Pinagkasunduan ng mga eksperto ng Russian Federation osteoarthritis. Nai-update na mga alituntunin ng ESCEO (2016) para sa pharmacotherapy ng osteoarthritis ng tuhod: mula sa ebidensya sa agham hanggang sa mga resulta sa tunay na klinikal na kasanayan

Ang Osteoarthritis (OA) ay ang pinaka-karaniwang anyo ng sakit sa buto at isang pangunahing sanhi ng kapansanan. Ang pinaka-karaniwang lokalisasyon ng OA ay ang mga kasukasuan ng tuhod, kung saan mayroong isang mataas na saklaw ng sakit, samakatuwid ang form na ito ng OA ay isang mahusay na modelo para sa pagbuo ng mga rekomendasyon para sa paggamot ng sakit. Sa katunayan, sa nagdaang 10 taon, maraming mga rekomendasyon ang iminungkahi, kabilang ang mga pang-internasyonal, na nilikha ng mga lipunan ng mga doktor ng iba't ibang mga specialty sa iba't ibang mga bansa. Ang OA, o osteoarthritis, ay kasalukuyang itinuturing na hindi isang solong sakit, ngunit bilang isang sindrom na pinagsasama ang iba't ibang mga phenotypic subtypes ng sakit, halimbawa, metabolic, kaugnay sa edad, genetic, traumatic, atbp. At bagaman ang mga sanhi ng mga naturang kondisyon magkakaiba, ang pag-unlad ng sakit sa lahat ng mga kaso ay sanhi ng cellular stress at pagkasira ng extracellular matrix, na nangyayari sa panahon ng macro- o microdamage, at kasabay nito ang mga hindi normal na adaptive fix na tugon ay naaktibo, kabilang ang mga pro-namumula na landas ng ang immune system, remodeling ng buto, at ang pagbuo ng osteophytes.

Sa kabila ng malaking bilang ng mga rekomendasyon para sa paggamot ng OA, ang pamamahala ng kaso ay pa rin isang kumplikadong isyu, dahil ang mga rekomendasyon ay madalas na naglalaman ng magkasalungat na data. Ang isang posibleng paliwanag para dito ay nakasalalay sa iba't ibang mga anyo ng OA, samakatuwid, sa lahat ng mga meta-analysis at pagsusuri, batay sa kung aling mga rekomendasyon para sa paggamot ng OA ang nilikha, isang mataas na heterogeneity ng populasyon ng mga pasyente na kasama sa mga pag-aaral. ay nakasaad, na sa kanyang sarili ay maaaring makaapekto sa pagiging epektibo ng ilang mga gamot para sa paggamot ng OA (1).

Sa pinakabagong mga rekomendasyon ng International Society para sa Pag-aaral ng Osteoarthritis (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) noong 2014, isang pagtatangka ay ginawa upang makilala ang ilang mga anyo ng OA, isinasaalang-alang ang lokalisasyon ng sugat at pagkakaroon ng comorbidity ( Larawan 2), at batay sa paghahati na ito, iminungkahi ang isang magkakaibang diskarte sa paggamot. (Fig. 3). Gayunpaman, ang mga rekomendasyong ito ay nag-iiwan ng hindi nalutas ang isang bilang ng mga katanungan, halimbawa, sa kaso ng isang pangkalahatang proseso at comorbidity, inirekomenda ang pangangalaga ng mga hormon ng intra-artikular (i / s): kung saan ang mga kasukasuan - hindi malinaw, sapagkat ang proseso ay pangkalahatan, at kung ang pasyente ay may kasabay na 2 uri ng diyabetis? O ang appointment ng mga pumipili na di-steroidal na anti-namumula na gamot (NSAIDs) para sa mga komplikasyon mula sa cardiovascular system, atbp Tulad ng mga therapeutic na ahente mula sa pangkat ng mga nagpapakilala na gamot na naantala na kumikilos, ang mga rekomendasyon ay mas malabo. Ang glucosamine at chondroitin sulfate ay hindi inirerekomenda para sa pagbagal ng magkakasamang puwang na paliit, kahit na mayroong dobleng bulag, kinokontrol na pang-matagalang pag-aaral ng placebo na nagpakita ng kanilang posibleng epekto sa pagbabago ng istruktura. Ang sintomas na epekto ng mga gamot na ito ay tinatasa bilang hindi sigurado, bagaman ang laki ng analgesic effect para sa chondroitin sulfate ay mula 0.13 hanggang 0.75, para sa glucosamine - mula 0.17 hanggang 0.45. Para sa iba pang mga gamot sa pangkat na ito, malabo din ang mga rekomendasyon.

Noong Hulyo 2014, isang algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may OA ng mga kasukasuan ng tuhod ay iminungkahi para sa pagsasanay, palagiang sumasalamin sa pangunahing mga prinsipyo ng paggamot ng OA, nilikha ng isang komite na binubuo ng mga klinika at siyentipiko mula sa iba't ibang mga bansa, ang European Society for Clinical at Mga Aspek na Pangkabuhayan ng Osteoporosis at Osteoarthritis (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), at isinasaalang-alang hindi lamang ang pagiging epektibo, kundi pati na rin ang kaligtasan ng mga therapeutic na hakbang.

Tulad ng lahat ng mayroon nang mga alituntunin, binibigyang diin ang pangangailangan para sa isang kombinasyon ng mga hindi panggagamot at parmasyolohikal na paggamot para sa OA. Ang mga pamamaraan na hindi gamot ay dapat na may kasamang mga pang-edukasyon na programa na nagbibigay sa pasyente ng kaalaman tungkol sa likas na sakit at iba't ibang pamamaraan ng paggamot. Ang mga programang ito ay dapat maglaman ng impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa pamumuhay: pagkawala ng labis na timbang, mga paraan upang maprotektahan o mapawi ang pagkapagod sa mga kasukasuan. Sa katotohanan, napakahirap kumbinsihin ang pasyente na sumunod sa mga nasabing rekomendasyon, ngunit dapat linilinaw na ang mga naturang hakbang ay hindi magiging sanhi ng pagdaragdag ng sakit o pagpapalala ng paglala ng sakit. Alam na ang isang maliit (hanggang 5%) na pagbawas ng timbang na may sobrang timbang ay nagpapabuti sa magkasanib na pag-andar sa isang mas malawak na lawak, ngunit hindi binabawasan ang tindi ng sakit. Batay sa pinakabagong pananaliksik na husay, ang komite ay nagtapos na ang 10% na pagbawas lamang ng timbang mula sa paunang timbang ay sanhi ng isang makabuluhang pagbawas sa mga sintomas ng OA, bukod dito, ang naturang pagbawas ng timbang ay napabuti ang kalidad at kapal ng kartilago ng medial femur. Ang mga programang pang-edukasyon para sa mga pasyente ay dapat maglaman ng impormasyon sa pisikal na aktibidad at mga ehersisyo sa physiotherapy, dahil ang mga pamamaraang ito (indibidwal, pangkat, takdang-aralin) ay may kapaki-pakinabang na epekto sa sakit at paggana ng mga kasukasuan ng tuhod. Ang nakakumbinsi na data ay nakuha mula sa mga ehersisyo ng physiotherapy ng tubig, ehersisyo para sa lakas para sa mas mababang mga paa't kamay, pagsasanay sa quadriceps, aerobic na pagsasanay tulad ng paglalakad. At bagaman walang malinaw na katibayan ng epekto ng mga pamamaraang ito sa pag-unlad ng OA, ayon sa mga eksperto, ang mga nasabing programa, na mas mahusay na halo-halong, ay dapat na sapilitan para sa lahat ng mga pasyente.

Sa parehong oras, ang paggamit ng mga pamamaraan na hindi gamot lamang pagkatapos ng pagsusuri ay karaniwang hindi sapat, una sa lahat, upang mapawi ang sakit at mapabuti ang katayuan sa pag-andar, samakatuwid, kinakailangan na magdagdag ng mga pamamaraan na gamot sa paggamot sa OA.

Kung ang pasyente ay nakakaranas ng sakit sa mga kasukasuan (Larawan 4), ang mga gamot ay inireseta nang sabay-sabay sa mga pamamaraan na hindi gamot, alinman sa anyo ng monotherapy, o, sa kaso ng hindi sapat na pagiging epektibo, isang kumbinasyon ng mga gamot, upang mas mabilis na makamit isang kasiya-siyang klinikal na epekto (hakbang 1). Sa kauna-unahang pagkakataon, ang mga rekomendasyon ay nagpapatunay ng paglahok ng isang physiotherapist sa proseso ng paggamot, na sinusuri ang katayuan sa pagganap ng pasyente, na nagbibigay ng espesyal na pansin sa mga paglihis ng magkasanib na axis, dahil ang varus at hallux valgus ay kinikilala na mga kadahilanan sa peligro hindi lamang para sa ang pag-unlad, ngunit din para sa pag-unlad ng OA. Ang paggamit ng patella at insoles ay nagpapabuti sa biomekanika ng pinagsamang, at, bilang isang resulta, nababawasan ang sakit sa mga kasukasuan, nagpapabuti ng kanilang pag-andar, at ang kanilang matagal na paggamit ay nagpapabagal sa pagpapatuloy ng proseso. Ang paglahok ng physiotherapist sa proseso ng paggamot ay hindi dapat limitado sa unang yugto, dahil ang iba pang mga therapies ay maaaring inireseta kahanay sa therapy ng gamot upang higit na mabawasan ang sakit.

