Метод на хипотермия. Терапевтична хипотермия

Метод на хибернационна терапия, който се състои в използването на невровегетативни блокади и общо охлаждане на тялото, е използван за първи път от A. Labori и P. Hugenar в средата на миналия век. Хибернационната терапия позволи значително да се подобри ефективността на лечението на шокови състояния и значително да се удължи времето за запазване на обратими промени в централната нервна система при тотална исхемия и невротравма. Способността за защита на мозъка при изключително трудни условия доведе до използването на терапевтична хипотермия (ТГ) при реанимация, сърдечна и неврохирургия, при черепно-мозъчна травма (ЧМТ). Общото охлаждане на тялото на пациенти с исхемичен инсулт (ИС) е придружено от значителен брой усложнения и не е демонстриран клинично значим ефект на общия TG върху резултата от лечението.

Като основни механизми на церебропротективните ефекти на триглицеридите при тотална исхемия се разглеждат инхибирането на метаболизма, намаляването на потреблението на кислород от невроните и повишаването на тяхната устойчивост към хипоксия и намаляването на мозъчния оток. Откриването на фактите за метаболитна депресия и намаляване на нивото на потребление на кислород от мозъка с 5-7% с понижаване на температурата с 1 ° C направи възможно окончателно да се разгледа TG като ефективен начин за предотвратяване на смъртта на неврони в терминални състояния.

Периодът на ентусиазъм към хибернационната терапия в западната медицина завършва през 70-те години на миналия век. поради големия брой тежки усложнения и странични ефекти на тоталния TG. Понижаването на телесната температура до + 32 ° C и по-ниско води до нарастваща сърдечно-съдова депресия, проявяваща се в намаляване на сърдечния дебит, спадане на кръвното налягане (BP), потискане на автоматизма, забавяне на възбуждането и развитие на блокади, появата на потенциал за увреждане на Осбърн, фибрилация и асистолия. Също така, постепенно се увеличават електролитните нарушения и нарушенията на киселинно-алкалното състояние, нарушения, причинени от потискане на функцията на бъбреците и черния дроб. Периодът на елиминиране на лекарствата се удължава, увеличава се броят на гнойно-септичните усложнения.

TG беше широко използван главно в сърдечната хирургия и TBI до 80-те години на миналия век. ... По-късно всъщност единственият център, използващ TG, беше N.N. Е.Н. Мешалкин, където хирургичната корекция на гигантски аневризми на аортата демонстрира възможността за безопасно пълно спиране на кръвообращението за повече от 60 минути. без използване на изкуствено кръвообращение.

Въпреки спада на интереса към проблема в края на ХХ век, изследванията на ефектите на TG в експеримента и клиниката не спират и през първото десетилетие на двадесет и първи век. с право може да се нарече период на ренесанса на TG. Причината за връщането на TG в клиничната практика е признаването на факта, че досега не са създадени достатъчно ефективни средства и методи за церебропротекция.

Значението, което в момента се придава на TG, може да се илюстрира от факта, че общото охлаждане на тялото е подчертано като необходим компонент на лечението в препоръчителния протокол за лечение на пациенти с хипертонични интрацеребрални хематоми (V конгрес на неврохирурзите, 2009). В препоръките на Американската сърдечна асоциация (2010 г.), общият TG се счита за важен компонент на кардиопулмоналната реанимация (CPR).

В насоките за реанимация на Европейския съвет за реанимация (Reanimation-2010) изрично е посочено, че единственото лекарство с доказан невропротективен ефект е TG, докато днес няма нито едно фармакологично лекарство, което да има доказан невропротективен ефект след тотално спиране на кръвообращението. Там общият TG беше идентифициран като необходима връзка за оцеляване в CPR, насочена към намаляване на неврологичните последици от клиничната смърт и поддържане на автентичността.

Домашните, европейски и американски препоръки предполагат индуциране на лек общ TG, тоест намаляване на базалната телесна температура на пациентите в най-малко опасния диапазон и не по-ниско от + 32 ° C.

TG е задължителна и рутинна техника в повечето големи болници в развитите страни. Американското дружество по хипотермична медицина (интензивна спешна помощ при настинка) обединява клинични институции, които работят по специално разработени протоколи. Обхватът на приложение на TG, качеството на изследванията и особеностите на метода са представени на сайта на сдружението и в материалите на адрес http: //www.med.upenn. edu / реанимация / хипотермия / протоколи.shtml. Много е разочароващо да се констатира почти пълното пренебрегване на TG от домашната медицина, особено при наличието на огромния опит, натрупан през ХХ век.

Най-популярните съвременни технологии на тоталния TG се основават на контактното отстраняване на топлината от обвивката на тялото на голяма площ. Методите за охлаждане на кръвта с помощта на интравенозни топлообменни катетри, както и комбинирани методи за понижаване на телесната температура, включително интравенозна инфузия на студени разтвори, са широко разпространени. Преди повече от 30 години бяха разработени и успешно използвани апаратите "Холод-2F" и "Fluidcranioterm", които позволяват да се предизвика локална краниоцеребрална хипотермия (CCH) чрез охлаждане на повърхността на скалпа. Опитът от използване на CCG показа високата ефективност на тази техника, включително в комбинация с лек общ TG, за предотвратяване на усложнения на TBI и последствията от тотални нарушения на кръвообращението. Много успешно CCG се използва и се използва в неонатологията при асфиксия и родова травма на новородени. Въпреки това повечето експерти предпочитат общия TG и това се дължи на широко разпространеното мнение, че е възможно да се понижи температурата в обема на мозъка само когато температурата на основната топлина/охладител на тялото - кръвта, намалява, т.е. , само с общо TG.

В същото време е известно, че при средна температура от около + 37 ° C мозъкът е нормално термогенен. В зависимост от функционалната активност температурният градиент между участъците на кората може да достигне 1 ° C. Известно е, че при TBI се развива локална хипертермия на мозъка, а в областта на травма и задушаване на мозъчната кора температурата на невроните се повишава с 1,5 ° C и повече. Трябва да се отбележи, че са извършени директни измервания на мозъчната температура и неинвазивна радиотермометрия по време на CCH. Показано е намаляване на кортикалната температура по време на транскраниално охлаждане при животни и използване на CCG при пациенти в спешни състояния. Освен това, по време на индукция на CCH, те се ръководят от температурата във външния слухов канал, като го считат за доста точен корел на температурата на темпоралния кортекс. Използването на CCG изглежда е методологически за предпочитане пред общия TG при мозъчни катастрофи, което е отразено в по-късни препоръки. Опитът от използването на CCG в IS обаче не е систематизиран, детайлите на техниката не са разработени, което подтикна настоящото изследване.

Обективен: за идентифициране на основните ефекти на CCG при пациенти в острия период на исхемичен инсулт.

Материал и методи на изследване. Изследванията са проведени на базата на Отделението по остри нарушения на мозъчното кръвообращение на МБАЛ № 1 на ОД. За KCH използвахме домашното устройство "ATG-01", което позволява да се поддържа температурата на областта на скалпа за дълго време на ниво + 3 ± 2 ° C с помощта на криоапликаторни каски. Наблюдава се температурата в зоната на отвеждане на топлината, външния слухов канал, записва се базалната температура. Продължителността на KCH процедурата беше от 4 до 24 часа.

CCG е индуциран при 25 пациенти в острия период на IS. Критерият за включване е IS, потвърден от невроизобразяване (CT или MRI на мозъка), за период от не повече от 72 часа.

Средната възраст на пациентите е 70,6 години (20 пациенти с ИС в басейна на дясната и лявата средна мозъчна артерия, 5 в вертебробазиларната система).

Критерият за изключване е брадикардия (сърдечна честота под 50 bpm). Неврологичните дефицити бяха оценени според NIHSS (Скала на Националния институт по здравеопазване. Brott T., Adams H.P., 1989). Всички пациенти получават стандартна терапия, с изключение на допълнителна седация. Параметрите на мозъчния кръвоток бяха оценени по метода на транскраниална доплерография (TCD) на апарат "Angiodin-PC". Нивото на вътречерепното налягане (ICP) се изчислява по формулата (Klingelhofer J.).

Резултати и тяхното обсъждане. Всички пациенти бяха в съзнание и задоволително понасяха CCH процедури. Изходният дефицит на NIHSS е 11,3 ± 0,26 точки.

CCG с продължителност на процедурата най-малко 4 часа доведе до изразена регресия на неврологичния дефицит. В края на процедурата средният резултат по NIHSS спадна до 6,8 ± 0,1 (p<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2–3–кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.

Използването на метода TCD даде възможност да се разкрият значителни промени в мозъчния кръвоток, причинени от CCH и проявяващи се в увеличаване на пиковата скорост на систолния кръвен поток с 69% (23,88 ± 9,1 cm / s) и средната скорост на кръвния поток с 59 % (14,06 ± 4,1 cm/s) в засегнатото полукълбо при пациенти с инсулт до 48 ч. Средното намаление на нивото на ICP е 31%, като разликите са статистически значими само при пациенти с първоначално високо ниво на ICP (при 5 пациенти, повече от 50 mm Hg). Показателите за системно кръвно налягане по време на CCG практически не се променят.

Контролната група включва 10 пациенти, които не са получавали CCG, като областите на исхемичен фокус и обема на неврологичния дефицит (11,4 ± 0,41 точки според NIHSS) са същите като в основните групи. Регистрирани са промени в неврологичния статус и мозъчния кръвоток при постъпване и след 24 ч. Няма статистически значима промяна в неврологичния статус и мозъчния кръвоток в контролната група, регресия на неврологичния дефицит е 1,08 ± 0,66 точки по NIHSS.

При пациенти с първоначално нормална базална температура температурата в ушния канал пада до + 35–33 ° C след 4 часа от началото на охлаждането. По-дългите процедури доведоха до понижаване на ушната температура до + 30 ° C. Дългосрочният (повече от 12 часа) CHC осигурява развитието на лека OTG (~ + 36 ° C) без мускулни тремори и не изисква допълнителна седация. Средният градиент на базалната температура и температурата в ушния канал е 2,6 ° C.

При 12 пациенти ходът на заболяването е придружен от повишаване на базалната температура до + 38–40 ° С, докато ушната температура винаги е била с 0,5–1 ° С по-висока. Индукцията на CCG за 4-6 часа позволява спиране на пиретични състояния и достигане на обратен температурен градиент (базалната температура е с 2-3 ° C по-висока от температурата на ушите).

Полученият материал дава основание да се заключи, че CCG във варианта на използваната техника позволява да се постигнат положителни клинични резултати при пациенти с ИС. Развиващата се регресия на неврологичния дефицит очевидно е следствие от намаляване на мозъчния оток, намаляване на ICP, което води до подобряване на притока на кръв в главните съдове на съответното полукълбо, което косвено показва подобряване на кръвоснабдяването на " Penumbra" площ и намаляване на обема на щетите.

Представените резултати могат да бъдат аргументирани с добре известните данни, получени при експериментални изследвания по време на възпроизвеждане на обща хипотермия в модели на исхемия и невротравма, където е показано, че хипотермията на мозъка допринася за инхибиране на освобождаването на глутамат, инхибиране на обработката и взаимодействието на сигнални молекули, апоптозни фактори и намаляване на оксидативния стрес, лежащо в основата на ефектите на екситотоксичност. ICP намалява, количеството увреждане на аксоните намалява и аксоналният транспорт и пиалната микроциркулация се подобряват. Хипотермията помага за намаляване на обема на загубата на мозъчна тъкан и невронната смърт в случай на увреждане на мозъка, ускорява възстановяването на АТФ по време на реперфузия. С други думи, понижаването на мозъчната температура може да ограничи развитието на всички основни патогенетични механизми на невронно увреждане по време на исхемия, реперфузия и невротравма, като по този начин демонстрира невропротективни ефекти.

Техниката KCH се сравнява благоприятно с известните методи за възпроизвеждане на обща хипотермия, не изисква седация и допълнителна корекция на терморегулацията, много е лесна за изпълнение и не предизвиква развитие на обща хипотермия под + 35 ° C дори при излагане до 24 часа използването на TG. CCG е ефективен при коригиране на пиретични състояния, които значително влошават хода на IS.

В нашите проучвания не е имало усложнения или странични ефекти от употребата на CCG през целия период на хоспитализация на пациентите, а използването на апарата ATG-01 разкрива определени предимства пред методите за общо охлаждане на тялото.

литература

1. Арутюнов А.И., Семенов Н.В. За температурата на мозъка и цереброспиналната течност на неговите кухини в клиниката и експеримент // Тр. Киев Nuchno-Explore. психоневр. институт. К., 1949. Т.12. С. 150-157.

2. Буков В.А. Студ и организъм. Общо дълбоко охлаждане на животни и хора. Л., 1964. С. 216.

3. Виленски Б.С. Спешни състояния в неврологията. М., 2006. С. 231.

4. Генов П.Г., Тимбаев В.Х. Интраоперативна защита на мозъка в острия период след разкъсване на мозъчни аневризми: Материали на 6-та научно-практ. конф. „Безопасност на пациентите в анестезиологията и реанимацията”. М., 2008. С. 15-16.

