Диагностика на пневмоторакс. Относно спонтанния пневмоторакс Малък пневмоторакс се открива с

Пневмотораксът е животозастрашаваща спешна медицинска помощ. Острата патология често придружава наранявания на гръдния кош, включително изстрели и пътни инциденти, а също така може да възникне поради белодробно заболяване или като усложнение на определени медицински процедури.

Пневмоторакс на гръдния кош е лесно да се подозира без инструментално изследване. Познаването на симптомите на състоянието ще помогне незабавно да се потърси квалифицирана помощ и да се спаси човешки живот.

Пневмоторакс - какво е това?

Малко анатомия. Белите дробове са покрити с плевра, състояща се от два листа. В плевралната кухина няма въздух, така че налягането в нея е отрицателно. Именно този факт определя работата на белите дробове: изправяне при вдишване и слягане при издишване.

Пневмотораксът е патологично навлизане на въздух в плевралната кухина поради нейното разхерметизиране поради външна травма, белодробно заболяване и други причини.

В същото време интраплевралното налягане се увеличава, предотвратявайки разширяването на белите дробове по време на вдишване. Частично или напълно колабиран бял дроб се изключва от процеса на дишане, кръвообращението е нарушено.

Липсата на навременна помощ най-често води до развитие на усложнения, които застрашават живота на пациента.

Причини и видове пневмоторакс

В зависимост от провокиращия фактор се разделят следните видове пневмоторакс:

Травматичен

Разкъсване на плевралните листове се получава при отворени наранявания (пробоване, огнестрелни) и затворени наранявания (увреждане на плеврата със счупено ребро, тъп удар в гръдния кош при запазване целостта на кожата).

Спонтанен

Основната причина за спонтанен пневмоторакс е разкъсването на белодробни мехури при булозна болест. Механизмът на възникване на емфизематозни разширения на белодробната тъкан (бик) все още не е проучен.

Въпреки това, това заболяване се регистрира при повечето здрави хора, особено след 40 години. Също така, спонтанно разкъсване на вътрешната плеврата и белия дроб възниква с вродено развита слабост на плеврата, кавернозна туберкулоза, абсцес / гангрена на белия дроб.

ятрогенни

Увреждането на белия дроб с развитието на пневмоторакс често е усложнение на някои медицински процедури: инсталиране на субклавиален катетър, плеврална пункция, блокада на интеркосталния нерв, сърдечно-белодробна реанимация (баротравма).

Изкуствен

До умишленото създаване на пневмоторакс се прибягва при широко разпространена белодробна туберкулоза и за диагностична торакоскопия.

Пневмотораксът се определя и от следните показатели:

според степента на увреждане на дихателната система - едностранно и двустранно;
в зависимост от степента на белодробен колапс: малък или ограничен - по-малко от 1/3 от белия дроб е изключен от дишане, среден - 1/3 - 1/2, общо - повече от половината от белия дроб;
според естеството на въздуха, влизащ в плеврата: затворен - обемът на въздуха, който веднъж влезе, не се увеличава, отворен - има директна комуникация между плевралната кухина и околната среда, а обемът на входящия въздух непрекъснато се увеличава, докато белият дроб не бъде напълно се срива, най-опасният напрегнат (клапан) пневмоторакс - образува се клапа, пропускаща въздух по посока на околната среда - плевралната кухина и затваряне на изхода му;
в зависимост от усложняващите последствия - сложни и неусложнени.

Спонтанен пневмоторакс

Ако други видове пневмоторакс на белите дробове имат добре дефинирана външна причина, спонтанен пневмоторакс може да се появи дори при здрав човек без анамнеза за нараняване или белодробно заболяване. Идиопатичен (първичен) пневмоторакс се проявява в следните ситуации:

внезапни спадове на налягането по време на пътуване с въздух, гмуркане;
генетична слабост на плеврата - разкъсване на белодробната тъкан и плевралния лист може да провокира смях, физически стрес (включително напрежение със запек), тежка кашлица;
вроден дефицит на алфа-1-антитрипсин - провокира развитието на патологични промени в белодробната тъкан.

Вторичният спонтанен пневмоторакс, поради развитието на белодробно заболяване, протича с патологии:

увреждане на дихателните пътища - кистозна фиброза, емфизем, тежка бронхиална астма;
заболявания на съединителната тъкан, които засягат белите дробове - лимфангиолейомиоматоза;
инфекции - абсцес, гангрена, туберкулоза, както и често срещана пневмония при HIV-инфектирани хора;
системни заболявания, протичащи с увреждане на белите дробове - системна склеродермия, ревматоиден артрит, полимиозит;
онкопатология на белите дробове.

Развитието на пневмоторакс винаги е внезапно, тежестта на симптомите зависи от степента на колапс на белия дроб и наличието на усложнения.

6 основни признака на пневмоторакс:

Проблеми с дишането - суха кашлица, задух, дишането става повърхностно.
Болката е остра, усилва се при вдишване, излъчваща се към рамото от страната на нараняването.
Подкожен емфизем - възниква при разкъсване на външната плевра, въздухът при издишване навлиза в подкожната тъкан, външно се открива подуване с крепитус (хрускащ сняг) при натискане върху него.
Пенещата се кръв, отделена от раната, е характерна за отворен пневмоторакс.
Външни признаци - принудителна седнала поза, бледност и цианоза на кожата (показва развиваща се циркулаторна и дихателна недостатъчност), студена пот.
Чести симптоми са нарастваща слабост, паника, сърцебиене, спад в а/д, възможно е припадък.

Първа помощ при пневмоторакс

Ако се появят симптоми на пневмоторакс, единствената правилна тактика е:

Незабавно повикване за линейка и спешна хоспитализация.
Обикновена стерилна превръзка за открит пневмоторакс. Неправилно поставената оклузивна превръзка може да доведе до тензионен пневмоторакс и бързо влошаване на състоянието. Следователно налагането му се извършва само от лекар.
Може би въвеждането на аналгин (таблетки, интрамускулни инжекции).

