सबक्लेवियन नस के वेनपंक्चर (नस का पंचर) व्यापक रूप से शिरापरक प्रणाली में दवाओं के आपातकालीन प्रशासन के लिए उपयोग किया जाता है (यदि सतही नसों को खराब रूप से समोच्च किया जाता है), साथ ही इस शिरा के कैथीटेराइजेशन के उद्देश्य के लिए यदि लंबे समय तक अंतःशिरा प्रशासन दवाओं की आवश्यकता है। कई बिंदुओं का वर्णन किया गया है जिनका उपयोग सबक्लेवियन नस के वेनिपंक्चर के लिए किया जा सकता है, लेकिन सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाता है हंसली के मध्य और औसत दर्जे के तीसरे के बीच स्थित एक बिंदु, इसके नीचे 1.5-2 सेमी. यह बिंदु हंसली के सापेक्ष उपक्लावियन नस के स्थान को ध्यान में रखता है (नस धमनी से मध्य में स्थित है, और धमनी आमतौर पर हंसली को बीच में, या मध्य से मध्य में पार करती है)। इस बिंदु को खोजने के लिए, हंसली (क्लैविक्युलर-स्टर्नल से क्लैविक्युलर-एक्रोमियल जोड़ तक) को तीन बराबर भागों में विभाजित किया जाता है, फिर हंसली के भीतरी और मध्य तीसरे के बीच की सीमा को चिह्नित किया जाता है और 1.5-2 से नीचे की ओर पीछे हट जाता है। सेमी (ऊतक जितना मोटा, निचला)। एक एंटीसेप्टिक के साथ पंचर साइट का इलाज करने और "नींबू का छिलका" बनाने के बाद, सुई चुभनएक सिरिंज से जुड़ा नीचे से ऊपर और बाहर से अंदर तक. अधिक विशेष रूप से, सुई और कॉलरबोन के बीच का कोण लगभग 45º और त्वचा के संबंध में लगभग 15-20º होना चाहिए। सुई की यह दिशा नस की दिशा को ध्यान में रखती है और सबक्लेवियन न्यूरोवस्कुलर बंडल (सबक्लेवियन धमनी और ब्राचियल प्लेक्सस) के अन्य घटकों को नुकसान की संभावना को कम करती है और जड़ता के माध्यम से नस का पंचर करती है। जब एक नस के माध्यम से पंचर किया जाता है, तो एक हेमेटोमा होता है; जब एक सबक्लेवियन धमनी को पंचर किया जाता है, तो सिरिंज स्कार्लेट धमनी रक्त से भर जाती है। यदि यह जटिलता होती है, तो पंचर रोक दिया जाता है, वजन और ठंड को इंजेक्शन स्थल पर रखा जाता है, और पंचर को विपरीत दिशा से करने की कोशिश की जाती है। सुई का कट त्वचा की सतह से दूर होना चाहिए।, जो इसके संबंध में सुई के झुकाव के पर्याप्त तीव्र कोण को बनाए रखते हुए नस के पंचर को सुनिश्चित करता है। यदि आप सुई के कट को त्वचा की सतह पर निर्देशित करते हैं, तो सुई शिरा की पूर्वकाल की दीवार को खरोंच देगी, और इसे छेद नहीं करेगी। इंजेक्शन की गहराई को व्यक्तिगत रूप से इंजेक्शन साइट से हंसली की पिछली सतह तक की दूरी से निर्धारित किया जाता है. यदि सुई को बहुत गहरा डाला जाता है, तो नस गायब हो जाती है, पार्श्विका फुस्फुस का आवरण और फेफड़े क्षतिग्रस्त हो सकते हैं। यदि सुई सिरिंज से नहीं जुड़ी है, तो न्यूमोथोरैक्स हो सकता है। हालांकि, इसका मुख्य कारण सुई को सिरिंज से जोड़ा जाना चाहिए, इस तथ्य में निहित है कि हवा सुई के लुमेन के माध्यम से सबक्लेवियन नस (एयर एम्बोलिज्म) में प्रवेश कर सकती है, क्योंकि छाती गुहा से चूषण क्रिया के कारण इस नस में नकारात्मक दबाव हो सकता है। प्रणालीगत परिसंचरण के माध्यम से, वायु एम्बोलस हृदय में प्रवेश करेगा, और फिर फुफ्फुसीय परिसंचरण के माध्यम से फुफ्फुसीय धमनियों में प्रवेश करेगा, जिससे रिफ्लेक्स कार्डियक अरेस्ट हो सकता है। शिरा की पूर्वकाल की दीवार का पंचर आमतौर पर एक विशेषता कमी और प्रतिरोध पर काबू पाने की भावना के साथ होता है (संयोजी ऊतक पुलों को छेदने के कारण जो हंसली की पिछली सतह पर उपक्लावियन नस को ठीक करते हैं)। सिरिंज में गहरे शिरापरक रक्त की उपस्थिति सबक्लेवियन नस के पंचर की पुष्टि करती है। यदि सुई को पर्याप्त गहराई तक डालने के बाद शिरापरक रक्त सिरिंज में दिखाई नहीं देता है, तो सिरिंज सवार को धीरे-धीरे वापस खींचा जाना चाहिए, क्योंकि नस में नकारात्मक दबाव हो सकता है।
