स्वरयंत्र मुखौटा और सेलिक पैंतरेबाज़ी। तकनीक

1961 में, सेलिक ने क्रिकॉइड प्रेशर (सेलिक पैंतरेबाज़ी) (सीआर - क्रिकॉइड प्रेशर; इस संक्षिप्त नाम का उपयोग बाद में लेख में किया जाएगा) की अवधारणा को पेश किया। अपने प्रकाशन में, उन्होंने 26 रोगियों में एनेस्थीसिया को शामिल करने के दौरान एसआर के उपयोग का वर्णन किया, जिन्हें उन्होंने फुफ्फुसीय आकांक्षा के लिए उच्च जोखिम वाला माना। इनमें से 23 ने सीपी आवेदन से पहले या उसके दौरान, या इसके आवेदन के बाद जब तक एंडोट्रैचियल ट्यूब के कफ को फुलाया नहीं गया, तब तक उल्टी या उल्टी का अनुभव नहीं हुआ। शेष तीन रोगियों में, श्वासनली इंटुबैषेण के बाद सीपी को तुरंत बंद करने से गैस्ट्रिक या एसोफैगल सामग्री ग्रसनी में वापस आ गई। सेलिक ने बाद की व्याख्या इस प्रमाण के रूप में की कि उनकी तकनीक आकांक्षा को रोकने में प्रभावी थी।

तदनुसार, उन्होंने अपने निष्कर्षों को इस प्रकार संक्षेप में प्रस्तुत किया: क्रिकॉइड उपास्थि पर दबाव, ग्रीवा कशेरुक के साथ, अन्नप्रणाली को बंद करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है, संज्ञाहरण के प्रेरण के दौरान पेट या अन्नप्रणाली के पुनरुत्थान को रोकने के लिए, या पेट की विकृति को रोकने के लिए मास्क के साथ या मुंह से मुंह तक यांत्रिक वेंटिलेशन करते समय सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन लागू होता है।

अध्ययन की कई गंभीर सीमाएँ थीं। सबसे पहले, सेलिक ने एनेस्थीसिया को शामिल करने के विभिन्न चरणों के दौरान एसआर पर लागू बल पर कोई मात्रात्मक डेटा प्रदान नहीं किया। दूसरे, इसके उपयोग के दौरान लैरींगोस्कोपी और इंटुबैषेण की गुणवत्ता और सुविधा पर एसआर के प्रभाव के संबंध में कोई जानकारी प्राप्त नहीं हुई है। तीसरा, उन्होंने सीपी का उपयोग करने या न करने के लिए रोगियों को यादृच्छिक नहीं बनाया। ऐसे समय में जब एसआर तकनीक को अभी तक नैदानिक ​​अभ्यास में शामिल नहीं किया गया था और इसलिए, देखभाल का मानक नहीं था, ये तथ्य आकांक्षा होने के संदेह वाले रोगियों में यादृच्छिक परीक्षण करने के लिए एक उत्कृष्ट आधार होंगे; विशेष रूप से, एनेस्थीसिया को शामिल करने के दौरान एसआर की प्रभावशीलता का अध्ययन। चौथा, सेलिक ने सुझाव दिया कि "गर्दन का विस्तार और क्रिकॉइड कार्टिलेज पर दबाव डालने से 5 वीं ग्रीवा कशेरुका के शरीर के स्तर पर अन्नप्रणाली के लुमेन को संकुचित करता है"। यह धारणा एक संवेदनाहारी रोगी से केवल दो पार्श्व गर्दन एक्स-रे पर आधारित थी जिसमें लेटेक्स ट्यूबों को एसोफैगस में डाला गया था। ट्यूब को बढ़ाया गया और 100 मिमी के दबाव में सामग्री से भर दिया गया। आर टी. कला। सिर के हाइपरेक्स्टेंशन और एसआर के आवेदन के बाद, छवि ने 5 वीं ग्रीवा कशेरुका के स्तर पर ट्यूब के लुमेन का विस्मरण दिखाया। पांचवां, सेलिक ने सुझाव दिया कि एसआर "एनेस्थेसिया को शामिल करने के दौरान पेट या एसोफैगस की सामग्री के पुनरुत्थान को रोकने के लिए एसोफैगस को बंद करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है।" यह निष्कर्ष तीन रोगियों के उदाहरण पर आधारित था, जिन्होंने सीपी और कैडेवर अध्ययनों को बंद करने के बाद पुनरुत्थान किया था, जिसमें दिखाया गया था कि "जब पेट पानी से भर गया था और सीपी प्रशासित किया गया था, तो ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति ने फेरनक्स में तरल पदार्थ के पुनरुत्थान का कारण नहीं बनाया। इसके अलावा, क्रिकॉइड कार्टिलेज पर दबाव की डिग्री को बदलकर पेट से पानी के प्रवाह को नियंत्रित किया जा सकता है।

सेलिक ने निष्कर्ष निकाला कि सीपी "... का उपयोग किया जा सकता है ... सकारात्मक दबाव मास्क या मुंह से मुंह के वेंटिलेशन के दौरान गैस्ट्रिक फैलावट को रोकने के लिए।" यह शुद्ध अटकलें हैं। संपूर्ण प्रकाशन इस निष्कर्ष का समर्थन करने के लिए एक भी साक्ष्य प्रदान नहीं करता है। यह पहलू केवल शोध का विषय नहीं था। इस प्रकार, रिपोर्ट ने रोगियों के अपेक्षाकृत छोटे समूह में किए गए एक गैर-यादृच्छिक, खराब नियंत्रित अध्ययन पर रिपोर्ट की। आवश्यक जानकारी के कई टुकड़ों की अनुपस्थिति परिणामों की उपयोगी व्याख्या को असंभव बना देती है। सेलिक की कुछ धारणाएँ उनके निष्कर्षों द्वारा समर्थित नहीं हैं। इन सभी कारणों से, चर्चा के तहत प्रकाशन को "प्रारंभिक शोध" के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है।

इन गंभीर कमियों के बावजूद, दुनिया भर में एनेस्थिसियोलॉजी समुदाय की पहल पर, व्यवहार में एसआर को जल्दी से नहीं बल्कि गंभीर रूप से अपनाया गया था। यह जल्द ही एनेस्थीसिया के रैपिड सीक्वेंस इंडक्शन (आरएसआई) के दौरान मानक बन गया। सेलिक के काम के जारी होने के समय, सामान्य रूप से सर्जरी में एनेस्थीसिया और विशेष रूप से प्रसूति में शामिल होने के दौरान आकांक्षा से होने वाली मौतों के बारे में काफी चिंता थी।

इस दौरान उनका अंदाज बेहद आकर्षक लग रहा था। हालांकि, 45 से अधिक वर्षों के बाद, इस मुद्दे पर दृष्टिकोण और संवेदनाहारी प्रबंधन के सिद्धांत महत्वपूर्ण रूप से बदल सकते हैं।

एसआर और एयरवे एनाटॉमी

सेलिक के प्रकाशन के बाद से, यह माना गया है कि अन्नप्रणाली सीधे क्रिकॉइड उपास्थि के पीछे स्थित है, और यह कि क्रिकॉइड उपास्थि, अन्नप्रणाली, और कशेरुक शरीर अक्षीय तल के साथ सह-अस्तित्व में है।

एसआर की प्रभावशीलता के बारे में दावा क्रिकॉइड कार्टिलेज द्वारा अन्नप्रणाली के सीधे संपीड़न पर निर्भर करता है। हालांकि, 51 गर्दन सीटी स्कैन की पूर्वव्यापी समीक्षा में, 49% मामलों में अन्नप्रणाली के कुछ हद तक पार्श्व विस्थापन (1.4-5.7 मिमी) पाया गया था। इसके अलावा, 22 स्वस्थ वयस्क स्वयंसेवकों में गर्दन की एमआरआई छवियों ने सीपी के बिना 53% रोगियों में और बाईमैनुअल सीपी वाले 91% रोगियों में कशेरुक शरीर की मध्य रेखा के सापेक्ष अन्नप्रणाली के पार्श्व विस्थापन को दिखाया।

