Тяжелые стихийные бедствия и катастрофы, не говоря уже о возможных массовых санитарных потерях во время войны, - трудное испытание для многих людей. Психическая реакция на экстремальные условия, особенно в случаях значительных материальных потерь, гибели людей, может надолго лишить человека способности к рациональным поступкам и действиям, несмотря на «психологическую защиту», способствующую предотвращению дезорганизации психической деятельности и поведения. Многие исследователи приходят к выводу, что профилактическая медицинская помощь будет наиболее эффективным средством для предотвращения воздействия травмы на психическое здоровье человека. Группа американских исследователей (Fullerton S., Ursano R. et al., 1997) на базе обобщения собственных данных пришли к заключению, что превентивная медицинская помощь в предвидении психической травмы, во время чрезвычайного события и во время преодоления его последствий может рассматриваться в следующих трех направлениях.

I. Первичная профилактика

Информирование о том, чего можно ожидать.

Обучение навыкам контроля и овладевания.

Ограничение воздействия.

Гигиена сна.

Восполнение психологической потребности в поддержке и отдыхе.

Информирование и обучение близких для усиления «естественной поддержки».

II. Вторичная профилактика

Восстановление безопасности и работы общественных служб.

Обучение оказанию первичной помощи.

Сортировка больных и раненых.

Ранняя диагностика раненых.

Диагностика соматизации как возможного психического дистресса.

Обучение преподавателей ранней дезактивации дистресса.

Сбор информации.

III. Третичная профилактика

Лечение коморбидных расстройств.

Повышенное внимание к семейному дистрессу потери и деморализации, насилию над близкими или детьми в семье.

Компенсация.

Дезактивация процессов «ухода» и социального избегания.

Психотерапия и необходимое медикаментозное лечение.

Практические мероприятия, направленные на предотвращение психиатрических и медико-психологических последствий чрезвычайных ситуаций, могут быть разделены на осуществляемые в период до возникновения, во время действия психотравмирующих экстремальных факторов и после прекращения их воздействия.

До возникновения экстремальной ситуации необходима подготовка медицинской службы Гражданской обороны (ГО) и спасателей к работе в экстремальных условиях. Стоит заметить, что она должна включать:

Обучение личного состава санитарных постов и дружин оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;

Формирование и развитие высоких психологических качеств, умения правильно вести себя в экстремальных ситуациях, способности преодолевать страх, определять приоритеты и целенаправленно действовать; выработка организационных навыков по психопрофилактической работе с населением;

Информирование медицинских работников и населения о возможностях применения для психопрофилактики психотерапевтических и медикаментозных средств.

Перечень указанных путей профилактики состояний психической дезадаптации в экстремальных условиях, непосредственно адресованный прежде всего различным подразделениям медицинской службы ГО, должен быть дополнен широким кругом просветительских и организационных мероприятий, направленных на преодоление беспечности и пренебрежения к тем или иным жизнеопасным воздействиям на человека как в тех случаях, когда «вредность» наглядно осязаема, так и тогда, когда она до определенной поры скрыта от взгляда и понимания неосведомленных людей. Важно знать, что большое значение имеет психическая закалка, т.е. выработка человеком смелости, воли, хладнокровия, выдержки и умения преодолеть чувство страха.

Необходимость такого рода профилактической работы вытекает из анализа многих аварийных ситуаций, в т.ч. и Чернобыльской катастрофы.

«...Из Минска на ϲʙᴏей машине я (инженер, работник АЭС) ехал в сторону города Припяти... К городу я подъезжал где-то около двух часов тридцати минут ночи... Увидел огонь над четвертым энергоблоком. Четко видна была освещенная пламенем вентиляционная труба с поперечными красными полосами. Хорошо помню, что пламя было выше трубы. То есть достигало высоты около ста семидесяти метров над землей. Я не стал заворачивать домой, а решил подъехать поближе к четвертому энергоблоку, ɥᴛᴏбы лучше рассмотреть... остановился метрах в ста от торца аварийного блока (в ϶ᴛᴏм месте, как потом будет подсчитано, в тот период радиационный фон достигал 800-1500 рентген в час главным образом от разбросанного взрывом графита, топлива и летящего радиоактивного облака) Увидел в ближнем свете пожара, что здание полуразрушено, нет центрального зала, сепараторных помещений, красновато поблескивают сдвинутые со ϲʙᴏих мест барабаны-сепараторы. Аж сердцу больно стало от такой картины... Постоял с минуту, было гнетущее ощущение непонятной тревоги, онемение, глаза впитывали все и запоминали навсегда. А тревога все шла в душу, и появился невольный страх. Ощущение невидимой близкой угрозы. Пахло, как после сильного разряда молнии, еще терпким дымом, стало жечь глаза, сушить горло. Душил кашель. А я еще, ɥᴛᴏбы лучше рассмотреть, приспустил стекло. Была ведь такая весенняя ночь. Я развернул машину и поехал к себе домой. Когда вошел в дом, мои спали. Было около трех часов ночи. Стоит заметить, что они проснулись и сказали, что слышали взрывы, но не знают, что ϶ᴛᴏ такое. Вскоре прибежала возбужденная соседка, муж кᴏᴛᴏᴩой уже был на блоке. Стоит заметить, что она сообщила нам об аварии и предложила распить бутылку водки для дезактивации организма...».

«В момент взрыва в двухстах сорока метрах от четвертого блока, как раз напротив машинного зала, сидели два рыбака на берегу подводящего канала и ловили мальков. Стоит заметить, что они услышали взрывы, увидели ослепляющий выброс пламени и фейерверком летящие куски раскаленного топлива, графита, железобетонные и стальные балки. Оба рыбака продолжали ϲʙᴏй лов, не догадываясь о происшедшем. Подумали, что, наверное, рванула бочка с бензином. Буквально у них на глазах развернулись пожарные расчеты, они ощущали жар пламени, однако беспечно продолжали лов. Рыбаки получили по 400 рентген каждый. Ближе к утру у них развилась неукротимая рвота, по их словам, жаром, огнем будто обжигало внутри грудь, резало веки, голова была дурная, как после дикого похмелья. Поняв, что происходит что-то неладное, они с трудом добрели до медсанчасти...»

«Жительница Припяти X., старший инженер производственно-распорядительного отдела управления строительства ЧАЭС, свидетельствует: «В субботу, 26 апреля 1986 г., все уже готовились к празднику 1 Мая. Отметим, что теплый погожий день. Весна. Цветут сады... Среди большинства строителей и монтажников никто еще ничего не знал. Потом просочилось что-то об аварии и пожаре на четвертом энергоблоке. Но что именно произошло, никто толком не знал. Дети пошли в школу, малыши играли на улице в песочницах, катались на велосипедах. У всех у них к вечеру 26 апреля в волосах и на одежде была уже высокая активность, но тогда мы ϶ᴛᴏго не знали. Недалеко от нас на улице продавали вкусные пончики. Обычный выходной день... Группа соседских ребят ездила на велосипедах на путепровод (мост), оттуда хорошо был виден аварийный блок со стороны станции Янов. Это, как мы позже узнали, было наиболее радиоактивное место в городе, потому что там прошло облако ядерного выброса. Но ϶ᴛᴏ стало ясно потом, а тогда, утром 26 апреля, ребятам было просто интересно смотреть, как горит реактор. У данных детей развилась потом тяжелая лучевая болезнь».»

Как в приведенных, так и во многих аналогичных примерах вера в чудо, в «авось», в то, что все может быть легко исправлено, парализует, делает мышление человека негибким, лишает его возможности объективного и компетентного анализа происходящего даже в том случае, когда есть необходимые теоретические знания и некᴏᴛᴏᴩый практический опыт. Удивительная беспечность! В случае с аварией на ЧАЭС она оказалась преступной.

В период действия психотравмирующих экстремальных факторов важнейшими психопрофилактическими мероприятиями будут:

Организация четкой работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;

Объективная информация населения о медицинских аспектах стихийного бедствия (катастрофы);

Помощь руководителям ГО в пресечении панических настроений, высказываний и поступков;

Привлечение легкопострадавших к спасательным и неотложным аварийно-восстановительным работам.

По окончании действия жизнеопасной катастрофической ситуации [Следует подчеркнуть, что психотравмирующие факторы довольно часто продолжают действовать и после кульминации стихийного бедствия или катастрофы, хотя и менее интенсивно. Это и тревожное ожидание повторных толчков при землетрясении, и все возрастающая боязнь «набора доз» при нахождении на территории с повышенным уровнем радиации и т.д.] психопрофилактика должна включать следующие мероприятия:

Полную информацию населения о последствиях стихийного бедствия (катастрофы) и других воздействий и их влиянии на здоровье людей;

Максимальное использование всех возможностей для вовлечения больших групп пострадавших с целью принятия обобщенных коллективных решений по организации спасательных работ и медицинской помощи;

Профилактику возникновения рецидивов или повторных психических расстройств (так называемая вторичная профилактика), а также развития психогенно обусловленных соматических нарушений;

Медикаментозную профилактику отсроченных психогенных реакций;

Привлечение легкопораженных к участию в спасательных и неотложных аварийно-восстановительных работах и в оказании медицинской помощи пострадавшим.

Как показывает опыт, основные причины «рукотворных» трагедий достаточно схожи в разных странах при всевозможных катастрофах: техническое несовершенство машин и механизмов, нарушение технических требований по их эксплуатации. При этом за данным стоят человеческие изъяны - некомпетентность, поверхностные знания, безответственность, трусость, мешающая ϲʙᴏевременному вскрытию обнаруживаемых ошибок, неумение учитывать возможности организма, рассчитывать силы и др. Подобные явления должны быть осуждены не только различными контрольными органами, но прежде всего совестью каждого человека, воспитанного в духе высокой нравственности.

К числу важнейшей социально-психологической профилактической задачи относится информация населения о ситуации, осуществляемая перманентно. Сведения должны быть полными, объективными, правдивыми, но и, в разумных пределах, успокаивающими. Четкость и краткость информации делают ее особо действенной и доходчивой. Отсутствие или запаздывание информации, необходимой для принятия рациональных решений во время или после стихийного бедствия или катастрофы, порождает непредсказуемые последствия. К примеру, неϲʙᴏевременная и полуправдивая информация населения о радиационной обстановке в зоне аварии на ЧАЭС привела ко многим трагическим результатам как непосредственно для здоровья населения, так и для принятия организационных решений по ликвидации аварии и ее последствий.

Это способствовало развитию на отдаленных этапах Чернобыльской трагедии невротизации широких кругов населения, формированию психогенных психических расстройств. По данной причине на территориях, где проживает население, в той или иной степени пострадавшее от аварии (зоны загрязнения, места проживания переселенцев), были созданы Центры психологической реабилитации, совмещающие в себе социально-психологическую и информационную помощь и ориентированные на профилактику доклинических форм психической дезадаптации.

Не стоит забывать, что важное место в реализации первичной профилактики психогенных расстройств уделяется пониманию того, что современный человек должен уметь правильно вести себя в любых, даже самых трудных, ситуациях.

Наряду с воспитанием умения не теряться в сложных жизненных ситуациях, развивающихся в экстремальных условиях, важнейшее профилактическое значение имеют компетентность, профессиональные знания и навыки, нравственные качества людей, управляющих сложными механизмами и технологическими процессами, умение ими давать четкие и конструктивные указания.

Особенно страшные последствия вызывают некомпетентные решения и выбор ложного пути действий при начальных этапах экстремальной предкатастрофической ситуации или при уже развившейся катастрофе. Следовательно, при профессиональном отборе и подготовке руководителей и исполнителей наиболее ответственных участков работ во многих областях хозяйственной деятельности крайне важно учитывать психологические особенности, профессиональную компетентность того или иного кандидата. Предвидение его поведения в экстремальных условиях должно занять важное место в системе общей профилактики развития жизнеопасных ситуаций и обусловленных ими психогений.

Не без оснований полагают, что неконтролируемый страх свидетельствует о неуверенности в себе, ϲʙᴏих знаниях, умении. Стоит заметить, что он же может вести к паническим реакциям, для предотвращения кᴏᴛᴏᴩых надо пресекать распространение ложных слухов, проявлять твердость с «лидерами» паникеров, направлять энергию людей на спасательные работы и т.д. Известно, что распространению паники способствуют многие факторы, обусловленные психологической пассивностью человека в экстремальных ситуациях, отсутствием готовности к борьбе со стихией.

Особо следует сказать о возможностях первичной медикаментозной профилактики психогений. В последние десятилетия такой профилактике уделялось значительное внимание. При этом крайне важно иметь в виду, что применение лекарственных психофармакологических препаратов для профилактики носит ограниченный характер. Подобные средства могут рекомендоваться исключительно небольшим контингентам людей. При ϶ᴛᴏм следует учитывать возможность развития мышечной слабости, сонливости, снижения внимания (транквилизаторы, нейролептики), гиперстимуляции (психоактиваторы) и др. Требуется предварительный учет доз рекомендуемого препарата, а также характера предполагаемой деятельности. Материал опубликован на http://сайт
Гораздо шире она может применяться для предупреждения психических нарушений у людей, оставшихся в живых после стихийного бедствия или катастрофы.

