सबक्लेवियन धमनी पर सर्जरी के लिए मुख्य स्थितियों में से एक (ए. सबक्लेविया) -व्यापक पहुंच, जिसके लिए हंसली या उसके चौराहे का आंशिक उच्छेदन करना आवश्यक है।
सबसे अधिक बार, एक धनुषाकार चीरा का उपयोग किया जाता है। जेनेलिद्ज़ेया टी-आकार का कट साथ में पेत्रोव्स्की(चित्र 8-2)।
द्वारा पहुंच जेनेलिद्ज़े
चीरा सबक्लेवियन धमनी को सबसे अच्छा मार्ग प्रदान करता है क्योंकि यह एक्सिलरी धमनी में जाता है।
तकनीक। त्वचा का चीरा स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ से 1-2 सेंटीमीटर बाहर की ओर शुरू होता है और हंसली के ऊपर स्कैपुला की कोरैकॉइड प्रक्रिया तक ले जाया जाता है। यहां से, चीरा रेखा डेल्टोइड-छाती परिखा के साथ नीचे की ओर मुड़ जाती है (सल्कस डेल्टोइडोपेक्टोरेलिस) 5-6 सेमी से अधिक। त्वचा के माध्यम से कटी हुई परत, अपनी प्रावरणी (प्रावरणी कोली प्रोप्रिया)और आंशिक रूप से पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी (यानी पेक्टोरलिस मेजर)।हंसली की पूर्वकाल सतह पर, पेरीओस्टेम को विच्छेदित किया जाता है और हड्डी के एक छोटे से हिस्से को एक रास्प से अलग किया जाता है, जिसे आरी से काटा जाता है। जिल्ली।इसके बाद, पेरीओस्टेम और सबक्लेवियन पेशी की पिछली परत को विच्छेदित किया जाता है (यानी सबक्लेवियस)।ज़ख्म की गहराई में वो सबसे पहले ढूंढते हैं
चावल। 8-2. सबक्लेवियन धमनी तक सर्जिकल पहुंच। 1 - द्वारा पेत्रोव्स्की, 2 - द्वारा जेनेलिडेज़।(से: ओस्ट्रोवरहो जी.ई., लुबोट्स्की डी.एन., बोमाश वाईएम।ऑपरेटिव सर्जरी तथास्थलाकृतिक शरीर रचना विज्ञान। - एम, 1996।)
ला सबक्लेवियन नस (वी। सबक्लेविया),पूर्वकाल स्केलीन पेशी के सामने स्थित (यानी स्केलेनस पूर्वकाल)।फ्रेनिक तंत्रिका के साथ पूर्वकाल स्केलीन पेशी को अंदर की ओर धकेलते हुए, वे इंटरस्केलीन स्पेस के भीतर पाए जाते हैं (स्पैटियम इंटरस्केलेनम)सबक्लेवियन धमनी; इसके पार्श्व में ब्रेकियल प्लेक्सस की चड्डी हैं। एक्सिलरी धमनी में संक्रमण के दौरान डिस्टल सबक्लेवियन धमनी को अलग करने के लिए, क्लैविक्युलर-थोरैसिक प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है (प्रावरणी क्लैविपेक्टोरेलिस),पेक्टोरलिस माइनर के औसत दर्जे के किनारे को बेनकाब और पार करें (यानी पेक्टोरलिस माइनर)और इस प्रकार गर्दन के पार्श्व त्रिभुज के न्यूरोवस्कुलर बंडल के पास पहुंचें। ऑपरेशन के अंत के बाद, विच्छेदित उपक्लावियन पेशी और पेरीओस्टेम के सिरों को सुखाया जाता है। हंसली वर्गों का मिलान किया जाता है और टांके या बुनाई सुइयों के साथ सुरक्षित किया जाता है।
टी-आकार का उपयोग पेत्रोव्स्की
चीरा उपक्लावियन धमनी तक व्यापक पहुंच प्रदान करता है जब यह उरोस्थि के पीछे से बाहर आता है, साथ ही साथ अंतःस्रावी स्थान में भी। (स्पैटियम इंटरस्केलेनम)।
तकनीक।मुलायम ऊतकों का टी-आकार का परत-दर-परत चीरा बनाया जाता है। चीरा का क्षैतिज भाग, 10-14 सेमी लंबा, हंसली की पूर्वकाल सतह के साथ चलता है, और ऊर्ध्वाधर भाग पिछले चीरे के बीच से 5 सेमी नीचे उतरता है। कॉलरबोन को आरी से देखा जाता है जिलिआबीच में। उपक्लावियन पेशी को एक स्केलपेल से विच्छेदित किया जाता है। इसके बाद, धमनी को ऊपर बताए अनुसार अलग किया जाता है। बाईं ओर अवजत्रुकी धमनी तक पहुँचने पर,
आविष्कार दवा से संबंधित है, अर्थात् संवहनी और न्यूरोसर्जरी के लिए, और ब्राचियोसेफेलिक धमनियों के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों, उनके रोग संबंधी यातना और अतिरिक्त संपीड़न वाले रोगियों के उपचार में इस्तेमाल किया जा सकता है। आविष्कार का सार गर्दन की त्वचा के चीरे में निहित है, आंतरिक जुगुलर नस का औसत दर्जे का अपहरण, प्रीस्केलीन ऊतक का ऊपर और बाहर का अपहरण, लसीका नलिकाओं का बंधाव, फ़्रेनिक तंत्रिका के साथ पूर्वकाल स्केलीन पेशी का अपहरण , बंधाव और कशेरुक शिरा का संक्रमण। इस मामले में, गर्दन के चमड़े के नीचे की मांसपेशी के साथ त्वचा का चीरा 1-2 सेंटीमीटर ऊंचा और स्टर्नोक्लेविकुलर संयुक्त से हंसली के समानांतर और पार्श्व दिशा में 7-9 सेमी बनाया जाता है। स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के उरोस्थि और क्लैविक्युलर एब्डोमेन को उनके बीच स्थापित एक प्रतिकर्षक के साथ अलग किया जाता है। आंतरिक जुगुलर नस को औसत दर्जे का हटा दिया जाता है, प्रीस्केलिन ऊतक को ऊपर और बाहर की ओर खींचा जाता है। बाईं ओर वक्ष लसीका वाहिनी और दाईं ओर गौण लसीका नलिकाओं को बांधें और पार करें। स्कैपुलर-ह्यॉइड पेशी ऊपर और बाहर की ओर खींची जाती है, फ्रेनिक तंत्रिका के साथ पूर्वकाल स्केलीन पेशी को बाद में वापस ले लिया जाता है, कशेरुक शिरा को लिगेट और ट्रांसेक्ट किया जाता है। इस आविष्कार का उपयोग कशेरुक और अवजत्रुकी धमनियों को उन पर पुनर्निर्माण हस्तक्षेप करने की संभावना के साथ पर्याप्त रूप से जुटाएगा।
आविष्कार दवा से संबंधित है, विशेष रूप से न्यूरोसर्जरी के लिए, और ब्राचियोसेफेलिक धमनियों के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों, उनके रोग संबंधी यातना और अतिरिक्त संपीड़न वाले रोगियों के उपचार में इस्तेमाल किया जा सकता है।
