प्रत्यारोपित क्षेत्र में रोगियों को एथेरोस्क्लेरोसिस के बढ़ने का खतरा अधिक होता है। कोरोनरी बाईपास सर्जरी के दौर से गुजर रहे रोगियों में एथेरोस्क्लोरोटिक परिवर्तन की संभावना का आकलन करते समय अवसादग्रस्त लक्षणों के रोगसूचक कारक को ध्यान में रखना आवश्यक है।

मायोकार्डियल रोगों में एक महत्वपूर्ण भूमिका ऑक्सीजन की कमी द्वारा निभाई जाती है, जो माइटोकॉन्ड्रियल श्वसन श्रृंखला के ऊर्जा-संश्लेषण समारोह के उल्लंघन के कारण एरोबिक ऊर्जा उत्पादन की सीमा की ओर जाता है। नतीजतन, प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियों का संचय, अंतर्जात एंटीऑक्सिडेंट की कमी और कोशिका झिल्ली के लिपिड पेरोक्सीडेशन की सक्रियता होती है। एंटीऑक्सिडेंट के समूह की सबसे आशाजनक दवाओं में से एक 3-हाइड्रॉक्सीपाइरीडीन के डेरिवेटिव हैं, जो रक्त-मस्तिष्क की बाधा को भेदने में सक्षम हैं। मस्तिष्क परिसंचरण के पुराने विकारों वाले रोगियों में एथेरोस्क्लेरोसिस और धमनी उच्च रक्तचाप के कारण चिंता-अवसादग्रस्तता और तंत्रिका संबंधी विकारों के परिणामस्वरूप विकसित होने वाले संज्ञानात्मक विकारों के उपचार में वासोएक्टिव, साइकोस्टिम्युलेटिंग और नॉट्रोपिक गुणों वाली दवाओं के उपयोग की आवश्यकता होती है।

इस प्रकार, पूर्वगामी को ध्यान में रखते हुए, अवसाद से पीड़ित हृदय रोग वाले रोगियों में एंटीहाइपोक्सेंट के संयोजन में एंटीडिप्रेसेंट, विशेष रूप से चयनात्मक सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर का उपयोग, इन रोगियों में अधिक आम हो गया है। कार्डियोवस्कुलर पैथोलॉजी की पृष्ठभूमि के खिलाफ चिंता-अवसादग्रस्तता वाले रोगियों में एंटीडिप्रेसेंट डिप्रिवॉक्स और एंटीहाइपोक्सेंट मेक्सिप्रिम के साथ संयोजन चिकित्सा सामयिक है।

यूडीसी 616-001-089.16

यारेशको वी.जी., मिखेव यू.ए., ओटारशविली केएन। राज्य संस्थान "यूक्रेन के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के Zaporozhye मेडिकल अकादमी"

ट्रॉमा में क्षति नियंत्रण की अवधारणा (सर्जन का दृष्टिकोण)

थोड़ा सा इतिहास, या सब कुछ नया भूला हुआ पुराना है

हाल के नाटो सैन्य अनुभव ने टूर्निकेट्स के उपयोग को वापस जीवन में ला दिया है, और नए, आसानी से लागू होने वाले टूर्निकेट्स (यहां तक ​​​​कि एक हाथ से स्वयं लागू) ने नागरिक चिकित्सा जगत में लोकप्रियता हासिल की है। कुछ समय के लिए, वाल्टर बी. कैनन द्वारा 1918 में कहा गया बुद्धिमान विचार, रक्तस्राव बंद होने तक सामान्य रक्तचाप (बीपी) को बहाल करने की अक्षमता के बारे में भूल गया था। आक्रामक प्री-हॉस्पिटल और प्री-ऑपरेटिव फ्लूड थेरेपी को बदल दिया गया है, जिसे देखभाल का मानक माना जाता था।

मदद। जाहिर है, कई मिनटों तक रक्त परिसंचरण (ऑक्सीजन) की अनुपस्थिति से कोशिका मृत्यु हो जाएगी, पहले मस्तिष्क में, और फिर अन्य महत्वपूर्ण अंगों में। पर्याप्त छिड़काव बनाए रखने और चोट वाली जगह से रक्त के थक्कों को सूंघने के बीच एक समझौता प्राप्त करने के लिए, जिससे बीपी सामान्य होने के बाद अधिक रक्तस्राव होता है, प्रीहॉस्पिटल देखभाल के लिए नए दृष्टिकोण पेश किए गए हैं, जैसे हाइपोटेंशन पुनर्जीवन, कम मात्रा में पुनर्जीवन (या मात्रा-सीमित पुनर्जीवन ), नियंत्रित हाइपोटेंशन, और यहां तक ​​कि "ग्रैब एंड रन" (स्कूप एंड रन) जैसी अवधारणाएं (पिछले "स्टे एंड ट्रीट" के विपरीत - स्टे एंड प्ले)। शहरी सेटिंग्स में, "पकड़ो और भागो" नियम, जिसका अर्थ है कि रोगी को जल्द से जल्द निकटतम आघात केंद्र में ले जाना, सबसे लोकप्रिय है, और एक कनाडाई अध्ययन से पता चला है कि, विरोधाभासी रूप से, एम्बुलेंस टीम में एक डॉक्टर की उपस्थिति चोट लगने की स्थिति में रोग का निदान बिगड़ जाता है, शायद इसके कारण - क्योंकि डॉक्टर अधिक आक्रामक हस्तक्षेप करते हैं, जिससे निकासी में देरी होती है।

हाल के वर्षों के अनुभव, विशेष रूप से इराक और अफगानिस्तान में अमेरिकी सेना ने दिखाया है कि आघात में, संपूर्ण रक्त आधान अकेले एरिथ्रोसाइट्स की तुलना में अधिक प्रभावी होता है। मोबाइल आर्मी सर्जिकल (एमएएसएच) और सैन्य अस्पतालों में वर्तमान नीति उपलब्ध होने पर ताजा पूरे रक्त (एफबीके) का उपयोग करना है, या वैकल्पिक रूप से, लाल रक्त कोशिकाओं, ताजा जमे हुए प्लाज्मा और प्लेटलेट्स की बराबर खुराक 4:1:1 में उपयोग करना है। अनुपात। दूसरों के बीच में इस अनुपात के फायदे अन्य समाधानों के जलसेक की मात्रा में कमी से चिह्नित होते हैं, नतीजतन, क्रिस्टलोइड्स के बड़े पैमाने पर जलसेक के कारण जटिलताओं की संभावना कम हो जाती है। क्रिस्टलोइड्स ऑक्सीजन का परिवहन नहीं करते हैं और न ही क्लॉटिंग कारक होते हैं। यह दृष्टिकोण धीरे-धीरे नागरिक अभ्यास में फैल रहा है।

लीवर इंजरी टैम्पोनैड का वर्णन पहली बार 1908 में जेम्स प्रिंगल (सर्जनों के लिए ज्ञात प्रिंगल तकनीक के लिए प्रसिद्ध) द्वारा किया गया था। उन्होंने 4 रोगियों में जिगर के चारों ओर टैम्पोन लगाए, जिनमें से एक पहले ऑपरेशन में बच गया लेकिन 4 दिन बाद फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता से उसकी मृत्यु हो गई। अनुभाग में, जिगर से खून बह रहा था (और दाहिनी किडनी से भी, जिसे उसने भी टैम्पोनेटेड किया था) बंद कर दिया गया था। विलियम हैल्स्टेड ने इसी तरह की तकनीक का इस्तेमाल किया, लेकिन टैम्पोन को लीवर के ऊतकों से मजबूती से रोकने के लिए, उन्होंने उनके बीच रबरयुक्त चादरें रखीं। इस प्रकार, उन्होंने टैम्पोन को हटाने के बाद रक्तस्राव की पुनरावृत्ति को रोका। इसके अलावा, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि व्यापक चोटों और पीड़ितों की गंभीर स्थिति के साथ जिगर के धुंध टैम्पोनैड का उपयोग सोवियत सर्जनों द्वारा महान देशभक्तिपूर्ण युद्ध के दौरान और स्वास्थ्य मंत्रालय के दिशानिर्देशों में किया गया था।

1984 से यूएसएसआर का वीए, रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ इमरजेंसी मेडिसिन में संकलित। एन.वी. Sklifosovsky, में गंभीर पेट के आघात वाले रोगियों में हेमोडायनामिक्स को स्थिर करने के लिए अस्थायी पेट के टैम्पोनैड के उपयोग और सर्जिकल प्रक्रियाओं को समाप्त करने के निर्देश शामिल हैं। अवधारणा का सकारात्मक पक्ष 70% तक जीवित रहने की दर है, नकारात्मक पक्ष पश्चात की जटिलताएं हैं जो मुख्य रूप से उदर गुहा के अस्थायी बंद होने से जुड़ी हैं। किसी भी मामले में, टैम्पोनैड को लगभग 70 वर्षों के लिए भुला दिया गया था, और "सर्जिकल साहस के नुकसान ..." के बराबर किसी भी नुकसान के लिए सर्जरी की मात्रा को कम करने का प्रयास किया गया था, 1983 में, हार्लन स्टोन एट अल ने दिखाया कि यह दृष्टिकोण वास्तव में जीवन बचाता है।

पिछली शताब्दी के 80 के दशक में, तत्काल कुल देखभाल (प्रारंभिक कुल देखभाल - ईटीसी) की अवधारणा प्रस्तावित की गई थी, जिसने पेट और हड्डी रोग दोनों की सभी चोटों की चोट के बाद पहले 24 घंटों में एक साथ शल्य चिकित्सा उपचार की अनुमति दी थी। पॉलीट्रामा के रोगियों की मदद करने के लिए ईटीसी अवधारणा स्वर्ण मानक बन गई है। यह चोटों की गंभीरता की परवाह किए बिना पीड़ितों के सभी समूहों में सार्वभौमिक रूप से इस्तेमाल किया गया था। हालांकि, 80 के दशक के उत्तरार्ध में, आघात और चोट की सर्जरी के विकास के साथ, यह गंभीर चोटों वाले रोगियों में अप्रभावी साबित हुआ। पॉलीट्रामा वाले रोगियों में लंबे समय तक सर्जिकल हस्तक्षेप, विशेष रूप से वक्ष, पेट और क्रानियोसेरेब्रल चोटों के साथ, अस्थिर हेमोडायनामिक मापदंडों के साथ, इन ऑपरेशनों के दौरान और 5-7 वें दिन विकसित गंभीर जटिलताओं से मृत्यु हो गई - श्वसन वयस्क संकट सिंड्रोम, कई अंग विफलता, निमोनिया और सेप्सिस। विदेशी साहित्य में, इस अवधि को सीमावर्ती राज्यों का युग कहा जाता है - सीमा रेखा युग। 1990 में सीमा रेखा की स्थिति का आकलन करने के लिए, पॉलीट्रामा के गो-नोवर स्कूल ने एक क्षति नियंत्रण प्रणाली - क्षति नियंत्रण का प्रस्ताव रखा। क्षति नियंत्रण शब्द हमारे पास नौसेना से आया (एक क्षतिग्रस्त जहाज को रोकने के लिए नहीं जो दुश्मन के लिए आसान शिकार बन जाएगा, लेकिन किसी भी तरह से छेद को प्लग करें और पूर्ण मरम्मत के लिए निकटतम शिपयार्ड में जाएं) और सर्जरी के लिए स्थानांतरित कर दिया गया था फिलाडेल्फिया से माइक रोटोंडो और बिल श्वाब द्वारा। इस सिद्धांत में गंभीर चोटों के लिए सर्जिकल देखभाल को दो या अधिक चरणों में विभाजित करना शामिल है, जब आघात और तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की अवधि शरीर की कार्यात्मक क्षमताओं से अधिक हो जाती है, और क्षतिग्रस्त संरचनाओं की तत्काल और अंतिम बहाली या तो मृत्यु की ओर ले जाएगी। पीड़ित या गंभीर पश्चात की जटिलताओं के लिए। जी. टेगर एट अल द्वारा किए गए ईटीएस रणनीति और क्षति नियंत्रण की तुलनात्मक विशेषताओं ने दिखाया कि जब

क्षति नियंत्रण ऑपरेटिव रक्त की हानि 10 गुना कम है, ऑपरेशन के दर्दनाक प्रभाव और पश्चात की जटिलताओं में काफी कमी आई है।

क्षति नियंत्रण रणनीति का उपयोग संभवतः पिछले 50 वर्षों में चोट सर्जरी में सबसे बड़ी उपलब्धि का प्रतिनिधित्व करता है।

चिकित्सा निकासी के चरणों में क्षति नियंत्रण रणनीति का प्रयोग

आधुनिक युद्ध संचालन के चिकित्सा समर्थन में, पूर्व-अस्पताल चरण के लिए बढ़ी हुई आवश्यकताएं हैं, जिसके भीतर प्राथमिक चिकित्सा सहायता को इष्टतम पूर्व-निकासी तैयारी माना जाता है। हालांकि, गंभीर रूप से घायल रोगियों का एक महत्वपूर्ण अनुपात चल रहे आंतरिक रक्तस्राव और अन्य जीवन-धमकाने वाले परिणामों के साथ जिन्हें प्राथमिक चिकित्सा उपायों से समाप्त नहीं किया जा सकता है, ऑपरेटिंग टेबल पर पहुंचने से पहले ही मर जाते हैं।

घायलों में मृत्यु दर को कम करने के तरीकों में से एक युद्ध के मैदान में शल्य चिकित्सा देखभाल का दृष्टिकोण है, जिसे चिकित्सा निकासी के चरणों में बहु-स्तरीय शल्य चिकित्सा उपचार रणनीति के उपयोग के परिणामस्वरूप विकसित किया गया है। चोट के बाद जटिलताओं के जोखिम को कम करने में एक महत्वपूर्ण कारक ऑपरेशन की अवधि को कम करना है, जिसका उद्देश्य चोट के कारण होने वाली प्राकृतिक शारीरिक गिरावट को रोकना है।

मल्टी-स्टेज सर्जिकल उपचार (या डैमेज कंट्रोल सर्जरी) की रणनीति का उद्देश्य पहले सर्जिकल हस्तक्षेप (एक कम आपातकालीन सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है) की मात्रा को कम करके और क्षतिग्रस्त अंगों की अंतिम वसूली को स्थानांतरित करके प्रतिकूल परिणाम के विकास को रोकना है। और संरचनाएं जब तक शरीर के महत्वपूर्ण कार्य स्थिर नहीं हो जाते।

मानक संस्करण में, सर्जन में प्रवेश के समय घायलों में क्षति नियंत्रण रणनीति की जाती है।

क्षति नियंत्रण रणनीति को 3 चरणों में लागू किया जाता है। पहला चरण कम मात्रा में प्राथमिक आपातकालीन ऑपरेशन है; दूसरा चरण - शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों के स्थिरीकरण तक गहन चिकित्सा; स्टेज 3 - सभी चोटों को ठीक करने के लिए बार-बार सर्जिकल हस्तक्षेप।

घायलों की सामान्य स्थिति की गंभीरता के आधार पर, जो आपातकालीन सर्जिकल हस्तक्षेप की पूरी मात्रा को सहन नहीं करेंगे, महत्वपूर्ण संकेतों के अनुसार क्षति नियंत्रण की रणनीति का उपयोग बहु-विषयक सैन्य अस्पतालों में किया जाना चाहिए, जब गंभीर रूप से घायलों को विशेष सर्जिकल देखभाल प्रदान की जाती है।

हालांकि, वर्तमान में, क्षति नियंत्रण रणनीति के उपयोग के लक्ष्यों और सीमाओं का विस्तार हुआ है। इसके उपयोग के संकेत गंभीर रूप से घायल और मुआवजे वाले फिजियो के साथ स्थापित किए गए हैं-

