सर्जिकल सेप्सिस एक संक्रामक फोकस के लिए मैक्रोऑर्गेनिज्म में प्रणालीगत सूजन की प्रतिक्रिया है।
परिचय।डब्ल्यूएचओ के अनुसार, सेप्सिस की घटना 250/100 हजार जनसंख्या / वर्ष तक पहुंचती है, और मृत्यु दर 15-50% है।
संयुक्त राज्य अमेरिका में सेप्सिस की आवृत्ति लगभग 0.5 मिलियन / वर्ष है, जबकि सेप्टिक शॉक के लगभग 200 हजार मामले सालाना दर्ज किए जाते हैं, जिसमें विभिन्न क्लीनिकों में मृत्यु दर औसतन 50% है।
सेसिस के लगभग 0.5 मिलियन रोगी प्रतिवर्ष पश्चिमी यूरोप में पंजीकृत होते हैं। सेप्सिस से होने वाली मौतों की संख्या मायोकार्डियल रोधगलन से होने वाली मौतों की संख्या के लगभग बराबर है। वर्तमान में, सेप्सिस से होने वाली मौतों की संख्या मलाशय और स्तन के कैंसर से होने वाली मृत्यु दर से अधिक है।
^ सेप्सिस में उच्च मृत्यु दर के बने रहने के मुख्य कारण:
सेप्सिस के प्रेरक एजेंटों की गुणात्मक संरचना में परिवर्तन, फंगल सेप्सिस की आवृत्ति में वृद्धि,
सूक्ष्मजीवों (नोसोकोमियल संक्रमण) के अस्पताल उपभेदों के प्रतिरोध का उच्च स्तर।
सेप्सिस में होने वाली मौतों की आवृत्ति इसके चरण पर निर्भर करती है और अब औसतन 15% है, गंभीर सेप्सिस (सेप्सिस + अंग विफलता) वाले रोगियों में 20% तक और सेप्टिक शॉक (गंभीर सेप्सिस + दुर्दम्य हाइपोटेंशन) में 50% तक बढ़ जाती है।
यूरोपीय आंकड़ों के अनुसार, सेप्सिस के रोगियों के लिए उपचार की औसत अवधि है: आईसीयू में - 8 दिन और फिर अस्पताल में - 35. सेप्टिक रोगी के उपचार से जुड़ी कुल लागत जीएसओ के बिना रोगियों की तुलना में 6 गुना अधिक है। .
यूक्रेन में सेप्सिस पर कोई सटीक आंकड़े नहीं हैं। ओडेसा क्षेत्र में सेप्सिस के मामलों की अनुमानित संख्या 6.000 / वर्ष है।
^ सेप्सिस के बढ़ते प्रसार के कारण:
बढती उम्र वाली आबादी
गंभीर जीर्ण अपंग रोगों वाले व्यक्तियों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि करना,
उपचार की आक्रामकता में वृद्धि, व्यापक कट्टरपंथी संचालन के लिए संकेतों का विस्तार, लंबे समय तक संवहनी कैथीटेराइजेशन, ग्लूकोकार्टोइकोड्स का व्यापक उपयोग, साइटोस्टैटिक्स।
सदमे के बाद की अवधि में गंभीर संक्रामक जटिलताओं में वृद्धि से दर्दनाक और रक्तस्रावी सदमे के प्रारंभिक चरण में मृत्यु दर में कमी "क्षतिपूर्ति" की जाने लगी।
सेप्सिस के विकास के लिए मुख्य रूप से किसे दोष देना है - एक मैक्रो- या सूक्ष्मजीव के बारे में एक लंबी चर्चा में, सूक्ष्म जीव की प्रधानता को स्वीकार किया जाना चाहिए। सेप्सिस में, आक्रामकता सुरक्षा की क्षमताओं से अधिक हो जाती है, पर्याप्त सहायता के अभाव में, मृत्यु को क्रमादेशित किया जाता है, सेप्सिस में सहज पुनर्प्राप्ति का वर्णन नहीं किया गया है!
1991, शिकागो, पल्मोनोलॉजिस्ट और गहन देखभाल विशेषज्ञों की आम सहमति सम्मेलन ने सेप्सिस की परिभाषा के लिए बुनियादी अवधारणाओं को सामने रखा:
- प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम,
- पूति, संक्रमण,
- प्रणालीगत बहुजैविक शिथिलता सिंड्रोम,
- गंभीर सेप्सिस (सेप्सिस सिंड्रोम),
- सेप्टिक सदमे।
तीन चिकित्सा संगठन - यूरोपियन सोसाइटी फॉर इंटेंसिव केयर मेडिसिन (ESICM), द सोसाइटी फॉर क्रिटिकल केयर मेडिसिन और इंटरनेशनल फोरम फॉर द स्टडी ऑफ सेप्सिस - ने संयुक्त रूप से बार्सिलोना डिक्लेरेशन का विकास और समर्थन किया - सेप्सिस का मुकाबला करने के लिए एक नया कार्यक्रम, जीवित सेप्सिस।
15 वीं वार्षिक ईएसआईसीएम कांग्रेस में, सेप्सिस के निदान और उपचार के लिए एक शैक्षिक कार्यक्रम शुरू करने का निर्णय लिया गया था, जिसकी शुरूआत से मृत्यु दर में काफी कमी आएगी, जिसमें पिछले 5 वर्षों में 25% की वृद्धि हुई है।
सेप्सिस के प्रबंधन में सुधार के लिए बार्सिलोना घोषणा के 5 बिंदु:
सेप्सिस का प्रारंभिक और सटीक निदान,
पर्याप्त और समय पर चिकित्सा जो उपचार मानकों को पूरा करती है,
डॉक्टरों के लिए शैक्षिक कार्यक्रम,
एक मरीज को आईसीयू से स्थानांतरित करने के बाद पर्याप्त चिकित्सा प्रदान करना।
एटियलजि।सेप्सिस आमतौर पर एक सामान्यीकृत बैक्टीरिया (95%) या फंगल संक्रमण के कारण होता है; शुद्ध वायरल संक्रमण से सेप्सिस का विकास नहीं होता है। व्यवहार में, अवसरवादी अंतर्जात संक्रमण अधिक बार सेप्सिस का कारण होते हैं; जब एक अंतर्जात संक्रमण को सामान्यीकृत किया जाता है, तो प्रतिरक्षा और अन्य रक्षा तंत्र व्यावहारिक रूप से सहजीवन पर प्रतिक्रिया नहीं करते हैं:
ग्राम-पॉजिटिव कोकल फ्लोरा (स्टैफिलोकोकस ऑरियस और एपिडर्मेलिस, स्ट्रेप्टोकोकी, न्यूमोकोकी, एंटरोकोकी),
ग्राम-नकारात्मक छड़ के आकार की वनस्पतियां (कोलीबैसिलस और स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, एसिनेटोबैक्टर, क्लेबसिएला, एंटरोबैक्टर, प्रोटीस, आदि),
कुछ अवायवीय।
माइक्रोफ्लोरा (विशेष रूप से, स्टेफिलोकोकल) की प्रकृति द्वारा निर्धारित सेप्सिस के पाठ्यक्रम के नैदानिक रूपों में से एक दूरस्थ पाइमिक फॉसी का विकास है। स्टैफिलोकोकल एंजाइम ऊतकों के भीतर फाइब्रिन के तेजी से थक्के को बढ़ावा देते हैं, जिससे रोगाणुओं और विषाक्त पदार्थों का संचय होता है, इसलिए, मेटास्टेस (सेप्टिकोपाइमिया) स्टेफिलोकोकल सेप्सिस की विशेषता है। स्ट्रेप्टोकोकी स्रावित कोगुलेज़ (फाइब्रिन व्यवस्थित नहीं होता है), स्ट्रेप्टोकोकल सेप्सिस के साथ, मेटास्टेस आमतौर पर नहीं होते हैं। ग्राम-नेगेटिव सेप्टीसीमिया, सेप्टिक शॉक के विकास को बढ़ावा देता है।
^ रोगज़नक़ को संक्रमण के फोकस से 100% मामलों में, रक्त से - 50-70% में बोया जाता है। सूक्ष्मजीवों के संघों को अधिक बार फोकस से बोया जाता है, और मोनोकल्चर अधिक बार रक्त से बोया जाता है।
सेप्सिस के प्रेरक एजेंटों की एटियलॉजिकल संरचना अस्थिर है, इसका विकास हर 10-20 वर्षों में होता है:
50-60 के दशक में, स्ट्रेप्टोकोकी और न्यूमोकोकी को स्टेफिलोकोसी द्वारा बदल दिया गया था,
70-80 के दशक में, ग्राम-नकारात्मक वनस्पतियां प्रबल होने लगीं,
90 के दशक में, ग्राम-पॉजिटिव कोक्सी फिर से प्रबल होने लगी ("स्टैफिलोकोकस ने सभी लड़ाइयों को सहन किया और विजेता बन गया"),
आज तक, अधिकांश केंद्रों में, चना (+) और चना (-) सेप्सिस की आवृत्ति लगभग समान है।
उपचार की आक्रामकता और कम संक्रामक विरोधी सुरक्षा वाले लोगों की संख्या में वृद्धि ने अवसरवादी सूक्ष्मजीवों, विशेष रूप से स्टेफिलोकोकस एपिडर्मिडिस के कारण होने वाले संक्रमणों के अनुपात में वृद्धि की। सेप्सिस का कारण बनने वाले स्टेफिलोकोसी में, मेथिसिलिन प्रतिरोधी उपभेदों में लगातार वृद्धि होती है।
तेजी से, रोगजनकों के नोसोकोमियल उपभेदों के साथ संदूषण के कारण सेप्सिस को नोसोकोमियल संक्रमण के रूप में दर्ज किया जाता है, इसका अनुपात 20% तक पहुंच जाता है। गैर-किण्वन ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया (स्यूडोमोनस एरुगिनोसा, एसिनेटोबैक्टर, क्लेबसिएला, एंटरोबैक्टर) के कारण सेप्सिस की आवृत्ति में वृद्धि इस तथ्य के कारण है कि ये सूक्ष्मजीव आईसीयू रोगियों में अस्पताल सेप्सिस के प्रेरक एजेंट के रूप में कार्य करते हैं। लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन और 3-पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, जेंटामाइसिन के व्यापक उपयोग पर रोगियों के अनुपात में।
गंभीर परिस्थितियों से गुजरने वाले व्यक्तियों की अवधि में वृद्धि, संयुक्त बड़े पैमाने पर एंटीबायोटिक चिकित्सा की लोकप्रियता ने रोगजनकों के रूप में पहले के विदेशी रोगाणुओं की उपस्थिति को जन्म दिया - एंटरोकोकस फेसियम, स्टेनोट्रोफोनोमास माल्टोफिलिया, फ्लेवोबैक्टीरियम एसपीपी, साथ ही साथ कवक (कैंडिडा)।
रोगजनन।सेप्सिस के रोगजनन के अध्ययन के वर्तमान चरण की मौलिक नवीनता यह है कि सेप्सिस में ऑर्गेनो-सिस्टमिक क्षति का विकास संक्रामक सूजन के प्राथमिक फोकस से प्रो-इंफ्लेमेटरी मध्यस्थों के अनियंत्रित प्रसार के साथ जुड़ा हुआ है, जो बाद में मैक्रोफेज के प्रभाव में सक्रियण के साथ जुड़ा हुआ है। अन्य अंगों और ऊतकों में और समान अंतर्जात पदार्थों की रिहाई। इस बात पर जोर देना महत्वपूर्ण है कि सेप्सिस में सूक्ष्मजीवों का प्रसार पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकता है या अल्पकालिक हो सकता है। मध्यस्थों के संचयी प्रभाव प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया, या प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम (एसआईआरएस) बनाते हैं।
सेप्सिस के रोगजनन में मुख्य कड़ी स्वयं बैक्टरेरिया का तथ्य नहीं है, बल्कि प्रतिक्रिया के रक्षा तंत्र का विघटन है। यह अमेरिकन कमेटी फॉर क्रिटिकल मेडिसिन के "संक्रमण के लिए प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया" के रूप में सेप्सिस के लक्षण वर्णन के अनुरूप है।
SWVD के दौरान, तीन चरणों में अंतर करने की प्रथा है:
चोट या संक्रमण के जवाब में साइटोकिन्स का स्थानीय उत्पादन
प्रणालीगत परिसंचरण में साइटोकिन्स की एक छोटी मात्रा की रिहाई,
भड़काऊ प्रतिक्रिया का सामान्यीकरण।
मैक्रोफेज के अनियंत्रित सक्रियण के साथ संयोजन में बड़े पैमाने पर ऊतक क्षति बड़ी मात्रा में भड़काऊ मध्यस्थों (साइटोकिन्स) की रिहाई के साथ होती है, जो एक प्रणालीगत प्रतिक्रिया का कारण बनती है, लगभग 40 ऐसे पदार्थ पाए गए हैं (सबसे महत्वपूर्ण ट्यूमर नेक्रोसिस कारक, इंटरल्यूकिन्स 1, हैं। 6,8)। इस घटना में कि नियामक प्रणाली होमोस्टैसिस को बनाए रखने में असमर्थ हैं, साइटोकिन्स और अन्य मध्यस्थों के विनाशकारी प्रभाव हावी होने लगते हैं, जो बिगड़ा हुआ केशिका एंडोथेलियल पारगम्यता और कार्य की ओर जाता है, डीआईसी सिंड्रोम को ट्रिगर करता है, और मोनो- या एकाधिक अंग विफलता का विकास होता है। साइटोकिन्स के संचय के साथ चयापचय संबंधी विकार, सेप्टिक वास्कुलिटिस की प्रगति, माइक्रोकिरकुलेशन विकार, एपोप्टोसिस प्रक्रियाओं का त्वरण और कई अंग विफलता का विकास होता है।
^ SSVO के विकास में 2 अवधियाँ हैं:
हाइपरइन्फ्लेमेशन, एंटी-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स, नाइट्रिक ऑक्साइड की अति-उच्च सांद्रता की रिहाई की विशेषता है, जो सदमे के विकास और एसएनपी के प्रारंभिक गठन के साथ है,
"प्रतिरक्षा पक्षाघात" की अवधि, प्रतिरक्षात्मक कोशिकाओं की कार्यात्मक गतिविधि में कमी और कमी के साथ।
सेप्सिस की प्रगति के लिए सबसे महत्वपूर्ण तंत्र प्राथमिक फोकस से रोगज़नक़ का हेमटोजेनस प्रसार है। रोगज़नक़ का तेजी से हेमटोजेनस प्रसार काफी हद तक संवहनी एंडोथेलियम को नुकसान, उनकी पारगम्यता में वृद्धि, व्यापक सेप्टिक वास्कुलिटिस, माइक्रोथ्रॉम्बोसिस और बिगड़ा हुआ माइक्रोकिरकुलेशन के विकास से जुड़ा है। हिस्टोहेमेटोजेनस बाधा पर काबू पाने में, एक आवश्यक भूमिका संबंधित है अपूर्ण फागोसाइटोसिस की घटना,इस प्रकार, मैक्रो- और माइक्रोफेज विभिन्न ऊतकों में रोगजनकों के प्रवेश को बढ़ावा देते हैं।
पूति में प्राथमिक महत्व के तंत्र गैर-विशिष्ट सुरक्षा: फागोसाइटिक गतिविधि, न्यूट्रोफिल (माइक्रोफेज), मोनोसाइट्स (परिसंचारी मैक्रोफेज), लैंगरहैंस कोशिकाएं (ऊतक मैक्रोफेज), उचित और पूरक प्रणाली की प्रतिक्रियाएं। कमी की भूमिका विशिष्ट प्रतिरक्षा प्रतिक्रियासेप्सिस में, यह काफी कम है, क्योंकि प्रतिरक्षा का उद्देश्य अवसरवादी माइक्रोफ्लोरा को दबाने का इरादा नहीं है।
इस प्रकार, सेप्सिस एक पैथोलॉजिकल प्रक्रिया है जो एक संक्रामक प्रकृति के विभिन्न रोगों के पाठ्यक्रम को जटिल बनाती है, जिनमें से मुख्य सामग्री प्राथमिक भड़काऊ फोकस से दूरी पर सूजन और अंग-प्रणालीगत क्षति के बाद के विकास के साथ अंतर्जात मध्यस्थों की अनियंत्रित रिहाई है। .
सेप्सिस के रोगजनन में केंद्रीय लिंक को एंडोटॉक्सिन का प्रगतिशील संचय माना जाता है जो मैक्रोफेज रिसेप्टर्स के साथ बातचीत करता है। मुख्य अध्ययन ग्राम (-) सेप्सिस में किया गया था, क्योंकि एंडोटॉक्सिन की मात्रात्मक सामग्री का परीक्षण और मूल्यांकन करना संभव है - ग्राम-नकारात्मक सेप्टिक शॉक के विकास से जुड़ा मुख्य माइक्रोबियल कारक। रक्त में एंडोटॉक्सिन (लिपोपॉलीसेकेराइड, एलपीएस) की सामग्री और एमओएफ की गंभीरता के बीच एक सीधा संबंध स्थापित किया गया था।
एलपीएस पहले व्हे प्रोटीन से जुड़ता है और एलपीएस से जुड़ा प्रोटीन बनाता है। यह परिसर मैक्रोफेज और पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स को सक्रिय करता है और साइटोकिन्स (IL-1,6,8,10, TNF, IFN) और अन्य भड़काऊ मध्यस्थों के उत्पादन को प्रेरित करता है: पूरक, वासोएक्टिव मध्यस्थ, एराकिडोनिक एसिड के मेटाबोलाइट्स, किनिन, प्लेटलेट सक्रिय करने वाला कारक, हिस्टामाइन , एंडोटिलिन, एंडोर्फिन, जमावट कारक, सक्रिय ऑक्सीजन रेडिकल्स।
^ मैक्रोऑर्गेनिज्म ही ऐसे पदार्थ पैदा करता है जो SIRS, सेप्टिक शॉक, PON सिंड्रोम - सेप्टिक ऑटोकैनिबिलिज़्म का कारण बनते हैं !!!
