ОСНОВНА ХЕРНИТАНИЯ
И. Хастингер, В. Хусак, Ф. Кьокерлинг,
И. Хорнтрих, С. Шваниц
С 202 снимки (16 - цветни) и 8 таблици
МУНЦЕХ, КИТИС Хановер - Донецк - Котбус
Главна информация
Относно херниите на коремната стена
С нейната хирургична анатомия
Хернията на коремната стена е заболяване, при което има изпъкналост на вътрешностите, покрита от париеталния лист на перитонеума, в зоната на области, които не са защитени от мускулите или са покрити от тях, но с по-малко слоеве (" слаби "петна".
Изходът на вътрешни органи, които не са покрити от перитонеума, се нарича пролапс или евентрация с увредена кожа.
"Слабите" области, например, включват: ингвиналната междина, медиалната третина на съдовата лакуна, областта на пъпа, бялата линия на корема, луната (спигелианската) линия, отворът или процепа в мечовидния процес на гръдната кост и други (фиг. 1.1).
Възникналите тук издатини се наричат \u200b\u200bсъответно ингвинална, феморална, пъпна, бяла линия, спи-хелий и мечовидни процеси хернии. Последните два вида хернии се наблюдават, според различни автори, в 0,12-5,2% от случаите (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).
Херниите също се класифицират като вродени и придобити. Последните са травматични, патологични и изкуствени. Травматичните хернии възникват след травма на коремната стена.
Това включва и следоперативни и рецидивиращи хернии. Патологичните хернии се образуват, когато
разпадането на целостта на отделните слоеве на коремната стена поради различни заболявания.
Херниите се различават между пълни и непълни, редуцируеми и неприводими, сложни и неусложнени.
Най-страшното усложнение е заклещването на вътрешностите в областта на херниалния отвор. В този случай органите могат да бъдат жизнеспособни или с необратими патологични изменения, както и с флегмонозен процес в областта на херниалната протрузия.
В произхода на хернията основната роля принадлежи на фактора за повишено вътрекоремно налягане (функционална предпоставка) и наличието на „слабо“ място (немускулна област) с над средния размер (анатомична предпоставка). Образуването на херния е възможно само при едновременна комбинация от горните предпоставки.
Фактори, които повишават интраабдоминалното налягане, могат да бъдат: често плачене в кърмаческа и детска възраст; изтощителна кашлица; запек, диария; различни заболявания, които затрудняват уринирането; тежък физически труд; често повръщане; свирене на духови инструменти; многократно трудно раждане и др.
По този начин образуването на херния може да се дължи на местни и общи причини.
Последните могат да бъдат подразделени на предразполагащи и продуциращи. Предразполагащи фактори са наследственост, възраст, пол, степен на затлъстяване, физика, недостатъчно физическо възпитание и др.
Продуктивните причини включват повишено вътрекоремно налягане и отслабване на коремната стена. Местните причини се дължат на особеностите на анатомичната структура на областта, където се е образувала хернията.
От местните предразполагащи причини трябва да се отбележи следното: неинфекция на вагиналния процес на перитонеума, слабост на задната стена и дълбоко отваряне на ингвиналния канал и др.
Разбирането на горните разпоредби и хирургичното лечение на херния са свързани с познаване на топографската анатомия на предната коремна стена. По този въпрос са посветени много изследвания (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw AT, Ennis BW, SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mame-ren HV, Go PM, 1994; Annibali Ft., 1995).
Затова считаме за необходимо да се спрем само на основните, практически важни детайли от хирургичната анатомия на разглежданата област.
Слоеве на предната коремна стена
Слоевете на предната коремна стена са: кожа, подкожна мастна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция, мускули, напречна фасция, предперитонеална тъкан, париетален перитонеум.
Кожата в пъпа е здраво слята с пъпния пръстен и тъканта на белега, който е останалата част от пъпната връв.
Повърхностната фасция се състои от два листа.
Повърхностният слой преминава към бедрото, без да се прикрепя към ингвиналната връзка. Дълбокият лист (плочата на Томсън) се изразява по-добре в хипогастралната област и съдържа повече влакнести влакна.
Дълбокият лист е прикрепен към ингвиналната (pupartovoe) връзка, което трябва да се вземе предвид, когато се оперира ингвинална херния.
При зашиване на подкожната тъкан дълбокият слой на фасцията трябва да бъде уловен като анатомична поддържаща тъкан.
Вътрешната фасция на корема покрива външния наклонен мускул, неговата апоневроза, предната стена на ректусната обвивка и се прикрепя към ингвиналната връзка.
Това е анатомично препятствие за спускането на ингвиналната херния под лигамента на пупара и също така не позволява на бедрената херния да се движи нагоре.
Добре дефинираният лист на собствената си фасция при деца и жени понякога се бърка с апоневрозата на външния косов мускул на корема.
Съдовепредната коремна стена образуват повърхностна и дълбока мрежа, имат надлъжна и напречна посока (фиг. 1.2).
Надлъжната повърхностна система се формира от: a. epigastrica superficialis, отклонява се от бедрената артерия и повърхностните клони на a. epigastrica superior, от вътрешната гръдна артерия.
Повърхностната епигастрална артерия пресича предната част на ингвиналната връзка на границата на вътрешната и средната трета от нея и отива до пъпа, където анастомозира с повърхностните и дълбоки клонове на горната епигастрална артерия, както и с epigastrica inferior, от дълбоката мрежа.
Фигура: 1.1."Слаби" места на предната коремна стена
1 - ингвинална междина; 2 - медиалната третина на съдовата лакуна и външния пръстен на феморалния канал; 3 - зона на пъпа; 4 - бяла линия на корема; 5 - полумесечна (спигелова) линия
Фигура: 1.2. Кръвоносни съдове и нерви на повърхностния слой на предната коремна стена (според Voilenko V.N. et al.)
1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. интеркостали; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - а. и др. pudenda externa; 4 - v. бедрена кост; 5 - а. и др. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - ст. торакоепигастрица
Фигура: 1.3.Мускули на предната коремна стена. Вляво предната стена на влагалището беше частично отстранена m. recti abdominis и открит пирамидален мускул (според Voilenko V.N. et al.)
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - T. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - апоневроза m.obliqui externi abdominis; 5 - m. пирамидалис; 6 - funiculus spermaticus; 7 - п. ilioinguinalis; 8 - п. iliogipogastricus; 9 - предна стена на влагалището m. ректи корем; 10 - пп. интеркостали
Фигура: 1.4. Предна коремна стена. Премахнато m вдясно. obliquus externus abdominis и вагината е частично изрязана m. ректи корем; отляво, така наречените transversus abdominis и задната стена на влагалището m. recti abdominis (според Voilenko V.N. et al.)
1 - а. и др. epigastrica superior; 2 - задната стена на влагалището m. ректи корем; 3 - аа., Ст. и др. интеркостали; 4 - m. transversus abdominis; 5 - п. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - а. и др. epigastrica inferior; 8 - m. ректус корем; 9 - п. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроза т. Obliqui interni abdominis; 12 - предна и задна стени на влагалището m. recti abdominis
Напречната повърхностна система за кръвоснабдяване включва: повърхностни клонове на шестте долни междуребрени и четири лумбални артерии, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.
Повърхностната артерия, заобикаляща илиума, се издига нагоре и навън, към предната горна част на илиачната област Външната пудендална артерия отива към външните генитални органи, разклонявайки се на отделни клони в точката на закрепване на лигамента на пупара към срамната туберкула.
Дълбоко кръвоснабдяване на коремната стена: надлъжно - дълбоки клони a. epigastrica superior и a. epi-gastrica inferior - лежат зад ректусния мускул (първо на задната стена на влагалището му, след това на задната повърхност на самия мускул или в неговата дебелина).
Напречна дълбока система - дълбоки клонове на шестте долни междуребрени и четири лумбални артерии (разположени между вътрешните коси и напречни мускули), a. circumflexa ilium profunda, от външната илиачна артерия, лежи с a. epigastrica inferior в преперитонеалната мазнина между напречната фасция и перитонеума.
Венозният отток се извършва през вените със същото име, осигурявайки връзка между аксиларната и бедрената венозна система, образувайки обширни кава-кавални анастомози. Освен това венозната мрежа на предната коремна стена в пъпа анастомозира с vv. pa-raumbilicales, разположени в кръглия лигамент на черния дроб; в резултат на това се образува връзка между порталната система и кухата вена (портокавални анастомози).
Лимфни съдовелимфата се отклонява от горната половина на коремната стена към аксиларната, от долната към ингвиналните лимфни възли. Те идват
по горната и долната епигастрална артерия. Първият поток в предните междуребрени възли, придружаващи a. thoracica interna, втората - в лимфните възли, които са разположени по протежение на външната илиачна артерия.
Инервацияповърхностният слой на предната коремна стена се осъществява от клоните на шестте долни междуребрени нерви (преминават между вътрешните коси и напречни мускули), както и клоните на илио-хипогастралния и или-ингвиналния нерв. Последният инервира кожата в срамната област, а артикулът iliohypogastricus - в областта на външния отвор на ингвиналния канал (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (Фиг. 1.2, 1.3).
Предната коремна стена има следните слоеве: кожа, подкожна мастна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция, мускули, напречна фасция, преперитонеална тъкан, париетален перитонеум.
Повърхностната фасция (fascia propria abdominis) се състои от два листа. Повърхностният слой преминава към бедрото, без да се прикрепя към ингвиналната връзка. Дълбокият лист на фасцията е по-добре изразен в хипогастралната област и съдържа повече влакнести влакна. Дълбокият лист е прикрепен към ингвиналната връзка, което трябва да се вземе предвид по време на операцията при ингвинална херния (зашиване на подкожната тъкан с улавяне на дълбокия лист на фасцията като поддържаща анатомична тъкан).
Собствената фасция на корема (fascia propria abdominis) обхваща външния наклонен мускул и неговата апоневроза. Вътрешната фасция се приближава и прикрепва към ингвиналната връзка; това е анатомично препятствие за спускането на ингвиналната херния под ингвиналната връзка и също така предотвратява движението нагоре на бедрената херния. Добре дефиниран лист от собствената си фасция при деца и жени понякога се взема по време на операция за апоневроза на външния наклонен мускул на корема.
Кръвоснабдяването на коремната стена се осигурява от съдовете на повърхностната и дълбоката системи. Всеки от тях се подразделя на надлъжен и напречен във връзка с анатомичната посока на кръвоносните съдове. Надлъжна повърхностна система: a. epigastrica inferior, простираща се от бедрената артерия, и a. epigastrica superior super-ficialis, която е клон на a. thoracica interna. Тези съдове анастомозират около пъпа. Напречната повърхностна система за кръвоснабдяване: rami perforantes (от 6 междуребрени и 4 лумбални артерии), отстъпващи сегментарно отзад и отпред, a. Circleflexa ilium superficialis, насочена успоредно на ингвиналната връзка до spina ossis ilii anterior superior от двете страни. Дълбоко кръвоснабдяване на коремната стена: надлъжно - а. epigastrica superior, което е продължение на a. thoracica interna, - лежи зад ректусния мускул. Напречната дълбока система - шест долни междуребрени и 4 лумбални артерии - е разположена между вътрешната коса и напречната мускулатура. Венозният отток се извършва през вените със същото име, осигурявайки връзка между аксиларната и бедрената венозна система. Сафенозните вени на корема се анастомозират в пъпа с дълбоки вени (vv. Epigastricae superior et inferior).
Инервацията на предната коремна стена (нейните повърхностни слоеве) се осигурява от шестте долни междуребрени нерви, които преминават между вътрешната коса и напречната мускулатура. Кожните клони се разпределят в страничните и предните части, като първите преминават над наклонените, а вторите - над ректусните коремни мускули. В долната част на коремната стена инервацията се осигурява от илиохипогастралния нерв (т. Iliohypo-gastricus) и илио-ингвиналния нерв (т. Ilioinguinalis). Лимфната система на предната коремна стена се състои от повърхностни и дълбоки лимфни съдове; повърхностни съдове на горната коремна стена се вливат в аксиларните лимфни възли, долната част - в ингвиналните възли.
При операции при хернии на коремната стена с различна локализация хирургът взема предвид местоположението на кръвоносните съдове и нервите за пълен анатомичен достъп, като изрязва мускулно-апоневротични клапи за пластика, за да сведе до минимум тяхната травма, за да осигури най-доброто заздравяване предотвратяване на рецидиви.
Мускулната маса на предната коремна стена е съставена от три слоя. Във всяка половина на коремната стена има три широки мускула (m. Obliquus abdominis externus et interims, т.е. transversus) и един ректусен мускул, които определят баланса на коремната стена, нейната устойчивост на интраабдоминално налягане. Тези мускули са свързани с апоневротични и фасциални елементи, които поддържат анатомичната връзка на двете страни.
Външният наклонен мускул (m. Obliquus externus) е покрит от собствената си фасция на корема. Долният ръб на апоневрозата на външния наклонен мускул образува ингвиналната връзка, разположена между предната горна илиачна гръбнака и срамната туберкула. Апоневрозата на външния наклонен мускул преминава към ректусния мускул, образувайки предната стена на влагалището му. Трябва да се отбележи, че влакната на апоневрозата на външния наклонен мускул по бялата линия взаимно се пресичат с влакната на противоположната страна. Анатомичната връзка, която е много важна за укрепване на ингвиналната област, разположена в непосредствена близост до феморалния триъгълник, се осъществява чрез продължаване на сухожилните влакна на апоневрозата за образуване на две връзки - лакунарна (lig.lacunare s. Gimbernati ) и усукани връзки (lig.reflexum), които са едновременно вплетени и в предната стена на ректусната обвивка. Тези подходящи анатомични връзки се вземат предвид при операциите на ингвинална и бедрена херния.
Влакната на апоневрозата на външния наклонен мускул при срамната туберкула образуват два крака на повърхностния ингвинален пръстен (eras mediate et laterale), през пукнатините, в които кожният клон на илио-хипогастралния нерв и крайните клонове на илио -егинален нерв преминава, снабдявайки кожата в областта на повърхностния ингвинален пръстен и пубиса.
Вътрешният наклонен мускул е отделен от външния наклонен мускул от първата фасциална междумускулна плоча. Този мускул е най-развит от мускулите на коремната стена. Долните му лъчи са насочени надолу и навътре, успоредно на ингвиналната връзка.
От вътрешните наклонени и напречни мускули има снопове, които образуват мускула, който повдига тестиса (m. Cremaster), преминавайки към семенната връв под формата на fascia cremasterica. Мускулът, който повдига тестиса, включва и влакната на напречния мускул. Фасцията на напречния коремен мускул като анатомичен слой разделя вътрешния наклонен мускул от напречния. На предната повърхност на напречния мускул са разположени nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, инервирайки страничните и предните стени на корема и преминавайки по-нататък в обвивката на ректусния мускул и дебелината на мускула. Посоченото местоположение на нервните стволове на предната коремна стена дава възможност за ефективно обезболяване на половината от предната коремна стена, което е особено важно при големи операции при повтарящи се и инцизионни хернии.
Напречната фасция (fascia transversalis) е в съседство със задната повърхност на напречния мускул. Анатомичната плътност на тази фасция и нейната дебелина се увеличават по-близо до ингвиналната връзка и до външния ръб на ректусния мускул. Напречната фасция е свързана с апоневротичното разтягане на вътрешните наклонени и напречни мускули, преплитайки се с тях с влакна. Значението на тази връзка за взаимна подкрепа за нормалните съотношения на съответната област е голямо. Тези данни се вземат предвид от хирурзите при извършване на операция на анатомична и физиологична основа, като се използват всички възможности за нормализиране на новосъздадените подсилващи анатомични слоеве.
Напречната фасция е част от интраабдоминалната фасция (fascia endoabdominalis), в която се обособяват отделни области, които определят анатомичната близост на тази фасция до различни области на коремната стена (пъпна фасция, fascia rectus), в ректусните мускули ( илиачна фасция). Зад напречната фасция е преперитонеалната тъкан, преперитонеалният мастен слой (stratum adiposum praeperitonealis), който разделя напречната фасция от перитонеума. По време на операция за херния на коремната стена, херниалната торбичка изпъква върху себе си напречната фасция с преперитонеалния мастен слой. Тези мастни отлагания се изразяват по-добре в долната част на корема и преминават в ретроперитонеалната тъкан, която хирургът среща при ингвинална, бедрена и пикочна херния.
При операции при хернии на коремната стена в долната половина на корема, напречната фасция може да бъде отделена като прекъсване, в горната половина на коремната стена предперитонеалният мастен слой е слабо развит и перитонеумът е отделен от напречната фасция с мъка. Трудности при отделянето на фасцията се откриват в дълбокия (вътрешен) ингвинален пръстен и в пъпната област.
Правите мускули на корема (фиг. 2). Предната стена на влагалището на ректусния коремен мускул (влагалището m. Recti abdominis) се образува в горните две трети от апоневрозата на външната и вътрешната коса мускулатура, в долната трета - от апоневрозите на трите мускула (външната коса, вътрешна коса и напречна). Задната стена на ректусната обвивка в горните две трети се формира от апоневрозните листове на вътрешните коси и напречни мускули. В долната трета ректусният мускул е в непосредствена близост до напречната фасция и перитонеума, които са разделени от преперитонеалния мастен слой.
Фигура: 2. Коремни мускули (но на VP Vorobiev и RD Sinelnikov).
1-вагина m. recti abdominis (предна стена); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; аз съм. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. пирамида-лис; 7-фасция трансверсалис; 8-линия полукръгла (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.
Сухожилните мостове (intersectiones tendineae, - PNA) в количество 3-4 са споени към предната стена на влагалището, проникват в дебелината на мускула, без да се сливат със задната стена на влагалището в горните две трети и с напречната фасция в долната трета. Два моста са разположени над пъпа, единият на нивото на пъпа и четвъртият (непостоянен) под пъпа. Поради наличието на сухожилни мостове между предната стена на вагината и ректусния мускул, има пространства - пукнатини, които разделят вагината на отделни сегменти, което затруднява изолирането на предната повърхност на ректусния мускул по време на операцията. На задната повърхност ректусният мускул може да се отдели по цялата дължина.
Кръвоснабдяването на ректусния мускул се осигурява от две артерии (a.epigastrica superior и a.epigastrica inferior), които имат надлъжна посока. Допълнително хранене се осигурява от напречно разположени междуребрени артерии. Междуребрените нерви инервират ректусните мускули, навлизайки в тях от задната повърхност на страничния ръб.
Данните за кръвоснабдяването и инервацията на предната коремна стена и мускулите на ректуса на корема трябва да се вземат предвид от хирурзите при избора на достъп и метод на операция при хернии (пъпна, бяла линия, рецидивираща и следоперативна), за да се осигури най-доброто запазване на анатомични и физиологични взаимоотношения. Парамедиалните разрези, извършени по медиалния ръб на ректусната обвивка навън от бялата линия с 1,5-2 cm с отваряне на предната и задната стена на ректусната обвивка, не водят до значително увреждане на кръвоносните съдове и нервите. При големи перректални разрези, успоредни на външния ръб на ректусния мускул, кръвоносните съдове и нервите се режат и преминават почти напречно. Нарушаването на целостта на кръвоносните съдове не е придружено от нарушения на кръвообращението на мускула, тъй като има втори източник на кръвоснабдяване - междуребрените артерии. Пресичането на нервите нарушава инервацията на мускулите с последващата им атрофия и отслабване на коремната стена, което допринася за развитието на инцизионни хернии. При малки параректални разрези нервните стволове също се пресичат, но съществуващите анастомози със съседни клони осигуряват достатъчна инервация на ректусния мускул по тази дължина на разреза.
Бяла линия на корема (linea alba abdominis). При операцията на херния на предната коремна стена бялата линия на корема се определя като тясна сухожилна лента от мечовидния процес до симфизата. Бялата линия се формира от пресичащи се лъчи от апоневрози на трите широки коремни мускула и е в непосредствена близост до медиалните ръбове на ректусната обвивка. По цялата дължина на бялата линия се извършват операции при хернии на бялата линия, пъпна и инцизионна херния. Тези разрези са широко разпространени, технически неусложнени, но изискват внимателно изпълнение, като се вземат предвид анатомичните слоеве и ширината на бялата линия, която значително се увеличава с диастазата. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция, сухожилния слой на бялата линия лесно се излага, под който се намира напречната фасция; слоят на разхлабената преперитонеална тъкан над пъпа е слабо изразен, следователно, когато се поставят конци в тази област, бялата линия обикновено се улавя заедно с перитонеума. Достатъчен слой преперитонеална тъкан е разположен по бялата линия под пъпа. Това прави възможно зашиването отделно както на перитонеума, така и на бялата линия, без много напрежение.
