Антибиотиците са основното средство за етиотропна терапия за заболявания, причинени от различни бактерии. Техният механизъм на действие се основава на унищожаването на бактериална клетка или значително намаляване на нейната активност, способността за растеж, развитие и възпроизвеждане. Благодарение на антибиотиците днес в медицината се лекуват повечето бактериални инфекции, които преди 100 години бяха нелечими и водеха до чести смъртни случаи.
Какво е разумното използване на антибиотици
Днес, въпреки високата ефективност на антибиотиците при унищожаването на различни патогени на бактериални инфекции и появата на нови видове тези лекарства, все по-голям брой микроорганизми стават резистентни към тях. В тази връзка е разработена основата за рационалното използване на тази група лекарства, което може да сведе до минимум възможността за поява на резистентни бактериални видове. Рационалната антибиотична терапия е необходима преди всичко за намаляване на броя на резистентните (резистентни) форми на бактериите, които изискват разработването на все по-мощни лекарства, които също могат да бъдат токсични за хората.
В допълнение към появата на бактерии, устойчиви на антибиотици, се появяват все повече доказателства, които сочат появата на микроорганизми, чийто нормален метаболизъм зависи от наличието на антибиотик в хранителната среда за тяхното развитие. Това показва, че може да стане все по-трудно да се изберат оптимални антибиотици за лечение на инфекциозни заболявания в бъдеще.
Основни изисквания към антибиотиците
Антибиотиците са специални лекарства, така че те трябва да отговарят на редица изисквания, които не са налични за лекарства от други фармакологични групи, те включват:
Повечето съвременни антибиотици отговарят на изискванията, които се отнасят за тях.
Ерата на антибиотиците датира от откриването на пеницилина от А. Флеминг. Това вещество
синтезиран от някои плесени и е тяхното естествено средство срещу бактерии, които са се образували по време на борбата за съществуване. Към днешна дата има повече от 100 естествени, полусинтетични и синтетични антибиотици.
Преждевременното спиране на антибиотичната терапия в повечето случаи води до развитие на хроничен инфекциозен процес, който трудно се лекува дори с използването на мощни съвременни лекарства.
Правилната употреба на антибиотици може ефективно да се бори с инфекциозни заболявания, причинени от различни видове бактерии. Той също така премахва хроничното протичане на инфекцията, при което става трудно да се избере подходящото ефективно лекарство.
Едно от големите открития на ХХ век в медицината е откриването на антибиотиците.
Значението на ерата на антибиотиците може да се покаже с конкретен пример, особено разбираем за педиатрите: смъртността от пневмония при деца под 3 години преди употребата на антибиотици е 30%, деца над 3 години - 15%, смъртност от лобар пневмония - 84,5% , това беше почти напълно фатално заболяване.
Използването на съвременни антибиотици прави възможно предотвратяването на смъртността от пневмония, придобита в обществото.
Антибиотик- вещество от микробен, животински или растителен произход, способно да инхибира растежа на микроорганизмите или да причини тяхната смърт.
В допълнение към антибиотиците има значителен брой синтетично получени лекарства от различни фармакологични групи, които имат антимикробен ефект: сулфонамиди, лекарства на базата на триметоприм, производни на нитрофуран, 8-хидроксихинолон, хиноксалин, флуорохинолони, нитроимидазоли и др.
Антибиотична терапия- Това е лечението на пациенти с инфекциозни заболявания, причинени от микроорганизми, с помощта на лекарства, които специфично действат върху тези микроорганизми.
.Класификация:
1. Въз основа на механизма на действие антибиотиците се разделят на три основни групи.:
- инхибитори на синтеза на клетъчната стена на микроорганизма: пеницилини, цефалоспорини, монобактами, карбапенеми, гликопептиди (ванкомицин, тейкопланин), бацитрацин, циклосерин;
- антибиотици, които нарушават молекулярната организация и функцията на клетъчните мембрани: фосфомицин, полимиксин, нистатин, леворин, амфотерицин;
- антибиотици, които инхибират синтеза на протеини и нуклеинови киселини:
а) инхибитори на протеиновия синтез на ниво рибозоми: хлорамфеникол, тетрациклини, макролиди, линкомицин, клиндамицин, аминогликозиди, фузидин;
б) инхибитори на РНК полимераза (рифампицин)
2.-Според химичната структура се разграничават такива групи антибиотици:
- бета лактами; аминогликозиди; хлорамфеникол; тетрациклини; макролиди; азалиди; линкомицин; фузидин; ансамакролиди (рифампицин); полимиксини; полиени.
3. Разделяне на антибиотиците според спектъра на антимикробно действие:
а) лекарства, които действат основно върху грам-положителен(+) бактерии.
Тази група включва бензилпеницилин, феноксиметилпеницилин, бицилини, устойчиви на пеницилиназа пеницилини (оксацилин, диклоксацилин), цефалоспорини от първо поколение, макролиди, ванкомицин, линкомицин;
б) антибиотици широк обхватдействия, активни срещу
G (+) и G(-) микроорганизми: хлорамфеникол, тетрациклини, аминогликозиди, широкоспектърни полусинтетични пеницилини (ампицилин, карбеницилин, азлоцилин) и цефалоспорини от второ поколение (цефуроксим);
в) антибиотици с преобладаваща активност срещу G (-) бактерии: полимиксини, трето поколение цефалоспорини;
г) противотуберкулозни антибиотици: стрептомицин, рифампицин, флоримицин;
д) противогъбични антибиотици: нистатин, леворин, гризеофулвин, амфотерицин В, итраконазол, кетоканазол, миконазол, флуконазол, флуцитозим, клотримазол.
4. В зависимост от вида на действието върху микробната клетка антибиотиците се разделят на 2 групи:
- бактерицидни: пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, рифампицин, полимиксини;
- бактериостатични: макролиди, тетрациклини, линкомицин, хлорамфеникол.
Принципи на антибиотичната терапия:
- основният принцип е назначаването на антибактериално лекарство в съответствие с чувствителността на патогена;
- антибиотикът трябва да създаде терапевтична концентрация в огнището на инфекцията;
— избор на антибиотик с максимална ефективност и минимална токсичност.
Антибиотиците са ефективни само при бактериални инфекции.
Показания за назначаване на антибиотици са:
- продължителна (повече от 3 дни) треска,
- тежка интоксикация,
- наличие на подходяща клинична картина и хематологични промени, дължащи се на бактериална или атипична флора.
Оценка на ефекта и промяната на лекарството.
Има смисъл да се продължи лечението с начален антибиотик само при настъпване на ефекта, който при остри заболявания настъпва след 36-48 часа от началото му.
Пълният ефект е спадане на температурата под 38 ° C, подобряване на общото състояние, поява на апетит, намаляване на клиничните прояви. Това показва чувствителността на патогена към лекарството и ви позволява да продължите да го приемате.
Липса на ефект - поддържането на фебрилна температура с влошаване или увеличаване на патологични промени във фокуса и общи нарушения (задух, токсикоза и др.) изисква смяна на антибиотика.
Продължителност на терапиятатрябва да бъде достатъчна за потискане на жизнената активност на патогена, така че неговото инактивиране и елиминиране от тялото да се извършва чрез имунологични механизми.
При остра инфекция е достатъчно лечението да продължи 2 дни след спадане на температурата, изчезване на болката и др.
Въпреки това, продължителността на терапията се определя не само от непосредствения клиничен ефект, но и от необходимостта от ерадикация на патогена (пълно унищожаване). При много процеси експериментално е установена оптималната продължителност на лечението – 7-10 дни.
ОбобщавайкиГорното показва, че медицината разполага с голям арсенал от антибактериални лекарства. Но въпреки това понякога е трудно да се намери ефективен антибиотик.
Сред причините за липсата на ефективност при деца са следните:
- нарастването на резистентността на микроорганизмите към традиционните антибактериални лекарства, използвани в педиатрията (пеницилини, макролиди);
- увеличаване на броя на децата с дефекти в защитните фактори, които не са в състояние да елиминират напълно патогена от организма по време на лечението и са потенциален източник за разпространение на резистентни патогенни щамове (особено в детски групи);
- появата на нови видове патогени и тяхното свързване;
- трудността при избора на антибактериално лекарство поради ограничената гама от антибактериални лекарства, одобрени за употреба в педиатричната практика.
Само рационалното използване на антибиотици може да намали растежа на микробната резистентност и по този начин да повиши ефективността на антибиотичната терапия.
Catad_tema Детски инфекции - статии
Антибактериална терапия на респираторни заболявания в амбулаторната практика на педиатър
НА. Коровина, А.Л. Заплатников, И.Н. Захарова
РАЦИОНАЛНА ЕТИОТРОПНА ТЕРАПИЯ НА БАКТЕРИАЛНИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ДЕЦА
Основни принципи на рационалната антибиотична терапия
Един от основните компоненти на адекватното етиопатогенетично лечение на бактериалните инфекции, независимо от тежестта и локализацията на възпалителния процес, е рационалната антибиотична терапия. Класическото изискване за избор на антибиотична терапия е предписването на лекарства в стриктно съответствие с антибиотичната чувствителност на патогена. Освен това трябва да се вземе предвид способността на антибактериалния агент да проникне в органите, засегнати от инфекциозно възпаление. Това ще ни позволи да оценим реалността на създаването на ефективни терапевтични концентрации на лекарството в засегнатите органи и тъкани. Трябва да се вземат предвид фактори като епидемиологичната ситуация, възрастта на детето и неговата фонова патология, както и съпътстващата терапия. Като се вземе предвид възрастта на детето, болестите, които страда, и лечението, проведено по този повод, ще ви позволи да изберете от целия арсенал от ефективни антибактериални средства онези лекарства, чиято употреба няма да бъде придружена от промяна във фармакокинетиката и фармакодинамиката . Това ще помогне за намаляване на риска от развитие на странични и нежелани ефекти от продължаващата антибиотична терапия.
За да изберете най-ефективното лекарство от голям арсенал от съвременни антибактериални средства, е необходимо да се вземе предвид тяхната степен на антимикробна активност срещу специфични патогени. За обективна сравнителна характеристика на антибактериалната активност на различни лекарства in vitro и следователно на предполагаемата им ефективност срещу определени патогени се използват стандартни методи. Един от основните методи за микробиологично изследване на чувствителността на патогените към антибактериални агенти е определянето на минималната инхибираща концентрация (MIC) на фармакологично лекарство срещу специфичен микроорганизъм. Традиционно се определя минималната инхибиторна концентрация на антибактериален агент, при която растежът на 90% от щамовете на идентифицирания патоген се инхибира in vitro (MIC 90). MIC е минималната инхибираща концентрация, при която 90% от патогенните щамове се инхибират от антимикробен агент (при микробиологично изследване със стандартен диск от този антимикробен агент).
В следващите раздели на това ръководство често ще се откриват стойности на MIC 90, характеризиращи антимикробната активност на различни антибактериални средства срещу специфични патогени. Авторите считат за уместно да обърнат специално внимание на читателите към необходимостта от независим сравнителен анализ на стойностите на този показател на различни антибактериални лекарства.
Рационалната антибиотична терапия се определя от редица фактори:
Нозологична форма на инфекциозен и възпалителен процес;
- степента на чувствителност на патогена към антимикробни агенти;
- степента на активност на антимикробния агент срещу определен патоген;
- възможността за постигане на ефективна терапевтична концентрация на антимикробни агенти в увредените органи и тъкани;
- познаване на особеностите на фармакокинетиката, фармакодинамиката и отчитане на възможните странични ефекти на избраните лекарства при деца на различна възраст;
- възрастта на детето, неговата фонова патология, както и съпътстваща терапия.
Емпиричен избор на начална антибиотична терапия
Въпреки факта, че приоритетът при избора на антимикробна терапия за инфекциозно възпаление принадлежи на идентифицирането на патогена и определянето на неговата антибактериална чувствителност, амбулаторните лекари трябва да започнат да лекуват болни деца по-често без перспективи за по-нататъшна проверка на етиологичния агент. Ефективността на избора на започване на антибиотична терапия в този случай до голяма степен зависи от познанията на лекаря за епидемиологичната ситуация и вероятните потенциални патогени, които най-често причиняват инфекциозни процеси с различна локализация, в зависимост от възрастта на децата. Познаването и разбирането на тези точки ще повиши ефективността на започване на терапия. Емпиричното разглеждане на горните компоненти ще позволи целенасочена антибиотична терапия на първия етап от лечението на болно дете (V.K. Tatochenko, 1996).
Изборът на започване на антибиотична терапия при инфекциозни и възпалителни заболявания в амбулаторни условия се извършва емпирично.
Емпиричният избор на започване на антибиотична терапия е избор, който отчита антибактериалната чувствителност на предполагаемите патогени на тази нозологична форма на инфекция и световния опит в употребата на АБ лекарства за някои инфекциозни и възпалителни заболявания (N.V. Beloborodova, 1997).
Емпиричният избор за започване на антибиотична терапия не е интуитивен избор, не е случаен. Това е избор, основан на убедителни и надеждни данни за вероятни (потенциални) патогени в различни нозологични форми на инфекциозния процес при деца на определена възраст.
По този начин, за ефективно лечение на респираторни инфекциозни заболявания, емпиричният избор на първоначална антибиотична терапия трябва да вземе предвид локализацията на лезията, вероятните патогени и тяхната потенциална чувствителност към антимикробни агенти. Етиологичната структура на острите респираторни заболявания, антибактериалната чувствителност на патогените на тези инфекции и тактиката на емпиричния избор на етиотропна терапия ще бъдат разгледани в следващите раздели.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА КЛИНИЧНИ ФОРМИ НА ОСТРИ ДИХАТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ ПРИ ДЕЦА
Навременната диагностика и рационалната терапия на различни бронхопулмонални заболявания изискват задължително наличие на общоприета класификация, унифицирани и доста специфични подходи към методологията и интерпретацията на резултатите от клиничните и спомагателните изследвания.
Условната изолация в дихателните пътища на горните и долните части се счита за общоприета (R.E. Berman et al., 1983; S.V. Rachinsky, V.K. Tatochenko, 1987). Патологичният процес при остра респираторна инфекция може да обхване както горната, така и долната част на дихателните пътища. В същото време степента на увреждащо действие на различните участъци на дихателните пътища, тяхната клинична тежест и значение се различават значително, което позволява с известна степен на условност да се говори за преобладаващо възпаление на горните или долните дихателни пътища.
Болестите на горните дихателни пътища включват тези нозологични форми на респираторна патология, при които локализацията на лезиите е разположена над ларинкса. Сред клиничните форми на заболявания на горните дихателни пътища се разграничават ринит, фарингит, назофарингит, тонзилит, синузит, ларингит, епиглотит. Тази група заболявания включва и остър среден отит. Сред заболяванията на долните дихателни пътища се разграничават клинични форми като трахеит, трахеобронхит, бронхит и пневмония.