सर्जिकल देखभाल के मानकों (घायलों की भारी आमद, चिकित्सा कर्मियों की कमी, आवश्यक विशेषज्ञों की कमी, ऑपरेटिंग टेबल की कमी, रक्त उत्पादों, आदि) के अनुपालन के लिए संगठनात्मक या सामरिक असंभवता के मामले में तार्किक संकेतक। औषधीय-सामरिक संकेतों के लिए क्षति नियंत्रण का उपयोग करने के इस प्रकार का तात्पर्य है, अन्य बातों के अलावा, चिकित्सा निकासी के एक चरण में कम मात्रा में सर्जिकल हस्तक्षेप (जब योग्य सर्जिकल देखभाल प्रदान की जाती है) जिसके बाद तत्काल निकासी और चिकित्सा के दूसरे चरण में अंतिम सर्जिकल उपचार होता है। निकासी (विशेष सर्जिकल देखभाल प्रदान करते समय)। इस प्रकार, वर्तमान में, क्षति नियंत्रण रणनीति का उपयोग न केवल गंभीर रूप से घायलों के शल्य चिकित्सा उपचार में अंतिम बचत उपाय के रूप में किया जाता है, बल्कि युद्ध में घावों और चोटों के लिए शल्य चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की रणनीति के रूप में भी किया जाता है। इस पहलू में, क्षति नियंत्रण रणनीति चिकित्सा सेवा के बलों और साधनों के घायल, तर्कसंगत उपयोग को बचाने के लिए समय बचाने की अनुमति देती है।

घायलों में क्षति नियंत्रण रणनीति के उपयोग के संकेत

1. जीवन क्षति की मात्रा और आवश्यक सर्जिकल हस्तक्षेप की जटिलता से संबंधित है।

ए। सीधे तरीके से रक्तस्राव को रोकने में असमर्थता:

हार्ड-टू-पहुंच स्थानीयकरण की गर्दन के मुख्य जहाजों को नुकसान (खोपड़ी, कशेरुका धमनी के आधार पर आंतरिक मन्या धमनी और आंतरिक गले की नस);

मीडियास्टिनम के बड़े जहाजों को नुकसान और छाती की दीवार के जहाजों की कई चोटें;

जिगर और रेट्रोपरिटोनियल स्पेस के जहाजों को गंभीर क्षति (पीछे के यकृत अवर वेना कावा, उदर महाधमनी और इसकी आंत की शाखाएं);

छोटे श्रोणि के बड़े जहाजों को नुकसान (प्रस्फुटित इंट्रापेल्विक हेमेटोमास सहित);

पैल्विक हड्डियों के पीछे के आधे रिंग के अस्थिर फ्रैक्चर।

बी। गंभीर संयुक्त और कई चोटों की उपस्थिति:

गर्दन, छाती, पेट, श्रोणि की संयुक्त कई चोटें और मुख्य वाहिकाओं को नुकसान;

रक्तस्राव के प्रतिस्पर्धी स्रोतों के साथ संयुक्त क्षति;

जटिल पुनर्निर्माण हस्तक्षेपों की आवश्यकता वाली चोटें (श्वासनली और स्वरयंत्र का प्लास्टिसिन, अग्नाशयी ग्रहणी का उच्छेदन, मुख्य जहाजों के प्रोस्थेटिक्स)।

2. स्थिति की गंभीरता और विकसित जटिलताओं से संबंधित जीवन।

ए। शारीरिक संकेत:

अस्थिर हेमोडायनामिक्स को इनोट्रोपिक समर्थन की आवश्यकता होती है (सिस्टोलिक रक्तचाप< 70 мм рт.ст.);

गंभीर चयापचय अम्लरक्तता (पीएच .)< 7,2, ВЕ < -10);

बढ़ा हुआ सीरम लैक्टेट (> 5 मिमीोल / एल);

हाइपोथर्मिया (शरीर का तापमान)< 35 °C);

मायोकार्डियम की विद्युत अस्थिरता।

बी. बढ़ी हुई चिकित्सा आवश्यकताएं:

बड़े पैमाने पर रक्त आधान (3.0 लीटर से अधिक या एरिथ्रोकोनसेंट्रेट या एरिथ्रोसाइट निलंबन की 10 से अधिक खुराक);

लंबी सर्जरी (90 मिनट से अधिक)।

बी। अंतःक्रियात्मक जटिलताओं की घटना:

सामान्यीकृत फाइब्रिनोलिसिस;

आंतों के पैरेसिस और पेरिटोनिटिस के कारण लैपरोटोमिक घाव को बंद करने में असमर्थता।

3. औषधीय-सामरिक संकेत।

A. घायलों की भारी आमद।

बी. एक जटिल या अत्यधिक विशिष्ट पुनर्निर्माण ऑपरेशन करने के लिए सर्जन की अपर्याप्त योग्यता।

बी सीमित बल और चिकित्सा सेवा के साधन।

क्षति नियंत्रण रणनीति के चरण और तत्व

क्षति नियंत्रण रणनीति के पहले चरण के कार्य हैं:

रक्तस्राव का अस्थायी या अंतिम पड़ाव;

बाहरी श्वसन विकारों का अस्थायी या अंतिम उन्मूलन;

खोखले अंगों (आंतों की सामग्री, पित्त, मूत्र, लार) की सामग्री के साथ शरीर के गुहाओं और ऊतकों के आगे संदूषण और संक्रमण की रोकथाम;

गुहाओं की अस्थायी सीलिंग, घावों का अस्थायी रूप से बंद होना और पैल्विक हड्डियों और अंगों के फ्रैक्चर के चिकित्सा-परिवहन स्थिरीकरण।

रक्तस्राव रोकना किया जाता है:

पार्श्व सिवनी के साथ मुख्य क्षतिग्रस्त रक्त वाहिकाओं की नाबालिग या बहाली की बंधाव;

पैरेन्काइमल अंगों (गुर्दे, प्लीहा) के संवहनी पैरों पर नरम क्लैंप लगाना या विनाश के दौरान उनका निष्कासन;

क्षतिग्रस्त मुख्य जहाजों के अस्थायी कृत्रिम अंग;

एक हेमोस्टैटिक टूर्निकेट लगाना (टुकड़े और अंगों के विनाश के साथ);

क्षति के रक्तस्राव क्षेत्र (नाक गुहा, मुंह, नासोफरीनक्स, पसलियों के कई फ्रैक्चर के स्थान, यकृत के घाव, रेट्रोपरिटोनियल स्पेस और पैल्विक ऊतकों, ग्लूटल और काठ के क्षेत्रों की मांसपेशियों) के तंग टैम्पोनैड। साथ ही, यह याद रखना चाहिए कि टैम्पोनैड प्रकृति में पुनर्जीवन हो सकता है (मैनुअल

डायाफ्राम या हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट के डिजिटल क्लैम्पिंग के तहत उदर महाधमनी का संपीड़न), और लंबी अवधि के हेमोस्टेसिस (यकृत के घावों को प्लग करना, रेट्रोपरिटोनियल स्पेस, बड़े मांसपेशी द्रव्यमान) को प्राप्त करने के लिए किया जाता है;

विभिन्न बैलून कैथेटर्स (हृदय, यकृत, पेट की बड़ी वाहिकाओं में चोट लगने की स्थिति में) का उपयोग, जिसका उपयोग बाद में मुद्रास्फीति के साथ घाव चैनल में एक गुब्बारे को पेश करके और अंतःस्रावी रूप से किया जा सकता है;

गैंज़ फ्रेम या रॉड उपकरण लगाना (श्रोणि के पीछे के आधे-अंगूठी की हड्डियों के अस्थिर फ्रैक्चर के साथ चल रहे इंट्रा-पेल्विक रक्तस्राव के साथ)।

इन विधियों में से प्रत्येक की अपनी विशेषताएं हैं।

गंभीर रूप से घायलों में श्वसन संबंधी विकारों का अस्थायी उन्मूलन श्वासनली इंटुबैषेण, शंकुवृक्ष द्वारा किया जाता है। ट्रेकिआ को व्यापक क्षति अस्थायी रूप से घाव के माध्यम से एक एंडोट्रैचियल ट्यूब (या ट्रेकोस्टोमी कैनुला) को शुरू करके (एक एटिपिकल ट्रेकोस्टोमी लगाने), और बड़ी ब्रांकाई - एक लोब या पूरे फेफड़े के हार्डवेयर स्नेह द्वारा समाप्त किया जा सकता है।

खोखले अंगों की सामग्री के साथ गुहाओं और ऊतकों के आगे संदूषण और संक्रमण की रोकथाम निम्नानुसार प्राप्त की जाती है:

एक निरंतर एकल-पंक्ति सिवनी के साथ खोखले अंगों (ग्रासनली, छोटी आंत, बड़ी आंत, मूत्राशय) के छोटे घावों को टांके लगाना;

उनकी अखंडता या रंध्र को बहाल किए बिना खोखले अंगों के नष्ट क्षेत्रों के हार्डवेयर अवरोधक स्नेह;

अस्थायी निलंबन रंध्र (सामान्य पित्त नली, अग्नाशय वाहिनी, पित्ताशय की थैली, मूत्रवाहिनी, अन्नप्रणाली को नुकसान के मामले में) या जल निकासी के साथ टैम्पोन के साथ क्षति के क्षेत्र का परिसीमन सीधे इन संरचनाओं के घाव की ओर जाता है।

गुहाओं की अस्थायी सीलिंग और घावों को बंद करना किया जाता है:

थोरैकोटॉमी घाव - छाती की दीवार की सभी परतों के माध्यम से एक निरंतर सीवन के साथ;

लैपरोटॉमी घाव - त्वचा पर एकल-पंक्ति बाधित टांके लगाने से, पेट की त्वचा को क्लॉथस्पिन के साथ लाकर, घाव के किनारों को किर्श्नर तारों के साथ सूक्ष्म रूप से लाते हुए, घाव के किनारों पर एक बाँझ प्लास्टिक बैग को सीवन करते हुए। लैपरोटोमिक घाव को सील करते समय, हेमोस्टेसिस को नियंत्रित करने के लिए श्रोणि गुहा में एक विस्तृत लुमेन के साथ एक जल निकासी ट्यूब स्थापित करना बहुत महत्वपूर्ण है, और पेट की गुहा कम्पार्टमेंट सिंड्रोम को रोकने के लिए, एपोन्यूरोसिस को सीवन न करें;

कोमल ऊतकों के रक्तस्राव घाव - घाव चैनल में डाले गए टैम्पोन पर दुर्लभ त्वचा के टांके लगाना (ए। बीयर के अनुसार)।

अंगों के फ्रैक्चर के मामले में, क्षति नियंत्रण रणनीति का पहला चरण हड्डी के फ्रैक्चर के बाहरी निर्धारण के साथ छड़ या सरलीकृत के साथ समाप्त होता है

चिकित्सा-परिवहन स्थिरीकरण के मोड में सुई उपकरण। पहले चरण की अवधि 90 मिनट से अधिक नहीं होनी चाहिए।

इसके साथ ही सर्जिकल हस्तक्षेप के साथ, गहन चिकित्सा की जाती है, जो क्षति नियंत्रण रणनीति के अगले चरणों में जारी रहती है।

क्षति नियंत्रण रणनीति के दूसरे चरण के कार्य:

परिसंचारी रक्त (बीसीसी) की मात्रा की पुनःपूर्ति; कोगुलोपैथी का सुधार;

एसिडोसिस का उन्मूलन;

पानी और इलेक्ट्रोलाइट विकारों का सुधार;

फेफड़ों के लंबे समय तक कृत्रिम वेंटिलेशन;

निवारक एंटीबायोटिक चिकित्सा;

घायलों को गर्म करना।

प्रणालीगत परिसंचरण (इंट्रा-महाधमनी) के माध्यम से, बड़ी मात्रा में संक्रमण और आधान के साथ बीसीसी पुनःपूर्ति की जानी चाहिए। छाती और पेट में घायल लोगों में विशेष महत्व के रक्त का पुन: संचार किया जाना चाहिए। कोगुलोपैथी का सुधार ताजा जमे हुए प्लाज्मा, क्रायोप्रिसिपिटेट, प्लेटलेट मास, प्रोटीज इनहिबिटर और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की बड़ी खुराक की शुरूआत द्वारा किया जाता है। बड़े पैमाने पर पुनर्निवेश के साथ, प्रोटामाइन सल्फेट को पेश करके अतिरिक्त हेपरिन को समय पर ढंग से निष्क्रिय करना आवश्यक है। सभी घायलों को सुलभ तरीके से गर्म रखा जाना चाहिए (कंबल, हीटिंग पैड, हीटिंग इन्फ्यूजन मीडिया में लपेटकर)। केंद्रीय हेमोडायनामिक्स इनोट्रोपिक दवाओं (डोपामाइन, एड्रेनालाईन) द्वारा समर्थित है। अमीनोग्लाइकोसाइड्स और मेट्रोनिडाजोल के संयोजन में II-III पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ निवारक एंटीबायोटिक चिकित्सा की जाती है। गहन देखभाल के दौरान, मुख्य महत्वपूर्ण मापदंडों (नाड़ी, रक्तचाप, रक्त संतृप्ति, एरिथ्रोसाइट और हीमोग्लोबिन की गिनती, कोगुलोग्राम पैरामीटर और रक्त जैव रसायन) की निगरानी की जानी चाहिए। पश्चात की अवधि में, संज्ञाहरण प्रकृति में बहुस्तरीय होता है (केंद्रीय एनाल्जेसिया के साथ संयोजन में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ दीर्घकालिक नाकाबंदी)। Energoplastic प्रावधान मिश्रित द्वारा किया जाता है, और कुछ मामलों में - पूर्ण आंत्रेतर पोषण। क्षति नियंत्रण रणनीति के दूसरे चरण की अवधि (अत्यंत गंभीर अस्थिर स्थिति में घायलों के उपचार में) औसतन 1-1.5 दिन। घायलों की स्थिति को स्थिर करने के मानदंड हैं: सिस्टोलिक रक्तचाप> 100 मिमी एचजी, हृदय गति< 100 уд/мин, гематокрит >0.30 एल / एल। इन संकेतकों तक पहुंचने के बाद, क्षति नियंत्रण रणनीति का तीसरा चरण किया जाता है।

क्षति नियंत्रण रणनीति के तीसरे चरण का कार्य सभी चोटों का अंतिम सर्जिकल सुधार है।

प्राथमिकता सर्जिकल हस्तक्षेप हैं:

गुहाओं, श्रोणि और छोरों के बड़े जहाजों की अंतिम बहाली;

रक्तस्राव के अंतिम पड़ाव या हेमोस्टैटिक तैयारी (हेमोस्टैटिक स्पंज या फिल्म) का उपयोग करके टैम्पोन के प्रतिस्थापन के साथ टैम्पोन वाले क्षेत्रों का पुन: निरीक्षण;

खोखले अंगों पर पुनर्निर्माण हस्तक्षेप (टांके लगाना, उच्छेदन, निरंतरता की बहाली, रंध्र, जांच डीकंप्रेसन);

गुहाओं और सेलुलर रिक्त स्थान की स्वच्छता और जल निकासी (वक्ष और उदर गुहा, पैरावेसिकल और पैरारेक्टल रिक्त स्थान, आदि);

बंदूक की गोली के घाव का प्राथमिक या माध्यमिक शल्य चिकित्सा उपचार।

उसी समय, बार-बार ऑपरेशन का समय घायलों के परिवहन के समय, सामान्य स्थिति के स्थिरीकरण या जटिलताओं के विकास और अन्य जरूरी स्थितियों (माध्यमिक रक्तस्राव, पेट की गुहा कम्पार्टमेंट सिंड्रोम, असंबद्ध अंग इस्किमिया, प्रगतिशील) द्वारा निर्धारित किया जा सकता है। पेरिटोनिटिस, आदि)।

पेट में घायलों में क्षति नियंत्रण की सर्जिकल रणनीति के तीसरे चरण की एक विशेषता न केवल पुनर्निर्माण कार्यों का प्रदर्शन है, बल्कि बाद में (संकेतों के अनुसार) बार-बार होने वाली स्वच्छता रिलेपरोटॉमी भी है। प्राथमिक संकुचन के बाद श्रोणि और छोरों के फ्रैक्चर की अंतिम कमी और निर्धारण

हस्तक्षेप 3-7 से 15 दिनों तक किया जा सकता है, और रीढ़ पर स्थिर संचालन नियोजित तरीके से किया जाता है - घायलों की स्थिति के लिए मुआवजे की पृष्ठभूमि के खिलाफ।

1. क्षति नियंत्रण रणनीति का उपयोग गंभीर रूप से घायल लोगों के जीवन को बचाने के लिए किया जाता है जो चोट की गंभीरता के कारण सर्जिकल हस्तक्षेप के पूर्ण दायरे को सहन करने में असमर्थ होते हैं। जब संसाधन सीमित होते हैं, तो मेडिको-टैक्टिकल संकेतों के लिए क्षति नियंत्रण रणनीति का उपयोग किया जा सकता है।

