Промяната на хода на заболяването е тяхната способност да забавят ерозивното увреждане на ставата, осигурявайки контрол върху възпалението на синовиалните мембрани. Механизмът на действие на повечето от по-старите антиревматични лекарства остава неизвестен.
1. Антималарийни лекарства. Тези лекарства, включително хидроксихлорохин и хлорохин, са по-малко мощни антиревматични лекарства и често се използват за лечение на ранен или лек РА в комбинация с НСПВС.
Хидроксихлорохинът се понася добре, но се характеризира с бавно развитие на терапевтичния ефект, което е характерно за повечето стари антиревматични лекарства. Пациентите може да не забележат терапевтичния ефект за 3-6 месеца терапия. Ако общата дневна доза не надвишава 5,5 mg / kg / ден и никога не надвишава 400 mg / ден, тежките токсични ефекти върху ретината са редки. Въпреки това, на всички пациенти се препоръчва да се подлагат на годишен офталмологичен преглед за навременното откриване на ретинопатия.
2. Метотрексат. Метотрексатът е лекарство, антагонист на фолиевата киселина. Нарушава синтеза на ДНК, но антиревматичният ефект може да се дължи на други противовъзпалителни свойства на лекарството.
За повечето пациенти с активен РА метотрексатът е първият избор поради неговата доказана и устойчива ефикасност и умерена контролирана токсичност, както и по-благоприятно съотношение цена/ефикасност от някои по-нови антиревматични лекарства. Приблизително 60% от пациентите с РА показват доста висока ефикасност на метотрексат, сравнима с ефикасността на новите лекарства като етанерцепт.
Метотрексат обикновено се прилага перорално веднъж седмично в доза от 7,5 до 15 mg. Дозата може да се увеличи след 4-6 седмици с 2,5-5 mg, в зависимост от терапевтичния отговор. При липса на изразени признаци на токсични ефекти, дозата на лекарството, ако е необходимо, може да се увеличи до 20-25 mg на седмица. Терапевтичният отговор към лекарството настъпва в рамките на 4-12 седмици. Клиничните показатели за ефективността на терапията включват намаляване на сутрешната скованост и общата умора, както и намаляване на броя на подутите и болезнени стави при палпация. При много пациенти, ако лечението започне рано, може да се постигне контрол на симптомите за поне 1 година с монотерапия с метотрексат.
Метотрексатът се екскретира от бъбреците и е противопоказан при пациенти с нива на креатинин над 2,0-2,5 mg/dL. Метотрексат не трябва да се предписва на пациенти, злоупотребяващи с алкохол, поради риск от чернодробна токсичност. Като цяло ограничаването на приема на алкохол до еквивалента на една чаша вино 1-2 пъти седмично е разумно решение за пациенти, приемащи метотрексат. Препоръчва се редовно проследяване на чернодробната функция (пълна кръвна картина, нива на аспартат аминотрансфераза и аланин аминотрансфераза), въпреки това може да се развие чернодробна фиброза на фона на нормални чернодробни ензими. Рутинната чернодробна биопсия за проследяване на признаци на фиброза не се препоръчва рутинно за пациенти, получаващи терапевтични дози метотрексат като антиревматично лекарство.
Ако метотрексатът е противопоказан, алтернативните лекарства за първична терапия включват сулфасалазин, хидроксихлорохин или дори етанерцепт или адалимумаб, в зависимост от тежестта на заболяването.
Метотрексат може да се използва в комбинация с анти-TNF терапия (етанерцепт, инфликсимаб или адалимумаб). Резултатите от съвременните проучвания показват, че комбинацията от метотрексат с анти-TNF терапия е по-ефективна от монотерапията с което и да е лекарство. Въпреки това, дългосрочната токсичност на комбинираната терапия понастоящем не е известна (т.е. не е известно дали рискът от развитие на лимфом е повишен). Сравнителен анализ на разликите в съотношението цена/ефективност на комбинираната терапия и монотерапията изисква допълнително проучване. При пациенти с активен ревматоиден артрит, които не се повлияват от монотерапия с анти-TNF, самостоятелно или в комбинация с метотрексат, трябва да се има предвид анакинра (вж. по-долу).
3. Лефлуномид. Leflunomide е инхибитор на синтеза на пиримидин, чийто клиничен профил е много подобен на този на метотрексат. Доказано е, че терапевтичната ефикасност на лекарството има изразено сходство с действието на метотрексат, включително намаляване на тежестта на рентгенографските ерозивни промени. Подобно на метотрексата, лефлуномид може да има токсичен ефект върху черния дроб и да повиши нивото на чернодробните ензими в кръвта. Диарията е отделяне на неоформени (течни или кашави) изпражнения, в повечето случаи съчетано с увеличаване на изхожданията повече от 2-3 пъти на ден.
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip = "tooltle jqeasy "to sy "to sy (! LANG: Диария">Диарея - распространенный побочный эффект лефлуномида, который может потребовать отмены препарата. Терапия лефлуноми-дом начинается с введения нагрузочной дозы (100 мг/сут) в течение трех дней, с последующим переходом на прием препарата в поддерживающей дозе 20 мг 1 раз в сутки. Как и в процессе терапии метотрексатом, субъективное и объективное улучшение состояния больного наблюдается примерно через 6 недель. На!}по време на терапията е необходимо редовно проследяване на нивото на тромбоцитите (за да се изключи тромбоцитопения) и нивото на чернодробните ензими.