Приети консенсусни разпоредби относно класификацията на основните клинични форми на бронхопулмонални заболявания при деца
През ноември 1995 г. на съвместно заседание на симпозиума на руските детски пулмолози и Проблемния комитет по детска пулмология и наследствени белодробни заболявания на Академичния медицински съвет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация беше приета нова класификация на неспецифичните респираторни заболявания. , чиито основни разпоредби са представени по-долу.
Бронхит (класификация и диагностични критерии)
Бронхитът е възпалително заболяване на бронхите с различна етиология.
Критерии за диагностициране на бронхит:кашлица, сухи и различни мокри хрипове. Рентгеновото изследване не показва инфилтративни или фокални промени в белодробната тъкан с възможно двустранно засилване на белодробния модел и белодробните корени.
Има прости, обструктивни и облитериращи форми на остър бронхит, рецидивиращ (прост и обструктивен) и хроничен бронхит.
Остър бронхит (прост)- бронхит без признаци на бронхиална обструкция.
Остър обструктивен бронхит, бронхиолит- остър бронхит, протичащ с признаци на бронхиална обструкция.
Диагностични критерии:Обструктивният бронхит се характеризира с развитие на синдром на бронхиална обструкция. Бронхиолитът е един от клиничните варианти на острия обструктивен бронхит. Бронхиолитът се характеризира с развитие на по-изразена дихателна недостатъчност и изобилие от малки бълбукащи хрипове.
Остър облитериращ бронхиолит- тежко заболяване с вирусен или имунопатологичен произход, водещо до облитерация на бронхиоли и артериоли.
Рецидивиращ бронхит- бронхит без обструкция, епизоди от които се повтарят 2-3 пъти в рамките на 1-2 години на фона на ТОРС. Епизодите на бронхит се характеризират с продължителност на клиничните симптоми до 2 седмици или повече.
Рецидивиращ обструктивен бронхит- обструктивен бронхит, епизоди на който се повтарят при малки деца на фона на ТОРС. За разлика от бронхиалната астма, обструкцията не е пароксизмална по природа и не е свързана с излагане на неинфекциозни алергени.
Хроничен бронхит- Като самостоятелно заболяване при деца е рядко, като правило е проява на други хронични заболявания (кистозна фиброза, цилиарна дискинезия и други хронични белодробни заболявания).
Критерии за диагностициране на хроничен бронхит- продуктивна кашлица, различни по големина влажни хрипове в белите дробове, аускултирани в продължение на няколко месеца, 2-3 екзацербации годишно с обща продължителност на заболяването най-малко 2 години.
Хроничен бронхит (с облитерация)- е резултат от последствията от остър облитериращ бронхиолит. Синдромът на Маклауд (едностранна белодробна "хиперпрозрачност") е един от вариантите на това заболяване.
Критерии за диагностициране на хроничен бронхит (с облитерация)- дихателна недостатъчност с различна тежест, персистиращ крепитус и малки бълбукащи влажни хрипове в белите дробове, повишаване на прозрачността на белодробната тъкан по време на рентгеново изследване и рязко намаляване на белодробния кръвоток в засегнатите части на белите дробове по време на сцинтиграфско изследване .
Пневмония (класификация и диагностични критерии)
Общи диагностични критерии за пневмония са клиничната картина и типичните рентгенологични признаци. Този подход към диагнозата е признат от повечето изследователи, подкрепен от специалисти на СЗО и е взет като основа за разработването на X ревизия на международната класификация на болестите и причините за смъртта (ICD IX (1975) и X ревизии (1992); СЗО, 1990).
За морфологично потвърждение на диагнозата пневмония са задължителни прояви на остро инфекциозно възпаление на крайните дихателни участъци на белите дробове и наличие на ексудат в алвеолите.
Пневмонията е остро инфекциозно-възпалително заболяване на белите дробове с преобладаващо поражение на дихателните отдели и задължително наличие на интраалвеоларна ексудация (ICD IX (1975) и X (1992)).
В клиничната практика за диагностициране на пневмония е необходимо да се използва "златен стандарт" (S.V. Rachinsky, V.K. Tatochenko. 1987; WHO, 1990).
"Златен стандарт" за диагностициране на пневмония.
Пневмонията е остро инфекциозно и възпалително заболяване на белите дробове, диагностицирано не само със синдрома на дихателните нарушения и физикалните данни, но и с инфилтративни, фокални или сегментни промени на рентгеновата снимка.
Тези диагностични критерии позволяват да се направи ясно разграничение между пневмония и много възпалителни заболявания на бронхопулмоналната система, при които на рентгенова снимка се откриват дифузни, а не фокални или инфилтративни промени в белите дробове (S.V. Rachinsky, V.K. Tatochenko, 1987).
Повечето изследователи смятат, че етиологичният принцип на неговото изграждане трябва да се счита за най-оптималния критерий за класификация на пневмонията. Липсата на достъпна за широката практика микробиологична експресна диагностика обаче не позволява изграждането на класификация стриктно според етиологичния фактор. Резултатите от многоцентрови епидемиологични и микробиологични изследвания за определяне на етиологията на респираторните инфекции позволиха да се идентифицират най-честите патогени на някои форми на пневмония и степента на тяхната антибактериална резистентност при деца от различни възрастови и климатични и географски популации. Това ни позволява да преценим с висока степен на вероятност за най-често срещаните потенциални патогени, степента на тяхната антибиотична чувствителност, в зависимост от епидемиологичните характеристики и клиничните варианти на респираторни инфекции, включително пневмония. По този начин беше отбелязано, че етиологията на пневмонията зависи от това къде и как е възникнала инфекцията, както и от възрастта на болното дете. Беше отбелязано, че при "домашни" (амбулаторни) условия на инфекция най-честите етиологични фактори на пневмония, в зависимост от възрастта, могат да бъдат пневмококи, Haemophilus influenzae, микоплазма и мораксела. Докато в условията на болнична (нозокомиална) инфекция, причинителите на пневмония по-често са стафилококи и бациларна флора (Escherichia и Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella и др.).
Тези фактори са отразени в новата класификация на пневмонията (Таблица 1).
Като се вземат предвид представените епидемиологични критерии за класификация на пневмония, лекарят с по-голяма степен на увереност може емпирично да определи обхвата на най-вероятните причинители на пневмония. Последното ви позволява рационално да изберете началното етиотропно лечение и да постигнете положителен резултат от терапията, дори при липса на бактериологичен контрол.
Патогенезата и морфологичната картина на възпалението при фокални, фокално-конфлуентни и сегментарни пневмонии са пряко свързани с първичния инфекциозно-възпалителен процес в бронхите. Следователно, фокални, сегментни и фокално-сливащи се варианти на възпаление на белодробната тъкан се означават като бронхопневмония. Това са най-честите форми на пневмония в детска възраст.
Крупозна пневмония се диагностицира при наличие на типична клиника на пневмококова пневмония (остро начало с характерни физични изменения и циклично протичане, рядка склонност към деструкция) и хомогенна лобарна или сублобарна инфилтрация на рентгеновата снимка. При малки деца типичната клинична картина може да се дължи на увреждане не на целия лоб на белия дроб, а само на няколко сегмента (V.K. Tatochenko,
1987 г.). Академик Г.Н. Сперански смята, че наличието на типична картина на крупозна пневмония при малко дете е отражение на "степента на зрялост на отговора (резистентността)" на тялото му. Понастоящем, поради широкото и навременно използване на антибактериални средства за респираторни инфекции, лобарната пневмония е рядък вариант на инфекциозно възпаление на белодробната тъкан (AB Kaukainen et al., 1990).
Маса 1.
Класификация на пневмонията (според резултатите от симпозиума на руските детски пулмолози и срещата на Проблемния комитет по детска пулмология и наследствени белодробни заболявания на Научния медицински съвет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация).
| В зависимост от условията на инфекция:
Извънболнично(„дом“, амбулаторно). Най-честите патогени са пневмококи, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Moraxella. Нозокомиален(болнична, нозокомиална). Най-честите патогени са стафилококус ауреус, ешерихия коли, Pseudomonas aeruginosa, протей, назъбен и др. Вътрематочна. |
| В зависимост от морфологичните промени: Бронхопневмония: Фокален; - сегментна; - фокално-конфлуентна. Крупозен. Заставка. |
| В зависимост от скоростта на разрешаване на пневмоничния процес:
Остър; Продължителен. |
| AT в зависимост от естеството на потока:
неусложнен; сложно: белодробни усложнения (плеврит, деструкция, абсцес, пневмоторакс, пиопневмоторакс) извънбелодробни усложнения (токсичен шок, ДВС, циркулаторна недостатъчност, респираторен дистрес от възрастен тип). |
Интерстициалната пневмония също е рядка форма на инфекциозно и възпалително белодробно заболяване. Интерстициалната пневмония се отнася до остри лезии на белодробната тъкан с преобладаваща лезия на интерстициума. По правило интерстициалната пневмония се причинява от пневмоцисти, вътреклетъчни микроорганизми и гъбички.
В зависимост от скоростта на разрешаване на пневмоничния процес се разграничават остра и продължителна пневмония. Ако обратното развитие (разрешаване) на възпалителни промени в белите дробове настъпи в рамките на 6 седмици, тогава ходът на пневмонията се счита за остър. Продължителната пневмония включва онези форми, при които клиничните и инструментални признаци на пневмоничния процес продължават от 1,5 до 8 месеца от началото на заболяването.
ЕТИОЛОГИЧНА СТРУКТУРА НА ОСТРИТЕ ИНФЕКЦИОННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГОРНИ ДИХАТЕЛНИ ПЪТ ПРИ ДЕЦА И ТАКТИКА ЗА ИЗБОР НА РАЦИОНАЛНА ЕТИОТРОПНА ТЕРАПИЯ
Етиологичната структура на острите инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища при деца
Сред етиологичните фактори на острите инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища водещо място (в 95% от случаите) заемат вирусите (V.K. Tatochenko, 1987). В същото време сред острите респираторни вирусни инфекции (ОРВИ) при децата преобладават заболяванията с негрипна етиология (СЗО, 1980). Най-честата причина за ТОРС при деца, особено малки деца, е респираторният синцитиален вирус (PC вирус) (I Orstavik et al., 1984). До 6-10% от случаите на остри респираторни заболявания при деца са свързани с микоплазмена инфекция. Наблюдава се епидемичен характер на респираторната микоплазмоза с интервал от 4-8 години без ясно определена сезонност и връзка с климатогеографските зони (R.A. Broughton, 1986; G. Peter et al., 1994).
Установен е тропизъм на вирусните патогени към определени части на дихателните пътища. По този начин риновирусите и коронавирусите често причиняват „обикновена настинка“ под формата на ринит и назофарингит (V.K. Tatochenko, 1987; N.E. Kaue et al., 1971; J.P. Fox et al., 1975). Вирусите на Коксаки също по-често причиняват остри заболявания на назофаринкса, докато вирусите на параинфлуенца са отговорни за развитието на стенозиращ ларингит и трахеобронхит, а по-голямата част от случаите на фарингоконюнктивит се причиняват от аденовирусна инфекция (R.E. Berman, V.C. Vaughan, 1984, 19).
Установено е, че сред острите респираторни инфекции, особено при децата, посещаващи детски заведения, висок дял се пада на смесените вирусно-вирусни инфекции - до 7-35% (S.G. Cheshik et al., 1980). Трябва също да се отбележи, че сред острите респираторни инфекции както изолирани бактериални, така и смесени - вирусно-бактериални лезии. Последните са свързани с активирането на микробната автофлора поради нарушение на бариерната функция на дихателните пътища и намаляване на защитните сили на организма, както и суперинфекция с бактериални агенти. Присъединяването на бактериална инфекция води до увеличаване на тежестта на заболяването и може да бъде основната причина за неблагоприятен изход от заболяването. В същото време има и първични бактериални лезии на горните дихателни пътища. Така остър фарингит, фоликуларен и лакунарен тонзилит в повече от 15% от случаите се дължат на изолирания ефект на бета-хемолитичния стрептокок от група А. Острият гноен среден отит и синузит се причиняват главно от пневмококи, Haemophilus influenzae, Moraxepella catarogenic и E.R. Wald, 1992; C.D. Bluestone et al., 1994). Булозното възпаление на тъпанчевата преграда (мирингит) е свързано с микоплазмена инфекция. Доказана е етиологичната роля на Haemophilus influenzae (тип В) в развитието на остър епиглотит. Представените данни за най-често срещаните бактериални патогени на остри респираторни инфекции на горните дихателни пътища са обобщени и представени под формата на таблица (Таблица 2).
Тактика за избор на рационална етиотропна терапия при остри инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища при деца
За съжаление, засега няма единен подход към етиотропната терапия на респираторни вирусни инфекции при деца. Лекарства като амантадин и римантадин, които се използват успешно при лечение на грип (особено ефективни срещу щам А 2) при възрастни, са официално одобрени в педиатричната практика само за деца над 7-годишна възраст. Използването на рибавирин, ефективно вируцидно лекарство срещу RS инфекция и грипни вируси, е възможно само в болница със специализирано интензивно отделение.
От края на 70-те години на нашия век левкоцитният интерферон за интраназално или инхалационно приложение се използва широко за профилактика и лечение на началните прояви на остри респираторни вирусни инфекции при деца (A.B. Kornienko et al., 1980; L.V. Feklisova et al. ., 1982 и др.). През последните години на вътрешния фармацевтичен пазар се появи рекомбинантен алфа-2b интерферон за ректално приложение (Viferon), което потенциално разширява терапевтичните възможности при лечението на остри респираторни вирусни инфекции при деца.
Таблица 2.
Основните бактериални патогени на остри заболявания на горните дихателни пътища при деца.
Емпиричен избор на начална етиотропна терапия при остри бактериални заболявания на горните дихателни пътища при деца
Някои форми на респираторни инфекции (тонзилит, фарингит, гноен синузит и среден отит) или развитието на бактериални усложнения на ТОРС изискват задължително и навременно включване на антибиотична терапия в комплекса от терапевтични мерки. Навременната и адекватна етиотропна терапия на тонзилит, фарингит и обостряне на хроничен тонзилит при деца с наследствена предразположеност към ревматични заболявания може да намали риска от развитие на ревматизъм (N.A. Belokon, 1987). Рационалният избор на започване на антибиотична терапия при гноен синузит и отит на средното ухо помага за предотвратяване на такива сериозни усложнения като мастоидит, бактериемия и менингит (G.S. Giebink et al., 1991).
Основните принципи на избор и тактика за започване на антибиотична терапия при лечение на бактериални инфекции на горните дихателни пътища при деца са представени в Таблица 3.