Поставяне на оклузивна превръзка при пневмоторакс:

Успокойте пациента, като му обясните алгоритъма на действията.
Възможно е да се използва Promedol за облекчаване на болката.
Спазване на стерилност при отваряне на опаковки с инструменти и превръзки, използване на стерилни ръкавици.
Позицията на пациента е леко вдигната ръка от наранената страна. Превръзката се прилага при издишване.
Послойно налагане на памучно-марлеви дискове върху раната, запечатана опаковка със стерилна страна към раната и напълно покриваща подложките, приложени към раната, плътно превръзка.

Диагностика

Перкусия (потупване) - звук "кутия" от страната на пневмоторакса.
Аускултация (слушане) - отслабване на дишането на засегнатата страна до отсъствието му.
Рентгенова снимка - въздух в плеврата (тъмно петно), колабиран бял дроб, с развитие на напрегнат пневмоторакс - изместване на медиастинума към здравата страна.
КТ - не само разкрива дори малки обеми въздух в плеврата, но и ясно дефинира причинителя на заболяването.

Допълнителните диагностични изследвания включват лабораторен анализ на газовия компонент на кръвта и ЕКГ (определя степента на циркулаторно нарушение при напрегната форма на пневмоторакс).

Лечение на пневмоторакс

След спонтанен пневмоторакс с ограничен обем входящ въздух по правило не настъпват сериозни последици. Дори и без лечение, малките "въздушни" възглавници в плевралната кухина могат да се отстранят сами, без да дават тежки клинични симптоми. Медицинското наблюдение на такъв пациент обаче е задължително.

В други случаи е необходима операция:

Затворен пневмоторакс- пункция на плевралната кухина и изпомпване на въздух. Неефективността на тази тактика показва навлизането на въздух в плеврата през белите дробове. В този случай се използва дренаж на Булау или активна аспирация с електровакуумна апаратура.
Отворен пневмоторакс- операция с отваряне на гръдния кош (торакоскопия, торакотомия) и ревизия на белодробната тъкан и плеврата, увреждане на зашиване, поставяне на дренаж.

Ако по време на операцията се открият неразкъсани були, за да се избегне повтарящ се пневмоторакс, се взема решение за резекция на сегмент/лоб на белия дроб, процедурата за създаване на изкуствен плеврит (плевродеза).

Прогноза

Неусложнените форми на спонтанен пневмоторакс обикновено завършват благоприятно. Резултатът от остро състояние със значителен колапс на белия дроб зависи от скоростта на оказаната медицинска помощ, тъй като възпалението започва да се развива след 4-6 часа. Рецидиви също не са изключени.

Необходима е незабавна хирургична интервенция при клапен пневмоторакс.

Ефекти

Плеврит и гноен емпием на белите дробове с последващо образуване на сраствания и вторична дихателна недостатъчност.
Интраплеврално кървене.
Компресиране на сърцето и коронарните съдове от въздух, навлизащ в медиастинума, развитие на остра сърдечна недостатъчност.
Смъртна опасност с голямо количество щети и дълбоко нараняване на белодробната тъкан.

Пневмоторакс - код по МКБ 10

В международния класификатор на заболяванията ICD 10 пневмотораксът е:

Раздел X J00-J99 - Болести на дихателната система

J93 - Пневмоторакс

J93.0 Спонтанен пневмоторакс на напрежение
J93.1 Спонтанен пневмоторакс др
J93.8 - Друг пневмоторакс
J93.9 Пневмоторакс, неуточнен

Допълнително:

S27.0 - Травматичен пневмоторакс
P25.1 - Пневмоторакс, възникващ в перинаталния период

- патологично състояние, характеризиращо се с внезапно нарушение на целостта на висцералната плевра и потока на въздух от белодробната тъкан в плевралната кухина. Развитието на спонтанен пневмоторакс е придружено от остра болка в гърдите, задух, тахикардия, бледност на кожата, акроцианоза, подкожен емфизем и желание на пациента да заеме принудително положение. С цел първична диагностика на спонтанен пневмоторакс се извършват рентгенова снимка на белите дробове и диагностична плеврална пункция; за установяване на причините за заболяването е необходим задълбочен преглед (КТ, ЯМР, торакоскопия). Лечението на спонтанен пневмоторакс включва дренаж на плевралната кухина с активна или пасивна въздушна евакуация, видеоасистирани торакоскопски или отворени интервенции (плевродеза, отстраняване на були, резекция на белия дроб, пулмонектомия и др.)

Под спонтанен пневмоторакс в пулмологията се разбира идиопатичен, спонтанен пневмоторакс, несвързан с травма или ятрогенни медицински и диагностични интервенции. Спонтанният пневмоторакс се развива статистически по-често при мъжете и преобладава сред хората в трудоспособна възраст (20-40 години), което определя не само медицинската, но и социалната значимост на проблема. Ако при травматичен и ятрогенен пневмоторакс има ясна причинно-следствена връзка между заболяването и външни влияния (травма на гръдния кош, пункция на плевралната кухина, катетеризация на централните вени, торакоцентеза, плеврална биопсия, баротравма и др.), то в случай на спонтанен пневмоторакс няма такава условност. Ето защо изборът на адекватна диагностична и терапевтична тактика е обект на повишено внимание на пулмолози, гръдни хирурзи и фтизиатри.

Класификация на спонтанния пневмоторакс

Според етиологичния принцип се разграничават първичен и вторичен спонтанен пневмоторакс. Първичният спонтанен пневмоторакс се казва при липса на данни за клинично значима белодробна патология. Появата на вторичен спонтанен пневмоторакс възниква на фона на съпътстващи белодробни заболявания.

В зависимост от степента на колапс на белия дроб се изолират частичен (малък, среден) и тотален спонтанен пневмоторакс. При малък спонтанен пневмоторакс белият дроб се свива с 1/3 от първоначалния обем, със среден - с 1/2, с общ - с повече от половината.

Според степента на компенсация на дихателните и хемодинамичните нарушения, съпътстващи спонтанен пневмоторакс, се определят три фази на патологични промени: фаза на стабилна компенсация, фаза на нестабилна компенсация и фаза на декомпенсация (недостатъчна компенсация). Фазата на стабилна компенсация се наблюдава при спонтанен пневмоторакс с малък и среден обем; характеризира се с липса на признаци на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, VC и MVL са намалени до 75% от нормата. Фазата на нестабилна компенсация съответства на колапса на белия дроб с повече от 1/2 от обема, развитието на тахикардия и задух по време на тренировка, значително намаляване на външното дишане. Фазата на декомпенсация се проявява с диспнея в покой, тежка тахикардия, микроциркулаторни нарушения, хипоксемия и намаляване на дихателната функция с 2/3 или повече от нормалните стойности.

