Cholecisectomy

Puntos pagpapakilala trocars:

· Manipulasyon trocar 10 mm.

· Trocar 5 mm. linya ng midclavicular.

· Trocar 5 mm. nauuna na linya ng axillary

Video trocar

Mga yugto operasyon:

· Panimula ng mga trocars sa lukab ng tiyan sa mga puntong ipinahiwatig sa itaas pagkatapos ng paunang pagpapataw ng CO 2 ng peritoneum hanggang sa 8 mm Hg. Art.

Kabuuang pagsusuri sa lukab ng tiyan na walang pagbubukod ng mga kasabay na sakit

Panimula ng mga manipulator sa lukab ng tiyan para sa aktwal na cholecystectomy

Paghiwalay ng cystic artery at cystic duct

Pag-clip at paglipat ng cystic duct at cystic artery

Pagkalabas ng duct ng apdo

Ang pagtanggal ng gallbladder mula sa lukab ng tiyan

Ang kanal ng lukab ng tiyan at pagtahi ng mga sugat ng nauunang pader ng tiyan

Sa mga araw 2-3 pagkatapos ng operasyon, ang kontrol ng ultrasound ng pagkakaroon ng mga likidong pormasyon sa lugar ng operasyon na isinagawa, ang mga drains ay tinanggal.

· Mga kagamitan sa pandiwang pantulong na endoscopic: mga loop, karayom, biapsy forceps, Dormia basket, sphincterotomes, cannulas, probes para sa diathermocoagulation.

Laparoscopy

Ito ay isang endoscopic na pagsusuri ng lukab ng tiyan gamit ang isang aparatong optikal - isang laparoscope.

Noong 1901, ang Russian obstetrician - gynecologist D.O. Si Ott ang unang gumamit ng endoscopic na pagsusuri sa lukab ng tiyan gamit ang isang pangharap na salamin, isang de-koryenteng lampara at isang salamin na ipinasok sa paghiwa ng fornix sa panahon ng pag-opera sa tiyan ng vaginal. Ang pamamaraang ito ay tinawag na ventroscopy. Noong 1910, ang Associate Professor na si Jacobeus mula sa Stockholm ay naglathala ng isang artikulo na nagbabalangkas sa mga posibilidad ng endoscopic na pagsusuri ng tatlong malalaking mga lukab ng serous: tiyan, pleura at pericardial. Tinawag ni Jacobeus ang unang pamamaraan laparoscopy.

Kagamitan kasama si tulungan alin ginawa laparoscopy :

Patakaran para sa paglalapat ng pneumoperitoneum

Laparoscope

Kagamitan para sa pagmamanipula at mga interbensyon sa pag-opera

Kagamitan para sa superimpose pneumoperitoneum:

Upang mabutas ang pader ng tiyan at ipakilala ang hangin sa lukab ng tiyan, kailangan mo:

Karayom ​​para sa paglalapat ng pneumoperitoneum

Insufflator para sa pagpapasok ng gas sa lukab ng tiyan at para sa pagkontrol

Sa pamamagitan ng presyon

panuntunan:

Ang karayom ​​ay dapat sapat na mahaba upang sa pagkakaroon ng mahusay na ipinahayag na hibla ng nauunang pader ng tiyan, posible na makapasok sa lukab ng tiyan

Ang pag-igting ng mga kalamnan ng tiyan, paggalaw ng paghinga ng pasyente ay hindi dapat maging sanhi ng pagbuo ng empysema

Ang isang karayom ​​ng Veress ay ginagamit upang maglapat ng pneumoperitoneum. Ang prinsipyo ng karayom ​​ng Veress ay kapag ang karayom ​​ay dumaan sa nauunang pader ng tiyan, ang matalim na bahagi nito ay nagbabago sa isang mapurol na silindro. Nangyayari ito sa tulong ng isang tagsibol, na na-trigger sa sandaling tumigil ang paglaban ng tisyu.

Laparoscope:

Ang laparoscope ay binubuo ng tatlong bahagi:

Trocar

Kaso ng Trocar

Ang mga optika ng parehong diameter tulad ng trocar, na kung saan ay din ang carrier ng pag-iilaw

Pamamaraan laparoscopy:

Superposition ng pneumoperitoneum

Pagpasok ng isang trocar sa lukab ng tiyan

· Pagsusuri ng lukab ng tiyan.

Ang pader ng tiyan ay maaaring mabutas sa iba't ibang mga punto. Dati, madalas para sa isang pagbutas, isang lugar ang napili sa hangganan ng panlabas at gitnang ikatlo ng linya, na kumukonekta sa pusod at sa nakahihigit na iliac gulugod. Ang pinaka-maginhawang punto ng pagpasok ng karayom ​​ay nasa midline sa itaas ng pusod ng 0.5 - 1.0 cm.

Kapag ang isang karayom ​​ay ipinasok sa lukab ng tiyan upang mag-apply ng isang pneumoperitoneum sa isang punto, ang peligro ng pinsala sa mga bahagi ng tiyan ay ang pinakamaliit. Sa pamamagitan ng pagbutas, maaaring may mga komplikasyon, lalo na kung may pamamaga ng bituka o matatagpuan ang isang pathologically pinalaki na organ, o ang loop ng maliit na bituka ay na-solder sa parietal peritoneum.

Panimula trocar endoscope:

Ang taga-disenyo ng klasikong laparoscope na Kalka ay nagmungkahi ng 4 na puntos ng pagpapasok ng endoscope trocar:

3 cm sa itaas ng pusod, 0.5 cm sa kanan ng midline

3 cm sa itaas ng pusod, 0.5 cm sa kaliwa ng midline

3 cm sa ibaba ng pusod, 0.5 cm sa kanan ng midline

3 cm sa ibaba ng pusod, 0.5 cm sa kaliwa ng midline

Ang isa pang lugar para sa pagpapakilala ng karayom ​​at endoscope trocar ay ginagamit upang suriin ang lukab ng tiyan ng isang pasyente na sumailalim sa operasyon sa mga bahagi ng tiyan na may isang panggitna laparotomy. Sa kasong ito, ang isang lugar sa mesogastrium ay ginagamit sa kaliwa sa antas ng pusod kasama ang midclavicular line. Kung susuriin ang lukab ng tiyan ng isang pasyente na may median scar at sigmostomy, ang punto ng pagpapakilala ng laparoscope ay matatagpuan sa linya sa kaliwa ng median scar o sugat ng 2.0 - 3.0 cm at 5.0 - 7.0 cm sa itaas ng pusod Ang mga lugar para sa pagpapakilala ng trocar na may solusyon na novocaine ay tumagos nang sunud-sunod sa lahat ng mga layer ng pader ng tiyan mula sa balat hanggang sa peritoneum. Ang mga layer ng dingding ng tiyan ay lumusot, ang pagdaan ng karayom ​​sa pamamagitan ng peritoneum ay nadama, at pagkatapos ay suction ay ginaganap gamit ang isang hiringgilya. Kung ang karayom ​​ay talagang dumadaan sa peritoneum, ang hiringgilya ay hihingin ng hangin. Nangangahulugan ito na ang site para sa pagpapasok ng endoscope ay tama. Kung ang hangin ay hindi pumasok sa hiringgilya, nangangahulugan ito na ang karayom ​​ay hindi dumaan sa lukab ng tiyan sa panahon ng pagpapakilala at nasa isang daluyan ng dugo at kinakailangan upang ipasok ang karayom ​​sa ibang lugar. Matapos makontrol ang isang karayom, ang endoscope trocar ay ipinasok sa sugat na gawa sa isang hugis ng lanse na scalpel na 0.7 cm ang laki at hiniling na kontrata ang press ng tiyan. Ang isang trocar na may matalim na dulo ay madaling pumasa sa tisyu ng kalamnan at peritoneum. Ang nadama * dip * ay maaaring magamit upang matukoy kung kailan ang trocar ay dumaan sa mga layer ng pader ng tiyan. Matapos mabutas ang pader ng tiyan, ang trocar ay aalisin mula sa endoscope at sa lukab ng tiyan, ipinasok ang mga optiko ng endoscope. Dapat na pinainit muna ang optika. Sa parehong oras, ang presyon ng gas sa lukab ng tiyan ay awtomatikong pinapanatili ng insufflator. Matapos ang pagpapakilala ng mga optika, nasusuri ang lukab ng tiyan.

Laparoscope siguro gumalaw v tatlo mga direksyon:

Ang mga optika sa lukab ng tiyan ay maaaring paikutin sa paligid ng paligid ng base ng isang haka-haka na kono, ang tuktok na kung saan ay matatagpuan sa dingding ng tiyan

Ang optika ay maaaring ilipat pasulong at paatras

Ang optika ay maaaring paikutin sa axis nito

Ang isang manggagamot na may sapat na karanasan ay maaaring pagsamahin at pagsamahin ang lahat ng tatlong paggalaw at madaling suriin ang buong lukab ng tiyan. Upang mapalawak ang mga hangganan ng pagsusuri ng lukab ng tiyan, kinakailangan upang baguhin ang posisyon ng pasyente sa mesa, pag-on sa kaliwa at kanan ng pasyente, angat ng dulo ng paa at dulo ng ulo ng mesa. Sa pamamagitan ng pagbabago ng posisyon ng katawan ng pasyente, sa gayon, malalim na matatagpuan ang mga pathological na binago na mga organo, tulad ng apendiks, ay nakakamit sa pagsusuri.

Inspeksyon tiyan mga lungga:

Sa panahon ng pagsusuri, ipinapayong hatiin ang lukab ng tiyan sa anim na sektor at maingat na suriin ang mga sektor na ito.

Paglalarawan mga sektor:

· Ang kanang itaas na parisukat ng tiyan. Makikita mo rito ang tamang umbok ng atay, ang apdo, ang kanang kalahati ng dayapragm, bahagi ng mas malaking omentum. Ang lugar na ito ay limitado sa kaliwa ng karit at mga bilog na ligament ng atay.

· Kaliwa sa itaas na parisukat ng tiyan. Dito, ang kaliwang umbok ng atay, ang nauunang ibabaw ng tiyan, ang kaliwang kalahati ng ibabang ibabaw ng diaphragm, bahagi ng mas malaking omentum, at ang pali ay susuriin.

· Ang peritoneum ng kaliwang kalahati ng tiyan.

· Maliit na pelvis at mga organo nito. Isinasagawa ang pananaliksik sa estado ng Tredeeburg. Ang pagsusuri sa mga babaeng genital organ ay pinadali ng pag-angat ng matris sa pamamagitan ng puki. Ginagawa ito gamit ang isang daliri o isang tool. Sa mga kalalakihan, sinusuri ang pantog, sapat na upang itaas ang pelvis papunta sa roller.

Peritoneum ng kanang kalahati ng tiyan

· Batayan ng lukab ng tiyan. Ang bahaging ito ng lukab ng tiyan ay matatagpuan sa pagitan ng ibabang gilid ng atay at ng pelvis. Maaari mong suriin dito ang mas malaking omentum, ang karamihan ng maliit at malalaking bituka, ang cecum at ang appendix.

Pagkatapos ng isang pamamaraan na pagsusuri sa lukab ng tiyan, lubusang suriin ang mga aparato na ginamit sa panahon ng pag-aaral, banlawan ang mga ito, magsagawa ng pre-sterilization na paggamot at ilagay ang mga ito para sa isterilisasyon. Kaagad pagkatapos ng pagtatapos ng pag-aaral, dapat na ilarawan ang mga natuklasan ng laparoscopic. Imposibleng ipagpaliban ang paglalarawan ng kanyang nakita, dahil kahit na ang mga may kakayahang tao ay maaaring baguhin ang memorya, at hindi lahat ng kinakailangan ay maitatala.

Mga Pahiwatig Sa laparoscopy:

Ang mga ito ay nahahati sa pangkalahatan at lokal. Sa pangkalahatan, ang mga pahiwatig para sa laparoscopy ay maaaring mabuo tulad ng sumusunod: ang pasyente ay ipinadala para sa mga pag-aaral ng laparoscopic, na nabigo upang maitaguyod ang isang diagnosis batay sa data ng mga klinikal at laboratoryong pag-aaral at kung sino, sa tulong ng laparoscopy, ay may pagkakataon na suriin ang apektadong organ. Bilang karagdagan, dapat mayroong kumpiyansa na ang pag-aaral ay hindi makakasama sa pasyente.

Ang laparoscopy ay ipinahiwatig hindi lamang sa mga kaso kung saan ang klinikal, radiological, pag-aaral sa laboratoryo ay hindi nagtataguyod ng diagnosis ng sakit, kundi pati na rin sa mga kaso kung saan kinakailangan upang malutas ang problema ng kaugalian sa diagnosis ng dalawa o tatlong sakit. Pagkatapos ang mga pagsusuri sa laparoscopic ay magiging mapagpasyahan.

Ang pinakakaraniwang mga pahiwatig para sa laparoscopy ay ang pangangailangan na linawin ang diagnosis ng talamak na apendisitis, may kapansanan o hindi nagagambalang pagbubuntis sa tubal. Ang isang napakahalagang sakit sa mga tuntunin ng mga pahiwatig para sa laparoscopy at ang desisyon ng tanong ng interbensyon sa kirurhiko ay talamak na pancreatitis na may pancreatic nekrosis. Sa pagkakaiba-iba ng talamak na pancreatitis na may pancreatic nekrosis at peritonitis, mayroong posibilidad ng konserbatibong pamamahala ng mga pasyente na may pancreatic nekrosis, at kamakailan lamang na mga operasyon ng endoscopic - at paggamot sa kirurhiko na may laparotomy para sa iba't ibang uri ng peritonitis. Ang bilang ng mga laparoscopies sa pagsusuri ng pancreatic nekrosis ay nag-iiba mula 100 hanggang 200 sa average bawat taon.

Kadalasan, isinasagawa ang pagsasaliksik na nauugnay sa nagpapaalab na proseso ng apdo, at walang partikular na paghihirap sa kasong ito.

Ang contingent ng mga matatandang pasyente na may malalang sakit sa puso na humahantong sa arrhythmia ay napakahirap at bihirang. Ang mga pasyenteng ito ay may matinding sakit sa tiyan at pagsusuri sa laparoscopic ay dinisenyo upang makilala ang isang mabibigat na komplikasyon ng atrial fibrillation - mesenteric vessel thrombosis, sinamahan ng bituka nekrosis, mula sa matinding myocardial infarction o iba pang mga sakit.

Sa mga sakit ng tiyan at bituka, ang mahalagang laparoscopic data ay maaaring makuha lamang kung ang mga pagbabago sa pathological ay matatagpuan direkta sa ilalim ng pader ng tiyan. Ang mga malignant na pormasyon ng mga organ na ito ay maaaring matukoy ng iba pang mga pamamaraan. Ang mga metastase sa atay ay madaling napansin laparoscopically, na maaaring maiwasan ang hindi kinakailangang operasyon.

Ang mga panloob na butas ng hernia ay natutukoy sa diaphragm at tiyan pader. Minsan sa panlabas na dingding ng tiyan ng luslos ay natutukoy pa rin, at sa laparoscopy maaari mong makita ang panloob na singsing ng hernial orifice.

Laparoscopy ginawa kasama si pakay mga pahintulot sumusunod mga problema:

Diagnosis ng matinding sakit ng mga bahagi ng tiyan

· Pagsusuri ng lukab ng tiyan para sa pinsala sa mga organo nito sakaling tumagos ang mga sugat ng pader ng tiyan na may pagkakaroon ng pagkakaroon ng mga pinsala ng peritoneum at mga organo, na may mapurol na pinsala ng tiyan sa pagkakaroon ng mga pinsala sa mga organo at kanilang mga komplikasyon - pagdurugo at pagpapatakbo ng mga nilalaman sa lumen ng lukab ng tiyan.

Kung ginaganap ang laparoscopy upang makilala ang anumang sakit, na nagpapadali sa paggamot ng pasyente, at sinundan ng isang endoscopic therapeutic na panukala, na ginagawang madali ang buhay para sa pasyente, kung gayon ang naturang laparoscopy ay nabibigyang katwiran.

Mga Kontra Sa laparoscopy:

Ang mga kontraindiksyon ay ang lahat ng mga kasong iyon kapag ang laparoscopy ay mapanganib para sa pasyente, at kapag ang organ na nangangailangan ng pagsusuri ay hindi magagamit para sa laparoscopic na pagsusuri.

Sa unang pangkat contraindications - kamag-anak - isama ang mga sumusunod na sakit:

Lahat ng mga seryosong karamdaman

Peritonitis

Inilibing ang abscess ng lukab ng tiyan

Karamdaman sa pamumuo ng dugo

Hernias, kabilang ang diaphragmatic

Sa pangalawang pangkat- absolute - isama ang:

Ang postoperative adhesive disease ng lukab ng tiyan na may mga sintomas ng sagabal sa bituka at posibleng pag-aayos ng mga loop ng maliit na bituka at ang nauunang pader ng tiyan.

Mga panganib at mga komplikasyon sa laparoscopy:

Mga komplikasyon ng pneumoperitoneum

Mga komplikasyon sa pagbutas

Mga komplikasyon na nauugnay sa mga karagdagang manipulator

Pangkalahatang mga komplikasyon

Komplikasyon pneumoperitoneum:

Sa kasalukuyan, ang pneumoperitoneum o oxygenopneumoperitoneum habang laparoscopy at CO 2 - peritoneum sa panahon ng operasyon sa mga bahagi ng tiyan ay ginagawa ng isang espesyal na patakaran ng pamahalaan - isang insufflator, na kinokontrol ang rate ng supply ng gas sa lukab ng tiyan, ang dami ng gas at presyon sa lukab ng tiyan . Sa kaganapan na ang presyon ng gas sa lukab ng tiyan ay lumampas sa 12 - 16 mm. rt. haligi, ang pasyente ay maaaring magkaroon ng isang mabigat na komplikasyon tulad ng * inferior vena cava syndrome * o, tulad ng tawag dito, * inferior vena cava compression syndrome *. Kapag ang gas ay napagsama sa lukab ng tiyan sa itaas ng tinukoy na mga parameter, ang mga mataas at mababang sistema ng presyon ay na-compress. Karaniwan, ang venous plexus at trunks ay apektado, lalo na ang mas mababang vena cava. Ang daloy ng dugo sa kanang puso ay mahigpit na nabawasan, at idineposito ito sa mas mababang mga paa't kamay. Itinataguyod nito ang pagbuo ng mga pinagsama-sama na may posibleng pag-unlad ng pamumuo ng dugo, at maaaring humantong sa pulmonary embolism o pag-aresto sa puso. Ang pag-iwas sa komplikasyon na ito ay ang mahigpit na kontrol sa pag-iniksyon ng gas sa lukab ng tiyan at ang presyon ng gas na ito sa lukab ng tiyan.