4. Сулфасалазин. Въпреки че първоначално лекарството е създадено като противовъзпалително антиревматично средство, -a; ср Лекарство или предмет, необходим за лечение, например хемостатичен S. (водороден прекис, турникет).
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tip jqeasytooltip="tlqeasytooltip jqeasytooltip jqeasytooltip jqeasytooltip jqeasytooltip 1000 (! LANG: Инструмент">средство еще до эры кортикостероидных гормонов более 60 лет назад, в настоящее время сульфасалазин более широко применяется для лечения воспалительных заболеваний кишечника. Сульфасалазин продемонстрировал умеренную терапевтическую эффективность как противоревматический препарат, способный уменьшать рентгенологические эрозивные изменения и симптомы воспалительного процесса в суставах. Механизм терапевтического действия этого препарата при РА неизвестен, однако Метаболиты, -ое; мн. Промежуточное продукты обмена в-в в клетках человека, многие из к-рых оказывают регулирующее влияние на биохим. и физиол. процессы в организме.!}"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tooltle jqea7 "to sy (! LANG: Метаболити">метаболиты препарата - сульфапиридин и 5-ASA - оказывают многочисленные эффекты на свойства иммунных клеток.!}За предпочитане е да се прилага сулфасалазин в таблетки с ентерично покритие, за да се намали рискът от стомашно-чревна токсичност. Началната доза на лекарството е 500 mg / ден и допълнително се увеличава на всеки 1-2 месеца, докато се достигне пълната терапевтична доза от 2000 mg / ден. Терапевтичният ефект на сулфасалазин се развива бавно и са необходими приблизително 3 месеца лечение, преди да се появят признаци на клинично подобрение. Страничните ефекти на сулфасалазин включват стомашно-чревен дистрес (който може да бъде сведен до минимум с формулировката с ентерично покритие) и в редки случаи агранулоцитоза. Необходимо е редовно да се провежда общ кръвен тест за контрол на токсичния ефект на лекарството.
Лечение на ревматоиден артрит с основни модифициращи заболяването антиревматични лекарства (DMARD)
При лечението на ревматоиден артрит се използват лекарства за забавяне на прогресията на ерозията на ставите. Това са основни модифициращи заболяването антиревматични лекарства (DMP), които са важен компонент от цялостната програма за лечение. Какви са тези лекарства и как действат?
Лекарствата, модифициращи заболяването, действат върху имунната система, забавяйки прогресията на ревматоидния артрит, откъдето идва и името им. Има много различни лекарства, които попадат в категорията на DMARD, но някои от най-често използваните са:
Ревматекс (метотрексат)- основното лекарство в категорията на BPRP. Действа по същия начин като другите лекарства и е по-ефективен в много случаи. Освен това е сравнително евтин и предимно безопасен. Подобно на други ЗНП, метотрексатът има редица странични ефекти: може да причини стомашно разстройство, може да бъде токсичен за черния дроб или костния мозък и може да повлияе на бременността. В редки случаи причинява затруднено дишане. Добрата циркулация е от съществено значение, когато приемате метотрексат. Едновременната употреба на фолиева киселина може да намали някои от страничните ефекти. Най-важното предимство на метотрексата е, че той може да се използва за дълъг период от време. Лекарството може да се прилага и на деца.
Биологични агенти: Enbrel (etanercet), Humira (адалимумаб), Kineret (anakinra), Orentia (abatacet), Remikad (инфликсимаб) и Rituxan (ритуксимаб). Това са най-новите лекарства за лечение на ревматоиден артрит, прилагани подкожно или интравенозно. Те неутрализират дейността на имунната система, която уврежда ставите. Когато се комбинират с метотрексат, тези лекарства помагат на повечето хора да преодолеят симптомите на ревматоиден артрит. Проучванията показват, че тези лекарства имат по-малко странични ефекти от другите ЗНП. Едно от усложненията е повишената чувствителност към остри инфекциозни заболявания. Тези лекарства могат да повлияят неблагоприятно на състоянието на черния дроб и кръвта и трябва да се използват с повишено внимание, ако са налице хронични сърдечни заболявания. Други възможни нежелани реакции могат да се появят само след продължителна употреба на лекарствата.
Плаквенил (хидроксихлорохин)и Азулфидин(сулфасалин ) използва се при умерен ревматоиден артрит. Те не са толкова мощни като другите ЗНП, но имат по-малко странични ефекти. В редки случаи Plaquenil има отрицателен ефект върху очите. Пациентите, приемащи това лекарство, трябва да се преглеждат от офталмолог ежегодно.
Миноцин (Миноциклин)- антибиотик, който може да спре възпалителния процес при РА. Ефектът му се проявява след няколко месеца. В други случаи е необходима една година, за да се появят пълният набор от странични ефекти. При продължителна употреба миноциклинът може да причини пигментация на кожата.
Арава (лефлуномид)действа като метотрексат и е по-ефективен в комбинация с него. Лекарствата имат подобни нежелани реакции. Arava може да причини диария, в който случай трябва да се преустанови. Тъй като Arava има отрицателен ефект върху плода, той е противопоказан при жени по време на бременност.
Неорал (азатиоприн)използва се при различни заболявания, придружени от възпаление, включително ревматоиден артрит. Въпреки това, поради отрицателния му ефект върху бъбречната функция и други странични ефекти, обикновено се използва за лечение на обостряния на ревматоиден артрит, ако други лекарства са неефективни.