Средните разрези по бялата линия над пъпа, особено при недостатъчна анестезия, изискват значително напрежение при зашиване на краищата на разреза, тъй като те се разминават в страни под въздействието на сцеплението на косите и напречните мускули, чиито влакна са насочени косо и напречно по отношение на бялата линия.
Пъпната област се разглежда по-подробно както от анатомична страна, така и от гледна точка на хирургичната анатомия отделно (вижте раздела "Пъпна херния").
Лунна линия (linea semilunaris) и полукръгла линия (linea semicircularis). Напречният коремен мускул преминава в апоневротичен участък по дъгообразна линия, минаваща от гръдната кост до ингвиналната връзка. Тази линия, простираща се навън от страничния ръб на обвивката на ректусния коремен мускул, е ясно изразена и се нарича лунатна линия (спигелиан). Под пъпа, на 4-5 см в непосредствена близост до лунната линия е свободният долен ръб на задната стена на влагалището на правия коремен мускул под формата на полукръгла линия, извита нагоре. Тази полукръгла (Дъгласова) линия (вж. Фиг. 2) може да се види след дисекция на предната вагинална стена на ректусния коремен мускул, последвано от отстраняване на ректусния мускул в тази област.
Полукръглата линия е разположена напречно на нивото на нестабилния сухожилен мост на ректусния мускул. В тази област на анатомичната близост на луната и полукръгли линии стабилността на коремната стена може да бъде отслабена от наличието на съдови пукнатини (дупки) в апоневрозата на напречния мускул. Тези пукнатини, увеличаващи се поради отслабването на коремната стена, допринасят за изпъкването на перитонеума с образуването на херниална торбичка. Разширяването на съдовите пукнатини и изпъкването на преперитонеалната мазнина през тях е подобно на образуването на преперитонеални мастни тумори на бялата линия на корема.
Основният съд, който осигурява кръвоснабдяване на стените на корема, коремните органи и ретроперитонеалното пространство, е коремната аорта (aorta abdominalis), която се намира в ретроперитонеалното пространство. Несдвоените висцерални клонове на коремната аорта доставят кръв към органите на коремната кухина, а нейните сдвоени висцерални клонове пренасят кръв към органите на ретроперитонеалното пространство и половите жлези. Основните венозни колектори са представени от v. cava inferior (за ретроперитонеалното пространство и черния дроб) и v. порта (за несдвоени коремни органи). Съществуват множество анастомози между трите основни венозни системи (горната и долната куха вена и порталните вени). Основните източници на соматична инервация на коремните стени, коремните органи и ретроперитонеалното пространство са долните 5-6 междуребрени нерви и лумбалния сплит. Центровете на симпатиковата инервация са представени от nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 сегмента на гръбначния мозък, откъдето преганглионарните влакна достигат до гръдните възли на симпатиковия багажник и без превключване образуват n. splanchnicus major et minor, които преминават през диафрагмата и стават постганглионарни във вегетативните възли на коремната кухина от втори ред. Преганглионните влакна от лумбалните сегменти достигат до лумбалните ганглии на симпатиковия ствол и образуват nn. splanchnici lumbales, които следват вегетативните плексуси на коремната кухина. Центровете на парасимпатиковата инервация са автономните ядра на X двойката черепномозъчни нерви и nucl. parasympathicus sacralis S 2 -S 4 (5) сегменти на гръбначния мозък. Преганглиозните влакна се превключват в крайните възли на околоорганния и интрамуралния плексус. Основните събирачи на лимфа от тези области са лумбалните стволове (trunci lumbales), както и чревният ствол (truncus intestinalis), които събират лимфа от париеталните и визуалните лимфни възли и се вливат в ductus thoracicus.
Коремна стена
Кръвоснабдяване коремната стена се извършва от повърхностни и дълбоки артерии. Повърхностните артерии лежат в подкожната тъкан. В долната част на корема са повърхностната епигастрална артерия (a.epigastrica superficialis), насочена към пъпа, повърхностната артерия, циркумфлексът на илиума (a.circumflexa ilium superficialis), отиващ към гребена на илиака, външни генитални артерии (aa. pudendae to externae), насочена към външни полови органи, ингвинални клонове (rr. inguinales), разположени в областта на ингвиналната гънка. Изброените артерии са клонове на бедрената артерия (a. Femoralis).
В горната част на корема повърхностните артерии са с малки размери и представляват предните клонове на междуребрените и лумбалните артерии. Дълбоките артерии са горната и долната епигастрални артерии и дълбоката артерия, която заобикаля илиума. Горната епигастрална артерия (a.epigastrica superior) възниква от вътрешния гръден кош (a.thoracica interna). Насочен надолу, той прониква в обвивката на ректусния коремен мускул, преминава зад мускула и в областта на пъпа се свързва със едноименната долна артерия. Долната епигастрална артерия е клон на външната илиачна артерия. Тя се издига между фасцията трансверсалис отпред и теменната перитонеума отзад, образувайки страничната пъпна гънка и навлиза в обвивката на правия коремен мускул. На задната повърхност на мускула артерията се издига нагоре и в пъпа се свързва с горната епигастрална артерия. Долната епигастрална артерия дава артерията на мускула, повдигащ тестиса (a. Cremasterica). Дълбоката артерия, която се огъва около илиума (a.circumflexa ilium profunda), най-често е клон на a. iliaca externa и успоредно на ингвиналната връзка в тъканта между перитонеума и напречната фасция е насочена към илиачния гребен.
Пет долни междуребрени артерии (aa. Intercostales posteriores), произтичащи от гръдната част на аортата, вървят наклонено отгоре надолу и медиално между вътрешните коси и напречни коремни мускули и се свързват с клоните на горната епигастрална артерия.
Предните клонове на четирите лумбални артерии (aa. Lumbales), от коремната аорта, също са разположени между тези мускули и се движат в напречна посока, успоредна една на друга, като участват в кръвоснабдяването на лумбалната област. Те са свързани с клоновете на долната епигастрална артерия.
Вени стените на корема също се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните вени са по-добре развити от артериите и дълбоките вени, образувайки гъста мрежа в мастния слой на коремната стена, особено в пъпа. Те се свързват помежду си и с дълбоки вени. Чрез торакоепигастралните вени (vv. Thoracoepigastricae), които се вливат в аксиларната вена, и повърхностната епигастрална вена (v. Epigastrica superficialis), отваряща се във феморалната вена, са свързани системите на горната и долната куха вена (кавакавални анастомози) . Вени на предната коремна стена посредством vv. paraumbilicales, разположени в количество 4-5 в кръглата връзка на черния дроб и вливащи се в порталната вена, свързват v. portae с v. кава (портокавални анастомози).
Дълбоки вени на коремната стена (vv. Epigastricae superiores et inferiores, vv. Intercostales и vv. Lumbales) придружават (понякога две) едноименни артерии. Лумбалните вени са източниците на образуване на възходящите лумбални вени, които продължават в азигосите и полусдвоените вени.
Лимфен дренажизвършва се през лимфните съдове, разположени в повърхностните слоеве на предно-страничната стена на корема и протичащи от горните секции в аксиларните (lnn.axillares), от долните в повърхностните ингвинални лимфни възли (lnn.inguinales superficiales) . Дълбоки лимфни съдове от горните части на коремната стена се вливат в междуребрените (lnn. Intercostales), епигастралните (lnn.epigastrici) и медиастиналните (lnn.mediastinales) лимфни възли, отдолу в илиачните (lnn.iliaci), лумбалните (lnn.lumbales) и дълбоки ингвинални (lnn.inguinales profundi) лимфни възли. Лимфните съдове с повърхностен и дълбок дренаж са взаимно свързани. От изброените групи лимфни възли, лимфата се събира в лумбалните стволове (trunci lumbales) и навлиза в ductus thoracicus.
Инервация антеролатералната коремна стена се извършва от клоните на шест (или пет) долни междуребрени (субкостални), илиохипогастрални (n. iliohypogastricus) и илио-ингвинални (n. ilioinguinalis) нерви. Предните клонове на междуребрените нерви, заедно с едноименните съдове, вървят успоредно наклонено отгоре надолу и отпред, разположени между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и ги инервира. След това пробиват обвивката на ректусния мускул, стигат до задната повърхност и се разклоняват в нея.
Илио-хипогастриалният и илио-ингвинален нерв са клонове на лумбалния сплит (plexus lumbalis). Илиохипогастралният нерв се появява в дебелината на антеролатералната коремна стена на 2 см над предната горна част на гръбначния стълб. Освен това, той преминава косо надолу между вътрешните наклонени и напречни мускули, снабдявайки ги с клони и клони в слабините и срамната област. N. ilioinguinalis лежи в ингвиналния канал успоредно на предходния нерв над ингвиналната връзка и излиза под кожата през повърхностния ингвинален пръстен, разклонявайки се в скротума или големите срамни устни.
15.1. ГРАНИЦИ, ОБЛАСТИ И ОТДЕЛИ НА ЖИВОТНИТЕ
Отгоре коремът е ограничен от ребрените дъги, отдолу - от илиачните гребени, ингвиналните връзки и горния ръб на срамните сливания. Страничната граница на корема минава по вертикални линии, свързващи краищата на XI ребрата с предно-горните бодли (фиг. 15.1).
Коремът е разделен на три секции от две хоризонтални линии: епигастриум (епигастриум), утроба (мезогастриум) и хипогастриум (хипогастриум). Външните ръбове на ректусните коремни мускули преминават отгоре надолу и разделят всеки участък на три области.
Трябва да се има предвид, че границите на коремната кухина не съответстват на границите на предната коремна стена. Коремна кухина - пространството, покрито от интраабдоминалната фасция, отгоре ограничено от диафрагмата, отдолу - от граничната линия, която разделя коремната кухина от тазовата кухина.
Фигура: 15.1.Разделяне на корема на секции и области:
1 - проекция на купола на диафрагмата;
2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; а - епигастриум; б - утроба; в - хипогастрална област; I - действителната епигастрална област; II и III - дясно и ляво хипохондриум; V - пъпна област; IV и VI - дясна и лява странични области; VIII - надпубисен регион; VII и IX - илиачни слабинни области
15.2. АНТЕРИОРАЛНА КОРЕМНА СТЕНА
Антеролатералната коремна стена представлява комплекс от меки тъкани, разположени в границите на корема и покриващи коремната кухина.
15.2.1. Проекция на органи върху антеролатералната коремна стена
Черният дроб (десен лоб), част от жлъчния мехур, чернодробна флексура на дебелото черво, дясната надбъбречна жлеза и част от десния бъбрек се проектират в десния хипохондриум (фиг. 15.2).
Левият лоб на черния дроб, част от жлъчния мехур, част от тялото и пилорната част на стомаха, горната половина на дванадесетопръстника, дуоденалната връзка (огъване), панкреаса, части от десния и левия бъбреци, аортата с чревния ствол, целиакия, се проектират в самия епигастрален регион.малка част от перикарда, долната куха вена.
Дъното, кардията и част от тялото на стомаха, далакът, опашката на панкреаса, част от левия бъбрек и част от левия лоб на черния дроб се проектират в левия хипохондриум.
Възходящото дебело черво, част от илеума, част от десния бъбрек и десния уретер се проектират в дясната странична област на корема.
Част от стомаха (по-голяма кривина), напречно дебело черво, бримки на йеюнума и илеума, част от десния бъбрек, аортата и долната куха вена се проектират в пъпната област.
Спускащото се дебело черво, бримките на йеюнума и левият уретер се проектират в лявата странична област на корема.
Цекумът с апендикса и крайният илеум се проектират в дясната илеално-ингвинална област.
Примките на йеюнума и илеума, пикочния мехур в запълнено състояние, част от сигмоидното дебело черво (преход към ректума) се проектират в надпубисната област.
Сигмоидното дебело черво и бримките на йеюнума и илеума се проектират в лявата илио-ингвинална област.
Матката обикновено не излиза извън горния ръб на срамната симфиза, но по време на бременност, в зависимост от периода, тя може да се проектира в надпубисната, пъпната или епигастралната област.
Фигура: 15.2.Проекция на органи върху предната коремна стена (от: Zolotko Yu.L., 1967):
1 - предната граница на плеврата; 2 - гръдна кост; 3 - хранопровод; 4 - сърце; 5 - левият лоб на черния дроб; 6 - сърдечен стомах; 7 - дъното на стомаха; 8 - междуребрие; 9 - XII ребро; 10 - общ жлъчен канал; 11 - далак; 12 - тялото на стомаха; 13 - ляв завой на дебелото черво; 14 - ребрена дъга; 15 - дуоденална иеюнумна извивка; 16 - йеюнум; 17 - низходящото дебело черво; 18 - сигмоидно дебело черво; 19 - крило на илеума; 20 - преден горен гръбначен стълб на илеума; 21 - V лумбален прешлен; 22 - фалопиева тръба; 23 - ампула на ректума; 24 - вагина; 25 - матка; 26 - ректум; 27 - апендикс; 28 - илеум; 29 - цекум; 30 - устието на илеално-цекозната клапа; 31 - възходящото дебело черво; 32 - дванадесетопръстник;
33 - десен завой на дебелото черво; 34 - пилорен стомах; 35 - жлъчен мехур; 36 - кистозен канал; 37 - общ чернодробен канал; 38 - лобарни чернодробни канали; 39 - черен дроб; 40 - диафрагма; 41 - бял дроб
15.2.2. Топография на слоеве и слаби места на антеролатералната коремна стена
Кожазоната е подвижна, еластична, което прави възможно използването й за пластични цели при пластика на лицеви дефекти (методът на стъблото на Филатов). Линията на косата е добре развита.
Подкожна мастна тъкан разделен от повърхностната фасция на два слоя, степента на нейното развитие може да бъде различна при различните хора. В областта на пъпа влакната практически липсват, по бялата линия са слабо развити.
Повърхностна фасция се състои от два листа - повърхностен и дълбок (фасцията на Томпсън). Дълбокият лист е много по-здрав и плътен от повърхностния и се прикрепя към ингвиналната връзка.
Собствена фасция покрива коремните мускули и се слива с ингвиналната връзка.
Най-повърхностно разположени външен наклонен мускул на корема.Състои се от две части: мускулна, разположена по-странично, и апоневротична, разположена пред ректусния коремен мускул и участваща в образуването на ректусната обвивка. Долният ръб на апоневрозата се удебелява, търкаля се нагоре-надолу и образува ингвиналната връзка.
По-дълбоко се намира вътрешен наклонен мускул на корема.Състои се също от мускулна и апоневротична част, но апоневротичната част има по-сложна структура. Апоневрозата има надлъжна цепка, разположена на около 2 см под пъпа (линия на Дъглас, или дъгообразна). Над тази линия апоневрозата се състои от два листа, единият от които е разположен отпред на правия коремен мускул, а другият отзад към него. Под линията на Дъглас и двата листа се сливат помежду си и са разположени отпред на ректусния мускул (фиг. 15.4).
Прав мускул на корема разположен в средата на корема. Неговите влакна са насочени отгоре надолу. Мускулът е разделен на 3-6 сухожилни мостове и лежи в собствената си вагина, образувана от апоневрозите на вътрешната и външната коса и напречна коремна мускулатура. Предната стена на влагалището е представена от апоневроза
външни наклонени и частично вътрешни наклонени коремни мускули. Той е свободно отделен от ректусния мускул, но се слива с него в областта на сухожилните мостове. Задната стена се формира поради апоневрозата на вътрешната коса (частично), напречните мускули на корема и интраабдоминалната фасция и не се слива с мускула никъде, образувайки
Фиг. 15.3.Слоеве на антеролатералната коремна стена (от: Voilenko V.N. et al.,
1965):
1 - ректус коремен мускул; 2 - външен наклонен мускул на корема; 3 - джъмпер между сегментите на ректусния мускул; 4 - апоневроза на външния наклонен мускул на корема; 5 - пирамидален мускул; 6 - семенна връв; 7 - илио-ингвинален нерв; 8 - предни и странични кожни клонове на илио-хипогастралния нерв; 9, 12 - предни кожни клони на междуребрените нерви; 10 - странични кожни клони на междуребрените нерви; 11 - предната стена на влагалището на ректусния коремен мускул
клетъчното пространство, в което преминават горните и долните епигастрални съдове. В този случай съответните вени в пъпа са свързани помежду си и образуват дълбока венозна мрежа. В някои случаи ректусният коремен мускул се подсилва отдолу от пирамидалния мускул (фиг. 15.3).
Фигура: 15.4.Дълбоки кръвоносни съдове на антеролатералната коремна стена (от: Voilenko V.N. et al., 1965):
I - горна епигастрална артерия и вена; 2, 13 - задната стена на обвивката на ректусния коремен мускул; 3 - междуребрени артерии, вени и нерви; 4 - напречен коремен мускул; 5 - илио-хипогастрален нерв; 6 - назъбена линия; 7 - долна епигастрална артерия и вена; 8 - ректус коремен мускул; 9 - илио-ингвинален нерв; 10 - вътрешен наклонен мускул на корема;
II - апоневроза на вътрешния наклонен мускул на корема; 12 - предна стена на влагалището на ректусния коремен мускул
Напречен коремен мускул лежи по-дълбоко от всички останали. Състои се също от мускулна и апоневротична част. Неговите влакна са разположени напречно, докато апоневротичната част е много по-широка от мускула, в резултат на което на мястото на прехода им има малки процепи, подобни на процепи. Преходът на мускула към сухожилието има формата на полукръгла линия, наречена полумесец, или линия на Шпигел.
Според линията на Дъглас, апоневрозата на напречния коремен мускул също се разделя: над тази линия тя преминава под ректусния коремен мускул и участва в образуването на задната стена на ректусната обвивка, а под линията участва във формирането на предната стена на влагалището.
Под напречния мускул се намира интраабдоминалната фасция, която в разглежданата област се нарича напречна (според мускула, върху който лежи) (фиг. 15.4).
Трябва да се отбележи, че апоневрозите на лявата и дясната коса и напречна мускулатура на корема по средната линия растат заедно, за да образуват бялата линия на корема. Като се има предвид относителната бедност на съдовете, наличието на връзка между всички слоеве и достатъчна здравина, именно бялата линия на корема е мястото на най-бързия хирургичен достъп за интервенции върху вътрешните коремни органи.
На вътрешната повърхност на коремната стена могат да бъдат идентифицирани множество гънки и вдлъбнатини (ями).
Непосредствено по средната линия, средната пъпна гънка е разположена вертикално, което е остатъкът от пикочния канал на плода, който впоследствие е обрасъл. В наклонена посока от пъпа към страничните повърхности на пикочния мехур има вътрешни или медиални, дясна и лява пъпна гънка. Те представляват остатъците от заличени пъпни артерии, покрити с перитонеум. И накрая, от пъпа до средата на ингвиналната връзка, страничните или външните пъпни гънки, образувани от перитонеума, покриващ долните епигастрални съдове, се простират.
Между тези гънки са надвезикалната, медиалната ингвинална и страничната ингвинална ямка.
Съгласно концепцията за „слабите места на коремната стена“ се обединяват такива области, които слабо ограничават интраабдоминалното налягане и когато се повиши, могат да бъдат места за излизане от херния.
Тези места включват всички горепосочени ями, ингвиналния канал, бялата линия на корема, полумесеца и дъгообразните линии.
Фигура: 15.5.Топография на вътрешната повърхност на предно-страничната коремна стена:
1 - ректус коремен мускул; 2 - напречна фасция; 3 - средна гънка; 4 - вътрешна пъпна гънка; 5 - външна пъпна гънка; 6 - странична ингвинална ямка; 7 - медиална ингвинална ямка; 8 - надвезикална ямка; 9 - бедрена ямка; 10 - лакунарен лигамент; 11 - дълбок бедрен пръстен; 12 - външна илиачна вена; 13 - външна илиачна артерия; 14 - семенна връв, 15 - дълбок пръстен на ингвиналния канал; 16 - долни епигастрални съдове; 17 - пъпна артерия; 18 - темен перитонеум
15.2.3. Ингвинална топография
Ингвиналният канал (canalis inguinalis) е разположен над ингвиналната връзка и представлява процепно пространство между него и широките мускули на корема. В ингвиналния канал се разграничават 4 стени: предна, горна, долна и задна и 2 отвора: вътрешен и външен (фиг. 15.6).
Предната стена на ингвиналния канал е апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, който в долната си част се удебелява и прибира отзад, образувайки ингвиналната връзка. Последното е долната стена на ингвиналния канал.В тази област ръбовете на вътрешните коси и напречни мускули са разположени малко над ингвиналната връзка и по този начин се формира горната стена на ингвиналния канал. Задна стенапредставена от напречната фасция.
