Noong 1961, ipinakilala ni Sellick ang konsepto ng cricoid pressure (paraan ni Sellick) (CP - cricoid pressure; ang pagdadaglat na ito ay gagamitin mamaya sa artikulong ito). Sa kanyang publikasyon, inilarawan niya ang paggamit ng SR sa panahon ng induction ng anesthesia sa 26 na mga pasyente na itinuturing niyang mataas ang panganib para sa pulmonary aspiration. Sa mga ito, 23 ay walang regurgitation o pagsusuka bago o sa panahon ng SR, o pagkatapos ng SR bago ang inflation ng endotracheal tube cuff. Sa natitirang tatlong pasyente, ang pagtigil ng CP pagkatapos ng tracheal intubation ay agad na humantong sa regurgitation ng gastric o esophageal na nilalaman sa pharynx. Binigyang-kahulugan ni Sellick ang huli bilang katibayan ng kanyang pagiging epektibo sa pagpigil sa aspirasyon.
Alinsunod dito, ibinuod niya ang kanyang mga natuklasan tulad ng sumusunod: ang presyon sa cricoid cartilage kasabay ng cervical vertebrae ay maaaring gamitin upang isara ang esophagus, upang maiwasan ang regurgitation ng mga nilalaman ng tiyan o esophagus sa panahon ng induction ng anesthesia, o upang maiwasan ang gastric distension mula sa positive pressure ventilation na inilalapat kapag nagsasagawa ng mekanikal na bentilasyon na may maskara o bibig-sa-bibig.
Ang pag-aaral ay may ilang malubhang limitasyon. Una, hindi nagbigay si Sellick ng anumang dami ng data sa puwersang inilapat sa HR sa iba't ibang yugto ng induction ng anesthesia. Pangalawa, walang nakuhang impormasyon tungkol sa epekto ng SR sa kalidad at kaginhawahan ng laryngoscopy at intubation sa panahon ng paggamit nito. Pangatlo, hindi siya nag-randomize ng mga pasyente para sa paggamit o hindi paggamit ng CP. Sa panahon na ang pamamaraan ng SR ay hindi pa ipinakilala sa klinikal na kasanayan at, samakatuwid, ay hindi ang pamantayan ng pangangalaga, ang mga katotohanang ito ay magiging isang mahusay na batayan para sa pagsasagawa ng isang randomized na pagsubok sa mga pasyente na may pinaghihinalaang aspirasyon; sa partikular, pag-aaral ng pagiging epektibo ng SR sa panahon ng induction ng anesthesia. Ikaapat, iminungkahi ni Sellick na "ang extension ng leeg at paglalapat ng presyon sa cricoid cartilage ay pumipilit sa lumen ng esophagus sa antas ng katawan ng 5th cervical vertebra." Ang pagpapalagay na ito ay batay lamang sa dalawang lateral x-ray ng leeg sa isang pasyente sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, kung saan ang mga latex tube ay ipinasok sa esophagus. Ang tubo ay nakaunat at napuno ng mga nilalaman sa ilalim ng presyon ng 100 mm. rt. Art. Pagkatapos ng hyperextension ng ulo at paglalapat ng SR, ang imahe ay nagpakita ng obliteration ng lumen ng tubo sa antas ng 5th cervical vertebra. Ikalima, iminungkahi ni Sellick na ang SR "ay maaaring gamitin upang isara ang esophagus ... upang maiwasan ang regurgitation ng mga nilalaman ng tiyan o esophagus sa panahon ng induction ng anesthesia." Ang hinuha na ito ay batay sa isang halimbawa ng tatlong mga pasyente na nag-regurgitate pagkatapos ng pagtigil ng CP at mga cadaveric na pag-aaral na nagpapakita na "kapag ang tiyan ay napuno ng tubig at inilapat ang CP, ang posisyon ng Trendelenburg ay hindi naging sanhi ng pagluwa ng likido sa lalamunan. Bilang karagdagan, ang daloy ng tubig mula sa tiyan ay maaaring kontrolin sa pamamagitan ng pagbabago ng presyon sa cricoid cartilage.
Napagpasyahan ni Sellick na ang CP "... ay maaaring gamitin ... upang maiwasan ang gastric distension sa panahon ng positive pressure na bentilasyon na may maskara o bibig-sa-bibig." Ito ay purong haka-haka. Ang buong publikasyon ay hindi nagbibigay ng anumang katibayan upang suportahan ang konklusyong ito. Ang aspetong ito ay hindi lamang ang paksa ng pananaliksik. Kaya, ang ulat ay nag-ulat ng isang hindi randomized, mahinang kontroladong pag-aaral sa isang medyo maliit na grupo ng mga pasyente. Ang kawalan ng ilang piraso ng kinakailangang impormasyon ay ginagawang imposible ang isang kapaki-pakinabang na interpretasyon ng mga resulta. Ang ilan sa mga pagpapalagay ni Sellick ay hindi sinusuportahan ng kanyang mga natuklasan. Para sa lahat ng mga kadahilanang ito, ang mga publikasyong pinag-uusapan ay nararapat na ikategorya bilang "paunang pag-aaral".
Sa kabila ng mga seryosong pagkukulang na ito, ang SR ay mabilis na pinagtibay sa pagsasanay at, sa halip, hindi kritikal, sa inisyatiba ng komunidad ng anesthesia sa buong mundo. Di-nagtagal, naging pamantayan ito sa panahon ng Rapid Sequential Induction (RSI) anesthesia. Sa oras ng paglabas ng trabaho ni Sellick, nagkaroon ng malaking pag-aalala tungkol sa pagkamatay mula sa aspirasyon sa panahon ng induction ng anesthesia sa operasyon sa pangkalahatan at obstetrics sa partikular.
Sa ganoong sandali, ang kanyang diskarte ay mukhang kaakit-akit. Gayunpaman, higit sa 45 taon mamaya, ang mga saloobin sa isyung ito at ang mga prinsipyo ng pangangasiwa ng anestesya ay maaaring magbago nang malaki.
CP at anatomy ng daanan ng hangin
Mula nang ilathala ni Sellick, naisip na ang esophagus ay nasa likod mismo ng cricoid cartilage, at ang cricoid cartilage, esophagus, at vertebral body ay nasa tabi ng axial plane.
Ang mga pahayag tungkol sa pagiging epektibo ng SR ay batay sa direktang compression ng esophagus ng cricoid cartilage. Gayunpaman, sa isang retrospective na pagsusuri ng 51 CT scan ng mga organo ng leeg, ang ilang antas ng lateral displacement (1.4-5.7 mm) ng esophagus ay natagpuan sa 49% ng mga kaso. Bilang karagdagan, ang mga imahe ng MRI ng leeg sa 22 malusog na boluntaryong nasa hustong gulang ay nagpakita ng lateral displacement ng esophagus na may kaugnayan sa midline ng vertebral body sa 53% ng mga pasyente na walang CP at sa 91% ng mga pasyente na may dalawang kamay na CP.
Ang esophagus ay hindi matatagpuan sa pagitan ng cricoid cartilage at ng vertebral na katawan sa 48% ng mga pasyente na walang CP at sa 71% ng mga pasyente na may CP. Ang mga daanan ng hangin ay inilipat sa gitna ng vertebral body sa 33% ng mga pasyente na wala at sa 67% ng mga pasyente na may CP. Ang paghihigpit ng daanan ng hangin (tinukoy bilang pagbaba ng anteroposterior diameter na hindi bababa sa 1 mm) ay naobserbahan sa 81% ng mga paksa sa panahon ng CP. Ang mga datos na ito ay nagpapahiwatig na ang SR ay maaaring tumaas ang dalas at lawak ng lateral esophageal displacement, at payagan ang esophagus na gumalaw nang walang sagabal sa pagitan ng mga daanan ng hangin at vertebral na katawan, na posibleng nagpapadali sa regurgitation ng mga nilalaman ng sikmura. Bilang karagdagan, maaaring sirain ng CP ang anatomy ng mga daanan ng hangin at maging sanhi ng pagbara sa daanan ng hangin kapag inilapat sa inirerekomendang lakas na 20-30 Newtons (N). Ang paggamit ng inirekumendang puwersa na 20 N para sa SR, na ginagamit sa mga pasyente sa ilalim ng anesthesia, ay humantong sa occlusive deformation ng cricoid cartilage (na tinukoy bilang ang pagpasok ng anterior surface ng cricoid cartilage sa pakikipag-ugnay sa posterior one), pagsasara ng vocal folds ay naobserbahan (gamit ang isang fiberoptic bronchoscope na ipinasok sa pamamagitan ng isang laryngeal mask) sa 7 (24%) at 12 (40%) ng 30 mga pasyente, ayon sa pagkakabanggit. Ang saklaw ng mga side effect na ito ay tumaas sa 43 at 50%, ayon sa pagkakabanggit, kapag ang isang puwersa na 30 N ay inilapat. Sa isang presyon ng 20 N at 30 N, ang bentilasyon sa pamamagitan ng laryngeal mask ay nahahadlangan ng 50% at 73%, ayon sa pagkakabanggit. Sa kawalan ng CP, lahat ng mga pasyente ay na-ventilate nang walang kahirapan. Kung sama-sama, ang mga katotohanang ito ay malinaw na nagpapakita na ang paggamit ng SR ay maaaring humantong sa makabuluhang pagbaluktot ng anatomy ng upper respiratory tract.
