Връзка на черния дроб и подаграта. подагра

подагра- хронично заболяване, свързано с нарушение на метаболизма на пикочната киселина - повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта и отлагането на кристали от натриева сол на пикочната киселина (урати) в тъканите, което се проявява клинично с рецидивиращ остър артрит и образуването на подагрозни възли (тофи). Подаграта е известна от древни времена, но първото и подробно описание е направено през 1685 г. от T. Sydenham в книгата му „Трактат за подаграта“. По-късно беше отбелязано, че при пациенти с подагра нивото на пикочната киселина в кръвта се повишава (хиперурикемия); през 19 век учените откриват уратни кристали в ставната течност по време на остър пристъп на подагра. Но едва в средата на 20-ти век експертите установяват ролята на кристалите на натриевата сол (урати) в развитието на остър пристъп на подагра.

подагра- доста често срещано заболяване. Според епидемиологични проучвания, проведени в Европа и САЩ, през последните години до 2% от възрастното население е страдало от подагра, а сред мъжете на възраст 55-64 години честотата на подагра е 4,3-6,1%. В Европа и САЩ пациентите с подагра съставляват 0,1-5,8% от всички пациенти с РБ.

През последните години във всички страни се наблюдава увеличение на заболеваемостта от подагра. Така във Финландия, според N. Isorriaki II прод., броят на регистрираните случаи на подагра наскоро се е увеличил 10 пъти, в Германия - 20 пъти. Информацията за разпространението на подаграта обаче е непълна поради късна диагностика. Подаграта се диагностицира средно 4,8 години след първия пристъп. По наши данни през първата година от заболяването диагнозата подагра е установена само при 7% от пациентите.

Разпространение на подаграв най-развитите страни се свързва със значителна консумация на храни, богати на пурини (месо, риба) и алкохолни напитки. Това се потвърждава от факта, че има рязко намаляване на заболеваемостта от подагра по време на Втората световна война, когато консумацията на месо е значително намалена.

Подаграта засяга предимно мъжете. Първият пристъп на подагра може да се появи във всяка възраст, но в повечето случаи след 40-годишна възраст. През последните години се наблюдава леко увеличение на случаите на подагра в млада възраст (20-30 години). При жените подаграта обикновено започва по време на менопаузата.

Нормален метаболизъм на пикочната киселина.В човешкото тяло пикочната киселина е крайният продукт от разграждането на пурините. Резервите от пикочна киселина в тялото обикновено са 1000 mg със скорост на обновяване от 650 mg/ден, т.е. 650 mg пикочна киселина се отстраняват от резервите всеки ден и същото количество се попълва. Тъй като пикочната киселина се отделя от тялото чрез бъбреците, важно е да се знае нейният клирънс, т.е. обемът на кръвта, който може да бъде изчистен от излишната пикочна киселина в бъбреците за минута. Обикновено е 9 ml/min.

Източникът на образуване на пикочна киселина в организма са пуриновите съединения, които идват от храната и също се образуват в тялото по време на метаболизма на нуклеотидите.

Синтезът на пурини започва в организма с образуването на фосфорибозиламин от молекулата на фосфорибозил пирофосфат и глутамин под въздействието на ензима аминотрансфераза. От това съединение, след поредица от реакции, се образува първият пуринов нуклеотид, инозинова киселина, значителна част от която се превръща в пуринови нуклеотиди на нуклеинови киселини - аденилова и гуанилова киселина, които се използват главно за изграждането на нуклеинови киселини. . Въпреки това, част от адениловата и гуаниловата киселина се катаболизират, превръщайки се в прости пурини: гуанин, ксантин и други, които под въздействието на ензима ксантиноксидаза се превръщат в пикочна киселина, докато повечето от тях с участието на ензима хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза (GGPT), отново образуват гуанилова киселина. По този начин непосредствените прекурсори на пикочната киселина са пурините - гуанин и ксантин.

В кръвната плазма пикочната киселина се намира под формата на свободен натриев урат. Нормалното съдържание на натриев урат в серума, определено чрез калориметричен метод, е 0,3 mmol/l за мъже и 0,24 mmol/l за жени. Горната граница на нормата за мъжете е 0,42 mmol/l, за жените 0,36 mmol/l. Нивата на пикочна киселина над тези числа се считат за хиперурикемия с висок риск от развитие на подагра.

За дълъг период от време хиперурикемията може да бъде безсимптомна и едва след няколко години се развива клиничната картина на подаграта. При изследване на дневната динамика на урикемия при здрави мъже, нестабилна асимптоматична хиперурикемия е открита в 25,7% от случаите, което показва възможността за развитие на подагра.

Какво провокира / Причини за подагра:

Обикновено процесите на синтез на пикочна киселина и нейното отделяне са балансирани, но ако този процес е нарушен по някакъв начин, може да се появи прекомерно ниво на пикочна киселина в кръвния серум - хиперурикемия. По този начин причината за хиперурикемия може да бъде: повишено образуване на пикочна киселина, намалена екскреция в урината или комбинация от тези фактори.

Повишеното образуване на пикочна киселина възниква при прекомерен прием на пурини от храната, повишен ендогенен синтез на пурини, повишен катаболизъм на нуклеотиди или комбинация от тези механизми.

Повишеният синтез на пикочна киселина при здрав човек е придружен от повишаване на съдържанието на пикочна киселина в урината. Недостатъчното отделяне на пикочна киселина от бъбреците може да бъде свързано с намаляване на гломерулната филтрация на урат или неговата секреция от тубулите, както и комбинация от тези причини.

Патогенетични видове хиперурикемия. Първичната хиперурикемия е най-честата причина за първична подагра. Повечето автори го характеризират като конституционален диспуринизъм, т.е. като семейна генетична аномалия на пуриновия метаболизъм, очевидно обусловена от няколко гена. На практика това се потвърждава от факта, че 1/3 страдащи от подагра и 20% от членовете на семейството на пациентите имат хиперурикемия.

Причините за повишаване на нивата на пикочната киселина по време на първична хиперурикемия могат да бъдат различни:

• повишен синтез на ендогенни пурини, така нареченият метаболитен тип хиперурикемия, характеризиращ се с висока урикозурия и нормален клирънс на пикочната киселина (най-честата причина);
• нарушена екскреция на пикочна киселина от бъбреците (бъбречен тип хиперурикемия), причинена от нисък клирънс на пикочна киселина;
• комбинация от двете причини (смесен тип първична хиперурикемия, проявата на която е нормална или намалена уратурия с нормален клирънс на пикочна киселина).

Според повечето автори преяждането и прекомерната консумация на алкохол допринасят за появата на хиперурикемия и я влошават. W. Curie, който изследва 1077 случая на подагра, открива наднормено тегло (10% или повече) при 38,2% от пациентите. Според G. P. Rodnan мазните храни и алкохолът могат да блокират бъбречната екскреция на пикочна киселина и да причинят хиперурикемия. Други рискови фактори за хиперурикемия включват хипертония, хиперглицеридемия, стресови ситуации, дехидратация и др.

Основната роля в патогенезата на първичната хиперурикемия се играе от генетично обусловени нарушения в ензимната система и на първо място от дефицита на ензима, участващ в ресинтеза на нуклеотиди от пурини. Намаляването на активността на този ензим води до недостатъчно използване на пурини в организма и по този начин до повишено образуване на пикочна киселина. Този тип хиперурикемия е характерен за синдрома на Lesch-Nychen. Повишеното образуване на пурини може да възникне под въздействието на висока активност на ензима фосфорибозил пирофосфатаза (PRPP), който участва в синтеза на пуриновия прекурсор.

Според повечето автори механизмите, отговорни за повишения синтез на пикочна киселина при пациенти с първична подагра, са многофакторни и все още не са напълно изяснени. Същото може да се каже и за втория основен механизъм на първична хиперурикемия - нарушена екскреция на пикочна киселина от бъбреците. Известно е, че натриевият урат (урат) се филтрира напълно в бъбречните гломерули и напълно се реабсорбира в проксималните тубули, след което почти половината от него се отделя отново от дисталните тубули и само 10% се екскретира в урината (тубулна секреция на урати нараства прогресивно с увеличаване на серумното съдържание на пикочна киселина). Но при някои пациенти с подагра се развива хиперурикемия поради неспособността на бъбреците да компенсират натоварването с урат чрез увеличаване на тубулната екскреция (бъбречен тип първична хиперурикемия) Въпреки това, механизмът. което причинява промени в активното отделяне на урат от бъбреците, все още не е известно.

Най-честата причина за вторична хиперурикемия е бъбречната недостатъчност, която води до намалено отделяне на пикочна киселина от тялото (вторична бъбречна хиперурикемия). Някои заболявания на кръвта - есенциална полицитемия, хронична миелоидна левкемия, хронична хемолитична анемия, пернициозна анемия, миелом - могат да бъдат придружени от хиперурикемия поради разпадане на клетъчните ядра и повишен катаболизъм на клетъчните нуклеотиди.

При обширен псориазис може да се наблюдава повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта поради обновяването на епидермалните кожни клетки и повишеното образуване на пурини от клетъчните ядра. Хората, които дълго време страдат от хипертония, микседем, хиперпаратиреоидизъм, диабет, токсикоза на бременността и интоксикация с олово, могат да развият хиперурикемия поради инхибиране на тубулната екскреция и по-бавно отделяне на пикочна киселина от тялото.

Медикаментозно индуцирана хиперурикемиявъзниква при използване на редица лекарства. Диуретиците повишават нивата на пикочната киселина чрез инхибиране на тубулната екскреция, за което се смята, че се дължи на намаляване на обема на извънклетъчната течност. Салицилатите в малки дози (ацетилсалицилова киселина не повече от 2 g / ден) умерено повишават нивото на пикочната киселина в кръвта, а във високи дози (4-5 g / ден), напротив, го намаляват. Нивото на пикочната киселина в кръвния серум намалява при приемане на тиазинови лекарства.

Основният механизъм за развитие на подагра е дългосрочната хиперурикемия, в отговор на която в организма възникват редица адаптивни реакции, насочени към намаляване на нивото на пикочна киселина в кръвта под формата на повишена секреция на пикочна киселина от бъбреците и отлагане на урати в тъканите. Уратите (натриева пикочна киселина) се отлагат селективно в ставите, техните вагини, бурси, кожа, бъбреци, причинявайки морфологични промени в тези тъкани, описани от Uehlinger E. Хиперурикемията води до повишаване на съдържанието на пикочна киселина в синовиалната течност, загубата му под формата на кристали с последващо проникване в хрущяла и синовиума, където се отлагат под формата на игловидни кристали на натриев урат. Чрез хрущялни дефекти пикочната киселина прониква в субхондралната кост, където, образувайки тофи, причинява разрушаване на костната субстанция, определено на рентгенография, под формата на кръгли костни дефекти ("пиърсери").

В същото време се появява синовит в синовиалната мембрана с хиперемия, пролиферация на синовиоцити и лимфоидна инфилтрация.

Отлагането на микрокристали от натриев урат в сухожилията, вагините, бурсите и под кожата води до образуването на микро- и микротофи (кръгли образувания с различни размери, съдържащи кристали от натриев урат).

От особено значение е отлагането на пикочна киселина в бъбреците (подагрозен бъбрек или бъбречна нефропатия), тъй като тази патология често определя съдбата на пациента. Уремията, както и сърдечната недостатъчност и инсултите, свързани с нефрогенна хипертония, са най-честата причина за смърт при пациенти с подагра.

Подагрозна нефропатия- колективно понятие, което включва цялата бъбречна патология, наблюдавана при подагра: тофи в бъбречния паренхим, уратни камъни, интерстициален нефрит, гломерулосклероза и артериолосклероза с развитието на нефросклероза. Каналикуларни тофи се образуват при 50%, а уратни камъни в легенчето при 10-25% от пациентите. И двата процеса създават условия за инфекция на пикочните пътища. Отличителна черта на подаграта е увреждане на бъбреците - интерстициален нефрит (поради широко разпространено отлагане на урати в интерстициалната тъкан на бъбреците).

E. Uehlinger свързва увреждането на бъбречните съдове с паралелно нарушение на протеиновия метаболизъм и образуването на излишни междинни продукти (липопротеини), които се отлагат в гломерулите и бъбречните съдове. Всичко това води до склероза на гломерулите и свиване на бъбреците с развитие на хипертония и бъбречна недостатъчност.

Описаните по-горе патологични процеси, свързани с отлагането на урати в тъканите на тялото, определят основните клинични прояви на подагра, от които най-ярък е острият подагрозен артрит.

Патогенеза (какво се случва?) по време на подагра:

Патогенезата на остър пристъп на подагра.Остър пристъп на подагра обикновено се развива след продължителна и продължителна хиперурикемия. Възникването му е свързано с редица провокиращи фактори, водещи основно до значително нарушение на отделянето на пикочна киселина от бъбреците. Прекомерното пиене на алкохол и продължителното гладуване имат подобен ефект.

Първият води до повишаване на концентрацията на пикочна киселина в организма, която се образува при нормалния метаболизъм на алкохола, вторият води до увеличаване на съдържанието на кетонни киселини. Всички тези вещества нарушават нормалната секреция на пикочна киселина от тубулите и водят до рязко повишаване на съдържанието й в кръвта. Атаките могат да бъдат предизвикани от нараняване или употреба на лекарства, които променят нормалното отделяне на пикочна киселина от бъбреците, както и тежка физическа активност (поради повишено производство на млечна киселина). Храните, богати на пурини и мазнини, според авторите са от по-малко значение, но при лица, склонни към хиперурикемия, те могат да провокират остър пристъп на подагра.

D. McCarty и J. Hollander установяват, че остра атака на артроза се развива поради загубата на микрокристали на натриев урат в ставната кухина, което причинява остра възпалителна реакция на синовиалната мембрана. Игловидни двупречупващи кристали на натриев урат, ясно видими в поляризирана светлина, постоянно присъстват в синовиалната течност (свободна или в цитоплазмата на левкоцитите) при пациенти по време на остър пристъп на подагра.

Непосредственият механизъм за внезапното утаяване на кристалите на натриев урат е неизвестен. Смята се, че това е свързано или с бързо повишаване на съдържанието на урати в серума, което води до утаяване на кристали в синовиалната течност, която вече е пренаситена с урати, или с бързо намаляване на тяхното количество в кръвта. , което допринася за мобилизирането им от депото.Изпадналите кристали се фагоцитират от неутрофилите на синовиалната течност и синовиоцитите, при което настъпва освобождаване и активиране на лизозомни ензими, предизвикващи възпалителен отговор. В същото време, в резултат на метаболитната активност на неутрофилите в синовиалната течност, настъпва намаляване на рН, което, както предполага McCarty, води до по-нататъшно утаяване на уратни кристали, като по този начин се създава порочен кръг.

С напредването на възпалението в процеса се включват и други компоненти, по-специално коагулационни фактори, кинини, плазмин и компоненти на комплемента.

Симптоми на подагра:

Първо клинична проява на подаграе пристъп на остър артрит, който се развива внезапно, сякаш в средата на пълно здраве, въпреки че след 1-2 дни могат да се наблюдават някои продромални явления: неясен дискомфорт в ставите, общо неразположение, нервност, диспепсия, треска, безсъние, втрисане . Факторът, който провокира остър пристъп на подагра, най-често е нарушение на диетата - преяждане, особено яденето на храни, богати на пурини (месни супи, пържено месо, дивеч и др.), Или злоупотреба с алкохол.

