Най-честата причина за недостатъчно използване на тромболизата е. Лекарствата за тромболиза ще помогнат от кръвен съсирек: кои са най-добрите и най-ефективните

Съдовете на човешкото тяло са подложени на стареене по същия начин като другите тъкани. Метаболизмът се забавя, поради промени, свързани с възрастта, се повишава съсирването на кръвта. Наличието на соматични заболявания влошава ситуацията. В резултат на това възрастен човек развива тромбоза - образуването на кръвни съсиреци в съдовете, които напълно или частично блокират притока на кръв.

Кръвен съсирек може да провокира инфаркт на миокарда, инсулт или мозъчен инфаркт и други също толкова сериозни проблеми. За да се осигури ефективна помощ на такъв пациент, е разработена техника за тромболиза или тромболитична терапия (TLT). Същността на техниката, с която можете да спасите живот и да извършите пълно възстановяване, е да премахнете кръвния съсирек по най-радикалния начин.

Тромболитичните лекарства се използват при лечение на инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия.

Видове тромболитична терапия:

Селективна тромболиза. В басейна на увредената артерия се инжектира лекарство, което разтваря кръвни съсиреци. Методът може да се приложи не по-късно от 6 часа от момента, в който съдът е блокиран от тромб.

Неселективна (интравенозна) тромболиза. Методът се прилага не по-късно от 3 часа след съдовия инцидент.

Инсулт или остър мозъчно-съдов инцидент, който се превръща в причина за масивни неврологични усложнения, звучи като присъда за много пациенти. Доскоро в Русия през първия месец най-малко 50% от пациентите умираха, повечето от оцелелите загубиха работоспособността си и станаха инвалиди.

В страните, където се използва тромболитична терапия, смъртността от исхемичен инсулт не достига 20%. Останалите пациенти възстановяват функционирането на централната нервна система.

Процедурата на тромболиза не е много трудна. Състои се във въвеждането в съда на специални ензими, които разтварят тромба.

Противопоказания за TLT:

Кървене от всяка локализация по време на тромболизата, тъй като не само кръвни съсиреци с патологичен характер подлежат на разтваряне, но и тези, които са се образували за предпазване от загуба на кръв по време на кървене.

Аортна дисекация.

Тумори на мозъчната тъкан от всякаква етиология.

Артериална хипертония.

История на мозъчна хирургия.

Тромболитичната терапия се провежда за пациенти от всякаква възраст. Някои от противопоказанията са относителни, като най-важното сред тях е кървенето. В случай на кървене тромболизата не се извършва.

За да се извърши това най-важно събитие, е важно да се спазва времето, определено за TLT - 3-6 часа от началото на инсулта. Важно е да обърнете внимание на неговите признаци навреме:

Изтръпване на крайник от едната страна на тялото;

Артикулационни нарушения;

Невъзможност за извършване на най-простите движения на лицето с мускулите на едната половина на лицето.

Най-простият тест за определяне на началото на инсулт е да помолите пациента да протегне ръце и да каже нещо. Ако не може да направи това, е необходима спешна медицинска помощ, защото не остава много време за спасяване на човек!

В резултат на запушване от тромб на коронарен съд пациентът развива миокарден инфаркт.

Този процес не възниква спонтанно, той се предшества от общи нарушения:

Забавяне на притока на кръв;

Намаляване на кръвните нива на хепарин и фибринолизин, които имат антикоагулантен ефект;

Увеличаване на съдържанието на компоненти за съсирване на кръвта;

Улцерация на атеросклеротични плаки;

Грапавост на вътрешната стена на съда;

Забавяне на притока на кръв, сгъстяване.

В случай на инфаркт на миокарда, за да се възстанови кръвоснабдяването на сърдечния мускул, е необходимо своевременно да се отстрани кръвния съсирек, който е запушил коронарния съд. Ако първо не проведете задълбочен преглед на пациента, процедурата е изпълнена с усложнения.

Необходими изследвания за определяне на локализацията на тромба и изясняване на мястото за приложение на лекарството:

Дуплексно сканиране;

Ангиография;

CT (компютърна томография);

Доплер ултразвук.

Цялостното проучване помага значително да се намали рискът от усложнения.

При спешни индикации екипът на кардиологичната линейка може да извърши тромболиза по спешност, за да спаси живота на пациента. Продължителността на процедурата е от 10 минути до 2 часа. Точно както при спиране на последствията, кървенето е най-важното противопоказание.

Цената на комплекс от лекарства за тромболитична терапия може да достигне 50-60 хиляди рубли, но тези разходи са включени в тарифите на медицинската застраховка.

Има два основни начина за прилагане на тромболитична терапия:

Системен метод- лекарствата се инжектират във вена, без да се отчита локализацията на тромба, те достигат до кръвния съсирек и започват да го разтварят. За да се увеличи ефективността на системния метод, е необходима висока концентрация на лекарството, което се отразява негативно на кръвоносната система.

Локален метод- лекарствата се инжектират много по-точно, отколкото при предишния метод, директно в зоната на запушване на съда. За да направите това, използвайте катетър, движещ се през вена, така че методът се нарича катетърна тромболиза. Тази минимално инвазивна процедура се контролира с рентгенови лъчи. Използва се дори при относителни противопоказания.

Лекарства на избор за тромболитична терапия:

стрептокиназа. Един от евтините тромболитици, който не е много съвместим с човешкото тяло, често причинява алергични реакции. За ефективно действие е необходимо бавно приложение на стрептокиназа, лекарството може да причини хеморагични усложнения.

урокиназа... Малко количество протеин, открит в урината, тъканите и органите на човешкото тяло. Има по-висока цена в сравнение със стрептокиназата. Когато се използва Urokniaza, е необходимо едновременно интравенозно приложение на хепарин.

Анистреплаза... Той има висока цена, инжектира се в поток, не се изисква интравенозно приложение на хепарин.

Алтеплаза... Има висока цена, провокира мозъчен кръвоизлив. Използването на Alteplase подобрява преживяемостта на пациентите.

Усложнения след тромболитична терапия

Най-честото усложнение на тромболизата е появата на кървене с различна интензивност, от незначително до масивно и обемно. Може да провокира рязък спад на кръвното налягане.

Други усложнения:

Намалено зрение, когнитивни функции;

Тези симптоми са признак за началото на заболяването, особено ако се появят при възрастни хора. За да не пропуснете фатални промени, трябва да проведете следното изследване:

Дуплексно сканиране на каротидните артерии;

Ултразвук на съдовете на мозъка;

Изследване на коронарните съдове;

ЯМР на мозъка (показан за пациенти с артериална хипертония, сърдечна недостатъчност).

Когато се появят първите признаци на тромбоза, е важно да започнете тромболизата навреме, без да чакате началото на инфаркт или инсулт. Тази мярка намалява болничната смъртност със 17-19%, защото "болестта е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение".

Ако е възможно да се проведе тромболитична терапия преди хоспитализация, тя трябва да се използва. Това изисква квалифицирани здравни работници, способност за незабавно провеждане и дешифриране на кардиограмата. Тромболизата може да се извърши напълно в рамките на половин час след прегледа на пациента.

Важно е методът на тромболитична терапия да се приложи не по-късно от 3-6 часа от появата на първите симптоми. Забавянето на употребата на TLT ще доведе до некроза на миокардните клетки и спиране на функционирането на клетките на медулата.

Образование:Московски държавен университет по медицина и стоматология (1996). През 2003 г. получава диплома от Учебно-научния медицински център към Административния отдел на президента на Руската федерация.

Общото население трябва да е наясно, че в случай на внезапно изкривяване на лицето, поява на слабост или изтръпване на крайниците в едната половина на тялото или нарушения на говора, тоест при внезапни симптоми на исхемичен инсулт, трябва незабавно да се обадите линейка и настоявайте за хоспитализация в специализиран център за инсулт (или в болница с невроваскуларно звено), където е възможно да се проведе тромболиза в отделение / интензивно отделение. Ако са минали по-малко от 6 часа от началото на заболяването и състоянието на пациента не е критично, пристигащият екип по правило не трябва да извършва никакво лечение, опитвайки се да отведе пациента в болницата възможно най-скоро, като уведомява екипът на удара по пътя.

Инсултът се определя от Световната здравна организация (или СЗО) като бързо развиващо се фокално или глобално нарушение на мозъчната функция, което продължава повече от 24 часа или е фатално, ако не се изключи друга причина. Концепцията за исхемичен инсулт отразява факта на развитието на заболяване, причинено от намаляване на притока на кръв в определена област на мозъка и характеризиращо се с образуването на мозъчен инфаркт. Мозъчният инфаркт е зона на некроза, образувана в резултат на постоянни метаболитни нарушения в резултат на недостатъчно кръвоснабдяване на мозъчната област.

Въпреки разнообразието от подходи, използвани при лечението на пациенти с исхемичен инсулт (IS), само пет позиции имат висок клас (I) и ниво на доказателства (A) по отношение на въздействието върху прогнозата на заболяването: [ 1 ] спешна хоспитализация на пациенти със съмнение за инсулт в болници с отделения за лечение на пациенти с остри мозъчно-съдови инциденти (ОМИ); [ 2 ] назначаването на препарати с ацетилсалицилова киселина през първите 48 часа след появата на първите симптоми на заболяването; [ 3 ] провеждане на системна тромболиза с рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (rtPA) при внимателно подбрани пациенти през първите 4,5 часа от IS (един от най-ефективните методи за медикаментозно лечение на IS); [ 4 ] извършване на механична екстракция на тромби с помощта на ретривърни стентове през първите 6 часа от инсулта при пациенти с потвърдена оклузия на вътрешната каротидна артерия (ICA) или проксималните части (сегмент M1) на средната мозъчна артерия (MCA); [ 5 ] декомпресивна хемикраниектомия за лечение на мозъчен оток с оклузия на главния MCA ствол през първите 48 часа от IS.

« Златен стандарт» системната тромболиза остава при реперфузионна терапия при IS. Така че, в случай на разглеждане на възможността за провеждане на ендоваскуларни реперфузионни методи на лечение (виж по-долу) при пациенти, които отговарят на критериите за системна тромболиза, е необходимо да се извърши, съгласно актуализираните северноамерикански насоки от 2015 г. за лечение на остри удар.

Методът за системна тромболиза е одобрен от Федералната служба за надзор в здравеопазването и социалното развитие като нова медицинска технология (разрешение за използване на нова медицинска технология FS № 2008/169 от 01.08.2008 г.). От 2008 г. тромболизата е неразделна част от предоставянето на медицинска помощ на пациенти с инсулт в условията на първични съдови отделения и регионални съдови центрове, създадени като част от комплекс от мерки за намаляване на смъртността от съдови заболявания. Процедурата за провеждане на тромболитична терапия (TLT) е регламентирана със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „За одобряване на процедурата за оказване на медицинска помощ на пациенти с остър мозъчно-съдов инцидент“ № 389n от 06.07.2009 г. (с измененията със заповеди на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 44n от 02.02.2010 г. и № 357n от 27.04.2011 г.), със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 928n от 15.11.2012 г. „За одобряване на процедурата за оказване на медицинска помощ на пациенти с остри мозъчно-съдови инциденти“. През 2014 г. Руското дружество на невролозите одобри руските клинични насоки за TLT при исхемичен инсулт.

