Isa sa mga pangunahing kondisyon para sa operasyon sa subclavian artery (a. subclavia) - malawak na pag-access, kung saan kinakailangan na gumawa ng isang bahagyang pagputol ng clavicle o intersection nito.
Kadalasan, ginagamit ang isang arcuate incision. Janelidze o isang hugis-T na hiwa kasama Petrovsky(Larawan 8-2).
Pag-access ng Janelidze
Ang paghiwa ay nagbibigay ng pinakamahusay na ruta sa subclavian artery habang ito ay pumasa sa axillary artery.
Pamamaraan. Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula 1-2 cm palabas mula sa sternoclavicular joint at isinasagawa sa ibabaw ng clavicle hanggang sa proseso ng coracoid ng scapula. Mula dito, ang linya ng paghiwa ay nakabukas pababa kasama ang deltoid-chest sulcus (sulcus deltoideopectoralis) mahigit 5-6 cm.Layer cut sa balat, sarili nitong fascia (fascia colli propria) at bahagyang pectoralis major muscle (i.e. pectoralis major). Sa harap na ibabaw ng clavicle, ang periosteum ay naalis at ang isang maliit na seksyon ng buto ay nakahiwalay sa isang raspor, na pinutol ng isang lagari Jilli. Susunod, ang posterior layer ng periosteum at ang subclavian na kalamnan ay hinihiwalay (ibig sabihin subclavius). Sa kaibuturan ng sugat, una nilang nahahanap
Bigas 8-2. Pag-opera sa pag-access sa subclavian artery. 1 - ni Petrovsky, 2 - ni Janelidze.(Mula kay: Ostroverhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash YM. Operative surgery at topographic anatomy. - M, 1996.)
la subclavian vein (v. subclavia), na matatagpuan sa harap ng nauuna na kalamnan ng scalene (i.e. scalenus anterior). Itinulak papasok ang anterior scalene na kalamnan kasama ang phrenic nerve, sila ay matatagpuan sa loob ng interscalene space (spatium interscalenum) subclavian artery; sa gilid nito ay ang mga putot ng brachial plexus. Upang ihiwalay ang distal na subclavian artery sa panahon ng paglipat nito sa axillary artery, ang clavicular-thoracic fascia ay na-dissect (fascia clavipectoralis), ilantad at tumawid sa medial na gilid ng pectoralis minor (T. pectoralis menor de edad) at sa gayon ay lumapit sa neurovascular bundle ng lateral triangle ng leeg. Pagkatapos ng pagtatapos ng operasyon, ang mga dulo ng dissected subclavian na kalamnan at periosteum ay tahiin. Ang mga segment ng clavicle ay naitugma at na-secure sa mga tahi o mga karayom sa pagniniting.
T-hugis na pag-access ng Petrovsky
Ang paghiwa ay nagbibigay ng mas malawak na pag-access sa subclavian artery kapag lumabas ito mula sa likod ng sternum, pati na rin sa interscalene space (spatium interscalenum).
Pamamaraan. Ang isang hugis-T na layer-by-layer na paghiwa ng malambot na mga tisyu ay ginawa. Ang pahalang na bahagi ng paghiwa, 10-14 cm ang haba, ay tumatakbo kasama ang nauunang ibabaw ng clavicle, at ang vertical na bahagi ay bumababa ng 5 cm mula sa gitna ng nakaraang paghiwa. Ang buto ay may gabas na may gabas Jilli nasa gitna. Ang kalamnan ng subclavian ay na-dissect gamit ang isang scalpel. Susunod, ang arterya ay nakahiwalay tulad ng inilarawan sa itaas. Kapag ina-access ang subclavian artery sa kaliwa,
Ang imbensyon ay nauugnay sa gamot, lalo na sa vascular at neurosurgery, at maaaring magamit sa paggamot ng mga pasyente na may atherosclerotic lesions ng brachiocephalic arteries, ang kanilang pathological tortuosity at extravasal compression. Ang kakanyahan ng imbensyon ay nakasalalay sa paghiwa ng balat ng leeg, pagdukot ng panloob na jugular vein sa gitna, pag-agaw ng prescalene tissue pataas at palabas, ligation ng mga lymphatic ducts, pag-agaw ng anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve sa gilid. , ligation at paglipat ng vertebral vein. Sa kasong ito, ang paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg ay ginawa 1-2 cm mas mataas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 7-9 cm sa lateral na direksyon. Ang mga tiyan ng sternum at clavicular ng kalamnan ng sternocleidomastoid ay pinalaki sa mga gilid na may naka-install na retractor sa pagitan nila. Ang panloob na ugat na jugular ay binabawi nang medial, ang prescalene tissue ay binabawi paitaas at palabas. Ligate at tawirin ang thoracic lymphatic duct sa kaliwa at mga accessory lymphatic duct sa kanan. Ang scapular-hyoid na kalamnan ay binawi pataas at palabas, ang nauuna na scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid, ang vertebral vein ay nakagapos at na-transected. Ang paggamit ng imbensyon na ito ay magbibigay-daan upang sapat na mapakilos ang parehong vertebral at subclavian arteries na may posibilidad na magsagawa ng mga reconstructive na interbensyon sa kanila.
