BASIC HERNIZATION
I. Hastinger, V. Husak, F. Köckerling,
I. Hornrich, S. Schwanitz
May 202 mga larawan (16 na kulay) at 8 mga talahanayan
MUNTSEKH, KITIS Hannover - Donetsk - Cottbus
Pangkalahatang Impormasyon
Tungkol sa hernias ng dingding ng tiyan
Sa kanyang surgical anatomy
Ang isang hernia ng dingding ng tiyan ay isang sakit kung saan mayroong isang protrusion ng viscera, na natatakpan ng parietal leaf ng peritoneum, sa lugar ng mga lugar na hindi protektado ng mga kalamnan o sakop ng mga ito, ngunit may mas kaunting mga layer (" mahina" na mga spot).
Ang paglabas ng mga panloob na organo na hindi sakop ng peritoneum ay tinatawag na prolaps o eventration na may nasirang balat.
Ang mga "mahina" na lugar, halimbawa, ay kinabibilangan ng: ang inguinal gap, ang medial third ng vascular lacuna, ang pusod na bahagi, ang puting linya ng tiyan, ang lunate (spigelian) na linya, ang pagbubukas o puwang sa proseso ng xiphoid ng ang sternum, at iba pa (Larawan 1.1).
Ang mga protrusions na lumitaw dito ay ayon sa pagkakabanggit ay tinatawag na inguinal, femoral, umbilical, white line, spi-helium at xiphoid process external hernias. Ang huling dalawang uri ng hernias ay sinusunod, ayon sa iba't ibang mga may-akda, sa 0.12-5.2% ng mga kaso (A. Krymov 1950; N. Voskresensky, S. Gorelik 1965).
Ang mga hernia ay inuri din bilang congenital at nakuha. Ang huli ay traumatiko, pathological at artipisyal. Ang traumatic hernia ay nangyayari pagkatapos ng trauma sa dingding ng tiyan.
Kasama rin dito ang postoperative at paulit-ulit na hernias. Ang mga pathological hernia ay nabuo kapag
ang pagkawala ng integridad ng mga indibidwal na layer ng dingding ng tiyan dahil sa iba't ibang sakit.
Ang mga hernia ay nakikilala sa pagitan ng kumpleto at hindi kumpleto, mababawasan at hindi mababawasan, kumplikado at hindi kumplikado.
Ang pinakakakila-kilabot na komplikasyon ay ang pagkakakulong ng viscera sa lugar ng hernial orifice. Sa kasong ito, ang mga organo ay maaaring mabuhay o may hindi maibabalik na mga pagbabago sa pathological, pati na rin sa isang phlegmonous na proseso sa lugar ng hernial protrusion.
Sa pinagmulan ng hernias, ang pangunahing papel ay nabibilang sa kadahilanan ng pagtaas ng intra-abdominal pressure (functional prerequisite) at ang pagkakaroon ng isang "mahina" na lugar (nonmuscular area) na higit sa average na laki (anatomical prerequisite). Ang pagbuo ng hernia ay posible lamang sa isang sabay-sabay na kumbinasyon ng mga kinakailangan sa itaas.
Ang mga salik na nagpapataas ng intra-abdominal pressure ay kinabibilangan ng: madalas na pag-iyak sa pagkabata at pagkabata; nakakapanghina na ubo; paninigas ng dumi, pagtatae; iba't ibang sakit na nagpapahirap sa pag-ihi; mahirap pisikal na paggawa; madalas na pagsusuka; paglalaro ng mga instrumento ng hangin; paulit-ulit na mahirap na panganganak, atbp.
Kaya, ang pagbuo ng hernias ay maaaring sanhi ng lokal at pangkalahatang mga sanhi.
Ang huli ay maaaring nahahati sa predisposing at paggawa. Ang mga predisposing factor ay pagmamana, edad, kasarian, antas ng katabaan, pangangatawan, hindi sapat na pisikal na edukasyon, atbp.
Kabilang sa mga produktibong sanhi ang pagtaas ng intra-abdominal pressure at paghina ng dingding ng tiyan. Ang mga lokal na sanhi ay dahil sa mga kakaiba ng anatomical na istraktura ng lugar kung saan nabuo ang luslos.
Sa mga lokal na dahilan ng predisposing, ang mga sumusunod ay dapat tandaan: hindi impeksyon ng vaginal process ng peritoneum, kahinaan ng posterior wall at malalim na pagbubukas ng inguinal canal, atbp.
Ang pag-unawa sa mga probisyon sa itaas at surgical treatment ng hernias ay nauugnay sa kaalaman sa topographic anatomy ng anterior abdominal wall. Maraming pag-aaral ang nakatuon sa isyung ito (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw AT, Ennis BW, SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mame-ren HV, Go PM, 1994; Annibali Ft., 1995).
Samakatuwid, isinasaalang-alang namin na kinakailangan na tumira lamang sa mga pangunahing, praktikal na mahahalagang detalye ng surgical anatomy ng lugar na isinasaalang-alang.
Mga layer ng anterior na dingding ng tiyan
Ang mga layer ng anterior abdominal wall ay: balat, subcutaneous fatty tissue, superficial at intrinsic fascia, muscles, transverse fascia, pre-peritoneal tissue, parietal peritoneum.
Ang balat sa pusod ay mahigpit na pinagsama sa umbilical ring at scar tissue, na siyang natitira sa umbilical cord.
Ang mababaw na fascia ay binubuo ng dalawang sheet.
Ang mababaw na layer ay dumadaan sa hita nang hindi nakakabit sa inguinal ligament. Ang malalim na dahon (Thomson's plate) ay mas mahusay na ipinahayag sa hypogastric region at naglalaman ng mas maraming fibrous fibers.
Ang isang malalim na dahon ay nakakabit sa inguinal (pupartovoy) ligament, na dapat isaalang-alang kapag ang operasyon para sa isang inguinal hernia.
Kapag tinatahi ang subcutaneous tissue, ang malalim na layer ng fascia ay dapat hawakan bilang isang anatomical supporting tissue.
Ang intrinsic fascia ng tiyan ay sumasaklaw sa panlabas na pahilig na kalamnan, ang aponeurosis nito, ang nauunang pader ng rectus sheath at nakakabit sa inguinal ligament.
Ito ay isang anatomical obstacle para sa pagbaba ng inguinal hernia sa ibaba ng pupar ligament at hindi rin pinapayagan ang femoral hernia na lumipat pataas.
Ang isang mahusay na tinukoy na dahon ng sarili nitong fascia sa mga bata at kababaihan ay minsan ay nagkakamali para sa aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan.
Mga sasakyang-dagat ang nauuna na dingding ng tiyan ay bumubuo ng isang mababaw at malalim na network, ay may paayon at nakahalang direksyon (Larawan 1.2).
Ang surface longitudinal system ay nabuo sa pamamagitan ng: a. epigastric superficialis, umaalis mula sa femoral artery, at mababaw na sanga ng a. epigastric superior, mula sa panloob na thoracic artery.
Ang mababaw na epigastric artery ay tumatawid sa harap ng inguinal ligament sa hangganan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi nito at papunta sa pusod, kung saan ito anastomoses sa mababaw at malalim na mga sanga ng superior epigastric artery, gayundin sa a. epigastric inferior, mula sa deep web.
kanin. 1.1."Mahina" na mga lugar ng anterior na dingding ng tiyan
1 - inguinal gap; 2 - ang medial third ng vascular lacuna at ang panlabas na singsing ng femoral canal; 3 - lugar ng pusod; 4 - puting linya ng tiyan; 5 - gasuklay (spigelian) na linya
kanin. 1.2. Mga daluyan ng dugo at nerbiyos ng mababaw na layer ng anterior na dingding ng tiyan (ayon kay Voilenko V.N. et al.)
1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastric superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica
kanin. 1.3. Mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan. Sa kaliwa, bahagyang inalis ang nauunang dingding ng ari m. recti abdominis at nakalantad na pyramidal na kalamnan (ayon kay Voilenko V.N. et al.)
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - T. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponeurosis m.obliqui externi abdominis; 5 - m. piramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. iliogipogastricus; 9 - nauunang pader ng puki m. recti abdominis; 10 - nn. intercostales
kanin. 1.4. Ang anterior na dingding ng tiyan. Inalis ang m sa kanan. obliquus externus abdominis at ang ari ay bahagyang natanggal m. recti abdominis; sa kaliwa, ang tinatawag na transversus abdominis at ang posterior wall ng ari m. recti abdominis (ayon kay Voilenko V.N. et al.)
1 - a. et v. epigastric superior; 2 - posterior wall ng ari m. recti abdominis; 3 - aa., Vv. et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. mas mababang epigastric; 8 - m. rectus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeurosis t.Obliqui interni abdominis; 12 - anterior at posterior wall ng ari m. recti abdominis
Ang transverse superficial blood supply system ay kinabibilangan ng: mababaw na sanga ng anim na lower intercostal at apat na lumbar arteries, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.
Ang mababaw na arterya na nakapalibot sa ilium ay pataas at palabas, sa anterior superior iliac spine. Ang panlabas na pudendal artery ay napupunta sa mga panlabas na genital organ, na sumasanga sa magkahiwalay na mga sanga sa punto ng pagkakadikit ng pupar ligament sa pubic tubercle.
Malalim na suplay ng dugo sa dingding ng tiyan: pahaba - malalalim na sanga a. epigastric superior at a. epi-gastrica inferior - humiga sa likod ng rectus muscle (una sa likod na dingding ng ari nito, pagkatapos ay sa likod na ibabaw ng kalamnan mismo o sa kapal nito).
Transverse deep system - malalim na mga sanga ng anim na lower intercostal at apat na lumbar arteries (na matatagpuan sa pagitan ng panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan), a. circumflexa ilium profunda, mula sa panlabas na iliac artery, ay may a. epigastric mas mababa sa preperitoneal fat sa pagitan ng transverse fascia at peritoneum.
Ang venous outflow ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga ugat ng parehong pangalan, na nagbibigay ng koneksyon sa pagitan ng axillary at femoral vein system, na bumubuo ng malawak na cava-caval anastomoses. Bilang karagdagan, ang venous network ng anterior abdominal wall sa pusod ay anastomoses na may vv. pa-raumbicales, na matatagpuan sa bilog na ligament ng atay; bilang isang resulta, isang koneksyon ay nabuo sa pagitan ng portal system at ang vena cava (portocaval anastomoses).
Mga daluyan ng lymphatic ang lymph ay inililihis mula sa itaas na kalahati ng dingding ng tiyan patungo sa aksila, mula sa ibaba hanggang sa inguinal na mga lymph node. Papunta na sila
kasama ang superior at inferior epigastric arteries. Ang unang daloy sa anterior intercostal nodes na kasama ng a. thoracica interna, ang pangalawa - sa mga lymph node, na matatagpuan sa kahabaan ng panlabas na iliac artery.
Innervation ang mababaw na layer ng anterior abdominal wall ay isinasagawa ng mga sanga ng anim na mas mababang intercostal nerves (pumasa sa pagitan ng panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan), pati na rin ang mga sanga ng ilio-hypogastric at ilio-inguinal nerves. Ang huli ay nagpapaloob sa balat sa pubic area, at item na iliohypogastricus - sa lugar ng panlabas na pagbubukas ng inguinal canal (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (Fig. 1.2, 1.3).
Ang anterior abdominal wall ay may mga sumusunod na layer: balat, subcutaneous fatty tissue, superficial at intrinsic fascia, muscles, transverse fascia, preperitoneal tissue, parietal peritoneum.
Ang mababaw na fascia (fascia propria abdominis) ay binubuo ng dalawang sheet. Ang mababaw na layer ay dumadaan sa hita nang hindi nakakabit sa inguinal ligament. Ang malalim na dahon ng fascia ay mas mahusay na ipinahayag sa hypogastric na rehiyon at naglalaman ng mas maraming fibrous fibers. Ang isang malalim na dahon ay nakakabit sa inguinal ligament, na dapat isaalang-alang sa panahon ng isang operasyon para sa isang inguinal hernia (susuring ang subcutaneous tissue na may pagkuha ng isang malalim na dahon ng fascia bilang isang sumusuporta sa anatomical tissue).
Sinasaklaw ng sariling fascia ng tiyan (fascia propria abdominis) ang panlabas na pahilig na kalamnan at ang aponeurosis nito. Ang intrinsic fascia ay lumalapit at nakakabit sa inguinal ligament; ito ay isang anatomical obstacle para sa pagbaba ng inguinal hernia sa ibaba ng inguinal ligament at pinipigilan din ang pataas na paggalaw ng femoral hernia. Ang isang mahusay na tinukoy na dahon ng sarili nitong fascia sa mga bata at kababaihan ay minsan ay kinuha sa panahon ng operasyon para sa aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan.
Ang suplay ng dugo sa dingding ng tiyan ay ibinibigay ng mga daluyan ng mababaw at malalim na mga sistema. Ang bawat isa sa kanila ay nahahati sa longitudinal at transverse na may kaugnayan sa anatomical na direksyon ng mga daluyan ng dugo. Surface longitudinal system: a. epigastric inferior, na umaabot mula sa femoral artery, at a. epigastric superior super-ficialis, na isang sangay ng a. thoracica interna. Ang mga sisidlang ito ay anastomose sa paligid ng pusod. Ang transverse superficial blood supply system: rami perforantes (mula sa 6 na intercostal at 4 na lumbar arteries), umaalis sa isang segmental na paraan sa posterior at anteriorly, a. circumflexa ilium superficialis, heading parallel sa inguinal ligament sa spina ossis ilii anterior superior sa magkabilang panig. Malalim na suplay ng dugo sa dingding ng tiyan: pahaba - a. epigastric superior, na isang pagpapatuloy ng a. thoracica interna, - nasa likod ng rectus na kalamnan. Ang transverse deep system - anim na lower intercostal at 4 lumbar arteries - ay matatagpuan sa pagitan ng panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan. Ang venous outflow ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga ugat ng parehong pangalan, na nagbibigay ng koneksyon sa pagitan ng axillary at femoral vein system. Ang saphenous veins ng tiyan ay anastomosed sa pusod na may malalim (vv. Epigastricae superior et inferior).
Ang innervation ng anterior abdominal wall (mga mababaw na layer nito) ay ibinibigay ng anim na lower intercostal nerves na tumatakbo sa pagitan ng internal oblique at transverse na mga kalamnan. Ang mga sanga ng balat ay ibinahagi sa lateral at anterior, na ang dating ay dumadaan sa pahilig at ang huli sa mga kalamnan ng rectus abdominis. Sa ibabang bahagi ng dingding ng tiyan, ang innervation ay ibinibigay ng iliohypogastric nerve (item iliohypo-gastricus) at ang ilio-inguinal nerve (item ilioinguinalis). Ang lymphatic system ng anterior abdominal wall ay binubuo ng mababaw at malalim na lymphatic vessel; ang mababaw na mga sisidlan ng itaas na bahagi ng dingding ng tiyan ay dumadaloy sa mga axillary lymph node, ang mas mababang bahagi sa inguinal nodes.
Sa mga operasyon para sa hernias ng dingding ng tiyan ng iba't ibang mga lokalisasyon, isinasaalang-alang ng siruhano ang lokasyon ng mga daluyan ng dugo at nerbiyos para sa ganap na pag-access sa anatomikal, pagputol ng mga kalamnan-aponeurotic flaps para sa plasty na may layuning mabawasan ang kanilang pinsala, upang matiyak ang pinakamahusay na pagpapagaling. at pag-iwas sa mga relapses.
Ang mass ng kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan ay binubuo ng tatlong layer. Sa bawat kalahati ng dingding ng tiyan mayroong tatlong malawak na kalamnan (m. Obliquus abdominis externus et interims, i.e. transversus) at isang rectus na kalamnan, na tumutukoy sa balanse ng dingding ng tiyan, ang paglaban nito sa intra-tiyan na presyon. Ang mga kalamnan na ito ay konektado sa pamamagitan ng aponeurotic at fascial na mga elemento na sumusuporta sa anatomical na koneksyon ng magkabilang panig.
Ang panlabas na pahilig na kalamnan (m. Obliquus externus) ay sakop ng sarili nitong fascia ng tiyan. Ang mas mababang gilid ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ay bumubuo ng inguinal ligament, na matatagpuan sa pagitan ng anterior superior iliac spine at ng pubic tubercle. Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ay dumadaan sa rectus na kalamnan, na bumubuo sa anterior na dingding ng puki nito. Dapat pansinin na ang mga hibla ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan kasama ang puting linya ay magkasalubong sa mga hibla ng kabaligtaran. Ang anatomical na koneksyon, na napakahalaga para sa pagpapalakas ng rehiyon ng singit, na matatagpuan sa agarang paligid ng femoral triangle, ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagpapatuloy ng mga tendon fibers ng aponeurosis upang bumuo ng dalawang ligaments - lacunar (lig.lacunare s. Gimbernati ) at mga baluktot na ligament (lig.reflexum), na sabay-sabay na pinaghalo at papunta sa nauunang pader ng rectus sheath. Ang mga kapaki-pakinabang na anatomical na koneksyon ay isinasaalang-alang sa mga operasyon ng inguinal at femoral hernias.
Ang mga hibla ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan sa pubic tubercle ay bumubuo ng dalawang binti ng mababaw na inguinal ring (eras mediate et laterale), sa pamamagitan ng mga hiwa kung saan ang cutaneous branch ng ilio-hypogastric nerve at ang mga terminal na sanga ng ilio -inguinal nerve pass, na nagbibigay ng balat sa lugar ng superficial inguinal ring at pubis.
Ang panloob na pahilig na kalamnan ay pinaghihiwalay mula sa panlabas na pahilig na kalamnan ng unang fascial intermuscular plate. Ang kalamnan na ito ay ang pinaka-binuo sa mga kalamnan ng dingding ng tiyan. Ang mas mababang mga sinag nito ay nakadirekta pababa at paloob, parallel sa inguinal ligament.
Mula sa panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan, may mga bundle na bumubuo sa kalamnan na nagpapataas ng testicle (m. Cremaster), na dumadaan sa spermatic cord sa anyo ng fascia cremasterica. Kasama rin sa kalamnan na nag-aangat sa testicle ang mga hibla ng transverse na kalamnan. Ang fascia ng transverse na kalamnan ng tiyan bilang isang anatomical layer ay naghihiwalay sa panloob na pahilig na kalamnan mula sa nakahalang. Sa harap na ibabaw ng transverse na kalamnan, matatagpuan ang nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, innervating ang lateral at anterior na mga dingding ng tiyan at dumaan pa sa kaluban ng rectus na kalamnan at ang kapal ng kalamnan. Ang tinukoy na lokasyon ng mga nerve trunks sa anterior abdominal wall ay ginagawang posible na epektibong ma-anesthetize ang kalahati ng anterior abdominal wall, na lalong mahalaga sa mga pangunahing operasyon para sa paulit-ulit at incisional hernias.
Ang transverse fascia (fascia transversalis) ay katabi ng posterior surface ng transverse na kalamnan. Ang anatomical density ng fascia na ito at ang kapal nito ay tumataas nang mas malapit sa inguinal ligament at sa panlabas na gilid ng rectus na kalamnan. Ang transverse fascia ay konektado sa aponeurotic stretching ng panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan, na nakakabit sa kanila ng mga hibla. Ang kahalagahan ng mutual support-link na ito para sa mga normal na ratios ng kaukulang lugar ay malaki. Ang mga data na ito ay isinasaalang-alang ng mga surgeon kapag nagsasagawa ng isang operasyon sa isang anatomical at physiological na batayan, gamit ang lahat ng mga posibilidad para sa normalisasyon ng bagong likhang reinforcing anatomical layers.
Ang transverse fascia ay bahagi ng intra-abdominal fascia (fascia endoabdominalis), kung saan ang magkahiwalay na mga lugar ay nakikilala na tumutukoy sa anatomical proximity ng fascia na ito sa iba't ibang lugar ng tiyan wall (umbilical fascia, fascia rectus), sa rectus muscles ( iliac fascia). Sa likod ng transverse fascia ay ang preperitoneal tissue, ang preperitoneal fat layer (stratum adiposum praeperitonealis), na naghihiwalay sa transverse fascia mula sa peritoneum. Sa panahon ng operasyon para sa isang hernia ng dingding ng tiyan, ang hernial sac ay nakausli sa kanyang sarili ang transverse fascia na may preperitoneal fat layer. Ang mga matabang deposito na ito ay mas mahusay na ipinahayag sa ibabang bahagi ng tiyan at pumasa sa retroperitoneal tissue, kung saan ang siruhano ay nakatagpo ng inguinal, femoral at urinary hernias.
Sa mga operasyon para sa mga hernias ng dingding ng tiyan sa ibabang kalahati ng tiyan, ang transverse fascia ay maaaring ihiwalay bilang isang hiwalay, sa itaas na kalahati ng dingding ng tiyan, ang preperitoneal fat layer ay hindi maganda ang pagbuo at ang peritoneum ay nahihiwalay mula sa transverse. fascia na may kahirapan. Ang kahirapan sa paghihiwalay ng fascia ay nangyayari sa malalim (inner) inguinal ring at sa umbilical region.
Ang mga kalamnan ng rectus abdominis (Larawan 2). Ang nauunang pader ng puki ng kalamnan ng rectus abdominis (vagina m. Recti abdominis) ay nabuo sa itaas na dalawang-katlo ng aponeurosis ng panlabas at panloob na pahilig na mga kalamnan, sa ibabang ikatlong bahagi - ng mga aponeuroses ng lahat ng tatlong kalamnan ( panlabas na pahilig, panloob na pahilig at nakahalang). Ang posterior wall ng rectus sheath sa itaas na dalawang-katlo ay nabuo ng mga aponeurosis sheet ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan. Sa mas mababang ikatlong bahagi, ang rectus na kalamnan ay katabi ng transverse fascia at peritoneum, na pinaghihiwalay ng preperitoneal fat layer.
kanin. 2. Mga kalamnan ng tiyan (ngunit kay VP Vorobiev at RD Sinelnikov).
1-vagina m. recti abdominis (pader sa harap); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; ako - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.
Ang mga tulay ng litid (intersectiones tendineae, - PNA) sa halagang 3-4 ay ibinebenta sa nauunang dingding ng puki, tumagos sa kapal ng kalamnan, nang hindi lumalaki kasama ng posterior na dingding ng puki sa itaas na dalawang katlo at na may transverse fascia sa ibabang ikatlong bahagi. Dalawang tulay ang matatagpuan sa itaas ng pusod, isa sa antas ng pusod at ang ikaapat (hindi permanente) sa ibaba ng pusod. Dahil sa pagkakaroon ng mga tulay ng litid sa pagitan ng nauunang dingding ng puki at ng rectus na kalamnan, may mga puwang - mga bitak na naghahati sa puki sa magkakahiwalay na mga segment, na nagpapahirap sa paghiwalayin ang nauunang ibabaw ng rectus na kalamnan sa panahon ng operasyon. Sa posterior surface, ang rectus na kalamnan ay maaaring hiwalay sa buong haba nito.
Ang supply ng dugo sa rectus muscle ay ibinibigay ng dalawang arteries (a.epigastrica superior at a.epigastrica inferior), na may longitudinal na direksyon. Ang karagdagang nutrisyon ay ibinibigay ng transversely located intercostal arteries. Ang mga intercostal nerves ay nagpapaloob sa mga kalamnan ng rectus, na pumapasok sa kanila mula sa posterior surface sa lateral edge.
Ang data sa supply ng dugo at innervation ng anterior abdominal wall at rectus abdominis muscles ay dapat isaalang-alang ng mga surgeon kapag pumipili ng access at paraan ng operasyon para sa hernias (umbilical, white line, recurrent at postoperative) upang matiyak ang pinakamalaking pangangalaga. ng anatomical at physiological na relasyon. Paramedial incisions, na isinasagawa sa kahabaan ng medial na gilid ng rectus sheath palabas mula sa puting linya ng 1.5-2 cm, na binubuksan ang anterior at posterior wall ng rectus sheath, ay hindi nangangailangan ng malaking pinsala sa mga daluyan ng dugo at nerbiyos. Sa malalaking pararectal incisions na kahanay sa panlabas na gilid ng rectus na kalamnan, ang mga daluyan ng dugo at nerbiyos ay pinuputol at tumatakbo nang halos nakahalang. Ang paglabag sa integridad ng mga daluyan ng dugo ay hindi sinamahan ng mga karamdaman sa sirkulasyon ng kalamnan, dahil mayroong pangalawang mapagkukunan ng suplay ng dugo - ang intercostal arteries. Ang intersection ng mga nerbiyos ay nakakagambala sa innervation ng mga kalamnan, na sinusundan ng kanilang pagkasayang at pagpapahina ng dingding ng tiyan, na nag-aambag sa pagbuo ng incisional hernias. Sa maliit na pararectal incisions, ang mga nerve trunks ay intersected din, ngunit ang mga umiiral na anastomoses na may katabing mga sanga ay nagbibigay ng sapat na innervation ng rectus muscle kasama ang haba na ito ng incision.
Puting linya ng tiyan (linea alba abdominis). Sa operasyon ng hernias ng anterior abdominal wall, ang puting linya ng tiyan ay tinukoy bilang isang makitid na tendon strip mula sa proseso ng xiphoid hanggang sa symphysis. Ang puting linya ay nabuo sa pamamagitan ng pagtawid sa mga beam ng aponeuroses ng tatlong malalawak na kalamnan ng tiyan at katabi ng medial na mga gilid ng rectus sheath. Kasama ang buong haba ng puting linya, ang mga operasyon ay isinasagawa para sa mga hernia ng puting linya, umbilical at incisional hernias. Ang mga incisions na ito ay laganap, technically simple, ngunit nangangailangan ng maingat na pagpapatupad, na isinasaalang-alang ang anatomical layers at ang lapad ng puting linya, na tumataas nang malaki sa diastasis. Pagkatapos ng dissection ng balat, subcutaneous tissue at superficial fascia, ang tendon layer ng puting linya ay madaling nakalantad, kung saan matatagpuan ang transverse fascia; ang layer ng maluwag na preperitoneal tissue sa itaas ng pusod ay hindi maganda ang ipinahayag, samakatuwid, kapag ang mga tahi ay inilapat sa lugar na ito, ang puting linya ay karaniwang nakuha kasama ng peritoneum. Ang isang sapat na layer ng preperitoneal tissue ay matatagpuan sa kahabaan ng puting linya sa ibaba ng pusod. Ginagawa nitong posible na tahiin nang hiwalay ang peritoneum at ang puting linya nang walang labis na pag-igting.
