Diphtheria croup. Diphtheria - sintomas at paggamot sa mga may sapat na gulang

DIPHTHERIA(Greek dipterya ang balat, pelikula) ay isang matinding nakakahawang sakit na may airborne transmission ng pathogen, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang nagpapaalab na proseso sa pharynx, larynx, trachea, na mas madalas sa ibang mga organo na may pagbuo ng fibrinous deposit at intoxication. Mas madalas na nakakaapekto sa mga bata.

KASAYSAYAN

Ang klasikong paglalarawan at kombinasyon ng iba't ibang anyo ng sakit ay ginawa ni R. F. Bretonneau noong 1826; binigyan siya ng pangalang dipterya. A. Iminungkahi ni Trousseau ang tinatanggap na ngayon na pangalan ng dipterya. Noong 1883-1884. Klebs (T.A.E. Klebs) at F. Leffler ay natuklasan at ihiwalay ang causative agent ng sakit sa dalisay na anyo nito. Noong 1892-1894. E. Bering at sabay na E. Ru at J. Yu. Si Bardakh ay nakatanggap ng anti-diphtheria serum. Ang pagpapakilala sa pagsasanay ng serotherapy ay isang mahalagang milyahe sa kasaysayan ng D. Noong 1902, pinatunayan ng SK Dzerzhgovsky ang posibilidad ng aktibong pagbabakuna ng isang tao laban kay D. Noong 1913, nakabuo si E. Bering ng isang paraan ng aktibong pagbabakuna na may pinaghalong lason at antitoxin. G. Ramon noong 1923 iminungkahi ang pagbabakuna sa diphtheria toxoid. Si PF Zdrodovsky ay may malaking ambag sa pagbuo at pagpapabuti ng mga bakuna laban sa dipterya.

ETIOLOGY

Ang causative agent D. - Corynebacterium diphtheriae - ay kabilang sa genus na Corynebacterium (Lehmann, Neumann, 1896), isang pangkat ng bacteria na coryneform (Manwal ng Determinative Bacteriology ni Bergey, 1974); morphologically, ito ay polymorphic manipis, bahagyang hubog na mga tungkod na 0.5 x 1.0-3.0-5.0 microns (matatagpuan ang mga sumasanga, segmented at mga form ng coccoid - kulay ng fig. A.1). Ang electron microscopic examination (Larawan 1) ay nagpapakita ng isang three-layer cell wall, maraming mga strain ang may microcapsule (EI Nekhotenova et al., 1963; I. S. Barban, 1964). Naglalaman ang cytoplasm ng isang nucleoid, intracytoplasmic membrane - mesosome, vacuumoles, pati na rin isang opsyonal na sangkap - naipon ng polyphosphate, ang tinaguriang. butil ng volutin o Babesh-Ernst. Kapag naayos ang D. bakterya ay nabahiran ng mga aniline dyes, ang mga butil ay nabahiran ng metachromatically na may paggalang sa cytoplasm; naipon ng mga nucleic acid sa mga cell ay nagbibigay sa kanila ng guhit. D. bakterya ay positibo sa gramo. Dahil sa paghahati ng cell sa anyo ng isang bali at cleavage, madalas silang matatagpuan sa isang anggulo sa bawat isa. Wala silang flagella, huwag bumuo ng isang pagtatalo. Morpolohikal na Cor. Ang diphtheriae ay hindi makikilala mula sa maraming mga uri ng iba pang corynebacteria na matatagpuan sa balat at mga mucous membrane ng mga tao (ang tinatawag na diphtheroids), at upang matukoy ang mga species sa loob ng genus, kinakailangan ng isang pag-aaral ng isang kumplikadong mga katangian ng kultura at biochemical.

Sa mga tuntunin ng paglaban sa mga kadahilanan sa kapaligiran, ang bakterya ni D. ay hindi naiiba mula sa di-spore-bumubuo ng pathogenic bacteria. Ang causative agent D. ay napaka-sensitibo sa pagkilos ng maraming mga antibiotics - penicillin, tetracycline, erythromycin. Gayunpaman, sa nasopharynx ng mga pasyente at carrier, sa kabila ng paggamot sa mga gamot na ito, ang bakterya ni D. ay maaaring sa mahabang panahon.

Causative agent ni D. - heterotroph (tingnan. Mga heterotrophic na organismo). Kapag nilinang sa ilalim ng mga artipisyal na kondisyon, ang nutrient media ay dapat maglaman ng mga amino acid bilang mapagkukunan ng carbon at nitrogen - beta-alanine, cystine, methionine, valine at ilang iba pa [J. Mueller, 1938]. Ang pinakamainam na halaga ng pH ay 7.6; ang pinakamainam na temperatura ng paglilinang ay 36-38 °. Ang microbe ay isang opsyonal na anaerobe (tingnan ang. Anaerobes).

Para sa paglaki ni Cor. diphtheriae, nutrient media na inihanda batay sa mga ordinaryong sabaw ay ginagamit - mesopatamia (tingnan ang Meat-peptone sabaw), Martin (tingnan ang sabaw ng Marten, peptone), Hottinger, na may pagdaragdag na 5-15% suwero o hemolyzed na dugo. Sa pagtatapos ng ika-19 na siglo. Iminungkahi ni E. Roux ang paggamit ng curdled horse serum; Si F. Leffler bago ang pamumuo ay idinagdag dito ng 25% sabaw na naglalaman ng 1% glucose. Sa ibabaw ng solidong dugo o serum media, ang mga kulturang dipterya ay nagkakaroon ng macroscopically sa loob ng 18-24 na oras. Ang mga kolonya ay bilugan, 0.5-1.0 mm ang lapad, matuyo, kulay-dilaw ang kulay, huwag pagsamahin kahit na may tuloy-tuloy na paghahasik, kung minsan ay gumuho kapag hinawakan ng isang loop. Cor. Ang diphtheriae ay nasisira nang walang gas upang mabuo ang glucose at maltose, paminsan-minsan na sucrose, at ilang mga pagkakaiba-iba - starch, glycogen at dextrin. Ang pinaka-pare-parehong katangian para sa lahat ng Cor. ang diphtheriae ay ang cleavage ng cystine upang mabuo ang H2S, pati na rin ang kawalan ng mga enzyme na urease at phosphatase. Ang kakayahan ng D. corynebacteria at ilang iba pa upang mabawasan ang metal Tellurium mula sa mga asing-gamot nito ay ginagamit din para sa pagkakaiba-iba ng diagnosis. Mahalaga na ang K at Na tellurites ay hindi lamang isang panunumbalik na substrate, kundi pati na rin ang mga inhibitor ng microflora na matatagpuan sa pharynx.

Ang pangunahing kadahilanan ng pagkabulok ng causative agent D. ay exotoxin (tingnan ang. Toxins). Sa kumplikadong tumutukoy sa pathogenicity ng Cor. diphtheriae, bilang karagdagan sa lason, may kasamang hyaluronidase (tingnan), neuraminidase (tingnan ang Neuraminic acid), mababaw na lipid cord factor, factor B [O'Meara, 1941], pati na rin isang hypothetical endotoxin [Frobisher (M. Frobisher), 1950], mga kadahilanan ng antiphagocytic. Ang kanilang tukoy na kahalagahan, maliban sa lason ni D., ay hindi pa malinaw.

Ang diphtheria toxin ay isang protina na may pier. tumitimbang ng 62,000 daltons. Natanggap sa mala-kristal na form noong dekada 50.

Ang lakas ng lason ay natutukoy ng lokal nito - nekrotic o pangkalahatan - nakamamatay na epekto sa isang madaling kapitan hayop (guinea pig, rabbits). Ang pinakamaliit na nakamamatay na dosis ng lason - Dosis letalis minima (Dim) - ay ang pinakamaliit na halaga ng lason na sanhi ng pagkamatay ng isang guinea pig na tumimbang ng 250 g sa ika-4-5 araw pagkatapos ng pangangasiwa ng intra-tiyan. Ang lason ay may tiyak na mga katangian ng imyohogeniko na napanatili kapag ginagamot ng formalin, ngunit sa parehong oras ang mga nakakalason na katangian nito ay nawala (tingnan ang. Toxoids). Ang aktibidad ng proteksiyon ng lason (toxoid) ay hindi laging nag-tutugma sa antigenicity nito, tulad ng itinuro ni P. Ehrlich.

Ang molekulang lason ay binubuo ng dalawang mga fragment, isa na rito (A) ay matatag, mayroon lamang aktibidad na enzymatic, at ang pangalawa (B) ay labile at may proteksiyon na pagpapaandar.

Ipinapalagay na ang lason ay na-synthesize ng intracellularly ay inilabas sa kapaligiran sa pamamagitan ng mga channel sa Cor cell wall. diphtheriae (V.M. Kushnarev et al., 1971). Para sa pagbubuo ng lason, ang mga parehong kondisyon ay kinakailangan para sa paglago ng D. bacteria, ngunit ang glucose, maltose at ang kanilang mga metabolite, pati na rin ang mga kadahilanan ng paglago - ang nikotinic at pimelinic sa - ikaw, ay may karagdagang kahalagahan. Ang pinakamainam na reaksyon ng daluyan para sa pagbuo ng lason ay nasa pH 7.8-8.0. Sa mga eksperimento sa vivo at in vitro, ang paglipat ng phage mula sa lysogenic at toxigenic cells Cor. diphtheriae sa nontoxigenic at phage sensitibong mga kultura ng Cor. ang diphtheriae at mula sa iba pang corynebacteria ay humahantong sa huli na makakuha ng lysogenicity (tingnan ang Lysogeny) at toxigenicity (tingnan ang Virulence). Ang hindi pangkaraniwang bagay na pagbabago ng phage ng mga nontoxigenic diphtheria strains sa mga toxigenic strain na natuklasan noong 1951 ni V. Freeman (tingnan ang. Phage conversion) ay binibigyang kahulugan tulad ng sumusunod. Ang gene na tumutukoy sa toxigenesis ay isinasama sa chromosome ng isa sa diphtheria temperate phages (ang beta-phage ang pinaka-pinag-aralan), samakatuwid, ang toxigenicity ay likas sa mga lysogenic strain na nagdadala ng mga temperate phages.

Tingnan ang Cor. ang diphtheriae ay magkakaiba. Nahahati ito sa mga pagkakaiba-iba ng toxigenic at nontoxigenic, pati na rin ng iba't ibang mga uri ng kultura-biochemical, serol, at phage. Mayroong dalawang pangunahing kultura at biochemical. uri: gravis at mitis, pati na rin isang bilang ng mga intermediate form - uri ng intermediate [Anderson (JS, Anderson) et al., 1931, 1933] at type minimus (Frobisher, 1946). Ang Lauda ay isang pagkakaiba-iba ng agar sa dugo na Tellurite. Ang mga kolonya ng uri ng gravis (tsvetn. Larawan A.3) pagkatapos ng 48-72 na oras ng paglago ay may diameter na. 1.0-2.0 mm, wavy edge, nailalarawan sa pamamagitan ng radial striation at pipi na gitna, nakapagpapaalala ng isang bulaklak na bulaklak. Ang kanilang kulay dahil sa pagbawas ng Tellurium at ang kumbinasyon nito ng sabay na nabuo na hydrogen sulfide (H 2 S) ay kulay-abong-itim, ang ibabaw ng mga kolonya ay mapurol. Sa sabaw, ang mga kinatawan ng uri ng graba ay lumalaki sa anyo ng isang crumbling film. OK lang Ang 90% ng mga strain ay sumisira sa starch, dextrin at glycogen na may pagbuo ng to-t. Ang pangalawang biotype - mitis - sa ibabaw ng dugo ng Tellurite agar ay bumubuo ng bilog, bahagyang matambok, itim, opaque na mga kolonya, na madalas na napapaligiran ng isang roller na may pantay na gilid, diam. 1.0-2.0 mm (kulay ng fig A.4); karaniwang lumalaki sa sabaw sa anyo ng isang pare-parehong labo. Karamihan sa mga strain ay hindi nagbubura ng almirol, dextrin, at glycogen. Ang mga kolonya ng intermediate na uri ay bilog at matambok, mas maliit kaysa sa uri ng mitis, walang tagaytay, itim, na may isang makintab na ibabaw; ang pag-uugali sa almirol at iba pang mga polysaccharides ay hindi pantay. Ang lahat ng mga biotypes ay gumagawa ng isang magkatulad na lason, kahit na ang toxigenicity ay likas sa gravis type. Ang mga pagtatalaga ng uri ay ipinakilala ng Ingles. ang mga may-akda (Anderson et al., 1931), na naniniwala na ang gravis ay naiugnay sa mas matindi, at mitis - na may mas malambing na anyo ng sakit. Ang mga kasunod na obserbasyon ay hindi nakumpirma ang isang malinaw na koneksyon sa pagitan ng mga biotypes at anyo ng sakit ni D., pati na rin ang antas ng kanilang peligro sa epidemiological.

Serol, Cor. ang diphtheriae ay dahil sa uri-tiyak na init-labile sa ibabaw [Wong, Tung (S. Wong, T. T'ung), mula 1938 hanggang 1940] at hermetic (H. N. Kostyukova et al., 1970) antigens. Sa maraming mga bansa sa mundo, ang mga iskema ay iminungkahi ng serol, pag-uuri ng bakterya D. [Robinson, Piney (D. F. Robinson, A. Repeu), 1936; L. P. Delyagina, 1950]. Sa USSR, mula pa noong 1961, ang iskema ng V.S.Suslova at M.V. Pelevina ay pinagtibay, sa isang pagputol ay tinangka upang pagsamahin ang mga klasipikasyon sa loob at banyaga. Gayunpaman, ang pamamaraan na ito ay hindi pinapayagan na uriin ang karamihan sa mga nontoxigenic strain (H. N. Kostyukova et al., 1972; M. D. Krylova et al., 1973, at iba pa).

Ang isang mas malinaw na pagmamarka ng mga pagkakaiba-iba ay maaaring makuha sa pamamagitan ng pag-type ng mga kultura ng diphtheria ayon sa kanilang pagiging sensitibo sa pagkilos ng lytic ng mga phage (tingnan ang pag-type ng Phage). Noong 60s. mga scheme ng pagta-type ng phage para sa Cor. diphtheriae, kung saan ang pinakakaraniwang pamamaraan ng A. Saragea et al, (mula 1962 hanggang 1964). Ang mga grav strain ay mas madaling mag-type ng phage kaysa sa mga mitis strain. Mayroong posibilidad na hatiin ang species hindi lamang sa pagiging sensitibo sa mga phage, kundi pati na rin sa mga katangian ng lysogenic, pati na rin sa batayan ng kanilang bacteriocinogenicity [J. Thibaut, P. Frederique, 1956; M.D. Krylova, 1969; at iba pa.].

EPIDEMIOLOGY

Kaugnay ng mass plan na aktibong pagbabakuna ng populasyon ng bata, mayroong matalim na pagtanggi sa insidente ng D. Ayon kay PN Burgasov (1974), ang insidente ng D. noong 1972 kumpara sa 1958 ay nabawasan ng 369 beses. Ang kamatayan mula sa D. ay makabuluhang nabawasan (tingnan. Immunization); ilang mga epidemiol, ang mga pattern ay nagbago din.

Ang pinagmulan ng impeksiyon ay may sakit D. o ang nagdadala ng mga toxigenic strain ng pathogen (tingnan. Karwahe ng mga pathogens).

Matapos ang inilipat na D., patuloy na nagtatago ng dipterya ng bakterya ang mga convalescent. Karamihan sa kanila sa loob ng 3 linggo. winakasan ang karwahe. Ang paglabas ng convalescent mula sa diphtheria bacteria ay maaaring hadlangan ng pagkakaroon ng hron, patol, mga proseso sa ilong na bahagi ng pharynx at pagbawas sa pangkalahatang paglaban ng katawan. Ang ilang mga convalescents ay maaaring bumuo ng isang pang-matagalang bakterya carrier (hanggang sa 3 buwan o higit pa).

Ang mga pasyente na may hindi tipikal na anyo ng D. magpose ng isang espesyal na epidemiol, kung ang tunay na likas na katangian ng sakit ay hindi kinikilala at ang mga pasyente ay hindi ihiwalay sa isang napapanahong paraan. Ang karwahe ng toxigenic diphtheria bacteria ay sinusunod din sa mga malulusog na tao. Ang bilang ng mga naturang carrier ay daan-daang beses na mas malaki kaysa sa bilang ng mga may sakit D. Sa pinakamaraming dalas ay matatagpuan ang mga ito sa mga taong nakikipag-usap sa pasyente D., at lalo na sa mga bata na may mga pathological na nabago na tonsil, catarrh ng ilong na bahagi ng pharynx , hron, impeksyon, hypovitaminosis, atbp. na may matalim na pagbaba ng bilang ng mga may sakit D., ang dalas ng karwahe ng mga toxigenic pathogens ay nahulog din. At kahit na ang mga carrier ng bakterya (lalo na ang mga malusog) ay naglalabas ng pathogen na dami nang mas mababa kaysa sa mga pasyente, sila ang pangunahing mapagkukunan ng impeksyon.

Ang ahente ng causative D. ay inilabas mula sa katawan ng pasyente o ang carrier na may pharyngeal at nasal mucus. Ang pangunahing mekanismo ng paghahatid ng impeksyon ay nasa hangin; ang paghahatid ng pathogen sa pamamagitan ng iba't ibang mga item (linen, damit, pinggan, mga laruan ng pasyente, mga gamit sa bahay) ay gumaganap ng pangalawang papel.

Ang sakit ay nangyayari lamang kung ang nahawaang paksa ay walang antitoxic kaligtasan sa sakit laban sa D. Sa ilalim ng natural na kondisyon, ang kaligtasan sa sakit ay nakuha pagkatapos ilipat D., pati na rin sa proseso ng pagdala ng bakterya, iyon ay, sa pamamagitan ng tago na pagbabakuna; natural na pagbabakuna bago ang pagpapakilala ng mga bakunang prophylactic ng masa na sanhi ng isang progresibong pagbaba ng pagkamaramdamin sa edad at isang medyo mas mababang insidente ng sakit sa mga mas matatandang bata at matatanda. Sa nakaplanong pagbabakuna at pagpapabago ng populasyon ng bata laban kay D. (tingnan. Pagbabakuna, Pag-iwas muli) ang pagbuo ng edad ng mga pasyente ay nagbago - ang proporsyon ng mga sakit sa mga kabataan ay nadagdagan; ang sakit sa gitna ng mga ito ay mas mabagal na tumatanggi kaysa sa mga mas bata. Na may napakababang rate ng insidente dahil sa pagbabakuna, ang mga nakaraang pana-panahong pagbagu-bago (tumataas sa taglagas-taglamig na buwan) at pagiging regular (ang paglitaw ng mga epidemya bawat 7-10 taon) ay hindi napansin. Ang sporadic incidence ng D. ay pinananatili dahil sa impeksyon mula sa mga carrier ng toxigenic strains ng pathogen at ang pagkakaroon sa gitna ng populasyon ng hindi bababa sa isang maliit na layer ng mga hindi nabakunahan, hindi sapat na nabakunahan at imunolohikal na hindi inert o matigas ang loob na mga bata.

PATHOGENESIS AT PATHOLOGICAL ANATOMY

Ang isang diphtheria bacillus na tumagos sa katawan ng tao ay tumira sa pasukan na pintuan ng impeksyon - sa mauhog lamad ng pharynx, ilong, respiratory tract, atbp.

Ang nakakalason na form ni D. ay isinasaalang-alang bilang isang resulta ng binago na reaktibiti ng organismo na nasa isang estado ng hindi tiyak na pagbibigay-pansin (tingnan). Sa kauna-unahang pagkakataon ang posisyon na ito ay inilabas batay sa isang kalso, mga obserbasyon ni A.A. Koltypin at ng kanyang mga mag-aaral na si A.M. Bagashova (1944) at E. X. Ganyushina (1948). Sa pagpapaunlad ng form na ito, ang mga estado ng immunodeficiency at isang pagpapababa ng endocrine system ay may tiyak na kahalagahan.

Ang pinakamahalagang reaksyong proteksiyon ng katawan bilang tugon sa mga epekto ng diphtheria toxin ay ang paggawa ng antitoxin (tingnan). Ang reaksyong ito ng immune na kasama ng iba pang mga mekanismo ng proteksiyon ay tinitiyak ang pag-aalis ng pagkalasing at pag-unlad ng post-nakahahawang tiyak na kaligtasan sa sakit (tingnan).

Pathomorphologically, D. ay ipinakita ng fibrinous pamamaga sa lugar ng pasukan na pasukan ng impeksyon. Ang coagulation nekrosis ng epithelium ng mauhog lamad ay nangyayari, pati na rin ang pagpapalawak ng mga daluyan ng dugo. Dahil sa pagtaas ng pagkamatagusin ng vascular wall, nangyayari ang pagpapawis ng likidong exudate na naglalaman ng fibrinogen. Kapag nakikipag-ugnay sa nekrotic tissue sa ilalim ng impluwensya ng thrombokinase na pinakawalan habang ang cell nekrosis, ang fibrinogen ay namumuo at naging isang fibrin network; isang fibrinous film ang nabuo.