5. Иващенко Е.И. Промени в AMR на мозъка при пациенти с хеморагичен инсулт под влияние на локална кранио-церебрална хипотермия в първите часове на инсулта: Материали от лабораторията по възрастова физиология на мозъка, Държавен изследователски институт по мозъка, Руската академия по Медицински науки. М., 1995. С. 23.

6. Колесов С.Н., Лихтерман Л.Б. Функционална невротермична образна диагностика (диагностика, прогноза, контрол на лечението) в неврологичната и неврохирургичната патология // Термовизия в медицината: сб. tr. Всесъюзна. конф. Л.: ГОИ, 1990. Част 1, стр. 91–95.

7. Копшев С.Н. Краниоцеребрална хипотермия в акушерството. М.: Медицина, 1985. С. 184.

8. Лабори А., Хугенар П. Хибернотерапията в медицинската практика. М., 1956. С. 281.

9. Литасова Е.Е., Власов Ю.А., Окунева Г.Н. et al. Клинична физиология на изкуствената хипотермия / Изд. Е.Н. Мешалкин. Новосибирск, 1997. С. 564.

10. Литасов Е.Е., Ломиворотов В.М., Постнов В.Г. Безперфузионна задълбочена хипотермична защита / изд. Е.Н. Мешалкин. Новосибирск, 1988. 206 стр.

11. Ломиворотов В.М., Чернявски А.М., Князкова Т.А. et al. Ретроградна перфузия на мозъка като компонент на антиисхемичната защита на мозъка при реконструктивни операции на аортната дъга // Патология на кръвообращението и кардиохирургия. 2010 г. No1. С. 44–49.

12. Неговски В.А. Ревитализация на тялото и изкуствена хипотермия. М.: Медгиз, 1960. С. 302.

13. Ловцевич И.В., Гутников А.И., Давидова Л.Г. Хипотермията като метод за невропротекция при пациенти с наранявания на структурите на задната черепна ямка: Материали от 6-та научно-практ. конф. „Безопасност на пациентите в анестезиологията и реанимацията”. М., 2008. С. 43–44.

14. Тежка затворена травма на черепа и мозъка / Изд. В.М. Угрюмова. М .: Медицина, 1974. С. 318.

15. Усенко Л.В., Царев А.В. Изкуствена хипотермия в съвременната реанимация // Обща реанимация. 2009. Т. В. No 1. С. 21–23.

16. Шевелев И.А., Кузнецова Г.Д., Цикалов Е.Н. Термоенцефалоскопия. Москва: Наука, 1989. 224 с.

17. Шулман Х.М., Ягудин Р.И. Електротермичен метод за локализиране на огнища на раздробяване на мозъка: Материали на 4-тия Всесъюз. Конгрес на неврохир. М., 1988. С. 103–105.

18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. Хипотермия. Неговата възможна роля в сърдечната хирургия // Ann. Surg. 1950 Vol. 132, бр. 5. С. 849-866.

19. Correa M., Silva M., Veloso M. Охлаждаща терапия за остър инсулт (Cochrane Review). В The Cochrane Library, брой 4, 2002 г.

20. Kees H. Polderman et al. Индуциране на хипотермия при пациенти с различни видове неврологични увреждания с използване на големи обеми лед – студена интравенозна течност // Crit. Care Med. 2005 том ... 33. N 12. С. 2744–2751.

21. Mirto N., Prandini E. Лека хипотермия намалява инфилтрацията на полиморфонуклеарни левкоцити при индуцирано мозъчно възпаление // Arquivos de Neuro – Psiquiatria. 2005. том. 63. бр.3б. С. 18-24.

22. Laxorthes G., Campan L. Hypotermia in the Treatment of Craniocerebral Traumatist // J. Neurosurg. 1958. том. 15, стр. 162.

23. Lyden P.D., Krieger D. et al. Терапевтична хипотермия за остър инсулт // International Journal of Stroke. 2006. том. единадесет). Р. 9-19.

24. Thomas M. Hemmen Охлаждаща терапия при инсулт // J Neurotrauma. 2009. том. 26 (3). С. 387–391.

25. Hertog H., Worp B., Tseng M.–C., Dippel D. Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009 г. център 2.

26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Клинично наблюдение // Международни клиники по анестезиология. 1996. том. 34. № 3. С. 23-30.

27. Проучвателна група Хипотермия след сърдечен арест. Лека терапевтична хипотермия за подобряване на неврологичния резултат след спиране на сърцето // NEJM. 2002. том. 364 (8). С. 549–556.

Екология на познанието. Наука и технологии: Пробивите в хипотермията са обществена грижа и препъни камък поради това.

„Някои от тях, бледи и гладни, припаднаха и умряха проснати в снега. Те бяха забелязани да вървят в безсъзнание, без да знаят къде отиват. Когато вече не можели да продължат да вървят, загубили сила на тялото и силата на духа, те паднали на колене. Пулсът им беше рядък и незабележим; при някои дишането беше рядко и слабо забележимо, при други избухваше под формата на оплаквания и стенания. Понякога очите бяха отворени, неподвижни, празни, диви, а мозъкът беше покрит с тих делириум."

Този разказ е на френския лекар Пиер Жан Моришо-Бупре, който написа Трактат за ефектите и свойствата на студа през 1826 г., едно от най-пълните първи описания на хипотермията, състояние, при което телесната температура пада до опасно ниски стойности, под 35°С. Той пише за опита си от отстъплението на Наполеон от Русия през 1812 г., почти 80 години преди да бъде въведен медицинският термин.

Името хипотермия идва от гръцкото ὑπο, „отдолу, под“ и θέρμη, „топлина“. Симптомите му зависят от степента на спадане на температурата, но първоначално включват треперене, лоша координация, затруднено движение и дезориентация. В екстремни случаи сърдечните контракции се забавят значително, настъпва ретроградна амнезия и объркване. При следващо падане жертвите могат да вземат ирационални решения, говорът им може да бъде нарушен. Има случаи, когато по не много ясни причини започват да събличат дрехите си и да търсят убежище в затворени пространства, преди да настъпи смъртта.

Днес обаче това непоносимо състояние е умишлено предизвикано от лекарите, за да забавят метаболизма и да позволят на пациентите да оцелеят. След десетилетия на научни спорове, хипотермията помага да се спрат враждебните явления, които водят до смърт. Неговата терапевтична стойност се крие в способността да забавя физиологичните нужди на клетките; ако мъртвите клетки не се нуждаят от много кислород и други хранителни вещества по време на или след нараняване или спиране на сърцето, когато притока на кръв спре, ще им отнеме много повече време, за да се сринат и да умрат. Връзката между хипотермията и спряната анимация, спирането на живота, което мнозина се надяват да ни помогне да останем живи в космоса в продължение на години по пътя към Марс и Земята-2, не е случайно. Въпреки че точните механизми на протичането му са сложни, хипотермията забавя метаболизма, отлагайки разрушителните ефекти от липсата на кислород, докато се върне нормалното кръвообращение.

Новото поле на терапевтичната хипотермия дори започва да предефинира границите на живота. В миналото рубиконът между живота и смъртта беше липсата на сърдечен ритъм. По-късно научихме, че мозъкът може да оцелее известно време при липса на пулс и хората, които са преживели сърдечен арест, са били извадени, докато мозъкът им е останал непокътнат. Но без циркулация мозъкът не може да оцелее много дълго.

През последните години усъвършенстваните техники за хипотермично охлаждане успяха да забавят мозъчната активност до минимум и да изместят границите на смъртта далеч отвъд момента на спиране на сърцето. Наред с другите ползи, тези открития позволиха на изследователите да разширят своето изследване на преживяванията от краткотрайна смърт, въз основа на докладите на хора, които са преживели дълги периоди на сърдечен арест и са се върнали. Те също така вдъхнаха нов живот в изследванията на човешката хибернация, за да впрегнат хипотермичното охлаждане за астронавтите, пътуващи до междузвездното пространство.

Студената терапия за първи път се използва като локална терапия. Най-ранните документирани употреби включват препратки, открити в папируса на Едвин Смит. Това е най-старият известен медицински текст, датиращ от 3500 г. пр. н. е., кръстен на собственика му, който го е купил от продавач в Луксор през 1862 г. Той описва как египтяните са използвали студ за лечение на абсцеси. По-късно, през IV-V век пр.н.е. Гръцката медицинска школа на Хипократ предложила пациентите да се поставят в снега, за да се спре кървенето, очевидно чрез вазоконстрикция. Но едва в края на 18-ти век Джеймс Кюри, лекар от Ливърпул, провежда най-ранните известни експерименти, включващи хипотермия на цялото тяло. Той потапя очевидно несподелени доброволци във вода с температура 6,5°C за до 45 минути в опит да намери начин да помогне на моряците, които са били ударени от студената вода при корабокрушения. Изследванията му бяха значително подпомогнати от подобренията в точността на термометрите.

След зората на съвременната медицина, когато обучени лекари започнаха да диагностицират и лекуват заболявания въз основа на научни доказателства, всичко се промени. Изследването е инициирано от експериментите на американския неврохирург Темпъл Фей. Когато беше студент по медицина през 20-те години на миналия век, той беше попитан защо метастатичните ракови заболявания рядко се появяват в крайниците. Тогава той нямаше отговор, но отбеляза, че температурата на крайниците на човек е относително ниска. Той брилянтно свърза този факт с откритието, което направи във фермата си в Мериленд – че по-ниските температури възпрепятстват растежа на пилешки ембриони. Той предположи, че студът може да се използва за лечение и предотвратяване на растежа на рак. Това беше момент на прозрение. До 1929 г. той печели професор по неврохирургия от университета Темпъл във Филаделфия. Скоро започва да използва основни методи за охлаждане на цялото тяло, например поставяне на лед върху пациентите и разработване на различни методи за локално охлаждане – включително груби и големи по днешните стандарти устройства, вмъкнати в черепа.

Но бруталните му методи предизвикаха критики и анархия в болницата. Той използва гигантски ледени бани - до 70 кг в една - в операционни зали за периоди до 48 часа. Топенето доведе до постоянно наводнение, което трябваше да бъде погълнато от нещо. Стаите се охлаждаха през отварящи се прозорци, излагайки не само пациентите, но и персонала на местните ледени ветрове. Освен това по това време беше доста трудно да се измери точно телесната температура на пациента без подходящи (обикновено ректални) термометри, специално проектирани за тази цел. Термометрите от онова време не са калибрирани за измерване на температури под 34 ° C. Поради това Фей беше изключително непопулярен сред медицинския персонал, а персоналът дори се разбунтува срещу неговата „охлаждаща услуга“ един път.

Фей обаче беше гений. В един от ранните си доклади той цитира 11,2% смъртност и 95,7% успех при облекчаване на болката с охлаждаща терапия. Важно е, че тези експерименти показаха не само, че хората могат да останат в хипотермично състояние, охладени до 32 ° C в продължение на няколко дни, но и че могат да бъдат извадени от него със значително подобрение на състоянието си.

За съжаление, събитията станаха толкова внезапни и нещастни, че ранните му разкази попаднаха в ръцете на нацистите и знанието беше използвано в стотици брутални експерименти по време на Втората световна война. Затворниците бяха принудени да се гмуркат в цистерни с леденостудена вода, а експериментите използваха „изчакайте и вижте какво ще се случи“. Тези данни са обявени за ненаучни. Връзката с изтезанията забави последващите изследвания в продължение на десетилетия. По това време съществуваше такова нещо като "температурна бариера", според която понижаването на телесната температура трябваше да се избягва с всички средства.

Едва в средата на 80-те години на миналия век пионерът в анестезиологията Петер Сафар, роден във Виена през 1924 г., се впуска в терапевтични изследвания на хипотермия въпреки лошата си репутация. Той работи с кучета в университета в Питсбърг и потвърди, че след спиране на сърцето, леката мозъчна хипотермия (33-36°C) значително подобрява невробиологичния резултат от лечението и предотвратява увреждането на мозъка. Сафар успешно съживи изследванията върху хипотермията. Измисленото от него лечение се нарича "забавяне на жизнената активност с цел забавена реанимация".

Науката за терапевтичната хипотермия е мотивирана от изключителните истории на пациенти, оцелели при удавяне в студена вода. Вземете, например, медицинската стажантка Анна Багенхолм, която преживя сърдечен арест след инцидент, докато кара ски в Северна Норвегия през 1999 г. Тя оцелява, като е била потопена в леденостудена вода под ледена кора за 80 минути и е била без пулс в продължение на няколко часа, преди сърцето й да се възобнови.

След началото на хилядолетието Джоузеф Варон, днес ръководител на отделението за интензивно лечение в болничната система в Централния университет в Хюстън, издигна терапевтичната хипотермия до нови висоти. През 2005 г. летовник беше откаран със самолет от Мексико до Хюстън, след като се удави. Варон ми каза: „Летях с него за Хюстън. Човекът е мъртъв от няколко часа. Те възстановиха работата на сърцето и в резултат успяхме да го охладим и не само да върнем мозъка към живот - той също се възстанови." Този случай е докладван в списание Resuscitation. „Когато същата година папа Йоан Павел II претърпя сърдечен арест, ме помолиха да летя до Ватикана и да го охладя.