सेप्टिक शॉक सिंड्रोम में अंतर्निहित तीव्र संवहनी अपर्याप्तता की उत्पत्ति में, नाइट्रिक ऑक्साइड एक प्रमुख भूमिका निभाता है। सामान्य परिस्थितियों में, NO एक न्यूरोट्रांसमीटर की भूमिका निभाता है और वासोरेग्यूलेशन में शामिल होता है। सेप्सिस में माइक्रोकिरकुलेशन की गड़बड़ी एक विषम प्रकृति की है: वासोडिलेशन और वाहिकासंकीर्णन के क्षेत्र संयुक्त हैं।
आंतें SIR के प्रसार में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती हैं। माइक्रोकिरकुलेशन के उल्लंघन से श्लेष्म झिल्ली की पैथोलॉजिकल पारगम्यता हो जाती है और इसके साथ आंतों के बैक्टीरिया और एंडोटॉक्सिन का मेसेंटेरिक लसीका वाहिकाओं, पोर्टल सिस्टम और फिर सामान्य रक्तप्रवाह में स्थानांतरण होता है, जिससे सामान्यीकृत संक्रामक और भड़काऊ प्रक्रिया का समर्थन होता है। आंतों, यकृत, गुर्दे की शिथिलता के परिणामस्वरूप, नए हानिकारक कारक दिखाई देते हैं: उच्च सांद्रता में सामान्य चयापचय के मध्यवर्ती और अंतिम उत्पाद (लैक्टेट, यूरिया, क्रिएटिनिन, बिलीरुबिन, नियामक प्रणाली के मध्यस्थ (कैलिकेरिन-किनिन, जमावट, आदि)। ), विकृत चयापचय के उत्पाद (एल्डिहाइड, कीटोन्स, अल्कोहल), आंतों की उत्पत्ति के पदार्थ (इंडोल, स्काटोल, आदि)।
सेप्सिस में मुख्य लक्ष्य अंग फेफड़े हैं। फेफड़े की शिथिलता का मुख्य कारण एंडोथेलियम को नुकसान, केशिकाओं का माइक्रोएम्बोलाइज़ेशन है। सक्रिय न्यूट्रोफिल, पानी, इलेक्ट्रोलाइट्स, एल्ब्यूमिन ऊतक में गुजरते हैं, फेफड़ों के गैस विनिमय समारोह को बाधित करते हैं।
^ सेप्सिस की अंतर्राष्ट्रीय शब्दावली। अमेरिकन कॉलेज ऑफ पल्मोनोलॉजिस्ट और सोसाइटी ऑफ इंटेंसिव केयर स्पेशलिस्ट्स (एएससीपी / एससीसीएम सर्वसम्मति सम्मेलन समिति यूएसए, 1991) के आम सहमति सम्मेलन द्वारा अपनाया गया।
संक्रमण- मैक्रोऑर्गेनिज्म के आमतौर पर बरकरार ऊतकों में आक्रमण द्वारा सूक्ष्मजीवों की उपस्थिति के कारण होने वाली एक भड़काऊ प्रतिक्रिया।
बच्तेरेमिया- रक्त में जीवित जीवाणुओं की उपस्थिति। प्राथमिक बैक्टेरिमिया के बीच भेद करें, जब संक्रामक सूजन का कोई फोकस नहीं होता है, और माध्यमिक - यदि कोई हो। एसआईआरएस के बिना बैक्टीरिया को क्षणिक माना जाना चाहिए (विशेषकर, नैदानिक प्रक्रियाओं के बाद)। बैक्टीरिया की अनुपस्थिति सेप्सिस के अन्य मानदंडों की उपस्थिति में निदान को प्रभावित नहीं करना चाहिए। बैक्टरेरिया के लिए जोखिम कारक: - बुढ़ापा, - न्यूट्रोपेनिया, - व्यापक सहवर्ती विकृति, - संक्रमण के कई केंद्र, - दीर्घकालिक प्रतिरक्षादमनकारी चिकित्सा, - अस्पताल में संक्रमण। बैक्टीरिया के साथ सेप्सिस के संयोजन की संभावना भी माइक्रोफ्लोरा की प्रकृति पर निर्भर करती है, स्टेफिलोकोसी और एस्चेरिचिया कोलाई अधिक बार पाए जाते हैं।
^ प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम (एसआईआरएस) - सिस्टमिक इंफ्लेमेटरी रिस्पांस सिंड्रोम (एसआईआरएस), संक्रमण के सक्रिय फोकस की अनुपस्थिति में सेप्सिस की नैदानिक तस्वीर की विशेषता है। 2 या अधिक लक्षण मौजूद हैं:
हाइपर- या हाइपोथर्मिया (38 डिग्री से अधिक या 36 डिग्री से कम),
तचीकार्डिया, हृदय गति 90 / मिनट से अधिक,
तचीपनिया, श्वसन दर 20 / मिनट से अधिक,
ल्यूकोसाइटोसिस या ल्यूकोपेनिया (12,000 से अधिक या 4,000 / मिमी 3 से कम), न्यूट्रोफिल के 10% से अधिक अपरिपक्व रूप।
पूति- संक्रमण के लिए शरीर की प्रणालीगत प्रतिक्रिया, एक संक्रामक फोकस की उपस्थिति की विशेषता: एसआईआरएस + संक्रमण। सेप्सिस - संक्रामक उत्पत्ति के एसआईआरएस।
^ सेप्टिक धमनी हाइपोटेंशन (वसूली योग्य) - हाइपोटेंशन के अन्य कारणों की अनुपस्थिति में सिस्टोलिक रक्तचाप 90 मिमी एचजी से कम या औसत से 40% से अधिक कम हो गया। बीसीसी की पुनःपूर्ति के लिए सकारात्मक प्रतिक्रिया बनी हुई है।
^ सेप्टिक शॉक- एंडोटॉक्सिन की तेजी से रिलीज, वॉल्यूमेट्रिक लोड के लिए अपवर्तकता के कारण पर्याप्त जलसेक चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ भी धमनी हाइपोटेंशन का विकास। ऊतक हाइपोपरफ्यूजन, लैक्टिक एसिडोसिस, ओलिगुरिया, बिगड़ा हुआ चेतना। इनोट्रोपिक मायोकार्डियल सपोर्ट के साथ, रक्तचाप को स्थिर किया जा सकता है, लेकिन हाइपोपरफ्यूज़न बना रहता है। यदि एंडोटॉक्सिन सामग्री 1 माइक्रोग्राम / किग्रा शरीर के वजन तक पहुंच जाती है, तो झटका अपरिवर्तनीय हो सकता है और 2 घंटे के भीतर मृत्यु हो सकती है।
^ कई अंगों की शिथिलता और विफलता का सिंड्रोम - अंगों और प्रणालियों के कार्य को तीव्र क्षति की उपस्थिति, जबकि शरीर स्वयं (सहायता के बिना) होमोस्टैसिस को स्थिर नहीं कर सकता है। 60-80% की घातकता देता है।
सेप्सिस में चयापचय संबंधी विकार ऊतकों को खराब ऑक्सीजन परिवहन की पृष्ठभूमि के खिलाफ लैक्टिक एसिडोसिस के विकास, प्रोटियोलिटिक गतिविधि में वृद्धि और परिधीय मांसपेशियों के शोष के कारण शरीर के वजन में तेजी से कमी की विशेषता है।
^ सेप्सिस के लिए अतिरिक्त शब्दावली।
संक्रमण का प्रवेश द्वार संक्रमण का स्थल है।
प्राथमिक फोकस संक्रमण के स्थल (घाव, फोड़ा) पर सूजन का क्षेत्र है। अधिक बार प्राथमिक फोकस प्रवेश द्वार के साथ मेल खाता है, कभी-कभी ऐसा नहीं होता है (हेमटोजेनस ऑस्टियोमाइलाइटिस)।
द्वितीयक फोकस तब प्रवेश करता है जब संक्रमण प्राथमिक फोकस से परे फैलता है।
प्राथमिक सेप्सिस - प्रवेश द्वार, प्युलुलेंट फोकस (ऑटोइन्फेक्शन) नहीं पाए गए।
माध्यमिक सेप्सिस - एक शुद्ध फोकस की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है, इसकी उत्पत्ति के आधार पर, सेप्सिस के प्रकार प्रतिष्ठित होते हैं: सर्जिकल, स्त्री रोग, मूत्र संबंधी, ओटोजेनिक, आदि।
नैदानिक पाठ्यक्रम के प्रकार के अनुसार, सेप्सिस है: फुलमिनेंट (संक्रमण के क्षण से 1-3 दिनों के भीतर एक गंभीर नैदानिक तस्वीर विकसित होती है); तीव्र (पहले 1 महीने के दौरान पूति); सबस्यूट (1-2 महीने के बाद); जीर्ण (बीमारी की शुरुआत से 5-6 महीने के बाद)।
^ सर्जिकल सेप्सिस निदान 3 मानदंडों की उपस्थिति में कोई संदेह नहीं है:
सर्जिकल संक्रामक फोकस,
SIRS (प्रणालीगत परिसंचरण में भड़काऊ मध्यस्थों के प्रवेश के लिए मानदंड),
अंग-प्रणालीगत शिथिलता के लक्षण (प्राथमिक फोकस से परे एक संक्रामक-भड़काऊ प्रतिक्रिया के प्रसार के लिए मानदंड)।
SPON चरणों, ऊतकों और अंगों में विकसित होता है जिन्हें ऊर्जा की बढ़ी हुई मात्रा की आवश्यकता होती है जो पहले मर जाते हैं।
^ पीओएन सिंड्रोमशामिल हैं: डीआईसी सिंड्रोम, वयस्क श्वसन संकट सिंड्रोम, तीव्र गुर्दे की विफलता, तीव्र यकृत विफलता, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की शिथिलता। 1 अंग की विफलता (1 दिन से अधिक) के साथ मृत्यु दर 35%, 2 अंग - 55%, 3 या अधिक - मृत्यु दर 4 वें दिन तक 85% तक पहुंच जाती है। PON सिंड्रोम का "गति-निर्माता" फेफड़े और आंतें ("साइटोकिन्स और विषाक्त पदार्थों के लिए फ़िल्टर सिद्धांत") है। आंत और उसके "आंत से जुड़े लिम्फोइड ऊतक" शरीर में सबसे बड़ा प्रतिरक्षा अंग है।
^ एकाधिक अंग विफलता के नैदानिक और प्रयोगशाला संकेत।
पीओएन का निदान तब किया जाता है, जब 24 घंटों के भीतर, सूचीबद्ध अंग प्रणालियों में से प्रत्येक के लिए कम से कम एक संकेतक पंजीकृत किया जाता है:
- ^ हृदय प्रणाली: वाहिकाप्रसरण (प्रेशोक),एंडोथेलियम को नुकसान, संवहनी स्वर में गिरावट और दबाव में कमी (शुरुआती झटका)मायोकार्डियल डिप्रेशन, कार्डियक आउटपुट में कमी, वाहिकासंकीर्णन, अंग हाइपोपरफ्यूजन, दुर्दम्य हाइपोटेंशन ( देर से झटका),हृदय गति 54 या उससे कम / मिनट, रक्तचाप 60 मिमी एचजी से कम, क्षिप्रहृदयता या फाइब्रिलेशन।
- ^ हेमोस्टैटिक प्रणाली में शिथिलता (खपत कोगुलोपैथी): 70% से कम पीटीआई, 150 हजार / एमएल से कम प्लेटलेट्स, फाइब्रिनोजेन 2 जी / एल से कम, फाइब्रिनोजेन डिग्रेडेशन उत्पाद 1/40 से अधिक,
- खून:हेमटोक्रिट 20% या उससे कम, ल्यूकोसाइट्स 1000 / μl या उससे कम; पहला - न्युट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस, "लेफ्ट शिफ्ट" (हमेशा नहीं), हमेशा - न्यूरोफिल, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट सिंड्रोम, ईोसिनोपेनिया के टीकाकरण और विषाक्त ग्रैन्युलैरिटी, हमेशा - सीरम आयरन में कमी (प्रोटीन के लिए पुनर्वितरण और बंधन की घटना)।
- फेफड़े:श्वसन दर 5 गुना / मिनट से कम या 49 / मिनट से अधिक, सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी), हाइपरवेंटिलेशन, श्वसन क्षारीयता, श्वसन की मांसपेशियों की कमजोरी के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता, फेफड़ों में फैलाना घुसपैठ, आरडीएस, फुफ्फुसीय शोफ।
- ^ एक्यूट रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस सिंड्रोम (ARDS .) ): धमनी रक्त में O2 का आंशिक दबाव PaO2 71 मिमी Hg से कम, P (A-a) O2 (वायुकोशीय-धमनी अंतर PaO2) 350 और अधिक मिमी Hg, द्विपक्षीय फुफ्फुसीय घुसपैठ,
- ^ वृक्कीय विफलता: हाइपोपरफ्यूजन, गुर्दे की नलिकाओं को नुकसान - एज़ोटेमिया और ऑलिगुरिया, 479 मिली / दिन का मूत्र उत्पादन या 159 मिली / 8 घंटे से कम, 310 से अधिक (3.5 मिलीग्राम%) μmol / l का रक्त क्रिएटिनिन,
- ^ यकृत रोग: 32 μmol / l से अधिक रक्त बिलीरुबिन, आदर्श की ऊपरी सीमा से AST, ALT या क्षारीय फॉस्फेट में 2 गुना या अधिक वृद्धि।
- केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की शिथिलता:ग्लासगो पैमाने पर 15 से कम अंक, गंभीर एन्सेफैलोपैथी के साथ - 6 या उससे कम अंक; मानसिक स्थिति: भटकाव, उनींदापन, भ्रम, आंदोलन या सुस्ती, कोमा।
^ सेप्सिस निगरानी।
SOFA स्केल - सेप्सिस से संबंधित अंग विफलता आकलन
(सेप्सिस से जुड़े अंग विफलता का आकलन करने के लिए पैमाना)।
यूरोपियन सोसाइटी ऑफ इंटेंसिव केयर मेडिसिन (ESICM) द्वारा सेप्सिस पर ESICM वर्किंग ग्रुप (पेरिस, 1994) के साथ आम सहमति से अपनाया गया।
| ग्रेड | अनुक्रमणिका | 1 | 2 | 3 | 4 |
| ऑक्सी पीढ़ी | PaO2 / O2 | >400 | | | |
| जमावट | थ्रोम्बोसाइट्स हजार / मिमी3 | | | | |
| यकृत | बिलीरुबिन, मोल / एल | 32 | 33-101 | 102-203 | 204 और अधिक |
| एस.एस.एस. | हाइपोटेंशन या इनोट्रोपिक समर्थन की डिग्री | बगीचा | डोपामाइन ≤5 या डोबुटामाइन (कोई भी खुराक) | डोपामाइन> 5 या एपिनेफ्रीन ≤0.1 या नॉरपेनेफ्रिन ≤0.1 | डोपामाइन> 15 या एपिनेफ्रीन> 0.1 या नॉरपेनेफ्रिन> 0.1 |
| टीएस.एन.एस. | ग्लासगो कोमा स्केल इंडेक्स | 13-14 | 10-12 | 6-9 | 6 |
| गुर्दा | क्रिएटिनिन मोल / एल या ओलिगुरिया | 110-170 | 171-299 | 300-440 या | > 440 या |
^ सेप्सिस क्लिनिक।
पूति के प्रारंभिक चरण के लिए नैदानिक मानदंड:
संक्रमण के फोकस की उपस्थिति (हमेशा नहीं), अतिताप (कम अक्सर हाइपोथर्मिया),
तचीकार्डिया, सांस की तकलीफ,
छिड़काव और अंग की शिथिलता के लिए अपर्याप्त प्रतिक्रिया।
^ सेप्सिस की अभिव्यक्ति के चरण में नैदानिक मानदंड:
मानसिक स्थिति का उल्लंघन, हाइपोक्सिमिया,
प्लाज्मा लैक्टेट के स्तर में वृद्धि, चयापचय अम्लरक्तता,
ओलिगुरिया।
^ पेट सेप्सिस। एरोबेस और एनारोबेस की भागीदारी के साथ एक पॉलीमिक्रोबियल एटियलजि है। पेरिटोनियल एक्सयूडेट के माइक्रोफ्लोरा के प्रारंभिक स्पेक्ट्रम को अत्यधिक विषैले ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीवों की प्रबलता की विशेषता है। हालांकि, एएस के क्रमादेशित चरणबद्ध सर्जिकल उपचार के दौरान, मुख्य रूप से एंटरोजेनिक मूल के अवसरवादी अस्पताल माइक्रोफ्लोरा के अनुपात में वृद्धि नोट की गई थी।
एएस बैक्टीरियोलॉजी: एस्चेरिचिया - 30%, बैक्टेरॉइड्स - 17%, क्लेबसिएल्स - 14%, स्यूडोमोनैड्स - 13%, प्रोटीस - 10%, स्ट्रेप्टोकोकी - 8%, स्टैफिलोकोकी - 7%, एंटरोबैक्टीरिया - 7%।
एएस के साथ अस्पताल / अस्पताल के बाहर के माइक्रोफ्लोरा के विशिष्ट वजन का अनुपात: उदर गुहा - 1.25; घाव, मूत्र पथ, श्वसन पथ - 3.0; परिधीय शिरापरक बिस्तर - 1.0। आंतों के पैरेसिस और एंटीबायोटिक थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ एएस के साथ सबसे गंभीर रोगियों में, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट और आंतों के डिस्बिओसिस के पैथोलॉजिकल उपनिवेशण के साथ, दो मुख्य स्रोतों से ऑरोफरीनक्स, ट्रेकिआ और ब्रोन्ची, मूत्राशय का अवसरवादी माइक्रोफ्लोरा का संदूषण होता है - गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल माइक्रोफ्लोरा और अस्पताल के सूक्ष्मजीव।
एएस के रोगियों में बैक्टीरियल नशा काफी हद तक अंतर्जात है और आंतों की दीवार और पेरिटोनियम के बिगड़ा हुआ अवरोध समारोह की स्थितियों में पेट की गुहा और आंतों के लुमेन से रक्त में बैक्टीरिया और विषाक्त पदार्थों के अनुवाद के तंत्र के कारण होता है। एएस के साथ विभिन्न संवहनी घाटियों में बैक्टीरियल एंडोटॉक्सिन की एकाग्रता का अनुपात: पोर्टल शिरा - 2, यकृत शिरा - 1.5, ऊरु धमनी - 1.