Трябва да се отбележи, че изборът на първоначална етиотропна терапия може да варира в зависимост от епидемиологичните характеристики, естеството на патогена, клиничната форма на заболяването и фоновите състояния на детето. Таблица 3 обобщава общоприетите, консенсусни разпоредби относно рационалността
Таблица 3
Принципи на избор и тактика на начална етиотропна терапия при леки и умерени клинични форми на бактериални инфекции на горните дихателни пътища при деца
| Клинична настроики | Основни патогени | Лекарства по избор | Алтернативни лекарства |
| Фарингит | Streptococcus pyogenes (р-хемолит. Група А) | ||
| ангина | Streptococcus pyogenes (|3-хемолит. Група А) | Естествен пеницилин (орални форми) | В случай на алергия към бета-l действия на антибиотици: макролиди или TMP/SM |
| Синузит | Пневмокок; Haemophilus influenzae; Мораксела; катаралис. | ||
| Остър среден отит | Пневмокок; Haemophilus influenzae; Moraxella catarrhalis. | „Защитени“ полусинтетични пеницилини (орални форми) или цефалоспорини 2P (орални форми) | Ако сте алергични към бета-лактамни антибиотици: TMP/SM или макролиди + сулфизоксазол |
Трябва да се отбележи, че изборът на първоначална етиотропна терапия може да варира в зависимост от епидемиологичните характеристики, естеството на патогена, клиничната форма на заболяването и фоновите състояния на детето. Таблица 3 обобщава общоприетите, консенсусни изявления относно рационалната антибиотична терапия за инфекции на горните дихателни пътища. Колоната "лекарства по избор" показва антибактериални средства, използването на които е най-рационално при тези клинични варианти на респираторни инфекции. Колоната "алтернативни лекарства" представя антибактериални средства, които могат да се считат за "стартер" в посочените нозологични форми, ако приемането на "лекарства по избор" е невъзможно поради някаква причина (непоносимост, алергия към лекарства от тази група, отсъствие в аптечна мрежа и др.). ).
Антибактериална терапия на тонзилит и фарингит при деца на амбулаторна базаЕмпиричният избор на започване на етиотропна терапия при бактериално възпаление на горните дихателни пътища, както и при други инфекциозни респираторни заболявания при деца, се основава на надеждни данни от многоцентрови популационни изследвания за определяне на основните микробни патогени и тяхната резистентност към антибактериални лекарства.
Бета-хемолитичният стрептокок от група А, основният причинител на тонзилит и фарингит, продължава да поддържа висока чувствителност към естествените бета-лактамни антибиотици. Това ни позволява да препоръчаме естествените пеницилини като лекарства на избор при тези заболявания и при обостряне на хроничен тонзилит. В същото време в леки и умерени случаи е препоръчително да се предписват пеницилини за перорално приложение. Противопоказание за назначаването на пеницилини са анамнестични данни за алергични реакции към бета-лактамни антибиотици (всички, не само пеницилини). В този случай лекарствата на избор са макролидите и бисептол (триметоприм/сулфаметоксазол (TMP/SM)).
Таблица 4 представя тактиката за започване на етиотропна терапия при леки и умерени форми на фарингит и тонзилит при деца. Основните групи лекарства са посочени с голям подчертан шрифт. Посочени са и международните наименования на някои от най-характерните лекарства от всяка група антибактериални средства. Международните наименования на активните вещества са представени в курсив. Дозите и начините на приложение са дадени под международните наименования на лекарствата. В скоби под името (фармакологична група (малък курсив) са посочени търговските наименования на някои от най-често използваните лекарства.
Антибактериална терапия на синузит и остър среден отит при деца.
Данните за развитието на антибиотична резистентност на основните патогени на гнойни синузити и отити на средното ухо (пневмококи, Haemophilus influenzae и мораксела) изглеждат тревожни (J.O. Klein., 1993; R. Cohen, 1997). Появилите се в началото на 80-те години на нашия век доклади за увеличаване на честотата на изолиране на резистентни към пеницилин щамове на Streptococcus pneumoniae по-късно се потвърждават от намаляването на клиничната ефикасност на традиционно използваните пеницилини, макролиди и сулфонамиди при пневмококови инфекции (K.R.). Klugman et al., 1986; Wust J et al., 1987 и други). Особено тревожен е темпът на повишаване на антибиотичната резистентност при основните патогени на бактериални инфекции на дихателните пътища при деца. Така за 10-годишен период (от 1984 до 1994 г.) в скандинавските страни, Великобритания, Испания, Франция се забелязва увеличение на дела на резистентните към пеницилин щамове на пневмокока от 1,5-3% до 32-55% (P. Geslin, 1995; R. Cohen, 1997). Установено е също, че повече от 90% от щамовете Moraxella и повече от 20% от щамовете на Haemophilus influenzae произвеждат бета-лактамаза (пеницилиназа). Таблица 5 представя обобщени данни за честотата на изолиране на бета-лактамазо-продуциращи щамове сред основните причинители на бактериални инфекции на горните дихателни пътища при деца.
Таблица 4
Започване на етиотропна терапия на леки и умерени форми на фарингит и тонзилит при деца (AB лекарства за перорално приложение)
| Клинични опции | Основни патогени | Лекарства по избор | Алтернативни лекарства |
| Фарингит | стрептокок | Естествено | Макролиди*. |
| ангина | пиогени | пеницилини | (еритромицин, макро- |
| (Р-хемолит. | (V-пеницилин, | писалка, клацид, сумамед, | |
| група А) | едра шарка, клиацил, | рулид). | |
| мегацилин орално, | еритромицин** | ||
| феноксиметил пени- | Дневна доза: 30-50 | ||
| cillin) | mg/kg, | ||
| фенокси метил пени- | Множество - 4 стр. на ден | ||
| cillin дневно | Курс - 7-10 дни. | ||
| доза: до 10 години - 50- | мидекамицин | ||
| 100 хиляди единици / кг, | Дневна доза 30-50 | ||
| над 10 години - 3 | mg / kg, Множество 2-3 r. | ||
| милиона единици на ден. | на ден. Курс 7-10 | ||
| Множество на приемане | дни или | ||
| 4-6 пъти на ден по 1 | TPM / SM (Бисептол). | ||
| час преди хранене или t/h 2 | Дневна доза: 6-8 | ||
| часове след хранене. | mg/kg според TMP. | ||
| Курсът е 5-10 дни. | Множество на приемане - 2 | ||
| пъти на ден. Да се | |||
| Курс - 5-6 дни |
* лекарствата, представляващи макролидите в таблицата, са избрани като най-характерни за различни химични подгрупи (14; 15; 16-членни) макролидни антибиотици;
** - еритромицин, във връзка с наличните в момента "нови" макролидни лекарства, по-малко вероятно да предизвикат странични ефекти, не се препоръчва за употреба при деца в ранна и предучилищна възраст.
Данните, представени в таблици 2 и 5, трябва да се имат предвид при започване на избора на антибиотична терапия при остър среден отит и синузит. В този случай изборът трябва да се направи в полза на лекарства с широк спектър на антибактериално действие (способност да потискат както грам-положителните - пневмококи и пиогенни стрептококи, така и детските отрицателни патогени - Haemophilus influenzae и Moraxella), и устойчиви на бактериална бета-пактамаза. Поради това се счита за оправдано включването на полусинтетични пеницилини, „защитени“ от инхибиторните ефекти на β-лактамазите и цефалоспорините от 2-ро поколение в лекарства от 1-ва линия (лекарства на избор) за лечение на остър среден отит и синузит. В същото време наскоро в арсенала на практикуващите се появиха високоефективни форми на перорални антибактериални лекарства. Именно на тях трябва да се даде предпочитание при амбулаторно лечение на леки и умерени форми на синузит и остър среден отит.
Таблица 5
Честотата на изолиране на бета-лактамаза-продуциращи щамове сред основните причинители на бактериални инфекции на горните дихателни пътища при деца (%)*
* - подадено от Червена книга, 1994: J.P. Санфорд, 1994; П. Геслин. 1995 г.; Р. Коен. 1997 г.
Сред пероралните форми на "защитени" полусинтетични пеницилини е по-рационално да се използват тези комбинации, които включват амоксицилин. Амоксицилинът е активен метаболит на ампицилин със същия спектър на антибактериално действие, но много по-активен от предшественика си - 5-7 пъти (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996; J.O. Klein., 1993). Предимствата на амоксицилин пред ампицилин са обобщени в таблица 6.
Таблица 6
Сравнителни характеристики на амоксицилин и ампицилин *
* - адаптирано от Клинична фармакология на респираторните заболявания (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996).
Използването на комбинация от амоксицилин с вещества, които го "предпазват" от инхибиторния ефект на бактериалните бета-лактамази, позволява значително да се разшири спектърът на антибактериалното действие на лекарството. Това се дължи на факта, че амоксицилинът, "защитен" от ефектите на бактериалните ензими, запазва бактерицидна активност срещу щамове, устойчиви на пеницилин. Като се имат предвид данните за честотата на откриване на щамове, продуциращи бета-лактамаза, сред основните патогени на респираторни инфекции при деца (Таблица 5), става ясно практическото значение на използването на "защитени" пеницилини. Като "защита" на полусинтетичните пеницилини от инхибиторния ефект на бета-1 актамаза се използват клавуланова киселина и сулбактам. Най-често използваната комбинация от амоксицилин с клавуланова киселина (аугментин, амоксиклав, клавоцин, моксиклав) и ампицилин със сулбактам (сулбацин, уназин). По-рядко се използва комбинация от два полусинтетични пеницилина, единият от които е устойчив на кбета-лактамаза (ампицилин + оксацилин (ампиокс) или амоксицилин + клоксацилин (клонак-х)).
Оралните форми на цефалоспорини от 2-ро поколение (CP-2p) също могат да се използват като лекарства по избор. Последният бактерициден ефект върху основните патогени на респираторни инфекции. В сравнение с цефалоспорините от 1-во поколение, те са много по-активни срещу пневмококи и Haemophilus influenzae, по-устойчиви са на ефектите на β-лактамазата и имат добра бионаличност (Ю. Б. Белоусов, В. В. Омеляновский, 1996; S. V. Sidorenko, 19997, 19 ). Сред тази група антибактериални лекарства цефуроксим аксетил (Zinnat и аналози) и цефаклор (Ceclor и неговите аналози) заслужават внимание. Трябва да се отбележи, че цефуроксим, в сравнение с цефаклор, има по-изразена активност срещу основните патогени на инфекции на горните дихателни пътища, включително резистентни към пеницилин и ампицилин щамове (J. Bauenrfiend, 1990). В същото време, когато се използва цефаклор, нежеланите реакции под формата на диспепсия са по-рядко срещани (W. Feldman et al., 1990). Използвайки цефуроксим при лечението на тежки форми на заболяването, можете да използвате така наречената "стъпка" (етапна) терапия. В същото време, по време на периода на изразена токсикоза, цефуроксим се предписва парентерално (zinacef), а с намаляване на интензивността на инфекциозните и възпалителни прояви, терапията продължава с пероралната форма на лекарството (zinnat). Трябва да се отбележи, че въпреки че някои автори препоръчват използването на цефуроксим като алтернатива на пеницилините при наличие на алергии към тях (Ю. Б. Белоусов, В. В. Омеляновский, 1996), в някои случаи все още е възможно да се развие кръстосана алергия ( J.P. Sanford, 1994).
В случаите, когато употребата на (5-лактамни антибиотици като „лекарства по избор” е противопоказана (непоносимост, алергия към лекарства от тази група, кръстосана алергия към бета-лактамни производни и др.) или е невъзможно поради друга причина, започване терапията за синузит и остър среден отит може да започне с бисептол (TMP/SM) или, по-малко рационално, с комбинация от макролиди със сулфизоксазол (Таблица 3).
Таблица 7 представя данни за избора и характеристиките на началната антибиотична терапия при леки и умерени форми на синузит и остър среден отит при деца.
Таблица 7
Тактика за избор на начална етиотропна терапия при леки и умерени форми на синузит и остър среден отит при деца (перорални форми на АБ лекарства)*
| КЛИНИЧЕСКИ настроики |
Основни патогени | Лекарства по избор | Алтернативни лекарства |
| Синузит | стрептокок | Амоксицилин + | За алергии към |
| Пикантно | пневмония- | клавуланова киселина | бета-лактам |
| средно аритметично | Хемофилус | Дневна доза: (изчислена според | AB: TMP/SM |
| отит | инфлуенца | амоксицилин): - до 2 | (бисептол) |
| Мораксела | години - 20 mg / kg, 2-5 години - 375 | Дневна доза | |
| catarralis | mg/ден, 5-1 Олег -750 mg/ден, | 6-8 mg/kg | |
| >10 години - 750 mg - 1 g / ден. | TMP. | ||
| Множество на приемане 3 r. д. | множественост | ||
| Курс 5-14 дни или | приема 2 пъти на ден | ||
| Цефуроксим аксетил | ден | ||
| Дневна доза: до 2 години - | Курс 5-6 дни | ||
| 250 mg/ден, > 2 години - 500 | или | ||
| mg/kg. Множество на приемане 2 | Макролиди + | ||
| Р. в с. Курс 7 дни или | Сулфиксазол | ||
| Цефаклор | |||
| Дневна доза: 20-40mg/kg. | |||
| Множество на приемане 2 стр. в | |||
| ден. Курс 7 дни. |
Лечението на леки и умерени форми на инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища може да се извършва амбулаторно. В този случай трябва да се даде предпочитание на пероралните форми на антибактериални лекарства. Последното се свързва с висока ефикасност, добра бионаличност и поносимост, рядкост на страничните ефекти и адекватно съответствие със съвременните антибактериални лекарства. Деца с тежки клинични варианти на респираторни инфекции трябва да се лекуват в болнични условия. Изборът на етиотропна терапия в този случай се определя в зависимост от клиничните и епидемиологичните характеристики на заболяването и със задължителното отчитане на амбулаторно антибактериално лечение.
Принципите и тактиката на етиотропната терапия на бактериални инфекции на горните дихателни пътища при деца, описани в този раздел и обобщени под формата на таблица (Таблица 3), са общопризнати. В същото време има нови и обещаващи лекарства, които все още не са намерили широка популярност за лечение на бактериални инфекции на дихателните пътища. Пример за това е бактериостатичният антибиотик фузафунгин, който под формата на монодисперсна нехигроскопична аерозолна форма (биопарокс) се използва успешно за локално лечение на фарингит, обостряне на хроничен тонзилит и ринит при деца (G.L. Balyasinskaya, 1998).
ЕТИОЛОГИЧНА СТРУКТУРА НА ОСТРИТЕ ИНФЕКЦИОННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ДОЛНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИНИ ПРИ ДЕЦА И ТАКТИКА ЗА ИЗБОР НА РАЦИОНАЛНА ЕТИОТРОПНА ТЕРАПИЯ
Етиологията на "домашните" инфекциозни заболявания на долните дихателни пътища при деца
Сред заболяванията на долните дихателни пътища се разграничават клинични форми като трахеит, трахеобронхит, бронхит и пневмония.
