Dobleng antiplatelet therapy para sa myocardial infarction. Modernong antiplatelet therapy: ang lugar ng ticagrelor sa mga klinikal na alituntunin

6 hanggang 21% ng mga pasyente na may talamak na coronary syndrome (ACS) na mayroong atrial fibrillation (AF). 20-30% ng mga pasyente na may AF ay mayroong coronary artery disease. Ang kumbinasyon ng AF sa ACS ay nagdaragdag ng pagkamatay ng in-hospital, na may AF na nauugnay sa ACS na may pinakamalaking epekto sa dami ng namamatay. Ang paggamot ng mga naturang pasyente ay mahirap dahil sa pangangailangan ng pinagsamang antithrombotic therapy.

Para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic ng AF, ang mga pasyente ay ipinapakita sa oral anticoagulants (OAC) - bitamina K antagonists (VKA) o bagong oral anticoagulants (NOAC). Ang Rivaroxaban at dabigatran sa dosis na 110 mg dalawang beses sa isang araw ay kasing epektibo ng warfarin sa pag-iwas sa stroke at thromboembolism (TE) sa mga pasyente na may AF, at dabigatran 150 mg dalawang beses sa isang araw at apixaban ay mas epektibo kaysa sa warfarin.

Ang lahat ng mga NOAC ay mas ligtas kaysa sa warfarin sa mga tuntunin ng panganib ng pagdurugo ng intracranial, samakatuwid mas gusto nila ang VKA sa karamihan sa mga pasyente na may AF na walang pinsala sa balbula. Ang mga gamot na antiplatelet (ATP) ay hindi gaanong epektibo sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic kaysa sa OAC.

Sa ACS, upang mabawasan ang peligro ng paulit-ulit na mga kaganapan sa ischemic, ang lahat ng mga pasyente ay ipinapakita ng dalawahang antiplatelet therapy sa loob ng 12 buwan, anuman ang pagpipiliang ACS (kapwa may at walang pagtaas ng segment ng ST) at mga taktika (konserbatibo o nagsasalakay).

Ang mga inirekumendang kombinasyon ng ATP ay aspirin na may ticagrelor, aspirin na may clopidogrel, at aspirin na may prasugrel. Ang kombinasyon ng aspirin na may P2Y12 inhibitor clopidogrel ay nagpakita ng higit na kagalingan kaysa sa aspirin lamang sa mga pag-aaral ng hindi ST-segment na pagtaas ng ACS, ST-segment na taas, at thrombolysis sa ST-segment na ACS na taas.

Sa kasalukuyan, ginagamit ang mga bagong ATP - ang P2Y12 inhibitors prasugrel at ticagrelor. Pinag-aralan ang Ticagrelor sa mga pasyente na may ST-elevation ACS na sumailalim sa PCI at sa mga pasyente na may ACS nang walang ST-segment na taas habang at walang percutaneous interven (PCI). Ang Ticagrelor ay mas epektibo kaysa sa clopidogrel sa kawalan ng mga pagkakaiba sa insidente ng pangunahing pagdurugo.

Ang CBCs bilang monotherapy ay hindi pumipigil sa stent thrombosis at mga ischemic na kaganapan sa ACS. Ang kumbinasyon ng CBC at ATP sa mga pasyente pagkatapos ng ACS ay pinag-aralan sa maraming mga pag-aaral at meta-analysis.

Pinag-aralan ang Warfarin bilang isang gamot na nakakaapekto sa peligro ng mga kaganapan sa ischemic sa mga pasyente na may myocardial infarction. Mayroong isang 19% na pagbawas sa peligro ng mga kaganapan sa pangkat ng kombinasyon ng warfarin / aspirin na kumpara sa aspirin monotherapy. Ang insidente ng pagdurugo sa pangkat ng kombinasyon ng therapy ay mas mataas nang mas mataas.

Andreotti E et al. nagsagawa ng isang meta-analysis na nagpakita ng mga pakinabang ng kombinasyon ng therapy na may aspirin at warfarin sa pagbawas ng panganib ng kamatayan, mga coronary event, at stroke sa mga pasyente pagkatapos ng matinding coronary syndrome.

Ang kombinasyon ng warfarin na may clopidogrel at warfarin na may clopidogrel at aspirin ay pinag-aralan sa WOEST na pag-aaral, na kasama ang mga pasyente na may mga indikasyon para sa pangmatagalang paggamit ng warfarin na nangangailangan ng parehong nakaplano at pang-emergency na PCI para sa ACS. Ang Therapy na may warfarin at clopidogrel ay naging mas ligtas kaysa sa triple (warfarin + aspirin + clopidogrel) at maihahambing sa frequency na pumapalit sa endpoint, na kasama ang kabuuan ng lahat ng pagkamatay, MI, stroke, ang pangangailangan para sa revascularization sa infarcted artery, at stent trombosis

Meta-analysis ng mga pag-aaral ng kombinasyon na therapy na may warfarin at DAPT pagkatapos ng coronary stenting ni Gao F. et al. nagpakita ng isang dalawahang pagtaas sa panganib ng pangunahing pagdurugo na may triple therapy.

Ang epekto ng NOAC sa mga kaganapan sa ischemic sa mga pasyente na may ACS at sinus ritmo ay pinag-aralan sa maraming mga pag-aaral.

Ang Dabigatran etexilate ay pinag-aralan sa pag-aaral ng REDEEM. Ang mga pasyente ay kasama sa pag-aaral sa loob ng 14 na araw pagkatapos ng isang matinding kaganapan (60% ng mga pasyente na may ACS na may pagtaas ng segment ng ST, 40% - ACS nang walang pagtaas ng segment ng ST). Ang tagal ng pag-aaral ay 6 na buwan. Ang dosis ng dabigatran etexilate ay 50, 75, 110, 150 mg 2 beses; 99% ng mga pasyente ang nakatanggap ng dual antiplatelet therapy. Walang pagkakaiba sa mga insidente ng pagkamatay ng puso, hindi atake ng puso na hindi nakamamatay, at mga stroke na hindi hemorrhagic. Sa parehong oras, mayroong isang pagtaas na nakasalalay sa dosis sa dalas ng klinikal na makabuluhang pagdurugo na may pinakamataas na dalas sa dosis na 110 mg 2 beses at 150 mg 2 beses. Ang pinaka-madalas na sinusunod na gastrointestinal dumudugo.

Pinag-aralan ang Apixaban sa pag-aaral ng APPRAISE, na kasama ang mga pasyente na may ACS na may taas na ST-segment at ACS na walang pagtaas ng ST-segment. Ang DAPT ay natanggap ng 76% ng mga pasyente. Ang dosis ng apixaban ay 2.5-10 mg dalawang beses sa isang araw at 10-20 mg isang beses sa isang araw. Nagpakita ang pag-aaral ng pagtaas na nakasalalay sa dosis sa panganib ng pagdurugo. Ang pinakamataas na dalas ng makabuluhang pagdurugo sa klinika ay naobserbahan sa mga dosis na 10 mg 2 beses at 20 mg 1 beses, at ang pag-aaral sa mga pangkat na ito ay maaga nang tumigil. Ang insidente ng pagkamatay ng puso, myocardial infarction, paulit-ulit na matinding ischemia, ischemic stroke ay bahagyang mas mababa sa isang dosis ng 2.5 mg 2 beses o 10 mg 1 beses kumpara sa placebo na may isang mas makabuluhang kalamangan ng apixaban sa mga pasyente na tumatanggap ng aspirin.

Ang pag-aaral ng APPRAISE-2, na kasama ang 7392 na mga pasyente, ay nakumpleto nang maaga sa iskedyul dahil sa pagtaas ng pagdurugo sa apixaban at walang epekto. Kaya, ang kombinasyon ng dabigatran sa DAPT (aspirin at clopidogrel) at apixaban sa DAPT ay nagdaragdag ng insidente ng pagdurugo nang hindi nakakaapekto sa mga ischemic na kaganapan sa talamak na coronary syndrome.

Ang bisa ng rivaroxaban sa ACS ay nasuri sa pag-aaral ng ATLAS ACS-TIMI 46. Ang Rivaroxaban ay ibinibigay sa dosis na 5,10,15,20 mg na pinagsama sa aspirin o kasama ng aspirin at thienopyridine. Ang 3491 na mga pasyente na may ACS na may taas na ST-segment (52%) at ACS na walang pagtaas ng ST-segment (48%) ay kasama. Kung ikukumpara sa placebo, ang paggamit ng rivaroxaban ay nauugnay sa pagbaba ng peligro ng kamatayan, myocardial infarction, stroke, o ang pangangailangan para sa revascularization sa rivaroxaban dual-ATP na kombinasyon ng subgroup at walang pagbawas sa subgroup ng kombinasyon ng aspirin. Nagpakita ang Rivaroxaban ng pagtaas na nakasalalay sa dosis sa panganib ng klinika na makabuluhang pagdurugo sa mga pasyente na tumatanggap ng aspirin, at kahit na mas madalas sa mga pasyente na tumatanggap ng dual antiplatelet therapy.

Ang pagbaba ng insidente ng pagkamatay ng cardiovascular, myocardial infarction at stroke sa dosis ng rivaroxaban 5 mg 2 beses at 2.5 mg 2 beses kumpara sa placebo ay isiniwalat sa pag-aaral ng ATLAS-ACS 2 TIMI 51. Ang mga pasyente na may gastrointestinal dumudugo na nauna sa ischemic stroke o pansamantala Ang mga atake sa ischemic at nabawasan ang paggana ng bato ay hindi kasama. Ang average na tagal ay 13.1 buwan. Ang epekto ay sinusunod sa parehong dosis: 2.5 mg 2 beses (9.1% kumpara sa 10.7% sa placebo group) at 5 mg 2 beses (8.8% kumpara sa 10.7%).

Ang parehong dosis ay nagdaragdag ng panganib ng major at intracranial dumudugo nang walang isang makabuluhang pagtaas sa nakamamatay na pagdurugo. Sa isang dosis na 2.5 mg 2 beses mayroong mas malalang nakamamatay na pagdurugo kaysa sa dosis na 5 mg 2 beses. Kabilang sa mga pasyente na may implantation ng stent na nakatanggap ng dual antiplatelet therapy, ang paggamit ng rivaroxaban 2.5 mg 2 beses sa isang araw ay nauugnay sa isang mas mababang insidente ng stent thrombosis at isang pagbawas sa dami ng namamatay. Dapat bigyang diin na ang dosis ng rivaroxaban 2.5 mg 2 beses ay hindi epektibo at inirerekumenda para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic sa AF.

Ang mga pasyente na may AF at ACS ay ipinahiwatig para sa OAC therapy na kasama ng ATP. Kapag tinutukoy ang mga taktika ng pamamahala ng isang pasyente na may AF at ACS, kinakailangang isaalang-alang ang parehong panganib ng thrombosis (stent thrombosis, reinfarction, thromboembolic komplikasyon ng AF) at ang panganib ng pagdurugo.

Ang Triple therapy na may NOACs para sa AF ay hindi masyadong nauunawaan. Walang mga pag-aaral na inihambing ang NOAC at VKA sa mga pasyente na may AF na sumasailalim sa PCI. Hindi alam kung epektibo ang triple therapy na may NOAC sa mga pasyente na may AF pagkatapos ng ACS.

Ang isang pag-aaral sa post-hoc ng pag-aaral ng RELY at ARISTOTLE ay nagpakita ng higit na kaligtasan ng 110 mg na dosis ng dabigatran na kasama ng aspirin at bilang bahagi ng triple therapy na may aspirin at clopidogrel at pagbawas sa peligro ng stroke at embolism na may apixaban, anuman ang kasabay na aspirin. Ang triple therapy ay nagdaragdag ng peligro ng pagdurugo. Ang pagdurugo ay nagdaragdag ng peligro ng paulit-ulit na atake sa puso at pagkamatay. Kaugnay nito, ang pagpili ng pinakaligtas na pamumuhay ng therapy habang pinapanatili ang kahusayan ay lubhang mahalaga.

Sa kasalukuyan, mayroong isang bilang ng mga Alituntunin at Konsensus dokumento sa paggamot ng mga pasyente na may AF, ACS, myocardial revascularization, ang paggamit ng NOAC, na isaalang-alang ang doble at triple na antithrombotic therapy. Ang mga rekomendasyon para sa paggamit ng PLA na kasama ng ATP ay batay sa opinyon ng eksperto at mga resulta ng maliliit na pag-aaral, subgroup analysis ng malalaking pag-aaral, meta-analysis.

Para sa mga pasyente na may invasive na paggamot sa ACS, ang pagpili ng pag-access, uri ng stent, at tagal ng triple therapy ay nakasalalay sa peligro ng pagdurugo. Ang HAS-BLED scale ay ginagamit upang matukoy ang peligro ng pagdurugo sa AF.

Ipinakita na ang PCI ay ligtas sa pagkakaroon ng mga antagonist ng bitamina K nang walang karagdagang paggamit ng heparin sa panahon ng pamamaraan. Ang isang kasunduan sa pagitan ng EOC at ng European Association para sa Percutaneus Cardiovascular Interbensyon noong 2010 ay tinukoy ang mga taktika ng pamamahala ng mga pasyente na tumatanggap ng VKA. Inirerekumenda na huwag abalahin ang mga antagonist ng bitamina K para sa PCI sa panahon ng PCI. Mas gusto ang radial na diskarte at paggamit ng hindi pinahiran na mga stent. Ang non-drug eluting stent implantation ay higit na mabuti dahil sa posibilidad na paikliin ang tagal ng dalawahang antiplatelet therapy.