Варон, известен сред своите като "д-р Фрост", подобно на Фей, първоначално беше скептичен от медицинския персонал. „Когато започнах да правя това в Хюстън, използвах много лед. Температурата в стаята падаше изключително силно “, каза той. Скоро той използва хипотермия, за да предпази пациентите от увреждане на мозъка от различни наранявания, включително спиране на сърцето, сърдечен удар и чернодробна недостатъчност. Неговите пациенти редовно се охлаждат до ниски температури до 32 ° C - и до 11 дни. През 2014 г. той използва хипотермия, за да се спаси от инфаркт. „Първото нещо, което ми хрумна, беше: охлади ме!“ - Варон ми каза.

С течение на времето техниката му се подобри. Varone днес използва голямо разнообразие от устройства за прилагане както на локализирана хипотермия, така и на охлаждане на цялото тяло, обикновено за понижаване на температурата на пациентите до 32 ° C по време на възстановяване от сърдечен арест, след като сърцето им е започнало да се рестартира. Технологията използва машини за подложки с хидрогел, които циркулират студена вода за охлаждане на пациентите, механизми за биологична обратна връзка за контролиране на температурата и компютъризиран катетър, който може да бъде поставен в крака, за да позволи на пациента да се охлади и да остане буден - ключ към точната оценка на невробиологичните параметри.

Освен това, в някои случаи, свързани с тежки наранявания, да речем от огнестрелно или хладно оръжие, пациентите очакват спешни клинични изпитвания. Те се охлаждат до 10 ° C, често когато вече нямат пулс или дишане. Да, оказва се, че лекарите охлаждат "мъртвите" - за да спасят живота им.

Охлаждането може да удължи иначе изключително краткия период от време, през който пострадалите могат да получат необходимата хирургична помощ, особено за предотвратяване на загубата на кръв. Забележителен опит, наречен консервация и реанимация при спешни случаи, се провежда в Питсбърг и Балтимор, където са настъпили най-много наранявания от огнестрелни оръжия и ножове. EPR се използва като последна мярка, когато стандартните техники за реанимация се провалят и жертвата има 5% шанс за оцеляване. Процедурата включва подмяна на кръвта на пациента с охлаждащ физиологичен разтвор, циркулиращ през тялото, което предотвратява кислородния глад на клетките и тъканите. Когато се използва, пациентите могат да имат сърцебиене отново след липса на пулс до един час. Целта на експеримента е да се сравни 10 пациенти, които са получили EPR, с 10, които не са го направили, и да се види дали това се отразява на преживяемостта. Официалните резултати все още не са оповестени.

Но Самюел Тишърман, който ръководи изпитанията, е изключително оптимист. Той отдавна се опитва да прокара границите на възможното и работи със Сафар върху спряната анимация през 80-те години на миналия век, когато е в медицинско училище. Сега неговите субекти редовно се охлаждат от нормална температура от 37°C до умопомрачителните 10°C за 20 минути. Тишърман обяснява: „Трябва да го направим бързо, защото човекът вече е загубил пулса си; самата идея е да се намали нуждата на тялото от кислород." По-специално е необходимо да се охладят сърцето и мозъка, тъй като тези органи са по-податливи на кислороден глад от другите. След охлаждане пациентът без пулс и кръвно налягане се пренася в операционната. И накрая, при такива екстремни условия, хирургът се опитва да елиминира източниците на загуба на кръв и да поправи останалите наранявания. След това пациентът бавно се загрява. „Надяваме се, че след нагряване сърцата им ще започнат да бият“, каза Тишърман.

Попитан за текущия напредък в експериментите, свързани с подобни проблеми, Тишърман се замисли и след това каза с тих смях: „Правим това. Това вече е напредък!" Ще трябва да се изчакат официалните резултати от клиничните изпитвания, но изглежда, че критичен етап е близо.

Хипотермията, в допълнение към медицинските грижи за неизлечимо болни, някой ден ще се използва за това, което повечето от нас са запознати в научно-фантастичната литература - за спряна анимация. Идеята получи тласък през 60-те години на миналия век, по време на космическата надпревара между СССР и САЩ, и наскоро възкръсна в това, което днес е известно като вцепенение. превод]. Thorpor предлага много предимства за дългосрочни космически пътувания. Може да предотврати медицински проблеми, включително загуба на мускулна маса и костна загуба, за които е известно, че възникват по време на продължителна безтегловност. В допълнение към такива превантивни мерки, може да се използва и за психологически цели. Загубата на съзнание предотвратява ненужния стрес и прекомерната скука, които могат да дойдат с месеци космически пътувания в затворено пространство, да не говорим за междуличностните конфликти, които е вероятно да възникнат в малък екип за толкова дълъг период от време.

Предприятия като базираната в Атланта SpaceWorks получават ново финансиране от агенции като НАСА за програми като Innovative Advanced Concepts, които разследват спряна анимация при хора. Иновативният подход на SpaceWorks се фокусира върху огромни спестявания от храна, рециклиране на отпадъци, съхранение и изисквания за пространство, които иначе биха имали огромно влияние върху теглото на кораба и разходите за мисия. „Дадохме им реалистична идея и им показахме паричните ползи и цялата математика“, каза Дъглас Толк, директор на хирургическите услуги във военноморската база в Лимур, Вашингтон. Калифорния. Той работи по този проект за SpaceWorks от 2013 г. Той ми каза: "Аз съм лекар и голям фен на SF - и това е идеалният съюз за тези светове!"

Настоящият план на SpaceWorks включва краткосрочен период на вцепеняване, в който космическите пътници влизат на всеки две седмици, със 7% намаление на метаболизма за всеки градус по Целзий. „Знаем, че много бозайници са способни на хибернация, така че нямаме въпроса „може ли бозайниците да зимуват?““, каза Толк. - Имаме въпрос: Можем ли да го наречем в хора и как? Знаем, че можем да го направим в краткосрочен план и дори имаме проучвания, които показват, че можем да го удължим с две седмици." Talk говори за случай в Китай през 2008 г., когато жена в кома след аневризма беше охладена в продължение на 14 дни подред, за да се предотврати по-нататъшно увреждане на мозъка и да се ускори възстановяването. Изненадващо, тя се възстанови напълно.

Има ясна концепция за път от сегашните ни познания за хипотермичния застой по време на пътуването на Марс. Толк каза, че това пътуване трябва да започне от лунната станция, където „астронавтите ще отидат, за да опознаят по-добре вцепенението и да разберат какво да очакват от хибернация и възстановяване“. SpaceWorks планира да поддържа астронавтите живи с хирургически имплантирано интравенозно устройство, "медипорт", подобно на това, което се използва днес за химиотерапия при пациенти с рак. Те също така ще имат езофагеални тръби, които отиват направо в стомаха за хранене. „Тези устройства имат много малко странични ефекти. Когато екипът премине всички проверки, те ще отидат в стазисния блок, ще легнат в креватите си и ще свържат своите системи за наблюдение и хранене. И тогава ще намалим вътрешната температура. Няма да инициираме вцепенение, както го правят в болниците, с помощта на успокоителни. Ще използваме лекарства, които понижават телесната температура до 32 ° C и забавят метаболизма.

Създаването на такива инструменти е основната цел на Толк и неговите колеги. Те вече са постигнали успех с прасетата, което според него е ключово, тъй като „за първи път е получено нещо като хибернация чрез фармакология при бозайници, които не са податливи на това“. След тренировка на Луната членовете на екипа ще се редуват да влизат и излизат от стазис, така че някой винаги да е буден и да може да наблюдава безопасността на другите.

Промяната на естеството на съня в пространството и времето може също да промени човешката природа. Възможността да включим „сън при поискване“ може да означава, че сме надраснали вътрешните си циркадни ритми, свързани с такива елементи на космоса като ден и нощ. Нашите генетични основи диктуват биология, обвързана с ритмите на въртенето на Земята. Тази настройка е необходима за регулиране на съня, приема на храна, освобождаването на хормони, кръвното налягане и телесната температура. Тези ритми са една от основните части на нашето човечество. Ако хипотермичната хибернация забавя метаболитните процеси и потиска ритмичните ни биологични нужди, може ли например да забави ефектите от стареенето? Могат ли пътуващите до Марс да компенсират времето, прекарано в зимен сън при дълги пътувания напред-назад? Или, ако си представим далечното бъдеще, могат ли изследователите на звездите да се върнат на Земята стотици и хиляди години след като са я напуснали?

Синк не беше сигурен дали хибернацията ще обърне циркадните нужди с главата надолу, но каза, че може да е възможно да се намери фундаментално, генетично преминаване към хибернация при хората. „Авангардни изследвания предполагат превключвател, предизвикващ хибернация (HIT)“, каза той. „Това е някакъв вид химикал, който подготвя тялото и позволява хибернация, заедно със способността да се толерира това състояние. Мисля, че някъде в нашата ДНК има способността да предизвикваме хибернация и че тази способност е загубена в процеса на еволюция."

Друго предизвикателство за нашата идентичност може да дойде от разширяването на границите на живота. Някога смъртта се определяше чрез спиране на сърцето. Когато сърцето спря, човекът вече го нямаше. След това разширихме понятието до "мозъчна смърт" - липсата на мозъчни вълни означава точката без връщане. Хипотермичните пациенти вече показват едновременна сърдечна и мозъчна смърт, но те се реанимират, което отново разширява границите на живота.

Вземете норвежката болница, където Багенхолм беше лекувана след инцидента си със ски през 1999 г. Преди приемането й всички пациенти с хипотермия и без пулс умираха - степента на преживяемост беше нула. Въпреки това, когато болницата разбра, че пациентите могат да имат мозъчна активност в продължение на часове, а може би дори дни след спиране на сърцето, те започнаха да използват по-агресивни опити за реанимация и увеличиха процента на преживяемост до 38%.

Спешните случаи на замразени пациенти промениха начина, по който се приближаваме към смъртта. През 2011 г. 55-годишен мъж със сърдечен арест беше откаран по спешност в болница „Емори“ в Атланта и доведен в хипотермично състояние, за да защити мозъка си. След неврологичен преглед лекарите констатират смъртта на мозъка му, а 24 часа по-късно той е докаран в операционната за вземане на органи. Въпреки това, според доклад в списание Critical Care Medicine, лекарите след това записват рефлекси на роговицата и кашлица и спонтанно дишане. Въпреки че нямаше надежда за реанимация и не беше възможна реанимация, подобни случаи поставят под съмнение дългогодишните неврологични тестове, които все още се използват за определяне на времето на смъртта.

Още по-необичайни перспективи са нарисувани от пациенти, които са били върнати към живот с помощта на нови техники. Един от най-изненадващите случаи беше описан от Сам Парния, директор на изследванията за критични грижи в Медицинското училище Langon в Ню Йорк. Парния изследва реанимацията чрез хипотермия не само, за да спаси пациенти, но и да намери отговори на дълбоки въпроси: кога смъртта е окончателна и необратима? Как се чувстваме от другата страна на смъртта? Кога спира работата на съзнанието? Неотдавнашната му работа предполага, че съзнанието оцелява много минути след спиране на сърцето - и може да бъде забавено чрез охлаждане на мозъка, забавяне на клетъчната смърт и предоставяне на лекарите шанс да обърнат процеса и да изтеглят пациента обратно. Изследванията на Parnia, много от които са подобрени от хипотермия, показват, че умиращият мозък е в „спокойно, мирно състояние“; Според доклади, събрани през годините, много пациенти описват усещането за посрещане на ярка светлина.

Пробивите в хипотермията са обществена грижа и препъни камък поради това. Някои от хората, които им се противопоставят, са прагматични: терапевтичната хипотермия увеличава риска от намалено съсирване на кръвта и увреждане на тъканите от липса на кислород, което доведе до смъртта на много жертви на неволна хипотермия. Тези симптоми са известни като "триада на смъртта". Следователно няма съгласие как точно да се работи с тази техника, казва Варон. „Дебатът за температурата и продължителността ще продължи. Всеки човек е специален, така че не можете да намерите рецепта, която да подхожда на всеки “, каза той.

