ВЪВ ВОЕННОМЕДИЦИНСКИ ЗАВЕДЕНИЯ
Санкт Петербург 2001г
Насоките определят изискванията за изготвяне на основните раздели от медицинската история в съответствие с разпоредбите на Основите на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите, Насоките за медицинско обслужване на въоръжените сили на Руската федерация за мирно време и други ръководни документи.
Насоките са предназначени за медицински персонал във военномедицински заведения.
Методически указания са разработени от служителите на ВМА, к.м.н., доцент, полковник от медицинската служба М.В.Епифанов, професор, д.м.н., полковник от медицинската служба В.Д. Исаков, професор, д.м.н. , полковник от медицинската служба С. А. Повзун, полковник от медицинската служба Н. Д. Полукаров, професор, доктор на медицинските науки, полковник от медицинската служба Ю. С. Полушин, кандидат медицински науки, доцент, полковник от медицинската служба A.V. Овчинников, професор, доктор на медицинските науки В. Ю. Тегзой.
Въведение ............................................... ................................................................ ........................ един
1.1. Общи изисквания за водене на досиета в медицинската история .............................. 1
II. Регистрация на медицинската история в приемното отделение ................ 1
III. Записи в медицинската история по време на първоначалния преглед на пациента в медицинското отделение ................................. ........................................................ ........................................ един
3.1. Протокол на лекуващия лекар ................................................. .. ................................................. един
IV. Съхранение на медицинска история в медицинското отделение .......................... 1
4.1. Писане на дневници ................................................ ................................................................ един
4.2. Протокол от обиколката на началника на отделението (клиниката) ........................................ ...... .... един
4.3. Клиничен досие ................................................. .............................. един
4.4. Запис на съвета ................................................ .. ................................................ един
4.5. Изследователски записи ................................................ ................................................ един
4.6. Регистрация на хирургични интервенции ................................................ ............ един
4.6.1. Предоперативно заключение на анестезиолог ............................ 1
4.6.2. Предоперативна епикриза ................................................. ...................... един
4.6.3. Операционен протокол ................................................ ................................. един
4.6.4. Регистрация на анестезиологична подкрепа при хирургични интервенции 1
4.7. Водене на медицинска история в интензивно отделение 1
4.8. Регистрация на преливане на кръв и нейните компоненти .............................................. .. един
V. Регистрация на експертни решения ................................................ ................. един
5.1. Експертни становища на медицински специалисти ............................................ .... един
5.2. Регистрация на подаване във VVK (MSEC) ........................................ ......... един
5.3. Подаване на заявление до клинично-експертната комисия 1
Vi. Попълване на медицинската история ................................................. .. ........................ един
6.1. Епикриза при освобождаване от отговорност ................................................ ................................................ един
6.2. Преведена епикриза ................................................ ................................................. един
6.3. Посмъртна епикриза ................................................ ................................................ един
6.4. Регистрация на заглавната страница на медицинската история ........................................ ...... един
VII. Регистриране на взаимоотношенията между лекар и пациент ........................ 1
VIII. Литература ................................................. ................................................................ ......... един
Въведение
Медицинската история е основният медицински документ за състоянието и лечението на пациента, който се поддържа в болницата за всеки пациент. Има практическо, научно и правно значение. Практическата стойност на медицинската история е да осигури приемственост в прегледа и лечението на пациента, научната - в способността да се анализират и обобщават резултатите от прегледа и лечението на различни категории пациенти. Медицинската история също е важен правен документ, който фиксира състоянието на пациента, наличието на една или друга патология, която може да има значение за установяване на годност за военна служба, инвалидност, причинно-следствена връзка с получената травма, законосъобразност на осигурителните плащания, т.к. както и позволява на медицинското управление, а в спорни случаи и на правосъдните органи да оценят адекватността на медицинските грижи, предоставени на пациента.
Строгата последователност на представяне на информацията, получена при прегледа на пациента, дисциплинира клиничното мислене, осигурява непрекъснатост на диагностиката и лечението. Записите за динамиката на заболяването, надеждно отразяване на ефекта от определени терапевтични мерки ви позволяват да коригирате лечебната програма навреме.
Лекуващият лекар носи законова отговорност за коректността и точността на записите в медицинската история.
Тези насоки ще помогнат на медицинските специалисти от военномедицинските заведения да подобрят управлението и изготвянето на историите на заболяването, което несъмнено ще допринесе както за подобряване на лечебно-диагностичния процес, така и за подобряване на правоотношенията между страните, участващи в организацията и предоставянето на медицинска и медико-социална помощ на военнослужещи и техните семейства.