Имунар (азатиоприн)използва се за различни възпалителни състояния, включително ревматоиден артрит. Най-честите нежелани реакции са гадене и повръщане, понякога стомашна болка и диария. Дългосрочната употреба на азатиоприн увеличава вероятността от развитие на рак.
DMARD забавят скоростта на прогресия на ревматоидния артрит и помагат на много хора да подобрят качеството си на живот. В някои случаи може да настъпи ремисия. По принцип лекарствата осигуряват забавяне на скоростта на прогресиране на заболяването.
Използването на единичен PDRP или тяхната комбинация може да удължи асимптоматичното протичане на ревматоидния артрит и да облекчи острите прояви на заболяването. Вашите стави ще се нуждаят от по-малко време за люлеене сутрин. При следващия ви преглед вашият ревматолог може да ви посъветва, че на последните ви рентгенови снимки няма нови лезии. Също така, редовната употреба на BPRP намалява вероятността от дългосрочен разрушителен процес в ставите.
Безопасни ли са BPRP? Всички ЗНП са одобрени от Администрацията по храните и лекарствата (САЩ). Много хора приемат тези лекарства без абсолютно никакви странични ефекти.
Въпреки това, като действат върху симптомите на ревматоиден артрит, PDBM засягат цялото тяло и тяхното мощно действие има тенденция да причинява някои странични ефекти. Има следните типични странични ефекти на PDBM:
Разтройство. DMARD често причиняват гадене, понякога повръщане и диария. Тези симптоми могат да бъдат лекувани с други лекарства. Усложненията също изчезват, когато тялото ви свикне с лекарството. Ако симптомите Ви са неудобни, Вашият ревматолог ще Ви предпише друго лекарство.
Чернодробна дисфункция. Това усложнение е по-рядко от лошото храносмилане. Ще трябва да правите редовни кръвни изследвания, за да проверите за увреждане на черния дроб.
Състояние на кръвта. DMARD могат да причинят неизправности в имунната система и да увеличат риска от инфекциозни заболявания. Може също да намали нивото на белите кръвни клетки, които предпазват тялото от инфекции. Ниският брой червени кръвни клетки (анемия) увеличава умората. Един прост тест, който се прави редовно, ще ви помогне да поддържате червените кръвни клетки под контрол.
Основните модифициращи заболяването антиревматични лекарства (DMARDs) са група лекарства, често използвани при пациенти с ревматоиден артрит (RA). Някои от тези лекарства се използват и за лечение на други състояния, като системен лупус еритематозус. Те помагат за намаляване на болката и възпалението, намаляват или предотвратяват увреждането на ставите и поддържат структурата и функцията на ставите.
Какви са основните антиревматични лекарства
Те работят за потискане на свръхактивните имунни или възпалителни системи в тялото. Те отнемат седмици или месеци, за да влязат в сила и не са предназначени за незабавно облекчаване на симптомите.
Други лекарства, като болкоуспокояващи (като ибупрофен или напроксен) и понякога преднизон, осигуряват по-бързо облекчаване на настоящите симптоми. DMARD често се използват в комбинация с тези лекарства за намаляване на общото количество необходими лекарства и предотвратяване на увреждане на ставите.
Модифициращи заболяването антиревматични лекарства
Изборът на MPBP зависи от редица фактори, включително стадия и тежестта на общото състояние, баланса между възможните странични ефекти и очакваните ползи и предпочитанията на пациента. Преди да започнат лечението, пациентът и лекарят трябва да обсъдят ползите и рисковете от всеки вид терапия, включително възможни странични ефекти и токсичност, схема на дозиране, честота на наблюдение и очаквани резултати. Може да са необходими определени тестове, включително кръвни тестове за минало излагане на определени инфекции, преди да започнете да приемате някои от тези лекарства.
В някои случаи се използват само основни антиревматични лекарства. В други случаи може да се препоръча повече от едно лекарство. Понякога пациентът трябва да опита различни лекарства или комбинации, за да намери този, който работи най-добре и има най-малко странични ефекти. На пациент, който не отговаря напълно на едно ЗНП, може да се даде комбинация от ЗНП, като метотрексат плюс друго лекарство.
Най-често срещаните лекарства са метотрексат, сулфасалазин, хидроксихлорохин и лефлуномид. По-рядко използваните лекарства включват златни соли, азатиоприн и циклоспорин.
Метотрексат - първоначално използван като химиотерапия за лечение на рак. Когато се използва в много по-ниски дози за ревматоиден артрит и други ревматични състояния, метотрексатът действа за намаляване на възпалението и увреждане на ставите. Обикновено се приема веднъж седмично като таблетка, течност или инжекция. Метотрексат може да се комбинира с други лекарства или с биологични агенти, ако не контролира в достатъчна степен заболяването на пациента.
Честите нежелани реакции включват стомашно разстройство и болка в устата. Метотрексатът може да попречи на производството на кръвни клетки в костния мозък. Ниският брой на белите кръвни клетки може да причини треска, инфекции, подути лимфни възли и лесен кръвоизлив и кървене. Увреждане на черния или белия дроб може да възникне дори при ниски дози и поради това изисква наблюдение. Хората, употребяващи метотрексат, категорично не препоръчват да пият алкохол поради повишения риск от увреждане на черния дроб от тази комбинация. Пациентите не трябва да забременяват, докато приемат метотрексат.