Hindi gaanong seryoso, ngunit hindi rin kasiya-siya, ay isang komplikasyon ng pagpapataw ng pneumoperitoneum - subcutaneous empysema. Lumilitaw ang Emphysema kapag ang karayom ​​para sa paglalapat ng pneumoperitoneum ay hindi maabot ang lukab ng tiyan o kapag ang pasyente ay lumilabas sa lukab ng tiyan. Ang pag-iwas sa mga komplikasyon na ito, sa isang banda, ay ang kontrol sa pagpapakilala ng karayom, iba't ibang mga pagsubok, kabilang ang isang bola na may solusyon, sa kabilang banda, ang kontrol ng katulong sa posisyon ng karayom.

Mabutas mga komplikasyon:

Maaari silang maging, parehong may pagpapakilala ng isang karayom ​​para sa pagpapataw ng isang pneumoperitoneum, at sa pagpapakilala ng isang trocar. Ang pagkakaiba ay ang trocar ay makabuluhang mas malaki ang lapad kaysa sa karayom. Ang endoscope trocar ay nagdudulot ng mas maraming pinsala, ngunit ang pinsala ng trocar ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa karayom. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay ipinaliwanag ng katotohanan na ang endoscope trocar, gaano man ito talas, dahil sa kapal nito, ipinapasa ang pader ng tiyan na may mas kaunting pagbilis at, bilang panuntunan, inilalayo ang balakid.

Kapag ang endoscope ay gumagalaw sa lukab ng tiyan, maaaring may pinsala dahil sa direktang pakikipag-ugnay ng optika o mga auxiliary instrumento na may mga organo. Ang pinakakaraniwang komplikasyon ay ang pagdurugo kapag ang mga biopsy ay kinukuha mula sa iba't ibang mga organo, lalo na mula sa atay. Ngunit mayroon ding mga tulad na komplikasyon sa casuistic tulad ng pagbutas ng optika ng nekrotic na maliit na bituka na may mesenterithrombosis.

Pangkalahatan mga komplikasyon:

Maaari silang maging sa anumang pasyente sa isang estado ng puso, paghinga, bato, pagkabigo sa atay. Ang mga kaso ng biglaang pagkamatay ay naobserbahan sa mga pasyente na may pagkabigo sa bato at isang mataas na nilalaman ng Ca sa dugo nang ipinasok sa kanila ang isang gastroscope. Mayroon ding mga kaso ng matinding myocardial infarction sa mga pasyente na sumailalim sa laparoscopy. Ang pananaliksik sa mga naturang kaso ay kaagad na tumitigil, ang mga pasyente ay binibigyan ng mga pangpawala ng sakit at inililipat sa yunit ng intensive care ng ospital.

Espesyal na bahagi

Karaniwang tiyan:

Matapos ang pagpapakilala ng endoscope sa lukab ng tiyan, susuriin ang kanang umbok ng atay at mga sukat nito. Sa normal na sukat, ang hepatic end ng falciform ligament ay halos hindi umabot sa gilid nito sa lugar ng pagkakabit. Upang matukoy ang laki ng atay na may gilid ng costal arch. Karaniwan, ang kulay ay permanente: maaari itong brick-red, red-brown. Ang ibabaw ng atay ay makinis. Ang capsule ng atay ay makintab, transparent. Ang mga gilid ng atay ay mapurol at bilugan.

Ang gallbladder ay tinukoy alinman sa ganap, o isang bahagi nito. Isang bula ng iba't ibang pagpuno at pag-igting. Makinis ang pader nito, makintab ang ibabaw. Ang ligle ng karit ay maaaring magkakaiba sa hugis at lokasyon. Kadalasan ang kulay nito ay dilaw-puti. Ang mas mababang ibabaw ng diaphragm ay sumasaklaw sa sektor 1.

2 sektor.

Sa likod ng crescent ligament sa kaliwa, nagsisimula ang pangalawang sektor. Dito, sinusuri ang mga sumusunod na organo: ang kaliwang umbok ng atay, gastric diaphragm, bahagi ng mas malaking omentum at pinakamataas na bahagi ng parietal peritoneum. Ang mas kaunting kurbada ay nakikita kapag hindi ito sakop ng atay. Ang pader ng tiyan ay natatakpan ng isang dilaw-puting serous membrane. Ang pali ay makikita lamang kapag pinalaki. Ang isang bahagi ng omentum ay makikita sa ibaba ng tiyan. Nag-iiwan ito ng lahat o bahagi ng transverse colon.

3 sektor.

Nasuri: ang parietal peritoneum, lining sa loob ng kaliwang dingding ng tiyan. Ang parietal peritoneum ay makinis, makintab. Ang peritoneum ay butas ng isang manipis na network ng mga capillary. Sa lugar ng pusod, ang panlabas at panloob ay nakikita - ang mga lateral umbilical folds.

Ang pelvis ay maaari lamang matingnan sa posisyon ng Trendenlenburg. Salamat dito, ang omentum, ang maliit at malalaking bituka ay gumagalaw sa direksyon ng diaphragm at palayain ang pasukan sa maliit na pelvis. Sinusuri ang mga kababaihan: matris, tubes, ovaries. Sa mga kalalakihan, ang pantog at malaking bituka. Sa mga kababaihan, ang isang laparoscope ay maaaring magamit upang suriin ang patency ng mga fallopian tubes.

5 sektor.

Tumuturo muli ang laparoscope. Ang pahalang na mesa ng mga pivot sa kaliwa. Ginagawa ang inspeksyon sa tamang parietal peritoneum. Ang laparoscopic na larawan ng sektor na ito ay ganap na nag-tutugma sa larawan ng sektor 3. Sa sektor na ito, ang lugar ng pagkakabit ng falciform ligament ay karaniwang sinusuri.

Ang pagsusuri ng base ng peritoneal cavity mula sa gilid ng atay hanggang sa pasukan sa maliit na pelvis. Maaari mong makita dito: ang mas malaking omentum, ang maliit at malaking bituka, ang apendiks, kung minsan ay bahagi ng mesentery. Napakahirap alisin ang apendise para sa inspeksyon. Para sa mga ito, ginagamit ang pamamaraan ng "Pagkiling" na iminungkahi ng mga endoscopist ng ospital ng lungsod Blg. 67 sa Moscow.

Ang posisyon ng pasyente sa mesa... Paghahanda ng patlang ng pagpapatakbo. Ang bata ay inilalagay nakaharap sa operating table, inaayos ito sa talahanayan na may mga strap. Ang patlang sa pagpapatakbo ay ginagamot ng mga solusyon sa antiseptiko, tulad ng sa isang maginoo na silid ng pag-opera. Pagkatapos ang gitnang patlang, kung saan pinlano ang mga pagbutas, ay natatakpan ng mga sterile diaper at sheet.
Anesthesia... Ang laparoscopy sa mga bata ay inirerekomenda lamang sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam [Okulov AB, 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].

Nakasalalay sa karanasan anestesista, ang likas na katangian ng paparating na laparoscopy at ang tagal ng interbensyon, maaari mong gamitin ang intubation o mask anesthesia. Iba't ibang mga kumbinasyon ng mga gamot ang ginagamit (fluorothane na may nitrous oxide at oxygen), neuroleptanalgesia na sinamahan ng nitrous oxide, intravenous anesthesia kasama ang nitrous oxide. Kapag gumagamit ng anesthesia ng mask sa ilang mga yugto ng laparoscopy, kinakailangan ang paglikha ng artipisyal na apnea, na nakamit sa pamamagitan ng pagpapakilala ng mga relaxant sa kalamnan. Para sa mga ito, ang pasyente ay inililipat sa sapilitang bentilasyon sa pamamagitan ng isang mask hanggang sa katapusan ng pagkilos ng mga relaxant ng kalamnan.

Superimposition ng pneumoperitoneum... Ang puntong para sa pagpapataw ng pneumoperitoneum ay pinili na isinasaalang-alang ang lokasyon ng topograpiko ng mga bahagi ng tiyan at ang mga anatomical na tampok ng nauunang pader ng tiyan. Ang punto para sa unang pagbutas ay dapat na hindi gaanong mapanganib sa mga tuntunin ng posibleng pinsala ng karayom ​​sa mga bahagi ng tiyan. Ang pamamaraang iminungkahi ng A.B. Okulov (1969). Binubuo ito sa ang katunayan na ang balat ng nauuna na pader ng tiyan ay na tahi ng isang makapal na sutla ligature kasama ang aponeurosis sa rehiyon ng umbilical ring, sa kaliwa at sa kanan nito. Ang mga dulo ng ligature ay nahahawakan ng isang Kocher clamp at ang pader ng tiyan na may aponeurosis ay naitaas paitaas hangga't maaari (Larawan 166).

Pagkatapos kasama ang midline 1 cm sa ibaba ng pusod na may matulis na talim ng balat sa balat, gumawa ng isang bingaw na 0.2-0.3 cm ang haba. Sa pamamagitan ng bingaw sa tiyan sa isang anggulo ng 45-65 ° na nakataas ang pader ng tiyan hangga't maaari, isang Veress ang karayom ​​ay ipinasok hanggang sa pakiramdam ng "paglubog sa walang bisa". Sa ipinanukalang lugar para sa pagpapakilala ng karayom ​​ng Veress, mayroong pinakamaliit na bilang ng mga sisidlan, na nagpapaliit sa panganib ng pinsala. Ang dulo ng karayom ​​ay dapat na malayang ilipat sa lukab ng tiyan. Upang kumpirmahin ang pagkakaroon ng karayom ​​sa lukab ng tiyan, isang 10-gramo na "Record" syringe na may malayang slide ng piston ay nakakabit dito, ang dugo, hangin, mga nilalaman ng bituka ay lilitaw sa hiringgilya sa pamamagitan ng paghila ng piston patungo sa sarili nito, pagkatapos ay maaari itong ipalagay na ang karayom ​​ay nasa sisidlan o sa bituka.

Linawin lokasyon nakakatulong din ang pagsubok ng karayom ​​na may novocaine. Kung, sa ilalim ng presyon ng piston, ang novocaine ay malayang pumapasok sa lukab ng tiyan, at kapag ang karayom ​​ay pinakawalan mula sa hiringgilya, ang isang malukong meniskus ng likido ay mananatili sa kanal nito, kung gayon ang karayom ​​ay nasa lukab ng tiyan. Kung ang dulo ng karayom ​​ay nakasalalay laban sa tisyu o sa dingding ng organ, kung gayon ang novocaine ay dadaloy mula sa drop-drop ng karayom.

Ang ilan mga may akda inirerekumenda na piliin ang panggitna gilid ng kaliwang tumbong kalamnan ng kalamnan sa antas ng puncture site sa mga sanggol. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa isang manipis at mahina na pader ng tiyan sa pamamagitan ng isang pagbutas sa midline, tumagas ang hangin at mahirap mapanatili ang kinakailangang presyon sa lukab ng tiyan.

Sa pagkakaroon ng binibigkas hepatomegaly, splenomegaly o isang malaking bukol ng lukab ng tiyan, ipinapayong gawin ang unang butas ng pader ng tiyan sa hangganan ng panlabas at gitnang ikatlo ng linya na kumokonekta sa pusod at sa itaas na anterior gulugod ng kaliwang iliac buto. Sa prinsipyo, ang pagbutas ay dapat isagawa malayo sa inaasahang lokalisasyon ng proseso ng pathological.

sa una 20-30 ML ay na-injected. Sa kawalan ng mga pagbabago sa kondisyon ng pasyente, ipagpatuloy ang pagpapakilala ng gas sa loob ng 2-3 minuto. Matapos ang pagpapakilala ng 300-400 ML ng gas, nawala ang hepatic dullness. Mas tamang isaalang-alang hindi ang kabuuang halaga ng na-injected na gas, ngunit ang presyon na lumilikha nito sa lukab ng tiyan. Sa isang anesthesia at nakakarelaks na bata, ang pinakamainam na presyon ay 1.33-2.67 kPa (10-20 mm Hg), at ang rate ng iniksyon na gas ay hindi dapat lumagpas sa 1 l / min. Ang hindi sapat na presyon ay hindi nagbibigay ng mga kondisyong kinakailangan para sa visual na pagmamasid. Ang isang makabuluhang pagtaas sa presyon ay lumilikha ng isang banta ng compression ng vena cava.

Pagkakaroon ng isang tiyak kasanayan at personal na karanasan, maaaring maitaguyod ng doktor ang kinakailangang antas ng pneumoperitoneum sa pamamagitan ng palpation at pagtambulin ng pader ng tiyan at, nang naaayon, matukoy ang posibilidad ng isang karagdagang yugto ng laparoscopy - pagpasok ng trocar.

26244 0

LEARNING LAPAROSCOPY

Ang isang laparoscopic urologist ay dapat na espesyal na bihasa. Mahirap ang landas sa pamamahala sa laparoscopic surgery, ngunit sa oras na ma-master mo ang pangunahing diskarte, maaari mo itong mapabuti sa pamamagitan ng pagpapalawak ng hanay ng mga interbensyon na iyong ginagawa. Sa kabilang banda, ang isang urologist na hindi sanay sa pamamaraan ng pagpapatakbo ng laparoscopic o hindi maipapanatili ito sa wastong antas ay maaaring magawa nang wala ito, na tumatakbo sa tradisyunal na pamamaraan.

CONTRAINDICATIONS PARA SA LAPAROSCOPY

Ang transperitoneal laparoscopy ay hindi kanais-nais sa mga pasyente na may impeksyon at malalaking hernias ng pader ng tiyan, na dating gumanap ng malalaking operasyon sa tiyan, advanced na oncological pathology ng lukab ng tiyan, distansya ng bituka o sagabal, makabuluhang hemoperitoneum, diffuse peritonitis, paulit-ulit na coagulopathy, pagkabigla. Hindi rin kanais-nais na magsagawa ng laparoscopy sa mga pasyente na may malubhang sakit na cardiopulmonary, dahil binabawasan ng pneumoperitoneum ang venous return sa puso. Ang talamak na nakahahadlang na sakit sa baga ay maaari ding maging isang kontraindikasyon. Ang mga pagpapatakbo ng laparoscopic ay hindi naaangkop sa mga pasyente na may malaking masa o aneurysms ng mga sisidlan ng lukab ng tiyan, matinding labis na timbang, ascites.

Sa ilang mga kaso, maaari kang gumamit ng mga alternatibong pamamaraan - extra-peritoneal laparoscopy at mini-laparotomy.

MONITORING EQUIPMENT

Upang masubaybayan ang kalagayan ng pasyente sa panahon ng operasyon ng laparoscopic, kailangan ng electrocardiograph, pulse oximeter, tonometer, precordial o esophageal stethoscope. Maaaring magamit ang Capnography upang subaybayan ang dynamics ng pagtanggal ng CO2, ngunit para sa pangmatagalang operasyon kinakailangan na kumuha ng mga sample ng dugo upang matukoy ang nilalaman ng gas.

INSTRUMENTO

Ang kagamitan na kinakailangan para sa pagpapatakbo ng laparoscopic ay may kasamang isang insufflator, isang video camera at video monitor, mga karayom ​​na mabutas, disposable o reusable trocars ng iba't ibang laki, na may manggas. Ang mga kagamitan sa pag-opera ay nangangailangan ng isang pares ng gunting na 5-mm cutting-coagulate (endoscopic), dalawang 5-mm clamp (graspers) para sa pagbuo at paghahanda, mga instrumento sa paghahanda, isang may hawak ng karayom, mga ligature loop, clip para sa hemostasis, staplers, hugis ng bituka ng fan retractor, hugis kutsara grasper, Ultrasound sensor, basket o traps na may isang morcellator (isang tool para sa paggiling tisyu), patubig at suction aparato, mono- at bipolar electrocoagulator, argon coagulator, disposable clipper. Ito ay kanais-nais din na magkaroon ng isang aparato na humahawak ng instrumento, isang haydroliko na dissection system, at mga laser. Para sa extraperitoneal access, kailangan ng daliri o paunang ginawa na lobo (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Ang isang karaniwang laparotomy kit ay dapat palaging madaling magagamit sa kaso ng paglipat upang buksan ang laparotomy.

PAGHAHANDA

Ipinaliwanag ang pasyente ang kakanyahan ng darating na operasyon, ang antas ng peligro nito at ang posibilidad ng paglipat sa isang bukas na operasyon.
Para sa malalaking operasyon, isinasagawa ang paghahanda ng bituka, kabilang ang parehong paglilinis ng mekanikal at paggamit ng mga antibiotics (kung sakaling may pinsala habang ang operasyon). Para sa mga maliliit na operasyon, sapat na upang magreseta ng isang likidong diyeta at isang paglilinis ng enema bago matulog noong isang araw. Natutukoy ang pangkat ng dugo ng pasyente, at bago ang pagpapatakbo ng traumatiko, isang pagsubok ang ginawa para sa indibidwal na pagiging tugma. Ang 1 g ng cefazolin ay ibinibigay nang pang-magulang. Magsuot ng medyas na pang-compression. Ginagawa ang anesthesia na may tracheal intubation.