Етиологичните фактори на инфекциите на долните дихателни пътища са по-често вирусно-вирусни и вирусно-бактериални асоциации, както и гъбични и вътреклетъчни патогени. Вирусната инфекция е най-честата причина за трахеит, трахеобронхит и бронхит. Докато пневмонията е по-типична за смесена вирусно-бактериална инфекция. В същото време „задействащата“ роля на вирусните агенти в патогенезата на пневмонията се счита за безспорна и отдавна е доказана (Ю.Ф. Домбровская, 1951; Н.А. Максимович, 1959; М.Е. Сухарева, 1962 и др.). Активирането на бактериалната флора и суперинфекцията при ARVI са свързани с нарушаване на бариерната функция на дихателните пътища и намаляване на съпротивителните сили на организма (S.G. Cheshik et al., 1980). Вирусните агенти, нарушаващи целостта и функционалната активност на цилиарния епител и алвеоларната бариера, водят до "излагане" на рецепторите на клетките на базалния слой на лигавиците и потискане на локалните имунни фактори на дихателните пътища ( В. В. Ботвинева, 1982; В. К. Таточенко, 1987 и 1994). В същото време се наблюдава намаляване на функционалната активност и дисбаланс на системния имунитет (инхибиране на Т-клетъчната връзка, ди-имуноглобулинемия, висока сенсибилизация на левкоцитите към бактериални и микоплазмени антигени, перверзия на фагоцитните функции и др.) ( O.I. Pikuza et al., 1980; L. V. Feklisova et al., 1982; V. P. Buiko, 1984; R. C. Welliver et al., 1982). Всичко това създава предпоставки за суперинфекция или активиране на пневмотропна автофлора и развитие на бактериални усложнения на актуалния ТОРС. В същото време, усложнени от добавяне на бактериална флора, трахеобронхитът и бронхитът клинично протичат по-тежко и продължително. Бактериалният трахеобронхит и бронхит в амбулаторни условия по-често се причиняват от пневмококи и други стрептококи, както и от Haemophilus influenzae и Moraxella. През последните години нараства значението на вътреклетъчните патогени (хламидия, микоплазма, легионела) за развитието на инфекции на долните дихателни пътища (GA Samsygina et al., 1996).
Показания за рентгеново изследване на деца, страдащи от остри респираторни заболявания
Включването на задължително рентгеново потвърждение на пневмония в „златния стандарт“ на диагностиката дава възможност да се диагностицира заболяването още в ранните етапи на патологичния процес и чрез своевременно предписване на целенасочена етиопатогенетична терапия значително да се подобри. неговата прогноза. При съмнение за пневмония при деца с остри респираторни инфекции е показано рентгеново изследване на гръдните органи.
Показания за рентгеново изследване
Показание за назначаване на рентгеново изследване трябва да се счита за наличието на поне един от следните фактори при дете с кашлица, треска за 2-3 дни;
диспнея;
- цианоза;
- тежки симптоми на интоксикация;
- типични аускултационни или перкусионни промени (особено асиметрична локализация).
Антибактериална терапия при инфекции на долните дихателни пътища при деца
В по-голямата част от случаите острия бронхит при деца има вирусна етиология. Следователно, като правило, антибиотичната терапия при лечението на неусложнени форми на респираторни инфекции на долните дихателни пътища не е показана. Профилактичното предписване на антибиотици при остри респираторни вирусни инфекции със симптоми на бронхит не намалява продължителността на заболяването и не намалява честотата на бактериалните усложнения (R.E. Behrman, 1983). Използването само на симптоматични средства при лечението на деца с неусложнени форми на остър бронхит е придружено от висока терапевтична ефективност (V.K. Tatochenko et al., 1984).
Антибактериалната терапия за респираторни инфекции на долните дихателни пътища при деца е показана само при едновременно наличие на огнища на бактериално възпаление (гноен отит, синузит, тонзилит), тежки симптоми на интоксикация, продължителна - повече от 2-3 дни - фебрилна температура , както и хематологични промени (неутрофилна левкоцитоза), които не позволяват да се изключи бактериалната генеза на заболяването. G.A. Samsygina (1997) смята, че при малки деца антибактериалните лекарства също трябва да се използват в комплексната терапия на обструктивен синдром. Стриктното спазване на горните показания ще намали драстично неразумната употреба на антибактериални средства при неусложнени форми на остър бронхит при деца. Последното е много важно, тъй като една от причините за нарастването на антибиотичната резистентност на бактериите е широкото и неконтролирано използване на антибиотици при остри респираторни инфекции. По този начин, строго обоснованото намаляване на употребата на антибактериални лекарства при неусложнени форми на остър бронхит ще намали честотата на резистентните към антибиотици щамове на основните пневмотропни патогени.
В случаите, когато има индикации за назначаване на антибиотична терапия, изборът на изходно лекарство трябва да се извърши, като се фокусира върху предполагаемата етиология на патогена. Бактериалният трахеобронхит и бронхит у дома по-често се причиняват от стрептококи (главно пневмококи), Haemophilus influenzae и Moraxella. Като се има предвид значителната честота на щамовете, продуциращи бета-лактамаза сред тези патогени (Таблица 5), е препоръчително да се използват "защитени" пеницилини, цефалоспорини от 2-ро поколение, TMP/SM като начална терапия.
Трябва също да се вземе предвид повишената роля на вътреклетъчните патогени (микоплазма, хламидия и др.) в етиологията на инфекцията на долните дихателни пътища. Липсата на терапевтичен ефект от прилагането на първоначална антибиотична терапия за 2-3 дни може да се дължи на атипични патогени. В този случай макролидите трябва да се считат за лекарства на избор. Когато се взема решение за употребата на макролиди при малки деца, се дава предпочитание на полусинтетични 14-членни (рокситромицин, кларитромицин и др.), 15-членни (азитромицин) и 16-членни
При деца на възраст от 3-6 месеца до 5 години от живота "домашната" пневмония по-често се причинява от пневмококи и Haemophilus influenzae. Докато при деца над 5 години основните патогени са пневмококи, микоплазми и по-рядко Haemophilus influenzae (Таблица 9).
Последните години се характеризират с повишена роля на вътреклетъчните патогени в развитието на амбулаторна пневмония. На 7-мия Европейски конгрес по клинична микробиология и инфекциозни болести (1995 г.) специално внимание беше обърнато на проблема с микоплазмената пневмония при деца, заболели у дома. При проспективно проучване на деца с пневмония, придобита в обществото, е установено, че най-честата причина за инфекциозна пневмония при по-големи ученици, освен пневмокока, е микоплазмата (до 40%). Няколко изследвания, представени на конгреса, се фокусират върху появата на микоплазмена пневмония при деца под 5-годишна възраст. Този факт заслужава специално внимание, тъй като по-рано се смяташе, че микоплазмата е изключително рядък причинител на пневмония при деца в ранна и предучилищна възраст (до 2%) (N.M. Foy et al., 1979).
Промените в етиологичната структура на пневмонията поради увеличаване на дела на вътреклетъчните патогени (микоплазма, хламидия и др.) Налагат промяна в стратегията и тактиката на етиотропната терапия.
Тактика на антибактериална терапия на "домашна" пневмония при деца
Навременното и целенасочено етиотропно лечение на пневмония до голяма степен определя прогнозата на заболяването. Въпреки това в амбулаторни условия бактериологичната експресна диагностика очевидно ще бъде проблематичен метод за изследване за много години напред. Следователно лекарят, избирайки емпирично началната антибиотична терапия, трябва да вземе предвид, в зависимост от възрастта и епидемиологичната ситуация, потенциалните патогени и тяхната чувствителност към антимикробни агенти.
Таблица 9
Етиологичната структура на екстраговедската пневмония при деца в зависимост от възрастта (обобщени данни)
Като се има предвид, че етиологичната структура на пневмонията при деца от различни възрасти има свои собствени характеристики, препоръчително е да се разгледа тактиката за избор на първоначална антибиотична терапия поотделно за всяка възрастова група.
Избор на начална антибиотична терапия за домашна пневмония при деца на възраст от 6 месеца до 5 години
При новородени и деца през първите шест месеца от живота пневмонията е по-честа при недоносени бебета, при деца, претърпели интранатална аспирация, асфиксия, трахеална интубация и изкуствена белодробна вентилация и други патологични състояния от неонаталния период, изискващи широк спектър антибиотична терапия и продължителен престой в лечебни заведения. Последното определя характеристиките на инфекцията при тази категория деца. В допълнение към инфекцията с флората на родовия канал се добавя и замърсяване с болнични щамове микроорганизми, често полирезистентни към антибактериални средства. Особеностите на етиологичната структура на пневмонията при тези деца е широчината на спектъра на причинно-значимите микробни патогени (стрептококи от група B и D, стафилококи, бациларна флора, вируси, вътреклетъчни патогени и др.).
Развитието на пневмония при деца през първите седмици и месеци от живота почти винаги изисква наблюдение и лечение в болница. Задължителната хоспитализация на деца с пневмония от тази възрастова група е свързана с необходимостта от постоянно динамично наблюдение на клиничното им състояние. Това се дължи на високия риск от бързо прогресиране на пневмония и развитие на усложнения при децата през първите месеци от живота. Последното е свързано с особеностите на тяхната инфекция, морфофункционален статус и преходна незрялост на органи и системи.
Още веднъж трябва да се подчертае, че лечението на деца в първите седмици и месеци от живота с пневмония трябва да се извършва в болница. В този случай етиотропната терапия се провежда с широкоспектърни антибактериални лекарства. Основните принципи и особености на лечението на деца с пневмония в тази възрастова група, както и тактиката за избор на начална комбинация от антибактериални лекарства, изискват специален и отделен анализ, който не е включен в кръга от въпроси, обхванати от това ръководство. За задълбочено и подробно изследване на този проблем трябва да се обърнете към монографиите „Антибиотици и витамини при лечението на новородени“ от N.P. Шабалов, И.В. Маркова, 1993) и "Пневмония при деца" (под редакцията на проф. Каганов С.Ю. и акад. Велтищев Ю.Е., 1995).
„Домашната“ пневмония при деца в ранна и предучилищна възраст по-често се причинява от пневмококи и хемофилус инфлуенца. В същото време до 1/3 от щамовете на тези патогени произвеждат (5-лактамаза) и следователно са резистентни към естествени и полусинтетични пеницилини, поради което подозирайки пневмокока или Haemophilus influenzae като етиологични фактори на пневмонията, препоръчително е да се предписват онези антибактериални лекарства, които не са унищожени (3-лактамази ("защитени" пеницилини, цефалоспорини от второ поколение, бисептол (TMP/SM)).
Основните причинители на "домашна" (придобити в обществото) пневмония при деца на възраст от 6 месеца до 5 години: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Трябва да се отбележи и тенденцията към повишаване на етиологичната роля на микоплазмата вразвитие на домашна пневмония при деца на възраст от 6 месеца до 5 години. Клиничните различия на микоплазмената пневмония са неспецифични. Възможно е да се подозира микоплазмен генезис на пневмония с изчерпателен анализ на клиничните (постоянно субфебрилно състояние, упорита кашлица, отсъствие на типични пневмонични еквиваленти по време на физикален преглед) и радиологични (хетерогенна инфилтрация, по-често двустранна, асиметрична, изразен съдово-интерстициален компонент) картина на заболяването, както и липсата на терапевтичен ефект в рамките на 2-3 дни от започване на антибиотична терапия с бета-лактамни антибиотици (пеницилини или цефалоспорини). В тези клинични ситуации е препоръчително да се премине към терапия с макролиди, които са силно активни срещу вътреклетъчни патогени, включително срещу микоплазма.
Особено внимание трябва да се обърне на факта, че напоследък честото и не винаги оправдано използване на макролиди като начална терапия е придружено от появата на резистентни щамове на микроорганизми. Така беше отбелязано, че резистентните към пеницилин щамове на пневмокока в 41% от случаите са резистентни към 14- и 15-членни макролиди (еритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) (J. Hofman et al., 1995). В по-малка степен това се отнася за 16-членни макролиди (спирамицин, зозамицин) (K. Klugman, W. Moser, 1996). В същото време намаляването на честотата на употреба на макролиди води до възстановяване на чувствителността на патогените към антибиотиците от тази група (L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov, 1998). Очевидно вземането под внимание на горните данни ще намали неконтролираното приложение на макролиди. В същото време, в случай на непоносимост (3-лактамни антибиотици и липса на данни в полза на микоплазмения генезис на заболяването, бисептол (TMP / SM) трябва да се счита за лекарство на избор при леки и умерени форми на домашна пневмония.
Етиотропното лечение на деца с леки и умерени клинични варианти на пневмония може да се проведе с перорални форми на антибактериални лекарства. Като правило, при правилния избор на лекарството, положителен клиничен ефект (нормализиране на телесната температура, намаляване на проявите на интоксикация, регресия на физическите симптоми) се наблюдава едновременно с парентералното приложение на антибиотици (V. K. Tatochenko, 1994 г.). Получени са убедителни данни за възможността за широко приложение на перорални форми на антибиотици за лечение на неусложнени форми на пневмония, не само с микоплазмена и хламидиална етиология, но и причинени от други пневмотропни патогени (A.M. Fedorov et al., 1991). При умерени форми на пневмония с тежки прояви на интоксикация и фебрилна температура е препоръчително провеждането на „етапна” (етапна) етиотропна терапия (GA. Samsygina, 1998) В този случай лекарствата на избор за парентерални антибиотици са цефуроксим (zinacef ) или комбинация от ампицилин със сулбактам (уназин).След 2-3 дни, с намаляване на симптомите на интоксикация и облекчаване на температурата, се извършва преминаването към перорални форми на съответните лекарства:
Zinacef (цефуроксим за парентерално приложение) 60-100 mg / kg / ден - в 3 интрамускулни инжекции,
-
zinnat (цефуроксим за перорално приложение).
Деца под 2 години - 125 mg 2 пъти на ден Деца над 2 години - 250 mg 2 пъти на ден. или
Уназин (ампицилин + сулбактам) за парентерално приложение 150 mg / kg / ден в 3 интрамускулни инжекции,
- уназин (ампицилин + сулбактам) за перорално приложение. Деца с тегло под 30 kg - 25-50 mg / kg / ден, разделени на 2 приема. Деца с тегло над 30 kg - 375-750 mg / ден, разделени на 2 приема.
Таблица 10 представя тактиката за избор на емпирична начална антибиотична терапия за "домашна" пневмония при деца на възраст от 6 месеца до 5 години.
Лечението на леки и умерени форми на пневмония при малки деца може да се извършва амбулаторно само ако има възможност за динамично наблюдение на състоянието на детето (ежедневно до нормализиране на телесната температура и облекчаване на симптомите на интоксикация), допълнителни терапевтични и диагностични мерки, както се изисква от инструкциите за създаване на "болница у дома". Трябва да се вземат предвид социално-битовите условия и общото културно и образователно ниво на родителите или роднините, които се грижат за детето. При невъзможност за създаване на „болница у дома“, или ниско културно ниво на родителите, както и неблагоприятни социални и битови условия, детето трябва да бъде хоспитализирано.
