SA MILITARY MEDICAL INSTITUTIONS
St. Petersburg 2001
Itinakda ng mga alituntunin ang mga kinakailangan para sa paghahanda ng mga pangunahing seksyon ng kasaysayan ng medikal alinsunod sa mga probisyon ng Mga Batayan ng batas ng Russian Federation sa proteksyon ng kalusugan ng mga mamamayan, ang Mga Alituntunin para sa suportang medikal ng Armed Forces ng Russian Federation para sa panahon ng kapayapaan at iba pang mga dokumento ng patnubay.
Ang mga alituntunin ay inilaan para sa mga medikal na tauhan sa mga institusyong medikal ng militar.
Ang mga tagubiling pamamaraan ay binuo ng mga empleyado ng Military Medical Academy, Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor, Colonel ng Medical Service MV Epifanov, Propesor, Doctor of Medical Sciences, Colonel ng Medical Service VD Isakov, Propesor, Doctor of Medical Sciences , Koronel ng Serbisyong Medikal SA Povzun, Koronel ng Serbisyong Medikal ND Polukarov, Propesor, Doktor ng Mga Agham Medikal, Koronel ng Serbisyong Medikal Yu.S. Polushin, Kandidato ng Mga Agham Medikal, Associate Professor, Koronel ng Serbisyong Medikal A.V. Ovchinnikov, Propesor, Doktor ng Medical Sciences V. Yu. Tegzoy.
I. Panimula ............................................... ................................................... ..................... isa
1.1. Pangkalahatang mga kinakailangan para sa pag-iingat ng mga tala sa medikal na kasaysayan ............................... 1
II. Pagpaparehistro ng medikal na kasaysayan sa departamento ng pagpasok ................ 1
III. Mga tala sa medikal na kasaysayan sa panahon ng paunang pagsusuri ng pasyente sa departamentong medikal .................................. ..................................................... ..... ....................... isa
3.1. Talaan ng dumadating na manggagamot ................................................. .. .................................................. isa
IV. Pagpapanatili ng kasaysayang medikal sa departamentong medikal ........................... 1
4.1. Pagsusulat ng mga talaarawan ................................................ ................................................... isa
4.2. Talaan ng paglilibot ng pinuno ng departamento (klinika) ..................................... ...... .... isa
4.3. Klinikal na talaan .............................................. . ............................... isa
4.4. Pagtatala ng konseho .............................................. .. ................................................ isa
4.5. Mga tala ng pananaliksik ................................................ ............................................ isa
4.6. Pagpaparehistro ng mga interbensyon sa kirurhiko .............................................. ............. isa
4.6.1. Preoperative na konklusyon ng isang anesthesiologist ............................ 1
4.6.2. Preoperative epicrisis ................................................ ...................... isa
4.6.3. Protocol ng pagpapatakbo ................................................ ..................................... isa
4.6.4. Pagpaparehistro ng anesthetic na suporta ng mga surgical intervention 1
4.7. Pamamahala ng medikal na kasaysayan sa intensive care unit 1
4.8. Pagpaparehistro ng mga pagsasalin ng dugo at mga bahagi nito ............................................ .. isa
V. Pagpaparehistro ng mga desisyon ng eksperto ............................................ ............... isa
5.1. Mga opinyon ng eksperto ng mga medikal na espesyalista ................................................. .... isa
5.2. Pagpaparehistro ng pagsusumite sa VVK (MSEC) ........................................ ... ......... isa
5.3. Paggawa ng pagsusumite sa komisyon ng dalubhasa sa klinika .................... 1
Vi. Pagkumpleto ng medikal na kasaysayan .............................................. .. ....................... isa
6.1. Discharge Epicrisis ................................................ ................................................ isa
6.2. Isinalin ang epicrisis ................................................ ............................................ isa
6.3. Posthumous epicrisis ................................................ ............................................ isa
6.4. Pagpaparehistro ng pahina ng pamagat ng kasaysayang medikal ......................................... ..... isa
Vii. Pagpaparehistro ng relasyon sa pagitan ng isang doktor at isang pasyente ..................... 1
VIII. Panitikan................................................. ................................................... ......... isa
I. Panimula
Ang medikal na kasaysayan ay ang pangunahing medikal na dokumento tungkol sa kondisyon at paggamot ng pasyente, na pinananatili sa ospital para sa bawat pasyente. Ito ay may praktikal, siyentipiko at legal na kahalagahan. Ang praktikal na halaga ng kasaysayan ng medikal ay upang matiyak ang pagpapatuloy sa pagsusuri at paggamot ng pasyente, siyentipiko - sa kakayahang pag-aralan at gawing pangkalahatan ang mga resulta ng pagsusuri at paggamot ng iba't ibang kategorya ng mga pasyente. Ang medikal na kasaysayan ay isa ring mahalagang legal na dokumento na nagtatala ng kondisyon ng pasyente, ang pagkakaroon ng isa o ibang patolohiya, na maaaring mahalaga para sa pagtatatag ng kaangkupan para sa serbisyong militar, kapansanan, sanhi ng kaugnayan sa pinsalang natanggap, ang legalidad ng mga pagbabayad ng insurance, bilang pati na rin ang pagpayag sa medikal na pamamahala, at sa mga kontrobersyal na kaso at ang mga awtoridad ng hustisya na tasahin ang kasapatan ng pangangalagang medikal na ibinigay sa pasyente.
Ang mahigpit na pagkakasunud-sunod ng pagtatanghal ng impormasyon na nakuha sa panahon ng pagsusuri ng pasyente ay nagdidisiplina sa klinikal na pag-iisip, tinitiyak ang pagpapatuloy ng diagnosis at paggamot. Ang mga rekord tungkol sa dynamics ng sakit, isang maaasahang pagmuni-muni ng epekto ng ilang mga therapeutic na hakbang ay nagpapahintulot sa iyo na iwasto ang programa ng paggamot sa oras.
Ang dumadating na manggagamot ay legal na responsable para sa kawastuhan at katumpakan ng mga tala sa kasaysayan ng medikal.
Ang mga alituntuning ito ay makakatulong sa mga medikal na espesyalista ng mga institusyong medikal ng militar na mapabuti ang pamamahala at pagpapatupad ng mga kasaysayan ng kaso, na walang alinlangang makakatulong sa parehong pagpapabuti ng paggamot at proseso ng diagnostic at pagpapabuti ng mga legal na relasyon sa pagitan ng mga partidong kasangkot sa organisasyon at probisyon ng tulong medikal at medikal at panlipunan sa mga servicemen at kanilang mga pamilya.