एमओएफ के रोगजनन में एएस में आंतों की कमी का सिंड्रोम मुख्य कारक है। एससीआई में जठरांत्र संबंधी मार्ग के अवरोध समारोह का उल्लंघन अवसरवादी सूक्ष्मजीवों के अनियंत्रित स्थानांतरण और अन्य foci के प्रभावी स्वच्छता के साथ भी सेप्सिस के रखरखाव के लिए स्थितियां बनाता है।
^ सर्जिकल सेप्सिस का उपचार। सेप्सिस के उपचार में पुरुलेंट फोकस और एंटीबायोटिक थेरेपी के सर्जिकल डिब्रिडमेंट की अघुलनशीलता आधारशिला है।
उपचार की सफलता 3 रणनीतिक सिद्धांतों के सख्त पालन पर निर्भर करती है:
पर्याप्त सर्जिकल डिब्राइडमेंट और ड्रेनेज (स्थानीय उपचार),
अनुकूलित जीवाणुरोधी चिकित्सा,
सुधारात्मक गहन रूढ़िवादी उपचार।
^ उदर पूति के लिए शल्य चिकित्सा उपचार के तरीके:
बंद (निष्क्रिय और सक्रिय जल निकासी, स्वच्छता और पेरिटोनियल डायलिसिस, ऑन-डिमांड रिलेपरोटॉमी),
अर्ध-खुला (12-48 घंटों के अंतराल के साथ क्रमादेशित चरणबद्ध ऑपरेटिव संशोधन और मलबे, लैपरोटोमिक घाव का अस्थायी बंद होना, अंतःक्रियात्मक अवधि के दौरान मलबे),
ओपन (लैप्रोस्टोमी, ओमेंटोबर्सो, लुंबोस्टॉमी, स्टेज्ड सर्जिकल ट्रीटमेंट)।
उदर पूति के शल्य चिकित्सा उपचार के खुले और अर्ध-खुले तरीकों के लाभ:
प्रभावी सर्जिकल क्षतशोधन,
जटिलताओं का समय पर निदान और सुधार,
इंटरऑपरेटिव अवधि के दौरान सक्रिय स्वच्छता और जल निकासी।
नुकसान:
बार-बार अंग आघात, नोसोकोमियल जटिलताओं की प्रबलता,
रक्तस्राव और नालव्रण, उदर हर्निया,
उपचार की उच्च लागत।
क्रमादेशित मोड में मील के पत्थर संशोधन और पुन: समायोजन के लिए पूर्ण संकेत:
व्यापक प्युलुलेंट या फेकल पेरिटोनिटिस, रेट्रोपरिटोनियल कफ,
संक्रमित अग्नाशयी परिगलन के सामान्य रूप,
अग्नाशयी परिगलन की पुरुलेंट जटिलताओं, विलंबित रिलेपरोटॉमी के बाद निदान,
एक अंग के एक हिस्से की संदिग्ध व्यवहार्यता।
^ पेरिटोनिटिस (अंकों में) में पेट के अंगों को नुकसान की प्रकृति के अंतःक्रियात्मक मूल्यांकन के लिए मानदंड:
. पेरिटोनियल घाव मात्रा:
स्पिल्ड - 4, डिफ्यूज़ - 2, फोड़ा - 1.
द्वितीय. पेरिटोनियम पर फाइब्रिन ओवरले:
"कवच" के रूप में - 1, "ढीले द्रव्यमान" के रूप में - 4।
. एक्सयूडेट की प्रकृति:
फेकल - 4, प्युलुलेंट - 3, सीरस - 1.
चतुर्थ। छोटी आंत की विशेषताएं:
घुसपैठ - 3, कोई क्रमाकुंचन नहीं - 3, एनास्टोमोटिक रिसाव, वेध - 4।
वी. अतिरिक्त मानदंड:
दमन, घाव परिगलन, घटना, गैर-हटाए गए विचलित ऊतक - 3.
^ अंकों का योग (घाव सूचकांक): 13 से अधिक अंकों के घाव सूचकांक के साथ, एक चरणबद्ध (प्रोग्राम करने योग्य) संशोधन दिखाया गया है।
सेप्सिस के लिए गहन देखभाल के प्राथमिक तरीके:
एंटीबायोटिक चिकित्सा,
जलसेक-आधान चिकित्सा, होमियोस्टेसिस के प्रणालीगत विकारों में सुधार, इनोट्रोपिक और संवहनी समर्थन (सदमे के मामले में),
श्वसन समर्थन (हाइपोक्सिया की स्थितियों में, सेप्टिक कैस्केड की प्रतिक्रिया दर तेजी से बढ़ जाती है),
पोषण संबंधी सहायता (सेप्सिस में हाइपरमेटाबोलिज्म के लिए 40-50 किलो कैलोरी / किग्रा की दैनिक कैलोरी की आवश्यकता होती है)।
^ अतिरिक्त तरीके:
प्रतिरक्षा विकारों का सुधार गंभीर सेप्सिस में माध्यमिक इम्युनोडेफिशिएंसी के लिए निष्क्रिय इम्युनोग्लोबुलिन थेरेपी की आवश्यकता होती है - पॉलीग्लोबुलिन (IgG + IgM) के साथ IV प्रतिस्थापन चिकित्सा,
हेपरिन का उपयोग करके हेमोकोएग्यूलेशन विकारों का सुधार,
पीओएन में लंबे समय तक हेमोफिल्ट्रेशन।
^ पूर्ण विश्वसनीयता के साथ अनुशंसित नहीं किया जा सकता है: हेमोसर्प्शन, लिम्फोसोरशन, असतत प्लास्मफोरेसिस, पराबैंगनी और लेजर इंट्रावास्कुलर रक्त विकिरण, ज़ेनोपरफ्यूसेट का जलसेक, ओजोनाइज़्ड क्रिस्टलॉइड समाधानों का जलसेक, एंडोलिम्फेटिक एंटीबायोटिक थेरेपी, इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के लिए इम्युनोग्लोबुलिन।
एंटीबायोटिक चिकित्सा:
अनुभवजन्य एबीटी के लिए, एक जीवाणुनाशक प्रकार की कार्रवाई (बीटालैक्टम, फ्लोरोक्विनोलोन, एमिनोग्लाइकोसाइड्स) या दवाओं के संयोजन के साथ एक व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक चुनें, संक्रमण के स्रोत के स्थानीयकरण और रोगजनकों के संभावित स्पेक्ट्रम को ध्यान में रखते हुए,
सेप्सिस के लिए एबी के प्रशासन का अंतःशिरा मार्ग अनिवार्य है,
खुराक की पसंद और दवा के प्रशासन की आवृत्ति एंटीबायोटिक के बाद के प्रभाव पर निर्भर करती है, एमिनोग्लाइकोसाइड्स और फ्लोरोक्विनोलोन की जीवाणुनाशक गतिविधि एबी की एकाग्रता पर निर्भर करती है, और बीटा-लैक्टम - दवा की कार्रवाई की अवधि पर (में) बाद का मामला, अधिकतम खुराक अव्यावहारिक है),
पर्याप्त बैक्टीरियोलॉजिकल डायग्नोस्टिक्स, माइक्रोफ्लोरा को स्पष्ट करने के बाद, मोनोथेरेपी (कार्रवाई के एक संकीर्ण स्पेक्ट्रम के साथ एक दवा, कम विषाक्त या कम खर्चीली), गतिशील सूक्ष्मजीवविज्ञानी निगरानी, हर 5 दिनों में कम से कम एक बार स्विच करना संभव है।
जठरांत्र संबंधी मार्ग के चयनात्मक परिशोधन और जीवाणुनाशक एजेंटों के स्थानीय उपयोग के साथ एंटीबायोटिक दवाओं के प्रणालीगत प्रशासन का संयोजन।
एएस के उपचार के लिए उपयुक्त जीवाणुरोधी दवाएं:
मोनोथेरेपी - 3-4 वीं पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, पिपेरसिलिन / टैज़ोबैक्टम, कार्बापेनम, फ्लोरोक्विनोलोन;
संयुक्त चिकित्सा - एमिनोग्लाइकोसाइड्स + एंटी-एनारोबिक दवाएं, सेफलोस्पोरिन -3 + एंटी-एनारोबिक दवाएं, एमिनोग्लाइकोसिल + सेफलोस्पोरिन -3 + एंटी-एनारोबिक दवाएं, एमिनोग्लाइकोसाइड्स + वैनकोमाइसिन + एंटी-एनारोबिक दवाएं, क्लिंडामाइसिन + एज़ट्रोनम, एमिनोग्लाइकोसाइड / + एमोक्सिसिलिन + क्लैवोक्सिसिलिन।
इसकी मध्यम गंभीरता के साथ एएस के जीवाणुरोधी उपचार के लिए "स्वर्ण मानक" एक एमिनोग्लाइकोसाइड + बीटा-लैक्टम एंटीबायोटिक + एंटीएनारोबिक दवा का उपयोग है।
पीओएन के लिए कार्बापेनम का सहारा लेना उचित है: इमिपिनम / सिलास्टैटिन, मेरोपेनेम।
आसव चिकित्सा:
ऊतक छिड़काव की बहाली को बढ़ावा देता है, होमियोस्टेसिस में सुधार, विषाक्त पदार्थों की एकाग्रता में कमी और सेप्टिक कैस्केड के मध्यस्थ,
कम आणविक भार डेक्सट्रांस, स्टार्च पर आधारित प्लाज्मा विकल्प, थक्कारोधी, डोपामाइन, डोबुटामाइन का उपयोग प्रभावी है।
पर्याप्त चिकित्सा के 5 दिनों के बाद रोगी की स्थिति में सुधार के नैदानिक और प्रयोगशाला संकेतों की अनुपस्थिति किसी को अपर्याप्त सर्जिकल मलबे या संक्रमण के वैकल्पिक फॉसी के गठन (नोसोकोमियल निमोनिया, एंजियोजेनिक संक्रमण, फोड़े) के बारे में सोचने पर मजबूर करती है।
नोसोकोमियल संक्रमण के साथ, स्थितियां वास्तविक होती हैं जब रोगज़नक़ लगभग सभी उपलब्ध जीवाणुरोधी दवाओं के लिए प्रतिरोधी होता है।
यह संक्रमण के सामान्यीकरण के साथ विभिन्न रोगजनकों की शुरूआत के जवाब में शरीर की अपर्याप्त या विकृत प्रतिक्रिया है, जबकि शरीर की इससे लड़ने की स्वतंत्र क्षमता खो जाती है।
अन्य संक्रामक रोगों के विपरीत, सेप्सिस संक्रामक नहीं है और इसकी कोई विशिष्ट ऊष्मायन अवधि नहीं होती है। सेप्सिस 1000 सर्जिकल रोगियों में से 1-2 में होता है, प्युलुलेंट सर्जरी के विभागों में अधिक बार - 20% तक।
पुरुषों में सेप्सिस 2 गुना अधिक आम है, और 30-60 वर्ष की आयु में। वृद्ध लोगों और बच्चों में, सेप्सिस अधिक बार होता है और अधिक गंभीर होता है।
सेप्सिस में मृत्यु दर 60% तक पहुँच जाती है, और सेप्टिक शॉक में - 90%।
पूति सिद्धांत
1) । बैक्टीरियोलॉजिकल सिद्धांत(डेविडोव्स्की, 1928): शरीर में सभी परिवर्तन रक्त में सूक्ष्मजीवों के प्रवेश का परिणाम हैं।
2))। विषाक्त सिद्धांत(सेवेलिव, 1976): सभी परिवर्तन सूक्ष्मजीवों के एक्सो- और एंडोटॉक्सिन का कारण बनते हैं।
3))। एलर्जी सिद्धांत(रॉइक्स, 1983): सूक्ष्मजीवों से विषाक्त पदार्थ शरीर में एलर्जी का कारण बनते हैं।
4))। न्यूरोट्रॉफिक सिद्धांत(पावलोव और उनके अनुयायी): शरीर में परिवर्तन के विकास में तंत्रिका तंत्र की भूमिका को मुख्य महत्व दिया जाता है।
5). साइटोकाइन सिद्धांत(एरटेल, 1991) पूरी तरह से आधुनिक विचारों को दर्शाता है: सूक्ष्मजीव रक्त में साइटोकिन्स (यानी, पदार्थ जो विशिष्ट और गैर-प्रतिरक्षा को नियंत्रित करते हैं) की आपूर्ति में वृद्धि का कारण बनते हैं। प्रक्रिया मैक्रोफेज द्वारा ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (TNF) के उत्पादन के साथ शुरू होती है, जो इंटरल्यूकिन्स के स्राव से शुरू होती है, जिससे क्षति होती है और सिस्टमिक इंफ्लेमेटरी रिस्पांस सिंड्रोम (SIRS) का विकास होता है। जल्द ही प्रतिरक्षा प्रणाली का दमन विकसित होता है और इंटरल्यूकिन -2 का स्राव, जो टी- और बी-लिम्फोसाइटों के निर्माण और एंटीबॉडी के संश्लेषण के लिए जिम्मेदार है, तेजी से कम हो जाता है।
सेप्सिस का वर्गीकरण
यारोस्लाव वैज्ञानिकों के बहुमत के अनुसार, सेप्सिस के अलावा, प्युलुलेंट-रिसोरप्टिव बुखार को एक प्रक्रिया के रूप में प्रतिष्ठित किया जाना चाहिए जो इससे पहले हो।
पुरुलेंट-रिसोरप्टिव बुखार, प्युलुलेंट फोकस को खोलने के बाद लगभग एक सप्ताह तक बना रहता है और वनस्पतियों पर नकारात्मक रक्त संस्कृतियों के साथ एक लहरदार पाठ्यक्रम की विशेषता होती है।
सेप्सिस बहुत अधिक गंभीर स्थिति है। सेप्सिस को निम्नलिखित मानदंडों के अनुसार वर्गीकृत किया गया है:
1) । घटना से:
- मुख्य(क्रिप्टोजेनिक) - एक स्पष्ट शुद्ध फोकस के बिना होता है।
- माध्यमिक- शरीर में एक शुद्ध या भड़काऊ फोकस के अस्तित्व की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है।
2))। प्राथमिक शुद्ध फोकस के स्थानीयकरण द्वारा:
सर्जिकल, स्त्री रोग, प्रसवोत्तर, नवजात सेप्सिस, यूरोलॉजिकल (यूरोसेप्सिस), चिकित्सीय, ओटोजेनिक, मोनोटोनिक, आदि।
3))। रोगज़नक़ के प्रकार से:
स्टेफिलोकोकल, स्ट्रेप्टोकोकल, कोलीबैसिलरी, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, एनारोबिक, मिश्रित। ग्राम-पॉजिटिव और ग्राम-नेगेटिव सेप्सिस भी हैं।
4))। स्रोत:
घाव, पश्चात, सूजन (फोड़े, कफ के बाद)।
5). विकास समय के अनुसार:
- शीघ्र- प्युलुलेंट फोकस की शुरुआत के 2 सप्ताह बाद तक होता है। यह एक संवेदनशील शरीर में एक हिंसक एलर्जी प्रतिक्रिया के रूप में आगे बढ़ता है।
- देर- प्राथमिक प्युलुलेंट फोकस की शुरुआत के 2 सप्ताह या उससे अधिक समय बाद होता है। इसका कारण लंबे समय तक स्थानीय प्युलुलेंट प्रक्रिया के दौरान शरीर के संवेदीकरण की घटना है।
6)। नैदानिक पाठ्यक्रम के अनुसार:
- एकाएक बढ़ानेवाला- 1-2 दिनों तक रहता है और आमतौर पर रोगी की मृत्यु के साथ समाप्त होता है। अधिक बार, सेप्सिस का यह रूप चेहरे के फोड़े और कार्बनकल्स के साथ होता है। फुलमिनेंट सेप्सिस को सेप्टिक शॉक से अलग करना चिकित्सकीय रूप से कठिन है। उत्तरार्द्ध के लिए, सकल हेमोडायनामिक गड़बड़ी अधिक विशेषता है।
- मसालेदार(सबसे आम रूप: 70-80% रोगी) - 1-2 सप्ताह तक रहता है और अधिक अनुकूल रोग का निदान होता है। हालांकि, मृत्यु दर काफी अधिक है।
- अर्धजीर्ण- 1-2 महीने तक रहता है, आमतौर पर ठीक होने के साथ समाप्त होता है या पुराना हो जाता है।
- आवर्तक - 6 महीने तक रहता है और यह तीव्रता और छूट की अवधि में बदलाव की विशेषता है। एक्ससेर्बेशन के दौरान वनस्पतियों के लिए रक्त संस्कृतियां आमतौर पर सकारात्मक होती हैं।
- दीर्घकालिक(क्रोनियोसेप्सिस) - महीनों तक रहता है, कभी-कभी वर्षों तक, धीरे-धीरे आंतरिक अंगों के अध: पतन का कारण बनता है। हालांकि, कुछ लेखकों का मानना है कि कोई पुरानी सेप्सिस नहीं है।
7))। शरीर की प्रतिक्रियाओं की प्रकृति से:
- हाइपरर्जिक प्रकार - शरीर में विनाशकारी और अपक्षयी परिवर्तन प्रबल होते हैं।
- नॉर्मर्जिक प्रकार - सूजन प्रबल होती है।
- हाइपरजिक (एनर्जी) प्रकार (दूसरों की तुलना में अधिक बार होता है) - दुर्बल रोगियों में देखी गई एक सुस्त प्रतिक्रिया।
सेप्टिसोपीमिया के साथ नॉर्मर्जिक प्रकार की प्रतिक्रिया अधिक आम है, और हाइपर- और हाइपरर्जिक प्रकार - सेप्टीसीमिया के साथ।
आठ)। प्युलुलेंट स्क्रीनिंग की उपस्थिति से 2 रूप हैं (वे लगभग समान आवृत्ति के साथ होते हैं):