सीपी के बिना 48% रोगियों में और सीपी वाले 71% रोगियों में एसोफैगस क्रिकॉइड उपास्थि और कशेरुक निकायों के बीच बिल्कुल भी स्थित नहीं था। सीपी के बिना और 67% रोगियों में 33% रोगियों में कशेरुक शरीर के मध्य के सापेक्ष वायुमार्ग विस्थापित हो गए थे। एसआर के दौरान 81% विषयों में वायुमार्ग संपीड़न (कम से कम 1 मिमी के पूर्वकाल-पश्च व्यास में कमी के रूप में परिभाषित) देखा गया था। इन आंकड़ों से संकेत मिलता है कि एसआर अन्नप्रणाली के पार्श्व विस्थापन की घटनाओं और सीमा को बढ़ा सकता है, और अन्नप्रणाली को वायुमार्ग और कशेरुक निकायों के बीच बिना किसी बाधा के स्थानांतरित करने की अनुमति देता है, संभवतः जिससे गैस्ट्रिक पुनरुत्थान को बढ़ावा मिलता है। इसके अलावा, एसआर वायुमार्ग की शारीरिक रचना को विकृत कर सकता है और 20-30 न्यूटन (एन) के अनुशंसित बल के साथ लागू होने पर वायुमार्ग में रुकावट पैदा कर सकता है। सीपी के लिए 20 एन के अनुशंसित बल का उपयोग, संवेदनाहारी रोगियों में उपयोग किया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप क्रिकॉइड कार्टिलेज की ओसीसीप्लस विकृति (पीछे के संपर्क में आने वाले क्रिकॉइड कार्टिलेज की पूर्वकाल सतह के रूप में परिभाषित), वोकल फोल्ड क्लोजर देखा गया था (एक का उपयोग करके) फाइबरऑप्टिक ब्रोंकोस्कोप क्रमशः 30 रोगियों में से 7 (24%) और 12 (40%) में लारेंजियल मास्क के माध्यम से डाला गया। इन दुष्प्रभावों की आवृत्ति क्रमशः 43% और 50% तक बढ़ गई, 30 एन के बल के साथ। 20 एन और 30 एन के दबाव बल के साथ, स्वरयंत्र मास्क के माध्यम से वेंटिलेशन क्रमशः 50% और 73% में मुश्किल था। सीपी की अनुपस्थिति में, सभी रोगियों को बिना किसी कठिनाई के हवादार किया गया। एक साथ लिया गया, ये तथ्य स्पष्ट रूप से दिखाते हैं कि एसआर के उपयोग से ऊपरी वायुमार्ग की शारीरिक रचना में महत्वपूर्ण विकृति हो सकती है।

सेलिक पैंतरेबाज़ी और लैरींगोस्कोपी

कुछ मामलों में, एक इष्टतम लैरींगोस्कोप चित्र केवल हाइपोइड हड्डी और थायरॉयड उपास्थि के बाहरी हेरफेर के माध्यम से प्राप्त किया जा सकता है, जो इंटुबेटर के मुक्त हाथ द्वारा किया जाता है। इस तरह के बाहरी जोड़तोड़ विफल इंटुबैषेण की संख्या को कम कर सकते हैं। क्रिकॉइड कार्टिलेज स्वरयंत्र से 2-3 सेंटीमीटर दुम से स्थित होता है; यह समझना महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से इस चर्चा के संदर्भ में, कि स्वरयंत्र के सर्वोत्तम दृश्य के लिए स्थितियां बनाने के मामले में एसआर इष्टतम नहीं है। व्यवस्थित मूल्यांकन के बिना भी, कोई यह मान लेगा कि सीपी लैरींगोस्कोपी को ख़राब कर देगा और इस प्रकार कठिन और असंभव इंटुबैषेण की दर को बढ़ा देगा। वायुमार्ग की बुनियादी शारीरिक रचना और बाहर से स्वरयंत्र पर लगाए गए बल (एसआर प्रदर्शन करने का प्रयास करते समय) में महत्वपूर्ण अंतर के कारण, यह उम्मीद की जानी चाहिए कि लैरींगोस्कोपी की स्थितियों पर दबाव का प्रभाव जटिल होगा। दो यादृच्छिक परीक्षणों ने इस मुद्दे को संबोधित किया। आश्चर्य नहीं कि उन्होंने परस्पर विरोधी परिणाम उत्पन्न किए। एसआर के जवाब में, लैरींगोस्कोपी तस्वीर में सुधार और परिवर्तनों की अनुपस्थिति, साथ ही बिगड़ती और उपरोक्त सभी के संयोजन को दर्ज किया गया था। यहां तक ​​​​कि BURP पैंतरेबाज़ी के सही आवेदन या संशोधन के साथ, CP ने लैरींगोस्कोपी तस्वीर को खराब कर दिया।

लैरींगोस्कोपी पर एसआर के प्रभाव को एक एंडोस्कोप के माध्यम से एक साथ स्वागत के साथ अवलोकन और फोटो खींचकर निर्धारित किया गया था। कुछ मामलों में, लैरींगोस्कोपी तस्वीर में सुधार हुआ, जबकि अन्य में यह खराब हो गया। समग्र रूप से समूह के लिए, 0 से 10 N के बल का एक अनुप्रयोग स्वरयंत्र इमेजिंग चित्र (n=19) या बदतर (n=12) में सुधार करने के लिए पर्याप्त था, कुछ मामलों में चित्र समान रहता है (n= 9)। लैरींगोस्कोप दृश्य की गिरावट संरचनाओं के नीचे की ओर विस्थापन, एपिग्लॉटिस के तह, मुखर सिलवटों को जोड़ने, ग्रसनी के कोमल ऊतकों के संपीड़न और स्वरयंत्र के आंदोलन और रोटेशन के कारण नोट किया गया था। यह ध्यान दिया गया है कि लैरींगोस्कोप दृष्टि को पूरी तरह या आंशिक रूप से बहाल करने के लिए सीपी का उपयोग करते समय लैरींगोस्कोप ब्लेड को ऊपर उठाने के लिए अधिक अक्षीय बल लागू किया जाना चाहिए। इस क्षण ने इंटुबैषेण को अपने आप में और अधिक कठिन बना दिया।

लैरींगोस्कोपी और इंटुबैषेण के दौरान सीपी या शम सीपी के साथ इलाज किए गए 700 रोगियों में नवीनतम बड़े यादृच्छिक परीक्षण ने उन रोगियों की संख्या के संदर्भ में समूहों के बीच कोई अंतर नहीं दिखाया, जिन्हें 30 एस के भीतर इंटुबैट नहीं किया जा सकता था, लैरींगोस्कोप दृश्य की गुणवत्ता, या कठिनाई के साथ। इंटुबैषेण.. ये निष्कर्ष आम नैदानिक ​​धारणा का खंडन करते प्रतीत होते हैं कि सीपी अप्रत्याशित रूप से लैरींगोस्कोपी तस्वीर को खराब करता है और इंटुबैषेण को और अधिक कठिन बना देता है। निष्कर्ष भी कई रिपोर्टों और कठिन वायुमार्ग, शारीरिक असामान्यताओं, और एसआर के साथ इंटुबैषेण में बढ़ी हुई कठिनाई के प्रलेखित मामलों के अध्ययनों से विरोधाभासी प्रतीत होता है। कई कारक इस अध्ययन में सफल इंटुबैषेण की दर पर एसआर के प्रभाव की कमी की व्याख्या कर सकते हैं। सबसे पहले, आधारभूत इंटुबैषेण स्थितियों को अध्ययन से आपातकालीन, गर्भवती और गंभीर रूप से मोटे रोगियों को छोड़कर अनुकूलित किया गया था। दूसरे, वायुमार्ग की शारीरिक रचना की बुनियादी स्थितियां आम तौर पर अनुकूल थीं। सुचारू इंटुबैषेण के लिए इष्टतम आधारभूत स्थितियां नियंत्रण समूह में केवल 11 सेकंड से अधिक के प्रति इंटुबैषेण के औसत समय में परिलक्षित होती हैं। तीसरा, और शायद सबसे महत्वपूर्ण बात, सीपी को उन सहायकों द्वारा लागू किया गया था जिन्हें अध्ययन के दिन प्रशिक्षित किया गया था ताकि वे क्रिकॉइड कार्टिलेज की सही पहचान कर सकें और एक मशीन का उपयोग करके 30 एन (~ 3 किग्रा) के बल को लागू कर सकें। इसलिए, इन परिणामों की व्याख्या यह दिखाने के रूप में की जा सकती है कि सामान्य ऊपरी वायुमार्ग शरीर रचना वाले स्वस्थ रोगियों में अच्छी तरह से प्रशिक्षित कर्मियों द्वारा एसआर का उपयोग श्वासनली इंटुबैषेण में हस्तक्षेप करने की संभावना नहीं है। हालांकि, वास्तविक नैदानिक ​​अभ्यास में, सीपी का उपयोग अक्सर कम प्रशिक्षित व्यक्तियों द्वारा और मुश्किल इंटुबैषेण के लिए जोखिम वाले कारकों वाले रोगियों के लिए किया जाता है। इसलिए, यदि मैनुअल दबाव अत्यधिक है, तो स्वरयंत्र मध्य रेखा से बहुत दूर विस्थापित हो जाता है, या थायरॉइड दबाव गलत तरीके से लगाया जाता है, लैरींगोस्कोप दृश्य बिगड़ा होगा और इंटुबैषेण मुश्किल होगा।

सेलिक लेने की जटिलताओं

एसआर का उपयोग कई दुष्प्रभावों और कुछ गंभीर जटिलताओं से जुड़ा है, जिसमें ऊपरी वायुमार्ग की शारीरिक रचना का विरूपण, स्वरयंत्र की उपस्थिति का विरूपण, एक म्यान की आवश्यकता, स्वरयंत्र को आघात, अन्नप्रणाली का टूटना, समस्याएं शामिल हैं। स्वरयंत्र मुखौटा की स्थापना के साथ, चेहरे या स्वरयंत्र मुखौटा के माध्यम से वेंटिलेशन कठिनाइयों, और वायुमार्ग की रुकावट। निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर के स्वर में कमी गैस्ट्रिक सामग्री के पुनरुत्थान में योगदान करती है। एसआर को असफल इंटुबैषेण के कारण के रूप में भी वर्णित किया गया है। ऊपरी श्वसन पथ की शारीरिक रचना पर एसआर के कई प्रतिकूल प्रभावों के कारण, यह आश्चर्य की बात नहीं है। यदि इंटुबैषेण और ऑक्सीजनकरण विफल हो जाता है, तो एसआर की निरंतरता संभव नहीं हो सकती है।