От самото начало на своите експерименти с EPR, Тишърман се бори със силната медицинска критика. Колегите му са особено притеснени от невъзможността на кръвта да се съсирва при толкова изключително студени условия и този проблем за пациентите с риск от смърт от нараняване и кръвозагуба трудно може да бъде надценен. И все пак Тишърман твърди, че пациентите му вече са изложени на висок риск от смърт. „Те имат 5% шанс да оцелеят“, казва той, „така че защо да не опитате нещо ново?“

Друга критика е свързана с неврологични последици. Ами ако пациентът оцелее след огнестрелна или прободна рана поради EPR, но претърпи трайно увреждане на мозъка поради продължителна липса на кислород? „Този ​​проблем присъства при всеки сърдечен арест, независимо дали има травма или не“, казва Тишърман. - Ако имате сърдечен арест, няма значение дали участвате в EPR изпитания или не - има шанс да оцелеете, но ще получите значително увреждане на мозъка и този риск съществува независимо от охлаждането. Все още не знаем дали това, което правим, увеличава или намалява този риск." Той описва този проблем като въпрос на оцеляване. „Често пациентите в интензивно лечение се събуждат и живеят и всичко е наред с тях или просто не живеят. Ние не знаем това. Да, има риск. Те умират и ние трябва да работим, за да гарантираме, че те оцелеят и се събудят."

Работата напредва бързо. Напредъкът в хипотермията повдига въпроса за дефинирането на човешката природа, прокарването на границите на съзнанието и смъртта и може да доближи нашето посещение в други светове. По криволичещия път, понякога навлизайки в трудни места, после се връщайки в равнината, хипотермията непрекъснато открива и развива нови терапевтични ползи. Моричо-Бупре щеше да се зарадва. публикувани от

Разграничаване на умерена (T ° 32-28 °) и дълбока изкуствена хипотермия (T ° 20-15 ° и по-долу).

Практическо приложение е получено главно от умерена изкуствена хипотермия. Техниката на дълбока изкуствена хипотермия все още не е достатъчно развита; използва се за специални показания (операции при кърмачета при сложни вродени сърдечни дефекти, чиято корекция в условия на изкуствено кръвообращение не дава задоволителни резултати).

История

Първите клинични описания на случаи на общо охлаждане датират от 18 век. [J. Currie, 1798]. Въпреки това, първите специални изследвания върху изкуствената хипотермия започват едва в края на 19-ти и началото на 20-ти век. През 1863 г. AP Walter, експериментирайки върху зайци, стига до заключението, че намаляването на телесната температура повишава безопасността на хирургическата интервенция. По-късно Симпсън (S. Simpson, 1902) показа, че етерната анестезия повишава безопасността на използването на изкуствена хипотермия при топлокръвни животни, намалявайки интензивността на защитните реакции на тялото към охлаждане.

Първият опит за използване на изкуствена хипотермия за терапевтични цели е методът на хипотермия, предложен от Фей (T. Fay, 1938) за лечение на пациенти с рак, който той нарича криотерапия. Въпреки това, като специален метод, изкуствената хипотермия намери своето приложение малко по-късно и преди всичко като средство за гарантиране на безопасността на хирургичните интервенции при манипулиране на сърцето. За първи път такава интервенция в условия на изкуствена хипотермия при пациент със син сърдечен дефект е извършена от McQuiston (W. O. McQuiston, 1949). Задълбочено разработване и теоретично обосноваване на метода за изкуствена хипотермия по време на хирургична корекция на вродени сърдечни дефекти бяха извършени от група канадски учени, ръководени от Bigelow (W. G. Bigelow, 1950). Скоро изкуствената хипотермия беше успешно приложена в клиниката от Lewis и Taufic (F. J. Lewis, M. Taufic, 1953). В бъдеще техниката на изкуствена хипотермия непрекъснато се усъвършенства, установени са показанията и границите на безопасност на метода, физиологичните промени, които настъпват в тялото по време на изкуствена хипотермия, бяха задълбочено проучени.

Патофизиологични промени

При изкуствена хипотермия интензивността на метаболитните процеси намалява и в резултат на това консумацията на кислород от тялото и освобождаването на въглероден диоксид намалява (с около 5-6% на 1 °). При умерена хипотермия консумацията на изкуствен кислород се намалява с приблизително 50%, което позволява на сърцето да бъде изключено от кръвообращението за 6-10 минути; едновременното изпомпване на артериална кръв в аортата за подхранване на миокарда (коронарна перфузия) позволява този период да се удължи до 8-12 минути. Периодът на клинична смърт също е значително удължен (V.A.Negovsky). При дълбока хипотермия изкуственото сърце може да бъде изключено за 60 минути при t ° 12,5 ° [Malmeyak (J. Malmejac), 1956] и дори за 80 минути при t ° 6 ° [Niazi (S. A. Niazi), 1954].

Пропорционално на понижаването на телесната температура по време на изкуствена хипотермия се наблюдава намаляване на пулса, намаляване на кръвното налягане, сърдечния дебит и притока на кръв към органите. При пациенти с вродени сърдечни дефекти оксигенацията на артериалната кръв се подобрява поради повишаване на разтворимостта на кислорода в плазмата и намаляване на нуждата от кислород в тъканите и главно поради дисоциацията нагоре и наляво на кривата на дисоциация на оксихемоглобина. Хипергликемията и ацидозата обикновено се свързват с неправилно провеждане на изкуствена хипотермия, по-специално с недостатъчна блокада на централните механизми на терморегулация или с грешки по време на анестезия, които водят до хипоксия със съответните биохимични промени.

Електрическата активност на мозъчната кора до t ° 30 ° (в хранопровода) при правилно провеждане на изкуствена хипотермия не се променя. На електроенцефалограмата алфа и бета ритъмът се запазва. При по-нататъшно понижаване на температурата настъпва забавяне на ритъма, появяват се тета и делта вълни и периоди на "мълчание" на електроенцефалограмата. Изчезването на електрическата активност на мозъка, според Ишикава и Окамура (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958), настъпва при t° 20-18°, а според наблюденията на Kenyon WR Kepuop, 1959) - при t° 15-12°.

Показания

Функцията на центровете на диенцефалона се губи, според L. Di Macco (1954), при t ° 29-28 °, а центровете на продълговатия мозък - при t ° 24 ° [A. Dolotti, Ciocatto (E. Ciocatto), 1954]. Електрическата активност на сърцето по време на изкуствена хипотермия постепенно се инхибира, възниква синусова брадикардия и се забавя провеждането на възбуждане. При охлаждане до температури под 28 ° поради повишена възбудимост на миокарда, рискът от вентрикуларно мъждене се увеличава. Следователно t ° 28 ° се счита за граница на умерена изкуствена хипотермия, постигането на която е допустимо без използването на устройства, които могат да заменят помпената функция на сърцето. За дълбока изкуствена хипотермия е необходимо да се използват сърдечно-бели апарати (вижте по-долу).

Изкуствената хипотермия се използва главно при хирургично лечение на пациенти със сърдечни дефекти, при някои неврохирургични операции и при терминални състояния, както и за лечение на злокачествена хипертермия. При хирургично лечение на пациенти със сърдечни дефекти изкуствената хипотермия има абсолютни показания, когато е необходимо да се изключи сърцето от кръвообращението за период от 6-10 минути (корекция на вторичен междупредсърден дефект, изолирана стеноза на белодробната артерия) и относително - по време на операции, когато има вероятност да възникне хипоксия, дори ако те не са придружени от спиране на общото кръвообращение (създаване на междуартериална анастомоза, елиминиране на коарктация на аортата). Изкуствената хипотермия се използва и в системата от реанимационни мерки при хипоксия и мозъчен оток.

Методология

Най-важните аспекти на техниката за изкуствена хипотермия са методът за понижаване на телесната температура и методът за блокиране на реакцията на тялото към охлаждане. Обикновено отговорът на охлаждане се изразява чрез тремор, пиломоторни ефекти, периферна вазоконстрикция, повишени катехоламини в кръвта, хипергликемия и в крайна сметка повишена консумация на кислород. Той не само отрича ползите от изкуствената хипотермия, но и сам по себе си е потенциално опасен, тъй като води до ацидоза и хипоксия.

Блокада на охлаждащата реакция

Охлаждащата блокада може да се постигне с невроплегия, дълбока анестезия или повърхностна анестезия в комбинация с дълбоко лечение.

Невроплегията изигра важна роля в развитието на изкуствена хипотермия, тъй като по принцип ви позволява напълно да блокирате реакцията на невровегетативната система към охлаждане. Той обаче елиминира, наред с патологичните, реакции, които също са полезни за организма. Оказа се, че пълната неотзивчивост на невровегетативната система при изкуствена хипотермия, особено при операции, придружени с изключване на сърцето от кръвообращението, е неуместна. Следователно невроплегията практически не се използва при метода на изкуствена хипотермия. Възможно е лекарства като дехидробензперидол (Droperidol) да заменят невроплегията в бъдеще, тъй като те нямат отрицателните свойства на невроплегичните лекарства.

Дълбоката анестезия също е ефективна за предотвратяване на реакция на охлаждане, но е малко полезна поради токсичност и сърдечно-съдова дисфункция.

Най-приемливият метод за блокиране на реакцията на тялото към охлаждане е повърхностната анестезия с дълбока кураризация (TM Darbinyan, 1964). Този метод е напълно лишен от недостатъците на първите два метода: няма потискане на полезните реакции на невроендокринната система, токсичност и потискане на функцията на сърдечно-съдовата система. С този метод ендотрахеалната анестезия се извършва на ниво I 3 -III 1 (анестезия в стадия на аналгезия или първото ниво на хирургичния етап на анестезия) със задължително използване на големи дози антидеполяризиращи мускулни релаксанти по време на охлаждане . Големите дози антидеполяризиращи мускулни релаксанти предотвратяват реакцията на тялото към охлаждане, действайки върху две връзки на химическата терморегулация: 1) намаляване на термогенезата в мускулите поради блокада на мионевралната пластина и пълна липса на мускулни контракции; 2) блокада на симпатиковите ганглии, водеща до намаляване на генерирането на топлина в черния дроб.

Премедикация

Премедикацията се извършва, като се вземат предвид възрастта и състоянието на пациентите. Препоръчително е да не се използват вещества, които инхибират адаптивните реакции на организма. Поради тази причина невроплегичните агенти трябва да бъдат изключени от премедикация. Барбитуратите с продължително действие също не са показани. Обикновено промедол и атропин се използват подкожно 40 минути преди анестезията; също така е оправдано да се използва диазепам интрамускулно при 10-15 mg 30-40 минути преди анестезия, антихистамини (пиполфен, супрастин). Премедикацията може да се извърши и с антипсихотични лекарства в дози, подходящи за възрастта.

Въвеждаща анестезия

Въвеждащата анестезия трябва да се извърши така, че до началото на охлаждането тялото на пациента да бъде достатъчно наситено с наркотично вещество на фона на дълбока кураризация. При деца под 7-8 години индукционната анестезия може да започне в отделението с интрамускулно приложение на кетамин (6 mg/kg); освен това може да се извършва в операционната с циклопропан.

След заспиване се прилага тубокурарин (0,5-1,0 mg / kg); при спиране на дейността на дихателните мускули се извършва помощна изкуствена вентилация на белите дробове през маската на анестетичния апарат и пациентът се насища с етер до нивото на анестезия I 3 -III 1. След това се извършва трахеална интубация и се започва охлаждане. При деца на възраст 9-15 години и при възрастни с добър седативен ефект на премедикация е препоръчително провеждането на индукционна анестезия с интравенозни анестетици (лекарства за невролептаналгезия, комбинация от фентанил със сомбревин и други подобни), последвано от дълбоко кураризиране и насищане на тялото с вдишано наркотично вещество. Обикновено се използва етер, но е възможно да се използва и метоксифлуран или флуоротан, в зависимост от хемодинамичното състояние и чернодробната функция на пациента.

Методи за охлаждане

Понижаването на телесната температура обикновено се постига чрез охлаждане на повърхността на тялото. Сред различните варианти за този метод (покриване на тялото на пациента с ледени мехурчета, издухване на охладен въздух, използване на специални охлаждащи матраци и други подобни), най-препоръчително е около 50% от повърхността на тялото на пациента да се потапят във вода с t ° 8 -10°. Пълното потапяне на тялото в студена вода с t° 2-5° леко ускорява процеса на охлаждане, но предизвиква по-изразен отговор.

Методът за охлаждане на кръвта извън тялото е приложен за първи път от F. Gollan (1952) в експеримент за създаване на дълбока хипотермия. При този метод понижаването на телесната температура се постига чрез използване на апарат сърце-бял дроб (AIC), който има специална камера за охлаждане и затопляне на кръвта с течаща вода (фиг. 1 и 2), която позволява 10-20 минути, за да накарате пациента да се охлади до t ° 20 ° и по-ниско, след което да извършите повторно затопляне със същата скорост. Същият метод може да се приложи без сърдечно-бял апарат (AIC), като се използват само помпи, които изпомпват кръв. В този случай оксигенацията на кръвта се извършва в белите дробове на пациента (автогенна оксигенация). За първи път този метод в експеримента е приложен от Shields и Lewis (Shields, F. J. Lewis, 1959) и в клиниката Drouot (SE Drew, 1959).