कैथीटेराइजेशनसबक्लेवियन नस को एक विशेष सुई के साथ पंचर करके सबसे आसानी से किया जाता है, जिसमें एक कैथेटर लगा होता है। इस तरह की सुई के साथ एक पंचर करने के बाद, यह केवल विशेष "पंखों" के साथ त्वचा पर टांके लगाकर सुई के निर्धारण को सुनिश्चित करने के लिए बनी हुई है। ऐसी सुइयों की अनुपस्थिति में, कंडक्टर के साथ कैथीटेराइजेशन किया जा सकता है। ऐसा करने के लिए, सिरिंज को सबक्लेवियन नस में डाली गई सुई से काट दिया जाता है (वायु एम्बोलिज्म की घटना से बचने के लिए सुई के लुमेन को उंगली से दबाया जाता है), और सुई के लुमेन के माध्यम से एक कंडक्टर डाला जाता है - एक धागा सुई की तुलना में छोटे व्यास के साथ पर्याप्त कठोरता के साथ। फिर सुई को हटा दिया जाता है और गाइडवायर नस में रहता है। फिर गाइडवायर के माध्यम से सबक्लेवियन नस में एक कैथेटर डाला जाता है, और कैथेटर के माध्यम से गाइडवायर को हटा दिया जाता है। कैथेटर के बाहरी भाग को त्वचा से सीवन किया जाता है या चिपकने वाली टेप के साथ तय किया जाता है।
चावल। 80. सबक्लेवियन नस का पंचर।
यदि वेनसेक्शन (नस को खोलना) करने के लिए समय और शर्तें हैं, तो रोगी के लिए डेल्टोइड-थोरेसिक ग्रूव में सेफेलिक नस के वेनेसेक्शन द्वारा सबक्लेवियन नस को कैथीटेराइज करना अधिक सुरक्षित होता है।
21. उपक्लावियन न्यूरोवस्कुलर बंडल का उपयोग करके पहुंच का औचित्य साबित करें
ज़ानेलिद्ज़े.
के लिए सबसे आम पहुंच सबक्लेवियन न्यूरोवस्कुलर बंडल चापलूस पहुंच हैं जेनेलिद्ज़ेऔर पेत्रोव्स्की की टी-आकार की पहुंच। रोगी अपनी पीठ के बल लेट जाता है, हस्तक्षेप की तरफ से उसकी बांह को बगल की तरफ ले जाना चाहिए और ऊपर खींचना चाहिए। पहुँच जेनेलिद्ज़े हंसली के ऊपरी किनारे के साथ शुरू करें, क्लैविक्युलर-स्टर्नल जोड़ से 2 सेमी बाहर की ओर, इसे अनुप्रस्थ दिशा में स्कैपुला की कोरैकॉइड प्रक्रिया में पास करें, और फिर नीचे की ओर जारी रखें, डेल्टॉइड-थोरैसिक खांचे के समानांतर।
22. उपक्लावियन न्यूरोवस्कुलर बंडल का उपयोग करके पहुंच का औचित्य साबित करें
पेत्रोव्स्की।
पेत्रोव्स्की पहुंच दो भाग होते हैं: पहुंच का क्षैतिज भाग (10-12 सेमी) हंसली के ऊपरी किनारे के साथ चलता है, पहुंच का ऊर्ध्वाधर भाग (5-6 सेमी) क्षैतिज भाग के मध्य से नीचे जाता है।
चावल। 75. सबक्लेवियन न्यूरोवस्कुलर बंडल तक पहुंच: लेकिन।- Dzhanelidze की चापलूस पहुंच; बी।- पेत्रोव्स्की की टी-आकार की पहुंच।
दोनों ही मामलों में, हंसली को देखा या काट दिया जाता है। सबक्लेवियन न्यूरोवस्कुलर बंडल के घटकों को निम्नलिखित क्रम में व्यवस्थित किया जाता है (नीचे से ऊपर तक, आगे से पीछे तक, अंदर से बाहर तक): 1) सबक्लेवियन नस; 2) अवजत्रुकी धमनी; 3) ब्रेकियल प्लेक्सस का पार्श्व बंडल।
23. एक्सिलरी न्यूरोवास्कुलर बंडल तक पहुंच का औचित्य साबित करें
पिरोगोव।