Външна дупка, или повърхностен ингвинален пръстен (annulus inguinalis superficialis), образуван от два крака на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, които се разминават в страни и се прикрепват към срамната симфиза и срамната туберкула. В същото време отвън краката се укрепват с т. Нар. Междугръден лигамент, а отвътре - с извит лигамент.
Вътрешен отвор, или дълбок ингвинален пръстен (annulus inguinalis profundus), е дефект в напречната фасция, разположен на нивото на страничната ингвинална ямка.
Съдържанието на ингвиналния канал при мъжете са илиачния нерв, гениталният клон на феморалния генитален нерв и семенната връв. Последното представлява съвкупност от анатомични образувания, свързани с хлабава тъкан и покрити с вагиналната мембрана и мускула, който повдига тестиса. В семенната връв отзад е семепровода с a. сremasterica и вени, пред тях лежат тестикуларната артерия и ациновидният венозен плексус.
Съдържанието на ингвиналния канал при жените са илиачния нерв, гениталният клон на феморалния генитален нерв, вагиналният процес на перитонеума и кръглата връзка на матката.
Трябва да се има предвид, че ингвиналния канал е мястото за излизане на два вида хернии: права и наклонена. В случай, че ходът на херниалния канал съответства на местоположението на ингвиналния канал, т.е. устието на херниалната торбичка се намира в страничната ямка, хернията се нарича наклонена. Ако хернията излезе в областта на медиалната ямка, тогава тя се нарича права. Възможно е и образуването на вродени хернии на ингвиналния канал.
Фигура: 15.6.Ингвинален канал:
1 - предната стена на ингвиналния канал (апоневроза на външния наклонен коремен мускул); 2 - горната стена на ингвиналния канал (долните ръбове на вътрешните наклонени и напречни коремни мускули; 3 - задната стена на ингвиналния канал (напречна фасция); 4 - долната стена на ингвиналния канал (ингвинална връзка); 5 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул; 6 - ингвинална връзка; 7 - вътрешен наклонен мускул на корема; 8 - напречен мускул на корема; 9 - напречна фасция; 10 - илио-ингвинален нерв; 11 - генитален клон на феморално-генитален нерв; 12 - семенна връв; 13 - мускул, повдигащ тестиса; 14 - семе - изходящ канал; 15 - външна семенна фасция
15.2.4. Топография на кръвоносните съдове и нервите на антеролатералната коремна стена
Кръвоносните съдове на антеролатералната коремна стена са подредени в няколко слоя. Клоновете на бедрената артерия преминават най-повърхностно в подкожната мастна тъкан на хипогастриума: външния генитален орган, повърхностната епигастрална и повърхностна артерия, циркумфлексът на илиума. Артериите са придружени от една или две вени със същото име. В подкожната мастна тъкан на епигастриума торакоепигастриалната вена (v. Thoracoepigastrica) преминава отгоре надолу, която се простира до пъпната област, където се слива с повърхностната перумбална венозна мрежа. По този начин в областта на пъпа се образува анастомоза между системата на долната куха вена (поради повърхностните епигастрални вени) и горната куха вена (поради гръдната епигастрална вена).
Между напречната и вътрешната коса мускулатура на корема има междуребрени артерии и вени, принадлежащи към 7-12 междуребрените пространства.
По протежение на задната стена на ректусната обвивка лежат долната епигастрална артерия и вена (под пъпа) и горните епигастрални съдове (над пъпа). Първите са клонове на външните илиачни артерии и вени, вторите са пряко продължение на вътрешните гръдни артерии и вени. В резултат на свързването на тези вени в пъпа се образува друга анастомоза между системата на долната куха вена (поради долните епигастрални вени) и горната куха вена (поради горните епигастрални вени).
В пъпа, от вътрешната страна до антеролатералната коремна стена, е прикрепена кръгла връзка на черния дроб, в дебелината на която са пъпните вени, свързани с порталната вена. В резултат на това се образуват така наречените портокавални анастомози в областта на пъпа между периопулмоналните вени и долните и горните епигастрални вени (дълбоки) и повърхностните епигастрални вени (повърхностни). Повърхностната анастомоза е от по-голямо клинично значение: при порталната хипертония сафенозните вени рязко се увеличават по размер, този симптом се нарича "главата на медуза".
Антеролатералната коремна стена се инервира от долните 6 междуребрени нерви. Стволите на нервите са разположени между напречния и вътрешния наклонен мускул, докато епигастриумът инервира 7-ми, 8-и и 9-и междуребрени нерви, утробата - 10 и 11, хипогастриума - 12-ия междуребрие, който се нарича хипохондриум.
15.3. ДИАФРАГМА
Диафрагмата е куполна преграда, която разделя гръдната кухина и коремната кухина. От страна на гръдната кухина е покрита с интраторакалната фасция и париеталната плевра, от страната на коремната кухина - с интраабдоминалната фасция и теменната перитонеума. Анатомични характеристики
Разпределете сухожилията и мускулните секции на диафрагмата. В мускулната област се разграничават три части, съответстващи на местата на закрепване на диафрагмата: гръдна кост, ребрена и лумбална.
Фиг. 15.7.Долната повърхност на диафрагмата:
1 - сухожилна част; 2 - гръдна кост; 3 - ребрена част; 4 - лумбална част; 5 - стернокостален триъгълник; 6 - лумбално-ребрения триъгълник; 7 - отвор на долната куха вена; 8 - отвор на хранопровода; 9 - аортен отвор; 10 - медиална междупръдна цепнатина; 11 - странична междупластна фисура; 12 - аорта; 13 - хранопровод; 14 - десен блуждаещ нерв; 15 - аорта; 16 - гръден лимфен канал; 17 - симпатичен багажник; 18 - несдвоена вена; 19 - целиакия
Диафрагмени отвори и топография на триъгълници
Стернокосталните триъгълници са разположени отпред между гръдната кост и ребрените части, а лумбално-ребрените триъгълници са разположени отзад. В тези триъгълници няма мускулни влакна и листовете на интраабдоминалната и интраторакалната фасция са в контакт.
Лумбалната част на диафрагмата образува три сдвоени крака: медиален, среден и страничен. Медиалните крака се пресичат помежду си, в резултат на което между тях се образуват две дупки - аортна (отзад) и хранопровода (отпред). В този случай мускулните влакна, заобикалящи езофагеалния отвор, образуват езофагеалния сфинктер. Съдържанието на останалите отвори е показано на фиг. 15.7.
15.4. ТОПОГРАФИЯ НА ГОРНИЯ ЕТАЖ
КОРЕМНА КУХИНА
Горният етаж на коремната кухина е разположен от диафрагмата до корена на мезентерията на напречното дебело черво, чиято проекция повече или по-малко съвпада с бикосталната линия.
Вътрешни органи
Горният етаж на коремната кухина съдържа черния дроб, жлъчния мехур, стомаха, далака и част от дванадесетопръстника. Въпреки факта, че панкреасът се намира в ретроперитонеалната тъкан, поради своята топографска, клинична и функционална близост до изброените органи, той също се отнася към органите на горната коремна кухина.
Коремни бурси и връзки
Перитонеумът на горния етаж, покриващ вътрешните органи, образува три торбички: чернодробна, предстомашна и оментална. В този случай в зависимост от степента на покритие от перитонеума се изолират органите, разположени интраперитонеално или интраперитонеално (от всички страни), мезоперитонеално (от три страни) и ретроперитонеално (от едната страна) (фиг. 15.8).
Чернодробната бурса е ограничена медиално от полумесеца и кръгли връзки на черния дроб и се състои от три секции. Надхепаталната област или дясното подфренно пространство, разположено между диафрагмата и черния дроб, е най-високото коремно място
Фигура: 15.8.Сагитално изрязване на корема:
1 - антеролатерална коремна стена; 2 - субфренично пространство; 3 - черен дроб; 4 - хепато-стомашна връзка; 5 - подхепатично пространство; 6 - стомах; 7 - гастроколична връзка; 8 - отвор за пълнеж; 9 - панкреас; 10 - торба за пълнеж; 11 - мезентерия на напречното дебело черво; 12 - напречно дебело черво; 13 - голям маслен уплътнител; 14 - париетален перитонеум; 15 - бримки на тънките черва и мезентерията на тънките черва
кухина. Въздухът се натрупва в това пространство, когато вътрешните органи са перфорирани. Отпред той преминава в предхепаталната цепнатина, която се намира между черния дроб и антеролатералната коремна стена. Прехепаталната цепнатина отдолу преминава в подхепаталното пространство, разположено между висцералната повърхност на черния дроб и подлежащите органи - част от дванадесетопръстника и чернодробната флексура на дебелото черво. От страничната страна подхепатичното пространство комуникира с десния страничен канал. В задната медиална част на подхепаталното пространство между хепато-дванадесетопръстника и чернодробно-бъбречните връзки има процеп-подобна процеп - оменталната или Уинслоу, отваряща се, свързваща чернодробната бурса с оменталната.
Пълнежът е в задно ляво положение. Отзад тя е ограничена от париеталната перитонеума, отпред и странично - от стомаха с връзките му, медиално - от стените на оменталния отвор. Това е пространство, подобно на цепка, което освен отвора на яйцето няма връзка с коремната кухина. Този факт обяснява възможността за продължителен, асимптоматичен ход на абсцес, разположен в омалната бурса.
Прегастриалната торбичка заема антеролатерално положение. Зад него е ограничен от стомаха със своите връзки и отчасти от далака, отпред от антеролатералната стена на корема. Горната част на бурсата се нарича ляво подфреново пространство. От страничната страна чантата комуникира с левия страничен канал.
Кръвоносни съдове
Кръвоснабдяванеоргани на горния етаж на коремната кухина (фиг. 15.9) се осигурява от коремната част на низходящата аорта. На нивото на долния ръб на XII гръден прешлен, целиакият се отклонява от него, който почти веднага се разделя на крайните си клонове: лявата стомашна, обща чернодробна и далачна артерии. Лявата стомашна артерия е насочена към сърдечната част на стомаха и след това се намира в лявата половина на по-малката кривина. Общата чернодробна артерия дава клонове: към дванадесетопръстника - стомашно-дванадесетопръстната артерия, към стомаха - дясната стомашна артерия и след това преминава в собствена чернодробна артерия, която захранва черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища. Слезната артерия минава почти хоризонтално вляво към далака, като по пътя дава къси клони на стомаха.
Венозната кръв от органите на горния етаж на коремната кухина се влива в порталната вена (от всички несдвоени органи, с изключение на черния дроб), която е насочена към портата на черния дроб, разположена в хепато-дуоденалната връзка. От черния дроб кръвта се влива в долната куха вена.
Нерви и нервни сплетения
Инервациягорният етаж на коремната кухина се извършва от блуждаещите нерви, симпатиковия багажник и чревните нерви. По протежение на целия ход на коремната аорта се намира коремният аортен сплит, образуван от симпатикови и парасимпатикови клони. В точката на произход на ствола на целиакия от аортата се образува целиакия, който отделя клони,
Фигура: 15.9.Горният етаж на коремната кухина (от: Voilenko V.N. et al., 1965):
I - обща чернодробна артерия; 2 - артерия на далака; 3 - целиакия багажник; 4 - лява стомашна артерия и вена; 5 - далак; 6 - стомах; 7 - лява стомашно-колична артерия и вена; 8 - голяма плънка; 9 - дясна стомашно-колична артерия и вена; 10 - дванадесетопръстник;
II - дясна стомашна артерия и вена; 12 - гастродуоденална артерия и вена; 13 - общ жлъчен канал; 14 - долна куха вена; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - черен дроб; 18 - жлъчен мехур
разпространяващ се заедно с клоните на целиакия. В резултат на това в близост до органите се образуват нервни сплетения на органи (чернодробни, далачни, бъбречни), осигуряващи инервацията на съответните органи. В началото на горната мезентериална артерия се намира горният мезентериален сплит, който участва в инервацията на стомаха.
Групи на лимфни възли
Лимфна система горният етаж на коремната кухина е представен от лимфни колектори, които образуват гръдния лимфен канал, лимфните съдове и възлите. Възможно е да се разграничат регионални групи лимфни възли, събиращи лимфа от отделни органи (дясно и ляво стомашно, чернодробно, далачно) и колектор, получаващи лимфа от няколко органа. Те включват целиакия и аортни лимфни възли. От тях лимфата се влива в гръдния лимфен канал, който се образува от сливането на два лумбални лимфни ствола.
15.5. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА СТОМАХА
Анатомични характеристики
Стомахът е кух мускулест орган, в който са изолирани сърдечната част, дъното, тялото, пилорната част. Стената на стомаха се състои от 4 слоя: лигавицата, субмукозата, мускулния слой и перитонеума. Слоевете са свързани по двойки, което позволява комбинирането им в казуси: лигавично-субмукозни и серозно-мускулни (фиг. 15.10).
Топография на стомаха
Холотопия.Стомахът е разположен в левия хипохондриум, отчасти в епигастриума.
Скелетотопиястомахът е изключително нестабилен и се различава в напълнено и изпразнено състояние. Входът в стомаха се проектира върху точката на свързване с гръдната кост на VI или VII ребрения хрущял. Вратарят е проектиран на 2 см вдясно от средната линия на нивото на VIII ребро.
Синтопия.Предната стена на стомаха е в непосредствена близост до антеролатералната коремна стена. По-голямата кривина е в контакт с напречната
дебело черво, малко - с левия лоб на черния дроб. Задната стена е в близък контакт с панкреаса и малко по-свободна с левия бъбрек и надбъбречната жлеза.
Лигаментен апарат. Разграничаване на дълбоки и повърхностни връзки. Повърхностните връзки са прикрепени по дължината на по-голямата и по-малка кривина и са разположени във фронталната равнина. Те включват по-голямата кривина на гастроезофагеалния лигамент, гастрофреничния лигамент, гастро-далачния лигамент и гастро-дебелото черво. Хепато-дванадесетопръстникът и хепато-стомашният лигамент са разположени по протежение на по-малката кривина, които заедно с гастрофреничния лигамент се наричат \u200b\u200bпо-малък омент. Дълбоките връзки са прикрепени към задната част на стомаха. Това са гастро-панкреатичният лигамент и пилорно-панкреатичният лигамент.
Фиг. 15.10.Секции на стомаха и дванадесетопръстника. Стомах: 1 - сърдечна част; 2 - дъно; 3 - тяло; 4 - антрал; 5 - вратар;
6 - гастро-дуоденална връзка. Дуоденум;
7 - горна хоризонтална част;
8 - низходяща част; 9 - долна хоризонтална част; 10 - възходяща част
Кръвоснабдяване и венозен отток
Кръвоснабдяване.Има 5 източника на кръвоснабдяване на стомаха. Дясната и лявата гастроепиплоидни артерии са разположени по протежение на по-голямата кривина, а дясната и лявата стомашни артерии по по-малката кривина. Освен това част от кардията и задната стена на тялото получават енергия от късите стомашни артерии (фиг. 15.11).
Венозно леглостомахът е разделен на вътреорганна и извънорганична части. Вътреорганната венозна мрежа е подредена на слоеве, съответстващи на слоевете на стомашната стена. Екстраорганната част основно отговаря на артериалното легло. Венозна кръв от стомаха
се влива в порталната вена, но трябва да се помни, че в областта на кардията има анастомози с вените на хранопровода. По този начин се образува портокавална венозна анастомоза в областта на кардията на стомаха.
Инервация
Инервациястомахът се осъществява от клоните на блуждаещите нерви (парасимпатиков) и целиакия.
Фигура: 15.11.Артерии на черния дроб и стомаха (от: Велика медицинска енциклопедия. - Т. 10. - 1959):
1 - кистозен канал; 2 - общ чернодробен канал; 3 - собствена чернодробна артерия; 4 - гастродуоденална артерия; 5 - обща чернодробна артерия; 6 - долна диафрагмална артерия; 7 - целиакия; 8 - заден блуждаещ нерв; 9 - лява стомашна артерия; 10 - преден блуждаещ нерв; 11 - аорта; 12, 24 - артерия на далака; 13 - далак; 14 - панкреас; 15, 16 - лява гастроепиплоидна артерия и вена; 17 - лимфни възли на гастроепиплоичния лигамент; 18, 19 - дясна гастроепиплоична вена и артерия; 20 - голяма плънка; 21 - дясна стомашна вена; 22 - черен дроб; 23 - далачна вена; 25 - общ жлъчен канал; 26 - дясна стомашна артерия; 27 - портална вена
Лимфен дренаж. Подобно на венозното легло, лимфната система също е разделена на интраорганни (чрез стенови слоеве) и извънорганични части, съответстващи на хода на стомашните вени. Регионалните лимфни възли за стомаха са възлите на по-малкия и по-големия омент, както и възлите, разположени на портата на далака и по дължината на целиакия (фиг. 15.12).
Фигура: 15.12.Групи лимфни възли на горния етаж на коремната кухина: 1 - чернодробни възли; 2 - целиакия възли; 3 - диафрагмални възли; 4 - леви стомашни възли; 5 - далачни възли; 6 - леви гастроепиплоични възли; 7 - десни гастроепиплоични възли; 8 - десни стомашни възли; 9 - вратари; 10 - панкреатодуоденални възли
15.6. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ЧЕРНИЯ ЧЕРЕН И ДЕТСКИ ТРАКТ
Анатомични характеристики
Черен дробе голям паренхимен орган с клиновидна или триъгълно-сплескана форма. Той има две повърхности: горна или диафрагмална и долна или висцерална. В черния дроб са изолирани десният, левият, квадратният и опашният лоб.
Чернодробна топография
Толотопия.Черният дроб е разположен в десния хипохондриум, отчасти в епигастриума и отчасти в левия хипохондриум.
Скелетотопия.Горната граница на проекцията на черния дроб върху коремната стена съответства на височината на диафрагмения купол вдясно, долната е изключително индивидуална и може да съответства на ръба на ребрената дъга или да бъде по-висока или по-ниска.
Синтопия.Диафрагмалната повърхност на черния дроб е в непосредствена близост до диафрагмата, чрез която тя влиза в контакт с десния бял дроб и отчасти със сърцето. Съединението на диафрагмалната повърхност на черния дроб с висцералната в задната част се нарича заден ръб. Той е лишен от перитонеалната обвивка, което позволява да се говори за коремната повърхност на черния дроб или pars nuda. В тази област аортата и особено долната куха вена са в непосредствена близост до черния дроб, който понякога е потопен в паренхима на органа. Висцералната повърхност на черния дроб има редица жлебове и депресии или депресии, чието местоположение е изключително индивидуално и се полага дори в ембриогенезата, жлебовете се образуват чрез преминаване на съдови и дуктални образувания, а депресиите се образуват от подлежащите органи, които притискат черния дроб нагоре. Разграничете десния и левия надлъжен жлеб и напречния жлеб. Дясната надлъжна бразда съдържа жлъчния мехур и долната куха вена, лявата надлъжна бразда съдържа кръглите и венозните връзки на черния дроб, напречната бразда се нарича порта на черния дроб и е мястото за влизане в органа на клоните на порталната вена, собствена чернодробна артерия и изходът на чернодробните канали (вдясно и вляво). На левия лоб можете да намерите отпечатък от стомаха и хранопровода, отдясно - от дванадесетопръстника, стомаха, дебелото черво и десния бъбрек с надбъбречната жлеза.
Лигаментен апарат представена от местата на преход на перитонеума от черния дроб към други органи и анатомични образувания. На диафрагмалната повърхност е изолиран хепатофреничният лигамент,
състояща се от надлъжна (полумесечна връзка) и напречна (коронарна връзка с дясната и лявата триъгълна връзка) части. Този лигамент е един от основните елементи на фиксирането на черния дроб. На висцералната повърхност са хепато-дуоденалните и хепато-стомашните връзки, които са дубликати на перитонеума с намиращите се вътре съдове, нервни сплетения и фибри. Тези два лигамента, заедно с гастрофреничния лигамент, съставляват по-малкия салник.
Кръвта попада в черния дроб през два съда - порталната вена и собствената му чернодробна артерия. Порталната вена се образува от сливането на горната и долната мезентериална вена с далачната вена. В резултат на това порталната вена пренася кръв от несдвоените органи на коремната кухина - тънкото и дебелото черво, стомаха, далака. Собствената чернодробна артерия е един от крайните клонове на общата чернодробна артерия (първият клон на целиакия). Порталната вена и собствената чернодробна артерия са разположени в дебелината на хепато-дванадесетопръстната връзка, докато вената заема междинно положение между ствола на артерията и общия жлъчен канал.
