Клинични насоки за лечение на пароксизмални аритмии. Нарушения на сърдечния ритъм и проводимост

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)

Неуточнена сърдечна аритмия (I49.9)

Главна информация

Кратко описание

Нарушения на ритъмасе наричат ​​промени в нормалната физиологична последователност на сърдечните контракции в резултат на нарушения на функциите на автоматизма, възбудимостта, проводимостта и контрактилитета. Тези нарушения са симптом на патологични състояния и заболявания на сърцето и свързаните с него системи и имат самостоятелно, често неотложно клинично значение.

По отношение на реакцията на специалистите от Бърза помощ, сърдечните аритмии са клинично значими, тъй като представляват най-голяма степен на опасност и трябва да бъдат коригирани от момента на разпознаването им и по възможност до транспортирането на пациента в болницата.

Разграничаване три вида периарестална тахикардия:широка тахикардия на QRS комплекс, тахикардия с тесен QRS комплекс и предсърдно мъждене. Въпреки това, основните принципи на лечение на тези аритмии са общи. Поради тези причини всички те са обединени в един алгоритъм - алгоритъмът за лечение на тахикардия.

Код на протокола: E-012 "Нарушения на сърдечния ритъм и проводимост"
профил:спешен случай

Цел на етапа:аритмиите, предшестващи спиране на кръвообращението, изискват необходимото лечение с цел предотвратяване на спиране на сърцето и стабилизиране на хемодинамиката след успешна реанимация.

Изборът на лечение се определя от естеството на аритмията и състоянието на пациента.

Необходимо е да се обадите на опитен специалист за помощ възможно най-скоро.

Код (кодове) за МКБ-10-10:

I47 Пароксизмална тахикардия

I 47.0 Повтаряща се камерна аритмия

I47.1 Суправентрикуларна тахикардия

I47.2 Вентрикуларна тахикардия

I47.9 Пароксизмална тахикардия, неуточнена

I48 Предсърдно мъждене и трептене

I49 Други сърдечни аритмии

I49.8 Други уточнени сърдечни аритмии

I49.9 Неуточнена сърдечна аритмия

Класификация

Периодични аритмии (аритмии със застрашен сърдечен арест - AUOS), ERC, UK, 2000 г.(или аритмии със силно намален кръвен поток)

Брадиаритмия:

Синдром на болния синус;

Атриовентрикуларен блок II степен, особено атриовентрикуларен блок II степен тип Mobitz II;

III степен атриовентрикуларен блок с широк QRS комплекс).

тахикардия:

Пароксизмална камерна тахикардия;

Torsade de Pointes;

Тахикардия с широк QRS комплекс;

Тахикардия с тесен QRS комплекс;

Предсърдно мъждене;

PZhK - екстрасистоли с висока степен на опасност според Закона (Lawm).

Тежка тахикардия.Коронарният кръвен поток се осъществява главно по време на диастола. При прекомерно висок сърдечен ритъм продължителността на диастолата е критично намалена, което води до намаляване на коронарния кръвен поток и миокардна исхемия. Честотата на ритъма, при която са възможни такива нарушения при тясна сложна тахикардия е повече от 200 за 1 минута, а при широка сложна тахикардия - повече от 150 за 1 минута. Това се дължи на факта, че ширококомплексната сърдечна тахикардия се понася по-лошо.

Фактори и рискови групи

Нарушенията на ритъма не са нозологична форма. Те са симптом на патологични състояния.

Нарушенията на ритъма действат като най-значимия маркер за увреждане на самото сърце:

Промени в сърдечния мускул в резултат на атеросклероза (ИБС, инфаркт на миокарда);

миокардит;

Кардиомиопатия;

Миокардна дистрофия (алкохолна, диабетна, тиреотоксична);

Сърдечни дефекти;

Сърдечна травма.

Причини за не-сърдечни аритмии:

Патологични промени в стомашно-чревния тракт (холецистит, язва на стомаха и дванадесетопръстника, диафрагмална херния);

Хронични заболявания на бронхопулмоналния апарат;

нарушения на ЦНС;

Различни форми на интоксикация (алкохол, кофеин, лекарства, включително антиаритмични);

Електролитен дисбаланс.

Фактът на аритмия, пароксизмална и постоянна, се взема предвид при синдромната диагностика на заболявания, които са в основата на сърдечни аритмии и нарушения на проводимостта.

Диагностика

Диагностични критерии

Неблагоприятни признаци

Лечението на повечето аритмии се определя от това дали пациентът има неблагоприятни признаци и симптоми.

Нестабилността на състоянието на пациента поради наличието на аритмии се доказва от следното:

1. Клинични симптоми на намален сърдечен дебит

Признаци на активиране на симпато-надбъбречната система: бледност на кожата, повишено изпотяване, студени и влажни крайници; увеличаване на признаците на нарушено съзнание поради намаляване на мозъчния кръвоток, синдром на Morgagni-Adams-Stokes; артериална хипотония (систолно налягане под 90 mm Hg)

2. Остра тахикардия

Прекомерно бързата сърдечна честота (повече от 150 за 1 мин.) Намалява коронарния кръвен поток и може да причини миокардна исхемия.

3. Сърдечна недостатъчност

Белодробният оток показва левокамерна недостатъчност, а повишеното налягане в югуларните вени (подуване на югуларните вени), увеличеният черен дроб е индикатор за деснокамерна недостатъчност.

4. Болка в гърдите

Наличието на гръдна болка означава, че аритмията, особено тахиаритмията, се дължи на миокардна исхемия. Пациентът може или не може да има оплаквания от повишен ритъм. Може да се отбележи, когато се гледа "каротиден танц".

тахикардии

Алгоритъмът за диагностика се основава на най-очевидните характеристики на ЕКГ (ширина и редовност на QRS комплексите). Това прави възможно да се направи без индикатори, отразяващи контрактилната функция на миокарда.

Лечението на всички тахикардии е комбинирано в един алгоритъм.

При пациенти с тахикардия и нестабилно състояние (наличие на заплашителни признаци, систолно кръвно налягане под 90 mm Hg, камерна честота повече от 150 в минута, сърдечна недостатъчност или други признаци на шок) се препоръчва незабавна кардиоверсия.

Ако състоянието на пациента е стабилно, тогава според ЕКГ в 12 отвеждания (или в едно) тахикардията може бързо да бъде разделена на 2 варианта: с широки QRS комплекси и с тесни QRS комплекси. В бъдеще всеки от тези два варианта на тахикардия се подразделя на тахикардия с редовен ритъм и тахикардия с неправилен ритъм.

Списък на основните диагностични мерки:

1. Тахикардия.

2. ЕКГ мониториране.

3. ЕКГ диагностика.

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

Тактика на медицинска помощ

При хемодинамично нестабилни пациенти при оценка на ритъма и впоследствие по време на транспортиране се дава приоритет на ЕКГ мониторирането.

Оценката и лечението на аритмиите се извършват в две посоки: общото състояние на пациента (стабилно и нестабилно) и естеството на аритмията.

Има три варианта за незабавна терапия.

1. Антиаритмични (или други) лекарства.

2. Електрическа кардиоверсия.

3. Пейсмейкър (пейсмейкър).

В сравнение с електрическата кардиоверсия, антиаритмичните лекарства действат по-бавно и превръщането на тахикардията в синусов ритъм е по-малко ефективно, когато се използват. Поради това се прибягва до лекарствена терапия при пациенти със стабилни състояния без неблагоприятни симптоми, а електрическата кардиоверсия обикновено се предпочита при пациенти с нестабилни състояния и с неблагоприятни симптоми.

Тахикардии, алгоритъм на лечение

Общи дейности:

1. Кислород 4-5 литра в минута.

2. Интравенозен достъп.

3. ЕКГ монитор.

4. Оценете тежестта на състоянието на пациента.

5. Коригирайте електролитен дисбаланс (т.е. K, Mg, Ca).

Специфични дейности

A. Пациентът е нестабилен

Наличие на заплашителни знаци:

Намалено ниво на съзнание;

Болка в гърдите;

Систолно кръвно налягане под 90 mm Hg;

Сърдечна недостатъчност;

Ритъмът на вентрикулите е повече от 150 за 1 минута.

Показана е синхронизирана кардиоверсия.

Техника на електроимпулсна терапия:

Провеждане на премедикация (кислородна терапия, фентанил 0,05 mg или промедол 10 mg IV);

Въведете в лекарствен сън (диазепам 5 mg IV и 2 mg на всеки 1-2 минути до заспиване);

Следете пулса си;

Синхронизирайте електрическия разряд с R вълната на ЕКГ;

Няма ефект - повторете EIT, удвоявайки енергията на разряда;

Няма ефект - повторете EIT с максимално разреждане на мощността;

Няма ефект - въведете антиаритмичното лекарство, показано за тази аритмия;

Няма ефект - повторете EIT с максимален енергиен разряд.

За тахикардия с широки QRS комплекси или предсърдно мъждене, започнете с 200 J монофазен шок или 120-150 J бифазен шок.

При предсърдно трептене и тахикардия с редовни тесни QRS комплекси, започнете кардиоверсия със 100 J монофазен шок или 70-120 J бифазен шок.

Оборудването за интубация, включително електрическо смукателно устройство, трябва да е готово близо до пациента.

1. Кардиоверсия с последователен разряд от 200, 300, 360 J

2. Амиодарон 300 mg интравенозно за 10-20 минути.

3. Повторете удара, започвайки от 360 J разряд.

4. Амиодарон 900 mg за 24 часа интравенозно капково

Б. Пациентът е стабилен

ЕКГ анализът, ширината на QRS и редовността се оценяват:

QRS повече от 0,12 сек - широки комплекси;

QRS по-малко от 0,12 сек - тесни комплекси.

1. Широкият редовен QRS се счита за камерна тахикардия:

А) Интравенозен амиодарон 300 mg за 10-20 минути;

Б) Амиодарон 900 mg за 24 часа;

В) При очевидна суправентрикуларна тахикардия с блокада на крака - интравенозен аденозин, както при тяснокомплексна тахикардия.

2. Широк QRS нередовен (поканете експерт за помощ - екипа за интензивно лечение или интензивно отделение).
Възможни нарушения:

А) Предсърдно мъждене с блокада на снопове — третирайте като тахикардия с тесен QRS (виж по-долу);

Б) Предсърдно мъждене с екстрасистолия – помислете за използването на амиодарон;

В) Полиморфна камерна тахикардия, т.е. Torsade de Pointes - Инжектирайте 2 g магнезиев сулфат интравенозно за 10 минути.