Ang pag-imbento ay nauugnay sa gamot, lalo na sa neurosurgery, at maaaring magamit sa paggamot ng mga pasyente na may atherosclerotic lesyon ng mga brachiocephalic artery, kanilang pathological tortuosity at extravasal compression.
Ang mga unang surgical intervention sa vertebral at subclavian arteries ay nagsimula noong 1958. Ang mga operasyon ay binubuo ng shunting interventions para sa mga sugat ng subclavian artery, endarterectomy mula sa orifice, o bypass grafting ng occluded segment I - kapag ang vertebral artery ay kasangkot sa proseso ng pathological. Ang pag-access sa mga arterya ay isinasagawa ng thoraco- o sternotomy sa kaso ng pinsala sa subclavian artery at cervicothoracic incision na may sternotomy hanggang sa antas III ng tadyang sa kaso ng mga interbensyon sa vertebral artery.
Ang disbentaha ng mga operasyong ito ay ang invasiveness ng access, na nagdulot ng mataas na insidente ng postoperative na mga komplikasyon at pagkamatay.
Nang maglaon, iminungkahi na magsagawa ng artery plasty gamit ang isang autovenous na "patch" para sa tortuosity o stenosis ng unang segment ng vertebral artery sa pamamagitan ng supraclavicular approach. Ang pag-access ay binubuo sa katotohanan na sa pamamagitan ng isang paghiwa sa balat, platysma at malalim na fascia ng leeg, isinasagawa kaagad ito sa itaas ng clavicle at kahanay nito, sa projection ng medial na bahagi nito. Ang sternum at clavicular ulo ng sternocleidomastoid na kalamnan ay intersected. Ang pre-cephalic adipose tissue ay inalis sa gilid. Ang phrenic nerve ay tumambad at nakabalot ng hibla upang maiwasan ang posibleng pinsala sa panahon ng lateral traction. Ang panloob na jugular vein ay pinakilos, at ang anterior scalene na kalamnan ay na-transected. Ang I at II na bahagi ng subclavian artery, pati na rin ang thyroid-cervical, costo-cervical trunks at ang internal thoracic artery ay na-visualize. Upang mapakilos ang vertebral artery, ang vertebral vein na tumatakbo sa unahan sa arterya ay ligated at transected.
Ang kawalan ng diskarteng ito ay ang mataas na antas ng mga komplikasyon dahil sa kumpletong intersection ng sternocleidomastoid at anterior scalene na mga kalamnan.
Kilalang access sa proximal segment ng vertebral artery, na binubuo sa intersection ng clavicular abdomen ng sternocleidomastoid na kalamnan at pagdukot ng sternum abdomen medially. Ang anterior scalene na kalamnan ay iminungkahi na ma-resect sa mga bahagi: mula sa antas ng C4 vertebra hanggang sa 1st rib caudally na may excision ng fibers ng kalamnan na dumadaan sa pagitan ng brachial plexus trunks. Ang pansin ay iginuhit sa obligadong ligation ng thoracic lymphatic duct sa kaso ng pinsala.
Ang kawalan ng access na ito ay ang bahagyang transection ng sternocleidomastoid na kalamnan ay maaaring humantong sa isang pagbawas sa kadaliang mapakilos ng ulo (pagkiling, pagkiling, pag-on sa gilid) sa postoperative period; intersection ng anterior scalene muscle - sa posibleng pinsala sa phrenic nerve na may pag-unlad ng diaphragm paralysis at hypoventilation ng baga, at may sabay-sabay na intersection ng sternocleidomastoid muscle - sa paghihigpit ng kadaliang mapakilos sa cervical spine.
Nang maglaon, ang pag-access sa segment I ng vertebral artery at ang karaniwang carotid artery para sa paglalapat ng isang spinal-general sleep anastomosis ay napabuti. Iminungkahi na huwag tumawid sa sternocleidomastoid na kalamnan, ngunit upang ikalat ang parehong mga tiyan nito sa mga gilid na may lateral na pagdukot ng panloob na jugular vein at vagus. Ang inferior thyroid artery ay inilipat habang nasa operative access zone. Ang sympathetic trunk, na matatagpuan sa likod ng karaniwang carotid artery at kinakatawan ng isang "chain" ng ganglia, ay isang palatandaan ng vertebral artery. Ang paghihiwalay ng vertebral artery ay dapat gawin nang may espesyal na delicacy upang hindi makapinsala sa sympathetic trunk, na maaaring humantong sa pagbuo ng Horner's syndrome sa postoperative period. Ang vertebral artery ay pinakilos proximally sa orifice - mula sa subclavian artery, at distally - sa lugar kung saan ang litid ng mahabang leeg na kalamnan ay "itinapon" sa ibabaw nito, kahit na bago pumasok ang vertebral artery sa pagbubukas ng transverse na proseso ng C6 vertebra Sa kaso ng "nagpapatong" ng transverse na proseso ng C-6 vertebra sa pamamagitan ng tendon ng longus neck na kalamnan, ang intersection nito ay nagbibigay-daan sa karagdagang pagpapakilos ng 1st segment ng vertebral artery. Kapag muling itinatayo ang proximal segment ng vertebral artery kasama ang pagtatanim nito sa II segment ng subclavian artery o ang sangay ng thyroid-cervical trunk, ang mga may-akda ay bahagyang tumatawid sa sternocleidomastoid at ganap na anterior scalene muscles para sa mas mahusay na visualization ng subclavian artery. .