पता लगना एक्सिलरी न्यूरोवस्कुलर बंडल एक्सिलरी धमनी की प्रक्षेपण रेखा को ध्यान में रखते हुए किया गया। रोगी अपनी पीठ के बल लेट जाता है, कंधे के ब्लेड के नीचे एक रोलर रखा जाता है, हाथ को एक समकोण पर अपहरण कर लिया जाता है। सबसे लोकप्रिय है प्रक्षेपण रेखा हेयरलाइन की अनुपस्थिति में, आप उपयोग कर सकते हैं प्रक्षेपण रेखा लिस्फ़्रैंका (बगल की चौड़ाई के पूर्वकाल और मध्य तिहाई के बीच आयोजित) या लैंगनबेक (बाइसेप्स ब्राची मांसपेशी के औसत दर्जे के खांचे की निरंतरता के रूप में एक्सिलरी फोसा में किया जाता है)। अक्षीय नस को नुकसान से बचने के लिए चीरा प्रोजेक्शन लाइन से 1 सेमी आगे किया जाना चाहिए. एक्सिलरी न्यूरोवस्कुलर बंडल के घटकों का सारांश ऊपर वर्णित है (अध्याय में "कंधे की कमर और ऊपरी बांह की स्थलाकृतिक शरीर रचना")।
24. ऊपरी हिस्से में ब्रैकियल न्यूरोवास्कुलर बंडल तक पहुंच को सही ठहराएं
कंधे का तिहाई।
तक पहुंच ब्रेकियल न्यूरोवस्कुलर बंडल (कंधे के ऊपरी, मध्य या निचले तीसरे भाग में) को ध्यान में रखते हुए किया जाता है प्रक्षेपण रेखा,द्वारा आयोजित बाइसेप्स ब्राची का औसत दर्जे का खांचा. इस खांचे में स्थित मुख्य शिरा और प्रकोष्ठ की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका को नुकसान न पहुंचाने के लिए, चीरा प्रक्षेपण रेखा के समानांतर बनाया गया है, इससे 1 सेमी बाहर की ओर पीछे हटना(बाइसेप्स के उभार को ध्यान में रखते हुए - पूर्वकाल)। रोगी अपनी पीठ के बल लेट जाता है, ऊपरी अंग एक तरफ रख दिया जाता है। पहुंच की प्रक्रिया में, चमड़े के नीचे के ऊतक और सतही प्रावरणी के तत्वों के साथ त्वचा को विच्छेदित किया जाता है, इसकी अपनी प्रावरणी को अंडाकार जांच के साथ खोला जाता है, जिससे कंधे की बाइसेप्स पेशी के लिए एक मामला बनता है (मांसपेशी को फिर पार्श्व में विस्थापित किया जाता है) दिशा), फिर बाइसेप्स पेशी के मामले की पिछली दीवार को विच्छेदित किया जाता है, जो कंधे के मुख्य संवहनी - तंत्रिका बंडल को उजागर करता है। कंधे के ऊपरी तीसरे भाग में बाहु धमनी से बाहर की ओर माध्यिका तंत्रिका होती है, इसके मध्य में - उलनार तंत्रिका। कंधे के मध्य तीसरे में, मध्य तंत्रिका उसके सामने स्थित ब्रेकियल धमनी को पार करती है। कंधे के निचले तीसरे भाग में, मध्य तंत्रिका ब्रैकियल धमनी के संबंध में एक औसत दर्जे की स्थिति में रहती है।
चावल। 78. एक्सिलरी और ब्रेकियल धमनियों के बंधाव के स्तर का निर्धारण: 1. - सबक्लेवियन धमनी; 2. - अक्षीय धमनी; 3. - बाहु - धमनी; 4. - अवजत्रुकी धमनी का थायरॉयड-सरवाइकल ट्रंक; 5. - सुप्रास्कैपुलर धमनी; 6. - सबस्कैपुलर धमनी; 7. - स्कैपुला को घेरने वाली धमनी; 8. - स्कैपुलर क्षेत्र के इन्फ्रास्पिनैटस फोसा के धमनी एनास्टोमोसेस; 9. - कंधे की गहरी धमनी; 10. - "क्रिटिकल" ज़ोन जिसमें धमनी को बांधना असंभव है।
धमनियों को बांधते समय, संपार्श्विक रक्त की आपूर्ति की ख़ासियत को ध्यान में रखा जाना चाहिए। स्कैपुलर क्षेत्र के इन्फ्रास्पिनैटस फोसा में, धमनी के बीच एक अच्छी तरह से परिभाषित एनास्टोमोसिस होता है जो स्कैपुला (एक्सिलरी धमनी के बेसिन से), सुप्रास्कैपुलर धमनी और गर्दन की अनुप्रस्थ धमनी की गहरी शाखा को कवर करता है। सबक्लेवियन धमनी का बेसिन)। सर्कमफ्लेक्स स्कैपुलर धमनी, सबस्कैपुलर धमनी की एक शाखा है जो सीधे एक्सिलरी धमनी से निकलती है। यदि एक्सिलरी धमनी को नीचे (डिस्टल टू) सबस्कैपुलर धमनी की उत्पत्ति से नीचे लिगेट किया जाता है, तो ऊपरी अंग रक्त की आपूर्ति की कमी से मर जाएगा। इसीलिए एक्सिलरी धमनी पर एक संयुक्ताक्षर ऊपर (समीपस्थ) से सबस्कैपुलर