3. QRS тесен редовен:

А) Използвайте вагусни маневри (тестове с напрежение, задържане на дишането, маневра на Валсава или алтернативни техники - натискане на каротидния синус от едната страна, издухване на буталото от спринцовката, когато има малко съпротивление върху него);

Б) Аденозин 6 mg интравенозно бързо;

В) При неефективност - аденозин 12 mg интравенозно;

Г) Продължете ЕКГ мониторирането;

E) Ако синусовият ритъм се възстанови, тогава може би става дума за повторно въвеждане на PSVT (пароксизмална суправентрикуларна тахикардия), запишете 12-отвеждаща ЕКГ със синусов ритъм; в случай на повторение на PSVT - отново аденозин 12 mg, обмислете избора на алтернативни средства за превенция на аритмия;

Информация

Ръководител на Катедрата по спешна и спешна медицинска помощ, вътрешни болести № 2, Казахски национален медицински университет им. С. Д. Асфендиярова - д-р на медицинските науки, проф. Турланов К.М. Служители на Катедрата за спешна и спешна медицинска помощ, вътрешни болести № 2 на Казахския национален медицински университет им. С. Д. Асфендиярова: д-р, доцент В.П.Воднев; кандидат медицински науки, доцент Дюсембаев Б.К.; кандидат медицински науки, доцент Ахметова Г.Д.; кандидат медицински науки, доцент Беделбаева Г.Г.; Алмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Ръководител на катедрата по спешна медицина на Държавния институт за усъвършенстване на лекари в Алмати - кандидат медицински науки, доцент Рахимбаев Р.С. Служители на Катедрата по спешна медицина на Алматинския държавен институт за усъвършенстване на лекари: кандидат медицински науки, доцент Силачев Ю.Я .; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Прикачени файлове

Внимание!

• Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство на терапевта" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство за терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Сърдечната аритмия е аномалия в ритъма, последователността или сърдечната честота. В здраво състояние човек практически не усеща ритъма на сърдечния ритъм. При аритмии ясно се усещат резки промени - увеличаване на честотата или внезапно избледняване, хаотични контракции. Научете как може да се лекува аритмията в тази статия за преглед.

Припомнете си, че аритмията като цяло означава всяко нарушение на ритъма или сърдечната честота. Възможни са ситуации, когато аритмията е вариант на нормата, поради което е много важно правилно да се установи нейният вид и причина за произход.

Навременното посещение при лекар ще спести нерви и с голяма вероятност ще ви позволи да поставите правилната диагноза. Ако сега нямате капацитет за това, тогава за предварителна самодиагностика можете да прочетете по-подробно раздела "видове аритмии".

Познавайки точната си диагноза, можете да се запознаете с методите на лечение от тази статия. Веднага ще направим резервация, че ще публикуваме тук изключително нелекарствени методи на лечение; за предписване на антиаритмични лекарства се свържете с Вашия лекар.

Имате ли нужда от лечение?

Симптомите на аритмия могат да показват редица сърдечни заболявания, следователно при първите усещания за нередности в сърдечния ритъм трябва да се консултирате с лекар.

Има много аритмии, които се считат за безобидни или поне не опасни. След като лекарят определи точно вида на вашата аритмия, следващата му задача ще бъде да разбере дали аритмията ви е аномалия, или е просто временен или нормален процес.

Всеки конкретен вид аритмия изисква специално лечение. Но можем да ви дадем общи препоръки, които ще бъдат полезни за здравето не само на сърцето, но и на целия организъм като цяло.

За да осигурим нормалното функциониране на кръвоносната система, трябва да се обърнем към следните методи и правила:

Ако имате вграден пейсмейкър, проследяването на сърдечната честота от препоръка се превръща в задължение. Пребройте броя на контракциите за една минута и го запишете в специална тетрадка. Препоръчително е да правите измервания няколко пъти на ден, освен това можете да измервате налягането. Събраните от вас данни значително ще помогнат на лекаря да оцени хода на заболяването и ефективността на предложеното лечение.

Вещества, провокиращи аритмия (силно не се препоръчва за употреба):

• алкохол
• кофеин (това включва чай и кафе)
• енергийни напитки
• лекарствата за кашлица често могат да причинят аритмии - консултирайте се с Вашия лекар преди употреба
• потискащи апетита
• психотропни лекарства
• блокери за високо кръвно налягане

Следните съвети могат да ви помогнат значително да намалите броя на пристъпите на аритмия:

• Следете за повишаване на налягането и го намалявайте навреме.
• Избягвайте мазните храни, започнете да ядете здравословни храни с много зеленчуци и плодове.
• Отслабнете наднорменото тегло.
• Насладете се на разходки на открито и леки упражнения.
• Осигурете си достатъчно почивка и сън.

Нека поговорим отделно за няколко основни вида аритмии и начини за облекчаване на пристъпите им.

Лечение на тахикардия

ЕКГ тахикардия

Тахикардията в много случаи изобщо не изисква специално лечение. Препоръчва се почивка, почивка, ограничения в консумацията на никотин, кафе, алкохол. популярно лекарства - инфузия на валериана, корвалол не са опасни, но не са ефективни за всички случаи. Ето защо, при избора на лекарства, трябва да следвате препоръките на лекаря, който ще избере индивидуално и висококачествено лекарствено лечение. Препоръчва се и прием на витамини и магнезий.

Да премахна остър пристъп на тахикардиячесто използват така наречените вагусни техники. Те имат за цел да се опитат да възбудят парасимпатиковата нервна система, като по този начин стимулират блуждаещия (известен още като вагус) нерв, което ще забави и успокои дейността на сърцето.

1. Опитайте се да поемете дълбоко въздух и да изтласкате въздуха надолу, сякаш натискате.
2. Потопете лицето си в студена вода за няколко секунди.
3. Метод само за тези, които имат напълно здрави очи и перфектно зрение: леко натиснете очните ябълки и задръжте за пет секунди.

За лечение хронична тахикардияначинът на живот трябва да се нормализира. Изключете кафето и други стимуланти, научете техники за релаксация, спете осем часа на ден, яжте здравословни храни (сведете до минимум сладкото) и отидете на разходка на чист въздух.

Лечение на брадикардия

Брадикардия на ЕКГ

Брадикардията, с лека степен на тежест, също не изисква специално лечение. Например, ако сте професионален спортист, тогава броят на сърдечните удари в спокойно състояние може да достигне до 55 удара в минута. Вероятно в този случай това ще бъде вариант на нормата.

Този вид аритмия изисква внимание към много фактори. Често брадикардията е съпътстващ симптом на сърдечно-съдови заболявания, поради което първо трябва да се лекуват основните заболявания. При намаляване на сърдечната честота до 50 удара в минута и по-малко е необходимо спешно медицинско лечение на сърдечни аритмии с лекарства като атропин, атенолол, алупент или еуфилин. Такива лекарства се използват само под наблюдението на лекар.

Алтернативните методи за лечение на брадикардия могат да помогнат. Страхотна рецепта (обемът може да се увеличи пропорционално):

• 100 грама орехи (смлени)
• 50 грама качествено сусамово масло
• 50 грама захар

Разбъркайте всичко това и използвайте по една супена лъжица три пъти на ден тридесет минути преди хранене.

При тежки случаи на брадикардия оптималното лечение е имплантиране на пейсмейкър, който нормализира стойността на сърдечните контракции чрез електронни импулси. Режимът на работа на устройството се задава с помощта на специален програматор.

Екстрасистола

Този вид аритмия като екстрасистола може да бъде причинена от различни заболявания, така че всеки конкретен случай изисква специално лечение. При заболявания на нервната система се предписват успокоителни и помощта на психотерапевт. Ако екстрасистолата е симптом на други заболявания, трябва да се обърне внимание на тяхното лечение.

Методи на лечение

Избор антиаритмично лекарствоиндивидуални и комплексни, поради което ефективността на лечението с лекарства често се определя Холтер мониториране.

Ако в някои случаи фармакологичното лечение е неефективно, то се използва електрическа кардиоверсия... Тази процедура се състои в изпращане на специални електрически разряди към сърцето, които нормализират сърдечната честота.

При лечението на сърдечни аритмии те също използват физиотерапия(електросън, вани с въглероден диоксид) и при тежки сърдечни патологии, хирургическа интервенция.

Традиционната медицина предлага широка гама от средства за лечение на сърдечни аритмии.- отвари, настойки, такси от валериана, хвощ, глог, маточина и други лечебни растения. Но самолечението в никакъв случай не е приемливо, дори билковите лекарства изискват препоръка на лекар.

За да определите как да лекувате други видове аритмии, ще ви е необходим пълен медицински преглед, тъй като за такива сърдечни аритмии като екстрасистола, фибрилация или камерно трептене трябва да се избере индивидуална програма за лечение.

За причините и методите за лечение на аритмия

Избягване на сърдечни аритмии с йога

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Вентрикуларна тахикардия (I47.2)

кардиология

Главна информация

Кратко описание

Одобрява се с протокола от заседанието
Експертна комисия за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

бр.23 от 12.12.2013 г. бр.23

Вентрикуларни аритмии- това са аритмии, при които източникът на ектопични импулси се намира под снопа на His, тоест в разклоненията на снопа на His, във влакната на Purkinje или във вентрикуларния миокард.

Камерни преждевременни удари (PVCs)наречено преждевременно (извънредно) свиване на сърцето (от горните раздели), пряко свързано с предишното намаляване на основния ритъм.

Вентрикуларна тахикардиясчита се за три или повече вентрикуларни комплекса с честота от 100 до 240 удара / мин.

Вентрикуларна фибрилация и трептене- това са разпръснати и многопосочни контракции на отделни снопове миокардни влакна, които водят до пълна дезорганизация на сърцето и предизвикват почти незабавно спиране на ефективната хемодинамика - спиране на кръвообращението.

Внезапна сърдечна смърт- това е спиране на сърцето за 1 час, в присъствието на непознат, най-вероятно поради камерно мъждене и не е свързано с наличието на признаци, които позволяват да се постави диагноза, различна от коронарна болест на сърцето.