I.1. Общи изисквания за водене на записи в медицинската история
Медицинската история е основният документ от личните медицински досиета на пациенти, подложени на стационарно лечение. Състои се от постоянна част и набор от вложки: табло за изпълнение на медицинските назначения, температурен лист, карта за интензивно лечение, карта за обезщетения за анестезия, хирургичен протокол, карта за екстракорпорална детоксикация, карта за гинекологични прегледи, карта за прекъсване на бременността. Вложките се попълват само за онези пациенти, които са претърпели определени процедури, и впоследствие се поставят в медицинската история. Всички медицински досиета се съхраняват със синьо (черно, лилаво) мастило или химикалка. Всички медицински досиета трябва да бъдат точни, пълни и последователни. Записите трябва да са четими; не се допускат съкращения на думи и съкращения, които затрудняват разбирането на текста или позволяват двойно тълкуване. Листове с текст, отпечатан на пишеща машина или принтер, могат да бъдат поставени в медицинската история, особено в случаите, когато текстът е написан в няколко екземпляра (например представяне в IHC и свидетелство за заболяване, протокол от операцията и др.) . Всички форми на протоколи от диагностични и медицински процедури и процедури, операции, лабораторни изследвания, поставени в медицинската история, трябва да съдържат идентификационни знаци (фамилия и инициали на пациента, номер на медицинската история, име или номер на отделение, отделение, номер на изследване) .
Всички записи се водят лично от медицински специалист и се потвърждават с подпис, посочващ длъжността, военното звание, инициалите и фамилията. Всички записи се правят в хронологичен ред с датата (и, ако е необходимо, часа). Поправки на неправилни (погрешни) вписвания се допускат само чрез внимателно зачертаване със знака „вписването е сгрешено“, така че грешният запис да остане четим. Корекциите се потвърждават с подписа на лекаря. Не е разрешено поставянето на неправилни записи или боядисването им с мастило. Правописните грешки могат да бъдат коригирани с помощта на "бар-коректор".
При разкриване на допълнителни данни в хронологичен ред се прави отделен запис, предшестван от фразата „В допълнение към медицинската история (запис в дневника от“ __ „____ 20__ и др.)“. Препоръчително е откритата патология, особено с нейното множество, да се илюстрира със схеми, чертежи, снимки, схематично представяне на нестандартни операции, които правят информацията в медицинската история по-достъпна за възприемане.
II. Регистрация на медицинската история в приемното отделение
Медицинската история се съставя от медицинската сестра на приемното отделение за всеки пациент, който е приет в приемното отделение на военномедицинско заведение въз основа на съответните документи или кандидатствал самостоятелно. На заглавната страница на медицинската история медицинската сестра записва следната информация:
1) Името на военномедицинското заведение.
2) Дата и час на приемане на пациента в спешното отделение.
3) Фамилия, име, отчество на пациента.
4) Дата, месец и година на раждане (възраст) на пациента, пол.
5) Име, серия и номер на документа за самоличност на пациента.
6) Пощенския адрес на местоживеенето (по регистрация), както и пощенския адрес на мястото на действително (включително временно) пребиваване на пациента, ако са различни.
7) Фамилия, собствено име, отчество, пощенски адрес и телефон на близкия роднина.
8) Към кой контингент принадлежи пациентът (военнослужещ от РА или други отдели, кадет, юнкер, войник Суворов, войник Нахимов, пенсионер на Министерството на отбраната на Руската федерация, член на семейството на военнослужещ на РА или пенсионер на Министерството на отбраната на Руската федерация, вдовица на офицер и др.). За военнослужещи се посочват военното звание, номерът и адресът на военното поделение, годината и месецът на сключване на договора (призива) за военна служба.
9) Място на работа, специалност, длъжност.
10) Кой е изпратил пациента. Името и номерът на документа, въз основа на който пациентът е приет в спешното отделение. Името на застрахователната компания, която е издала полицата за задължително или доброволно здравно осигуряване и номера на полицата.
11) Диагнозата, с която е насочен пациентът (от придружаващите документи).
12) Отбелязва се наличието на сертификат за храна, медицинска книжка, лист за неработоспособност, техните номера.
На втората страница от медицинската история сестрата на приемното отделение отбелязва телесната температура, кръвното налягане, пулса, телесното тегло и височината на пациента, гръдната обиколка (в покой).
Дежурният лекар в приемното отделение, като посочва часа и датата на прегледа на пациента, записва резултатите от клиничното изследване (оплаквания; медицинска история, посочваща обстоятелствата на нараняването, размера на грижите в доболничния етап и метода на транспортиране на пациента до военната болница; основни обективни данни, задължително посочващи тежестта на състоянието на пациента) и диагнозата на идентифицираното заболяване. Откритият дефект от доболничния период се записва с посочване на неговата същност и основни причини, както и поредния номер, с който е регистриран в „Регистър на дефектите“.