वर्टेब्रल और सबक्लेवियन धमनियों पर पहला सर्जिकल हस्तक्षेप 1958 की है। ऑपरेशन में सबक्लेवियन धमनी के घावों के लिए शंटिंग हस्तक्षेप, छिद्र से एंडाटेरेक्टॉमी, या अवरुद्ध खंड I के बाईपास ग्राफ्टिंग शामिल थे, जब कशेरुका धमनी में शामिल होता है। रोग प्रक्रिया। कशेरुका धमनी पर हस्तक्षेप के मामले में स्टर्नोटॉमी के साथ उपक्लावियन धमनी और गर्भाशय ग्रीवा चीरा को तृतीय पसली के स्तर तक क्षति के मामले में थोरैको- या स्टर्नोटॉमी द्वारा धमनियों तक पहुंच की गई थी।
इन ऑपरेशनों का नुकसान पहुंच की आक्रामकता थी, जिसके कारण पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं और मृत्यु दर की एक उच्च घटना हुई।
बाद में, सुप्राक्लेविकुलर दृष्टिकोण के माध्यम से कशेरुका धमनी के पहले खंड के कछुआ या स्टेनोसिस के लिए एक ऑटोवेनस "पैच" का उपयोग करके धमनी प्लास्टर करने का प्रस्ताव किया गया था। पहुंच इस तथ्य में शामिल थी कि त्वचा में एक चीरा, प्लेटिस्मा और गर्दन की गहरी प्रावरणी के माध्यम से, यह हंसली के ठीक ऊपर और इसके समानांतर, इसके औसत दर्जे के भाग के प्रक्षेपण में किया जाता है। स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशियों के उरोस्थि और क्लैविक्युलर सिर को काट दिया गया था। पूर्व-कॉर्टिकल वसा ऊतक को बाद में हटा दिया गया था। पार्श्व कर्षण के दौरान संभावित क्षति को रोकने के लिए फ्रेनिक तंत्रिका को उजागर किया गया था और फाइबर में लपेटा गया था। आंतरिक जुगुलर नस को जुटाया गया था, और पूर्वकाल स्केलीन पेशी को स्थानांतरित किया गया था। सबक्लेवियन धमनी के I और II भाग, साथ ही थायरॉयड-सरवाइकल, कोस्टो-सरवाइकल ट्रंक और आंतरिक वक्ष धमनी की कल्पना की गई थी। कशेरुका धमनी को गतिमान करने के लिए, धमनी के आगे चलने वाली कशेरुक शिरा को लिगेट और ट्रांससेक्ट किया गया था।
इस दृष्टिकोण का नुकसान स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड और पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशियों के पूर्ण प्रतिच्छेदन के कारण उच्च स्तर की जटिलताएं हैं।
कशेरुक धमनी के समीपस्थ खंड तक ज्ञात पहुंच, जिसमें स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के क्लैविक्युलर पेट के चौराहे और उरोस्थि पेट के औसत दर्जे का अपहरण होता है। पूर्वकाल स्केलीन पेशी को भागों में विभाजित करने का प्रस्ताव दिया गया था: सी 4 कशेरुकाओं के स्तर से लेकर 1 पसली तक दुमदार रूप से ब्राचियल प्लेक्सस चड्डी के बीच से गुजरने वाले मांसपेशी फाइबर के छांटने के साथ। क्षति के मामले में वक्ष लसीका वाहिनी के अनिवार्य बंधन पर ध्यान आकर्षित किया गया था।
इस पहुंच का नुकसान यह है कि स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के आंशिक संक्रमण से पश्चात की अवधि में सिर की गतिशीलता में कमी हो सकती है (झुकना, झुकना, बगल की ओर मुड़ना); पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी का प्रतिच्छेदन - डायाफ्राम पक्षाघात और फेफड़े के हाइपोवेंटिलेशन के विकास के साथ फ्रेनिक तंत्रिका को संभावित नुकसान के लिए, और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के एक साथ चौराहे के साथ - ग्रीवा रीढ़ में गतिशीलता को प्रतिबंधित करने के लिए।
बाद में, रीढ़ की हड्डी-सामान्य स्लीप एनास्टोमोसिस के अनुप्रयोग के लिए कशेरुका धमनी के खंड I और सामान्य कैरोटिड धमनी तक पहुंच में सुधार किया गया था। यह सुझाव दिया गया था कि स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी को पार न करें, बल्कि आंतरिक गले की नस और योनि के पार्श्व अपहरण के साथ अपने दोनों एब्डोमेन को पक्षों तक फैलाएं। ऑपरेटिव एक्सेस ज़ोन में अवर थायरॉयड धमनी को पार किया गया था। सहानुभूति ट्रंक, सामान्य कैरोटिड धमनी के पीछे स्थित है और गैन्ग्लिया की "श्रृंखला" द्वारा दर्शाया गया है, कशेरुका धमनी का एक मील का पत्थर है। कशेरुका धमनी का अलगाव विशेष विनम्रता के साथ किया जाना चाहिए ताकि सहानुभूति ट्रंक को नुकसान न पहुंचे, जिससे पश्चात की अवधि में हॉर्नर सिंड्रोम का गठन हो सकता है। कशेरुका धमनी को लगभग छिद्र तक - सबक्लेवियन धमनी से, और दूर से - उस स्थान तक ले जाया जाता है जहां लंबी गर्दन की मांसपेशी का कण्डरा उस पर "फेंकता" है, इससे पहले कि कशेरुका धमनी C6 की अनुप्रस्थ प्रक्रिया के उद्घाटन में प्रवेश करती है। कशेरुका लंबी गर्दन की मांसपेशी के कण्डरा द्वारा सी -6 कशेरुका की अनुप्रस्थ प्रक्रिया के "अतिव्यापी" के मामले में, इसका प्रतिच्छेदन कशेरुका धमनी के पहले खंड के अतिरिक्त जुटाने की अनुमति देता है। उपक्लावियन धमनी के द्वितीय खंड या थायरॉयड-सरवाइकल ट्रंक की शाखा में इसके आरोपण के साथ कशेरुका धमनी के समीपस्थ खंड का पुनर्निर्माण करते समय, लेखक अभी भी आंशिक रूप से स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड को पार करते हैं और सबक्लेवियन धमनी के बेहतर दृश्य के लिए पूरी तरह से पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशियों को पार करते हैं। .