- पूति- प्युलुलेंट स्क्रीनिंग के बिना आगे बढ़ता है। यह एक अधिक गंभीर रूप है, जो एक प्रगतिशील पाठ्यक्रम की विशेषता है।
- सेप्टिकॉपीमिया- द्वितीयक प्युलुलेंट मेटास्टेस के साथ आगे बढ़ता है, जो समय-समय पर होने वाले एक्ससेर्बेशन द्वारा व्यक्त किया जाता है, जिसे द्वितीयक फ़ॉसी के खुलने पर लक्षणों के कम होने से बदल दिया जाता है।
नौ)। विकास के चरणों द्वारा(यू.एन. बेलोकुरोव एट अल।, 1977):
- चरण वोल्टेज- पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली की उत्तेजना के परिणामस्वरूप शरीर की सुरक्षा में तेज गति।
- अपचय चरण- प्रोटीन, वसा और कार्बोहाइड्रेट के अपचय द्वारा प्रकट; साथ ही जल-नमक और अम्ल-क्षार संतुलन का उल्लंघन।
- अनाबोलिक चरण -उपचय मार्ग में चयापचय के संक्रमण से प्रकट होता है। संरचनात्मक प्रोटीन पहले बहाल किए जाते हैं।
- पुनर्वास चरण -सभी चयापचय प्रक्रियाओं की पूर्ण बहाली होती है।
एटियलजि
सेप्सिस लगभग सभी ज्ञात सूक्ष्मजीवों के कारण हो सकता है - रोगजनक और अवसरवादी दोनों। सबसे अधिक बार यह स्टेफिलोकोकस (50%), स्ट्रेप्टोकोकस, न्यूमोकोकस, स्यूडोमोनस एरुगिनोसा, प्रोटीस, एस्चेरिचिया कोलाई, एनारोबेस (क्लोस्ट्रीडियल और नॉन-क्लोस्ट्रीडियल), कवक (कैंडिडा) है। हाल के वर्षों में, मिश्रित सेप्सिस की घटनाओं में वृद्धि हुई है (10% तक)।
सेप्सिस हो सकता है:
1) । व्यापक घावों और खुले फ्रैक्चर के साथ, विशेष रूप से कमजोर और निर्बल रोगियों में। सूक्ष्मजीव आसानी से रक्तप्रवाह में प्रवेश कर जाते हैं, क्योंकि ऊतक प्रतिक्रिया (सुरक्षात्मक दानेदार बनाने वाला रोलर) के पास विकसित होने का समय नहीं है।
2))। एक स्थानीय प्युलुलेंट संक्रमण के साथ, जब फोकस खोला नहीं गया था और समय पर निकल गया था।
3))। चिकित्सा जोड़तोड़ के बाद - संवहनी कैथीटेराइजेशन, प्रोस्थेटिक्स, आदि। इस मामले में, प्रेरक एजेंट अक्सर ग्राम-नकारात्मक नोसोकोमियल (नासोकोमियल) माइक्रोफ्लोरा होता है।
सेप्सिस के एक रूप या दूसरे रूप का विकास अक्सर रोगज़नक़ के प्रकार पर निर्भर करता है:
- स्टेफिलोकोकल सेप्सिसआमतौर पर सेप्टिसोपीमिया (90-95%) के रूप में आगे बढ़ता है और सेप्टिक निमोनिया से जटिल होता है।
- स्ट्रेप्टोकोकल सेप्सिसअधिक बार सेप्टिसीमिया (प्युलुलेंट मेटास्टेस के बिना) के रूप में आगे बढ़ता है। केवल 35% मामलों में मेटास्टेस होते हैं।
- स्यूडोमोनास सेप्सिसलगातार विकास के साथ फुलमिनेंट शॉक के प्रकार के अनुसार आगे बढ़ता है।
- अवायवीय पूतिशायद ही कभी प्युलुलेंट मेटास्टेस के साथ, लेकिन गंभीर नशा और उच्च मृत्यु दर की विशेषता है।
यदि सेप्सिस का कारण बनने वाला प्राथमिक माइक्रोफ्लोरा अलग हो सकता है, तो 2-3 सप्ताह से शुरू होकर माइक्रोफ्लोरा आमतौर पर अंतर्जात में बदल जाता है, जिसमें शरीर के ऊतकों के लिए अधिक ट्रॉपिज्म होता है और इसलिए प्रतिस्पर्धी संघर्ष में बहिर्जात वनस्पतियों को विस्थापित करता है। अंतर्जात वनस्पतियों में गैर-क्लोस्ट्रीडियल एनारोबेस का प्रभुत्व होता है।
रोगजनन
योगदान देने वाले कारकहैं:
- सूक्ष्मजीवों की वृद्धि हुई विषाणु, एंटीबायोटिक दवाओं के लिए उनका प्रतिरोध। इस संबंध में सूक्ष्मजीवों के अस्पताल उपभेद विशेष रूप से खतरनाक हैं। एंटीबायोटिक दवाओं और इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स का अनियंत्रित दुरुपयोग।
- कमजोर मानव शरीर (थकावट, हाइपोविटामिनोसिस, सहवर्ती रोग), संक्रमण के प्रसार को सीमित करने में असमर्थ। इसमें जन्मजात या अधिग्रहित इम्युनोडेफिशिएंसी के साथ-साथ हार्मोनल रोगों (मधुमेह, अधिवृक्क अपर्याप्तता) वाले लोग भी शामिल हैं।
- एक शुद्ध फोकस जो लंबे समय से शरीर में मौजूद है, खासकर उन मामलों में जहां इसे सर्जिकल उपचार (मवाद का लंबे समय तक संचय) के अधीन नहीं किया जाता है। उनके प्राथमिक प्युलुलेंट फोकस के संक्रमण का प्रसार हेमटोजेनस और लिम्फोजेनस दोनों हो सकता है।
सेप्सिस के इस या उस रूप या प्रकार के नैदानिक पाठ्यक्रम का विकास इन 3 कारकों की बातचीत की डिग्री पर निर्भर करता है।
बैक्टीरिया या उनके एंडोटॉक्सिन पूरक प्रणाली, जमावट प्रणाली को सक्रिय करते हैं; साथ ही न्यूट्रोफिल, मोनोसाइट्स, मैक्रोफेज और एंडोथेलियल कोशिकाएं। ये कोशिकाएं भड़काऊ मध्यस्थों को सक्रिय करती हैं: साइटोकिन्स, हेजमैन जमावट कारक, किनिन, ल्यूकोट्रिएन, प्रोस्टाग्लैंडीन, प्रोटियोलिटिक एंजाइम और मुक्त कण। नतीजतन, एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया विकसित होती है, जिससे कोशिका क्षति, बिगड़ा हुआ माइक्रोकिरकुलेशन और कई अंग विफलता का विकास होता है।
क्लिनिक
सेप्सिस के कोई पैथोग्नोमोनिक लक्षण नहीं हैं। सेप्सिस के कई रूप और नैदानिक अभिव्यक्तियाँ हैं जिन्हें व्यवस्थित करना मुश्किल है।
सेप्सिस का सबसे आम स्रोत (यानी। प्राथमिक ध्यान) गंभीर चोटें हैं, कार्बुनकल (विशेषकर चेहरे पर), कफ, फोड़े, पेरिटोनिटिस, आदि। सेप्टिकोपाइमिया के साथ माध्यमिक प्युलुलेंट foci(आमतौर पर फोड़े) अक्सर फेफड़े, गुर्दे, अस्थि मज्जा (स्टेफिलोकोकल सेप्सिस के साथ), जोड़ों में (स्ट्रेप्टोकोकल सेप्सिस के साथ), मेनिन्जेस (न्यूमोकोकल सेप्सिस के साथ) आदि में होते हैं।
तीव्र पूति की सबसे विशिष्ट तस्वीर है:
1) । सामान्य लक्षण:
- तापमान में 40 डिग्री सेल्सियस या उससे अधिक की वृद्धि, ठंड लगने के साथ - दिन में 2-7 बार। सेप्सिस के साथ, 2 मुख्य प्रकार के बुखार होते हैं: प्रेषण (सेप्टिसीमिया के साथ) - तापमान वक्र की सीमा आमतौर पर 2 o C से अधिक नहीं होती है; लहराती (सेप्टिकोपाइमिया के साथ) - माध्यमिक मेटास्टेस के गठन के बाद तापमान में वृद्धि उनके उद्घाटन और जल निकासी के बाद इसके गिरने से बदल जाती है। क्रोनिक सेप्सिस में बुखार अनियमित हो जाता है और जब रोगी थक जाता है तो तापमान कम हो जाता है।
- ठंडा, विपुल, चिपचिपा पसीना।
- अस्वस्थता, कमजोरी।
- भूख में कमी, कभी-कभी विपुल दस्त।
- कभी-कभी, गंभीर मामलों में, मानसिक विकार देखे जाते हैं: पूर्ण उदासीनता से मनोविकृति, मतिभ्रम और अकारण उत्साह।
2))। दिखावट :
- चेहरा शुरू में हाइपरमिक होता है, लेकिन जैसे-जैसे सेप्सिस बढ़ता है, यह सुस्त, पीला हो जाता है, कभी-कभी श्वेतपटल और त्वचा का दर्द होता है (25% रोगियों में)।
- माइक्रोकिरकुलेशन विकारों के कारण त्वचा एक मार्बल शेड प्राप्त कर सकती है।
- जीभ सूखी, फटी, फूली हुई।
- त्वचा पर पेटीचिया और मौखिक श्लेष्मा अक्सर शरीर पर पाए जाते हैं, और दाद होंठों पर देखे जा सकते हैं।
- सेप्टिसोपीमिया के साथ, त्वचा के नीचे छोटे फोड़े (द्वितीयक प्युलुलेंट मेटास्टेसिस) दिखाई दे सकते हैं।
- दबाव अल्सर अक्सर विकसित होते हैं।
3))। कार्डियोवास्कुलर सिस्टम को नुकसान के लक्षण:
- तचीकार्डिया।
- रक्तचाप सामान्य है या थोड़ा कम है। सेप्टिक शॉक के साथ, रक्तचाप एक गंभीर स्थिति तक गिर सकता है - इस मामले में, मूत्र निस्पंदन बंद हो जाएगा।
- दिल के गुदाभ्रंश पर, महाधमनी के ऊपर एक डायस्टोलिक बड़बड़ाहट सुनी जा सकती है।
- सेप्टिकॉपीमिया एंडोकार्टिटिस और प्रणालीगत परिसंचरण के एम्बोलिज्म द्वारा जटिल हो सकता है।
4))। जठरांत्र संबंधी मार्ग के लक्षण:
- लकवाग्रस्त आंत्र रुकावट।
- यकृत और प्लीहा के आकार में वृद्धि। यकृत गुर्दे की विफलता के लक्षणों का आमतौर पर प्रयोगशाला परीक्षणों द्वारा पता लगाया जाता है (नीचे देखें)।
5). श्वसन विफलता के लक्षण:
- ऑब्सट्रक्टिव डीएन टैचीपनिया, सायनोसिस, टैचीकार्डिया और बढ़े हुए रक्तचाप से प्रकट होता है।
- सेप्टिक शॉक में, डीएन एक श्वसन संकट सिंड्रोम के रूप में आगे बढ़ता है जिसके बाद फुफ्फुसीय एडिमा का विकास होता है।
- माध्यमिक प्युलुलेंट स्क्रीनिंग अक्सर फेफड़ों में पाई जाती है।
6)। प्राथमिक शुद्ध फोकस की स्थितिसेप्सिस के साथ कुछ विशेषताएं हैं। सेप्सिस के साथ एक शुद्ध फोकस एक गंभीर सामान्य स्थिति के विकास से पहले ही प्रतिक्रिया करता है:
- दाने फीके, पीले, छूने पर आसानी से बहने वाले होते हैं।
- नेक्रोटिक परिवर्तनों की तीव्र प्रगति।
- परिगलित ऊतक अत्यंत धीरे-धीरे खारिज कर दिया जाता है।
- घाव का स्राव कम होता है, रक्तस्रावी या पुटीय सक्रिय हो जाता है।
- घाव के आसपास के ऊतक सूजन वाले होते हैं, हल्के नीले रंग के होते हैं।
यदि, एरोबिक सेप्सिस के साथ, एक प्युलुलेंट फोकस की सीमाएं आंख से अच्छी तरह से परिभाषित होती हैं, तो अवायवीय बाहरी उपस्थिति के साथ, फोकस अच्छा लग सकता है, लेकिन वास्तव में संक्रमण पहले से ही वसा ऊतक और इंटरफेशियल रिक्त स्थान के साथ फैल चुका है।
सेप्सिस के लिए अतिरिक्त शोध विधियां:
1) । सामान्य रक्त विश्लेषण:
- ल्यूकोसाइटोसिस (15-20 x 10 9 / एल तक) बाईं ओर शिफ्ट के साथ, ल्यूकोसाइट्स की विषाक्त ग्रैन्युलैरिटी, नशा के ल्यूकोसाइट इंडेक्स में वृद्धि (एलआईआई), सापेक्ष लिम्फोपेनिया।
- ईएसआर का तेज त्वरण - 60-80 मिमी / घंटा तक (जो ल्यूकोसाइटोसिस के अनुरूप नहीं है)।
- प्रगतिशील एनीमिया (हीमोग्लोबिन में 70-80 ग्राम / लीटर की कमी)।
- प्रगतिशील थ्रोम्बोसाइटोपेनिया।
2))। रक्त रसायन
यकृत गुर्दे की विफलता के लक्षण प्रकट करता है:
- अकार्बनिक फॉस्फेट के स्तर को कम करना।
- प्रोटीयोलाइटिक एंजाइमों (ट्रिप्सिन, काइमोट्रिप्सिन) के स्तर और गतिविधि में वृद्धि।
- बढ़ा हुआ लैक्टेट स्तर (विशेषकर एनारोबिक सेप्सिस के साथ)।
- "मध्यम अणुओं" के स्तर में वृद्धि (300-500 डाल्टन के द्रव्यमान वाले पेप्टाइड्स)।
- क्रिएटिनिन के स्तर में वृद्धि।
- बिलीरुबिन, एएसटी और एएलटी के बढ़े हुए स्तर।
- प्रोटीन की कमी (चूंकि सेप्सिस के दौरान प्रोटीन की हानि प्रति दिन 0.5 ग्राम तक पहुंच सकती है)।
- साइटोकिन्स के स्तर को मापने से आप प्रक्रिया की गंभीरता और उसके चरण का आकलन कर सकते हैं।
3))। सामान्य मूत्र विश्लेषण: 20% रोगियों में गुर्दे की विफलता विकसित होती है: ओलिगुरिया, प्रोटीनुरिया निर्धारित होता है; साथ ही एरिथ्रोसाइटुरिया, ल्यूकोसाइटुरिया, सिलिंड्रुरिया।
4))। सूक्ष्मजीवों के लिए रक्त की संस्कृति(= वनस्पतियों के लिए संस्कृति, बाँझपन के लिए संस्कृति) - लगातार 3 दिन (ठंड की ऊंचाई पर या इसके तुरंत बाद) लें। बुवाई का परिणाम लगभग एक सप्ताह के बाद ही पता चलता है। एक नकारात्मक परिणाम सेप्सिस के निदान का खंडन नहीं करता है (क्योंकि यह अक्सर एंटीबायोटिक चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ मनाया जाता है)। उसी समय, रक्त में सूक्ष्मजीवों की उपस्थिति सेप्सिस का संकेत नहीं देती है, इस तरह के निदान के लिए एक उपयुक्त क्लिनिक की आवश्यकता होती है। और जीवाणु सेप्सिस के बिना हो सकता है (उदाहरण के लिए, टाइफाइड बुखार, एरिज़िपेलस, तीव्र ऑस्टियोमाइलाइटिस के साथ)।
एक शुद्ध फोकस से मूत्र, थूक और घाव का निर्वहन भी बैक्टीरियोलॉजिकल शोध के अधीन है।
5). कोगुलोग्राम: रक्त के थक्के के समय में वृद्धि।
6)। इम्युनोग्राम: टी-लिम्फोसाइटों की संख्या में कमी - विशेष रूप से एनारोबिक सेप्सिस की विशेषता। एंटीबॉडी का कम उत्पादन (विशेषकर एम और जी वर्ग)।
7))। विशेष तरीकों सेरक्त सांद्रता में वृद्धि का पता लगाया जा सकता है:
- प्रतिरक्षा परिसरों।
- मुक्त मूलक ऑक्सीकरण उत्पाद (ब्यूटिरिक एल्डिहाइड, आइसोवालेरिक एल्डिहाइड, आदि)।
सेप्सिस की जटिलताएं
1) । सेप्टिक (संक्रामक विषाक्त) झटका।
2))। सेप्टिक रक्तस्राव - इसके परिणामस्वरूप विकसित होता है:
- पुरुलेंट फोकस (एरोसिव ब्लीडिंग) में पोत का पुरुलेंट फ्यूजन।
- संवहनी दीवार (डायपेडेटिक रक्तस्राव) की पारगम्यता का उल्लंघन।
- जल निकासी के साथ पोत की दीवार का दबाव अल्सर।
सेप्सिस में हेमोस्टेसिस प्रणाली में रक्तस्राव और गड़बड़ी को बढ़ावा देता है।
3))। सेप्टिक एंडोकार्टिटिस (माइट्रल वाल्व अधिक बार प्रभावित होता है)। अक्सर वाल्वों पर सेप्टिक थक्के होते हैं, जो चरम सीमाओं या आंतरिक अंगों की धमनियों के थ्रोम्बेम्बोलिज्म का कारण बन सकते हैं और अंगों के गैंग्रीन या आंतरिक अंगों के रोधगलन का कारण बन सकते हैं।
4))। सेप्टिक निमोनिया, अक्सर फोड़ा।