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола: Нарушения на вентрикуларния сърдечен ритъм и предотвратяване на внезапна сърдечна смърт

Код на протокола

Код по ICD 10:

I47.2 Вентрикуларна тахикардия

I49.3 Преждевременна камерна деполяризация

I49.0 Вентрикуларна фибрилация и трептене

I 46.1 Внезапна сърдечна смърт, както е описано

Съкращения, използвани в протокола:
AAP - антиаритмични лекарства

AAT - антиаритмична терапия

A-B - атриовентрикуларен

AVURT - атриовентрикуларна възлова реципрочна тахикардия

ACE - ангиотензин конвертиращ ензим

ACC - Американски колеж по сърце

ATC - антитахикардна стимулация

BVT - бърза камерна тахикардия

LBBB - блок на левия сноп

RBBB - блок на десен сноп

SCD - внезапна сърдечна смърт

I / V - интравентрикуларна проводимост

ХИВ - вирус на човешкия имунодефицит

HCM - хипертрофична кардиомиопатия

GCS - свръхчувствителност на каротидния синус

DCMP - дилатационна кардиомиопатия

DPZhS - допълнителна атриовентрикуларна връзка

VT - камерна тахикардия

PVC - вентрикуларни преждевременни удари

Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт

CHF - застойна сърдечна недостатъчност

Исхемична болест на сърцето

ICD - имплантируем кардиовертер дефибрилатор

LV - лява камера

IVS - междукамерна преграда

NVT - суправентрикуларна тахикардия

ОМИ - остър миокарден инфаркт

PZhU - атриовентрикуларен възел

PT - предсърдна тахикардия

RFA - радиочестотна аблация

СН - сърдечна недостатъчност

SPU - синусно-предсърден възел

CRT - сърдечна ресинхронизираща терапия

SSSU - синдром на болния синус

TP - предсърдно трептене

TTM - транстелефонен мониторинг

LVEF - фракция на изтласкване на лявата камера

VF - камерна фибрилация

ФК - функционален клас

AF - предсърдно мъждене

HR - сърдечен ритъм

ЕКГ - електрокардиограма

EKS - пейсмейкър

EFI - електрофизиологично изследване

EOS - електрическа ос на сърцето

ЕхоКГ - ехокардиография

NYHA - Нюйоркска сърдечна асоциация

WPW - синдром на Wolff-Parkinson-White

FGDS - фиброгастродуоденоскопия

XM - Холтер мониториране

RW - реакция на Васерман

Дата на разработване на протокола: 01.05.2013 г

Потребители на протокола:педиатри, общопрактикуващи лекари, терапевти, кардиолози, кардиохирурзи.

Класификация

Клинична класификация

Класификация на камерните аритмии B.Lown и M. Wolf (1971,1983.)

1. Редки единични мономорфни екстрасистоли - по-малко от 30 на час (1A - по-малко от 1 в минута и 1B - повече от 1 в минута).

2. Чести единични мономорфни екстрасистоли - повече от 30 на час.

3. Полиморфни (мултиморфни) камерни екстрасистоли

4. Повтарящи се форми на камерни аритмии:

4A - сдвоени (куплети)

4B - група (залпове), включително кратки епизоди на камерна тахикардия

5. Ранни камерни екстрасистоли – тип R до T.

VT и PVC могат да бъдат мономорфни и полиморфни.
Полиморфната VT може да бъде двупосочна (по-често с гликозидна интоксикация), както и двупосочна - веретенообразна, като "пирует" (със синдром на удължен QT).

Вентрикуларната тахикардия може да бъде пароксизмална или хронична.

Ако VT продължава повече от 30 секунди, тогава се нарича стабилен.

По честота(брой удари в минута):

1. От 51 до 100 - ускорен идиовентрикуларен ритъм (фиг. 1).

2. От 100 до 250 - камерна тахикардия (фиг. 2).

3. Над 250 - камерно трептене.

4. Вентрикуларна фибрилация – аритмична, хаотична активация на сърцето. На ЕКГ отделните QRS комплекси не се идентифицират.

По продължителност:

1. Стабилен - повече от 30 s продължителност.

2. Нестабилен - по-малко от 30 секунди.

По естество на клиничното протичане:

1. Пароксизмална

2. Непароксизмална

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Минимален преглед за насочване към болница:

Консултация с кардиолог

Пълна кръвна картина (6 параметъра)

Кръвни електролити (натрий, калий)

Общ анализ на урината

Флуорография

Изследване на изпражнения за яйца на червеи

Кръвен тест за ХИВ.

Кръвен тест в RW.

Кръвен тест за маркери на хепатит "В" и "С".

EGD, при наличие на анамнестични данни за язва и съществуващи източници на кървене от стомашно-чревния тракт (GIT).

Основно (задължително, 100% шанс):

Биохимия на кръвта (креатинин, урея, глюкоза, ALT, AST.)

Липиден спектър на кръвта, лица над 40 години с анамнеза за инфаркт на миокарда, хронична исхемична болест на сърцето.

Коагулограма

Тест за алергични лекарства (йод, прокаин, антибиотици).

Допълнително (по-малко от 100% шанс):

Холтер ЕКГ 24-часово мониториране

CAG за пациенти над 40 години, по показания (с анамнеза за миокарден инфаркт, хронична исхемична болест на сърцето)

Доплерова ехография на съдовете на долните крайници при наличие на индикации (наличие на клиника - охлаждане на долните крайници, липса на пулсация на артериите на долните крайници).

Тест за упражнения

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза(естеството на появата и проявата на болковия синдром): сърцебиене, което е придружено от замаяност, слабост, задух, болка в сърцето, прекъсвания, паузи в сърдечните контракции, епизоди на загуба на съзнание. При повечето от пациентите при събиране на анамнеза се установяват различни заболявания на миокарда. Пациентите обикновено имат тежко сърдечно заболяване, което може да бъде допълнително усложнено от сложна камерна ектопия (състояща се от чести камерни преждевременни удари, нестабилни камерни аритмии или и двете).

Физическо изследване

При палпация на пулса се отбелязва чест (от 100 до 220 за 1 минута) и като цяло правилен ритъм.
Понижаване на кръвното налягане.

Лабораторни изследвания

Биохимичен кръвен тест за нивото на кръвните електролити: калий, магнезий, калций в кръвта.
Липиден спектър на кръвта, лица над 40 години с анамнеза за инфаркт на миокарда, хронична исхемична болест на сърцето.

Коагулограма

Инструментални изследвания

ЕКГ (На ЕКГ с PVC и VT: широки QRS комплекси (повече от 0,12 секунди) с различни конфигурации в зависимост от местоположението на аритмогенния фокус (дискордантни промени в крайната част на вентрикуларния комплекс - ST сегмент, Т вълна) обикновено са записана компенсаторна пауза.При VT често се наблюдава атриовентрикуларна (a-c) дисоциация и наличие на проведени и/или сливащи се QRS комплекси.

Холтер ЕКГ 24-часово мониториране

Тест за упражнения

Ехокардиография за изясняване на естеството на сърдечните заболявания, за определяне на наличието и обхвата на зоните на а- и дискинезия в лявата камера и нейната функция.

Доплерова ехография на съдовете на долните крайници при наличие на индикации (наличие на клиника - охлаждане на долните крайници, липса на пулсация на артериите на долните крайници).

CAG за пациенти над 40 години, по показания (с анамнеза за миокарден инфаркт, хронична исхемична болест на сърцето)

Показания за консултация със специалист:при необходимост по решение на лекуващия лекар.

Диференциална диагноза

Основните диференциално диагностични ЕКГ са признаци на тахиаритмии (с разширени QRS комплекси).

Камерната тахикардия може да се разграничи тубално от суправентрикуларна тахикардия с аберантна проводимост. Необходимо е електрофизиологично изследване.

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението

Елиминиране или намаляване (с 50% или повече) на повтарящи се епизоди на атаки на вентрикуларни сърдечни аритмии и предотвратяване на първична и вторична внезапна сърдечна смърт (ВСС).

Тактика на лечение

1. Медикаментозна терапия, насочена към спиране на пароксизма на камерна тахикардия, спиране или намаляване на повтарящи се пристъпи

2. Интракардиално електрофизиологично изследване на сърцето, радиочестотна аблация на аритмогенно огнище.

3. Ако антиаритмичните лекарства са неефективни и няма ефект от катетърното елиминиране на източника на тахиаритмия, за първична и вторична профилактика на внезапна сърдечна смърт е необходимо имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор или устройство за ресинхронизираща терапия с кардиоверсия на дефибрилацията.

Нелекарствено лечение:С остра левокамерна недостатъчност. С аритмичен шок. Остра исхемия. Външна електроимпулсна терапия трябва да се направи незабавно, плюс е необходим външен сърдечен масаж.

Медикаментозно лечение

Лекарство	Дози	клас препоръки	Ниво на доказателства	Забележка
Лидокаин	100 mg на 1 min (до 200 mg в рамките на 5 -20 min) интравенозен поток.	IIb	° С	Предпочитан при остра исхемия или инфаркт на миокарда
Амиодарон	150-450 mg IV бавно (над 10 - 30 минути)	IIa (с мономорфна VT)	° С	особено полезен, когато други лекарства са неефективни.
		I (с полиморфна VT)	С

Лекарство	Дневни дози	Основни странични ефекти
Бисопролол	5 до 15 mg / ден перорално
Амиодарон	насищаща доза 600 mg за 1 месец или 1000 mg за 1 седмица, след това 100-400 mg	хипотония, сърдечен блок, токсични ефекти върху белите дробове, кожата, промяна в цвета на кожата, хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм, отлагания в роговицата, оптична невропатия, взаимодействие с варфарин, брадикардия, VT тип "пирует" (рядко).
Пропафенон хидрохлорид	доза 150 mg перорално	възможна брадикардия, забавяне на синоатриалната, AV и интравентрикуларната проводимост, намаляване на контрактилитета на миокарда (при предразположени пациенти), аритмогенен ефект; при прием във високи дози - ортостатична хипотония. Противопоказан при структурни сърдечни заболявания - EF ≤ 35%.
Карбетоксиамино-диетиламинопропионил-фенотиазин	Доза от 50 mg до 50 mg, дневно 200 mg / ден или или до 100 mg 3 пъти дневно (300 mg / ден)	свръхчувствителност, синоатриална блокада II степен, AV блок II-III степен, блокада на интравентрикуларната проводимост, камерни аритмии в комбинация с блокажи на проводимост по His-системата - влакна на Пуркине, артериална хипотония, тежка сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок, увреждане на черния дроб и бъбреците функция, възраст до 18г. С изключително внимание - синдром на болния синус, AV блок 1-ва степен, непълен блок на клона на снопа, тежки циркулаторни нарушения, нарушения на интравентрикуларната проводимост. Противопоказан при структурни сърдечни заболявания - EF ≤ 35%.
верапамил	5-10 mg IV със скорост 1 mg в минута.	При идиопатична VT (QRS комплекси като блокада на десния крак на His p. с отклонение на EOS наляво)
Метопролол	От 25 до 100 mg перорално 2 пъти на ден	хипотония, СН, сърдечен блок, брадикардия, бронхоспазъм.

Други лечения
Интракардиално електрофизиологично изследване (ICEFI) и радиочестотна катетърна аблация (RFA).