В графата за назначения дежурният лекар записва спешни диагностични и терапевтични мерки, които трябва да се извършат в приемното отделение. Размерът на спешната (включително реанимация) помощ, предоставена в приемното отделение, трябва да бъде записана от дежурния лекар, като се посочи времето. Лекарят на едно от медицинските отделения, преглеждайки пациента в приемното отделение с цел изясняване на диагнозата и определяне на индикациите за хоспитализация, записва резултатите от прегледа, диагнозата и решението за хоспитализация на следващите страници на медицинското история. В трудни диагностични случаи, когато решението за хоспитализация е взето с участието на лекари специалисти, може да се издаде протокол от общ преглед или протокол от консулт.
След вземане на решението за хоспитализация, дежурният лекар посочва на заглавната страница името на отделението, в което е изпратен пациентът, а в колоната за назначение - вида на санирането, метода на доставяне на пациента в отделението, режима и диетата. Сестрата на приемното отделение отбелязва поредния номер на медицинската история на заглавната страница, поставя направлението и други придружаващи документи в историята, както и опис на депозирани документи, пари и ценности и опис на предадените дрехи . На заглавната страница на медицинската история се поставя подпис на пациента за запознаване с ежедневието и правилата на поведение на пациентите.
На заглавната страница не трябва да има празни колони. При липса на определена информация се посочва например „Неизвестен мъж, 40-45 години”, „влязъл без документи” и др. При изясняване в последващите липсващи данни предварителният запис се зачерква и до него се прави нов.
За открити при пациенти предмети, които биха могли да служат или са били инструмент за симулация, самонараняване или изкуствено заболяване (лекарства, спринцовки, игли, реактиви и др.), се съставя акт за изземването им. Посочва кога и при какви обстоятелства са открити и иззети, техния брой, кратко описание. Актът се подписва от лицата, участвали в откриването и изземването на предмети, копие от него се поставя в медицинската история или в него се прави съответен запис, заверен с подпис на лекаря.
Ако хоспитализацията бъде отказана, дежурният лекар записва в историята причината за отказа (липса на доказателства, отказ на пациента), препоръки към пациента и лекаря на военното поделение (поликлиника), посочва къде е изпратен пациентът и какъв документ му е издаден (удостоверение, вписване в медицинската книжка). Серийният номер не е поставен в такава медицинска история.
Ако пациентът е приет в състояние на клинична смърт, от което не е било възможно да бъде изведен, за него се съставя и медицинска история, която показва естеството на идентифицираната патология, обема и продължителността на реанимационните мерки и диагноза, която може да бъде изложена в предварителна форма.
Когато пациентът бъде настанен в диагностичното отделение на приемното отделение, дежурният лекар съставя първоначален протокол на лекуващия лекар и поддържа медицинска история в съответствие с раздели III и IV от тези препоръки.
В случай на нараняване (отравяне) на първата страница от медицинската история трябва да има отметка от дежурната медицинска сестра (дежурен лекар) за датата и часа на предаване на телефонното съобщение до военното поделение (полицейското управление). по местоживеене на жертвата), като се посочва името и длъжността на лицето, получило съобщението.
Общи положения.Най-важният аспект от работата на лекаря в болницата е съхраняването на медицинската история на пациента. Това е документ, който съдържа цялата необходима информация за пациента, развитието на неговото заболяване, резултатите от клинични, лабораторни и инструментални изследвания, за валидността и ефективността на хирургичното и консервативно лечение. Медицинската история е от голямо практическо, научно и правно значение. Той съдържа всички данни, получени по време на прегледа и лечението на пациента. То трябва да се провежда последователно и ясно, кратко и по същество, като се спазва принципът на „минималната достатъчност”, т.е. отразявайки в текста не повече, но не по-малко от необходимото за достатъчно разбиране на пациента и неговото лечение. В историята на заболяването се отбелязва времето (ден, месец, година, час) на всяко вписване. Съкращенията на думите в текста на историята на случая, с изключение на общоприетите (т.е. тъй като), са неприемливи. Всички записи в медицинската история, както и подписите на лекарите и медицинските сестри, трябва да са ясни и четливи.