I.1. Pangkalahatang mga kinakailangan para sa pagpapanatili ng mga tala sa kasaysayan ng medikal
Ang medikal na kasaysayan ay ang pangunahing dokumento ng mga personal na rekord ng medikal ng mga pasyente na sumasailalim sa paggamot sa inpatient. Binubuo ito ng isang permanenteng bahagi at isang hanay ng mga pagsingit: isang record sheet para sa katuparan ng mga medikal na appointment, isang temperatura sheet, isang intensive care card, isang anesthetic benefit card, isang surgical protocol, isang extracorporeal detoxification card, isang gynecological examination card, isang pregnancy termination card. Ang mga pagsingit ay pinupunan lamang para sa mga pasyenteng sumailalim sa ilang partikular na pamamaraan, at pagkatapos ay idinidikit sa kasaysayan ng medikal. Ang lahat ng mga medikal na rekord ay pinananatili sa asul (itim, lila) na tinta o ballpen. Lahat ng mga medikal na rekord ay dapat na tumpak, kumpleto at pare-pareho. Ang mga entry ay dapat na nababasa; ang mga pagdadaglat ng mga salita at mga pagdadaglat na nagpapahirap sa pag-unawa sa teksto o nagbibigay-daan para sa dobleng interpretasyon ay hindi pinapayagan. Ang mga sheet na may tekstong naka-print sa isang makinilya o printer ay maaaring i-paste sa medikal na kasaysayan, lalo na sa mga kaso kung saan ang teksto ay nakasulat sa ilang mga kopya (halimbawa, pagtatanghal sa IHC at isang sertipiko ng sakit, protocol ng operasyon, atbp.) . Ang lahat ng anyo ng mga protocol ng diagnostic at medical procedures at procedures, operations, laboratory tests na nakadikit sa medical history ay dapat maglaman ng identification signs (ang apelyido at inisyal ng pasyente, ang medical history number, ang pangalan o numero ng departamento, ward, study number) .
Ang lahat ng mga rekord ay personal na itinatago ng isang medikal na propesyonal at kinumpirma ng isang lagda na nagpapahiwatig ng posisyon, ranggo ng militar, inisyal at apelyido. Ang lahat ng mga entry ay ginawa sa magkakasunod na pagkakasunud-sunod na may petsa (at, kung kinakailangan, ang oras). Ang mga pagwawasto ng mga maling (mali) na entry ay pinapayagan lamang sa pamamagitan ng maingat na strikethrough na may markang "entry is erroneous" upang ang maling entry ay mananatiling nababasa. Ang mga pagwawasto ay kinumpirma ng pirma ng doktor. Hindi pinapayagang idikit ang mga maling entry o ipinta ang mga iyon gamit ang tinta. Maaaring itama ang mga pagkakamali sa pagbabaybay gamit ang "bar-corrector".
Sa kaso ng pagbubunyag ng anumang karagdagang data sa magkakasunod na pagkakasunud-sunod, isang hiwalay na entry ang gagawin, na sinusundan ng pariralang "Bukod pa sa medikal na kasaysayan (talaarawan entry mula sa" __ "____ 20__, atbp.)". Maipapayo na ilarawan ang nakitang patolohiya, lalo na sa dami nito, na may mga diagram, mga guhit, mga litrato, isang eskematiko na representasyon ng mga di-karaniwang operasyon na ginagawang mas madaling ma-access ang impormasyon sa kasaysayan ng medikal para sa pang-unawa.
II. Pagpaparehistro ng kasaysayan ng medikal sa departamento ng pagpasok
Ang kasaysayan ng medikal ay iginuhit ng nars ng departamento ng pagpasok para sa bawat pasyente na natanggap sa departamento ng pagpasok ng isang institusyong medikal ng militar batay sa mga nauugnay na dokumento o nag-aplay nang nakapag-iisa. Sa pahina ng pabalat ng kasaysayan ng medikal, itinatala ng nars ang sumusunod na impormasyon:
1) Ang pangalan ng institusyong medikal ng militar.
2) Petsa at oras ng pagpasok ng pasyente sa emergency department.
3) Apelyido, pangalan, patronymic ng pasyente.
4) Petsa, buwan at taon ng kapanganakan (edad) ng pasyente, kasarian.
5) Pangalan, serye at numero ng dokumento ng pagkakakilanlan ng pasyente.
6) Ang postal address ng lugar ng paninirahan (sa pamamagitan ng pagpaparehistro), pati na rin ang postal address ng lugar ng aktwal (kabilang ang pansamantalang) tirahan ng pasyente, kung sila ay naiiba.
7) Apelyido, unang pangalan, patronymic, postal address at numero ng telepono ng susunod na kamag-anak.
8) Anong contingent ang kinabibilangan ng pasyente (isang serviceman ng RA o iba pang mga departamento, isang kadete, isang kadete, isang sundalong Suvorov, isang sundalong Nakhimov, isang pensiyonado ng Ministry of Defense ng Russian Federation, isang miyembro ng pamilya ng isang serviceman ng RA o isang pensiyonado ng Ministry of Defense ng Russian Federation, isang balo ng opisyal, atbp.). Para sa mga tauhan ng militar, ang ranggo ng militar, numero at address ng yunit ng militar, ang taon at buwan ng pagtatapos ng kontrata (call-up) para sa serbisyong militar ay ipinahiwatig.
9) Lugar ng trabaho, espesyalidad, posisyon.
10) Sino ang nagpadala ng pasyente. Ang pangalan at numero ng dokumento batay sa kung saan ang pasyente ay na-admit sa emergency department. Ang pangalan ng kompanya ng seguro na nagbigay ng sapilitan o boluntaryong patakaran sa segurong pangkalusugan at ang numero ng patakaran.
11) Ang diagnosis kung saan ang pasyente ay tinukoy (mula sa mga kasamang dokumento).
12) Ang pagkakaroon ng isang sertipiko ng pagkain, isang medikal na libro, isang sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho, ang kanilang mga numero ay nabanggit.
Sa ikalawang pahina ng medikal na kasaysayan, ang nars ng departamento ng pagpasok ay nagsasaad ng temperatura ng katawan, presyon ng dugo, pulso, bigat ng katawan at taas ng pasyente, circumference ng dibdib (sa pahinga).
Ang doktor na naka-duty sa departamento ng pagpasok, na nagpapahiwatig ng oras at petsa ng pagsusuri ng pasyente, ay nagtatala ng mga resulta ng klinikal na pag-aaral (mga reklamo; kasaysayan ng medikal na nagpapahiwatig ng mga pangyayari ng pinsala, ang halaga ng pangangalaga sa yugto ng prehospital at ang paraan ng pagdadala ng pasyente sa ospital ng militar; pangunahing layunin ng data, na kinakailangang nagpapahiwatig ng kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ) at ang diagnosis ng natukoy na sakit. Ang nakitang depekto ng panahon ng prehospital ay naitala na may indikasyon ng kakanyahan nito at mga pangunahing dahilan, pati na rin ang serial number kung saan ito nakarehistro sa "Register ng mga depekto".