Мониторингът намалява риска от дългосрочно увреждане на метотрексат. Преди започване на лечението се прави изследване, за да се определи дали са открити определени инфекции. Препоръчва се също рентгенова снимка на гръдния кош преди започване на лечението и се препоръчват редовни кръвни изследвания. Докато приемат метотрексат, всички пациенти трябва да приемат фолиева киселина 1 mg на ден или 5 mg на седмица, за да намалят риска от някои странични ефекти като стомашно разстройство, възпалено гърло, брой на белите кръвни клетки и нарушена чернодробна функция.
Сулфасалазин - Използва се при лечението на ревматоиден артрит и артрит, свързан с анкилозиращ спондилит и възпалително заболяване на червата (улцерозен колит и болест на Крон). Не е ясно как действа сулфасалазин. Може да се комбинира с други основни антиревматични лекарства, ако лицето не реагира адекватно на едно лекарство. Приема се като хапче два до четири пъти на ден и обикновено се започва с ниска доза и бавно се увеличава, за да се сведат до минимум страничните ефекти.
Страничните ефекти на сулфасалазин включват промени в състава на кръвта, гадене или повръщане, чувствителност към слънчева светлина, кожни обриви и главоболие. Хората, които са алергични към сулфонамидни лекарства като сулфаметоксазол - триметоприм могат да реагират кръстосано със сулфасалазин и следователно не трябва да го приемат. Препоръчва се периодично да се следи кръвната картина редовно.
Сулфасалазин - жълто-оранжев цвят; пациентите, които го приемат, може да забележат, че тяхната урина, сълзи и пот придобиват оранжев оттенък и може да оцвети дрехите и контактните лещи. Пациентите трябва да пият много течности, докато приемат сулфасалазин и да избягват да го приемат на празен стомах или с антиациди.
Хидроксихлорохин- Първоначално разработена като лечение на малария, по-късно беше открито, че подобрява симптомите на артрита. Може да се използва в началото на РА и често се използва в комбинация с основни антиревматични лекарства. Също така много често се използва за медицинско лечение. Може да се комбинира със стероидни лекарства, за да се намали необходимото количество стероид. Обикновено се приема като хапче веднъж или два пъти дневно.
Приемането на висока доза хидроксихлорохин за продължителни периоди от време може да увеличи риска от увреждане на ретината, въпреки че високите дози обикновено не са необходими за лечение на ревматоидни състояния или лупус. Преди започване на лечението се препоръчва преглед на очите от офталмолог и периодично след това. Очен преглед обикновено се прави веднъж годишно.
Лефлуномид - инхибира производството на възпалителни клетки за намаляване на възпалението. Често се използва самостоятелно, но може да се използва в комбинация с метотрексат за хора, които не са реагирали адекватно на метотрексат самостоятелно или с биологичен агент. Приема се през устата веднъж дневно.
Страничните ефекти включват обриви, временна загуба на коса, увреждане на черния дроб, гадене, диария, загуба на тегло и коремна болка. Тестването за предишна експозиция на хепатит и редовната кръвна картина по време на терапията е от съществено значение за проследяване на увреждане на черния дроб и друга токсичност. Пациентите не трябва да забременяват, докато приемат лефлуномид или докато все още се намира в тялото.
Азатиоприн - Използва се за лечение на рак, ревматоиден артрит, лупус и няколко други възпалителни състояния от 50-те години на миналия век. Използва се и при трансплантация на органи, за да се предотврати отхвърлянето на трансплантирания орган. Азатиоприн обикновено е показан за пациенти, които не са се повлияли от други лечения.
Най-честите нежелани реакции са гадене, повръщане, намален апетит, аномалии на чернодробната функция, нисък брой на белите кръвни клетки и инфекция. Обикновено се приема през устата веднъж на всеки четири часа дневно. За лечение с азатиоприн се препоръчва кръвен тест.
Циклоспорин - първоначално е разработен за предотвратяване на отхвърляне след трансплантация на органи. Действа при пациенти с ревматоиден артрит за потискане на Т-лимфоцитите, клетка, която допринася за възпалението, свързано с ревматоиден артрит. Има опасения относно дългосрочната безопасност на циклоспорин и връзката му с бъбречно заболяване и високо кръвно налягане, така че обикновено е запазен за пациенти, които не са се повлияли от други лечения. Обикновено се приема през устата като таблетка или течност два пъти дневно; налична е и инжекционна форма. Понякога се използва за лечение на бъбречно заболяване, дължащо се на лупус.
Страничните ефекти включват високо кръвно налягане, подуване, увреждане на бъбреците, повишен растеж на косата, гадене, диария и киселини. Пациентите трябва редовно да следят кръвното налягане и бъбречната функция.
Биологични агенти
Друг клас лекарства, използвани при хора с и свързани с тях възпаление, са биологичните агенти. Понякога те се наричат биологични изходни антиревматични лекарства, включително етанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб, които са част от клас лекарства, наречени инхибитори на тумор некрозис фактор (TNF), и редица други средства с различни цели, включително анакинра, абатацепт, ритуксимаб и тоцилизумаб. Друга група PDDP, наречени инхибитори на киназа, включва тофацитиниб. Биологичният PDDP или инхибитор на киназа често се комбинира с метотрексат или други лекарства за повишаване на ефикасността.
