Surgery: kirurhiko paggamot ng talamak na pancreatitis. Talamak na pancreatitis Talamak na operasyon ng pancreatitis

Ang pagmamadali ng problema.
Ang mga kamakailang taon ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagtaas sa mga talamak na nagpapaalab na sakit ng pancreas, na nasa ikatlong ranggo (6-9%) sa mga talamak na kirurhiko na sakit ng lukab ng tiyan, pangalawa lamang sa talamak na apendisitis at talamak na cholecystitis.
Sa 20-25% ng mga pasyente, ang pag-unlad ng talamak na pancreatitis ay mapanira. Ang grupong ito ng mga pasyente ang pinakamahirap sa diagnostic, therapeutic at socio-economic terms. Ito ay pinatutunayan ng mataas na rate ng namamatay, mga komplikasyon at mga gastos sa materyal, pati na rin ang iba't ibang pananaw sa mga taktika sa paggamot.
Ang namamatay sa talamak na pancreatitis ay nasa Russian Federation noong 1996-1997. 22.7-23.6%, sa Moscow - 26.2-28.3%, at sa St. Petersburg ang halagang ito, na nananatiling pare-pareho sa loob ng maraming taon, ay umabot sa 25%. Gayunpaman, sa pag-unlad ng mga mapanirang anyo ng talamak na pancreatitis at, lalo na, sa impeksyon ng necrosis foci, ang dami ng namamatay ay umabot sa 80-85%, nang walang makabuluhang pagkahilig na bumaba.

Ang talamak na pancreatitis ay isang talamak na proseso ng pamamaga ng pancreas na may iba't ibang pagkakasangkot ng iba pang mga rehiyonal na tisyu o malalayong organ system, na nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng pancreatic edema (edematous intestinal pancreatitis) o pangunahing aseptic pancreatic necrosis (destructive pancreatitis) na sinusundan ng isang nagpapasiklab na reaksyon.
Ang pag-uuri ay ang proseso ng subordination ng mga konsepto (o mga bagay) sa anumang aktibidad ng tao o mga lugar ng kaalaman upang magtatag ng mga koneksyon sa pagitan ng mga konseptong ito (mga bagay) at mag-orient sa kanilang pagkakaiba-iba.
Ang proseso ng pag-uuri ay kinokontrol ng pag-uuri na "puno" (hierarchy ng mga subordinate na elemento) at ang mga patakaran para sa pagtatalaga ng mga elementong ito sa isang partikular na "sanga ng puno".
Ang parehong hanay ng mga bagay o konsepto (halimbawa, mga anyo ng pancreatitis) ay maaaring iharap sa anyo ng iba't ibang mga sistema ng pag-uuri, depende sa paunang natukoy na mga katangian (saklaw at pangunahing layunin ng pag-uuri ng bagay, halimbawa, ang pagpili ng isang paraan ng paggamot). Ang mga pag-uuri na idinisenyo upang malutas ang mga praktikal na problema ay maaaring iba sa mga klasipikasyon na nilalayon para sa paggamit sa proseso ng edukasyon o para sa mga layuning pang-agham.

Internasyonal na Pag-uuri ng Pancreatitis (Atlanta, 1992)
Acute pancreatitis
- liwanag
- mabigat
Steril na nekrosis
Nahawaang nekrosis
Pancreatic abscess
Talamak na false cyst

Ang praktikal na kahalagahan ng mga desisyon ng kumperensya sa Atlanta ay nakasalalay sa katotohanan na ang mga kahulugan sa itaas ay nauugnay sa mga kondisyon ng pathological, na "mga pangunahing punto" ng paggamot-taktikal at diagnostic algorithm. Kasama lamang sa "Mga Depinisyon" ang pinakamahalaga - mga natatanging katangian ng konsepto - ang mga diskriminasyon nito, ang pagkilala sa kung saan ay naglalayong mga pamamaraan ng diagnostic.

Banayad na pancreatitis - sinamahan ng minimal na organ dysfunction at maayos na paggaling. Ang pangunahing pathological phenomenon ay interstitial pancreatic edema.

Malubhang pancreatitis - sinamahan ng dysfunction ng organ at / o mga lokal na komplikasyon (nekrosis na may impeksyon, maling cyst o abscess). Kadalasan, ito ay isang pagpapakita ng pag-unlad ng pancreatic necrosis, bagaman ang mga pasyente na may edematous AP ay maaaring magkaroon ng klinikal na larawan ng malubhang AP.

Acute fluid accumulations - nagaganap sa mga unang yugto ng pag-unlad ng AP, ay matatagpuan sa loob at labas ng pancreas at walang mga pader ng granulation o fibrous tissue.

Pancreatic at infected necrosis - pancreatic necrosis - diffuse o focal zone (s) ng non-viable parenchyma, na kadalasang sinasamahan ng peripancreatic fatty necrosis. Ang pagdaragdag ng impeksiyon ay humahantong sa nahawaang nekrosis, na sinamahan ng isang matalim na pagtaas sa posibilidad ng kamatayan.

Ang acute false cyst ay isang akumulasyon ng pancreatic juice na napapalibutan ng mga dingding ng fibrous o granulation tissue na nabubuo pagkatapos ng pag-atake ng AP. Ang pagbuo ng isang maling cyst ay tumatagal ng 4 o higit pang mga linggo mula sa simula ng pag-unlad ng AP.

Infected necrosis "(Infected necrosis) - sumasailalim sa colliquation at / o suppuration, bacterially seeded infiltrated necrotic array ng pancreas at / o retroperitoneal tissue, na walang delimitation mula sa malusog na mga tisyu."

Pancreatic abscess "(Pancreatic abscess) - isang delimited intra-tiyan na akumulasyon ng nana, kadalasang malapit sa pancreas, ay hindi naglalaman ng necrotic tissue o naglalaman ng mga ito sa maliit na dami at lumitaw bilang isang komplikasyon ng talamak na pancreatitis.

Mga Prinsipyo ng Conciliation Conference sa Atlanta pcs. Ang Georgia, kung saan halos lahat ng nangungunang mga numero ng modernong klinikal na pancreatology ay lumahok, batay sa isang makabuluhang pagpapabuti sa mga resulta ng paggamot ng matinding talamak na pancreatitis. Una sa lahat, ito ay ipinahayag sa isang matalim na pagbawas sa tinatawag na. Ang "maagang kamatayan" mula sa talamak na pancreatitis (sa unang linggo ng sakit. "Ang pagpapanatili ng buhay ng mga pasyente sa unang 7 araw ng sakit ay naging posible na iwanan ang maagang laparotomy sa pinaka-hindi matatag na panahon, kapag ang isang systemic inflammatory response syndrome ay bubuo , sinamahan ng mediatosis at pagkabigla).

Ang perpektong respiratory therapy, sopistikadong physiological monitoring, breathing apparatus, lahat ng kinakailangang gamot, parenteral at enteral artificial nutrition, pati na rin ang sapat na pinansiyal na suporta ay nagbigay-daan sa mga kalahok ng conciliation conference sa Atlanta na magkaroon ng consensus na ang mga maagang surgical intervention sa unang linggo ng HINDI TATANGGAP ang sakit at kailangang obserbahan ng mga pasyente hanggang sa may mga indikasyon para sa operasyon para sa isang infected o (na hindi gaanong karaniwan), sterile pancreatic necrosis.

Binagong pag-uuri
Talamak na edematous interstitial pancreatitis
-Liwanag
-Mabigat
Talamak na mapanirang pancreatitis
- sterile
-Nahawa
Mga komplikasyon ng talamak na pancreatitis:
- Talamak na akumulasyon ng likido (sa omental bursa, lukab ng tiyan, retroperitoneal tissue, pleural cavity)
-Acute abscess ng omental bursa, retroperitoneal tissue
- Plegmon sa tiyan
-Pseudocyst

Pamantayan ng survey
1. Klinikal na pagsusuri ng pasyente
2. Pagsusuri sa laboratoryo ng pasyente:
3. Pangkalahatang pagsusuri ng dugo, ihi
4. Bilirubin, AST, ALT, amylase, antas ng calcium, urea, natitirang nitrogen, creatinine, coagulogram
5. ECG
6.Ultrasound - mga lukab ng tiyan at pleural
7. Sa kaso ng hyperbilirubinemia - EGD (ayon sa mga indikasyon ng RPHG)
8. Kung pinaghihinalaan mo ang mapanirang pancreatitis - CT

Mga diagnostic ng talamak na pancreatitis

Ang batayan para sa diagnosis ng talamak na pancreatitis ay isang kumbinasyon ng hindi bababa sa dalawang natukoy na mga palatandaan:
1. Isang tipikal na klinikal na larawan (pananakit ng likas na pamigkis, hindi mapigilang pagsusuka, pagdurugo, pag-inom ng alak, pagkakamali sa diyeta, pagkakaroon ng sakit sa bato sa apdo, atbp.)
2.Ultrasound (isang pagtaas sa laki ng glandula, ang diameter ng Wirsung duct, ang pagkakaroon ng libreng likido sa tiyan, pleural cavity, retroperitoneal space, indistinctness o kinis ng mga contour ng pancreas, parapancreatic infiltration ng choledocholithiasis)
3. Hyperamilasemia, diastasuria, hypocalcemia
4. FGDS (ang pagkakaroon ng isang bato sa OBD, pagkalagot ng OBD pagkatapos umalis ang bato, isang pagbabago sa kaluwagan ng dingding ng duodenum)
5. Mataas na aktibidad ng amylase exudate na nakuha sa panahon ng laparocentesis
6. Laparoscopic na mga palatandaan ng talamak na pancreatitis
Ang laparoscopy at laparocentesis ay isinasagawa ayon sa ipinahiwatig

Mga palatandaan ng diagnostic na katangian ng matinding pancreatitis

Klinikal:
-Peritoneal syndrome
-Hindi matatag na hemodynamics
-Oliguria
-Encephalopathy
Pangkalahatang pagsusuri ng dugo:
-Hemoglobin sa itaas 150 g / l
- Leukocytosis sa itaas 14000
Chemistry ng dugo:
-Glucose sa itaas 10 mmol / l
-Pagtaas ng nitrogenous indicator
ECG - myocardial ischemia o malubhang metabolic disorder
Mga lokal na palatandaan: Mga lokal na komplikasyon (talamak na pag-iipon ng likido)

Diagnostics ng sterile pancreatic necrosis (mga termino - mas madalas 2 linggo mula sa sandali ng sakit)

Mga klinikal na palatandaan:

Peripancreatic infiltrate (lokal na bahagi)
-Resorptive fever (systemic component ng pamamaga)
Mga pagbabago sa laboratoryo:
-Leukocytosis na may paglipat sa kaliwa, lymphopenia
-Pagtaas ng konsentrasyon ng fibrinogen, C-reactive na protina
Mga palatandaan ng ultratunog ng peripancreatic infiltrate:
-Pagtaas sa laki ng pancreas
-Ang indistinctness ng mga contours nito
-Ang hitsura ng likido sa parapancreatic tissue
Pagsubaybay:
-Dinamika ng ultrasound, CT

Mga kinalabasan ng sterile pancreatic necrosis

Resorption, kung saan mayroong pagbawas sa mga lokal at pangkalahatang pagpapakita ng isang talamak na nagpapasiklab na reaksyon
Aseptic sequestration ng pancreatic necrosis na may kinalabasan sa isang pancreatic cyst: pangangalaga sa laki ng pancreas habang pinapa-normalize ang kalusugan at pinapawi ang systemic inflammatory response syndrome (SIRS) laban sa background ng patuloy na hyperamylasemia
Septic sequestration (pag-unlad ng purulent na komplikasyon)

Diagnosis ng nahawaang pancreatic necrosis (mga termino - 3 linggo mula sa pagsisimula ng sakit)

Mga klinikal na palatandaan:
- Purulent necrotizing peripancreatitis
- Purulent omentobursitis
- Talamak na abscess
- Plegmon sa tiyan
Mga pagbabago sa laboratoryo:
- Pag-unlad ng mga tagapagpahiwatig ng talamak na pamamaga sa ikatlong linggo ng sakit
-Pagtaas ng fibrinogen ng 2 beses o higit pa, mataas na C - reactive protein, precalciotonin, atbp.
CT, ultrasound
-Pagtaas sa mga pormasyon ng likido
- Pagkilala sa mga devitalized na tisyu at / o ang pagkakaroon ng mga bula ng gas
Mga positibong resulta ng bacterioscopy at bacterial culture ng aspirate na nakuha gamit ang fine-needle biopsy

Paggamot ng banayad na talamak na bituka na pancreatitis
(konserbatibo sa mga kondisyon ng departamento ng kirurhiko)
-Gutom
- Pagsusuri at paghahangad ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura
-Lokal na hypothermia
-Analgesics - baralgin o paracetomol 1.0 intravenous cap. pagkatapos ng 6 na oras (maximum na dosis hanggang 4.0 g / araw), tramadol 50-100 mg i / m, i / v pagkatapos ng 6 na oras, promedol 1-2% - 1.0 i / m.
- Antispasmodics (platifillin 0.2% -1.0 s.c. pagkatapos ng 12 oras)
-Antisecretory therapy - omeprozole para sa banayad na anyo 20mg x 2 r., Sa matinding sitwasyon 40mg i.v. pagkatapos ng 12 oras, bilang alternatibong H2 blockers - famotidine (kvamatel) 20 mg i.v. x 2 r. - 5 araw, pagkatapos ay sa loob ng 40 mgx1r., Octreotide 100mkgh3r.
-Antienzyme therapy - octreotide, aminocaproic acid 200.0 i.v., 5-fluorouracil 5% -5.0 i.v. No. 5 - sa pagkakaroon ng hyperamilasemia
-Infusion therapy sa dami ng 40 ml bawat 1 kg ng timbang ng katawan ng pasyente
-Sa kawalan ng epekto ng therapy at pagkakaroon ng hindi bababa sa isang senyales ng matinding pancreatitis, ang matinding pancreatitis ay dapat matiyak at ang pasyente ay dapat ilipat sa intensive care unit

Paggamot sa Malubhang Pancreatitis (Intensive Care Unit)
1. Gutom
2. Pagsusuri at paghahangad ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura
3. Lokal na hypothermia
4. Analgesics:
Narcotic analgesics:
-tramadol 50-100 mg i / m, i / v pagkatapos ng 4-6 na oras.
-promedol 1-2% - 1.0 / m
Non-narcotic analgesics:
-baralgin 5.0 x 4 rubles. ako / m o
- paracetamol 1.0 i.v. cap. sa loob ng 15 minuto pagkatapos ng 6 na oras (maximum na dosis hanggang 4.0 g / araw)
5. Antisecretory therapy:
-losek 40mg IV pagkatapos ng 12 oras (araw-araw - hanggang 160 mg)
-famotidine (kvamatel) 20 mg i.v. x 2 r. (araw-araw - hanggang sa 160 mg)
-platiphylline 0.2% -1.0 s / c pagkatapos ng 12 oras
6. Antienzyme therapy:
-octreotide 100 mcg x 3p. s / c o i / v drip
-5-fluorouracil 5% -5.0 i.v. No. 5
- aminocaproic acid 200.0 i.v.
7. Rheologically active therapy:
-heparin, rheopolyglucin, refortan, atbp.
8. Histoprotection:
-kinokontrol ng hindi bababa sa 50 libong mga yunit,
-antioxidant
- antihypoxant therapy
9. Infusion therapy:
-Pagwawasto ng talamak na hypovolemia, mga karamdaman ng water-electrolyte at acid-base metabolism
10. Antibacterial therapy:
- Pefloxacin (abactal) 800 mg IV cap. 1 dosis, pagkatapos ay 400 mg IV cap. pagkatapos ng 12 oras
-Ciprofloxacin (ciprinol) 500 mg IV cap. pagkatapos ng 12 oras + metronidazole 500 mg i.v. cap. pagkatapos ng 8 oras
- Cefotoxime 1.0 - 2.0 g pagkatapos ng 6-8 na oras + metronidazole 500 mg IV cap. pagkatapos ng 8 oras
- Cefipime (maxipime) 1.0 - 2.0 g pagkatapos ng 12 oras + metronidazole 500 mg i.v. cap. pagkatapos ng 8 oras
- Cefoperazone / sulbactam (sulperazone) 2.0-4.0 IV pagkatapos ng 12 oras
-Tienam 500 mg IV cap. (Para sa 30 minuto) pagkatapos ng 6 na oras o 1.0 IV cap. (Para sa 1 oras) pagkatapos ng 8 oras
-Meronem 1.0 IV cap. (sa 3 oras) sa 8 oras.
11. Mga gamot na antifungal:
-Fluconazole (Diflucan, Mycosite, Flucostat) 400 mg IV cap. 1 araw, pagkatapos ay 200 mg IV drip.
12. Suporta sa nutrisyon:
-Enteral na nutrisyon (nasointestinal intubation) na may isocaloric mixtures (nutricom, nutrizone, berlition). Kinakailangan ng enerhiya 25-35 kcal / kg / araw.
13. Nutrisyon ng parenteral:
-Fat emulsion MCT / LST (lipofundin, lipovenosis) 20% - 25 ml / araw
-Mga amno acid (aminoplasmol, aminosteril) 15% - 500ml / araw
- Glucose 20% - 500 ml / araw

Ang Laparotomy ay isinasagawa lamang sa kaso ng mga komplikasyon sa operasyon (mapanirang cholecystitis, GCC, talamak na sagabal sa bituka, atbp.), na hindi maalis ng mga endoscopic na pamamaraan

Ang laparoscopy o mini access ay ipinahiwatig:
1. Sa pagkakaroon ng libreng likido sa lukab ng tiyan
2. Kung kinakailangan, pagkita ng kaibahan ng diagnosis sa iba pang mga sakit ng lukab ng tiyan

Ang endoscopic non-connulatory papilosphincterotomy ay ipinahiwatig para sa isang wedged OBD stone.
Mga taktika sa pag-opera para sa mga kumplikadong anyo ng acute interstitial pancreatitis at infected na pancreatonecrosis
Mga gawaing diagnostic ng minimally invasive na mga interbensyon:
1. Pagkumpirma ng diagnosis ng talamak na pancreatitis
2. Pagkilala sa mga senyales ng matinding pancreatitis (hemorrhagic na katangian ng effusion, laganap na foci ng steatonecrosis, malawak na hemorrhagic impregnation ng retroperitoneal tissue)

Therapeutic na layunin ng minimally invasive na mga interbensyon:
1. Pag-alis ng peritoneal exudate at pagpapatuyo ng lukab ng tiyan
2. Decompression ng retroperitoneal tissue sa mga kaso ng pagkalat ng hemorrhagic impregnation sa ibaba ng mesocolon
3. Cholecystostomy - may biliary hypertension
4. Sa isang kumbinasyon ng talamak na pancreatitis na may mapanirang cholecystitis, ang cholecystectomy na may pagpapatuyo ng karaniwang bile duct ay ipinahiwatig.