Използването на ранен TLT при исхемичен инсулт се основава на концепцията, че бързото (в рамките на няколко часа) възстановяване на кръвообращението в засегнатия басейн по време на реканализация на запушена интракраниална артерия запазва обратимо увредената мозъчна тъкан в исхемичната зона "пенумбра", тъй като запазва жизнеспособността на мозъчните клетки за още 3 - 6 часа (исхемична "пенумбра" или пенумбра - област от мозъчна тъкан с критично намален кръвен поток около огнището на некроза, последният се нарича още "ядро" на исхемичния инсулт).

Исхемичният инсулт е динамичен процес... Исхемичният инсулт е патофизиологичен процес, който започва със запушване на съд и завършва с образуването на мозъчен инфаркт. Веднага след като притока на кръв в басейна на мозъчната артерия намалее до по-малко от 40% от нормалното (под 20-25 ml на 100 g мозъчно вещество в минута), невроните престават да функционират нормално и се появяват фокални симптоми. В този случай настъпва увреждане на мозъчната тъкан: за всяка минута без лечение умират почти 2 милиона неврони, увреждат се 14 милиарда синапси и повече от 12 km миелинизирани влакна. Средният обем на сърдечен удар е 54 cm3, образува се средно за 10 часа (Saver J. L., 2006). От 80-те години. от миналия век знаем, че само определена област на мозъка, където перфузията е под 8 - 12 ml / 100 g / min (исхемично ядро), получава необратими увреждания в първите минути. Наоколо, като правило, има голяма площ (исхемична пенумбра или полусянка), където функцията на невроните е нарушена, но тяхната структурна цялост и способност за възстановяване се запазват. Доскоро исхемичното ядро ​​и полусяната обикновено се изобразяваха като диаграма, на която една област просто обгражда друга (фиг. А). Въпреки това, при повечето пациенти мозъчните области в исхемичната зона не са хомогенни. Ориз. B илюстрира концепцията за развитие на исхемичен инсулт въз основа на данните от позитронно-емисионната томография, когато около централното ядро ​​са разположени „острови“ на хипоперфузия, включително области с много нисък кръвен поток, характерен за исхемичното ядро ​​(Lyden P.D., 2001). Кръвният поток в полусяната е нестабилен и зависи от нивото на колатерално кръвоснабдяване, осигурено от пиални анастомози на клоните на големите артерии. Съдбата на пенумбра зависи от нивото на кръвния поток и продължителността на хипоперфузията. Никаква интервенция няма да помогне за възстановяване на необратимо увредените неврони. В същото време навременното (в рамките на така наречения "терапевтичен прозорец") възстановяване на кръвоснабдяването позволява да се запази и впоследствие да се възстанови активността на значителна част от жизнеспособните клетки, което означава намаляване на размера на мозъчния инфаркт и тежестта на неврологичния дефицит. Единственият метод за реперфузия с клинично значение е възобновяването на притока на кръв в запушения съд. Реканализацията има силна пряка връзка с вероятността за добър изход при исхемичен инсулт.

прочетете също [1 ] статия: "Методи за визуализация на пенумбра при исхемичен инсулт" M.Yu. Максимова, д.м.н., д.м.н., професор, ст.н.с отделения за нарушения на мозъчното кръвообращение с интензивни отделения; Д.З. Коробкова, невролог, аспирант; М.В. Кротенкова, д.м.н., д.т.н., ръководител на отдела за лъчева диагностика на Федералната държавна бюджетна институция "Научен център по неврология" на Руската академия на медицинските науки (списание "Бюлетин по рентгенология и радиология" № 6, 2013 г.) [прочетете] и [ 2 ] дисертация за научна степен кандидат на медицинските науки. „Клинико-томографски маркери, определящи хода на острия период на мозъчен инфаркт в басейна на артериите на каротидната система” Д.З. Коробкова, Изследователски център по неврология, Руската академия на медицинските науки; Москва, 2014 (стр. 22 - 28) [прочетете]

справочна информация:

по-подробно в статията „Резултати от прилагането на стандартизация на процеса на хоспитализация на пациенти с остър мозъчно-съдов инцидент в областния съдов център” П.Г. Шнякин, Е.Е. Корчагин, Н.М. Николаева, И.С. Усатова, С.В. Дранишников (списание "Нервни болести" No 1, 2017) [прочети]

TLT трябва да се извършва само ако диагнозата е поставена от лекар, който е специализиран в лечението на пациенти с инсулт, тоест има опит в интерпретацията на резултатите от невроизобразяването, тъй като при пациенти, които са в 6-часовия „терапевтичен прозорец“, индикациите за тромболиза се определят чрез магнитно-резонансна томография (MRI) в дифузионен и перфузионен режим или, като алтернатива, с помощта на компютърна томография (CT). Трябва да се подчертае, че съвременните невроизобразителни методи (CT и MR ангиография, CT и MRI перфузия) с минимален риск за пациента позволяват обективизиране както на артериална оклузия, довела до развитие на исхемичен инсулт, така и на реканализация, постигната по време на тромболиза.

CT и MRI при диагностициране на мозъчен инфаркт[Прочети ]

прочетете и статията„Специфични за последователността характеристики на ЯМР за подпомагане на датирането на исхемичен инсулт“ Laura M. Allen, MD; Антон Н. Хасо, д-р; Джейсън Хандверкър, д-р; Хамед Фарид, д-р; Радиографика 2012; 32: 1285-1297; doi: 10.1148 / rg.325115760 [прочетете]

прочетете и поста: Перфузионна компютърна томография(към уебсайта)

CT остава методът на избор за оценка на кандидатите за тромболиза. Предимствата на метода включват минималната продължителност на изследването, наличността, възможността за визуализиране на мозъчен инфаркт в първите минути и часове при използване на контрастни техники, бързо разграничаване на исхемичен инсулт от хеморагичен инсулт, надеждно диагностициране на вътречерепен кръвоизлив, изключване на други заболявания, които имитират исхемичен инсулт (например тумори, енцефалит, артериовенозни малформации). Директните признаци на мозъчен инфаркт се появяват при безконтрастни КТ до края на първия ден след появата на симптомите на инсулт. Ранните CT признаци на исхемичен инсулт включват: симптом на хиперплътна артерия (повишена плътност), загуба на линията на инсула, замъглени граници и загуба на нормалните очертания на nucleus lentiformis, компресия (изглаждане на субарахноидалните пространства), загуба на диференциация в сивото и бялото вещество в исхемичната зона.

В допълнение към наличието на 4,5-часов „терапевтичен прозорец“ (за системна TLT) и данни от невроизобразяване за тромболиза, е необходимо да се оцени тежестта на неврологичните симптоми в острия период на исхемичен инсулт според Националния институт по здравен инсулт Скала (NIHSS), която позволява обективен подход към състоянието на пациент с инсулт (стойността на оценката се увеличава, ако оценката се извършва с течение на времето: един час след тромболизата, след това на всеки 8 часа през първите дни). Общият резултат по скалата ви позволява да определите грубо прогнозата на заболяването, което е от основно значение за планирането на TLT и наблюдението на неговата ефективност. По този начин индикацията за тромболиза е наличието на неврологичен дефицит (според различни източници повече от 3 - 5 точки по скалата на NIHSS), което предполага развитие на инвалидност. Тежкият неврологичен дефицит (според различни източници, повече от 24 - 25 точки по скалата на NIHSS) е противопоказание за тромболиза и не оказва значително влияние върху изхода на заболяването [вж. NIHSS скала ].

относно как правилно да попълните скалата за тежест на инсулта на Националните институти на САЩ (NIHSS) Можете да прочетете в избираемата дисциплина "Въведение в ангионеврологията", 16-ти урок "Неврологични и рехабилитационни скали в ангионеврологията: скала за инсулт на Националните здравни институти на САЩ, скала на Ранкин, скала на Ривърмид и индекс на Бартел, скала на комата на Глазгоу"; Шмонин А.А.; Първият Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на I.I. акад. I.P. Павлова, Отделение по неврология и неврохирургия с клиника; Санкт Петербург, 2014 - 2015 [прочетете];

по-подробни инструкции за попълване на скалата на NIHSSможете да получите от книгата „Клинични насоки за лечение на пациенти с исхемичен инсулт и преходни исхемични атаки” (Библиотека на практикуващия лекар, поредица „Неврология”) под редакцията на проф. Л.В. Стаховской, Москва, 2017

Кандидатите за [системна] тромболиза са пациенти на възраст между 18 и 80 години, които имат ясно определено време за поява на симптомите на инсулт (в случаите, когато инсулт се развие по време на нощен сън или при отсъствие на очевидец, времето на началото трябва да се счита за момента, когато пациентът е наблюдаван последно безсимптомно), с изходен резултат NIHSS от ≥5 точки. Предпоставки: липсата на признаци на вътречерепен кръвоизлив при резултатите от CT или MRI [вж. противопоказанияза тромболиза], наличието на "терапевтичен прозорец" (времето от появата на първите симптоми на заболяването до началото на лечението не надвишава 4,5 часа), получаване на информирано съгласие от пациента или близките за извършване на манипулацията.

Забележка! Значително постижение от последните 10 години е разширяването на прозореца от терапевтични възможности от 3 на 4,5 ч. В същото време TLT е симптоматичен, тъй като целта на неговото действие е само тромб или ембол, който е причинил запушване на една или друга интра- или екстрацеребрална артерия, а не източник на образуване на тромби (тромб в придатъка на лявото предсърдие, "нестабилна" атеросклеротична плака и др.). Това се дължи на високия процент (20 - 34) на ранна реоклузия и ретромбоза дори след успешно извършена тромболиза (източник: статия "Инсулт: оценка на проблема (15 години по-късно)" M. Yu. Maksimova et al., Federal Държавна бюджетна институция "Научен център по неврология" на Руската академия на медицинските науки, Москва; S.S.Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2014; 114 (11): 5-13).

Съществуват следните видове тромболиза: системна (син.: интравенозна), селективна (син: интраартериален, регионален катетър), тромболиза с помощта на механични устройства за реканализация (аспирационен катетър, устройства Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, ултразвуково разрушаване на тромби и др.), комбинирани (интравенозни + интраартериални; интраартериални + механични). При системна (интравенозна) тромболиза, рекомбинантен тъканен фибриногенен активатор (rt-PA) [алтеплаза, лекарство Aktilize] се използва като тромболитик в доза от 0,9 mg / kg от телесното тегло на пациента, 10% от лекарството се прилага интравенозно като болус, останалата доза се капва интравенозно в продължение на 60 минути възможно най-рано. Общ анализ на данните относно употребата на rtPA в рамките на 6-часовия прозорец показва, че тромболизата е ефективна за най-малко 4,5 часа и потенциално до 6 часа след началото на исхемичния инсулт.