Ang isa sa mga pangunahing layunin ng paggamot ay upang mabawasan ang mga sintomas ng sakit. Halos lahat ng mga rekomendasyon para sa banayad na magkasanib na sakit ay inirerekumenda ang paracetamol sa isang pang-araw-araw na dosis na hindi hihigit sa 3.0 g dahil sa palagay na ito ay mas ligtas kaysa sa iba pang mga analgesics, sa kabila ng katotohanang sanhi ito ng kaunting pagbaba ng sakit. Ngunit kamakailan lamang, ang kaligtasan ng naturang paggamot ay tinanong, dahil ang data ay naipon sa madalas na mga salungat na reaksyon ng gamot (ADR) mula sa gastrointestinal tract (GIT), isang pagtaas sa mga antas ng atay ng enzyme, sa Estados Unidos, ang paracetamol ay kinikilala bilang pinaka karaniwang sanhi ng pagkasira ng gamot sa atay. Ito ay magiging mas ligtas na gumamit ng Mga sintomas na mabagal na kumikilos na gamot para sa osteoarthritis (SYSADOA) bilang pangunahing therapy na may maikling kurso ng paracetamol para sa mabilis na lunas sa sakit. Ang pinakahuling pagsusuri ng Cochrane ay nagpakita na ang glucosamine (lahat ng mga gamot na tasahin) ay nagbawas ng sakit sa OA, ngunit mayroong isang mataas na heterogeneity ng mga pag-aaral na maaaring maka-impluwensya sa mga resulta, lalo na't ang pag-aaral ng subgroup ay hindi nagsiwalat ng isang kalamangan ng glucosamine sa placebo sa mga tuntunin ng epekto sa sakit. Sa parehong oras, 3 mga pag-aaral na may tagal ng 6 na buwan hanggang 3 taon sa mga pasyente na may OA na may banayad hanggang katamtamang sakit na walang heterogeneity, na isinasagawa sa Europa, na gumagamit ng crystallized glucosamine sulfate, ay nagpakita ng higit na kagalingan sa placebo sa mga tuntunin ng epekto sa sakit ( laki ng epekto - 0.27 (95% CI: 0.12-0.43) at magkasanib na pag-andar (0.33 (95% CI: 0.17-0.48), sa madaling salita, ang laki ng epekto ay kapareho ng mga maikling kurso ng NSAID., pangmatagalang paggamot na may glucosamine sulfate naantala ang paglala ng OA.

Ang Chondroitin sulfate ay mayroon ding kakayahang mabagal ang pag-unlad ng OA, bilang karagdagan, ang gamot na ito ay may malinaw na epekto sa sakit, at kahit na ang mga opinyon ng iba't ibang mga mananaliksik ay hindi palaging nagkakaisa, ang laki ng analgesic effect ayon sa ilang data ay umabot sa 0.75 . Ang isang kamakailang nai-publish na pag-aaral ay nagpakita ng bisa ng chondroitin sulfate sa pagbawas ng mga pagbabago sa istruktura sa mga kasukasuan na may kasabay na palatandaan at makabuluhang mga epekto sa klinika, na nakumpirma sa ibang lugar. Bilang karagdagan sa naitatag na espiritu, ang mga gamot na ito ay may mataas na kaligtasan, ang insidente ng ADR sa paggamot ng mga gamot na ito ay hindi naiiba mula sa placebo, na pinahuhusay din ang kanilang papel bilang pangunahing therapy para sa OA. Dahil sa teorya ng isang additive na epekto, ang glucosamine at chondroitin sulfate ay madalas na ginagamit sa pagsasama. Kaya, sa isang pag-aaral na isinagawa sa Amerika, nabanggit na ang kombinasyon ng glucosamine hydrochloride at chondroitin sulfate para sa analgesic effect ay higit na mataas sa placebo sa mga pasyente na may katamtaman hanggang matinding sakit. Ang kumbinasyon na ito ay ipinakita na pantay na epektibo sa celecoxib pagkatapos ng 6 na buwan ng paggamot sa mga pasyente na may tuhod na OA na may katamtaman hanggang sa matinding kasukasuan. Ang interes ay isang kamakailang nai-publish na 2 taong pag-aaral mula sa Australia na nagpakita ng epekto ng pagbabago ng istruktura ng kombinasyong ito sa OA sa tuhod. Ang epekto ng pagbabago ng istruktura ng pagsasama ng chondroitin sulfate at glucosamine hydrochloride ay kinumpirma rin ng mga siyentista mula sa Canada, nang, anuman ang pagkuha ng analgesics o NSAIDs, pagkatapos ng 24 na buwan, mayroong isang maliit na pagkawala ng dami ng kartilago kumpara sa mga pasyente na hindi kumuha ang kombinasyon na ito Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng pinagsamang therapy ng chondroitin sulfate at glucosamine hydrochloride (Teraflex) ay nakumpirma rin ng mga resulta ng isang pag-aaral na isinagawa sa Research Institute of Medical Science ng Russian Academy of Medical Science sa 50 mga outpatient na may OA ng tuhod mga kasukasuan. Bukod dito, sa batayan ng isang taong pagmamasid sa 100 mga pasyente na may gonarthrosis, ipinakita na ang paulit-ulit na therapy na may Teraflex (paggamot - 3 buwan, 3 buwan - isang pahinga, 3 buwan ng paggamot) ay pantay na epektibo sa patuloy na pangangasiwa ng gamot sa loob ng 9 na buwan sa mga tuntunin ng epekto nito sa sakit at magkasanib na paggana.

Bilang isang patakaran, ang mga pag-aaral sa pag-aaral ng tinaguriang naantalaang paggalaw na gamot (SYSADOA) ay isinasagawa kasama ng kasabay na analgesic therapy: alinman sa paracetamol o NSAIDs, ang pagbawas ng dosis na kung saan ay hindi direktang natutukoy ang analgesic at anti-namumula na espiritu ng iniimbestigahan mga ahente Ang mga gamot na SYSADOA ay karaniwang tumatagal ng 4-8-12 linggo upang magsimulang magtrabaho, kaya't kailangan ng kaluwagan sa sakit upang mapawi ang sakit.

Ang pagkuha ng analgesics at NSAIDs na may pagtaas ng sakit kasama ang iba pang mga gamot na kinukuha ng pasyente upang gamutin ang mga kasabay na sakit, mga lead, tulad ng naobserbahan sa pangmatagalang paggamot ng maraming mga malalang sakit, upang mabawasan ang pagsunod sa paggamot. Nabatid na ang pagsunod ay maaaring mapabuti alinman sa pamamagitan ng pagbabago ng pamumuhay ng paggamot, halimbawa, sa pamamagitan ng pagbawas ng dalas ng paggamit ng gamot, o sa pamamagitan ng pagsasama ng iba't ibang mga gamot sa isang tablet. Ang isang bukas na 3-buwan na randomized comparative na pag-aaral ng pagiging epektibo at kaligtasan ng Teraflex Advance na naglalaman ng glucosamine, chondroitin sulfate at ibuprofen kumpara sa Teraflex at ibuprofen sa 60 mga pasyente na may tuhod na OA ay nagpakita na ang Teraflex Advance, na may mahusay na pagpapaubaya, ay mas mabilis kaysa sa Teraflex, binabawasan sakit, tigas at nagpapabuti ng magkasanib na pag-andar at maaaring inirerekumenda para sa OA sa unang tatlong linggo ng paggamot, na sinusundan ng kapalit nito na Teraflex.

Ang katibayan para sa iba pang mga mabagal na pagkilos na gamot ay sparser. Gayunpaman, lilitaw ang mga gamot ng ibang mga pangkat, na inaangkin ang papel ng mga ahente ng pagbabago ng istruktura. Halimbawa, ang strontium ranelate, na kumikilos sa subchondral buto at kartilago, at dahil doon ay may positibong epekto sa pag-unlad ng OA. Ang isang kamakailan-lamang na de-kalidad, 3-taong, pag-aaral na kontrolado ng placebo ay natagpuan na ang strontium ranelate ay nagpapabagal sa pag-unlad ng radiographic ng OA kasama ang amelioration ng mga sintomas. Ang gamot ay mahusay na disimulado sa pag-aaral na ito, ngunit kamakailan ay pinaghigpitan ng European Medicines Agency (EMA) ang paggamit ng gamot na ito, na inirekomenda lamang ang paggamit nito sa matinding osteoporosis dahil sa posibleng pagtaas ng panganib sa cardiovascular, kaya't ang lugar nito sa paggamot ng OA sa ang hinaharap ay mangangailangan ng muling pagtatasa.