Sa hanay ng mga appointment, ang doktor na nasa tungkulin ay nagsusulat ng mga kagyat na diagnostic at therapeutic na mga hakbang na dapat gawin sa departamento ng pagpasok. Ang halaga ng pangangalagang pang-emerhensiya (kabilang ang resuscitation) na ibinigay sa departamento ng pagpasok ay dapat na itala ng doktor na naka-duty, na nagsasaad ng oras. Ang doktor ng isa sa mga departamentong medikal, na sinusuri ang pasyente sa departamento ng pagpasok upang linawin ang diagnosis at matukoy ang mga indikasyon para sa pag-ospital, itinatala ang mga resulta ng pagsusuri, ang pagsusuri at ang desisyon sa pagpapaospital sa mga sumusunod na pahina ng medikal. kasaysayan. Sa mga mahihirap na kaso ng diagnostic, kapag ang desisyon sa pagpapaospital ay ginawa kasama ang partisipasyon ng mga espesyalistang doktor, maaaring maglabas ng isang talaan ng isang pinagsamang pagsusuri o isang talaan ng isang konseho.
Matapos ang desisyon sa pag-ospital, ipinapahiwatig ng doktor na naka-duty sa pahina ng pamagat ang pangalan ng departamento kung saan ipinadala ang pasyente, at sa hanay ng pagtatalaga - ang uri ng sanitization, ang paraan ng paghahatid ng pasyente sa departamento, ang regimen at diyeta. Ang nars ng departamento ng pagpasok ay nagtatala ng serial number ng medikal na kasaysayan sa pahina ng pamagat, i-paste ang referral at iba pang kasamang mga dokumento sa kasaysayan, pati na rin ang isang imbentaryo ng mga dokumento, pera at mahahalagang bagay na idineposito, at isang imbentaryo ng mga ibinigay na damit. . Sa pahina ng pamagat ng kasaysayan ng medikal, ang pirma ng pasyente ay inilalagay sa kakilala sa pang-araw-araw na gawain at mga patakaran ng pag-uugali ng mga pasyente.
Dapat ay walang mga blangkong column sa pamagat na pahina. Sa kawalan ng ilang impormasyon, halimbawa, "Hindi kilalang lalaki, 40-45 taong gulang", "pumasok nang walang mga dokumento", atbp. Sa kaso ng paglilinaw sa kasunod na nawawalang data, ang paunang rekord ay i-cross out at isang bago ang gagawin sa tabi nito.
Para sa mga bagay na natagpuan sa mga pasyente na maaaring magsilbi o mga instrumento ng simulation, pananakit sa sarili o artipisyal na sakit (mga gamot, syringe, karayom, reagents, atbp.), ang isang aksyon ng kanilang pag-agaw ay iginuhit. Ipinapahiwatig nito kung kailan at sa ilalim ng anong mga pangyayari sila ay natuklasan at nasamsam, ang kanilang numero, isang maikling paglalarawan. Ang kilos ay nilagdaan ng mga taong nakibahagi sa pagtuklas at pag-agaw ng mga bagay, ang isang kopya nito ay idinidikit sa kasaysayan ng medikal o ang isang kaukulang entry ay ginawa sa loob nito, na pinatunayan ng pirma ng doktor.
Kung tinanggihan ang pag-ospital, isinulat ng doktor na naka-duty sa kasaysayan ang dahilan ng pagtanggi (kakulangan ng ebidensya, pagtanggi ng pasyente), mga rekomendasyon sa pasyente at ang doktor ng yunit ng militar (polyclinic), ay nagpapahiwatig kung saan ipinadala ang pasyente at kung anong dokumento ang binigay sa kanya (certificate, entry sa medical book). Ang serial number ay hindi nakalagay sa naturang medikal na kasaysayan.
Kung ang isang pasyente ay tinanggap sa isang estado ng klinikal na kamatayan, kung saan hindi posible na bawiin siya, ang isang medikal na kasaysayan ay iginuhit din sa kanya, na nagpapahiwatig ng likas na katangian ng napansin na patolohiya, ang dami at tagal ng mga hakbang sa resuscitation at ang diagnosis, na maaaring isulong sa isang pansamantalang anyo.
Kapag ang pasyente ay inilagay sa diagnostic ward ng admission department, ang doktor na naka-duty ay kumukuha ng isang paunang rekord ng dumadating na manggagamot at nagpapanatili ng isang medikal na kasaysayan alinsunod sa Seksyon III at IV ng mga rekomendasyong ito.
Sa mga kaso ng pinsala (pagkalason), sa unang pahina ng medikal na kasaysayan ay dapat mayroong isang marka ng nurse on duty (doktor on duty) sa petsa at oras ng paghahatid ng mensahe ng telepono sa yunit ng militar (kagawaran ng pulisya sa lugar ng paninirahan ng biktima) na nagpapahiwatig ng pangalan at posisyon ng taong nakatanggap ng mensahe.
Pangkalahatang Probisyon. Ang pinakamahalagang aspeto ng trabaho ng isang doktor sa isang ospital ay ang pagpapanatili ng kasaysayan ng medikal ng pasyente. Ito ay isang dokumento na naglalaman ng lahat ng kinakailangang impormasyon tungkol sa pasyente, ang pag-unlad ng kanyang sakit, ang mga resulta ng klinikal, laboratoryo at instrumental na pagsusuri, tungkol sa bisa at pagiging epektibo ng kirurhiko at konserbatibong paggamot. Ang medikal na kasaysayan ay may malaking praktikal, siyentipiko at legal na kahalagahan. Naglalaman ito ng lahat ng data na nakuha sa panahon ng pagsusuri at paggamot ng pasyente. Dapat itong isagawa nang tuluy-tuloy at malinaw, maigsi at hanggang sa punto, na sinusunod ang prinsipyo ng "minimum na sapat", i.e. hindi na sumasalamin sa teksto, ngunit hindi bababa sa kung ano ang kinakailangan para sa isang sapat na pag-unawa sa pasyente at sa kanyang paggamot. Sa kasaysayan ng sakit, ang oras (araw, buwan, taon, oras) ng anumang entry ay nabanggit. Ang mga pagdadaglat ng mga salita sa teksto ng kasaysayan ng kaso, maliban sa mga karaniwang tinatanggap (ibig sabihin, mula noon), ay hindi katanggap-tanggap. Ang lahat ng mga tala sa kasaysayan ng medikal, pati na rin ang mga pirma ng mga doktor at nars, ay dapat na malinaw at nababasa.