सीपी के बावजूद, गैस्ट्रिक सामग्री की आकांक्षा के मामलों का वर्णन किया गया है। पुनरुत्थान को रोकने में सीपी की अप्रभावीता के कारणों में शामिल हैं: दबाव का गलत उपयोग, विस्थापित सीपी के वायुमार्ग में शारीरिक परिवर्तन, और व्यक्तियों के बीच शारीरिक अंतर। मैं अनुमान लगाता हूं कि कुछ मामलों में सीपी स्वयं निचले एसोफेजल स्फिंक्टर टोन को कम करके पुनरुत्थान को बढ़ावा दे सकता है, इसके उपयोग के साथ अधिक इंट्यूबेशन विफलताओं के परिणामस्वरूप मुखौटा वेंटिलेशन की आवश्यकता को बढ़ा सकता है, और सफल इंट्यूबेशन के लिए समय बढ़ा सकता है। परिणाम: मांसपेशियों को आराम देने वाले, सहानुभूतिपूर्ण उत्तेजना और हाइपोक्सिमिया के विध्रुवण के बार-बार प्रशासन की आवश्यकता।

सेलिक पैंतरेबाज़ी का व्यावहारिक अनुप्रयोग

आरएसआई अभ्यास की एक राष्ट्रीय समीक्षा में, 220 ईमेल उत्तरदाताओं (60% वरिष्ठ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और 40% प्रशिक्षुओं) ने आरएसआई के दौरान सीपी का उपयोग करने की सूचना दी। हालांकि एसआर. सार्वभौमिक रूप से लागू, आवेदन की विधि विविध है। जब तक रोगी सो नहीं जाता, तब तक लगाया गया बल 1 से 44 N तक होता है; सोते हुए रोगी में बल 2 से 80 N तक होता है। उत्तरदाताओं की एक महत्वपूर्ण संख्या ने बल के मात्रात्मक संकेतकों को रिकॉर्ड नहीं किया, यह नहीं पता था कि वे किस बल थे वर्णनात्मक शब्दों का उपयोग करना या उनका उपयोग करना (उदाहरण के लिए, "अंडे को तोड़ने की ताकत", "उंगली की ताकत", "विभिन्न तरीकों से")। दिलचस्प है, हालांकि सीपी को सार्वभौमिक रूप से लागू किया गया था, 28% उत्तरदाताओं ने आरएसआई के दौरान पुनरुत्थान के 99 मामलों को देखा (साथ ही 15 चोटें, अन्नप्रणाली का एक टूटना और तीन मौतें)। इसके अलावा, सर्वेक्षण में शामिल आधे लोगों ने इंटुबेट करने में असमर्थता का अनुभव किया। Cricoid दबाव बहुत जल्दी शुरू हुआ और बहुत जोर से लगाया गया, एनेस्थीसिया को शामिल करने के दौरान खाँसी, तनाव या उल्टी हो सकती है, जिसके परिणामस्वरूप फुफ्फुसीय आकांक्षा या अन्नप्रणाली का टूटना हो सकता है। लेकिन "बहुत जल्दी" और "बहुत हिंसक" क्या है? एनेस्थीसिया को शामिल करने के दौरान, बाद वाले को 20 एन से अधिक के दबाव बल के उपयोग के रूप में परिभाषित किया जा सकता है। बेहोशी की शुरुआत के बाद, 40 एन से अधिक के बल के उपयोग से वायुमार्ग में रुकावट हो सकती है और श्वासनली इंटुबैषेण में कठिनाई हो सकती है। जब रोगी जाग रहा होता है, तब दबाव की सीमा 10 एन (~ 1 किग्रा) और 20 एन (~ 2 किग्रा) से होती है, और जब रोगी सो रहा होता है तो 30 एन और 40 एन के बीच होता है। यदि कोई विभिन्न मौजूदा सिफारिशों में शामिल होना चाहता है, तो प्रशिक्षण की आवश्यकता होती है, जिसमें भार प्रशिक्षण शामिल है। एक राय है कि द्विमासिक एसआर (नीचे से गर्दन का समर्थन जोड़ना) का उपयोग एक बेहतर लैरींगोस्कोपी तस्वीर प्रदान करता है।

आरएसआई में एसआर के उपयोग के लिए वायुमार्ग की कुछ सिफारिशें और दिशानिर्देश इस मुद्दे के आसपास की अनिश्चितता को दर्शाते हैं। एक जाग्रत रोगी में 20 N के बल और चेतना के नुकसान के बाद 30 N के बल का उपयोग करने की अनुशंसा की जाती है। यह ध्यान रखना दिलचस्प है कि शुरू में खराब लैरींगोस्कोप दृश्य या इंटुबैषेण विफलता के मामले में, आगे की कार्रवाई के लिए सिफारिशें परिधीय रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति (SpO2) पर निर्भर करती हैं। यदि SpO2 स्थिर रहता है, तो लेखक अनुशंसा करते हैं कि CP को बनाए रखा जाए लेकिन 20 N तक कम किया जाए। दूसरी ओर, SpO2 पहले श्वासनली इंटुबैषेण प्रयास के दौरान गिरता है, या दूसरे प्रयास के दौरान विफल रहता है, लेकिन CP बनाए रखा जाता है, लेखक CP को रोकने की सलाह देते हैं। .

गैर-प्रसूति वयस्क रोगियों में आरएसआई के दौरान अप्रत्याशित कठिन इंटुबैषेण के लिए डिफिकल्ट एयरवे सोसाइटी (डीएएस) दिशानिर्देश एक जागृत रोगी में क्रिकोइड दबाव लागू करने के लिए 10 एन के बल का उपयोग करने की सलाह देते हैं। संज्ञाहरण के तहत एक रोगी की लैरींगोस्कोपी के दौरान, 30 एन के बल की सिफारिश की जाती है, साथ ही स्वरयंत्र के साथ बाहरी जोड़तोड़ का उपयोग किया जाता है। यदि लेरिंजोस्कोप का दृश्य खराब है या मास्क वेंटिलेशन में समस्या है, तो सीपी को कम करने की सिफारिश की जाती है।

मुश्किल इंटुबैषेण सेटिंग्स में एसआर को कम करने और अंततः रोकने की सिफारिशें स्पष्ट रूप से वास्तविक संभावना को पहचानती हैं कि एसआर लैरींगोस्कोपी, इंटुबैषेण और मुखौटा वेंटिलेशन को खराब कर सकता है। मौजूदा साहित्य के आधार पर कोई भी निश्चित निष्कर्ष नहीं निकाल सकता है, लेकिन मुझे लगता है कि एसआर पर आग्रह ने रोगी आबादी में पुनरुत्थान के जोखिम में वृद्धि के साथ, इसके सभी परिणामों के साथ असफल इंट्यूबेशन की अनिश्चित संख्या में योगदान दिया है।

सेलिक रिसेप्शन: वर्तमान में हम कहाँ हैं?

सेलिक के एसआर तकनीक के विवरण के बाद से 45 साल से अधिक समय बीत चुके हैं, और इसके बावजूद, इसका मूल्यांकन करने के लिए कोई यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण नहीं किया गया है, गैस्ट्रिक सामग्री की फुफ्फुसीय आकांक्षा को रोकने में एसआर की प्रभावशीलता के अकेले सबूत हैं। जबकि यह सहज रूप से लगता है कि एसआर का उपयोग प्रभावी हो सकता है, इसका वैज्ञानिक आधार सबसे अच्छा कमजोर है और सबसे खराब रूप से अस्तित्वहीन है। हालांकि इस बात के कुछ सीमित प्रमाण हैं कि एसआर गैस्ट्रिक रिगर्जेटेशन को रोक सकता है, लेकिन इसका उपयोग महत्वपूर्ण जोखिमों से जुड़ा है।

प्रभावकारिता के साक्ष्य की कमी के बावजूद, कई एनेस्थेसियोलॉजिस्ट एसआर की महत्वपूर्ण भूमिका के प्रति आश्वस्त हैं।

