ANG DOKTRINA TUNGKOL SA FASCIAS AT CELLULAR SPACES. TOPOGRAPHICAL AT ANATOMICAL SUBSTANTIATION NG MGA PARAAN NG DISTRIBUTION OF PURULENT PROCESSES
Impeksyon sa purulent(nonspecific purulent infection) - isang nagpapasiklab na proseso ng iba't ibang lokalisasyon at kalikasan, ay sumasakop sa isa sa mga pangunahing lugar sa surgical clinic, ay ang kakanyahan ng maraming mga sakit at postoperative komplikasyon. Ang mga pasyente na may purulent-inflammatory disease ay bumubuo sa isang katlo ng lahat ng mga pasyente ng kirurhiko. Gayunpaman, dapat itong kilalanin na, sa kasalukuyan, hindi gaanong pansin ang binabayaran sa pag-aaral at pagsusuri ng topographic at anatomical na mga pundasyon ng mga klinikal na pagpapakita at ang mga landas ng pagkalat ng mga purulent na proseso. Ang lecture na ito ay hindi tutugon sa mga sitwasyong nauugnay sa pagkalat ng impeksyon sa pamamagitan ng lymphogenous o hematogenous na ruta, ang mga isyung ito ay karaniwang isinasaalang-alang sa kurso ng pangkalahatang operasyon. Ang layunin ng lecture na ito ay magbigay ng topographic at anatomical substantiation ng ilang sintomas at paraan ng pagkalat ng purulent na proseso batay sa teorya ng fascia at cellular spaces. Dahil ang mga purulent na proseso ay bubuo at kumakalat sa subcutaneous at intermuscular tissue, kasama ang mga kaluban ng mga neurovascular bundle, kasama ang mga kaso ng fascial at interfascial fissure, sa pamamagitan ng mga intermuscular space, atbp.
Upang gawing mas madaling maunawaan ang mga pattern ng pagkalat ng mga purulent na proseso, ang lahat ng posibleng paraan ng pagkalat ng nana mula sa pangunahing pokus (leakage) sa mga kalapit na lugar ay maaaring nahahati sa dalawang grupo: pangunahin at pangalawa.
Ang mga pangunahing landas ay ang mga kung saan ang pagkalat ng nana ay nangyayari nang hindi sinisira ang mga anatomical na istruktura, dahil ang hibla ay unti-unting "natutunaw" sa natural na interfascial at intermuscular na mga puwang, kadalasan sa ilalim ng impluwensya ng gravity sa mas mababang bahagi ng katawan. Ang pangunahing pangunahing mga landas para sa pagkalat ng mga purulent na proseso ay tinutukoy ng direksyon ng fascia, kung saan ang purulent na daloy ay "kumakalat".
Ang pagkalat ng nana sa mga pangalawang landas ay sinamahan ng pagkawasak ng mga anatomical na elemento at istruktura, isang pambihirang tagumpay, mula sa isang medyo sarado na fascial case o intermuscular space, hanggang sa mga kalapit. Ang prosesong ito ay higit na nauugnay sa virulence ng mga microorganism, ang kanilang proteolytic na aktibidad, at gayundin ang estado ng immune system ng pasyente.
Ang topographic at anatomical na mga tampok ng pangalawang mga landas para sa pagkalat ng mga purulent na proseso ay tinutukoy ng prinsipyo na "kung saan ito ay manipis, nasira ito doon", at samakatuwid ito ay mahalaga na malaman ang hindi bababa sa matibay na mga lugar (locus minoris resistentio) sa magkasanib na mga kapsula , mga kaso ng kalamnan, fascia, atbp. Maaari silang makilala hindi lamang sa pagsusuri ng mga klinikal na obserbasyon, kundi pati na rin sa pang-eksperimentong pagpuno ng mga kaso ng fascial sa mga bangkay na may mga espesyal na masa ng iniksyon sa ilalim ng isang tiyak na presyon. Kaya, ang paraan ng pag-iniksyon ng pananaliksik ay ginagawang posible upang matukoy hindi lamang ang mga lugar ng mga pinaka-malamang na tagumpay ng nana, kundi pati na rin ang mga direksyon ng mga streak.
Ang doktrina ng fascia. Pag-uuri ng fascia
Fascia- (lat. fascia - bandage) - mga shell ng fibrous connective tissue na sumasaklaw sa mga kalamnan, mga daluyan ng dugo, nerbiyos, ilang mga panloob na organo at mga fascial na kama, mga puki na bumubuo sa kanila, pati na rin ang lining ng mga cellular space.
Ang simula ng pag-aaral ng fasciae ay inilatag ni N.I. Pirogov. Noong 1846, inilathala ang kanyang aklat na Surgical Anatomy of the Arterial Trunks and Fascia. Nang maglaon, ang mga gawa ng P.F. ay nakatuon sa istraktura ng fascia at ang kanilang functional na kahalagahan. Lesgaft (1905), V.N. Shevkunenko (1938), V.V. Kovanov at ang kanyang mga mag-aaral (1961, 1964, 1967) - I.D. Kirpatovsky, T.N. Anikina, A.P. Sorokina at iba pa. Noong 1967, inilathala ang isang monograp nina V.V. Kovanov at T.I. Anikina. " Surgical anatomy ng fasciae at cellular spaces ng tao".
Karamihan sa mga mananaliksik ay naniniwala na ang pagbuo at pagbuo ng mga fascial sheath sa paligid ng mga kalamnan, organo, at mga sisidlan ay nauugnay sa paggalaw. Ang pagbuo ng fascia ay isinasaalang-alang bilang isang reaksyon ng nag-uugnay na tisyu sa presyon na nararanasan nito dahil sa isang pagbabago sa dami ng kaukulang mga anatomical na istruktura sa kurso ng kanilang paggana.
V.V. Kovanov at T.I. Anikin ay tumutukoy sa fascia connective tissue membranes na sumasaklaw sa mga kalamnan, tendon, nerbiyos at organo; sa kanilang opinyon, walang malaking pagkakaiba sa pagitan ng hibla, fascia at aponeuroses.
Ang mga pangalan ng fascia ay kadalasang tinutukoy ng lugar ng lokasyon (hal., cervical, thoracic, abdominal, atbp.), Ang mga kalamnan at organo na kanilang sakop (hal., fascia ng biceps ng balikat, bato fascia, atbp.).
Ang suplay ng dugo sa fascia ay isinasagawa ng kalapit na pangunahing, muscular at balat na mga arterya. Ang lahat ng mga link ng microcirculatory bed ay matatagpuan sa fasciae. Ang venous outflow sa kalapit na mga ugat, ang mga lymphatic vessel ay ipinapadala sa mga rehiyonal na lymph node. Ang innervation ng fascia ay isinasagawa ng mababaw at malalim na nerbiyos ng lugar na ito. Partikular na mayaman sa mga receptor ay ang palmar at plantar aponeuroses, na nakakaranas ng hindi lamang pag-uunat, kundi pati na rin ang presyon.
Ang mga malformations ng fascia ay kadalasang kasama ng mga malformations ng mga kalamnan, kapag, kasama ang underdevelopment ng kalamnan, mayroong isang underdevelopment ng fascial sheath o aponeurotic stretching nito. Ang isang congenital na depekto sa fascia ay maaaring maging sanhi ng herniation ng kalamnan. Ang hindi pag-unlad ng fasciae at aponeuroses ay ang sanhi ng pagbuo ng mga hernia ng tiyan. Kaya, ang kahinaan ng transverse fascia ay isa sa mga lokal na predisposing na kadahilanan para sa pagbuo ng direktang inguinal hernias, at ang mga gaps at butas sa aponeurosis ng puting linya ng tiyan ay nagiging sanhi ng paglitaw ng mga hernias ng puting linya. Ang kahinaan ng renal fascia ay humahantong sa kapansanan sa pag-aayos ng mga bato (nephroptosis), at ang kahinaan o pinsala sa pelvic floor ay isa sa mga salik na nagiging sanhi ng prolaps ng tumbong o puki.
Ang halaga ng fasciae, parehong sa normal at pathological na mga kondisyon, ay mahusay. Ang Fascia ay umakma sa balangkas, na bumubuo ng isang malambot na base para sa mga kalamnan at iba pang mga organo (ang malambot na balangkas ng katawan ng tao); protektahan ang mga kalamnan at organo, panatilihing gumagalaw; nagsisilbing substrate para sa pagsisimula at pagkakabit ng mga kalamnan.
Pinapadali ng Fascia ang pag-urong ng kalamnan, bilang resulta ng mga sliding sheet ng fascia (bumababa ang resistensya). Marahil, ang pag-aari na ito ng fascia ay paunang natukoy ang kanilang papel bilang isang pantulong na kagamitan ng mga kalamnan (sa klasikal na anatomya). Ang mga fascia sheet ay dapat isaalang-alang bilang isang sliding system na kasangkot sa biomechanics ng katawan.
Ang ilang fasciae ay nagpapadali sa daloy ng dugo at lymph. Bilang resulta ng pag-igting at pagbagsak ng fascia, kung saan ang mga ugat ay pinagsama, lalo na sa leeg at sa mga lugar ng mga liko ng mga paa (sa popliteal fossa, inguinal region, axillary at ulnar fossae), ang dugo ay pinatuyo. . Ang fascia, tensing, dilates ang mga ugat, at kapag sila ay nagkontrata, pinipiga nila ang dugo mula sa kanila. Kapag pinipigilan ng fasciae ang pagbagsak ng mga ugat, nangyayari ang isang air embolism.
Sariling fascia magkahiwalay na grupo ng mga kalamnan at organo, limitahan ang mga cellular space.
Ang isang bilang ng mga fasciae ay nag-aambag o pinipigilan ang pagkalat ng mga purulent na proseso. Ang fasciae ng mga kalamnan ay pumipigil sa pagkalat ng nana o dugo, at ang fascia ng mga neurovascular bundle ay nakakatulong sa pagkalat ng nana mula sa isang lugar patungo sa isa pa.
Ang fasciae ng mga neurovascular bundle ay nag-aambag sa kusang paghinto ng pagdurugo sa kaso ng pinsala sa vascular, lumahok sa pagbuo ng mga pader ng aneurysm, tumulong sa paghahanap ng mga sisidlan at nerbiyos sa panahon ng operasyon, at ito ay isinasaalang-alang kapag nagsasagawa ng mga pag-access sa kirurhiko (mga batas ni Pirogov). .
Ang mga fascia ay kasangkot sa pagbuo ng mga anatomical na kanal kapwa sa mga normal na kondisyon at sa patolohiya (inguinal canal, femoral canal na may hernias).
Ang Fascia ay malawakang ginagamit bilang isang plastik na materyal (fascia lata ng hita sa panahon ng mga operasyon sa bungo, mga kasukasuan, atbp.), Ngayon ang parehong mga operasyon ay isinasagawa gamit ang mga sintetikong materyales (nang walang karagdagang trauma sa operasyon). Nagbibigay ang Fascia ng posibilidad ng local anesthesia (case anesthesia ayon kay Vishnevsky).
Mayroong iba't ibang mga klasipikasyon ng fasciae ayon sa topograpiya, istraktura at pinagmulan. Ang mga sumusunod na fasciae ay nakikilala sa pamamagitan ng topograpiya (I.I. Kagan, 1997): mababaw, wasto, maskulado, organ, intracavitary.
mababaw na fascia(subcutaneous) - isang manipis na fascia na bumubuo sa ibabaw na takip ng katawan, malapit na nauugnay sa subcutaneous tissue, na bumubuo ng skeleton para sa mga daluyan ng dugo, nerbiyos, lymphatic vessel at node. Mayroon itong mga tampok sa iba't ibang bahagi ng katawan ng tao. Sa mga hayop, ang mababaw na fascia ay may kasamang muscular layer (sa mga tao, ito ay napanatili sa anyo ng mga mimic na kalamnan, subcutaneous na kalamnan ng leeg at ang mataba na lamad ng scrotum). Ang mababaw na fascia ay hindi ipinahayag o wala sa mga lugar kung saan nakakaranas ito ng maraming presyon (mga palad, talampakan, atbp.).
sariling fascia- siksik na fascia, na matatagpuan sa ilalim ng mababaw na fascia, ay sumasaklaw sa mga kalamnan ng topographic at anatomical na rehiyon (balikat, bisig, atbp.), At bumubuo ng mga fascial na kama para sa mga grupo ng kalamnan ng iba't ibang mga function (flexors, extensors, adductors, atbp.), at madalas nagsisilbing isang lugar para sa kanila na mga attachment (sa ibabang binti, bisig, atbp.) (Larawan 8). Sa lugar ng ilang mga joints (bukung-bukong, pulso) ang sariling fascia ay nagiging mas siksik at bumubuo ng mga retainer ng litid.
Muscular fascia- fascia na sumasakop sa isang hiwalay na kalamnan at bumubuo ng fascial sheath nito (perimysium).Organ fascia - visceral fascia na sumasakop sa panloob na organ at bumubuo ng fascial sheath nito.
Intracavitary fascia- parietal fascia, lining sa loob ng mga dingding ng mga cavity ng katawan (intrathoracic, intra-abdominal, atbp.).
Ang mga sumusunod na uri ng fascia ay nakikilala ayon sa histological na istraktura (Sorokin A.P., 1864): maluwag, siksik, aponeurosis.
Maluwag na fascia- isang beam form na nabuo sa pamamagitan ng maluwag na nakaayos na collagen at elastic fibers na pinaghihiwalay ng mga fat cells. Ang maluwag na fascia ay kinabibilangan ng: mababaw na fascia; mga kaluban ng mga sisidlan at nerbiyos; fascia ng kalamnan na may mababang puwersa ng pag-urong (sa mga bata at sa mga taong may mahinang pag-unlad ng mga kalamnan).
siksik na fascia- parang pakiramdam, makapal, na binubuo ng magkakaugnay na mga bundle ng collagen at nababanat na mga hibla. Ang siksik na fasciae ay binubuo ng mga bundle ng mga hibla na mahigpit na nakatuon sa direksyon ng puwersa ng pag-urong ng kalamnan. Ang siksik na fascia ay kinabibilangan ng: sariling fascia, muscle fascia na may mahusay na puwersa ng contraction (Larawan 9).
aponeuroses- transitional form ng fascia hanggang tendons (palmar aponeurosis, aponeurotic helmet, atbp.) (Fig. 10).
kanin. 9. Topograpiya ng rehiyong subclavian.
kanin. 10. Topograpiya ng palmar surface ng kamay.
Sa pamamagitan ng pinagmulan, ang mga sumusunod na fasciae ay nakikilala (V.N. Shevkunenko, V.V. Kovanov): connective tissue, kalamnan, coelomic, paraangial.
Nag-uugnay na tissue fasciae nabubuo dahil sa compaction ng connective tissue sa paligid ng gumagalaw na mga grupo ng kalamnan at indibidwal na mga kalamnan ("fascia ay isang produkto ng paggalaw").
Paraangial fascia ay isang hinango ng maluwag na hibla, na unti-unting lumalapot sa paligid ng mga tumitibok na mga sisidlan at bumubuo ng mga fascial sheath para sa malalaking neurovascular bundle.
Muscular fascia ay nabuo: dahil sa pagkabulok ng mga dulo ng mga seksyon ng mga kalamnan, patuloy na nasa ilalim ng impluwensya ng malakas na pag-igting sa mga siksik na plato - lumalawak (palmar aponeurosis, aponeurosis ng pahilig na mga kalamnan ng tiyan, atbp.); dahil sa kumpleto o bahagyang pagbawas ng mga kalamnan at ang kanilang kapalit na may connective tissue (scapular-clavicular fascia ng leeg, clavicular-thoracic, atbp.) (Fig. 9).