Ang mga midline incisions sa kahabaan ng puting linya sa itaas ng pusod, lalo na sa hindi sapat na kawalan ng pakiramdam, ay nangangailangan ng malaking pag-igting kapag tinatahi ang mga gilid ng paghiwa, dahil sila ay nag-iiba sa mga gilid sa ilalim ng impluwensya ng traksyon ng pahilig at transverse na mga kalamnan, ang mga hibla kung saan ay nakadirekta nang pahilig at nakahalang na may paggalang sa puting linya.
Ang umbilical region ay isinasaalang-alang nang mas detalyado kapwa mula sa anatomical side at mula sa punto ng view ng surgical anatomy nang hiwalay (tingnan ang seksyong "Umbilical hernia").
Lunar line (linea semilunaris) at kalahating bilog na linya (linea semicircularis). Ang transverse na kalamnan ng tiyan ay dumadaan sa isang aponeurotic stretch kasama ang isang arcuate line na tumatakbo mula sa sternum hanggang sa inguinal ligament. Ang linyang ito, na dumadaan palabas mula sa lateral edge ng sheath ng rectus abdominis na kalamnan, ay malinaw na ipinahayag at tinatawag na lunate line (spigelian). Sa ibaba ng pusod sa pamamagitan ng 4-5 cm malapit sa lunate line ay ang libreng ibabang gilid ng posterior wall ng puki ng rectus abdominis na kalamnan sa anyo ng isang kalahating bilog na linya na nakakurba paitaas. Ang kalahating bilog (Douglas) na linyang ito (tingnan ang Fig. 2) ay makikita pagkatapos ng pag-dissect sa anterior vaginal wall ng rectus abdominis na kalamnan, na sinusundan ng pagtanggal ng rectus na kalamnan sa lugar na ito.
Ang kalahating bilog na linya ay matatagpuan transversely sa antas ng hindi matatag na tulay ng tendon ng rectus na kalamnan. Sa lugar na ito ng anatomical proximity ng lunar at kalahating bilog na linya, ang katatagan ng dingding ng tiyan ay maaaring humina sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga vascular crack (butas) sa aponeurosis ng transverse na kalamnan. Ang mga bitak na ito, na tumataas dahil sa pagpapahina ng dingding ng tiyan, ay nag-aambag sa protrusion ng peritoneum na may pagbuo ng isang hernial sac. Ang pagpapalawak ng mga vascular crack at ang protrusion ng preperitoneal fat sa pamamagitan ng mga ito ay katulad ng pagbuo ng preperitoneal fatty tumor ng puting linya ng tiyan.
Ang pangunahing daluyan na nagbibigay ng suplay ng dugo sa mga dingding ng tiyan, mga organo ng tiyan at puwang ng retroperitoneal ay ang aorta ng tiyan (aorta abdominalis), na matatagpuan sa puwang ng retroperitoneal. Ang hindi magkapares na mga visceral branch ng abdominal aorta ay nagbibigay ng dugo sa mga organo ng tiyan, at ang mga nakapares na visceral branch nito ay nagdadala ng dugo sa mga organo ng retroperitoneal space at gonads. Ang mga pangunahing venous collectors ay kinakatawan ng v. cava inferior (para sa retroperitoneal space at liver) at v. porta (para sa hindi magkapares na mga organo ng tiyan). Maraming anastomoses sa pagitan ng tatlong pangunahing venous system (superior at inferior vena cava at portal veins). Ang pangunahing pinagmumulan ng somatic innervation ng mga dingding ng tiyan, mga organo ng tiyan at retroperitoneal space ay ang mas mababang 5-6 intercostal nerves at ang lumbar plexus. Ang mga sentro ng sympathetic innervation ay kinakatawan ng nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 segment ng spinal cord, mula sa kung saan ang preganglionic fibers ay umaabot sa thoracic nodes ng sympathetic trunk at, nang hindi lumilipat, bumubuo n. splanchnicus major et minor, na dumadaan sa diaphragm at nagiging postganglionic sa second-order vegetative nodes ng cavity ng tiyan. Ang mga preganglionic fibers mula sa mga lumbar segment ay umaabot sa lumbar ganglia ng sympathetic trunk at bumubuo ng nn. splanchnici lumbales, na sumusunod sa vegetative plexuses ng cavity ng tiyan. Ang mga sentro ng parasympathetic innervation ay ang autonomic nuclei ng X pares ng cranial nerves at nucl. parasympathicus sacralis S 2 -S 4 (5) na mga segment ng spinal cord. Ang mga preganglionic fibers ay lumipat sa mga terminal node ng peri-organ at intramural plexuses. Ang mga pangunahing kolektor ng lymph mula sa mga lugar na ito ay ang mga lumbar trunks (trunci lumbales), pati na rin ang bituka ng bituka (truncus intestinalis), na kumukolekta ng lymph mula sa parietal at visral lymph nodes at dumadaloy sa ductus thoracicus.
Wall ng tiyan
Suplay ng dugo ang dingding ng tiyan ay dinadala ng mababaw at malalim na mga arterya. Ang mga mababaw na arterya ay namamalagi sa subcutaneous tissue. Sa ibabang bahagi ng tiyan ay ang mababaw na epigastric artery (a.epigastrica superficialis), patungo sa pusod, ang superficial artery, ang circumflex ng ilium (a.circumflexa ilium superficialis), papunta sa iliac crest, panlabas na genital arteries (aa. pudendae hanggang externae), patungo sa panlabas na ari, mga sanga ng inguinal (rr. inguinales), na matatagpuan sa lugar ng inguinal fold. Ang mga nakalistang arterya ay mga sanga ng femoral artery (a. Femoralis).
Sa itaas na tiyan, ang mga mababaw na arterya ay maliit sa laki at ang mga nauunang sanga ng intercostal at lumbar arteries. Ang malalim na arterya ay ang superior at inferior na epigastric arteries at ang malalim na arterya na pumapalibot sa ilium. Ang superior epigastric artery (a.epigastrica superior) ay nagmumula sa panloob na dibdib (a.thoracica interna). Pababa, tumagos ito sa kaluban ng kalamnan ng rectus abdominis, dumadaan sa likod ng kalamnan at kumokonekta sa mas mababang arterya ng parehong pangalan sa lugar ng pusod. Ang inferior epigastric artery ay isang sangay ng panlabas na iliac artery. Umakyat ito sa pagitan ng fascia transversalis sa harap at ng parietal peritoneum sa likod, na bumubuo ng lateral umbilical fold, at pumapasok sa kaluban ng rectus abdominis na kalamnan. Sa likod na ibabaw ng kalamnan, ang arterya ay umakyat at sa pusod ito ay kumokonekta sa superior epigastric artery. Ang lower epigastric artery ay nagbibigay ng arterya sa kalamnan na nag-aangat ng testicle (a. Cremasterica). Ang malalim na arterya na nakayuko sa paligid ng ilium (a.circumflexa ilium profunda) ay kadalasang isang sangay ng a. iliaca externa at parallel sa inguinal ligament sa tissue sa pagitan ng peritoneum at ang transverse fascia ay nakadirekta sa iliac crest.
Limang mas mababang intercostal arteries (aa. Intercostales posteriores), na nagmumula sa thoracic na bahagi ng aorta, pumunta obliquely mula sa itaas hanggang sa ibaba at medially sa pagitan ng panloob na pahilig at nakahalang mga kalamnan ng tiyan at kumonekta sa mga sanga ng superior epigastric artery.
Ang mga nauunang sanga ng apat na lumbar arteries (aa. Lumbales), mula sa aorta ng tiyan, ay matatagpuan din sa pagitan ng mga kalamnan na ito at tumatakbo sa isang nakahalang direksyon, parallel sa isa't isa, na nakikibahagi sa suplay ng dugo sa rehiyon ng lumbar. Ang mga ito ay konektado sa mga sanga ng mas mababang epigastric artery.
Mga ugat ang mga dingding ng tiyan ay nahahati din sa mababaw at malalim. Ang mga mababaw na ugat ay mas mahusay na binuo kaysa sa mga arterya at malalim na mga ugat, na bumubuo ng isang siksik na network sa fat layer ng dingding ng tiyan, lalo na sa pusod. Kumokonekta sila sa isa't isa at may malalalim na ugat. Sa pamamagitan ng thoracoepigastric veins (vv. Thoracoepigastricae), na dumadaloy sa axillary vein, at ang superficial epigastric vein (v. Epigastrica superficialis), na nagbubukas sa femoral vein, ang mga sistema ng superior at inferior vena cava ay konektado (cavacaval anastomoses) . Mga ugat ng anterior na dingding ng tiyan sa pamamagitan ng vv. paraumbilicales, na matatagpuan sa halagang 4-5 sa bilog na ligament ng atay at dumadaloy sa portal vein, ikonekta ang v. portae na may v. cavae (portocaval anastomoses).
Ang malalalim na ugat ng dingding ng tiyan (vv. Epigastricae superiores et inferiores, vv. Intercostales at vv. Lumbales) ay sumasama (minsan ay dalawa) na mga arterya na may parehong pangalan. Ang lumbar veins ay ang mga pinagmumulan ng pagbuo ng pataas na lumbar veins, na nagpapatuloy sa azygos at semi-unpaired veins.
Lymphatic drainage ito ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga lymphatic vessel na matatagpuan sa ibabaw na mga layer ng anterior-lateral wall ng tiyan at dumadaloy mula sa itaas na mga seksyon patungo sa axillary (lnn. axillares), mula sa ibaba hanggang sa mababaw na inguinal lymph nodes (lnn. inguinales superficiales). Ang malalalim na lymphatic vessel mula sa itaas na bahagi ng dingding ng tiyan ay dumadaloy sa intercostal (lnn.intercostales), epigastric (lnn.epigastrici) at mediastinal (lnn.mediastinales) lymph nodes, mula sa ibaba papunta sa iliac (lnn.iliaci), lumbar (lnn.lumbales) at malalim na inguinal (lnn. inguinales profundi) mga lymph node. Ang mababaw at malalim na drainage na mga lymphatic vessel ay magkakaugnay. Mula sa mga nakalistang grupo ng mga lymph node, ang lymph ay kinokolekta sa mga lumbar trunks (trunci lumbales) at pumapasok sa ductus thoracicus.
Innervation ang anterolateral na pader ng tiyan ay isinasagawa ng mga sanga ng anim (o limang) lower intercostal (subcostal), iliohypogastric (n. iliohypogastricus) at ilio-inguinal (n. ilioinguinalis) nerves. Ang mga nauunang sanga ng intercostal nerves, kasama ang mga sisidlan ng parehong pangalan, ay tumatakbo nang kahanay mula sa itaas hanggang sa ibaba at sa harap, na matatagpuan sa pagitan ng m. obliquus internus abdominis at m. transversus at innervating ang mga ito. Pagkatapos ay tinusok nila ang kaluban ng kalamnan ng rectus, naabot ang posterior surface at nagsanga sa loob nito.
Ang ilio-hypogastric at ilio-inguinal nerves ay mga sanga ng lumbar plexus (plexus lumbalis). Lumilitaw ang iliohypogastric nerve sa kapal ng anterolateral abdominal wall na 2 cm sa itaas ng anterior superior iliac spine. Dagdag pa, ito ay pahilig pababa sa pagitan ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan, na nagbibigay sa kanila ng mga sanga, at mga sanga sa singit at pubic na rehiyon. Ang N. ilioinguinalis ay namamalagi sa inguinal canal parallel sa nakaraang nerve sa itaas ng inguinal ligament at lumabas sa ilalim ng balat sa pamamagitan ng superficial inguinal ring, na sumasanga sa scrotum o labia majora.
15.1. MGA HANGGANAN, LUGAR AT MGA DEPARTMENT NG HAYOP
Sa itaas, ang tiyan ay nakatali sa mga costal arches, mula sa ibaba - sa pamamagitan ng iliac crests, inguinal ligaments at ang itaas na gilid ng pubic fusion. Ang lateral na hangganan ng tiyan ay tumatakbo sa mga patayong linya na nagkokonekta sa mga dulo ng XI ribs na may anterosuperior spines (Larawan 15.1).
Ang tiyan ay nahahati sa tatlong seksyon sa pamamagitan ng dalawang pahalang na linya: ang epigastrium (epigastrium), ang tiyan (mesogastrium), at ang hypogastrium (hypogastrium). Ang mga panlabas na gilid ng mga kalamnan ng rectus abdominis ay pumunta mula sa itaas hanggang sa ibaba at hatiin ang bawat seksyon sa tatlong lugar.
Dapat itong isipin na ang mga hangganan ng lukab ng tiyan ay hindi tumutugma sa mga hangganan ng nauuna na dingding ng tiyan. Ang lukab ng tiyan - ang puwang na sakop ng intra-abdominal fascia, mula sa itaas ay limitado ito ng diaphragm, mula sa ibaba - sa pamamagitan ng linya ng hangganan na naghihiwalay sa lukab ng tiyan mula sa pelvic cavity.
kanin. 15.1.Dibisyon ng tiyan sa mga seksyon at lugar:
1 - projection ng simboryo ng dayapragm;
2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - epigastrium; b - sinapupunan; sa - hypogastrium; I - ang aktwal na rehiyon ng epigastric; II at III - kanan at kaliwang hypochondria; V - rehiyon ng pusod; IV at VI - kanan at kaliwang lateral na mga rehiyon; VIII - suprapubic na rehiyon; VII at IX - iliac groin area
15.2. ANTERIORAL ABDOMINAL WALL
Ang anterolateral na dingding ng tiyan ay isang kumplikadong malambot na mga tisyu na matatagpuan sa loob ng mga hangganan ng tiyan at sumasakop sa lukab ng tiyan.
15.2.1. Projection ng mga organo papunta sa anterolateral na dingding ng tiyan
Ang atay (kanang umbok), bahagi ng gallbladder, ang hepatic flexure ng colon, ang kanang adrenal gland, at bahagi ng kanang bato ay inaasahang papunta sa kanang hypochondrium (Fig. 15.2).
Ang kaliwang lobe ng atay, bahagi ng gallbladder, bahagi ng katawan at pyloric na bahagi ng tiyan, ang itaas na kalahati ng duodenum, ang duodenal junction (bend), ang pancreas, mga bahagi ng kanan at kaliwang bato, ang Ang aorta na may celiac trunk, celiac plexus, ay inaasahang papunta sa mismong epigastric region, isang maliit na bahagi ng pericardium, inferior vena cava.
Ang ilalim, cardia at bahagi ng katawan ng tiyan, pali, buntot ng pancreas, bahagi ng kaliwang bato at bahagi ng kaliwang umbok ng atay ay inaasahang papunta sa kaliwang hypochondrium.
Ang pataas na colon, bahagi ng ileum, bahagi ng kanang bato at kanang ureter ay ipapakita sa kanang lateral na rehiyon ng tiyan.
Ang bahagi ng tiyan (mas malaki ang kurbada), ang transverse colon, ang mga loop ng jejunum at ileum, bahagi ng kanang bato, ang aorta, at ang inferior vena cava ay inaasahang papunta sa umbilical region.
Ang pababang colon, mga loop ng jejunum, at ang kaliwang ureter ay ipapakita sa kaliwang lateral na rehiyon ng tiyan.
Ang cecum na may apendiks at ang terminal na ileum ay ipapakita sa kanang bahagi ng ileal-inguinal.
Ang mga loop ng jejunum at ileum ay inaasahang papunta sa suprapubic na rehiyon, ang pantog sa isang puno na estado, bahagi ng sigmoid colon (transisyon sa tumbong).
Ang sigmoid colon at ang mga loop ng jejunum at ileum ay inaasahang papunta sa kaliwang ilio-groin region.
Ang matris ay karaniwang hindi nakausli lampas sa itaas na gilid ng pubic symphysis, ngunit sa panahon ng pagbubuntis, depende sa panahon, maaari itong maipakita sa suprapubic, umbilical o epigastric na rehiyon.
kanin. 15.2.Projection ng mga organo papunta sa anterior abdominal wall (mula sa: Zolotko Yu.L., 1967):
1 - ang nauunang hangganan ng pleura; 2 - sternum; 3 - esophagus; 4 - puso; 5 - ang kaliwang lobe ng atay; 6 - pusong tiyan; 7 - sa ilalim ng tiyan; 8 - intercostal space; 9 - XII tadyang; 10 - karaniwang bile duct; 11 - pali; 12 - ang katawan ng tiyan; 13 - kaliwang liko ng colon; 14 - costal arch; 15 - duodenal jejunal bend; 16 - jejunum; 17 - ang pababang colon; 18 - sigmoid colon; 19 - pakpak ng ileum; 20 - anterior superior ileal spine; 21 - V lumbar vertebra; 22 - fallopian tube; 23 - ampoule ng tumbong; 24 - puki; 25 - matris; 26 - tumbong; 27 - apendiks; 28 - ileum; 29 - cecum; 30 - ang bibig ng ileal-cecum flap; 31 - pataas na colon; 32 - duodenum;
33 - kanang liko ng colon; 34 - pyloric na tiyan; 35 - gallbladder; 36 - cystic duct; 37 - karaniwang hepatic duct; 38 - lobar hepatic ducts; 39 - atay; 40 - dayapragm; 41 - baga
15.2.2. Topograpiya ng mga layer at kahinaan ng anterolateral na dingding ng tiyan
Balatang lugar ay mobile, nababanat, na ginagawang posible na gamitin ito para sa mga layuning plastik sa mga plastik ng mga depekto sa mukha (ang paraan ng stem ng Filatov). Ang hairline ay mahusay na binuo.
Subcutaneous adipose tissue hinati ng mababaw na fascia sa dalawang layer, ang antas ng pag-unlad nito ay maaaring magkakaiba sa iba't ibang tao. Sa rehiyon ng pusod, ang hibla ay halos wala, kasama ang puting linya na ito ay hindi maganda ang pag-unlad.
Mababaw na fascia binubuo ng dalawang sheet - mababaw at malalim (Thompson's fascia). Ang malalim na dahon ay mas malakas at mas siksik kaysa sa mababaw at nakakabit sa inguinal ligament.
Sariling fascia sumasaklaw sa mga kalamnan ng tiyan at sumasama sa inguinal ligament.
Karamihan sa mababaw na kinalalagyan panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan. Binubuo ito ng dalawang bahagi: ang maskulado, na mas matatagpuan sa gilid, at ang aponeurotic, na nakahiga sa harap ng rectus abdominis na kalamnan at nakikilahok sa pagbuo ng rectus sheath. Ang ibabang gilid ng aponeurosis ay lumalapot, gumulong pataas at pababa at bumubuo ng inguinal ligament.
Matatagpuan ang deeper panloob na pahilig na kalamnan ng tiyan. Binubuo din ito ng maskulado at aponeurotic na bahagi, gayunpaman, ang aponeurotic na bahagi ay may mas kumplikadong istraktura. Ang aponeurosis ay may longitudinal slit na matatagpuan mga 2 cm sa ibaba ng pusod (Douglas line, o arcuate). Sa itaas ng linyang ito, ang aponeurosis ay binubuo ng dalawang sheet, ang isa ay matatagpuan sa harap ng rectus abdominis na kalamnan, at ang iba pang posterior dito. Sa ibaba ng linya ng Douglas, ang parehong mga sheet ay sumanib sa isa't isa at matatagpuan sa harap ng rectus na kalamnan (Larawan 15.4).
Ang kalamnan ng rectus abdominis matatagpuan sa gitna ng tiyan. Ang mga hibla nito ay nakadirekta mula sa itaas hanggang sa ibaba. Ang kalamnan ay nahahati sa pamamagitan ng 3-6 na mga tulay ng litid at namamalagi sa sarili nitong puki, na nabuo ng mga aponeuroses ng panloob at panlabas na pahilig at nakahalang mga kalamnan ng tiyan. Ang nauunang pader ng puki ay kinakatawan ng isang aponeurosis
panlabas na pahilig at bahagyang panloob na pahilig na mga kalamnan ng tiyan. Maluwag itong nakahiwalay sa kalamnan ng rectus, ngunit sumasama ito sa lugar ng mga tulay ng litid. Ang posterior wall ay nabuo dahil sa aponeurosis ng panloob na pahilig (bahagyang), ang mga nakahalang na kalamnan ng tiyan at intra-tiyan na fascia at hindi lumalaki kasama ng kalamnan kahit saan, na bumubuo
kanin. 15.3.Mga layer ng anterolateral na dingding ng tiyan (mula sa: Voilenko V.N. et al.,
1965):
1 - kalamnan ng rectus abdominis; 2 - panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan; 3 - isang lumulukso sa pagitan ng mga segment ng rectus na kalamnan; 4 - aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan; 5 - pyramidal na kalamnan; 6 - spermatic cord; 7 - ilio-inguinal nerve; 8 - anterior at lateral cutaneous na mga sanga ng ilio-hypogastric nerve; 9, 12 - anterior cutaneous na mga sanga ng intercostal nerves; 10 - lateral cutaneous na mga sanga ng intercostal nerves; 11 - ang nauunang pader ng puki ng kalamnan ng rectus abdominis
cellular space kung saan dumadaan ang upper at lower epigastric vessels. Sa kasong ito, ang kaukulang mga ugat sa pusod ay konektado sa bawat isa at bumubuo ng isang malalim na venous network. Sa ilang mga kaso, ang rectus abdominis na kalamnan ay pinalakas mula sa ibaba ng pyramidal na kalamnan (Larawan 15.3).
kanin. 15.4.Malalim na mga daluyan ng dugo ng anterolateral na dingding ng tiyan (mula sa: Voilenko V.N. et al., 1965):
I - superior epigastric artery at ugat; 2, 13 - ang likod na dingding ng kaluban ng kalamnan ng rectus abdominis; 3 - intercostal arteries, veins at nerves; 4 - nakahalang kalamnan ng tiyan; 5 - ilio-hypogastric nerve; 6 - may dagged na linya; 7 - mas mababang epigastric artery at ugat; 8 - kalamnan ng rectus abdominis; 9 - ilio-inguinal nerve; 10 - panloob na pahilig na kalamnan ng tiyan;
II - aponeurosis ng panloob na pahilig na kalamnan ng tiyan; 12 - ang nauunang dingding ng puki ng kalamnan ng rectus abdominis
Nakahalang kalamnan ng tiyan mas malalim kaysa sa lahat ng iba pa. Binubuo din ito ng mga maskulado at aponeurotic na bahagi. Ang mga hibla nito ay matatagpuan sa transversely, habang ang aponeurotic na bahagi ay mas malawak kaysa sa kalamnan, bilang isang resulta kung saan mayroong maliit na mga puwang na parang slit sa lugar ng kanilang paglipat. Ang paglipat ng kalamnan sa tendon ay may anyo ng isang kalahating bilog na linya, na tinatawag na gasuklay, o linya ng Spiegel.
Ayon sa linya ng Douglas, ang aponeurosis ng transverse na kalamnan ng tiyan ay nahahati din: sa itaas ng linyang ito, dumadaan ito sa ilalim ng kalamnan ng rectus abdominis at nakikilahok sa pagbuo ng posterior wall ng rectus sheath, at sa ibaba ng linya ay nakikilahok ito sa pagbuo. ng anterior wall ng ari.
Sa ilalim ng transverse na kalamnan ay ang intra-abdominal fascia, na sa lugar na isinasaalang-alang ay tinatawag na transverse (ayon sa kalamnan kung saan ito namamalagi) (Fig. 15.4).
Dapat pansinin na ang mga aponeuroses ng kaliwa at kanang pahilig at nakahalang na mga kalamnan ng tiyan sa kahabaan ng midline ay lumalaki sa bawat isa, na bumubuo ng puting linya ng tiyan. Isinasaalang-alang ang kamag-anak na kahirapan ng mga sisidlan, ang pagkakaroon ng isang koneksyon sa pagitan ng lahat ng mga layer at sapat na lakas, ito ay ang puting linya ng tiyan na ang lugar ng pinakamabilis na pag-access sa kirurhiko para sa mga interbensyon sa mga panloob na organo ng tiyan.
Sa panloob na ibabaw ng dingding ng tiyan, maaaring makilala ang isang serye ng mga fold at depressions (pits).
Direkta sa kahabaan ng midline, ang median umbilical fold ay matatagpuan patayo, na kung saan ay ang labi ng uric duct ng fetus, na kasunod na tinutubuan. Sa isang pahilig na direksyon mula sa pusod hanggang sa mga lateral surface ng pantog, mayroong panloob, o medial, kanan at kaliwang umbilical folds. Kinakatawan nila ang mga labi ng mga obliterated umbilical arteries na natatakpan ng peritoneum. Sa wakas, mula sa pusod hanggang sa gitna ng inguinal ligament, ang lateral, o panlabas, umbilical folds, na nabuo ng peritoneum na sumasaklaw sa mas mababang epigastric vessels, ay umaabot.
Ang supravesical, medial inguinal at lateral inguinal fossa ay matatagpuan sa pagitan ng mga fold na ito.
Sa ilalim ng konsepto ng "mahina na mga punto ng dingding ng tiyan" ay nagkakaisa ang mga bahagi nito na mahinang pumipigil sa presyon ng intra-tiyan at, kapag tumaas ito, ay maaaring maging mga lugar ng exit ng luslos.
Kasama sa mga lugar na ito ang lahat ng mga hukay sa itaas, ang inguinal canal, ang puting linya ng tiyan, ang gasuklay at arcuate na mga linya.
kanin. 15.5.Topograpiya ng panloob na ibabaw ng antero-lateral na dingding ng tiyan:
1 - kalamnan ng rectus abdominis; 2 - nakahalang fascia; 3 - median fold; 4 - panloob na umbilical fold; 5 - panlabas na umbilical fold; 6 - lateral inguinal fossa; 7 - medial inguinal fossa; 8 - supravesical fossa; 9 - femoral fossa; 10 - lacunar ligament; 11 - malalim na singsing sa femoral; 12 - panlabas na iliac vein; 13 - panlabas na iliac artery; 14 - spermatic cord, 15 - malalim na singsing ng inguinal canal; 16 - mas mababang epigastric vessels; 17 - umbilical artery; 18 - parietal peritoneum
15.2.3. Topograpiya ng inguinal canal
Ang inguinal canal (canalis inguinalis) ay matatagpuan sa itaas ng inguinal ligament at parang hiwa sa pagitan nito at ng malalawak na kalamnan ng tiyan. Sa inguinal canal, 4 na pader ang nakikilala: anterior, upper, lower at posterior at 2 openings: panloob at panlabas (Larawan 15.6).
