Ang systemic scleroderma (SSc) ay isang sakit na autoimmune ng nag-uugnay na tisyu, ang mga pangunahing pagpapakita na nauugnay sa ischemia at fibrosis ng mga organo at tisyu. Ang insidente ng SJS ay humigit-kumulang 20 mga tao bawat 1 milyon bawat taon. Kabilang sa mga pasyente, namamayani ang mga kababaihan (ang tinatayang ratio ng mga kababaihan sa kalalakihan ay 6: 1). Ang pinakamataas na insidente ay nangyayari sa ika-4 hanggang ika-6 na dekada ng buhay.

Ang etiology ng sakit ay hindi alam. Pinaniniwalaan na ang SJS ay bubuo sa ilalim ng impluwensya ng ilang mga exogenous na kadahilanan sa mga taong may ilang mga sakit sa genetiko. Ang mga exogenous na kadahilanan na maaaring magbuod ng pag-unlad ng SJS ay nagsasama ng mga retrovirus (pangunahing cytomegaloviruses), silica at dust ng karbon, mga organikong solvents, vinyl chloride, ilang mga gamot (bleomycin at maraming iba pang mga gamot na ginamit para sa chemotherapy). Ang pathogenesis ng SJS ay isang kumbinasyon ng maraming mga kadahilanan, bukod sa kung saan ang immune activation, pinsala sa vascular endothelium at isang pagtaas sa synthetic function ng fibroblasts ay may pangunahing papel. Ang kalubhaan ng bawat isa sa mga kadahilanang ito ng pathogenesis ay naiiba sa mga indibidwal na pasyente.

Bilang isang sistematikong sakit, ang SS ay nailalarawan sa pamamagitan ng sabay na pinsala sa balat, mga daluyan ng dugo, musculoskeletal system at mga panloob na organo, kabilang ang puso, baga, bato at gastrointestinal tract. Sa pagsisimula ng SJS, bago ang paglitaw ng mga tukoy na palatandaan ng sakit, ang mga manifestations ng konstitusyonal ay madalas na sinusunod: pagbaba ng timbang, subfebrile fever, kahinaan.

Ang isang katangian ng maagang pag-sign ng SJS ay ang Raynaud's syndrome (SR) - mga pansamantalang yugto ng vasospasm sa balat ng mga distal na paa't kamay at mga digital na arterya sa ilalim ng impluwensya ng malamig o habang may emosyonal na pagkapagod. Sa klinika, ang CP ay ipinakita ng malinaw na natukoy na mga lugar ng pagkawalan ng kulay ng mga daliri. Sa simula ng isang pag-atake ng vasospasm, ang mga daliri ng kamay ay nakakakuha ng isang maputlang kulay, na sa loob ng ilang minuto ay nagbabago sa isang kulay-asul-lila na kulay. Matapos ang paglutas ng spasm at ang pagpapanumbalik ng daloy ng dugo, ang reaktibo na hyperemia ay pumapasok at ang balat ay nagiging masidhing rosas. Sa ilang mga pasyente, ang mga pag-atake ng vasospasm ay sinamahan ng isang pakiramdam ng pagyeyelo ng mga kamay, pamamanhid o paresthesia. Sa yugto ng reaktibong hyperemia, ang mga pasyente ay maaaring makaramdam ng sakit sa mga daliri ng kamay. Sa mga unang yugto ng sakit, ang mga palatandaang ito ay maaaring obserbahan sa distal phalanx ng isa o higit pang mga daliri ng mga kamay. Sa hinaharap, ang apektadong lugar ay umaabot sa lahat ng mga daliri ng kamay at, posibleng, mga paa, habang ang mga hinlalaki ay karaniwang mananatiling buo. Ang mga sisidlan ng balat ng mukha at iba pang mga lugar ay maaari ding mailantad sa vasospasm. Sa mga kasong ito, may mga katangian na pagbabago sa kulay ng dulo ng ilong, labi at tainga, sa itaas ng mga kasukasuan ng tuhod. Sa ilang mga pasyente, ang mga sisidlan ng dila ay kasangkot din sa proseso, na ipinakita ng dysarthria habang isang atake ng vasospasm.

Ang kasidhian ng SR ay magkakaiba-iba sa magkakaibang mga pasyente at sa parehong mga tao sa iba't ibang oras ng taon (mas matindi sa taglamig kaysa sa tag-init). Ang isang tatlong-bahaging pagbabago sa kulay ng balat (whitening-blue-redness) ay hindi napansin sa lahat ng mga kaso: sa ilang mga pasyente, sinusunod ang isang dalawang yugto o isang yugto na pagbabago ng kulay. Nakasalalay sa bilang ng mga phase ng pagkawalan ng balat ng balat, nakikilala ang three-phase, two-phase at single-phase CP.

Ang mga sintomas ng CP, tulad ng pakiramdam ng pagyeyelo ng mga paa't kamay, pamamanhid at pagkalagot, ay maaaring sundin sa paligid ng sakit na vaskular, na sinamahan ng pagbaba ng daloy ng dugo at ischemia. Sa SR, sa kaibahan sa peripheral vascular disease, ang mga sintomas na ito ay sinusunod lamang sa panahon ng vasospasm at ganap na mawala pagkatapos na maibalik ang paunang daloy ng dugo.

Ang pinaka-tiyak na pag-sign ng SJS ay mga sugat sa balat sa anyo ng pampalapot at pag-indurya, na sinusunod sa karamihan ng mga pasyente ng SJS. Ang kalubhaan at pagkalat ng pagtigas ng balat ay magkakaiba sa mga indibidwal na pasyente, ngunit ang pagtigas ng balat sa SS ay laging nagsisimula sa mga daliri ng mga kamay, at sa hinaharap ay maaaring kumalat sa mga proximal paa't katawan at baul. Kasabay ng mga daliri ng kamay, madalas na naobserbahan ang isang sugat ng balat ng mukha, bilang isang resulta kung saan ang mga nasolabial at pangharap na tiklop ay kinis, ang pulang hangganan ng mga labi ay nagiging mas payat, kung saan lumilitaw ang mga radial na wrinkles, bumababa ang bibig na bunganga (isang sintomas ng lagayan). Sa pangmatagalang pagmamasid, ang pagtatanghal ng mga sugat sa balat ay nabanggit: edema, indursyon, pagkasayang. Ang makapal ng balat ay may kaugaliang umunlad sa unang 3-5 taong sakit. Sa mga susunod na yugto ng sakit, ang balat ay nagiging hindi gaanong siksik at ang selyo ay mananatili lamang sa mga daliri ng mga kamay.

Ang hyperpigmentation, limitado o nagkakalat, na may mga lugar ng hypo- o depigmentation ("asin at paminta") ay madalas na isang tanda ng SJS. Ang isang katangian na sintomas ay ischemic digital ulser (napangalanan dahil sa karaniwang lokalisasyon sa mga distal na phalanges ng mga kamay), na maaaring mahigpit na masakit, ay nailalarawan sa pamamagitan ng torpidity sa panahon ng paggamot at isang paulit-ulit na kurso. Ang mga sugat sa ulserya sa balat ay sinusunod sa iba pang mga lugar na nahantad sa stress ng mekanikal: sa itaas ng mga siko at tuhod na tuhod, sa mga bukung-bukong at takong. Bilang isang resulta ng mga karamdaman sa ischemic, lilitaw ang mga digital na scars, ituro ang mga lugar ng pagkasayang ng balat ("kagat ng daga"). Ang mga digital scars ay maaari ding maganap pagkatapos gumaling ang mga digital ulser. Dahil sa pagkasayang ng mga follicle ng buhok, pawis at mga sebaceous glandula, ang balat sa mga lugar ng siksik ay nagiging tuyo at magaspang, nawawalan ng buhok. Ang mga Telangiectasias na may katangian na lokalisasyon sa mga daliri ng kamay at mukha, kabilang ang mga labi, ay isang huli na sintomas ng sakit. Ang mga maliliit na pang-ilalim ng balat na kalkulasyon ay karaniwang lilitaw sa huli na mga yugto ng sakit sa mga lugar na madalas na napapailalim sa microtrauma. Ang mga pagkalkula ay karaniwang walang sakit, ngunit maaaring maging sanhi ng lokal na pamamaga at magbukas sa paglabas ng isang curdled mass.

Ang Arthralgias at paninigas ng umaga ay karaniwang pagpapakita ng SJS, lalo na sa mga unang yugto ng sakit, ngunit ang artritis ay nangyayari sa isang maliit na bilang ng mga pasyente. Dahil sa siksik ng balat ng mga daliri, nabuo ang mga kontraksyon ng pagbaluktot ng maliliit na mga kasukasuan ng mga kamay, at may malawak na siksik ng balat, pati na rin ng mga malalaking kasukasuan. Minsan ang polyarthritis ay maaaring maging katulad ng pinagsamang pinsala sa rheumatoid arthritis (RA), ngunit hindi katulad ng huli, ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang namamayani sa mga fibrous periarticular na pagbabago. Ang tenosynovitis ay maaaring humantong sa carpal tunnel syndrome at isang kakaibang sintomas ng alitan ng mga litid ng distal na braso, na tinutukoy ng palpation na may mga aktibong paggalaw ng mga kamay. Ang resulta ng ischemia ay osteolysis ng mga nail phalanges, na ipinakita sa pamamagitan ng pagpapaikli at pagpapapangit ng mga daliri. Sa ilang mga kaso, sinusunod ang osteolysis ng distal radial at ulna buto at proseso ng mga sanga ng ibabang panga.

Ang pinsala sa kalamnan ay maaaring humantong sa pagbuo ng mga klinikal na manifestations ng nagpapaalab na myopathy (kahinaan ng kalamnan malapit sa katawan, isang pagtaas sa creatine kinase, mga pagbabago sa katangian sa electromyography at sa mga biopsy ng kalamnan). Ang isang mas karaniwang anyo ng pinsala sa kalamnan sa SJS ay hindi nagpapasiklab, hindi progresibong fibrous myopathy.

Ang pagkatalo ng gastrointestinal tract (GIT) ay bubuo sa 90% ng mga pasyente na may SJS at maliwanag sa kalahati sa kanila. Ang hindi paggana ng distal esophagus - ang pinakakaraniwang pagpapakita ng pinsala sa gastrointestinal tract - ay sinusunod sa 80-90% ng mga pasyente at madalas na nagsisilbing isa sa mga unang sintomas ng sakit. Ang pagkakasangkot sa esophageal ay ipinakita ng disphagia, patuloy na heartburn na lumalala pagkatapos kumain. Ang Dphphagia ay maaaring magresulta mula sa parehong hypotension at esophageal na paghihigpit. Ang pinaka-sensitibong pamamaraan para sa pagtuklas ng esophageal hypotension ay ang manometry. Sa SS, may pagbawas sa amplitude ng mga peristaltic na alon at ang presyon ng mas mababang esophageal sphincter. Ang hypotension ng lalamunan ay ipinakita sa pamamagitan ng isang pagpapalawak ng lumen at isang pagtaas sa oras ng pagdaan ng barium mass sa pamamagitan ng esophagus sa panahon ng pagsusuri sa X-ray. Ang talamak na esophagitis ay madalas na kumplikado ng mga erosive lesyon ng esophageal mucosa. Ang endoscopic examination ay maaaring ipakita ang metaplasia ni Barrett. Ang pagbagal ng paglikas ng pagkain mula sa tiyan ay nagpapalala rin ng mga phenomena ng reflux, na kadalasang nagdudulot ng pagduwal at pagsusuka. Ang pagkatalo ng tiyan at duodenum ay ipinakita ng sakit ng tiyan, kabag. Ang pagkatalo ng maliit na bituka ay madalas na walang sintomas, ngunit sa binibigkas na mga pagbabago, ang malabsorption syndrome ay bubuo na may pagtatae, utot at pagbaba ng timbang, at mga phenomena ng sagabal na sagabal na nagaganap din. Ang kinahinatnan ng pagkatalo ng malaking bituka ay pagkadumi at pagkabigo ng anal sphincter.

Ang paglahok sa baga ay bubuo sa higit sa 70% ng mga pasyente na may SJS at nagpapakita ng sarili sa dalawang pagkakaiba-iba ng klinikal at morphological: interstitial pulmonary fibrosis at pulmonary hypertension (pangunahin o pangalawang). Ang pulmonary fibrosis ay bubuo sa mga unang yugto ng SJS sa karamihan ng mga pasyente at karaniwang limitado sa mga basal na rehiyon (basal pulmonary fibrosis). Sa ilang mga pasyente, ang pulmonary fibrosis ay laganap, na humahantong sa isang makabuluhang pagbaba ng dami ng baga, ang pagbuo ng matinding pagkabigo sa paghinga at fibrosing alveolitis. Parehong pulmonary fibrosis at pulmonary hypertension ay ipinakita ng progresibong igsi ng paghinga at paulit-ulit, hindi produktibong ubo. Ang compute tomography na may mataas na resolusyon ay isang sensitibong pamamaraan para sa pagtuklas ng pulmonary fibrosis. Sa maagang, exudative, yugto ng pulmonary fibrosis, ang mga pagbabago sa tinaguriang uri ng baso sa lupa ay natutukoy, at sa huling yugto ng mahibla, ang mga pagbabago sa uri ng reticular ay napansin. Tinutukoy ng pagsusuri sa X-ray ang mga pagbabago sa pattern ng baga dahil sa mga interstitial fibrous na pagbabago sa mga bahagi ng basal at parapleural ng baga. Ang pag-aaral ng pagpapaandar ng panlabas na paghinga ay nagpapakita ng isang nakahiwalay na pagbawas sa sapilitang mahalagang kapasidad ng baga, iyon ay, isang mahigpit na uri ng karamdaman, na sinamahan ng pagbawas ng kapasidad ng pagsasabog ng baga dahil sa pampalapot ng interalveolar septa . Ang isang katangiang auscultatory phenomena sa pulmonary fibrosis ay crepitus, na naririnig sa taas ng inspirasyon at kahawig ng crunching ng cellophane.

Ang pulmonary hypertension ay nangyayari sa humigit-kumulang 10% ng mga pasyente at maaaring maging pangunahin o pangalawa. Ang pangunahing hypertension ng pulmonary ay bubuo sa huli na yugto ng sakit (pagkatapos ng 10-15 taon) nang walang mga klinikal at instrumental na palatandaan ng malubhang pulmonary fibrosis. Ang pangalawang hypertension ng baga ay nauugnay sa matinding pulmonary fibrosis, lilitaw sa mga unang taon ng sakit at naiiba sa genesis nito mula sa pangunahing isa. Ang nagreklamo lamang ng mga pasyente ay ang igsi ng paghinga, ang kalubhaan nito ay nakakaugnay sa antas ng pagtaas ng presyon sa baga ng baga. Sa parehong oras, sa humigit-kumulang na 1/3 ng mga pasyente, ang hypertension ng baga ay walang sintomas, lalo na sa mga unang yugto. Ang echocardiography ay isang pamamaraan sa pag-screen para sa pagtuklas ng hypertension ng baga. Ang isang maaasahang paraan upang masuri ang hypertension ng baga ay ang catheterization ng tamang puso at pagsukat ng presyon sa arterya ng baga. Ang pagkakaroon ng hypertension ng baga ay pinatunayan ng pagbawas ng kapasidad ng pagsasabog ng baga na may isang hindi nabago na sapilitang mahalagang kapasidad ng baga, ibig sabihin, sa kawalan ng mga mahigpit na karamdaman. Nagpakita ang ECG ng mga palatandaan ng labis na pag-load ng tamang puso. Sa x-ray ng dibdib, nakikita ang pagpapalaki ng baga at pagpapahina ng bahagi ng vaskular ng pattern ng baga. Sa mga bihirang kaso ng pleurisy sa mga pasyente na may SJS, ang sakit sa panahon ng paghinga ay sinusunod, kung minsan ay naririnig ang isang ingay ng pleura na alitan. Sa kasalukuyan, ang pinsala sa baga ang pangunahing sanhi ng pagkamatay sa SJS.

Ang mga klinikal na palatandaan ng pinsala sa puso sa anyo ng kaliwang ventricular Dysfunction, conduction at rhythm disturbances, adhesive o exudative pericarditis sa isang naka-target na pag-aaral ay napansin sa karamihan ng mga pasyente. Humigit-kumulang 10% ng mga pasyente sa ECG ang tumutukoy sa focal myocardial fibrosis, na hindi nauugnay sa coronary disease at isang bunga ng vasospasm ng maliliit na daluyan (ang tinatawag na visceral Raynaud's syndrome). Maaari ring magpakita ang ECG ng mga palatandaan ng focal ischemia, na kung saan ay paulit-ulit at madalas na nangyayari nang walang mga klinikal na sintomas. Ang pinsala sa puso ay ipinakita ng mga reklamo ng kakulangan sa ginhawa o matagal na mapurol na sakit sa precordial region, palpitations at arrhythmias. Ang mga palatandaan ng myocarditis ay sinusunod halos eksklusibo sa mga pasyente na may mga sintomas ng polymyositis. Ang pagkabigo sa puso ay bihira, matigas ang ulo sa therapy at mahinang pagbabala. Ang mga bihirang pagpapakita ng sakit sa puso ay kasama ang endocarditis na may pagbuo ng mga depekto sa puso. Kasabay ng pinsala sa baga, ang pinsala sa puso ay sumasakop sa isang makabuluhang lugar sa istraktura ng pagkamatay sa mga pasyente na may SJS.

Ang sakit sa bato sa anyo ng talamak na scleroderma kidney sa populasyon ng Europa ay nangyayari sa 4-5% ng mga pasyente. Ang mga katangian na manifestations ng scleroderma kidney ay ang biglaang pag-unlad at mabilis na pag-unlad ng oliguric kidney failure, malignant hypertension na may mataas na antas ng renin, thrombocytopenia, at microangiopathic hemolytic anemia. Ang ganitong uri ng sugat ay karaniwang bubuo sa unang limang taon ng sakit. Ang latent nephropathy ay mas karaniwan, na ipinakita ng kapansanan sa konsentrasyon ng bato, katamtamang proteinuria at pagbaba ng reserba sa paggana ng bato. Sa pagsusuri ng morphological, ang pinsala sa bato ay napansin sa higit sa 80% ng mga pasyente at nailalarawan lalo na ng mga pagbabago sa mga daluyan ng bato. Sa halos 10% ng mga pasyente, bubuo ang krisis sa bato sa pagkakaroon ng normal na presyon ng dugo. Kamakailan lamang, may mga paglalarawan ng mga kaso ng normotensive nephropathy na nauugnay sa antineutrophilic cytoplasmic antibodies, sapilitan ng D-penicillamine. Sa kabila ng ilang tagumpay sa paggamot ng sakit na ito, ang talamak na scleroderma kidney ay nananatiling isang potensyal na nakamamatay na komplikasyon ng SJS, na nailalarawan ng mataas na dami ng namamatay (hanggang sa 50% sa panahon ng unang taon).

Ang pinsala sa sistema ng nerbiyos ay ipinakita sa mga pasyente na may SJS pangunahin ng polyneuritic syndrome, na maaaring maiugnay sa hindi pangkaraniwang bagay ni Raynaud o pangunahing sugat ng mga nerbiyos sa paligid. Sa 10% ng mga pasyente, sinusunod ang trigeminal sensory neuropathy, na ipinakita ng unilateral o bilateral na pamamanhid ng mukha, madalas na kasama ng sakit o paresthesias. Sa mga bihirang kaso, nangyayari ang pinsala sa pangmukha, glossopharyngeal, o pandinig na nerbiyos. Ang Carpal tunnel syndrome ay madalas na bubuo kapag ang balat ng mga braso ay malubhang tumigas.

Ang iba pang mga karaniwang pagpapakita ng SJS ay kasama ang Sjogren's syndrome (20%) at pinsala sa teroydeo (thyroiditis ni Hashimoto o thyroiditis ni De Quervain), na humahantong sa hypothyroidism.

Ang batayan para sa pag-uuri ng SJS ay ang pagkalat ng mga sugat sa balat, na nauugnay sa kurso ng sakit at likas na katangian ng visceral pathology.

Ayon sa pag-uuri na ito, mayroong dalawang pangunahing mga klinikal na anyo ng SJS - limitado at nagkakalat. Ang limitadong form ay nailalarawan sa mga sumusunod na palatandaan: Ang Raynaud's syndrome sa loob ng maraming taon ay nauuna ang paglitaw ng iba pang mga palatandaan ng sakit; ang mga sugat sa balat ay limitado sa mukha at distal na paa; huli na pag-unlad ng pulmonary hypertension na may / walang interstitial pulmonary fibrosis; mataas na rate ng pagtuklas ng mga anticentromeric antibodies (sa 70-80% ng mga pasyente); pagluwang ng mga capillary nang walang makabuluhang mga lugar ng avascular.

Ang nagkakalat na form ay may sariling mga katangian: ang pag-unlad ng mga pagbabago sa balat sa unang taon pagkatapos ng pagsisimula ng Raynaud's syndrome; paglahok ng balat ng lahat ng bahagi ng mga limbs at trunk; pagtuklas ng palpation ng litid ng alitan; maagang pag-unlad ng interstitial pulmonary fibrosis, mga sugat ng gastrointestinal tract, bato at myocardium; pagpapalawak at pagbawas ng mga capillary; mga antibodies sa topoisomerase-1 (Scl-70) at RNA polymerases.

Sa parehong anyo, mayroong isang hardening ng balat ng mukha. Karaniwan, sa unang taon ng karamdaman, maaaring matukoy ang uri ng sugat sa balat. Ipinakita ng mga obserbasyong pangklinikal na ang kurso ng sakit, ang dalas at kalubhaan ng mga sugat sa visceral sa SJS ay naiugnay sa pagkalat ng mga sugat sa balat.

Ang mga sugat sa magkakalat na balat ay sinamahan ng isang progresibong kurso na may maaga at makabuluhang pinsala sa mga panloob na organo sa unang limang taon ng sakit at binibigkas ang mga manifestasyong konstitusyonal. Para sa limitadong anyo ng SJS, sa kabaligtaran, ang mabagal na pag-unlad na may huli na pag-unlad ng visceral lesions ay katangian.

Sa ilang mga kaso, na may halatang mga palatandaan na tiyak sa SJS ng visceral lesions, walang pampalapot ng balat, iyon ay, ang tinaguriang scleroderma na walang scleroderma ay sinusunod. Ang form na ito ng sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng: mga klinikal na palatandaan ng pulmonary fibrosis, pinsala sa mga bato, puso at gastrointestinal tract; walang mga sugat sa balat; ang posibilidad ng pagpapakita ng Raynaud's syndrome; posibleng pagtuklas ng mga antinuclear antibodies sa topoisomerase-1 (Scl-70) at RNA polymerases.

Ang ilang mga may-akda ay nakikilala ang prescleroderma bilang isang espesyal na klinikal na porma, na-diagnose batay sa mga pagbabago sa capillaroscopic, ang pagtuklas ng mga autoantibodies sa topoisomerase-1, centromeric proteins at RNA polymerases sa mga pasyente na may ilang Raynaud's syndrome.

Ang mga klinikal na palatandaan ng SS ay posible na kasama ng mga palatandaan ng iba pang mga autoimmune rheumatic disease (systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, dermatomyositis, vasculitis).

Ang mga parameter ng regular na laboratoryo ay hindi masyadong nagbibigay-kaalaman at ang kanilang mga pagbabago ay hindi tiyak para sa SJS. Sa halos kalahati ng mga kaso, sinusunod ang pagtaas sa ESR na higit sa 20 mm / h. Sa parehong dalas, ang mga palatandaan ng nagpapaalab na aktibidad ay napansin sa SS: isang pagtaas sa nilalaman ng fibrinogen at seromucoid; mas madalas, ang isang pagtaas sa C-reaktibo na mga parameter ng protina ay sinusunod.

Sa 10-20% ng mga pasyente, napansin ang anemia, na maaaring sanhi ng kakulangan ng iron at bitamina B12, pinsala sa bato (microangiopathic hemolytic anemia) o direkta sa utak ng buto (hypoplastic anemia). Ang pagkakakilanlan ng mga autoantibodies na tiyak para sa SJS ay may malaking kahalagahan.