एसआर के उपयोग के लिए इष्टतम आहार, साथ ही नैदानिक ​​अभ्यास में इसकी सुरक्षा और प्रभावकारिता अनिश्चित बनी हुई है। यह अत्यधिक संभावना नहीं है कि कशेरुक निकायों के खिलाफ अन्नप्रणाली (अलग-अलग मोटाई की एक गैर-कठोर ट्यूबलर संरचना) को संपीड़ित करने के लिए क्रिकॉइड उपास्थि (एक कठोर ट्यूबलर संरचना) को लागू करने के लिए रोगियों में आवश्यक दबाव बल का निर्धारण करना कभी भी संभव होगा। एक घुमावदार सतह के साथ कठोर संरचना) इंट्राल्यूमिनल दबाव (घेघा में) में संभावित बड़े अंतर की उपस्थिति में। सीपी के साथ, हम गैस्ट्रिक आकांक्षा को रोककर एक जीवन बचाने की तुलना में वायुमार्ग को बनाए रखने में कठिनाई के कारण रोगी को खतरे में डाल सकते हैं। कठिन श्वासनली इंटुबैषेण के साथ, फेफड़े के वेंटिलेशन की दक्षता बहुत महत्वपूर्ण हो जाती है। निरंतर एसआर प्रभावी वेंटिलेशन में हस्तक्षेप कर सकता है। इसके बाद यह "इंट्यूबेट नहीं कर सकता, हवादार नहीं कर सकता" स्थिति पैदा कर सकता है। इस प्रकार, वायुमार्ग प्रबंधन में समस्याओं के जोखिम एसआर का उपयोग करने की इच्छा से अधिक हो सकते हैं। अंत में, एनेस्थीसिया के शामिल होने के दौरान खाँसी, तनाव या उल्टी से बचना अधिक महत्वपूर्ण हो सकता है, एसआर के उपयोग की तुलना में एनेस्थीसिया और मांसपेशियों में छूट की तीव्र शुरुआत सुनिश्चित करना। यह सब एसआर के उपयोग को काफी खतरनाक बनाता है और इसे उन कारकों के बीच रैंक करने का कारण देता है जो पुनरुत्थान और आकांक्षा में योगदान करते हैं। आज के मानकों के अनुसार, SR को विज्ञान आधारित तकनीक नहीं माना जा सकता है। यही कारण है कि अधिक से अधिक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट (स्वयं शामिल) एसआर का उपयोग करने से इनकार कर रहे हैं।

Cricoid दबाव को एक एकल मामले की रिपोर्ट के आधार पर संवेदनाहारी अभ्यास में पेश किया गया था जिसमें दबाव के बल के बारे में जानकारी नहीं होती है और यह संज्ञाहरण के प्रेरण के दौरान कैसे लागू होता है।

अनियंत्रित, यादृच्छिक परीक्षणों से इस बात का प्रमाण मिलता है कि क्रिकॉइड दबाव का उपयोग regurgitation, फुफ्फुसीय आकांक्षा की घटनाओं को कम करता है, और रुग्णता और मृत्यु दर को कम करता है।

कई अध्ययनों से पता चला है कि क्रिकॉइड कार्टिलेज पर दबाव के कई दुष्प्रभाव हैं, जिनमें से सबसे महत्वपूर्ण वायुमार्ग की शारीरिक रचना का उल्लंघन है।

कई अध्ययनों से पता चला है कि अधिकांश एनेस्थेसियोलॉजिस्ट सेलिक पैंतरेबाज़ी के उपयोग के सभी पहलुओं के पर्याप्त ज्ञान की कमी का प्रदर्शन करते हैं।

फुफ्फुसीय आकांक्षा की तुलना में वायुमार्ग को सुरक्षित करने में कठिनाई के कारण रोगी (हाइपोक्सिक मस्तिष्क की चोट और मृत्यु सहित) को गंभीर नुकसान होने की अधिक संभावना है। क्रिकॉइड प्रेशर का उपयोग करके, हम रेगुर्गिटेशन और पल्मोनरी एस्पिरेशन को रोकने में विफल रहने की तुलना में इष्टतम वायुमार्ग प्रबंधन से विचलित होकर जीवन के लिए एक बड़ा खतरा पैदा कर सकते हैं।

ऐसी बीमारियों की एक सूची है जो रोगियों को सामान्य रूप से अपना जीवन जारी रखने का मौका नहीं देती हैं। अचानक उठकर, वे एक व्यक्ति को पूरी तरह से बदल देते हैं, और उसके पास अपने सामान्य जीवन को जारी रखने की बहुत कम संभावना होती है। ऐसी ही एक रोग संबंधी स्थिति है एसिड एस्पिरेशन सिंड्रोम, जिसे मेंडेलसोहन सिंड्रोम भी कहा जाता है।

विवरण

रोग की शुरुआत अम्लीय गैस्ट्रिक रस के श्वसन पथ में अंतर्ग्रहण से जुड़ी होती है, जिसके परिणामस्वरूप एक व्यक्ति तीव्र सूजन विकसित करता है। रोग संबंधी स्थिति की उपस्थिति के अधिकांश मामलों को प्रसूति संज्ञाहरण में जाना जाता है। विभिन्न निदान वाले रोगियों में, जो संज्ञाहरण के तहत या बिना हैं, पेट की अम्लीय सामग्री, एंजाइमों में समृद्ध, निचले श्वसन अंगों में प्रवेश कर सकती है।

यह संज्ञाहरण की एक घातक जटिलता है। सामान्य चिकित्सा पद्धति में, लगभग 60% मामले घातक होते हैं। प्रसूति संज्ञाहरण में, यह आंकड़ा 70% तक पहुंच जाता है।

कारण

एसिड-एस्पिरेशन लक्षण की घटना को भड़काने वाला मुख्य कारक पुनरुत्थान या उल्टी है जो संज्ञाहरण के दौरान होता है, जब स्वरयंत्र की सुरक्षात्मक सजगता की कार्यक्षमता कम हो जाती है। मेंडेलसोहन सिंड्रोम मुख्य रूप से regurgitation के कारण होता है, जिसमें गैस्ट्रिक सामग्री का ऑरोफरीनक्स में निष्क्रिय प्रवाह होता है।

पूर्ण पेट, नशीली दवाओं के नशे, सुस्ती के साथ विकासशील जटिलताओं का एक बढ़ा जोखिम प्रकट होता है। गर्भावस्था के दौरान (22-23 सप्ताह से) पुनरुत्थान हो सकता है, जब हार्मोनल परिवर्तनों के कारण गैस्ट्रिन का उत्पादन कम हो जाता है, जिससे गैस्ट्रिक उच्च रक्तचाप का विकास होता है। अन्य कारकों में: इंट्रागैस्ट्रिक और इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि, सूजन, अन्नप्रणाली में भड़काऊ प्रक्रियाएं, मोटापा, पाचन तंत्र के तीव्र सर्जिकल रोगों की उपस्थिति। सिंड्रोम का सबसे बड़ा जोखिम प्रसूति में ऑपरेटिव डिलीवरी के दौरान या आपातकालीन सर्जरी के अभ्यास में होता है।

रोगजनन

मेंडेलसोहन सिंड्रोम में विकास का एक अजीबोगरीब तंत्र है। पहला विकल्प तब होता है जब अपचित भोजन के कण जठर रस के साथ श्वसन पथ में प्रवेश करते हैं। मध्य ब्रांकाई के स्तर पर, यांत्रिक रुकावट विकास की ओर ले जाती है। दूसरे मामले में, बहुत अम्लीय गैस्ट्रिक रस, यदि यह श्वसन पथ में प्रवेश करता है, तो ब्रोंची और श्वासनली के श्लेष्म झिल्ली के रासायनिक जलन का कारण बन सकता है। इसके अलावा, म्यूकोसल एडिमा ब्रोन्कियल रुकावट के विकास को भड़काती है।

मेंडेलसोहन सिंड्रोम: लक्षण

रोग की नैदानिक ​​तस्वीर लगभग गंभीर श्वसन विफलता के लक्षणों के साथ मेल खाती है। रोगी की स्थिति फुफ्फुसीय एडिमा, टैचीकार्डिया, डिस्पेनिया, सायनोसिस, ब्रोन्कोस्पास्म की विशेषता है। जोरदार स्पष्ट प्रारंभिक परिवर्तनों की पृष्ठभूमि के खिलाफ, कार्डियक अरेस्ट हो सकता है। रोगी के शरीर में, सामान्य और फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह गड़बड़ा जाता है, धमनी उच्च रक्तचाप बढ़ता है। गंभीर हाइपोक्सिमिया के साथ, फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध में एक साथ वृद्धि के साथ फेफड़ों की धमनियों में दबाव बढ़ता है। और बिगड़ा हुआ ऊतक छिड़काव के परिणामस्वरूप श्वसन क्षारमयता विकसित होती है।

नैदानिक ​​​​परिवर्तन और पैथोफिजियोलॉजिकल विकार फेफड़े के ऊतकों को नुकसान से जुड़े हैं। कभी-कभी लक्षण कम स्पष्ट होते हैं। श्वसन अंगों में रूपात्मक परिवर्तन आकांक्षा के एक दिन बाद स्पष्ट रूप से प्रकट होते हैं। मेंडेलसोहन सिंड्रोम की शुरुआत के एक या दो दिन बाद ही, श्वसन विफलता के लक्षण बढ़ने लगते हैं। एक व्यक्ति को तभी बचाया जा सकता है जब उसे तत्काल चिकित्सा देखभाल प्रदान की जाए।