Kung, pagkatapos ng iniresetang pangunahing paggamot, ang pasyente ay nakakaranas pa rin ng sakit, maaari kang magdagdag ng mga pangkasalukuyan na ahente nang sabay sa mga pamamaraan na hindi gamot. Ang pagiging epektibo ng mga lokal na remedyo ay itinatag sa maraming mga pag-aaral. Kinumpirma ng mga randomized na pag-aaral ang katulad na espiritu ng pangkasalukuyan at oral na NSAIDs. Ang mga lokal na NSAID ay may mas mahusay na kaligtasan sa gastrointestinal tract, ngunit mas madalas na sanhi ng ADUT ng balat, subalit, ang tagal ng mga pag-aaral ng pagiging epektibo ng mga lokal na gamot, bilang panuntunan, ay 12 linggo lamang sa average, at walang mga pangmatagalang pag-aaral upang hatulan ang pangmatagalang epekto.

Inirerekumenda ng mga miyembro ng komite na sa kaso ng hindi kasiya-siyang sintomas na epekto, magpatuloy sa susunod na hakbang 2. At dito ang pangunahing papel na ayon sa kaugalian ay kabilang sa mga NSAID. Alam na ang parehong pumipili at hindi pumipili na NSAID ay may kalamangan kaysa paracetamol sa kanilang epekto sa mga sintomas ng sakit, ang laki ng epekto sa sakit ay hanggang sa 0.29 (0.22-0.35), ibig sabihin, 2 beses na mas mataas kaysa sa epekto ng paracetamol ... Sa katunayan, ginusto ng mga pasyente ang mga NSAID. Kahit na ang paghahambing ng NSAIDs at glucosamine sulfate ay nagpakita ng walang pagkakaiba sa kanilang pagiging epektibo sa sakit at magkasanib na pag-andar, sumang-ayon ang mga miyembro ng komite na ang NSAIDs ay dapat na inirerekomenda para sa mga pasyente na may matinding sakit, lalo na kapag ang SYSADOA ay hindi nagbibigay ng nais na epekto. Sa kabilang banda, kapag gumagamit ng SYSADOA bilang isang baseline therapy, binabawasan nila ang pangangailangan para sa NSAIDs. Ang mga kamakailang sistematikong pagsusuri ay hindi natagpuan ang mga pagkakaiba sa pagiging epektibo ng mga hindi pumipili, pumipiling NSAID, kaya't ang pagpili ng mga NSAID ay nakasalalay sa profile ng kaligtasan ng gamot, mga comorbidity ng pasyente at ang kanyang kondisyon. Ang mga pumipiling NSAID ng COX-2 ay nauugnay sa isang mas mababang insidente ng pagkilos ng ulcerogenic na may maikling kurso ng paggamit, ngunit hindi malinaw kung paano ang mga bagay sa kanilang pangmatagalang paggamit, lalo na ang celecoxib at etoricoxib. Sa katunayan, may mga kamakailang katibayan na ang coxibs ay makabuluhang taasan ang peligro ng itaas na GI ADR kumpara sa placebo, bagaman ang panganib ay mas mababa kaysa sa mga nonselective NSAID. Sa isang banda, ang pagrereseta ng mga walang teleponong NSAID ay nangangailangan ng magkasabay na paggamit ng proton pump inhibitors (PPI), at sa kabilang banda, isinasaalang-alang ang nasa itaas at ang data ng pagiging epektibo ng gastos, naniniwala ang mga miyembro ng komite na kahit sa mga pasyente na may normal na peligro ng gastrointestinal mga komplikasyon, dapat isaalang-alang ng mga doktor ang posibilidad ng pagreseta ng mga PPI at kapag isinama sa mga pumipiling NSAID. Sa mga pasyente na may mataas na peligro ng gastrointestinal ADR, dapat iwasan ang mga hindi pumipiling NSAID, at ang mga pumipiling NSAID ay dapat isama sa mga PPI. Sa pinagsamang paggamit ng Aspirin na may karaniwang NSAIDs, ang panganib ng ADR mula sa gastrointestinal tract ay nagdaragdag din, sa kasong ito, ang mga piling NSAID ay bahagyang nagpapabuti ng pagpapaubaya mula sa gastrointestinal tract, at ang kanilang pagsasama sa PPI ay karagdagang binabawasan ang panganib ng mga naturang komplikasyon.

Ang parehong pamantayan at pumipili na NSAID ay nagdaragdag ng panganib ng malubhang mga komplikasyon ng cardiovascular, ang Naproxen lamang ang nauugnay sa isang mas mababang peligro ng mga trombotic na komplikasyon ng puso. Ang isang kamakailan-lamang na meta-analysis ng 638 na randomized na pagsubok ay nagpakita na ang coxibs, diclofenac at ibuprofen (sa mataas na dosis) ay nadagdagan ang mga komplikasyon ng vaskular coronary, ngunit hindi Naproxen, samakatuwid inirekomenda ng komite na iwasan ang coxibs, diclofenac at mataas na dosis ng ibuprofen sa mga pasyente na may mas mataas na peligro sa puso. Ipinakita ng isang naunang meta-analysis na kabilang sa mga karaniwang ginagamit na NSAIDs, naproxen at low-dose na ibuprofen ay ang pinaka-malamang na madagdagan ang panganib ng mga kaganapan sa cardiovascular. Bilang karagdagan, dapat tandaan na ang ibuprofen ay hindi dapat inireseta kasama ng Aspirin dahil sa kanilang pakikipag-ugnayan sa pharmacodynamic. Dapat tandaan na ang NSAIDs ay maaaring dagdagan ang presyon ng dugo, lumalala ang kurso ng pagkabigo sa puso, at maging sanhi ng pagkasira ng bato. Ang mga NSAID ay hindi dapat inireseta sa mga pasyente na may malalang sakit sa bato na may nabawasan na clearance ng creatinine< 30 мл/мин.

Sa mga kontraindiksyon para sa NSAIDs at patuloy na sakit, dapat isaalang-alang ang paggamit ng intravenous na paggamot. Ang opinyon tungkol sa mga paghahanda ng hyaluronic acid ay kontrobersyal, gayunpaman, mayroong katibayan ng isang positibong epekto ng mga ahente na ito sa OA ng mga kasukasuan ng tuhod. Ang pinakabagong meta-analysis ay nagpapakita ng isang maliit na sukat ng epekto ng 0.34 (0.22-0.46), ngunit napakahalaga na ang positibong epekto ay mananatili sa loob ng 6 na buwan. Dapat ding alalahanin na ang intravenous na pangangasiwa ng mga paghahanda ng hyaluronic acid ay karaniwang ligtas, bagaman isang bihirang pag-unlad ng pseudoarthritis ang naiulat, lalo na kapag gumagamit ng mataas na gamot na bigat ng molekula. Bilang karagdagan, ang pangangasiwa ng hyaluronate ay nagbibigay ng pangmatagalang lunas sa sakit kumpara sa pangangasiwa ng steroid at maaaring maantala ang pangangailangan para sa arthroplasty. Sa isang kamakailang pag-aaral, ipinakita na ang hyaluronic acid ay pareho sa analgesic effect sa NSAIDs, kaya't ito ay maaaring maging isang mahusay na kahalili sa mga matatandang pasyente o sa mga pasyente na may mataas na peligro ng mga komplikasyon ng NSAID.

Maaaring gamitin ang mga steroid sa pagkakaroon ng magkasanib na pagpapatakbo, bagaman ang rekomendasyong ito ay mas teoretikal. Ang mga steroid ay mas epektibo kaysa sa mga hyaluronate, ngunit sa unang linggo lamang pagkatapos ng pangangasiwa, at ang tagal ng naturang epekto ay maikli at umaabot mula 1 hanggang 3 linggo.

Kamakailang mga pagtatangka sa pharmacological (hakbang 3) ay isinasagawa sa mga pasyente na kandidato para sa arthroplasty. Inirekomenda ng komite ang paggamit ng Tramadol, ngunit ang laki ng epekto ay maliit at karaniwan ang mga ADR. Sa matagal na matagal na sakit, nangyayari ang sentralisasyon, kung saan maaaring magamit ang antidepressants. Ang mga resulta ng 2 mga randomized na placebo-kinokontrol na mga pagsubok ay nagpakita ng isang mahusay na epekto ng duloxetine sa loob ng 13 linggo ng paggamit, ngunit ang madalas na ADRs ay nabanggit, kabilang ang pagduwal, tuyong bibig, atbp.

Kung ang sakit na sindrom ay hindi tumutugon sa mga therapeutic na impluwensya, kung ang kalidad ng buhay ay makabuluhang lumala, kinakailangan ang paggamot sa pag-opera.