Ang kawalan ng access na ito ay ang imposibilidad ng sapat na pagpapakilos ng II segment ng subclavian artery at pagmamanipula kasama nito, dahil sa pagbuo ng isang "makitid" na kanal at isang "nakakagambala" na matatagpuan sa gilid ng panloob na jugular vein, at ang trauma nito sa panahon ng pagtatanim. ng vertebral artery sa II segment ng subclavian artery o sangay ng thyroid - ang cervical trunk.
Ang pinakamalapit na diskarte sa iminungkahing diskarte ay ang anterolateral na diskarte. Ang paghiwa ng balat at subcutaneous na kalamnan ng leeg ay isinasagawa sa kahabaan ng lower-medial na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan para sa 6 cm, kung kinakailangan, ito ay pinalawak sa gilid sa kahabaan ng itaas na gilid ng clavicle, i.e. "L" -hugis. Ang "diskarte" ay isinasagawa sa pagitan ng sternocleidomastoid na kalamnan sa paglaon at ang panloob na jugular vein na medial. Ang pre-cortical tissue ay binawi pataas at palabas. Ang kalamnan ng scapular-hyoid, ang mas mababang thyroid artery, ang thoracic lymphatic duct sa kaliwa, at ang mga accessory lymphatic duct sa kanan ay inilipat upang maiwasan ang lymphorrhea sa postoperative period. Ang nauuna na kalamnan ng scalene na may phrenic nerve ay maaaring iurong sa ibang pagkakataon. Ang vertebral vein ay ligated at transected. Matapos magawa ang nasa itaas, ang I segment ng vertebral artery, ang bibig nito, pati na ang I at II na mga segment ng subclavian artery ay nakikita. Upang mapakilos ang distal na bahagi ng I segment ng vertebral artery, bago ito pumasok sa kanal ng transverse na proseso ng C6 vertebra, kinakailangan upang i-dissect ang aponeurosis ng mahabang leeg na kalamnan sa longitudinal na direksyon. Gayunpaman, sa ilang mga kaso (˜10%), ang vertebral artery ay pumapasok sa kanal ng mga nakahalang proseso sa itaas ng C6 vertebra, habang matatagpuan ito sa nauunang sangay ng transverse na proseso ng C6 vertebra, at sakop mula sa itaas ng mahabang kalamnan sa leeg. Sa ganitong mga kaso, kapag ang mahabang kalamnan ng leeg ay tumawid, ang pinsala sa vertebral artery ay posible sa panahon ng paghihiwalay ng distal na segment ng segment na I. Mahalagang maitaguyod ang antas ng pagpasok ng vertebral artery sa kanal ng mga nakahalang proseso habang preoperative examination. Ang partikular na pangangalaga ay dapat gawin upang hindi makapinsala sa sympathetic trunk at stellate ganglion, malapit na katabi ng vertebral artery, na maaaring humantong sa pagbuo ng paulit-ulit na Horner's syndrome sa postoperative period - P.215-219].
Gayunpaman, ang diskarte na ito ay hindi nagpapahintulot na sapat na pakilusin ang II segment ng subclavian artery at manipulahin ito, dahil sa pagbuo ng isang "makitid" na kanal at "nakakagambala" na matatagpuan sa gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan, halimbawa, kapag nagsasagawa ng mga operasyon tulad ng muling pagtatanim ng ang vertebral artery sa subclavian artery o mga sanga nito, transposition ng subclavian artery sa common carotid artery. Bukod dito, ang pamamaraan ay medyo traumatiko.
Ang layunin ng iminungkahing imbensyon ay pataasin ang versatility ng paraan ng pag-access sa vertebral at subclavian arteries na may kaunting trauma.
Ang problema ay nalutas sa pamamagitan ng isang pamamaraan na binubuo sa katotohanan na ang paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg ay ginawang 1-2 cm na mas mataas at kahanay sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 7-9 cm sa lateral na direksyon , ang sternal at clavicular na mga tiyan ng sternoclavicular ang mastoid na kalamnan ay pinapalaki sa mga gilid na may pag-install ng isang retractor sa pagitan nila, ang panloob na jugular vein ay binabawi medally, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas, ang thoracic lymphatic duct ay nakatali at tumawid sa kaliwa at ang karagdagang mga lymphatic duct sa kanan, ang kalamnan ng scapular-hyoid ay binabawi paitaas at palabas, ang nauuna na phrenic nerve ay binabawi paminsan-minsan, at pagkatapos ang vertebral vein ay naisa at inilipat.
