Венепункцията (пункция на вената) на подклавиалната вена се използва широко за спешно приложение на лекарства във венозната система (ако повърхностните вени са лошо контурирани), както и за целите на катетеризация на тази вена при продължително интравенозно приложение на са необходими лекарства. Описани са много точки, които могат да се използват за венепункция на подклавиалната вена, но най-често използваните са точка, разположена между средната и медиалната трета на ключицата, на 1,5-2 см под нея... Тази точка взема предвид местоположението на подключичната вена по отношение на ключицата (вената е разположена медиално от артерията, а артерията обикновено пресича ключицата в средата или медиално от средата). За да се намери тази точка, ключицата (от ключицата-гръдната кост до ключично-акромиалната става) се разделя на три равни части, след което границата между вътрешната и средната трета на ключицата се маркира и се отдръпва от нея с 1,5-2 см. (колкото по-дебела е тъканта, толкова по-ниска). След обработка на мястото на пункция с антисептик и създаване на "лимонена кора" пръчка с игласвързан със спринцовка, отдолу нагоре и отвън навътре... По-конкретно, ъгълът между иглата и ключицата трябва да бъде около 45º, а по отношение на кожата около 15-20º. Тази посока на иглата отчита посоката на вената и намалява вероятността от увреждане на други компоненти на подключичния невроваскуларен сноп (субклавиална артерия и брахиален сплит) и пункция на вената по инерция. При пункция на вена се получава хематом, а при пробиване на подключичната артерия спринцовката се напълва с алена артериална кръв. Ако възникне това усложнение, пункцията се спира, тежестта и студът се поставят на мястото на инжектиране и се прави опит за пункцията от противоположната страна. Разрезът на иглата трябва да е обърнат далеч от повърхността на кожата, което осигурява пункция на вената при запазване на достатъчно остър ъгъл на наклон на иглата спрямо нея. Ако насочите разреза на иглата към повърхността на кожата, иглата ще надраска предната стена на вената, а не ще я пробие. Дълбочината на инжектирането се определя индивидуално от разстоянието от мястото на инжектиране до задната повърхност на ключицата... Ако иглата е поставена твърде дълбоко, тя пропуска вената и може да увреди париеталната плеврата и белия дроб. Ако иглата не е свързана със спринцовката, може да възникне пневмоторакс. Въпреки това, основната причина защо иглата трябва да бъде свързана със спринцовката, се крие във факта, че през лумена на иглата въздухът може да навлезе в подклавиалната вена (въздушна емболия), тъй като в тази вена може да има отрицателно налягане поради смукателното действие от гръдната кухина. През големия кръг на кръвообращението въздушният ембол ще навлезе в сърцето, а след това по малкия кръг на кръвообращението - в белодробните артерии, което може да доведе до рефлекторно спиране на сърцето. Пункцията на предната стена на вената обикновено е придружена от характерно хрускане и усещане за преодоляване на съпротивлението (поради пробиване на съединителнотъканните мостове, които фиксират подклавиалната вена към задната повърхност на ключицата). Появата на тъмна венозна кръв в спринцовката потвърждава пункцията на подклавиалната вена. Ако венозната кръв не се появи в спринцовката след поставяне на иглата на достатъчна дълбочина, буталото на спринцовката трябва бавно да се издърпа към себе си, тъй като може да има отрицателно налягане във вената.
КатетеризацияПодклавиалната вена се извършва най-удобно чрез пункция със специална игла с прикрепен към нея катетър. След извършване на пункцията с такава игла остава само да се осигури фиксирането на иглата, като се зашие към кожата с помощта на специални "крила". При липса на такива игли катетеризацията може да се извърши по дължината на проводника. За да направите това, спринцовката се отделя от иглата, поставена в субклавиалната вена (луменът на иглата се натиска с пръст, за да се избегне въздушна емболия), и се вкарва проводник през лумена на иглата - нишка с достатъчна твърдост с диаметър, по-малък от този на иглата. След това иглата се отстранява и проводникът остава във вената. След това през проводника се вкарва катетър, за да влезе в субклавиалната вена, и проводникът се отстранява през катетъра. Външната част на катетъра се зашива към кожата или се фиксира с лейкопласт.