Therapeutic na taktika
1. Acute interstitial light pancreatitis - konserbatibong therapy sa surgical department ng ospital.
2. Acute interstitial o sterile destructive pancreatitis, malubhang anyo na may mga palatandaan ng organ dysfunction - konserbatibong paggamot sa intensive care unit. Dynamic na pagsubaybay ng ultrasound, CT.
3. Talamak na interstitial o sterile na mapanirang pancreatitis, malubhang anyo na may mga lokal na komplikasyon at / o mga senyales ng organ dysfunction - minimally invasive na pag-alis at pagpapatuyo ng mga acute fluid accumulations, konserbatibong paggamot sa intensive care unit. Dynamic na pagsubaybay sa CT.
4. Infected pancreatic necrosis - pagbubukas at pagpapatuyo ng purulent na komplikasyon ng pancreatic necrosis.
5. Ang endoscopic non-convulatory papilosphincterotomy ay ipinahiwatig para sa isang wedged BDS stone.

SMOLENSK STATE MEDICAL ACADEMY

MEDICAL FACULTY

DEPARTMENT OF HOSPITAL SURGERY

Tinalakay sa isang methodological meeting

(Minuto Blg. 3)

METHODOLOGICAL DEVELOPMENT

SA PRACTICAL EXERCISE

Paksa: "ACUTE PANCREATITIS"

Pag-unlad ng pamamaraan

gawa sa: A.A. Beskosny

METHODOLOGICAL DEVELOPMENT

(para sa mga mag-aaral)

Paksa: "ACUTE PANCREATITIS"

Tagal ng aralin - 5 oras

I. Banghay-aralin

	Stage I	Lokasyon
	Pakikilahok sa kumperensya sa umaga Mga Doktor sa Klinikang Surgery sa Ospital	Conference hall ng departamento
	Mga aktibidad sa organisasyon	Silid aralan
	Sinusuri ang background na kaalaman sa paksa	Silid aralan
	Pangangasiwa ng pasyente	Mga silid, dressing room
	Pagsusuri ng mga pinangangasiwaang pasyente	Silid aralan
	Pagtalakay sa paksa ng aralin	Silid aralan
	Kontrol ng materyal na asimilasyon	Silid aralan
	Subukan ang kontrol ng kaalaman	Silid aralan
	Paglutas ng mga gawaing sitwasyon	Silid aralan
	Pagtukoy sa mga takdang-aralin para sa susunod na aralin	Silid aralan

II... Pagganyak

Acute pancreatitis- inflammatory-necrotic lesions ng pancreas dahil sa enzymatic autolysis na dulot ng iba't ibang dahilan.

Ang mga pasyente na may talamak na pancreatitis ay bumubuo ng 5-10% ng kabuuang bilang ng mga pasyente ng kirurhiko. Sa 15-20% ng mga kaso, ang pag-unlad ng talamak na pancreatitis ay mapanira. Sa pancreatic necrosis, 40-70% ng mga pasyente ay nahawaan ng foci ng necrotic destruction. Ang mga nakakahawang komplikasyon ay account para sa 80% ng mga sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may mapanirang pancreatitis.

III.Layunin ng pag-aaral

Ang mag-aaral ay dapat magagawang:

- upang masuri ang mga reklamo ng pasyente, na tumutuon sa mga palatandaan na katangian ng talamak na pancreatitis (malubhang, paulit-ulit na pananakit ay naisalokal sa epigastrium, kadalasan ng isang shingles sa likas na katangian; paulit-ulit na pagsusuka, na hindi nagdudulot ng kaginhawahan; distension ng tiyan);

- sa kasaysayan ng sakit, bigyang-pansin ang hitsura ng mga reklamo pagkatapos kumuha ng maanghang, pritong, mataba na pagkain, alkohol, pati na rin ang mga nakaraang sakit ng gastrointestinal tract (gastritis, gastric ulcer at 12 duodenal ulcer, cholecystitis, pancreatitis) ;

- upang makilala sa kasaysayan ng buhay: pag-abuso sa alkohol, labis na pagkain na may kagustuhan para sa mataba at maanghang na pagkain, mga sakit ng digestive system sa mga kamag-anak;

- kapag sinusuri, bigyang-pansin ang kondisyon ng balat at mauhog na lamad (extravasates, pagkawalan ng kulay, lokal na edema), kilalanin ang mga sintomas na katangian ng mapanirang mga anyo ng pancreatitis: Mondor (mga lilang spot sa mukha at puno ng kahoy), Halstead (cyanosis ng tiyan balat), Davis (cyanosis abdomen, petechiae sa pwetan at brownish discoloration ng lower back), Cullen (dilaw at pamamaga ng balat sa paligid ng pusod);

- sa panahon ng pisikal na pagsusuri, kilalanin ang mga sintomas ng talamak na pancreatitis: katamtamang pamamaga sa epigastrium dahil sa paresis ng bituka, paninigas ng dingding ng tiyan, sakit sa rehiyon ng hypogastric at kaliwang hypochondrium (maaaring lumitaw ang infiltration sa mga araw ng 5-7 ng sakit), pati na rin ang mga partikular na sintomas ng Kerte, Meio- Robson, V.M. Voskresensky;

- upang masuri ang estado ng cardiovascular system (tunog ng puso, pulso, presyon ng dugo, CVP, ECG, microcirculation, komplikasyon sa baga (pneumonia, pleurisy, RDS, "shock" baga), atay (laki, kulay ng balat), bato (diuresis , kulay ng ihi);

- wastong bigyang-kahulugan ang data ng mga pagsusuri sa dugo sa laboratoryo, na tumutuon sa leukocytosis at pagbabago sa formula ng leukocyte, balanse ng electrolyte, balanse ng acid base, bilirubin, urea, asukal, amylase, creatinine, enzymemia (LDH, ALT, AST, alkaline phosphatase), C-reactive na protina, mga tagapagpahiwatig ng coagulogram (nadagdagang coagulation at nabawasan ang aktibidad ng fibrinolytic, araw-araw na output ng ihi at mga pagbabago sa ihi (proteinuria, microhematuria);

- upang suriin ang data ng mga instrumental na diagnostic:

a) fluoroscopy at radiography ng cavity ng tiyan at dibdib.

b) mga pamamaraan ng endoscopic (laparoscopy at gastroduodenoscopy;

c) X-ray computed tomography ng cavity ng tiyan;

d) ultrasonoscopy ng pancreas at mga organo ng periampullary zone.

- upang magsagawa ng mga diagnostic na kaugalian: may butas-butas na ulser sa tiyan, talamak na sagabal sa bituka, talamak na cholecystitis, toxicoinfection ng pagkain, mesenteric vascular thrombosis, myocardial infarction;

- upang magsagawa ng novocaine blockade (perirenal, round ligament ng atay).

Ang mag-aaral ay dapat alam ;

— anatomical department, topograpiya at secretory function ng pancreas,

- etiology, pathogenesis at klinikal at morphological na anyo ng talamak na pancreatitis;

- mga panahon ng klinikal na kurso, mga komplikasyon ng talamak na pancreatitis; - mga pamamaraan ng diagnostic sa laboratoryo at instrumental; - mga pamamaraan ng konserbatibong paggamot,

- mga indikasyon at dami ng operasyon depende sa likas na katangian ng mga komplikasyon ng talamak na pancreatitis (peritonitis, nekrosis at pancreatic abscesses, purulent omentobursitis, retroperitoneal parapancreatic phlegmon, mapanirang cholecystitis o obstructive jaundice sa kumbinasyon ng talamak na pancreatitis).

IV-A. Pangunahing kaalaman

Surgical anatomy ng biliopancreatoduodenal zone.

Mga lektura sa topographic anatomy.

Mga klinikal at biochemical na mga parameter ng pag-andar ng pancreas at atay.

Mga Lektura sa Clinical Biochemistry.

Morphological na anyo ng talamak na hindi kumplikado at kumplikadong pancreatitis.

Mga lektura sa pathological anatomy.

Mga sakit sa pancreas, atay at apdo ducts.

Mga Lektura sa Internal Medicine at Surgery.

IV-B. Panitikan sa isang bagong paksa

Pangunahing:

1. Mga sakit sa kirurhiko / Ed. M.I. Pinsan (MMA). Teksbuk

MZ.-Publishing house na "Medicine", 2000.

2. Mga sakit sa kirurhiko / Teksbuk ng Ministri ng Kalusugan. - Publishing house na "Medicine", 2002.

3. Surgery / Under. Ed. Yu.M. Lopukhina, V.S. Savelyeva (Russian State Medical University). Teksbuk UMO MH. - Publishing house na "GEOTARMED", 1997.

4. Mga sakit sa kirurhiko / Sa ilalim. Ed. Yu.L. Shevchenko. aklat-aralin ng MoH. - sa 2 volume. - Publishing house "Medicine", 2001.

5.Gabay sa praktikal na pagsasanay sa pangkalahatang operasyon / Inedit ni V.K.Gostischev (MMA) - "Medicine" Publishing House, 1987.

7. Mga lektura sa kurso ng operasyon sa ospital.

Dagdag

1. Surgical pancreatology. Isang gabay para sa mga doktor / Ed. V.D. Fedorova, I.M. Burieva, R.Z. Ikramova, M. "Medicine", 1999.

Pancreatic necrosis (klinika, diagnosis, paggamot) / Ed. Yu.A. Nemsterenko, S.G. Shapovolyantsa, V.V. Lapteva, Moscow - 1994.
Pag-opera sa ospital: workshop / A.M. Ignashov, N.V. Putov. - SPb .:

Peter, 2003.

5. Surgery ng pancreas / Ed. M.V. Danilova, V.D. Fedorova. M. Medisina, 1995.

5. Pamamaraan na pag-unlad ng departamento sa paksang: "Acute pancreatitis".

Mga tanong sa sariling pag-aaral:

a) sa pamamagitan ng pangunahing kaalaman:

1. Anatomy ng atay, bile ducts at pancreas.

2. Topographic anatomy ng pancreas at mga organo ng biliopancreatoduodenal zone.

3. Physiology ng pancreas.

b) sa isang bagong paksa:

Mga sanhi ng alimentary acute pancreatitis at trauma sa pancreas.
Mga sanhi at pathogenesis ng biliary pancreatitis.
Mga sanhi ng postoperative pancreatitis.
Mga pamamaraan ng pananaliksik ng pancreas at bile ducts.
Mga tagapagpahiwatig ng synthetic, detoxification at excretory function ng atay.
Symptomatology at klinika ng talamak na pancreatitis.
Mga klinikal at paraclinical na palatandaan ng matinding talamak na pancreatitis.
Symptomatology ng kumplikadong mapanirang pancreatitis.
Symptomatology ng organ failure, acute complicated pancreatitis.

10. Differential diagnosis ng talamak na pancreatitis na may kumplikadong duodenal ulcer at ulser sa tiyan, acute appendicitis, cholecystitis, mesenteriothrombosis, bituka na bara, myocardial infarction.

11. Differential na diskarte sa paggamot ng talamak na pancreatitis, depende sa kalubhaan at komplikasyon.

12. Paggamot ng hindi komplikadong talamak na pancreatitis.

13. Paggamot ng nahawaang pancreatic necrosis at mga komplikasyon nito.

14. Predictive na pamantayan para sa kurso ng talamak na pancreatitis.

15. Mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng pancreatic necrosis.

V.1. Kasaysayan ng isyu

Ang unang impormasyon tungkol sa talamak na patolohiya ng pancreas ay nagsimula noong kalagitnaan ng ika-17 siglo. Noong 1641, inilarawan ni Tulpius (Holland) ang abscess ng isang gland na natuklasan niya sa panahon ng autopsy ng isang tropa ng isang babae na namatay mula sa isang matinding sakit ng cavity ng tiyan. Ang diagnosis ng talamak na pancreatitis ay hindi alam. Ang lahat ng mga pasyente ay sinusunod at ginagamot sa ilalim ng pagkukunwari ng iba pang mga sakit. Ang eksaktong diagnosis ay itinatag lamang ng mga pathologist sa sectional table. Ang impormasyon tungkol sa talamak na pancreatitis ay lumitaw lamang sa simula ng ika-19 na siglo at nababahala sa kumplikadong pancreatitis. Noong 1804. Binanggit ng portal ang kanyang pagmamasid sa pancreatic abscess at nekrosis. Ang recur ay nagpakita ng isang glandular na paghahanda na may maraming mga abscesses. At noong 1865 lamang. Si Rokitansky ang unang naglarawan sa hemorrhagic form ng pancreatitis.

Ang talamak na pancreatitis, bilang isang malayang sakit, ay kinilala ni E. Klebs mula noong 1870.

Ang unang klinikal at morphological na katangian ng talamak na pancreatitis ay ibinigay ng isang pathologist mula sa Boston Reginald Fitz noong 1889. Sa loob ng napakahabang panahon, may mga debate tungkol sa kung paano gamutin ang talamak na pancreatitis. Maraming mga may-akda ang naniniwala na ang pinakamahusay na paraan ng paggamot ay konserbatibo, nang walang operasyon, habang ang iba ay naniniwala na ang pagpapatuyo ng mga nakapaligid na tisyu at biliary tract ay dapat isagawa. Gumawa ng konklusyon si Fitz pagkatapos ng autopsy ng mga pasyente na namatay mula sa pancreatic necrosis: "Ang survival rate mula sa pancreatic necrosis ay paunang natukoy ng lugar ng pinsala sa pancreatic tissue."

Ang isang malaking kontribusyon sa pag-aaral ng pisyolohiya ng exocrine pancreatic na aktibidad ay kabilang sa I.P. Pavlov at sa kanyang paaralan (1898).

Dalawang ganap na magkakaibang mga diskarte sa pagsisimula ng talamak na pancreatitis ay nagpatuloy hangga't ang E.L. Iniharap ni Opie (1901) ang isang pangkalahatang tinatanggap na teorya: obturation ng ampulla ng malaking duodenal papilla na sinusundan ng hypertension ng pancreatic ducts (common canal theory).

Ang unang matagumpay na operasyon para sa talamak na pancreatitis ay isinagawa noong 1890. W.S. Halsted (Boston). Ang unang operasyon sa Europa ay isinagawa ni Werner Korte (Berlin) noong 1895. Tulad nina N. Senn at W. Halsted, itinaguyod niya ang surgical treatment ng acute pancreatitis tungkol sa pangangailangang magsagawa ng necrectomy para sa pancreatic necrosis sa lalong madaling panahon at maayos na maubos. ang retroperitoneal space... Ang diskarte sa paggamot ng talamak na pancreatitis ay malinaw na nahahati sa pagitan ng mga tagasuporta ng kirurhiko paggamot at kanilang mga kalaban.

Noong 1908, inilarawan ni Julius Wohlgemuth (Berlin) ang isang paraan para sa pagsukat ng konsentrasyon ng amylase (diastase) sa serum ng dugo. Ang pamamaraan ay mabilis na natagpuan ang aplikasyon sa medikal na kasanayan. Bago ang pagtuklas ng pamamaraang ito, ang diagnosis ng talamak na pancreatitis ay batay lamang sa isang intraoperative na paghahanap o sa data na nakuha sa autopsy.

Noong 1920s, salamat sa gawain ni Lord Moynihan, ang mga taktika sa pag-opera para sa paggamot ng talamak na pancreatitis ay nakabalangkas. Ang mga pasyente lamang na may malubhang kurso ng sakit ay sumailalim sa operasyon. Sa panahon mula 30 hanggang 60, sa paggamot ng talamak na pancreatitis, ang umiiral na opinyon tungkol sa pagiging epektibo ng konserbatibong paggamot. Sa kabila nito, higit sa 50% ng mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng talamak na pancreatitis ay patuloy na namamatay.

Mula noong simula ng 1960, isang grupo ng mga surgeon na pinamumunuan ni L.F. Si Hollender, gamit ang klinikal at intraoperative na materyal, ay nagsimulang pag-aralan ang pagbuo ng pancreatic necrosis at ang kaugnayan nito sa mga komplikasyon na kasama ng sakit. Ang mga may-akda ay dumating sa konklusyon na ang maagang pag-alis lamang ng necrotic tissue ng glandula ay maaaring huminto sa proseso at maiwasan ang mga malubhang komplikasyon. Hanggang sa 80s, malawakang isinagawa ang mga radikal na operasyon para sa pancreatic necrosis - mula sa pagputol ng pancreas hanggang sa pancreatectomy, kabilang ang pancreatduodenectomy at pancreatigastrectomy. Ang dami ng namamatay sa mga naturang operasyon ay umabot sa 50-80%.