Схемата на фибринолизата и ефектът на някои фибринолитични лекарства
Клиничен протокол за диагностика и лечение на тромболиза при исхемичен инсулт (2014) [прочетете]; Препоръки за тромболитична терапия при пациенти с исхемичен инсулт (2014) [прочети]; ръководство за лекари "Антитромботична терапия при исхемичен инсулт" под редакцията на академика на Руската академия на медицинските науки Шевченко Ю.Л. (библиотека на Националния медико-хирургичен център на името на Н. И. Пирогов на Министерството на здравеопазването на Руската федерация) [прочетете]

Селективната тромболиза е минимално инвазивен метод за доставяне на тромболитично лекарство под рентгенов контрол директно в тромб с помощта на ендоваскуларен катетър, използван за пълно или частично възстановяване на проходимостта на тромбираната част на съда. Селективната тромболиза е показана при пациенти с оклузия на проксималните сегменти на интрацеребралните артерии. Използването на интраартериална тромболиза предполага престой на пациента в център за инсулт на високо ниво с денонощен достъп до церебрална ангиография. Интраартериалната тромболиза е метод на избор при пациенти с тежък исхемичен инсулт на възраст до 6 часа, с инсулт в вертебробазиларния басейн до 12 часа. При интраартериална тромболиза се извършва локална продължителна инфузия на тромболитици (rt-PA или урокиназа) за максимум 2 часа под ангиографски контрол.

Методът на селективната тромболиза има редица значителни предимства пред системната тромболиза: първо, помага да се изясни локализацията на оклузията, нейната природа, да се изяснят индивидуалните характеристики на мозъчното кръвообращение; второ, значително намалява дозата на фибринолитичното лекарство и по този начин намалява риска от хеморагични усложнения; трето, предоставя възможност за допълнително механично въздействие върху тромба, като за това се използва микрокатетър или проводник; четвърто, може да се извърши извън 3-часовия времеви прозорец и накрая, наличието на катетър в засегнатата артерия позволява с помощта на фракционна ангиография да се наблюдава процесът на лизис на тромба и възстановяване на кръвообращението.

Клиничен протокол за хирургична и диагностична интервенция: регионален катетър (селективна) тромболиза (2015) [прочетете]

Понастоящем механичната реканализация на засегнатата област на артерията с помощта на специален инструмент - тромбоемболектомия - е по-ефективна от интраартериалната тромболиза. Тази оперативна интервенция се извършва в условията на рентгеновата операционна зала. Предимствата на тромбоемболектомията са минимизиране на риска от системни хеморагични усложнения и възможността за засягане на тромб или ембол след неуспешна интравенозна тромболиза. Към днешна дата са публикувани резултати от изследвания с устройства като Merci, Penumbra и Catch.

Клиничен протокол за хирургична и диагностична интервенция: ендоваскуларно лечение на исхемичен инсулт в острия период (2015) [прочети]

Понастоящем TLT на исхемичен инсулт може да се използва за лезии на артериите както на каротидната, така и на вертебробазиларната област. Независимо от това, всички съществуващи в момента насоки за тромболиза са фокусирани предимно върху съдовата катастрофа в каротидния басейн, предимно в средната мозъчна артерия; това се дължи преди всичко на наличието на ясен неврологичен дефицит при такива пациенти под формата на груба пареза и нарушена чувствителност. Типичният функционален дефицит при пациент със сърдечен удар в областта на задната мозъчна артерия (PCA) в острия период не винаги се разглежда от лекаря като инвалидизиращ. Оценката на неврологичния дефицит по скалата на Националния институт по здравеопазване на инсулт (NIHSS), която е един от критериите за подбор на пациенти за TLT, обикновено не е в състояние да отрази напълно тежестта на пациент със сърдечен удар в вертебробазиларния басейн. Изобщо няма препоръки относно изолиран дефект на зрителното поле при остър инфаркт в PCA басейна. Поради това TLT не се използва широко при пациенти със сърдечни пристъпи в басейна на ZMA. Въпреки това, като се има предвид, че хемипарезата в някои случаи е значителен клиничен компонент на сърдечните пристъпи в PCA басейна, при такива пациенти, при липса на противопоказания, разумно се извършва системна и/или интраартериална (селективна) тромболиза. При сравняване на профилите на ефикасност и безопасност на интравенозна тромболиза, извършена в рамките на първите три часа от появата на симптомите, не е установена значима разлика в безопасността и резултата от лечението при пациенти със сърдечни удари в каротидния пул и сърдечни удари в PMA басейна. . В същото време, според редица автори, при извършване на интравенозна TLT за исхемични лезии в вертебробазиларния басейн, и по-специално за PCA, е възможно да се разшири терапевтичният прозорец до 6,5-7 часа и дори повече в сравнение с 4,5 часа със сърдечни удари в каротидния басейн. ... Интраартериална тромболиза с оклузия на средната мозъчна артерия се препоръчва не по-късно от 6 часа от появата на симптомите, с оклузия на главната артерия - не по-късно от 12 часа. В същото време към днешна дата няма ясни препоръки относно сроковете за интраартериална тромболиза при пациенти с лезии на PCA ( източник: статия "Исхемичен инсулт в басейна на задните мозъчни артерии: проблеми на диагностиката, лечението" И.А. Хасанов (лекар на неврологичното отделение за пациенти с остри мозъчно-съдови инциденти), E.I. Богданов; Републиканска клинична болница на Министерството на здравеопазването на Република Татарстан, Казан; Казански държавен медицински университет (2013) [прочетете] или [прочетете]).

По време на тромболизата и след нейното приключване трябва да се извършва интензивно наблюдение (наблюдение на кръвното налягане, пулса, дихателната честота, телесната температура и неврологичен статус: размер на зениците, фотореакция, мускулна сила и обем на активните движения в крайниците) в съответствие с разпоредбите на международните и вътрешните протоколи [по време на тромболиза - на всеки 15 минути; след въвеждането на тромболитик: първите 6 часа - на всеки 30 минути; до 24 часа - на всеки 60 минути]. Един ден след тромболизата е необходимо повторно невроизобразяване (MRI / CT).

Тъй като тромболизата (т.е. употребата на тромболитични лекарства) крие риск от екстензивно кървене, потенциалните ползи и възможните рискове от тромболизата трябва да се обсъдят с пациента и неговото семейство преди започване на лечението, когато е възможно.

Различават се следните видове кървене, свързани с TLT: незначително кървене (обикновено поради пункция или увреждане на кръвоносните съдове, от венците), голямо кървене (в централната нервна система, в стомашно-чревния или урогениталния тракт, в ретроперитонеалното пространство, или кървене от паренхимни органи) ... Преди процедурата на тромболиза и в рамките на 24 часа след нея, за да се предотврати кървене, не трябва да се правят интрамускулни инжекции. Ако е необходимо да се инсталира уринарен катетър, назогастрална сонда, препоръчително е тези манипулации да се извършват преди тромболиза, тъй като в противен случай съществува риск от кървене от наранени лигавици. Катетеризацията на централни некомпресивни вени (субклавиални, югуларни) е забранена в рамките на 24 часа след тромболизата. Не се препоръчва хранене на пациенти след тромболиза в продължение на 24 часа. Антитромботична терапия като част от вторичната профилактика може да започне само 24 часа след интравенозно TLT.

Ако по време на (или след) тромболиза пациентът развие силно главоболие, остро повишаване на кръвното налягане, гадене и повръщане, психомоторна възбуда, вегетативни симптоми (хиперемия на лицето и склерата, хиперхидроза), значително увеличаване на фокалните неврологични симптоми, което може да показва развитие, тромбоитичната инфузия се спира (ако все още продължава) и се извършва спешно CT сканиране. В случай на проверка на признаците на хеморагична трансформация на зоната на мозъчния инфаркт се въвежда прясно замразена плазма. В случай на локални кръвоизливи (от местата на инжектиране или венците [симптом на „усмивка на вампир“]), процедурата на тромболиза не трябва да се спира, кървенето може да бъде спряно чрез натискане.

Хеморагичната трансформация на мозъчната лезия е симптоматична, ако нейното развитие води до повишаване на общия резултат по скалата за инсулт на NIHSS с 4 или повече точки. В повечето случаи на интрацеребрални кръвоизливи след тромболиза се регистрира образуването на асимптоматична хеморагична трансформация, открита чрез CT / MRI методи, което често придружава клиничното подобрение и е доказателство за реперфузия.

При пациент, претърпял исхемичен инсулт, основните критерии за ефективност на тромболизата са: пълна стабилизация на жизнените функции (дишане, централна хемодинамика, оксигенация, водно-електролитен баланс, въглехидратен метаболизъм), липса на неврологични усложнения (мозъчен оток, конвулсивен синдром, остра оклузивна хидроцефалия, кръвоизлив в зоната на инфаркт, дислокация), минимизиране на неврологичния дефицит (в идеалния случай възстановяване на ежедневната независимост и, ако е възможно, работоспособност), възстановяване на кръвния поток на стенотичен [запушен] съд (потвърдено според резултатите от ангиографски и ултразвукови изследвания), липса на соматични усложнения (пневмония, ПЕ, дълбоки венозни тромбоемболии на долни крайници, рани от залежаване, пептични язви, инфекции на пикочните пътища и др.), нормализиране на кръвното налягане и др.

за цитиране:Бокарев И.Н., Довголис С.А. ТРОМБОЛИТИЧНА ТЕРАПИЯ НА ИНФАРКТ НА МИОКАРДА // BC. 1998. бр.3. стр. 3

Статията обобщава световния опит от употребата на тромболитични лекарства при остър миокарден инфаркт, предоставя данни за сравнителната ефикасност на различни лекарства за тромболитична терапия. Основният акцент се поставя върху ранното започване на лечението. Дават се препоръки за коригиране на усложненията от тромболитичната терапия.

Статията обобщава световния опит от употребата на тромболитични лекарства при остър миокарден инфаркт, предоставя данни за сравнителната ефикасност на различни лекарства за тромболитична терапия. Основният акцент се поставя върху ранното започване на лечението. Дават се препоръки за коригиране на усложненията от тромболитичната терапия.

Статията обобщава световния опит в използването на тромболитици при лечението на остър миокарден инфаркт, предоставя доказателства за сравнителна ефикасност на различни лекарства за тромболитична терапия. Голям акцент се отделя на ранното лечение. Дават се препоръки за корекция на усложненията от тромболитик

терапия.