В условиях катастроф и стихийных бедствий нервно-психические нарушения проявляются в широком диапазоне: от состояния дезадаптации и невротических, неврозоподобных реакций до реактивных психозов. Их тяжесть зависит от многих факторов: возраста, пола, уровня исходной социальной адаптации; индивидуальных характерологических особенностей; дополнительных отягощающих факторов на момент катастрофы (одиночество, попечение о детях, наличие больных родственников, собственная беспомощность: беременность, болезнь и т.д.).

Психогенное воздействие экстремальных условий складывается не только из прямой, непосредственной угрозы для жизни человека, но и опосредованной, связанной с ее ожиданием. Психические реакции при наводнении, урагане и других экстремальных ситуациях не носят какого-то специфического характера, присущего лишь конкретной экстремальной ситуации. Это скорее универсальные реакции на опасность, а их частота и глубина определяются внезапностью и интенсивностью экстремальной ситуации (Александровский, 1989; Александровский и др., 1991).

Травмирующее воздействие различных неблагоприятных факторов, возникающих в опасных для жизни условиях, на психическую деятельность человека подразделяется на непатологические психоэмоциональные (в известной мере физиологические) реакции и патологические состояния – психогении (реактивные состояния). Для первых характерна психологическая понятность реакции, ее прямая зависимость от ситуации и, как правило, небольшая продолжительность. При непатологических реакциях обычно сохраняются работоспособность (хотя она и снижена), возможность общения с окружающими и критического анализа своего поведения. Типичными для человека, оказавшегося в катастрофической ситуации, являются чувства тревоги, страха, подавленности, беспокойства за судьбу родных и близких, стремление выяснить истинные размеры катастрофы (стихийного бедствия). Такие реакции также обозначаются как состояние стресса, психической напряженности, аффективные реакции и т.п.

В отличие от непатологических реакций патологические-психогенные расстройства являются болезненными состояниями, выводящими человека из строя, лишающими его возможности продуктивного общения с другими людьми и способности к целенаправленным действиям. В ряде случаев при этом имеют место расстройства сознания, возникают психопатологические проявления, сопровождающиеся широким кругом психотических расстройств.

Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиникой нарушений, развивающихся в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не столь индивидуальна, как при «обычных» психотравмирующих обстоятельствах, и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. В-третьих, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся опасную ситуацию, пострадавший вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.

Наиболее часто наблюдаемые во время и после экстремальных ситуаций психогенные расстройства объединяют в 4 группы – непатологические (физиологические) реакции, патологические реакции, невротические состояния и реактивные психозы (см. таблицу 1.1).

Таблица 1.1.

Психогенные расстройства, наблюдаемые во время и после экстремальных ситуаций (Александровский, 2001)

Поведение человека во внезапно развившейся экстремальной ситуации во многом определяется эмоцией страха, которая до определенных пределов может считаться физиологически нормальной, поскольку она способствует экстренной мобилизации физического и психического состояния, необходимой для самосохранения. При утрате критического отношения к собственному страху, появлении затруднений в целесообразной деятельности, снижении и исчезновении возможности контролировать действия и принимать логически обоснованные решения формируются различные психотические расстройства (реактивные психозы, аффективно-шоковые реакции), а также состояния паники.

Среди реактивных психозов в ситуации массовых катастроф чаще всего наблюдаются аффективно-шоковые реакции и истерические психозы. Аффективно-шоковые реакции возникают при внезапном потрясении с угрозой для жизни, они всегда непродолжительны, длятся от 15–20 минут до нескольких часов или суток и представлены двумя формами шоковых состояний – гипер- и гипокинетической. Гипокинетический вариант характеризуется явлениями эмоционально-двигательной заторможенности, общим «оцепенением», иногда вплоть до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Люди застывают в одной позе, их мимика выражает либо безучастность, либо страх. Отмечаются вазомоторно-вегетативные нарушения и глубокое помрачение сознания. Гиперкинетический вариант характеризуется острым психомоторным возбуждением (двигательная буря, фуги-формная реакция). Люди куда-то бегут, их движения и высказывания хаотичны, отрывочны; мимика отражает устрашающие переживания. Иногда преобладает острая речевая спутанность в виде бессвязного речевого потока. Люди дезориентированы, их сознание глубоко помрачено.

При истерических расстройствах в переживаниях человека начинают преобладать яркие образные представления, люди становятся крайне внушаемыми и самовнушаемыми. На этом фоне нередко развиваются нарушения сознания. Для истерического сумеречного помрачения сознания характерно не полное его выключение, а сужение с дезориентировкой, обманами восприятия. В поведении людей всегда находит отражение конкретная психотравмирующая ситуация. В клинической картине заметна демонстративность поведения с плачем, нелепым хохотом, истероформными припадками. К числу истерических психозов относят также истерический галлюциноз, псевдодеменцию, пуарилизм.

Наиболее типичными проявлениями непсихотических (невротических) расстройств на различных этапах развития ситуации являются острые реакции на стресс, адаптационные (приспособительные) невротические реакции, неврозы (тревоги, истерический, фобический, депрессивный, ипохондрический, неврастения).

Острые реакции на стресс характеризуются быстро проходящими непсихотическими расстройствами любого характера, которые возникают как реакция на экстремальную физическую нагрузку или психогенную ситуацию во время стихийного бедствия и обычно исчезают спустя несколько часов или дней. Эти реакции протекают с преобладанием эмоциональных нарушений (состояния паники, страха, тревоги и депрессии) или психомоторных нарушений (состояния двигательного возбуждения, заторможенности).

Адаптационные (приспособительные) реакции выражаются в легких или преходящих непсихотических расстройствах, длящихся дольше, чем острые реакции на стресс. Они наблюдаются у лиц любого возраста без какого-либо явного предшествовавшего им психического расстройства. Такие расстройства часто в какой-то степени ограничены в клинических проявлениях (парциальны) или выявляются в специфических ситуациях; они, как правило, обратимы. Обычно они тесно связаны по времени и содержанию с психотравмирующими ситуациями, вызванными тяжелыми утратами.

К числу наиболее часто наблюдаемых в экстремальных условиях адаптационных реакций относят:

Кратковременную депрессивную реакцию (реакция* утраты);

Затяжную депрессивную реакцию;

Реакцию с преобладающим расстройством других эмоций (реакцию беспокойства, страха, тревоги и т. д.).

К основным наблюдаемым формам неврозов относят:

– невроз тревоги (страха), для которого характерно сочетание психических и соматических проявлений тревоги, не соответствующих реальной опасности и проявляющихся либо в виде приступов, либо в виде стабильного состояния. Тревога бывает обычно диффузной и может нарастать до состояния паники. Могут присутствовать другие невротические проявления, такие, как навязчивые или истерические симптомы, но они не доминируют в клинической картине;

– истерический невроз, характеризующийся невротическими расстройствами, при которых преобладают нарушения вегетативных, сенсорных и моторных функций («конверсионная форма»), селективная амнезия, возникающая по типу «условной приятности и желательности», внушения и самовнушения на фоне аффективно суженного сознания. Могут иметь место выраженные изменения поведения, принимающие иногда форму истерической фуги. Это поведение может имитировать психоз или, скорее, соответствовать представлению больного о психозе;

– фобии невротические, для которых типично невротическое состояние с патологически выраженной боязнью определенных предметов или специфических ситуаций;

– депрессивный невроз – он определяется невротическими расстройствами, характеризующимися неадекватной по силе и клиническому содержанию депрессией, которая яатяется следствием психотравмирующих обстоятельств. Он не включает в число своих проявлений витальные компоненты, суточные и сезонные колебания и определяется сосредоточением больного на психотравмирующей ситуации, предшествовавшей болезни. Обычно в переживаниях больных отсутствует проекция тоски на будущее. Нередко имеет место тревога, а также смешанное состояние тревоги и депрессии;

– неврастению, выражающуюся вегетативными, сенсомо-торными и аффективными дисфункциями и протекающую по типу раздражительной слабости с бессонницей, повышенной утомляемостью, отвлекаемостью, пониженным настроением, постоянным недовольством собой и окружающими. Неврастения может являться следствием продолжительного эмоционального стресса, переутомления, возникать на фоне травматических поражений и соматических заболеваний;

– ипохондрический невроз – проявляется главным образом чрезмерной озабоченностью собственным здоровьем, функционированием какого-либо органа или, реже, состоянием своих умственных способностей. Обычно болезненные переживания сочетаются с тревогой и депрессией.

Изучение наблюдавшихся при экстремальных ситуациях психических расстройств, а также анализ комплекса спаса-, тельных, социальных и медицинских мероприятий дают возможность схематически выделить три периода развития ситуации, в которых наблюдаются различные психогенные нарушения.

Первый (острый) период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия экстремального фактора до организации спасательных работ (минуты, часы). Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот период в основном витальные инстинкты (например, самосохранения) и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время преимущественно наблюдаются психогенные реакции психотического и непсихотического уровней. В ряде случаев возможно развитие паники.

Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, у людей возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха наблюдается умеренное повышение активности: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинками, голос становится громким, звонким. Отмечается мобилизация воли, анимация идеаторных процессов. Мнестические нарушения в этот период представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями происходящего вокруг, однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Характерным является изменение ощущения времени, течение которого замедляется, так что длительность острого периода в восприятии увеличена в несколько раз. При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства в гипердинамическом или гиподинамическом вариантах, описанных выше. Речевая продукция отрывочна, ограничивается восклицаниями, в ряде случаев имеет место афония. Воспоминания о событии и своем поведении у пострадавших в этот период недифференцированны, суммарны.

Наряду с психическими расстройствами нередко отмечаются тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный - ремор, обмороки, у беременных женщин – выкидыши. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. Порой окружающее представляется «нереальным», причем это ощущение сохраняется в течение нескольких часов после воздействия. Длительными могут быть и кинестетические иллюзии (ощущение качающейся земли, полета, плавания и т.д.).

При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя в большинстве случаев сохраняются доступность внешним воздействиям, избирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруднительного положения.

Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, начинается, по образному выражению, «нормальная жизнь в экстремальных условиях». В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большую роль играют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких, как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важными элементами пролонгированного стресса в этот период являются ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астено-депрессивными или апато-депрессивными проявлениями.

После окончания острого периода у некоторых пострадавших наблюдаются кратковременное облегчение, подъем настроения, стремление активно участвовать в спасательных работах, многоречивость, бесконечное повторение рассказа о своих переживаниях, об отношении к случившемуся, бравада, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруднением в осмыслении задаваемых вопросов, трудностями при выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием тревоги. В ряде случаев развиваются своеобразные состояния, пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя. Они часто и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия, ретроспективный анализ показывает, что в этих случаях внутренние переживания нередко связываются с мистически-религиозными представлениями. Другой вариант развития тревожного состояния в этот период может характеризоваться преобладанием «тревоги с активностью». Характерными являются двигательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные движения бывают несколько демонстративны, утрированы. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией.

В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, переоценка собственных переживаний и ощущений, осознание утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические расстройства. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить подострый характер. В этих случаях наблюдаются как «соматизация» многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположные этому процессу «невротизация» и «психопатизация».

В динамике астенических расстройств, развившихся после экстремальной внезапно возникшей ситуации, часто наблюдаются аутохтонные эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием аффекта тревоги и усилением вегетосо-матических нарушений. По существу, астенические расстройства являются основой, на которой формируются различные пограничные нервно-психические расстройства. В ряде случаев они приобретают затяжной и хронический характер.

При развитии на фоне астении выраженных и относительно стабильных аффективных реакций собственно астенические расстройства как бы оттесняются на второй план. У пострадавших возникают смутное беспокойство, тревожное напряжение, дурные предчувствия, ожидание какого-то несчастья. Появляется «прислушивание к сигналам опасности», которыми могут оказаться сотрясение почвы от движущихся механизмов, неожиданный шум или, наоборот, тишина. Все это вызывает тревогу, сопровождающуюся напряжением мышц, дрожью в руках, ногах. Это способствует формированию стойких и длительных фобических расстройств. Наряду с фобиями, как правило, отмечается неуверенность, трудность в принятии даже простых решений, сомнения в верности и правильности собственных действий. Часто наблюдаются близкое к навязчивости постоянное обсуждение пережитой ситуации, воспоминания о прошлой жизни с ее идеализацией.

Другим видом проявления эмоционального напряжения являются психогенные депрессивные расстройства. Появляется своеобразное осознание «своей виновности» перед погибшими, возникает отвращение к жизни, сожаление, что выжил, а не погиб вместе с родственниками. Феноменология депрессивных состояний дополняется астеническими проявлениями, а в ряде наблюдений – апатией, безразличием, появлением тоскливого аффекта. Невозможность справиться с проблемами приводит к пассивности, разочарованию, снижению самооценки, чувству несостоятельности. Нередко депрессивные проявления бывают менее выраженными, и на передний план выступает соматический дискомфорт (соматические «маски» депрессии): диффузная головная боль, усиливающаяся к вечеру, кардиалгии, нарушения сердечного ритма, анорексия.