Ang pagpapakilala ng X-ray computed tomography noong 1980 at, mula noong 1984, ng C-reactive na protina sa klinikal na kasanayan ay naging posible upang makilala ang pancreatonecrosis sa preoperative stage. Batay sa mga bagong teknolohiya, si Hans Beger et al (Ulm, 1985) ay bumuo ng isang bagong surgical approach sa paggamot ng pancreatic necrosis. Ito ay batay sa banayad na necrectomy bilang alternatibo sa pagtanggal ng pancreas.

V.2.Etiology

Mga sanhi pag-unlad ng talamak na pancreatitis: mga sakit sa biliary tract (cholelithiasis, choledocholithiasis, stenosis Vaterova papilla), labis na alkohol at masaganang mataba na pagkain, trauma ng tiyan na may pinsala sa pancreas, mga interbensyon sa kirurhiko sa pancreas at mga katabing organo, talamak na mga karamdaman sa sirkulasyon sa glandula (vessel ligation, trombosis, embolism), malubhang reaksiyong alerhiya, mga sakit sa tiyan at duodenum ( peptic ulcer, parapapillary diverticulum, duodenostasis).

Acute pancreatitis ay nangyayari dahil sa isang paglabag sa pag-agos ng pancreatic juice sa duodenum, ang pagbuo ng ductal hypertension, pinsala sa acinous cells, na humahantong sa enzymatic necrosis at autolysis ng pancreatocytes, na sinusundan ng pagdaragdag ng impeksiyon.

1) Pancreatic duct kumokonekta sa karaniwang bile duct sa antas Vaterova papilla sa 80% ng mga kaso; isang balakid sa anyo ng isang strangulated na bato, stenosis ng malaking duodenal papilla, spasm ng sphincter Oddi na may calculous cholecystitis o choledocholithiasis, maaari itong humantong sa kapansanan sa pag-agos ng pancreatic juice at / o apdo reflux sa Virzung maliit na tubo.

2) Alimentary factor (alkohol) pinasisigla ang pagtatago ng gastric at pancreatic, nagiging sanhi ng edema ng duodenal mucosa at pagkagambala sa pagpasa ng pancreatic juice, na humahantong sa pag-unlad ng talamak na pancreatitis.

V. 3. Pathogenesis

Ang pangunahing pag-andar ng acinous cells: 1) synthesis ng mga precursor ng digestive enzymes o zymogens (trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, procarboxypeptidase A at B, phospholipase A2); 2) panatilihin ang mga ito sa isang hindi aktibong anyo; 3) pagpasa ng mga enzyme sa pancreatic juice sa duodenal lumen.

Ang mga zymogen ay na-synthesize sa endoplasmic reticulum at naka-imbak sa secretory granules. Pagkatapos ng pagpapasigla ng mga acinous cell, ang mga nilalaman ng mga butil ay inilabas sa pamamagitan ng exocytosis sa intercellular space at higit pa sa pancreatic ducts, na pagkatapos ay pumasok sa duodenum. Sa lumen ng duodenum, sila ay na-convert: trypsinogen sa trypsin sa ilalim ng pagkilos ng enterokinase.

Ang Trypsin ay isang pangunahing enzyme, sa ilalim ng pagkilos kung saan ang lahat ng iba pang mga proenzyme ay mabilis na naisaaktibo, hindi kasama ang sarili nitong proenzyme, ang trypsinogen. Ang trypsinogen ay nakapaloob sa pancreatic juice sa dalawang isoform - trpsinogen –1 at trpsinogen –2. Sa isang malusog na paksa, ang ratio ng trypsinogen –1 sa trypsinogen –2 ay 4: 1. Sa panahon ng conversion, ang trypsinogen ay nawawala ang terminal peptide nito, ang aktibong trypsin peptide.

Karaniwan, ang pangunahing mekanismo ng pagtatanggol laban sa proteolysis ay binubuo sa synthesis at paggalaw ng mga intracellularly na hindi aktibong anyo ng mga enzyme at pagsugpo sa mga protease ng isang -1-antitrypsins at a2-macroglobulins, na nakapaloob sa intercellular space at sa systemic na sirkulasyon.

Unang bahagi

Ang pathogenesis ng talamak na pancreatitis ay hindi lubos na nauunawaan. Ang unang yugto ay binubuo sa pag-trigger ng mga mekanismo ng pinsala, na kadalasang naisalokal sa labas ng pancreas. Maaaring ito ay dahil sa sakit sa gallstone o pag-inom ng alak. Ang ugnayan sa pagitan ng mga estadong ito ay matatag na itinatag, gayunpaman, sa pagsasagawa, ang mga mekanismong nagpapaliwanag sa relasyong ito ay hindi pa rin alam. Sa panahon ng pang-eksperimentong talamak na pancreatitis (ligation ng karaniwang bile duct) sa mga unang oras, ayon sa pagsusuri sa histological, natagpuan ang foci ng pancreatic necrosis. Sa klinikal na kasanayan, isang ugnayan ang naitatag sa pagitan ng oras ng bara (calculi) ng karaniwang bile duct at ang kalubhaan ng talamak na pancreatitis.

Ang katotohanan ng pag-activate ng trypsinogen sa acinous cell sa pamamagitan ng lysosomal hydrolases ( cathepsin B). Ang mekanismong ito ay ang pangunahing isa mula sa punto ng view ng mga sanhi ng intracellular na pag-unlad ng talamak na pancreatitis. Bilang resulta ng pakikipag-ugnayan ng digestive at lysosomal enzymes, ang mga selula ng pancreas ay nawasak. Kapag nailabas na, ang mga enzyme sa intercellular space ng pancreas, ang retroperitoneal space, ang abdominal cavity at ang systemic circulation ay sumisira sa mga tissue bilang resulta ng lipolysis, proteolysis at local self-digestion ng pancreatic tissue.

Pangalawang yugto

Hindi posible na ipaliwanag ang pathogenesis ng pancreatic necrosis lamang sa pamamagitan ng epekto ng mga enzyme sa pancreas. Ang isa pang mahalagang mekanismo ng pathogenesis ng talamak na pancreatitis ay ang pagpapatupad ng iba't ibang mga nagpapaalab na tagapamagitan. Sa katunayan, ang pathogenesis ng pancreatic necrosis ay magkapareho sa mga kondisyon na nangyayari sa systemic inflammatory response syndrome - sepsis, polytrauma, ischemic tissue reperfusion at pagkasunog. Sa kasong ito, ang digestive enzymes ng pancreas ay hindi kasangkot sa pathogenesis ng mga kondisyong ito. Ang isang kaskad ng mga proinflammatory cytokine ay agad na sumusunod sa pinsala sa mga acinic cells.

Ang limitadong pamamaga sa pancreas ay isang paunang tugon sa pisyolohikal na depensa na kinokontrol ng mga makapangyarihang salik sa buong katawan. Ang pagkawala ng kontrol sa lokal na pamamaga ay humahantong sa hindi makontrol na pag-activate ng mga nagpapaalab na selula at kanilang mga tagapamagitan, na klinikal na kinilala bilang systemic inflammatory response syndrome. Ang organ dysfunction ay isang karaniwang komplikasyon ng systemic inflammatory response syndrome. Ang mga uri nito ay pulmonary failure, shock, renal, hepatic at multiple organ failure.

Kaya, ang pathogenesis ng pancreatic necrosis ay bubuo mula sa lokal na nekrosis at pamamaga ng pancreas hanggang sa systemic inflammatory response syndrome.

Ayon kay H. Beger et al., Ang impeksyon ng devitalized tissue ng pancreas ay nangyayari bilang resulta ng pagtagos ng mga nilalaman ng bituka sa mayroon nang necrotic foci at cavities ng aseptic abscesses, ang tinatawag na. pagsasalin ng bacterial. Ang isa pang paraan ng kontaminasyon ay sa pamamagitan ng bloodstream, lymphatic vessels at sa pamamagitan ng reflux ng apdo sa pancreatic ducts. Maraming mga may-akda ang hindi nagbubukod ng pagkakaroon ng saprophytic microflora sa tissue ng pancreas, na nagiging virulent sa ilalim ng ilang mga kundisyon.

V... 4. Terminolohiya at pag-uuri

Mga kahulugan ng mga termino para sa talamak na pancreatitis at mga komplikasyon nito

Termino	Kahulugan
Acute pancreatitis	Pamamaga ng pancreas
Banayad hanggang katamtamang talamak na pancreatitis	Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng kaunting mga disfunction ng organ, na naibalik sa kurso ng sapat na muling pagdadagdag ng dami ng nagpapalipat-lipat na likido.
Malubhang talamak na pancreatitis	Ito ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isa o higit pa sa mga sumusunod na pagbabago: Mga lokal na komplikasyon (pancreatic necrosis, pancreatic pseudocyst, pancreatic abscess). Organ failure. 3 puntos sa Renson scale 8 puntos sa sukat ng APACHEII
Talamak na akumulasyon ng pancreatic fluid sa lukab ng tiyan	Ang akumulasyon ng likido malapit sa pancreas sa simula ng sakit. Ang akumulasyon ng likido ay hindi limitado.
Pancreatic necrosis	Ang devitalized tissue ng pancreas ay makikita sa pagsusuri. Ito ay nasuri sa parehong paraan gamit ang contrast-enhanced CT.
Talamak na pancreatic pseudocyst	Ang akumulasyon ng likido na naglalaman ng pancreatic secretions at nakakulong sa nakapalibot na fibrous tissue.
Pancreatic abscess	Mga akumulasyon ng nana sa o malapit sa glandula mismo.

Ayon sa nakabalangkas na mga tampok ng ebolusyon ng pancreatic necrosis, ang batayan ng modernong pag-uuri ng talamak na pancreatitis ay tiyak na mga salik na iyon, ang pagkakakilanlan kung saan sa totoong oras ay tinutukoy ang nakamamatay na kinalabasan o kumplikadong pag-unlad ng sakit:

Ang pagkalat ng isang necrotic na proseso sa pancreas, iba't ibang bahagi ng retroperitoneal tissue at cavity ng tiyan;

Salik ng impeksyon ng mga necrotic tissue ng iba't ibang lokalisasyon;

Ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ayon sa mga integral system-scale.

Alinsunod sa mga datos na ito sa ebolusyon ng pancreatonecrosis ihiwalay ang mga pre-infectious at infectious na yugto ng proseso ng pathological, at araw-araw na tasahin ang mga posisyong ito sa gilid ng kama ng pasyente, na, depende sa pagkalat ng mga necrotic lesyon sa pancreas, retroperitoneal tissue at cavity ng tiyan at ang tiyempo ng sakit at ang "kalidad" ng intensive care, ay may ilang mga klinikal, instrumental at laboratoryo na mga palatandaan. Tungkol sa pagpili ng magkakaibang mga taktika ng paggamot sa kirurhiko sa pag-uuri ng mga mapanirang anyo ng talamak na pancreatitis, kasama ang mga katangian ng pagkalat ng proseso (maliit, malaki ang focal, subtotal), ang mga sumusunod na qualitatively iba't ibang mga anyo ng sakit na ito ay nakikilala:

1) sterile pancreatic necrosis;

2) nahawaang pancreatic necrosis. Ang mga pangunahing probisyon ng pag-uuri na ito ay ganap na naaayon sa internasyonal na pag-uuri na pinagtibay noong 1991 sa Atlanta, noong 1997 sa Europa at noong 2000. sa Russia.

Sa una, pre-infectious phase ng sakit, ang mga sumusunod na intra-abdominal na komplikasyon ay nakikilala:

1) enzymatic ascites-peritonitis, ang pag-unlad ng kung saan ay tinutukoy ng autoenzyme "pagsalakay" na nangyayari sa abacterial na mga kondisyon, bilang isang panuntunan, sa mga unang yugto ng sakit;

2) parapancreatic infiltrate, ang morphological na batayan kung saan ay necrotic ("abacterial") phlegmon ng iba't ibang bahagi ng retroperitoneal tissue at

3) isang pseudocyst ng iba't ibang antas ng kapanahunan, na nabuo pagkatapos ng isang buwan o higit pa mula sa simula ng sakit.

Para sa nakakahawang yugto ng proseso ng pathological, ang magkakatulad na pag-unlad ay pinaka-katangian:

1) septic necrotic phlegmon ng iba't ibang bahagi ng retroperitoneal space;

2) pancreatogenic abscess (retroperitoneal o intraperitoneal), na mas pare-pareho sa ebolusyon ng delimited (maliit o malaki-focal) na mga anyo ng pinsala sa pancreas at retroperitoneal tissue;

3) purulent peritonitis (na may "depressurization" ng retroperitoneal space).

Kasama sa mga komplikasyon sa sobrang tiyan ang:

1) pancreatogenic enzymatic shock;

2) septic (o infectious toxic) shock;

3) maramihang organ dysfunction / insufficiency, na nagpapahiwatig ng kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ayon sa mga integral system-scale - APACHE II, MODS, SOFA;

4) malubhang pancreatogenic sepsis.

Sa pamamagitan ng paglaganap: lokal, subtotal, kabuuan.

Adrift: abortive at progresibo.

Mga panahon ng sakit

(1) Mga hemodynamic disorder (1-3 araw).

(2) Functional insufficiency ng parenchymal organs (5-7 araw).

(3) Post-necrotic na komplikasyon (3-4 na linggo).

Mga yugto ng pagbabago sa morpolohikal: edema, nekrosis at purulent na komplikasyon.

Mga komplikasyon: nakakalason (pancreatic shock, delirious syndrome, hepatic-renal at cardiovascular failure) at postnecrotic (pancreatic abscess, phlegmon ng retroperitoneal tissue, peritonitis, arrosive bleeding, cyst at pancreatic fistula).

V... 5. Klinikal na larawan

Pain syndrome

1) Ang talamak na pancreatitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na matinding pananakit ng sinturon at pananakit sa rehiyon ng epigastric, na sinamahan ng pagduduwal at pagsusuka.

2) Ang tiyan ay masakit sa palpation, tense at katamtamang namamaga sa epigastric region.

3) Positibong sintomas Shchetkin-Blumberg, Voskresensky(paglaho ng pulsation ng abdominal aorta, hindi dapat malito sa isang sintomas mga kamiseta), Mayo-Robson, Razdolsky . Ang kalubhaan ng mga sintomas ay depende sa anyo ng sakit, ang antas ng pagkalasing at mga komplikasyon.

4) Sa sapat na paggamot, ang reaksyon ng pananakit ay nawawala sa pamamagitan ng 3-5 araw, ang pulso, temperatura ng katawan at presyon ng dugo ay normalize.

5) Ang pinaka-binibigkas na sakit na sindrom sa pancreatic necrosis (malubhang sakit sa rehiyon ng epigastric). Sa isang progresibong kurso ng pancreatic necrosis sa loob ng 7-10 araw. ang mga sakit ng pananakit ng tiyan ay nababawasan dahil sa pagkamatay ng mga sensitibong nerve endings sa pancreas.

Balat at mauhog lamad madalas maputla, minsan cyanotic o icteric. Lumilitaw ang cyanosis sa mukha at puno ng kahoy (syndrome Mondor), mukha at paa (sintomas Lagerlef), ecchymosis - sa balat ng mga lateral na bahagi ng tiyan (sintomas, Gray Turner), sa paligid ng pusod (sintomas Cullen). Mga sintomas Grunwald(petechiae sa paligid ng pusod) at Davis(petechiae sa puwit) ay katangian ng pancreatic necrosis.

Ang temperatura ng katawan na may edematous pancreatitis ay normal, na may pancreatic necrosis - nadagdagan.

Ang pancreatic necrosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng malubhang kondisyon, pagsusuka, lagnat, cyanosis ng balat, tachycardia, hypotension, oliguria, mga sintomas ng peritonitis. Kadalasan, ang mga pangkalahatang palatandaan ng pagkalasing ay nananaig sa mga lokal na pagpapakita ng sakit.

Sa parapancreatic phlegmon at abscess pagkasira ng pancreas, nadagdagan ang temperatura ng katawan, panginginig, nagpapasiklab na paglusot sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan, leukocytosis na may paglipat ng formula ng leukocyte sa kaliwa.

Maaaring maging sanhi ng matinding pamamaga at nekrosis ng pancreas retroperitoneal na pagdurugo, may kakayahang humantong sa hypovolemia (hypotension, tachycardia) at akumulasyon ng dugo sa malambot na mga tisyu;

1) Ang pag-imbibis ng dugo ng malambot na mga tisyu ng retroperitoneal space ay umaabot sa mga lateral na bahagi ng tiyan, na humahantong sa paglitaw ng ecchymosis - Sintomas ni Gray Turner.

2) Ang pagkalat ng dugo sa pamamagitan ng mataba na tisyu ng sickle ligament ng atay, na humahantong sa paglitaw ng ecchymosis sa umbilical region - Sintomas ni Cullen. |

V. 6. Diagnostics

Anamnesis. Mayroong koneksyon sa pagitan ng pag-unlad ng isang pag-atake ng talamak na pancreatitis at ang paggamit ng malalaking halaga ng mataba at karne na pagkain kasama ng alkohol 1-4 na oras bago ang simula ng mga unang sintomas (sakit sa epigastric). Ang intensity ng sakit ay bumababa nang bahagya kung ang pasyente ay nakaupo, nakasandal.

Mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo:

1. ? -Amylase ng blood serum. Sa mga pasyente na may talamak na pancreatitis, ang aktibidad ng serum β-amylase ay nadagdagan sa 95% ng mga kaso. Sa humigit-kumulang 5%, ang mga resulta ng pag-aaral ay false-positive, sa 75% ng mga pasyente na may katangian na pananakit ng tiyan at pagtaas ng aktibidad ng serum. Ang α-amylase, talamak na pancreatitis ay ipinahayag. Sa isang pancreas na nasira ng talamak na pamamaga, ang mga sintetikong proseso ay pinipigilan; samakatuwid, sa isang exacerbation ng talamak na pancreatitis, ang nilalaman ng α-amylase ay maaaring hindi tumaas. Sa pancreatic necrosis, ang progresibong pagkasira ng pancreas ay sinamahan din ng pagbawas sa aktibidad ng β-amylase. Ang β-amylase na nagpapalipat-lipat sa dugo ay tinatago hindi lamang ng pancreas, kundi pati na rin ng mga glandula ng salivary. Samakatuwid, ang aktibidad ng enzyme sa dugo ay nagdaragdag sa mga talamak na beke.
2. Amylase clearance / creatinine clearance. Ang pagpapasiya ng nilalaman ng amylase ay mas nakapagtuturo kapag inihambing ang clearance ng amylase at endogenous creatinine. Ang ratio ng amylase / creatinine clearance sa itaas 5 ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng pancreatitis.
3. C-reactive na protina- protina ng talamak na yugto ng pamamaga. Sa antas ng CRP sa dugo na 120 mg / l, ang pancreatic necrosis ay ipinahayag sa 95% ng mga pasyente. Ang CRP ay itinuturing bilang isang discriminatory indicator ng vitalized at devitalized na pancreatic tissue sa talamak na pancreatitis.

Beam at iba pang paraan ng pananaliksik

1.Payak na radiography Ang mga organo ng lukab ng tiyan para sa pagsusuri ng pancreatitis ay medyo hindi nakakaalam. Minsan ang mga sumusunod na pagbabago ay makikita sa isang simpleng radiograph.

- Mga pag-calcification sa lugar ng mas mababang omentum at pancreas, mas madalas na matatagpuan sa mga pasyente na may talamak na pancreatitis na nag-aabuso sa alkohol.

- Ang akumulasyon ng gas sa lugar ng mas mababang omentum ay isang tanda ng pagbuo ng isang abscess sa o malapit sa pancreas.

- Malabong anino ng mga kalamnan ng iliopsoas (m. psoas) na may retroperitoneal necrosis ng pancreas.

- Pag-alis ng mga organo ng tiyan dahil sa exudation at edema ng mas mababang omentum at mga organo na matatagpuan sa agarang paligid ng pancreas.

- Spasmodic area ng transverse colon, direktang katabi ng inflamed pancreas; tuklasin ang gas sa lumen ng bituka ( Sintomas ng gobier).

- Sa talamak na pancreatitis, nangyayari ang isang sintomas baligtad na triplet.

2. X-ray contrast study na may barium suspension ginagamit upang masuri ang patolohiya ng itaas na gastrointestinal tract:

Ang pagtaas sa radius ng duodenal horseshoe ay posible dahil sa pancreatic edema.

Sa relaxation duodenography, posible na makilala sintomas ng unan— smoothing o obliteration ng folds ng mucous membrane ng medial wall ng duodenum dahil sa edema ng pancreas at ang nagpapasiklab na tugon ng duodenal wall.

3. Pancreatic ultrasound- isang mahalagang paraan para sa pag-diagnose ng pancreatitis. Kapag nagsasagawa ng ultrasound, kinakailangan, una sa lahat, na bigyang-pansin ang anatomya ng pancreas at ang mga vascular landmark nito:

Ang edema ng pancreas, ang pampalapot nito sa direksyon ng anteroposterior, ang virtual na kawalan ng tissue sa pagitan ng pancreas at splenic vein ay mga palatandaan ng talamak na pancreatitis.

Ang ultratunog ay maaari ring magbunyag ng iba pang patolohiya ng pancreas ( Halimbawa, pagbabago sa diameter ng duct). Sa talamak na pancreatitis, ang calcification ng gland at pseudocysts na naglalaman ng likido ay madalas na napansin. Sa talamak na pancreatitis sa lukab ng tiyan, maaaring mayroong akumulasyon ng ascitic fluid, na mahusay na napansin ng ultrasound. Ang iba't ibang mga sakit ng pancreas ay maaaring magdulot ng mga pagbabago sa echogenicity ng tissue nito:

Sa karamihan ng mga kaso, sa mga sakit ng pancreas, ang echogenicity nito ay bumababa dahil sa edema o pamamaga. Ang mga tumor ay halos palaging hypoechoic.

Ang pagtaas ng echogenicity ay bunga ng akumulasyon ng gas o gland calcifications.

Ang istraktura ng likido na matatagpuan sa tisyu ng pancreas ay maaaring isang cyst, abscess, o lymphoma.

Maaaring ibunyag ng ultratunog ang patolohiya ng gallbladder (Halimbawa, cholecystitis, choledocholithiasis o dilation ng karaniwang bile duct). Ang ultrasound ng tiyan ay may mga limitasyon. Kaya, na may malaking akumulasyon ng gas sa bituka (Halimbawa, na may sagabal sa bituka), mahirap o imposibleng makita ang mga panloob na organo. Ang mga bentahe ng ultrasonography ay kahusayan, non-invasiveness, flexibility (bedside application) at reusability. Ang ultratunog ay may partikular na halaga sa diagnosis ng biliary pancreatitis at sa pag-verify ng nahawaang pancreatic necrosis gamit ang fine-needle aspiration ng pancreatic tissue at Gram staining ng aspirate. Ang nilalaman ng impormasyon ng pag-aaral ay nag-iiba mula 50% hanggang 85%. Ang kahirapan sa diagnosis ay sanhi ng paresis ng bituka at kasabay na labis na katabaan.

4. Contrast dynamic na X-ray computed tomography(CD RCT) ay ginagawa sa mga pasyenteng may matinding talamak na pancreatitis. Ang mga batayan para sa pagsasagawa ng CD RCT ay mga discriminatory indicator ng C-reactive na protina at integral scale para sa pagtatasa ng estado, na nagpapahiwatig ng isang malubhang kurso at/o paghula ng organ failure mula sa acute pancreatitis.

Ang pancreatic necrosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkasira ng glandula at ang sistema ng duct nito. Samakatuwid, sa pagkakaroon ng mga hindi magkakaibang mga lugar ng pancreas, interstitial fluid, ayon sa CD PKT, ang kondisyon ay binibigyang kahulugan bilang nekrosis ng pancreas at pinsala sa ductal system ng glandula.

5. X-ray cromputer tomography na walang contrast enhancement

Sa concomitant renal pathology, nadagdagan ang sensitization sa contrast agent, ang PKT CD ay kontraindikado. Sa mga kasong ito, ginagamit ang non-contrast na PKT, ang data kung saan dapat bigyang-kahulugan ayon sa Balthazar-Ranson integral scale. Kaya, ang grade A ay nailalarawan sa pamamagitan ng kawalan ng nekrosis at tumutugma sa 0 puntos sa sukat ng Ranson; degree B ( lokal o nagkakalat na pagpapalaki ng pancreas kasabay ng mga hypodense na pagsasama sa mga tisyu nito na may hindi malinaw na mga contour, pagpapalawak ng pancreatic duct) - ang nekrosis ng pancreas ay sumasakop sa isang lugar na hindi hihigit sa 30% at tumutugma sa 2 puntos; degree C ( mga pagbabago sa tissue ng glandula na katulad ng stage B, kung saan idinagdag ang mga nagpapasiklab na pagbabago, sa parapapcreatic tissue) - 30% -50% ng lugar ng gland necrosis at tumutugma sa 3 puntos; grade D higit sa 50% pancreatic necrosis ( mga pagbabago sa katangian sa degree C + single fluid formations sa labas ng pancreas) - tumutugma sa 4 na puntos; E- ( tumutugma sa mga pagbabago sa grade D + dalawa o higit pang mga fluid formations sa labas ng pancreas o ang pagkakaroon ng abscess - gas) - tumutugma sa 6 na puntos.

6. Selective celiacography. Sa edematous pancreatitis, ang isang pagtaas sa pattern ng vascular ay ipinahayag, na may pancreatonecrosis - isang pagpapaliit ng lumen ng celiac trunk, isang pagkasira sa suplay ng dugo sa glandula na may mga lugar pagsara vascular bed.

7. Pananaliksik sa radioisotope na may pancreatic necrosis: kakulangan ng pag-aayos ng isotope sa pancreas, nabawasan ang excretory function ng atay.

8. Laparoscopy. Ang mga pokus ng mataba na nekrosis, pagdurugo at edema ng gastro-colonic ligament, ang likas na katangian ng exudate (serous o hemorrhagic) ay nakilala, at ang estado ng gallbladder ay tinasa.

9. Pagpapasiya ng p at O 2 at chest x-ray. Sa mga pasyente na may matinding talamak na pancreatitis, ang respiratory distress syndrome ay madalas na nabubuo, at ang pagbubuhos ay naipon sa pleural na lukab. Mas madalas, ang pagbubuhos, na naglalaman ng malaking halaga ng β-amylase, ay matatagpuan sa kaliwang pleural na lukab. Kaugnay nito, sa mga pasyente na may malubhang anyo ng talamak na pancreatitis, kinakailangan upang matukoy ang p at O 2, at magsagawa ng chest x-ray para sa maagang pagsusuri ng pleurisy at pneumonia.

V. 7.Pagtataya

Renson

a. Natukoy ang mga palatandaan sa pagpasok

(1) Higit sa 55 taong gulang.

(2) Ang bilang ng mga leukocytes sa peripheral blood ay higit sa 16x10 9 / l.

(3) Ang konsentrasyon ng glucose sa dugo ng pag-aayuno ay mas mataas kaysa sa 11 mmol / L.

(4) Ang aktibidad ng LDH sa dugo ay higit sa 350 IU / L.

b. Natukoy ang mga palatandaan 48 oras pagkatapos ng pagpasok

(1) Bumaba sa Ht ng 10%.

(2) Pagtaas ng AMK content ng dugo hanggang 1.8 mmol / L.

(3) Serum calcium concentration sa ibaba 2 mmol / L.

(4) p a O 2 sa ibaba 60 mm Hg.

(5) Ang base deficit ay higit sa 4 meq / L.

(6) Pagkawala ng mga likido sa ikatlong espasyo .

Integral na sukat para sa pagtatasa ng kalubhaan ng talamak na pancreatitisAPACHE— II

	Higit sa normal	Mas mababa sa normal
Mga tagapagpahiwatig ng physiological
1. Temperatura sa tumbong, ° C
2. Average na presyon ng dugo, mm Hg.

4. Respiratory rate (anuman ang bentilasyon)
5. Oxygenation ng A-aDO 2 o PaO 2, mm Hg.
isang FIO2< 0,5 Значение A-aDO 2
b FIO 2< 0,5 только PaO 2
6.Arterial blood pH
7. Na + suwero, mmol / l
8.K + suwero, mmol / l
para sa talamak na pagkabigo sa bato)
10. Hematokrit,%
11. Leukocytes, mm 3 sa 1000 field / sp.
12. Glasgow Coma Scale Index (GCS) Index = 15 minus GCS value
A. Ang kabuuan ng mga halaga ng 12 mga tagapagpahiwatig ng pasyente
Serum HCO 2 (sa venous blood, mmol / L) (Hindi inirerekomenda, ginagamit sa kawalan ng arterial blood gases)

Ang Glasgow Coma Scale (GCS) ay nagbibilang ng isang halaga sa bawat kategorya

Berbal na reaksyon	nakatuon
	inhibited
	wala sa lugar ang sagot
	hindi malinaw na mga tunog
	Walang sagot
Reaksyon ng motor	nagsasagawa ng mga utos
	ay nagpapahiwatig ng lokalisasyon ng sakit
	pagbaluktot na tugon sa sakit
	mga paggalaw ng subcortical
	extensor na tugon sa sakit
Reaksyon ng mata	kusang-loob



Pinagsama-samang GCS:

APACHE-II Indicator: Kabuuan ng Mga PuntosA + B + C

B. Tagapagpahiwatig ng edad

C. Index ng malalang sakit

Kung ang isang pasyente ay may kasaysayan ng malubhang dysfunctions ng mga panloob na organo o dysfunctions ng immune system, ang kanyang kondisyon ay tinasa bilang mga sumusunod:
a) isang pasyente na hindi naoperahan
nakumpleto o pagkatapos ng isang emergency na operasyon - 5 puntos;
b) isang pasyente pagkatapos ng isang nakaplanong operasyon - 2 puntos.
Ang patunay ng pagkakaroon ng mga dysfunction ng mga panloob na organo o immunodeficiency ay kinakailangan bago ang pagpasok sa klinika ayon sa mga sumusunod na pamantayan:
Atay: morphologically proven liver cirrhosis, na-verify na hepatic hypertension, mga yugto ng pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract na nauugnay sa portal hypertension, mga nakaraang yugto ng liver failure, encephalopathy, coma.
Ang cardiovascular system: angina pectoris IV functional class ayon sa klasipikasyon ng New York.
Sistema ng paghinga: Ang talamak na restrictive, obstructive, o vascular lung disease na nagreresulta sa makabuluhang paghihigpit sa ehersisyo (hal., kawalan ng kakayahang umakyat sa hagdan o pangalagaan ang sarili); napatunayang talamak na hypoxia, hypercapnia, pangalawang polycythemia, malubhang pulmonary hypertension (> 40 mm Hg), pag-asa sa mekanikal na bentilasyon.
Mga bato: paulit-ulit na pamamaraan ng hemodialysis sa mahabang panahon.

Immunodeficiency: ang pasyente ay sumasailalim sa therapy na nagpapababa ng resistensya ng katawan sa mga impeksyon (immunosuppressive na gamot, chemotherapy, radiation, pangmatagalang steroid therapy o mataas na dosis) o ang pasyente ay may malubhang karamdaman na nagpapababa ng resistensya ng katawan sa mga impeksyon (halimbawa, leukemia, lymphoma , AIDS).

Ang pinsala sa bato na nauugnay sa hypovolemia ay ginagamot sa intensive fluid therapy. Ang pagbuo ng acute tubular necrosis ay nangangailangan ng peritoneal dialysis o hemodialysis.
Kinakailangang subaybayan ang saturation ng oxygen sa dugo, kung bumaba ito sa mas kaunti

Panghuling pagtataya

Kung ang pasyente ay mas kaunti 3 (Ranson) / 8 (APACHE II) ng mga palatandaan sa itaas, ang lethality ay 0.9%; kung mayroong higit sa 7/25 na mga palatandaan, ang dami ng namamatay ay halos 100%.

(1) Ang hindi magandang prognostic na mga palatandaan 48 oras pagkatapos ng pagtanggap ay kadalasang dahil sa nakakalason na pagkabigla at matinding lokal na pagkasira ng pancreas.

(2) Pangkalahatang epekto (Halimbawa, shock at hypoxia) na nagiging sanhi ng pagkabulok ng mga produkto ng pancreas na pumapasok sa daluyan ng dugo.

V... 8. Konserbatibong paggamot ng talamak na pancreatitis

naglalayong labanan ang hypovolemic shock, pagkalasing sa mga produkto ng pagkabulok ng pancreas; cardiovascular, hemodynamic, water-salt at metabolic disorder, peritonitis at postnecrotic na komplikasyon.

Paggamot ng edematous pancreatitis isinasagawa sa departamento ng kirurhiko lamang sa pamamagitan ng mga konserbatibong pamamaraan.

(1) Therapeutic na pag-aayuno sa loob ng 2 araw, pangangasiwa ng mga solusyon sa glucose, Ringer-Locke sa dami ng 1.5-2 liters, isang lytic mixture (promedol, atropine, diphenhydramine, novocaine), protease inhibitors (contrycal, trasilol, gordox), 5-FU at moderate forced diuresis.

(2) Para sa pag-alis ng sphincter spasm Oddi at mga sisidlan, ang mga sumusunod na gamot ay ipinapakita: papaverine hydrochloride, atropine sulfate, platifillin, no-shpa at aminophylline sa therapeutic dosages.

(3) Ang mga antihistamine (pipolfen, suprastin, diphenhydramine) ay nagpapababa ng vascular permeability, may analgesic at sedative effect.

(4) Paranephral novocaine blockade at blockade ng celiac nerves upang mapawi ang proseso ng pamamaga at reaksyon ng sakit, bawasan ang panlabas na pagtatago ng pancreas, gawing normal ang tono ng spinkter Oddi, pagpapabuti ng pag-agos ng apdo at pancreatic juice. Ang mga manipulasyong ito ay maaaring mapalitan ng intravenous administration ng 0.5% novocaine solution.

(5) Ang mga konserbatibong hakbang sa itaas ay nagpapabuti sa kalagayan ng mga pasyenteng may edematous pancreatitis. Bilang isang patakaran, sa loob ng 3-5 araw, ang mga pasyente ay pinalabas sa isang kasiya-siyang kondisyon.

Paggamot ng pancreatic necrosis isinasagawa sa intensive care unit.

(1) Upang mabilis na maibalik ang BCC at gawing normal ang metabolismo ng tubig-electrolyte i / v ang mga solusyon sa glucose ay iniksyon, Ringer-Locke, sodium bikarbonate, rheopolik-lukin, hemodez, lytic mixture, protease inhibitors, cytostatics, cardiac agent, at pagkatapos ay plasma, albumin, protina na may sabay-sabay na pagpapasigla ng diuresis. Ang Rheopolyglucin ay nagpapababa ng lagkit ng dugo at pinipigilan ang pagsasama-sama ng mga corpuscle ng dugo, na humahantong sa isang pagpapabuti sa microcirculation at pagbaba sa pancreatic edema. Ang Hemodez ay nagbibigkis ng mga lason at mabilis na inaalis ang mga ito sa ihi.