Ang pahina ng pamagat ay pinupunan sa pagpasok ng pasyente sa emergency department. Bagama't ang seksyong ito ng kasaysayang medikal ay kinumpleto ng Registrar, sinusuri ng doktor ang impormasyong ito at gumagawa ng mga pagsasaayos kung kinakailangan. Sa seksyong "Drug intolerance (allergy)", hindi lamang dapat ipahiwatig ng isa ang hindi pagpaparaan ng ilang mga gamot, mga produktong pagkain, atbp., ngunit tandaan din ang likas na katangian ng hindi kanais-nais na mga reaksyon na sinusunod sa kasong ito. Ang entry sa column na ito (pati na rin ang marka sa pahina ng pamagat tungkol sa pangkat ng dugo ng pasyente at pagkakakilanlan ng Rh) ay dapat na sinamahan ng isang nababasang pirma ng dumadating na manggagamot. Sa ang unang kakilala sa pasyente, kinakailangan ding gumawa ng marka sa talata 15 sa ika-2 pahina ng pahina ng pamagat ng kapansanan ng pasyente sa panahon bago ang pag-ospital (halimbawa, isang sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho mula sa ... hanggang ..., o walang sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho; grupong may kapansanan).
Para sa isang pasyente na naospital para sa emergency screeningniyam, isang appointment sa isang doktor sa admission department na may katwiran sa pangangailangan para sa emergency na ospital at paggamot sa isang ospital ay kinakailangan. Ang talaan na ito ay dapat maglaman ng mga reklamo ng pasyente, ang kasaysayan ng kasalukuyang sakit, maikling impormasyon mula sa kasaysayan ng buhay, layunin ng data ng pagsusuri, pagsusuri, isang listahan at pagbibigay-katwiran ng mga kinakailangang pananaliksik at mga medikal na manipulasyon o mga interbensyon sa kirurhiko na isinagawa nang madalian sa departamento ng pagtanggap (sa alinsunod sa mga tagubilin ng Ministry of Health ng Russian Federation sa ipinag-uutos na pag-aaral sa L O-mga sakit).
Isang paunang kinakailangan para sa anumang medikal
interbensyon sa lahat ng yugto ng pananatili ng pasyente sa ospital ay may alam na boluntaryong pahintulot(Artikulo 31 "Mga Batayan ng batas ng Russian Federation sa proteksyon ng pampublikong kalusugan"). Ang pahintulot na ito ay dapat na nakabatay sa sapat na impormasyong natanggap mula sa propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan sa isang nauunawaang anyo tungkol sa mga opsyon para sa interbensyong medikal, ang mga iminungkahing pamamaraan ng diagnosis at paggamot at ang mga kahihinatnan ng paggamit ng mga ito sa kalusugan. Sa mga departamentong medikal ng 1st Moscow City Clinical Hospital, kaugalian na idokumento ang pahintulot na ito na may lagda ng pasyente sa kasaysayan ng medikal.
Ang isang tiyak na edad ay legal na itinatag - 15 taon, sa pag-abot kung saan ang pasyente ay may karapatan na nakapag-iisa na gumawa ng isang desisyon nang hindi nagpapaalam sa mga magulang, i.e. siya mismo ay maaaring gumamit ng kanyang karapatang magbigay ng naturang pahintulot (artikulo 32 "Mga Batayan ng batas ng Russian Federation sa proteksyon ng kalusugan ng mga mamamayan"). Ang pahintulot sa interbensyong medikal para sa mga taong wala pang 15 taong gulang ay ibinibigay ng kanilang mga magulang (tagapag-alaga). Ang kamangmangan sa probisyong ito ng mga doktor (lalo na sa mga surgical specialty) ay maaaring humantong sa isang paglabag sa mga karapatang pantao (ng pasyente o kanyang tagapag-alaga). Ang pahintulot sa interbensyong medikal mula sa mga mamamayan na kinikilalang legal na walang kakayahan (alcoholism, mental disorder, senile dementia, atbp.) ay ibinibigay ng kanilang mga legal na kinatawan - mga tagapag-alaga - pagkatapos magbigay sa kanila ng impormasyon tungkol sa kalusugan ng pasyente. Sa kawalan ng mga legal na kinatawan, ang desisyon sa interbensyong medikal ay ginawa ng isang konseho, sa kaso ng imposibilidad na mangolekta ng isang konseho sa kaso ng ur-genous na patolohiya - sa pamamagitan ng dumadalo (tungkulin) na doktor nang direkta sa kasunod na abiso ng mga opisyal ng ang institusyong medikal at ang mga legal na kinatawan ng pasyente.
Hindi pinapayagan na ibunyag ang impormasyon tungkol sa isang pasyente na bumubuo ng isang medikal na lihim (estado ng kalusugan, mga tampok ng operasyon, mga resulta ng pagsusuri, pagbabala ng sakit, atbp.) nang walang pahintulot ng pasyente (Artikulo 61 "Mga Batayan ng batas ng Russian Federation sa proteksyon ng pampublikong kalusugan").
Sa departamento, ang isang pasyente na naospital para sa mga indikasyon ng emerhensiya ay dapat suriin ng on-call na doktor ng ospital sa pagpasok. Ang isang maikling tala ay ginawa sa kasaysayan ng medikal, na binabalangkas ang mga pangunahing reklamo, kasaysayan ng medikal, katayuan ng ENT at pangkalahatang katayuan ng pasyente. Ang layunin ng pagpasok ng pasyente sa departamento ay ipinahiwatig, kung ipinahiwatig, ang isang kagyat na pangkalahatang at pagsusuri sa laboratoryo ay isinasagawa ayon sa mga tagubilin ng Ministri ng Kalusugan ng Russian Federation sa mga mandatoryong pagsusuri, ang mga medikal na appointment ay ginawa para sa paggamot ng pasyente, column 9 "Preliminary diagnosis (diagnosis upon admission)" ng karaniwang pamagat na pahina ay pinunan.
Ang dumadating na manggagamot sa departamento ay sinusuri ang pasyente araw-araw
admission (kung ito ay naihatid sa departamento bago ang 14.00 ng araw ng trabaho) at hindi lalampas sa ika-2 araw mula sa petsa ng pagpasok, inaayos ang mga medikal na appointment. Kasabay nito, ang pinuno ng departamento at, kung kinakailangan, sinusuri ng isang consultant ang pasyente. Ang klinikal na diagnosis ay inilalagay sa naaangkop na hanay sa pamagat ng pahina ng medikal na kasaysayan nang hindi lalampas sa 3 araw mula sa araw ng pagpasok ng pasyente, maliban sa mga kaso na mahirap sa diagnostic na termino (lahat ng L OR diagnoses ay inilagay sa column 10).