5). दबाव अल्सर।
सेप्टिक सदमे
यह रक्तप्रवाह में सूक्ष्मजीवों या उनके विषाक्त पदार्थों की भारी सफलता के लिए शरीर की प्रतिक्रिया है, जो तीव्र संवहनी अपर्याप्तता से प्रकट होता है:
- रक्तचाप में तेज गिरावट एक गंभीर स्थिति में।
- बार-बार कमजोर अतालता नाड़ी।
- त्वचा पीली है।
- गंभीर एक्रोसायनोसिस, सांस की तकलीफ (40 प्रति मिनट तक)।
- दबाव में गिरावट के कारण, ओलिगुरिया औरिया में बदल जाता है।
सेप्टिक शॉक के दौरान, मुआवजे, उप-क्षतिपूर्ति और विघटन के चरणों को प्रतिष्ठित किया जाता है।
ग्राम-नेगेटिव सेप्सिस 20-25% में सेप्टिक शॉक से जटिल होता है, ग्राम-पॉजिटिव - केवल 5% मामलों में।
सेप्सिस में सदमे की घटना रोगी की स्थिति को काफी बढ़ा देती है और रोग के पूर्वानुमान को खराब कर देती है - मृत्यु दर 90% तक होती है।
सेप्सिस में मृत्यु के सबसे आम कारण हैं:
1) । सेप्टिक निमोनिया।
2))। प्रगतिशील नशा।
3))। प्रगतिशील यकृत गुर्दे की विफलता।
4))। महत्वपूर्ण अंगों (हृदय, फेफड़े, यकृत, गुर्दे) में प्युलुलेंट मेटास्टेस का विकास।
5). तीव्र हृदय विफलता (हृदय वाल्वों को नुकसान के परिणामस्वरूप)।
सेप्सिस के निदान के लिए मानदंड
सेप्सिस के निदान के मानदंड 1991 में "सहमति सम्मेलन" में दुनिया के प्रमुख सेप्टोलॉजिस्ट की भागीदारी के साथ विकसित किए गए थे।
1) । प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया (एसआईआर) लक्षण:
- 38 डिग्री सेल्सियस से ऊपर या 36 डिग्री सेल्सियस से नीचे का तापमान।
- तचीकार्डिया 90 प्रति मिनट से अधिक है।
- श्वसन दर 20 प्रति मिनट से अधिक है (या रक्त में कार्बन डाइऑक्साइड के आंशिक दबाव में कमी 32 मिमी एचजी से कम है)।
- रक्त परीक्षण में, ल्यूकोसाइटोसिस 12 x 10 9 / l से अधिक या 4 x 10 9 / l से कम (या अपरिपक्व रूपों की संख्या 10% से अधिक है)।
2))। अंग विफलता के लक्षण:
- फेफड़े: 60 मिमी एचजी से ऊपर ऑक्सीजन के आंशिक दबाव को बनाए रखने के लिए यांत्रिक वेंटिलेशन या ऑक्सीजन थेरेपी की आवश्यकता।
- यकृत: बिलीरुबिन का स्तर 34 μmol / l से ऊपर है; या एएसटी और एएलटी का स्तर मानक से 2 गुना अधिक है।
- गुर्दा: क्रिएटिनिन में 0.18 mmol / l से अधिक की वृद्धि (या ओलिगुरिया 30 मिली / घंटा से कम)।
- कार्डियोवास्कुलर सिस्टम: 90 मिमी एचजी से नीचे रक्तचाप में गिरावट, दवा चिकित्सा की आवश्यकता है।
- हेमोस्टेसिस प्रणाली: 100 x 10 9/ली से कम प्लेटलेट्स के स्तर में कमी।
- जठरांत्र पथ: लकवाग्रस्त आंतों में रुकावट, 8 घंटे से अधिक समय तक ड्रग थेरेपी के लिए उत्तरदायी नहीं।
- सीएनएस: सुस्ती या स्तब्धता (टीबीआई या मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना की अनुपस्थिति में)।
सेप्सिस का निदान पर आधारित है:
1) । प्राथमिक प्युलुलेंट फोकस की उपस्थिति।
2))। SSWR के कम से कम 3 संकेतों की उपस्थिति।
3))। अंग विफलता के कम से कम एक संकेत की उपस्थिति।
सेप्सिस के विस्तृत निदान में शामिल होना चाहिए:
- सेप्सिस का प्राथमिक स्रोत (प्यूरुलेंट फोकस)।
- सेप्सिस का कोर्स (फुलमिनेंट, एक्यूट, आदि), इसका रूप (सेप्टिसीमिया, आदि), चरण (तनाव, आदि)।
- जटिलताएं।
विभेदक निदान
टाइफाइड और टाइफस, माइलरी ट्यूबरकुलोसिस, ब्रुसेलोसिस, मलेरिया के साथ-साथ प्युलुलेंट-रिसोरप्टिव बुखार के साथ किया जाना चाहिए।
पुरुलेंट-रिसोरप्टिव बुखार- यह एक सिंड्रोम है जो तीव्र प्युलुलेंट संक्रमण के फोकस से ऊतकों और जीवाणु विषाक्त पदार्थों के शुद्ध क्षय के उत्पादों के रक्त में अवशोषण के कारण होता है, और लंबे समय तक तापमान प्रतिक्रिया द्वारा प्रकट होता है। प्युलुलेंट-रिसोरप्टिव बुखार और सेप्सिस के बीच मुख्य अंतर निम्नलिखित हैं:
- प्युलुलेंट-रिसोरप्टिव बुखार की गंभीरता प्युलुलेंट फोकस में स्थानीय परिवर्तनों से मेल खाती है, जबकि सेप्सिस के साथ, एक गंभीर सामान्य स्थिति को अव्यक्त स्थानीय परिवर्तनों के साथ देखा जा सकता है।
- प्युलुलेंट फोकस के उद्घाटन और उन्मूलन के बाद, प्युलुलेंट-रिसोरप्टिव बुखार की अभिव्यक्तियाँ गायब हो जाती हैं (एक सप्ताह से अधिक नहीं), जो सेप्सिस में नहीं देखी जाती है, जिसमें स्थिति में केवल कुछ सुधार होता है।
- रक्त संस्कृतियां बाँझ होती हैं, और सेप्सिस में बैक्टेरिमिया आम है।
पूति उपचार
सेप्सिस का उपचार सामान्य और स्थानीय (प्युलुलेंट फोकस का उन्मूलन) दोनों होना चाहिए। पर्याप्त पोषण के माध्यम से शरीर की बढ़ी हुई ऊर्जा खपत को फिर से भरना सुनिश्चित करें - दोनों एंटरल और पैरेंट्रल (4000-5000 किलो कैलोरी / दिन)।
1) । एंटीबायोटिक चिकित्सासेप्सिस की अपनी विशेषताएं हैं:
- सबसे पहले, ब्रॉड-स्पेक्ट्रम जीवाणुनाशक एंटीबायोटिक्स निर्धारित हैं (एम्पिओक्स, जेंटामाइसिन, लिनकोमाइसिन, सेफलोस्पोरिन)। एक अलग तंत्र और कार्रवाई के स्पेक्ट्रम के साथ 2-3 एंटीबायोटिक दवाओं के संयोजन का उपयोग करना बेहतर है, और उनमें से 1 को अंतःशिरा में प्रशासित किया जाना चाहिए। अप्रभावीता के मामले में (यानी, 3-5 दिनों के भीतर सुधार की अनुपस्थिति में), आरक्षित एंटीबायोटिक दवाओं (tsiprobay, Tienam) का उपयोग किया जाता है। रोगज़नक़ का निर्धारण करने के बाद, एंटीबायोटिक को उसकी संवेदनशीलता के अनुसार निर्धारित किया जाता है।
- सेप्सिस के लिए एंटीबायोटिक्स केवल पैरेन्टेरली (इंट्रामस्क्युलर, अंतःस्रावी, अंतःस्रावी रूप से, एंडोलिम्फैटिक रूप से) और शीर्ष रूप से प्रशासित होते हैं।
- एंटीबायोटिक्स को अधिकतम खुराक पर प्रशासित किया जाता है।
- एंटीबायोटिक्स को सल्फोनामाइड्स, नाइट्रोफुरन्स, डाइऑक्साइडिन और मेट्रोगिल के साथ सबसे अच्छा जोड़ा जाता है।
- क्लिनिकल रिकवरी के कम से कम 2 सप्ताह और बाँझपन के लिए लगातार 2-3 नकारात्मक रक्त संस्कृतियों के बाद एंटीबायोटिक्स को रद्द कर दिया जाता है।
2))। विषहरण चिकित्सा:
- बहुत सारे तरल पदार्थ और जलसेक चिकित्सा पीना - खारा, इंसुलिन के साथ 5% ग्लूकोज (सूखे ग्लूकोज के 5 ग्राम इंसुलिन का 1 यू), हेमोडेज़ (400 मिलीलीटर / दिन से अधिक नहीं), रियोपोलीग्लुसीन। इंजेक्शन द्रव की दैनिक मात्रा 3-6 लीटर तक पहुंच सकती है। मजबूर ड्यूरिसिस की विधि का अक्सर उपयोग किया जाता है (जलसेक समाधान का प्रशासन मूत्रवर्धक के साथ संयुक्त होता है)। सेप्टिक शॉक के मामले में, 3 कैथेटर के नियम का उपयोग किया जाता है (जलसेक के लिए सबक्लेवियन नस में, मूत्राशय में डायरिया को नियंत्रित करने के लिए, ऑक्सीजन थेरेपी के लिए नाक में)।
ड्यूरिसिस को नियंत्रित करना अनिवार्य है: इंजेक्शन वाले तरल पदार्थ की मात्रा मूत्र की मात्रा 1 लीटर से अधिक नहीं होनी चाहिए, क्योंकि यह फुफ्फुसीय एडिमा और शॉक लंग सिंड्रोम के विकास के लिए खतरनाक है। इन जटिलताओं की रोकथाम के लिए, एल्ब्यूमिन समाधान के जलसेक का उपयोग किया जाता है। - सेप्सिस में, एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सीफिकेशन के तरीकों का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है: हेमोसर्शन, प्लास्मसोरेशन, प्लास्मफेरेसिस, रक्त पराबैंगनी विकिरण, इंट्रावास्कुलर लेजर रक्त गुहिकायन (ILBI), इलेक्ट्रोकेमिकल रक्त ऑक्सीकरण (अंतःशिरा सोडियम हाइपोक्लोराइट प्रशासन), हेमोस्प्लेनोपरफ्यूजन (ज़ेनोस्पलीन के माध्यम से रक्त छिड़काव)।
- एचबीओ-थेरेपी - विषाक्त पदार्थों के बेअसर होने की तीव्रता को बढ़ाता है।
3))। प्रतिरक्षा सुधार चिकित्सा:
- अपचय चरण मेंनिष्क्रिय टीकाकरण दिखाया गया है: रक्त का आधान, ल्यूकोमास, प्लाज्मा (हाइपरइम्यून सहित), गामा ग्लोब्युलिन, बैक्टीरियोफेज, इंटरल्यूकिन -2 (रोनकोल्यूकिन) के डेरिवेटिव।
- उपचय चरण मेंप्रतिरक्षा को उत्तेजित करें: स्टेफिलोकोकल टॉक्सोइड, पेंटोक्सिल, लेवमिसोल, प्रोडिगियोसन, स्प्लेनिन, थाइमस तैयारी (थाइमलिन, टी-एक्टिन)।
4))। विरोधी भड़काऊ और एनाल्जेसिक थेरेपी:
एनेस्थीसिया के लिए, एनालगिन का उपयोग किया जाता है, यदि अप्रभावी, मादक दर्दनाशक दवाएं (प्रोमेडोल, ओम्नोपोन)। विरोधी भड़काऊ दवाओं में से, अक्सर मजबूत एनएसएआईडी (वोल्टेरेन, इबुप्रोफेन) का उपयोग किया जाता है।
NSAIDs आमतौर पर सेप्टिक शॉक के लिए अप्रभावी होते हैं। इस मामले में, ग्लूकोकार्टोइकोड्स का उपयोग किया जाता है (संक्षेप में - 2-3 दिन), जिसमें एंटीएलर्जिक प्रभाव भी होता है और रक्तचाप में वृद्धि होती है। खुराक: पहले दिन - 500-800 मिलीग्राम; 2-3 वें दिन - 100-150। हालांकि, हार्मोन का उपयोग केवल हार्मोनल नियंत्रण के तहत किया जा सकता है।
5). रोगसूचक चिकित्सा:
- दिल की विफलता के साथ- कार्डियक ग्लाइकोसाइड्स (स्ट्रॉफैंथिन), कोकार्बोक्सिलेज, विटामिन सी।
- परिधीय संचार विकारों के लिए- नो-शपा, रियोपॉलीग्लुसीन, निकोटिनिक एसिड, ट्रेंटल, कॉम्प्लामिन।
- श्वसन विफलता के साथ- ऑक्सीजन थेरेपी, यदि अप्रभावी हो - यांत्रिक वेंटिलेशन के संयोजन में। फंड का उपयोग किया जाता है कि पतला थूक (ट्रिप्सिन, एसिटाइलसिस्टीन) और ब्रोन्कोस्पास्म (एमिनोफिलाइन) से राहत देता है।
- हाइपोकैलिमिया के साथ- पोटेशियम आयनों के साथ अंतःशिरा में समाधान इंजेक्ट करें।
- चयापचय अम्लरक्तता के साथ- सोडियम बाइकार्बोनेट अंतःशिरा; क्षार के साथ - पोटेशियम क्लोराइड, विटामिन सी, डायमॉक्स।
- जठरांत्र संबंधी मार्ग के पैरेसिस के साथ- इसके साथ ही आंतों की उत्तेजना के साथ, पैरेंट्रल न्यूट्रिशन (केंद्रित ग्लूकोज समाधान, वसा इमल्शन, प्रोटीन हाइड्रोलिसेट्स और अमीनो एसिड, विटामिन का मिश्रण) किया जाता है।
- यकृत गुर्दे की विफलता के साथ- हेपेटोप्रोटेक्टर्स (कारसिल, लीगलॉन), एल्ब्यूमिन, समूह बी और सी के विटामिन बड़ी मात्रा में।
- रक्त के थक्के विकारों के लिए- कॉन्ट्रिकल, कैल्शियम की तैयारी, सोडियम थायोसल्फेट, हेपरिन।
- जब थक गया- एनाबॉलिक फेज में एनाबॉलिक हार्मोन (रेटाबोलिल) का इस्तेमाल होता है और भोजन में प्रोटीन की मात्रा बढ़ जाती है।
सेप्सिस के लिए स्थानीय उपचार (एक शुद्ध फोकस खोलना) की विशेषताएं:
1) । फोकस का व्यापक उद्घाटन आवश्यक है।
2))। सभी परिगलित ऊतकों को हटाना, किसी अंग के विच्छेदन या पूरे अंग को हटाने तक। एनारोबिक सेप्सिस के साथ, सभी नेक्रोटिक ऊतकों के फोकस और छांटना के व्यापक संभव उद्घाटन की सिफारिश की जाती है, एरोबिक सेप्सिस के साथ - कम चौड़ा (घाव की कमी से बचने के लिए)।
3))। ऑपरेशन के बाद स्थिरीकरण की आवश्यकता होती है।
4))। पश्चात की अवधि में, अल्ट्रासोनिक पोकेशन, घाव के लेजर विकिरण, एंटीसेप्टिक की एक स्पंदित धारा के साथ घाव का उपचार किया जाता है।
5). व्यापक पर्याप्त जल निकासी।
वर्तमान में, सेप्सिस में पश्चात के घावों के उपचार के लिए 2 रणनीतियाँ हैं:
- सार्वजनिक विधि (सबसे आम)- घाव सूख जाता है, लेकिन टांका नहीं जाता है। भविष्य में, वह पट्टियों के नीचे माध्यमिक इरादे से ठीक हो जाती है। इस पद्धति का लाभ घाव की स्थिति की आगे की गतिशील निगरानी की संभावना है, नुकसान ड्रेसिंग का आघात है और घाव के पुन: संक्रमण या अस्पताल में संक्रमण के फैलने की संभावना है। शुद्ध घावों के लिए चिकित्सा के सिद्धांतों के अनुसार स्थानीय उपचार किया जाता है। एक नियंत्रित जीवाणु वातावरण (ग्नोटोबायोलॉजिकल प्रोटेक्शन) के साथ वार्डों में खुले घावों का इलाज करना बेहतर होता है।
- निजी तरीका- फ्लो-वॉशिंग और वैक्यूम ड्रेनेज के लिए ट्यूबलर ड्रेनेज को छोड़कर घाव के अंधा टांके का उपयोग करें। विधि के लाभ घाव की थकावट की रोकथाम और बाहरी वातावरण के साथ घाव के संपर्क में कमी है। हालांकि, इस तरह के घाव का निरीक्षण करना असंभव है।
सेप्सिस की रोकथाम
इसमें घावों का प्रारंभिक पूर्ण प्राथमिक सर्जिकल उपचार होता है, इसके बाद स्थानीय और सामान्य उपचार होता है, साथ ही स्थानीय प्युलुलेंट संक्रमण का समय पर सर्जिकल उपचार होता है।
पूति- ग्रीक मूल का एक शब्द, जिसका अर्थ है क्षय, सड़न। विभिन्न क्लीनिकों और विशेष रूप से विभिन्न देशों में इसका प्रचलन अलग है। यूरोप और अमेरिका में, यह 15-20% मामलों में पाया जाता है और गहन देखभाल इकाइयों में मौतों के मुख्य कारणों में से एक है, जबकि रूस में यह सभी शल्य चिकित्सा रोगों के 1% से भी कम है।