2. क्षति नियंत्रण रणनीति का अर्थ स्थिति के स्थिरीकरण (चरण 3) के बाद विलंबित पुनर्निर्माण कार्यों के साथ कम सरल और त्वरित आपातकालीन हस्तक्षेप (चरण 1) का उपयोग है। क्षति नियंत्रण रणनीति के दूसरे चरण में पुनर्जीवन और गहन देखभाल, घायलों की निकासी शामिल है।

3. तंग टैम्पोनैड, बंधाव या अस्थायी संवहनी कृत्रिम अंग, बाहरी श्वसन का प्रावधान, खोखले अंगों की सीलिंग, फ्रैक्चर के चिकित्सीय और परिवहन स्थिरीकरण - क्षति नियंत्रण रणनीति के पहले चरण की मुख्य सामग्री।

4. घायलों की स्थिति स्थिर होने के बाद ही क्षति नियंत्रण रणनीति के तीसरे चरण में संक्रमण संभव है।

5. चोट की गंभीरता का एक वस्तुपरक मूल्यांकन घायलों के एक समूह की पहचान करने में मदद करता है जिन्हें क्षति नियंत्रण रणनीति लागू करने की आवश्यकता होती है। मैं

हाल के वर्षों में देखी गई चोटों में लगातार वृद्धि पीड़ितों के अंगों और प्रणालियों की संयुक्त और कई चोटों के साथ है, जिससे उनके लिए एक चरण में बड़े पैमाने पर पुनर्प्राप्ति संचालन करना असंभव हो जाता है। ऐसे रोगियों के उपचार में सफलता काफी हद तक न केवल अनुभवी विशेषज्ञों की उपलब्धता और विशेष देखभाल के प्रावधान के लिए शर्तों से निर्धारित होती है, बल्कि सर्जरी, एनेस्थिसियोलॉजी और में आधुनिक उपलब्धियों के आधार पर विकसित कई नए दृष्टिकोणों के उपयोग से भी निर्धारित होती है। पुनर्जीवन। पॉलीट्रामा के रोगियों की देखभाल में सुधार करना आधुनिक आघात विज्ञान का सबसे जरूरी काम है, क्योंकि यह युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में मृत्यु का कारण है। पॉलीट्रॉमा के 70% रोगियों में लंबी ट्यूबलर हड्डियों को गंभीर क्षति होती है, जो सामान्य स्थिति को बढ़ा देती है और उपचार को और अधिक कठिन बना देती है। दूसरी ओर, ये फ्रैक्चर जीवन के लिए तत्काल खतरा पैदा नहीं करते हैं, और उनके उपचार को दो या दो से अधिक चरणों में विभाजित किया जा सकता है, पहले चरण में, सरल तकनीक जो पीड़ित के लिए सुरक्षित हैं, और बाद के चरणों में, जटिल बहाली , उसके जीवन के लिए न्यूनतम जोखिम के साथ रोगी की स्थिति के पूर्ण या आंशिक मुआवजे की शर्तों के तहत सर्जिकल उपचार किया जाता है।

1980 के दशक में, तत्काल कुल देखभाल - ईटीसी (प्रारंभिक कुल देखभाल) की अवधारणा प्रस्तावित की गई थी, जिसने पेट और हड्डी रोग दोनों की सभी चोटों की चोट के बाद पहले 24 घंटों में एक साथ शल्य चिकित्सा उपचार की अनुमति दी थी। पॉलीट्रामा के रोगियों की मदद करने के लिए ईटीसी अवधारणा स्वर्ण मानक बन गई है। यह चोटों की गंभीरता की परवाह किए बिना पीड़ितों के सभी समूहों में सार्वभौमिक रूप से इस्तेमाल किया गया था। ऑस्टियोसिंथेसिस के बाद, रोगी मोबाइल बन गए, जिससे फुफ्फुसीय जटिलताओं की संख्या कम हो गई, फ्रैक्चर ज़ोन से दर्द आवेग बंद हो गए, रक्तस्राव बंद हो गया, जिससे सदमे की अवधि कम हो गई। इस अवधारणा का आर्थिक प्रभाव भी पड़ा, क्योंकि इससे उपचार का समय कम हो गया। हालांकि, 80 के दशक के उत्तरार्ध में, आघात और चोट की सर्जरी के विकास के साथ, यह गंभीर चोटों वाले रोगियों में अप्रभावी साबित हुआ।

पॉलीट्रामा के रोगियों में लंबे समय तक सर्जिकल हस्तक्षेप, विशेष रूप से वक्ष, पेट और क्रानियोसेरेब्रल चोटों में, अस्थिर हेमोडायनामिक मापदंडों के साथ, इन ऑपरेशनों के दौरान, और 5-7 वें दिन, विकसित गंभीर जटिलताओं से मृत्यु का कारण बना - वयस्कों में आरडीएस , एकाधिक अंग विफलता, निमोनिया और सेप्सिस। विदेशी साहित्य में, इस अवधि को सीमावर्ती राज्यों का युग कहा जाता है - सीमा रेखा युग। 1990 में सीमावर्ती राज्यों का आकलन करना। पॉलीट्रामा के गोनोवर स्कूल ने क्षति नियंत्रण, क्षति नियंत्रण की एक प्रणाली का प्रस्ताव रखा। इस सिद्धांत में गंभीर चोटों के लिए सर्जिकल देखभाल को दो या अधिक चरणों में विभाजित करना शामिल है, जब आघात और तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की अवधि शरीर की कार्यात्मक क्षमताओं से अधिक हो जाती है, और क्षतिग्रस्त संरचनाओं की तत्काल और अंतिम बहाली या तो मृत्यु की ओर ले जाएगी। पीड़ित या गंभीर पश्चात की जटिलताओं के लिए। जी। टेगर एट अल द्वारा संचालित ईटीएस और डीसीएस की रणनीति की तुलनात्मक विशेषताओं से पता चला है कि डीसीएस के साथ, सर्जिकल रक्त की हानि 10 गुना कम है, ऑपरेशन के दर्दनाक प्रभाव और पश्चात की जटिलताओं में काफी कमी आई है।

पी. हारवुड एट अल के अनुसार, क्षति नियंत्रण प्रोटोकॉल का उपयोग करते समय, आरडीएस-वयस्क और सेप्सिस ईटीसी सिद्धांत के अनुसार सहायता प्रदान करने की तुलना में कम बार विकसित होते हैं। डैमेज कंट्रोल सर्जरी शब्द का प्रस्ताव 1993 में एम. रोटोंडो एट अल द्वारा प्रस्तावित किया गया था। पेट की चोटों की सर्जरी के लिए और इसमें तीन चरण शामिल थे। पहला चरण उदर गुहा के रक्तस्राव और जीवाणु संदूषण को रोकना है। दूसरा गहन देखभाल इकाई में गहन एंटी-शॉक थेरेपी है, जिसका उद्देश्य शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों को स्थिर करना है (रक्त परिसंचारी की मात्रा को फिर से भरना, कोगुलोपैथी को ठीक करना, पीड़ित को गर्म करना, हेमोडायनामिक्स का समर्थन करना, वेंटिलेशन समर्थन, एसिडोसिस को समाप्त करना)। तीसरा चरण अंतिम शल्य चिकित्सा उपचार है। 2001 में, जे. जॉनसन एट अल। क्षति नियंत्रण की अवधारणा का विस्तार किया, चौथे चरण - ग्राउंड जीरो पर प्रकाश डाला, जिसमें पूर्व-अस्पताल चिकित्सा देखभाल का प्रावधान शामिल है (एक चिकित्सा संस्थान के लिए सबसे तेज़ संभव परिवहन, रक्तस्राव को रोकने के लिए सबसे सरल उपाय, हाइपोथर्मिया की रोकथाम, बड़े पैमाने पर आधान की तैयारी) थेरेपी)। इस रणनीति ने गंभीर पॉलीट्रॉमा के परिणामों में काफी सुधार किया और पीड़ितों के जीवन और स्वास्थ्य को बचाने की अनुमति दी, जिन्हें पहले निराशाजनक माना जाता था। अलग प्रोटोकॉल की पहचान की गई है क्षति नियंत्रणपेट, थोरैसिक, क्रानियोसेरेब्रल, रीढ़ की हड्डी और आर्थोपेडिक चोटों के लिए, जिन्हें उपयुक्त पदनाम प्राप्त हुए हैं - डीसीएस (क्षति नियंत्रण सर्जरी - क्षति नियंत्रणमस्कुलोस्केलेटल सिस्टम को नुकसान का नियंत्रण)।

गंभीर पॉलीट्रामा में क्षति नियंत्रण रणनीति के लिए मुख्य पैथोफिजियोलॉजिकल पूर्वापेक्षाएँ चयापचय एसिडोसिस, 7.2 से कम पीएच स्तर, हाइपोथर्मिया, रोगी के शरीर का तापमान 340C से कम, हाइपोटेंशन, सिस्टोलिक रक्तचाप का स्तर 90 मिमी एचजी से कम है। कला।, कोगुलोपैथी, सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय 60 एस से अधिक। यह त्रय जीव की शारीरिक सीमा को परिभाषित करता है, जिस पर तकनीकी रूप से सबसे सफल ऑपरेशन भी विफलता के लिए बर्बाद हो जाता है। व्यवहार में क्षति नियंत्रण के सफल अनुप्रयोग के लिए, तीन कारकों का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करना आवश्यक है: 1) प्रारंभिक चोट की गंभीरता, पहली हिट पहली हिट है, 2) रोगी की जैविक संरचना, आयु, शरीर का वजन, सहवर्ती रोग, 3) आवश्यक ऑपरेशन की संख्या, उनकी अवधि को ध्यान में रखते हुए और संभावित रक्त हानि (दूसरी हिट)। खतरा दूसरी हड़तालकिसी भी प्रकार के ऑस्टियोसिंथेसिस के स्थिर और सीमावर्ती कार्यान्वयन से सामान्य स्थिति में तत्काल गिरावट नहीं आई। अस्थिर समूह में, पहले चरण में, केवल कम-दर्दनाक संचालन और रूढ़िवादी तरीकों का उपयोग किया जाता है। महत्वपूर्ण समूह में, पहले चरण में निर्धारण के केवल रूढ़िवादी तरीकों का उपयोग किया जाता है। इन समूहों में स्थिर-कार्यात्मक अस्थिसंश्लेषण दूसरे चरण में किया जाता है, सामान्य स्थिति के स्थिरीकरण के बाद, चोट के 4 वें -14 वें दिन।

इस प्रकार, गंभीर पॉलीट्रामा के मामले में क्षति नियंत्रण रणनीति लागू करते समय एक ट्रूमेटोलॉजिस्ट की कार्रवाई इस प्रकार है: उदर गुहा, छोटे श्रोणि, छाती और मस्तिष्क के अंगों पर संचालन को प्राथमिकता दी जाती है। इन कार्यों को दो, और कभी-कभी तीन चरणों में विभाजित किया जाता है। सबसे पहले, न्यूनतम स्थिरीकरण (90 मिमी एचजी के स्तर पर बीपी, पल्स 120 प्रति मिनट) के बाद, संकेत के अनुसार, छाती में जल निकासी, टैम्पोनिंग के साथ लैपरोटॉमी या रक्तस्राव वाहिकाओं या अंगों की क्लैम्पिंग की जाती है। क्षतिग्रस्त आंत को हटा दिया जाता है और मुक्त उदर गुहा से अलग कर दिया जाता है। घाव को एक निरंतर सिवनी, केवल त्वचा के साथ सीवन किया जाता है। स्थिरीकरण के बाद, 24-36 घंटों के बाद, लैपरोटोमिक घाव को फिर से खोल दिया जाता है और घाव की अंतिम सिलाई के साथ शल्य चिकित्सा उपचार का दूसरा चरण किया जाता है। पहले चरण में लंबी ट्यूबलर हड्डियों को नुकसान के साथ अस्थिर और गंभीर रोगियों में स्थिति की गंभीरता के आधार पर, निर्धारण एक बाहरी निर्धारण उपकरण (ईएफ), कंकाल कर्षण, और एक प्लास्टर स्प्लिंट के साथ किया जाता है। खुले फ्रैक्चर के मामले में, गंभीर स्थिति में घायल घाव को केवल एंटीसेप्टिक्स से धोते हैं, दिखाई देने वाले विदेशी निकायों को हटाते हैं, और एक एंटीसेप्टिक ड्रेसिंग का उपयोग करते हैं। 24-36 घंटों के बाद सर्जिकल उपचार भी किया जाता है। बंद फ्रैक्चर के लिए सबमर्सिबल ऑस्टियोसिंथेसिस को 6-8 दिनों के लिए स्थगित कर दिया जाता है।

उपरोक्त के आधार पर, हम पॉलीट्रामा में लंबी ट्यूबलर हड्डियों के फ्रैक्चर के उपचार के लिए एक एल्गोरिथ्म का प्रस्ताव करते हैं। पेट और वक्ष गुहा), डीसीओ (क्षति नियंत्रण आर्थोपेडिक्स- माइक्रोवैस्कुलर क्षति के साथ संयोजन में प्रणालीगत सूजन की विशेषता है, मुख्य रूप से फेफड़ों के अंतरालीय शोफ में वृद्धि, और कई अंग विफलता। यह इस तथ्य की व्याख्या करता है कि एक गंभीर चोट वाले पीड़ित में जो गुजर गया था कई ऑपरेशन, रक्त की कमी को दाता के रक्त के आधान से भर दिया गया था, एसिड-बेस और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन बहाल किया गया था, हालांकि, घातक परिणाम के साथ गंभीर जटिलताएं 1-2 दिनों में विकसित होती हैं। ट्यूबलर हड्डियों, जांघ और निचले पैर का फटना। निम्नलिखित को बहुत महत्व दिया जाता है: मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम को आघात के साथ किन क्षेत्रों को नुकसान होता है। सबसे अधिक, प्रतिकूल परिणाम और जटिलताओं का विकास बंद छाती आघात और क्रानियोसेरेब्रल आघात से प्रभावित होता है। क्षति सह के प्रभावी उपयोग के लिए ntrol, चोट की गंभीरता और सामान्य स्थिति के आधार पर, पॉलीट्रामा के रोगियों को चार समूहों में विभाजित किया गया था: स्थिर, सीमा रेखा, अस्थिर, गंभीर। चोटों की गंभीरता एआईएस और आईएसएस पॉलीट्रामा गंभीरता स्कोर, ग्लासगो मस्तिष्क की चोट गंभीरता (सीजीएस), साथ ही सिस्टोलिक रक्तचाप, हृदय गति (एचआर), श्वसन दर (आरआर), हीमोग्लोबिन स्तर, हेमटोक्रिट का उपयोग करके निर्धारित की गई थी।

इस प्रकार, क्षति नियंत्रण पॉलीट्रामा वाले रोगियों के इलाज के लिए एक रणनीति है जो अस्थिर या गंभीर स्थिति में हैं। डैमेज कंट्रोल ऑर्थोपेडिक्स उन रोगियों के अधीन हैं जिनकी आईएसएस के अनुसार स्थिति की गंभीरता खोपड़ी, छाती और पेट की गुहा के आघात के साथ संयोजन में 20 अंक से अधिक है। उपचार में दो चरण होते हैं: स्टेज I - गंभीर रूप से बीमार रोगियों में चोट के क्षण से पहले 24 घंटों में, मस्तिष्क और पेट के अंगों पर ऑपरेशन के बाद, कम से कम दर्दनाक लाभ होता है; स्टेज II - चोट के 6-8 दिनों के बाद, पूर्ण स्थिरीकरण के बाद, अंतिम ऑस्टियोसिंथेसिस किया जाता है।