Ang pangwakas (panghuling) diagnosis ay ginawa ng tagapangasiwa kapag ang pasyente ay pinalabas, at sa hanay 11 sila ay pumasok: a) ang pangunahing pagsusuri (isa), tungkol sa kung saan ang paggamot ay isinagawa at ang kinalabasan at oras ng paggamot ay natukoy; b) magkakasabay na pagsusuri sa ENT. Ang isang magkakatulad na pangkalahatang pagsusuri, na sumasalamin sa patolohiya ng iba pang mga organo at sistema, ay ipinasok sa hanay 11 in. Sa column 116, ang mga komplikasyon ng sakit ay naitala (alin, kung kailan nangyari). Sa column 13, ang impormasyon ay ipinasok sa surgical intervention (kung saan, kailan), sa mga komplikasyon na nabuo.
Sinusuri ng pinuno ng departamento ang mga pasyente sa pagtanggap, kasama ang dumadating na manggagamot na nagtatatag ng klinikal na diagnosis, tinutukoy ang pagsusuri at plano ng paggamot. Isang araw bago ang operasyon, susuriin muli ng ulo ang pasyente at pinirmahan ang preoperative epicrisis. Kasunod nito, ang pagsasagawa ng lingguhang pag-ikot ng mga pasyente sa departamento, ang ulo ay gumagawa ng mga kinakailangang pagsasaayos sa pamamahala ng mga pasyente, na makikita sa kasaysayan ng medikal. Sa wakas, sinusuri ng ulo ang pasyente bago lumabas, at ang dumadating na manggagamot ay gumagawa ng kaukulang entry sa kasaysayan ng medikal. Sa mahihirap na klinikal na kaso, ang dumadating na manggagamot at ang pinuno ng departamento ay nagsasagawa ng mga hakbang upang tumawag sa mga consultant (neuropathologist, ophthalmologist, atbp.), mag-organisa ng isang konsultasyon kasama ang pinuno ng departamento o ang kanyang mga kinatawan (propesor, associate professor) para sa medikal na gawain . Ang pinuno ng departamento, bilang isang opisyal, ay may ganap na legal na responsibilidad para sa paggamot at pananatili ng pasyente sa departamento.
Ang mga doktor ng variable na komposisyon (pagsasanay sa mga klinikal na residente, intern, mga doktor sa lugar ng trabaho) ay nagpapanatili ng klinikal na dokumentasyon sa ilalim lamang ng gabay ng pinuno ng departamento at mga permanenteng doktor (senior resident, full-time na mga doktor, mga guro ng departamento). Ang pagsusuri sa mga pasyente, lahat ng mga medikal na hakbang, kabilang ang mga kirurhiko, ay isinasagawa ng mga doktor ng variable na komposisyon lamang sa ilalim ng gabay at sa pakikilahok ng isang permanenteng doktor.
Ang mga dumadating na manggagamot (staff at departamento) ay sinusuri ang mga pasyente araw-araw, malinaw na sinasalamin sa mga tala sa talaarawan ang dynamics ng kondisyon ng pasyente at mga reseta medikal. Sa mahirap na mga klinikal na kaso at sa unang 3 araw pagkatapos ng operasyon, mas detalyadong mga tala ang ginawa. Kung mula sa-
para sa kalubhaan ng kondisyon, mayroong pangangailangan para sa dynamic na pagmamasid sa buong araw, ang doktor na naka-duty ay gumagawa ng paulit-ulit na mga entry sa kasaysayan ng medikal, na sumasalamin sa pagbabago sa kondisyon ng pasyente at ang likas na katangian ng mga therapeutic na hakbang na ginagawa. Ang lingguhang pag-ikot ng mga pasyente sa klinika at pagsusuri sa klinikal sa mga mahihirap na kaso ay isinasagawa ng pinuno ng departamento at ng kanyang mga kinatawan. Ang kanilang mga konklusyon at rekomendasyon ay naitala ng dumadating na manggagamot sa kasaysayan ng medikal.
Diagram ng kasaysayan ng kaso. Pagsusuri ng dumadating na manggagamot kasabay ng pinuno ng departamento.
Petsa at oras ng inspeksyon. Mga reklamo: 1) sa estado ng mga organo ng ENT; 2) sa estado ng iba pang mga organo at sistema.
Kasaysayan ng medikal. Subjective na kasaysayan(ayon sa pasyente): ang mga unang palatandaan at oras ng pagsisimula ng sakit sa ENT, ang dynamics ng kurso nito, ang likas na katangian ng nakaraang paggamot, ang pagiging epektibo nito (sa detalye); kung dati nang isinagawa ang kirurhiko paggamot, ipahiwatig ang dami nito, kung maaari.
Kasaysayan ng layunin: 1) data sa mga sertipiko, radiograph at iba pang mga dokumento sa sakit sa ENT; 2) pareho para sa iba pang mga sakit.
Anamnesis ng buhay. Impormasyon tungkol sa pagmamana, sa madaling sabi - tungkol sa mga umiiral na sakit ng iba pang mga organo at sistema (diabetes mellitus, sakit sa isip, pinsala sa cardiovascular system, atbp.), nakaraang mga nakakahawang sakit (tuberculosis, mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik, viral hepatitis, AIDS o HIV infection), tungkol sa mga kondisyon sa pagtatrabaho at pamumuhay, tungkol sa masasamang gawi (paggamit ng droga, pag-abuso sa sangkap, paninigarilyo, pag-inom ng alak, atbp.). Ang pagkakaroon ng mga allergic manifestations (intolerance sa mga gamot, ilang mga pagkain, bronchial hika, Quincke's edema, eksema, allergic rhinitis) ay nabanggit kapwa sa pasyente mismo at sa kanyang mga magulang at mga anak. Ipahiwatig kung ang pasyente ay nakatanggap na ng paggamot sa mga corticosteroid na gamot.