Ang mga kamay ng pasyente ay inilalagay sa operating table upang hindi makapinsala sa brachial at ulnar nerves. Ang mga malambot na pad ay inilalagay sa ilalim ng mga siko. Hindi mo dapat ilagay ang iyong mga kamay sa mga suporta, dahil nililimitahan nito ang mga pagkilos ng siruhano at hindi ginagawang posible na baguhin ang posisyon ng pasyente sa panahon ng operasyon, kung kinakailangan upang alisin ang mga bituka mula sa sugat sa pag-opera. Ang isang nasogastric tube at urinary catheter ay inilalagay upang alisan ng laman ang tiyan at pantog. Maliban sa pagpapatakbo ng orchipexy, ang ari ng lalaki at eskrotum ay nakabalot ng isang nababanat na bendahe upang maiwasan ang pneumoscrotum. Ginagamot ang balat mula sa antas ng utong hanggang sa kalagitnaan ng hita kung kinakailangan ng bukas na operasyon. Lalo na maingat na ginagamot ang pusod. Ang patlang ng pag-opera ay inilalagay sa isang paraan na hindi nito nasasakop ang eskrotum o puki at hindi hadlangan (kung kinakailangan) ang mga manipulasyon sa testicle o matris.

PNEUMOPERITONEUM

Bago ang operasyon, kinakailangan upang suriin ang presyon sa silindro ng carbon dioxide at alagaan ang isang ekstrang silindro sa preoperative room. Ang pasyente ay inilalagay sa posisyon ng Trendelenburg sa isang anggulo ng 15 °. Upang mag-apply ng pneumoperitoneum, ginagamit ang pusod - matatagpuan ito sa gitna ng dingding ng tiyan, malayo sa mga daluyan, may isang maliit na kapal, ang mga peklat dito ay hindi nakikita. Gayunpaman, dapat mag-ingat dahil matatagpuan ito sa ibabaw ng promontory ng sakram at ng aortic bifurcation o kanang iliac artery. Isinasagawa ang insufflasyon gamit ang isang karayom ​​ng Veress o bukas na diskarte ni Hasson. Ang huli ay mas ligtas, at samakatuwid ito ay ginagamit sa mga bata at sa pagkakaroon ng adhesions sa lukab ng tiyan.

Insufflasyon sa isang karayom ​​ng Veress

Ang panloob na lapad ng karayom ​​ng Veress ay 2 mm, ang panlabas na diameter ay 3.6 mm, ang haba nito ay umaabot mula 70 hanggang 150 mm. Ang bariles ng karayom ​​ay may isang matalim na gilid ng paggupit. Ang obturator na may isang blunt end dito ay gumagalaw pabalik kapag ang karayom ​​ay umuusad sa pader ng tiyan, ngunit muli ay nakausli mula sa puno ng kahoy kapag ang karayom ​​ay pumasok sa lukab ng tiyan; pinoprotektahan nito ang mga bituka mula sa pinsala.

Sa antas ng itaas o mas mababang gilid ng pusod, ang isang maliit na paghiwa ay ginawa gamit ang isang baluktot na scalpel (No. 11). Sa lugar ng itaas na gilid, ang peritoneum ay mas malapit na nahinang sa pusod, kaya't ang posibilidad na ang karayom ​​ay magtapos sa preperitoneal space ay mas mababa. Kung ang pasyente ay naipatakbo sa nakaraan, ang insufflasyon ay ginaganap na malayo sa postoperative scar, na ginagawang isang paghiwa sa isa sa quadrants ng tiyan. Sa mga kasong ito, mas mabuti ang bukas na pagpasok ng trocar ayon kay Hasson.

Larawan 1. Balat sa lugar ng ipinanukalang pagbutas

A at B. Ang balat sa lugar ng pinaghihinalaang pagbutas ay nakunan ng 2 mga pin, sa tulong kung saan nakataas ang pader ng tiyan upang ilipat ang mga panloob na organo, at gaganapin sa posisyon na ito. Maaari mo ring kunin ang balat ng pusod gamit ang isang pin, at ang iba pang katulong ay kukuha at kukunin ang balat sa ibabang bahagi ng nauunang tiyan na dingding. Ang karayom ​​ay kinuha upang ang base nito ay nakasalalay laban sa palad, at ang hintuturo ay matatagpuan sa tabi ng bariles ng karayom. Ang kabilang kamay ay ginagamit bilang isang pagpipigil upang maiwasan ang karayom ​​mula sa pagpasok sa lukab ng tiyan masyadong bigla at malalim. Kapag pinapasok ang karayom, ang butas ng insufflasyon ay dapat harapin ang pader ng tiyan. Ang karayom ​​ay nakadirekta sa isang anggulo ng 60-90 °; kapag dumaan ito sa dingding ng tiyan, nadarama ang dalawang hadlang: ang fascia, at pagkatapos ang peritoneum. Pinapabilis ng pag-ikot ng karayom ​​na dumaan sa fascia.

B. Ang daanan sa pamamagitan ng peritoneum ay dapat na sinamahan ng isang pag-click, na nagpapahiwatig ng exit ng obturator, na pinoprotektahan ang mga panloob na organo mula sa matalim na mga gilid ng bariles ng karayom.

Ang pagkakaroon ng karayom ​​sa lukab ng tiyan ay nakumpirma ng paghahangad at pag-iniksyon ng 5 ML ng asin sa pamamagitan ng karayom ​​gamit ang isang 10 ML syringe. Sa wastong posisyon ng karayom, alinman sa ihi, o dugo, o mga nilalaman ng bituka, o apdo ay hindi dapat dumaloy sa hiringgilya, kung hindi man ay dapat ipalagay ang pinsala sa organ ng tiyan, na, depende sa karanasan ng siruhano, ay maaaring mangailangan ng laparotomy (tingnan ang seksyon "Mga komplikasyon sa intraoperative") ... Ang injected solution ng asin (5 ml) ay dapat na malayang pumasa; kapag ang piston ay nakuha, ang likido mula sa lukab ng tiyan ay hindi dapat dumaloy sa hiringgilya. Idiskonekta ang hiringgilya at obserbahan ang pagbagsak ng pavilion ng karayom: dapat itong mawala sa pamamagitan ng pagtulo sa karayom. Hindi dapat maramdaman ang paglaban kapag ang karayom ​​ay inililipat ng 1 hanggang 2 cm ang lalim. Ang karayom ​​ay dapat na paikutin nang malaya sa paligid ng axis nito.

Ang insufflator ay konektado sa stopcock at ang presyon ng intra-tiyan ay nasuri. Dapat itong nasa ibaba 10 mm Hg. Art. at bumababa kapag ang tiyan ng tiyan ay itinaas. Itakda ang paunang rate ng pagpapakilala ng carbon dioxide na katumbas ng 1 l / min. Kung sa oras ng insufflasyon ang presyon ng intra-tiyan ay lumampas sa 10 mm Hg. Art., Dapat mong alisin ang karayom ​​at ipasok ito sa ibang lugar. Maaari itong tumagal ng ilang mga pagsubok upang makuha ang wastong hanay ng karayom. Ang insufflasyon ay nagpatuloy sa isang intermediate rate na 2 L / min (ang maximum na posible para sa isang karayom ​​ng isang naibigay na diameter) hanggang sa ang presyon ay umabot sa 15 mm Hg. Art. sa mga may sapat na gulang (sa pagtanggap ng 5-7 liters ng gas sa 5 minuto) at 6 mm Hg. Art. sa mga batang wala pang 6 na buwan. Ang Hepatic dullness sa pagtambulin ay hindi dapat makita. Ang presyon ng lukab ng tiyan sa simula kapag ang mga trocars ay naipasok ay maaaring tumaas sa 25 mm Hg. Art., Ngunit pagkatapos ay nabawasan ito sa 15 mm Hg. Art. Upang mabawasan ang pagsipsip ng gas at hypercapnia at maiwasan ang pagbaba ng venous return ng dugo dahil sa compression ng inferior vena cava at renal Dysfunction dahil sa compression ng mga renal veins. Kaugnay sa isang paglabag sa sapat na bentilasyon na nauugnay sa isang pagtaas ng presyon sa dayapragm, maaaring kailanganin ang pagtaas ng presyon ng bentilasyon, at ito ay nauugnay sa peligro na magkaroon ng pneumothorax. Matapos ilapat ang pneumoperitoneum, ang insufflator ay naka-patay at tinanggal ang karayom.

Komplikasyon Maaaring ipasok ng karayom ​​ang puwang ng preperitoneal kung ipinasok ito sa isang napakatalim na anggulo. Sa pag-aayos ng karayom ​​na ito, ang tiyan ay tataas nang walang simetrya. Ang pagpapakilala ng isang trocar at isang laparoscope ay nagpapakita ng komplikasyon na ito, dahil ang fatty tissue lamang ang nakikita sa pagsusuri. Ang posisyon ng karayom ​​ay maaaring maitama sa pamamagitan ng paggupit ng peritoneum gamit ang laparoscopic gunting at pagpasok ng isang trocar sa ilalim nito, o sa pamamagitan ng pag-alis ng gas na may isang butas na karayom ​​at muling pagpasok ng karayom ​​ng Veress. Ang isang kahalili ay ang paglipat upang buksan ang laparotomy.

Pagpasok ng unang (pangunahing) trocar

Bigas 2. Reusable metal trocar

Maaari kang gumamit ng reusable metal trocar * (A), na mas mura, ngunit hindi nagpapadala ng mga X-ray, o isang disposable (B), mas magaan, matalim at mas ligtas, na ang cannula na kung saan, salamat sa mekanismo ng tagsibol, gumagalaw pabalik kapag sumulong sa dingding ng tiyan, inilalantad ang istilo, at muling "Mga shoot" pasulong, isinasara ang istilo, sa pagtagos sa butas ng tiyan na puno ng gas. Gayunpaman, ang gayong trocar ay mas mahal.

* Trocar (mula sa French trois carre - three-way) - isang instrumentong pang-opera na ayon sa kaugalian na ginagamit upang maubos ang mga lukab ng katawan. Binubuo ito ng isang matalim na istilo (ang trocar mismo), na matatagpuan sa kanyula. Ang salitang "trocar" ay karaniwang naiintindihan bilang isang kumbinasyon ng isang istilo at isang cannula o trocar cartridge, at ang isang cannula o kartutso ay madalas na tinutukoy bilang isang port. Ang paggamit ng salitang "trocar" upang mag-refer lamang sa isang cannula (kartutso) ay maaaring nakalilito.

Bigas 3. Kumuha ng isang 10 mm (panloob na lapad) na cannula na may isang mekanismo ng proteksiyon at isang matalim na estilo

Kumuha ng isang 10 mm (panloob na lapad) na cannula na may isang mekanismo ng proteksiyon at isang matalim na estilo. Ang pasyente ay inilalagay sa posisyon ng Trendelenburg sa isang anggulo ng 15 °. Upang ipasok ang isang trocar na may isang baluktot na scalpel, isang nakahalang paghiwa ng balat at pang-ilalim ng balat na tisyu (hanggang sa aponeurosis ng puting linya) na may haba na bahagyang higit sa kalahati ng panloob na paligid (ibig sabihin, bahagyang mas mababa sa 2 cm) ay direktang ginawa sa itaas ng pusod o sa ibaba nito, kung ang interbensyon sa mga pelvic organ ay naisasagawa. Upang maiwasan ang pinsala sa mga daluyan ng dugo, ang paghiwa ay pinalawak na may isang salansan. Ang aponeurosis, kasama ang peritoneum, ay pinutol ng isang No. 15 na scalpel.

Ang balat sa magkabilang panig ng paghiwa ay nahahawakan ng mga pin upang itaas ang nauunang pader ng tiyan at ilipat ang mga bituka mula rito. Ang presyon ng intra-tiyan ay nadagdagan sa 25 mm Hg. Art. o higit pang mga. Ang trocar ay kinuha sa isang paraan na ang base nito ay nakasalalay laban sa palad, at ang hintuturo ay nakaposisyon kasama ang kanula bilang isang limiter upang maiwasan ang masyadong malalim na pagpasok. Buksan ang balbula ng shut-off. Kapag isinusulong ang trocar sa pamamagitan ng tisyu ng subcutaneus, ito ay gaganapin patayo, pagkatapos ay nakadirekta ng caudal sa promontory ng sakram (sa isang anggulo ng 60-70 °, kung ang interbensyon ay isasagawa sa mga pelvic organ) o patungo sa bato ( kung ang interbensyon ay pinlano dito). Upang maiwasan ang "pagbagsak" ng trocar sa lukab ng tiyan, ipinakilala ito ng mga paggalaw ng pag-ikot ng pulso. Ang paglaban sa trocar ay dapat madama sa fascia at peritoneal level. Ang pagpapaandar ng sistema ng proteksiyon ng isang solong trocar ay hinuhusgahan ng isang katangian na pag-click o ng isang tagapagpahiwatig sa cannula. (Kung ang kanula ay "pinaputok" nang maaga, ang trocar ay hindi maaaring ipasok; ang trocar ay dapat na alisin at ang mekanismo ng proteksiyon ay naayos muli.)

Kapag ang trocar ay pumasok sa lukab ng tiyan, dapat marinig ang tunog ng gas na tumatakas sa pamamagitan ng stopcock. Ang estilo ay tinanggal mula sa cannula, ang balbula ay sarado. Ang kanula ay advanced na 2 cm. Ang isang tubo para sa pagbibigay ng carbon dioxide ay konektado dito at ang rate ng supply nito ay nakatakda upang ang presyon sa lukab ng tiyan ay hindi lalampas sa 15 mm Hg. Art.

Ang isang 10-mm laparoscope (endoscope) na may nakatuon na video camera na naka-mount dito ay ipinasok sa cannula. Suriin ang lukab ng tiyan sa isang video monitor na naka-install sa paanan ng talahanayan. Una, dapat mong tiyakin na walang pinsala sa mga bahagi ng katawan ng tiyan kaagad sa ibaba ng trocar, na maaaring mangyari sa pagpapakilala ng karayom ​​o trocar. Ang hitsura ng dugo mula sa ilalim ng cannula ay nagpapahiwatig ng pinsala sa daluyan sa pader ng tiyan (tingnan ang seksyon sa mga komplikasyon). Dapat ay walang gas leakage na lampas sa trocar kapag ang system ay sarado; kung natagpuan, dapat na ilapat ang isang sute ng pitaka-string.
Ang ligtas na pagpasok ng trocar ay mas ligtas. Kahit na ang welded loop ng bituka ay nasira, ang depekto ay maaaring agad na makilala at maayos. Ang pamamaraan na ito ay ginustong din sa mga pasyente na napakataba. Ang mga kawalan nito ay nagsasama ng isang bahagyang mas mahigpit na paghiwa at isang mas mahabang tagal ng pagpasok ng trocar, na, gayunpaman, ay binabayaran ng mas mabilis na insufflasyon ng gas sa pamamagitan ng isang 10 mm trocar. Bilang karagdagan, pinapayagan ka ng diskarteng tanggalin ang malalaking istruktura ng anatomiko, tulad ng bato.

Bigas 4 Buksan ang pagpasok ng trocar (ayon kay Hasson)

A. Sa itaas ng pusod, ang balat na may subcutaneus na tisyu ay pinutol para sa 2 cm (sa mga napakataba na pasyente, ang paghiwa ay maaaring mas mahaba) sa puting linya, na angat sa dingding ng tiyan na may mga pin. Ang aponeurosis sa paligid ng pusod ay tinahi ng 2 makapal na mga tahi na gawa sa mga hindi masisipsip na tahi, sa pagitan nila isang 2 cm na paghiwa ay ginawa sa nakahalang fascia at peritoneum. Ang peritoneum ay nahahawakan ng sipit at pinaghiwalay sa ilalim ng kontrol sa visual, binubuksan ang lukab ng tiyan. Gamitin ang iyong daliri upang suriin kung ang mga bituka ng loop ay solder sa pader ng tiyan.

B. Ang Cannula Hasson ay nilagyan ng isang manggas at isang blunt obturator. Ito ay ipinasok sa pamamagitan ng isang pambungad sa peritoneum at mahigpit na siniksik sa depekto ng fascia (bilang kahalili, maaaring magamit ang Surgiport screw-in cannula). Ang mga sinulid, na ginamit upang tahiin ang aponeurosis, ay nakatali sa manggas ng cannula, inaayos ito sa sugat. Sa paglaon, pagkatapos na alisin ang cannula, sila ay gagamitin upang isara ang depekto sa aponeurosis. Ang carbon dioxide ay isinama sa lukab ng tiyan sa rate na 6-8 l / min (ang insufflasyon ay maaaring maisagawa nang mas mabilis kaysa sa paggamit ng isang karayom ​​ng Veress). Ang isang laparoscope na may built-in na video camera ay ipinakilala sa pamamagitan ng cannula.

Bigas 5. Magsagawa ng sistematikong pagsusuri sa lukab ng tiyan, tulad ng diagnostic laparoscopy

A. Pagsusuri sa kalalakihan. Dapat tandaan na ang pantog ay nagtatapos sa median umbilical ligament (urachus), na umaabot sa pusod. Ang mga medial umbilical ligament (naalis na mga ugat ng pusod) ay matatagpuan sa paglaon. Ang mas mababang mga daluyan ng epigastric ay dumadaan nang higit pa sa paglaon sa ilalim ng peritoneum. Dagdag dito, maaari mong makita ang mga vas deferens, na tumawid sa mga iliac vessel at ipasok ang panloob na inguinal ring kasama ang mga seminal vessel. Ang mga ureter ay tumatawid sa mga iliac vessel sa isang mas mataas na antas at ipasok ang pantog, dumadaan sa ilalim ng mga vas deferens at ang medial umbilical ligament. Ang sigmoid colon ay nasa kaliwa, ang cecum at ang appendix ay nasa kanan.