Kung ang proseso ay bubuo sa mauhog lamad na may linya na may isang solong-layer na cylindrical epithelium (halimbawa, sa respiratory tract), pagkatapos lamang ang epithelial layer ay sumasailalim sa nekrosis; ang nagresultang pelikula ay maluwag na nakagapos sa pinagbabatayan ng tisyu at maaaring ihiwalay nang medyo madali mula rito. Sa pagbuo ng proseso sa mauhog lamad na natakpan ng stratified squamous epithelium (halimbawa, sa lukab ng pharynx, pharynx), bubuo ang pamamaga ng diphtheria, na kung saan hindi lamang ang takip ng epithelial ay necrotic, ngunit din ang nag-uugnay na tisyu ng tungkulin ng ang mauhog lamad (halimbawa, diphtheria angina). Ang isang makapal na fibrinous film ay nabuo, ang mga gilid ay halos hindi napunit mula sa mga pinagbabatayan na tisyu. Regional limf, node ay kasangkot din sa proseso; dumarami sila dahil sa isang matalim na kalabisan, edema at paglaganap ng cellular, higit sa lahat reticuloendothelial, mga elemento. Kadalasan, ang focal nekrosis ay nabubuo sa kapal ng tisyu. Sa isang nakakalason na form D. mayroong isang edema ng mauhog lamad ng pharynx, pharynx, at edema din ng cellulose ng leeg sa agarang paligid ng apektadong limf, mga node. Ang edema na ito ay batay sa pamamaga ng serous na may maraming mga cell infiltrates.

Ang pagkalasing sa dipterya ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa mga nerbiyos, mga sistemang cardiovascular, mga adrenal glandula at bato. Ang mga pagbabago sa mga node ng sympathetic na bahagi ng c. n. N ng pahina, kung saan, bilang karagdagan sa mga karamdaman sa vaskular, natagpuan ang higit pa o mas mababa binibigkas na pagkabulok ng mga ganglion cell. Ang pagkatalo ng mga nerbiyos sa paligid ay ipinakita ng maraming nakakalason na neuritis (tingnan. Neuritis). Ang pinsala sa mga sheath ng nerve ay nabanggit, at higit sa lahat sa myelin sheath - ang mga mapanirang pagbabago dito ay madalas na umaabot sa kumpletong pagkakawatak at pagkamatay ng myelin (Larawan 2). Ang paglaganap ng cell nuclei ay nangyayari sa myelin sheath. Ang mga axial silindro ay nagbabago sa isang mas maliit na lawak; kadalasan ang isang bahagi lamang sa kanila ay sumasailalim ng pagpapapangit at pagkabulok.

Sa nakakalason D., ang mga pagbabago ay matatagpuan sa mga adrenal glandula: sa medulla at sangkap ng cortical, mayroong matalas na hyperemia, hemorrhages, at mapanirang pagbabago sa mga cell hanggang sa makumpleto ang nekrosis at pagkabulok.

Partikular na apektado ang cardiovascular system. Ang pagkatalo ng maliliit na daluyan ay nabawasan ng hl. arr. sa kanilang pagpapalawak ng paretic sa mga phenomena ng stagnation, na umaabot sa stasis (tingnan), at nadagdagan ang pagkamatagusin (tingnan).

Ang pinakalalim na degenerative na pagbabago ay nabanggit sa myocardium - parenchymal pagkabulok ng fibers ng kalamnan hanggang sa makumpleto ang myolysis, bukol na pagkabulok (Larawan 3) o nagkakalat na degenerative na labis na timbang. Sa pamamagitan ng pamamaraan ng immunofluorescence (tingnan) sa malalaking mga mononuclear cells at apektado ang myofibril, isang diphtheria toxin ang matatagpuan. Ang pagsusuri ng electron microscopic (tingnan. Ang electron microscopy) ay nagpapakita ng binibigkas na mga pagbabago sa ultrastructure: pagtaas ng pagkasira ng mitochondria, fatty degeneration (tingnan), at kalaunan ay ang focal na pagkasira ng myofibril. Ang mga makabuluhang kaguluhan sa sistema ng mga intracellular na enzyme na tumutukoy sa aktibidad ng mga proseso ng oxidative ay natutukoy sa histochemically [Burch (GE Burch)], Gur at Pappenheimer (RS Gour, AM Pappenheimer, 1967) na nagpapahiwatig na ang pathogenic effect ng lason sa mga tisyu ay nauugnay na may hindi pagpapagana ng intracellular enzyme amino -acyl transferase II, na kasangkot sa metabolismo ng protina. Si Zelinger (G. Century Saelinger, 1973) ay eksperimentong nagtatag ng isang makabuluhang pagkaantala sa synthesis ng protina sa myocardium na apektado ng lason. Kaya, bilang isang resulta ng direktang pagkilos ng lason, na pinipigilan ang aktibidad ng mga sistema ng enzyme, nangyari ang malalalim na kaguluhan ng mga proseso ng metabolic sa myocardium. Ang kinalabasan ng talamak na myocarditis ay maaaring ipahayag minsan diffuse sclerosis ng myocardium (tingnan. Cardiosclerosis).

LARAWANG KLINIKAL

Ang panahon ng pagpapapisa ni D. ay tumatagal mula 2 hanggang 10 araw. Nakasalalay sa lokalisasyon ng proseso at ang kalubhaan nito, mayroong iba't ibang mga kalso, mga anyo ng sakit. Ayon sa lokalisasyon ng proseso, kaugalian na makilala ang D. pharynx, ilong, larynx, trachea at bronchi, mata, panlabas na mga genital organ, balat, atbp. Kasabay na pinsala sa pharynx at ilong o pharynx at larynx, atbp. maganap pinagsamang mga form. Ang bawat isa sa mga form na ito ng D. ay nahahati ayon sa tindi ng kurso.

Diphtheria pharynx

Ang pharyngeal diphtheria ay ang pinaka-karaniwang anyo; ito ay sinusunod sa 85-90% at higit pa sa lahat ng mga kaso ng D. Mayroong tatlong pangunahing anyo: naisalokal, laganap at nakakalason.

Ang naisalokal na form ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga tipikal na plake sa mga tonsil sa anyo ng mga puti at kulay-abo-puti na mga overlay na may isang makinis na ibabaw, mahusay na natukoy na mga gilid; mahigpit silang nakaupo sa pinagbabatayan ng tisyu at hindi inalis ng isang tampon, huwag lumampas sa mga tonsil (pagpi-print. Larawan 1). Ang mauhog lamad ng pharynx ay katamtaman na hyperemik. Sakit kapag ang paglunok ay katamtaman o banayad. Minsan ang mga plake ay mukhang maliit na mga plake, na matatagpuan higit sa lahat sa lacunae ng mga tonsil (insular form). Panrehiyon (pang-itaas na servikal) limf, ang mga node ay katamtamang pinalaki at masakit kapag palpating. Ang pagkalasing ay medyo mahina, ipinakita lamang ito ng isang katamtamang pagtaas ng temperatura, isang tiyak na karamdaman sa kagalingan, mahinang gana, panghihina, katamtaman na tachycardia.

Ang karaniwang form ay ipinakita ng mga pagsalakay na kumakalat sa tonelada - sa mauhog lamad ng mga palatine arko, uvula, at kung minsan ang buong kurtina ng palatine (pagpi-print. Larawan 2). Katamtamang sakit kapag lumulunok. Ang reaksyon mula sa panrehiyong limf, mga node ay halos kapareho ng sa naisalokal na form; ang kanilang pamamaga at sakit ay maaaring mas malinaw. Ang mga phenomena ng pangkalahatang pagkalasing ay mas malinaw din: ang temperatura ay tumataas sa 38-39 °, pangkalahatang kahinaan, kahinaan, anorexia, sakit ng ulo, mga karamdaman sa pagtulog, kung minsan ang pagsusuka ay sinusunod sa una.

Ang nakakalason na form (nakakalason D.) sa karamihan ng mga kaso ay marahas na nagsisimula: ang temperatura ay tumataas sa 39 ° at mas mataas, sakit ng ulo, matinding kahinaan, mga karamdaman sa pagtulog, anorexia, kung minsan ay lilitaw ang pagsusuka at sakit ng tiyan. Paminsan-minsan, ang mga phenomena ng kaguluhan o binibigkas na pagkahilo, kahinaan ay nabanggit. Minsan, sa pagkakaroon ng isang matinding proseso sa pharynx, isang pangkaraniwang kalso, ang mga pagpapakita ng pagkalasing ay katamtamang ipinahayag, ang kagalingan ay medyo nabalisa. Katamtamang sakit kapag lumulunok. Sa pharynx - karaniwang mga pagsalakay. Sa ika-2-3 araw ng sakit, ang sugat ng pharynx ay tumatagal ng isang napaka-katangian form: ang mauhog lamad ng malambot na panlasa, ang pharynx ay edematous, ngunit medyo mahina hyperemya; ang mga tonsil ay mahigpit na pinalaki at madalas na halos hawakan ang bawat isa; ang kanilang ibabaw ay may linya na may makapal, maalab na pamumulaklak ng puti at puti, kumakalat sa malambot at matapang na panlasa (pagpi-print ng igos. 3). Ang dila ay pinahiran, ang mga labi ay tuyo, basag. Ang isang tukoy na hindi kasiya-siyang sweetish putrid na amoy ay nadama mula sa pharynx. Minsan ang proseso ay umaabot sa bahagi ng ilong ng pharynx at ang ilong ng ilong; lumilitaw ang masaganang serous, serous-duguan paglabas ng ilong. Ang balat na malapit sa butas ng ilong at sa itaas na labi ay pinagsasadya. Kasabay ng pag-unlad ng proseso sa pharynx o medyo kalaunan sa lugar ng itaas na servikal limf, mga node, isang masakit na infiltrate ng isang siksik na pagkakapare-pareho sa mga hindi malinaw na contour ay lilitaw. Sa itaas ng apektadong limf, node at sa kanilang kapaligiran, sa isang mas malaki o mas maliit na lawak, ang mga malambot na tisyu (subcutaneus tissue) ay nakakain (Larawan 4). Ang balat sa ibabaw ng mga edematous na tisyu ay nagpapanatili ng normal na kulay nito. Ang presyon sa lugar ng edema ay walang sakit at hindi nag-iiwan ng mga hukay; na may isang maalog na suntok gamit ang isang daliri, ang mga tisyu ay inalog tulad ng jelly o jelly (ang sintomas na "jelly" na inilarawan ni SD Nosov noong 1957). Ang pagkalat ng edema ng subcutaneus na tisyu ay tumutugma sa kalubhaan ng pagkalasing, samakatuwid, ginagabayan ito upang hatiin ang nakakalason na dipterya sa tatlong degree:

Degree ako - ang pagkalat ng edema sa gitna ng leeg, II degree - sa clavicle, III degree - sa ibaba ng clavicle. Sa mga unang araw ng sakit, ang malalim na pagkalasing sa isang makabuluhang bahagi ng mga pasyente ay hindi ipinakita. Ang Tachycardia, nadagdagan ang pagganyak ng puso, at kadalasan ay bahagyang nakataas ang presyon ng dugo ay nabanggit. Iba't ibang mga matitinding kahihinatnan ng pagkalasing (binibigkas na mga karamdaman ng mga nerbiyos at cardiovascular system) na nabuo sa pagtatapos ng una o, mas madalas, sa ika-2 linggo. at mamaya.

Sa isang mas mababang kalubhaan ng mga inilarawan na sintomas, ang subtoxic form D. ng pharynx ay nakahiwalay, na may isang hiwa ay walang edema ng servikal na tisyu, at ang mga pasty na tisyu lamang sa rehiyon ng servikal limf, nabanggit ang mga node. Ang pagkalasing dito ay hindi gaanong binibigkas, ang mga nakakalason na komplikasyon ay sinusunod nang mas madalas.

Ang iba pang mga pagkakaiba-iba ng nakakalason na anyo ng D. pharynx ay bihira, naiiba sa espesyal na malignancy. Sa form na hypertoxic, bilang karagdagan sa mabilis na pag-unlad na lokal na proseso na katangian ng lason na form, mayroong isang malubhang pagkalasing (tingnan) na may isang mapinsalang pagtaas ng pagtanggi sa aktibidad ng cardiovascular. Ang mga pasyente ay karaniwang namamatay sa unang 3-5 araw mula sa pagsisimula ng sakit. Ang form na hemorrhagic ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumplikadong sintomas ng nakakalason D. II - III degree na kasama ng mga phenomena ng hemorrhagic diathesis (tingnan. Hemorrhagic diathesis). Ang kamatayan sa form na ito ay napakataas.

Airway diphtheria, o diphtheria croup

Ang bahagi nito ay nabawasan mula 20-30% hanggang 2-1% ng mga kaso at mas mababa. Ang form na ito ay sinusunod nang mas madalas sa mga maliliit na bata.

Sa ilang mga kaso, ang pagkatalo ng larynx ay bubuo alinman sa sabay-sabay o pagsunod sa D. ng pharynx o ilong (pangalawang croup, pinagsamang form). Ang proseso ay naisalokal sa mauhog lamad ng larynx o larynx at trachea. Kung kumalat ito sa bronchi, ang pinakamalubhang anyo ng D. ay nangyayari - laganap (pababang) croup. Nagsisimula ang sakit sa isang katamtamang pagtaas ng temperatura, pagdaragdag ng pamamaos ng boses, magaspang na pag-ubo ng pag-ubo, na sa kalaunan ay nawalan ng sonority at naging namamaos. Mayroong hyperemia at edema ng mauhog lamad ng larynx; ang mga pagsalakay ay maaari pa ring wala. Ang paunang yugto ng sakit ay tinatawag na yugto ng disphonic, catarrhal o croupous na ubo, na tumatagal sa average na tinatayang. araw, minsan ay umaabot ng 2 o higit pang araw. Ang susunod na yugto ay stenotic, na may hiwa, progresibong phenomena ng stenosis ng mga daanan ng hangin ay sinusunod: katangian stenotic respiratory noise, lalo na sonorous sa inspiratory phase, inspiratory retraction ng dibdib (intercostal space, cartilage ng lower ribs, lower sternum, supra- at subclavian cavities, jugular fossa) at pag-igting ng mga auxiliary respiratory muscle (sternocleidomastoid, scalene, trapezius at iba pang mga kalamnan). Ang mga plato ng film ay matatagpuan sa mauhog lamad ng pasukan ng larynx, sa totoo at vestibular na maling vocal folds, at kung minsan ay nasa lukab ng boses (pagpi-print. Larawan 4). Sa pagtaas ng kahirapan sa paghinga at progresibong pagkapagod ng bata, nangyayari ang isang gas exchange disorder (tingnan). Mayroong maikling pag-atake ng inis na may makabuluhang pagkabalisa ng pasyente. Ang tagal ng stenotic stage ay mula sa maraming oras hanggang 2-3 araw (sa average, 1 - 1.5 araw).

Ang pag-unlad ng pangatlo, asphytic, yugto ay pangunahing ipinakita sa pamamagitan ng binibigkas na pagkabalisa ng bata. Lumilitaw ang cyanosis ng mga labi, balat ng mukha at mga paa't kamay; natatakpan ng pawis ang balat ng mukha. Gayundin, sa simula ng yugtong ito, nakita ang isang kabalintunaan na pulso (tingnan) - ang pagkawala ng isang alon ng pulso sa taas ng inspirasyon bilang isang resulta ng makabuluhang negatibong presyon sa lukab ng dibdib, na pumipigil sa pag-alis ng laman ng puso sa oras ng systole at ang paggalaw ng dugo sa mga peripheral vessel. Ang mga sintomas ng asphyxiation ay mabilis na umuunlad. Lumilitaw ang isang madilim na kamalayan, humina ang pulso, nagiging arrhythmic, bumaba ang presyon ng dugo. Ang mga paniniwala ay madalas na nangyayari at pagkatapos ay ang pagkamatay mula sa asphyxia (tingnan).

Sa pamamagitan ng likas na katangian ng kurso, ang bilis ng mga pagbabago sa lahat ng mga yugto, dapat na makilala ang isa sa pagitan ng mabilis na pagsulong at mabagal na pag-usbong na croup. Ang unang uri ay nangyayari pangunahin sa mga batang wala pang dalawang taong gulang at madalas na sinamahan ng pulmonya; ang pangalawang uri ay may isang mas kanais-nais na kurso.

Ang laganap (pababang) diphtheria croup, na nagpapatuloy ayon sa isang mabilis na progresibong uri, ay nakikilala sa pamamagitan ng isang partikular na kalubhaan. Ang mga mabilis na nagaganap na karamdaman sa palitan ng gas ay karaniwang ipinakita hindi sa pamamagitan ng cyanosis, ngunit ng namamatay na pamumutla (puting asphyxia). Ang paghinga ay mahigpit na nagpapabilis, nakakabit, sintomas ng airway stenosis ay maaaring hindi maganda ang pagpapahayag; ang larawan ng sakit ay katulad ng matinding pneumonia (kita).

Ang mga palatandaan na makakatulong upang maitaguyod ang pagkalat ng croupous na proseso sa mas mababang respiratory tract ay: a) expectoration ng fibrinous tubular cast ng bronchi; b) ang hitsura ng isang sindrom ng mabilis na sagabal ng bronchi (isang matalim na paghina o kawalan ng ingay sa paghinga at kasabay nito ang isang malakas na tunog ng pagtambulin sa isang bahagi o isang buong lobe ng baga); c) radiograpically sa mga ugat ng baga isang larawan ng tinatawag na. shaggy hilus, ibig sabihin ay pagpapalakas ng anino ng pangunahing vaskul na puno ng kahoy na may malakas na hugis fan ng vascular strands na sumisilaw sa paligid.

Ang pagbuo ng stenosis ng itaas na respiratory tract na may diphtheria croup ay natutukoy ng isang bilang ng mga kadahilanan d kumikilos karaniwang sa kumplikadong, - mga lamad na overlay, pamamaga ng mauhog lamad, spasm ng mga kalamnan ng larynx, na kung saan ay patol, perversion ng ang proteksiyon ng laryngeal reflex. Sa paglitaw ng spary ng laryngeal sa mga pasyente na matagal na nahantad sa intubation at paulit-ulit, ang nakakondisyon na mga mekanismo ng reflex ay may gampanan. Ang stenosis ng daanan ng hangin na may croup, na humahantong sa kapansanan sa bentilasyon at suplay ng dugo sa baga at sa pag-unlad ng atelectasis, ay nag-aambag sa pagdaragdag ng pulmonya. Ang mga komplikasyon ng nakakalason na pinagmulan (myocarditis, polyneuritis, nephrotic syndrome) na may nakahiwalay na croup ay bihira.

Diphtheria ng ilong (diphtheria rhinitis)

Ang kamag-anak na dalas nito ay nabawasan: sinusunod ito sa mas matatandang mga bata. Ang temperatura ay subfebrile at kahit normal, ngunit kung minsan umabot ito sa 39 °. Pinagkakahirapan sa paghinga ng ilong, mayroong likidong serous, at pagkatapos ay serous (dugo) at purulent-duguan na paglabas ng ilong. Lumilitaw ang excoriation at basag sa balat sa mga butas ng ilong.

Ito ay nabanggit (tsvetn. Larawan 6) pamamaga, hyperemia ng mauhog lamad, lamad na deposito sa mga shell at ilong septum (filmy form ng D. ng ilong). Sa ibang mga kaso, walang mga pelikula sa ilong, ang pinatuyong paglabas lamang sa anyo ng hemorrhagic crust at mababaw na pagguho (catarrhal-ulcerative form) ay makikita sa nagpapaalab na nagbago na mauhog lamad. Ang isang ugali na matagal ng matagal na kurso ay katangian. Ang D. ilong (hindi kasama ang napakabihirang nakakalason na anyo) ay karaniwang hindi sinamahan ng matinding pagkalasing.

Ang mga bihirang mga klinikal na porma, na nakatagpo sa nakaraan sa 1-5%, ay halos nawala ngayon. Kasama rito, una sa lahat, D. ng mata, dumadaloy sa mga croupous at diphtheritic form. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng edema ng eyelids, purulent naglalabas, kung minsan ay halo-halong may dugo, fibrinous deposit sa conjunctiva ng eyelids o (mas madalas) ng eyeball. Sa porma ng diphtheria, ang lahat ng mga phenomena na ito ay mahigpit na ipinahayag: makabuluhang edema, na kung saan ay may isang siksik na pare-pareho, malakas na puting mga plake, mahigpit na hinang sa napapailalim na tisyu; matinding pagkalasing.

D. panlabas na mga genital organ higit sa lahat ay sinusunod sa mga batang babae, madalas na kasama ng D. ng iba pang lokalisasyon. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pamamaga ng labia majora at labia minora, off-white Bloom, ulserasyon ng mauhog lamad at balat, at purulent naglalabas (pagpi-print. Larawan 5).

Napaka-bihira sa nakaraan, ngunit ngayon ay hindi na natagpuan sa lahat, mga form-D. balat, panlabas na kanal ng pandinig at mga sugat.

Ang klinikal na kurso ng dipterya sa mga taong dumaan sa aktibong pagbabakuna ay kadalasang nagbabago nang malaki. Ang D. pharynx sa kanilang mga pagpapakita ay katulad ng lacunar sore lalamunan (kita), ang mga pagsalakay ay maluwag, medyo madaling alisin at walang ugali na kumalat. Ang isang nakakalason na form ay maaari ding obserbahan, ngunit kasama nito, ang mga pagsalakay ay medyo bihira. D. ng ilong ay karaniwang tumatagal ng isang form ng catarrhal na may kaunting mga lokal na sintomas at may isang ugali sa isang matagal na tamad na kurso. Ang mga komplikasyon sa nabakunahan ay nangyayari nang mas madalas at mas madali, ang dami ng namamatay ay mas mababa kaysa sa hindi nabakunahan. Ayon sa mga obserbasyon ng isang bilang ng mga clinician - N.I. Nisevich (1945), K.V. Lavrova (1961), N.P. Kudryavtseva (1964), V.I. Kachurets (1968), sa mga bata na nakatanggap ng isang solong hindi kumpletong pagbabakuna, D., Sa kabaligtaran, mas malubhang nalikom. Marahil ito ay dahil sa sensitizing na epekto ng isang solong iniksyon ng toxoid.