प्रसूति में मेंडेलसोहन सिंड्रोम

महिलाओं में प्रसूति संचालन के दौरान या प्रसव के लिए सामान्य संज्ञाहरण के साथ, यह रोग सबसे अधिक बार होता है। वायुमार्ग में आकांक्षा के लिए, दो शर्तों को पूरा करना होगा। पहला सामान्य संज्ञाहरण है (प्रसूति संचालन, प्रसव, पेट की शल्य चिकित्सा विकृति के दौरान), दूसरा कोमा, regurgitation, उल्टी में बल्ब तंत्र का उल्लंघन है। ज्यादातर मामलों में, रोगी प्रतीक्षा कर रहा है कि क्या उसे मेंडेलसोहन सिंड्रोम है। यह बीमारी को एनेस्थीसिया की सबसे खतरनाक, घातक जटिलताओं के बराबर करने का अधिकार देता है, इसमें कोई संदेह नहीं है।

गैस्ट्रिन के स्तर में कमी और इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि के कारण गर्भावस्था के दौरान महिलाओं के पेट में भोजन धीमा हो जाता है। यह गैस्ट्रिन है जो गैस्ट्रिक गतिशीलता को नियंत्रित करता है, और इसकी अपर्याप्त मात्रा से एनेस्थीसिया के दौरान एसिड एस्पिरेशन सिंड्रोम का विकास होता है।

तत्काल देखभाल

मेंडेलसोहन सिंड्रोम के रोगी को सबसे पहले जो काम करना चाहिए, वह है श्वसन पथ से पेट की एस्पिरेटेड सामग्री को निकालना। मौखिक गुहा को सक्शन या धुंध झाड़ू से साफ किया जाता है। श्वासनली इंटुबैषेण prehospital चरण में किया जाना चाहिए। अगला, आपको फेफड़ों के इंजेक्शन कृत्रिम वेंटिलेशन के संयोजन में संज्ञाहरण के तहत एक तत्काल ब्रोंकोस्कोपी करने की आवश्यकता है। ब्रोंची को धोने के लिए, सोडियम बाइकार्बोनेट (2%) के घोल का उपयोग दवा "हाइड्रोकार्टिसोन" या सोडियम क्लोराइड के गर्म आइसोटोनिक घोल के साथ करें। श्वासनली इंटुबैषेण के बाद, पेट को एक जांच के माध्यम से एक क्षारीय घोल से अच्छी तरह से धोया जाता है। समाधान "एट्रोपिन" और "यूफिलिन" को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है।

मामले में जब रोगी की स्थिति मध्यम होती है, तो फेफड़ों के कृत्रिम वेंटिलेशन को साँस छोड़ने के प्रतिरोध के साथ सहज श्वास द्वारा प्रतिस्थापित किया जा सकता है। इस प्रक्रिया के लिए, आपको एक विशेष मुखौटा की आवश्यकता होगी, यदि यह नहीं है, तो आपको रोगी को पानी में अंत तक कम की गई रबर ट्यूब के माध्यम से साँस छोड़ना सिखाने की आवश्यकता है।

मेंडेलसोहन सिंड्रोम (उपरोक्त तस्वीर से पता चलता है कि सिस्टम का कौन सा हिस्सा सबसे पहले पीड़ित होता है) रोगी की मृत्यु का कारण बन सकता है यदि उसे समय पर मदद नहीं मिली। लैरींगो- और ब्रोंकोस्पज़म की तीव्र राहत के साथ भी, गंभीर जटिलताओं के विकास को रोकने के लिए रोगी को अस्पताल में भर्ती होना चाहिए।

इलाज

यदि किसी रोगी को मेंडेलसोहन सिंड्रोम का निदान किया जाता है, तो उपचार में उन उपायों को शामिल किया जाना चाहिए जो तीव्र श्वसन विफलता को रोकने और संक्रामक जटिलताओं के विकास को रोकने में मदद करेंगे। तब किया जाता है जब सहज श्वसन की स्थितियों में धमनी हाइपोक्सिया को समाप्त नहीं किया जा सकता है। रोगी की अत्यंत गंभीर स्थिति में, प्रक्रिया को कई दिनों तक किया जाता है, जब तक कि फुफ्फुसीय गैस विनिमय के संकेतक में सुधार न हो जाए। कभी-कभी हाइपरबेरिक ऑक्सीजन थेरेपी का उपयोग किया जाता है, जो कुछ मामलों में सकारात्मक परिणाम देता है। दवा उपचार में रोगसूचक एजेंटों, एंटीबायोटिक दवाओं और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक का उपयोग होता है।

30-60% मामलों में मेंडेलसोहन सिंड्रोम रोगी की मृत्यु की ओर जाता है। जिन लोगों को यह हुआ है, वे अलग-अलग डिग्री तक गंभीर प्रतिबंधात्मक या अवरोधक विकार विकसित कर सकते हैं।

निवारण

ऐसी कई क्रियाएं हैं जो मेंडेलसोहन सिंड्रोम जैसी गंभीर जटिलता के विकास को रोक सकती हैं। रोकथाम में कई चरण होते हैं। पहली दवाओं का उपयोग है, जिसका उद्देश्य पेट के स्राव को कम करना है (रैनिटिडिन, सिमेटिडाइन)। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट की स्पष्ट और सही क्रियाएं जटिलताओं की घटना को रोक सकती हैं। दवा "एट्रोपिन" को दवा "मेटासिन" द्वारा प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए, रोगी को आसानी से और जल्दी से संज्ञाहरण की स्थिति में पेश किया जाना चाहिए। चिकित्सक को श्वासनली के इंटुबैषेण और लैरींगोस्कोपी की तकनीक में कुशल होना चाहिए और सेलिका पैंतरेबाज़ी का उपयोग करना चाहिए।

कभी-कभी गैस्ट्रिक सामग्री को श्वसन पथ में प्रवेश करने से रोकने के लिए इसे पूरे ऑपरेशन के दौरान छोड़ दिया जाता है। कुछ विशेषज्ञ इस तकनीक के खिलाफ हैं, क्योंकि जांच एक बाती की भूमिका निभा सकती है और स्थिति को बढ़ा सकती है। प्रसूति में, रोकथाम में ऑपरेटिंग टेबल पर श्रम में महिला की सही स्थिति शामिल होनी चाहिए, जिसका सिर का अंत थोड़ा ऊपर उठाया जाना चाहिए।

सेलिक पैंतरेबाज़ी और एलएम प्लेसमेंट

गैर-प्रसूति सर्जरी वाली 42 महिलाओं पर किए गए एक अध्ययन से पता चला है कि क्रिकॉइड संपीड़न की उपस्थिति में एलएमए की नियुक्ति, एक नियम के रूप में, विफल हो जाती है। इस तथ्य के कारण कि मास्क की नोक क्रिकॉइड कार्टिलेज के पीछे स्थित होनी चाहिए, यह तकनीक एलएम को वांछित स्थिति तक पहुंचने से रोक सकती है। मास्क लगाने के समय दबाव को अस्थायी रूप से बंद करने का सुझाव दिया गया है। यह स्पष्ट है कि एनेस्थीसिया के इस चरण में आकांक्षा का जोखिम अधिक होता है, लेकिन दूसरी ओर, भविष्य में इस जटिलता से बचा जाना चाहिए। आपातकालीन स्थितियों में, हाइपोक्सिया के बहिष्करण या न्यूनीकरण द्वारा महत्वपूर्ण भूमिका निभाई जाती है, जिसे केवल वायुमार्ग धैर्य की बहाली के साथ प्राप्त किया जा सकता है। आकांक्षा के वास्तविक खतरे के बावजूद, हाइपोक्सिया का जोखिम अभी भी अधिक महत्वपूर्ण है। प्रसूति में कठिन इंटुबैषेण से निपटने वाले अधिकांश एनेस्थेसियोलॉजिस्ट सोच रहे हैं कि क्या सेलिक लेना बंद करना समय पर है, क्योंकि इसके गलत निष्पादन से स्वरयंत्र के विन्यास ("तिरछा") में बदलाव हो सकता है। आकांक्षा एक अपरिहार्य जटिलता नहीं है, और जैसे ही एलएम सीटू में होता है, सेलिक को फिर से शुरू किया जा सकता है।

एलएम सेलिक के प्रशासन की अप्रभावीता के कारण के रूप में?