Доста често провокиращи фактори са наранявания и микротравми (продължително ходене, тесни обувки), психическо или физическо претоварване, инфекции (грип, възпалено гърло).

Класическа клинична картинаостър подагрозен пристъп е много типичен. Състои се от внезапна поява (обикновено през нощта) на силна болка, най-често в първата метатарзофалангеална става, с подуване, ярка хиперемия на кожата и последващо лющене. Тези явления бързо се увеличават, достигайки максимум в рамките на няколко часа и са придружени от треска (понякога достигаща 40 ° C), студени тръпки, левкоцитоза и повишаване на ESR. Непоносима болка, засилваща се дори когато засегнатата става влезе в контакт с одеяло, причинява пълна неподвижност на засегнатия крайник. След 5-6 дни признаците на възпаление постепенно изчезват и през следващите 5-10 дни напълно изчезват при повечето пациенти, температурата и СУЕ се нормализират, функцията на ставите се възстановява напълно и пациентът се чувства напълно здрав. Впоследствие острите пристъпи се повтарят на различни интервали, като засягат все по-голям брой стави на краката и ръцете.

Наблюденията обаче показват, че в момента има такива Характеристики на клиничното протичане на подаграи по-специално първата атака. Те се състоят както в атипичната локализация на артрита (малки стави на ръцете, лакътните или коленните стави), така и в естеството на курса под формата на остър или подостър полиартрит.

Нашият опит в изследването на подаграта при повече от 300 пациенти показва, че класическата картина на подагрозен пристъп в началото на заболяването, засягащ палеца на крака, се наблюдава само при 60% от пациентите. При 40% от пациентите процесът или има атипична локализация, без да засяга палеца на крака, или протича като полиартрит. Според нашите наблюдения има следните атипични форми на първия пристъп на подагра:

• ревматоидна форма с продължителен ход на атаката и локализация на процеса в ставите на ръцете или в 1-2 големи или средни стави;
• псевдофлегмонозна форма - моноартрит на голяма или средна става с изразени местни и общи реакции (тежък оток и хиперемия на кожата, излизаща извън засегнатата става, висока температура, значително повишена СУЕ, хиперлевкоцитоза;
• полиартрит, напомнящ ревматичен или алергичен (мигриращ), с бързо обратно развитие;
• подостра форма с типична локализация в ставите на палеца на крака, но с незначителни подостри явления;
• астенична форма - лека болка в ставите без подуване, понякога с лека хиперемия на кожата;
• периартритна форма с локализация на процеса в сухожилията и бурсите (най-често в калценалното сухожилие с неговото уплътняване и удебеляване) с непокътнати стави.

Интензивността и продължителността на атаката също варират от 3 дни до 1,5 месеца. Подостър и продължителен ход на първия пристъп наблюдаваме при 16% от пациентите. Такава променливост на клиничните прояви в началото на заболяването значително усложнява ранната диагностика на подагра.

При дълъг курс клиничната картина на заболяването се състои от три синдрома: увреждане на ставите, образуване на тофи и увреждане на вътрешните органи. Най-ярката клинична проява през този период на заболяването остава ставният синдром.

В първите години на заболяването (приблизително до 5 години от началото на заболяването) увреждането на ставите протича като остър интермитентен артрит с пълно обратно развитие на всички ставни прояви и възстановяване на ставната функция в междупристъпния период.

С всяка нова атака все повече и повече стави се включват в патологичния процес, т.е. има постепенно генерализиране на ставния процес с почти задължително увреждане на ставите на големите пръсти. При повечето пациенти интермитентен подагрозен артрит се открива в ставите на краката (обикновено не повече от 4 стави), но при тежък ход и продължителност на заболяването могат да бъдат засегнати всички стави на крайниците и дори (много рядко) гръбначния стълб. . Тазобедрените стави почти винаги остават непокътнати. По време на остър пристъп в процеса могат да бъдат включени едновременно много стави, но по-често те се засягат една по една. Едновременно с това се наблюдава увреждане на сухожилията, най-често болка и втвърдяване на сухожилието на петата, както и мукозни бурси (обикновено бурсата на олекранона).

По този начин, при продължителен ход на подагра, броят на засегнатите стави и локализацията на процеса се променят.

Пристъпите на подагрозен артрит могат да се повтарят на различни интервали - след няколко месеца или дори години. Между пристъпите пациентът обикновено се чувства добре и не проявява никакви оплаквания. Но с течение на времето периодите между атаките стават все по-кратки. Постепенно се появяват трайни деформации и скованост на ставите. причинени от разрушаване на ставата от урати, импрегниращи ставните тъкани и развитие на вторичен остеоартрит.

Инфилтрацията на ставните тъкани с урати е придружена от постоянна възпалителна реакция на тъканите около ставата с развитие на хроничен тофиартрит или уратна артропатия.

През този период, който настъпва 5-6 години след първия пристъп, пациентите се оплакват от постоянни болки и ограничени движения в ставите. Отбелязва се персистиращ оток и деформация на ставите, понякога с голям вътреставен излив.

Деформацията на ставата се дължи на разрушаването на хрущялните и ставните повърхности, както и на инфилтрацията на периартикуларните тъкани с урати с образуването на големи тофи. В тези случаи кожата, покриваща тофите, може да се разязви, образува се фистула, от която се отделя пастообразна маса, съдържаща кристали натриев урат.

Първо се развива разрушаване на първата метатарзофалангеална става, след това други малки стави на краката, след това ставите на ръцете, лактите и коленете. При локализация на хроничния деструктивен подагрозен процес в малките стави на ръцете в някои случаи се развива клинична картина, наподобяваща РА. На фона на хроничен подагрозен артрит обикновено се появяват чести пристъпи на подагра, по-малко остри, но по-продължителни, отколкото в ранния период на заболяването.

Най-тежката клинична картина се развива при наличието на така наречения подагрозен статус, когато се наблюдават почти непрекъснати интензивни пристъпи на артрит в една или повече стави в продължение на няколко месеца на фона на постоянно умерено възпаление.

Една от последиците от разрушаването на ставните тъкани при хроничен артрит е развитието на вторичен остеоартрит в засегнатите стави, което значително намалява способността на пациентите да се движат и увеличава деформацията на ставите. Този процес често засяга ставите на краката: развива се деформираща артроза в областта на първата метатарзофалангеална става и метатарзалните стави с образуване на остеофити на гърба на стъпалото (туберозно подагрозно стъпало).

При 70-80% от пациентите се открива и деформираща спондилоза.

Пациентите с хронична подагра могат да останат работоспособни доста дълго време. При наличие на уратна артропатия със значително разрушаване на ставата и тежка вторична артроза, работоспособността на пациентите е частично или дори напълно загубена.

Втората характерна проява на подагра е отлагането на урати под кожата с образуването на плътни, доста ясно ограничени подагрозни възли или тофи, които се издигат над повърхността на кожата. Те се развиват средно 6 години след първия пристъп, но при някои пациенти по-рано - след 2-3 години. В някои случаи тофи може да отсъстват. Размерите им варират - от глава на карфица до малка ябълка. Отделните тофи се сливат и образуват големи конгломерати, локализират се предимно по ушите, в областта на ставите, най-често лакътни, както и коленете, по стъпалата (палец, гръб на стъпалото, пета), ръцете - около малките стави и върху плътта на пръстите и освен това в областта на петното сухожилие, сухожилията на гърба на ръката и др. и синовиалните бурси.

В по-редки случаи тофи се намират на клепачите, склерата и крилете на носа. Те са безболезнени и когато са малки по размер, често се откриват само от лекар.

При повърхностни отлагания на урати, съдържанието на бели тофи се вижда през покриващата ги кожа. Аспирацията и микроскопията на това съдържание разкриват типични игловидни кристали на натриев урат. Когато тофите са разязвени, се образуват фистули. В този случай често се наблюдава добавяне на вторична инфекция.

Наличието и естеството на тофите определят продължителността и тежестта на заболяването, както и нивото на хиперурикемия. Множествени и големи тофи се развиват по наши данни при пациенти, страдащи от подагра повече от 6 години или с висока степен на хиперурикемия - над 0,09 g/l; в този случай те могат да се появят след 2-3 години. Почти винаги възниква уратна артропатия.

По този начин тофите са индикатор за продължителността и тежестта на нарушенията на метаболизма на пикочната киселина. В клиничната картина на подаграта се наблюдава увреждане на други органи и системи (висцерална подагра). Най-тежката от тях е подагрозната нефропатия (подагрозен бъбрек), която често определя съдбата на болния. Развитието на подагрозна нефропатия е свързано с образуването на тофи в тубулите, уратни камъни в таза, което създава условия за развитие на интерстициален нефрит и инфекция на пикочните пътища. В същото време се засягат кръвоносните съдове и бъбреците (гломерулосклероза и нефросклероза с развитие на хипертония и бъбречна недостатъчност). Според много автори подагрозната нефропатия е причина за смърт при 25-41% от пациентите с подагра.

Бъбречните камъни се развиват по-рано и по-често. Често първите симптоми на това заболяване се появяват преди първата атака на подагра поради продължителна асимптоматична хиперурикемия. Всички други видове подагрозна нефропатия - интерстициален нефрит, пиелит, нефросклероза - се появяват по-късно. Клиничният преглед на пациентите в ранните стадии на заболяването обикновено не разкрива бъбречна патология. Впоследствие 20-30% от пациентите получават левкоцитурия, протеинурия, микрохематурия, както и признаци на бъбречна недостатъчност - намалена плътност на урината, изохипостенурия, особено при пациенти с тофи. Понякога се развива артериална хипертония. Трябва да се помни, че подагрозният интерстициален нефрит в повечето случаи протича и прогресира бавно, почти асимптоматично и само със специално изследване на бъбречната функция се открива бъбречна патология.

Според нашите данни, клинични и лабораторни прояви на бъбречна патология се откриват при 46,2% от пациентите. Въпреки това, задълбочено изследване на бъбречната функция с помощта на радиоизотопни методи разкрива увреждане на гломерулната филтрация, бъбречния кръвен поток и тубулната реабсорбция при 93,6% от пациентите. Развитието на тези промени в разгара на подагрозния процес и при наличие на тежка хиперурикемия ни позволява да ги разглеждаме като проява на висцерална подагра.

Според G. Schroder патологични промени в урината с нарушена бъбречна функция се наблюдават при 54% от хората с асимптоматична хиперурикемия.

Подагрозната нефропатия трябва да се разграничава от така наречената вторична бъбречна подагра, когато хиперурикемията и клиничната картина на подагра се развиват в резултат на първично увреждане на бъбреците (хроничен нефрит с бъбречна недостатъчност).

В миналото авторите описват и други прояви на висцерална подагра - подагрозен флебит, фарингит, конюнктивит, гастрит, колит. Доказателство за подагрозния характер на тези промени се счита за това, че те възникват по време на обостряне на подагра и преминават под въздействието на колхицин. Повечето съвременни автори поставят под съмнение тази позиция и смятат, че хуморалните и невровегетативни нарушения, придружаващи острия пристъп на подагра, благоприятстват развитието на тези процеси. Въпросът за механизмите на по-ранното и по-често развитие на коронарна болест и атеросклероза на кръвоносните съдове на мозъка и сърцето при пациенти с подагра остава дискусионен. Така W. Curie, изследвайки 1077 пациенти с подагра във Великобритания, открива хипертония при 27,8%. Атеросклерозата се открива при мъже, страдащи от подагра, 2 пъти по-често, отколкото при здрави мъже. Според G. Bluhm, G. Riddle, 10% от пациентите получават миокарден инфаркт, а 13% страдат от тромбоза на мозъчните съдове. Според G. Heidelmann и др., разпространението на атеросклерозата при пациенти с подагра е 10 пъти по-високо, отколкото в общата популация.

Установихме хипертония, исхемична болест на сърцето и церебрална склероза при 42,4% от пациентите. Въпреки това, няма надеждни данни за връзката между сърдечно-съдовата патология, тежестта на хиперурикемията и тежестта на подаграта, но има определена връзка между състоянието на сърдечно-съдовата система, възрастта, тежестта на холестеролемията и затлъстяването при тези пациенти. По този начин можем да потвърдим мнението на G. Currie и др., Които смятат, че сърдечно-съдовите заболявания при пациенти с подагра се развиват не в резултат на ефекта на уратите върху съдовата стена, а в резултат на нарушения на липидния метаболизъм, придружаващи подагра. Въпреки това, напоследък има доказателства, че при пациенти с подагра уратите могат да се отлагат и в сърдечния мускул.

Възможността за комбинация от подагра и затлъстяване е общоприет факт. Затлъстяването се наблюдава при 66,7% от пациентите. Нашите наблюдения показват, че 60% от пациентите имат нарушение на мастния метаболизъм (затлъстяване, хиперхолестеролемия, хиперлипопротеинемия и по-често хипертриглицеридемия), особено при пациенти с тежка подагра, наличие на тофи и бъбречна нефропатия. 2/3 от тези пациенти имат мастен черен дроб, 10-15% имат захарен диабет и, според авторите, нарушенията на пикочната киселина и въглехидратния метаболизъм се потенцират взаимно. Тези факти ни карат да се съгласим с предположението, че има някои общи механизми за нарушаване на метаболизма на пикочната киселина, въглехидратите и мазнините при пациенти с подагра.

Диагностика на подагра:

• Рентгенография

Рентгенографията на ставите в ранните стадии на подагра не показва характерни промени. С развитието на хронична уратна артропатия на рентгенографиите се появяват признаци на остеохондрална деструкция - стесняване на ставната цепка, причинено от разрушаването на хрущяла, закръглени, ясно дефинирани дефекти на костната тъкан в епифизите („пробивания“) поради образуването на кост тофи в субхондралната кост, ерозия на ставните повърхности в резултат на отваряне на тофите отстрани на ставната кухина. В същото време на рентгеновата снимка се вижда уплътняването на меките периартикуларни тъкани, което се образува в резултат на хронично възпаление и инфилтрация на урати. С развитието на вторичен остеоартрит към тези признаци се добавя повече или по-малко изразена маргинална остеофитоза. От всички признаци най-характерни за подаграта и имащи диагностична стойност са "ударите", които най-често се срещат в областта на първата метатарзофалангеална става и малките стави на ръцете. Много големи, ясно демаркирани костни дефекти, понякога с остеолиза на епифизите, са характерни за тофусната артропатия.

Има няколко рентгенологични етапа на хроничен подагрозен артрит:

• I - големи кисти (тофи) в субхондралната кост и в по-дълбоките слоеве, понякога уплътняване на меките тъкани;
• II - големи кисти в близост до ставата и малки ерозии по ставните повърхности; постоянно уплътняване на периартикуларните меки тъкани, понякога с калцификации; аз
• II - големи ерозии на поне една трета от ставната повърхност; остеолиза на епифизата, значително уплътняване на меките тъкани с варовик.

При пациентите, които наблюдавахме, установихме рентгенологични промени в рамките на 5 години от началото на заболяването.