Coelomic fasciae nauugnay sa pagbuo ng embryonic cavity (celom). Ang mga ito ay nahahati sa dalawang subgroup: fascia ng pangunahing coelomic na pinagmulan, na nagmumula sa mga unang yugto ng embryogenesis (intracervical, intrathoracic, intra-abdominal fascia); fascia ng pangalawang coelomic na pinagmulan, na nagmumula sa pagbabago ng pangunahing coelomic sheet (posterior coelomic, prerenal fascia) (Fig. 11).
kanin. 11. Topographic anatomy ng fascia at cellular tissue ng retroperitoneal space sa isang pahalang na seksyon.
Mga uri ng fascial at interfascial receptacles
Ang mga sumusunod na uri ng fascial at interfascial receptacles ay nakikilala: fascial beds (buto-fibrous bed, kaso ayon kay Pirogov), fascial sheaths, cellular spaces, cellular gaps.
Fascial na kama- isang lalagyan para sa isang pangkat ng mga kalamnan, na nabuo ng sarili nitong fascia, ang intermuscular at malalim na mga plato nito (fascial cases) (Fig. 12).
Mahibla ng buto na kama- fascial bed, sa pagbuo ng kung saan, bilang karagdagan sa sarili nitong fascia at spurs nito, ang periosteum ng buto ay nakikibahagi (bone-fibrous canals ng pulso, supraspinatus at infraspinatus bone-fibrous bed ng scapula, atbp.) (Larawan 13).
Fascial ari- isang kaluban para sa isang kalamnan, tendon, neurovascular bundle, na nabuo ng isa o higit pang fascia. Cellular space - isang bulk accumulation ng fiber sa pagitan ng fascia ng isa o kalapit na lugar. Cellular gap - isang patag na agwat sa pagitan ng fascia ng mga kalapit na kalamnan, na naglalaman ng maluwag na hibla.
Ang pinakamahalagang punto sa topograpiya ng iba't ibang bahagi ng katawan, lalo na sa mga limbs, ay ang posisyon ng mga neurovascular bundle.
kanin. 12. Fascial beds ng hita (scheme). I - anterior fascial bed; II - medial fascial bed; III - posterior fascial bed; 1 - medial intermuscular septum; 2 - posterior intermuscular septum; 3 - lateral intermuscular septum.
kanin. 13. Tendon sheaths (scheme). A - cross section; B - pahaba na seksyon. 1 - bone-fibrous canal; 2 - synovial puki; 3 - litid; 4 - synovial cavity; 5 - mesentery ng tendon.
neurovascular bundle- isang kumbinasyon ng pangunahing arterya, isa o dalawang kasamang veins, lymphatic vessels, nerve, pagkakaroon ng isang solong topography, napapalibutan ng isang karaniwang fascial sheath at suplay ng dugo, draining, innervating, bilang isang panuntunan, ang parehong lugar o organ. Upang matukoy ang posisyon ng neurovascular bundle, tinutukoy ang isang projection line. Projection line - isang conditional line sa ibabaw ng katawan, na iginuhit sa pagitan ng ilang mga landmark, na tumutugma sa posisyon ng isang linear anatomical formation. Ang kaalaman sa mga linya ng projection ay lubos na nagpapadali sa paghahanap ng mga sisidlan at nerbiyos sa panahon ng operasyon.
Ang topograpiya ng mga neurovascular bundle ay tinutukoy ng mga sumusunod na kadahilanan: ang ratio ng mga neurovascular bundle sa mga kalamnan (reference na kalamnan) at intermuscular space, ang kanilang kaugnayan sa fascia at ang paglahok ng huli sa pagbuo ng mga vascular sheaths. Ang mga kaluban na ito, tulad ng itinuro ng N.I. Pirogov, ay nag-aambag sa kusang paghinto ng pagdurugo kung sakaling masira ang mga daluyan ng dugo, lumahok sa pagbuo ng mga pader ng aneurysm, at mga landas para sa pagkalat ng purulent edema.
Nagtalo si N.I. Pirogov na posible na makahanap ng isang arterya nang tumpak at mabilis lamang kapag alam ng siruhano nang detalyado ang kaugnayan ng neurovascular sheath sa mga nakapalibot na pormasyon. Ang pinakadakilang merito ng N.I. Pirogov ay nakasalalay sa katotohanan na siya ang unang bumalangkas ng pinakamahalagang batas para sa pagtatayo ng mga vascular sheaths; ang mga batas na ito ay nananatiling isang hindi maunahang halimbawa ng tumpak na kaalaman sa lugar na ito at isang gabay sa pagkilos sa ligation ng mga daluyan ng dugo.
Ang una at pangunahing batas ay nagsasaad na ang lahat ng mga vascular sheath ay nabuo sa pamamagitan ng fascia ng mga kalamnan na matatagpuan malapit sa mga sisidlan. Kung hindi man, ang posterior wall ng kaluban ng kalamnan ay, bilang panuntunan, ang nauunang pader ng kaluban ng neurovascular bundle na dumadaan malapit sa kalamnan na ito. Ang pangalawang batas ni Pirogov ay may kinalaman sa hugis ng vascular sheath. Kung iuunat mo ang mga dingding ng mga kaluban ng kalamnan na nauugnay sa mga sisidlan, kung gayon ang hugis ng mga kaluban ng arterial ay magiging prismatic (triangular ang lapad). Ang ikatlong batas ni Pirogov ay nagsasalita tungkol sa kaugnayan ng mga vascular sheath sa malalim na mga tisyu. Ang tugatog ng prismatic sheath ay kadalasang konektado nang direkta o hindi direkta sa kalapit na buto o joint capsule.
Ang karagdagang pag-unlad ng pagtuturo ni Pirogov sa relasyon ng mga sisidlan at fascia ay ang probisyon sa istraktura ng kaluban ng fascial-muscular system ng mga limbs. Ang bawat seksyon ng paa ay isang hanay ng mga kaso ng fascial na matatagpuan sa isang kilalang pagkakasunud-sunod sa paligid ng isa o dalawang buto. Ang teorya ni Pirogov ng istraktura ng kaluban ng mga limbs ay may malaking kahalagahan sa pag-aaral ng isyu ng pagkalat ng purulent na impeksiyon, ang pag-unlad ng mga streak, hematomas, atbp. Sa praktikal na operasyon, ang teoryang ito ay makikita sa doktrina ng lokal na kawalan ng pakiramdam sa pamamagitan ng paraan ng gumagapang na paglusot, na binuo ni A.V. Vishnevsky. Ang paggamit ng pamamaraang ito sa mga limbs ay tinatawag na case anesthesia. Ang A.V. Vishnevsky ay nakikilala sa pagitan ng pangunahing kaso at mga kaso ng pangalawang pagkakasunud-sunod. Tulad ng inilalagay ni A.V. Vishnevsky, ang isang "paliguan" para sa mga nerbiyos ay dapat na nilikha sa kaso ng fascial, pagkatapos ay nangyayari ang kawalan ng pakiramdam halos kaagad.
Ang konsepto ng fiber sa anatomy. Topographic at anatomical na pag-uuri ng mga cellular space
Selulusa- maluwag na fibrous connective tissue, kung minsan ay may mga pagsasama ng adipose tissue, nakapalibot na mga organo at nagbibigay ng posibilidad ng isang tiyak na pagbabago sa kanilang dami, pati na rin ang pagpuno ng mga puwang sa pagitan ng mga kalamnan at fascial kaso, mga sisidlan, nerbiyos at puki, na lumilikha ng posibilidad ng pagbabago ng kanilang posisyon.
Mga cellular space- gaps sa pagitan ng iba't ibang anatomical formations na naglalaman ng maluwag na hibla na may mas malaki o mas maliit na halaga ng adipose tissue, kung saan maaaring dumaan ang mga vessel at nerve. Ang mga cellular space ay pinag-aaralan gamit ang mga hiwa ng frozen na bangkay, pati na rin ang mga iniksyon ng mga radiopaque solution sa mga puwang na ito, na sinusundan ng radiography at paghahanda.
Ayon sa topographic at anatomical na prinsipyo, ang mga sumusunod na cellular space ay nakikilala: subcutaneous, subfascial, interfascial, subserous, interserous, periosseous (bone-fascial), perivascular (paravasal), near-neural (paraneural), periarticular, periorgan (paravisceral) .
Ang mga subcutaneous cellular space ay bumabalot sa buong katawan, bumubuo ng isang layer sa pagitan ng balat at ng mababaw na fascia. Ang subcutaneous tissue ay naglalaman ng skin nerves, superficial veins, lymph nodes at blood vessels. Kaya, ang hibla ay pinagmumulan ng hematomas. Ang hibla ng subcutaneous space ay may ibang istraktura ayon sa rehiyon. Kung mas malaki ang presyon sa isang partikular na bahagi ng katawan, mas marami ang mga partisyon ng connective tissue sa fiber (Larawan 14). Kaya, ang mga subcutaneous hematoma sa tserebral na bahagi ng ulo ay mukhang isang "bump", at ang mga purulent na proseso sa mga kamay ay kumalat nang mas malalim. Ang mga cord na naghahati sa subcutaneous tissue sa mga cell ay nililimitahan ang pagkalat ng purulent streaks, hematomas o solusyon sa gamot (anesthetic na may lokal na infiltration anesthesia) kasama nito.
Subfascial ang mga cellular space ay matatagpuan sa ilalim ng kanilang sariling fascia na nakapalibot sa mga grupo ng kalamnan o indibidwal na mga kalamnan; Ang intermuscular fascial septa at periosteum ng mga buto ay nakikibahagi sa kanilang pagbuo. Ang mga subfascial na cellular space, kasama ang mga kalamnan, ay naglalaman ng mga daluyan ng dugo, mga nerbiyos na nakapaloob sa kanilang sariling mga fascial sheath. Ang mga hematoma ay limitado sa loob ng mga hangganan ng mga subfascial na cellular space na may mga saradong pinsala. Sa pamamagitan ng compression ng mga nerve trunks sa pamamagitan ng hematomas, maaaring umunlad ang ischemic contracture ng paa. Ayon sa pamamaraan ng A.V. Vishnevsky, isang pampamanhid ay iniksyon sa subfascial cellular space, na pumupuno sa kaso na naglalaman ng mga kalamnan at peripheral nerves (case anesthesia).
kanin. 14. Sagittal at transverse section ng isang daliri.
Interfascial ang mga cellular space ay nililimitahan ng mga plate kung saan nahahati ang kanilang sariling fascia, o ng mga fascial na kaso ng mga katabing kalamnan. Kabilang sa mga interfascial cellular space ang: suprasternal interaponeurotic cellular space, previsceral space sa leeg (sa pagitan ng parietal at visceral layers ng intracervical fascia) (Fig. 15), interaponeurotic fatty tissue sa temporal na rehiyon, atbp.
Subserous ang mga cellular space ay matatagpuan sa ilalim ng mga serous membrane na sumasaklaw sa mga dingding ng dibdib at mga lukab ng tiyan (parietal sheets). Ang mga subserous cellular space ay puno ng maluwag na connective tissue na may mga inklusyon ng adipose tissue, na bumubuo ng mga layer ng iba't ibang kapal. Halimbawa: ang mga extrapleural cellular space ay pinaka-binibigkas sa ibabang mga hangganan ng pleural costal-diaphragmatic sinuses. Ang preperitoneal cellular space ay mas malawak sa mas mababang mga seksyon ng anterior abdominal wall, na ginagawang posible para sa extraperitoneal surgical access sa mga organo ng pelvis at retroperitoneal space (bladder, ureter, malalaking vessel ng retroperitoneal space).
Interserous Ang mga cellular space ay nakapaloob sa pagitan ng mga sheet ng mesentery at peritoneal ligaments at naglalaman ng dugo, lymphatic vessels, lymph nodes at nerve plexuses.
Periosteal Ang mga cellular space ay matatagpuan sa pagitan ng buto at ng mga kalamnan na sumasaklaw dito; ang mga nerve at vessel na nagpapakain sa mga buto ay dumadaan sa kanila. Sa isang bali ng mga buto sa periosseous cellular space, ang mga hematoma ay maaaring maipon, na may komplikasyon ng osteomyelitis - nana.
Periarticular ang mga cellular space ay matatagpuan sa pagitan ng magkasanib na mga kapsula at ng mga kalamnan at litid na nakapalibot sa kasukasuan. Ang kaugnayan ng mga cellular space na ito sa mga fascial sheath ng mga katabing tendon ay praktikal na mahalaga, lalo na malapit sa "mahina na mga spot" sa magkasanib na mga kapsula na hindi sakop ng mga fibrous na layer. Ang mga purulent streak ay maaaring masira sa "mahina na mga spot" ng kapsula at kumalat sa mga fascial sheath ng mga tendon.
Perivascular(paravasal) at malapit-neural (paraneural) cellular space ay limitado sa pamamagitan ng fascial sheet ng vascular at nerve sheaths. Ang mga cellular space na ito ay naglalaman ng mga daluyan ng dugo na nagpapakain sa mga arterya, ugat at nerbiyos, nerve plexuses, lymphatic vessels at nodes, pati na rin ang anastomoses - collateral blood paths. Ang maluwag na hibla ng paravasal at paraneural na mga cellular space ay nakakatulong sa pagkalat ng nana at hematoma sa kanilang kurso. Ang kaalaman sa mga cellular space na ito ay kinakailangan para sa mga surgeon kapag nagsasagawa ng conduction anesthesia, pati na rin para sa pag-unawa sa mga pattern ng pamamahagi ng hematomas at phlegmon.Perioorganic(paravisceral) cellular space ay limitado sa pamamagitan ng mga pader ng organ at ang visceral fascia, na nabuo mula sa mesenchyme na nakapalibot sa organ. Ang dami ng mga cellular space na matatagpuan malapit sa mga guwang na organo (pantog, tumbong) ay nag-iiba depende sa antas ng pagpuno ng organ, naglalaman ng mga sisidlan at nerbiyos. Ang mga periorgan cellular space sa kahabaan ng mga daluyan ng dugo ay nakikipag-ugnayan sa mga parietal cellular space ng mga cavity o direktang nagpapatuloy sa kanila.
Pangkalahatang mga prinsipyo ng kirurhiko paggamot ng purulent na mga proseso mula sa punto ng view ng surgical anatomy
Ang doktrina ng fascia at cellular space ay mahalaga para sa pag-unawa sa dynamics ng pagkalat ng purulent na mga proseso at pagpapatunay sa pagpili ng mga makatwirang incisions para sa draining phlegmon. Ang mga prosesong ito ay bubuo at kumakalat sa subcutaneous at intermuscular tissue, kasama ang mga kaluban ng mga neurovascular bundle, kasama ang fascial at interfascial fissures.
V.F. Si Voyno-Yasenetsky, sa kanyang natatanging gabay na "Essays on Purulent Surgery" (1946), batay sa isang pagsusuri ng malawak na materyal, ay nagbigay ng isang detalyadong anatomical at surgical substantiation ng mga sintomas ng purulent na proseso, ang kanilang pagkalat at mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot. Ang topographic at anatomical na mga pundasyon ng purulent-septic surgery ay higit na makatwiran dahil ang mga purulent na sakit o komplikasyon ay sinusunod sa halos isang katlo ng kabuuang surgical contingent ng mga pasyente at, marahil, hindi isang solong practitioner ang makakaiwas sa pagkakaroon ng purulent na mga sakit.
Ang paggamot ng mga purulent na sakit ay batay sa isang pinagsamang diskarte. Dapat pansinin na ang konserbatibo (antibiotics) at kirurhiko paggamot ng purulent na sakit ay hindi nakikipagkumpitensya o mapagpapalit na mga pamamaraan. Ang bawat isa sa kanila ay may sariling saklaw. Gayunpaman, ang klasikal na panuntunan na kilala sa loob ng maraming siglo "kung saan may nana, mayroong isang paghiwa" ay hindi nangangahulugang nawala ang kaugnayan nito sa kasalukuyang panahon, at ang pagbubukas ng isang purulent na pokus, malawak na pagpapatuyo ay ang pangunahing pamamaraan ng operasyon.