Halimbawa 1. Ang pasyente na B., 70 taong gulang, sa pagpasok ay nagreklamo ng patuloy na pagkahilo, hindi matatag na lakad, nahuhulog kapag naglalakad. Nagkaroon siya ng ischemic stroke sa vertebrobasilar basin 9 na buwan bago ma-ospital. Sa katayuan ng neurological: maliit na pahapyaw na pahalang na nystagmus kapag tumitingin sa kaliwa. Adiadochokinesis sa kaliwang kamay. Nakatitig habang naglalakad. Sa posisyon ng Romberg - pag-ugoy, na may kaugaliang mahulog sa kaliwa ng nakapikit. Nagsasagawa ng mga pagsusuri sa daliri nang may intensyon at namimiss sa kaliwang kamay. MRI ng utak: sa posterior-lower na bahagi ng kaliwang hemisphere ng cerebellum, mayroong 15 × 18 mm na lugar ng gliocystic restructuring ng tissue ng utak. Angiograms ay nagpapakita ng binibigkas na stenosis (hanggang sa 80%) ng bibig ng kaliwang vertebral artery, pagbuo ng loop ng segment na I. Napagpasyahan tungkol sa operasyon - paggalaw ng loop ng segment na I ng kaliwang vertebral artery kasama ang pag-ayos nito, ang pagpapataw ng isang vertebral-subclavian anastomosis. Ang arterya ay na-access sa pamamagitan ng isang paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg na 2 cm na mas mataas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular junction nang medially at 7 cm sa lateral na direksyon. Ang mga tiyan ng sternum at clavicular ng kalamnan ng sternocleidomastoid ay pinalaki bukod sa isang retractor na nakapasok sa pagitan nila. Ang panloob na ugat na jugular ay binawi medial, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas. Upang maiwasan ang lymphorrhea sa postoperative period, ang thoracic lymphatic duct ay pinagtibay. Ang kalamnan ng scapular-hyoid ay binawi paitaas at papalabas, ang nauuna na kalamnan ng scalene na may phrenic nerve ay naatras pagkaraan. Ang vertebral vein ay ligated at transected. Ang I segment ng vertebral artery, ang bibig nito, at gayundin ang I at II na mga segment ng subclavian artery ay na-visualize. Ang mga nagkakasundo na mga hibla na bumalot sa vertebral artery ay naalis, ang "pagsikip" sa itaas ay tinanggal - ang pag-compress ng arterya ay natanggal, gayunpaman, ang isang binibigkas na liko ng arterya ay nanatili, binabago ang hemodynamics, na nangangailangan ng resection ng artery loop at ang pagpapataw ng isang vertebral-subclavian anastomosis.
Sa unang bahagi ng postoperative period, ang pagbuo ng isang bahagyang binibigkas na left-sided Horner's syndrome ay nabanggit. Sa pagsusuri ng kontrol, 8 buwan pagkatapos ng operasyon, ang tindi ng pagkahilo ay nabawasan, ang lakad ay naging matatag, ang talon ay hindi naulit, ang pagbabalik ng Horner syndrome sa kaliwa ay nabanggit. Sa pag-scan ng duplex ng mga pangunahing arterya ng ulo: ang diameter ng kaliwang vertebral artery ay 0.43 cm, ang kurso nito ay rectilinear, ang linear na daloy ng daloy ng dugo ay 25 cm / s.
Halimbawa 2. Ang pasyente na si R., 58 taong gulang, sa pagpasok ay nagreklamo ng pagkahilo, pag-urong ng lakad. Sa neurological status: itakda ang nystagmus kapag tumitingin sa mga gilid. Sa posisyon ng Romberg - nakakapagod nang walang malinaw na lateralization. Nagsasagawa ng mga pagsusuri sa daliri nang may intensyon gamit ang dalawang kamay. Lokal: pulsation sa radial arteries D> S, ang gradient ng systolic na presyon ng dugo sa mga braso D> S = 50 mm Hg. Ang pagsusuri sa angiographic ay nagsiwalat ng pagkakasama ng segment na I ng kaliwang subclavian artery na may permanenteng sindrom ng subclavian-vertebral steal sa kaliwa. Ang isang desisyon ay ginawa tungkol sa operasyon - pagputol ng kaliwang subclavian artery, ang pagpapataw ng isang subclavian-carotid anastomosis. Ang arterya ay na-access sa pamamagitan ng paghiwa ng balat na may platysma na kalamnan na 1.0 cm sa itaas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 9 cm laterally. Ang mga tiyan ng sternum at clavicular ng kalamnan ng sternocleidomastoid ay pinalaki bukod sa isang retractor na nakapasok sa pagitan nila. Ang panloob na jugular vein ay binawi sa gitna, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas. Ang thoracic lymphatic duct ay ligated. Ang kalamnan ng scapular-hyoid ay binawi paitaas at papalabas, ang nauuna na kalamnan ng scalene na may phrenic nerve ay naatras pagkaraan. Ang vertebral vein ay na-ligated at na-transected. Ang I segment ng vertebral artery, ang bibig nito, at gayundin ang I at II na mga segment ng subclavian artery ay na-visualize. Napag-alaman na ang pulsation ng II segment ng subclavian artery ay mahigpit na humina. Sa sitwasyong ito, napagpasyahan na magsagawa ng transposisyon ng subclavian artery sa karaniwang carotid artery, kasama ang subclavian artery na iginuhit sa ilalim ng panloob na jugular vein.