Ориз. един. Схемата за охлаждане на кръвта извън тялото с помощта на апарат сърце-бял дроб с оксигенатор: 1 - горна празна вена; 2-тръба с лигатура, вкарана в нея, фиксира катетри в празната вена; 3-катетри за изтичане на венозна кръв от куха вена, въведени в дясното предсърдие; 4-долна празна вена; 5-оксигенатор; b-помпа; 7-камерна за охлаждане и затопляне на кръвта чрез течаща вода (топлообменник); 8-катетър за изпомпване на кръв в бедрената артерия; 9-коремна аорта. Прави стрелки показват посоката на кръвния поток, полукръгли - посоката на въртене на помпата; пунктирана - посоки на движение на водата. Ориз. 2. Схемата за охлаждане на кръвта извън тялото с помощта на апарат сърце-бял дроб без оксигенатор: 1 - катетър за изтичане на венозна кръв от дясното предсърдие; 2 - резервоар за венозна кръв; 3 и 7 - помпи; 4 - катетър за изпомпване на кръв в белодробната артерия; 5 - катетър за изтичане на артериална кръв от лявото предсърдие; б - резервоар за артериална кръв; 8 - камера за охлаждане и затопляне на кръвта чрез течаща вода (топлообменник); 9 - катетър за изпомпване на кръв в бедрената артерия; 10-коремна аорта. Плътните стрелки показват посоката на кръвния поток, пунктираните стрелки показват посоката на движение на водата.

Възможни са и други варианти за охлаждане на кръвта извън тялото. И така, Delorme (E. J. Delorme, 1952) предложи създаването на шънт от бедрената артерия във вена и охлаждане на кръвта, протичаща през шънта. Ross (D. N. Ross, 1956) препоръчва охлаждане на операционната маса след отваряне на гръдната кухина. През придатка на дясното предсърдие в кухата вена се вкарват катетри, през които с ръчна помпа се изпомпва кръв, охлаждайки я. Изкуствена хипотермия може да се постигне и чрез охлаждане на главата, стомаха и други органи, но тези методи са по-ниски по ефективност от описаните по-горе и се използват за локална изкуствена хипотермия (вижте по-долу). В края на охлаждането по време на операцията се поддържа ефективна анестезия (ендотрахеална анестезия с етер, флуоротан, метоксифлуран в комбинация с азотен оксид или невролептаналгезия) и адекватна механична вентилация. Особено внимание трябва да се обърне на мерките за поддържане на адекватно кръвообращение и предотвратяване на хипоксия (отчитане и компенсиране на загуба на кръв, коригиране на нарушения на киселинно-алкалния и водно-електролитния баланс и др.). Пациентът се загрява до t ° 36 ° (в хранопровода) във вана с вода (t ° 38-42 °). След възстановяване на спонтанното дишане и събуждане може да се извърши екстубация (Интубация).

Усложнения и тяхната превенция

При недостатъчна блокада на терморегулацията се появяват втрисане, хипертония, тахикардия и други признаци на реакция към охлаждане. Тези явления изчезват след задълбочаване на анестезия и допълнително приложение на мускулни релаксанти. Ако тази реакция не бъде елиминирана навреме, са възможни аритмии и дори камерно мъждене.

Често изкуствената хипотермия се усложнява от блокада на десния крак на атриовентрикуларния сноп, която не засяга хемодинамиката, не изисква специални методи на лечение и преминава след загряване на пациента. Най-честото усложнение на отворената сърдечна операция е спиране на сърцето, което може да възникне под формата на спиране на систолата (вагален арест), спиране на диастола или камерна фибрилация. Предотвратяването на тези усложнения се свежда до: навременното използване на атропин (0,2-0,4 ml 0,1% разтвор интравенозно преди изключване на сърцето от кръвообращението); намаляване на периода, когато сърцето е изключено от кръвообращението (максималният период на еднократно спиране на сърцето е 5 минути; ако е необходимо, е по-добре спирането на сърцето да се повтори след пълното възстановяване на неговата дейност и биопотенциалите на мозъчната кора); използването на коронарна перфузия или перфузия на мозъка и сърцето.

Лечението на развитите усложнения е много по-трудно. При вагусен сърдечен арест се инжектира интракардиално 0,5-1 ml 0,1% разтвор на атропин и се масажира сърцето. При спиране в диастола, за възстановяване на тонуса на миокарда, интракардиално се инжектират 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид, 1 ml 0,1% разтвор на адреналин (за предпочитане в лявата камера). В същото време директният сърдечен масаж продължава непрекъснато, така че кръвното налягане да се поддържа на 60-80 mm Hg. чл., трябва да има отчетлива пулсация на каротидните артерии. Ако е необходимо, повторете въвеждането на адреналин и калциев хлорид, допълнително въведете исадрин (новодрин) 0,2-0,3 mg в 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Описаните действия продължават упорито дълго време до възстановяване на тонуса на миокарда. Това обикновено е последвано от фибрилация. Сърдечната фибрилация може да бъде активна или бавна. При активно мъждене лечението се свежда само до дефибрилация. При отпуснато мъждене се процедира както при спиране на сърцето в диастола. Понякога след операция на открито сърце при хипотермия има нарушение на проводимите пътища на сърцето с развитие на напречна блокада. Лечението се състои в електростимулация на сърцето. Най-често сърдечният ритъм се възстановява 2-7 дни след операцията, ако няма травматично прекъсване на пътищата, а напречната блокада е причинена от оток или хематом.

Кървенето след операция при изкуствена хипотермия се обяснява с две причини: а) недостатъчна хемостаза по време на операция поради липса на видимо кървене поради хипотония; б) активиране на фибринолизата. За предотвратяване на кървене е необходимо да се лигират съдовете, дори ако след пресичането им няма кървене, видимо за окото. Борбата с фибринолизата се улеснява чрез локално напояване и интравенозно приложение на 40% разтвор на аминокапронова киселина (10-20 ml за възрастни).

Най-опасното усложнение на изкуствената хипотермия е хипоксичният мозъчен оток, който възниква след продължително спиране на сърцето от кръвообращението. Признаците на това усложнение са рязко потискане на биоелектричната активност на мозъка до "мълчание" според електроенцефалограмата, липса на съзнание, разширени зеници, хипотония, тахикардия, повишено вътреочно налягане, венозна конгестия и оток на ретината, повишено налягане на цереброспиналната течност. Най-добрият и бърз диагностичен тест е изследването на очното дъно. Лечението на отока се извършва чрез елиминиране на хипоксия (изкуствена вентилация на белите дробове в режим на хипервентилация, попълване на кръвозагуба, стабилизиране на хемодинамиката) и интравенозно приложение на манитол или урея (1-1,5 g / kg), хипертонични физиологични разтвори, диуретични концентрирани протеинови препарати . Колкото по-рано започне лечението, толкова по-големи са шансовете за успех.

При правилната техника за провеждане на хипотермия, изкуствената хипертермия след затопляне на пациентите е рядка; по-често се случва вечер в деня на операцията. В този случай телесната температура понякога достига 40-42 °. С навременно лечение бързо се връща към нормалното. Лечение: интравенозен разтвор на амидопирин, 40% разтвор на глюкоза, подкожно новокаин (200-300 ml 0,25% разтвор на капково), пакети с лед в областта на големите съдове. Ако няма ефект, малки дози хлорпромазин се предписват интрамускулно (за възрастни 1 - 2 ml 2,5% разтвор).

Изкуствена локална хипотермия

Изкуствената локална хипотермия е вид изкуствена хипотермия и се използва за преференциално охлаждане на ограничени площи с цел повишаване на устойчивостта на тъканите към кислороден глад и намаляване на нивото на метаболитните процеси в тях, спиране на кървенето в труднодостъпни места и също за намаляване на възпалението.

Поради факта, че при локална хипотермия охлаждането настъпва в ограничени области, обикновено няма значително понижение на температурата в други части на тялото, което позволява да се избегнат изкуствени усложнения, специфични за общата хипотермия. Методите за изкуствена локална хипотермия намират широко приложение в трансплантологията, реанимацията, както и в урологията и общата хирургична практика.

Хипотермията на стомаха се използва за спиране на обилно кървене от горния храносмилателен тракт (язва на пептична и дуоденална язва, хеморагичен гастрит) и за намаляване на възпалението при тежки клиновидни форми на остър панкреатит. Когато стомашната стена се охлади, настъпва изразено намаляване на стомашния кръвоток, храносмилателната активност на стомашния сок е значително отслабена, производството на солна киселина е почти напълно потиснато и двигателната активност на стомаха спира. С понижаване на температурата в стомаха количеството на отделения сок на панкреаса намалява и неговата активност намалява.

Хипотермия на стомаха

Хипотермията на стомаха се извършва по два начина - отворен и затворен. Отвореният метод може да се използва без специално оборудване - чрез въвеждане на охладена вода в стомаха. При този метод на охлаждане водата циркулира вътре в стомаха, преминавайки през една стомашна сонда и независимо изтичайки от другата. Методът е прост и достъпен. Стойността му обаче намалява поради опасността от регургитация и аспирация на течности, а навлизането му в червата може да доведе до тежка диария и тежки електролитни нарушения.

Затвореният метод на хипотермия е лишен от тези недостатъци, който се състои в това, че охладеният разтвор не влиза в контакт със стомашната лигавица директно, а циркулира в специален латексов балон, поставен в стомаха. Специално устройство осигурява автоматично поддържане на предварително определен обем течност в цилиндъра и по този начин изключва възможността от препълване и разкъсване.

Изкуствена хипотермия на бъбреците

Изкуствена хипотермия на бъбреците понякога е необходима при хирургични интервенции, свързани с продължително спиране на бъбречния кръвоток (бъбречна трансплантация, операция на бъбрек и бъбречна артерия, резекция на един от бъбречните полюси, отстраняване на големи коралови подемници на множество камъни, и др.). Необходимостта от хипотермия възниква поради факта, че силно организираните клетки на бъбречния паренхим не могат да издържат адекватно на продължително кислородно гладуване.

Има два основни метода за локално охлаждане на бъбрека: перфузионно охлаждане през бъбречните съдове и контактно охлаждане. Първият метод се използва най-често при експериментални изследвания. В клиничната практика най-разпространеният метод за директно охлаждане чрез контакт на повърхността на бъбрека с охладена среда. Има много различни методи за контактно охлаждане - от най-простите до най-сложните, които изискват специално оборудване. Като охлаждаща среда се използват стерилен лед, физиологичен разтвор, глицерин. Най-рационалното е да покриете бъбрека с малки найлонови торбички, пълни с натрошен лед. Методът е прост и по отношение на ефективността не отстъпва на по-сложните модификации: за 8-10 минути температурата на бъбреците може да бъде намалена с 12-18 °.

Бъбречната исхемия при хипотермия не е придружена от промени в бъбречната тъкан.

Изкуствена хипотермия на простатата

Изкуствената хипотермия на простатната жлеза е насочена към подобряване на хемостазата по време на хирургично отстраняване на аденома. Един от най-често срещаните и прости методи е промиването на пикочния мехур със студен стерилен разтвор.

Хипотермията се постига и чрез излагане на студ от надпубисната област, пикочния мехур и ректума. За охлаждане на ректума се използва затворена циркулация на течността чрез еластични сонди или чрез специален ректален охладител, в който температурата на водата достига 1-3 °.

Механизмът на хемостатичния ефект на локалната хипотермия по време на отстраняването на аденом на простатата все още не е добре разбран. Чрез намаляване на нуждата от кислород в тъканите, хипотермията повишава тонуса на гладката мускулатура, стеснява съдовете на тазовите органи и намалява притока на кръв в тъканите на простатното легло. Възможно е да играе роля и намаляването на активността на фибринолитичните ензими на простатната жлеза и капсулата под въздействието на ниски температури.

Изкуствена хипотермия на сърцето

Изкуствената хипотермия на сърцето (студена кардиоплегия) се използва за предпазване на миокарда от хипоксия. Има няколко метода за кардиоплегия; един от тях е понижаване на температурата на миокарда чрез охлаждане на външната му повърхност със стерилен сняг. Температурата на миокарда по този начин може да се намали до 8-14 °, но охлаждането на сърцето е бавно и неравномерно.

Перфузията на коронарните съдове със студен разтвор ви позволява бързо и равномерно да намалите температурата на миокарда до 8-10 °. При тази температура метаболитните процеси са сведени до минимум и продължителната хипоксия не причинява необратими увреждания на миокарда.

Краниоцеребрална хипотермия

Краниоцеребрална хипотермия - охлаждане на мозъка през външната обвивка на главата. За охлаждане на повърхността на главата с цел преференциално понижаване на температурата на мозъка се използват различни средства: гумени или пластмасови мехурчета, пълни с лед, охлаждащи смеси (сняг със сол, лед със сол, гумени каски с двойни стени, между които циркулира охладена течност и други). Всички тези средства обаче са несъвършени и не постигат желания резултат.

Най-ефективното приложение на апарата "Холод-2Ф", създаден в СССР през 1965 г. (фиг. 3).