B. Pagsusulit sa mga kababaihan. Ang median at medial umbilical ligament ay nakikita, kasama sa panloob na inguinal ring, ang bilog na ligament ng matris, pati na rin ang iliac at mas mababang mga epigastric vessel! Sa likod ng pantog ay ang matris, mga ovary, fallopian tubes, bilog na ligament.

B. Sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan, suriin ang omentum upang maibukod ang posibleng pinsala. Bigyang pansin ang posisyon ng pali, tiyan, gallbladder, atay.

PANIMULA NG IBA PANG TRACARS

Matapos maitaguyod ang port para sa laparoscope, ang mga site ng pagpapasok ng mga natitirang trocar ay minarkahan sa pader ng tiyan (depende sa lugar ng interbensyon). Ang kanilang diameter ay 5 o 10 mm; ang pagkakaroon ng isang mekanismo ng proteksiyon sa kanila, isang medyas para sa insufflasyon ng gas at isang espesyal na balbula ng shut-off ay hindi kinakailangan. Maaaring mayroong maraming 10-mm trocars, depende sa mga instrumento na kinakailangan para sa operasyon (halimbawa, isang clipper o isang bag para sa inalis na paghahanda). Kung ang port ay masyadong malapit sa lugar ng pag-opera, magiging mahirap na manipulahin ang mga instrumento tulad ng gunting at mga hubog na clamp ng paghahanda. Kung ang port ay itinakda masyadong malayo, ang pivot point ng instrumento ay lumilipat mula sa lugar ng interbensyon, na binabawasan ang katumpakan ng mga paggalaw ng kamay ng siruhano. Ang mga Trocars ay ipinasok sa isang sapat na distansya mula sa mga buto at mula sa bawat isa. Mahusay na itakda ang mga daungan ng ilang sent sentimo na lateral sa gilid ng kalamnan ng tumbong na tiyan, habang naaalala ang mas mababang mga daluyan ng epigastric na dumadaan malapit.

Bago ang pagpapakilala ng mga nagtatrabaho trocars, ang silid ay dumidilim at ang anterior wall ng tiyan ay transilluminated upang makilala ang mas mababang epigastric at iba pang mga sisidlan. Tiyaking ang pneumoperitoneum ay mapanatili sa presyon ng tiyan na 20-25 mm Hg. Art. I-install ang mga port na kinakailangan para sa operasyon (tingnan ang mga kaugnay na kabanata) sa paligid ng lugar ng ipinanukalang interbensyon. Dinadala ang dulo ng laparoscope sa mga lugar na minarkahan para sa pagpapakilala ng mga trocars at pagpindot gamit ang isang daliri sa pader ng tiyan sa mga lugar na ito, dapat tiyakin ng isa na walang malalaking daluyan doon. Ang trocar cannula ay pinindot sa pader ng tiyan at, ginabayan ng nabuong bakas, isang paghiwa ng kinakailangang haba ay ginawa.

Sa tulong ng isang salansan, ang mga gilid ng sugat ay pinalaki sa antas ng fascia, inaalis ang malalaking mga sisidlan sa gilid. Gawin ang pareho bago ang pagpapakilala ng lahat ng mga nagtatrabaho trocars. Ang isang trocar ay ipinasok na may pader ng tiyan na naiilawan mula sa loob na may paikot na paggalaw patungo sa lugar ng inilaan na interbensyon. Kung ang direksyon ng trocar ay hindi wastong napili, ang mga makabuluhang paghihirap ay maaaring lumitaw sa panahon ng operasyon, at posible ang isang pagkalagot ng peritoneum. Mag-ingat sa pinsala sa mas mababang mga vessel ng epigastric, na nakikita sa panahon ng transillumination at may direktang pagbabago ng sugat.

Kung ang trocar ay nilagyan ng isang panlabas na pagpapanatili ng uka, ang kanula ay isulong sa manggas na may lalim na 2 cm, pagkatapos ay hinila pabalik ng parehong distansya at ang pag-aayos ng bolt ay hinihigpit. Kung ang trocar ay may isang spiral groove, ang manggas ay na-tornilyo sa paghiwa kasama nito. Ang trocar cannula ay maaari ding gaganapin sa lugar na may mga sinulid na sutla na tinahi sa balat at itinali sa mga tainga ng cannula. Kung mayroong masyadong maraming mga sisidlan sa dingding ng tiyan upang i-bypass ang mga ito, maaari mong ipasok ang isang nababaluktot na gabay sa pamamagitan ng karayom ​​at bawiin ito, pagkatapos ay palakihin ang pagbubukas gamit ang isang fascial dilator at ipasok ang isang trocar. Ang isang fascial dilator ay ginagamit upang magkasya ang isang butas mula sa isang 5 mm trocar hanggang sa isang 10 mm trocar.

Upang hindi masaktan ang mga bahagi ng tiyan, ang mga instrumento na ipinakilala sa pamamagitan ng daungan ay hindi dapat balewalain. Matapos ang pag-install ng isang bagong port, isang 5- o 10-mm laparoscope ay naipasok sa pamamagitan nito at ang lugar ng pagpapakilala ng pangunahing trocar ay sinusuri upang maibukod ang aksidenteng pinsala sa bituka at omentum.

PAG-SCRE NG SUMALI

Sa tulong ng gunting ng laparoscopic, ang mga adhesion lamang na pumipigil sa pag-access sa lugar ng interbensyon ang aalisin. Dahil ang karamihan sa mga pagdirikit ay nabuo sa lugar ng mga paghiwa na ginawa noong nakaraan, kapag naalis ang mga ito, ang mga soldered na organo ay hinihila sa gilid sa tapat ng dingding ng tiyan na itinaas ng pneumoperitoneum, o hiniling ng isang katulong na gawin ito. Ang isang tunay na banta ay sanhi ng pinsala sa electrocoagulation sa bituka na hindi napansin sa panahon ng operasyon at pagdurugo. Mas mahusay na mag-dissect ng adhesions sa pamamagitan ng isang matinding ruta at bipolar coagulation; kapag gumagamit ng monopolar coagulation, mas mataas ang peligro ng pinsala sa tisyu.

RETRACTORS

Ang mga clamp ay madalas na ginagamit bilang mga retractors. Ang isang instrumentong metal sa anyo ng isang pamalo na may isang bilugan na dulo ay maginhawa para sa pagbawi ng bituka o atay. Ang retractor na hugis ng fan ay nilagyan ng 3 plate na magbubukas sa anyo ng isang fan, na lumalawak sa nakahawak na ibabaw ng instrumento. Ang 5mm at 10mm na napapalawak na metal retractors at atraumatic balloon retractors ay epektibo din. Ginagamit ang mga venous retractor upang masundan muli ang panlabas na ugat ng iliac.

IRRIGATION

Sa isang pinagsamang sistema ng irigasyon-aspirasyon, ang aspiration channel ay konektado sa isang vacuum suction, at ang channel ng irigasyon ay konektado sa isang lalagyan na naglalaman ng asin na may heparin sa ilalim ng presyon. Maaaring magamit ang irigasyon ng mataas na presyon upang maghanda ng malambot na tisyu.

PAGHAHANDA

Ang paghahanda sa niyumatik na gumagamit ng mga instrumento (Cook Urological), na naghahatid ng sukat na dosis ng carbon dioxide sa ilalim ng presyon, ay nagbibigay-daan sa siruhano na mabilis at bluntly na tuklapin ang mga tisyu nang hindi nakakasira sa mga organo.

STAPLE FABRICS

Ang mga tahi ay inilalapat gamit ang isang may hawak ng karayom ​​at mga damo. Bilang kahalili, maaaring magamit ang mga awtomatikong aparato (Endo Stitch) upang mag-cast ng isang tusok at itali ang isang buhol.

PAG-aayos ng mga DAGAT

Paglalapat ng mga polydioxanone clip
Ang tahi ay pinahigpit at naayos sa posisyon na ito na may isang synthetic na maihihigop na clip (LapraTy, Ethicon) na direktang inilapat sa tisyu. Ang mga dulo ng mga thread ay putol. Sa kaso ng isang tuluy-tuloy na tahi, 2 clip ang inilalapat: isa sa simula, ang isa sa dulo ng thread.

Mga nakatali na buhol (ayon kay Kozminsky-Richards)

Una, ang karayom ​​ay naipasa sa tisyu. Hawak ang libreng dulo ng thread sa isang taut na posisyon na may isang salansan, iguhit ang karayom ​​sa paligid nito. Ang karayom ​​ay nahawakan sa isang pangalawang salansan sa pamamagitan ng loop at ang karayom ​​ay nakuha sa pamamagitan nito. Habang hinihila ang parehong mga may hawak ng karayom, higpitan ng mahigpit ang buhol. Iguhit ang karayom ​​sa paligid ng thread sa kabaligtaran na direksyon, na gumagawa ng isang katulad na loop, - isang simpleng buhol ang nakuha. Ang mga karagdagang buhol ay maaaring nakatali depende sa materyal ng tahi.

Ang nasabing isang buhol ay maaari ring mailapat gamit ang isang awtomatikong aparato (Endo Stich), na humahawak sa dulo ng thread, habang ang siruhano ay tinali ang buhol sa pamamagitan ng pagmamanipula ng clamp.

Paglalapat ng mga clip at staples

Ang mga clip ay inilalagay sa daluyan upang ihinto ang pagdurugo, ang mga gilid ng nasirang peritoneum ay konektado sa mga clip o isang mesh ng di-mahihigop na materyal ay naayos sa mga nakapaligid na tisyu. Ang mga aparato na sisingilin sa isang solong clip ay mas mura para sa pangmatagalang paggamit, ngunit ang mga aparato na multi-clip ay nakakatipid ng oras, lalo na sa mga traumatikong operasyon kung saan kinakailangan upang muling magamit ang malalaking lugar.
Ang mga staples (vaskular o tisyu) ay inilalapat gamit ang isang disposable stapler na nagkakaiba rin ng tisyu. Ang tela ay karaniwang tahi Ang nasabing isang staple suture ay ginagamit, halimbawa, upang tahiin ang isang cuff mula sa isang pantog o isang malaking nakahiwalay na daluyan.

Hemostasis

Ang maingat na hemostasis ay napakahalaga sa endoscopic surgery, dahil kahit na ang menor de edad na pagdurugo ay mabilis na nagsasara sa larangan ng pagtingin. Kung nangyayari ang pagdurugo, ang presyon ng lukab ng tiyan ay nadagdagan sa 20 mm Hg. Art. Ang lugar ng pagdurugo ay natubigan ng isang irigasyon-aspirasyon na sistema. Kung ang kondisyon ng pasyente ay matatag, ang isang daluyan ng dumudugo ay dapat na matagpuan at ihiwalay. Kung nasira ang ugat, dumudugo ang jet. Kung ang isang ugat ay nasira, ang pagdurugo (kahit na mula sa mas mababang vena cava) ay maaaring tumigil sa pamamagitan ng pagtaas ng presyon sa tiyan. Kung nasira ang malalaking mga ugat, kinakailangang pumunta upang buksan ang laparotomy, tumawag sa isang vascular surgeon para sa isang konsulta at tahiin ang nasirang daluyan. Kung ang daluyan ng dumudugo ay maliit at nakahiwalay, ito ay mai-clip o coagulated.

Kung ang mga mahahalagang bahagi ng katawan at tisyu ay katabi ng daluyan, ginagamit ang isang Nd: YAG laser, na ang gabay na ilaw na ipinasok sa pamamagitan ng gitnang channel ng handpiece ng sistema ng irigasyon-aspirasyon. Pinapayagan nito hindi lamang upang maisagawa ang point coagulation, ngunit din upang palamig ang nasunog na tisyu sa isang irrigator. Kapag dumudugo mula sa renal parenchyma, isang 16-cm na Teflon tube ay puno ng 1 g ng isang microfibrillar collagen hemostatic sponge (Aviten) gamit ang makapal na dulo ng Amplatz dilator at ang nagresultang plug ay pinindot nang 3-5 minuto sa dumudugo na ibabaw (Kerble at Clayman, 1993). Ang aparato ng Endoaviten ay magagamit din mula sa Med-Chem Productus, Inc.

Pag-alis ng tisyu mula sa lukab ng tiyan

Ang isang bag na gawa sa hindi matatagusan na matibay na materyal ay ipinakilala sa lukab ng tiyan. Ang buong organ o tisyu na aalisin ay inilalagay dito. Ang isang thread ay ipinasok, isang bag ay nakatali at ang bag ay nakuha sa pamamagitan ng thread sa pamamagitan ng pagbubukas ng isang 10-12 mm trocar. Kung ang bag ay hindi maaaring hilahin sa dingding ng tiyan, ang tinanggal na tisyu o organ ay nahati-hati gamit ang isang fenestrated clamp.

Pagkansela

Bagaman sa ilang mga kaso ang laki ng inalis na organ o tisyu ay nabawasan gamit ang isang fenestrated clamp o isang Kelly clamp, maaari mo ring gamitin ang isang espesyal na tool - isang electronics driven na morcellator na nilagyan ng mga blades. Dudurog nito ang organ na aalisin at hinahangad ito sa isang espesyal na bag sa hawakan ng instrumento.

Inaalis ang mga port

Bago alisin ang mga port, bawasan ang presyon ng intra-tiyan sa 5 mm Hg. Art. Sinusuri ang lugar ng interbensyon at ang mga lugar ng pagpapasok ng mga trocar. Una, ang mga 10 mm port ay aalisin, kasama ng katulong na inilalagay ang depekto gamit ang isang daliri upang mapanatili ang pneumoperitoneum. Sa tulong ng malalaking mga kawit ng balat, ang fascia ay nakalantad sa magkabilang panig ng depekto at ang mga gilid nito ay nahahawakan ng mga clamp ng Allis upang mapanatili ang pneumoperitoneum at maglagay ng mga fascial suture. Sa ilalim ng kontrol ng isang laparoscope, ang depekto sa fascia ay tinahi ng isang 8-hugis na tahi na gawa sa absorbable suture 2-0 sa isang matalim na hubog na karayom ​​(TT-3).

Ang sugat sa balat ay hinugasan at tinahi ng isang pang-ilalim ng balat na tahi na may 4-0 na hinihigop na tahi. Gamit ang isang 5 mm laparoscope na ipinasok sa 5 mm port, siyasatin ang lugar ng pagpapasok ng pangunahing 10 mm trocar, alisin ang port, at tahiin ang fascia tulad ng inilarawan sa itaas. Ang mga daungan ng mas maliit na mga trocar ay sunud-sunod na tinanggal sa ilalim ng kontrol sa visual, habang isinasara ng katulong ang depekto sa kanyang daliri. Pagkatapos, sa ilalim ng kontrol sa visual, ang huling port na may 5 mm laparoscope ay tinanggal. Alisin ang bendahe mula sa scrotum (decompression). Sa pamamagitan ng pag-alis ng mga daliri mula sa mga butas ng 5 mm port, ang natitirang gas sa lukab ng tiyan ay pinakawalan. Ang isang sterile patch ay inilalapat sa mga hiwa ng balat.

Pamamahala sa postoperative

Alisin ang nasogastric tube at lobo catheter. Ang isang dobleng dosis ng mga antibiotics ng malawak na spectrum ay ibinibigay nang pang-magulang, at sa gabi ay nagsisimula ang pasyente na kumuha ng mga antibiotics nang pasalita sa loob ng 36-48 na oras. Ang sakit na nangangailangan ng pangangalaga ng parenteral ng analgesics ay nagpapahiwatig ng mga komplikasyon sa tiyan, tulad ng isang na-scan na pinsala sa bituka, o "huli" pagkabigo sa tahi.

Laparoscopic surgery sa mga bata

Ang laparoscopic surgery sa mga bata ay may sariling mga katangian dahil sa ang katunayan na ang distansya sa pagitan ng nauunang pader ng tiyan at malalaking mga sisidlan ay mas maliit at ang mga organo ay matatagpuan malapit sa ibabaw ng katawan. Ang mga espesyal na pinaikling instrumento ay binuo ngayon upang mapadali ang pagpapatakbo ng mga bata. Sa mga sanggol at maliliit na bata, kung saan ang distansya sa malalaking mga sisidlan ng mga panloob na organo ay lalong maliit, isang maliit na paraumbilical incision ay unang ginawa, kung saan ang isang karayom ​​ng insufflasyon ay naipasok sa ilalim ng kontrol sa visual.

Kapag gumagamit ng isang karayom ​​ng Veress, mas kaunting presyon ang kinakailangan sa dingding ng tiyan, dahil ang fascia ng bata ay mas madaling mapatunayan, ngunit ang isang bukas na pagpasok ng trocar ay mas ligtas. Sa huling kaso, ang pagbubukas pagkatapos ng pagpapakilala ng trocar ay tinatakan ng isang suture ng pitaka string. Ang bagong uri ng trocars ay ibinibigay na may magaspang na mga thread, kaya ang trocar ay maaaring mai-screwed sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng isang maliit na incra-umbilical peritoneal incision. Dahil sa mas maliit na dami ng lukab ng tiyan sa mga bata, mas kaunting gas ang kinakailangan at ito ay na-injected sa isang mabagal na rate. Sa mga bata, ang nauuna na dingding ng tiyan ay mahusay na translucent, na ginagawang posible na pumili ng mga lugar ng avascular kapag nagpapakilala sa mga gumaganang trocar. Ang isang maliit na halaga ng preperitoneal fat ay binabawasan ang peligro ng gas na pumapasok sa pader ng tiyan, ngunit ang empysema ay mas karaniwan dahil sa looser adhesion ng peritoneum sa pader ng tiyan. Ang mahinang koneksyon ng peritoneum sa pader ng tiyan ay kumplikado din sa pagpapakilala ng malalaking trocars; madalas para sa ito kinakailangan na tulungan ang naka-install na port ng isang mas maliit na diameter mula sa gilid ng lukab ng tiyan.

Dahil ang mga bata ay lumulunok ng hangin, ang decompression ng tiyan ay kinakailangan, kung saan ang isang nasogastric tube ay ipinasok, na iniiwan ito sa tagal ng mga pangunahing operasyon.