Kabilang sa maraming mga paraan ng pagsasaliksik ng instrumental na ginamit para sa maagang at kaugalian na diagnosis ng SJS, mahirap i-overestimate ang papel na ginagampanan ng capillaroscopy ng nail bed. Karaniwang mga pagbabago sa istruktura sa anyo ng pagluwang at pagbawas ng mga capillary ay napansin sa mga paunang yugto ng sakit, bago ang pagbuo ng pangunahing mga palatandaan ng klinikal, na ginagawang posible upang malinaw na makilala ang SJS at maraming iba pang mga systemic na sakit ng nag-uugnay na tisyu. Ang mga pamamaraan ng pagsasaliksik sa microcirculation, tulad ng flowmetry ng laser Doppler, plethysmography at iba pa, ay pangalawang kahalagahan sa pagsusuri ng SJS dahil sa makabuluhang pagkakaiba-iba ng mga resulta.

Paggamot ng SJS

Ang Therapy ay palaging inireseta nang paisa-isa, nakasalalay sa klinikal na form at kurso ng sakit, ang likas na katangian at antas ng mga lesyon ng ischemic at visceral. Bago simulan ang paggamot, ang pasyente ay dapat na kumbinsido sa pangangailangan para sa pangmatagalang therapy, mahigpit na pagsunod sa mga rekomendasyon, at pamilyar sa mga posibleng epekto ng mga gamot na ginamit. Dahil sa progresibong kurso ng sakit sa karamihan ng mga kaso, mahalagang iguhit ang pansin ng pasyente sa pangangailangan ng patuloy na pangangasiwa sa medisina at regular na pagsusuri para sa maagang pagtuklas ng mga palatandaan ng paglala ng sakit at posibleng pagwawasto ng therapy.

Isinasagawa ang therapy na may layunin na: pumipigil at gamutin ang mga komplikasyon ng vaskular; pagsugpo ng pag-unlad ng fibrosis ng balat at mga panloob na organo; mga epekto sa mga mekanismo ng immune-namumula ng SJS; pag-iwas at paggamot ng mga sugat ng mga panloob na organo.

Kailangang paikliin ng mga pasyente ang oras na ginugol sa araw, iwasan ang matagal na pagkakalantad sa malamig, lokal na pagkakalantad sa panginginig ng boses. Upang mabawasan ang dalas at tindi ng mga pag-atake ng vasospasm, inirerekumenda na magsuot ng maiinit na damit, kabilang ang mainit na damit na panloob, sumbrero, mga medyas ng lana at mittens (sa halip na guwantes). Para sa parehong layunin, pinapayuhan ang pasyente na ihinto ang paninigarilyo, itigil ang pag-inom ng kape at inuming caffeine.

Ang mga pangunahing lugar ng paggamot sa gamot ay ang vaskular, anti-fibrotic at immunosuppressive therapy. Isinasagawa ang vaskular therapy upang mabawasan ang dalas at kasidhian ng mga yugto ng vasospasm (Raynaud's syndrome) at pagbutihin ang daloy ng dugo, at kasama ang paggamit ng vasodilators, pati na rin ang mga gamot na nakakaapekto sa lapot ng dugo at pagsasama-sama ng platelet. Ang pinakamabisang vasodilator ay mga blocker ng calcium channel. Ayon sa istrakturang kemikal, nahahati sila sa apat na pangunahing mga grupo: phenylalkylamines (verapamil, gallopamil), dihydropyridines (nifedipine, amlodipine, nicardipine, isradipine, lacidipine, nimodipine, nitrendipine, riodipine, felodipine, atbp.) (Dilothiazepine dilothiazepine at iba pa), at benzothiazepine at iba pa piperazine (cinnarizine, flunarizine).

Kabilang sa lahat ng mga pangkat ng mga blocker ng calcium channel, ang mga derivatives ng dihydropyridine ay nagpapakita ng pinakamalaking pagpili na nauugnay sa vaskular na mga cell ng kalamnan at, nang naaayon, isang epekto ng vasodilatory. Ang gamot na pinili ay nifedipine (calcigard retard, cordafen, cordipine, nifedex, nifecard), ang mabisang pang-araw-araw na dosis na kung saan ay 30-60 mg sa tatlo o apat na hinati na dosis. Ang nifedipine ay makabuluhang binabawasan ang dalas at kasidhian, at sa ilang mga kaso, ang tagal ng mga yugto ng vasospasm. Ang pagiging epektibo ng nifedipine ay naiiba sa mga indibidwal na pasyente at hindi gaanong binibigkas sa pangalawang Raynaud's syndrome kumpara sa mga pasyente na may pangunahing Raynaud's syndrome. Humigit-kumulang na 1/3 ng mga pasyente na ginagamot sa nifedipine ay nagkakaroon ng mga side effects na katangian ng karamihan sa mga derivatives ng dihydropyridine, bukod dito ang pinakakaraniwan ay ang reflex tachycardia, sakit ng ulo, pagkahilo, pamumula ng mukha at pamamaga ng mga binti (pretibial myxedema). Ang pag-unlad ng mga epekto ay nauugnay sa systemic hypotension at ang negatibong kronotropic na epekto ng gamot. Kamakailan lamang, ang mga retard form ng nifedipine (calcigard retard, cordipin retard) ay lalong ginagamit, na lumilikha ng isang pare-pareho na konsentrasyon ng gamot sa dugo at sa gayon mabawasan ang pagbagu-bago ng presyon ng dugo at mga kaugnay na epekto.

Sa kaso ng hindi pagpaparaan sa nifedipine, posible na magreseta ng iba pang mga derivatives ng dihydropyridine. Ang Amlodipine (amlovas, kalchek, norvasc, normodipine) ay may isang matagal na epekto at inireseta minsan sa isang dosis na 5-10 mg. Ang Amlodipine ay makabuluhang binabawasan ang dalas at kalubhaan ng mga pag-atake ng vasospastic, at pinapag-neutralize din ang mga pagbabago sa daloy ng digital na dugo na nauugnay sa postischemic reactive hyperemia. Ang pinaka-karaniwang epekto ng amlodipine ay bukung-bukong edema, na nangyayari sa halos 50% ng mga pasyente. Ang Isradipine (lomir) ay inireseta sa isang pang-araw-araw na dosis na 5 mg sa dalawang hinati na dosis. Sa hindi sapat na epekto at mahusay na pagpapaubaya, ang pang-araw-araw na dosis ay maaaring tumaas sa 10 mg. Ang pinakakaraniwang mga komplikasyon ng paggamot sa isradipine ay sakit ng ulo at flushing sa mukha. Ang Felodipine (auronal, bendil, felodil) sa isang pang-araw-araw na dosis na 10-20 mg ay binabawasan ang dalas at kalubhaan ng vasospasm sa isang degree na maihahambing sa epekto ng nifedipine.

Ang Diltiazem (altiazem PP, diazem, diltazem SR) sa isang therapeutic na dosis na 180 mg / araw ay hindi gaanong epektibo kaysa sa nifedipine, ngunit may mas mahusay na pagpapaubaya. Ang Diltiazem ay walang makabuluhang epekto sa presyon ng dugo at pulso sa kanilang normal na halaga ng baseline at binabawasan ang tachycardia. Sa mas mataas na dosis, maaaring maganap ang pamamaga ng bukung-bukong at sakit ng ulo. Ang Verapamil ay walang epekto sa vasodilator. Sa matagal na paggamit ng mga blocker ng calcium channel, kinakailangang isaalang-alang ang posibilidad na magkaroon ng refrakrotiness.

Sa pagkakaroon ng contraindications o hindi pagpaparaan sa mga blocker ng calcium channel, ginagamit ang mga gamot na vasoactive ng iba pang mga grupo. Ang pathogenetically justified ay ang appointment ng α 2 -adrenoreceptor blockers (dihydroergotamine, doxazosin, nicergoline, prazosin, terazosin). Mahusay na mga resulta ay na-obserbahan sa paggamot na may standardized ginkgo biloba katas (tanakan - 40 mg tablets 3 beses sa isang araw). Sa mga partikular na malubhang kaso (halimbawa, baga sa baga

Ang pagiging epektibo ng paggamot ng mga manifestasyong vaskular ng SJS ay nagdaragdag kasama ang pagsasama ng mga ahente ng antiplatelet (acetylsalicylic acid, ginkgo biloba, dipyridamole, pentoxifylline, ticlopidine) at, kung kinakailangan, anticoagulants (acenocoumarol, warfarin, sodium heparin, sodium dalteparin, sodium nadnocroparin. Ang kumbinasyon ng mga vasodilator at antiplatelet agents ay ginagawang posible na magreseta ng pinakamababang mabisang dosis ng bawat isa sa mga gamot na ito at sa gayon mabawasan ang dalas ng mga epekto. Para sa hangaring ito, ang pentoxifylline ay pinaka malawak na ginagamit sa isang pang-araw-araw na dosis na 600-1200 mg. Pinapabuti ng Pentoxifylline ang mga katangian ng rheological ng dugo sa pamamagitan ng pagbawas ng pagsasama-sama ng mga platelet at erythrocytes, at mayroon ding isang vasodilating na epekto sa pamamagitan ng pagharang sa phosphodiesterase. Sa mga kaso ng maraming at torpid ulcerative lesyon, isang maikling kurso (10-15 araw) ng anticoagulant therapy ay ipinahiwatig, mas mabuti na may mababang molekular na timbang heparin.

Ang antifibrotic therapy ay inireseta para sa nagkakalat na SJS. Ang D-penicillamine, ang pangunahing gamot na pumipigil sa pag-unlad ng fibrosis, ay nakakagambala sa collagen synthesis sa pamamagitan ng pagwawasak ng mga cross-link sa pagitan ng mga bagong synthesize na tropiko ng tropocollagen. Ang Penicillamine (artamine, cuprenyl) ay nakakaapekto sa iba`t ibang mga bahagi ng immune system (pumipili ng pagsugpo ng aktibidad at pagsugpo ng synthesis ng interleukin-2 ng CD4 + T-lymphocytes), ay may antiproliferative effect sa fibroblasts. Ang mabisang dosis ng gamot ay 250-500 mg / araw. Ang Penicillamine ay kinuha ng eksklusibo sa isang walang laman na tiyan. Ang dating isinagawa na paggamit ng mataas na dosis ng gamot (750-1000 mg / araw) ay hindi makabuluhang taasan ang pagiging epektibo ng therapy, ngunit mas madalas na sanhi ng mga komplikasyon, dahil kung saan kinakailangan upang maputol ang paggamot. Sa pag-unlad ng mga epekto (dyspepsia, proteinuria, hypersensitivity, leukopenia, thrombositopenia, autoimmune reaksyon, atbp.), Kinakailangan ng pagbawas ng dosis o pag-alis ng gamot. Ang dahilan para sa pagtanggal ng penicillamine ay proteinuria sa itaas 2 g / araw. Dahil sa mataas na dalas ng mga epekto (hanggang sa 25%), na madalas na nakasalalay sa dosis, sa panahon ng paggamot kinakailangan upang maingat na subaybayan ang mga pasyente, gawin ang mga pagsusuri sa dugo at ihi tuwing 2 linggo sa unang 6 na buwan ng paggamot, at pagkatapos isang beses sa isang buwan ...

Anti-namumula (immunosuppressive) na therapy... Ang mga NSAID (diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, nimesulide, piroxicam, celikoxib) sa karaniwang mga therapeutic na dosis ay ipinahiwatig para sa paggamot ng mga muscular-articular manifestations ng SJS, patuloy na subfebrile fever (ang mataas na lagnat ay hindi karaniwan sa SJS). Ang glucocorticoids (betamethasone, hydrocortisone, dexamethasone, methylprednisolone, prednisolone, triamcinolone - hindi hihigit sa 15-20 mg / araw) ay inireseta ng halatang mga klinikal na palatandaan ng nagpapaalab na aktibidad (myositis, alveolitis, serositis, refractory arthritis, tenosynovitis) at sa maagang ( edematous) yugto ng SSD ngunit hindi nakakaapekto sa pag-unlad ng fibrosis. Ang pag-inom ng mas mataas na dosis ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng normotensive na krisis sa bato.

Sintomas na therapy... Sa kaso ng pinsala sa lalamunan, inirerekumenda ang madalas na mga praksyonal na pagkain. Upang ihinto ang dysphagia sa maikling kurso, inireseta ang mga prokinetics: domperidone, meclozin, ondansetron, metoclopramide; na may reflux esophagitis - mga proton pump inhibitor (omeprazole 20 mg / araw, lansoprazole 30 mg / araw, rabeprozole, atbp.). Ang pang-matagalang paggamit ng metoclopramide ay hindi katanggap-tanggap, dahil ito ay nauugnay sa pag-unlad ng mga sakit sa neurological (parkinsonism) na sanhi ng pagkakalantad sa mga istraktura ng dopaminergic ng utak. Sa pag-unlad ng isang luslos ng esophageal diaphragm, ipinahiwatig ang paggamot sa operasyon.

Sa kaso ng pinsala sa maliit na bituka, ginagamit ang mga gamot na antibacterial: erythromycin (sineritis, erythromycin, erifluid), ciprofloxacin (quintor, siflox, ciprovin, cipromed, ciprofloxacin), amoxicillin (tubigxil, flemoxin solutab, chicronid. Ang mga antibiotics ay dapat palitan tuwing 4 na linggo upang maiwasan ang repraktibo. Sa maagang yugto, ang mga prokinetics ay inireseta, na may pag-unlad ng pseudo-sagabal, isang synthetic analogue ng somatostatin octreotide (100-250 mg 3 beses sa isang araw subcutaneously) ay inirerekumenda.

Para sa interstitial pulmonary fibrosis, ang mababang dosis ng prednisolone at cyclophosphamide ay inireseta. Ang pagiging epektibo ng penicillamine sa interstitial pulmonary fibrosis ay hindi pa napatunayan. Ang isang mabuting epekto ay sinusunod sa karamihan ng mga kaso na may intravenous pulse therapy na may cyclophosphamide sa isang dosis na 1 g / m2 / buwan na kasama ng prednisolone sa isang dosis na 10-20 mg bawat araw. Ang pagiging epektibo ng therapy ay pinatunayan ng pagpapatibay ng sapilitang mahalagang kapasidad ng baga, dahil ang isang pagpapabuti sa pagpapaandar ng panlabas na paghinga sa yugto ng mga pagbabago ng reticular sa baga ay malamang na hindi. Ang pulse therapy na may cyclophosphamide ay nagpapatuloy sa ipinahiwatig na dosis nang hindi bababa sa 6 na buwan (sa kawalan ng mga epekto). Sa positibong dynamics ng pulmonary functional test at mga pagbabago sa X-ray, ang agwat sa pagitan ng pulse therapy na may cyclophosphamide ay tumataas sa 2 buwan, at kung magpapatuloy ang positibong dynamics, 3 buwan. Ang pulse therapy na may cyclophosphamide ay dapat na isagawa nang hindi bababa sa 2 taon. Ang paggamit ng mga gamot na ito ay hindi lamang nagpapabagal sa pag-unlad ng pulmonary fibrosis, ngunit mayroon ding positibong epekto sa mga manifestations ng pulmonary hypertension.

Tradisyonal na kasama sa paggamot ng hypertension ng pulmonary ang paggamit ng vasodilators (calcium channel blockers) at hindi direktang anticoagulants (acenocoumarol, warfarin) sa mga therapeutic na dosis. Ang mga blocker ng calcium channel (nifedipine) ay ipinahiwatig lamang na may pagbawas ng presyon sa pulmonary artery na naitala ng catheterization ng kanang puso pagkatapos kumuha ng isang solong dosis ng gamot. May layunin na pag-aaral ay ipinapakita na ang nifedipine ay nagbabawas ng presyon ng baga sa baga sa 25% lamang ng mga pasyente na may SJS na kumplikado ng pulmonary hypertension. Ang mga mahusay na pagsulong ay nagawa sa paggamot ng pulmonary hypertension matapos ang paggamit ng epoprostenol (prostacyclin) at ang di-pumipiling endothelin-1 receptor blocker na uri A at B bosentan.

Isinasagawa ang paggamot ng pagkabigo sa puso ayon sa pangkalahatang tinatanggap na mga scheme. Ang partikular na pansin ay dapat bayaran sa kawalan ng kakayahang magamit ng labis na diuresis, na humahantong sa pagbaba ng mabisang dami ng plasma at pagpukaw ng isang krisis sa bato.

Sa kaso ng sclerodermic renal crisis, ang mga gamot na pinili ay ang ACE inhibitors captopril (capoten, captopril) - sa dosis na 12.5-50 mg 3 beses sa isang araw, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10- 40 mg / araw, na dapat na inireseta nang maaga hangga't maaari (mas mabuti sa loob ng unang 3 araw) mula sa sandaling lumitaw ang mga unang palatandaan ng pinsala sa bato. Ang mga channel blocker ng calcium ay hindi gaanong epektibo. Sa kaso ng pag-unlad ng kabiguan ng bato, kinakailangan ang hemodialysis. Dapat bigyang diin na ang plasmapheresis, ang pagtatalaga ng mga glucocorticoids at mga gamot na cytotoxic ay kontraindikado, dahil hindi sila nakakaapekto sa pag-unlad ng patolohiya ng bato, ngunit, sa kabaligtaran, ay maaaring magbigay ng isang paglala ng proseso.

SJS at pagbubuntis... Karamihan sa mga pasyente na may SJS ay mayroong kasaysayan ng isa o higit pang mga pagbubuntis at panganganak. Ang limitadong form at talamak na kurso ng SJS ay hindi isang kontraindikasyon para sa pagbubuntis. Gayunpaman, sa panahon ng pagbubuntis, ang pag-unlad ng patolohiya ng organ ay maaaring sundin, na nangangailangan ng regular na pagsusuri ng kanilang estado ng pag-andar. Ang mga kontraindiksyon sa pagbubuntis sa SJS ay isang nagkakalat na anyo ng sakit, binibigkas na mga disfunction ng mga panloob na organo (puso, baga at bato). Sa mga kaso ng pagtuklas ng SJS sa panahon ng pagbubuntis, kinakailangan ng maingat na pagsubaybay sa pagpapaandar ng bato at puso.

Ang pagbabala para sa SJS ay nananatiling pinaka-hindi kanais-nais sa mga systemic na nag-uugnay na sakit sa tisyu at higit sa lahat ay nakasalalay sa klinikal na anyo at kurso ng sakit. Ayon sa mga resulta ng isang meta-analysis ng 11 mga pag-aaral, ang 5-taong kaligtasan ng buhay ng mga pasyente na may SJS ay umaabot mula 34 hanggang 73% at mga average na 68%. Ang mga prediktor ng hindi magandang pagbabala ay: nagkakalat na form; ang edad ng pagsisimula ng sakit ay higit sa 45 taong gulang; lalaki; pulmonary fibrosis, pulmonary hypertension, arrhythmia at pinsala sa bato sa unang 3 taon ng karamdaman; anemia, mataas na ESR, proteinuria sa simula ng sakit.

Ang lahat ng mga pasyente na may SJS ay napapailalim sa pagmamasid ng dispensaryo upang masuri ang kasalukuyang aktibidad ng sakit, para sa napapanahong pagtuklas ng patolohiya ng organ at may mga pahiwatig para sa pagwawasto ng therapy. Isinasagawa ang isang medikal na pagsusuri bawat 3-6 na buwan, depende sa kurso ng sakit, pagkakaroon at kalubhaan ng mga sugat sa visceral. Sa parehong oras, isinasagawa ang pangkalahatan at biochemical na pagsusuri sa dugo at ihi. Sa paulit-ulit na pagbisita sa doktor, kinakailangan upang magsagawa ng isang aktibong pagtatanong sa pasyente upang masuri ang dynamics ng Raynaud's syndrome, dagdagan ang mga manifestations ng esophageal reflux, igsi ng paghinga, arrhythmia ng puso, atbp. Kung susuriin ang pasyente, isa dapat bigyang-pansin ang pagkalat at kalubhaan ng paghihigpit ng balat, basal pulmonary crepitus, at pagtaas ng presyon ng dugo, ang pagkakaroon ng mga digital ulser at edema. Ang isang pag-aaral ng pagpapaandar ng panlabas na paghinga at echocardiography ay inirerekumenda. Sa mga pasyente na kumukuha ng warfarin, ang prothrombin index at ang international normalized ratio ay dapat na subaybayan, at sa paggamot na may cyclophosphamide, ang pangkalahatang pagsusuri ng dugo at ihi ay dapat suriin isang beses bawat 1-3 buwan.

R. T. Alekperov, Kandidato ng Agham Medikal
State Institution Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Science, Moscow

Ang systemic scleroderma (SSc) ay isang sakit na systemic na nag-uugnay sa tisyu na nailalarawan sa pamamagitan ng fibrosis, pinsala sa vaskular at mga abnormalidad sa immunological na may iba't ibang antas ng paglahok ng mga panloob na organo. Kahit na ang SSc ay madalas na nahahati sa dalawang mga subtypes batay sa antas ng sugat sa balat: nagkakalat at limitado (limitado), ang kababalaghan ni Raynaud at mga komplikasyon nito ay unibersal na mga palatandaan ng sakit, na nabanggit sa higit sa 95% ng mga pasyente. Ito ay isang potensyal na mapanganib na sintomas, dahil madalas itong umuusbong sa ulser (sa 50% ng mga pasyente) at hahantong sa gangrene ng paa. Ang kalubhaan ng sitwasyon ay nauugnay sa pagbuo ng mga abnormalidad sa istruktura at pagganap na mga anomalya ng vaskular sa hindi pangkaraniwang bagay ni Raynaud sa loob ng SJS, taliwas sa pangunahing (idiopathic) na mga form ng hindi pangkaraniwang bagay ni Raynaud, kung ang mga abnormalidad ng vaskular ay ganap na nababaligtad at hindi kailanman umuusbong sa hindi maibabalik na pinsala / tisyu ng ischemia. Samakatuwid, ang digital vasculopathy ay isa sa mga kadahilanan na humahantong sa talamak na sakit na ischemic at kapansanan sa mga pasyente na may SJS.

Ang kababalaghan ng Pangunahing Raynaud ay isang pansamantala, nababaligtad na kababalaghang vasospastic. Ang kababalaghan ni Raynaud ay isang yugto ng pansamantalang digital ischemia dahil sa vasospasm ng maliit na mga ugat ng mga daliri, precapillary arterioles, at cutaneous arteriovenous anastomoses sa ilalim ng impluwensya ng malamig na temperatura at stress ng emosyonal. Karaniwan itong nakakaapekto sa mga daliri at paa, mga tip ng tainga, ilong, at mga utong. Bilang isang patakaran, ang mga pagbabago sa kulay ng balat ay sumasailalim sa tatlong mga yugto: paunang pamumutla, cyanosis at, sa wakas, ang erythema bilang isang expression ng compensatory vasodilation. Ang mga klinikal na pagpapakita ng kababalaghan ni Raynaud ay maaaring mai-pangkat tulad ng sumusunod:

• Kadalasan, ang mga pagbabago sa kulay ay nakalagay sa mga daliri ng mga kamay.
• Nagsisimula ang mga pagbabago sa isang daliri, pagkatapos ay kumalat sa iba pang mga daliri at nagiging simetriko sa magkabilang kamay.
• Ang mga daliri II - IV ay madalas na kasangkot, ang hinlalaki ay karaniwang mananatiling buo.
• Ang mga pagbabago sa kulay ng balat ay maaari ding pansinin sa iba pang mga lugar - ang auricle, ang dulo ng ilong, ang mukha, sa itaas ng mga tuhod.
• Sa panahon ng pag-atake, ang livedo reticularis ay maaaring lumitaw sa mga limbs, na nawala pagkatapos ng pagtatapos ng vasospasm.
• Sa mga bihirang kaso, mayroong isang sugat ng wika, na ipinakita ng pamamanhid at pansamantalang mga karamdaman sa pagsasalita (pagsasalita ay naging malabo, malabo).
• Ang isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente ay nagreklamo ng mga nakakaramdam na kaguluhan (pamamanhid, pangingit, sakit) sa panahon ng isang pag-atake.