Категорията „основни лекарства“ включва лекарства, които имат способността чрез различни механизми да потискат възпалението и/или патологичното активиране на имунитета, да забавят скоростта на разрушаване на ставите. По-рано се смяташе, че лечението на РА трябва да започне с "монотерапия" на НСПВС, а назначаването на "основни" антиревматични лекарства трябва да бъде запазено за пациенти, които "не отговарят" на тези лекарства. Тази позиция се основаваше главно на идеята, че ПА е "доброкачествено" заболяване и лечението с НСПВС е по-безопасно от "основните" антиревматични лекарства, чиято токсичност надвишава "ползата" от тяхното назначаване. През последните години стана особено очевидно, че най-висок процент на увеличение на рентгеновите промени в ставите се наблюдава именно в ранните стадии на РА (за първи път 6-12 месеца), а назначаването на основна терапия при началото на заболяването по-често води до ремисия на РА. Следователно съвременният стандарт за лечение на РА е моно (или комбинирана) терапия с основни противовъзпалителни средства в най-ефективните и поносими дози, започвайки от най-ранния период на заболяването (за предпочитане в рамките на първите 3 месеца). Това е особено важно при пациенти с рискови фактори за неблагоприятна прогноза на РА (високи титри на RF, изразено повишаване на ESR, увреждане на повече от 20 стави, наличие на извънставни прояви). Въпреки че този подход наистина е подобрил непосредствената (облекчаване на симптомите) и дори дългосрочната (намаляване на риска от увреждане) прогнозата при много пациенти, резултатите от лечението на РА в реалната клинична практика не са толкова оптимистични. Първо, в много случаи основните лекарства не забавят ефективно прогресията на разрушителния процес в ставите, и второ, те често причиняват странични реакции, които ограничават възможността за използване на тези лекарства в дози, необходими за постигане на стабилен клиничен ефект.
Могат да се формулират следните основни принципи за използване на основни лекарства в терапията на РА:
тези средства трябва да се предписват веднага след установяване на надеждна диагноза
лечението трябва да започне с най-ефективните основни лекарства
Започването на лечение с най-слабите (макар и най-добре поносимите) основни лекарства, най-често с делагил или плаквенил, може да се счита за типична грешка в терапията на РА. В повечето случаи, с изключение на най-леките варианти на заболяването, това води до загуба на време и улеснява ранното развитие на деструктивни ставни изменения. Използването на неефективни основни лекарства в ранните стадии на РА много често е причината наистина ефективни лекарства да се предписват със закъснение от няколко години.
продължителността на лечението с основни лекарства не е ограничена, дори въпреки намаляването на активността на заболяването и постигането на ремисия, тяхното използване с развитието на клинично подобрение е препоръчително да се извършва за неопределено време (възможно е намаляване на дозата)
Принципът на курсовото лечение (като препоръките ще бъдат ограничени до назначаването на 1 g "чисто злато" и т.н.) е напълно неоправдан, т.к. след прекратяване на основното лекарство, дори на фона на пълна ремисия, почти винаги се развива обостряне след определен период от време. В същото време многократното назначаване на същия основен агент обикновено дава по-малко забележими резултати от предишните.
липсата на терапевтичен ефект от специфично лекарство (при условие, че е предписано за достатъчно дълъг период от време) подтиква замяната му с друго основно средство.
липсата на терапевтичен ефект от основната монотерапия позволява да се разгледа въпросът за комбинираното предписване на основни лекарства или използването на биологични методи на лечение.
динамично наблюдение на ефективността и страничните ефекти от лечението с основни лекарства се извършва от ревматолог
Отделен проблем на лечението с основни лекарства е тяхната вторична неефективност, т.е. развитието на обостряне на заболяването след период на ясно подобрение и дори клинична ремисия, въпреки продължаващото назначаване на същото основно лекарство. Причината за това явление е неясна. Възможно е той да се основава на произволни мутации на имунокомпетентни клетки, които в крайна сметка водят до натрупване на клетки, които не са чувствителни към този основен агент, но запазват свойствата да развиват автоимунни реакции срещу собствените си тъкани.
По-долу ще бъдат разгледани конкретни представители на основните лекарства.
Метотрексат
Сред съвременните антиревматични лекарства метотрексатът заема специално място, първият доклад за използването на който в ревматологичната практика се появи преди около 50 години. Въпреки това, само през последните 10-15 години метотрексатът започна да се счита за едно от най-мощните и ефективни противовъзпалителни лекарства за лечение на РА.
Метотрексатът принадлежи към групата на антиметаболити, структурно подобни на фолиевата (птиролглутаминова) киселина, от която се различава чрез заместване на аминогрупата с карбоксилна група на 4-та позиция на птеридиновата молекула и добавяне на метилова група на 10-та позиция на 4-аминобензоена киселина. Очевидно е, че терапевтичната ефикасност и токсичните реакции, които възникват по време на лечението с метотрексат, до голяма степен се определят от антифолатните свойства на лекарството.
Механизмът на действие на метотрексат се осъществява чрез фолиево-зависими механизми и е свързан с блокада на ензимите, участващи в метаболизма на фолиевата киселина. Освен това потискането на активността на дехидрофолат редуктазата, което води до истински имуносупресивен ефект, се открива, когато се използват само високи дози метотрексат, които се използват по-често в онкологията и хематологията. Ниските дози метотрексат, използвани при лечението на РА, имат клиничен ефект, който не е свързан с директното антипролиферативно действие на лекарството, а с освобождаването на адениозин, който има противовъзпалителна активност. При използване на терапия с ниски дози метотрексат при пациенти с РА, потискане на спонтанния синтез на IgM и IgM-RF, се наблюдава намаляване на нивото на серумния Ig от основните класове, което съвпада с положителен клиничен ефект. Потискането на функционалната активност на лимфоидните клетки се установява още 48 часа след приема на метотрексат, при практически непроменени количествени показатели на Т-В-лимфоцитите и Т-субпопулациите. Установена е и връзката между клиничния ефект от терапията с метотрексат и намаляването на концентрацията на кръвните протеини в острата фаза.