शव सामग्री पर किए गए एक अध्ययन में, एलएम की शुरूआत के बाद, 43 न्यूटन के बल के साथ क्रिकॉइड उपास्थि पर दबाव डाला गया था। सेलिक पैंतरेबाज़ी ने अन्नप्रणाली में दबाव में आपूर्ति किए गए द्रव को ऑरोफरीनक्स में प्रवेश करने से रोक दिया। प्राप्त आंकड़ों से पता चलता है कि, कम से कम शवों में, एक उचित रूप से रखा गया एलएमए क्रिकॉइड संपीड़न की प्रभावशीलता को कम नहीं करता है।

इंटुबैषेण करने के लिए LMA का उपयोग करना

गैर-प्रसूति रोगियों का समूहों में यादृच्छिक विभाजन सेलिक पैंतरेबाज़ी के साथ और बिना किया गया था। जिस समूह में इस पद्धति का उपयोग किया गया था, एलएम के माध्यम से वेंटिलेशन और इसके माध्यम से डाले गए फाइबरऑप्टिक ब्रोंकोस्कोप के साथ बाद में इंटुबैषेण दोनों दूसरे समूह की तुलना में अधिक कठिन थे। ब्रोंकोस्कोपी के दौरान, नियंत्रण समूह के सभी रोगियों में स्वरयंत्र की कल्पना की गई थी और उस समय सेलिक युद्धाभ्यास से गुजर रहे 20 में से केवल 4 रोगियों में देखा गया था। प्रस्तुत कार्य में, एलएमए की शुरूआत से पहले क्रिकॉइड उपास्थि पर दबाव शुरू हुआ, जाहिर है, एलएमए की स्थापना के बाद इस तकनीक का उपयोग स्वरयंत्र की कल्पना करने के प्रयासों की सफलता को बढ़ा सकता है और तदनुसार, इंटुबैषेण करता है।

संक्षेप में, उपलब्ध साक्ष्य बताते हैं कि मास्क लगाने के समय सेलिक को बंद कर दिया जाना चाहिए और फिर से आवेदन किया जाना चाहिए। इसके अलावा, एलएम के माध्यम से एक एंडोट्रैचियल ट्यूब को पारित करने की कोशिश करते समय या फेफड़ों के वेंटिलेशन के साथ कठिनाइयां होने पर लेना बंद करने की आवश्यकता उत्पन्न हो सकती है।

LM . के माध्यम से वेंटिलेशन

कोमल, कम दबाव वाला वेंटिलेशन गैस्ट्रिक दूरी के जोखिम को कम करने का एक तरीका है। वेंटिलेशन के साथ कठिनाई के कारण रोगी के सतही संज्ञाहरण हो सकते हैं, जब खाँसी, निगलने या ग्लोटिस को बंद करने से फेफड़ों की सामान्य मुद्रास्फीति में हस्तक्षेप होता है। इसी तरह की परेशानी इंडक्शन और एनोट्रैचियल इंटुबैषेण के बाद के प्रयासों के बाद हो सकती है। जब ऐसी समस्याओं का सामना करना पड़ता है, तो अल्फेंटैनिल जैसे ओपिओइड की छोटी खुराक के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा स्थिति को कम किया जाना चाहिए।

LM . के माध्यम से इंटुबैषेण

तकनीक के मूल विवरण में एक मानक एलएम के माध्यम से 6 मिमी के आंतरिक व्यास के साथ एक लंबी, कफ वाली एंडोट्रैचियल ट्यूब का अंधा सम्मिलन शामिल था। कुछ नलिकाएं इतनी लंबी नहीं होती कि मास्क से गुजरने पर वोकल कॉर्ड के ऊपर से गुजर सकें। व्याख्यान के लेखक इस पद्धति की उच्च सफलता दर की पुष्टि करते हैं। हालांकि, हेरफेर में पर्याप्त अनुभव आवश्यक है। यदि एनेस्थेटिस्ट ने पहली बार मुश्किल प्रसूति इंटुबैषेण का अनुभव किया है तो मास्क इंटुबैषेण का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।

अतिरिक्त सावधानियों की आवश्यकता है। कई कठिन इंटुबैषेण एल्गोरिदम मांसपेशियों को आराम देने वालों के अतिरिक्त उपयोग की अनुशंसा नहीं करते हैं। एलएम की मदद से वायुमार्ग की धैर्य को बहाल करते समय, सक्सैमेथोनियम की कार्रवाई के अंत की पृष्ठभूमि के खिलाफ एक एंडोट्रैचियल ट्यूब को पारित करने का प्रयास करता है और सहज श्वास की बहाली खांसी और लैरींगोस्पास्म और, तदनुसार, वेंटिलेशन विकारों का कारण बन सकती है। गैस्ट्रिक सामग्री की आकांक्षा प्रसूति में एलएम का अपरिहार्य साथी नहीं है, लेकिन इसके जोखिम को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

अगर भूख की अवधि देखी जाती है और उसे एंटासिड का रोगनिरोधी प्रशासन दिया जाता है, तो मैं श्रम में एक महिला को इंटुबैट नहीं करूंगा, बशर्ते कि एलएम की स्थापना की पृष्ठभूमि के खिलाफ वायुमार्ग अच्छी तरह से बहाल हो, जब श्वसन पथ की स्थिति, डिग्री गर्भवती मां के एनेस्थीसिया और ऑक्सीजनेशन को संतोषजनक माना जा सकता है।

जब से एलएम के माध्यम से इंटुबैषेण का पहली बार वर्णन किया गया था, तब से इसके इंटुबैषेण संस्करण को व्यवहार में लाया गया है।

इंटुबैषेण स्वरयंत्र मुखौटा (आईएलएम)

चित्रा 2. इंटुबैषेण स्वरयंत्र मुखौटा

ILM को उन मामलों में श्वासनली इंटुबैषेण की सुविधा के लिए डिज़ाइन किया गया है जहां पारंपरिक लैरींगोस्कोपी विफल हो गई है या प्रदर्शन नहीं किया जा सकता है। इसमें एक 15 मिमी कनेक्टर के साथ शारीरिक रूप से घुमावदार कठोर ट्यूब होती है जो 8.0 मिमी व्यास तक ट्यूबों को पार कर सकती है। एक कठोर हैंडल की उपस्थिति आपको एक हाथ से ट्यूब डालने और वांछित स्थिति (छवि 2) का चयन करने के लिए इसमें हेरफेर करने की अनुमति देती है।

आईएलएम के छिद्र में दो विशेष प्लेटें होती हैं जो एंडोट्रैचियल ट्यूब के पारित होने के दौरान उठती हैं। उनकी मदद से, इंटुबैषेण के समय एपिग्लॉटिस को ऊपर उठाया जाता है (चित्र 3)।

चित्रा 3. आईएलएम एक एंडोट्रैचियल ट्यूब के साथ प्रबलित सिलिकॉन धागे के साथ इसमें डाला गया: एपिग्लॉटिस के पीछे हटने के लिए एक उठा हुआ प्लेट दिखाई दे रहा है।

ILM के माध्यम से वेंटिलेशन किसी भी विशेषता में भिन्न नहीं होता है और इंटुबैषेण प्रयासों के दौरान जारी रह सकता है। इंट्रावेंट ऑक्सफ़ोर्ड लिमिटेड द्वारा निर्मित। सिलिकॉन-प्रबलित, कफ वाली एंडोट्रैचियल ट्यूब विशेष रूप से ILM (चित्र 3) के माध्यम से सम्मिलन के लिए डिज़ाइन की गई हैं। मानक घुमावदार प्लास्टिक टयूबिंग के उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है। इंटुबैषेण आमतौर पर अंधा किया जा सकता है, अंतःश्वासनलीय ट्यूब अच्छी तरह से चिकनाई के साथ। अन्य आवश्यकताओं में ILM के सही आकार और रोगी के लिए पर्याप्त स्तर के एनेस्थीसिया का चयन शामिल है, लेकिन इस हेरफेर को करने का अनुभव सर्वोपरि है। लेखक की अपनी टिप्पणियों के अनुसार, तकनीक को एक पुतले पर आसानी से पुन: पेश किया जा सकता है, लेकिन रोगियों में स्वीकार्य परिणाम प्राप्त करने के लिए इसके लिए कुछ अभ्यास की आवश्यकता होती है। 110 रोगियों में, 40% में पहले प्रयास में श्वासनली इंटुबैषेण करना संभव था, अन्य मामलों में, बार-बार प्रयास करने की आवश्यकता थी। जिस क्षण से आईएलएम को श्वास सर्किट से काट दिया गया था, उस क्षण से ट्यूब डालने का औसत समय 79 (12-135) सेकंड था।

जाहिर है, पहली इमरजेंसी में इस तरीके का इस्तेमाल नहीं करना चाहिए। एलएम के माध्यम से पर्याप्त वेंटिलेशन को पहचानना अधिक सुरक्षित है, हालांकि श्रम में महिला के वायुमार्ग सुरक्षित नहीं हैं, मास्क के माध्यम से एक एंडोट्रैचियल ट्यूब को पारित करने की कोशिश करने के उचित अनुभव के बिना। पहले से ही अप्रिय स्थिति के बढ़ने की प्रबल संभावना है।

प्रसूति में असफल इंटुबैषेण के मामले में एलएम और कार्रवाई के एल्गोरिदम

रॉयल मदर्स हॉस्पिटल, ग्लासगो का डिफिकल्ट इंटुबैषेण प्रोटोकॉल इस संबंध में अनुकरणीय है। यदि असफल इंटुबैषेण की पृष्ठभूमि के खिलाफ सर्जिकल हस्तक्षेप जारी रखना आवश्यक है, तो एलएम को प्रारंभिक चरण में पेश किया जाना चाहिए। इस हेरफेर के बाद, पर्याप्त वायुमार्ग धैर्य की पुष्टि और फेफड़ों के वेंटिलेशन के साथ समस्याओं की अनुपस्थिति, श्वासनली को इंट्यूबेट करने के प्रयासों का संकेत नहीं दिया जाता है। यदि वायुमार्ग जटिलताओं के जोखिम में रहता है और यदि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के पास उपयुक्त अनुभव है, तो आईएलएम का उपयोग करके इंटुबैषेण का प्रयास किया जाना चाहिए। हमारे समय में इस तरह के हेरफेर के प्रदर्शन में क्षमता हर जगह नहीं पाई जाती है। तकनीक से परिचित होने के चरण में एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को गैर-प्रसूति रोगियों के साथ शुरू करना चाहिए जो वैकल्पिक ऑपरेशन से पहले उपवास कर रहे हैं।