Ang pagkalat ng kababalaghan ni Raynaud ay mas mababa sa 10% sa pangkalahatang populasyon. N.A. Ang Flavahan (2015) sa isang kamakailang pagrepaso ay nakatuon sa mga mekanismo ng thermoregulatory bilang batayan sa pag-unawa sa kababalaghan ni Raynaud, na binibigyang diin ang papel na ginagampanan ng arteriovenous anastomoses at nadagdagang aktibidad ng α 2 -adrenoreceptor blockers sa pagbabawas ng daloy ng dugo.

Ang kababalaghan ni Raynaud sa SS ay isang bunga ng mga istruktura at pagganap na mga sakit sa vaskular na may binibigkas na paglaganap ng intima ng mga distal na arterya ng mga paa't kamay (digital artery). Ang mga pagbabago sa vaskular ay dalawahan. Sa isang banda, ang makabuluhang paglaganap at fibrosis ng intima, pinsala ng endothelial ay humantong sa isang pagtaas sa pagpapalabas ng mga mediator ng vasoconstrictor at isang sabay na pagbaba sa antas ng mga vasodilating Molekyul. Sa kabilang banda, ang madalas na mga yugto ng vasospasm sa huli ay humahantong sa progresibong tisyu ng ischemia, paggawa ng mga libreng superoxide radicals at karagdagang pagpapahusay ng mga pathological pagbabago sa mga tisyu at lumikha ng mga kondisyon kung saan maaaring mangyari ang mga trophic karamdaman - digital ulser.

Ang ulserasyon ng mga daliri (pad) ng mga daliri ay karaniwang itinuturing na "ischemic," habang ang ulser sa ibabaw ng extensor ng mga daliri ay "traumatic". Sa ngayon, mayroong maliit na katibayan para sa teoryang ito. Gayunpaman, sa isang pag-aaral ni B. Ruaro et al (2015), na kinasasangkutan ng 20 mga pasyente na may SJS at mga ulser sa daliri, ipinakita nila ang isang makabuluhang pagbaba ng daloy ng dugo sa lugar ng ulser ng daliri at pagpapabuti nito habang nagpapagaling. Ang ischemization ng mga tisyu ay pinagbabatayan din ng pag-unlad ng osteolysis, pangunahin sa mga nail phalanges.

Ang R. Saigusa et al (2015) ay nagsagawa ng isang serye ng mga eksperimento upang pag-aralan ang papel na ginagampanan ng CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 - isang lihim na heparin-binding protein na mayaman sa cysteine), na mayroong isang antifibrotic effect, sa SJS at iniulat na pagbaba ng ang mga antas nito na nagpapalipat-lipat sa mga pasyente na may kasalukuyan o dating digital ulser. Pinostulate din nila na ang nabawasan na antas ng protina na ito ay hindi bababa sa bahaging sanhi ng kakulangan ng Fli1 (Friend leukemia integration-1). Ang Fli1 ay isang miyembro ng pamilya ng salik na salik na itinutulak sa iba't ibang mga uri ng cell sa balat ng mga pasyente ng SJS, hindi bababa sa bahagi ng isang epigenetic na mekanismo. Kaya, ang kakulangan ng Fli1 ay isang potensyal na predisposing factor para sa SJS at mga komplikasyon ng vaskular, na sumasalamin sa impluwensya ng kapaligiran. Ang papel na ginagampanan ng pathogenetic ng Fli1 ay malinaw na tinukoy sa pag-unlad ng vasculopathies; ngayon, ang posibilidad ng paggamit nito bilang isang biomarker at isang maagang tagahula ng mga karamdaman sa vaskular sa SS ay pinag-aaralan. Sa igos 1. Ang epekto ng kakulangan ng Fli1 sa pagpapaunlad ng vascular pathology sa SJS ay ipinakita sa eskematiko.

Impluwensiya ng kakulangan ng Fli1 sa pagpapaunlad ng vaskular patolohiya sa SS. Ang kakulangan sa Fli1 na sanhi ng isang epigenetic na mekanismo sa mga endothelial cell ay humahantong sa pagpigil ng uri 2 cadherin-5, PECAM-1, PDGF-B, at nadagdagan ang produksyon ng MMP-9. Bilang isang resulta, nabuo ang capillary dilation, vascular fragility at arteriole stenosis, na kung saan ay mga histological sign ng vasculopathy sa SS. Sa klinika, ang pag-unlad ng telangiectasias ay nauugnay sa isang tipikal na capillaroscopic larawan ng kuko kama - higanteng mga capillary loop at hemorrhages. Ang pag-unlad ng mga digital ulser at gangrene ay nauugnay sa pulmonary arterial hypertension sa SJS. Inangkop namin pagkatapos: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - matrix metalloproteinases; VE-cadherin - uri ng 2 cadherin-5, isang protina ng pagdirikit ng cell ng vascular endothelium ng pamilyang cadherin; PECAM-1 - molekula 1 ng platelet / endothelial cell adhesion, isang protina ng lamad ng superfamilyong immunoglobulin, na kabilang sa klase ng mga molekulang pagdirikit ng cell; PDGF-B - Ang platelet na nagmula sa factor ng paglago na subunit B, ang protina na naka-encode ng gen na ito ay isang miyembro ng pamilya ng factor ng paglago ng platelet.

Ang isang artikulo sa pagsusuri ni I. Chora et al (2015) ay nagbigay ng buod sa mga ugnayan sa pagitan ng isang malaking bilang ng mga biomarker na may mga pagbabago sa capillaroscopic sa nail bed at mga digital ulser. Ang mga vaskular biomarker ay maaaring maging kapaki-pakinabang na tagahula ng pinsala sa vaskular sa SJS, na pinapayagan ang maagang paghihigpit ng pasyente at maagang paggamot ng mga komplikasyon sa vaskular. Ang tumpak na hula kung aling mga pasyente na may SJS ang malamang na magkaroon ng mga digital ulser ay may pinakamahalagang klinikal, dahil makikilala nito ang isang pangkat ng mga pasyente na nangangailangan ng naka-target na mga interbensyon ng prophylactic at sistematikong pagsubaybay.

Kamakailan lamang, maraming mga pag-aaral ang naglalarawan sa mga tagahula ng ulserasyon sa SJS at mga kadahilanang prognostic. Sa isang malaking prospective na pag-aaral na kinasasangkutan ng 623 mga pasyente na may SJS, nalaman na ang pinakamalakas na mga kadahilanan sa peligro para sa pag-unlad ng mga bagong digital ulser sa susunod na 6 na buwan ay: bilang ng mga gastrointestinal ulser, at pagkakaroon ng paunang kritikal na ischemia. ... Ang iba pang mga tagahulaan ng ulser ng daliri ay kasama ang mga antibodies sa topoisomerase (anti-Scl-70), pagkakaroon ng mga antibodies sa endothelin (ET) -1 na uri ng receptor A at nadagdagan ang mga antas ng pag-ikot ng ET-1, at ang kalubhaan ng mga pagbabago sa thermographic. Sa isa pang sistematikong pagsusuri, ang PRISMA, I. Silva et al (2015) ay nagbuod ng mga kadahilanan sa peligro para sa pagpapaunlad ng mga digital ulser, na kung saan ay: ang subtype ng nagkakalat na mga sugat sa balat sa SJS, maagang pagsisimula ng hindi pangkaraniwang bagay ni Raynaud, ang pagkakaroon ng mga antibodies sa topoisomerase (anti-Scl-70), isang abnormal na larawan capillaroscopy ng kuko, nadagdagan ang mga antas ng ET-1 at mababang factor ng paglago ng vascular endothelial (VEGF).

Sa parehong oras, malawak na kinikilala ng mga eksperto na ang pagkakaroon ng mga digital ulser ay naiugnay sa matinding karamdaman at kahit na tumaas ang dami ng namamatay. Sa isang multivariate na pagtatasa ng 3196 mga pasyente mula sa EUSTAR database, ang kasaysayan ng mga digital ulser ay isang makabuluhang tagahulaan ng pagkamatay ng pasyente (odds ratio 1.53).

Ang mga asosasyong klinikal at serolohikal ng mga digital na ulser sa mga pasyente na may SJS ay naibubuod sa Talahanayan. 1 at 2. Marami sa mga asosasyong ito ay iminungkahi bilang mga biomarker ng pag-unlad ng ulser at karapat-dapat sa karagdagang pagsasaliksik upang kumpirmahin ang kanilang hulang halaga.

Ang mekanismo para sa pagpapaunlad ng mga digital ulser sa SJS ay ipinaliwanag ng maraming mga kadahilanan, na kasama ang paulit-ulit na microtrauma, pagnipis ng balat, tuyong balat, at pagkakaroon ng pagkakalkula. Ito ay pinaniniwalaan na 8-12% ng mga ulser ay sanhi ng pagkakalkula ng balat at pang-ilalim ng balat na tisyu. Gayunpaman, ang matagal na ischemia ng tisyu dahil sa hindi pangkaraniwang bagay na Raynaud ay ang pinakamahalagang mekanismo. Ang mga digital ulser ay magkakaiba sa laki at mga hangganan, ang pagkakaroon ng mga nakalantad na pinagbabatayan ng mga tisyu (buto, litid), at pagkakaroon ng pagkakakalkula ng tisyu. Ang mga ulser ay itinuturing na talamak hanggang sa 3 buwan, talamak - higit sa 6 na buwan. Ang klinikal na kinalabasan ng ulser ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan. Napag-alaman na halos 30% ng mga pasyente na may SJS at digital ulser ay may pagkawala ng malambot na mga tisyu at buto. Ang pagtatasa ng mga komplikasyon sa mga pasyente na may ulser sa panahon ng 7-taong pagsubaybay ay nagsiwalat na ang gangrene ay nasuri sa 11% ng mga pasyente; sa ilalim ng kundisyon ng hindi mabisang paggamot, ang kawalan nito at paulit-ulit na pag-atake ng ischemic, ang pag-unlad ng gangrene ay kasunod na nabanggit sa 100% ng mga pasyente. 12% ng mga pasyente na may mga digital ulser ay nangangailangan ng ospital at operasyon.

Talahanayan 1

Mga asosasyong pangklinikal ng mga digital ulser sa mga pasyente na may SJS

Pagtaas ng panganib ng digital ulser	May kaugnayan sa karamdaman	Kasaysayan ng mga digital ulser
		Pinagsamang kontrata
		Pinagkakalat ang mga sugat sa balat
		Maagang pagsisimula ng sakit
		Tagal ng hindi pangkaraniwang karanasan ni Raynaud at tagal ng sakit
		Tumaas na rate ng sedimentation ng erythrocyte
		Kawalan o huli na appointment ng vasodilation therapy
	Paglahok ng mga panloob na organo	Lyon lesyon: sugat sa interstitial baga
		Lesyon ng lalamunan
		Pagpalya ng puso
	Mga Antibodies	Mga Antibodies sa topoisomerase (kontra-Scl-70)
		Anticentromeric antibodies
		Mga anti-fibrillarin na antibodies
		Antiendothelial antibodies
Salungat na katibayan ng pagbuo ng digital ulser	Iba pa	Paninigarilyo
		Pulmonary arterial hypertension
		Palapag
Walang kaugnayan sa digital ulserasyon		Krisis sa bato ng Scleroderma

talahanayan 2

Ang mga asosasyong serologiko at vaskular ng digital ulserasyon sa mga pasyente na may SJS

Mga marka ng serological	Tumaas na asymmetric dimethylarginine (ADMA)
	Tumaas angiopoietin-2 at tulad ng angiopoietin na tulad ng protina 3 (ANGPTL3)
	Taasan ang natutunaw na endoglin
	Pagbawas ng mga precursor ng endothelial cell
	Tumaas na ET-1 at autoantibodies sa ET A receptor
	Tumaas na galectin-1 (nauugnay sa pagbaba ng mga digital ulser)
	Tumaas na pagpapahayag ng uri ng 1 interferon na gene
	Nadagdagan ang ibig sabihin ng dami ng platelet
	Tumaas na pentraxin-3 (PTX-3)
	Tumaas na kadahilanan ng paglago ng placenta (PIGF)
	Tumaas na platelet-activated factor acetylhydrolase (nauugnay sa pagbaba ng bilang ng ulser)
	Taasan ang natutunaw na CD40 ligand (sCD40L)
Mga marker ng vaskular	Capillaroscopy ng nail bed
	Tumaas na tigas ng mga daluyan ng bato
	Lokal na ratio ng thermal hyperemia sa rurok na pag-load ≥1 (ayon sa laser Doppler fluometry)

Ang pamamahala ng mga pasyente na may kababalaghan ni Raynaud, ang mga digital ulser / nekrosis sa SJS ay may kasamang di-parmasyolohikal, mga pamamaraang parmasyolohikal at operasyon (Talahanayan 3). Ang mga pamamaraang hindi pang-pharmacological na ginamit ay kasama ang pag-iwas sa mga pag-trigger na pumukaw ng mga yugto ng ischemia, kabilang ang malamig na pakikipag-ugnay, emosyonal na pagkapagod, o mga gamot na nag-aambag sa vasoconstriction, kabilang ang β-adrenergic blockers, anti-migraine na gamot (tulad ng sumatriptan at ergotamine), mga birth control tabletas, ilang mga chemotherapeutic agents (tulad ng cisplatin, vinblastine, naka-target na tyrosine kinase blockers, atbp.) at mga amphetamines. Ang pagtigil sa paninigarilyo ay ganap na mahalaga upang maiwasan ang karagdagang pinsala sa vaskular sa mahina na ischemic tissue.

Talahanayan 3

Listahan ng mga therapeutic interbensyon para sa hindi pangkaraniwang karanasan ni Raynaud at mga digital ulser / nekrosis

Paggamot na hindi pang-pharmacological

Upang isuko ang paninigarilyo

Iwasan ang malamig, stress, paggamit ng vasoconstrictors tulad ng beta-blockers at amphetamines

Paggamit ng mga warmth ng kamay / paa at damit na proteksiyon

Paggamot sa parmasyutiko para sa hindi pangkaraniwang bagay ni Raynaud

Mga blocker ng Calcium channel

Mga blocker ng receptor ng Angiotensin

Mga blocker ng α-adrenergic receptor

Paggamot para sa mga digital ulser

Mga inhibitor ng phosphodiesterase

Mga analog na Prostacyclin

Mga antagonista ng receptor ng ET

Nitrates

Statins

Lokal na paggamot para sa ulser

Skin moisturizing, gel na may bitamina E

Paksa / sistematikong antibiotic therapy na may kasabay impeksyon

Sapat na kontrol sa sakit

Pagkasira kung ipinahiwatig

Paggamot sa paggamot para sa kababalaghan ni Raynaud at mga digital ulser

Central sympathectomy (endoscopic thoracic sympathectomy)

Digital sympathectomy

Botulinum na lason

Autologous Fat Transplant

Pagputol ng operasyon

Ang mgaasoaso therapies ay sentro ng paggamot sa parmasyolohiko ng mga komplikasyon ng vaskular ng SJS. E. Hachulla et al (2007) iniulat na ang vasodilation therapy ay makabuluhang naantala ang pag-unlad ng digital ulceration (hazard ratio (RR) 0.17, 95% na agwat ng kumpiyansa (CI) 0.09-0.32). Ang mga dosis ng mga vasodilating na gamot na madalas na ginagamit sa therapy para sa hindi pangkaraniwang bagay ni Raynaud at ang mga komplikasyon nito ay ipinakita sa talahanayan. 4.

Ang mga blocker ng kaltsyum na channel ay hindi naiintindihan sa paggamot / pag-iwas sa mga digital na ulser, bagaman maraming mga klinika ang gumagamit ng mga blocker ng calcium channel (kadalasang nifedipine) sa paggamot ng hindi pangkaraniwang kababalaghan ni Raynaud. Ang isang randomized, double-blind na pag-aaral ay inihambing ang oral nifedipine (30 mg araw-araw sa loob ng 4 na linggo, pagkatapos ay 60 mg araw-araw sa loob ng 12 linggo) at intravenous iloprost para sa paggamot ng mga pasyente na may malubhang kababalaghan ni Raynaud. Sa parehong oras, ang average na bilang ng mga digital ulser ay nabawasan mula 4.3 hanggang 1.4 pagkatapos ng 16 na linggo ng paggamot na may nifedipine. Sa iloprost, ang bilang ng mga digital na pinsala ay nabawasan mula 3.5 hanggang 0.6. Ang isang pagtaas sa temperatura ng mga kamay at isang pagpapabuti sa microcirculation ay nabanggit lamang sa paggamit ng iloprost.

Talahanayan 4

Mga dosis ng vasodilating na gamot sa therapy para sa hindi pangkaraniwang bagay ni Raynaud at mga digital ulser

Klase sa droga	Isang gamot	Kadalasang mga dosis ng gamot
Mga blocker ng Calcium channel	Nifedipine (mabagal na paglabas)	10 mg 2 beses sa isang araw → 40 mg 2 beses sa isang araw
	Amlodipine	5 mg isang beses sa isang araw → 10 mg isang beses sa isang araw
	Diltiazem	60 mg 2 beses sa isang araw → 120 mg 2 beses sa isang araw
Mga blocker angiotensin ang aking receptor	Losartan	25 mg isang beses sa isang araw → 100 mg isang beses sa isang araw
Mga blocker ng α-adrenergic receptor	Prazosin	0.5 mg 2 beses sa isang araw → 2 mg 2 beses sa isang araw
Ang mga inhibitor ng enzyme na nag-convert ng Angiotensin	Lisinopril	5 mg isang beses sa isang araw → 20 mg isang beses sa isang araw
Inhibitors PDE-5 *	Sildenafil	20/25 mg 3 beses sa isang araw → 50 mg 3 beses sa isang araw
	Tadalafil	10 mg bawat ibang araw → 20 mg isang beses sa isang araw

Kahit na mayroong isang medyo malakas na panterapeutika na katwiran para sa papel na ginagampanan ng angiotensin-convert na enzyme na pagsugpo sa SS at mga komplikasyon ng vaskular bilang mga ahente ng vaskular remodeling (tulad ng ginamit sa mga pasyente na may coronary heart disease), kasalukuyang walang sapat na basehan ng ebidensya upang kumpirmahin ang bisa nito pakikialam. Sa isang multicenter, double-blind, randomized clinical trial ng 210 mga pasyente na may limitadong SJS o kababalaghan ng autoimmune Raynaud (na may pagkakaroon ng tiyak na sclerodermic autoantibodies), ang 3-taong paggamot na quinapril ay hindi nauugnay sa isang makabuluhang pagbawas sa bilang ng mga bagong digital ulser (RR 0.08; 95% CI), 23-0.06).

Ang isang mahalaga at promising lugar ay ang paggamit ng PDE-5 inhibitors. Ang mga inhibitor ng PDE-5 ay nagbabawal sa pagkasira (at samakatuwid ay taasan ang bioavailability) ng cyclic guanosine monophosphate (GMP), na sinusundan ng makabuluhang vasodilation na may klinika. Sa isang meta-analysis ng pagiging epektibo ng digital ulcer therapy na may kasamang 31 na random na kinokontrol na mga pagsubok, ang paggamit ng PDE5 inhibitor (batay sa tatlong kasama na mga RCT na may kabuuang 85 mga pasyente) ay nauugnay sa paggaling ng ulser at pagpapabuti ng pasyente. Gayunpaman, nabanggit ng mga may-akda na ang mga pag-aaral ay hindi sapat upang makilala ang mga makabuluhang benepisyo ng PDE5 inhibitors.

Sa isang kamakailan-lamang na multicenter, double-blind, randomized, kinokontrol na pagsubok ng 84 mga pasyente, ang paggamot na may sildenafil sa loob ng 12 linggo ay nauugnay sa isang makabuluhang pagbawas sa bilang ng mga bagong digital ulser (0.86 kumpara sa 1.51). Gayunpaman, ang oras ng pagpapagaling para sa mga ulser na ito (ang pangunahing endpoint ng pag-aaral) ay hindi bumaba. Tatlong magagamit na komersyal na mga PDRE inhibitor ay may kasamang sildenafil, vardenafil, at tadalafil. Ang Sildenafil at vardenafil ay may isang mas maikling kalahating buhay - halos 4 na oras, habang ang kalahating buhay ng tadalafil ay mas mahaba - higit sa 18 oras.

Ang mga Prostanoid ay malakas na vasodilator at pinipigilan din ang pagsasama-sama ng platelet at paglaganap ng vaskular na kalamnan ng kalamnan. Ang Iloprost, na inaprubahan sa Europa para sa paggamot ng mga digital ulser na nauugnay sa SJS, ay isang chemically stable prostacyclin analogue na may dalwang vasodilator at platelet effects. Ang Iloprost ay isang synthetic analogue ng prostacyclin, nagdudulot ito ng pagpigil sa pagsasama-sama ng platelet at pag-activate, pagluwang ng arterioles at venules, pinatataas ang density ng capillary at binabawasan ang nadagdagan na vascular permeability na dulot ng mga tagapamagitan tulad ng serotonin at histamine sa microcirculation system. Pinapagana nito ang endogenous fibrinolysis, nagbibigay ng isang anti-namumula na epekto, pinipigilan ang pagdirikit at paglipat ng mga leukosit pagkatapos ng pinsala sa endothelial, pati na rin ang akumulasyon ng leukosit sa mga tisyu ng ischemic.

Ang mga intravenous prostanoids sa pangkalahatan ay may mataas na saklaw ng mga side effects at hindi magandang pagpapaubaya sa droga, kabilang ang systemic hypotension, pagkahilo, hot flashes, gastrointestinal depression, sakit sa panga, at myalgia.

Ang intravenous therapy na may prostanoids ay dapat isaalang-alang sa matigas na kurso ng kababalaghan ni Raynaud, lalo na sa mga pasyente na may pangkalahatang SJS at lalo na sa malamig na panahon. Ang pinaka-karaniwang ginagamit na intravenous iloprost (3-5 araw ng paggamot sa rate na 0.5 ± 2 ng / kg / min sa loob ng 6-8 na oras) at epoprostenol. Kung ang mga epekto ay lilitaw sa pagbubuhos ng gamot, inirerekumenda na pabagalin ang rate ng pangangasiwa ng gamot.

Ang intravenous prostanoid therapy ay naiulat din upang mapabuti ang paggaling ng mga digital ulser at mabawasan ang bilang ng mga bagong ulser. Sa dalawang multicenter, double-blind, randomized trial, intravenous prostanoid therapy (iloprost 0.5-2.0 ng / kg / min para sa 6 na oras sa loob ng 5 magkakasunod na araw) ay nauugnay sa makabuluhang mas malaking paggaling ng mga digital ulser kaysa sa placebo.

Ang pangalawa sa mga pag-aaral na ito ay may kasamang 126 mga pasyente na nakumpleto ang kurso ng mga infusions. Matapos ang 3 linggo ng paggamot, 14.6% ng mga pasyente na ginagamot sa iloprost ay may ≥50% na gumaling na digital ulser. Ang average na lingguhang bilang ng mga pag-atake ni Raynaud ay nabawasan ng 39.1% na may iloprost at ng 22.2% sa placebo group (p = 0.005). Bilang karagdagan, sa average, ang porsyento ng pagpapabuti sa global na marka ng kalubhaan ng Raynaud sa buong 9 na linggong follow-up ay mas malaki sa mga pasyente na tumatanggap ng iloprost (34.8%) kaysa sa mga pasyente na tumatanggap ng placebo (19.7%) (p = 0.011). Napakakaraniwan ng mga epekto: 92% ng mga pasyente na ginagamot sa iloprost ay nakaranas ng isa o higit pang mga epekto na nauugnay sa prostanoid (bagaman 57% ng mga pasyente na kumukuha ng placebo ay nag-ulat din ng mga epekto).

Sa matinding kaso ng vasculopathies, paulit-ulit na hindi gumagaling na ulser, ang mga pasyente ay dapat makatanggap ng paulit-ulit na mga kurso ng prostanoids; ang tuloy-tuloy o pinalawig na mga kurso ng intravenous therapy ay dapat isaalang-alang sa mga sitwasyong hindi masisiyahan sa klinika.

Dapat pansinin na ang mga gamot sa oral prostanoid (iloprost, pati na rin ang mga mas bagong gamot tulad ng beraprost, cisaprost, treprostinil) ay hindi nagpakita ng anumang pagpapabuti sa paggaling ng mga digital ulser.