रुग्णता और मृत्यु दर में यह अंतर देखभाल की गुणवत्ता में अंतर के कारण नहीं है, बल्कि वर्गीकरण और परिभाषाओं में विसंगतियों के कारण है।
एटियलजि
सेप्सिस विभिन्न प्रकार के बैक्टीरिया, वायरस या कवक के कारण हो सकता है। रोग के सबसे आम रूप जीवाणु हैं।
अधिकांश बड़े चिकित्सा केंद्रों में, ग्राम-पॉजिटिव और ग्राम-नेगेटिव सेप्सिस की आवृत्ति लगभग समान होती है।
रोगजनन
सेप्सिस के लिए मुख्य ट्रिगर मैक्रोफेज और न्यूट्रोफिल के साथ बैक्टीरिया या जीवाणु कोशिका के टुकड़े की बातचीत है। अत्यधिक माइक्रोबियल लोड के प्रभाव में, भड़काऊ मध्यस्थ - साइटोकिन्स, जो अस्थि मज्जा के हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं द्वारा संश्लेषित छोटे प्रोटीन-पेप्टाइड सूचना अणु होते हैं - उनसे मुक्त होते हैं और रक्तप्रवाह में प्रवेश करते हैं।
क्रिया के तंत्र के अनुसार, साइटोकिन्स को प्रो-भड़काऊ में विभाजित किया जा सकता है, जो भड़काऊ प्रतिक्रिया (आईएल -1, आईएल -6, आईएल -8, ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर - टीएनएफ-ए, आदि) की गतिशीलता प्रदान करता है, और विरोधी- भड़काऊ, सूजन के विकास को सीमित करना (IL-4, IL-10, IL-13, घुलनशील TNF-a रिसेप्टर्स, आदि)। भड़काऊ प्रतिक्रिया के सामान्यीकरण में महत्वपूर्ण भूमिका साइटोकाइन टीएनएफ-ए की है, जो अन्य भड़काऊ मध्यस्थों की मदद से प्रणालीगत परिसंचरण में जमा हो सकती है।
जीवाणु कोशिकाओं की संख्या जितनी अधिक होती है और उनका विषाणु जितना अधिक होता है, साइटोकिन रिलीज प्रक्रिया उतनी ही अधिक सक्रिय होती है। वे सूजन के लिए प्रणालीगत प्रतिक्रिया की उपस्थिति और गंभीरता का निर्धारण करते हैं, जिससे वासोडिलेशन, हाइपोवोल्मिया और ऊतक इस्किमिया होता है, जो शरीर के तापमान में वृद्धि में योगदान देता है, रक्त में भड़काऊ परिवर्तन, हाइपरकोएग्यूलेशन का कारण बनता है।
हाइपोवोल्मिया और ऊतक इस्किमिया से अंग हाइपोपरफ्यूजन होता है, सामान्य चयापचय (लैक्टेट, यूरिया, क्रिएटिनिन, बिलीरुबिन) के मध्यवर्ती उत्पादों का अत्यधिक संचय, विकृत चयापचय के उत्पाद (एल्डिहाइड, केटोन्स) और अंततः, कई अंग विफलता और मृत्यु के लिए।
सेप्टिक शॉक के रोगजनन में, TNF-a और IL-1 द्वारा मैक्रोफेज की उत्तेजना से उत्पन्न नाइट्रिक ऑक्साइड की अत्यधिक सांद्रता एक बड़ी भूमिका निभाती है।
अत्यधिक माइक्रोबियल लोड से प्रतिरक्षात्मक परिवर्तन भी होते हैं। इस्केमिक कोशिकाओं में, हीट शॉक प्रोटीन को संश्लेषित किया जाता है, टी-लिम्फोसाइटों के कार्य को बाधित करता है और उनकी मृत्यु को तेज करता है। बी-लिम्फोसाइटों की गतिविधि कम हो जाती है, जो इम्युनोग्लोबुलिन के संश्लेषण को कम करने में मदद करती है।
इस प्रकार, सेप्सिस की शुरुआत के लिए मुख्य रोगजनक कारक बड़ी संख्या में बैक्टीरिया, उनकी विषाणु और शरीर की सुरक्षा में कमी हैं।
सेप्सिस का आधुनिक वर्गीकरण
वर्तमान में, सेप्सिस को आमतौर पर गंभीरता के अनुसार और संक्रमण के प्रवेश द्वार के आधार पर विभाजित किया जाता है।
गंभीरता से:
- सेप्सिस एक संक्रामक मूल की सूजन के लिए एक प्रणालीगत प्रतिक्रिया है; अक्सर मध्यम गंभीरता की स्थिति से मेल खाती है; हाइपोटेंशन या अंग की शिथिलता अनुपस्थित है;
- गंभीर सेप्सिस या सेप्सिस सिंड्रोम सूजन के लिए एक प्रणालीगत प्रतिक्रिया है जिसमें कम से कम एक अंग की शिथिलता या 90 मिमी एचजी से कम का हाइपोटेंशन होता है। कला ।; रोगी की गंभीर स्थिति से मेल खाती है;
- सेप्टिक शॉक - हाइपोवोल्मिया के पर्याप्त सुधार के बावजूद हाइपोटेंशन के साथ सेप्सिस; अत्यधिक गंभीरता की स्थिति से मेल खाती है।
संक्रमण के प्रवेश द्वार के आधार पर: सर्जिकल, स्त्री रोग, मूत्र संबंधी, ओडोन्टोजेनिक, टॉन्सिलर, घाव, आदि।
नैदानिक तस्वीर
सेप्सिस में देखी गई रोग प्रक्रियाएं शरीर के लगभग सभी अंगों और प्रणालियों को प्रभावित करती हैं।
थर्मोरेग्यूलेशन का उल्लंघन हाइपरथर्मिया, व्यस्त बुखार, कंपकंपी ठंड लगना के रूप में प्रकट होता है। टर्मिनल चरण में, शरीर के तापमान में सामान्य से नीचे की कमी अक्सर देखी जाती है।
केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की ओर से परिवर्तन - मानसिक स्थिति का उल्लंघन - खुद को भटकाव, उनींदापन, भ्रम, आंदोलन या सुस्ती के रूप में प्रकट करता है। कोमा संभव है, लेकिन विशिष्ट नहीं।
कार्डियोवास्कुलर सिस्टम की ओर से, टैचीकार्डिया, वाहिकासंकीर्णन के साथ वासोडिलेशन, संवहनी स्वर में गिरावट, रक्तचाप में कमी, मायोकार्डियल डिप्रेशन और कार्डियक आउटपुट में कमी देखी जाती है।
श्वसन प्रणाली की ओर से, डिस्पेनिया, श्वसन क्षारीयता, श्वसन की मांसपेशियों का कमजोर होना, फेफड़ों में फैलाना घुसपैठ और फुफ्फुसीय एडिमा प्रबल होती है। गंभीर सेप्सिस में, वयस्क श्वसन संकट सिंड्रोम अक्सर इंटरलेवोलर सेप्टा के अंतरालीय शोफ के रूप में विकसित होता है, जो फेफड़ों में गैस विनिमय को रोकता है।
गुर्दे में परिवर्तन हाइपोपरफ्यूज़न, वृक्क नलिकाओं को नुकसान, एज़ोटेमिया, ओलिगुरिया के रूप में प्रकट होते हैं। यकृत और प्लीहा में पैथोलॉजिकल प्रक्रियाएं पीलिया के रूप में प्रकट होती हैं, बिलीरुबिन और ट्रांसएमिनेस के स्तर में वृद्धि। निष्पक्ष रूप से और वाद्य परीक्षा के साथ, हेपटोमेगाली और स्प्लेनोमेगाली मनाया जाता है।
जठरांत्र संबंधी मार्ग मतली, उल्टी, दस्त के साथ सेप्सिस पर प्रतिक्रिया करता है, और पेट में दर्द प्रकट या बढ़ जाता है। इन मामलों में, पेरिटोनिटिस का अति निदान खतरनाक है, क्योंकि यह निर्धारित करना बेहद मुश्किल हो सकता है कि पेट के लक्षण प्राथमिक या माध्यमिक हैं, खासकर उस रोगी में जिसने हाल ही में पेट के अंगों पर सर्जरी की है।
रक्त में विशिष्ट परिवर्तन: न्युट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस और बाईं ओर ल्यूकोसाइट सूत्र में बदलाव, न्यूट्रोफिल, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, ईोसिनोपेनिया के टीकाकरण और विषाक्त ग्रैन्युलैरिटी, सीरम आयरन, हाइपोप्रोटीनेमिया में कमी। प्रणालीगत जमावट का उल्लंघन जमावट कैस्केड के सक्रियण और फाइब्रिनोलिसिस के निषेध के रूप में होता है, जो माइक्रोकिरुलेटरी विकारों और अंग हाइपोपरफ्यूजन को बढ़ाता है।
सेप्सिस की नैदानिक तस्वीर माइक्रोबियल वनस्पतियों की प्रकृति पर निर्भर करती है: ग्राम-पॉजिटिव अक्सर हृदय प्रणाली के विघटन का कारण बनता है, उदाहरण के लिए, हृदय वाल्व को नुकसान के साथ संक्रामक एंडोकार्टिटिस, ग्राम-नकारात्मक - व्यस्त बुखार, ठंड लगना, माध्यमिक क्षति जठरांत्र पथ।
मेटास्टेटिक फोड़े शरीर के लगभग किसी भी हिस्से में हो सकते हैं, जिसमें मस्तिष्क के ऊतक, मेनिन्जेस, फेफड़े और फुस्फुस का आवरण, और जोड़ शामिल हैं। यदि फोड़े बड़े हैं, तो संबंधित अंग को नुकसान के अतिरिक्त लक्षण दिखाई देते हैं।
सेप्टिक सदमे- यह 90 मिमी एचजी से नीचे सिस्टोलिक रक्तचाप के साथ हाइपोटेंशन के साथ सेप्सिस है। कला। और पर्याप्त द्रव चिकित्सा के बावजूद अंग हाइपोपरफ्यूज़न। यह सेप्सिस के हर चौथे रोगी में होता है, जो अक्सर ग्राम-नकारात्मक वनस्पतियों और अवायवीय सूक्ष्मजीवों (ई। कोलाई, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, प्रोटीन, बैक्टेरॉइड्स) के कारण होता है।
विदेशी साहित्य में, सेप्टिक शॉक को एक ऐसी स्थिति के रूप में परिभाषित किया जाता है जिसमें शरीर के ऊतकों को संक्रमण के प्रभाव में बड़ी मात्रा में विषाक्त पदार्थों और जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों की रिहाई के कारण हाइपोपरफ्यूजन के परिणामस्वरूप ऑक्सीजन की अपर्याप्त मात्रा प्राप्त होती है।
हाइपोक्सिया कई अंग विफलता के विकास का सबसे महत्वपूर्ण कारण है। सदमे की विशेषता नैदानिक तस्वीर, एक नियम के रूप में, बिना किसी कठिनाई के सेप्सिस को पहचानना संभव बनाती है।
सेप्सिस का निदान
"सेप्सिस" का निदान एक प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम (एसआईआरएस) और एक संक्रामक एजेंट (बैक्टीरिया, वायरल या फंगल) की उपस्थिति का तात्पर्य है जो एसएसआरवी का कारण बनता है।
SSRV का निदान तब किया जाता है जब निम्नलिखित 4 में से दो या अधिक लक्षण मौजूद होते हैं:
- तापमान - 38 ° से अधिक या 36 ° से कम;
- तचीकार्डिया - प्रति मिनट 90 से अधिक धड़कन;
- श्वसन दर - 20 प्रति मिनट से अधिक;
- रक्त ल्यूकोसाइट्स की संख्या 12-109 / एल से अधिक या 4-109 / एल से कम है, छुरा रूपों - 10% से अधिक।
एक संक्रामक एजेंट-रोगज़नक़ का विभिन्न तरीकों से पता लगाया जाता है। प्रयोगशाला निदानप्रणालीगत सूजन के मार्करों की पहचान के आधार पर: प्रोकैल्सीटोनिन, सी-रिएक्टिव प्रोटीन, आईएल -1, आईएल -6, आईएल -8, आईएल -10, टीएनएफ-ए।
प्रोकैल्सीटोनिन सेप्सिस का सबसे प्रभावी संकेतक है, इसके गुण रोगी की स्थिति की गंभीरता और उपचार की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए बैक्टीरिया और गैर-बैक्टीरियल सूजन के विभेदक निदान की अनुमति देते हैं। स्वस्थ लोगों में, प्रोकैल्सीटोनिन का स्तर 0.5 एनजी / एमएल से अधिक नहीं होता है।
0.5-2.0 एनजी / एमएल की सीमा में इसका मूल्य सेप्सिस को बाहर नहीं करता है, लेकिन उन स्थितियों का परिणाम हो सकता है जब एक संक्रामक एजेंट की उपस्थिति के बिना प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स जारी किए जाते हैं: व्यापक आघात, प्रमुख सर्जरी के परिणामस्वरूप , जलन, छोटी कोशिका फेफड़े का कैंसर, मेडुलरी कैंसर थायरॉयड ग्रंथि। यदि मान 2 एनजी / एमएल से अधिक है, तो सेप्सिस या गंभीर सेप्सिस का सबसे अधिक निदान किया जाता है, और 10 एनजी / एमएल से अधिक, गंभीर सेप्सिस या सेप्टिक शॉक।
सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान... न केवल रक्त, बल्कि घावों, नालियों, कैथेटर्स, एंडोट्रैचियल और ट्रेकोस्टोमी ट्यूबों से भी सामग्री की बैक्टीरियोलॉजिकल जांच की जाती है। परिणामों की एक दूसरे के साथ तुलना की जाती है। एंटीबायोटिक चिकित्सा शुरू करने से पहले सामग्री ली जाती है।
एक नमूने के दौरान लिए गए रक्त की इष्टतम मात्रा 10 मिली है। विभिन्न नसों से 30-60 मिनट के अंतराल के साथ तापमान में वृद्धि के चरम पर, तीन बार रक्त लिया जाता है। एक अंतःशिरा कैथेटर की उपस्थिति में, कैथेटर से जुड़े सेप्सिस के तुलनात्मक विश्लेषण और बहिष्करण के लिए रक्त दोनों से और वेनिपंक्चर द्वारा लिया जाता है। शिरापरक और धमनी रक्त के अध्ययन की प्रभावशीलता समान है।
कॉटन स्वैब की तुलना में स्टैंडर्ड कमर्शियल कल्चर मीडिया शीशियां अधिक प्रभावी होती हैं। त्वचा के सैप्रोफाइट्स वाले सूक्ष्मजीवों को अलग करते समय, बुवाई को दोहराने की सिफारिश की जाती है। एक ही सैप्रोफाइट के केवल पुन: अलगाव को एटियलॉजिकल निदान की स्थापना के लिए पर्याप्त माना जाना चाहिए।
माइक्रोबियल विकास का अभाव नैदानिक निदान को रोकता नहीं है। सूजन के लिए एक प्रणालीगत प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति में सूक्ष्मजीवों की वृद्धि की उपस्थिति सेप्सिस के निदान के लिए आधार नहीं देती है, इस मामले को बैक्टरेरिया माना जाता है।
रोग निदान... मायोकार्डियम में, यकृत, गुर्दे, फेफड़े, कोशिका परिगलन, अंग विफलता की विशेषता और, परिणामस्वरूप, गंभीर सेप्सिस देखे जा सकते हैं।
यकृत में, हेपेटोसाइट्स के परिगलन, एंडोथेलियल कोशिकाओं और कुफ़्फ़र कोशिकाओं की संख्या में कमी, गुर्दे में - ट्यूबलर नेक्रोसिस के साथ प्रांतस्था के इस्किमिया, फेफड़ों में - वयस्कों में श्वसन संकट सिंड्रोम की एक तस्वीर के रूप में नोट किया जाता है इंटरस्टीशियल एडिमा, एल्वियोली की दीवारों की ल्यूकोसाइट घुसपैठ और संवहनी एंडोथेलियम के विस्तारित अंतरकोशिकीय स्थान।
अधिवृक्क ग्रंथियों को कॉर्टिकल और मज्जा के ढेरों के परिगलन के साथ-साथ अंग के केंद्र में प्रारंभिक ऑटोलिसिस की विशेषता है। शरीर की प्रतिपूरक प्रतिक्रियाएं अस्थि मज्जा हाइपरप्लासिया के रूप में प्रकट हो सकती हैं और पिट्यूटरी ग्रंथि के पूर्वकाल लोब में बेसोफिल की संख्या में वृद्धि हो सकती है।