Dapat bigyan ng babala ang mga magulang na kahit na ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng 3-5 maliliit na paghiwa, ito ay isang pangunahing pamamaraan ng pag-opera, dahil ang pagdurugo at pinsala sa bituka ay maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon. Bukod dito, sigurado silang babalaan na sa kaso ng mga komplikasyon, maaaring kinakailangan na lumipat upang buksan ang operasyon.

Kung pinaghihinalaan ang mga pagdirikit, ginamit ang paghahanda ng mekanikal at antibacterial na bituka. Bago at pagkatapos ng operasyon, inireseta ang mga parenteral broad-spectrum antibiotics. Sa lahat ng mga kaso, natutukoy ang pangkat ng dugo; ang isang pagsubok para sa indibidwal na pagiging tugma ay nakatakda depende sa likas na katangian ng operasyon at ang panganib ng mga komplikasyon ng vaskular. Siguraduhing maghanda ng isang mesa na may mga kinakailangang instrumento para sa bukas na laparotomy, kung saan lumilipat sila sa kaso ng mga komplikasyon.

Sa mga bata, ang operasyon ay ginaganap sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam; ang pangangati ng dayapragm sa carbon dioxide ay masakit, at ang anumang paggalaw ng bata sa panahon ng operasyon ay mapanganib. Bilang karagdagan, dahil sa mas maliit na dami ng lukab ng tiyan, kapag tumataas ang peligro ng pinsala sa mga organo nito, mahalagang makamit ang mahusay na pagpapahinga ng kalamnan. Ang intubation na may isang cuffed tube ay nagbibigay-daan sa iyo upang alisin ang kusang-loob na paggalaw ng paghinga at magbigay ng artipisyal na bentilasyon sa mas mataas na presyon sa lukab ng tiyan. Dapat itong alalahanin tungkol sa posibilidad ng pagbuo ng hypercapnia dahil sa pagsipsip ng carbon dioxide sa panahon ng matagal na operasyon.

Sa mga bata, taliwas sa mga may sapat na gulang, ang mga palatandaan ay madaling palpated, kabilang ang bifurcation ng aorta at ang promontory ng sakramento. Ang dingding ng tiyan ay mas payat, kaya't ang mga volumetric formation ng tiyan lukab ay madaling mahahalata. Sa kabilang banda, sa mga bata, ang puwang sa pagitan ng nauunang pader ng tiyan at mga panloob na organo ay mas maliit; ang kanilang lokasyon ng pantog ay intra-tiyan. Bago ang pagpapakilala ng mga trocar, ang pantog at tiyan ay dapat na walang laman. Ang mga bata ay malamang na hindi gaanong madaling kapitan sa hypercapnia kaysa sa mga may sapat na gulang, dahil sa mas mahusay na kondisyon ng tisyu ng baga. Ang mababang presyon sa panahon ng insufflasyon (6-10 mm Hg) ay iniiwasan ang mga komplikasyon na nauugnay dito at ang pag-unlad ng subcutanees empysema. Ang dami ng carbon dioxide na kinakailangan upang punan ang lukab ng tiyan ay 0.5-3 liters (depende sa edad ng bata).

Una, ang bata ay nakahiga sa kanyang likuran. Ang isang antibiotic ay ibinibigay nang magulang. Ang anesthesia ay sinimulan at isang cuffed endotracheal tube ay ipinasok. Sinusukat ang pulse oximetry at end-expiratory carbon dioxide. Ang ihi ay pinakawalan ng isang urethral catheter, na naiwan sa pantog. Ang isang nasogastric tube ay ipinasok bilang isang buong tiyan na tinutulak ang omentum patungo sa mga trocars. Ginagamit ang percussion upang suriin ang pag-alis ng laman ng gastric. Sa kaso ng orchipexia at iba pang mga interbensyon sa mga pelvic organ, ang isang pinagsama na tuwalya ay inilalagay sa ilalim ng mas mababang likod upang matiyak ang lordosis, ang dulo ng ulo ng mesa ay binabaan ng 10 ° upang matiyak na matanggal ang mga bituka ng bituka mula sa pelvis. Para sa pagpapakilala ng unang trocar, ang ulo dulo ng talahanayan ay ibinaba ng 30 °. Minsan ipinapayong, pagkatapos ng pagpapakilala ng mga trocar, na paikutin ang talahanayan sa paglaon ng 30 ° upang itaas ang lugar ng interbensyon sa itaas ng mga loop ng bituka. Ang patlang sa pagpapatakbo ay ginagamot sa parehong paraan tulad ng sa bukas na laparotomy. Ang lahat ng kagamitan ay dapat suriin bago simulan ang operasyon.

Sa mga sanggol, ang bukas (ayon sa Hasson) na pagpasok ng trocar ay mas ligtas. Sa saradong insufflasyon, mas kapaki-pakinabang na ipasok ang karayom ​​ng Veress sa itaas ng pusod upang maiwasan ang pinsala sa pantog na hindi pa bumababa sa pelvis. Ang insufflasyon ng carbon dioxide ay nagsimula sa isang rate na 1 l / min hanggang sa maabot ang isang presyon ng 15-20 mm Hg. Art. sa isang ganap na nakakarelaks na bata, kung gayon ang karayom ​​ay mabilis na tinanggal. Dapat pansinin na ang ilang mga anesthesiologist ay hindi nakakamit ng agarang pagpapahinga.

Ang unang port ay inilalagay sa itaas o sa ibaba ng pusod. Ang isang 5 mm trocar ay maaaring sapat para sa isang bata, ngunit nililimitahan nito ang saklaw ng mga ginamit na instrumento. Matapos mai-install ang 1st port, ang presyon sa lukab ng tiyan ay nabawasan sa 10-15 mm Hg. Art.

Ang mga kasunod na trocar ay naipasok na mas mataas kaysa sa mga may sapat na gulang; partikular sa mga sanggol at maliliit na bata - sa antas ng pusod, dahil mayroon silang mas maliit na pelvis at isang mas maikling distansya sa pagtatrabaho. Ang pathophysiological effect ng laparoscopy sa mga bata ay ipinakita sa isang pagtaas ng end-expiratory carbon dioxide, isang pagtaas ng presyon ng daanan ng hangin, hyperthermia, oliguria, at menor de edad na pinsala sa mga tubules ng bato.

MINI LAPAROTOMY

Ang operasyon sa pamamagitan ng isang maliit na paghiwa ay isang kahalili upang buksan ang laparotomy at laparoscopic lymph node dissection at kahit retroperitoneal nephrectomy. Sa isang mini-laparotomy, isang maikling paghiwa ay ginawa, ang mga retractors ay ipinasok sa sugat, at ang interbensyon ay ginaganap sa mga maginoo na instrumento ng pag-opera. Sa retroperitoneal surgery na isinagawa sa "laparoscopic support," isang trocar ay ipinasok sa ibaba ng laparotomic incision at konektado sa isang video monitor upang ang patlang ng pag-opera ay maaaring makita nang direkta at sa screen (Chang et al., 1995).

Maaari kang gumamit ng isang kahaliling pamamaraan: gumawa ng isang maikling midline laparotomic incision, itaas ang pangulong pader ng tiyan na may mga kawit, sa gayon pinupuno ang lukab ng tiyan ng hangin, at isagawa ang operasyon ng mga instrumentong laparoscopic.

Direktang extraperitoneal access (Gower)

Ang simpleng insufflasyon ng gas sa retroperitoneal space ay hindi sapat na inilalantad ang lugar ng nakaplanong interbensyon, dahil ang paghihiwalay ng tisyu ay nangyayari nang hindi pantay. Kapag ang lobo ay napalaki nang direkta sa likod ng peritoneum, ang mga nag-uugnay na tulay sa pagitan nito at ang nakahalang fascia ay pinaghihiwalay nang mahusay tulad ng bukas na mga pamamaraang retroperitoneal.

Ang dissector ng lobo ay maaaring gawin ng sarili (Gauer, 1992) mula sa isang daliri mula sa sukat na 7 guwantes na goma (hugasan) o isang latex na lobo, na mahigpit na nakatali sa dulo ng isang pulang goma catheter 8F, na konektado sa pamamagitan ng isang T-piraso sa isang bombilya ng sphygmomanometer at isang gauge ng presyon para sa insufflasyon sa ilalim ng presyon ng kontrol. Magagamit din ang mga komersyal na paninda na lobo na lobo.

Sa mga operasyon sa bato, pagkatapos ng karaniwang mga paghahanda at pagpapakilala sa anesthesia, ang pasyente ay inilalagay sa kabaligtaran. Sa likod ng dulo ng XII rib sa itaas na lumbar triangle, isang 2 cm ang haba ng paghiwa ay ginawa sa pamamagitan ng lahat ng mga layer ng pader ng tiyan. Gamit ang mga vascular forceps at isang daliri, ang isang maliit na stroke ay ginawa sa retroperitoneal space at isang balloon dissector ay ipinasok dito. Pagkatapos, depende sa lugar ng interbensyon, ang lobo ay nakadirekta sa pusod - kung kinakailangan upang mailantad ang itaas na bahagi ng ureter, sa puntong McBurney - kung ang interbensyon ay pinlano sa ibabang bahagi ng yuriter at mga testicular vessel, sa epigastrium sa ilalim ng fascia ni Gerota o sa itaas nito - upang maalis ang bato.

Ang lobo ay napalaki hanggang sa maging kapansin-pansin ang protrusion ng tiyan. Ang presyon kung saan napalaki ang lobo ay maaaring saklaw mula sa 110 mm Hg. Art. (kapag ang nakahalang fascia ay pinaghiwalay mula sa preperitoneal fatty tissue) hanggang sa 40-50 mm Hg. Art. (pagpindot sa presyon pagkatapos makuha ang kinakailangang puwang). Para sa layunin ng hemostasis, ang lobo ay naiwan na napalaki ng 5 minuto, pagkatapos nito ay pinalihis at tinanggal. Ang isang 10-mm na uri ng Hashar laparoscopic port ay ipinasok sa nagresultang puwang sa likod ng peritoneum at ang sugat ay tinahi ng mga fascial at balat ng kutson na tahi. Ang carbon dioxide ay naipasok sa pamamagitan nito, pinapanatili ang presyon sa retroperitoneal space sa antas ng 5-10 mm Hg. Art.

Ang Cardiopulmonary resuscitation ay ginaganap sa likuran ng mga kaso. Ang cardiac arrhythmia (sinus tachycardia, ventricular extrasystoles) ay isang pangkaraniwang pagpapakita ng hypercapnia. Kapag nangyari ito, ang presyon ng insufflasyon ay nabawasan, ang mode ng hyperventilation na may purong oxygen ay pinalitan, at ang naaangkop na mga gamot sa puso ay ibinibigay.
Ang hypotension at pagbagsak ng cardiovascular ay maaaring mangyari sa pagdurugo, pneumomediastinum, pneumothorax, pag-igting pneumoperitoneum, pagkalagol ng dayapragm, vasovagal reflex, embolism ng gas.

Ang pinsala sa mga sisidlan ng nauunang pader ng tiyan ay humantong sa pagdurugo at pagbuo ng hematomas. Sa pagpapakilala ng isang trono ng Hasson, ang komplikasyon na ito ay mas karaniwan; mas madaling itigil ang pagdurugo, dahil bukas ang sugat.

Ang pinsala sa mas mababang mga daluyan ng epigastric ng trocar ay kinikilala ng daloy ng dugo sa pelvis. Huminto ito sa pamamagitan ng pag-coagulate ng mga sisidlan sa buong tulong ng isang laparoscope o sa pamamagitan ng pagpapalawak ng sugat at pagtahi ng mga sisidlan sa itaas at sa ibaba ng lugar ng pinsala. Bilang kahalili, maaari kang pumasa sa isang lobo ng catheter sa nabuo na kanal sa dingding ng tiyan, palakihin ang lobo, hilahin ito hanggang sa dingding ng tiyan, ayusin sa posisyon na ito gamit ang isang salansan na nakalagay sa catheter mula sa gilid ng balat, at ipasok ang natitirang mga trocar . Ang catheter ng lobo ay naiwan sa lugar nang 24-48 na oras (Morey et al., 1993). Ang isa pang pamamaraan ay ginagamit upang ihinto ang dumudugo (Green et al., 1992): ang isang hindi nahihigop na tahi sa isang karayom ​​ng Stemi ay dumaan sa dingding ng tiyan malapit sa lugar ng pinsala at tinanggal mula sa karayom.

Ang pader ng tiyan ay muling tinusok ng walang laman na karayom, ngunit sa kabilang panig ng daluyan ng dumudugo. Ang karayom ​​ay na-load sa lukab ng tiyan na may isang thread na ipinakilala sa unang pagbutas at inilabas. Ang mga dulo ng thread ay nakatali. May isa pang paraan (Nadler et al., 1995). Ang isang angiocatheter ay ipinasok sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng pang-ilalim ng balat na tisyu na malapit sa trocar port. Ang isang loop ay ginawa mula sa isang monofilament thread, baluktot at ipinasa kasama ang catheter. Ang huli ay tinanggal at inilagay sa lukab ng tiyan sa kabilang panig ng nasirang daluyan. Ang isa pang thread (walang loop) ay naipasa sa catheter. Sa lukab ng tiyan, dumadaan sila sa loop ng 1st thread na may isang grasper, makuha ang dulo ng ika-2 thread at ilabas ito sa pamamagitan ng loop. Pagkuha sa loop, ang ika-2 thread ay ilalabas at ang mga dulo ay nakatali.

Ang pinsala sa malalaking sisidlan, kabilang ang pagbutas sa tiyan aorta, ay sinamahan ng pagdurugo ng jet. Sa mga ganitong kaso, kinakailangang magpasya: hilahin ang karayom ​​at tadtarin ito o pumunta sa isang laparotomy. Karaniwan, ang isang depekto na dulot ng isang pagbutas na may isang karayom ​​ay maliit, kung walang magaspang na paggalaw dito pagkatapos ng isang pagbutas, at hindi kinakailangan na mag-aplay sa laparotomy. Ang nasirang maliit na mga sisidlan ay maaaring i-cauterize sa isang electrocoagulator. Ang pagdurugo ay maaari ring ihinto ng aplikasyon ng mga clip at loop, ngunit kung ito ay malakas at ang mithiin ay hindi epektibo, kinakailangan upang lumipat upang buksan ang operasyon. Maaaring mangyari ang makabuluhang pagdurugo kapag naipasok ang trocar. Sa kasong ito, kinakailangan na iwanan ang trocar cannula sa lugar para sa tamponade ng sugat na kanal at bilang isang tagapagpahiwatig ng lugar ng pinsala at resort sa laparotomy. Ang pagpapanatili ng pneumoperitoneum ay ginagawang mas madaling gumanap. Ang daluyan ay pinindot hanggang sa ang presyon ng dugo ay nagpapatatag.

Nagaganap ang pinsala na pang-init kapag ang electrocoagulator ay nakabukas, kung ang buong hindi nainsulang dulo ng elektrod ay wala sa paningin, o kapag nasira ang insulate na patong ng hawakan nito. Ang mga pinsala ay mas matindi kaysa sa tila sa unang tingin, at madalas ay nangangailangan ng isang paglipat upang buksan ang operasyon.

Ang pagbutas ng mga panloob na organo na may isang karayom ​​ng Veress ay karaniwang hindi nakakasama kung ang karayom ​​ay hindi konektado sa isang pinalakas na insufflator. Kapag nabutas ang bituka, lilitaw ang bituka gas o tuluy-tuloy na likido sa panahon ng paghahangad, pati na rin ang pagdaan ng mga gas at dumi. Sa ganitong mga kaso, ang karayom ​​ay tinanggal at ipinasok sa ibang lugar. Ang lugar ng pinsala ay sunud-sunod na suriin, kung kinakailangan, ang depekto ay tinanggal laparoscopically o sa pamamagitan ng paglipat sa isang bukas na operasyon. Sa pagtatapos ng operasyon, ang lugar ng pinsala ay nasuri muli. Ang pinsala ng Trocar sa bituka ay isang mas seryosong komplikasyon, ngunit sa ilang mga kaso maaari itong malunasan ng laparoscopic double-row suture o staples. Sa panahon ng laparotomy, ang trocar ay naiwan sa lugar upang mabawasan ang pagdurugo at upang mabilis na ma-localize ang sugat. Ang pangangailangan para sa paglipat ng isang bahagi ng bituka at ang pagpapataw ng isang bituka stoma ay bihira. Ang bituka ay maaaring mapinsala ng monopolar electrocautery, lalo na kung hindi sinasadyang nakabukas kapag ang electrocoagulator ay wala sa paningin.

Kung ang sugat ay puti, ito ay karaniwang gumagaling nang mag-isa, lalo na sa colon. Kung ang pinsala ay umaabot sa kalamnan o submucosal layer, kinakailangan upang tahiin ang depekto sa laparoscopically o pumunta sa laparotomy. Ang mga instrumento sa paggupit ay maaaring mabutas ang bituka kung nasa labas ng lugar na pinagtatrabahuhan o naipasok nang walang kontrol sa visual. Ang bipolar coagulation ay hindi gaanong nakakasira. Ang pagkasira ng pader ng pantog ay bihira kung ang pantog ay mananatiling walang laman. Sa mga kasong ito, ginagamit nila ang pag-draining ng pantog na may isang panloob na urethral catheter, o ang depekto ay naayos na laparoscopically o sa pamamagitan ng isang maliit na suprapubic incision. Sa kaso ng pinsala sa ureter, isang stent ay naka-install, kung kinakailangan, isinasagawa ang tahi.