Причини за спонтанен пневмоторакс

Първичният спонтанен пневмоторакс се развива при лица, които нямат клинично диагностицирана белодробна патология. Въпреки това, при извършване на диагностична видеоторакоскопия или торакотомия при тази група пациенти, субплеврално разположени емфизематозни було се откриват в 75-100% от случаите. Отбелязана е връзката между честотата на спонтанния пневмоторакс и конституционния тип пациенти: заболяването често се среща при слаби, високи млади хора. Пушенето увеличава риска от развитие на спонтанен пневмоторакс до 20 пъти.

Вторичният спонтанен пневмоторакс може да се развие на фона на широк спектър от белодробни заболявания (ХОББ, кистозна фиброза, бронхиална астма), инфекции на дихателните пътища (пневмоцистна пневмония, абсцесна пневмония, туберкулоза), интерстициални белодробни заболявания (Beck's sarcoidiomples's sarcoidogenero грануломатоза), системни заболявания (ревматоиден артрит, склеродермия, синдром на Марфан, болест на Бехтерев, дерматомиозит и полимиозит), злокачествени новообразувания (саркоми, рак на белия дроб). В случай на пробив в плевралната кухина на белодробния абсцес се развива пиопневмоторакс.

Сравнително редките форми на спонтанен пневмоторакс включват менструален и неонатален пневмоторакс. Менструалният пневмоторакс е етиологично свързан с ендометриоза на гърдата и се развива при млади жени през първите два дни от началото на менструацията. Вероятността от повторна поява на менструален пневмоторакс, дори на фона на консервативна терапия за ендометриоза, е около 50%, следователно, веднага след диагнозата, може да се извърши плевродеза, за да се предотвратят повторни епизоди на спонтанен пневмоторакс.

Неонатален пневмоторакс - спонтанен пневмоторакс на новородени се среща при 1-2% от децата, 2 пъти по-често при момчета. Патологията може да бъде свързана с проблеми с разширяването на белите дробове, респираторен дистрес синдром, разкъсване на белодробната тъкан по време на механична вентилация, белодробни малформации (кисти, було).

Патогенезата на спонтанен пневмоторакс

Тежестта на структурните промени зависи от времето, изминало от появата на спонтанен пневмоторакс, наличието на първоначални патологични нарушения в белия дроб и висцералната плевра и динамиката на възпалителния процес в плевралната кухина.

При спонтанен пневмоторакс има патологична белодробно-плеврална комуникация, което води до навлизане и натрупване на въздух в плевралната кухина; частичен или пълен колапс на белия дроб; изместване и флотация на медиастинума.

В плевралната кухина се развива възпалителна реакция 4-6 часа след епизод на спонтанен пневмоторакс. Характеризира се с хиперемия, инжектиране на плеврални съдове и образуване на малко количество серозен ексудат. В рамките на 2-5 дни отокът на плеврата се увеличава, особено в зоните на контакта му с инфилтрирания въздух, количеството на излива се увеличава, фибринът пада върху повърхността на плеврата. Прогресирането на възпалителния процес е придружено от нарастване на гранулации, фиброзна трансформация на утаения фибрин. Колабираният бял дроб се фиксира в свито състояние и става неспособен да се изправи. В случай на хемоторакс или инфекция с течение на времето се развива плеврален емпием; възможно образуване на бронхоплеврална фистула, която поддържа хода на хроничен плеврален емпием.

Симптоми на спонтанен пневмоторакс

Според естеството на клиничните симптоми се разграничават типичен вариант на спонтанен пневмоторакс и латентен (изтрит) вариант. Типичната клиника на спонтанен пневмоторакс може да бъде придружена от умерени или силни прояви.

В повечето случаи първичният спонтанен пневмоторакс се развива внезапно, в разгара на пълно здраве. Още в първите минути на заболяването се отбелязват остри пробождащи или стискащи болки в съответната половина на гръдния кош, остър задух. Тежестта на болката варира от лека до много силна. Повишена болка се появява при опит за дълбоко вдишване, кашляне. Болката обхваща врата, рамото, ръката, корема или долната част на гърба. В рамките на 24 часа болковият синдром намалява или напълно изчезва, дори ако спонтанният пневмоторакс не отшуми. Усещане за дихателен дискомфорт и липса на въздух се появяват само при физическо натоварване.

При силни клинични прояви на спонтанен пневмоторакс, болков пристъп и задух са изключително изразени. Може да има краткотраен припадък, бледност на кожата, акроцианоза, тахикардия, чувство на страх и безпокойство. Пациентите се щадят: ограничават движенията, заемат полуседнала позиция или лежат на болна страна. Често се развива и прогресивно нараства подкожен емфизем, крепитус в областта на шията, горните крайници, торса.

При пациенти с вторичен спонтанен пневмоторакс, поради ограничените резерви на сърдечно-съдовата система, заболяването протича по-тежко. Сложните варианти на хода на спонтанния пневмоторакс включват развитието на тензионен пневмоторакс, хемоторакс, реактивен плеврит, едновременен двустранен колапс на белите дробове. Натрупването и продължителното присъствие на инфектирана храчка в колабирал бял дроб води до развитие на вторични бронхиектазии, повтарящи се епизоди на аспирационна пневмония в здрав бял дроб и абсцеси. Усложненията на спонтанен пневмоторакс се развиват в 4-5% от случаите, но те могат да представляват заплаха за живота на пациентите.

Диагностика на спонтанен пневмоторакс

При преглед на гръдния кош се установява гладкост на релефа на междуребрените пространства, ограничаване на дихателната екскурзия от страна на спонтанен пневмоторакс, подкожен емфизем, подуване и разширение на вените на шията. От страната на колабиращия бял дроб има отслабване на гласовото треперене, тимпанит при перкусия, а при аускултация - липса или рязко отслабване на дихателни звуци.