Заглавната страница се попълва при постъпване на пациента в спешното отделение. Въпреки че този раздел от медицинската история се съставя от секретаря, лекарят преглежда тази информация и при необходимост прави корекции. В раздела „Непоносимост към лекарства (алергия)“ трябва не само да се посочи непоносимостта на определени лекарства, хранителни продукти и др., но и да се отбележи естеството на нежеланите реакции, наблюдавани в този случай. Вписването в тази колона (както и отметката на заглавната страница за кръвната група на пациента и Rh идентичността) трябва да бъде придружено от четлив подпис на лекуващия лекар. Впри първото запознаване с пациента е необходимо също така да се направи отметка в параграф 15 на 2-ра страница на заглавната страница за неработоспособността на пациента в периода, предхождащ хоспитализацията (например удостоверение за неработоспособност от .. до ..., или няма удостоверение за неработоспособност; група инвалидност).
За хоспитализиран пациент за спешни преглединиям,необходима е среща с лекар в приемното отделение с обосновка на необходимостта от спешна хоспитализация и лечение в болница. Този протокол трябва да съдържа оплакванията на пациента, историята на настоящото заболяване, кратка информация от историята на живота, данни от обективни изследвания, диагноза, списък и обосновка на необходимите изследвания и медицински манипулации или хирургични интервенции, извършени спешно в приемното отделение (в в съответствие с инструкциите на Министерството на здравеопазването на Руската федерация относно задължителните проучвания в L OR-болести).
Предпоставка за всяка медицинска
интервенция на всички етапи от престоя на пациента в болницата е информирано доброволно съгласие(Член 31 „Основи на законодателството на Руската федерация за опазване на общественото здраве“). Това съгласие трябва да се основава на достатъчна информация, получена от медицинския специалист в разбираема форма за възможностите за медицинска интервенция, предложените методи за диагностика и лечение и последиците от употребата им върху здравето. В медицинските отделения на 1-ва Московска градска клинична болница е обичайно това съгласие да се документира с подписа на пациента в медицинската история.
Законово е установена конкретна възраст - 15 години, при навършване на която пациентът има право самостоятелно да вземе решение, без да уведомява родителите, т.е. самият той може да упражни правото си да даде такова съгласие (член 32 „Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите“). Съгласие за медицинска намеса за лица под 15 години се дава от техните родители (настойници). Непознаването на тази разпоредба от лекарите (особено хирургическите специалности) може да доведе до нарушаване на правата на човека (на пациента или неговия настойник). Съгласие за медицинска намеса от граждани, признати за юридическо недееспособни (алкохолизъм, психични разстройства, старческа деменция и др.), се дава от техните законни представители - настойници - след предоставяне на информация за здравословното състояние на пациента. При отсъствие на законни представители решението за медицинска намеса се взема от съвет, при невъзможност за събиране на съвет при спешна патология - директно от лекуващия (дежурен) лекар с последващо уведомяване на длъжностните лица на лечебното заведение и законните представители на пациента.
Не е разрешено разкриването на информация за пациент, която представлява медицинска тайна (здравословно състояние, особености на операцията, резултати от изследвания, прогноза на заболяването и др.) без съгласието на пациента (чл. 61 „Основи на законодателството на Руската федерация за опазване здравето на гражданите").
В отделението хоспитализиран по спешни показания пациент трябва да бъде прегледан от дежурния лекар на болницата при постъпване. В медицинската история се прави кратка бележка, очертаваща основните оплаквания, медицинска история, УНГ статус и общо състояние на пациента. Посочена е целта на приемането на пациента в отделението, ако е посочено, се извършва спешен общ и лабораторен преглед съгласно инструкциите на Министерството на здравеопазването на Руската федерация за задължителни прегледи, извършват се медицински назначения за лечение на пациента, попълва се колона 9 "Предварителна диагноза (диагностика при постъпване)" от стандартната заглавна страница.
Лекуващият лекар в отделението ежедневно преглежда пациента
прием (ако е доставен в отделението преди 14.00 часа на работния ден) и не по-късно от 2-рия ден от датата на постъпване, коригира лекарските назначения. В същото време ръководителят на отделението и, ако е необходимо, консултант преглежда пациента. Клиничната диагноза се поставя в съответната колона на заглавната страница на медицинската история не по-късно от 3 дни от деня на приемане на пациента, с изключение на случаите, които са трудни от диагностично отношение (всички диагнози L OR се вписват в колона 10).
Окончателната (окончателната) диагноза се поставя от уредника при изписване на пациента, като в колона 11 се вписват: а) основната диагноза (една), за която е проведено лечението и са определени резултатът и времето от лечението; б) съпътстващи УНГ диагнози. Съпътстваща обща диагноза, отразяваща патологията на други органи и системи, се вписва в колона 11 в. В колона 116 се записват усложненията на заболяването (кои, кога са възникнали). В колона 13 се вписва информация за оперативната интервенция (коя, кога), за възникналите усложнения.