В целом депрессивные расстройства не достигают психотического уровня, у пострадавших не бывает идеаторной заторможенности, они хотя и с трудом, но справляются с повседневными заботами.

Наряду с указанными невротическими расстройствами у людей, переживших экстремальную ситуацию, достаточно часто имеет место декомпенсация акцентуаций характера и психопатических личностных черт. При этом большое значение имеют как индивидуально значимая психотравмирующая ситуация, так и предшествовавший жизненный опыт и личностные установки каждого человека. Особенности личности налагают отпечаток на невротические реакции, играя важную патопластическую роль.

Основную группу состояний личностной декомпенсации обычно представляют реакции с преобладанием радикала возбудимости и сензитивности. Такие лица по ничтожному поводу дают бурные аффективные вспышки, объективно не адекватные поводу. При этом нередки агрессивные действия. Такие эпизоды чаще всего кратковременны, протекают с некоторой демонстративностью, театральностью, быстро сменяются астенодепрессивным состоянием, вялостью и безразличием к окружающему.

В ряде наблюдений отмечается дисфорическая окраска настроения. Люди в подобном состоянии мрачны, угрюмы, постоянно недовольны. Они оспаривают распоряжения и советы, отказываются выполнять задания, ссорятся с окружающими, бросают начатую работу. Нередки и случаи усиления паранойяльных акцентуаций – пережившие острую экстремальную ситуацию становятся завистливыми, следят друг за другом, пишут жалобы в различные инстанции, считают, что их обделили, поступили с ними несправедливо. В этих ситуациях наиболее часто развиваются рентные установки.

Наряду с отмеченными невротическими и психопатическими реакциями на всех трех этапах развития ситуации у пострадавших отмечаются вегетативные дисфункции и расстройства сна. Последние не только отражают весь комплекс невротических нарушений, но и в значительной мере способствуют их стабилизации и дальнейшему усугублению. Чаще всего затруднено засыпание, ему мешают чувство эмоционального напряжения, беспокойство, гиперестезии. Ночной сон носит поверхностный характер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно кратковременен. Наиболее интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной системы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза, озноба, головных болей, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств. В ряде случаев эти состояния приобретают пароксизмальный характер, становясь наиболее выраженными во время приступа. На фоне вегетативных дисфункций нередко наблюдаются обострение психосоматических заболеваний, относительно компенсированных до экстремального события, и появление стойких психосоматических нарушений.

Во все указанные периоды развитие и компенсация психогенных расстройств при чрезвычайных ситуациях зависят от трех групп факторов: особенность ситуации, индивидуальное реагирование на происходящее, социальные и организационные мероприятия. Однако значение этих факторов в различные периоды развития ситуации неодинаково. С течением времени теряют непосредственное значение характер чрезвычайной ситуации и индивидуальные особенности пострадавших, и напротив, возрастает и обретает основополагающее значение не только собственно медицинская, но и социально-психологическая помощь и организационные факторы.

Основные факторы, влияющие на развитие и компенсацию психических расстройств при чрезвычайных ситуациях, могут быть классифицированы следующим образом.

Непосредственно во время события (катастрофа, стихийное бедствие и др.):

1) Особенности ситуации:

– интенсивность ЧС;

– длительность ЧС;

– внезапность ЧС.

2) Индивидуальные реакции:

– соматическое состояние;

– возраст;

– подготовленность к ЧС;

– личностные особенности.

– информированность;

– «коллективное поведение».

При проведении спасательных работ после завершения опасного события:

1) Особенности ситуации:

– «вторичные психогении».

2) Индивидуальные реакции:

– личностные особенности;

– индивидуальная оценка и восприятие ситуации;

– возраст;

– соматическое состояние.

3) Социальные и организационные факторы:

– информированность;

– организация спасательных работ;

– «коллективное поведение».

На отдаленных этапах чрезвычайной ситуации:

1) Социально-психологическая и медицинская помощь:

– реабилитация;

– соматическое состояние.

2) Социальные и организационные факторы:

– социальное устройство;

Психогенные расстройства в экстремальных ситуациях. Психогенные расстройства при возникновение экстремальных ситуаций занимают особое место в связи с тем, что они могут одновременно возникать у большого числа людей, внося дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ.

Этим определяется необходимость оперативной оценки состояния пострадавших, прогноза выявляемых расстройств, а также применения необходимых и возможных в конкретных экстремальных условиях лечебных мероприятий.

Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, применением противником в случае войны различных видов оружия.

Любое экстремальное воздействие становится катастрофическим тогда, когда оно приводит к большим разрушениям, вызывает смерть, ранения и страдания значительного числа людей.

Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия катастрофы как ситуации, характеризующиеся непредусмотренными, серьезными и непосредственными угрозами общественному здоровью. Как показали специальные исследования Александровский Ю.А Лобастов О.С Спивак Л.И Щукин Б.П 1991 , психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях.

Однако есть и существенные различия.

Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характер и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений.

Особенностью является также и то, что, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия катастрофы ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих. Реактивные состояния, развивающиеся при стихийных бедствиях и катастрофах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди которых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы.

Особенностями сложных взаимодействий внешнего и внутреннего действующего фактора и почвы объясняются многообразные проявления всех реактивных состояний, в том числе и развивающихся в экстремальных условиях. При этом особое значение имеют патогенные обстоятельства - факторы обстановки, острота и сила их воздействия, смысловое содержание - семантика психотравмы.

Острые и сильные травмирующие воздействия обычно связаны с ситуациями катастроф, стихийных бедствий, при которых возникает страх за свою жизнь и за здоровье и жизнь близких людей. Одно из главных качеств таких травм состоит в том, что они неактуальны для личности и не связаны с особенностями преморбида Ушаков Г.К 1987 . Ситуация испуга затрагивает преимущественно эмоциональную сторону и не требует интенсивной личностной переработки, реакция возникает как бы рефлекторным путем, без интрапсихической переработки Краснушкин Е.К 1948 Heimann H 1971 Hartsough D 1985 . Вариациями темпа воздействия можно объяснить не только степень участия личности в формировании особенностей клинической картины, но и глубину, длительность и выраженность психогенных расстройств, преобладание тех или иных форм и вариантов при стихийных различных бедствиях. Л.Я. Брусиловский, Н.П. Бруханский и Т.Е. Сегалов в совместном докладе на Первом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров 1927 вскоре после разрушительного землетрясения в Крыму специально проанализировали наблюдавшиеся у пострадавших разнообразные нервно-психические реакции.

При этом как наиболее типичный механизм развития этих реакций они выделили торможение высшей психической деятельности, вследствие чего развивается шок землетрясения, освобождающий подсознательную сферу инстинктов. Именно этим, с точки зрения авторов доклада, объясняются разнообразные психогенные расстройства Конституциональным моментам они отводят преимущественно пластическую роль в формировании невротических и психотических реакций.

В зависимости от клинической картины психогенные расстройства могут быть разделены на две группы - с непсихотической симптоматикой психогенные реакции и состояния и с психотическими расстройствами реактивные психозы. Дифференцированное рассмотрение клинических форм и вариантов психогенных расстройств, их отграничение от широкого круга неврозоподобных и психопатоподобных состояний требует квалифицированного наблюдения за больными, анализа, оценки динамики состояния, параклинических исследований и т.д. Это возможно только в условиях лечебного учреждения при наличии врача-психиатра, а в случае необходимости - и других специалистов.

Совершенно понятно, что в ситуации, вызванной экстремальными воздействиями, когда может наблюдаться большое число лиц с психогенными расстройствами и когда среди медицинских работников может отсутствовать специалист-психиатр, необходима рационально-упрощенная оценочная систематика возникающих психических расстройств.

Она должна основываться на экспресс-диагностике, необходимой для решения ряда вопросов о возможности оставления пострадавшего в психогенно-травмирующей экстремальной ситуации или очередности его эвакуации, на прогнозе развивающегося состояния, необходимых медицинских назначениях.

Чем ближе оказывается пострадавший с психогенными расстройствами к специализированному лечебному учреждению, тем больше будет возможностей для уточнения первоначального диагноза и внесения в него дополнительных клинических обоснований.

Опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев врач-специалист уже на начальном этапе медицинской сортировки лиц с психогенными расстройствами достаточно оперативно и правильно решает принципиальные вопросы об эвакуации, прогнозе и необходимой купирующей терапии. При этом наиболее целесообразно выделение как непатологических физиологических невротических феноменов реакции на стресс, адаптационные реакции, так и невротических реакций, состояний и реактивных психозов.

В каждой из этих диагностических групп имеются особенности, предопределяющие медико-организационную и лечебную тактику. Таблица. Психогенные расстройства, наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф Реакции и психогенные расстройства Клинические особенности Непатологические физиологические реакции Преобладание эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимических проявлений, сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности Психогенные патологические реакции Невротический уровень расстройств - остро возникший, астенический, депрессивный, истерический и другие синдромы, снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности Психогенные невротические состояния Стабилизированные и усложняющиеся невротические расстройства - неврастения невроз истощения, астенический невроз, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, в ряде случаев утрата критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности Реактивные психозы Острые Острые аффективно-шоковые реакции, сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью Затяжные Депрессивные, параноидные, псевдодементные синдромы, истерические и другие психозы Реактивные психозы аффективно-шоковые реакции, развивающиеся в экстремальных ситуациях, в отличие от непатологических невротических расстройств характеризуются выраженными нарушениями психической деятельности, которые лишают человека или группу людей возможности правильно неискаженно отражать происходящее и на продолжительное время вызывают нарушение трудо- и работоспособности. При этом, как уже отмечалось, отчетливо проявляются вегетативные и соматические нарушения - со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и т.д. В ряде случаев соматические расстройства становятся столь резко выраженными, что являются ведущими в болезненных проявлениях.

Реактивные психозы развиваются, как правило, остро, для их возникновения обычно необходима совокупность чрезвычайных неблагоприятных факторов. Принято считать, что развитие реактивных психозов, как и невротических реакций, облегчается предрасполагающими факторами, например переутомлением, общей астенизацией, нарушением режима сна, питания и др предварительной физической и психической травматизацией например, легкие травмы тела и головы, переживание за судьбу родных и близких и т.п Фугиформные реакции кратковременны - до нескольких часов, ступорозные более длительны - до 15-20 сут. Полное выздоровление отмечается практически во всех случаях, средний срок госпитализации при острых аффективно-шоковых реакциях в период войны составлял до 30 сут. Эти реакции, типичные для боевых условий, по механизмам возникновения трактуются как примитивные реакции на угрозу для жизни Иванов Ф.И 1970 . Психогенные сумеречные состояния сознания характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматическими формами поведения, двигательным беспокойством реже заторможенностью, иногда отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, они обычно непродолжительны у 40 всех больных завершаются в течение одних суток. Как правило, у всех лиц, перенесших психогенные сумеречные расстройства, отмечается полное восстановление здоровья и адаптированной деятельности.

Затяжные реактивные психозы формируются более медленно, чем острые, обычно в течение нескольких суток, чаще всего отмечается депрессивная форма затяжного психоза.

По симптоматике это типичные депрессивные состояния с известной триадой клинических проявлений снижение настроения, двигательная заторможенность, замедление мышления. При этом больные поглощены ситуацией и все их переживания определяются ею. Обычно наблюдаются ухудшение аппетита, похудание, плохой сон, запоры, тахикардия, сухость слизистых оболочек, у женщин - прекращение менструаций.

Выраженные проявления депрессий без активного лечения нередко затягиваются на 2-3 мес. Окончательный прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный. Психогенный параноид обычно развивается медленно, в течение нескольких дней, и, как правило, носит затяжной характер.

Среди клинических проявлений на первом месте стоят аффективные нарушения тревога, страх, депрессия.

На фоне этих нарушений обычно развиваются стойкие бредовые идеи отношения и преследования.

Отмечается тесная связь аффективных расстройств и выраженности насыщенности бредовых переживаний.

Псевдодементная форма, так же как и остальные затяжные психозы, формируется в течение нескольких дней, хотя нередко отмечаются и случаи острого развития псевдодеменции.

Длительность периода психотических явлений достигает месяца и более.

Состояние больных характеризуется нарочито грубыми демонстрациями нарушения интеллекта невозможность назвать возраст, дату, перечислить факты анамнеза, имена родных, произвести элементарный счет и др Поведение при этом носит характер дурашливости неадекватная мимика, вытягивание губ хоботком, сюсюкающая речь и т.д. Особо отчетливо псевдодеменция проявляется при просьбе совершить простейшие арифметические операции сложение, вычитание, умножение. Ошибки при этом столь чудовищны, что складывается впечатление, что больной, дает нарочито неверные ответы.

Следует отметить, что в литературе особое внимание уделяется возможности развития психогений одновременно с другими поражениями - травмами, ранениями, ожогами. В таких случаях возможно более тяжелое течение основного поражения. Вероятно, можно согласиться с Н.Н. Тимофеевым 1967 , отметившим, что каждая закрытая травма головного мозга чревата возможностями легкого развития психогенных, невротических реакций и фиксации болезненных симптомов. Поэтому неосложненное течение закрытой травмы головного мозга зависит от тактики врача-специалиста, обеспечивающего психическую асептику в той же мере, в какой правильная обработка раны обеспечивает неосложненное ее заживление.