Противовъзпалителните ефекти на метотрексата могат да се реализират чрез инхибиране на синтеза на провъзпалителни цитокини (IL-1) и намаляване на тяхната биологична активност, с потискане образуването на супероксидни радикали, както и чрез потискане на на производството на протеолитични ензими и намаляване на активността на фосфолипаза А2. Една от фармакокинетичните характеристики на метотрексата е способността му да се натрупва във възпалената синовиума, което помага да се обясни неговата ефективност при РА.
Друга точка на приложение на метотрексат е инхибирането на производството на протеолитични ензими (колагеназа и стромелизин), които играят важна роля в разрушаването на ставите при РА. И накрая, съвсем наскоро беше съобщено, че in vitro метотрексат стимулира диференциацията на моноцити и експресията на Fas антиген, което е свързано с повишено освобождаване на противовъзпалителни цитокини (разтворим антагонист на IL-1 и rTNF-75R) и инхибиране на IL- 1b синтез. В същото време повишената диференциация на моноцитите е свързана с повишаване на чувствителността на тези клетки към TNF-индуцирана апоптоза. Като цяло тези данни предполагат, че един от вероятните механизми на противовъзпалителното действие на метотрексат е свързан с потискането на набирането на незрели и „възпалителни“ моноцити от костния мозък към възпалителната зона и намаляване на продължителността на живота на тези клетки в възпалените тъкани.
Метотрексат се предписва веднъж седмично (перорално или парентерално), тъй като по-честата употреба причинява развитие на остри и хронични токсични реакции. Началната доза на метотрексат в повечето случаи е 7,5 mg / седмица, а при хора в напреднала възраст и с нарушена бъбречна функция (креатининов клирънс под 60 ml / минута) - 5 mg на седмица. При пациенти с наднормено тегло (над 90 kg) с нормална бъбречна функция, началната доза може да бъде 10 mg на седмица. Поради възможната непоносимост на едновременния прием на големи дози метотрексат вътре, се препоръчва да се предписва на дробни дози от 2,5 mg, с интервал от 12 часа, сутрин и вечер, в 3 дози, 2 дни в седмицата . Ефектът се оценява след 6-8 седмици и при липсата му в условия на добра поносимост дозата постепенно се увеличава с 2,5 mg на седмица, тъй като клиничната ефикасност на метотрексат има ясна зависимост от дозата. В този случай общата седмична доза за перорално приложение не трябва да надвишава 25 mg. Повишаването на ефективността от употребата на дози над 25-30 mg на седмица не е доказано.
Парентералното приложение на метотрексат се използва при липса на ефект от перорално приложение (липсата на ефект при перорално приложение на метотрексат може да бъде свързана с ниска абсорбция в стомашно-чревния тракт) или при развитие на токсични реакции от стомашно-чревния тракт. При парентерално приложение на метотрексат (интрамускулно, подкожно, интравенозно) цялата седмична доза от лекарството се прилага еднократно.
Подобряване на клиничните показатели при перорално приложение на метотрексат настъпва на 4-8 седмици от лечението и достига максимум до 3-6 месеца. Ефективността на метотрексат в доза от 10-25 mg/седмично при РА в сравнение с плацебо и други антиревматични лекарства е потвърдена в много контролирани проучвания и варира според различни автори от 60 до 80%. Независимо от това, честотата на ремисия на фона на постоянна употреба на метотрексат не надвишава 5-15%. Освен това клиничното подобрение, настъпило по време на лечението с метотрексат, има ясна зависимост от дозата и бързо изчезва след прекратяване на приема на лекарството. Има доказателства, че повече от 50% от пациентите с РА могат да приемат метотрексат повече от 3 години, което е значително по-дълго от приема на други „основни“ лекарства, а прекратяването на лечението е по-често свързано с развитието на странични ефекти, отколкото с неефективността на лекарството. Липсата на ефект е основа за прекратяване на лечението при 10-32,6% от пациентите.
Въпреки факта, че страничните ефекти се наблюдават при 22-30% от пациентите, получаващи ниски дози метотрексат, съотношението ефикасност/токсичност на метотрексат е значително по-добро от това на други основни лекарства. Всъщност честотата на токсичните реакции по време на лечение с метотрексат е близка до тази и дори понякога по-ниска, отколкото при прием на някои НСПВС.
Страничните ефекти, развиващи се по време на лечението с метотрексат, могат да бъдат разделени грубо на 3 основни категории:
ефекти, свързани с дефицит на фолиева киселина (стоматит, потискане на хематопоезата), които могат да бъдат коригирани, когато се предписва фолиева киселина;
идиосинкратични или алергични реакции (пневмонит), които понякога спират при прекъсване на лечението;
реакции, свързани с натрупване на полиглутаминирани метаболити (увреждане на черния дроб).