От първостепенно значение в диагностиката са радиационните методи: рентгенова и флуороскопия на гръдния кош, които ни позволяват да оценим количеството въздух в плевралната кухина и степента на белодробен колапс, в зависимост от разпространението на спонтанен пневмоторакс. Контролните рентгенови изследвания се извършват след всякакви медицински манипулации (пункция или дренаж на плевралната кухина) и ни позволяват да оценим тяхната ефективност. Впоследствие с помощта на КТ или ЯМР с висока разделителна способност на белите дробове се установява причината за спонтанен пневмоторакс.

Високо информативен метод, използван при диагностицирането на спонтанния пневмоторакс, е торакоскопията. В хода на изследването е възможно да се идентифицират субплеврални були, туморни или туберкулозни изменения на плеврата и да се направи биопсия на материала за морфологично изследване.

Спонтанният пневмоторакс със латентен или изтрит ход трябва да се диференцира от гигантска бронхопулмонална киста и диафрагмална херния. В последния случай диференциалната диагноза се подпомага от рентгенография на хранопровода.

Лечение на спонтанен пневмоторакс

Лечението на спонтанен пневмоторакс изисква възможно най-ранна евакуация на натрупания в плевралната кухина въздух и постигане на разширяване на белия дроб. Общоприетият стандарт е преходът от диагностична към терапевтична тактика. По този начин получаването на въздух по време на торакоцентеза е индикация за дренаж на плевралната кухина. Плевралният дренаж се монтира във II интеркостално пространство по средноключичната линия, след което се свързва с активна аспирация.

Подобряването на проходимостта на бронхите и евакуацията на вискозните храчки улесняват задачата за изправяне на белия дроб. За тази цел се извършва терапевтична бронхоскопия (бронхоалвеоларен лаваж, трахеална аспирация), инхалации с муколитици и бронходилататори, дихателни упражнения, кислородна терапия.

Ако в рамките на 4-5 дни няма разширение на белия дроб, се пристъпва към хирургична тактика. Може да се състои в торакоскопска диатермокоагулация на бикове и сраствания, елиминиране на бронхоплеврални фистули и химическа плевродеза. При повтарящ се спонтанен пневмоторакс, в зависимост от причините за него, както и от състоянието на белодробната тъкан, може да бъде показана атипична маргинална белодробна резекция, лобектомия или дори пневмонектомия.

Прогноза за спонтанен пневмоторакс

При първичен спонтанен пневмоторакс прогнозата е благоприятна. Обикновено е възможно да се постигне разширяване на белия дроб чрез минимално инвазивни методи. При вторичен спонтанен пневмоторакс се развиват рецидиви на заболяването при 20-50% от пациентите, което диктува необходимостта от отстраняване на основната причина и избор на по-активна стратегия за лечение. Пациентите, които са имали спонтанен пневмоторакс, трябва да бъдат под наблюдението на торакален хирург или пулмолог.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Пневмоторакс- наличие на въздух в плевралната кухина .

РЕЛЕВНЦИЯ.

Честотата на първичен спонтанен пневмоторакс (PSP) е 7,4-18 случая на 100 хиляди души годишно сред мъжете и 1,2-6 случая на 100 хиляди души годишно сред жените. PSP се среща най-често при високи, слаби момчета и мъже под 30 години и рядко при хора над 40 години.

Честотата на вторичен спонтанен пневмоторакс (ВСП) е 6,3 случая на 100 хиляди души годишно сред мъжете и 2 случая на 100 хиляди души годишно сред жените.

КЛАСИФИКАЦИЯ.

Всички пневмоторакси могат да бъдат разделени на спонтанни - не са свързани с някаква очевидна причина, травматични - свързани с пряка и непряка травма на гръдния кош, и ятрогенни - свързани с медицински интервенции. От своя страна спонтанните пневмоторакси се разделят на първични - възникващи при човек без фонова белодробна патология, и вторични - възникващи на фона на белодробни заболявания.

Класификация на пневмотораксите.

1. Спонтанен пневмоторакс:

Основен;

Втори.

2. Травматични

Поради проникваща рана на гръдния кош;

Поради тъпа травма на гръдния кош.

3. Ятрогенни.

Поради трансторакална аспирация с игла;

Поради поставянето на субклавиален катетър;

Поради торакоцентеза или плеврална биопсия;

поради баротравма.

По разпространение те разграничават: обща сума(независимо от степента на колапс на белия дроб при липса на плеврални сраствания) и частиченили частична (с облитерация на част от плевралната кухина).

В зависимост от наличието на усложнения: 1) неусложнени; 2) усложнени (кървене, плеврит, медиастинален емфизем).

ЕТИОЛОГИЯ.

Въпреки факта, че съвременната дефиниция изисква липса на белодробно заболяване при първичен спонтанен пневмоторакс (PSP), с помощта на съвременни методи на изследване (компютърна томография и торакоскопия), емфиземоподобни промени (бикове и субплеврални везикули - мехурчета), главно при апикалните участъци на белите дробове, се откриват при повече от 80% от пациентите. Рискът от развитие на PSP е 9 до 22 пъти по-висок при пушачите, отколкото при непушачите. Такава силна връзка между тютюнопушенето и появата на PSP предполага наличието на някаква белодробна патология. Всъщност, сравнително наскоро беше установено, че сред пушачите, подложени на PSP, морфологичните промени в белодробната тъкан при 87% от пациентите съответстват на модела на респираторен бронхиолит.

Най-честите причини за SVD

Респираторни заболявания:

ХОББ, кистозна фиброза, тежко обостряне на бронхиална астма.

Инфекциозни заболявания на белите дробове:

пневмония, причинена от Пневмоцистис карини; туберкулоза, абсцесна пневмония (анаероби, стафилококус ауреус).

Интерстициална белодробна болест:саркоидоза, идиопатична белодробна фиброза, хистиоцитоза X, лимфангиолейомиоматоза.

Системни заболявания на съединителната тъкан:ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системна склеродермия, включително наследствен синдром (синдром на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos) и несиндромни форми на дисплазия на съединителната тъкан.

тумори:рак на белия дроб, сарком.