धमनी की उत्पत्ति के ऊपर लागू किया जाना चाहिए. इस मामले में, उपक्लावियन धमनी से सुप्रास्कैपुलर धमनी और गर्दन की अनुप्रस्थ धमनी की गहरी शाखा के माध्यम से रक्त उस धमनी में प्रवेश करेगा जो स्कैपुला को कवर करती है, इससे (प्रतिगामी रूप से) सबस्कैपुलर धमनी में, फिर एक्सिलरी धमनी में, मुक्त ऊपरी अंग की रक्त आपूर्ति के लिए। एक्सिलरी धमनी की निरंतरता बाहु धमनी है, जिसमें से कंधे की गहरी धमनी निकलती है। कंधे की गहरी धमनी की शाखाएं, संपार्श्विक और आवर्तक धमनियों के साथ एनास्टोमोजिंग, कोहनी क्षेत्र में एक अच्छी तरह से परिभाषित धमनी सम्मिलन के निर्माण में भाग लेती हैं। जब बाहु धमनी कंधे की गहरी धमनी के ऊपर से जुड़ी होती है, तो यह सम्मिलन शामिल नहीं होता है, और ऊपरी अंग रक्त की आपूर्ति की कमी से मर सकता है। इसीलिए कंधे की गहरी धमनी के मूल से 1 सेमी नीचे बाहु धमनी पर एक संयुक्ताक्षर लगाया जाना चाहिए(ताकि संयुक्ताक्षर के ऊपर बना थ्रोम्बस कंधे की गहरी धमनी के लुमेन को अवरुद्ध न करे)। इस स्थिति में, कोहनी के एनास्टोमोसेस के माध्यम से कंधे की गहरी धमनी की शाखाओं के माध्यम से रक्त कंधे पर और मुक्त ऊपरी अंग के निचले क्षेत्रों में गिरेगा। सबस्कैपुलर धमनी की उत्पत्ति (एक्सिलरी धमनी से) और कंधे की गहरी धमनी (ब्रेकियल धमनी से) की उत्पत्ति के बीच के क्षेत्र को "क्रिटिकल" कहा जाता है, क्योंकि इस क्षेत्र में मुख्य धमनी को बांधना असंभव है, अन्यथा रक्त की आपूर्ति में कमी के कारण ऊपरी अंग पर परिगलित प्रक्रियाएं विकसित होंगी।
25. बीच में ब्रैकियल न्यूरोवास्कुलर बंडल तक पहुंच का औचित्य साबित करें
कंधे का तिहाई।
26. निचले हिस्से में ब्रैकियल न्यूरोवास्कुलर बंडल तक पहुंच का औचित्य साबित करें
कंधे का तिहाई।
27. कंधे के मध्य तीसरे में रेडियल तंत्रिका तक पहुंच को सही ठहराएं।
चावल। 79. कंधे पर रेडियल तंत्रिका तक पहुंच: 1. - डेल्टोइड मांसपेशी; 2. - रेडियल तंत्रिका तक पहुंच की प्रक्षेपण रेखा।
तक पहुंच रेडियल तंत्रिका और गहरी बाहु धमनी (कंधे के मध्य तीसरे में) के अनुसार किया जाता है बाइसेप्स ब्राची के पार्श्व खांचे के निचले और मध्य तीसरे के बीच स्थित एक बिंदु के साथ डेल्टोइड मांसपेशी के पीछे के किनारे के मध्य को जोड़ने वाली प्रक्षेपण रेखा. रोगी अपने पेट के बल लेट जाता है, हाथ एक तरफ रख दिया जाता है। परतों में विच्छेदित: चमड़े के नीचे के ऊतक और सतही प्रावरणी के तत्वों के साथ त्वचा, अपनी प्रावरणी। कंधे की ट्राइसेप्स मांसपेशी के सिरों को कुंद तरीके से अलग किया जाता है।
28. कोहनी के मुख्य न्यूरोवास्कुलर बंडल तक पहुंच को सही ठहराएं।
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पर उपक्लावियन पहुंचउपक्लावियन क्षेत्र में कई बिंदुओं का उपयोग किया जा सकता है: औबनिएक, विल्सन और जाइल्स के बिंदु। औबनियाका बिंदु हंसली के भीतरी और मध्य तीसरे को अलग करने वाली रेखा के साथ हंसली से 1 सेमी नीचे स्थित है; मध्य-क्लैविक्युलर रेखा में हंसली से 1 सेमी नीचे विल्सन का बिंदु; जाइल्स बिंदु - कॉलरबोन से 1 सेमी नीचे और उरोस्थि से 2 सेमी बाहर की ओर। वयस्कों में, पंचर के लिए औबनीक बिंदु का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है।