(2) Ang Cytostatics (5-FU, cyclophosphamide) ay may mga anti-inflammatory, desensitizing effect, at higit sa lahat! - pagbawalan ang synthesis ng proteolytic enzymes.

(3) Ang mga inhibitor ng protease (contrycal, trasilol, gordox) ay pumipigil sa aktibidad ng trypsin, kallikrein, plasmin, na bumubuo ng mga hindi aktibong complex sa kanila. Ipinakilala sila i / v tuwing 3-4 na oras na may mga dosis ng paglo-load (80-160-320 libong mga yunit - araw-araw na dosis ng contrikal).

(4) Upang pilitin ang diuresis, 15% mannitol (1-2 g / kg timbang ng katawan) o 40 mg lasix ay ginagamit.

(5) Ang malawak na spectrum na antibiotics (kefzol, cefamezin, atbp.) at thienam (carbapenem group) ay pumipigil sa pagbuo ng purulent na komplikasyon.

(6) Ang malamig sa rehiyon ng epigastric, aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, at intragastric hypothermia ay ipinahiwatig upang bawasan ang panlabas na pagtatago ng pancreas.

(7) Mga paraan ng extracorporeal detoxification (plasmapheresis, lymphosorption ) ay naglalayong alisin ang pancreatic enzymes mula sa katawan, kallikrein, toxins, at mga produkto ng pagkabulok ng cellular.

(8) Ang close-focus na radiation therapy ay may anti-inflammatory effect. 3-5 session ang ginagawa.

(9) Sa kaso ng pag-unlad ng mga palatandaan ng peritonitis, ipinahiwatig ang surgical drainage ng mas mababang omentum at cavity ng tiyan (maaari itong isagawa gamit ang parehong laparoscopy at laparotomy).

V... 9. Surgical treatment ng pancreatic necrosis

Mga indikasyon para sa maagang operasyon(1-5 araw ng pagkakasakit): mga sintomas ng diffuse peritonitis, kawalan ng kakayahan na ibukod ang talamak na kirurhiko sakit ng mga organo ng tiyan, kumbinasyon ng talamak na pancreatitis na may mapanirang cholecystitis, hindi epektibo ng konserbatibong therapy.

Ang layunin ng operasyon: pag-aalis ng sanhi na nagdulot ng peritonitis, pag-alis ng exudate mula sa lukab ng tiyan, binagong gallbladder, calculi mula sa karaniwang bile duct, pag-aalis ng mga hadlang sa pag-agos ng pancreatic secretion at apdo, decompression ng biliary tract, delimitation ng inflammatory-necrotic na proseso sa omental bursa, drainage at flow dialysis ng omental bursa ng cavity ng tiyan, resection ng necrotic na bahagi ng pancreas.

Sa talamak na cholecystitis na kumplikado ng talamak na pancreatitis, magsagawa ng operasyon sa biliary tract (cholecystostomy, cholecystectomy, choledocholithotomy, endoscopic papillotomy) kasama ng parapancreatic novocaine blockade, necrectomy, drainage ng omental bursa at cavity ng tiyan.

Pancreas abdominalization isinagawa gamit ang focal fatty at hemorrhagic pancreatic necrosis upang maiwasan ang pagkalat ng mga enzyme at mga produkto ng pagkabulok sa retroperitoneal tissue at limitahan ang necrotic na proseso sa pancreas at omental bursa.

Sa ibang Pagkakataon pagputol ng necrotic na bahagi ng pancreas binabawasan ang dami ng namamatay, pagkalasing sa mga pancreatic enzymes, nagpapabuti ng hemodynamics at pinipigilan ang pag-unlad ng mga postnecrotic na komplikasyon. Mas mainam na gawin ito sa mga araw na 5-7 ng sakit, kapag ang mga hangganan ng nekrosis ay malinaw na tinukoy, ang hindi epektibo ng konserbatibong therapy ay nagiging halata. Ang pagputol, ang mga bahagi ng organ ay bihirang ginagamit dahil sa trauma nito at mababang kahusayan. Tanging ang tissue na may mga palatandaan ng halatang nekrosis ay tinanggal.

Sa yugto ng purulent na komplikasyon(2-3 linggo ng karamdaman) kinakailangan upang buksan ang pancreatic abscess, alisin ang purulent exudate mula sa omental bursa at cavity ng tiyan, buksan ang retroperitoneal phlegmon, sequestrectomy at drainage.

Vi.Scheme ng pagsusuri ng pasyente.

Kapag nakakita ng mga reklamo, bigyang-pansin ang pananakit sa rehiyon ng epigastriko, pananakit ng sinturon, sakit na hindi nagdudulot ng kaginhawahan pagkatapos ng pagsusuka.

Kapag nangongolekta ng isang anamnesis ng sakit, bigyang-pansin ang oras ng mga unang palatandaan ng sakit, ang paggamit ng alkohol, mataba, pritong pagkain, at trauma ng tiyan.

Sa isang malayong anamnesis, upang matukoy ang mga inilipat na sakit (gallstone disease, postcholecystectomy syndrome, maagang operasyon sa mga organo ng tiyan); upang mangolekta ng dietary at family history.

Sa panahon ng pisikal na pagsusuri, bigyang-pansin ang kondisyon ng balat, peripheral lymph nodes, mga palatandaan ng jaundice, peritonitis, at pagkalasing.

Kung ang mga palatandaan ng talamak na pancreatitis ay napansin, ang mga karagdagang laboratoryo at instrumental na pamamaraan ng diagnostic ay dapat gamitin (urine / serum amylase, serum glucose, calcium, OAC, OAM, B \ C, ultrasound, X-ray computed tomography, laparoscopy).

Vii.Mga gawaing sitwasyon

1. Ang isang 60-taong-gulang na pasyente ay na-admit sa departamento ng kirurhiko na may mga reklamo ng matinding pananakit ng sinturon sa rehiyon ng epigastric na nagmumula sa gulugod; nagreklamo din siya ng patuloy na pagduduwal, nakakapagod na pagsusuka, una sa pagkain, at pagkatapos ay may apdo.

Mula sa anamnesis ng sakit ay kilala na ang araw bago siya uminom ng isang malaking bilang ng mga inuming nakalalasing.

Layunin: ang kondisyon ay malubha, ang balat ng mukha ay maputla na may sianosis, ang sclera ay medyo icteric. BP 90/50 mm Hg. Pulse ng 120 beats bawat minuto. Sa harap na ibabaw ng tiyan, ang balat ay maputla na may mga lugar ng cyanosis, ang mga lugar ng ecchymosis ay napansin sa pusod. Ang tiyan ay moderately distended, panahunan, masakit sa itaas na mga seksyon, peristalsis ay hindi naririnig. Palpation, ang pulsation ng aorta ng tiyan ay hindi nakita. Ang payak na X-ray ng lukab ng tiyan ay nagpakita ng namamaga na mga loop ng colon. Ang ultrasonography ay nagsiwalat ng isang pinalaki na pancreas na may hindi malinaw na mga hangganan at magkakaibang mga lugar ng hypoechoic density, pati na rin ang libreng likido sa lukab ng tiyan. Sa bahagi ng atay at biliary tract, walang patolohiya ang ipinahayag. Paraclinical na pag-aaral: blood leukocytes - 16 x 10 9 / l, urea ng dugo - 11.2 mmol / l, serum calcium - 1.5 mmol / l, lactate dehydrogenase (LDH) - 1800 units / l, hematocrit - 29%, amylase activity Wolhelmuth urine ay 2048 na mga yunit.

Mga Tanong: 1. Pangalanan ang pangunahing klinikal at paraclinical na sintomas ng sakit. Anong sakit ang pinag-uusapan natin? 2. Anong karagdagang pananaliksik ang kailangang gawin ng pasyente?

Halimbawang sagot: 1. Sintomas ng Halstead, Grunwald, Mondor, Voskresensky, Gobier. Pinag-uusapan natin ang talamak na mapanirang pancreatitis - pancreatic necrosis. Ang sakit ay kumplikado sa pamamagitan ng enzymatic pancreatitis, shock. 2. Upang linawin ang diagnosis at masuri ang mga mahahalagang organo, kinakailangan upang magtatag ng biochemical, hemodynamic, mga parameter, upang matukoy ang acid-base na komposisyon ng dugo, bahagyang pag-igting ng oxygen, mga parameter ng excretory system. Para sa diagnostic at therapeutic na layunin, ang laparoscopy ay ginaganap. Sa susunod na araw, magsagawa ng X-ray computed tomography ng cavity ng tiyan.

2. Pasyente, 44 taong gulang, ay 11 araw na may diagnosis ng talamak na pancreatitis, malubhang kurso. Mga reklamo ng sakit sa rehiyon ng epigastric, panginginig. Isang kondisyon ng katamtamang kalubhaan. Ang balat ay tuyo, ang temperatura ng katawan ay 39 0 C. Sa rehiyon ng epigastric, ang isang infiltrate na 8x7x3 cm ay nadarama nang walang malinaw na mga hangganan, masakit. Ang mga sintomas ng peritoneal irritation ay kaduda-dudang. An. dugo: eh. 3.1x10 12 / l, leukocytes 16x10 9 / l, saksak ng mga ito - 12, naka-segment - 56, lymphocytes - 4, ESR 20 mm / oras. Ultrasound ng pancreas - imposible ang pagsusuri dahil sa mga gas ng bituka na humaharang sa lugar ng pagsusuri.

Mga Tanong: 1. Anong anyo, mga komplikasyon ng talamak na pancreatitis ang pinag-uusapan natin? 2. Anong pagsusuri ang kailangan para sa pasyente? 3. Pumili ng mga taktika sa paggamot.

Halimbawang sagot: 1. Infected na pancreatic necrosis na kumplikado ng pancreatic abscess. 2. Kinakailangang magsagawa ng pasyenteng X-ray computed tomography ng cavity ng tiyan upang makumpirma ang diagnosis. 3. Ang pasyente ay ipinapakita ng isang emergency na operasyon - pagbubukas at pagpapatuyo ng abscess, pagsasagawa ng antibacterial, detoxification therapy.

3. Isang 35 taong gulang na lalaki, naospital na may diagnosis ng talamak na pancreatitis 2 araw pagkatapos ng sakit. Mga reklamo ng sakit sa rehiyon ng epigastric, pagduduwal. Temperatura ng katawan 37.1 0 С. Diastasis ng ihi 1024 units ayon kay Wolhelmuth. An. dugo: eh. 4.1x10 12 / l, leukocytes 7.2x10 9 / l, stab ng mga ito - 4, segmented - 70, lymphocytes - 14, ESR 12 mm / oras. Ht 41%. Serum glucose - 6.0 mmol / L, LDH - 465 IU / L, AST - 23 IU / L, urea - 7.2 mmol / L. Ultrasound ng pancreas - edema, heterogeneity ng parenchyma ng glandula. Ang mga sukat ng ulo ay 32 mm, ang katawan ay 28 mm, at ang buntot ay 31 mm. Ang mga tabas ng glandula ay malabo. Ang patolohiya ng biliary tract ay hindi ipinahayag. Pagkatapos ng 2 araw ng pag-ospital, sa panahon ng paggamot, ang kondisyon ng pasyente ay hindi nagbabago: Ht - 40%, serum urea - 7.3 mmol / L, serum calcium - 1.8 mmol / L, p a O 2 - 64 mm Hg , ang deficit ng base ay 4 meq / l. Ang halaga ng ihi para sa huling araw ay 2100 ml, na may infusion therapy - 3800 ml.

Mga Tanong: 1. Ang iyong pagbabala ay batay sa integral na sukat para sa pagtatasa ng kurso ng talamak na pancreatitis ayon kay Renson. 2. Tukuyin ang mga taktika sa paggamot ng pamamahala. 3. Dapat bang bigyan ng antibacterial na gamot ang pasyente?

Halimbawang sagot: 1. Paborable. Sa sukat ng Renson - 2 puntos (LDH - 465 at serum calcium - 1.8 mmol / l). 2. Ang sumusunod na paggamot ay dapat isagawa: pahinga; malamig sa rehiyon ng epigastric sa loob ng 1-2 araw; pag-agaw (pagtanggi sa nutrisyon sa bibig); pain reliever (baralgin), antispasmodic na gamot (no-shpa); mga gamot na humaharang sa biological function ng pancreas (sandostatin); infusion therapy batay sa timbang ng katawan ng pasyente, sa ilalim ng kontrol ng oras-oras na output ng ihi. 3. Ang pagpapakilala ng mga antibacterial na gamot ay hindi kinakailangan.

roћe ??? I (?? lial, detoxification, antihypoxant effect at normalizes metabolic proseso sa katawan.

Ang paggamit ng nitric oxide. Ang pagtuklas ng endogenous nitric oxide (NO), na ginawa ng mga cell gamit ang NO synthases at gumaganap bilang isang unibersal na regulator-messenger, ay isang pangunahing kaganapan sa biology at medisina. Itinatag ng eksperimento ang papel ng endogenous NO sa tissue oxygenation at ang kakulangan nito sa purulent na mga sugat. Ang pinagsamang paggamit ng kirurhiko paggamot ng purulent-necrotic lesyon ng malambot na mga tisyu at isang kumplikadong mga pisikal na mga kadahilanan (ultrasound, ozone at NO? Therapy) ay nagpapabilis sa clearance ng sugat mula sa microflora at necrotic na masa, pagpapahina at paglaho ng mga nagpapaalab na pagpapakita at mga microcirculatory disorder, pag-activate ng macrophage reaksyon at paglaganap ng fibroblasts, ang paglaki ng granulation tissue at gilid epithelialization.

10. Impeksyon sa anaerobic.

Ang mga anaerobes ay bumubuo sa karamihan ng normal na microflora ng tao. Nakatira sila: sa oral cavity (sa mga bulsa ng gum, ang flora ay 99% anaerobic), sa tiyan (sa hypo- at anacid na kondisyon, ang microbial landscape ng tiyan ay lumalapit sa bituka), sa maliit na bituka (anaerobes ay matatagpuan sa mas maliit na dami kaysa sa aerobes), sa colon (ang pangunahing tirahan ng mga anaerobes). Sa pamamagitan ng etiology, ang anaerobes ay nahahati sa clostridial (spore-forming), non-clostridial (non-spore-forming), bacterioid, peptostreptococcal, fusobacterial.

Ang isa sa mga karaniwang sintomas ng impeksyon sa anaerobic ay ang kawalan ng microflora sa mga pananim na may mga karaniwang pamamaraan ng kanilang paghihiwalay (nang walang paggamit ng mga anaerostat). Dahil ang microbiological identification ng anaerobic microflora ay nangangailangan ng espesyal na kagamitan at mahabang panahon, ipahayag ang mga pamamaraan ng diagnostic na nagpapahintulot na kumpirmahin ang diagnosis sa loob ng isang oras:

Microscopy ng isang native smear, stained ayon sa Gram;

Ang kagyat na biopsy ng mga apektadong tisyu (nailalarawan sa pamamagitan ng binibigkas na focal tissue edema, pagkasira ng dermal stroma, focal necrosis ng basal layer ng epidermis, subcutaneous tissue, fascia, myolysis at pagkasira ng mga fibers ng kalamnan, perivascular hemorrhages, atbp.)

Gas-liquid chromatography (natutukoy ang mga pabagu-bago ng fatty acid - acetic, propionic, butyric, isobutyric, valeric, isovaleric, nylon, phenol at mga derivatives nito, na ginawa sa medium ng paglago o sa mga pathologically altered tissue ng anaerobes sa panahon ng metabolismo).

Ayon sa data ng gas-liquid chromatography at mass spectrometry, posible na makilala hindi lamang asporogenic anaerobes, kundi pati na rin clostridial microflora (causative agents ng gas gangrene), na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon ng 10-hydroxy acids (10-oxystearic). ).

Anuman ang lokalisasyon ng pokus, ang anaerobic na proseso ay may isang bilang ng mga karaniwan at katangian na mga tampok:

Hindi kanais-nais na bulok na amoy ng exudate.

Ang bulok na katangian ng sugat.

Dirty kakarampot exudate.

Ang pagbuo ng gas (mga bula ng gas mula sa sugat, crepitus ng subcutaneous tissue, gas sa itaas ng antas ng nana sa abscess cavity).

Ang kalapitan ng sugat sa natural na tirahan ng mga anaerobes.

Sa mga anaerobic na proseso na nagaganap sa isang surgical clinic, kinakailangang tandaan ang isang espesyal na anyo - epifascial creeping phlegmon ng anterior abdominal wall, na bubuo bilang isang komplikasyon pagkatapos ng operasyon (mas madalas pagkatapos ng appendectomy na may gangrenous-perforated appendicitis).

Anaerobic Clostridial Infection- isang talamak na nakakahawang sakit na dulot ng pagtagos sa sugat at pagpaparami ng spore-forming anaerobes ng genus Clostridia ( Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). Ang sakit ay lumalaki nang mas madalas sa unang 3 araw pagkatapos ng pinsala, mas madalas - pagkatapos ng ilang oras o isang linggo, ito ay sinusunod na may mga sugat ng baril, sa mga departamento ng kirurhiko - pagkatapos ng pagputol ng mas mababang mga paa't kamay para sa atherosclerotic gangrene at kahit na pagkatapos ng appendectomy, atbp. Ang posibilidad ng impeksyon sa anaerobic ay tumataas nang husto sa pagkakaroon ng mga dayuhang katawan sa mga sugat, bali ng buto at napinsalang malalaking arterya, dahil ang mga naturang sugat ay may maraming ischemic, necrotic tissues, malalim, hindi maganda ang aerated na mga bulsa.