Mga tampok ng dipterya sa mga matatanda

D. sa mga matatanda ay madalas na tumatagal ng isang hindi tipikal na kurso. Kaugnay nito, pati na rin dahil sa isang huli na pagbisita sa doktor, maraming mga pasyente ang na-ospital sa ibang araw. Ang mga kultura ng gravis ng ahente ng causative D. sa mga may sapat na gulang, kung ihahambing sa mga bata, ay madalas na makilala nang madalas. Marahil ito ay naiugnay din sa isang medyo mas mababang dalas ng nakakalason na form at mas mababang dami ng namamatay.

D. sa mga may sapat na gulang na 90% ng mga kaso ay nagpatuloy sa isang naisalokal na form at, dahil sa hindi karaniwang katangian ng mga pagpapakita nito, ay nasuri bilang lacunar tonsillitis. Kapag nangyari ang croup, ang mga stenotic phenomena ay hindi maganda ang ipinahayag, mayroon lamang isang magaspang, paos na ubo, pamamalat o kumpletong aphonia, isang tiyak na paghihirap sa paghinga. Sa kaso ng hindi napapanahong pagkilala (sa mga advanced na kaso), kumakalat ang proseso sa mas mababang respiratory tract; ang isang pababang croup ay bubuo, kung saan ang pasyente ay maaaring mamatay sa mga phenomena ng biglang nabuo na asphyxia.

Mga Komplikasyon

Ang mga komplikasyon ay nauugnay sa tiyak na aksyon ng lason na sanhi ng mga karamdaman sa puso, neuritis (tingnan) at polyneuritis (tingnan), nephrotic syndrome (tingnan). Ang mga komplikasyon ay madalas na pinagsama sa bawat isa. Ch. arr. sa nakakalason D., lalo na ang II at III degree, ay hindi gaanong karaniwan sa laganap na form D. pharynx at napakabihirang sa localized na form ng ilong at larynx. Ang paglitaw ng mga komplikasyon ay nasa direktang proporsyon din sa oras ng pagsisimula ng paggamot: sa paglaon ay nagsimula ang serotherapy, mas madalas na sinusunod ang mga komplikasyon.

Posible ang mga karamdaman sa sirkulasyon sa mga unang araw ng sakit. Ang Tachycardia ay nabanggit na may normal o mataas na presyon ng dugo. Sa ika-3-4, at kung minsan ay nasa ika-2 araw na ng sakit, ang hypertension ay napalitan ng isang mabilis na progresibong pagbagsak sa maximum at lalo na ang minimum na presyon ng dugo. Tachycardia ay nagdaragdag nang husto, ang pulso ay nagiging maliit, tulad ng thread.

Kalso, ang mga pagbabago sa puso ay karaniwang maliit at pabagu-bago. Gayunpaman, sa isang pag-aaral sa electrocardiographic, ang mga palatandaan ng pinsala sa myocardial ay isiniwalat. Sa lumalaking mga phenomena ng pagbagsak, maaaring mangyari ang kamatayan. Ang maagang gumagala karamdaman ay sanhi ng isang kumbinasyon ng vaskular at pagkabigo sa puso, na may malinaw na nangingibabaw ang dating.

Ang D. mga mata ay dapat na maiiba mula sa lamad na conjunctivitis (tingnan ang. Conjunctivitis) na sanhi ng adenoviruses, hindi gaanong madalas na pneumococcus, Koch-Weeks bacillus, atbp.

Mga diagnostic sa laboratoryo

Ang uhog mula sa lalamunan at ilong ay napagmasdan, at kung pinaghihinalaan ang mga porma ng extrapharyngeal, paglabas mula sa mga sugat, ulser, conjunctiva ng mata, maselang bahagi ng katawan, atbp. Ang materyal ay kinuha sa isang walang laman na tiyan o hindi mas maaga sa 2 oras pagkatapos kumain o magbanlaw ng lalamunan Ang mga tampon na may materyal na pagsubok ay ihinahatid sa laboratoryo nang hindi lalampas sa 3 oras pagkatapos kumuha. Ang mga sample ay inoculated papunta sa ibabaw ng isang siksik na elective medium sa isang Petri ulam. Ang direktang bacterioscopy ng mga smear na nabahiran ng aniline dye ay posible (tingnan. Mga diskarte sa bakterya); ang resulta ng microscopy ay itinuturing na paunang.

Sa kaso ng hinala ng D. ilong o bacteriocarrier, ang sinisiyasat na materyal, bilang karagdagan sa makakapal na daluyan, ay naihasik sa isang semi-likidong yaman na pagpapayaman, pagkatapos ng pagpapapisa ng itlog, isang hiwa sa isang termostat sa loob ng 6-18 na oras. Ang paghahasik ay ginagawa sa isang ulam na Petri na may elective medium (tingnan ang. Culture media).

Sa ibabaw ng media sa mga pinggan pagkatapos ng 24-48 na oras. ang mga mabuong kolonya ng D. bacteria ay lilitaw (tsvetn. fig. A.5), na ginagamit upang ihiwalay ang mga purong kultura para sa layunin ng kasunod na pagkakakilanlan (tingnan ang Pagkilala sa mga microbes). Ang pagtatatag ng pag-aari ng isang kultura sa genus ng Corynebacteria ay isinasagawa batay sa morfol at mga kulturang katangian; pagkilala ng species Cor. diphtheriae - batay sa isang kumplikadong biochemistry, mga katangian (ang kakayahang gumawa ng H2S sa media na may cystine at ang kawalan ng kakayahan na masira ang urea). Ang mga biotypes gravis at mitis ay magkakaiba sa fermentation ng starch, na isinasaalang-alang ang morphology ng colony. Ang pagkalason ay natutukoy sa vitro ng pamamaraang Ouchterlon agar na pag-ulan. Ang dami ng antas ng toxigenicity ay posible sa mga buhay na modelo - mga guinea pig o 9 na araw na mga embryo ng manok. Dahil sa pagkakaiba-iba ng mga pagsubok at ang pangangailangan upang makakuha ng isang sagot sa lalong madaling panahon, ang pinaka-makatuwiran ay ang sumusunod na pamamaraan: isang mahusay na nabuong kahina-hinalang kolonya na lumago sa ibabaw ng elective medium sa isang ulam ay sabay na sifted papunta sa Leffler o Ru medium sa isang test tube (upang makakuha ng isang purong kultura), papunta sa ibabaw ng daluyan upang matukoy ang toxigenicity (sa anyo ng isang "plaka") at sa haligi ng daluyan na may cystine. Kung maaari, ang pag-screen ng dalawa o higit pang mga kolonya ay ginawa. Pagkatapos ng 24 na oras, ang kultura ay nasuri sa ilalim ng isang mikroskopyo. Sa kaso ng hinala na kabilang sa genus ng corynebacteria, ang resulta sa isang daluyan na may cystine ay isinasaalang-alang (pagsubok Pisa; kulay. Larawan A.2) at isang pagsubok ay inilalagay sa urease. Sa yugtong ito (ibig sabihin, pagkatapos ng 48 na oras mula sa pagsisimula ng pag-aaral, kung hindi ginamit ang pamamaraang pagpapayaman), posibleng maglabas ng pangwakas na sagot. Sa parehong petsa, ang mga linya ng pag-ulan ay maaaring lumitaw sa daluyan upang matukoy ang toxigenicity; kung wala sila, natutukoy ang mga resulta pagkatapos ng isa pang araw (ibig sabihin, pagkatapos ng 72 oras mula sa pagsisimula ng pag-aaral). Ang lumalagong kultura ng D. bacteria ay ginagamit upang matukoy ang uri ng biotype, serotype, at phage.

Pangunahing nutrient media. Ang mga Blood Tellurite Agars (Daluyan ng Clauberg-II) at mga pagkakaiba-iba nito ay naglalaman, bilang karagdagan sa nutrient base - Hottinger sabaw agar o dry semi-tapos na produkto, 10-15% hemolyzed na dugo (ram, guinea pig, human) at 0.03-0.04% Tellurite K. Pagkatapos ng 24 na oras, nabuo ang mapurol, hindi natutunaw, patag na mga kolonya, pagkatapos ng 48-72 na oras posible ang kanilang pagkita ng pagkakaiba-iba sa mga biotypes. Ng media kung saan ang dugo ay napalitan ng 10-20% ng normal na suwero, ang pinaka makatuwiran ay medium ni Tinsdale (1947) at ang pagbabago nito, na naglalaman ng 0.12% cystine. Ang mga madilim na kayumanggi na kolonya ng D. bacteria ay napapaligiran ng parehong halos ng Tellurium sulfide (pagpi-print ng fig A.4). Ang medium ng quinosol ng PI Buchin (1963) ay naglalaman ng 5% dugo, 0.03% cystine at mga inhibitor ng paglago ng extraneous flora - 0.002% quinosol at 3% NaCl, isang water-blue na tagapagpahiwatig. Ang mga kolonya ng D. bacteria ay asul; ang daluyan sa ilalim ng mga ito ay asul. Upang matukoy ang toxigenicity in vitro, ginagamit ang transparent agar media sa sabaw ng Martin na may doble na konsentrasyon ng tubig ng karne, na naglalaman ng 20% ​​normal na suwero at 0.003% na cystine. Ang isang strip ng filter paper na basa-basa na may isang komersyal na paghahanda ng diphtheria antitoxin ay inilapat sa ibabaw ng daluyan sa isang pinggan ng Petri kasama ang linya ng diameter. Ang mga kultura ng mga toxigenic at nontoxigenic strains ay inilalapat sa magkabilang panig ng filter paper strip. Ang antitoxin, nagkakalat mula sa filter paper strip sa daluyan, ay bumubuo ng isang bilang ng mga dilutions dito. Ang lason na inilabas sa panahon ng paglaki ng toxigenic diphtheria microbes ay nagkakalat din sa kapaligiran. Sa mga lugar kung saan matatagpuan ang diphtheria toxin at antitoxin sa pinakamainam na konsentrasyon, lilitaw ang mga puting tuldok ng flocculate, na kung saan, pinagsasama, bumubuo ng mga linya ng pag-ulan ("whiskers" o "arrow"). Ang mga resulta ay isinasaalang-alang sa loob ng 24 - 48 na oras.

Upang makilala ang kakayahang makawala ang cystine, ginagamit ang isang nabagong medium ng Pisa - Martin serum agar na may pagdaragdag ng 0.02% cystine at 0.1% lead acetate bilang isang tagapagpahiwatig ng pinakawalan na H 2 S; ang paghahasik ay ginagawa sa pamamagitan ng pag-iniksyon. Ang mga resulta ay naitala pagkatapos ng 24 na oras batay sa blackening ng medium o kawalan ng blackening habang iniksyon. Ang isang pagsubok para sa urease ay inilalagay ng inokasyon sa sabaw na may urea at phenol red na tagapagpahiwatig o sa pamamagitan ng pagdaragdag ng kultura sa 0.2 ML ng isang reagent na naglalaman ng 1% urea at 0.02% na tagapagpahiwatig. Ang pamumula ng daluyan o reagent ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang enzyme. Ang aktibidad ng Sugarolytic ay natutukoy sa mga tubo sa pagsubok na may 1% peptone na tubig na naglalaman ng 0.5% ng nasubok na mono-, di- o polysaccharide at 1% Andrade tagapagpahiwatig (tingnan ang tagapagpahiwatig ng Andrade). Ang paggawa ng acid ay isinasaalang-alang pagkatapos ng 24 na oras alinsunod sa pamumula ng daluyan.

Ang mga serological na pag-aaral ay batay sa pagtuklas ng mga antibacterial antibodies, dahil nagbago ang nilalaman ng antitoxin dahil sa pagpapakilala ng antitoxic serum sa mga unang araw. Ang aglutinasyon na reaksyon na may kulturang dipterya, pati na rin ang passive hemagglutination na reaksyon sa paggamit ng somatic antigens ng diphtheria bacteria, ay nagpapakita ng dynamics ng pagtaas ng mga antibacterial antibodies sa titers ng 1: 80 at mas mataas sa ika-2 linggo. sakit Ang mga katulad na paglilipat ay matatagpuan sa mga tagadala ng mga strain ng toxigenic, na naglilimita sa pagkakaiba-iba ng halaga ng diagnostic ng mga reaksyon.

Mga katangian ng biochemical ng Cor. diphtheriae at mga kaugnay na species ng corynebacteria na matatagpuan sa balat at mauhog lamad ng mga tao ay ibinibigay sa talahanayan. 1.

Paggamot

Sa mga malubhang kaso at sa pagkakaroon ng mga komplikasyon, isang maayos na organisadong pamumuhay at maasikaso na pangangalaga na isinasagawa sa isang setting ng ospital ay may pinakamahalaga.

Sa paunang yugto ng sakit, sa matinding anyo, sapin at sapin ng proteksiyon ang sapilitan.

Sa mas mahinahon na form D. (naisalokal na form D. pharynx, D. ilong, atbp.) Pagkatapos ng pagkawala ng matinding phenomena, ang mga bata ay maaaring bumangon para sa pagkain, mga aktibidad sa grupo at mga walang sawang laro. Sa nakakalason D., kahit na sa kawalan ng mga komplikasyon, ang pasyente ay itinatago sa ospital alinsunod sa pahinga sa kama para sa mga sumusunod na minimum na panahon: na may subtoxic at nakakalason D. degree na pharynx I - hanggang sa 21-28 araw, na may nakakalason D II degree - hanggang 40 araw at may nakakalason na D. III degree - hanggang sa ika-50 araw ng sakit. Ang mahigpit na matagal na pahinga sa kama ay inireseta din sa pagkakaroon ng myocarditis at polyneuritis. Sa mga unang araw, na may matinding pagbabago sa pharynx, inireseta ang madaling matunaw na likido at semi-likidong pagkain.

Ang isang espesyal na lugar ay sinasakop ng serotherapy (tingnan), ang layunin ng isang hiwa ay ang pag-aalis ng tiyak na pagkalasing. Ang diphtheria antitoxic serum sa maagang yugto ng sakit ay isang mabisang ahente. Sa mas maliliit na form (na may D. ilong, naisalokal D. pharynx, nakahiwalay na croup sa paunang yugto), maaari mong limitahan ang iyong sarili sa isang solong iniksyon ng suwero at sa kawalan lamang ng isang malinaw na epekto sa susunod na araw, ulitin ang iniksyon sa pareho o kalahating dosis.

Sa isang laganap na form, croup sa pangalawa at pangatlong yugto, at lalo na sa mga subtoxic at nakakalason na form, kinakailangan ang paulit-ulit na pangangasiwa ng suwero upang makabuluhang bawasan ang mga phenomena ng lokal na proseso (plaka); ang suwero ay na-injected sa dosis na halved o tatlong beses na mas mababa kaysa sa paunang isa. Ang unang pagpapakilala ay isinasagawa sa maliit na bahagi alinsunod sa binagong pamamaraan na Bezredki (tingnan ang mga pamamaraan ng Bezredki): una, ang 0.1 ML ay na-injected ng pang-ilalim ng balat, pagkatapos ng 30 minuto. - 0.2 ML at pagkatapos ng isa pang 1 - 1.5 na oras ang natitirang dosis ng suwero. Ang dosis ng suwero ay itinatag batay sa kalubhaan ng sakit (kalso, hugis) at mga term na lumipas mula noong sandali ng sakit (tingnan ang Talahanayan 2).

Ang ilang mga may-akda [G. Ramon (G. Ramon), 1933; M.P. Mukhiyaov, 1942; N.P. Kudryavtseva; MS Zaluzhnaya, 1963] upang pasiglahin ang aktibong paggawa ng antitoxin, inirerekumenda na mag-iniksyon ng diphtheria toxoid nang sabay-sabay sa suwero (sa dosis na 0.5-1 ml; sa matinding panahon ng sakit, ang unang dalawang injection na may agwat ng 5-6 araw, ang pangatlo - pagkatapos ng buwan). Sa mga dating nabakunahan na bata, ang naturang paggamot ay may mabilis na epekto, na nagpapasigla sa paggawa ng antitoxin ng mekanismo ng revaccination (tingnan). Para sa mga nakakalason na anyo ng D., karagdagan na inirerekumenda ang pagsasalin ng dugo ng solong-pangkat (40-150 ml) o katutubong plasma (60-150 ml) at mga kahalili nito. Ang intravenous infusion ng hypertonic (25%) na solusyon sa glucose ay ginagamit. Ang kurso ng paggamot ay 7-12 araw. Kinakailangan na magreseta ng mga bitamina. Ang ascorbic acid ay inireseta para sa matinding pagkalasing sa 300-600-1000 mg bawat araw para sa 2-3 na dosis sa loob ng 7-10 araw; sa hinaharap, ang pang-araw-araw na dosis ay nabawasan ng kalahati o tatlong beses. Sa talamak na panahon, ang ascorbic acid ay maaaring ibigay ng pang-magulang (intravenously, intramuscularly) sa 5-10% na solusyon ng 2-3 ML. Ang Nicotinic acid ay inireseta 15-30 mg 2 beses sa isang araw; sa mga unang araw ng sakit - intramuscularly o intravenously sa 1% na solusyon ng 1 - 5 ml. Ang Vitamin B1 (thiamine) ay ibinibigay nang pasalita o pang-magulang sa loob ng 10 araw. Sa mas maliliit na form, ang mga multivitamin ay inireseta nang pasalita sa normal na dosis.

Sa paunang yugto ng nakakalason D., ipinapakita ang mga gamot na nagpapataas ng tono ng mga daluyan ng dugo. Magtalaga ng cordiamine, corazole; ang strychnine ay malawakang ginagamit (sa solusyon 1: 1000, 0.5-1.0 ml 3 beses sa isang araw) sa loob ng maraming linggo. Inirekomenda din ang mga iniksyon ng 1% na solusyon ng adenosine triphospastic disodium salt (0.3-1.0 ml) at cocarboxylase (50-100 mg) para sa 10-12 araw.

Sa kumplikadong therapy ng nakakalason D. pharynx, ginagamit ang mga glucocorticoid hormone (prednisolone, isang pang-araw-araw na dosis na 2-3 mg bawat 1 kg ng timbang sa katawan). Paggamot sa loob ng 5-7 araw na may unti-unting pagbawas ng dosis.

Sa croup ng anumang etiology, bilang karagdagan sa pangangasiwa ng suwero, isang komplikadong mga konserbatibong pamamaraan ng paggamot ang ginagamit upang labanan ang stenosis ng respiratory tract (tingnan ang Croup). Kung ang konserbatibong therapy ay hindi matagumpay, umaksyon sila sa interbensyon sa pag-opera. Ang mga pahiwatig para dito ay mga sintomas na naglalarawan sa sandali ng paglipat ng ikalawang (stenotic) yugto ng croup sa pangatlo (asphytic): paulit-ulit, binibigkas na mga phenomena ng stenosis, ipinahayag ang pagkabalisa ng pasyente, kabalintunaan ng pulso, ang hitsura ng hindi bababa sa bahagyang ngunit hindi nawawala ang cyanosis. Sa diphtheria stenosis, ginagamit ang intubation (tingnan) o tracheotomy (tingnan). Ang pagpasok ay isang mabilis, simple sa teknikal na operasyon, walang operasyon na dugo, hindi gaanong nakakagambala sa physiol, ang kilos ng paghinga, kaysa sa tracheotomy. Mga pahiwatig para sa tracheotomy: malawak na edema at dumudugo na plaka sa pharynx, deformity ng larynx, kasabay na pag-ubo na may matinding pag-ubo, mababang lokasyon ng mga pelikula sa trachea. Ang operasyon na ito ay dapat na ginustong sa mga kundisyon kung saan ang reintubation ay hindi maaaring makamit nang mabilis kapag ang mga tubo ay umuubo. Ipinapakita ng karanasan na maipapayo na palawakin ang mga intubated na pasyente pagkatapos ng 48 oras. Pagkatapos ng pagpapalabas na isinagawa sa loob ng tinukoy na panahon, ang stenosis ay hindi naulit sa isang makabuluhang bahagi ng mga pasyente (sa average, 40-50%). Sa ibang mga pasyente, pagkatapos ng unang pag-aalsa o pagkatapos ng pag-ubo ng tubo, pagkatapos ng ilang oras, muling nabuo ang mga sintomas ng stenosis, pinipilit na ulitin ang paglulubog. Ang ilang mga pasyente ay kailangang ma-intubate ng maraming beses dahil ang stenosis ay umuulit pagkatapos ng bawat pag-aalsa. Upang maiwasan ang pag-unlad ng cicatricial stenosis ng larynx, inirerekumenda na huwag antalahin ang paggamot sa pamamagitan ng intubation nang higit sa 6-7 araw at upang magsagawa ng pangalawang tracheotomy.

Sa kaso ng karwahe ng diphtheria, ang paggamot na may tetracycline o erythromycin ay inireseta sa karaniwang mga dosis ng edad. Sa parehong oras, inireseta ang ascorbic acid. Ang Erythromycin ay ginagamit nang pasalita nang 4 beses sa isang araw sa pang-araw-araw na dosis: mga batang wala pang 2 taong gulang - 200,000, mula 2 hanggang 3 taong gulang - 300,000, mula 4 hanggang 7 taong gulang - 400,000, mula 8 hanggang 12 taong gulang - 600,000 na yunit. Ang tagal ng kurso ng paggamot ay 7 araw, kung walang epekto, ang pangalawang kurso ay inireseta sa isang linggo.