Ang isa pang prostaglandin analogue, alprostadil, na pinangangasiwaan ng intravenously sa loob ng 5 magkakasunod na araw, ay ginamit din sa mga pasyente na may paulit-ulit na kababalaghan ni Raynaud.

Si Prazosin, bilang isang α 1 -adrenergic receptor antagonist, ay ipinapakita upang mapabuti ang kurso ng hindi pangkaraniwang karanasan ni Raynaud sa dalawang random na mga pagsubok. Naiulat na ang isang dosis na 1 mg 3 beses sa isang araw ay nagpapabuti sa kurso at pagbabala ng hindi pangkaraniwang bagay ni Raynaud kumpara sa placebo at pinahihintulutan ng mas kaunting mga epekto kumpara sa mas mataas na dosis. Sa kasamaang palad, mayroong hindi sapat na nai-publish na data sa epekto nito sa digital ulser.

Ginamit ang mga paksang nitrate upang mapabuti ang lokal na daloy ng dugo, ngunit binigyan ng medyo mahirap na aplikasyon sa pagitan ng mga interdigital space at ang mga potensyal na epekto dahil sa variable na systemic na pagsipsip, mayroong mas kaunting sigasig ngayon para sa kanilang regular na paggamit. M.E. Sinisiyasat ni Anderson et al (2002) ang epekto ng pangkasalukuyan na aplikasyon ng glycerol trinitrate gel sa daloy ng dugo na sinusukat ng pag-scan ng laser Doppler imaging sa mga pasyente na may pangunahin at pangalawang kababalaghan ni Raynaud na nauugnay sa limitadong scleroderma. Matapos ang 1 minuto ng aplikasyon ng 2% glycerol trinitrate gel, ang mga istatistikal na pagpapabuti ng daloy ng dugo ay naobserbahan kumpara sa mga daliri na ginagamot sa placebo gel (p = 0.004). Walang napansin na systemic na epekto na may pangkasalukuyan na pangangasiwa ng gamot sa maliit na cohort ng mga pasyente, na maaaring gawin itong isang kaakit-akit na pagpipilian para sa mga pasyente na may intolerance sa oral vasodilator.

Dalawang iba pang mga random na kinokontrol na pagsubok ang nag-imbestiga ng medyo bagong pangkasalukuyan na pagbubuo ng nitroglycerin na MQX-503 para sa paggamot ng mga pasyente na may kababalaghan ni Raynaud. Ang unang pag-aaral ay nagpakita ng isang pagpapabuti sa kurso ng kababalaghan ni Raynaud na may kaugnayan sa pangkat ng placebo, ngunit hindi nagpakita ng pagkakaiba sa istatistika sa dalas o tagal ng pag-atake ni Raynaud. Ang pangalawang pag-aaral ay nagpakita ng pagpapabuti sa daloy ng dugo na sinusukat ng laser Doppler, ngunit walang mga pagbabago sa mga marka ng sakit o pagbabago sa temperatura ng balat.

Ang ET-1 ay hindi lamang isang malakas na vasoconstrictor, ngunit mayroon ding binibigkas na malawakang epekto sa makinis na mga cell ng kalamnan at fibroblast, kumikilos sa pamamagitan ng dalawang mga receptor (uri A - ETA at uri B - ETV). Sa pangkalahatan, ang ETA at ETV na matatagpuan sa makinis na mga cell ng kalamnan ay nagtataguyod ng vasoconstriction at hyperplasia, habang ang ETV, na matatagpuan din sa mga endothelial cell, ay nagtataguyod ng vasodilation.

Ang Bosentan ay isang dalawahang ET-1 receptor antagonist na lisensyado sa Europa para sa paggamot ng pulmonary arterial hypertension at pag-iwas sa mga paulit-ulit na digital ulser. Dalawang malaki, multicenter, double-blind, randomized kinokontrol na mga pagsubok ang nagpakita na ang bosentan na paggamot ay makabuluhang nabawasan ang bilang ng mga bagong ulcerations. Sa isang randomized, double-blind, placebo-kontrol na pag-aaral ng epekto ng bosentan sa paggaling at pag-iwas sa mga ischemic digital ulser sa mga pasyente na may SJS, na kasama ang 188 mga pasyente na may SJS, 24-linggong paggamit ng bosentan (62.5 mg BID para sa 4 linggo at 125 mg BID para sa 4 na linggo) araw) ay nauugnay sa isang 30% pagbaba sa bilang ng mga bagong digital ulser. Ang Bosentan ay naaprubahan sa Europa para sa pag-iwas sa mga digital ulser sa scleroderma, ngunit hindi ito inaprubahan ng FDA pagkatapos ng maingat na pagsusuri. Ang Bosentan ay maaaring isang mahalagang paggamot na ibinigay sa pangangasiwa sa bibig nito at potensyal na natatanging kakayahang pigilan ang bagong digital ulserasyon mula sa pagbuo.

Sa mga pasyente na walang lunas, paulit-ulit na mga digital ulser na matigas sa therapy na may PDE5 inhibitors at intravenous infusions ng prostanoids, ang mga ET-1 receptor antagonist ay maaaring may partikular na pakinabang.

Sa ngayon, dalawang bagong ET-1 na mga antagonistang receptor, Macitentan at Ambrisentan, ay naaprubahan para sa paggamot ng mga pasyente na may arterial pulmonary hypertension sa Europa, at iniimbestigahan sila sa paggamot ng mga pasyente na may mga digital ulser sa SJS.

Ang pagkalkula ng mga tisyu na nakapalibot sa ulser ay maaaring mangailangan ng surgical debridement kung ang iba pang mga hakbang upang pagalingin ang ulser ay hindi matagumpay. Ang digital (palmar) sympathectomy ay maaaring maging makabuluhang benepisyo sa mga pasyente na hindi tumutugon sa mga konserbatibong therapies. Ang isang walang limitasyong limitasyon ay ang pamamaraang ito na isinasagawa sa magkakahiwalay na dalubhasang mga sentro ng pag-opera.

Ang mga digital ulser (sa mga daliri at daliri ng paa) ay isang seryosong pagpapakita ng SS vasculopathy. Karaniwan silang nangyayari sa mga dulo ng mga daliri o sa mga ibabaw ng extensor ng mga bisig sa itaas ng maliliit na mga kasukasuan, o sa pagkakalkula ng mga daliri. Karaniwan, kalahati ng mga pasyente na may mga digital ulser ay nag-uulat ng isang nakaraang kasaysayan ng ulser, kaya ang mga digital ulser ay karaniwang may paulit-ulit na kurso. Nauugnay ang mga ito sa makabuluhang sakit at kapansanan at negatibong nakakaapekto sa kalidad ng buhay at kakayahang magsagawa ng normal na trabaho. Napag-alaman na ang mga pasyente sa paninigarilyo ay may tatlong beses na mas mataas na peligro na magkaroon ng digital vasculopathy kaysa sa mga hindi naninigarilyo; madalas silang nangangailangan ng intravenous vasodilators, debridement, at amputation. Ang mga digital ulser ay may mataas na peligro ng impeksyon, karaniwang Staphylococcus aureus, na maaaring umunlad sa osteomyelitis. Samakatuwid, ang maagang pagtuklas ng ulser sa maagang yugto ng sakit ay inuuna upang maiwasan ang pagtaas ng laki ng ulser at impeksyon nito.

Sa kaso ng ulserasyon, ipinahiwatig ang pag-optimize ng vasodilatory therapy o ang pagdaragdag ng intravenous prostanoid therapy. Ang pagpili ng paggamot ay nakasalalay sa kalubhaan ng ulser. Sa posibleng pamamahala sa labas ng pasyente ng pasyente, pinagsama ang oral vasodilatory therapy: nadagdagan ang dosis o idinagdag ang isang alternatibong gamot. Sa mga malubhang at lumalaban na kaso, inireseta ang prostanoid therapy.

Sa igos Ang mga talahanayan 2 at 3 ay umangkop sa mga alituntunin ng British Scleroderma Study Group para sa pamamahala ng mga pasyente na may hindi pangkaraniwang karanasan ni Raynaud at digital ulserasyon. Kinakatawan nila ang isang hakbang na pagpipilian upang mapahusay ang therapy depende sa pagiging epektibo o pagiging hindi epektibo ng nakaraang therapy, batay sa pinakamahusay na kasanayan sa klinikal.

Pamamahala ng mga pasyente na may Raynaud's syndrome sa tunay na klinikal na kasanayan alinsunod sa mga rekomendasyon ng British Study Group sa Scleroderma (inangkop namin mula sa: Herrick AL (2016) at Hughes M., Ong VH, Anderson ME et al. (2015)) . ACE - isang ingiotensin na nagpapanatili ng enzyme; CCB - mga blocker ng calcium channel; Mga ARB, blocker ng receptor ng angiotensin; sa / in - intravenously; SSRIs - mga serotonin reuptake inhibitors

Pamamahala ng mga pasyente na may mga digital ulser alinsunod sa mga rekomendasyon ng British Study Group sa Scleroderma (inangkop namin mula sa: Herrick A.L. (2016) at Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). i / v - intravenously

Ang vasculopathy na nauugnay sa SJS (kababalaghan ni Raynaud, digital ulceration at kritikal na ischemia) ay isang seryoso at kagyat na problema na makabuluhang nagpapalala sa kurso ng SJS. Samakatuwid, ang paghahanap at pag-unlad ng mahusay na disimulado, hindi magastos, abot-kayang mga therapeutic na pagpipilian para sa paggamot ng kababalaghan ni Raynaud at mga komplikasyon nito sa anyo ng mga digital ulser ay nananatiling isang priyoridad. Ang paggamit ng iminungkahing maraming paraan na therapeutic na diskarte upang ma-optimize ang pamamahala ng mga pasyente na may kababalaghan ni Raynaud at digital ulceration ay magbibigay-daan sa sapat na pangangasiwa ng naturang mga pasyente at maiwasan ang pagbuo ng mga bagong sugat upang maibigay sa mga pasyente ang isang disenteng kalidad ng buhay.

Listahan ng ginamit na panitikan

• 1. Alekperov R.T.(2014) Raynaud's syndrome bilang isang multidisciplinary problem. Almanac ng Clinical Medicine, 35: 94-100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Intravenous iloprost sa kumplikadong therapy ng mga sakit sa vaskular sa mga pasyente na may systemic na nag-uugnay na mga sakit sa tisyu. Magsinungaling tayo. rheumatol., 2: 70-74.
• 3. Shilova L.M.(2016) Diagnosis at paggamot ng sclerodermic vasculopathy: isang modernong pagtingin sa problema. Mga Gamot. Vestn., 3 (63): 6-10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Pinakamainam na pamamahala ng mga digital ulser sa systemic sclerosis. Ther Clin Risk Management, 11: 939-947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Ang digital na tugon sa vaskular sa pangkasalukuyan glyceryl trinitrate, na sinusukat ng laser Doppler imaging, sa pangunahing hindi pangkaraniwang bagay na Raynaud at systemic sclerosis. Rheumatology, 41 (3): 324-328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Ang epekto ng kakulangan ng Fli1 sa pathogenesis ng systemic sclerosis. J. Dermatol. Sci., 59 (3): 152-163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Ang mga autoantibodies laban sa endothelin 1 Type A receptor ay malakas na tagahula ng mga digital ulser sa systemic sclerosis. J. Rheumatol. 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E., Pérez García C., Blanch J. et al.(2005) Paggamot ng hindi pangkaraniwang kababalaghan ni Raynaud sa mga sakit na collagen na may alprostadil IV. Ann. Rheum. Dis. 64 (Karagdagan. III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Ang pattern ng digital thermal hyperemia ay naiugnay sa pagsisimula ng digital ulcerations sa systemic sclerosis sa loob ng 3 taon ng pag-follow-up. Microvasc. Res. 94: 119-122.
• 10. Harangan ang J.A., Sequeira W.(2001) kababalaghan ni Raynaud. Lancet, 357 (9273): 2042-2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Pamamahala ng kababalaghan ni Raynaud at mga digital ulser sa systemic sclerosis. Pinagsamang Bone Spine, 78 (4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Vascular biomarkers at ugnayan sa peripheral vasculopathy sa systemic sclerosis. Autoimmunity Rev. 14: 314-322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) Ang MQX-503, isang nobelang pagbabalangkas ng nitroglycerin, ay nagpapabuti sa kalubhaan ng hindi pangkaraniwang bagay ni Raynaud: isang randomized kinokontrol na pagsubok. Rheum ng Artritis. 60: 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A. L., Distler O. et al.(2016) Nailfold videocapillaroscopic at iba pang mga kadahilanan sa peligro para sa digital na ulser sa systemic sclerosis: isang multicenter, prospective cohort study. Arthritis Rheumatol. 68 (10): 2527-2539.
• 15. Flavahan N.A.(2015) Isang diskarte sa mekanismo ng vaskular na maunawaan ang hindi pangkaraniwang bagay na Raynaud. Nat. Rev. Rheumatol. 11: 146-158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Ang Scleroderma digital ulcer na kumplikado ng impeksyon sa fecal pathogens. Pag-aalaga sa Arthritis Res. 64: 295-297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Itim C.M. et al.(2007) Pag-iwas sa pinsala sa vaskular sa scleroderma at kababalaghan ng autoimmune Raynaud: isang multicenter, randomized, double-blind, placebo-kinokontrol na pagsubok ng angiotensin-converttingenzyme inhibitor quinapril. Rheum sa Artritis. 56 (11): 3837-3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Likas na kasaysayan ng ischemic digital ulser sa systemic sclerosis: solong-center na pag-aaral ng pahaba na pag-aaral. J. Rheumatol. 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P. Y., Carpentier P. et al.(2016) Ang bisa ng sildenafil sa ischemic digital ulcer na nakagagamot sa systemic sclerosis: ang pag-aaral na kinokontrol ng placebo na SEDUCE. Ann. Rheum. Dis., 75 (6): 1009-1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Ang paninigarilyo sa sigarilyo bilang isang makabuluhang kadahilanan ng peligro para sa digital vascular disease sa mga pasyente na may systemic sclerosis. Rheum ng Artritis. 46: 3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Pamamahala ng kababalaghan ni Raynaud at digital ischemia. Curr. Rheumatol. Rep., 15 (1): 303-308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Kamakailang pagsulong sa pathogenesis at pamamahala ng hindi pangkaraniwang bagay na Raynaud at mga digital ulser. Curr. Opin Rheumatol. 28 (6): 577-585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Mga digital ulser sa systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 56 (1): 14-25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al.(2015) Pinakamahusay na pathway ng kasanayan sa pinagkasunduan ng UK Scleroderma Study Group: digital vasculopathy sa systemic sclerosis. Rheumatology, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L. K., Dugowson C. E., Dechow F. et al.(2013) Isang multi-center, blinded, randomized, placebo-kontrol, laboratory-based na pag-aaral ng MQX-503, isang nobelang topical gel formulate ng nitroglycerine, sa mga pasyente na may Raynaud phenomena. Ann. Rheum. Dis., 72: 1962-1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) Ang Pag-aaral ng Hulaan: mababang peligro para sa pag-unlad ng digital ulser sa mga pasyente na may systemic sclerosis na may pagtaas ng tagal ng sakit at kakulangan ng mga topoisomerase-1 na antibodies. Br. J. Dermatol. 174: 1384-1387.
• 27. Korn J. H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Mga digital na ulser sa systemic sclerosis: pag-iwas sa paggamot sa bosentan, isang oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum., 50 (12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) Ang paggamot sa Bosentan ng mga digital na ulser na nauugnay sa systemic sclerosis: mga resulta mula sa randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann. Rheum Dis., 70 (1): 32–38.
• 29. Meier F. M., Frommer K. W., Dinser R. et al.(2012) Pag-update sa profile ng cohort ng EUSTAR: isang pagsusuri ng EULAR Scleroderma Trials at Research group database. Ann. Rheum. Dis., 71: 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Hinuhulaan ng mga digital na ulser ang isang mas masahol na kurso ng sakit sa mga pasyente na may systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 75 (4): 681-686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, digital ulser at calcinosis sa scleroderma. Reumatol. Clin. 8 (5): 270-277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) Paghahambing ng intravenous infusions ng iloprost at oral nifedipine sa paggamot ng kababalaghan ni Raynaud sa mga pasyente na may systemic sclerosis: isang dobleng bulag na randomized na pag-aaral. BMJ 298 (6673): 561-564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. et al.(2015) Panandaliang pag-follow up ng mga digital ulser sa pamamagitan ng pag-aaral ng pagkakaiba-iba ng laser sa mga pasyente ng systemic sclerosis. Microvasc Res. 101: 82-85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Paggamot ng Prazosin ng kababalaghan ni Raynaud: isang dobleng bulag na solong pag-aaral ng crossover. J. Rheumatol. 12 (1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi P. et al.(2015) Ang isang posibleng kontribusyon ng endothelial CCN1 downregulation dahil sa kakulangan ng Fli1 sa pagpapaunlad ng mga digital ulser sa systemic sclerosis. Exp. Dermatol. 24: 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) Isang sistematikong pagsusuri na hinimok ng PRISMA para sa mahuhulaan na mga kadahilanan sa peligro ng mga digital na ulser sa mga pasyente ng systemic sclerosis. Autoimmunity Rev. 14: 140-152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Endothelial Dysfunction at pattern ng nailfold videocapillaroscopy bilang prediktor ng mga digital ulser sa systemic sclerosis: isang pag-aaral ng cohort at pagsusuri ng panitikan. Clinic. Rev. Alerdyi Immunol. 49: 240-252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Mga digital ulser: lantad na sakit sa vascular sa systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford)., 4 (Suppl. 3): 19-24.
• 39. Tiev K. P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) Mga tampok na klinikal ng mga pasyente ng scleroderma na mayroon o wala o kasalukuyang ischemic digital ulser: post-hoc analysis ng isang pambansang multicenter cohort (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol. 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Meta-analysis ng paggaling at pag-iwas sa mga digital ulser sa systemic sclerosis. Arthritis Care Res (Hoboken), 65 (9): 1460-1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Klinikal na kasanayan. Kababalaghan ni Raynaud. Si N. Engl. J. Med. 347: 1001-1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Intravenous iloprost treatment ng hindi pangkaraniwang bagay na Raynaud at ischemic ulser pangalawa sa systemic sclerosis. J. Rheumatol. 19 (9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Intravenous iloprost infusion sa mga pasyente na may Raynaud phenomena pangalawa sa systemic sclerosis. Isang multicenter, kinokontrol na placebo, dobleng bulag na pag-aaral. Ann. Intern. Med., 120 (3): 199-206.
• 44. Wirz E. G., Jaeger V. K., Allanore Y. et al.(2016) Mga insidente at tagahula ng mga pagpapakita sa balat sa panahon ng maagang kurso ng systemic sclerosis: isang 10-taong haba na pag-aaral mula sa EUSTAR database. Ann. Rheum. Dis., 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Dobleng bulag, kinokontrol na placebo ng prazosin sa kababalaghan ni Raynaud. Clin. Pharmacol. Ther., 40 (2): 219.

PHENOMENON OF REINO I DIGITAL VIRAZKI SA SYSTEMIC SCLERODERMIS: NUTRITION OF PATOFIZIOLOGIS AND MANAGEMENT ON THE FAST STAGE

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

BuodAng istatistika ay nagpapakita ng isang kaswal na pagtingin sa mga mekanismo ng pag-unlad ng vasculopathies (ang hindi pangkaraniwang bagay ng Raynaud's at digital virazoks), na nauugnay sa systemic scleroderma. Inilarawan ang mga klinikal, capillary at immunological prediktor ng pag-unlad at matinding pag-overtake ng vasculopathies. Mga alamat, puso at pilay, walang gaanong pag-overtake ng kababalaghan ni Raynaud, pagsasabog ng mga bata, maagang tainga ng sakit, temporal na aktibidad, maagang pagsisimula ng vasodilative therapy at mga potensyal na kadahilanan sa pag-unlad ng pag-unlad. Ang pagtuklas ng mga antibodies sa topoisomerase (anti-Scl-70), abnormal na larawan ng capilaroscopy, pagtaas sa endothelin-1 at isang mababang antas ng factor ng paglago ng endothelium-1 (VEGF), mga serological marker ng matinding sakit sa vaskular. Ipinapakita ng istatistika ang isang modernong diskarte sa hindi pangkaraniwang bagay ng Raynaud at mga digital na landas, pati na rin ang isang algorithm na walang halaga sa pamamahala ng mga pasyente. Pamamahala ng pasyente dahil sa hindi pangkaraniwang bagay na Raynaud at mga pagbabago sa digital, kasama ang nonpharmacological, pharmacological, at interbensyon sa pag-opera. Ang mgaasoaso na pamamaraan ng therapy ay sentro sa paggamot sa parmasyolohiko ng mga pasyente na may matinding sugat ng systemic scleroderma.

Mga pangunahing salita:systemic scleroderma, vasculopathy, kababalaghan ni Raynaud, digital virazki, pathogenesis, prediktor, paggamot.

RENNAUD'S PHENOMENON AND DIGITAL ULCERS IN SYSTEMIC SCLEROSIS: PATHOPHYSIOLOGY QUESTIONS AND MANAGEMENT AT THE PRESENT STAGE

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

Buod Ipinapakita ng artikulo ang mga modernong pananaw sa mga mekanismo ng pag-unlad ng vasculopathy (hindi pangkaraniwang bagay na Raynaud at digital ulser) na nauugnay sa systemic sclerosis. Inilarawan ang mga klinikal, capillaroscopic at immunological prediktor ng pag-unlad at malubhang kurso ng vasculopathies. Ang mga sugat ng baga, puso at lalamunan, ang mahabang kurso ng kababalaghan ng Raynaud, nagkakalat na mga sugat sa balat, maagang pagsisimula ng sakit, mataas na aktibidad, huli na pagsisimula ng vasodilating therapy ay potensyal na mga kadahilanan sa pag-unlad at pag-unlad ng mga digital ulser. Ang pagkakaroon ng mga antibodies sa topoisomerase (anti-Scl-70), isang abnormal na larawan ng nail capillaroscopy, pagtaas ng endothelin-1levels at isang mababang antas ng vascular endothelial growth factor (VEGF) ay mga serological marker ng matinding vasculopathy. Ipinapakita ng artikulo ang mga modernong diskarte sa paggamot ng hindi pangkaraniwang bagay ng Raynaud at digital ulser, pati na rin ang isang algorithm para sa pangmatagalang pamamahala ng pasyente. Pamamahala ng mga pasyente na may kababalaghan ni Reynaud, ang mga digital na ulser ay may kasamang di-parmolohikal, pamamaraang parmasyolohikal at interbensyon sa pag-opera. Ang mgaasoaso na pamamaraan ng therapy ay sentro sa paggamot sa parmasyolohiko ng mga komplikasyon ng vaskular ng systemic sclerosis.

Mga pangunahing salita: systemic sclerosis, vasculopathy, Raynaud ’S kababalaghan, digital ulser, pathogenesis, prediktor, paggamot

Tirahan ng pagpapadalhan:
Golovach Irina Yurievna
03680, Kiev, st. Academician na si Zabolotny, 21
Klinikal na ospital na "Feofania"
Email: [protektado ng email]

Ang systemic scleroderma, o progresibong systemic sclerosis, ay kabilang sa pangkat ng autoimmune systemic na nagpapaalab na sakit ng nag-uugnay na tisyu. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang itinanghal na kurso at isang malaking polymorphism ng mga klinikal na manifestation na nauugnay sa mga katangian ng sugat ng balat, ilang mga panloob na organo at musculoskeletal system.

Ang mga sugat na ito ay batay sa isang laganap na cascade microcirculation disorder, pamamaga at pangkalahatang fibrosis. Ang pag-asa sa buhay sa systemic scleroderma ay nakasalalay sa likas na katangian ng kurso, yugto at namamayani na pinsala sa mga organo at sistema ng katawan.