Катетърна радиочестотна аблация (RFA) на аритмогенни миокардни огнища при пациенти с PVC и VT се извършва при пациенти с камерни аритмии, рефрактерни на антиаритмична терапия, както и в случаите, когато пациентът предпочита тази интервенция пред фармакотерапията.

Клас I

Пациенти с тахикардии с широки QRS комплекси, при които точната диагноза е неясна след анализ на наличните ЕКГ записи и за които е необходимо познаване на точната диагноза за избор на стратегия за лечение.

Клас II

1. Пациенти с вентрикуларни преждевременни удари, които не са ясна с точната диагноза след анализ на наличните ЕКГ записи и за които познаването на точната диагноза е необходимо за избора на лечебна тактика.

2. Камерни преждевременни удари, които са придружени от клинични симптоми и неефективна антиаритмична терапия.

Клас III
Пациенти с VT или суправентрикуларна тахикардия с аберантна проводимост или синдром на превъзбуждане, диагностицирани въз основа на ясни ЕКГ критерии и за които електрофизиологичните данни няма да повлияят на избора на терапия. Въпреки това, данните, получени от първоначалното електрофизиологично изследване при тези пациенти, могат да се считат за ръководство за последваща терапия.

Клас I

1. Пациенти със симптоматична персистираща мономорфна VT, ако тахикардията е резистентна към лекарства, или ако пациентът има непоносимост или не желае да продължи дългосрочната антиаритмична терапия.

2. Пациенти с камерна тахикардия от типа reentry, причинена от блокада на клона на клона на снопа.

3. Пациенти с персистираща мономорфна VT и имплантиран кардиовертер-дефибрилатор, които имат множество CDI събития, които не се контролират чрез препрограмиране или съпътстваща лекарствена терапия.

Клас II

Нестабилна VT, която причинява клинични симптоми, ако тахикардията е устойчива на действието на лекарства, както и ако пациентът има непоносимост към лекарства или не желае да продължи дългосрочната антиаритмична терапия.

Клас III

1. Пациенти с чувствителна към лекарства VT, ICD или хирургично лечение, ако терапията се понася добре и пациентът я предпочита пред аблацията.

2. Нестабилни, чести, множествени или полиморфни VT, които не могат да бъдат адекватно локализирани със съвременни техники за картографиране.

3. Симптоматична и клинично доброкачествена нестабилна VT.

Забележка:Този протокол използва следните класове препоръки и нива на доказателства

B - задоволителни доказателства за ползите от препоръките (60-80%);

D - задоволителни доказателства за ползите от препоръките (20-30%); E - убедително доказателство за безполезността на препоръките (< 10%).

Хирургична интервенция

Имплантиране на кардиовертер - дефибрилатор (ICD)- извършва се при животозастрашаващи камерни аритмии, когато фармакотерапията и катетърната RFA са неефективни. Ако е показано, ICD се използва в комбинация с антиаритмична терапия.

Основните индикации за имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор са:
сърдечен арест поради VF или VT, но не е свързан с преходни или обратими причини (ниво на доказателство A);	спонтанна продължителна VT при пациенти с органично сърдечно заболяване (ниво на доказателство B);	синкоп с неизвестен произход, при който EPI се използва за индуциране на продължителна VT с хемодинамични нарушения или VF и фармакотерапията е неефективна или е налице лекарствена непоносимост (ниво на доказателство: B);	нестабилна VT при пациенти с коронарна артериална болест, които са претърпели инфаркт на миокарда и имат дисфункция на LV, при които VF се индуцира чрез електрофизиологично изследване или стабилна VT, която не се облекчава от антиаритмични средства от клас 1 (ниво на доказателство: B);	пациенти с LVEF не повече от 30-35% за превенция на първична и вторична внезапна сърдечна смърт (пациенти, преживели сърдечен арест).

Не се препоръчва имплантиране на кардиовертер дефибрилатор:
1. Пациенти, при които механизмът на задействане на аритмията може да бъде идентифициран и елиминиран (електролитни нарушения, предозиране на катехоламини и др.).
2. Пациенти със синдром на Wolff-Parkinson-White и предсърдно мъждене, усложнено от камерно мъждене (трябва да бъдат подложени на катетър или хирургично разрушаване на спомагателния път).
3. Пациенти с камерни тахиаритмии, които могат да бъдат предизвикани от електрическа кардиоверсия.
4. Пациенти със синкоп с неизвестна причина, при които камерните тахиаритмии не се предизвикват от електрофизиологично изследване
5. С непрекъснато повтарящи се VT или VF.
6. За VT или VF, които могат да бъдат лекувани с катетърна аблация (идиопатична VT, фасцикуларна VT).
Показания за хоспитализация:
Вентрикуларна тахикардия - планова и спешна.

Планирана е преждевременна камерна деполяризация.

Фибрилация и камерно трептене - спешни и/или планови.

Внезапна сърдечна смърт - спешна и/или планирана

Информация

Източници и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Bockeria L.A. - Тахиаритмии: Диагностика и хирургично лечение - М: Медицина, 1989. 2. Bockeria LA, Revishvili A.Sh. Катетърна аблация на тахиаритмии: актуално състояние на проблема и перспективи за развитие // Бюлетин по аритмология - 1988.- №8.- С.70. 3. Ревишвили А.Ш. Електрофизиологична диагностика и хирургично лечение на суправентрикуларни тахиаритмии // Кардиология № 11-1990, с. 56-59. 4. Препоръки за лечение на пациенти със сърдечни аритмии Л.А. Бокерия, Р.Г. Оганов, А. Ш. Revishvili 2009 5. Akhtar M, Achord JL, Reynolds WA. Клинична компетентност в инвазивните сърдечни електрофизиологични изследвания. ACP / ACC / AHA работна група за клинични привилегии в кардиологията. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1258-61. 6. Blomstr m-Lundqvist и Scheinman MM et al. ACC / AHA / ESC Насоки за управление на пациенти със суправентрикуларни аритмии - Резюме Доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология / Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки и Комитета за практически насоки на Европейското кардиологично дружество (Комитет за писане за разработване на насоки за лечение на пациенти с суправентрикуларни аритмии) 7. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et al. ACC / AHA насоки за амбулаторна електрокардиография: резюме и препоръки, доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология / Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки (Комитет за преразглеждане на указанията за амбулаторна електрокардиография). Тираж 1999 г.; 100: 886-93. 8. Faster V, Ryden LE, Asinger RW et al. ACC / AHA / ESC насоки за лечение на пациенти с предсърдно мъждене: резюме: доклад на Американския колеж по кардиология / Работна група на Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки и Комитета на Европейското кардиологично дружество за практически насоки и политически конференции (Комитет за разработване на насоки за лечение на пациенти с предсърдно мъждене) Разработено в сътрудничество със Северноамериканското общество по стимулация и електрофизиология. Тираж 2001 г.; 104: 2118-50. 9. Flowers NC, Abildskov JA, Armstrong WF и др. Декларация за политиката на ACC: препоръчани насоки за обучение по клинична сърдечна електрофизиология за възрастни. Подкомитет по електрофизиология / електрокардиография, Американски колеж по кардиология. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 637-40 10. Hall RJC, Boyle RM, Webb-Peploe M, et al. Насоки за обучение на специалисти по кардиология. Съветът на Британското кардиологично дружество и Специализираният консултативен комитет по сърдечно-съдова медицина на Кралския колеж по лекари. Br Heart J 1995; 73: 1-24. 10. Hindricks G, за изследователите на Многоцентрово европейско радиочестотно изследване (MERFS) на Работната група по аритмии на Европейското кардиологично дружество. The Multicenter European Radiofrequency Survey (MERFS): усложнения от радиочестотна катетърна аблация на аритмии, fur Heart J 1993; 14: 1644-53. 11. Josephson ME, Maloney JD, Barold SS. Насоки за обучение по сърдечно-съдова медицина за възрастни. Основен симпозиум за обучение по кардиология (COCATS) Работна група 6: обучение по специализирана електрофизиология, кардиостимулиране и управление на аритмия. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 23–6. 12. Scheinman MM, Huang S. Регистърът за проспективна катетърна аблация на NASPE от 1998 г.. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1020-8. 13. Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS et al. за Multicenter Investigators Group за интравенозни амиодарон. Проучване на дозите на интравенозен амиодарон при пациенти с животозастрашаващи камерни тахиаритмии. Тираж 1995 г.; 92: 3264-72. 14. Шайнман М.М. Проучване на NASPE за катетърна аблация. Стихотворения Clin Electrophysiol 1995; 18: 1474-8. 15. Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC и др. Насоки за клинични процедури за интракардиална електрофизиологична и катетърна аблация: доклад на Американския колеж по кардиология / Работната група на Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки (Комитет по клинични процедури за интракардиална електрофизиологична и катетърна аблация), разработен в сътрудничество със Северноамериканското общество на Pacing и Северноамериканското общество Електрофизиология. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 555-73.
   2. Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство на терапевта" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
   3. Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
   4. Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство за терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
   5. Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Това ръководство е методологична препоръка, формирана чрез обединените усилия на най-авторитетните кардиологични организации в САЩ и Европа: Американския колеж по кардиология (ACC), Американската сърдечна асоциация (ANA) и Европейското кардиологично дружество (ESC). Тези насоки за лечение на пациенти с камерни аритмии и превенция на внезапна сърдечна смърт са документ, базиран на съществуващите препоръки за имплантиране на устройства, интервенционни интервенции, както и нови данни, получени от проучвания при пациенти с камерни аритмии.

Въведение (класификация и нива на доказателства)

Епидемиология (случаи на внезапна сърдечна смърт)

Клинични прояви при пациенти с камерни аритмии и внезапна сърдечна смърт

Електрокардиограма в покой

Тестове за натоварване

Амбулаторно електрокардиографско изследване

Методи за запис на електрокардиограма и различни методи за нейната оценка

Функция на лявата камера и методи за нейната визуализация

Електрофизиологични изследвания

Стойността на антиаритмичните лекарства

Лечение на сърдечни аритмии и нарушения на проводимостта

Лечението на сърдечни аритмии трябва да започне с диагноза - за да се отстрани успешно този проблем, е необходимо преди всичко да се установи причината за него. Това могат да бъдат както определени заболявания на сърдечно-съдовата система, така и силен стрес, значително наднормено тегло, злоупотреба с алкохол, тютюнопушене и напитки, съдържащи голямо количество вещества, които дразнят нервната система.

Диагностиката на аритмии и други сърдечни нарушения в нашия център се извършва с помощта на най-новото оборудване, така че лекарят ще може да открие най-малките отклонения от нормата и, ако е необходимо, да изпрати пациента за допълнителни изследвания. Ако например се открие предсърдно мъждене, диагнозата не свършва дотук, лекарят ще се опита да разбере какво е причинило прекъсванията в работата на сърцето и ще положи всички усилия да ги премахне.