Noong 2014, na-publish ang isang na-update na European Consensus, na inirekomenda ang paggamit ng isang bagong henerasyon ng mga pinahiran na stent at ipinapahiwatig ang kanilang kalamangan sa hindi pinahiran na mga stent, lalo na sa mga pasyente na may mababang peligro ng pagdurugo.

Kung ang pasyente ay tumatanggap ng NOAC, ang parenteral anticoagulants (UFH, enoxaparin, bivalirudin) ay kinakailangan para sa ACS na may taas na segment ng ST, anuman ang oras ng pag-inom ng huling dosis ng NOAC. Hindi inirerekumenda ang regular na paggamit ng IIb / IIIa receptor inhibitors.

Kung ang thrombolysis ay ang tanging paraan ng reperfusion na magagamit, maaari itong magamit kung ang mga parameter ng laboratoryo (dTT, ECT, aPTT para sa dabigatran, PT para sa factor Xa inhibitors) ay hindi hihigit sa itaas na limitasyon ng pamantayan. Ang paggamit ng UFH o enoxaparin ay posible lamang pagkatapos ng pagwawakas ng pagkilos ng NOAC (12 oras pagkatapos ng huling dosis).

Ang lahat ng mga pasyente na may ACS ay dapat makatanggap ng dalawahang antiplatelet therapy. Sa mga mas bagong gamot na antiplatelet (ticagrelor, prasugrel), inirerekumenda ang warfarin, ngunit hindi PLA.

Ang Clopidogrel ay hindi inirerekomenda bilang tanging ATP. Sa mga pasyente na may mataas na peligro ng pagdurugo na naghihintay sa PCI, maaaring isaalang-alang ang aspirin monotherapy.

Sa ACS na walang pagtaas ng ST-segment pagkatapos ng pagkagambala ng NOAC, ang mga parenteral anticoagulant ay inireseta pagkalipas ng 12 oras.

Kapag ipinagpatuloy ang oral anticoagulants, walang dahilan upang ilipat ang pasyente sa warfarin kung dati ay kinuha ang NOAC, gayunpaman, kinakailangan ng pagbawas sa dosis ng gamot: dabigatran 110 mg 2 beses, apixaban 2.5 mg 2 beses, rivaroxaban 15 mg 1 beses. Gayunpaman, ang epekto ng inirekumendang nabawasan na dosis ng NOAC sa mga pasyente na may normal na paggana sa bato sa peligro ng stroke at mga komplikasyon ng thromboembolic ay hindi naitatag. Ang isang dosis ng rivaroxaban 2.5 mg 2 beses, na naipakita na epektibo sa mga pasyente na may ACS para sa pagbawas ng mga kaganapan sa ischemic at stent thrombosis, ay hindi maaaring irekomenda para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic ng AF.

Upang matukoy ang tagal ng triple therapy sa AF at ACS, kinakailangan upang masuri ang panganib ng pagdurugo sa HAS-BLED scale at ang panganib ng thromboembolic komplikasyon sa sukat ng CHA2DS2-VASC. Na may mababang peligro ng dumudugo (HAS-BLED 0-2) at katamtaman (CHA2DS2-VASC = 1 sa kalalakihan) o mataas (CHA2DS2-VASC> 2) panganib ng stroke, ang tagal ng triple therapy ay 6 na buwan, pagkatapos ay dual therapy kasama ang KLA at isa sa mga gamot na antiplatelet (clopidogrel o aspirin) hanggang sa 12 buwan, pagkatapos ng 12 buwan, ang mga pasyente ay dapat makatanggap ng CBC.

Kung ang peligro ng pagdurugo ay mataas (HAS-BLED> 3), ang tagal ng triple therapy ay inirerekumenda na mabawasan sa 4 na linggo, pagkatapos kung saan ang dual therapy ay ipinahiwatig sa 12 buwan, pagkatapos ay ang monotherapy sa CBC. Sa ilang mga kaso, posible na madagdagan ang tagal ng triple therapy hanggang sa 12 buwan (sa mga pasyente na may mga sakop na stent ng ika-1 na henerasyon o may napakataas na peligro ng atherothrombosis (GRACE> 118) at isang mababang panganib ng pagdurugo (HAS- DUGO<3).

Ang 2014 pinagkasunduan sa Antithrombotic Therapy para sa AF at ACS ay tumutukoy sa tagal ng triple therapy sa mga pasyente na may mataas na peligro ng pagdurugo bilang 4 na linggo anuman ang uri ng stent, na naiiba sa mga nakaraang rekomendasyon. Nalaman na dati na ang maagang pagpapahinto ng dual therapy para sa unang henerasyon na stent na nagpapalabas ng gamot ay nagdaragdag ng peligro ng stent thrombosis. Ipinakita ng mga bagong pag-aaral na walang pagkakaiba sa pagitan ng hindi pinahiran na mga stent at mga bagong henerasyon na pinahiran ng stent na may maagang paghinto ng dalawahang antiplatelet therapy.

Ang mga pag-aaral ng kumbinasyon na therapy ng NOAC na may mga gamot na antiplatelet (kabilang ang mga bago - ticagrelor) sa mga pasyente na may AF at PCI (nakaplano at emergency) ay kasalukuyang isinasagawa. Ang mga resulta ng mga pag-aaral na ito ay matutukoy ang pagiging epektibo at kaligtasan ng pagsasama ng NOAC na may bagong ATP sa mga pasyente na may ACS at AF.

Ipadala ang iyong mahusay na trabaho sa base ng kaalaman ay simple. Gamitin ang form sa ibaba

Ang mga mag-aaral, nagtapos na mag-aaral, mga batang siyentipiko na gumagamit ng batayan ng kaalaman sa kanilang pag-aaral at trabaho ay labis na nagpapasalamat sa iyo.

Nai-post sa http://www.allbest.ru/

National Scientific Center na "Institute of Cardiology na pinangalanan pagkatapos ng akademista na si ND Strazhesko" AMS ng Ukraine, Kiev

Mga modernong prinsipyo ng antiplatelet therapy sa mga pasyente na may coronary heart disease. Bahagi 3. Dobleng antiplatelet therapy

V.V. Bugaenko

Ang mga ahente ng antiplatelet na kilala sa kasalukuyan ay magkakaiba sa kanilang mga punto ng aplikasyon at harangan ang pagsasama-sama ng platelet sa pamamagitan ng iba't ibang mga mekanismo ng pagkilos.

Para sa marami sa mga gamot na ito, ang kanilang mga kalamangan ay napatunayan na at patuloy na pinag-aaralan sa mga tukoy na klinikal na sitwasyon, kabilang ang paghahambing sa acetylsalicylic acid (ASA).

Gayunpaman, ang pinakadakilang interes ay pinukaw ng mga prospect para sa pagsasama-sama ng iba't ibang mga gamot na antiplatelet. Ang paniwala na ang gayong mga kumbinasyon ay isang "desperadong lunas" at dapat gamitin lamang sa kaso ng hindi sapat na pagiging epektibo ng monotherapy ay hindi na napapanahon ngayon. Dahil sa iba't ibang mga punto ng aplikasyon at mekanismo ng pagkilos ng mga ahente ng antiplatelet, ang mga kumbinasyon ng mga gamot na ito ay makakatulong upang makamit ang isang mas mabilis at mas malinaw na epekto ng pagsugpo ng pagsasama-sama ng platelet, habang ang mga dosis ng mga aktibong sangkap ay maaaring mabawasan, na nagpapabuti sa profile ng kaligtasan ng ang ginamit na kombinasyon. At ang katunayan na ang isa sa mga pangunahing prinsipyo ng pinakamainam na antiplatelet therapy sa mga pasyente na may mataas na peligro sa puso ay ang pinakamaagang pagsisimula ng mabisang pagsugpo ng pagsasama-sama ng platelet, ang paggamit ng kumbinasyon na therapy mula sa simula pa ay tila isang napaka-promising diskarte. Ito ay lalong mahalaga dahil sa ang katunayan na, sa kabila ng napatunayan na pagiging epektibo ng ASA, hanggang sa 75% pa rin ng mga kaganapan sa vaskular ay nangyayari laban sa background ng nagpapatuloy na ASA therapy. Ipinapahiwatig din nito na ang potensyal ng antiplatelet therapy ay hindi dapat maubusan ng ASA.

Kabilang sa lahat ng pinag-aralan na mga pagkakaiba-iba ng pagsasama ng mga ahente ng antiplatelet, ang kombinasyon ng ASA at clopidogrel ay madalas na ginagamit ngayon. Ang mga kalamangan ay napakahalaga at nangangako ng malawak na mga posibilidad ng paggamit na sa ilalim ng lalong ginagamit na term na "dual antiplatelet therapy" (DAP), sa karamihan ng mga kaso, ito ay ang kombinasyon ng ASA at clopidogrel na nauunawaan.

Sinuri ng mga siyentista sa University of California, Los Angeles, USA ang mga database ng EMBASE, MEDLINE at Cochrane Library hanggang sa katapusan ng 2006 at nagpakita ng isang pagsusuri sa papel na ginagampanan ng clopidogrel sa pamamahala ng mga atherothrombotic cardiovascular disease. Sa partikular, sinusuri at nagkomento sila ng ebidensya patungkol sa mga pakinabang ng pagsasama ng ASA at clopidogrel kaysa sa ASA monotherapy, pati na rin ang clopidogrel at iba pang mga antiplatelet na gamot.

Ang mga pakinabang ng kombinasyon ng ASA at clopidogrel kaysa sa ASA monotherapy ay ipinahiwatig ng isang bilang ng mga pag-aaral, ang pinakamahalaga sa mga ito ay CURE (2001), CREDO (2002), CHARISMA (2006), CLARITY-TIMI 28 (2005), KOMIT / CCS-2 (2005) ... Ang lahat ng mga malakihang pag-aaral na ito ay tumingin sa iba't ibang populasyon ng pasyente at sinuri ang iba't ibang mga endpoint. Ang mga may-akda ng artikulo ay nagpakita ng isang buod ng mga resulta ng mga pag-aaral na ito.

Ang pinakadakilang mga benepisyo ng DAPT ay ipinakita sa mga pag-aaral na kinasasangkutan ng mga pasyente na may mataas na peligro - mga pasyente na may matinding coronary syndrome (ACS) na mayroon at walang ST-segment na mataas o ang mga nangangailangan ng interbensyon ng corutanary coronary (PCI).

Ang CURE, isang multicenter, randomized, double-blind, placebo-kinokontrol na pagsubok, ay ang unang pangunahing pag-aaral na malinaw na ipinakita ang makabuluhang mga benepisyo ng DAPT sa paglipas ng ASA therapy para sa ACS - karagdagang bisa sa pagbawas ng panganib sa cardiovascular nang walang isang makabuluhang istatistika na pagtaas ng nagbabanta sa buhay hemorrhagic na mga komplikasyon. Kasama sa CURE ang mga pasyente na may ACS na walang pagtaas ng segment ng ST na kumuha ng ASA o DAT (ASA at clopidogrel) sa loob ng 3-12 buwan. Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, ang dalas ng pinagsamang endpoint (pagkamatay ng puso, nonfatal MI, at stroke) sa pangkat ng DAPT ay makabuluhang mas mababa kaysa sa kaso ng ASA monotherapy (9.3 at 11.4%, ayon sa pagkakabanggit, R<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть, нефатальный ИМ, инсульт и рефрактерная ишемия миокарда) - 16,5 % в группе ДАТ и 18,8 % в группе АСК (Р<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (соответственно 3,7 и 2,7 %, Р=0,001), статистически значимых различий по частоте опасных для жизни геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 и 1,8 %, Р=0,13).

Ang pag-aaral ng CREDO ay idinisenyo upang suriin ang pagiging epektibo at kaligtasan ng pangmatagalang paggamot sa DAPT sa mga pasyente ng ACS na sumasailalim sa PCI, at upang matukoy ang mga pakinabang ng paggamit ng isang nakakarga na dosis ng clopidogrel sa PCI. Matapos ang randomization, ang mga pasyente sa grupo ng DAP ay nakatanggap, bilang karagdagan sa ASA, isang dosis ng paglo-load ng clopidogrel (sa dosis na 300 mg) 3-24 na oras bago ang interbensyon, at pagkatapos ng PCI sa loob ng isang taon, kumuha sila ng isang kombinasyon ng ASA at clopidogrel (karaniwang pang-araw-araw na dosis na 75 mg). Ayon sa mga resulta ng CREDO, pagkatapos ng 12 buwan ng paggamot, ang dalas ng pinagsamang endpoint (pagkamatay, MI, at stroke) sa pangkat ng DAPT ay makabuluhang nabawasan ng 26.9% kumpara sa control group (8.4 at 11.5%, ayon sa pagkakabanggit) . Bilang karagdagan, ang mga bentahe ng paggamit ng isang dosis ng paglo-load ng clopidogrel kahit 6 na oras bago natagpuan ang PCI (ang medyo pagbawas sa peligro ng kamatayan, MI, at ang pangangailangan para sa kagyat na revascularization sa loob ng 28 araw ay 38.6%).

Gayunpaman, sa mga indibidwal na nakatanggap ng isang dosis ng paglo-load ng clopidogrel mas mababa sa 6 na oras bago ang interbensyon, ang mga maagang kinalabasan ay hindi naiiba mula sa control group. Sa parehong oras, ang panganib na magkaroon ng mga komplikasyon ng hemorrhagic na bahagyang tumaas sa loob ng 12 buwan ng pag-aaral.