Ориз. 80. Пункция на подключична вена.
Ако има време и условия за извършване на венесекция (отваряне на вената), тогава е много по-безопасно за пациента да извърши катетеризация на подклавиалната вена чрез венесекция на вената на главата в делтоидно-гръдната бразда.
21. Обосновете достъпа до подключичния невроваскуларен сноп
Джанелидзе.
Най-често срещаните достъпи до субклавиален невроваскуларен сноп са дъгообразен достъп Джанелидзеи Т-образен Петровски достъп. Пациентът лежи по гръб, ръката му от страната на интервенцията трябва да бъде отделена и изтеглена нагоре. Достъп Джанелидзе започнете по горния ръб на ключицата, на 2 см навън от ключично-гръдната става, пренесете го напречно на коракоидния израстък на лопатката и след това продължете надолу, успоредно на делтоидно-гръдния жлеб.
22. Обосновете достъпа до подключичния невроваскуларен сноп
Петровски.
Петровски достъп се състои от две части: хоризонталната част на достъпа (10-12 см) минава по горния ръб на ключицата, вертикалната част на достъпа (5-6 см) се спуска надолу от средата на хоризонталната част.
Ориз. 75. Достъп до субклавиалния невроваскуларен сноп: А.- сводест достъп на Джанелидзе; Б.- Т-образен достъп на Петровски.
И в двата случая ключицата се отрязва или резецира. Компонентите на подключичния невроваскуларен сноп са разположени в следната последователност (отдолу - нагоре, отпред - отзад, отвътре - навън): 1) субклавиална вена; 2) подключичната артерия; 3) страничен сноп на брахиалния сплит.
23. Обосновете достъпа до аксиларния невроваскуларен сноп
Пирогов.
Откритие аксиларен невроваскуларен сноп се извършва, като се вземе предвид проекционната линия на аксиларната артерия. Пациентът лежи по гръб, под лопатката се поставя валяк, ръката се отвлича под прав ъгъл. Най-популярният е проекционна линия При липса на коса, можете да използвате проекционна линия Лисфранка (държа се между предната и средната третина на ширината на аксиларната ямка) или Лангенбек (извършва се като продължение на медиалния жлеб на двуглавия мускул на брахиите в аксиларната ямка). За да се избегне увреждане на аксиларната вена разрезът трябва да се направи на 1 см пред проекционната линия... Синтопията на компонентите на аксиларния невроваскуларен сноп е описана по-горе (в главата "Топографска анатомия на раменния пояс и рамото").
24. Обосновете подходите към брахиалния невроваскуларен сноп в горната част
трета от рамото.
Достъп до брахиален невроваскуларен сноп (в горната, средната или долната трета на рамото) се извършва, като се вземе предвид проекционна линия,проведено от медиална бразда на двуглавия мускул на брахиите... За да не се увреди главната вена и медиалния кожен нерв на предмишницата, разположени в този жлеб, разрезът се извършва успоредно на проекционната линия, като се отстъпва на 1 см навън от нея(като се вземе предвид изпъкналостта на бицепса - отпред). В този случай пациентът лежи по гръб, горният крайник е поставен настрани. В процеса на достъп кожата с подкожна тъкан и елементи на повърхностната фасция се дисектира, нейната собствена фасция се отваря по протежение на набраздената сонда, която образува корпус за двуглавия мускул на брахиите (след това самият мускул се измества в странична посока ), след това задната стена на двуглавия мускул се дисектира, излагайки главния съдово - нервен сноп на рамото. В горната трета на рамото, навън от брахиалната артерия е средният нерв, навътре от него - улнарният нерв. В средната трета на рамото средният нерв пресича брахиалната артерия, разположена пред нея. В долната трета на рамото средният нерв е медиален спрямо брахиалната артерия.
