कार्डियोवैस्कुलर निरंतरता पर अस्पताल चिकित्सा। कार्डियोवैस्कुलर सातत्य: कई बीमारियों के सामान्य कारण

विषय "हृदय निरंतरता (CVC) क्या है, और इसके प्रत्येक चरण में रोगियों की सहायता कैसे करें?" (निरंतर - अव्यक्त। "निरंतर।" - लगभग। ऑट।) प्रेस क्लब "एज़बुक ऑफ़ फ़ार्मेसी" की बैठक में चर्चा का कारण था। सीवीडी हृदय संबंधी घटनाओं की एक सतत श्रृंखला है, जो जोखिम वाले कारकों से लेकर पुरानी दिल की विफलता तक है।

विशेषज्ञों ने उच्च हृदय रुग्णता और मृत्यु दर की समस्या पर एक नया दृष्टिकोण प्रस्तुत किया। निम्नलिखित स्थितियों पर भी विचार किया जाता है - डिस्लिपिडेमिया, धमनी उच्च रक्तचाप, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम, पुरानी हृदय विफलता। रूस में एसएससी के प्रत्येक चरण में विशिष्ट समस्याएं हैं जिन पर ध्यान देने की आवश्यकता है। इन समस्याओं को हल करने के विकल्प, जो हृदय संबंधी कारणों से मृत्यु दर को काफी कम कर देंगे, और दुनिया और रूस में हृदय और संवहनी रोगों से होने वाली मौतों के कुल आंकड़े संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रूसी कार्डियोलॉजी" के उप महा निदेशक द्वारा प्रस्तुत किए गए थे। रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के अनुसंधान और उत्पादन परिसर", रूसी सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी के उपाध्यक्ष, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रो। यूरी अलेक्जेंड्रोविच कारपोव:

- हृदय रोग आधुनिक विश्व समुदाय की नंबर एक समस्या है। 2011 के रोसस्टैट के आंकड़ों के अनुसार, मानव मृत्यु दर के कारणों की संरचना में, 56.7% संचार प्रणाली (सीवीडी) के रोग हैं। उनमें से, कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) 51.9% (सीएचडी से सालाना 7.2 मिलियन लोग मरते हैं, इस बीमारी को दुनिया भर में मौत का प्रमुख कारण बनाते हैं); सेरेब्रोवास्कुलर रोगों के लिए (उदाहरण के लिए, स्ट्रोक) - 32.3%, रोधगलन - 5.8%; अन्य हृदय रोगों का अनुपात 10% है। तो, कोरोनरी धमनी की बीमारी दुनिया भर में मौत का मुख्य कारण है। दूसरे स्थान पर सेरेब्रोवास्कुलर डिजीज है, तीसरे में लोअर रेस्पिरेटरी ट्रैक्ट इंफेक्शन है, चौथे में क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) है, नौवें में ट्रैफिक दुर्घटनाएं हैं, 12वीं में डायबिटीज है, 13वें में धमनी उच्च रक्तचाप में हृदय रोग है (अंतिम दो हैं) कोरोनरी धमनी की बीमारी से सात गुना कम आम)।

2000 से 2011 की अवधि में रूसी संघ में कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों की कुल संख्या 5437 मिलियन से बढ़कर 7411 (2003 से 2006 तक की छलांग) हो गई, और पहले निदान के साथ यह 472 से बढ़कर 738 हो गई (एक छलांग) 2006)।

यदि हम 2003 और 2011 में रूसी संघ में संचार प्रणाली के रोगों से होने वाली मौतों की संख्या की गतिशीलता की तुलना करते हैं, तो यह ध्यान दिया जा सकता है कि इसमें 19% की कमी आई है। कोरोनरी धमनी की बीमारी से - 10.4% तक। मायोकार्डियल रोधगलन से मृत्यु दर में 1.9% की वृद्धि हुई (प्राथमिक से 1.9% की कमी हुई, माध्यमिक से 12.2% की वृद्धि हुई)। सेरेब्रोवास्कुलर रोगों से होने वाली मौतों की संख्या में 31.7% की कमी आई है। लेकिन 2001 तक स्ट्रोक से मृत्यु दर 70% कम हो गई!

हृदय रोग (सीवीडी) के लिए मुख्य जोखिम कारक इस प्रकार हैं: आयु, पुरुष लिंग, कोरोनरी धमनी रोग का पारिवारिक इतिहास (असंशोधित) और डिस्लिपिडेमिया (लिपिड चयापचय विकार, जिसकी प्रमुख अभिव्यक्ति कोलेस्ट्रॉल की एकाग्रता में वृद्धि है। रक्त प्लाज्मा और विशेष रूप से एलडीएल में। - नोट एड।), धूम्रपान, मधुमेह मेलेटस, उच्च रक्तचाप (संशोधित)।

रूस और दुनिया में जीवन प्रत्याशा बहुत विपरीत है। आइसलैंड 81.2 साल के साथ आगे है। स्विट्जरलैंड - 80.8 वर्ष, स्पेन - 80.4 वर्ष, स्वीडन और इटली - 80.1 वर्ष, तुर्की - 68.7 वर्ष, मोल्दोवा - 68.6 वर्ष, यूक्रेन - 67.7 वर्ष, कजाकिस्तान - 66.2 वर्ष, रूसी संघ - 65.4 वर्ष।

यहां कोलेस्ट्रॉल के स्तर के आधार पर सात देशों में मृत्यु दर का अध्ययन किया गया है। सर्बिया में अध्ययन किए गए प्रति 1000 पुरुषों पर केवल 3 से 10 मौतें थीं (कम कोलेस्ट्रॉल इकाइयों पर, 3 से 5 mmol/l)। जापान में - 5 मौतें (कोलेस्ट्रॉल की समान इकाइयों के साथ)। दक्षिणी यूरोप (भूमध्यसागरीय) में - 3 से 8 मौतों (4-6.5 mmol / l पर) से। दक्षिणी यूरोप (महाद्वीपीय) में - 7 से 10 मौतों (समान इकाइयों के साथ) से। संयुक्त राज्य अमेरिका में - 10 से 25 मौतों (4.75-7.75 पर) से। उत्तरी यूरोप में - 15 से 30 मौतें (समान संकेतकों के साथ)।

रूस में धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) की व्यापकता अधिक है: वयस्क आबादी के 40% (142 मिलियन लोग) (महिलाओं - 40.5%, पुरुषों - 38%) ने रक्तचाप की संख्या बढ़ाई है (बीपी> 140/90 मिमी एचजी), लेकिन केवल 81% जागरूक हैं (महिलाएं-83%, पुरुष-78%)। 66% का इलाज किया जाता है (महिलाएं - 67%, पुरुष - 62%), 24% निरंतर नियंत्रण में हैं (महिलाएं - 27%, पुरुष - 18%)।

ACS रजिस्टर (एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम) में ACSspST (130 हजार से अधिक मामले) के विकास से पहले की बीमारियों पर एनामेनेस्टिक डेटा होता है। प्रतिशत के रूप में रोगों की आवृत्ति इस प्रकार है: एएच - 83.9; आईएचडी - 46.7; पिछला रोधगलन (एमआई) — 22.4; पुरानी दिल की विफलता (CHF) - 38.7; मधुमेह मेलिटस प्रकार II - 17.4; इस्केमिक स्ट्रोक / एएसटी - 8.4; फेफड़ों के पुराने रोग - 9.0.

कार्डियोवास्कुलर सातत्य को रोग संबंधी घटनाओं के अनुक्रम के रूप में प्रस्तुत किया जाता है। उदाहरण के लिए, धमनी उच्च रक्तचाप, डिस्लिपिडेमिया, इंसुलिन प्रतिरोध, धूम्रपान से एंडोथेलियल डिसफंक्शन होता है। वह, बदले में, एथेरोस्क्लेरोसिस की ओर ले जाती है। इसके अलावा, श्रृंखला इस प्रकार है: कोरोनरी धमनी स्टेनोसिस (सीएचडी) - मायोकार्डियल इस्किमिया - कोरोनरी घनास्त्रता - मायोकार्डियल रोधगलन - अतालता और मांसपेशी फाइबर की हानि - हृदय रीमॉडेलिंग - वेंट्रिकुलर फैलाव - कंजेस्टिव दिल की विफलता - अंत-चरण हृदय रोग।

रूसी नैदानिक ​​​​और महामारी विज्ञान के अध्ययन के अनुसार, 2004 में COORDINATA, OSCAR, PREMIERA, PERSPECTIVE (17,326 मरीज), 5.3% पुरुषों और 9.6% महिलाओं द्वारा स्टैटिन लिया गया; - क्रमशः 13.5 और 10.9। 2009 में, प्रतिशत में वृद्धि हुई - क्रमशः 85.7 और 69.5।

एसटी-एसीएस (एसीएस रजिस्ट्री) वाले रोगियों के लिए इनपेशेंट ड्रग थेरेपी में बीटा-ब्लॉकर्स लेना शामिल था (2009 से 2012 तक - 86.4 से 89.0% तक); अंतःशिरा बीटा-ब्लॉकर्स, क्रमशः 5.6 से 8.9% तक; एसीई अवरोधक / एआरबी - 78.5 से 83.0% तक; स्टैटिन - 65.5 से 89.3% तक।

स्टेटिन थेरेपी के दौरान एलडीएल-सी के लक्ष्य स्तर तक पहुंचने वाले मरीजों का प्रतिशत: बहुत अधिक जोखिम (1.8 मिमीोल / एल) - 12.2%; उच्च जोखिम (2.5 mmol/l) - 30.3%, मध्यम जोखिम (3 mmol/l) - 53.4%।

अध्ययन अखिल रूसी वैज्ञानिक सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी (वीएनओके) और नेशनल सोसाइटी फॉर द स्टडी ऑफ एथेरोस्क्लेरोसिस प्रॉब्लम्स (एनओए) के तत्वावधान में आयोजित किया गया था। एकेड। रैम्स आर.जी. ओगनोव और संबंधित सदस्य। रैम्स वी.वी. कुखरचुक। रूसी संघ के 8 शहरों के 161 डॉक्टरों ने DYSIS-RUSSIA में भाग लिया: मास्को, सेंट पीटर्सबर्ग, कज़ान, क्रास्नोडार, समारा, येकातेरिनबर्ग, टूमेन, सर्गुट।

ये परिणाम संयुक्त लिपिड-लोअरिंग थेरेपी (स्टेटिन + एज़ेटिमीब) की संभावनाओं का उपयोग करके लिपिड चयापचय मापदंडों को प्रभावित करने के लिए बहुउद्देशीय रणनीतियों की आवश्यकता का सुझाव देते हैं।

2025 तक रूस की जनसांख्यिकीय नीति की अवधारणा इस प्रकार है:

• चरण 1. 2007-2010: जनसंख्या - 141.9 मिलियन लोग। औसत जीवन प्रत्याशा - 69 वर्ष (2006 में - 66.9 वर्ष);
• चरण 2. 2011-2015: जनसंख्या - 142-143 मिलियन औसत जीवन प्रत्याशा - 71 वर्ष;
• चरण 3. 2016-2025: जनसंख्या - 145 मिलियन। औसत जीवन प्रत्याशा - 75 वर्ष।

संक्षेप में, मैं 2020 तक की अवधि के लिए रूसी संघ के आशावादी स्वास्थ्य देखभाल लक्ष्यों का हवाला दूंगा। कोरोनरी धमनी रोग से मृत्यु दर 397 हजार (2011) से घटकर 291 (2020) हो जाएगी। मस्तिष्कवाहिकीय रोगों से मृत्यु दर 232.8-170.5 है। यातायात दुर्घटनाओं के पीड़ितों की अस्पताल की घातकता - 4.4 से 3.9% तक। ट्रॉमा सेंटरों में यातायात दुर्घटनाओं से मृत्यु दर - 7.8 से 5.1% तक। घातक नियोप्लाज्म वाले रोगियों की एक साल की घातकता 27.4 से घटकर 21.0% हो जाएगी।

स्थिति में सुधार के लिए संभावित आवेदन बिंदु:

• चिकित्सकों के इस बात से अवगत होने के बावजूद कि आधे से अधिक रोगी एलडीएल-सी लक्ष्यों को प्राप्त या बनाए नहीं रखते हैं, उनमें से केवल 60% ही हर तीन महीने या उससे अधिक में लिपिड निगरानी की सलाह देते हैं (जैसा कि लक्ष्य तक पहुंचने तक अनुशंसित है)।
• रोगियों का एक कम प्रतिशत स्टैटिन की मध्यम और उच्च खुराक प्राप्त करता है (उदाहरण के लिए, सिमवास्टेटिन के साथ इलाज किए गए केवल 15.8% रोगी 40 मिलीग्राम ले रहे थे; रोसुवास्टेटिन प्राप्त करने वालों में से 16.8% 20 मिलीग्राम ले रहे थे, और एटोरवास्टेटिन प्राप्त करने वालों में से 44.9% कम ले रहे थे और बहुत कम खुराक)।
• चिकित्सा के लिए रोगियों का पालन, टी। नियमित रूप से दैनिक दवा का सेवन लक्ष्य एलडीएल-सी स्तरों को प्राप्त करने का एक सकारात्मक भविष्यवक्ता है।

तो, एलडीएल कोलेस्ट्रॉल में अधिक स्पष्ट कमी (कम बेहतर) का अर्थ है हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम में अतिरिक्त कमी। हृदय रोगों से मृत्यु दर को कम करने से जुड़े सबसे महत्वपूर्ण कार्यों में से एक जोखिम कारकों का प्रभावी सुधार है। यह न केवल कार्डियो सेंटर में, बल्कि क्लिनिक में भी प्राप्त किया जा सकता है, यदि चिकित्सक शैक्षिक कार्यक्रमों में भाग लेता है। यह रोकथाम है जो न केवल हृदय की निरंतरता के साथ रोगी की गति को रोक सकती है, बल्कि उसे इस पथ में प्रवेश करने से भी रोक सकती है।

यहाँ एक कहावत है: "ऐसा एक क्रम है: झूठ, ज़बरदस्त झूठ और आँकड़े।" यदि उत्तरार्द्ध "झूठ" है, तो आपको अभी भी इसे सुनने की जरूरत है!

रिपोर्ट जारी रही यूनोना खोमित्सकाया,एस्ट्राजेनेका रूस में कार्डियोलॉजी के लिए चिकित्सा सलाहकार समूह के प्रमुख:

"हृदय रोग चिकित्सा के क्षेत्र में दुनिया के नेताओं में से एक के रूप में, एस्ट्राजेनेका न केवल पहले से विकसित जटिलताओं के उपचार में सुधार करने का प्रयास करता है, बल्कि प्राथमिक और माध्यमिक रोकथाम की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए भी प्रयास करता है। अवलोकन संबंधी महामारी विज्ञान के अध्ययन का संचालन करके, रजिस्ट्रियों का समर्थन करके और विशेषज्ञ की सलाह लेकर, हम घरेलू स्वास्थ्य देखभाल में समस्या क्षेत्रों की पहचान करते हैं। प्राप्त जानकारी के आधार पर, हम वैज्ञानिक आदान-प्रदान और विभिन्न शैक्षिक कार्यक्रमों के दौरान संभावित समाधान प्रस्तावित करते हैं। इस वर्ष एस्ट्रा की स्थापना की 100 वीं वर्षगांठ है, जो बाद में एस्ट्राजेनेका का हिस्सा बन गई, और इस पूरी सदी में हम कार्डियोलॉजी के क्षेत्र में काम कर रहे हैं, नवीन दवाओं का विकास कर रहे हैं और अनुसंधान गतिविधियों का समर्थन कर रहे हैं।

इस वर्षगांठ वर्ष में एस्ट्राजेनेका की कार्डियोलॉजी परियोजनाओं में से एक विशेष रूप से विशिष्ट है: हमारी स्वास्थ्य परियोजना का किला, जिसने 15 शहरों में 1,700 से अधिक हृदय रोग विशेषज्ञों और इंटर्निस्टों को हृदय रोग में रोकथाम और उपचार के लिए आधुनिक तरीकों की जानकारी प्रदान की। कंपनी का इतिहास और उसके नवाचार।

कार्डियोलॉजी के क्षेत्र में कंपनी की गतिविधि का एक और उदाहरण "आपका स्वास्थ्य रूस का भविष्य है" कार्यक्रम है। इसकी शुरुआत 2011 में एस्ट्राजेनेका ने की थी। परियोजना का लक्ष्य रूसी संघ में हृदय की रुग्णता और मृत्यु दर को कम करना है, संचार प्रणाली के रोगों की समस्या को महसूस करना और आबादी के बीच जोखिम कारकों की शीघ्र पहचान की आवश्यकता के साथ-साथ चिकित्सा परीक्षाओं और रोकथाम को लागू करना है। इस परियोजना में रूस के 21 शहर शामिल हैं।

जीबीओयू वीपीओ सोग्मा

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय

आंतरिक रोग विभाग संख्या 4।

सिर कैफ़े मोहम्मद प्रोफेसर निबंध ओ आर अस्तखोवा जेड.टी.