Недалеч от портите на черния дроб, тези съдове са разделени на два от крайните си клонове - отдясно и отляво, които проникват в черния дроб и са разделени на по-малки клонове. Паралелно на съдовете в чернодробния паренхим са жлъчните пътища. Близостта и паралелизмът на тези съдове и канали направиха възможно разграничаването им във функционална група, така наречената триада на глисон, чиито клонове осигуряват функционирането на строго определен, изолиран от друга част на чернодробния паренхим, наречен сегмент. Сегмент на черния дроб - участък от чернодробния паренхим, в който се разклонява сегментният клон на порталната вена, както и съответният клон на собствената му чернодробна артерия и сегментния жлъчен канал. В момента се приема разделението на черния дроб според Куно, според което се разграничават 8 сегмента (фиг. 15.13).
Венозен оттокот черния дроб се осъществява чрез системата на чернодробните вени, ходът на които не съответства на подреждането на елементите на глиадонната триада. Особеностите на чернодробните вени са отсъствието на клапи и силната връзка със строго-съединителната тъкан на органа, в резултат на което тези вени не се разрушават при увреждане. В количество 2-5 тези вени се отварят с уста в долната куха вена, преминаваща зад черния дроб.
Фиг. 15.13.Връзки и сегменти на черния дроб: 1 - дясна триъгълна връзка; 2 - дясната коронарна връзка; 3 - лява коронарна връзка; 4 - триъгълна връзка; 5 - сърпови връзки; 6 - кръгла връзка на черния дроб; 7 - портата на черния дроб; 8 - хепато-дуоденална връзка; 9 - венозна връзка. I-VIII - чернодробни сегменти
Топография на жлъчния мехур
Жлъчен мехуре кух мускулест орган, в който се секретират дъното, тялото и шията, чрез които пикочният мехур е свързан чрез кистозния канал с останалата част от жлъчните пътища.
Толотопия.Жлъчният мехур се намира в десния хипохондриум.
Скелетотопия.Проекцията на дъното на жлъчния мехур съответства на точката на пресичане на ребрената дъга и външния ръб на правия коремен мускул.
Синтопия.Горната стена на жлъчния мехур е в непосредствена близост до висцералната повърхност на черния дроб, в която се образува ямка на жлъчния мехур със съответния размер. Понякога изглежда, че жлъчният мехур е вграден в паренхима. Много по-често долната стена на жлъчния мехур е в контакт с напречното дебело черво (понякога с дванадесетопръстника и стомаха).
Кръвоснабдяванежлъчният мехур се носи от кистозната артерия, която обикновено е клон на дясната чернодробна артерия. Като се има предвид, че ходът му е много променлив, на практика триъгълникът на Кало се използва за откриване на кистозната артерия. Стените на този триъгълник са
Фигура: 15.14.Екстрахепатален жлъчен тракт: 1 - десен чернодробен канал; 2 - ляв чернодробен канал; 3 - общ чернодробен канал; 4 - кистозен канал; 5 - общ жлъчен канал; 6 - наддуоденална част на общия жлъчен канал; 7 - задна дуоденална част на общия жлъчен канал; 8 - панкреатична част на общия жлъчен канал; 9 - интрамурална част на общия жлъчен канал
кистозен канал, общ жлъчен канал и кистозна артерия. Кръвта от пикочния мехур през кистозната вена се влива в десния клон на порталната вена.
Топография на жлъчните пътища
Жлъчни каналиса кухи тръбни органи, които осигуряват преминаването на жлъчката от черния дроб в дванадесетопръстника. Непосредствено на портата на черния дроб се намират десният и левият чернодробни канали, които, сливайки се, образуват общ чернодробен канал. Сливайки се с кистозния канал, последният образува общ жлъчен канал, който, разположен в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, се отваря в лумена на дванадесетопръстника с голяма папила. Топографски се разграничават следните части на общия жлъчен канал (фиг. 15.14): супрадуоденал (канал е разположен в хепато-дуоденалната връзка, заема крайно дясно положение спрямо порталната вена и чернодробната артерия), заден дуоденален ( канал е разположен зад горната хоризонтална част на дванадесетопръстника), панкреатичен (каналът е разположен зад главата на панкреаса, понякога се оказва, че е вграден в паренхима на жлезата) и интрамурален ( канал преминава през стената на дванадесетопръстника и се отваря в папилата). Във втората част общият жлъчен канал обикновено е свързан с общия панкреатичен канал.
15.7. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ПАНКРЕАСА
Анатомични характеристики
Панкреасът е удължен паренхимен орган, в който са изолирани главата, тялото и опашката
(фиг. 15.15).
Толотопия.Панкреасът се проектира върху епигастриума и отчасти левия хипохондриум.
Скелетотопия.Тялото на жлезата обикновено е разположено на нивото на II лумбален прешлен. Главата лежи по-ниско, а опашката е с 1 прешлен по-висока.
Синтопия.Главата на жлезата отгоре, отдолу и отдясно е в непосредствена близост до завоя на дванадесетопръстника. Зад главата са аортата и долната куха вена, а отгоре на задната повърхност -
началната част на порталната вена. Пред жлезата лежи стомахът, отделен от нея от омалната бурса. Задната стена на стомаха прилепва плътно към жлезата и когато върху нея се появят язви или тумори, патологичният процес често преминава към панкреаса (в тези случаи те говорят за проникването на язвата или растежа на тумора в жлеза). Опашката на панкреаса е много близо до хилума на далака и може да бъде повредена при отстраняване на далака.
Фигура: 15.15.Топография на панкреаса (от: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - далак; 2 - гастро-далачна връзка; 3 - опашката на панкреаса; 4 - йеюнум; 5 - възходящата част на дванадесетопръстника; 6 - главата на панкреаса; 7 - лява обща дебела артерия; 8 - лява обща вена на дебелото черво; 9 - хоризонтална част на дванадесетопръстника; 10 - долният завой на дванадесетопръстника; 11 - мезентериален корен; 12 - низходящата част на дванадесетопръстника; 13 - горната панкреатодуоденална артерия; 14 - горната част на дванадесетопръстника; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - долна куха вена; 18 - аорта; 19 - багажник на целиакия; 20 - артерия на далака
Кръвоснабдяване и венозен отток. Три източника участват в кръвоснабдяването на жлезата: целиакия (чрез стомашно-дванадесетопръстната артерия) и горната мезентериална артерия осигуряват основно кръвоснабдяване на главата и част от тялото на жлезата; тялото и опашката на жлезата получават кръв от късите панкреатични клонове на далачната артерия. Венозната кръв се отклонява в далачните и горните мезентериални вени (фиг. 15.16).
Фиг. 15.16.Артерии на панкреаса, дванадесетопръстника и далака (от: Sinelnikov R.D., 1979):
I - вена на долната куха вена; 2 - обща чернодробна артерия; 3 - артерия на далака; 4 - лява стомашна артерия; 5 - лява гастроепиплоидна артерия; 6 - къси стомашни артерии; 7 - аорта; 8 - артерия на далака; 9 - далачна вена; 10 - горна панкреатодуоденална артерия;
II - гастродуоденална артерия; 12 - портална вена; 13 - дясна стомашна артерия; 14 - собствена чернодробна артерия; 15 - дясна гастроепиплоидна артерия
15.8. ТОПОГРАФИЯ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО НА ДОЛНИЯ КОРЕМЕН ЕТАЖ
Вътрешни органи
Долният етаж на коремната кухина е разположен от мезентериалния корен на напречното дебело черво до граничната линия, т.е. вход в тазовата кухина. Тънкото черво и дебелото черво лежат на този етаж, докато перитонеумът ги покрива по различни начини, в резултат на което в местата на преход на висцералния перитонеум към теменната и по време на прехода на перитонеума от орган към орган, образуват се множество канали - канали, синуси, джобове. Практическото значение на тези депресии се крие във възможността за разпространение (канали) или, напротив, ограничаване (синуси, джобове) на гноен патологичен процес, както и във възможността за образуване на вътрешни хернии (джобове) (Фиг. . 15.17).
Коренът на мезентериума на тънките черва е дублиране на перитонеума с тъкан, съдове и нерви, разположени вътре. Разположен е наклонено: отгоре надолу, отляво надясно, започвайки от нивото на лявата половина на II лумбален прешлен и завършващ в дясната илиачна ямка. По пътя си той пресича дванадесетопръстника (крайния участък), коремната аорта, долната куха вена, десния уретер. В своята дебелина преминават горната мезентериална артерия с нейните клони и горната мезентериална вена.
Перитонеални синуси и джобове
Десен мезентериален синус ограничена отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво и отдолу - от корена на мезентерията на тънките черва, отдясно - от вътрешната стена на възходящото дебело черво.
Ляв мезентериален синус ограничена отгоре от корена на мезентерията на тънките черва, отдолу - от крайната линия, отляво - от вътрешната стена на низходящото дебело черво.
Фигура: 15.17.Канали и синуси на долния етаж на коремната кухина: 1 - десен страничен канал; 2 - ляв страничен канал; 3 - десен мезентериален синус; 4 - ляв мезентериален синус
Десен страничен канал разположен между възходящото дебело черво и антеролатералната коремна стена. Чрез този канал е възможна комуникация между чернодробната бурса и дясната илиачна ямка, т.е. между горния и долния коремен под.
Ляв страничен канал лежи между антеролатералната коремна стена и низходящото дебело черво. В горната част на канала е диафрагмално-дебелото черво, което затваря канала отгоре при 25% от хората. Чрез този канал е възможна комуникация (ако лигаментът не е експресиран) между лявата илиачна ямка и прегастриалната торбичка.
Перитонеални джобове. В областта на дванадесетопръстния йеюнален флексур е джоба на Treitz или recessus duodenojejunalis. Клиничното му значение се крие във възможността за поява на истински вътрешни хернии тук.
В областта на илеоцекалната връзка могат да бъдат намерени три джоба: горният и долният илеоцекален, разположени съответно над и под кръстовището, и ретроцекалният, разположен зад цекума. Тези джобове изискват специално внимание от хирурга при извършване на апендектомия.
Между бримките на сигмоидното дебело черво има междусигмоиден джоб (recessus intersigmoideus). В този джоб също са възможни вътрешни хернии.
Кръвоносни съдове (фиг. 15.18). На нивото на тялото на I лумбален прешлен горната мезентериална артерия се отклонява от коремната аорта. Той навлиза в мезентериалния корен на тънките черва и се разклонява в своите
Фигура: 15.18.Клонове на горната и долната мезентериална артерия: 1 - горната мезентериална артерия; 2 - средна дебела артерия; 3 - дясната колична артерия; 4 - илео-цекозна артерия; 5 - артерия на апендикса; 6 - йеюнални артерии; 7 - илиачни артерии; 8 - долна мезентериална артерия; 9 - лява дебела артерия; 10 - сигмовидни артерии; 11 - горна ректална артерия
Фигура: 15.19.Портална вена и нейните притоци (от: Sinelnikov R.D., 1979).
I - вени на хранопровода; 2 - левият клон на порталната вена; 3 - лява стомашна вена; 4 - дясна стомашна вена; 5 - къси стомашни вени; 6 - далачна вена; 7 - лява гастроепиплоична вена; 8 - вени на салника; 9 - лява бъбречна вена; 10 - мястото на анастомозата на средната и лявата вена на коликите;
II - вена на лявата колика; 12 - долна мезентериална вена; 13 - йеюнални вени; 14, 23 - общи илиачни вени; 15 - сигмовидна вена; 16 - горна ректална вена; 17 - вътрешна илиачна вена; 18 - външна илиачна вена; 19 - средна ректална вена; 20 - долна ректална вена; 21 - ректален венозен сплит; 22 - вена на апендикса; 24 - илио-дебела вена; 25 - дясна вена на коликите; 26 - средна дебела вена; 27 - горна мезентериална вена; 28 - панкреатодуоденална вена; 29 - дясна гастроепиплоична вена; 30 - околопъпни вени; 31 - портална вена; 32 - десният клон на порталната вена; 33 - венозни капиляри на черния дроб; 34 - чернодробни вени
терминални клонове. На нивото на долния ръб на тялото на III лумбален прешлен долната мезентериална артерия се отклонява от аортата. Той е разположен ретроперитонеално и дава разклонения към низходящото дебело черво, сигмоида и ректума.
Венозна кръв от органите на долния етаж се влива в горната и долната мезентериална вена, които, сливайки се с далачната вена, образуват порталната вена (фиг. 15.19).
Нервни сплетения
Нервни сплетения долният етаж е представен от части на аортния сплит: на нивото на изтичане на горната мезентериална артерия е горният мезентериален плексус, на нивото на изтичане на долния мезентериален - долният мезентериален сплит, между които лежи интермезентериалният сплит. Над входа на малкия таз долният мезентериален сплит преминава в горния хипогастрален сплит. Тези сплетения осигуряват инервация на тънките и дебелите черва.
Групи на лимфни възли
Лимфна система тънките черва са подобни на артериалните и са представени от няколко реда лимфни възли. Първият ред е разположен по протежение на пределната артерия, вторият е до междинните аркади. Третата група лимфни възли лежи по горната мезентериална артерия и е обща за тънките и част от дебелото черво. Лимфната система на дебелото черво също се състои от няколко реда, като първият лежи по мезентериалния ръб на червата. В тази серия се разграничават групи лимфни възли на сляпо, възходящо, напречно дебело черво, низходящо дебело черво и сигмоидно дебело черво. На нивото на аркадите се намира вторият ред лимфни възли. И накрая, по протежение на багажника на долната мезентериална артерия, лежи третият ред лимфни възли. На ниво II на лумбалния прешлен се образува гръдният лимфен канал.
15.9. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ ГЛОБО
И ЦВЯТ
Дебелото и тънкото черво са кухи мускулни тръбни органи, стената на които се състои от 4 слоя: лигавица, субмукоза, мускулни и серозни мембрани. Слоеве
се комбинират в случаи, подобни на структурата на стомашната стена. Тънките черва са разделени на три секции: дванадесетопръстника, йеюнума и илеума. Дебелото черво е разделено на 4 части: цекума, дебелото черво, сигмоида и ректума.
По време на коремна операция често е необходимо да се разграничат тънките черва от дебелото черво. Разграничават се основни и допълнителни характеристики, които правят възможно разграничаването на едното черво от другото.
Основните характеристики: в стената на дебелото черво надлъжният слой на мускулните влакна е разположен неравномерно, той е комбиниран в три надлъжни ленти; между панделките чревната стена излиза навън; между изпъкналостите на стената има стеснения, които причиняват неравностите на стената на дебелото черво. Допълнителни признаци: дебелото черво обикновено има по-голям диаметър от тънкото черво; стената на дебелото черво е сивозелена, стената на тънките черва е розова; артериите и вените на дебелото черво рядко образуват развита мрежа от аркади, за разлика от артериите на тънките черва.
15.9.1 Дуоденум
Дуоденумът е кух мускулест орган с 4 секции: горен хоризонтален, низходящ, долен хоризонтален и възходящ.
Толотопия.Дванадесетопръстникът е разположен предимно в епигастриалните и отчасти в пъпните области.
Скелетотопия.Формата и дължината на червата могат да бъдат различни, горният му ръб е разположен на нивото на горния ръб на I лумбален прешлен, долният - на нивото на средата на IV лумбален прешлен.
Синтопия.Коренът на мезентерията на напречното дебело черво преминава хоризонтално през средата на низходящата част на дванадесетопръстника. Вътрешната повърхност на дванадесетопръстника е тясно свързана с панкреаса и там се намира и зърното на Vater - мястото, където общите жлъчни и панкреатични канали навлизат в червата. Външната дясна стена на червата е в непосредствена близост до десния бъбрек. Горната стена на чревната ампула образува съответна депресия на висцералната повърхност на черния дроб.
Лигаментен апарат. По-голямата част от червата е фиксирана към задната стена на корема, но началната и крайната секция лежат свободно и се държат от връзки. Ампулата се поддържа от хепатодуоденалната и дуоденалната връзки. Краен
отдел, или flexura duodenojejunaл,фиксирана с връзката на Treyz, която за разлика от другите връзки има мускул в дебелината си - m. suspensorius duodeni.
Кръвоснабдяванедванадесетопръстника се осигурява от две артериални дъги - предна и задна. В този случай горната част на тези арки се формира от клоните на стомашно-дуоденалната артерия, а долната - от клоните на горната мезентериална артерия. Венозните съдове са разположени подобно на артериите.
Инервациядванадесетопръстника се извършва главно от блуждаещите нерви и целиакия.
Лимфен дренаж.Основните лимфни съдове са разположени заедно с кръвоносните съдове. Регионалните лимфни възли са възли, които лежат в портата на черния дроб и в основата на мезентерията на тънките черва.
15.9.2. Пост и илеум
Толотопия.Иеюнумът и илеумът могат да бъдат намерени в мезогастралния и хипогастралния регион.
Скелетотопия.Тънкото черво е непоследователно в своето положение, само неговото начало и край са фиксирани, чиято проекция съответства на проекцията на началото и края на мезентериалния корен на тънките черва.
Синтопия.В долния етаж на коремната кухина йеюнумът и илеумът са разположени в централната част. Зад тях лежат органите на ретроперитонеалното пространство, отпред - големият салник. Вдясно са възходящото дебело черво, сляпата и апендикса, отгоре е напречното дебело черво, вляво е низходящото дебело черво, което преминава в сигмоидната отдолу вляво.
Кръвоснабдяванейеюнума и илеума се извършва от горната мезентериална артерия, която дава йеюналната и илеалната артерия (общо 11-16). Всяка от тези артерии се разделя според вида на раздвоението и получените клонове се сливат помежду си, образувайки система от обезпечения, наречени аркади. Последният ред от аркади се намира до стената на тънките черва и се нарича успореден или маргинален съд. От него до чревната стена има прави артерии, всяка от които доставя кръв към определен участък от тънките черва. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните. Венозна кръв тече в горната мезентериална вена.
Инервациятънките черва се извършват от горния мезентериален сплит.
Лимфен дренажот йеюнума и илеума отива към мезентериалните лимфни възли, след това към лимфните възли, които лежат по аортата и долната куха вена. Някои от лимфните съдове се отварят директно в гръдния лимфен канал.
15.9.3. Цекума
Цекумът е разположен в дясната илиачна ямка. В долната част на червата се намира апендиксът или апендиксът.
Толотопия.Цекумът и апендиксът обикновено се проектират върху дясната илио-ингвинална област, но апендиксът може да има много различно положение и посока - от надпубисната до дясната странична или дори хипохондричната област. По време на операцията за търсене на апендикса се използват мускулни ленти на сляпото черво - устата на апендикса е разположена в кръстовището на трите ленти помежду си.
Скелетотопиясляпата кишка, както и дебелото черво, е индивидуална. Обикновено цекумът се намира в дясната илиачна ямка.
Синтопия.От вътрешната страна крайният илеум е в непосредствена близост до цекума. На кръстопътя на илеума със слепеца се намира така нареченият илеоцекален клапан или клапан. В горната част цекумът преминава във възходящо дебело черво.
Кръвоснабдяванецекумът, както и апендиксът, се осъществява от последния клон на горната мезентериална артерия - илео-дебелото черво, което от своя страна, приближаващо се до илеоцекалния възел, е разделено на възходящ клон, предна и задна артерия на цекума и артерия на апендикса. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните (фиг. 15.20).
Инервациясляпата и апендикса се извършва поради мезентериалния сплит.
Лимфен дренаж.Регионалните лимфни възли за цекума и апендикса са възли по горните мезентериални съдове.
Фиг. 15.20.Части и кръвоносни съдове на илеоцекалния ъгъл: 1 - илеум; 2 - апендикс; 3 - цекум; 4 - възходящото дебело черво; 5 - горен илеално-цекумен джоб на перитонеума; 6 - долен илеален цекум на джоба на перитонеума; 7 - мезентерия на апендикса; 8 - предна лента на дебелото черво; 9 - горната клапа на илеоцекалната клапа; 10 - долна клапа; 11 - горната мезентериална артерия и вена; 12 - артерия и вена на апендикса
15.9.4. Дебело черво
Разпределете възходящото, напречното, низходящото и сигмоидното дебело черво. Напречното черво е покрито от перитонеума от всички страни, има мезентерия и е разположено на границата на горния и долния етаж. Възходящото и низходящото дебело черво е покрито от перитонеума мезоперитонеално и твърдо фиксиран в коремната кухина. Сигмоидното дебело черво е разположено в лявата илиачна ямка, покрито от перитонеума от всички страни и има мезентерия. Интерсигмоиден джоб е разположен зад мезентериума.