• Лабораторни изследвания

Най-важното нещо за диагностицирането и лечението на подагра е изследването на метаболизма на пикочната киселина: съдържанието на пикочна киселина в кръвния серум, в дневната урина и определянето на клирънса на пикочната киселина.

Нашите наблюдения установиха, че средното нормално съдържание на пикочна киселина в кръвта (определено по метода на Гросман) е около 0,3 mmol/l, в дневната урина 3,8 mmol/ден, средният нормален клирънс на пикочната киселина е 9,1 ml/min. Въпреки това, за различните видове хиперурикемия, тези показатели са различни (показателите на метаболизма на пикочната киселина при пациенти с подагра с различни видове хиперурикемия са представени в таблица 17); при наличие на остър пристъп на подагра или хронична подагрозна артропатия, количеството на пикочната киселина в кръвта обикновено се увеличава. При тежки случаи нивото на пикочната киселина в кръвта достига 0,84-0,9 mmol/l.

Най-често, според нашите данни, се открива метаболитен тип хиперурикемия: най-високото съдържание на пикочна киселина в кръвта с добра екскреция в урината и с нормален клирънс.

Когато изследвате съдържанието на пикочна киселина в кръвта, трябва да запомните възможността за нейните ежедневни колебания. Според Т. К. Логинова и др., Максималното съдържание на пикочна киселина се наблюдава в 11 часа следобед.

На второ място по честота е смесеният тип хиперурикемия, при който се наблюдава същото или малко по-ниско съдържание на пикочна киселина, но с по-слабо отделяне и леко намален клирънс. При бъбречния тип количеството на пикочната киселина е по-малко, отколкото при другите типове, но има значително намаляване на екскрецията й в урината и най-нисък клирънс.

В нашия материал най-тежкият ход на подагра се наблюдава при пациенти със смесен тип хиперурикемия, когато както синтезът на пикочна киселина, така и нейната екскреция са нарушени.

По време на атака при пациенти с подагра се повишава ESR (обикновено 25-40 mm / h), може да се наблюдава умерена левкоцитоза, положителна реакция към CRP и други показатели за острата фаза на възпалението. В междупристъпния период тези показатели са нормални, но при наличие на уратна артропатия могат да бъдат слабо положителни.

При изследване на урината, когато бъбреците са включени в патологичния процес, се отбелязва намаляване на плътността на урината, лека албуминурия, левкоцитурия и микрохематурия. Показателите на теста на Зимницки са много важни, тъй като влошаването на концентрационната способност на бъбреците показва наличието на асимптоматичен хроничен интерстициален нефрит при пациента с постепенно развитие на нефросклероза. За същата цел е необходимо периодично изследване на кръвта за съдържание на остатъчен азот. При пациенти с подагра често се откриват хиперхолестеролемия и повишени триглицериди в кръвта, което показва едновременно нарушение на липидния метаболизъм.

При изследване на синовиална течност, взета по време на пункция на колянната става, по време на остър пристъп на подагра се открива нисък вискозитет и висока цитоза (повече от 10-103 ml клетки), главно поради многоядрени левкоцити. При микроскопско изследване с помощта на поляризационен микроскоп лесно се идентифицират многобройни двойнопречупващи дълги игловидни кристали на натриев урат.

Морфологичното изследване на биопсираната синовиална мембрана по време на остър пристъп разкрива нейната хиперемия, оток и клетъчна инфилтрация от предимно полинуклеарни неутрофили, които често съдържат кристали на натриев урат.

При хроничен подагрозен артрит, пролиферация на синовиални въси, хиперваскуларизация и периваскуларна лимфоцитна и плазмоцитна инфилтрация се откриват гигантски клетки, т.е. пролиферативен хроничен синовит, който е следствие от инкрустация на синовиалната мембрана с урати. Подобни депа на загуби могат да бъдат в ставния хрущял, епифизите на костите, сухожилията и синовиалните бурси.

Морфологичното изследване на подкожните тофи има голямо диагностично значение. В центъра му, на фона на дистрофични и некротични промени в тъканите, се разкрива белезникава маса от кристали на натриев урат, около които има зона на възпалителна реакция с пролиферация на хистиоцити, гигантски клетки и фибробласти; Подкожните тофи са заобиколени от плътна фиброзна съединителна тъкан.

Протичането на подагра е променливо. При някои пациенти заболяването протича дълго време по относително доброкачествен начин с редки пристъпи на остър интермитентен артрит, без тофи и тежка остеохондрална деструкция и в повечето случаи не причинява увреждане. В други случаи пристъпите се повтарят много често, бързо се развиват хроничен подагрозен артрит, тофи и увреждане на бъбреците. Дългосрочното наблюдение на пациенти с подагра ни позволява да разграничим три варианта на хода на заболяването:

• лека, когато пристъпите на артрит се повтарят само 1-2 пъти годишно и включват не повече от две стави; На рентгенограмата няма признаци на ставна деструкция, не се отбелязва увреждане на бъбреците, няма тофи или има единични, малки;
• умерена с честота на пристъпите 3-5 пъти годишно, увреждане на две до четири стави, умерена костно-ставна деструкция, множество малки тофи и наличие на камъни в бъбреците;
• тежка с честота на пристъпите повече от 5 на година, множество ставни увреждания, с изразена остеоартикуларна деструкция, множество големи тофи и наличие на тежка нефропатия.

Наблюденията показват, че тежкият вариант се проявява предимно при развитие на заболяването в млада възраст или при продължителен ход на заболяването и висока хиперурикемия.

Определянето на тежестта на подаграта е необходимо при избора на дози лекарства за адекватна терапия.

• Диагностични критерии

При наличие на класическа картина на подагра с типична локализация на процеса в първата метатарзофалангеална става, бързо нарастване на симптомите на остър артрит и пълното му обратно развитие след няколко дни, подозрение за възможността за развитие на това заболяване ( особено при мъжете) може да се появи още в ранния период на заболяването след 1-2 пристъпа. Диагнозата се потвърждава от откриването на хиперурикемия, бързото облекчаване на атаката с колхицин, особено чрез откриването на кристали на натриев урат в синовиалната течност.

При дълъг ход на подагра, когато в допълнение към периодично повтарящи се пристъпи на артрит вече има признаци, характерни за подагра, като развитие на тофи, наличие на "удари" на рентгенови снимки на ръцете и краката, хиперурикемия, диагностицирането на подагра обикновено не е трудно. Трудности възникват при атипична картина на първите подагрозни атаки (увреждане на малки стави на ръцете или периартикуларни тъкани), с продължително протичане или ниска интензивност, както и при наличие на полиартрит. В тези случаи трябва да се има предвид, че въпреки атипичната локализация на процеса, интензивността или продължителността на подагрозния пристъп, той запазва основните модели, характерни за подаграта (внезапно начало, бързо нарастване на симптомите и пълната им обратимост в ранен период на заболяването).

На международния симпозиум по диагностика на подагра в Рим бяха разработени критерии за диагностика на подагра:

• повишени нива на пикочна киселина в кръвния серум (повече от 0,42 mmol/l при мъжете и 0,36 mmol/l при жените);
• тофи;
• кристали на натриев урат в синовиална течност или тъкани, идентифицирани чрез микроскопско или химично изследване;
• остри пристъпи на артрит, които се появяват внезапно, с пълна клинична ремисия в рамките на 1-2 седмици.

Диагнозата подагра се поставя, когато са изпълнени два критерия.

Не всички от изброените признаци са патогномонични за първичната подагра. По този начин първият признак, хиперурикемия, може да се появи при хора, които не страдат от подагра, но може да възникне, например, под въздействието на различни лекарства, приемани от пациенти за лечение на артрит (например малки дози салицилати). Въпреки това, при пациенти с подагра нивото на пикочната киселина в кръвта може да бъде нормално, ако са приемали големи дози салицилати, пиразолонови лекарства или кортикостероиди за лечение на артрит. Четвъртият признак е, че остри пристъпи на артрит с бърза обратимост на ставните прояви могат да възникнат при алергии, пирофосфатна артропатия, в ранните стадии на РА с палиндромен „ревматизъм“ и др.

Вторият признак - тофи - е много характерен за подаграта, но може да липсва през първите 5 години от заболяването.

Третият признак има най-голяма диагностична стойност - наличието на микрокристали на натриев урат в синовиалната течност или тъкани (ако пункцията на ставата, тъканната биопсия и микроскопията са налични методи за изследване в дадено медицинско заведение).

Недостатъчното информативно съдържание на тези критерии и критериите на Американската ревматична асоциация, особено в ранния стадий на подагра, беше причината за разработването на нови критерии за предполагаема диагноза на подагра, които могат да се използват при пациенти в ранен стадий. на заболяването още преди образуването на тофуси:

• повече от един пристъп на остър артрит;
• възпалението на ставата достига своя максимум на 1-ия ден от заболяването;
• моноартикуларен характер на артрит;
• зачервяване на кожата над ставата по време на атака;
• подуване и болка в първата метатарзофалангеална става;
• едностранно увреждане на 1-ва метатарзофалангеална става;
• едностранно увреждане на ставите на крака;
• подозрение за тофи;
• хиперурикемия;
• асиметрични промени в ставите на рентгенови лъчи;
• субкортикални четки без ерозии на радиографията;
• липса на флора при инокулиране на синовиална течност.

Според авторите пет или повече признака се срещат при 95,5% от пациентите с подагра в ранните стадии на заболяването и много по-рядко при пациенти с друг артрит (6-7%). Въпреки това, при хондрокалциноза (псевдоподагра) комбинация от 5 или повече признака се среща при 27,3% от пациентите.

Въпреки тези дефекти и двата критерия могат да осигурят известна помощ при диагностицирането на подагра. Особено важен признак, според съвременните автори, са тофите и микрокристалите на натриев урат в синовиалната течност, които се откриват при 84,4% от пациентите.

• Диференциална диагноза

В ранния период на заболяването острият подагрозен моноартрит, особено ако протича без засягане на палеца на крака, трябва да се разграничи преди всичко от острия инфекциозен артрит, който може да даде идентична клинична картина: внезапно начало, остра болка, бързо нарастване на ексудат, треска. В тези случаи помага внимателно събрана анамнеза - индикации за периодично повтарящи се подобни атаки, които преминават без никакви остатъчни ефекти (с подагра), както и наличието в миналото или настоящето на инфекция или нараняване, продължителен ход на артрит, идентифициране на лимфангит, добър ефект от антибиотиците (с остър инфекциозен артрит).

Ако острия подагрозен пристъп протича като полиартрит, особено с увреждане на ставите на ръцете, понякога трябва да се диференцира от ранния стадий на РА, ревматичен или реактивен алергичен полиартрит. В тези случаи трябва да се вземе предвид липсата на признаци на инфекциозни алергии и липсата на признаци на сърдечно увреждане. Важно е и много бързото развитие на подагрозен пристъп с много остра болка, ярка хиперемия на кожата над засегнатата става, последвана от цианоза и лющене, което обикновено липсва при горните заболявания.

Съмнение за RA може да възникне и в случай на подостър подагрозен артрит на една или две големи стави, тъй като RA, особено при млади хора, може да започне като моно или олигоартрит. Въпреки това, в този случай се наблюдава продължителен ход на артрит с постепенно образуване на деформация, а понякога и контрактура на ставата. При остър подагрозен артрит с остра болка, треска, значителен оток и хиперемия на кожата около ставата може да се подозира еризипел. Но в същото време липсва ролкова инфилтрация по периферията, характерна за еризипела, рязко ограничаваща засегнатата област, както и булозни елементи на фона на хиперемирана кожа. Острият пристъп на подагра е изключително труден за разграничаване от пристъп на остър артрит с хондрокалциноза (псевдоподагра), който дава идентична клинична картина. При това заболяване обаче няма хиперурикемия, тофи и уратни кристали в синовиалната течност.

Хроничният подагрозен артрит (полиартрит) също понякога се бърка с хроничен ревматоиден артрит, тъй като и в двата случая има дълъг курс с периодични обостряния, а тофите в областта на лакътните стави се бъркат с ревматоидни възли. Разликата е, че при подаграта обострянията на артрита са по-тежки и по-краткотрайни. Деформацията на ставите не се обяснява с пролиферативни явления в периартикуларните тъкани, а с инфилтрация на ставни и периартикуларни тъкани с урати с разрушаване на тези тъкани и костни израстъци около ставните повърхности (вторичен остеоартрит).

На рентгенови снимки на ставите с подагра се наблюдават характерни костни дефекти - "удари". Подагрозните възли (тофи) са по-плътни и с по-неправилна форма от ревматоидните възли и понякога могат да бъдат много големи (с размер на пилешко яйце или по-големи). Кожата над големи тофи е изтънена и през нея се вижда белезникаво съдържание, а понякога има фистула с освобождаване на пастообразна маса от урати. Хистологичното изследване позволява ясно да се разграничат тофите от ревматоидните възли.

В някои случаи, когато пациент с хронична подагра клинично и рентгенологично има признаци на вторична деформираща артроза, погрешно се поставя диагноза първичен остеоартрит и подагрозните пристъпи (особено ако се появят подостро) се заблуждават за рецидивиращ реактивен синовит. Въпреки това, при първична деформираща артроза, болката в ставите е предимно механична по природа (възниква при натоварване на ставата, повече вечер), обострянията на синовита са много по-леки, отколкото при подагра, без значително подуване и без хиперемия на кожата, бързо отшумяват при покой и няма тофи, а на рентгенографиите няма характерни за подаграта "пробивни дупки".

При диагностицирането на подагра е много важен въпросът дали подаграта е вторична. Разрешава се чрез внимателно разпитване и изследване на пациента за наличие на фактори, които могат да предизвикат развитие на вторична подагра - заболявания на кръвта, злокачествени тумори, продължителна употреба на диуретици и др.

Освен това е необходимо да се вземат предвид клиничните характеристики на вторичната подагра, по-високата средна възраст на пациентите, по-голямата честота на засегнатите жени, липсата на семейни случаи на заболяването, по-високите нива на хиперурикемия и урикозурия с много честа формация на камъни в пикочните пътища.

Лечение на подагра:

Лечение на подагратрябва да са насочени към предотвратяване и спиране на остра атака и отлагане на урати в тъканите, както и тяхната резорбция.

С помощта на съвременни терапевтични лекарства е възможно бързо да се спре остър пристъп на подагра и да се нормализира нивото на пикочната киселина в серума при повечето пациенти (при условие, че през целия живот се използват подходящи лекарства).

Асимптомната хиперурикемия изисква лечение само ако серумното ниво на пикочната киселина е достатъчно високо - постоянно над 0,54 mmol / l и следователно съществува висок риск от развитие на остър пристъп или образуване на уратни камъни. Когато хиперурикемията е под 0,54 mmol/l, не е придружена от клинични симптоми на подагра, не се налага лечение.

Лечение на остър пристъп на подагра.Най-мощното лекарство, което потиска острия подагрозен артрит, е дрогата на минзухара - колхицин. Според съвременните възгледи механизмът на действие на колхицина се състои главно в потискащия му ефект върху функциите на полиморфонуклеарните левкоцити - миграция и фагоцитоза на уратни кристали. В допълнение, колхицинът влияе върху екскрецията на урати и тяхната разтворимост в тъканите.