И.Н. Бокарев, С.А. Довголис. Московска медицинска академия. ТЯХ. Сеченов
И.Н. Бокарев, С.А. Довголис И.М. Московска медицинска академия Сеченов

И Инфарктът на миокарда (МИ) е най-честото и опасно патологично състояние, което изисква спешна медицинска намеса. Още в началото на 60-те години това доведе до бърза смърт на 30-50% от пациентите. Създаването на интензивни отделения, оборудвани с апаратура за наблюдение на ритъмните нарушения, съчетано с въвеждането на електро-пулсова терапия и нови антиаритмични лекарства, намали смъртността от МИ почти наполовина. Тромболитичните лекарства, които днес са основните при лечението на инфаркт на миокарда, направиха възможно във водещи клиники в света да се намали смъртността от това заболяване до 7% и дори до 5%.
Тромболитичните лекарства са били използвани за първи път в клиничната практика благодарение на усилията на V. Tillet и S. Sherry още през 1949 г., а през 1958 г. същият S. Sherry, заедно с A. Fletcher и N. Alkersig, вече съобщават за успешното използване на стрептокиназа (SC) за лечение на пациенти с МИ. Въпреки това, необходимостта от тромболитични лекарства за тази патология е призната от всички едва след 1989 г. Несъмнените постижения на местните учени в областта на практическото приложение на тромболитичната терапия са добре известни в света. През 1961 г. домашният фибринолизин, създаден от G.V. Андриенко под ръководството на Б.А. Кудряшов, за първи път е използван в клиниката на A.L. Мясникова Е.И. Чазов. Е.И. Чазов принадлежи към световния приоритет за интракоронарно приложение на тромболитик при пациент с МИ през 1976 г.
Какво е положението с тромболитичната терапия за инфаркт на миокарда днес и какво трябва да знае всеки практикуващ за нея?
Тромбозата е в основата на миокардния инфаркт в почти 95% от случаите. Обикновено се развива след разкъсване на атеросклеротична плака. Плаките с голямо липидно "ядро" и макрофагална инфилтрация на фиброзната повърхност са особено предразположени към разкъсване.
Смъртта на миокардните клетки настъпва в посока от субендокарда към епикарда.

Основните фактори, определящи крайния размер на миокардния инфаркт, са времето до миокардна реперфузия и развитието на колатералния кръвен поток. Това определя терапевтичната тактика, чиято цел е да се постигне ранна и стабилна реперфузия на запушения съд, което ще доведе до запазване на миокарда, намаляване на разпространението на миокардния инфаркт и намаляване на електрическата нестабилност на миокарда. Възстановяването на проходимостта на увредения съд подобрява остатъчната функция на лявата камера (ЛК), намалява смъртността, усложненията на МИ и подобрява преживяемостта.
Реперфузията може да ограничи разпространението на МИ по няколко начина. Той намалява количеството, до което се разширява зоната на МИ и количеството, до което се удължава периинфарктната зона. Дори при липса на намаляване на размера на МИ, запазването на епикардния слой може да доведе до факта, че засегнатата област ще бъде по-малко разтеглена.
Пътят на заздравяване на инфарктния миокард може да бъде толкова важен, колкото и първоначалното намаляване на размера на ИМ. Късната реперфузия на исхемичен миокарден инфаркт също причинява намаляване на некрозата на мускулни снопове и запазване на контрактилната функция на миокарда.
И накрая, реперфузията може да намали риска от електрическа нестабилност. Ранната смърт при инфаркт на миокарда настъпва внезапно в резултат на камерна фибрилация. Пациентите, подложени на реперфузия, според електрофизиологичното изследване, страдат от камерни аритмии в по-малка степен и по-рядко имат нарушение на късната реполяризация на ЕКГ.
Известно е, че ефектът на реперфузията върху намаляването на размера на миокардния инфаркт подобрява преживяемостта, но изглежда, че няколко фактора влияят на отклонението от линейната връзка между ранната реперфузия и смъртността. За да е максимално полезна реперфузията, тя не трябва да е много ранна, а продължителна. Повторната оклузия е придружена от удвояване на риска от смърт. Разликите между отделните тромболитични лекарства в нивото на реоклузия са трудни за установяване, това изисква задълбочени изследвания.
Проучени са няколко начина на приложение на троболитични лекарства от интракоронарна тромболиза доинтравенозно приложение както в болници, така и у дома. Големи клинични проучвания ясно показват, че интравенозната тромболиза е свързана с по-ниска смъртност при пациенти с остра болка в гърдите и елевация на ST през първите 12 часа от появата на симптомите.

Доказателство за ефективност.

Домашният фибринолизин се оказа по-малко ефективен и в момента не се произвежда.
Сравнителните проучвания на тромболитична терапия с плацебо ясно показват 25-30% намаление на смъртността, независимо от използвания тромболитичен медикамент.
Понастоящем има 10 големи, проспективни, рандомизирани проучвания, оценяващи ефекта на ранната тромболиза върху смъртността.
Проучването GISSI-1 (първото италианско съвместно изпитване на тромболитични средства за МИ), голямо проучване за ранна интравенозна тромболиза, беше крайъгълен камък, който отбеляза началото на ера на рутинна употреба на тромболитични лекарства при пациенти с ранен остър миокарден инфаркт ( AMI).
В това проучване 11 712 пациенти, приети в рамките на първите 12 часа от ОМИ и които нямат противопоказания за тромболитична терапия, след рандомизиране, са получили лечение с интравенозна инфузия на 1 500 000 единици SC за 1 час или конвенционално лечение без SC. Смъртността за 21 дни в групата, получаваща SC, е 10,7% в сравнение с 13% в контролната група (намаляване на смъртността с 18%, p = 0,0002). Не е наблюдаван ефект при пациенти, лекувани с KS по-късно от 6 часа от началото на болката. Тези, лекувани в продължение на 6 часа, са имали смъртност от 10,2% в сравнение с 12,8% в контролната група (20% намаление на смъртността). Колкото по-рано е започнало лечението, толкова по-висока е неговата ефективност. Така при пациенти, които започнаха да се лекуват в рамките на 3-6 часа, SC доведе до намаляване на смъртността със 17% (от 14,1 на 11,7%). Ако е започнало в периода от 0 до 3 часа, тогава намалението на смъртността е 23% (от 12 до 9,2%). При лекуваните през 1-ия час от появата на симптомите намаляването на смъртността достига 47% (от 15,4 на 8,2%).
ISIS-2 (второто международно проучване на преживяемостта на МИ) също беше много важно. Изследователите докладват изходни и крайни данни за 17 187 пациенти със съмнение за ОМИ, включени в проучването в рамките на 24 часа от началото на болката. Пациентите бяха рандомизирани по двойно-сляп начин. Изследвахме ефекта от интравенозното приложение на SC (1 500 000 U за 60 минути) или перорален аспирин (160 mg на ден за 1 месец), или и двете. Пациентите са били изключени от проучването, ако са изминали повече от 24 часа от появата на симптомите. Не имаше възрастови ограничения. Изследвахме ефекта на SC върху нивото на сърдечносъдовата смъртност на 5 седмици и по-късно, ефекта върху сърдечносъдовата смъртност на 5 седмици. В допълнение, ние анализирахме ефекта на SC върху сърдечно-съдовата смъртност при пациенти, лекувани по-рано 4 часа следпоявата на болка, при лекуваните в периода 4-12 часа и в периода 12-24 часа.
При анализ на смъртността за 5 седмици от момента на включването е установено, че от 8592 пациенти, лекувани с KS, 786 (9,1%) са починали от сърдечно-съдови причини, в сравнение с 1016 от 8592 пациенти. лекувани с плацебо (23% намаление на смъртността, стр<0,00001). Эта разница соизмерима с 18% снижением смертности в исследовании GISSI-1.
За периода от 5 седмици до 1 година, смъртността в групите SK и плацебо е съответно 5,7% и 6,2%.
При ISIS-2 само 56% от пациентите са имали ST елевация на изходното ниво, 8% са имали ST депресия, 6% са имали блок на снопче, 27% са имали Q вълна или T вълна инверсия, или и двете, 2% ЕКГ е нормално .
Проучванията GISSI-1 и ISIS-2, както и проучванията, проведени в Холандия, Германия, Нова Зеландия и щата Вашингтон, предоставиха убедителни доказателства, че SC, приложен рано при МИ на пациенти без противопоказания, намалява смъртността с 20- 30%.
Подобни данни са получени за TAP и APSAK.
В проучването ASSET (англо-скандинавско проучване за ранна тромболиза), 5011 пациенти със съмнение за ОИМ са получили 100 mg алтеплаза (rTAP; 10 mg болус, 50 ​​mg на 1 час, 20 mg за 2 1-ви и 3-ти час) или плацебо.Организаторите на ASSET не се придържаха към ЕКГ критериите за диагностициране на МИ, но изключваха пациенти над 75-годишна възраст. Около 18% от пациентите при включване в проучването са имали нормална ЕКГ. След 1 месец общата смъртност в лекуваната група е 7,2% в сравнение с 9,8% в групата на плацебо (26% намаление на смъртността, p = 0,0011).
Европейската кооперативна група докладва за рандомизирано, двойно-сляпо проучване на ефикасността на rTAP (100 mg) при 721 пациенти с гръдна болка и елевация на ST-сегмента в първия 5 часа от началото на болката. И двете групи са получавали аспирин и хепарин. Изследователите са изследвали ефекта от лечението върху функцията на LV. Смърт в рамките на 14 дни и смърт в рамките на 3 месеца бяха приети като вторични крайни точки. 14-дневната смъртност е 2,8% (10 от 355) в групата на rTAP и 5,7% (21 от 366) в групата на плацебо. Има 51% намаление на смъртността (p = 0,06). Фракцията на изтласкване (EF) е 2,2 пъти по-висока в групата на rTAP в сравнение с групата на плацебо (съответно 50,7 и 48,5). Размерът на MI, оценен чрез общото освобождаване на хидроксибутират дехидрогеназа, е с 20% по-малък в групата на gTAP (p = 0,0018).
Британската изследователска група AIMS проведе многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на ефекта на APSAC (30 IU интравенозно на 5 минути) при пациенти под 70-годишна възраст, които са приети не по-късно от 6 часа от началото на болката с елевация на ST сегмента на ЕКГ. Комитетът, наблюдаващ данните, препоръчва проучването да бъде прекратено преждевременно след повторен анализ на междинните данни, когато 50% от прогнозната популация пациенти са били наети. В предварителен доклад на 1004 пациенти, 30-дневната смъртност е 12,2% (61 от 502) в групата на плацебо и 6,4% (32 от 502) в групата на APSAC (p = 0,0016). Общото намаление на смъртността сред пациентите, включени в проучването в интервала 4-6 часа от началото на заболяването, е 47%, намалението е значително по-голямо при включените в проучването през първите 4 часа (съответно 52 и 41% ). Общата полза от лечението продължава и дори се увеличава между 30 дни и 1 година. Смъртността за 1 година е била съответно 19,4 и 10,8% в групите на плацебо и APSAC (намаляване на смъртността с 44%; p = 0,0006).
Въпреки това, има доказателства, че CK и APSAC терапията е еднакво ефективна.
В две проучвания - European Coo perative Study и TIMI (тромболиза при миокарден инфаркт) - сравняват ефекта на rTAP и SA върху артериалната проходимост или върху нивото на реперфузия. В Европейското кооперативно проучване 129 пациенти са получили или rTAP, или SC средно 3 часа след започванеТЯХ. Проходимостта на инфарктната артерия е изследвана 90 минути след началото на инфузията, тя е съответно 70 и 55% (p = 0,058). Проучването TIMI също използва rTAP и артериография преди лечението. Авторите наблюдават 70 и 43% нивото на проходимост на артерията 90 минути след началото на инфузията, съответно, rTAP и SK при 290 пациенти, лекувани средно 4,75 часа след началото на болката. По този начин нивото на проходимост на артериите в двете проучвания е идентично за gTAP (70%) и минимално различно за SC (55% в Европейското кооперативно проучване и 43% в TIMI).
В проучването TIMI, от 232 пациенти със запушена артерия, реперфузия в рамките на 90 минути е наблюдавана при 62 и 31% от пациентите, лекувани съответно с rTAP и SC. И в двете проучвания при използване на rTAP промените в коагулационната система са незначителни, въпреки че се наблюдават хеморагични усложнения при лечението както на SC, така и на rTAP (главно образуване на хематоми на мястото на пункция на артериите).
Изводът е недвусмислен: под влияние на rTAP и SC настъпва тромболиза, последвана от реперфузия, ограничаване на размера на миокардния инфаркт и подобряване на ремоделирането на LV, което очевидно е механизъм за намаляване на смъртността.
Съществува линейна зависимост между смъртността и времето от появата на симптомите до започване на тромболитична терапия. Проучването FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) показва зависимост само до 12 часа от появата на симптомите. В рамките на 1 час след появата на симптомите ефектът на тромболитичните лекарства е по-малко значим, неговият максимум се разкрива, когато лекарството е приложено 2 до 3 часа след началото на заболяването. Тогава ползата от лечението очевидно намалява с увеличаване на времето от появата на симптомите.
Ефектът от късната тромболиза при ОМИ, т.е. лечението, започнало след 6 часа след появата на симптомите, остава неясен.
В проучването ISIS-2, сред пациентите, лекувани през първите 4 часа, смъртността в групите CK и плацебо е съответно 8,2% и 12,1% (намаление от 32%). Сред пациентите, лекувани в периода 4 - 12 часа, смъртност от сърдечно-съдови-съдовите причини са съответно 10,3 и 11,8% (намаление с 13%), а сред лекуваните в периода 12-24 часа - 10,7 и 10,8% (намаление с 0,9%). Сред пациентите, лекувани в продължение на 1 час, 5-седмичната смъртност в групата на KS намалява с 42% (подобно на намаляването на 3-седмичната смъртност с 47% в проучването GISSI-1).
Проучването LATE (ефектът на забавената тромболиза върху преживяемостта при инфаркт на миокарда), организирано да отговори на въпроса за ползите от късната тромболиза с TAP, показа следното.
5711 пациенти със симптоми и ЕКГ параметри, характерни за ОМИ, бяха рандомизирани да получават алтеплаза (100 mg интравенозно за 3 часа) или плацебо между 6-24 часа от появата на симптомите. И двете групи пациенти са получавали аспирин. Наблюдавани са в продължение на 6 месеца.и 73% - в рамките на 1 година.
Анализът на преживяемостта разкрива намаляване на смъртността в групата на алтеплаза (397/2836 смъртни случая) в сравнение с плацебо (444/2875). Смъртността за 35 дни е съответно 8,86 и 10,31%, което е относително намаление от 14,1%.
Допълнителен анализ на преживяемостта с лечение до 12 часа от началото на симптомите показа значително намаляване на смъртността при използване на алтеплаза: смъртността на 35 дни е 8,9% срещу 11,97% за плацебо, относително намаление от 25,6% (p = 0,0299) ... За лекуваните между 12 и 24 часа, смъртността е съответно 8,7% и 9,2%, което предполага известна полза от лечението по-късно от 12 часа от появата на симптомите на ОМИ.