Ang pinsala sa mga kasukasuan at nerbiyos ay nangyayari bilang isang resulta ng hindi sapat na proteksyon sa tulong ng malambot na pad, at mas madalas dahil sa hindi tamang pagkakalagay ng pasyente sa operating table, lalo na kapag ang ulo ay nabitin sa isang lateral na posisyon. Upang maiwasan ang mga pinsala sa brachial plexus sa pasyente, ang braso ay hindi dapat labis na agawin o paikutin. Ang mga espesyal na linings ay inilalagay sa ilalim ng mababaw na lokasyon ng ulnar at peroneal nerves. Ang obturator nerve palsy ay maaaring mangyari kapag tinanggal ang pelvic lymph node.

Ang deep vein thrombosis ay nangyayari dahil sa mahinang pag-agos ng venous sanhi ng pagtaas ng presyon ng intra-tiyan. Paulit-ulit na compression ng niyumatikong binti at bumangong maaga pagkatapos ng operasyon na mabawasan ang insidente ng komplikasyon na ito. Sa matagal na pagpapatakbo, ipinapayong heparin prophylaxis na may maliit na dosis.

Ang labis na hydration ay madalas na sinusunod, na kung saan ay ipinaliwanag ng oliguria sanhi ng pneumoperitoneum, at pati na rin ng ang katunayan na ang anesthesiologist ay madalas na isinasaalang-alang ang hindi nahahalata na pagkawala ng likido, tulad ng sa laparotomy. Sa mas matandang mga pasyente, ang labis na hydration ay humahantong sa congestive heart failure. Ang karaniwang pagsukat ng CVP ay hindi nagbibigay ng tumpak na data dahil sa pneumoperitoneum at nakakiling posisyon ng pasyente. Kung kinakailangan, natutukoy ito sa pamamagitan ng pagpapakilala ng isang Svan-Gantz catheter sa pulmonary artery.

Mga komplikasyon sa postoperative

Bihira ang pagdurugo kung ang lugar ng interbensyon at mga site ng pagpapasok ng port ay maingat na sinusuri na may mababang presyon ng tiyan (5 mmHg sa pagtatapos ng operasyon). Ang mga Hernias sa mga lugar ng pagpasok ng malalaking trocars at incision ng tiyan ay nangyayari kapag ang fascia ay hindi pa natahi.

Ang pinsala sa bituka ay maaaring pinaghihinalaan kapag lumitaw ang pagduwal, pagsusuka, at mga palatandaan ng sagabal sa bituka. Kung walang pagpapabuti pagkatapos ng pagpapakilala ng nasogastric tube, isinasagawa ang laparotomy. Ang pinsala sa ureter, lalo na kapag gumagamit ng isang electrocautery, ay maaaring hindi makilala laparoscopically. Ang komplikasyon na ito ay ipinakita ng sakit sa gilid na dulot ng sagabal sa ureter o pagbuo ng ihi. Ang mga nasabing pasyente ay dapat na subukang mag-install ng isang stent; sa kaso ng kabiguan, ipinakita ang bukas na pag-aalis ng ureteral defect at kanal ng lugar ng pinsala ay ipinakita. Ang mga pagdikit sa lukab ng tiyan ay nabubuo nang mas madalas dahil sa mas kaunting traumaticity ng laparoscopic diskarte; ang kanilang bilang ay nakasalalay sa dami ng mga tisyu na sumailalim sa paghahanda.

Sa isang hindi kumplikadong kurso ng postoperative period, ang matinding sakit na tumatagal ng ilang oras ay hindi sinusunod. Kung nangyari ang nasabing sakit, kinakailangan upang maibukod ang hematoma ng puki ng kalamnan ng tumbong na tiyan. Sa komplikasyon na ito, mayroong isang protrusion ng nauunang pader ng tiyan. Ang diagnosis ay napatunayan gamit ang compute tomography (CT). Ang sakit sa balikat na sanhi ng pangangati ng carbon dioxide ng dayapragm ay karaniwang nalulutas sa loob ng 1 hanggang 2 araw. Kung magpapatuloy ang matinding sakit sa tiyan, dapat gamitin ang CT upang maibukod ang pagtulo ng mga nilalaman ng bituka. Ang sakit na tumataas sa tindi pagkatapos ng operasyon ay nagpapahiwatig din ng isang paglabag sa integridad ng bituka o isang luslos na nabuo sa lugar ng pagpasok ng trocar. Ang peritonitis na nangyayari sa loob ng 2 araw pagkatapos ng operasyon ay nauugnay sa mekanikal na pinsala sa mga bituka. Ang pinsala na dulot ng electrocautery ay bubuo sa paglaon. Ang mga pasyente na may peritonitis ay nangangailangan ng kagyat na laparotomy.

Hinman F.

Ang laparoscopy (mula sa ibang Greek na "laparo" - sinapupunan, "scopy" - hitsura) ay tumutukoy sa isang moderno, mababang-traumatic na uri ng paggamot sa pag-opera ng mga pathology ng mga panloob na organo. Ang ganitong uri ng paggamot sa pag-opera ay isang mahusay na kahalili sa tradisyonal na operasyon, dahil ito ay banayad hangga't maaari para sa pasyente. Gayunpaman, ang isa ay hindi dapat maging walang kabuluhan tungkol sa anumang interbensyon sa pag-opera: pagkatapos ng lahat, ang anumang medikal na pagmamanipula ay maaaring magkaroon ng hindi kanais-nais na mga komplikasyon. Ano ang kailangan mong malaman tungkol sa laparoscopy, ano ang mga kalakasan at kahinaan nito, at kung ano ang maaaring maging mga komplikasyon pagkatapos ng laparoscopy.

Ang laparoscopy ay isang maliit na invasive na pamamaraan ng pag-opera. Para sa paggamot, ang siruhano ay maaaring tumagos sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng maliit (halos 5-10 mm) na mga butas gamit ang isang espesyal na instrumento - isang laparoscope.

Ang laparoscope ay kahawig ng isang matibay na tubo na nilagyan ng microcamera at light source at nakakonekta sa isang monitor. Ang mga digital matrice sa modernong mga modelo ng laparoscope ay nagbibigay ng lubos na tumpak na mga imahe sa panahon ng operasyon. Salamat sa karampatang disenyo nito, pinapayagan ka ng laparoscope na suriin ang lukab ng tiyan ng pasyente at makita kung ano ang nasa loob nito sa monitor. Sa panahon ng operasyon ng laparoscopic, kinokontrol ng siruhano ang patlang ng pagpapatakbo na pinalaki ng sampung beses. Bilang isang resulta, kahit na kaunting patolohiya ay napansin (kasama ang maliliit na pagdirikit sa mga fallopian tubes).

Kapag inihambing ang laparoscopy sa maginoo na operasyon, ang ganitong uri ng interbensyon ay may halatang kalamangan, na kung saan ay:

• kaunting trauma, na binabawasan ang panganib ng malagkit na sakit at pinapabilis ang paggaling pagkatapos ng operasyon;
• kaunting panganib ng impeksyon ng sugat pagkatapos ng operasyon;
• ang posibilidad ng isang detalyadong pagsusuri ng lukab ng tiyan;
• hindi na kailangan para sa magaspang na mga tahi sa lugar ng mga incision;
• kaunting pagkawala ng dugo;
• maikling panahon sa ospital.

Ang laparoscopic surgery ay maaaring magamit para sa parehong diagnosis at paggamot. Ang laparoscopy ay mas ligtas kaysa sa maginoo na operasyon at mas madaling tanggapin ng mga pasyente.

Gayunpaman, ang laparoscopy ay hindi kumpleto nang walang tradisyonal na mga katangian ng pagpapatakbo tulad ng kawalan ng pakiramdam, paghiwa at paggamit ng mga instrumento sa pag-opera, na kung minsan ay maaaring humantong sa iba't ibang mga komplikasyon.

Sa kabila ng tila pagiging simple, ang mga laparoscopic interbensyon ay may ilang mga tampok at limitasyon. Ang mga "ngunit" ay nagsasama ng mga nuances na nauugnay sa:

• ang posibilidad na isakatuparan lamang sa paggamit ng mga espesyal na propesyonal na kagamitan at isang kumpletong kagamitan sa operating room;
• ang malaking papel na ginagampanan ng kadahilanan ng tao: ang isang espesyal na bihasang propesyonal na siruhano lamang ang may karapatang magsagawa ng laparoscopy.

Mga pahiwatig para sa laparoscopy sa ginekolohiya

Ang operasyon sa laparoscopic ay mas madalas na ginagawa sa rehiyon ng tiyan o pelvic. Gamit ang isang katulad na pamamaraan, ang mga operasyon ay ginaganap sa cholecystectomy (pagtanggal ng mga bato mula sa gallbladder), gastrectomy (pagtanggal ng bahagi o lahat ng tiyan), hernioplasty (pag-aayos ng hernia), pag-opera ng bituka.

Ang laparoscopy ay lalong ginagamit para sa diagnosis o paggamot sa ginekolohiya. Ang ganitong uri ng mga kaunting invasive na interbensyon ay ginagamit sa halos 90% ng mga operasyon sa ginekologiko.

Kadalasan pinapayagan ng laparoscopy ang mga kababaihan na matagal nang nagpaalam sa pag-asang ina na maging masayang ina.

Ang mga pahiwatig para sa laparoscopy ay madalas na mga kaso ng diagnosis o paggamot:

• mga kondisyong pang-emergency na ginekologiko (pagkalagot ng mga cyst, kanilang sagabal o pagbubuntis ng ectopic, atbp.);
• talamak na sakit sa pelvic;
• malagkit na sakit;
• myomatous uterine lesion;
• mga abnormalidad sa pag-unlad ng matris;
• endometriosis;
• mga ovarian pathology (kabilang ang mga cyst, apoplexy, o sclerocystosis);
• pamamaluktot ng cyst o ang obaryo mismo;
• ligation ng mga tubo;
• mga neoplasma ng tumor (mga cyst, kasama.);
• pagkabaog ng hindi maipaliwanag na etiology at may hindi mabisang hormonal therapy;
• bago ang IVF;
• may hawak o mga ovary;
• kontrol ng mga resulta sa paggamot.

Ang pangangailangang gumamit ng laparoscopy upang mag-diagnose at ibalik ang kalusugan ng kababaihan ay ganap na nabigyang-katwiran ng katotohanang ang pamamaraang ito ay higit na naaayon sa prinsipyo ng pangangalaga sa organ, na pinapayagan ang isang babae na pagkatapos ay maging isang ina.

Mga komplikasyon ng endosurgical sa ginekolohiya

Mas madalas kaysa sa panahon ng maginoo na operasyon, ang laparoscopy ay maaari ding magkaroon ng hindi inaasahang mga kahihinatnan na nagbabanta sa kalusugan, at maging sa buhay ng pasyente. Sa iba't ibang mga bansa, ang mga komplikasyon pagkatapos ng naturang mga interbensyon ay isinasaalang-alang at sinusuri nang iba. Halimbawa, sa Estados Unidos, ang pananatili ng pasyente sa isang ospital pagkatapos ng isang interbensyon sa higit sa isang araw ay napapantay sa mga komplikasyon.

Ang mga doktor na Aleman ay nagtatago lamang ng mga tala ng mga kaso na kinasasangkutan ng mga sugat o pinsala sa panahon ng laparoscopy (bituka, pantog o bituka). At ang mga doktor ng Pransya ay hinati ang mga komplikasyon sa menor de edad, pangunahing, at potensyal na nakamamatay. Kamakailan lamang, ang pag-aalala ng ilang mga siyentipikong Kanluranin ay ang katunayan ng pagtaas ng mga komplikasyon sa urological pagkatapos ng mga interbensyon ng laparoscopic sa ginekolohiya.

Contraindications sa laparoscopy

Tulad ng anumang operasyon, ang laparoscopy ay mayroon ding sariling mga kontraindiksyon. Nahahati sila sa ganap at kamag-anak.

Ang ganap na contraindications para sa laparoscopy sa ginekolohiya ay:

• estado ng pagkawala ng malay o pagkabigla;
• matinding cardiopulmonary pathologies;
• matinding pagkaubos ng katawan;
• hindi wastong mga karamdaman sa pagdurugo;
• matinding hika sa brongkial o hypertension;
• matinding kabiguan sa bato-hepatic;
• mga malignant na bukol ng mga ovary o fallopian tubes;
• ang imposibilidad na bigyan ang pasyente ng posisyon na Trendelenburg (Pagkiling sa operating table na may ulo na natapos): may pinsala sa utak, pagkakaroon ng esophageal openings o sliding diaphragmatic hernias;
• hernias (dayapragm, anterior tiyan pader, puting linya ng tiyan).

Kamag-anak (pagkatapos ay sitwasyon at wasto hanggang sa matanggal ang mga problemang pangkalusugan na ito) ang mga kontraindiksyon sa laparoscopy ay mga karamdaman sa kalusugan sa anyo ng:

• pagbubuntis higit sa 16 na linggo;
• nagkakalat na peritonitis;
• polyvalent allergy;
• isang komplikadong proseso ng pagdirikit sa maliit na pelvis;
• mga ovarian tumor na higit sa 14 cm ang lapad;
• fibroids para sa higit sa 16 na linggo;
• matinding abnormalidad sa dugo at ihi pagsusulit;
• ARVI (at hindi bababa sa isang buwan pagkatapos nito).

Ano ang kasama sa paghahanda para sa laparoscopy

Ang positibong resulta ng operasyon higit sa lahat nakasalalay sa tamang paghahanda para sa laparoscopy.

Ang laparoscopy ay maaaring gawin nang regular o mapilit. Sa kaso ng kagipitan, walang oras o pagkakataon upang ganap na maghanda para sa interbensyon. Sa mga ganitong sitwasyon, mas mahalaga na iligtas ang buhay ng isang babae.

Bago ang nakaplanong laparoscopy, kinakailangan ang mga pag-aaral:

• dugo (biochemical, pangkalahatan, para sa coagulability, Rh factor, glucose, para sa mga mapanganib na sakit (syphilis, hepatitis, HIV);
• ihi (pangkalahatang pagsusuri);
• pagpapahid ng ari;
• fluorography;
• gynecological ultrasound.

Bago ang interbensyon, ang opinyon ng isang therapist sa posibilidad ng paggamit ng kawalan ng pakiramdam ay kinuha din. Ang anesthesiologist ay nagtanong sa pasyente tungkol sa pagkakaroon ng mga alerdyi at ang pagpapaubaya ng kawalan ng pakiramdam. Kung kinakailangan, posible na gumamit ng banayad na mga tranquilizer bago ang interbensyon.

Karaniwan, ang pasyente ay hindi dapat kumain ng halos 6-12 na oras bago ang laparoscopic procedure.

Ang kakanyahan ng laparoscopy

Pagkatapos ng laparoscopy, ang mga pasyente ay karaniwang pinalalabas sa parehong araw o sa susunod.

Pagkatapos ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ang siruhano ay gumagawa ng maliliit na paghiwa (mga 2-3 cm) sa paligid ng pusod. Pagkatapos, gamit ang isang karayom ​​ng Veress, ang carbon dioxide gas ay na-injected sa tiyan.

Pinapabuti ng gas ang pagtingin sa mga organo at nagpapalaya ng puwang para sa mga therapeutic na manipulasyon.

Ang isang laparoscope ay ipinasok sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng isang paghiwa. Ang mga imahe ng mga panloob na organo ay nakikita ng siruhano sa pamamagitan ng isang projection sa monitor.

Bilang karagdagan sa laparoscope, iba pang mga instrumento sa pag-opera ay maaaring ipasok sa mga incision. Bilang karagdagan, ang isang manipulator ay maaaring ipasok sa puki upang ilipat ang matris sa kinakailangang direksyon. Matapos ang pagtatapos ng laparoscopy, ang gas ay pinakawalan mula sa lukab ng tiyan, at pagkatapos ay inilapat ang mga tahi at bendahe.

Mga tampok ng postoperative period

Pagkatapos ng operasyon, ang mga pasyente ay madalas makaramdam ng sakit sa lugar ng paghiwa, pagduwal o pagsusuka, at namamagang lalamunan mula sa paggamit ng endotracheal anesthesia tube. Gayunpaman, ang mga naturang phenomena ay mabilis na pumasa.

Ang iba pang mga sensasyon ng mga pasyente pagkatapos ng laparoscopy ay maaaring pamamaga o sakit sa tiyan, pati na rin ang sakit sa balikat sa loob ng 1-7 araw. Sa kasong ito, ang mga nagpapagaan ng sakit ay karaniwang inireseta.

Kadalasan, ang mga kababaihan ay may madugong paglabas ng ari sa mga unang araw pagkatapos ng laparoscopy. Ang kababalaghang ito ay madaling mawala.

Ang pag-recover pagkatapos ng laparoscopy ay karaniwang tumatagal ng halos 5-7 araw.

Mga sanhi ng mga komplikasyon pagkatapos ng laparoscopy

Bagaman ang laparoscopy ay isa sa pinakaligtas na pamamaraan ng mga interbensyon sa pag-opera, ang anumang operasyon ay may sariling mga kadahilanan sa peligro. Para sa matagumpay na pagkumpleto ng laparoscopy, maraming mahahalagang kadahilanan ang dapat na "lumago nang magkasama", dahil ang maliliit na bagay sa operasyon ay wala lamang.

Ang isa sa mga pangunahing kundisyon para sa tagumpay ng operasyon ng laparoscopic ay ang mataas na kasanayan ng siruhano.

Kinakalkula ng mga dayuhang siyentipiko na upang makakuha ng mataas na mga kwalipikasyon sa larangan ng operasyon ng laparoscopic, ang isang dalubhasa ay nangangailangan ng seryosong kasanayan sa laparoscopic. Para sa mga ito, ang siruhano ay dapat magsagawa ng hindi bababa sa 4-5 laparoscopies bawat linggo sa loob ng 5-7 taon.

Isaalang-alang natin kung ano ang mga sanhi ng posibleng mga komplikasyon sa panahon ng laparoscopy. Kadalasan, ang mga naturang kaguluhan ay maaaring mangyari sa mga sumusunod na kaso:

1. Paglabag ng pasyente sa mga rekomendasyong medikal bago o pagkatapos ng operasyon.
2. Mga paglabag sa medikal (halimbawa, ang mga patakaran para sa kalinisan ng lukab ng tiyan).
3. Pag-aksyon ng mga nagpapaalab na proseso.
4. Mga problemang nauugnay sa pagbibigay ng anesthesia.