Kasalukuyang estado ( katayuan praesens ). Pangkalahatang kondisyon (kasiya-siya, katamtaman, malubha). Ang posisyon ng pasyente (aktibo, pasibo, sapilitang). Pisikal (normosthenic, hypersthenic, asthenic). Nutrisyon (nadagdagan, nabawasan, normal). Balat at nakikitang mauhog lamad: kulay (maputlang rosas, mala-bughaw, icteric, maputla, makalupa); ang pagkakaroon ng pigmentation, rashes, telangiectasias, scars, trophic na pagbabago. Subcutaneous adipose tissue (pag-unlad, mga lugar ng pinakamalaking pag-aalis ng taba), edema (lokalisasyon, pagkalat, kalubhaan). Peripheral lymph nodes: lokalisasyon ng mga naramdamang lymph node, ang kanilang laki, pagkakapare-pareho, sakit, kadaliang kumilos, pagsasanib sa isa't isa at sa mga nakapaligid na tisyu, kondisyon ng balat sa mga node. Sistema ng nerbiyos. Kamalayan (malinaw, nalilito). Availability
mga sakit sa neurological. Mga sintomas ng meningeal at focal. Mga pag-andar ng cranial nerves: visual acuity, diplopia, ptosis, saklaw ng paggalaw ng eyeballs, reaksyon ng mga mag-aaral sa liwanag, simetrya ng nasolabial folds na may ngiting ngipin; ang posisyon ng dila kapag nakausli.
Estado ng psyche. Oryentasyon sa lugar, oras at sitwasyon, katalinuhan para sa edad.
Musculoskeletal system(kondisyon ng mga kalamnan, buto, kasukasuan).
Daluyan ng dugo sa katawan. Auscultatory heart sounds, ritmo, presyon ng dugo, pulso.
Sistema ng paghinga. Bilis ng paghinga. Kung ang igsi ng paghinga ay naroroon, ipahiwatig ang kalikasan nito (inspiratory, expiratory, mixed). Percussion ng baga (malinaw na pulmonary sound, mapurol, boxy, tympanic). Auscultatory: humina ang paghinga ng baga, tumaas; vesicular, matibay, bronchial.
Mga organ ng pagtunaw. Palpation at percussion ng mga organo ng tiyan (atay, pali). Physiological function.
Sistema ng genitourinary. Mga karamdaman sa dysuric, kahulugan ng sintomas ng Pasternatsky.
Endocrine system. Pagtaas o pagbaba ng timbang, pagkauhaw, gutom, lagnat, panginginig, panghihina ng kalamnan, kumikinang na mga mata. Palpation ng thyroid gland (laki at pagkakapare-pareho, sakit).
Mga organo ng ENT. Sa panahon ng panlabas na pagsusuri, binibigyang pansin ang hitsura ng mga organo ng ENT. Ang mga pagbabago sa hugis ng panlabas na ilong, ang lugar ng projection sa mukha ng mga dingding ng frontal at maxillary sinuses, ang auricle, leeg ay nabanggit (halimbawa, "mayroong pagbawi ng nasal dorsum sa bone region", "displacement of the pyramid of the nose to the right", atbp.). Bago ang endoscopy ng kaukulang organ ng ENT, ang mga rehiyonal na lymph node, ang anterior at lower wall ng frontal sinuses, ang mga exit site ng una at pangalawang sanga ng trigeminal nerve, ang mga anterior wall ng maxillary sinuses, laryngeal cartilage, atbp. napalpal. Ang lahat ng mga organo ng ENT ay sinuri nang sunud-sunod.
Ilong at paranasal sinuses. Ang paghinga sa ilong ay sinusuri gamit ang isang cotton swab test, na ginagawang posible na suriin ito bilang libre o mahirap (kahirapan sa paghinga o paghinga). Kung kinakailangan, isinasagawa ang rhinopneumometry.
Sa pagkakaroon ng mga reklamo ng isang disorder ng amoy, ang odorimetry ay ginaganap gamit ang isang hanay ng mga mabahong sangkap: 0.5% acetic acid solution (No. 1), 70% ethyl alcohol solution (No. 2), valerian tincture (No. 3) , ammonia (No. 4). Para sa isang mas tumpak na pag-aaral ng pakiramdam ng amoy, ginagamit ang mga metro ng olpaktoryo.
Anterior rhinoscopy isinagawa muna nang sunud-sunod
kanan, tapos kaliwa. Hiwalay para sa magkabilang panig, ang estado ng vestibule ng nasal cavity ay naitala, ang pansin ay binabayaran sa uri ng mauhog lamad (kulay, shine, kahalumigmigan), ang lokasyon ng nasal septum (sa pagkakaroon ng pagpapapangit, ipahiwatig ang likas na katangian nito. , lokalisasyon, kalubhaan, nangingibabaw na pag-aalis sa isang direksyon o iba pa), ang laki ng mga turbinates, ang lapad ng lumen ng mga daanan ng ilong, ang pagkakaroon ng discharge sa kanilang lumen at ang kalikasan nito (mucous, purulent, hemorrhagic secretions, crusts) . Kung kinakailangan, matukoy ang contractility ng nasal mucosa sa panahon ng anemization.
Nasopharynx (epiharyngoscopy). Ang nasopharynx ay sinusuri sa isang posterior rhinoscopy o sa isang endoscope. Ang kondisyon ng mucous membrane, ang pharyngeal (adenoids ng I, II o III degree, mga palatandaan ng adenoiditis) at tubal tonsils, ang pharyngeal opening ng auditory tube, ang view ng posterior edge ng vomer, ang choanal lumen, ang posterior dulo ng turbinates, ang presensya at likas na katangian ng paglabas sa mga posterior na bahagi ng mga sipi ng ilong ay nabanggit. Kung kinakailangan, isinasagawa ang digital na pagsusuri.
Sa oroscopy bigyang-pansin ang estado ng oral mucosa, ngipin at gilagid (presensya at kalubhaan ng mga karies ng ngipin, periodontal disease, periodontitis), excretory ducts ng salivary glands.
Oropharynx (mesopharyngoscopy). Ang mauhog lamad (kulay, shine, kahalumigmigan), ang estado ng palatine arches (hyperemic, infiltrated, edematous, adhered sa tonsils), ang laki ng palatine tonsils (sa likod ng mga arko, hypertrophy ng I, II, III degree) , ang kanilang ibabaw (makinis o bumpy), ang estado ng lacunae (hindi pinalawak o pinalawak), ang pagkakaroon ng mga pathological secretions sa kanila (kapag pinindot, caseous, purulent plugs, likido, makapal na purulent discharge ay inilabas), ang estado ng mauhog lamad at lymphoid formations ng posterior pharyngeal wall. Pag-andar ng paglunok: suriin ang simetrya at kadaliang mapakilos ng malambot na palad.
Laryngopharynx (hypopharyngoscopy). Ang simetrya ng mga dingding ng pharyngeal (mga bulsa na hugis peras), ang pagkakaroon ng mga salivary na "lawa" o mga banyagang katawan, ang laki at kondisyon ng lingual tonsil. Ang fossae ng epiglottis ay karaniwang libre.