सुई को स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ के ऊपरी किनारे पर निर्देशित किया जाता है ताकि सुई और हंसली के बीच का इंजेक्शन 45 ° और छाती के तल तक - 25 ° हो। नोवोकेन या सेलाइन से भरे सिरिंज के प्लंजर को लगातार खींचकर, सुई धीरे-धीरे चुनी हुई दिशा में आगे बढ़ती है (बिना बदले!)। सिरिंज में रक्त की उपस्थिति इंगित करती है कि सुई की नोक पोत के लुमेन में प्रवेश कर गई है। यदि सिरिंज में रक्त दिखाई नहीं देता है, लेकिन सुई ने ऊतकों में काफी गहराई तक प्रवेश किया है, तो आपको सिरिंज में एक वैक्यूम बनाना जारी रखते हुए, इसे विपरीत दिशा में (अपनी ओर) धीरे-धीरे वापस लेना शुरू करना होगा।
ऐसा होता है कि सुई दोनों दीवारों से गुजरती है और रक्त सुई के लुमेन में तभी प्रवेश करता है जब इसे विपरीत दिशा में हटा दिया जाता है। उसके बाद, सिरिंज काट दिया जाता है और सुई के लुमेन के माध्यम से एक कंडक्टर डाला जाता है। यदि कंडक्टर पास नहीं होता है, तो सलाह दी जाती है कि सुई को अपनी धुरी के चारों ओर घुमाएं। हमारी राय में, वी.डी. मालिशेव (1985) द्वारा अनुशंसित नस में सुई की स्थिति को बदलना अस्वीकार्य है, क्योंकि इससे नस के टूटने का खतरा होता है। कंडक्टर की जबरन उन्नति और उसके रिवर्स निष्कर्षण की अनुमति देना असंभव है। उत्तरार्द्ध कंडक्टर को काटने और बर्तन में ले जाने के खतरे से जुड़ा है। कंडक्टर के साथ सुई को हटाने के बाद, पॉलीइथाइलीन कैथेटर को कोमल घूर्णी आंदोलनों के साथ वांछित गहराई तक डाला जाता है। सिरिंज को कैथेटर से जोड़कर, सही स्थिति निर्धारित की जाती है: रक्त को सिरिंज में स्वतंत्र रूप से प्रवाहित होना चाहिए। कैथेटर हेपरिन के घोल से भरा होता है - 1000 यू प्रति 5 मिली आइसोटोनिक NaCl घोल।
कैथेटर प्रवेशनी को एक प्लग के साथ बंद कर दिया जाता है, जो एक बाँझ ड्रेप से ढका होता है। कुछ डॉक्टर सीवन के साथ कैथेटर को त्वचा पर ठीक करते हैं। पंचर साइट को शानदार हरे रंग के साथ इलाज किया जाना चाहिए, और इसे लिफुसोल एरोसोल के साथ कवर करना बेहतर है। कैथेटर त्वचा के लिए एक जीवाणुनाशक चिपकने वाला प्लास्टर के साथ तय किया गया है।
पर सुप्राक्लेविकुलर एक्सेसइंजेक्शन बिंदु स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी और हंसली के पार्श्व क्रस द्वारा गठित कोण में स्थित है। सुई को स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ के निचले किनारे पर निर्देशित किया जाता है, त्वचा के संबंध में इसका झुकाव 15 ° होता है। शेष जोड़तोड़ उसी क्रम में किए जाते हैं जैसे कि सबक्लेवियन एक्सेस के साथ।
आंतरिक जुगुलर नसकेवल दायीं ओर पंचर, क्योंकि बायीं जुगुलर नस के पंचर से वक्षीय लसीका वाहिनी को नुकसान होने का खतरा होता है। रोगी को उसी तरह रखा जाता है जैसे सबक्लेवियन नस के पंचर के लिए। सुई को स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों के बीच स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ से 1-1.5 सेंटीमीटर ऊपर इंजेक्ट किया जाता है। सुई को 60 ° के धनु तल के साथ और त्वचा की सतह के साथ - 30-45 ° का कोण बनाना चाहिए।
बाहरी गले की नस का कैथीटेराइजेशनसर्जिकल निष्कर्षण के बाद उत्पादित।
जलसेक चिकित्सा के लिए, डिस्पोजेबल सिस्टम का उपयोग किया जाता है, जिसमें नोजल का आकार इस तरह से बनाया जाता है कि बूंद की मात्रा 0.05 मिली हो। इसलिए, 1 मिलीलीटर में 20 बूंदें होंगी। कैप्स / मिनट में समाधान के प्रशासन की दर निर्धारित करने के लिए, नियोजित जलसेक की मात्रा को उस समय से तीन गुना विभाजित करना आवश्यक है, जिसके दौरान जलसेक किया जाना चाहिए।