Ang paggamot ni D. sa mga may sapat na gulang ay isinasagawa ayon sa parehong mga prinsipyo na may naaangkop na pagbabago sa dosis ng mga gamot. Ang dosis ng suwero ay pareho. Sa pagkakaroon ng magkakasamang sakit (hypertension, angina pectoris, atherosclerosis), dapat mong pigilin ang pagreseta ng strychnine. Ang pagbawi mula sa peripheral paralysis at sakit sa puso sa mga may sapat na gulang ay mas mabagal kaysa sa mga bata. Dapat itong isaalang-alang kapag naglalabas mula sa ospital at tinutukoy ang kakayahang magtrabaho.

PAGTATAYA

Pagkamamatay sa D. na may kaugnayan sa pagsasakatuparan ng aktibong pagbabakuna sa masa, pagpapabuti ng mga pamamaraan ng paggamot at pagpapabuti ng pulot. ang serbisyo sa populasyon ay bumagsak nang husto, at sa ilang mga lokalidad ay umabot sa zero. Ang kinalabasan ni D. ay nakasalalay sa kalubhaan ng sakit, edad ng mga pasyente, oras ng pagsisimula ng serotherapy at pagiging kapaki-pakinabang ng paggamot.

PAG-IISIG

Ang pangunahing papel sa paglaban kay D. ay ginampanan ng aktibong pagbabakuna sa mga bata (tingnan ang. Pagbabakuna), ang mataas na kahusayan ng isang hiwa ay itinatag ng mahusay na karanasan sa mundo. Ang mga tagumpay sa paglaban sa D. ay natutukoy ng wastong samahan at tamang pagpapatupad ng mga bakunang pang-iwas. Sa Unyong Sobyet, ang mga pagbabakuna laban sa dipterya ay sapilitan para sa buong populasyon ng bata. Ang pangunahing pagbabakuna ay ginaganap sa edad na 5-6 na buwan. ang bakunang diphtheria-tetanus pertussis vaccine (DTP), ang mga gilid ay na-injected intramuscularly ng tatlong beses sa 0.5 ml sa mga agwat ng 30-40 araw.

Ang muling pagbabago sa parehong gamot sa isang dosis na 0.5 ML ay isinasagawa: ang una sa 1.5-2 taon pagkatapos ng kumpletong pagbabakuna, ang pangalawa - 6 na taon pagkatapos ng una. Isinasagawa ang pangatlong revaccination sa edad na 11 taon na may naka-ad na diphtheria-tetanus toxoid (ADS) sa isang dosis na 0.5 ML. Ang mga taong higit sa 12 taong gulang na positibong tumugon sa reaksyon ng Schick ay napapailalim sa revaccination ayon sa epid, mga pahiwatig. Sa bahagi ng nabakunahan kaagad pagkatapos ng pagbabakuna, sinusunod ang mga reaksyon ng panandaliang post-vaccination - lokal (pamumula, pamamaga, bahagyang paglusot, sakit sa lugar ng pag-iiniksyon) at pangkalahatan (bahagyang lagnat, pangkalahatang karamdaman, kung minsan ay pantal at pamamaga ng isang alerdyi kalikasan). Pinahihintulutan ng mga may sakit at mahinang bata ang mga pagbabakuna na mas malala, pinipigilan din nila ang mga proseso ng pagbuo ng kaligtasan sa sakit, samakatuwid, ang aktibong pagbabakuna sa mga naturang kaso ay pansamantalang kontraindikado. Ang mga batang nabakunahan ay dapat sumailalim sa paunang pagsusuri sa medikal. pagsusuri Ang pagkakaroon ng tiyak na kaligtasan sa sakit na dipterya ay natutukoy gamit ang reaksyon ng Schick.

Ang kakanyahan nito ay binubuo sa intradermal na pangangasiwa ng isang aktibong lason ng diphtheria sa halagang 1/40 Dlm (ang lason ay natutunaw upang ang ipahiwatig na dosis ay nakapaloob sa 0.1 ML ng pagbabanto). Ang resulta ng reaksyon ay tasahin pagkatapos ng 72-96 na oras; isang positibong reaksyon, na nagpapahiwatig ng kakulangan ng kaligtasan sa sakit kay D., ay ipinakita ng pamumula at paglusot ng balat sa isang lugar na may diameter na hindi bababa sa 1 cm. Ang pagpapakilala ng kahit isang maliit na dosis ng diphtheria toxin ay maaaring magbunyag ng isang reaksiyong alerdyi ng ang katawan (tingnan. Allergy). Samakatuwid, inirerekumenda na paikliin ang mga pahiwatig para sa paggamit nito hangga't maaari at huwag ilagay ito sa mga bata na may alteract na binago na reaktibiti.

Ang pangalawang mahalagang protivoepid, isang kaganapan - ang paglaban sa diphtheria bacteria (tingnan. Karwahe ng mga nakakahawang ahente). Ang pagtuklas ng carrier na gumagamit ng bacteriol, pagsasaliksik ay isinasagawa ayon sa epid, mga pahiwatig sa mga pangkat ng bata (mga nursery, kindergartens, sanatorium, ospital) at mga pamilya. Ang mga kinilalang malusog na tagapagdala ng bakterya ng toxigenic diphtheria ay nakahiwalay (tingnan ang Paghiwalay ng mga nakakahawang pasyente) at napapailalim sa kalinisan. Ang pagpapalaya mula sa karwahe ay maaaring mapadali ng mga hakbang upang madagdagan ang pangkalahatang paglaban ng katawan (malawak na aeration, tamang nutrisyon, ang appointment ng mga bitamina) at kalinisan ng nasopharynx sa pagkakaroon ng patol, mga proseso sa loob nito.

Sa epidemya, ang pagsiklab, ang mga sumusunod na aktibidad ay isinasagawa:

1. Ang kinilalang pasyente D. ay kaagad inilalagay sa isang nakahahawang sakit na ospital; ang mga pasyente na may hinihinalang D. ay napapailalim din sa ospital (sa diagnostic boxed department). Pagkatapos ng paggaling, si D. na gumaling mula sa sakit ay napalabas, sa kondisyon na ang dobleng bacteriol ay negatibo, ang pag-aaral ay isinasagawa sa pagitan ng 2 araw. Ang isang convalescent na pinalabas mula sa ospital ay pinapasok sa isang institusyon ng pangangalaga ng bata na may negatibong resulta ng isang karagdagang dobleng pagsusuri para sa isang carrier.

2. Pinapayagan ang mga tagapagdala ng bakterya ng toxigenic diphtheria na bisitahin ang mga institusyon ng mga bata kung saan ang lahat ng mga bata ay nabakunahan laban kay D., 30 araw pagkatapos mabuo ang karwahe. Ang mga carrier ng nontoxigenic strains ng diphtheria rods ay hindi napapailalim sa paghihiwalay.

3. Sa apartment ng pasyente pagkatapos ng kanyang pagkakahiwalay, isinasagawa ang huling pagdidisimpekta (tingnan). 4. Lahat ng mga bata at matatanda na nakipag-usap sa pasyente ay napapailalim sa pagsusuri ng isang doktor upang makilala ang mga nabura na porma ng D. at pagsusuri para sa mga carrier ng bakterya. Ang mga bata, pati na rin ang mga nasa hustong gulang na naghahain ng mga pangkat ng mga bata, mga institusyon at mga kumpanya ng pag-catering, ay pinapapasok sa mga institusyon ng mga bata (o upang gumana sa mga nauugnay na negosyo) pagkatapos lamang ng bacteriol, pagsusuri, hindi kasama ang kargamento ng toxigenic, at pagkatapos ng pagdidisimpekta ng sakit sa pagsiklab. 5. Para sa epid, ang honey ay naitatag ng pagtuon. pagmamasid sa loob ng 7 araw pagkatapos ng paghihiwalay ng pasyente.

Talahanayan 1. PAGKILALA NG CORYNEBACTERIA NA BATAY SA KOMPLEX NG MGA PROPERTIYA NG BIOCHEMical

Mga species ng Corynebacterium	Cleavage (+ positibo, - negatibo)						Pagbawas ng metallic Tellurium mula sa potassium Telluride (K2TeO3)
	karbohidrat upang mabuo ang acid na walang gas				cystine na may pagbuo ng hydrogen sulfide (H2S)	urea
		maltose	sukrosa	almirol
Corynebacterium diphtheriae			Paminsan-minsan +	gravis +, mitis -
Corynebacterium ulcerans
Corynebacterium xerosis
Corynebacterium pseudodiphtheriticum (hofmannii)						Paminsan-minsan -

Talahanayan 2. AVERAGE DOSES (sa AKIN) NG SERUM NA GINAMIT. SA MGA LAYUNIN SA PAGGAMOT PARA SA iba't ibang mga form ng DIPHTHERIA

Mga form ng dipterya	Unang solong dosis	Average na dosis * bawat kurso ng paggamot
Na-localize na form ng pharyngeal diphtheria
Karaniwang anyo ng diparyya ng pharyngeal
Subtoxic form ng pharyngeal dipterya
Nakakalason na anyo ng pharyngeal diphtheria degree ko		100 000 - 120 000
Nakakalason na anyo ng pharyngeal diphtheria II degree	60 000- 80 000 .
Nakakalason na anyo ng pharyngeal diphtheria 211 degree at hypertoxic form		250 000 - 350 000
Diphtheria ng ilong (maliban sa nakakalason na anyo)
Laryngeal dipterya
Lawak ang diphtheria (pababang) croup
* Para sa mga batang wala pang 2 taong gulang, ang average na dosis ay nabawasan ng 1.5-2 beses.

Bibliograpiya: Ezepchuk Yu.B., Vertiev Yu.V. at Kostyukova N.N. Corynebacterium diphtheriae neuraminidase bilang isang kadahilanan ng pathogenicity na may kumakalat na pag-andar, Byull. Eksperimento, biol, at med., V. 76, blg. 2, p. 63, 1973; Mga Nakakahawang Sakit, ed. M. Voiculescu, trans. mula sa Romanians, vol. 1, p. 313, Bucharest, 1963, bibliogr.; Krylova M. D. Diphtheria infection, M., 1976, bibliogr. Patnubay sa multivolume sa microbiology, klinika at epidemiology ng mga nakakahawang sakit, ed. H. N. Zhu-kova-Verezhnikov, t. 6, p. 375, M., 1964, bibliogr.; Isang gabay na multivolume sa pathological anatomy, ed. A. I. Strukov, vol. 3, p. 156, M. 1960, bibliogr.; Gabay sa Multivolume sa Pediatrics, ed. Yu. F. Dombrovskaya, vol. 5, p. 73, M., 1963, bibliogr.; Musabaev IK at Abubakirova F. 3. Diphtheria, Tashkent, 1967, bibliogr.; Nisevich N.I., Kazarin V.S. at Pashkevich GS Krup sa mga bata, M., 1973, bibliogr.; Mga ilong SD. Ang paglulubog sa therapy ng mga pasyente na may diphtheria croup, M., 1958, bibliogr. Ramon G. Apatnapung taon ng gawaing pagsasaliksik, trans. mula sa Pranses, M., 1962; Rozanov. N. Krup sa mga bata, M., 1956, bibliogr.; Patnubay sa Mga Nakakahawang Sakit sa Mga Bata, ed. S. D. Nosova, pahina 28, M., 1972, bibliogr.; Mga Alituntunin para sa Microbiological Diagnostics of Infectious Diseases, ed. K. I. Matveeva, p. 272, M., 1973; Gamit at z e-m tungkol sa at GA, atbp. Diphtheria, Kemerovo, 1971, bibliogr.; Titova AI at Flexer S. Ya. Diphtheria, M., 1967, bibliogr.; Barksdale L. Corynebacterium diphtheriae at mga kamag-anak nito, Bact. Rev., v. 4, p. 378, 1970; Krugman S. a. Ward R. Nakakahawang sakit ng mga bata, p. 131, St Louis, 1968; Pappenhei-m e g A. M., Uchida T. a. Harper A. A. Isang pag-aaral na immunological ng diphtheria toxin Molekyul, Immunochemistry, v. 9, p. 891, 1972; Schick B. Diphtherie, Handb. Kinderheilk., Hrsg. v. M. Ptaundler u. A. Schlossmann, Bd 2. S. 1, Lpz., 1923, Bibliogr.; W i 1 d f ii hr G. Medizinische Microbiologie, Immunoloerie und Epidemiologie, T. 1-2, Lpz., 1959-1961, Bibliogr.

S. D. Nosov; H. H. Kostyukov (etiol., Met. Pananaliksik).

Ang diphtheria ay isang matinding nakakahawang sakit na sanhi ng bakterya na Corynebacterium diphtheriae. Ang sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sintomas tulad ng pag-unlad ng isang nagpapasiklab na proseso sa lugar ng pagpapakilala ng pathogen at nakakalason na pinsala sa mga sistemang nerbiyos at cardiovascular. Dati, ang sakit na ito ay mas madalas na sinusunod sa mga bata, ngunit sa mga nagdaang taon ay mayroong isang matatag na pagtaas sa bilang ng mga kaso sa gitna ng populasyon ng may sapat na gulang. Ang diphtheria ay mas karaniwan sa mga taong may edad na 19-40 taong gulang (kung minsan ang mga pasyente na 50-60 taong gulang ay masuri din). Iyon ang dahilan kung bakit ang pag-iwas sa dipterya, kapwa kabilang sa mga bata at matatanda, ay nauuna sa mga tuntunin ng kahalagahan. Sasabihin namin sa iyo ang tungkol sa paggamot ng sakit na ito at lahat ng kailangan mong malaman tungkol dito sa artikulong ito.

Pag-uuri ng diphtheria

Ayon sa lokalisasyon ng pagpapakilala sa katawan ng diphtheria corynobacter, nakikilala ng mga espesyalista sa nakakahawang sakit ang mga sumusunod na anyo ng diphtheria:

• dipterya ng itaas na respiratory tract;
• diphtheria croup;
• dipterya ng ilong;
• dipterya ng mga mata;
• dipterya ng bihirang lokalisasyon (sugat at ari).

Ayon sa kalubhaan ng kurso, ang nakakahawang sakit na ito ay maaaring sa mga sumusunod na uri:

• hindi nakakalason: tulad ng isang klinikal na larawan ay mas tipikal para sa mga taong nabakunahan, ang sakit ay nagpapatuloy nang walang malubhang sintomas ng pagkalasing;
• subtoxic: ang pagkalasing ay katamtaman;
• nakakalason: sinamahan ng matinding pagkalasing at pag-unlad ng edema ng malambot na mga tisyu ng leeg;
• hemorrhagic: sinamahan ng pagdurugo ng iba't ibang intensidad (mula sa ilong, mauhog lamad ng bibig at iba pang mga bahagi ng katawan) at matinding sintomas ng pagkalasing, pagkatapos ng 4-6 araw na ito ay nakamamatay;
• hypertoxic: ang mga sintomas ng sakit ay tumataas sa bilis ng kidlat at nailalarawan sa isang matinding kurso, pagkatapos ng 2-3 araw, nangyayari ang pagkamatay.

Ang dipterya ay maaaring:

• hindi kumplikado;
• magulo.

Mga sanhi at paraan ng paghahatid

Ang causative agent ng diphtheria ay corynobacterium (diphtheria bacillus), na sa proseso ng pagpaparami ay naglalabas ng isang partikular na nakakalason na diphtheria exotoxin. Ang impeksyon ay maaaring pumasok sa katawan ng tao sa pamamagitan ng mauhog lamad ng mga respiratory organ o sa pamamagitan ng balat at tainga.

Ang pinagmulan ng pathogenic pathogen na ito ay isang taong may sakit o isang nagdadala ng bakterya. Kadalasan, ang diphtheria bacilli ay kumakalat ng mga droplet na nasa hangin, ngunit mayroon ding posibilidad ng impeksyon sa pamamagitan ng mga nahawaang bagay (pinggan, twalya, doorknobs) at pagkain (gatas o karne).

Ang pagpapaunlad ng dipterya ay maaaring mapadali ng:

• ARVI at;
• malalang sakit ng itaas na respiratory tract;

Matapos magdusa ng dipterya, ang pansamantalang kaligtasan sa sakit ay nabuo sa katawan ng tao, at ang isang taong may sakit na ay mahawahan na muli ng diphtheria bacillus. Ang pagbabakuna laban sa sakit na ito ay nagbibigay ng kaunting proteksyon laban sa impeksiyon, ngunit ang mga taong nabakunahan ay pinahihintulutan ang dipterya sa isang mas mahinang anyo.

Matapos ang pagpapakilala ng diphtheria corynobacterium, lumilitaw ang isang pokus ng pamamaga sa lugar ng pagtagos nito. Ang mga apektadong tisyu ay namula, namamaga, at sa lugar ng proseso ng pathological, nabuo ang mga fibrinous film na kulay-abo na kulay-abo na kulay, na mahigpit na na-solder sa ibabaw ng sugat o mauhog na lamad.

Sa proseso ng pagpaparami ng pathogen, isang lason ang nabuo, na kung saan, sa pagdaloy ng dugo at lymph, ay dinala sa buong katawan at nagdudulot ng pinsala sa iba pang mga organo. Kadalasan nakakaapekto ito sa sistema ng nerbiyos at mga adrenal glandula.

Ang kalubhaan ng mga lokal na pagbabago sa lugar ng pagpapakilala ng diphtheria corynobacter ay maaaring ipahiwatig ang kalubhaan ng kurso ng sakit (iyon ay, ang antas ng pangkalahatang pagkalasing ng katawan). Ang mauhog na lamad ng oropharynx ay nagiging madalas na pasukan ng impeksyon. Ang panahon ng pagpapapasok ng itlog para sa dipterya ay 2 hanggang 7 araw.

Mga Sintomas

Ang mga katangian ng palatandaan ng sakit ay namamagang lalamunan na may kahirapan sa paglunok at pagkalasing.

Ang mga sintomas ng dipterya ay maaaring bahagyang nahahati sa dalawang pangkat: pagkalasing at pamamaga sa lugar ng impeksyon.

Ang pamamaga ng mauhog lamad ng pharynx at tonsil ay sinamahan ng:

• pamumula;
• kahirapan sa paglunok;
• namamagang lalamunan;
• pamamaos ng boses;
• kiliti;
• ubo.

Nasa ikalawang araw na ng impeksyon, makinis at makintab na fibrinous films ng kulay-abong-puting kulay na may malinaw na linyang gilid ay lilitaw sa lugar ng pagpapakilala ng pathogen ng dipterya. Mahirap silang alisin, at pagkatapos ng kanilang paghihiwalay, ang mga tisyu ay nagsisimulang dumugo. Pagkatapos ng isang maikling panahon, lilitaw ang mga bagong pelikula sa kanilang lugar.

Sa matinding dipterya, ang pamamaga ng mga inflamed na tisyu ay umaabot hanggang sa leeg (hanggang sa mga collarbone).

Ang pagpaparami ng pathogen, kung saan pinakawalan ang lason ng diphtheria, ay sanhi ng mga sintomas ng pagkalasing sa katawan:

• pangkalahatang karamdaman;
• pagtaas ng temperatura hanggang sa 38-40 ° С;
• matinding kahinaan;
• sakit ng ulo;
• pag-aantok;
• pamumutla;
• tachycardia;
• pamamaga ng mga panrehiyong lymph node.

Ito ang pagkalasing ng katawan na maaaring makapukaw ng pag-unlad ng mga komplikasyon at kamatayan.

Ang dipterya ng iba pang mga organo ay nagpapatuloy na may parehong mga sintomas ng pagkalasing, at mga lokal na pagpapakita ng proseso ng pamamaga ay nakasalalay sa lugar ng pagpapakilala ng pathogen.

Diphtheria croup

Sa ganitong uri ng sakit, maaaring maapektuhan ang mga sumusunod:

• pharynx at larynx;
• trachea at bronchi (mas madalas itong masuri sa mga may sapat na gulang).

Sa diphtheria croup, sinusunod ang mga sumusunod na sintomas:

• pamumutla;
• matindi at tumahol na ubo;
• pamamaos;
• hirap huminga;
• cyanosis.

Dipterya ng ilong

Ang ganitong uri ng nakakahawang sakit na ito ay nagpapatuloy laban sa background ng katamtamang pagkalasing ng katawan. Ang pasyente ay nakakaranas ng kahirapan sa paghinga ng ilong at nagreklamo ng paglabas ng ilong mula sa ilong ng isang purulent o duguan na kalikasan. Sa mauhog lamad ng ilong ng ilong, matatagpuan ang mga lugar ng pamumula, pamamaga, ulser, pagguho at diphtheria films. Ang form na ito ng sakit ay maaaring samahan diphtheria ng itaas na respiratory tract o mata.

Dipterya ng mga mata

Ang ganitong uri ng nakakahawang sakit na ito ay maaaring mangyari sa:

• form ng catarrhal: ang conjunctiva ng pasyente ay namula at mayroong isang bahagyang pagdurugo mula sa mga mata, ang mga palatandaan ng pagkalasing ay hindi sinusunod, at ang temperatura ng katawan ay nananatiling normal o bahagyang tumataas;
• may lamad na form: isang fibrin film form sa sugat na nakatutok, ang mga conjunctival tissue ay namamaga, purulent-serous na nilalaman ay pinakawalan, ang temperatura ay subfebrile, at ang mga palatandaan ng pagkalasing ay katamtamang ipinahayag;
• nakakalason na form: mabilis na nagsisimula, sinamahan ng isang matinding pagtaas ng pagkalasing at panrehiyong lymphadenitis, ang mga eyelid ay namamaga at edema ay maaaring kumalat sa mga kalapit na tisyu, ang mga eyelid ay namamaga, at ang pamamaga ng conjunctiva ay maaaring sinamahan ng pamamaga ng iba pang mga bahagi ng mata.