Ориз. 78. Определяне на нивото на лигиране на аксиларна и брахиална артерия: 1. - подключична артерия; 2. - аксиларна артерия; 3. - брахиална артерия; 4. - тироидно-цервикалния ствол на подключичната артерия; 5. - надскапуларна артерия; 6. - subscapularis артерия; 7. - артерия, обгръщаща лопатката; 8. - артериални анастомози на infraspinatus fossa на лопатичната област; 9. - дълбока раменна артерия; 10. - "критична" зона, в която не можете да лигирате артерията.
При лигиране на артерии трябва да се вземат предвид особеностите на колатералното кръвоснабдяване. В инфраспинаталната ямка на лопатичната област има добре дефинирана анастомоза между артерията, обвиващата лопатка (от басейна на аксиларната артерия), надскапуларната артерия и дълбокия клон на напречната артерия на врата (от басейна на подклавиалната артерия) . Артерията около лопатката е клон на подлопатичната артерия, която се простира директно от аксиларната артерия. Ако аксиларната артерия се лигира под (дистално) субскапуларната артерия от нея, тогава горният крайник ще умре от липса на кръвоснабдяване. Така аксиларната артерия трябва да се лигира над (проксимално) субскапуларната артерия от нея... В този случай кръвта от подклавиалната артерия през супраскапуларната артерия и дълбокия клон на напречната артерия на шията ще влезе в артерията, обвиващата лопатка, от нея (ретроградно) - в подлопатичната артерия, след това в аксиларната артерия, за кръвоснабдяването на свободния горен крайник. Продължение на аксиларната артерия е брахиалната артерия, от която се отклонява дълбоката артерия на рамото. Клоновете на дълбоката артерия на рамото, анастомозиращи с колатералната и рекурентната артерия, участват в образуването на добре очертана артериална анастомоза в областта на лакътя. Когато брахиалната артерия се лигира над дълбоката артерия на рамото, тази анастомоза не се активира и горният крайник може да умре от липса на кръвоснабдяване. Така лигатура върху брахиалната артерия трябва да се приложи на 1 см под дълбоката артерия на рамото от нея(така че образуваният над лигатурата тромб да не блокира лумена на дълбоката артерия на рамото). В тази ситуация кръвта по клоните на дълбоката артерия на рамото през анастомозите на лакътя ще попадне върху рамото и в долните области на свободния горен крайник. Зоната между изпускането на субскапуларната артерия (от аксиларната артерия) и изпускането на дълбоката артерия на рамото (от брахиалната артерия) се нарича "критична", тъй като е невъзможно да се лигира главната артерия в тази област, в противен случай ще се развият некротични процеси на горния крайник поради липса на кръвоснабдяване.
25. Обосновете достъпа до брахиалния невроваскуларен сноп в средата
трета от рамото.
26. Обосновете достъпа до брахиалния невроваскуларен сноп в долния
трета от рамото.
27. Обосновете достъпа до радиалния нерв в средната трета на рамото.
Ориз. 79. Достъп до радиалния нерв на рамото: 1. - делтоиден мускул; 2. - проекционната линия на достъп до радиалния нерв.
Достъп до радиален нерв и дълбока раменна артерия (в средната трета на рамото) се извършва по протежение проекционната линия, свързваща средата на задния ръб на делтоидния мускул с точка, разположена между долната и средната трета на страничния жлеб на двуглавия мускул на брахиите... Пациентът лежи по корем с ръка встрани. Дисекция слой по слой: кожата с подкожна тъкан и елементи на повърхностната фасция, собствена фасция. Главите на триглавия мускул на брахиите са отрязани по тъп начин.
28. Обосновете достъпа до главния невроваскуларен сноп на лакътя.
20764 0
В подключичен достъпмогат да се използват няколко точки в подключичната област: точките на Aubaniak, Wilson и Giles. Точката на Aubaniac се намира на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата; Точката на Уилсън на 1 см под ключицата по средноключичната линия; Точка на Джайлс - 1 см под ключицата и 2 см навън от гръдната кост. При възрастни точката на Aubaniak най-често се използва за пункция.