Ang mga pagpapatakbo ng laparoscopic ay tinukoy bilang mahirap dahil sa kawalan ng kakayahang kontrolin ang estado ng mga panloob na organo (tulad ng kaso ng bukas na operasyon) at pagsasagawa ng maraming manipulasyong "bulag".

Ang mga pangunahing kadahilanan na nag-aambag sa paglitaw ng mga komplikasyon ay ang mga sandali:

1. Ang pagiging kumplikado ng teknolohiya ng operasyon. Kung sa sandali ng interbensyon ng hindi bababa sa isang aparato mula sa optical system ay nabigo, ito ay puno ng mga maling aksyon ng siruhano. Kadalasan, kapag nasisira ang kagamitan, kinakailangan upang lumipat upang buksan ang mga operasyon.
2. Paliitin ang larangan ng pagtingin kapag gumagamit ng isang laparoscope, na hindi pinapayagan kang makita kung ano ang nangyayari sa labas ng patakaran ng pamahalaan.
3. Ang imposible ng paggamit ng mga pandamdam na pandamdam, kung saan nakikilala ng siruhano ang mga pathological na binago na tisyu.
4. Mga pagkakamali sa pang-visual na pang-unawa dahil sa pagiging kumplikado ng paglipat mula sa maginoo na tatlong-dimensional na paningin hanggang sa dalawang-dimensional (sa pamamagitan ng eyepiece ng laparoscope).

Ang pangunahing uri ng mga komplikasyon at ang kanilang mga sanhi

Kung ikukumpara sa maginoo, ang mga operasyon ng laparoscopic ay may mas madali at mas madalas na mga komplikasyon.

Isaalang-alang natin ang pangunahing mga komplikasyon na maaaring mangyari pagkatapos ng laparoscopy.

Mga komplikasyon ng mga respiratory at cardiovascular system

Ang mga katulad na komplikasyon ay maaaring maiugnay sa:

• limitado ang paggalaw ng baga dahil sa artipisyal na nilikha na presyon ng diaphragmatic at pagkalumbay ng gitnang sistema ng nerbiyos;
• ang negatibong epekto ng carbon dioxide sa myocardium at antas ng presyon;
• respiratory depression dahil sa pagkasira ng paggalaw ng diaphragm dahil sa sobrang pagkakapigil nito sa oras ng operasyon;
• isang pagbawas sa sirkulasyon ng venous dahil sa akumulasyon ng dugo sa mga ugat ng pelvis at mas mababang mga paa't kamay;
• ischemia ng lukab ng tiyan at pagbawas sa dami ng baga dahil sa artipisyal na pag-compress ng mediastinum;
• negatibong impluwensya ng sapilitang posisyon ng pasyente.

Ang mga nasabing paglabag sa oras ng laparoscopy ay maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon tulad ng pulmonya, peligro sa atake sa puso o pag-aresto sa paghinga.

Posible rin ang pagbuo ng pneumo- o hydrothorax dahil sa pagtagos ng gas o likido sa baga sa pamamagitan ng mga depekto na diaphragmatic.

Prophylaxis

Responsibilidad ng mga resuscitator at anesthesiologist na maiwasan ang mga karamdaman sa cardiopulmonary. Sa oras ng operasyon at kaagad pagkatapos nito, dapat isagawa ang pagsubaybay sa presyon, mga gas ng dugo, pulso at cardiogram ng puso. Bagaman binabawasan ng carbon dioxide ang panganib ng pinsala sa organ, maaari itong makaapekto sa presyon. Samakatuwid, ang "mga core" ay gumagamit ng pinakamababang antas ng presyon ng carbon dioxide.

Kung ang operasyon ay tumatagal ng higit sa 1 oras, madalas na ginagawa ang isang x-ray sa dibdib upang maalis at makita ang mga komplikasyon sa baga.

Mga komplikasyon ng thrombotic

Ang pagbuo ng mga pamumuo ng dugo ay nauugnay sa mga karamdaman sa pamumuo ng dugo (thrombophlebitis, phlebothrombosis) sa pelvis at sa mas mababang mga paa't kamay. Ang isang partikular na mapanganib na patolohiya ay ang embolism ng baga.

Ang mga kababaihang nasa katandaan at mga pasyente na may patolohiya ng puso (na may mga depekto sa puso, hypertension, atherosclerosis, labis na timbang, mga ugat na varicose, atake sa puso) ay mas madaling kapitan ng thrombotic komplikasyon.

Ang mga nasabing komplikasyon ay nauugnay sa mga kadahilanang predisposing:

• posisyon sa mesa ng pagpapatakbo ng pasyente (na may nakataas na dulo ng ulo);
• ang tagal ng operasyon;
• artipisyal na pagtaas ng presyon ng intra-tiyan dahil sa pagbomba ng gas sa lukab ng tiyan (pneumoperitoneum).

Prophylaxis

Upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito, ginagamit ang mga sumusunod na pamamaraan:

1. Ang pagpapakilala ng heparin (isang gamot na anticoagulant) 5000 IU bawat 12 oras pagkatapos ng pagtatapos ng operasyon (o fraxiparine isang beses sa isang araw).
2. Ang pagpapataw ng isang nababanat na bendahe sa mas mababang mga paa bago at pagkatapos ng operasyon o ibang uri ng pneumocompression ng mga binti sa oras ng operasyon.

Ang mga komplikasyon na nauugnay sa paglikha ng pneumoperitoneum sa oras ng laparoscopy

Ang pneumoperitoneum ay tinatawag na pagpapakilala ng gas sa lukab ng tiyan (artipisyal na paglikha ng pagbagsak). Ito ay kinakailangan para sa laparoscopy, ngunit maaaring maging sanhi ng isang banta sa pasyente. Bilang isang resulta, ang gas mismo at pinsala sa mekanikal sa mga organo sa panahon ng pagpapakilala nito ay maaaring maging sanhi ng mga kaguluhan para sa kalusugan ng pasyente. Ang mga kahihinatnan ng mga paglabag na ito ay maaaring ang mga sumusunod:

• Ang pagpasok ng gas sa pang-ilalim ng balat na tisyu, omentum o ligament ng atay ng pasyente. (Madali itong matanggal at hindi magbibigay ng isang partikular na banta sa kalusugan).
• Ang gas ay pumapasok sa venous system (gas embolism). Ito ang pinaka-mapanganib na kondisyon na nangangailangan ng agarang atensyong medikal. Kapag nangyari ang isang embolism ng gas, ginagamit ang mga sumusunod na pamamaraan:

1. Pagwawakas ng gas at pag-iniksyon ng oxygen.
2. Kagyat na pagliko ng pasyente sa kaliwang bahagi kasama ang pagtaas ng paa sa dulo ng mesa.
3. Mga hakbang sa paghahangad at resuscitation para sa pagtanggal ng gas.

Ang mekanikal na pinsala sa mga daluyan ng dugo at organo, nasusunog sa oras ng laparoscopy

Maaaring mangyari ang pinsala sa vaskular sa panahon ng operasyon na ito na hindi hihigit sa 2% ng mga kaso. Ito ay dahil sa ang katunayan na pana-panahon ang siruhano ay pinilit na ipakilala ang mga instrumento sa lukab ng katawan "nang walang taros".

Ang panloob na pagkasunog ay naiugnay sa isang kaunting pagtingin sa larangan ng pag-opera. Ang mga depekto sa mga instrumento ay nag-aambag din dito. Ang isang hindi napapansin na paso ay maaaring magresulta sa tissue nekrosis o peritonitis.

Ang mga pinsala sa vaskular ay maaaring magkakaiba ang pagiging kumplikado. Halimbawa, ang pinsala sa mga daluyan ng nauuna na pader ng tiyan ay hindi nagbabanta sa buhay ng pasyente, ngunit sa paglaon ay maaaring humantong sa hematomas na may panganib na suportahan. Ngunit ang trauma sa malalaking daluyan (vena cava, aorta, iliac artery, atbp.) Ay seryoso at nangangailangan ng mga kagyat na hakbang sa pag-save ng buhay. Maaaring mapinsala ang mga sisidlan kapag naipasok ang mga instrumento sa pag-opera (scalpel, trocar, Veress needle, atbp.)

Prophylaxis

Ang mga pinsala sa magagaling na sisidlan ay maaaring humantong sa pagkamatay ng pasyente. Samakatuwid, mayroong isang bilang ng mga hakbang na nagbabawas ng panganib ng naturang mga komplikasyon at kasama ang:

1. pagsusuri ng lukab ng tiyan bago laparoscopy;
2. ang paggamit ng bukas na laparoscopy (walang gas injection) para sa lahat ng mga mahirap na kaso;
3. pagsunod sa mga patakaran sa kaligtasan para sa electrocoagulation ng mga daluyan ng dugo, pagsuri sa pagkakabukod ng kuryente ng mga instrumento;
4. ang paglipat upang buksan ang operasyon at ang paglahok ng mga dalubhasa upang matanggal ang problema (resuscitator, vascular surgeon, atbp.);
5. ang paggamit ng mga espesyal na proteksyon na takip para sa mga stylet, isang blunt core para sa karayom ​​ng Veress, mga espesyal na pagsusuri bago ang pagpapakilala ng mga instrumento.

Iba pang mga komplikasyon pagkatapos ng laparoscopy

Bilang karagdagan sa mga tipikal na komplikasyon sa itaas, kung minsan ang mga komplikasyon ay nangyayari sa pamamaraang ito, na ang porsyento nito ay mababa:

• Pagkakatay sa paligid ng sugat ng trocar. Maaari itong mangyari dahil sa isang paglabag sa asepsis sa oras ng operasyon, mababang kaligtasan sa sakit at pag-uugali ng pasyente mismo. Minsan ang mga pasyente mismo ay lumalabag sa mga tagubilin ng doktor sa unang araw pagkatapos ng operasyon.

Upang maiwasan ang mga naturang komplikasyon, mahalagang sumunod sa pahinga sa kama at maingat na paghawak ng catheter sa sugat, na pinipigilan itong malagas. Kung nahulog ang catheter, mayroong mataas na peligro ng impeksyon sa paligid ng sugat ng trocar. Ang pagsunod sa pamumuhay ay mahalaga para sa karagdagang normal na pagpapagaling ng sugat.

• Metastasis sa lugar ng mga butas ng trocar. Posible ang komplikasyon na ito kapag natanggal ang isang organ na apektado ng mga cancer cell. Samakatuwid, bago ang laparoscopy, isinasagawa ang mga pagsusuri upang maibukod ang oncology. Gayundin, para sa lahat ng mga manipulasyon sa oras ng laparoscopy, ang mga selyadong plastik na lalagyan ay ginagamit upang ilagay ang tinanggal na organ o bahagi nito doon. Ang kawalan ng naturang mga lalagyan ay ang kanilang mataas na gastos.
• Hernia Ang Hernias ay bihirang pangmatagalang kahihinatnan ng laparoscopy. Upang maiwasan ito, dapat na tahiin ng siruhano ang lahat ng mga bukas na postoperative na higit sa 1 cm ang lapad. Bilang karagdagan, ang doktor ay gumagamit ng isang sapilitan pamamaraang palpation upang makilala ang mga hindi nakikitang sugat.

Tulad ng walang iba, laparoscopy ay hindi maaaring tawaging isang interbensyon na garantisado laban sa lahat ng mga komplikasyon. Gayunpaman, isang kahalili sa matipid na interbensyon na ito ay ang klasikal na operasyon, na ang mga komplikasyon ay maraming beses na mas mataas. Kung ang laparoscopy ay ginaganap ng isang lubos na kwalipikadong siruhano at anesthesiologist, alinsunod sa lahat ng mga patakaran, alinsunod sa isang malinaw na plano ng operasyon, kung gayon ang mga komplikasyon ng pagmamanipula na ito ay nabawasan sa zero. Hindi ka dapat matakot sa laparoscopy, sapagkat sa ilalim ng anumang hindi inaasahang pangyayari sa oras ng pagpapatupad nito, ang siruhano ay madaling maitama ang sitwasyon sa pamamagitan ng paglipat sa tradisyunal na interbensyon sa operasyon.

Kazharskaya E.Yu

Kagawaran ng Pediatric Surgery, Russian State Medical University

Sa mga nagdaang taon, ang laparoscopy, bilang isang paraan ng paggamot sa iba`t ibang mga pathology ng pag-opera, ay naging mas popular sa mundo. Una sa lahat, dahil sa mababang trauma ng ganitong uri ng operasyon, malawak na mga posibilidad ng diagnostic at pagpapasiya ng mga taktika para sa karagdagang paggamot sa pag-opera, binabawasan ang panganib ng malagkit na sakit at mahusay na mga resulta ng kosmetiko. Ang pagbawas sa gastos ng paggamot, higit sa lahat dahil sa mas maikli na pananatili sa ospital at pagbawas sa pangangailangan para sa postoperative analgesics.

Sa palagay ko sa madla na ito ay hindi kailangang kumbinsihin ang sinuman sa mga kalamangan ng laparoscopic technique sa paghahambing sa tradisyunal na laparotomy para sa ilang mga uri ng surgical pathology. Gayunpaman, na may kaugnayan sa pagpapakilala ng pamamaraang ito, ang anesthesiologist, lalo na para sa mga bata, ay nahaharap sa isang bilang ng mga tukoy na problema na nauugnay sa mga kakaibang pagpapanatili ng mahahalagang pag-andar ng katawan sa panahon ng operasyon. Dapat pansinin na sa modernong panitikan, ang mga problemang pampamanhid ng mga laparoscopic interbensyon sa mga may sapat na gulang ay mahusay na inilarawan, at halos walang ganoong impormasyon mula sa pagsasanay sa bata.

Ang pagka-orihinal ng pagbibigay ng pampamanhid ng laparoscopies ay pangunahing tinutukoy ng pagkakaroon ng pneumoperitoneum.

Alam na ang gas na ipinakilala sa lukab ng tiyan ay pantay na nagdaragdag ng presyon dito. Ang isa sa pinakamahalagang resulta nito ay ang posibleng pag-compress ng vena cava at maging ang aorta na matatagpuan sa retroperitoneally. Panlabas na pag-compress ng mas mababang vena cava at iliac veins na nasa presyon ng br. lukab na 14 mm Hg sa mga may sapat na gulang ay humahantong sa "lamutak" ng dugo sa paligid, na nagiging sanhi ng isang makabuluhang (hanggang sa 20% ng paunang) pagbaba ng venous return sa puso. Sa direktang ugnayan sa antas ng presyon sa br. ang mga lukab ay mga tagapagpahiwatig din ng pag-agos ng mga ugat ng bato. Sa antas ng presyon na 20-25 mmHg, ginamit sa pang-nasa ginekolohiya, isang pagbawas sa daloy ng dugo sa bato, pagsasala ng glomerular, pantubo na pagsipsip ay maaaring humantong sa pinsala sa parenchyma ng bato. Sa mga kondisyon ng kamag-anak na hypovolemia, ang paggawa ng antidiuretic hormone ay stimulated.

Ang mga pagbabago sa arterial system ay nailalarawan pangunahin sa pamamagitan ng isang pagtaas ng systemic vascular resistence. Dahil sa mekanikal na pag-compress ng mga arterial trunks br. lukab, ang aksyon ng reflex ng vasoconstrictor na na-trigger ng pagbawas ng venous return at cardiac output, pati na rin dahil sa pag-aktibo ng mga vasoactive na sangkap (CA at ang renin-angiotensin system) na sanhi ng pagbawas ng daloy ng dugo sa bato, paglaban ng systemic vaskular sa panahon ng mga interbensyon ng laparoscopic ay maaaring tumaas ng 50%. Sa klinika, ito ay ipinahayag sa isang pagtaas ng arterial systolic at diastolic pressure, ang hitsura ng marbling ng balat.

Huwag kalimutan ang tungkol sa posisyon ng katawan ng pasyente sa operating table. Napansin na ang posisyon ng Fowler (na may nakataas na dulo ng ulo), na ginagamit sa mga operasyon sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan, ay nag-aambag sa pagbuo ng mas seryosong mga pagbabago sa hemodynamic, dahil kasama nito, ang impluwensya ng mataas na presyon ng intra-tiyan ay sinamahan ng isang gravitational na epekto sa pagbabalik ng dugo sa puso na may natural na pag-unlad ng venous stasis sa paligid at isang malinaw na pagbawas sa parehong preload at cardiac output.

Ang posisyon ng Trendelenburg (na may ibabang dulo ng ulo), na kinakailangan para sa mga operasyon sa ibabang bahagi ng tiyan, sa kabaligtaran, ay kanais-nais para sa pagpapanatili ng wastong halaga ng paglabas ng puso, sapagkat nag-aambag sa normalisasyon ng venous return at, sa gayon, isang pagtaas sa gitnang dami ng dugo sa mga kondisyon ng pneumoperitoneum.

Bilang isang resulta ng lahat ng nasa itaas, ang kalamnan ng puso ay kailangang gumana sa mga kondisyon ng mas mataas na post- at nabawasang preload. Sa isang sapat na antas ng aktibidad ng mga mekanismo ng pagbabayad, ang isang pagtaas sa Cardiac Output ay posible, higit sa lahat dahil sa pag-unlad ng tachycardia. Gayunpaman, kung ang tagal ng pneumoperitoneum ay higit sa 15-20 minuto sa mga may sapat na gulang, o kung ang pasyente ay may kompromiso na CVS, mayroong pagbawas sa CO, kahanay ng pagtaas ng presyon sa br. lukab Ang sitwasyong ito ay nagsasama ng pagbawas sa pagpapaandar ng oxygen ng dugo, isang paglabag sa microcirculation sa mga organo at tisyu, at lumilikha din ng mga precondition para sa pagpapaunlad ng tachycardia at iba't ibang uri ng arrhythmias na mahirap ihinto.