एक व्यावहारिक पाठ आयोजित करने के लिए पद्धति संबंधी निर्देश

विषय पर चिकित्सा संकाय के छठे वर्ष के छात्रों के साथ:

क्रोनिक हार्ट फेल्योर में मुख्य सिंड्रोम का विभेदक निदान। क्रोनिक हार्ट फेल्योर का इलाज।

(कक्षा की अवधि 8 घंटे, पहला पाठ)

व्लादिकाव्काज़ - 2014 - 2015 शैक्षणिक वर्ष वर्ष।

विषय पर चिकित्सा संकाय के छठे वर्ष के छात्रों के साथ एक व्यावहारिक पाठ आयोजित करने के लिए दिशानिर्देश:

MAIN . का विभेदक निदान

CHF में सिंड्रोम। सीएफ़एफ़ उपचार।

पाठ का उद्देश्य:

पुरानी दिल की विफलता की अवधारणा और वर्गीकरण को परिभाषित करें

पुरानी दिल की विफलता की घटना के सामान्य तंत्र और विभिन्न प्रकार की पुरानी दिल की विफलता के मुख्य विभेदक नैदानिक ​​​​संकेतों पर विचार करने के लिए

पुरानी दिल की विफलता को सत्यापित करने और इसकी अवस्था और गंभीरता का निर्धारण करने के लिए आधुनिक तरीकों का अध्ययन करना।

विषय की प्रासंगिकता के लिए प्रेरणा:

कार्डियोलॉजिकल अस्पतालों में रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने का सबसे आम कारण CHF है (लगभग हर दूसरा रोगी - 49%)

CHF के निदान में 92% रोगियों में मौजूद है।

नैदानिक ​​​​रूप से गंभीर CHF वाले रोगियों में एक वर्ष की मृत्यु दर 26-29% तक पहुँच जाती है, अर्थात। रूस में एक साल में CHF के 880 से 986 हजार मरीजों की मौत हो जाती है।

इसके अलावा, आधुनिक चिकित्सा की सफलताएं आबादी की "उम्र बढ़ने" का कारण बनती हैं। 65 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में, CHF की घटना 10% तक पहुँच जाती है और यह विकलांगता और मृत्यु दर का मुख्य कारण है, जीवन की गुणवत्ता को काफी खराब करता है और इसके लिए महत्वपूर्ण वित्तीय लागतों की आवश्यकता होती है।

CHF के साथ गेंद रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए, CHF का शीघ्र निदान और रोकथाम आवश्यक है, और नैदानिक ​​अभिव्यक्तियों की उपस्थिति में, निरंतर पर्याप्त चिकित्सा आवश्यक है।

छात्रों की तैयारी के स्तर का निर्धारण:

ज्ञान का दूसरा स्तर: नियंत्रण के तरीके - लिखित सर्वेक्षण (20 मिनट)

(छात्रों को चाहिए जानना:

हेमोडायनामिक्स के मुख्य संकेतक

1. अंतिम प्रकुंचन आयतन - KSO.

2. अंत डायस्टोलिक मात्रा - ईडीवी।

3. रक्त का एसवी \u003d केडीओ - केएसओ (केडीओ (130 मिली) - केएसओ (60 मिली) \u003d यूओ (70 मिली)।

4. ईएफ \u003d यूओ / केडीओ (आमतौर पर \u003d 0.6 या 60%)।

5. कार्डिएक आउटपुट = एसवी x एचआर (5 एल/मिनट)।

6. एसआई = सीबी/एस (3 लीटर/मिनट/वर्ग मीटर)।

7. औसत रक्तचाप = डीबीपी + 1/3 नाड़ी रक्तचाप।

8. ओपीएसएस (एक बड़े घेरे में) \u003d औसत रक्तचाप / सीओ (आमतौर पर 700 से 1600 (डायनेस सेमी) -5।

9. सिकुड़न - मायोकार्डियल तरंगों के छोटा होने की डिग्री और गति (क्लिनिक में उन्हें ईएफ द्वारा आंका जाता है और बाएं वेंट्रिकल के तंतुओं के संचार को छोटा करने की गति)।

डायस्टोल के दौरान दिल के विस्तार की डिग्री। दिल में शिरापरक प्रवाह की मात्रा और मायोकार्डियल एक्स्टेंसिबिलिटी (ईडीवी द्वारा निर्धारित) पर निर्भर करता है।

11. आफ्टरलोड - सिस्टोल के दौरान मायोकार्डियल टेंशन की डिग्री, यानी। मायोकार्डियल फाइबर को छोटा करने के प्रतिरोध की ताकत; महाधमनी वाल्व के उद्घाटन के समय एलवी दीवार की मोटाई, गुहा के दबाव और मात्रा पर निर्भर करता है।

CHF (VNOK की परिभाषा)

विशिष्ट लक्षणों (सांस की तकलीफ, थकान, शारीरिक गतिविधि में कमी, एडिमा, आदि) के एक जटिल के साथ एक बीमारी, जो आराम या व्यायाम के दौरान अंगों और ऊतकों के अपर्याप्त छिड़काव से जुड़ी होती है, और अक्सर शरीर में द्रव प्रतिधारण के साथ होती है। मूल कारण मायोकार्डियम को नुकसान के साथ-साथ वासोकोनस्ट्रिक्टर और वासोडिलेटरी न्यूरोहुमोरल सिस्टम के असंतुलन के कारण दिल की भरने या खाली करने की क्षमता में गिरावट है।

एचएनके विकास के कारणों का वर्गीकरण(एन.एम. मुखर्ल्यामोव के अनुसार, 1987)

I. हृदय की मांसपेशियों को नुकसान(मायोकार्डिअल अपर्याप्तता):

लेकिन। प्राथमिक (मायोकार्डिटिस, डीसीएमपी);

बी। माध्यमिक (एथेरोस्क्लोरोटिक और पोस्ट-रोधगलन कार्डियोस्क्लेरोसिस, हाइपो- या हाइपरथायरायडिज्म, प्रणालीगत संयोजी ऊतक रोगों में हृदय की क्षति, मायोकार्डियल टॉक्सिक-एलर्जी घाव)।

द्वितीय. हृदय की मांसपेशी का हेमोडायनामिक अधिभार:

लेकिन। दबाव (माइट्रल, ट्राइकसपिड वाल्व का स्टेनोसिस, महाधमनी का मुंह और फुफ्फुसीय धमनी, फुफ्फुसीय या प्रणालीगत परिसंचरण का उच्च रक्तचाप);

बी। वॉल्यूम (वाल्वुलर दिल की विफलता, इंट्राकार्डियक शंट);

में। संयुक्त (जटिल हृदय दोष, पैथोलॉजिकल प्रक्रियाओं का एक संयोजन जो दबाव या मात्रा अधिभार की ओर ले जाता है)।

III. निलय के डायस्टोलिक भरने का उल्लंघन:

लेकिन। चिपकने वाला पेरीकार्डिटिस

बी। प्रतिबंधात्मक कार्डियोमायोपैथी।

CHF का सबसे आम कारण इस्केमिक (कोरोनरी) हृदय रोग (CHD) - 60% है। दूसरे स्थान पर वाल्वुलर हृदय रोग (14%) हैं, इसके बाद पतला कार्डियोमायोपैथी (11%) है। एक एकल हृदय निरंतरता, या हृदय रोगों का निरंतर विकास - जोखिम वाले कारकों से लेकर रोगी की मृत्यु तक।

कार्डियोवास्कुलर सातत्य

जोखिम कारक, जिनमें से मुख्य को उच्च रक्तचाप, डिस्लिपिडेमिया और मधुमेह के रूप में पहचाना जाना चाहिए, कोरोनरी धमनी रोग के विकास को भड़काते हैं, जो एएमआई द्वारा जटिल हो सकता है। नतीजतन, सिकुड़ा हुआ तत्व खो जाता है, LV रीमॉडेलिंग विकसित होती है, फिर CHF और रोगी की मृत्यु हो जाती है। एएमआई और विकसित सीएफ़एफ़ के बाद दूसरा परिदृश्य रोगी की एक अतालता, अचानक मृत्यु है। छोटे लिंक भी संभव हैं, उदाहरण के लिए, उच्च रक्तचाप से लेकर LV अतिवृद्धि, इसकी शिथिलता और फिर CHF तक। IHD के जीर्ण रूप से मायोकार्डियल हाइबरनेशन तक, वही LV शिथिलता और विघटन।

सीएफ़एफ़ वर्गीकरण।

वी.के. वासिलेंको और एन.डी. स्ट्रैज़ेस्को (1935) द्वारा वर्गीकरण:

चरण I - प्रारंभिक, अव्यक्त संचार विफलता, केवल व्यायाम के दौरान प्रकट होती है (सांस की तकलीफ, धड़कन, अत्यधिक थकान)। आराम करने पर, ये घटनाएं गायब हो जाती हैं। हेमोडायनामिक्स परेशान नहीं है।

चरण II - गंभीर लंबे समय तक संचार विफलता, हेमोडायनामिक गड़बड़ी (फुफ्फुसीय और प्रणालीगत परिसंचरण में ठहराव) आराम से व्यक्त की जाती है।

अवधि ए - आराम से संचार विफलता के संकेत मध्यम रूप से व्यक्त किए जाते हैं। कार्डियोवास्कुलर सिस्टम के केवल एक हिस्से में हेमोडायनामिक गड़बड़ी (बड़े पैमाने पर) यापल्मोनरी परिसंचरण)।

अवधि बी - एक लंबे चरण का अंत, स्पष्ट हेमोडायनामिक गड़बड़ी, जिसमें संपूर्ण हृदय प्रणाली शामिल है ( औरबड़ा, औरपल्मोनरी परिसंचरण)।

चरण III - गंभीर हेमोडायनामिक गड़बड़ी के साथ अंतिम, डिस्ट्रोफिक, चयापचय में लगातार परिवर्तन और अंगों और ऊतकों की संरचना में अपरिवर्तनीय परिवर्तन।

अवधि ए - आराम से CHF के स्पष्ट संकेतों की विशेषता, रक्त परिसंचरण और हेमोडायनामिक विकारों के दो हलकों में सामान्य अपघटन घटना की उपस्थिति। हालांकि, सक्रिय जटिल चिकित्सा के साथ, ठहराव की गंभीरता को महत्वपूर्ण रूप से समाप्त करना, हेमोडायनामिक्स को स्थिर करना और महत्वपूर्ण अंगों के कार्यों को धीरे-धीरे बहाल करना संभव है।

अवधि बी - अपरिवर्तनीय परिवर्तन।

CHF का कार्यात्मक वर्गीकरण (1964):

I FC - रोगी को शारीरिक गतिविधि में प्रतिबंधों का अनुभव नहीं होता है। साधारण व्यायाम से कमजोरी (हल्कापन), धड़कन, सांस लेने में तकलीफ या एनजाइनल दर्द नहीं होता है।

II FC - शारीरिक गतिविधि की मध्यम सीमा। रोगी आराम से आराम महसूस करता है, लेकिन सामान्य शारीरिक गतिविधि के प्रदर्शन से कमजोरी (हल्कापन), धड़कन, सांस लेने में तकलीफ या एनजाइनल दर्द होता है।

III FC - शारीरिक गतिविधि की स्पष्ट सीमा। रोगी आराम महसूस करता है, लेकिन सामान्य से कम शारीरिक गतिविधि से कमजोरी (हल्कापन), धड़कन, सांस की तकलीफ या एनजाइनल दर्द का विकास होता है।

IV FC - असुविधा की उपस्थिति के बिना किसी भी भार को करने में असमर्थता। दिल की विफलता या एनजाइना सिंड्रोम के लक्षण प्रकट हो सकते हैं

इस प्रकार, CHF का कार्यात्मक वर्गीकरण रोगियों की शारीरिक गतिविधि करने की क्षमता को दर्शाता है और शरीर के कार्यात्मक भंडार में परिवर्तन की डिग्री को रेखांकित करता है, जो रोगी की स्थिति की गतिशीलता का आकलन करते समय विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

CHF के विकास के मुख्य कारण

(N.M. Mukharlyamov, 1978; B.A. Sidorenko, D.V. Preobrazhensky, 1995):

1. मायोकार्डियल क्षति (मुख्य रूप से सिस्टोलिक अपर्याप्तता):

मायोकार्डिटिस;

डाइलेटेड कार्डियोम्योंपेथि;

मायोकार्डियल डिस्ट्रोफी;

आईएचडी (एथेरोस्क्लोरोटिक और पोस्ट-इन्फार्क्शन कार्डियोस्क्लेरोसिस)

2. दबाव अधिभार (सिस्टोलिक);

धमनी उच्च रक्तचाप (प्रणालीगत और फुफ्फुसीय);

महाधमनी प्रकार का रोग (सबवाल्वुलर, वाल्वुलर, सुपरवाल्वुलर)

फुफ्फुसीय धमनी का संकुचन

3. वॉल्यूम अधिभार (डायस्टोलिक):

महाधमनी या माइट्रल regurgitation;

निलयी वंशीय दोष

ओपन डक्टस आर्टेरियोसस

4. संयुक्त अधिभार।

5. निलय के डायस्टोलिक भरने का उल्लंघन (डायस्टोलिक अपर्याप्तता):

हाइपरट्रॉफिक कार्डियोमायोपैथी;

प्रतिबंधात्मक कार्डियोमायोपैथी;

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त दिल (एलवी फैलाव की अनुपस्थिति में);

पृथक माइट्रल स्टेनोसिस;

पेरिकार्डिटिस (एक्सयूडेटिव और कंस्ट्रक्टिव)।

6. उच्च कार्डियक आउटपुट के साथ स्थितियां:

थायरोटॉक्सिकोसिस;

रक्ताल्पता

भारी मोटापा;

· जिगर का सिरोसिस।

CHF के निदान के सिद्धांत

एचएफ के विशिष्ट नैदानिक ​​लक्षणों की उपस्थिति (मुख्य रूप से सांस की तकलीफ, थकान, शारीरिक गतिविधि की सीमा और टखनों की सूजन)

वस्तुनिष्ठ प्रमाण है कि ये लक्षण हृदय को नुकसान से जुड़े हैं, न कि किसी अन्य अंग (फेफड़े, एनीमिया, गुर्दे की विफलता) से।

संदिग्ध मामलों में उपचार के लिए सकारात्मक प्रतिक्रिया निदान की पुष्टि करता है

हृदय रोग(सीवीडी) यूरोपीय महाद्वीप में होने वाली सभी मौतों में से लगभग आधी के लिए जिम्मेदार हैं। हर साल, डब्लूएचओ के 53 सदस्य देशों में इस विकृति से 4.35 मिलियन लोग और यूरोपीय संघ (ईयू) में 1.9 मिलियन लोग मर जाते हैं। कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु दर की संरचना में कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) का प्रभुत्व है, जो 40% के लिए जिम्मेदार है। यूरोपीय संघ के देशों में कार्डियोवैस्कुलर बीमारियों पर सालाना 169 बिलियन यूरो (प्रति व्यक्ति प्रति वर्ष औसतन 372 यूरो) खर्च किए जाते हैं, इस राशि का 27% कोरोनरी हृदय रोग के रोगियों के इलाज पर खर्च किया जाता है। शेर के हिस्से का पैसा सबसे अधिक बार होने वाली और भयानक जटिलता के इलाज पर खर्च किया जाता है - पुरानी दिल की विफलता(सीएचएफ)। ध्यान दें कि CHF से पीड़ित लोगों की जीवन प्रत्याशा सीधे सामाजिक-आर्थिक स्थितियों पर निर्भर करती है: आर्थिक रूप से सुरक्षित लोगों की तुलना में गरीब लोगों में मृत्यु का जोखिम 39% अधिक होता है।

एक समय में, इसने यूरोपीय संघ के "पुराने" देशों में स्वास्थ्य देखभाल निधि के खर्च में प्राथमिकताओं को निर्धारित किया, जिसने फल पैदा किया है: यहां कोरोनरी हृदय रोग से होने वाली घटनाओं और मृत्यु दर में लगातार गिरावट आ रही है। वही तस्वीर स्कैंडिनेवियाई देशों, संयुक्त राज्य अमेरिका और जापान में देखी जाती है, जो कभी धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) से मृत्यु दर का नेतृत्व करती थी। साथ ही, CHF के रोगियों की संख्या हर जगह और उत्तरोत्तर बढ़ रही है। इस वृद्धि का कारण क्या है और क्या हृदय रोग विशेषज्ञों के लिए किसी तरह स्थिति को बदलने के अवसर हैं?