Кога трябва да посетите лекар?

Много е важно да посетите Вашия лекар възможно най-скоро, ако почувствате, че:

• Сърцето бие твърде бързо или твърде бавно, има прекъсвания в работата му.
• Имаше болка и натиск в гърдите.
• Постоянно сте преследвани от слабост, сънливост, тялото се уморява необичайно бързо.
• Задухът се появи при малко физическо натоварване.
• Настъпил е припадък или внезапна загуба на съзнание.

Няма нужда да губите време, нарушението на ритъма и проводимостта на сърцето може да има сериозни последствия, понякога необратими, ако лечението не започне незабавно.

Може да бъдете диагностицирани с:

• Аритмия - сърцето бие твърде неравномерно.
• Тахикардия - сърдечната честота е твърде бърза.
• Брадикардия - контракциите се появяват по-рядко от необходимото.
• Екстрасистола е преждевременно свиване на сърцето или отделните му части.

Нарушенията на вентрикуларния сърдечен ритъм могат да бъдат резултат не само от проблеми на сърдечно-съдовата или нервната система, но и сигнал за ендокринни заболявания, патология на храносмилателната система и дори недостатъчно ниво на калий в кръвта.

Задължително е да се изключат смущенията в ритъма и проводимостта след лечение с диуретици, повечето от които изхвърлят калия от тялото, което води до сърдечни проблеми.

Лечение на сърдечни аритмии

След като са поставили диагноза, нашите специалисти се опитват да предпишат най-ефективното и в същото време нежно лечение. Често, за да изчезне нарушението на проводимостта на сърцето, е необходимо да се обърне повече внимание на корекцията на храненето и начина на живот, а лекарствата стават само спомагателни средства.

Освен това, ако се открие аритмия, диагнозата трябва да включва всички възможни направления - понякога, за да се премахнат проблемите, е необходимо да се коригира функционирането на щитовидната жлеза. В случай, че проблемът е в основата, ние сме готови да окажем всякаква помощ, включително и бърза.

Също така, нашите специалисти следят пациентите след лечението – ако имат нужда от превантивна, консултативна помощ или проверка на пейсмейкъра.

Защо ние?

В такъв голям град като Москва много хора предлагат лечение на аритмии. Но само в нашия център можете да получите съвет не от един специалист, а от много професионалисти, които работят заедно, осигурявайки най-точната диагноза и ефективно отстраняване както на симптомите, така и на причините за заболяването.

Принципи на лечение на предсърдно мъждене

В лекцията се разглеждат принципите на диагностика и лечение на предсърдно мъждене. Описани са съвременна класификация на аритмиите, тактики при различни форми на предсърдно мъждене, индикации за кардиоверсия или контрол на вентрикуларния отговор при постоянна форма на аритмия. Дава препоръки за лечение на предсърдно мъждене в специални случаи, като кардиомиопатия, хипо- или хипертиреоидизъм, бременност и сърдечни операции и др. както и правилата за антикоагулантна защита в зависимост от терапевтичния подход.

Лечението на предсърдно мъждене несъмнено е един от най-трудните проблеми на съвременната кардиология и аритмология. Към днешна дата най-голяма практическа стойност има класификацията на предсърдно мъждене (ПМ) на Европейското кардиологично дружество (2, 7). Според тази класификация биват: 1) постоянни (хронични) ПМ; 2) персистираща ПМ - повече от 7 дни (не е спряна спонтанно); 3) пароксизмална ПМ - продължителност до 7 дни (разделено: до 2 дни (способни да спре спонтанно) и от 2 до 7 дни (обикновено изисква кардиоверсия).Освен това е обичайно параксизмалната ПМ да се разделя на групи.

1-ва група: първият симптоматичен епизод на ПМ (ако е асимптомен, тогава първият открит епизод на ПМ).

(A) - спонтанно завършване

Група 2: повтарящи се пристъпи на ПМ (нелекувани).

(A) - асимптоматично

Група 3: повтарящи се пристъпи на ПМ (по време на лечението).

(A) - асимптоматично

(B) - симптоматично: по-малко от 1 пристъп на 3 месеца

- симптоматично: повече от 1 пристъп за 3 месеца

С течение на времето ПМ може да се развие, което принуждава лекаря постоянно да коригира формите и групите на аритмиите. Така че класификацията е тясно свързана с тактиката на лечение.

Минимален преглед на пациент с ПМ

1. Интервю и проверка.

1.1. Определете наличието и характеристиките на симптомите.

1.2. Определете клиничния тип на ПМ (пароксизмална, хронична или скорошно начало).

1.3. Определете датата (часа) на първата симптоматична атака и/или датата на откриване на асимптоматично ПМ.

1.4. Определете честотата на поява, продължителността (най-кратки и най-дълги епизоди), провокиращи фактори, сърдечна честота по време и извън пароксизма и възможността за прекратяване на симптоматични епизоди (независимо или в зависимост от лечението).

1.5. Определете причините за патологията - сърдечни или други причини (например: консумация на алкохол, диабет или тиреотоксикоза), които изискват лечение.

2.1. Хипертрофия на лявата камера.

2.2. Продължителност и морфология на Р-вълната в синусов ритъм.

2.3. Доказателство за промени в реполяризацията, блок на снопчето, признаци на инфаркт на миокарда и др. (4).

3. Ехокардиография (М-начин и двуизмерна).

3.1. Доказателство и вид на причинно сърдечно заболяване.

3.2. Размерите на лявото предсърдие.

3.3. Размерът и функцията на лявата камера.

3.4. Хипертрофия на лявата камера.

3.5. Интракухинарни тромби (слабо чувствителни, по-добре с трансезофагеален сензор).

4. Изследване на функцията на щитовидната жлеза (Т3, Т4, TSH, антитела към тиреоглобулин).

4.1. С новодиагностициран ПМ.

4.2. С трудно контролиран ритъм на вентрикуларни реакции.

4.3. С история на употреба на амиодарон.

Предотвратяване на тромбоемболия и назначаване на антикоагуланти

Рискът от емболични усложнения при неревматични ПМ е 5,6 пъти по-висок, а при ПМ с ревматичен генезис - 17,6 пъти по-висок, отколкото в групите за сравнение. Общият риск от емболични усложнения е 7 пъти по-висок, когато е налице ПМ. 15-20% от всички исхемични инсулти възникват с ПМ. Няма значителни разлики в риска от емболични усложнения при пароксизмални или хронични форми, въпреки че някои автори посочват, че хроничното ПМ носи малко по-висок риск (6% годишно), отколкото пароксизмалното (2-3% годишно). Най-висок риск от емболични усложнения при ПМ в следните ситуации: 1. наскоро възникнала ПМ; 2. първата година от съществуването на ФП; 3. непосредствения период след възстановяване на синусовия ритъм. С възрастта рискът от инсулт при ПМ нараства, така във възрастовата група от 50 до 59 години 6,7% от всички мозъчносъдови прояви са свързани с ПМ, а във възрастовата група от 80 до 89 години - 36,2%. Антикоагулантната терапия е основната стратегия за превенция на емболичните усложнения. Това намалява риска им средно с 68%, но е свързан с риск от сериозно кървене (около 1% годишно). При неревматичната ПМ оптималният компромис между ефикасността и риска от кървене е поддържането на международно нормализирано съотношение (INR) на ниво 2-3 (протромбинов индекс (PI) - 55-65). Друг аспект на превенцията на емболичните усложнения е възстановяването и поддържането на синусовия ритъм. Въпреки това, многоцентрови корпоративни проучвания, оценяващи съотношението риск/полза (особено по отношение на риска от поддържаща антиаритмична терапия), не са завършени (2, 3).

При неревматично ПМ варфарин е показан в дози, които поддържат INR от 2-3 (PI - 55-65). При патология на сърдечните клапи и техните протези са показани по-високи дози варфарин (INR - 3-4, PI - 45-55), т.к. рискът от емболични усложнения е значително по-висок. Показания за задължително предписване на антикоагуланти: 1) анамнеза за предходна емболия или инсулт; 2) анамнеза за хипертония; 3) над 65 години; 4) анамнеза за миокарден инфаркт; 5) анамнеза за захарен диабет; 6) левокамерна дисфункция и/или застойна циркулаторна недостатъчност; 7) размерът на лявото предсърдие (LA) повече от 50 mm, LA тромб, LA дисфункция.

Възстановяване на синусовия ритъм.

Възстановяването на синусовия ритъм е препоръчително за облекчаване на симптомите, подобряване на хемодинамиката и намаляване на риска от емболия. Ритъмът може да се възстанови от само себе си и то при почти 48% от пациентите. Колкото по-дълго съществува AF, толкова по-малък е шансът за възстановяване на синусовия ритъм. Остава неясно дали електрическата или фармакологичната кардиоверсия е за предпочитане (изследванията продължават).

Фармакологична кардиоверсия

Ако продължителността на AF е по-малка от 48 часа, тогава е възможно незабавно възстановяване на синусовия ритъм, ако AF съществува повече от 48 часа, тогава възстановяването на синусовия ритъм трябва да бъде предшествано от поне 3 седмици антикоагулантна терапия (възможно на амбулаторна база). С увеличаване на живота на AF ефективността на фармакологичната кардиоверсия намалява и електрическата кардиоверсия става по-успешна. При постъпване в болницата се препоръчва незабавно започване на терапия с хепарин. Основните лекарства, използвани за възстановяване на синусовия ритъм: ибутилид (корверт), пропафенон (ритмонорм, пропанорм), прокаинамид (новокаинамид), хинидин, дизопирамид (ритмилен), амиодарон (кордарон, амиоордин), соталол (соталекс, дигоксин) и др. беше най-широко използваното лекарство за прекратяване на ПМ, докато не се оказа, че не е по-добро от плацебо. Въпреки това, неконтролирани проучвания показват неговата ефективност при циркулаторна недостатъчност чрез непряко действие (т.е. подобрена хемодинамика, положителен инотропен ефект). При перорално приложение пропафенон може да се използва за лечение на ПМ, както и за профилактична антиаритмична терапия. И така, 600 mg пропафенон, приети перорално, възстановяват синусовия ритъм след 3 часа при 50% от пациентите и след 8 часа - при 70-80%. Лекарствата от клас 1 C могат да бъдат усложнени от предсърдно трептене или тахикардия с бърз вентрикуларен отговор (2: 1 или 1: 1). В такива случаи е показано допълнително назначаване на β-блокери. На пациенти с тежка коронарна артериална болест, циркулаторна недостатъчност, ниска фракция на изтласкване или тежки нарушения на проводимостта са показани лидокаин или лекарства от клас 3: амиодарон 15 mg / kg телесно тегло интравенозно или 600 mg / ден през устата. Процентът на възстановяване на синусовия ритъм с амиодарон варира според различни източници от 25 до 83% (5). Соталол е почти толкова ефективен. Новите лекарства от 3-ти клас - ибутилид (корверт) и дофетилид - са високоефективни, но се използват само за облекчаване на ПМ и не могат да се предписват за профилактични цели. Основният недостатък на лекарствата от 3-ти клас антиаритмични средства е възможността за развитие на така наречената пируетна (torsades de pointes) камерна тахикардия. Ако ПМ е вторично на хипертиреоидизма, кардиоверсията се отлага, докато функцията на щитовидната жлеза се нормализира. ПМ, която усложнява сърдечната и гръдната хирургия, има тенденция да се самооблекчава и през този период е препоръчително да се предписват β-блокери или Са антагонисти.