Ang front wall ng inguinal canal ay ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, na lumalapot sa ibabang bahagi nito at nakatago sa likuran, na bumubuo ng inguinal ligament. Ang huli ay ang ibabang pader ng inguinal canal. Sa lugar na ito, ang mga gilid ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ay matatagpuan nang bahagya sa itaas ng inguinal ligament, at sa gayon ay nabuo ang itaas na dingding ng inguinal canal. Pader sa likod kinakatawan ng transverse fascia.
Sa labas ng butas, o ang mababaw na inguinal ring (annulus inguinalis superficialis), na nabuo sa pamamagitan ng dalawang binti ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, na naghihiwalay sa mga gilid at nakakabit sa pubic symphysis at pubic tubercle. Kasabay nito, sa labas, ang mga binti ay pinalakas ng tinatawag na inter-pectoral ligament, at sa loob, na may baluktot na ligament.
panloob na butas, o malalim na inguinal ring (annulus inguinalis profundus), ay isang depekto sa transverse fascia, na matatagpuan sa antas ng lateral inguinal fossa.
Ang mga nilalaman ng inguinal canal sa mga lalaki ay ang iliac nerve, ang genital branch ng femoral genital nerve at ang spermatic cord. Ang huli ay isang set ng anatomical formations na konektado ng maluwag na tissue at natatakpan ng vaginal membrane at ang kalamnan na nag-aangat sa testicle. Sa spermatic cord, sa likod ay ang vas deferens na may a. сremasterica at veins, sa harap ng mga ito ay namamalagi ang testicular artery at ang aciniform venous plexus.
Ang mga nilalaman ng inguinal canal sa mga kababaihan ay ang iliac nerve, ang genital branch ng femoral genital nerve, ang vaginal process ng peritoneum at ang round ligament ng matris.
Dapat itong isipin na ang inguinal canal ay ang exit site para sa dalawang uri ng hernias: tuwid at pahilig. Kung sakaling ang kurso ng hernial canal ay tumutugma sa lokasyon ng inguinal canal, i.e. ang bibig ng hernial sac ay matatagpuan sa lateral fossa, ang hernia ay tinatawag na pahilig. Kung ang hernia ay lumabas sa rehiyon ng medial fossa, kung gayon ito ay tinatawag na tuwid. Posible rin ang pagbuo ng congenital hernias ng inguinal canal.
kanin. 15.6. Inguinal canal:
1 - ang anterior wall ng inguinal canal (aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan); 2 - ang itaas na dingding ng inguinal canal (ang mas mababang mga gilid ng panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan ng tiyan; 3 - ang likod na dingding ng inguinal canal (transverse fascia); 4 - ang mas mababang dingding ng inguinal canal (inguinal ligament); 5 - aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan; 6 - inguinal ligament ; 7 - panloob na pahilig na kalamnan ng tiyan; 8 - transverse na kalamnan ng tiyan; 9 - transverse fascia; 10 - ilio-inguinal nerve; 11 - genital branch ng femoral-genital nerve; 12 - spermatic cord; 13 - pag-angat ng kalamnan ng testicle; 14 - buto - outflow duct; 15 - panlabas na seminal fascia
15.2.4. Topograpiya ng mga daluyan ng dugo at nerbiyos ng anterolateral na dingding ng tiyan
Ang mga daluyan ng dugo ng anterolateral na dingding ng tiyan ay nakaayos sa ilang mga layer. Ang mga sanga ng femoral artery ay pumasa sa pinaka mababaw sa subcutaneous fatty tissue ng hypogastrium: ang panlabas na genital, ang superficial epigastric at superficial artery, ang circumflex ng ilium. Ang mga arterya ay sinamahan ng isa o dalawang ugat na may parehong pangalan. Sa subcutaneous fatty tissue ng epigastrium, ang thoracoepigastric vein (v. Thoracoepigastrica) ay dumadaan mula sa itaas hanggang sa ibaba, na umaabot sa umbilical region, kung saan ito ay sumasama sa superficial perumbical venous network. Kaya, sa rehiyon ng pusod, ang isang anastomosis ay nabuo sa pagitan ng sistema ng inferior vena cava (dahil sa mababaw na epigastric veins) at ang superior vena cava (dahil sa thoracic epigastric vein).
Sa pagitan ng transverse at panloob na pahilig na mga kalamnan ng tiyan, mayroong mga intercostal arteries at veins na kabilang sa 7-12 intercostal space.
Ang inferior epigastric artery at vein (sa ibaba ng pusod) at ang superior epigastric vessels (sa itaas ng pusod) ay nasa kahabaan ng posterior wall ng rectus sheath. Ang una ay mga sanga ng panlabas na iliac arteries at veins, ang huli ay isang direktang pagpapatuloy ng panloob na thoracic arteries at veins. Bilang resulta ng koneksyon ng mga ugat na ito sa pusod, isa pang anastomosis ang nabuo sa pagitan ng inferior vena cava system (dahil sa inferior epigastric veins) at ng superior vena cava (dahil sa superior epigastric veins).
Sa lugar ng pusod, mula sa loob hanggang sa anterolateral na dingding ng tiyan, ang isang bilog na ligament ng atay ay nakakabit, sa kapal kung saan matatagpuan ang mga ugat ng pusod, na may koneksyon sa portal na ugat. Bilang resulta, ang tinatawag na portocaval anastomoses ay nabuo sa umbilicus region sa pagitan ng periopulmonary veins at lower at upper epigastric veins (malalim) at superficial epigastric veins (superficial). Ang mababaw na anastomosis ay may higit na klinikal na kahalagahan: sa portal hypertension, ang saphenous veins ay tumataas nang husto sa laki, ang sintomas na ito ay tinatawag na "ulo ng dikya".
Ang innervation ng anterolateral abdominal wall ay isinasagawa ng lower 6 intercostal nerves. Ang mga putot ng nerbiyos ay matatagpuan sa pagitan ng transverse at panloob na pahilig na kalamnan, habang ang epigastrium ay nagpapaloob sa ika-7, ika-8 at ika-9 na intercostal nerves, ang sinapupunan - 10 at 11, ang hypogastrium - ang ika-12 intercostal nerve, na tinatawag na hypochondrium.
15.3. DIAPHRAGM
Ang diaphragm ay isang domed septum na naghihiwalay sa cavity ng dibdib at ng abdominal cavity. Mula sa gilid ng lukab ng dibdib, natatakpan ito ng intrathoracic fascia at parietal pleura, mula sa gilid ng cavity ng tiyan - kasama ang intra-abdominal fascia at ang parietal peritoneum. Mga katangiang anatomikal
Ilaan ang mga seksyon ng litid at kalamnan ng diaphragm. Sa muscular region, tatlong bahagi ang nakikilala, na tumutugma sa mga lugar ng attachment ng diaphragm: sternal, costal at lumbar.
kanin. 15.7.Ang mas mababang ibabaw ng diaphragm:
1 - bahagi ng litid; 2 - sternum; 3 - bahagi ng tadyang; 4 - bahagi ng lumbar; 5 - sternocostal triangle; 6 - lumbar-costal triangle; 7 - pagbubukas ng inferior vena cava; 8 - pagbubukas ng esophageal; 9 - pagbubukas ng aorta; 10 - ang medial inter-pectoral fissure; 11 - lateral interpeduncular fissure; 12 - aorta; 13 - esophagus; 14 - kanang vagus nerve; 15 - aorta; 16 - thoracic lymphatic duct; 17 - nagkakasundo na puno ng kahoy; 18 - hindi magkapares na ugat; 19 - celiac nerves
Diaphragm hole at triangles topography
Ang mga sternocostal triangle ay matatagpuan sa harap sa pagitan ng sternum at costal na mga bahagi, at ang mga lumbar-costal triangles ay matatagpuan sa likod. Sa mga tatsulok na ito, walang mga hibla ng kalamnan at ang mga dahon ng intra-abdominal at intrathoracic fascia ay nakikipag-ugnayan.
Ang lumbar na bahagi ng dayapragm ay bumubuo ng tatlong magkapares na paa: medial, middle at lateral. Ang mga medial na binti ay bumalandra sa bawat isa, bilang isang resulta kung saan ang dalawang butas ay nabuo sa pagitan nila - aortic (sa likod) at esophageal (harap). Sa kasong ito, ang mga fibers ng kalamnan na nakapalibot sa esophageal opening ay bumubuo ng esophageal sphincter. Ang mga nilalaman ng natitirang mga butas ay ipinapakita sa Fig. 15.7.
15.4. SURVEY TOPOGRAPHY NG UPPER FLOOR
CAVITY NG TIYAN
Ang itaas na palapag ng cavity ng tiyan ay matatagpuan mula sa diaphragm hanggang sa ugat ng mesentery ng transverse colon, ang projection kung saan higit pa o mas kaunti ay tumutugma sa linya ng bicosteal.
Lamang loob
Ang itaas na palapag ng cavity ng tiyan ay naglalaman ng atay, gallbladder, tiyan, pali, at bahagi ng duodenum. Sa kabila ng katotohanan na ang pancreas ay namamalagi sa retroperitoneal tissue, dahil sa topographic, clinical at functional proximity nito sa mga nakalistang organ, tinutukoy din ito sa mga organo ng upper abdominal cavity.
Mga bag ng tiyan at ligaments
Ang peritoneum ng itaas na palapag, na sumasaklaw sa mga panloob na organo, ay bumubuo ng tatlong bag: hepatic, pregastric at omental. Sa kasong ito, depende sa antas ng saklaw ng peritoneum, ang mga organo na matatagpuan intraperitoneally o intraperitoneally (mula sa lahat ng panig), mesoperitoneally (sa tatlong panig) at retroperitoneally (sa isang gilid) ay nakahiwalay (Fig. 15.8).
Ang hepatic bursa ay nakatali sa gitna ng crescent at round ligaments ng atay at binubuo ng tatlong seksyon. Ang suprahepatic region, o ang kanang subphrenic space, ay nasa pagitan ng diaphragm at ng atay, ang pinakamataas na bahagi ng tiyan.
kanin. 15.8.Sagittal cut ng tiyan:
1 - anterolateral na dingding ng tiyan; 2 - subphrenic space; 3 - atay; 4 - hepato-gastric ligament; 5 - subhepatic space; 6 - tiyan; 7 - gastro-colon ligament; 8 - butas ng kahon ng palaman; 9 - pancreas; 10 - pagpupuno ng kahon ng bag; 11 - mesentery ng transverse colon; 12 - nakahalang colon; 13 - malaking kahon ng palaman; 14 - parietal peritoneum; 15 - mga loop ng maliit na bituka at ang mesentery ng maliit na bituka
lukab. Naiipon ang hangin sa puwang na ito kapag ang mga panloob na organo ay butas-butas. Sa harap, pumasa ito sa prehepatic fissure, na nasa pagitan ng atay at ng anterolateral na dingding ng tiyan. Ang prehepatic fissure mula sa ibaba ay dumadaan sa subhepatic space na matatagpuan sa pagitan ng visceral surface ng atay at ng mga pinagbabatayan na organo - bahagi ng duodenum at ang hepatic flexure ng colon. Mula sa lateral side, ang subhepatic space ay nakikipag-ugnayan sa kanang lateral canal. Sa posterior-medial na bahagi ng subhepatic space sa pagitan ng hepato-duodenal at hepato-renal ligaments, mayroong isang slit-like space - ang omental, o Winslow, na nagbubukas sa pagkonekta sa hepatic bursa sa omental.
Ang kahon ng palaman ay nasa likod-kaliwang posisyon. Posteriorly, ito ay nakatali sa parietal peritoneum, sa harap at lateral - sa pamamagitan ng tiyan kasama ang mga ligaments nito, medially - sa pamamagitan ng mga dingding ng omental foramen. Ito ay isang puwang na parang hiwa, na, bukod sa pagbubukas ng omental, ay walang koneksyon sa lukab ng tiyan. Ang katotohanang ito ay nagpapaliwanag ng posibilidad ng isang mahaba, asymptomatic na kurso ng isang abscess na matatagpuan sa omental bursa.
Ang pregastric sac ay nasa antero-left na posisyon. Sa likod nito ay nakatali ng tiyan kasama ang mga ligament nito at bahagyang ng pali, sa harap ng anterolateral na dingding ng tiyan. Ang itaas na bahagi ng bursa ay tinatawag na kaliwang subphrenic space. Mula sa lateral side, ang bag ay nakikipag-ugnayan sa kaliwang lateral canal.
Mga daluyan ng dugo
Suplay ng dugoAng mga organo ng itaas na palapag ng lukab ng tiyan (Larawan 15.9) ay ibinibigay ng bahagi ng tiyan ng pababang aorta. Sa antas ng ibabang gilid ng XII thoracic vertebra, ang celiac trunk ay umaalis dito, na halos agad na nahahati sa mga sanga ng terminal nito: ang kaliwang gastric, karaniwang hepatic at splenic arteries. Ang kaliwang gastric artery ay nakadirekta sa cardiac na bahagi ng tiyan at pagkatapos ay matatagpuan sa kaliwang kalahati ng mas mababang curvature. Ang karaniwang hepatic artery ay nagbibigay ng mga sanga: sa duodenum - ang gastro-duodenal artery, sa tiyan - ang kanang gastric artery at pagkatapos ay pumasa sa sarili nitong hepatic artery, na nagbibigay ng dugo sa atay, gall bladder at bile ducts. Ang splenic artery ay tumatakbo halos pahalang sa kaliwa patungo sa pali, na nagbibigay ng mga maikling sanga sa tiyan sa daan.
Ang venous blood mula sa mga organo ng itaas na palapag ng cavity ng tiyan ay dumadaloy sa portal vein (mula sa lahat ng hindi magkapares na organo, maliban sa atay), na nakadirekta sa gate ng atay, na matatagpuan sa hepatoduodenal ligament. Mula sa atay, dumadaloy ang dugo sa inferior vena cava.
Mga ugat at nerve plexuse
Innervationang itaas na palapag ng lukab ng tiyan ay isinasagawa ng mga vagus nerves, ang nagkakasundo na puno ng kahoy at ang celiac nerves. Kasama ang buong kurso ng abdominal aorta ay ang abdominal aortic plexus, na nabuo ng mga sympathetic at parasympathetic na mga sanga. Sa punto ng pinagmulan ng celiac trunk mula sa aorta, nabuo ang celiac plexus, na nagbibigay ng mga sanga,
kanin. 15.9.Ang itaas na palapag ng cavity ng tiyan (mula sa: Voilenko V.N. et al., 1965):
I - karaniwang hepatic artery; 2 - splenic artery; 3 - celiac trunk; 4 - kaliwang gastric artery at ugat; 5 - pali; 6 - tiyan; 7 - kaliwang gastro-colic artery at ugat; 8 - isang malaking selyo ng langis; 9 - kanang gastro-colic artery at ugat; 10 - duodenum;
II - kanang gastric artery at ugat; 12 - gastroduodenal artery at ugat; 13 - karaniwang bile duct; 14 - mababang vena cava; 15 - portal na ugat; 16 - sariling hepatic artery; 17 - atay; 18 - gallbladder
kumakalat kasama ang mga sanga ng celiac trunk. Bilang isang resulta, ang mga organ nerve plexuses (hepatic, splenic, renal) ay nabuo malapit sa mga organo, na nagbibigay ng innervation ng kaukulang mga organo. Sa pinagmulan ng superior mesenteric artery, matatagpuan ang superior mesenteric plexus, na kasangkot sa innervation ng tiyan.
Mga pangkat ng lymph node
Lymphatic system ang itaas na palapag ng cavity ng tiyan ay kinakatawan ng mga lymphatic collectors na bumubuo sa thoracic lymphatic duct, lymphatic vessels at nodes. Posible na makilala ang mga rehiyonal na grupo ng mga lymph node na kumukolekta ng lymph mula sa mga indibidwal na organo (kanan at kaliwang gastric, hepatic, splenic), at kolektor, na tumatanggap ng lymph mula sa ilang mga organo. Kabilang dito ang celiac at aortic lymph nodes. Mula sa kanila, ang lymph ay dumadaloy sa thoracic lymphatic duct, na nabuo sa pamamagitan ng pagsasanib ng dalawang lumbar lymphatic trunks.
15.5. CLINICAL ANATOMY NG TIYAN
Mga katangiang anatomikal
Ang tiyan ay isang guwang na muscular organ kung saan ang bahagi ng puso, ibaba, katawan, pyloric na bahagi ay nakahiwalay. Ang dingding ng tiyan ay binubuo ng 4 na layer: ang mucous membrane, ang submucosa, ang muscle layer at ang peritoneum. Ang mga layer ay magkakaugnay sa mga pares, na nagpapahintulot sa kanila na pagsamahin sa mga kaso: mucous-submucous at serous-muscular (Fig. 15.10).
Topograpiya ng tiyan
Holotopy.Ang tiyan ay matatagpuan sa kaliwang hypochondrium, bahagyang sa epigastrium.
Skeletopiaang tiyan ay lubhang hindi matatag at naiiba sa napuno at walang laman na estado. Ang pasukan sa tiyan ay inaasahang papunta sa junction point na may sternum ng VI o VII costal cartilage. Ang gatekeeper ay inaasahang 2 cm sa kanan ng midline sa antas ng VIII rib.
Syntopy.Ang nauuna na dingding ng tiyan ay katabi ng anterolateral na dingding ng tiyan. Ang mas malaking kurbada ay nakikipag-ugnayan sa nakahalang
colon, maliit - na may kaliwang lobe ng atay. Ang likod na pader ay malapit na nakikipag-ugnayan sa pancreas at medyo mas malaya sa kaliwang bato at adrenal gland.
Ligamentous apparatus. Pagkilala sa pagitan ng malalim at mababaw na ligament. Ang mga mababaw na ligament ay nakakabit sa kahabaan ng mas malaki at mas maliit na kurbada at matatagpuan sa frontal plane. Kabilang dito ang mas malaking curvature ng gastroesophageal ligament, ang gastro-phrenic ligament, ang gastro-splenic ligament, at ang gastro-colonic ligament. Ang hepato-duodenal at hepato-gastric ligaments, na, kasama ang gastro-phrenic ligament, ay tinatawag na lesser omentum, ay matatagpuan sa kahabaan ng mas mababang curvature. Ang malalim na ligaments ay nakakabit sa likod ng tiyan. Ito ay ang gastro-pancreatic ligament at ang pyloric-pancreatic ligament.
kanin. 15.10.Mga seksyon ng tiyan at duodenum. Tiyan: 1 - bahagi ng puso; 2 - ibaba; 3 - katawan; 4 - antrum; 5 - bantay-pinto;
6 - gastro-duodenal junction. Duodenum;
7 - itaas na pahalang na bahagi;
8 - pababang bahagi; 9 - mas mababang pahalang na bahagi; 10 - pataas na bahagi
Supply ng dugo at venous outflow
Suplay ng dugo.Mayroong 5 pinagmumulan ng suplay ng dugo sa tiyan. Ang kanan at kaliwang gastroepiploic arteries ay matatagpuan sa kahabaan ng mas malaking curvature, at ang kanan at kaliwang gastric arteries sa kahabaan ng mas mababang curvature. Bilang karagdagan, ang bahagi ng cardia at ang posterior wall ng katawan ay tumatanggap ng kapangyarihan mula sa maikling gastric arteries (Larawan 15.11).
Venous na kamaang tiyan ay nahahati sa intraorgan at extraorganic na mga bahagi. Ang intraorgan venous network ay nakaayos sa mga layer na naaayon sa mga layer ng dingding ng tiyan. Ang extraorgan na bahagi ay karaniwang tumutugma sa arterial bed. Venous na dugo mula sa tiyan
dumadaloy sa portal vein, ngunit dapat tandaan na sa lugar ng cardia mayroong mga anastomoses na may mga ugat ng esophagus. Kaya, sa lugar ng cardia ng tiyan, nabuo ang isang portocaval venous anastomosis.
Innervation
Innervationang tiyan ay isinasagawa ng mga sanga ng vagus nerves (parasympathetic) at celiac plexus.
kanin. 15.11.Mga arterya ng atay at tiyan (mula sa: Great Medical Encyclopedia. - T. 10. - 1959):
1 - cystic duct; 2 - karaniwang hepatic duct; 3 - sariling hepatic artery; 4 - gastroduodenal artery; 5 - karaniwang hepatic artery; 6 - mas mababang phrenic artery; 7 - celiac trunk; 8 - ang posterior vagus nerve; 9 - kaliwang gastric artery; 10 - anterior vagus nerve; 11 - aorta; 12, 24 - splenic artery; 13 - pali; 14 - pancreas; 15, 16 - kaliwang gastroepiploic artery at ugat; 17 - mga lymph node ng gastroepiploic ligament; 18, 19 - kanang gastroepiploic vein at arterya; 20 - malaking kahon ng palaman; 21 - kanang gastric vein; 22 - atay; 23 - splenic vein; 25 - karaniwang bile duct; 26 - kanang gastric artery; 27 - portal na ugat
Lymphatic drainage. Katulad ng venous bed, ang lymphatic system ay nahahati din sa intraorgan (sa pamamagitan ng mga layer ng dingding) at mga extraorganic na bahagi na naaayon sa kurso ng mga ugat ng tiyan. Ang mga rehiyonal na lymph node para sa tiyan ay ang mga node ng mas maliit at mas malaking omentum, pati na rin ang mga node na matatagpuan sa gate ng spleen at kasama ang celiac trunk (Fig. 15.12).
kanin. 15.12.Mga grupo ng mga lymph node sa itaas na palapag ng cavity ng tiyan: 1 - hepatic nodes; 2 - mga celiac node; 3 - diaphragmatic node; 4 - kaliwang gastric node; 5 - splenic nodes; 6 - kaliwang gastroepiploic node; 7 - kanang gastroepiploic node; 8 - kanang gastric node; 9 - mga node ng gatekeeper; 10 - pancreatoduodenal node
15.6. CLINICAL ANATOMY NG ATAY AT BATA NG BATA
Mga katangiang anatomikal
Atayay isang malaking parenchymal organ na may hugis na wedge o triangular-flattened na hugis. Mayroon itong dalawang ibabaw: ang itaas, o diaphragmatic, at ang ibaba, o visceral. Sa atay, ang kanan, kaliwa, parisukat at caudate lobes ay nakahiwalay.
Topograpiya ng atay
Tolotopia.Ang atay ay matatagpuan sa kanang hypochondrium, bahagyang sa epigastrium at bahagyang sa kaliwang hypochondrium.
Skeletotopy.Ang itaas na hangganan ng projection ng atay sa dingding ng tiyan ay tumutugma sa taas ng diaphragm dome sa kanan, ang mas mababang isa ay lubhang indibidwal at maaaring tumutugma sa gilid ng costal arch o mas mataas o mas mababa.
Syntopy.Ang diaphragmatic na ibabaw ng atay ay malapit na katabi ng diaphragm, kung saan ito ay nakikipag-ugnayan sa kanang baga at bahagyang sa puso. Ang junction ng diaphragmatic surface ng atay na may visceral sa likod ay tinatawag na posterior edge. Ito ay wala sa peritoneal na takip, na ginagawang posible na magsalita tungkol sa ibabaw ng tiyan ng atay, o pars nuda. Sa lugar na ito, ang aorta at lalo na ang inferior vena cava ay malapit na katabi ng atay, na kung minsan ay nalulubog sa parenchyma ng organ. Ang visceral surface ng atay ay may isang bilang ng mga grooves at depressions, o depressions, ang lokasyon kung saan ay lubhang indibidwal at inilatag kahit na sa embryogenesis, ang mga grooves ay nabuo sa pamamagitan ng pagpasa ng vascular at ductal formations, at ang mga depressions ay nabuo ng pinagbabatayan. organo, na pumipindot sa atay pataas. Matukoy ang pagkakaiba sa pagitan ng kanan at kaliwang longitudinal grooves at transverse groove. Ang kanang longitudinal groove ay naglalaman ng gallbladder at ang inferior vena cava, ang kaliwang longitudinal groove ay naglalaman ng round at venous ligaments ng atay, ang transverse groove ay tinatawag na gate ng atay at ang lugar ng pagpasok sa organ ng mga sanga ng ang portal vein, ang sarili nitong hepatic artery at ang labasan ng hepatic ducts (kanan at kaliwa). Sa kaliwang umbok, makakahanap ka ng isang impression mula sa tiyan at lalamunan, sa kanan - mula sa duodenum, tiyan, colon at kanang bato na may adrenal gland.
Ligamentous apparatus kinakatawan ng mga lugar ng paglipat ng peritoneum mula sa atay sa iba pang mga organo at anatomical formations. Sa diaphragmatic surface, ang hepatophrenic ligament ay nakahiwalay,
na binubuo ng isang longitudinal (crescent ligament) at transverse (coronary ligament na may kanan at kaliwang triangular ligament) na mga bahagi. Ang ligament na ito ay isa sa mga pangunahing elemento ng pag-aayos ng atay. Sa visceral surface ay ang hepato-duodenal at hepato-gastric ligaments, na mga duplicate ng peritoneum na may mga vessel, nerve plexuses at fiber na matatagpuan sa loob. Ang dalawang ligament na ito, kasama ang gastrophrenic ligament, ay bumubuo sa mas mababang omentum.
Ang dugo ay pumapasok sa atay sa pamamagitan ng dalawang sisidlan - ang portal vein at ang sarili nitong hepatic artery. Ang portal vein ay nabuo sa pamamagitan ng pagsasanib ng superior at inferior mesenteric veins sa splenic vein. Bilang isang resulta, ang portal vein ay nagdadala ng dugo mula sa hindi magkapares na mga organo ng tiyan - ang maliit at malaking bituka, tiyan, pali. Ang sariling hepatic artery ay isa sa mga terminal na sangay ng karaniwang hepatic artery (ang unang sangay ng celiac trunk). Ang portal vein at ang sariling hepatic artery ay matatagpuan sa kapal ng hepato-duodenal ligament, habang ang ugat ay sumasakop sa isang intermediate na posisyon sa pagitan ng arterya trunk at ng karaniwang bile duct.