महामारी विज्ञान के पहलू

इस वृद्धि के मुख्य कारण के अलावा - जनसंख्या की उम्र बढ़ने, एक महत्वपूर्ण योगदान, विरोधाभासी रूप से, हृदय रोग विशेषज्ञों द्वारा अपने रोगियों के इलाज के क्षेत्र में किया जाता है। उदाहरण के लिए, मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) से मृत्यु दर में कमी, रोगी के जीवित रहने में सुधार से रोगियों की संख्या में वृद्धि होती है। बाएं निलय सिस्टोलिक शिथिलता(एलवी डीएम), जो 40% रोगियों (TRACE) में पोस्टिनफार्क्शन अवधि में विकसित होता है, और धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में सफल एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी - रोगियों में बाएं निलय डायस्टोलिक शिथिलता. दूसरी ओर, बाएं वेंट्रिकल की डायस्टोलिक शिथिलता धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में और भी तेजी से प्रकट होती है यदि एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी अपर्याप्त है, जो असामान्य नहीं है। विशेषज्ञों के बीच, अस्थिर है " आधा नियम', ये कहते हुए ' केवल आधे रोगियों को पता है कि उन्हें धमनी उच्च रक्तचाप है, उनमें से आधे का इलाज किया जा रहा है, और उनमें से आधे का प्रभावी ढंग से इलाज किया जा रहा है».

दुनिया में हर साल धमनी उच्च रक्तचाप वाले 1 बिलियन से अधिक रोगियों में से 7.1 मिलियन रोगियों की मृत्यु किसके कारण होती है खराब रक्तचाप नियंत्रण. 1995 में, उदाहरण के लिए, यूके में, नव निदान धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों ने कुछ महीनों के बाद एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स लेना बंद कर दिया, संयुक्त राज्य अमेरिका और स्पेन में, 84 और 85% रोगियों को एंटीहाइपरटेन्सिव दवाएं प्राप्त होती हैं, लेकिन उनमें से केवल 53 और 27% प्रभावी रूप से होती हैं। क्रमशः रक्तचाप को नियंत्रित करें। .. अन्य आंकड़ों के अनुसार प्रो. 18 अक्टूबर, 2007 को मॉस्को सिटी सोसाइटी ऑफ थेरेपिस्ट्स के कार्डियोलॉजी सेक्शन की एक बैठक में एमपी सवेनकोव, संयुक्त राज्य अमेरिका में 30% रोगियों में रक्तचाप का प्रभावी नियंत्रण किया जाता है, और रूस में - केवल 12% में।

आधिकारिक फ्रामिंघम स्टडी के अनुसार, प्रभावी एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की अनुपस्थिति के युग में प्रदर्शन किया गया, धमनी उच्च रक्तचाप वाले 40% रोगियों में कंजेस्टिव CHF मृत्यु का कारण था। महामारी विज्ञानियों के बाद के अवलोकनों ने विशेष महत्व के तथ्य की पुष्टि की धमनी उच्च रक्तचाप पुरानी दिल की विफलता के लिए एक जोखिम कारक के रूप में. विशेष रूप से, 14 साल के फ्रामिंघम अध्ययन के अनुसार, अकेले धमनी उच्च रक्तचाप या कोरोनरी हृदय रोग के संयोजन में पुरुषों और महिलाओं दोनों में 70% मामलों में पुरानी हृदय विफलता की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ थीं। 160/100 मिमी एचजी से ऊपर रक्तचाप के साथ। कला। CHF विकसित होने का जोखिम 140/90 मिमी Hg से नीचे रक्तचाप की तुलना में 2 गुना अधिक है। कला। धमनी उच्च रक्तचाप वाले पुरुष रोगियों में पुरानी दिल की विफलता के विकास का जिम्मेदार (जनसंख्या) जोखिम 39%, महिला - 59% है। तुलना के लिए: स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के साथ, यह क्रमशः 5 और 6% है, मधुमेह मेलेटस के साथ - 6 और 12%।

इटियोपैथोजेनेटिक पहलू

पुरानी दिल की विफलता के विकास के लिए मुख्य जोखिम कारक के रूप में धमनी उच्च रक्तचाप पर कई कारणों से बहुत ध्यान दिया जाता है। 1991 में वापस, प्रसिद्ध वैज्ञानिक वी। डज़ौ और ई। ब्रौनवल्ड ने "शब्द" पेश किया। कार्डियोवैस्कुलर निरंतरता". इस मॉडल (चित्र 1) के अनुसार, हृदय रोग घटनाओं की एक क्रमिक श्रृंखला है: शुरुआत मुख्य से शुरू होती है जोखिम(एफआर), जिसमें मुख्य रूप से शामिल हैं धमनी उच्च रक्तचाप, डिस्लिपिडेमिया, मधुमेह मेलिटस, इंसुलिन प्रतिरोध और धूम्रपान. यदि कुछ नहीं किया जाता है, उदाहरण के लिए, धमनी उच्च रक्तचाप का इलाज नहीं किया जाता है, तो जल्दी या बाद में रोगी को स्ट्रोक हो सकता है या कोरोनरी हृदय रोग हो सकता है, और फिर भयानक जटिलताओं की श्रृंखला CHF और मृत्यु के अपरिहार्य विकास के साथ समाप्त हो जाएगी।

2001 में, ए.एम. डार्ट और बी.ए. किंगवेल ने दूसरे . का वर्णन किया ("पैथोफिजियोलॉजिकल") निरंतरता(चित्र 2), जो संवहनी एंडोथेलियम को नुकसान के चरण से शुरू होने वाला एक दुष्चक्र है और इसकी शिथिलता - धमनी एथेरोस्क्लेरोसिस का यह मूल कारण है। इसके अलावा, प्रतिरोधक वाहिकाओं की दीवारों की कठोरता को बढ़ाकर सर्कल बंद हो जाता है, जिससे नाड़ी की लहर में तेजी आती है और नाड़ी के दबाव में वृद्धि होती है, साथ ही महाधमनी में रक्तचाप भी होता है। नतीजतन, एंडोथेलियल डिसफंक्शन बढ़ता है, और एथेरोथ्रोम्बोटिक जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है। इस मॉडल के अनुसार, धमनी उच्च रक्तचाप एथेरोस्क्लोरोटिक प्रक्रिया को तेज करने और कोरोनरी हृदय रोग की शुरुआत में एक महत्वपूर्ण कारक है। उत्तरार्द्ध एमआई के विकास और हृदय की मांसपेशियों की शिथिलता तक मायोकार्डियम को इस्केमिक क्षति के साथ है।

धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में, हृदय को परिधीय वाहिकाओं के उच्च प्रतिरोध के खिलाफ काम करने की स्थिति के अनुकूल होने के लिए मजबूर किया जाता है, जो रक्तचाप में वृद्धि के जवाब में ऐंठन करता है। जल्दी या बाद में, हृदय के बाएं वेंट्रिकल की दीवार मोटी हो जाती है, जो सबसे पहले इसके अनुकूलन का परिणाम है। समय के साथ, हाइपरट्रॉफाइड कार्डियोमायोसाइट्स (सीएमसी) में अपक्षयी परिवर्तन दिखाई देते हैं, और कोलेजन अंतरालीय रिक्त स्थान में जमा हो जाता है। पहले से ही धमनी उच्च रक्तचाप के प्रारंभिक चरण में बनते हैं बाएं निलय अतिवृद्धि(एलवीएच) और बाएं निलय डायस्टोलिक शिथिलता(डीडी एलवी)। यहां तक ​​​​कि हल्के धमनी उच्च रक्तचाप से एलवीएच का खतरा 2-3 गुना बढ़ जाता है - यह मायोकार्डियल रोधगलन और वेंट्रिकुलर अतालता के लिए एक जोखिम कारक है। ऑक्सीडेटिव तनाव की स्थितियों में संवहनी एंडोथेलियम की शिथिलता की घटना कोरोनरी सहित जहाजों में एथेरोस्क्लोरोटिक प्रक्रिया की त्वरित प्रगति में योगदान करती है। यह मायोकार्डियल इस्किमिया का खतरा पैदा करता है और एमआई के जोखिम को बढ़ाता है, जो इसकी अतिवृद्धि की उपस्थिति के कारण बाएं वेंट्रिकुलर मांसपेशी के छिड़काव में कमी से सुगम होता है।

यदि बाएं वेंट्रिकुलर डायस्टोलिक डिसफंक्शन उच्च प्रतिबाधा लोडिंग का परिणाम है, तो बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक डिसफंक्शन वॉल्यूम अधिभार के कारण होता है। रक्त के साथ ऊतक छिड़काव में कमी न्यूरोएंडोक्राइन सिस्टम के प्रतिपूरक सक्रियण के साथ होती है, मुख्य रूप से सिम्पैथोएड्रेनल (एसएएस) और आरएएएस। उत्तरार्द्ध का अतिसक्रियकरण पुरानी हृदय विफलता की प्रगति को तेज करता है। ध्यान दें कि बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक डिसफंक्शन 2% आबादी में होता है, 50% रोगी स्पर्शोन्मुख हैं, रोगियों का इलाज नहीं किया जाता है, जिससे उनके जीवन का पूर्वानुमान बिगड़ जाता है।

CHF के विकास के जोखिम को कम करने के लिए मुख्य दवा दृष्टिकोण

उच्च रक्तचाप के अध्ययन के लिए यूरोपीय सोसायटी और कार्डियोलॉजी के यूरोपीय सोसायटी के दिशानिर्देश ( www.escardio.org) जोर देती है कि एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी का लाभकारी प्रभाव रक्तचाप में कमी के कारण होता है, चाहे जिस एजेंट का इस्तेमाल किया गया हो, जिसके साथ यह कमी हासिल की गई हो", और " एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के मुख्य वर्ग - मूत्रवर्धक, बीटा-ब्लॉकर्स, कैल्शियम विरोधी (CA), एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक (ACE अवरोधक), एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधी (ARA) - प्रारंभिक और रखरखाव चिकित्सा दोनों के लिए समान रूप से उपयुक्त हैं।". साथ ही, यह माना जाता है कि रोगियों के कुछ विशिष्ट समूहों में एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के कुछ वर्गों की प्रभावशीलता अधिक हो सकती है।

धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार पर 12 सबसे महत्वपूर्ण अध्ययनों के परिणामों के विश्लेषण से पता चला है कि एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी उनके जोखिम को औसतन आधे से कम कर देती है, जबकि कोरोनरी हृदय रोग का जोखिम - 16%, स्ट्रोक - 38% से, LVH - 35% से। उत्तरार्द्ध का विशेष महत्व है, क्योंकि पिछले धमनी उच्च रक्तचाप के बिना यह बहुत कम होता है और सबसे पहले इसका प्रतिपूरक मूल्य होता है।

बाएं वेंट्रिकल के डायस्टोलिक डिसफंक्शन के गठन के साथ, जब कोरोनरी रिजर्व कम हो जाता है और विभिन्न प्रकार के अतालता प्रकट हो सकते हैं, तब भी स्थिति प्रतिवर्ती होती है। बाएं वेंट्रिकल के सिस्टोलिक डिसफंक्शन की शुरुआत के चरण से, हृदय की मांसपेशियों की रीमॉडेलिंग प्राप्त होती है अपरिवर्तनीय चरित्र. ध्यान दें कि LVH के पूर्ण जोखिम को दोगुना कर देता है बुजुर्गों में रोधगलन(यह बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक डिसफंक्शन की तीव्र शुरुआत का सबसे आम कारण है), लेकिन एलवीएच में मायोकार्डियल इंफार्क्शन का उच्चतम सापेक्ष जोखिम धमनी उच्च रक्तचाप वाले मध्यम आयु वर्ग के लोगों में होता है।

पीए मेरेडिथ और जे ओस्टरगेन, ए यू क्लिंगबेली एट अल। बाएं वेंट्रिकल के द्रव्यमान पर प्रभाव के संदर्भ में विभिन्न उच्चरक्तचापरोधी दवाओं की प्रभावशीलता का विश्लेषण किया। मेटा-विश्लेषण के लिए आधारभूत डेटा सक्रिय उपचार के 80 अध्ययनों (एन = 3767 रोगियों) और 17 प्लेसबो-नियंत्रित एंटीहाइपेर्टेन्सिव थेरेपी (एन = 346 रोगी) के परिणाम थे। यह स्थापित किया गया है कि बीटा-ब्लॉकर्स की तुलना में कैल्शियम विरोधी और एसीई अवरोधक दोनों का एलवीएच पर अधिक स्पष्ट प्रभाव पड़ता है। साथ ही, बढ़ते प्रमाण बताते हैं कि इस संबंध में सबसे प्रभावी दवाएं हैं एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधी(पकड़ो; जीवन)। कम से कम आज यह निश्चित रूप से कहा जा सकता है कि उनका प्रभाव एसीई अवरोधकों से भी बदतर नहीं है। धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के उपचार में हृदय रोग विशेषज्ञों द्वारा संचित अनुभव LVH के प्रतिगमन के लिए मुख्य रणनीति के रूप में RAAS को प्रभावित करने वाली दवाओं की सिफारिश करने का कारण देता है।

इस संबंध में, रोगियों के पास चिकित्सीय रणनीति का सवाल भी करीब है दिल की अनियमित धड़कन. उत्तरार्द्ध CHF के साथ हर तीसरे रोगी में होता है और हृदय संबंधी कारणों से मृत्यु दर में वृद्धि का जोखिम उठाता है, विशेष रूप से सेरेब्रल स्ट्रोक से। वी. फस्टर एट अल के अनुसार, ऐसे रोगियों में सेरेब्रल इस्केमिक स्ट्रोक का जोखिम अलिंद फिब्रिलेशन के बिना रोगियों की तुलना में 2-7 गुना अधिक होता है। सीएफ़एफ़ एट्रियल फ़िबिलीशन का एक सामान्य कारण है, लेकिन एक खराब नियंत्रित हृदय गति के साथ, एट्रियल फ़िबिलीशन से पुरानी दिल की विफलता की शुरुआत और तेजी से प्रगति हो सकती है। धमनी उच्च रक्तचाप और LVH वाले रोगियों में, अलिंद फिब्रिलेशन विकसित होने का जोखिम 42% है (मैनिटोबा अनुवर्ती अध्ययन :)। धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में अलिंद फिब्रिलेशन की घटना में एक महत्वपूर्ण योगदान RAAS द्वारा किया जाता है, इसलिए, इन पदों से, ACE अवरोधकों (SOLVD) और एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधी (CHARM:) को वरीयता दी जानी चाहिए। यह साबित हो गया है कि वे बाएं आलिंद रीमॉडेलिंग की प्रक्रिया को प्रभावित करने में सक्षम हैं, जिसकी वृद्धि अलिंद फिब्रिलेशन की घटना से जुड़ी है।