निष्कर्ष

आपात स्थिति को छोड़कर, जब पारंपरिक इंटुबैषेण संभव नहीं है, गर्भावस्था के दूसरे और तीसरे तिमाही में महिलाओं में एलएमए का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। ऐसी स्थितियों में, हाइपोक्सिया विकसित होने से पहले, जितनी जल्दी हो सके एक मुखौटा का उपयोग किया जाना चाहिए, और महिला को सावधानीपूर्वक हवादार होना चाहिए जब तक कि पर्याप्त सहज श्वास बहाल न हो जाए। गैस्ट्रिक सामग्री की आकांक्षा संभव है, लेकिन प्रसूति में एलएम का उपयोग करते समय इस जटिलता के कोई प्रलेखित मामले नहीं हैं। एलएम के उपयोग से आने वाले अवसरों की पृष्ठभूमि के खिलाफ, बच्चे के जन्म में हाइपोक्सिया विकसित होने का जोखिम और वायुमार्ग प्रबंधन के अन्य तरीकों की जटिलताएं अधिक प्रतीत होती हैं। आईएलएम के माध्यम से इंटुबैषेण का प्रयास तब तक नहीं किया जाना चाहिए जब तक कि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट का अनुभव न हो और रोगी को पर्याप्त रूप से एनेस्थेटाइज न किया गया हो।

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1961 में, सेलिक ने एनेस्थीसिया के दौरान पुनरुत्थान को रोकने के लिए क्रिकॉइड कार्टिलेज पर दबाव का वर्णन किया, और तब से इस पद्धति को सेलिक पैंतरेबाज़ी (अंग्रेजी साहित्य में, अधिक बार क्रिकॉइड दबाव, क्रिकॉइड बल) के रूप में जाना जाता है। क्रिकॉइड कार्टिलेज पर लगाया जाने वाला एक बाहरी बल सर्वाइकल वर्टिब्रा के खिलाफ एसोफैगस को दबाता है। सिद्धांत रूप में, इस तकनीक को क्रिकॉइड उपास्थि की कठोरता के कारण वायुमार्ग के लुमेन को बनाए रखते हुए लोचदार अन्नप्रणाली को दबाना चाहिए।

चावल। 1 - सेलिक तकनीक के संचालन का सामान्य सिद्धांत

सेलिक ने मूल रूप से मास्क वेंटिलेशन के दौरान गैस्ट्रिक डिस्टेंसिंग को रोकने के लिए क्रिकॉइड कार्टिलेज पर दबाव का उपयोग करके प्रस्तावित किया था। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन (एएचए) कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन के दौरान बैग और मास्क वेंटिलेशन के साथ सेलिक पैंतरेबाज़ी करने की अनुशंसा नहीं करता है। पुनर्जीवन के दौरान, गैस्ट्रिक दूरी को रोकने के लिए छोटी मात्रा में वेंटिलेशन (6-8 मिली/किलोग्राम) और लंबे बचाव समय (1 सेकंड) का उपयोग किया जाता है।

वर्तमान में, सेलिक पैंतरेबाज़ी का उपयोग वायुमार्ग को गैस्ट्रिक सामग्री से समय अवधि के दौरान रोगी की चेतना को बंद करने से लेकर एंडोट्रैचियल ट्यूब के कफ को बढ़ाने के लिए किया जाता है। द डिफिकल्ट एयरवे सोसाइटी (डीएएस) दिशानिर्देश यूनाइटेड किंगडम में तेजी से अनुक्रम प्रेरण के एक आवश्यक घटक के रूप में सेलिक पैंतरेबाज़ी को सूचीबद्ध करते हैं।

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सेलिक पैंतरेबाज़ी को आमतौर पर रूसी संघ में आपातकालीन चिकित्सा प्रशिक्षण कार्यक्रमों में आपातकालीन इंटुबैषेण के एक घटक के रूप में पढ़ाया जाता है। साथ ही, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि तीव्र अनुक्रमिक प्रेरण के दौरान उपयोग की जाने वाली दवाएं आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के लिए सामान्य प्रोफ़ाइल में शामिल नहीं हैं।

सेलिक तकनीक

इंटुबैषेण करने वाला सहायक एनेस्थेटिस्ट क्रिकॉइड कार्टिलेज (थायरॉइड कार्टिलेज को टटोलता है, इसके नीचे अवकाश में - क्रिकॉइड झिल्ली, और भी नीचे - क्रिकॉइड कार्टिलेज) को ढूंढता है और तर्जनी को इसके केंद्र, अंगूठे और मध्यमा को पार्श्व में रखता है।

चावल। 2. स्वरयंत्र के कार्टिलेज
चावल। 3. सेलिक पैंतरेबाज़ी करते समय उंगलियों की स्थिति

जब रोगी होश में होता है, तो 10 न्यूटन का बल लगाया जाता है, जो 1 किलोग्राम के द्रव्यमान के साथ आराम से शरीर के समर्थन पर प्रभाव के बराबर होता है। बेहोश करने की क्रिया की शुरुआत के बाद, बल को बढ़ाकर 30 न्यूटन (3 किग्रा) कर दिया जाता है। माना जाता है कि प्रत्यक्ष लैरींगोस्कोपी के दौरान मुखर डोरियों के दृश्य में सुधार करने के लिए क्रिकॉइड दबाव होता है, लेकिन कुछ मामलों में, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को मुखर डोरियों को देखने के लिए क्रिकॉइड उपास्थि पर दबाव से राहत मिलनी चाहिए। दबाव से तभी राहत मिल सकती है जब लैरींगोस्कोपी जारी रखी जाए ताकि रेगुर्गिटेशन छूट न जाए। यदि आप कार्टिलेज को "जाने देते हैं", तो एक एस्पिरेटर लगाने के लिए तैयार रहें (इस बात के प्रमाण हैं कि क्रिकॉइड कार्टिलेज पर दबाव एसोफेजल स्फिंक्टर के स्वर को कमजोर करता है)। यदि पुनरुत्थान शुरू हो गया है, तो क्रिकॉइड उपास्थि पर दबाव फिर से शुरू किया जाना चाहिए।

आप प्रशिक्षण से समझ सकते हैं कि 30 न्यूटन का बल क्या होता है।

हम 50 मिलीलीटर की मात्रा के साथ एक सिरिंज लेते हैं। हम 40 मिलीलीटर हवा इकट्ठा करते हैं, Luer Lock को ब्लॉक करते हैं। पिस्टन के साथ सिरिंज को लंबवत रूप से स्थापित करें। उंगलियों I, II और III के साथ, हम सिरिंज में संपीड़ित हवा के दबाव पर काबू पाने के लिए पिस्टन को 33 मिलीलीटर तक कम करते हैं।

यह भी माना जाता है कि 40 न्यूटन नाक के पिछले हिस्से पर दबाने पर दर्द की दहलीज है (अर्थात हम क्रिकॉइड कार्टिलेज पर थोड़ा कमजोर दबाते हैं)।

विदेशों और रूस दोनों में कुछ विशेषज्ञ श्वासनली इंटुबैषेण के दौरान आकांक्षा के खिलाफ सुरक्षा के लिए सेलिक पद्धति की प्रभावशीलता पर सवाल उठाते हैं, क्योंकि इसके पक्ष में कोई ठोस वैज्ञानिक प्रमाण नहीं है। रूसी में सेलिक के स्वागत की पर्याप्त विस्तृत आलोचना।

फ्रांसीसी शोधकर्ताओं के एक समूह ने रोगियों के काफी बड़े नमूने में सेलिक तकनीक के मूल्य को प्रदर्शित करने का प्रयास किया। उनके परिणाम अक्टूबर 2018 में जामा सर्जरी में प्रकाशित हुए हैं। आइए जानने की कोशिश करते हैं कि उन्होंने क्या किया:

IRIS - रैपिड सीक्वेंस इंडक्शन में सेलिक इंटरेस्ट

अध्ययन का उद्देश्य इस परिकल्पना का परीक्षण करना है "जब क्रिकॉइड कार्टिलेज पर कोई दबाव नहीं होता है तो फुफ्फुसीय आकांक्षा की घटना नहीं बढ़ती है"।

अध्ययन फरवरी 2014 से फरवरी 2017 तक 10 शैक्षणिक चिकित्सा केंद्रों पर आयोजित किया गया था। नियंत्रण समूह ने एक प्लेसबो प्रक्रिया का इस्तेमाल किया, बिना बल लगाए क्रिकॉइड उपास्थि पर दबाव का अनुकरण किया। डॉक्टर के हस्तक्षेप को छिपाने के लिए, सहायक के हाथों को ढकने के लिए एक अपारदर्शी स्क्रीन का इस्तेमाल किया गया था। अध्ययन को एक गैर-न्यूनता परीक्षण के रूप में आयोजित किया जाता है, अर्थात, शोधकर्ता यह साबित करने की कोशिश कर रहे हैं कि नया हस्तक्षेप (सेलिक की अस्वीकृति) पुराने (सेलिक के प्रदर्शन) से भी बदतर नहीं है।