Методът се основава на оригиналния струен метод за охлаждане на главата. Хипотермията, постигната с апарата "Холод-2Ф", има редица предимства пред общото охлаждане. При краниоцеребрална хипотермия на първо място намалява температурата на мозъка и особено на кората му, тоест структурата, най-чувствителна към кислороден глад. При температура на горните слоеве на мозъка от 22-20 °, телесната температура остава на ниво 32-30 °, тоест в границите, които не влияят значително на сърдечната дейност. Устройството ви позволява спешно да започнете охлаждане по време на операцията, без да я прекъсвате и без да пречи на работата на хирурга, да прилагате хипотермия в следоперативния период за реанимация, автоматично поддържане на температурата на охлаждащата течност и тялото по време на процеса на охлаждане, да контролира едновременно телесната температура на пациента в четири точки и температурата на охлаждащата течност. Като топлоносител се използва дестилирана вода, втората се излива в апарата в количество от 6-7 литра. Скалпът не влияе върху скоростта на охлаждане, тъй като шлемът е направен под формата на полукълбо, от което водата тече през множество дупки към повърхността на главата под прав ъгъл, което допринася за разрушаването на граничния топлинен слой и бързото развитие на хипотермия. Клин, наблюденията показват, че оптималната температура на охлаждащата течност е t ° 2 °.

Краниоцеребралната хипотермия се използва при операции при вродени сърдечни дефекти, изискващи краткотрайно спиране на кръвообращението (стеноза на устието на белодробната артерия, дефект на предсърдната преграда, триада на Фало), при оклузивни лезии на клоните на аортната дъга, в неврохирургията и мозъчна реанимация или в реанимация...

За краниоцеребрална хипотермия при пациенти с открита черепна травма е създадено домашно устройство, наречено "fluidocranioterm" (OA Smirnov et al., 1970), в което охладеният въздух служи като топлоносител.

Температурата на мозъка по време на краниоцеребрална хипотермия може да се прецени по температурата във външния слухов канал, която, както е показано от експериментални и клинични наблюдения, на нивото на тъпанчевата мембрана съответства на температурата на мозъка на дълбочина 25 mm (34 мм от повърхността на главата).

Хипотермия на новородени

Първите опити за научно обосновано приложение на хипотермията при новородени датират от края на 50-те години на миналия век. на нашия век. Westin (V. Westin, 1959) и съавтори използват общо охлаждане при новородени в състояние на тежка асфиксия. Милър (J. A. Miller, 1971) и сътр., наблюдавайки дълго време деца, съживени с хипотермия, стигнаха до заключението, че общото охлаждане не само намалява мъртвородените, но и предотвратява забавянето на психофизическото развитие. В нашата страна общото охлаждане на новородени с невротоксичен синдром и черепно-мозъчна травма е приложено от A.V. Cheburkin (1962). За да премахне невровегетативната реакция на тялото към охлаждане, авторът използва въвеждането на хлорпромазин с дипразин, след което новородените бяха оставени голи при стайна температура 22-25 °. Телесната температура се поддържа на 35-32 ° за дълго време.

Според автора при новородени в състояние на хипотермия сърдечната дейност, дишането, мускулният тонус и рефлексната дейност се възстановяват по-бързо. В. Ф. Матвеева и съавтори стигат до същото заключение (1965); отбелязват и по-благоприятно протичане на неонаталния период. Въпреки положителните резултати, получени от авторите при лечението на новородени с тежка хипоксия с обща хипотермия, методът не намира широко приложение поради своята тромавост, невъзможност за контролиране на степента на охлаждане, както и поради депресия и появата на екстрасистола.

В много клиники на страната локалното охлаждане на главата на новороденото е включено в комплекса от терапевтични мерки при асфиксия, както и при нарушения на мозъчното кръвообращение при новородени. Методите за охлаждане на главата са различни и все още са далеч от съвършените. Краниоцеребралната хипотермия е показана при новородени, родени в състояние на тежка асфиксия с неуспех на други реанимационни мерки. Обикновено това са новородени с оценка по Апгар не повече от 4 точки без тенденция за подобряване в рамките на 10 минути. Използването на локална хипотермия е препоръчително и при новородени след тежко хирургично раждане (форцепс, вакуумна екстракция). Охлаждането на мозъка насърчава възстановяването на микроциркулацията в съдовете на мозъка, намалява нуждата от клетки от кислород чрез намаляване на метаболитните процеси, намалява мозъчния оток, степента на възпалителни процеси при мозъчно увреждане.

Има два начина за охлаждане на главата на новородено. Първото е директно напояване на скалпа с течаща вода при t ° 10-12 °; в този случай настъпва интензивно охлаждане на главата и относително бързо настъпва хипотермия. Ректалната температура намалява за 10-15 минути с 2-3 °, след това в рамките на 40-60 минути с още 1-2 °. При втория метод охлаждането се постига с помощта на шлем, изработен от полиетиленови тръби, през които циркулира вода, охладена до t° 4-5°. За отстраняване на невро-вегетативната реакция към охлаждане се използват хлорпромазин, дроперидол, разтвор на натриев хидроксибутират (100-150 mg / kg). Провеждането на краниоцеребрална хипотермия при новородени е придружено от обща хипотермия, която е по-слабо изразена при активно затопляне на тялото на новороденото. Термометрията в ректума и във външния слухов канал показва степента на охлаждане на мозъка и дълбочината на общата хипотермия. Обикновено телесната температура пада до 32-30 °, особено интензивно след прилагане на разтвор на натриев оксибутират. Температурата намалява и във външния слухов канал, където винаги е с 2,5-3 ° по-ниска, отколкото в ректума. Оптималната температура в ректума е 35-34 °. Някои автори (GM Savelyeva, 1973) допускат намаляване на ректалната температура до 32-30 °. По време на хипотермия при новородено има намаляване на броя на вдишванията до 30-40 в минута, намаляване на броя на сърдечните удари до 80-100 удара в минута. Кръвната ацидоза се увеличава умерено, което очевидно е свързано с по-бавно отделяне на Н+ йони от тялото.

След спиране на охлаждането температурата на главата на новороденото постепенно (за 2-3 часа) се повишава и става равна на температурата на тялото; не трябва активно да затопляте детето. Телесната температура на новородено в състояние на хипотермия постепенно (в рамките на 6-24 часа) се нормализира. По времето, когато се възстанови нормалната телесна температура, се отбелязва и възстановяването на всички жизнени функции на новороденото. Индикаторите на пулса, дишането, външното дишане се нормализират, показателите на киселинно-алкалното състояние се нормализират. При повечето деца след хипотермия се наблюдава подобрение на соматичния и неврологичен статус. При деца с вътречерепен кръвоизлив това подобрение е временно.

Непосредственият ефект след проведената хипотермия свидетелства за голямата целесъобразност от включването му в комплекса от реанимационни мерки при мозъчно-съдови инциденти и асфиксия на новородени. Изследването на катамнезата на деца, подложени на хипотермия, потвърждава, че децата впоследствие растат и се развиват нормално, ако причината за асфиксия при раждането не е вродена патология, вътрематочна инфекция или масивен мозъчен кръвоизлив.

Не се наблюдават усложнения, пряко свързани с краниоцеребрална хипотермия и произтичащата от нея обща умерена хипотермия.

Краниоцеребрална хипотермия на плода

За предотвратяване на патол се предлага кранио-церебрална хипотермия на плода. последици от кислороден глад и акушерска травма по време на усложнен род. Този метод е разработен за първи път през 1968 г. от К. В. Чачава и др.

На голям експериментален материал върху животни е тествана и доказана безвредността на умереното охлаждане на мозъка на плода; не засяга индивидуалното развитие нито през неонаталния период, нито в по-късния период на онтогенезата. На експериментален модел на фетална хипоксия е установен терапевтичният ефект на хипотермията: с негова помощ се извършва успешно предотвратяване на тежки последици от кислородно гладуване на мозъка на плода.

Установено е, че оптималната температура за мозъка на плода при условия на интранатална асфиксия е t ° 30-29 ° на нивото на кората. Неврохимичните изследвания на съдържанието на свободни аминокиселини (аспарагинова киселина, глутамин) в мозъчната тъкан, както и консумацията на кислород на 1 g тъкан показват намаляване на функционалните и метаболитни процеси в мозъчната тъкан, а хипотермията не причинява необратими промени.

Изследванията на електрокардиограмата, електроенцефалограмата и REG на плода преди и след хипотермия на фона на интранатална асфиксия показват, че хипотермията подобрява функционалното състояние на сърдечно-съдовата система, подобрява мозъчното кръвообращение, намалява вътречерепното налягане, нормализира съпротивлението и тонуса на мозъчните съдове и подобрява електрическата активност на мозъка. Устройството за него е направено под формата на метална чаша, чиито стени се състоят от две секции, ограничени от метални листове. Височина на чашата 21 мм, диаметър 75 мм, дебелина на стената 12 мм. Охлаждането се извършва с течност с t° 4-12°, циркулираща между листата на чашата. Температурата на кожата на главата на плода се измерва с медно-константанови термодвойки, монтирани в стената на чашата. Капачката съдържа и електроди за синхронен запис на електроенцефалограма и електрокардиограма на плода. Качулката, охладена до t ° 5 °, се фиксира върху главата чрез разреждане на въздуха. Хипотермията спира, след като температурата на кожата на главата директно под качулката достигне 28-27,5 °. По това време температурата на мозъка, понякога на нивото на кората, обикновено пада до 30-29 °, което е оптималната температура за намалена консумация на кислород в клетките на кората, без да се засяга нейната функционална активност. Условието за прилагане на този метод е изливането на околоплодна течност и достатъчно дилатация на шийката на матката, което позволява поставянето на капачката, а индикация за това е хипоксия и вътречерепно нараняване на плода при патологично раждане. Методът е противопоказан при челно и лицево предлежание на плода, патология, която изключва възможността за завършване на раждането по естествен начин.

Клиничното, неврологичното и електрофизиологичното изследване на бебета, претърпели интранатална асфиксия на фона на хипотермия, също показа, че хипотермията, използвана при раждане, помага за предотвратяване на патологичните последици от хипоксия, наблюдавани в условия на нормотермия.

Този метод обаче не намери широко приложение в клиничната практика.

Устройства за изкуствена хипотермия

Апарат за изкуствена хипотермия - устройства, предназначени да променят, контролират и автоматично поддържат дадена температура на тялото, отделни органи или части от него при обща или различни видове локална хипотермия. Източници на излагане на студ върху отделни повърхности на тялото могат да бъдат течни топлоносители (например вода, водно-алкохолен разтвор, фурацилин, разтвор на калциев хлорид), газови топлоносители (например въздух) или директно студени генератори (напр. , термоелементи). Охлаждащата течност влиза в контакт с областта на тялото, която трябва да се охлажда директно или чрез циркулация през охлаждащо устройство, поставено върху тялото на пациента. Неразделна част от апарата са такива охлаждащи устройства като колан за външна локална хипотермия на коремните органи и крайници; сонда - балон за хипотермия на стомаха, панкреаса, бъбреците и други вътрешни и външни органи; ректален охладител за локална хипотермия на тазовите органи; еластична каска или реактивно устройство за краниоцеребрална хипотермия; устройство за краниоцеребрална хипотермия на плода по време на раждане и други подобни. В урологията например за охлаждане на бъбрека се използва еластичен латексов балон или колан, при хипотермия на тазовите органи, пикочния мехур и простатната жлеза се използва ректален охладител, сонда, колан, капачка и други подобни.

Най-разпространени в клиничната практика са устройствата за изкуствена хипотермия при черепно-мозъчна хипотермия, обща и различни видове локална хипотермия, при които за охлаждане на охлаждащата течност се използват студени генератори - компресионни фреонови агрегати. За локална външна хипотермия могат да се използват устройства със студени генератори - термоелементи. За охлаждане на главата или друга част от тялото се използва каска или друго охлаждащо устройство, към което се подава течна охлаждаща течност през изходните кранове. Топлоносителят се охлажда в топлообменната камера и непрекъснато влиза в охлаждащото устройство за контакт с охладената част от тялото на пациента. След топлообмен, охлаждащата течност се връща в камерата на топлообменника за повторно охлаждане. Циркулацията на охлаждащата течност в хидравличната система се осъществява от помпа (фиг. 3). В процеса на контакт със студения изпарител (t ° 20 + 5 °) и тялото на пациента, от охлаждащата течност се отделят газове, разтворени в течността, които се натрупват в горната част на въздушния колектор и се отделят навън. Температурата на охлаждащата течност се задава ръчно и се поддържа автоматично в диапазона от стайна температура l0 ± l °. Устройството за регистрация и управление на устройството осигурява автоматично управление на температурата на цялото тяло, органи или части от тялото, извършва неговата регистрация, а също така поддържа температурата, дебита и нивото на охлаждащата течност в хидравличната система. В случай на прекъсване на тока в устройството е възможно да се изпомпва охлаждащата течност от охлаждащото устройство, разположено в тялото на пациента.

Устройството "Hypotherm-3", предназначено за обща и различни видове локална хипотермия, работи по тази схема. Използва се в обща хирургия, анестезиология и реанимация, урология, гинекология, терапия и др. Монтира се до пациента или зад стената на отделението, за да се изключи въздействието на шума върху пациента. Контролът върху температурната топография както на тялото, така и на топлоносителя в апарата се осъществява от температурни сензори и записващи устройства.