Pagtanggap at laryngoscopy ni Sellick
Sa ilang mga kaso, ang isang pinakamainam na laryngoscopic na larawan ay maaari lamang makamit sa pamamagitan ng mga panlabas na manipulasyon ng hyoid bone at thyroid cartilage, na ginagawa ng intubating free hand. Ang ganitong panlabas na pagmamanipula ay maaaring mabawasan ang bilang ng mga nabigong intubations. Ang cricoid cartilage ay matatagpuan 2-3 cm caudal ng larynx; Mahalagang maunawaan, lalo na sa konteksto ng talakayang ito, na ang SR ay hindi pinakamainam sa mga tuntunin ng paglikha ng mga kondisyon para sa pinakamahusay na view ng larynx. Kahit na walang sistematikong pagtatasa, ang isang priori ay ipagpalagay na ang CP ay makapipinsala sa laryngoscopic view at sa gayon ay madaragdagan ang saklaw ng mahirap at imposibleng intubation. Dahil sa mga makabuluhang pagkakaiba sa pangunahing anatomy ng mga daanan ng hangin at dahil sa panlabas na presyon sa larynx (kapag sinusubukan ang CP), ang epekto ng presyon sa mga kondisyon para sa laryngoscopy ay dapat na inaasahan na maging kumplikado. Dalawang randomized na pagsubok ang tumugon sa isyung ito. Hindi nakakagulat, gumawa sila ng magkasalungat na resulta. Bilang tugon sa SR, parehong isang pagpapabuti sa laryngoscopic na larawan at walang mga pagbabago, pati na rin ang isang pagkasira at isang kumbinasyon ng lahat ng nasa itaas, ay naitala. Kahit na may tamang aplikasyon o pagbabago ng BURP maneuver, pinalala ng CP ang laryngoscopic na larawan.
Ang epekto ng SR sa laryngoscopy ay sinisiyasat sa dami sa pamamagitan ng pagmamasid at pagkuha ng litrato sa pamamagitan ng isang endoscope habang ginagawa ang pamamaraan. Sa ilang mga kaso, ang laryngoscopic na larawan ay bumuti, habang sa iba ay lumala ito. Para sa grupo sa kabuuan, ang isang paglalapat ng puwersa mula 0 hanggang 10 N ay sapat upang mapabuti (n = 19) o lumala (n = 12) ang larawan sa visualization ng larynx, habang ang larawan ay nanatiling pareho sa ilang mga kaso ( n = 9). Ang pagkasira ng laryngoscopic view ay nabanggit na may kaugnayan sa pababang displacement ng mga istruktura, natitiklop na epiglottis, adduction ng vocal folds, compression ng malambot na mga tisyu ng pharynx, at paggalaw at pag-ikot ng larynx. Napansin na mas maraming axial force ang dapat ilapat upang iangat ang laryngoscope blade kapag ginagamit ang CP upang maibalik ang laryngoscopic view nang buo o bahagyang. Ang sandaling ito ay naging mas mahirap ang intubation sa sarili nitong.
Ang huling malaking randomized na pagsubok ng 700 mga pasyente na tumatanggap ng alinman sa CP o sham CP sa panahon ng laryngoscopy at intubation ay nagpakita ng walang pagkakaiba sa pagitan ng mga grupo sa mga tuntunin ng bilang ng mga pasyente na hindi ma-intubate sa loob ng 30 segundo, ang kalidad ng laryngoscopic view, o kahirapan sa intubation .... Ang mga natuklasan na ito ay tila sumasalungat sa malawakang klinikal na impresyon na ang CP ay hindi inaasahang nagpapalala sa laryngoscopic na larawan at ginagawang mas mahirap ang intubation. Ang konklusyon ay lumilitaw din na sinasalungat ng ilang mga ulat at pag-aaral ng mga dokumentadong kaso ng mahirap na daanan ng hangin, anatomical abnormalities, at pagtaas ng kahirapan sa intubation na may SR. Maaaring ipaliwanag ng ilang mga kadahilanan ang kakulangan ng impluwensya ng HR sa rate ng matagumpay na intubation sa pag-aaral na ito. Una, ang mga kondisyon ng baseline intubation ay na-optimize sa pamamagitan ng pagbubukod ng mga emergency na operasyon, mga buntis na kababaihan at mga pasyenteng napakataba mula sa pag-aaral. Pangalawa, ang mga kondisyon ng baseline ng anatomy ng daanan ng hangin ay karaniwang kanais-nais. Ang pinakamainam na kondisyon ng baseline para sa maayos na intubation ay makikita sa average na oras ng intubation na mahigit 11 segundo lang sa control group. Pangatlo, at marahil ang pinakamahalaga, ang CP ay inilapat ng mga katulong na sinanay sa araw ng pag-aaral upang matukoy nang tama ang cricoid cartilage at maglapat ng puwersa na 30 N (~ 3 kg) gamit ang isang simulator. Samakatuwid, ang mga resulta na nakuha ay maaaring bigyang kahulugan bilang pagpapakita na ang paggamit ng SR ng mahusay na sinanay na mga tauhan sa malusog na mga pasyente na may normal na upper airway anatomy ay malamang na hindi makagambala sa tracheal intubation. Gayunpaman, sa aktwal na klinikal na kasanayan, ang CP ay kadalasang ginagamit ng hindi gaanong sinanay na mga indibidwal at sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib para sa mahirap na intubation. Samakatuwid, kung labis na inilapat ang manu-manong presyon, ang larynx ay lilipat nang napakalayo mula sa midline, o ang presyon sa rehiyon ng thyroid ay maling gamitin, ang laryngoscopic vision ay may kapansanan at ang intubation ay magiging mahirap.
Mga komplikasyon ng pagkuha ng Sellick
Ang paggamit ng SR ay nauugnay sa maraming mga side effect at ilang malubhang komplikasyon, kabilang ang pagbaluktot ng anatomy ng itaas na mga daanan ng hangin, pagbaluktot ng hitsura ng larynx, ang pangangailangan para sa isang introducer, trauma sa larynx, pagkalagot ng esophagus, mga problema na may paglalagay ng laryngeal mask, kahirapan sa bentilasyon sa pamamagitan ng mukha o laryngeal mask, at sagabal sa daanan ng hangin. Ang pagbaba ng tono ng lower esophageal sphincter ay nag-aambag sa regurgitation ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura. Ang SR ay inilarawan din bilang isang sanhi ng nabigong intubation. Dahil sa maraming masamang epekto ng SR sa anatomy ng upper respiratory tract, hindi ito nakakagulat. Sa kaganapan ng hindi matagumpay na intubation at oxygenation, ang pagpapatuloy ng CP ay maaaring hindi posible.
Ang mga kaso ng aspirasyon ng mga nilalaman ng gastric ay naiulat sa kabila ng CP. Ang mga dahilan para sa hindi epektibo ng CP sa pagpigil sa regurgitation ay kinabibilangan ng: maling paggamit ng pressure, anatomical na pagbabago sa daanan ng hangin ng mga displaced CP, at anatomical na pagkakaiba sa pagitan ng mga indibidwal. Ipinapalagay ko na sa ilang mga kaso ang CP mismo ay maaaring magsulong ng regurgitation sa pamamagitan ng pagpapababa ng tono ng lower esophageal sphincter, dagdagan ang pangangailangan para sa mask ventilation bilang resulta ng mas maraming nabigong pagtatangka sa intubation sa paggamit nito, at pahabain ang oras sa matagumpay na intubation. Resulta: ang pangangailangan para sa paulit-ulit na pangangasiwa ng depolarizing muscle relaxants, sympathetic stimulation at hypoxemia.