Hindi kalayuan sa tarangkahan ng atay, ang mga sisidlan na ito ay nahahati sa bawat isa sa kanilang mga terminal na sanga - kanan at kaliwa, na tumagos sa atay at nahahati sa mas maliliit na sanga. Parallel sa mga sisidlan sa parenkayma ng atay ay ang mga duct ng apdo. Ang kalapitan at parallelism ng mga sisidlan at duct na ito ay naging posible upang makilala ang mga ito sa isang functional na grupo, ang tinatawag na glisson triad, ang mga sanga nito ay tinitiyak ang paggana ng isang mahigpit na tinukoy, na nakahiwalay sa ibang bahagi ng parenchyma ng atay, na tinatawag na a segment. Segment ng atay - isang seksyon ng liver parenchyma kung saan ang segmental branch ng portal vein branches, pati na rin ang kaukulang sangay ng sarili nitong hepatic artery at ang segmental bile duct. Sa kasalukuyan, ang dibisyon ng atay ayon kay Couinaud ay tinatanggap, ayon sa kung saan 8 mga segment ay nakikilala (Larawan 15.13).
venous outflowmula sa atay ay isinasagawa sa pamamagitan ng sistema ng hepatic veins, ang kurso nito ay hindi tumutugma sa pag-aayos ng mga elemento ng glisson triad. Ang mga kakaiba ng hepatic veins ay ang kawalan ng mga balbula at isang malakas na koneksyon sa connective tissue stroma ng organ, bilang isang resulta kung saan ang mga ugat na ito ay hindi bumagsak kapag nasira. Sa dami ng 2-5, ang mga ugat na ito ay bumubukas sa kanilang mga bibig papunta sa inferior vena cava na dumadaan sa likod ng atay.
kanin. 15.13.Ligament at mga segment ng atay: 1 - kanang triangular ligament; 2 - ang tamang coronary ligament; 3 - kaliwang coronary ligament; 4 - tatsulok na ligament; 5 - sickle ligament; 6 - bilog na ligament ng atay; 7 - ang gate ng atay; 8 - hepato-duodenal ligament; 9 - venous ligament. I-VIII - mga segment ng atay
Topograpiya ng gallbladder
pantog ng apdoay isang guwang na muscular organ kung saan ang ibaba, katawan at leeg ay nakahiwalay, kung saan ang pantog ay konektado sa pamamagitan ng cystic duct sa natitirang bahagi ng biliary tract.
Tolotopia.Ang gallbladder ay matatagpuan sa kanang hypochondrium.
Skeletotopy.Ang projection ng ilalim ng gallbladder ay tumutugma sa punto ng intersection ng costal arch at ang panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan.
Syntopy.Ang itaas na dingding ng gallbladder ay malapit na katabi ng visceral surface ng atay, kung saan nabuo ang gallbladder fossa ng kaukulang laki. Minsan ang gallbladder ay lumilitaw na naka-embed sa parenchyma. Mas madalas ang ibabang dingding ng gallbladder ay nakikipag-ugnayan sa transverse colon (kung minsan ay may duodenum at tiyan).
Suplay ng dugoAng gallbladder ay dinadala ng cystic artery, na karaniwang isang sangay ng kanang hepatic artery. Dahil ang kurso nito ay napaka-variable, sa pagsasagawa, ang tatsulok ng Callot ay ginagamit upang makita ang cystic artery. Ang mga dingding ng tatsulok na ito ay
kanin. 15.14.Extrahepatic biliary tract: 1 - kanang hepatic duct; 2 - kaliwang hepatic duct; 3 - karaniwang hepatic duct; 4 - cystic duct; 5 - karaniwang bile duct; 6 - supraduodenal na bahagi ng karaniwang bile duct; 7 - posterior duodenal na bahagi ng karaniwang bile duct; 8 - pancreatic na bahagi ng karaniwang bile duct; 9 - intramural na bahagi ng karaniwang duct ng apdo
cystic duct, common bile duct at cystic artery. Ang dugo mula sa pantog sa pamamagitan ng cystic vein ay dumadaloy sa kanang sangay ng portal vein.
Topograpiya ng bile duct
Mga duct ng apdoay mga guwang na tubular organ na tinitiyak ang pagdaan ng apdo mula sa atay patungo sa duodenum. Direkta sa gate ng atay ay ang kanan at kaliwang hepatic ducts, na kung saan, nagsasama, ay bumubuo ng isang karaniwang hepatic duct. Ang pagsasama sa cystic duct, ang huli ay bumubuo ng isang karaniwang bile duct, na, na matatagpuan sa kapal ng hepatoduodenal ligament, ay bubukas sa lumen ng duodenum na may malaking papilla. Topographically, ang mga sumusunod na bahagi ng karaniwang bile duct ay nakikilala (Fig. 15.14): supraduodenal (ang duct ay matatagpuan sa hepato-duodenal ligament, na sumasakop sa matinding kanang posisyon na may kaugnayan sa portal vein at hepatic artery), posterior duodenal ( ang duct ay matatagpuan sa likod ng itaas na pahalang na bahagi ng duodenum), pancreatic (ang duct ay matatagpuan sa likod ng ulo ng pancreas, kung minsan ito ay lumalabas na, tulad nito, naka-embed sa parenchyma ng glandula) at intramural (ang ang duct ay dumadaan sa dingding ng duodenum at bumubukas sa papilla). Sa huling bahagi, ang karaniwang bile duct ay karaniwang konektado sa karaniwang pancreatic duct.
15.7. CLINICAL ANATOMY NG PANCREAS
Mga katangiang anatomikal
Ang pancreas ay isang pinahabang organ na parenchymal, kung saan ang ulo, katawan at buntot ay nakahiwalay
(fig.15.15).
Tolotopia.Ang pancreas ay naka-project sa epigastric at bahagyang sa kaliwang hypochondrium.
Skeletotopy.Ang katawan ng glandula ay karaniwang matatagpuan sa antas ng II lumbar vertebra. Ang ulo ay namamalagi sa ibaba at ang buntot ay 1 vertebra na mas mataas.
Syntopy.Ang ulo ng glandula sa itaas, sa ibaba at sa kanan ay malapit na katabi ng liko ng duodenum. Sa likod ng ulo ay ang aorta at ang inferior vena cava, at sa ibabaw ng posterior surface -
ang unang bahagi ng portal vein. Sa harap ng glandula, ang tiyan, na pinaghihiwalay mula dito ng omental bursa, ay namamalagi. Ang likod na dingding ng tiyan ay malapit sa glandula, at kapag lumitaw ang mga ulser o tumor dito, ang proseso ng pathological ay madalas na dumadaan sa pancreas (sa mga kasong ito, pinag-uusapan nila ang pagtagos ng ulser o paglaki ng tumor sa glandula). Ang buntot ng pancreas ay napakalapit sa hilum ng pali at maaaring masira kapag ang pali ay tinanggal.
kanin. 15.15.Topograpiya ng pancreas (mula sa: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - pali; 2 - gastro-splenic ligament; 3 - ang buntot ng pancreas; 4 - jejunum; 5 - ang pataas na bahagi ng duodenum; 6 - ang ulo ng pancreas; 7 - kaliwang karaniwang colon artery; 8 - kaliwang karaniwang colon vein; 9 - pahalang na bahagi ng duodenum; 10 - ang mas mababang liko ng duodenum; 11 - ugat ng mesentery; 12 - ang pababang bahagi ng duodenum; 13 - superior pancreatoduodenal artery; 14 - ang itaas na bahagi ng duodenum; 15 - portal na ugat; 16 - sariling hepatic artery; 17 - mababang vena cava; 18 - aorta; 19 - celiac trunk; 20 - splenic artery
Supply ng dugo at venous outflow. Tatlong pinagmumulan ang nakikibahagi sa suplay ng dugo sa glandula: ang celiac trunk (sa pamamagitan ng gastro-duodenal artery) at ang superior mesenteric artery ay pangunahing nagbibigay ng suplay ng dugo sa ulo at bahagi ng katawan ng glandula; ang katawan at buntot ng glandula ay tumatanggap ng dugo mula sa maikling pancreatic na mga sanga ng splenic artery. Ang venous blood ay inililihis sa splenic at superior mesenteric veins (Fig. 15.16).
kanin. 15.16.Mga arterya ng pancreas, duodenum at spleen (mula sa: Sinelnikov R.D., 1979):
I - inferior vena cava vein; 2 - karaniwang hepatic artery; 3 - splenic artery; 4 - kaliwang gastric artery; 5 - kaliwang gastroepiploic artery; 6 - maikling gastric arteries; 7 - aorta; 8 - splenic artery; 9 - splenic vein; 10 - superior pancreatoduodenal artery;
II - gastroduodenal artery; 12 - portal na ugat; 13 - kanang gastric artery; 14 - sariling hepatic artery; 15 - kanang gastroepiploic artery
15.8. SURVEY TOPOGRAPHY NG LOWER ABDOMINAL FLOOR
Lamang loob
Ang ibabang palapag ng cavity ng tiyan ay matatagpuan mula sa mesentery root ng transverse colon hanggang sa border line, i.e. pasukan sa pelvic cavity. Ang maliit na bituka at ang malaking bituka ay nakahiga sa sahig na ito, habang ang peritoneum ay sumasakop sa kanila sa iba't ibang paraan, bilang isang resulta kung saan sa mga lugar ng paglipat ng visceral peritoneum sa parietal at sa panahon ng paglipat ng peritoneum mula sa organ patungo sa organ, isang bilang ng mga grooves ay nabuo - mga channel, sinuses, pockets. Ang praktikal na kahalagahan ng mga depression na ito ay nakasalalay sa posibilidad ng pagkalat (mga channel) o, sa kabaligtaran, pagtanggal (sinuses, pockets) ng isang purulent pathological na proseso, pati na rin sa posibilidad ng pagbuo ng mga panloob na hernias (bulsa) (Fig 15.17).
Ang mesentery root ng maliit na bituka ay isang duplikasyon ng peritoneum na may tissue, vessels at nerves na matatagpuan sa loob. Ito ay matatagpuan pahilig: mula sa itaas hanggang sa ibaba, mula kaliwa hanggang kanan, simula sa antas ng kaliwang kalahati ng II lumbar vertebra at nagtatapos sa kanang iliac fossa. Sa kanyang paraan, ito ay tumatawid sa duodenum (end section), ang abdominal aorta, ang inferior vena cava, ang kanang ureter. Sa kapal nito, pumasa ang superior mesenteric artery kasama ang mga sanga nito at ang superior mesenteric vein.
Peritoneal sinuses at pockets
kanang mesenteric sinus hangganan mula sa itaas ng mesentery ng transverse colon, sa kaliwa at ibaba - sa pamamagitan ng ugat ng mesentery ng maliit na bituka, sa kanan - sa pamamagitan ng panloob na dingding ng pataas na colon.
Kaliwang mesenteric sinus hangganan mula sa itaas ng ugat ng mesentery ng maliit na bituka, mula sa ibaba - ng terminal line, sa kaliwa - ng panloob na dingding ng pababang colon.
kanin. 15.17.Mga channel at sinuses ng ibabang palapag ng cavity ng tiyan: 1 - kanang lateral canal; 2 - kaliwang lateral canal; 3 - kanang mesenteric sinus; 4 - kaliwang mesenteric sinus
Kanang lateral canal matatagpuan sa pagitan ng pataas na colon at ng anterolateral na dingding ng tiyan. Sa pamamagitan ng channel na ito, posible ang komunikasyon sa pagitan ng hepatic bursa at kanang iliac fossa, i.e. sa pagitan ng itaas at ibabang sahig ng tiyan.
Kaliwang bahagi ng channel namamalagi sa pagitan ng anterolateral na dingding ng tiyan at ng pababang colon. Sa itaas na bahagi ng kanal ay ang phrenic-colonic ligament, na nagsasara ng kanal mula sa itaas sa 25% ng mga tao. Sa pamamagitan ng channel na ito, posible ang komunikasyon (kung hindi ipinahayag ang ligament) sa pagitan ng kaliwang iliac fossa at ng pregastric sac.
Mga bulsa ng peritoneyal. Sa lugar ng duodenal jejunal flexure ay ang bulsa ni Treitz, o recessus duodenojejunalis. Ang klinikal na kahalagahan nito ay nakasalalay sa posibilidad ng totoong panloob na luslos na nagaganap dito.
Sa lugar ng ileocecal junction, tatlong bulsa ang matatagpuan: ang upper at lower ileocecal, na matatagpuan ayon sa pagkakabanggit sa itaas at ibaba ng junction, at ang retrocecal, na nakahiga sa likod ng cecum. Ang mga bulsa na ito ay nangangailangan ng espesyal na atensyon mula sa siruhano kapag nagsasagawa ng appendectomy.
Sa pagitan ng mga loop ng sigmoid colon ay mayroong intersigmoid pocket (recessus intersigmoideus). Ang panloob na luslos ay posible rin sa bulsa na ito.
Mga daluyan ng dugo (fig.15.18). Sa antas ng katawan ng I lumbar vertebra, ang superior mesenteric artery ay umaalis mula sa aorta ng tiyan. Ito ay pumapasok sa ugat ng mesentery ng maliit na bituka at mga sanga sa sarili nitong
kanin. 15.18.Mga sanga ng superior at inferior mesenteric arteries: 1 - superior mesenteric artery; 2 - gitnang colon artery; 3 - ang kanang colon artery; 4 - ileo-cecum arterya; 5 - arterya ng apendiks; 6 - jejunal arteries; 7 - iliac arteries; 8 - mababang mesenteric artery; 9 - kaliwang colon artery; 10 - sigmoid arteries; 11 - superior rectal artery
kanin. 15.19.Portal vein at mga tributaries nito (mula sa: Sinelnikov R.D., 1979).
I - esophageal veins; 2 - ang kaliwang sangay ng portal vein; 3 - kaliwang gastric vein; 4 - kanang gastric vein; 5 - maikling gastric veins; 6 - splenic vein; 7 - kaliwang gastroepiploic vein; 8 - omentum veins; 9 - kaliwang bato na ugat; 10 - ang lugar ng anastomosis ng gitna at kaliwang colic veins;
II - kaliwang colic vein; 12 - mas mababang mesenteric vein; 13 - jejunal veins; 14, 23 - karaniwang iliac veins; 15 - sigmoid vein; 16 - superior rectal vein; 17 - panloob na iliac vein; 18 - panlabas na iliac vein; 19 - gitnang tumbong ugat; 20 - mas mababang rectal vein; 21 - rectal venous plexus; 22 - ugat ng apendiks; 24 - ilio-coonic na ugat; 25 - kanang colic vein; 26 - gitnang colon na ugat; 27 - superior mesenteric vein; 28 - pancreatoduodenal vein; 29 - kanang gastroepiploic vein; 30 - peri-umbilical veins; 31 - portal na ugat; 32 - ang kanang sangay ng portal vein; 33 - venous capillaries ng atay; 34 - hepatic veins
mga sanga ng terminal. Sa antas ng mas mababang gilid ng katawan ng III lumbar vertebra, ang inferior mesenteric artery ay umaalis mula sa aorta. Ito ay matatagpuan retroperitoneally at nagbibigay ng mga sanga sa pababang colon, sigmoid at tumbong.
Ang venous na dugo mula sa mga organo ng mas mababang palapag ay dumadaloy sa superior at inferior na mesenteric veins, na, na pinagsama sa splenic vein, ay bumubuo sa portal vein (Fig. 15.19).
Mga plexus ng nerbiyos
Mga plexus ng nerbiyos ang mas mababang palapag ay kinakatawan ng mga bahagi ng aortic plexus: sa antas ng paglabas ng superior mesenteric artery, ang superior mesenteric plexus ay matatagpuan, sa antas ng discharge ng inferior mesenteric - ang lower mesenteric plexus, sa pagitan ng kung saan ay namamalagi ang intermesenteric plexus. Sa itaas ng pasukan sa maliit na pelvis, ang inferior mesenteric plexus ay pumasa sa superior hypogastric plexus. Ang mga plexus na ito ay nagbibigay ng innervation sa maliit at malaking bituka.
Mga pangkat ng lymph node
Lymphatic system ang maliit na bituka ay katulad ng arterial at kinakatawan ng ilang hanay ng mga lymph node. Ang unang hilera ay matatagpuan sa kahabaan ng marginal artery, ang pangalawa ay nasa tabi ng mga intermediate arcade. Ang ikatlong pangkat ng mga lymph node ay nasa kahabaan ng superior mesenteric artery at karaniwan sa maliit na bituka at bahagi ng malaking bituka. Ang lymphatic system ng malaking bituka ay binubuo din ng ilang mga hilera, ang unang nakahiga sa kahabaan ng mesenteric na gilid ng bituka. Sa seryeng ito, ang mga grupo ng mga lymph node ng bulag, pataas, nakahalang colon, descending colon at sigmoid colon ay nakikilala. Sa antas ng mga arcade ay matatagpuan ang pangalawang hilera ng mga lymph node. Sa wakas, kasama ang trunk ng inferior mesenteric artery, namamalagi ang ikatlong hilera ng mga lymph node. Sa antas II ng lumbar vertebra, nabuo ang thoracic lymphatic duct.
15.9. CLINICAL ANATOMY FINE
AT KULAY
Ang malaki at maliit na bituka ay guwang na muscular tubular organs, ang dingding nito ay binubuo ng 4 na layer: mucous membrane, submucosa, muscular at serous membranes. Mga layer
ay pinagsama sa mga kaso na katulad ng istraktura ng dingding ng tiyan. Ang maliit na bituka ay nahahati sa tatlong seksyon: ang duodenum, ang jejunum, at ang ileum. Ang malaking bituka ay nahahati sa 4 na bahagi: ang cecum, colon, sigmoid, at tumbong.
Sa panahon ng operasyon sa tiyan, madalas na kinakailangan upang makilala ang pagitan ng maliit na bituka at malaking bituka. Ang mga pangunahing at karagdagang mga tampok ay nakikilala, na ginagawang posible na makilala ang isang bituka mula sa isa pa.
Ang mga pangunahing tampok: sa dingding ng colon, ang paayon na layer ng mga fibers ng kalamnan ay hindi pantay na matatagpuan, ito ay pinagsama sa tatlong longitudinal ribbons; sa pagitan ng mga ribbons, ang bituka na dingding ay nakausli palabas; sa pagitan ng mga protrusions ng pader ay may mga constrictions na nagiging sanhi ng hindi pantay ng colon wall. Karagdagang mga palatandaan: ang malaking bituka ay karaniwang may mas malaking diameter kaysa sa maliit; ang dingding ng colon ay kulay-abo na berde, ang dingding ng maliit na bituka ay kulay-rosas; ang mga arterya at ugat ng malaking bituka ay bihirang bumubuo ng isang binuo na network ng mga arcade, sa kaibahan sa mga arterya ng maliit na bituka.
15.9.1 Duodenum
Ang duodenum ay isang guwang na muscular organ na may 4 na seksyon: itaas na pahalang, pababang, ibabang pahalang at pataas.
Tolotopia.Ang duodenum ay matatagpuan pangunahin sa epigastric at bahagyang sa mga rehiyon ng pusod.
Skeletotopy.Ang hugis at haba ng bituka ay maaaring magkakaiba, ang itaas na gilid nito ay matatagpuan sa antas ng itaas na gilid ng I lumbar vertebra, ang mas mababang - sa antas ng gitna ng IV lumbar vertebra.
Syntopy.Ang ugat ng mesentery ng transverse colon ay dumadaan nang pahalang sa gitna ng pababang bahagi ng duodenum. Ang panloob na ibabaw ng duodenum ay malapit na konektado sa pancreas, at ang utong ng Vater ay matatagpuan din doon - ang lugar kung saan ang mga karaniwang apdo at pancreatic duct ay pumapasok sa bituka. Ang panlabas na kanang pader ng bituka ay katabi ng kanang bato. Ang itaas na dingding ng bituka ampulla ay bumubuo ng kaukulang depresyon sa visceral na ibabaw ng atay.
Ligamentous apparatus. Karamihan sa bituka ay nakadikit sa posterior wall ng tiyan, gayunpaman, ang mga inisyal at panghuling seksyon ay maluwag at hawak ng mga ligament. Ang ampulla ay sinusuportahan ng hepatoduodenal at duodenal ligaments. may hangganan
departamento, o flexura duodenojejunal,naayos sa Treyz ligament, na, hindi katulad ng iba pang ligaments, ay may isang kalamnan sa kapal nito - m. suspensorius duodeni.
Suplay ng dugoang duodenum ay ibinibigay ng dalawang arterial arches - anterior at posterior. Sa kasong ito, ang itaas na bahagi ng mga arko na ito ay nabuo ng mga sanga ng gastro-duodenal artery, at ang mas mababang - sa pamamagitan ng mga sanga ng superior mesenteric artery. Ang mga venous vessel ay matatagpuan katulad ng mga arterya.
Innervationang duodenum ay pangunahing isinasagawa ng mga vagus nerves at celiac plexus.
Lymphatic drainage.Ang mga pangunahing lymphatic vessel ay matatagpuan kasama ng mga daluyan ng dugo. Ang mga rehiyonal na lymph node ay mga node na nasa hilum ng atay at sa ugat ng mesentery ng maliit na bituka.
15.9.2. Ang jejunum at ileum
Tolotopia.Ang jejunum at ileum ay matatagpuan sa mesogastric at hypogastric na rehiyon.
Skeletotopy.Ang maliit na bituka ay hindi pare-pareho sa posisyon nito, tanging ang simula at wakas nito ay naayos, ang projection na tumutugma sa projection ng simula at dulo ng mesentery root ng maliit na bituka.
Syntopy.Sa ibabang bahagi ng tiyan, ang jejunum at ileum ay matatagpuan sa gitnang bahagi. Sa likod ng mga ito ay namamalagi ang mga organo ng retroperitoneal space, sa harap - ang mahusay na omentum. Sa kanan ay ang pataas na colon, ang cecum at ang apendiks, sa itaas ay ang transverse colon, sa kaliwa ay ang pababang colon, na pumapasok sa sigmoid mula sa kaliwang ibaba.
Suplay ng dugoang jejunum at ileum ay isinasagawa ng superior mesenteric artery, na nagbibigay ng jejunal at ileal arteries (kabuuan ng 11-16). Ang bawat isa sa mga arterya na ito ay nahahati ayon sa uri ng bifurcation, at ang mga nagresultang sanga ay nagsasama sa isa't isa, na bumubuo ng isang sistema ng mga collateral na tinatawag na mga arcade. Ang huling hilera ng mga arcade ay matatagpuan sa tabi ng dingding ng maliit na bituka at tinatawag na parallel, o marginal vessel. Mula dito hanggang sa dingding ng bituka, may mga tuwid na arterya, na ang bawat isa ay nagbibigay ng dugo sa isang partikular na seksyon ng maliit na bituka. Ang mga venous vessel ay matatagpuan katulad ng mga arterial. Ang venous na dugo ay dumadaloy sa superior mesenteric vein.
Innervationang maliit na bituka ay isinasagawa ng superior mesenteric plexus.
Lymphatic drainagemula sa jejunum at ileum ay napupunta sa mesenteric lymph nodes, pagkatapos ay sa mga lymph node na nakahiga sa kahabaan ng aorta at ang inferior vena cava. Ang ilan sa mga lymphatic vessel ay direktang bumubukas sa thoracic lymphatic duct.
15.9.3. Cecum
Ang cecum ay matatagpuan sa kanang iliac fossa. Sa ibabang bahagi ng bituka ay matatagpuan ang apendiks, o apendiks.
Tolotopia.Ang cecum at ang apendiks ay karaniwang naka-proyekto sa kanang ilio-inguinal na rehiyon, ngunit ang apendiks ay maaaring magkaroon ng ibang posisyon at direksyon - mula sa suprapubic hanggang sa kanang lateral o kahit hypochondriac na rehiyon. Sa panahon ng operasyon, upang mahanap ang apendiks, ginagamit ang mga banda ng kalamnan ng cecum - ang bibig ng apendiks ay matatagpuan sa junction ng lahat ng tatlong banda sa bawat isa.
Skeletopiaang cecum, tulad ng colon, ay indibidwal. Karaniwan, ang cecum ay matatagpuan sa kanang iliac fossa.
Syntopy.Sa loob, ang terminal ileum ay katabi ng cecum. Sa junction ng ileum papunta sa bulag, matatagpuan ang tinatawag na ileocecal flap, o balbula. Sa itaas na bahagi, ang cecum ay dumadaan sa pataas na colon.
Suplay ng dugoang cecum, tulad ng apendiks, ay isinasagawa ng huling sangay ng superior mesenteric artery - ang ileo-colonic artery, na kung saan, papalapit sa ileocecal junction, ay nahahati sa pataas na sangay, ang anterior at posterior cecum arteries at ang arterya ng apendiks. Ang mga venous vessel ay matatagpuan katulad ng mga arterial (Fig. 15.20).
Innervationang cecum at ang apendiks ay isinasagawa dahil sa mesenteric plexus.
Lymphatic drainage.Ang mga rehiyonal na lymph node para sa cecum at apendiks ay mga node sa kahabaan ng superior mesenteric vessels.
kanin. 15.20.Mga bahagi at mga daluyan ng dugo ng anggulo ng ileocecal: 1 - ileum; 2 - apendiks; 3 - cecum; 4 - ang pataas na colon; 5 - itaas na ileal-cecum na bulsa ng peritoneum; 6 - mas mababang ileal cecum pocket ng peritoneum; 7 - mesentery ng apendiks; 8 - anterior tape ng colon; 9 - ang itaas na flap ng ileocecal valve; 10 - mas mababang flap; 11 - superior mesenteric artery at ugat; 12 - arterya at ugat ng apendiks
15.9.4. Colon
Ilaan ang ascending, transverse, descending at sigmoid colon. Ang transverse na bituka ay sakop ng peritoneum sa lahat ng panig, may mesentery at matatagpuan sa hangganan ng itaas at ibabang palapag. Ang pataas at pababang colon ay sakop ng peritoneum mesoperitoneally at mahigpit na naayos sa cavity ng tiyan. Ang sigmoid colon ay matatagpuan sa kaliwang iliac fossa, na sakop ng peritoneum sa lahat ng panig at may mesentery. Ang isang intersigmoid na bulsa ay matatagpuan sa likod ng mesentery.