Kaya, ang ipinanukalang algorithm para sa paggamot ng mga pasyente na may tuhod na OA ay nagbubuod ng lahat ng mga di-gamot at parmasyolohikal na pamamaraan na ginamit sa paggamot ng OA at batay sa magagamit na katibayan ng pagiging epektibo ng iba't ibang mga pamamaraan. Ang algorithm ay hindi lamang nagpapatunay ng isang multimodal na diskarte sa pamamahala ng pasyente, ngunit nagmumungkahi din ng isang sunud-sunod na pamamaraan para sa pagsasama ng iba't ibang mga pamamaraan, na isang rekomendasyon para sa mga nagsasanay ng iba't ibang mga specialty na pakikitungo sa mga pasyente na may OA.

Panitikan

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoarthritis: isang pag-update na may kaugnayan para sa klinikal na kasanayan // Lancet. 2011; 377: 2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. Ang epekto ng kahulugan ng osteoarthritis sa pagkalat at tinatayang insidente: isang sistematikong pagsusuri // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19: 1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. Ang rate ng pagtanggi ng magkasanib na lapad ng puwang sa mga pasyente na may osteoarthritis ng tuhod: isang sistematikong pagsusuri at metaanalysis ng mga random na placebo-kinokontrol na mga pagsubok ng chondroitin sulfate // Curr Med Res Opin. 2008; 24: 3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et al. Isang rekomendasyon sa algorithm para sa pamamahala ng tuhod osteoarthritis sa Europa at internasyonal: Isang ulat mula sa isang puwersa ng gawain ng European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2014: 2-11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Mga epekto ng masinsinang pagdidiyeta at pag-eehersisyo sa magkasanib na pagkarga ng tuhod, pamamaga, at mga kinalabasan ng klinikal sa mga sobra sa timbang at napakataba na mga may sapat na gulang na may osteoarthritis sa tuhod: ang IDEA na randomized clinical trial // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Ang pagbawas ng timbang sa mga taong napakataba ay may mga epekto sa pagbabago ng istraktura sa panggitna ngunit hindi sa pag-ilid sa tuhod articular cartilage // Ann Rheum Dis. 2012; 71: 26-32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. Mga alituntunin ng OARSI para sa pamamahala na di-kirurhiko ng tuhod osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22: 363-388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. Mga rekomendasyong EULAR para sa pamamahala ng di-parmasyolohiko na pangangasiwa ng hip at tuhod osteoarthritis // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125-1135.
10. Segal N. A. Bracing at orthoses: isang pagsusuri ng pagiging epektibo at mga mekanikal na epekto para sa tibiofemoral osteoarthritis // PM R. 2012; 4 (Suplay. 5): S89-96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Glucosamine therapy para sa paggamot sa osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Reginster J. Y. Ang pagiging epektibo ng glucosamine sulpate sa osteoarthritis: salungatan sa pananalapi at di pinansyal na interes // // Arthritis Rheum. 2007; 56: 2105-2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Panandaliang pagiging epektibo ng mga interbensyon ng pharmacotherapeutic sa sakit na tuhod osteoarthritic: isang metaanalysis ng mga random na placebo-control na pagsubok // Eur J Pain. 2007; 11: 125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Paggamit ng glucosamine sulfate at pagkaantala ng pag-unlad ng tuhod osteoarthritis: isang 3-taong, randomized, placebo-kontrol, dobleng bulag na pag-aaral // Arch Intern Med. 2002; 162: 2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Ang Chondroitin sulphate ay binabawasan ang parehong pagkawala ng dami ng kartilago at mga sugat sa utak ng buto sa mga pasyente ng osteoarthritis sa tuhod na nagsisimula nang 6 na buwan pagkatapos ng pagsisimula ng therapy: isang randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study gamit ang MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70: 982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Mga pangmatagalang epekto ng chondroitins 4 at 6 sulfate sa tuhod osteoarthritis: ang pag-aaral sa pag-iwas sa pag-unlad ng osteoarthritis, isang dalawang taon, randomized, double-blind, placebo-kinokontrol na pagsubok // Arthritis Rheum. 2009; 60: 524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Pagkakapareho ng isang solong dosis (1200 mg) kumpara sa isang tatlong beses na isang araw na dosis (400 mg) ng chondroitin 4 & 6 sulfate sa mga pasyente na may tuhod osteoarthritis. Mga resulta ng isang randomized double blind placebo kinokontrol na pag-aaral // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21: 22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, at ang dalawa sa pagsasama para sa masakit na tuhod osteoarthritis // N Engl J Med. 2006; 354: 795-808.
19. Hochbergy M. C. et al. Ang Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES). MOVES Steering Committee // Osteoarthritis at Cartilage. 2014; 22: S7-S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Ang glucosamine at chondroitin para sa klinikal na pagsubok na kinokontrol ng placebo ng tuhod na susuriin ang osteoarthritis: isang dobleng bulag na isahan na solong at mga kumbinasyon na regimen // Ann Rheum Dis. 2014; 0: 1-8. doi: 10.1136 / annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. Ang data mula sa osteoarthritis na inisyatiba ng paglala ng cohort Nai-publish sa Online Una 13 Disyembre 2013.
22. Alekseeva L.I., Kashevarova N.G., Sharapova E.P., Zaitseva E.M., Severinova M.V. Paghahambing ng permanenteng at paulit-ulit na paggamot ng mga pasyente na may osteoarthritis ng mga kasukasuan ng tuhod na may pinagsamang paghahanda na "Teraflex" // Siyentipiko at praktikal na rheumatology. 2008; Hindi. 3, p. 68-72.
23. Sharapova E.P., Alekseeva L.I. Pinagsamang sintomas na mabagal na kumikilos na gamot sa paggamot ng osteoarthritis // BC. 2009.17, Blg. 3, p. 160-165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng strontium ranelate sa paggamot ng tuhod osteoarthritis: mga resulta ng isang double-blind, randomized placebo-controlled trial // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 179-186.
25. Coxib at tradisyonal na Pakikipagtulungan ng NSAID Trialists '(CNT): Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Ang mga vaskular at itaas na gastrointestinal na epekto ng mga di-steroidal na anti-namumula na gamot: mga meta-analysis ng indibidwal na data ng kalahok mula sa mga random na pagsubok // Lancet. 2013; 382: 769-779.
26. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular Risk na may Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Sistematikong Pagsuri sa Kinokontrol na Pag-aaral na Nakontrol na Nakabatay sa populasyon // PLoS Med. 2011; Vol. 8, Ay. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Therapeutic trajectory kasunod sa intra-articular hyaluronic acid injection sa tuhod osteoarthritis - meta-analysis // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19: 611-619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Kamag-anak na espiritu ng hyaluronic acid kumpara sa NSAIDs para sa tuhod osteoarthritis: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis // Semin Artritis Rheum. 2013; 43: 593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Presyo L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Therapeutic trajectory ng hyaluronic acid kumpara sa corticosteroids sa paggamot ng tuhod osteoarthritis: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P. Ang kakayahang tumugon ng sukat na Patuloy at Patuloy na Osteoarthritis Pain (ICOAP) sa isang pagsubok ng duloxetine para sa paggamot ng osteoarthritis pain sa tuhod // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21: 691-694.

L. I. Alekseeva,Doctor ng Mga Agham Medikal, Propesor

Para sa pagsipi: Badokin V.V. Mga alituntunin sa Europa (ESCEO) 2014 para sa paggamot ng mga pasyente na may osteoarthritis // BC. 2014. Hindi. 30. S. 2149

Ang Osteoarthritis (OA) ay isang talamak na progresibong sakit ng mga synovial joint na may pinsala na pangunahin sa hyaline cartilage at subchondral bone bilang isang resulta ng isang kumplikadong kumplikadong biomekanikal, biokemikal at / o mga kadahilanan ng genetiko. Ang OA ay nagsasangkot ng pagkarga (tuhod at balakang) mga kasukasuan sa orbit ng proseso ng pathological, at ito ay makabuluhang nakakapinsala sa kalidad ng buhay ng mga pasyente, na humahantong sa kapansanan. Ayon sa pinakabagong mga pag-aaral ng epidemiological, ang pagkalat ng populasyon ng nagpapakilala na OA (osteoarthritis) ng kasukasuan ng tuhod ay humigit-kumulang 10%, ng kasukasuan ng balakang - 5-7%. Sa malapit na hinaharap, ang paglaganap ng sakit na ito ay patuloy na lalago, na nauugnay sa pagtaas ng pag-asa sa buhay ng populasyon at porsyento ng mga taong napakataba na may edad na 60 taong gulang pataas.