Ang pinakadakilang mga benepisyo ng DAPT ay natagpuan sa pag-aaral ng CLARITY-TIMI 28, kung saan ang mga pasyente na may STEMI ay binigyan ng antiplatelet therapy habang thrombolysis. Sa pag-aaral ng CLARITY-TIMI 28, parehong ginamit ang ASA at clopidogrel sa paglo-load ng mga dosis (150-325 at 300 mg, ayon sa pagkakabanggit), pagkatapos ay sa karaniwang mga pang-araw-araw na dosis (75-162 at 75 mg, ayon sa pagkakabanggit) sa loob ng 8 araw pagkatapos ng MI. Ang peligro ng pagbuo ng isang pangunahing endpoint (kamatayan, paulit-ulit na myocardial infarction o oklusi ng isang infarct-depend artery) sa araw na 8 ng pag-aaral ay mas mababa sa grupo ng DAPT kumpara sa ASA monotherapy (14.9% at 21.7%, ayon sa pagkakabanggit, R<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36 %. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть, повторный ИМ и рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20 % ниже, чем на фоне приема АСК (соответственно 11,6 и 14,1 %, Р=0,03). При этом риск развития серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.

Kasabay ng CLARITY-TIMI 28, isa pang mas malaking pag-aaral ang isinagawa, na sinuri din ang mga kalamangan ng DAPT kaysa sa ASA monotherapy sa mga pasyente na may ST-segment na pagtaas MI, CommIT / CCS-2. Mahigit sa 45,000 mga pasyente ang nakilahok dito. Ang sangay ng pag-aaral na nakatuon sa pag-aaral ng pagiging epektibo at kaligtasan ng mga DAP kumpara sa ASA ay medyo naiiba sa disenyo mula sa CLARITY-TIMI 28: ang pag-load ng mga dosis ng gamot ay hindi ginamit sa CommIT / CCS-2, at ang thrombolysis ay isinagawa sa halos kalahati ng mga pasyente. Tila ipinapaliwanag nito ang mas katamtamang mga pakinabang ng DATS na nakuha sa CommIT / CCS-2. Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, ang panganib na magkaroon ng pinagsamang pangunahing endpoint (kamatayan, myocardial infarction at stroke) sa ika-28 araw ng pag-aaral ay nabawasan laban sa background ng DAPT ng 9% kumpara sa ASA therapy (9.2 at 10.1%, ayon sa pagkakabanggit, P = 0.002). Sa parehong oras, ang mga pasyente na sumailalim sa thrombolysis ay nakatanggap ng mas maraming kalamangan mula sa DAPT: ang dalas ng pangunahing endpoint sa mga grupo ng DAPT at ASA ay 8.8 at 9.9%, ayon sa pagkakabanggit. Habang kumukuha ng DAPT, ang panganib ng isang pangalawang endpoint (pagkamatay mula sa anumang dahilan) ay makabuluhang nabawasan din - 7.5 at 8.1%, ayon sa pagkakabanggit (P = 0.03), ang kamag-anak na pagbawas ng peligro ay 7% kumpara sa ASA monotherapy. Sa parehong oras, ang panganib ng malubhang hemorrhagic komplikasyon, kabilang ang nakamamatay na hemorrhages at intracranial hemorrhages, ay hindi naiiba nang malaki sa parehong mga grupo - alinman sa lahat ng mga pasyente sa pangkalahatan, o sa mga subgroup na may mataas na peligro (sa mga pasyente na higit sa 70 taong gulang; sa mga pasyente pagtanggap ng thrombolysis).

Samakatuwid, ang pag-aaral ng CommIT / CCS-2 ng isang malaking pangkat ng mga pasyente na may ST-segment na pagtaas ng MI ay nagpakita ng malinaw na kalamangan ng DAPT (ASA at clopidogrel) kaysa sa ASA monotherapy - kapwa mas mataas ang bisa sa pag-iwas sa mga kaganapan at pagkamatay ng cardiovascular, at maihahambing na kaligtasan. ..

Ang pinagsamang pagsusuri ng data mula sa CLARITY-TIMI 28 at CommIT / CCS-2 na pag-aaral ay nagpapahiwatig din ng kahalagahan ng paggamit ng paglo-load ng dosis ng ASA at clopidogrel at ang mga pasyente na tumatanggap ng thrombolytic therapy ay may higit na mga benepisyo mula sa DAPT.

Isinasaalang-alang ang mga resulta ng pag-aaral ng CommIT / CCS-2 at CLARITY-TIMI 28, inirerekumenda din ang DAT para sa konserbatibong therapy ng ACS din. Kaugnay nito, idinagdag ang mga bagong rekomendasyon sa mga patnubay ng ACC / ANA para sa pamamahala ng mga pasyente na may ST-segment na pagtaas ng myocardial infarction noong 2008.

Ang ACS na mayroon at walang pag-angat ng segment ng ST: sa matinding mga aksidente sa cardiovascular, kinakailangan na gumamit ng isang simpleng form ng ASA, ang pinakamataas na konsentrasyon na kung saan sa plasma ng dugo ay nabanggit ilang sandali matapos ang pag-inom ng gamot. Kung pinag-uusapan natin ang tungkol sa pangangailangan ng pangmatagalang paggamit ng gamot, kung gayon ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga nakapasok na form ng ASA.

Sa ATC meta-analysis, ang paggamit ng antiplatelet therapy sa higit sa 5,000 mga pasyente na may hindi matatag na angina pectoris ay sinamahan ng isang 46% na pagbaba ng posibilidad ng stroke, MI, at pagkamatay ng vaskular kumpara sa placebo at mga untreated na kontrol (8.0% at 13.3 %, ayon sa pagkakabanggit; R<0,001).

Kaya, mula sa nabanggit na data, sumusunod sa mga pasyente na may hindi matatag na angina pectoris at myocardial infarction na walang ST-segment na mataas pagkatapos ng destabilization ng coronary heart disease (CHD) ay dapat na inireseta ng isang kumbinasyon ng ASA at clopidogrel sa lalong madaling panahon (sa kawalan ng contraindications). Ang pagiging maipapayo ng mga rekomendasyon ay batay sa kakayahan ng clopidogrel upang mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng ischemic, hindi alintana kung ang maagang interbensyon sa mga coronary vessel ay ginaganap, at ang pagdurugo ay halos nababaligtad. Ang ASA ay inireseta para sa isang walang katapusang mahabang panahon, at ang paggamot na clopidogrel ay inirerekumenda na magpatuloy sa loob ng 9-12 buwan, posibleng mas mahaba, depende sa pagtatasa ng doktor sa panganib ng pasyente.

Ayon sa mga pag-update na ito, ang mga pasyente ng STEMI ay dapat ding makatanggap ng 75 mg oral clopidogrel araw-araw bilang karagdagan sa ASA, hindi alintana kung nakatanggap sila o hindi ng thrombolytic therapy para sa reperfusion (rekomendasyon klase I, antas ng katibayan A). Bilang karagdagan, para sa mga pasyente na wala pang 75 taong gulang, ipinapayong magreseta ng isang dosis ng paglo-load ng clopidogrel 300 mg na binibigkas (sa kasalukuyan ay walang data sa pagiging posible ng mga naturang taktika sa mga taong may edad na 75 at mas matanda). Ang DAT ASA at clopidogrel sa mga pasyente na may ST-segment na pagtaas ng MI ay dapat tumagal ng hindi bababa sa 14 na araw, at pangmatagalan (halimbawa, higit sa isang taon) na kombinasyon ng therapy sa dalawang ahente ng antiplatelet na ito ay itinuturing na pinakamainam. Kasalukuyang walang data sa maximum na tagal ng DAPT sa sitwasyong klinikal na ito.

Kung kinakailangan upang magsagawa ng coronary artery bypass grafting, ang clopidogrel ay dapat na kanselahin 5 araw bago ang interbensyon (mas mabuti 7 araw), maliban kung ang pagpipilit ng revascularization ay lumampas sa panganib ng hemorrhagic komplikasyon.

Ang isang na-update na alituntunin sa European Society of Cardiology para sa pamamahala ng ST-segment na pagtaas ng MI ay inaasahan sa 2009. Malamang na isasama ang parehong mga bagong rekomendasyon para sa antiplatelet therapy bilang mga alituntunin ng ACC / ANA.

Ang malaking pag-aaral ng CHARISMA ay naging mahalaga para sa pag-unawa sa kahalagahan ng DAPT sa paggamot ng mga sakit sa puso. Ang pag-aaral na ito, sa kaibahan sa itaas, ay nag-aral ng isang populasyon ng mga pasyente na may malawak na hanay ng mga panganib sa puso. Ang mga kalahok ay nahahati sa dalawang pangunahing mga grupo: ang isa sa mga ito ay may kasamang mga taong may paunang mayroon na patolohiya ng cardiovascular (dokumentadong ischemic heart disease, cerebrovascular pathology at / o pagwawalang-bahala ng atherosclerosis ng mas mababang mga paa't kamay), ang iba pang mga kasama na tao na walang kilalang mga sakit sa puso, ngunit may maraming mga kadahilanan sa peligro para sa atherothrombosis. Ang unang pangkat, ayon sa pagkakabanggit, ay tinawag na nagpapakilala, o ang pangkat para sa pangalawang pag-iwas sa mga kaganapan na atherothrombotic; ang pangalawa, ang asymptomat, o pangunahing pangkat ng pag-iwas. Ang ibig sabihin ng follow-up sa pag-aaral na ito ay mas mataas din kaysa sa CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28, at CommIT / CCS-2: ang tagal ng follow-up sa CHARISMA ay 28 buwan.

Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, ang dalas ng pag-abot sa pangunahing endpoint (pagkamatay ng puso, myocardial infarction at stroke) ay 7.3% sa ASA monotherapy group at 6.8% sa DAPT group (relatibong pagbabawas ng panganib - 7.1%; P = 0 , 22). Sa parehong oras, ang mga makabuluhang pagkakaiba sa pagiging epektibo ay naitala sa pagitan ng mga nagpapakilala at asymptomatic subgroup. Sa nagpapakilala na subgroup ng mga pasyente, ang DAPT ay may malinaw na kalamangan: ang dalas ng pangunahing endpoint ay 6.9% na may DAPT at 7.9% sa ASA monotherapy group (kamag-anak na pagbabawas ng panganib - 12.5%; P = 0.046). Ang rate ng pag-abot sa pangalawang endpoint (pagpapa-ospital para sa mga kaganapan sa ischemic) ay mas mababa din sa pangkat ng DAPT (16.7% at 17.9%, ayon sa pagkakabanggit; P = 0.04). Ang peligro na magkaroon ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic habang kumukuha ng DAP ay tumaas nang bahagya kumpara sa pagkuha ng ASA (1.7 at 1.3%, ayon sa pagkakabanggit, P = 0.09), gayunpaman, sa subgroup ng mga nagpapakilala na pasyente, ang tagapagpahiwatig na ito ay walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika laban sa pagkuha ng background. DAT at ASA monotherapy.

Samakatuwid, ipinakita ng pag-aaral ng CHARISMA na sa mga pasyente na may maraming mga kadahilanan sa peligro sa cardiovascular, ngunit walang itinatag na mga sakit sa puso, iyon ay, bilang isang paraan ng pangunahing pag-iwas, ang DAPT ay hindi naaangkop dahil sa kawalan ng makabuluhang pagkakaiba sa pagiging epektibo at sabay na pagtaas ng peligro ng mga komplikasyon sa hemorrhagic. Gayunpaman, sa mga pasyente na may naitatag (klinika na manifest) na cardiological pathology, ang kataasan ng DAPT kaysa sa ASA monotherapy ay napatunayan sa kawalan ng makabuluhang pagkakaiba-iba sa istatistika sa insidente ng matinding pagdurugo.

Ayon sa kamakailang na-update na mga alituntunin ng ACC / AHA / SCAI para sa PCI (2007), ang mga pasyente na nangangailangan ng PCI ay dapat munang makatanggap ng isang dosis ng paglo-load ng clopidogrel - para sa karamihan sa mga pasyente, 600 mg, at para sa mga pasyente kung saan ang PCI ay ginaganap sa loob ng 12-24 oras matapos matanggap ang thrombolytic therapy, isang naaangkop na dosis ng 300 mg ay maaaring naaangkop. Matapos ang pamamaraang PCI, sa kawalan ng mga kontraindiksyon (paglaban sa ASA, hindi pagpaparaan sa ASA at / o clopidogrel, nadagdagan na peligro ng mga komplikasyon ng hemorrhagic), inirerekomenda ang DAPT para sa mga naturang pasyente: ASA (162-325 mg / araw) at clopidogrel (75 mg / araw) araw-araw nang hindi bababa sa 1 buwan pagkatapos ng PCI na gumagamit ng isang metal stent; hindi bababa sa 3 buwan - pagkatapos ng PCI na gumagamit ng isang sirolimus-naglalabas na stent; hindi bababa sa 6 na buwan pagkatapos ng PCI na may isang paclitaxel-naglalabas ng stent, at perpekto nang hindi bababa sa 12 buwan pagkatapos ng PCI. Pagkatapos ng panahong ito, ang ASA ay dapat na patuloy na dadalhin sa isang dosis na 75-162 mg (I, B).

Ang mga pag-aaral sa maximum na tagal ng naturang kombinasyon na therapy ay nagpapatuloy, ngunit may dahilan upang maniwala na ang DAPT pagkatapos ng paglalagay ng stent ay maaaring magamit sa mahabang panahon, lalo na sa mga taong may mababang panganib ng hemorrhagic komplikasyon. Ito ay dahil sa pangangailangan upang maiwasan ang huli na stent thrombosis, na nagdudulot ng isang seryosong banta sa mga taong sumailalim sa PCI, kahit na maraming buwan pagkatapos ng pag-stenting.