Тактически правилно е да се обмисли задължителна хоспитализация на дете с тежки симптоми на инфекциозна токсикоза и прояви на белодробна сърдечна болест, независимо от възрастта, формата на респираторно заболяване и социалните условия.
Изборът на започване на антибиотична терапия за "домашна" пневмония при деца на възраст над 5 години
Анализът на резултатите от многобройни проучвания за изясняване на етиологията на острите инфекции на долните дихателни пътища (Таблица 9) ни позволява да заключим, че при деца над 5 години основните причинители на пневмония са пневмококи, микоплазми и Haemophilus influenzae.
Таблица 10
Започване на етиотропна терапия на леки и умерени форми на "домашна" невмония при деца на възраст от 6 месеца до 5 години
Основните причинители на "домашна" (придобити в обществото) пневмония при деца на възраст над 5 години:
Пневмокок,
Mycoplasma pneumoniae,
хемофилус инфлуенца.
Разширяването на кръга на потенциалните патогени на пневмотропната инфекция поради по-голямата етиологична значимост на микоплазмата в тази възрастова група налага включването на макролидите в началната антибиотична терапия като лекарства на избор (Таблица 11). В същото време появата на вътрешния фармацевтичен пазар на макролидно лекарство със специални фармакокинетични свойства (азитромицин) прави възможно провеждането на антибиотична терапия за лека и умерена "домашна" пневмония с кратък (3-5-дневен) курс ((L.S. Strachunsky et al., 1998; N. Principi et al., 1994; J. Harris et al., 1996) Това подобрява съответствието с терапията, намалява общата доза на лекарството и риска от нежелани лекарствени реакции и намалява разходите за лечение (L.S. Strachunsky и др., 1998). Прекратяването на приема на азитромицин на 3-5 дни от началото на терапията, когато физическите прояви на заболяването продължават, не трябва да подвежда, че етиотропната терапия на пневмония е преустановена. Характеристиките на фармакокинетиката на азитромицин е способността му да се натрупва и персистира дълго време във висока концентрация в тъканите, осигурявайки продължителен антибактериален ефект (J. Williams et al., 1993). Следователно, след прекратяване на лекарството , дори при 3-дневен курс на лечение, антибактериалният ефект на азитромицин в тъканите продължава още 5-7 дни (G. Foulds et al., 1993).
Лечението на деца с лека и умерена пневмония, без значителни прояви на интоксикация и фебрилна температура, се извършва с перорални форми на антибактериални лекарства. В случаите, когато умерената форма на пневмония е придружена от тежки симптоми на интоксикация и фебрилна температура, е препоръчително да се започне терапия с парентерално приложение на антибиотици (2-ро поколение цефалоспорини (Zinacef) или "защитени" полусинтетични пеницилини (Unazin)). чрез преминаване към перорално приложение. И така, с подобряването на състоянието на детето, намаляването на проявите на интоксикация, тенденцията за нормализиране на телесната температура, преминаването към терапия с перорални форми на подходящи антибиотици (зинацеф се заменя със зинат, а уназин за парентерално приложение). приложението се заменя с уназин за перорално приложение).
Оценка на ефективността и продължителността на антибиотичната терапия при "домашна" пневмония
Емпиричният избор на започване на антибиотична терапия, за съжаление, не винаги позволява точно и целенасочено въздействие върху етиологично значим микробен агент. Много е важно своевременно да се прецени дали избраното антибактериално средство има инхибиращ ефект върху причинителя на пневмония. Адекватността на избора на започване на антибиотична терапия се оценява преди всичко от динамиката на температурната реакция и намаляването на проявите на интоксикация. Клиничните критерии за ефективността на антибактериалното лекарство при пневмония са понижаване на телесната температура до нормални или субфебрилни числа, подобряване на благосъстоянието, апетит, намаляване на дихателната честота и сърдечната честота през първите 24-48 часа от лечението (A.A. Arova, 1988). Ако треската и симптомите на интоксикация продължават по време на лечение с антибактериално лекарство в продължение на 36-48 часа, трябва да се заключи, че няма ефект от терапията и антибактериалното лекарство трябва да се смени с алтернативно (V.K. Tatochenko, 1987).
Векторът на действие на антибактериалните средства е насочен към патогени на инфекциозния процес. Антибактериалните средства не оказват пряко влияние върху процесите на нормализиране на морфо-функционалните промени, които са се развили в резултат на инфекциозно-възпалителен процес в белите дробове. Следователно, продължителността на антибиотичната терапия се определя от времето на пълното унищожаване на патогена или такава степен на неговото потискане, когато окончателното елиминиране на патогена от организма се извършва чрез имунологични механизми (V.K. Tatochenko, 1994). Пълното елиминиране на патогена при неусложнена пневмония може да се постигне до 7-10-ия ден от употребата на антибактериални средства. Следователно, при неусложненото протичане на типичната пневмония, продължителността на антибиотичната терапия може да бъде ограничена до 7-10 дни. При пневмония с хламидиален генезис антибиотичната терапия с макролиди трябва да се провежда най-малко 14 дни (Red Book, 1994). В този случай, като правило, настъпва пълно елиминиране на патогена. Изключение прави азитромицин, чиято продължителност е 3-5 дни.
АНТИБАКТЕРИАЛНИ ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ДИХАТЕЛНИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ДЕЦА В АМБАЛНИЧНИ УСЛОВИЯ
Пеницилини
Естествени пеницилини за орална употреба
Естествените пеницилини за перорално приложение остават лекарства на избор при лечението на инфекции на горните дихателни пътища като тонзилит, фарингит, обостряне на хроничен тонзилит. Стесняването на спектъра на клинично приложение на естествените пеницилини е свързано с широкото разпространение на резистентните към пеницилин щамове сред основните пневмотропни патогени.
Таблица 12
Естествени пеницилини за перорално приложение (феноксиметилпеницилиновите препарати са регистрирани и одобрени за употреба в Руската федерация) *
| Търговско наименование на лекарството | Формуляр за освобождаване |
| Феноксиметил пеницилин | раздел. 0,25 гранулат за приготвяне на суспензия (в 5 ml от готовата суспензия - 125 mg феноксиметилпеницилин) |
| Оспен | раздел. 0,25 (0,5) гранули за приготвяне на суспензия (в 5 ml от готовата суспензия - 400 000 единици феноксиметилпеницилин) сироп (в 5 ml сироп - 400 000 (700 000) единици феноксиметилпеницилин) |
| V-пеницилин | раздел. 0,25 (440 000 IU) таб. 0,5 (880 000 единици) |
| Вепикомбин | раздел. 300 000 (500 000 и 1 000 000) единици суспензия (в 5 ml суспензия - 150 000 единици феноксиметилпеницилин) капки за перорално приложение (в 1 ml капки -500 000 единици феноксиметилпеницилин) |
| Cliacil | раздел. 1 200 000 IU прах за приготвяне на сироп (в 5 ml сироп - 300 000 IU феноксиметилпеницилин) |
| Мегацилин перорален | раздел. 600000 (1 000000) ME гранулат за приготвяне на суспензия (в 5 ml суспензия - 300 000 IU феноксиметилпеницилин) |
*- Държавен регистър на лекарствата, 1996 г.; Регистър на лекарствените продукти на Русия 97/98.1997; Видал 1998 г
Активното вещество на естествените пеницилини за перорално приложение е феноксиметиапеницилин. Таблица 12 показва феноксиметилпеницилинови препарати, регистрирани и одобрени за употреба в Руската федерация.
Дози и начин на приложение на феноксиметилпеницилин:Дневна доза: деца под 10 години - 50-100 хиляди единици / кг, деца над 10 години - 3 милиона единици на ден.
1 mg от лекарството съответства на 1600 IU феноксиметилпеницилин. Честотата на приложение е 4-6 пъти на ден 1 час преди или 2 часа след хранене. Продължителност на курса - 5-10 дни.
Нежелани реакции.При използване на феноксиметилпеницилин са възможни алергични реакции (уртикария, еритема, ангиоедем, ринит, конюнктивит и др.). Могат да се отбележат стоматит и фарингит, като проява на дразнещ ефект върху лигавиците на орофаринкса.
Противопоказания. Свръхчувствителност към пеницилини.
Резистентни на пеницилиназа, широкоспектърни, полусинтетични пеницилини („защитени“ аминопеницилини)
Сред полусинтетичните пеницилини с широк спектър на антибактериално действие, аминопеницилините се използват по-често в педиатричната практика за лечение на бактериални инфекции на дихателните пътища. В същото време домашните педиатри най-широко използват ампицилин. Има обаче по-активна форма на ампицилин - амоксицилин. Амоксицилинът е активен метаболит на ампицилин и има същия антибактериален спектър. В същото време амоксицилинът е 5-7 пъти по-активен от ампицилин. Освен това амоксицилинът се абсорбира много по-добре от стомашно-чревния тракт. Степента на абсорбция на амоксицилин от стомашно-чревния тракт не зависи от приема и състава на храната. Амоксицилин също създава по-високи концентрации в храчките.
Съществен недостатък на аминопеницилините е тяхната чувствителност към ефектите на бактериалните бета-лактамази. Предвид значителното увеличение на щамовете, продуциращи бета-лактамаза, сред пневмотропните патогени (Таблица 5), препоръчително е да се използват аминопеницилини в комбинация с вещества, които имат инхибиторен ефект върху бактериалната бета-лактамаза. Най-често използваните като "защита" на полусинтетичните пеницилини са клавулановата киселина и сулбактамът. Клавулановата киселина и сулбактамът необратимо инхибират плазмид-кодираната бета-лактамаза (пеницилиназа) и по този начин значително повишават антибактериалната активност и спектъра на действие на аминопеницилините, комбинирани с тях. В същото време трябва да се помни, че е установена вероятността от индуциране на синтеза на хромозомна бета-лактамаза в бактериите под действието на клавуланова киселина.
Най-често в педиатричната практика при лечение на респираторни инфекции се използват комбинации от амоксицилин с клавуланова киселина и ампицилин със сулбактам (султамицилин) (таблица 13 и таблица 14).
При използване на амоксицилинови препарати, потенцирани с клавуланова киселина, изчисляването на дозата се извършва на амоксицилин.
Дози и начин на приложение на комбинацията Амоксицилин + клавуланова киселина.
Таблица 13
Препарати от комбинация от амоксицилин и клавуланова киселина, регистрирани и одобрени за употреба в Руската федерация*
* - Държавен регистър на лекарствата, 1996 г.; Руският регистър на лекарствата 97/98, 1997 г.; Видал, 1998 г.
** - съдържанието на амоксицилин е представено в готови лекарствени форми.
Таблица 14
Султамицилин* препарати (ампицилин + сулбактам), регистрирани и одобрени за употреба в Руската федерация**
* - Sultamicillin е регистрирано международно наименование за комбинация от активни вещества - двоен естер на ампицилин и сулбактам.
** - Държавен регистър на лекарствата, 1996 г.; Регистър на лекарствата на Русия 97/98. 1997: Видал. 1998 г.
Дневна доза (изчислена според амоксицилин):
Деца под 2 години - 20 mg / kg,
- деца на възраст 2-5 години - 375 mg / ден,
- деца на възраст 5-10 години - 750 mg / ден,
- деца над 10 години - 750 mg - 1 g / ден. Множество на приемане - 3 w.d. Курсът е 5-14 дни.
Нежелани реакции.При използване на комбинация от амоксицилин и клавуланова киселина може да се развият алергични реакции. Рядко - диспептични явления, чернодробна дисфункция (хепатит, холестатична жълтеница), псевдомембранозен колит.
Противопоказания.Свръхчувствителност към пеницилини, цефалоспорини, клавуланова киселина. Инфекциозна мононуклеоза.
Дози и начин на приложение на султамицилин(комбинация от ампицилин със сулбактам):
Лечението със султамицилин на умерени и тежки форми на респираторни инфекции, причинени от бактериални патогени, може да се извърши по „стъпаловиден“ метод. Първоначално, по време на периода на изразени прояви на инфекциозна токсикоза, се предписва парентерално приложение на лекарството, а когато състоянието се подобри, преминават към перорално приложение. Дневна доза за парентерално приложение: 150 mg/kg/ден султамицилин (съответстващо на 100 mg/kg/ден ампицилин). Множество на интрамускулно инжектиране - 3-4 пъти на ден. Дневна перорална доза:
Деца с тегло под 30 kg - 25-50 mg / kg / ден султамицилин,
- деца с тегло над 30 kg - 375-750 mg / ден султамицилин. "Честотата на приема - 2 пъти на ден. Курсът е 5-14 дни.
Нежелани реакции.При използване на комбинация от ампицилин и сулбактам са възможни алергични реакции, диария, гадене, повръщане, епигастрална болка, чревни колики, сънливост, неразположение, главоболие, рядко ентероколит и псевдомембранозен колит.
Противопоказания.Свръхчувствителност към компонентите на лекарството, непоносимост към пеницилини, цефалоспорини. Инфекциозна мононуклеоза.
Цефалоспорини от 2-ро поколение
През последните години при лечението на респираторни инфекции при деца изборът на антибиотици от групата на цефалоспорините се извършва в полза на лекарства от 2-ро поколение. Това се дължи на ниската активност на цефалоспорините 1-во поколение (цефалексин, цефадроксил, цефрадин) срещу Haemophilus influenzae и Moraxella, както и поради тяхното разрушаване под действието на повечето бета-лактамази. За разлика от цефалоспорините от 1-во поколение, цефалоспорините от 2-ро поколение са силно активни срещу Haemophilus influenzae и Moraxella. Освен това цефалоспорините от 2-ро поколение са по-устойчиви на действието на бета-лактамазите.
Най-често пероралните форми на цефалоспорини от 2-ро поколение се използват в амбулаторни условия. Въпреки това, при умерени и тежки форми на бактериални респираторни инфекции е възможно да се проведе „стъпаловидна“ терапия с подходящи цефалоспорини от 2-ро поколение.
При лечение на бактериални респираторни инфекции с тежки прояви на интоксикация и фебрилна температура е препоръчително да се „стъпка“ антибиотична терапия с използване на цефалоспорини от 2-ро поколение. В този случай лекарството на избор за парентерално приложение е цефуроксим (zinacesr): zinacef (цефуроксим за парентерално приложение) в доза 60-100 mg / kg / ден - в 3 интрамускулни инжекции.
След подобряване на състоянието на детето и намаляване на симптомите на интоксикация, нормализиране на температурната реакция, антибиотичната терапия продължава с пероралната форма на цефуроксим аксетил (зиннат).