Изучение наблюдавшихся при экстремальных ситуациях психических расстройств, а также анализ всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дает возможность схематически выделить три периода развития ситуации, в которых наблюдаются различные психогенные нарушения 6. Основные факторы, влияющие на развитие и компенсацию психических расстройств, при экстремальных ситуациях.

Первый - острый период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких людей. Он продолжается от начала воздействия до организации спасательных работ минуты, часы. Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот период в основном жизненные инстинкты самосохранение и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности.

В это время преимущественно наблюдаются психогенные реакции психотического и непсихотического уровня, в ряде случаев возможно развитие паники. Особое место в этот период занимают психические расстройства у военнослужащих, получивших травмы и ранения. В таких случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи психических нарушений как с непосредственно психогениями, так и с полученными повреждениями черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, по образному выражению, начинается нормальная жизнь в экстремальных условиях. В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение имеют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как смерть родных, разобщение семей, потеря дома, имущества.

Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и демобилизацией с астенодепрессивными проявлениями.

В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная калькуляция утрат.

При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств.

Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями, в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические расстройства. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный подострый характер. В этих случаях наблюдается как соматизация многих невротических расстройств, так и, в известной мере, противоположные этому процессу невротизация и психопатизация, связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений и соматических заболеваний, а также реальными трудностями жизни пострадавших.

В указанных рамках трех периодов, можно рассматривать динамику психических расстройств, при чрезвычайных различных ситуациях. Несмотря на многие специфические особенности, связанных с причинами их возникновения и постчрезвычайной динамикой, вероятно, во всех случаях сохраняются описанные тенденции. Многолетние наблюдения участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, происшедшей в апреле 1986 г позволили С.В. Литвинцеву, И.С. Рудому 1998 во втором и третьем периодах последовательно рассматривать динамику психических расстройств.

Она имела свои особенности, связанные с полученным облучением малыми дозами радиации. В 4 первые года после аварии, умеренно выраженные, астенические астеноневротические и астеновегетативные расстройства определяли психическое состояние. Они по существу являлись преневротическими проявлениями.

В последующие 4 года наблюдалось развитие сложных симптомокомплексов, называемых авторами радиационной психосоматической болезнью. В этот период преобладали аффективные, ипохондрические, обсессивно-фобические расстройства. Спустя 6-8 лет после аварии уже диагностировались психоорганические и соматоформные расстройства. В их происхождении большое значение имели как последствия радиационного облучения, так и комплекс психогенных воздействий, связанный со сложными жизненными обстоятельствами.

При исследовании сотрудниками Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии 300 случайно отобранных жителей сельских районов Белоруссии Г.М. Румянцева и др проживающих на протяжении 3 лет в пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС районах, выявлено, что лишь у 5 обследованных отсутствовали психогенные расстройства. Особенностью психотравмирующего воздействия в остальных наблюдениях являлись универсальная значимость и чрезвычайная актуальность для каждого человека переживаний, непосредственно связанных с соматическим здоровьем.

Эти переживания носили хронический характер, их длительность измерялась несколькими годами. Структура форм психической дезадаптации в этих случаях в соответствии с общими закономерностями развития психогенных расстройств была тесно связана с индивидуальной значимостью характера психотравмирующего воздействия. Преобладающее место, у 25,7 обследованных, занимали неврозоподобные расстройства при хронических психосоматических заболеваниях гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистые заболевания, вегетососудистая дистония, желудочно-кишечные болезни и др Второе по частоте место составляли собственно невротические проявления 22,4 . У 8,9 обследованных обнаружена декомпенсация личностных акцентуаций, в 38 наблюдений выявлены атипичные посттравматические стрессовые расстройства ПТСР. В обобщенном виде они выражались в снижении инициативы, обостренных реакциях на раздражители, связанные с основным травмирующим фактором, изменением отношений с окружающей средой, формированием стойких идей обвинения виновников случившегося.

В отличие от классических вариантов ПТСР DSM-III-R в рассматриваемых случаях отсутствовали чувство вины и повторные переживания острой психогенной травмы.

Во все периоды развития ситуации перед врачами-психиатрами, а также перед другими медицинскими работниками встают различные вопросы, связанные не только с непосредственным лечением возникших или обострившихся в экстремальных условиях психических заболеваний, но и с оценкой психологических и клинико-психопатологических особенностей лиц, находящихся в очаге бедствия.

Это необходимо в ряде случаев для предотвращения панических реакций, выявления и психокоррекции особенностей, способствующих возникновению нежелательных форм поведения и психогенных расстройств, вносящих осложнения во взаимоотношения и взаимовлияние отдельных групп пострадавших и участников восстановительных работ. Это также имеет важное значение для профилактики развития патохарактерологических и психосоматических расстройств, и для квалификационной оценки рентных установок на отдаленных этапах.

Особенности психотравмирующих воздействий, их взаимодействие с конституционально-типологическими и индивидуальными соматическими особенностями человека и его жизненным опытом могут приводить к развитию разных психических расстройств на всех этапах развития экстремального воздействия. При этом их частота и характер во многом зависят от внезапности возникновения и остроты жизнеопасной ситуации.

Наиболее часто психогенные расстройства наблюдаются при остро возникающих жизнеопасных ситуациях, которые характеризуются внезапностью и чаще всего кратковременностью психогенного воздействия. Поведение человека при этом во многом определяется эмоцией страха, которая до определенных пределов может считаться физиологически нормальной и приспособительно полезной, способствующей экстренной мобилизации физического и психического напряжения, необходимого для самосохранения.

По существу при любой осознаваемой человеком катастрофе возникают тревожное напряжение и страх. Бесстрашных психически нормальных людей в общепринятом понимании этого состояния не бывает. Все дело в мгновениях времени, необходимого для преодоления чувства растерянности, рационального принятия решения и начала действий. У подготовленного к экстремальной ситуации, компетентного человека это происходит значительно скорее, у полностью не подготовленного сохраняющаяся растерянность определяет длительное бездействие, суетливость и является важнейшим показателем риска развития психогенных психических расстройств.

Клинические проявления страха зависят от его глубины и выражаются в объективных проявлениях и субъективных переживаниях. Наиболее характерны двигательные нарушения поведения, которые лежат в диапазоне от увеличения активности гипердинамия, двигательная буря до ее уменьшения гиподинамия, ступор. Однако следует отметить, что в любых даже самых тяжелых условиях 12-25 людей сохраняют самообладание, правильно оценивают обстановку и четко и решительно действуют в соответствии с ситуацией Волович В.Г 1983 Iyhurst J 1951 Tiniker, 1966 . По нашим наблюдениям и расспросам людей, испытавших различные жизнеопасные ситуации и сохранивших в критические мгновения самообладание и способность к целенаправленным действиям, при осознании катастрофичности происходящего они думали не о собственном выживании, а об ответственности за необходимость исправления случившегося и сохранение жизни окружающих.

Именно эта сверхмысль в сознании и определяла соответствующие действия, выполнявшиеся четко и целенаправленно.

Как только сверхмысль заменялась паническим страхом и незнанием, что конкретно делать, сразу же наступала потеря самообладания, и развивались различные психогенные расстройства. Большинство людей примерно 50- 75 при экстремальных ситуациях в первые мгновения оказываются ошеломленными и малоактивными. Вот как описывает свое восприятие в таком состоянии экстремальных условий, связанных с аварией на атомном энергоблоке, специалист-атомщик Г.У. Медведев В момент нажатия кнопки АЗ-5 аварийная защита пугающе вспыхнула яркая подсветка шкал сельсинов- указателей.

Даже у самых опытных и хладнокровных операторов в такие секунды сжимается сердце Мне знакомо чувство, переживаемое операторами в первый момент аварии. Неоднократно бывал в их шкуре, когда работал на эксплуатации атомных станций. В первый миг - онемение, в груди все обрушивается лавиной, обдает холодной волной невольного страха, прежде всего оттого, что застигнут врасплох и вначале не знаешь, что делать, пока стрелки самописцев и показывающих приборов разбегаются в разные стороны, а твои глаза разбегаются вслед за ними, когда неясна еще причина и закономерность аварийного режима, когда одновременно опять же невольно думается где-то в глубине, третьим планом, об ответственности и последствиях случившегося.

Но уже в следующее мгновение наступает необычайная ясность головы и хладнокровие. Неожиданное возникновение жизнеопасной ситуации у неподготовленных людей может вызвать страх, сопровождающийся появлением измененного состояния сознания.

Наиболее часто развивается оглушенность, выражающаяся в неполном осмыслении происходящего, затруднении восприятия окружающего, нечетком при глубоких степенях - неадекватном выполнении необходимых жизнеспасающих действий. Специальные исследования большого числа пострадавших, проводившихся со второго дня Спитакского землетрясения в Армении в декабре 1988 г показали, что более чем у 90 обследованных имелись психогенные расстройства. Их выраженность и продолжительность были различны - от нескольких минут до длительных и стойких невротических и психотических расстройств.

Вот несколько примеров, описанных врачами психиатрических бригад, работавших в зоне землетрясения, В.П. Ваховым, Ю.В. Назаренко и И.В. Колос. Обследуемый П. отмечает, что по минутам помнит все события, предшествовавшие подземному толчку, память как бы фотографически запечатлела эти мгновения события, происходившие в течение нескольких часов после начала толчков, также помнит хорошо, а вот потом время как бы ускорило свой ход, поэтому в памяти многое сохранилось отрывочно. При начале землетрясения П. находился в приемной начальника, говорил по телефону.

С первым толчком упал, быстро выбежал из здания. Земля ходила под ногами начало землетрясения характеризовалось внезапно возникшим первым горизонтальным толчком и резкими колебаниями земли при втором и последующих вертикальных толчках, многие падали, бежали.

Видел все четко, но перестал что-либо слышать. Ужас и страх, появившиеся сначала, сменились ощущением покоя и даже душевного комфорта. Время застыло, перед глазами стоял туман, однако видно было хорошо. Руки казались чужими, не слушались, потеряли чувствительность. Внезапно вспомнил, что забыл закрыть дверь, и спокойно пошел в здание. П. совершал непонятные действия начал спокойно раскладывать средство для борьбы с мышами, не обращая внимания на окружающее.

Выходя из здания, никак не мог закрыть дверь, не замечая, что она перекошена. Вдруг вспомнил, что происходит землетрясение, увидел проломленный потолок. Вернулся слух, появился сильный страх, выбежал на улицу, стал рыдать, кричать, кататься, вспомнил о детях, побежал к дому. Окружающее представлялось не вполне реальным, похожим на спектакль, сон или кино. Думал, что все так задумано, уже все это было и будет еще долго. Прибежал не к дому, а на окраину города.

В последующем обнаружил живых детей и жену, стоящих около разрушенного дома. Руки и ноги не слушались, было ощущение нереальности. Лишь на второй день осознал происшедшее, пытался принимать участие в спасательных работах, но ничего не мог делать - была смертельная усталость и безразличие. М. в момент землетрясения находился недалеко от своего дома. После окончания толчков не мог сдвинуться с места, оторвать руки от забора, за который держался.

На его глазах обрушились школа и жилой дом. Сколько времени стоял неподвижно - не помнит, плохо слышал, как бы оглох, не понимал, что происходит вокруг. В глазах было темно, тошнило, сильно болела голова. Вдруг прозрел, бросился к школе спасать детей, затем вспомнил о родных и побежал к дому. Дом разрушился, дочь не нашел, жену вытащили всю в крови, ее увезли в больницу, сын оказался погребенным под руинами школы. У М. развилось реактивное состояние с преобладанием депрессивных нарушений, несколько дней ничего не ел и не спал, бродил по разрушенному городу, ничем не мог заниматься К. во время начала землетрясения ехал с женой и детьми в автомашине. При первом толчке машину занесло.

Увидел, как все вокруг рушится, ощутил тошноту, головокружение, резкую головную боль. Стал как без сознания, сердце летало, ничего не видел, было ощущение, что смотришь на сварку, а потом темно. Что делали жена, дети - не помнит. Через некоторое время пришел в себя, поехал к дому. Увидел раздавленных, изувеченных, висящих на обломках дома соседей. Резко почувствовал себя плохо, сердце остановилось, внутри все умерло, ничего не чувствовал. Лишь через несколько часов понял, что произошло землетрясение и надо спасать людей.

Несмотря на это, несколько дней полностью был нетрудоспособен из-за астенизации и полного безразличия к происходящему. Аналогичные психогенные расстройства, однако не всегда столь выраженные и продолжительные, наблюдаются при всех остро развившихся жизнеопасных ситуациях, затрагивающих большое число людей. Вот еще несколько примеров, наблюдавшихся в июне 1988 г. вблизи переезда у железнодорожной станции Арзамас во время мощного взрыва химических веществ.

Очевидцы отмечают внезапную яркую вспышку, сильную ударную волну, большое яркое грибообразное облако. На месте взрыва образовалась воронка глубиной 26-28 м и размерами примерно 80x50 м. Ударная волна вызвала сильные разрушения в радиусе 5-6 км. В результате взрыва погиб 91 человек, 744 человека получили повреждения и обратились за медицинской помощью.