प्रभावी उपयोग की सूचना मिली है स्टेटिन्सहृदय शल्य चिकित्सा (एआरएमवाईडीए -3) के बाद, कार्डियोवर्जन के बाद, साथ ही कोरोनरी हृदय रोग वाले मरीजों के फार्माकोथेरेपी में बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन वाले मरीजों में एट्रियल फाइब्रिलेशन की रोकथाम के लिए। उनके लाभकारी प्रभाव को सूजन और एंटीऑक्सिडेंट प्रभाव की प्रक्रिया पर प्रभाव की स्थिति से समझाया गया है। डी. अमर एट अल के अनुभव के अनुसार, सामान्य स्तर वाले रोगियों में स्टैटिन का एंटीफिब्रिलेटरी प्रभाव भी प्रकट होता है। सी - रिएक्टिव प्रोटीन(एसआरपी)। ध्यान दें कि संवहनी सूजन, सीआरपी स्तर और आलिंद फिब्रिलेशन के जोखिम के बीच संबंध अच्छी तरह से स्थापित है।

दुनिया भर में उच्च रक्तचाप से पीड़ित 1 बिलियन लोगों में से 7.1 मिलियन हर साल अपर्याप्त एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के परिणामस्वरूप मर जाते हैं। दो-तिहाई मौतें सेरेब्रल स्ट्रोक के कारण होती हैं, हालांकि यह सर्वविदित है कि एसबीपी में कमी केवल 5 मिमी एचजी पर। कला।कमी के साथ स्ट्रोक से मृत्यु का 14% जोखिम. यह एक साधारण कार्य की तरह लगता है। इसे क्लोनिडीन जैसी लगभग किसी भी उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के उपयोग से हल किया जा सकता है। उसी समय, फिनिश सहयोगियों के अनुभव को देखते हुए, बाद के उपयोग से सेरेब्रल स्ट्रोक का खतरा बढ़ जाता है। इस प्रकार, उनके दीर्घकालिक परिणामों के संदर्भ में, सभी उच्चरक्तचापरोधी दवाएं समान नहीं होती हैं।

धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में उपयोग किए जाने पर पुरानी दिल की विफलता और इसकी जटिलताओं के विकास और प्रगति के जोखिम की रोकथाम पर सबसे ठोस डेटा प्राप्त किया गया था। एसीई अवरोधक और एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधीऑर्गेनोप्रोटेक्टिव गुणों के साथ। इन सभी दवाओं का बाएं निलय की शिथिलता वाले CHF वाले रोगियों में हृदय संबंधी कारणों से मृत्यु दर और मृत्यु दर को कम करने में "वर्ग-प्रभाव" है; बाएं वेंट्रिकल के सिस्टोलिक डिसफंक्शन के साथ और इसके बिना एएमआई वाले रोगियों में; उच्च कोरोनरी जोखिम; मधुमेह मेलिटस (डीएम) और गुर्दे की समस्या वाले लोग। ये सभी एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के रूप में अत्यधिक प्रभावी हैं, हालांकि, हाल के आंकड़ों के अनुसार, वे धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम पर उनके प्रभाव के संदर्भ में अन्य एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के साथ तुलनीय हैं, जिसकी पुष्टि एक संख्या के पूरा होने के बाद की गई थी। बड़े कार्यक्रमों की। विशेष रूप से, THOMS, STOP-2, HANE, CAPPP, UKPDS, ALLHAT अध्ययनों में, धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में रोग के निदान में सुधार के मामले में कुछ एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं का कोई महत्वपूर्ण लाभ नहीं पाया गया है।

इसी समय, यहां तक ​​​​कि एसीई अवरोधक विषम रासायनिक यौगिकों का एक समूह है, जिसका अर्थ रोगियों के विशिष्ट समूहों में अलग-अलग प्रभावशीलता है। जे. पी. सिकोरिस एट अल के अनुसार, बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक डिसफंक्शन के साथ एएमआई के इतिहास वाले रोगियों में क्विनाप्रिल एनालाप्रिल की तुलना में बहुत अधिक प्रभावी हैकार्डियोवैस्कुलर मृत्यु दर को कम करने के साथ-साथ सीआरपी के स्तर के संदर्भ में - यह संवहनी सूजन का सबसे महत्वपूर्ण मार्कर है और कोरोनरी जटिलताओं के जोखिम का पूर्वसूचक है।

अगर ट्रैंडोलैप्रिलएएमआई के बाद बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन के रोगियों में रोगनिदान में सुधार करने के लिए एक प्रभावी दवा साबित हुई जब अपेक्षाकृत कम खुराक पर प्रशासित किया गया, इसका स्वचालित रूप से यह मतलब नहीं है कि यह बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक डिसफंक्शन के बिना रोगियों में समान रूप से प्रभावी होगा। तथ्य यह है कि बाएं वेंट्रिकल के सिस्टोलिक डिसफंक्शन की उपस्थिति, एक नियम के रूप में, पुरानी दिल की विफलता के एक संक्रामक रूप के गठन का एक कारक है। ऐसे रोगियों में, न्यूरोह्यूमोरल सिस्टम की अत्यधिक सक्रियता होती है, जो कि बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन के लक्षणों के बिना व्यक्तियों में नहीं हो सकता है। इस मामले में, ट्रैंडोलैप्रिल की ये खुराक प्रभावी नहीं हो सकती है।

इस लेख के चर्चा किए गए विषय के ढांचे के भीतर, दो बड़े अध्ययनों के निष्कर्ष - यूरोपा और होप, डिजाइन और लक्ष्यों में अंतर के बावजूद मौलिक महत्व के हैं। आवेदन perindopril(यूरोपा) उच्च जोखिम वाले कोरोनरी हृदय रोग वाले रोगियों में, लेकिन रामिप्रिल के साथ एचओपीई अध्ययन में रोगियों की तुलना में महत्वपूर्ण रूप से (40-80%) कम, एएमआई के जोखिम में 24% की कमी हुई, और सीएचएफ - द्वारा 39%। इस परिणाम की व्याख्या केवल पेरिंडोप्रिल के एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव से नहीं की जा सकती है, क्योंकि 12218 उपचारित रोगियों में से केवल 27% रोगियों में धमनी उच्च रक्तचाप था, और एसबीपी और डीबीपी में कमी क्रमशः 5 और 2 मिमी एचजी थी। कला।

हड़ताली डेटा HYVET अध्ययन से आता है, जिसमें प्रभावी एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी ( एरिफ़ोन मंदबुद्धि +/- प्रेस्टेरियम) बुजुर्ग रोगियों में क्रोनिक हार्ट फेल्योर के जोखिम में 64% की कमी आई। बहुत अधिक कोरोनरी जोखिम वाले व्यक्तियों में, पहले से ही मस्तिष्क स्ट्रोक का सामना करने वाले रोगियों में HOPE अध्ययन में प्रभावशाली परिणाम प्राप्त हुए थे। 55 वर्ष से अधिक आयु के 9541 रोगियों में से लगभग आधे रोगी धमनी उच्च रक्तचाप से पीड़ित थे। प्रयोजन ramiprilएसबीपी और डीबीपी (क्रमशः 3.0 और 1.0 मिमी एचजी द्वारा) में अपेक्षाकृत कम कमी आई, लेकिन एमआई के जोखिम में 20% की कमी आई। 4.5-वर्षीय HOPE अध्ययन के अंत में, एक अतिरिक्त 2.6-वर्षीय HOPE/HOPE-TOO अध्ययन शुरू किया गया था। इसकी ख़ासियत रामिप्रिल (72%) और प्लेसीबो (68%) प्राप्त करने वाले लोगों के समूहों में एसीई अवरोधकों की आवृत्ति की तुलना थी। एएमआई के सापेक्ष जोखिम में एक अतिरिक्त कमी 19%, सीएफ़एफ़ - 27.8% थी, जिसे दवा की कार्रवाई की ख़ासियत से समझाया गया था।

कनाडाई सहयोगियों के डेटा बेहद दिलचस्प हैं जिन्होंने क्यूबेक प्रांत के 109 अस्पतालों में एएमआई के साथ रोगियों के एक साल के अस्तित्व का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया, जिन्होंने विभिन्न एसीई अवरोधक प्राप्त किए। इस दृष्टिकोण से दिलचस्प है कि चिकित्सकों के वास्तविक परिणाम का मूल्यांकन चुनिंदा चयनित रोगियों में नहीं किया गया था, जैसा कि परीक्षण कार्यक्रमों में प्रथागत है, लेकिन उनके क्षेत्र में रोगियों की आबादी में। 65 वर्ष से अधिक आयु के 7512 रोगियों के भाग्य को ट्रैक किया गया था। विश्लेषण के परिणामों के अनुसार, यह पाया गया कि एक वर्ष के भीतर मृत्यु दर को कम करने में सबसे प्रभावी थे रामिप्रिल और पेरिंडोप्रिल. उनकी प्रभावशीलता के संदर्भ में, शेष एसीई अवरोधकों को निम्नानुसार स्थान दिया गया था: लिसिनोप्रिल> एनालाप्रिल> क्विनाप्रिल> फॉसिनोप्रिल> कैप्टोप्रिल.

जोखिम और विश्वास अंतराल (95% विश्वास अंतराल) के समायोजित अनुपात क्रमशः थे: 0.98 (0.60-1.60); 1.28 (0.98-1.67); 1.47 (1.14-1.89); 1.58 (1.10-2.82); 1.56(1.132.15)। एएमआई की शुरुआत से 3-10 दिनों से पहले रामिप्रिल की नियुक्ति के साथ, पहले महीने के दौरान मृत्यु दर में 27% की कमी आई, 15 महीनों के भीतर। - 20% तक। यही है, वास्तविक अभ्यास ने दो सबसे महत्वपूर्ण कार्यक्रमों - यूरोपा के निष्कर्षों की वैधता की पुष्टि की है perindoprilऔर आशा द्वारा ramipril. ध्यान दें कि कनाडाई द्वारा प्रस्तुत डेटा दो बड़े अध्ययनों के परिणामों के अनुकूल है - क्विनाप्रिल के लिए क्विट और ट्रैंडोलैप्रिल के लिए शांति, जिसमें, जीवन में अपेक्षित सुधार के विपरीत, कोरोनरी हृदय रोग के उच्च जोखिम वाले लोगों में रोग का निदान प्राप्त नहीं किया गया था, जो पीड़ित नहीं थे CHF और बाएं निलय में शिथिलता न होना।

न्यूरोमोड्यूलेटर के दो समूहों की सैद्धांतिक चर्चा में - एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधी और एसीई अवरोधक - पूर्व के फायदे निर्विवाद हैं। उनकी स्पष्ट ऑर्गोप्रोटेक्टिव कार्रवाई की पुष्टि की जाती है, उदाहरण के लिए, गुर्दे की शिथिलता (RENAAL, LIFE) के रोगियों में एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधी के परीक्षण के परिणामों से - धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों का लक्ष्य अंग। वास्तविक व्यवहार में, न तो LVH (CATCH) वाले उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में और न ही CHF रोगियों (ELITE II:; Val-HeFT:) में, ACE अवरोधकों पर एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधी के लाभ सिद्ध हुए हैं। ONTARGET अध्ययन के मुख्य क्यूरेटर, कनाडाई प्रोफेसर सलीम यूसुफ के शब्दों को शिकागो में अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी (2008) के 57 वें वार्षिक वैज्ञानिक सत्र में टर्मिसार्टन और रामिप्रिल के तुलनात्मक विश्लेषण के बाद व्यक्त किया गया था, जिसे निराशा के रूप में माना जा सकता है: " आज, टेल्मिसर्टन एकमात्र एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर प्रतिपक्षी दवा है जिसमें कार्डियो- और वासोप्रोटेक्टिव दोनों गुण होते हैं, जिसका कार्यान्वयन उच्च जोखिम वाले रोगी में होता है, चाहे एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव कुछ भी हो। सुरक्षात्मक प्रभाव के मामले में, यह रामिप्रिल से कम नहीं है».

इस प्रकार, वर्तमान में, धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में पुरानी दिल की विफलता के जोखिम को रोकने की संभावना पर सबसे ठोस डेटा एसीई अवरोधकों के उपयोग के समर्थकों से उपलब्ध है। धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में पुरानी दिल की विफलता के जोखिम को कम करने के मामले में, यह दूसरों के लिए बेहतर है पेरिंडोप्रिल और रामिप्रिल. पहली बार रोगियों की इतनी जटिल श्रेणी में भी प्रभावी साबित हुई, जैसे कि वृद्धावस्था के धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगी, यानी उन व्यक्तियों में जिनमें कैल्शियम विरोधी के अपवाद के साथ कई दवाओं का परीक्षण असफल रहा था।

एट्रोशचेंको ई.एस., एट्रोशचेंको आई.ई.
बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के आरएसपीसी "कार्डियोलॉजी"; बेलारूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन, मिन्स्क।
पत्रिका "मेडिकल पैनोरमा" नंबर 2, फरवरी 2009।

माकोल्किन वी.आई., रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के संबंधित सदस्य, प्रोफेसर

कार्डियोवास्कुलर सातत्य की आधुनिक अवधारणा

बीसवीं शताब्दी के उत्तरार्ध के अध्ययनों ने "जोखिम कारकों" की अवधारणा को सामने रखा। इस्केमिक हृदय रोग, सेरेब्रोवास्कुलर रोग, उच्च रक्तचाप, पुरानी हृदय विफलता (CHF) जैसी बीमारियों के लिए जोखिम कारक सार्वभौमिक हैं। हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया या कोलेस्ट्रॉल (कोलेस्ट्रॉल) कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन (एलडीएल) में वृद्धि, उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन (एचडीएल) कोलेस्ट्रॉल के निम्न स्तर, धूम्रपान और मधुमेह मेलेटस के साथ-साथ अतिरिक्त ट्राइग्लिसराइड्स, होमोसिस्टीन, सी- प्रतिक्रियाशील प्रोटीन। चिकित्सक लंबे समय से जानते हैं कि लंबे समय तक एएच पीड़ित मायोकार्डियल इंफार्क्शन, सेरेब्रल स्ट्रोक, फंडस वाहिकाओं में परिवर्तन, सीएफ़एफ़, और गुर्दे की विफलता को बहुत अधिक आवृत्ति के साथ विकसित करते हैं। इस पैटर्न को 1991 में Dzau और Braunwald द्वारा प्रस्तावित "हृदय सातत्य" द्वारा अच्छी तरह से प्रदर्शित किया गया है, जो कि परस्पर जुड़ी घटनाओं की एक श्रृंखला है, जो जोखिम कारकों से लेकर गंभीर CHF (चित्र 1) के विकास तक है। मायोकार्डियल इंफार्क्शन, सेरेब्रल स्ट्रोक, अचानक मौत के विकास से इस श्रृंखला को किसी भी स्तर पर बाधित किया जा सकता है।

आधुनिक ज्ञान के दृष्टिकोण से, कार्डियोवैस्कुलर निरंतरता की श्रृंखला में प्रगतिशील आंदोलन के लिए अग्रणी कारक, सबसे पहले, न्यूरोहोर्मोनल विनियमन के विकारों की एक विस्तृत श्रृंखला कहा जाना चाहिए। ये विकार दबाव और वासोडिलेटिंग कारकों के असंतुलन में व्यक्त किए जाते हैं। इनमें से पहले में कैटेकोलामाइन, एंजियोटेंसिन II, एल्डोस्टेरोन, वैसोप्रेसिन, एंडोटिलिन सिस्टम, ग्रोथ फैक्टर, आर्जिनिन-वैसोप्रेसिन, साइटोकाइन सिस्टम और एक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर इनहिबिटर शामिल हैं। दूसरे के लिए - नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड्स, प्रोस्टेसाइक्लिन, ब्रैडीकाइनिन, टिशू प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर, नाइट्रोजन मोनोऑक्साइड, एड्रेनो-मेडुलिन की एक प्रणाली। यह असंतुलन प्लाज्मा (परिसंचारी) स्तर और ऊतक स्तर दोनों पर देखा जाता है। उसी समय, यदि परिसंचारी प्रणालियों के प्रभाव प्रकृति में अनुकूली और अल्पकालिक हैं, तो ऊतक प्रणाली पुराने प्रतिकूल और परिणामों को खत्म करने में मुश्किल होती है।