Електрическа кардиоверсия

Препоръчителната начална енергия за външна кардиоверсия е 200 J (75% от случаите на използване на такава енергия са успешни за възстановяване на синусовия ритъм), а при неефективност - 360 J. Успеваемостта при външна кардиоверсия варира от 65% до 90%. Рискът от електрическа кардиоверсия е по-нисък от риска от лекарствено индуцирана кардиоверсия. Усложненията са доста редки, но се случват и е необходимо да се уведоми пациента за тях при получаване на съгласието на пациента за процедурата. Основните усложнения на външната кардиоверсия са системна емболия, камерни аритмии, синусова брадикардия, хипотония, белодробен оток и елевация на ST сегмента. Възстановяването на синусовия ритъм може да разкрие съществуващия синдром на слабост на синусовия възел или AV блок, следователно, когато се извършва кардиоверсия, човек трябва да бъде подготвен за временно стимулация. Електрическата кардиоверсия е противопоказана при интоксикация със сърдечни гликозиди (има смисъл да се отложи поне 1 седмица, дори при обичаен прием на сърдечни гликозиди - без интоксикация), хипокалиемия, остри инфекции и некомпенсирана циркулаторна недостатъчност. Тъй като електрическата кардиоверсия изисква обща анестезия, всяко противопоказание за обща анестезия е противопоказание за електрическа кардиоверсия. В допълнение към външната кардиоверсия е възможно да се извърши вътрешна (интракардиална) нискоенергийна (по-малко от 20 J) кардиоверсия. Той е ефективен (70-89%) при неефективен външен такъв, не изисква обща анестезия и причинява по-малко усложнения.

Антикоагуланти за възстановяване на синусовия ритъм

Въвеждането на антикоагуланти започва веднага след постъпване в болницата. Ако ПМ продължава повече от 48 часа, антикоагуланти са показани поне 3 седмици преди това (възможно е амбулаторно) и 1 месец след възстановяване на синусовия ритъм.

Трансезофагеалната ехокардиография (PE ECHO) е силно чувствителен метод за откриване на LA тромби, но има съобщения за случаи на емболия при AF при липса на LA тромби, открити от ECHO. Въпреки това се предлага следната стратегия:

• Ако AF съществува повече от 48 часа и в случай на спешно ехо (хепарин се инжектира непосредствено преди изследването), LP тромби не се откриват, тогава незабавно се извършва кардиоверсия (фармакологична или електрическа).
• Ако по време на спешна ECHO се открият LP тромби, тогава се предписват антикоагуланти за 6 седмици и ECHO се повтаря (можете многократно) и след това.
• Ако кръвните съсиреци се разтворят (те вече не се откриват по време на спешна ECHO), тогава се извършва електрическа кардиоверсия, а ако не се разтворят, тогава кардиоверсията се отменя напълно.

Предотвратяване на рецидив на ПМ след кардиоверсия

Въпреки продължаващата терапия съществува висок риск от рецидив, което се потвърждава от множество проучвания. Всички антиаритмични лекарства, за съжаление, имат много странични ефекти. Пропафенонът (ритмонорм) се е доказал добре, въпреки че има проучвания (CASH), в които повишава смъртността при хора, претърпели сърдечен арест. Ефикасността на комбинация от лекарства от клас 1 C с β-блокери или Ca антагонисти остава неизследвана до края. Соталол е високоефективен и дори в случай на рецидив ограничава честотата на камерните контракции. Соталол може да се комбинира с дигоксин. Амиодарон се предписва, когато всички други методи за превенция са неефективни и след оценка на функцията на органи, които могат да бъдат засегнати от приложението му (щитовидна жлеза, черен дроб, бели дробове и др.) (8).

Кои пациенти трябва да получат превантивно лечение и кога?

Тук отново се потвърждава приложното значение на горната класификация (виж по-горе).

Група 1: първи симптоматичен епизод на ПМ (ако е асимптоматичен, тогава новодиагностициран епизод на ПМ).

(A) - спонтанно завършване

(B) - изисква фармакологична или електрическа кардиоверсия

При пациенти, попадащи в група 1, дългосрочното фармакологично лечение е неоправдано.

Група 2: повтарящи се пристъпи на ПМ (нелекувани).

(A) - асимптоматично

Ролята на антиаритмичната терапия за предотвратяване на рецидив на ПМ и превенция на инсулт не е определена.

(B) - симптоматично: по-малко от 1 атака на 3 месеца, епизодично лечение е показано за спиране на ПМ или забавяне на камерната честота по време на атака, като алтернатива на продължителната профилактична антиаритмична терапия.

- симптоматично: повече от 1 атака на 3 месеца, назначаването на блокери на калиеви и натриеви канали за дългосрочна профилактика на пароксизми е оправдано.

Група 3: повтарящи се пристъпи на ПМ (по време на лечението).

(A) - асимптоматично

(B) - симптоматично: по-малко от 1 пристъп на 3 месеца

- симптоматично: повече от 1 пристъп за 3 месеца

Често третата група се състои от лица, устойчиви на антиаритмична терапия. Показани са лекарства, действащи върху AV проводимостта (дигоксин, β-блокери, Ca антагонисти) за контролиране на камерната честота (VVR) или нелекарствени методи. За някои пациенти има смисъл да се избере спираща терапия (възможно е на фона на профилактиката) за амбулаторно облекчаване на пароксизма (фармакологична кардиоверсия) за пациентите самостоятелно веднага след началото на ПМ. Въпросът за тактиката за лечение на такива пациенти обаче се решава индивидуално, като се вземат предвид всички обстоятелства.

При предписване на антиаритмична терапия е важно да запомните проаритмичния ефект на антиаритмичните средства. И така, лекарства 1А и 3 клас увеличават QT интервала и могат да провокират пируетна камерна тахикардия. Лекарствата от клас 1C често предизвикват мономорфни камерни тахикардии. В допълнение, проучванията CAST 1 и 2 показват повишаване на смъртността при прием на лекарства от клас 1C при пациенти след инфаркт и пациенти с хронична циркулаторна недостатъчност.

Отделен тип ПМ е синдромът на тахи-бради, когато синдромът на болния синус (SSS) присъства едновременно с предсърдно мъждене. В такива случаи първи приоритет е лечението на синдрома на болния синус. Ранното диагностициране и лечение на SSS при много пациенти избягва по-нататъшната поява и развитие на ПМ. В началните етапи на развитие на синдрома на тахи-бради, при липса на индикации за имплантиране на пейсмейкър, е оправдано предписването на лекарства, които увеличават сърдечната честота. Дългодействащите дихидропиридинови калциеви блокери са се доказали добре в тази ситуация (1).

При предписване на антиаритмична лекарствена терапия е много важно да изберете правилната доза от лекарството, като е желателна минималната ефективна доза. При липса на ефект от лекарството, предписано в средни терапевтични дози, за предпочитане е последните да не се увеличават до максимум (това значително увеличава вероятността от странични ефекти), а да се избере друго лекарство или комбинация от лекарства.

Контрол на вентрикуларната честота при ПМ

Критерии за ефективен контрол на сърдечната честота според ежедневните данни от ЕКГ мониториране: в покой сърдечната честота трябва да бъде от 60 до 80 имп./мин. при умерено натоварване - от 90 до 115 имп./мин. Резултатът от PCR контрола е намаляване на кардиомиопатията, причинена от тахикардия и намаляване на производството на неврохуморални вазоконстриктори.

За целите на фармакологичния контрол на PSI се използват:

1. Сърдечни гликозиди (дигоксин и др.).

2. Недихидропиридинови Са-блокери (верапамил, дилтиазем). Въпреки това, те са противопоказани при WPW, тъй като забавят AV проводимостта и подобряват проводимостта по допълнителните пътища.

3. β-блокери (пропранолол, метопролол, атенолол, ацебутолол, надолол и др.).

4. Други лекарства (пропафенон, соталол, амиодарон и др.).

За нелекарствен контрол на PSF използвайте:

1. Трансвенозна радиочестотна модификация на AV проводимостта.

2. Трансвенозна радиочестотна аблация на AV връзката с имплантиране на пейсмейкъра.

3. Хирургични техники (операция на открито сърце: хирургична изолация на предсърдията, „коридор”, „лабиринт”).

В случай на тахикардия с хемодинамични нарушения е за предпочитане да се извърши електрическа кардиоверсия (възстановяване на синусовия ритъм).

Нефармакологични лечения за ПМ

Пейсингът е показан за бради и тахи-бради форми на ПМ (т.е. синдром на болния синус и AV блок). Двукамерната (DDD, за пароксизмална ПМ) или предсърдната (AAI, включително позициониране на електрода в предсърдната преграда) може да намали честотата на рецидивите. Различни видове стимулация (включително трансезофагеална стимулация) не облекчават ПМ. Имплантируемият предсърден кардиовертер дефибрилатор доставя постоянен ток с енергия от ~ 6 J, рано (почти веднага) след откриване на AF. Като се има предвид феномена на електрофизиологичното ремоделиране, ранното облекчаване на ПМ не позволява промяна на предсърдната рефрактерност, което намалява предпоставките за чести рецидиви и самоподдържане на ПМ. Въпреки това, ефективността на този метод и неговото значение остават неразбрани напълно (6).