Ang postoperative period ay hindi naganap, ang gradient ng presyon ng dugo sa mga braso ay bumaba sa 10 mm Hg. (D> S). Sa paulit-ulit na pag-ospital, 14 na buwan pagkatapos ng operasyon, ang regression ng mga manifestations ng vertebrobasilar insufficiency ay nabanggit. Sa pag-scan ng duplex: ang plyclavicular-common anastomosis sa kaliwa ay madadaanan, ang daloy ng dugo sa kaliwang vertebral artery ay isang antegrade na kalikasan.
Ang inaangkin na paraan ng pag-access ay ginamit sa 74 mga pasyente sa Federal State Institution na "3 Central Military Clinical Hospital na pinangalanang A.A. Vishnevsky ng Ministry of Defense of Russia".
Sa mga ito: 11 ang sumailalim sa transposisyon ng subclavian sa karaniwang carotid artery para sa subclavian-vertebral steal syndrome na sanhi ng kritikal na stenosis o occlusion ng I segment ng subclavian artery; 1st gumanap carotid-subclavian prosthetics dahil sa occlusion ng subclavian artery sa segment II; 40 pasyente ang sumailalim sa resection ng 1st segment ng vertebral artery kasama ang redressing at / o endarterectomy mula sa orifice ng vertebral artery na may vertebral-subclavian anastomosis para sa hemodynamically makabuluhang loop na nabuo ng 1st segment ng vertebral artery at / o stenosis ng butas ng vertebral artery; 3 mga pasyente ang sumailalim sa muling pagtatanim ng resected vertebral artery sa: ang karaniwang carotid artery - sa 2 kaso, ang thyroid-cervical trunk - sa 1; 18 mga pasyente ang sumailalim sa periarterial simpathization na may pag-aalis ng extravasal compression ng segment I ng vertebral artery na sanhi ng ganglion at / o mga sanga ng sympathetic trunk, malapit na malapit sa vertebral artery; at sa unang kaso, ang karagdagang cervical C7 rib ay natanggal, na nagdulot ng extravasal compression ng vertebral at subclavian arteries sa segment I. Sa agarang postoperative period, walang isang kaso ng diaphragm paralysis na sanhi ng pinsala sa phrenic nerve ang naitala. Mga pangmatagalang resulta (mula 2 hanggang 44 na buwan ng pag-follow up) kumpirmahin ang kawalan ng mga karamdaman sa paggalaw sa servikal gulugod.
Kaya, ang iminungkahing paraan ng pag-access sa subclavian at vertebral arteries ay unibersal, dahil pinapayagan nito na sapat na mapakilos ang parehong vertebral at subclavian arteries na may posibilidad na magsagawa ng mga reconstructive na interbensyon sa kanila at hindi gaanong traumatiko.
Isang paraan ng pag-access sa mga vertebral at subclavian artery, kabilang ang isang paghiwa sa balat ng leeg, pagdukot ng panloob na ugat na jugular na ugat, pagdukot ng pre-scaffold tissue paitaas at palabas, ligation ng mga lymphatic duct, pagdukot sa nauuna scalene muscle na may phrenic nerve laterally, ligation at transection ng vertebral vein, na nailalarawan sa na ang paghiwa sa balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg ay ginawang 1-2 cm mas mataas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 7- 9 cm sa lateral na direksyon, ang sternum at clavicular abdomens ng sternocleidomastoid na kalamnan ay hinila na may isang retractor na naka-install sa pagitan nila, ang panloob na jugular vein ay binawi sa gitna, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas, ang thoracic lymphatic duct sa kaliwa at ang mga karagdagang lymphatic duct sa kanan ay pinag-ligad at na-transected, ang scapular-hyoid na kalamnan ay binawi pataas at palabas, ang anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid. gupitin.
Ang subclavian artery (a. Subclavia) sa kanan ay nagmula sa brachiocephalic trunk (tr. Brachiocephalicus), sa kaliwa ng aortic arch. Nagbibigay ito ng dugo sa mga kalamnan at organo ng leeg, bahagyang ang mammary gland (a.thoracica interna), ang pang-itaas na paa, ang spinal cord at utak
(a. vertebralis).
Ang pag-access ay nauugnay sa mga makabuluhang paghihirap sa teknikal dahil sa kalapitan ng brachial plexus, malalaking hindi gumuho na mga ugat, pleural cavity, ang lokasyon ng arterya sa pagitan ng clavicle at ng unang tadyang. Samakatuwid, higit sa 20
surgical approach sa subclavian artery (ayon sa Akhtin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lekser, Reich, atbp.).
Posisyon ng pasyente: na may mga supraclavicular, subclavian at transclavicular approach - sa likod na may roller na inilagay sa ilalim ng mga balikat; na may thoracotomy - sa gilid na kabaligtaran ng interbensyon.