Ang anaerobic clostridia ay nagtatago ng isang bilang ng mga makapangyarihang exotoxin (neuro-, necro-, enterotoxin, hemolysin) at mga enzyme (hyaluronidase, neuraminidase, fibrinolysin, collagenase at elastase, lecithinase, atbp.), na nagdudulot ng tissue edema, matalim na pagkamatagusin, necrosis at hemolysis tissues , matinding pagkalasing ng katawan na may pinsala sa mga panloob na organo.

Ang mga pasyente, una sa lahat, ay nakadarama ng matinding sakit sa sugat, ang pamamaga ng mga tisyu sa paligid nito ay mabilis na tumataas. Sa balat, lumilitaw ang foci ng isang purple-cyanotic na kulay, na kadalasang kumakalat sa isang malaking distansya mula sa sugat sa proximal na direksyon, at mga paltos na puno ng maputik na hemorrhagic na nilalaman. Sa palpation ng mga tisyu sa paligid ng sugat, tinutukoy ang crepitus.

Kasabay ng mga lokal na pagpapakita, ang malalim na pangkalahatang mga karamdaman ay nabanggit: kahinaan, depression (mas madalas - kaguluhan at euphoria), isang pagtaas sa temperatura ng katawan sa febrile digit, binibigkas na tachycardia at mabilis na paghinga, pamumutla o dilaw ng balat, progresibong anemia at pagkalasing, na may pinsala sa atay - dilaw ng sclera ...

Ang X-ray ng apektadong paa ay nagpapakita ng gas sa mga tisyu. Ang diagnosis ng anaerobic infection ay pangunahing batay sa klinikal na ebidensya. Ang mga taktika ng therapeutic ay batay din sa klinikal na larawan ng sakit.

Sa anaerobic na impeksyon, ang mga necrotic na pagbabago sa mga tisyu ay nangingibabaw at ang mga nagpapasiklab at proliferative na pagbabago ay halos wala.

Anaerobic non-clostridial na impeksiyon(putrefactive infection) ay sanhi ng non-spore-forming anaerobes: B. coli, B. putrificus, Proteus, bacteroids ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), fusobacteria ( Fusobacterium), atbp., madalas na kasama ng staphylococci at streptococci.

Sa mga tuntunin ng mga pagbabago sa lokal na tissue at ang pangkalahatang reaksyon ng katawan, ang putrefactive na impeksiyon ay malapit sa anaerobic Clostridial infection. Ang pamamayani ng mga proseso ng nekrosis sa mga proseso ng pamamaga ay katangian.

Sa klinika, ang isang lokal na proseso sa malambot na mga tisyu ay kadalasang nangyayari sa anyo ng non-clostridial phlegmon, na sinisira ang subcutaneous fatty tissue (cellulite), fascia (fasciitis), mga kalamnan (myositis).

Ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay sinamahan ng matinding toxemia, mabilis na humahantong sa bacterial-toxic shock na may madalas na kamatayan.

Ang isang putrefactive na impeksiyon ay mas madalas na naobserbahan sa malubhang nahawaang lacerated na mga sugat o sa mga bukas na bali na may malawak na pagkasira ng malambot na mga tisyu at kontaminasyon ng sugat.

Interbensyon sa kirurhiko na may anaerobic clostridial at non-clostridial infection, ito ay binubuo sa isang malawak na dissection at kumpletong pagtanggal ng mga patay na tisyu, lalo na ang mga kalamnan. Pagkatapos ng paggamot, ang sugat ay hugasan nang sagana sa mga solusyon ng mga ahente ng oxidizing (hydrogen peroxide, potassium permanganate solution, ozonized solution, sodium hypochlorite), karagdagang "stripe" incisions ay ginawa sa zone ng mga pathological na pagbabago sa labas ng sugat, ang mga gilid ng ". stripe" na mga incisions ay lumampas sa mga hangganan ng focus ng pamamaga, at ang nekrosis ay karagdagang excised , ang mga sugat ay hindi tinatahi o tamponed, sila ay pagkatapos ay aerated. Pagkatapos ng operasyon, ginagamit ang hyperbaric oxygenation.

Antibiotic therapy para sa anaerobic na impeksyon.

Para sa empirical na paggamit sa anaerobic na impeksyon, inirerekomenda clindamycin(Delacil C). Ngunit dahil ang karamihan sa mga impeksyong ito ay halo-halong, ang therapy ay karaniwang isinasagawa gamit ang ilang mga gamot, halimbawa: clindamycin na may aminoglycoside. Maraming mga strain ng anaerobes ang pumipigil rifampin, lincomycin(lincocin). Mahusay na gumagana sa gram-positive at gram-negative anaerobic cocci benzylpenicillin... Gayunpaman, kadalasang mayroong hindi pagpaparaan dito. Ang kapalit nito ay erythromycin, ngunit ito ay may masamang epekto sa Bacteroides fragilis at fusobacteria. Ang isang antibiotic ay mabisa laban sa anaerobic cocci at rods. fortum(kasama ang aminoglycosides), cephobid(cephalosporin).

Ang isang espesyal na lugar sa mga gamot na ginagamit upang maimpluwensyahan ang anaerobic microflora ay metronidazole- metabolic poison para sa maraming malubhang anaerobes. Ang metronidazole ay may mas mahinang epekto sa mga gramo-positibong anyo ng bakterya kaysa sa mga gramo-negatibo, kaya ang paggamit nito sa mga kasong ito ay hindi makatwiran. Isara sa aksyon sa metronidazole iba pala imidazoles – niridazole(mas aktibo kaysa metronidazole), ornidazole, tinidazole.

Ginagamit din ang isang 1% na solusyon dioxidine(hanggang 120 ml IV para sa mga matatanda),
at carbenicillin(12-16 g / araw IV para sa mga matatanda).

11. Praktikal na pagpapatupad ng pagpapalit ng pananamit.

Ang anumang pagpapalit ng dressing ay dapat gawin sa ilalim ng sterile na kondisyon. Dapat palaging gumamit ng tinatawag na "non-touch technique". Ang sugat o benda ay hindi dapat hawakan nang walang guwantes. Ang doktor na nagbibihis ay dapat gumawa ng mga espesyal na pag-iingat upang maprotektahan ang kanyang sarili mula sa impeksyon: ang mga latex na guwantes, proteksyon sa mata, at isang takip sa bibig at ilong ay kinakailangan. Ang pasyente ay dapat na nakaposisyon nang kumportable at ang lugar ng sugat ay dapat na madaling ma-access. Ang isang mahusay na mapagkukunan ng pag-iilaw ay kinakailangan.

Kung hindi matanggal ang benda, hindi ito dapat mapunit. Ang bendahe ay binasa ng isang aseptikong solusyon (hydrogen peroxide, Ringer's solution) hanggang sa matanggal ito.

Sa kaso ng mga nahawaang sugat, ang lugar ng sugat ay nililinis mula sa labas hanggang sa loob, ginagamit ang mga disinfectant kung kinakailangan. Ang nekrosis sa sugat ay maaaring alisin nang mekanikal gamit ang isang scalpel, gunting o isang curette (ang kagustuhan ay dapat ibigay sa isang scalpel, ang pag-alis gamit ang gunting o curette ay nangangailangan ng panganib ng pagdurog ng tissue at muling trauma).

Sapat na epektibo para sa paglilinis ng mga sugat sa pamamagitan ng paghuhugas ng aseptikong solusyon mula sa isang hiringgilya na may magaan na presyon ng piston. Para sa malalalim na sugat, ang paghuhugas ay isinasagawa gamit ang isang hugis-button na grooved probe o sa pamamagitan ng isang maikling catheter. Ang likido ay dapat na kolektahin gamit ang isang napkin sa tray.

Ang granulation tissue ay sensitibong tumutugon sa mga panlabas na impluwensya at nakakapinsalang mga kadahilanan. Ang pinakamahusay na paraan upang maisulong ang pagbuo ng granulation tissue ay ang patuloy na pagpapanatili ng sugat sa isang basa-basa na estado at proteksyon mula sa pinsala kapag nagpapalit ng mga dressing. Ang labis na granulation ay karaniwang inalis gamit ang isang cauterizing pencil (lapis).

Kung ang mga gilid ng sugat ay nagpapakita ng isang pagkahilig sa epithelialization at pagkukulot papasok, pagkatapos ay ipinahiwatig ang kirurhiko paggamot sa mga gilid ng sugat.

Ang isang mahusay na umuunlad na epithelium ay hindi nangangailangan ng anumang iba pang pangangalaga maliban sa pagpapanatiling basa at pagprotekta nito mula sa pinsala kapag nagpapalit ng mga dressing.

Dapat tiyakin ng siruhano na ang napiling dressing ng sugat ay akma nang husto sa ibabaw ng sugat - ang mga pagtatago ng sugat ay maa-absorb lamang kung may magandang pagkakadikit sa pagitan ng dressing at ng sugat. Ang mga dressing na hindi maayos na naayos habang gumagalaw ay maaaring makairita sa sugat at makapagpabagal sa paggaling ng sugat.

Vii.Scheme ng pagsusuri ng pasyente.

Kapag nakakita ng mga reklamo sa isang pasyente, tukuyin ang data ng isang kumplikadong kurso ng proseso ng sugat (mga palatandaan ng pamamaga, pagtaas ng temperatura ng katawan, atbp.).

Kolektahin ang kasaysayan ng sakit sa detalye, pagbibigay ng espesyal na pansin
sa etiological at pathogenetic na sandali ng pagbuo ng sugat, mga kondisyon sa background (stress, alkohol, droga, pagkalasing sa droga, marahas na pagkilos, atbp.).

Sa isang pangmatagalang kasaysayan, kilalanin ang mga nakaraang sakit o umiiral na pagdurusa na nakakaapekto sa proseso ng reparative at immune status, itatag ang posibleng kahalagahan sa pag-unlad ng patolohiya ng pamumuhay ng pasyente at mga kondisyon sa pagtatrabaho.

Magsagawa ng isang panlabas na pagsusuri at bigyang-kahulugan ang impormasyong nakuha (ang likas na katangian ng pinsala sa tissue, ang laki ng sugat, ang bilang ng mga pinsala, ang kanilang lokalisasyon, ang pagkakaroon ng mga nagpapaalab na pagbabago, ang panganib ng pagdurugo, ang estado ng mga rehiyonal na lymph node).

Upang masuri ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, ang antas ng pagkalasing ng katawan, upang linawin ang kalikasan at lawak ng sugat (lalim ng sugat, ang ratio ng channel ng sugat sa mga cavity ng katawan, ang pagkakaroon ng pinsala sa mga buto at mga panloob na organo, ang pagkakaroon ng mga nagpapasiklab na pagbabago sa lalim ng sugat).

Kumuha ng materyal mula sa sugat para sa microbiological research o bigyang-kahulugan ang mga resulta na magagamit na (microbial landscape ng sugat, antas ng microbial contamination, sensitivity ng microflora sa antibiotics).

Upang bendahe ang pasyente, kung kinakailangan, magsagawa ng necrectomy, paghuhugas ng sugat, pagpapatapon ng tubig, physiotherapy.

Kapag muling nagbibihis, suriin ang dynamics ng kurso ng proseso ng sugat.

Magreseta ng antibacterial, immunocorrective, detoxification na paggamot, physiotherapy na paraan ng paggamot.

VIII.Mga gawaing sitwasyon.

1. Isang 46-anyos na pasyente ang nagtamo ng hindi tumagos na sugat ng kutsilyo sa dibdib mula sa mga hindi kilalang tao. Sa mga unang yugto ay nag-aplay siya para sa tulong medikal, nagsagawa ng pangunahing kirurhiko paggamot ng sugat, na sinusundan ng pagpapatuyo at pagtahi, at isinagawa ang prophylaxis ng tetanus na may antitoxic anti-tetanus serum at tetanus toxoid. Kapag tiningnan sa pamamagitan ng
Para sa 5 araw, ang hyperemia ng balat, tissue edema, lokal na pagtaas ng temperatura, masakit na paglusot sa lugar ng sugat ay nabanggit. Mayroong purulent discharge sa kahabaan ng paagusan.

Ipahiwatig ang yugto ng proseso ng sugat, tukuyin ang mga medikal na taktika.

Sample na sagot: Ang klinikal na halimbawa ay naglalarawan sa yugto ng purulent na pamamaga sa isang tahi at pinatuyo na sugat pagkatapos ng surgical treatment ng isang hindi tumatagos na sugat ng kutsilyo sa dibdib. Kinakailangan na alisin ang mga tahi, baguhin ang sugat, suriin ito para sa purulent na pagtagas, pumili ng sterile syringe na may karayom o cotton swab material mula sa sugat para sa microbiological examination (direktang mikroskopya ng katutubong materyal, bacterial culture at pagpapasiya ng sensitivity ng microflora sa antibiotics), sanitize na may 3% hydrogen peroxide solution , i-install ang drainage at lagyan ng antiseptic dressing na may antibacterial water-soluble ointment (halimbawa: may Levosin o Levomekol ointment). Magtalaga ng pangalawang dressing sa isang araw.

2. Isang 33 taong gulang na pasyente ang nakatanggap ng aksidenteng laceration-bruised na sugat ng kaliwang binti na may pinsala sa balat, subcutaneous fat at muscles. Sa departamento ng kirurhiko, ang pangunahing paggamot sa kirurhiko ng sugat ay isinagawa, na may pagpapataw ng mga bihirang sutures, ang prophylaxis ng tetanus ay isinasagawa gamit ang antitoxic anti-tetanus serum at tetanus toxoid. Dahil sa pag-unlad ng purulent na pamamaga sa mga yugto ng pagpapagaling ng sugat, ang mga tahi ay tinanggal. Sa oras ng pagsusuri, ang depekto ng sugat ay may maling sukat, ay ginagawa ng mga butil, sa lugar ng mga gilid ng sugat ay may mga lugar ng tinanggihan na tissue necrosis.

Ipahiwatig ang uri ng pagpapagaling ng sugat, ang yugto ng proseso ng sugat, ang halaga ng tulong na ibinigay para sa pagbibihis at ang paraan ng pagpapatupad nito.

Sample na sagot: Ang sugat ay gumagaling sa pangalawang intensyon, ang yugto ng exudation ay nagtatapos (pagtanggi sa mga necrotic tissues), may mga palatandaan ng yugto ng pagkumpuni (pagbuo ng granulation tissue). Kinakailangan na sanitize ang sugat na may antiseptics, necrectomy, maglagay ng bendahe na may antimicrobial, analgesic, osmotic, decongestant, pagpapagaling ng sugat, necrolytic effect (halimbawa: hydrophilic wound dressing o antibacterial water-soluble ointment na "Levosin", "Levomekol" ). Alisin ang bendahe sa ilalim ng mga sterile na kondisyon; linisin ang sugat mula sa labas hanggang sa loob gamit ang isa sa mga antiseptikong solusyon; alisin ang nekrosis gamit ang isang scalpel, banlawan ang sugat gamit ang isang hiringgilya na may magaan na presyon ng piston, mag-apply at ayusin ang isang bendahe na rin.

3. Pagkatapos ng appendectomy para sa talamak na gangrenous appendicitis, ang pasyente ay nagsimulang magreklamo ng pagsabog ng sakit sa sugat. Ang pagsusuri ay nagsiwalat ng isang binibigkas na edema ng mga tisyu sa paligid ng sugat, sa balat - foci ng purple-cyanotic na kulay, na kumakalat mula sa sugat sa iba't ibang direksyon, higit pa - sa gilid ng dingding ng tiyan, pati na rin ang mga indibidwal na paltos na puno ng turbid hemorrhagic. nilalaman. Sa palpation ng mga tisyu sa paligid ng sugat, tinutukoy ang crepitus. Ang pasyente ay medyo euphoric, mayroong isang febrile na temperatura, tachycardia.

Ano ang iyong presumptive diagnosis? Paano malilinaw ang diagnosis? Ano ang magiging priority actions

Sample na sagot: Ang postoperative period ay kumplikado sa pamamagitan ng pagbuo ng anaerobic infection sa surgical wound pagkatapos ng appendectomy. Ang diagnosis ay itinatag sa pamamagitan ng mga katangian ng klinikal na mga palatandaan, maaaring linawin sa pamamagitan ng mikroskopya ng isang katutubong pahid na nabahiran ayon sa Gram, kagyat na biopsy ng mga apektadong tisyu, gas-liquid chromatography at mass spectrometry. Dapat alisin ang mga tahi; upang hatiin ang mga gilid ng sugat; magbigay ng malawak na pag-access sa pamamagitan ng karagdagang dissection at kumpletong pagtanggal ng patay na tissue; gumawa ng karagdagang mga "stripe" na paghiwa sa lugar ng mga pathological na pagbabago sa dingding ng tiyan sa labas ng sugat; pagkatapos ng pagtanggal ng nekrosis, banlawan ang mga sugat nang sagana sa mga solusyon ng mga ahente ng oxidizing (hydrogen peroxide, potassium permanganate solution, ozonized solution, sodium hypochlorite); huwag tahiin ang mga sugat o tampon; magbigay ng aeration ng mga sugat. Ang antibacterial at detoxification therapy ay dapat itama, kung maaari, ang hyperbaric oxygenation ay inireseta.

(Binisita ng 374 beses, 1 pagbisita ngayon)

9874 0

Ang pamamahala ng isang pasyente na may talamak na pancreatitis ay batay sa isang naiibang diskarte sa pagpili ng konserbatibo o surgical na mga taktika sa paggamot, depende sa klinikal at pathomorphological na anyo ng sakit, ang yugto ng pag-unlad ng proseso ng pathological, at ang kalubhaan ng pasyente. kundisyon. Palaging magsimula sa mga konserbatibong hakbang. Ang kumplikadong konserbatibong therapy para sa mga pasyente na may interstitial pancreatitis ay isinasagawa sa departamento ng kirurhiko, at sa pag-unlad ng pancreatonecrosis, ang paggamot ay ipinahiwatig sa intensive care unit at intensive care unit.