वर्तमान में, कार्डियोवैस्कुलर सातत्य के विभिन्न चरणों में रोगियों के उपचार के लिए पर्याप्त संख्या में दवाओं का उपयोग किया जाता है। साथ ही, क्लिनिकल प्रैक्टिस में इष्टतम दवा के चुनाव पर हमारे विचारों में हाल ही में कुछ बदलाव हुए हैं।

उच्च रक्तचाप और सहवर्ती कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों के लिए दवा का विकल्प

निवेश और एएससीओटी अध्ययनों के परिणामों के प्रकाशन के बाद, कुछ विशेषज्ञों की राय है कि β-ब्लॉकर्स (विशेष रूप से, रूस में व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले एटेनोलोल) को अब धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में पहली पंक्ति की दवाओं के रूप में नहीं माना जाना चाहिए। एएससीओटी अध्ययन ने स्पष्ट रूप से प्रदर्शित किया कि जब "नई" दवाएं (लंबे समय तक काम करने वाले कैल्शियम प्रतिपक्षी और एसीई अवरोधक) उच्च रक्तचाप के रोगियों के लिए निर्धारित की जाती हैं, तो समग्र मृत्यु दर, साथ ही सेरेब्रल स्ट्रोक सहित हृदय संबंधी जटिलताओं की संख्या काफी कम होती है। "पुरानी" दवाओं का उपयोग - एटेनोलोल और थियाजाइड मूत्रवर्धक।

चित्रा 1. कार्डियोवैस्कुलर सातत्य

चित्रा 2. आइसोप्टीन एसआर और एटेनोलोल समान रूप से मृत्यु दर और हृदय संबंधी घटनाओं को कम करते हैं (निवेश अध्ययन)

चित्र 3. निवेश अध्ययन में एनजाइना हमलों की संख्या

चिकित्सा समुदाय के लिए एक बड़ी घटना निवेश अध्ययन के परिणामों का प्रकाशन था। इस अध्ययन का उद्देश्य कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले रोगियों के परिणामों पर लंबे समय तक ताल-धीमा करने वाले कैल्शियम प्रतिपक्षी आइसोप्टीन एसआर और β-ब्लॉकर एटेनोलोल के प्रभावों की तुलना करना था। अध्ययन में 50 वर्ष से अधिक आयु के रोगी शामिल थे (एक तिहाई रोगी 70 वर्ष से अधिक उम्र के थे), उच्च रक्तचाप और कोरोनरी धमनी की बीमारी से पीड़ित (32% में रोधगलन का इतिहास, स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस - 66% मामलों में)। 28% रोगियों को मधुमेह की बीमारी थी, 56% को हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया था। यह बड़ी संख्या में महिलाओं (52%) को आकर्षित करता है, सभी रोगियों में बॉडी मास इंडेक्स 29 किग्रा / मी 2 से अधिक था। केवल 37% रोगियों को स्टैटिन प्राप्त हुए, और 15%> में एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी बिल्कुल भी नहीं की गई। इस प्रकार, ये काफी गंभीर रोगी थे, जिनमें बड़ी संख्या में जोखिम कारक थे और अपर्याप्त रूप से अच्छी तरह से इलाज किया गया था। अध्ययन में उच्च रक्तचाप और कोरोनरी धमनी की बीमारी वाले कुल 22,576 रोगियों ने भाग लिया। उपचार के पहले चरण में, समूह 1 के रोगियों को 240 मिलीग्राम की खुराक पर आइसोप्टीन एसआर निर्धारित किया गया था, समूह 2 के रोगियों को 50 मिलीग्राम की खुराक पर एटेनोलोल निर्धारित किया गया था। उपचार के दूसरे चरण में, यदि रक्तचाप लक्ष्य मूल्यों तक नहीं पहुंचा (<140/90 мм рт. ст.), больным, получавшим Изоптин СР 240 мг (1 группа), добавлялся трандолаприл (Гоптен) 2 мг, а больным, получавшим 50 мг атено-лола (2 группа) - гидрохлортиазид в дозе 25 мг. Интересно отметить, что через два года на моно-терапии Изоптином СР осталось 16 %, а на тера-пии атенололом -15 %>. तीसरे चरण में, रोगियों में जो शुरू में 240 मिलीग्राम पर आइसोप्टीन एसआर प्राप्त करते थे, दवा की खुराक को 360 मिलीग्राम + 4 मिलीग्राम ट्रैंडोलैप्रिल तक बढ़ा दिया गया था, और एटेनोलोल के साथ प्रारंभिक चिकित्सा वाले रोगियों में, इस दवा की खुराक को बढ़ाकर 100 कर दिया गया था। मिलीग्राम, और हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड की खुराक 50 मिलीग्राम तक। अंतिम चरण में, 1 समूह के रोगियों को, यदि आवश्यक हो, 25 मिलीग्राम हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड को चिकित्सा में जोड़ा गया था, और 2 मिलीग्राम ट्रैंडोलैप्रिल को दूसरे समूह के रोगियों में जोड़ा गया था। अध्ययन के अंतिम चरण में, पहले समूह में 51% रोगियों में और दूसरे समूह में 52% रोगियों में दवाओं का ट्रिपल संयोजन था।

लक्ष्य मूल्यों के लिए रक्तचाप में कमी की आवृत्ति की तुलना अध्ययन में संयोजन चिकित्सा के लाभों को स्पष्ट रूप से दर्शाती है: आइसोप्टीन एसआर समूह में, लक्ष्य एसबीपी मान 65%, डीबीपी - 88.5 ° मामलों में प्राप्त किया गया था; रोगियों के समूह में समान मूल्य प्राप्त किए गए थे, जिन्होंने शुरू में एटेनोलोल प्राप्त किया था। इस प्रकार, निवेश अध्ययन ने प्रदर्शित किया कि गैर-डायहाइड्रोपाइरीडीन एके (आइसोप्टीन एसआर) का व्यापक रूप से कोरोनरी धमनी रोग से जुड़े उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के उपचार में उपयोग किया जा सकता है।

रोधगलन के बाद रोगी में एसीई अवरोधक का चुनाव।

तीव्र रोधगलन के बाद रोगी के लिए चिकित्सा का चयन एक अत्यंत जिम्मेदार कार्य है। इस तथ्य के बावजूद कि आज एसीई इनहिबिटर उन दवाओं में से हैं जिन्हें ऐसे रोगियों को बिना किसी असफलता के निर्धारित किया जाना चाहिए, ऐसे रोगियों को इन दवाओं को निर्धारित करने के समय, पोस्टिनफार्क्शन रोगियों में एसीई अवरोधक चुनने के मानदंड और रणनीति के बारे में कई प्रश्न बने हुए हैं। प्रभावी दवाओं का चयन करने की खुराक। इस संबंध में, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित टीआरएसीई अध्ययन (छवि 4) के परिणाम, जिसने बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन (इजेक्शन अंश) के साथ तीव्र रोधगलन वाले 1749 रोगियों में मृत्यु दर पर ट्रैंडोलैप्रिल (गोप्टेन) के प्रभाव का अध्ययन किया।<35 %). Препарат назначался со 2-6 дня после перенесенного инфаркта миокарда в дозе 1-4 мг/сут в один прием, наблюдение про-должалось в течение 2-4 лет. В результате терапии Гоптеном этой тяжелой группы пациентов отмече-но снижение частоты общей смертности на 22 %, смертности в результате сердечно-сосудистых осложнений - на 25 %, внезапной смерти - на 24 %, повторных инфарктов миокарда - на 14 %, сер-дечной недостаточности - на 29 %. При анализе состояния больных, которые лечились Гоптеном от 2 до 4 лет, отмечено дальнейшее увеличение продолжительности жизни на 27 % (то есть паци-енты, леченные Гоптеном, жили в среднем на 15,3 месяцев дольше, чем получавшие плацебо). Более того, было показано, что у пациентов с сопутству-ющей АГ, перенесших инфаркт миокарда, выжи-ваемость в группе Гоптена была выше, чем при приеме плацебо, на 41%%! Кроме того, отдельно следует отметить, что терапия Гоптеном снизила частоту возникновения предсердной фибрилля-ции у наблюдаемых пациентов на 55 %. Столь убе-дительные данные по терапии Гоптеном пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, име-ющих левожелудочковую дисфункцию, позволили включить его в последние «Рекомендации по диа-гностике и лечению сердечной недостаточности» Европейского общества кардиологов.

चित्रा 4. TRACE अध्ययन में तीव्र रोधगलन वाले रोगियों के पूर्वानुमान पर गोप्टेन थेरेपी का प्रभाव

चयापचय सिंड्रोम वाले रोगियों में उच्च रक्तचाप का उपचार

जैसा कि आप जानते हैं, शरीर के वजन में वृद्धि रक्तचाप में नियमित वृद्धि के साथ होती है। दूसरी ओर, यह सर्वविदित है कि उच्च रक्तचाप की उपस्थिति वजन बढ़ाने में योगदान करती है। ये दोनों प्रक्रियाएं (उच्च रक्तचाप और वजन बढ़ना) परस्पर संबंधित हैं, इस अंतःक्रिया में एक महत्वपूर्ण भूमिका ऊतक इंसुलिन प्रतिरोध और प्रतिपूरक हाइपरिन्सुलिनमिया को दी जाती है, जो मुख्य रूप से सहानुभूति तंत्रिका तंत्र के स्वर में वृद्धि का कारण बनती है। हाइपरिन्सुलिनमिया, बदले में, बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी के गठन में योगदान देता है - हृदय प्रणाली के रोगों के प्रतिकूल परिणामों के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक। हाइपरिन्सुलिनमिया तथाकथित "लिपिड ट्रायड" के निर्माण में भी योगदान देता है - ट्राइग्लिसराइड्स और कुल कोलेस्ट्रॉल में वृद्धि और उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन में कमी, कोरोनरी धमनी रोग के जोखिम कारकों में से एक। इसलिए, हाल के वर्षों में शुरू की गई "चयापचय सिंड्रोम" की अवधारणा, जिसमें पेट का मोटापा, उच्च रक्तचाप, कार्बोहाइड्रेट और लिपिड चयापचय के विकार शामिल हैं, बहुत प्रासंगिक है, क्योंकि यह आपको इस तरह की जटिलताओं के लिए मुख्य जोखिम कारकों पर ध्यान केंद्रित करने की अनुमति देता है। रोगी।

चयापचय सिंड्रोम वाले रोगियों के उपचार में एसीई अवरोधकों की भूमिका को कम करके आंका नहीं जा सकता है। इस वर्ग की दवाएं, एक स्पष्ट एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव और बाएं निलय अतिवृद्धि में कमी के अलावा, सकारात्मक चयापचय प्रभावों की एक पूरी श्रृंखला है: वे इंसुलिन के लिए ऊतक संवेदनशीलता को बढ़ाते हैं, और कार्बोहाइड्रेट और लिपिड स्पेक्ट्रम पर लाभकारी प्रभाव डालते हैं। इस प्रकार, खुले अध्ययन ट्रांस में, अधिक वजन और उच्च रक्तचाप (95) वाले 340 रोगियों के लिए 12 सप्ताह के लिए प्रति दिन 2 मिलीग्राम की खुराक पर गोप्टेन (ट्रैंडलोप्रिल) का प्रशासन< ДАД < 115 мм рт. ст.) позволило достичь снижения САД в среднем на 18,6 мм рт. ст. и ДАД на 16,8 мм рт. ст. При этом у больных умень-шилась масса тела в среднем на 1 кг, значительно снизились общий холестерин, триглицериды и глю-коза сыворотки.

एसीई अवरोधकों के अलावा, कैल्शियम विरोधी चयापचयी रूप से तटस्थ दवाएं हैं। दूसरी ओर, कैल्शियम विरोधी दूसरी ओर, धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में चयापचय मापदंडों पर β-ब्लॉकर्स और मूत्रवर्धक के नकारात्मक प्रभाव के पुख्ता सबूत जमा हो गए हैं। इस संबंध में, हाल ही में इस बात पर बार-बार जोर दिया गया है कि मेटाबोलिक सिंड्रोम और मधुमेह मेलिटस वाले मरीजों में इन वर्गों की दवाओं का उपयोग केवल उन मामलों में उचित है जहां मेटाबोलिक रूप से तटस्थ दवाओं - एसीई अवरोधक, एआरए और कैल्शियम विरोधी के साथ चिकित्सा अप्रभावी है।

प्रभावी रक्तचाप नियंत्रण से लेकर इष्टतम अंग सुरक्षा तक

एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी का मुख्य कार्य न केवल लक्ष्य बीपी स्तर प्राप्त करना और हृदय संबंधी घटनाओं को रोकना है, बल्कि लक्ष्य अंगों की रक्षा करना भी है, जिसका अर्थ है जोखिम को कम करना और रोगियों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि करना। यह कार्य मोनोथेरेपी द्वारा नहीं, बल्कि कई दवाओं के संयोजन से बेहतर ढंग से किया जाता है, क्योंकि घटकों की पूरक क्रिया सबसे जटिल प्रभाव प्रदान कर सकती है।

इन मानदंडों को देखते हुए, निश्चित संयोजन तैयारियों को वरीयता दी जानी चाहिए। इस मामले में, इष्टतम चिकित्सीय खुराक में दवाओं के उपयुक्त संयोजन स्पष्ट रूप से उपयोग किए जाते हैं, खुराक अनुमापन की आवश्यकता नहीं होती है, और प्रशासन में आसानी के कारण रोगी के उपचार का पालन बढ़ जाता है।

आज तक, रूस में, एक एसीई अवरोधक और एक मूत्रवर्धक का संयोजन डॉक्टरों के लिए सबसे प्रसिद्ध है। हालांकि, समीचीन संयोजनों में एआरए और एक मूत्रवर्धक, एक कैल्शियम प्रतिपक्षी और एक मूत्रवर्धक, एक पी-अवरोधक और एक मूत्रवर्धक (इस तरह के संयोजन के संभावित नकारात्मक चयापचय प्रभावों को ध्यान में रखा जाना चाहिए), एक डायहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम विरोधी और एक का संयोजन शामिल है। पी-एड्रीनर्जिक अवरोधक, और अंत में, एक कैल्शियम विरोधी और एक एसीई अवरोधक। अंतिम संयोजन पर अधिक विस्तार से ध्यान देना समझ में आता है, क्योंकि यह संयोजन रूसी डॉक्टरों के लिए इतना प्रसिद्ध नहीं है। इस बीच, इस तरह के संयोजन की वैधता कई कारकों द्वारा निर्धारित की जाती है:

कैल्शियम प्रतिपक्षी और एसीई अवरोधक दोनों एंडोटिलिन के वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर प्रभाव को कम करके, नाइट्रिक ऑक्साइड स्राव को बढ़ाकर, संवहनी दीवार पर एंजियोटेंसिन II की क्रिया को कम करके और रक्त कोलेस्ट्रॉल पर ऑक्सीडेटिव तनाव के प्रभाव को "कम" करके एंडोथेलियल फ़ंक्शन में सुधार करते हैं;

कोलेजन का संश्लेषण कम हो जाता है और हृदय की दीवारों का अनुपालन बढ़ जाता है;

चयापचय संबंधी जटिलताओं का विकास कम हो जाता है और प्रीटिबियल एडिमा की प्रवृत्ति कम हो जाती है।

रूस में, इस आशाजनक संयोजन का एकमात्र प्रतिनिधि तारका है, इसलिए हम इस उदाहरण का उपयोग करते हुए एसीई अवरोधक और कैल्शियम विरोधी के संयोजन के ऑर्गोप्रोटेक्टिव गुणों पर विचार करेंगे। सबसे पहले, यह तारका के शक्तिशाली एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव पर ध्यान दिया जाना चाहिए। ट्रैंडोलैप्रिल, वेरापामिल एसआर और टार्की की उच्चरक्तचापरोधी प्रभावकारिता के एक तुलनात्मक अध्ययन ने मोनोकंपोनेंट की तुलना में तारका समूह (चित्र 5) में सिस्टोलिक (-18.1 मिमी एचजी) और डायस्टोलिक (-11.1 मिमी एचजी) रक्तचाप दोनों में काफी अधिक कमी दिखाई। चिकित्सा। उसी समय, जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, ट्रैंडोलैप्रिल और वेरापामिल एसआर दोनों ही एसीई इनहिबिटर और कैल्शियम विरोधी के समूहों से सबसे लंबे समय तक काम करने वाली दवाएं हैं, जिसके कारण तारका रक्तचाप का 24 घंटे का सही नियंत्रण प्रदान करता है। तारका का उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल भी आवश्यक है। अध्ययन से स्पष्ट रूप से पता चलता है कि तारका का उपयोग करते समय साइड इफेक्ट की आवृत्ति किसी भी तरह से संयोजन के प्रत्येक घटक में निहित दुष्प्रभावों से अधिक नहीं होती है। इसके अलावा, कुछ मामलों में, प्रत्येक घटक घटक (तालिका 1) का उपयोग करते समय साइड इफेक्ट देखे जाने की तुलना में कम आम हैं। यह शरीर के विभिन्न प्रणालियों पर दवा के घटकों के पूरक प्रभाव के कारण होता है, जिससे प्रत्येक घटक के नकारात्मक प्रभाव को बेअसर करना संभव हो सकता है।