Pag-opera sa pag-access: upang mailantad ang unang seksyon ng arterya, mas mahusay na gumamit ng posterolateral na thoracotomy sa puwang ng intercostal ng III o IV. Upang mai-highlight ang pangalawa at pangatlong seksyon, maaari mong gamitin ang supraclavicular ( kanin labing-isa) at subclavian ( kanin 12) access.
Ad hoc access.
Ang isang paghiwa ng balat ay ginawa mula sa sternoclavicular-clavicular junction. Ang likurang likuran ng mga kalamnan ng sternocleidomastoid ay bahagyang na-dissect. Dapat tandaan na ang subclavian vein ay namamalagi nang mas mababaw at medially - sa prestage space, ang brachial plexus at ang subclavian artery sa interscalene space. Ang brachial plexus ay mas malalim at mas mataas kaysa sa arterya. Upang ihiwalay ang pangalawang seksyon ng arterya, kinakailangan upang matanggal ang nauuna na kalamnan ng scalene. NB! Sa kalamnan na ito nakasalalay ang phrenic nerve, na kung saan ay hinila nang mahigpit at nawalan ng tirahan kapag na-dissect ang kalamnan ng scalene. Sa kaso ng malalaking hematomas o aneurysms, ang clavicle ay na-dissect sa gitnang ikatlo, kung kinakailangan, ang sternal na bahagi ng clavicle ay na-resect (sinundan ng pagtatanim).
Bigas 11. Supraclavicular access sa subclavian artery (A), topograpiya ng subclavian artery (B), para sa pag-access sa artery, maaaring maipalipat ang mga anterior scalene at sternoclavicular-mastoid na kalamnan
Ang ligation ng arterya ay bihirang humahantong sa gangrene (1 - 2%), dahil sa mahusay na binuo anastomoses.
Ang mga interbensyon sa subclavian artery ay napaka-traumatiko, dahil madalas silang nauugnay sa intersection o
paghihiwalay ng clavicle, pagkawala ng dugo, at mahirap para sa mga pasyente.
Pag-access sa subclavian artery
(pagpapatuloy)
Access sa koneksyon.
Ang subclavian artery ay inaasahang nasa gitna ng clavicle. Posisyon ng pasyente:- sa likod na may roller na inilagay sa ilalim
ang itaas na bahagi ng katawan, ang mga balikat ay nakataas, ang paa sa gilid ng paghiwa ay binawi.
Pag-opera sa pag-access: ang isang paghiwa na 8-10 cm ang haba ay isinasagawa kahilera sa clavicle 2 cm sa ibaba nito upang ang gitna ng paghiwa ay tumutugma sa pagbuga ng daluyan, ibig sabihin ay nasa gitna ng collarbone ( kanin 12). Kung kinakailangan, ang paghiwa ay maaaring palawakin sa gilid at pababa sa sulcus deltoideopectoralis. Ang isang layer-by-layer na paghiwa ay ginawa, ang pangunahing kalamnan ng pectoralis ay naalis sa mga hibla, pagpasok sa puwang ng subpectoral, ang likurang pader na kung saan ay ang malalim na fascia ng dibdib (f. Clavipectoralis),
aling v. cephalica, nn. mga thoracales anteriores, at a. thoracoacromialis. Ang fascia ay na-dissect, at ang arterya at ugat ay ligated. Ang ugat ng subclavian ay matatagpuan nang higit pa mababaw sa kahabaan ng fascia, ang arterya ay matatagpuan mas malalim at pag-ilid, at ang brachial plexus ay mas malalim pa rin at paitaas. Kaya, ang subclavian artery ay matatagpuan sa pagitan ng brachial plexus (sa labas) at ng subclavian vein (sa loob). Mas mainam na dalhin ang ligature sa ilalim ng arterya mula sa gilid ng ugat.
Ang ligation ng subclavian artery ay bihirang humahantong sa gangrene, ngunit ang vertebral-subclavian steal syndrome ay posible (kapag nag-ligat ng isang arterya na proximal sa pinanggalingan ng vertebral artery).
Pag-access sa subclavian artery
Pag-access sa panlabas at panloob na mga carotid arteries
Isang paghiwa ng balat at iba pang mga tisyu ng leeg sa kahabaan ng nauunang gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan mula sa anggulo ng ibabang panga pababa, 6 cm ang haba;
Ang isang hiwa sa kahabaan ng grooved probe ay naglalantad sa bifurcation
mga sisidlan ng pagtulog at kinikilala ng mga natatanging katangian
gustong sisidlan.