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हर साल, कज़ान के रिपब्लिकन क्लिनिकल अस्पताल के सेंटर फॉर ट्रॉमेटोलॉजी के प्रवेश विभाग के माध्यम से अंगों की हड्डियों के कई और संयुक्त फ्रैक्चर वाले 800 रोगियों को आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। इनमें से गंभीर पॉलीट्रॉमा से पीड़ित पीड़ितों की संख्या 12-15% है। गंभीर पॉलीट्रामा वाले सभी रोगियों को दर्दनाक सदमे के लक्षणों के साथ केंद्र के प्रवेश विभाग में पहुंचाया गया, अक्सर कोमा में। लेख रिपब्लिकन क्लिनिकल अस्पताल के ट्रॉमा सेंटर के आपातकालीन विभाग को दिए गए चरमपंथियों की हड्डियों के गंभीर एकाधिक फ्रैक्चर वाले 180 रोगियों के लिए विशेष देखभाल के तत्काल परिणाम प्रस्तुत करता है। गंभीर पॉलीट्रामा वाले रोगियों में उपचार और नैदानिक ​​​​उपायों की मुख्य दिशाएं और चरण चोटों के प्रकार और गंभीरता, रोगियों की स्थिति की गंभीरता के आधार पर निर्धारित किए गए थे। विशेष देखभाल के पहले चरण में अंग की हड्डियों के कई फ्रैक्चर के सर्जिकल उपचार का सबसे उचित और बख्शने वाला तरीका बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस की विधि है। सभी मामलों में, उपचार के सकारात्मक परिणाम प्राप्त हुए।

बाहरी निर्धारण डिवाइस

ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस

अंगों की हड्डियों के कई फ्रैक्चर

पॉलीट्रामा

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परिचय. थर्मोमेकेनिकल क्षति के एक उच्च जोखिम के साथ विस्फोट, आग, विनाश के साथ आपात स्थिति, पॉलीट्रामा से घायल लोगों की उपस्थिति का कारण है, जिनमें से आधे से अधिक गंभीर स्थिति में हैं।

संपूर्ण रूप से तातारस्तान गणराज्य, और विशेष रूप से कज़ान शहर, इस प्रकृति की आपात स्थितियों के लिए जोखिम कारकों की उच्च सांद्रता वाले क्षेत्र हैं। ये ऐसे उद्योग हैं जो हाइड्रोकार्बन और अन्य ज्वलनशील और विस्फोट करने वाले पदार्थों, उत्पाद पाइपलाइनों और परिवहन मार्गों का उपयोग करते हैं।

सड़क यातायात दुर्घटनाएं (आरटीए) पॉलीट्रामा से प्रभावित लोगों का एक अंतहीन स्रोत हैं। सामान्य तौर पर, तातारस्तान गणराज्य में उनकी संख्या एक वर्ष में 10-12 हजार लोगों तक पहुंचती है।

औद्योगिक देशों में, चोट 40 वर्ष से कम आयु के लोगों की मृत्यु का प्रमुख कारण है। 1 वर्ष से 34 वर्ष के आयु वर्ग में, आघात मृत्यु का मुख्य कारण है, और किशोरों और युवा पुरुषों में यह आंकड़ा 80% है। संयुक्त यांत्रिक चोटें 39-44 वर्ष से कम आयु के रूसी संघ की आबादी में मृत्यु के प्रमुख कारणों में से एक हैं। एक विशेष स्थान पर यातायात दुर्घटनाओं का कब्जा है, जिसमें मृत्यु दर 60% तक पहुँच जाती है।

गंभीर पॉलीट्रामा से प्रभावित लोग मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की गंभीर और जटिल चोटों वाले रोगियों की एक विशेष श्रेणी का प्रतिनिधित्व करते हैं। इस तरह की चोटों की विशेषताओं में सदमे और तीव्र बड़े पैमाने पर रक्त की हानि शामिल होती है जो अंगों की हड्डियों और संबंधित चोटों के साथ-साथ रक्त जमावट प्रणाली, कार्डियोवैस्कुलर, श्वसन और अन्य शरीर प्रणालियों से शुरुआती गंभीर जटिलताओं के विकास के साथ होती है, जो अक्सर अग्रणी होती है। मौत के लिए.. नैदानिक ​​​​तस्वीर और रोगी की स्थिति की गंभीरता गंभीर दर्दनाक मस्तिष्क की चोट, छाती और पेट में गंभीर आघात के साथ चरम की हड्डियों के फ्रैक्चर के लगातार संयोजन से काफी बढ़ जाती है।

वर्तमान में, गंभीर पॉलीट्रामा के इलाज की समस्या हमारे देश और विदेशों में अधिकांश हड्डी रोग विशेषज्ञों के ध्यान में है।

गंभीर पॉलीट्रामा में मृत्यु दर 40% या उससे अधिक तक पहुंच जाती है। गंभीर पॉलीट्रामा के बाद पहले घंटों में होने वाली मौतों का मुख्य कारण सदमे और तीव्र बड़े पैमाने पर रक्त की हानि है, बाद के समय में - गंभीर मस्तिष्क विकार और संबंधित जटिलताएं। पॉलीट्रामा में शुरुआती जटिलताओं में, रक्त जमावट प्रणाली की जटिलताएं पहले स्थान पर हैं। साहित्य के अनुसार, निचले छोरों की गहरी शिरा घनास्त्रता की घटना 60-80% है, 2-10% मामलों में फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का उल्लेख किया गया था। अंगों की हड्डियों के कई फ्रैक्चर के साथ-साथ संबंधित चोटों की एक और गंभीर जटिलता, वसा एम्बोलिज्म सिंड्रोम का विकास है, जो शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की आवृत्ति में कम नहीं है।

कंकाल की हड्डियों की कई चोटों की देर से जटिलताओं के बीच, अक्सर स्थायी विकलांगता और जीवन की गुणवत्ता में कमी के कारण, फ्रैक्चर के विलंबित समेकन, झूठे जोड़ों के गठन, लगातार संकुचन के विकास पर ध्यान देना आवश्यक है। और चरम सीमाओं के जोड़ों के विकृत आर्थ्रोसिस। विकलांगता से बाहर निकलना 25-45% तक पहुँच जाता है।

एक महत्वपूर्ण स्वतंत्र कार्यात्मक घटक का उद्भव - सहवर्ती आघात में चोटों के आपसी वृद्धि का सिंड्रोम, चोटों की समग्र गंभीरता को काफी बढ़ाता है, जिससे घातक परिणाम की अनिवार्यता होती है। सहवर्ती चोटों वाले रोगियों के उपचार में अनुकूल परिणाम के लिए महत्वपूर्ण है, प्रतिपादन के समय और सर्जिकल हस्तक्षेप की मात्रा का चुनाव।

गंभीर पॉलीट्रामा में अंगों के फ्रैक्चर का उपचार आधुनिक आघात विज्ञान और आर्थोपेडिक्स की सबसे जरूरी समस्याओं में से एक है। सर्जिकल उपचार वर्तमान में अंगों की हड्डियों के कई फ्रैक्चर और गंभीर दर्दनाक मस्तिष्क की चोट और आंतरिक अंगों को नुकसान के साथ फ्रैक्चर के संयोजन के लिए मुख्य उपचार है। साथ ही, अधिकांश ट्रॉमेटोलॉजिस्ट फ्रैक्चर के प्रारंभिक शल्य चिकित्सा उपचार की अवधारणा का पालन करते हैं। हाल के दशकों में, बहु-विषयक क्लीनिकों के विशेष अस्पतालों के आपातकालीन विभाग में प्रवेश पर क्षति नियंत्रण (क्षति नियंत्रण) के सिद्धांत को ध्यान में रखते हुए, गंभीर पॉलीट्रॉमा वाले रोगियों को उपचार प्रक्रिया को व्यवस्थित करने और उच्च योग्य देखभाल प्रदान करने की अवधारणा सबसे अधिक हो गई है। से मिलता जुलता।

सामग्री और अनुसंधान के तरीके. हर साल, आपातकालीन और तत्काल संकेतों के लिए अस्पताल में भर्ती होने वाले 5,700 रोगियों को कज़ान के रिपब्लिकन क्लिनिकल अस्पताल (स्तर I ट्रॉमा सेंटर) के सेंटर फॉर ट्रॉमेटोलॉजी के प्रवेश विभाग से गुजरना पड़ता है, जिसमें लगभग 760-800 रोगी कई अस्थि भंग, संयुक्त चोटों के साथ शामिल हैं। . इस संख्या में, गंभीर पॉलीट्रामा (अंगों की हड्डियों के गंभीर कई फ्रैक्चर, सहवर्ती चोटें - गंभीर दर्दनाक मस्तिष्क की चोट, छाती और पेट की चोटों के संयोजन में हड्डी के फ्रैक्चर) के शिकार 12-15% होते हैं। ज्यादातर मामलों में, ये गंभीर सहवर्ती क्रानियोसेरेब्रल आघात (अंगों की हड्डियों के फ्रैक्चर, गंभीर या मध्यम मस्तिष्क की चोट, इंट्राक्रैनील हेमटॉमस) के रोगी होते हैं। हल्के दर्दनाक मस्तिष्क की चोट, छाती और पेट की चोटों के संयोजन में गंभीर मोनोलोकल और चरम की हड्डियों के कई फ्रैक्चर वाले मरीजों में पॉलीट्रामा वाले कुल रोगियों की संख्या का लगभग 35-40% हिस्सा होता है। साथ ही, हर साल आपातकालीन उच्च योग्य सहायता की आवश्यकता वाले लोगों की संख्या उत्तरोत्तर बढ़ रही है।

गंभीर पॉलीट्रॉमा वाले सभी पीड़ितों को दर्दनाक (एक नियम के रूप में, ग्रेड III-IV) सदमे के लक्षणों के साथ केंद्र के प्रवेश विभाग में ले जाया गया। गंभीर सहवर्ती दर्दनाक मस्तिष्क की चोट वाले मरीजों में चेतना के गहन नुकसान की डिग्री अलग-अलग थी। इन सभी के लिए विशेष चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए आपातकालीन उपायों को अपनाने की आवश्यकता थी। जब मरीजों को गंभीर दर्दनाक सदमे की स्थिति में भर्ती कराया जाता है, तो सदमे विरोधी उपाय पहले आते हैं। एंटीशॉक थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ चिकित्सीय और नैदानिक ​​​​उपायों का पूरा परिसर किया जाता है। पीड़ितों को आपातकालीन सहायता का प्रावधान आपातकालीन विभाग के शॉक ऑपरेटिंग रूम में किया जाता है।

हमने ट्रॉमा सेंटर के आपातकालीन विभाग में प्रवेश पर गंभीर पॉलीट्रॉमा वाले रोगियों में उपचार और नैदानिक ​​​​उपायों की मुख्य दिशाओं और चरणों की पहचान की है: एक पूर्ण नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल परीक्षा सहित सभी प्रकार की चोटों के निदान की सटीकता और समयबद्धता; उच्च योग्य देखभाल, उपचार पद्धति की पसंद, फ्रैक्चर के पुनर्स्थापन और निर्धारण की विधि सहित विशेष के प्रावधान की समयबद्धता और पर्याप्तता; चिकित्सा जोड़तोड़ और परिचालन लाभों के प्रदर्शन की समयबद्धता और शुद्धता; रोगियों के उपचार में निरंतरता (क्षति नियंत्रण सिद्धांत)। यहां यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सहायता का क्रम, चिकित्सीय उपायों के एक जटिल कार्यान्वयन, परिचालन लाभ सहित, चोटों के प्रकार और गंभीरता के अनुसार किया जाना चाहिए जो एक दर्दनाक बीमारी के संभावित विकास को निर्धारित करते हैं।

आंतरिक अंगों की चोटों के साथ चरम की हड्डियों के फ्रैक्चर के मामले में, इंट्राक्रैनील हेमटॉमस, आपातकालीन संकेतों के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप दो या दो से अधिक ऑपरेटिंग टीमों द्वारा आपातकालीन विभाग में एक शॉक ऑपरेटिंग रूम में किया जाता है। फ्रैक्चर का ऑपरेटिव रिपोजिशन और स्थिरीकरण एंटीशॉक थेरेपी और दर्दनाक बीमारी की जटिलताओं की रोकथाम का एक अनिवार्य घटक है। सहायता प्रदान करने के लिए एक अनिवार्य शर्त सर्जिकल जोड़तोड़ करने और सर्जिकल हस्तक्षेप के समय को कम करने की सटीकता है।

गंभीर रूप से बीमार रोगियों में गंभीर सहवर्ती चोटों के मामले में, विशेष त्वरित देखभाल के प्रावधान को कम किया जाना चाहिए (क्षति नियंत्रण सिद्धांत)। उपचार के पहले चरण में, एक साथ एंटीशॉक थेरेपी के साथ, महत्वपूर्ण अंगों पर सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है (इंट्राक्रानियल हेमटॉमस को हटाने, बाहरी और आंतरिक रक्तस्राव को रोकना)। गंभीर सदमे की स्थिति से पीड़ितों की वापसी और मुख्य शारीरिक मापदंडों के सामान्य होने के बाद, चरम की हड्डियों के फ्रैक्चर के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप विलंबित आधार पर किया जाता है। गंभीर पॉलीट्रामा वाले गंभीर रूप से बीमार रोगियों में अंगों के फ्रैक्चर को शल्य चिकित्सा से बदलने का प्रयास संभावित घातक परिणाम के साथ सदमे की वृद्धि को जन्म दे सकता है। उपचार के इस स्तर पर, क्षतिग्रस्त अंगों के पूर्ण स्थिरीकरण (स्प्लिंटिंग) तक खुद को सीमित रखना आवश्यक है।

रक्तस्राव के खतरे के बिना चरम की हड्डियों के गंभीर मोनोलोकल और कई फ्रैक्चर के मामले में, पीड़ितों को सदमे से हटाने और रक्तचाप को स्थिर करने के बाद सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। शॉकोजेनिक फॉसी को खत्म करने और वसा एम्बोलिज्म सिंड्रोम और रक्त जमावट प्रणाली के विकारों के संभावित विकास को रोकने के उद्देश्य से फ्रैक्चर का संचालन और हड्डी के टुकड़ों का स्थिरीकरण सबसे महत्वपूर्ण उपाय है। प्रवेश और निदान विभाग के चरण में अस्पताल में रोगियों के प्रवेश पर उपचार का सबसे उचित तरीका बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस है। खुले फ्रैक्चर के मामले में, आपातकालीन संकेतों के अनुसार, प्राथमिक शल्य चिकित्सा उपचार किया जाता है, दृश्य नियंत्रण के तहत ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस। अंगों की हड्डियों के बंद फ्रैक्चर के साथ, तत्काल संकेतों के अनुसार सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। ऑपरेटिंग ऑर्थोपेडिक टेबल पर ऑपरेटिव रिपोजिशन हासिल किया जाता है; बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ बंद ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस का उपयोग किया जाता है।

एक खतरनाक या विकसित वसा एम्बोलिज्म के साथ, हड्डी के टुकड़ों को स्थिर करने के लिए आपातकालीन संकेतों के अनुसार सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ बंद ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस का उपयोग किया जाता है।

गंभीर पॉलीट्रामा की पृष्ठभूमि के खिलाफ चरम की हड्डियों के फ्रैक्चर वाले रोगियों के प्रवेश पर, चोटों के प्रकार और गंभीरता के आधार पर, आपातकालीन (तत्काल) संकेतों के लिए रोगियों की स्थिति, इलिजारोव के अनुसार ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस का उपयोग सबसे बख्शते के रूप में किया जाता है। सर्जिकल उपचार की विधि। हमने जीए की पद्धति के आधार पर बाह्य निर्धारण उपकरणों की मूल नैदानिक ​​और जैव यांत्रिक रूप से प्रमाणित व्यवस्था को विकसित और सफलतापूर्वक लागू किया है। इलिजारोव, साथ ही फ्रैक्चर के सर्जिकल उपचार के तरीके। ऑपरेटिंग ऑर्थोपेडिक टेबल पर वन-स्टेज क्लोज्ड रिपोजिशन कम से कम संभव समय (5-10 मिनट) में हासिल किया जाता है। संज्ञाहरण - क्षति के प्रकार के आधार पर संज्ञाहरण या केंद्रीय खंडीय नाकाबंदी।

एक नियम के रूप में, डिवाइस को 2-3 चाप या इलिज़ारोव सेट के रिंग सपोर्ट से ब्रैकेट के साथ लगाया जाता है, जो थ्रेडेड रॉड का उपयोग करके एक दूसरे से जुड़े होते हैं। शंट बोन रॉड-स्क्रू को फ्रैक्चर साइट के ऊपर और नीचे के टुकड़ों में डाला जाता है, जो उपकरण समर्थन पर ब्रैकेट में तय होते हैं। कम्यूटेड और डबल फ्रैक्चर में बड़े मध्यवर्ती टुकड़े भी शंट स्क्रू या स्टॉप के साथ स्पोक के साथ तय किए जाते हैं। शैंट्ज़ रॉड-स्क्रू के साथ समर्थन में आगे बढ़ने से फ्रैक्चर का पुनर्स्थापन प्राप्त किया जाता है। फ्रैक्चर के स्थान पर पहुंचने पर, डिवाइस को स्थिर निर्धारण मोड में स्थानांतरित कर दिया जाता है।