Ang operasyon ay nagsisimula pagkatapos ng masusing kawalan ng pakiramdam. Ang mga mababaw na abscess ay binubuksan sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, at malalim na mga phlegmon gamit ang iba't ibang uri ng kawalan ng pakiramdam. Kadalasang ginagamit ang case anesthesia ayon sa A.V. Ang Vishnevsky, purulent foci sa mga daliri (panaritiums) ay binuksan sa ilalim ng lokal na conduction anesthesia ayon kay Lukashevich-Oberst.
Ang mga abscess ay karaniwang binubuksan sa lugar na may pinakamalaking pagbabagu-bago bilang pagsunod sa pangunahing tuntunin ng paghihiwalay ng tisyu - pagpapanatili ng integridad ng mga pangunahing neurovascular bundle. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang pagbubukas ng mga abscesses ay isinasagawa, bilang panuntunan, sa pamamagitan ng pag-dissect ng mga tisyu kasama at kahanay sa axis ng paa, na isinasaalang-alang ang mga linya ng stress ng Langer. Kapag gumagawa ng mga incisions, ang nana ay inilikas, ang purulent-necrotic foci ay tinanggal at ang mga kondisyon ay nilikha para sa pag-agos (drainage), upang limitahan ang pagkalat ng proseso, alisin ang purulent na pagkalasing at para sa pangalawang pagpapagaling ng sugat.
Sa malalim na mga abscesses (phlegmons), ang pag-access sa pagpapatakbo ay isinasagawa batay sa tumpak at detalyadong kaalaman sa topograpiya ng lugar na ito, na isinasaalang-alang ang projection ng neurovascular bundle. Ang paghiwa ay palaging ginagawa sa labas ng projection line ng neurovascular bundle. Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang paggawa ng mga pagbawas sa lugar ng mga kasukasuan (pag-iwas sa mga kasukasuan at kanilang ligamentous apparatus), maliban sa mga kaso ng pinsala sa mismong kasukasuan. Ang mga malalim na phlegmon ay mas madalas na matatagpuan sa loob ng parehong fascial bed o intermuscular space, kaya ang abscess ay nabubuksan sa pinakamalapit na paraan, nang hindi dissecting ang mga kalamnan, ngunit tumutuon sa intermuscular spaces. Ang dissection ng balat, subcutaneous tissue at sariling fascia ay isinasagawa nang husto, tumagos sila sa mas malalim na mga layer sa isang mapurol na paraan, gamit ang mga sipit at clamp.
Para sa isang mas mahusay na pag-agos ng paglabas ng sugat, ang haba ng paghiwa ay dapat na dalawang beses ang lalim. Matapos alisin ang laman ng purulent focus, ang isang rebisyon ng sugat ay sapilitan upang makita at buksan ang purulent streaks, habang pinapanatili ang integridad ng mga partisyon ng connective tissue na naglilimita sa purulent na lukab mula sa kalapit na malusog na mga tisyu. Kung ang pangunahing paghiwa upang buksan ang purulent focus ay hindi lumikha ng isang epektibong pag-agos ng purulent discharge, isang karagdagang paghiwa (counter-opening) ay ginawa sa pinakamababang bahagi ng purulent na lukab, na isinasaalang-alang ang hydrostatic factor (pus draining sa direksyon. ng gravity) o sa gilid sa tapat ng pangunahing paghiwa. Upang matiyak ang patuloy na pag-agos mula sa purulent na sugat, ginagamit ang iba't ibang uri ng paagusan.
MGA PARAAN PARA SA PANSAMANTALA AT PANGHULING PAGHINTOL NG PAGDUGO. OPERAHAN NG MGA DALUYAN NG DUGO
Kahit noong sinaunang panahon, alam ng mga tao ang tungkol sa panganib sa buhay ng pagdurugo mula sa malalaking sisidlan. Ang isang paraan ng pagpapakamatay sa pamamagitan ng pagbubukas ng daluyan ng dugo ay kilala sa napakatagal na panahon. Samakatuwid, ang paningin ng dugo na dumadaloy mula sa isang sugat ay palaging gumagawa ng isang mas malakas na impresyon sa iba kaysa sa iba pang mga pagpapakita ng sakit, at ito ay medyo natural na ang paghinto ng pagdurugo ay ang pinakamadalas at pinakalumang paggamot para sa mga sugat. Ang siruhano ay patuloy na kailangang harapin ang mga daluyan ng dugo, dahil ang mga elemento ng bumubuo ng anumang operasyon ay: ang paghihiwalay ng mga tisyu, ang pag-aresto sa pagdurugo at ang koneksyon ng mga tisyu. Sa mga pinsala sa panahon ng kapayapaan at panahon ng digmaan na nauugnay sa pinsala sa mga daluyan ng dugo o parenchymal organ, ang problema sa paghinto ng pagdurugo ay lumalabas.
Ang pangunahing layunin ng panayam na ito ay upang i-highlight ang mga isyu na may kaugnayan sa pamamaraan ng paghinto ng pagdurugo, pangunahin sa kaso ng pinsala sa malalaking arterya, na dahil sa mataas na dalas at kalubhaan ng kondisyon ng nasugatan sa kasong ito. Samakatuwid, ang istraktura ng mga daluyan ng dugo, ang mga pattern ng kanilang pamamahagi sa katawan ng tao, ang kanilang topograpiya at ang kanilang projection sa ibabaw ng katawan ay isang mahalagang isyu na kinakailangan sa paghahanda ng isang doktor.
Ang pagdurugo ng arterial ang dahilan ng karamihan sa pagdurugo. Ang pinsala sa malalaking arterya ay puno ng panganib ng kamatayan at ang posibilidad ng nekrosis ng distal na bahagi ng paa. Samakatuwid, ang pagdurugo ng arterial ay dapat na mabilis at mapagkakatiwalaang ihinto. Upang ihinto ang pagdurugo ng arterial, ginagamit ang iba't ibang mga pamamaraan, ngunit sa mga ito ay walang unibersal, ang bawat isa sa mga pamamaraan ay may sariling mga indikasyon at, isang paraan o iba pa, mga kawalan. Gayunpaman, kailangang malaman ng doktor ang mga indikasyon para sa paggamit ng isa o ibang paraan ng paghinto ng pagdurugo at may kumpiyansa na pagmamay-ari ng buong arsenal ng mga magagamit na paraan. Ang lahat ng mga pamamaraan ay maaaring nahahati sa dalawang grupo: mga paraan ng pansamantala at huling paghinto ng pagdurugo.
Siyempre, kapag dumudugo mula sa isang malaking arterya, ang huling paghinto nito ay pinakamainam (ito ay totoo lalo na para sa vascular reconstructive surgery), salamat sa kung saan ang mga surgeon ay nagpapanumbalik ng kalusugan, nagliligtas ng mga paa, at kadalasang buhay, sa sampu-sampung libong tao. Gayunpaman, kung hindi ito posible (halimbawa, kapag nagbibigay ng first aid, kapag walang naaangkop na mga kondisyon), ang mga pamamaraan ay ginagamit upang pansamantalang ihinto ang pagdurugo, na hindi nangangailangan ng mga espesyal na tool, ay mabilis at madaling gamitin. Ang kanilang kawalan ay nasa pangalan mismo, kaya ginagamit ang mga ito bilang isang emergency na panukala bago ang huling paghinto ng pagdurugo.
Topographic at anatomical substantiation ng mga pamamaraan para sa pansamantalang paghinto ng pagdurugo
Mayroong mga sumusunod na paraan upang pansamantalang ihinto ang pagdurugo: digital pressure ng arterya, paglalagay ng hemostatic tourniquet, paglalagay ng pressure bandage, atbp.
Ang kakayahang huminto sa pagdurugo sa pamamagitan ng pagpindot ng daliri sa arterya sa buto ay tinutukoy ng dalawang salik: ang mababaw na lokasyon ng arterya (dapat walang malalakas na kalamnan sa pagitan ng daliri at arterya) at ang lokasyon ng arterya nang direkta sa itaas ng buto. Ang kumbinasyon ng naturang topographic at anatomical na mga tampok ay hindi matatagpuan sa lahat ng mga lugar. Mayroong kaunting mga lugar ng posibleng pagpindot ng daliri sa mga arterya at kailangan itong kilalanin ng pangkalahatang practitioner (Fig. 16). Sa leeg, ang karaniwang carotid artery ay maaaring pinindot laban sa carotid tubercle sa transverse na proseso ng VI cervical vertebra.
Sa supraclavicular fossa, ang subclavian artery ay maaaring pinindot laban sa tubercle ng anterior scalene na kalamnan sa 1st rib. Sa axillary fossa, ang axillary artery ay maaaring pinindot laban sa ulo ng humerus. Ang brachial artery ay pumipindot laban sa humerus sa gitnang ikatlong bahagi. Ang femoral artery ay pinindot sa ilalim ng inguinal ligament sa superior branch ng pubic bone.
kanin. 16. Topograpiya ng mga lugar ng digital pressing ng mga arterya.
Para sa tamang pagpapatupad ng digital pressure ng arterya, kailangan mong malaman ang topographic anatomy ng kaukulang lugar: ang posisyon ng arterya, ang lugar ng buto kung saan ito pinindot, pati na rin ang mga tampok ng ang relasyon ng mga kalamnan, fascia, at neurovascular bundle. Tinutukoy nito hindi lamang ang pressure point ng arterya, na matatagpuan sa intersection ng projection line ng arterya na may pinagbabatayan na buto, kundi pati na rin ang digital pressure vector, na nagbibigay-daan sa iyong mapagkakatiwalaang ihinto ang pagdurugo at maiwasan ang mga komplikasyon.
Halimbawa, ang punto ng digital pressure ng karaniwang carotid artery ay tinutukoy ng intersection ng projection line ng artery na may carotid tubercle ng transverse process ng VI cervical vertebra, na tumutugma sa gitna ng anterior edge ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang pagpindot sa arterya sa puntong ito ay isinasagawa gamit ang presyon ng daliri sa direksyon mula sa harap hanggang sa likod, habang ang unang daliri ay matatagpuan sa harap na ibabaw ng leeg (sa punto ng pagpindot), at ang natitira sa likod. Kapag pinindot ang arterya, kailangan mong ilapit ang iyong mga daliri sa isa't isa sa isang mahigpit na direksyon ng sagittal. Kung ang vector ng presyon ay lumihis, ang karaniwang carotid artery ay mawawala sa transverse na proseso at ang pagtatangkang pigilan ang pagdurugo ay magiging hindi epektibo. Kung ang doktor ay naglalapat ng presyon sa medial na direksyon, pagkatapos ay maaari mong pisilin ang trachea, na nasa loob ng arterya, at sa halip na itigil ang pagdurugo, maging sanhi ng asphyxia.
Isinasaalang-alang ang topographic at anatomical na mga tampok ng lugar, ang digital pressure ay inilalapat din sa iba pang mga arterya. Gayunpaman, ang paghinto ng pagdurugo sa pamamagitan ng presyon ng daliri sa arterya ay may mga disadvantages: ang pamamaraan ay naaangkop lamang sa maikling panahon, at kapag ginagamit ang pamamaraang ito, mahirap o halos imposibleng dalhin ang mga biktima. Samakatuwid, ang presyon ng daliri ay maaari lamang gamitin bilang isang panukalang pang-emergency, pagkatapos kung saan ang isa pang paraan ay dapat ilapat sa lalong madaling panahon, lalo na, ang isang tourniquet ay maaaring gamitin.
Ang isang modernong standard tourniquet ay isang nababanat na rubber strip na may tulad-button na pang-tightening at fastening device. Sa kawalan ng isang karaniwang tourniquet, maaaring gamitin ang isang improvised (belt, scarf, tuwalya, atbp.). Ang tourniquet sa mga may karanasang kamay ay isang nagliligtas-buhay na lunas at, sa kabaligtaran, sa mga walang kakayahan na mga kamay ito ay isang mapanganib na sandata na maaaring magdulot ng malubhang komplikasyon.
Ang tourniquet ay inilapat sa itaas (proximal) sa sugat, mas malapit hangga't maaari dito. Ang huling pangyayari ay dahil sa ang katunayan na ang tourniquet ay halos ganap na hindi kasama ang posibilidad ng sirkulasyon ng dugo sa ibaba ng site ng aplikasyon nito at, samakatuwid, sa pamamagitan ng paglalapat ng tourniquet na mas malapit sa sugat, sila ay may posibilidad na patayin ang pinakamaliit na posibleng seksyon ng paa. mula sa sirkulasyon.
Bilang karagdagan, isinasaalang-alang ang ilang mga topographic at anatomical na mga tampok, dapat itong isaalang-alang ang pinaka-epektibong aplikasyon ng isang tourniquet sa mga bahagi ng paa kung saan mayroon lamang isang buto (balikat, hita). Ang hugis ng mga bahaging ito ng paa ay malapit sa cylindrical, na nag-aalis ng posibilidad na dumudulas ang tourniquet at, sa parehong oras, ang pare-parehong compression ng mga tisyu ay nagsisiguro ng isang maaasahang paghinto ng pagdurugo.
Ang mga bentahe ng paggamit ng tourniquet ay kinabibilangan ng bilis at kadalian ng paggamit, ang posibilidad ng pagdadala ng biktima. Gayunpaman, ang isang makabuluhang kawalan ay ang limitadong oras ng paggamit ng tourniquet (hindi hihigit sa 2 oras), dahil ang mga seryosong komplikasyon ay maaaring makuha: gangrene ng distal na bahagi ng paa; pagkalumpo ng kalamnan bilang isang resulta ng nerve compression, lalo na sa isang tourniquet na direktang inilapat sa balat nang walang malambot na pad; tourniquet shock na nabubuo pagkatapos alisin ang tourniquet bilang resulta ng matinding pagkalasing ng katawan sa mga metabolic na produkto na naipon sa mga nasira at wala sa mga tisyu ng suplay ng dugo.
Kasama rin sa mga paraan ng pansamantalang paghinto ng pagdurugo ang pagpapataw ng isang masikip na gauze bandage na inilapat sa sugat gamit ang isang indibidwal na dressing bag. Ang isang pressure bandage ay pinaka-epektibo para sa pagdurugo mula sa malambot na mga tisyu na nakahiga sa mga buto sa isang manipis na layer (ang integument ng bungo, ang lugar ng kasukasuan ng tuhod at siko).
Matapos maihatid ang biktima sa isang institusyon kung saan mabibigyan siya ng kwalipikado at espesyal na pangangalaga sa pag-opera, kinakailangan na ihinto ang pagdurugo.
Mga pamamaraan para sa huling paghinto ng pagdurugo. Mga operasyon na nag-aalis ng lumen ng mga daluyan ng dugo
Ang mga pamamaraan para sa huling paghinto ng pagdurugo ay kinabibilangan ng mekanikal (ligation ng daluyan ng dugo sa sugat at sa kabuuan, pagtahi ng mga dumudugo na tisyu, pag-clipping); pisikal (electro- at diathermocoagulation), biological (hemostatic sponges, tamponade ng biological tissues, atbp.); kemikal (hydrogen peroxide, atbp.). Ang isang espesyal na lugar sa mga pamamaraan para sa pangwakas na paghinto ng pagdurugo ay ang pagpapanumbalik ng integridad ng nasira na pangunahing arterya sa tulong ng isang vascular suture.
Ang lahat ng mga interbensyon sa kirurhiko sa mga daluyan ng dugo ay nahahati sa dalawang grupo: mga operasyon na nag-aalis ng lumen ng mga sisidlan at mga operasyon na nagpapanumbalik ng patency ng mga sisidlan.