Ang epekto ng mataas na presyon ng intra-tiyan sa pagpapaandar ng kagamitan sa paghinga ay hindi gaanong makabuluhan. Ang lahat ng mga may-akda ay tandaan ang panganib ng operasyon ng laparoscopic laban sa background ng kusang paghinga. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang kadaliang kumilos ng diaphragm ay limitado ng mataas na posisyon nito. Bilang isang resulta, bumababa ang pagiging malawak ng tisyu ng baga, nangyayari ang macro- at microatelectasis ng mga rehiyon ng baga, bumababa ang natitirang kapasidad ng baga, lumilitaw at umuunlad ang mga karamdaman sa bentilasyon-perfusion, lumalaking hypoxemia, hypoventilation, hypercapnia at bumuo ang acid acidosis.

Dapat pansinin na ang pag-unlad ng hypercapnia ay sanhi hindi lamang ng isang pagbabago sa palitan ng gas sa baga bilang isang resulta ng pagtaas ng presyon ng intra-tiyan sa panahon ng mga manipulasyong laparoscopic, kundi pati na rin ng adsorption ng carbon dioxide mula sa lukab ng tiyan. Ang CO2 ay lubos na natutunaw sa dugo, mabilis na nagkakalat sa pamamagitan ng peritoneum. Ang halaga ng pagpasok nito sa dugo ay nakasalalay kapwa sa intraperitoneal pressure at sa tagal ng interbensyon sa operasyon. Ang pagsipsip ng gas sa dugo habang ginagamit ang pneumoperitoneum na may paggamit ng CO2 ay makikita sa isang pagtaas ng konsentrasyon ng carbon dioxide sa pagtatapos ng pag-expire (ETCO2), ang bahagyang presyon ng carbon dioxide sa arterial blood (PaCO2), ang antas ng produksyon ng CO2 ng baga (VCO2), at sa pagbuo ng acidosis. Ang mga karamdaman na ito, na kung saan ay isang likas na paghinga, ay maaaring humantong sa paglawak ng mga peripheral vessel, na maaaring lalong magpalala ng mga pagbabago sa hemodynamic na nauugnay sa pneumoperitoneum. Bilang karagdagan, hindi dapat kalimutan ang isa tungkol sa pagbuo ng mga perversion ng cellular metabolism, kabilang ang paghinga ng tisyu, pati na rin ang pagpapasigla ng sympatho-adrenal system na pinukaw ng acidosis, na nagsasara ng masamang bilog ng mga pathological na epekto ng pneumoperitoneum.

Lalo na pansinin na sa mga pasyente ng bata, ang isang mas mabilis at mas malawak na paggamit ng CO2 sa dugo ay maaaring asahan na may binibigkas na mga pagbabago sa mga kaukulang parameter. Hindi namin dapat kalimutan na ang lugar ng ibabaw ng pagsipsip ng peritoneum na may kaugnayan sa yunit ng timbang ng katawan sa mga bata ay 2 beses na mas malaki kaysa sa mga may sapat na gulang. Ayon sa panitikan, sa mga may sapat na gulang, ang hypercapnia at respiratory acidosis ay karaniwang nabubuo nang hindi mas maaga sa 15 minuto pagkatapos ng insufflasyon ng carbon dioxide sa br. lukab, habang sa mga bata, ang mga naturang pagbabago ay nangyayari kaagad pagkatapos ng pagpapataw ng pneumoperitoneum.

Ang ilang mga may-akda ay napansin ang isang nadagdagan na paglabas ng carbon dioxide ng baga sa unang 30-180 minuto matapos ang pagtanggal ng pneumoperitoneum. Ito ay dahil sa ang katunayan na 20-40% ng adsorbed CO2 ay nananatili sa katawan ng pasyente pagkatapos na maalis ang gas mula sa lukab ng tiyan at unti-unting pumasa mula sa mga tisyu sa dugo. Ang mga kundisyong ito ay lumilikha ng mga precondition para sa pagpapaunlad ng naantala na acidosis, sa ilang mga kaso na humahantong sa pagkamatay sa postoperative period.

Sa kabila ng iba't ibang mga negatibong epekto ng carbon dioxide, ginusto ito para sa pag-iniksyon sa lukab ng tiyan habang nasa laparoscopy. Sa kasamaang palad, ang paggamit ng oxygen o hangin kaya lohikal sa operating room upang lumikha ng pneumoperitoneum ay naging ganap na imposible, sapagkat ang pagsabog ng mga gas na ito ay ganap na hindi kasama ang paggamit ng mga electrocoagulator at electric kutsilyo.

Ang mga paulit-ulit na pagtatangka na gamitin para sa parehong layunin nitrous oxide, na walang panganib na pagsabog, ipahiwatig ang posibilidad ng paggamit ng gas na ito. Gayunpaman, nagkakalat mula sa lukab ng tiyan, binabago ng N2O ang kurso ng kawalan ng pakiramdam sa isang hindi mahulaan na pamamaraan. Bilang karagdagan, ang gas na ito ay may kakayahang makaipon sa lahat ng likas at pathological na mga lukab ng katawan na puno ng hangin, mahigpit na pagtaas ng presyon sa kanila. Napatunayan na ang Helium ay masyadong mahal at mahirap i-transport.

Ngayon, na isinasaalang-alang ang batayan ng pathophysiological ng mga pagbabago sa mga mahahalagang pag-andar ng katawan sa panahon ng laparoscopic manipulations, dapat isaalang-alang ang isa sa mga komplikasyon na partikular sa mga manipulasyong ito.

Una, may panganib ng regurgitation at aspiration sa kasunod na pag-unlad ng matinding pneumonia. Sa kaibahan sa tradisyonal na mga interbensyon sa pag-opera, ang peligro ng passive leakage ng mga nilalaman ng gastric ay lalong mataas hindi sa simula, sa panahon ng induction ng anesthesia, ngunit kapag ang gas ay na-injected sa lukab ng tiyan. Ang pagkilos ng tumaas na presyon ay pantay na ipinamamahagi sa lahat ng mga organo ng br. n. Kapag ang myoplegia ay nakakabit dito, ang mga nilalaman ng tiyan ay pinipisil sa lalamunan at naging posible na dumaloy sa oropharynx at sa trachea. At kung natatandaan natin na ang antas ng pangunahing pagtatago ng gastric juice sa isang may sapat na gulang ay halos 50 ML bawat oras, pagkatapos ay magiging malinaw na ang konsepto ng "walang laman na tiyan" ay hindi naaangkop kahit para sa isang nakaplanong, malinaw naman hindi nagpapakain ng pasyente. Samakatuwid, hindi isang solong pasyente sa panahon ng laparoscopy ang immune mula sa komplikasyon na ito.

Pangalawa, ang sindrom ng maliit na output ng puso, na nauugnay sa pag-compress ng vena cava at aorta, muling pamamahagi ng dugo at ang paglitaw ng kamag-anak na hypovolemia.

Pangatlo, ang mga kaguluhan sa palitan ng gas na sanhi ng mataas na posisyon ng diaphragm at ang adsorption ng carbon dioxide mula sa bp.

Pang-apat, ang posibilidad ng paglitaw, at ang mga naturang kaso ay inilarawan, ng malawak na subcutaneous empysema, na kung minsan ay humihinto nang mag-isa nang hindi nangangailangan ng espesyal na therapy. Ang sitwasyon sa pag-unlad ng pneumomediastinum (na laging naitala kung nagtatrabaho sa lugar ng esophageal-gastric junction at maaaring maging sanhi ng tamponade ng puso) o ang pneumothorax ay mas kumplikado. Ang mga sanhi ng mga komplikasyon na ito ay madalas na paglinsad ng mga instrumento sa pag-opera, o bagauma barotrauma, o ang pagtagos ng gas mula sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng anatomical o pathological defect ng diaphragm.

Ang isa sa mga pinaka-mapanganib at nakamamatay na komplikasyon ng laparoscopic surgery ay ang embolism ng gas. Ang CO2 ay mabilis na hinihigop sa pamamagitan ng peritoneum at hinihigop sa mga splanchnic vessel. Dahil ito ay lubos na natutunaw sa dugo, isang maliit na halaga nito ay pumapasok sa daluyan ng dugo nang hindi nakikita ang mga komplikasyon. Sa laparoscopy, ang mga kondisyon ay madalas na nilikha para sa napakalaking pagsipsip ng carbon dioxide, na hahantong sa embolism ng CO2. Una sa lahat, ang gayong kalagayan ay nabawasan ang daloy ng dugo ng splanchnic, na sinusunod na may mataas na presyon ng intra-tiyan o may binibigkas na pangkalahatan ng sirkulasyon ng dugo (peripheral vasoconstriction). Ang paglitaw ng nakanganga na mga venous vessel bilang isang resulta ng trauma sa pag-opera ay lumilikha ng mga perpektong kondisyon para sa pagpasok ng buo, hindi nalutas na mga bula ng gas sa daluyan ng dugo. Ang paglitaw sa isang pasyente ng biglaang cyanosis, arrhythmias, isang matalim na pagbaba ng presyon ng dugo, mga pagbulong ng puso, isang makabuluhang pagtaas sa ETCO2, iyon ay, isang larawan ng pagbuo ng tamang ventricular heart failure laban sa background ng pulmonary hypertension at hypoxemia, na may ang mataas na pagiging maaasahan ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng embolism ng gas at nangangailangan ng agarang pagtanggal ng pneumoperitoneum at masinsinang mga panukala, ang una dito ay ang pagbaba ng dulo ng ulo ng operating table, napakalaking infusion therapy at ang resuscitation complex.

Dahil sa kapansanan sa daloy ng dugo ng splanchnic, muling pamamahagi ng dugo at may kapansanan sa gitnang hemodynamics, ang pagkasira ng bato ay maaaring mapinsala ng isang matalim na pagbaba ng output ng ihi.

Sa postoperative period, ang pinaka-makabuluhan ng mga tukoy na komplikasyon ay naantala ang respiratory acidosis. Utang nito ang hitsura nito sa natunaw na carbon dioxide, na tumatagal ng ilang oras upang alisin mula sa mga tisyu. Ito ay para sa pagwawasto ng karamdaman na ito na ang pinakamabilis na pagpapanumbalik ng kusang paghinga ay napakahalaga. Totoo ito lalo na sa mga bata, sapagkat kahit na ang mga karaniwang dosis ng narcotic analgesics ay maaaring maging sanhi ng matagal na respiratory depression sa kanila. Para sa ilang mga pasyente, lalo na pagkatapos ng matagal na mga interbensyon ng laparoscopic, ipinahiwatig ang matagal na artipisyal o tinulungan na bentilasyon ng baga sa ilalim ng kontrol ng komposisyon ng gas ng dugo.

Ang tinaguriang "phrenicus syndrome", na lumilitaw sa postoperative period, ay nauugnay din sa mataas na intra-tiyan pressure. Ang matalas na pag-aalis ng dayapragm sa panahon ng paglikha at pagtanggal ng pneumoperitoneum, ang intraoperative na mataas na katayuan ng diaphragm ay humantong sa isang medyo matinding pangangati ng mga phrenic nerves. Bilang isang resulta, pagkatapos ng operasyon, ang mga pasyente ay nagdurusa mula sa sakit sa supra- at subclavian na mga lugar, na, sa isang malaking lawak, ginagawang mahirap huminga at maging sanhi ng pagkabalisa. Sa pediatric clinic, may mga nakahiwalay na kaso ng Frenicus syndrome, pangunahin dahil sa ang katunayan na ang mga siruhano ay gumagamit ng mas kaunting presyon sa intra-tiyan kaysa sa pagtatrabaho sa mga may sapat na gulang.

Mula sa lahat ng nabanggit, makikita na ang mga manipulasyong laparoscopic, sa kabila ng mababang trauma ng pag-opera, ay nangangailangan ng katawan ng pasyente na buhayin ang maraming mga mekanismo ng pagbabayad, na, sa ilalim ng ilang mga kundisyon, ay maaaring maging mga pathological.

Upang matiyak ang kaligtasan ng pasyente sa panahon ng laparoscopy, ang mga sumusunod na panuntunan ay dapat na mahigpitang sundin.

Ang isang pasyente na pupunta sa isang nakaplanong laparoscopy ay dapat na maingat na suriin. Ang pansin ay binabayaran sa koleksyon ng anamnesis. Sa pagkakaroon ng patolohiya ng mahahalagang bahagi ng katawan, inireseta ang karagdagang mga konsulta at pag-aaral. Kinakailangan na magkaroon ng data sa paggana ng SS at pulmonary system upang masuri ang kanilang mga kakayahan sa pagbabayad; coagulogram. Sa bisperas ng operasyon, inireseta ang isang pag-aaral ng acid-base na estado at mga gas ng dugo.

Ang isang pasyente na may isang emergency na patolohiya ng pag-opera ay laging kabilang sa isang pangkat na may panganib. Pinaniniwalaan na ang pasyente na ito ay laging may buong tiyan (hindi alintana ang impormasyon tungkol sa oras ng huling pagkain). Upang maiwasan ang paghahangad at trauma sa dingding ng tiyan sa panahon ng laparoscopy, kinakailangan na gumawa ng mga hakbang para sa preoperative emptying nito. Bago pa man magsimula ang anesthesia, d. naitama ang hypovolemia. Hindi mahalaga kung sanhi ito ng surgical pathology, dumudugo o isang matagal na panahon ng kagutuman, paulit-ulit na pagsusuka, lagnat at tachypnea. Ang Anamnesis ay nakolekta bilang detalyado hangga't maaari. Sa pagkakaroon ng matinding karamdaman sa pag-andar ng VVO, dapat na iwanan ang interbensyon ng laparoscopic, sapagkat sa sitwasyong ito ang peligro ay maraming mga order ng lakas na mas mataas kaysa sa laparotomy.

· Ang lahat ng mga pasyente ay kailangang magbigay ng sapat na lunas sa sakit, kabilang ang pag-iwas. Ang tugon sa stress sa sakit ay maaaring lalong magpalala ng intraoperative na sitwasyon. Dapat isama sa predemication hindi lamang ang tradisyunal na anticholinergic antagonists at sedatives, ngunit, marahil, narcotic analgesics. Kamakailan lamang, ang mga artikulo ay lumitaw sa positibong epekto ng paggamit ng mga lokal na anesthetics para sa intraperitoneal na patubig ng patlang ng pagpapatakbo bago at sa pagtatapos ng mga manipulasyon.

· Ito ay sapilitan maglagay ng isang gastric tube at isang catheter sa pantog sa panahon ng operasyon. Hindi lamang nito napapabuti ang pagpapakita ng larangan ng pag-opera para sa mga siruhano, binabawasan ang peligro ng paghahangad at trauma sa tiyan at pantog, ngunit nagbibigay din ng isa pang pagkakataon upang makontrol ang pagiging sapat ng kawalan ng pakiramdam sa mga tuntunin ng output ng ihi.

· Kinakailangan upang magbigay ng maaasahang pag-access sa vascular bed, dahil Nalalaman nang maaga na kinakailangan ng makabuluhang suporta sa pagbubuhos, at hindi pa banggitin ang mga sitwasyon ng posibleng pinsala sa malalaking mga vunk trunks at embolism ng gas.

· Ang laparoscopy ay dapat lamang isagawa sa ilalim ng endotracheal anesthesia na may mekanikal na bentilasyon sa hyperventilation mode. Ayon sa panitikan, ang mga paglabag na nauugnay sa adsorption ng carbon dioxide mula sa br.p. ay maaaring maitama sa pamamagitan ng pagtaas ng minuto ng dami ng bentilasyon ng 30% o higit pa. Ang pagbubukod ay diagnostic laparoscopy sa mga may sapat na gulang na may buo na paghinga at paggalaw na gumagalaw na hindi hihigit sa 20 minuto.

· Mula sa plano ng pamamahala ng anesthesia kinakailangan na ibukod ang nitrous oxide at fluorothane sa panahon ng pangmatagalang operasyon.

Dapat isama sa kumplikadong kinakailangang pagsubaybay ang mga sumusunod na parameter:

1. Ang presyon sa bp bilang pangunahing kadahilanan ng pathogenic.

2. Masusing kontrol at, kung kinakailangan, pagwawasto ng mga parameter ng bentilasyon.

3. Mga tagapagpahiwatig ng hemodynamic. Ang rate ng puso at presyon ng dugo ang kinakailangang minimum na pagsubaybay. Sa kasamaang palad, ang mga tagapagpahiwatig na ito ay hindi maaaring palaging magbigay ng kumpleto at layunin ng impormasyon tungkol sa estado ng hemodynamics sa panahon ng laparoscopy. Ang pagsubaybay sa EE at SV ay kanais-nais.

4. Acid-base estado at komposisyon ng gas gas.

5. Ang rate ng output ng ihi.

6. ЕТСО2, SaO2.

Sa mga operasyon ng laparoscopic, ang koordinasyon ng mga aksyon ng mga surgeon at anesthesiologist ay lalong kinakailangan. Kung ang mga parameter ng hemodynamic ay nagpapahiwatig na ang katawan ng pasyente ay hindi sapat na tumugon sa mga kundisyon na nilikha ng superimposed pneumoperitoneum, hindi bababa sa dapat na mabawasan ang presyon ng intra-tiyan. Sa pagkakaroon ng mga komplikasyon, kinakailangan muna sa lahat upang alisin ang pneumoperitoneum.

Bilang konklusyon, nais kong bigyang diin muli na ang hindi mapag-aalinlanganan na mga pakinabang ng laparoscopic technique ay hindi isang ganap na indikasyon para sa appointment ng partikular na pamamaraang ito. Hindi dapat malilimutan kahit papaano na madalas ang peligro ng pampamanhid habang ang mga manipulasyong ito ay makabuluhang lumampas sa panganib sa pagpapatakbo.

Mangyaring paganahin ang JavaScript upang matingnan ang