Morbidity na nauugnay sa edad at kaligtasan ng buhay ng mga pasyente

Alinsunod sa average na data ng istatistika, ang pangunahing insidente sa 1 taon bawat 1,000,000 populasyon ay mula 2.7 hanggang 12 kaso, at ang pangkalahatang pagkalat ng patolohiya na ito ay mula 30 hanggang 450 kaso bawat taon bawat 1,000,000 populasyon. Ang pag-unlad ng sakit ay posible sa iba't ibang mga pangkat ng edad, kabilang ang kabilang sa mga bata (juvenile scleroderma).

Gayunpaman, ang pagsisimula nito ay madalas na nabanggit sa edad na 30 hanggang 50 taon, bagaman ang isang detalyadong pag-aaral ng mga paunang palatandaan ay madalas na napansin sa mas maagang edad. Ang sakit ay nakakaapekto sa mga kababaihan (ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan) 3-7 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki. Ang isang mas maliit na pagkakaiba sa kasarian ay nabanggit sa istatistika ng pagkasakit sa mga bata at sa mga may sapat na gulang na higit sa 45 taong gulang.

Ang mga naisip na data mula sa mga pag-aaral ng kaligtasan ng pasyente (kung gaano sila katagal mabuhay), depende sa mga pagkakaiba-iba ng kurso ng sakit at sa likas na pag-unlad nito, ipakita ang mga sumusunod na pagkakaiba:

• sa isang talamak, mabilis na progresibong kurso na may pamamayani ng tisyu fibrosis at paunang mga sintomas sa anyo ng mga sugat sa balat, ang pag-asa sa buhay ay hindi hihigit sa 5 taon, habang ang rate ng kaligtasan ay 4% lamang;
• na may isang subacute, katamtamang progresibong kurso, ang pagkatalo ng immune system na may paunang mga sintomas sa anyo ng isang articular syndrome ay nangingibabaw; ang pag-asa sa buhay ay maaaring hanggang sa 15 taon, kasama ang rate ng kaligtasan ng buhay sa unang 5 taon - 75%, 10 taon - mga 61%, 15 taon - sa average na 50%;
• sa isang talamak, dahan-dahang progresibong kurso, ang vascular pathology ay nangingibabaw na may mga paunang palatandaan sa anyo ng Raynaud's syndrome; ang kaligtasan ng buhay sa unang 5 taon ng sakit ay isang average ng 93%, 10 taon ay tungkol sa 87%, at 15 taon ay 85%.

Etiology at pathogenesis ng sakit

Ang mga dahilan para sa pagpapaunlad ng systemic scleroderma ay hindi naiintindihan nang mabuti. Kasalukuyan itong pinaniniwalaan na isang multifactorial na sakit na sanhi ng:

1. Genetic predisposition, ang mga indibidwal na mekanismo na naipaliliit na. Ang pagkakaugnay ng sakit na may ilang mga antigens ng pagiging tugma ng tisyu, ang ugnayan ng mga klinikal na pagpapakita na may mga tukoy na autoantibodies, atbp. Dati, ang predisposisyon ng genetiko ay pinagtatalunan ng pagkakaroon ng mga kaso ng systemic scleroderma o ibang malapit dito, patolohiya o mga sakit sa immune sa mga miyembro ng pamilya o kamag-anak.

2. Ang epekto ng mga virus, bukod sa kung saan ang pangunahing epekto ng cytomegalovirus at retrovirus ay isinasaalang-alang. Binibigyan din ng pansin ang pag-aaral ng papel na ginagampanan ng activated latent (latent) impeksyon sa viral, ang kababalaghan ng mimicry ng molekular, atbp. Ang huli ay ipinakita sa paggawa ng mga humoral antibodies ng immune system na sumisira sa mga antigen na may pagbuo ng mga immune complex. , pati na rin sa pagpaparami ng cell nakakalason na T-lymphocytes. Sinisira nila ang mga cell ng katawan na naglalaman ng mga virus.

3. Ang impluwensya ng exogenous at endogenous na mga kadahilanan ng peligro. Ang partikular na kahalagahan ay naka-attach sa:

• hypothermia at madalas at matagal na pagkakalantad sa sikat ng araw;
• panginginig ng boses
• pang-industriya na dust ng silikon;
• sa mga ahente ng kemikal ng pang-industriya at domestic na pinagmulan - mga singaw ng pagproseso ng mga produktong petrolyo, PVC, pestisidyo, mga organikong solvent;
• Ang ilang mga pagkain na naglalaman ng rapeseed oil at L-tryptophan supplement
• mga implant at ilang mga gamot, halimbawa, bleomycin (anti-tumor antibiotic), mga bakuna;
• mga sakit na neuroendocrine, madalas na nakababahalang mga kondisyon, isang pagkahilig sa mga vaskular na spastic na reaksyon.

Paglalahad ng iskema ng kumplikadong mekanismo ng pag-unlad ng sakit

Ang isang tampok na tampok ng systemic scleroderma ay ang labis na paggawa ng collagen protein ng mga fibroblast. Karaniwan, nag-aambag ito sa pagpapanumbalik ng nasira na nag-uugnay na tisyu at humahantong sa kapalit nito ng isang peklat (sclerosis, fibrosis).

Sa mga sakit na nag-uugnay na autoimmune na tisyu, ang mga pagbabago sa pisyolohikal sa ilalim ng normal na mga kondisyon ay labis na pinalakas, nakakakuha ng mga pathological form. Bilang isang resulta ng paglabag na ito, ang normal na nag-uugnay na tisyu ay napalitan ng peklat na tisyu, paninigas ng balat at nangyayari ang mga pagbabago sa mga kasukasuan at organo. Ang pangkalahatang pamamaraan para sa pagpapaunlad ng prosesong ito ay ang mga sumusunod.

Ang mga virus at kadahilanan sa peligro laban sa isang background ng genetic predisposition ay nakakaapekto sa:

1. Ang mga istraktura ng nag-uugnay na tisyu, na humahantong sa isang depekto sa mga lamad ng cell at nadagdagan ang pagpapaandar ng fibroblast. Nagreresulta ito sa labis na paggawa ng collagen, fibrokinetin (isang malaking glycoprotein ng extracellular matrix), proteoglycans at glycosoaminoglycans, na mga kumplikadong protina, na nagsasama ng immunoglobulins (antibodies), karamihan ng mga protein protein, interferon, atbp.
2. Ang kama ng microcirculatory, bilang isang resulta kung saan ang endothelium (epithelium ng panloob na dingding ng mga daluyan ng dugo) ay nasira. Ito naman ay humahantong sa paglaganap ng myofibroblasts (mga cell na magkapareho sa fibroblasts at makinis na mga cell ng kalamnan), pagdeposito ng mga platelet sa maliliit na daluyan at kanilang pagdirikit (pagdirikit) sa mga pader ng vaskular, sa paglalagay ng mga filial ng fibrin sa ang panloob na lining ng mga maliliit na sisidlan, edema at pagkagambala ng permeability ng huli.
3. Ang immune system ng katawan, na humahantong sa kawalan ng timbang ng T- at B-lymphocytes na kasangkot sa pagbuo ng immune response, bilang isang resulta kung saan ang paggana ng dating ay nagambala at ang huli ay pinapagana.

Ang lahat ng mga kadahilanang ito, ay sanhi ng karagdagang pag-unlad ng mga sumusunod na karamdaman:

• Labis na pagbuo ng mga fibre ng collagen, na sinusundan ng progresibong pangkalahatang fibrosis sa dermis, musculoskeletal system at mga panloob na organo. Ang Fibrosis ay isang labis na pagtubo ng nag-uugnay na tisyu.
• Ang sobrang paggawa ng mga protina ng collagen sa mga dingding ng maliliit na sisidlan, pagpapalap ng mga basement membrane sa kanila at vaskular fibrosis, nadagdagan ang pamumuo ng dugo at trombosis sa mga maliliit na daluyan, na nagpapakipot ng kanilang lumen. Ang lahat ng ito ay humahantong sa pinsala sa maliliit na sisidlan na may pagbuo ng mga vaskular spasms tulad ng Raynaud's syndrome at isang paglabag sa istraktura at pag-andar ng mga panloob na organo.
• Ang isang pagtaas sa pagbuo ng mga cytokine (tiyak na mga molekulang impormasyong peptide), mga immune complex at autoantibodies, na humantong din sa pamamaga ng panloob na lining ng mga maliliit na daluyan (vasculitis) at, nang naaayon, din sa pinsala sa mga panloob na organo.

Kaya, ang pangunahing mga link ng tanso na pathogenetic ay:

• paglabag sa mga mekanismo ng mga cellular at humoral na uri ng kaligtasan sa sakit;
• pagkatalo ng maliliit na sisidlan na may pagkasira at pagkadepektibo ng endothelium ng vaskular wall, na may pampalapot ng panloob na shell at microthrombosis, na may pagpapaliit ng lumen ng microcirculation channel at paglabag sa microcirculation mismo;
• paglabag sa mga proseso ng pagbuo ng mga protina ng collagen na may pagtaas ng pagbuo ng makinis na mga hibla ng kalamnan at collagen, na ipinakita ng fibrous na muling pagbubuo ng nag-uugnay na tisyu ng mga organo at system na may paglabag sa kanilang pagpapaandar.

Pag-uuri ng systemic scleroderma at isang maikling paglalarawan ng mga indibidwal na form

Kapag binubuo ang diagnosis, ang mga palatandaan ng systemic scleroderma ay tinukoy alinsunod sa mga naturang katangian tulad ng klinikal na anyo ng sakit, ang pagkakaiba-iba ng kurso nito at ang yugto ng pag-unlad ng patolohiya.

Mayroong mga sumusunod na klinikal na form

Diffuse

Bigla itong bubuo at pagkatapos ng 3-6 na buwan ay nagpapakita ito ng sarili na may kalakhan na mga syndrome. Sa loob ng 1 taon, mayroong isang malawak, pangkalahatang sugat ng balat ng itaas at mas mababang paa't kamay, mukha, puno ng kahoy. Sa parehong oras o medyo kalaunan, bubuo ang Raynaud's syndrome. Ang pinsala sa mga tisyu ng baga, bato, gastrointestinal tract, at kalamnan sa puso ay nangyayari nang maaga. Sa pamamagitan ng video capillaroscopy ng nail bed, binibigkas ang pagkasira (pagbawas) ng maliliit na mga sisidlan na may pagbuo ng mga lugar ng avascular (avascular zones) ng nail bed na tinutukoy. Sa mga pagsusuri sa dugo, napansin ang mga antibodies sa enzyme (topoisomerase 1), na nakakaapekto sa pagpapatuloy ng cellular DNA Molekt.

Limitado

Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng hindi gaanong karaniwang hindi nababagabag na pagbabago ng balat, huli at mabagal na pag-unlad ng patolohiya, isang mahabang panahon lamang ng Raynaud's syndrome, huli na pag-unlad ng hypertension sa baga ng baga, limitadong mga sugat sa balat sa mukha, kamay at paa, huli na pag-unlad ng pagkalkula ng balat , telangiectasias at mga sugat ng digestive tract ... Kapag nagdadala ng capillaroscopy, napalawak ang maliliit na mga sisidlan ay tinutukoy nang walang pagkakaroon ng binibigkas na mga avascular zone. Sa pagtatasa ng venous blood, natukoy ang mga tukoy na anticentromeric (antinuclear) autoantibodies laban sa iba't ibang mga bahagi ng cell nucleus.

Krus

Ang isang katangian ng form na ito ay isang kumbinasyon ng mga sintomas ng systemic scleroderma na may mga sintomas ng isa o higit pang mga systemic pathology ng nag-uugnay na tisyu - na may rheumatoid arthritis, na may systemic lupus erythematosus, na may dermatomyositis o polymyositis, atbp.

Scleroderma nang walang scleroderma

O isang form na visceral na nagpapatuloy nang walang pampalapot ng balat, ngunit may Raynaud's syndrome at palatandaan ng pinsala sa mga panloob na organo - na may pulmonary fibrosis, ang pagbuo ng talamak na sclerodermic kidney, pinsala sa puso, digestive tract. Ang mga autoimmune antibodies sa Scl-70 (nuclear topoisomerase) ay natutukoy sa dugo.

Juvenile systemic scleroderma

Ang pagsisimula ng pag-unlad bago ang edad na 16 ay ang uri ng linear (mas madalas na walang simetrya) o focal scleroderma. Sa guhit, ang mga lugar ng balat na may pagkakapilat ay nagbabago (karaniwang sa anit, sa likod ng ilong, sa noo at mukha, mas madalas sa mas mababang mga paa't kamay at dibdib) ay guhit. Sa form na ito, may posibilidad na bumuo ng mga kontraktura (limitasyon ng paggalaw sa lugar ng mga kasukasuan) at ang posibilidad ng mga anomalya sa pag-unlad ng mga limbs. Ang mga pagbabago sa pathological sa mga panloob na organo ay medyo hindi gaanong mahalaga at napansin, pangunahin, sa panahon ng mga instrumental na pag-aaral.

Sapilitan

Ang pag-unlad na kung saan ay malinaw na nauugnay sa oras sa epekto ng mga kadahilanan sa kapaligiran (kemikal, sipon, atbp.). Ang makapal ng balat ay laganap, madalas na magkakalat na kalikasan, kung minsan ay pinagsama sa mga sugat sa vaskular.

Prescleroderma

Nagpakita ang klinikal na sarili bilang nakahiwalay na Raynaud's syndrome, na sinamahan ng capillaroscopic picture at / o mga pagbabagong imunolohikal na katangian ng mga sakit.

Mga pagkakaiba-iba ng systemic scleroderma, depende sa likas na katangian ng kurso at ang rate ng pag-unlad

1. Talamak, mabilis na progresibong pagkakaiba-iba - sa loob ng unang 2 taon mula sa pagsisimula ng sakit, ang pangkalahatan na nagkakalat na fibrosis ng balat at mga panloob na organo ay bubuo, pangunahin sa baga, puso at bato. Dati, sa karamihan ng mga kaso, ang sakit ay mabilis na nagtapos sa pagkamatay. Sa paggamit ng modernong sapat na therapy, ang pagbabala ay bahagyang napabuti.
2. Subaktibo, katamtamang progresibo. Ayon sa mga klinikal na sintomas at data ng laboratoryo, nailalarawan ito sa pamamayani ng mga palatandaan ng isang proseso ng pamamaga ng immune - siksik na edema ng balat, myositis, arthritis. Ang mga nag-o-overlap na syndrome ay hindi bihira.
3. Talamak, dahan-dahang umuunlad. Ang pagkakaiba-iba ng systemic scleroderma ay nakikilala sa pamamagitan ng: ang pamamayani ng mga sugat sa vaskular - pangmatagalan (sa loob ng maraming taon) sa mga unang yugto ng sakit na pagkakaroon ng Raynaud's syndrome, na sinamahan ng mabagal na pag-unlad ng katamtamang binibigkas na mga pagbabago sa balat; isang unti-unting pagtaas ng mga karamdaman na nauugnay sa ischemia (malnutrisyon) ng mga tisyu; ang unti-unting pag-unlad ng pulmonary hypertension at mga sugat ng digestive tract.

Mga yugto ng sakit

1. Pauna - ang pagkakaroon ng 1 hanggang 3 lokalisasyon ng sakit.
2. Ang yugto ng paglalahat, na sumasalamin sa sistematikong likas ng mga sugat na may isang polysyndromic na katangian ng mga pagpapakita ng proseso.
3. Terminal, o huli, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng kakulangan ng pagpapaandar ng isa o higit pang mga organo - kabiguan sa paghinga, puso o bato.

Ang paggamit ng tatlong nakalistang mga parameter sa pagbubuo ng diagnosis ng sakit ay nagbibigay-daan sa iyo upang i-orient ang iyong sarili kaugnay sa paghahanda ng programa ng paggamot ng pasyente.

Ang pangunahing sintomas

Batay sa mekanismo ng pag-unlad ng systemic scleroderma at ang pagkalat ng mga sugat, nauunawaan ang malaking bilang at pagkakaiba-iba ng mga sintomas ng sakit na ito. Gayunpaman, dahil sa itinanghal na pag-unlad ng proseso, may ilang mga posibilidad para sa pag-diagnose ng patolohiya sa maagang yugto ng pag-unlad nito, hulaan at maimpluwensyahan ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente.

Isinasagawa ang mga diagnostic na isinasaalang-alang ang pangunahing katangian na paunang at mas malayong mga palatandaan:

1. Ang pagkatalo ng balat sa anyo ng siksik na edema.
2. Mga sakit sa vaskular at Raynaud's syndrome.
3. Pagkawala ng musculoskeletal system.
4. Pagbabago ng panloob na organ.

Mga reklamo ng mga pasyente sa maagang yugto

Ang mga pasyente ay nagtatala ng pangkalahatang kahinaan, mabilis na pagkapagod, karamdaman, madalas isang mataas na temperatura na hindi lalagpas sa 38 °, nabawasan ang gana, bigat ng katawan, atbp. Ang mga pagpapakita na ito ay pangunahin na nagaganap sa magkakalat na anyo ng systemic scleroderma, ay hindi tiyak at hindi pinapayagan ang isa na maghinala ng simula ng patolohiya bago ang simula ng mga katangian na sintomas.

Balat at mauhog lamad

Ang sugat sa balat ay isa sa mga pangunahing sintomas ng diagnostic ng sakit at bubuo sa karamihan ng mga pasyente na may systemic scleroderma. Ang proseso ng mga pagbabago sa katangian sa balat, naisalokal nang pangunahin sa lugar ng mukha at kamay, dumadaan sa mga yugto sa pag-unlad nito:

• siksik na edema;
• walang pasubali;
• atrophic.

Humantong sila sa paghihirap ng mga ekspresyon ng mukha ("hypomimia"). Ang mukha ng isang taong may sakit ay tumatagal ng isang katangiang "mala-mask" na hitsura - ang balat ng mukha ay makapal, mas mahigpit at mahigpit, ang dulo ng ilong ay humahawak, ang mga patayong tiklop at mga kunot ay lilitaw sa paligid ng bibig, nakolekta tulad ng isang lagayan ( pouch sintomas), ang diameter ng bibig sa oral cavity ay bumababa. Ang systemic scleroderma ay maaaring isama sa Sjogren's syndrome.

Ang mga pagbabago sa mga kamay ay ipinahiwatig sa sclerodactyly, na kung saan ay nailalarawan din sa pamamagitan ng siksik na edema, fibrosis at indura ng balat, na humahantong sa isang pakiramdam ng tigas, lalo na sa umaga, isang pagtaas sa limitasyon ng saklaw ng paggalaw, isang pagbabago sa hitsura ng mga daliri, na kumukuha ng anyo ng "mga sausage".

Ang mga sintomas na ito ay ginagawang posible upang tumpak na maitaguyod ang diagnosis kahit na sa unang malalim na visual na pagsusuri sa pasyente.

Sa nagkakalat na anyo ng sakit, edema, indurasyon at pagkasayang ng balat ay umaabot sa lampas sa mukha at mga kamay. Kumalat ang mga ito sa balat ng puno ng kahoy, mas mababa at itaas na mga paa't kamay. Kasabay ng mga palatandaang ito, ang mga lugar ng balat na may limitado o diffusely laganap na pagbawas ng pigmentation o ganap na depigmented, pati na rin sa focal o diffuse hyperpigmentation ay madalas na sinusunod.

Sa ilalim ng balat, bilang isang paglaon sa paglaon, nabuo ang mga calipikasyon (naipon ng mga calcium calcium), na maaaring humantong sa curdled nekrosis, pagkasira ng tisyu at pagbuo ng ulser na may paglabas ng isang masa ng curdled (sa anyo ng mga mumo) na character.

Upang maitaguyod ang isang maagang pagsusuri, isang 4-point na paraan ng "pagbibilang ng balat" ay mahalaga, na ginagawang posible upang masuri ang mga maagang pagpapakita bilang paunang antas ng paghihigpit ng balat dahil sa edema nito. Ang pamamaraan ay batay sa palpation ng balat sa 17 seksyon - sa mukha, dibdib, tiyan at simetriko na mga lugar sa itaas at mas mababang paa't kamay. Ang mga resulta ng pagsusuri ay sinusuri sa mga puntos:

• ang kawalan ng anumang mga pagbabago - 0 puntos;
• ang density ng balat ay hindi gaanong mahalaga, kung ang balat ay medyo magaan, ngunit mas mahirap kaysa sa dati, maaari itong nakatiklop - 1 point;
• katamtamang density, kung ang balat ay mahirap tiklupin - 2 puntos;
• binibigkas ang density, "board-like" - 3 puntos.

Kapag sinusuri ang isang biopsy ng balat, natutukoy ang matinding fibrosis.

Maaari ba ang systemic scleroderma na maging sanhi ng isang paulit-ulit na runny nose?

Ang mga mucous membrane ay madalas na apektado nang sabay sa balat. Ito ay ipinakita ng subatrophic o atrophic rhinitis, sinamahan ng paulit-ulit na pagkatuyo at kasikipan ng ilong, na mahirap iwasto, pharyngitis, stomatitis, nadagdagan ang kapal, pagkasayang at pagpapaikli ng frenum ng dila, na isang katangian na tanda ng paglahok ng mauhog lamad sa proseso.

Patolohiya ng vaskular

Madalas na sinamahan ng mga karamdaman sa balat. Ito ay isang maaga at madalas na pagpapakita ng systemic scleroderma, na sumasalamin sa pangkalahatan (laganap) na katangian ng sakit. Ang pinakakaraniwang tampok ng sakit na vaskular ay ang Raynaud's syndrome. Ito ay isang symmetric vascular spastic crises ng mga terminal artery at arterioles, bilang isang resulta kung saan ang daloy ng dugo sa mga tisyu ay may kapansanan (ischemia).

Ang pag-atake ay sinamahan ng isang sunud-sunod na dalawa o tatlong yugto na pagbabago ng kulay (pamumutla - cyanoticity - pamumula) ng balat ng mga daliri ng mga kamay, mas madalas ang mga daliri ng daliri, na may kasabay na paglitaw ng sakit, paresthesia, at pamamanhid sa kanila. . Bagaman ang pangunahing lokalisasyon ay ang mga daliri, ang mga sintomas na ito ay may posibilidad na kumalat nang direkta sa buong kamay, paa, at kung minsan hanggang sa mga tip ng ilong, dila at baba, na nagdudulot ng dysarthria (pagsasalita sa pagsasalita ng sakit).

Dahil sa ang katunayan na ang mga spasms ay nangyayari sa mga sisidlan na may nabago na dingding, ang mga pag-atake ay pinahaba. Ang pag-atake ng Raynaud's syndrome ay maaaring mangyari nang kusang-loob, ngunit mas madalas na nabuo sila sa ilalim ng impluwensya ng isang malamig o psychogenic factor.

Ang kanilang kalubhaan ay tinatasa sa mga degree o puntos:

• Degree ako - ang pagkakaroon ng mga pagbabago lamang sa kulay ng balat nang walang mga pang-subject na sensasyon at trophic na pagbabago.
• II degree - isang pakiramdam ng sakit, tingling o pamamanhid sa mga daliri habang inaatake ang sindrom. Ang pagkakaroon ng solong mga peklat sa balat ng mga daliri ay posible.
• III degree - matinding sakit sa panahon ng pag-atake o / at hindi gumaling na solong ulser.
• IV degree - maraming ulser o lugar ng gangrene.

Ang mga vaskular spasms at pagbabago sa kanilang mga dingding ay humahantong sa malnutrisyon ng tisyu at mga karamdaman na trophic - ang pag-unlad, pagkatuyo at pagkagambala ng pagginhawa ng balat, pagpapapangit ng mga kuko, pananakit, pangmatagalang hindi paggaling at paulit-ulit na ulser at pagkakatag.

Ang mga tropiko na ulser ay matatagpuan higit sa lahat sa mga terminal ng phalanges ng mga daliri ("digital ulser"), pati na rin sa mga lugar ng pinakadakilang epekto sa makina - sa lugar ng mga kasukasuan ng siko at tuhod, buto ng bukong at bukung-bukong. Sa mga distal na phalanges ng mga daliri, ang mga may tuldok na galos (isang sintomas ng isang "kagat ng daga") ay madalas na matatagpuan, na nabuo bilang isang resulta ng mga proseso ng pagkasayang.