Най-честите нежелани реакции са диспептични разстройства (30,1%), повишени нива на чернодробните ензими (16,1%), алергични прояви (12,9%) и нарушения на периферната кръв (31,2%) ... По-рядко се срещат нефропатия (11,8%), обостряне на огнища на хронична инфекция (9,7%), улцерозен стоматит (6%). Тежките хематологични нарушения се развиват рядко, в не повече от 1,4% от случаите, което е свързано с ниско натрупване на метотрексат в клетките на костния мозък. Едно от най-тежките, макар и редки усложнения е увреждането на белите дробове, което се среща при 1-8% от пациентите. Като цяло честотата на прекратяване на лечението с метотрексат поради нежелани реакции е 12-15%.
Динамичното проследяване на страничните ефекти на метотрексат включва редовно проследяване на лабораторните параметри: пълна кръвна картина с тромбоцити, AST, ALT (всяка седмица до достигане на стабилна доза, след това всеки месец), урея, креатинин (на всеки 6-12 месеца), рентгенова снимка на гръдния кош (повторете, когато се появи кашлица и задух).
За намаляване на тежестта на страничните ефекти на метотрексат се препоръчва:
избягвайте назначаването на ацетилсалицилова киселина (и, ако е възможно, диклофенак натрий) и използвайте краткодействащи НСПВС
в деня на прием на метотрексат заменете НСПВС с НА в ниски дози
приемайте метотрексат вечер
намалете дозата на НСПВС преди и/или след прием на метотрексат
преминете към парентерално приложение на метотрексат
приемайте фолиева киселина поне 1 mg / ден (5-10 mg / седмица) 24 часа след приема на метотрексат до следващата доза
предписват антиеметици
изключете приема на алкохол и вещества или храни, съдържащи кофеин.
Противопоказания за назначаване на метотрексат са: чернодробно заболяване, инфекции, тежко увреждане на белите дробове, бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс под 50 ml/min), панцитопения, злокачествени новообразувания, бременност, кърмене.
Оценката на ефекта на метотрексат върху скоростта на рентгенографска прогресия при RA все още не е окончателно определена. Мета-анализът на публикуваните резултати не позволи ясно да се установят предимствата на метотрексата пред другите основни лекарства по отношение на ефекта върху прогресията на ерозивния процес, установен чрез рентгеново изследване. Въпреки това, има резултати, обхващащи няколко контролирани проучвания, че продължителната употреба на метотрексат (до 90 месеца) може да забави скоростта на рентгенова прогресия при пациенти с РА на фона на развитието на клинична ремисия.
Развитието на резистентност към метотрексат е сериозен проблем при пациенти, лекувани с високи дози от лекарството за злокачествени новообразувания. Възможността за формиране на резистентност към ниски дози метотрексат може да се докаже от данни от клинични проучвания за възможността от обостряне на заболяването на фона на стабилни, преди това ефективни дози метотрексат и необходимостта от постепенно увеличаване на дозата в продължение на дълъг период от време. -срочно лечение. Смята се, че резистентността към метотрексат може да бъде свързана с нарушен транспорт на метотрексат в клетката, отслабване на полиглутаминирането, нарушено свързване на лекарството с дехидрофолат редуктазата или повишено разрушаване на полиглутаминираните метаболити на метотрексат.
Сулфасалазин
За първи път сулфасалазин е използван с известен успех за лечение на РА през 1942 г., но след 6 години получава отрицателна оценка и излиза от употреба за дълго време. Възможно е отхвърлянето му отчасти да се дължи на очакването за бърз ефект, докато тези лекарства всъщност са дългодействащи антиревматоидни лекарства с характерно бавно и постепенно подобрение. Интересът към сулфасалазин се появява отново през 70-те години на миналия век и основните му свойства при терапията на РА са демонстрирани както в отворени, така и по-късно в двойно-слепи проучвания.
Сулфасалазин е конюгат на 5-аминосалицилова киселина и сулфапиридин, салазопиридазин - аминосалицилова киселина и сулфаметоксипиридазин. Няма консенсус относно естеството на ефекта на сулфасалазин върху имунната система и за значението на този ефект върху развитието на терапевтичния ефект. Няма напълно безспорни данни за неговия инхибиращ ефект върху метаболизма на фолиевата киселина (по-специално, намаляване на нейната абсорбция). В проучвания in vitro той инхибира пролиферацията на синовиалните клетки и производството на интерлевкини 1 и 6 от стимулирани фибробласти. Беше посочено също, че сулфасалазин е в състояние да се свърже с аденозиновите рецептори и по този начин да има противовъзпалителен ефект. Истинският механизъм на терапевтичното действие на сулфасалазин при РА остава неизвестен.
Лекарството е предназначено за продължителна употреба, като основната терапевтична доза се счита за 2 g на ден. Обикновено терапията започва с назначаването на 0,5 g (т.е. една таблетка) на ден в продължение на една седмица, за да се оцени толерантността; след това дневната доза се увеличава с 0,5 g на седмица, докато достигне 2 g / ден. Тази доза се приема в продължение на няколко месеца. Ако се развие стабилно клинично и лабораторно подобрение при прием на специфична доза (обикновено 2 или 1,5 g на ден), тази доза може да бъде намалена, за да се оцени впоследствие нейният реален ефект.
Сулфасалазин намалява клиничните прояви на ставния синдром и позволява на някои пациенти да намалят дозата на НСПВС, а при някои пациенти - и дозата на преднизолон. Развитието на ремисия на РА по време на приема на сулфасалазин е рядко. Няма връзка между положителната динамика на показателите за възпалителната активност на РА и рентгеновата прогресия.