Редица устройства осигуряват възможност за нагряване на охлаждащата течност за затопляне на пациента. Апарати със студени генератори - термоелементи осигуряват последващо затопляне на частите на тялото чрез промяна на посоката на постоянен ток във веригата на термоелемента.

Напълно ли сте недоволни от перспективата да изчезнете безвъзвратно от този свят? Искате ли да живеете още един живот? Да започнем отначало? Да поправя грешките на този живот? Да сбъднат несбъднатите мечти? Следвайте тази връзка:

за цитиране:Шевелев О.А., Бутров А.В., Каленова И.Е., Шаринова И.А. Терапевтична хипотермия - метод за невропротекция при исхемичен инсулт // BC. 2012. бр.18. стр. 893

Методът на хибернационната терапия, който се състои в използването на невровегетативни блокади и общо охлаждане на тялото, е използван за първи път от А. Лабори и П. Хугенар в средата на миналия век. Хибернационната терапия позволи значително да се подобри ефективността на лечението на шокови състояния и значително да се удължи времето за запазване на обратими промени в централната нервна система при тотална исхемия и невротравма. Способността за защита на мозъка при изключително трудни условия доведе до използването на терапевтична хипотермия (TG) в интензивни грижи, кардио и неврохирургия, при черепно-мозъчна травма (TBI). Общото охлаждане на тялото на пациенти с исхемичен инсулт (ИС) е придружено от значителен брой усложнения и не е демонстриран клинично значим ефект на общия TG върху резултата от лечението.

Като основни механизми на церебропротективните ефекти на триглицеридите при тотална исхемия се разглеждат инхибирането на метаболизма, намаляването на потреблението на кислород от невроните и повишаването на тяхната устойчивост към хипоксия и намаляването на мозъчния оток. Откриването на фактите за метаболитна депресия и намаляване на нивото на потребление на кислород от мозъка с 5-7% с понижаване на температурата с 1 ° C направи възможно окончателно да се разгледа TG като ефективен начин за предотвратяване на смъртта на неврони в терминални състояния.
Периодът на ентусиазъм към хибернационната терапия в западната медицина завършва през 70-те години на миналия век. поради големия брой тежки усложнения и странични ефекти на тоталния TG. Понижаването на телесната температура до + 32 ° C и по-ниско води до нарастваща сърдечно-съдова депресия, проявяваща се в намаляване на сърдечния дебит, спадане на кръвното налягане (BP), потискане на автоматизма, забавяне на възбуждането и развитие на блокади, появата на потенциал за увреждане на Осбърн, фибрилация и асистолия. Също така, постепенно се увеличават електролитните нарушения и нарушенията на киселинно-алкалното състояние, нарушения, причинени от потискане на функцията на бъбреците и черния дроб. Периодът на елиминиране на лекарствата се удължава, увеличава се броят на гнойно-септичните усложнения.
TG беше широко използван главно в сърдечната хирургия и TBI до 80-те години на миналия век. ... По-късно всъщност единственият център, използващ TG, беше N.N. Е.Н. Мешалкин, където хирургичната корекция на гигантски аневризми на аортата демонстрира възможността за безопасно пълно спиране на кръвообращението за повече от 60 минути. без използване на изкуствено кръвообращение.
Въпреки спада на интереса към проблема в края на ХХ век, изследванията на ефектите на TG в експеримента и клиниката не спират и през първото десетилетие на двадесет и първи век. с право може да се нарече период на ренесанса на TG. Причината за връщането на TG в клиничната практика е признаването на факта, че досега не са създадени достатъчно ефективни средства и методи за церебропротекция.
Значението, което в момента се придава на TG, може да се илюстрира от факта, че общото охлаждане на тялото е подчертано като необходим компонент на лечението в препоръчителния протокол за лечение на пациенти с хипертонични интрацеребрални хематоми (V конгрес на неврохирурзите, 2009). В препоръките на Американската сърдечна асоциация (2010 г.), общият TG се счита за важен компонент на кардиопулмоналната реанимация (CPR).
В насоките за реанимация на Европейския съвет за реанимация (Reanimation-2010) изрично е посочено, че единственото лекарство с доказан невропротективен ефект е TG, докато днес няма нито едно фармакологично лекарство, което да има доказан невропротективен ефект след тотално спиране на кръвообращението. Там общият TG беше идентифициран като необходима връзка за оцеляване в CPR, насочена към намаляване на неврологичните последици от клиничната смърт и поддържане на автентичността.
Домашните, европейски и американски препоръки предполагат индуциране на лек общ TG, тоест намаляване на базалната телесна температура на пациентите в най-малко опасния диапазон и не по-ниско от + 32 ° C.
TG е задължителна и рутинна техника в повечето големи болници в развитите страни. Американското дружество по хипотермична медицина (интензивна спешна помощ при настинка) обединява клинични институции, които работят по специално разработени протоколи. Обхватът на приложение на TG, качеството на изследванията и особеностите на метода са представени на сайта на сдружението и в материалите на адрес http: //www.med.upenn. edu / реанимация / хипотермия / протоколи.shtml. Много е разочароващо да се констатира почти пълното пренебрегване на TG от домашната медицина, особено при наличието на огромния опит, натрупан през ХХ век.
Най-популярните съвременни технологии на тоталния TG се основават на контактното отстраняване на топлината от обвивката на тялото на голяма площ. Методите за охлаждане на кръвта с помощта на интравенозни топлообменни катетри, както и комбинирани методи за понижаване на телесната температура, включително интравенозна инфузия на студени разтвори, са широко разпространени. Преди повече от 30 години бяха разработени и успешно използвани апаратите "Холод-2F" и "Fluidcranioterm", позволяващи да се предизвика локална краниоцеребрална хипотермия (CCH) чрез охлаждане на повърхността на скалпа. Опитът от използване на CCG показа високата ефективност на тази техника, включително в комбинация с лек общ TG, за предотвратяване на усложнения на TBI и последствията от тотални нарушения на кръвообращението. Много успешно CCG се използва и се използва в неонатологията при асфиксия и родова травма на новородени. Въпреки това повечето експерти предпочитат общия TG и това се дължи на широко разпространеното мнение, че е възможно да се понижи температурата в обема на мозъка само когато температурата на основната топлина/охладител на тялото - кръвта, намалява, т.е. , само с общо TG.
В същото време е известно, че при средна температура от около + 37 ° C мозъкът е нормално термогенен. В зависимост от функционалната активност температурният градиент между участъците на кората може да достигне 1 ° C. Известно е, че при TBI се развива локална хипертермия на мозъка, а в областта на травма и задушаване на мозъчната кора температурата на невроните се повишава с 1,5 ° C и повече. Трябва да се отбележи, че са извършени директни измервания на мозъчната температура и неинвазивна радиотермометрия по време на CCH. Показано е намаляване на кортикалната температура по време на транскраниално охлаждане при животни и използване на CCG при пациенти в спешни състояния. Освен това, по време на индукция на CCH, те се ръководят от температурата във външния слухов канал, като го считат за доста точен корел на температурата на темпоралния кортекс. Използването на CCG изглежда е методологически за предпочитане пред общия TG при мозъчни катастрофи, което е отразено в по-късни препоръки. Опитът от използването на CCG в IS обаче не е систематизиран, детайлите на техниката не са разработени, което подтикна настоящото изследване.
Цел на работата: да се идентифицират основните ефекти на CCG при пациенти в острия период на ИС.
Материал и методи на изследване. Изследванията са проведени на базата на Отделението по остри нарушения на мозъчното кръвообращение на МБАЛ № 1 на ОД. За KCH използвахме домашното устройство "ATG-01", което позволява да се поддържа температурата на областта на скалпа на ниво + 3 ± 2 ºС за дълго време с помощта на крио-апликаторни каски. Наблюдава се температурата в зоната на отвеждане на топлината, външния слухов канал, записва се базалната температура. Продължителността на KCH процедурата беше от 4 до 24 часа.
CCG е индуциран при 25 пациенти в острия период на IS. Критерият за включване е IS, потвърден от невроизобразяване (CT или MRI на мозъка), за период от не повече от 72 часа.
Средната възраст на пациентите е 70,6 години (20 пациенти с ИС в басейна на дясната и лявата средна мозъчна артерия, 5 в вертебробазиларната система).
Критерият за изключване е брадикардия (сърдечна честота под 50 bpm). Неврологичните дефицити бяха оценени според NIHSS (Скала на Националния институт по здравеопазване. Brott T., Adams H.P., 1989). Всички пациенти получават стандартна терапия, с изключение на допълнителна седация. Параметрите на мозъчния кръвоток са оценени по метода на транскраниална доплерова сонография (TCD) на апарат "Angiodin-PC". Нивото на вътречерепното налягане (ICP) се изчислява по формулата (Klingelhofer J.).
Резултати и тяхното обсъждане. Всички пациенти бяха в съзнание и задоволително понасяха CCH процедури. Изходният дефицит на NIHSS е 11,3 ± 0,26 точки.
CCG с продължителност на процедурата най-малко 4 часа доведе до изразена регресия на неврологичния дефицит. В края на процедурата средният резултат по NIHSS спадна до 6,8 ± 0,1 (p<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2-3-кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.
Използването на метода TCD даде възможност да се разкрият значителни промени в мозъчния кръвоток, причинени от CCH и проявяващи се в увеличаване на пиковата скорост на систолния кръвен поток с 69% (23,88 ± 9,1 cm / s) и средната скорост на кръвния поток с 59 % (14,06 ± 4,1 cm/s) в засегнатото полукълбо при пациенти с инсулт до 48 ч. Средното намаление на нивото на ICP е 31%, като разликите са статистически значими само при пациенти с първоначално високо ниво на ICP (при 5 пациенти, повече от 50 mm Hg). Показателите за системно кръвно налягане по време на CCG практически не се променят.
Контролната група включва 10 пациенти, които не са получавали CCG, като областите на исхемичен фокус и обема на неврологичния дефицит (11,4 ± 0,41 точки според NIHSS) са същите като в основните групи. Регистрирани са промени в неврологичния статус и мозъчния кръвоток при постъпване и след 24 ч. Няма статистически значима промяна в неврологичния статус и мозъчния кръвоток в контролната група, регресия на неврологичния дефицит е 1,08 ± 0,66 точки по NIHSS.
При пациенти с първоначално нормална базална температура температурата в ушния канал пада до + 35-33 ° C след 4 часа от началото на охлаждането. По-дългите процедури доведоха до понижаване на ушната температура до + 30 ° C. Дългосрочният (повече от 12 часа) CHC осигурява развитието на лека OTG (~ + 36 ° C) без мускулни тремори и не изисква допълнителна седация. Средният градиент на базалната температура и температурата в ушния канал е 2,6 ° C.
При 12 пациенти ходът на заболяването е придружен от повишаване на базалната температура до + 38-40 ° C, докато ушната температура винаги е била с 0,5-1 ° C по-висока. Индукцията на CCG за 4-6 часа направи възможно спирането на пиретични състояния и постигането на обратен температурен градиент (базалната температура е с 2-3 ° C по-висока от температурата в ушите).
Полученият материал дава основание да се заключи, че CCG във варианта на използваната техника позволява да се постигнат положителни клинични резултати при пациенти с ИС. Развиващата се регресия на неврологичния дефицит очевидно е следствие от намаляване на мозъчния оток, намаляване на ICP, което води до подобряване на притока на кръв в главните съдове на съответното полукълбо, което косвено показва подобряване на кръвоснабдяването на " Penumbra" площ и намаляване на обема на щетите.
Представените резултати могат да бъдат аргументирани с добре известните данни, получени при експериментални изследвания по време на възпроизвеждане на обща хипотермия в модели на исхемия и невротравма, където е показано, че хипотермията на мозъка допринася за инхибиране на освобождаването на глутамат, инхибиране на обработката и взаимодействието на сигнални молекули, апоптозни фактори и намаляване на оксидативния стрес, лежащо в основата на ефектите на екситотоксичност. ICP намалява, количеството увреждане на аксоните намалява и аксоналният транспорт и пиалната микроциркулация се подобряват. Хипотермията помага за намаляване на обема на загубата на мозъчна тъкан и невронната смърт в случай на увреждане на мозъка, ускорява възстановяването на АТФ по време на реперфузия. С други думи, понижаването на мозъчната температура може да ограничи развитието на всички основни патогенетични механизми на невронно увреждане по време на исхемия, реперфузия и невротравма, като по този начин демонстрира невропротективни ефекти.
Техниката KCH се сравнява благоприятно с известните методи за възпроизвеждане на обща хипотермия, не изисква седация и допълнителна корекция на терморегулацията, много е лесна за изпълнение и не предизвиква развитие на обща хипотермия под + 35 ° C дори при излагане до 24 часа използването на TG. CCG е ефективен при коригиране на пиретични състояния, които значително влошават хода на IS.
В нашите проучвания не е имало усложнения или странични ефекти от употребата на CCG през целия период на хоспитализация на пациентите, а използването на апарата ATG-01 разкрива определени предимства пред методите за общо охлаждане на тялото.