Suplay ng dugoang colon ay dinadala ng superior at inferior mesenteric arteries.
Innervationang colon ay ibinibigay ng mga sanga ng mesenteric plexus.
Lymphatic drainageay isinasagawa sa mga node na matatagpuan sa kahabaan ng mga mesenteric vessel, ang aorta at ang inferior vena cava.
15.10. SURVEY TOPOGRAPHY
ESPASES
Ang retroperitoneal space ay isang cellular space na may mga organo, vessel at nerves na matatagpuan dito, na bumubuo sa posterior na bahagi ng cavity ng tiyan, na nakatali sa harap ng parietal peritoneum, sa likod - ng intra-abdominal fascia na sumasaklaw sa spinal column at mga kalamnan. ng mga rehiyon ng lumbar, na umaabot mula sa itaas hanggang sa ibaba mula sa dayapragm hanggang sa pasukan sa maliit na pelvis. Sa mga gilid, ang retroperitoneal space ay pumasa sa preperitoneal tissue. Sa retroperitoneal space, ang median na seksyon at dalawang lateral ay nakikilala. Sa lateral na bahagi ng retroperitoneal space ay ang adrenal glands, kidneys, ureters. Ang aorta ng tiyan, ang inferior vena cava at ang nerve plexuses ay matatagpuan sa gitnang bahagi.
Fascia at cellular space
Hinahati ng retroperitoneal fascia ang retroperitoneal space sa mga cellular layer, ang una ay ang retroperitoneal tissue mismo, na napapalibutan ng intra-abdominal fascia sa likod at ang retroperitoneal fascia sa harap (Fig. 15.21, 15.22). Ang layer na ito ay isang pagpapatuloy ng preperitoneal tissue, paitaas ito ay pumasa sa tissue ng subdiaphragmatic space, pababa - sa tissue ng maliit na pelvis.
Sa panlabas na gilid ng bato, ang retroperitoneal fascia ay nahahati sa dalawang sheet, na tinatawag na prerenal at postrenal fascia. Ang mga sheet na ito sa pagitan ng bawat isa ay nililimitahan ang susunod na cellular layer - ang peri-renal tissue. Ang mataba na tisyu ng layer na ito ay pumapalibot sa mga bato sa lahat ng panig, umaabot paitaas, na sumasakop sa adrenal glandula, at pababang pumasa sa peri-ureteric tissue at pagkatapos ay kumokonekta sa tissue ng maliit na pelvis.
Sa medial na direksyon, ang retrenal fascia ay lumalaki kasama ng intra-abdominal fascia, gayundin sa periosteum ng XI-XII ribs, kaya, ang retroperitoneal tissue layer mismo ay nagiging thinner at nawawala. Ang prerenal fascia ay tumatakbo sa likod
duodenum at pancreas at kumokonekta sa parehong fascia ng kabaligtaran. Sa pagitan ng mga organ na ito at ng prerenal fascia, may mga puwang na parang hiwa na naglalaman ng maluwag na hindi nabuong connective tissue.
Sa likod ng pataas at pababang mga seksyon ng colon ay may posterior colon fascia (Toldt's fascia), na naglilimita sa ikatlong cellular layer sa harap - ang periocolic tissue. Sa likod ng perioral fatty tissue ay limitado ng prerenal fascia.
Ang ipinahiwatig na mga puwang ng cellular ay ang lugar ng pinagmulan at ang mga paraan ng pagpapalaganap ng mga purulent na proseso. Dahil sa presensya sa mga cellular space ng nerve plexuses, isang mahalagang papel sa klinikal ang ginagampanan ng mga lokal na blockade para sa lunas sa sakit.
kanin. 15.21.Ang scheme ng retroperitoneal space sa isang pahalang na hiwa: 1 - balat; 2 - subcutaneous fatty tissue; 3 - mababaw na fascia; 4 - sariling fascia; 5 - ang litid ng latissimus dorsi; 6 - ang pinakamalawak na kalamnan ng likod; 7 - pag-aayos ng kalamnan sa gulugod; 8 - panlabas na pahilig, panloob na pahilig at nakahalang mga kalamnan ng tiyan; 9 - parisukat na kalamnan; 10 - malaking psoas na kalamnan; 11 - intra-tiyan fascia; 12 - retroperitoneal fascia; 13 - preperitoneal tissue; 14 - kaliwang bato; 15 - perirenal fiber; 16 - bituka tissue; 17 - pataas at pababang colon; 18 - aorta; 19 - mababang vena cava; 20 - parietal peritoneum
kanin. 15.22.Ang scheme ng retroperitoneal space sa sagittal section: - intra-abdominal fascia; 2 - sariling retroperitoneal cellular tissue layer; 3 - retrenal fascia; 4 - perirenal cellular layer; 5 - prerenal fascia; 6 - bato; 7 - yuriter; 8 - peri-ureteric cellular tissue layer; 9 - periolocular cellular layer; 10 - ang pataas na colon; 11 - visceral peritoneum
15.11. CLINICAL ANATOMY NG BATO
Mga katangiang anatomikal
Panlabas na istraktura. Ang mga bato ay matatagpuan sa lateral na bahagi ng retroperitoneal space sa mga gilid ng spinal column. Nakikilala nila ang harap at likod na mga ibabaw, ang panlabas na matambok at panloob na mga gilid na malukong. Sa panloob na gilid mayroong isang gate ng bato, kung saan pumapasok ang pedicle ng bato. Kasama sa renal pedicle ang renal artery, renal vein, pelvis, renal plexus, at lymphatic vessels na naantala sa renal lymph nodes. Ang topograpiya ng mga elemento ng renal pedicle ay ang mga sumusunod: ang renal vein ay sumasakop sa anterior na posisyon, ang renal artery ay matatagpuan sa likuran nito, at ang renal pelvis ay sumusunod sa arterya. Ang renal parenchyma ay nahahati sa mga segment.
Segmental na istraktura. Ang anatomical na batayan para sa paghahati ng bato sa mga segment ay ang pagsasanga ng arterya ng bato. Ang pinakakaraniwang opsyon ay paghahati sa 5 segment: 1st - upper, 2nd - anteroposterior, 3rd - antero-inferior, 4th - lower at 5th - posterior. Sa pagitan ng unang 4 na segment at ika-5 segment, mayroong isang linya ng natural na divisibility ng kidney. Ang mga bato ay napapalibutan ng tatlong lamad. Ang una, ang fibrous na kapsula ng bato, ay katabi ng parenkayma, kung saan ito ay maluwag na konektado, na nagpapahintulot na ito ay paghiwalayin sa isang mapurol na paraan. Pangalawang kapsula
Mataba - nabuo ng perineal fatty tissue. Ang ikatlong kapsula ay fascial
Ito ay nabuo sa pamamagitan ng mga dahon ng pre- at post-renal fascia. Bilang karagdagan sa tatlong kapsula na ito, ang renal pedicle, muscle bed at intra-abdominal pressure ay kasama rin sa fixation apparatus ng mga bato.
Topograpiya ng bato
Skeletopia(fig. 15.23). Skeletotopically, ang mga bato ay inaasahang nasa antas mula sa XI thoracic vertebra hanggang sa I lumbar vertebra sa kaliwa at sa antas ng XII thoracic - II lumbar vertebrae sa kanan. Ang XII na gilid ay tumatawid sa kaliwa
kanin. 15.23.Skeletotopy ng mga bato (front view)
ang bato sa gitna, at ang kanang bato sa antas ng upper at middle third. Sa anterior na dingding ng tiyan, ang mga bato ay inaasahang papunta sa epigastric region, hypochondria at lateral regions. Ang gate ng kidney ay inaasahang mula sa harap hanggang sa intersection ng panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan na may linya na nagkokonekta sa mga dulo ng XI ribs. Sa likod, ang gate ay inaasahang nasa sulok sa pagitan ng extensor ng likod at ng XII rib.
Syntopy.Ang syntopy ng mga bato ay kumplikado, na ang mga bato ay nakikipag-ugnayan sa mga nakapalibot na organo sa pamamagitan ng kanilang mga lamad at katabing hibla. Kaya, ang kanang bato mula sa itaas na mga hangganan sa atay at kanang adrenal glandula, sa kaliwa - kasama ang pababang bahagi ng duodenum at ang inferior vena cava, sa harap - kasama ang pataas na bahagi ng colon at mga loop ng maliit na bituka. . Ang kaliwang bato ay nakikipag-ugnay mula sa itaas kasama ang adrenal glandula, sa harap - kasama ang buntot ng pancreas, ang pababang bahagi ng colon, sa kanan - kasama ang aorta ng tiyan. Sa likod, ang parehong mga bato ay nakahiga sa isang kama na nabuo ng mga kalamnan ng rehiyon ng lumbar.
Holotopy.Ang mga longitudinal axes ng mga bato ay bumubuo ng isang anggulo na nakabukas pababa; bilang karagdagan, sa pahalang na eroplano, ang mga bato ay bumubuo ng isang anggulo na bukas sa harap. Kaya, ang mga pintuan ng mga bato ay nakadirekta pababa at sa harap.
Ang suplay ng dugo at pagbabalik ng venous
Ang mga bato ay binibigyan ng dugo ng mga arterya ng bato, na mga sanga ng aorta ng tiyan. Ang kanang arterya ng bato ay mas maikli kaysa sa kaliwa, ito ay tumatakbo sa likod ng inferior vena cava at ang pababang bahagi ng duodenum. Ang kaliwang arterya ng bato ay tumatakbo sa likod ng buntot ng pancreas. Bago pumasok sa bato, ang lower adrenal arteries ay nagsanga mula sa mga arterya. Sa hilum ng mga bato, ang mga arterya ay nahahati sa anterior at posterior na mga sanga, ang nauuna, naman, ay nahahati sa 4 na segmental na mga sanga. Sa 20% ng mga kaso, ang mga bato ay tumatanggap ng karagdagang suplay ng dugo mula sa mga sanga ng accessory na umaabot alinman mula sa aorta ng tiyan mismo o mula sa mga sanga nito. Ang mga karagdagang arterya ay madalas na tumagos sa parenkayma sa mga pole. Ang venous outflow ay nangyayari sa pamamagitan ng renal veins papunta sa inferior vena cava. Sa daan nito, ang testicular (ovarian) na ugat ay dumadaloy sa kaliwang ugat ng bato.
Ang mga bato ay innervated ng renal nerve plexus, na kung saan ay naisalokal kasama ng bato arterya.
Ang mga lymphatic vessel ng mga bato ay dumadaloy sa mga lymph node ng renal hilum, at pagkatapos ay sa mga node kasama ang aorta at ang inferior vena cava.
15.12. URETER
Ang mga ureter ay nagsisimula mula sa pelvis at nagtatapos sa pag-agos sa pantog. Kinakatawan nila ang isang guwang na muscular organ na may tipikal na istraktura ng dingding. Ang haba ng ureter ay 28-32 cm, ang diameter ay 0.4-1 cm. Mayroong dalawang seksyon ng ureter: tiyan at pelvic, ang hangganan sa pagitan ng mga ito ay ang hangganan ng linya. Mayroong tatlong mga constriction sa kahabaan ng kurso ng yuriter. Ang unang pagpapaliit ay matatagpuan sa junction ng pelvis sa ureter, ang pangalawa ay nasa antas ng linya ng hangganan, at ang pangatlo ay sa lugar kung saan ang ureter ay pumapasok sa pantog.
Ang projection ng mga ureter papunta sa nauuna na dingding ng tiyan ay tumutugma sa panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan. Ang mga syntopic na relasyon ng mga ureter, pati na rin ng mga bato, ay pinapamagitan ng mataba na tisyu na nakapalibot sa kanila. Ang inferior vena cava ay dumadaan sa gitna mula sa kanang ureter, sa gilid - ang pataas na colon. Sa loob mula sa kaliwang yuriter ay dumadaan sa aorta ng tiyan, palabas - ang pababang bahagi ng colon. Sa harap, ang parehong mga ureter ay intersected ng gonadal vessels. Sa pelvic cavity, ang panloob na iliac artery ay katabi ng mga ureter sa likod. Bilang karagdagan, sa mga kababaihan, ang mga ureter ay tumatawid mula sa likod ng mga appendage ng may isang ina.
Ang mga ureter ay binibigyan ng dugo sa itaas na bahagi ng mga sanga ng arterya ng bato, sa gitnang ikatlong - sa pamamagitan ng testicular o ovarian artery, sa mas mababang ikatlong bahagi - sa pamamagitan ng mga arterya ng ihi. Innervation ay isinasagawa mula sa bato, lumbar at cystic plexuses.
15.13. Mga glandula ng adrenal
Ang mga adrenal gland ay ipinares na mga endocrine gland na matatagpuan sa itaas na bahagi ng retroperitoneal space. Ang mga adrenal gland ay maaaring gasuklay, hugis-U, hugis-itlog, at hugis-sombrero. Ang kanang adrenal gland ay matatagpuan sa pagitan ng atay at ang lumbar na bahagi ng diaphragm, habang sa pagitan ng glandula at sa itaas na poste ng kanang bato ay mayroong isang layer ng fatty tissue na hanggang 3 cm ang kapal.Ang posisyon ng kaliwang adrenal gland ay mas maraming variable: maaari itong matatagpuan sa itaas ng itaas na poste ng kaliwang bato, maaari itong lumipat nang mas malapit sa gilid ng gilid nito, pati na rin bumaba sa pedicle ng bato. Ang suplay ng dugo sa adrenal glands ay nagmumula sa tatlong pangunahing pinagmumulan: ang superior adrenal artery (isang sangay ng inferior phrenic artery), ang gitna
ang adrenal artery (isang sangay ng abdominal aorta); at ang inferior adrenal artery (isang sangay ng renal artery). Ang venous outflow ay napupunta sa gitnang ugat ng adrenal gland at higit pa sa inferior vena cava. Ang mga glandula ay innervated ng adrenal nerve plexus. Ang mga glandula ay binubuo ng cortex at medulla at naglalabas ng ilang hormones. Ang cortical substance ay gumagawa ng glucocorticoids, mineralocorticoids at androgens, at adrenaline at norepinephrine ay synthesize sa medulla.
15.14. LAPAROTOMY
Ang Laparotomy ay isang operative access sa mga organo ng tiyan, na isinasagawa sa pamamagitan ng layer-by-layer dissection ng anterolateral abdominal wall at pagbubukas ng abdominal cavity.
Mayroong iba't ibang uri ng laparotomy: longitudinal, transverse, oblique, combined, thoracolaparotomy (Fig. 15.24). Kapag pumipili ng isang pag-access, ginagabayan sila ng mga kinakailangan para sa mga incisions sa dingding ng tiyan, na dapat tumutugma sa projection ng organ, sapat na upang ilantad ang organ, hindi gaanong traumatiko at bumuo ng isang malakas na postoperative scar.
Kasama sa mga longitudinal incision ang midline incisions (upper midline, midline at lower midline laparotomy), transrectal, pararectal, longitudinal lateral. Ang pinakakaraniwang ginagamit na midline incisions sa klinika ay nailalarawan sa kaunting trauma ng tissue, bahagyang pagdurugo, walang pinsala sa kalamnan, at malawak.
kanin. 15.24.Mga uri ng laparotomic incisions:
1 - upper midline laparotomy;
2 - seksyon sa kanang hypochondrium ayon kay Fedorov; 3 - pararectal incision; 4 - ayon kay Volkovich-Dyakonov; 5 - lower midline laparotomy
pag-access sa mga organo ng tiyan. Gayunpaman, sa isang bilang ng mga klinikal na kaso, ang mga longitudinal median approach ay hindi makakapagbigay ng ganap na pananaw sa pagpapatakbo. Pagkatapos ay gumamit sila ng iba, kabilang ang mga mas traumatikong pinagsamang diskarte. Kapag nagsasagawa ng pararectal, oblique, transverse at pinagsamang mga diskarte, ang siruhano ay kinakailangang intersects ang mga kalamnan ng anterolateral abdominal wall, na maaaring humantong sa kanilang bahagyang pagkasayang at, bilang kinahinatnan, ang paglitaw ng mga postoperative na komplikasyon, halimbawa, incisional hernias.
15.15. Hernia
Ang hernia ay isang paglabas ng mga organo ng tiyan na natatakpan ng peritoneum sa pamamagitan ng isang congenital o nakuha na depekto ng muscular-aponeurotic na mga layer ng dingding ng tiyan. Ang mga bahagi ng hernia ay ang hernial orifice, ang hernial sac, at ang hernial na nilalaman. Ang isang hernial orifice ay nauunawaan bilang isang natural o pathological na pagbubukas sa musculo-aponeurotic layer ng dingding ng tiyan, kung saan lumalabas ang hernial protrusion. Ang hernial sac ay ang bahagi ng parietal peritoneum na nakausli sa pamamagitan ng hernial orifice. Ang mga organo, bahagi ng mga organo at tisyu na matatagpuan sa lukab ng hernial sac ay tinatawag na hernial contents.
kanin. 15.25.Mga yugto ng paglabas ng hernial sac sa oblique inguinal hernia: a - ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay nakalantad; b - ang hernial sac ay naka-highlight; 1 - aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan; 2 - spermatic cord; 3 - hernial sac
Sa klinikal na kasanayan, ang pinakakaraniwan ay inguinal, femoral, at umbilical hernias.
Sa inguinal hernias, sa ilalim ng impluwensya ng hernial protrusion, ang mga dingding ng inguinal canal ay nawasak, at ang hernial sac na may mga nilalaman nito ay lumalabas sa ilalim ng balat sa itaas ng inguinal ligament. Ang mga hernial na nilalaman ay kadalasang maliliit na bituka o mas malaking omentum. Ang mga tuwid at pahilig na inguinal hernias ay nakikilala. Kung ang posterior wall ng inguinal canal ay nawasak, pagkatapos ay ang hernial sac ay sumusunod sa pinakamaikling landas, at ang hernial gate ay matatagpuan sa medial inguinal fossa. Ang ganitong luslos ay tinatawag na tuwid na luslos. Sa isang pahilig na inguinal hernia, ang gate ay matatagpuan sa lateral inguinal fossa, ang hernial sac ay pumapasok sa malalim na inguinal ring, dumadaan sa buong kanal at, na nawasak ang anterior wall nito, lumabas sa mababaw na singsing sa ilalim ng balat. Depende sa likas na katangian ng luslos - tuwid o pahilig - mayroong iba't ibang mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot nito. Sa isang tuwid na inguinal hernia, ipinapayong palakasin ang posterior wall, na may isang pahilig - ang anterior wall ng inguinal canal.
Sa femoral hernia, ang gate nito ay nasa ilalim ng inguinal ligament, at ang hernial sac ay umaabot sa ilalim ng balat sa pamamagitan ng kalamnan o vascular lacuna.
Ang isang umbilical hernia ay nailalarawan sa pamamagitan ng hitsura ng isang umbok sa pusod; karaniwang binibili.
15.16. MGA OPERASYON NG TIYAN
Gastrotomy- ang operasyon ng pagbubukas ng lumen ng tiyan, na sinusundan ng pagsasara ng paghiwa na ito.
Mga indikasyon para sa operasyon: kahirapan sa diagnosis at paglilinaw ng diagnosis, mga solong polyp ng tiyan, paglabag sa pyloric zone ng gastric mucosa, mga banyagang katawan, dumudugo na mga ulser sa mga pasyenteng may kapansanan.
Teknik ng operasyon. Ang pag-access ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang verkhnemedian laparotomy. Sa hangganan ng gitna at ibabang pangatlo sa nauunang dingding, ang isang paghiwa ay ginawa sa dingding ng tiyan sa lahat ng mga layer na 5-6 cm ang haba na kahanay sa longitudinal axis ng organ. Ang mga gilid ng sugat ay pinalaki ng mga kawit, ang mga nilalaman ng tiyan ay hinihigop, at ang mauhog na lamad ay sinusuri. Kapag nakita ang patolohiya (polyp, ulcer, dumudugo), ang mga kinakailangang manipulasyon ay ginaganap. Pagkatapos nito, ang gastrotomy na sugat ay tahiin ng dalawang hilera na tahi.
Gastrostomy- ang operasyon ng paglikha ng isang panlabas na fistula ng tiyan para sa layunin ng artipisyal na pagpapakain ng pasyente.
Mga pahiwatig para sa operasyon: cicatricial, tumor stenosis ng esophagus, malubhang craniocerebral trauma, bulbar disorder na nangangailangan ng matagal na artipisyal na nutrisyon ng pasyente.
Teknik ng operasyon. Ang pagpasok sa lukab ng tiyan ay ginagawa sa pamamagitan ng left-sided transrectal laparotomy. Ang harap na dingding ng tiyan ay inilabas sa sugat at ang isang goma na tubo ay inilapat sa dingding ng tiyan sa gitna ng distansya sa pagitan ng mas malaki at mas maliit na kurbada kasama ang longitudinal axis ng tiyan, ang dulo nito ay dapat idirekta sa ang bahagi ng puso. Sa paligid ng tubo, ang mga fold ay nabuo mula sa dingding ng tiyan, na naayos na may ilang mga serous-muscular sutures. Sa huling tahi, ang isang purse-string suture ay inilapat, isang paghiwa ay ginawa sa gitna nito, at ang dulo ng probe ay ipinasok sa tiyan. Ang purse-string suture ay hinihigpitan, ang mga fold ng dingding ay tapos na upang maitahi sa ibabaw ng tubo. Ang proximal na dulo ng tubo ay inilabas sa pamamagitan ng operating sugat, at ang dingding ng tiyan ay tinatahi sa parietal peritoneum na may naputol na sero-serous sutures. Ang operating sugat ay tahiin sa mga layer.
Gastroenterostomy - isang operasyon upang magpataw ng anastomosis sa pagitan ng tiyan at maliit na bituka.
Mga indikasyon para sa operasyon: inoperable cancer ng antrum ng tiyan, cicatricial stenosis ng pylorus at duodenum.
Teknik ng operasyon. Ang paglikha ng isang anastomosis ng tiyan na may maliit na bituka ay maaaring isagawa sa iba't ibang paraan: sa likod o sa harap ng colon, at depende din sa kung aling dingding ng tiyan - anterior o posterior - ang maliit na bituka ay tinatahi. Ang pinakakaraniwang ginagamit ay ang anterior precolic at posterior posterior colon variant.
Anterior precolic gastroenterotostomy (ayon kay Welfler) ay isinasagawa mula sa upper median laparotomy. Matapos buksan ang lukab ng tiyan, matatagpuan ang duodenal bend at sa layo na 20-25 cm mula dito, kinuha ang isang loop ng jejunum, na inilalagay sa tabi ng tiyan sa ibabaw ng transverse colon at ang mas malaking omentum. Ang bituka loop ay dapat na matatagpuan isoperistaltically sa tiyan. Dagdag pa, sa pagitan ng mga ito ay nagpapataw ng isang side-to-side anastomosis na may double-row suture. Upang mapabuti ang pagpasa ng pagkain sa pagitan ng adductor at efferent loops ng maliit na bituka, inilapat ang pangalawang Brown anastomosis ng side-to-side na uri. Ang operasyon ay nagtatapos sa layer-by-layer suturing ng cavity ng tiyan nang mahigpit.
Posterior colic gastroenterostomy. Ang pag-access ay katulad. Kapag nabuksan ang cavity ng tiyan, ang mas malaking omentum at ang transverse colon ay nakataas sa itaas at sa mesentery ng transverse colon (mesocolon) isang paghiwa ng humigit-kumulang 10 cm ang ginawa sa avascular area. Ang posterior wall ng tiyan ay inilabas sa butas na ito, kung saan nabuo ang isang vertical fold. Ang pag-alis mula sa duodenal jejunal bend, ang isang loop ng jejunum ay nakahiwalay at sa pagitan nito at ng fold sa likod na dingding ng tiyan, ang isang side-to-side anastomosis ay inilapat na may double-row suture. Ang lokasyon ng anastomosis ay maaaring transverse o longitudinal. Dagdag pa, ang mga gilid ng pagbubukas sa mesentery ng transverse colon na may gray-serous sutures ay tinatahi sa posterior wall ng tiyan upang maiwasan ang pagdulas at pag-pinching sa loop ng maliit na bituka. Ang lukab ng tiyan ay natahi nang mahigpit sa mga layer.
Pagputol ng tiyan - isang operasyon upang alisin ang isang bahagi ng tiyan na may pagbuo ng isang gastrointestinal anastomosis.
Mga pahiwatig para sa operasyon: talamak na ulser, malawak na sugat, benign at malignant neoplasms ng tiyan.
Depende sa seksyon ng tiyan na aalisin, ang isang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng proximal (pag-alis ng seksyon ng puso, fundus at katawan), pyloroantral (pag-aalis ng pyloric na seksyon at bahagi ng katawan) at bahagyang (pag-alis ng mga apektadong bahagi lamang. bahagi ng tiyan) pagputol. Sa dami ng inalis na bahagi, maaaring makilala ng isa ang pagputol ng isang ikatlo, dalawang katlo, kalahati ng tiyan, subtotal (pag-alis ng buong tiyan, maliban sa cardia at fornix nito), kabuuan (o gastrectomy).
Teknik ng operasyon. Mayroong maraming mga opsyon para sa gastric resection, kung saan ang mga operasyon ng Billroth-I at Billroth-II at ang kanilang mga pagbabago ay kadalasang ginagamit (Fig. 15.26). Ang pag-access sa tiyan ay ginagawa sa pamamagitan ng isang upper midline laparotomy. Ang gabay sa pagpapatakbo ay binubuo ng ilang mga yugto. Sa una, pagkatapos ng pag-access, ang tiyan ay pinakilos. Ang susunod na hakbang ay ang pagputol ng bahagi ng tiyan na inihanda para sa pag-alis, habang ang natitirang proximal at distal stumps ay tahiin. Dagdag pa, ang isang kinakailangan at obligadong hakbang ay ang pagpapanumbalik ng pagpapatuloy ng digestive tract, na isinasagawa sa dalawang paraan: ayon sa Billroth-I at Billroth-II. Ang operasyon sa parehong mga kaso ay nagtatapos sa sanitasyon ng lukab ng tiyan at ang layer-by-layer suturing nito.