Dahil sa kahalagahan ng kurso ng DAPT sa buong taon, inirerekumenda na maantala ang selective na operasyon sa oras na ito. Kung hindi maiiwasan ang operasyon, kinakailangang gumawa ng mga hakbang upang maiwasan ang mga posibleng komplikasyon.

Ang isa sa mga gamot para sa DAPT ay maaaring isang gamot na naglalaman ng 75 mg ng clopidogrel at 75 o 150 mg ng ASA (clopix forte, Cipla, India).

Mayroong maraming mga pag-aaral sa epekto ng iba't ibang mga dosis ng paglo-load ng clopidogrel bago at sa panahon ng PCI. Kasalukuyang isinasagawa ang mga pag-aaral upang suriin ang espiritu at kaligtasan ng clopidogrel na may mataas na dosis.

Sumang-ayon ang mga eksperto na ang isang dosis ng paglo-load ng clopidogrel ay dapat ibigay bago ang PCI. Ang eksaktong oras ng pagpapakilala nito upang makamit ang maximum na epekto ay mananatiling hindi malinaw.

Kung ikukumpara sa isang dosis ng paglo-load ng 300 mg, ang dosis na 600 o 900 mg ay maaaring makamit ang higit na pagbabawal ng platelet na may mas kaunting pagkakaiba-iba ng pasyente. Ang paglaban at pamamanhid ay hindi gaanong karaniwan, ngunit may haka-haka na ang 900 mg na dosis ay maaaring hindi kasing epektibo ng 600 mg na dosis.

Sa isang dosis na 600 mg, ang maximum na pagsugpo ay nakakamit nang mas mabilis kaysa sa 300 mg. Ang mga resulta ng pananaliksik ay nagpapahiwatig ng pagbawas sa saklaw ng matinding myocardial infarction sa loob ng 30 araw kapag kumukuha ng clopidogrel sa isang dosis na 600 mg 2 oras bago ang pamamaraan. Ang 600 mg na dosis ng clopidogrel kumpara sa 300 mg na dosis ay hindi nagpakita ng anumang karagdagang panganib sa mga pasyente na may fibrinolytic therapy. Ang pang-eksperimentong data mula sa pag-aaral ng CREDO ay nagpapahiwatig na sa isang dosis na 300 mg, ang minimum na oras bago ang PCI ay 6 na oras kung saan dapat ibigay ang gamot. Kapag ang isang dosis na 600 mg ay ibinibigay, 2 oras ay maaaring sapat, kahit na ang maximum na pagsugpo ng mga platelet sa loob ng 3-4 na oras ay hindi mananatili.

Ang pangmatagalang therapy na may clopidogrel ay hindi nakakamit ang sapat na pagsugpo para sa PCI. Sa mga pasyente na may matagal na paggamit ng clopidogrel, kasama ang pagpapakilala ng dosis ng paglo-load nito, mayroong isang makabuluhang pagtaas sa pagsugpo sa pagsasama-sama ng platelet. Sa fibrinolytic therapy, isang pag-load ng dosis ng clopidogrel na higit sa 300 mg ay hindi napag-aralan.

Ang mga diskarte sa paggamot ng mga pasyente na may paulit-ulit na mga kaganapan sa vaskular sa panahon ng antiplatelet therapy ay mananatiling hindi malinaw. Kinakailangan na maghanap para sa mga alternatibong sanhi ng pag-unlad ng mga kaganapan sa vaskular at isinapersonal na pagwawasto ng mga kadahilanan sa peligro. Maaaring kabilang ang mga alternatibong diskarte sa therapeutic: pagbabago ng pamumuhay, paglipat sa isa pang gamot o pagsasama sa isa pang gamot na antiplatelet, therapy na may oral anticoagulants.

Inihahambing ng patuloy na pag-aaral ng ARCH ang kumbinasyon ng clopidogrel at aspirin sa oral anticoagulants sa pangalawang pag-iwas sa mga pasyente na may mga lesyon ng atherosclerotic.

Ang oral anticoagulant therapy pagkatapos ng noncardioembolic ischemic stroke ay hindi mas epektibo kaysa sa ASA therapy, ngunit humantong ito sa higit na pagdurugo.

Ang mga oral anticoagulant (MHO 2.0-3.0) ay nagbabawas ng panganib ng paulit-ulit na stroke sa mga pasyente na may hindi valvular atrial fibrillation (parehong permanente at paroxysmal), pati na rin sa karamihan ng iba pang mga kundisyon na sinamahan ng embolism ng puso. Ang anticoagulant therapy ay dapat ibigay sa mahabang panahon, o hindi bababa sa 3 buwan pagkatapos ng cardioembolic stroke na nauugnay sa matinding myocardial infarction. Mayroong mga magkasalungat na opinyon tungkol sa kung kailan magsisimula ng anticoagulant therapy. Pagkatapos ng isang pansamantalang atake ng ischemic o menor de edad na stroke, ang therapy ay dapat na magsimula kaagad, gayunpaman, sa kaso ng matinding stroke na may mga palatandaan ng malawak na infarction ayon sa neuroimaging pamamaraan (halimbawa, kung ang sugat ay higit sa 1/3 ng gitnang cerebral artery basin), anticoagulant therapy ay dapat magsimula pagkatapos ng ilang linggo (ang tanong sa bawat kaso ay dapat na magpasya nang paisa-isa).

Sa mga pasyente na may atrial fibrillation at matatag na coronary artery disease, ang oral anticoagulants ay hindi dapat isama sa ASA. Ang anticoagulant therapy ay maaaring ginusto sa mga pasyente na may aortic atheroma, fusiform aneurysm ng pangunahing arterya.

Sa gayon, sa mga pasyente na may mataas na peligro sa cardiovascular (na may mga makabuluhang sakit na cardiovascular, at lalo na sa ACS o, kung kinakailangan, PCI), ang DAPT (ASA at clopidogrel) ay mas epektibo kaysa sa ASA monotherapy sa pag-iwas sa mga kaganapan sa cardiovascular (MI, stroke) at kamatayan.

Tila lohikal din na ihambing ang dalawang magkatulad na kumbinasyon - ASA at clopidogrel; ASA at ticlopidine. Ang isang meta-analysis ng maraming mga pag-aaral na naghahambing sa dalawang mga kumbinasyon sa mga pasyente na nakatanggap ng coronary stents ay ipinakita na ang paggamit ng ticlopidine na kasama ng ASA ay kasing epektibo sa pag-iwas sa mga kaganapan sa cardiovascular tulad ng pagsasama ng ASA at clopidogrel, ngunit nagdudulot ng mas maraming epekto. .. . Bilang karagdagan, dapat tandaan na ang ticlopidine, kahit na mas mura kaysa sa clopidogrel, ay may mas masahol na profile sa kaligtasan (sa partikular, nagdudulot ito ng mga komplikasyon ng hematological - neutropenia), hindi gaanong kadalian ng paggamit (karaniwang inireseta ng 2 beses sa isang araw), pati na rin isang mabagal na pagsisimula ng pagkilos, na ginagawang magamit sa mga sitwasyong pang-emergency ay hindi praktikal. Kaugnay nito, ang clopidogrel ay higit na ginustong para sa parehong kagyat na pangangalaga at pangmatagalang therapy, lalo na bilang bahagi ng isang kumbinasyon na paggamot.

Kaugnay nito, ngayon DAT ASA at clopidogrel ang bumubuo ng batayan ng mga prinsipyo ng pamamahala ng mga pasyente na may ACS at mga sumasailalim sa PCI. Gayunpaman, sa mga pasyente na may mababang panganib (halimbawa, na may matatag na kurso ng coronary artery disease), ang nasabing kombinasyon, sa mas mahabang panahon, ay hindi nabibigyang katwiran dahil sa ang katunayan na ang mga potensyal na benepisyo ay nagsasapawan sa panganib ng hemorrhagic komplikasyon.

Sa kabila ng maikling panahon mula nang makilala ang clopidogrel bilang bahagi ng pamantayang mabisang cardiovascular therapy, isang bilang ng mas malakas na mga antiplatelet na gamot ay nasa ilalim ng pag-unlad, na maaaring magamit sa mga susunod na ilang taon (IV compound AR-C69931MX (AstraZeneca, Sweden , Great Britain), ang mga gamot ay binuo na nakakaapekto sa thromboxane pathway ng platelet activation (ridogrel, terbogrel, ticagrelor).

Sa ngayon, ang mga pag-aaral ng MATCH (2004), CLARITY, CommIT (2005) ay nakumpleto. Kung ang mga resulta ng MATCH (H.-C. Diener, J. Bogousslavsky et al., Lancet, 2004) ay ipinapakita na ang pagdaragdag ng ASA sa clopidogrel kumpara sa clopidogrel monotherapy sa mga pasyente na may dating cerebral stroke o transient ischemic attack ay hindi humahantong sa isang karagdagang pagbawas sa peligro sa komplikasyon ng cardiovascular (pagkamatay, myocardial infarction, ischemic stroke), pagkatapos ay sa pag-aaral ng CLARITY at CommIT, isang makabuluhang bentahe ng pagsasama ng ASA at clopidogrel kumpara sa ASA monotherapy laban sa background ng karaniwang therapy sa pag-iwas sa paulit-ulit na myocardial infarction, kamatayan, at pinapanatili ang isang bukas na coronary artery sa mga pasyente na may ST-segment na mataas na MI pagkatapos ng thrombolysis.

Samakatuwid, pinatunayan ng DAP ASA at clopidogrel ang pagiging epektibo at kaligtasan nito sa pag-iwas sa thrombosis ng coronary stents, at nagbibigay din ng makabuluhang mga kalamangan sa klinikal na higit sa ASA monotherapy sa kaso ng ACS, hindi alintana kung ang pasyente ay may taas na ST segment o hindi, pati na rin kung kung ang pasyente ay tumatanggap ng thrombolytic therapy o hindi. Ang pangunahing prinsipyo ng DAPP sa mga ganitong sitwasyon sa klinika ay upang magreseta ng parehong mga ahente ng antiplatelet (o isang nakapirming kombinasyon nito) nang maaga hangga't maaari gamit ang paglo-load ng mga dosis ng clopidogrel o parehong gamot, kung ipinahiwatig. Ang suportang therapy sa DAPT (ASA at clopidogrel) ay dapat na tuloy-tuloy at ipagpatuloy sa isang sapat na oras. Ang pinakamainam na tagal ng paggamot sa DAPT ay natutukoy ng tukoy na klinikal na sitwasyon. Ang mga prinsipyong ito ng ADP ay binubuo batay sa malakas na katibayan batay sa mga resulta ng malakihan na mga klinikal na pagsubok, at kasama sa lahat ng mga may awtoridad na internasyonal na alituntunin ng mga nagdaang taon.

Sa konklusyon, dapat pansinin na kapag pumipili ng gamot, ang pangunahing pamantayan ay hindi dapat ang presyo, ngunit ang pagiging epektibo at kaligtasan nito.

antiplatelet clopidogel coronary thrombosis

Panitikan

1. Pakikipagtulungan ng Antithrombotic Trialist. Ang pakikipagtulungan na meta-analysis ng mga random na pagsubok ng antiplatelat therapy para sa pag-iwas sa kamatayan, myocardial infarction, at stroke sa mga pasyenteng may mataas na peligro // Brit. Med. J. 2002. Vol. 324. P. 71- 76.

2. Bhatt D. L., Fox K. A., Hacke W. et al.; Mga Imbestigador ng CHARISMA. Ang Clopidogrel at aspirin kumpara sa aspirin lamang para sa pag-iwas sa mga kaganapan sa atherothrombotic // New Engl. J. Med. 2006. Hindi 20. Vol. 354 (16). P. 1706-1717.

3. Pangkat ng Pakikipagtulungan. Pagdaragdag ng clopidogrel sa aspirin sa 45 852 mga pasyente na may matinding myocardial infarction: randomized placebo-Controlled // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 1607-1621.

4. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. et al.; Ang pangkat na nagtutulungan ng CommIT (Clopidogrel at Metoprolol sa Myocardial Infarction Trial). Ang pagdaragdag ng clopidogrel sa aspirin sa 45,852 na mga pasyente na may matinding myocardial infarction: randomized placebo-controlled trial // Lancet. 2005. Blg 5. Vol. 366 (9497). P. 1607-1621.

5. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. Tungkulin ng clopidogrel sa pamamahala ng atherothrombotic cardiovascular disease // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 146 (6). P. 434-441.

6. Dokumento ng Konsensus ng Dalubhasa sa Paggamit ng mga Ahente ng antiplatelet. Ang Task Forse sa paggamit ng mga ahente ng antiplatelet sa mga pasyente na may atherosclerotic cardiovascular disease ng European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2004. Vol. 24. P. 166-181.

7. King III S.B., Smith Jr.SC., Hirshfeld Jr.J.W. et al. 2007 Nakatuon na Pag-update ng ACC / AHA / SCAI 2005 Pag-update ng Patnubay para sa percutanean Coronary Interbensyon. Isang Ulat ng The American College of Cardiology / American Heart Association Task Force sa Mga Patnubay sa Pagsasanay // Circulate. 2008. Vol. 117. P. 261-295.

8. Langleben D. et al. Mga epekto ng thromboxane synthetase inhibitor at receptor antagonist terbogrel sa mga pasyente na may pangunahing pulmonary hypertension // Amer. Heart J. 2002. Vol. 143, E4.