Praktikal na aplikasyon ng pamamaraan ni Sellick
Sa isang National Survey of RSI (Rapid Sequential Induction) practice, 220 e-mail respondents (60% ng mga senior anesthetist at 40% ng mga trainees) ang nag-ulat gamit ang CP sa panahon ng RSI. Bagama't si CP. ay inilapat sa pangkalahatan, ang paraan ng aplikasyon ay iba. Hanggang sa makatulog ang pasyente, ang inilapat na puwersa ay nag-iiba mula 1 hanggang 44 N, sa natutulog na pasyente, ang puwersa ay nag-iiba mula 2 hanggang 80 N. , "Puwersa na masira ang isang itlog", "puwersa ng daliri", "magkakaiba"). Kapansin-pansin, kahit na ang CP ay inilapat sa pangkalahatan, 28% ng mga sumasagot ang nakakita ng 99 na kaso ng regurgitation sa panahon ng RSI (pati na rin ang 15 pinsala, isang esophageal rupture at tatlong pagkamatay). Bilang karagdagan, kalahati ng mga na-survey ay nakaranas ng kawalan ng kakayahang mag-intubate. Ang presyon sa cricoid cartilage, nagsimula nang masyadong maaga at inilapat nang masyadong malakas, ay maaaring magdulot ng pag-ubo, pagpupunas, o pagsusuka sa panahon ng induction ng anesthesia, na maaaring magresulta sa pulmonary aspiration o rupture ng esophagus. Ngunit ano ang "masyadong maaga" at "masyadong marahas"? Sa panahon ng induction ng anesthesia, ang huli ay maaaring tukuyin bilang ang paggamit ng isang pagpindot na puwersa na higit sa 20 N. Pagkatapos ng simula ng kawalan ng malay, ang paggamit ng puwersa na higit sa 40 N ay maaaring humantong sa sagabal sa daanan ng hangin at mga paghihirap sa tracheal intubation. Ang mga rekomendasyon sa presyon ay mula 10 N (~ 1 kg) at 20 N (~ 2 kg) kapag gising ang pasyente, at sa pagitan ng 30 N at 40 N kapag natutulog ang pasyente. Kung sinuman ang gustong sumali sa iba't ibang umiiral na mga alituntunin, kailangan ang pagsasanay na kinabibilangan ng weight training. Ito ay pinaniniwalaan na ang paggamit ng bimanual SR (pagdaragdag ng suporta sa ibabang leeg) ay nagbibigay ng isang mas mahusay na laryngoscopic na larawan.
Ang ilan sa mga rekomendasyon at alituntunin sa daanan ng hangin para sa SR sa RSI ay sumasalamin sa kawalan ng katiyakan na pumapalibot sa isyung ito. Inirerekomenda na gumamit ng puwersa na 20 N sa isang gising na pasyente at 30 N pagkatapos ng pagkawala ng malay. Ito ay kagiliw-giliw na tandaan na sa kaganapan ng isang mahinang laryngoscopic view sa una o kawalan ng kakayahang mag-intubate, ang mga rekomendasyon para sa karagdagang pagkilos ay nakasalalay sa peripheral oxygen saturation (SpO2). Kung ang SpO2 ay nananatiling matatag, inirerekomenda ng mga may-akda ang pagpapanatili ng CP, ngunit panatilihin ito sa 20 N. Kung, sa kabilang banda, ang SpO2 ay bumaba sa unang pagtatangka sa tracheal intubation o nabigo sa panahon ng ikalawang pagtatangka ngunit ang CP ay pinananatili, inirerekomenda ng mga may-akda na ihinto ang CP .
Ang mga alituntunin ng Difficult Airway Society (DAS) para sa hindi inaasahang mahirap na intubation sa panahon ng RSI sa mga non-obstetric adult na pasyente ay inirerekomenda ang paggamit ng puwersa na 10 N para sa cricoid pressure sa isang gising na pasyente. Sa panahon ng laryngoscopy ng isang pasyente sa ilalim ng anesthesia, ang isang puwersa ng 30 N ay inirerekomenda, pati na rin ang paggamit ng mga panlabas na manipulasyon sa larynx. Kung ang laryngoscopic view ay hindi maganda o may mga problema sa mask ventilation, inirerekomenda na bawasan ang HR.
Malinaw na kinikilala ng mga rekomendasyon upang bawasan at wakasan ang CP sa mahirap na kondisyon ng intubation ang tunay na posibilidad na maaaring makapinsala ang CP sa laryngoscopy, intubation, at mask ventilation. Batay sa umiiral na panitikan, walang makakagawa ng hindi malabo na mga konklusyon, ngunit sa palagay ko ang paggigiit sa SR ay malamang na nag-ambag sa isang hindi natukoy na bilang ng mga nabigong intubation kasama ang lahat ng kasunod na mga kahihinatnan sa populasyon ng mga pasyente na may mas mataas na panganib ng regurgitation.
Pagtanggap ni Sellick: Nasaan Tayo Sa kasalukuyan?
Mahigit sa 45 taon na ang lumipas mula noong paglalarawan ni Celik ng CP technique, ngunit sa kabila nito, walang randomized controlled trial na isinagawa upang suriin ito, pabayaan ang ebidensya ng pagiging epektibo ng CP sa pagpigil sa pulmonary aspiration ng gastric contents. Bagama't tila intuitively na ang paggamit ng SR ay maaaring maging epektibo, ang siyentipikong batayan nito ay mahina sa pinakamahusay at wala sa pinakamasama. Bagama't may ilang limitadong katibayan na mapipigilan ng SR ang gastric regurgitation, ang paggamit nito ay nauugnay sa malalaking panganib.
Sa kabila ng kakulangan ng katibayan ng pagiging epektibo, maraming mga anesthetist ang nananatiling kumbinsido sa mahalagang papel ng SR.
Ang pinakamainam na paraan ng paggamit ng SR, pati na rin ang kaligtasan at pagiging epektibo nito sa klinikal na kasanayan, ay nananatiling hindi tiyak. Malamang na hindi posible na matukoy ang kinakailangang presyon sa mga pasyente na gumamit ng cricoid cartilage (matibay na tubular na istraktura) upang i-compress ang esophagus (hindi matibay na istraktura ng tubular na may iba't ibang kapal) laban sa mga vertebral na katawan (matibay na istraktura na may isang hubog. ibabaw) sa pagkakaroon ng potensyal na malalaking pagkakaiba sa intraluminal pressure (sa esophagus). Sa CP, maaari nating ilagay sa panganib ang pasyente sa pamamagitan ng pagharap sa higit na kahirapan sa pamamahala ng daanan ng hangin kaysa sa pagliligtas ng mga buhay sa pamamagitan ng pagpigil sa aspirasyon ng mga nilalaman ng sikmura. Sa kumplikadong intubation ng tracheal, ang kahusayan ng bentilasyon ay nagiging napakahalaga. Ang patuloy na CP ay maaaring makagambala sa epektibong bentilasyon. Ito ay maaaring humantong sa isang "hindi makapag-intubate, hindi makapag-ventilate" na sitwasyon. Kaya, ang mga panganib ng mga problema sa daanan ng hangin ay maaaring lumampas sa pagnanais na gumamit ng CP. Sa huli, maaaring mas mahalaga na maiwasan ang pag-ubo, pagpupunas, o pagsusuka sa panahon ng induction ng anesthesia, na tinitiyak ang mabilis na pagsisimula ng anesthesia at relaxation ng kalamnan, kaysa sa paggamit ng SR. Ang lahat ng ito ay ginagawang mapanganib ang paggamit ng SR at nagbibigay ng dahilan upang maiuri ito bilang isa sa mga kadahilanan na nag-aambag sa regurgitation at aspirasyon. Ayon sa mga pamantayan ngayon, ang SR ay hindi maituturing na isang maka-siyentipikong pamamaraan. Ito ang dahilan kung bakit parami nang parami ang mga anesthetist (kabilang ako) ang lumalayo sa SR.
Ang presyon sa cricoid cartilage ay ipinakilala sa pagsasanay ng kawalan ng pakiramdam batay sa paglalarawan ng isang serye ng kaso, na hindi naglalaman ng impormasyon tungkol sa puwersa ng presyon at ang paraan ng aplikasyon nito sa panahon ng induction ng anesthesia.
Mayroong katibayan mula sa hindi nakokontrol, randomized na mga pagsubok na ang paggamit ng cricoid pressure ay binabawasan ang saklaw ng regurgitation, pulmonary aspiration, at binabawasan ang morbidity at mortality.