Въпросът за зависимостта на ефективността на тромболитичната терапия от локализацията на миокардния инфаркт изглеждаше важно, тъй като почти винаги е възможно точно да се определи локализацията на миокардния инфаркт: предна, странична, долна или кръгова, в зависимост от локализацията на ST елевацията на първата ЕКГ. Много по-трудно е да се установи наличието на истински долен Q-инфаркт при пациенти, приети със ST депресия в предната стена. Проучването GISSI-I и други установи, че предният МИ има по-висок процент на смъртност и следователно пациентите с преден МИ се възползват най-много от тромболитична терапия. Ефикасността на тромболитичната терапия при пациенти с по-нисък МИ е по-малко очевидна в проучването GISSI-1, но са показани ползите от SC и аспирин при ISIS-2. При пациенти с преден миокарден инфаркт, които са получили тромболитична терапия, е установено 30% намаление на смъртността в сравнение с 15% при пациенти с долен инфаркт на миокарда. В същото време много клиницисти смятат, че тромболитичната терапия е показана за пациенти с хипотония, кардиогенен шок, особено за пациенти с долен МИ и засягане на дясната камера.
Анализ на ефективността на тромболитичната терапия в зависимост от възрастта показа следното. При пациенти под 55 години рискът от живот без тромболитична терапия не е много висок. Абсолютната полза от лечението се увеличава с възрастта на пациента.
Почти 50% от всички смъртни случаи на пациенти, хоспитализирани за ОМИ, са във възрастовата група над 75 години. При проучвания за тромболитична терапия, различни от ISIS-2 и GISSI-1, пациентите над 70 години са изключени (AIMS) или 75 години (ASSET, Eur. Coop. Study).
Проучването ISIS-2 показва намаляване на смъртността при използване на SC с 16% за 5 седмици (18,2 и 21,6%) в групата пациенти над 70 години, с 26% (10,6 и 14,4%) в групата на пациенти на възраст 60-69 години и с 28% (4,2 и 5,8%) в групата на пациентите под 60 години. Проучването GISSI-1 отчита 13% намаление на смъртността на 3 седмици във възрастовата група 75+, 8% във възрастовата група 65-75 и 26% във възрастовата група 65+. Тук също е показано, че рискът от кървене не зависи от възрастта.
В момента се работи за обективизиране на ефективността на старите и създаване на по-ефективни нови тромболитични лекарства. За да се докажат предимствата на ново лекарство пред неговите предшественици от същия клас, е необходимо проучване, включващо поне 20 000 пациенти.
Две големи проучвания - GISSI-2 (20 891 пациенти) и ISIS-3 (41 229 пациенти) - бяха организирани за идентифициране на предимствата на алтеплаза пред CK (GISSI-2) или алтеплаза и анистреплаза пред CK (ISIS-3). И в двете проучвания е установена една и съща смъртност при лечение с различни тромболитични лекарства. Използването на SC е придружено от значително по-ниска честота на инсулти в сравнение с тази при употребата на анистреплаза и алтеплаза.

Честотата (в%) на нежеланите реакции по време на тромболитична терапия

Усложнение	GISSI-1 (5860; SK)	ISIS-2 (8592; SK)	АКТИВ (2512; TAP)
Голямо кървене
Малко кървене
Алергична реакция
Анафилаксия
Хипотония			HP
Удар
Вътречерепно налягане	HP

Забележка. НР - не е регистриран.

Проучването INJECT имаше за цел да определи дали ново лекарство, наречено ретеплаза (рекомбинантен плазминогенен активатор), има същия ефект върху смъртността като CK. 6010 пациенти са получили рандомизирана ретеплаза (3004 пациенти) или SC (3006 пациенти).
И в двете групи на лечение в продължение на 6 месеца са получени едни и същи резултати по отношение на честотата на епизодите на кървене, разширяване или рецидив на миокарден инфаркт и вътреболнични инсулти с последваща инвалидизация.
Тези, лекувани с ретеплаза, са имали по-малко случаи на исхемия и малко повече алергични реакции. Броят на диагностицираните инсулти е по-висок сред лекуваните с ретеплаза, но при редица пациенти, лекувани с KS, се наблюдават и инсулти.
Смъртността в рамките на 35 дни при пациенти, лекувани с ретеплаза, е приблизително с 0,5% по-ниска, отколкото при пациенти, лекувани с KS.
В две ангиографски проучвания, RAPID 1 и RAPID 2, с участието на 324 пациенти, проходимостта на съдовете е оценена след ОМИ при лечение с ретеплаза или алтеплаза.
Проучването RAPID 1 изследва различни режими на ретеплаза спрямо 3-часова инфузия на алтеплаза. Проучването RAPID 2 сравнява режима на ретеплаза с двоен болус с ускорена инфузия (инфузия за 90 минути) на алтеплаза.
Резултатите от тези проучвания показват, че ретеплаза отваря повече артерии и по-бързо от алтеплаза. Ангиографията след 60 и 90 минути показва по-високо ниво на проходимост и 3 пъти по-високо ниво на миокардна перфузия с ретеплаза в сравнение с алтеплаза. В RAPID 1 след 90 минути скоростта на перфузия е 63% за ретеплаза срещу 49% за алтеплаза (p< 0,05), в RAPID 2 уровень перфузии был равен соответственно 60 и 45% (р < 0,05). Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.
Ангиографският профил за ретеплаза, демонстриран в тези две проучвания, предполага, че това новото тромболитично лекарство има предимства пред алтеплаза; Прави впечатление, че използването му може да доведе до по-ранна и по-пълна проходимост на коронарната артерия.
Две скорошни проучвания от Европа, GREAT (Anistreplase Early Injection Study) и EMIP (Европейски MI Project), показват приложимостта, безопасността и ефикасността на ранната тромболитична терапия преди постъпване в болница. В проучването GREAT анистреплаза (APSAC) се прилага от общопрактикуващ лекар у дома. В EMIP същото лекарство е прилагано от персонал на линейката. И в двете проучвания доболничното приложение намалява времето между появата на симптомите и започването на тромболитична терапия и се свързва с по-ниски нива на смъртност. Последният Данните от проучването на Европейската кооперативна група показват, че ползите от тромболитичната терапия се запазват най-малко 5 години.
Допълнителни предимства могат да бъдат получени с използването на нови методи за тромболиза, които се състоят в ускореното приложение на тромболитични лекарства, по-специално SK и TAP.
През 1993 г. 41 021 пациенти са включени в проучването GUSTO (глобално приложение на SK и TAP в запушени артерии); тези пациенти са били разпределени на случаен принцип да получават алтеплаза (бързо приложение) и интравенозен хепарин; комбинация от алтеплаза, SC и интравенозен хепарин; SK и хепарин интравенозно; SC и хепарин подкожно. За първи път е показано, че нов метод на тромболитична терапия, който се състои в ускорено прилагане на TAP, намалява смъртността с още 15% в сравнение с CK и леко увеличава риска от вътречерепен кръвоизлив.
Изследователите получиха очаквани и неочаквани резултати. Ускореният режим на приложение на TAP е придружен от бързо възстановяване на перфузията и кръвния поток, степен III според TIMI, в сравнение с всеки режим на приложение на SC. Многобройни измервания показват по-добра систолна функция на LV след ускорено приложение на TAP. Освен това, на фона на ускореното прилагане на TAP, смъртността на 30-ия ден и след 1 година е по-ниска, което е еквивалентно на спасяване на 10 и 11 живота на 1000 лекувани пациенти.
Също така съобщаваме подобни наблюдения при лечението на 190 пациенти, приети за остър миокарден инфаркт с Q вълна през първите 6 часа от началото на заболяването. Всички пациенти са подложени на тромболитична терапия на SC. 160 пациенти (група 1) са инжектирани с SC по стандартния метод (1 500 000 IU интравенозно за 1 час), а 30 пациенти (група 2) - по бързата схема (750 000 IU в 20 ml физиологичен разтвор за 5 - 7 минути ). Установено е, че тромболизата е ефективна при 110 (68,8%) пациенти от 1-ва група и при 25 (83,3%) пациенти от 2-ра група. Ранна ретромбоза (до 180 минути) се наблюдава съответно в 7 (4,4%) и 2 (6,7%) случая. Болничната смъртност е 15 (9,4%) случая в група 1 и 2 (6,7%) случаи в група 2. Няма значими разлики между групите по отношение на честотата на рецидив на ОМИ, остра аневризма, ангина пекторис, циркулаторна недостатъчност, аритмии и блокади.
Използваните понастоящем методи за тромболиза не гарантират реперфузия на миокарда. Ранна и пълна реперфузия се постига при по-малко от 50% от пациентите 90 минути след началото на лечението, а реоклузия настъпва при около 20-25% от пациентите през първата година от проследяването. Освен това само 3–4% от пациентите получават тромболитично лекарство в рамките на 1 час от появата на симптомите, когато ползата може да бъде най-голяма. Следователно необходимостта от подобряване на подходите за лечение на ОМИ е извън съмнение.