Dipterya ng bihirang lokalisasyon

Ang form na ito ng dipterya ay medyo bihira at nakakaapekto sa lugar ng pag-aari o mga ibabaw ng sugat sa balat.

Kapag nahawahan ang ari, ang pamamaga ay kumalat sa foreskin (sa mga lalaki) o ang labia at puki (sa mga kababaihan). Sa ilang mga kaso, maaari itong kumalat sa anus at perineum. Ang mga apektadong lugar ng balat ay naging hyperemic at edematous, lumilitaw ang pagdurugo, at ang mga pagtatangkang umihi ay sinamahan ng sakit.

Sa dipterya ng balat, ang causative agent ng impeksyon ay ipinakilala sa lugar ng ibabaw ng sugat, bitak, hadhad, pantal sa pantal o mga lugar ng balat. Sa foci ng impeksyon, lilitaw ang isang maruming kulay-abo na pelikula, mula sa ilalim ng kung saan ang serous-purulent naglalabas ng ooze. Ang mga sintomas ng pagkalasing sa ganitong uri ng dipterya ay hindi gaanong mahalaga, ngunit ang mga lokal na sintomas ay bumabalik nang mahabang panahon (ang sugat ay maaaring gumaling sa loob ng isang buwan o higit pa).

Mga Komplikasyon

Ang diphtheria toxin na inilabas habang nagpaparami ng pathogen ay maaaring humantong sa pagbuo ng matinding komplikasyon, na tumutukoy sa panganib ng dipterya. Sa isang naisalokal na anyo ng sakit, ang kurso ng sakit ay maaaring maging kumplikado sa 10-15% ng mga kaso, at sa isang mas malubhang larawan ng impeksyon (subtoxic o nakakalason), ang posibilidad ng mga posibleng komplikasyon ay patuloy na lumalaki at maaaring umabot sa 50- 100%.

Mga komplikasyon ng dipterya:

• nakakahawang nakakalason na pagkabigla;
• DIC syndrome;
• poly- o mononeuritis;
• nakakalason na nephrosis;
• pinsala sa mga adrenal glandula;
• maraming pagkabigo ng organ;
• pagkabigo sa paghinga;
• kakulangan sa cardiovascular;
• otitis;
• paratonsillar abscess, atbp.

Ang oras ng paglitaw ng mga komplikasyon sa itaas ay nakasalalay sa uri ng dipterya at kalubhaan nito. Halimbawa, ang lason na myocarditis ay maaaring magkaroon ng 2-3 linggo ng sakit, at neuritis at polyradiculoneuropathy - laban sa background ng sakit o 1-3 buwan pagkatapos ng kumpletong paggaling.

Diagnostics

Ang diagnosis ng dipterya, sa karamihan ng mga kaso, ay batay sa kasaysayan ng epidemiological (pakikipag-ugnay sa pasyente, ang hitsura ng foci ng sakit sa lugar ng paninirahan) at pagsusuri sa pasyente. Ang pasyente ay maaaring italaga sa mga sumusunod na pamamaraan ng diagnostic ng laboratoryo:

• pangkalahatang pagsusuri ng dugo;
• bacteriological smear mula sa pokus ng impeksyon;
• isang pagsusuri sa dugo upang matukoy ang titer ng antitoxic antibodies;
• mga pagsusuri sa dugo ng serological (ELISA, RPGA) upang makita ang mga antibodies sa causative agent ng dipterya.

Therapeutic na paggamot

Ang paggamot ng dipterya ay isinasagawa lamang sa isang dalubhasang kagawaran ng mga nakakahawang sakit, at ang tagal ng pahinga sa kama at ang panahon ng pananatili ng pasyente sa ospital ay natutukoy ng kalubhaan ng klinikal na larawan.

Ang pangunahing pamamaraan ng paggamot ng dipterya ay ang pagpapakilala sa katawan ng pasyente ng anti-diphtheria serum, na kung saan ay maaaring i-neutralize ang epekto ng lason na inilabas ng pathogen. Ang pangangasiwa ng serum ng magulang (intravenous o intramuscular) ay isinasagawa kaagad (kapag ang pasyente ay pinapasok sa ospital) o hindi lalampas sa ika-4 na araw ng sakit. Ang dosis at dalas ng pangangasiwa ay nakasalalay sa kalubhaan ng mga sintomas ng dipterya at natutukoy nang paisa-isa. Kung kinakailangan (ang pagkakaroon ng isang reaksiyong alerdyi sa mga bahagi ng suwero), ang pasyente ay inireseta ng mga antihistamines.

Ang iba't ibang mga pamamaraan ay maaaring magamit upang ma-detoxify ang katawan ng pasyente:

• infusion therapy (mga solusyon sa polyionic, Reopolyglucin, halo ng glucose-potassium na may insulin, sariwang nagyeyelong plasma ng dugo, kung kinakailangan, ang ascorbic acid, ang mga bitamina B ay idinagdag sa mga na-injected na solusyon);
• plasmaphoresis;
• hemosorption.

Para sa nakakalason at subtoxic na anyo ng dipterya, inireseta ang antibiotic therapy. Para sa mga ito, ang mga pasyente ay maaaring inirerekumenda na gamot ng pangkat ng penicillin, erythromycin, tetracycline o cephalosporins.

Ang mga pasyente na may dipterya ng mga respiratory organ ay pinapayuhan na madalas na magpahangin sa ward at magbasa-basa ng hangin, uminom ng maraming inuming alkalina, paglanghap ng mga gamot na anti-namumula at mga alkalina na mineral na tubig. Sa pagtaas ng pagkabigo sa paghinga, maaaring mairekomenda ang appointment ng aminophylline, antihistamines at saluretics. Sa pag-unlad ng diphtheria croup at pagtaas ng stenosis, isinasagawa ang intravenous administration ng prednisolone, at sa pag-unlad ng hypoxia, ipinahiwatig ang artipisyal na bentilasyon ng baga na may basa na oxygen (sa pamamagitan ng mga catal ng ilong).

Ang paglabas ng pasyente mula sa ospital ay pinapayagan lamang pagkatapos ng paggaling sa klinika at pagkakaroon ng isang dobleng negatibong pagsusuri ng bacteriological mula sa pharynx at ilong (ang unang pagsusuri ay isinasagawa 3 araw pagkatapos ng pag-atras ng mga antibiotics, ang pangalawa - 2 araw pagkatapos ng una ). Ang mga nagdadala ng dipterya pagkatapos ng paglabas mula sa ospital ay napapailalim sa pagmamasid ng dispensaryo sa loob ng 3 buwan. Pinangangasiwaan sila ng isang lokal na therapist o isang nakakahawang espesyalista sa sakit mula sa isang polyclinic sa lugar ng paninirahan.

Operasyon

Ang kirurhiko paggamot ng dipterya ay ipinahiwatig sa mga mahirap na kaso:

• na may diphtheria croup: sa tulong ng mga espesyal na instrumento sa pag-opera, ang mga diphtheria films ay inalis, na kung saan ang pasyente ay hindi maaaring umubo sa kanyang sarili (ang pagmamanipula ay ginaganap sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam);
• na may isang matalim na pag-unlad ng kabiguan sa paghinga: ang tracheal intubation o tracheostomy ay ginaganap, na sinusundan ng artipisyal na bentilasyon ng baga.

RCHRH (Republican Center para sa Pagpapaunlad ng Pangangalagang Pangkalusugan ng Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Kazakhstan)
Bersyon: Mga klinikal na protokol ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan - 2017

Diphtheria (A36), Diphtheria, hindi tinukoy (A36.9)

Maikling Paglalarawan

Naaprubahan
Pinagsamang Komisyon sa Kalidad ng Mga Serbisyong Medikal
Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Kazakhstan
na may petsang Mayo 12, 2017
Protokol Blg. 22

Diphtheria (dipterya)- matinding anthroponous infectious disease na may mekanismo ng paghahatid ng aerosol ng pathogen, na nailalarawan ng isang namamayani na sugat ng oropharynx at respiratory tract na may pagbuo ng fibrinous pamamaga sa lugar ng pagpapakilala ng pathogen at nakakalason na pinsala sa cardiovascular system, nervous system at bato

PANIMULANG BAHAGI

ICD-10 code (s):

Petsa ng pagbuo ng protokol: 2017 taon.

Mga pagpapaikli na ginamit sa protocol:

GP	-	pangkalahatang doktor
GOTH	-	glutamate oxaloacetate transaminase
ITSh	-	nakakahawang nakakalason na pagkabigla
ELISA	-	naka-link na pagsusuri sa immunosorbent
KIZ	-	tanggapan ng mga nakakahawang sakit
KFK	-	creatine phosphokinase
LDH	-	lactate dehydrogenase
UAC	-	pangkalahatang pagsusuri ng dugo
OAM	-	pangkalahatang pagsusuri sa ihi
Surge arrester	-	matinding kabiguan sa bato
PDS	-	anti-diphtheria serum
PHC	-	pangunahing pangangalaga ng kalusugan
REEF	-	reaksyon ng immunofluorescence
RLA	-	reaksyon ng latex aglutinasyon
RNGA	-	di-tuwirang reaksyon ng hemagglutination
RPGA	-	reaksyon ng passive hemagglutination
Si ESR	-	rate ng sedimentation ng erythrocyte
Ultrasound	-	pamamaraan ng ultrasound
ECG	-	electrocardiography

Mga gumagamit ng protokol: mga emergency na doktor, paramediko, pangkalahatang praktiko, therapist, mga espesyalista sa nakakahawang sakit, anesthesiologist-resuscitators, otorhinolaryngologists, neuropathologists, cardiologists, dermatovenerologists, obstetrician-gynecologists, healthcare organizers.

Sukat sa antas ng katibayan:

A	Mataas na kalidad na meta-analysis, sistematikong pagsusuri ng mga RCT, o malalaking RCT na may napakababang posibilidad (++) ng bias na maaaring gawing pangkalahatan sa nauugnay na populasyon.
V	Mataas na kalidad (++) sistematikong pagsusuri ng cohort o case-control na pag-aaral o de-kalidad na (++) cohort o case-control na pag-aaral na may napakababang peligro ng bias o RCT na may mababang (+) panganib ng bias na maaaring gawing pangkalahatan sa ang may-katuturang populasyon ...
MAY	Isang pag-aaral ng cohort o case-control o kinokontrol na pagsubok nang walang pag-randomize na may mababang panganib ng bias (+), ang mga resulta nito ay maaaring gawing pangkalahatan sa nauugnay na populasyon, o mga RCT na may napakababang o mababang peligro ng bias (++ o + ), ang mga resulta nito ay hindi maaaring direktang mapalawak sa nauugnay na populasyon.
D	Paglalarawan ng serye ng kaso o hindi kontroladong pagsasaliksik o opinyon ng dalubhasa.
GPP	Pinakamahusay na Klinikal na Kasanayan.

Pag-uuri

Pag-uuri

Lokalisasyon ng proseso:
Oropharyngeal diphtheria (pharynx);
- naisalokal (insular, lamad);
- karaniwang;
- nakakalason (subtoxic, nakakalason I, II, III degree, hypertoxic);
Paghinga ng respiratory tract:
- laryngeal diphtheria (naisalokal na croup ng diphtheria);
- laganap na diphtheria croup (diphtheria laryngotracheobronchitis);
Ilong dipterya;
· Dipterya ng mata;
· Dipterya ng mga maselang bahagi ng katawan;
· Dipterya ng balat;
· Pinagsamang anyo ng dipterya.

Sa pamamagitan ng kalubhaan:
· Magaang;
· Katamtaman;
· Mabigat

Diagnostics

DIAGNOSTIC METHODS, APPROACHES AND PROCEDURES

Mga pamantayan sa diagnostic:

Mga reklamo at anamnesis:
Hindi nakakalason na anyo ng dipterya ang oropharynx ay nagsisimula sa katamtamang mga sintomas ng pagkalasing:
Pagkatamlay;
· Pagtaas ng temperatura (hanggang sa 38-39 ° С sa loob ng 2-4 araw);
· Masakit ang lalamunan, pangunahin kapag lumulunok;
· Sakit ng ulo;
Maputla ng balat.

Lkinalkula na oropharyngeal diphtheria- Ang mga fibrinous deposit ay hindi lalampas sa mga palatine tonsil:
na may isang insular form sa oropharynx ito ay nabanggit:
· Pagpapalaki, pamamaga ng mga tonsils at palatine arches;
· Mapurol na hyperemia na may isang cyanotic shade;
· Ang pagbuo ng fibrinous effusion sa kailaliman ng mga crypts at sa matambok na ibabaw ng mga tonsil;
· Ang edema ay nangingibabaw sa paglusot, na humahantong sa isang pare-parehong spherical na pagpapalaki ng mga tonsil, kinis ng kanilang istraktura sa ibabaw.
may filmy form :
· Sa simula, ang mga pagsalakay ay mukhang isang translucent na pink na pelikula;
· Pagkatapos pinapagbinhi ng fibrin;
· Sa pagtatapos ng una, ang simula ng ikalawang araw, sila ay naging fibrinous films na may isang makinis na maputi-kulay-abo na ibabaw at isang pearlescent sheen;
· Kasunod, ang isang makapal na pelikula ay nabuo, siksik, madalas na tuluy-tuloy, mahirap alisin;
Sa marahas na pagtanggi sa ilalim ng pelikula sa ibabaw ng mga tonsil, nakikita ang pagguho ng dumudugo;
· Ang pelikulang isinasawsaw sa tubig ay hindi natutunaw, lumulubog at hindi nawawala ang hugis nito, hindi kuskusin sa baso;
· Ang tagal ng pagsalakay ay 6-8 araw;
· Submandibular (maxillary, tonsillar) lymph node tumaas hanggang sa 1-2 cm, walang sakit o walang sakit, nababanat.

Tukoy na pamamaga sa labas ng tonsil sa dila, malambot na panlasa, oral mucosa, intracanalicularly sa larynx, nasal cavity, mas malinaw:
Pamamaga, hyperemia ng tonsil, palatine arches;
· Isang pagtaas sa mga rehiyonal na lymph node;
· Masakit na sensasyon;
· Ang kurso ay kanais-nais;
· Sa 12.5%, ang pagbuo ng mga komplikasyon sa anyo ng banayad na polyneuropathies.

Laryngeal dipterya- unti-unting pagsisimula;
Ang temperatura ng subfebrile na may banayad na pangkalahatang pagkalasing;
· Kawalan ng catarrhal phenomena.

Tatlong yugto ng croup na may laryngeal diphtheria:
1. Stage catarrhal (croupous ubo)- isang matalim, malakas na pag-ubo, na sa paglaon ay naging magaspang, tumahol, at pagkatapos ay mawala ang sonority nito, maging namamaos.
2. Yugto ng stenosis (stenotic)- aphonia, walang tunog na ubo, pagpapahaba ng inspirasyon, maingay na paghinga na may pag-urong ng mga mahahuhusay na bahagi ng dibdib, pagkabalisa ng psychomotor, pagdaragdag ng hypoxia.
3. yugto ng asphyxia- bumagsak ang tono ng respiratory center, lilitaw ang pagkahilo at kahinaan. Ang paghinga ay pinabilis, ngunit mababaw, ang mga paa't kamay ay malamig, ang pulso ay madalas, tulad ng sinulid, kung minsan ay magkasalungat. Ang nakamamatay na kinalabasan ay nangyayari bilang isang resulta ng pag-ubos ng mga respiratory center at mga karamdaman sa sirkulasyon.

Nakakalason na anyo ng oropharyngeal diphtheria- ang pinaka-matinding pag-unlad ng mga sintomas:
· Temperatura tumaas hanggang sa 39-40 ° C;
· Sakit ng ulo;
Panginginig;
· Malubhang pangkalahatang kahinaan;
Anorexia;
Maputla ng balat;
• paulit-ulit na pagsusuka;
· sakit sa tiyan;
• ang mga panahon ng pagpukaw ay pinalitan ng progresibong adynamia;
· Maagang pagkalat ng plaka na lampas sa mga tonsil;
· Ang hitsura ng isang hindi kanais-nais na matamis na matamis na amoy mula sa bibig;
· Ang mga rehiyonal na lymph node ay makabuluhang pinalaki at masakit.

Sa subtoxic diphtheria ng oropharynx:
· Ang mga pagsalakay ay limitado sa mga tonsil o kumakalat sa uvula, malambot na panlasa, pader sa likuran ng pharynx;
Pamamaga ng malambot na tisyu ng oropharynx;
· Ang edema ng servikal na tisyu ay magkatulad, bahagyang kalat, higit sa lahat sa lugar ng mga lymph node.

Para kay nakakalason na dipterya ng oropharynx nailalarawan sa pamamagitan ng edema ng pang-ilalim ng balat na tisyu ng leeg, kuwarta na pare-pareho, lumilitaw sa ika-2 - ika-3 araw ng sakit, kumakalat mula sa harap hanggang sa ibaba, pagkatapos ay sa mukha, likod ng ulo at likod, ang kulay ng balat sa ibabaw ng edema ay hindi binago:
Pamamaga hanggang sa gitna ng leeg - nakakalason na anyo ng ika-1 degree;
· Pagkalat ng edema sa clavicle - 2 degree;
· Sa ibaba ng tubong - isang nakakalason na anyo ng ika-3 degree.

Dipterya ng ilong nailalarawan sa pamamagitan ng kahirapan sa paghinga ng ilong:
· Ang hitsura ng mauhog, serous-mucous, paglabas ng ilong;
· Pangangati ng mga pakpak ng ilong at ang balat ng itaas na labi;
· Sa ilong mucosa tipikal na diphtheria films, kung minsan ang pagguho;
· Ang mga naglalaglag na deposito ay maaaring kumalat sa mga shell at ilalim ng ilong;
· Ang estado ng kalusugan ay nabalisa nang bahagya;
· Walang pagkalasing;
Ang temperatura ng katawan ay normal o subfebrile;
· Ang kasikipan ng ilong at paglabas ng ilong sa loob ng 2 - 3 linggo.

Dipterya ng mga mata maaaring naisalokal (na may pinsala lamang sa mauhog na lamad ng mga eyelids), laganap (na may pinsala sa eyeball) at nakakalason (na may pamamaga ng subcutaneus na tisyu sa paligid ng mga mata):
· Ang mga eyelids ay namamaga, naging siksik sa pagpindot, bukas nang may kahirapan;
· Paglabas ng serous-duguan, sa una kaunti, pagkatapos ay sagana, pagkatapos ng 3-5 araw - purulent;
· Sa nag-uugnay na lamad ng mga eyelids mayroong maruming kulay-abo, mahigpit na nakaupo na mga plake, binibigkas ang edema;
· Ang temperatura ay tumataas;
• ang estado ng kalusugan ng pasyente ay nabalisa;
Ang mga sintomas ng pagkalasing ay katamtamang ipinahayag;
Sa ilang mga kaso, ang kornea ay apektado, na hahantong sa kapansanan sa paningin.

Dipterya ng balat mas karaniwan sa mga bata ng unang taon ng buhay, naisalokal sa mga kulungan ng balat - sa leeg, sa mga singit na singit, kilikili, sa likod ng auricle.

Dipterya ng panlabas na mga genital organ pangunahin na nangyayari sa mga batang babae ng edad ng preschool at paaralan.

Karaniwang naisalokal na form ng lamad - hyperemia na may isang cyanotic shade, fibrinous films, pagpapalaki ng inguinal lymph node.
Karaniwang form - ang proseso ng pamamaga ay napupunta sa perineum, ang balat sa paligid ng anus.
Nakakalason na form - edema ng labia (ika-1 degree), pang-ilalim ng balat na tisyu ng mga lugar ng singit, pubis at hita (2nd-3rd degree).

Eksaminasyong pisikal:

Na-localize na mga form:
oropharyngeal diphtheria:
· Banayad na hyperemia ng mauhog lamad ng oropharynx;
· Katamtamang pamamaga ng mga tonsils at palatine arches;
· Nag-aagaw na deposito sa mga tonsil;
· Katamtamang pinalaki at bahagyang masakit sa rehiyon ng mga lymph node;
· Ang mga plake ay pare-parehong fibrinous, sa simula ng pagbuo;
Maluwag na tulad ng cobweb o tulad ng jelly (transparent o maulap);
· Madaling naaalis;
· Ang nabuong mga deposito ay siksik;
· Inalis nang may kahirapan at dumudugo.
dipterya ng nasopharynx:
· Isang pagtaas sa posterior servikal lymph node;
· Pagtuklas ng fibrinous plaka na may posterior rhinoscopy.
dipterya ng ilong:
· Madugong paglabas, madalas na isang panig;
· Catarrhal-ulcerative pamamaga o fibrinous films na unang lilitaw sa ilong septum.
dipterya ng mga mata:
· Matalim na pamamaga ng eyelids;
• masaganang paglabas ng mucopurulent;
Hyperemia ng conjunctiva;
· Isang pelikula sa conjunctiva ng isa o parehong takipmata.
dipterya ng mga maselang bahagi ng katawan:
· Catarrhal-ulcerative o fibrinous-nekrotic urethritis o vulvitis.

Mga karaniwang form:
oropharyngeal diphtheria:
· Ang mga pagsalakay ay kumalat sa mga palatine arko, uvula, mas mababang mga bahagi ng malambot na panlasa, mga lateral at posterior pharyngeal na pader;
• katamtamang rehiyonal na lymphadenitis;
· Walang nakakalason na edema ng mga mauhog na lamad ng oropharynx at subcutaneous tissue ng leeg.
dipterya ng ilong:
· Ang pagkalat ng plaka sa paranasal sinus.
dipterya ng mga mata:
Keratoconjunctivitis.
dipterya ng mga maselang bahagi ng katawan:
· Plaka sa labas ng vulva at mga glans.