Иглата се насочва към горния ръб на стерноклавикуларната става, така че инжектирането между иглата и ключицата да е 45 °, а към равнината на гръдния кош - 25 °. Постоянно дърпайки буталото на спринцовка, пълна с новокаин или физиологичен разтвор, бавно придвижете иглата в избраната посока (без да я сменяте!). Появата на кръв в спринцовката показва, че върхът на иглата е влязъл в лумена на съда. Ако в спринцовката не се появи кръв, но иглата е влязла в тъканта достатъчно дълбоко, тогава е необходимо бавно да я изтеглите в обратна посока (към себе си), като продължавате да създавате вакуум в спринцовката.
Случва се иглата да минава през двете стени и кръвта навлиза в лумена на иглата само при изваждане в обратна посока. След това спринцовката се изключва и през лумена на иглата се вкарва проводник. Ако направляващият проводник не преминава, тогава е препоръчително да завъртите иглата около оста си. Според нас промяната на позицията на иглата във вената, както препоръчва V.D. Malyshev (1985), е неприемлива, тъй като носи опасност от разкъсване на вената. Не трябва да се допуска насилствено придвижване на проводника и неговото обратно извличане. Последното е свързано с опасността от прекъсване на проводника и попадането му в съда. След изтегляне на иглата, полиетиленов катетър се вкарва по протежение на проводника с леки ротационни движения до желаната дълбочина. След свързването на спринцовката към катетъра се определя правилната позиция: кръвта трябва да тече свободно в спринцовката. Катетърът се напълва с разтвор на хепарин - 1000 U на 5 ml изотоничен разтвор на NaCl.
Канюлата на катетъра се затваря с тапа, която е покрита със стерилна кърпичка. Някои лекари фиксират катетъра към кожата с шев. Мястото на пункция трябва да се третира с брилянтно зелено и е по-добре да се покрие с аерозол "Lifuzol". Катетърът се фиксира с бактерицидна лепилна мазилка към кожата.
В супраклавикуларен достъпточката на инжектиране е в ъгъла, образуван от страничния крак на стерноклеидомастовидния мускул и ключицата. Иглата е насочена към долния ръб на стерноклавикуларната става, нейният наклон спрямо кожата е 15 °. Останалите манипулации се извършват в същата последователност, както при подключичния достъп.
Вътрешна югуларна венапункция само отдясно, тъй като пункцията на лявата югуларна вена крие риск от увреждане на гръдния лимфен канал. Пациентът се поставя по същия начин, както при пункция на подклавиалната вена. Иглата се инжектира между краката на стерноклеидомастовидния мускул на 1-1,5 см над стерноклавикуларната става. Иглата трябва да прави ъгъл със сагиталната равнина от 60 °, а с повърхността на кожата - 30-45 °.
Катетеризация на външна югуларна венапроизведена след хирургическата му изолация.
За инфузионна терапия се използват системи за еднократна употреба, при които размерът на дюзата е проектиран по такъв начин, че обемът на капката да е 0,05 ml. Следователно 1 ml ще съдържа 20 капки. За да се определи скоростта на вливане на разтвори в капки / мин, е необходимо обемът на планираната инфузия да се раздели на три пъти времето, през което се предполага, че инфузията се извършва.
Топография на субклавиална вена:
Подключичната вена започва от долната граница на 1 ребро, огъва се около нея отгоре, отклонява се навътре, надолу и леко напред в точката на прикрепване към 1 ребро на предния скален мускул и навлиза в гръдната кухина. Зад стерноклавикуларната артикулация те се свързват с вътрешната югуларна вена и образуват брахиоцефалната вена, която в медиастинума с едноименната лявата страна образува горната празна вена. Пред подключичната вена е ключицата. Най-високата точка на PT е анатомично определена на нивото на средата на ключицата в горната й граница.
Латерално от средата на ключицата, вената се намира отпред и надолу от подключичната артерия. Медиално зад вената има снопове от предния скален мускул, подключичната артерия и след това купола на плеврата, който се издига над стерналния край на ключицата. PT минава пред диафрагмалния нерв. Отляво гръдният лимфен канал се влива в брахиоцефалната вена.