Larynx. Karaniwan, ang larynx ay nasa tamang hugis, passively mobile, ang sintomas ng cartilage crunch ay binibigkas. Palpation ng mga rehiyonal na lymph node. Sa hindi direktang laryngoscopy, ang kondisyon ng mucous membrane ng epiglottis, ang scapular at vestibular folds, ang rehiyon ng aryloid cartilage, at ang inter-head space ay tinasa. Karaniwan, ito ay kulay-rosas, basa-basa, makintab, na may makinis na ibabaw. Ang vocal folds ay pearlescent-grey, simetriko mobile sa panahon ng phonation, ganap na sarado, kapag inhaling, ang glottis ay malawak (normal mula 15 hanggang 19-20 mm),
Mga tainga (otoscopy). Sa panlabas na pagsusuri, ang hugis ng mga auricles, ang pagkakaroon ng mga nagpapaalab na infiltrates, mga sugat sa rehiyon ng parotid, mga pagbabago mula sa mga shell at panlabas na auditory canal ay patuloy na nakikita. Ang pananakit sa palpation ng parotid region, tragus at external auditory canal ay tinasa.
Ang otoscopy ay ginagawa muna sa gilid ng malusog, pagkatapos ay ang apektadong tainga; kung ang parehong mga tainga ay nakakaabala sa pasyente, pagkatapos ay magsimula mula sa kung saan walang discharge. Suriin ang kalikasan at dami ng discharge sa panlabas na auditory canal (mucous discharge, purulent, hemorrhagic, sa dami ng 1-2 quilted jackets o higit pa, walang amoy o may ichorous na amoy), ang lapad at hugis ng external auditory canal ( ang pagkakaroon ng mga nagpapaalab na pagbabago sa balat, sulfur mass, exostosis , overhang ng back-upper wall).
Kapag naglalarawan eardrum(Mt) bigyang-pansin ang kulay nito (karaniwang kulay abo na may pearlescent tint) at mga punto ng pagkakakilanlan: maikli (lateral) na proseso at hawakan ng malleus, light cone, anterior at posterior malleus folds. Sa patolohiya, ang Ml ay maaaring maging hyperaemic, infiltrated, retracted o bulging, thickened, ang light cone ay pinaikli o wala. Sa pagkakaroon ng pagbubutas, matukoy ang laki nito, lokalisasyon, hugis, uri (gilid, rim); nakanganga o pulsating reflex. Minsan, sa pamamagitan ng isang malaking pagbubutas, ang mga formations ng tympanic cavity ay makikita (thickened mucous membrane, granulation, mga labi ng auditory ossicles, atbp.).
Kung ang pasyente ay walang mga reklamo tungkol sa estado ng pagdinig, ang pang-unawa ng pabulong na pagsasalita ay sinisiyasat, ang resulta ay naitala para sa bawat tainga sa anyo ng SR AD at AS 6 m. pipe. Sa pagkakaroon ng mga reklamo ng pagkahilo at balanse sa balanse, ang vestibular function ay sinusuri at ang mga resulta ay ipinasok sa pagpaparehistro ng pasaporte ng functional na pag-aaral ng vestibular analyzer.
Ang mga resulta ng pag-aaral ng pagdinig sa pamamagitan ng pagbulong at pagsasalita, pati na rin ang mga tuning forks ay ipinasok sa auditory passport (ang pamamaraan para sa pagpuno ng auditory passport ay ipinakita sa seksyon 1.4.1).
Kung sakaling may mga paglihis sa pagganap ng mga pagsusuri sa vestibular, ang mga caloric at rotational na pagsusulit ay isinasagawa din, at sa pagkakaroon ng mga karamdaman sa balanse - stabilometry. Sinusuri ng vestibular physician ang mga resulta ng vestibulometric examination at gumawa ng konklusyon.
Pasaporte ng mga resulta ng isang functional na pag-aaral ng vestibular„Otpya at hindi bukol na mga pagsusuri sa cerebellar
|
Kanang banda |
Kaliwang bahagi |
|
|
SB (subjective sensations) | ||
|
Sp Ny (kusang nystagmus) | ||
|
Indikatibong pagsubok |
Nagkasakit ang magkabilang kamay-: |
|
|
tanggihan- |
||
|
Xia sa kanan |
||
|
Ang reaksyon ng kusang paglihis | ||
|
Romberg pose |
Matibay |
|
|
Adiadochokinesis | ||
|
Maglakad na may bukas na mga mata |
gumaganap |
|
|
gumaganap |
Flank lakad |
gumaganap |
|
Pagsubok ng presyon |
Sa pagkumpleto ng pagsusuri sa pasyente, dapat suriin ng dumadating na manggagamot ang mga resulta ng mga pag-aaral na isinagawa nang mas maaga sa isang setting ng outpatient o sa iba pang mga institusyong medikal (pagsusuri, radiographs, ECGs, audiograms, konklusyon ng mga consultant, extract mula sa medikal na kasaysayan, atbp.). Ang pinakamahalaga sa mga dokumentong ito ay isinasaalang-alang kapag gumagawa ng diagnosis kasama ng Sa ang mga resulta ng pananaliksik sa ospital.
Klinikal na diagnosis. Ito ay itinatag pagkatapos ng magkasanib na pagsusuri ng pasyente ng dumadating na manggagamot at ng pinuno ng departamento at binabalangkas alinsunod sa nomenclature o karaniwang tinatanggap na pag-uuri.
Plano ng pagsusuri at paggamot. Ito ay iginuhit ng dumadating na manggagamot kasama ang pinuno ng departamento sa unang pagsusuri sa ospital. Sa mga institusyong medikal sa Moscow, alinsunod sa mga kinakailangan ng gamot sa seguro, kapag nagpaplano ng mga pamamaraan ng diagnostic at paggamot, kinakailangang isaalang-alang ang mga rekomendasyon ng manual na "Mga Pamantayan sa Medikal ng Pangangalaga sa Inpatient" (Moscow, 1997). Kapag nagtatalaga ng mga karagdagang pag-aaral na lampas sa "mga pamantayan", kinakailangan na bigyang-katwiran ang mga ito sa kasaysayan ng medikal.
Ang plano ay nagpapahiwatig ng kinakailangang pangkalahatang klinikal, biochemical, radiological at espesyal na functional (ECG, EEG, REG, Doppler, angiography, atbp.) na pag-aaral, inilapat otorhinolaryngological pamamaraan (audiological, vestibulometric, atbp.); tandaan ang mga kinakailangang konsultasyon ng mga kinatawan ng mga kaugnay na specialty, ang nakaplanong paggamot sa kirurhiko na may indikasyon ng paraan ng kawalan ng pakiramdam.
Pagsusuri ng pinuno ng departamento. Pagkumpirma ng klinikal na diagnosis, kasunduan sa plano ng pagsusuri at paggamot ng pasyente, mga karagdagan.