Тромболитична терапия за инфаркт на миокарда

Показания

Болка в гърдите, типична за остра миокардна исхемия, с продължителност до 12 ч. Болката не се елиминира от нитрати и няма очевидна несърдечна причина. След 12 часа тромболизата трябва да се извърши при пациенти с най-неблагоприятна прогноза, при които може да се очаква най-голяма полза (над 75 години, в случаи на обширни лезии, продължаваща ангинозна болка, артериална хипотония). В тези случаи можете да разчитате на спасяване на 10 живота на 1000 лекувани.
... ЕКГ промени:
- наскоро или предполагаемо наскоро появили се Q-вълни с продължителност повече от 0,03 s с амплитуда над 0,2 mV; тези промени трябва да се отбележат в 2 от 3 "долни" (II, III, aVF) или 2 от 6 прекордиални (V1 - V6) отвеждания или в I и aVL;
- наскоро или вероятно наскоро появило се ST покачване от 0,1 mV или повече; ST покачването се измерва на разстояние 0,02 s от края на S вълната;
- разклонителен блок.
Ако систоличното кръвно налягане надвишава 180 mm Hg. Чл., първо е необходимо да се постигне неговото намаляване, за предпочитане с помощта на интравенозно приложение на атенолол или лабеталол.

Противопоказания

абсолютно:
- кървене по време на изследването;
- удар;
- стомашно-чревно кървене през последния месец;
- наскоро пренесена (през предходните 3 седмици) тежка операция, голяма травма или травма на главата;
- дисекираща аневризма на аортата;
- известна хеморагична диатеза.
... Относителен (възможният риск трябва внимателно да се прецени спрямо ползата):
- преходна церебрална исхемия през предходните 6 месеца;
- лечение с перорални антикоагуланти - антивитамини К;
- бременност;
- скорошна травматична кардиопулмонална реанимация (повече от 10 минути);
- рефрактерна артериална хипертония (BP> 180/100 mm Hg);
- скорошна пункция на некомпресиран съд;
- скорошно лазерно лечение на ретината.

Методология

Желателно е интервалът от приемането на пациента в болницата до началото на тромболитична терапия да не надвишава 30 минути.
Интравенозното приложение на SC се извършва, както следва: 1 500 000 IU се инжектира в 100 ml 5% глюкоза или 0,9% натриев хлорид за 30 - 60 минути. Въвеждането на хепарин не е необходимо, неговото подкожно приложение е възможно при 12 500 IU 2 пъти. Специфични противопоказания са предишната (до 5 дни) употреба на SC или анистреплаза.
TAP (алтеплаза) се прилага по следната схема: 15 mg от лекарството интравенозно като болус, след това 0,75 mg / kg за 1 час интравенозно за 30 минути, след това 0,5 mg / kg за 1 час; обща доза 100 mg. Хепаринът се прилага интравенозно в продължение на 48 часа.
APSAC (анистреплаза) се прилага в доза от 30 IU интравенозно за 5 минути. Специфични противопоказания са 5 дни преди употреба на SC или анистреплаза и известна алергия към SC/анистреплаза.
Урокиназата се прилага в доза от 2 000 000 U интравенозен болус или 1 500 000 U болус + 1 500 000 U в рамките на 1 час. Хепаринът се прилага в рамките на 48 часа.
Тромболизата или ангиопластика трябва да се повторят, ако се наблюдават признаци на реоклузия или повтарящ се МИ с ST-елевация или блок на клона. В периода от 5 дни до 2 години SC или APSAC не трябва да се използват повторно. Антителата срещу CK персистират най-малко 2 години. Използването на алтеплаза и урокиназа не води до образуване на антитела.
Оценка на ефективността на тромболитичната терапия Има няколко маркера за успеха на тромболитичната терапия. Намаляването на ST елевацията в 12 стандартни ЕКГ отвеждания 1 до 4 часа след началото на тромболизата е най-простият и полезен клиничен признак за оценка на ефективността на тромболитичната терапия. Прогнозната стойност на този индикатор може да бъде подобрена чрез комбинирането му със серумните нива на миоглобин и тропонин Т, които могат да бъдат определени бързо.
Допълнителни признаци за ефективността на тромболитичната терапия могат да бъдат прекратяване на ангинозната болка и значително (до 40 - 100%) повишаване на активността на ензимите, предимно креатин фосфокиназа. Появата на реперфузионни аритмии - ускорен идиовентрикуларен ритъм, камерни екстрасистоли, камерна тахикардия, камерна фибрилация, атриовентрикуларна (AV) блокада идруги - също могат да се вземат предвид, но могат да се разглеждат и като усложнение.
Трябва да се отбележи, че контрактилитетът на миокарда по време на реперфузия не се възстановява незабавно (феноменът „зашеметен миокард“).

Усложнения

Тромболитичната терапия може да бъде придружена от нежелани реакции.
Вероятността от усложнения зависи от отчитането на абсолютните и относителните противопоказания, избора на лекарството и метода на тромболитична терапия.
Реперфузионни аритмии - често усложнение на тромболитичната терапия и в същото време косвено доказателство за нейната ефективност - се наблюдават при 20-60% от пациентите. Най-често има ускорен идиовентрикуларен ритъм, камерни екстрасистоли, пароксизми на нестабилна камерна тахикардия, преходен AV блок, камерно мъждене. Аритмиите се лекуват съгласно същите принципи, както при подобни нарушения на ритъма и проводимостта, които не са свързани с реперфузия.
Реоклузия на коронарната артерия се наблюдава в 15 - 20% от случаите и често е безсимптомно. При някои пациенти реоклузията се проявява с възобновяване на ангинозната болка и влошаване на хемодинамиката. За предотвратяване и лечение на това усложнение нитроглицерин и хепарин се прилагат интравенозно.
Артериалната хипотония обикновено се коригира чрез скоростта на приложение на тромболитичното лекарство. Ако това не е достатъчно, тогава се предписва инфузионна терапия и кортикостероидни хормони (преднизолон, 30-60 mg, а при липса на ефект, допамин, 2-5 μg / kg за 1 минута).
Алергичните реакции изискват незабавно прекратяване на приложението на тромболитично лекарство и, в зависимост от клиничните прояви, назначаването на антихистамини, кортикостероидни хормони, бронходилататори и с развитието на анафилактичен шок - адреналин.
Ако има нужда от стимулация или хемодинамично наблюдение, препоръчително е да направите това преди започване на тромболитична терапия. Пункция на субклавиална или вътрешна югуларна вена е противопоказана.
Интракраниалният кръвоизлив е сериозно усложнение на тромболитичната терапия.
Широкото приемане на нови методи за приложение на тромболитични лекарства е възпрепятствано от идеята, че подобрената реперфузия може да доведе до по-честа поява на вътречерепни кръвоизливи. Те се наблюдават по-често при употребата на фибрин-специфични средства в сравнение с SC. Това е доказано в проучванията GUSTO 2 A, TIMI 9 и HIT 3.
Хеморагичният инсулт обикновено се развива при пациенти в напреднала възраст с неконтролирана артериална хипертония и обременена неврологична анамнеза, поради което тромболитичната терапия е противопоказана при тази категория пациенти. С развитието на хеморагичен инсулт лечението му се извършва по същия начин, както без тромболитична терапия.
При доза от 1 500 000 единици CK на час рискът от вътречерепен кръвоизлив е 1-10 на 1 000 лекувани пациенти. Стомашно-чревно кървене с различна тежест може да се очаква при 5% от пациентите, пикочо-полово кървене - с товасъщата честота. Честотата на вътречерепния кръвоизлив след rTAP зависи от дозата. При доза от 150 mg е 15 - 20 на 1000, а при доза от 100 mg - 5 - 10 на 1000. Вътречерепните кръвоизливи при използване на APSAC не са регистрирани ясно.
Дори при ефективна тромболиза съществува повишен риск от исхемия, тъй като остава атеросклеротична плака. В тази връзка пациентите остават изложени на риск от рецидив и повторен миокарден инфаркт в бъдеще.
При някои пациенти, въпреки терапията с аспирин и хепарин, след успешна тромболиза, болка в гърдите, повтаряща се коронарна артериална тромбоза с развитие на инфаркт на миокарда се появяват отново. Коронарната тромболиза има малък ефект върху онези хемодинамични фактори в коронарната артерия, засегнати от атеросклероза, които допринасят за активирането на фибриногена и образуването на тромб; тя само възстановява коронарния кръвен поток за известно време. Пациенти след успешна тромболиза с цел предотвратяване на повтаряща се тромбоза на коронарните артерии са показани за спешна коронарен байпас или балонна ангиопластика с поставяне на стент.
Колебанията в риска от ОМИ през деня вероятно се дължат на дневните колебания в коагулационната активност и ефекта от ставането от леглото след сън. Остава неясно дали различният баланс между коагулацията и фибринолизата на физиологично ниво влияе върху ефекта на тромболитичните лекарства.
Правят се опити за разработване на по-безопасни и по-ефективни тромболитични средства. Обществената информираност за симптомите на инфаркт на миокарда и разработването на по-бърза и по-ефективна система за спешно реагиране може също да подобрят резултата от тромболитичната терапия чрез съкращаване на времето между появата на симптомите и прилагането на тромболитично лекарство.
Съвременният лекар трябва да знае, че най-ранното приложение на тромболитично лекарство на пациент с МИ е най-добрият начин да се спаси човек и да се гарантира безопасността на хемодинамиката.

1. Алперт Дж., Франсис Г. Лечение на миокарден инфаркт. Практично ръководство. Пер. от английски - М .: Практика, 1994 .-- С. 196-201.
2. Бокарев И.Н., Павлов А.В., Янкин В.В., Казарская Е.Е., Довголис С.А., Инокентиев И.К., Мартинова И.Г., Ландо Л.Г., Федорова С.Ю., Леперски А.Л., Блохина И.В., Улибишева. Бърза тромболиза със стрептокиназа при остър миокарден инфаркт. / Тромбоза, кръвоизливи, дисеминирана интраваскуларна коагулация. Проблеми с лечението. Международна конференция. Москва. 2-4 април 1997г
3. Кардиология в таблици и диаграми. Изд. М. Фрида и С. Гринс. Пер. от английски - М .: Практика, 1996 .-- С. 149-50.
4. Международни насоки за миокарден инфаркт. Изд.