Ang mga operasyon na nag-aalis ng lumen ng mga daluyan ng dugo ay kadalasang ginagamit upang ganap na ihinto ang pagdurugo. Una sa lahat, pinag-uusapan natin ang tungkol sa mga pamamaraan ng ligature para sa paghinto ng pagdurugo, na nangangailangan ng paggamit ng mga manu-manong pamamaraan. Kung ang anatomical at functional sufficiency ng collateral blood flow ay kilala, pagkatapos ay ang mga ligature ay inilapat sa mga dulo ng mga vessel, iyon ay, ligation ng mga vessel sa sugat. Ang karanasan ng Great Patriotic War ay nagpakita na sa napakalaking karamihan ng mga kaso (54%), ang huling paghinto ng pagdurugo ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pagtali sa mga dulo ng mga nasirang arterya nang direkta sa sugat. Para sa tamang pagganap ng pagmamanipula na ito, kinakailangan na magbigay ng mahusay na pag-access at maingat na ihiwalay ang sisidlan mula sa mga nakapaligid na tisyu. Matapos mahanap ang mga dulo ng nasirang arterya, ang isang hemostatic clamp ay inilapat dito. Sa kasong ito, ang clamp ay superimposed upang ang dulo nito ay mananatiling isang pagpapatuloy ng axis ng sisidlan. Ang ligation ng mga maliliit na sisidlan (sa subcutaneous tissue, mga kalamnan) ay isinasagawa nang mas madalas na may absorbable na materyal; ang sutla o sintetikong mga sinulid ay ginagamit upang i-ligate ang mga daluyan ng daluyan at malalaking kalibre. Sa karamihan ng mga kaso, ang isang ligature ay inilalapat sa dulo ng sisidlan; kapag ang pagdurugo mula sa malalaking arterya ay tumigil, ang dalawang ligature ay maaaring ilapat (ang distal ay karagdagang tahiin). Ang criterion para sa tamang aplikasyon ng ligature ay ang pulsation ng dulo ng arterya kasama ang ligature na inilapat dito (Fig. 17).
Sa ilalim ng mga pamamaraan at kundisyon sa itaas, ang ligation ng mga arterya sa sugat ay medyo simple at maaasahang paraan ng paghinto ng pagdurugo. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, hindi posible na i-ligate ang sisidlan sa sugat; para sa huling paghinto ng pagdurugo, kinakailangan na i-ligate ang arterya sa kabuuan, i.e. sa loob ng malusog na mga tisyu sa itaas (proximal sa) lugar ng pinsala.
Mga indikasyon para sa ligation ng arterya para sa:
Ang lokasyon ng arterya sa mga lugar na mahirap maabot o sa mga topographic at anatomical na lugar na may partikular na kumplikadong mga ugnayan ng mga elemento, kung saan ang mga dulo ng mga sisidlan ay hindi naa-access o maaaring magtago sa mga butas ng buto (mga arterya sa rehiyon ng gluteal, rehiyon ng scapular , malalim na rehiyon ng mukha, atbp.);
Pagdurugo sa isang purulent na sugat, kapag ang ligature ay maaaring mapunit at ang pagdurugo ay maaaring magpatuloy;
Ang pagdurugo mula sa isang durog na sugat, dahil napakahirap, at kung minsan ay imposible, upang mahanap ang mga dulo ng mga sisidlan sa mga nawasak na mga tisyu;
| kanin. 17. Ligation ng sisidlan sa sugat. |
Bilang isang paraan ng pagpigil sa pagdurugo bago magsagawa ng ilang kumplikadong operasyon (paunang ligation ng panlabas na carotid artery sa panahon ng resection ng panga para sa isang malignant na tumor, ligation ng lingual artery sa panahon ng operasyon sa dila);
Sa amputation o disarticulation ng mga limbs, kapag ang application ng isang tourniquet ay imposible o kontraindikado (anaerobic infection, obliterating endarteritis);
Hindi pinagkadalubhasaan ang pamamaraan ng vascular suture (bagaman maaari lamang itong bigyang-katwiran ng siruhano ng isang hiwalay na lokal na ospital, at kahit na sa bahagi, dahil ang serbisyo ng air ambulance ay mahusay na binuo).
Ang ligation ng sisidlan sa kabuuan, kumpara sa ligation ng mga sisidlan sa sugat, ay hindi gaanong ginagamit. Sa panahon ng Great Patriotic War, ang ligation ng barko sa buong ay ginamit lamang sa 7% ng mga kaso.
Para sa tamang pagkakalantad ng arterya para sa layunin ng ligation sa kabuuan, kinakailangan na magsagawa ng operative access, na nangangailangan ng kaalaman sa mga projection lines ng arterya. Dapat itong bigyang-diin na para sa pagguhit ng projection line ng arterya, mas mainam na gamitin ang pinakamadaling tinukoy at hindi naililipat na mga protrusions ng buto bilang gabay. Ang paggamit ng mga contour ng malambot na tissue ay maaaring humantong sa isang error, dahil sa edema, ang pagbuo ng hematoma, aneurysm, ang hugis ng paa, pati na rin ang posisyon ng mga kalamnan, ay maaaring magbago at ang linya ng projection ay hindi tama. Bilang karagdagan, upang mabilis na mahanap ang arterya sa panahon ng ligation nito, kinakailangang malaman ang topographic anatomy ng kaukulang lugar - ang kaugnayan ng arterya na may fascia, kalamnan, nerbiyos at tendon. Karaniwan, upang ilantad ang arterya, ang isang paghiwa ay ginawa nang mahigpit sa linya ng projection, na hinihiwalay ang mga tisyu sa mga layer. Ang ganitong pag-access ay tinatawag na direktang pag-access. Ang paggamit ng direktang pag-access ay nagpapahintulot sa iyo na lapitan ang arterya sa pinakamaikling paraan, na binabawasan ang trauma ng operasyon at oras ng operasyon. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, ang paggamit ng direktang pag-access ay maaaring humantong sa mga komplikasyon. Upang maiwasan ang mga komplikasyon, ang paghiwa, upang ilantad ang ilan sa mga arterya, ay medyo malayo sa projection line. Ang ganitong pag-access ay tinatawag na roundabout (indirect). Sa pamamagitan ng isang roundabout na diskarte, halimbawa, ang axillary artery ay nakalantad upang maiwasan ang pinsala sa dingding ng axillary vein at ang nagresultang air embolism. Ang brachial artery sa gitnang ikatlong bahagi ng balikat na may isang paghiwa na iginuhit palabas mula sa projection line ay nakalantad sa pamamagitan ng kaluban ng biceps brachii na kalamnan, na pumipigil sa kasunod na paglahok ng katabing median nerve sa postoperative scar. Kaya, kahit na ang paggamit ng roundabout approach ay nagpapalubha sa operasyon, iniiwasan din nito ang mga posibleng komplikasyon.
Kasama sa surgical na paraan ng paghinto ng pagdurugo sa pamamagitan ng pag-ligating sa arterya sa kabuuan ay ang paghihiwalay ng arterya mula sa kaluban ng neurovascular bundle at ang ligation nito. Upang maiwasan ang pinsala sa mga elemento ng neurovascular bundle, ang novocaine ay unang ipinapasok sa puki nito para sa layunin ng "hydraulic preparation", at ang puki ay binubuksan gamit ang isang grooved probe. Bago ilapat ang ligature, gamit ang isang Deschamp ligature needle, ang arterya ay maingat na ihiwalay mula sa nakapalibot na connective tissue, pagkatapos kung saan ang sisidlan ay ligated.
Dapat alalahanin na ang ligation ng malalaking pangunahing mga arterya ay hindi lamang humihinto sa pagdurugo, ngunit kapansin-pansing binabawasan ang daloy ng dugo sa mga paligid na bahagi ng paa. Sa ilang mga kaso, ang posibilidad at pag-andar ng peripheral na bahagi ng paa ay hindi makabuluhang napinsala, sa iba, dahil sa ischemia, ang nekrosis (gangrene) ng distal na bahagi ng paa ay bubuo. Kasabay nito, ang dalas ng pag-unlad ng gangrene ay nag-iiba sa isang napakalawak na saklaw, depende sa antas ng arterial ligation at anatomical na kondisyon para sa pagbuo ng collateral circulation.
Ang terminong collateral circulation ay nauunawaan bilang ang pagdaloy ng dugo sa mga peripheral na bahagi ng paa kasama ang mga lateral na sanga at ang kanilang mga anastomoses pagkatapos na sarado ang lumen ng pangunahing (pangunahing) trunk. Kung ang sirkulasyon ng collateral ay isinasagawa kasama ang mga sanga ng parehong arterya, ito ay intrasystemic anastomoses, kapag ang mga pool ng iba't ibang mga sisidlan ay konektado sa bawat isa (halimbawa, ang panlabas at panloob na mga carotid arteries; ang brachial artery na may mga arterya ng bisig, ang femoral artery na may mga arterya ng lower leg), ang anastomoses ay tinatawag na intersystemic ( fig.18). Mayroon ding mga intraorganic anastomoses - mga koneksyon sa pagitan ng mga vessel sa loob ng organ (halimbawa, sa pagitan ng mga arterya ng mga kalapit na lobe ng atay) at extraorganic (halimbawa, sa pagitan ng mga sanga ng sariling hepatic artery sa mga pintuan ng atay, kasama ang arteries ng tiyan).
Ang pagtigil ng daloy ng dugo sa mga pangunahing arterya sa panahon ng ligation ng daluyan ay humahantong sa muling pagsasaayos ng mga anastomoses at, nang naaayon, sa pagbuo ng sirkulasyon ng collateral.
Ayon kay V.A. Oppel, mayroong tatlong mga opsyon para sa viability ng anastomoses:
- kung ang mga anastomoses ay sapat na lapad upang ganap na magbigay ng isang roundabout na supply ng dugo sa mga tisyu sa kaso ng paglabag sa daloy ng dugo sa mga pangunahing highway, kung gayon ang mga ito ay itinuturing na anatomically at functionally sufficient;
- kapag ang mga anastomoses ay umiiral, ngunit ang ligation ng mga pangunahing sisidlan ay nagdudulot ng mga karamdaman sa sirkulasyon, ang mga ito ay sapat na anatomikal, ngunit sila ay itinuturing na hindi sapat sa pagganap; Ang sirkulasyon ng collateral ay hindi nagbibigay ng nutrisyon sa mga peripheral na bahagi, nangyayari ang ischemia, at pagkatapos ay nekrosis;
- kung ang mga anastomoses ay hindi maganda ang pag-unlad o wala sa lahat, sila ay itinuturing na anatomical at functionally na hindi sapat, kung saan ang roundabout na sirkulasyon ng dugo ay nagiging imposible.
kanin. 18. A - Arterial network ng elbow joint (scheme). 1 - brachial artery; 2 - radial collateral artery; 3 - gitnang collateral artery; 4 - radial na paulit-ulit na arterya; 5 - interosseous recurrent artery; 6 - karaniwang interosseous artery; 7 - radial artery; 8 - ulnar artery; 9 - ulnar na paulit-ulit na arterya; 10 - sanga sa harap; 11 - sanga sa likuran; 12 - mas mababang collateral ulnar artery; 13 - superior collateral ulnar artery; 14 - malalim na arterya ng balikat. B - Intersystemic anastomosis sa malawak na ligament ng matris (scheme). 1 - matris; 2 - tubal branch ng uterine artery; 3 - ovarian branch ng uterine artery; 4 - karaniwang iliac artery; 5 - fallopian tube; 6 - ovarian artery; 7 - obaryo; 8 - panloob na iliac artery; 9 - arterya ng matris; 10 - vaginal branch ng uterine artery.
Kaugnay nito, ang tinatawag na bagong nabuo na mga collateral ay partikular na kahalagahan. Ang pagbuo ng naturang mga collateral ay nangyayari dahil sa pagbabago ng maliit, sa ilalim ng normal na mga kondisyon, hindi gumaganang mga sanga ng vascular ng kalamnan (vasa vasorum, vasa nervorum). Kaya, sa kaso ng functional insufficiency ng pre-existing anastomoses, ang nagreresultang ischemia ng distal limb ay maaaring unti-unting mabayaran ng mga bagong nabuong collateral vessel.
Una sa lahat, ang mga anatomical na tampok ng mga pre-existing anastomoses ay dapat isaalang-alang kapag pumipili ng site para sa paglalapat ng ligature. Kinakailangan na itabi hangga't maaari ang mga umiiral na malalaking lateral branch at maglagay ng ligature sa mga limbs hangga't maaari sa distal sa antas ng kanilang pag-alis mula sa pangunahing puno ng kahoy (halimbawa, distal sa pinagmulan ng malalim na arterya ng balikat, hita, atbp.).
Kaya, ang paraan ng pangwakas na paghinto ng pagdurugo sa pamamagitan ng paglalapat ng mga ligature sa sugat at sa kabuuan, kahit na ito ay medyo simple at medyo maaasahan, ay mayroon ding mga makabuluhang disbentaha. Una sa lahat, ito ay tumutukoy sa ligation ng arterya sa kabuuan. Ang mga pangunahing disadvantages ng arterial ligation ay kinabibilangan ng: ang posibilidad ng pagbuo ng limb gangrene sa agarang panahon pagkatapos ng operasyon; ang paglitaw sa mahabang panahon, habang pinapanatili ang posibilidad na mabuhay ng paa, ang tinatawag na "ligated vessel disease", na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng mabilis na pagkapagod ng paa, paulit-ulit na sakit, pagkasayang ng kalamnan dahil sa hindi sapat na suplay ng dugo sa mga tisyu.
Ang mga pamamaraan para sa huling paghinto ng pagdurugo na may pag-aalis ng lumen ng sisidlan ay kasama rin ang diathermocoagulation at pag-clipping ng mga sisidlan.
Ang diathermocoagulation ay ginagamit upang ihinto ang pagdurugo mula sa maliliit na mga sisidlan sa panahon ng operasyon, kung saan, nakuha ng mga dulo ng hemostatic clamp o tweezers, ang daluyan ng dugo ay namumuo sa pamamagitan ng pagpindot sa aktibong elektrod.
Ang pag-clip ng mga daluyan ng dugo ay isang paraan ng pagtigil sa pagdurugo sa pamamagitan ng paglalagay ng mga miniature na metal (gawa sa pilak, tantalum o mga espesyal na haluang metal) sa mga sisidlan (Fig. 19).
kanin. 19. Pag-clip ng mga cerebral vessel.
Ang pag-clip ng mga daluyan ng dugo ay malawakang ginagamit sa neurosurgery, dahil ang ligation ng mga vessel sa tisyu ng utak, lalo na ang mga matatagpuan sa malalim, ay nagpapakita ng mga makabuluhang paghihirap. Para sa kadalian ng paggamit, ang mga clip ay ikinarga sa "tindahan" at ang kanilang aplikasyon sa sisidlan ay isinasagawa gamit ang mga espesyal na may hawak ng clip. Ang puwersa ng tagsibol sa mga clip ay kinakalkula sa paraang ganap nilang takpan ang lumen ng sisidlan nang hindi nasaktan ang dingding nito.
Mga operasyon na nagpapanumbalik ng patency ng mga daluyan ng dugo. Mga pangunahing prinsipyo ng vascular suture technique
Ang perpektong interbensyon sa kirurhiko para sa pinsala sa malalaking sisidlan ay dapat na isang operasyon na nagpapanumbalik ng nabalisa na daloy ng dugo, gamit ang mga espesyal na tahi. Ang pangunahing problema sa seksyong ito ng operasyon ay at nananatiling problema ng vascular suture. Samakatuwid, ang antas ng kwalipikasyon ng isang modernong siruhano ay direktang nakasalalay sa pag-master ng pamamaraan ng vascular suture.
Ang kasaysayan ng tahi ng sisidlan ay nagsimula noong 1759, nang unang tahiin ng English surgeon na si Hallwell ang brachial artery, na aksidenteng nasira niya sa panahon ng operasyon. Gayunpaman, hanggang sa simula ng ika-20 siglo, ang problema ay nanatiling hindi nalutas. Noong 1904 lamang na binuo ni Carrel ang vascular suture technique, ngunit ang malawakang praktikal na aplikasyon nito ay nagsimula lamang noong 1930s at 1940s, nang natuklasan ang mga anticoagulants.