इस पहुंच का नुकसान एक "संकीर्ण" नहर के गठन और बाद में स्थित आंतरिक जुगुलर नस, और आरोपण के दौरान इसके आघात के कारण, उपक्लावियन धमनी के II खंड की पर्याप्त गतिशीलता और इसके साथ जोड़तोड़ की असंभवता है। कशेरुका धमनी के उपक्लावियन धमनी या थायरॉयड की शाखा के द्वितीय खंड में - ग्रीवा ट्रंक।
प्रस्तावित दृष्टिकोण के निकटतम दृष्टिकोण को अग्रपार्श्विक कहा जाता है। गर्दन की त्वचा और चमड़े के नीचे की मांसपेशी का चीरा स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के निचले-औसत दर्जे के किनारे के साथ 6 सेमी तक किया जाता है, यदि आवश्यक हो, तो इसे हंसली के ऊपरी किनारे के साथ बाद में बढ़ाया जाता है, अर्थात। "एल" - आकार। "दृष्टिकोण" स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के बीच पार्श्व रूप से और आंतरिक जुगुलर नस के बीच में किया जाता है। प्री-कॉर्टिकल ऊतक ऊपर और बाहर की ओर खींचा जाता है। पोस्टऑपरेटिव अवधि में लिम्फोरिया को रोकने के लिए स्कैपुलर-ह्यॉइड मांसपेशी, निचली थायरॉयड धमनी, बाईं ओर वक्ष लसीका वाहिनी और दाईं ओर सहायक लसीका नलिकाएं ट्रांसेक्ट की जाती हैं। फ्रेनिक तंत्रिका के साथ पूर्वकाल स्केलीन पेशी को बाद में वापस ले लिया जाता है। कशेरुक शिरा लिगेट और ट्रांसेक्टेड है। उपरोक्त को पूरा करने के बाद, कशेरुका धमनी के I खंड, उसके मुंह, साथ ही उपक्लावियन धमनी के I और II खंडों की कल्पना की जाती है। कशेरुका धमनी के I खंड के बाहर के हिस्से को जुटाने के लिए, C6 कशेरुका की अनुप्रस्थ प्रक्रिया की नहर में प्रवेश करने से पहले, अनुदैर्ध्य दिशा में लंबी गर्दन की मांसपेशी के एपोन्यूरोसिस को काटना आवश्यक है। हालांकि, कुछ मामलों में (˜10%), कशेरुका धमनी C6 कशेरुकाओं के ऊपर अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की नहर में प्रवेश करती है, जबकि यह C6 कशेरुका की अनुप्रस्थ प्रक्रिया की पूर्वकाल शाखा पर स्थित होती है, और ऊपर से ढकी होती है। लंबी गर्दन की मांसपेशी। ऐसे मामलों में, जब लंबी गर्दन की मांसपेशी को पार किया जाता है, तो इसके I खंड के बाहर के खंड के अलगाव के दौरान कशेरुका धमनी क्षतिग्रस्त हो सकती है। प्रीऑपरेटिव परीक्षा के दौरान अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की नहर में कशेरुका धमनी के प्रवेश के स्तर को स्थापित करना महत्वपूर्ण है। विशेष रूप से ध्यान रखा जाना चाहिए कि सहानुभूति ट्रंक और तारकीय नाड़ीग्रन्थि को नुकसान न पहुंचे, जो कशेरुका धमनी से सटे हुए हैं, जिससे पश्चात की अवधि में लगातार हॉर्नर सिंड्रोम का गठन हो सकता है - P.215-219]।
हालांकि, यह पहुंच उपक्लावियन धमनी के द्वितीय खंड को पर्याप्त रूप से जुटाने और "संकीर्ण" नहर के गठन और बाद में स्थित स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के "हस्तक्षेप" के कारण इसे हेरफेर करने की अनुमति नहीं देती है, उदाहरण के लिए, जब इस तरह के ऑपरेशन को प्रतिकृति के रूप में करते हैं सबक्लेवियन धमनी या उसकी शाखाओं में कशेरुका धमनी, सबक्लेवियन धमनी का सामान्य कैरोटिड धमनी में स्थानांतरण। इसके अलावा, विधि अपेक्षाकृत दर्दनाक है।
प्रस्तावित आविष्कार का उद्देश्य कम से कम आघात के साथ कशेरुक और उपक्लावियन धमनियों तक पहुंच की विधि की बहुमुखी प्रतिभा को बढ़ाना है।
समस्या को एक विधि द्वारा हल किया जाता है जिसमें यह तथ्य शामिल होता है कि गर्दन के चमड़े के नीचे की मांसपेशियों के साथ त्वचा का चीरा 1-2 सेंटीमीटर ऊंचा और स्टर्नोक्लेविकुलर संयुक्त से हंसली के समानांतर और पार्श्व दिशा में 7-9 सेमी बनाया जाता है। , स्टर्नोक्लेविक्युलर के स्टर्नल और क्लैविक्युलर एब्डोमेन, मास्टॉयड पेशी को उनके बीच एक प्रतिकर्षक की स्थापना के साथ पक्षों पर बांध दिया जाता है, आंतरिक जुगुलर नस को औसत दर्जे का हटा दिया जाता है, प्रीस्केल्टर्नरी ऊतक को ऊपर और बाहर की ओर खींचा जाता है, वक्ष लसीका वाहिनी बंधी होती है और बाईं ओर और दायीं ओर अतिरिक्त लसीका नलिकाओं को पार किया जाता है, स्कैपुलर-ह्योइड पेशी को ऊपर और बाहर की ओर खींचा जाता है, पूर्वकाल फ्रेनिक तंत्रिका को बाद में वापस ले लिया जाता है, और फिर कशेरुक शिरा को लिगेट और ट्रांसेक्ट किया जाता है।
