенем).
Таким образом, можно говорить, что один из главных и наиболее важных принципов антибактериальной терапии сепсиса заключается в следующем: чем тяжелее и больше выражена генерализованная воспалительная реакция (ССВР, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), тем более эффективный и безопасный антибиотик должен быть использован.
Антибактериальная терапия сепсиса в подавляющем большинстве носит эмпирический характер, особенно в начале лечения. Надо сразу подчеркнуть, что забор материала для микробиологического исследования (окраска мазков по Граму, различные биологические жидкости и отделяемое из дренажей и т.д.) должен производиться до начала антибактериальной терапии. К сожалению, это далеко не всегда возможно, особенно когда больные переводятся из одного стационара в другой. Однако, независимо от предшествующей терапии и состояния больного, новый этап лечения должен начинаться с оценки микробиологического статуса.
Выбор препарата для эмпирической терапии основывается на органном подходе (в каком органе или системе локализован инфекционный процесс), наиболее вероятном возбудителе по данным клинического обследования, а также на обычной резидентной флоре, присутствующей в пораженном органе. Исходя из первого принципа, подбирается препарат, имеющий максимально высокую тропность к тканям, вовлеченным в инфекционный процесс, - остеотропные препараты при остеомиелите, проникающие через гематоэнцефалический барьер при инфекционных процессах в ЦНC и т. д. Выбирая антибактериальный препарат, нужно помнить, что именно характер возбудителя, вызвавшего инфекционный процесс, осложнившийся генерализацией, является ведущим, определяющим фактором. Определив группу препаратов, действующих на конкретный возбудитель, производится последующий отбор препаратов в зависимости oт степени тяжести генерализованной воспалительной реакции.
Определяя схему антибактериальной терапии и производя выбор соответствующего антибиотика, мы всегда стоим перед дилеммой, что выбрать, вариант монотерапии с препаратом широкого спектра действия (более дешевый, менее токсичный и т. д) или комбинированной терапии (уже спектр, меньше резистентных штаммов и т. д.)? По этому поводу надо заметить следующее. До настоящего времени нет достоверной доказательной базы о преимуществах того или иного метода терапии. Поэтому, вероятно, выбор той или иной схемы терапии (моно или комбинированная) должен оставаться уделом опыта и вкуса врача.
Таким образом, осуществляется выбор препарата для проведения терапии. Можно говорить, что выбор препарата - это самый ответственный момент после того, как показания для проведения антибактериальной терапии сформулированы. К этому этапу нужно относиться с чрезвычайным вниманием. Только учет всех факторов, влияющих на ход и эффективность антибактериальной терапии, позволит минимизировать ее побочные эффекты и снизить риск неудач.
Развивающиеся признаки прогрессирования инфекционного процесса (сохраняющаяся температура, сдвиг лейкоцитарной формулы и т. д.) должны прежде всего направить диагностический процесс в сторону поиска ответа на вопрос: где, на каком этапе инфекционный процесс стал развиваться не в том направлении, которое было спрогнозировано, и почему это стало возможным? Надо заметить, что вместо постановки вопроса именно в такой плоскости в подавляющем большинстве случаев ставится другая задача - замена одного антибиотика на другой в связи с неэффективностью первого. И такие замены происходят иногда даже по несколько раз в день.
Еще раз хотелось бы напомнить, что развитие (прогрессирование) инфекционного процесса на фоне выбранной с учетом всех влияющих на этот процесс факторов схемы антибактериальной терапии в подавляющем большинстве свидетельствует о неадекватном хирургическом пособии или развитии недиагностированного осложнения, а не о неэффективности антибиотика. Напротив, если смена антибактериальной терапии приводит к положительному результату, это свидетельствует прежде всего о том, что первоначально была допущена ошибка. Это - важные общие принципы, которые должен иметь в виду каждый врач, проводящий антибактериальную терапию.