Началникът на отделението преглежда пациентите при постъпване, заедно с лекуващия лекар установява клинична диагноза, определя прегледа и плана за лечение. Ден преди операцията ръководителят отново преглежда пациента и подписва предоперативната епикриза. Впоследствие, провеждайки седмични обиколки на пациенти в отделението, ръководителят прави необходимите корекции в управлението на пациентите, което се отразява в медицинската история. Накрая главата преглежда пациента преди изписването и лекуващият лекар прави съответен запис в медицинската история. В трудни клинични случаи лекуващият лекар и ръководителят на отделението предприемат мерки за извикване на консултанти (невропатолог, офталмолог и др.), организиране на консултация заедно с ръководителя на катедрата или неговите заместници (професор, доцент) по медицинска работа . Ръководителят на отделението като длъжностно лице носи пълна юридическа отговорност за лечението и престоя на пациента в отделението.
Лекари с променлив състав (стажанти, клинични ординатори, стажанти, лекари на работното място) поддържат клинична документация само под ръководството на ръководителя на отделението и постоянните лекари (старши ординатор, щатни лекари, преподаватели на катедрата). Прегледът на пациенти, всички медицински мерки, включително хирургични, се извършват от лекари с променлив състав само под ръководството и с участието на постоянен лекар.
Лекуващите лекари (персонал и отделение) ежедневно преглеждат пациентите, като ясно отразяват в записите в дневника динамиката на състоянието на пациента и медицинските предписания. При трудни клинични случаи и през първите 3 дни след операцията се правят по-подробни бележки. Ако от-
за тежестта на състоянието е необходимо динамично наблюдение през целия ден, дежурният лекар прави многократни вписвания в медицинската история, отразяващи промяната в състоянието на пациента и естеството на предприетите терапевтични мерки. Ежеседмични обиколки на пациенти в клиниката и клинични анализи в трудни случаи се извършват от началника на отделението и неговите заместници. Техните заключения и препоръки се записват от лекуващия лекар в медицинската история.
Диаграма на историята на случая.Преглед от лекуващия лекар съвместно с началника на отделението.
Дата и час на проверката. оплаквания: 1) за състоянието на УНГ органи; 2) за състоянието на други органи и системи.
Медицинска история. Субективна история(според пациента): първите признаци и време на появата на УНГ заболяване, динамиката на неговото протичане, естеството на предишното лечение, неговата ефективност (подробно); ако преди това е извършено хирургично лечение, посочете неговия обем, ако е възможно.
Обективна история: 1) данни за удостоверения, рентгенови снимки и други документи за УНГ заболяване; 2) същото за други заболявания.
Анамнеза на живота. Информация за наследствеността, накратко - за съществуващи заболявания на други органи и системи (захарен диабет, психични заболявания, увреждане на сърдечно-съдовата система и др.), минали инфекциозни заболявания (туберкулоза, полово предавани болести, вирусен хепатит, СПИН или ХИВ инфекция), за условията на труд и живот, за лошите навици (употреба на наркотици, злоупотреба с вещества, тютюнопушене, консумация на алкохол и др.). Наличието на алергични прояви (непоносимост към лекарства, определени храни, бронхиална астма, оток на Квинке, екзема, алергичен ринит) се отбелязва както при самия пациент, така и при неговите родители и деца. Посочете дали пациентът е получавал преди това лечение с кортикостероидни лекарства.
Настоящо състояние ( статус praesens ). Общо състояние (задоволително, умерено, тежко). Позицията на пациента (активна, пасивна, принудителна). Телосложение (нормостенично, хиперстенично, астенично). Хранене (повишено, намалено, нормално). Кожа и видими лигавици: цвят (бледорозов, синкав, иктеричен, бледо, земен); наличие на пигментация, обриви, телеангиектазии, белези, трофични промени. Подкожна мастна тъкан (развитие, места с най-голямо отлагане на мазнини), оток (локализация, разпространение, тежест). Периферни лимфни възли: локализация на палпируемите лимфни възли, техният размер, консистенция, болезненост, подвижност, сливане един с друг и с околните тъкани, състояние на кожата над възлите. Нервна система. Съзнание (ясно, объркано). Наличност
неврологични разстройства. Менингеални и фокални симптоми. Функции на черепните нерви: зрителна острота, диплопия, птоза, обхват на движение на очните ябълки, реакция на зениците на светлина, симетрия на назолабиалните гънки със зъбна усмивка; позицията на езика при изпъкване.