Maraming mga pag-aaral ang nagpakita na ang presyon sa cricoid cartilage ay may maraming side effect, ang pinakamahalaga ay ang airway anatomy.
Maraming mga pag-aaral ang nagpakita na ang karamihan sa mga anesthesiologist ay nagpapakita ng kakulangan ng sapat na kaalaman tungkol sa lahat ng aspeto ng paggamit ng pamamaraan ng Sellick.
Ang malubhang pinsala sa pasyente (kabilang ang hypoxic na pinsala sa utak at kamatayan) ay mas malamang na sanhi ng kahirapan sa daanan ng hangin kaysa sa pulmonary aspiration. Sa pamamagitan ng paggamit ng presyon sa cricoid cartilage, maaari tayong magdulot ng mas malaking banta sa buhay sa pamamagitan ng paglayo sa pinakamainam na pamamahala sa daanan ng hangin kaysa sa pag-iwas sa mga hakbang upang maiwasan ang regurgitation at pulmonary aspiration.
Mayroong listahan ng mga sakit na hindi nagbibigay ng pagkakataon sa mga pasyente na ipagpatuloy ang kanilang buhay nang normal. Biglang bumangon, ganap nilang binago ang isang tao, at napakaliit ng pagkakataon niyang ipagpatuloy ang kanyang normal na buhay. Isa sa mga pathological na kondisyon na ito ay acid-aspiration syndrome, na kilala rin bilang Mendelssohn's syndrome.
Paglalarawan
Ang pagsisimula ng sakit ay nauugnay sa paglunok ng acidic gastric juice sa respiratory tract, bilang isang resulta kung saan ang isang tao ay nagkakaroon ng matinding pamamaga. Karamihan sa mga kaso ng paglitaw ng isang pathological na kondisyon ay kilala sa obstetric anesthesiology. Sa mga pasyente na may iba't ibang diagnosis, na nasa ilalim ng anesthesia o wala, ang mga acidic na nilalaman ng tiyan, na mayaman sa mga enzyme, ay maaaring pumasok sa mas mababang mga organ ng paghinga.
Ito ay isang nakamamatay na komplikasyon ng kawalan ng pakiramdam. Sa pangkalahatang medikal na kasanayan, halos 60% ng mga kaso ay nakamamatay. Sa obstetric anesthesia, ang figure na ito ay umabot sa 70%.
Mga sanhi
Ang pangunahing kadahilanan na naghihikayat sa pagsisimula ng isang sintomas ng acid-aspiration ay ang regurgitation o pagsusuka na nangyayari sa panahon ng kawalan ng pakiramdam, kapag ang pag-andar ng mga proteksiyon na reflexes ng larynx ay nabawasan. Ang Mendelssohn's syndrome ay pangunahing sanhi ng regurgitation, na may passive discharge ng gastric contents sa oropharynx.
Ang mas mataas na panganib ng mga komplikasyon ay lumilitaw na may buong tiyan, pagkalasing sa droga, pagkahilo. Maaaring mangyari ang regurgitation sa panahon ng pagbubuntis (mula 22-23 na linggo), kapag dahil sa mga pagbabago sa hormonal, bumababa ang produksyon ng gastrin, na humahantong sa pag-unlad ng gastric hypertension. Sa iba pang mga kadahilanan: nadagdagan ang intragastric at intra-abdominal pressure, bloating, pamamaga sa esophagus, labis na katabaan, ang pagkakaroon ng mga talamak na kirurhiko sakit ng digestive system. Ang pinakamalaking panganib ng sindrom ay lumitaw sa operative delivery sa obstetrics o sa pagsasanay ng emergency surgery.
Pathogenesis
Ang Mendelssohn's syndrome ay may kakaibang mekanismo ng pag-unlad. Ang unang pagpipilian ay kapag ang hindi natutunaw na mga particle ng pagkain ay pumasok sa respiratory tract kasama ng gastric juice. Sa antas ng gitnang bronchi, ang mekanikal na pagbara ay humahantong sa pag-unlad. Sa pangalawang kaso, ang napaka-acid na gastric juice, kapag ito ay pumasok sa respiratory tract, ay maaaring maging sanhi ng pagkasunog ng kemikal ng mauhog lamad ng bronchi at trachea. Dagdag pa, ang edema ng mucous membrane ay naghihikayat sa pag-unlad ng bronchial obstruction.
Mendelssohn's syndrome: sintomas
Ang klinikal na larawan ng sakit ay halos kasabay ng mga sintomas ng matinding respiratory failure. Ang kondisyon ng pasyente ay nailalarawan sa pamamagitan ng pulmonary edema, tachycardia, dyspnea, cyanosis, bronchospasm. Laban sa background ng malakas na binibigkas na mga paunang pagbabago, maaaring mangyari ang pag-aresto sa puso. Sa katawan ng pasyente, ang pangkalahatang at pulmonary na daloy ng dugo ay nabalisa, ang arterial hypertension ay umuunlad. Kasama ng matinding hypoxemia, ang presyon sa pulmonary artery ay tumataas na may sabay-sabay na pagtaas sa pulmonary vascular resistance. at respiratory alkalosis ay nabubuo bilang resulta ng mga tissue perfusion disorder.
Ang mga klinikal na pagbabago at pathophysiological abnormalities ay nauugnay sa pinsala sa tissue ng baga. Minsan ang mga sintomas ay hindi gaanong binibigkas. Ang mga pagbabago sa morpolohiya sa mga organ ng paghinga ay binibigkas isang araw pagkatapos ng aspirasyon. Isang araw o dalawa lamang pagkatapos ng sandali nang lumitaw ang Mendelssohn's syndrome, ang mga sintomas ng respiratory failure ay nagsisimulang umunlad. Maililigtas mo lamang ang isang tao kung bibigyan mo siya ng agarang pangangalagang medikal.
Mendelssohn's syndrome sa obstetrics
Sa mga kababaihan, sa panahon ng mga operasyon sa obstetric o may pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ng panganganak, ang sakit na ito ay kadalasang nangyayari. Dapat mayroong dalawang kondisyon para sa aspirasyon sa mga daanan ng hangin. Ang una ay pangkalahatang kawalan ng pakiramdam (sa panahon ng obstetric operations, panganganak, surgical abdominal pathology), ang pangalawa ay isang paglabag sa mekanismo ng bulbar sa pagkawala ng malay, regurgitation, pagsusuka. Sa karamihan ng mga kaso, naghihintay ang pasyente kung mayroon siyang Mendelssohn's syndrome. Walang alinlangan na ito ay nagbibigay ng karapatang ilagay ang sakit sa isang par sa mga pinaka-mapanganib, nakamamatay na komplikasyon ng kawalan ng pakiramdam.
Ang pagkain sa tiyan ng mga kababaihan sa panganganak ay may posibilidad na maantala dahil sa pagbagal ng pagpasa nito sa panahon ng pagbubuntis dahil sa pagbaba ng mga antas ng gastrin at pagtaas ng intra-tiyan na presyon. Ito ay gastrin na kumokontrol sa gastric motility, at ang hindi sapat na dami nito ay humahantong sa pagbuo ng acid-aspiration syndrome sa panahon ng anesthesia.
Apurahang pangangalaga
Ang unang bagay na dapat gawin sa isang pasyente na may Mendelssohn's syndrome ay alisin ang aspirated na nilalaman ng tiyan mula sa mga daanan ng hangin. Kasabay nito, ang oral cavity ay nililinis gamit ang isang suction o isang gauze swab. Ang tracheal intubation ay dapat isagawa sa prehospital stage. Susunod, kinakailangan na gumawa ng isang kagyat na bronchoscopy sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam kasama ang pag-iniksyon ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga. Para sa bronchial lavage gumamit ng isang solusyon ng sodium bikarbonate (2%) na may gamot na "Hydrocortisone" o mainit na isotonic sodium chloride solution. Pagkatapos ng intubation ng trachea, ang tiyan ay lubusan na hugasan ng isang alkaline na solusyon sa pamamagitan ng isang tubo. Ang mga intravenous solution na "Atropine" at "Euphyllin" ay iniksyon.
Sa kaso kapag ang kondisyon ng pasyente ay katamtaman, ang artipisyal na bentilasyon ay maaaring mapalitan ng kusang paghinga na may pagtutol sa pagbuga. Para sa pamamaraang ito, kakailanganin mo ng isang espesyal na maskara, kung wala ito, kailangan mong turuan ang pasyente na huminga nang palabas sa pamamagitan ng isang goma na tubo na ibinaba sa tubig.