Хирургичните методи сега рядко се използват при лечението на ПМ. Сред тях са операции по хирургично изолиране на предсърдията, "коридор", "лабиринт". Всички те са насочени към унищожаването на множество пръстени за повторно влизане и създаването на единен път ("коридор", "лабиринт") от предсърдието до AV възела. Основният им недостатък е, че се извършват на „отворено” сърце (обща анестезия, сърце-бял апарат, студена кардиоплегия и произтичащите от това усложнения). Ако е необходимо да се извърши операция на открито сърце (смяна на клапа или аневризмектомия), паралелно може да се извърши операция за ПМ. Интервенционните методи за лечение на ПМ (трансвенозна катетърна радиочестотна аблация) намират все повече привърженици. Най-простият метод за AF (широко разпространен още преди 3 - 5 години) е разрушаването на AV връзката (създаване на изкуствен AV блок) и имплантирането на пейсмейкър в режим VVI ®. В същото време се нарушава физиологията на сърцето, рискът от емболия не намалява, често възниква зависимост от пейсмейкъра и се проявяват всички недостатъци на режима VVI. Сега, за да се контролира честотата на вентрикуларните контракции, все по-често се извършва модификация на AV проводимостта без имплантиране на пейсмейкър (тоест се създава ограничение на провеждането на предсърдни импулси към вентрикулите). Най-обещаваща е трансвенозната аблация на повторно влизане в предсърдията и/или огнища на извънматочна активност (като операцията "лабиринт"). Тази процедура е високоефективна, но технически много сложна и отнема много време.

Ситуации, при които е необходим специфичен подход към антиаритмичната терапия

Таблица 1. Различни предиктори на постоперативни предсърдни аритмии при пациенти с хирургична миокардна реваскуларизация

• Възрастна възраст

• Мъжки пол

• дигоксин

• Заболяване на периферните артерии

• Хронична белодробна болест

• Клапна сърдечна болест

• Уголемяване на лявото предсърдие

• История на сърдечна хирургия

• Отмяна на β-блокери

• Предсърдни тахиаритмии преди операция

• Перикардит

• Повишен адренергичен тонус в следоперативния период

1. Лекувайте пациенти, подложени на сърдечна операция с β-блокери (орално), за да предотвратите постоперативно ПМ, освен ако не е противопоказано (Ниво на доказателство: A).

2. Постигане на контрол на сърдечната честота при пациенти, които развиват постоперативно ПМ с AV блокери (LE: B).

1. Предписвайте профилактично соталол или амиодарон на пациенти с висок риск от постоперативно ПМ (ниво на доказателства: B).

2. Възстановяване на синусовия ритъм при пациенти, които развиват следоперативно ПМ чрез фармакологична кардиоверсия и бутилидна или електрическа кардиоверсия, както се препоръчва за нехирургични пациенти (ниво на доказателство: B).

3. При пациенти с рецидивираща или рефрактерна постоперативна ПМ, синусовият ритъм може да се поддържа с антиаритмични лекарства, както се препоръчва за пациенти с ИБС и ПМ (ниво на доказателство: B).

4. Предписвайте антитромботични лекарства на пациенти, които развиват постоперативна ПМ, както се препоръчва за нехирургични пациенти (ниво на доказателство: B).

2. Остър миокарден инфаркт (МИ)

1. Извършете електрическа кардиоверсия при пациенти с тежки хемодинамични нарушения или тежка исхемия (Ниво на доказателство: C).

2. Интравенозно приложение на сърдечни гликозиди или амиодарон за забавяне на бързия вентрикуларен отговор и подобряване на функцията на LV (ниво на доказателство: C).

3. Интравенозни β-блокери за забавяне на бързия вентрикуларен отговор при пациенти без клинична LV дисфункция, бронхоспастично заболяване или AV блок (LE: C).

4. Предписвайте хепарин на пациенти с ПМ и остър миокарден инфаркт, ако няма противопоказания за антикоагулация. (Ниво на доказателства: C).

3. WPW, Синдроми на предвъзбуждане

1. Катетърна аблация на спомагателния път при симптоматични пациенти с ПМ, които имат синдром на WPW, особено със синкоп поради бърз сърдечен ритъм или къса рефрактерна AFP (ниво на доказателства: B).

2. Незабавно прилагане на електрическа кардиоверсия за предотвратяване на камерна фибрилация при пациенти с WPW, при които ПМ е свързано с бърз вентрикуларен отговор, свързан с хемодинамична нестабилност (Ниво на доказателство: B).

3. Приложение на интравенозен прокаинамид или ибутилид за възстановяване на синусовия ритъм при пациенти с WPW, при които ПМ настъпва без хемодинамична нестабилност с широки QRS комплекси на кардиограмата (по-големи или равни на 120 ms) (Ниво на доказателство: C).

1. Прилагане на интравенозен хинидин, прокаинамид, дизопирамид или амиодарон при хемодинамично резистентни пациенти с ПМ, включваща спомагателен път (Ниво на доказателство: B).

2. Незабавна кардиоверсия, ако се развие много честа тахикардия или хемодинамична нестабилност при пациенти с ПМ, включваща спомагателен проводящ път (Ниво на доказателство: B).

Интравенозни бета-блокери, сърдечни гликозиди, дилтиазем или верапамил не се препоръчват при пациенти с WPW, които имат камерно превъзбуждане при ПМ (доказателство: B).

4. Хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза)

1. Дайте бета-блокери, ако е необходимо, за да контролирате честотата на вентрикуларния отговор при пациенти с ПМ, усложнена от тиреотоксикоза, освен ако не е противопоказано (Ниво на доказателство: B).

2. При обстоятелства, при които бета-блокерите не могат да се използват, се предписват калциеви антагонисти (дилтиазем или верапамил) за контролиране на честотата на вентрикуларния отговор (ниво на доказателство: B).

3. При пациенти с ПМ, свързана с тиреотоксикоза, се използват перорални антикоагуланти (INR 2-3) за предотвратяване на тромбоемболизъм, както се препоръчва за пациенти с ПМ с други рискови фактори за инсулт (Ниво на доказателство: C).

а. След възстановяване на еутироидното състояние, препоръките за антитромботична профилактика остават същите като при пациенти без хипертиреоидизъм (ниво на доказателства: C).

1. Наблюдавайте скоростта на вентрикуларния отговор с дигоксин, бета-блокер или калциев антагонист (ниво на доказателство: C).

2. Извършете електрическа кардиоверсия при пациенти, които станат хемодинамично нестабилни поради аритмия (ниво на доказателство: C).

3. Предписвайте антитромботична терапия (антикоагулант или аспирин) на всеки етап от бременността на всички пациенти с ПМ (с изключение на единична ПМ) (Ниво на доказателство: C).

1. Опитайте фармакологична кардиоверсия с хинидин, прокаинамид или соталол при хемодинамично резистентни пациенти, които развиват ПМ по време на бременност (ниво на доказателство: C).

2. Предписвайте хепарин на пациенти с рискови фактори за тромбоемболия през първия триместър и през последния месец от бременността. Нефракционираният хепарин може да се прилага или чрез непрекъснато интравенозно приложение в доза, достатъчна за увеличаване на активираното частично тромбопластиново време (APTT) с 1,5-2 пъти, или чрез периодични подкожни инжекции в доза от 10 000-20 000 единици на всеки 12 часа, избрани за увеличаване в средния интервал от време (6 часа след инжектирането) APTT 1,5 пъти над изходното ниво (ниво на доказателства: B).

а. Подкожното приложение на хепарини с ниско молекулно тегло за тези показания не е проучено адекватно (ниво на доказателства: C).

3. Давайте перорални антикоагуланти през втория триместър на пациенти с висок риск от тромбоемболизъм (Ниво на доказателство: C).

6. Хипертрофична кардиомиопатия

Лекувайте пациенти с хипертрофична кардиомиопатия, които развиват ПМ, с перорални антикоагуланти (INR 2-3), както се препоръчва при други високорискови пациенти за превенция на тромбоемболизъм (доказателство: B).

Дайте антиаритмични лекарства, за да предотвратите повторна поява на ПМ. Наличните данни са недостатъчни, за да се препоръча едно лекарство в тази ситуация, но обикновено се предпочитат дизопирамид и амиодарон (ниво на доказателство: C).

1. При пациенти, които развиват ПМ по време на остро или екзацербация на хронично белодробно заболяване, премахването на хипоксемията и ацидозата е основната терапевтична мярка (Ниво на доказателство: C).

2. При пациенти с обструктивна белодробна болест, които развиват ПМ, се предпочитат калциевите антагонисти (дилтиазем или верапамил) за контролиране на вентрикуларния отговор (ниво на доказателство: C).

3. Опит за електрическа кардиоверсия при пациенти с белодробно заболяване, които стават хемодинамично нестабилни поради ПМ (ниво на доказателство: C).

В заключение бих искал да подчертая, че лечението на сърдечни аритмии изисква предпазливост от лекаря, балансирани решения и необходимостта постоянно да се помни заветът на Хипократ "noli nocere!" (не наранявай). След курс на антиаритмична терапия е препоръчително да отмените лекарството не рязко, а постепенно. Това се дължи на възможността за "синдром на отнемане", който често се наблюдава, по-специално при употребата на β-блокери, а понякога и други лекарства, с изключение на амиодарон. В допълнение, постепенното спиране на лекарството обикновено е в съответствие с психологическото разположение на пациента.

С. Д. Маянская, Н.А. Цибулкин

Казанска държавна медицинска академия

Маянская Светлана Дмитриевна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по кардиология и ангиология

литература:

1. Аритмии на сърцето. Механизми, диагностика, лечение. Изд. W.J. Мандела, М. Медицина, 1996. В 2 тома.

2. Диагностика и лечение на предсърдно мъждене. Руски препоръки. М. 2005. - Сърдечно-съдова терапия и профилактика, 2005; 4 (приложение 2): 1-28.

3. Диагностика и лечение на предсърдно мъждене. Руски препоръки VNOK Национални клинични указания. М. 2009 г.; С. 343-373.

4. Кушаковски М.С. Предсърдно мъждене. SPb: Фолиант, 1999 .-- 176 с.

5. Преображенски Д.В. Сидоренко Б.А. Лебедева О.В. Киктев В.Г. Амиодарон (кордарон): място в съвременната антиаритмична терапия. - Клин. Фармакология и терапия, 1999.4: 2-7.

7. ACC / AHA / ESC 2006 насоки за лечение на пациенти с предсърдно мъждене-изпълнително резюме. - Европа. Heart J. 2006; 27: 1979-2030

8. ПОТВЪРЖДАВАНЕ на първо подизследване на антиаритмични лекарства. Поддържане на синусовия ритъм при пациенти с предсърдно мъждене. - JACC, 2003; 42: 20-29.

9. Fuster V. et al. ACC / AHA / ESC насоки за лечение на пациенти с предсърдно мъждене. - Европа. Heart J. 2001; 22: 1852-1923.

Аритмиите са група заболявания, свързани с промени в образуването или провеждането на интракардиален електрически импулс. Те се развиват на всяка възраст, но са по-чести при възрастни хора, страдащи от атеросклеротични съдови лезии, исхемична болест на сърцето. Повечето видове патология не са животозастрашаващи и имат хроничен ход. Малко от тях представляват заплаха от смърт и изискват реанимация.