Колхицин се използва от самото начало на пристъп, за предпочитане преди неговото развитие, с появата на продромални явления (тежест и неясен дискомфорт в ставата). Дозата на колхицин е 1 mg на всеки 2 часа или 0,5 mg на всеки час, но не повече от 4 mg в първия ден от лечението, последвано от постепенно намаляване на дозата. На 2-ия и 3-ия ден дозата се намалява с 1 и 1,5 mg/ден, на 4-ия и 5-ия ден - съответно с 2 и 2,5 mg/ден. След спиране на пристъпа терапията с колхицин продължава 3-4 дни. Колхицинът причинява токсични ефекти от стомашно-чревния тракт (диария, гадене, повръщане), в резултат на което понякога е необходимо бързо да се намали дозата или дори да се спре лекарството преди края на атаката. Няколко дни след спиране на приема на колхицин токсичният му ефект изчезва.

Под въздействието на колхицин след 24-48 часа болката и подуването на ставата рязко намаляват при 60-75% от пациентите. При останалите 40-25% от пациентите колхицинът може да бъде неефективен поради значителни странични ефекти, които не позволяват постигане на необходимата дозировка, или неправилни методи на лечение, когато колхицинът е предписан късно - няколко дни след началото на атака или в твърде ниски дози.

Ефектът на колхицин върху острия подагрозен артрит е толкова специфичен (няма подобен ефект върху друг артрит), че ефектът на колхицин е общоприет диагностичен тест, потвърждаващ наличието на подагра.

Пиразолон и индолови лекарства също са ефективни лечения за остра подагра. Пиразолоновите лекарства - бутадион, реопирин, кетазон, фенилбутазон - са доста ефективни и по-малко токсични от колхицин. Те имат изразен противовъзпалителен ефект и освен това увеличават отделянето на урати от тялото. Те се предписват в доза най-малко 200 mg през първите няколко дни с последващо намаляване.

Индолните лекарства - индоцид, индометацин, метиндол - дават добър терапевтичен ефект, макар и по-слабо изразен от производните на пиразолон. На 1-вия ден лекарствата се приемат по 100-150 mg / ден, след което дозата се намалява. Индометацин във високи дози може да причини главоболие, замаяност, гадене, поради което при хипертония и дисфункция на стомашно-чревния тракт трябва да се използва внимателно, за предпочитане под формата на супозитории от 100 mg.

Кортикостероидните лекарства, поради техния изразен противовъзпалителен ефект, могат да се предписват при остър пристъп на подагра, особено при пациенти, при които всички горепосочени лекарства не са имали ефект или са предизвикали лекарствена реакция. Кортикостероидите обаче не осигуряват траен ефект и след спирането им признаците на артрит могат да се върнат. С оглед на това съществува опасност от продължителна кортикостероидна терапия и кортикозависимост, което принуждава много автори да имат негативно отношение към употребата им при подагра. Ние вярваме, че в случай на резистентност към други лекарства, преднизолон може да се използва в продължение на няколко дни (20-30 mg / ден с последващо намаляване на дозата), но винаги на фона на малки дози бутадион или индоцид, поносими от пациентите. След края на атаката и спирането на преднизолона, тези лекарства продължават още седмица или 10 дни.

При силна болка в ставата през първите 1-2 дни от пристъпа, когато ефектът от използваните лекарства все още не се е проявил, може да се постигне бърз аналгетичен и противовъзпалителен ефект чрез вътреставно инжектиране на 50 г. -100 mg преднизолон в голяма или средна става и 25 mg в малка става. След това болката и ексудацията в ставата рязко намаляват в рамките на няколко часа.

В допълнение към употребата на лекарства, по време на остър пристъп на подагра е необходима пълна почивка, нискокалорична диета и обилно алкално пиене до 2,5 l / ден.

Продължително лечение на подагра.Най-важният компонент на лечението на подагра е специална диета против подагра, бедна на пурини, протеини и липиди. От диетата трябва да се изключат всички храни, богати на пурини: месни супи и екстракти, бъбреци, черен дроб, бели дробове, мозък, дивеч, раци, тлъста риба, пържено месо, месо от млади животни (младо телешко), зелен грах, карфиол. Месото или рибата се консумират само във варена форма 23 пъти седмично. От месните продукти се препоръчват пилешкото и шунката, тъй като са с относително ниско съдържание на пурини. Количеството протеин не трябва да надвишава 1 g/kg. Тъй като излишъкът от липиди в храната пречи на елиминирането на пикочната киселина през нощта и провокира остър пристъп на подагра, трябва да се изключат храни, богати на мазнини: яйца, колбаси, мазни млека и млечни продукти. Храната на пациент с подагра трябва да съдържа не повече от 1 g мазнини на 1 kg телесно тегло на пациента. При наднормено тегло се препоръчва хипокалорична диета и гладни (зеленчукови или плодови) дни веднъж седмично или 10 дни. Забранени са алкохолни напитки, силен чай и силно кафе. Отдавна е отбелязано, че употребата на тези вещества може да провокира пристъпи на подагра.

Изследване на механизма на хиперурикемичния ефект на алкохола показа, че млечната киселина, образувана по време на метаболизма на етилов алкохол, може временно да инхибира бъбречната екскреция на пикочна киселина. При натоварване с алкохол и храна, богата на пурини, съдържанието на пикочна киселина може да се увеличи с 26,1% в сравнение с първоначалното, което води до промяна в концентрацията на пикочна киселина в синовиалната течност, освобождаване на микрокристали на натриев урат от интра. -ставен хрущял на тофите и развитие на остър артрит. Тъй като подагрозният пристъп може да бъде предизвикан не само от бързо повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта, но и от бързо намаляване, гладуването не се препоръчва при пациенти с подагра. За достатъчно отстраняване на пикочната киселина пациентите трябва да имат добра диуреза (поне 1,5 l/ден), затова се препоръчва да се пият много течности до 2-2,5 l на ден (ако няма противопоказания от страна на сърдечно-съдовата система и бъбреците ). Препоръчва се алкално пиене (газирана вода, минерални води като Borjomi), тъй като алкализирането на урината намалява превръщането на натриевия урат в по-малко разтворима пикочна киселина. Такава диета подобрява хода на подаграта, намалява честотата и интензивността на пристъпите, но не лекува заболяването и не води до пълно нормализиране на нивата на пикочната киселина, когато те се повишат значително. Намаляването на съдържанието на пикочна киселина само при спазване на диета е малко.

Основната терапия за подагра се състои в продължителна употреба на лекарства, които нормализират нивото на пикочната киселина в кръвта. Въпросът за показанията за употребата на лекарства против подагра остава спорен. При пациенти с редки пристъпи (без тофи и хроничен артрит), когато нивото на пикочната киселина в кръвта е под 0,4-7 mmol / l, можете да се ограничите само до диета. Въпреки това, според W. N. Kelley, лекарствата против подагра са показани в тъканите и развитието на подагрозна нефропатия.

Основният принцип на основната терапия за подагра е дългосрочната и почти непрекъсната употреба на лекарства против подагра през целия живот на пациента, тъй като след тяхното премахване съдържанието на пикочна киселина отново достига предишните си нива и пристъпите на подагра се възобновяват.

Всички лекарства против подагра, използвани за дългосрочно лечение на подагра:

• средства, които намаляват синтеза на пикочна киселина чрез инхибиране на ензима ксантиноксидаза, който превръща хипоксантина в ксантин, ксантина в пикочна киселина (урикодепресивни лекарства);
• лекарства, които повишават отделянето на пикочна киселина чрез реабсорбция на урат от бъбречните тубули (урикозурични лекарства).

Курикодепресивните лекарства включват алопуринол и неговите аналози милурит, тиопуринол, както и хепатокаталаза и оротова киселина. Най-ефективният от тези лекарства е алопуринол (хидроксипиразолопиримидин). Механизмът на потискане на урикосинтезата с алопуринол е не само инхибирането на ензима ксантиноксидаза, но и намаляване на синтеза на нови пурини, поради инхибиторния ефект на нуклеотида на алопуринол върху първата реакция на този синтез. Намаляването на урикемията под въздействието на алопуринол е придружено от намаляване на урикозурията и следователно не е свързано с риска от уратни камъни в пикочните пътища. Следователно, алопуринол може да се използва при наличие на бъбречна патология (но без тежка бъбречна недостатъчност). Употребата на алопуринол в доза от 200-400 mg/ден (в зависимост от нивото на пикочната киселина в кръвта) води до постепенно намаляване на нивото на пикочната киселина в кръвта до нормалното за няколко дни и 2-3 седмици. Тъй като хиперурикемията намалява, дозата на алопуринол също намалява; пълно и стабилно нормализиране на урикемията обикновено настъпва след 4-6 месеца, след което се предписва поддържаща доза от 100 mg / ден.

Значително подобрение в намаляването и намаляването на интензивността на атаките, омекването и резорбцията на тофите се наблюдава при повечето пациенти след 6-12 месеца непрекъсната употреба на алонуринол. Въпреки това, лекарството няма забележим ефект върху подагрозната нефропатия. Алопуринолът може успешно да се използва и при вторична подагра, причинена от диуретини или кръвни заболявания при лечение с цитостатици, когато под въздействието на употребата на тези лекарства настъпва бързо разграждане на клетъчните нуклеинови киселини. В тези случаи дозата на цитостатиците трябва да се намали с 25%, за да се избегнат токсични реакции. Употребата на алопуринол може да продължи много години с кратки прекъсвания от 2-4 седмици (при нормални нива на пикочна киселина в кръвта). Лекарството се понася добре. Алергичните реакции (сърбеж, кожен обрив, алергичен оток на Quincke) се наблюдават само от време на време.

Всичко по-горе се отнася и за унгарското лекарство милурит, аналог на алопуринол. Тиопуринол (меркаптопиразолопирамидин) намалява урикемията толкова ефективно, колкото и алопуринол, но се понася много по-добре от пациентите. Механизмът на неговото действие се състои главно в инхибиране на синтеза на нови пурини поради инхибиране на ензима аминотрансфераза. Прилага се в доза 300-100 mg/ден.

Оротовата киселина е по-малко активно лекарство, което намалява синтеза на пикочна киселина в самото начало на пуриновия цикъл чрез свързване на фосфорибозол пирофосфат (обикновено не повече от 0,1-2 mmol / l). В същото време засилва урикурията. Лекарството се понася добре от пациентите в доза от 25 mg / ден. Лечението се провежда на курсове от 1 месец с почивка от 1-2 седмици.

Препаратът от телешки черен дроб хепатокаталаза не само намалява синтеза на ендогенна пикочна киселина, но и увеличава нейното разграждане. Подобно на оротовата киселина, това лекарство е по-ниско по своята ефективност от ало и тиопуринол. Прилага се мускулно 2-3 пъти седмично по 10 000-25 000 единици.

Групата на урикозуричните лекарства включва лекарства като антуран, кетазон, пробенецид (бенемид), етамид и ацетилсалицилова киселина. Общият механизъм на тяхното действие е намаляване на тубулната реабсорбция на урати. което води до повишена екскреция на пикочна киселина от бъбреците. Установено е обаче, че механизмът им на действие е по-сложен. По този начин изглежда, че кетазон, пробенецид и антуран намаляват свързването на уратите с плазмените протеини и следователно повишават тяхната филтрация от гломерулите.

Недостатъкът на всички урикозурични лекарства е, че с увеличаване на отделянето на пикочна киселина от бъбреците, те допринасят за нейното отлагане в пикочните пътища, причинявайки пристъпи на бъбречна колика, главно при пациенти, страдащи от уролитиаза. Следователно урикозуриците не са показани за такива пациенти. Много автори смятат, че е по-добре да се избягва употребата на урикозурични средства с високо съдържание на пикочна киселина в урината (над 3,5-6 mmol / ден) и е по-добре да се предписват урикозурични лекарства на тези пациенти.

Употребата на урикозурични лекарства трябва да се комбинира с обилно алкално пиене (до 2 l / ден), което е профилактика на бъбречна колика. В някои случаи тези лекарства могат да увеличат симптомите на бъбречна недостатъчност, ако пациентът има "подагрозен бъбрек".

Пробенецид (бенемид) е производно на бензоена киселина, което е най-изследваното и широко използвано лекарство за подагра. Лекарството се предписва в доза от 0,5 g (не повече от 4 таблетки на ден). Дневната доза от това лекарство има бърз урикозуричен ефект в рамките на 24 ч. Бенемидът се понася доста добре, но в някои случаи може да причини смущения (кожни обриви, сърбеж, треска и др.).

Докато приемат пробенецид, на пациентите не трябва да се предписва ацетилсалицилова киселина, която пречи на урикозуричния ефект.

Антуран (сулфинпиразон) е аналог на фенилбутазон. Използва се като урикозурично средство от 1958 г. Използва се в таблетки от 100 mg (не повече от 600 mg/ден). Урикозуричният му ефект е по-продължителен от пробенецид, около 8 ч. В някои случаи има ефект при пациенти, резистентни към пробенецид. Той се понася добре и само в някои случаи може да причини стомашни болки, гадене и левкопения. Ацетилсалициловата киселина също е антагонист на урикозуричното действие на антуран.

Пробенецид и антуран са противопоказани при бъбречна недостатъчност, уролитиаза, гастрит, язва на стомаха и дванадесетопръстника, хепатит и левкопения.

Съветското лекарство етамид има по-слаб урикозуричен ефект от предишните лекарства. Прилага се в таблетки от 0,7 g 3-4 пъти дневно, на цикли от 7-10 дни (2 цикъла със седмица почивка). Лечението се повтаря 3-4 пъти годишно. Поносимостта е добра. Понякога се наблюдава сърбеж по кожата, леки диспептични и дизурични явления.

Ацетилсалициловата киселина в доза от 3 g/ден може да има урикозуричен ефект, но поради токсичния й ефект върху стомаха, тя трудно може да се препоръча за продължително лечение на подагра.

Всички урикозурични лекарства намаляват хиперурикемията по-малко активно от урикодепресивните лекарства. При използването им нивото на пикочната киселина в кръвта рядко пада под 0,36 mmol/l.

При продължителна употреба на лекарства против подагра на фона на диета против подагра, намаляване на нивото на пикочната киселина в кръвта, намаляване на пристъпите или дори пълното им изчезване и намаляване на проявите на хронична артрит се постигат. Поради намаляване на тъканната инфилтрация с урати, "ударите" на рентгеновата снимка могат да намалеят или дори да изчезнат. Има омекване и намаляване на размера на тофите. Трябва обаче да се има предвид, че с намаляване на урикемията под въздействието на лекарства против подагра през първите месеци на лечението, пристъпите на подагра, особено при пациенти с тофи, могат да станат по-чести и по-интензивни поради разпадането на уратни отлагания и тяхното мобилизиране от депото.

За да се предотврати това, когато се използват лекарства против подагра, на пациентите трябва едновременно да се предпише продължителна терапия с колхицин в малки дози (1 mg / ден) през първите месеци от лечението.

Избор на лекарства за продължително лечение. При разработването на схема на лечение и избора на лекарства трябва да се вземат предвид: тежестта на курса, степента и вида на хиперурикемията, състоянието на вътрешните органи, наличието на алергии, индивидуалната реактивност на пациента.