9. Randomized factorial trial ng high-dosis na intravenous streptokinase, ng oral aspirin at ng intravenous heparin sa talamak na myocardial infarction // Eur. Heart J. 1987. No. 8. P. 634-642.

10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al.; CLARITY-TIMI 28 Imbestigador. Ang pagdaragdag ng clopidogrel sa aspirin at fibrinolytic therapy para sa myocardial infarction sa ST-segment elevation // New Engl. J. Med. 2005. Vol. 352 (12). P. 1179-1189.

11. Schiffer B., Schiffer E., Hilfiker-Kbeiner D. et al. Ang pagpapahayag ng angiotensin II at interleukin-6 sa human coronary atherosclerotic plaques: potensyal na implikasyon para sa pamamaga at kawalang-tatag ng plaka // Circulate. 2000. Vol. 101. P. 1372-1378.

12. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. et al.; Imbestigador ng CREDO. Clopidogrel para sa Pagbawas ng Mga Kaganapan Sa Pagmamasid. Maaga at napapanatiling dalawahang oral antiplatelet therapy kasunod sa percutaneous coronary interbensyon: isang randomized kinokontrol na pagsubok // JAMA. 2002. Hindi 20. Vol. 288 (19). P. 2411-2420.

13. Ang RAPT Trial Investigators. Randomized trial ng ridogrel, isang pinagsamang thromboxane A2 synthase inhibitor at thromboxane A2 prostaglandin endoperoxide receptor antagonist, kumpara sa aspirin bilang karagdagan sa thrombolysis sa mga pasyente na may matinding myocardial infarction. Ang Ridogrel Versus Aspirin Patency Trial (RAPT) // Circulate. 1994. Vol. 89. P. 588-595.

Nai-post sa Allbest.ru

Katulad na mga dokumento

Mga pansamantalang vascular lesyon. Ang estado ng daloy ng mesenteric na dugo. Mga sintomas na katangian ng yugto ng ischemia, peritonitis, infarction ng bituka. Plano ng pagsusuri bago ang antithrombotic therapy. Pag-iwas sa trombosis sa mga pasyente ng pag-opera.

idinagdag ang pagtatanghal noong 12/13/2013


idinagdag ang pagtatanghal noong 12/12/2011


Ang pag-asa sa buhay ng populasyon at dami ng namamatay mula sa mga sakit sa puso sa Russia at mga bansa sa mundo. Kahulugan at pamantayan ng myocardial infarction. Mga Alituntunin ng NACBLM para sa Paggamit ng Mga Marka ng Biochemical para sa Diagnosis ng Sakit sa Puso.

idinagdag ang pagtatanghal noong 02/06/2011


Pamamahala ng mga pasyente pagkatapos ng matinding coronary na kaganapan. Dobleng antiplatelet therapy na gumagamit ng acetylsalicylic acid at thienopyridine na gamot. Metabolic genetics at bioactivation ng clopidogrel para sa antiplatelet effect.

idinagdag ang pagtatanghal noong 05/19/2016


Ang mga sanhi ng coronary heart disease: atherosclerotic narrowing ng lumen ng coronary arteries; thromboembolism ng coronary arteries; spasm ng coronary artery; tachycardia; myocardial hypertrophy; arterial hypertension. Ang klinikal na larawan ng sakit.

term paper, idinagdag 03/05/2015


Idiopathic focal epilepsy ng kamusmusan at pagkabata. Familial (autosomal dominant) focal epilepsy. Pag-uuri ng mga gamot na antiepileptic. Cognitive na kapansanan sa therapy. Ang pagiging epektibo ni Keppra sa paggamot ng pangkalahatang epilepsy.

idinagdag ang pagtatanghal noong 12/04/2012


Ang kasaysayan ng pag-unlad ng biological therapy. Pangunahing mga pahiwatig para sa electro-convulsive therapy. Pinipiling pag-aalis ng kirurhiko o pagkasira ng mga elemento ng pagsasagawa ng mga nerve pathway upang maimpluwensyahan ang pag-iisip ng pasyente. Pag-uuri ng mga psychotropic na gamot.

idinagdag ang pagtatanghal noong 10/23/2013


Pagsusuri ng antiplatelet therapy sa mga pasyente na may myocardial infarction na sumailalim sa emergency percutaneous interbensyon. Pagkalkula ng panganib ng pagdurugo sa mga pasyenteng ito. Ang pagtatasa ng pharmacoeconomic depende sa paggamit ng mga antithrombotic na gamot.

thesis, idinagdag 08/01/2015


Ang pagiging epektibo ng paggamot sa HIV. Mga pahiwatig para sa antiretroviral therapy. Antiretroviral therapy sa mga pasyente na may advanced HIV infection at matinding impeksyon sa HIV. Mga oportunidad na sakit sa panahon ng lubos na aktibong antiretroviral therapy.

idinagdag ang abstract noong 03/21/2016


Atherosclerosis ng coronary artery at aorta. Hindi matatag angina pectoris nang walang pagtaas ng segment ng ST. Plano ng paggamot sa droga at paggamot ng pasyente. Ang kasaysayan ng buhay ng pasyente at ng kasalukuyang sakit. Pananaliksik ng mga daluyan ng dugo. Neuropsychic sphere at pakiramdam ng mga organo.

Ang nangungunang sanhi ng pagkamatay ng populasyon sa buong mundo ay pa rin ang cardiology pathology, sa kabila ng mataas na antas ng pag-unlad ng kardyolohiya sa nakaraang mga dekada. Ang iba`t ibang mga klinikal na manifestations ng vascular pathology ay batay sa isang pangkaraniwang anatomical substrate sa anyo ng arterial endothelial Dysfunction, talamak na pamamaga at pinsala sa atherosclerotic plaque lining, pagbagal ng daloy ng dugo, at pagbuo ng isang intravascular thrombus. Kaugnay nito, ang pagbabawas ng panganib ng mga thrombotic na komplikasyon ay ang pangunahing gawain na dapat itakda ng isang doktor ang kanyang sarili, na hinahangad na taasan ang tagal at pagbutihin ang kalidad ng buhay ng mga pasyente na may mga sakit na cardiovascular.

Ang pathogenesis ng pagbuo ng thrombus ay may kasamang tatlong pangunahing mga puntos para sa pagkilos ng gamot: ang link ng platelet - ang pagkilos ng mga ahente ng antiplatelet, ang system ng coagulation - ang zone ng pagkilos ng mga anticoagulant, fibrin - ang pagkilos ng fibrinolytic. Ang mga platelet ang unang tumutugon sa pagkalagot ng isang atherosclerotic plaka, paglulunsad ng isang coagulation cascade, at isang mapagkukunan ng aktibong pagbubuo ng mga humoral factor na sabay na nagpapasigla ng mga proseso ng pagbuo at pamamaga ng thrombus. Ayon sa isang meta-analysis ng 287 randomized pangalawang mga pagsubok sa pag-iwas at 6 na pangunahing mga pagsubok sa pag-iwas, maaaring mabawasan ng antiplatelet therapy ang panganib ng nonfatal myocardial infarction at nonfatal cerebral infarction ng 23%. Kinumpirma ng meta-analysis na ito na ang mga ahente ng antiplatelet ay dapat na may pangunahing papel sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng atherosclerosis.

Ang mga ahente ng antiplatelet ay mga gamot na pumipigil sa pagbuo ng thrombus sa pamamagitan ng pagbawas sa aktibidad ng aktibidad ng mga platelet. Sa ngayon, higit sa 20 magkakaibang mga gamot ang alam na may kakayahang pagbawalan ang pag-andar ng platelet sa pamamagitan ng iba't ibang mga mekanismo ng pagkilos. Gayunpaman, sa kurso ng maraming taon ng pagsasagawa at mga klinikal na pag-aaral, ang bisa ay nakumpirma lamang para sa mga cyclooxygenase inhibitors (acetylsalicylic acid), mga blocker ng receptor ng adenosine diphosphate (ADP) - P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), phosphodiesterase inhibitors (dipyridaminoidamine II abciximab, tirofiban, eptifibatid). Ang pagsasaaktibo ng platelet at ang kanilang kasunod na pagsasama-sama ay nagaganap sa ilalim ng pagkilos ng iba't ibang mga tagapamagitan, na ang pinakamahalaga dito ay ang thromboxane A2 at ADP; samakatuwid, ang acetylsalicylic acid (ASA) at ADP inhibitors (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) ang pinaka malawak na ginagamit.

Ang kasaysayan ng paglikha ng klase ay nagsimula sa pagtuklas ng mga katangian ng antiplatelet ng ASA. Noong 1987, ang unang randomized na pag-aaral sa Canada ay nai-publish sa 585 stroke na mga pasyente na nakatanggap ng ASA sa loob ng 26 na buwan. Pinatunayan ng pag-aaral ang pagiging epektibo ng ASA laban sa paulit-ulit na stroke. Ito ay humantong sa ang katunayan na noong 1980 ang Food and Drug Administration (FDA) ay inaprubahan ang ASA para sa paggamot ng mga pasyente pagkatapos ng stroke. Kasunod nito, ang pagiging epektibo ng ASA ay napatunayan sa pagbawas ng peligro ng kamatayan at paulit-ulit na myocardial infarction sa mga pasyente na may hindi matatag na angina pectoris at myocardial infarction nang walang pagtaas ng segment ng ST. Kaya nagsimula ang panahon ng antiplatelet therapy at ang kauna-unahang karapat-dapat na kinatawan - acetylsalicylic acid.

Hinahadlangan ng acetylsalicylic acid ang pag-activate ng platelet sa pamamagitan ng pagbawalan ng cyclooxygenase (COX), na pumipigil sa pagbuo ng thromboxane A2. Ang mga platelet ay mga cell na walang nukleyar, kaya't wala silang kakayahang mag-synthesize ng mga protina. Hindi maibabalik na pagsugpo ng COX-1, ang imposibilidad ng resynthesis nito dahil sa kawalan ng isang nucleus, pati na rin ang pang-araw-araw na pag-update ng platelet pool ng 10% lamang na humantong sa ang katunayan na ang pagbara ng thromboxane synthesis habang ang ASA therapy ay nagpatuloy sa buong buhay ng mga platelet, hanggang sa 10 araw. Ang kumpletong pagpigil sa produksyon ng thromboxane ay nakakamit na may tuloy-tuloy na pangmatagalang pangangasiwa ng ASA sa dosis ≥ 75 mg / araw. Sa karamihan ng mga pasyente na may matatag na coronary artery disease (CHD), ang mababang dosis na ASA ay mas gusto dahil sa kanais-nais na balanse ng mga benepisyo at peligro. Ang ASA para sa kategoryang ito ng mga pasyente ay nananatiling batayan para sa pag-iwas sa droga ng arterial thrombosis. Ang nakakapinsalang epekto ng ASA sa gastrointestinal tract (GIT) ay nagdaragdag sa pagtaas ng dosis. Inirerekomenda ang gamot para sa lahat ng mga pasyente na may isang itinatag na diagnosis ng coronary artery disease nang walang anumang mga paghihigpit sa tagal ng paggamit. Ang pinakamainam na balanse ng mga benepisyo at panganib ay nakakamit sa paggamit ng ASA sa saklaw ng dosis mula 75 hanggang 150 mg / araw, kapag ginamit bilang bahagi ng dobleng antiplatelet therapy, ang dosis ay 75-100 mg.

Gayunpaman, sa mga nakaraang taon, ang problema ng paglaban sa ASA therapy ay aktibong tinalakay, na nangangahulugang ang kawalan ng kakayahan ng gamot sa ilang mga pasyente na sapat na masugpo ang pagpapaandar ng platelet, bawasan ang pagbubuo ng thromboxane A2 at / o pahabain ang oras ng pagdurugo. Ang pagkalat ng paglaban sa ASA therapy, ayon sa iba`t ibang mga pag-aaral, mula 10% hanggang 45%. Ang mga posibleng dahilan para sa hindi pangkaraniwang bagay na ito ay kasama ang mga sumusunod:

• mga pakikipag-ugnayan sa parmododynamic ng ASA sa mga di-steroidal na anti-namumula na gamot (NSAIDs);
• ang pagkakaroon ng mga di-platelet na mapagkukunan ng pagbubuo ng thromboxanes A2;
• ang pagpapahayag ng COX-2 sa mga bagong nabuo na platelet;
• hydrolysis ng ASA sa pamamagitan ng esterases ng gastrointestinal mucosa;
• nadagdagan ang pagbubuo ng thromboxane A2;
• hyperlipidemia;
• mga tampok na genetiko.

Ang isang bilang ng mga independiyenteng pag-aaral ay natagpuan na sa mga pasyente na may matinding coronary syndrome (ACS) na walang pagtaas ng segment ng ST (ESSENS, PRISM PLUS), ang pinakamalapit na pagbabala ay nakasalalay sa nakaraang paggamit ng ASA bago ang pagbuo ng isang paglala ng coronary artery disease. Samakatuwid, sa pag-aaral ng PRISM PLUS, sa paggamit ng ASA sa ACS, ang insidente ng myocardial infarction, matigas angina pectoris at biglaang pagkamatay ng ika-7 araw ng pagmamasid ay 12.1% sa mga pasyente na hindi pa nakakuha ng ASA, at 23.5% sa ang mga kumuha ng ASA bago ang pagbuo ng isang paglala. Ang katotohanang ito ay tinawag na "aspirin paradox", na siyang dahilan para kina D. L. Bhatt at E. J. Topol (2004) na inuri ang ASA bilang "suboptimal antiplatelet na gamot." Ang lahat ng ito ay nag-ambag sa pag-unlad at pag-aaral ng mga bagong antiplatelet na gamot-inhibitor ng ADP P2Y12-receptor at ang kahulugan ng mga diskarte sa dalawahang antiplatelet therapy.