Nakakalason na mga form:
oropharyngeal dipterya :
· Nakakalason na edema ng mauhog lamad ng oropharynx na may maximum na pagkalat sa matapang na panlasa at sa laryngopharynx;
· Kulay ng mauhog lamad - mula sa maliwanag na hyperemia hanggang sa matalim na pamumutla, na may cyanosis at isang madilaw na kulay;
· Posible ang malawak o limitadong hemorrhagic imbibition, ang fibrinous deposit ay unang nabuo sa mga tonsil, pagkatapos ay sa mga lugar ng lason na edema sa labas ng mga ito, sa grade III at hypertoxic - na may hemorrhagic impregnation;
· Ang Tonsillar lymph node ay pinalaki, masakit at siksik;
· Temperatura tumaas hanggang sa 39-40 0 С;
Pallor;
Na may nakakalason na grade III at hypertoxic - nakakahamak na pagkabalisa na may flushing sa mukha.

Talahanayan 1. Mga pamantayan sa pagtukoy ng kaso ng diphtheria [3 ].

Kahulugan	Pamantayan sa klinikal
Kahina-hinalang kaso	a): matinding pagsisimula ng sakit na may lagnat, namamagang lalamunan; tonsillitis, nasopharyngitis, o laryngitis na may mahirap alisin na mga lamad na deposito sa mga tonsil, pader ng pharyngeal at / o sa ilong ng ilong
Malamang kaso	a) + b): isang sakit, ayon sa klinikal na larawan, na naaayon sa dipterya
Kumpirmadong kaso	a) + b) + c): isang maaaring mangyari na kaso, na nakumpirma ng mga pamamaraan ng laboratoryo (na may paghihiwalay ng isang toxigenic strain mula sa ilong, oropharynx at iba pang mga lugar kung saan maaaring magkaroon ng plaka na nagmumula sa diphtheria) o na naka-link sa epidemiologically sa isa pa, kinumpirma ng kaso ng dipterya

Pananaliksik sa laboratoryo:
· Pangkalahatang pagsusuri sa dugo: katamtamang leukocytosis, neutrophilia, pag-shift ng ulos.
· Pangkalahatang pagsusuri sa ihi: albuminuria, cylindruria, nadagdagan ang tiyak na gravity.
· Pagsusuri sa bacteriological: kinakailangan upang kumpirmahin ang diagnosis sa paglabas ng toxigenic C. diphtheriae. Ang resulta ng pagsasaliksik sa bacteriological na may pagkilala ng pathogen at ang pagtatasa ng mga katangian ng toxigenic at biological na ito ay maaaring makuha nang mas maaga sa 48-72 na oras.
· Molecular genetic na pamamaraan (PCR): ang pagtuklas ng tox + gen na toxigenicity sa DNA ng isang nakahiwalay na kultura sa mga klinikal na kahina-hinalang sugat.
· Mga pamamaraang serolohikal (RNGA, RPGA, ELISA, RLA) : paglilinaw ng pag-igting ng kaligtasan sa sakit na anti-diphtheria, pagpapasiya ng diphtheria toxin; ang diagnosis ay maaaring kumpirmahin ng isang apat na beses o higit pang pagtaas sa antas ng antitoxin sa ipinares na sera na kinuha sa pagitan ng 2 linggo.
· Pagsisiyasat sa bakterya ng materyal na autopsy.

Instrumental na pananaliksik:
· ECG; EchoCG - ang mga pagbabago ay nagpapahiwatig ng pinsala sa myocardial;
· X-ray ng mga organo sa dibdib;
· Ultrasound ng mga bahagi ng tiyan lukab, bato;
· X-ray ng paranasal sinus;
· Electroneuromyography;
· Laryngoscopy gamit ang mga teknolohiyang endoscopic ng video.

Mga pahiwatig para sa espesyalista na konsulta:
· Konsulta sa isang dalubhasang nakakahawang sakit, isang otolaryngologist upang magtatag ng paunang pagsusuri sa dipterya.

Algorithm para sa diagnosis ng dipterya:

Pagkakaibang diagnosis

Pagkakaiba ng diagnosis at pagbibigay-katwiran para sa mga karagdagang pag-aaral [3 ]

Talahanayan 2. Pagkakaibang diagnosis ng naisalokal na oropharyngeal diphtheria

Mga karatulang palatandaan	Mga magkakaibang sakit
	naisalokal na form ng oropharyngeal diphtheria	streptococcal namamagang lalamunan	Nakakahawang mononucleosis	angina Simanovsky-Vincent
Mga sintomas ng pagkalasing	Katamtaman: pagkahumaling, temperatura ng subfebrile, minsan ay tumataas sa 38-39 0 С	Biglang ipinahayag: talamak na pagsisimula, kahinaan, pananakit ng katawan, sakit ng ulo, temperatura ng katawan hanggang sa 40 0	Mahina na ipinahayag, nakasalalay sa kalubhaan ng kurso	Wala. Temperatura ng subfebrile
Hitsura	Namumutla ang mukha	Ang hyperemia ng mukha, kislap ng mga mata, kung minsan ay maputla na tatsulok na nasolabial	Maputla ang mukha, namumugto. Hirap sa paghinga sa ilong	Normal
Ang oras ng paglitaw ng tonsillitis	1-2 araw. Ang proseso ay madalas na dalawang-daan	Pagtatapos ng ika-1 araw. Ang proseso ay madalas na dalawang-daan	Ika-3-5 araw ng karamdaman. Dalawang-daan ang proseso	1st day - one-way na proseso
Hyperemia ng mauhog lamad ng mga tonsil	Natigil sianotic	Maliwanag	Makabuluhan	Wala
Masakit ang lalamunan	Katamtaman, mula sa mga unang oras ng sakit ay nagdaragdag sa araw	Mahalaga, lilitaw sa pagtatapos ng ika-1 araw	Makabuluhan	Hindi o katamtaman
Pamamaga ng tonsil	Katamtaman	Katamtaman	Makabuluhan	Katamtamang pamamaga ng isa sa mga tonsil
Plaka (overlay) sa tonsil	Nabuo sa mga unang oras ng sakit, sa pagtatapos ng ika-1 araw, lamad, lumalabas sa itaas ng ibabaw ng mga tisyu, pagkatapos alisin ang mauhog na lamad ng mauhog na lamad	Ang mga purulent overlay (follicular, lacunar), huwag lumabas sa itaas ng ibabaw ng mga tisyu. Madaling matanggal	Ang mga overlay ay nakausli sa itaas ng ibabaw ng mga tisyu, maluwag, hindi lalampas sa mga tonsil, maaaring magkaroon ng isang diphtheria character	Ang mga overlay ay maluwag, purulent, na matatagpuan sa ibabaw ng ulser, kapag tinanggal, isang dumudugo na depekto ay nakalantad
Ang sakit ng apektadong mga lymph node	Katamtaman	Makabuluhan	Makabuluhan	Hindi gaanong mahalaga
Pagbabago sa hemogram	Minor na neutrophilic leukocytosis	Neutrophilic leukocytosis, isang matalim na paglilipat sa bilang ng leukosit sa kaliwa	Leukocytosis, lymphocytosis, isang pagtaas sa bilang ng mga mononuclear cells, atypical mononuclear cells	Minor na neutrophilic leukocytosis

Talahanayan 3. Pagkakaibang diagnosis ng nakakalason na oropharyngeal diphtheria:

Mga karatulang palatandaan	Mga magkakaibang sakit
	oropharyngeal diphtheria nakakalason form	abscess ng paratonsillar	parotitis	nekrotizing tonsillitis sa talamak na leukemia
Kaunlaran	Matalas, marahas. Mataas ang temperatura ng katawan, hanggang sa 40 0,, panginginig, sakit ng ulo, panghihina, pagduwal	Talamak, maaaring maging unti-unti, mataas ang temperatura ng katawan, tumatagal hanggang mabuksan ang abscess	Maaari itong maging talamak at unti-unti. Ang temperatura ng katawan ay maaaring maging normal	Talamak, mataas na temperatura ng katawan
Masakit ang lalamunan	Ang malakas, mula sa mga unang oras ng karamdaman, ay nagdaragdag sa araw	Ang Trismus ng mga kalamnan ng chewing ay mahigpit na ipinahayag. Pagpapaganda pagkatapos buksan ang abscess	Kadalasan nangyayari kapag ngumunguya, sumisikat sa tainga	Katamtaman
Hyperemia. Pamamaga ng mauhog lamad at servikal na tisyu	Congestive hyperemia. Ang pamamaga ng mga tonsil ay lilitaw sa ika-1 araw, isa o dalawang panig na kalat sa kalikasan. Edema ng servikal na tisyu mula sa ika-2 araw ng karamdaman	Edema ng mauhog lamad, unilateral, lokal na pamamaga, pagbabagu-bago, walang edema ng servikal na tisyu	Pamamaga ng leeg na may isang walang paltos na pare-pareho, walang sakit	Ang banayad na hyperemia, pamamaga ng pharyngeal mucosa ay hindi gaanong mahalaga
Plaka	Nabuo ito mula sa mga unang oras ng sakit. Kulay-abong, siksik, hinangin sa mga pinagbabatayan na tisyu, dumudugo ang mauhog na lamad kapag tinatanggal ang plaka	Ang plaka at pamamaga ng malambot na panlasa sa parehong panig ay katangian	Hindi	Hindi
Reaksyon ng Lymph node sa palpation	Matinding sakit	Matalas ang sakit	Masakit	Masakit
Iba pang mga tampok	Leukocytosis ng dugo, shift shift	Kasaysayan ng paulit-ulit na tonsillitis, talamak na tonsilitis	Ang iba pang mga organo ay maaaring kasangkot sa proseso (pancreatitis, meningitis, orchitis)	Sa yugto ng terminal, isang pagbaba sa bilang ng mga leukosit, malubhang dumudugo, hemorrhages sa balat at mauhog lamad ay posible

Paggamot sa ibang bansa

Sumailalim sa paggamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo tungkol sa medikal na turismo

Paggamot

Paghahanda (mga aktibong sangkap) na ginamit sa paggamot

Paggamot (klinika sa labas ng pasyente)

MGA PAKSA NG PAGGAMOT SA AMBULATORY LEVEL:
· Sa batayan ng outpatient, ang dipterya ay hindi ginagamot;
· Nagbibigay ng tulong ayon sa agarang mga pahiwatig, depende sa umiiral na sindrom ng sakit, na sinusundan ng transportasyon at pagpapa-ospital ng pasyente sa isang nakahahawang sakit na ospital.

Paggamot na hindi gamot: hindi.

Paggamot sa droga: hindi.

Surgery: hindi.

Karagdagang pamamahala:
Ang pagsubaybay sa pasyente ay isinasagawa ng mga doktor / pangkalahatang praktiko ng KIZ sa pamamagitan ng klinikal na pagsusuri.

Dispensaryong pagmamasid sa mga nakapagbibili:
· Ang mga konvalescents ng diphtheria at mga carrier ng toxigenic corynebacteria ng diphtheria ay napapailalim sa pagmamasid sa loob ng 3 buwan matapos ang paglabas mula sa ospital;
· Ang pangunahing pagsusuri ng pag-aaral ay isinasagawa ng isang lokal na doktor o isang KIZ na doktor kasabay ng isang otolaryngologist at isang cardio-rheumatologist. Isang buwanang pagsusuri at pagsusuri sa bacteriological para sa dipterya, pagsusuri sa ihi at dugo, electrocardiography 7-10 araw pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, ginawang deteksyon at paggamot ng mga sakit sa oropharynx at ilong;
· Dispensaryong pagmamasid sa mga carrier ng toxigenic corynebacterium diphtheria ay may kasamang isang buwanang pagsusuri ng isang doktor ng distrito, isang doktor ng KIZ, pagsusuri sa bacteriological at pagsusuri ng isang otolaryngologist upang makilala at matrato ang talamak na patolohiya ng oropharynx at ilong;
· Ang pagdidehistro ng diphtheria convalescent ay isinasagawa nang hindi mas maaga sa 3 buwan pagkatapos na mapalabas mula sa ospital, sa pagkakaroon ng 2 negatibong pagsusuri para sa dipterya.

sa batayan ng outpatient, ang paggamot ay hindi isinasagawa.

Mga pamantayan para sa pagiging epektibo ng pagmamasid ng dispensaryo at paggamot ng mga taong nagkaroon ng dipterya:
· Pagtigil sa paglabas ng pathogen;
· Pagpapanumbalik ng mga disfungsi ng iba't ibang mga organo at sistema ng katawan.

Paggamot (ospital)

MGA TACTICS NG PAGBATAS SA STATIONARY LEVEL: lahat ng mga diagnosis na pasyente na may diphtheria, pinaghihinalaang diphtheria, mga carrier ng bakterya ng toxigenic causative agent ng diphtheria, ay tumatanggap ng paggamot sa isang ospital.

Paggamot na hindi gamot:
· Mode: sa matinding panahon ng sakit at sa susunod na petsa, sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng pinsala sa puso at sistema ng nerbiyos, ipinahiwatig ang pahinga sa kama.
· Diet: talahanayan numero 10, depende sa kondisyon ng pasyente, ginagamit ang tubo o nutrisyon ng parenteral.

Paggamot sa droga:
Etiotropic therapy.
Ang pangunahing paggamot ay ang PDS, na kung saan pinapag-neutralize ang diphtheria toxin na nagpapalipat-lipat sa dugo (epektibo lamang sa mga unang yugto ng sakit). Ang dosis ng suwero at ruta ng pangangasiwa ay nakasalalay sa anyo ng dipterya at ang kalubhaan ng sakit.

Paggamot ng diphtheria PDS:

Form ng dipterya	Unang dosis, libong IU	Kurso sa paggamot, libong IU
Localized oropharyngeal diphtheria:
Insular	10-15	10-20
Filmy	15-40	30-50
Karaniwang dipterya ng oropharyngeal	30-50	50-70
Subtoxic diphtheria ng oropharynx	40-60	60-100
Nakakalason na diphtheria ng oropharynx:
Degree ako	60-80	100-180
II degree	80-100	150-220
III degree	100-150	220-350
Hypertoxic diphtheria ng oropharynx	150-200	350-450
Na-localize ang nasopharyngeal diphtheria	15-20	20-40
Na-localize na croup	15-20	30-40
Karaniwang croup	30-40	60-80 (hanggang sa 100)
Na-localize ang dipterya ng ilong	10-15	20-30

Sa kaso ng pinagsamang anyo ng dipterya, ang dami ng na-injected na PDS ay naibubuod depende sa lokalisasyon ng proseso ng pathological.
Mga pamantayan para sa pag-atras ng serotherapy, na nagpapahiwatig ng pagtigil ng pagbuo ng lason:
· Pagbawas ng edema ng mauhog lamad;
· Kakulangan ng mga bagong nabuo na pagsalakay;
· Paglaho ng kanilang hemorrhagic impregnation;
· Pagbawas at madaling pagtanggi ng plaka nang walang pagdurugo;
· Isang malinaw na kabaligtaran na dinamika ng reaksyon ng mga rehiyonal na lymph node - isang pagbawas sa laki, density at sakit.
Ang hindi pa panahon na pag-atras ng suwero ay isa sa mga sanhi ng matinding komplikasyon.
Sa katamtaman at malubhang anyo, pati na rin sa respiratory tract diphtheria, ang isa sa mga sumusunod na gamot ay ginagamit upang sugpuin ang pathogen: penicillins, macrolides (erythromycin, clarithromycin), - sa medium therapeutic na dosis sa loob ng 5-8 araw ..

Pathogenetic therapy: nonspecific detoxification ng katawan sa pamamagitan ng intravenous administration ng colloidal at crystalloid solution (10% dextrose solution, 0.9% sodium chloride solution).

Sintomas na therapy may kasamang:
Antipyretic:
Acetaminophen 500 mg;
Diclofenac sodium 75-150 mg / araw

Listahan ng mahahalagang gamot:
· Pinaglinis na puro kabayo na anti-diphtheria serum (diphtheria toxoid), solusyon para sa intramuscular at pang-ilalim ng balat na pangangasiwa - 10,000 ME sa ampoules;
Dextrose 5% - 100, 200, 400 ML
· Solusyon ng sodium chloride 0.9% - 100, 200, 400 ML.

Listahan ng mga karagdagang gamot:
Erythromycin - mga tablet na pinahiran ng isang film enteric coating, 0.2 bawat isa; 0.25 g;
Clarithromycin - pinahiran na mga tablet, 0.25 g, 0.5 g bawat isa;
Chlorhexidine - solusyon para sa lokal at panlabas na paggamit
Acetaminophen tablets 500 mg
Diclofenac sodium coated tablets 25mg, 50mg, 100mg.

Talahanayan sa paghahambing ng droga:

Klase	TULUYAN	Mga kalamangan	dehado	UD
J06 Immune sera at immunoglobulins	Puro anti-diphtheria horse serum (diphtheria toxoid)	Ang gamot na pinili	Bihirang - mga reaksiyong alerdyi	A
J01FA Macrolides	Erythromycin	Aktibo laban sa gram-positive at gram-negatibong mga mikroorganismo	Dyspeptic phenomena, na may matagal na paggamit ng mga karamdaman sa atay	V
J01FA Macrolides	Clarithromycin	Aktibo laban sa gram-positive, anaerobic bacteria	Dyspeptic phenomena, mga reaksiyong alerdyi	V

Pamamagitan ng kirurhiko:
· Tracheotomy / tracheal intubation na may pag-unlad ng laryngeal stenosis.
Mga pahiwatig: paglala ng laryngeal stenosis
Mga Kontra: hindi.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
· Normalisasyon ng stable na temperatura sa loob ng 3 araw o higit pa;
· Kakulangan ng pagkalasing;
· Ang kawalan ng pamamaga sa oropharynx at / o iba pang lokalisasyon;
· Kakulangan ng edema ng pang-ilalim ng balat na tisyu;
· Ang lunas sa mga sugat ng nerbiyos, mga sistema ng puso, mga bato;
Dobleng negatibong mga kultura ng bacteriological para sa toxigenic corynebacterium diphtheria mula sa oropharynx at / o iba pang lokalisasyon na may agwat na 1-2 araw, hindi mas maaga sa 3 araw ng pag-alis ng antibiotic.

Ospital

MGA Pahiwatig para sa HOSPITALIZATION MAY Pahiwatig ng URI NG HOSPITALIZATION

Mga pahiwatig para sa nakaplanong pagpapa-ospital: hindi.

Mga pahiwatig para sa emergency hospitalization: lahat ng mga pasyenteng may diyagnosis na may diphtheria na may hinihinalang diphtheria, mga carrier ng bakterya ng toxigenic causative agent ng diphtheria, ay napapailalim sa sapilitan na pagpapaospital.

Impormasyon

Pinagmulan at Panitikan

1. Minuto ng mga pagpupulong ng Pinagsamang Komisyon sa Kalidad ng Mga Serbisyong Medikal ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan, 2017
   1. 1) Mga Nakakahawang Sakit: Pambansang Gabay / Ed. ND Yushchuk, YY Vengerova. - M.: GEOTAR-Media, 2010 .-- 1056 p. - (Serye ng "Pambansang Mga Gabay"). 2) Public control sa kalusugan at pamamahala ng diphtheria (sa England at Wales) (panlabas na link) Public Health England 2015.3) Diagnosis ng isang tipikal na kaso ng isang nakakahawang sakit (pamantayang pasyente). Pagtuturo. Nai-edit ng Academician na si N.D. Yushchuk, Propesor E.V. Volchkova. Moscow 2017 4) Mga alituntunin sa klinikal (protocol ng paggamot) para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa mga batang may dipterya. FGBU NIIDI FMBA RUSSIA, 2015 5) http: //medportal.com/infektsionnyie-zabolevaniya 6) Diagnostics at paggamot ng lason na diphtheria. Korzhenkova M.P., Berko A.I., Malyshev N.A., Galvidis I.A., Yakovleva I.V. Dadalo sa manggagamot Blg. 6, 2010 7) Korzhenkova M.P., Platonova T.V., Cherkasova V.V., Malyshev N.A. at iba pang Mga Tampok ng klinika ng dipterya sa mga kondisyon ng sirkulasyon ng pathogen ng isang mataas na antas ng toxigenicity. Maagang pagsusuri ng hypertoxic at nakakalason na diphtheria: Isang gabay para sa mga manggagamot. - M., 2002 .-- 40 p. 8) Korzhenkova M.P., Malyshev N.A., Berko A.I., Arseniev V.A. Diphtheria (klinikal na larawan, diagnosis, paggamot): Mga rekomendasyong pamamaraan. - M., 2008 .-- 54 p. 9) E. G. Fokina. Nakalimutang sakit na "Diphtheria". Dadalo sa manggagamot Blg. 11, 2016 10) Nai-update na Rekomendasyon para sa Paggamit ng Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccine in Adults 65 Years and Older-Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR. 2012; 61 (25): 468-70. 11) https://www.cdc.gov/diphtheria/clinicians.html

Impormasyon

ORGANIZATIONAL ASPECTS NG PROTOCOL

Listahan ng mga developer ng protocol na may data ng kwalipikasyon:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - Doctor of Medical Science, Propesor, Republican State Enterprise sa RKhV "Karaganda State Medical University", Vice-rector para sa klinikal na trabaho at patuloy na propesyonal na pag-unlad, pinuno ng freelance na nakakahawang sakit na espesyalista ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan.
2) Abuova Gulzhan Narkenovna - Kandidato ng Mga Agham Medikal, RSE sa REM "South Kazakhstan State Pharmaceutical Academy", kumikilos. Propesor, Pinuno ng Kagawaran ng Nakakahawang Sakit at Dermatovenereology.
3) Nurpeisova Ayman Zhenayevna - pinuno ng freelance na nakakahawang sakit sa rehiyon ng Kostanay, pinuno ng sentro ng hepatological, nakakahawang sakit na manggagamot ng KGP na "Polyclinic No. 1" ng Kagawaran ng Kalusugan ng rehiyon ng Kostanay.
4) Yukhnevich Ekaterina Aleksandrovna - RSE sa REM "Karaganda State Medical University", klinikal na parmasyutiko.