Кръвоснабдяванедебелото черво се носи от горната и долната мезентериална артерия.
Инервациядебелото черво се осигурява от клоните на мезентериалния сплит.
Лимфен дренажсе извършва в възлите, разположени по мезентериалните съдове, аортата и долната куха вена.
15.10. ТОПОГРАФИЯ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО
ПРОСТРАНСТВА
Ретроперитонеалното пространство е клетъчно пространство с разположени в него органи, съдове и нерви, съставляващи задната част на коремната кухина, ограничена отпред от париеталната перитонеума, отзад - от интраабдоминалната фасция, покриваща гръбначния стълб и мускулите на лумбалните области, простиращи се отгоре надолу от диафрагмата до входа на малкия таз. Отстрани ретроперитонеалното пространство преминава в преперитонеалната тъкан. В ретроперитонеалното пространство се разграничават средната част и две странични. В страничната част на ретроперитонеалното пространство са надбъбречните жлези, бъбреците, уретерите. В средната част са разположени коремната аорта, долната куха вена и нервните сплетения.
Фасция и клетъчни пространства
Ретроперитонеалната фасция разделя ретроперитонеалното пространство на клетъчни слоеве, първият от които е действителната ретроперитонеална тъкан, която е ограничена от интраабдоминалната фасция отзад и ретроперитонеалната фасция отпред (фиг. 15.21, 15.22). Този слой е продължение на преперитонеалната тъкан, нагоре преминава в тъканта на поддиафрагмалното пространство, надолу - в тъканта на малкия таз.
На външния ръб на бъбрека ретроперитонеалната фасция се разделя на два листа, които се наричат \u200b\u200bпредбъбречна и ретренална фасция. Тези листове помежду си ограничават следващия клетъчен слой - околобъбречната тъкан. Мастната тъкан от този слой обгражда бъбреците от всички страни, простира се нагоре, покривайки надбъбречната жлеза и надолу преминава в околоуретералната тъкан и след това се свързва с тъканта на малкия таз.
В медиалната посока ретреналната фасция расте заедно с интраабдоминалната фасция, както и с надкостницата на XI-XII ребрата, като по този начин самият слой на ретроперитонеалната тъкан изтънява и изчезва. Предбъбречната фасция минава отзад
дванадесетопръстника и панкреаса и се свързва със същата фасция на противоположната страна. Между тези органи и предбъбречната фасция има процепи, подобни на процепи, съдържащи хлабава несформирана съединителна тъкан.
Зад възходящия и низходящия участък на дебелото черво има задна фасция на дебелото черво (фалция на Толд), която ограничава третия клетъчен слой отпред - периоколичната тъкан. Зад периоралната мастна тъкан е ограничена от предбъбречната фасция.
Посочените клетъчни пространства са мястото на произход и начините за разпространение на гнойни процеси. Поради наличието в клетъчните пространства на нервните сплетения, важна клинична роля играят локалните блокади за облекчаване на болката.
Фиг. 15.21.Схемата на ретроперитонеалното пространство върху хоризонтален разрез: 1 - кожа; 2 - подкожна мастна тъкан; 3 - повърхностна фасция; 4 - собствена фасция; 5 - сухожилието на latissimus dorsi; 6 - най-широкият мускул на гърба; 7 - мускул изправяне на гръбначния стълб; 8 - външни наклонени, вътрешни наклонени и напречни коремни мускули; 9 - квадратен мускул; 10 - голям псоас мускул; 11 - интраабдоминална фасция; 12 - ретроперитонеална фасция; 13 - преперитонеална тъкан; 14 - ляв бъбрек; 15 - периренално влакно; 16 - периоколична чревна тъкан; 17 - възходящо и низходящо дебело черво; 18 - аорта; 19 - долна куха вена; 20 - париетален перитонеум
Фиг. 15.22.Схемата на ретроперитонеалното пространство на сагиталния участък: - интраабдоминална фасция; 2 - собствен ретроперитонеален клетъчен тъканен слой; 3 - ретренална фасция; 4 - периренален клетъчен слой; 5 - предбъбречна фасция; 6 - бъбрек; 7 - уретер; 8 - пери-уретеричен клетъчен тъканен слой; 9 - околоочен клетъчен слой; 10 - възходящото дебело черво; 11 - висцерален перитонеум
15.11. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА БЪБРЕЦА
Анатомични характеристики
Външна структура. Бъбреците са разположени в страничната част на ретроперитонеалното пространство отстрани на гръбначния стълб. Те различават предната и задната повърхности, външните изпъкнали и вътрешни вдлъбнати ръбове. На вътрешния ръб има бъбречна порта, където навлиза бъбречната педикула. Бъбречната педикула включва бъбречната артерия, бъбречната вена, таза, бъбречния сплит и лимфните съдове, които са прекъснати в бъбречните лимфни възли. Топографията на елементите на бъбречната педикула е следната: бъбречната вена заема предната позиция, бъбречната артерия е разположена отзад към нея, а бъбречното легенче следва артерията. Бъбречният паренхим е разделен на сегменти.
Сегментна структура. Анатомичната основа за разделянето на бъбрека на сегменти е разклоняването на бъбречната артерия. Най-често срещаният вариант е разделяне на 5 сегмента: 1-ви - горен, 2-ри - предно-заден, 3-ти - предно-долен, 4-ти - долен и 5-ти - заден. Между първите 4 сегмента и 5-тия сегмент има линия на естествена делимост на бъбреците. Бъбреците са заобиколени от три мембрани. Първата, влакнестата капсула на бъбрека, е в непосредствена близост до паренхима, с който е свободно свързана, което позволява тя да бъде разделена по тъп начин. Втора капсула
Мазнини - образуват се от перинеалната мастна тъкан. Третата капсула е фасциална
Образувано от листа на пред- и след-бъбречната фасция. В допълнение към тези три капсули във фиксиращия апарат на бъбреците са включени и бъбречната педикула, мускулното легло и интраабдоминалното налягане.
Бъбречна топография
Скелетотопия(фиг. 15.23). Скелетопично бъбреците се проектират на нивото от XI гръдни прешлени до I лумбален прешлен вляво и на нивото на XII гръдни прешлени - II лумбални прешлени отдясно. XII ръб пресича вляво
Фиг. 15.23.Скелетопия на бъбреците (изглед отпред)
бъбрекът в средата, а десният бъбрек на нивото на горната и средната трета. На предната коремна стена бъбреците се проектират в епигастриалната област, хипохондрията и страничните области. Портата на бъбрека се проектира от предната страна до пресечната точка на външния ръб на правия коремен мускул с линията, свързваща краищата на XI ребрата. Отзад портата се проектира в ъгъла между екстензора на гърба и XII реброто.
Синтопия.Синтопията на бъбреците е сложна, като бъбреците са в контакт с околните органи чрез техните мембрани и съседни влакна. И така, десният бъбрек отгоре граничи с черния дроб и дясната надбъбречна жлеза, отляво - с низходящата част на дванадесетопръстника и долната куха вена, отпред - с възходящата част на дебелото черво и бримките на тънките черва . Левият бъбрек е в контакт отгоре с надбъбречната жлеза, отпред - с опашката на панкреаса, низходящата част на дебелото черво, отдясно - с коремната аорта. Отзад двата бъбрека лежат в легло, образувано от мускулите на лумбалната област.
Холотопия.Надлъжните оси на бъбреците образуват ъгъл, отворен надолу, освен това в хоризонталната равнина бъбреците образуват ъгъл, отворен отпред. По този начин портата на бъбреците е насочена надолу и отпред.
Кръвоснабдяване и венозен отток
Бъбреците се снабдяват с кръв от бъбречните артерии, които са клонове на коремната аорта. Дясната бъбречна артерия е по-къса от лявата, тя минава зад долната куха вена и низходящата част на дванадесетопръстника. Лявата бъбречна артерия минава зад опашката на панкреаса. Преди да влязат в бъбрека, долните надбъбречни артерии се разклоняват от артериите. В хилума на бъбреците артериите са разделени на преден и заден клон, предният от своя страна е разделен на 4 сегментни клона. В 20% от случаите бъбреците получават допълнително кръвоснабдяване от допълнителни клонове, които се простират или от самата коремна аорта, или от нейните клонове. Допълнителни артерии най-често проникват в паренхима в областта на полюсите. Венозният отток се осъществява през бъбречните вени в долната куха вена. По своя път тестикуларната (яйчниковата) вена се влива в лявата бъбречна вена.
Бъбреците се инервират от бъбречния нервен сплит, който се локализира по протежение на бъбречната артерия.
Лимфните съдове на бъбреците се вливат в лимфните възли на бъбречния хилум и след това във възлите по аортата и долната куха вена.
15.12. УРЕТЕР
Уретерите започват от таза и завършват с потока в пикочния мехур. Те представляват кух мускулест орган с типична структура на стената. Дължината на уретера е 28-32 см, диаметърът е 0,4-1 см. Има два участъка на уретера: коремна и тазова, границата между тях е граничната линия. По хода на уретера има три свивания. Първото стесняване е разположено на кръстопътя на таза с уретера, второто е на нивото на граничната линия, а третото е на мястото, където уретера навлиза в пикочния мехур.
Проекцията на уретерите върху предната коремна стена съответства на външния ръб на ректусния коремен мускул. Синтопичните връзки на уретерите, както и на бъбреците, се медиират от мастната тъкан, която ги заобикаля. Долната куха вена минава медиално от десния уретер, странично - възходящото дебело черво. Вътре от левия уретер преминава коремната аорта, навън - низходящата част на дебелото черво. Отпред и двата уретера са пресичани от гонадни съдове. В тазовата кухина вътрешната илиачна артерия е в непосредствена близост до уретерите отзад. Освен това при жените уретерите преминават от задната част на маточните придатъци.
Уретерите се снабдяват с кръв в горната част от клоните на бъбречната артерия, в средната трета - от тестикуларната или яйчниковата артерия, в долната трета - от пикочните артерии. Инервацията се извършва от бъбречните, лумбалните и кистозните сплетения.
15.13. Надбъбречни жлези
Надбъбречните жлези са сдвоени ендокринни жлези, които са разположени в горната част на ретроперитонеалното пространство. Надбъбречните жлези могат да бъдат полумесец, Y-образна, овална и шапка. Дясната надбъбречна жлеза е разположена между черния дроб и лумбалната част на диафрагмата, докато между жлезата и горния полюс на десния бъбрек има слой мастна тъкан с дебелина до 3 см. Позицията на лявата надбъбречна жлеза е по-променлива: може да бъде разположена над горния полюс на левия бъбрек, може да се придвижва по-близо до страничния му ръб, както и да се спуска по бъбречната педикула. Кръвоснабдяването на надбъбречните жлези идва от три основни източника: горната надбъбречна артерия (клон на долната диафрагмална артерия), средната
надбъбречната артерия (клон на коремната аорта) и долната надбъбречна артерия (клон на бъбречната артерия). Венозният отток отива в централната вена на надбъбречната жлеза и по-нататък в долната куха вена. Жлезите се инервират от надбъбречния нервен сплит. Жлезите са съставени от кора и медула и отделят редица хормони. Корковото вещество произвежда глюкокортикоиди, минералокортикоиди и андрогени, а в медулата се синтезират адреналин и норепинефрин.
15.14. ЛАПАРОТОМИЯ
Лапаротомията е оперативен достъп до коремните органи, осъществяван чрез слойна дисекция на антеролатералната коремна стена и отваряне на коремната кухина.
Има различни видове лапаротомия: надлъжна, напречна, наклонена, комбинирана, тораколапаротомия (фиг. 15.24). При избора на достъп те се ръководят от изискванията за разрезите на коремната стена, които трябва да съответстват на проекцията на органа, достатъчно е да се изложи органът, да бъде по-малко травматичен и да образува силен следоперативен белег.
Надлъжните разрези включват срезови разрези (горна средна линия, средна и долна средна лапаротомия), трансректални, параректални, надлъжни странични. Най-често използваните срезове в клиниката се характеризират с минимална травма на тъканите, леко кървене, без мускулни увреждания и широки
Фигура: 15.24.Видове лапаротомични разрези:
1 - лапаротомия на горната средна линия;
2 - разрез в десния хипохондриум по Федоров; 3 - параректален разрез; 4 - според Волкович-Дяконов; 5 - лапаротомия на долната средна линия
достъп до коремните органи. Въпреки това, в редица клинични случаи, надлъжните медианни подходи не могат да дадат пълен оперативен изглед. Тогава те прибягват до други, включително по-травматични комбинирани подходи. При извършване на параректален, наклонен, напречен и комбиниран подход хирургът задължително пресича мускулите на антеролатералната коремна стена, което може да доведе до тяхната частична атрофия и като следствие до появата на следоперативни усложнения, например инцизионни хернии.
15.15. Херния
Хернията е отделяне на коремни органи, покрити с перитонеума през вроден или придобит дефект на мускулно-апоневротичните слоеве на коремната стена. Компонентите на хернията са херниалният отвор, херниалната торбичка и херниалното съдържание. Под херниален отвор се разбира естествен или патологичен отвор в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена, през който излиза херниалната издатина. Херниалната торбичка е частта от теменната перитонеума, която излиза през херниалния отвор. Органи, части от органи и тъкани, разположени в кухината на херниалната торбичка, се наричат \u200b\u200bхерниално съдържание.
Фигура: 15.25.Етапи на екскреция на херниална торбичка при наклонена ингвинална херния: а - изложена е апоневрозата на външния наклонен коремен мускул; б - херниалната торбичка е подчертана; 1 - апоневроза на външния наклонен мускул на корема; 2 - семенна връв; 3 - херниална торбичка
В клиничната практика най-чести са ингвиналната, бедрената и пъпната херния.
При ингвиналните хернии, под въздействието на херниалната издатина, стените на ингвиналния канал се разрушават, а херниалната торбичка със съдържанието си излиза под кожата над ингвиналната връзка. Херниалното съдържание обикновено са примки на тънките черва или по-голям салник. Разграничават се прави и наклонени ингвинални хернии. Ако задната стена на ингвиналния канал е разрушена, тогава херниалната торбичка следва най-краткия път и херниалната порта се намира в медиалната ингвинална ямка. Такава херния се нарича права херния. При наклонена ингвинална херния портата се намира в страничната ингвинална ямка, херниалната торбичка навлиза през дълбокия ингвинален пръстен, преминава по целия канал и след разрушаване на предната си стена излиза през повърхностния пръстен под кожата. В зависимост от естеството на хернията - права или наклонена - съществуват различни методи за нейното хирургично лечение. При права ингвинална херния е препоръчително да се укрепи задната стена, с наклонена - предната стена на ингвиналния канал.
При бедрената херния нейната порта се намира под ингвиналната връзка, а херниалната торбичка се простира под кожата през мускула или съдовата лакуна.
Пъпната херния се характеризира с появата на издутина в пъпа; обикновено закупени.
15.16. ОПЕРАЦИИ НА СТОМАХА
Гастротомия- операцията по отваряне на лумена на стомаха, последвана от затваряне на този разрез.
Показания за операция: затруднено диагностициране и изясняване на диагнозата, единични полипи на стомаха, нарушение в пилорната зона на стомашната лигавица, чужди тела, кървящи язви при изтощени пациенти.
Техника на операция. Достъпът се извършва с помощта на верхнесадинна лапаротомия. На границата на средната и долната трета на предната стена се прави разрез в стомашната стена през всички слоеве с дължина 5-6 см, успоредни на надлъжната ос на органа. Краищата на раната се развъждат с куки, съдържанието на стомаха се аспирира и се изследва лигавицата му. Ако се открие патология (полип, язва, кървене), се извършват необходимите манипулации. След това гастротомичната рана се зашива с двуредов шев.
Гастростомия- операцията по създаване на външна фистула на стомаха с цел изкуствено хранене на пациента.
Показания за операция: цикатрициал, туморна стеноза на хранопровода, тежка черепно-мозъчна травма, булбарни нарушения, изискващи продължително изкуствено хранене на пациента.
Техника на операция. Влизането в коремната кухина се извършва чрез лявотрансректална лапаротомия. Предната стена на стомаха се извежда навън в раната и в средата на разстоянието между по-голямата и по-малката кривина по надлъжната ос на стомаха се поставя гумена тръба към стомашната стена, чийто край трябва да бъде насочена към сърдечната част. Около тръбата се образуват гънки от стомашната стена, които са фиксирани с няколко серозно-мускулни конци. На последния шев се нанася шев с кесия, в центъра му се прави разрез и краят на сондата се вкарва в стомаха. Шевът на кесията е затегнат, гънките на стената са завършени, за да бъдат зашити върху тръбата. Проксималният край на тръбата се извежда през операционната рана и стомашната стена се зашива към париеталната перитонеума с прекъснати серо-серозни конци. Операционната рана се зашива на слоеве.
Гастроентеростомия - операция за налагане на анастомоза между стомаха и тънките черва.
Показания за операция: неоперабилен рак на антралната част на стомаха, рубцова стеноза на пилора и дванадесетопръстника.
Техника на операция. Създаването на анастомоза на стомаха с тънките черва може да се извърши по различни начини: зад или пред дебелото черво, както и в зависимост от това коя стена на стомаха - предна или задна - тънките черва са зашити. Най-често се използват вариантите на предната преколия и задната задна част на дебелото черво.
Предна преколична гастроентеротостомия (според Welfler) се извършва от горната средна лапаротомия. След отваряне на коремната кухина се открива дванадесетопръстно-йеюналната флексия и се взема примка на йеюнума на разстояние 20-25 см от него, която се поставя до стомаха над напречното дебело черво и по-големия омент. Червеният контур трябва да бъде разположен изоперисталтично със стомаха. Освен това между тях се налага странична анастомоза с двуредов шев. За да се подобри преминаването на храна между адуктора и еферентните бримки на тънките черва, се прилага втора кафява анастомоза от типа отстрани. Операцията завършва със заплитане по корем на корема плътно.
Гастроентеростомия на задното дебело черво. Достъпът е подобен. При отваряне на коремната кухина по-големият салник и напречното дебело черво се повдигат отгоре и в мезентерията на напречното дебело черво (мезоколон) се прави разрез от около 10 см в аваскуларната област. Задната стена на стомаха се извежда навън в тази дупка, върху която се образува вертикална гънка. След като се отклони от дуоденалния йеюнален завой, се изолира контур на йеюнума и между него и гънката на задната стена на стомаха се прилага странична анастомоза с двуредов шев. Местоположението на анастомозата може да бъде напречно или надлъжно. Освен това краищата на отвора в мезентерията на напречното дебело черво със сиво-серозни конци се зашиват към задната стена на стомаха, за да се избегне приплъзване и прищипване на цикъла на тънките черва. Коремната кухина е зашита плътно на слоеве.
Резекция на стомаха - операция за отстраняване на част от стомаха с образуване на стомашно-чревна фистула.
Показания за операция: хронични язви, обширни рани, доброкачествени и злокачествени новообразувания на стомаха.
В зависимост от секцията на стомаха, който трябва да бъде отстранен, биват проксимални (отстраняване на сърдечния отдел, очното дъно и тялото), пилороантрални (отстраняване на пилорната част и част от тялото) и частични (отстраняване само на засегнатата част на стомаха) резекция. По обема на отстранената част може да се разграничи резекция на една трета, две трети, половината от стомаха, междинна сума (отстраняване на целия стомах, с изключение на кардията и форникса), обща (или гастректомия).
Техника на операция. Има много възможности за резекция на стомаха, от които най-често се използват операции Billroth-I и Billroth-II и техните модификации (фиг. 15.26). Достъпът до стомаха се извършва чрез лапаротомия на горната средна линия. Оперативното ръководство се състои от няколко етапа. Първоначално след достъп стомаха се мобилизира. Следващата стъпка е резекцията на частта от стомаха, подготвена за отстраняване, докато останалите проксимални и дистални пънчета се зашиват. Освен това необходима и задължителна стъпка е възстановяването на приемствеността на храносмилателния тракт, което се извършва по два начина: според Billroth-I и Billroth-II. Операцията и в двата случая завършва с хигиенизиране на коремната кухина и зашиване на слоеве по слоеве.
Гастректомия- пълно отстраняване на стомаха с налагане на анастомоза между хранопровода и йеюнума. Показания и основни етапи
Фиг. 15.26.Схеми на стомашна резекция: а - граници на резекция: 1-2 - пилороантрална; 1-3 - междинна сума; б - схема за резекция на Billroth-I; в - схема за резекция на Billroth-II
операциите са подобни на тези при стомашна резекция. След отстраняване на стомаха непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се възстановява чрез свързване на хранопровода с тънките черва (образуване на езофагоеюностомия).