Ang pangkat ng mga blocker ng ADP receptor - P2Y12 ay kinakatawan ng mga gamot na ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, ticaglerol. Pinipigilan ng mga gamot na ito ang pagsasama-sama ng platelet na sapilitan ng adenosine diphosphate, na nagiging sanhi ng mga pagbabago sa receptor ng AD ng platelet, na tinatawag na P2Y12. Mayroong mga makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng mga gamot na nakalista sa itaas, halimbawa, ang thienopyridines (ticlopidine, clopidogrel at prasugrel) ay hindi maibabalik na mga inhibitor ng P2Y12 na mga receptor, at triazolopyridines (ticagrelor) ay nababalik. Ang mga mapaghahambing na katangian ng mga gamot ay ipinakita sa talahanayan. 1.

Ang Clopidogrel ay ang pinaka kilalang at aktibong ginagamit na ahente ng antiplatelet sa gamot sa Russia ngayon pagkatapos ng ASA. Ang mga resulta ng malalaking klinikal na pagsubok ay napatunayan ang pagiging epektibo ng pagbawas ng saklaw ng mga komplikasyon sa isang malawak na hanay ng mga pasyente na may coronary artery disease kapag nagdaragdag ng clopidogrel sa ASA, na nagsilbing batayan para sa pagbuo ng mga pahiwatig para sa dalawahang antiplatelet therapy sa mga pasyente na may ACS nang walang pagtaas ng ST, pati na rin pagkatapos ng coronary artery bypass grafting (CABG) at percutaneous coronary interven (PCI) upang maiwasan ang thrombosis.

Ang Clopidogrel, tulad ng makikita mula sa talahanayan, ay kabilang sa mga prodrug, ang gamot ay may isang kumplikadong metabolismo. Ang pagsipsip ng clopidogrel sa bituka ay kinokontrol ng isang espesyal na protina (P-glycoprotein) na naka-encode ng ABCB1 gene, tungkol dito, halos 15% lamang ng hinihigop na clopidogrel sa atay ang ginawang aktibong metabolite. Ang proseso ay isang dalawang hakbang na proseso (oksihenasyon at hydrolysis), depende sa maraming isozymes ng cytochrome P450 system, ang pinakamahalaga dito ay CYP2C19 at CYP3A4. Sa kabila ng malawak na basehan ng ebidensya para sa pagiging epektibo ng gamot na ito, ang clopidogrel ay may maraming mga kawalan, na kasama ang isang naantalang epekto ng antiplatelet, dahil ito ay isang prodrug at tumatagal ng oras upang mai-aktibo, ang maximum na pagpigil sa mga receptor ng ADP ay nangyayari lamang sa mga araw na 4. 5 ng regular na paggamit. Bilang karagdagan, mayroong pagkakaiba-iba sa epekto ng antithrombotic ng clopidogrel sa iba't ibang mga pasyente, na maaaring sanhi ng isang bilang ng mga kadahilanan ng pharmacokinetic, kabilang ang hindi sapat na pagkabigla at pagpapanatili ng dosis ng gamot, pinahina ang pagsipsip at pagbuo ng isang aktibong metabolite, mga pakikipag-ugnay sa gamot, sa partikular sa mga proton pump inhibitor, na madalas na inireseta upang maiwasan ang pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract.

Kaugnay sa mga mayroon nang mga pagkukulang ng clopidogrel at ang imposibilidad na malutas ang problemang ito, ang pangangailangan na lumikha ng isang bagong gamot ng pangkat ng mga ADP receptor blocker - P2Y12 - ay naging halata sa pamayanan ng mundo.

Ang isang bagong gamot na antiplatelet ay ticagrelor, isang nababaligtad na direktang kumilos na P2Y12 na receptor na kalaban. Ang gamot ay isang aktibong sangkap na metabolised ng isoenzyme CYP3A4 upang makabuo ng isang aktibong metabolite. Ang antas ng pagsugpo ng mga receptor ng P2Y12 ay natutukoy pangunahin sa pamamagitan ng nilalaman ng plasma ng ticagrelor at, sa isang mas mababang lawak, ang aktibong metabolite nito. Ang kalahating buhay ay halos 12 oras, at samakatuwid ang gamot ay inireseta dalawang beses sa isang araw. Ang Ticagrelor ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mabilis na pagsisimula ng therapeutic action at nagbibigay ng isang mas malinaw at paulit-ulit na pagbabawal ng pag-aktibo ng platelet kumpara sa clopidogrel. Sa parehong oras, ang pagpapanumbalik ng pag-andar ng platelet pagkatapos ng pagpapahinto ng ticagrelor ay mas mabilis kaysa sa clopidogrel. Ang pagkakaroon ng mas kaakit-akit na mga katangian ng parmasyutiko, pati na rin ang mga umiiral na problema na nauugnay sa pagkuha ng clopidogrel, ay nagsilbing pangunahing mga kadahilanan para sa pag-oorganisa ng isang malakihang pag-aaral na PLATO (Pag-iingat ng Platelet at mga kinalabasan ng pasyente), na inihambing ang bisa at kaligtasan ng ticagrelor kumpara sa clopidogrel sa mga pasyente na may ACS. Ang bagong antithrombotic drug ticagrelor ay mas epektibo kaysa sa clopidogrel sa paggamot sa mga pasyente na may matinding coronary syndrome at hindi pinapataas ang peligro ng pagdurugo, ayon sa isang pag-aaral na inilabas noong Agosto 30, 2009 sa Kongreso ng European Society of Cardiology (ESC).

Ang mga mananaliksik na pinamumunuan ni Lars Wallentin ay randomized 18,624 mga pasyente ng ACS na pinasok sa 862 na ospital sa pag-aaral ng PLATO sa pagitan ng 2006 at 2008. Ang mga pasyente ay nahahati sa 2 grupo: sa unang pangkat, ang mga pasyente ay nakatanggap ng ticagrelor (180 mg loading dosis at 90 mg dalawang beses sa isang araw), sa iba pa - clopidogrel (300 o 600 mg loading dosis at 75 mg araw-araw). Ang lahat ng mga pasyente ay kumuha din ng ASA sa dosis na 75-100 mg. Maingat na nabalanse ang mga pangkat na isinasaalang-alang ang mga baseline na klinikal na parameter, comorbidities at mga taktika sa paggamot. 37.5% ng mga pasyente ay nagkaroon ng matinding myocardial infarction na may pagtaas ng segment ng ST, 42.9% ay nagkaroon ng matinding myocardial infarction nang walang pagtaas ng segment ng ST, at 16.6% ang may hindi matatag na angina pectoris. Ang tagal ng pag-inom ng gamot ay mula 6 hanggang 12 buwan, na may average na 277 araw. Ipinakita ang mga resulta na laban sa background ng ticagrelor therapy kumpara sa clopidogrel, mayroong isang makabuluhang pagbaba sa kabuuang bilang ng mga pangunahing endpoint (pagkamatay ng cardiovascular, myocardial infarction o stroke): 9.8% kumpara sa 11.7%, ang pagbawas ng panganib ay 16%, p< 0,001. У получавших тикагрелор, по сравнению с лечившимися клопидогрелом, отмечалось достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда: с 6,9% до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти — с 5,1% до 4%. В то же время общее число перенесенных инсультов было одинаковым в обеих подгруппах: 1,5% и 1,3%. Частота комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин были достоверно ниже в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом: 14,6% против 16,7% и 4,5% против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и угрожающих жизни кровотечений. Интересно отметить, что риск больших кровотечений, включая фатальные внутричерепные, не связанных с процедурой АКШ, был несколько выше в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом (4,5% против 3,8%, p = 0,03). В то же время количество связанных с АКШ кровотечений было меньше среди лиц, получавших тикагрелор (7,4% против 7,9%) .

Hiwalay, ang mga resulta ng 13 408 (72%) mga pasyente na may isang nagsasalakay diskarte sa paggamot na binalak sa yugto ng randomization ay nasuri. Ang talamak na coronary syndrome na may pagtaas ng segment ng ST sa electrocardiography (ECG) ay na-diagnose sa 49.1% ng mga pasyente, at ang talamak na coronary syndrome na walang pagtaas ng segment ng ST sa ECG ay na-diagnose sa 50.9% ng mga pasyente. Sa panahon ng unang pag-ospital, ang PCI ay ginaganap sa 10 298 (72%) na mga pasyente, at CABG - sa 782 (5.8%). Ang ibig sabihin ng oras sa PCI ay 2.4 (0.8-20.1) h pagkatapos ng randomization sa mga pasyente na may ACS nang walang ST-segment na taas sa ECG at 0.5 (0.2-1) h sa ACS na may taas na ST-segment sa ECG. ... Ang average na oras sa CABG ay 6 (3-10) araw. Ang kabuuang bilang ng mga myocardial infarctions, stroke at kaso ng pagkamatay ng puso sa panahon ng therapy na may ticagrelor ay nabawasan sa 9% (clopidogrel - ng 10.7%), ibig sabihin, ang pagbawas ng peligro ay 16%, p< 0,0025.

Mahalagang bigyang diin na ang pangunahing pakinabang ng endpoint ng ticagrelor ay nabanggit sa iba't ibang mga subgroup at independiyenteng sa pagdaragdag ng dosis ng clopidogrel. Ang malaking dumudugo ay pantay na kapwa kapwa sa mga kumuha ng ticagrelor at sa mga ginagamot ng clopidogrel (11.6% kumpara sa 11.5%). Ang insidente ng stent thrombosis ay makabuluhang mas mababa sa ticagrelor group, kapwa may at walang mga stent ng gamot na nakakaalis. Ang insidente ng ilang stent thrombosis sa mga pasyente na ginagamot sa ticagrelor ay makabuluhang mas mababa pareho pagkalipas ng 30 araw at pagkatapos ng 360 araw na pagmamasid kumpara sa mga ginagamot sa clopidogrel, kasama na ang mga pasyente na kumuha ng dosis ng pagkarga ng 600 mg o higit pa.

Kapag pinag-aaralan ang isang fragment ng pag-aaral, na kasama ang 1261 mga pasyente na sumasailalim sa CABG, sa loob ng 7 araw mula sa huling dosis ng gamot na pag-aaral, walang makabuluhang pagkakaiba sa pagbaba ng bilang ng mga pangunahing endpoint (10.6% sa ticagrelor group at 13.1 % sa clopidogrel group). Sa parehong oras, kabilang sa mga tumagal ng ticagrelor, mayroong isang makabuluhang pagbaba sa pangkalahatang dami ng namamatay ng 51%, at sa dami ng namamatay sa puso ng 48%, kapwa sa maaga at huli na panahon pagkatapos ng operasyon.

Samakatuwid, ang PLATO ay ang unang malakihang pag-aaral na nagpakita ng klinikal na espiritu ng ticagrelor sa pagbawas ng saklaw ng mga pangunahing kaganapan sa vaskular sa mga pasyente na may ACS, nang hindi makabuluhang taasan ang peligro ng pagdurugo. Ang isang mas makabuluhang pagbawas sa peligro ng mga thrombotic episode habang ang therapy na may ticagrelor ay malamang na sanhi ng mas mabilis at mas matinding pagsugpo ng mga receptor ng platelet P2Y12. Kapag inireseta ang isang 600 mg na dosis ng paglo-load ng clopidogrel, tumatagal ng 2-4 na oras upang makamit ang 50% pagsugpo ng pagsasama-sama ng platelet, at ang parehong epekto ay nakamit pagkatapos ng 30 minuto kapag kinuha ang 180 mg ng ticagrelor. Bilang karagdagan, mayroong isang malaking grupo ng mga pasyente na may mga depektibong variant ng mga alleles ng cytochrome P450 system, na nauugnay sa pagbagal ng pagbuo ng aktibong metabolite ng clopidogrel, hindi sapat na pagpigil sa pag-andar ng platelet sa panahon ng pangangasiwa nito, pati na rin tulad ng may mas mataas na peligro ng mga komplikasyon ng cardiovascular pagkatapos ng matinding coronary syndrome at PCI. Kasama rin sa mga pakinabang ng ticagrelor ang nababaligtad na pagsugpo sa mga receptor ng platelet P2Y12, na nangangahulugang isang mas mabilis na pagtigil ng antiplatelet effect pagkatapos ng pag-atras ng gamot. Ang pangyayaring ito ay tila mahalaga habang nagsasalakay ng mga interbensyon, pati na rin bago ang darating na pamamaraan ng CABG. Bagaman ang insidente ng pangunahing pagdurugo na may ticagrelor ay hindi mas mababa kaysa sa clopidogrel, dapat pansinin na ang mas matinding pagsugpo sa pagpapaandar ng platelet ay hindi sinamahan ng pagtaas ng saklaw ng pangunahing pagdurugo. Nakikilala nito ang ticagrelor mula sa prasugrel, na ang mas malinaw na antiplatelet effect ay sinamahan ng isang mas mataas na peligro ng pangunahing pagdurugo.