Sa panahon ng Great Patriotic War, ang napiling operasyon para sa mga pinsala sa vascular ay ang pag-ligation ng sisidlan sa sugat o sa kabuuan, at sa 1.4-2.6% lamang ng mga kaso ang isang vascular suture ay ginamit. Ang paggamit ng isang vascular suture sa isang sitwasyon sa larangan ng militar ay nahahadlangan, sa isang banda, sa pamamagitan ng pagkakaroon ng impeksyon sa sugat at isang napakalaking daloy ng mga nasugatan, at sa kabilang banda, ng kakulangan ng tamang mga kondisyon para sa pagsasagawa ng isang medyo kumplikadong operasyon (oras upang magbigay ng tulong, mataas na kwalipikadong surgeon, mga espesyal na tool at materyal ng tahi). Kasabay nito, ang pagnanais ng mga siruhano ng militar (lalo na sa modernong panahon sa mga lokal na salungatan) na mapanatili ang mga paa ng mga biktima ay naiintindihan, hindi bababa sa hanggang sa sandaling ang nasugatan ay pumasok sa isang dalubhasang ospital.
Upang maibalik ang daloy ng dugo sa medyo maikling panahon, ginagamit ang paraan ng pansamantalang prosthetics. Ginagamit ito para sa pagsugat sa femoral, popliteal o iba pang malalaking pangunahing arterya (hindi bababa sa 6 mm). Ang pansamantalang prosthetics ay ginagawa gamit ang isang plastic tube (polyvinyl chloride, silicone, polyethylene, atbp.) O isang espesyal na T-shaped cannula. Ang isang plastik na tubo na hinugasan ng isang solusyon ng heparin ay ipinasok sa distal at proximal na mga dulo ng nasirang arterya, na sinisiguro ito ng isang tourniquet. Ang biktima na may pansamantalang prosthesis ay maaaring dalhin sa isang medikal na pasilidad para sa espesyal na pangangalagang medikal. Ang isang pansamantalang prosthesis ay nagpapahintulot sa iyo na ibalik at, sa loob ng ilang oras (hindi hihigit sa 72 oras), mapanatili ang daloy ng dugo sa paa, gayunpaman, may posibilidad ng pinsala sa intima kapag ang prosthesis ay ipinasok sa lumen ng daluyan at kasunod na thrombosed. Gayunpaman, ang paraan ng pansamantalang prosthetics ay nagpapahintulot sa iyo na mapanatili ang posibilidad na mabuhay ng paa hanggang sa paghahatid ng nasugatan sa isang dalubhasang institusyon, kung saan ang pagpapatuloy ng daluyan ay maaaring maibalik gamit ang isang vascular suture.
Ang vascular suture operation ay isang malaking advance sa surgical technique. Kung susuriin natin ang lahat ng mga operasyon mula sa isang physiological point of view, kung gayon ang operasyon na may pagpapataw ng isang vascular suture sa reconstructive surgery ay kabilang sa isa sa mga unang lugar. Ang isang operasyon na nagpapanumbalik ng integridad ng daluyan, at, dahil dito, ang normal na sirkulasyon ng dugo at nutrisyon ng organ (limb), ay perpekto mula sa isang physiological point of view.
Sa kasalukuyan, ang mga indikasyon para sa paggamit ng isang vascular suture sa emergency na operasyon ay: pinsala sa malalaking pangunahing arteries (carotid, subclavian, axillary, femoral, popliteal); uncompensated ischemia ng mga paa't kamay, na ipinakita sa pamamagitan ng kakulangan ng sapat na paggalaw at pagkawala ng sensitivity, kung ang mas maliliit na arterya ay nasira (sa balikat, bisig, ibabang binti); mga avulsion ng paa na may posibilidad ng muling pagtatanim.
Ang mga kontraindikasyon sa pagpapataw ng isang vascular suture sa mga pinsala sa vascular ay suppuration sa sugat, malawak na mga depekto sa nasirang arterya. Bilang karagdagan, ang mga pinsala sa isa sa mga ipinares na mga arterya ng paa (mga arterya ng bisig, ibabang binti) ay hindi itinuturing na mga indikasyon para sa pagpapataw ng isang vascular suture, na isinasaalang-alang ang kamag-anak na sapat ng anastomoses.
Isinasaalang-alang na sa isang makabuluhang pag-igting ng mga gilid ng sutured artery, ang pagsabog ng tahi ay nangyayari, ang diastasis sa pagitan ng mga hating dulo ng arterya ay itinuturing na hindi hihigit sa 3-4 cm. Posibleng bawasan ang pag-igting ng linya ng tahi sa pagitan ng mga dulo ng arterya sa dalawang paraan: sa pamamagitan ng pagpapakilos sa mga dulo ng arterya sa loob ng 8-10 cm, gayundin sa pamamagitan ng pagyuko ng paa sa pinakamalapit na mga kasukasuan at pag-immobilize nito sa isang binigay na posisyon.
Ang isang vascular suture sa paligid ng circumference, na inilapat na may kumpletong pagkalagot o paglabag sa circumference ng higit sa 1/3 ng haba nito, ay tinatawag na pabilog.
Ang vascular suture na inilapat sa mga gilid ng isang sugat sa sisidlan na hindi lalampas sa 1/3 ng circumference ay tinatawag na lateral suture.
Sa kasalukuyan, higit sa 90 iba't ibang paraan ng paglalagay ng vascular suture ay kilala. Sa prinsipyo, ang lahat ng mga pamamaraan ng paglalapat ng vascular suture ay nahahati sa dalawang grupo: manu-mano at mekanikal.
May mga kinakailangan para sa pagpapataw ng isang vascular suture, ito ay paninikip, walang pagkipot, minimal na trauma, pag-iwas sa trombosis, at teknikal na accessibility.
Para sa matagumpay na pagpapatupad ng vascular suture, ang ilang mga patakaran at kundisyon ay dapat sundin:
- malawak na pag-access sa site ng nasirang sisidlan;
- pagpapanatili ng suplay ng dugo at innervation ng sutured vessel;
– maingat, banayad na paghawak sa dingding ng sisidlan (maglapat lamang ng mga espesyal na malambot na vascular clamp at maglagay ng malambot na goma sa mga dulo ng instrumento);
- matipid na excision ("refreshment") ng mga dulo ng nasirang sisidlan (tanging ang mga durog na dulo ng sisidlan ay natanggal);
- imposibleng pahintulutan ang sugat at ang pader ng sisidlan na matuyo;
- upang maiwasan ang pagbuo ng thrombus, ang mga dulo ng mga sisidlan ay bahagyang baluktot sa panahon ng stitching upang ang intima ay makipag-ugnay sa intima (ang labis na adventitia ay excised);
– ang materyal ng tahi ay hindi dapat maging sanhi ng paghupa ng mga nabuong elemento at pamumuo ng dugo (ginagamit ang supramid, polyamide, sutralen, atbp.);
- bago higpitan ang mga tahi, kinakailangan upang alisin ang mga clots ng dugo mula sa lumen ng daluyan at banlawan ng isang solusyon ng heparin;
- upang maiwasan ang pagpapaliit ng sisidlan, ang mga seam ay dapat ilapat, umatras mula sa gilid nito nang hindi hihigit sa 1 mm;
- maingat na higpit sa linya ng pakikipag-ugnay sa mga gilid ng dingding at sa mga lugar kung saan dumaan ang materyal ng suture ay nakamit ng isang atraumatic na karayom na may napakanipis na sinulid (ang mga tahi ng tahi ay isinasagawa sa layo na 1 mm mula sa isa't isa).
Karamihan sa mga modernong pamamaraan ng manu-manong vascular suture ay batay sa klasikong vascular suture technique ayon sa A. Carrel (Larawan 20). Matapos ilapat ang mga malambot na clamp sa sisidlan at i-refresh ang mga dulo nito, ang kanilang circumference ay nahahati sa tatlong pantay na bahagi. Tatlong tahi ang inilapat sa mga hangganan ng pangatlo na may mga atraumatic na karayom - mga may hawak, ang pag-igting kung saan nagiging isang equilateral triangle ang bilog. Ang pagtahi ng tatlong tuwid na mga seksyon, pagkatapos ikonekta ang mga kaukulang may hawak, ay hindi nagpapakita ng isang mahusay na teknikal na kahirapan. Bilang isang patakaran, ang isang tuluy-tuloy na tahi ay ginagamit, na tinitiyak na kapag ito ay mahigpit, ang intima ng mga dulo ng sisidlan ay magkasya nang maayos.Ang prinsipyo ng isang mekanikal na tahi ay ang mga dulo ng sisidlan ay dumaan sa mga espesyal na bushings, ang panloob na lapad na tumutugma sa panlabas na lapad ng sisidlan. Pagkatapos ay ang mga dulo ng sisidlan ay nakabukas sa loob palabas (naglalagablab) sa mga bushings na ito. Ang mga dulo ng sisidlan ay magkakasama, at sa pamamagitan ng pagpindot sa pingga ng aparato, ang mga flared na seksyon ng sisidlan ay tinatahi ng mga metal clip sa parehong paraan kung paano ang mga sheet ng isang notebook ng paaralan ay konektado. Pagkatapos nito, nananatili lamang ito upang palabasin ang sisidlan mula sa mga clamp at bushings.
Ang paggamit ng isang mekanikal na vascular suture ay nagsisiguro ng isang mahusay na akma ng intima sa intima, mahusay na sealing ng suture line, pati na rin ang bilis ng suturing ang sisidlan. Gayunpaman, ang aparato para sa pagtahi ng mga sisidlan ay maaari lamang gumana sa sapat na nababanat na mga sisidlan (ang mga pagbabago sa atherosclerotic sa vascular wall ay nagpapahirap sa paggamit), at ang pagpapatakbo ng aparato ay nangangailangan ng isang medyo malaking surgical access at pagkakalantad ng sisidlan sa isang malaking distansya.
Na may malawak na trauma at malaking diastasis sa pagitan ng proximal at distal na dulo ng sisidlan, ginagamit nila ang plasticity nito. Ang Vascular Plasty ay ang pagpapanumbalik ng isang daluyan ng dugo sa pamamagitan ng pagpapalit ng depekto nito ng isang vascular graft. Sa pamamagitan ng paraan, noong 1912, natanggap ni Alexis Carrel ang Nobel Prize para sa pagpapaunlad ng plasty ng lateral vascular defects. Kadalasan, gumagamit sila ng autoplasty, i.e. pagpapalit ng depekto sa sisidlan ng sariling ugat o sariling arterya. Ang autoplasty ng isang malaking arterial defect ay maaaring isagawa sa gastos ng hindi gaanong mahalagang mga arterya (halimbawa, na may depekto sa femoral artery, isang segment ng deep femoral artery ang ginagamit). Sa arterial plasty, ang mga autovenous grafts ay dapat na baligtarin upang ang mga venous valve ay hindi makaharang sa daloy ng dugo. Ang mga autoarterial grafts ay kadalasang ginagamit sa microsurgery para sa muling pagtatanim ng daliri. Ang bentahe ng paggamit ng mga arterya na kinuha mula sa sariling palad na buo na mga daliri ay ang tinatayang pagsusulatan ng mga diameter at kapal ng mga dingding ng mga sisidlan.
Gayunpaman, sa malalaking arterya, kung saan mataas ang presyon ng dugo, mas mainam na gumamit ng sintetikong materyal, i.e. vascular prosthetics. Ang prosthesis ng daluyan ay isang operasyon upang palitan ang isang pabilog na depekto sa daluyan ng dugo gamit ang isang vascular prosthesis (Larawan 21).
kanin. 21. Prosthetics ng sisidlan.
Ang operasyong ito ay nagsasangkot ng pagpapalit sa apektadong bahagi ng arterya ng isang artipisyal na plastic, habi o wicker na sisidlan ng naaangkop na hugis at diameter. Ang synthetic (Teflon o Dacron) na mga pamalit na ginamit ay nailalarawan sa pamamagitan ng mahusay na pisikal at biological na mga katangian, pati na rin ang lakas. Sa isang gawa ng tao, mas mahusay na corrugated, prosthesis, ang porosity ng pader ay dapat matiyak na ang connective tissue ay lumalaki dito. Masyadong malalaking pores ay humantong sa pagdurugo sa pamamagitan ng mga ito, masyadong maliit - makagambala sa pagtubo ng prosthesis sa pamamagitan ng connective tissue. Ang tela ng prosthesis ay dapat tiyakin ang pagkalastiko nito, habang sa parehong oras ay may isang tiyak na katigasan, dahil ang prosthesis ay gumagana din sa isang baluktot na posisyon ng paa. Ang mga vascular prostheses ay malawakang ginagamit sa kasalukuyan, dahil ang gayong prosthesis ay maaaring gamitin upang palitan ang isang buong kumplikadong mga sisidlan (halimbawa, sa Takayasi's syndrome - pagkasira ng mga sanga ng aortic arch o Leriche's syndrome - occlusion ng abdominal aortic bifructation).
Sa arsenal ng mga surgeon, bilang karagdagan sa mga paraan ng pagpapalit ng plastik ng mga daluyan ng dugo na may mga grafts at synthetic prostheses, may mga paraan upang bumuo ng mga ruta ng bypass, ang tinatawag na shunting. Ang Vascular shunting ay isang operasyon upang bumuo ng bypass kapag ang isang seksyon ng pangunahing sisidlan ay naka-off mula sa sirkulasyon. Sa kasong ito, ang shunt ay lumalampas sa apektadong lugar ng sisidlan, na nananatiling buo sa lugar nito. Sa tulong ng isang shunt, ang isang bagong daloy ng dugo ay binuksan na hindi tumutugma sa nakaraang anatomical bloodstream, ngunit ito ay lubos na katanggap-tanggap sa hemodynamic at functional terms (halimbawa, coronary artery bypass grafting).
Ang isa sa mga pinaka-modernong paraan ng pagpapanumbalik ng vascular patency ay stenting. Ang isang maliit na bakal na tubo na gawa sa wire mesh na tinatawag na stent ay ipinasok sa apektadong bahagi ng arterya. Ang isang stent na nakakabit sa isang balloon catheter ay ipinasok sa arterya, pagkatapos ay ang lobo ay napalaki, ang stent ay lumalawak at mahigpit na pinindot sa arterial wall. Gamit ang x-ray, masisiguro ng doktor na tama ang pagkaka-install ng stent. Ang stent ay nananatiling permanente sa sisidlan, na pinananatiling bukas ang arterya (Larawan 22).
kanin. 22. Vessel stenting.
Kaya, ang problema ng paghinto ng pagdurugo mula sa malalaking arterya ay may kaugnayan. Ang paghinto ng pagdurugo sa pamamagitan ng paglalapat ng mga ligature ay isang medyo simple at epektibong paraan, na, gayunpaman, ay may isang makabuluhang disbentaha - may kapansanan sa sirkulasyon ng dugo sa paligid na bahagi ng paa. Ang higit na maaasahan ay upang ihinto ang pagdurugo sa pamamagitan ng pagpapanumbalik ng pagpapatuloy ng daluyan at daloy ng dugo. Gayunpaman, ang pamamaraang ito, na batay sa isang tahi ng sisidlan, ay nangangailangan ng isang mataas na kwalipikadong siruhano, hindi nagkakamali na utos ng mga instrumento sa pag-opera, pati na rin ang pagbuo ng mga bagong instrumento, aparato, at materyal ng tahi batay sa mga modernong teknolohiya.