सबक्लेवियन नस की स्थलाकृति:
सबक्लेवियन नस पहली पसली की निचली सीमा से शुरू होती है, ऊपर से इसके चारों ओर जाती है, पूर्वकाल स्केलीन पेशी की पहली पसली से लगाव के बिंदु पर अंदर, नीचे और थोड़ा आगे की ओर झुकती है और छाती गुहा में प्रवेश करती है। स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ के पीछे, वे आंतरिक जुगुलर नस से जुड़ते हैं और ब्राचियोसेफेलिक नस बनाते हैं, जो इसी नाम के बाईं ओर मीडियास्टिनम में बेहतर वेना कावा बनाती है। सबक्लेवियन नस के सामने हंसली है। पीवी का उच्चतम बिंदु इसकी ऊपरी सीमा में हंसली के मध्य के स्तर पर शारीरिक रूप से निर्धारित होता है।
बाद में हंसली के मध्य से, शिरा उपक्लावियन धमनी के पूर्वकाल और अवर स्थित होती है। शिरा के पीछे पूर्वकाल स्केलीन पेशी के बंडल होते हैं, सबक्लेवियन धमनी और फिर, फुस्फुस का आवरण का गुंबद, जो हंसली के स्टर्नल छोर से ऊपर उठता है। पीवी फ्रेनिक तंत्रिका के पूर्वकाल में चलता है। बाईं ओर, वक्ष लसीका वाहिनी ब्राचियोसेफेलिक नस में बहती है।
सबक्लेवियन नस पंचर तकनीक:
पीवी तक पहुंच सबक्लेवियन या सुप्राक्लेविक्युलर हो सकती है। पहला सबसे आम है (शायद इसके पहले के परिचय के कारण)। सबक्लेवियन नस के पंचर के लिए कई बिंदु हैं, उनमें से कुछ (लेखकों के नाम पर) अंजीर में दिखाए गए हैं।
Abaniak बिंदु का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, जो हंसली के भीतरी और मध्य तीसरे भाग (सबक्लेवियन फोसा में) को अलग करने वाली रेखा के साथ हंसली से 1 सेमी नीचे स्थित होता है। पीवी पंचर के लिए सुई को हंसली और 1 पसली (पहली और दूसरी उंगलियों को जोड़ने वाली रेखा के साथ) के बीच स्टर्नोक्लेविकुलर जंक्शन के प्रक्षेपण में हंसली से 45 ° के कोण पर निर्देशित किया जाना चाहिए, इसे गहराई से पंचर नहीं किया जाना चाहिए।
विल्सन का बिंदु हंसली के नीचे मध्य-क्लैविक्युलर रेखा पर स्थित होता है। पीवी पंचर की दिशा बेल्ट पायदान के प्रक्षेपण में हंसली और पहली पसली के बीच होती है। जाइल्स बिंदु उरोस्थि से 2 सेमी बाहर और कॉलरबोन से 1 सेमी नीचे निर्धारित किया जाता है। स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ के ऊपरी किनारे के प्रक्षेपण में सुई का कोर्स हंसली के पीछे होना चाहिए।
सुप्राक्लेविकुलर एक्सेस के साथ, Ioffe बिंदु स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पार्श्व सिर के बाहरी किनारे और हंसली के ऊपरी किनारे द्वारा गठित कोण में निर्धारित होता है। सुई को धनु तल से 45° के कोण पर और ललाट तल से 15° के कोण पर आमतौर पर 1-1.5 सेमी की गहराई पर रखा जाता है।
सबक्लेवियन धमनी की स्थलाकृति:
दाहिनी सबक्लेवियन धमनी ब्राचियोसेफेलिक ट्रंक से निकलती है, बाईं ओर - सीधे महाधमनी चाप से। बायीं उपक्लावियन धमनी दायीं ओर से 2-2.5 सेमी लंबी होती है। तीन भागों को प्रतिष्ठित किया जाता है: पहला - धमनी की उत्पत्ति के स्थान से पूर्वकाल स्केलीन पेशी के अंदरूनी किनारे तक, दूसरा - इंटरस्केलीन गैप की सीमा द्वारा सीमित, और तीसरा - पूर्वकाल स्केलीन के बाहरी किनारे से हंसली के बीच में पेशी।, जहां पी। ए। अक्षीय a में जाता है।