Вторичният спонтанен пневмоторакс (ВСП) се среща най-често при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) - 26 случая на 100 хил. души годишно, предимно на възраст 60-65 години. Сред пациентите, заразени с човешкия имунодефицитен вирус (HIV), SVD се развива в 2-6% от случаите, от които 80% се появяват на фона на пневмоцистна пневмония. ССЗ е често срещано (заболеваемост 6-20%) и потенциално животозастрашаващо усложнение (смъртност 4-25%) от кистозна фиброза, среща се предимно при мъже с нисък индекс на телесна маса, тежки обструктивни нарушения (форсиран експираторен обем за 1 секунда - FEV 1 - по-малко от 50%) и хронична колонизация Pseudomonas aeruginosa. При някои редки белодробни заболявания, принадлежащи към групата на кистозните белодробни заболявания, честотата на SCD е изключително висока: до 25% при хистиоцитоза X (еозинофилен гранулом) и до 80% при лимфангиолейомиоматоза. Честотата на пневмоторакс при туберкулоза в момента е ниска и възлиза на едва 1,5%.

Пневмотораксът се среща при 5% от всички пациенти с множество наранявания, при 40-50% от пациентите с наранявания на гръдния кош. Характерна особеност на травматичния пневмоторакс е честото им съчетаване с хемоторакс - до 20%, както и сложността на диагностицирането им чрез рентгенова снимка на гръдния кош. Компютърната томография (КТ) на гръдния кош може да открие до 40% от така наречения окултен или скрит пневмоторакс.

Честотата на ятрогенния пневмоторакс зависи от вида на извършените диагностични процедури: при трансторакална аспирация с игла 15–37%, средно 10%; с катетеризация на централните вени (особено субклавиалната вена) - 1 - 10%; с торакоцентеза - 5 - 20%; с биопсия на плеврата - 10%; с трансбронхиална белодробна биопсия - 1 - 2%; по време на изкуствена белодробна вентилация (ALV) - 5 - 15%.

ПАТОГЕНЕЗА.

При нормални условия в плевралната кухина няма въздух, въпреки че вътреплевралното налягане по време на дихателния цикъл е предимно отрицателно - 3-5 см вода. Изкуство. под атмосферния. Сумата от всички парциални налягания на газове в капилярната кръв е приблизително 706 mm Hg. чл., следователно, за движението на газ от капилярите в плевралната кухина е необходимо вътрешноплеврално налягане по-малко от -54 mm Hg. Изкуство. (-36 см воден стълб) под атмосферния, което почти никога не се случва в реалния живот, така че плевралната кухина е без газ.

Наличието на газ в плевралната кухина е резултат от едно от 3 събития: 1) директна комуникация между алвеолите и плевралната кухина; 2) пряка комуникация между атмосферата и плевралната кухина; 3) наличието на газообразуващи микроорганизми в плевралната кухина.

Потокът на газ в плевралната кухина продължава, докато налягането в нея стане равно на атмосферното или комуникацията не бъде прекъсната. Понякога обаче патологичното съобщение пропуска въздух в плевралната кухина само по време на вдишване, затваря се по време на издишване и предотвратява евакуацията на въздуха. В резултат на такъв "клапан" механизъм налягането в плевралната кухина може значително да надвиши атмосферното - развива се пневмоторакс на напрежение. Високото интраплеврално налягане води до изместване на медиастиналните органи, сплескване на диафрагмата и притискане на незасегнатия бял дроб. Последиците от този процес са намаляване на венозното връщане, намаляване на сърдечния дебит и хипоксемия, което води до развитие на остра циркулаторна недостатъчност.

ДИАГНОСТИКА.

Анамнеза, оплаквания и физикален преглед:

Пневмотораксът се характеризира с остро начало на заболяването, обикновено не е свързано с физическо натоварване или стрес;

Водещи оплаквания при пневмоторакс са болка в гърдите и задух;

Болката често се описва от пациентите като „остра, пронизваща, кинжална“, усилва се по време на вдишване, може да излъчва към рамото на засегнатата страна;

Тежестта на диспнея е свързана с размера на пневмоторакса, при вторичен пневмоторакс, като правило се наблюдава по-тежка диспнея, която е свързана с намаляване на дихателния резерв при такива пациенти;

По-рядко при пневмоторакс могат да се наблюдават симптоми като суха кашлица, изпотяване, обща слабост, тревожност;

Симптомите на заболяването най-често отшумяват след 24 часа от началото на заболяването, дори при липса на терапия и поддържане на същия обем на пневмоторакс;

Физически признаци на пневмоторакс: ограничаване на амплитудата на дихателните екскурзии, отслабване на дишането, тимпаничен звук по време на перкусия, тахипнея, тахикардия;

При малък пневмоторакс (по-малко от 15% от хемоторакс) физическият преглед може да не разкрие промяна;

Тахикардия (повече от 135 удара), хипотония, парадоксален пулс, раздуване на югуларната вена и цианоза са признаци на тензионен пневмоторакс;

Възможно развитие на подкожен емфизем;

Разпитът на пациента трябва да включва въпроси за опит с тютюнопушене, епизоди на пневмоторакс и наличие на белодробни заболявания (ХОББ, астма и др.), ХИВ, както и наследствени заболявания на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos, остеогенеза имперфекта.

Лабораторни изследвания:

При анализ на газове от артериална кръв, хипоксемия (PaO2< 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.

Наличието на основно белодробно заболяване и размерът на пневмоторакса са тясно свързани с промените в газовия състав на артериалната кръв. Основната причина за хипоксемия е колапсът и намалената вентилация на засегнатия бял дроб със запазена белодробна перфузия (ефект на шънта). Хиперкапнията се развива рядко, само при пациенти с тежки подлежащи белодробни заболявания (ХОББ, кистозна фиброза), често е налице респираторна алкалоза.

При VSP PaO2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 mmHg Изкуство. се наблюдава при 15% от пациентите.

ЕКГ промените обикновено се откриват само при тензионен пневмоторакс: отклонение на електрическата ос на сърцето надясно или наляво, в зависимост от местоположението на пневмоторакса, намаляване на напрежението, сплескване и инверсия на Т вълните в отводите V 1 -V 3.