Нарушенията на сърдечния ритъм се лекуват с антиаритмични лекарства, възстановяващи и кардиотропни лекарства и електро-импулсна терапия. Извършва се и хирургично възстановяване на сърдечната честота (монтиране на пейсмейкър).

Какво е нарушение на сърдечния ритъм

Терминът се разбира като промяна в честотата, реда или естеството на коронарните контракции, провокирана от органични или функционални неуспехи и надхвърляща нормалните референтни стойности. Заболяването се развива в нарушение на мисията на атриовентрикуларния или синусно-предсърдния възел, появата на допълнителни зони на извънматочна активност в вентрикулите или предсърдията, ранна или късна деполяризация на миокарда. В допълнение, нарушение на ритъма възниква, когато импулсът е прекомерно инхибиран по време на движението му по пътищата (AV възел, His сноп). При тежки случаи се развива пълно запушване.

Няколко състояния се считат за аритмия, като тахикардия (включително пароксизмална), брадикардия, екстрасистола, предсърдно мъждене и камерно мъждене. Всеки от тях има свой патогенетичен механизъм, особености на хода и терапията. Код по ICD-10 - I44 - I49. Физиологичното ускоряване на сърдечната честота, което се получава след физическо натоварване, не е заболяване. Такива процеси протичат самостоятелно, в рамките на 2-5 минути след прекратяване на работата.

Класификация

Разделянето на аритмиите на групи се извършва според местоположението на огнището на патологията и особеностите на хода на процеса. Според локализацията на засегнатата област се разграничават две форми на заболяването: суправентрикуларна и камерна. Всеки от тях е разделен на няколко вида в съответствие със съществуващите промени в работата на сърцето.

тахикардия

Ускоряване на сърдечната честота над 90 удара в минута. При предсърдно локализиране на патологичния фокус съотношението на артериалната и камерната активност е нормално. При повишена активност от вентрикулите се отбелязва асинхронизация. Може да персистира постоянно или да протича в пароксизмална форма. В този случай инфарктите се появяват периодично, независимо от въздействието на външни фактори.

брадикардия

Забавяне на сърдечната честота до 60 удара или по-малко, причинено от нарушено преминаване на импулса, слабост или пълно спиране на пейсмейкъра. С блокадата на CA-възела честотата на контракциите намалява до 60-65, AV връзката: до 30-40 пъти в минута. В последния случай функцията за формиране на електрическа активност се поема от снопа на His, който физически не е в състояние да издава по-чести команди за свиване на миокарда.

Екстрасистола

Изключителни удари, в които ритъмът като цяло не се губи. Обикновено здравият човек има 10 непланирани сърдечни удара на ден. По-честата им поява показва коронарни промени. Патологията протича под формата на бигеминия или тригеминия (e/s се появява съответно след 2 или 3 нормални контракции).

Фибрилация

Това е хаотично свиване на миокардните влакна, при което той не е в състояние да изпомпва напълно кръвта. Подобен неуспех в работата на предсърдията се среща и в хронична форма. Вентрикуларната фибрилация причинява сърдечно-съдова недостатъчност и смърт на пациента.

Вродени нарушения на ритъма

Те включват синдром на удължен или съкратен QT интервал, Brugada, полиморфна камерна тахикардия. Причините са дисфункция на йонните канали, нелечима генетична патология на развитието. Заболяването се проявява под формата на промяна във вътресърдечната проводимост, нарушение на правилното съотношение на процесите на поляризация и деполяризация.

Посочената класификация е непълна. В действителност всяка от точките е разделена на разновидности, които е непрактично да се разглеждат във формата на статия.

Симптоми

Клиничната картина при пациенти с един или друг вид аритмия е неспецифична. Има оплаквания от влошаване на здравето, дискомфорт в гърдите, виене на свят, слабост. При тахикардия има усещане за сърцебиене. Брадикардията, придружена от понижаване на кръвното налягане, може да доведе до развитие на синкоп. Неуспехите от типа камерна екстрасистола не се проявяват клинично. Откриват се по време на електрокардиография.

Обективното изследване на пациента помага да се идентифицира увеличаване на апикалния импулс, увеличаване на пулса над 90 удара в минута с тахикардия, спад под 60 удара / min - с брадиаритмия. Екстрасистолите се откриват и от PS. В този случай лекарят усеща необикновено разтърсване под пръстите си, което не отговаря на съществуващия ритъм. При понижаване на кръвното налягане пациентът е блед, дезориентиран и некоординиран. Възможна е поява на акроцианоза, гадене, повръщане, главоболие. Дишането е учестено, има намаляване или компенсаторно увеличаване на сърдечната честота.

Вентрикуларната фибрилация се проявява с всички признаци на клинична смърт, включително липса на дихателна активност, пулс на големите артерии и съзнание. Кожата на пациента е смъртно бледа или мраморна и няма рефлекси. На ЕКГ се виждат големи или малки вълни, няма QRS комплекси. При аускултация не е възможно да се чуят сърдечни звуци. Показано е незабавното начало на реанимационните мерки.

Причини за аритмията

На първо място, промените в коронарната честота настъпват при пациенти с хронични патологии на кръвоносната система: вродени сърдечни дефекти, исхемична болест, кардиомиопатия. Епизодите могат да се развият на фона на хипертонична криза, прекомерни психични сътресения, преживявания. Някои лекарства влияят на коронарната проводимост и образуването на импулси: симпатикомиметици, антидепресанти, диуретици, антиаритмични средства. Използвани неправилно, те могат да причинят нарушения. Несърдечните фактори включват тютюнопушене, пиене на алкохол и енергийни напитки с кофеин и хипоксия от всякаква етиология. Ритъмът може да бъде загубен при хора, страдащи от тиреотоксикоза, синдром на каротидния синус.

Диагностика

Основният метод за откриване на аритмии е записването на електрофизичната активност на сърцето (ЕКГ). При тахикардии, които поддържат нормално темпо на синусите, R-R интервалът е по-малък от 0,7 секунди. В този случай формата на QRS комплекса не се променя, Р вълните присъстват преди всяко графично изобразяване на камерна систола. При брадикардия времето между пиковете "R" е повече от 1 s. След възстановяване на ритъма този индикатор се променя в рамките на 0,1–0,7 s. При камерни екстрасистоли върху филма се виждат извънредни QRS зони с модифицирана форма. Предсърдният тип патология се характеризира с правилната форма на вентрикуларния комплекс и промяна на вълната "P". Предсърдното мъждене се проявява чрез изчезване или неправилна поява на модела на активиране на атриума, малка вълнообразност на T-Q зоната.

Ако има сложни аритмии, чиято диагноза е невъзможна според резултатите от стандартна ЕКГ, се провеждат допълнителни изследвания:

• Холтер 24-часов сърдечен мониторинг.
• Масаж на каротидния синус.
• Трансезофагеална електрокардиография, която се използва за определяне на вида на вентрикуларната аритмия.

Локализацията на огнището се установява с висока точност чрез инвазивно електрофизиологично изследване. По правило това е необходимо само при подготовка за сърдечна хирургия.

Лечение

Съществуващите клинични насоки съдържат три метода за лечение на сърдечни аритмии: медикаментозен, апаратен и хирургичен. Излагането на лекарства е за предпочитане, тъй като рискът от усложнения е минимален. Операцията е показана само в случаите, когато заболяването представлява непосредствена заплаха за живота.

Лекарства

Кардиологът трябва да възстанови ритъма с помощта на химикали. На пациентите се предписват лекарства като Хинидин, Фенитоин, Алапинин, Атенолол, Амиодарон, Верапамил. Всички те принадлежат към класа на антиаритмичните лекарства. В допълнение могат да се използват сърдечни гликозиди (Digoxin) или IF текущи инхибитори SU (Ivabradine). Когато сърдечната честота падне под нормата, се прилагат Атропин, Адреналин, Допамин, Левосимендан.

Хардуерни методи

За механично елиминиране на аритмогенния фокус се използва неговата катетърна аблация. По време на процедурата лекарят прокарва тънък проводник в засегнатата област и го унищожава с електрически импулс. Ако пациентът е диагностициран с критично намаляване на сърдечната честота поради несъответствието на пейсмейкъра, се инсталира пейсмейкър - устройство, което замества синусно-предсърдния възел. При вентрикуларно мъждене се извършва кардиоверсия - ефектът на електрически ток, насочен към възстановяване на синусовия ритъм.

Оперативно лечение

Отворената интервенция е показана само при изключително тежки форми на заболяването, които застрашават живота на пациента в краткосрочен план. Работата се извършва в специализирана операционна зала, която е оборудвана със сърдечно-бял апарат, всичко необходимо за възстановяване на коронарната дейност. По време на процедурата лекарят отваря сърцето и механично премахва съществуващите нарушения.

Възможни усложнения

Постоянните аритмии могат да протичат без прогресия в продължение на много години. Понякога те излизат наяве само при рутинен медицински преглед. В същото време ефективността на сърцето намалява, натоварването на миокарда и съдовата система се увеличава. При такива пациенти толерантността към физическата работа намалява, настъпва общо влошаване на състоянието, възможни са скокове на кръвното налягане. С течение на времето много от тях развиват хронична сърдечна недостатъчност, придружена от появата на вътрешен и външен оток, влошаване на тъканната перфузия. С развитието на камерна фибрилация и липсата на спешна медицинска помощ пациентът умира.

Профилактика и прогноза

За предотвратяване на сърдечни заболявания е препоръчително да се откажете от тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол, заседналия начин на живот и яденето на мазни храни. Препоръчително е телесното тегло да се поддържа в приемливи стойности, да се допускат само умерени динамични натоварвания (ходене, джогинг) и да се прави кратка загрявка на всеки 1-2 часа през работния ден. Прогнозата за аритмии е сравнително добра. С поддържащо лечение състоянието на пациента може да се поддържа на приемливо ниво. Дете със сърдечни дефекти и смущения в ритъма не се взима в армията, има нужда от диспансерно наблюдение през целия живот. От тази гледна точка прогнозата за младите пациенти е неблагоприятна.

Заключение на лекаря

Нарушенията в работата на сърцето представляват опасност за здравето и живота на хората. Съвременните методи на лечение обаче позволяват спиране на аритмиите и възстановяване на нормалната коронарна дейност. При диагностиката и лечението на сърдечни аномалии има много нюанси и тънкости, които не могат да бъдат пренебрегнати. Следователно е невъзможно да възстановите сърдечния ритъм сами. Възстановяването ще дойде само при ранно лечение за помощ в медицинско заведение, като се спазват всички препоръки и предписания на лекар.