Ang mga kamay ay bumaba sa dami, nagiging mas payat dahil sa resorption ng mga buto ng mga nail phalanges (acroosteolysis). Bilang karagdagan, ang nekrosis sa balat at gangrene ay maaaring bumuo, na sinusundan ng pagputol ng sarili sa malayo at kahit na mga gitnang phalanges.

Sa talamak na kurso ng proseso sa mukha, harap at likod na mga ibabaw ng dibdib, sa mga paa't kamay, sa mauhog lamad ng mga labi, matigas na panlasa, sa dila, madalas na posible na makahanap ng mga telangiectasias na lumabas pagkatapos ng ilang buwan o kahit na taon mula sa pagsisimula ng sakit at, tulad ng mga kalkulasyon, huli na pagpapakita ng systemic scleroderma.

Sistema ng musculoskeletal

Mga sugat ng mga kasukasuan at tisyu ng periarticular

Ang pinakakaraniwan at minsan ang mga unang pagpapakita ng systemic scleroderma ay magkasanib na pinsala, na ipinakita ng:

• ang sintomas ng "alitan ng mga litid", na madalas na nauuna sa pagtigas ng balat; ito ay nagmumula bilang isang resulta ng hardening ng tisyu ng tendon sheaths at ang mga litid ng kanilang sarili at tinukoy bilang isang "langutngot" kapag palpating ang mga kasukasuan sa panahon ng mga aktibong paggalaw sa kanila;
• polyarthralgia, mas madalas na polyarthritis ng uri ng rheumatoid, ngunit walang binibigkas na mapanirang pagbabago sa mga kasukasuan; sa parehong oras, ang mga erosive na pagbabago sa mga artikular na ibabaw ay matatagpuan sa 20% ng mga pasyente;
• paninigas ng mga kasukasuan, lalo na ang mga kamay, higit sa lahat pagkatapos ng tulog ng isang gabi;
• ang pagbuo ng pagbaluktot ng kontraktura sa mga kasukasuan, pangunahin dahil sa mga pagbabago sa mga synovial membrane, periarticular ligament, tendon at kalamnan;
• osteolysis (resorption) ng mga buto sa lugar ng mga distal na bahagi ng terminal phalanges ng mga daliri, na ipinakita ng pagpapapangit at pagpapaikli ng huli, at kung minsan din sa pamamagitan ng osteolysis ng mga mandibular na proseso at ang distal na ikatlo ng mga radial na buto.

Ang pagsisimula ng sakit na may artritis ay pinaka-katangian ng cross form ng systemic scleroderma at ang subacute course nito.

Paglahok ng kalamnan tissue

Ito ay ipinahayag bilang isa sa mga anyo ng myopathy (muscular dystrophy):

• di-progresibong fibrous myopathy ng isang hindi nagpapaalab na likas na katangian - ang pinakakaraniwang anyo sa sakit na ito; ipinakita ng katamtamang kahinaan ng kalamnan sa mga pangkat ng kalamnan ng proximal na lokasyon at isang bahagyang pagtaas sa antas ng creatine phosphokinase sa dugo (isang enzyme na nilalaman sa kalamnan tissue);
• nagpapaalab, sinamahan ng kahinaan at sakit sa mga kalamnan, isang pagtaas ng dugo ng 2 beses o higit pa ng creatine phosphokinase, pati na rin ang mga nagpapaalab na pagbabago sa mga resulta ng pag-aaral ng mga biopsy ng kalamnan at sa mga resulta ng electromyography.

Bilang karagdagan, ang nagkakalat na anyo ng sakit ay sinamahan ng pag-unlad ng pagkasayang ng kalamnan na sanhi ng mga kontraktura at karamdaman ng artikular na kadaliang kumilos.

Lamang loob

Gastrointestinal tract (GIT)

Ang systemic scleroderma na may mga sugat ng gastrointestinal tract ay nangyayari sa 70% ng mga pasyente. Ang anumang bahagi ng digestive tract ay maaaring maapektuhan, ngunit sa 70-85% ito ay ang lalamunan (sclerodermic esophagitis) at mga bituka.

Esophagus

Ang hypotension (nabawasan na tono) ng lalamunan ay ang pinaka-karaniwang anyo ng pinsala hindi lamang sa huli, kundi pati na rin sa buong gastrointestinal tract. Ang batayang morpolohikal nito ay fibrosis at laganap na pagkasayang ng makinis na kalamnan ng mga dingding ng lalamunan. Karaniwang mga sintomas ay nahihirapang lumunok, pare-pareho ang heartburn, isang pakiramdam ng isang bukol ng bukol ng pagkain sa likod ng breastbone, pinalala pagkatapos kumain o / at sa isang pahalang na posisyon.

Kapag nagsasagawa ng esophagogastroscopy at X-ray na pagsusuri, natutukoy ang makitid na mas mababang mga bahagi ng lalamunan, na nagpapahirap sa pagkuha ng solid at tuyong pagkain, at ang pinalawak na itaas (2/3) na mga bahagi, ang kawalan ng mga peristalsis na alon at ang kawalan ng elastisidad sa dingding (tigas), kung minsan posible ang pagkakaroon ng isang lalamunan ng lalamunan. mga butas ng dayapragm. Dahil sa mababang tono ng mas mababang esophageal sphincter, ang mga nilalaman ng acidic gastric ay itinapon sa esophagus (gastroesophageal reflux) at ang pagbuo ng erosions, ulser at cicatricial narrower dito, sinamahan ng masakit na heartburn at matinding sakit sa dibdib.

Sa isang mahabang kurso ng gastroesophageal reflux disease sa ilang mga pasyente, ang esophageal epithelium ng mauhog lamad ay maaaring mapalitan ng mga cell na magkapareho sa epithelium ng mauhog lamad ng tiyan o kahit na ang maliit na bituka (metaplasia), na predisposes sa pag-unlad ng kanser sa esophageal

Tiyan at duodenum

Ang hypotension ng tiyan at duodenum ay sanhi ng paglabag sa paglikas ng mass ng pagkain at pagpapanatili nito sa tiyan. Ito ay sanhi ng isang pakiramdam ng mabilis na pagkabusog habang kumakain, madalas na pagtambalan, sakit at isang pakiramdam ng kabigatan sa rehiyon ng epigastric, kung minsan dumudugo ang tiyan dahil sa pagbuo ng maraming mga telangiectasias, erosion at ulser sa mauhog lamad.

Pagbabago ng bituka

Ang mga ito ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa esophagus, maliban sa malaking bituka, na ang dalas ng halos pareho. Gayunpaman, ang simtomatolohiya ng patolohiya ng bituka sa buong klinika ng systemic scleroderma ay madalas na nagiging nangunguna. Ang pinaka-tipikal ay:

• mga palatandaan ng duodenitis, na kahawig ng isang peptic ulcer;
• sa namamayani pag-unlad ng patolohiya sa maliit na bituka, ang pagsipsip ay nabalisa, na ipinakita ng pamamaga, sintomas ng bahagyang paralytic maliit na bituka na sagabal (bihira), malabsorption syndrome - madalas na pagtatae na may isang malaking halaga ng taba sa mga feces (steatorrhea), alternating sa paninigas ng dumi at humahantong sa isang makabuluhang pagbawas sa timbang ng katawan;
• na may pinsala sa malaking bituka, patuloy at madalas na paninigas ng dumi ay nangyayari (mas mababa sa 2 mga independiyenteng pagkilos ng pagdumi bawat linggo), kawalan ng pagpipigil sa fecal, at pag-unlad ng bahagyang paulit-ulit na hadlang sa bituka.

Sistema ng paghinga

Ang mga ito ay apektado sa higit sa 70% ng mga kaso at sa mga nagdaang dekada ay naging pangunahing sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente na may systemic scleroderma. Ang pinsala sa baga ay sinamahan ng paulit-ulit na perifocal pneumonia, ang pagbuo ng empysema, subpleural cyst, abscesses, pleurisy, ang pagkakaroon ng paulit-ulit na kusang-loob na pneumothorax, cancer sa baga, na nangyayari nang 3-5 beses na mas madalas kaysa sa mga kaukulang pangkat ng edad na walang systemic scleroderma, unti-unti (sa loob ng 2-10 taon) ang pagbuo ng kabiguan sa baga. Ang mga pagbabago sa baga ay nangyayari sa anyo ng dalawang magkakaibang mga klinikal at morphological:

1. Ayon sa interstitial na uri ng sugat (interstitial lung disease), na nailalarawan sa pamamagitan ng pulmonary fibrosis at diffuse pneumosclerosis, na binibigkas sa mas mababang mga bahagi ng baga. Ang mga pagbabago sa pathological ay nabuo sa panahon ng unang limang taon ng sakit at pinaka binibigkas sa mga taong may nagkakalat na form ng sakit. Ang mga klinikal na sintomas ng systemic scleroderma ay hindi naiiba sa pagtitiyak - tuyong ubo, madalas na pag-hack, igsi ng paghinga na may mahirap na pagbuga, pagkapagod at pagkakaroon ng crepitant wheezing, nakapagpapaalala ng "cellophane crackling" (na may auscultation) sa likuran na mas mababang mga bahagi ng baga
   Ang pagsusuri ay nagpapakita ng pagbawas sa mahalagang kakayahan ng baga, isang pinahusay at deform na pattern ng baga sa mas mababang mga seksyon (sa roentgenogram), na may isang compute tomography - isang hindi pantay na pagdidilim ng tisyu ng baga (isang sintomas ng "frosted glass") at isang larawan ng "cellular lungs" (sa susunod na mga yugto).
2. Nakahiwalay (pangunahing) hypertension ng baga na nagreresulta mula sa mga sugat sa vaskular ng baga, o pangalawa (sa 10%), na nabubuo bilang isang resulta ng interstitial pathology sa huling yugto ng systemic scleroderma. Ang pulmonary hypertension ng parehong uri ay madalas na bubuo pagkatapos ng 10 taon mula sa pagsisimula ng sakit sa 10-40%. Ang pangunahing sintomas nito ay mabilis na umuunlad (higit sa maraming buwan) igsi ng paghinga. Ang mga pangunahing komplikasyon ng pulmonary hypertension ay cor pulmonale na may tamang ventricular failure, pati na rin ang pulmonary artery thrombosis, na may karaniwang nakamamatay na kinalabasan.

Nagbabago ang puso

Kinakatawan nila ang isa sa pinaka hindi kasiya-siya at madalas (16-90%) na localization ng sakit at unang ranggo sa mga sanhi ng biglaang pagkamatay sa mga pasyente na may systemic scleroderma. Ang mga pagbabago ay nasa:

• mga kaguluhan sa pagpapadaloy at mga arrhythmia ng puso (sa 70%), na lalo na nagpapalala sa pagbabala ng sakit;
• ang pag-unlad ng myocarditis (sa kasong ito, ang rate ng kaligtasan ay pinakamababa), lalo na sa mga taong may polymyositis;
• pinsala sa panloob na lamad ng puso (endocardium) na may pag-unlad ng mga valvular defect, higit sa lahat ang balbula ng bicuspid;
• ang pagbuo ng malagkit o (mas madalas) exudative pericarditis, na maaaring maging sanhi ng tamponade ng puso;
• pagkabigo sa puso, na napakabihirang bubuo, ngunit nailalarawan sa pamamagitan ng paglaban sa paggamit ng mga gamot na nagwawasto.

Ang mga pangunahing sintomas ay ang igsi ng paghinga na may maliit na pisikal na pagsusumikap o sa pamamahinga, isang pakiramdam ng kakulangan sa ginhawa at mapurol na matagal na sakit sa sternum at sa kaliwa nito, palpitations at pag-aresto sa puso, isang pakiramdam ng panginginig sa puso.

Pinsala sa bato

Dahil sa pagkakaroon ng modernong mabisang gamot, ito ay medyo bihirang. Ang mga ito ay batay sa mga pagbabago sa mga arterioles ng bato, na sanhi ng limitadong nekrosis ng tisyu ng bato dahil sa isang paglabag sa sapat na suplay ng dugo.

Kadalasan, ang mga pagbabagong ito ay nagaganap nang latente, na may menor de edad na mga kapansanan sa pag-andar, na natutukoy lamang ng mga pagsusuri sa ihi at dugo. Hindi gaanong karaniwan, bubuo ang glomerulonephritis o latent talamak na nephropathy.

Binigkas ang mga pagbabago sa anyo ng sclerodermic renal crisis (talamak na nephropathy) na nabuo sa 5-10% (pangunahin na may kalat na form ng systemic scleroderma). Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng biglaang pagsisimula at mabilis na pagsulong ng bato na arterial hypertension, mataas na antas ng ihi na protina, at pagkabigo ng bato. 23% lamang ng mga pasyente na may matinding nephropathy ang makakaligtas sa loob ng 5 taon. Sa pangkalahatan, na may pinsala sa bato sa loob ng higit sa 15 taon, 13% lamang ang makakaligtas, habang wala ang komplikasyon na ito - halos 72%.

Ang pinakabagong mga pamamaraan para sa pag-diagnose ng systemic scleroderma

Ang mga medyo bagong pagsubok sa laboratoryo ay may kasamang mga pamamaraan para sa pagpapasiya ng mga antinuclear antibodies (ANA):

• ang mga antibodies sa topoisomerase-1 (Scl-70), kung saan, sa pagkakaroon ng nakahiwalay na Raynaud's syndrome, ay hudyat ng pagbuo ng systemic scleroderma (mas madalas na nagkakalat);
• mga marka ng immunogenetic HLA-DR3 / DRw52; ang kanilang presensya na sinamahan ng mga antibodies sa Scl-70 ay kumakatawan sa isang pagtaas sa panganib ng pulmonary fibrosis ng 17 beses;
• anticentromeric antibodies - naroroon sa 20% ng mga pasyente, bilang panuntunan, na may isang limitadong anyo ng patolohiya; isinasaalang-alang din ang isang marker ng sakit sa pagkakaroon ng nakahiwalay na Raynaud's syndrome;
• mga antibodies sa RNA polymerase III - nagaganap sa 20-25%, pangunahin sa nagkakalat na form at pinsala sa bato; nauugnay sila sa hindi magandang pagbabala.

Hindi gaanong karaniwan, ang pagkakaroon ng iba pang mga autoantibodies ay natutukoy, ang dalas ng kung saan sa sakit ay mas mababa. Kabilang dito ang mga antibodies sa Pm-Scl (3-5%), sa U 3 -RNP (7%), sa U 1 -RNP (6%) at ilang iba pa.

Ang mga patnubay sa klinikal para sa systemic scleroderma, na iminungkahi ng Association of Rheumatologists ng Russia, ay nagsasama ng karagdagang mga pamamaraan ng pagsusuri sa instrumental upang linawin ang kalikasan at lawak ng mga sugat ng iba't ibang mga organo:

• para sa digestive tract - esophagogastroduodenoscopy, kaibahan radiography, presyon ng manometry sa lalamunan, endoscopic gastric pH-metry, biopsy ng metaplastic na bahagi ng esophagus;
• para sa respiratory system - bodyplethysmography, compute tomography na may mataas na resolusyon, pagpapasiya ng panlabas na paghinga at kapasidad ng pagsasabog ng baga sa pamamagitan ng spirometry at pamamaraan ng isang paghinga na may hawak na hininga;
• para sa pagpapasiya ng pulmonary hypertension at mga sugat sa puso - Doppler echocardiography, electrocardiography at catheterization ng tamang puso, holter-electrocardiographic monitoring, radioisotope scintigraphy;
• para sa balat, kalamnan, synovial membrane ng mga kasukasuan at tisyu ng mga panloob na organo - pag-aaral ng biopsy;
• malawak na patlang na video capillaroscopy ng nail bed, "bilang ng balat" (inilarawan sa itaas).

Pagkakaibang diagnosis

Ang magkakaibang diagnosis ng systemic scleroderma ay isinasagawa kasama ng mga naturang sakit at syndrome ng nag-uugnay na tisyu tulad ng systemic lupus erythematosus, dermatomyositis, rheumatoid arthritis, Raynaud's disease, limitadong scleroderma, Buschke's scleradema, pseudoscleroderma, multifocal fibrosis, scleroderma, bukol na nauugnay sa tumuka

Ang diagnosis ng systemic scleroderma ay isinasagawa batay sa isang kumbinasyon ng mga klinikal na sintomas (ibinigay ang priyoridad), instrumental at mga pamamaraan sa laboratoryo. Para sa layuning ito, inirekomenda ng "Association of Rheumatologists of Russia" ang paggamit ng naturang pamantayan bilang pangunahing at karagdagang mga palatandaan na nagpapahintulot sa pagkakaiba-iba ng diagnosis. Upang maitaguyod ang isang maaasahang pagsusuri, sapat na magkaroon ng 3 pangunahing ng mga sumusunod na palatandaan o isa sa mga pangunahing mga (pagbabago ng sclerodermic na balat, mga pagbabago sa katangian sa sistema ng pagtunaw, osteolysis ng mga nail phalanges) na sinamahan ng tatlo o higit pang mga karagdagang.

Ang mga pangunahing tampok ay:

1. Kalikasan ng sclerodermic ng mga sugat sa balat.
2. Raynaud's syndrome at digital ulser at / o galos.
3. Mga sugat sa musculo-articular na may pagbuo ng mga kontraktura.
4. Pagkalkula ng balat.
5. Osteolysis.
6. Fibrosis ng mga basal na bahagi ng baga.
7. Ang pagkatalo ng gastrointestinal tract ng isang kalikasan na scleroderma.
8. Pag-unlad ng malalaking-pokus na cardiosclerosis na may paggulo at mga kaguluhan sa ritmo ng puso.
9. Scleroderma talamak na nephropathy.
10. Karaniwang mga resulta ng video capillaroscopy ng nail bed.
11. Ang pagtuklas ng mga tiyak na antinuclear antibodies tulad ng, pangunahin, sa Scl-70, anticentromeric antibodies at antibodies sa RNA polymerase III.

Karagdagang mga palatandaan:

• Pagkawala ng timbang sa katawan ng higit sa 10 kg.
• Mga karamdaman ng trophism ng tisyu.
• Ang pagkakaroon ng polyserosite, bilang isang panuntunan, ay isang form ng malagkit (malagkit).
• Telangiectasia.
• Talamak na kurso ng nephropathy.
• Polyarthralgia.
• Trigeminal neuralgia (trigymenitis), polyneuritis.
• Ang pagtaas sa mga tagapagpahiwatig ng ESR ay higit sa 20 mm / oras.
• Ang nadagdagang nilalaman ng gammaglobulins sa dugo, na lumalagpas sa 23%.
• Ang pagkakaroon ng antinuclear factor (ANF) o autoantibodies sa DNA.
• Ipinahayag ang salik ng rheumatoid.

Paggamot sa systemic scleroderma

Ang paggamot sa sakit ay pangmatagalan, karaniwang habambuhay. Dapat itong isagawa sa isang komprehensibong pamamaraan, depende sa anyo ng patolohiya, likas na katangian ng kurso at paglahok ng ilang mga organo at system sa proseso.

Ang pagiging epektibo ng therapy ay makabuluhang nabawasan laban sa background ng pagkakaroon ng mga nasa itaas na mga kadahilanan ng peligro, pati na rin ang pagkakaroon ng tulad ng mga nakaka-provoking na kadahilanan bilang hindi malusog na diyeta, paninigarilyo (!), Ang paggamit ng alkohol at enerhiya (!) Mga inumin, kape at Matindi ang paggawa ng tsaa, stress sa pisikal at neuropsychic, kawalan ng pahinga.

Maaari ba akong mag-sunbathe sa systemic scleroderma?

Ang ultraviolet radiation ay isa sa mga mataas na peligro na kadahilanan na maaaring humantong sa isang paglala ng kurso ng sakit. Samakatuwid, ang pananatili sa mga lugar na hindi protektado mula sa sikat ng araw, lalo na sa mga panahon ng pagtaas ng aktibidad ng solar, ay hindi kanais-nais. Ang pamamahinga sa tabing dagat ay hindi kontraindikado, ngunit lamang sa mga buwan ng taglagas at sa kondisyon na nasa lilim. Dapat mo ring palaging gumamit ng mga cream na may maximum na proteksyon sa UV.

Mga tampok sa lakas

Ang partikular na kahalagahan ay nutrisyon para sa systemic scleroderma, na dapat magamit muli sa mga maikling pahinga sa pagitan ng mga pagkain sa maliit na dami, lalo na may pinsala sa lalamunan. Inirerekumenda na ibukod ang mga pagkaing alerdyik at ubusin ang mga pagkain na may sapat na nilalaman ng mga protina (mga produktong gatas at pagawaan ng gatas, hindi maanghang na keso, karne at isda), micro- at macroelement, lalo na ang mga calcium calcium.

Sa kaso ng kapansanan sa pag-andar sa bato (nephropathy, pagkabigo ng bato), ang paggamit ng mga protina ay dapat na mahigpit na dosis, at sa kaso ng pinsala sa iba't ibang bahagi ng digestive tract, dapat sundin ang isang diyeta at pagproseso ng pagkain na tumutugma sa mga karamdaman ng mga ito mga organo, isinasaalang-alang ang mga pagtutukoy ng nutrisyon sa scleroderma.

Ninanais din na limitahan ang pag-inom ng mga carbohydrates, lalo na kapag kumukuha ng mga gamot na glucocorticosteroid, at isang sapat na halaga ng mga gulay, berry at prutas na may mababang nilalaman ng mga asukal.

Mga prinsipyo ng paggamot sa gamot at rehabilitasyon

Ang mga pangunahing layunin ng therapy ay:

• pag-abot sa yugto ng pagpapatawad o ang maximum na posibleng pagpigil sa aktibidad ng proseso;
• pagpapatatag ng estado ng pagganap;
• pag-iwas sa mga komplikasyon na nauugnay sa mga pagbabago sa mga daluyan ng dugo at ang pag-unlad ng fibrosis;
• pag-iwas sa pinsala sa mga panloob na organo o pagwawasto ng mga mayroon nang mga paglabag sa paggana nito.

Lalo na ang aktibong therapy ay dapat na sa mga unang taon pagkatapos ng pagtuklas ng sakit, kapag ang pangunahing at pinaka-makabuluhang pagbabago sa mga system at organo ng katawan ay nangyayari nang masidhi. Sa panahong ito, posible pa ring mabawasan ang kalubhaan ng mga nagpapaalab na proseso at mabawasan ang mga kahihinatnan sa anyo ng mga fibrotic na pagbabago. Bukod dito, may pagkakataon pa rin na maimpluwensyahan ang nabuo na mga fibrous na pagbabago sa mga tuntunin ng kanilang bahagyang pag-unlad na baligtad.

1. Ang Cuprenil (D-penicillamine) sa mga tablet, na mayroong isang anti-namumula na epekto, isang epekto sa mga proseso ng metabolic sa mga nag-uugnay na tisyu at isang binibigkas na anti-fibrotic effect. Ang huli ay natanto lamang pagkatapos ng aplikasyon sa loob ng anim na buwan - isang taon. Ang Cuprenil ay gamot na pinili para sa mabilis na pag-unlad ng patolohiya, nagkakalat na proseso ng hindi pinapasok ng balat at aktibong fibrosis. Inireseta ito sa unti-unting pagtaas at pagkatapos ay pagbawas ng mga dosis. Ang mga dosis ng pagpapanatili ay kinuha sa loob ng 2 hanggang 5 taon. Kaugnay sa mga posibleng epekto (nakakalason na epekto sa mga bato, may kapansanan sa pag-andar ng bituka, dermatitis, mga epekto sa mga hematopoietic na organo, atbp.), Na sinusunod sa humigit-kumulang na 30% ng mga pasyente, ang gamot ay kinuha sa ilalim ng patuloy na pangangasiwa ng medisina.
2. Immunosuppressants Methotrexate, Azathioprine, Cyclophosphamide at iba pa. Ang Methotrexate ay epektibo laban sa skin syndrome, kalamnan at pinagsamang pinsala, lalo na sa maagang yugto ng pamamaga ng sakit. Ginagamit ang Cyclophosphamide para sa aktibidad ng mataas na proseso, pinsala sa interstitial baga sa pagbuo ng pulmonary fibrosis (isang ganap na pahiwatig para magamit), ang pagkakaroon ng binibigkas na mga pagbabago sa immunological at sa mga kaso kung saan walang kapansin-pansin na epekto mula sa dating ginamit na paggamot.
3. Mga ahente ng enzim (Lidase at Ronidase) - masira ang mucopolysaccharides at bawasan ang lapot ng hyaluronic acid. Inireseta ang mga ito para sa isang talamak na proseso ng mga kurso ng pang-ilalim ng balat o intramuscular na iniksyon, pati na rin sa anyo ng iontophoresis at mga aplikasyon sa lugar ng pag-indure ng tisyu o mga kontraktwal.
4. Ang glucocorticosteroids (Dexamethasone, Metipred, Prednisolone, Triamcinolone) ay inireseta kapag ang proseso ng II o III degree ay aktibo, pati na rin sa mga kaso ng talamak o subacute na kurso. Isinasagawa ang kanilang paggamit na may patuloy na pagsubaybay sa paggana ng bato.
5. Ang mga gamot na vaskular - ang pangunahing mga blockers ng calcium tubule (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), angiotensin-converting enzyme inhibitors (C laptopril, Kapoten, atbp.), Inireseta na sa paunang yugto ng sakit, prostanoids (Iloprost, Vasaprostan) , mga antagonist ng endocrine receptor na Bosentan), na binabawasan ang paglaban sa parehong mga systemic at pulmonary vessel.
6. Mga ahente ng antiplatelet (Curantil, Trental) at anticoagulants (maliit na dosis ng acetylsalicylic acid, Fraxiparine).
7. Mga gamot na hindi pang-steroidal na anti-namumula (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indomethacin) at aminoquinoline (Plaquenil).