Рентгенова снимка на гръдните органи.

За да се потвърди диагнозата, е необходимо да се направи рентгенова снимка на гръдния кош (оптималната проекция е предно-задна, като пациентът е във вертикално положение).

Рентгенографският признак на пневмоторакс е визуализация на тънка линия от висцерална плевра (по-малко от 1 mm), отделена от гръдния кош.

Честа находка при пневмоторакс е изместването на сянката на медиастинума в обратна посока. Тъй като медиастинумът не е фиксирана структура, дори малък пневмоторакс може да доведе до изместване на сърцето, трахеята и други елементи на медиастинума, така че контралатералното изместване на медиастинума не е признак на тензионен пневмоторакс.

Около 10-20% от пневмотораксите са придружени от поява на малък плеврален излив (в синуса), а при липса на разширяване на пневмоторакса количеството течност може да се увеличи.

При липса на признаци на пневмоторакс, според рентгеновата снимка в предно-задната проекция, но при наличие на клинични данни в полза на пневмоторакс, рентгенографиите се показват в странично или странично положение отстрани (decubitus lateralis), което позволява потвърждение диагнозата в допълнителни 14% от случаите.

Някои насоки препоръчват в трудни случаи рентгеновите лъчи да се правят не само на височината на вдишването, но и в края на издишването. Въпреки това, както показват някои проучвания, изображенията на издишване нямат предимства пред конвенционалните инспираторни изображения. Освен това, енергичното издишване може значително да влоши състоянието на пациент с пневмоторакс и дори да доведе до асфиксия, особено при напрежение и двустранен пневмоторакс. Поради това рентгенографията на височината на издишването не се препоръчва за диагностициране на пневмоторакс.

Рентгеновият признак на пневмоторакс при пациент в хоризонтално положение (по-често с механична вентилация - механична вентилация) е признак на дълбока бразда (дълбока сулкусна въздишка) - задълбочаване на костофреничния ъгъл, което е особено забележимо в сравнение с противоположната страна.

CT сканиране.

За диагностициране на малки пневмоторакси КТ е по-надежден от рентгенографията.

За диференциална диагноза на големи емфизематозни були и пневмоторакс компютърната томография (КТ) е най-чувствителният метод.

CT сканирането е показано, за да се установи причината за SVD (булозен емфизем, кисти, интерстициална белодробна болест и др.).

Определяне на размера на пневмоторакс.

Размерът на пневмоторакса е един от най-важните параметри, които определят избора на тактика за лечение на пациенти с PSP. Предложени са няколко формули за изчисляване на обема на пневмоторакс въз основа на рентгенови и CT образни методи. Някои консенсусни документи предлагат още по-опростен подход за оразмеряване на пневмоторакс:

пневмотораксите се подразделят на малки и големи, когато разстоянието между белия дроб и гръдната стена е съответно по-малко от 2 cm и повече от 2 cm;

пневмотораксите се подразделят в зависимост от разстоянието между горната част на белия дроб и купола на гръдния кош: малък пневмоторакс на разстояние по-малко от 3 cm, голям - повече от 3 cm;

ЛЕЧЕНИЕ.

Цели на лечението:

разрешаване на пневмоторакс.

Предотвратяване на повтарящи се пневмоторакси (рецидиви).

терапевтична тактика.Всички пациенти с пневмоторакс трябва да бъдат хоспитализирани в болница. Разграничават се следните етапи на управление на пациента:

Наблюдение и кислородна терапия;

прост стремеж;

Монтаж на дренажна тръба;

Химическа плевродеза;

Хирургия.

Наблюдение и кислородна терапия.

Препоръчва се да се ограничите само до наблюдение (т.е. без да извършвате процедури, насочени към евакуация на въздух) с PSP с малък обем (по-малко от 15% или с разстояние между белия дроб и гръдната стена по-малко от 2 cm) при пациенти без тежка диспнея, с VSP (с разстояние между белия дроб и гръдната стена по-малко от 1 cm или с изолиран апикален пневмоторакс), също при пациенти без тежка диспнея. Скоростта на разрешаване на пневмоторакс е 1,25% от обема на хемоторакса в рамките на 24 часа. По този начин ще са необходими приблизително 8-12 дни, за да се разреши напълно 15% пневмоторакс.

На всички пациенти, дори с нормален газов състав на артериалната кръв, е показано назначаването на кислород - кислородната терапия може да ускори разрешаването на пневмоторакс с 4-6 пъти. Кислородната терапия води до денитрогенизация на кръвта, което увеличава усвояването на азота (основната част от въздуха) от плевралната кухина и ускорява разрешаването на пневмоторакса. Прилагането на кислород е абсолютно показано при пациенти с хипоксемия, която може да възникне при тензионен пневмоторакс, дори при пациенти без подлежаща белодробна патология. При пациенти с ХОББ и други хронични белодробни заболявания, когато се прилага кислород, е необходимо проследяване на кръвните газове, тъй като е възможно повишаване на хиперкапнията.

При изразен болков синдром се предписват аналгетици, включително наркотични, при липса на контрол на болката с наркотични аналгетици е възможна епидурална (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостална блокада.

Прост стремеж

Проста аспирация (плеврална пункция с аспирация) е показана за пациенти с ПСП с обем над 15%; пациенти с SVD (с разстояние между белия дроб и гръдната стена по-малко от 2 cm) без тежка диспнея, по-млади от 50 години. Простата аспирация се извършва с помощта на игла или за предпочитане катетър, който се вкарва във 2-ро междуребрие в средноключичната линия, аспирацията се извършва с голяма спринцовка (50 ml), след завършване на евакуацията на въздуха иглата или катетърът се премахнати. Някои експерти препоръчват да оставите катетъра на място за 4 часа след завършване на аспирацията.

Ако първият опит за аспирация е неуспешен (оплакванията на пациента продължават) и евакуация на по-малко от 2,5 литра, повторните опити за аспирация могат да бъдат успешни в една трета от случаите. Ако след аспирация на 4 литра въздух не се наблюдава повишаване на съпротивлението в системата, тогава вероятно има персистиране на патологичното съобщение и е показано инсталирането на дренажна тръба за такъв пациент.