Гастропластика- автопластична хирургия за заместване на стомаха с сегмент на тънките или дебелите черва. Извършва се след гастректомия, което значително нарушава храносмилателната функция. Като автотрансплантат се използва 15-20 см дълъг участък на тънките черва, който се вкарва между хранопровода и дванадесетопръстника, напречното или низходящото дебело черво.
Пилоропластика по Хайнеке-Микулих - операция на надлъжна дисекция на сфинктера на пилора без отваряне на лигавицата, последвана от зашиване на стената в напречна посока. Използва се при хронична и усложнена язва на дванадесетопръстника.
Ваготомия- операция на пресичането на блуждаещите нерви или отделните им клонове. Не се използва самостоятелно, използва се като допълнителна мярка при операции при язва на стомаха и дванадесетопръстника.
Разграничете стволовата и селективната ваготомия. С ваготомия на ствола стволовете на блуждаещите нерви се кръстосват под диафрагмата преди разклоняването им, със селективни - стомашните разклонения на блуждаещия нерв със запазване на клоните към черния дроб и целиакия.
15.17. ОПЕРАЦИИ С ЧЕРЕН ЧЕРЕН И ДЕТСКИ ТРАКТ
Резекция на черния дроб- операция за отстраняване на част от черния дроб.
Резекциите се разделят на две групи: анатомични (типични) и нетипични резекции. Анатомичните резекции включват: сегментарни резекции; лявостранна хемихепатектомия; десностранна хемихепатектомия; лява странична лобектомия; десностранна странична лобектомия. Атипичните резекции включват клиновидна форма; маргинална и напречна резекция.
Показания за резекция са травма, доброкачествени и злокачествени тумори и други патологични процеси с ограничено разпространение.
Достъпът до черния дроб е различен в зависимост от местоположението на патологичния фокус. Най-често използваните са лапаротомични разрези, но са възможни и комбинирани подходи. Етапите на анатомична резекция започват с изолирането на сегментния клон на чернодробната артерия, сегментния клон на порталната вена и сегментния жлъчен канал в чернодробния хилум. След лигиране на сегментния клон на чернодробната артерия, зоната на чернодробния паренхим променя цвета си. По тази граница се отрязва сегмент на черния дроб и се открива чернодробната вена, която изтегля венозна кръв от тази област, тя се връзва и трансектира. Освен това, раневата повърхност на черния дроб се зашива с помощта на прави атравматични игли с улавяне на чернодробната капсула в шева.
При атипични резекции първият етап е дисекцията на паренхима и след това трансектираните съдове и жлъчните пътища се лигират. Последният етап е зашит раневата повърхност на черния дроб.
В специална група операции на черния дроб се разграничават операции при портална хипертония. От многото предложени операции за създаване на анастомоза между порталната и долната куха вена системи, избраната операция е спленореналната анастомоза, която в момента се препоръчва да се прилага с помощта на микрохирургични техники.
Операциите на жлъчните пътища могат да бъдат разделени на операции на жлъчния мехур, операции на общия жлъчен канал, операции на големия дуоденален папила, реконструктивни операции на жлъчните пътища.
Основният достъп до екстрахепаталния жлъчен тракт са наклонени разрези по Федоров, Кохер, горната средна лапаротомия, по-рядко други видове лапаротомия. Анестезия: анестезия, положението на пациента - легнал по гръб с валяк.
Операция на жлъчния мехур
Холецистотомия- операция по дисекция на стената на жлъчния мехур за отстраняване на камъни от кухината му, последвана от зашиване на стената на пикочния мехур.
Холецистостомия - операция по налагане на външна фистула на жлъчния мехур. Извършва се при изтощени пациенти за елиминиране на явленията на обструктивна жълтеница.
Холецистектомия - операция за отстраняване на жлъчния мехур.
Технически се извършва в две модификации: с освобождаването на мехурчето от шията или дъното. Извършва се при остро или хронично възпаление на жлъчния мехур. В съвременните условия все по-често се използва техниката на лапароскопско отстраняване на пикочния мехур.
Операции на общия жлъчен канал
Холедохотомия- операцията по отваряне на лумена на общия жлъчен канал чрез дисекция на стената му, последвана от зашиване или дрениране. В зависимост от местоположението на отвора на лумена се разграничават наддуоденална, ретродуоденална, трансдуоденална холедохотомия. Външният дренаж на общия жлъчен канал се нарича холедохостомия.
Операции на голямата дуоденална папила
Стенозата на голямата дуоденална папила и вклиняването на камък в отвора му са основните индикации за следващите операции.
Папилотомия- дисекция на стената на голямата дуоденална папила.
Папилопластика - дисекция на стената на голямата дуоденална папила, последвана от зашиване.
Папилосфинктеротомия - дисекция на стената и сфинктера на по-голямата дуоденална папила.
Папилосфинктеропластика - дисекция на стената и сфинктера на по-голямата дуоденална папила, последвана от зашиване на дисектираните ръбове.
Папилотомия и папилосфинктеротомия могат да се извършват ендоскопски, т.е. без да отваря лумена на дванадесетопръстника. Папилосфинктеропластиката се извършва чрез отваряне на корема и дванадесетопръстника.
Реконструктивните операции включват билиодигестивни анастомози. Показания: стеноза на екстрахепаталния жлъчен тракт
от различен произход, ятрогенни увреждания на жлъчните пътища и др.
Холецистодуоденостомия - Операция на анастомоза между жлъчния мехур и дванадесетопръстника.
Холецистоеюностомия - Операция на анастомоза между жлъчния мехур и йеюнума.
Холедоходуоденостомия - анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника.
Холедохоеюностомия - операцията по налагане на анастомоза между общия жлъчен канал и примката на йеюнума.
Хепатикодуоденостомия - операцията за поставяне на анастомоза между общия чернодробен канал и йеюнума.
Понастоящем билиодигестивните анастомози задължително трябва да имат свойства на флюс и сфинктер, което се постига с помощта на микрохирургични техники.
15.18. ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕА
Операциите на панкреаса са сложни хирургични интервенции. Достъпът до жлезата може да бъде както екстраперитонеален (до задната повърхност на жлезата), така и трансперитонеален, с дисекция на гастро-дебелото черво или мезентерията на напречното дебело черво.
Некректомия- нежна операция за отстраняване на некротични области на панкреаса. Извършва се при панкреатична некроза, гноен панкреатит на фона на тежко състояние на пациента.
Цистоентеростомия - операцията по налагане на съобщение между панкреатичната киста и лумена на тънките черва.
Индикация за операция: киста на панкреаса с добре оформени стени.
Техника на операция. След отваряне на коремната кухина се прави разрез в стената на кистата, съдържанието й се евакуира, преградите в нея се унищожават, за да образуват една кухина. След това между стената на кистата и тънките черва се поставя анастомоза. Операцията завършва с дренаж и залагане на слоеве по хирургичната рана.
Левостранна резекция на панкреаса - отстраняване на опашката и част от тялото на панкреаса.
Показания за операция: травма на опашката на жлезата, панкреатична некроза на тази област, туморни лезии. Хардуерният достъп е описан по-горе.
Основните условия за успешна операция: запазване на пълно изтичане на панкреатичен секрет по главния канал, пълна перитонизация на панкреасния пън. След операцията е необходимо внимателно проследяване на нивото на инсулин на пациента.
Панкреатодуоденална резекция - операцията по отстраняване на главата на панкреаса заедно с част от дванадесетопръстника, последвана от налагане на гастроеюно-, холедохоеюно- и панкреатоеюностомия за възстановяване на пътищата за преминаване на стомашно съдържимо, жлъчка и панкреатичен сок. Операцията е една от най-трудните хирургични интервенции поради значителна травма на органите.
Показания за операция: тумори, некроза на главата на панкреаса.
Техника на операция. Достъп - лапаротомия. Първоначално се извършва мобилизация на дванадесетопръстника, панкреаса, стомаха, общия жлъчен канал. Освен това тези органи се отрязват с внимателно покриване на панкреасния пън, за да се избегне изтичането на панкреатичен сок. Всички манипулации с близките съдове изискват голямо внимание на този етап. Следващият етап е реконструктивният етап, през който последователно се прилагат панкреатоеюностомия, гастроеюностомия и холедоеюноанастомоза. Операцията завършва с измиване, дрениране и зашиване на коремната кухина.
15.19. ОПЕРАЦИИ ПО МАЛКА И ГОЛЯМА КОЛОНА
Чревен шев - шев, използван при зашиване на всички кухи тръбни органи, чиито стени имат структура на корпуса, т.е. се състоят от 4 мембрани: лигавица, субмукоза, мускулна и серозна (или адвентивна), обединени в два свободно свързани случая: лигавично-субмукозна и мускулно-серозна.
Чревният шев трябва да отговаря на няколко изисквания: той трябва да бъде херметичен, за да се предотврати изтичането на съдържанието на кухия орган и механично здрав, освен това, когато шевът е направен, трябва да се осигури неговата хемостатичност. Друго изискване е асептичността на чревния шев, т.е. иглата не трябва да прониква през лигавицата в лумена на органа, вътрешната мембрана трябва да остане непокътната.
Ентеростомия- операцията по наслагване на външна фистула върху йеюностомия (йеюностомия) или илеална (илеостомия) черва.
Показания за операция: за дрениране на общия жлъчен канал, парентерално хранене, декомпресия на чревната тръба, рак на цекума.
Техника на операция. Достъп - лапаротомия. Примката на тънките черва се зашива с прекъснати шевове към париеталната перитонеума. Червата се отваря веднага или след 2-3 дни. Ръбовете на чревната стена са пришити към кожата.
Колостомия- операцията по налагане на външна фистула върху дебелото черво. Само част от изпражненията се екскретира през насложената колостома, останалата част върви по обичайния си начин.
Показания за колостомия: некроза или перфорация на дебелото черво, ако е невъзможно да се резецира, тумори на дебелото черво. В зависимост от локализацията се прави разлика между цекостомия, сигмоидеостомия и трансверсастостомия. Най-често извършваната цекостомия е операцията за поставяне на външна фистула върху цекума. Техниката на цекостомия е следната. Разрезът се прави в дясната илиачна област през точката на Макбърни. Цекумът се извежда навън в раната и се зашива към париеталната перитонеума. Червата не се отваря, асептична превръзка се нанася върху раната. В рамките на 1-2 дни висцералният перитонеум се запоява по цялата обиколка на шева от париеталния. След това можете да отворите лумена на червата. В червата за известно време може да се вкара дренажна тръба. В момента се използват специално проектирани колостомни торби.
Техниката на сигмоидеостомия и трансверсастостомия е подобна.
Неестествен анус - външна фистула на дебелото черво, изкуствено създадена чрез операция, чрез която нейното фекално съдържание се освобождава напълно навън.
Показания за операция: тумори на подлежащото дебело черво, ректални наранявания, перфорация на язви и дивертикули.
Техника на операция. Операцията се извършва само на свободни области на дебелото черво - напречно дебело черво или сигмоидно. Достъп - наклонен разрез в лявата илиачна област. Париеталната перитонеума е пришита към кожата. Адукторните и изпускателните вериги на сигмоидното дебело черво се извеждат в раната, мезентериалните им ръбове се зашиват със сиво-серозни прекъснати конци, за да се образува „пушка“. Висцералният перитонеум на червата се пришива към париеталния, за да се изолира перитонеалната кухина от външната среда. Чревна стена
отваря се няколко дни по-късно с напречен разрез, като по този начин се отварят лумените както на адуктора, така и на еферентните контури, което предотвратява преминаването на изпражненията в дисталния контур. Наложеният изкуствен анус изисква внимателна грижа.
Резекция на тънките черва - операция за отстраняване на част от йеюнума или илеума с образуване на ентероанастомоза от край до край или отстрани до страна.
Показания за операция: тумори на тънките черва, некроза на тънките черва с тромбоза на мезентериалните съдове, чревна обструкция, удушена херния.
Техника на операция. Достъп - лапаротомия. След отваряне на коремната кухина участъкът на червата, който трябва да се резецира, се изважда в раната и се отделя с марлеви салфетки. Освен това в тази област всички съдове на мезентерията се лигират, след което тя се отделя от чревната стена. След това дебелото черво се резецира и пънчетата се оформят в останалите краища. Пънчетата се прилагат един към друг изоперисталтично и ентероентероанастомоза се прилага една до друга, за да се възстанови проходимостта на храносмилателната тръба. Някои хирурзи извършват цялостна анастомоза, която е по-физиологична. Лапаротомичната рана се зашива на слоеве.
Напречна резекция на дебелото черво - операцията по отстраняване на част от напречното дебело черво с налагане на анастомоза между частите от типа от край до край.
Показания за операция: некроза на червата, неговия тумор, инвагинация.
Хирургичната техника е подобна на резекция на тънките черва. След отстраняване на част от червата, проходимостта се възстановява чрез анастомоза от край до край. Като се има предвид значителното бактериално замърсяване на дебелото черво, когато се прилага анастомоза, се използва триредов шев или анастомозата се прилага със забавен начин.
Десностранна хемиколектомия - операция за отстраняване на цекума с крайния участък на илеума, възходящото дебело черво и десния участък на напречното дебело черво с налагане на анастомоза между илеума и напречното дебело черво от края на страната или отстрани -странен тип.
Показания за операция: некроза, инвагинация, тумори.
Техника на операция. Извършва се лапаротомия. След отваряне на коремната кухина илеумът се изолира, лигира
съдовете на нейната мезентерия, след което мезентерията се отрязва. Илеумът се трансектира в необходимата област. Следващата стъпка е да се изолират цекума и възходящото дебело черво и да се лигират съдовете, които ги хранят. Отстранената част на дебелото черво се отрязва, а пънчето му се зашива с триредов шев. За да се възстанови проходимостта на червата в последния етап от операцията, се прилага илеотрансверзална анастомоза. Раната се дренира и зашива на слоеве.
Левостранна хемиколектомия - операция за отстраняване на левия участък на напречното, низходящото дебело черво и по-голямата част от сигмоидното дебело черво с налагане на анастомоза от край до край между напречното дебело черво и пънчето на сигмоида или началната част на ректума. Индикация за операция: туморен процес в лявата половина на дебелото черво.
15.20. ПРИЛОЖЕНИЕ
Апендектомията е операция за отстраняване на апендикса. Тази операция е една от най-често извършваните в коремната хирургия.
Индикацията за апендектомия е катарално, флегмонозно или гнилостно възпаление на апендикса.
Техника на операция. В дясната илиачна област се извършва променлив разрез на предната коремна стена по Volkovich-Dyakonov успоредно на ингвиналната връзка през точката на McBurney, която е разположена на границата на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и горния преден илиачен гръбначен стълб (фиг. 15.27). Първо, кожата, подкожната мастна тъкан, повърхностната фасция и апоневрозата на външния наклонен мускул на корема се дисектират със скалпел. След това, по протежение на влакната, вътрешно наклонени и напречни коремни мускули се отглеждат направо (мускулите не могат да бъдат кръстосани със скалпел поради последващото нарушение на кръвоснабдяването в тях). След това напречната фасция на корема, париеталната перитонеума се дисектират със скалпел и навлизат в коремната кухина. Куполът на цекума се извежда навън в раната заедно с апендикса. Отличителна черта на цекума от илеума е наличието на мастни процеси, отоци и надлъжни мускулни ленти, докато трябва да се помни, че и трите ленти се събират в основата на апендикса, което може да служи като отправна точка за неговото откриване. Асистентът фиксира цекума, хирургът е близо до края на апендикса
Фигура: 15.27.Наклон разрез за апендектомия:
1 - външен наклонен мускул на корема; 2 - вътрешен наклонен мускул на корема; 3 - напречен коремен мускул; 4 - перитонеум
слага скоба на мезентериума си и я повдига. След това върху мезентерията се прилага хемостатична скоба и тя се отрязва. Пънчето на мезентериума на апендикса е завързано под скобите. Разрязването и лигирането на мезентерията трябва да се извършва внимателно, за да се избегне тежко кървене от мезентериалната пън.
Следващата стъпка е манипулация върху самото приложение. Задържайки го за остатъка от мезентерията в областта на върха, върху цекума около основата на процеса се нанася кесия серозно-мускулен шев. Когато го прилагате, е необходимо да се гарантира, че иглата свети през серозната мембрана през цялото време, за да се избегне увреждане на стената на цекума. Шевът на кесията временно не е затегнат. Освен това, на основата на приложението, наложете
скоба, под която апендиксът е здраво завързан с лигатура. След това процесът се отрязва и пънчето му се третира с йод. Придържайки пънчето с анатомични форцепс, хирургът го потапя към цекума, като същевременно напълно затяга шева на кесията. След като го завържете, пънът трябва да бъде напълно потопен в него. Z-образен серозно-мускулен шев се нанася върху шевовия шев за укрепване.
След това коремната кухина се дренира старателно, проследява се хемостазата. При необходимост се монтират дренажи. Хирургическата рана се зашива на слоеве с кетгут: първо перитонеума, след това мускулните слоеве, след това апоневрозата на външния наклонен коремен мускул и подкожната мастна тъкан. Последният ред шевове се нанася върху кожата с помощта на коприна.
15.21. БЪБРЕЧНИ ОПЕРАЦИИ
Операциите на органите на отделителната система са разнообразни и са обособени в отделен клон на медицината - урология. Отличителни черти на операциите на органите на ретроперитонеалното пространство са наличието на специални хирургически инструменти, използването на предимно екстраперитонеални подходи и напоследък използването на високотехнологични методи за хирургическа намеса. Съвременните технологии позволяват използването на мини-инвазивни подходи, микрохирургични техники, ендовидеохирургични и ретроперитонеоскопски методи в урологията.
Нефротомия- дисекция на бъбреците.
Показания за операция са чужди тела на бъбреците, слепи канали на рани, камъни в бъбреците, ако е невъзможно да се отстранят през таза.
Техника на работа (Фигура 15.28). Един от подходите излага бъбрека, като го изтегля в раната. След това бъбрекът е фиксиран и фиброзната капсула и паренхим се дисектират. След отстраняване на чуждото тяло върху бъбрека се налагат конци, за да не увредят чашечно-тазовата система.
Нефростомия- налагането на изкуствена фистула между лумена на таза и външната среда.
Индикация за операция: механични препятствия на нивото на уретера, които не могат да бъдат отстранени по друг начин.
Техниката на операцията се състои в излагане на бъбрека, извършване на нефротомия и дисекция на таза. След това дренажната тръба се фиксира с шев с портмонета и се изважда.
Резекция на бъбреците- отстраняване на част от бъбрека. Следователно резекцията на бъбреците се отнася до органосъхраняващи операции свидетелствоза нея има процеси, които улавят част от органа, например туберкулоза, начален стадий на бъбречен тумор, ехинокок, бъбречно увреждане и др.
Според техниката на извършване на резекции те се разделят на анатомични (отстраняване на сегмент, два сегмента) и неанатомични (клиновидни, маргинални и др.). Етапите на операцията са както следва. След излагане на бъбреците бъбречната педикула се прищипва, след което засегнатата област се изрязва в здравите тъкани. Повърхността на раната се зашива чрез зашиване или пластиране с капак върху съдовия педикул. Бъбречното легло се дренира и хирургическата рана се зашива на слоеве.
Фигура: 15.28.Десностранна нефректомия: етап на лигиране и трансекция на бъбречната педикула
Нефректомия- отстраняване на бъбрека. Показания за нефректомия са злокачествен тумор, смачкване на бъбреците, хидронефроза и др. Специално внимание трябва да се обърне на функционалното състояние на втория бъбрек; операцията не се извършва без нейния преглед.
Техника на работа (Фигура 15.28). Един от подходите излага бъбрека, изкълчва го в раната. След това се извършва ключов етап от операцията: лечение на бъбречната педикула. Първоначално уретера се обработва чрез връзване между две лигатури, пънчето се каутеризира с антисептичен разтвор. Тогава те започват да лигират бъбречната артерия и бъбречната вена. След като се уверите в надеждността на лигатурите, съдовете се кръстосват и бъбрекът се отстранява. Раната се дренира и зашива на слоеве.
Нефропексия- фиксиране на бъбрека по време на пропуска му. Индикацията за нефропексия е пролапсът на бъбрека, при който съдовият педикул е огънат и кръвоснабдяването му е нарушено. Описани са много методи за фиксиране на бъбреците. Например, бъбрекът е фиксиран към горното ребро с лигатури; има техники за изрязване на фасциалната и мускулната клапа, с които органът е фиксиран в мускулното легло. За съжаление, всички тези методи често водят до рецидиви.