उदाहरण 1. रोगी बी, 70 वर्षीय, प्रवेश पर लगातार चक्कर आने की शिकायत करता है, चलने में अस्थिरता, चलते समय गिर जाता है। अस्पताल में भर्ती होने से 9 महीने पहले उन्हें वर्टेब्रोबैसिलर बेसिन में इस्केमिक स्ट्रोक हुआ था। स्नायविक स्थिति में: बाईं ओर देखने पर छोटा चौड़ा क्षैतिज निस्टागमस। बाएं हाथ में एडियाडोकोकिनेसिस। चलते समय डगमगाता है। रोमबर्ग की स्थिति में - लहराते हुए, बंद आँखों से बाईं ओर गिरने की प्रवृत्ति के साथ। इरादे से उंगली का परीक्षण करता है और बाएं हाथ से ओवरशूट करता है। मस्तिष्क का एमआरआई: सेरिबैलम के बाएं गोलार्ध के पीछे-निचले हिस्सों में, मस्तिष्क के ऊतकों के ग्लियोसिस्टिक पुनर्गठन का 15 × 18 मिमी क्षेत्र होता है। एंजियोग्राम बाएं कशेरुका धमनी के मुंह के स्पष्ट स्टेनोसिस (80% तक) दिखाते हैं, इसके I खंड का लूप गठन। ऑपरेशन के बारे में एक निर्णय किया गया था - इसके निवारण के साथ बाईं कशेरुका धमनी के I खंड के लूप का उच्छेदन, कशेरुक-सबक्लेवियन एनास्टोमोसिस का थोपना। धमनी को त्वचा के चीरे द्वारा गर्दन के प्लैटिस्मा मांसपेशी के साथ 2 सेमी ऊंचा और स्टर्नोक्लेविकुलर संयुक्त से हंसली के समानांतर और पार्श्व दिशा में 7 सेमी तक पहुँचा गया था। स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के उरोस्थि और क्लैविक्युलर एब्डोमेन को उनके बीच डाला गया एक प्रतिकर्षक के साथ अलग किया गया था। आंतरिक जुगुलर नस को औसत दर्जे का हटा दिया गया था, प्रीस्केल्टर्नरी ऊतक को ऊपर और बाहर की ओर खींचा गया था। पश्चात की अवधि में लिम्फोरिया को रोकने के लिए, वक्ष लसीका वाहिनी को लिगेट किया गया था। स्कैपुलर-हाइडॉइड पेशी को ऊपर और बाहर की ओर खींचा गया था, फ्रेनिक तंत्रिका के साथ स्केलीन पूर्वकाल पेशी को बाद में वापस ले लिया गया था। कशेरुक शिरा को लिगेट और ट्रांसेक्ट किया गया था। कशेरुका धमनी के I खंड, उसके मुंह, और उपक्लावियन धमनी के I और II खंडों की भी कल्पना की गई थी। कशेरुका धमनी को ढंकने वाले सहानुभूति तंतुओं को विच्छेदित किया गया था, इसके ऊपर "कसना" समाप्त हो गया था - धमनी का संपीड़न समाप्त हो गया था, हालांकि, धमनी का एक स्पष्ट मोड़ बना रहा, हेमोडायनामिक्स को बदल रहा था, जिसके लिए धमनी लूप के स्नेह की आवश्यकता थी और वर्टेब्रल-सबक्लेवियन एनास्टोमोसिस का थोपना।
प्रारंभिक पश्चात की अवधि में, थोड़ा स्पष्ट बाएं तरफा हॉर्नर सिंड्रोम का गठन नोट किया गया था। नियंत्रण परीक्षा में, ऑपरेशन के 8 महीने बाद, चक्कर आने की गंभीरता कम हो गई, चाल स्थिर हो गई, गिरने की पुनरावृत्ति नहीं हुई, बाईं ओर हॉर्नर सिंड्रोम का प्रतिगमन नोट किया गया। सिर की मुख्य धमनियों की डुप्लेक्स स्कैनिंग के साथ: बाईं कशेरुका धमनी का व्यास 0.43 सेमी है, इसका कोर्स सीधा है, रैखिक रक्त प्रवाह वेग 25 सेमी / सेकंड है।
उदाहरण 2. रोगी आर., 58 वर्षीय, भर्ती होने पर चक्कर आने, चाल में अस्थिरता की शिकायत करता है। न्यूरोलॉजिकल स्थिति में: पक्षों को देखते हुए निस्टागमस सेट करें। रोमबर्ग की स्थिति में - स्पष्ट पार्श्वकरण के बिना चौंका देने वाला। दोनों हाथों से इरादे से अंगुलियों का परीक्षण करें। स्थानीय रूप से: रेडियल धमनियों में धड़कन डी> एस, बाहों में सिस्टोलिक रक्तचाप की ढाल डी> एस = 50 मिमी एचजी। एंजियोग्राफिक परीक्षा से पता चला कि बाईं ओर सबक्लेवियन-वर्टेब्रल चोरी के स्थायी सिंड्रोम के साथ बाईं सबक्लेवियन धमनी के खंड I का रोड़ा है। ऑपरेशन के बारे में एक निर्णय किया गया था - बाईं सबक्लेवियन धमनी का उच्छेदन, एक सबक्लेवियन-कैरोटीड एनास्टोमोसिस का थोपना। धमनी को त्वचा के चीरे से प्लेटिस्मा पेशी 1.0 सेंटीमीटर ऊंची और स्टर्नोक्लेविकुलर संयुक्त से हंसली के समानांतर और पार्श्व रूप से 9 सेमी तक पहुंचा दिया गया था। स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के उरोस्थि और क्लैविक्युलर एब्डोमेन को उनके बीच डाला गया एक प्रतिकर्षक के साथ अलग किया गया था। आंतरिक जुगुलर नस को औसत दर्जे का हटा दिया गया था, प्रीस्केल्टर्नरी ऊतक को ऊपर और बाहर की ओर खींचा गया था। वक्ष लसीका वाहिनी लिगेट की गई थी। स्कैपुलर-हाइडॉइड पेशी को ऊपर और बाहर की ओर खींचा गया था, फ्रेनिक तंत्रिका के साथ स्केलीन पूर्वकाल पेशी को बाद में वापस ले लिया गया था। कशेरुक शिरा को लिगेट और ट्रांसेक्ट किया गया था। कशेरुका धमनी के I खंड, उसके मुंह, और उपक्लावियन धमनी के I और II खंडों की भी कल्पना की गई थी। यह पाया गया कि सबक्लेवियन धमनी के द्वितीय खंड की धड़कन तेजी से कमजोर हो गई थी। इस स्थिति में, सबक्लेवियन धमनी को सामान्य कैरोटिड धमनी में स्थानांतरित करने का निर्णय लिया गया था, जिसमें सबक्लेवियन धमनी आंतरिक गले की नस के नीचे खींची गई थी।