Mga natatanging tampok ng panlabas at panloob na mga carotid arteries
a. Access sa II segment ng subclavian artery
Skin incision ayon sa BV Petrovsky (horizontal incision 10 cm ang haba, 1 cm sa itaas ng clavicle at mula sa gitna ng horizontal incision T-shaped pababa ng 5 cm) o ayon sa Yu.Yu. Dzhanelidze (horizontal incision, 1 cm ang layo mula sa ang sternoclavicular articulations, parallel sa clavicle at sa gitna nito, pagkatapos ay 5 cm ang haba kasama ang deltoid-thoracic groove);
Pag-dissection ng fascia, pectoralis major, subclavian na kalamnan, paglalagari ng clavicle at pagkalat ng mga dulo nito sa mga gilid;
Pagkatapos ng pagbawi ng subclavian vein pababa at ang phrenic nerve, ang anterior scalene na kalamnan ay intersected sa loob;
Ang subclavian artery, na nasa pagitan ng mga bundle ng brachial plexus at ang simboryo ng pleura, ay maingat na pinaghihiwalay mula sa mga nakapaligid na tisyu.
b. Access sa III segment ng subclavian artery.
Isang paghiwa ng balat, subcutaneous tissue kasama ang isang pahalang na linya na iginuhit parallel sa clavicle, at 1 cm sa itaas nito mula sa nauunang gilid ng trapezius na kalamnan hanggang sa posterior na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan;
Pag-dissection ng mababaw na fascia kasama ang kalamnan na pinipilit ang balat ng leeg sa buong haba ng paghiwa ng balat;
Ang sariling fascia ng leeg ay binuksan kasama ang grooved probe, pagkatapos ay ang gitnang fascia ng leeg ay dissected sa pagitan ng clavicle at ang lower abdomen ng scapular-hyoid na kalamnan;
Bumababa sa anterior scalene na kalamnan pababa sa unang tadyang, ang subclavian artery ay matatagpuan sa pamamagitan ng pulsation at nakahiwalay sa mga tisyu.
a. Pag-access sa mga seksyon ng I at II ng axillary artery
isang paghiwa ng balat na 5-7 cm ang haba, 1 cm sa ibaba at kahanay ng clavicle. Ang simula ng paghiwa ay dapat tumugma sa hangganan sa pagitan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle. Ang subcutaneous tissue, superficial fascia, kalamnan, straining ang balat ay dissected;
Ang nauuna na plato ay hinihiwalay sa kahabaan ng grooved probe
sariling fascia ng dibdib, ang lateral saphenous vein ng kamay ay pinalaya mula sa fascia at binawi palabas. Ang pangunahing kalamnan ng pectoralis ay hinihiwalay parallel sa clavicle, ang mga gilid nito ay nahahati;
Ang posterior plate ng sariling fascia ng dibdib at ang clavicothoracic fascia ay pinutol, pagkatapos ay makikita ang pectoralis minor na kalamnan;
Ang segment na I ng subclavian artery ay hinanap ng I rib at ang panloob na gilid ng menor de edad na pectoralis (ang mga bundle ng brachial plexus ay namamalagi sa bandang huli, medial - ang subclavian vein, sa pagitan ng mga formasyong ito at sa likuran - ang subclavian artery).
Ang Seksyon II ng subclavian artery ay matatagpuan pagkatapos ng dissection parallel sa clavicle ng pectoralis menor de edad na kalamnan.
8667 0
Sa kaso ng mga pinsala at pagdurugo, kinakailangan upang ligate ang subclavian artery o ilagay ang isang tahi dito sa isa sa tatlong mga zone: sa itaas, sa ibaba at sa likod ng collarbone.
Ang posisyon ng pasyente ay nasa likod, ang isang roller ay inilalagay sa ilalim ng mga balikat, ang ulo ay itinapon pabalik at lumiko sa gilid sa tapat ng isa kung saan ang operasyon ay ginanap. Anesthesia - pangkalahatan o lokal.
Access sa arterya sa itaas ng collarbone.
Kapag ang arterya ay ligated o tahiin sa ibabaw ng clavicle, ang isang paghiwa ay ginawang 8-10 cm ang haba, 1 cm sa itaas ng clavicle, na umaabot sa panlabas na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang mga tisyu ay pinaghiwalay sa mga layer. Kinakailangan na magsikap na magsagawa ng mga manipulasyon sa ibabaw ng tadyang upang maiwasan ang pinsala sa simboryo ng pleura at ang thoracic duct. Ang nakalantad na arterya ay nakahiwalay, ang isang Deschamp na karayom ay inilagay sa ilalim nito, pinag-ligat at hinihiwalay sa pagitan ng dalawang ligature. Ang seksyon ng gitna ay dapat na stitched at nakatali sa dalawang liglines. Ang sugat ay tinahi.
Pag-access sa arterya sa ilalim ng collarbone.
1. Kapag ligating ang arterya sa ilalim ng clavicle, ang isang paghiwa ay ginawa hanggang sa 8 cm ang haba parallel sa mas mababang gilid ng clavicle at 1 cm na mas mababa. Ang mga tisyu ay pinaghiwa-hiwalay sa mga layer. Prangka nilang natagos ang adipose tissue hanggang sa makita nila ang panloob na gilid ng menor de edad na pectoralis, sa ilalim ng kung saan matatagpuan ang arterya. Sa tulong ng isang karayom ng Deschamp, ang malalakas na ligature ay dinadala, nakatali, at isang arterya ay na-dissect sa pagitan nila.