Gastrectomy- kumpletong pag-alis ng tiyan na may pagpapataw ng isang anastomosis sa pagitan ng esophagus at jejunum. Mga indikasyon at pangunahing yugto
kanin. 15.26.Mga scheme ng gastric resection: a - mga hangganan ng resection: 1-2 - pyloroantral; 1-3 - subtotal; b - Billroth-I resection scheme; c - Billroth-II resection scheme
Ang mga operasyon ay katulad ng sa gastric resection. Matapos alisin ang tiyan, ang pagpapatuloy ng gastrointestinal tract ay naibalik sa pamamagitan ng pagkonekta sa esophagus sa maliit na bituka (pagbuo ng esophagojejunostomy).
Gastroplasty- autoplastic surgery upang palitan ang tiyan ng isang bahagi ng maliit o malaking bituka. Isinasagawa ito pagkatapos ng gastrectomy, na makabuluhang nakapipinsala sa digestive function. Bilang isang autograft, ginagamit ang isang 15-20 cm na haba na seksyon ng maliit na bituka, na ipinasok sa pagitan ng esophagus at duodenum, ang transverse o pababang colon.
Pyloroplasty ayon kay Heinecke-Mikulich - operasyon ng longitudinal dissection ng pylorus sphincter nang hindi binubuksan ang mauhog lamad, na sinusundan ng pagtahi sa dingding sa nakahalang direksyon. Ginagamit ito para sa talamak at kumplikadong duodenal ulcer.
Vagotomy- operasyon ng intersection ng vagus nerves o ang kanilang mga indibidwal na sanga. Hindi ito ginagamit nang nakapag-iisa, ginagamit ito bilang isang karagdagang panukala sa mga operasyon para sa gastric ulcer at duodenal ulcer.
Matukoy ang pagkakaiba sa pagitan ng stem at selective vagotomy. Sa stem vagotomy, ang mga trunks ng vagus nerves ay tumawid sa ilalim ng diaphragm bago ang kanilang sumasanga, na may pumipili - ang mga gastric na sanga ng vagus nerve na may pag-iingat ng mga sanga sa atay at celiac plexus.
15.17. SURGERY SA Atay at BATA
Pagputol ng atay- isang operasyon upang alisin ang isang bahagi ng atay.
Ang mga resection ay nahahati sa dalawang grupo: anatomical (typical) at atypical na resection. Kabilang sa mga anatomical resection ang: segmental resections; kaliwang panig na hemihepatectomy; kanang bahagi na hemihepatectomy; kaliwang lateral lobectomy; right-sided lateral lobectomy. Kasama sa mga hindi tipikal na resection ang hugis ng wedge; marginal at transverse resection.
Ang mga indikasyon para sa pagputol ay trauma, benign at malignant na mga tumor at iba pang mga pathological na proseso na limitado ang pagkalat.
Ang pag-access sa atay ay naiiba depende sa lokasyon ng pathological focus. Ang pinakakaraniwang ginagamit ay laparotomic incisions, ngunit posible rin ang pinagsamang mga diskarte. Ang mga yugto ng anatomical resection ay nagsisimula sa paghihiwalay ng segmental branch ng hepatic artery, ang segmental branch ng portal vein, at ang segmental bile duct sa hepatic hilum. Pagkatapos ng ligation ng segmental na sangay ng hepatic artery, ang lugar ng parenchyma ng atay ay nagbabago ng kulay. Sa kahabaan ng hangganan na ito, ang isang bahagi ng atay ay pinutol at ang hepatic vein ay natagpuan, na nag-aalis ng venous blood mula sa lugar na ito, ito ay nakatali at inilipat. Dagdag pa, ang ibabaw ng sugat ng atay ay tinatahi gamit ang mga tuwid na atraumatic na karayom na may pagkuha ng hepatic capsule sa tahi.
Sa atypical resections, ang unang yugto ay ang dissection ng parenchyma, at pagkatapos ay ang transected vessels at bile ducts ay ligated. Ang huling hakbang ay tahiin ang ibabaw ng sugat ng atay.
Sa isang espesyal na grupo ng mga operasyon sa atay, ang mga operasyon para sa portal hypertension ay nakikilala. Sa maraming iminungkahing operasyon upang lumikha ng anastomosis sa pagitan ng portal at mas mababang vena cava system, ang napiling operasyon ay ang splenorenal anastomosis, na kasalukuyang inirerekomendang ilapat gamit ang mga microsurgical technique.
Ang mga operasyon sa biliary tract ay maaaring nahahati sa mga operasyon sa gallbladder, mga operasyon sa karaniwang bile duct, mga operasyon sa malaking duodenal papilla, mga reconstructive na operasyon sa biliary tract.
Ang mga pangunahing diskarte sa extrahepatic biliary tract ay mga oblique incisions ayon kay Fedorov, Kocher, upper median laparotomy, mas madalas ang iba pang mga uri ng laparotomy. Anesthesia: anesthesia, ang posisyon ng pasyente - nakahiga sa kanyang likod na may roller.
Pag-opera sa gallbladder
Cholecystotomy- ang operasyon ng pag-dissect sa dingding ng gallbladder upang alisin ang mga bato sa lukab nito, na sinusundan ng pagtahi sa dingding ng pantog.
Cholecystostomy - operasyon ng pagpapataw ng panlabas na fistula ng gallbladder. Ginagawa ito sa mga pasyenteng mahina upang maalis ang mga phenomena ng obstructive jaundice.
Cholecystectomy - operasyon upang alisin ang gallbladder.
Sa teknikal, ito ay ginaganap sa dalawang pagbabago: sa paglabas ng bula mula sa leeg o ibaba. Ginagawa ito para sa talamak o talamak na pamamaga ng gallbladder. Sa modernong mga kondisyon, ang pamamaraan ng laparoscopic na pag-alis ng pantog ay lalong ginagamit.
Mga operasyon sa karaniwang bile duct
Choledochotomy- ang operasyon ng pagbubukas ng lumen ng common bile duct sa pamamagitan ng pag-dissect sa dingding nito, na sinusundan ng suturing o drainage. Depende sa lokasyon ng pagbubukas ng lumen, supraduodenal, retroduodenal, transduodenal choledochotomy ay nakikilala. Ang panlabas na drainage ng karaniwang bile duct ay tinatawag na choledochostomy.
Mga operasyon sa malaking duodenal papilla
Ang stenosis ng malaking duodenal papilla at ang wedging ng isang bato sa orifice nito ay ang mga pangunahing indikasyon para sa pagsasagawa ng mga sumusunod na operasyon.
Papillotomy- dissection ng pader ng malaking duodenal papilla.
Papilloplasty - dissection ng pader ng malaking duodenal papilla, na sinusundan ng suturing.
Papillosphincterotomy - dissection ng pader at sphincter ng mas malaking duodenal papilla.
Papillosphincteroplasty - dissection ng pader at sphincter ng mas malaking duodenal papilla, na sinusundan ng pagtahi sa mga dissected na gilid.
Ang papillotomy at papillosphincterotomy ay maaaring isagawa sa endoscopically, i.e. nang hindi binubuksan ang lumen ng duodenum. Ang papillosphincteroplasty ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagbubukas ng tiyan at duodenum.
Kasama sa mga reconstructive na operasyon ang biliodigestive anastomoses. Indikasyon: stenosis ng extrahepatic biliary tract
ng iba't ibang pinagmulan, iatrogenic na pinsala sa biliary tract, atbp.
Cholecystoduodenostomy - Operasyon ng anastomosis sa pagitan ng gallbladder at duodenum.
Cholecystojejunostomy - ang operasyon ng anastomosis sa pagitan ng gallbladder at jejunum.
Choledochoduodenostomy - anastomosis sa pagitan ng karaniwang bile duct at duodenum.
Choledochojejunostomy - ang operasyon ng pagpapataw ng anastomosis sa pagitan ng karaniwang bile duct at loop ng jejunum.
Hepaticoduodenostomy - ang operasyon ng paglalagay ng anastomosis sa pagitan ng karaniwang hepatic duct at jejunum.
Sa kasalukuyan, ang mga biliodigestive anastomoses ay kinakailangang magkaroon ng mga katangian ng areflux at sphincter, na nakakamit gamit ang mga microsurgical techniques.
15.18. MGA OPERASYON NG PANCREAS
Ang mga operasyon sa pancreas ay kumplikadong mga interbensyon sa kirurhiko. Ang pag-access sa glandula ay maaaring parehong extraperitoneal (sa posterior surface ng glandula) at transperitoneal, na may dissection ng gastro-colon ligament o ang mesentery ng transverse colon.
Necrectomy- isang banayad na operasyon upang alisin ang mga necrotic na bahagi ng pancreas. Ginagawa ito sa pancreatic necrosis, purulent pancreatitis laban sa background ng isang malubhang kondisyon ng pasyente.
Cystoenterostomy - ang operasyon ng pagpapatong ng isang mensahe sa pagitan ng pancreatic cyst at ang lumen ng maliit na bituka.
Indikasyon para sa operasyon: pancreatic cyst na may mahusay na nabuo na mga dingding.
Teknik ng operasyon. Matapos buksan ang lukab ng tiyan, ang isang paghiwa ay ginawa sa dingding ng cyst, ang mga nilalaman nito ay lumikas, ang mga partisyon sa loob nito ay nawasak upang bumuo ng isang solong lukab. Susunod, ang isang anastomosis ay inilalagay sa pagitan ng pader ng cyst at ng maliit na bituka. Ang operasyon ay nagtatapos sa drainage at layer-by-layer suturing ng surgical wound.
Pagputol sa kaliwang bahagi ng pancreas - pag-alis ng buntot at bahagi ng katawan ng pancreas.
Mga indikasyon para sa operasyon: trauma sa buntot ng glandula, pancreatic necrosis ng lugar na ito, mga sugat sa tumor. Ang mga access sa hardware ay inilarawan sa itaas.
Ang mga pangunahing kondisyon para sa isang matagumpay na operasyon: pagpapanatili ng isang buong pag-agos ng pancreatic secretion kasama ang pangunahing duct, buong peritonization ng pancreatic stump. Pagkatapos ng operasyon, ang antas ng insulin ng pasyente ay dapat na maingat na subaybayan.
Pancreatoduodenal resection - ang operasyon ng pag-alis ng ulo ng pancreas kasama ang isang bahagi ng duodenum, na sinusundan ng pagpapataw ng gastrojejuno-, choledochojejuno- at pancreatojejunoanastomosis upang maibalik ang mga daanan para sa pagpasa ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, apdo at pancreatic juice. Ang operasyon ay isa sa pinakamahirap na interbensyon sa kirurhiko dahil sa makabuluhang trauma ng organ.
Mga indikasyon para sa operasyon: mga bukol, nekrosis ng ulo ng pancreas.
Teknik ng operasyon. Access - laparotomy. Sa una, ang pagpapakilos ng duodenum, pancreas, tiyan, karaniwang bile duct ay isinasagawa. Dagdag pa, ang mga organ na ito ay pinutol na may maingat na pagtakip sa tuod ng pancreas upang maiwasan ang pagtagas ng pancreatic juice. Ang lahat ng mga manipulasyon sa kalapit na mga sisidlan ay nangangailangan ng mahusay na pangangalaga sa yugtong ito. Ang susunod na yugto ay ang reconstructive stage, kung saan ang pancreatojejunostomy, gastrojejunostomy at cholechojejunoanastomosis ay sunud-sunod na inilalapat. Ang operasyon ay nagtatapos sa paghuhugas, pagpapatuyo at pagtahi sa lukab ng tiyan.
15.19. MGA OPERASYON SA MALIIT AT MALAKING COLUMN
Intestinal suture - isang tahi na ginagamit kapag tinatahi ang lahat ng guwang na tubular na organo, ang mga dingding nito ay may istraktura ng kaluban, i.e. binubuo ng 4 na lamad: mucosa, submucosa, muscular at serous (o adventitious), pinagsama sa dalawang maluwag na magkakaugnay na mga kaso: mucous-submucosal at muscular-serous.
Ang bituka suture ay dapat matugunan ang ilang mga kinakailangan: dapat itong masikip upang maiwasan ang pagtagas ng mga nilalaman ng guwang na organ at mekanikal na malakas, bilang karagdagan, kapag ang tahi ay ginawa, ang hemostaticity nito ay dapat matiyak. Ang isa pang kinakailangan ay ang asepticity ng bituka suture, i.e. ang karayom ay hindi dapat tumagos sa mauhog lamad sa lumen ng organ, ang panloob na lamad ay dapat manatiling buo.
Enterostomy- ang operasyon ng pagpapatong ng panlabas na fistula sa jejunostomy (jejunostomy) o ileal (ileostomy) na bituka.
Mga pahiwatig para sa operasyon: para sa pagpapatuyo ng karaniwang bile duct, parenteral nutrition, decompression ng bituka tube, cecum cancer.
Teknik ng operasyon. Access - laparotomy. Ang loop ng maliit na bituka ay tinatahi ng mga naputol na tahi sa parietal peritoneum. Ang bituka ay binuksan kaagad o pagkatapos ng 2-3 araw. Ang mga gilid ng dingding ng bituka ay tinatahi sa balat.
Colostomy- ang operasyon ng pagpapataw ng panlabas na fistula sa colon. Sa pamamagitan ng superimposed colostomy, bahagi lamang ng feces ang ilalabas, ang iba ay napupunta sa karaniwang paraan.
Mga indikasyon para sa colostomy: nekrosis o pagbubutas ng isang bahagi ng colon kung imposibleng matanggal ito, mga tumor sa colon. Depende sa lokalisasyon, isang pagkakaiba ang ginawa sa pagitan ng cecostomy, sigmoideostomy, at transversostomy. Ang pinakakaraniwang ginagawang cecostomy ay ang operasyon ng paglalagay ng panlabas na fistula sa cecum. Ang pamamaraan ng cecostomy ay ang mga sumusunod. Ang paghiwa ay ginawa sa kanang iliac na rehiyon sa pamamagitan ng McBurney point. Ang caecum ay inilabas sa sugat at tinatahi sa parietal peritoneum. Ang bituka ay hindi nabubuksan; ang isang aseptikong bendahe ay inilalapat sa sugat. Sa loob ng 1-2 araw, ang visceral peritoneum ay ibinebenta kasama ang buong circumference ng tahi mula sa parietal. Pagkatapos nito, maaari mong buksan ang lumen ng bituka. Ang isang tubo ng paagusan ay maaaring maipasok sa bituka nang ilang sandali. Sa kasalukuyan, ginagamit ang mga espesyal na idinisenyong colostomy bag.
Ang pamamaraan ng sigmoideostomy at transverseostomy ay magkatulad.
Hindi likas na anus - isang panlabas na fistula ng malaking bituka na artipisyal na nilikha ng isang operasyon ng kirurhiko, kung saan ang mga nilalaman ng dumi nito ay ganap na inilabas palabas.
Mga indikasyon para sa operasyon: mga bukol ng nakapailalim na colon, mga pinsala sa tumbong, pagbubutas ng mga ulser at diverticula.
Teknik ng operasyon. Ang operasyon ay isinasagawa lamang sa mga libreng lugar ng colon - transverse colon o sigmoid. Access - pahilig na paghiwa sa kaliwang iliac na rehiyon. Ang parietal peritoneum ay tinatahi sa balat. Ang adductor at discharge loops ng sigmoid colon ay inilabas sa sugat, ang kanilang mga mesenteric na gilid ay tinatahi ng gray-serous na interrupted sutures upang bumuo ng isang "shotgun". Ang visceral peritoneum ng bituka ay tinatahi sa parietal para ihiwalay ang peritoneal cavity mula sa panlabas na kapaligiran. pader ng bituka
buksan ang ilang araw mamaya na may isang transverse incision, kaya binubuksan ang lumens ng parehong adducting at educting loops, na pumipigil sa pagpasa ng mga feces sa distal loop. Ang ipinataw na artipisyal na anus ay nangangailangan ng maingat na pangangalaga.
Pagputol ng maliit na bituka - isang operasyon upang alisin ang isang bahagi ng jejunum o ileum na may pagbuo ng end-to-end o side-to-side enteroanastomosis.
Mga pahiwatig para sa operasyon: mga tumor ng maliit na bituka, nekrosis ng maliit na bituka na may mesenteric thrombosis, bituka na sagabal, strangulated hernia.
Teknik ng operasyon. Access - laparotomy. Pagkatapos buksan ang lukab ng tiyan, ang bahagi ng bituka na tatanggalin ay inilabas sa sugat at pinaghihiwalay ng mga gauze napkin. Dagdag pa, sa lugar na ito, ang lahat ng mga sisidlan ng mesentery ay pinaghihiwalay, pagkatapos nito ay nahihiwalay mula sa dingding ng bituka. Susunod, ang colon ay pinuputol at ang mga tuod ay nabuo sa natitirang mga dulo. Ang mga tuod ay inilapat sa isa't isa isoperistaltic at enteroenteroanastomosis ay inilapat magkatabi upang maibalik ang patency ng digestive tube. Ang ilang mga surgeon ay nagsasagawa ng isang end-to-end anastomosis, na mas physiological. Ang laparotomic na sugat ay tinatahi sa mga layer.
Transverse colon resection - ang operasyon ng pag-alis ng isang bahagi ng transverse colon na may pagpapataw ng anastomosis sa pagitan ng mga bahagi ng end-to-end na uri.
Mga indikasyon para sa operasyon: nekrosis ng bituka, tumor nito, intussusception.
Ang pamamaraan ng operasyon ay katulad ng pagputol ng maliit na bituka. Pagkatapos alisin ang isang bahagi ng bituka, ang patency ay naibalik sa pamamagitan ng isang end-to-end anastomosis. Dahil sa makabuluhang bacterial contamination ng malaking bituka, kapag inilapat ang anastomosis, ginagamit ang isang three-row suture o ang anastomosis ay inilapat sa isang naantala na batayan.
Hemicolectomy sa kanang bahagi - isang operasyon upang alisin ang cecum na may dulong seksyon ng ileum, ang pataas na colon at ang kanang seksyon ng transverse colon na may paglalagay ng anastomosis sa pagitan ng ileum at ng transverse colon sa dulo-sa-gilid o gilid-sa -uri sa gilid.
Mga indikasyon para sa operasyon: nekrosis, intussusception, mga bukol.
Teknik ng operasyon. Ginagawa ang laparotomy. Matapos buksan ang lukab ng tiyan, ang ileum ay nakahiwalay, nakagapos
ang mga sisidlan ng kanyang mesentery, pagkatapos nito ay pinutol ang mesentery. Ang ileum ay inilipat sa kinakailangang lugar. Ang susunod na hakbang ay ihiwalay ang cecum at ang pataas na colon at i-ligate ang mga sisidlan na nagpapakain sa kanila. Ang inalis na bahagi ng malaking bituka ay pinutol, at ang tuod nito ay tinatahi ng isang tatlong hilera na tahi. Upang maibalik ang patency ng bituka sa huling yugto ng operasyon, inilalapat ang isang ileotransverse anastomosis. Ang sugat ay pinatuyo at tinatahi sa mga layer.
Hemicolectomy sa kaliwang bahagi - operasyon upang alisin ang kaliwang bahagi ng transverse, descending colon at karamihan sa sigmoid colon na may paglalagay ng end-to-end anastomosis sa pagitan ng transverse colon at ang tuod ng sigmoid o ang unang bahagi ng tumbong. Indikasyon para sa operasyon: proseso ng tumor sa kaliwang kalahati ng colon.
15.20. APENDECTOMY
Ang appendectomy ay isang operasyon upang alisin ang apendiks. Ang operasyong ito ay isa sa mga madalas na ginagawa sa operasyon ng tiyan.
Ang indikasyon para sa appendectomy ay catarrhal, phlegmonous o putrefactive na pamamaga ng apendiks.
Teknik ng operasyon. Sa kanang rehiyon ng iliac, ang isang variable na paghiwa ng anterior na pader ng tiyan ay ginaganap ayon sa Volkovich-Dyakonov na kahanay sa inguinal ligament sa pamamagitan ng McBurney point, na matatagpuan sa hangganan ng panlabas at gitnang ikatlong bahagi ng linya na nagkokonekta sa pusod at ang itaas na anterior iliac spine (Larawan 15.27). Una, ang balat, subcutaneous fatty tissue, superficial fascia at aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay hinihiwalay gamit ang isang scalpel. Pagkatapos, kasama ang mga hibla, ang panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ng tiyan ay bluntly na pinalaki (ang mga kalamnan ay hindi maaaring tumawid sa isang scalpel dahil sa kasunod na paglabag sa suplay ng dugo sa kanila). Susunod, ang transverse fascia ng tiyan, ang parietal peritoneum ay dissected na may isang scalpel at pumasok sa cavity ng tiyan. Ang simboryo ng cecum ay inilabas sa sugat kasama ang apendiks. Ang isang natatanging tampok ng cecum mula sa ileum ay ang pagkakaroon ng mga proseso ng adipose, pamamaga at paayon na mga banda ng kalamnan, habang dapat tandaan na ang lahat ng tatlong banda ay nagtatagpo sa base ng apendiks, na maaaring magsilbing gabay para sa pagtuklas nito. Inaayos ng katulong ang cecum, ang surgeon malapit sa dulo ng apendiks
kanin. 15.27.Oblique incision para sa appendectomy:
1 - panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan; 2 - panloob na pahilig na kalamnan ng tiyan; 3 - nakahalang kalamnan ng tiyan; 4 - peritoneum
naglalagay ng clamp sa kanyang mesentery at itinataas ito. Susunod, ang isang hemostatic clamp ay inilapat sa mesentery, at ito ay pinutol. Ang tuod ng mesentery ng apendiks ay nakatali sa ilalim ng mga clamp. Ang pagputol at pag-ligat ng mesentery ay dapat gawin nang maingat upang maiwasan ang matinding pagdurugo mula sa mesenteric stump.
Ang susunod na hakbang ay pagmamanipula sa mismong apendiks. Hawak ito sa natitirang bahagi ng mesentery sa rehiyon ng dulo, ang isang purse-string serous-muscular suture ay inilalapat sa cecum sa paligid ng base ng proseso. Kapag inilalapat ito, kinakailangan upang matiyak na ang karayom ay kumikinang sa serous membrane sa lahat ng oras upang maiwasan ang pinsala sa dingding ng cecum. Pansamantalang hindi hinihigpitan ang purse-string seam. Dagdag pa, sa base ng apendiks, magpataw
clamp, kung saan ang apendiks ay mahigpit na nakatali sa isang ligature. Pagkatapos ang proseso ay pinutol, at ang tuod nito ay ginagamot sa yodo. Hawakan ang tuod na may anatomical forceps, ibubulusok ito ng surgeon patungo sa cecum, habang ganap na hinihigpitan ang suture ng pitaka. Pagkatapos itali ito, ang tuod ay dapat na ganap na ilubog dito. Ang isang hugis-Z na serous-muscular suture ay inilalapat sa ibabaw ng purse-string suture para sa pagpapalakas.
Pagkatapos ang lukab ng tiyan ay lubusang pinatuyo, ang hemostasis ay sinusubaybayan. Ang mga drainage ay inilalagay kung kinakailangan. Ang surgical na sugat ay tinatahi sa mga layer na may catgut: una ang peritoneum, pagkatapos ang mga layer ng kalamnan, pagkatapos ay ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan at subcutaneous fatty tissue. Ang huling hilera ng mga tahi ay inilalapat sa balat gamit ang sutla.
15.21. MGA OPERASYON SA BATO
Ang mga operasyon sa mga organo ng sistema ng ihi ay magkakaiba at nakikilala sa isang hiwalay na sangay ng gamot - urology. Ang mga natatanging tampok ng mga operasyon sa mga organo ng retroperitoneal space ay ang pagkakaroon ng mga espesyal na instrumento sa pag-opera, ang paggamit ng mga pangunahing extraperitoneal na diskarte, at kamakailan ang paggamit ng mga high-tech na pamamaraan ng operasyon. Ginagawang posible ng mga modernong teknolohiya na gumamit ng mga mini-invasive na diskarte sa urology, microsurgical techniques, endovideosurgical at retroperitoneoscopic na pamamaraan.
Nephrotomy- dissection ng bato.
Ang mga indikasyon para sa operasyon ay ang mga banyagang katawan ng bato, mga bulag na mga channel ng sugat, mga bato sa bato kung imposibleng alisin ang mga ito sa pamamagitan ng pelvis.
Pamamaraan ng operasyon (Larawan 15.28). Ang isa sa mga diskarte ay naglalantad sa bato, na inilalabas ito sa sugat. Susunod, ang bato ay naayos at ang fibrous na kapsula at parenkayma ay hinihiwalay. Pagkatapos alisin ang dayuhang katawan, ang mga tahi ay inilapat sa bato upang hindi ito makapinsala sa calyx-pelvic system.
Nephrostomy- ang pagpapataw ng isang artipisyal na fistula sa pagitan ng lumen ng pelvis at ng panlabas na kapaligiran.
Indikasyon para sa operasyon: mekanikal na mga hadlang sa antas ng yuriter, na hindi maaaring alisin sa anumang iba pang paraan.
Ang pamamaraan ng operasyon ay binubuo sa paglalantad ng bato, pagsasagawa ng nephrotomy, at pag-dissect sa pelvis. Pagkatapos ay ang tubo ng paagusan ay naayos gamit ang isang purse-string suture at inilabas.
Pagputol ng bato- pag-alis ng isang bahagi ng bato. Ang pagputol ng bato ay tumutukoy sa mga operasyong nagpepreserba ng organ, samakatuwid patotoo para sa kanya, may mga prosesong kumukuha ng bahagi ng organ, halimbawa, tuberculosis, ang unang yugto ng tumor sa bato, echinococcus, pinsala sa bato, at higit pa.
Ayon sa pamamaraan ng pagsasagawa ng mga resection, nahahati sila sa anatomical (pag-alis ng isang segment, dalawang segment) at di-anatomical (wedge-shaped, marginal, atbp.). Ang mga yugto ng operasyon ay ang mga sumusunod. Pagkatapos ng pagkakalantad ng mga bato, ang pedicle ng bato ay pinched, pagkatapos ay ang apektadong lugar ay excised sa loob ng malusog na mga tisyu. Ang ibabaw ng sugat ay tinatahi sa pamamagitan ng tahi o plasty na may flap sa vascular pedicle. Ang renal bed ay pinatuyo at ang surgical na sugat ay tinatahi sa mga layer.
kanin. 15.28.Right-sided nephrectomy: yugto ng ligation at transection ng renal pedicle
Nephrectomy- pag-alis ng bato. Ang mga indikasyon para sa nephrectomy ay malignant na tumor, pagdurog ng bato, hydronephrosis, atbp. Ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa functional na estado ng pangalawang bato; kung wala ang kanyang pagsusuri, ang operasyon ay hindi isinasagawa.