Многие люди, не получившие физических повреждений и даже находившиеся в отдалении от места взрыва, были потрясены, у части из них наблюдались достаточно выраженные психогенные расстройства. Врач психиатрической бригады Г.В. Петров описывал состояние некоторых пострадавших. В 42 лет. Во время взрыва находилась в служебном кабинете на заводе, расположенном вблизи переезда. Внезапно ощутила колебания пола, удар, услышала шум, треск, сыпались разбитые стекла.

Подумала, что упала люлька с малярами, производившими ремонт дома, хотела выбежать и оказать им помощь. В коридоре увидела сослуживцев, упавших на пол от толчков взрывной волной, во дворе заметила испуганных людей, которые метались, спрашивали Что случилось Увидела темное грибообразное облако со стороны железнодорожного переезда. Появилась тревога за близких, сменившаяся смертельным страхом. Не понимала, что происходит.

Была как парализованная. Видела раненых осколками стекла и получивших ушибы, не могла подойти к ним, чтобы оказать помощь. Начал беспокоить пульсирующий шум в ушах. Такое состояние продолжалось несколько минут. Потом, пересилив себя и поняв, что произошло, начала помогать пострадавшим. В последующем длительное время боялась подходить к железной дороге, сотрясение почвы проходящего поезда было крайне неприятно, вызывало тошноту и шум в ушах. Пострадавшая Г. в момент взрыва готовилась гладить белье, находилась у себя дома. Внезапно почувствовала сотрясение, удар по голове.

При этом боли не ощущала. Видела, как с потолка сыпалась штукатурка. Считала, что обрушивается перекрытие, давно находившееся в аварийном состоянии. Ощутила удар электрическим током в руку от кисти к плечу, думала, что это поражение электрическим током от включенного утюга Наверное, я умерла, может быть, даже обуглилась, но если я думаю - значит, я жива. Решила узнать, что же случилось.

Осмотрелась, увидела холодильник, удивилась - он должен быть на кухне. Оказалось, что через разрушенную перегородку взрывной волной пострадавшую переместило туда, где была кухня. На холодильнике увидела кровь, поняла, что ранена. Слышала на улице шум, громкие голоса, хотела узнать, что произошло, но была как обездвижена, ощущала безразличие к окружающему и ужасную слабость. Был сильный шум в ушах и головокружение. Вспомнила о сыне, который гулял во дворе, но не было сил подняться с пола и взглянуть в окно. Услышала голоса Не трогай ее, надо помочь тем, кто еще жив. Поняла, что ее считают мертвой, пыталась кричать и двигаться, но ничего не получалось, была как окаменелой. В больнице узнала о смерти сына. В последующем развилось стойкое невротическое состояние с преобладанием депрессивных расстройств. 7. Возможность диагностики психически нарушений в экстремальных условиях Из приведенных примеров, в качестве наблюдений, и из анализа общего состояния людей, переживших сильное землетрясение, ураган или катастрофу, следует важное для планирования и организации спасательных мероприятий заключение подавляющее большинство людей, после внезапно возникшей жизнеопасной ситуации, даже при отсутствии физического повреждения вследствие психогенных расстройств в первый период развития ситуации, являются практически нетрудоспособными.

Это позволяет ставить вопрос о выводе при первой же возможности из зоны бедствия переживших катастрофу и о планировании спасательных и первых восстановительных работ главным образом силами людей, прибывающих из не пострадавших районов.

Однако опыт показывает, что вопросы замены в зоне бедствия специалистов, особенно занимающих руководящее положение, требуют индивидуальной оценки их состояния.

Вероятно, в ряде случаев допустима не замена специалистов и руководителей, а временное прикомандирование к ним соответствующих дублеров. С нашей точки зрения, такая система, часто использовавшаяся в зоне Спитакского землетрясения, полностью себя оправдала.

Специальный обобщенный анализ позволяет проследить определенную динамику возникновения и развития у пострадавших отдельных психопатологических проявлений, зависящих от этапа внезапно развившейся экстремальной ситуации. Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, у людей возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха отмечается умеренное повышение активности движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким, звонким, отмечается мобилизация воли, внимания, идеаторных процессов.

Мнестические нарушения в этот период бывают представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями происходящего вокруг, однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания.

Характерным является изменение переживания времени, течение которого замедляется и длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз. При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. При гипердинамическом варианте наблюдается бесцельное, беспорядочное метание, множество нецелесообразных движений, затрудняющих быстрое принятие правильного решения и перемещение в безопасное место, в ряде случаев наблюдается паническое бегство.

Гиподинамический вариант характерен тем, что человек как бы застывает на месте, нередко старается уменьшиться, принимая эмбриональную позу, садится на корточки, обхватив голову руками. При попытке оказать помощь либо пассивно подчиняется, либо становится негативистичным. Речевая продукция бывает в этих случаях отрывочной, ограничивается восклицаниями, в ряде случаев отмечается афония. Воспоминания о событии и своем поведении у пострадавших в этот период недифференцированны, суммарны.

Наряду с психическими расстройствами нередко отмечаются тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки у беременных женщин - выкидыши. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. В ряде наблюдений окружающее представляется нереальным, причем это ощущение затягивается на несколько часов после воздействия. Длительными могут быть и кинестетические иллюзии ощущение качающейся земли, полета, плавания и т.д Обычно эти переживания развиваются при землетрясениях, ураганах.

Например, после смерча многие пострадавшие отмечают своеобразное ощущение действия непонятной силы, которая их как будто тянет в яму, толкает в спину, они сопротивлялись этому, хватались руками за различные предметы, стараясь удержаться на месте. Один из пострадавших рассказал, что у него было впечатление, что он плыл по воздуху, совершая при этом движения руками, имитирующими плавание. При простой и сложной реакциях страха сознание сужено.

Хотя в большинстве случаев сохраняется доступность к внешним воздействиям и избирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруднительного положения. Особое место в этот период занимает возможность развития состояний паники, которая в прошлом была типичной при крупных землетрясениях. Индивидуальные панические расстройства определяются аффективно-шоковыми реакциями при их развитии одновременно у нескольких пострадавших, возможно, их взаимовлияние друг на друга и на окружающих, приводящее к массовым индуцированным эмоциональным расстройствам, сопровождающимся животным страхом.

Индукторы паники - паникеры, люди, которые обладают выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, ложной уверенностью в целесообразности своих действий, становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, могут создать общий беспорядок, быстро парализующий целый коллектив, лишающий возможности оказывать взаимопомощь, соблюдать целесообразные нормы поведения.

Эпицентром развития массовой паники обычно являются высоко внушаемые истерические личности, отличающиеся эгоистичностью и повышенным самолюбием. Как свидетельствует опыт, при различных катастрофических ситуациях в мирное и военное время предотвращение паники состоит в предварительном обучении людей действиям в критических ситуациях, необходимо знать правдивую и полную информацию вовремя и на всех этапах развития чрезвычайных событий. Специальная подготовка активных лидеров, способствует им в критический момент возглавить растерявшихся людей, направить их действия на самоспасение и спасение других пострадавших. Во время Спитакского землетрясения и других наблюдаемых в последние годы катастроф многие люди, зная, что проживают в сейсмоопасном районе, сразу же понимали, что происходящее вокруг связано с сильным землетрясением, а не с чем-либо другим, также катастрофическим например, с войной. В основных районах сосредоточения пострадавших имелась информация о событиях, которая опровергала панические слухи, а главное - появились лидеры, сумевшие во многих районах организовать спасательные работы и предотвратить развитие паники.

В ситуации острого экстремального воздействия реактивные психозы представлены в основном аффективно-шоковыми реакциями, которые развиваются мгновенно и протекают в двух основных формах фугиформной и ступорозной.

Фугиформная реакция характеризуется сумеречным расстройством сознания с бессмысленными беспорядочными движениями, безудержным бегством нередко в сторону опасности.

Пострадавший не узнает окружающих, отсутствует адекватный контакт, речевая продукция бессвязная, нередко ограничивается нечленораздельным криком. Отмечается гиперпатия, при этом звук, прикосновение еще более усиливают страх, при этом нередко возможна немотивированная агрессия. Воспоминания о пережитом частичные, обычно запоминается начало события. При ступорозной форме наблюдаются общая обездвиженность, оцепенение, мутизм, иногда кататоноподобная симптоматика больные не реагируют на окружающее, часто принимают эмбриональную позу, отмечаются нарушения памяти в виде фиксационной амнезии.

Истерические психозы при острых внезапных экстремальных воздействиях являются аффектогенными, и в их возникновении важную роль играют не только страх, но и такие особенности личности, как психическая незрелость, эгоизм. В клинической картине истерического психоза облигатным синдромом является аффективное сужение сознания с последующей амнезией.

Нередко сознание заполняют яркие тематичные зрительные и слуховые галлюцинации, больной переносится в психотравмирующую ситуацию, вновь переживая события, в которых он участвовал. При истерическом ступоре мимика больного отражает переживания страха, ужаса иногда больной беззвучно плачет обездвиженность, мутизм нередко прерываются, и больной может рассказывать о психотравмирующей ситуации. Истерические психозы обычно более длительны, нежели аффективно-шоковые реакции, и, возникнув в период экстремального воздействия, они могут продолжаться до нескольких месяцев после его завершения и требуют длительного лечения.

Завершаются острые реактивные психозы резким падением психического тонуса, частичным ступором в виде паралича эмоций Молохов А.В 1962 . Довольно часто отмечаются состояния прострации, тяжелой астении, апатии, когда угрожающая ситуация не вызывает переживаний. Нередки остаточные явления в виде истерических расстройств, представленных пуэрилизмом, синдромом Ганзера, псевдодеменцией.

Однако наиболее распространенным является астенический симптомокомплекс. После завершения острого периода во втором периоде развития ситуации у некоторых пострадавших наблюдаются кратковременное облегчение, подъем настроения, активное участие в спасательных работах, многоречивость с многократным повторением рассказа о своих переживаниях, об их отношении к случившемуся, бравада, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов.

Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруднением в осмыслении задаваемых вопросов, трудностями при выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием тревоги, в ряде случаев пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, они часто и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия. Ретроспективный анализ показывает, что в этих случаях внутренние переживания нередко связываются с мистически-религиозными представлениями.

Другим вариантом развития тревожного состояния в этот период может быть тревога с активностью. Характерными для этих состояний являются двигательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные движения бывают несколько демонстративны, утрированы. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией. На этом этапе происходит мысленная переработка случившегося и осознание понесённых утрат. Предпринимаются попытки адаптироваться к новым условиям жизни.

В третьем периоде развития остро начавшейся катастрофической ситуации наблюдается сближение, а во многих случаях и идентификация клинических проявлений с расстройствами, отмечаемыми на отдаленных этапах медленно развивающихся экстремальных воздействий. Существенные отличия имеются у лиц, переживших ту или иную катастрофу и продолжающих находиться под влиянием ее последствий например, для жителей загрязненных радиационными выбросами территорий длительное проживание на них является по существу хронической психотравмирующей ситуацией. В этот период у пострадавших происходит развитие, прежде всего, разнообразных неврастенических и психосоматических расстройств, а также патохарактерологических развитии личности.

По особенностям проявлений, степени выраженности и стабильности, наблюдающиеся психогенные нарушения в этот период могут быть разделены на начальные рудиментарные и развернутые проявления психической дезадаптации невротические, психопатические, психосоматические. Для первых из них характерны нестабильность, фрагментарность расстройств, ограниченных одним-двумя симптомами непсихотического регистра, непосредственная связь болезненных проявлений с конкретными внешними воздействиями, уменьшение и исчезновение отдельных расстройств после отдыха, переключения внимания или деятельности, снижения порога переносимости различных вредностей, физического или психического напряжения. При активном расспросе пострадавших в этот период отмечаются чувство повышенной усталости, мышечная слабость, дневная сонливость, расстройства ночного сна, диспепсические явления, транзиторные дизритмические и дистонические расстройства, усиление потливости, тремор конечностей.

Часто встречаются состояния повышенной ранимости, обидчивости.

Указанные расстройства наблюдаются изолированно и не могут быть объединены в клинические симптомокомплексы. Однако по преобладанию тех или иных расстройств можно выделить начальные субневротические нарушения, аффективные, астенические, вегетативные, а также смешанные расстройства.

Наряду с невротическими и психопатическими реакциями на всех трех этапах развития ситуации у пострадавших отмечаются расстройства сна, вегетативные и психосоматические нарушения. Инсомния не только отражает весь комплекс невротических нарушений, но и в значительной мере способствует их стабилизации и дальнейшему усугублению.

Чаще всего страдает засыпание, чему мешают чувство эмоционального напряжения, беспокойство, гиперестезии. Ночной сон носит поверхностный характер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно непродолжителен. Наиболее интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной системы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза, озноба, головной боли, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств. В ряде случаев эти состояния приобретают пароксизмальный характер, становясь наиболее выраженными во время приступа.