Простата аспирация води до разширяване на белия дроб в 59-83% при PSP и 33-67% при PSP.

Дренаж на плевралната кухина (с помощта на дренажна тръба).Инсталирането на дренажна тръба е показано: ако простата аспирация не успее при пациенти с PSP; с рецидив на PSP; с VSP (с разстояние между белия дроб и гръдната стена повече от 2 cm) при пациенти с диспнея и над 50 години. Изборът на правилния размер на дренажната тръба е много важен, тъй като диаметърът на тръбата и в по-малка степен дължината определят скоростта на потока през тръбата.

Инсталирането на дренажна тръба е по-болезнена процедура в сравнение с плевралните пункции и е свързана с усложнения като проникване в белите дробове, сърцето, стомаха, големи съдове, инфекции на плевралната кухина, подкожен емфизем. По време на монтажа на дренажната тръба е необходимо да се извърши интраплеврално приложение на локални анестетици (1% лидокаин 20-25 ml).

Дренажът на плевралната кухина води до разширяване на белия дроб в 84-97%.

Използването на аспирация (източник на отрицателно налягане) не е задължително при дрениране на плевралната кухина. Дренажната тръба се отстранява 24 часа след прекратяване на изпускането на въздух през нея, ако според рентгеновата снимка на гръдния кош белият дроб е разширен.

Химическа плевродеза.

Една от водещите задачи при лечението на пневмоторакс е предотвратяването на повтарящи се пневмоторакс (рецидиви), но нито простата аспирация, нито дренирането на плевралната кухина могат да намалят броя на рецидивите. Химическата плевродеза е процедура, при която в плевралната кухина се вкарват вещества, водещи до асептично възпаление и адхезия на висцералната и париеталната плевра, което води до облитерация на плевралната кухина. Химическата плевродеза е показана: за пациенти с първи и последващи SSP и за пациенти с втори и последващи PSP, тъй като тази процедура предотвратява появата на рецидиви на пневмоторакс.

Химическата плевродеза обикновено се извършва чрез инжектиране на доксициклин (500 mg в 50 ml физиологичен разтвор) или суспензия от талк (5 g в 50 ml физиологичен разтвор) през дренажна тръба. Преди процедурата е необходимо да се проведе адекватна интраплеврална анестезия - най-малко 25 ml 1% разтвор на лидокаин. След въвеждането на склерозиращия агент дренажната тръба се затваря за 1 час.

Хирургично лечение на пневмоторакс

Целите на хирургичното лечение на пневмоторакс са:

резекция на бикове и субплеврални везикули (мехурчета), зашиване на дефекти на белодробната тъкан;

извършване на плевродеза.

Показания за хирургична интервенция са:

липса на разширяване на белия дроб след дренаж в продължение на 5-7 дни;

двустранен спонтанен пневмоторакс;

контралатерален пневмоторакс;

спонтанен хемопневмоторакс;

повторна поява на пневмоторакс след химическа плевродеза;

пневмоторакс при хора с определени професии (свързани с полети, гмуркане).

Всички хирургични интервенции могат условно да бъдат разделени на два вида: видео-асистирана торакоскопия(НДНТ) и отворена торакотомия. В много центрове ДДС е основният хирургичен метод за лечение на пневмоторакс, което е свързано с предимствата на метода в сравнение с отворената торакотомия: намаляване на времето за операция и дренаж, намаляване на броя на следоперативните усложнения и нужда от аналгетици, намаляване на времето за хоспитализация на пациентите, по-слабо изразени нарушения на газообмена.

неотложни събития.

Показан при тензионен пневмоторакс незабавна торакоцентеза(с игла или канюла за венопункция не по-къса от 4,5 см, във 2-ро междуребрие в средноключичната линия), дори ако е невъзможно да се потвърди диагнозата с рентгенография.

Обучение на пациентите:

След изписване от болницата пациентът трябва да избягва физическа активност за 2-4 седмици и пътуване със самолет за 2 седмици;

Пациентът трябва да бъде посъветван да избягва промени в барометричното налягане (скачане с парашут, гмуркане, гмуркане).

Пациентът трябва да бъде посъветван да спре да пуши.

ПРОГНОЗА.

Смъртността от пневмоторакс е ниска, по-често по-висока при вторичен пневмоторакс.

При HIV-инфектирани пациенти смъртността в болницата е 25%, а средната преживяемост след пневмоторакс е 3 месеца. Смъртността при пациенти с кистозна фиброза с едностранен пневмоторакс е 4%, с двустранен пневмоторакс - 25%. При пациенти с ХОББ с развитие на пневмоторакс рискът от смърт се увеличава 3,5 пъти и е средно 5%.

Главна информация

(на гръцки pnéuma - въздух, гръдния кош - гръдния кош) - натрупване на газ в плевралната кухина, водещо до колапс на белодробната тъкан, изместване на медиастинума към здравата страна, притискане на кръвоносните съдове на медиастинума, спускане на купола на диафрагмата, което в крайна сметка причинява нарушение в дихателната функция и кръвообращението. При пневмоторакс въздухът може да проникне между листовете на висцералната и париеталната плевра през всеки дефект на повърхността на белия дроб или в гръдния кош. Въздухът, проникващ в плевралната кухина, причинява повишаване на вътреплевралното налягане (обикновено то е по-ниско от атмосферното) и води до колапс на част или на целия бял дроб (частичен или пълен колапс на белия дроб).

Причини за пневмоторакс

Механизмът на развитие на пневмоторакс се основава на две групи причини:

Клиника на пневмоторакс

Тежестта на симптомите на пневмоторакс зависи от причината за заболяването и степента на компресия на белия дроб.

Пациент с отворен пневмоторакс заема принудително положение, лежи на наранената страна и плътно притиска раната. Въздухът се засмуква в раната с шум, от раната се отделя пенлива кръв с примес на въздух, екскурзията на гръдния кош е асиметрична (засегнатата страна изостава при дишане).