Preoperative epicrisis. 1. Ipahiwatig ang apelyido, unang pangalan at patronymic (buong pangalan), edad ng pasyente, klinikal na diagnosis, layunin na mga palatandaan ng isang kirurhiko sakit (halimbawa, mayroong isang binibigkas na curvature ng nasal septum sa osteochondral region na may kapansanan sa paghinga function).
Ang tagal ng sakit, ang dalas ng mga exacerbations, at ang hindi epektibo ng konserbatibong paggamot ay nabanggit. Nagbibigay ng pangunahing data ng laboratoryo at functional na pag-aaral bilang paghahanda para sa operasyon.
Ang layunin ng operasyon at ang mga pangunahing yugto nito, ang iminungkahing paraan ng kawalan ng pakiramdam, ay natutukoy, ang isang tala ay ginawa tungkol sa kaalamang pahintulot ng pasyente sa operasyon, tungkol sa psychoprophylactic na pag-uusap, at tungkol din sa katotohanan na ang pasyente ay inaasahang tungkol sa mga posibleng komplikasyon. ng operasyon. Kinakailangan ang sulat-kamay na lagda ng pasyente, para sa mga batang wala pang 15 taong gulang - ang pirma ng mga magulang. Ang mga pangalan ng surgeon at mga katulong ay ipinahiwatig. Lagda ng nangangasiwa na manggagamot. Lagda ng pinuno ng departamento.
Kung ang operasyon ay binalak na may pakikilahok ng isang anesthesiologist, pagkatapos bago ang operasyon ay dapat mayroong isang talaan ng tinukoy na espesyalista tungkol sa kondisyon ng pasyente at ang kinakailangang paghahanda para sa kawalan ng pakiramdam.
Operasyon(pangalan, numero). Petsa at oras ng simula at pagtatapos ng operasyon. Lokal na kawalan ng pakiramdam ... (o kawalan ng pakiramdam). Sunud-sunod na markahan ang: paghiwa ... paghihiwalay ... pagtanggal ... dissection ... pagkakalantad ... rebisyon sa ilalim ng mikroskopyo ... tamponade ... pagtahi ... benda ... Tandaan ang pagkawala ng dugo ..., mga tampok ng proseso ng pathological, mga komplikasyon (kung mayroon man), ang kondisyon ng pasyente pagkatapos lumabas sa kawalan ng pakiramdam at kaagad pagkatapos ng operasyon. Ipahiwatig kung anong materyal ang ipinadala para sa pathohistological na pananaliksik. Diagnosis ng postoperative. Mga appointment.
Lagda ng surgeon.
Lagda ng Assistant.
Ang lahat ng mga operasyon (mga appointment, resulta, resulta) ay personal na kinokontrol ng pinuno ng departamento, at, kung kinakailangan, ng pinuno ng departamento o ng kanyang mga kinatawan.
Nag-iingat ng isang talaarawan. Sa unang 3 araw pagkatapos ng operasyon, ang dumadating na manggagamot ay gumagawa ng mga detalyadong entry sa talaarawan; sa mga malalang kaso, pinananatili nila ang mga detalyadong araw-araw na talaarawan kasama ang mga entry ng doktor na naka-duty, na sumasalamin sa dinamika ng kondisyon ng pasyente sa panahon ng pag-aaral. wala ang manggagamot. Ang mga entry sa talaarawan ay dapat maglaman ng mga tala mula sa dumadating na manggagamot tungkol sa pagtanggap ng mga resulta ng laboratoryo at functional na pag-aaral.
sa interpretasyon ng mga resultang ito. Sa talaarawan, dapat ding bigyang-katwiran ng dumadating na manggagamot ang lahat ng mga bagong appointment.
Bawat 10 araw siguraduhing gumuhit stage epicrisis, kung saan ang kondisyon ng pasyente ay panandaliang makikita, ang mga pangunahing resulta ng pagsusuri at paggamot (kabilang ang kirurhiko), ay nagpapahiwatig ng plano para sa karagdagang pamamahala ng pasyente.
Kung ang pasyente ay may kapansanan para sa 30 araw(isinasaalang-alang ang mga araw ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho bago ang pagpasok sa ospital), pagkatapos ay ipinadala siya sa Clinical Expert Commission (KEC) upang masuri ang pagiging posible at pangangailangan para sa karagdagang pagpapalawig ng sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho.
Kung sakaling tumagal ang kawalan ng kakayahan para sa trabaho 4 na buwan, ito ay sapilitan upang i-refer ang pasyente sa medikal at panlipunang ekspertong komisyon (MSEC) upang malutas ang isyu ng advisability ng paglipat sa kanya sa kapansanan o ang posibilidad ng higit pang pagpapalawak ng sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho (kung may mga prospect para sa isang lunas).
Ang araw bago ang paglabas, sinusuri ng pinuno ng departamento ang pasyente, tinatasa ang kanyang layunin na kondisyon, ang mga resulta ng paggamot sa kirurhiko, na nagpapahiwatig ng mga pag-andar ng mga organo ng ENT, at nagbibigay ng mga rekomendasyon para sa karagdagang paggamot sa lugar ng paninirahan.
Discharge epicrisis. Ang apelyido, mga inisyal, ay (nasa) sa departamento ng ENT mula ... hanggang ... tungkol sa ... (panghuling pagsusuri) ... "..." ... 200 ... isinagawa ang operasyon ... sa ilalim ng ... anesthesia ... (buong pangalan ng operasyon). Ang operasyon at ang postoperative period na walang mga komplikasyon (ipahiwatig ang mga tampok ng kurso ng operasyon, ang mga pangunahing natuklasan sa pagpapatakbo, ang mga resulta ng pagsusuri sa histological, lalo na ang postoperative period). Sa kasalukuyan: sa madaling sabi ang layunin ng larawan ng pinaandar na organ (halimbawa, katamtamang binibigkas na reaktibong phenomena) at pag-andar (halimbawa, pandinig sa kanang tainga bago ang operasyon: SR - sa shell; sa paglabas: SR - 3 m).
Ang pasyente ay pinalabas sa isang kasiya-siyang kondisyon sa ilalim ng pangangasiwa ng isang otolaryngologist sa polyclinic ng distrito, ito ay inirerekomenda ■ (bilang ng mga araw ng pagmamasid, likas na katangian ng mga therapeutic effect, bilang ng mga araw sa bahay).
Lagda ng dumadating na manggagamot.
Lagda ng pinuno ng departamento.
(Deputy Chief Physician ng Ospital para sa Surgery)
Sa paglabas, pinunan din ng dumadating na manggagamot kard ng pagreretiromula sa ospital.