SURGERY PARA SA PERIPHERAL NERVE DAMAGE. PRINSIPYO NG SURGICAL TECHNIQUE SA TENDONS
Ang pinsala sa mga nerve trunks ng mga paa't kamay ay isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng mga malubhang karamdaman ng musculoskeletal system, na humahantong sa permanenteng dysfunction ng mga paa't kamay. Hanggang ngayon, ang pahayag ng natitirang Russian surgeon na si N.I. Pirogov: "Ang sinumang nakikitungo sa mga pinsala sa mga nerve trunks ay nakakaalam kung gaano kabagal at hindi maganda ang pagbabalik ng kanilang mga function, at kung gaano kadalas ang mga nasugatan ay nananatiling baldado at mga martir sa buong buhay mula sa pinsala sa isang nerve trunk." Ang dalas ng pinsala sa mga ugat ng mga paa't kamay ay tumataas nang malaki sa panahon ng digmaan at may posibilidad na tumaas. Sa modernong mga salungatan, ang dalas ng pinsala sa peripheral nerves ay 12-14%, na nauugnay sa paglikha ng mga bagong sistema ng armas na may makabuluhang paputok na kapangyarihan. Dapat itong bigyang-diin na ang mga ugat ng itaas na mga paa't kamay ay apektado ng 1.5 beses na mas madalas kaysa sa mga ugat ng mas mababang mga paa't kamay. Ang mga nakahiwalay na pinsala sa nerbiyos ay medyo bihira, bilang isang panuntunan, sinamahan sila ng pagkasira ng malambot na mga tisyu, mga bali ng buto, at pinsala sa mga daluyan ng dugo.
Ang operasyon ng peripheral nervous system ay isang napaka-komplikadong sangay ng neurosurgery, dahil ang paggamot ng peripheral nerve injuries, lalo na kung ang mga pinsalang ito ay sinamahan ng isang paglabag sa anatomical integrity ng trunk, ay isang napakahirap na gawain. Ang pagiging kumplikado na ito ay dahil sa mga kakaibang anatomical at physiological na tampok ng peripheral nerves, pati na rin ang katotohanan na ang nerve regeneration ay nangyayari ayon sa ilang mga batas na naiiba sa mga pattern ng pagpapanumbalik ng iba pang mga tisyu ng katawan ng tao.
Anatomical at functional na mga katangian
peripheral nerves
Ang peripheral nerve ay binubuo ng mga nerve fibers (myelinated at unmyelinated) ng iba't ibang diameters. Ang lahat ng nerve trunks ng extremities ay halo-halong at naglalaman ng mga proseso ng motor, sensory at vegetative cells. Gayunpaman, ang mga quantitative ratios ng nerve fibers ng functionally different cells ay hindi pareho, na nagbibigay-daan sa amin na magsalita ng nakararami sa motor, sensory, at trophic nerves.
Itinuro ni N. I. Pirogov ang malaking praktikal na kahalagahan ng fascial sheaths ng mga kalamnan at vascular sheaths. Nalaman niya na ang bilang at istraktura ng mga fascial sheath ng paa ay maaaring mag-iba sa iba't ibang antas ng paa, depende sa topograpiya ng lugar.
Mga pangunahing batas ng istraktura Ang mga vascular sheath ay ibinibigay sa kanila sa klasikong gawain na "Surgical Anatomy of Arterial Trunks and Fascias", na napanatili ang kahalagahan nito hanggang sa araw na ito. Sa gawaing ito, unang inilathala noong 1837 sa Aleman at Latin, ang mga klasikal na katangian ng mga kaso ng fascial at ang kanilang inilapat na kahalagahan sa operasyon ay ibinigay. Malinaw at malinaw na binabalangkas nito ang mga pangunahing batas ng istraktura ng mga vascular sheath, hindi maunahan sa kanilang katumpakan at kalinawan.N. I. Pirogov ay nagbibigay ng tatlong pangunahing batas ng istraktura ng mga vascular sheaths.
Sinasabi ng unang batas na ang lahat ng mga vascular sheath ay nabuo sa pamamagitan ng siksik na connective tissue, at ang mga sheath na ito sa mga limbs ay sumasama sa posterior wall ng muscular sheaths, dahil kung saan maaari silang ituring bilang isang pagdodoble ng mga malalim na fascial sheet na ito. Ang pangalawang batas ay nagsasalita tungkol sa hugis ng vascular sheath. Ang N. I. Pirogov ay nagpapahiwatig na kapag ang mga kalamnan ay panahunan, ang mga vascular sheaths ay may isang trihedral na hugis, na ang isang mukha ay nakaharap sa harap, isa palabas at isa papasok.
Itinuring ni N. I. Pirogov ang harap na mukha ng prisma bilang base nito. Ang ikatlong batas ay may kinalaman sa kaugnayan ng vascular sheath sa pinagbabatayan na mga tisyu. Ang tuktok ng kaluban "ay nasa isang hindi direkta o direktang koneksyon sa kalapit na buto", i.e.
Tuktok ng ari sa ilang mga kaso, ayon kay Pirogov, maaari itong direktang sumanib sa periosteum ng katabing buto, sa ibang mga kaso ang koneksyon sa buto ay nangyayari sa pamamagitan ng isang espesyal na strand o intermuscular septum. Sa ilang mga lugar ng paa, ang isang direkta o hindi direktang koneksyon ay itinatag sa kapsula ng isang kalapit na kasukasuan.
Kaya, halimbawa, sa lugar ng tatsulok ng Scarpov, ang vascular sheath ng femoral arteries at veins ay konektado sa pamamagitan ng isang spur ng fascia na may bag ng hip joint, at sa popliteal fossa, ang kaluban ng popliteal artery at ugat ay direktang konektado sa kapsula ng joint ng tuhod.
"Ang anatomya ng kirurhiko ng mas mababang mga paa't kamay", V.V. Kovanov
Ang kaalaman sa mga pagbuo ng nag-uugnay na tissue - fascia, ang mga batas ng kanilang istraktura ay may malaking praktikal na kahalagahan, dahil pinapayagan ka nitong matukoy ang mga lugar ng posibleng akumulasyon ng nana, dugo, pagkalat ng anesthetics sa panahon ng lokal na kawalan ng pakiramdam, mga pamamaraan ng pagputol ng mga paa, mga pamamaraan. ng mga operasyon sa mga daluyan ng dugo, balat at tissue.
Ang kasaysayan ng pag-aaral ng fascial sheaths ng mga kalamnan, daluyan at nerbiyos ay nagsisimula sa gawain ng makikinang na Russian surgeon at topographic anatomist na si Nikolai Ivanovich Pirogov, na, batay sa pag-aaral ng mga hiwa ng frozen na bangkay, ay nagsiwalat ng topographic at anatomical pattern ng istraktura ng vascular fascial sheaths, binawasan niya sa tatlong batas:
1) lahat ng mga pangunahing daluyan at nerbiyos ay may mga kaluban ng nag-uugnay na tissue na nabuo ng fascia ng kalamnan na matatagpuan malapit sa sisidlan.
Unang Batas nagsasaad na ang lahat ng mga pangunahing arterya na may kasamang mga ugat at nerbiyos ay nakapaloob sa mga fascial na kaluban o kaluban. Ang mga vascular sheath ay nabuo sa pamamagitan ng "fibrous" (ayon sa N.I. Pirogov), iyon ay, isang siksik na nag-uugnay na tissue at kumakatawan sa isang pagdodoble ng dingding (kadalasan sa likod) ng mga kaluban ng kalamnan. Halimbawa, ang kaluban para sa neurovascular bundle ng balikat ay nabuo ng posterior wall ng sheath ng biceps brachii na kalamnan, ang kaluban ng neurovascular bundle ng hita ay nabuo ng posterior wall ng sartorius na kalamnan, atbp.
2) sa transverse na seksyon ng paa, ang mga kaluban na ito ay may hugis ng isang trihedral prism, ang isa sa mga dingding na kung saan ay sabay-sabay ang posterior wall ng fascial sheath ng kalamnan.
Pangalawang batas- ang mga dingding ng mga kasong ito ay nabuo ng kanilang sariling fascia, na sumasakop sa mga katabing kalamnan. Sa cross section, ang connective tissue sheath ay may triangular ("prismatic") na hugis, na tumutukoy sa espesyal na lakas at tigas ng disenyo nito.
ikatlong batas binibigyang diin ang pag-aayos ng mga vascular sheath sa mga buto ng mga paa't kamay. Ayon sa paglalarawan ng N.I. Pirogov, ang tuktok ng puki, bilang panuntunan, "ay nasa isang pangkaraniwan o direktang koneksyon sa kalapit na mga buto." Kaya, halimbawa, ang isang spur ng connective tissue case ay nag-uugnay sa kaluban ng mga sisidlan ng balikat sa humerus. Ang puki ng karaniwang carotid artery ay konektado sa mga transverse na proseso ng cervical vertebrae, atbp.
Ang praktikal na kahalagahan ng mga batas na ito:
Ang pagkakaroon ng isang vascular fascial sheath ay dapat isaalang-alang sa panahon ng operasyon kapag ang mga vessel ay nakalantad sa kanilang projection. Kapag nililigpit ang isang sisidlan, imposibleng maglagay ng ligature hanggang sa mabuksan ang fascial case nito.
Ang pagkakaroon ng isang katabing pader sa pagitan ng muscular at vascular fascial sheaths ay dapat isaalang-alang kapag nagsasagawa ng extra-projective access sa mga sisidlan ng paa.
Kapag ang isang sisidlan ay nasugatan, ang mga gilid ng fascial sheath nito, na lumiliko papasok, ay maaaring mag-ambag sa kusang paghinto ng pagdurugo.
Ang patuloy na pagbuo ng mga pundasyon ng topographic anatomy na inilatag ni N.I. Pirogov, Academician V.N. Shevkunenko nagbigay ng isang detalyadong pagsusuri ng mga embryological na aspeto ng istraktura ng fascia at cellular space. Pinag-aralan ng VF Voyno-Yasenetsky ang mga paraan ng pagkalat ng purulent-inflammatory disease sa malalim na cellular space ng mukha. Para sa layunin ng anatomical substantiation ng paraan ng sheath local anesthesia, pinag-aralan ng surgeon academician na si A.V. Vishnevsky ang fascial sheaths ng mga kalamnan at cellular space. Ang pag-aaral ng fascia, fascial cases, cellular spaces, fascial nodes ay isinagawa ng Department of Topographic Anatomy ng 1st Moscow Medical Institute sa ilalim ng gabay ng Academician V.V. Kovanov.
Adipose tissue, fascia, aponeuroses ay iba't ibang uri ng connective tissue. Ang akumulasyon ng mataba na tisyu ay humahantong sa pagbuo ng karagdagang mga sheet ng mababaw na fascia (gluteal region, lower abdominal wall). Ang compaction ng sariling fascia ng mga grupo ng kalamnan ay humahantong sa pagbuo ng aponeuroses (aponeurosis ng bisig). Ang istraktura ng fascia ay malapit na nauugnay sa pag-andar ng mga kalamnan, pagpigil sa kanila sa posisyon, pagpapanatili ng lateral resistance, at pagtaas ng suporta at lakas ng kalamnan. P.F. Lesgaft ay sumulat na "ang aponeurosis ay independiyenteng isang organ gaya ng independyente ng buto, na bumubuo ng isang matatag at malakas na paninindigan ng katawan ng tao, at ang nababaluktot na pagpapatuloy nito ay fascia."
Ang mga fascial formation ay dapat isaalang-alang bilang isang malambot, nababaluktot na frame ng katawan ng tao, na umaayon sa bone frame, na gumaganap ng isang sumusuportang papel. Samakatuwid, tinawag itong malambot na balangkas ng katawan ng tao. Sa ilalim ng fascia ay nauunawaan ang malambot na translucent na mga lamad ng connective tissue na sumasaklaw sa ilang mga organo, kalamnan, mga daluyan ng dugo o matatagpuan sa subcutaneous tissue (fascial sheath ng aorta, fascial sheaths ng mga kalamnan, mababaw na fascia).
Ang Fascia ay naiiba sa bawat isa sa mga tampok na istruktura at functional, na isang salamin ng proseso ng pag-unlad. Alinsunod sa mga turo ni V.N. Shevkunenko, depende sa pinagmulan ng pinagmulan, ang mga pangunahing grupo ng fascia ay nakikilala: connective tissue, muscle, coelomic at paraangial.
Nag-uugnay na tissue fasciae ay maaaring umunlad sa pamamagitan ng mga selyo mga lamad ng connective tissue sa paligid ng gumagalaw na mga grupo ng kalamnan at indibidwal na mga kalamnan.
Paraangial fasciae ay isang hinango ng maluwag na hibla, na unti-unting lumalapot sa paligid ng mga pumipintig na mga sisidlan at bumubuo ng mga fascial sheath para sa malalaking neurovascular bundle.
Matipuno nabuo ang fasciae:
1) sa gastos muling pagsilang pagtatapos ng mga seksyon ng mga kalamnan na patuloy na nasa ilalim ng impluwensya ng puwersa ng pag-igting sa siksik na connective tissue plates-tension (palmar aponeurosis, plantar aponeurosis, aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, atbp.); 2) dahil sa buo o bahagyang pagbabawas kalamnan at ang kanilang kapalit na may connective tissue (scapuloclavicular fascia ng leeg).
Pag-unlad ng fascia coelomic Ang pinagmulan ay nauugnay sa pagbuo ng pangunahing embryonic na lukab. Sila naman, ay nahahati sa dalawang subgroup:
1) fascia pangunahin- coelomic na pinagmulan, na nagmumula sa mga unang yugto ng embryogenesis at kalaunan ay bumubuo ng connective tissue membranes ng mga cavity (intracervical, intrathoracic at intra-abdominal fascia); 2) fascia pangalawa- ng coelomic na pinagmulan, na nagmumula sa pagbabago ng pangunahing coelomic sheet (posterior colonic, prerenal fascia).
aponeuroses- siksik na opaque connective tissue plates, na nililimitahan din ang anatomical formations, na kadalasang pagpapatuloy ng mga kalamnan (palmar aponeurosis, plantar aponeurosis, aponeurosis ng malawak na mga kalamnan ng tiyan, atbp.).
Mayroong mga sumusunod na uri ng soft skeleton elements:
1. Fascial bed o fascial space;
2. Fascial puki;
3. Cellular na espasyo;
4. Cellular gaps;
5. Fascial node.
1) Fascial na kama tinatawag na puwang na napapalibutan ng sarili nitong fascia at mga spurs na lumalawak mula sa kanila, na kinabibilangan ng mga kalamnan, tendon, daluyan ng dugo, nerbiyos. Sa fascial bed, ang mga dingding at nilalaman ay nakikilala. Ang spur ng sarili nitong fascia, na bumubuo sa dingding ng fascial bed at papunta sa mga buto, na naghihiwalay sa isang fascial bed mula sa isa pa, ay tinatawag na intermuscular septum.
2) Ang mga anatomical formation na bumubuo sa mga nilalaman ng fascial bed ay maaaring may sariling fascial case o fascial sheaths. Ang mga fascial sheath sa paligid ng mga kalamnan ay tinatawag na muscle sheaths, sa paligid ng mga vessel - vascular sheaths, sa paligid ng tendons - tendon sheaths.
3) Ang fascial bed na naglalaman ng malaking halaga ng fatty tissue ay tinatawag cellular space.
4) Ang bahagi ng cellular space na nakapaloob sa pagitan ng mga dingding ng fascial bed at mga nilalaman nito o sa pagitan ng mga elemento ng mga nilalaman mismo ay tinatawag cellular gap. Sa cellular space ay maaaring mayroong isa o higit pang cellular fissure: muscular-fascial fissure, interfascial fissure, musculoskeletal fissure, paravasal fissure, paraneural fissure.
5) Sa ilalim fascial knot(V.V. Kovanov, 1968 ) nauunawaan ang junction ng fascia na direktang konektado o hindi direkta sa buto at sa kalapit na motor o iba pang anatomical formations (vessels, nerves).