Развитието на спонтанен пневмоторакс обикновено е остро: след пристъп на кашлица, физическо усилие или без видима причина. При типично начало на пневмоторакс от страната на засегнатия бял дроб се появява пронизваща пронизваща болка, излъчваща се към ръката, шията и зад гръдната кост. Болката се усилва при кашлица, дишане, най-малкото движение. Често болката предизвиква панически страх от смъртта у пациента. Болката при пневмоторакс е придружена от задух, чиято тежест зависи от обема на белодробния колапс (от бързо дишане до тежка дихателна недостатъчност). Има бледност или цианоза на лицето, понякога суха кашлица.

След няколко часа интензивността на болката и задухът отслабват: болката притеснява по време на дълбоко вдишване, задухът се проявява с физическо усилие. Може би развитието на подкожен или медиастинален емфизем - освобождаване на въздух в подкожната тъкан на лицето, шията, гърдите или медиастинума, придружено от подуване и характерно хрускане при палпация. Аускултативно от страната на пневмоторакса, дишането е отслабено или не се чува.

В около една четвърт от случаите спонтанният пневмоторакс има нетипично начало и се развива постепенно. Болката и задухът са незначителни, тъй като пациентът се адаптира към новите условия на дишане, те стават почти невидими. Атипичната форма на потока е характерна за ограничен пневмоторакс, с малко количество въздух в плевралната кухина.

Ясно клиничните признаци на пневмоторакс се определят, когато белият дроб колабира с повече от 30-40%. 4-6 часа след развитието на спонтанен пневмоторакс се присъединява възпалителна реакция от плеврата. След няколко дни плевралните листове се сгъстяват поради наслагвания на фибрин и оток, което впоследствие води до образуването на плеврални сраствания, които затрудняват изправянето на белодробната тъкан.

Усложнения на пневмоторакс

Усложнен пневмоторакс се среща при 50% от пациентите. Най-честите усложнения на пневмоторакс са:

хемопневмоторакс (когато кръвта навлезе в плевралната кухина)
плеврален емпием (пиопневмоторакс)
твърд бял дроб (не се разширява в резултат на образуването на швартовки - нишки на съединителната тъкан)
остра дихателна недостатъчност

При спонтанен и особено клапен пневмоторакс може да се наблюдава подкожен и медиастинален емфизем. Спонтанният пневмоторакс протича с рецидиви при почти половината от пациентите.

Диагностика на пневмоторакс

Още по време на прегледа на пациента се разкриват характерни признаци на пневмоторакс:

пациентът заема принудително седнало или полуседнало положение;
кожа, покрита със студена пот, задух, цианоза;
разширяване на междуребрените пространства и гръдния кош, ограничаване на екскурзията на гръдния кош от засегнатата страна;
понижаване на кръвното налягане, тахикардия, изместване на границите на сърцето в здрава посока.

Специфични лабораторни промени при пневмоторакс не се определят. Окончателното потвърждение на диагнозата става след рентгеново изследване. Когато рентгенографията на белите дробове от страната на пневмоторакса се определя от зоната на просветление, лишена от белодробен модел по периферията и разделена с ясна граница от колабиращия бял дроб; изместване на медиастиналните органи към здравата страна, а купола на диафрагмата надолу. С поведението на диагностична плеврална пункция се получава въздух, налягането в плевралната кухина се колебае в рамките на нула.

Лечение на пневмоторакс

Първа помощ

Пневмотораксът е спешна медицинска помощ, която изисква незабавна медицинска помощ. Всеки човек трябва да е готов да окаже спешна помощ на пациент с пневмоторакс: спокоен, осигурете достатъчно кислород, незабавно се обадете на лекар.

При открит пневмоторакс първата помощ се състои в нанасяне на оклузивна превръзка, която плътно затваря дефекта в гръдната стена. Херметична превръзка може да бъде направена от целофан или полиетилен, както и от дебел слой памучна марля. При наличие на клапен пневмоторакс е необходима спешна плеврална пункция за отстраняване на свободния газ, изправяне на белия дроб и премахване на изместването на медиастиналните органи.

Квалифицирана помощ

Пациентите с пневмоторакс се хоспитализират в хирургична болница (при възможност в специализирани пулмологични отделения). Медицинската помощ при пневмоторакс се състои в пункция на плевралната кухина, евакуация на въздуха и възстановяване на отрицателното налягане в плевралната кухина.

При затворен пневмоторакс въздухът се аспирира през пункционна система (дълга игла с прикрепена тръба) в малка операционна зала с асептика. Плевралната пункция при пневмоторакс се извършва от страната на нараняването във второто междуребрие по средноключичната линия, по горния ръб на подлежащото ребро. При тотален пневмоторакс, за да се избегне бързото разширяване на белия дроб и шокова реакция на пациента, както и при дефекти в белодробната тъкан, в плевралната кухина се монтира дренаж, последван от пасивна аспирация на въздух по към Булау, или активна аспирация с помощта на електровакуумен апарат.

Лечението на отворен пневмоторакс започва с прехвърлянето му в затворен чрез зашиване на дефекта и спиране на притока на въздух в плевралната кухина. В бъдеще се предприемат същите мерки като при затворен пневмоторакс. Клапният пневмоторакс с цел понижаване на вътреплевралното налягане първо се превръща в отворен чрез пункция с дебела игла, след което се лекува хирургично.

Важен компонент от лечението на пневмоторакс е адекватното облекчаване на болката както по време на колапса на белия дроб, така и по време на неговото разширяване. За да се предотврати повторна поява на пневмоторакс, плевродезата се извършва с талк, сребърен нитрат, разтвор на глюкоза или други склерозиращи лекарства, които изкуствено предизвикват сраствания в плевралната кухина. При повтарящ се спонтанен пневмоторакс, причинен от булозен емфизем, е показано хирургично лечение (отстраняване на въздушни кисти).

Прогноза и профилактика на пневмоторакс

При неусложнени форми на спонтанен пневмоторакс изходът е благоприятен, но са възможни чести рецидиви на заболяването при наличие на белодробна патология.

Няма специфични методи за превенция на пневмоторакс. Препоръчително е да се извършват навременни мерки за лечение и диагностика на белодробни заболявания. Пациентите, които са имали пневмоторакс, се съветват да избягват физически натоварвания, да се изследват за ХОББ и туберкулоза. Предотвратяването на повтарящ се пневмоторакс се състои в хирургично отстраняване на източника на заболяването.