© Използване на материали от сайта само по споразумение с администрацията.

За съжаление времето не прави хората по-млади. Организмът остарява, а с него и съдовете. В тъканите се променя обмяната на веществата, съсирването на кръвта се нарушава. Хроничните заболявания ускоряват тези процеси. В резултат на това в съдовете се образуват кръвни съсиреци, които могат да блокират притока на кръв. Това заболяване се нарича.

В зависимост от локализацията, човек може да развие инфаркт на миокарда, инсулт (мозъчен инфаркт) и други също толкова сериозни усложнения. Възможно ли е да се помогне на жертвата? Има спасение - тромболиза или тромболитична терапия (TLT)!

Несъмнено навременната помощ не само ще спаси живота на човек, но и ще даде надежда за пълна рехабилитация. Не всеки знае за това и затова губи ценно време. Но е съвсем логично да се предположи, че притока на кръв може да бъде възстановен чрез отстраняване на злощастния тромб по един или друг начин. Това е същността на TLT.

Видове TLT:

• Селективна тромболиза. Лекарство, което разтваря кръвта, с този метод се инжектира в басейна на увредената артерия. Това действие е възможно в рамките на шест часа след спиране на притока на кръв.
• Неселективна тромболиза - интравенозна. За този метод е позволено още по-малко време – 3 часа.

Тромболиза при мозъчен инфаркт (исхемичен инсулт)

Остри (ACVA), които провокират тежки неврологични разстройства, се наричат ​​инсулти. Диагнозата на инсулт звучи като изречение. В Русия. Половината от пациентите умират, а повечето от тях умират през първия месец. А на оцелелите не може да се завижда – мнозина остават безпомощни инвалиди до края на дните си.

Въпреки това, в страните, които използват TLT от много години, статистиката е различна: не повече от 20% от пациентите умират. При много пациенти неврологичните функции се възстановяват напълно. И това е благодарение на тромболизата - най-ефективният метод за лечение на исхемичен инсулт.

Процедурата TLT не е много сложна - в съда се инжектират специални ензими, които могат да разтворят кръвен съсирек. Въпреки това, има противопоказания:

1. Кървене с различна локализация. При TLT всички кръвни съсиреци се разтварят в съдовете, а тези, които се образуват в резултат на кървене, не са изключени.
2. Възможна аортна дисекация.
3. Интракраниални тумори.
4. (кръвоизлив поради разкъсване на стените на мозъчните съдове).
5. Чернодробно заболяване.
6. Бременност.
7. Мозъчна хирургия.

Възрастта на пациента не изключва тромболитична терапия!

Сред изброените противопоказания някои са абсолютни, други са относителни. Най-важното абсолютно противопоказание е кървенето.

Изпълнението на тромболизата може да бъде затруднено от липсата на необходимите условия: компютърна томография, лаборатория, неврореанимация. И най-важното е, че може просто да няма достатъчно време. Три (максимум шест) часа от началото на заболяването - този период трябва да бъде спазен по време на тромболитична терапия. Това е случаят, когато времето не е пари, а живот! Ето защо е толкова важно да се обърне внимание на първите признаци на инсулт:

• Едностранно изтръпване на ръка или крак;
• Разкъсана реч;
• Изкривено лице.

Можете да помолите човека да протегне ръце и да каже нещо. Ако подобна задача се окаже непосилна за него, спешно се обадете на линейка. Запомнете: обратното броене е започнало, но пациентът има малко!

Сърце и TLT

Всеки съд в тялото, включително коронарният, може да се запуши. В този случай се развива инфаркт на миокарда. Разбира се, малко вероятно е да се появи кръвен съсирек в здраво тяло. Обикновено този процес се улеснява от общи нарушения. Сред тях: намаляване на количеството антикоагулантни компоненти в кръвта: хепарин и фибринолизин, увеличаване на съдържанието на съсирващи компоненти. Освен това в съда се появяват локални смущения: вътрешната стена става груба, язва и кръвният поток се забавя.

Точно както в случай на инсулт с инфаркт на миокарда, важно е навреме да се отстрани съсирекът и да се възстанови кръвоснабдяването на сърдечния мускул. Въпреки това, лекарите не смеят да извършат тази процедура без задълбочен преглед на пациента, страхувайки се от негативни последици.

Това изследване включва дуплексно сканиране, компютърна томография,. Всичко това ви позволява най-точно да определите локализацията на тромба и да инжектирате лекарството директно в засегнатия съд. С този подход рискът от усложнения се намалява многократно.

Но въпреки това понякога, когато пациентът няма време, дори спешните лекари извършват тромболиза. Наистина, в такъв случай забавянето е наистина като смърт! Разбира се, тази процедура трябва да се извършва само от квалифицирани специалисти - кардиологичния екип. Продължителността на тромболизата може да варира от 10 минути до два часа.

Тромболитичната терапия за инфаркт на миокарда, както и за инсулт, има противопоказания. И също така основната пречка е кървене от всяка локализация.

Процедурата за разтваряне на кръвен съсирек в никакъв случай не е евтино удоволствие. Цената на тромболитиците, особено вносните, достига 1000 щатски долара на инжекция. Но какво може да бъде по-ценно от живота ?! Тъй като тази процедура е спешна, разходите за нея са включени в тарифите за задължителна медицинска застраховка за заминаване на екипа на Бърза помощ.

Методи за извършване на тромболиза

Тромболизата се извършва по два основни метода:

1. Системни;
2. Местни.

Първият метод е полезен, тъй като лекарството може да се инжектира във вена, без да се знае къде се крие тромбът. С кръвния поток лекарството се пренася през целия кръг на кръвообращението, където среща препятствие под формата на кръвен съсирек по пътя си и го разтваря. Но системната тромболиза има значителен недостатък: необходима е повишена доза от лекарството и това е допълнително натоварване на цялата кръвоносна система.

При провеждане на локална тромболиза лекарството се инжектира директно в мястото на тромба. Лекарството се доставя през катетър, поради което методът се нарича катетърна тромболиза. Въпреки това, този метод е по-труден за изпълнение от първия и е изпълнен с определена опасност. По време на процедурата лекарят наблюдава движението на катетъра с помощта на рентгенова снимка. Предимството на този метод е ниската инвазивност. Прилага се дори при голям брой хронични заболявания на пациента.

Как се разтварят кръвните съсиреци?

Основните тромболитици, използвани при индикации за тромболиза:

Усложнения на TLT

1. Кървене. Възможни са както незначителни, така и много опасни.
2. Съкратителната функция на сърдечния мускул е нарушена, което се проявява с признаци.
3. Хеморагичен инсулт. Това усложнение може да възникне при пациенти в напреднала възраст в резултат на употребата на стрептокиназа.
4. Алергични реакции.
5. Реперфузия. Наблюдава се при почти половината от пациентите.
6. Реоклузия на коронарната артерия. Проявява се при 19% от пациентите.
7. ... Не е изключена връзката му с кървене.
8. Треска, обрив, втрисане.

TLT на доболничен етап

Какви са признаците на нарушения в съдовете на мозъка:

• Болка в главата;
• Световъртеж;
• Намалено внимание, зрение, памет.

Кой не е запознат с тези симптоми! В определени периоди от живота те могат да се появят при напълно здрави хора. Същите тези признаци обаче се отбелязват в ранен стадий на мозъчно-съдов инцидент. За да се изключи тази възможност и да не се пропусне ACVA, всеки човек, който е на около 50 години, трябва да се прави ежегодно ехография на мозъчните съдове, както и дуплексно сканиране на каротидните артерии.

Това също е добър пропуск - най-информативното изследване. Особено показан е за рискови пациенти: страдащи от захарен диабет, хипертония, затлъстяване, сърдечни проблеми. Сериозен фактор е липсата на физическа активност и наследствеността (особено майчината). Също така е полезно да се проведе изследване на коронарните съдове.

(инфографика: "Здраве на Украйна")

Ако по време на изследването се открие тромбоза на определени съдове, тромболизата ще бъде най-правилното решение. Упоритите статистики доказват ефективността на този метод. Стана аксиома, че всяка болест е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува. Доболничната тромболиза намалява смъртните случаи от инсулти и инфаркти с до 17%.

Тромболитичната терапия е за предпочитане именно на доболничния етап, в зависимост от наличието на обучен медицински персонал, персонал на линейката и наличност на място. В този случай TLT може да започне още 30 минути след срещата с пациента.

Панацея?

Впечатляващ списък от противопоказания и усложнения на тромболитичната терапия говори за внимателното й използване. Този метод трябва да се използва само в най-изключителни случаи, когато е застрашен животът на човек.

Важно!Ефективно е само ранното прилагане на метода: в рамките на 3 (максимум 6 часа) от първите „камбани“ на заболяването.

В бъдеще настъпва смъртта на сърдечния мускул или мозъчните клетки. Използването на тромболиза в този случай е не само безполезно, но повече - изключително опасно!

Видео: история за използването на тромболиза от лекарите на "Бърза помощ"

Мистериозната дума тромболиза звучи при избора на лечение за белодробна емболия (РЕ), инфаркт, инсулт или други видове тромбоза. Но каква е процедурата зад това име? За да разберем важността и необходимостта от такава интервенция, нека разгледаме: какво е тромболитическа терапия и кой има нужда от нея.

Каква е тази процедура

За да разберем какво е това - тромболитично лечение, нека обърнем внимание на съставните думи. Името означава лизис на съсирек.

При здрав човек специални кръвни ензими участват в разрушаването на кръвен съсирек, но при редица заболявания защитните сили се провалят и е необходима изкуствена или изкуствена тромболиза.

Необходимостта от лизис или разтваряне на образуването на тромби възниква в следните случаи:

• отделен кръвен съсирек напълно блокира лумена на съда, пречи на кръвоснабдяването на тъканите;
• натрупването на кръвни съсиреци възпрепятства съдовия кръвен поток.

Тромболитичната терапия е насочена към премахване на кръвните съсиреци с лекарства. Средства, които премахват агрегацията на тромбоцитите, се прилагат интравенозно или вътре в тромбиран съд.

Разновидности на тромболиза

В зависимост от мястото на приложение на лекарствата, необходими за тромболизата, лекарите разграничават системни и локални методи. Всеки от методите има недостатъци и предимства.

Системно

Тромболитичните лекарства се инжектират във вена на лакътя на пациента.

Предимствата на метода са както следва:

• общо разреждане на кръвта;
• способността за разтваряне на кръвен съсирек в труднодостъпна зона;
• лекота на манипулация (може да се извършва както в болнични условия, така и като първа помощ при остра тромбоза).