अध्ययन में 18 वर्ष और उससे अधिक उम्र के रोगियों को शामिल किया गया था, जिन्होंने तेजी से अनुक्रमिक प्रेरण के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत सर्जरी की थी। समावेशन मानदंड काफी व्यापक थे:

• अंतिम भोजन के 6 घंटे से भी कम समय में,
• या निम्न में से कम से कम 1:
• आपातकालीन स्थितियां;
• बॉडी मास इंडेक्स 30 से अधिक;
• पेट पर स्थानांतरित हस्तक्षेप;
• अंतड़ियों में रुकावट;
• प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि (48 घंटे से कम);
• मधुमेह गैस्ट्रोपेरिसिस;
• गैस्ट्रोइसोफ़ेगल रिफ़्लक्स;
• डायाफ्रामिक हर्निया;
• प्रीऑपरेटिव मतली और उल्टी;
• दर्द सिंड्रोम।

यहां इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि ये आपातकालीन विभाग के मरीज नहीं हैं, बल्कि गहन चिकित्सा इकाई के हैं।

गर्भावस्था, सेलिक contraindications, succinylcholine contraindications, निमोनिया, फुफ्फुसीय संलयन, ऊपरी वायुमार्ग विसंगतियां, मानसिक विकार, और वैकल्पिक वायुमार्ग प्रबंधन पर विचार करने वाले रोगियों को अध्ययन से बाहर रखा गया था।

फ्रांसीसी दिशानिर्देशों के अनुसार संज्ञाहरण और इंटुबैषेण को मानकीकृत किया गया था। प्रीऑक्सीजनेशन के बाद तेजी से काम करने वाले कृत्रिम निद्रावस्था (प्रोपोफोल, थियोपेंटल, एटोमिडेट, या चिकित्सक की पसंद के केटामाइन) और स्यूसिनिलकोलाइन (1 मिलीग्राम / किग्रा) के साथ प्रेरण किया गया। इस अध्ययन में उपयोग के लिए रोकुरोनियम को मंजूरी नहीं दी गई थी। मैकिंटोश-प्रकार के धातु ब्लेड का उपयोग करके "सूँघने की स्थिति" (जैक्सन की स्थिति में सुधार) में इंटुबैषेण किया गया था। कैपनोमेट्री द्वारा ट्यूब की स्थिति की पुष्टि की गई थी। ओपिओइड को निर्धारित करने का निर्णय एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा स्वतंत्र रूप से किया गया था।

सेलिक युद्धाभ्यास 50 मिलीलीटर सिरिंज तकनीक में प्रशिक्षित विशेष रूप से प्रशिक्षित सहायकों द्वारा किया गया था।

नमूना आकार की गणना करने के लिए, जांचकर्ताओं ने पूर्व अध्ययनों के आधार पर 2.8% की अनुमानित आकांक्षा दर का उपयोग किया। हालाँकि, यह आंकड़ा गलत निकला, क्योंकि आकांक्षा की यह आवृत्ति अधिक "आपातकालीन" रोगी आबादी में हुई।

आईआरआईएस अध्ययन के परिणाम

कुल 3472 रोगियों को यादृच्छिक किया गया।

टैब। 1. रोगियों का समूहों में वितरण।

प्राथमिक समापन बिंदु फुफ्फुसीय आकांक्षा है:

• 10 रोगियों (0.6%) में सेलिक समूह में;
• शम प्रक्रिया समूह में, 9 रोगी (0.5%)।
  सापेक्ष जोखिम 0.90; 95% सीआई, 0.33 - 2.38।

एक तरफा 95% विश्वास अंतराल की ऊपरी सीमा 1.5 पर निर्धारित गैर-बदतर प्रदर्शन सीमा को पार कर गई। इस प्रकार, गैर-हीनता का प्रदर्शन नहीं किया गया है।

सेलिक समूह में कठिन इंटुबैषेण की दर अधिक थी लेकिन सांख्यिकीय महत्व तक नहीं पहुंच पाई। कॉर्मैक और लेहेन स्कोर की तुलना और विस्तारित इंटुबैषेण समय से पता चलता है सेलिक समूह में इंटुबैषेण की बढ़ी हुई कठिनाई।

सेलिक समूह में, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट ने अधिक बार क्रिकॉइड कार्टिलेज पर दबाव को दूर करने का निर्देश दिया, कॉर्मैक और लेहेन के स्कोर में आम तौर पर सुधार हुआ।

टैब। 2. समूहों द्वारा परिणामों की तुलना।

अध्ययन के लेखकों ने निष्कर्ष निकाला है कि वे सेलिक तकनीक की तुलना में नकली प्रक्रिया की "कोई बदतर प्रभावशीलता" दिखाने में विफल रहे, अर्थात, क्रिकॉइड उपास्थि पर दबाव से इनकार करने का कोई कारण नहीं है।

फोमेड ब्लॉग ने इस अध्ययन पर चर्चा की और कहा कि फुफ्फुसीय आकांक्षा दर की गलत भविष्यवाणी के परिणामस्वरूप नमूना आकार बहुत छोटा था। "गैर-अवर प्रदर्शन" अध्ययन के डिजाइन ने ऐसे परिणाम की अनुमति नहीं दी जिसे किसी तरह व्यवहार में व्याख्यायित किया जा सके।

सूत्रों का कहना है

1. जेम्स आर। रॉबर्ट्स, कैथरीन बी। कस्टलो, टॉड डब्ल्यू। थॉमसन: आपातकालीन चिकित्सा और तीव्र देखभाल में रॉबर्ट्स और हेजेज की नैदानिक ​​​​प्रक्रियाएं।एल्सेवियर, 2019।
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3. सीपीआर और आपातकालीन कार्डियोवैस्कुलर देखभाल के लिए अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन दिशानिर्देशलिंक के माध्यम से उपलब्ध है
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ऑरेली बिरेनबाम, एमडी; डेविड हजेज, एमडी, पीएचडी; सबाइन रोश, एमडी; अलेक्जेंड्रे नटौबा, एमडी; मथिल्डे यूरिन, एमडी; फिलिप कुविलॉन, एमडी, पीएचडी; ऑरेलियन रोहन, एमडी; विन्सेंट कंपेयर, एमडी, पीएचडी; डैन बेनहमौ, एमडी; मैथ्यू बायैस, एमडी, पीएचडी; रेमी मेनुत, एमडी; सबिहा बेनाची, एमडी; फ्रांकोइस लेनफेंट, एमडी, पीएचडी; ब्रूनो रियो, एमडी, पीएचडी
जामा सर्जन। doi:10.1001/jamasurg.2018.3577
17 अक्टूबर 2018 को ऑनलाइन प्रकाशित
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7. सेंट। एमिली का ब्लॉग जे.सी.: क्रिकॉइड प्रेशर और आरएसआई, क्या हमें अभी भी इसकी आवश्यकता है?लिंक के माध्यम से उपलब्ध है
8. वोलिन अस्पताल की वेबसाइट - सेलिक पैंतरेबाज़ी - एक अनुष्ठान या एक प्रभावी उपाय?लिंक के माध्यम से उपलब्ध है

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SELIC रिसेप्शन, यह क्या है? प्रक्रिया, संकेत। और सबसे अच्छा जवाब मिला

वाल [गुरु] से उत्तर
सेलिक पैंतरेबाज़ी का उपयोग आपातकालीन एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा "पूर्ण पेट" वाले रोगियों में प्रत्यक्ष लैरींगोस्कोपी के दौरान किया जाता है। सहायक क्रिकोथायरॉइड कार्टिलेज को दबाता है। इस प्रकार, यह अन्नप्रणाली के प्रवेश द्वार के क्षेत्र को संकुचित करता है और पेट की सामग्री को मौखिक गुहा और श्वासनली में प्रवेश करने से रोकता है। पुनरुत्थान और आकांक्षा न्यूमोनिटिस की रोकथाम के लिए एक बहुत ही सरल और प्रभावी उपाय।

उत्तर से 2 उत्तर[गुरु]

नमस्ते! यहां आपके प्रश्न के उत्तर के साथ विषयों का चयन है: SELIC स्वागत, यह क्या है? प्रक्रिया, संकेत।

उत्तर से अज़ीज़ रेशितोवा[नौसिखिया]
1961 में सेलिक द्वारा प्रस्तावित तकनीक, थायरॉयड उपास्थि पर पहली और दूसरी उंगलियों को दबाने की है। क्रिकॉइड कार्टिलेज के वलय और छठे ग्रीवा कशेरुका के बीच अन्नप्रणाली का संपीड़न गैस्ट्रिक सामग्री के निष्क्रिय रिसाव को रोकता है (इसे regurgitation कहा जाता है)। इस तकनीक की प्रभावशीलता के लिए गर्दन के पिछले हिस्से को दूसरे हाथ से पकड़ना एक अनिवार्य शर्त है।
कृत्रिम फेफड़े के वेंटिलेशन में उपयोग किया जाता है

उत्तर से फैनटालेक्स[नौसिखिया]
आपने व्लादिमीर को सफर के साथ भ्रमित कर दिया।