Нежелани реакции. При употреба на цефаклор са възможни алергични реакции, диария, гадене, повръщане, виене на свят, главоболие. При употребата на цефуроксим се отбелязват подобни нежелани реакции, докато стомашно-чревните нарушения са по-чести. Рядко се развива псевдомембранозен колит. При продължителна употреба във високи дози са възможни промени в картината на периферната кръв (левкопения, неутропения, тромбоцитопения, хемолитична анемия).
Сулфаниламидни препарати
Сулфаниламидни препарати (сулфонамиди) са група химиотерапевтични средства с широк антимикробен спектър на действие. Сулфонамидите са производни на амида на сулфаниловата киселина.
Амидът на сулфаниловата киселина е синтезиран от P. Gelrno през 1908 г. Но едва в началото на 30-те години на XX век се установява високата антибактериална ефикасност на неговите производни и започва широко приложение в медицинската практика (F. Mietzsch, J. Klarer, 1932; G. Domagk, 1934; J. TrefoueletaL, 1935).
Механизъм на антимикробно действие на сулфонамидите
За нормален живот и размножаване на микроорганизмите е необходимо определено ниво на нуклеотидна биосинтеза, контролирана от растежни фактори. Бактериите не могат да използват екзогенни растежни фактори (фолиева и дихидрофолиева киселини), тъй като тяхната обвивка е непроницаема за тези съединения. За синтеза на собствени растежни фактори, бактериите улавят отвън предшественика на фолиевата киселина, пара-аминобензоената киселина (PABA). Последният е структурно близък до сулфаниламидните лекарства. Поради това сходство, микробните клетки „погрешно“ улавят сулфонамиди вместо PABA. Сулфаниламидът, който навлиза в бактериите, конкурентно измества PABA от метаболитния цикъл и нарушава образуването на фолиева киселина и нейните предшественици. Последното води до нарушаване на метаболитните процеси в микробната клетка и до загуба на нейните репродуктивни функции. По този начин сулфонамидите имат бактериостатичен ефект. Механизмът на антимикробното действие на сулфаниламидните препарати се основава на блокирането на синтеза на фолиева киселина в бактериите, последвано от нарушение на образуването на нуклеотиди, потискане на жизнената активност и размножаване на микроорганизми.
Сулфонамидите се считат за първите съвременни химиотерапевтични антимикробни средства. Използването на сулфаниламидни лекарства изигра значителна роля за намаляване на смъртността и тежестта на различни инфекциозни заболявания (R.J. Schnitzer, F. Hawking 1964). Въпреки това, през последните десетилетия показанията за употреба на сулфонамиди в педиатричната практика рязко се стесняват поради широкото използване на антибиотици. В същото време списъкът на сулфатните лекарства, препоръчани за употреба при деца, значително намалява (R.E. Behrman, 1983; G. Peter, 1991). Така че, при лечението на инфекциозни заболявания на дихателната система, от всички сулфаниламидни препарати, понастоящем се счита за оправдано използването само на бисептол (Белоусов Ю.Б., Омеляновский В.В., 1996).
Бисептол (TMP / SM) е комбинирано широкоспектърно антимикробно лекарство. Съставът на бисептол включва: сулфаниламид - сулфаметоксазол и производно на диаминопиримидин - триметоприм.
Историята на създаването на лекарството е свързана с опити за постигане на бактерициден ефект с помощта на терапевтични дози сулфонамиди.Оказа се, че комбинацията от сулфаметоксазол с триметоприм в обичайните дози води не само до увеличаване на бактериостатичния ефект почти 100 пъти , но и до появата на бактерициден ефект (R.M. Bushby, 1967 „A Ganczarski, 1972) По-нататъшни проучвания показват, че максималната антибактериална и терапевтична ефикасност се наблюдава при комбинация от триметоприм и сулфаметоксазол в съотношение 1:5. в този случай беше възможно да се постигне оптимална синергия между съставките, включени в лекарството.
Таблица 15
Цефалоспорини от 2-ро поколение за орална употреба, регистрирани и одобрени за употреба в Руската федерация*
* - Държавен регистър на лекарствата, 1996 г.
Механизъм на антимикробно действие на бисептол
Оказа се, че повишаването на антимикробната активност и развитието на бактерициден ефект при комбинация от 2 бактериостатични лекарства (триметоприм и сулфаметоксазол) се свързва с двоен блокиращ ефект. Сулфаметоксазолът, който е част от Biseptol, както всички сулфонамиди, конкурентно замества PABA и предотвратява образуването на дихидрофолиева киселина. От своя страна, вторият компонент на бисептол - триметоприм - блокира следващата стъпка в метаболизма на фолиевата киселина, нарушавайки образуването на тетрахидрофолиева киселина. Инхибирането на бисептол на последователни стъпки в синтеза на растежни фактори в микробната клетка води до фармакологично потенциране и развитие на бактерициден ефект.
Чрез блокиране на различни етапи на биосинтеза на фолиева киселина в микробна клетка, двата компонента на лекарството - триметоприм и сулфаметоксазол - не само потенцират бактериостатичните ефекти един на друг, но водят до бактерицидното действие на бисептол.
Антимикробен спектър на действие на бисептол
Бисептол е комбиниран химиотерапевтичен агент с широк антимикробен спектър на действие.
Трябва да се отбележи, че бисептолът е активен срещу много грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми. Такива патогени като стрептококи (включително пневмококи), мораксела, Haemophilus influenzae и стафилококи, които са основните етиологични агенти при бактериални инфекции на дихателната система, са силно чувствителни към бисептол. Таблица 16 показва антимикробния спектър на действие на бисептол. Pseudomonas aeruginosa, treponema, mycoplasma, mycobacterium tuberculosis, вируси и гъбички са резистентни към Biseptol.
Бисептол е лекарство на избор („Лекарство по избор“) за пневмоцистоза, нокардиоза, кокцидиоза. Бисептол се счита за алтернативно лекарство от първа линия за лечение на чревни драскотини. Бисептол може да се използва и като алтернативно или резервно лекарство за инфекциозни заболявания, причинени от стрептококи, пневмококи, мораксела, Haemophilus influenzae, стафилококи, ентеробактерии, токсоплазма (в комбинация с други химиотерапевтични лекарства) и бруцела (в комбинация с рифампицин).
Трябва да се отбележи, че в микроорганизмите може да се развие свързана с плазмида резистентност към бисептол.
Фармакокинетика на бисептол
След перорално приложение, Biseptol се абсорбира бързо и добре от стомашно-чревния тракт. Бионаличността на лекарството е 90-100%. Максималната плазмена концентрация след перорално приложение се достига след 2-4 часа, а постоянна терапевтична концентрация след еднократна доза се поддържа в продължение на 6-12 часа (средно - 7 часа). Компонентите на бисептол (триметоприм и сулфаметоксазол) се свързват с плазмените протеини съответно с 45% и 60%. Постоянни плазмени концентрации на двата компонента на Biseptol при дневен 2-кратен прием се постигат след 3 дни от началото на терапията. Полуживотът на Biseptol е 10-12 часа.
Сулфаметоксазол, който е част от Biseptol, се екскретира от тялото както в непроменена (активна) форма, така и под формата на продукти на хепато-биотрансформация. Сулфаметоксазол претърпява биотрансформация в черния дроб чрез ацетилиране. Ацетилираните метаболити губят своята антибактериална активност и се екскретират от тялото чрез гломерулна филтрация и не са способни на тубулна реабсорбция. Ацетилираните метаболити са слабо разтворими във вода, а в киселинната среда на урината на бъбречните тубули могат дори да се утаят. Ацетилирането при деца е само 30-50% от приложената доза сулфаметоксазол, докато при възрастни - 60-80%. Установено е, че при деца от 1-ва година от живота процесите на ацетилиране на сулфаметоксазол са намалени и възлизат на 27%, а биотрансформацията се осъществява и поради глюкуронизация. Това създава предпоставки за повишаване на концентрацията на активен сулфаметоксазол не само в урината, но и в плазмата, тъй като неговите неацетилирани метаболити могат да се реабсорбират в бъбречните тубули. Следователно при деца от първите 12 месеца терапевтичният ефект на Biseptol може да се постигне дори при ниски дози. Това е основна позиция и трябва да се има предвид при предписването на лекарството при деца от 1-ва година от живота. С възрастта се активират процесите на чернодробно ацетилиране на сулфаметоксазол. Така при деца на възраст 5 години количеството ацетилиран сулфаметоксазол вече е 45%, а при деца над 12 години се доближава до стойностите на възрастните.
Таблица 16
Антимикробен спектър на бисептол
| Аеробни бактерии | |||
| коки | пръчки | коки | пръчки |
| Staphylococcus spp. (включително тези, които произвеждат пеницилиназа) Streptococcus spp. (включително пневмококи) | Corynebacterium diphteriae Nocardia asteroids Listeria monocytogenes | Neisseria Gonorrhoeae Moraxella catarrhalis | Escnerichia coli Shigella spp. Salmonella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Klebsiella spp. Yersinia spp. Vibriocholerae Haemophilus inf |
| анаеробни бактерии | |||
| Грам-положителни микроорганизми | Грам-отрицателни микроорганизми | ||
| коки | пръчки | коки | пръчки |
| - | - | - | Bacteroides spp. |
| протозои | |||
| Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Isospora belli, Cyclospora | |||
Триметоприм се елиминира от тялото чрез гломерулна филтрация. Не повече от 10-20% от лекарството претърпява биотрансформация, поради което 80-90% от триметоприма се екскретира с урината в непроменена (активна) форма. При деца от първите 3 месеца от живота елиминирането на триметоприм е намалено, тъй като има функционална незрялост на гломерулната филтрация - основният път на екскреция на лекарството от тялото. Това създава предпоставки за поява в плазмата на много високи концентрации на триметоприм. Трябва също да се отбележи, че въпреки че само 10-20% от триметоприма се метаболизира в организма, получените съединения (N-оксиди) са силно хистиотоксични.
Бисептол прониква добре в органите и тъканите. При използване на обичайните терапевтични дози Бисептол се постигат ефективни бактерицидни концентрации на неговите компоненти в кръвната плазма, белодробната тъкан, храчките, цереброспиналната течност на вътрешното ухо, бъбреците и меките тъкани. Бисептолът прониква през кръвно-мозъчната бариера и също така създава ефективни бактерицидни концентрации в цереброспиналната течност.
Бисептол лесно преминава през плацентарната бариера. В същото време плазмените концентрации на лекарството в кръвта на плода могат да бъдат близки до тези на бременна жена (VA Ritshel, 1987; R. Petel, P. Welling, 1980).
Трябва да се помни, че употребата на бисептол от кърмеща жена е придружена от проникване на лекарството в млечните жлези и освобождаването му в млякото.
Странични и нежелани реакции при употреба на бисептол
Използването на препоръчаните дози и продължителността на терапията с бисептол рядко води до сериозни усложнения. В някои случаи употребата на бисептол може да бъде придружена от развитие на странични ефекти. При малки деца нежеланите реакции при употребата на Biseptol могат да се появят по-често, отколкото при по-възрастните групи. Това се дължи на високото и интензивно ниво на метаболитни процеси при децата през първите години от живота.
Таблица 17
Дневни терапевтични дози Бисептол
Високата нужда от фолиева киселина при малки деца създава предпоставки за по-честа проява на нежелани реакции при прием на Бисептол. Това се дължи на факта, че е възможно нарушение на метаболизма на фолиевата киселина не само в бактериите, но и в клетките на тялото на детето. Последното може да бъде придружено от клинични прояви на дефицит на витамин В с развитие на диспептични разстройства и потискане на хематопоезата (Таблица 17). Установено е, че стомашно-чревна дисфункция се среща при 9,2% от децата, използвали бисептол (C. Marchantetal., 1984; W. Feldman et al., 1990). Информацията за честотата на тромбоцитопения и неутропения (в по-голямата част от асимптоматичните) е противоречива и според I.V. Маркова и В.И. Калиничева (1987) от 16 до 50% от лекуваните деца. Беше отбелязано, че опитите за използване на фолиева киселина не премахват тези странични ефекти на бисептол (N.P. Shabalov, 1993). В същото време използването на активния метаболит на фолиевата киселина - фолинова киселина (цитроворум фактор) доведе до облекчаване на дефицита на витамин Bc. Понастоящем калциевият фолинат и левковорин, чиято активна съставка е фолинова киселина, са регистрирани и одобрени за употреба в Руската федерация. При дефицит на фолиева киселина в организма на детето се предписват калциев фолинат или левковорин, в зависимост от възрастта, 1-3 mg 1 път на 3 дни per os, по-рядко парентерално.
Във връзка с биотрансформацията на сулфаметоксазол в черния дроб и последващото елиминиране през бъбреците е възможно образуването на кристали от неговите ацетилирани метаболити в бъбречните тубули. Последните нарушават функционирането на тръбните участъци на бъбреците и в тежки случаи могат да доведат до развитие на интерстициален нефрит. Тези нежелани реакции се развиват в случаите, когато не се спазва рационален режим на пиене и едновременно се използват лекарства, които подкиселяват урината (аскорбинова киселина, калциев хлорид, уротропин). Обилното алкално пиене предотвратява тези усложнения. Поради това по време на терапията с бисептол трябва да се следи количеството течност, консумирана от детето.
При новородени, недоносени и морфо-функционално незрели деца от първите седмици и месеци от живота с конюгационна жълтеница, употребата на бисептол може да доведе до изместване на билирубина от съединения с плазмени протеини и да причини билирубинова енцефалопатия. В тази връзка Бисептол е противопоказан при деца от първата година от живота с непряка хипербилирубинемия (N.P. Shabalov, 1993).
Употребата на бисептол при деца от първата година от живота понякога може да бъде придружена от развитие на метаболитна ацидоза и хипоксия. Това се дължи на способността на сулфаметоксазол, който е част от бисептол, да превръща феталния хемоглобин в метхемоглобин. Смята се, че едновременното приложение на витамини С, Е и глюкоза предотвратява това усложнение.
Сред страничните ефекти на бисептол са описани също фоточувствителност, свръхчувствителност и увреждане на черния дроб.
Трябва да се помни, че при деца с нарушение на активността на еритроцитните ензими (често дефицит на глюкозо-6-дехидрогеназа), употребата на бисептол може да провокира хемолитична криза.
Взаимодействие на бисептол с други лекарства
Използвайки впрактическа работа при лечението на деца с комбинация от различни фармакологични средства, лекарят задължително трябва да вземе предвид възможните взаимодействия на лекарствата в тялото на пациента. Последното може да доведе както до потенциране, така и до отслабване на очакваните терапевтични ефекти, както и до засилване на токсичните прояви (L. Boreus, 1982).
По този начин е установено, че антимикробната активност на бисептол намалява с едновременното приложение на лекарства, съдържащи производни на пара-аминобензоена киселина (новокаин, анестезин, алмагел-А). В резултат на структурната идентичност между сулфаметоксазол и парааминобензоена киселина, която е част от тези лекарства, натрупването на един от активните компоненти на бисептол в микробната клетка намалява. Последното води до рязко намаляване на бактерицидната активност на лекарството.