15.22. ПРОБЛЕМИ ОТ ИЗПИТВАНЕТО
15.1. Антеролатералната коремна стена е разделена с помощта на хоризонтални и вертикални линии:
1. В 8 региона.
2. В 9 региона.
3. За 10 региона.
4. 11 региона.
5. За 12 региона.
15.2. Извършвайки лапаротомия по средната линия в епигастриума, хирургът последователно дисектира слоевете на предната коремна стена. Определете последователността на нарязване на слоевете:
1. Бяла линия на корема.
2. Кожа с подкожна мастна тъкан.
3. Париетален перитонеум.
4. Повърхностна фасция.
5. Напречна фасция.
6. Преперитонеална тъкан.
7. Собствена фасция.
15.3. Средната везико-пъпна гънка, образувана в резултат на развитието на плода, е:
1. Изтрита пъпна артерия.
2. Изтрита пъпна вена.
3. Изтрит пикочен канал.
4. Семепровода.
15.4. В десния хипохондриум обикновено се проектират 3 от изброените органи или техните части:
1. Част от десния лоб на черния дроб.
2. Далак.
3. Част от десния бъбрек.
4. Опашка на панкреаса.
5. Десен завой на дебелото черво.
6. Жлъчен мехур.
15.5. Дуоденумът се проектира върху антеролатералната коремна стена в следните области:
1. В дясната и лявата страна.
2. В собствената пъпна и епигастрална област.
3. В правилния епигастрален и ляв страничен.
4. В правилния епигастрален десен латерал.
5. В пъпната и дясната странична.
15.6. В ингвиналния канал могат да се различат:
1.3 стени и 3 дупки.
2. 4 стени и 4 дупки.
3.4 стени и 2 дупки.
4. 2 стени и 4 дупки.
5.4 стени и 3 дупки.
15.7. Долната стена на ингвиналния канал се формира от:
1. Долните ръбове на вътрешните коси и напречни мускули.
2. Ингвинална връзка.
3. Фасцията на миди.
4. Париетален перитонеум.
5. Апоневроза на външния наклонен коремен мускул.
15.8. Когато пластичен ингвинален канал при пациент с наклонена ингвинална херния, действията на хирурга са насочени към укрепване:
15.9. С пластичната хирургия на ингвиналния канал при пациент с директна ингвинална херния действията на хирурга са насочени към укрепване:
1. Горната стена на ингвиналния канал.
2. Предната стена на ингвиналния канал.
3. Задната стена на ингвиналния канал.
4. Долната стена на ингвиналния канал.
15.10. При извършване на лапаротомия по средната линия:
1. Пъпът се заобикаля отдясно.
2. Пъпът се заобикаля отляво.
3. Пъпът се дисектира по дължина.
4. Пъпът се дисектира напречно.
5. Изборът на страната няма значение.
15.11. Един от симптомите, наблюдавани при редица заболявания, придружени от застой в системата на порталната вена, е разширяването на сафенозните вени в пъпната област на предната коремна стена. Това се дължи на присъствието тук:
1. Артериовенозни шунтове.
2. Каво-кавални анастомози.
3. Лимфовенозни анастомози.
4. Портокавални анастомози.
15.12. Разположени са горната и долната епигастрални артерии с придружаващи вени със същото име:
1. В подкожната мастна тъкан.
2. Във влагалището на мускулите на корема на корема пред мускулите.
3. Във влагалището на мускулите на корема на корема зад мускулите.
4. В преперитонеалната тъкан.
15.13. Горният и долният коремен етаж са разделени на:
1. Голям маслен уплътнител.
2. Гастроколична връзка.
3. Мезентерията на напречното дебело черво.
4. Мезентерията на тънките черва.
15.14. Органите на горния етаж на коремната кухина включват 4 от следните:
2. Стомах.
4. Черен дроб с жлъчен мехур.
5. Панкреас.
6. Далак.
8. Сигмоидно дебело черво.
15.15. Органите на долния етаж на коремната кухина включват 5 от следните:
1. Възходящото дебело черво.
2. Стомах.
3. Низходящо дебело черво.
4. Черен дроб с жлъчен мехур.
5. Панкреас.
6. Далак.
7. Сляпата кишка с апендикса.
8. Сигмоидно дебело черво.
9. Иеюнумът и илеумът.
15.16. Задайте границите на чернодробната бурса.
1. Горе.
2. Отпред.
3. Отзад.
4. Отдолу.
5. Точно така.
6. Наляво.
А. Странична стена на корема. Б. Коронарни връзки на черния дроб.
Б. Предна коремна стена.
D. Напречното дебело черво. Д. Десен купол на диафрагмата. Д. Крайбрежна арка. G. Сърповидна връзка на черния дроб.
15.17. Задайте границите на бурсата.
1. Горе.
2. Отдолу.
3. Отпред.
4. Отзад.
5. Точно така.
6. Наляво.
А. Странична стена на корема. Б. Ляв купол на диафрагмата.
Б. Стомах.
Г. Малък маслен уплътнител. Г. Предна коремна стена. Д. Напречно дебело черво. G. Сърповидна връзка на черния дроб.
15.18. Малкото уплътнение съдържа 3 пакета от следното:
1. Диафрагмално-стомашна връзка.
2. Гастро-далачна връзка.
3. Гастроколична връзка.
4. Хепато-дуоденална връзка.
5. Хепато-стомашна връзка.
15.19. Монтирайте стените на пълнежа:
1. Най-отгоре.
2. Долен.
3. Отпред.
4. Назад.
А. Мезентерия на напречното дебело черво. Б. Стомах.
Б. Гастроколична връзка. Г. Малък маслен уплътнител.
D. Заден лист на париеталната перитонеума. Д. Напречно дебело черво. G. Каудатен лоб на черния дроб.
15.20. От 4 перитонеални образувания на долния етаж на коремната кухина, те свободно комуникират с перитонеалните торбички на горния етаж:
1. Ляв мезентериален синус.
2. Ляв страничен канал.
3. Десен мезентериален синус.
4. Десен страничен канал.
15.21. Стомахът се снабдява с кръв от разклоняващи се артерии:
1. Само от целиакия.
2. От целиакия и горната мезентериална артерия.
3. Само от горната мезентериална артерия.
15.22. Гастростомията е:
1. Въвеждане на сондата в лумена на стомаха.
2. Налагане на изкуствена външна фистула върху стомаха.
3. Образуване на стомашно-чревна анастомоза.
4. Дисекция на стомашната стена за отстраняване на чуждо тяло, последвано от зашиване на раната.
5. Премахване на част от стомаха.
15.23. Гастропексията е:
1. Зашиване на участъци от стомашната стена около сондата по време на гастростомия.
2. Няма такъв термин.
3. Това е името на дисекцията на стомашната стена.
4. Фиксиране на стомаха към париеталната перитонеума с няколко шева за изолиране на перитонеалната кухина от съдържанието на стомаха.
5. Дисекция на мускулната пулпа в областта на пилора.
15.24. Общата ваготомия включва:
1. Трансекцията на ствола на левия блуждаещ нерв над диафрагмата.
2. Пресичането на стволовете на левия и десния блуждаещ нерв непосредствено под диафрагмата.
3. Трансекцията на ствола на левия блуждаещ нерв непосредствено под диафрагмата.
4. Трансекцията на ствола на левия блуждаещ нерв под изтичането на чернодробния му клон.
5. Пресичането на клоните на левия блуждаещ нерв, простиращи се до тялото на стомаха.
15.25. Селективната ваготомия включва:
1. Трансекцията на ствола на левия блуждаещ нерв под изтичането на чернодробния му клон.
2. Пресичането на клоните на левия блуждаещ нерв, простиращи се до тялото на стомаха.
3. Пресичането на клоните на левия блуждаещ нерв, простиращи се до дъното и тялото на стомаха.
4. Трансекцията на ствола на левия блуждаещ нерв над отделянето на чернодробния му клон.
5. Нито една от опциите.
15.26. Черният дроб отделя:
1,7 сегмента.
2. 8 сегмента.
3.9 сегмента.
4. 10 сегмента.
15.27. При холецистектомия кистозната артерия се определя в основата на триъгълника Кало, чиито странични страни са две от следните анатомични структури:
1. Общ жлъчен канал.
2. Общ чернодробен канал.
3. Десен чернодробен канал.
4. Кистозен канал.
5. Собствена чернодробна артерия.
15.28. Определете последователността на частите на общия жлъчен канал:
1. Дуоденална част.
2. Наддуоденална част.
3. Панкреатична част.
4. Ретрородуоденална част.
15.29. Относителното положение в хепатодуоденалния лигамент на общия жлъчен канал, собствената чернодробна артерия и порталната вена е както следва:
1. Артерия по протежение на свободния ръб на лигамента, канал вляво, вената между тях и отзад.
2. Каналът по свободния ръб на лигамента, артерията вляво, вената между тях и отзад.
3. Вена по протежение на свободния ръб на лигамента, артерията вляво, канал между тях и отзад.
4. Каналът по свободния ръб на лигамента, вената вляво, артерията между тях и отзад.
15.30ч. Черевният багажник обикновено се разделя на:
1. Лява стомашна артерия.
2. Горна мезентериална артерия.
3. Долна мезентериална артерия.
4. Артерия на далака.
5. Обща чернодробна артерия.
6. Артерия на жлъчния мехур.
15.31. Венозна кръв тече във порталната вена от 5 от следните органи:
1. Стомах.
2. Надбъбречни жлези.
3. Дебелото черво.
4. Черен дроб.
5. Панкреас.
6. Бъбреци.
7. Далак.
8. Тънко черво.
15.32. Венозната кръв тече в долната куха вена от 3 от следните органи:
1. Стомах.
2. Надбъбречни жлези.
3. Дебелото черво.
4. Черен дроб.
5. Панкреас.
6. Бъбреци.
7. Далак.
8. Тънко черво.
15.33. От 4-те външни разлики между дебелото черво и тънките черва, най-надеждният признак е:
1. Разположение на надлъжните мускули на дебелото черво под формата на три ленти.
2. Наличието на хаустра и кръгли канали в дебелото черво.
3. Наличието на мастни придатъци в дебелото черво.
4. Сивкаво-син оттенък на дебелото черво и светлорозов цвят - тънките черва.
15.34. Кръвоснабдяването на цекума се извършва от артериалния басейн:
1. Превъзходен мезентериален.
2. Долна мезентериална.
3. Външна илиачна.
4. Вътрешна илиачна.
5. Чести чернодробни.
15.35. Венозният отток от слепото черво се извършва във венозната система:
1. Долна куха.
2. Горна куха.
3. Долна и горна куха.
4. Порта.
5. Вратата и дъното кухи.
15.36. Характеристики, които определят разликите между операциите на дебелото черво и операциите на тънките черва, са, че:
1. Дебелото черво има по-дебела стена от тънката.
2. Дебелото черво има по-тънка стена от тънката.
3. В тънките черва има повече заразено съдържание, отколкото в дебелото черво.
4. Дебелото черво има повече заразено съдържание, отколкото тънкото черво.
5. Неравномерно разпределени мускулни влакна в стената на дебелото черво.
15.37. В ретроперитонеалното пространство между интраабдоминалната и ретроперитонеалната фасции са разположени:
1. Ретроперитонеален клетъчен тъканен слой.
2. Периолокуларна тъкан.
3. Перинеална тъкан.
15.38. Периоколичната тъкан се намира между:
1. Възходящо или низходящо дебело черво и фасция на задното дебело черво.
2. Задната и предната бъбречна фасция.
3. Задното дебело черво и интраабдоминална фасция.
15.39. Перинеалната тъкан е разположена около бъбреците:
1. Под фиброзната капсула на бъбрека.
2. Между фиброзната и фасциалната капсула.
3. На върха на фасциалната капсула на бъбрека.
15.40. Бъбречните артерии се разклоняват от коремната аорта на нивото на:
15.41. Определете реда на подреждане на трите капсули на бъбрека, започвайки от неговия паренхим:
1. Мастна капсула.
2. Фасциална капсула.
3. Фиброзна капсула.
15.42. По отношение на гръбначния стълб левият бъбрек е разположен на нивото:
15.43. По отношение на гръбначния стълб десният бъбрек е разположен на нивото:
15.44. Пред левия бъбрек има 4 органа от следните:
1. Черен дроб.
2. Стомах.
3. Панкреас.
4. Дуоденум.
5. Примки на тънките черва.
7. Сгъване на далака на дебелото черво.
15.45. Пред десния бъбрек има 3 от следните органи:
1. Черен дроб.
2. Стомах.
3. Панкреас.
4. Дуоденум.
5. Примки на тънките черва.
6. Възходящото дебело черво.
15.46. Елементите на бъбречната педикула са разположени отпред назад в следната последователност:
1. Бъбречна артерия, бъбречна вена, таз.
2. Бъбречна вена, бъбречна артерия, таз.
3. Тазът, бъбречната вена, бъбречната артерия.
4. Тазът, бъбречната артерия, бъбречната вена.
15.47. Изборът на бъбречни сегменти се основава на:
1. Разклоняване на бъбречната артерия.
2. Образуване на бъбречната вена.
3. Местоположение на малки и големи бъбречни чашки.
4. Местоположение на бъбречните пирамиди.
15.48. По дължината на уретера има:
1. Едно свиване.
2. Две стеснения.
3. Три стеснения.
4. Четири стеснения.
15.49. Предната и задната граници на ретроперитонеалното пространство са:
1. Париетален перитонеум.
2. Fascia endoabdominalis.
Граници и зони на предната коремна стена. Предната коремна стена е ограничена отгоре от ребрените дъги, отдолу от ингвиналните връзки и горния ръб на симфизата. Той е отделен от задната коремна стена чрез линии, водещи от предните краища на XII ребра вертикално надолу до гребените на илиачните кости.
Предната коремна стена е разделена на три основни области: епигастрална, целиакия и хипогастрална. Границите между тези области са две хоризонтални линии, едната от които свързва краищата на X ребрата, а другата - предните горни илиачни шипове. Всяка от тези основни зони се подразделя на още три области чрез две вертикални линии, минаващи по външните ръбове на ректусните коремни мускули. По този начин се разграничават 9 области: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (фиг. 1).
1. Области на корема.
1 - regio epigastrica; 2 - regio hypochondriaca sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio inguinalis dextra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondriaca dextra.
Слоеве на предната коремна стена. В предната коремна стена има повърхностни, средни и дълбоки слоеве.
Повърхностен слой. Повърхностният слой включва кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция.
Кожата на предната коремна стена е тънка, еластична и подвижна. В областта на пъпа той е здраво прилепнал към пъпния пръстен и тъканта на белега, който е останалата част от пъпната връв. Подкожната мастна тъкан се изразява по различен начин; достига по-голямо развитие в долните части на коремната стена. Във влакното преминава повърхностната фасция, състояща се от два листа: повърхностна и дълбока. Повърхностният слой на фасцията продължава надолу към предната област на бедрото, дълбокият е прикрепен към ингвиналната връзка.
Кръвоснабдяване повърхностният слой се осъществява през шестте долни междуребрени и четири лумбални артерии, които са насочени към подкожната тъкан, перфорирайки мускулния слой. В допълнение, в подкожната тъкан на долната коремна стена, повърхностната епигастрална артерия се разклонява, както и клоните на повърхностната артерия, заобикаляща илиума, и външната пудендална артерия. Повърхностна епигастрална артерия, a. epigastrica superficialis, клон на бедрената артерия, пресича предната част на ингвиналната връзка на границата на вътрешната и средната трета от нея и отива до пъпа, където анастомозира с горната и долната епигастрална артерия. Повърхностната артерия, заобикаляща илиума, a. Circleflexa ilium superficialis, се изкачва нагоре и навън към предния превъзходен гръбначен стълб на илиума. Външна пудендална артерия, a. pudenda externa, обикновено двойно, се отклонява от бедрената артерия и отива към външните полови органи; отделните му клонове се разклоняват близо до мястото на прикрепване на ингвиналната връзка към срамната туберкула.
Венозен отток се извършва през вените, които, анастомозирайки помежду си, образуват повърхностна венозна мрежа. В долната част на предната коремна стена има вени, които придружават едноименните артерии и се вливат във феморалната вена (v. Epigastrica superficialis, vv. Pudendae externae, v. Circumflexa ilium superficialis). В горната част на предната коремна стена е v. thoracoepigastrica, в пъпа анастомозира с v. epigastrica superficialis и след това, насочвайки се нагоре и навън, се влива в v. thoracalis lateralis или v. аксиларис.
По този начин венозната мрежа на предната коремна стена комуникира както с горната, така и с долната куха вена и може да се разглежда като обширна кавакавална анастомоза. Освен това венозната мрежа на предната коремна стена в пъпа анастомозира с vv. paraumbilicales, разположени в кръглата връзка на черния дроб; в резултат на това се образува връзка между системата на порталната вена и кухата вена: портокавална анастомоза.
В случаите на задръстване в долната куха вена или в порталната вена мрежата от сафенозни вени на предната коремна стена се разширява и образува колатерални пътища, които отвеждат кръвта от долните крайници и коремните органи в горната куха вена. При тромбоза на порталната вена или цироза на черния дроб вените на предната коремна стена се увеличават толкова много, че понякога са съвсем ясно определени под кожата, особено в пъпа (caput Medusae).
Лимфни съдове на повърхностния слой лимфата се отклонява от горната половина на коремната стена към аксиларните лимфни възли, nodi lymphatici axillares, от долните към ингвиналните лимфни възли, nodi limphatici inguinales superficialis. В допълнение, лимфните съдове на повърхностния слой се анастомозират с лимфните съдове на средния (мускулен) и дълбок слой.
Инервация повърхностният слой на предната коремна стена се осъществява от клоните на шестте долни междуребрени нерви, както и от клоните на илио-хипогастралния и или-ингвиналния нерв. От междуребрените нерви в подкожната тъкан и по-нататък в кожата те се изпращат. cutanei abdominis laterales et b. cutanei abdominis anteriores. Първите пробиват външния наклонен мускул на корема по предната аксиларна линия и са разделени на преден и заден клон, които инервират кожата на преднолатералните участъци на коремната стена, а вторите преминават през обвивката на правия коремен мускул и инервират кожа в предната част на коремната стена. Илио-хипогастралният нерв, елемент iliohypogastricus, инервира кожата в областта на външния отвор на ингвиналния канал, илио-ингвиналния нерв, елемент ilioinguinalis, - кожата в областта на mons pubis.
Повърхностните нерви, артерии и вени са показани на фиг. 2.
2. Кръвоносни съдове и нерви на повърхностния слой на предната коремна стена.
1 - години. cutanei anteriores et laterales nn. интеркостали; 2 години. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - а. и др. pudenda externa; 4 - v. бедрена кост; 5 - а. и др. epigastrica superncialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. торакоепигастрица.
Среден слой. Средният, мускулен слой на предната коремна стена се състои от ректус, наклонени и напречни коремни мускули (фиг. 3, 4). Те са разположени в предната коремна стена и представляват доста дебела мускулна плоча, която е опора за коремните вътрешности.
В предната част на коремната стена са разположени ректусните коремни мускули, в преднолатералната част - външната и вътрешната коса, както и напречните коремни мускули.
Правият мускул на корема, m. rectus abdominis, започва от външната повърхност на хрущяла на V-VII ребрата и мечовидния израстък. Плоският му мускулест корем в долната част на корема се стеснява и е прикрепен чрез мощно сухожилие към срамната кост от tuberculum pubicum до symphysis pubicae. Мускулни влакна m. rectus abdominis се прекъсват от напречно разположени мостове на съединителната тъкан, intersectiones tendineae; два от тях са над пъпа, единият е на нивото и един е под пъпа.
3. Предна коремна стена. Отстранени са кожата, подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция. Вляво предната стена на влагалището беше частично отстранена m. recti abdominis и гол m. пирамидалис.
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. ректус корем; 3 - inter -sectio tendinea; 4 - апоневроза m. obliqui extemi abdominis; 5 - m. пирамидалис; 6 - funiculus spermaticus; 7-n.ilioinguinalis; 8-rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 - предна стена на влагалището m. ректи корем; 10 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. интеркостали.
4. Предна коремна стена. Премахнато m вдясно. obliquus externus abdominis и вагината е частично изрязана m. ректи корем; ляво изложено m. transversus abdominis и задната стена на влагалището m. recti abdominis.
1 - а. и др. epigastrica superior; 2 - задната стена на влагалището m. ректи корем; 3 - аа., Ст. intercostales posteriores et nn. интеркостали; 4 - m. transversus abdominis; 5 - п. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - а. и др. epigastrica inferior; 8 - m. ректус корем; 9 - п. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроза m. obliqui interni abdominis; 12 - предна и задна стени на влагалището m. recti abdominis.