На фоне вегетативных дисфункций нередко обостряются психосоматические заболевания, относительно компенсированные до экстремального события, и появляются стойкие психосоматические нарушения. Наиболее часто это отмечается у лиц пожилого возраста, а также при наличии резидуальных явлений органического заболевания ЦНС воспалительного, травматического, сосудистого генеза. Динамика, компенсация и, напротив, декомпенсация указанных пограничных форм психических расстройств на отдаленных этапах течения экстремально возникшей жизнеопасной ситуации зависят главным образом от решения социальных проблем, в которых оказались пострадавшие.

Собственно медицинские и медико-профилактические мероприятия в этих случаях носят вспомогательный характер. Особенностью начала развития жизнеопасной ситуации при растянутом во времени первом периоде катастрофы является то, что опасность может не иметь признаков, которые, воздействуя на орган чувств, позволяют воспринимать ее как угрожающую как, например, при аварии на Чернобыльской АЭС. Поэтому осознание угрозы жизни и здоровью возникает лишь в результате официальной и неофициальной слухи информации, получаемой из различных источников.

В связи с этим развитие психогенных реакций происходит постепенно, с вовлечением все новых групп населения. При этом в структуре развившихся психических нарушений удельный вес психотических форм обычно незначителен, лишь в единичных случаях выявляются реактивные психозы с тревожно-депрессивными и депрессивно-параноидными расстройствами, а также обострение имевшихся психических заболеваний.

Преобладают непатологические невротические проявления, а также реакции невротического уровня, определяемые тревогой, развивающейся вслед за оценкой опасности. Организация и содержание медицинской помощи пострадавшим с психогенными расстройствами, развившимися в экстремальных условиях, определяются, прежде всего, масштабами катастрофы или стихийного бедствия, величиной санитарных потерь населения вообще и потерь психоневрологического профиля в особенности.

При ограниченных единичных или немногочисленных очагах стихийного бедствия или катастрофы, при сохранившейся системе оказания медицинской помощи, как правило, имеется возможность направить в очаги к очагам стихийного бедствия достаточные силы и средства, в том числе подготовленный врачебный и средний медицинский персонал.

Принципиально иные условия возникают при стихийных бедствиях и катастрофах, охватывающих значительные территории, не говоря уже о многочисленных очагах массовых санитарных потерь, которые могут возникнуть, например, во время войны, в результате разрушения атомных электростанций, плотин, химических заводов или применения оружия массового поражения. В подобных ситуациях в большей или меньшей мере нарушается система здравоохранения, резко возрастают санитарные потери населения, существенно страдает материально-техническая база здравоохранения, возникает острый дефицит врачей-специалистов.

Решающее значение при этом приобретает подготовка врачей любой специальности к оказанию помощи при психогениях, радиационных и термических поражениях, поскольку они часто могут сочетаться с любой другой формой патологии. Уместно сказать, что именно так формулируется задача подготовки врачебного и среднего медицинского персонала к работе в военное время и при стихийных бедствиях в США в системе не только военного, но и гражданского здравоохранения.

Опыт медицинской помощи при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, землетрясения в Армении, взрыва газовой смеси невдалеке от участка железной дороги Уфа - Челябинск и во время других крупномасштабных катастроф и стихийных бедствий, происшедших в нашей стране, подтверждает правильность такого подхода. Показателен в этом отношении опыт ашхабадского землетрясения 1948 г когда практически вся сеть лечебно-профилактических учреждений была разрушена, а значительная часть врачебного и среднего медицинского персонала погибла.

При Спитакском землетрясении в 1988 г. медицинскую помощь также оказывали специалисты, прибывшие из других районов. 8.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Возможности диагностики психических дисфункций в вероятных экстремальных условиях

Психологическая наука получает возможность количественного выражения индивидуальных различий, это способствует зарождению психологической.. Значительный вклад в становление психодиагностики внесли труды Ф. Гальтона.. Можно выделить основные этапы развития психодиагностики 1 конец 19 - начало 20 века. Первые попытки охватить числом..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Особое место в общемедицинской, и прежде всего в психиатрической, практике в последние годы занимают оценка состояния пострадавших при стихийных бедствиях и катастрофах и своевременное оказание им необходимой помощи.

Под экстремальными понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, применением в случае войны различных видов оружия. Психогенное воздействие в экстремальных условиях складывается не только из прямой непосредственной угрозы жизни человека, но и опосредованной, связанной с ожиданием ее реализации. Возможность возникновения и характер психических расстройств, их частота, выраженность, динамика зависят от многих факторов: характеристики экстремальной ситуации (ее интенсивности, внезапности возникновения, продолжительности действия); готовности отдельных людей к деятельности в экстремальных условиях, их психологической устойчивости, волевой и физической закалки, а также организованности и согласованности действий, поддержки окружающих, наличия наглядных примеров мужественного преодоления трудностей.

Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клинической картиной нарушений, развивающихся в "обычных" условиях. Однако есть и существенные различия.

Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей.

Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный, как при "обычных" психотравмирующих обстоятельствах, характер, а сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений.

В-третьих, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу за свою жизнь, жизнь близких и окружающих.

Возникновение при стихийных бедствиях, катастрофах, во время войны больших санитарных потерь, связанных с развитием у пострадавших расстройств психической деятельности, необходимость оказания им на современном уровне медицинской помощи и быстрейшего возвращения к активной трудовой деятельности обусловливают большое практическое значение единого подхода к диагностике, профилактике и лечению психогенных психических расстройств, возникающих в экстремальных ситуациях.

Правильно и своевременно оказанная первая медицинская и врачебная помощь в решающей степени определяет результаты дальнейшего лечения пострадавших с психогениями, его сроки и исходы. Поэтому знакомство с различными аспектами проблемы психогенных расстройств, возникающих непосредственно при экстремальном воздействии и после него, является важным не только для специалистов (психиатров, психотерапевтов), но и для организаторов здравоохранения, врачей и среднего медицинского персонала, которым в случае необходимости придется работать в системе медицинской службы Гражданской обороны.

Изучение вызванных экстремальным воздействием психических расстройств и анализ всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дают возможность выделить в развитии жизнеопасной ситуации три основных периода, во время которых наблюдаются различные состояния психической дезадаптации и болезненные расстройства.

Первый период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он длится от момента начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы). В этот период мощное экстремальное воздействие затрагивает в основном жизненно важные инстинкты (самосохранение) и приводит к развитию преимущественно неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной степени интенсивности. В это время преимущественно наблюдаются реактивные психозы и непсихотические психогенные реакции. В ряде случаев возможно возникновение паники.

Во втором периоде, во время развертывания спасательных работ, в формировании состояний психической дезадаптации и расстройств значительно большее значение принадлежит особенностям личности пострадавших, а также осознанию ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких, как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важными элементами пролонгированного стресса в этот период являются ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и "демобилизацией", сопровождающимися астенодепрессивными или апатическими проявлениями.

В третьем периоде, который начинается для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих из них происходит сложная эмоциональная и когнетивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная "калькуляция" утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный подострый характер. В таких случаях наблюдается как соматизация многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположная этому процессу "невротизация" и "психопатизация", связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений, соматических заболеваний и реальными трудностями жизни.

Клинические особенности психогенных заболеваний в известной степени зависят от специфики психотравмирующего воздействия. Однако это не означает, что только фабула психотравмы может определять клиническое содержание психической, в том числе и психотической, реакции. Более важным является взаимодействие различных этиопатогенетических факторов: специфики психогении, конституциональной предрасположенности, соматического состояния. Понимание этого необходимо для назначения пострадавшим различных медикаментозных средств (в первую очередь психофармакологических препаратов) в разные периоды развития экстремальной ситуации с целью купирования психических расстройств и их вторичной профилактики.

Поведение человека при внезапно развившейся жизнеопасной ситуации во многом определяется эмоцией страха, которая до известных пределов может считаться физиологически нормальной и способствующей экстренной мобилизации физического и психического состояния, необходимой для самосохранения.

Утрата критического отношения к собственному страху, появление затруднений в целесообразной деятельности, снижение и исчезновение возможности контролировать действия и принимать логически обоснованные решения характеризуют различные психотические расстройства (реактивные психозы, аффективно-шоковые реакции), а также состояния паники. Они наблюдаются главным образом во время экстремального воздействия и непосредственно после него.

Среди реактивных психозов в ситуации массовых катастроф чаще всего наблюдаются аффективно-шоковые реакции и истерические психозы. Аффективно-шоковые реакции возникают при внезапном жизнеопасном потрясении, они всегда непродолжительны, длятся от 15-20 мин до нескольких часов или суток. Выделяют две формы шоковых состояний - гипо- и гиперкинетическую. Гипокинетический вариант характеризуется явлениями эмоционально-двигательной заторможенности, общим "оцепенением", иногда до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Больные застывают в одной позе, их мимика либо безучастна, либо выражает страх. Отмечаются вазомоторно-вегетативные нарушения и глубокое помрачение сознания. Гиперкинетический вариант характеризуется острым психомоторным возбуждением (двигательная буря, фугиформная реакция). Больные куда-то бегут, их движения и высказывания хаотичны, отрывочны; мимика отражает устрашающие переживания. Иногда преобладает острая речевая спутанность в виде бессвязного речевого потока. Обычно больные дезориентированы, их сознание глубоко помрачено.

При истерических расстройствах в переживаниях больных начинают преобладать яркие образные представления, они становятся крайне внушаемыми и самовнушаемыми. При этом в поведении больных всегда находит отражение конкретная психотравмирующая ситуация. В клинической картине заметна демонстративность поведения с плачем, нелепым хохотом, истероформными припадками. Нередко в этих случаях развиваются нарушения сознания. Для истерического сумеречного помрачения сознания характерно неполное его выключение с дезориентировкой и обманами восприятия.

У подавляющего большинства пострадавших непосредственно после начала того или иного катастрофического воздействия возникают непсихотические расстройства. Они выражаются в растерянности, непонимании того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха наблюдается умеренное повышение активности: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинками, голос становится громким, звонким. Отмечается мобилизация воли, внимания, идеаторных процессов. Мнестические нарушения в этот период бывают представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями о происходившем, однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Характерным является изменение переживания времени, течение которого замедляется и длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз.

При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. При гипердинамическом варианте человек бесцельно и беспорядочно мечется, делает множество нецелесообразных движений, что мешает ему быстро принять правильное решение и укрыться в безопасное место. В ряде случаев наблюдается паническое бегство. Гиподинамический вариант характерен тем, что человек как бы застывает на месте, нередко, стараясь "уменьшиться в размерах", принимает эмбриональную позу: садится на корточки, обхватив голову руками. При попытке оказать помощь он либо пассивно подчиняется, либо становится негативистичным. Речевая продукция бывает в этих случаях отрывочной, ограничивается восклицаниями, в ряде случаев отмечается афония.

Наряду с психическими расстройствами нередко отмечаются вегетативные нарушения: тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. Некоторым людям окружающее представляется "нереальным", причем это ощущение затягивается на несколько часов после завершения жизнеопасной ситуации. Длительными могут быть и кинетические иллюзии (например, ощущения качающейся земли после землетрясения). Воспоминания о событии и своем поведении у пострадавших в этот период недифференцированы, суммарны.

При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя сохраняются доступность внешним воздействиям, избирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруднительного положения. Описанные расстройства обычно квалифицируются как "острые реакции на стресс".

После завершения первого (острого) периода у некоторых пострадавших наблюдается кратковременное облегчение, подъем настроения, многоречивость с многократным повторением рассказа о своих переживаниях, отношении к случившемуся, бравада, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруднением в осмыслении задаваемых вопросов, трудностями при выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием тревоги. В ряде случаев развиваются своеобразные состояния: пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, они часто и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия.

Другим вариантом развития тревожного состояния в этот период может быть тревога с активностью. Для таких состояний характерны двигательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные движения несколько демонстративны, утрированы. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией. На этом этапе происходят мысленная "переработка" случившегося, осознание утрат, предпринимаются попытки адаптироваться к новым условиям жизни.

Невротические расстройства в третий период развития ситуации более разнообразны, спектр возможных нарушений весьма широк. По характеру проявлений, степени выраженности и стабильности наблюдаемые психогенные нарушения в этот период могут быть разделены на начальные рудиментарные и развернутые проявления психической дезадаптации (невротические, психопатические и психосоматические). Для первых характерны нестабильность и парциальность расстройств, ограниченных одним-двумя симптомами непсихотического регистра, связь проявлений с конкретными внешними воздействиями, уменьшение и исчезновение отдельных расстройств после отдыха, переключение внимания или деятельности, снижение порога переносимости различных вредностей, физического или психического напряжения, отсутствие субъективного чувства болезни.