पश्चात की अवधि असमान थी, बाहों में रक्तचाप का ढाल घटकर 10 मिमी एचजी हो गया। (डी> एस)। बार-बार अस्पताल में भर्ती होने पर, ऑपरेशन के 14 महीने बाद, वर्टेब्रोबैसिलर अपर्याप्तता की अभिव्यक्तियों का प्रतिगमन नोट किया गया था। डुप्लेक्स स्कैनिंग के साथ: बाईं ओर प्लाईक्लेविक्युलर-कॉमन एनास्टोमोसिस निष्क्रिय है, बाईं कशेरुका धमनी के साथ रक्त प्रवाह एक पूर्ववर्ती प्रकृति का है।
संघीय राज्य संस्थान "रूस के रक्षा मंत्रालय के ए.ए. विस्नेव्स्की के नाम पर 3 केंद्रीय सैन्य नैदानिक अस्पताल" में 74 रोगियों में उपयोग की दावा की गई विधि का उपयोग किया गया था।
इनमें से: 11 सबक्लेवियन के सामान्य कैरोटिड धमनी में सबक्लेवियन-वर्टेब्रल चोरी सिंड्रोम के लिए महत्वपूर्ण स्टेनोसिस या सबक्लेवियन धमनी के I खंड के रोड़ा के कारण होता है; खंड II में सबक्लेवियन धमनी के रोड़ा होने के कारण पहली बार कैरोटिड-सबक्लेवियन प्रोस्थेटिक्स का प्रदर्शन किया गया; कशेरुक धमनी के पहले खंड के हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण लूप गठन और / या स्टेनोसिस के लिए कशेरुक-सबक्लेवियन एनास्टोमोसिस के साथ कशेरुका धमनी के छिद्र से इसके निवारण और / या एंडाटेरेक्टॉमी के साथ 40 रोगियों ने कशेरुका धमनी के पहले खंड के उच्छेदन किया। कशेरुका धमनी का छिद्र; 3 रोगियों में रिसेक्टेड वर्टेब्रल धमनी का प्रत्यारोपण किया गया: सामान्य कैरोटिड धमनी - 2 मामलों में, थायरॉयड-सरवाइकल ट्रंक - 1 में; नाड़ीग्रन्थि और / या सहानुभूति ट्रंक की शाखाओं के कारण कशेरुका धमनी के खंड I के अतिरिक्त संपीड़न के उन्मूलन के साथ 18 रोगियों ने पेरिआर्टेरियल सहानुभूति प्राप्त की, जो कशेरुक धमनी से सटे हुए हैं; और पहले मामले में, अतिरिक्त ग्रीवा C7 पसली को हटा दिया गया था, जिससे खंड I में कशेरुक और उपक्लावियन धमनियों के अतिरिक्त संपीड़न का कारण बना। तत्काल पश्चात की अवधि में, डायाफ्रामिक पक्षाघात का एक भी मामला फ्रेनिक तंत्रिका को नुकसान के कारण दर्ज नहीं किया गया था। दीर्घकालिक परिणाम (2 से 44 महीनों के अनुवर्ती) ग्रीवा रीढ़ में आंदोलन विकारों की अनुपस्थिति की पुष्टि करते हैं।
इस प्रकार, सबक्लेवियन और वर्टेब्रल धमनियों तक पहुंच का प्रस्तावित तरीका सार्वभौमिक है, क्योंकि यह कशेरुक और सबक्लेवियन धमनियों को उन पर पुनर्निर्माण हस्तक्षेप करने की संभावना के साथ पर्याप्त रूप से जुटाने की अनुमति देता है और कम दर्दनाक है।
कशेरुक और उपक्लावियन धमनियों तक पहुंच की एक विधि, जिसमें गर्दन की त्वचा में एक चीरा शामिल है, आंतरिक जुगुलर नस का औसत दर्जे का अपहरण, ऊपर और बाहर की ओर प्रीस्केल्टर्नरी ऊतक का अपहरण, लसीका नलिकाओं का बंधन, पूर्वकाल स्केलीन पेशी का अपहरण फ्रेनिक तंत्रिका के साथ पार्श्व रूप से, कशेरुक शिरा के बंधन और संक्रमण, जिसमें यह विशेषता है कि चीरा गर्दन की चमड़े के नीचे की मांसपेशियों के साथ त्वचा 1-2 सेंटीमीटर ऊंची और स्टर्नोक्लेविकुलर संयुक्त से हंसली के समानांतर और 7-9 सेमी की होती है। पार्श्व दिशा में, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड पेशी के उरोस्थि और क्लैविक्युलर एब्डोमेन को उनके बीच स्थापित एक रिट्रैक्टर के साथ अलग किया जाता है, आंतरिक जुगुलर नस को ध्यान से हटा दिया जाता है, प्रीस्केलिन ऊतक को ऊपर और बाहर की ओर खींचा जाता है, बाईं ओर वक्ष लसीका वाहिनी और दाईं ओर गौण लसीका नलिकाएं जुड़ी हुई हैं और पार हो गई हैं, स्कैपुलर-ह्योइड मांसपेशी ऊपर और बाहर की ओर खींची जाती है, फ्रेनिक तंत्रिका के साथ पूर्वकाल स्केलीन पेशी पार्श्व रूप से पीछे हट जाती है, पेरेवास्कुलर कट गया।
उपक्लावियन धमनी (ए। सबक्लेविया) दाईं ओर ब्राचियोसेफेलिक ट्रंक (tr। Brachiocephalicus) से महाधमनी चाप के बाईं ओर निकलती है। यह गर्दन की मांसपेशियों और अंगों, आंशिक रूप से स्तन ग्रंथि (ए थोरैसिका इंटर्ना), ऊपरी अंग, रीढ़ की हड्डी और मस्तिष्क को रक्त की आपूर्ति करता है।
(ए कशेरुक)।
ब्राचियल प्लेक्सस की निकटता, बड़ी गैर-ढहने वाली नसों, फुफ्फुस गुहा, हंसली और पहली पसली के बीच धमनी के स्थान के कारण पहुंच महत्वपूर्ण तकनीकी कठिनाइयों से जुड़ी है। इसलिए, 20 . से अधिक
सबक्लेवियन धमनी के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण (अख्तिन, डेज़ेनलिडेज़, डोब्रोवोल्स्काया, पेट्रोवस्की, लेक्सर, रीच, आदि के अनुसार)।