Ang OA ay isang seryosong problemang sosyo-ekonomiko at isa sa mga pangunahing sanhi ng patuloy na kapansanan. Ayon sa EULAR (2003), ang peligro ng kapansanan dahil sa tuhod OA ay katumbas ng peligro na nauugnay sa sakit sa puso, ang OA ay ang pang-apat na pangunahing sanhi ng kapansanan sa mga kababaihan at ika-8 sa mga kalalakihan. Ang pangmatagalang pagbabala ng sakit na ito sa mga tukoy na pasyente ay mahirap matukoy na nauugnay sa kalubhaan ng mga indibidwal na klinikal na sintomas sa dynamics ng sakit at ang pag-unlad ng mga pagbabago ng radiographic (istruktura) na may pagtaas ng pagkasira ng kalidad ng buhay. Ang paggamot sa sakit na ito ay humahantong sa mga makabuluhang gastos sa materyal, na nauugnay sa likas na katangian ng sakit, pare-pareho ang therapy sa loob ng maraming buwan at taon, ang halaga ng mga pagpapaospital at paggamot sa pag-opera.
Ang diagnosis ng OA ay batay sa isang kumbinasyon ng mga klinikal na sintomas at natuklasan ng X-ray ng mga kasukasuan. Ang mga pagbabago sa radiographs ay napansin sa bawat pangalawang indibidwal na walang mga klinikal na sintomas ng osteoporosis. Ang pinakalawakang ginagamit na pamantayan sa diagnostic para makilala ang sakit na ito ay ang American College of Rheumatology (ACR).
Ang indibidwal na therapy para sa OA ay higit sa lahat dahil sa phenotype o heterogeneity nito. Ang mga sumusunod na phenotypes ng sakit na ito ay maaaring makilala - sa pamamagitan ng:
... pathogenesis (pangunahin (idiopathic), pangalawang);
... lokalisasyon (gonarthrosis, coxarthrosis, OA ng mga kasukasuan ng mga kamay, polyosteoarthritis);
... ang likas na katangian ng pag-unlad;
... ang pangunahing sanhi ng sakit na sindrom;
... ang pagkakaroon, kalubhaan at localization ng pamamaga (synovitis, periarteritis);
... comorbidity;
... ang pagkakaroon at kalubhaan ng pagkabigo sa pagganap at ang nangungunang sanhi nito.
Ang parehong mga ahente ng pharmacological ay may iba't ibang mga epekto sa mga manifestations at karagdagang kurso ng OA, depende sa phenotype nito. Samakatuwid, ang glucosamine sulfate ay aktibong pinipigilan ang mga sintomas ng gonarthrosis at binabawasan ang rate ng pag-unlad nito, praktikal nang hindi nakakaapekto sa parehong proseso sa mga kasukasuan ng balakang, habang ang chondroitin sulfate ay nagpapakita ng therapeutic na aktibidad na nauugnay sa lahat ng mga pangunahing lokalisasyon ng pangunahing idiopathic OA, katulad ng, tuhod at balakang OA. mga kasukasuan, pati na rin ang OA ng mga kasukasuan ng kamay. Pantay, ang kahalagahan ng heterogeneity ay maaaring masubaybayan sa pagtatasa ng natural na kurso ng OA. Sa maraming mga pasyente, ang parehong larawan ng X-ray ay nananatili sa maraming mga taon nang walang pagkahilig sa pag-unlad, habang sa iba pa ay may isang malinaw na negatibong dynamics sa pag-unlad ng malubhang pagkasira sa pagganap sa loob ng 1 taon.

Ang epekto ng OA heterogeneity sa natural na kurso ng sakit na ito ay naitala sa pamamagitan ng mga resulta ng isang pag-aaral ng cohort ng CHESC. Sa 5-taong follow-up na ito, isang komprehensibong pagtatasa ng minimum na pinagsamang lapad ng puwang, ang anggulo ng deformity ng varus, ang pagkakaroon at laki ng osteophytes, density ng buto, ang kalubhaan ng sakit at ang pagpapaandar ng musculoskeletal system ay natupad. Batay sa pag-aaral, 5 mga pagkakaiba-iba ng paglala ng OA ang nakilala - mula sa binibigkas na pag-unlad hanggang sa kawalan nito sa buong 5-taong pagsubaybay na panahon. Ipinapahiwatig ng data na ito na ang iba't ibang mga kadahilanan ay dapat isaalang-alang kapag pumipili ng isang nakapangangatwiran na therapy para sa OA at na wala pang perpektong gamot na magkakaroon ng isang makabuluhang epekto sa lahat ng mga pasyente na may sakit na ito.

Sa kasalukuyan, isang malaking bilang ng mga pang-internasyonal at pambansang rekomendasyon para sa paggamot ng OA ay iminungkahi. Sa pinakadakilang interes ay ang mga rekomendasyon ng European Society para sa Clinical at Economic Aspects ng Osteoporosis at Osteoarthritis (ESCEO), na iminungkahi noong 2014. Ang mga rekomendasyong ito ay ang unang karanasan sa paglikha ng isang detalyadong algorithm na nagpapahintulot sa mga doktor ng iba't ibang mga specialty na mag-navigate sa maraming mga pamamaraan ng paggamot sa OA at upang pumili ng sapat na therapy sa iba't ibang mga yugto ng pag-unlad ng sakit na ito. Ang mga nakaraang rekomendasyon ay hindi palaging, kung minsan ay sadyang, isinasaalang-alang ang mga indibidwal na therapeutic na pagpipilian. Halimbawa ang posibilidad ng therapy na may mga istrukturang analogs ng kartilago.

Sa ilang mga rekomendasyon, ito o ang opsyong iyon ay tasahin bilang "tiyak", o may kondisyon, na tumutugma sa isang mahinang therapeutic na epekto, at "hindi sigurado", ibig sabihin hindi pa napatunayan ang bisa ng pamamaraang ginamit. Kasama sa huli ang lahat ng mga mabagal na kumikilos na gamot na nagpapakilala. Kinikilala ng mga may-akda ng mga rekomendasyong ipinakita ng ACR na hanggang ngayon ang karamihan sa mga rekomendasyon ay mananatiling kontrobersyal. Nakatutuwa na sa maraming mga gawa ang pagiging epektibo ng hindi lamang mga paghahanda sa parmasyolohiko, kundi pati na rin ang mga hindi pang-pharmacological, ay kritikal na tinatasa. Kaya, ang acupuncture, ultrasound at laser therapy, ang paggamit ng mga magnetikong pulseras, masahe, nagbibigay-malay na pag-uugali na therapy ay hindi inirerekomenda para magamit. Dapat pansinin na sa tunay na klinikal na kasanayan napakahirap para sa isang doktor na mag-navigate sa mga naturang rekomendasyon; ang makatuwiran na therapy sa bawat tukoy na kaso ay maaaring magdusa dito.

Ang pangkat ng pagsasaliksik ng ESCEO ad hoc ay may kasamang 13 pang-internasyonal na eksperto (rheumatologists, clinical epidemiologists at mga espesyalista sa pananaliksik sa klinikal). Sa unang yugto, isang algorithm para sa OA therapy ang binuo, na kung saan ay karagdagang pino ng 3 pang mga consultant. Ang ipinanukalang algorithm ay nagbubuod ng katibayan para sa lahat ng paggamot para sa sakit na ito, at ang pangkat ng pagtatrabaho ay naniniwala na maraming mga pag-aaral ang lumikha ng isang malakas na batayan ng ebidensya.

Tulad ng nalalaman, ang mga praktikal na rekomendasyon para sa sakit na ito, batay sa ebidensya na batayan ng mga therapeutic na pagpipilian, ay iminungkahi nang mas maaga. Ang gawaing ito ay nagpapakita ng isang therapeutic algorithm na makakatulong sa doktor na mag-navigate sa appointment ng sapat na therapy sa bawat tukoy na kaso, at ito ay batay sa mga resulta ng maraming mga pag-aaral sa internasyonal at Europa. Sa mga alituntunin ng ESCEO, lilitaw ang kasukasuan ng tuhod bilang isang modelo ng OA.

Bilang karagdagan sa pangkalahatang mga prinsipyo ng pamamahala ng mga pasyente na may OA - mga programa sa pagsasanay, pagbawas ng timbang sa pagkakaroon ng labis na timbang, mga programa sa ehersisyo ng aerobic - nagbibigay ang nabuo na algorithm para sa 4 na mga multimodal na hakbang.
Ang hakbang 1 ay nagpapatunay sa paggamit ng paracetamol bilang isang paunang gamot na gamot, habang binibigyang diin ang posibilidad na magkaroon ng iba't ibang mga salungat na kaganapan (AEs), mula sa mga reaksiyong alerhiya, kung minsan ay malubha, halimbawa, ng uri ng nekrotizing epidermolysis, na nagtatapos sa nakakalason na pinsala sa mga bato at atay na may matinding pagkasayang. Gayunpaman ang paracetamol ay itinuturing na isang kinakailangang analgesic na dapat ibigay kasabay ng pangunahing paggamot sa mga Symptomatic Slow-Acting Drugs para sa OA (SYSADOAs), tulad ng glucosamine sulfate o chondroitin sulfate, na dapat ay may kalidad sa parmasyutiko at ibinibigay ng reseta ng doktor. Ang dalawang asing-gamot na ito: ang glucosamine sulfate (sa Russia, ang gamot na Rottapharm ay pangunahing ginagamit) at chondroitin sulfate (sa Russia, ang pangunahing gamot ng molekulang ito ay ang STRUCTUM (Pierre Fabre, France)) ay nakatanggap ng pag-apruba mula sa mga medikal na pamayanan ng maraming mga bansa. Ang mga ito ay ang tanging SYSADOA na inirekomenda ng pangkat ng pananaliksik batay sa matibay na klinikal na ebidensya, kabilang ang kaligtasan at napatunayan na espiritu, lalo na sa mga pasyente na may maagang sakit. Maaaring magamit ang mga panlabas na NSAID para sa karagdagang lunas sa sakit, naibigay sa kanilang panandaliang sintomas na epekto, katulad ng epekto ng kanilang mga oral form, at mahusay na lokal at sistematikong kaligtasan. Bilang karagdagan, ipinapayong magreseta ng non-drug therapy sa labas ng pangunahing programa at idagdag ito sa anumang panahon ng aplikasyon ng algorithm.