Pamamaraan ng operasyon (Larawan 15.28). Isa sa mga diskarte ilantad ang bato, i-dislocate ito sa sugat. Susunod, ang isang pangunahing yugto ng operasyon ay isinasagawa: ang paggamot ng pedicle ng bato. Sa una, ang ureter ay naproseso sa pamamagitan ng pagtali nito sa pagitan ng dalawang ligatures, ang tuod ay na-cauterized na may isang antiseptikong solusyon. Pagkatapos ay magpatuloy sa ligation ng renal artery at renal vein. Matapos matiyak ang pagiging maaasahan ng mga ligature, ang mga sisidlan ay inilipat at ang bato ay tinanggal. Ang sugat ay pinatuyo at tinatahi sa mga layer.
Nephropexy- pag-aayos ng bato kapag ito ay tinanggal. Ang indikasyon para sa nephropexy ay ang prolaps ng bato, kung saan ang vascular pedicle ay baluktot at ang suplay ng dugo nito ay nabalisa. Maraming mga paraan ng pag-aayos ng bato ang inilarawan. Halimbawa, ang bato ay nakadikit sa nakapatong na tadyang na may mga ligature; may mga pamamaraan para sa pagputol ng isang fascial at kalamnan flap, kung saan ang organ ay naayos sa kama ng kalamnan. Sa kasamaang palad, ang lahat ng mga pamamaraang ito ay madalas na humahantong sa mga relapses.
15.22. MGA PROBLEMA SA PAGSUBOK
15.1. Ang anterolateral na dingding ng tiyan ay nahahati gamit ang mga pahalang at patayong linya:
1. Sa 8 rehiyon.
2. Sa 9 na rehiyon.
3. Para sa 10 rehiyon.
4. 11 rehiyon.
5. Para sa 12 rehiyon.
15.2. Ang pagsasagawa ng midline laparotomy sa epigastrium, sunud-sunod na hinihiwa ng surgeon ang mga layer ng anterior abdominal wall. Tukuyin ang pagkakasunud-sunod para sa paghiwa ng mga layer:
1. Puting linya ng tiyan.
2. Balat na may subcutaneous fatty tissue.
3. Parietal peritoneum.
4. Mababaw na fascia.
5. Nakahalang fascia.
6. Preperitoneal tissue.
7. Sariling fascia.
15.3. Ang median vesico-umbilical fold na nabuo bilang resulta ng pag-unlad ng pangsanggol ay:
1. Obliterated umbilical artery.
2. Obliterated umbilical vein.
3. Obliterated urinary duct.
4. Ang mga vas deferens.
15.4. Sa kanang rehiyon ng hypochondrium, 3 sa mga nakalistang organo o kanilang mga bahagi ay karaniwang inaasahang:
1. Bahagi ng kanang lobe ng atay.
2. pali.
3. Bahagi ng kanang bato.
4. Buntot ng pancreas.
5. Kanang pagbaluktot ng colon.
6. Gallbladder.
15.5. Ang duodenum ay inaasahang papunta sa anterolateral na dingding ng tiyan sa mga sumusunod na lugar:
1. Sa kanan at kaliwang bahagi.
2. Sa umbilical at epigastric proper.
3. Sa tamang epigastric at left lateral.
4. Sa tamang epigastric kanang lateral.
5. Sa pusod at kanang lateral.
15.6. Sa inguinal canal, maaaring makilala ng isa:
1.3 pader at 3 butas.
2. 4 na dingding at 4 na butas.
3.4 na pader at 2 butas.
4. 2 pader at 4 na butas.
5.4 na pader at 3 butas.
15.7. Ang mas mababang pader ng inguinal canal ay nabuo sa pamamagitan ng:
1. Ang mas mababang mga gilid ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan.
2. Inguinal ligament.
3. Ang scallop fascia.
4. Parietal peritoneum.
5. Aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan.
15.8. Sa pamamagitan ng plastic surgery ng inguinal canal sa isang pasyente na may oblique inguinal hernia, ang mga aksyon ng siruhano ay naglalayong palakasin:
15.9. Sa plastic surgery ng inguinal canal sa isang pasyente na may direktang inguinal hernia, ang mga aksyon ng siruhano ay naglalayong palakasin:
1. Ang itaas na dingding ng inguinal canal.
2. Ang front wall ng inguinal canal.
3. Ang posterior wall ng inguinal canal.
4. Ang ibabang pader ng inguinal canal.
15.10. Kapag nagsasagawa ng midline laparotomy:
1. Ang pusod ay nalampasan sa kanan.
2. Ang pusod ay nilalampasan sa kaliwa.
3. Ang pusod ay hinihiwa nang pahaba.
4. Ang pusod ay pinaghiwa-hiwalay.
5. Ang pagpili ng panig ay hindi mahalaga.
15.11. Ang isa sa mga sintomas na sinusunod sa isang bilang ng mga sakit na sinamahan ng pagwawalang-kilos sa portal vein system ay ang pagpapalawak ng mga saphenous veins sa pusod na rehiyon ng anterior na dingding ng tiyan. Ito ay dahil sa presensya dito:
1. Arteriovenous shunt.
2. Kavo-caval anastomoses.
3. Lymphovenous anastomoses.
4. Portocaval anastomoses.
15.12. Ang superior at inferior epigastric arteries na may kasamang veins ng parehong pangalan ay matatagpuan:
1. Sa subcutaneous fatty tissue.
2. Sa ari ng mga kalamnan ng rectus abdominis sa harap ng mga kalamnan.
3. Sa kaluban ng mga kalamnan ng rectus abdominis sa likod ng mga kalamnan.
4. Sa preperitoneal tissue.
15.13. Ang itaas at mas mababang antas ng lukab ng tiyan ay nahahati sa:
1. Malaking oil seal.
2. Gastrocolic ligament.
3. Ang mesentery ng transverse colon.
4. Ang mesentery ng maliit na bituka.
15.14. Ang mga organo sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan ay kinabibilangan ng 4 sa mga sumusunod:
2. Tiyan.
4. Atay na may gallbladder.
5. Pancreas.
6. pali.
8. Sigmoid colon.
15.15. Ang mga organo sa ibabang palapag ng lukab ng tiyan ay kinabibilangan ng 5 sa mga sumusunod:
1. Ang pataas na colon.
2. Tiyan.
3. Pababang colon.
4. Atay na may gallbladder.
5. Pancreas.
6. pali.
7. Ang cecum na may apendiks.
8. Sigmoid colon.
9. Ang jejunum at ileum.
15.16. Itakda ang mga hangganan ng hepatic bursa.
1. Sa itaas.
2. Sa harap.
3. Sa likod.
4. Ibaba.
5. Tama.
6. Kaliwa.
A. Lateral na dingding ng tiyan. B. Coronary ligament ng atay.
B. Anterior na dingding ng tiyan.
D. Ang nakahalang colon. E. Kanang simboryo ng dayapragm. E. Costal arch. G. Sickle ligament ng atay.
15.17. Itakda ang mga hangganan ng bursa.
1. Sa itaas.
2. Ibaba.
3. Sa harap.
4. Sa likod.
5. Tama.
6. Kaliwa.
A. Lateral na dingding ng tiyan. B. Kaliwang simboryo ng dayapragm.
B. Tiyan.
D. Maliit na kahon ng palaman. D. Anterior na dingding ng tiyan. E. Nakahalang colon. G. Sickle ligament ng atay.
15.18. Ang maliit na oil seal ay naglalaman ng 3 bundle ng mga sumusunod:
1. Ang phrenic-gastric ligament.
2. Gastro-splenic ligament.
3. Gastrocolic ligament.
4. Hepato-duodenal ligament.
5. Hepato-gastric ligament.
15.19. I-install ang mga dingding ng kahon ng palaman:
1. Tuktok.
2. Ibaba.
3. Harap.
4. Bumalik.
A. Mesentery ng transverse colon. B. Tiyan.
B. Gastrocolic ligament. D. Maliit na kahon ng palaman.
D. Posterior na dahon ng parietal peritoneum. E. Nakahalang colon. G. Caudate lobe ng atay.
15.20. Sa 4 na peritoneal formations ng ibabang palapag ng cavity ng tiyan, malaya silang nakikipag-usap sa mga peritoneal bag ng itaas na palapag:
1. Kaliwang mesenteric sinus.
2. Kaliwang bahagi ng channel.
3. Kanang mesenteric sinus.
4. Kanang lateral canal.
15.21. Ang tiyan ay binibigyan ng dugo ng mga arterya na nagsasanga:
1. Tanging mula sa celiac trunk.
2. Mula sa celiac trunk at superior mesenteric artery.
3. Mula lamang sa superior mesenteric artery.
15.22. Ang gastrostomy ay:
1. Pagpapakilala ng probe sa lumen ng tiyan.
2. Paglalagay ng artipisyal na panlabas na fistula sa tiyan.
3. Pagbubuo ng gastrointestinal anastomosis.
4. Pag-dissection sa dingding ng tiyan upang maalis ang isang banyagang katawan, na sinusundan ng pagtahi sa sugat.
5. Pagtanggal ng bahagi ng tiyan.
15.23. Ang gastropexy ay:
1. Pagtahi ng mga bahagi ng dingding ng tiyan sa paligid ng tubo sa panahon ng gastrostomy.
2. Walang ganoong termino.
3. Ito ang pangalan ng dissection ng dingding ng tiyan.
4. Pag-aayos ng tiyan sa parietal peritoneum na may ilang mga tahi upang ihiwalay ang peritoneal cavity mula sa mga nilalaman ng tiyan.
5. Dissection ng muscle pulp sa lugar ng pylorus.
15.24. Ang kabuuang vagotomy ay kinabibilangan ng:
1. Ang transection ng trunk ng kaliwang vagus nerve sa itaas ng diaphragm.
2. Ang intersection ng trunks ng kaliwa at kanang vagus nerves kaagad sa ibaba ng diaphragm.
3. Ang transection ng trunk ng kaliwang vagus nerve kaagad sa ibaba ng diaphragm.
4. Ang transection ng trunk ng kaliwang vagus nerve sa ibaba ng discharge ng hepatic branch nito.
5. Ang intersection ng mga sanga ng kaliwang vagus nerve na umaabot sa katawan ng tiyan.
15.25. Ang selective vagotomy ay kinabibilangan ng:
1. Ang transection ng trunk ng kaliwang vagus nerve sa ibaba ng discharge ng hepatic branch nito.
2. Ang intersection ng mga sanga ng kaliwang vagus nerve na umaabot sa katawan ng tiyan.
3. Ang intersection ng mga sanga ng kaliwang vagus nerve na umaabot sa ibaba at katawan ng tiyan.
4. Ang transection ng trunk ng kaliwang vagus nerve sa itaas ng discharge ng hepatic branch nito.
5. Wala sa mga opsyon.
15.26. Ang atay ay nagtatago:
1.7 mga segment.
2. 8 segment.
3.9 na mga segment.
4. 10 segment.
15.27. Sa cholecystectomy, ang cystic artery ay tinutukoy sa base ng Calot triangle, ang mga lateral side nito ay dalawa sa mga sumusunod na anatomical na istruktura:
1. Karaniwang bile duct.
2. Karaniwang hepatic duct.
3. Kanang hepatic duct.
4. Cystic duct.
5. Sariling hepatic artery.
15.28. Tukuyin ang pagkakasunud-sunod ng mga bahagi ng karaniwang bile duct:
1. Duodenal na bahagi.
2. Supraduodenal na bahagi.
3. Pancreatic na bahagi.
4. Retroroduodenal na bahagi.
15.29. Ang kamag-anak na posisyon sa hepatoduodenal ligament ng karaniwang bile duct, sariling hepatic artery at portal vein ay ang mga sumusunod:
1. Artery kasama ang libreng gilid ng ligament, ang maliit na tubo sa kaliwa, ang ugat sa pagitan ng mga ito at sa likod.
2. Ang duct sa kahabaan ng libreng gilid ng ligament, ang arterya sa kaliwa, ang ugat sa pagitan ng mga ito at sa likod.
3. Ang ugat sa kahabaan ng libreng gilid ng ligament, ang arterya sa kaliwa, ang duct sa pagitan ng mga ito at sa likod.
4. Duct kasama ang libreng gilid ng ligament, ang ugat sa kaliwa, ang arterya sa pagitan ng mga ito at posteriorly.
15.30. Ang celiac trunk ay karaniwang nahahati sa:
1. Kaliwang gastric artery.
2. Superior mesenteric artery.
3. Inferior mesenteric artery.
4. Splenic artery.
5. Karaniwang hepatic artery.
6. Gallbladder artery.
15.31. Ang venous blood ay dumadaloy sa portal vein mula sa 5 sa mga sumusunod na organo:
1. Tiyan.
2. Mga glandula ng adrenal.
3. Tutuldok.
4. Atay.
5. Pancreas.
6. Mga bato.
7. pali.
8. Maliit na bituka.
15.32. Ang venous na dugo ay dumadaloy sa inferior vena cava mula sa 3 sa mga sumusunod na organo:
1. Tiyan.
2. Mga glandula ng adrenal.
3. Tutuldok.
4. Atay.
5. Pancreas.
6. Mga bato.
7. pali.
8. Maliit na bituka.
15.33. Sa 4 na panlabas na pagkakaiba sa pagitan ng malaking bituka at maliit na bituka, ang pinaka-maaasahang palatandaan ay:
1. Pag-aayos ng mga longitudinal na kalamnan ng colon sa anyo ng tatlong ribbons.
2. Ang pagkakaroon ng haustra at circular grooves sa colon.
3. Ang pagkakaroon ng fatty appendage sa colon.
4. Grayish-blue shade ng large intestine at light pink color - ang small intestine.
15.34. Ang suplay ng dugo sa cecum ay isinasagawa mula sa palanggana ng arterya:
1. Superior mesenteric.
2. Mababang mesenteric.
3. Panlabas na iliac.
4. Panloob na iliac.
5. Pangkalahatang hepatic.
15.35. Ang venous outflow mula sa cecum ay isinasagawa sa sistema ng ugat:
1. Lower hollow.
2. Top guwang.
3. Lower at upper hollow.
4. Pintuan.
5. Gate at ibabang guwang.
15.36. Ang mga tampok na tumutukoy sa mga pagkakaiba sa pagitan ng mga operasyon sa malaking bituka at mga operasyon sa maliit na bituka ay ang:
1. Ang malaking bituka ay may mas makapal na pader kaysa sa manipis.
2. Ang malaking bituka ay may mas manipis na pader kaysa sa manipis.
3. Ang maliit na bituka ay may mas maraming nahawaang nilalaman kaysa sa malaking bituka.
4. Ang malaking bituka ay naglalaman ng mas maraming nahawaang nilalaman kaysa sa maliit na bituka.
5. Hindi pantay na ipinamahagi ang mga fiber ng kalamnan sa dingding ng colon.
15.37. Sa retroperitoneal space sa pagitan ng intra-abdominal at retroperitoneal fascia ay matatagpuan:
1. Retroperitoneal cellular tissue layer.
2. Periocolic tissue.
3. Perineal tissue.
15.38. Ang periolocular tissue ay matatagpuan sa pagitan ng:
1. Pataas o pababang colon at posterior colon fascia.
2. Ang posterior colon at anterior renal fascia.
3. Ang posterior colon at intra-abdominal fascia.
15.39. Ang perineal tissue ay matatagpuan sa paligid ng bato:
1. Sa ilalim ng fibrous capsule ng kidney.
2. Sa pagitan ng fibrous at fascial capsules.
3. Sa ibabaw ng fascial capsule ng kidney.
15.40. Ang mga arterya ng bato ay sumasanga mula sa aorta ng tiyan sa antas ng:
15.41. Tukuyin ang pagkakasunud-sunod ng pag-aayos ng tatlong kapsula ng bato, simula sa parenchyma nito:
1. Matabang kapsula.
2. Kapsula sa mukha.
3. Makapal na kapsula.
15.42. May kaugnayan sa gulugod, ang kaliwang bato ay matatagpuan sa antas:
15.43. May kaugnayan sa gulugod, ang kanang bato ay matatagpuan sa antas:
15.44. Sa harap ng kaliwang bato, mayroong 4 na organo mula sa mga sumusunod:
1. Atay.
2. Tiyan.
3. Pancreas.
4. Duodenum.
5. Mga loop ng maliit na bituka.
7. Splenic flexure ng colon.
15.45. Sa harap ng kanang bato, mayroong 3 sa mga sumusunod na organo:
1. Atay.
2. Tiyan.
3. Pancreas.
4. Duodenum.
5. Mga loop ng maliit na bituka.
6. Ang pataas na colon.
15.46. Ang mga elemento ng renal pedicle ay matatagpuan mula sa harap hanggang sa likod sa sumusunod na pagkakasunud-sunod:
1. Renal artery, renal vein, pelvis.
2. Renal vein, renal artery, pelvis.
3. Ang pelvis, renal vein, renal artery.
4. Ang pelvis, renal artery, renal vein.
15.47. Ang pagpili ng mga bahagi ng bato ay batay sa:
1. Pagsasanga ng arterya ng bato.
2. Pagbuo ng renal vein.
3. Lokasyon ng maliliit at malalaking calyces ng bato.
4. Lokasyon ng renal pyramids.
15.48. Ang ureter sa haba nito ay may:
1. Isang paghihigpit.
2. Dalawang paghihigpit.
3. Tatlong paghihigpit.
4. Apat na paghihigpit.
15.49. Ang anterior at posterior na mga hangganan ng retroperitoneal space ay:
1. Parietal peritoneum.
2. Fascia endoabdominalis.
Mga hangganan at lugar ng anterior na dingding ng tiyan. Ang nauuna na dingding ng tiyan ay nakatali mula sa itaas ng mga costal arches, mula sa ibaba ng inguinal ligaments at ang itaas na gilid ng symphysis. Ito ay pinaghihiwalay mula sa posterior abdominal wall sa pamamagitan ng mga linyang tumatakbo mula sa mga nauunang dulo ng XII ribs patayo pababa sa crests ng iliac bones.
Ang anterior na dingding ng tiyan ay nahahati sa tatlong pangunahing lugar: epigastric, celiac, at hypogastric. Ang mga hangganan sa pagitan ng mga lugar na ito ay dalawang pahalang na linya, ang isa ay nag-uugnay sa mga dulo ng X ribs, at ang isa pa - ang anterior superior iliac spines. Ang bawat isa sa mga pangunahing lugar na ito ay nahahati sa tatlong higit pang mga lugar sa pamamagitan ng dalawang patayong linya na tumatakbo sa mga panlabas na gilid ng mga kalamnan ng rectus abdominis. Kaya, 9 na lugar ang nakikilala: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (Fig. 1).
1. Mga bahagi ng tiyan.
1 - rehiyon epigastric; 2 - rehiyon hypochondriaca sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - rehiyon lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - rehiyon pubica; 7 - regio inguinalis dextra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondriaca dextra.
Mga layer ng anterior na dingding ng tiyan. Sa anterior na dingding ng tiyan, ang mababaw, gitna at malalim na mga layer ay nakikilala.
Layer ng ibabaw. Kasama sa mababaw na layer ang balat, subcutaneous tissue at superficial fascia.
Ang balat ng anterior na dingding ng tiyan ay manipis, nababanat at mobile. Sa pusod, ito ay mahigpit na pinagsama sa umbilical ring at scar tissue, na siyang natitira sa umbilical cord. Ang subcutaneous adipose tissue ay ipinahayag nang iba; ito ay umabot sa mas malaking pag-unlad sa mas mababang bahagi ng dingding ng tiyan. Sa hibla ay pumasa ang mababaw na fascia, na binubuo ng dalawang mga sheet: mababaw at malalim. Ang mababaw na layer ng fascia ay nagpapatuloy pababa sa anterior na rehiyon ng hita, ang malalim ay nakakabit sa inguinal ligament.
Suplay ng dugo ang mababaw na layer ay isinasagawa sa pamamagitan ng anim na mas mababang intercostal at apat na lumbar arteries, na nakadirekta sa subcutaneous tissue, na nagbubutas sa layer ng kalamnan. Bilang karagdagan, ang mababaw na epigastric artery ay nagsasanga sa subcutaneous tissue ng lower abdominal wall, gayundin ang mga sanga ng superficial artery na nakapalibot sa ilium at ang external pudendal artery. Mababaw na epigastric artery, a. Ang epigastric superficialis, isang sangay ng femoral artery, ay tumatawid sa harap ng inguinal ligament sa hangganan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi nito at papunta sa pusod, kung saan ito nag-anastomoses sa superior at inferior na epigastric arteries. Ang mababaw na arterya na nakapalibot sa ilium, a. circumflexa ilium superficialis, pataas at palabas, sa anterior superior spine ng ilium. Panlabas na pudendal artery, a. ang pudenda externa, kadalasang doble, ay umaalis sa femoral artery at napupunta sa panlabas na ari; ang magkahiwalay na mga sanga nito ay sumasanga malapit sa lugar ng pagkakabit ng inguinal ligament sa pubic tubercle.
venous outflow ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga ugat, na, anastomosed sa bawat isa, ay bumubuo ng isang mababaw na venous network. Sa ibabang bahagi ng anterior na dingding ng tiyan, may mga ugat na sumasama sa mga arterya ng parehong pangalan at dumadaloy sa femoral vein (v. Epigastrica superficialis, vv. Pudendae externae, v. Circumflexa ilium superficialis). Sa itaas na bahagi ng anterior na dingding ng tiyan, matatagpuan ang v. thoracoepigastrica, sa pusod ito ay nag-anastomoses sa v. epigastric superficialis, at pagkatapos, pataas at palabas, ay dumadaloy sa v. thoracalis lateralis o v. axillaris.
Kaya, ang venous network ng anterior abdominal wall ay nakikipag-ugnayan sa parehong superior at inferior vena cava at maaaring ituring bilang isang malawak na cavacaval anastomosis. Bilang karagdagan, ang venous network ng anterior abdominal wall sa pusod ay anastomoses na may vv. paraumbilicales, na matatagpuan sa bilog na ligament ng atay; bilang isang resulta, isang koneksyon ay nabuo sa pagitan ng portal vein system at ang vena cava: portocaval anastomosis.
Sa mga kaso ng pagsisikip sa inferior vena cava o sa portal vein, ang network ng mga saphenous veins ng anterior abdominal wall ay lumalawak at bumubuo ng mga collateral pathway na nag-aalis ng dugo mula sa lower extremities at mga organo ng tiyan patungo sa superior vena cava. Sa portal vein thrombosis o liver cirrhosis, ang mga ugat ng anterior abdominal wall ay tumataas nang labis na kung minsan ay malinaw na tinukoy sa ilalim ng balat, lalo na sa pusod (caput Medusae).
Mga daluyan ng lymphatic Sa ibabaw na layer, ang lymph ay inililihis mula sa itaas na kalahati ng dingding ng tiyan patungo sa axillary lymph nodes, nodi lymphatici axillares, mula sa ibaba hanggang sa inguinal lymph nodes, nodi limphatici inguinales superficialis. Bilang karagdagan, ang mga lymphatic vessel ng ibabaw na layer ay nag-anastomose sa mga lymphatic vessel ng gitna (kalamnan) at malalim na mga layer.
Innervation ang mababaw na layer ng anterior abdominal wall ay isinasagawa ng mga sanga ng anim na lower intercostal nerves, gayundin ng mga sanga ng ilio-hypogastric at ilio-inguinal nerves. Mula sa intercostal nerves papunta sa subcutaneous tissue at higit pa sa balat, ipinapadala ang mga ito. cutanei abdominis laterales et b. cutanei abdominis anteriores. Ang dating ay tumusok sa panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan sa kahabaan ng anterior axillary line at nahahati sa anterior at posterior na mga sanga na nagpapapasok sa balat ng anterolateral na mga bahagi ng dingding ng tiyan, ang huli ay dumaan sa kaluban ng rectus abdominis na kalamnan at nagpapapasok sa loob ng balat sa nauunang bahagi ng dingding ng tiyan. Ang ilio-hypogastric nerve, item iliohypogastricus, ay nagpapaloob sa balat sa lugar ng panlabas na pagbubukas ng inguinal canal, ang ilio-inguinal nerve, item ilioinguinalis, - ang balat sa lugar ng mons pubis.
Ang mga mababaw na nerbiyos, arterya at ugat ay ipinapakita sa Fig. 2.
2. Mga daluyan ng dugo at nerbiyos ng mababaw na layer ng anterior na dingding ng tiyan.
1 taon. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - dalawang taon cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastric superncialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica.
Gitnang layer. Ang gitna, muscular layer ng anterior abdominal wall ay binubuo ng rectus, oblique at transverse na mga kalamnan ng tiyan (Fig. 3, 4). Matatagpuan ang mga ito sa buong haba ng anterior na dingding ng tiyan at kumakatawan sa isang medyo makapal na plato ng kalamnan, na isang suporta para sa viscera ng tiyan.
Sa nauunang bahagi ng dingding ng tiyan, ang mga kalamnan ng rectus abdominis ay matatagpuan, sa anterolateral na bahagi - ang panlabas at panloob na pahilig na mga kalamnan pati na rin ang mga nakahalang kalamnan ng tiyan.
Ang kalamnan ng rectus abdominis, m. rectus abdominis, ay nagsisimula mula sa panlabas na ibabaw ng kartilago ng V-VII ribs at ang proseso ng xiphoid. Ang flat muscular abdomen nito sa lower abdomen ay kumikipot at nakakabit ng isang malakas na litid sa pubic bone mula sa tuberculum pubicum hanggang sa symphysis pubicae. Mga hibla ng kalamnan m. rectus abdominis ay nagambala sa pamamagitan ng transversely located connective tissue bridges, intersectiones tendineae; dalawa sa kanila ay nasa itaas ng pusod, ang isa ay nasa antas at ang isa ay nasa ibaba ng pusod.
3. Anterior na dingding ng tiyan. Ang balat, subcutaneous fat at superficial fascia ay inalis. Sa kaliwa, bahagyang inalis ang nauunang dingding ng ari m. recti abdominis at hubad m. pyramidalis.