Ang isang bagong pamamaraan ay ang paggamit ng mga genetically engineered na produktong biological sa systemic scleroderma. Sa kasalukuyan, nagpapatuloy ang pag-aaral ng kanilang pagiging epektibo at mga prospect para magamit sa matinding anyo ng systemic scleroderma. Kinakatawan nila ang isang medyo bagong direksyon sa therapy ng iba pang mga systemic na sakit ng nag-uugnay na tisyu.

Kasama sa mga gamot na ito ang Etarnecept at Inflixicamb, na pumipigil sa mga reaksyon ng autoimmune, ang immunosuppressant Rituximab, na monoclonal antibodies sa mga B-lymphocyte receptor (na may kasamang mababang dosis ng glucocorticosteroids), mga antibodies upang mabago ang paglago kadahilanan beta-I, pinipigilan ang immunosuppressive immunosuppressants synthesis ng extracellular matrix, bilang isang resulta kung saan ang skin syndrome ay bumababa at ang pagpapaandar ng baga ay nagpapabuti sa nagkakalat na form ng systemic scleroderma, gamma at alpha interferons.

Paggamot sa tradisyunal na gamot

Ito ay kanais-nais na isama ang tradisyunal na gamot sa kumplikadong paggamot. Gayunpaman, palaging kinakailangan na tandaan na ang paggamot ng systemic scleroderma na may mga remedyo ng katutubong ay hindi dapat maging isa lamang o ginamit bilang pangunahing. Maaari lamang itong maglingkod bilang isang menor de edad na karagdagan (!) Sa pangunahing therapy na inireseta ng mga espesyalista.

Para sa mga layuning ito, maaaring magamit ang mga langis ng halaman, pati na rin mga pagbubuhos ng mga halaman na nakapagpapagaling (St. John's wort, calendula) sa langis ng gulay, kung saan kinakailangan upang ma-lubricate ang mga apektadong lugar ng balat nang maraming beses sa isang araw upang mapahina ang mga ito, mapabuti ang nutrisyon at bawasan ang kalubhaan ng mga nagpapaalab na proseso. Ito ay kapaki-pakinabang para sa mga kasukasuan, balat at mga daluyan ng dugo na kumuha ng maligamgam na paliguan na may mga pagbubuhos ng geranium, kulot na rhubarb, pine buds o karayom, dahon ng birch, dayami ng oat.

Ang mga katangian ng anti-namumula at immunosuppressive ay nagmamay-ari ng mga alkohol na tincture o infusions (para sa oral administration) ng saponaria officinalis, Sakhalin buckwheat, harpagophytum root tea, mga extract ng horsetail, lungwort at knotweed mula sa mga halaman. Ang isang pagbubuhos ng mga sumusunod na timpla ng mga halaman ay may anti-namumula at vasodilatory effects: immortelle, St. John's wort, sweet clover, meadow geranium, meadow clover, yarrow, bird knotweed, mint dahon, plantain at oregano, raspberry at lingonberry, dandelion Roots . Maraming iba pang mga kumbinasyon ng mga nakapagpapagaling na halaman sa anyo ng mga bayarin.

Masahe at ehersisyo, physiotherapy

Kasama rin sa sistema ng kumplikadong therapy at rehabilitasyon (sa kawalan ng aktibidad o hindi gaanong aktibidad ng proseso): masahe at isang hanay ng mga ehersisyo para sa systemic scleroderma, na nagpapabuti sa pagpapaandar ng paghinga at puso, regulasyon ng tono ng vaskular, pagpapabuti ng magkasanib na kadaliang kumilos, atbp. mga kurso sa physiotherapy - iontophoresis na may mga anti-namumula, vascular at mga gamot na enzyme (Lidaza), mga thermal na pamamaraan (paraffin, ozokerite), mga aplikasyon na may Dimethylsulokside sa mga pinaka apektadong kasukasuan; paggamot sa spa (mud therapy at balneotherapy).

Posible ba ang pagbubuntis at may pagkakataong makapag-anak?

Ang pagbubuntis ay sinamahan ng makabuluhang mga pagbabago sa hormonal sa katawan, na kung saan ay isang mataas na peligro para sa isang babae sa mga tuntunin ng isang paglala ng kurso ng sakit, pati na rin isang peligro para sa sanggol at hindi pa isinisilang na bata. Gayunpaman, posible. Ang systemic scleroderma ay hindi isang ganap na kontraindikasyon para sa pagbubuntis at panganganak, kahit na natural. Ang isang partikular na mataas na pagkakataong magdala ng isang bata sa mga paunang yugto ng sakit na may subacute o talamak na kurso sa kawalan ng aktibidad ng proseso at binibigkas na mga pagbabago sa pathological sa mga panloob na organo, lalo na ang mga bato at puso.

Gayunpaman, ang pagpaplano ng pagbubuntis ay dapat na kinakailangang sumang-ayon sa dumadalo na dalubhasa upang malutas ang isyu ng posibilidad ng pagkansela ng ilang mga gamot at pagwawasto ng paggamot sa pangkalahatan sa paggamit ng hormonal, cytostatic, vascular, antiplatelet agents, mga gamot na nagpapabuti sa metabolismo ng tisyu, atbp. Ang panahon ng pagbubuntis ay dapat na sundin at suriin ng hindi bababa sa 1 oras bawat trimester, hindi lamang ng isang dalubhasa sa pagpapaanak-ginekologiko, kundi pati na rin ng isang rheumatologist.

Upang malutas ang posibilidad ng pagpapahaba ng pagbubuntis, ang isang babae ay dapat na ipasok sa isang ospital sa unang tatlong buwan, at sa paglaon, kung may hinala na isang tumindi ng sakit o mga komplikasyon ng kurso ng pagbubuntis.

Ang pagpapatupad ng napapanahong sapat na paggamot, tamang trabaho, pagsunod sa mga patakaran ng patuloy na pagmamasid sa dispensaryo ng pasyente, pag-aalis o pagliit ng mga kadahilanan na nakaka-provoke, ang impluwensya ng mga kadahilanan sa peligro ay maaaring makapagpabagal ng pag-unlad ng sakit, makabuluhang bawasan ang antas ng pagiging agresibo ng kurso nito, pagbutihin ang pagbabala ng kaligtasan at pagbutihin ang kalidad ng buhay.

Ang mga sugat sa balat ay isang pangkaraniwang pag-sign ng klinikal ng systemic vasculitis na kinasasangkutan ng maliliit at katamtamang laki ng mga sisidlan. Ang likas na katangian ng mga pagpapakita ng dermatological na higit sa lahat ay nakasalalay sa laki ng mga sisidlan na kasangkot sa proseso ng pathological at pagiging tiyak ng immunological ng vasculitis. Ang pagsusuri sa histolohikal sa balat ay mahalaga upang kumpirmahing ang diagnosis ng vysculitis, tumutulong sa maagang pagkilala sa diyagnosis at napapanahong reseta ng sapat na therapy. Ang isang mahalagang gawain ng doktor ay ang maghinala kapag ang matinding systemic vasculitis na may maraming mga sugat sa organ ay nakatago sa mga manifestasyong dermatological. Ipinapakita ng artikulong ito ang data ng klinikal at histolohikal sa mga sugat sa balat sa iba't ibang systemic vasculitis, pati na rin ang mga mayroon nang mga algorithm para sa pagsasagawa ng mga kaugalian na diagnostic.

Ang systemic vasculitis ay isang magkakaiba na grupo ng mga sakit, ang pangunahing tampok na morphological na kung saan ay pamamaga ng vascular wall, at ang spectrum ng mga klinikal na manifestation ay nakasalalay sa uri, laki at lokasyon ng mga apektadong daluyan at ang kalubhaan ng magkakasamang nagpapaalab na karamdaman. Ang insidente ng vasculitis na may mga sugat sa balat ay mula sa 15.4 hanggang 29.7 na mga kaso bawat milyong populasyon bawat taon. Mas madalas ang mga kababaihan ay may sakit kaysa sa mga kalalakihan, matatanda, maliban sa hemorrhagic vasculitis, na halos eksklusibong nangyayari (90%) sa mga bata. Ang mga manifestant na pang-balat ay maaaring maging unang klinikal na sintomas ng vasculitis, ngunit karaniwang nangyayari ito laban sa background ng iba pang mga sistematikong palatandaan. Sa klinika, ang vasculitis na may mga sugat sa balat ay maaaring magkaroon ng isang arsenal ng hindi tiyak o hindi gaanong tukoy na mga sintomas ng dermatological, na kinabibilangan ng mga pang-ilalim ng balat na nodule, nahahalata na purpura, vesicle, papules, livedo, ulser, digital infarctions, at gangrene. Ang sugat sa balat sa mga pasyente na may systemic vasculitis ay hindi nakakaapekto sa pagbabala ng sakit, gayunpaman, maaari itong magkaroon ng isang paulit-ulit na kurso at mahirap na gamutin. Isinasaalang-alang ang malawak na hanay ng mga manifestations ng mga sugat sa balat sa systemic vasculitis at isang makabuluhang bilang ng mga sakit na maaaring gayahin ang vasculitis, hindi nakakagulat na sa mga klinikal na kasanayan sa paghihirap ay madalas na lumitaw sa diagnosis at tamang pag-uuri ng mga pasyente na may cutaneous vasculitis. Ngayon, ang pinaka-katanggap-tanggap ay ang pag-uuri ng histopathological ng systemic vasculitis ng International Consensus Conference sa Chapel Hill, 2012 (Talahanayan 1).

Talahanayan 1. Nai-update na pag-uuri at nomenclature ng systemic vasculitis (Chapel Hill, 2012)

Malaking vessel ng vasculitis		Giant cell arteritis (GCA)
		Arteritis ni Takayasu
Katamtamang vasculitis		Polyarteritis nodosa (PN)
		Sakit na Kawasaki
Maliit na vasculitis ng daluyan	Ang vasculitis na nauugnay sa ANCA	Mikroskopiko polyangiitis (MPA)
		Granulomatosis na may polyangiitis (Wegener's granulomatosis) (GPA)
		Eosinophilic Granulomatosis na may Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrome) (EGPA)
	Immunocomplex vasculitis	Cryoglobulinemic vasculitis
		Vasculitis na nauugnay sa IgA (sakit na Schönlein-Henoch)
		Hypocomplementary urticarial vasculitis
		Ang vasculitis na nauugnay sa autoantibodies sa basement membrane ng renal glomerular capillaries
Ang vaskulitis na may variable na sakit na vaskular		Sakit ng Behcet
		Kogan syndrome
Ang vaskulitis na nakakaapekto sa isang organ		Ang balat na leukocytoclastic vasculitis
		Cutaneous arteritis
		Pangunahing vasculitis ng gitnang sistema ng nerbiyos
		Nakahiwalay na aortitis
Vasculitis na nauugnay sa Mga Sakit sa Systemic		Ang vasculitis na nauugnay sa systemic lupus erythematosus (SLE)
		Ang vasculitis na nauugnay sa rheumatoid arthritis (RA)
		Ang vasculitis na nauugnay sa sarcoidosis
Vasculitis ng kilalang (putative) etiology		Cryoglobulinemic vasculitis na nauugnay sa HCV
		Sapilitan sa droga na immunocomplex vasculitis
		Sapilitan na gamot na ANCA vasculitis
		Paraneoplastic vasculitis

Ang isa pang karaniwang ginagamit na pag-uuri ng vasculitis ay ang pag-uuri ng American College of Rheumatology (ACR), na pangunahing batay sa klinikal na ebidensya. Gayunpaman, ang parehong pag-uuri ay binuo upang ihambing ang mga pangkat ng mga pasyente na may vasculitis, at hindi bilang pamantayan sa diagnostic para sa isang indibidwal na pasyente.

Ang ilang vasculitis lamang ang mayroong pathognomonic clinical, instrumental (PET-angiography) at mga manifestation ng laboratoryo, na muling kinukumpirma ang pangangailangan para sa biopsy ng balat bilang pinaka tumpak na pamamaraan ng diagnosis (Larawan 1). Sa kabilang banda, ang kumpirmasyong histolohikal ng vasculitis ay hindi maaaring tumabi mula sa kasaysayan ng medikal, pagsusuri sa klinikal at laboratoryo, at / o mga tampok na angiographic.

Larawan 1. Pag-uuri ng kasaysayan (pagpili ng pinakamainam na pamamaraan ng biopsy) ng vasculitis na may mga sugat sa balat (ni Carlson J.A., 2010)

Sa sakit na Schönlein-Henoch at cutaneus leukocytoclastic vasculitis, ang mababaw na mga sisidlan ng balat ay nagdurusa, habang ang polyarteritis nodosa at higanteng cell arteritis ay nakakaapekto sa malalim na mga daluyan ng uri ng kalamnan, na matatagpuan sa subcutaneous fat. Karamihan sa iba pang mga anyo ng vasculitis, tulad ng cryoglobulinemic at ANCA na nauugnay sa vasculitis, ay maaaring makaapekto sa pareho sa maliliit at malalaking sisidlan. Ang halaga ng diagnostic ng isang biopsy ng balat ay lubos na nakasalalay sa lalim ng biopsy. Para sa isang tumpak na pagsusuri ng lahat ng vasculitis, maliban sa sakit na leukocytoclastic at Schönlein-Henoch, kinakailangang magsagawa ng isang pansamantala (paggupit ng tisyu) o eksklusibong (paggupit ng tisyu) na biopsy ng subcutaneous fat.

Ang isang katangian na palatandaan ng mga sugat sa balat sa mga pasyente na may vasculitis ng maliliit na mga sisidlan ay purpura, na kung saan ay mababasa. Ang elementong ito ng pantal sa balat ay resulta ng labis na pag-extraass ng mga erythrocytes sa pamamagitan ng vaskular wall papunta sa dermis. Ang nangingibabaw na lokalisasyon ng purpura ay ang mga simetriko na lugar ng mas mababang mga paa't kamay at likod (larawan 1). Sa leukocytoclastic vasculitis, ang mga elemento ng aseptikong pustular ay maaaring mabuo sa tuktok ng purpura (larawan 2), dahil sa isang malaking bilang ng mga nawasak na leukosit. Ang purpura ay maaaring walang simptomatiko, kung minsan ay nangangati o nasusunog, at iniiwan ang hyperpigmentation.

Larawan 1. Purpura ng iba't ibang edad sa mga binti na may hemorrhagic vasculitis

Larawan 2. Ang purpura na may mga sangkap na pustular sa ibabang binti na may leukocytoclastic vasculitis

Ang data sa pagsasama ng ilang mga uri ng pantal sa balat na may iba't ibang uri ng vasculitis ay ipinapakita sa Talahanayan 2.

Talahanayan 2. Mga elemento ng pantal sa balat sa mga pasyente na may systemic vasculitis (niXu L.Y.et al., 2009)

Uri ng vaskulitis	Napapansin purpura	Papules	Vesicle	Mga pang-ilalim ng balat na nodule	Livedo	Ulser	Digital nekrosis
Schönlein-Henoch disease	++++
Cryoglobulinemic vasculitis	++++
Hypocomplementary urticarial vasculitis
Ang balat na leukocytoclastic vasculitis	++++
Polyarteritis nodosa				++++	++++
Mikroskopiko polyangiitis	++++
Granulomatosis na may polyangiitis	++++

Noong 2009, ang Japanese dermatologist na si T. Kawakami ay lumikha ng isang diagnostic algorithm para sa cutaneus vasculitis, na batay sa imyolohikal (ANCA, cryoglobulin, IgA) at datos ng histolohikal (Larawan 2).

Larawan 2. Diagnostic algorithm para sa pangunahing cutaneus vasculitis (ayon kay T. Kawakami, 2010)

Ang mga kawalan ng algorithm na ito ay ang klinikal na larawan ng sakit at kilalang mga tampok na immunological ay hindi isinasaalang-alang (24% ng mga pasyente na may HPA ay positibo para sa MPO-ANCA, 26% ng mga pasyente na may MPA at mas mababa sa 5% ng mga pasyente na may Ang EHPA ay positibo para sa PR-3-ANCA), na muling pinatunayan ang kahalagahan ng isang pinagsamang diskarte sa diagnosis ng systemic vasculitis.

Polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa(UP) ay isang systemic nekrotic vasculitis, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa daluyan at maliit na mga ugat na may pagbuo ng microaneurysms, na humantong sa pag-unlad ng tisyu ischemia at atake sa puso.

Ayon sa panitikan, ang mga manifestations ng balat ay sinusunod sa 26-60% ng mga pasyente na may polyarteritis nodosa. Ang mga sugat sa balat ay karaniwang sinamahan ng iba pang mga systemic manifestations ng UP (lagnat, pagbawas ng timbang, myalgia, arthralgia, peripheral neuropathy). Ayon sa pananaliksik ni Agard C. et al, ang mga sugat sa balat (purpura, subcutaneous nodules) ay ang mga unang sintomas sa 11% ng mga pasyente na may polyarteritis nodosa. Ang mga sistematikong pagpapakita ay maaaring lumitaw lamang ng 1-20 taon pagkatapos ng pagsisimula ng pantal sa balat. Ang pinaka-karaniwang mga pagpapakita ng dermatological ng polyarthritis nodosa ay atake sa puso, ulser, reticular livedo, subcutaneous nodules, at mga pagbabago sa ischemic sa mga distal na phalanges ng mga daliri (larawan 3). Ang pinakakaraniwang localization ng mga pantal sa balat ay ang mas mababang paa't kamay (95%). Ang mga node na pang-ilalim ng balat mula sa maliwanag na pula hanggang sa kulay ng cyanotic ay may sukat na 0.5-2 cm, karaniwang bilateral, naisalokal sa mga binti at hita, mas madalas sa mga braso, puno ng kahoy, ulo, leeg, pigi. Dahil sa ischemia ng mga node, lilitaw ang mga ulser (larawan 4). Ang Livedo reticularis ay maaaring mangyari nang nakapag-iisa o sabay-sabay sa mga pang-ilalim ng balat na mga nodule. Ang pinaka-karaniwang lokalisasyon ng livedo ay ang mas mababang at itaas na mga paa't kamay, mas madalas ang puno ng kahoy. Ang Livedo ay isang annular macular na pagsabog ng kulay ng cyanotic na bumubuo ng isang mata. Ang sintomas ng pathognomonic ng UP ay ang hitsura ng tinaguriang "stellate" o tulad ng livedo, na naiiba mula sa reticular livedo sa anyo ng pantal (ang treelike livedo ay binubuo ng punit o iregular na singsing) (larawan 5). Sa kabila ng mga pagkakaiba-iba ng klinikal, sa panitikan, ang salitang "reticular livedo" ay madalas na ginagamit upang tumukoy sa anumang livedo. Ang ilang mga pasyente na may polyarteritis nodosa ay nagkakaroon ng atrophic, stellate scars (puting pagkasayang ng balat).

Larawan 3. Gangrene ng mga distal na phalanges ng mga daliri sa isang pasyente na may polyarteritis nodosa

Larawan 4. Ulser ng mga binti sa isang pasyente na may polyarteritis nodosa

Larawan 5. mala-puno na livedo sa isang pasyente na may polyarteritis nodosa

Ang iba pang mga pagpapakita ng polyarthritis nodosa ay kasama ang urticaria, pansamantalang erythema, mababaw na phlebitis, Raynaud's syndrome, at subungual hemorrhage. Ang mga pagbabago sa pustular ay katangian ng UP at, bilang panuntunan, resulta mula sa pangalawang impeksyon ng mga pagbabago sa nekrotic.

Ayon sa isang pag-aaral na nagbalik, ang mga sugat sa balat ay na-obserbahan sa kalahati (52%) ng mga pasyente na may polyarteritis nodosa (n = 112). Ang mga karaniwang manipestasyon ay subcutaneous nodule at ulcerative nekrotic na pagbabago (sa 20.7% ng mga pasyente), livedo (sa 15.5% ng mga pasyente) at polymorphic rash (13.8%). Ang iba pang mga elemento ng mga sugat sa balat ay hindi gaanong pangkaraniwan (Larawan 3).

Larawan 3. Ang istraktura ng mga manifestations ng balat sa mga pasyente na may polyarteritis nodosa sa simula ng sakit

Ang klasikong histological sign ng polyarteritis nodosa ay ang pagkakaroon ng nekrotic pamamaga ng mga daluyan ng medium diameter (larawan 6). Mayroong apat na yugto ng histological sa pag-unlad ng polyarteritis nodosa: pagkabulok, matinding pamamaga, pagpapaunlad ng tisyu ng granula, at terminal. Ang degenerative yugto ay may kasamang coagulation nekrosis ng gitnang vascular membrane, fibrinous exudates sa paligid ng panlabas na nababanat na lamad, neutrophilic infiltration at bahagyang pagkasira ng panlabas at panloob na nababanat na lamad. Ang yugto ng talamak na pamamaga ay nailalarawan sa pamamagitan ng neutrophilic, lymphocytic at eosinophilic infiltration, kumpletong pagkawasak ng panloob na nababanat na lamad, fibrinous exudates ng buong pader ng vaskular na may kumpletong pagkawasak ng gitnang lamad, paglaganap ng fibroblasts, edematous na pagbabago sa nakapaligid na nag-uugnay na tisyu at kabuuang pagkasira ng lumen ng mga sisidlan na may pagbuo ng fibrin thrombus. Sa yugto ng pag-unlad ng granulation tissue, pinapalitan ng mga lymphocyte ang mga neutrophil, pinaghihiwalay ang granula ng tisyu, na sumasakop sa gitna at panlabas na shell ng daluyan at maaaring tumagos sa pamamagitan ng mga depekto sa panloob na nababanat na lamad sa lumen ng mga sisidlan at nag-aambag sa pampalap ng intima Kasama sa yugto ng terminal ang pagbuo ng peklat na tisyu sa vascular wall at perivascular paglaganap ng fibroblasts.

Larawan 6. Polyarteritis nodosa. Medium-caliber nekrotizing vasculitis (ayon kay Carlson J.A., 2010)

Sa mga sugat na ulcerative, isinasaad ng pagsusuri sa histological ang vysculitis ng medium-diameter vessel ng subcutaneus fat na may neutrophilic infiltration, leukocytoclasia, endothelial edema at fibrosis na may dermal nekrosis at ulcerative defect ng epidermis. Ang mga nc na pang-ilalim ng balat ay histolohikal na kinakatawan ng neutrophilic vasculitis ng mga vessel na uri ng kalamnan na may nangingibabaw na lokalisasyon sa mga lugar ng bifurcations.