चित्रा 5. तारका और उसके घटकों की उच्चरक्तचापरोधी प्रभावकारिता

तारका के मजबूत एंटीहाइपरटेन्सिव प्रभाव और उत्कृष्ट सहनशीलता से पता चलता है कि यह संयोजन दवा उन रोगियों के इलाज के लिए सबसे अच्छा विकल्प हो सकती है, जिन्हें शुरू में उच्च रक्तचाप या पिछली मोनोथेरेपी की विफलता थी। यह ध्यान रखना अत्यंत महत्वपूर्ण है कि हमारे निपटान में सभी दवाओं में, तारका का, शायद, सबसे विशिष्ट नेफ्रोप्रोटेक्टिव प्रभाव है। यह टार्की के घटकों - एसीई इनहिबिटर गोप्टेन और कैल्शियम प्रतिपक्षी आइसोप्टीन एसआर के नेफ्रोप्रोटेक्टिव एक्शन के गुणन के कारण है। उत्तरार्द्ध एकमात्र कैल्शियम विरोधी है जिसका ग्लोमेरुलस के अपवाही धमनी पर वासोडिलेटरी प्रभाव होता है, जो इंट्राग्लोमेरुलर उच्च रक्तचाप और हाइपरफिल्ट्रेशन (गुर्दे की क्षति की प्रगति के लिए अग्रणी कारक) के विकास को रोकता है। बार्किस एट अल द्वारा एक अध्ययन में। गोप्टेन या आइसोप्टीन एसआर के साथ मोनोथेरेपी की तुलना में तारका के एंटीप्रोटीन्यूरिक प्रभाव की तुलना की। एक वर्ष की चिकित्सा के बाद, आइसोप्टीन एसआर समूह (-27 ± 8%>) या गोप्टेन (-33 ± 8%>) की तुलना में तारका समूह (-62 ± 10%) में प्रोटीनुरिया में काफी कमी आई थी। अध्ययन के अंत में, रोगियों के तीनों समूहों में रक्तचाप में कमी की डिग्री समान थी, जबकि प्रोटीनूरिया में कमी की गंभीरता रक्तचाप में कमी पर निर्भर नहीं करती थी।

	प्लेसबो (एन = 199)	आइसोप्टीन एसआर (एन = 399)	गोप्टेन (एन = 511)	तारका (एन = 2094)
सिरदर्द
साइड इफेक्ट के कारण रद्द करना

एक और बहुत महत्वपूर्ण लाभ जो तारका को कई अन्य संयोजनों से अलग करता है, वह है इसकी चयापचय तटस्थता। वीडमैन एट अल।, उच्च रक्तचाप और टाइप 2 मधुमेह मेलिटस के साथ विभिन्न उम्र के रोगियों की जांच करते हुए, लिपिड प्रोफाइल (कुल कोलेस्ट्रॉल, उच्च) पर तारका (एक संयोजन (एक मूत्रवर्धक के साथ 3-अवरोधक) के संयोजन के विपरीत) के नकारात्मक प्रभाव की अनुपस्थिति का उल्लेख किया। - और कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन)। TRAVEND अध्ययन ने एल्ब्यूमिन्यूरिया के साथ टाइप 2 मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में रक्तचाप और रक्त कार्बोहाइड्रेट चयापचय मापदंडों पर एनालाप्रिल और हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड के संयोजन की तुलना में टार्का के प्रभाव की जांच की। उच्च रक्तचाप और टाइप 2 मधुमेह वाले 103 रोगी एल्ब्यूमिन्यूरिया के साथ मेलिटस को शामिल किया गया था। प्रायोगिक समूह में रोगियों को टारका प्राप्त हुआ, नियंत्रण समूह में एनालाप्रिल 20 मिलीग्राम हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड के साथ संयोजन में 12.5 मिलीग्राम की खुराक पर निर्धारित किया गया था। 6 महीने के उपचार के बाद, दोनों में रक्तचाप में कमी की डिग्री -उनके समूह अलग नहीं थे, जबकि टार्का के साथ इलाज किए गए रोगियों के समूह में उच्च स्तर का ग्लाइसेमिक नियंत्रण नोट किया गया था। इन रोगियों में, एचबीए 1 सी मान नहीं बदला। कम हो गया, जबकि एसीई अवरोधक और मूत्रवर्धक के संयोजन प्राप्त करने वाले व्यक्तियों में, एचबीए 1 सी में स्पष्ट वृद्धि देखी गई।

तारका के कार्डियोप्रोटेक्टिव गुणों के एक ज्वलंत उदाहरण के रूप में, हम हैनसेन एफ, हैगरुप एल। एट अल द्वारा एक अध्ययन के परिणाम प्रस्तुत करते हैं, जिसमें 100 रोगियों में प्रमुख हृदय "घटनाओं" को रोकने की क्षमता का अध्ययन किया गया था, जिनमें जटिलताओं का एक उच्च जोखिम था। तीव्र रोधगलन के 3-10 दिनों के बाद अध्ययन किया गया था और इसमें हृदय की विफलता के लक्षण थे)। 3 महीने के भीतर, रोगियों के दो समूहों को निम्नलिखित उपचार प्राप्त हुआ: 1 महीने के दौरान - ट्रैंडोलैप्रिल (गोप्टेन) 1 मिलीग्राम या आइसोप्टीन एसआर (240 मिलीग्राम) के साथ इसका संयोजन; 2 और 3 महीनों के दौरान - 2 मिलीग्राम की दैनिक खुराक में या आइसोप्टीन एसआर (360 मिलीग्राम) के साथ इसके संयोजन में गोप्टेन। दवाओं के संयोजन को निर्धारित करते समय कार्डियोप्रोटेक्टिव प्रभाव एकल एसीई अवरोधक को निर्धारित करते समय अधिक था: 14 और 2% मामलों में क्रमशः आवर्तक रोधगलन विकसित हुआ; अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस 18 और 6% में नोट किया गया था; दिल की विफलता की प्रगति के कारण दवाओं का पुन: प्रिस्क्रिप्शन - 12 और 4%> में। शामिल रोगियों की कम संख्या के बावजूद समूहों के बीच अंतर अत्यधिक महत्वपूर्ण थे (पी = 0.01)। यह हमें उन रोगियों में एसीई अवरोधक के साथ मोनोथेरेपी पर संयोजन (तारका) के लाभ के बारे में एक उचित निष्कर्ष निकालने की अनुमति देता है, जिनके पास मायोकार्डियल इंफार्क्शन हुआ है और कंजेस्टिव दिल की विफलता के लक्षण हैं।

निष्कर्ष

प्रमुख अध्ययनों के हाल ही में प्रकाशित परिणाम धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार में नए रुझानों को परिभाषित करते हैं। लंबे समय तक काम करने वाले कैल्शियम विरोधी और एसीई अवरोधक चिकित्सा में आगे बढ़ रहे हैं, जबकि (- ब्लॉकर्स की स्थिति कुछ कमजोर हो गई है। इसके अलावा, एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के निश्चित संयोजनों को पहली पसंद चिकित्सा के रूप में तेजी से अनुशंसित किया जाता है। मैं आशा व्यक्त करना चाहता हूं कि निम्नलिखित धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार में वर्तमान रुझान वास्तविक नैदानिक ​​​​अभ्यास में एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की प्रभावशीलता में और सुधार करेंगे।

दस्तावेज़ दिनांक: 2008

उद्धरण के लिए:पोडज़ोलकोव वी.आई., ओसाडची के.के. कार्डियोवास्कुलर कॉन्टिनम: क्या एसीई इनहिबिटर दुष्चक्र को तोड़ सकते हैं? // आरएमजे। 2008. नंबर 17। एस. 1102

हृदय रोग (सीवीडी) आधुनिक दुनिया में मौत का प्रमुख कारण बना हुआ है, जो सालाना 17 मिलियन से अधिक लोगों के जीवन का दावा करता है, मुख्य रूप से घातक मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) और सेरेब्रल स्ट्रोक के विकास के कारण।

सबसे सामाजिक रूप से महत्वपूर्ण सीवीडी का विकास, जो इसकी जटिलताओं के आगे होने के साथ एथेरोस्क्लेरोसिस की प्रगति पर आधारित है, पिछले 15 वर्षों में "हृदय सातत्य" के दृष्टिकोण से माना गया है। यह अवधारणा, जिसे पहली बार 1991 में V. Dzau और E. Braunwald द्वारा व्यक्त किया गया था, आज न केवल सार्वभौमिक रूप से मान्यता प्राप्त है, बल्कि वास्तव में वह आधारशिला है जिस पर सबसे महत्वपूर्ण CVD के विकास की हमारी समझ आधारित है। कार्डियोवैस्कुलर निरंतरता हृदय प्रणाली में जोखिम कारकों के संपर्क से अंतःसंबंधित परिवर्तनों की एक सतत श्रृंखला है, सीवीडी की क्रमिक शुरुआत और प्रगति के माध्यम से टर्मिनल हृदय रोग और मृत्यु के विकास के लिए। बाद में, कार्डियोवस्कुलर सातत्य का एक "उच्च रक्तचाप से ग्रस्त कैस्केड" प्रस्तावित किया गया था, जिसमें केंद्रीय भूमिका धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) द्वारा उचित और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त हृदय क्षति द्वारा निभाई जाती है, जो अंततः शास्त्रीय के कई चरणों को दरकिनार करते हुए अपरिवर्तनीय टर्मिनल परिवर्तनों के विकास की ओर ले जाती है। एक साथ सातत्य (चित्र 1)।

सातत्य के भीतर एक ही बार में शरीर के कई अंगों और प्रणालियों की संरचना और कार्य में परस्पर संबंधित परिवर्तनों की एक सतत श्रृंखला सामान्य पैथोफिजियोलॉजिकल प्रक्रियाओं, अंग क्षति के विकास और प्रगति के लिए तंत्र की उपस्थिति का सुझाव देती है। मूल रूप से, इस तरह के तंत्र की पूरी विविधता को आनुवंशिक, हेमोडायनामिक और न्यूरोह्यूमोरल कारकों तक कम किया जा सकता है। उत्तरार्द्ध में, केंद्रीय भूमिकाओं में से एक रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम (आरएएएस) की सक्रियता से संबंधित है, जिसे कार्डियोवैस्कुलर सातत्य के लगभग सभी चरणों में पता लगाया जा सकता है।

आरएएएस के अध्ययन का इतिहास 1898 का ​​है, जब फिनिश फिजियोलॉजिस्ट टिगेलस्टेड और उनके छात्र बर्गमैन ने पहले आरएएएस घटक, रेनिन को गुर्दे के ऊतकों से अलग कर दिया था, अभी तक यह संदेह नहीं है कि यह तथ्य पैथोफिजियोलॉजी, चिकित्सा के विकास में क्या भूमिका निभाएगा। , और 20 वीं सदी में औषध विज्ञान। लेकिन केवल आज, सौ से अधिक वर्षों के बाद, आरएएएस और एंजियोटेंसिन II की केंद्रीय भूमिका न केवल रक्तचाप (बीपी), ऊतक छिड़काव, द्रव और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन के होमोस्टैटिक विनियमन में, बल्कि व्यापक रूप से भी स्पष्ट होती जा रही है। पैथोलॉजिकल प्रक्रियाओं की सीमा। आरएएएस के घटकों के बारे में आधुनिक विचार चित्र 2 में दिखाए गए हैं।

आरएएएस एक अनूठी नियामक प्रणाली है जिसमें सक्रिय प्रभावकारक एंजियोटेंसिन II (आंग II) अपने अग्रदूतों के अनुक्रमिक प्रोटियोलिटिक दरार द्वारा अंतरकोशिकीय अंतरिक्ष में निर्मित होता है।

Ang II का अग्रदूत एंजियोटेंसिनोजेन (Ang) है - एक जैविक रूप से निष्क्रिय ग्लोब्युलिन जो मुख्य रूप से यकृत में संश्लेषित होता है (Ang mRNA अभिव्यक्ति गुर्दे, हृदय, मस्तिष्क, रक्त वाहिकाओं, अधिवृक्क ग्रंथियों, अंडाशय, प्लेसेंटा और वसा ऊतक में भी पाई गई थी)। रक्त में आंग की सांद्रता व्यावहारिक रूप से स्थिर होती है। रेनिन, जो एक एसिड प्रोटीज है, गुर्दे के जक्सटाग्लोमेरुलर तंत्र द्वारा एक प्रोहोर्मोन - प्रोरेनिन के रूप में रक्त में छोड़ा जाता है, जो रक्त प्लाज्मा में सभी इम्युनोएक्टिव रेनिन का 70-90% तक होता है। प्रोरेनिन रिसेप्टर्स को हाल ही में वर्णित किया गया है और उनकी भूमिका को स्पष्ट किया जा रहा है। रेनिन कुछ अन्य ऊतकों (मस्तिष्क, हृदय, रक्त वाहिकाओं) द्वारा भी छोड़ा जा सकता है। रेनिन एंग पर कार्य करता है और इससे कई टर्मिनल टुकड़े अलग करता है, जिससे एंजियोटेंसिन I (आंग I) या आंग- (1-10) का निर्माण होता है। यह वह प्रक्रिया है जो सक्रिय आरएएएस मेटाबोलाइट्स के गठन के पूरे कैस्केड में दर-सीमित है। आंग I जैविक रूप से सक्रिय है और वाहिकासंकीर्णक के रूप में कार्य कर सकता है। एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) एक एक्सोपेप्टिडेज़ है जो विभिन्न कोशिकाओं (एंडोथेलियल कोशिकाओं, समीपस्थ वृक्क नलिकाओं की उपकला कोशिकाओं, न्यूरो-एपिथेलियल कोशिकाओं) की झिल्लियों पर और रक्त प्लाज्मा में एक निश्चित मात्रा में स्थानीयकृत होता है। ACE, Ang I से टर्मिनल डाइपेप्टाइड को अलग करता है, Ang I को एंजियोटेंसिन II (Ang II) या Ang- (1-8) में परिवर्तित करता है, जो मुख्य RAAS प्रभावकारक है। इसके अलावा, ACE ब्रैडीकाइनिन और कैलिकेरिन को निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स में मेटाबोलाइज़ करता है।

मस्तिष्क और गुर्दे में पाए जाने वाले एंडोपेप्टिडेस के प्रभाव में, Ang II से Ang III और Ang IV बनते हैं। उत्तरार्द्ध संभवतः एंग II के साथ मस्तिष्क में कार्य करता है और रक्तचाप (बीपी) में वृद्धि में योगदान देता है।