Walang Pahayag ng Salungatan ng Interes: absent

Listahan ng mga tagasuri:
1) Kulzhanova Sholpan Adlgazievna - Doctor of Medical Science, Propesor, RGP sa REM Medical University "Astana", Pinuno ng Kagawaran ng Mga Karamdaman na Nakakahawa.

Mga tuntunin ng rebisyon: rebisyon ng protocol 5 taon pagkatapos ng paglalathala nito at mula sa petsa ng pagpasok nito o kung may mga bagong pamamaraan na may antas ng katibayan.

Nakalakip na mga file

Pansin!

• Ang pag-gamot sa sarili ay maaaring maging sanhi ng hindi maayos na pinsala sa iyong kalusugan.
• Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Gabay ng Therapist" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang personal na konsulta sa isang doktor. Tiyaking makipag-ugnay sa isang tagabigay ng pangangalaga ng kalusugan kung mayroon kang anumang mga kondisyong medikal o sintomas na nakakaabala sa iyo.
• Ang pagpili ng mga gamot at kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang dalubhasa. Ang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, isinasaalang-alang ang sakit at ang kalagayan ng katawan ng pasyente.
• Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" ay eksklusibong impormasyon at sanggunian. Ang impormasyong nai-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang hindi awtorisadong pagbabago sa mga reseta ng doktor.
• Ang mga editor ng MedElement ay hindi mananagot para sa anumang pinsala sa kalusugan o materyal na pinsala na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

Kaugnay sa pagsabog ng dipterya sa kanlurang Ukraine, inirekomenda ng medikal na laboratoryo ng DILA na maging maingat ka sa iyong kalusugan at bigyang pansin ang antas ng proteksyon laban sa impeksyon. Makakatulong ang pagbabakuna upang maiwasan ang impeksyon, ngunit kailangan ba ito ng lahat nang hindi nabigo?

Ang Center for Public Health ng Ministry of Health ng Ukraine ay nagsasaad: "Ang pagbabakuna, tulad ng inilipat na sakit, pagkatapos ng 1-1.5 na taon ay hindi ginagarantiyahan ang proteksyon laban sa impeksyon at sakit, ngunit sa maayos na nabakunahan na mga tao ang sakit ay magpapatuloy na mas madali kaysa sa mga na hindi nabakunahan. "...

Masasagot ng mga diagnostic ng laboratoryo ang katanungang "kailangan ba ng bakuna o hindi".

Sasabihin sa iyo ng pagsubok kung ikaw ay immune sa dipterya. Ang antas ng mga antibodies sa diphtheria bacillus ay nagdaragdag pagkatapos ng nakaraang sakit o pagbabakuna - pinipigilan nito ang muling impeksyon nang ilang sandali at praktikal na tinanggal ang pag-unlad ng matinding komplikasyon. Gayunpaman, pagkatapos ay bumababa ang antas ng mga antibodies at walang nakakaalam kung ito ay sapat na protektado mula sa dipterya sa ngayon.

Kung ang mga bata ay nabakunahan ayon sa Iskedyul ng Pagbabakuna, kung gayon, sa kasamaang palad, ang mga matatanda ay madalas na hindi matandaan kung kailan at mula sa huli silang nabakunahan.

• kung hindi mo naaalala kung kailan ang huling pagbabakuna sa dipterya;
• kung naalala mo kung kailan ang huling bakunang dipterya, ngunit nais mong tiyakin na ang antas ng kaligtasan sa sakit ay sapat na mataas;
• kung may pagbawas sa pagpapaandar ng immune (mga estado ng resistensya, mga sakit na oncological, malubhang sakit sa systemic / autoimmune, mga sakit na genetiko).

Nakasalalay sa titer ng mga Ig G antibodies, ang mga resulta ng pag-aaral ay maaaring maging lubos na positibo (panahunan na kaligtasan sa sakit) o ​​mababang positibo (nababawasan ang lakas ng kaligtasan sa sakit). Sa kaso ng mababang positibong mga resulta, dapat mong makita ang iyong doktor upang magpasya kung kailangan mo ng bakuna.

Ano ang dipterya?

Ang diphtheria ay isang matinding nakakahawang sakit na likas sa bakterya. Ang causative agent ay Corynebacterium diphtheriae.

Pinagmulan ng impeksyon: isang taong may diphtheria, o isang convalescent carrier (isa na kamakailan ay nagkasakit), bihirang isang malusog na carrier.

Mekanismo ng paghahatid: nasa hangin, mas madalas - sa pamamagitan ng direktang pakikipag-ugnay sa mga pagtatago mula sa respiratory tract o ulser sa balat ng pasyente.

Kaugnayan at istatistika

Ayon sa Ministry of Health ng Ukraine, ang saklaw ng mga taga-Ukraine na may mga pagbabakuna ay labis na mababa: sa mga bata, mas mababa sa 70% ang nabakunahan, at sa mga may sapat na gulang ang sitwasyon ay mas kritikal pa. Hanggang sa kontrolado ang pagbabakuna ng masa sa ilalim ng kontrol ng dipterya, mula 170 hanggang 850 mga taga-Ukraine ay nahawahan sa iba't ibang mga taon. Mula nang magsimula ang 30 ng huling siglo, ang insidente ng dipterya ay nagsimulang bumagsak nang mabilis. Ang susunod na pagsiklab ay ang diphtheria epidemya noong unang bahagi ng 90, nang tumaas ang insidente ng 10 beses (noong 1991 kumpara sa 1990). Mula noon, higit sa 5 taon, humigit-kumulang na 14,000 mga taga-Ukraine ang nahawahan ng dipterya.

Maaari kang mahawahan kapwa mula sa isang taong may sakit at mula sa isang nagdadala ng bakterya. Kahit na ang nagdadala ng bakterya sa mga nagkaroon ng diphtheria ay tuluyang nawala (sa karamihan ng mga kaso sa pagtatapos ng ika-2-3 linggo), gayunpaman minsan ang panahong ito ay maaaring tumagal ng maraming buwan at ang carrier ay maaaring hindi kahit na maghinala na ito ay nakakaapekto pa rin sa iba mga taong may dipterya.

Gayunpaman, ang mga malulusog na tao ay maaari ring magdala ng bakterya. Sa kawalan ng mga pasyente na may diphtheria, ang mga malusog na carrier ay naging pangunahing mapagkukunan ng pagputok ng impeksyon, sa kabila ng katotohanang ang isang malusog na carrier ay hindi gaanong mapanganib kaysa sa isang may sakit.

Mapanganib din ang mga hindi tipikal na anyo ng diphtheria, na maaaring madaling malito sa angina o rhinitis.

Ang isang pasyente na may isang malinaw na klinikal na larawan ay maaaring magdulot ng isang banta matagal na matapos siyang gumaling.

Sanggunian sa kasaysayan

Natagpuan namin ang unang pagbanggit ng dipterya sa ika-5 siglo. BC. sa mga sinulat ni Hippocrates.

Sa simula ng ika-17 siglo. ang mundo ay nagdusa ng mga epidemya mula sa isang impeksyon na pumipigil sa respiratory tract. Dahil dito, ang sakit ay pinangalanang "Garrotillos", na nangangahulugang "stranglehold".

Unang kalahati ng ika-19 na siglo - Inilathala ni Pierre Bretonnet ang kanyang trabaho, kung saan inilalarawan niya ang klasikong klinikal na larawan ng dipterya at tinawag ang sakit na "diphtheria". Ang siyentipikong ito ang nakakita ng ideya na magsagawa ng tracheotomy kapag hindi makahinga ang pasyente. Ang pamamaraang ito ay nagsasangkot ng paggupit ng trachea upang maibalik ang supply ng oxygen.

Noong 1883, nakilala ng Aleman na bacteriologist na si Klebs ang pathogen sa mga seksyon ng diphtheria films, at makalipas ang isang taon ay pinaghiwalay ng kababayan niyang si Friedrich Leffler ang diphtheria bacillus sa purong kultura, na nararapat na kilalanin ng mundo. Ang diphtheria bacillus ay tinatawag pa ring "stick ni Leffler". Iminungkahi din ni Leffler na ang mga malubhang sugat ng malayong mga organo sa dipterya ay naiugnay na hindi sa pagkalat ng pathogen sa buong katawan, ngunit sa pagkilos at pagkalat ng nakakalason na sangkap na nililihim nito. Sa hinaharap, ang teorya na ito ay makumpirma ng French microbiologist na si Emile Roux at ng doktor at siyentista sa Switzerland na si Alexander Iersen.

At noong Disyembre 1913, ang German microbiologist na si Emil von Bering sa kauna-unahang pagkakataon sa kasaysayan ay nag-injected ng isang diphtheria antitoxin at nai-save ang isang may sakit na bata. Ang insidente ng dipterya ay nagsimulang bumagsak nang mabilis, at salamat sa pamamaraan ng aktibong pagbabakuna (pagbabakuna), si Bering ay naging "ama ng pagbabakuna". Pagkatapos ito ay isang halo ng lason at antitoxin.

Ang diphtheria ay ang unang nakakahawang sakit na kontrolado ng pagbabakuna.

Mga sanhi

Ang causative agent ng diphtheria ay isang diphtheria bacillus, corynebacterium, ito rin ang stick ni Leffler, na kabilang sa genus corynebacteria. Ang microorganism na ito ay may kakayahang bumuo ng higit sa 20 mga protina at enzyme. Kabilang sa mga ito, ang diphtheria exotoxin ay nararapat na magkaroon ng pinakamalaking pansin, sapagkat ito ay kabilang sa mga pinaka-mapanganib na lason ng isang likas na bakterya para sa mga tao, pangalawa lamang sa botulism at tetanus toxins.

Ang diphtheria toxin ay binubuo ng 2 mga fragment, isa na kung saan pinipigilan ang pagbuo ng protina at, bilang isang resulta, humantong sa pagkamatay ng cell, at ang iba pa ay responsable para sa pagkilala ng mga cell na kinakailangan para sa impeksyon at paglakip sa kanila.

Mahalaga! Ang Corynebacterium diphtheria ay napaka-lumalaban sa mga impluwensya sa kapaligiran.

Kaya, halimbawa, ang isang diphtheria bacillus na nahuli sa isang tasa ng laway ay maaaring magpatuloy sa loob ng 2 linggo. Ang parehong tagal ng kaligtasan ng buhay ng mga causative agents ng dipterya sa mga hindi nabubuhay na organismo. Nang hindi nawawala ang kanilang mga mapanganib na pag-aari, ang diphtheria bacilli ay maaaring maimbak ng halos anim na buwan sa taglagas-tagsibol na panahon. Ipinapaliwanag nito ang pagiging napanahon ng dipterya, dahil ang karamihan sa mga pagputok ay nangyayari sa oras na ito. Sa tubig at gatas, ang haba ng buhay ng corynebacteria ay maaaring umabot ng halos 3 linggo, ngunit pinapatay sila ng kumukulo sa loob ng 1 minuto.

Anong nangyayari

Ang pathogen ay pumapasok sa pamamagitan ng tinatawag na entrance gate (ilong o oral cavity) papunta sa itaas na respiratory tract. Pangunahin itong naisalokal sa nasopharynx, kung saan naglalabas ito ng exotoxin.

Mas madalas, ang pasukan sa pasukan ay maaaring balat, sugat, mata, tainga, ari - kung gayon ang sakit ay tatawaging balat / sugat / mata / tainga / genital diphtheria, ayon sa pagkakabanggit.

Gumagawa ang diphtheria toxin parehong lokal at sistematikong. Sa lokal, ito ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng pagbuo ng mga kulay-abong-puting pelikula, na matatag na lumalaki kasama ang mauhog na lamad at hindi matanggal sa isang spatula. Ang mga nasabing pelikula na katangian ng dipterya ay isang layunin klinikal na pag-sign ng sakit. Ang sistematikong epekto ng lason ay sanhi ng pagpasok nito sa daluyan ng dugo at lymph at pagkasira ng mga malalayong bahagi ng katawan: mga nerve cell, puso, bato, adrenal glandula, atbp.

1. Ang causative agent ng diphtheria mismo para sa pinaka-bahagi ay hindi tumagos sa dugo - nangyayari lamang ito kapag may napakalaking tissue nekrosis sa apektadong lugar. Samakatuwid, ang impeksyon ay may utang sa lahat ng mga pathogenic na katangian nito sa pagkilos ng exotoxin.

2. Ang isang pangalawang impeksyon (staphylococcal, streptococcal) ay maaaring sumali sa mga apektadong lugar - maaari itong gawing komplikado ang kurso ng sakit at palalain ang pagbabala.

3. Hindi lahat ng mga teyp ay nilikha pantay. Ang likas na katangian ng pamamaga sa mga daanan ng hangin sa dipterya ay nakasalalay sa epithelium na sumasakop sa isang partikular na lugar ng mauhog lamad. Kaya, halimbawa, ang pharynx, tonsil at pharynx ay natatakpan ng stratified epithelium at pamamaga sa kanilang ibabaw na humahantong sa pagbuo ng mga pelikula na mahigpit na magkasya, mahirap alisin sa isang spatula, habang nagdudulot ng pagdurugo ng mucosal. Ngunit sa larynx, trachea at bronchi, ang epithelium ay solong-layer at ang pamamaga ay tinatawag na croupous. Ang mga pelikula sa mga daanan ng hangin na ito ay madaling hiwalay mula sa mauhog lamad, na maaaring maging sanhi ng biglaang kamatayan mula sa pagkakahilo ng katawan.

4. Ang mga pagpapaandar ng mga apektadong organo ng isang pasyente na may dipterya ay maaaring maibalik. Ang prosesong ito ay maaaring tumagal mula 1 hanggang 8 buwan.

5. Kadalasan ang mga tao ay naniniwala na ang asphyxia lamang ang maaaring maging sanhi ng pagkamatay mula sa diphtheria. Gayunpaman, maraming mga naturang kadahilanan, at ang ilan sa mga ito ay hindi mas mababa sa dalas ng mga pelikula na maaaring hadlangan ang mga daanan ng hangin. Kaya, narito ang pinakakaraniwang mga sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente na may diphtheria, maliban sa asphyxia:

• Nakakahawa na nakakalason na pagkabigla;
• Ang pagkatalo ng mga adrenal glandula at talamak na kakulangan ng sympathoadrenal system. Ang sistema ng nerbiyos at regulasyon ng hormonal sa tulong ng adrenaline ay tinitiyak na ang tibok ng puso, presyon ng dugo at rate ng paghinga ay pinananatili sa wastong antas. Sa kaganapan ng isang madepektong paggawa ng mga adrenal glandula, ang buong dating magkatugma na mekanismo na ito ay nabigo. Ito ay humahantong sa pagkagambala ng pinakamahalagang mahahalagang pag-andar;
• Pinsala sa puso (nakakalason na myocarditis, matinding pagkabigo sa puso);
• Pagkalumpo ng kalamnan sa paghinga;
• Maramihang pagkabigo ng organ.

Mga Sintomas

Mga sintomas ng pangkalahatang pagkalasing:

Lagnat, matinding pangkalahatang kahinaan, kalamnan at kasukasuan na sakit.

Ang natitirang mga sintomas ay nakasalalay sa apektadong lugar, na tumutukoy sa uri ng dipterya sa pamamagitan ng lokalisasyon:

Diphtheria ng oropharynx at tonsil - 92%

Ang diphtheria ng oropharynx ay nakakainsulto sa simula nito na kahawig ng kurso ng isang katamtamang ARVI (katamtamang mga sintomas ng pagkalasing, isang bahagyang pagtaas ng temperatura, kahinaan at namamagang lalamunan). Gayunpaman, pagkatapos ng ilang araw, ang pharynx ng isang tao ay natakpan ng isang siksik, malinaw na limitadong pelikula ng kulay-abo-puti na kulay. Kapag sinusubukang alisin ang pelikulang ito sa isang spatula, itinala ng doktor ang mga paghihirap at pagdurugo ng mauhog lamad. Ito ay isang tipikal na klinikal na tanda ng dipterya. Ang mga nasabing pelikula ay may kakayahang harangan ang lumen ng mga daanan ng hangin, bilang isang resulta kung saan maaaring mangyari ang asphyxia at kamatayan. Ang mga matitinding kaso ay sinamahan din ng tinatawag na "bovine neck" sa pamamagitan ng matinding pamamaga ng fatty tissue at isang binibigkas na pagtaas ng mga lymph node.

Kadalasan, ang dipterya ng oropharynx ay pinagsama sa iba pang mga uri ng diphtheria (dipterya ng larynx o ilong).

Ang namamagang lalamunan ay katamtaman, kahawig ng sakit tulad ng sa kurso ng banayad na ARVI. Ilong ang boses. Ang kurso ng dipterya ng oropharynx ay maaaring parehong banayad at labis na matindi, na tumutukoy sa mga klinikal na manifestations at pagbabala. Iyon ay, sa mga kondisyon ng isang banayad na kurso, ang sakit ay maaaring maging katulad ng ARVI na may mga tipikal na sintomas: isang katamtamang pagtaas ng temperatura ng katawan, kahirapan sa paghinga ng ilong, sakit ng ulo at pananakit ng mga kalamnan at kasukasuan.

Ang isang malubhang kurso ay sinamahan ng malubhang sugat ng respiratory, cardiovascular, ihi at iba pang mga sistema at nakasalalay sa antas ng toxemia: mas maraming lason sa dugo ng isang tao, mas malawak ang dami ng mga komplikasyon at mas malala ang pagbabala. Ang isang malubhang kurso ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga palatandaan ng kakulangan sa paghinga at cardiovascular, asul na pagkawalan ng kulay ng balat, lalo na ang nasolabial triangle, edema at progresibong pagkasira ng kondisyon. Laban sa background ng hypertoxic form ng diphtheria, maaaring magkaroon ng nakakahawang nakakalason na pagkabigla.

Dipterya ng ilong - 0.5%

Ito ay isang bihirang anyo ng dipterya na karaniwang nakakaapekto sa mauhog lamad ng nauunang bahagi ng ilong, at kung minsan ay kumakalat sa mauhog lamad ng mga maxillary sinus. Ang temperatura ng katawan ay maaaring tumaas nang bahagya o mananatiling normal. Mayroong pamamaga at bahagyang pamumula ng mauhog lamad, kung saan naroroon ang mga ulser o pelikula. Mahirap ang paghinga ng ilong. Una, lilitaw ang isang malinaw na paglabas ng ilong, pagkatapos ay maaari itong maging madugo o purulent. Ang balat sa paligid ng mga daanan ng ilong ay maaaring basag at mag-scaly. Ang dipterya ng ilong ay madaling kapitan ng isang matagal na kurso. Karaniwan na tinatanggap na ang porma ng dipterya na ito ay mas mahinahon, maliban sa laganap na lamad, na nakakaapekto sa mga maxillary sinus at ang kurso na maaaring ituring na malubha.

Diphtheria ng trachea at larynx (totoong croup) - 1.3%

Maaari itong maganap nang mag-isa o maging resulta ng pagkalat ng impeksyon mula sa nasopharynx. Ang mga sintomas ng pangkalahatang pagkalasing ay katamtaman. Ang isang tampok ng ganitong uri ng diphtheria ay progresibong stenosis (makitid) ng larynx.

Ang croup ay bubuo sa 3 yugto:

• Una, lilitaw ang pamamalat ng boses, maya-maya ay tuluyan nang nawala ang boses, lumilitaw ang isang tumahol na ubo, sakit sa larynx kapag pinindot mo ito. Ito ay isang yugto ng dysphonic o catarrhal na tumatagal ng 1-2 araw;
• Ang pangalawang yugto ay stenotic. Ang lumen ng larynx ay makitid. Isinasagawa ang paghinga sa paglahok ng mga karagdagang kalamnan (intercostal na kalamnan). Sa huli, mayroong pagkabalisa, asul na balat, matinding pagpapawis, humihihina ang paghinga, nabalisa ang tibok ng puso;
• Ang pangatlong yugto ay asphytic. Mayroong isang malalim na kakulangan ng oxygen, pagkabalisa, kapansanan sa kamalayan, pagkatapos - pag-aantok, cyanosis ng balat. Kung ang agarang tulong ay hindi ibinibigay sa pasyente, ang sitwasyon ay maaaring nakamamatay.

Ang isang makabuluhang mas mataas na banta ng laryngeal diphtheria ay para sa mga bata, dahil ang lumen nito ay makabuluhang mas makitid kaysa sa mga may sapat na gulang. Samakatuwid, ang mga sintomas na inilarawan sa itaas ay maaaring nauugnay, sa halip, para sa mga bata kaysa sa mga may sapat na gulang.

Ang dipterya ng trachea ay napakabihirang, at ang pagkalat ng impeksyon sa bronchi ay isang hindi kanais-nais na prognostic sign at nangangailangan ng malapit na pagsubaybay sa pasyente sa intensive care unit.

Mga bihirang anyo ng dipterya:

• Skin diphtheria - 0.3%;
• Genital diphtheria - 0.2%;
• Dipterya ng mata - 0.3%;
• Dipterya ng tainga - 0.2%.