Състояние на психиката.Ориентация в място, време и ситуация, интелигентност за възрастта.
Мускулно-скелетна система(състояние на мускули, кости, стави).
Кръвоносна система.Аускултационни сърдечни тонове, ритъм, кръвно налягане, пулс.
Дихателната система.Дихателна честота. Ако е налице задух, посочете естеството му (вдишване, издишване, смесено). Перкусия на белите дробове (ясен белодробен звук, тъп, квадратен, тъпанчев). Аускултативно: белодробното дишане е отслабено, засилено; везикуларен, ригиден, бронхиален.
Храносмилателни органи.Палпация и перкусия на коремните органи (черен дроб, далак). Физиологични функции.
Пикочно-половата система.Дизурични разстройства, дефиниция на симптома на Пастернацки.
Ендокринна система.Повишаване или намаляване на теглото, жажда, глад, треска, втрисане, мускулна слабост, блестящи очи. Палпация на щитовидната жлеза (размер и консистенция, болезненост).
УНГ органи.При външния преглед се обръща внимание на външния вид на УНГ органите. Наблюдават се промени във формата на външния нос, зоната на проекция на лицето на стените на фронталните и максиларните синуси, ушната мида, шията (например, "има прибиране на гръбнака на носа в костна област", "изместване на пирамидата на носа надясно" и др.). Преди ендоскопия на съответния УНГ орган се извършват регионални лимфни възли, предните и долните стени на фронталните синуси, изходните места на първия и втория клон на тригеминалния нерв, предните стени на максиларните синуси, ларингеалния хрущял и др. палпира. Всички УНГ органи се изследват последователно.
Нос и параназални синуси. Назалното дишане се изследва с помощта на тест с памучен тампон, което дава възможност да се оцени като свободно или затруднено (затруднено дишане или дишане). При необходимост се извършва ринопневмометрия.
При наличие на оплаквания от нарушение на обонянието, одориметрията се извършва с помощта на набор от миризливи вещества: 0,5% разтвор на оцетна киселина (№ 1), 70% разтвор на етилов алкохол (№ 2), тинктура от валериана (№ 3) , амоняк (№ 4). За по-точно изследване на обонянието се използват обонятелни измервателни уреди.
Предна риноскопиясе извършва първо последователно
дясно, после наляво. Отделно за двете страни се записва състоянието на вестибюла на носната кухина, обръща се внимание на вида на лигавицата (цвят, блясък, влага), местоположението на носната преграда (при наличие на деформация, посочете нейната природа , локализация, тежест, преобладаващо изместване в една или друга посока), размерът на носните канали, ширината на лумена на носните проходи, за наличието на секрет в техния лумен и неговия характер (слузести, гнойни, хеморагични секрети, корички ). Ако е необходимо, определете контрактилитета на носната лигавица по време на анемизация.
назофаринкса (епифарингоскопия).Назофаринксът се изследва със задна риноскопия или с ендоскоп. Състоянието на лигавицата, фарингеалните (аденоиди I, II или III степен, признаци на аденоидит) и тубарните сливици, фарингеалния отвор на слуховата тръба, изгледа на задния ръб на сошника, лумена на хоана, задните краища на носните проходи, се отбелязва наличието и естеството на отделянето в задните части на носните проходи. При необходимост се извършва дигитален преглед.
В ороскопияобърнете внимание на състоянието на устната лигавица, зъбите и венците (наличие и тежест на зъбен кариес, пародонтоза, пародонтит), отделителните канали на слюнчените жлези.
орофаринкса (мезофарингоскопия).Лигавицата (цвят, блясък, влага), състоянието на палатинните дъги (хиперемични, инфилтрирани, едематозни, прилепнали към сливиците), размерът на палатинните сливици (зад арките, хипертрофия на I, II, III степен) , тяхната повърхност (гладка или неравна), състоянието на лакуните (неразширени или разширени), наличието на патологични секрети в тях (при натискане се отделят казеозни, гнойни тапи, течност, гъсто гноен секрет), състоянието на лигавицата и лимфоидните образувания на задната фарингеална стена. Функция на преглъщане: оценка на симетрията и подвижността на мекото небце.
Ларингофаринкс (хипофарингоскопия).Симетрия на фарингеалните стени (крушовидни джобове), наличието на слюнчени "езера" или чужди тела, размерът и състоянието на езиковата сливица. Ямките на епиглотиса обикновено са свободни.