Ang Mendelssohn's syndrome (ang larawan sa itaas ay nagpapakita kung aling bahagi ng system ang naghihirap sa unang lugar) ay maaaring humantong sa pagkamatay ng pasyente kung hindi mo siya bibigyan ng tulong sa oras. Kahit na may mabilis na pag-alis ng laryngo- at bronchospasm, ang pasyente ay kailangang maospital upang maiwasan ang pagbuo ng malubhang komplikasyon.
Paggamot
Kung ang isang pasyente ay na-diagnose na may Mendelssohn's syndrome, dapat isama sa paggamot ang mga hakbang na iyon na makakatulong sa paghinto ng acute respiratory failure at maiwasan ang pagbuo ng mga nakakahawang komplikasyon. ito ay isinasagawa kapag ang arterial hypoxia ay hindi maalis sa mga kondisyon ng kusang paghinga. Sa isang napakaseryosong kondisyon ng pasyente, ang pamamaraan ay isinasagawa sa loob ng ilang araw hanggang sa mapabuti ang mga indicator ng pulmonary gas exchange. Minsan ginagamit ang hyperbaric oxygenation, na sa ilang mga kaso ay nagbibigay ng mga positibong resulta. Ang medikal na paggamot ay binubuo ng paggamit ng mga nagpapakilalang ahente, antibiotic, at mataas na dosis ng corticosteroids.
Ang Mendelssohn's syndrome sa 30-60% ng mga kaso ay humahantong sa pagkamatay ng pasyente. Ang mga nakaranas nito ay maaaring magkaroon ng malubhang paghihigpit o obstructive disorder sa iba't ibang antas.
Prophylaxis
Mayroong ilang mga aksyon na maaaring maiwasan ang pag-unlad ng isang seryosong komplikasyon tulad ng Mendelssohn's syndrome. Ang pag-iwas ay binubuo ng ilang hakbang. Ang una ay ang paggamit ng mga gamot, ang aksyon na kung saan ay naglalayong bawasan ang pagtatago ng o ukol sa sikmura ("Ranitidine", "Cimetidine"). Ang malinaw at tamang mga aksyon ng anesthesiologist ay maaaring maiwasan ang paglitaw ng mga komplikasyon. Ang gamot na "Atropine" ay dapat mapalitan ng ahente ng "Metacin", ang pasyente ay dapat na ma-injected sa anesthesia nang maayos at mabilis. Ang manggagamot ay dapat na bihasa sa pamamaraan ng tracheal intubation at laryngoscopy at gumamit ng Celica technique.
Minsan ito ay iniksyon, na iniiwan sa buong operasyon upang maiwasan ang mga nilalaman ng o ukol sa sikmura na makapasok sa respiratory tract. Ang ilang mga eksperto ay laban sa pamamaraan na ito, dahil ang probe ay maaaring maglaro ng papel ng isang mitsa at magpapalubha sa kondisyon. Sa obstetrics, ang pag-iwas ay dapat na binubuo sa tamang posisyon ng babae sa paggawa sa operating table, ang dulo ng ulo na kung saan ay dapat na bahagyang nakataas.
Pagtanggap ng Sellick at pag-install ng LM
Ang isang pag-aaral na isinagawa sa 42 kababaihan na may mga non-obstetric surgical intervention ay nagpakita na kadalasang hindi posibleng i-install ang LM habang nagsasagawa ng cricoid compression. Dahil sa ang katunayan na ang dulo ng maskara ay dapat na matatagpuan sa likod ng cricoid cartilage, ang pamamaraan na ito ay maaaring maiwasan ang LM mula sa pagkuha ng nais na posisyon. Iminungkahi na pansamantalang ilabas ang presyon sa oras ng paglalagay ng maskara. Malinaw na ang panganib ng aspirasyon sa yugtong ito ng kawalan ng pakiramdam ay mataas, ngunit sa kabilang banda, ang komplikasyon na ito ay dapat na iwasan sa hinaharap. Sa mga sitwasyong pang-emergency, ang pangunahing papel ay ginagampanan ng pag-aalis o pagliit ng hypoxia, na maaaring makamit lamang sa pagpapanumbalik ng patency ng daanan ng hangin. Sa kabila ng tunay na panganib ng aspirasyon, ang panganib ng hypoxia ay mas makabuluhan pa rin. Karamihan sa mga anesthesiologist na nakikitungo sa mahirap na intubation sa obstetrics ay nagtataka tungkol sa napapanahong pagwawakas ng pagtanggap kay Sellick, dahil ang maling pagganap nito ay maaaring humantong sa pagbabago sa configuration ("skew") ng larynx. Ang paghahangad ay hindi isang hindi maiiwasang komplikasyon, at ang Sellick ay maaaring ipagpatuloy sa sandaling ang LM ay nasa situ.
LM bilang dahilan ng hindi epektibo ng pagtanggap ni Sellick?
Sa isang pag-aaral na isinagawa sa cadaveric material, pagkatapos ng pagpapakilala ng LM, ang presyon ay inilapat sa cricoid cartilage na may lakas na 43 Newtons. Pinipigilan ng pagtanggap ni Sellick ang pagpasok ng likido na ibinibigay sa ilalim ng presyon sa esophagus patungo sa oropharynx. Ang data na nakuha ay nagmumungkahi na, hindi bababa sa mga bangkay, ang isang wastong naka-install na LM ay hindi binabawasan ang pagiging epektibo ng cricoid compression.
Paggamit ng LM para Magsagawa ng Intubation
Ang isang randomized na dibisyon ng mga non-obstetric na pasyente sa mga grupo na may at walang pamamaraang Sellick ay isinagawa. Sa grupo kung saan ginamit ang pamamaraang ito, ang parehong bentilasyon sa pamamagitan ng LM at ang kasunod na intubation na may fiberoptic bronchoscope na ipinasok sa pamamagitan nito ay nauugnay sa mas malaking kahirapan kaysa sa pangalawang grupo. Sa panahon ng bronchoscopy, ang larynx ay na-visualize sa lahat ng mga pasyente sa control group at sa 4 lamang sa 20 mga pasyente na tumatanggap ng Sellick sa oras na iyon. Sa ipinakita na gawain, ang presyon sa cricoid cartilage ay nagsimula bago ang pagpasok ng LM; tila, ang paggamit ng diskarteng ito pagkatapos ng pagpasok ng LM ay maaaring mapataas ang tagumpay ng mga pagtatangka na mailarawan ang larynx at, nang naaayon, magsagawa ng intubation.
Bilang resulta, iminumungkahi ng available na nakumpirmang data na ang pamamaraan ng Sellick ay dapat na ihinto sa oras ng pag-install ng mask, at pagkatapos ay ilapat muli. Bilang karagdagan, ang pangangailangan na huminto sa pagkuha ay maaaring lumitaw kapag sinusubukang ipasa ang isang endotracheal tube sa pamamagitan ng LM o kapag may mga kahirapan sa bentilasyon ng mga baga.
Bentilasyon sa pamamagitan ng LM
Ang malumanay, hindi mataas na presyon ng bentilasyon ay isang pamamaraan na nagpapaliit sa panganib ng paglobo ng tiyan. Ang mga paghihirap sa bentilasyon ay maaaring sanhi ng mababaw na kawalan ng pakiramdam ng pasyente kapag ang pag-ubo, paglunok, o pagsasara ng glottis ay nakakasagabal sa normal na inflation ng mga baga. Ang mga katulad na problema ay maaaring lumitaw pagkatapos ng induction at kasunod na mga pagtatangka sa endotracheal intubation. Kapag nahaharap sa ganitong mga problema, ang sitwasyon ay dapat na maibsan sa pamamagitan ng intravenous administration ng maliliit na dosis ng opioids, tulad ng alfentanil.
LM intubation
Ang orihinal na paglalarawan ng pamamaraan ay kinabibilangan ng blind passage sa pamamagitan ng karaniwang LM na may mahaba at cuffed endotracheal tube na may panloob na diameter na 6 mm. Ang ilan sa mga tubo ay hindi sapat ang haba upang makalampas sa vocal cords kapag dumaan sa maskara. Kinumpirma ng mga may-akda ng panayam ang mataas na rate ng tagumpay ng pamamaraang ito. Gayunpaman, kinakailangan ang sapat na karanasan sa pagsasagawa ng pagmamanipula. Hindi dapat gamitin ang mask intubation kung ang anesthetist ay nakakaranas ng mahirap na intubation sa obstetrics sa unang pagkakataon.