विभिन्न अंगों के जहाजों में, छोटे बिखरे हुए रक्त के थक्के, फोकल नेक्रोसिस और जठरांत्र संबंधी मार्ग के अल्सर, साथ ही साथ सीरस गुहाओं में रक्तस्राव और रक्तस्राव, डीआईसी सिंड्रोम की विशेषता का अक्सर पता लगाया जाता है।
ऊतक माइक्रोफ्लोरा का अध्ययन रोगाणुओं के पोस्टमॉर्टम प्रसार की अनुपस्थिति पर आधारित है: लाश के उचित भंडारण के साथ, वे केवल उन जगहों पर पाए जाते हैं जहां वे विवो में थे। सेप्टिक फॉसी, प्लीहा, यकृत, फेफड़े, गुर्दे, आंत के टुकड़े, मायोकार्डियम आदि के ऊतकों की जांच की जाती है।
कम से कम 3 × 3 सेमी के टुकड़े तय किए जाते हैं, तैयार पैराफिन वर्गों को हेमटॉक्सिलिन-एओसिन के साथ दाग दिया जाता है, और अधिक विस्तृत अध्ययन में - अज़ूर-पी-एओसिन या ग्राम के साथ और एसएचआईके प्रतिक्रिया का उपयोग करके संसाधित किया जाता है। सेप्टिक फोकस का एक विशिष्ट संकेत सूक्ष्मजीवों के संचय के आसपास न्यूट्रोफिलिक घुसपैठ है। सूक्ष्मजीवों के प्रकार की सटीक पहचान के लिए, क्रायोस्टेट या पैराफिन वर्गों को ल्यूमिनसेंट एंटीमाइक्रोबियल सेरा से उपचारित करना बेहतर होता है।
रक्त परीक्षण निम्नानुसार किया जाता है। कपाल गुहा को खोलने से पहले कैडवेरिक रक्त लिया जाता है। उरोस्थि को हटाने और हृदय की गुहाओं से पेरीकार्डियम खोलने के बाद, पोषक मीडिया पर संस्कृति के लिए 5 मिलीलीटर रक्त एक बाँझ सिरिंज में एकत्र किया जाता है। रक्त सीरम में प्रोकैल्सीटोनिन के स्तर को निर्धारित करके निदान भी प्रभावी है।
भविष्यसूचक संकेत
सेप्सिस में मृत्यु की संभावना के आकलन को वस्तुनिष्ठ बनाने के लिए, APACHE II (एक्यूट फिजियोलॉजी एंड क्रॉनिक हेल्थ इवैल्यूएशन) पैमाना सबसे अधिक जानकारीपूर्ण है, अर्थात। तीव्र और जीर्ण कार्यात्मक परिवर्तनों का आकलन करने के लिए पैमाना।
अंग विफलता का आकलन करने के लिए (उदाहरण के लिए, MODS स्केल) और मृत्यु के जोखिम (SAPS स्केल, आदि) की भविष्यवाणी करने के लिए गंभीर परिस्थितियों में अन्य पैमानों का उपयोग किया जाता है। हालाँकि, SAPS पैमाना APACHE II की तुलना में कम जानकारीपूर्ण है, और कई अंगों की शिथिलता के लिए SOFA स्कोर चिकित्सकीय रूप से अधिक महत्वपूर्ण और MODS पैमाने की तुलना में उपयोग में आसान है।
इलाज
सर्जिकल उपचार में शामिल हैं:
- संक्रमण के स्रोत का उन्मूलन (खोखले अंगों में दोषों का उन्मूलन, पूर्णांक ऊतकों में दोषों का बंद होना, आदि); यदि इसे समाप्त करना असंभव है, तो संक्रमण के स्रोत को बंद कर दिया जाता है (समीपस्थ रंध्र, बायपास एनास्टोमोसिस) और / या सीमांकित (टैम्पोन, जल निकासी-फोम प्रणाली की स्थापना);
- घावों की स्वच्छता, नेक्रक्टोमी (ओजोनाइज्ड समाधान और हाइपरबेरिक ऑक्सीजनेशन का उपयोग - एनारोबिक रोगजनकों के साथ शुद्ध घावों की स्वच्छता का एक महत्वपूर्ण घटक);
- विदेशी निकायों, प्रत्यारोपण, संक्रमित नालियों और कैथेटर को हटाना; आसपास के नरम ऊतकों के संक्रमण की अनुपस्थिति में, संक्रमित कैथेटर या जल निकासी को गाइडवायर के साथ बदलना संभव है;
- शुद्ध घावों और गुहाओं की पर्याप्त जल निकासी;
- ड्रेसिंग।
बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा का परिणाम प्राप्त करने से पहले एंटीबायोटिक का चुनाव इस पर निर्भर करता है:
- संक्रमण के फोकस की उपस्थिति और स्थानीयकरण से;
- क्या एक समुदाय-अधिग्रहित या अस्पताल-अधिग्रहित संक्रमण सेप्सिस का कारण बनता है;
- रोग की गंभीरता (सेप्सिस, गंभीर सेप्सिस, या सेप्टिक शॉक);
- पिछले एंटीबायोटिक चिकित्सा से;
- जीवाणुरोधी दवाओं की व्यक्तिगत सहिष्णुता पर।
सेप्सिस में एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए, सबसे महत्वपूर्ण हैं कार्बापेनम, सेफलोस्पोरिन, एमिनोग्लाइकोसाइड्स के साथ संयोजन में, ग्लाइकोपेप्टाइड्स और लिन्कोसामाइड्स या मेट्रोनिडाजोल के संयोजन में फ्लोरोक्विनोलोन।
कार्बापेनेम्स(ertapenem, imipenem, meropenem) रोगाणुरोधी गतिविधि के व्यापक स्पेक्ट्रम की विशेषता है, सबसे गंभीर मामलों में उपयोग किया जाता है - सेप्सिस सिंड्रोम और सेप्टिक शॉक के साथ।
इमिपेनेम से इनकार केवल दो मामलों में उचित है - मेनिन्जाइटिस के साथ - संभावित साइड प्रतिक्रियाओं के कारण (इसके बजाय, मेरोपेनेम के साथ उपचार संभव है) और माइक्रोफ्लोरा की उपस्थिति में जो कार्बापेनम के प्रति असंवेदनशील है (उदाहरण के लिए, मेथिसिलिन प्रतिरोधी स्टेफिलोकोकस ऑरियस- एमपीसीए)। एर्टापेनम, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा के खिलाफ निष्क्रिय, समुदाय-अधिग्रहित संक्रमण के लिए अक्सर निर्धारित किया जाता है।
सेफ्लोस्पोरिनविभिन्न प्रकार के सेप्सिस के उपचार में तीसरी और चौथी पीढ़ी का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। एनारोबिक सूक्ष्मजीवों के खिलाफ उनकी कमजोर गतिविधि पर विचार किया जाना चाहिए और मेट्रोनिडाजोल या लिनकोसामाइड्स के साथ जोड़ा जाना चाहिए।
एमिनोग्लाइकोसाइड्स और मेट्रोनिडाजोल के साथ तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। एंटरोबैक्टीरिया और क्लेबसिएला के कारण होने वाले सेप्सिस के साथ, सेफेपाइम (चौथी पीढ़ी) के साथ उपचार अधिक तर्कसंगत है।
ग्ल्य्कोपेप्तिदेस(वैनकोमाइसिन और टेकोप्लानिन) नोसोकोमियल ग्राम-पॉजिटिव संक्रमण, जैसे एमआरएसए के कारण होने वाले सेप्सिस के लिए संकेत दिए जाते हैं। वैनकोमाइसिन-प्रतिरोधी स्टैफिलोकोकस, रिफैम्पिसिन, लाइनज़ोलिड का उपयोग किया जाता है।
लिनेज़ोलिद MPCA, E. faecium, क्लोस्ट्रीडियल संक्रमण के खिलाफ वैनकोमाइसिन के समान गतिविधि है, लेकिन, वैनकोमाइसिन के साथ अनुकूल रूप से तुलना करते हुए, ग्राम-नकारात्मक अवायवीय पर कार्य करता है, विशेष रूप से बैक्टेरॉइड्स, फ्यूसोबैक्टीरिया पर। ग्राम-नकारात्मक वनस्पतियों के एक बड़े स्पेक्ट्रम के साथ, लाइनज़ोलिड को 3-4 वीं पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन या फ्लोरोक्विनोलोन के साथ संयोजित करने की सलाह दी जाती है।
फ़्लोरोक्विनोलोनग्राम-नकारात्मक वनस्पतियों के संबंध में अत्यधिक सक्रिय, लेकिन अवायवीय के संबंध में निष्क्रिय, इसलिए, उन्हें अक्सर मेट्रोनिडाजोल के साथ संयोजन में निर्धारित किया जाता है। लाइनज़ोलिड के साथ उनका संयोजन अनुकूल है। हाल के वर्षों में, ग्राम-पॉजिटिव बैक्टीरिया (लेवोफ्लॉक्सासिन) के खिलाफ अधिक गतिविधि वाले फ्लोरोक्विनोलोन की दूसरी पीढ़ी का अधिक बार उपयोग किया गया है, जो सेप्सिस की मोनोथेरेपी की अनुमति देता है।
पॉलीमीक्सिन बीबहु-प्रतिरोधी उपभेदों सहित सूक्ष्मजीवों की एक विस्तृत श्रृंखला के खिलाफ सक्रिय। एक लंबे समय से ज्ञात दवा जो पहले न्यूरो- और नेफ्रोटॉक्सिसिटी के कारण उपयोग नहीं की जाती थी, अब इसे अस्पताल में संक्रमण से निपटने के साधन के रूप में अनुशंसित किया जाता है जो अन्य जीवाणुरोधी दवाओं के लिए प्रतिरोधी हैं। जब पॉलीमीक्सिन बी के साथ कॉलम के माध्यम से हेमोपरफ्यूजन किया जाता है तो विषाक्तता को समतल किया जाता है।
सेप्सिस के कवक रूपों के उपचार में, कैसोफुंगिन, फ्लुकोनाज़ोल और एम्फ़ोटेरिसिन बी (मूल या लिपोसोमल रूप में), जो अक्सर क्रमिक रूप से निर्धारित होते हैं, प्रभावी होते हैं।
एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सीफिकेशन
hemofiltration- छानने और संवहन हस्तांतरण द्वारा एक अर्धपारगम्य झिल्ली के माध्यम से बाह्य रूप से परिसंचारी रक्त से मुख्य रूप से मध्यम-आणविक पदार्थों और तरल को हटाना।
बड़े अणु जो हेमोफिल्टर से नहीं गुजरे हैं, उन्हें उस पर अवशोषित किया जा सकता है, लेकिन कम आणविक भार विषाक्त पदार्थों को पर्याप्त मात्रा में उत्सर्जित नहीं किया जाता है, जो तीव्र गुर्दे की विफलता में हेमोफिल्ट्रेशन के प्रभावी उपयोग की अनुमति नहीं देता है। इसके अलावा, विधि में एंटीबायोटिक दवाओं की खुराक में सुधार की आवश्यकता होती है, क्योंकि उनमें से कुछ शरीर से उत्सर्जित होते हैं।
हीमोडायलिसिस- एक डायलिसिस समाधान में बाह्य रूप से परिसंचारी रक्त से एक अर्धपारगम्य झिल्ली के माध्यम से कम आणविक भार विषाक्त पदार्थों और तरल पदार्थों को हटाने की एक विधि। इसका उपयोग गुर्दे की विफलता के विकास के लिए किया जाता है।
हेमोडायफिल्ट्रेशन- एक विधि जो हेमोफिल्ट्रेशन और हेमोडायलिसिस का संयोजन है। एक अर्धपारगम्य झिल्ली के माध्यम से विषाक्त पदार्थों के रक्त प्रतिस्थापन निस्पंदन और निस्पंदन परिवहन दोनों का उपयोग किया जाता है।
पृथक अल्ट्राफिल्ट्रेशन- अत्यधिक पारगम्य झिल्लियों के माध्यम से संवहन के परिणामस्वरूप रोगी के शरीर से अतिरिक्त द्रव को निकालना। फुफ्फुसीय एडिमा के साथ दिल की विफलता के लिए उपयोग किया जाता है। जलसेक चिकित्सा की संभावनाओं का विस्तार करता है।
प्रतिरक्षा सुधार।सबसे प्रभावी मानव इम्युनोग्लोबुलिन की तैयारी है, जो आईजीएम से समृद्ध है। इस दवा के 1 मिलीलीटर में 6 मिलीग्राम आईजीए, 38 मिलीग्राम आईजीजी और 6 मिलीग्राम आईजीएम होता है।
आसव चिकित्सा- सेप्सिस के उपचार का एक अभिन्न अंग। हाइपोवोल्मिया का सुधार प्लाज्मा-प्रतिस्थापन और जल-इलेक्ट्रोलाइट समाधानों के साथ किया जाता है। गंभीर हाइपोवोल्मिया के साथ, प्रति दिन 3 लीटर से अधिक तरल पदार्थ की शुरूआत की आवश्यकता होती है, इंट्रा-महाधमनी जलसेक की सलाह दी जाती है।
आधान चिकित्सादवाओं और रक्त घटकों के साथ एनीमिया, ल्यूकोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और डिस्प्रोटीनेमिया को ठीक करने के उद्देश्य से किया जाता है। एरिथ्रोसाइट आधान के लिए संकेत हीमोग्लोबिन में 70 ग्राम / एल से नीचे की कमी है।
रक्त के रियोलॉजिकल गुणों में सुधारप्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट का उपचार। हेपरिन को औसतन 5 हजार यूनिट में प्रशासित किया जाता है। दिन में तीन बार या कम आणविक भार हेपरिन दिन में एक बार, एंटीप्लेटलेट एजेंट (एस्पिरिन, क्यूरेंटिल, ट्रेंटल)। 96 घंटे के लिए 24 माइक्रोग्राम / किग्रा / घंटा की खुराक पर सक्रिय प्रोटीन सी (ज़िग्रिस) की शुरूआत न केवल थ्रोम्बिन उत्पादन के निषेध और फाइब्रिनोलिसिस के सक्रियण के कारण मृत्यु के जोखिम (19.4% तक) को कम करती है, बल्कि इसके कारण भी होती है एंडोथेलियल कोशिकाओं पर प्रत्यक्ष विरोधी भड़काऊ और सुरक्षात्मक कार्रवाई।
इनोट्रोपिक समर्थनहृदय गतिविधि में मोनोथेरेपी या इन दवाओं के संयोजन के रूप में नॉरपेनेफ्रिन, डोबुटामाइन, डोपामाइन का समय पर उपयोग शामिल है।
ऑक्सीजन थेरेपी, कृत्रिम फेफड़े के वेंटिलेशन (ALV) का उद्देश्य रक्त ऑक्सीजन के इष्टतम स्तर को बनाए रखना है। श्वसन समर्थन के लिए संकेत सहज श्वास की अप्रभावीता, सेप्टिक शॉक और बिगड़ा हुआ मानसिक स्थिति है।
एक मानक ज्वारीय मात्रा और उच्च सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव के साथ वेंटिलेशन वायुकोशीय मैक्रोफेज द्वारा अतिरिक्त साइटोकिन्स की रिहाई को ट्रिगर कर सकता है। इसलिए, यांत्रिक वेंटिलेशन का उपयोग कम ज्वार की मात्रा (शरीर के वजन के 6 मिलीलीटर प्रति 1 किलो) और सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (10-15 सेमी एच 2 ओ) के साथ किया जाता है।
सहायक श्वास को प्राथमिकता दी जाती है। समय-समय पर, फेफड़ों का वेंटिलेशन प्रवण स्थिति में किया जाता है, जो गैस विनिमय में गैर-कार्यशील एल्वियोली की भागीदारी में योगदान देता है।
आंत्र पोषणपूति के लिए, पोषण संबंधी सहायता का पसंदीदा तरीका। भोजन तरल कुचल रूप में दिया जाता है, शोरबा और तरल अनाज अच्छी तरह से अवशोषित होते हैं। आंत्र पोषण के लिए संतुलित मिश्रण का उपयोग करना सुविधाजनक है। हालांकि, गंभीर आंतों के पैरेसिस के साथ और प्रारंभिक पश्चात की अवधि में, पोषक तत्वों के पैरेन्टेरल प्रशासन का सहारा लेना आवश्यक है।
पैरेंट्रल न्यूट्रिशन के साथ, ग्लूकोज को शरीर की ऊर्जा आवश्यकताओं का लगभग 50% पूरा करना चाहिए। इसके अलावा, अमीनो एसिड समाधान और वसा इमल्शन डाला जाता है। पोषक तत्वों की दैनिक आवश्यकता को कवर करने वाली संतुलित तैयारी का सुविधाजनक ड्रिप प्रशासन (उदाहरण के लिए, केंद्रीय कबीवेन)।