Konserbatibong paggamot

Ang pangunahing konserbatibong therapy para sa talamak na pancreatitis ay kinabibilangan ng:

pagsugpo sa pagtatago ng pancreas, tiyan at duodenum;
pag-aalis ng hypovolemia, water-electrolyte at metabolic disorder;
nabawasan ang aktibidad ng enzyme;
pag-aalis ng hypertension sa biliary at pancreatic tract;
pagpapabuti ng mga rheological na katangian ng dugo at pagliit ng mga microcirculatory disorder;
pag-iwas at paggamot ng functional insufficiency ng gastrointestinal tract;
pag-iwas at paggamot ng mga komplikasyon ng septic;
pagpapanatili ng pinakamainam na paghahatid ng oxygen sa katawan ng pasyente na may cardiotonic at respiratory therapy;
pag-alis ng sakit na sindrom.

Nagsisimula ang paggamot sa pagwawasto ng balanse ng tubig at electrolyte, kabilang ang pagsasalin ng mga isotonic solution at paghahanda ng potassium chloride para sa hypokalemia. Para sa layunin ng detoxification, ang infusion therapy ay isinasagawa sa sapilitang diuresis mode. Dahil sa pancreatic necrosis, ang isang kakulangan ng BCC ay nangyayari dahil sa pagkawala ng bahagi ng plasma ng dugo, kinakailangan na ipakilala ang mga katutubong protina (sariwang frozen na plasma, paghahanda ng albumin ng tao). Ang criterion para sa isang sapat na dami ng infusion media ay ang muling pagdadagdag ng normal na antas ng BCC, hematocrit, at ang normalisasyon ng CVP. Ang pagpapanumbalik ng microcirculation at rheological na mga katangian ng dugo ay nakamit sa pamamagitan ng pagreseta ng dextran na may pentoxifylline.

Kaayon, ang paggamot ay isinasagawa na naglalayong sugpuin ang pag-andar ng pancreas, na pangunahing nakamit sa pamamagitan ng paglikha ng "physiological rest" sa pamamagitan ng mahigpit na paghihigpit sa paggamit ng pagkain sa loob ng 5 araw. Ang isang epektibong pagbaba sa pancreatic secretion ay nakamit sa pamamagitan ng aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa pamamagitan ng isang nasogastric tube at gastric lavage na may malamig na tubig (lokal na hypothermia). Upang mabawasan ang kaasiman ng mga pagtatago ng o ukol sa sikmura, isang inuming alkalina, mga inhibitor ng proton pump (omeprazole) ay inireseta. Upang sugpuin ang aktibidad ng secretory ng gastropancreatoduodenal zone, ginagamit ang isang sintetikong analogue ng somatostatin - octreotide sa isang dosis na 300-600 μg / araw na may tatlong subcutaneous o intravenous administration. Ang gamot na ito ay isang inhibitor ng basal at stimulated na pagtatago ng pancreas, tiyan at maliit na bituka. Ang tagal ng therapy ay 5-7 araw, na tumutugma sa mga tuntunin ng aktibong hyperenzymemia.

Sa kaso ng pancreatonecrosis para sa layunin ng systemic detoxification, ipinapayong gumamit ng mga extracorporeal na pamamaraan: ultrafiltration, plasmapheresis.

Ang pagsasagawa ng rational antibacterial prophylaxis at therapy ng pancreatogenic infection ay may nangungunang pathogenetic na kahalagahan. Sa interstitial (edematous) na pancreatitis, ang antibacterial prophylaxis ay hindi ipinahiwatig. Ang diagnosis ng pancreatic necrosis ay nangangailangan ng appointment ng mga antibacterial na gamot na lumikha ng isang epektibong bactericidal na konsentrasyon sa apektadong lugar na may spectrum ng pagkilos na nauugnay sa lahat ng etiologically makabuluhang pathogens. Ang mga gamot na pinili para sa prophylactic at therapeutic na paggamit ay carbapenems, pangatlo at ikaapat na henerasyon na cephalosporins kasama ng metronidazole, fluoroquinolones kasama ng metronidazole.

Sa pagbuo ng metabolic distress syndrome, ang mga reaksyon ng hypermetabolic, ganap na nutrisyon ng parenteral (mga solusyon ng glucose, amino acid) ay inireseta. Kapag pinanumbalik ang pag-andar ng gastrointestinal tract sa mga pasyente na may pancreatic necrosis, ipinapayong magreseta ng enteral nutrition (nutritional mixtures), na isinasagawa sa pamamagitan ng isang nasojejunal probe na naka-install sa distal sa Treitz ligament sa pamamagitan ng endoscopic na paraan, o sa panahon ng operasyon.

Surgery

Mga indikasyon para sa operasyon

Ganap na indikasyon para sa operasyon - mga nahawaang anyo ng pancreatic necrosis(malawakang nahawaang pancreatic necrosis, pancreatogenic abscess, infected fluid formation, necrotic phlegmon ng retroperitoneal tissue, purulent peritonitis, infected pseudocyst). Sa septic phase ng sakit, ang pagpili ng paraan ng surgical intervention ay tinutukoy ng clinical at pathomorphological form ng pancreatic necrosis at ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente. Sa likas na katangian ng aseptiko ng pancreatic necrosis, ang paggamit ng mga laparotomic na interbensyon ay hindi ipinahiwatig dahil sa mataas na panganib ng impeksyon ng sterile necrotic na masa at ang pagbuo ng intra-abdominal bleeding, iatrogenic na pinsala sa gastrointestinal tract.

Mga sterile na anyo ng pancreatic necrosis- isang indikasyon para sa paggamit ng mga pangunahing minimally invasive na teknolohiya ng surgical treatment: laparoscopic sanitation at drainage ng abdominal cavity sa pagkakaroon ng enzymatic peritonitis at / o percutaneous puncture (drainage) sa panahon ng pagbuo ng acute fluid formations sa retroperitoneal space. Ang surgical intervention sa pamamagitan ng laparotomic access, na isinagawa sa isang pasyente na may sterile pancreatic necrosis, ay palaging magiging isang kinakailangang panukala at tumutukoy sa "desperadong operasyon".

Ang isang laparotomic na operasyon na isinagawa sa aseptic phase ng mapanirang pancreatitis ay dapat na mahigpit na makatwiran.
Ang mga indikasyon para dito ay maaaring:

pagtitiyaga o pag-unlad ng maraming mga sakit sa organ laban sa background ng patuloy na kumplikadong intensive therapy at ang paggamit ng minimally invasive surgical intervention;
malawakang pagkatalo ng retroperitoneal space;
ang imposibilidad ng maaasahang pagbubukod ng nahawaang kalikasan ng proseso ng necrotic o iba pang sakit sa pag-opera na nangangailangan ng kagyat na interbensyon sa operasyon.

Open surgical intervention, na isinagawa sa isang emergency na batayan para sa enzymatic peritonitis sa pre-infectious phase ng sakit dahil sa mga error sa differential diagnosis sa iba pang mga kagyat na sakit ng cavity ng tiyan, nang walang paunang intensive therapy ay isang hindi makatwiran at maling therapeutic measure.

Mga interbensyon sa pagbubutas sa ilalim ng ultrasound control

Ang kakayahang magsagawa ng mga naka-target na diagnostic (butas at catheter) na mga interbensyon ay tumutukoy sa versatility ng paraan ng ultrasound sa pagbibigay ng malawak na impormasyon sa lahat ng yugto ng paggamot ng mga pasyenteng may pancreatic necrosis. Ang paggamit ng percutaneous drainage operations ay nagbukas ng mga bagong posibilidad sa paggamot ng mga pasyente na may limitadong anyo ng pancreatic necrosis.

Ang mga interbensyon sa pagbubutas ng butas sa ilalim ng kontrol ng ultrasound ay malulutas ang mga problema sa diagnostic at therapeutic. Diagnostic ang gawain ay upang makakuha ng materyal para sa bacteriological, cytological at biochemical na pananaliksik, na ginagawang posible na mahusay na makilala ang aseptiko o nahawaang kalikasan ng pancreatic necrosis. Nakakalunas ang gawain ay upang ilikas ang mga nilalaman ng pathological formation at ang sanitasyon nito kapag nakita ang mga palatandaan ng impeksyon.

Ang mga indikasyon para sa mga puncture-draining intervention sa ilalim ng ultrasound control sa pancreatonecrosis ay ang pagkakaroon ng volumetric fluid formations sa cavity ng tiyan at retroperitoneal space.

Upang magsagawa ng pagpapatakbo ng paagusan sa ilalim ng kontrol ng ultrasound, ang mga sumusunod na kondisyon ay kinakailangan: magandang visualization ng cavity, ang pagkakaroon ng isang ligtas na tilapon para sa paagusan, at ang posibilidad na magsagawa ng isang operasyon kung sakaling magkaroon ng mga komplikasyon. Ang pagpili ng isang paraan para sa pagsasagawa ng puncture percutaneous intervention sa pancreatogenic fluid accumulations ay tinutukoy, sa isang banda, sa pamamagitan ng isang ligtas na ruta ng pagbutas, at, sa kabilang banda, sa laki, hugis at kalikasan ng mga nilalaman. Ang pangunahing kondisyon para sa sapat na pagganap ng percutaneous intervention ay itinuturing na pagkakaroon ng isang "echo window" - ligtas na acoustic access sa bagay. Ang kagustuhan ay ibinibigay sa trajectory na dumadaan sa mas mababang omentum, gastro-colonic at gastro-splenic ligaments, sa labas ng mga dingding ng mga guwang na organo at vascular highway, na nakasalalay sa topograpiya at lokalisasyon ng pokus.

Contraindications para sa puncture-draining intervention:

kawalan ng isang likidong bahagi ng pokus ng pagkasira;
ang pagkakaroon ng mga punctures sa ruta ng mga organo ng gastrointestinal tract, urinary system, vascular formations;
malubhang karamdaman ng sistema ng coagulation ng dugo.

Ang hanay ng mga surgical intervention na ginagabayan ng ultrasound ay kinabibilangan ng isang pagbutas gamit ang isang karayom na sinusundan ng pagtanggal nito (para sa sterile fluid formations) o ang kanilang drainage (infected fluid formations). Kung sakaling hindi epektibo ang mga interbensyon sa pagbutas, ginagamit nila ang mga tradisyonal na pagpapatakbo ng paagusan. Dapat tiyakin ng drainage ang sapat na drainage ng mga nilalaman, mahusay na pag-aayos ng catheter sa lumen ng cavity at sa balat, madaling pag-install, pag-alis at pagpapanatili ng drainage system.

Ang pangunahing dahilan para sa hindi epektibong percutaneous drainage ng purulent-necrotic foci sa pancreatic necrosis ay malakihang sequestration laban sa background ng paggamit ng mga sistema ng paagusan ng maliit na diameter, na nangangailangan ng pag-install ng karagdagang mga drainage o pagpapalit ng isang paagusan ng isang mas malaking diameter. Sa ganoong sitwasyon, una sa lahat, dapat tumuon ang isa sa mga resulta ng CT, na nagbibigay-daan sa isang layunin na pagtatasa ng ratio ng tissue at fluid na mga elemento ng retroperitoneal na pagkasira, pati na rin ang integral na kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at ang kalubhaan ng sistematikong nagpapasiklab na reaksyon. Sa kawalan ng maramihang mga organ disorder sa isang pasyente na may pancreatic necrosis, pagpapabuti ng kondisyon ng pasyente, regression ng mga klinikal at laboratoryo sintomas ng nagpapasiklab reaksyon sa loob ng 3 araw pagkatapos ng percutaneous sanitation ng pagkawasak focus laban sa background ng limitadong pancreatic necrosis, sila resort. sa pag-install ng ilang drains sa malinaw na nakikitang mga cavity at foci na may pinababang echogenicity. Sa postoperative period, kinakailangan na magbigay ng daloy (o fractional) na paghuhugas ng mga zone ng pagkawasak na may mga solusyon sa antiseptiko.

Ang ineffectiveness ng drainage ng pancreatogenic fluid formation, na isinagawa sa ilalim ng ultrasound control sa isang pasyente na may pancreatic necrosis, ay pinatunayan ng: mga sindrom ng isang binibigkas na systemic inflammatory reaction, patuloy o progresibong pagkabigo ng maraming organ, ang pagkakaroon ng hyperechoic, echo inhomogenous inclusions sa pagkasira focus.

Sa mga kondisyon ng malawakang nahawaang pancreatic necrosis, kapag ang mga resulta ng ultrasound at CT ay nagsiwalat na ang necrotic component ng focus ay makabuluhang nangingibabaw sa likidong elemento nito (o ang huli ay wala na sa isang tiyak na yugto ng percutaneous drainage), at ang integral na kalubhaan ng Ang kondisyon ng pasyente ay hindi malamang na mapabuti, ang paggamit ng mga pamamaraan ng percutaneous drainage ay hindi praktikal.

Ang mga minimally invasive surgical intervention ay may walang alinlangan na mga pakinabang sa pagbuo ng limitadong volumetric fluid formations sa iba't ibang oras pagkatapos ng mga operasyon ng laparotomy, lalo na pagkatapos ng paulit-ulit na sanitation intervention. Ang mga percutaneous drainage intervention ay hindi maaaring gamitin bilang pangunahing paraan ng paggamot para sa mga anyo ng pancreatic necrosis kapag inaasahan ang matagal at malawak na sequestration. Sa ganitong mga sitwasyon, upang makamit ang isang therapeutic effect, ang isa ay dapat sumandal sa pabor ng laparotomic intervention.

B.C. Saveliev, M.I. Filimonov, S.Z. Burnevig

Etiology

Mga sakit ng extrahepatic biliary tract (cholelithiasis, choledocholithiasis, spasm o stenosis ng Vater nipple, biliary dyskinesia, atbp.).
Exogenous intoxication (alkohol at mga kapalit nito, ilang mga gamot, atbp.).
Mga sakit ng duodenum (duodenostasis, duodenal diverticula).
Traumatic injury sa pancreas o utong ni Vater.

Pag-uuri ng klinikal at morphological

ako... Talamak na banayad na pancreatitis.
Edematous na anyo.
Edematous form na may akumulasyon ng likido (sa pancreas, parapancreatic hibla, kahon ng palaman).

II... Talamak na matinding pancreatitis.
Pancreatic necrosis, hindi nahawahan

(mataba, proteolytic,hemorrhagic, halo-halong):

- maliit na focal

- gitnang focal

- malaking focal

- kabuuan

Ang pancreatic necrosis ay nahawaan

- maliit na focal

- gitnang focal

- malaking focal

- kabuuan

III... Talamak na matinding pancreatitis

Magulo:

Parapancreatic infiltration
Necrotizing parapancreatitis (lokal,

Karaniwan)

- hindi nahawaan

- nahawaan

Talamak na pancreatic cyst

- hindi nahawaan

- nahawaan

Peritonitis (lokal, diffuse, diffuse)

- enzymatic

- purulent

Purulent abscesses ng iba't ibang lokalisasyon
Sepsis
Digestive at pancreatic fistula
Pagdurugo (gastrointestinal,

Intra-tiyan)

Pagkabigo ng functional organ

At mga system:

- cardiovascular

- panghinga

- bato

- atay

- maramihang organ

Klinika

Ang pinaka-pare-pareho na sintomas ng talamak na pancreatitis ay matinding sakit, kadalasang ipinahayag sa lugar ng epigastrium mismo, kasama ang pancreas, na biglang bumangon, madalas na lumilitaw pagkatapos ng labis na pagkain, madalas na nagliliwanag sa likod, sa kanan, kaliwa o magkabilang balikat. blades, left costo-vertebral angle , left shoulder girdle. Minsan ang sakit ay unti-unting nabubuo, may karakter ng cramping at hindi masyadong matindi.

Ang pangalawang pinakamadalas (80-92% ng mga pasyente) na sintomas ng talamak na pancreatitis ay ang paulit-ulit na pagsusuka na hindi nagdudulot ng ginhawa, na kadalasang lumilitaw kaagad pagkatapos ng sakit (ngunit maaari ring mauna ito) at kadalasang sinasamahan ng patuloy na pagduduwal. Ang temperatura ng katawan sa una ay normal o subfebrile. Nailalarawan sa pamamagitan ng "gunting" - ang pagkahuli ng temperatura ng katawan mula sa rate ng pulso.

Mga diagnostic ng talamak na pancreatitis

Sa pagsusuri ng talamak na pancreatitis, maraming mga clinician ang nagbibigay ng malaking kahalagahan sa pagbabago sa kulay ng balat. Ang jaundice sa simula ng sakit ay bihira. Mas karaniwan ang pamumutla ng balat. Ang acro- at general cyanosis na lumilitaw sa ibang pagkakataon ay dahil sa respiratory failure, nakakalason na pinsala sa mga capillary at katangian ng malubhang anyo ng pancreatitis. Samakatuwid, ito ay palaging nagsisilbing isang mahinang tagahula. Ang pagkatuyo ng dila sa talamak na pancreatitis, tulad ng sa iba pang mga talamak na kirurhiko sakit sa tiyan, ay sumasalamin sa antas ng pag-aalis ng tubig ng katawan.

Ang tiyan ay namamaga sa una lamang sa rehiyon ng epigastric, kasama ang kurso ng transverse colon (sintomas ng Bond), at kalaunan - sa kabuuan.

Ang pag-igting ng mga kalamnan ng dingding ng tiyan ay unang naisalokal lamang sa projection ng pancreas (sintomas ni Kert).

Ang pakikilahok sa proteksiyon na reaksyon ng mga kalamnan ng buong tiyan ay nagpapahiwatig ng isang komplikasyon ng pancreatitis na may enzymatic, at pagkatapos ay purulent peritonitis, kung saan ang sintomas ng Shchetkin-Blumberg ay sabay na natagpuan na positibo.