Kinakailangan ang mga karagdagang pag-iingat. Maraming mahirap na intubation algorithm ang hindi nagrerekomenda ng karagdagang paggamit ng mga muscle relaxant. Kapag pinanumbalik ang patency ng mga daanan ng hangin sa tulong ng LM, ang mga pagtatangka na ipasa ang isang endotracheal tube laban sa background ng pagtatapos ng pagkilos ng suxamethonium at ang pagpapanumbalik ng kusang paghinga ay maaaring maging sanhi ng ubo at laryngospasm at, nang naaayon, mga karamdaman sa bentilasyon. Ang paghahangad ng mga nilalaman ng sikmura ay hindi isang hindi maiiwasang kasama ng LM sa obstetrics, ngunit ang panganib nito ay dapat isaalang-alang.
Hindi ko intubate ang isang babae sa panganganak habang sinusunod ang panahon ng gutom at prophylactic na reseta ng antacids, sa kondisyon na ang airway patency ay maayos na naibalik laban sa background ng LM installation, kapag ang kondisyon ng respiratory tract, ang antas ng anesthesia at oxygenation ng umaasam na ina ay maaaring ituring na kasiya-siya.
Mula noong unang inilarawan ang intubation sa pamamagitan ng LM, ang bersyon ng intubation nito ay ipinakilala sa pagsasanay.
Intubation laryngeal mask (ILM)
Figure 2. Intubation laryngeal mask
Ang ILM ay idinisenyo upang mapadali ang tracheal intubation sa mga kaso ng hindi matagumpay na tradisyonal na laryngoscopy o kawalan ng kakayahan na gawin ito. Binubuo ito ng isang anatomically curved rigid tube na nilagyan ng 15 mm connector, kung saan maaaring ipasok ang isang tube na may diameter na hanggang 8.0 mm. Ang pagkakaroon ng isang matibay na hawakan ay nagpapahintulot sa tubo na maipasok sa isang kamay at manipulahin upang piliin ang nais na posisyon (Larawan 2).
Sa siwang ng ILM, mayroong dalawang espesyal na plato na tumataas kapag dumaan ang endotracheal tube. Sa kanilang tulong, ang epiglottis ay itinaas sa oras ng intubation (Larawan 3).
Figure 3. ILM na may endotracheal tube na pinalakas na may silicone thread na ipinasok dito: isang nakataas na plato para sa pagdukot ng epiglottis ay makikita.
Ang bentilasyon sa pamamagitan ng ILM ay hindi naiiba sa anumang mga kakaiba at maaaring magpatuloy sa panahon ng mga pagtatangka sa intubation. Ginawa ng Intravent Oxford Ltd. Ang mga endotracheal tubes na pinalakas ng silicone thread at cuffed ay espesyal na idinisenyo para sa pagpasok sa pamamagitan ng ILM (Fig. 3). Ang paggamit ng karaniwang curved plastic tubing ay hindi inirerekomenda. Ang intubation, bilang panuntunan, ay maaaring isagawa nang bulag, habang ang endotracheal tube ay dapat na mahusay na lubricated. Kasama sa iba pang mga kinakailangan ang pagpili ng isang ILM ng kinakailangang laki at isang sapat na antas ng kawalan ng pakiramdam para sa pasyente, ngunit ang karanasan sa pagsasagawa ng manipulasyong ito ay pinakamahalaga. Ayon sa sariling mga obserbasyon ng may-akda, ang pamamaraan ay madaling kopyahin sa isang dummy, ngunit nangangailangan ito ng ilang pagsasanay upang makamit ang mga katanggap-tanggap na resulta sa mga pasyente. Sa 110 mga pasyente, posible na magsagawa ng tracheal intubation sa unang pagtatangka sa 40%, sa iba pang mga kaso, ang mga paulit-ulit na pagtatangka ay kinakailangan. Ang average na oras mula sa sandaling ipinasok ang tubo hanggang sa nadiskonekta ang ILM mula sa circuit ng paghinga ay 79 (12-135) segundo.
Malinaw, ang paraang ito ay hindi dapat gamitin sa unang pagkakataong emergency. Mas ligtas na makilala ang sapat na bentilasyon sa pamamagitan ng LM, bagama't ang mga daanan ng hangin ng babae sa panganganak ay hindi protektado, kaysa sa walang tamang karanasan sa pagsubok na dumaan sa isang endotracheal tube sa pamamagitan ng maskara. Malaki ang posibilidad na lumala ang isang hindi kanais-nais na sitwasyon.
LM at mga algorithm para sa nabigong intubation sa obstetrics
Kaugnay nito, nagsisilbing modelo ang mahirap na intubation protocol ng Royal Mothers' Hospital sa Glasgow. Kung kinakailangan na ipagpatuloy ang interbensyon sa kirurhiko laban sa background ng nabigong intubation, ang LM ay dapat ipakilala sa maagang yugto. Matapos maisagawa ang pagmamanipula na ito, ang pagkumpirma ng sapat na patency ng daanan ng hangin at ang kawalan ng mga problema sa bentilasyon ng mga baga, ang mga pagtatangka na i-intubate ang trachea ay hindi ipinahiwatig. Kung mayroon pa ring banta ng mga komplikasyon mula sa respiratory tract at kung ang anesthesiologist ay may naaangkop na karanasan, gamit ang ILM, subukang magsagawa ng intubation. Sa ngayon, ang kakayahan sa pagsasagawa ng gayong pagmamanipula ay hindi matatagpuan sa lahat ng dako. Sa yugto ng pamilyar sa pamamaraan, ang anesthesiologist ay dapat magsimula sa mga di-obstetric na pasyente na nagmamasid sa pag-aayuno bago ang nakaplanong operasyon.
Konklusyon
Maliban sa mga kagyat na sitwasyon kung saan napatunayang imposible ang conventional intubation, hindi dapat gamitin ang LM sa mga kababaihan sa ika-2 at ika-3 trimester ng pagbubuntis. Sa ganitong mga sitwasyon, ang maskara ay dapat gamitin nang maaga hangga't maaari, bago ang pag-unlad ng hypoxia, habang ito ay kinakailangan upang maingat na maaliwalas ang babae hanggang sa maibalik ang sapat na kusang paghinga. Posible ang paghahangad ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, ngunit hanggang ngayon ay walang mga dokumentadong kaso ng komplikasyong ito kapag gumagamit ng LM sa obstetrics. Laban sa background ng mga posibilidad na inaalok ng paggamit ng LM, ang panganib na magkaroon ng hypoxia sa panahon ng panganganak at mga komplikasyon ng iba pang mga paraan ng pagpapanumbalik ng airway patency ay tila mas mataas. Ang mga pagtatangkang mag-intubate sa pamamagitan ng ILM ay hindi dapat subukan maliban kung ang anesthesiologist ay may sapat na karanasan at ang pasyente ay hindi sapat na anesthetize.
Panitikan
1. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Inquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1985-87, HMSO, London.
Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health at Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Inquiries to Maternal Deaths in the United Kingdom 1988-1990, HMSO, London.
3. Departamento ng Kalusugan Welsh Office, Scottish Office Home at Health Department, Department of Health at Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Inquiries to Maternal Deaths in the United Kingdoml991-1993, HMSO, London.
4. McGrady E Mga problema sa intubation. Sa: Russell IF, Lyons G, eds Clinical Problems in Obsteric Anesthesia. London: Chapman at Hall, 1997; 133-148.
5. Lyons G. Nabigong intubation. Anim na taong "karanasan sa isang yunit ng pagtuturo ng maternity. Anesthesia 1985, 40: 759-62.
6. Samsoon GLT, Batang JRB. Mahirap na intubation: isang retrospective na pag-aaral. Anesthesia 1987; 42: 487-90.
7. Gataure PS, Hughes JA. Ang laryngeal mask na daanan ng hangin sa obstetrical anesthesia. Canadian Journal of Anesthesia 1995; 42: 130-33.
8. McClune S, Regan M, Moore J. Laryngeal mask na daanan ng hangin para sa caesarean section. Anesthesia 1990; 45: 227-228.
9. Priscu V, Priscu L, Soroker D. Laryngeal mask na daanan ng hangin para sa nabigong intubation sa emergency caesarean section. Canadian Journal of Anesthesia 1992; 39: 893.
10. Urn W, Wareham C, de Me / lo WF, Kocan M. Ang laryngeal mask sa nabigong intubation. Anesthesia 1990; 41: 689-690.
11. McFarlane C. Nabigong intubation sa isang napakataba na obstetric na pasyente at ang laryngeal mask. International Journal of Obstetric Anesthesia 1993; 2: 183-184.