तनाव गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर की दवा की रोकथाम 40 मिलीग्राम ओमेप्राज़ोल की नियुक्ति के साथ दिन में 2 बार 3-7 दिनों के लिए सबसे प्रभावी है। एक हाइपरएसिड अवस्था में, सुक्रालफैट दिखाया गया है - एक गैस्ट्रोप्रोटेक्टर जो एक अम्लीय माध्यम में एक चिपचिपा सुरक्षात्मक पदार्थ के गठन के साथ पोलीमराइज़ करता है जो 6 घंटे के लिए अल्सरेटिव सतह को कवर करता है।
गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट के पैरेसिस के साथ, नासोगैस्ट्रिक इंटुबैषेण आवश्यक है, पेट से स्थिर सामग्री को असामयिक हटाने से तीव्र अल्सर या कटाव से गैस्ट्रिक रक्तस्राव हो सकता है।
स्टेरॉयड हार्मोन के उपयोग के संबंध में कोई समान सिफारिशें नहीं हैं। रोगी में अधिवृक्क अपर्याप्तता के अभाव में, कई लेखक उनका उपयोग करने से मना कर देते हैं। इसी समय, अधिवृक्क अपर्याप्तता अक्सर गंभीर सेप्सिस में और लगभग हमेशा सेप्टिक शॉक में पाई जाती है। इन मामलों में, हाइड्रोकार्टिसोन के प्रशासन को प्राथमिकता दी जाती है।
दृष्टिकोण
वर्तमान में, बैक्टीरियल एंडोटॉक्सिन - लिपोपॉलीसेकेराइड - को बाधित करने वाली नई दवाओं के नैदानिक परीक्षण चल रहे हैं। उनमें से, टैलेक्टोफेरिन (पुनः संयोजक लैक्टोफेरिन), पुनः संयोजक क्षारीय फॉस्फेट और लिपोपॉलेसेकेराइड सोखने के लिए नए हेमोफिल्टर प्रभावी हैं।
दवाएं विकसित की जा रही हैं जो भड़काऊ प्रतिक्रियाओं के कैस्केड को ठीक करती हैं, जैसे कि साइटोफैब, जो ट्यूमर नेक्रोसिस कारक के एक टुकड़े के लिए एक एंटीबॉडी है, स्टैटिन जो मोनोसाइट्स की सतह पर विशिष्ट टोल-जैसे रिसेप्टर्स को दबाते हैं। प्रयोगों से पता चला है कि एस्ट्रोजेन रिसेप्टर्स की उत्तेजना से विरोधी भड़काऊ साइटोकिन्स की अभिव्यक्ति कम हो जाती है, लेकिन नैदानिक अध्ययन अभी तक आयोजित नहीं किया गया है।
पुनः संयोजक दवाएं - एंटीथ्रोम्बिन और थ्रोम्बोमोडुलिन - अभी भी प्रयोग में हैं - हाइपरकोएग्यूलेशन और प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट को ठीक करने के लिए उपयोग किया जाता है, जो सेप्सिस में कई अंग विफलता के विकास में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं।
यूलिनस्टैटिन (एक सेरीन प्रोटीज इनहिबिटर) और थायमोसिन अल्फा -1 के संयोजन के इम्युनोमोडायलेटरी प्रभाव का अध्ययन जारी है, मेसेनकाइमल स्टेम सेल के परिचय और भेदभाव की संभावनाओं की जांच की जा रही है। शायद यह अत्यधिक माइक्रोबियल लोड से जुड़े इम्यूनोसप्रेशन को रोक देगा।
औसतन, प्रति 1000 अस्पताल में भर्ती मरीजों में 1-13 में सेप्सिस विकसित होता है। गहन देखभाल इकाइयों में, यह 3-5.5 से 17% तक पहुंच सकता है।
सेप्सिस से जुड़ी रोग स्थितियों का निर्धारण।
बैक्टेरिमिया रक्त में व्यवहार्य बैक्टीरिया (सूक्ष्मजीवविज्ञानी घटना) की उपस्थिति है।
प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम विभिन्न गंभीर ऊतक क्षति के लिए एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया है, जो निम्नलिखित लक्षणों में से दो या अधिक द्वारा प्रकट होती है:
तापमान 38.5 डिग्री सेल्सियस से अधिक या 36.5 डिग्री सेल्सियस से कम;
तचीकार्डिया 90 प्रति मिनट से अधिक है।
श्वसन दर 20 प्रति मिनट से अधिक है। या PaCO 2 32 मिमी Hg से कम है।
ल्यूकोसाइट्स की संख्या 1 मिमी 3 में 12000 से अधिक, 4000 से कम है। या 10% से अधिक स्टैब न्यूट्रोफिल।
सेप्सिस संक्रमण के लिए एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया है (संक्रमण के फोकस की उपस्थिति में एसवीआर सिंड्रोम)।
गंभीर सेप्सिस अंग की शिथिलता, हाइपोपरफ्यूजन या हाइपोटेंशन से जुड़ा सेप्सिस है। छिड़काव विकारों में लैक्टिक एसिडोसिस, ओलिगुरिया, चेतना की तीव्र हानि आदि शामिल हो सकते हैं।
हाइपोटेंशन - हाइपोटेंशन के अन्य कारणों की अनुपस्थिति में सिस्टोलिक रक्तचाप 90 से कम या सामान्य स्तर से 40 से अधिक की कमी।
सेप्टिक शॉक - हाइपोवोल्मिया + छिड़काव विकारों (लैक्टिक एसिडोसिस, ओलिगुरिया, या चेतना की तीव्र हानि) के पर्याप्त सुधार के बावजूद हाइपोटेंशन के साथ सेप्सिस, कैटेकोलामाइन के उपयोग की आवश्यकता होती है।
कई अंगों की शिथिलता का सिंड्रोम एक गंभीर स्थिति में एक रोगी में अंगों की शिथिलता है (स्वतंत्र रूप से, उपचार के बिना, होमियोस्टेसिस को बनाए रखना असंभव है)।
मुख्यसेप्सिस (क्रिप्टोजेनिक)
माध्यमिकसेप्सिस एक शुद्ध फोकस की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है)
स्थानीयकरण द्वाराप्राथमिक फोकस: सर्जिकल (तीव्र और पुरानी सर्जिकल बीमारियां, आघात, नैदानिक प्रक्रियाएं, सर्जिकल हस्तक्षेप की जटिलताएं), स्त्री रोग, मूत्र संबंधी, ओटोजेनिक, ओडोन्टोजेनिक, नोसोकोमियल (हृदय वाल्व, संवहनी कृत्रिम अंग, जोड़, जहाजों में कैथेटर, आदि)
रोगज़नक़ के प्रकार से: स्टेफिलोकोकल, स्ट्रेप्टोकोकल, कोलीबैसिलरी, एनारोबिक। ग्राम पॉजिटिव, ग्राम नेगेटिव।
प्रवेश द्वार संक्रमण का स्थल है (आमतौर पर क्षतिग्रस्त ऊतक)।
प्राथमिक फोकस सूजन का एक क्षेत्र है जो संक्रमण की साइट पर उत्पन्न हुआ है और सेप्सिस के एक और स्रोत के रूप में कार्य करता है। कुछ मामलों में, प्राथमिक फोकस लिम्फैडेनाइटिस के कारण प्रवेश द्वार के साथ मेल नहीं खा सकता है।
द्वितीयक फ़ॉसी - अंगों और ऊतकों में पाइमिक फ़ॉसी के गठन के साथ प्राथमिक फ़ोकस से परे संक्रमण का प्रसार। पूर्व में, क्रुवेलियर का एम्बोलिक सिद्धांत। अब - हाइपरएंजाइमिया - बिगड़ा हुआ केशिका परिसंचरण - विषाक्त प्रोटीन की रिहाई के साथ ल्यूकोसाइट्स का प्रवास - परिगलन - संक्रमण।
कारक एजेंट
पहले 30-50 वर्षों में - मुख्य रूप से स्ट्रेप्टोकोकस, फिर स्टेफिलोकोकस और ग्राम-नेगेटिव माइक्रोफ्लोरा। अधिक बार, सेप्सिस मोनोकल्चर (लगभग 90%) के कारण होता है, जबकि रोगाणुओं का एक संघ प्राथमिक फोकस में बोया जा सकता है।
प्राथमिक फोकस के माइक्रोफ्लोरा द्वारा, सेप्सिस के प्रेरक एजेंट की प्रकृति का न्याय करना हमेशा संभव नहीं होता है (उदाहरण के लिए, प्राथमिक फोकस में ग्राम-नकारात्मक वनस्पतियां होती हैं, रक्त में - ग्राम-पॉजिटिव)।
नैदानिक तस्वीर काफी हद तक रोगज़नक़ के गुणों से निर्धारित होती है।
स्टैफिलोकोकस ऑरियस में फाइब्रिन को जमाने और ऊतकों में बसने की क्षमता होती है - 95% मामलों में यह जल्दी से पाइमिक फॉसी के गठन की ओर जाता है।
स्ट्रेप्टोकोकस ने फाइब्रिनोलिटिक गुणों का उच्चारण किया है - कम अक्सर यह पीमी (35%) का कारण बनता है।
ई. कोलाई - मुख्य रूप से विषैला।
नीले-हरे मवाद की एक छड़ - मेटास्टेटिक फॉसी एपिकार्डियम, फुस्फुस, गुर्दा कैप्सूल के तहत अधिक बार छोटे, स्थानीयकृत होते हैं, जबकि स्टेफिलोकोकल सेप्सिस के साथ, फॉसी बड़े होते हैं और नरम ऊतकों, फेफड़े, गुर्दे, अस्थि मज्जा में स्थानीयकृत होते हैं।
स्पष्ट नशा प्रभाव के कारण, ग्राम-नकारात्मक वनस्पतियों से 2/3 मामलों में सेप्टिक शॉक का विकास होता है।
ज्यादातर मामलों में, रक्त रोगाणुओं के लिए प्रजनन स्थल नहीं है।
रोगाणुओं की विशेषताओं के अलावा, सेप्सिस का कोर्स स्वयं माइक्रोबियल निकायों की संख्या से बहुत प्रभावित होता है - 5 में 10 से अधिक।
सर्जिकल सेप्सिस के लक्षण।
प्राथमिक फोकस - 100%
नशा - 100%
पॉजिटिव रिपीट ब्लड कल्चर - 80%
38 - 90% से ऊपर का तापमान - तीन प्रकार: निरंतर, प्रेषण, लहरदार
तचीकार्डिया - 80%
विषाक्त मायोकार्डिटिस, विषाक्त हेपेटाइटिस, नेफ्रैटिस, ठंड लगना, परिधीय शोफ।
निदान।
निदान का आधार नैदानिक तस्वीर है।
पाइमिक फ़ॉसी के लिए खोजें।
घाव या फिस्टुलस से अलग किए गए रक्त की सूक्ष्म जैविक (गुणात्मक और मात्रात्मक) परीक्षा, एक प्यूरुलेंट फोकस के ऊतक, साथ ही (सूजन फॉसी के संभावित स्थानीयकरण के आधार पर) मूत्र, मस्तिष्कमेरु द्रव, थूक, फुफ्फुस और उदर एक्सयूडेट, आदि महत्वपूर्ण है। .
प्रवेश पर और गहन देखभाल की अवधि के दौरान रोगियों की स्थिति की गंभीरता का एक उद्देश्य मूल्यांकन इंटीग्रल सिस्टम SAPS, APACHE, SOFA के आधार पर किया जाना चाहिए।
सर्जिकल सेप्सिस वाले रोगी की जांच और उपचार एक सर्जन और एक रिससिटेटर द्वारा संयुक्त रूप से एक गहन देखभाल इकाई में किया जाना चाहिए।
शल्य चिकित्सा।
प्राथमिक और माध्यमिक प्युलुलेंट फॉसी का सर्जिकल उपचार।
गैर-व्यवहार्य ऊतकों का पूरा छांटना;
पूर्ण प्रवाह जल निकासी;
एंटीसेप्टिक्स के साथ फॉसी को धोना;
शायद पहले घाव को टांके से या स्किन ग्राफ्टिंग की मदद से बंद करना - प्रति दिन 10% के क्षेत्र के साथ घाव से 1500 मिलीलीटर पानी वाष्पित हो जाता है।
गहन चिकित्सा।
गहन देखभाल विधियों को दो समूहों में विभाजित किया जा सकता है
प्राथमिकता के तरीके, जिनकी प्रभावशीलता नैदानिक अभ्यास या संभावित नियंत्रित यादृच्छिक परीक्षणों द्वारा सिद्ध (मृत्यु दर में महत्वपूर्ण कमी) साबित हुई है:
रोगाणुरोधी चिकित्सा;
आसव-आधान चिकित्सा;
कृत्रिम पोषण संबंधी सहायता (एंटरल और पैरेंट्रल न्यूट्रिशन)। 4000 किलो कैलोरी / दिन की आवश्यकता है।
श्वसन समर्थन।
अतिरिक्त तरीके, जिनका उपयोग रोगजनक रूप से समीचीन लगता है, लेकिन आम तौर पर स्वीकार नहीं किया जाता है।
अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन (आईजी जी, आईजीएम + आईजीजी) के साथ प्रतिस्थापन इम्यूनोथेरेपी;
एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सीफिकेशन (हीमो-, प्लाज्मा फिल्ट्रेशन);
सेप्टिक प्रक्रिया की निगरानी।
गहन देखभाल के दौरान रोगी की गतिशील निगरानी तीन दिशाओं में की जानी चाहिए:
संक्रमण के मुख्य फोकस और नए लोगों के उभरने की स्थिति की निगरानी करना।
प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम के पाठ्यक्रम का आकलन (रोगी की स्थिति की गंभीरता का बिंदु मूल्यांकन)।
व्यक्तिगत अंगों और प्रणालियों की कार्यात्मक उपयोगिता का विश्लेषण।
49. पूति
सेप्सिस एक संक्रमण का सामान्यीकरण है जो एक संक्रामक एजेंट की प्रणालीगत परिसंचरण में सफलता के कारण होता है। एक शुद्ध फोकस और नशा के संकेतों में वृद्धि की उपस्थिति में, स्थानीय संक्रमण को दूर करने के लिए चिकित्सीय उपायों को जल्द से जल्द शुरू किया जाना चाहिए, क्योंकि प्युलुलेंट-रिसोरप्टिव बुखार 7-10 दिनों में व्यापक सेप्सिस में बदल जाता है।
प्रवेश द्वार संक्रमण का स्थल है। एक नियम के रूप में, यह क्षतिग्रस्त ऊतक का एक क्षेत्र है।
संक्रमण के प्राथमिक और द्वितीयक फॉसी के बीच अंतर करें।
1. प्राथमिक - परिचय की साइट पर सूजन की साइट। आमतौर पर प्रवेश द्वार के साथ मेल खाता है, लेकिन हमेशा नहीं।
2. माध्यमिक, तथाकथित मेटास्टेटिक या पाइमिक फ़ॉसी।
सेप्सिस का वर्गीकरण
प्रवेश द्वार के स्थानीयकरण पर।
1. सर्जिकल:
1) तेज;
2) जीर्ण।
2. आईट्रोजेनिक।
3. नवजात शिशुओं की प्रसूति और स्त्री रोग, गर्भनाल, पूति।
4. यूरोलॉजिकल।
5. ओडोन्टोजेनिक और ओटोरहिनोलारिंजोलॉजिकल।
किसी भी मामले में, जब प्रवेश द्वार ज्ञात होता है, तो सेप्सिस द्वितीयक होता है।
यदि प्राथमिक फोकस (प्रवेश द्वार) की पहचान करना संभव न हो तो सेप्सिस को प्राथमिक कहा जाता है। इस मामले में, सेप्सिस का स्रोत निष्क्रिय ऑटोइन्फेक्शन का फोकस माना जाता है।
नैदानिक तस्वीर के विकास की दर से।
1. बिजली का तेज (कुछ दिनों के भीतर मौत की ओर ले जाता है)।
2. तीव्र (1 से 2 महीने)।
3. सबस्यूट (छह महीने तक रहता है)।
4. क्रोनियोसेप्सिस। गंभीरता से।
1. मध्यम गंभीरता।
2. भारी।
3. अत्यधिक भारी।
सेप्सिस का कोई आसान कोर्स नहीं है। एटियलजि द्वारा (रोगज़नक़ का प्रकार)।
1. ग्राम-नकारात्मक वनस्पतियों के कारण सेप्सिस।
2. ग्राम-पॉजिटिव वनस्पतियों के कारण सेप्सिस।
3. अवायवीय सूक्ष्मजीवों के कारण अत्यधिक गंभीर सेप्सिस, विशेष रूप से बैक्टेरॉइड्स में।
सेप्सिस के चरण।
1. विषाक्त।
2. सेप्टिसीमिया।
3. सेप्टिकॉपीमिया (पाइमिक फ़ॉसी के विकास के साथ)।
सेप्सिस के लिए महत्वपूर्ण मानदंडों में से एक संक्रमण और रक्त के प्राथमिक और माध्यमिक foci से बोए गए सूक्ष्मजीवों की प्रजाति एकरूपता है।