रोगी की स्थिति:सुप्राक्लेविक्युलर, सबक्लेवियन और ट्रांसक्लेविकुलर दृष्टिकोण के साथ - पीठ पर कंधों के नीचे रखे रोलर के साथ; थोरैकोटॉमी के साथ - हस्तक्षेप के विपरीत तरफ।
सर्जिकल पहुंच:धमनी के पहले खंड को उजागर करने के लिए, III या IV इंटरकोस्टल स्पेस में पोस्टेरो-लेटरल थोरैकोटॉमी का उपयोग करना बेहतर होता है। दूसरे और तीसरे खंड को उजागर करने के लिए, आप सुप्राक्लेविक्युलर का उपयोग कर सकते हैं ( चावल। ग्यारह) और उपक्लावियन ( चावल। 12) पहुँचता है।
तदर्थ पहुंच।
स्टर्नोक्लेविक्युलर-क्लैविक्युलर जंक्शन से एक त्वचा चीरा बनाया जाता है। स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशियों का पिछला किनारा आंशिक रूप से विच्छेदित होता है। यह याद रखना चाहिए कि सबक्लेवियन नस अधिक सतही और औसत दर्जे का होता है - प्रीस्टेज स्पेस में, ब्रेकियल प्लेक्सस और इंटरस्केलिन स्पेस में सबक्लेवियन धमनी। ब्रेकियल प्लेक्सस धमनी से अधिक गहरा और ऊंचा होता है। धमनी के दूसरे खंड को अलग करने के लिए, पूर्वकाल स्केलीन पेशी को काटना आवश्यक है। ध्यान दें!इस पेशी पर फ्रेनिक तंत्रिका स्थित होती है, जो स्केलीन पेशी के विच्छेदित होने पर कस कर खींची जाती है और विस्थापित हो जाती है। बड़े रक्तगुल्म या धमनीविस्फार के मामले में, हंसली को मध्य तीसरे में विच्छेदित किया जाता है, यदि आवश्यक हो, तो हंसली के स्टर्नल भाग को हटा दिया जाता है (इसके बाद आरोपण किया जाता है)।
चावल। 11. सबक्लेवियन धमनी (ए) के लिए सुप्राक्लेविक्युलर पहुंच, सबक्लेवियन धमनी (बी) की स्थलाकृति, धमनी तक पहुंच के लिए, पूर्वकाल स्केलीन और स्टर्नोक्लेविक्युलर-मास्टॉयड मांसपेशियों को पार किया जा सकता है
अच्छी तरह से विकसित एनास्टोमोसेस के कारण धमनी बंधाव शायद ही कभी गैंग्रीन (1 - 2%) की ओर ले जाता है।
उपक्लावियन धमनी पर हस्तक्षेप बहुत दर्दनाक होते हैं, क्योंकि वे अक्सर चौराहे से जुड़े होते हैं या
हंसली का अलगाव, खून की कमी, और रोगियों के लिए मुश्किल है।
सबक्लेवियन धमनी तक पहुंच
(निरंतरता)
कनेक्शन पहुंच।
सबक्लेवियन धमनी हंसली के मध्य में प्रक्षेपित होती है। रोगी की स्थिति:- पीठ पर एक रोलर के साथ रखा गया है
शरीर के ऊपरी भाग, कंधों को ऊपर उठाया जाता है, चीरे के किनारे का अंग पीछे हटा दिया जाता है।
सर्जिकल पहुंच: 8-10 सेंटीमीटर लंबा चीरा उसके नीचे 2 सेंटीमीटर हंसली के समानांतर किया जाता है ताकि चीरा के बीच में पोत के प्रक्षेपण से मेल खाता हो, यानी। कॉलरबोन के बीच में था ( चावल। 12) यदि आवश्यक हो, तो चीरा को बाद में चौड़ा किया जा सकता है और सल्कस डेल्टोइडोपेक्टोरेलिस के नीचे किया जा सकता है। एक परत-दर-परत चीरा बनाई जाती है, पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी को तंतुओं में विच्छेदित किया जाता है, जो उप-क्षेत्रीय स्थान में प्रवेश करती है, जिसकी पिछली दीवार छाती की गहरी प्रावरणी (f। Clavipectoralis) होती है,
जो वी. सेफालिका, एन.एन. थोरैकलेस एंटिरियर, और ए। थोरैकोक्रोमियलिस। प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है, और धमनी और शिरा को लिगेट किया जाता है। सबक्लेवियन नस प्रावरणी के साथ अधिक सतही रूप से स्थित है, धमनी गहरी और पार्श्व स्थित है, और ब्रेकियल प्लेक्सस और भी गहरा और पार्श्व है। इस प्रकार, सबक्लेवियन धमनी ब्रेकियल प्लेक्सस (बाहर) और सबक्लेवियन नस (अंदर) के बीच स्थित होती है। नस के किनारे से संयुक्ताक्षर को धमनी के नीचे लाना बेहतर होता है।
सबक्लेवियन धमनी का बंधन शायद ही कभी गैंग्रीन की ओर जाता है, लेकिन वर्टेब्रल-सबक्लेवियन चोरी सिंड्रोम संभव है (जब कशेरुका धमनी की उत्पत्ति के लिए समीपस्थ धमनी को लिगेट करना)।
सबक्लेवियन धमनी तक पहुंच
बाहरी और आंतरिक कैरोटिड धमनियों तक पहुंच
निचले जबड़े के कोण से स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड पेशी के अग्र किनारे के साथ त्वचा और गर्दन के अन्य ऊतकों का एक चीरा नीचे की ओर, 6 सेमी लंबा;
घुमावदार जांच के साथ एक कट द्विभाजन को उजागर करता है
स्लीप वेसल्स और विशिष्ट विशेषताओं द्वारा पहचाना जाता है
जहाज चाहता था।
बाहरी और आंतरिक कैरोटिड धमनियों की विशिष्ट विशेषताएं
ए। उपक्लावियन धमनी के द्वितीय खंड तक पहुंच