12. Godley M, "Reddy ARR. Paggamit ng LMA para sa gising na intubation para sa caesarean section. Canadian Journal of Anesthesia 1996; 43: 299-302.
13. El Mikatti N, Luthra AD, Healy TEJ, Mortimer AJ. Gastric regurgitation sa panahon ng general anesthesia sa iba't ibang posisyon na may laryngeal mask na daanan ng hangin. Anesthesia 1995; 50: 1053-1055.
14. Barker P, Langton JA, Murphy PJ, Rowbotham DJ. Regurgitation ng gastric content sa panahon ng general anesthesia gamit ang laryngeal mask na daanan ng hangin. British Journal of Anesthesia 1992; 69: 314-315.
15. Utak AJ. Paggamit ng laryngeal mask na daanan ng hangin sa obstetric anesthesia. Sa: Van Zundert A, Ostheimer GW, eds Pain Relief in Anesthesia at Obstetrics. New York: Churchill Livingstone, 1996; 657-662.
16. Ansermino JM, Blogg CE. Maaaring maiwasan ng cricoid pressure ang pagpasok ng laryngeal mask na daanan ng hangin. British Journal of Anesthesia 1992; 69: 465-467.
17. Strang TI. Nakompromiso ba ng laryngeal mask ang daanan ng hangin ang cricoid pressure? Anesthesia 1992; 47: 829-831
18. Asa / T, Barclay K, Power I, Vaughan RS. Pinipigilan ng cricoid pressure ang paglalagay ng laryngeal mask na daanan ng hangin at kasunod na trachea! intubation sa pamamagitan ng maskara. British Journal of Anesthesia 1994; 72: 47-51.
19. Heath ML Endotrachea / intubation sa pamamagitan ng laryngeal mask - nakakatulong kapag mahirap o mapanganib ang laryngoscopy. EurJ Anaesht 1991m (supp); 4:41-45.
20. Agro F, Brimacombe J, Carassiti M, Marchionni L, Morelli A, Cataldo R. Ang intubating laryngeal mask. Anesthesia 1998; 53: 1084-1090.
Noong 1961, inilarawan ni Sellick ang presyon sa cricoid cartilage upang maiwasan ang regurgitation sa panahon ng anesthesia, at mula noon ang pamamaraang ito ay naging kilala bilang ang pamamaraan ng Sellick (sa panitikang Ingles, mas madalas na cricoid pressure, cricoid force). Ang isang panlabas na puwersa na inilapat sa cricoid cartilage ay pumipindot sa esophagus laban sa cervical vertebrae. Sa teorya, ang pamamaraan na ito ay dapat na i-compress ang nababanat na esophagus habang pinapanatili ang lumen ng daanan ng hangin dahil sa paninigas ng cricoid cartilage.
kanin. 1 - Pangkalahatang prinsipyo ng pagpapatakbo ng pamamaraan ng Sellick
Orihinal na iminungkahi ni Sellick ang paggamit ng presyon sa cricoid cartilage upang maiwasan ang paglaki ng tiyan sa panahon ng bentilasyon ng maskara. Dapat tandaan na hindi inirerekomenda ng American Heart Association (AHA) ang pagsasagawa ng Sellick technique na may bag at mask na bentilasyon sa panahon ng cardiopulmonary resuscitation. Sa kurso ng mga hakbang sa resuscitation, ang bentilasyon na may maliit na volume (6 - 8 ml / kg) at isang mahabang panahon ng artipisyal na inspirasyon (1 segundo) ay ginagamit upang maiwasan ang pagdurugo ng tiyan.
Sa kasalukuyan, ang pagtanggap ni Sellick ay ginagamit upang protektahan ang respiratory tract mula sa mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa panahon mula sa pag-off ng kamalayan ng pasyente hanggang sa pagpapalaki ng cuff ng endotracheal tube. Inililista ng mga alituntunin ng Difficult Airway Society (DAS) ang Sellick bilang isang mandatoryong bahagi ng mabilis na sequential induction sa United Kingdom.
Mga abiso tungkol sa mga publikasyon sa aming website at iba pang balita ng emergency na gamot - sa telegrama channel "Ikasiyam na hamon"
Ang pagtanggap kay Sellick ay karaniwang itinuturo bilang isang bahagi ng emergency intubation sa mga programang pang-emerhensiyang medikal na pagsasanay sa Russian Federation. Dapat tandaan na ang mga gamot na ginagamit para sa mabilis na sequential induction ay hindi bahagi ng pangkalahatang kaayusan para sa pagkakaloob ng emergency na pangangalagang medikal.
Teknik ng sellick
Ang katulong sa anesthesiologist na nagsasagawa ng intubation ay nahahanap ang cricoid cartilage (palpates ang thyroid cartilage, sa ibaba nito sa depression - ang cricoid membrane, kahit na mas mababa - ang cricoid cartilage) at inilalagay ang hintuturo sa gitna nito, ang malaki at gitnang daliri sa gilid.
kanin. 2. Cartilage ng larynx 
kanin. 3. Ang posisyon ng mga daliri kapag ginagawa ang pamamaraan ng Sellick Habang ang pasyente ay may kamalayan, ang isang pagsisikap ng 10 Newtons ay inilapat, na katumbas ng epekto sa suporta ng isang resting body na tumitimbang ng 1 kilo. Pagkatapos ng pagsisimula ng pagpapatahimik, ang pagsisikap ay tataas sa 30 Newtons (3 kg). Ang presyon sa cricoid cartilage ay naisip na mapabuti ang visualization ng vocal cords na may direktang laryngoscopy, ngunit sa ilang mga kaso ang presyon sa cricoid cartilage ay dapat na ilabas upang bigyang-daan ang anesthesiologist na makita ang vocal cords. Ang presyon ay maaari lamang mapawi sa patuloy na laryngoscopy upang hindi makaligtaan ang regurgitation. Kung "pinakawalan" mo ang kartilago, pagkatapos ay maging handa na gumamit ng isang aspirator (may katibayan na ang presyon sa cricoid cartilage ay nagpapahina sa tono ng esophageal sphincter). Kung magsisimula ang regurgitation, ang presyon sa cricoid cartilage ay dapat ipagpatuloy.
Maiintindihan mo kung ano ang pagsisikap ng 30 Newtons sa pamamagitan ng pagsasanay.
Kumuha kami ng 50 ML syringe. Kinokolekta namin ang 40 ML ng hangin, hinarangan ang Luer Lock. Ini-install namin ang hiringgilya nang patayo habang nakataas ang piston. I, II at III na mga daliri ay nagpapababa ng piston sa 33 ml, na nagtagumpay sa presyon ng hangin na naka-compress sa syringe.
Ito ay pinaniniwalaan din na ang 40 Newtons ay ang threshold ng sakit kapag pinindot ang dorsum ng ilong (iyon ay, pinindot namin ang isang maliit na weaker sa cricoid cartilage).
Ang ilang mga eksperto, kapwa sa ibang bansa at sa Russia, ay nagtatanong sa pagiging epektibo ng pagtanggap ni Sellick para sa proteksyon laban sa aspirasyon sa panahon ng tracheal intubation, dahil walang nakakumbinsi na siyentipikong ebidensya na pabor dito. Isang medyo detalyadong pagpuna sa pagtanggap ni Sellick sa Russian.
Sinubukan ng isang pangkat ng mga mananaliksik na Pranses na ipakita ang halaga ng paggamit ni Sellick sa isang medyo malaking sample ng mga pasyente. Ang kanilang mga resulta ay nai-publish noong Oktubre 2018 sa JAMA Surgery. Subukan nating alamin kung ano ang nakuha nila:
IRIS - Interes ng Sellick sa Rapid Sequence Induction - Interes ng Sellick sa Rapid Sequence Induction.
Ang layunin ng pag-aaral ay upang subukan ang hypothesis "ang dalas ng pulmonary aspiration ay hindi tumataas kapag ang presyon ay hindi inilapat sa cricoid cartilage".
Ang pag-aaral ay isinagawa mula Pebrero 2014 hanggang Pebrero 2017 sa 10 academic medical centers. Sa control group, ginamit ang isang placebo procedure, na ginagaya ang presyon sa cricoid cartilage nang hindi naglalapat ng puwersa. Upang itago ang interbensyon mula sa doktor, isang opaque na screen ang ginamit upang takpan ang mga kamay ng katulong. Ang pag-aaral ay isinaayos bilang isang noninferiority trial, ibig sabihin, sinusubukan ng mga mananaliksik na patunayan na ang bagong interbensyon (pag-abandona kay Sellick) ay HINDI MAS MALALA kaysa sa luma (nagsasagawa ng Sellick).