Отпред на m. rectus abdominis е пирамидалният мускул, m. пирамидалис; започва от предната повърхност на superioris ossis pubis от tuberculum pubicum до symphysis pubicae и е вплетена в бялата линия на корема. Пирамидалният мускул не винаги е изразен, в 15-20% от случаите той липсва. Степента му на развитие също варира.
Правият коремен мускул и пирамидалният мускул са разположени във влагалището, образувани от апоневрозите на външната и вътрешната коса, както и напречните коремни мускули. Предната стена на влагалището е малко по-дебела в долната част, отколкото в горната. Задната стена на влагалището има апоневротична структура само в горната и средната трета. Приблизително на 4-5 см под пъпа, апоневротичните влакна завършват, образувайки извита нагоре дъговидна линия, linea arcuata. Под тази линия задната стена на влагалището е представена само от напречната фасция на корема. На местата, където се намират intersectiones tendineae, ректусният коремен мускул е доста здраво прилепнал към предната стена на влагалището.
Апоневротичните влакна на косите и напречните мускули се преплитат по средната линия и образуват бялата линия на корема, linea alba, която се простира от мечовидния процес до срамната артикулация. Максималната ширина на бялата линия на нивото на пъпа е 2,5-3 см; по посока на срамната артикулация, тя се стеснява. В бялата линия има отвори, подобни на процепи, през които преминават кръвоносните съдове и нервите. Преперитонеалната мастна тъкан може да влезе в тези прорези, образувайки преперитонеални липоми, lipoma praeperitonealis. Дупките в такива случаи се увеличават по размер и могат да бъдат мястото на образуване на херния на бялата линия на корема.
Приблизително в средата на разстоянието между мечовидния израстък и срамната артикулация в бялата линия на корема се намира пъпният пръстен, anulus umbilicalis, ограничен от апоневротични влакна. Отпред пъпният пръстен е слят с кожата и белезите, което е останалата част от пъпната връв. Тук няма подкожна мастна тъкан, така че отстрани на кожата в областта на пъпа се образува депресия. От страна на коремната кухина пъпният пръстен е слят с напречната фасция, fascia transversalis, която тук често се удебелява и се превръща в доста здрава съединителнотъканна плоча (фиг. 5).
5. Напречно сечение на предната коремна стена на нивото на пъпа.
1 - пъпа; 2 - кожа; 3 - подкожна мастна тъкан; 4 - предната стена на влагалището m. ректи корем; 5 - so obliquus externus abdominis; 6 - т. Obliquus internus abdominis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - fascia transversalis; 9 - тела субсероза; 10 - перитонеум; 11 - m.rectus abdominis; 12 - задна стена на влагалището m. ректи корем; 13 - ст. parumbilicales; 14 - апоневроза m. obliqui interni abdominis; 15 - апоневроза m. transversi abdominis; 16 - апоневроза m. obliqui externi abdominis.
Предната коремна стена в областта на пъпния пръстен се състои от кожа, съединителна тъкан, напречна фасция и перитонеум; няма плътни апоневротични и мускулни влакна, поради което херниите често се появяват в пъпа.
Кръвоснабдяване ректусният коремен мускул се осъществява от клоните на шестте долни междуребрени артерии, както и горната и долната епигастрална артерия (вж. фиг. 4).
Междуребрените артерии навлизат в ректусния коремен мускул от страничната страна, пробивайки влагалището му. Долната епигастрална артерия, a. epigastrica inferior, отклонява се от външната илиачна артерия близо до ингвиналната връзка. Той пресича семепровода отпред и първоначално се намира между перитонеума и напречната фасция на корема, след което, насочвайки се нагоре, пробива напречната фасция и навлиза в ректусния мускул. Горна епигастрална артерия, a. epigastrica superior, което е клон на a. thoracica interna, пробива задната стена на влагалището на ректусния мускул на мястото на закрепване на VII ребрения хрущял към гръдната кост и, насочвайки се надолу, в
по-дебел от ректусния мускул анастомозира както с долната епигастрална артерия, така и с междуребрените артерии.
Венозен отток кръвта протича през вените със същото име: v. epigastrica superior et inferior, ст. интеркостали.
Инервация ректусният коремен мускул се осъществява от клоните на шестте долни междуребрени нерви, които подобно на едноименните артерии навлизат в ректусния коремен мускул отстрани на страничния му ръб.
Отклоняване на лимфните съдове отидете по горната и долната епигастрална артерия. Първият поток в предните междуребрени възли, придружаващи a. thoracica interna, втората - в лимфните възли, които са разположени по протежение на външната илиачна артерия.
В преднолатералната част на корема мускулният слой се състои от външните наклонени, вътрешни наклонени и напречни мускули (вж. Фиг. 3, 5).
Външен наклонен мускул на корема, m. obliquus externus abdominis, започва със зъби на предната повърхност на гръдния кош от осемте долни ребра. Петте горни зъба се редуват със зъбите на предния мускул на зъбците, а трите долни със зъбите на широкия гръбен мускул. Снопчетата мускулни влакна са насочени главно отгоре надолу, отзад напред. В страничната част на корема те се прикрепят към labium externum cristae iliacae и при приближаване към ректусния мускул преминават в широка апоневроза. Линията на преход на мускулни влакна към апоневротични над пъпа съответства на страничния ръб на ректусния коремен мускул, под пъпа се огъва дъгообразно, отклонявайки се навън и отива в средата на ингвиналната връзка. В долната част на корема апоневротичните влакна се сгъстяват и преминават в ингвиналната връзка, която е опъната между предната горна илиачна гръбнака и срамната туберкула.
Вътрешен наклонен мускул на корема, m. obliquus междинни коремни мускули, покрити от външния косо мускул през цялото време. Започва от дълбока листна фасция тораколумбалис, linea intermedia cristae iliacae и страничната половина на ингвиналната връзка. Мускулните влакна на този мускул се разминават по ветрилообразен начин. Задните мускулни снопчета са прикрепени към долния ръб на XII, XI, X ребра, предните се превръщат в апоневроза. Най-ниските мускулни снопове, започвайки от ингвиналната връзка, преминават към семенната връв. Апоневрозата на вътрешния наклонен мускул на корема, приближавайки се към ректусния мускул, се раздвоява на два листа. Повърхностният лист е част от предната стена на ректусната обвивка, дълбокият лист е част от задната стена, а под linea arcuata, дълбокият лист се присъединява към повърхностния и участва в образуването на предната стена на влагалището на този мускул.
Напречен коремен мускул, m. transversus abdominis, разположен под вътрешния наклонен мускул и започва с шест зъба от вътрешната повърхност на шестте долен ребрени хрущяли, дълбока листна фасция тораколумбалис, labium internum cristae iliacae и страничната трета на лига. ингвинална. Мускулните снопове отиват в напречна посока, приближават се към ректусния коремен мускул и преминават в апоневрозата, образувайки линия, извита навън, linea semilunaris. Най-ниските мускулни влакна се снаждат с влакната на предишния мускул и се придвижват към семенната връв, образувайки m. кремастер.
Апоневрозата на напречния коремен мускул участва в образуването на задната стена на влагалището m. rectus abdominis над linea arcuata.
Мускулите на предната коремна стена отпред и отзад са покрити с фасциални листове. Собствената му фасция е прикрепена към външния наклонен мускул на корема. Състои се от тънки влакнести влакна, които отдолу преминават в ингвиналната връзка. Напречната фасция е в съседство със задната повърхност на напречния мускул. Междумускулните фасциални листове са разположени между външната и вътрешната коса, както и между вътрешните коси и напречни мускули на корема.
Кръвоснабдяване на мускулите антеролатералната област на коремната стена се осъществява от шест долни междуребрени и четири лумбални артерии, които се движат в сегментарна посока между вътрешната коса и напречната коремна мускулатура (вж. фиг. 4). Изтичането на венозна кръв става през вените със същото име.
Мускулна инервация извършва се от шестте долни междуребрени нерви, които придружават едноименните съдове, както и n.iliоhypogastricus и n. ilioinguinalis.
Лимфни съдове отиват по посока на междуребрените невро-съдови снопове и се вливат в лумбалните лимфни възли и в гръдния канал.
Дълбок слой. Дълбокият слой на предната коремна стена се състои от напречната фасция, преперитонеалната тъкан и перитонеума.
Напречната фасция на корема представлява тънка съединителнотъканна плочка, която отвътре е в съседство с напречния коремен мускул.
Преперитонеалната тъкан е разположена между напречната фасция и перитонеума. Той е по-развит в долните части на коремната стена и преминава отзад в ретроперитонеалната тъкан. В областта на пъпа и по бялата линия преперитонеалната тъкан е слабо изразена, в резултат на което перитонеумът на тези места е по-здраво свързан с напречната фасция на корема. В преперитонеалната тъкан първоначалните сегменти преминават. epigastrica inferior и a. circumflexa ilium profunda, както и придружаващите вени. В допълнение, четири вериги на съединителната тъкан са насочени към пъпния пръстен в него; перитонеумът, покривайки ги, образува връзки и гънки: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Кръгла връзка на черния дроб, lig. teres hepatis, преминава от пъпа нагоре към долния ръб на лига. falciformis hepatis и съдържа пренебрегвана пъпна вена. Долу от пъпа по средната линия е plica umbilicalis mediana, която съдържа обрасъл пикочен канал, urachus. Донякъде навън от него е plica umbilicalis media, в която се намира обраслата пъпна артерия на ембриона. Извън plica umbilicalis media преминава plica umbilicalis lateralis, който съдържа a. epigastrica inferior, преминаваща от външната илиачна артерия към ректусния коремен мускул.
Ингвинален триъгълник. Ингвиналният триъгълник се отнася до областта на слабините и се намира над едноименния лигамент в страничната хипогастрална област. Предвид факта, че тук предната коремна стена има някои топографски и анатомични характеристики, този триъгълник заслужава отделно описание.
Ингвиналният триъгълник отгоре е ограничен от хоризонтална линия, изтеглена от границата между външната и средната трета на ингвиналната връзка до ректусния коремен мускул, медиално от външния ръб на ректусния коремен мускул и отдолу от ингвиналната връзка.
Тук кожата е тънка, има много потни и мастни жлези и е покрита с косми по-близо до средната линия.
Подкожните мазнини са по-изразени, отколкото в горната част на корема. През него преминават листове на повърхностната фасция, разделящи влакното на няколко слоя. Повърхностните кръвни и лимфни съдове са разположени в подкожната тъкан: a. и др. epigastrica superficialis, клонове на a. и др. circumflexa ilium superficialis и a. pudenda interna, както и клонове n. iliohypogastricus и n. ilioingumalis (фиг. 6).
6. Топография на ингвиналния триъгълник (слой I).
1 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 2 - а. и др. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - крус медиале; 5 - cruste laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - п. ilioinguinalis; 8 - а. и др. pudenda externa; 9 - ст. saphena magna; 10 - п. cutaneus femoris lateralis; 11 - повърхностни ингвинални лимфни съдове и възли; 12 - а. и др. Circleflexa ilium superficialis; 13 - lig. ингвинално.
Мускулният апоневротичен слой се състои от апоневроза на външния наклонен мускул на корема, мускулни влакна на вътрешната коса и напречна мускулатура.
Апоневрозата на външния наклонен мускул в долната част на корема преминава в ингвиналната връзка, lig. inguinale (Pouparti), което е опънато между предния горен илиачен гръбначен стълб и срамната туберкула. Дължината на този лигамент е променлива (10-16 см) и зависи от формата и височината на таза.
В някои случаи ингвиналната връзка е добре очертана бразда, образувана от надлъжни лъскави апоневротични влакна. В други случаи той е отпуснат, слабо разтегнат и се състои от тънки апоневротични влакна. В ингвиналната връзка се различават повърхностната и дълбоката части; последният образува илио-срамна връв, която има влакнеста структура и е много здраво заварена към напречната фасция на корема (Н. И. Кукуджанов).
При срамната туберкула два снопчета апоневротични влакна се отделят от ингвиналната връзка, единият от които се издига нагоре и навътре и е вплетен в бялата линия на корема, образувайки усукана връзка, lig. reflexum, другият се спуска до pecten ossis pubis и се нарича лакунарен лигамент, lig. лакунаре.
Продължавайки навън, влакната, които изграждат lig. lacunare, разпространява се по горната хоризонтална част на срамната кост, тясно се слива с надкостницата и образува илио-срамната връзка. Апоневрозата на външния наклонен мускул близо до ингвиналната връзка е разделена на два крака: медиален, crus mediale и страничен, crus laterale, ограничаващ външното отваряне на ингвиналния канал, anulus inguinalis superficialis. Първият от тези крака се прикрепва към предната повърхност на symphysis pubicae, вторият към tuberculum pubicum. Отворът на процепа между crus mediale et laterale отгоре и отвън е ограничен от fibrae intercrurales, които представляват апоневротични влакна, преминаващи от средата на ингвиналната връзка нагоре и медиално до бялата линия на корема. Отдолу и от медиалната страна пролуката между краката на външния наклонен мускул е ограничена от lig. рефлекс.
Размерите на външния отвор на ингвиналния канал са променливи: в напречна посока 1,2-4,3 cm, в надлъжна посока - 2,2-4 cm (S.P. Yashinsky). Понякога външният отвор на ингвиналния канал е разделен от сухожилна връв на два отвора: долен и горен. В такива случаи семенната връв преминава през долния отвор, а херния (hernia parainguinalis) може да премине през горния отвор.
Собствената му фасция е прикрепена към краищата на външния отвор на ингвиналния канал, който преминава към семенната връв като fascia cremasterica.
Вътрешните наклонени и напречни мускули са разположени под апоневрозата на външния наклонен мускул на корема (фиг. 7, 8). Долните снопчета влакна на тези мускули близо до ингвиналната връзка преминават към семенната връв и образуват m. кремастър. Освен това част от долните влакна на вътрешните наклонени и напречни коремни мускули, които имат апоневротичен характер, преминават по дъгообразен начин отгоре надолу и навътре, вплетени във външния ръб на ректусната обвивка и ингвиналната връзка. Тези влакна образуват сърповидна апоневроза на ингвиналната област, falx inguinalis, чиято ширина достига 1-4 см. Друга част от апоневротичните влакна на вътрешните коси и напречни мускули на корема понякога заобикалят вътрешния отвор на ингвиналната канал отвътре и отдолу и е вплетен в ингвиналните и лакунарните връзки, образувайки лиг. interfoveolare (виж фиг. 10).
7. Топография на ингвиналния триъгълник (слой II).
1 - апоневроза m. obliqui extern! корема; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - п. iliohypogastricus; 4 - п. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - а. и др. pudenda externa; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. кремастър; 10 - lig. ингвинално.
8. Топография на ингвиналния триъгълник (III слой).
1 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - а. и др. epigastrica inferior; 4 - преперитонеална тъкан; 5 - m. cre-master; 6 - funiculus spermaticus; 7 - а. и др. pudenda externa; 8 - ст. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m. obliquus inter-nus abdominis (частично отрязан и обърнат навън); 11 - м. транс-срещу корема.
10. Задната повърхност на долната част на предната коремна стена.
1 - m. ректус корем; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. ингвинално; 5 - а. и др. epigastrica inferior; 6 - лимфни възли; 7 - lig. лакунаре; 8 - а. и др. iliaca externa; 9 - форамен обтуратор; 10 - п. обтураториус; 11- а. и др. обтуратори; 12 - уретер декстър; 13 - ductus deferens; 14 - ве-сика уринария; 15 - перитонеум; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. ингвинално; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.
Този лигамент понякога се подсилва от мускулен сноп, простиращ се от вътрешната коса и напречната коремна мускулатура.
Директно отзад на напречната фасция в преперитонеалната тъкан преминава стволът на долната епигастрална артерия, медиално към която е фиброзната връв - пренебрегваната пъпна артерия и редуцираният пикочен канал,
урахус. Перитонеумът, покриващ тези образувания, образува гънки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Гънките ограничават ямките, които са важни от практическа гледна точка, над ингвиналната връзка: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямките са места на изпъкване на вътрешностите по време на образуването на херния. Външната ингвинална ямка, fossa inguinalis lateralis, е разположена извън plica umbilicalis lateralis и съответства на вътрешния отвор на ингвиналния канал; в него под перитонеума преминава ductus deferens, който пресича a. и др. iliaca externa и се изпраща в тазовата кухина. Вътрешните семенни съдове също са насочени към външната ингвинална ямка, които преди да влязат във вътрешния отвор на ингвиналния канал, са разположени на m. psoas major навън от a. и др. iliaca externa. Вътрешната ингвинална ямка е разположена между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Тази ямка съответства на външния отвор на ингвиналния канал. Fossa supravesicalis се намира медиално от plica umbilicalis media, между нея и plica umbilicalis mediana (фиг. 10).
Ингвинален канал.
Пропастта между долния ръб на вътрешния наклонен мускул и ингвиналната връзка се нарича ингвинална междина. Има две форми на ингвиналната процеп: триъгълна и овална (фиг. 9). Дължината на триъгълната ингвинална междина е 4-9,5 cm, височината е 1,5-5 cm; размерите на овалната междина са малко по-малки: дължина 3-7 см, височина 1-2 см (Н. И. Кукуджанов).
9. Ингвинална празнина. A - триъгълна форма; B - цепнато-овална форма.
1 - m. ректус корем; 2 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 3 - мм. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - ингвинална междина; 5 - lig. ингвинално.
Между апоневрозата на външния наклонен мускул на корема и вътрешния наклонен мускул преминава n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus. Първият е разположен от страничната страна на семенната връв, излиза през външния отвор на ингвиналния канал и инервира кожата в областта на mons pubis. Вторият преминава малко над ингвиналния канал.
Зад мускулния слой е напречната фасция, преперитонеалната тъкан и перитонеума.
Напречната фасция в областта на ингвиналното пространство се поддържа от апоневротични влакна: отвътре - falx inguinali, отвън - lig. interfoveolare. Частта от напречната фасция на корема, свободна от тези апоневротични снопчета, ограничена отдолу от ингвиналната връзка, съответства на външния отвор на ингвиналния канал.
Директно отзад на напречната фасция в преперитонеалната тъкан преминава стволът на долната епигастрална артерия, медиално към която е фиброзната връв - пренебрегваната пъпна артерия и редуцираният пикочен канал, урахус. Перитонеумът, покриващ тези образувания, образува гънки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Гънките ограничават ямките, които са важни от практическа гледна точка, над ингвиналната връзка: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямките са места на изпъкване на вътрешностите по време на образуването на херния. Външната ингвинална ямка, fossa inguinalis lateralis, е разположена извън plica umbilicalis lateralis и съответства на вътрешния отвор на ингвиналния канал; в него под перитонеума преминава ductus deferens, който пресича a. и др. iliaca externa и се изпраща в тазовата кухина. Вътрешните семенни съдове също са насочени към външната ингвинална ямка, които преди да влязат във вътрешния отвор на ингвиналния канал, са разположени на m. psoas major навън от a. и др. iliaca externa. Вътрешната ингвинална ямка е разположена между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Тази ямка съответства на външния отвор на ингвиналния канал. Вътре в plica umbilicalis media, между нея и plica umbilicalis mediana е fossa supravesicalis (фиг. 10).
Размерът и формата на суправезикалната ямка са променливи и зависят от позицията на plica umbilicalis mediana (фиг. 11). В случаите, когато plica umbilicalis mediana протича навътре от външния ръб на ректусния коремен мускул, надвезикалната ямка е много тясна. В други случаи, когато тази гънка се доближава до епигастралните съдове, надвезикалната ямка е широка и се простира до задната стена на ингвиналния канал (Н. И. Кукуджанов).
11. Форми на суправезикалната ямка. Стрела; B - широк.
1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - везика уринария.
Ингвинален канал.Непосредствено над ингвиналната връзка е ингвиналният канал, canalis inguinalis (виж фиг. 7, 8). Има четири стени и две дупки. Горната стена на ингвиналния канал е долният ръб на вътрешните наклонени и напречни коремни мускули, предната е апоневрозата на външния наклонен коремен мускул и fibrae intercrurales, долният ръб е жлебът на ингвиналната връзка, а задният е напречната фасция на корема.
Външният отвор на ингвиналния канал, anulus inguinalis superficialis, е разположен над ингвиналната връзка в апоневрозата на външния наклонен коремен мускул. Вътрешният отвор, anulus inguinalis profundus, е депресия в напречната фасция, съответстваща на външната ингвинална ямка. Дължината на ингвиналния канал при мъжете достига 4 см, при жените е малко по-малка (В. П. Воробиев, Р. Д. Синелников).