बी.वी. पेत्रोव्स्की के अनुसार त्वचा का चीरा (क्षैतिज चीरा 10 सेमी लंबा, हंसली से 1 सेमी ऊपर और क्षैतिज चीरा के बीच से 5 सेमी नीचे की ओर टी-आकार का) या यू.यू.डज़ानेलिडेज़ (क्षैतिज चीरा, 1 सेमी दूर से) स्टर्नोक्लेविकुलर आर्टिक्यूलेशन, हंसली के समानांतर और उसके मध्य तक, फिर डेल्टोइड-थोरैसिक नाली के साथ 5 सेमी लंबा);
प्रावरणी का विच्छेदन, पेक्टोरलिस मेजर, सबक्लेवियन मांसपेशियां, हंसली को देखना और इसके सिरों को पक्षों तक फैलाना;
अवजत्रुकी शिरा के नीचे की ओर और फ़्रेनिक तंत्रिका के पीछे हटने के बाद, पूर्वकाल स्केलीन पेशी अंदर की ओर प्रतिच्छेदित होती है;
सबक्लेवियन धमनी, जो ब्रैकियल प्लेक्सस के बंडलों और फुस्फुस का आवरण के गुंबद के बीच स्थित होती है, सावधानीपूर्वक आसपास के ऊतकों से अलग हो जाती है।
बी। सबक्लेवियन धमनी के III खंड तक पहुंच।
हंसली के समानांतर खींची गई क्षैतिज रेखा के साथ त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक का एक चीरा, और ट्रैपेज़ियस पेशी के पूर्वकाल किनारे से स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड पेशी के पीछे के किनारे तक 1 सेमी ऊपर;
त्वचा चीरा की पूरी लंबाई के साथ गर्दन की त्वचा को तनाव देने वाली मांसपेशियों के साथ सतही प्रावरणी का विच्छेदन;
गर्दन की अपनी प्रावरणी को अंडाकार जांच के साथ खोला जाता है, फिर गर्दन के मध्य प्रावरणी को हंसली और स्कैपुलर-ह्योइड पेशी के निचले पेट के बीच विच्छेदित किया जाता है;
पहली पसली पर पूर्वकाल स्केलीन पेशी के नीचे जाने पर, अवजत्रुकी धमनी को स्पंदन द्वारा पाया जाता है और ऊतकों से अलग किया जाता है।
ए। अक्षीय धमनी के I और II वर्गों तक पहुंच
एक त्वचा चीरा 5-7 सेमी लंबा, 1 सेमी नीचे और हंसली के समानांतर। चीरा की शुरुआत हंसली के भीतरी और मध्य तिहाई के बीच की सीमा से मेल खाना चाहिए। चमड़े के नीचे के ऊतक, सतही प्रावरणी, मांसपेशियों, त्वचा में खिंचाव को विच्छेदित किया जाता है;
सामने की प्लेट को अंडाकार जांच के साथ विच्छेदित किया जाता है
स्तन के स्वयं के प्रावरणी, हाथ की पार्श्व सफ़ीन शिरा प्रावरणी से मुक्त होती है और बाहर की ओर मुड़ी होती है। पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी हंसली के समानांतर विच्छेदित होती है, इसके किनारों को विभाजित किया जाता है;
स्तन की अपनी प्रावरणी और क्लैविकोथोरेसिक प्रावरणी की पिछली प्लेट को काट दिया जाता है, जिसके बाद पेक्टोरलिस माइनर पेशी दिखाई देने लगती है;
सबक्लेवियन धमनी के I खंड को I पसली और पेक्टोरलिस माइनर के अंदरूनी किनारे द्वारा खोजा जाता है (ब्रैकियल प्लेक्सस के बंडल पार्श्व रूप से स्थित होते हैं, औसत दर्जे का - सबक्लेवियन नस, इन संरचनाओं के बीच और बाद में सबक्लेवियन धमनी है)।
सबक्लेवियन धमनी की धारा II पेक्टोरलिस माइनर पेशी के हंसली के समानांतर विच्छेदन के बाद पाई जाती है।
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क्षति और रक्तस्राव के मामले में, उपक्लावियन धमनी को बांधना आवश्यक है या उस पर तीन क्षेत्रों में से एक में एक सिवनी लगाना आवश्यक है: कॉलरबोन के ऊपर, नीचे और पीछे।
रोगी की स्थिति पीठ पर होती है, कंधों के नीचे एक रोलर रखा जाता है, सिर को पीछे की ओर फेंका जाता है और उस तरफ घुमाया जाता है जिस पर ऑपरेशन किया जाता है। संज्ञाहरण - सामान्य या स्थानीय।
कॉलरबोन के ऊपर धमनी तक पहुंच।
जब धमनी को हंसली के ऊपर लिगेट या सीवन किया जाता है, तो एक चीरा 8-10 सेमी लंबा, हंसली से 1 सेमी ऊपर बनाया जाता है, जो स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के बाहरी किनारे तक पहुंचता है। ऊतक परतों में विच्छेदित होता है। फुफ्फुस के गुंबद और वक्ष वाहिनी को चोट से बचने के लिए पसली पर जोड़तोड़ करने का प्रयास करना आवश्यक है। उजागर धमनी को अलग कर दिया जाता है, एक डेसचैम्प सुई को उसके नीचे रखा जाता है, दो संयुक्ताक्षरों के बीच लिगेट और विच्छेदित किया जाता है। मध्य खंड को दो संयुक्ताक्षरों के साथ सिला और बांधा जाना चाहिए। घाव सिल दिया जाता है।
कॉलरबोन के नीचे धमनी तक पहुंच।
1. हंसली के नीचे धमनी को बांधते समय, हंसली के निचले किनारे के समानांतर 8 सेमी लंबा और 1 सेमी निचला चीरा बनाया जाता है। ऊतकों को परतों में विच्छेदित किया जाता है। जब तक वे पेक्टोरलिस माइनर के अंदरूनी किनारे को नहीं ढूंढ लेते, जिसके तहत धमनी स्थित होती है, तब तक वे वसा ऊतक में स्पष्ट रूप से प्रवेश करते हैं। डेसचैम्प सुई की मदद से, मजबूत संयुक्ताक्षरों को अंदर लाया जाता है, बांधा जाता है और उनके बीच की धमनी को काट दिया जाता है।