Ang Hakbang 2 ay nagsasangkot ng appointment ng oral piling o di-pumipiling NSAID na pumipigil sa cyclooxygenase-2 (COX-2) sa mga pasyente na may matinding mga klinikal na manifestation, lalo na ang sakit o sintomas ng patuloy na pamamaga sa mga tisyu ng magkasanib. Ang pagpili ng NSAIDs ay batay sa pagkakaroon ng mga comorbid na kondisyon. Ang mga pasyente na may refactoriness sa nakaraang therapy ay inireseta ng intra-articular na pangangasiwa ng matagal na glucocorticoids at mga paghahanda ng hyaluronic acid. Dapat pansinin na ang paggamit ng mga oral NSAID ay gumaganap ng isang sentral na papel sa yugtong ito. Bagaman walang malinaw na pagkakaiba sa pagiging epektibo ng oral at pangkasalukuyan na NSAIDs, pati na rin ang mga SYSADOA, naniniwala ang pangkat ng pagsasaliksik na ang una ay maaaring mas gusto sa mas matinding mga pasyente. Sa kabilang banda, ang mga oral NSAID ay maaaring magamit sa isang maikling panahon, pansamantala o pangmatagalan, ngunit ang pagsubaybay sa kanilang pagpapaubaya ay mahalaga. Ang pag-iingat na ito ay humantong sa iba't ibang mga alituntunin para sa pagpili ng mga hindi pumipili o COX-2 na pumipili na NSAID, depende sa magkakasamang sakit ng gastrointestinal tract, cardiovascular system o bato.

Ang intra-articular na pangangasiwa ng mga gamot ay nangangailangan ng makatuwirang mga pahiwatig. Parehong hyaluronic acid at glucocorticoids ay halos napag-aralan sa mga pasyente kung saan hindi epektibo ang analgesic o anti-inflammatory therapy. Ang parehong uri ng therapy ay naiiba sa bilis ng pag-unlad ng epekto, na mas malinaw sa intra-articular glucocorticoids, ngunit mas maikli kaysa sa hyaluronic acid, na ang epekto ay hindi gaanong binibigkas, ngunit tumatagal ng hanggang sa 6 na buwan. pagkatapos ng 1-3 linggo ng therapy.

Ang Hakbang 3 ay binubuo ng paggamot sa gamot bago ang operasyon at nagsasangkot ng paggamit ng mahinang oral opioids o antidepressants, na bahagyang napatunayan na epektibo sa mga hindi tumutugon na pasyente. Dapat tandaan na ang mga gamot na ito ay sanhi ng mga AE at ang kanilang pangmatagalang paggamit ay maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon.
Panghuli, hakbang 4 - paggamot sa pag-opera, higit sa lahat ay kinakatawan ng kabuuang arthroplasty, pati na rin ang paggamit ng mga klasikal na opioid bilang nag-iisa lamang na kahalili para sa mga pasyente na kinontra ng operasyon.
Mga rekomendasyon ng ESCEO
... Ang ipinanukalang algorithm ay nagbubuod ng katibayan para sa lahat ng uri ng paggamot, habang isinasaalang-alang ang karamihan sa mga mayroon nang mga pang-internasyonal at pambansang rekomendasyon sa paggamot.
... Ang algorithm ay ang unang pagtatangka upang ipakita ang mga rekomendasyon para sa isang komprehensibong kombinasyon ng therapy ng OA.
... Ang ipinanukalang algorithm ay batay sa isang multimodal (sunud-sunod) na diskarte sa therapy.
HAKBANG 1
... Ang unang gamot ay dapat na paracetamol. Dahil sa limitadong bisa nito at posibleng mga AE, ang paracetamol ay dapat na inireseta laban sa background ng pangunahing paggamot na may dahan-dahang kumikilos na mga gamot na nagpapakilala: glucosamine sulfate o chondroitin sulfate, na dapat ay may kalidad sa parmasyutiko.
... Ang glucosamine sulfate at chondroitin sulfate ay ang tanging SYSADOA na inirekomenda para sa pangmatagalang OA therapy. Ang konklusyon na ito ay ginawa ng mga eksperto ng ESCEO batay sa malakas na klinikal na katibayan ng pagiging epektibo ng mga iminungkahing gamot, lalo na sa isang maagang yugto ng sakit, ang kanilang mabuting pagpapaubaya at isang mataas na antas ng kaligtasan.
... Ang mga panlabas na NSAID ay maaaring karagdagan na inireseta para sa mas mabisang analgesia, isinasaalang-alang ang kanilang panandaliang sintomas na epekto.
... Ang mga pamamaraan na hindi pang-gamot na therapy ay posible sa anumang yugto ng hakbang 1 (pagsasanay, pagbawas ng timbang sa mga sobrang timbang na pasyente, lumilikha ng isang naaangkop na programa sa ehersisyo).
HAKBANG 2
... Ang reseta ng oral NSAIDs ay may pangunahing papel.
... Ang mga oral NSAID ay hindi dapat gamitin nang mahabang panahon, ngunit maaaring magamit sa mga paulit-ulit na kurso.
... Kapag pumipili ng NSAIDs, dapat isaalang-alang ng isa ang comorbidity (mga sakit ng gastrointestinal tract, cardiovascular system o bato).
... Posibleng ipakilala ang mala-kristal na matagal na glucocorticoids at mga paghahanda ng hyaluronic acid.
HAKBANG 3
... Ang mga pasyente na may advanced OA at matinding sakit na sindrom ay pinapayuhan na gumamit ng mahinang oral opioids o antidepressants. Ang pagiging epektibo ng mga gamot na ito ay napatunayan sa mga indibidwal na matigas ang dati sa nakaraang therapy.
... Kinakailangan na magsagawa ng pare-pareho na pagsubaybay sa mga posibleng AE ng pangkat ng mga gamot na ito, na maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon, maaaring madalas na kinakailangan upang ihinto ang mga gamot.
HAKBANG 4
... Paggamot sa paggamot (endoprosthetics).
... Ang paggamit ng mga klasikal na opioid bilang isang kahalili para sa mga pasyente na kung saan ang operasyon ay kontraindikado.

Mahalagang tandaan na ang binuo algorithm ay ang unang pagtatangka na magpakita ng mga rekomendasyon para sa kumplikadong kombinasyon ng therapy ng OA. Ang ESCEO Research Group ay naniniwala na ang multimodal na programa na ipinakita dito ay dapat mailapat sa lahat ng mga pasyente. Kapag nagpatuloy ang pasyente sa hakbang 2 at, nang naaayon, ang therapy na may oral NSAIDs, ang pangunahing paggamot na ibinigay sa hakbang 1 ay dapat na magpatuloy, dahil nakakaapekto pa rin ito sa kurso ng sakit at maaaring mabawasan ang pangangailangan para sa NSAIDs. Gayundin, ang desisyon na pangasiwaan ang hyaluronic acid at glucocorticoids intra-articularly kung magpapatuloy ang mga sintomas ay hindi dapat awtomatikong humantong sa pagpapahinto ng nakaraang paggamot. Ang mga bagay ay nagiging mas kumplikado kapag ang pasyente ay pumupunta sa hakbang 3 dahil sa hindi sapat na kontrol sa mga umiiral na sintomas, habang ang mga pangunahing gawain ng mga hakbang 1 at 2 ay maaaring pahabain, dahil posible ang isang naantala na positibong epekto.
Sa mga alituntuning ito ng ESCEO, ang lahat ng mga pangunahing modernong paggagamot para sa OA ay isinasaalang-alang at kasama sa algorithm na may kaukulang mga puna. Ang ilang mga pangkat ng gamot, kabilang ang bisphosphonates, ay hindi ipinakita sa algorithm, dahil ang pangatlong yugto ng mga klinikal na pagsubok na may risedronic acid para sa kontrol ng mga sintomas at ang pag-unlad ng mga pagbabago sa istruktura sa mga kasukasuan ay hindi pa nakukumpleto, at hindi pa posible. upang makakuha ng isang konklusyon tungkol sa kanilang therapeutic na aktibidad, sa kabila ng kanais-nais na paunang mga resulta ... Ang mga relaxant ng kalamnan ay hindi rin kasama sa algorithm dahil sa kakulangan ng mga nauugnay na pag-aaral sa OA.
Kabilang sa mga pamayanang pang-agham sa rheumatology, ang ESCEO ay ang tanging pamayanan na nag-aaral ng mga problemang nauugnay sa osteoporosis at osteoarthritis, batay sa maraming mga biological na ugnayan sa pagitan ng buto at magkasanib. Ang pangkat ng pananaliksik na kumakatawan sa algorithm na ito ay may solidong praktikal na karanasan sa pag-aaral ng mga problema ng OA at mga pharmacoeconomics ng mga sakit na rayuma. Ang ipinanukalang therapeutic algorithm ay ang batayan para sa hinaharap na mga rekomendasyon para sa paggamot ng OA.