За леко заболяване(редки рецидиви, липса на тофи и нефропатия) и лека хиперурикемия (не по-висока от 0,47-0,5 mmol/l) могат да се управляват с диета и периодични курсове на по-малко активни лекарства като оротова киселина, етамид, които се понасят добре от пациентите . При умерени и тежки случаи и по-високи нива на хиперурикемия е необходимо непрекъснато приемане на активни лекарства. Правилният избор на специфично терапевтично лекарство може да бъде направен само след задълбочено клинично и лабораторно изследване на пациента, като се определи не само нивото на пикочната киселина в кръвта, но и нейната дневна екскреция с урината и нейния клирънс.

С метаболитен типхиперурикемия с високо ниво на пикочна киселина в кръвта с добра секреция и добър клирънс (урикурия над 3,5-6 mmol/ден, клирънс 6-7 ml/min), при продължително лечение на пациента трябва да се предписват лекарства, които намаляват синтез на пикочна киселина, т.е. алопуринол, милурит или тиопуринол. Антуран, пробенецид и други урикозурични лекарства не са показани в тези случаи. Те трябва да се предписват при недостатъчна екскреция на пикочна киселина с урината - под 3,5-6 mmol/ден (бъбречен тип хиперурикемия), но само при пациенти, които нямат бъбречна недостатъчност и камъни в бъбреците, заболявания на черния дроб и стомашно-чревния тракт . При наличие на тази патология се използват само урикодепресивни лекарства (алопуринол и др.). Ако пациент с висока хиперурикемия има намалена секреция на пикочна киселина от бъбреците (по-малко от 3,5-6 mmol / ден), което се наблюдава при смесен тип хиперурикемия, тогава при липса на противопоказания, комбиниран метод на лечение с урикодепресивни и урикозурични лекарства могат да се използват, дозите на които се коригират в зависимост от съдържанието на пикочна киселина в кръвта и дневната урина. Употребата на лекарства против подагра продължава една година, след което можете да направите почивка за 2 месеца (ако нивото на пикочната киселина е нормално) или да предпише друго лекарство.

Втори етапподагранаречена интермитентна или „интервална“ подагра. Вече има постепенно отлагане на урати в ставите и в бъбречните тубули. Заболяването протича под формата на обостряния ( остри пристъпи на подагра) и периоди на ремисия. По време на обостряне обикновено се наблюдават ставни симптоми, които ще бъдат представени подробно по-долу. Образуването на камъни в бъбреците при интермитентна подагра е рядкост.

Обострянията и острите ставни симптоми обикновено се причиняват от следните причини:

• нараняване;
• прекомерна консумация на алкохол ( дори за еднократна употреба в големи количества);
• хирургическа интервенция;
• остро инфекциозно заболяване обикновено ARI - остра респираторна болест или ARVI - остра респираторна вирусна инфекция).

Пристъпът продължава от 3 до 7 дни, след което настъпва пълна ремисия и пациентите не изпитват болка и дискомфорт дори при натоварване на засегнатата става.

Трети стадий на подагранаречена хронична. Това се случва, когато пациентът развие действителни тофи с кристали на пикочна киселина. Външно изглеждат като твърди на пипане подутини, които могат да достигнат големи размери и силно да деформират ставата. Трябва да се отбележи, че тофите се определят външно само при 50 - 60% от пациентите и те не са основният критерий за началото на третия етап. За насочване на диагнозата вземете честотата на острите пристъпи на подагра и тяхната продължителност в сравнение с периодите на ремисия. Също така на третия етап се развива уролитиаза със съответната клинична картина.

Основните симптоми на подагра от страна на ставите са:

• болка;
• зачервяване на ставите;
• образуване на тофи;
• възпаление на периартикуларните тъкани;
• ограничена подвижност в ставата;
• местно повишаване на температурата.

болка

Болката при подагра може да бъде много силна. Атаката обикновено започва през нощта, често под въздействието на външни фактори. Болката излъчва ( разпространен от) по целия крайник. Дори лекият натиск върху засегнатата става може да причини усилване на болката. Конвенционалните болкоуспокояващи са неефективни по време на атака.

Както беше отбелязано по-горе, обикновено се засягат малките стави на краката и ръцете. При повече от 55% от пациентите първият пристъп на подагра е локализиран в областта на първата метатарзофалангеална става ( основата на големия пръст). По правило ставата е засегната само на единия крайник, симетричното развитие на възпалителния процес на двата крайника не е характерно за подаграта.

Честота на увреждане на различни стави при подагра в ранните етапи

Ставна или анатомична област	Честота на лезията
I метатарзофалангеална става	56%
Фаланги на пръстите	18%
Стави на китката	11%
Лакътна става	4%
Гръбначен стълб, тазобедрени и коленни стави	по-малко от 3%
Глезен и ахилесово сухожилие	5%
Увреждане на 2-5 стави едновременно (олигоартрит)	17 - 34% (по-често при жените)

Болката при подагра се причинява от уратни отлагания в меките тъкани и наличието на кристали в ставната течност. Твърдите частици нараняват директно тъканите и хрущялните повърхности вътре в ставата, което води до силна болка. В по-малка степен болката се причинява от възпалителен оток.

Зачервяване на ставата

Зачервяването на ставата се развива бързо, успоредно с увеличаването на болката. По-характерно е по време на периода на обостряне, докато по време на ремисия може да изчезне. Зачервяването се дължи на прилив на кръв към засегнатата област. Поради микротравма на меките тъкани, клетъчните елементи на кръвта мигрират към лезията ( предимно неутрофили). Тези клетки са способни да секретират биологично активни вещества, които повишават пропускливостта на съдовите стени и разширяването на капилярите. Под въздействието на тези вещества кръвоснабдяването на засегнатата област се увеличава, причинявайки зачервяване и подуване.

Образуване на тофи

Тофи е специфичен симптом за подагра. Както бе споменато по-горе, те представляват колекция от соли на пикочната киселина, разположени подкожно или интрадермално. Обикновено от първите симптоми на заболяването ( първи пристъп) отнема най-малко 3-5 години, за да се образуват тофи ( в редки случаи 1 - 1,5 години). Тези образувания растат бавно, но в напреднали случаи на подагра могат да достигнат няколко сантиметра в диаметър. Поради нарушено кръвоснабдяване на кожата, над тофите могат да се появят трофични язви. От тях се отделя бяла пастообразна маса или дори само урати под формата на бял прах.

Предпочитаните места за образуване на тофи са:

• фалангеалните стави на пръстите на ръцете и краката;
• метакарпофалангеални и метатарзофалангеални стави ( основата на пръста);
• област на колянната става;
• област на лакътната става;
• глезенна става;
• ушни миди;
• суперцилиарни дъги.

При атипични форми на подагра може също да се наблюдава ранно образуване на тофи ( една година след първия пристъп на заболяването).

Ранната поява на тофи е характерна за следните категории пациенти:

• пациенти с ювенилна подагра ( случаи на подагра при деца и юноши);
• Възрастни жени, които са развили подагра, докато са приемали диуретици ( диуретици);
• пациенти с тежки заболявания на хемопоетичната система;
• за хронични бъбречни заболявания, придружени от хиперурикемия.

Възпаление на периартикуларните тъкани

Възпалителният процес може да засегне не само областта на ставата, но и други анатомични структури, разположени наблизо. На фона на подагра често се наблюдават заболявания като тендинит ( възпаление на сухожилията), тендовагинит ( възпаление на обвивката на сухожилията), бурсит ( възпаление на ставната капсула, характерно предимно за големите стави).

Ограничаване на подвижността на ставите

Основната причина за ограничената подвижност на засегнатата от подагра става е силната болка. Проявява се предимно в острия период на заболяването и не позволява никакво движение или дори леко натоварване на целия крайник.

По време на периода на ремисия, когато болката отшуми, все още може да се наблюдава скованост на ставите. Отчасти се обяснява с възпалителен оток, отчасти със съпътстващи възпалителни процеси в сухожилията и други периартикуларни анатомични структури.

Локално повишаване на температурата

Локалното повишаване на температурата се обяснява с повишено кръвоснабдяване на засегнатата става и остри възпалителни процеси. Чрез докосване пациентът може лесно да определи, че зачервената област на кожата е много по-гореща от околната повърхностна тъкан. Над тофите температурата на кожата също почти винаги е с 1 - 2 градуса по-висока, независимо от местоположението им.

В зависимост от причините за подаграта, съпътстващите заболявания и индивидуалните характеристики на тялото на пациента, ходът на подаграта може да приеме няколко клинични форми. Всеки от тях се характеризира с определени характеристики и набор от типични симптоми. Често именно клиничната форма на подагра се превръща в основен критерий за избор на лечение.

В момента се разграничават следните клинични форми на подагра:

• типичен остър пристъп;
• подостра форма;
• ревматоидна форма;
• псевдофлегмонозна форма;
• инфекциозно-алергичен полиартрит;
• слабосимптоматична форма.

Типичен остър пристъп

Тази клинична форма се среща при 60 - 80% от пациентите с подагра. По същество то включва симптоми, които не се наблюдават постоянно, а във фазата на обостряне. При интермитентния ход на подагра обострянията се наблюдават доста рядко. В хроничния стадий повечето симптоми се наблюдават постоянно. Продължителността на атаките, в зависимост от тежестта на заболяването и естеството на лечението, варира от няколко дни до няколко седмици.

Основните симптоми по време на остър пристъп са:

• остра болка в ставите;
• обща слабост;
• главоболие;
• рязко повишаване на температурата от субфебрилно ниво ( 37-38 градуса) до 38,5 - 39 градуса;
• кожата над засегнатата става бързо се зачервява и след това става синкава.

По време на остър пристъп се наблюдават характерни промени в тези лабораторни изследвания, които ще бъдат разгледани подробно по-долу ( повишена СУЕ - скорост на утаяване на еритроцитите, повишени нива на сиалови киселини в кръвта, фибрин, серомукоид и поява на С-реактивен протеин).

Подостра форма

Подострата форма се различава от атаката с по-малко интензивни симптоми. По-специално, възпалителният процес обикновено е ограничен до една става ( моноартрит), болката е умерена и подуването не е толкова силно. Подостро увреждане на няколко стави може да се появи в ранните стадии при млади хора. Постепенно субакутната форма прогресира до по-тежки варианти на протичане с чести остри пристъпи.

Ревматоидна форма

Ревматоидната форма се нарича така, защото подаграта с този курс е трудно да се разграничи от някои ревматични заболявания. Характеристиките на тази форма са увреждане на малки стави ( ставите на ръцете и краката, китката) в началото на заболяването, както и продължителни пристъпи с умерена интензивност. Продължителността на атаките при ревматоидната форма може да бъде до няколко месеца. Това създава сериозни проблеми на лекарите при поставянето на правилната диагноза.

Псевдофлегмонозна форма

Псевдофлегмонозната форма се характеризира с остър възпалителен процес около ставата, докато симптомите, характерни за подаграта, остават на заден план. Водещият симптом в този ход на заболяването ще бъде температура от 39 - 39,5 градуса, студени тръпки, повишаване на нивото на левкоцитите в кръвта до 12 - 15 милиона / ml и повишаване на ESR. Всички тези симптоми напомнят повече за флегмон - остро дифузно гнойно възпаление на меките тъкани. Въпреки това, тъканна некроза и образуване на гной обикновено не се появяват при тази форма на подагра.

Инфекциозно-алергичен полиартрит

Инфекциозно-алергичният полиартрит е независимо заболяване, при което една или повече стави се редуват възпалени. В редки случаи ( до 5%) подаграта може да имитира тази клинична картина. В този случай увреждането на нови стави се появява бързо ( в рамките на 24 часа), но възпалителният процес не е толкова интензивен, колкото при типично обостряне на подагра.

олигосимптоматична форма

Безсимптомната форма на подагра също създава сериозни трудности за диагностика. При него пациентите се оплакват от умерена болка, обикновено в едната става. При преглед може да няма признаци на възпаление като подуване или зачервяване на кожата.

Трябва да се помни, че тези шест клинични форми на подагра са характерни главно за началните стадии на заболяването. Постепенно заболяването прогресира с образуване на тофи и увеличаване на типичните пристъпи. Въпреки това, горните форми могат да се наблюдават в продължение на няколко години, докато заболяването придобие по-характерен ход.

В допълнение към увреждането на ставите, подаграта често засяга отделителната система. Това се случва в по-късните стадии на заболяването и се характеризира с отлагане на урати в бъбречните тъкани ( тубули, бъбречно легенче). подагрозна нефропатия ( увреждане на бъбреците поради подагра) се среща, според различни източници, при 30 - 50% от пациентите с тази патология.

Основните симптоми на подагрозна нефропатия са:

• Остра болка в долната част на гърба.Болката е следствие от движението на камъните в бъбречното легенче. Кристалите увреждат епитела на бъбречното легенче, което води до развитие на възпаление.
• хематурия ( откриване на кръв в урината). Хематурията се проявява чрез зачервяване на урината или откриване на кръвни елементи в нея по време на лабораторен тест. Хематурията се причинява от незначително кървене, което възниква в резултат на движението на камъните.
• Бъбречна колика.Този синдром включва внезапна поява на силна болка в долната част на гърба без видима причина. Бъбречната колика при подагра се причинява от запушване на уретера с голям камък или от засядането му директно в устието на таза. Коликите могат да бъдат придружени от повръщане, проблеми с уринирането и умерено повишаване на температурата.
• Появата на тофи-подобни образувания в бъбреците.Понякога на фона на подагра уратите се образуват не в таза, а директно в мозъчната тъкан на бъбреците. В този случай това постепенно води до обрастване на бъбречните тубули със съединителна тъкан и хронична бъбречна недостатъчност.

Диагностика на подагра

Както бе споменато по-горе, диагностицирането на подагра често представлява сериозни трудности дори за опитни лекари. Факт е, че при посещение на лекар пациентите най-често се оплакват от болки в ставите, които могат да бъдат причинени от различни заболявания. За да увеличите значително шанса за поставяне на правилната диагноза, най-добре е да се свържете с отдела по ревматология. Ревматолозите имат повече опит в лечението на артрит от други специалисти и ще могат да разпознаят подаграта по-бързо.

Диагнозата се поставя директно въз основа на клинични и параклинични ( лабораторни и инструментални) прегледи. За някои пациенти диагнозата не отнема много време, докато други трябва да преминат редица изследвания и изследвания. На първо място, това зависи от причината за заболяването и тежестта на симптомите.

При диагностицирането на подагра могат да се разграничат следните етапи:

• анамнеза ( интервю с пациента);
• оценка на клиничната картина на заболяването;
• инструментални изследвания;
• лабораторни изследвания.

анамнеза

Събирането на анамнеза играе важна роля при поставянето на диагнозата, тъй като ви позволява незабавно да изключите няколко ставни заболявания с подобни симптоми. При интервюирането на пациента лекарят трябва да изясни какви са първите симптоми на заболяването и в какъв ред са се появили. Повечето пациенти са в състояние да си спомнят болки в ставите в миналото. Обикновено това е остра болка в малките стави на краката и ръцете. Големи стави ( коляно, лакът, бедро) и гръбначният стълб рядко се засягат първо.