Антимикробната активност на бисептол също може да бъде намалена, когато се прилага едновременно с барбитурати. Това се дължи на активирането на чернодробните ензимни системи, участващи в биотрансформацията на сулфаметоксазол с барбитурати. В резултат на това количеството непроменен (активен) сулфаниламиден компонент на бисептол е значително намален.
Както бе отбелязано по-горе, комбинираната употреба на бисептол с лекарства като аскорбинова киселина, калциев хлорид и уротропин допринася за изразено подкисляване на урината и следователно повишена кристализация на ацетилирани метаболити на сулфаметоксазол.
Едновременната употреба на бисептол с нестероидни противовъзпалителни средства и изониазид води до повишаване на плазмените концентрации на непроменени активни компоненти на лекарството (триметоприм и сулфаметоксазол) и може да засили токсичните им ефекти.
Трябва да се помни, че комбинираната употреба на бисептол с диуретици увеличава риска от тромбоцитопения.
Трябва да се отбележи, че бисептолът от своя страна също може да засили нежеланите ефекти на редица лекарства. Така че при едновременната употреба на бисептол с дифенин рискът от развитие на токсичните ефекти на последния (нистагъм, атаксия, психични разстройства) се увеличава. Комбинираната употреба на бисептол с индиректни антикоагуланти (фенилин) може да доведе до развитие на хеморагичен синдром. Когато се предписва бисептол на пациенти, приемащи антидиабетни средства (производни на сулфура - бутамид и др.), трябва да се има предвид възможното засилване на хипогликемичния ефект.
Поради това не се препоръчва едновременната употреба на бисептол и тиазидни диуретици, перорални антидиабетни средства, производни на парааминобензоена киселина, индиректни антикоагуланти, нестероидни противовъзпалителни средства, барбитурати.
Дозов режим и начин на приложение на бисептол
Бисептол не се предписва на недоносени бебета, новородени и деца под 3 месеца поради риск от развитие на керниктер.
Бисептол се прилага перорално 2 пъти дневно (сутрин и вечер) с интервал от 12 часа.
При пациенти с увредена бъбречна функция, при които ендогенният креатининов клирънс е намален до 30 ml/min и по-малко, трябва да се използват половин възрастови дози (1/2 възрастова терапевтична доза).
Продължителността на терапията с бисептол при остри инфекции е 5-7 дни.
Когато използвате Biseptol, не забравяйте да спазвате рационален режим на пиене. За да направите това, трябва да се извършва ежедневно наблюдение на обема на течността, консумирана от детето.
Макролиди
Неконтролираното използване на макролиди като шаблонна терапия за различни клинични варианти на респираторни инфекции, включително вирусна етиология (!), доведе до появата на резистентни щамове на микроорганизми. Установено е, че резистентните към пеницилин щамове на пневмокока са резистентни към 14-членни (еритромицин, рокситромицин, кларитромицин) и 15-членни (азитромицин) макролиди в почти половината от случаите (41%) (J. Hofman et al, 1995 ). В същото време индуцираните от пеницилин и еритромицин резистентни пневмококи и пиогенни стрептококи остават чувствителни към 16-членни макролиди (спирамицин, зозамицин) (K. Klugman, 1996).
В допълнение към антибактериалния ефект, макролидите, като инхибират оксидативния взрив и влияят върху производството на цитокини, имат противовъзпалителен ефект (C. Agen et al., 1993; A. Bryskier et al., 1995). Установено е стимулиращото действие на макролидите върху неутрофилната фагоцитоза и убиване (MT Labro et al., 1986; W. Horn et al., 1989). Макролидните антибиотици също се характеризират с изразен йостантибиотичен ефект (I. Odenholt-Toinqvist et al., 1995).
Появата на вътрешния фармацевтичен пазар на макролиди, които в сравнение с еритромицин имат по-добра поносимост, им позволява да се използват широко дори при кърмачета. Фармакокинетичните характеристики на "новите" макролиди повишават податливостта на потока (L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov, 1998).
Таблица 18 представя международните наименования и търговски наименования, дозите и начина на приложение на макролидите, най-често използвани в педиатрията.
При избора на лекарство от групата на макролидите, особено при малки деца, се дава предпочитание на полусинтетични 14-членни (рокситромицин, кларитромицин и др.), 15-членни (азитромицин) и 16-членни (мидекамицин ацетат и др. ). Това се дължи на факта, че при използване на "нови" макролиди нежеланите и странични реакции се развиват много по-рядко. Най-рядко се наблюдават стомашно-чревни нарушения при употребата на 16-членни макролиди (мидекамицин ацетат и др.). Свързано е с това. че те, за разлика от другите макролиди, нямат мотилиномиметичен ефект и не предизвикват хипермотилитет в храносмилателния тракт (P. Peritietal., 1993). Трябва да се има предвид естеството на взаимодействието с лекарствени вещества, приемани от детето едновременно с макролиди (Таблица 19).
Таблица 18
Макролидни антибиотици за перорално приложение, регистрирани и одобрени за употреба в Руската федерация*
| Международни и търговски наименования | Форма на освобождаване, доза и начин на приложение |
| Еритромицин грунамицин, илозон, ермицед, ерик, ерихексал, еритромицин, етомит) | раздел. и капо. 0,1 (0,2; 0,25; 0,5), гранулат за приготвяне на суспензия (в 5 ml суспензия - 0,125 (0,2; 1,83) еритромицин) суспензия и сироп (в 5 ml - 0,1 25 (0,25) еритромицин), ректално суспензия 1 -1. 0,05 (0,1)) g еритромицин). Дневна доза: 30-50 mg/kg. Кратност на приема - 4 RD, между храненията. Курс - 5-14 дни. |
| Кларитромицин (клацид, офилид) | раздел. 0,25 (0,5), сухо тегло за приготвяне на суспензия (в 5 ml суспензия - 125 mg кларитромицин). Дневна доза: 7,5 mg/kg/ден. Множество на приемане - 2 w.d. Курс - 7-10 дни. |
| ^окситромицин, реницин, роксибид, еоксимизан, рулид) | раздел. 0,05 (0,1; 0,15; 0,3). Дневна доза: 5-8 mg/kg/ден. Кратност на приема - 2 RD, преди хранене. Курс - 7-10 дни. |
| Азитромицин Азивок, Сумамед) | раздел. и нос. 0,125 (0,25; 0,5), сироп (в 5 ml сироп - 100 (200) mg азитромицин). Дневна доза (за деца с телесна маса>10 kg): Курс - 5 дни: или Курс - 3 дни: на ден 1 - 10 mg / kg, на дни 2-5 - 5 mg / kg, на дни 2-3 - 10 mg/kg. Множество на приемане - 1 w.d. |
| мидекамицин (макропяна) | раздел. 0,4, сухо тегло за приготвяне на суспензия (в 5 ml суспензия - 1 75 mg мидекамицин ацетат). Дневна доза: 30-50 mg/kg/ден. Множество на приемане - 2 w.d. Курс - 5-14 дни. |
| Спирамицин (Ровамицин) | раздел. 1,5 (3,0) милиона IU сашета с гранулат за приготвяне на суспензия (в 1 саше - 0,375 (0,75; 1,5) милиона IU спирамицин). Дневна доза: 1,5 милиона IU/10kg/ден. Множество на приемане - 2-4 w.d. Курсът е 5-14 дни. |
| Джозамицин (Вилпрафен) | раздел. 0,5 суспензия (в 5 ml суспензия - 150 (300) mg джозамицин). Дневна доза: 30-50 mg/kg/ден. Кратност на приемане - 3 RD, между храненията. Курс - 7-10 дни. |
* - Държавен регистър на лекарствата, 1996 г.: Регистър на лекарствата на Русия 97/98, 1997 г.; Видал, 1998 г.
Таблица 19
Лекарствено взаимодействие на макролидите (според D.S. Strachunsky и S.N. Kozlov (1996), модифицирано и допълнено)
| Макролиди | Препарати | Резултат от взаимодействието |
| Еритромицин Кларитромицин Мидекамицин | Непреки антикоагуланти (варфарин и др.) | Повишена хипопротромбинемия |
| Еритромицин Кларитромицин Мидекамицин Джозамицин | Карбамезепин (tegr eto l, fin l epsin | Повишена токсичност на карбамезепин поради повишаване на серумната му концентрация |
| Еритромицин Клар игра омицин R окситр омицин | Heart Glyx Zides (Digocoin) | Повишена токсичност на дигоксин поради повишаване на серумната му концентрация |
| Еритромицин Кларитромицин Джозамицин | Антихистамини (терфенадин, астемизол) | |
| Еритромицин Clar игра om icin Ro xitr om icin Josamicin | теофилин | Повишена токсичност на теофилин поради повишаване на серумната му концентрация |
| Еритромицин Рокситромицин | Бензодиазепини (триазолам, ми дозолам) | Повишен седативен ефект на бензодиазепините |
| Еритромицин | Валпроева киселина (депакин, конвулекс) | Повишен седативен ефект на валпроат |
| Еритромицин | Метилпреднизолон | Удължаване на ефекта на метилпреднизол it a |
| Еритромицин Кларитромицин | Цизаприд (координат, перистил) | Висок риск от развитие на камерни аритмии |
| Еритромицин Клар игра омицин | D изопирамида (ритъм и len, rig mod dan) | Повишен риск от развитие на дизопирамидна токсичност |
Мидекамицин не повлиява фармакокинетиката на теофилина.
Антиацидите, когато се използват едновременно с азитромицин, намаляват абсорбцията му от стомашно-чревния тракт.
Трябва да се отбележи, че едновременната употреба на макролиди с ерго алкалоиди или вазоконстриктори, подобни на ерготамин, допринася за развитието на ерготизъм с развитие на изразен вазоконстрикторен ефект (до развитието на некроза на тъканите на крайниците).
Нежелани реакции.Макролидите се считат за едни от най-безопасните антибиотици. Когато се използват макролиди, сериозните нежелани реакции са изключително редки. От нежеланите прояви по-често се отбелязват гадене, повръщане, коремна болка, по-рядко - диария. При продължителна употреба на "стари" макролиди е възможно развитието на холестатичен хепатит.
Противопоказания.Тежка чернодробна дисфункция. Повишена индивидуална чувствителност към макролиди. Едновременната употреба на макролиди и ерго алкалоиди, както и на ерготаминоподобни вазоконстриктори, е нежелателна.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблемът с респираторните инфекции при децата, въпреки значителния напредък на медицинската наука през последните десетилетия, продължава да остава актуален.
Значителната честота на бактериални респираторни инфекции, както и високата честота на сериозни бактериални усложнения на фона на остри респираторни вирусни инфекции, изискват своевременно и разумно включване на антибактериални лекарства в терапията. Въпреки огромния арсенал от високоактивни антибактериални средства, лечението на респираторни инфекции не винаги е успешно. Късното назначаване, както и шаблонният подход при избора на антибактериални лекарства, води до повишаване на резистентността на пневмотропните патогени, което често причинява неефективността на провежданата етиотропна терапия. В същото време целенасоченият и навременен избор на първоначално етиотропно лечение, базиран на емпирично определяне на вероятния причинител на респираторно инфекциозно заболяване, позволява на практика, дори без възможност за бактериологично идентифициране на етиологичния фактор, да се постигне клиничен ефект и положителен резултат от терапията като цяло.
Навременността на назначаването и правилният избор на антибиотична терапия, а следователно и ефективността на лечението като цяло, са възможни само ако се извърши анализ на редица фактори. Нозологичната форма на респираторната инфекция задължително се взема предвид, тъй като има определена връзка между специфични пневмотропни патогени и локализацията на лезията на дихателните пътища. Въз основа на епидемиологични данни се правят заключения за степента на чувствителност на вероятните патогени към антимикробни агенти. Също така, изборът на антибактериални лекарства трябва да се основава на анализ на фармакокинетичните характеристики на лекарството. Това ще определи възможността за постигане на ефективна терапевтична концентрация на лекарството в увредените тъкани и вероятността от риск от развитие на страничните и нежелани реакции. Рационален избор на антибиотична терапия е възможен само ако се вземат предвид възрастта на детето, неговите индивидуални характеристики и фонови състояния.
По този начин ефективността на започване на антибиотична терапия до голяма степен зависи от преценката на лекаря за индивидуалните характеристики на детето, неговата възраст, епидемиологичната ситуация и естеството на инфекциозното заболяване. Отчитането на информация за потенциални патогени, които най-често причиняват инфекциозни процеси с определена локализация, както и тяхната чувствителност към антибактериални лекарства, ще направи възможно целенасочено стесняване на обхвата на избраните лекарства. Всичко това ще направи възможно провеждането на рационална етиотропна терапия още в ранните етапи на заболяването, ще намали риска от развитие на сериозни усложнения и ще увеличи успеха на лечението на респираторни инфекции като цяло.
Напоследък антибиотичната терапия предизвиква много критики и е резонансна тема в сектора на здравеопазването. Не бива обаче да забравяме за ключовата роля на антибиотиците в лечението на много заболявания. Рационалният подход към тяхното използване, коректността на предписването и отпускането с рецепта са основните фактори, които трябва да се спазват по време на антибиотична терапия.
Според Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан, практическото здравеопазване на Казахстан в момента е изправено пред следните проблеми при употребата на антибиотици:
- прекомерна употреба
- използване на резервни антибиотици като лекарства от първа линия,
- антибиотична резистентност,
- употребата на антибиотици с неподходящо качество,
- "профилактично" използване на антибиотици при лечението на вирусни инфекции,
- свободен достъп на населението до антибиотици без лекарско предписание.
В момента има около 200 антибиотици от 12 фармакологични групи, около 809 антибактериални лекарства са регистрирани в Казахстан (повече от 10% от всички регистрирани лекарства), но въпреки това пациентите могат да бъдат изложени на риск от злоупотреба с антибиотици и развитието на микробна резистентност. В тази връзка разработването на ефективни механизми, които насърчават рационалната употреба на антибиотици, е основен проблем за общественото здраве. Тези механизми включват създаването, прилагането и стриктното спазване на насоките за употреба на антибиотици и наблюдението на употребата на антибиотици във всички обществени здравни заведения.
Основни принципи за рационално използване на антибактериални лекарства
Когато предписвате антибиотична терапия, трябва:
1. Установете точна диагноза на пациента, като вземете предвид всички биологични проби.
2. Изпратете пациента, особено с резистентни хронични инфекции, за микробиологично изследване.
Биологични материали за микробиологични изследвания:
- тестови материали от горните дихателни пътища;
- тестови материали от стомашно-чревния тракт;
- микробиологично изследване на урината.
Въпреки това, трябва да се отбележи, че емпирична антибиотична терапия може да се провежда, докато не бъдат налични микробиологични резултати. Но в следните случаи:
- очевидно наличие на бактериална инфекция,
- висок риск от разпространение на инфекция,
- имунокомпрометирани пациенти.