Sa bawat kaso, ang pagpili ng nakapangangatwiran na therapy para sa OA ay natutukoy ng iba't ibang mga tagapagpahiwatig, sa partikular, ang mapaghahambing na espiritu at kaligtasan ng mga interbensyon, tagahula ng tugon sa therapy, ang rate ng pag-unlad ng X-ray, mga parameter na nakakaapekto sa pagbabala, sikolohikal na mga kadahilanan, mga mekanismo ng sakit, pakikisalamuha, balanse ng peligro at benepisyo, at kakayahang bayaran.

Panitikan
1. Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M. et al. Mga Rekumendasyon ng EULAR 2003: isang batay sa ebidensya na diskarte sa pamamahala ng tuhod osteoarthritis: Ulat ng isang Task Force ng Standing Committee para sa International Clinical Studies na Kabilang ang Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62.P. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthrosis: epidemiology // Pinakamahusay na Kasanayan sa Res Res. 2006. Vol. 20 (1). R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoarthritis: isang pag-update na may kaugnayan para sa klinikal na kasanayan // Lancet. 2011. Vol. 377 (9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. Suriin (Cohort Hip at Cohort Knee): pagkakapareho at pagkakaiba sa Osteoarthritis Inivaties // Ann Rheum Dis. 2009. Vol. 68. P. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. Isang rekomendasyon sa algorithm para sa pamamahala ng tuhod osteoarthritis sa Europa at internasyonal: Isang ulat mula sa isang puwersa ng gawain ng European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44 (3). R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., Abril K.T. et al. Ang mga rekomendasyon ng American College of Rheumatology 2012 para sa paggamit ng mga therapist na nonpharmacologic at pharmacologic sa osteoarthritis ng kamay, balakang at tuhod // Arthritis Care (Haboken). 2012. Vol. 64 (4). R. 465-474.
7. Osteoarthritis Cartilage. 2014; doi: 10.1016 / j.joca.2014.01.003.

Ang OA ay isa sa mga pinaka-karaniwang sakit. Ang pagkalat nito ay umabot sa 20% ng populasyon ng mundo, at ang mga palatandaan ng radiological ng sakit ay napansin sa hindi bababa sa 50% ng populasyon na higit sa 65 taong gulang. Ang dalas ng OA ay tumataas sa edad; sa mas matandang pangkat ng edad (75-90 taon), ang OA ay nasuri sa humigit-kumulang na 85% ng populasyon. Bukod dito, ang OA ay isa sa pinakakaraniwang sanhi ng kapansanan sa mga pasyente.
Ang OA ay nahahati sa pangunahin, ang tinatawag na idiopathic, at pangalawa, na nagmumula sa maraming mga kadahilanan (trauma, metabolic disease, atbp.).
Ang sakit ay bubuo sa ilang mga pangkat ng mga kasukasuan. Ang pinakakaraniwan at katangiang lokalisasyon ng pangunahing arthrosis ay ang mga kasukasuan ng tuhod, distal at proximal interphalangeal na mga kasukasuan ng mga kamay, gulugod, maliit na kasukasuan ng mga paa at mga kasukasuan sa balakang.
Ang pangunahing klinikal na pagpapakita ng OA ay sakit, una sa isang mekanikal na likas na katangian, ibig sabihin nangyayari sa paggalaw at pumasa sa pamamahinga, ngunit sa pag-unlad ng sakit, maaaring magbago ang ritmo ng sakit (halimbawa, kapag nangyari ang pangalawang synovitis).
Ang kawalang-kilos sa umaga ay karaniwang huli. Sa una, ito ay discrete at nangyayari pangunahin pagkatapos ng mga panahon ng kawalang-kilos ng mga kasukasuan - ang "gel phenomena". Ang tigas ay tumatagal ng isang maikling panahon (mas mababa sa 30 minuto) na kaibahan sa nagpapaalab na sakit sa buto.
Ang pagpapaandar na magkasanib na kabiguan ay medyo variable at nakasalalay sa kalubhaan ng sakit at kawalang-kilos, ang pagkakaroon o kawalan ng effusion.
Lumilitaw ang Crepitus na may mga aktibong paggalaw sa magkasanib, pinsala sa mga periartikular na tisyu (tendinitis, bursitis), pagkasayang ng periarticular na kalamnan. Ang mga deformidad ng mga limbs ay unti-unting bubuo.
Ang OA ay nasuri batay sa pag-uuri ng mga pamantayan sa diagnostic na binuo ni Altman R. et al (Talahanayan 1).
Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng isang pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang, osteosclerosis, marginal osteophytes. Upang matukoy ang yugto ng radiological ng gonarthrosis, ginagamit ang pag-uuri ng I. Kellgren at I. Lawrens (1957).
Yugto ng 0. Walang mga pagbabago.
Entablado I. Duda na mga palatandaan ng X-ray.
Yugto II. Minimal na pagbabago (bahagyang pagpapakipot ng magkasanib na puwang, solong osteophytes).
Yugto III. Katamtamang mga pagpapakita (katamtamang pagpapaliit ng magkasanib na puwang, maraming mga osteophytes).
Yugto IV. Binibigkas ang mga pagbabago (ang pinagsamang puwang ay halos hindi masusundan, gross osteophytes).
Ang mga pangunahing layunin ng paggamot sa OA ay:
- nagpapabagal sa pag-unlad ng sakit;
- lunas sa sakit;
- pagpapabuti ng pagganap na estado ng mga kasukasuan;
- pagpapabuti ng kalidad ng buhay, na nakamit ng mga di-gamot, medikal at pamamaraang pag-opera.
Sa kasalukuyan, ang mga patnubay sa Europa at Amerikano ay binuo para sa pamamahala ng mga pasyente na may OA sa tuhod at balakang, at ang mga katulad na patnubay ay nilikha para sa OA ng mga kasukasuan ng mga kamay.
Kapag pumipili ng therapy para sa OA, dapat isaalang-alang ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng peligro para sa sakit (labis na timbang, antas ng pisikal na aktibidad, dysplasia at hypermobility ng mga kasukasuan, kahinaan ng quadriceps femoris na kalamnan), ang lokalisasyon nito, ang tindi ng sakit, ang pagkakaroon ng pamamaga sa mga kasukasuan at ang antas ng pagkadepektibo.
Ang paunang yugto sa paggamot ng OA ay paggamot na hindi gamot (Larawan 1).
Kasama sa pagsasanay ang aplikasyon ng mga programang pang-edukasyon para sa mga pasyente, pagtuturo sa kanilang sarili at kanilang pamilya ng mga kasanayan sa pang-araw-araw na pagsasanay. Ang paggamit ng naturang mga programa ay maaaring mapabuti ang epekto ng drug therapy.
Therapy ng therapy. Ang pag-eehersisyo sa OA ay nakakatulong upang mabawasan ang sakit at mapanatili ang aktibidad na aktibidad ng mga kasukasuan. Dapat kang magsimula sa mga isometric na ehersisyo at dahan-dahang sumulong sa mga ehersisyo ng paglaban. Inirerekumenda na limitahan ang mga static na pag-load, pagtakbo at pag-akyat ng mga hagdan, at pag-iwas sa mga posisyon sa pagluhod at squats.
Inirerekumenda ang pagbawas ng timbang para sa mga pasyente na may index ng mass ng katawan na higit sa 25 kg / m2. Sa tuhod OA, ang pagwawasto ng timbang ay maaaring mabawasan ang intensity ng sakit at mapabuti ang magkasanib na pag-andar.
Ang pagwawasto ng orthopaedic ay maaaring mabawasan ang stress sa mga kasukasuan at ang tindi ng sakit na sindrom. Ang paggamit ng mga pad ng tuhod, orthopedic insole na may gilid na paa ng paa na itinaas ng 5-10 ° sa lugar ng takong ay binabawasan ang pagkarga sa mga panggitna na bahagi ng kasukasuan ng tuhod. Para sa pagbagsak ng mekanikal ng mga kasukasuan ng t / balakang at tuhod, inirerekumenda ang paglalakad na may isang tungkod (dapat itong hawakan sa kamay sa tapat ng apektadong kasukasuan).
Physiotherapy. Upang mabawasan ang sakit sa OA, posible na gumamit ng mga thermal na pamamaraan o lokal na init, isang alternating magnetic field ng isang mababang dalas at percutaneel electroneurostimulation.
Ang paggamot sa droga (Larawan 2) ay indibidwal na napili para sa bawat pasyente na may OA. Ginagamit ang mga sintomas na gamot na maaaring mabawasan ang sakit, pamamaga, paninigas at pagbutihin ang magkasanib na pag-andar (analgesics at nonsteroidal anti-inflammatory na gamot - NSAIDs) at mga gamot na nagbabago sa istraktura ng sakit.
Ang paracetamol ay ipinahiwatig para sa katamtamang sakit sa magkasanib na walang mga palatandaan ng pamamaga. Ang paggamit ng gamot na ito sa isang mas mataas na dosis ay maaaring sinamahan ng pag-unlad ng mga komplikasyon mula sa gastrointestinal tract (GIT).
Maraming pag-aaral ng iba't ibang mga NSAID ang nabanggit na sila ay mas epektibo kaysa sa placebo at mas mahusay na disimulado ng mga mas bagong gamot. At dahil walang malinaw na katibayan ng pagiging higit ng isang NSAID sa isa pa, ang mga pagkakaiba sa kaligtasan ng droga ay talagang sinusuri. Ang isa sa pinakamabisa at ligtas na NSAIDs, na may binibigkas na analgesic effect, ay ang aceclofenac (Aertal). Kamakailan lamang na nagsagawa ng mga pag-aaral ng aktibidad ng aceclofenac sa pagsugpo sa cyclooxygenase (COX) ay nagpakita na pinipigilan ng Aertal ang parehong COX isoenzymes - COX-1 at COX-2, ngunit sa mas malawak na lawak - COX-2; ang mga pag-aari nito ay malapit sa pumipili ng mga COX-2 na inhibitor. Mahinang pinipigilan ng Aertal ang mga tiyan prostaglandin, na sinamahan ng mas kaunting mga epekto at mas mahusay na pagpapaubaya kumpara sa "tradisyunal" na mga NSAID. Bilang karagdagan, pinipigilan ng Aertal ang aktibidad ng proinflam inflammatory cytokines (interleukin-1b), na karagdagan na tinitiyak ang mataas na kahusayan ng gamot.
Ang mga pangunahing komplikasyon sa paggamit ng NSAIDs ay ang patolohiya ng gastrointestinal tract (ang kamag-anak na peligro ng paglitaw nito ay nakasalalay sa dosis) at ng cardiovascular system. Ang ilan sa mga NSAID (indomethacin) ay negatibong nakakaapekto sa metabolismo ng articular cartilage. Ang mga piling inhibitor ng COX-2 ay may pinakamababang panganib ng gastrointestinal dumudugo. Dapat silang inireseta sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng peligro para sa pagpapaunlad ng mga salungat na kaganapan: edad na higit sa 65 taon, isang kasaysayan ng sakit na peptic ulcer o gastrointestinal dumudugo, kasabay na paggamit ng mga corticosteroids o anticoagulant, pagkakaroon ng malubhang magkakasamang sakit. Sa pagkakaroon ng mga kadahilanan sa peligro para sa pagpapaunlad ng mga komplikasyon mula sa cardiovascular system, idinagdag ang mababang dosis ng acetylsalicylic acid.
Ang mga gamot na Opioid ay ginagamit para sa isang maikling panahon upang mapawi ang matinding sakit, sa kondisyon na ang paracetamol o NSAIDs ay hindi epektibo, pati na rin ang imposibilidad na magreseta ng pinakamainam na dosis ng mga gamot na ito.
Ang paggamit ng GCS para sa intra-articular na pangangasiwa ay ipinahiwatig lamang para sa synovitis ng kasukasuan ng tuhod. Pinapayagan na magsagawa ng hindi hihigit sa 2-3 na iniksyon bawat taon.
Ang chondroitin sulfate at glucosamine sulfate ay nagbabawas ng sakit sa magkasanib na at, marahil, ay may epekto sa pagbabago ng istruktura sa OA. Ang mga gamot na ito ay may mahabang (hanggang ilang buwan) pagkatapos ng epekto (Larawan 3). Ang tanong tungkol sa tagal at dalas ng pagreseta ng mga gamot na ito ay patuloy na tinatalakay.
Naghahatid ang mga hyaluronate derivatives upang palitan ang synovial fluid, mapawi ang sakit at pagbutihin ang magkasanib na pag-andar. Ang epekto ay tumatagal ng hanggang sa 8 buwan. Ang paggamot ay mahusay na disimulado; napakabihirang, kapag pinangangasiwaan sila, ang sakit sa magkasanib ay maaaring tumaas bilang isang pseudogouty na atake.
Ang Arthroplasty ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may OA na may matinding sakit na sindrom na hindi tumutugon sa konserbatibo na paggamot, sa pagkakaroon ng malubhang magkakasamang disfungsi, gayunpaman, bago ang pagbuo ng mga makabuluhang deformidad, magkatulad na kawalang-tatag, pagkontrata at pagkasayang ng kalamnan. Ang tagal ng epekto pagkatapos ng arthroplasty ay tungkol sa 10 taon, ang dalas ng mga nakakahawang komplikasyon at reoperasyon ay 0.2-2.0% taun-taon. Ang pangangailangan para sa paulit-ulit na operasyon ay nagdaragdag sa mga sobra sa timbang na mga indibidwal (Larawan 4).
Ang pagduduwal ng mga kasukasuan ng tuhod na isinagawa sa panahon ng arthroscopy ay may isang analgesic effect na tumatagal ng isang average ng tungkol sa tatlong buwan. Ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha kapag mayroong detritus o calcium pyrophosphate crystals sa synovial fluid.
Ang Osteotomy ay isang bagong uri ng paggamot sa pag-opera para sa OA. Ang lugar nito sa paggamot ng OA ay patuloy na pino.