Mikroskopiko polyangiitis

Mikroskopiko polyangiitis(MPA) - systemic vasculitis na may pinsala sa maliliit na daluyan (arterioles, capillaries at venules) nang walang pagbuo ng extravascular granulomas. Ang mikroskopiko polyangiitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng segmental nekrotic glomerulonephritis, hemoptysis at pagsasama sa ANCA (26% ng mga pasyente ay positibo para sa mga antibodies sa PR-3 at 58% ng mga pasyente ay positibo para sa mga antibodies sa MPO). Sa karamihan ng mga pasyente na may microscopic polyangiitis, ang pagbuo ng mga sintomas ng pulmological at nephrological ay naunahan ng arthralgia, myalgia at konstitusyonal (lagnat, pagbawas ng timbang).

Ang mga manifestation ng dermatological ay napansin sa 15% ng mga pasyente sa pagsisimula ng MPA at hanggang sa 65% ng mga pasyente sa gitna ng sakit. Ang pinaka-katangian na pag-sign ng dermatological ng microscopic polyangiitis ay purpura, na kung saan ay mahahalata at matatagpuan sa halos 50% ng mga pasyente, at naisalokal sa mas mababang mga paa't kamay. Ang iba pang mga manipestasyong dermatologic ay kasama ang mga subungual hemorrhages, subcutaneous nodule, palmar erythema, livedo, hemorrhagic bullae, vesicle, infarctions, erythema annulus, ulser, at telangiectasias. Ayon sa ilang mga ulat, kabilang sa mga pantaong pagpapakita ng microscopic polyangiitis (n = 14), ang purpura ay mas karaniwan, na kung saan ay mabubuting, ulcerative necrotic na pagbabago, livedo.

Ang mga klasikong palatandaan ng histological ng MPA ayon sa biopsy ng balat ay neutrophilic vasculitis ng mga maliliit na sisidlan ng dermis at subcutaneous fat. Ang paglahok ng mga daluyan ng medium-diameter sa proseso ng pathological ay bihirang. Ang iba pang mga tampok na histological ay kasama ang lymphocytic perivascular infiltration ng itaas na dermis, halo-halong lymphocytic at neutrophilic perivascular infiltration ng gitna at malalim na dermis, at halo-halong lymphocytic at histiocytic infiltration ng gitnang dermis. Ang Dermiform livedo ay histolohikal na kinakatawan ng vasculitis ng mga sisidlan ng malalim na mga layer ng dermis at subcutaneous fat. Ang lesyon ng mga maliliit na caliber vessel ay isang diagnostic criterion para sa MPA, na kinabibilangan ng diagnosis ng polyarteritis nodosa. Ang magkakaibang tampok na histological sa pagitan ng HPA at MPA ay ang kawalan ng pagbuo ng granuloma sa MPA.

Granulomatosis na may polyangiitis (granulomatosis ni Wegener)

Granulomatosis na may polyangiitis(GPA) - systemic vasculitis, na, ayon sa pag-uuri ng International Consensus Conference sa Chapel Hill, ay may kasamang sumusunod na triad: granulomatous pamamaga ng respiratory tract, nekrotic vasculitis ng daluyan at maliit na diameter vessel, nekrotic glomerulonephritis. Gayunpaman, 16% lamang ng mga pasyente na may HPA ang may lahat ng tatlong pamantayan sa pag-uuri. Ang mga karaniwang pagpapakita ng laboratoryo ng GPA ay pagiging positibo para sa mga antibodies sa PR-3 (66%) at mga antibodies sa MPO (24%). Ang klinikal na kurso ng HPA ay madalas na sinamahan ng mga manifestations ng konstitusyonal (lagnat, pagbawas ng timbang), arthralgias, myalgias at pinsala sa itaas na respiratory tract (rhinitis, sinusitis, ulser ng ilong at ilong, butas ng ilong septum, tulad ng siyahan. deformity ng ilong, granulomatous pamamaga ng tracheal stenosis na may).

Ang mga sugat sa balat sa mga pasyente na may HPA ay nangyayari, ayon sa iba't ibang mga pag-aaral, na may dalas na 14 hanggang 77%, at sa 10% ng mga pasyente ang mga ito ang unang sintomas ng sakit. Ang pinaka-karaniwang elemento ng isang pantal sa balat sa HPA ay purpura, na kung saan ay nahahalata, na may lokalisasyon sa mas mababang mga paa't kamay.

Ang mga pagbabago sa papulo-nekrotic ay hindi gaanong karaniwan sa mga pasyente na may HPA, ngunit ito ay isang mas tukoy na sintomas sa paghahambing sa purpura, na mababasa. Ang balat na sobrang labis na nekrotic granulomas o mga pagbabago sa papulo-nekrotic ay maaaring lumitaw sa mga lugar ng tipikal na lokalisasyon ng mga rheumatoid node (larawan 7). Isinasaalang-alang ang pagiging positibo ng isang katlo ng mga pasyente sa GPA para sa rheumatoid factor at pagkakaroon ng articular syndrome sa pasinaya, ang mga naturang pasyente ay madalas na masuri na may rheumatoid arthritis. Sa ganitong mga kaso, ang pagpapasiya ng mga antibodies sa cyclic citrulline protein, na hindi napansin sa mga pasyente na may GPA, ay may malaking kahalagahan sa pagsasagawa ng isang pagkakaiba-iba ng diagnosis.

Larawan 7. Papulo-nekrotic na pantal sa siko sa isang pasyente na may GPA

Ang iba pang mga pagpapakita ng mga sugat sa balat sa mga pasyente na may GPA ay mga pang-ilalim ng balat na nodule, vesicle, digital infarctions, subungual hemorrhages, ulser na kahawig ng pyoderma gangrenosum, at polymorphic rash. Hindi tulad ng polyarteritis nodosa, ang HPA ay hindi nailalarawan sa pagkakaroon ng livedo. Sa mga pasyente na may GPA na nasa ilalim ng pagmamasid (n = 25), ang mga sugat sa balat ay nangyari sa 52% ng mga kaso, kabilang ang mga nekrotic papule - sa 28%, mga digital infarction - sa 16%, polymorphic rash - sa 12%.

Mayroong apat na histological na pagbabago sa biopsy ng balat sa mga pasyente na may HPA:

1. Necrotized neutrophilic vasculitis ng mga sisidlan ng dermis ng maliit at katamtamang kalibre.
2. Ang Palisade granuloma na may gitnang nucleus, na kinakatawan ng basophilic collagen, na napapaligiran ng histiocytes at neutrophil (ang tinaguriang "blue" granuloma).
3. Ang Granulomatous vasculitis na may perivascular lymphohistiocytic infiltrates at ang pagkakaroon ng pagpasok ng mga pader na uri ng kalamnan na vaskular ng subcutaneous adipose tissue ng mga higanteng selula.
4. Perivascular infiltration na may mga hindi tipikal na lymphocytes.

Ang mga biopsy ng mga sugat sa balat sa mga pasyente na may HPA ay madalas na nagpapakita ng mga pagbabago sa granulomatous at bihirang magpakita ng mga palatandaan ng vasculitis.

Eosinophilic granulomatosis na may polyangiitis (Churg-Strauss syndrome)

Eosinophilic granulomatosis na may polyangiitis(EGPA) - systemic vasculitis, na kung saan ay nailalarawan sa pagkakaroon ng bronchial hika (karaniwang may huli na pagsisimula), mga sintomas sa alerdyi (allergy rhinitis, mga ilong polyp), paligid at tisyu eosinophilia at nekrotic vasculitis ng maliit at katamtamang sukat ng mga sisidlan. Ang mga antibodies sa MPO ay matatagpuan sa 40% ng mga pasyente na may EGPA, mga antibodies sa PR-3 sa 5% ng mga pasyente. Ang mga sugat sa balat na sinamahan ng peripheral neuropathy ay isang tampok na tampok ng Churg-Strauss syndrome. Ang iba pang mga klinikal na palatandaan ay kasama ang mga infiltrates ng baga, sakit ng tiyan, ileus, arthralgias, myalgias, at mga sintomas na ayon sa saligang batas. Ang mga sugat sa balat ay sinusunod sa 40-75% ng mga pasyente na may EGPA at sa 6% ng mga pasyente ang unang sintomas ng sakit. Tulad ng ibang vasculitis na nauugnay sa ANCA, para sa EGPA, ang isang katangian ng sugat sa balat ay nalalanta purpura, na may isang tipikal na lokalisasyon sa mas mababang mga paa't kamay, na napansin sa kalahati ng mga pasyente na may mga manifestant na balat. Ang mga pang-ilalim ng balat na nodule at mga pagbabago sa papulo-nekrotic sa mas mababang paa't kamay, extensor ulnar ibabaw, mga daliri at anit ay napansin sa isang katlo ng mga pasyente. Ang iba pang mga pagpapakita sa dermatological ng EGPA ay kasama ang livedo retikulum, ulser, vesicle, erythema multiforme, digital arteritis, panniculitis, at edema sa mukha. Kabilang sa mga pasyente na may EGPA, ang mga sugat sa balat ay natagpuan sa 36% ng mga kaso, pangunahin ang mga ulcerative na pagbabago ng nekrotic, digital arteritis, nahahalata na purpura, pannikulitis. Ang medyo mababang dalas ng mga manifestasyong dermatological ay maaaring sanhi ng ang katunayan na ang karamihan sa mga pasyente na may vasculitis na ito ay napansin ng isang rheumatologist, na tumatanggap na ng paggamot na glucocorticoid na inireseta ng isang pulmanologist.

Ang biopsy ng balat ay nagpapakita ng tatlong pangunahing tampok sa histological ng EGPA:

1. Ang Eosinophilic at neutrophilic vasculitis ng maliit at katamtamang sukat ng mga daluyan ng mababaw at gitnang mga layer ng dermis.
2. Interstitial infiltration ng dermis na may eosinophil.
3. Pagbuo ng isang "pula" granuloma (larawan 8). Ang "pula" na granuloma ay binubuo ng isang gitnang nukleus, na kinakatawan ng mga mabulok na produkto ng eosinophil at collagen fibers, at histiocytes na matatagpuan sa paligid ng paligid.

Larawan 8. Eosinophilic granulomatosis na may polyangiitis. Ang vasculitis ng mga vessel ng medium diameter na may eosinophilic infiltrates (ayon kay Carlson J.A., 2010)

Ang mga sugat sa balat sa mga pasyente na may systemic vasculitis ay karaniwang mga klinikal na palatandaan ng sakit na ito. Ang spectrum ng mga sugat sa balat ay medyo malawak, habang ang ilang mga pagkakaiba-iba ng mga pagbabago sa dermatological ay tiyak para sa ilang mga anyo ng systemic vasculitis (halimbawa, para sa polyarthritis nodosa - tulad ng livedo, gangrene ng mga distal na bahagi ng mga daliri, para sa HPA at EGPA - papulo- mga pagbabago sa nekrotic). Para sa maagang pagsusuri at ang appointment ng sapat na therapy para sa systemic vasculitis na may dermatological manifestations, bilang karagdagan sa mga klinikal na sintomas at data ng imyolohikal, mahalagang magsagawa ng isang histological na pagsusuri ng balat at subcutaneus na tisyu.

Ang systemic scleroderma ay isang sakit na nakakaapekto sa iba't ibang mga organo, na batay sa isang pagbabago sa nag-uugnay na tisyu na may pamamayani ng fibrosis at pinsala sa mga daluyan ng dugo sa anyo ng pagwawasak ng endarteritis.

Ang insidente ng systemic scleroderma ay humigit-kumulang na 12 kaso bawat milyong populasyon. Ang mga kababaihan ay nagkakasakit ng pitong beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki. Ang sakit ay pinaka-karaniwan sa 30-50 na pangkat ng edad.

Mga sanhi ng systemic scleroderma

Kadalasan, ang sakit ay naunahan ng mga kadahilanan tulad ng impeksyon, hypothermia, stress, pagkuha ng ngipin, tonsillectomy, pagbabago ng hormonal sa katawan ng babae (pagbubuntis, pagpapalaglag, menopos), pakikipag-ugnay sa mga nakakalason na kemikal, pagbabakuna.

Ang eksaktong sanhi ng sakit ay hindi pa naitatag. Sa kasalukuyan, ang isa sa mga pangunahing ay ang teorya ng genetis predisposition. Ang mga kaso ng pamilya ng sakit ay naitatag na. Bilang karagdagan, ang mga kamag-anak ng pasyente ay may mas mataas na saklaw ng iba pang mga sakit sa rayuma (rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus) kumpara sa pangkalahatang populasyon. Ang teorya ng pagkakalantad sa viral ay sinusuportahan ng pagkilala ng mga pagbabago sa kaligtasan sa sakit na nauugnay sa aktibidad ng mga virus (lalo na ang mga retrovirus at herpes virus). Ngunit ang tukoy na selyo ng virus na nagdudulot ng systemic scleroderma ay hindi pa natagpuan.

Mga sintomas ng systemic scleroderma

Ang pangunahing sintomas ng sakit ay nadagdagan ang pagpapaandar ng fibroblast. Ang mga Fibroblast ay ang pangunahing mga cell ng nag-uugnay na tisyu na synthesize collagen at elastin, dahil sa kung aling ang nag-uugnay na tisyu ay lubos na matibay at sa parehong oras nababanat. Sa isang pagtaas ng paggana, ang mga fibroblast ay nagsisimulang gumawa ng collagen sa maraming dami, at tumataas ang fibro-form. Sa huli, ang foci ng sclerosis ay nabuo sa iba't ibang mga organo at tisyu. Bilang karagdagan, nakakaapekto rin ang mga pagbabago sa fibrotic sa vaskular wall, na nagpapalapot. Nahahadlangan ang daloy ng dugo, at bilang isang resulta, nabuo ang pamumuo ng dugo. Ang ganitong mga pagbabago sa mga daluyan ng dugo ay humantong sa pagkagambala ng normal na suplay ng dugo sa mga tisyu at pag-unlad ng mga proseso ng ischemic.

Ang nag-uugnay na tisyu ay malawak na kinakatawan sa katawan, samakatuwid, na may systemic scleroderma, halos lahat ng mga organo at tisyu ay apektado. Samakatuwid, ang mga sintomas ng sakit ay magkakaiba-iba.
Sa isang talamak, mabilis na progresibong pagkakaiba-iba ng sakit, ang pag-unlad ng sclerotic na pagbabago sa balat at fibrosis ng mga panloob na organo ay katangian sa loob ng isa hanggang dalawang taon mula sa pagsisimula ng sakit. Sa pagpipiliang ito, ang isang patuloy na mataas na temperatura ng katawan at pagkawala ng timbang ng katawan ay mabilis na lumitaw. Ang rate ng pagkamatay ng mga pasyente na may talamak, mabilis na progresibong pagkakaiba-iba ay mataas.

Para sa talamak na kurso ng systemic scleroderma, ang mga paunang palatandaan ng sakit ay katangian sa anyo ng Raynaud's syndrome, mga sugat ng balat o mga kasukasuan. Ang mga pagpapakita na ito ay maaaring ihiwalay sa loob ng maraming taon. Kasunod, ang mga sintomas ng pinsala sa mga panloob na organo ay lilitaw sa klinikal na larawan.

Sugat sa balat ay ang pinakakaraniwang sintomas ng systemic scleroderma at nangyayari sa karamihan ng mga pasyente. Sa una, ang balat ng mukha at kamay ay apektado. Sa mga tipikal na kaso, ang mga pagbabago sa scleroderma ay dumaan sa mga yugto ng pagtigas ng balat dahil sa edema, pagkatapos ay ang indursyon (nagpapatigas ng balat dahil sa fibrosis) at naganap ang bahagyang pagkasayang ng tisyu. Sa parehong oras, ang balat sa mukha ay nagiging siksik at hindi gumagalaw, dahil sa pag-igting nito, ang mga kunot ng string ng pitaka ay nabuo sa paligid ng bibig, ang mukha ay nagiging katulad ng isang maskara.

Ang Sclerodactyly ay isa ring katangian ng sintomas ng sakit. Sa kasong ito, ang isang apreta ng balat ng mga kamay ay nabuo sa pag-unlad ng pagpapapangit ng mga daliri ("sausage" na mga daliri).

Kasabay ng paghihigpit ng balat, ang mga trophic na karamdaman sa anyo ng ulserasyon, suplemento, pagpapapangit ng mga plate ng kuko at ang hitsura ng foci ng pagkakalbo ay napansin din.

Mga karamdaman sa vaskular ay ang pinaka-karaniwang paunang palatandaan ng sakit. Ang pinakakaraniwan ay ang mga krisis sa vasospastic (Raynaud's syndrome). Sa parehong oras, sa ilalim ng impluwensya ng malamig, kaguluhan o sa kawalan ng panlabas na mga sanhi, ang paglakip ng maliliit na daluyan ay nangyayari, bilang isang panuntunan, ng mga kamay. Sinamahan ito ng pamamanhid, pamumutla, o kahit asul na pagkawalan ng kulay ng mga daliri. Sa pag-unlad ng sakit dahil sa tisyem ng ischemia, ang mga pangmatagalang hindi gumagaling na ulser ("kagat ng daga") ay nabuo sa mga kamay. Sa matinding kaso, ang nekrosis ng huling mga phalanges ng mga daliri ay bubuo.

Pinagsamang pinsala ipinakita ng sakit sa kanila, paninigas ng umaga, isang pagkahilig sa mga deformidad ng pagbaluktot dahil sa siksik at pagkasayang ng mga tisyu sa paligid ng kasukasuan. Kapag nararamdaman ang mga apektadong kasukasuan sa itaas ng mga ito, posible na matukoy ang ingay ng alitan ng mga litid. Ang systemic scleroderma ay nailalarawan sa pamamagitan ng hardening ng kalamnan at pagkasayang ng kalamnan. Ang sakit sa buto ay ipinakita ng osteolysis (pagkawasak) ng mga buto ng mga daliri na may pagpapaikli ng phalanx.

Osteolysis ng distal phalanges ng mga daliri

Ang pinaka-mahina laban sa mga organo ng digestive system sa systemic sclerodemia ay lalamunan at bituka... Sa lalamunan, dahil sa siksik ng pader nito, nabuo ang isang sclerotic deformation na may paglabag sa normal na daanan ng pagkain. Ang mga pasyente ay nagreklamo ng isang pagkawala ng malay sa dibdib, pagduwal, heartburn, at muling pag-retch. Na may makabuluhang pagpapapangit, maaaring kailanganin ang operasyon upang mapalawak ang lumen ng lalamunan. Ang bituka ay hindi gaanong apektado, ngunit ang mga sintomas ng sakit ay makabuluhang bawasan ang kalidad ng buhay ng mga pasyente. Ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng sakit, pagtatae, pagbawas ng timbang. Ang paninigas ng dumi ay katangian ng pagkatalo ng colon.

Pinsala sa baga kasalukuyang nauuna sa mga sanhi ng pagkamatay sa mga pasyente na may systemic scleroderma. Dalawang uri ng pinsala sa baga ang katangian: interstitial disease - fibrosing alveolitis at diffuse pneumosclerosis, pati na rin ang pulmonary hypertension. Ang mga panlabas na pagpapakita ng mga sugat sa interstitial ay hindi tiyak at kasama ang igsi ng paghinga, tuyong ubo, pangkalahatang kahinaan, at mabilis na pagkapagod. Ang hypertension ng baga ay ipinakita ng progresibong igsi ng paghinga, ang pagbuo ng kasikipan sa baga at pagkabigo sa puso. Kadalasan, ang trombosis ng baga at talamak na pagkabigo sa kanang ventricular ay naging sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente.

Ang Scleroderma ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa lahat ng mga layer ng puso. Sa myocardial fibrosis, ang puso ay nagdaragdag ng laki, ang pagwawalang-kilos ng dugo sa mga lukab ay nabuo sa pag-unlad ng pagkabigo sa puso. Kadalasan, dahil sa isang paglabag sa panloob na loob ng isang pinalaki na puso, ang mga arrhythmia ay nangyayari sa mga pasyente. Ang arrhythmias ang nangungunang sanhi ng biglaang pagkamatay sa mga pasyente na may scleroderma. Sa sclerosis ng mga valve ng puso, nabuo ang mga depekto na uri ng stenotic. At sa fibrosis ng pericardium, bubuo ang malagkit na pericarditis.

Sa puso ng pinsala sa bato mayroong sclerosis ng maliliit na daluyan ng dugo na may pag-unlad ng ischemia at pagkamatay ng mga cell ng bato. Sa isang progresibong pagkakaiba-iba ng scleroderma, ang isang krisis sa bato ay madalas na bubuo, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang biglaang pagsisimula, mabilis na pag-unlad ng pagkabigo ng bato at malignant hypertension. Ang talamak na pagkakaiba-iba ng scleroderma ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang katamtamang binibigkas na pagbabago sa mga bato, na nananatiling asymptomatic sa mahabang panahon.

Diagnosis ng systemic scleroderma

Ang diagnosis ng systemic scleroderma ay maaasahan kapag mayroong isang "pangunahing" o dalawang "menor de edad" na pamantayan (American College of Rheumatology).

Pamantayan ng "Malaki":
- Proximal scleroderma: symmetrical pampalapot ng balat sa lugar ng mga daliri, lumalawak nang proximally mula sa metacarpophalangeal at metatarsophalangeal joint. Mapapansin ang mga pagbabago sa balat sa mukha, leeg, dibdib, at tiyan.
Pamantayan sa "Maliit":
- Sclerodactyly: ang mga pagbabago sa balat na nakalista sa itaas, limitado sa mga daliri.
- Mga digital na peklat - mga lugar ng pagbawi ng balat sa mga distal na phalanges ng mga daliri o pagkawala ng materyal mula sa mga kamay.
- bilateral basal fibrosis; reticular o linear-nodular shadows, pinaka binibigkas sa mas mababang mga bahagi ng baga na may isang karaniwang pagsusuri ng x-ray; maaaring may mga manifestations ng uri ng "cellular lung".

Sa Russia, iminungkahi ang mga sumusunod na palatandaan ng systemic scleroderma.

Paggamot sa systemic scleroderma

Ang mga pasyente na may scleroderma ay pinapayuhan na sundin ang isang tiyak na pamumuhay: iwasan ang psychoemotional shocks, matagal na pagkakalantad sa malamig at panginginig ng boses. Ang mga maiinit na damit ay dapat na magsuot upang mabawasan ang saklaw at kalubhaan ng mga pag-atake ng vasospasm. Inirerekumenda na huminto sa paninigarilyo, upang talikuran ang mga inuming naka-caffeine, pati na rin ang mga gamot na sanhi ng vasoconstriction: simpathomimetics (ephedrine), beta-blockers (metoprolol).

Ang mga pangunahing lugar ng paggamot para sa scleroderma ay:

Ang vaskular therapy para sa paggamot ng Raynaud's syndrome na may mga palatandaan ng tisu ischemia, pulmonary hypertension at nephrogenic hypertension. Ginagamit ang Angiotensin-converting enzyme inhibitors (enalapril), calcium channel blockers (verapamil) at prostaglandin E. Bilang karagdagan, ginagamit ang mga ahente ng antiplatelet (courantil) upang maiwasan ang pamumuo ng dugo.

Maipapayo na magreseta ng mga gamot na anti-namumula na sa mga unang yugto ng pag-unlad ng sakit. Ang mga non-steroidal na anti-namumula na gamot (ibuprofen), mga hormonal na gamot (prednisolone) at cytostatics (cyclophosphamide) ay inirerekomenda ayon sa isang tiyak na pamamaraan.

Ginagamit ang Penicillamine upang sugpuin ang labis na pagbuo ng fibroblast.

Ang kirurhiko paggamot ng systemic scleroderma ay binubuo sa pag-aalis ng mga depekto sa balat sa pamamagitan ng plastic surgery, pati na rin ang pag-aalis ng makitid ng esophagus, pagputol ng patay na mga bahagi ng mga daliri.

Mga komplikasyon ng systemic scleroderma at pagbabala

Sa isang mabilis na umuunlad na anyo ng scleroderma, ang pagbabala ay mahirap, ang sakit ay nagtatapos sa pagkamatay 1-2 taon pagkatapos ng pagsisimula, kahit na sa napapanahong pagsisimula ng paggamot. Sa talamak na form, na may napapanahon at komprehensibong paggamot, ang limang taong kaligtasan ng buhay ay hanggang sa 70%.

Physician therapist E.V. Sirotkina