अपेक्षाकृत हाल ही में, एंडोपेप्टिडेस के वर्ग से एक नया एंजाइम, जिसे ACE2 कहा जाता है, को पृथक किया गया है। एसीई के विपरीत, यह एंग I को एंग II में परिवर्तित नहीं करता है और एसीई इनहिबिटर (एसीई इनहिबिटर) द्वारा दबाया नहीं जाता है। ACE2 के प्रभाव में, जैविक रूप से निष्क्रिय Ang- (1-9) Ang I से बनता है, जबकि Ang- (1-7) ऊतक-विशिष्ट एंडोपेप्टिडेस की क्रिया के तहत और ACE2 की भागीदारी के साथ Ang II से बनता है। आंग-(1-7) को एसीई से आंग-(1-5) की भागीदारी के साथ और अधिक चयापचय किया जा सकता है, जिसकी जैविक गतिविधि अभी तक स्पष्ट नहीं हुई है। आंग- (1-7) के प्रभावों में वासोडिलेशन, बढ़ी हुई ड्यूरिसिस और नैट्रियूरिस, एंटीट्रोफिक क्रिया शामिल है, जिसे विशिष्ट रिसेप्टर्स या एमएएस-बीटा की उत्तेजना के माध्यम से महसूस किया जाता है। उत्तरार्द्ध की उत्तेजना से NO और प्रोस्टेसाइक्लिन के उत्पादन में वृद्धि होती है। आज, Ang-(1-7) को प्राकृतिक ACE अवरोधक माना जाता है। जाहिरा तौर पर, Ang-(1-7) RAAS के भीतर प्रतिक्रिया घटकों में से एक है, जिसका Ang II के विपरीत प्रभाव पड़ता है। इस प्रकार, आंग II के दबाव/पोषी प्रभावों और आंग-(1-7) के अवसादक/एट्रोफिक प्रभावों के बीच एक निश्चित संतुलन बनाए रखा जाता है।

RAAS का मुख्य प्रभावक Ang II है, जिसकी क्रिया विशिष्ट एंजियोटेंसिन रिसेप्टर्स (AT-r) के माध्यम से महसूस की जाती है। आज तक, एटी-आर के 4 उपप्रकारों की पहचान की गई है। एटी का सबसे बड़ा महत्व है 1, जिसकी उत्तेजना के माध्यम से Ang II के अधिकांश शारीरिक और पैथोफिज़ियोलॉजिकल प्रभावों का एहसास होता है (तालिका 1)।

पर 1रक्त वाहिकाओं, हृदय, गुर्दे, अधिवृक्क ग्रंथियों, यकृत, मस्तिष्क और फेफड़ों में स्थानीयकृत। पर 2. मस्तिष्क, गुर्दे और भ्रूण के अन्य ऊतकों में व्यापक रूप से प्रतिनिधित्व किया जाता है, प्रसवोत्तर अवधि में उनकी संख्या तेजी से घट जाती है। हालांकि, ए.टी 2, vi-di-mo-mu में, AT . के संबंध में एक प्रति-नियामक भूमिका निभाते हैं 1. (तालिका 1), जिसकी पुष्टि एक विशिष्ट प्रतिपक्षी पीडी 123319 द्वारा उनकी नाकाबंदी के दौरान की जाती है। एटी कार्य 3अध्ययन नहीं किया, और एटी उत्तेजना 4-आर Ang II, Ang III और Ang IV प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर इनहिबिटर (PAI-1) के संश्लेषण को नियंत्रित करते हैं। हाल ही में, विशिष्ट प्रोरेनिन रिसेप्टर्स की भी पहचान की गई है, और उनकी भूमिका निर्दिष्ट की जा रही है। प्रयोग मधुमेह अपवृक्कता के विकास में उनकी भूमिका को दर्शाता है।

परिसंचारी रक्त और विभिन्न ऊतकों (हृदय, गुर्दे, मस्तिष्क, अधिवृक्क ग्रंथियों, वसा ऊतक, आदि) से आरएएएस घटकों का अलगाव प्रणाली के दो भागों की उपस्थिति की अवधारणा को बनाना संभव बनाता है - परिसंचारी आरएएएस और ऊतक आरएएएस। यह ऊतक आरएएएस (मुख्य रूप से गुर्दे और हृदय के) के ढांचे के भीतर है कि एंग II के गठन के लिए वैकल्पिक मार्गों की पहचान की गई है, जिसमें ऐस की भागीदारी के बिना काइमेस, कैथेप्सिन जी, और कल्लिकेरिन जैसे एंजाइमों के प्रभाव में पहचान की गई है।

सामान्य और रोग स्थितियों में मानव शरीर के कार्यों के नियमन में RAAS के स्थान पर विचारों को बार-बार संशोधित किया गया है। आज, यह स्पष्ट है कि आरएएएस न केवल सबसे महत्वपूर्ण नियामक प्रणाली है, बल्कि विभिन्न मानव ऊतकों और अंगों में पैथोलॉजिकल प्रक्रियाओं की एक विस्तृत श्रृंखला में भी केंद्रीय भूमिका निभाता है। आरएएएस गतिविधि (सक्रियण और दमन दोनों) में उच्चारण 30 से अधिक नोसॉलॉजी और सिंड्रोम में पहचाने गए हैं।

प्रयोगों में कृत्रिम परिवेशीय, पशु मॉडल में विवो मेंऔर मनुष्यों में अध्ययनों ने आवश्यक और माध्यमिक उच्च रक्तचाप, एंडोथेलियल डिसफंक्शन, धमनी रीमॉडेलिंग और एथेरोस्क्लेरोसिस, बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी (एलवीएच), मायोकार्डियल इस्किमिया, एमआई के बाद हृदय रीमॉडेलिंग के विकास में आरएएएस (मुख्य रूप से इसके ऊतक लिंक की सक्रियता) की भूमिका को साबित किया है। CHF, मधुमेह और गैर-मधुमेह अपवृक्कता, पुरानी गुर्दे की विफलता (CRF) (तालिका 2)।

इस प्रकार से, RAAS की पैथोफिज़ियोलॉजिकल भूमिका का पता हृदय और वृक्क निरंतरता के सभी चरणों में लगाया जा सकता है .

आज, डॉक्टर के शस्त्रागार में, दवाओं के तीन समूह हैं जो आरएएएस की गतिविधि को अवरुद्ध कर सकते हैं - एसीई अवरोधक, एटी ब्लॉकर्स 1 एंजियोटेंसिन रिसेप्टर्स (एआरबी), एक सीधा रेनिन अवरोधक (एलेस्किरेन)।

RAAS को अवरुद्ध करने वाली पहली दवाएं ACE अवरोधक थीं, जिनका विकास XX सदी के 60 के दशक में शुरू हुआ था, और पहला गैर-पेप्टाइड ACE अवरोधक कैप्टोप्रिल 1975 में संश्लेषित किया गया था। आज तक, ACE अवरोधक दवाओं का सबसे महत्वपूर्ण वर्ग है। कार्डियोलॉजी में उपयोग किया जाता है, और हृदय और गुर्दे की बीमारियों की एक श्रृंखला में रोग का निदान करने की उनकी सिद्ध क्षमता के कारण जीवन रक्षक दवाओं के समूह में शामिल हैं।

ACE अवरोधकों की क्रिया का तंत्र ACE का प्रतिस्पर्धी दमन है, जो एक ओर, RAAS के मुख्य कारक, Ang II के गठन में कमी की ओर जाता है, और दूसरी ओर, के क्षरण को कम करता है। ब्रैडीकिनिन, कल्लिकेरिन, पदार्थ पी। यह कारण बनता है एसीई अवरोधकों के औषधीय प्रभाव : संवहनी प्रतिरोध में कमी, एंडोथेलियल फ़ंक्शन में सुधार, एंटीप्रोलिफेरेटिव प्रभाव, रक्त जमावट प्रणाली पर प्रभाव, गुर्दे के कार्य में सुधार।

कार्रवाई का तंत्र और मुख्य औषधीय प्रभाव एसीई अवरोधकों के पूरे वर्ग के लिए समान हैं। हालांकि, किसी विशेष रोगी के इलाज के लिए एक विशिष्ट एसीई अवरोधक दवा का चुनाव महत्वपूर्ण हो सकता है। एसीई अवरोधक दवाओं का एक विषम समूह है जो रासायनिक संरचना, फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोडायनामिक्स दोनों में एक दूसरे से भिन्न होते हैं, और विभिन्न संकेतों में उपयोग के लिए एक सबूत आधार की उपस्थिति में। यह समझना महत्वपूर्ण है कि यद्यपि रक्तचाप को कम करने और CHF की प्रगति को धीमा करने के लिए ACE अवरोधकों की क्षमता को वर्ग प्रभाव के रूप में माना जाता है, व्यक्तिगत ACE अवरोधकों के कई ऑर्गोप्रोटेक्टिव प्रभावों को दृष्टिकोण से दवाओं के पूरे वर्ग में स्थानांतरित नहीं किया जा सकता है। साक्ष्य-आधारित चिकित्सा।

एसीई अवरोधक रासायनिक संरचना (सल्फहाइड्रील समूह की उपस्थिति, आदि), चयापचय विशेषताओं (यकृत के माध्यम से पहले-पास प्रभाव की उपस्थिति), शरीर से उत्सर्जन (केवल गुर्दे या गुर्दे द्वारा एक साथ) में भिन्न होते हैं। यकृत), ऊतक विशिष्टता (ऊतक RAAS को अवरुद्ध करने की क्षमता) और अवधि क्रियाएं (तालिका 3)।

संकेतों की एक विस्तृत श्रृंखला के लिए सबसे अधिक अध्ययन किए गए ACE अवरोधकों में से एक है ramipril (ट्रिटेस ® ) दवा को उच्च लिपोफिलिसिटी (लगभग 20 गुना अधिक एनालाप्रिल से बेहतर), ऊतक विशिष्टता (ऊतक के आधार पर 3-10 बार एनालाप्रिल से बेहतर), लंबे आधे जीवन की विशेषता है, जो इसे दिन में एक बार उपयोग करने की अनुमति देता है। यह ध्यान रखना विशेष रूप से महत्वपूर्ण है कि सीवीडी में रामिप्रिल के उपयोग के लिए साक्ष्य आधार, कठोर समापन बिंदुओं वाले आरसीटी के परिणामों के आधार पर, सभी एसीई अवरोधकों में अब तक का सबसे बड़ा है।

रामिप्रिल की एंटीहाइपरटेन्सिव प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन एक बड़े, ओपन-लेबल अध्ययन में किया गया था। देखभाल वास्तविक नैदानिक ​​अभ्यास में आयोजित किया गया। परीक्षण में एएच चरण I-II के साथ 11100 रोगी शामिल थे, 8261 रोगियों में उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन किया गया था। रामिप्रिल को 2.5 से 10 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर मोनोथेरेपी के रूप में प्रशासित किया गया था। 8 सप्ताह के उपचार के बाद, एसबीपी और डीबीपी दोनों में औसतन 13% की कमी देखी गई, और यह प्रभाव पृथक सिस्टोलिक एएच (आईएसएएच) वाले रोगियों के समूह में भी देखा गया। उपचार के लिए प्रतिक्रिया दर (140 और 90 मिमी एचजी से नीचे लक्ष्य बीपी प्राप्त करना या डीबीपी को कम करना> 10 मिमी एचजी, या आईएसएएच के साथ एसबीपी> 20 मिमी एचजी को कम करना) सिस्टोलिक-डायस्टोलिक एएच समूह% में 85 से अधिक था, और में ISAH समूह 70% से अधिक। 11100 रोगियों में अनुमानित चिकित्सा के दौरान दुष्प्रभावों की संख्या कम थी, खांसी की आवृत्ति 3% से अधिक नहीं थी।

कई अध्ययनों से पता चला है कि ACE अवरोधक LVH के प्रतिगमन का कारण बन सकते हैं, और यह प्रभाव न केवल रक्तचाप में कमी के कारण होता है, बल्कि RAAS की वास्तविक नाकाबंदी के कारण भी होता है।

LVH के प्रतिगमन को प्रेरित करने के लिए एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के विभिन्न वर्गों की क्षमता की जांच करने वाले RCT के मेटा-विश्लेषणों में अन्य दवाओं पर ACE अवरोधकों के लाभ भी पाए गए हैं।

एलवीएच की गंभीरता को कम करने के लिए रामिप्रिल की क्षमता का अध्ययन डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित आरसीटी में किया गया था। हाइकार . अध्ययन के दौरान, 115 उच्च रक्तचाप वाले रोगियों को 1.25 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर या तो रामिप्रिल निर्धारित किया गया था। और 5 मिलीग्राम / दिन या प्लेसबो। 6 महीने के बाद, प्लेसबो समूह में एलवी मायोकार्डियल द्रव्यमान में काफी वृद्धि हुई और रामिप्रिल समूहों में काफी कमी आई। सबसे बड़ी कमी रामिप्रिल 5 मिलीग्राम / दिन समूह में थी। . एक खुले लेबल में, बहुकेंद्र, अंधा RCT जाति 193 रोगियों में AH I-II कला के साथ। बीपी के स्तर पर रामिप्रिल और एटेनोलोल के प्रभाव और इकोकार्डियोग्राफी द्वारा मूल्यांकन किए गए एलवी मायोकार्डियल द्रव्यमान की तुलना की। रामिप्रिल को 2.5 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर, एटेनोलोल को 50 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर निर्धारित किया गया था। इसके बाद 2 सप्ताह के बाद खुराक को दोगुना करने की संभावना है। परीक्षण की अवधि 6 महीने थी। नतीजतन, यह नोट किया गया कि रामिप्रिल और एटेनोलोल दोनों ने एसबीपी और डीबीपी दोनों को काफी हद तक कम कर दिया, और एक ही हद तक। हालांकि, एलवी मायोकार्डियल मास इंडेक्स में उल्लेखनीय कमी केवल रामिप्रिल समूह में ही नोट की गई थी।

उच्च जोखिम वाले रोगियों में जटिलताओं की रोकथाम में एसीई अवरोधकों की संभावनाओं के अध्ययन में एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर एक बड़ा आरसीटी था। आशा (हृदय परिणाम रोकथाम मूल्यांकन)। अध्ययन का उद्देश्य दो उपचार रणनीतियों के प्रभाव में उच्च जोखिम वाले रोगियों में सीवीडी से रुग्णता और मृत्यु दर को कम करने की संभावना का मूल्यांकन करना था: एसीई अवरोधक रामिप्रिल और विटामिन ई। यह डबल-ब्लाइंड, फैक्टोरियल डिज़ाइन के साथ प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन में शामिल थे हृदय रोग के उच्च जोखिम वाले 9541 रोगी। उम्र के कारण जटिलताएं (>55 वर्ष), संवहनी रोग या जोखिम कारकों (उच्च रक्तचाप, धूम्रपान, डिस्लिपिडेमिया) के संयोजन में हृदय रोग या मधुमेह मेलेटस की उपस्थिति। अध्ययन में शामिल रोगियों की आबादी की विशेषताएं एलवी डिसफंक्शन और सीएफ़एफ़ की अनुपस्थिति, निम्न माध्य आधारभूत रक्तचाप (139 और 79 मिमी एचजी) थे, हालांकि अध्ययन में शामिल लोगों में से लगभग आधे में उच्च रक्तचाप था, अन्य दवाओं का उपयोग दवाएं जो उपचार के परिणामों को प्रभावित कर सकती हैं। तो, 76% रोगियों को एंटीप्लेटलेट एजेंट (मुख्य रूप से एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एएसए)), 45% - कैल्शियम विरोधी, 40% - β-एड्रीनर्जिक ब्लॉकर्स, 30% - लिपिड-कम करने वाली दवाएं, 15% - मूत्रवर्धक प्राप्त हुए। अध्ययन के दौरान, लिपिड-कम करने वाले एजेंटों, β-ब्लॉकर्स और मूत्रवर्धक के उपयोग की आवृत्ति में वृद्धि हुई, और कैल्शियम विरोधी 5% की कमी आई। प्रारंभिक रूप से अध्ययन आबादी में रक्तचाप के निम्न मूल्यों को उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के व्यापक उपयोग द्वारा सटीक रूप से समझाया गया है। रामिप्रिल को 2.5 मिलीग्राम / दिन की खुराक से शुरू किया गया था, इसके बाद 10 मिलीग्राम / दिन का अनुमापन किया गया था। अध्ययन के पहले वर्ष के अंत तक अधिकतम खुराक 82% रोगियों द्वारा प्राप्त की गई थी, और अध्ययन के अंत तक (4.5 वर्ष) - 65% रोगियों ने। अध्ययन का प्राथमिक समापन बिंदु सीवी मृत्यु, गैर-घातक एमआई और गैर-घातक स्ट्रोक का संयोजन था।

विटामिन ई पर रामिप्रिल के स्पष्ट लाभों के कारण HOPE अध्ययन को समय से पहले (छह महीने पहले) समाप्त कर दिया गया था। बाद की प्रभावशीलता प्लेसीबो से अलग नहीं थी। प्लेसीबो समूह में 17.8% की तुलना में रामिप्रिल समूह में प्राथमिक अंत बिंदु तक पहुंचने की आवृत्ति 14% थी, जो कि 22% (पी) के सापेक्ष जोखिम में कमी से मेल खाती है।<0,001). Относительный риск развития отдельных компонентов первичной конечной точки также снизился: инсульта на 32%, ИМ на 20%, сердечно-сосудистой смерти на 26%. Применение рамиприла обеспечило также достоверное снижение риска развития ХСН (на 23%) и проведения процедур реваскуляризации (на 15%). Важнейшим результатом исследования НОРЕ стало снижение под влиянием рамиприла общей смертности на 16% (р=0,005), причем кривые Капла-на-Майе-ра разошлись уже к первому году и продолжали расходиться до конца исследования.