रोगियों की स्थिति में सुधार के साथ उन्हें जल्दी सक्रिय करने के लिए, कुछ मामलों में (एक नियम के रूप में, फीमर के फ्रैक्चर, निचले पैर की हड्डियों के साथ), बाहरी निर्धारण तंत्र को विभिन्न आधुनिक सबमर्सिबल संरचनाओं के साथ बदलना संभव है। - आघात विज्ञान में क्षति नियंत्रण का सिद्धांत। बार-बार सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रक्रिया में, बाहरी निर्धारण उपकरण को पहले से प्राप्त फ्रैक्चर में कमी को परेशान किए बिना क्रमिक रूप से नष्ट कर दिया जाता है। लंबी ट्यूबलर हड्डियों के फ्रैक्चर के लिए, लॉकिंग पिन ऑस्टियोसिंथेसिस का उपयोग किया जाता है। पेरी- और इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर में, एक नियम के रूप में, स्थिर ऑस्टियोसिंथेसिस सुनिश्चित करने के लिए विभिन्न विशेष प्लेटों का उपयोग किया जाता है। अंगों के अतिरिक्त बाहरी स्थिरीकरण को लागू नहीं किया जाता है। यह जोड़ों में शुरुआती सक्रिय आंदोलनों की शुरुआत में योगदान देता है, साथ ही क्षतिग्रस्त अंगों को लोड करता है, जो लगातार संयुक्त संकुचन के संभावित विकास की रोकथाम है, साथ ही क्षतिग्रस्त अंगों के कार्य को बहाल करने की स्थिति भी है।

अंजीर पर। 1 (ए, बी, सी) 1971 में पैदा हुए मरीज एल के रेडियोग्राफ दिखाता है, केस नं। 06/14/2010 को। 05/15/2010 को आपातकालीन संकेतों पर एम्बुलेंस द्वारा दिया गया। चोट की परिस्थितियाँ अज्ञात हैं, राहगीरों द्वारा अपने घर के पास फुटपाथ पर पाई गई। भर्ती होने पर हालत बेहद गंभीर बताई गई। आपातकालीन विभाग के शॉक ऑपरेटिंग रूम में ट्रूमेटोलॉजिस्ट, एक न्यूरोसर्जन, एक सर्जन, एक रिससिटेटर सहित ड्यूटी पर एक टीम द्वारा जांच की गई। Dz: गंभीर सहवर्ती चोट। खुली क्रानियोसेरेब्रल चोट, मध्यम गंभीरता का मस्तिष्क संलयन, अस्थायी हड्डी के पिरामिड का खुला फ्रैक्चर, दाईं ओर ओटोहेमोरेज। दायीं ओर के निचले जबड़े का खुला फ्रैक्चर। टुकड़ों के मामूली विस्थापन के साथ दाहिने कंधे की सर्जिकल गर्दन का बंद फ्रैक्चर। टुकड़ों के विस्थापन के साथ समीपस्थ बाईं फीमर का बंद फ्रैक्चर, टुकड़ों के विस्थापन के साथ बाईं फीमर के डिस्टल एपिमेटाफिसिस का बंद इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर। टुकड़ों के विस्थापन के साथ बाएं कैल्केनस का बंद फ्रैक्चर। शॉक III कला।

भर्ती होने पर पुनर्जीवन शुरू किया गया। पुनर्जीवन चिकित्सा की पृष्ठभूमि पर नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल परीक्षा। घायल अंग टूट गए हैं। प्राथमिक पुनर्जीवन और नैदानिक ​​उपायों को करने के बाद, रोगी को गहन चिकित्सा इकाई में अस्पताल में भर्ती कराया गया। 18 मई 2014 को, सामान्य स्थिति और बुनियादी नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला मापदंडों के सामान्य होने के बाद, उन्हें आघात विज्ञान के विशेष विभाग में स्थानांतरित कर दिया गया। एक व्यापक परीक्षा के बाद, ऑपरेशन किए गए: 05/25/2014 - शुरू में जबड़े के फ्रैक्चर, स्प्लिंटिंग के उपचार में देरी हुई। 06/01/2014 - समीपस्थ बाईं फीमर के फ्रैक्चर का खुला स्थान, अवरोध के साथ एक पिन के साथ ऑस्टियोसिंथेसिस। बाईं फीमर के डिस्टल एपिमेटाफिसिस के इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर के बाहरी निर्धारण उपकरण के साथ ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस। बाएं कैल्केनस के फ्रैक्चर के लिए बाहरी निर्धारण उपकरण के साथ ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस। ऑपरेटिंग टेबल पर रिपोजिशन हासिल किए गए थे। 14 जून 2014 को सुधार के साथ छुट्टी दे दी गई।

लेकिन) बी)

में)

चावल। अंजीर। 1. रोगी एल के निचले छोरों की हड्डियों के फ्रैक्चर के रेडियोग्राफ, 1971 में पैदा हुए, और / बी 14536 गंभीर पॉलीट्रूमा के साथ (ए - समीपस्थ बाईं फीमर, बी - बाईं ओर के डिस्टल एपिमेटाफिसिस का इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर फीमर, सी - बाएं कैल्केनस का इंट्रा-आर्टिकुलर कमिटेड फ्रैक्चर)।

अंजीर पर। चित्रा 2 (ए, बी, सी) 1953 में पैदा हुए मरीज ई के ट्रॉमा सेंटर के आपातकालीन विभाग में प्रवेश पर रेडियोग्राफ दिखाता है, केस नं। 16.01.2008 को दुर्घटना स्थल से आपातकालीन संकेतों पर एम्बुलेंस टीम द्वारा वितरित 16.01.2008 को वह एक कार से टकरा गया था। भर्ती होने पर हालत बेहद गंभीर बताई गई। डीजेड: गंभीर पॉलीट्रामा। बाएं पैर की हड्डियों का खुला पॉलीफ्रैगमेंटरी फ्रैक्चर। दाहिने पैर की हड्डियों का डबल फ्रैक्चर खोलें। दाहिने ह्यूमरस के मध्य तीसरे भाग का बंद फ्रैक्चर। शॉक III-IV डिग्री। शराब का नशा।

प्रवेश पर, जटिल सदमे-विरोधी उपाय किए गए। पीड़ित को सदमे से निकालने और मुख्य नैदानिक ​​और प्रयोगशाला मानकों को सामान्य करने के बाद, उसे ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया। एक ऑपरेशन किया गया था: दाएं और बाएं निचले पैरों की हड्डियों के फ्रैक्चर का प्राथमिक सर्जिकल उपचार, बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस। दाहिना ऊपरी अंग एक प्लास्टर स्प्लिंट में तय किया गया था। 7 दिनों के बाद, दाहिने ह्यूमरस के फ्रैक्चर का ऑस्टियोसिंथेसिस स्टर्नबर्ग पिन के साथ किया गया था। 4 महीने के बाद, पैरों की हड्डियों के फ्रैक्चर के विलंबित समेकन और दोनों टिबिया के निचले तीसरे के स्तर पर झूठे जोड़ों के गठन के कारण, बाहरी निर्धारण उपकरणों को नष्ट कर दिया गया था, लॉकिंग पिन के साथ बाएं और दाएं टिबिया के इंट्रामेडुलरी ऑस्टियोसिंथेसिस . संतोषजनक स्थिति में सुधार के साथ मरीज को छुट्टी दे दी गई।

लेकिन) बी)

में)

चावल। अंजीर। 2. रोगी ई। के रेडियोग्राफ, 1953 में पैदा हुए, केस संख्या। 150 चरम की हड्डियों के गंभीर कई फ्रैक्चर के साथ (ए - सर्जरी से पहले; बी - बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ उपचार के दौरान; सी - आंतरिक ऑस्टियोसिंथेसिस का चरण ह्यूमरस)

उपचार के परिणाम और उनकी चर्चा। 2012-2013 की अवधि के लिए ट्रॉमेटोलॉजी सेंटर के आपातकालीन विभाग को दिए गए चरम सीमाओं की हड्डियों के गंभीर पॉलीट्रॉमा वाले 180 रोगियों में विशेष और उच्च योग्य उपचार के तत्काल परिणामों का मूल्यांकन किया गया था। अस्पताल में भर्ती होने के बाद निकटतम समय में घातक परिणाम (आपातकालीन विभाग, एनेस्थिसियोलॉजी और पुनर्जीवन विभाग में) 22 रोगियों में देखे गए। - परिवहन दुर्घटनाएं। सभी पीड़ितों को आपातकालीन संकेतों के अनुसार विशेष और उच्च योग्य सहायता प्रदान की गई। क्षति के प्रकार, रोगियों की सामान्य स्थिति की गंभीरता के आधार पर, उन्होंने आपातकालीन या तत्काल (जटिल एंटीशॉक थेरेपी के बाद एक अत्यंत गंभीर स्थिति के कारण विलंबित आधार पर) संकेतों के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप किया। डिस्चार्ज के समय हाथ-पांव की हड्डियों के गंभीर एकाधिक और संयुक्त फ्रैक्चर वाले सभी उपचारित रोगियों ने उपचार के सकारात्मक परिणाम दिखाए।

इस प्रकार, एक स्तर I ट्रॉमा सेंटर के आपातकालीन विभाग में भर्ती गंभीर पॉलीट्रॉमा वाले पीड़ितों को अत्यधिक योग्य, सहायता प्रदान करने के लिए एल्गोरिदम, चोटों के प्रकार और गंभीरता, रोगियों की सामान्य स्थिति की गंभीरता को ध्यान में रखते हुए निर्धारित किया जाता है। और दर्दनाक सदमे की डिग्री।

सभी चिकित्सीय और नैदानिक ​​​​उपाय जटिल एंटीशॉक थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ आपातकालीन या तत्काल संकेतों के अनुसार किए गए थे।

इंट्राक्रैनील हेमेटोमास के साथ चरम की हड्डियों के फ्रैक्चर के मामले में, आंतरिक रक्तस्राव की धमकी के साथ छाती और पेट के बंद आघात, मस्तिष्क के संपीड़न को समाप्त करने के साथ हेमेटोमा की निकासी, सबसे कम तरीकों से आंतरिक रक्तस्राव को रोकना प्रसिद्ध होना। आंतरिक अंगों को गंभीर आघात में इंट्रा-पेट के रक्तस्राव को रोकने के बाद, दर्दनाक सदमे (क्षति नियंत्रण सिद्धांत) के प्रभाव को रोकने के बाद पेट के अंगों पर बार-बार पुनर्स्थापनात्मक सर्जिकल हस्तक्षेप करना संभव है। उसी समय, पीड़ितों के जीवन के लिए खतरे के साथ गंभीर दर्दनाक आघात के मामलों में, घायल अंगों पर सर्जिकल हस्तक्षेप तत्काल संकेतों के अनुसार सदमे से हटाने और मुख्य नैदानिक ​​​​और सामान्यीकरण के बाद विलंबित तरीके से किया जाता है। प्रयोगशाला पैरामीटर। इन मामलों में, घायल अंगों के स्प्लिंट्स या प्लास्टर कास्ट के साथ पूर्ण स्थिरीकरण किया जाता है। पूर्ण स्थिरीकरण भी एक विश्वसनीय एंटी-शॉक उपाय है जो एक दर्दनाक बीमारी की जटिलताओं के संभावित विकास को रोकने में मदद करता है।

अंगों को अलग करने और कुचलने के साथ, एंटीशॉक थेरेपी के पहले चरण में, एक टूर्निकेट या हेमोस्टैटिक क्लैंप लगाने से बाहरी रक्तस्राव को अस्थायी रूप से रोक दिया जाता है। आपातकालीन संकेतों के अनुसार एक अंग स्टंप के गठन के साथ प्राथमिक शल्य चिकित्सा उपचार का संचालन पीड़ित को सदमे से पूरी तरह से हटा दिए जाने के बाद किया जाता है।

गंभीर मामलों में, रक्तस्राव के खतरे के बिना श्रोणि की हड्डियों और अंगों के कई फ्रैक्चर सहित, सर्जिकल रिपोजिशन और फ्रैक्चर के स्थिरीकरण को तत्काल संकेतों के अनुसार किया जाता है, साथ ही दर्दनाक सदमे के प्रभाव से राहत के बाद, मुख्य नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला का सामान्यीकरण आपातकालीन विभाग के शॉक ऑपरेटिंग रूम में पैरामीटर। इसी समय, हड्डी के टुकड़ों का पुनर्स्थापन और स्थिरीकरण शॉकोजेनिक फॉसी को खत्म करने और बिगड़ा हुआ रियोलॉजी और रक्त जमावट (वसा एम्बोलिज्म सिंड्रोम, शिरापरक फेलोथ्रोमोसिस) से जटिलताओं के संभावित विकास को रोकने के उद्देश्य से सबसे महत्वपूर्ण उपाय है। एक अस्पताल में रोगियों के प्रवेश पर शल्य चिकित्सा उपचार का सबसे उचित और कम करने वाला तरीका बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ ट्रांसोससियस ऑस्टियोसिंथेसिस है। उसी समय, मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के क्षतिग्रस्त खंडों के कार्य को जल्द से जल्द बहाल करने के लिए पनडुब्बी संरचनाओं के साथ बाहरी निर्धारण उपकरण के प्रतिस्थापन से इंकार नहीं किया जाता है (आघात विज्ञान और आर्थोपेडिक्स में क्षति नियंत्रण)।

चरम सीमाओं की हड्डियों के गंभीर पॉलीट्रामा वाले रोगियों को विशेष देखभाल प्रदान करने के सभी मामलों में, उपचार के सकारात्मक तत्काल परिणाम प्राप्त हुए।

समीक्षक:

मिकुसेव आई.ई., डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, कज़ान के कज़ान स्टेट मेडिकल एकेडमी के ट्रॉमेटोलॉजी और ऑर्थोपेडिक्स विभाग के प्रोफेसर।

स्कोवर्त्सोव ए.पी., चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, कज़ान के कज़ान राज्य चिकित्सा अकादमी के आघात विज्ञान और हड्डी रोग विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर।

ग्रंथ सूची लिंक

पंकोव आई.ओ., सिराज़ितदीनोव एस.डी., असदुलिन श.जी., सिराज़ितदीनोव डी.टी. वर्तमान चरण में एक स्तर I ट्रॉमा सेंटर में अंग की हड्डियों के गंभीर कई फ्रैक्चर वाले रोगियों को विशेष देखभाल प्रदान करने के सिद्धांत। आघात विज्ञान में क्षति नियंत्रण // विज्ञान और शिक्षा की आधुनिक समस्याएं। - 2014. - नंबर 3;
यूआरएल: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (पहुंच की तिथि: 01.02.2020)। हम आपके ध्यान में प्रकाशन गृह "अकादमी ऑफ नेचुरल हिस्ट्री" द्वारा प्रकाशित पत्रिकाओं को लाते हैं।

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पॉलीट्रामा की देखभाल में सुधार आधुनिक आघात विज्ञान के सबसे महत्वपूर्ण मुद्दों में से एक है, क्योंकि वे युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में मृत्यु का मुख्य कारण हैं और रूसी आबादी के निर्वासन में योगदान करते हैं।

20वीं शताब्दी के उत्तरार्ध में गंभीर चोटों के उपचार में महत्वपूर्ण प्रगति की अवधि थी, मुख्यतः पश्चिम के विकसित देशों में।पॉलीट्रॉमा से होने वाली मौतों की संख्या में 2 गुना की कमीऔर लगातार विकलांगों की संख्या में समान कमी के साथ; उपचार का समय 4 गुना कम हो गया था।