Panitikan
1. Altman R. et al. Ang pamantayan ng American College of Rheumatology para sa pag-uuri at pag-uulat ng osteoarthritis ng balakang. Arthrptps Rheum 1991; 34: 505-14
2. Pendleton A. et al. EULAR na mga rekomendasyon para sa pamamahala ng tuhod osteoarthritis: ulat ng isang puwersa ng gawain ng Standing Committee para sa ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000; 59: 936–44
3. Superio-Cabuslay E. et al. Ang mga interbensyon sa edukasyon ng pasyente sa osteoarthritis at rheumatoid arthritis: isang paghahambing ng meta - analitiko na may paggamot na hindi laban sa pamamaga ng nonsteroidal na gamot. Ang Pag-aalaga ng Sakit sa Artritis 1996; 9: 292-301
4. Fransen M. et al. Therapeutic na ehersisyo para sa mga taong may osteoarthritis ng balakang o tuhod. Isang sistematikong pagsusuri. J Rheumatol 2002; 29 (8): 1737–45
5. Keating EM. et al. Paggamit ng lateral heel at nag-iisang wesges sa paggamot ng panggitna osteoarthritis ng tuhod. Orthop Rev 1993; 22: 921–4
6. Manninen P. et al. Pisikal na pagkarga ng trabaho at ang panganib ng matinding tuhod osteoarthritis. Scand J Work En environment Health 2002; 28: 25-32
7. Williams HL. et al. Paghahambing ng naproxen at acetaminophen sa isang dalawang taong pag-aaral ng paggamot ng osteoarthritis ng tuhod. Ibid 1993; 36: 1196-1206
8. Watson MC. et al. Non-aspirin, non-steroidal na anti-namumula na gamot para sa paggamot ng osteoarthritis ng tuhod. Ang Cochrane Library 2002; Ay 3. Oxford: Update Software. Petsa ng paghahanap noong 1996
9. Langman MJ. Non-steroidal na anti-namumula na gamot at peptic ulcer. Hepatogastroenterology 1992; 39 (1): 37-9
10. Huskisson EC. et al. Mga epekto ng mga anti-namumula na gamot sa pag-unlad ng osteoarthritis ng tuhod. J Rheumatol 1995; 22: 1941–46
11. Schinitzer TJ. et al. Pinapayagan ng Tramadol ang pagbawas ng naproxen dosis sa mga pasyente na may naproxen - tumutugon sa sakit na osteoarthritis. Arthritis Rheum 1999; 42: 1370-77
12. Towheed TE. et al. Glucosamine therapy para sa paggamot sa osteoarthritis. Ang Cochrane Library 2002; Ay 4. Oxford: Update Software. Petsa ng paghahanap noong 1999
13. McAlindon TE. et al. Glucosamine at chondroitin para sa paggamot ng osteoarthritis: isang sistematikong pagsusuri sa kalidad at meta - analysis. JAMA 2000; 283 (11): 1469-75
14. Kirwan JRR. Intraarticular therapy sa osteoarthritis. Baillieres Clin Rheumatol 1997; 11: 769–94
15. Brandt KD. et al. Intraarticular injection ng hyaluronan bilang paggamot ng tuhod osteoarthritis: ano ang ebidensya? Arthritis Rheum 2000; 43: 1192-1203
16. Soderman P. et al. Kinalabasan pagkatapos ng kabuuang hip arthroplasty. Bahagi I. acta Orthop Scand 2000; 71: 354-59