Техника за пункция на субклавиална вена:
Достъпът до PV може да бъде както подключичен, така и супраклавикуларен. Първият е най-често срещаният (вероятно поради по-ранното му прилагане). Има много точки за пункция на субклавиалната вена, някои от тях (наречени на авторите) са показани на фиг.
Широко се използва точката Abaniaka, която се намира на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата (в подключичната ямка). Иглата за пункция на PV трябва да бъде насочена под ъгъл от 45 ° спрямо ключицата в проекцията на стерноклавикуларната връзка между ключицата и 1-во ребро (по линията, свързваща първия и втория пръст); не трябва да се пробива по дълбоко.
Точката на Уилсън се намира под ключицата по средноключичната линия. Посоката на пункцията на PV е между ключицата и 1-во ребро в проекцията на прореза на колана. Точката на Giles се определя на 2 cm навън от гръдната кост и на 1 cm под ключицата. Ударът на иглата трябва да бъде зад ключицата в проекцията на горния ръб на стерноклавикуларната връзка.
При супраклавикуларен достъп точката на Ioffe се определя в ъгъла, образуван от външния ръб на страничната глава на стерноклавикуларно-мастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Иглата се поставя под ъгъл от 45 ° спрямо сагиталната равнина и 15 ° спрямо фронталната равнина на дълбочина обикновено 1-1,5 cm.
Топография на субклавиална артерия:
Дясната подклавиална артерия се отклонява от ствола на рамото на главата, лявата - директно от аортната дъга. Лявата подключична артерия е с 2-2,5 см по-дълга от дясната.През цялото P. и. има три части: първата - от мястото на възникване на артерията до вътрешния ръб на предния скален мускул, втората - ограничена от границите на междускаленовото пространство и третата - от външния ръб на предния скален мускул до средата на ключицата, където П. и. преминава в аксиларната а.
Първата част на подклавиалната артерия е разположена на купола на плеврата и е покрита отпред от анастомозата на вътрешната югуларна вена и отдясно на подключичната вена или началната част на брахиоцефалната вена и гръдния канал (вляво ). Зад артерията е долният цервикален симпатичен възел, който, свързвайки се с първия торакален възел, образува звездовиден възел; вътре от П. и. се намира общата каротидна артерия. Вдясно П. и. бримката покрива възвратния ларингеален нерв - клон на блуждаещия нерв. От първата част на П. и. разклоняват се следните разклонения: вертебралната артерия, вътрешната гръдна артерия и щитовидно-цервикалният ствол.
Втората част на подключичната артерия е разположена директно на първото ребро между предния и средния скален мускул. В тази част от П. и. реберно-цервикалният ствол се отклонява, като се разделя на горната междуребрена артерия и дълбоката артерия на шията, както и напречната артерия на шията. Третата част на П. и. разположени относително повърхностно и най-достъпни за хирургични интервенции. Отпред на артерията е подключичната вена. Сноповете на брахиалния сплит са в съседство с него отгоре, отпред и отзад.
Хирургична тактика при нараняване:
При наранявания и кървене е необходимо да се лигира подключичната артерия или да се постави шев върху нея в една от трите зони: над, под и зад ключицата.
Положението на пациента е по гръб, под раменете се поставя валяк, главата се хвърля назад и се обръща на страната, противоположна на тази, на която се извършва операцията. Анестезия - обща или местна.
Достъп до артерията над ключицата:
При лигиране на артериите или поставяне на съдов шев върху тях над ключицата се прави разрез с дължина 8-10 см, на 1 см над ключицата, който достига до външния ръб на стерноклеидомастовидния мускул. Тъканта се разчленява на слоеве. Необходимо е да се стремите да извършвате манипулации над реброто, за да избегнете нараняване на купола на плеврата и гръдния канал. Откритата артерия се изолира, под нея се поставя игла на Deschamp, лигира се и се дисектира между две лигатури. Централната част трябва да бъде зашита и вързана с две лигатури. Раната се зашива. дистално от ствола на щитовидната жлеза, mk това е основният колатер на горния крайник.