Kinukumpirma ng sintomas ng Grekov-Ortner ang pakikilahok ng gallbladder sa proseso ng pathological at positibo sa halos 32% ng mga pasyente.

Sa pag-aaral ng peripheral blood, 61-80% ng mga pasyente ay nagpapakita ng pagtaas sa bilang ng mga leukocytes at isang shift sa white blood formula sa kaliwa, at sa 54-82% - lymphopenia.

Mas madalas na may mga pagbabago sa pulang dugo. Ang anemia ay nauugnay sa pagpapalabas ng mga erythrocytes sa puwang ng intrestal na may pagtaas sa pagkamatagusin ng vascular wall, ang kanilang pagkasira sa ilalim ng impluwensya ng proteolytic enzymes. Obligado na matukoy ang pang-araw-araw na diuresis (kung kinakailangan, oras-oras), ang mga tagapagpahiwatig na maaaring magpahiwatig ng antas ng pagkalasing. Proteinuria, microhematuria, cylindruria at iba pang mga pathological impurities ay nakita sa ihi.

Ang mga biochemical na pag-aaral ay may partikular na halaga ng diagnostic, at higit sa lahat - ang pagpapasiya ng aktibidad ng pancreatic enzymes. Dahil hindi lahat ng mga pasyente ay pinapapasok sa ospital sa mga unang oras ng sakit, ang pagtaas ng aktibidad ng mga enzyme na ito ay matatagpuan sa 82.5-97.2% ng mga kaso. Samakatuwid, ang mga normal na tagapagpahiwatig ng mga enzyme ng dugo at ihi ay hindi nagbubukod sa pagkakaroon ng talamak na pancreatitis. Sa pagtaas ng tagal ng sakit, bumababa ang dalas ng hyperenzymemia. Ang pagpapasiya ng mga quantitative at qualitative indicator ng bilirubin sa dugo ay may tiyak na kahalagahan.

Ang isang mahalagang papel sa diagnosis ng talamak na pancreatitis ay kabilang sa plain radiography at fluoroscopy ng dibdib at lukab ng tiyan, na maaaring magamit upang ibukod ang isang bilang ng mga karaniwang kirurhiko sakit ng mga organo ng tiyan at tuklasin ang mga palatandaan ng pancreatic lesyon. Ang pamumulaklak ng transverse colon - isang sintomas ng Bond - at iba pang bahagi ng bituka, ang pagtaas ng distansya sa pagitan ng mas malaking kurbada ng tiyan at ng transverse colon ay madalas na matatagpuan. Ang pagsusuri sa X-ray ng gastrointestinal tract ay nagbibigay-daan sa iyo upang mahuli ang mga hindi direktang palatandaan ng pancreatitis: ang pag-deploy ng isang horseshoe at compression ng pababang loop ng duodenum, compression at displacement ng tiyan at duodenum, at isang makabuluhang paglabag sa kanilang paglisan (12.6 %).

Selective angiography

(mesenteric at ciliacography) ginagawang posible na makilala ang mga direktang palatandaan ng talamak na pancreatitis kahit na ang mga pasyente ay na-admit sa mga huling yugto ng sakit, kapag ang mga tagapagpahiwatig ng aktibidad ng mga enzyme ng dugo at ihi ay naging normal. Bilang karagdagan, ang angiography ay nagpapakita ng mga komplikasyon tulad ng trombosis ng malalaking arterial at venous trunks, atbp.

Pag-scan ng pancreas

ay nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang antas ng pinsala sa pag-andar ng mga acinar cell at kilalanin ang pagpapapangit at pagpapalaki ng organ mismo. Sa pagpapakilala ng mga endoscopic at non-invasive na pamamaraan ng pananaliksik sa pagsasagawa ng operasyon, ang kahalagahan ng huling dalawang pamamaraan ay kapansin-pansing nabawasan.

Fibrogastroduodenoscopy

gumaganap ng isang pantulong na papel sa pagsusuri ng talamak na pancreatitis. Ang pinaka-katangian na mga palatandaan ng endoscopic ay nakaumbok ng posterior wall ng tiyan at isang larawan ng talamak na gastroduodenitis. Sa matinding pancreatitis, ang erosive at hemorrhagic gastroduodenitis, papillitis at mga palatandaan ng reflux pyloritis ay mas madalas na nakikita. Ang Laparoscopy ay nagbibigay ng napakalaking diagnostic na posibilidad sa pagtatapon ng mga clinician. Ang mga direktang palatandaan ng talamak na pancreatitis ay: mga plake ng mataba na nekrosis sa peritoneum, omentum, hemorrhagic effusion, edema ng omentum, bituka mesentery, selulusa, hyperemia at imbibistion ng peritoneum. Kabilang sa mga hindi direktang palatandaan ay nabanggit: paresis ng tiyan at transverse colon, stagnant gallbladder. Ang mataas na aktibidad ng pancreatic enzymes sa peritoneal effusion sa panahon ng laparoscopy ay ganap na nagpapatunay sa diagnosis ng talamak na pancreatitis.

Paggamot

Ang modernong konserbatibong therapy ng talamak na pancreatitis ay malulutas ang mga sumusunod na problema:

Pag-aalis ng sakit at spasm, pagpapabuti ng microcirculation sa glandula;
Paglaban sa pagkabigla at pagpapanumbalik ng homeostasis;
Pagpigil sa pagtatago ng exocrine at aktibidad ng mga enzyme ng glandula;
Labanan laban sa toxemia;
Normalisasyon ng aktibidad ng mga baga, puso, bato, atay;
Pag-iwas at paggamot ng mga komplikasyon.

Sa iba't ibang mga yugto at panahon ng pag-unlad ng talamak na pancreatitis, ang iba't ibang mga interbensyon sa kirurhiko ay nabigyang-katwiran, na hinahabol ang dalawang pangunahing layunin:

Itigil ang isang matinding pag-atake ng sakit at maiwasan ang kamatayan;

Pigilan ang pag-ulit ng talamak na pancreatitis pagkatapos ng paglabas ng pasyente mula sa ospital.

Para sa pinakamahusay na solusyon sa mga pangunahing isyu ng paggamot sa kirurhiko at operasyon sa mga pasyente na may talamak na pancreatitis (depende sa yugto ng pag-unlad at ang panahon ng kurso ng sakit), nahahati sila sa 3 grupo:

Maaga, ginanap sa mga unang oras at araw ng sakit sa talamak na panahon ng pag-unlad ng edema o nekrosis ng glandula. Mga indikasyon para sa maagang operasyon:

Kahirapan sa paggawa ng diagnosis;

Spilled enzymatic peritonitis na may mga sintomas ng matinding pagkalasing;

Kumbinasyon ng pancreatitis na may mapanirang cholecystitis;

Obstructive jaundice.

Matapos ang pagpapakilala sa pagsasanay ng kagyat na operasyon laparoscopy, na nagbibigay-daan upang matukoy ang anyo ng pancreatitis at matukoy ang estado ng biliary system, ang bilang ng mga maagang operasyon ay nabawasan. Bilang karagdagan, ang laparoscopic lavage ay maaaring gamitin bilang isang preoperative na paghahanda ng pasyente. Sa ilalim ng ilang mga indikasyon, ang mga maagang operasyon ay nagtatapos sa pagputol ng pancreas at sanitasyon ng biliary system.

Ang mga operasyon sa yugto ng pagtunaw at pagsamsam ng necrotic foci ng pancreas at retroperitoneal tissue, na karaniwang ginagawa 2-3 linggo pagkatapos ng pagsisimula ng sakit. Kapag ginagamot ang mga pasyente sa yugtong ito, posible na alisin ang patay na tisyu ng glandula at retroperitoneal tissue sa oras, iyon ay, necrectomy (pagkatapos ng ika-10 araw ng sakit) o sequestrectomy (sa 3-4 na linggo mula sa pagsisimula ng sakit. ) ay isasagawa sa isang napapanahong paraan.

Ang mga huli (naantala) na mga operasyon ay isinasagawa sa isang nakaplanong paraan sa panahon ng pagbabawas o kumpletong pag-aalis ng mga pagbabago sa pathological sa pancreas. Ang mga operasyon na ito ay ipinahiwatig para sa mga sakit ng mga organo ng tiyan na maaaring maging sanhi ng pancreatitis o mag-ambag sa pag-unlad nito (cholelithiasis, cholecystitis, gastroduodenal obstruction, duodenostasis, 12-duodenal diverticulum, obstruction ng pancreatic duct, atbp.). Ang mga ito ay naglalayong pigilan ang pag-ulit ng talamak na pancreatitis sa pamamagitan ng operative sanitation ng biliary tract at iba pang mga digestive organ, pati na rin ang pancreas mismo.

Ang pangunahing gawain ng operasyon sa pancreas ay upang lumikha ng mga kondisyon na hindi kasama ang pag-unlad ng hypertension sa pancreatic ducts.

Acute edematous pancreatitis - maximum na konserbatibong therapy sa intensive care unit, ganap na gutom (i-off ang pancreatic stimulation), parenteral nutrition, gastric tube para sa pagsipsip ng mga nilalaman ng gastric at H2 blockers (Ranitidin, Zantic), upang ang gastric juice ay hindi pasiglahin ang pancreatic secretion .

Ang muling pagdadagdag ng likido (mga 4 na litro bawat araw upang mapabuti ang suplay ng dugo sa hindi apektadong tissue, depende sa arterial, central venous pressure, temperatura).

Ang muling pagdadagdag ng electrolytes (K, Ca, Na, Cl) ayon sa mga pangangailangan Analgesia: para sa katamtamang pananakit Pethidin (Dolantin), para sa matinding sakit: Procain 2 g / araw at bukod pa rito Pethidin (Dolantin) 50 mg intravenously, 50-100 mg subcutaneously o intramuscularly tuwing 3-4 na oras (hindi pinapayagan ang mga opiates, dahil humantong sila sa pagtaas ng presyon sa mga duct dahil sa spasm ng sphincter).

Ang pag-iwas sa impeksyon sa tulong ng pagtaas ng temperatura, sa ilang mga klinika, ang antibiotic prophylaxis ay isinasagawa bilang isang regular na panukala Hemodialysis o plasmapheresis: upang alisin ang mga nakakalason na tagapamagitan na may pag-unlad ng maraming pagkabigo sa organ. Ang insulin ay ipinahiwatig para sa hyperglycemia> 250 mg / dl. Sa paglipat sa isang normal na diyeta - pagbibigay ng pancreatic enzymes. Mga karagdagang gamot: Calcitonin, Somatostatin, carbonic anhydrase blockers, glucagon para mabawasan ang hormonal secretion, Aprotinin, Trasylol, lahat ng mga gamot na ito ay sapat na nakakabawas sa kalubhaan ng kurso at dami ng namamatay.

Sa biliary pancreatitis na may sakit sa gallstone: ERPHG at endoscopic papillotomy (EPT) na may pag-aalis ng mga bato.

Sa pancreatic pseudocysts: 50% ay nawawala sa sarili nitong sa loob ng 6 na buwan. Sa halagang> 10 cm, ang kusang pagkawala ay hindi makatotohanan, ang mga paulit-ulit na pagbutas sa ilalim ng kontrol ng ultrasound o operasyon (cystojejunostomy) ay kinakailangan. Mga pahiwatig para sa operasyon: patuloy na mga cyst> 5-8 cm pagkatapos ng 6 na linggo (sa halagang ito, ang mga komplikasyon ay nangyayari sa 50% ng mga kaso). Ang isang operasyon ay isinasagawa upang i-superimpose ang pancreatic fistula palabas sa isang talamak na kaso - marsupialization (halimbawa, gamit ang pagbutas sa ilalim ng kontrol ng CT o ultrasound o pagtahi ng cyst wall sa dingding ng tiyan). Mas mahusay na panloob na paagusan na may fistula sa maliit na bituka - cystojejunostomy. Ang mga cyst sa talamak na pancreatitis ay dapat na makilala mula sa mga tunay na cyst: cystic fibrosis, echinococcus, polycystic pancreas (congenital), mucinous cystoadenoma (potensyal na malignant).

Sa kaso ng pancreatic abscess o pseudocyst superinfection - mga pagbutas sa ilalim ng kontrol ng ultrasound at pagkakakilanlan ng pathogen para sa naka-target na antibiotic therapy.

Kirurhiko paggamot ng talamak na pancreatitis

Indikasyon para sa surgical treatment - talamak na necrotic pancreatitis na may pagkalat sa mga kalapit na organo ("rubber belly", peritonitis), abscess formation ng nekrosis, malawak na nekrosis, sepsis, ascites formation dahil sa pagtatago na pumapasok sa cavity ng tiyan na may duct necrosis o kung ang kondisyon ng pasyente sa panahon lumalala ang unang 2 3 araw, gayundin kung pinaghihinalaan ang isang malignant na proseso.

Surgical access: upper transverse, pagbubukas ng Bursa omentalis at necrosectomy, paulit-ulit na lavages (paghuhugas gamit ang suction hanggang 12 liters bawat araw) ng pancreatic bed sa pamamagitan ng drainage, relaparotomy na may zipper lock (pansamantalang pagsasara ng cavity ng tiyan).

Kung kinakailangan, bahagyang pagputol ng pancreas sa kaso ng malawakang nekrosis (mataas na dami ng namamatay).

Paggamot ng talamak na pancreatitis sa yugto ng pagbawi: parenteral na nutrisyon para sa 1 linggo; tapos tsaa, crackers. Sa kawalan ng mga reklamo: mauhog na nutrisyon, pagbawas ng infusion therapy. Mga pagkain mula sa ika-8-9 na araw: mashed patatas, gatas, noodles, low-fat kefir, paghinto ng infusion therapy. Mga pagkain mula 10-14 araw: karagdagang karne. Sa loob ng 4-8 na linggo, iwasang kumain ng mga pagkaing mahirap matunaw na may mataas na taba, pinirito, repolyo, mainit na pampalasa. Ang pagtanggi na uminom ng alak na may edematous pancreatitis nang hindi bababa sa 6 na buwan, na may necrotic form habang buhay.

Oral na pangangasiwa ng mga enzyme: para sa mabilis na pagbawas ng pagkain sa talamak na yugto at sa simula ng pagpapakain ng enteral. Pagkatapos ng 8 linggo, ang mga paghahanda ng enzyme ay ipinahiwatig lamang sa kaso ng mga kapansanan sa proseso ng pagsipsip (nabawasan ang chymotrypsin sa dumi ng tao, steatorrhea, pathological pancreatolauril test).

Prognosis para sa talamak na pancreatitis

Edematous form: mas madalas na kumpletong pagbawi (mortalidad maximum na 5%), pagkatapos ng necrosectomy na may programmed lavage Bursa omentalis (mortality 10%), pangkalahatang dami ng namamatay tungkol sa 10-15%. Sa hemorrhagic-necrotizing form (grade III), ang dami ng namamatay ay 25-50%.

Mga komplikasyon ng talamak na pancreatitis

pancreatic necrosis (acute necrotizing pancreatitis) na may mahinang pagbabala, retroperitoneal necrosis ng fatty tissue
Ang mga pseudocyst ay nabuo sa lugar ng mga peklat (nakakahawa, traumatiko o bilang isang resulta ng talamak o (umaabot ng hanggang 10 cm)
pagdurugo, compression ng splenic veins, common bile duct, arrosion ng A. gastroduodenalis, displacement ng tiyan, duodenum 12, malaking bituka, pagbuo ng fistula na may katabing organ, pagbubutas, pagdurugo, impeksyon, pagbara ng lymph outflow, ascites, pleurisy
gastrointestinal dumudugo na may arrosion ng mga daluyan ng dugo, splenic vein thrombosis
pagkabigla na may pagkabigo sa bato, acute respiratory failure, coagulopathy ng pagkonsumo, bahagyang obstruction ng bituka, matinding pagkabigo ng maramihang organ
pagbuo ng abscess, sequestration, sepsis
paglipat sa talamak na pancreatitis

Pag-iwas sa pancreatitis: pagtanggi sa alkohol, paggamot ng pinagbabatayan na sakit

Ang artikulo ay inihanda at inayos ni: surgeon

Surgery: kirurhiko paggamot ng talamak na pancreatitis. Talamak na pancreatitis Talamak na operasyon ng pancreatitis

Mga diagnostic ng talamak na pancreatitis

Mga palatandaan ng diagnostic na katangian ng matinding pancreatitis

Diagnostics ng sterile pancreatic necrosis (mga termino - mas madalas 2 linggo mula sa sandali ng sakit)

Diagnosis ng nahawaang pancreatic necrosis (mga termino - 3 linggo mula sa pagsisimula ng sakit)

Paksa: "ACUTE PANCREATITIS"

Paksa: "ACUTE PANCREATITIS"

I. Banghay-aralin

III.Layunin ng pag-aaral

Pangunahing:

1. Mga sakit sa kirurhiko / Ed. M.I. Pinsan (MMA). Teksbuk

Mga tanong sa sariling pag-aaral:

V.1. Kasaysayan ng isyu

V. 3. Pathogenesis

Pangalawang yugto

Mga kahulugan ng mga termino para sa talamak na pancreatitis at mga komplikasyon nito

Termino

Kahulugan

V. 6. Diagnostics

Konserbatibong paggamot

Surgery

Mga indikasyon para sa operasyon

Mga interbensyon sa pagbubutas sa ilalim ng ultrasound control

Pag-uuri ng klinikal at morphological

Klinika

Mga diagnostic ng talamak na pancreatitis

Selective angiography

Pag-scan ng pancreas

Fibrogastroduodenoscopy

Paggamot

Mga komplikasyon ng talamak na pancreatitis