2. Kapag na-access ang arterya sa ilalim ng clavicle, isang 8-10 cm ang haba ng paghiwa ay ginawang patayo sa gitna ng clavicle, pagpunta mula sa itaas at mula sa loob, pababa at palabas. Pagkatapos ng dissection ng malambot na mga tisyu, ang clavicle ay pinutol gamit ang isang Gigli wire saw, ang mga fragment ng clavicle ay pinaghihiwalay at ang mga hibla ng subclavian ay tahasang pinaghihiwalay.
kalamnan. Ang ugat ay ligated, ang osteosynthesis ng clavicle ay ginaganap, ang sugat ay tinahi sa mga layer.
Artery ligation na may pansamantalang pagputol ng clavicle sa isang musculocutaneous flap.
Ang isang hugis-U na paghiwa ay ginawa, ang pahalang na bahagi kung saan hanggang sa 12 cm ang haba ay matatagpuan sa itaas ng collarbone. Sa magkabilang dulo ng pahalang na bahagi ng paghiwa, ang clavicle ay na-sawn sa pamamagitan ng periosteum. Pagkatapos, na may mga hook ng buto, hinihila ito nang pauna at pababa, pinaghihiwalay ito mula sa subclavian artery. Nagbibigay ito ng malawak na pag-access sa arterya. Kapag ang sugat ay tinahi, ang displaced fragment ay muling itinanim, na gumagawa ng osteosynthesis.
Ang artery ligation ayon kay Petrovsky.
Ang isang hugis-T na paghiwa ng balat ay ginawa. Ang pahalang na bahagi ng paghiwa ay dumadaan sa clavicle, ang patayong bahagi hanggang sa 5-6 cm ang haba, na matatagpuan sa gitnang ikatlong bahagi ng clavicle, ay bumababa. Ang tisyu ay hinihiwalay sa mga layer, ang clavicle ay sawn sa pamamagitan ng, ang mga fragment nito ay pinaghihiwalay, ang periosteum sa likod ng clavicle ay binuksan, ang arterya ay nakahiwalay at ang nakaplanong interbensyon ay isinasagawa.
1. Pag-access sa subclavian artery: ayon sa Dzhanelidze at T-shaped ayon kay Petrovsky.
Pag-access ni Janelidze.
Kapag ligating ang arterya ayon kay Janelidze, isang paghiwa ng balat na may dalawang balikat ang ginawa (Larawan 1). Nagsisimula ito mula sa sternoclavicular joint 1 cm sa itaas ng clavicle, nagpapatuloy sa proseso ng coracoid, at pagkatapos ay bumaba sa kahabaan ng sulcus deltoidopectoralis para sa 5-8 cm.
Ang layer-by-layer ay nagkakasira ng tisyu, pinutol ang panlabas na clavicular leg ng sternocleidomastoid na kalamnan mula sa itaas at mga hibla ng pectoralis pangunahing kalamnan mula sa ilalim ng clavicle. Nakita ang clavicle sa proseso ng coracoid ng sternoclavicular joint. Ang naputol na fragment ay inalis, ang periosteum ay hinihiwalay, ang subclavian na kalamnan ay dahan-dahang itinutulak at ang arterya ay nakagapos. Ang sugat ay tinahi. Matapos ang operasyon, ang clavicle ay nakakakuha ng mas mabilis dahil sa napanatili na periosteum.
Pag-access ni Petrov.
Ang isang paghiwa ay ginawa sa anyo ng isang baligtad na letrang T. Ang patayong paghiwa ay matatagpuan sa kahabaan ng mas mababang ikatlong bahagi ng panloob na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan, tumatawid sa clavicle sa lugar ng artikulasyon nito sa sternum at nagpapatuloy hanggang 6 cm. Ang pahalang na paghiwa ay sumusunod sa projection ng clavicle. Ang kapsula ng sternoclavicular joint ay dissected at pagkatapos ay ang osteotomy ng clavicle ay ginanap sa panlabas na ikatlong bahagi nito. Dalawang tatsulok na flaps ang nakuha: ang itaas na may clavicle ay gaganapin sa sternocleidomastoid na kalamnan, ang mas mababang isa ay may mass ng kalamnan - sa pectoralis major na kalamnan. Ang mga flap ay nakuha at ang subclavian artery ay ganap na nakalantad.
Ang mga pahiwatig para sa paggamot sa pag-opera ay mga bali ng clavicle na may binibigkas na pag-aalis ng mga fragment (banta ng butas sa balat), interposisyon ng tisyu at buto, pati na rin ang pag-compress ng bundle ng neurovirus o ang posibilidad ng pinsala sa panahon ng saradong pagbawas (Larawan 2). Sa panahon ng mga interbensyon sa pag-opera sa clavicle, kinakailangan upang maingat na protektahan ang mga mahahalagang daluyan ng dugo at nerbiyos, samakatuwid, ang lahat ng mga manipulasyon ay dapat na isagawa subperiosteally. 
T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Shesternya
Mga operasyon para sa mga pinsala ng musculoskeletal system