Поносимостта на сулфасалазин е доста задоволителна, което улеснява дългосрочното лечение на амбулаторна база. Страничните ефекти най-често включват гадене, коремна болка, главоболие, виене на свят, кожни алергични обриви, намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите, по-рядко диария, повишаване на нивата на трансаминазите, стоматит, развитие на цианотично-сивкав цвят на кожата, което е свързано с образуването на сулфохемоглобин (без да се нарушава свързването на кислорода). Много рядко са наблюдавани агранулоцитоза, мегалобластна анемия, тежки кожни лезии като синдроми на Stevens-Johnson и Lyell, фиброзиращ алвеолит. Повечето от нежеланите реакции се развиват през първите 3 месеца от лечението. Поради това се препоръчва пълна кръвна картина да се прави на всеки 2 седмици до достигане на стабилна доза, след това на всеки 6 седмици. Чернодробни ензими (AST, ALT) - на всеки 6 седмици, урея, креатинин - на всеки 3 месеца. ANF - ако подозирате развитието на лекарствено-индуциран лупус.
Противопоказания за назначаването на сулфасалазин са непоносимост към сулфатни лекарства и признаци на нарушена чернодробна и бъбречна функция.
Болест-модифициращи антиревматични лекарства (Basic antirheumatic drugs, BMARP) – група лекарства, които пряко влияят върху хода на ревматологичните заболявания, спирайки или забавяйки тяхното прогресиране.
Всяко лекарство от тази група действа върху специфична връзка във възпалителния процес, предотвратявайки по-нататъшното разрушаване на хрущялите, ставите и вътрешните органи.
На кого се предписват модифициращи заболяването антиревматични лекарства?
Ревматолозите предписват BMARP за пациенти с възпалителен артрит, които са изложени на риск от трайно увреждане на ставите. Повечето от основните антиревматични лекарства първоначално са били използвани за лечение на ревматоиден артрит. Някои лекарства показват добри резултати при пациенти с анкилозиращ спондилоартрит (анкилозиращ спондилит), ювенилен ревматоиден артрит и лупус. Някои BMARP, като циклофосфамид и микофенолат микофенолат мофетил, се предписват на пациенти с лупус и васкулит, които могат да причинят тежко увреждане на вътрешните органи.
Какво е важно да знаете за лекарствата от тази група?
Модифициращите заболяването антиревматични лекарства, например, често се предписват заедно с други лекарства от тази група или с. Това се нарича комбинирана терапия. Въпреки че BMARPs са много ефективни при инхибиране или дори спиране на възпалението, те не действат бързо. Пациентите трябва да ги приемат няколко седмици или дори месеци, преди да се появят първите положителни резултати. Поради това ревматолозите обикновено предписват също/или глюкокортикостероиди в схема с основни антиревматични лекарства. Тъй като се появи положителен ефект, НСПВС или могат да бъдат отменени.
Преди Вашият лекар да Ви предпише лекарство (не само групата BMARP, но и всяко друго), той ще Ви попита за Вашето здравословно състояние: инфекциозни заболявания сега и през последните три месеца, ниво на кръвно налягане, чернодробно и/или бъбречно заболяване в анамнеза, постоянно приемане на лекарства за други заболявания. Въз основа на получената информация лекарят ще реши колко безопасно е да се приемат модифициращи заболяването антиревматични лекарства.
Препоръки за прием на модифициращи заболяването антиревматични лекарства.
За да сведете до минимум риска от поява, използвайте тези прости съвети:
- Всички таблетки се приемат най-добре с или веднага след хранене. Те трябва да се измиват с не по-малко от чаша вода или мляко. Не приемайте кафе таблетки или сода, тъй като това само ще влоши дразненето на стомаха.
- Ако почувствате стомашен дискомфорт, докато приемате лекарства, опитайте да разделите дозата. Например, вземете половината сутрин и половината вечер.
- Консултирайте се с Вашия лекар, ако изпитвате и той ще Ви предпише специално лекарство (като церукал).
- Ако изпитвате болка в епигастралната област и сте сигурни, че за всичко са виновни основните антиревматични лекарства, помолете Вашия ревматолог да Ви прехвърли от хапчета към инжекции. В повечето случаи това е добро решение.
Чести странични ефекти на модифициращите заболяването антиревматични лекарства.
Всички лекарства от групата на BMARP имат странични ефекти. Някои от тях са неспецифични и могат да се развият с всяко лекарство (например гадене, повръщане, главоболие), а някои са характерни само за определени лекарства:
- Потъмняване на кожата и ноктите - циклофосфамид.
- Укрепване на растежа на косата - циклоспорин.
- Възпалено гърло - лефлуномид (арава).
- Диария - микофенолат мофетил.
- Болки в ставите - сулфасалазин.
По-голямата част от BMARP причиняват:
- Свръхчувствителност към слънчева светлина, затова е по-добре пациентите да се излагат по-малко на слънце, особено от 12 до 16 часа, и задължително да използват слънцезащитни спрейове.
- Цитопения (намаляване на нивото на кръвните телца). Поради това лекуващият лекар редовно ще предписва клиничен кръвен тест, за да открие промените своевременно.
Не забравяйте да кажете на Вашия лекар за планираната бременност, преди да започнете да приемате BMARP. За бременни жени приемането на основни антиревматични лекарства в повечето случаи е противопоказано.