Ang mga independiyenteng tulad ng mga form ay napakabihirang, ngunit maaari silang pagsamahin at madalas na lumitaw bilang isang resulta ng pagkalat ng impeksyon mula sa pangunahing pokus. Ang mga bihirang anyo ng dipterya ay nangyayari sa mga taong may pangmatagalang malalang sakit o alkoholismo.

Ang pinagsamang dipterya ay maaaring magkaroon ng iba't ibang mga pagkakaiba-iba ng kurso at lokasyon ng mga sugat. Gayunpaman, ang kurso ng pinagsamang dipterya ay karaniwang itinuturing na malubha. Ang kondisyon ng pasyente ay mabilis na lumala. Kadalasan nagbibigay ito ng mga komplikasyon sa anyo ng myocarditis.

Ang mga komplikasyon ng dipterya ay direktang proporsyonal sa kalubhaan ng kurso nito: kung mas matindi ang pag-unlad ng sakit, mas seryoso ang mga komplikasyon. Sa kabaligtaran, ang mga pagtataya sa mga naturang kaso ay hindi gaanong kanais-nais.

Mga Komplikasyon:

Nakakahawa na nakakalason na pagkabigla

Ang pinakapanganib na komplikasyon ng dipterya ay nakakahawang nakakalason na pagkabigla, na maaaring mabuo sa unang 3 araw mula sa simula ng mga unang pagpapakita ng sakit laban sa background ng matinding toxemia (pagtagos ng lason sa dugo). Karaniwan, ang komplikasyon na ito ay bubuo sa mga hindi nabakunsyang indibidwal at mga hindi pa nakatanggap ng wastong paggamot (antidiphtheria serum).

Bumubuo ito sa 3 yugto at, sa kawalan ng agarang atensyong medikal, maaaring humantong sa kamatayan. Nagsisimula ito sa progresibong kahinaan, nadagdagan ang rate ng puso, panginginig at pamumutla, at nagtatapos sa matinding pagkasira ng kamalayan, pagbagal ng tibok ng puso laban sa background ng mabilis na paghinga at isang matalim na pagbagsak ng presyon ng dugo.

DIC syndrome

Ang komplikasyon na ito ay binubuo sa napakalaking dumudugo dahil sa isang karamdaman sa pamumuo ng dugo. Nagpapatuloy ito sa anyo ng mga nosebleed, hemorrhages sa ilalim ng balat, sa mga mucous membrane, sa mga kasukasuan at panloob na organo. Isang labis na hindi kanais-nais na palatandaan na maaaring mangyari sa huling yugto ng nakakahawang-nakakalason na pagkabigla.

Pagpalya ng puso: myocarditis (pamamaga ng kalamnan ng puso).

Ito ay sanhi ng pagkilos ng isang lason at, bilang isang resulta, maraming hemorrhages, thrombosis, napakalaking pagkamatay ng cell. Maaari itong maganap kapwa kaagad at pagkatapos ng maraming linggo, at bilang resulta ay humahantong sa matinding kabiguan sa puso.

Pinsala sa sistema ng nerbiyos: neuritis.

Ito ay nangyayari dahil sa mapanirang epekto ng exotoxin sa myelin sheath ng nerve. Bilang isang resulta, mayroong isang pagkawala ng pagiging sensitibo at aktibidad ng motor. Ang apektadong nerbiyos ay tumitigil sa pagganap ng pagpapaandar nito - ang kalamnan ay tumitigil sa pagkontrata, bilang isang resulta kung saan ito nakakaakit. Ganito bubuo ang paresis. Ang pag-unlad ng neuritis ay maaaring mangyari kapwa sa pagsisimula ng sakit at maganap nang matagal pagkatapos (mga 3 buwan). Ang diphtheria neuritis ay maaaring humantong sa pagkalumpo ng panlasa, mga kalamnan ng oculomotor at maging ang diaphragm. Ang huli ay nakakaapekto sa phrenic nerve, laban sa pneumonia at pagkabigo sa paghinga na nabuo.

Pinsala sa bato

Ang maramihang hemorrhages at nekrosis ay maaaring humantong sa matinding kabiguan sa bato.

Pinsala sa adrenal glandula

Maramihang hemorrhages, mapanirang pagbabago. Ang resulta ay isang pagkawala ng pag-andar (pagbubuo ng mga steroid hormone at adrenaline).

Hindi gaanong karaniwan, ang dipterya ay maaaring humantong sa hepatitis.

Ang pagdaragdag ng mga pangalawang impeksyon ay maaaring maging sanhi ng mga komplikasyon tulad ng pulmonya, otitis media, pharyngeal abscess.

Ano ang mahalaga! Ang isang direktang pag-asa ng paglitaw ng mga komplikasyon at porsyento ng pagkamatay sa oras ng pagpapa-ospital ng isang pasyente na may diphtheria at ang simula ng tiyak na paggamot na may antidiphtheria serum ay napatunayan. Napapanahong pagsusuri at pagwawasto ng tukoy na paggamot na makabuluhang nagpapabuti sa pagbabala.

Gaano katagal ang isang tao na nagkaroon ng dipterya na nagbigay ng banta sa iba?

Mula sa sandali ng impeksyon hanggang sa lumitaw ang mga unang sintomas, karaniwang tumatagal ito ng 1 hanggang 10 araw (madalas mula 2 hanggang 4). Ang panahong ito ay tinatawag na panahon ng pagpapapisa ng itlog. Ang huling 2 araw ng panahong ito at ang buong kasunod na panahon ng taas ng sakit - ang isang tao ay nakakahawa sa iba. Ngunit hindi lang iyon. Kung ang pasyente ay nakatanggap ng wastong paggamot, pagkatapos ay para sa halos 4 na araw ay magkakaroon siya ng banta ng impeksyon sa iba. Kung ang pasyente ay hindi nagamot, kung gayon ang nakakahawang panahon ay maaaring tumagal ng hanggang 2-3 linggo pagkatapos ng paggaling. Ang nakakahawang panahon ay maaaring maging mas mahaba pagdating sa dipterya ng balat.

Diagnostics

Dahil ang diphtheria ay isang napakahirap na nakakahawang sakit na nangangailangan ng pinakamabilis na posibleng tugon mula sa mga doktor at paggamot, ang batayan para sa isang diagnosis ay ang pagkakaroon ng mga sintomas na tipikal ng impeksyong ito. Una sa lahat, tungkol dito ang katangian ng siksik na kulay-abong-puting fibrinous film sa mauhog lamad ng oropharynx.

Tukoy na mga diagnostic sa laboratoryo

1. Bago mabakunahan, nararapat na magpasuri. Ang pag-aaral na ito ay isang marker ng memorya ng immune sa mga taong nabakunahan at sa mga may dipterya.

2. - Ang pag-aaral na ito ay isang marker ng impeksyon sa Corinebacterium at kinukumpirma ang diagnosis ng dipterya.

• Upang kumpirmahin ang diagnosis ng dipterya;
• Para sa layunin ng pagkakaiba-iba ng diagnosis ng mga sakit na may katulad na sintomas (halimbawa, tonsilitis ng iba't ibang mga etiology, pharyngeal abscesses, bronchial hika, nakakahawang mononucleosis, talamak na laryngotracheitis, epiglotitis);
• Upang masubaybayan ang pagiging epektibo ng paggamot sa antibiotic.

3. - pananaliksik, na nakakumpirma din ang diagnosis ng dipterya. Ginawa sa kaso ng hinala ng dipalter ng ilong, sa kaso ng pagkakaroon ng mga katangian na sintomas:

1. Paglabas ng pathological nasal (purulent o halo-halong may dugo);

2. Kung isisiwalat ng pagsusuri ang mga fibrinous deposit, ulser sa ilong mucosa. Kadalasan ang mga plake na ito ay aalisin sa anyo ng mga patch ng pelikula;

3. pangangati ng balat sa paligid ng ilong, ang pagkakaroon ng pagbabalat at crust, kahirapan sa paghinga ng ilong.

Pinapayagan ang pananaliksik:

• kumpirmahing ang diagnosis ng dipterya;
• isagawa ang mga kaugalian na diagnostic na may mga sakit tulad ng sycosis ng ilong (isang purulent na sakit na sanhi sanhi ng staphylococcus), folliculitis ng pasukan sa ilong, hematomas at abscesses ng ilong septum, synechia (nag-uugnay na septa ng ilong sa ilong), ozena (isang purulent na sakit ng ilong ng ilong, nailalarawan sa pagkakaroon ng isang fetid na amoy mula sa ilong), mga nosebleed;
• subaybayan ang kalidad ng paggamot sa antibiotic.

Ang pagkakaiba-iba na diagnosis ng dipterya ay binubuo sa hindi pagbubukod ng mga diagnosis, ang mga sintomas na katulad ng mga pagpapakita ng dipterya:

• Dayuhang katawan sa respiratory tract;
• Nakakahawang mononucleosis;
• Lalamunan abscesses;
• Boses at esophageal candidiasis.

Paggamot

Ang mga pasyente na may dipterya ay eksklusibong ginagamot sa isang nakahahawang ospital, at ang pinakapangit na mga kaso na nagbabantang asphyxia (inis) ay ginagamot sa isang intensive care unit.

Ang tiyak na paggamot para sa dipterya higit sa lahat ay binubuo sa pangangasiwa ng antitoxic diphtheria serum. Pinapayagan ka nitong i-neutralize ang epekto ng diphtheria toxin.

Maaaring limitahan ng mga antibiotics ang paglaki ng bakterya at paikliin ang tagal ng carrier ng pathogen.

Immunity at pagbabakuna

Ang kaligtasan sa sakit pagkatapos ng pagdurusa ng dipterya ay hindi matatag. Nangangahulugan ito na ang isang tao na nagkaroon ng dipterya ay maaaring makuha ito muli sa isang taon at kalahati. Ito ang dahilan kung bakit napakahalaga ng mga pagbabakuna at pampalakas.

Dapat pansinin na ang mga taong nabakunahan ay may isang makabuluhang mas mababang peligro ng pagkontrata ng diphtheria bacillus, at ito pa rin. Gayunpaman, kahit na sa kaso ng impeksyon, ang mga taong nabakunahan ay mas madaling tiisin ang sakit at may mababang mababang peligro na magkaroon ng mga seryosong komplikasyon.

Ang prinsipyo ng pagkilos ng bakunang kontra-diphtheria ay dahil sa pakikipag-ugnay ng suwero sa mga cell ng immune system, ang huli ay tumutugon sa pagbuo ng mga tiyak na anti-diphtheria antibodies. Ang mga tukoy na antibodies na ito ay pinoprotektahan ang aming katawan mula sa pagtagos ng diphtheria pathogens.

Ayon sa data sa "Kalendaryo ng Preventive Vaccination" ng Ministry of Health ng Ukraine, ang mga pagbabakuna laban sa dipterya ay isinasagawa sa edad na:

2 buwan - 4 na buwan - 6 na buwan - 18 buwan - 6 na taon - 16 na taon.

Mahalaga para sa mga may sapat na gulang na magkaroon ng isang dosis ng booster tuwing 10 taon.

Parehong inilipat na dipterya at pagbabakuna laban dito ay hindi isang garantiya laban sa muling impeksyon. Gayunpaman, dahil sa wastong pagbabakuna at isang naaangkop na tugon ng immune system, halos lahat ng mga taong nabakunahan ay hindi magkakaroon ng sakit, o magpapatuloy ito sa isang banayad na form nang walang mga komplikasyon. Sa pinakamaliit, ang posibilidad ng kamatayan dahil sa pagbabakuna ay nabawasan hanggang wala. Sa kaso ng impeksyon sa diphtheria, ang mga taong nabakunahan ay nangangailangan lamang ng isang pag-iniksyon ng diphtheria serum, o wala namang ganoong pangangailangan.

Ang mga pangkalahatang konsepto ng paghahatid ng dipterya ay kinakailangan upang maiwasan ang impeksyon at may kakayahan na bumuo ng mga hakbang sa pag-iwas (anti-epidemya). Ang pag-iwas sa dipterya ay nagsasangkot tiyak(pagbabakuna) at hindi tiyak(sanitary at hygienic) na mga aktibidad na kailangang malaman ng bawat isa.

Kaugnayan ng isyu

Ang nakakahawang sakit na ito ay itinuturing na halos natanggal sa loob ng maraming taon. Sa mga gawa ng panitikang klasiko, ang mga kaso ng pagkamatay ng mga artistikong bayani ay inilarawan, halimbawa, Doctor Dymov, nasasakal mula sa diphtheria films. Sa buong ikadalawampu siglo, ang insidente ng dipterya ay patuloy na bumababa - naging posible ito dahil sa pagpapakilala ng ipinag-uutos na pagbabakuna.

Ang walang kamalayan na pagtanggi na magsagawa ng regular na pagbabakuna sa pagkabata, kakulangan ng pagbabakuna na nasa karampatang gulang at maraming iba pang mga sandali ay humantong sa ang katunayan na ang dipterya mula sa isang potensyal na maiiwasang impeksyon ay muling nagiging isang kagyat na problema.

Ang pagsunod sa kahit banal sanitary at hygienic rules na pumipigil sa paghahatid ng impeksyon sa diphtheria ay maaaring makatipid ng higit sa isang tao.

Mga tampok ng causative agent ng dipterya

Ang causative agent ng impeksyon sa diphtheria ay Corynebacterium diphtheriae... Sa kasalukuyan, mayroong 3 kilalang mga pagkakaiba-iba nito - gravis, mitis at intermedius. Karamihan sa mga eksperto ay naniniwala na ang pinaka matinding sakit ay sanhi ng uri ng gravis.

Ang stick na ito ay walang mga capsule at flagella, mayroon itong clavate thickenings sa mga dulo, samakatuwid ito ay hindi malinaw na kahawig ng dumbbells. Ang pangunahing panganib na nakikilala ang causative agent ng dipterya mula sa iba pang corynebacteria ay ang kakayahang makabuo ng exotoxin.

Nakakalason na sangkap na ito- isa sa pinakamalakas at mapanganib hindi lamang para sa kalusugan, kundi pati na rin para sa buhay ng pasyente. Ang lason na may likas na kasalukuyang kumakalat sa buong katawan, ang pinaka-sensitibo sa mga epekto nito ay ang kalamnan ng puso, bato at mga adrenal glandula, pati na rin ang peripheral nerve system. Ang aktibong sangkap ng exotoxin ay nakakagambala sa istraktura ng mga fibers ng nerve, na humahantong sa pagkagambala ng kanilang mga pagpapaandar, ang pagbuo ng iba't ibang antas ng kalubhaan ng pagkalumpo at paresis.

Corynebacterium diphtheriae lumalaban sa mga kadahilanan sa kapaligiran. Sa panlabas na kapaligiran (lupa, tubig), ang pathogen ay mananatiling aktibo sa loob ng 2-3 linggo. Ang Corynebacterium diphtheriae ay maaari ring magpatuloy sa pagkain (madalas na pagawaan ng gatas) sa mahabang panahon.

Ang causative agent ng diphtheria (anumang pilay) ay mabilis na namatay lamang sa ilalim ng impluwensya ng malakas na mga disimpektante. Papatayin lamang ng kumukulo ang microorganism kapag nahantad ng ilang minuto.

Epidemiology ng dipterya

Pinagmulan ng impeksyon

Ang diphtheria infectious na proseso ay kabilang sa klasikal na anthroponoses na may mekanismo ng paghahatid ng aerosol (aka drip-air). Ang Anthroponosis ay isang pagkakaiba-iba ng isang nakakahawang sakit kung saan ang isang nabubuhay na tao lamang ang mapagkukunan ng impeksyon (microbial agent).

Sa kasong ito, maraming mga negatibong punto. Ang causative agent ng diphtheria ay maaaring ihiwalay hindi lamang ng isang pasyente na may isang klinika na maliwanag na anyo ng sakit, kundi pati na rin ng isang tinatawag na malusog na carrier. Ang isang taong may sintomas ng dipterya ay nasa isang nakakahawang ospital, iyon ay, ihiwalay sa ibang (malusog) na mga tao.

Ang isang malusog na carrier ay hindi nakadarama ng anumang kakulangan sa ginhawa at mga palatandaan ng sakit sa kalusugan, samakatuwid, humantong siya sa isang normal na buhay, literal na nakakaapekto sa iba sa bawat hakbang.

Ang gayong tagadala ay lalong mapanganib sa mga pangkat ng bata, dahil ang mga bata ay madaling kapitan sa nakahahawang sakit na ito. Ang tagal ng paglabas ng pathogen ay kinakalkula sa mga araw, kung minsan ay maaaring tumagal ito ng halos 40-50 araw. Sa foci ng impeksyon sa diphtheria, ang bilang ng mga carrier ay maraming beses na mas malaki kaysa sa bilang ng mga kaso.

Dahil sa paglaban ng pathogen, kinakailangang tandaan ang tungkol sa pagkakaroon ng mga kadahilanan sa paghahatid.

Ang diphtheria ay naililipat sa mga sumusunod na kaso, iyon ay, sa pamamagitan ng pakikipag-ugnay sa ilang mga kadahilanan sa paghahatid tulad ng:

• pinggan;
• mga laruan;
• mga item sa kalinisan;
• bed linen at mga tuwalya;
• bihira - damit, carpets, kumot.

Ang diphtheria ay hindi naililipat sa pamamagitan ng mga third party, gayunpaman, ang pagkakaroon ng isang malusog na carrier at ang paglaban ng microbial agent sa pagkilos ng mga kadahilanan sa kapaligiran ay tumutukoy sa halos palagiang sirkulasyon ng pathogen sa populasyon ng tao.

Ang insidente ay pinakamataas sa malamig na panahon at sa masikip na kondisyon. Ang pagpapaunlad ng mga klinikal na manifest form ng sakit ay pinadali ng iba't ibang mga estado ng immunodeficiency, pati na rin ang talamak na nagpapaalab na proseso ng oropharynx at nasopharynx. Ang mga bata ng unang taon ng buhay ay hindi gaanong madaling kapitan sa nakakahawang sakit na ito, dahil ang ilang mga proteksiyon na tito ng mga antibodies na nakukuha mula sa ina ay pumipigil sa pag-unlad ng sakit.

Paano nakukuha ang dipterya?

Ipinapahiwatig ng mga modernong mapagkukunang medikal ang mga sumusunod na potensyal na maaaring matanto na mga ruta ng impeksyon sa diphtheria:

• aerosol;
• contact at sambahayan;
• alikabok

Ang lahat ng mga pagkakaiba-iba ng mga ruta ng paghahatid ay nagsasangkot ng ilang mga sitwasyon sa buhay na mapanganib mula sa pananaw ng posibleng impeksyon. Sa ilang mga kaso, ang posibilidad ng impeksyon ay mababa, sa iba, sa kabaligtaran, kahit na ang isang solong contact ay sapat.

Ang impeksyon sa diphtheria ay hindi nakukuha sa pamamagitan ng mailipat at mga parenteral na ruta, iyon ay, ang dugo ng pasyente sa kasong ito ay hindi nagdudulot ng anumang panganib sa iba.

Ruta ng paghahatid ng Aerosol

Ito ay itinuturing na nangunguna at pinaka-mapanganib para sa impeksyon sa diphtheria. Ang isang pasyente na may anumang uri ng impeksyon sa diphtheria, lalo na may pinsala sa mauhog lamad ng respiratory tract, pagbahin at pag-ubo ng masinsinan. Sa mga maliit na butil ng pagtatago mula sa mga mauhog na lamad nito, ang microbial agent ay pumapasok sa hangin at kumakalat sa likas na kasalukuyang nito sa distansya ng maraming metro.

Ang isang tao na hindi nagsusuot ng maskara, sa proseso ng pakikipag-usap sa isang taong may sakit (o isang carrier), ay tumatanggap ng sapat na malaking nakakahawang dosis Corynebacterium diphtheriae, na kung saan ay sapat na para sa pagpapaunlad ng isang klinikal na maliwanag na anyo ng sakit.

Landas sa paghahatid ng contact-sambahayan

Nauugnay sa isang closed group o intrafamily outbreak. Kung ang banal sanitary at hygienic na mga hakbang ay hindi isinasagawa sa tamang antas - paghuhugas ng pinggan na may mainit na tubig at detergent, pana-panahong basa na paglilinis, paglilinis ng mga laruan - tataas ang panganib ng impeksyon sa pagdaan ng oras.

Ang ruta ng paghahatid na ito ay maaari ding maisakatuparan sa mga kundisyon kapag ang carrier ay gumagana, halimbawa, sa isang koponan ng mga bata, ay walang kamalayan sa kanyang sariling kondisyon at mahahawa ang iba sa mahabang panahon.

Air-dust

Sa katunayan, ang pagpipiliang paghahatid na ito ay isang paglabag sa lahat ng kilalang kalinisan at kalinisan na mga kaugalian at alituntunin. Kung ang basa na paglilinis ay isinasagawa kahit papaano - sa kasong ito, ito ang kasalukuyang pagdidisimpekta - kung gayon ang diphtheria pathogen ay hindi maaaring mailipat.

Mga tampok ng kaligtasan sa sakit

Matapos ang nailipat na sakit, ang kaligtasan sa sakit ay nabuo hindi sa pathogen Corynebacterium diphtheriae, ngunit sa exotoxin nito. Kaya, ang mga paulit-ulit na kaso ng sakit na sanhi ng iba pang mga variant ng pathogen ay hindi naibukod. Ang isang panahunan at unibersal na tugon sa immune ay makakamit lamang sa pamamagitan ng pagpapatupad ng isang kalendaryo ng mga bakunang pang-iwas.