1980 के दशक की शुरुआत में, प्रारंभिक कुल देखभाल (ETC) की अवधारणा प्रस्तावित की गई थी, जिसमें पहले 24 घंटों में पेट और हड्डी रोग दोनों की सभी चोटों का सर्जिकल उपचार शामिल था। गंभीरता और सीमा की परवाह किए बिना सभी रोगियों में इसका उपयोग सार्वभौमिक रूप से किया गया था। चोट की। ऑस्टियोसिंथेसिस के नए तरीकों के विकास से सफलता मिली - एओ-एएसआईएफ सिद्धांतों के अनुसार शुरू में स्थिर ऑस्टियोसिंथेसिस, और फिर लंबी हड्डियों के न्यूनतम इनवेसिव लॉक करने योग्य ऑस्टियोसिंथेसिस। ऑस्टियोसिंथेसिस के बाद मरीज मोबाइल बन गए, फ्रैक्चर ज़ोन से दर्द के आवेग बंद हो गए, रक्तस्राव बंद हो गया। एक आर्थिक प्रभाव पड़ा, क्योंकि उपचार का समय कई गुना कम हो गया था।

हालांकि, 1980 के दशक के अंत में, यह स्पष्ट हो गया कि ईटीसी सार्वभौमिक नहीं है और केवल उन रोगियों में प्रभावी है जिन्हें गंभीर चोटें नहीं हैं, हालांकि वे बहुमत में हैं। पॉलीट्रामा की शुरुआती अवधि में लंबी अवधि की सर्जिकल प्रक्रियाओं से मृत्यु हो गई, विशेष रूप से महत्वपूर्ण वक्ष, पेट और क्रानियोसेरेब्रल चोटों वाले रोगियों में। इन ऑपरेशनों के दौरान चोट लगने के बाद पहले घंटों में और विकसित गंभीर जटिलताओं से 5-7 वें दिन रोगियों की मृत्यु हुई - वयस्क श्वसन संकट सिंड्रोम, कई अंग विफलता, निमोनिया, सेप्सिस।

सबसे गंभीर पॉलीट्रामा के परिणामों में सुधार करने के लिए, 1990 में हनोवर स्कूल ने तथाकथित प्रस्तावित कियाक्षति नियंत्रण (क्षति नियंत्रण), जिसके अनुसार आंतरिक अंगों और मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम दोनों की चोटों के सर्जिकल उपचार को 2 चरणों में विभाजित किया गया था: पहले दिन, न्यूनतम जीवन रक्षक लघु ऑपरेशन जैसे कि डीकंप्रेसन ट्राइफिनेशन या एपि- और सबड्यूरल हेमेटोमास के लिए मिनी क्रैनियोटॉमी, लैपरोटॉमी प्लीहा के पेडिकल पर क्लैम्प के साथ प्रदर्शन किया गया और यकृत के फटने, पंचर एपिसिस्टोमी, आदि के टैम्पोनैड और बड़ी हड्डियों के फ्रैक्चर, मुख्य रूप से कूल्हे को बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ स्थिर किया गया। रोगी को तब तक गहन चिकित्सा से गुजरना पड़ा जब तक कि हेमोडायनामिक और होमियोस्टेसिस के अन्य संकेतक पूरी तरह से स्थिर नहीं हो गए, और 1-2 दिनों के बाद, आंतरिक अंगों पर पुनर्निर्माण संचालन किया गया, और 5-7 दिनों के बाद, लंबी हड्डियों के फ्रैक्चर के न्यूनतम इनवेसिव ऑस्टियोसिंथेसिस का प्रदर्शन किया गया। इस रणनीति ने गंभीर पॉलीट्रामा के परिणामों में काफी सुधार किया और पहले से निराश पीड़ितों में एक खराब रोग का निदान के साथ जीवन और स्वास्थ्य को बचाने के लिए संभव बना दिया। उदर, वक्ष, क्रानियोसेरेब्रल, रीढ़ की हड्डी, और आर्थोपेडिक चोटों के लिए अलग-अलग चोट नियंत्रण प्रोटोकॉल को उपयुक्त संक्षिप्त नाम के साथ पहचाना गया है। उदाहरण के लिए, डीसीए का मतलब डैमेज कंट्रोल एब्डोमेन है, यानी। उदर गुहा की क्षति नियंत्रण, डीसीओ - क्षति नियंत्रण हड्डी रोग, यानी। ओडीए क्षति नियंत्रण।

शब्द "क्षति नियंत्रण" अभी भी अधिकांश घरेलू आघात विशेषज्ञों के लिए बहुत कम ज्ञात है, और दूसरी और तीसरी टीमों द्वारा पॉलीट्रॉमा के रोगियों पर ऑपरेशन करने, निम्न रक्तचाप पर विच्छेदन करने, फीमर के खुले ऑस्टियोसिंथेसिस करने के मामले में अभी भी सिफारिशें हैं। गंभीर मस्तिष्क की चोट, आदि। इस राय पर विचार करना एक भ्रम है कि अतिरिक्त आघात के बावजूद सर्जिकल हस्तक्षेप सदमे-विरोधी उपाय हैं। वास्तव में, कोई भी ऑपरेशन आक्रामकता है और कुछ हद तक रोगी की स्थिति को खराब कर देता है।

पॉलीट्रामा के साथ खून बहने वाले रोगी में, यहां तक ​​​​कि एक छोटी सी शल्य चिकित्सा रक्त हानि भी घातक हो सकती है।

एआईएस चोट गंभीरता स्कोर के अनुसार, जिसे अब ज्यादातर देशों में आम तौर पर स्वीकार किया जाता है, चोटों को गंभीर चोट माना जाता है, जिनमें से 25% से अधिक मृत्यु हो जाती है। इनमें 80 सेमी 3 की मात्रा के साथ इंट्राक्रैनील हेमेटोमा, द्विपक्षीय बड़े हेमोथोरैक्स, 1500 मिलीलीटर से अधिक के हेमोपेरिटोनियम के साथ यकृत के कई टूटने, संयुक्त टूटने के साथ कई अस्थिर श्रोणि फ्रैक्चर, और मानव के 7 संरचनात्मक क्षेत्रों में से प्रत्येक में समान घाव शामिल हैं। तन। ये चोटें एआईएस के अनुसार 5 के स्कोर के अनुरूप हैं। वही स्थिति तब उत्पन्न होती है जब रोगी को एक ही समय में 4 के एआईएस स्कोर के साथ 2 या अधिक घाव होते हैं, अर्थात। जीवन-धमकी क्षति।

"क्षति नियंत्रण" प्रणाली की शुरूआत का आधार XX सदी के 80-90 के दशक में आयोजित पॉलीट्रामा के पीड़ितों का प्रतिरक्षाविज्ञानी अध्ययन था (डेहुवेन के।, इवर्ट्स वी।, 1971; कोपलैंड सी। एट अल, 1998; नास्ट -कोल्ब डी।, 1997; अराज़ी एम। एट अल।, 2001; हेनरी एस। एट अल।, 2002)। इन अध्ययनों के अनुसार, क्षति, अर्थात्। ऊतकों का विनाश, प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स की कुल एकाग्रता में वृद्धि के साथ स्थानीय सूजन प्रतिक्रिया का कारण बनता है। साइटोकिन्स का स्तर नरम ऊतकों और हड्डियों को नुकसान की डिग्री से संबंधित है। स्थानीय भड़काऊ प्रतिक्रिया पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स को सक्रिय करती है, जो केशिका एंडोथेलियल कोशिकाओं से जुड़ती है और मुक्त ऑक्सीजन रेडिकल्स और प्रोटीज की रिहाई को उत्तेजित करती है, जिसके परिणामस्वरूप पोत की दीवार को नुकसान होता है, जिससे अंतरालीय शोफ होता है। इन सभी प्रक्रियाओं को विदेशों में मल्टीपल ऑर्गन डिसफंक्शन सिंड्रोम के रूप में जाना जाता है, और हमारे देश में - डीआईसी सिंड्रोम के रूप में, व्यापक रूप से एकेड द्वारा अध्ययन किया जाता है। ए.पी. वोरोब्योव और उनका स्कूल। क्षतिग्रस्त कोशिकाओं के भड़काऊ मार्करों और उत्पादों की रिहाई प्रणालीगत भड़काऊ परिवर्तन उत्पन्न करती है, जो इस्केमिक, मृत और संक्रमित ऊतकों द्वारा सुगम होती है। यह पीड़ितों में संक्रामक जटिलताओं (मुख्य रूप से निमोनिया) की उच्च आवृत्ति और एआरडीएस, प्रारंभिक पीओएन इत्यादि जैसी विशिष्ट जटिलताओं की व्याख्या करता है।

व्यवहार में "क्षति नियंत्रण" प्रणाली को लागू करने के लिए, 3 कारकों का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन आवश्यक है।

. प्रारंभिक चोट की गंभीरता (पहला प्रभाव)।

रोगी की जैविक संरचना (उम्र, शरीर का वजन, सहवर्ती रोग)।

आवश्यक आघात संचालन की संख्या, उनकी अपेक्षित अवधि और आघात (रक्त हानि)। गंभीर रूप से घायलों के लिए ये ऑपरेशन दूसरा झटका है।

दूसरे स्ट्रोक के घातक प्रभाव के गहरे तंत्र को पूरी तरह से समझा नहीं गया है, लेकिन यह स्पष्ट है कि वे सूक्ष्म संवहनी क्षति के साथ प्रणालीगत सूजन की विशेषता है, मुख्य रूप से फेफड़ों में अंतरालीय शोफ में वृद्धि, और कई अंग विफलता। यह गंभीर रूप से घायल रोगियों की मृत्यु के मामलों की व्याख्या कर सकता है, जिन्होंने कई ऑपरेशन किए, रक्त की कमी को औपचारिक रूप से दाता रक्त के आधान द्वारा फिर से भर दिया गया, एसिड-बेस और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन को सामान्य कर दिया गया, और फिर भी, 1-2 दिनों के बाद, गंभीर जटिलताएं विकसित होती हैं। .

प्रयोगशाला प्रौद्योगिकी में प्रगति के साथ, आघात और ऑपरेटिव प्रक्रियाओं के लिए भड़काऊ प्रतिक्रिया की मात्रा निर्धारित करना संभव हो रहा है। इंटरलेप्टिन सूजन के मार्कर हैं। सबसे विश्वसनीय मार्कर इंटरलेप्टिन -6 था, जिसका उपयोग डीआईसी (मुहर ओ।, ओस्टरमैन पी।, 1997) के विकास की भविष्यवाणी करने के लिए किया जा सकता है।

आर्थोपेडिक्स में क्षति नियंत्रण प्रणाली का उपयोग केवल फीमर के फ्रैक्चर के लिए किया जाता है, श्रोणि पूर्वकाल और पीछे के आधे छल्ले को नुकसान के साथ, निचले छोरों की लंबी हड्डियों के कई फ्रैक्चर, फीमर के उभार, टिबिया। मस्कुलोस्केलेटल चोट के किन क्षेत्रों में संयुक्त क्षति का बहुत महत्व है। सबसे अधिक, चोट के परिणाम और जटिलताओं का विकास बंद छाती आघात और टीबीआई से प्रभावित होता है। गंभीर बंद छाती का आघात हमेशा पैरेन्काइमा को नुकसान के साथ होता है, जिसका हमेशा एक्स-रे परीक्षा (बर्गेस ए।, 1992; ब्रुंडेज एस। एट अल, 2002) द्वारा पता नहीं लगाया जा सकता है। फीमर और निचले पैर के फ्रैक्चर फुफ्फुसीय परिसंचरण के वसा एम्बोलिज्म के साथ होते हैं, जो फुफ्फुसीय विकारों को बढ़ाता है। क्रिचेव्स्की ए.एल. (1994) से पता चला है कि पहले दिन मेडुलरी कैनाल के रीमिंग के साथ फीमर के अंतर्गर्भाशयी ऑस्टियोसिंथेसिस शायद ही कभी वसा एम्बोलिज़ेशन को बढ़ाते हैं; इसलिए, वयस्क श्वसन संकट सिंड्रोम और निमोनिया गैर-संचालित रोगियों की तुलना में अधिक बार विकसित होते हैं।

यदि एक रोगी, फीमर और निचले पैर के फ्रैक्चर के साथ, एक गंभीर टीबीआई है, तो शुरुआती ऑस्टियोसिंथेसिस के साथ, सेरेब्रल परफ्यूज़न कम हो जाता है और क्षतिग्रस्त मस्तिष्क का एक अतिरिक्त स्ट्रोक हो सकता है। यह हिप ऑस्टियोसिंथेसिस के बाद रोगी को सहज श्वास में स्थानांतरित करने की असंभवता की व्याख्या कर सकता है, जबकि ऑपरेशन से पहले वह अपने दम पर सांस ले रहा था।

क्षति नियंत्रण प्रणाली के प्रभावी अनुप्रयोग के लिए, पीड़ितों के उपयुक्त समूह का निर्धारण करना आवश्यक है। नैदानिक ​​​​अनुभव से पता चलता है कि निम्नलिखित तथाकथित सीमावर्ती मामलों में, चोटों की गंभीरता को नियंत्रित करने की रणनीति का पालन किया जाना चाहिए।

ए1एस> 2 के साथ वक्षीय चोट की उपस्थिति में आईएसएस> 20 के साथ पॉलीट्रामा।

पेट की गुहा या श्रोणि के अंगों को नुकसान की उपस्थिति में पॉलीट्रामा (एआईएस आई 3 स्केल के अनुसार) और रक्तचाप के साथ सदमे की उपस्थिति< 90 мм рт.ст.

आईएसएस के साथ पॉलीट्रामा> 40 बिना वक्ष चोट के।

एक्स-रे परीक्षा के अनुसार द्विपक्षीय फुफ्फुसीय संलयन।

इसके अलावा, निम्नलिखित नैदानिक ​​विकल्प उन रोगियों की पहचान करने में मदद कर सकते हैं जिनके लिए ईटीसी सबसे अच्छा विकल्प नहीं है।

पीड़ितों की स्थिति के पुनर्जीवन और स्थिरीकरण में कठिनाइयाँ, जब अस्थिर हेमोडायनामिक्स की अवधि 2 घंटे से अधिक रहती है।

थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के साथ कोगुलोपैथी< 90 тыс.

अल्प तपावस्था (<32°).

टीबीआई< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

संचालन का अनुमानित समय 6 घंटे से अधिक।

मुख्य धमनी को नुकसान और हेमोडायनामिक अस्थिरता।

प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया (इंटरलेप्टिन -6> 80 पीजी / मिमी तीसरी डिग्री में)।

चोटों की गंभीरता की निगरानी करते समय ट्रूमेटोलॉजिस्ट की विशिष्ट क्रियाएं इस प्रकार हैं। जब एक गंभीर रूप से घायल व्यक्ति को भर्ती कराया जाता है, तब भी प्राथमिकता पेट, छोटे श्रोणि, छाती और मस्तिष्क के आंतरिक अंगों के संचालन की होती है। हालाँकि, इस ऑपरेशन को 2 और असाधारण मामलों में, 3 चरणों में भी विभाजित किया गया है। पहले चरण में, स्थिति के न्यूनतम स्थिरीकरण (बीपी 90 मिमी एचजी, पल्स 120 प्रति मिनट) के साथ, फुफ्फुस गुहा को न्यूमो- या हेमोथोरैक्स को खत्म करने के लिए निकाला जाता है, फिर अस्थायी रूप से रक्तस्राव वाहिकाओं (प्लीहा पेडीकल्स, किडनी) के क्लैम्पिंग के साथ लैपरोटॉमी क्लैम्प्स (क्लिप), लीवर फटने को बंद कर दिया जाता है, क्षतिग्रस्त आंत को हटा दिया जाता है और मुक्त उदर गुहा से अलग कर दिया जाता है। घाव में, केवल त्वचा को एक सतत सीवन के साथ सीवन किया जाता है। उसके बाद, पुनर्जीवन जारी है। यदि रोगी की स्थिति को स्थिर करना संभव है, तो 24-36 घंटों के बाद उसे वापस ऑपरेटिंग रूम में ले जाया जाता है, घाव को खोला जाता है और सर्जिकल उपचार का दूसरा चरण किया जाता है - स्प्लेनेक्टोमी, लीवर और आंतों के घावों को पूरी तरह से टांके लगाकर लैपरोटोमिक घाव से।