Достъп до артерията под ключицата:
1. При обличане под ключицата се прави разрез с дължина до 8 см успоредно на долния ръб на ключицата и 1 см по-ниско. Тъканите се разчленяват на слоеве. Те проникват тъпо в мастната тъкан, докато не намерят вътрешния ръб на малкия гръден мускул, под който се намира артерията. С помощта на игла на Дешан се въвеждат здрави лигатури, връзват се и през тях се разрязва артерията.
2.Според Джанилидзе: сводест разрез. от gr-cl е намерен 2 cm по-високо до клюновидния израстък на лопатката, след това надолу по sulcus deltoideopectoralis. саони gigli cut. ключица, раздалечете краищата й. след като намерите PKA, извършете необходимата манипулация. и свържете ръбовете на ключицата с телена шев или игла за плетене. Петровски Т-обр достъп
Пункция на подклавиалната вена се извършва след третиране на хирургичното поле с йод и алкохол. Анестезия при възрастни - локална (0,25% разтвор на новокаин или тримекаин, 10 ml); при деца под 5 години - анестезия. Позицията на пациента на гърба, главата трябва да бъде обърната на страната, противоположна на пункцията, ръцете са разположени по протежение на тялото. За деца и лица с хиперстенична конституция под лопатките се поставя валяк с височина 5-10 см.
В момента се използват супра- и субклавиални подходи за едновременна пункция на подключичната вена и нейната катетеризация. Най-често срещаният и по-безопасен е подключичен достъпдо вената. След локална анестезия игла, пробита на границата на вътрешната и средната трета на ключицата, 1-1,5 см под нея, под ъгъл 25-45 ° спрямо ключицата и 20-30 ° спрямо равнината на гръдния кош , е насочен под ключицата отзад и навътре с ориентация към горния ръб на гръдно-ключичната става (фиг. 3). В тази посока вътрешният край на иглата трябва да е близо до ъгъла, образуван от вътрешните югуларни и субклавиални вени. Докато иглата се движи между ключицата и I ребро, периодично се инжектират 1-2 ml новокаин за анестезия. Появата на струйка венозна кръв в спринцовката показва пункция на стената на подклавиалната вена. След това през лумена на иглата се вкарва катетър (ако диаметърът му позволява) или найлонов еластичен водач с диаметър приблизително 1 mm. Пункционната игла се отстранява и през водача се прекарва катетър в горната празна вена на дълбочина 10-12 cm (техника на Seldinger). Катетърът е здраво фиксиран с пластир или шев към кожата, за да се избегне изместване по време на транспортиране.
Възможно е изпълнение и супраклавикуларен достъпкъм подключичната вена. В този случай точката на инжектиране на иглата се намира в ъгъла между горния ръб на ключицата и външния крак на прикрепения към него стерноклеидомастовиден мускул. По време на пункция (след пробиване на кожата) иглата се насочва под ъгъл от 40-45 ° спрямо ключицата и 10-20 ° спрямо предната повърхност на страничния триъгълник на шията. Посоката на движение е една и съща в цялата подключична зона и съответства приблизително на ъглополовящата на ъгъла, образуван от ключицата и стерноклеидомастовидния мускул. Останалите стъпки на катетеризация са същите като при субклавиалния подход.
Относителни противопоказанияза пункция и катетеризация на субклавиалната вена трябва да се има предвид наличието на възпалителен процес на мястото на пункция и тежки нарушения на кръвосъсирването. Честотата на усложненията, дължащи се на пункция на субклавиалната вена, варира от 0,17 до 3%. Те включват пункция на плеврата с образуване на пневмохемоторакс, пункция на трахеята или медиастинални органи, въздушна емболия, отделяне на част от катетъра или водача и миграция на фрагмента в сърдечната кухина, пункция на сърдечни кухини, хемоперикард и сърдечна дейност тампонада, пункция на подключичната артерия и др. за значителен брой усложнения, стойността на този метод за компенсиране на острата кръвозагуба е неоспорима.