Недостатъците включват необходимостта от прилагане на лекарства за тромболиза в максимални терапевтични дози. Такъв лечебен ефект се отразява негативно на общото състояние на кръвта.

Местно (селективно)

Лекарства, които премахват тромбозата, се инжектират в съда, където се намира кръвният съсирек.

Плюсове на въвеждането:

• терапевтичният ефект се постига за кратко време;
• не е необходимо да се прилагат големи дози лекарства;
• лекарствата имат по-слаб ефект върху общото съсирване на кръвта;
• действа 6 часа след спиране на притока на кръв към тъканите.

Селективната тромболиза има един недостатък - за интервенцията е необходим специално обучен специалист. Процедурата се извършва от лекар, като се поставя катетър под контрола на ултразвуков апарат.

Също така тромболитичното лечение е разделено на видове според свойствата на прилаганите лекарства:

• генерализирани (използват се лекарства с широк спектър на действие);
• селективни (използват се лекарства с тясно насочено въздействие).

Кой метод ще се използва се избира индивидуално. Изборът се влияе от времето, изминало от момента на тромбозата, естеството на съдовите нарушения и много други фактори.

Показания за тромболиза

Всички изразени нарушения в кръвния поток, причинени от образуването на кръвен съсирек вътре в съда.

Тромболизата е показана в следните случаи:

• Миокарден инфаркт (ОМИ).Тромболитичната терапия при инфаркт на миокарда се провежда за предотвратяване на повторната поява на кръвни съсиреци и увеличаване на притока на кръв. Показания за тромболиза при инфаркт на миокарда - първите часове след пристъпа. Ако ОМИ е възникнал преди 6 или повече часа, тогава не се прилагат тромболитици, а се предписват лекарства с разреждащ кръвта ефект от други групи.
• Удар.Тромболизата за исхемичен инсулт се използва сравнително често. Но при инсулт, причинен от спукан съд (хеморагичен), процедурата не се използва поради риск от повишено кървене.
• ТЕЛА.Тромбозата на белодробната артерия е животозастрашаващо състояние. При ПЕ кръвообращението в малкия кръг спира и човекът умира от липса на кислород. Показания за тромболиза при белодробна емболия са запушване на белодробната артерия от тромб.
• Остър коронарен синдром (ACS).Повечето хора погрешно смятат този термин за синоним на сърдечен удар. Но при ACS страда не само миокардът: ритъмът и хемодинамиката са нарушени. Причината за коронарен синдром може да бъде остра миокардна исхемия, пристъп на нестабилна ангина пекторис и някои други сърдечни заболявания. Показанията за тромболиза при пациенти с ACS са свързани с наличието на тромб в коронарните артерии. Сърдечният удар се счита за форма на ACS.
• Остри форми на тромбофлебит.При пациенти с остра венозна тромбоза тромболизата може да намали тежестта на състоянието и да подобри притока на кръв към крайниците.

За тромболитична терапия показанията са свързани със запушване на вените или артериите поради образуваните кръвни съсиреци. В допълнение към тези състояния е възможно да се използват тромболитици за други заболявания, придружени от появата на вътресъдови кръвни съсиреци.

Противопоказания за тромболиза

Лекарят взема предвид показанията и противопоказанията при предписване на тромболиза. Тромболитичната терапия е забранена в следните случаи:

• хипертонична криза;
• скорошни операции (риск от вътрешно кървене на мястото на операцията);
• кръвни заболявания;
• възраст над 70 години (кръвоносните съдове стават крехки и могат да се развият кръвоизливи);
• наличието на доброкачествени или злокачествени неоплазми;
• склонност към кървене (ниско съсирване на кръвта);
• диабет;
• наскоро претърпяна TBI (до 2 седмици от датата на получаване);
• бременност;
• кърмене;
• улцерозна лезия на лигавицата на храносмилателния тракт;
• аневризма с всякаква локализация;
• недостатъчност на чернодробната или бъбречната функция;
• индивидуална непоносимост към лекарства.

Дори ако горните противопоказания не са идентифицирани, има следните забрани за процедурата при остри състояния:

• С AMI.Условни противопоказания за тромболиза при инфаркт на миокарда са наличието на атеросклероза при пациента или са минали повече от 6 часа от пристъпа. Тромболизата за сърдечен удар в тези случаи ще бъде слабо ефективна.
• С ACS.Острият коронарен синдром възниква по различни причини и липсата на тромбоза е противопоказание за тромболитична терапия при пациенти с ACS.
• С инсулт.Тромболитичната терапия не винаги е необходима при пациенти с инсулт. Ако при исхемичен инсулт е нежелателно да се направи процедурата, ако е минало много време от атаката, тогава тромболизата при инсулт с хеморагичен характер е опасна от увеличения вътречерепен кръвоизлив.
• С белодробна емболия.Няма противопоказания. При тази патология има изразено нарушение или пълно спиране на белодробния кръвоток и без лекарства белодробната тромбоемболия завършва със смърт. Тромболизата е животоспасяваща.

Но всички противопоказания са относителни. Често, в тежки случаи, лекарите използват тромболиза за PE или обширни сърдечни удари, без да посочват списъка със забрани. Това се дължи на факта, че жизнените показатели на пациента рязко се влошават, а въвеждането на тромболитици помага да се избегне смърт.

Лечебни техники

Както бе споменато по-рано, има системни и селективни методи за прилагане на лекарства. Нека да видим кой метод е по-добър, като вземем предвид естеството на възникналата патология и как се провежда.

Системно

Те се считат за универсални. Системната тромболиза се извършва чрез инжектиране на капково лизиращи агенти през вена. Показан в следните случаи:

• с инсулт;
• със сърдечен удар;
• с белодробна емболия.

Удобството се състои във факта, че помощ може да бъде предоставена както в болницата, така и на доболничния етап. Клиничните насоки за терапия са ЕКГ и мониториране на кръвната коагулация.

Селективни

Друго име - катетърна тромболиза... В този случай лекарят поставя катетъра в тромботичната вена или артерия.

Как се извършва процедурата зависи от локализацията на тромба:

• Локална тромболизапри инфаркт се прави в кардиологично интензивно отделение с интравенозен катетър. Методът служи като алтернатива на коронарен артериален байпас.
• Селективна тромболизас инсулт се извършва рядко поради факта, че е труден достъп до мозъчните артерии. Тромболитичната терапия за исхемичен инсулт чрез катетеризация е възможна само в клиники, специализирани в грижите за пациенти с инсулт.
• Тромбоза на вените.При тази патология лизисът на кръвни съсиреци се счита за един от най-простите. Лекарят инжектира избраното лекарство във вена на крайника.

Коя от техниките да се използва се решава индивидуално.

Катетеризацията на тромбиран съд ви позволява по-ефективно да елиминирате проблема, а интравенозната инфузия на тромболитици прави възможно по-бързото оказване на помощ и предотвратяване на усложнения.

Лекарства за тромболиза

Тромболитичната терапия при инфаркт на миокарда, инсулт или PE се провежда с различни медикаменти. Тромболитичните лекарства се избират, като се вземе предвид естеството на патологията, но понякога е възможно да се използват тези лекарства, които са в комплекта за първа помощ (списъкът с лекарства е ограничен за линейката). Помислете за популярните лекарства за тромболиза:

• стрептокиназа. Класическо лекарство за разтваряне на кръвни съсиреци, използва се при инфаркт на миокарда или белодробна емболия, по-рядко - като тромболитична терапия при исхемичен инсулт. При тромбоза лекарството има мощен лизиращ ефект, но силно разрежда кръвта и увеличава пропускливостта на съдовата стена. Стрептокиназата се счита за тромболитичен агент с много странични ефекти. Най-често се използва при инфаркт на миокарда и белодробна емболия.
• Активизирайте. Механизъм на действие: тромболитици и фибринолитици. Компонентите на лекарството, реагирайки с фибриноген, провокират лизис на кръвния съсирек. Въпреки факта, че Aktilize принадлежи към второ поколение тромболитични лекарства, агентът има малко странични ефекти и често се използва в болници. Aktilize и други лекарства от ново поколение се считат за най-търсените лекарства.
• урокиназа. В класификацията 4-то поколение се счита за удобно лекарство за лизиране на кръвни съсиреци. При употреба има малко странични ефекти, но е скъп.
• фортелизин. Подобно на Actilize, той принадлежи към второто поколение (този списък с лекарства е най-популярен за лечение на тромбоза). Fortelizin се счита за едно от най-добрите лекарства за тромболиза с по-малко нежелани реакции.

Имената на лекарства от 5-то поколение тромболитична група не си струва да се изброяват. Тези съвременни лекарства имат минимум противопоказания, добре се понасят, но са скъпи и се използват само в големи клиники.

Няма перорални средства за тромболиза - лекарствата се използват само в инжекционни разтвори. Но някои пациенти погрешно бъркат тромболитиците и антикоагулантите (Варфарин), които се предлагат в таблетки и са показани за продължителна употреба.

Линейка с тромболиза в случай на спешност

Системата за спешно реагиране за хора, работещи в линейката, съдържа следните клинични указания:

• ТЕЛА. Когато възникне това състояние, е показана терапия с тромболитични средства, независимо от възможните противопоказания.
• Удар. Ако няма сигурност относно естеството на лезиите при инсулт, тогава въвеждането на тромболитици е нежелателно. Препоръките за лекари и фелдшери "линейка" показват, че е по-добре да се проведе поддържаща терапия, за да се премахне рискът от вътречерепно кървене при хеморагичен инсулт.
• AMI. Тромболизата за инфаркт на миокарда на предболничния етап ще помогне в първите часове. Ако са минали повече от 6 часа от пристъпа, тогава се препоръчва само въвеждането на наркотични аналгетици и доставката на пациента в болницата.

Всички назначения се извършват от лекар, а в някои случаи и от фелдшер. Преди да се използва тромболиза на предболничния етап, се вземат предвид възможните ползи и вреди за пациента.

Какви са усложненията

Тромболитиците се считат за "тежки" средства за човешкото тяло. Помислете за често срещаните усложнения на тромболитичната терапия:

• температура до 38 ° и по-висока;
• остра сърдечна недостатъчност;
• мозъчен хеморагичен кръвоизлив (с исхемичен инсулт);
• нарушения на сърдечния ритъм;
• медикаментозна хипотония;
• вътрешно и външно кървене.

За да се избегнат нежелани реакции, тромболизата се извършва под контрола на електрокардиография и съсирване на кръвта.

Как се оценява ефективността

Колко помага процедурата се оценява с помощта на ЯМР или доплер ултразвук. Помислете за основните критерии за ефективност на тромболизата:

• нула.Средствата не влияят на кръвния съсирек.
• Първо.Има лек лизис на структурата на тромба.
• Второ.Появява се приток на кръв, но кръвният поток се освобождава частично.
• Трето.Максимален терапевтичен ефект - кръвообращението е напълно функционално.

Тромболизата е необходима или не - решава се индивидуално. Но ако процедурата е необходима, тогава не трябва да отказвате - резорбцията (лизис) на тромба ще подобри кръвообращението и ще предотврати усложненията на заболяването.

Видео: използването на тромболитична терапия от лекари на линейка