При активном расспросе больные жалуются на повышенную усталость, мышечную слабость, дневную сонливость, расстройство ночного сна, диспепсические явления, транзиторные дизритмические и дистонические расстройства, усиление потливости, тремор конечностей. Часто отмечаются повышенная ранимость, обидчивость. Более глубокими и относительно стабильными являются астенические расстройства, являющиеся основой, на которой формируются различные пограничные нервно-психические расстройства. При развитии на их фоне выраженных и относительно стабильных аффективных реакций собственно астенические нарушения как бы оттесняются на второй план. Возникают смутное беспокойство, тревожное напряжение, предчувствие, ожидание какого-то несчастья. Появляется "прислушивание к сигналам опасности", за которые могут быть приняты сотрясения почвы от движущихся механизмов, неожиданный шум или, наоборот, тишина. Все это вызывает тревогу, сопровождающуюся напряжением мышц, дрожью в руках, ногах, что способствует формированию фобических расстройств. Содержание фобических переживаний достаточно конкретно и отражает, как правило, перенесенную ситуацию. Наряду с фобиями часто отмечаются неуверенность, трудность в принятии даже простых решений, сомнения в правильности собственных действий. Часто наблюдаются близкое к навязчивым постоянное обсуждение ситуации, воспоминания о прошлой жизни, ее идеализация.

Особый вид проявления невротических нарушений - депрессивные расстройства. У человека появляется своеобразное осознание "своей виновности" перед погибшими, возникают отвращение к жизни, сожаление, что он не разделил судьбу погибших родственников. Феноменология депрессивных состояний дополняется астеническими проявлениями, а в ряде наблюдений - апатией, безразличием, развитием тоскливого аффекта. Нередко депрессивные проявления бывают менее выраженными и на передний план выступает соматический дискомфорт (соматические "маски" депрессии): диффузная головная боль, усиливающаяся к вечеру, кардиалгии, нарушения сердечного ритма, анорексия. В целом депрессивные расстройства не достигают психотического уровня, у больных не бывает идеаторной заторможенности, они хотя и с трудом, но справляются с повседневными заботами.

Наряду с указанными невротическими расстройствами у пострадавших достаточно часто наблюдается декомпенсация акцентуации характера и отдельных психопатических черт. Основную группу состояний личностной декомпенсации в этих случаях обычно представляют реакции с преобладанием радикала возбудимости и сензитивности. У лиц с такими состояниями ничтожный повод вызывает бурные аффективные вспышки, объективно не соответствующие той или иной психогенной причине. При этом нередки агрессивные действия. Эти эпизоды чаще всего кратковременны, протекают с некоторой демонстративностью, театральностью, быстро сменяются астенодепрессивным состоянием с вялостью, безразличием.

В ряде наблюдений отмечается дисфорическая окраска настроения. В этих случаях люди мрачны, угрюмы, постоянно недовольны. Они оспаривают распоряжения, отказываются выполнять задания, ссорятся с окружающими, бросают начатую работу. Нередки также случаи усиления паранойяльных акцентуаций.

В структуре отмеченных невротических и психопатических реакций на всех этапах развития ситуации у пострадавших возможны нарушения сна, вегетативные и психосоматические дисфункции. Чаще всего возникают трудности при засыпании, чему способствуют чувство эмоционального напряжения, беспокойство, гиперестезии. Ночной сон носит поверхностный характер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно короток. Наиболее интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной системы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза, озноба, головной боли, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств. В ряде случаев эти состояния приобретают пароксизмальный характер. Нередко обостряются соматические заболевания и появляются стойкие психосоматические нарушения - чаще у лиц пожилого возраста, а также при органических заболеваниях ЦНС воспалительного, травматического, сосудистого генеза.

Анализ выявляемых у пострадавших во время и после экстремальных воздействий психопатологических проявлений свидетельствует о возможности развития различных неврозов, клинические особенности которых не имеют принципиальных отличий от невротических состояний, наблюдаемых в обычной практике психиатрических лечебных учреждений. В отличие от адаптивных реакций, для них характерна стабилизация психогенно спровоцированных невротических нарушений. Основные проявления включают выраженный страх, тревогу, истерические нарушения, навязчивости, фобии, депрессию.

Экстремальные ситуации , как известно, сопровождаются травматизмом и различными нарушениями соматического здоровья у большого числа людей. При этом возможно сочетание психогенных расстройств с физическими повреждениями. Вместе с тем психические нарушения могут быть ведущими в клинике соматической патологии (как например, при черепно-мозговой травме) либо сочетаться с основным поражением (как при ожоговой болезни, лучевом поражении) и т.п. В этих случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи развившихся психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями. При этом целостный подход, требующий лечить не болезнь, а больного, предполагает обязательный учет сложного переплетения соматогенных факторов, участвующих в генезе психических нарушений

Экстремальные ситуации Малкина-Пых Ирина Германовна

1.2.2 Психогении в экстремальных ситуациях

В условиях катастроф и стихийных бедствий нервно-психические нарушения проявляются в широком диапазоне: от состояния дезадаптации и невротических, неврозоподобных реакций до реактивных психозов. Их тяжесть зависит от многих факторов: возраста, пола, уровня исходной социальной адаптации; индивидуальных характерологических особенностей; дополнительных отягощающих факторов на момент катастрофы (одиночество, попечение о детях, наличие больных родственников, собственная беспомощность: беременность, болезнь и т. д.).

Психогенное воздействие экстремальных условий складывается не только из прямой, непосредственной угрозы для жизни человека, но и опосредованной, связанной с ее ожиданием. Психические реакции при наводнении, урагане и других экстремальных ситуациях не носят какого-то специфического характера, присущего лишь конкретной экстремальной ситуации. Это скорее универсальные реакции на опасность, а их частота и глубина определяются внезапностью и интенсивностью экстремальной ситуации (Александровский, 1989; Александровский и др., 1991).

Травмирующее воздействие различных неблагоприятных факторов, возникающих в опасных для жизни условиях, на психическую деятельность человека подразделяется на непатологические психоэмоциональные (в известной мере физиологические) реакции и патологические состояния - психогении (реактивные состояния). Для первых характерна психологическая понятность реакции, ее прямая зависимость от ситуации и, как правило, небольшая продолжительность. При непатологических реакциях обычно сохраняются работоспособность (хотя она и снижена), возможность общения с окружающими и критического анализа своего поведения. Типичными для человека, оказавшегося в катастрофической ситуации, являются чувства тревоги, страха, подавленности, беспокойства за судьбу родных и близких, стремление выяснить истинные размеры катастрофы (стихийного бедствия). Такие реакции также обозначаются как состояние стресса, психической напряженности, аффективные реакции и т. п.

В отличие от непатологических реакций патологические психогенные расстройства являются болезненными состояниями, выводящими человека из строя, лишающими его возможности продуктивного общения с другими людьми и способности к целенаправленным действиям. В ряде случаев при этом имеют место расстройства сознания, возникают психопатологические проявления, сопровождающиеся широким кругом психотических расстройств.

Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиникой нарушений, развивающихся в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не столь индивидуальна, как при «обычных» психотравмирующих обстоятельствах, и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. В-третьих, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся опасную ситуацию, пострадавший вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.

Наиболее часто наблюдаемые во время и после экстремальных ситуаций психогенные расстройства объединяют в 4 группы непатологические (физиологические) реакции, патологические реакции, невротические состояния и реактивные психозы (см. таблицу 1.1).

Таблица 1.1.

Психогенные расстройства, наблюдаемые во время и после экстремальных ситуаций (Александровский, 2001)

Поведение человека во внезапно развившейся экстремальной ситуации во многом определяется эмоцией страха, которая до определенных пределов может считаться физиологически нормальной, поскольку она способствует экстренной мобилизации физического и психического состояния, необходимой для самосохранения. При утрате критического отношения к собственному страху, появлении затруднений в целесообразной деятельности, снижении и исчезновении возможности контролировать действия и принимать логически обоснованные решения формируются различные психотические расстройства (реактивные психозы, аффективно-шоковые реакции), а также состояния паники.

Среди реактивных психозов в ситуации массовых катастроф чаще всего наблюдаются аффективно-шоковые реакции и истерические психозы. Аффективно-шоковые реакции возникают при внезапном потрясении с угрозой для жизни, они всегда непродолжительны, длятся от 15–20 минут до нескольких часов или суток и представлены двумя формами шоковых состояний - гипер- и гипокинетической. Гипокинетический вариант характеризуется явлениями эмоционально-двигательной заторможенности, общим «оцепенением», иногда вплоть до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Люди застывают в одной позе, их мимика выражает либо безучастность, либо страх. Отмечаются вазомоторно-вегетативные нарушения и глубокое помрачение сознания. Гипер кинетический вариант характеризуется острым психомоторным возбуждением (двигательная буря, фугиформная реакция). Люди куда-то бегут, их движения и высказывания хаотичны, отрывочны; мимика отражает устрашающие переживания. Иногда преобладает острая речевая спутанность в виде бессвязного речевого потока. Люди дезориентированы, их сознание глубоко помрачено.

При истерических расстройствах в переживаниях человека начинают преобладать яркие образные представления, люди становятся крайне внушаемыми и самовнушаемыми. На этом фоне нередко развиваются нарушения сознания. Для истерического сумеречного помрачения сознания характерно не полное его выключение, а сужение с дезориентировкой, обманами восприятия. В поведении людей всегда находит отражение конкретная психотравмирующая ситуация. В клинической картине заметна демонстративность поведения с плачем, нелепым хохотом, истероформными припадками. К числу истерических психозов относят также истерический галлюциноз, псевдодеменцию, пуарилизм.

Наиболее типичными проявлениями не психотических (невротических) расстройств на различных этапах развития ситуации являются острые реакции на стресс, адаптационные (приспособительные) невротические реакции, неврозы (тревоги, истерический, фобический, депрессивный, ипохондрический, неврастения).

Острые реакции на стресс характеризуются быстро проходящими не психотическими расстройствами любого характера, которые возникают как реакция на экстремальную физическую нагрузку или психогенную ситуацию во время стихийного бедствия и обычно исчезают спустя несколько часов или дней. Эти реакции протекают с преобладанием эмоциональных нарушений (состояния паники, страха, тревоги и депрессии) или психомоторных нарушений (состояния двигательного возбуждения, заторможенности).

Адаптационные (приспособительные) реакции выражаются в легких или преходящих непсихотических расстройствах, длящихся дольше, чем острые реакции на стресс. Они наблюдаются у лиц любого возраста без какого-либо явного предшествовавшего им психического расстройства. Такие расстройства часто в какой-то степени ограничены в клинических проявлениях (парциальны) или выявляются в специфических ситуациях; они, как правило, обратимы. Обычно они тесно связаны по времени и содержанию с психотравмирующими ситуациями, вызванными тяжелыми утратами.

К числу наиболее часто наблюдаемых в экстремальных условиях адаптационных реакций относят:

Кратковременную депрессивную реакцию (реакция утраты);

Затяжную депрессивную реакцию;

Реакцию с преобладающим расстройством других эмоций (реакцию беспокойства, страха, тревоги и т. д.).

К основным наблюдаемым формам неврозов относят:

Невроз тревога (страха), для которого характерно сочетание психических и соматических проявлений тревоги, не соответствующих реальной опасности и проявляющихся либо в виде приступов, либо в виде стабильного состояния. Тревога бывает обычно диффузной и может нарастать до состояния паники. Могут присутствовать другие невротические проявления, такие, как навязчивые или истерические симптомы, но они не доминируют в клинической картине;

Истерический невроз, характеризующийся невротическими расстройствами, при которых преобладают нарушения вегетативных, сенсорных и моторных функций («конверсионная форма»), селективная амнезия, возникающая по типу «условной приятности и желательности», внушения и самовнушения на фоне аффективно суженного сознания. Могут иметь место выраженные изменения поведения, принимающие иногда форму истерической фуги. Это поведение может имитировать психоз или, скорее, соответствовать представлению больного о психозе;

Фобии невротические, для которых типично невротическое состояние с патологически выраженной боязнью определенных предметов или специфических ситуаций;

Депрессивный невроз - он определяется невротическими расстройствами, характеризующимися неадекватной по силе и клиническому содержанию депрессией, которая является следствием психотравмирующих обстоятельств. Он не включает в число своих проявлений витальные компоненты, суточные и сезонные колебания и определяется сосредоточением больного на психотравмирующей ситуации, предшествовавшей болезни. Обычно в переживаниях больных отсутствует проекция тоски на будущее. Нередко имеет место тревога, а также смешанное состояние тревоги и депрессии;

Неврастению, выражающуюся вегетативными, сенсомоторными и аффективными дисфункциями и протекающую по типу раздражительной слабости с бессонницей, повышенной утомляемостью, отвлекаемостью, пониженным настроением, постоянным недовольством собой и окружающими. Неврастения может являться следствием продолжительного эмоционального стресса, переутомления, возникать на фоне травматических поражений и соматических заболеваний;

Ипохондрический невроз - проявляется главным образом чрезмерной озабоченностью собственным здоровьем, функционированием какого-либо органа или, реже, состоянием своих умственных способностей. Обычно болезненные переживания сочетаются с тревогой и депрессией.

Изучение наблюдавшихся при экстремальных ситуациях психических расстройств, а также анализ комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дают возможность схематически выделить три периода развития ситуации, в которых наблюдаются различные психогенные нарушения.

Первый (острый) период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия экстремального фактора до организации спасательных работ (минуты, часы). Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот период в основном витальные инстинкты (например, самосохранения) и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время преимущественно наблюдаются психогенные реакции психотического и непсихотического уровней. В ряде случаев возможно развитие паники.

Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, у людей возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха наблюдается умеренное повышение активности: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинками, голос становится громким, звонким. Отмечается мобилизация воли, анимация идеаторных процессов. Мнестические нарушения в этот период представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями происходящего вокруг, однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Характерным является изменение ощущения времени, течение которого замедляется, так что длительность острого периода в восприятии увеличена в несколько раз. При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства в гипердинамическом или гиподинамическом вариантах, описанных выше. Речевая продукция отрывочна, ограничивается восклицаниями, в ряде случаев имеет место афония. Воспоминания о событии и своем поведении у пострадавших в этот период недифференцированны, суммарны.

Наряду с психическими расстройствами нередко отмечаются тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки, у беременных женщин - выкидыши. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. Порой окружающее представляется «нереальным», причем это ощущение сохраняется в течение нескольких часов после воздействия. Длительными могут быть и кинестетические иллюзии (ощущение качающейся земли, полета, плавания и т. д.).

При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя в большинстве случаев сохраняются доступность внешним воздействиям, избирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруднительного положения.

Во втором периоде , протекающем при развертывании спасательных работ, начинается, по образному выражению, «нормальная жизнь в экстремальных условиях». В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большую роль играют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких, как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важными элементами пролонгированного стресса в этот период являются ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астено-депрессивными или апато-депрессивными проявлениями.

После окончания острого периода у некоторых пострадавших наблюдаются кратковременное облегчение, подъем настроения, стремление активно участвовать в спасательных работах, многоречивость, бесконечное повторение рассказа о своих переживаниях, об отношении к случившемуся, бравада, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруднением в осмыслении задаваемых вопросов, трудностями при выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием тревоги. В ряде случаев развиваются своеобразные состояния, пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя. Они часто и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия, ретроспективный анализ показывает, что в этих случаях внутренние переживания нередко связываются с мистически-религиозными представлениями. Другой вариант развития тревожного состояния в этот период может характеризоваться преобладанием «тревоги с активностью». Характерными являются двигательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные движения бывают несколько демонстративны, утрированы. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией.

В третьем периоде , начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, переоценка собственных переживаний и ощущений, осознание утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические расстройства. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить подострый характер. В этих случаях наблюдаются как «соматизация» многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположные этому процессу «невротизация» и «психопатизация».

В динамике астенических расстройств, развившихся после экстремальной внезапно возникшей ситуации, часто наблюдаются аутохтонные эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием аффекта тревоги и усилением вегетосоматических нарушений. По существу, астенические расстройства являются основой, на которой формируются различные пограничные нервно-психические расстройства. В ряде случаев они приобретают затяжной и хронический характер.

При развитии на фоне астении выраженных и относительно стабильных аффективных реакций собственно астенические расстройства как бы оттесняются на второй план. У пострадавших возникают смутное беспокойство, тревожное напряжение, дурные предчувствия, ожидание какого-то несчастья. Появляется «прислушивание к сигналам опасности», которыми могут оказаться сотрясение почвы от движущихся механизмов, неожиданный шум или, наоборот, тишина. Все это вызывает тревогу, сопровождающуюся напряжением мышц, дрожью в руках, ногах. Это способствует формированию стойких и длительных фобических расстройств. Наряду с фобиями, как правило, отмечается неуверенность, трудность в принятии даже простых решений, сомнения в верности и правильности собственных действий. Часто наблюдаются близкое к навязчивости постоянное обсуждение пережитой ситуации, воспоминания о прошлой жизни с ее идеализацией.

Другим видом проявления эмоционального напряжения являются психогенные депрессивные расстройства. Появляется своеобразное осознание «своей виновности» перед погибшими, возникает отвращение к жизни, сожаление, что выжил, а не погиб вместе с родственниками. Феноменология депрессивных состояний дополняется астеническими проявлениями, а в ряде наблюдений апатией, безразличием, появлением тоскливого аффекта. Невозможность справиться с проблемами приводит к пассивности, разочарованию, снижению самооценки, чувству несостоятельности. Нередко депрессивные проявления бывают менее выраженными, и на передний план выступает соматический дискомфорт (соматические «маски» депрессии): диффузная головная боль, усиливающаяся к вечеру, кардиалгии, нарушения сердечного ритма, анорексия.

В целом депрессивные расстройства не достигают психотического уровня, у пострадавших не бывает идеаторной заторможенности, они хотя и с трудом, но справляются с повседневными заботами.

Наряду с указанными невротическими расстройствами у людей, переживших экстремальную ситуацию, достаточно часто имеет место декомпенсация акцентуаций характера и психопатических личностных черт. При этом большое значение имеют как индивидуально значимая психотравмирующая ситуация, так и предшествовавший жизненный опыт и личностные установки каждого человека. Особенности личности налагают отпечаток на невротические реакции, играя важную патопластическую роль.

Основную группу состояний личностной декомпенсации обычно представляют реакции с преобладанием радикала возбудимости и сензитивности. Такие лица по ничтожному поводу дают бурные аффективные вспышки, объективно не адекватные поводу. При этом нередки агрессивные действия. Такие эпизоды чаще всего кратковременны, протекают с некоторой демонстративностью, театральностью, быстро сменяются астенодепрессивным состоянием, вялостью и безразличием к окружающему.

В ряде наблюдений отмечается дисфорическая окраска настроения. Люди в подобном состоянии мрачны, угрюмы, постоянно недовольны. Они оспаривают распоряжения и советы, отказываются выполнять задания, ссорятся с окружающими, бросают начатую работу. Нередки и случаи усиления паранойяльных акцентуаций - пережившие острую экстремальную ситуацию становятся завистливыми, следят друг за другом, пишут жалобы в различные инстанции, считают, что их обделили, поступили с ними несправедливо. В этих ситуациях наиболее часто развиваются рентные установки.

Наряду с отмеченными невротическими и психопатическими реакциями на всех трех этапах развития ситуации у пострадавших отмечаются вегетативные дисфункции и расстройства сна. Последние не только отражают весь комплекс невротических нарушений, но и в значительной мере способствуют их стабилизации и дальнейшему усугублению. Чаще всего затруднено засыпание, ему мешают чувство эмоционального напряжения, беспокойство, гиперестезии. Ночной сон носит поверхностный характер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно кратко временен. Наиболее интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной системы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза, озноба, головных болей, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств. В ряде случаев эти состояния приобретают пароксизмальный характер, становясь наиболее выраженными во время приступа. На фоне вегетативных дисфункций нередко наблюдаются обострение психосоматических заболеваний, относительно компенсированных до экстремального события, и появление стойких психосоматических нарушений.

Во все указанные периоды развитие и компенсация психогенных расстройств при чрезвычайных ситуациях зависят от трех трупп факторов: особенность ситуации, индивидуальное реагирование на происходящее, социальные и организационные мероприятия. Однако значение этих факторов в различные периоды развития ситуации неодинаково. С течением времени теряют непосредственное значение характер чрезвычайной ситуации и индивидуальные особенности пострадавших, и напротив, возрастает и обретает основополагающее значение не только собственно медицинская, но и социально-психологическая помощь и организационные факторы.

Основные факторы, влияющие на развитие и компенсацию психических расстройств при чрезвычайных ситуациях, могут быть классифицированы следующим образом.

Непосредственно во время события (катастрофа, стихийное бедствие и др.):

1) Особенности ситуации:

Интенсивность ЧС;

Длительность ЧС;

Внезапность ЧС.

2) Индивидуальные реакции:

Соматическое состояние;

Возраст;

Подготовленность к ЧС;

Личностные особенности.

Информированность;

- «коллективное поведение».

При проведении спасательных работ после завершения опасного события:

1) Особенности ситуации:

- «вторичные психогении».

2) Индивидуальные реакции:

Личностные особенности;

Индивидуальная оценка и восприятие ситуации;

Возраст;

соматическое состояние.

3) Социальные и организационные факторы:

Информированность;

Организация спасательных работ;

- «коллективное поведение».

На отдаленных этапах чрезвычайной ситуации:

1) Социально-психологическая и медицинская помощь:

Реабилитация;

Соматическое состояние.

2) Социальные и организационные факторы:

Социальное устройство;

Компенсации.

Из книги Вся правда о личной силе. Как стать хозяином своей жизни автора Масленников Роман Михайлович

Советы для экстремальных случаев? Иногда приходится врать. Обманывайте других, но не обманывайте себя.? Не стесняйтесь быть злопамятным! Прощая зло, вы помогаете выродкам утвердиться в их безнаказанности.? Проявляйте агрессию, страсть, удивляйтесь и плачьте - позвольте

автора

1.1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ Чрезвычайная (экстремальная) ситуация (ЧС) это обстановка на определенной территории, сложившаяся в результате аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь за собой

Из книги Экстремальные ситуации автора Малкина-Пых Ирина Германовна

1.2 ЭКСТРЕННАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ

Из книги Экстремальные ситуации автора Малкина-Пых Ирина Германовна

1.2.4 Стихийное массовое поведение людей в экстремальных ситуациях Одной из главных опасностей при любой чрезвычайной ситуации является толпа. Различные формы поведения толпы называют «стихийное массовое поведение». Его признаками являются: вовлеченность большого

Из книги Экстремальные ситуации автора Малкина-Пых Ирина Германовна

1.3 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ С целью оказания своевременной и квалифицированной помощи не только спасатели, но и психологи должны знать приемы и методы определения состояния и степени травмирования пострадавших. Данный раздел

Из книги Я ничего не боюсь! [Как избавиться от страхов и начать жить свободно] автора Пахомова Анжелика

Глава 4 Как вести себя в по-настоящему экстремальных ситуациях, когда вам есть чего бояться? Согласитесь: предупрежден – значит вооружен. Хочется напомнить вам об основных правилах поведения при бедствиях. Но не это главное. Главное: еще до того, как вам грозит опасность,

Из книги Психосоматика. Психотерапевтический подход автора Курпатов Андрей Владимирович

Стресс и развитие первичной психогении Что же это за психологические стрессы, которые способны приводить к выраженным эмоциональным реакциям, однако практически не осознаются при этом человеком, эти стрессы испытывающим? Ответ на данный вопрос дает ключ к пониманию

Из книги Ложь. Почему говорить правду всегда лучше автора Харрис Сэм

Ложь в экстремальных ситуациях Кант полагал, что лгать неэтично в любых обстоятельствах, даже при попытке предотвратить убийство невинного человека. Как и в случае со многими философскими взглядами Канта, его позиция относительно лжи не столько обсуждалась, сколько

Из книги Психология экстремальных ситуаций автора Автор неизвестен

Юрий Александровский и др ПСИХОГЕНИИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ Стихийные бедствия, катастрофы, аварии, применение противником в случае войны различных видов оружия создают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения. Эти

Из книги Выиграй у судьбы в рулетку автора Вагин Игорь Олегович

Урок восьмой. Выживание в экстремальных ситуациях Еще не было ночи, которая не сменилась бы рассветомАрмянская пословицаЗа десять лет я на тренингах опробовал свыше сорока психотехник, которые помогают справиться со страхом перед экстремальными ситуациями (здесь

Из книги Смысл тревоги автора Мэй Ролло Р

В экстремальных ситуациях Некоторые способы конфронтации с тревогой ярко показаны в исследовании тревоги и стресса, проведенном в группе, состоящей из двадцати «зеленых беретов» - солдат, воевавших во Вьетнаме. Солдаты находились в изолированном лагере рядом с

Из книги Думай медленно... решай быстро автора Канеман Даниэль

Защита экстремальных предсказаний? Ранее мы познакомились с Томом В. для иллюстрации предсказаний дискретных результатов, например области специализации или успеха на экзамене, которые выражаются присвоением вероятности определенному событию (или, в случае с Томом,

автора

5.2. Массовые психогении 5.2.1. Паника и ее типы Паника как одна из форм поведения толпы в условиях экстремальных ситуаций связана с проявлением массового страха перед реальной или воображаемой угрозой для жизни, с состояниями ужаса, испуга, которые нарастают в процессе

Из книги Психиатрия войн и катастроф [Учебное пособие] автора Шамрей Владислав Казимирович

5.3. Психогении непривычных условий существования Коренная ломка привычных, годами устоявшихся жизненных стереотипов, затрагивающая не только профессиональную среду индивида, но и его быт, определяет суть непривычных условий существования, как однойиз наиболее

Из книги Психиатрия войн и катастроф [Учебное пособие] автора Шамрей Владислав Казимирович

5.3.1. Психогении непривычных условий общения Так как приспособление к микрогруппе или иначе – к непривычным условиям общения – имеет наибольшее значение в патогенезе клинически очерченных психогений непривычных условий существования, нами специально выделена группа

Из книги Психологический стресс: развитие и преодоление автора Бодров Вячеслав Алексеевич

13.3.1. Личность в экстремальных условиях Причины психологического стресса в значительной мере определяются индивидуальными особенностями субъекта труда, поэтому выявление неблагоприятного состояния профессионально важных качеств личности и их развитие до уровня