Inirekomenda ng European Society of Cardiology ang pagkuha ng ticagrelor (sa isang dosis ng paglo-load ng 180 mg at 90 mg 2 beses / araw sa isang dosis ng pagpapanatili) para sa lahat ng mga pasyente na may ACS, anuman ang nakaplanong diskarte sa paggamot (nagsasalakay o konserbatibo) bilang unang linya therapy Kung ang mga pasyente ay nakatanggap ng clopidogrel sa simula pa lamang ng sakit, dapat itong mapalitan ng ticagrelor. Ang pagtanggap ng clopidogrel sa mga pasyente na may ACS na may nagsasalakay o konserbatibong diskarte ay posible lamang sa mga kaso ng kawalan o hindi pagpaparaan ng ticagrelor o prasugrel. Ang tagal ng therapy na may P2Y12 receptor inhibitors sa mga pasyente na may talamak na coronary syndrome ay 12 buwan. Sa mga pasyente na may therapy na may P2Y12 receptor inhibitors, sa mga kaso ng nakaplanong operasyon (kasama ang CABG), ang ticagrelor at clopidogrel ay kinansela sa 5 araw, at prasugrel - sa 7 araw. Ang dalawahang antiplatelet therapy ay sapilitan habang kumukuha ng ASA sa dosis na 75-100 mg / araw. Ang paggamit ng dalawahang antiplatelet therapy sa matatag na coronary artery disease ay maaaring magbigay ng mas mabisang pag-iwas sa coronary thrombosis. Gayunpaman, sa pag-aaral ng CHARISMA, na kinabibilangan ng mga matatag na pasyente na may mga atherosclerotic lesyon ng iba't ibang mga rehiyon ng vaskular o maraming mga kadahilanan sa peligro sa cardiovascular, ang pagdaragdag ng clopidogrel sa ASA ay hindi nagbigay ng karagdagang mga benepisyo. Ang mga rekomendasyong 2013 ng European Society of Cardiology ay nagpapahiwatig na ang dalawahang antiplatelet therapy ay may mga pakinabang lamang sa ilang mga kategorya ng mga pasyente na may mataas na peligro ng mga kaganapan sa ischemic. Ang regular na pangangasiwa ng therapy na ito sa mga pasyente na may matatag na coronary artery disease ay hindi inirerekomenda.

Kaya, ito ay ang atherothrombosis na siyang sanhi ng mataas na rate ng dami ng namamatay na mga pasyente na may mga sakit sa puso sa buong mundo. Ang isa sa mga pangunahing punto ng therapy ay ang karampatang reseta ng mga gamot na antiplatelet. Ang pangunahing mabisang gamot sa bibig para sa pangangasiwa sa klinikal na kasanayan ay ang ASA, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel. Talahanayan 2 nagtatanghal ng isang algorithm para sa pagpili ng mga ahente ng antiplatelet. Ang modernong kardyolohiya ay aktibong umuunlad, at inaasahan na ang mga bagong aspeto ng mga kilalang gamot at pagbuo ng mga bago ay makakatulong sa mga doktor sa kanilang pang-araw-araw na laban laban sa mga karamdaman sa puso.

Panitikan

1. Singh, V. V., Toskes P. P. Maliit na Pag-unlad ng Bacterial na Bituka: Pagtatanghal, Diagnosis, at Paggamot // Mga Pagpipilian sa Curr Trato Gastroenterol. 2004. Vol. 7 (1). R. 19-28.
2. McMurray J. J., Adamopoulos S., Anker S. D. et al. Mga Alituntunin para sa pagsusuri at paggamot ng talamak at talamak na kabiguan sa puso 2012: Ang Task Force para sa Diagnosis at Paggamot ng Talamak at Malalang Pagkabigo sa Puso 2012 ng European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33 (14). P. 1787-1847.
3. Uster V., Fallon J. T., Badimon J. J. et al. Ang hindi matatag na atherosclerotic na plaka: kabuluhan sa klinikal at interbensyon ng therapeutic // Thrombosis at Hemostasis. 1997. Vol. 78 (1). P. 247-255.
4. Pakikipagtulungan ng Antithrombotic Trialists. Ang pagtutulungan ng meta-analysis ng mga random na pagsubok ng antiplatelet therapy para sa pag-iwas sa kamatayan, myocardial infarction? At stroke sa mga pasyente na may mataas na peligro // BMJ. 2002. Vol. 324. P. 71-86.
5. Isang randomized trial ng aspirin at sulfinpyrazone sa nanganganib na stroke. Ang Pangkat ng Pag-aaral ng Kooperatiba ng Canada // N. Engl. J. Med. 1978. Vol. 299 (2). P. 53-59.
6. Patnubay sa ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS para sa Diagnosis at Pamamahala ng Mga Pasyente na May Stable Ischemic Heart Disease: Isang Ulat ng American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force sa Mga Alituntunin sa Kasanayan // Circulate. 2012. Vol. 126. P. 354-471.
7. Ushkalova E.A. Paglaban sa aspirin: mga mekanismo ng pag-unlad, mga pamamaraan ng pagpapasiya at klinikal na kahalagahan // Pharmateka. 2006. Hindi. 13 (128). S. 35-41.
8. Ainetdinova D.Kh., Udovichenko A.E., Sulimov V.A. Ang papel na ginagampanan ng antiplatelet therapy sa pangunahin at pangalawang pag-iwas sa mga sakit sa puso / // Epektibong pharmacotherapy sa cardiology at angiology. 2007. Hindi 2. S. 36-41.
9. Shalaev S.V. Mga ahente ng antiplatelet sa paggamot ng talamak na coronary syndromes // Farmateka. 2003. Bilang 312. S. 94-97.
10. Kei A. A., Florentin M. et al. Mga Antiplatelet na Gamot: Ano ang susunod? // Clin. Inilapat na Thrombosis // Hemostasis. 2011. Vol. 17 (1). P. 9-26.
11. Patrono C., Baigent C., Hirsh J. Sa ngalan ng American College of Chest Physicians, mga gamot na Antiplatelet: Mga Alituntunin sa klinikal na kasanayan sa klinikal na batay sa ebidensya ng Amerikanong Kolehiyo ng Chest (8th edition), Chest 2008, Vol. 133 (6). P. 1995-2335.
12. Steg G., James S. K., Atar D. et al. Mga Alituntunin ng ESC para sa pamamahala ng matinding myocardial infarction sa mga pasyente na nagpapakita ng pagtaas ng ST-segment Ang Task Force sa pamamahala ng ST-segment na pagtaas ng matinding myocardial infarction ng European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. 2012. Vol. 33. P. 2569-2619.
13. Mga Alituntunin ng ESC para sa pamamahala ng talamak na mga coronary syndrome sa mga pasyente na nagpapakita nang walang paulit-ulit na pagtaas ng segment ng ST. Ang Task Force para sa pamamahala ng talamak na mga coronary syndrome sa mga pasyente na nagtatanghal nang walang paulit-ulit na pagtaas ng segment ng ST ng European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 2999-3054.
14. Cattaneo M. Mga antagonista ng AD receptor receptor. Sa Michelson AD, ed Platelets. San Diego, Calif: Akademic Press. 2006. P. 1127-1144.
15. Snoep J. D., Hovens M. M. Ang pagiging hindi tumutugon ng Clopidogrel sa mga pasyente na hindi sumailalim sa percutaneous coronaryintervention na may stenting: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis // Am. Heart J. 2007. Vol. 154. P. 221-231.
16. Norgard N. B., Mathews K. D., Wall G. C. Pakikipag-ugnayan sa droga-gamot sa pagitan ng clopidogrel at ng mga proton pump inhibitor // Ann. Parmasyutiko. 2009. Vol. 43. P. 1266-1274.
17. Wallentin L., Becker R. C., Budaj A. et al. Ticagrelor kumpara sa clopidogrel sa mga pasyente na may matinding coronary syndrome // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1045-1057.
18. Cannon C. P., Harrington R. A., James S. et al. Paghahambing ng ticagrelor na may clopidogrel sa mga pasyente na may planong nagsasalakay na diskarte para sa talamak na coronary syndromes (PLATO): isang randomized double-blind na pag-aaral // Lancet. 2010. Vol. 375 (9711). P. 283-293.
19. Gaganapin C., Asenblad N., Bassand J. P. et al. Ang Ticagrelor kumpara sa clopidogrel sa mga pasyente na may matinding coronary syndrome na sumasailalim sa coronary artery bypass surgery, mga resulta mula sa PLATO // J. Amer. Coll. Cardiol. 2011. Vol 57. P. 672-684.
20. Bhatt D. L., Flather M. D., Hacke W. et al. Ang mga pasyente na may paunang myocardial infarction, stroke, o nagpapakilala na sakit na peripheral arterial disease sa CHARISMA trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49. P. 1982-1988.
21. Mga alituntunin ng ESC sa pamamahala ng matatag na coronary artery disease. Ang Task Force sa pamamahala ng matatag na coronary artery disease ng European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2013. Vol. 38. P. 2949-3003.

G. I. Nechaeva 1, Doctor ng Mga Agham Medikal, Propesor
O. V. Drokina,Kandidato ng Agham Medikal
N.I. Fisun, Kandidato ng Agham Medikal

GBOU VPO OmGMA MH RF, Omsk

* Ang gamot ay hindi nakarehistro sa Russian Federation.

• Sa mga pasyente na may talamak na coronary syndrome (ACS), ang DAPT ay dapat na 12 buwan bilang default, hindi alintana ang pamamaraan ng revascularization (drug therapy, percutanean coronary interbensyon, o coronary artery bypass grafting). Ang 6 na buwan na DAPT ay dapat isaalang-alang sa mga pasyente na may mataas na peligro ng pagdurugo (iskor ≥25). Ang Therapy na mas mahaba kaysa sa 12 buwan ay maaaring isaalang-alang sa mga pasyente na may ACS na tiisin ang DAPT nang maayos nang walang mga komplikasyon sa hemorrhagic.
• Ang pangangailangan para sa panandaliang DAPT ay hindi dapat batay sa uri ng ginamit na stent (metal o pinakabagong henerasyon na drug eluting stent). Ang tagal ng DAPT ay dapat matukoy ng indibidwal na peligro ng mga pangyayari sa ischemic / pagdurugo, at hindi ng uri ng stent.
• Hindi alintana ang uri ng implant na metal stent, ang tagal ng DAPT sa mga pasyente na may matatag na coronary artery disease na sumailalim sa percutaneous coronary interbensyon ay dapat na 1 hanggang 6 na buwan, depende sa peligro ng pagdurugo. Ang mas mahabang DAPT ay maaaring tinalakay sa mga pasyente na ang panganib sa ischemic ay mas mataas kaysa sa peligro ng pagdurugo.
• Sa kasalukuyan, walang sapat na data upang magrekomenda ng DAPT sa mga pasyente na may matatag na coronary artery disease na sumailalim sa coronary artery bypass grafting.
• Ang pinagsamang paggamit ng DAPT at isang oral anticoagulant ay nagdaragdag ng peligro ng dumudugo 2-3 beses. Ang tagal ng triple therapy ay dapat na limitado sa 6 na buwan o kinansela pagkatapos ng paglabas ng ospital, depende sa panganib ng ischemic at hemorrhagic.

Ang Clopidogrel ay inirerekomenda bilang default bilang isang P2Y12 na inhibitor sa mga pasyente na may matatag na coronary artery disease na sumailalim sa percutaneous coronary interbensyon, mga pasyente na may mga pahiwatig para sa oral anticoagulant therapy, at mga pasyente na may ACS kung kanino ang ticagrelor o prasugrel ay kontraindikado. o prasugrel ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may ACS sa kawalan ng mga contraindication ng gamot.

Ang desisyon kung kailan sisimulan ang therapy na may isang P2Y12 na inhibitor ay nakasalalay sa tukoy na gamot at sakit (matatag na coronary artery disease kumpara sa ACS).

1. Pangkalahatang pagsasaalang-alang

• Ang pagpapalakas ng antiplatelet therapy na may pagdaragdag ng P2Y12 inhibitors sa aspirin, pati na rin ang pagpapahaba ng dual antiplatelet therapy (DAPT), natural na humahantong sa isang pangunahing kontradiksyon sa pagitan ng pagbawas sa saklaw ng mga komplikasyon ng ischemic at isang pagtaas sa panganib ng pagdurugo. Ang pagpapasya sa paghirang ng DAP at ang tagal nito ay dapat na batay sa panganib / benefit ratio; ang opinyon ng pasyente ay dapat isaalang-alang.
• Sa pangkalahatan, ang isang mas maikling kurso ng DAPT ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may mas mababang panganib ng mga kaganapan sa ischemic at mas malaki ang posibilidad ng pagdurugo, at isang pinalawig na kurso ng DAPT ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may mataas na peligro ng mga komplikasyon ng thrombotic at isang mababang panganib ng hemorrhagic na komplikasyon .
• Ang mga nakaraang rekomendasyon sa tagal ng DAPT sa mga pasyente pagkatapos ng pagtatanim ng mga stent ng gamot na pagpapalabas ng gamot (DRS) ay batay sa data na nakuha sa mga pasyente na may mga stent ng unang henerasyon, na praktikal na hindi ginagamit sa klinikal na kasanayan. Ang mga bagong stent ng henerasyon ay may isang mas mahusay na profile sa kaligtasan; pagkatapos ng kanilang pagtatanim, ang stent thrombosis ay hindi gaanong madalas na bubuo.
• Ang tagal ng DAPT ay pareho sa mga pasyente na may lahat ng uri ng talamak na coronary syndrome (ACS).
• Sa karamihan ng mga sitwasyong pangklinikal, ang mga alituntunin sa klase I ("susundan") ay ibinibigay para sa tagal ng DAPT na 6-12 buwan; Ang mga rekomendasyon ng Class IIb ("karapat-dapat") ay binubuo para sa isang pinalawak na DAPP na higit sa 6-12 na buwan.
• Ang mga pag-aaral sa pagpapahaba ng DAPT pagkatapos ng pagtatanim ng DES o myocardial infarction (MI) ay tumagal ng ilang taon. Alinsunod dito, ang pinakamainam na tagal ng DAPT sa mga pasyente kung saan ang panganib / benepisyo ratio ay tulad na teoretikal na magiging kapaki-pakinabang para sa kanila na pahabain ang DAPP ay hindi eksaktong alam.
• Ang tagal ng DAPT ay naiintindihan na nangangahulugang ang paggamit ng mga P2Y12 na inhibitor. Ang mga pasyente na may coronary artery disease ay dapat na patuloy na tumagal ng aspirin.
• Ang isang mas mababang dosis ng DAPD ng aspirin ay nauugnay sa isang mas mababang insidente ng pagdurugo at isang katulad na insidente ng mga ischemic na kaganapan. Samakatuwid, sa loob ng balangkas ng DAP, ang inirekumendang dosis ng aspirin ay 81 mg (75-100 mg).