सबक्लेवियन धमनी का पहला भाग फुस्फुस के गुंबद पर स्थित होता है और आंतरिक जुगुलर नस के फिस्टुला के सामने और सबक्लेवियन नस के दाईं ओर या ब्राचियोसेफेलिक नस और वक्ष वाहिनी के प्रारंभिक भाग से ढका होता है। ) धमनी के पीछे निचला ग्रीवा सहानुभूति नोड होता है, जो पहले वक्ष से जुड़कर एक तारकीय नोड बनाता है; पी से अंदर और। आम कैरोटिड धमनी है। सही पी.ए. लूप आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका को कवर करता है - वेगस तंत्रिका की एक शाखा। पी के पहले भाग से और। निम्नलिखित शाखाएँ प्रस्थान करती हैं: कशेरुका धमनी, आंतरिक वक्ष धमनी और थायरॉयड-सरवाइकल ट्रंक।
सबक्लेवियन धमनी का दूसरा भाग सीधे पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों के बीच पहली पसली पर स्थित होता है। इस भाग में पी. और. कॉस्टल-सरवाइकल ट्रंक प्रस्थान करता है, बेहतर इंटरकोस्टल धमनी और गर्दन की गहरी धमनी में विभाजित होता है, साथ ही गर्दन की अनुप्रस्थ धमनी भी। पी.ए. का तीसरा भाग। अपेक्षाकृत सतही रूप से स्थित है और सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए सबसे अधिक सुलभ है। धमनी के सामने सबक्लेवियन नस है। ब्रेकियल प्लेक्सस के बंडल इसके ऊपर, आगे और पीछे से सटे होते हैं।
चोट के मामले में सर्जिकल रणनीति:
चोटों और रक्तस्राव के मामले में, उपक्लावियन धमनी को बांधना या इसे तीन क्षेत्रों में से एक में सीवन करना आवश्यक है: हंसली के ऊपर, नीचे और पीछे।
रोगी की स्थिति पीठ पर होती है, कंधों के नीचे एक रोलर रखा जाता है, सिर को पीछे की ओर फेंका जाता है और उस दिशा में घुमाया जाता है जिस पर ऑपरेशन किया जाता है। संज्ञाहरण - सामान्य या स्थानीय।
हंसली के ऊपर धमनी तक पहुंच:
जब धमनियों को लिगेट किया जाता है या हंसली के ऊपर एक संवहनी सीवन लगाया जाता है, तो 8-10 सेमी लंबा चीरा हंसली से 1 सेमी ऊपर बनाया जाता है, जो स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के बाहरी किनारे तक पहुंचता है। ऊतक परतों में विच्छेदित है। फुस्फुस का आवरण और वक्ष वाहिनी के गुंबद को चोट से बचने के लिए पसली में हेरफेर करने का प्रयास करना आवश्यक है। उजागर धमनी को अलग कर दिया जाता है, एक डेसचैम्प्स सुई को उसके नीचे रखा जाता है, लिगेट किया जाता है और दो संयुक्ताक्षरों के बीच काटा जाता है। केंद्रीय खंड को दो संयुक्ताक्षरों के साथ सिला और बांधा जाना चाहिए। घाव सिल दिया जाता है। थायरॉयड ट्रंक के लिए बाहर, क्योंकि यह ऊपरी अंग का मुख्य संपार्श्विक है।
हंसली के नीचे धमनी तक पहुंच:
1. हंसली के नीचे पट्टी बांधते समय, हंसली के निचले किनारे के समानांतर 8 सेमी लंबा और नीचे 1 सेमी तक एक चीरा बनाया जाता है। ऊतकों को परतों में विच्छेदित किया जाता है। वे वसा ऊतक में तब तक प्रवेश करते हैं जब तक कि वे पेक्टोरलिस माइनर पेशी के अंदरूनी किनारे को नहीं ढूंढ लेते, जिसके तहत धमनी स्थित होती है। डेसचैम्प्स सुई की मदद से, मजबूत संयुक्ताक्षरों को अंदर लाया जाता है, बांधा जाता है और उनके माध्यम से धमनी को काटा जाता है।
2. Dzhanilidze के अनुसार: चापाकार चीरा। जीआर-सीएल से स्कैपुला की कोरैकॉइड प्रक्रिया से 2 सेंटीमीटर ऊंचा माना जाता है, फिर सल्कस डेल्टोइडोपेक्टोरेलिस के साथ नीचे की ओर। गिगली को काटते देखा। हंसली, इसके किनारों को अलग करें। पीसीए मिलने के बाद, आवश्यक हेरफेर करें। और हंसली के किनारों को तार की सीवन या बुनाई की सुई से जोड़ दें। पेत्रोव्स्की टी-आर्क एक्सेस के अनुसार