Kasama sa pag-aaral ang mga pasyenteng 18 taong gulang at mas matanda na sumailalim sa operasyon sa ilalim ng general anesthesia na may mabilis na sequential induction. Ang pamantayan sa pagsasama ay sapat na malawak:
- wala pang 6 na oras mula noong huling pagkain,
- O hindi bababa sa 1 sa mga sumusunod:
- mga kondisyong pang-emergency;
- body mass index na higit sa 30;
- nakaraang interbensyon sa tiyan;
- sagabal sa bituka;
- maagang postpartum period (mas mababa sa 48 oras);
- diabetic gastroparesis;
- gastroesophageal reflux;
- diaphragmatic hernia;
- preoperative na pagduduwal at pagsusuka;
- sakit na sindrom.
Dapat itong bigyang-diin dito na ang mga ito ay mga pasyente hindi sa emergency department, ngunit sa intensive care unit.
Sa kaso ng pagbubuntis, contraindications sa paggamit ng Sellick, contraindications sa succinylcholine, pneumonia, contusion ng baga, abnormalidad ng upper respiratory tract, disorder ng kamalayan, pati na rin ang mga pasyente kung saan ang mga alternatibong pamamaraan ng pagtiyak ng airway patency ay hindi binalak. kasama sa pag-aaral.
Ang kawalan ng pakiramdam at intubation ay na-standardize ayon sa mga alituntunin ng Pranses. Pagkatapos ng preoxygenation, ang induction ay ginanap na may mabilis na kumikilos na hypnotic (propofol, thiopental, etomidate, o ketamine sa pinili ng doktor) at succinylcholine (1 mg / kg). Ang Rokuronium ay hindi naaprubahan para sa paggamit sa pag-aaral na ito. Ang intubation ay isinagawa sa isang "sniff position" (pinabuting Jackson position) gamit ang Macintosh-type metal blade. Ang posisyon ng tubo ay nakumpirma ng capnometry. Ang desisyon na magreseta ng mga opioid ay ginawa nang nakapag-iisa ng anesthesiologist.
Ang pagtanggap kay Sellick ay isinagawa ng mga espesyal na sinanay at sinanay na mga katulong ayon sa 50 ml syringe technique.
Upang kalkulahin ang laki ng sample, gumamit ang mga mananaliksik ng hinulaang rate ng aspirasyon na 2.8% batay sa mga naunang pag-aaral. Gayunpaman, ang tagapagpahiwatig na ito ay naging hindi tama, dahil ang dalas ng aspirasyon na ito ay natagpuan sa mas maraming "emergency" na mga pasyente.
Mga Resulta ng Pag-aaral ng IRIS
Isang kabuuan ng 3472 mga pasyente ay randomized.
Tab. 1. Pamamahagi ng mga pasyente sa mga grupo. Pangunahing Endpoint Pulmonary Aspiration:
- sa grupong Sellick sa 10 pasyente (0.6%);
- sa pangkat ng maling pamamaraan sa 9 na pasyente (0.5%).
Kamag-anak na panganib 0.90; 95% CI, 0.33 - 2.38.
Ang upper bound ng one-sided na 95% confidence interval ay lumampas sa hindi mas masahol na limitasyon sa performance na itinakda sa 1.5. Kaya, walang mas masamang kahusayan (noninferiority) ang ipinakita.
Ang saklaw ng mahirap na intubation ay mas mataas sa pangkat ng Sellick, ngunit hindi umabot sa istatistikal na kahalagahan. Iminumungkahi ng paghahambing ng mga marka ng Cormack at Lehane at pinalawig na oras ng intubation nadagdagan ang kahirapan ng intubation sa grupong Sellick.
Sa grupo ni Sellick, ang anesthesiologist ay mas malamang na magturo ng presyon sa cricoid upang mapawi, kasama sina Cormack at Lehane sa pangkalahatan ay bumubuti.
Tab. 2. Paghahambing ng mga resulta ayon sa mga pangkat. Napagpasyahan ng mga may-akda ng pag-aaral na nabigo silang ipakita ang "hindi ang pinakamasamang bisa" ng maling pamamaraan kumpara sa pamamaraan ng Sellick, iyon ay, walang dahilan upang tanggihan ang presyon sa cricoid cartilage.
Tinalakay ng mga blog na FOAMed ang pag-aaral na ito at binanggit na ang isang maling hula ng rate ng aspirasyon ng baga ay nagresulta sa napakaliit na sample. Ang disenyo ng pag-aaral na "hindi ang pinakamasamang kahusayan" ay hindi nagpapahintulot sa pagkamit ng isang resulta na kahit papaano ay maaaring bigyang-kahulugan sa pagsasanay.
Pinagmumulan ng
1. James R. Roberts, Catherine B. Custalow, Todd W. Thomsen: Mga Klinikal na Pamamaraan ni Roberts at Hedges sa Emergency na Medisina at Acute Care. Elsevier, 2019.
2. C. Frerk et al.: Mga alituntunin ng Difficult Airway Society 2015 para sa pamamahala ng hindi inaasahang mahirap na intubation sa mga nasa hustong gulang. BJA: British Journal of Anesthesia, Volume 115, Isyu 6, 1 Disyembre 2015, Mga Pahina 827-848, https://doi.org/10.1093/bja/aev371
magagamit dito
3. Mga Alituntunin ng American Heart Association para sa CPR at Emergency Cardiovascular Care magagamit dito
4. Epekto ng Cricoid Pressure Kung Kumpara Sa Isang Sham Procedure sa Rapid Sequence Induction of Anesthesia. Ang IRIS Randomized Clinical Trial.
Aurélie Birenbaum, MD; David Hajage, MD, PhD; Sabine Roche, MD; Alexandre Ntouba, MD; Mathilde Eurin, MD; Philippe Cuvillon, MD, PhD; Aurélien Rohn, MD; Vincent Compere, MD, PhD; Dan Benhamou, MD; Matthieu Biais, MD, PhD; Remi Menut, MD; Sabiha Benachi, MD; François Lenfant, MD, PhD; Bruno Riou, MD, PhD
JAMA Surg. doi: 10.1001 / jamasurg.2018.3577
Na-publish online noong Oktubre 17, 2018
magagamit dito
5. Buhay sa Mabilis na Lane - Cricoid Pressure magagamit dito
6. EM Nerd - Ang Kaso ng Mababang Superyoridad magagamit dito
7. St. Ang blog ni Emlyn - JC: Cricoid Pressure at RSI, kailangan pa ba natin? magagamit dito
8. Ang lugar ng ospital ng Volyn - Ang pagtanggap ba kay Sellick ay isang ritwal o isang mabisang hakbang? magagamit dito
Views: 5 135
Ang pagkuha ng SELIC, ano ito? pamamaraan, indikasyon. at nakuha ang pinakamahusay na sagot
Sagot mula kay Vaal [guru]
Ang pamamaraan ni Sellick ay ginagamit ng mga anesthesiologist-resuscitator sa panahon ng direktang laryngoscopy sa mga pasyente na may "buong tiyan". Idiniin ng katulong ang cricoid-thyroid cartilage. Kaya, pinipiga nito ang lugar ng pasukan sa esophagus at pinipigilan ang pagpasok ng mga nilalaman ng tiyan sa oral cavity at trachea. Isang napakasimple at epektibong paraan ng pagpigil sa regurgitation at aspiration pneumonitis.
Sagot mula sa 2 sagot[guru]
Hoy! Narito ang isang seleksyon ng mga paksa na may mga sagot sa iyong katanungan: Admission SELIC, ano ito? pamamaraan, indikasyon.
Sagot mula sa Azize reshitova[newbie]
Ang pamamaraan na iminungkahi ni Sellick noong 1961 ay ang pagdiin ng una at pangalawang daliri sa thyroid cartilage. Ang compression ng esophagus sa pagitan ng cricoid ring at ang ikaanim na cervical vertebra ay pumipigil sa passive leakage ng gastric contents (ito ay tinatawag na regurgitation). Ang pagsuporta sa likod ng leeg gamit ang kabilang kamay ay mahalaga para maging epektibo ang pamamaraang ito.
Ginagamit para sa artipisyal na bentilasyon ng baga
Sagot mula sa Fanatalex[newbie]
Nalito mo si Vladimir kay Safar.