Ibig sabihin fascial node:
Pagsuporta sa tungkulin (paa; kamay, mukha, atbp.);
Ang pag-andar ng komunikasyon ng iba't ibang anatomical formations sa bawat isa;
Papel sa pagpapanatili ng tono ng fascia;
Isang konduktor ng nana mula sa mga buto hanggang sa mababaw na mga layer, hanggang sa malambot na mga tisyu (na may osteomyelitis).
Malambot na core.
Ang layunin ng panayam. Upang ipaalam sa mga mag-aaral ang kasalukuyang estado ng isyu ng mga istruktura ng connective tissue ng katawan ng tao.
plano ng panayam:
1. Pangkalahatang katangian ng soft core. Pag-uuri ng fasciae ng tao.
2. Pangkalahatang katangian ng pamamahagi ng mga fascial formations sa katawan ng tao.
3. Ang mga pangunahing pattern ng pamamahagi ng mga fascial formations sa mga limbs ng isang tao.
4. Klinikal na kahalagahan ng mga kaso ng fascial; ang papel ng mga domestic scientist sa kanilang pag-aaral.
Ang kasaysayan ng pag-aaral ng mga kaso ng fascial ng mga kalamnan, sisidlan at nerbiyos ay nagsisimula sa gawain ng napakatalino na siruhano ng Russia at topographic anatomist na N.I. Si Pirogov, na, sa batayan ng isang pag-aaral ng mga hiwa ng mga nakapirming bangkay, ay nagsiwalat ng mga topographic at anatomical na mga pattern sa istraktura ng mga vascular fascial sheaths, na kanyang ibinubuod sa tatlong batas:
1. Lahat ng mga pangunahing daluyan at nerbiyos ay may mga kaluban ng connective tissue.
2. Sa isang nakahalang seksyon ng paa, ang mga kaluban na ito ay may hugis ng isang trihedral prism, ang isa sa mga dingding nito ay sabay-sabay ang posterior wall ng fascial sheath ng kalamnan.
3. Ang tuktok ng vascular sheath ay direkta o hindi direktang konektado sa buto.
Ang compaction ng sariling fascia ng mga grupo ng kalamnan ay humahantong sa pagbuo aponeuroses. Ang aponeurosis ay humahawak sa mga kalamnan sa isang tiyak na posisyon, tinutukoy ang lateral resistance at pinatataas ang suporta at lakas ng mga kalamnan. P.F. Isinulat ni Lesgaft na "ang aponeurosis ay kasing independiyenteng organ bilang isang independiyenteng buto, na bumubuo ng isang matatag at malakas na paninindigan ng katawan ng tao, at ang nababaluktot na pagpapatuloy nito ay fascia." Ang mga fascial formation ay dapat isaalang-alang bilang isang malambot, nababaluktot na frame ng katawan ng tao, na umaayon sa bone frame, na gumaganap ng isang sumusuportang papel. Samakatuwid, tinawag itong malambot na balangkas ng katawan ng tao.
Ang isang tamang pag-unawa sa fascia at aponeuroses ay ang batayan para sa pag-unawa sa dinamika ng pagkalat ng hematoma sa trauma, ang pag-unlad ng malalim na phlegmon, at para din sa pagpapatibay ng kaso ng novocaine anesthesia.
Tinukoy ng I. D. Kirpatovsky ang fasciae bilang manipis na translucent connective tissue membranes na sumasaklaw sa ilang mga organo, kalamnan at mga daluyan ng dugo at bumubuo ng mga kaso para sa kanila.
Sa ilalim aponeuroses Ito ay tumutukoy sa mas siksik na connective tissue plates, "tendon extensions", na binubuo ng mga hibla ng litid na katabi ng isa't isa, kadalasang nagsisilbing pagpapatuloy ng mga tendon at nagtatanggal ng mga anatomical formation mula sa isa't isa, tulad ng palmar at plantar aponeuroses. Ang mga aponeuroses ay mahigpit na pinagsama sa mga fascial plate na sumasakop sa kanila, na lampas sa kanilang mga hangganan ay bumubuo ng isang pagpapatuloy ng mga dingding ng fascial sheaths.
KLASIFIKASYON NG FASCIA
Ayon sa istruktura at functional na mga tampok, ang mababaw na fascia, malalim na fascia at organ fascia ay nakikilala.
Mababaw (subcutaneous) fasciae
, fasciae superficiales s. subcutaneae, nakahiga sa ilalim ng balat at kumakatawan sa isang pampalapot ng subcutaneous tissue, pumapalibot sa buong kalamnan ng lugar na ito, ay morphologically at functionally na nauugnay sa subcutaneous tissue at balat, at kasama ng mga ito ay nagbibigay ng nababanat na suporta para sa katawan. Ang mababaw na fascia ay bumubuo ng isang kaluban para sa buong katawan sa kabuuan.
malalim na fasciae, fasciae profundae, sumasaklaw sa isang pangkat ng mga synergistic na kalamnan (ibig sabihin, gumaganap ng isang homogenous na function) o bawat indibidwal na kalamnan (sariling fascia, fascia propria). Kung ang sariling fascia ng kalamnan ay nasira, ang huli ay nakausli sa lugar na ito, na bumubuo ng isang luslos ng kalamnan.
Sariling fascia(fascia of organs) takpan at ihiwalay ang isang hiwalay na kalamnan o organ, na bumubuo ng isang case.
Ang sariling fasciae, na naghihiwalay sa isang grupo ng kalamnan mula sa isa pa, ay nagbibigay ng malalim na proseso, intermuscular septa, septa intermuscularia, tumatagos sa pagitan ng mga katabing grupo ng kalamnan at nakakabit sa mga buto, bilang resulta kung saan ang bawat grupo ng kalamnan at indibidwal na mga kalamnan ay may sariling fascial bed. Kaya, halimbawa, ang sariling fascia ng balikat ay nagbibigay ng panlabas at panloob na intermuscular septa sa humerus, bilang isang resulta kung saan nabuo ang dalawang kama ng kalamnan: ang nauuna para sa mga flexor na kalamnan at ang posterior para sa mga extensor na kalamnan. Kasabay nito, ang panloob na muscular septum, na nahahati sa dalawang sheet, ay bumubuo ng dalawang dingding ng kaluban ng neurovascular bundle ng balikat.
Sariling fascia ng bisig, bilang isang kaso ng unang pagkakasunud-sunod, ay nagbibigay ng intermuscular septa, na naghahati sa bisig sa tatlong fascial na puwang: mababaw, katamtaman at malalim. Ang mga fascial space na ito ay may tatlong katumbas na cellular gaps. Ang mababaw na cellular space ay matatagpuan sa ilalim ng fascia ng unang layer ng mga kalamnan; ang gitnang cellular gap ay umaabot sa pagitan ng ulnar flexor at ng deep flexor ng kamay; sa malayo, ang cellular gap na ito ay dumadaan sa malalim na espasyo na inilarawan ni P.I. Pirogov. Ang median cellular space ay konektado sa ulnar region at sa median cellular space ng palmar surface ng kamay kasama ang median nerve.
Sa huli, ayon kay V. V. Kovanov, " Ang mga fascial formation ay dapat isaalang-alang bilang isang nababaluktot na balangkas ng katawan ng tao, makabuluhang umaakma sa kalansay ng buto, na, tulad ng alam mo, ay gumaganap ng isang sumusuportang papel. ang fasciae ay kumikilos bilang isang flexible tissue support lalo na ang mga kalamnan. Ang lahat ng bahagi ng flexible skeleton ng tao ay binuo mula sa parehong histological elements - collagen at elastic fibers - at naiiba sa isa't isa lamang sa kanilang quantitative content at orientation ng fibers. Sa aponeuroses, ang connective tissue fibers ay may mahigpit na direksyon at pinagsama-sama sa 3-4 na mga layer; sa fascia, mayroong isang makabuluhang mas maliit na bilang ng mga layer ng oriented collagen fibers. Kung isasaalang-alang natin ang fascia sa mga layer, kung gayon ang superficial fascia ay isang appendage ng subcutaneous tissue, naglalaman ang mga ito ng saphenous veins at cutaneous nerves; sariling fascia ng limbs ay malakas na connective tissue formations na sumasaklaw sa mga kalamnan ng limbs.
FASCIA NG TIYAN
Tatlong fasciae ang nakikilala sa tiyan: mababaw, wasto at nakahalang.
mababaw na fascia naghihiwalay sa mga kalamnan ng tiyan mula sa subcutaneous tissue sa itaas na mga seksyon ay mahina na ipinahayag.
sariling fascia(fascia propria) ay bumubuo ng tatlong plato: mababaw, daluyan at malalim. ibabaw na plato sumasaklaw sa labas ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan at pinaka-malakas na binuo. Sa rehiyon ng mababaw na singsing ng inguinal canal, ang connective tissue fibers ng plate na ito ay bumubuo ng interpeduncular fibers (fibrae intercrurales). Naka-attach sa panlabas na labi ng iliac crest at sa inguinal ligament, ang mababaw na plato ay sumasakop sa spermatic cord at nagpapatuloy sa fascia ng kalamnan na nag-aangat sa testicle (fascia cremasterica). Katamtaman at malalim na mga plato Ang sariling fascia ay sumasakop sa harap at likod ng panloob na pahilig na kalamnan ng tiyan, ay hindi gaanong binibigkas.
nakahalang fascia(fascia transversalis) ay sumasakop sa panloob na ibabaw ng transverse na kalamnan, at sa ibaba ng pusod ay sumasakop sa likod ng rectus abdominis na kalamnan. Sa antas ng ibabang hangganan ng tiyan, ito ay nakakabit sa inguinal ligament at sa panloob na labi ng iliac crest. Ang transverse fascia ay naglinya sa anterior at lateral na pader ng cavity ng tiyan mula sa loob, na bumubuo sa karamihan ng intra-abdominal fascia (fascia endoabdominalis). Sa gitna, sa ibabang bahagi ng puting linya ng tiyan, ito ay pinalakas ng mga longitudinally oriented na mga bundle, na bumubuo ng tinatawag na suporta ng puting linya. Ang fascia na ito, na lining sa mga dingding ng lukab ng tiyan mula sa loob, ayon sa mga pormasyon na sakop nito, ay tumatanggap ng mga espesyal na pangalan (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).
Ang istraktura ng kaso ng fascia.
Ang mababaw na fascia ay bumubuo ng isang uri ng kaso para sa buong katawan ng tao sa kabuuan. Ang sariling fasciae ay bumubuo ng mga kaso para sa mga indibidwal na kalamnan at organo. Ang prinsipyo ng kaso ng istraktura ng fascial receptacles ay katangian ng fascia ng lahat ng bahagi ng katawan (torso, ulo at limbs) at mga organo ng tiyan, thoracic at pelvic cavities; lalo na sa detalye ito ay pinag-aralan na may kaugnayan sa mga limbs ni N. I. Pirogov.
Ang bawat seksyon ng paa ay may ilang mga kaso, o fascial bag, na matatagpuan sa paligid ng isang buto (sa balikat at hita) o dalawa (sa bisig at ibabang binti). Kaya, halimbawa, sa proximal forearm, 7-8 fascial na kaso ay maaaring makilala, at sa distal - 14.
Makilala pangunahing kaso (kaso ng unang pagkakasunud-sunod), nabuo sa pamamagitan ng fascia na umiikot sa buong paa, at kaso ng pangalawang order naglalaman ng iba't ibang mga kalamnan, sisidlan at nerbiyos. Ang teorya ng N. I. Pirogov tungkol sa istraktura ng kaluban ng fascia ng mga paa't kamay ay mahalaga para sa pag-unawa sa pagkalat ng purulent streaks, dugo sa panahon ng pagdurugo, pati na rin para sa lokal (kaso) kawalan ng pakiramdam.
Bilang karagdagan sa istraktura ng kaluban ng fascia, kamakailan ay nagkaroon ng ideya ng fascial node , na gumaganap ng pagsuporta at paghihigpit na papel. Ang pagsuporta sa papel ay ipinahayag sa koneksyon ng fascial nodes sa buto o periosteum, dahil sa kung saan ang fascia ay nag-aambag sa traksyon ng mga kalamnan. Ang mga fascial node ay nagpapalakas sa mga kaluban ng mga daluyan ng dugo at nerbiyos, mga glandula, atbp., na nagtataguyod ng daloy ng dugo at lymph.
Ang paghihigpit na papel ay ipinakikita sa katotohanan na ang mga fascial node ay nililimitahan ang ilang mga fascial na kaso mula sa iba at naantala ang pag-unlad ng nana, na kumakalat nang walang harang kapag ang mga fascial node ay nawasak.
Magtalaga ng mga fascial node:
1) aponeurotic (lumbar);
2) fascial-cellular;
3) halo-halong.
Nakapalibot sa mga kalamnan at naghihiwalay sa kanila sa isa't isa, ang fasciae ay nakakatulong sa kanilang nakahiwalay na pag-urong. Kaya, ang fasciae ay parehong naghihiwalay at nagkokonekta sa mga kalamnan. Ayon sa lakas ng kalamnan, lumakapal din ang fascia na tumatakip dito. Sa itaas ng mga neurovascular bundle, ang fasciae ay lumapot, na bumubuo ng mga arko ng litid.
Ang malalim na fascia, na bumubuo sa integument ng mga organo, lalo na, ang sariling fascia ng mga kalamnan, ay naayos sa balangkas. intermuscular septa o fascial node. Sa pakikilahok ng mga fascia na ito, ang mga kaluban ng mga neurovascular bundle ay itinayo. Ang mga pormasyong ito, na parang nagpapatuloy sa balangkas, ay nagsisilbing suporta para sa mga organo, kalamnan, daluyan ng dugo, nerbiyos at isang intermediate na link sa pagitan ng hibla at aponeuroses, kaya maaari silang ituring bilang malambot na balangkas ng katawan ng tao.
Magkaroon ng parehong kahulugan synovial bag , bursae synoviales, na matatagpuan sa iba't ibang lugar sa ilalim ng mga kalamnan at litid, higit sa lahat malapit sa kanilang attachment. Ang ilan sa kanila, tulad ng itinuro sa arthrology, ay konektado sa articular cavity. Sa mga lugar kung saan ang litid ng kalamnan ay nagbabago ng direksyon nito, ang tinatawag na harangan, trochlea, kung saan ang litid ay itinapon na parang sinturon sa ibabaw ng kalo. Makilala mga bloke ng buto kapag ang litid ay itinapon sa ibabaw ng mga buto, at ang ibabaw ng buto ay may linya na may kartilago, at isang synovial bag ay matatagpuan sa pagitan ng buto at litid, at mahibla na mga bloke nabuo sa pamamagitan ng fascial ligaments.
Kasama rin sa auxiliary apparatus ng mga kalamnan buto ng sesamoid ossa sesamoidea. Ang mga ito ay nabuo sa kapal ng mga tendon sa mga lugar ng kanilang attachment sa buto, kung saan kinakailangan upang madagdagan ang balikat ng lakas ng kalamnan at sa gayon ay dagdagan ang sandali ng pag-ikot nito.
Ang praktikal na kahalagahan ng mga batas na ito:
Ang pagkakaroon ng isang vascular fascial sheath ay dapat isaalang-alang sa panahon ng operasyon ng paglalantad ng mga sisidlan sa panahon ng kanilang projection. Kapag nililigpit ang isang sisidlan, imposibleng maglagay ng ligature hanggang sa mabuksan ang fascial case nito.
Ang pagkakaroon ng isang katabing pader sa pagitan ng muscular at vascular fascial sheaths ay dapat isaalang-alang kapag nagsasagawa ng extra-projective access sa mga sisidlan ng paa. Kapag ang isang sisidlan ay nasugatan, ang mga gilid ng fascial sheath nito, na lumiliko papasok, ay maaaring mag-ambag sa kusang paghinto ng pagdurugo.