След получаване на резултатите от микробиологично изследване и установяване на неефективността на терапията е възможна промяна на текущата антибиотична терапия.
Антибиотиците трябва да се използват само след като се вземат предвид следните фактори:
* Има ли бактериална инфекция?
* Кой е най-вероятният причинител в този случай?
* Предполагаемият патоген е в спектъра на действие на антибиотика?
* Може ли антибиотикът да достигне до източника на инфекция?
* Какви са възможните странични ефекти?
* Може ли антибиотикът да взаимодейства с лекарства, които вече са предписани на пациента?
* Какви индивидуални характеристики трябва да се вземат предвид: възраст, алергии, бъбречна функция, чернодробна функция, бременност, кърмене?
* Какво е съответствието на пациента?
Какво трябва да се има предвид при избора на оптимално лекарство
1. Фармакодинамичен аспект:антибактериалният спектър на използваното лекарство трябва да съответства на активността на патогена. В тази връзка трябва да се избере лекарството, към което патогенът е най-чувствителен. При липса на точна информация за естеството на патогена и неговата чувствителност трябва да се предпише химиотерапевтично лекарство (до получаването на такова), чийто спектър на действие припокрива активността на предполагаемия патоген.
2. Фармакокинетичен аспект:трябва да има увереност, че лекарството е в състояние да достигне мястото на инфекцията и да осигури създаването на ефективно ниво на концентрация в биофазата. Изисква се познаване на фармакокинетичните характеристики на лекарствата, особено способността им да проникват през тъканните бариери.
3. Анамнестичен аспект.Необходими са данни за възможни алергични реакции към антибактериално средство или данни за бъбречни и чернодробни заболявания, придружени от нарушение на екскрецията на лекарството или неговите метаболити.
Основните аспекти на употребата на антибактериални лекарства: алгоритъм за лечение
1. Въвеждане на оптимални дози от лекарството с оптимална честота. За повечето антибактериални лекарства ефектът зависи от нивото на концентрация (над минималната инхибираща концентрация за даден патоген) на лекарството в кръвта и времето за поддържане на стабилна концентрация. Нивото на лекарството в кръвта не трябва да се колебае значително през деня, така че трябва да влизате редовно по известни схеми.
2. Перорален начин на приложение. Пероралният начин на приложение е най-безопасният и оптимален и се използва във всички случаи на употреба на антибиотици, с изключение на специални причини. Парентералното приложение на антибиотици е показано, когато е невъзможно (липса на перорална форма, невъзможност за перорално приложение от пациента) или неподходящо (повръщане, неусвояване през устата, нарушена абсорбция в стомашно-чревния тракт), както и когато пациентът е в тежко състояние.
3. Продължителност на лечението- докато се постигне очевидно възстановяване на пациента, след това още около 3 дни, за да се избегне повторна поява на инфекцията. В ситуации, при които е възможен отдалечен рецидив, терапията се провежда за по-дълго време.
4. Провеждане на микробиологичен контрол на излекуванетоизвършва се в случаи на неефективна антибиотична терапия или хронично протичане на заболяването.
5. Не лекувайте с антибактериални лекарстваносители на бацили. Най-предпочитано е да се осигури нормализиране на естествената флора.
Комбинация от антибиотици с лекарства от други фармакологични групи
Използването на детоксикационни стратегии (прилагане на течности и електролити перорално и парентерално при умерени и тежки състояния, адсорбенти при диария) при лечението на инфекциозни заболявания е оправдано и необходимо.
Използването на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) не е препоръчително, т.к. при правилен избор на антибиотик се наблюдава понижаване на телесната температура и възпаление. Използването на НСПВС може да маскира неефективността на антибиотичната терапия. Може би ситуативната употреба на НСПВС (включително парацетамол) със субективно тежко усещане за треска в началото на употребата на антибиотици или висок риск от развитие на конвулсивен синдром.
Използването на противогъбични лекарства за профилактични цели е клинично и икономически непрактично. В допълнение, прекомерната и неразумна употреба на противогъбични лекарства води до развитие на резистентност на гъбички (особено Candida albicans) към тях.
Използването на муколитични лекарства може да бъде оправдано при хроничен бронхит, ХОББ, при условие че има нормална бронхиална проходимост. Междувременно широкото рутинно използване на муколитици, особено в случаи на нарушена бронхиална проводимост и ниска способност за кашляне при деца от по-млада възрастова група, може да доведе до влошаване на патологичния процес. В тази връзка употребата на муколитици трябва да бъде ограничена до определени клинични ситуации.
Използването на локални аерозолни препарати, съдържащи антибиотици и сулфонамиди (особено в комбинация с етерични масла и дразнители), е неподходящо и може да допринесе за развитието на странични ефекти (например ларингоспазъм). Освен това употребата на дразнещи аерозолни препарати е противопоказана при деца под 6-годишна възраст поради възможността от спиране на дишането и провокиране на конвулсивен синдром.
Препоръчително е да се използват лекарства, които допринасят за нормализиране на чревната микрофлора. Пробиотиците и еубиотиците са биологични хранителни добавки. Няма надеждни данни за тяхното влияние върху хода на инфекциозния процес. Междувременно профилактичното им приложение при определена група пациенти (неблагоприятен преморбиден фон, продължителна употреба на антибиотици, намален имунен статус) може да бъде клинично обосновано.
Използването на имуностимулиращи лекарства не доказа значително влияние върху хода на инфекциозния процес.
Правилно използване на антибиотици
1. При провеждане на антибиотична терапия е необходимо да се следи ефективността. Оценката на клиничния ефект на антибиотика се извършва през първите 48 часа от лечението. Пълният клиничен ефект предполага клинично излекуване и ерадикация на патогена.
2. Ранни критерии (48-72 часа) за положителен ефект от антибиотичната терапия:
- положителна динамика на клиниката (понижаване на температурата, интоксикация);
- положителна динамика на лабораторните показатели (брой на левкоцитите, ESR, CRP).
3. Късни критерии за положителен ефект от антибиотичната терапия:
- трайна положителна клинична динамика (нормализиране на температурата, изчезване на симптомите на интоксикация);
- персистираща положителна динамика на лабораторните показатели (брой на левкоцитите, ESR, CRP);
- липса на рецидив на инфекцията в рамките на 2 седмици след края на антибиотичната терапия;
- отрицателни резултати от бактериологичния анализ на 3-7-ия ден от края на антибиотичната терапия.
4. За да оцените рисковете от заплаха за здравето/живота на пациентите по време на развитието на инфекциозен процес, можете да използвате скалата за идентифициране на тежестта на инфекциозния процес (СЗО) ( маса 1).
Таблица 1. Цветна идентификация на риска от тежест на инфекции при деца
|
Индикатори |
Зелено - нисък риск |
Жълто - среден риск |
Червено - висок риск |
|
Цвят на кожата |
* Нормален цвят на кожата, устните и езика |
* Описано от родители/настойници |
* Кожата е бледа/на петна/пепеляво/синкава |
|
Дейност |
* Отговаря добре на общи въпроси |
*Не отговаря нормално на общи въпроси |
*Не отговаря на общи въпроси |
|
Дихателната система |
*Честата на дишане е нормална |
* Възпаление на носа |
* Пъхтене |
|
Хидратация |
* Нормална влажност на кожата и очите |
* Сухи лигавици |
* Намален тургор на кожата |
|
Лабораторни показатели |
Нивото на левкоцитите, ESR, CRP е нормално |
Умерено повишаване на нивото на левкоцитите, ESR, CRP |
Значително повишаване на нивото на левкоцитите, ESR, CRP |
|
* Няма знаци от жълти и червени сектори |
* Треска > 5 дни |
* Деца от 0-3 месеца. телесна температура > 38°С |
Случаите със зелен спектър не изискват антибиотици. Случаите, включени в жълтия и червения спектър, отговарят на средните и тежки стадии на инфекциозния процес и изискват незабавна медицинска намеса.
При средно тежки и тежки случаи на инфекциозни заболявания пациентите се насочват към специализирани болници.
Условия за отпускане на антибактериални лекарства - по лекарско предписание
Поради нарастващата антибактериална резистентност и неконтролираното използване на антибиотици от населението на фона на самолечение, Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан и DCCMFD поеха строг контрол върху спазването на правилата за лекарства, отпускани по лекарско предписание, включително антибактериални лекарства, в аптеките и правилата за изписване на рецепти в поликлиники и болници. В същото време медицинските работници - фармацевти и лекари - трябва да се ръководят от следните документи:
Понастоящем е одобрена и въведена в сила Заповед на министъра на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан от 28 април 2015 г. № 288 „За утвърждаване на Правилата за класифициране на лекарства като лекарства, отпускани по лекарско предписание“;
Одобри и въведе в действие Заповед на министъра на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан от 28 април 2015 г. № 281 „За утвърждаване на Правилата за предоставяне на първична здравна помощ и Правилата за приобщаване на гражданите към първичното здравеопазване организации за грижа”;
По отношение на изписването на рецепти: в съответствие с параграф 2 на част 1 от Заповедта на министъра на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан от 22 май 2015 г. № 373 „За одобряване на Правилата за писане, записване и съхранение на рецепти“ : рецептите се издават от медицински работници на здравни организации в рамките на тяхната компетентност, ако има съответните медицински показания на формуляри във формата, одобрена със заповед на изпълняващия длъжността министър на здравеопазването на Република Казахстан от 23 ноември 2010 г. № 907 (регистриран в Държавен регистър под № 6697).
09 януари 2017 г
"Казахстан Фармацевтичен Бюлетин" № 1 (508), януари 2017 г.
Преди това, преди ерата на антибиотичната терапия, инфекциозните заболявания, причинени от бактерии, се смятаха за много опасни и често фатални. Пневмония, гнойни рани, коремен тиф (и много други) - това бяха най-опасните състояния, при които човек умира поради микробна активност и отделяне на токсини от тях. Днес антибиотиците идват на помощ при лечението на микробна инфекция. От откриването им през миналия век те са спасили милиони животи по цялата планета, а днес са сред най-често използваните лекарства както в терапевтичната, така и в хирургичната практика.
Днес употребата на антибиотици е едновременно лечебна и превантивна. Назначаването на антибиотици се извършва както при откриване на инфекция, с цел нейното лечение (например с пневмония), така и за предотвратяване на микробни усложнения в определени ситуации (например предотвратяване на нагнояване на раната след операция) .
Правилна употреба на антибиотици
От гледна точка на микробиологията антибиотиците са вещества, които са с естествен произход и имат пагубен ефект върху микробите. Естествените антибиотици се синтезират от специфични бактерии или гъбички. Лекарство, изкуствено синтезирано в лаборатория, правилно се нарича антимикробно лекарство за химиотерапия. Въпреки това, в практическата медицина и за пациентите, за по-лесно разбиране, всички тези вещества се класифицират като антибиотици.
Според механизма на въздействие върху микробите действието на антибиотиците се разделя на:
- бактериостатичен, при който растежът и размножаването на микробите се потискат, но бацилите остават жизнеспособни,
- бактерициден, при който цялата микробна активност е напълно потисната и инфекциозните агенти умират.
В зависимост от спецификата на инфекцията, хода на заболяването и индивидуалните особености на пациента се използва един или друг вид антибиотик.
Лекарствата се използват широко в медицината от средата на миналия век и такава продължителна употреба на антибиотици позволи да се идентифицират както положителните, така и отрицателните им страни. През годините на изучаване на тези лекарства микробите са се променили и са разработени антибактериални средства за борба с тях. Това се дължи на масовото и широко разпространено, често нерационално използване на антибиотици през последните десетилетия, което в крайна сметка доведе до образуването на нови форми на патогени, които са резистентни (резистентни) към традиционните антибиотици. В тази връзка при лечението на тези лекарства трябва да се спазват определени правила.
Действието на антибиотиците в организма
Основното действие на антибиотиците е да потискат растежа и размножаването на микробите, което помага на собствения имунитет на организма да ги унищожи. Също така, антибиотиците могат сами да убият напълно микробите, които провокират инфекции или нагнояване. Употребата на тези вещества може да бъде от профилактичен характер с голяма вероятност от развитие на гнойни усложнения (операции, рани, наранявания). Но антимикробните средства не действат върху вируси, гъбички и алергени, така че не се използват при грип, млечница или алергии.
Антибиотиците могат да имат своя основен ефект както локално, когато се прилагат върху засегнатите повърхности на кожата или лигавиците, така и системно - когато лекарствата се прилагат перорално през устата или чрез инжекция. Естествено, локалният ефект на лекарствата ще бъде по-слаб, ефектът ще бъде локален, но в същото време ще има минимум странични ефекти и усложнения. Изборът на метод на приложение зависи от тежестта на патологията. Следователно има определени индикации за предписване на антибиотици, които лекарят идентифицира, когато пациентът се свърже с него. Въз основа на оплакванията, клиничната картина и данните от изследванията, допълнителните изследвания се поставя диагноза. Ако е микробна инфекция, се определя дали е необходимо да се лекува с антибиотици и дали ще бъде локално или системно приложение.
Микробна чувствителност към антибиотици
При лечението на инфекции един от важните фактори за ефективност ще бъде чувствителността към антибиотици на специфични микроби. Поради широкото и активно, често неоправдано използване на антибиотици за различни инфекции, много микроби са станали резистентни към най-популярните лекарства. Така, например, добре познатите пеницилини са неефективни за много видове стафилококи, стрептококи и други бактерии. В продължение на много години на употреба тези микроби са загубили своята чувствителност към антибиотици от този спектър и могат да бъдат повлияни само от други, по-активни и мощни лекарства.
Именно поради загубата на чувствителност към антибиотиците лечението на много инфекции може да бъде неефективно и човек трябва да прибягва до смяна на лекарства по време на терапията. За да се избегне това, днес се използват специални култури на патогена с определяне на чувствителността към антибиотици, въз основа на които се предписва специфично лекарство.
Принципи на антибиотичното лечение
За да бъде лечението на микробните инфекции ефективно и максимално безопасно, само лекар трябва да го предписва! Самолечението с антибиотици е строго забранено, дори ако лекарят ви ги е предписвал многократно! Понякога картината на заболяването и спектърът на патогените се променят, което изисква използването на друго лекарство или комбинация от антибиотик с други вещества. В допълнение към избора на самото лекарство, лечението с антибиотици включва също определяне на точната дозировка на лекарството, честотата на употребата му и продължителността на курса.
Основната грешка на много пациенти е прекратяването на терапията, след като човекът се е подобрил, неприятните симптоми са изчезнали. При такова антибиотично лечение има голяма вероятност от рецидив или образуването на специални, устойчиви на лекарства форми на микроби в организма. В бъдеще традиционно използваните антибиотици може вече да не работят, което ще доведе до усложнения и по-сериозно лечение.