पहले चरण में मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम को नुकसान प्लास्टर स्प्लिंट्स, फीमर के फ्रैक्चर और निचले पैर के साथ तय किया जाता है - रॉड बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ। अत्यंत गंभीर रूप से बीमार रोगियों में घाव और खुले फ्रैक्चर का शल्य चिकित्सा द्वारा इलाज नहीं किया जाता है, लेकिन केवल एंटीसेप्टिक्स से धोया जाता है, दृश्यमान विदेशी निकायों को हटा दिया जाता है, किनारों को एंटीबायोटिक दवाओं के साथ चिपकाया जाता है और एंटीसेप्टिक्स के साथ पट्टियों के साथ कवर किया जाता है। अंगों की दर्दनाक टुकड़ी के मामले में, मुख्य जहाजों पर क्लैंप लगाए जाते हैं, घावों का इलाज हाइड्रोजन पेरोक्साइड और एंटीसेप्टिक्स के साथ किया जाता है, उन्हें एंटीबायोटिक दवाओं के साथ चिपकाया जाता है और एंटीसेप्टिक्स के साथ ड्रेसिंग लागू किया जाता है। उसके बाद, गहन चिकित्सा जारी है। खुले फ्रैक्चर का सर्जिकल उपचार, इन ऑपरेशनों के बीच 2-3 घंटे के ब्रेक के साथ पेट की चोटों के लिए ऑपरेशन के दूसरे चरण के 24-36 घंटे बाद विच्छेदन भी किया जाता है, खासकर अगर लैपरोटॉमी के दौरान दबाव में गिरावट देखी गई हो। 2 और 3 ब्रिगेड द्वारा एक साथ संचालन की अनुमति नहीं है।

बंद फ्रैक्चर के लिए जलमग्न ऑस्टियोसिंथेसिस को 6-8 दिनों के लिए स्थगित कर दिया जाता है, पीड़ित की देखभाल को सुविधाजनक बनाने और उसे अधिक गतिशीलता देने के लिए 3-5 वें दिन फीमर और निचले पैर के न्यूनतम इनवेसिव इंट्रामेडुलरी ऑस्टियोसिंथेसिस की अनुमति दी जाती है।

दुर्लभ एट अल। (2002) ने एक अपेक्षाकृत सरल आरेख का प्रस्ताव दिया जिसमें पॉलीट्रामा (चित्र 3-1) के रोगियों में लंबी हड्डी के फ्रैक्चर के इलाज के लिए एल्गोरिथ्म दिखाया गया है।



चावल। 3-1. स्थिति की गंभीरता (रारा एट अल।, 2002 के अनुसार, परिवर्तनों के साथ) के आधार पर पॉलीट्रामा के रोगियों को देखभाल प्रदान करने के लिए एल्गोरिदम।


पॉलीट्रामा के रोगियों में बड़े फ्रैक्चर के उपचार के लिए इस तरह के लचीले दृष्टिकोण के उपयोग से समग्र जटिलताओं में उल्लेखनीय कमी आई है। इस प्रकार, एआरडीएस के मामले 40 से 15-20% तक कम हो गए, निमोनिया और सेप्सिस - 2 गुना से अधिक। तदनुसार, मृत्यु दर में भी कमी आई।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आर्थोपेडिक चोटों का नियंत्रण मौलिक रूप से नई स्थिति नहीं है। पिछले 15-20 वर्षों में प्रभावित घरेलू वैज्ञानिकों के लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण को बढ़ावा दिया गया है। के नाम पर सेंट पीटर्सबर्ग रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ इमरजेंसी मेडिसिन के वैज्ञानिकों द्वारा एक महान योगदान दिया गया था। यू.यू. Dzhanelidze (यू.एन. त्सिबिन, यू.बी. शापोट, एमवी ग्रिनेव, एस.एफ. बैगनेंको) और सैन्य चिकित्सा अकादमी के सैन्य क्षेत्र सर्जरी विभाग (यू.ए. एरीखिन, ई.के. गुमानेंको), जिन्होंने विभिन्न चिकित्सीय और सामरिक योजनाएं बनाईं पीड़ितों को उनकी स्थिति की गंभीरता के आधार पर संयुक्त आघात के साथ सहायता प्रदान करने के लिए। आपातकालीन चिकित्सा के अनुसंधान संस्थान में इसी तरह के विकास किए जा रहे हैं। एन.वी. 1975 से स्किलीफोसोव्स्की (वी.पी. ओखोत्स्की, एल.जी. क्लोपोव, वी.ए. सोकोलोव, ई.आई. ब्यालिक)।

हनोवेरियन स्कूल ऑफ पॉलीट्रामा की योग्यता, जिसने 1990 में "क्षति नियंत्रण" की अवधारणा का प्रस्ताव रखा, न केवल नैदानिक ​​अनुभव के आधार पर नियंत्रण रणनीति की पुष्टि है, बल्कि फेफड़ों में प्रतिरक्षाविज्ञानी, जैव रासायनिक, रूपात्मक परिवर्तनों के गहन अध्ययन पर भी है। , जिसने चोटों के विभिन्न संयोजनों और रोगी की स्थिति की गंभीरता के आधार पर उपचार रणनीति की पसंद को निष्पक्ष रूप से उचित ठहराना संभव बना दिया।

वी.ए. सोकोलोव
एकाधिक और संयुक्त चोटें

« © वी.ए. सोकोलोव, 2005 "डैमेज कंट्रोल" - क्रिटिकल पॉलीट्रूमा वी.ए. के साथ रोगियों के उपचार की आधुनिक अवधारणा। सोकोलोव मॉस्को रिसर्च इंस्टीट्यूट...»

© वी.ए. सोकोलोव, 2005

"क्षति नियंत्रण" - आधुनिक

पीड़ितों के साथ उपचार की अवधारणा

क्रिटिकल पॉलीट्रामा

वी.ए. सोकोलोव

आपातकालीन चिकित्सा के मास्को अनुसंधान संस्थान

उन्हें। एन.वी. स्किलीफोसोव्स्की

पॉलीट्रामा पीड़ितों की देखभाल में सुधार करना सबसे अधिक में से एक है

आधुनिक आघात विज्ञान के वास्तविक कार्य, चूंकि पॉलीट्रामा युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में मृत्यु का मुख्य कारण है और रूसी आबादी के निर्वासन में योगदान करते हैं।

20वीं शताब्दी के उत्तरार्ध में गंभीर चोटों के उपचार में महत्वपूर्ण प्रगति की अवधि थी, मुख्यतः पश्चिम के विकसित देशों में। घातक परिणाम वाले पॉलीट्रामा के मामलों की संख्या में 2 गुना या उससे अधिक की कमी आई, स्थायी विकलांगता के मामलों की संख्या में समान मात्रा में कमी आई, और उपचार की अवधि 4 गुना कम हो गई।

80 के दशक की शुरुआत में, तत्काल (तत्काल) कुल देखभाल (प्रारंभिक कुल कार - ईटीसी) की अवधारणा प्रस्तावित की गई थी, जिसमें पहले 24 घंटों में पेट और हड्डी रोग दोनों की सभी चोटों का शल्य चिकित्सा उपचार शामिल था।

चोटों की गंभीरता और सीमा की परवाह किए बिना पीड़ितों के सभी समूहों में इस अवधारणा को सार्वभौमिक रूप से लागू किया गया था। ऑस्टियोसिंथेसिस के नए तरीकों के विकास से सफलता मिली थी - शुरुआत में एओ-एएसआईएफ के सिद्धांतों के अनुसार स्थिर, और फिर लंबी हड्डियों के न्यूनतम इनवेसिव लॉक करने योग्य ऑस्टियोसिंथेसिस।

ऑस्टियोसिंथेसिस के बाद, मरीज मोबाइल बन गए, फ्रैक्चर ज़ोन से दर्द के आवेग बंद हो गए और रक्तस्राव बंद हो गया। एक आर्थिक प्रभाव भी पड़ा, क्योंकि इलाज का समय कई गुना कम हो गया था।

हालांकि, 1980 के दशक के अंत में, यह स्पष्ट हो गया कि ईटीसी एक सार्वभौमिक प्रणाली नहीं है और केवल उन रोगियों में प्रभावी है जिन्हें गंभीर चोटें नहीं हैं (हालांकि वे बहुमत बनाते हैं)। नोलिट्रामा की शुरुआती अवधि में लंबी अवधि की शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं में मृत्यु हो गई, विशेष रूप से महत्वपूर्ण थोरैसिक, पेट और क्रानियोसेरेब्रल चोटों के साथ।

पीड़ितों की मृत्यु इन ऑपरेशनों के दौरान चोट लगने के बाद पहले घंटों में और 5-7 वें दिन - विकसित गंभीर जटिलताओं से हुई: वयस्क श्वसन संकट सिंड्रोम, कई अंग विफलता, निमोनिया, सेप्सिस।

सबसे गंभीर पॉलीट्रामा के उपचार के परिणामों में सुधार करने के लिए, 1990 में हनोवर स्कूल ऑफ पॉलीट्रामा ने तथाकथित "क्षति नियंत्रण" (क्षति नियंत्रण) की एक प्रणाली का प्रस्ताव दिया, जिसके अनुसार दोनों आंतरिक अंगों की चोटों का शल्य चिकित्सा उपचार और मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम को दो चरणों में विभाजित किया गया है: पहले दिन में, न्यूनतम जीवन रक्षक शॉर्ट ऑपरेशन जैसे डीकंप्रेसिव ट्रिफ़िनेशन या खोपड़ी के मिनी-ट्रेपनेशन को एपि- और सबड्यूरल हेमटॉमस, बुलेटिन ऑफ़ ट्रॉमेटोलॉजी और ऑर्थोपेडिक्स के साथ लैपरोटॉमी के लिए किया जाता है। एन.एन. प्रायरोव। 2005, नंबर 1, पीपी। 81-84, तिल्ली के पेडिकल पर क्लैम्प लगाकर और लीवर के फटने के टैम्पोनैड, पंचर एपिसिस्टोमी, आदि, और बड़ी हड्डियों के फ्रैक्चर, मुख्य रूप से जांघ को बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ स्थिर किया जाता है। तब पीड़ित को गहन चिकित्सा से गुजरना पड़ता है जब तक कि हेमोडायनामिक और होमियोस्टेसिस के अन्य संकेतक पूरी तरह से स्थिर नहीं हो जाते हैं, और 1-2 दिनों के बाद, आंतरिक अंगों पर पुनर्निर्माण संचालन किया जाता है, और 5-7 दिनों के बाद और बाद में, लंबी हड्डियों के फ्रैक्चर का न्यूनतम इनवेसिव ऑस्टियोसिंथेसिस होता है। प्रदर्शन किया। इस रणनीति ने गंभीर पॉलीट्रॉमा के परिणामों में काफी सुधार किया और पीड़ितों के जीवन और स्वास्थ्य को बचाने की अनुमति दी, जिन्हें पहले निराशाजनक माना जाता था। पेट, वक्ष, क्रानियोसेरेब्रल, रीढ़ की हड्डी और आर्थोपेडिक चोटों के लिए अलग "क्षति नियंत्रण" प्रोटोकॉल की पहचान की गई है, जिन्हें उपयुक्त संक्षेप प्राप्त हुए हैं - उदाहरण के लिए, डीसीएस (क्षति नियंत्रण सर्जरी - "क्षति नियंत्रण"

उदर और वक्ष गुहा), डीसीओ (क्षति नियंत्रण आर्थोपेडिक्स - मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम का "क्षति नियंत्रण")।

शब्द "क्षति नियंत्रण" अभी भी अधिकांश घरेलू ट्रॉमेटोलॉजिस्ट के लिए बहुत कम ज्ञात है, और अभी भी दो या तीन सर्जनों की टीमों द्वारा पॉलीट्रामा के रोगियों पर ऑपरेशन करने के लिए, निम्न रक्तचाप के साथ विच्छेदन करने के लिए, फीमर के खुले ऑस्टियोसिंथेसिस करने के लिए अभी भी सिफारिशें हैं। अत्यधिक गंभीर मस्तिष्क की चोट, आदि के मामले में। इस राय पर विचार करना एक भ्रम है कि अतिरिक्त आघात के बावजूद सर्जिकल हस्तक्षेप सदमे-विरोधी उपाय हैं। वास्तव में, कोई भी ऑपरेशन आक्रामकता है और कुछ हद तक रोगी की स्थिति को खराब कर देता है। पॉलीट्रामा के साथ खून बहने वाले रोगी में, यहां तक ​​​​कि एक छोटी सी शल्य चिकित्सा रक्त हानि भी घातक हो सकती है।

एआईएस (संक्षिप्त चोट स्केल) के अनुसार चोटों की गंभीरता के आकलन के अनुसार, वर्तमान में अधिकांश देशों में स्वीकार किए जाते हैं, वे चोटें जो 25% या उससे अधिक की घातकता देती हैं, उन्हें गंभीर माना जाता है। इनमें शामिल हैं, उदाहरण के लिए, 80 सेमी से अधिक इंट्राक्रैनील हेमेटोमा, द्विपक्षीय बड़े हेमोथोरैक्स, 1500 मिलीलीटर से अधिक हेमोपेरिटोनियम के साथ कई यकृत टूटना, संयुक्त टूटने के साथ कई अस्थिर श्रोणि फ्रैक्चर, और छह संरचनात्मक क्षेत्रों (संरचनाओं) में से प्रत्येक में समान घाव शामिल हैं। मानव शरीर। ये चोटें 5 के एआईएस स्कोर के अनुरूप हैं। एक ही स्थिति तब विकसित होती है जब पीड़ित को एक ही समय में 4 के एआईएस स्कोर के साथ दो या दो से अधिक चोटें आती हैं, अर्थात। जीवन-धमकी देने वाली चोटें।

"क्षति नियंत्रण" प्रणाली की शुरूआत का आधार XX सदी के 80-90 के दशक में पॉलीट्रामा के रोगियों में किए गए प्रतिरक्षाविज्ञानी अध्ययन थे। इन अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, क्षति, i. ऊतकों का विनाश, प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स की कुल एकाग्रता में वृद्धि के साथ एक स्थानीय भड़काऊ प्रतिक्रिया (एमआईआर) का कारण बनता है। साइटोकिन्स का स्तर नरम ऊतकों और हड्डियों को नुकसान की डिग्री से संबंधित है। एमवीओ पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स को सक्रिय करता है, जो केशिका एंडोथेलियल कोशिकाओं से जुड़ता है और मुक्त ऑक्सीजन रेडिकल्स और प्रोटीज की रिहाई को उत्तेजित करता है, जिसके परिणामस्वरूप पोत की दीवार को नुकसान होता है, जिससे अंतरालीय शोफ होता है। इन सभी प्रक्रियाओं को विदेशों में मल्टीपल ऑर्गन डिसफंक्शन सिंड्रोम (MODS) के रूप में जाना जाता है, और हमारे देश में प्रसार इंट्रावास्कुलर कोगुलेशन सिंड्रोम (DIC) के रूप में जाना जाता है, जिसे Acad द्वारा गहराई से विकसित किया गया है। ए.पी. वोरोब्योव और उनका स्कूल। प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स और क्षतिग्रस्त कोशिकाओं के उत्पादों की रिहाई प्रणाली बनाती है। एन.एन. प्रायरोव। 2005, नंबर 1, पीपी। 81-84 nye भड़काऊ परिवर्तन, जो इस्केमिक रोगियों की उपस्थिति से सुगम है। मृत और संक्रमित ऊतक। यह पूर्ण आघात वाले रोगियों में संक्रामक जटिलताओं (मुख्य रूप से निमोनिया) की उच्च आवृत्ति और वयस्क श्वसन संकट सिंड्रोम, प्रारंभिक कई अंग विफलता आदि जैसी विशिष्ट जटिलताओं की व्याख्या करता है।

व्यवहार में "क्षति नियंत्रण" लागू करने के लिए, तीन कारकों का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन किया जाना चाहिए:

1) प्रारंभिक चोट की गंभीरता ("पहली हिट" - पहली हिट);

2) रोगी का जैविक संविधान (उम्र, शरीर का वजन, सहवर्ती रोग);

3) आवश्यक आघात संचालन की संख्या, उनकी अपेक्षित अवधि और आघात (रक्त हानि)। ये ऑपरेशन गंभीर रूप से घायलों के लिए "दूसरा झटका" (दूसरा हिट) है।

"दूसरा झटका" की घातक कार्रवाई के गहरे तंत्र को पूरी तरह से समझा नहीं गया है, लेकिन यह स्पष्ट है कि वे सूक्ष्म संवहनी क्षति के साथ प्रणालीगत सूजन की विशेषता है, मुख्य रूप से फेफड़ों के अंतरालीय शोफ में वृद्धि, और कई अंग विफलता। यह उन मामलों की व्याख्या कर सकता है जब गंभीर रूप से घायल रोगियों में, जिन्होंने कई ऑपरेशन किए, रक्त की हानि को औपचारिक रूप से दाता के रक्त के आधान द्वारा भर दिया गया था, एसिड-बेस और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन बहाल किया गया था, हालांकि, एक घातक परिणाम के साथ गंभीर जटिलताएं 1-2 के बाद विकसित होती हैं। दिन।