Ларинкс. Нормално ларинксът е с правилна форма, пасивно подвижен, изразен е симптомът на хрущял. Палпация на регионални лимфни възли. С индиректна ларингоскопия се оценява състоянието на лигавицата на епиглотиса, скополарингеалните и вестибуларни гънки, областта на арилоидния хрущял и междуглавното пространство. Обикновено е розов, влажен, лъскав, с гладка повърхност. Гласните гънки са перлено сиви, симетрично подвижни по време на фонация, напълно затворени, при вдишване глотисът е широк (обикновено от 15 до 19-20 mm),
Уши (отоскопия).При външен преглед последователно се отразяват формата на ушните миди, наличието на възпалителни инфилтрати, рани в околоушната област, промени от черупките и външните слухови канали. Оценява се болезнеността при палпация на околоушната област, трагуса и външния слухов проход.
Отоскопията се извършва първо от страната на здравото, след това на засегнатото ухо; ако и двете уши притесняват пациента, тогава започнете от мястото, където няма изпускане. Оценете естеството и количеството на отделянето във външния слухов канал (лигав, гноен, хеморагичен, в размер на 1-2 ватирани якета или повече, без мирис или с мирис на ихора), ширината и формата на външния слухов канал ( наличие на възпалителни кожни промени, серни маси, екзостоза, надвисване на задната горна стена).
При описанието тъпанчето(Mt) обърнете внимание на цвета му (обикновено сив с перлен оттенък) и идентификационните точки: къс (страничен) израстък и дръжка на малеуса, светъл конус, предни и задни гънки на малеуса. При патологията Ml може да бъде хиперемичен, инфилтриран, прибран или изпъкнал, удебелен, светлият конус е скъсен или липсва. При наличие на перфорация определете нейния размер, локализация, форма, вид (ръб, ръб); зеещ или пулсиращ рефлекс. Понякога през голяма перфорация се виждат образувания на тъпанчевата кухина (удебелена лигавица, гранулация, остатъци от слуховите костици и др.).
Ако пациентът няма оплаквания относно състоянието на слуха, се изследва възприемането на шепотна реч, резултатът се записва за всяко ухо под формата на SR AD и AS 6 m. тръби. При наличие на оплаквания от замаяност и нарушение на равновесието се изследва вестибуларната функция и резултатите се вписват в регистрационния паспорт на функционалното изследване на вестибуларния анализатор.
Резултатите от изследването на слуха чрез шепот и говорене, както и камертони се въвеждат в слуховия паспорт (схемата за попълване на слуховия паспорт е представена в раздел 1.4.1).
В случай, че има отклонения в изпълнението на вестибуларните изследвания, допълнително се извършват калорични и ротационни тестове, а при наличие на нарушения на баланса - стабилометрия. Вестибуларният лекар анализира резултатите от вестибулометричното изследване и прави заключение.
Паспорт на резултатите от функционално изследване на вестибуларния апарат„Отпя и тестове на малкия мозък без бучки
|
Правилната страна |
Лява страна |
|
|
SB (субективни усещания) | ||
|
Sp Ny (спонтанен нистагъм) | ||
|
Показателен тест |
И двете ръце се разболяха: |
|
|
отхвърлям- |
||
|
Ся вдясно |
||
|
Реакцията на спонтанно отклонение | ||
|
Поза на Ромберг |
Издръжлив |
|
|
Адиадохокинеза | ||
|
Походка с отворени очи |
Изпълнява |
|
|
Изпълнява |
Фланкова походка |
Изпълнява |
|
Пресор тест |
Завършвайки прегледа на пациента, лекуващият лекар трябва да анализира резултатите от изследванията, проведени по-рано в амбулаторни условия или в други лечебни заведения (анализи, рентгенови снимки, ЕКГ, аудиограми, мнения на консултанти, извлечения от медицинската история и др.). Най-значимите от тези документи се вземат предвид при поставяне на диагноза заедно с Срезултатите от изследванията в болницата.
Клинична диагноза. Установява се след съвместен преглед на пациента от лекуващия лекар и началника на отделението и се формулира в съответствие с номенклатурата или общоприетата класификация.
План за преглед и лечение. Съставя се от лекуващия лекар заедно с началника на отделението при първия преглед в болницата. В лечебните заведения в Москва, в съответствие с изискванията на застрахователната медицина, при планиране на диагностични и лечебни процедури е необходимо да се вземат предвид препоръките на ръководството "Медицински стандарти за болнична помощ" (Москва, 1997 г.). При назначаване на допълнителни изследвания, които надхвърлят "стандартите", е необходимо те да бъдат обосновани в медицинската история.
В плана са посочени необходимите общоклинични, биохимични, рентгенологични и специални функционални (ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ, доплер, ангиография и др.) изследвания, прилагани оториноларингологични методи (аудиологични, вестибулометрични и др.); отбелязват необходимите консултации на представители на сродни специалности, планираното хирургично лечение с посочване на метода на анестезия.