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - inter-sectio tendinea; 4 - aponeurosis m. obliqui extemi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7-n.ilioinguinalis; 8-rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 - nauunang pader ng puki m. recti abdominis; 10 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.
4. Anterior na dingding ng tiyan. Inalis ang m sa kanan. obliquus externus abdominis at ang ari ay bahagyang natanggal m. recti abdominis; naiwang nakalabas m. transversus abdominis at ang posterior wall ng ari m. recti abdominis.
1 - a. et v. epigastric superior; 2 - posterior wall ng ari m. recti abdominis; 3 - aa., Vv. intercostales posteriores et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. mas mababang epigastric; 8 - m. rectus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeurosis m. obliqui interni abdominis; 12 - anterior at posterior wall ng ari m. recti abdominis.
Nauuna sa m. rectus abdominis ay ang pyramidal na kalamnan, m. pyramidalis; ito ay nagsisimula sa harap na ibabaw ng superioris ossis pubis mula sa tuberculum pubicum hanggang sa symphysis pubicae at hinahabi sa puting linya ng tiyan. Ang pyramidal na kalamnan ay hindi palaging binibigkas, sa 15-20% ng mga kaso ay wala ito. Nag-iiba din ang antas ng pag-unlad nito.
Ang rectus abdominis na kalamnan at ang pyramidal na kalamnan ay matatagpuan sa puki, na nabuo ng mga aponeuroses ng panlabas at panloob na pahilig, pati na rin ang mga nakahalang na kalamnan ng tiyan. Ang nauunang pader ng puki sa ibabang bahagi ay medyo mas makapal kaysa sa itaas. Ang posterior wall ng puki ay may aponeurotic na istraktura lamang sa itaas at gitnang ikatlong bahagi. Humigit-kumulang 4-5 cm sa ibaba ng pusod, ang mga aponeurotic fibers ay nagtatapos, na bumubuo ng isang pataas na hubog na arcuate line, linea arcuata. Sa ibaba ng linyang ito, ang posterior wall ng puki ay kinakatawan lamang ng transverse fascia ng tiyan. Sa mga lugar kung saan matatagpuan ang mga intersectiones tendineae, ang rectus abdominis na kalamnan ay medyo mahigpit na nakadikit sa nauunang dingding ng puki.
Ang mga aponeurotic fibers ng oblique at transverse na mga kalamnan ay magkakaugnay sa kahabaan ng midline at bumubuo ng puting linya ng tiyan, linea alba, na umaabot mula sa proseso ng xiphoid hanggang sa pubic articulation. Ang maximum na lapad ng puting linya sa antas ng pusod ay 2.5-3 cm; sa direksyon ng pubic articulation, ito ay makitid. Sa puting linya ay may mga butas na parang hiwa kung saan dumadaan ang mga daluyan ng dugo at nerbiyos. Ang preperitoneal fatty tissue ay maaaring pumasok sa mga butas na ito, na bumubuo ng preperitoneal lipoma, lipoma praeperitonealis. Ang mga butas sa ganitong mga kaso ay tumataas sa laki at maaaring maging lugar ng pagbuo ng mga hernias ng puting linya ng tiyan.
Humigit-kumulang sa gitna ng distansya sa pagitan ng proseso ng xiphoid at ang pubic articulation sa puting linya ng tiyan ay ang umbilical ring, anulus umbilicalis, na limitado ng aponeurotic fibers. Sa harap, ang pusod na singsing ay pinagsama sa balat at tisyu ng peklat, na siyang natitira sa pusod. Walang subcutaneous fatty tissue dito, kaya ang isang depression ay nabuo sa gilid ng balat sa lugar ng pusod. Mula sa gilid ng cavity ng tiyan, ang umbilical ring ay pinagsama sa transverse fascia, fascia transversalis, na madalas na lumapot dito at nagiging isang medyo malakas na connective tissue plate (Larawan 5).
5. Cross section ng anterior abdominal wall sa antas ng pusod.
1 - pusod; 2 - katad; 3 - subcutaneous fatty tissue; 4 - ang nauunang pader ng puki m. recti abdominis; 5 - so obliquus externus abdominis; 6 - t Obliquus internus abdominis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - fascia transversalis; 9 - tela subserosa; 10 - peritoneum; 11 - m.rectus abdominis; 12 - posterior wall ng ari m. recti abdominis; 13 - vv. parumbicales; 14 - aponeurosis m. obliqui interni abdominis; 15 - aponeurosis m. transversi abdominis; 16 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis.
Ang anterior abdominal wall sa rehiyon ng umbilical ring ay binubuo ng balat, connective tissue, transverse fascia at peritoneum; walang mga siksik na aponeurotic at mga hibla ng kalamnan, samakatuwid, ang mga hernia ay madalas na nangyayari sa pusod.
Suplay ng dugo ang rectus abdominis na kalamnan ay isinasagawa ng mga sanga ng anim na lower intercostal arteries, pati na rin ang superior at inferior epigastric arteries (tingnan ang Fig. 4).
Ang intercostal arteries ay pumapasok sa rectus abdominis na kalamnan mula sa lateral side, na tumutusok sa ari nito. Ang lower epigastric artery, a. epigastric inferior, umaalis mula sa panlabas na iliac artery malapit sa inguinal ligament. Ito ay tumatawid sa mga vas deferens sa harap at sa una ay matatagpuan sa pagitan ng peritoneum at ang transverse fascia ng tiyan, pagkatapos, pag-akyat, pierces ang transverse fascia at pumapasok sa rectus na kalamnan. Superior epigastric artery, a. epigastric superior, na isang sangay ng a. thoracica interna, tumutusok sa posterior wall ng puki ng rectus na kalamnan sa lugar kung saan nakakabit ang VII costal cartilage sa sternum at, pababa, patungo sa
mas makapal kaysa sa rectus na kalamnan ay nag-anastomoses sa ibabang epigastric artery at intercostal arteries.
venous outflow dugo ay nangyayari sa pamamagitan ng mga ugat ng parehong pangalan: v. epigastric superior at inferior, vv. intercostales.
Innervation ang rectus abdominis na kalamnan ay isinasagawa ng mga sanga ng anim na mas mababang intercostal nerves, na, tulad ng mga arterya ng parehong pangalan, ay pumapasok sa rectus abdominis na kalamnan mula sa gilid ng gilid ng gilid nito.
Paglihis ng mga lymphatic vessel sumama sa superior at inferior epigastric arteries. Ang unang daloy sa anterior intercostal nodes na kasama ng a. thoracica interna, ang pangalawa - sa mga lymph node, na matatagpuan sa kahabaan ng panlabas na iliac artery.
Sa anterolateral na bahagi ng tiyan, ang layer ng kalamnan ay binubuo ng panlabas na pahilig, panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan (tingnan ang Fig. 3, 5).
Panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, m. obliquus externus abdominis, nagsisimula sa mga ngipin sa nauunang ibabaw ng dibdib mula sa walong mas mababang tadyang. Ang limang itaas na ngipin ay kahalili sa mga ngipin ng serratus anterior na kalamnan, ang tatlong mas mababang mga ngipin na may mga ngipin ng malawak na dorsi na kalamnan. Ang mga bundle ng fiber ng kalamnan ay pangunahing nakadirekta mula sa itaas hanggang sa ibaba, mula sa likod hanggang sa harap. Sa lateral na bahagi ng tiyan, nakakabit sila sa labium externum cristae iliacae, at kapag papalapit sa rectus na kalamnan, pumasa sila sa isang malawak na aponeurosis. Ang linya ng paglipat ng mga fibers ng kalamnan sa mga aponeurotic sa itaas ng pusod ay tumutugma sa lateral na gilid ng rectus abdominis na kalamnan, sa ibaba ng pusod ay yumuko ito nang arko, lumilihis palabas, at napupunta sa gitna ng inguinal ligament. Sa ibabang bahagi ng tiyan, ang mga aponeurotic fibers ay lumalapot at pumapasok sa inguinal ligament, na nakaunat sa pagitan ng anterior superior iliac spine at ng pubic tubercle.
Panloob na pahilig na kalamnan ng tiyan, m. obliquus interims abdominis, sakop ng panlabas na pahilig na kalamnan sa kabuuan. Nagsisimula ito sa malalim na dahon na fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae at ang lateral na kalahati ng inguinal ligament. Ang mga hibla ng kalamnan ng kalamnan na ito ay nag-iiba sa paraang parang fan. Ang mga bundle ng posterior na kalamnan ay nakakabit sa ibabang gilid ng XII, XI, X ribs, ang mga nasa harap ay pumasa sa aponeurosis. Ang pinakamababang bundle ng kalamnan, simula sa inguinal ligament, ay pumasa sa spermatic cord. Ang aponeurosis ng panloob na pahilig na kalamnan ng tiyan, na papalapit sa rectus na kalamnan, ay nagbi-bifurcate sa dalawang sheet. Ang mababaw na leaflet ay bahagi ng nauunang pader ng rectus sheath, ang malalim na dahon ay bahagi ng posterior wall, at sa ibaba ng linea arcuata, ang malalim na dahon ay sumasali sa mababaw at nakikilahok sa pagbuo ng anterior na dingding ng ari ng kalamnan na ito.
Nakahalang kalamnan ng tiyan, m. transversus abdominis, matatagpuan sa ilalim ng panloob na pahilig na kalamnan at nagsisimula sa anim na ngipin mula sa panloob na ibabaw ng anim na mas mababang costal cartilages, isang malalim na dahon na fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae at ang lateral third ng lig. inguinalis. Ang mga bundle ng kalamnan ay pumupunta sa nakahalang direksyon, lumapit sa rectus abdominis na kalamnan at pumasa sa aponeurosis, na bumubuo ng isang linya na nakakurba palabas, linea semilunaris. Ang pinakamababang mga hibla ng kalamnan ay pinagsama sa mga hibla ng nakaraang kalamnan at pumasa sa spermatic cord, na bumubuo ng m. crеmаster.
Ang aponeurosis ng transverse na kalamnan ng tiyan ay kasangkot sa pagbuo ng posterior wall ng puki m. rectus abdominis sa itaas ng linea arcuata.
Ang mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan sa harap at likod ay natatakpan ng mga fascial sheet. Ang sarili nitong fascia ay nakakabit sa panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan. Binubuo ito ng manipis na fibrous fibers, na sa ibaba ay pumasa sa inguinal ligament. Ang transverse fascia ay katabi ng posterior surface ng transverse na kalamnan. Ang mga intermuscular fascial sheet ay matatagpuan sa pagitan ng panlabas at panloob na pahilig, pati na rin sa pagitan ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ng tiyan.
Supply ng dugo ng kalamnan ang anterolateral na rehiyon ng dingding ng tiyan ay isinasagawa ng anim na mas mababang intercostal at apat na lumbar arteries, na tumatakbo sa isang segmental na direksyon sa pagitan ng panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan ng tiyan (tingnan ang Fig. 4). Ang pag-agos ng venous blood ay nangyayari sa pamamagitan ng mga ugat ng parehong pangalan.
Innervation ng kalamnan na isinasagawa ng anim na lower intercostal nerves na sumasama sa mga sisidlan ng parehong pangalan, pati na rin ang n.iliоhypogastricus at n. ilioinguinalis.
Mga daluyan ng lymphatic pumunta sa direksyon ng intercostal neurovascular bundle at dumaloy sa lumbar lymph nodes at sa thoracic duct.
Malalim na layer. Ang malalim na layer ng anterior abdominal wall ay binubuo ng transverse fascia, preperitoneal tissue at peritoneum.
Ang transverse fascia ng tiyan ay isang manipis na connective tissue plate, na mula sa loob ay katabi ng transverse na kalamnan ng tiyan.
Ang preperitoneal tissue ay matatagpuan sa pagitan ng transverse fascia at peritoneum. Ito ay higit na nabuo sa mas mababang bahagi ng dingding ng tiyan at pumasa sa likuran sa retroperitoneal tissue. Sa rehiyon ng pusod at sa kahabaan ng puting linya, ang preperitoneal tissue ay mahina na ipinahayag, bilang isang resulta kung saan ang peritoneum sa mga lugar na ito ay mas matatag na konektado sa transverse fascia ng tiyan. Sa preperitoneal tissue, mayroong mga unang segment a. epigastric inferior at a. circumflexa ilium profunda, pati na rin ang mga kasamang ugat. Bilang karagdagan, sa loob nito, apat na connective tissue strands ang nakadirekta sa umbilical ring; ang peritoneum, na sumasaklaw sa kanila, ay bumubuo ng mga ligaments at folds: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media at lateralis. Round ligament ng atay, lig. teres hepatis, mula sa pusod hanggang sa ibabang gilid ng lig. falciformis hepatis at naglalaman ng napabayaang ugat ng pusod. Mula sa pusod sa kahabaan ng midline ay ang plica umbilicalis mediana, na naglalaman ng tinutubuan na urinary duct, urachus. Medyo palabas mula dito ay ang plica umbilicalis media, kung saan matatagpuan ang overgrown umbilical artery ng embryo. Sa labas ng plica umbilicalis media, dumaraan ang plica umbilicalis lateralis, na naglalaman ng a. epigastric inferior, mula sa panlabas na iliac artery hanggang sa rectus abdominis na kalamnan.
Inguinal na tatsulok. Ang inguinal triangle ay tumutukoy sa lugar ng singit at matatagpuan sa itaas ng ligament ng parehong pangalan sa lateral hypogastric region. Sa pagtingin sa katotohanan na dito ang anterior na dingding ng tiyan ay may ilang mga topographic at anatomical na mga tampok, ang tatsulok na ito ay nararapat sa isang hiwalay na paglalarawan.
Ang inguinal triangle sa tuktok ay limitado sa pamamagitan ng isang pahalang na linya na iginuhit mula sa hangganan sa pagitan ng panlabas at gitnang ikatlong bahagi ng inguinal ligament hanggang sa rectus abdominis na kalamnan, sa gitna ng panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan at sa ibaba ng inguinal ligament.
Ang balat dito ay manipis, maraming pawis at sebaceous glands, at natatakpan ng buhok na mas malapit sa midline.
Ang subcutaneous fat ay mas malinaw kaysa sa itaas na tiyan. Ang mga sheet ng mababaw na fascia ay dumadaan dito, na naghahati sa hibla sa ilang mga layer. Ang subcutaneous tissue ay naglalaman ng mababaw na dugo at lymphatic vessels: a. et v. epigastric superficialis, mga sanga ng a. et v. circumflexa ilium superficialis at a. pudenda interna, pati mga sanga n. iliohypogastricus at n. ilioingumalis (Larawan 6).
6. Topograpiya ng inguinal triangle (layer I).
1 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastric superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - a. et v. pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - n. cutaneus femoris lateralis; 11 - mababaw na inguinal lymphatic vessels at nodes; 12 - a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 - lig. inguinale.
Ang muscular aponeurotic layer ay binubuo ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, mga fibers ng kalamnan ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan.
Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan sa ibabang tiyan ay pumasa sa inguinal ligament, lig. inguinale (Pouparti), na nakaunat sa pagitan ng anterior superior iliac spine at ng pubic tubercle. Ang haba ng ligament na ito ay variable (10-16 cm) at depende sa hugis at taas ng pelvis.
Sa ilang mga kaso, ang inguinal ligament ay isang well-defined groove na nabuo sa pamamagitan ng longitudinal shiny aponeurotic fibers. Sa ibang mga kaso, ito ay malabo, maluwag na nakaunat at binubuo ng manipis na aponeurotic fibers. Sa inguinal ligament, ang mababaw at malalim na mga bahagi ay nakikilala; ang huli ay bumubuo ng ilio-pubic cord, na may fibrous na istraktura at napakahigpit na hinangin sa transverse fascia ng tiyan (NI Kukudzhanov).
Sa pubic tubercle, ang dalawang bundle ng aponeurotic fibers ay umaabot mula sa inguinal ligament, ang isa ay pataas at papasok at hinabi sa puting linya ng tiyan, na bumubuo ng isang baluktot na ligament, lig. reflexum, ang isa ay bumaba sa pecten ossis pubis at tinatawag na lacunar ligament, lig. lacunare.
Nagpapatuloy sa labas, ang mga hibla na bumubuo ng lig. lacunare, kumakalat sa itaas na pahalang na bahagi ng buto ng bulbol, malapit na sumanib sa periosteum nito at bumubuo ng ilio-pubic ligament. Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan malapit sa inguinal ligament ay nahahati sa dalawang binti: medial, crus mediale, at lateral, crus laterale, nililimitahan ang panlabas na pagbubukas ng inguinal canal, anulus inguinalis superficialis. Ang una sa mga binti ay nakakabit sa nauunang ibabaw ng symphysis pubicae, ang pangalawa sa tuberculum pubicum. Ang slit opening sa pagitan ng crus mediale et laterale mula sa itaas at labas ay nililimitahan ng fibrae intercrurales, na mga aponeurotic fibers na tumatakbo mula sa gitna ng inguinal ligament pataas at medially hanggang sa puting linya ng tiyan. Sa ibaba at mula sa medial na bahagi, ang puwang sa pagitan ng mga binti ng panlabas na pahilig na kalamnan ay limitado ng lig. reflexum.
Ang mga sukat ng panlabas na pagbubukas ng inguinal canal ay variable: sa transverse na direksyon, 1.2-4.3 cm, sa longitudinal na direksyon - 2.2-4 cm (S.P. Yashinsky). Minsan ang panlabas na pagbubukas ng inguinal canal ay nahahati ng isang tendon cord sa dalawang openings: mas mababa at itaas. Sa ganitong mga kaso, ang spermatic cord ay dumadaan sa mas mababang pagbubukas, at ang isang luslos (hernia parainguinalis) ay maaaring dumaan sa itaas na pagbubukas.
Ang sarili nitong fascia ay nakakabit sa mga gilid ng panlabas na pagbubukas ng inguinal canal, na dumadaan sa spermatic cord bilang fascia cremasterica.
Ang panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ay matatagpuan sa ilalim ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan (Larawan 7, 8). Ang mas mababang mga bundle ng mga hibla ng mga kalamnan na ito malapit sa inguinal ligament ay dumadaan sa spermatic cord at bumubuo ng m. cremaster. Bilang karagdagan, ang bahagi ng mas mababang mga hibla ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ng tiyan, na may isang aponeurotic na katangian, ay napupunta sa isang arcuate na paraan mula sa itaas hanggang sa ibaba at papasok, na hinabi sa panlabas na gilid ng kaluban ng rectus abdominis na kalamnan at ang inguinal ligament. Ang mga hibla na ito ay bumubuo ng isang hugis-sickle na aponeurosis ng inguinal region, falx inguinalis, ang lapad nito ay umaabot sa 1-4 cm. Ang isa pang bahagi ng aponeurotic fibers ng panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ng tiyan kung minsan ay pumapalibot sa panloob na pagbubukas ng inguinal kanal mula sa loob at ibaba at hinabi sa inguinal at lacunar ligaments, na bumubuo ng isang lig. interfoveolare (tingnan ang fig. 10).
7. Topograpiya ng inguinal triangle (layer II).
1 - aponeurosis m. obliqui extern! abdominis; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. iliohypogastricus; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. pudenda externa; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. cremaster; 10 - lig. inguinale.
8. Topograpiya ng inguinal triangle (III layer).
1 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. mas mababang epigastric; 4 - preperitoneal tissue; 5 - m. cre-master; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m. obliquus inter-nus abdominis (bahagyang naputol at nakabukas); 11 - m. trans-versus abdominis.
10. Ang posterior surface ng ibabang bahagi ng anterior abdominal wall.
1 - m. rectus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. inguinale; 5 - a. et v. mas mababang epigastric; 6 - mga lymph node; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. obturatorius; 11- a. et v. obturatoria; 12 - ureter dexter; 13 - ductus deferens; 14 - ve-sica urinaria; 15 - peritoneum; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. inguinale; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.
Ang ligament na ito ay minsan ay pinalalakas ng isang bundle ng kalamnan na umaabot mula sa panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ng tiyan.
Direktang posterior sa transverse fascia sa preperitoneal tissue ay dumadaan sa trunk ng lower epigastric artery, medial kung saan mayroong isang fibrous cord - isang napabayaang umbilical artery at isang pinababang urinary duct,
urachus. Ang peritoneum, na sumasakop sa mga pormasyong ito, ay bumubuo ng mga fold: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Nililimitahan ng mga fold ang mga hukay, na mahalaga sa praktikal na mga termino, sa ibabaw ng inguinal ligament: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ang mga hukay ay mga lugar ng protrusion ng viscera sa panahon ng pagbuo ng hernias. Ang panlabas na inguinal fossa, fossa inguinalis lateralis, ay matatagpuan sa labas ng plica umbilicalis lateralis at tumutugma sa panloob na pagbubukas ng inguinal canal; sa loob nito, sa ilalim ng peritoneum, ang ductus deferens ay dumadaan, na tumatawid sa a. et v. iliaca externa at ipinadala sa pelvic cavity. Ang mga panloob na seminal vessel ay nakadirekta din sa panlabas na inguinal fossa, na, bago pumasok sa panloob na pagbubukas ng inguinal canal, ay matatagpuan sa m. psoas major palabas mula sa a. et v. iliaca externa. Ang panloob na inguinal fossa ay matatagpuan sa pagitan ng plica umbilicalis lateralis at plica umbilicalis media. Ang fossa na ito ay tumutugma sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal. Sa loob ng plica umbilicalis media, sa pagitan nito at plica umbilicalis mediana ay ang fossa supravesicalis (Fig. 10).
Inguinal canal.
Ang puwang sa pagitan ng mas mababang gilid ng panloob na pahilig na kalamnan at ang inguinal ligament ay tinatawag na singit na puwang. Mayroong dalawang anyo ng inguinal gap: triangular at oval (Larawan 9). Ang haba ng triangular inguinal gap ay 4-9.5 cm, ang taas ay 1.5-5 cm; ang mga sukat ng oval gap ay medyo mas maliit: haba 3-7 cm, taas 1-2 cm (N.I.Kukudzhanov).
9. Inguinal gap. A - tatsulok na hugis; B - slit-oval na hugis.
1 - m. rectus abdominis; 2 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis at transversus abdominis; 4 - inguinal gap; 5 - lig. inguinale.
Sa pagitan ng aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan at ang panloob na pahilig na kalamnan, n pumasa. ilioinguinalis at n. iliohypogastricus. Ang una ay matatagpuan sa lateral side ng spermatic cord, lumabas sa pamamagitan ng panlabas na pagbubukas ng inguinal canal at innervates ang balat sa mons pubis region. Ang pangalawa ay dumaan nang bahagya sa itaas ng inguinal canal.
Sa likod ng layer ng kalamnan ay ang transverse fascia, preperitoneal tissue at peritoneum.
Ang transverse fascia sa rehiyon ng inguinal space ay sinusuportahan ng aponeurotic fibers: sa loob - falx inguinali, sa labas - lig. interfoveolare. Ang bahagi ng transverse fascia ng tiyan, libre mula sa mga aponeurotic na bundle na ito, na nakatali mula sa ibaba ng inguinal ligament, ay tumutugma sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal.
Direktang posterior sa transverse fascia sa preperitoneal tissue ay pumasa sa puno ng mas mababang epigastric artery, medial kung saan mayroong isang fibrous cord - isang napapabayaan na umbilical artery at isang pinababang urinary duct, urachus. Ang peritoneum, na sumasakop sa mga pormasyong ito, ay bumubuo ng mga fold: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Nililimitahan ng mga fold ang mga hukay, na mahalaga sa praktikal na mga termino, sa ibabaw ng inguinal ligament: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ang mga hukay ay mga lugar ng protrusion ng viscera sa panahon ng pagbuo ng hernias. Ang panlabas na inguinal fossa, fossa inguinalis lateralis, ay matatagpuan sa labas ng plica umbilicalis lateralis at tumutugma sa panloob na pagbubukas ng inguinal canal; sa loob nito, sa ilalim ng peritoneum, ang ductus deferens ay dumadaan, na tumatawid sa a. et v. iliaca externa at ipinadala sa pelvic cavity. Ang mga panloob na seminal vessel ay nakadirekta din sa panlabas na inguinal fossa, na, bago pumasok sa panloob na pagbubukas ng inguinal canal, ay matatagpuan sa m. psoas major palabas mula sa a. et v. iliaca externa. Ang panloob na inguinal fossa ay matatagpuan sa pagitan ng plica umbilicalis lateralis at plica umbilicalis media. Ang fossa na ito ay tumutugma sa panlabas na pagbubukas ng inguinal canal. Sa loob ng plica umbilicalis media, sa pagitan nito at plica umbilicalis mediana ay ang fossa supravesicalis (Fig. 10).
Ang laki at hugis ng supravesical fossa ay variable at depende sa posisyon ng plica umbilicalis mediana (Larawan 11). Sa mga kaso kung saan ang plica umbilicalis mediana ay dumadaan papasok mula sa panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan, ang supravesical fossa ay napakakitid. Sa ibang mga kaso, kapag ang fold na ito ay lumalapit sa epigastric vessels, ang supravesical fossa ay malawak at umaabot sa posterior wall ng inguinal canal (NI Kukudzhanov).
11. Mga anyo ng supravesical fossa. Isang palaso; B - malawak.
1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria.
Inguinal canal. Direkta sa itaas ng inguinal ligament ay ang inguinal canal, canalis inguinalis (tingnan ang Fig. 7, 8). Mayroon itong apat na dingding at dalawang butas. Ang itaas na dingding ng inguinal canal ay ang ibabang gilid ng panloob na pahilig at transverse na mga kalamnan ng tiyan, ang nauuna ay ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan at fibrae intercrurales, ang mas mababang isa ay ang uka ng inguinal ligament at ang posterior. ay ang transverse fascia ng tiyan.
Ang panlabas na pagbubukas ng inguinal canal, anulus inguinalis superficialis, ay matatagpuan sa itaas ng inguinal ligament sa aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan. Ang panloob na pagbubukas, anulus inguinalis profundus, ay isang depresyon sa transverse fascia na naaayon sa panlabas na inguinal fossa. Ang haba ng inguinal canal sa mga lalaki ay umabot sa 4 cm, sa mga kababaihan ay medyo mas mababa (V.P. Vorobiev, R.D.Sinelnikov).