2. हंसली के नीचे की धमनी में प्रवेश करते समय, ऊपर से और अंदर से, नीचे और बाहर की ओर जाते हुए, हंसली के बीच में एक 8-10 सेमी लंबा चीरा लंबवत बनाया जाता है। नरम ऊतकों के विच्छेदन के बाद, हंसली को गिगली तार की आरी से काट दिया जाता है, हंसली के टुकड़े अलग हो जाते हैं और उपक्लावियन के तंतु स्पष्ट रूप से अलग हो जाते हैं
मांसपेशियों। धमनी को लिगेट किया जाता है, हंसली का ऑस्टियोसिंथेसिस किया जाता है, घाव को परतों में सुखाया जाता है।
मस्कुलोक्यूटेनियस फ्लैप पर हंसली के अस्थायी उच्छेदन के साथ धमनी बंधाव।
एक यू-आकार का चीरा बनाया जाता है, जिसका क्षैतिज भाग 12 सेमी तक लंबा होता है, जो कॉलरबोन के ऊपर स्थित होता है। चीरा के क्षैतिज भाग के दोनों सिरों पर, हंसली को पेरीओस्टेम के माध्यम से देखा जाता है। फिर, हड्डी के हुक के साथ, इसे उपक्लावियन धमनी से अलग करते हुए, इसे पूर्वकाल और नीचे की ओर खींचा जाता है। यह धमनी तक व्यापक पहुंच प्रदान करता है। जब घाव को सुखाया जाता है, तो विस्थापित टुकड़े को फिर से लगाया जाता है, जिससे ऑस्टियोसिंथेसिस होता है।
पेट्रोव्स्की के अनुसार धमनी बंधाव।
एक टी-आकार का त्वचा चीरा बनाया जाता है। चीरे का क्षैतिज भाग हंसली के ऊपर से गुजरता है, हंसली के मध्य तीसरे में स्थित 5-6 सेमी लंबा ऊर्ध्वाधर भाग नीचे चला जाता है। ऊतक को परतों में विच्छेदित किया जाता है, हंसली को देखा जाता है, इसके टुकड़े अलग किए जाते हैं, हंसली के पीछे पेरीओस्टेम खोला जाता है, धमनी को अलग किया जाता है और नियोजित हस्तक्षेप किया जाता है।
1. सबक्लेवियन धमनी तक पहुंच: Dzhanelidze के अनुसार और पेट्रोवस्की के अनुसार टी-आकार।
जेनेलिडेज़ द्वारा प्रवेश।
जेनलिडेज़ के अनुसार धमनी को लिगेट करते समय, दो कंधों के साथ एक पागल त्वचा का चीरा बनाया जाता है (चित्र 1)। यह हंसली से 1 सेमी ऊपर स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ से शुरू होता है, कोरैकॉइड प्रक्रिया तक जारी रहता है, और फिर 5-8 सेमी के लिए सल्कस डेल्टोइडोपेक्टोरेलिस के साथ नीचे चला जाता है।
परत-दर-परत विच्छेदन ऊतक, ऊपरी से स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के बाहरी क्लैविक्युलर पैर और हंसली के नीचे से पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के तंतुओं को काट देते हैं। स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ की कोरैकॉइड प्रक्रिया में हंसली को देखा। कटे हुए टुकड़े को हटा दिया जाता है, पेरीओस्टेम को विच्छेदित कर दिया जाता है, उपक्लावियन पेशी को कुंद रूप से अलग कर दिया जाता है और धमनी को लिगेट कर दिया जाता है। घाव सिल दिया जाता है। ऑपरेशन के बाद, संरक्षित पेरीओस्टेम के कारण हंसली तेजी से ठीक हो जाती है।
पेट्रोव द्वारा प्रवेश।
एक उल्टे टी अक्षर के रूप में एक चीरा बनाया जाता है। ऊर्ध्वाधर चीरा स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के अंदरूनी किनारे के निचले तीसरे भाग के साथ स्थित होता है, स्टर्नम के साथ इसके जोड़ के क्षेत्र में हंसली को पार करता है और नीचे 6 तक जारी रहता है सेमी क्षैतिज चीरा हंसली के प्रक्षेपण का अनुसरण करता है। स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़ के कैप्सूल को विच्छेदित किया जाता है और फिर इसके बाहरी तीसरे भाग में हंसली का अस्थि-पंजर किया जाता है। दो त्रिकोणीय फ्लैप प्राप्त होते हैं: हंसली के साथ ऊपरी एक स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी पर होता है, निचला वाला मांसपेशियों के साथ - पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी पर। फ्लैप को अलग कर दिया जाता है और सबक्लेवियन धमनी पूरी तरह से उजागर हो जाती है।
सर्जिकल उपचार के संकेत टुकड़ों के स्पष्ट विस्थापन (त्वचा वेध का खतरा), ऊतक और हड्डी के अंतःक्षेपण के साथ-साथ न्यूरोवास्कुलर बंडल के संपीड़न या बंद कमी (छवि 2) के दौरान क्षति की संभावना के साथ हंसली के फ्रैक्चर हैं। हंसली पर सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान, महत्वपूर्ण रक्त वाहिकाओं और तंत्रिकाओं की सावधानीपूर्वक रक्षा करना आवश्यक है, इसलिए, सभी जोड़तोड़ को सबपरियोस्टीली किया जाना चाहिए। 
टी.ए. रेवेंको, वी.एन. गुरयेव, एन.ए. शेस्टरन्या
मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की चोटों के लिए संचालन