литература
1. Арутюнов А.И., Семенов Н.В. За температурата на мозъка и цереброспиналната течност на неговите кухини в клиниката и експеримент // Тр. Киев научни изследвания. психоневр. институт. К., 1949. Т.12. С. 150-157.
2. Буков В.А. Студ и организъм. Общо дълбоко охлаждане на животни и хора. Л., 1964. С. 216.
3. Виленски Б.С. Спешни състояния в неврологията. М., 2006. С. 231.
4. Генов П.Г., Тимбаев В.Х. Интраоперативна защита на мозъка в острия период след разкъсване на мозъчни аневризми: Материали на 6-та научно-практ. конф. „Безопасност на пациентите в анестезиологията и реанимацията”. М., 2008. С. 15-16.
5. Иващенко Е.И. Промени в AMR на мозъка при пациенти с хеморагичен инсулт под влияние на локална краниоцеребрална хипотермия в първите часове на инсулт: Материали от лабораторията по възрастова физиология на мозъка, Държавен институт по мозъка, Руската академия на медицинските науки . М., 1995. С. 23.
6. Колесов С.Н., Лихтерман Л.Б. Функционална невротермична образна диагностика (диагностика, прогноза, контрол на лечението) в неврологичната и неврохирургичната патология // Термовизия в медицината: сб. tr. Всесъюзна. конф. Л.: ГОИ, 1990. Част 1. С. 91-95.
7. Копшев С.Н. Краниоцеребрална хипотермия в акушерството. М.: Медицина, 1985. С. 184.
8. Лабори А., Хугенар П. Хибернотерапията в медицинската практика. М., 1956. С. 281.
9. Литасова Е.Е., Власов Ю.А., Окунева Г.Н. et al. Клинична физиология на изкуствената хипотермия / Изд. Е.Н. Мешалкин. Новосибирск, 1997. С. 564.
10. Литасов Е.Е., Ломиворотов В.М., Постнов В.Г. Безперфузионна задълбочена хипотермична защита / изд. Е.Н. Мешалкин. Новосибирск, 1988. 206 стр.
11. Ломиворотов В.М., Чернявски А.М., Князкова Т.А. et al. Ретроградна перфузия на мозъка като компонент на антиисхемичната защита на мозъка при реконструктивни операции на аортната дъга // Патология на кръвообращението и кардиохирургия. 2010 г. No1. С. 44-49.
12. Неговски В.А. Ревитализация на тялото и изкуствена хипотермия. М.: Медгиз, 1960. С. 302.
13. Ловцевич И.В., Гутников А.И., Давидова Л.Г. Хипотермията като метод за невропротекция при пациенти с наранявания на структурите на задната черепна ямка: Материали от 6-та научно-практ. конф. „Безопасност на пациентите в анестезиологията и реанимацията”. М., 2008. С. 43-44.
14. Тежка затворена травма на черепа и мозъка / Изд. В.М. Угрюмова. М .: Медицина, 1974. С. 318.
15. Усенко Л.В., Царев А.В. Изкуствена хипотермия в съвременната реанимация // Обща реанимация. 2009. Т. В. No 1. С. 21-23.
16. Шевелев И.А., Кузнецова Г.Д., Цикалов Е.Н. Термоенцефалоскопия. Москва: Наука, 1989. 224 с.
17. Шулман Х.М., Ягудин Р.И. Електротермичен метод за локализиране на огнища на раздробяване на мозъка: Материали на 4-тия Всесъюз. Конгрес на неврохир. М., 1988. С. 103-105.
18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. Хипотермия. Неговата възможна роля в сърдечната хирургия // Ann. Surg. 1950 Vol. 132, бр. 5. С. 849-866.
19. Correa M., Silva M., Veloso M. Охлаждаща терапия за остър инсулт (Cochrane Review). В The Cochrane Library, брой 4, 2002 г.
20. Kees H. Polderman et al. Индуциране на хипотермия при пациенти с различни видове неврологични увреждания с използване на големи обеми ледено студена интравенозна течност // Crit. Care Med. 2005 Том .. 33. N 12. С. 2744-2751.
21. Mirto N., Prandini E. Лека хипотермия намалява инфилтрацията на полиморфонуклеарни левкоцити при индуцирано мозъчно възпаление // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2005. том. 63. бр.3б. С. 18-24.
22. Laxorthes G., Campan L. Hypotermia in the Treatment of Craniocerebral Traumatist // J. Neurosurg. 1958. том. 15, стр. 162.
23. Lyden P.D., Krieger D. et al. Терапевтична хипотермия за остър инсулт // International Journal of Stroke. 2006. том. единадесет). Р. 9-19.
24. Thomas M. Hemmen Охлаждаща терапия при инсулт // J Neurotrauma. 2009. том. 26 (3). С. 387-391.
25. Hertog H., Worp B., Tseng M.-C., Dippel D. Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009 г. център 2.
26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Клинично наблюдение // Международни клиники по анестезиология. 1996. том. 34. No 3. С. 23-30.
27. Проучвателна група Хипотермия след сърдечен арест. Лека терапевтична хипотермия за подобряване на неврологичния резултат след спиране на сърцето // NEJM. 2002. том. 364 (8). С. 549-556.

Хипотермията е състояние на тялото, което възниква в резултат на понижаване на централната телесна температура до ниво под 35 ° C.

Обикновено при хората температурата в черепната кухина, лумена на големите съдове, органите на коремната и гръдната кухина се поддържа на постоянно ниво от 36,7–38,2 ° C. Тази вътрешна температура се нарича основна температура (или централна температура), а хипоталамусът е отговорен за поддържането й на правилното ниво.

Температурата на "черупката" на тялото (скелетна мускулатура, подкожна тъкан, кожа) винаги е по-ниска от централната температура с няколко десети от градуса, а понякога и с няколко градуса.

Степени на хипотермия

Причини

Постоянството на телесната температура се поддържа от баланса на производството на топлина, тоест съотношението на топлопроизводството и топлопреминаването. Ако топлообменът започне да преобладава над производството на топлина, се развива състояние на хипотермия.

Основните причини за хипотермия са:

• продължителна регионална или обща анестезия;
• продължително излагане на студ, потапяне в студена вода;
• обемна инфузия на студени разтвори, цяла кръв или кръвни продукти.

Рисковата група за развитие на хипотермия включва:

• деца;
• възрастни хора;
• лица в състояние на алкохолно опиянение;
• пациенти в безсъзнание или обездвижени (поради остър мозъчно-съдов инцидент, хипогликемия, обширна травма, отравяне и др.).

В допълнение към патологичната хипотермия в резултат на хипотермия има и терапевтична хипотермия. Използва се за намаляване на риска от необратимо исхемично увреждане на тъканите поради недостатъчно кръвообращение. Показания за терапевтична хипотермия са:

• тежка хипоксия на новородени;
• исхемичен инсулт;
• тежко травматично увреждане на централната нервна система;
• неврогенна треска поради мозъчно увреждане;
• сърдечна недостатъчност.

Видове

В зависимост от нивото на намаляване на централната температура, хипотермията се разделя на няколко вида:

• светлина (35,0–32,2 ° C);
• среда (32,1-27 ° C);
• тежък (под 27 ° C).

Постоянството на телесната температура се поддържа от баланса на производството на топлина, тоест съотношението на топлопроизводството и топлопреминаването. Ако топлообменът започне да преобладава над производството на топлина, се развива състояние на хипотермия.

В клиничната практика хипотермията се разделя на умерена и тежка. При умерена хипотермия пациентът запазва способността да се самозатопля или пасивно. При тежки нарушения на терморегулацията тази способност се губи.

Знаци

Признаци на умерена хипотермия (телесна температура - от 35,0 до 32,0 ° C):

• сънливост;
• нарушение на ориентацията във времето и пространството;
• апатия;
• мускулни тремори;
• бързо дишане;
• тахикардия.

Има спазъм на кръвоносните съдове (вазоконстрикция) и повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвната плазма.

По-нататъшното понижаване на централната температура води до инхибиране на функциите на дихателната и сърдечно-съдовата система, нарушена нервно-мускулна проводимост, намаляване на умствената активност и забавяне на метаболитните процеси.

При понижаване на централната телесна температура до 27 ° C или по-малко се развива кома, клинично проявяваща се със следните признаци:

• липса на сухожилни рефлекси;
• липса на реакция на зениците към светлина;
• увеличаване на количеството отделяне на урина (полиурия, студена диуреза) поради намаляване на секрецията на антидиуретичен хормон, което увеличава хиповолемията;
• спиране на мускулния тремор;
• спадане на кръвното налягане;
• намаляване на честотата на дихателните движения до 8-10 в минута;
• тежка брадикардия;
• предсърдно мъждене.

Диагностика

Основният метод за диагностициране на хипотермия е определянето на централната телесна температура. В този случай човек не може да се ръководи от показанията на температурата в аксиларната (аксиларната) област, тъй като дори в нормално състояние разликата между централната и аксиларната температура е 1-2 градуса. При хипотермия е още по-голям.

Обикновено при хората температурата в черепната кухина, лумена на големите съдове, органите на коремната и гръдната кухина се поддържа на постоянно ниво от 36,7–38,2 ° C.

Централното измерване на температурата се извършва във външния слухов канал, хранопровода, назофарингеалната област, пикочния мехур или ректума с помощта на специални електронни термометри.

За да се оцени общото състояние, съществуващите метаболитни нарушения и функциите на жизненоважни органи, се извършва лабораторно изследване:

• общ кръвен анализ;
• биохимичен кръвен тест с определяне на урея, креатинин, глюкоза, лактат;
• коагулограма;
• кръвен тест за киселинно-алкален баланс и електролитни нива (хлориди, магнезий, калий, натрий);
• общ анализ на урината.

Необходимо е да се следи състоянието на пациента (ЕКГ контрол, пулсова оксиметрия, измерване на кръвно налягане, телесна температура, почасово измерване на отделената урина).

При съмнение за увреждане на вътрешни органи или фрактури на костите е показана рентгенова или компютърна томография на съответната част от тялото.

Лечение

При умерена хипотермия пациентът (ако е в съзнание) се поставя в суха, топла стая и се затопля, като се покрива главата му с топло одеяло, като се дава гореща напитка. Това може да е достатъчно.

При тежка хипотермия трябва да се извърши и активно затопляне на пациента, като се вземат предвид редица точки. Не трябва да се опитвате да затоплите напълно пострадалия, като го поставите например във вана с гореща вода, което ще доведе до разширяване на периферните кръвоносни съдове и масивен поток от студена кръв в големите съдове и вътрешните органи. Резултатът ще бъде рязък спад на кръвното налягане и спад в сърдечната честота, което може да бъде критично.

В допълнение към патологичната хипотермия в резултат на хипотермия има и терапевтична хипотермия. Използва се за намаляване на риска от необратимо исхемично увреждане на тъканите поради недостатъчно кръвообращение.

Най-ефективният и безопасен начин за вътрешно затопляне на пациента е чрез един от следните методи:

• вдишване на овлажнен кислород, загрят до 45 ° C през ендотрахеална тръба или маска;
• интравенозна инфузия на топъл (40-42 ° C) кристалоиден разтвор;
• промиване (измиване) на стомаха, червата или пикочния мехур с топли разтвори;
• промиване на гръдния кош с две торакостомични тръби (най-ефективният метод за затопляне дори при най-тежките случаи на хипотермия);
• промиване на коремната кухина с топъл диализат (показан за пациенти с тежка хипотермия, придружена от тежък електролитен дисбаланс, интоксикация или остра некроза на скелетните мускули).

Активното вътрешно затопляне трябва да бъде спряно веднага щом централната температура достигне 34 ° C. Това ще предотврати развитието на последващо хипертермично състояние. При провеждане на активно затопляне е необходим ЕКГ контрол, тъй като съществува висок риск от нарушения на сърдечния ритъм (камерна тахикардия, предсърдно мъждене).

Профилактика

Предотвратяването на хипотермия включва мерки, насочени към предотвратяване на хипотермия:

• организиране на правилния режим на работа и почивка през зимния сезон за хора, работещи на открито;
• използване на топли дрехи и сухи обувки, подходящи за метеорологичните условия;
• медицински контрол върху състоянието на участниците в зимни спортни състезания, учения, военни действия;
• организиране на обществени отоплителни пунктове по време на слани;
• отказ от пиене на алкохол преди да сте на студено;
• процедури за втвърдяване, които подобряват адаптивността към променящите се климатични условия.

Последици и усложнения

Хипотермията е животозастрашаващо състояние, последствията от което могат да бъдат:

• Сърдечна аритмия;
• подуване на мозъка;
• белодробен оток;
• хиповолемичен шок;
• остра бъбречна и чернодробна недостатъчност;
• пневмония;
• флегмон;
• пиелонефрит;
• отит;
• тонзилит;
• артрит;
• остеомиелит;
• сепсис.