Kontrolin ang mga tanong para sa panayam:
1. Pangkalahatang katangian ng soft core.
2. Pag-uuri ng fascia ng tiyan.
3. Pangkalahatang katangian ng pamamahagi ng mga fascial formations sa katawan ng tao.
4. Ang mga pangunahing pattern ng pamamahagi ng mga fascial formations sa mga limbs ng isang tao.
Dinala sa pinakamahusay na mga tradisyon ng paaralang medikal ng Russia, si Nikolai Ivanovich Pirogov (1810-1881) ay naglunsad ng isang malawak na malikhaing aktibidad na pang-agham na tumagal ng higit sa 45 taon. Ang mga gawa ni N. I. Pirogov sa larangan ng topographic at surgical anatomy ay nagpapahiwatig na siya ang nagtatag ng agham na ito.
N. I. Pirogov (1810-1881).
Ang natitirang siruhano ng Sobyet na si N. N. Burdenko ay sumulat na si N. I. Pirogov ay "lumikha ng mga bagong pamamaraan ng pananaliksik sa pag-aaral ng anatomy, mga bagong pamamaraan sa klinikal na gamot, at nilikha din ang operasyon sa larangan ng militar. Sa mga gawaing ito, sa bahaging pilosopikal at siyentipiko, nagbigay siya ng isang pamamaraan, inaprubahan ang pangingibabaw ng pamamaraan at nagpakita ng isang halimbawa ng paggamit ng pamamaraang ito. Dito, natagpuan ni Pirogov ang kanyang katanyagan "(N. N. Burdenko, Sa makasaysayang paglalarawan ng mga aktibidad sa akademiko ng N. I. Pirogov (1836-1854), No. 2, p. 8, 1937).
Sa siyentipikong pananaliksik, ang N. I. Pirogov ay nagbigay ng malaking kahalagahan sa pamamaraan. Sinabi niya: "Sa mga espesyal na pag-aaral, pamamaraan at direksyon ang pangunahing bagay" (N. I. Pirogov, Tungkol sa mga pag-aaral ng mga siyentipikong Ruso sa ibang bansa, ang pahayagan na "Voice", No. 281, 1863).
Kahit na sa bukang-liwayway ng kanyang pang-agham na aktibidad, si NI Pirogov, na bumubuo ng isang paksa ng disertasyon sa ligation ng abdominal aorta, ay nagpakita na kapag ginagamit ang paraan ng sabay-sabay na ligation ng abdominal aorta, karamihan sa mga hayop ay namamatay, habang ang unti-unting pag-compress ng abdominal aorta. kadalasang nagliligtas sa buhay ng mga hayop at pinipigilan ang pag-unlad ng mga malubhang komplikasyon na dulot ng isang yugto ng pagbibihis. Ang isang bilang ng mga orihinal at lubos na mabunga na pamamaraan ng pananaliksik ay ginamit ni N. I. Pirogov sa pag-aaral ng topographic anatomy.
Ang topographic anatomy ay umiral bago si Pirogov. Halimbawa, ang mga manwal sa topographic (surgical) anatomy ng mga French surgeon na sina Velpo, Blandin, Malgenya at iba pa ay kilala (mga katulad na kurso na inilathala bago lumitaw ang mga gawa ni Pirogov sa ibang mga bansa ay, sa esensya, isang kopya ng mga Pranses). Ang lahat ng mga gabay na ito ay nakakagulat na magkapareho sa isa't isa sa pamagat at nilalaman. At kung sa isang pagkakataon ay gumanap sila ng isang tiyak na papel bilang mga sangguniang libro, kung saan ang impormasyon na kapaki-pakinabang sa mga surgeon ay nakolekta, na pinagsama-sama ayon sa mga lugar ng katawan ng tao, kung gayon ang pang-agham na halaga ng mga alituntuning ito ay medyo maliit para sa maraming mga kadahilanan.
Una, ang mga materyales na ibinigay sa mga manwal ay higit na pinagkaitan ng siyentipikong katumpakan, dahil ang eksaktong mga pamamaraan ng topographic at anatomical na pananaliksik ay hindi pa umiiral sa panahong iyon; ito ay humantong sa ang katunayan na ang mga malalaking pagkakamali ay ginawa sa mga manwal, hindi banggitin ang katotohanan na sila ay kulang sa isang tunay na siyentipikong direksyon na nakakatugon sa mga hinihingi ng pagsasanay. Pangalawa, sa ilang mga kaso, ang pinakamahalagang kinakailangan para sa isang tunay na topographic na pag-aaral ng mga lugar, na mahalaga para sa mga layunin ng pagsasanay sa operasyon, ay hindi natupad. Sa paghahanda ng mga paghahanda na naglalayong ipakita ang pinakamahalagang topographic at anatomical na relasyon ng iba't ibang mga organo, ang mga elemento ng cellular at fascial na humahawak sa mga neurovascular bundle ay tinanggal, o ang mga palatandaan ay hindi pinansin.
Sa "The Surgical Anatomy of the Arterial Trunks and" NI Pirogov ay sumulat: "... Pinakamasama sa lahat, hindi ipinaliwanag ng mga may-akda ang artificiality ... ng posisyon ng mga bahagi at sa gayon ay nagbibigay sa mga mag-aaral ng hindi tumpak, maling mga ideya tungkol sa topograpiya ng isang partikular na lugar. Tingnan mo, halimbawa, sa ika-2, ika-3 at ika-4 na talahanayan ng anatomy ni Velpo at makikita mo na napakahirap na husgahan mula dito ang tunay na posisyon at distansya ng mga ugat, ugat at kalamnan mula sa carotid, subclavian at axillary arteries. ... Walang sinuman sa ... ang mga may-akda ay hindi nagbibigay sa amin ng kumpletong surgical anatomy ng mga arterya: ni Velpo o Blunden ay walang mga guhit ng brachial at femoral arteries ... Wala sa mga may-akda ang nagbibigay ng mga guhit mula sa mga paghahanda ng fascia na sumasaklaw sa brachial at femoral arteries at kung saan ay dapat na maingat na buksan at putulin kapag ligating ang arterya. Ang mga atlas ng Tiedemann, Scarpa at Manek ay walang kinalaman sa surgical anatomy ng mga arterya ”(N. I. Pirogov, Surgical anatomy ng arterial trunks at fascia, St. Petersburg, p. VI, 1881).
Ang mga gawa ni N. I. Pirogov ay gumawa ng isang kumpletong rebolusyon sa mga ideya kung paano dapat pag-aralan ang topographic anatomy, at nagdala sa kanya ng katanyagan sa mundo. Ang Academy of Sciences sa St. Petersburg ay iginawad kay Pirogov ang Demidov Prize para sa bawat isa sa kanyang tatlong natitirang mga gawa na may kaugnayan sa larangan ng topographic anatomy: 1) "Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum" (1837) (" Surgical anatomy of arterial trunks and fascia"); 2) "Buong kurso ng inilapat na anatomya ng katawan ng tao na may mga guhit. Descriptive-physiological at surgical anatomy” (ilang isyu lamang na nakatuon sa limbs ang nai-publish, 1843-1845); 3) "Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata" ("Topographic anatomy na inilalarawan ng mga hiwa na ginawa sa pamamagitan ng frozen na katawan ng tao sa tatlong direksyon") (1852-1859).
Nasa una sa mga gawaing ito, ipinaliwanag ni N. I. Pirogov ang mga gawain ng surgical anatomy sa isang ganap na bagong paraan; sa loob nito sa unang pagkakataon ay natagpuan ang isang hindi karaniwang kumpletong pagpapahayag ng isang bagong direksyon sa operasyon - anatomical. Itinatag ni N. I. Pirogov ang pinakamahalaga para sa mga batas sa pagsasagawa ng kirurhiko ng mga relasyon at fascia, na bumubuo sa batayan ng topographic anatomy bilang isang agham (tingnan ang Kabanata 3).
Ang "Anatome topographica" ay isang malaking atlas na naglalaman ng 970 mga guhit na naglalarawan ng mga hiwa ng iba't ibang bahagi ng nagyelo na katawan ng tao. Ang atlas ay sinamahan ng mga paliwanag sa Latin, na umaabot sa 796 na pahina ng maliit na teksto. Ang paglikha ng mga atlas ng mga pagbawas, na nakumpleto ang napakalaking gawain ng N.I. Pirogov, ay ang tagumpay ng agham medikal ng Russia: walang katumbas sa atlas na ito ang nilikha bago siya sa mga tuntunin ng ideya at pagpapatupad nito. Ang relasyon ng mga organo ay ipinakita sa atlas na ito nang may lubos na pagkakumpleto at kalinawan na ang data ni Pirogov ay palaging magsisilbing panimulang punto para sa pananaliksik sa lugar na ito.
Wala sa mga pamamaraan ng topographic at anatomical na pananaliksik na umiral bago ang N. I. Pirogov ay maaaring ituring na tunay na siyentipiko, dahil hindi sila sumunod sa pangunahing kinakailangan para sa pagsasagawa ng naturang pag-aaral: ang pangangalaga ng mga organo sa kanilang natural, hindi nababagabag na posisyon. Tanging ang paraan ng paglalagari ng isang frozen na bangkay ang nagbibigay ng pinakatumpak na ideya ng aktwal na relasyon ng mga organo (hindi sinasabi na ang modernong X-ray na paraan para sa pag-aaral ng topographic at anatomical na mga relasyon ay ang pinakamalaking tagumpay ng medikal na agham).
Ang pinakadakilang merito ng N. I. Pirogov ay na, pareho sa Applied Anatomy at Topographic Anatomy, binigyan niya ang kanyang pananaliksik ng anatomical at physiological na direksyon. Sa unang sulyap, maaaring mukhang, sa pamamagitan ng pag-aaral ng topograpiya ng mga organo sa mga hiwa, hindi natin maintindihan ang anuman kundi ang static na posisyon ng mga organo. Gayunpaman, ang pananaw na ito ay malinaw na nakaliligaw. Ang napakatalino na ideya ni Pirogov ay nakasalalay sa katotohanan na ginamit niya ang kanyang paraan ng mga pagbawas upang pag-aralan hindi lamang ang mga morphological static, kundi pati na rin ang pag-andar ng mga organo (halimbawa, mga joints), pati na rin ang mga pagkakaiba sa kanilang topograpiya na nauugnay sa mga pagbabago sa posisyon ng ilang mga bahagi. ng katawan at ang estado ng mga kalapit na organo (tingnan ang kabanata 2).
Ginamit din ni N. I. Pirogov ang paraan ng mga pagbawas upang mabuo ang tanong ng pinaka-angkop na pag-access sa iba't ibang mga organo at nakapangangatwiran na mga pamamaraan ng pagpapatakbo. Kaya, na iminungkahi ang isang bagong paraan ng paglalantad sa karaniwan at panlabas na iliac arteries, gumawa si Pirogov ng isang serye ng mga pagbawas sa mga direksyon na naaayon sa mga paghiwa ng balat sa panahon ng mga operasyong ito. Ang mga pagbawas ni Pirogov ay malinaw na nagpapakita ng mga makabuluhang pakinabang ng pareho ng kanyang mga pamamaraan kumpara sa mga pamamaraan ng Cooper, Abernathy at iba pa.
Mahalagang tandaan na sa pagbuo ng kanyang mga pamamaraan para sa paglalantad ng iliac arteries, sinubukan ni Pirogov ang mga ito ng ilang daang beses sa mga bangkay, at pagkatapos ay pinag-ligat ang mga sisidlang ito ng 14 na beses sa mga pasyente.
Ang pangalawang orihinal na paraan ng pag-aaral ng topograpiya ng mga panloob na organo, na iminungkahi at ipinatupad ni N. I. Pirogov, ay tinawag niyang anatomical sculpture. Ang pamamaraang ito ay hindi mababa sa katumpakan nito sa pag-aaral ng topograpiya sa mga seksyon ng mga nakapirming bangkay (para sa mga detalye, tingnan ang Kabanata 2).
Kaya, ang mga dakilang merito ng N. I. Pirogov sa larangan ng topographic anatomy ay siya:
1) nilikha ang doktrina ng ugnayan ng mga daluyan ng dugo at fascia;
2) inilatag ang mga pundasyon ng topographic anatomy bilang isang agham, sa unang pagkakataon ay malawakang ginagamit ang paraan ng paglalagari ng mga frozen na bangkay, anatomical sculpture at eksperimento sa isang bangkay; 3) nagpakita ng kahalagahan ng topographic at anatomical na pag-aaral para sa pag-aaral ng function ng mga organo;
4) itinatag ang mga pagbabago sa topograpiya ng isang bilang ng mga lugar na nauugnay sa ibang functional na estado ng mga organo o ang pag-unlad ng mga proseso ng pathological sa kanila;
5) inilatag ang pundasyon para sa doktrina ng indibidwal na pagkakaiba-iba sa anyo at posisyon ng mga organo;
6) sa unang pagkakataon ay itinatag ang ugnayan sa pagitan ng iba't ibang bahagi ng central nervous system at tinukoy ang topograpiya ng mga peripheral nerves at ang mga koneksyon sa pagitan nila, na binibigyang pansin ang kahalagahan ng mga datos na ito para sa pagsasanay; sa unang pagkakataon ay ipinakita ang isang topographic at anatomical na paglalarawan ng kamay at mga daliri, cellular space ng mga limbs, mukha, leeg, nakabalangkas sa detalyadong topograpiya ng mga joints, ilong at oral cavity, dibdib at tiyan lukab, fascia at pelvic organo;
7) ginamit ang data ng topographic at anatomical na pag-aaral upang ipaliwanag ang mekanismo ng paglitaw ng isang bilang ng mga pathological na kondisyon at upang bumuo ng mga makatwirang mga diskarte sa pagpapatakbo at mga diskarte.
Mula sa lahat ng nasabi, walang alinlangan na sumusunod na si N. I. Pirogov ang nagtatag ng topographic anatomy bilang isang agham. Ang kanyang mga gawa ay nagkaroon at patuloy na may malaking epekto sa pagbuo ng lahat ng topographic anatomy.
Gayunpaman, hindi lamang ang malawakang ginagamit na eksperimento ni Pirogov sa isang bangkay ang nag-ambag sa pag-unlad ng kaalaman sa kirurhiko. Ang N. I. Pirogov ay nagsagawa ng mga eksperimento sa mga hayop sa isang malaking sukat, at ang mga pang-eksperimentong aktibidad at kirurhiko ni Pirogov ay bumubuo ng isang mahalagang bahagi ng kanyang gawaing pang-agham. Nasa disertasyon na ni Pirogov sa ligation ng abdominal aorta, ang kanyang napakalaking talento ay ipinahayag kapwa sa pag-set up ng mga eksperimento at sa pagbibigay-kahulugan sa kanilang mga resulta. Ang N. I. Pirogov ay may priyoridad sa isang bilang ng mga isyu ng circulatory pathology. Ang kanyang mga eksperimento sa Achilles transection at ang mga resulta ng kanyang pag-aaral ng proseso ng pagpapagaling ng mga sugat sa litid ay hindi nawala ang kanilang pang-agham na halaga sa ngayon. Kaya, ang mga pag-install ni Pirogov ay nakumpirma sa mga modernong pag-aaral ng natitirang biologist ng Sobyet na si O. B. Lepeshinskaya. Ang mga eksperimento ni Pirogov sa pag-aaral ng pagkilos ng mga singaw ng eter ay kinikilala bilang klasiko.
Si NI Pirogov, kumbaga, ay nakita kung ano ang kanyang ipinahayag at napakatalino na isinagawa sa kanyang aktibidad, walang uliran sa saklaw at mga resulta, ang aming napakatalino na kababayan, na nagmamay-ari ng magagandang salita: "Pagkatapos lamang na dumaan sa apoy ng eksperimento, ang lahat ng gamot ay magiging kung ano ang dapat , ibig sabihin, mulat, at samakatuwid, palaging at lubos na angkop na kumikilos.