Друг важен момент при събирането на анамнеза е историята на подагра в семейството. Както бе споменато по-горе, наследствените фактори играят важна роля в патогенезата на това заболяване, така че такива случаи улесняват диагностицирането.

Незаменим въпрос, който лекарят ще се опита да изясни по време на прегледа, е храненето на пациента и някои лоши навици. По-специално, изобилието от месна храна, злоупотребата с алкохол, тютюнопушенето и значителните физически натоварвания предполагат подагра. Друг хранителен модел, който играе роля в появата на подагра, е недостатъчният прием на течности през целия ден.

Често лекарят пита и за заболявания, възникнали в миналото. При подагра голяма хирургия, бъбречно заболяване с намалена филтрация и продължителна употреба на определени лекарства са от голямо значение ( цитостатици, тиазидни диуретици).

Оценка на клиничната картина на заболяването

Клиничната картина на хода на заболяването е комбинация от симптоми на заболяване и промени в състоянието на пациента във времето. Опитен лекар, който внимателно наблюдава пациента, може с голяма степен на вероятност да постави правилната диагноза дори без параклинични изследвания.

Основен критерий при оценка на промените в състоянието във времето е стадият на подаграта. При почти всеки пациент, който се подлага на редовни медицински прегледи и изследвания, могат да се идентифицират следните три етапа на развитие на заболяването:

1. Хиперурикемия и натрупване на урати в организма.Този етап може да продължи с години, без да причинява сериозни неудобства на пациента. Но именно това рано или късно води до втория етап. Понякога в медицинската практика има случаи, когато подаграта се появява без предварително повишаване на нивата на пикочната киселина.
2. Отлагане на урати в тъканите.Уратите, както бе споменато по-горе, са малки кристали, които започват да се усещат веднага щом първите от тях се отложат в меките тъкани. Именно на този етап се появяват първите явни симптоми на подагра, които обикновено водят пациента до лекар.
3. Остро подагрозно възпаление.Този етап настъпва само когато се натрупа значително количество урати. В допълнение към множеството микротравми, причинени от кристали в меките тъкани, има и реакция на тялото към чужди вещества. Основната роля играят неутрофилите и тъканните фагоцити, които улавят ( фагоцитират) кристали.

Увреждането на бъбреците, както беше отбелязано по-горе, настъпва след няколко години от хода на заболяването.

Инструментални изследвания

Инструментални изследвания се назначават на почти всички пациенти, които са кандидатствали за болки в ставите. При подагра повечето инструментални методи са неинформативни в ранните етапи, тъй като морфологичните ( структурен) практически не се наблюдават промени в тъканите. Този тип диагноза обаче позволява да се изключат редица други ревматологични патологии. Назначаването на един или друг метод за инструментална диагностика се извършва от лекуващия лекар, ако е необходимо. При изразена клинична картина с типични прояви на подагра може да не е необходима инструментална диагностика.

При диагностицирането на подагра се използват следните инструментални методи на изследване:

1. Ултразвук ( ултразвуково изследване на ставите);
2. сцинтиграфия с технециев пирофосфат;
3. Рентгенография на засегнатите стави.

ултразвук
При периодичен ход на подагра промените в ултразвука ще бъдат забележими само по време на обостряне на заболяването. В първите 3-4 дни от острия пристъп се наблюдава разширяване на ставната междина, оток и втвърдяване на меките тъкани около засегнатата става. Още 5-7 дни след острия пристъп горните промени са едва забележими, а след 10-12 дни ултразвуковото изследване на ставата може да не разкрие никакви аномалии.

При хронична форма на подагра в по-късните етапи ултразвукът на ставата може да разкрие умерена деформация на ставните повърхности и дълбоко разположени тофи. В допълнение, ултразвукът може да открие камъни ( клъстери) урати в бъбреците и пикочния мехур при уролитиаза.

Сцинтиграфия с технециев пирофосфат
Това изследване се предписва главно за пациенти с неясна клинична картина на заболяването, когато лекарят има проблеми с поставянето на точна диагноза. Сцинтиграфията включва въвеждането на специфично вещество в кръвта ( технециев пирофосфат), който селективно се натрупва в местата, където се отлагат урати. Последващото сканиране на тялото дава възможност да се определи точно локализацията на патологичния процес. Сцинтиграфията може да покаже подагра дори в ранните етапи, когато тофи все още не са започнали да се образуват. Освен това може да се използва за бързо идентифициране на натрупвания на урати на нетипични места ( гръбначен стълб, стерноклавикуларна област). Недостатъците на това изследване включват високата цена.

компютърна томография
Компютърната томография осигурява поредица от рентгенови изображения с висока точност. С негова помощ можете да определите степента на деформация на ставата в по-късните стадии на заболяването и точната локализация на тофите. В ранните етапи изображенията ще показват само втвърдяването на меките тъкани около ставата по време на обостряне.

Рентгенова снимка на засегнатите стави
Единични рентгенови изображения в ранен стадий на заболяването се предписват с цел диференциална диагноза с други артропатии ( ставни заболявания). При подагра те не показват значителни промени. Само при хроничен ход на заболяването може да се постави диагноза от рентгенова снимка.

Рентгенологични признаци на подагра

Тествана тъкан	Характерни промени
Меки периартикуларни тъкани	дифузен ( разлято) уплътняване поради възпалителния процес, потъмнели области с размити контури ( тофи).
Кости и стави	Ставната повърхност на костта е ясно видима, не се наблюдават признаци на остеопороза, при хронична подагра се наблюдават признаци на ерозия. Потъмнените зони на фона на светло изображение на костта могат да показват вътрекостно натрупване на урати ( вътрекостни тофи). В радиологията този знак се нарича още "удар". Симптом на "надвиснал ръб" на ставата.

Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания по време на подагра са много информативни, тъй като ви позволяват да проследите процеса на образуване и отделяне на пикочна киселина на различни нива. Промените в изследванията на кръвта и урината също са ценни от гледна точка на диференциалната диагноза, тъй като позволяват да се разграничи подаграта от други възпалителни заболявания на ставите с подобни симптоми.

Лабораторните тестове за подагра включват следните тестове:

1. химия на кръвта;
2. биохимичен анализ на урината;
3. изследване на синовиалната течност на ставите;
4. изследване на съдържанието на тофите.

Общ кръвен анализ
В общия кръвен тест първоначално не може да се наблюдават промени. По време на периоди на обостряне се появява левкоцитоза на фона на възпалителния процес ( увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта) с изместване на левкоцитната формула вляво. Това означава, че в процентно отношение има повече незрели пръчковидни форми. Възрастните сегментирани левкоцити мигрират към мястото на възпалението и там се унищожават. В допълнение към левкоцитозата, интензивен възпалителен процес води до повишаване на ESR ( скорост на утаяване на еритроцитите). Други промени в общия кръвен тест се наблюдават само при съпътстващо тежко увреждане на бъбреците или когато пациентът има вторична форма на подагра на фона на тежки заболявания на хемопоетичната система.

Химия на кръвта
Биохимичният кръвен тест е най-важният лабораторен тест за подагра. В рамките на това изследване се определя нивото на пикочната киселина в кръвта и се открива хиперурикемия.

Възможни промени в биохимичния кръвен тест за подагра са:

• повишени нива на С-реактивен протеин;
• хипергликемия ( повишени нива на захар) се среща при 15-25% от пациентите с хиперурикемия и често се причинява от наследствени ензимопатии;
• повишаване на нивата на креатинин и урея се наблюдава главно при увреждане на бъбреците;
• количеството липиди и липопротеини в кръвта обикновено се повишава;
• повишени нива на калций.

В допълнение, по време на биохимичен кръвен тест се препоръчва да се провери нивото на протромбин, фибриноген и чернодробни ензими ( АлАТ и АсАТ) и билирубин. Тези вещества показват функционирането на други вътрешни органи и могат да помогнат за правилната диагноза при вторична подагра.

Отделно трябва да се каже за определянето на пикочната киселина в кръвта. При подагра в повечето случаи има увеличение на съдържанието му ( хиперурикемия). Обикновено съдържанието на пикочна киселина в урината варира от 0,18 до 0,38 mmol/L при жените и от 0,27 до 0,48 mmol/L при мъжете. Определянето на серумните нива на пикочната киселина се извършва преди началото на лечението, за да се изясни диагнозата и след началото на лечението, за да се следи неговата ефективност. Доказано е, че хиперурикемията е рисков фактор за подагра. Но въпреки това серумните нива на пикочна киселина не могат да служат като индикатор за изключване или потвърждаване на подагра. По време на остър пристъп определянето на серумното ниво на пикочна киселина не е информативно, тъй като почти половината от пациентите през този период имат повишена екскреция ( разпределяне) пикочна киселина от бъбреците, което може да доведе до достигане на нормални нива на серумната пикочна киселина.

Общ анализ на урината
При общ тест на урината се появяват патологични промени след увреждане на бъбреците. Характерно е определянето на уратни кристали в уринарния седимент. Възможна албуминурия ( екскреция на албуминовата фракция на кръвните протеини в урината), умерена хематурия ( откриване на кръв в урината), цилиндрурия ( откриване на колонни епителни клетки в урината). Причината за тези промени е директното увреждане на епитела на бъбречното легенче от камъни.

Биохимичен анализ на урината
На първо място, този тест е необходим за определяне на нивото на пикочната киселина в урината. Обикновено се определя клирънсът на пикочната киселина - количеството вещество, отделено през деня. Обикновено е 250 - 750 mg. В зависимост от причините, довели до появата на подагра, този показател варира. Ако бъбреците не са засегнати от патологичния процес, тогава филтрирането се извършва нормално и нивото на пикочната киселина в урината ще се увеличи успоредно с нивото на пикочната киселина в кръвта. При повишена консумация на пурини в храната се увеличава количеството на пикочната киселина. Ако пациентът развие подагра вторично, на фона на хронични бъбречни заболявания, тогава по-малко от 250 mg пикочна киселина ще се екскретират в урината през деня поради недостатъчно ефективна филтрация.

Изследване на ставната синовиална течност
В синовиалната течност, получена по време на ставната пункция, се открива повишено съдържание на левкоцити, главно неутрофили ( 10 - 16*10 9 /л). Извършва се поляризационна микроскопия, която разкрива утайка от игловидни кристали на соли на пикочната киселина ( размер 3 - 30 микрона), които имат свойството на отрицателно двойно пречупване. Виждат се и отделни неутрофили, съдържащи кристали на натриев урат в цитоплазмата. Този анализ е най-надеждният за потвърждаване на диагнозата подагрозен артрит.

Изследване на съдържанието на тофи
При пробиване или отваряне на тофи се открива бяла пастообразна маса или дори бял кристален прах. Този симптом също е характерен само за подагра, но може да се открие само в по-късните стадии на заболяването.

В допълнение към класическите етапи на диагностициране на подагра, има редица критерии, препоръчани от СЗО ( Световна здравна организация). Според СЗО има 12 ключови точки, на които лекарят трябва да обърне внимание по време на преглед. Ако се потвърдят поне 6 от 12 точки, лекарят може разумно да постави предварителна диагноза подагра без допълнителни изследвания. Предимството на диагнозата според критериите на СЗО е бързината и високата точност на диагнозата, недостатъкът е възможността да се обърка асимптоматична форма на подагра с някои ревматични заболявания.

• История на повече от един остър пристъп на артрит.Ако пациентът си спомни поне два епизода с подобна болка в ставите, този критерий се счита за положителен. Информацията се взема от думите на пациента по време на интервюто.
• Максималното възпаление на ставата е още през първия ден.При подагра възпалението се развива бързо, което не е толкова характерно за артрит при други заболявания. Ако пациентът дойде на 2-3-ия ден от атаката, тогава информацията за възпалението на първия ден се взема от думите му. Ако е бил приет на първия ден, лекарят независимо оценява такива признаци на възпаление като интензивността на зачервяване, подуване на ставата и локално повишаване на температурата.
• Моноартикуларен характер на артрита.При подагра в началото почти винаги е засегната само 1 става. Паралелното възпаление на няколко стави е характерно за други ревматични заболявания.
• Хиперемия на кожата над засегнатата става.Критерият се счита за положителен, ако кожата над възпалената става е яркочервена и рязко се различава по цвят от околната здрава тъкан.
• Подуване или болка, локализирана в първата метатарзофалангеална става.Както беше отбелязано по-горе, именно тази става е най-често засегната при първия пристъп на подагра.
• Едностранно увреждане на ставите на свода на стъпалото.Възпалението и болката се появяват само на единия крак. Двустранното увреждане е по-характерно за ревматични заболявания.
• Нодуларни образувания, наподобяващи тофи.За да оцени положително този критерий, лекарят може да предпише пункция на възела.
• Хиперурикемия.За да оцени положително този критерий, лекарят предписва биохимичен кръвен тест.
• Едностранно увреждане на първата метатарзофалангеална става.Ставата се засяга при първия пристъп само от едната страна. Само при напреднали случаи на хронична подагра се възпаляват паралелно и двете първи метатарзофалангеални стави. Но дори и тогава интензивността на възпалението е различна.
• Асиметрично подуване на засегнатата става.Дори в рамките на една става има асиметрия на подуване. Това се дължи на неравномерното отлагане на урати в меките тъкани.
• Откриване на рентгенови снимки на субкортикални кисти без ерозия.Тези кисти изглеждат като тъмни петна на фона на епифизата ( изключително удебелена част) кости. Най-често кистите представляват вътрекостно натрупване на урати.
• Липса на флора в ставната течност.За потвърждаване на този критерий се извършва бактериологично засяване на ставната течност, взета по време на пункцията, върху хранителни среди. Ако след 24 часа върху средата се появят колонии от патогенни микроби, тогава те се считат за причина за възпаление и критерият се оценява като отрицателен.

Както беше отбелязано по-горе, някои ревматични заболявания имат подобни симптоми и прояви, така че може да бъде трудно да се разграничат от подагра. Такива заболявания са ревматоиден артрит, псориатичен артрит и хондрокалциноза ( наричана още псевдоподагра). За улесняване на диагнозата са разработени специални критерии за диференциална диагноза между тези заболявания.

Критерии за диференциална диагноза на подагра и някои ревматични заболявания

Диагностични критерии	подагра	Ревматоиден артрит	Псориатичен артрит	Хондрокалциноза ( псевдоподагра)
Етаж	97% мъже	75% жени	-	М:Ф - 4:1
Провокиращи фактори	Алкохол, лошо хранене, стрес	-	стрес	-
Предимно засягане на ставите	I метатарзофалангеални, дъгови стави	Малки стави на ръката	Дистални интерфалангеални стави	Колянна става
хиперурикемия	+	-	-	-
радиограма ( калцификации, ерозии)	Като правило няма калцификации, характерни са ерозии	-	-	Наблюдават се хондрокалциноза и дегенеративни промени
кристали: форма двойно пречупване	+	-	-	+
	Натриев моноурат	-	-	Калциев пирофосфат
	Игловидна	-	-	Пръчковидна
	Отрицателна	-	-	Слабо позитивен
Увреждане на вътрешните органи	Бъбреци	Сърце, бели дробове	Бъбреци, сърдечно-съдова система ( сърдечно-съдовата система)	-

Лечението на подагра изисква интегриран подход с въздействие върху патологичната верига на различни нива. Когато е възможно, лекарите се опитват да установят основната причина за заболяването и да го отстранят. Въпреки това, при наследствени ензимопатии, дори точното определяне на липсващия ензим не елиминира първопричината, така че трябва да се ограничим до симптоматично лечение ( насочени към премахване на симптомите и проявите на заболяването и подобряване на качеството на живот на пациента).