प्रयोगशाला प्रौद्योगिकी में प्रगति के साथ, आघात और ऑपरेटिव प्रक्रियाओं के लिए भड़काऊ प्रतिक्रिया की मात्रा निर्धारित करना संभव हो रहा है। सूजन के मार्कर साइटोकिन्स (इंटरल्यूकिन्स) हैं। सबसे विश्वसनीय मार्कर इंटरल्यूकिन -6 था, जिसका उपयोग डीआईसी के विकास की भविष्यवाणी करने के लिए किया जा सकता है।

आर्थोपेडिक्स में "क्षति नियंत्रण" की अवधारणा का उपयोग केवल फीमर के फ्रैक्चर के लिए किया जाता है, पूर्वकाल और पीछे के अर्धवृत्त को नुकसान के साथ श्रोणि, निचले छोरों की लंबी हड्डियों के कई फ्रैक्चर, फीमर के उभार, टिबिया। मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की चोट किन क्षेत्रों में संयुक्त है, इसका बहुत महत्व है। सबसे अधिक, चोट के परिणाम और जटिलताओं का विकास बंद छाती आघात और क्रानियोसेरेब्रल आघात से प्रभावित होता है।

गंभीर बंद छाती का आघात हमेशा फेफड़े के पैरेन्काइमा को नुकसान के साथ होता है, जिसका सभी मामलों में एक्स-रे द्वारा पता नहीं लगाया जा सकता है। फीमर और निचले पैर के फ्रैक्चर फुफ्फुसीय परिसंचरण के वसा एम्बोलिज्म के साथ होते हैं, जो फुफ्फुसीय विकारों को बढ़ाता है। बॉस एट अल। पता चला है कि मेडुलरी कैनाल के रीमिंग के साथ फीमर के अंतःस्रावी ऑस्टियोसिंथेसिस, चोट के बाद पहले दिन किया जाता है, तेजी से वसा एम्बोलिज़ेशन को बढ़ाता है, इसलिए ऐसे पीड़ितों में वयस्क श्वसन संकट सिंड्रोम और निमोनिया गैर-संचालित रोगियों की तुलना में अधिक बार विकसित होते हैं।

यदि एक रोगी, फीमर और टिबिया के फ्रैक्चर के साथ, एक गंभीर क्रानियोसेरेब्रल चोट है, तो शुरुआती ऑस्टियोसिंथेसिस के साथ, सेरेब्रल छिड़काव कम हो जाता है और क्षतिग्रस्त मस्तिष्क का एक अतिरिक्त स्ट्रोक संभव है। यह उन मामलों की व्याख्या कर सकता है जब हिप ऑस्टियोसिंथेसिस के बाद एक रोगी को सहज श्वास में स्थानांतरित नहीं किया जा सकता है, जबकि ऑपरेशन से पहले वह अपने दम पर सांस ले रहा था।

ट्रामाटोलॉजी और हड्डी रोग के बुलेटिन। एन.एन. प्रायरोव। 2005, नंबर 1, पीपी। 81-84 "क्षति नियंत्रण" के प्रभावी अनुप्रयोग के लिए पीड़ितों के उपयुक्त समूह को निर्धारित करना आवश्यक है।

नैदानिक ​​​​अनुभव से पता चलता है कि निम्नलिखित तथाकथित "सीमा रेखा" मामलों में क्षति की गंभीरता को नियंत्रित करने की रणनीति का पालन करना उचित है:

AIS2 के साथ वक्षीय चोट की उपस्थिति में ISS20 के साथ पॉलीट्रामा। तीन सबसे गंभीर रूप से क्षतिग्रस्त क्षेत्रों के वर्ग के एआईएस स्कोर को जोड़कर एक आईएसएस स्कोर (चोट की गंभीरता स्कोर) प्राप्त किया जाता है। उदाहरण के लिए: छाती का संयुक्त आघात - फेफड़े के ऊतकों, न्यूमोथोरैक्स और न्यूमोमेडियास्टिनम (एआईएस = 4) को नुकसान के साथ दाईं ओर वी-आईएक्स पसलियों का फ्रैक्चर;

दाहिनी फीमर का बंद सुप्राकॉन्डिलर फ्रैक्चर (AIS=3); बाईं फीमर के डायफिसिस का बंद फ्रैक्चर (AIS=3); बाएं कंधे की गर्दन का बंद फ्रैक्चर (AIS=2)। ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 अंक।

पेट की गुहा या श्रोणि (एआईएस 3) के अंगों को नुकसान और बीपी 90 मिमी एचजी के साथ सदमे की उपस्थिति में पॉलीट्रामा। कला। उदाहरण के लिए: दोनों तरफ इस्चियाल हड्डियों के बंद फ्रैक्चर, श्रोणि के आधे हिस्से के ऊपर की ओर विस्थापन के साथ बाईं ओर sacroiliac जोड़ का टूटना (AIS=4); दाहिने कंधे का खुला फ्रैक्चर (AIS=3);

दाहिने अल्सर का बंद फ्रैक्चर (एआईएस = 2); शॉक II डिग्री। आईएसएस = 42 + जेड 2 = 25 अंक।

वक्ष चोट के बिना ISS40 के साथ पॉलीट्रामा। उदाहरण के लिए: मध्यम गंभीरता का मस्तिष्क संलयन, एपिड्यूरल हेमेटोमा 40 सेमी3 (एआईएस = 4); बंद पेट का आघात, प्लीहा का टूटना (एआईएस = 4); sacroiliac जोड़ का टूटना, जघन हड्डी का फ्रैक्चर (AIS=3); बाईं फीमर के डायफिसिस का बंद फ्रैक्चर (AIS=3);

बाएं पैर की दोनों हड्डियों का खुला फ्रैक्चर (AIS=3)। आईएसएस = 42 + 42 + जेड 2 = 41 अंक।

एक्स-रे परीक्षा के अनुसार द्विपक्षीय फुफ्फुसीय संलयन।

इसके अलावा, निम्नलिखित नैदानिक ​​विकल्प उन रोगियों की पहचान करने में मदद कर सकते हैं जिनके लिए ईटीसी सबसे अच्छा विकल्प नहीं है:

पीड़ितों की स्थिति के पुनर्जीवन और स्थिरीकरण में कठिनाइयाँ, जब अस्थिर हेमोडायनामिक्स की अवधि 2 घंटे से अधिक रहती है;

90x109l से नीचे थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के साथ कोगुलोपैथी;

हाइपोथर्मिया (टी32 डिग्री सेल्सियस);

8 अंक से कम या इंट्रासेरेब्रल हेमेटोमा के ग्लासगो कोमा स्कोर के साथ दर्दनाक मस्तिष्क की चोट;

संचालन की अपेक्षित अवधि 6 घंटे से अधिक है;

मुख्य धमनी को नुकसान और हेमोडायनामिक अस्थिरता;

प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया (इंटरल्यूकिन -6 80 पीजी / मिमी से अधिक ::)।

"क्षति नियंत्रण" रणनीति को लागू करते समय ट्रूमेटोलॉजिस्ट की विशिष्ट क्रियाएं इस प्रकार हैं। जब एक गंभीर रूप से घायल व्यक्ति को भर्ती कराया जाता है, तब भी पेट, छोटे श्रोणि, छाती और मस्तिष्क के आंतरिक अंगों के ऑपरेशन को प्राथमिकता दी जाती है।

हालाँकि, इन कार्यों के निष्पादन को भी दो में विभाजित किया गया है और, असाधारण मामलों में, तीन चरणों में। पहले चरण में, पीड़ित की स्थिति के न्यूनतम स्थिरीकरण (90 मिमी एचजी के स्तर पर रक्तचाप, नाड़ी 120 प्रति मिनट) के साथ, फुफ्फुस गुहा को न्यूमो- या हेमोथोरैक्स को खत्म करने के लिए निकाला जाता है, फिर रक्तस्राव वाहिकाओं के क्लैम्पिंग के साथ लैपरोटॉमी ( प्लीहा, गुर्दे) अस्थायी क्लैंप (क्लिप के साथ) के साथ, यकृत के टूटने को प्लग किया जाता है, क्षतिग्रस्त आंत को हटा दिया जाता है और बुलेटिन ऑफ ट्रूमैटोलॉजी एंड ऑर्थोपेडिक्स। एन.एन. प्रायरोव। 2005, नंबर 1, पीपी। 81-84 मुक्त उदर गुहा से पृथक है। घाव में, केवल त्वचा को एक सतत सीवन के साथ सीवन किया जाता है। उसके बाद, पुनर्जीवन जारी है। यदि रोगी की स्थिति को स्थिर करना संभव है, तो 24-36 घंटों के बाद उसे फिर से ऑपरेटिंग कमरे में ले जाया जाता है, लैपरोटोमिक घाव खोला जाता है और सर्जिकल उपचार का दूसरा चरण किया जाता है - स्प्लेनेक्टोमी, यकृत के घावों का सिवनी, आंतों के घाव पूरी तरह से लैपरोटोमिक घाव की सिलाई।

पहले चरण में मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम को नुकसान प्लास्टर स्प्लिंट्स, फीमर के फ्रैक्चर और निचले पैर के साथ तय किया जाता है - रॉड बाहरी निर्धारण उपकरणों के साथ।

अत्यंत गंभीर रोगियों में घाव और खुले फ्रैक्चर सर्जिकल उपचार के अधीन नहीं होते हैं, लेकिन केवल एंटीसेप्टिक्स से धोए जाते हैं, दृश्यमान विदेशी निकायों को हटा दिया जाता है, किनारों को एंटीबायोटिक दवाओं के साथ चिपकाया जाता है और एंटीसेप्टिक्स के साथ पट्टियों के साथ कवर किया जाता है। अंगों की दर्दनाक टुकड़ी के मामले में, मुख्य जहाजों पर क्लैंप लगाए जाते हैं, घावों का इलाज हाइड्रोजन पेरोक्साइड और एंटीसेप्टिक्स के साथ किया जाता है, उन्हें एंटीबायोटिक दवाओं के साथ चिपकाया जाता है और एंटीसेप्टिक्स के साथ ड्रेसिंग लागू किया जाता है। उसके बाद, गहन चिकित्सा जारी है।

खुले फ्रैक्चर का सर्जिकल उपचार, पेट की चोटों के लिए ऑपरेशन के दूसरे चरण के 24 घंटे बाद विच्छेदन भी किया जाता है, इन ऑपरेशनों के बीच 2-3 घंटे का ब्रेक लिया जाता है, खासकर अगर लैपरोटॉमी के दौरान दबाव में गिरावट देखी गई हो। सर्जनों की दो या तीन टीमों द्वारा एक साथ कोई भी ऑपरेशन करने को बाहर रखा गया है।

बंद फ्रैक्चर के लिए जलमग्न ऑस्टियोसिंथेसिस को 6-8 वें दिन स्थगित कर दिया जाता है, लेकिन पीड़ित की देखभाल को सुविधाजनक बनाने और उसे अधिक गतिशीलता देने के लिए फीमर और निचले पैर के न्यूनतम इनवेसिव इंट्रामेडुलरी ऑस्टियोसिंथेसिस को तीसरे दिन अनुमति दी जाती है।

दुर्लभ एट अल। एक अपेक्षाकृत सरल योजना प्रस्तावित की जो पॉलीट्रामा (नीचे देखें) वाले रोगियों में लंबी हड्डियों के फ्रैक्चर के उपचार के लिए एल्गोरिदम को दर्शाती है।

पॉलीट्रामा के रोगियों में "बड़े फ्रैक्चर" के उपचार के लिए इस तरह के लचीले दृष्टिकोण के उपयोग ने सामान्य जटिलताओं की घटनाओं को काफी कम कर दिया है। इस प्रकार, वयस्क श्वसन संकट सिंड्रोम की आवृत्ति 40 से 15-20%, निमोनिया और सेप्सिस - 2 गुना से अधिक कम हो गई। तदनुसार, मृत्यु दर में भी कमी आई।

यह कहा जाना चाहिए कि "आर्थोपेडिक चोटों का नियंत्रण" मौलिक रूप से नया प्रावधान नहीं है। पिछले 15-20 वर्षों में घरेलू वैज्ञानिकों द्वारा पीड़ितों के इलाज के लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण को बढ़ावा दिया गया है। सेंट पीटर्सबर्ग के विशेषज्ञों द्वारा इस समस्या के विकास में एक बड़ा योगदान दिया गया था। आई.आई. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) और सैन्य चिकित्सा अकादमी के सैन्य क्षेत्र सर्जरी विभाग (I.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), जिन्होंने सहायता प्रदान करने के लिए विभिन्न चिकित्सीय और सामरिक योजनाएं बनाईं संयुक्त आघात वाले पीड़ितों के लिए, उनकी स्थिति की गंभीरता के आधार पर। इसी तरह के विकास 1975 से मॉस्को रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ इमरजेंसी मेडिसिन के नाम पर चल रहे हैं। एन.वी. स्किलीफोसोव्स्की (वी.पी. ओखोट्स्की, एल.जी. क्लोपोव, वी.ए. सोकोलोव, ई.आई. ब्यालिक)। 1990 में "क्षति नियंत्रण" की अवधारणा को सामने रखने वाले पॉलीट्रामा के हनोवर स्कूल के प्रतिनिधियों की योग्यता यह है कि उन्होंने न केवल नैदानिक ​​अनुभव के आधार पर, बल्कि प्रतिरक्षा प्रणाली में परिवर्तन के गहन अध्ययन के आधार पर इस रणनीति की पुष्टि की। , जैव रासायनिक परिवर्तन, फेफड़ों में रूपात्मक परिवर्तन। , जिससे चोटों के विभिन्न संयोजनों और रोगी की स्थिति की गंभीरता के आधार पर उपचार की रणनीति की पसंद को स्पष्ट करना संभव हो गया।

ट्रामाटोलॉजी और हड्डी रोग के बुलेटिन। एन.एन. प्रायरोव। 2005, नंबर 1, पीपी. 81-84

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निष्कर्ष 1. "क्षति नियंत्रण" जीवन के लिए खतरा और गंभीर पॉलीट्रामा के उपचार के लिए एक रणनीति है, जिसके अनुसार, पीड़ित की स्थिति की गंभीरता के आधार पर, वस्तुनिष्ठ संकेतकों द्वारा मूल्यांकन किया जाता है, प्रारंभिक अवधि में केवल उन तरीकों का उपयोग किया जाता है जो करते हैं रोगी की स्थिति में गंभीर गिरावट का कारण नहीं बनता है।

2. "आर्थोपेडिक क्षति नियंत्रण" छाती, खोपड़ी, पेट के अंगों और रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस की गंभीर चोटों की उपस्थिति में ISS के अनुसार 20 से अधिक बिंदुओं पर चोट की कुल गंभीरता वाले पीड़ितों के अधीन है।

3. मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के आघात विज्ञान में "क्षति नियंत्रण" में दो चरण होते हैं। पहले चरण में, चोट के क्षण से 24 घंटों के भीतर, गंभीर स्थिति में पीड़ितों को प्लास्टर कास्ट और बाहरी निर्धारण के साथ फ्रैक्चर के स्थिरीकरण के साथ न्यूनतम दर्दनाक लाभ (दूसरा मस्तिष्क और पेट के आंतरिक अंगों पर ऑपरेशन के बाद) दिया जाता है। उपकरण, जिसके बाद गहन चिकित्सा। रोगी की स्थिति (दूसरे चरण) के पूर्ण स्थिरीकरण के साथ चोट के बाद 6-8 वें दिन आंतरिक अस्थिसंश्लेषण किया जाता है।

4. प्रारंभिक चरण में अत्यंत गंभीर रोगियों में, सर्जनों की दो या तीन टीमों द्वारा ऑपरेशन को बाहर रखा जाता है; यदि एक न्यूनतम ऑपरेशन के दौरान भी रोगी की स्थिति खराब हो जाती है, तो गहन देखभाल जारी रखने के लिए ऑपरेशन के बीच एक ब्रेक बनाया जाता है।

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