Преглед от началника на отделението.Потвърждение на клиничната диагноза, съгласуване с плана за преглед и лечение на пациента, допълнения.
Предоперативна епикриза. 1. Посочете фамилното име, собствено и бащино име (пълно име), възраст на пациента, клинична диагноза, обективни признаци на хирургично заболяване (например има изразена кривина на носната преграда в остеохондралната област с нарушено дишане функция).
Отбелязват се продължителността на заболяването, честотата на обострянията и неефективността на консервативното лечение. Предоставя основни данни от лабораторни и функционални изследвания при подготовка за операция.
Определя се целта на операцията и нейните основни етапи, предлаганият метод на анестезия, отбелязва се информираното съгласие на пациента за операцията, за психопрофилактичния разговор, както и за факта, че пациентът се очаква за възможни усложнения. на операцията. Изисква се саморъчен подпис на пациента, за деца под 15 години - подпис на родителите. Посочени са имената на хирурга и асистентите. Подпис на наблюдаващия лекар. Подпис на началника на отдела.
Ако операцията е планирана с участието на анестезиолог, тогава преди операцията трябва да има протокол от посочения специалист за състоянието на пациента и необходимата подготовка за анестезия.
Операция(име, номер). Дата и час на началото и края на операцията. Локална анестезия ... (или анестезия). Последователно маркирайте: разрез ... отделяне ... отстраняване ... дисекция ... експозиция ... ревизия под микроскоп ... тампонада ... зашиване ... превръзка ... Отбележете загуба на кръв ..., характеристики на патологичния процес, усложненията (ако има такива), състоянието на пациента след излизане от анестезия и непосредствено след операцията. Посочете какъв материал се изпраща за патохистологично изследване. Следоперативна диагностика. Назначения.
Подпис на хирург.
Подпис на асистент.
Всички операции (назначения, резултати, резултати) се контролират лично от началника на отдела, а при необходимост от началника на отдела или негови заместници.
Водене на дневник.През първите 3 дни след операцията лекуващият лекар прави подробни записи в дневника, в тежки случаи водят подробни ежедневни дневници със записите на дежурния лекар, отразяващи динамиката на състоянието на пациента през периода, когато лекуващият лекарят отсъстваше. Записите в дневника трябва да съдържат бележки от лекуващия лекар за получаването на резултатите от лабораторни и функционални изследвания.
с интерпретацията на тези резултати. В дневника лекуващият лекар също трябва да обоснове всички нови назначения.
На всеки 10 днине забравяйте да съставите етапна епикриза,в която е отразено накратко състоянието на пациента, основните резултати от прегледа и лечението (включително хирургично), показват плана за по-нататъшно лечение на пациента.
Ако пациентът е инвалид за 30 дни(като се вземат предвид дните на неработоспособност преди постъпване в болницата), след което той се изпраща на Клинична експертна комисия (КЕК)да прецени целесъобразността и необходимостта от по-нататъшно удължаване на акта за неработоспособност.
В случай, че неработоспособността продължава 4 месеца,задължително е насочването на пациента към медико-социална експертна комисия (МСЕК)за решаване на въпроса за целесъобразността на прехвърлянето му на инвалидност или възможността за по-нататъшно удължаване на удостоверението за неработоспособност (ако има перспективи за излекуване).
В деня преди изписването ръководителят на отделението преглежда пациента, оценява обективното му състояние, резултатите от хирургичното лечение, като посочва функциите на УНГ органите и дава препоръки за по-нататъшно лечение по местоживеене.
Изписна епикриза.Фамилия, инициали, беше (беше) в УНГ отделението от ... до ... около ... (окончателна диагноза) ... "..." ... 200 ... операцията беше извършена ... под ... анестезия ... (пълно наименование на операцията). Операция и следоперативния период без усложнения (посочете особеностите на хода на операцията, основните оперативни резултати, резултатите от хистологичното изследване, особено следоперативния период). Понастоящем: накратко обективна картина на оперирания орган (например умерено изразени реактивни явления) и функция (например слух в дясното ухо преди операцията: SR - при черупката; при изписване: SR - 3 m).
Пациентът се изписва в задоволително състояние под наблюдението на отоларинголог в районната поликлиника, препоръчва се ■ (брой дни на наблюдение, естество на терапевтичните ефекти, брой дни вкъщи).
Подпис на лекуващия лекар.
Подпис на началника на отдела.
(заместник-главен лекар на МБАЛ по хирургия)
При изписване попълва и лекуващият лекар пенсионна картаот болницата.