2. Mga kadahilanan na nauugnay sa isang mas mataas na peligro ng mga komplikasyon ng ischemic at hemorrhagic

* - sa 3 o higit pang stonosis ng coronary artery ≥70% (tala ng tagasalin).

3. KaliskisAng DAPT upang masuri ang panganib / benepisyo ng pagpapahaba ng DAPT

Ang isang index na halaga ng ≥2 ay nagpapahiwatig ng isang posibleng benepisyo mula sa pagpapalawak ng DAPT. Halaga ng index< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

• Mga tiyak na inhibitorP2Y12
• Sa mga pasyente na may anumang uri ng ACS kung saan isinagawa ang PCI, pati na rin sa hindi ST na taas na ACS na ginagamot sa gamot, ang ginustong P2Y12 na inhibitor para sa DAPT ay ticagrelor kaysa sa clopidogrel (rekomendasyon klase IIa).
• Sa mga pasyente na may anumang uri ng ACS kung saan naisagawa ang PCI, nang walang mataas na peligro ng pagdurugo at isang kasaysayan ng stroke / TIA, ang prasugrel ang ginustong P2Y12 na inhibitor para sa DAPT sa clopidogrel (klase IIa).
• Ang Prasugrel ay hindi dapat gamitin sa mga pasyente ng stroke / TIA (Class III).

5. Mga pagsusuri para sa pagganap na aktibidad ng mga platelet, mga pagsusuri sa genetiko

• Sa kasalukuyan, ang regular na paggamit ng mga pagsubok na ito upang ma-optimize ang therapy na may P2Y12 inhibitors ay hindi ipinahiwatig (rekomendasyon klase III).

6. Inhibitors ng proton pump at DAP

• Ang mga PPI ay dapat ibigay sa mga pasyente na tumatanggap ng DAPT kung mayroong isang kasaysayan ng gastrointestinal dumudugo (GIT) (klase I).
• Ang reseta ng PPI ay nabibigyang katwiran sa mga pasyente na tumatanggap ng DAPT at isang mataas na peligro ng pagdurugo dahil sa pagtanda, kasabay na paggamit ng mga steroid, NSAIDs, anticoagulants (klase IIa).
• Ang regular na paggamit ng mga PPI sa mga pasyente sa DAPT na may mababang panganib ng gastrointestinal dumudugo ay hindi ipinahiwatig (klase III).

7. Triple therapy: aspirin, inhibitorP2Y12, oral anticoagulant
Isang buod ng kasalukuyang mga rekomendasyon tungkol dito:

• Kinakailangan upang masuri ang panganib ng mga komplikasyon ng ischemic at hemorrhagic gamit ang mga napatunayan na kaliskis (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED).
• Bawasan ang tagal ng triple therapy hangga't maaari; sa ilang mga pasyente, posible na gumamit ng dual therapy (warfarin + clopidogrel)
• Target na INR 2-2.5 (kung gumagamit ng warfarin)
• Ang Clopidogrel ay dapat mapili mula sa P2Y12 inhibitors.
• Gumamit ng mababang dosis na aspirin (≤100 mg)
• Ang PPI ay dapat gamitin sa mga pasyente na may kasaysayan ng GI; ang kanilang paggamit ay makatarungan din sa mga pasyente na may mataas na peligro ng GCC.

8. Percutaneous coronary interbensyon (PCI)
Mga rekomendasyon para sa tagal ng DAPT pagkatapos ng PCI sa mga pasyente na may matatag na coronary artery disease:

• Pagkatapos ng pagtatanim ng isang hubad na metal stent (HMS), ang tagal ng therapy na may P2Y12 inhibitors (clopidogrel) ay dapat na hindi bababa sa 1 buwan (klase I).
• Pagkatapos ng implantation ng DES, ang tagal ng therapy na may P2Y12 inhibitors (clopidogrel) ay dapat na hindi bababa sa 6 na buwan (klase I).
• Sa mga pasyente na may matatag na coronary artery disease na tumatanggap ng DAPT pagkatapos ng implantasyon ng HMS o DES, tiisin ang DAPT nang maayos nang hindi nagkakaroon ng komplikasyon sa hemorrhagic, at hindi nailalarawan sa isang mas mataas na peligro ng pagdurugo (halimbawa, na may kasaysayan ng pagdurugo laban sa DAPT, na may coagulopathy, pagkuha mga anticoagulant), ang pagpapahaba ay maaaring mabigyang katarungan DAPT (clopidogrel + aspirin) higit sa 1 buwan sa kaso ng HMS at higit sa 6 na buwan sa kaso ng DES (klase IIb).
• Sa mga pasyente na may matatag na coronary artery disease na naitanim sa DES, sa kaso ng mataas na peligro ng pagdurugo (halimbawa, dahil sa appointment ng isang CBC), isang mataas na peligro ng malubhang hemorrhagic na komplikasyon ng anumang mga interbensyon (halimbawa, pangunahing operasyon ng neurosurgical), o kung nagkaroon ng isang makabuluhang labis na pagdurugo, ang pagkansela ng P2Y12 pagkatapos ng 3 buwan ay maipapayo (klase IIb).

• Sa mga pasyente na may ACS (na may taas na ST-segment o walang pagtaas ng ST-segment), ang tagal ng therapy na may P2Y12 inhibitors (clopidogrel, prasugrel, o ticagrelor), anuman ang uri ng stent, ay dapat na hindi bababa sa 12 buwan (klase I).
• Para sa DAPT, ang inirekumendang dosis ng aspirin ay 81 mg (75-100 mg) (klase I).
• Sa mga pasyente na may lahat ng uri ng ACS, pagkatapos ng pagtatanim ng stent, mas gusto ang ticagrelor kaysa sa clopidogrel (klase IIa).
• Sa mga pasyente na may lahat ng uri ng ACS na walang mataas na peligro ng pagdurugo at walang kasaysayan ng stroke / TIA pagkatapos ng pagtatanim ng stent bilang bahagi ng DAPT, ang prasugrel ay mas gusto kaysa sa clopidogrel (klase IIa).
• Sa mga pasyente na may ACS (ng anumang anyo) pagkatapos ng pagtatanim ng stent, na pinahihintulutan ng mabuti ang DAPT nang hindi nagkakaroon ng mga komplikasyon ng hemorrhagic, at hindi nailalarawan sa isang mas mataas na peligro ng pagdurugo (halimbawa, na may kasaysayan ng pagdurugo laban sa DAPT, na may coagulopathy, pagkuha ng anticoagulants) , ang pagpapahaba ng DAPT ay maaaring mabigyang katwiran (clopidogrel, prasugrel, o ticagrelor) nang higit sa 12 buwan (klase IIb).
• Sa mga pasyente na may ACS na naitanim sa DES, sa kaso ng mataas na peligro ng pagdurugo (halimbawa, dahil sa pangangasiwa ng oral anticoagulants (OAC)), isang mataas na peligro ng malubhang hemorrhagic na komplikasyon ng anumang interbensyon (halimbawa, pangunahing operasyon ng neurosurgical), o kung makabuluhang halata na dumudugo, ang pagkansela ng P2Y12 pagkatapos ng 6 na buwan ay maipapayo (klase IIb).
• Ang Prasugrel ay hindi dapat ibigay sa mga pasyente na may kasaysayan ng stroke o TIA (klase III).

Larawan 1. Algorithm para sa pagpili ng tagal ng pagkuha ng mga inhibitorP2 Y12 sa mga pasyente na sumailalim sa percutaneous coronary interbensyon.

9. Coronary artery bypass grafting (CABG)

• Kung ang CABG ay ginaganap sa mga pasyente na tumatanggap ng DAPT pagkatapos ng PCI, DAPT dapat ipagpatuloy pagkatapos ng operasyon at ipagpatuloy para sa orihinal na naka-iskedyul na oras (klase I).
• Kung ang CABG ay isinasagawa sa mga pasyente ng ACS na tumatanggap ng DAPT, DAPT ay dapat na mabago pagkatapos ng operasyon at ipagpatuloy hanggang sa 12 buwan (klase I).
• Sa mga pasyente na may matatag na coronary artery disease, maipapayo na magreseta ng DAPT (clopidogrel) sa maagang postoperative period upang mapabuti ang patente ng venous grafts (class IIb).

10. Stable ischemic heart disease.

• Ang mga pasyente na may matatag na coronary artery disease na tumatanggap ng DAPT dahil sa myocardial infarction, nagdusa 1-3 taon na ang nakakalipas, tinitiis nang maayos ang DAPT nang walang hemorrhagic komplikasyon, at walang mataas na peligro ng dumudugo, maaaring payuhan na pahabain ang DAPT (klase IIb).
• Ang paggamit ng DAPT sa mga pasyente na may matatag na coronary artery disease nang walang nakaraang yugto ng ACS, na hindi sumailalim sa PCI at hindi sumailalim sa CABG sa nakaraang 12 buwan, ay hindi naaangkop (klase III).

• Ang tagal ng DAPT (gamit ang clopidogrel o ticagrelor) ay dapat na hindi bababa sa 12 buwan (klase I).
• Ang ginustong gamot ay ticagrelor kaysa sa clopidogrel (klase IIa).

• Ang mga pasyente na pinangasiwaan ng DAP nang sabay-sabay sa thrombolysis ay dapat na patuloy na kumuha ng P2Y12 inhibitors (clopidogrel) nang hindi bababa sa 14 na araw; may perpektong hindi bababa sa 12 buwan (klase I).
• Sa mga pasyente na tinitiis nang maayos ang DAPT nang hindi nagkakaroon ng pagdurugo at walang mataas na peligro ng pagdurugo, ang DAPT ay maaaring ipagpatuloy na lampas sa 12 buwan (klase IIb).

12. Oras ng nakaplanong mga interbensyon sa pag-opera sa mga pasyente na tumatanggap ng DAPT pagkatapos ng PCI.

• Ang mga regular na interbensyon sa pag-opera ay dapat na ipagpaliban sa loob ng isang buwan pagkatapos ng pagtatanim ng HMS at 6 na buwan pagkatapos ng pagtatanim ng DES (klase I).
• Kung ang pasyente ay makakatanggap ng DAPT dahil sa PCI ngunit nangangailangan ng operasyon, ang P2Y12 inhibitor ay dapat na ipagpatuloy, ngunit ang aspirin ay dapat na ipagpatuloy kung maaari, at ang P2Y12 na inhibitor therapy ay dapat na ipagpatuloy sa lalong madaling panahon (klase I).
• Kung kinakailangan ang noncardiac surgery para sa isang pasyente na tumatanggap ng isang P2Y12 inhibitor, isang kompromiso ang dapat gawin ng lahat ng mga kasangkot na propesyonal tungkol sa peligro ng operasyon, pag-atras, o pagpapatuloy ng P2Y12 inhibitor therapy (klase IIa).
• Pagkatapos ng implantation ng DES, ang operasyon na may pag-atras ng P2Y12 inhibitor ay maaaring isagawa pagkatapos ng 3 buwan, sa kondisyon na ang panganib ng karagdagang pagkaantala ay mas mataas kaysa sa peligro ng stent thrombosis (klase IIb).
• Ang mga regular na operasyon na nangangailangan ng pagkansela ng DAPT ay hindi maaaring isagawa mas mababa sa 30 araw pagkatapos ng pagtatanim ng HMS at mas mababa sa 3 buwan pagkatapos ng implantation ng DES (klase III).

Ni mga materyales :
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. Ang patnubay ng ACC / AHA na nakatuon sa pag-update sa tagal ng dalawahang antiplatelet therapy sa mga pasyente na may coronary artery disease: isang ulat ng American College of Cardiology / American Heart Association Task Force sa Mga Alituntunin sa Klinikal na Kasanayan: isang pag-update ng gabay sa 2011 ACCF / AHA / SCAI para sa percutaneous coronary interbensyon, 2011 na alituntunin ng ACCF / AHA para sa coronary artery bypass graft surgery, 2012 na alituntunin ng ACC / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS para sa pagsusuri at pamamahala ng mga pasyente na may matatag na ischemic heart disease, 2013 ACCF / AHA na patnubay para sa pamamahala ng ST-elevation myocardial infarction, 2014 na patnubay ng ACC / AHA para sa pamamahala ng mga pasyente na may di-ST-taas na talamak na coronary syndrome, at 2014 na patnubay ng ACC / AHA sa perioperative cardiovascular evaluation at pamamahala ng mga pasyente na sumailalim sa noncardiac surgery. Pag-ikot. 2016; 133: 000-000. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404

Ang materyal ay inihanda ng Ph.D. Shakhmatova O.O. (laboratoryo ng mga klinikal na problema ng atherothrombosis RKNPK)