सबक्लेवियन नस पंचर आयोडीन और अल्कोहल के साथ शल्य चिकित्सा क्षेत्र को संसाधित करने के बाद बनाया जाता है। वयस्कों में संज्ञाहरण - स्थानीय (नोवोकेन या ट्राइमेकेन का 0.25% समाधान, 10 मिलीलीटर); 5 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में - संज्ञाहरण। पीठ पर रोगी की स्थिति, सिर को पंचर के विपरीत दिशा में मोड़ना चाहिए, हाथ शरीर के साथ स्थित हैं। हाइपरस्थेनिक संविधान वाले बच्चों और व्यक्तियों के लिए, कंधे के ब्लेड के नीचे 5-10 सेमी ऊंचा रोलर रखा जाता है।
वर्तमान में, सुप्राक्लेविकुलर और सबक्लेवियन एक्सेस का उपयोग सबक्लेवियन नस के एक साथ पंचर और इसके कैथीटेराइजेशन के लिए किया जाता है। सबसे आम और सबसे सुरक्षित है उपक्लावियन पहुंचनस को। स्थानीय संज्ञाहरण के बाद, सुई, हंसली के भीतरी और मध्य तीसरे की सीमा पर, इसके नीचे 1-1.5 सेमी, हंसली से 25-45 o के कोण पर और छाती के तल पर 20-30 o पर इंजेक्ट की जाती है। , स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ के ऊपरी किनारे पर उन्मुखीकरण के साथ पीछे और मध्य में हंसली के नीचे निर्देशित होता है (चित्र 3)। इस दिशा के साथ, सुई का आंतरिक सिरा आंतरिक जुगुलर और सबक्लेवियन नसों द्वारा बनाए गए कोण के करीब होना चाहिए। जैसे ही सुई हंसली और पहली पसली के बीच चलती है, 1-2 मिली नोवोकेन को समय-समय पर एनेस्थीसिया के लिए इंजेक्ट किया जाता है। सिरिंज में शिरापरक रक्त के प्रवाह की उपस्थिति सबक्लेवियन नस की दीवार के एक पंचर को इंगित करती है। उसके बाद, सुई के लुमेन के माध्यम से एक कैथेटर (यदि इसका व्यास अनुमति देता है) या लगभग 1 मिमी व्यास वाला एक नायलॉन लोचदार कंडक्टर डाला जाता है। पंचर सुई को हटा दिया जाता है और एक कैथेटर को कंडक्टर के माध्यम से बेहतर वेना कावा में 10-12 सेमी (सेल्डिंगर तकनीक) की गहराई तक पारित किया जाता है। परिवहन के दौरान विस्थापन से बचने के लिए कैथेटर को त्वचा पर एक पैच या सीवन के साथ सुरक्षित रूप से तय किया जाता है।
इसे लागू करना संभव है और सुप्राक्लेविकुलर एक्सेससबक्लेवियन नस को। सुई इंजेक्शन बिंदु हंसली के ऊपरी किनारे और उससे जुड़ी स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के बाहरी पैर के बीच के कोने में स्थित होता है। पंचर के दौरान (त्वचा के पंचर के बाद), सुई को कॉलरबोन के संबंध में 40-45° के कोण पर और गर्दन के पार्श्व त्रिभुज की पूर्वकाल सतह के संबंध में 10-20° के कोण पर निर्देशित किया जाता है। आंदोलन की दिशा पूरे उपक्लावियन क्षेत्र में समान होती है और हंसली और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी द्वारा गठित कोण के द्विभाजक से लगभग मेल खाती है। कैथीटेराइजेशन के शेष चरण सबक्लेवियन एक्सेस के समान हैं।
सापेक्ष मतभेदसबक्लेवियन नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन के लिए, पंचर साइट पर एक भड़काऊ प्रक्रिया की उपस्थिति और गंभीर रक्तस्राव विकारों पर विचार किया जाना चाहिए। सबक्लेवियन नस के पंचर के कारण होने वाली जटिलताओं की आवृत्ति 0.17 से 3% तक होती है। इनमें न्यूमोहेमोथोरैक्स के गठन के साथ फुफ्फुस का पंचर, श्वासनली या मीडियास्टिनल अंगों का पंचर, एयर एम्बोलिज्म, कैथेटर या कंडक्टर के एक हिस्से की टुकड़ी और हृदय गुहा में टुकड़े का प्रवास, हृदय गुहाओं का पंचर, हेमोपेरिकार्डियम और शामिल हैं। कार्डियक टैम्पोनैड, सबक्लेवियन धमनी का पंचर, आदि। एक ही समय में, जटिलताओं की एक महत्वपूर्ण संख्या के बावजूद, तीव्र रक्त हानि को फिर से भरने में इस पद्धति का मूल्य निर्विवाद है।