Основните направления в лечението на подагра са:

• диета;
• противовъзпалителни лекарства;
• лекарства против подагра;
• локално лечение;
• народни средства.

Диета

Диетата играе важна роля в превенцията на подаграта. Основната цел на диетата е да се намали съдържанието на съединения на пикочната киселина в организма. При спазване на диета пуринови основи практически не влизат в тялото отвън. Така се улеснява и диагностичният процес. Ако на 5-7-ия ден от диетичното хранене нивото на пикочната киселина в кръвта не намалее, тогава най-вероятно говорим за вторична подагра, причинена от силно намаляване на филтрацията в бъбреците или масивен разпад на собствените тъкани на тялото .

Диетата при подагра включва няколко правила:

• Премахване или ограничаване на количеството храни, богати на пуринови основи.Именно тези храни в повечето случаи са отговорни за повишаване нивото на пикочната киселина в кръвта. При ограничената им консумация обострянията на заболяването се наблюдават много по-рядко и по-лесно.
• Въвеждането на продукти, които не съдържат пуринови бази или с ниско съдържание на тях.Тези продукти също трябва да бъдат избрани от диетолог. Именно върху тях се поставя основният акцент в диетата и те трябва напълно да покриват нуждите на организма от калории и хранителни вещества ( протеини мазнини въглехидрати).
• Въвеждането на достатъчно количество течност.При консумация на големи количества течност ( поне 2 литра вода на ден, без да се броят течните ястия) увеличава количеството на циркулиращата кръв и ускорява филтрацията в бъбреците. Поради увеличения обем на кръвта концентрацията на пикочна киселина намалява и не се отлага под формата на соли в меките тъкани. Интензивната филтрация в бъбреците промива отделителната система и предпазва урината от застой. Това предотвратява отлагането на урати в бъбречното легенче и пикочния мехур. Ако имате хронично бъбречно заболяване, трябва да се консултирате с Вашия лекар за необходимостта от пиене на много течности, тъй като в този случай това може да доведе до рязко повишаване на кръвното налягане.
• Загуба на телесно тегло.В повечето случаи загубата на наднормено тегло подобрява функционирането на вътрешните органи, така че пикочната киселина се елиминира по-добре от тялото. Освен това се намалява количеството липиди и липопротеини, циркулиращи в кръвта и допринасящи за натрупването на пикочна киселина. Най-ефективният метод за отслабване при пациенти с подагра се избира индивидуално от лекуващия лекар.

Храни, които съдържат големи количества пурини(повече от 150 mg на 100 g продукт), са :

• телешки вътрешни органи ( мозъци, бъбреци, черен дроб, език, панкреас);
• сардини;
• аншоа;
• малки скариди;
• скумрия;
• варива.

Храни с умерени нива на пурин (50 - 150 mg на 100 g продукт):

• повечето видове месо ( телешко, агнешко, пилешко);
• риба;
• ракообразни.

Храни с ниско съдържание на пурин(0 - 15 mg на 100 g продукт):

• мляко;
• яйца;
• рибен хайвер;
• зърнени храни;
• ядки;
• зеленчуци и плодове.

Месото на младите животни съдържа повече пуринови основи, отколкото месото на възрастните животни, така че консумацията му трябва да се избягва или поне да се ограничи. Също така се препоръчва да ограничите приема на наситени мазнини ( слънчогледово масло, масло), тъй като при условия на хиперлипидемия екскрецията става трудна ( разпределяне) пикочна киселина от бъбреците.

Маорите от Нова Зеландия рядко страдат от подагра. Днес подаграта се диагностицира при 10-15% от населението. Странно нещо: морските дарове се смятат за един от провокаторите на подагра. Но маорите ядат морски дарове от векове.

Какво се промени?

Количеството потребление на един продукт се е променило. Днес маорите консумират 50 пъти повече, отколкото преди сто години.

Последните проучвания показват, че фруктозата инхибира секрецията на пикочна киселина. Това провокира повишаване на нивото на циркулиращата пикочна киселина и утаяването на нейните кристали в ставите и околните тъкани.

Само черният дроб е способен да метаболизира фруктозата в тялото. Ако има излишък от диетична фруктоза, черният дроб няма време да я абсорбира и се образуват множество странични продукти и токсини, включително прилично количество пикочна киселина.

Черният дроб увеличава производството на пикочна киселина, когато е възпален и подложен на хранителен стрес.

Кои храни са врагове на черния дроб?

На първо място, това е фруктоза и е евтино.

В тази връзка става ясно защо алкохолът утежнява хода на подаграта. В крайна сметка алкохолът е токсичен за черния дроб.

Към компанията на враговете на черния дроб често се присъединяват продукти, съдържащи протеина глутен: пшеница, ръж и перлен ечемик. Последните компрометират целостта на чревния епител и в крайна сметка водят до възпаление на черния дроб.

Освен това липсваща връзка. Дори бих казал трагична връзка. В крайна сметка знанията на практикуващите лекари са достатъчни само за ограничаване на пурините. А патогенезата на подаграта е много по-сложна от пряката причинно-следствена връзка между подаграта и пурините.

Например токсично увреждане на черния дроб

Животинските протеини като птиче, свинско, агнешко, бяла риба, сирене и яйца съдържат по-малко пурини.

Представителите на растителните продукти също съдържат пурини, макар и в по-малки количества. Те включват гъби, фъстъци, аспержи, карфиол, соя, бобови растения (особено фъстъци, които също са бобови растения) и храни, които съдържат мая.

Теорията за пряка връзка между пурините и подаграта е подкопана от проучване, което не открива значително увеличение на риска от подагра при ядене на зеленчуци, съдържащи пурин. Смята се, че това се дължи на по-ниската бионаличност на растителните пурини, както и на наличието на съединения в зеленчуците, които неутрализират вредното действие на пурините.

Не пренебрегвайте алкализиращия ефект на зеленчуците. Известно е, че алкалите неутрализират киселините.

Плодовете са друга работа. Изобилието от плодове не трябва да присъства в диетата на пациенти с подагра. Особено сладките плодове. В крайна сметка последните съдържат много фруктоза. А соковете от сладки плодове обикновено са концентриран разтвор на фруктоза. Съжалявам, но е време да се сбогуваме с онази сутрешна чаша (токсичен за черния дроб) портокалов сок.

И трябва да забравите за всички видове сладки напитки, като Coca-Cola и Pepsi-Cola, ако цените черния си дроб. ФРУКТОЗАТА В ТЕЧНА ФОРМА, НЕЗАВИСИМО ОТ ПРОИЗХОДА СИ, МОМЕНТАЛНО ПОВИШАВА НИВАТА НА ПИКОЧНАТА КИСЕЛИНА!

Ако внезапно откриете високофруктозен царевичен сироп в списъка на съставките на опаковката на продукта, тогава бъдете сигурни, че компанията производител не се интересува от вашето здраве, а от собствените си печалби.

От друга страна, плодове с ниско съдържание на фруктоза като авокадо, лимон, лайм, грейпфрут и горски плодове са доста подходящи за болни от подагра.

Основната препоръка при подагра е да се ограничи количеството фруктоза до 25 грама на ден. Още по-разумно е количеството фруктоза да се ограничи до 15 грама. В крайна сметка не е гарантирано, че всеки ще избегне скрити източници на фруктоза от напитки и промишлени продукти.

В ХРАНЕНЕТО НА БОЛНИТЕ С ПОДАГРА ТРЯБВА ДА СЕ ОГРАНИЧАТ СЛАДКИ И ЗЪРНЕНИ ПРОДУКТИ.

Тяхното място трябва да бъде заето от богати на антиоксиданти зеленчуци, както и естествени мазнини. Препоръчваните източници на мазнини включват масло, кокосови продукти, авокадо, необработен зехтин, ядки и семена.

Ефектът от лечението се засилва от сурови зеленчуци (ако ги понасяте). Добра идея е специфичното тегло на суровите зеленчуци да достигне 80%. Разнообразете диетата си със салати, зеленчукови сокове, покълнали семена и крекери от покълнали семена. Термично обработените зеленчукови ястия трябва да се запазят за вечеря.

Ферментиралите храни (кисело зеле, кефир, кисели краставички, кимчи, кокосов кефир) също ще осигурят значителни ползи за компрометирана храносмилателна система.

ВНИМАНИЕ:

преминаване към ниска фруктоза/ трябва да става постепенно.

В началната фаза се увеличава количеството на киселинните метаболитни продукти. Бъбреците дават приоритет на екскрецията на последния, а пикочната киселина е на линия за екскреция и следователно временно се задържа в тялото. Това състояние може да предизвика пристъп на подагра. Радикалното ограничаване на продуктите от животинска плът също ще ви помогне да се спасите от атака в началото на диета с ниско съдържание на фруктоза.

Преди да преминем към немедикаментозно лечение на подагра и нейните атаки, бихме искали читателите да разберат основната идея:

ДИЕТИЧНО КРЕДО ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПОДАГРА: ОГРАНИЧАВАНЕ НА СЛАДКОТО И ЖИВОТИНСКОТО МЕСО.

Ако сте намерили тази статия за полезна, моля, помислете за вашите близки. Споделете с тях, като щракнете върху бутоните на социалните медии.

Искрено Ваш:

, кандидат на медицинските науки - лекар, специалист по природна медицина

подагра– заболяване, причинено от нарушение на метаболизма на пурина в организма и характеризиращо се с отлагане на соли на пикочната киселина (урати) в костите, ставите, хрущялите, сухожилията и др.

Симптоми и признаци на подагра

Развитието на подагра обикновено е придружено от болезнени атаки.

Болезнената атака обикновено започва остро, често през нощта. Внезапно, без видима причина, възниква остра болка в засегнатата става, образува се оток, придружен от зачервяване и силна болка.

Втрисане се появява със значително повишаване на температурата. До сутринта болката отшумява, само за да се върне през нощта с нова сила. Това продължава няколко поредни дни. Тогава атаките спират; паузите между атаките могат да продължат от няколко дни до 1-2 години.

Причини и видове подагра

Има два вида подагра: метаболитна - производството на пикочна киселина е значително по-високо от нормалното и бъбречна - недостатъчно отделяне на веществото през бъбреците. По принцип прегледът разкрива и двата вида причини.

Пурините са група от азотни бази, които са характерни компоненти на нуклеиновите киселини. Крайният продукт от разграждането на пуриновите съединения е пикочната киселина, която се отделя от бъбреците.

Разграждането на пуриновите съединения до пикочна киселина е многоетапно. Смята се, че основният фактор в регулацията на този метаболизъм е концентрацията на междинния метаболит 5-фосфорибозил-1-пирофосфат, чието увеличение повишава синтеза на пикочна киселина или обратно. Излишъкът от 5-фосфорибозил-1-пирофосфат се образува в резултат на повишена или намалена активност на някои ключови ензими (синтетази, трансферази), участващи в метаболизма на пурина.

Подаграта може да бъде първична (самата болест) или вторична (симптом на друго заболяване или следствие от приема на определени лекарства, по-специално диуретици). Вторичната подагра е следствие от прекомерно активиране на цикъла на нуклеиновите киселини, например поради повишена активност на костния мозък или намаляване на нормалната продължителност на живота на клетките на различни тъкани. Тези процеси възникват в резултат на заболявания като мононуклеоза, мултиплен миелом, някои видове анемии, хемоглобинопатии, карциноми и др.

Причини, допринасящи за развитието на подагра:

• Бъбречна недостатъчност (основен фактор).
• Дефекти във филтрацията на пикочната киселина в бъбречните тубули.
• Болести на кръвта. В допълнение към някои видове анемия (хемолитична, пернициозна) и миелом, хроничната миелоидна левкемия е рисков фактор.
• Обширен псориазис.
• Отравяне с олово поради продължителна експозиция или високи концентрации.

Диагностика на подагра

Типични признаци на подагра: пристъпи на остър артрит, често през нощта; появата на тофи (кондензация на подкожната тъкан); признаци на бъбречна дисфункция и наличие на камъни в тях.

Метод, който ясно потвърждава наличието на подагра при пациент, е хистологично изследване за откриване на кристали на пикочна киселина в ставната течност или тъкани. Въпреки това, за установяване на диагнозата по-често се използва рентгеново изследване на ставите (обикновено ръцете и краката) и меките тъкани. В резултат на това намираме:

• Подагрозни „удари“ (костни ерозии, наподобяващи кисти).
• Ставна склероза (увреждане на тъканите).
• Признаци на тофи (уплътняване, потъмняване).

Не забравяйте да проверите нивото на пикочната киселина в кръвта. Проучването се провежда няколко пъти, за да се гарантира надеждността на резултатите. По време на атака киселинното съдържание често е нормално, тъй като излишните съединения проникват в ставите.

Лечение на подагра

Основните цели на терапията: лечение на основното заболяване, нормализиране на нивата на пикочната киселина и облекчаване на болката.

Лекарства

Първият етап от терапията е насочен към намаляване на болката и подуването, нормализиране на подвижността на ставите.

Лечението на остър пристъп на заболяването се елиминира с помощта на:

• Нестероидни противовъзпалителни средства: ибупрофен, нимезулид за 5 дни - 1 седмица. Ако са засегнати няколко стави наведнъж, се препоръчва да се използва нимезулид под формата на гранули. Употребата на аспирин за облекчаване на възпаление и болка е противопоказана, тъй като това лекарство влияе върху нивото на пикочната киселина.
• Лекарства, които насърчават противоподагрични и аналгетични ефекти - колхицин.
• Ако лекарствата от групата на НСПВС и колхицин са неефективни, се предписват кортикостероидни инжекции. Употребата на лекарства от тази група може да допринесе за повторно обостряне на заболяването, така че терапията трябва да се провежда в болнични условия под наблюдението на лекуващия лекар.

В случай, че подаграта се е развила на фона на нарушения на въглехидратния метаболизъм, се използват лекарства, понижаващи липидите (Метформин).

Предотвратяването на пристъпите и лекарствената терапия на хроничната подагра се извършват с помощта на антихиперуремични лекарства (алопуринол) в комбинация с диетична терапия.

Физиотерапия

Физиотерапията не може да бъде предписана при остро заболяване.

В периода между атаките е препоръчително да се извършват следните процедури:

• Приемане на вани със сол и сероводород.
• Нанасяне на кални или парафинови апликации.
• В случай на развитие на синдром на болка - приемане на радонови вани, ултравиолетово облъчване.
• Масаж.
• Физиотерапия.

В тежки случаи може да се наложи операция, последвана от отстраняване на възлите. Трябва да се има предвид, че тази процедура води до ограничена подвижност на ставата.