अध्ययन के परिणाम अन्य दवाओं के उपयोग पर निर्भर नहीं थे और विभिन्न उपसमूहों (मधुमेह, उच्च रक्तचाप, पिछले संवहनी घावों, पुरुषों और महिलाओं के साथ) के लिए महत्वपूर्ण थे।

रामिप्रिल के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ, मधुमेह के नए मामलों की घटना प्लेसीबो की पृष्ठभूमि की तुलना में 33% कम थी।

HOPE अध्ययन से एक महत्वपूर्ण खोज यह थी कि समापन बिंदुओं में कमी बीपी में कमी की अपेक्षा कहीं अधिक स्पष्ट थी। यही है, रामिप्रिल के सुरक्षात्मक प्रभाव स्पष्ट रूप से इसके एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव से परे हैं। इसने सुझाव दिया कि रामिप्रिल ने संवहनी रीमॉडेलिंग और एथेरोजेनेसिस की प्रक्रियाओं को सक्रिय रूप से प्रभावित किया।

जानवरों में एथेरोस्क्लेरोसिस के विकास को रोकने के लिए एसीई अवरोधकों की क्षमता का प्रदर्शन किया गया है। हालांकि, मनुष्यों में अध्ययन ने परस्पर विरोधी परिणाम प्राप्त किए हैं। एथेरोजेनेसिस के निषेध की संभावना के लिए परीक्षण किए गए सभी एसीई अवरोधकों में से विवो में, रामिप्रिल और पेरिंडोप्रिल के लिए सबसे बड़ा साक्ष्य आधार संचित किया गया है। परीक्षण के भाग के रूप में होर उप अध्ययन सुरक्षित , जिसने 753 रोगियों में एथेरोस्क्लेरोसिस की प्रगति को धीमा करने के लिए रामिप्रिल की क्षमता का मूल्यांकन किया। रामिप्रिल (10 मिलीग्राम / दिन) की एक उच्च खुराक के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ, कैरोटिड धमनी में एथेरोस्क्लेरोसिस की प्रगति में प्लेसीबो की तुलना में 37% मंदी का उल्लेख किया गया था, जैसा कि इंटिमा / की मोटाई में वृद्धि से मूल्यांकन किया गया था। मीडिया कॉम्प्लेक्स (आईएमसी)। कम खुराक वाले रामिप्रिल समूह (2.5 मिलीग्राम / दिन) में, आईएमटी की मोटाई भी प्लेसीबो समूह की तुलना में कम थी, लेकिन अंतर महत्वपूर्ण नहीं थे। इस प्रकार, रामिप्रिल के एंटी-एथेरोजेनिक प्रभाव को सिद्ध माना जा सकता है, लेकिन इसे खुराक पर निर्भर माना जाना चाहिए।

सुरक्षित अध्ययन में पाया गया रामिप्रिल का एंटी-एथेरोजेनिक प्रभाव सीवीडी की माध्यमिक रोकथाम में दवा की बहुत अधिक प्रभावकारिता की व्याख्या करता है, जैसा कि एचओपीई अध्ययन में स्पष्ट रूप से प्रदर्शित किया गया है।

HOPE अध्ययन की निरंतरता परियोजना थी नोर-टू , यह आकलन करने के लिए डिज़ाइन किया गया है कि क्या उच्च जोखिम वाले रोगियों में प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं और मधुमेह के नए मामलों की संख्या को कम करने के लिए रामिप्रिल की क्षमता समय के साथ बनी रहती है। अध्ययन में HOPE अध्ययन के 4528 रोगी शामिल थे जिन्होंने या तो रामिप्रिल 10 मिलीग्राम / दिन लेना जारी रखा। प्लेसीबो के बाद ओपन-लेबल या रामिप्रिल पर स्विच किया गया। अनुवर्ती अवधि (2.6 वर्ष) के अंत तक, प्राथमिक समापन बिंदु के सापेक्ष जोखिम में 17%, MI में 19%, पुनरोद्धार प्रक्रियाओं में 16%, और मधुमेह के नए मामलों में 34 की महत्वपूर्ण कमी आई। %. निम्न, मध्यम और उच्च जोखिम वाले उपसमूहों सहित विभिन्न रोगी उपसमूहों में प्रतिकूल घटनाओं के सापेक्ष जोखिम में कमी देखी गई है। इस प्रकार, यह सिद्ध हो गया है कि रामिप्रिल के सुरक्षात्मक प्रभाव न केवल समय के साथ बने रहते हैं, बल्कि उनकी गंभीरता काफी अधिक होती है की तुलना में HOPE अध्ययन में दिखाया गया था।

दिल की विफलता के विकास से जटिल मायोकार्डियल रोधगलन में रामिप्रिल के उपयोग का अध्ययन एक बड़े, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित आरसीटी में किया गया था। अरे . परीक्षण में पुष्टि की गई एमआई और दिल की विफलता के लक्षणों वाले 2006 रोगियों को शामिल किया गया था। रामिप्रिल को 5 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर निर्धारित किया गया था, जो बीमारी के 3-10 वें दिन से शुरू होता है, इसके बाद अनुमापन 10 मिलीग्राम / दिन होता है। दो दिनों के भीतर। प्राथमिक समापन बिंदु कुल मृत्यु दर था, और द्वितीयक समापन बिंदु प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाएं (मृत्यु, पुन: रोधगलन, स्ट्रोक, हृदय की विफलता की प्रगति) थी। अध्ययन की अवधि औसतन 15 महीने थी। (न्यूनतम 6 महीने)। रामिप्रिल समूह के 59% रोगी थ्रोम्बोलिसिस के अधीन थे, 77% एएसए, 25% - β-ब्लॉकर्स, 56% - नाइट्रेट ले रहे थे। रामिप्रिल के उपयोग से समग्र मृत्यु दर में 27% की उल्लेखनीय कमी आई, जो 30 दिनों के उपचार के बाद स्पष्ट हो गई। द्वितीयक समापन बिंदुओं का सापेक्ष जोखिम 19% तक काफी कम हो गया था। उसी समय, पूरे अध्ययन (30 महीने तक) में उत्तरजीविता घटता जारी रहा। रामिप्रिल का प्रभाव रोगियों के विभिन्न उपसमूहों (पुरुषों और महिलाओं, उच्च रक्तचाप के साथ और बिना, आदि) में बनाए रखा गया था। दवा के विच्छेदन की आवृत्ति प्लेसीबो के विच्छेदन की आवृत्ति से महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं थी।

विस्तार अरे एक अध्ययन था AIREX , जिसका उद्देश्य दिल की विफलता के लक्षणों के साथ मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगियों में रामिप्रिल के साथ दीर्घकालिक (5 वर्ष) चिकित्सा की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करना था। परीक्षण में एआईआरई अध्ययन के 603 रोगी शामिल थे जिन्होंने या तो रामिप्रिल या प्लेसिबो प्राप्त करना जारी रखा। उपचार की अवधि औसतन 59 महीने थी। (न्यूनतम 42 महीने)। नतीजतन, 59वें महीने तक, रामिप्रिल समूह में पूर्ण जीवित रहने की दर 11.4% अधिक थी, जो मृत्यु के सापेक्ष जोखिम में 36% की उल्लेखनीय कमी के अनुरूप है। रामिप्रिल समूह में जीवन प्रत्याशा में औसत वृद्धि 1.45 ग्राम थी। नतीजतन, न केवल रोगियों के इस समूह में दवा की उच्च प्रभावकारिता की पुष्टि हुई और समय के साथ इसके रखरखाव की पुष्टि हुई। यह भी निष्कर्ष निकाला गया कि "तीव्र एमआई के बाद प्रतिदिन दो बार रामिप्रिल 5 मिलीग्राम के साथ उपचार, एक बार शुरू होने के बाद, अनिश्चित काल तक जारी रखा जाना चाहिए।"

मायोकार्डियल रोधगलन वाले बुजुर्ग रोगियों के जीवित रहने पर रामिप्रिल का लाभकारी प्रभाव एक कनाडाई पूर्वव्यापी अध्ययन में दिखाया गया था, जिसमें 65 वर्ष से अधिक आयु के 7512 रोगी शामिल थे, जिन्हें अस्पताल से छुट्टी के बाद विभिन्न एसीई अवरोधक प्राप्त हुए थे। नतीजतन, पहले वर्ष के दौरान जीवित रहने पर प्रभाव के मामले में रामिप्रिल ने एनालाप्रिल, फॉसिनोप्रिल, कैप्टोप्रिल, क्विनाप्रिल और लिसिनोप्रिल से बेहतर प्रदर्शन किया।

रजिस्टर में शामिल रोगियों में परिणामों के विश्लेषण में दिलचस्प तुलनात्मक आंकड़े प्राप्त हुए मित्र प्लस . एसटी उन्नयन एमआई वाले 14608 रोगियों में, 4.7% ने रामिप्रिल प्राप्त किया, 39.0% - अन्य एसीई अवरोधक, 56.3% - एसीई अवरोधक प्राप्त नहीं हुए। बिना एसीई इनहिबिटर थेरेपी की तुलना में और, सबसे महत्वपूर्ण बात, अन्य एसीई इनहिबिटर की तुलना में, रामिप्रिल के साथ उपचार ने अस्पताल की मृत्यु दर और प्रतिकूल हृदय और मस्तिष्क संबंधी घटनाओं की घटनाओं को काफी कम प्रदान किया। हालांकि, दिल की विफलता की घटनाओं में एसीई अवरोधकों के बीच कोई अंतर नहीं था।

डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन से प्राप्त दिलचस्प डेटा डीआईएबी-हाइकार , जिसने माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया या प्रोटीनुरिया द्वारा प्रकट टाइप 2 मधुमेह और नेफ्रोपैथी वाले 4912 रोगियों में हृदय और गुर्दे की जटिलताओं की घटनाओं पर रामिप्रिल (1.25 मिलीग्राम / दिन) की कम खुराक के प्रभाव का मूल्यांकन किया। इतनी कम खुराक पर दवा के उपयोग ने रक्तचाप में कुछ कमी और मूत्र में प्रोटीन के उत्सर्जन में कमी का योगदान दिया, लेकिन हृदय या गुर्दे के समापन बिंदुओं में उल्लेखनीय कमी नहीं आई। यह परिणाम एक बार फिर जोर देता है कि रामिप्रिल के लाभकारी प्रभाव 10 मिलीग्राम / दिन की उचित खुराक पर महसूस किए जाते हैं।

सबसे बड़ा तुलनात्मक आरसीटी हाल ही में पूरा हुआ योजनापूर्ण सीवीडी या डीएम के साथ रोगियों में जटिलताओं की रोकथाम की तुलना तीन आहारों का उपयोग करके बिना दिल की विफलता के करना: एसीई अवरोधक, एआरबी, और एसीई अवरोधक + एआरबी का संयोजन। अध्ययन में कोरोनरी धमनी रोग, परिधीय संवहनी रोग, सेरेब्रोवास्कुलर रोग या मधुमेह वाले 25,620 रोगी शामिल थे। बेसलाइन पर, 89% रोगियों में सीवीडी था, 69% को उच्च रक्तचाप था, और 38% को डीएम था। जब अध्ययन में शामिल किया गया, तो 80.9% रोगी एंटीप्लेटलेट एजेंट, 61.6% - स्टैटिन, 56.9% - β-ब्लॉकर्स, 28.0% - मूत्रवर्धक ले रहे थे। मरीजों को तीन समूहों में यादृच्छिक किया गया था: 10 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर रामिप्रिल लेना। (n=8502) 80 मिलीग्राम/दिन की खुराक पर टेल्मिसर्टन लेना। (n=8542) और टेल्मिसर्टन (n=8502) के साथ रामिप्रिल का संयोजन लेना। अनुवर्ती अवधि 56 महीने थी।

दिल की विफलता के लिए सीवीडी, एमआई, स्ट्रोक, या अस्पताल में भर्ती होने के प्राथमिक समग्र समापन बिंदु के परिणामस्वरूप रामिप्रिल समूह में 16.5%, टेल्मिसर्टन समूह में 16.7% और संयोजन समूह में 16.3% रोगी थे। यानी दोनों दवाओं के साथ रामिप्रिल मोनोथेरेपी, टेल्मिसर्टन मोनोथेरेपी और कॉम्बिनेशन थेरेपी में कोई अंतर नहीं था। समग्र संकेतक और कुल मृत्यु दर में शामिल व्यक्तिगत प्रतिकूल परिणामों की घटनाएं भी महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं थीं। उसी समय, संयोजन चिकित्सा समूह में गुर्दे की कार्यक्षमता में गिरावट अधिक बार देखी गई: सीआरएफ विकसित होने का सापेक्ष जोखिम 1.33 (पी) था।<0,001) .

इस प्रकार, इस सबसे बड़े तुलनात्मक अध्ययन में एंजियोएडेमा की थोड़ी कम घटनाओं के अपवाद के साथ, सीवीडी और डीएम के रोगियों में पारंपरिक एसीई अवरोधक चिकित्सा पर एआरबी का कोई लाभ नहीं मिला। वास्तव में, 80 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर टेल्मिसर्टन। HOPE अध्ययन में स्थापित 10 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर रामिप्रिल की प्रभावशीलता का 94% प्रदान किया गया। ये डेटा RCT VALIANT के परिणामों के अनुरूप हैं, जिसमें वाल्सर्टन का प्रभाव भी कैप्टोप्रिल के प्रभाव से अधिक नहीं था।

यह सब एक संपादकीय में जे.मैकमुरे को अनुमति देता है न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिनयह राय व्यक्त करने के लिए कि चूंकि एआरबी प्रभावशीलता के मामले में पारंपरिक एसीई अवरोधकों से बेहतर नहीं हैं, लेकिन काफी अधिक महंगे हैं, इसलिए उनका दायरा मुख्य रूप से खांसी के कारण एसीई अवरोधकों के असहिष्णुता के मामलों में कम हो जाता है।

ONTARGET अध्ययन के परिणाम न केवल व्यावहारिक दृष्टि से, बल्कि महान वैज्ञानिक महत्व के हैं। वे एक बार फिर आरएएएस को अवरुद्ध करने वाली दवाओं की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता सुनिश्चित करने में ब्रैडीकाइनिन की प्रस्तावित भूमिका की ओर ध्यान आकर्षित करते हैं। और यद्यपि एसीई अवरोधक एआरबी के विपरीत, एंग II के गठन को पूरी तरह से अवरुद्ध नहीं करते हैं, वे ब्रैडीकाइनिन के निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के क्षरण को कम करते हैं।

इस प्रकार, रामिप्रिल के साथ उपलब्ध आरसीटी बताते हैं कि दवा विभिन्न सीवीडी में समग्र मृत्यु दर सहित समापन बिंदुओं पर सकारात्मक प्रभाव प्रदान करती है। वास्तव में, यह कार्डियोवस्कुलर (उच्च रक्तचाप से ग्रस्त कैस्केड सहित) सातत्य के विभिन्न चरणों में अंग सुरक्षा प्रदान करना संभव बनाता है, जोखिम कारकों (मुख्य रूप से एएच और डीएम) से लेकर टर्मिनल अंग क्षति (सीएचएफ) तक। साथ ही, दवा की सही खुराक चुनने के महत्व और दीर्घकालिक, अक्सर आजीवन उपचार की आवश्यकता पर जोर देना आवश्यक है।

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