Народни средства

• Чесън и лимон. Необходимо е: 4 лимона; 3 глави чесън. Прекарайте лимоните и чесъна през месомелачка (лимоните се вземат без семена). Залейте цялата смес със 7 чаши вряща вода, разбъркайте и оставете да престои 1 ден. Прецедете и приемайте по 50 мл 3 пъти на ден.
• Гераниум (запарка). Необходимо е: 2 чаени лъжички счукана суха билка здравец; 2 чаши студена преварена вода. Залейте здравеца с вода, оставете да престои 8 часа, прецедете. Приемайте на малки глътки през целия ден.
• Чесън (тинктура). Необходимо е: 40 г наситнен чесън; 100 г алкохол или водка. Чесънът се залива със спирт или водка и се оставя в затворен съд за 5-7 дни. Прецедете. Приемайте по 10 капки 2 пъти на ден 30 минути преди хранене. Не може да се използва при анемия, бременност и епилепсия.
• Серия. Задължително: 2 супени лъжици нарязана трева; 500 г вряща вода. Връвта се залива с вряла вода, оставя се за 12 часа под капак, след което се прецежда. Вземете 1/2 чаша 3 пъти на ден.
• Lovage (корени). Необходимо е: 5 г сухи натрошени корени от живица; 300 г вряща вода. Залейте корените с вряла вода, варете на слаб огън 15 минути от момента на кипене. Оставя се за 3 часа, захлупено, след което се прецежда. Приема се по 1 супена лъжица 3 пъти на ден половин час преди хранене.
• Сабелник (тинктура). Необходимо е: 250 г сух счукан корен от тинтява; 500 г водка. Залейте тинтява с водка и оставете на тъмно място за 3 седмици. Приемайте по 25 g 3 пъти на ден преди хранене. Курсът на лечение е 2-3 месеца.
• Брезови пъпки (мехлем). Необходимо е: 1 чаша брезови пъпки; 0,5 кг прясна вътрешна мазнина. Смелете брезовите пъпки на прах и ги разтрийте с мазнина. Слага се във фурната в глинен съд и се вари по 3 часа на ден (ако няма фурна на бавен огън на водна баня) 7 дни. След това насипете горещата мазнина в буркани. Мехлемът може да се използва при ставни заболявания, както ревматоидни, така и подагрозни.
• Ленено семе). Необходимо е: 2 чаени лъжички ленени семена; 1,5 чаши вряща вода. Изсипете вряща вода върху ленените семена, гответе за 15 минути. Настоявайте за 10 минути, разклатете и прецедете. Приема се по 1 супена лъжица 4-5 пъти на ден. Пригответе отвара веднъж на ден.
• Кора от трепетлика (тинктура). Необходимо е: 1 част от натрошената вътрешна кора от млади клони на трепетлика с листа; 10 части 70% алкохол. Смесете съставките, настоявайте за една седмица, прецедете. Тинктурата се приема по 25-30 капки във вода 3 пъти на ден.
• градински чай. Необходимо е: 100 г градински чай; 6 литра вряща вода. Салвията се залива с вряща вода и се вари 10 минути. Оставете да се охлади малко. Изсипете 1-2 литра от бульона в отделен съд, за да го добавите в легена по време на процедурата, за да поддържате температурата. Запарете болните ръце или крака в получената отвара за 30-60 минути, веднъж на ден преди лягане, в продължение на 1-2 месеца. След процедурата сложете топли вълнени ръкавици или чорапи и си легнете с тях.
• Ябълков чай. Необходимо е: 3-5 необелени ябълки; 1-1,5 литра вряща вода. Резените ябълки се заливат с вряща вода и се варят в затворен съд за 10 минути. След това оставете за 4 часа. Приемайте топло няколко пъти на ден. Ябълките предотвратяват образуването на пикочна киселина, така че могат да постигнат положителен ефект при заболявания, свързани с натрупването на соли на пикочната киселина в организма, включително подагра.
• Касис (листа). Необходимо е: 1 супена лъжица нарязани листа от касис; 0,5 литра вряща вода. Листата на касиса се заливат с вряща вода, оставят се за 2 часа покрити, след което се прецеждат. Вземете 1/2 чаша 4-5 пъти на ден. Листата от касис имат силно потогонно и диуретично действие. Те освобождават тялото от пуриновите вещества и излишната пикочна киселина, които са характерни за подаграта.
• Хмел (шишарки). Необходимо е: 1 супена лъжица шишарки от хмел, стрити на прах; 1 супена лъжица масло. Смесете съставките и смелете. Използвайте като аналгетичен мехлем.
• Люляк (цветя). Изсипете цветовете на люляка в половинлитров буркан до върха, напълнете с водка, оставете за 3 седмици на тъмно място, след което прецедете. Приемайте по 30 капки 3 пъти на ден преди хранене. Курсът на лечение е 3 месеца. Същата тинктура може да се използва за разтривки и компреси.
• Пчелна отрова. Препоръчваме Ви да се подложите на лечение на пчелни ужилвания при специалист. Пчелната отрова не само помага за облекчаване на пациента, но и значително укрепва имунитета му.
• Люта чушка. Необходимо е: 10 шушулки люта чушка; същото количество мед. Вземете 10 шушулки от пипер и ги варете в 300 мл вода за 10 минути (на тих огън). Оставете за 5 часа. Прецедете и смесете със същото количество мед. Приема се по 1 чаена лъжичка 2 пъти на ден. Лекарството значително повишава защитните сили на организма в борбата с подаграта.
• зеле или ряпа. Суровите зелеви листа се препоръчват да се прилагат върху възпалените места, за да се намали болката. Препоръчва се също така да се налага ряпа на възпалени места - под формата на варена начукана маса.

Правилно хранене при подагра

Здравословни храни

Необходимо е да се ядат колкото е възможно повече пресни ягоди, грозде, зелева салата.

Пийте редовно сок от касис и плодове.

Плодовете и сокът от ябълки предотвратяват по-нататъшното образуване на пикочна киселина в организма, което допринася за отлагането на соли в ставите.

Яжте 100 г моркови дневно с 1 супена лъжица растително масло, което помага на тялото да усвоява по-добре витамин А.

Пийте сок от диня и яжте пулпата.

Какво да изключим

Тъй като подаграта се развива в резултат на нарушение на пуриновия метаболизъм, от диетата трябва да се изключат храни, богати на "лоши" пурини, които в резултат на метаболизма се превръщат в пикочна киселина (хипоксантин, аденин, гуанин и ксантин). Дневният прием на пурини при лечение на подагра трябва да бъде от порядъка на 100-150 mg (дневен прием за здрав човек е около 600-1000 mg).

Име на продукта	Съдържание на пурин (в mg/100 g)	Пикочна киселина (в mg/100 g)
Хлебни изделия
Кифлички	9	21
Крекер	25	60
Хляб от смесено брашно	19	45
бял хляб	6	15
Пълнозърнест хляб (ръжен хляб)	25	60
Крекери	12	29
Месо и вътрешности
Телешки тимус	525	1260
телешко месо	63	150
Телешки черен дроб	182	460
Телешки бъбреци	88	210
овнешко	61	146
агнешко месо	76	182
Телешко сърце	107	256
Телешки черен дроб	231	554
Телешки дробове	166	399
Телешки бъбреци	112	269
Телешки език	67	160
говеждо месо	58	140
Свинско	63	150
Свински черен дроб	125	300
Свински бъбреци	139	334
Месни продукти
Кървавица	38	90
Ловджийски суджук	54	130
Пастет от черен дроб	73	175
Варена наденица	54	130
шунка	83	198
Колбаси	46	110
Птица и яйца
патица	64	153
Фазан	62	150
гъска	69	165
Пиле	125	300
Пуешко месо	50	120
Яйце	2	5
Рибни продукти
Пушена змиорка	48	115
Аншоа	108	260
Херинга	88	210
Хайвер от сьомга	60	145
Пушена сьомга	100	242
Пушена скумрия	76	182
Сардини в масло	146	350
цаца	223	535
Риба тон в масло	121	290
Зеленчуци
Патладжан	8	20
Бяло зеле	13	30
Броколи	21	50
брюкселско зеле	25	60
Тиквички	8	20
картофи	6	15
китайско зеле	10	25
Колраби	13	30
Праз	17	40
Луков лук	4	9
Морков	6	15
краставици	2	6
черен пипер (зелен)	4	10
български пипер (червен)	6	15
бамбукови издънки	6	15
домати	4	10
ревен	2	5
Репичка	4	10
репичка	4	10
савойско зеле	17	40
Цвекло	8	20
Целина (корен)	13	30
Аспержи	10	25
зелен боб (пресен)	18	42
резене	7	16
Карфиол	19	45
цикория	6	15
Горски плодове и плодове
кайсии	8	20
авокадо	13	30
Ананас	8	20
портокали	8	20
диня	8	20
Банани	11	25
Гроздов	8	20
Круши	6	15
Blackberry	6	15
Ягода	11	25
Сушени кайсии	32	75
малини	8	20
Праскови	8	20
Дати	21	50
череши	6	15
Боровинка	8	20
Сини сливи	8	20
Ябълки	6	15
Сирена
камамбер (масленост 45%)	13	30
Ементалер (45% мазнини)	4	10
Гауда (45% мазнини)	7	16
Овче сирене	13	30
Топено сирене (60% масленост)	5	13
Топено сирене (20% масленост)	11	26
мая
Суха мая	754	1810
прясна мая	312	750
Бобови растения
Боб (сух)	75	183
Грах (сух)	70	168
Зелен грах	62	150
леща (суха)	84	200
Соя (боб)	92	220
Зърнени храни
елда	62	149
Грис	23	55
Пълнозърнесто брашно	35	84
Премиум пшенично брашно	8	20
Зърнени храни	42	100
Просо	35	85
Ориз	15	35
ръж	20	47
Ечемик	34	82
Ядки и семена
Фъстък	42	100
Орехи	10	25
лешници	13	30
Бадемово	13	30
Маково семе	70	154
сусам	37	88
Слънчогледови семки	65	157
гъби
Бели гъби	34	80
Лисички	13	30
шампиньони	25	60
Сладководни риби
Шаран	63	150
Сьомга	71	170
Зандър	46	110
Щука	58	140
пъстърва	83	200
Морска риба
Камбала	58	140
Скумрия	60	145
Морска сьомга (сьомга)	68	163
Лаврак	100	241
камбала	123	294
Пикша	54	130
сардина	144	345
Херинга	79	190
треска	63	150
Риба тон	107	257
Морски дарове и ракообразни
Скариди	61	147
Миди	154	370
Омар	73	175
Ракови заболявания	25	60
Стриди	38	90

През последните години броят на пациентите с подагра рязко се увеличи. По-често това заболяване засяга хора със затлъстяване. Факт е, че те често имат нарушена регулация на дейността на черния дроб и бъбреците, особено на техните ензимни и метаболитни функции, което причинява натрупването на голям брой междинни метаболитни продукти в човешкото тяло. В резултат на това се натрупват бета-липопротеини, холестерол, соли на пикочната киселина и много други междинни метаболитни продукти. Ако първите допринасят за развитието на атеросклероза на коронарните, мозъчните и магистралните съдове, тогава натрупването на соли на пикочната киселина и тяхното отлагане в различни тъкани на тялото допринасят за появата на пристъп на подагра.

Как се развива този процес и как се проявява? Дълбоките промени, които настъпват в тялото по време на подагрозен пристъп, не са достатъчно ясни и изискват допълнително изследване на субклетъчно и молекулярно ниво. Въпреки това вече е възможно да се формулират определени възгледи за развитието на този сложен процес.

Клиничните наблюдения и специалните радиологични изследвания показват, че при болните от подагра се нарушават абсорбционните и екскреторните функции на хепатоцитите (чернодробните клетки). Въпреки това, клиничните признаци на чернодробно заболяване при подагра не могат да бъдат отбелязани. Също така няма клинични признаци на бъбречно заболяване. В същото време радиоизотопните методи позволяват да се определят функционални нарушения както в бъбреците, така и в черния дроб. Интересен факт обаче е, че болните от подагра в семейството или в предишни поколения също са имали това заболяване.

Как възниква пристъпът на подагра? Наблюденията показват, че такъв пристъп обикновено се появява няколко часа след обилен обяд, когато пациентът е консумирал много протеини и мазнини, както и алкохолни напитки. Този обилен обяд е, образно казано, последната капка, която е напълнила вътрешната среда на тялото с протеини. Предполага се, че препълването на чернодробните клетки с пурини (продукти от разграждането на протеини) води до натрупване на пикочна киселина в кръвта, която поради намаляване на отделителната функция на бъбреците се задържа в тялото и се превръща в пикочна киселинни соли, които се отлагат в определени, така да се каже, складове на човешкото тяло. Такива хранилища са синовиалните мембрани, особено метатарзофалангеалните стави на големите пръсти на краката, лакътните, глезенните и коленните стави, както и обвивките на мускулните сухожилия, ушните миди и коронарните съдове.

Солите на пикочната киселина се превръщат в антигени, вероятно защото тези соли увреждат клетъчните структури и получените отломки, в комбинация със самите соли, придобиват тези свойства. Антигените, от своя страна, причиняват образуването на антитела, срещата им се извършва на ниво микроциркулация; в резултат на тези сложни промени възниква остра атака на асептичен възпалителен процес в ставата. Възникналият процес се характеризира с внезапна поява на силна болка в областта на палеца, коляното, глезена, лакътната става, пациентът изпитва усещане, сякаш тези стави са покрити с гореща ютия.

Подагрозната болка не е сравнима с болка от друг произход. В рамките на няколко часа един след друг се появяват допълнителни признаци на остро възпаление: зачервяване на кожата, повишена кожна температура, подуване на меките тъкани, дисфункция на засегнатата става. Увеличава се и броят на левкоцитите в кръвта и се ускорява реакцията на утаяване на еритроцитите.

Такива признаци на възпаление могат да се наблюдават при всякакви други възпалителни процеси, поради което определянето на съдържанието на пикочна киселина в кръвния серум е от съществено значение за изясняване на диагнозата. За да се проведе това изследване, пациентът първо се изключва от диетата на протеини за три дни. След това с помощта на специална техника се определя количеството на пикочната киселина. Увеличаването на нивото на тази киселина в кръвта два или дори три пъти е неопровержимо потвърждение на подагрозния процес.

Често при подагра възниква възпалителен процес в мукозната бурса на лакътната става. Торбата, която обикновено не се напипва, придобива размера на пилешко яйце; туморът е болезнен, движенията в ставата са значително ограничени (фиг. 8).

Ориз. 8. Отлагане на соли на пикочната киселина в областта на лакътните стави

Ориз. 9. Отлагане на соли на пикочната киселина в областта на ушната мида

Натрупването на соли на пикочната киселина и развитието на възпалителния процес също се случват в областта на краката. Понякога това натрупване е толкова обилно, че причинява разкъсване на кожата и на нейната повърхност се отделят соли на пикочната киселина под формата на зърна. Освен това се случва уратните соли да разрушат костите на стъпалото, да се развие специфичен остеомиелит (възпаление на костния мозък) и да се отделят костни секвестри (мъртви участъци от костта). Заболяването има хроничен ход, склонен към рецидиви. Продължава през целия живот. Заедно с това подагрозният процес може да засегне ушната мида (фиг. 9), ръцете и други части на човешкото тяло.