Antibiotiká sú hlavným prostriedkom etiotropickej terapie chorôb spôsobených rôznymi baktériami. Ich mechanizmus účinku je založený na deštrukcii bakteriálnej bunky alebo výraznom znížení jej aktivity, schopnosti rásť, vyvíjať sa a reprodukovať. Vďaka antibiotikám je dnes v medicíne vyliečená väčšina bakteriálnych infekcií, ktoré boli ešte pred 100 rokmi nevyliečiteľné a viedli k častým úmrtiam.

Aké je racionálne používanie antibiotík

Dnes napriek vysokej účinnosti antibiotík pri deštrukcii rôznych patogénov bakteriálnych infekcií a vzniku nových typov týchto liekov narastá počet mikroorganizmov, ktoré voči nim získavajú rezistenciu. V tejto súvislosti boli vyvinuté základy racionálneho používania tejto skupiny liečiv, ktoré umožňujú minimalizovať možnosť vzniku rezistentných druhov baktérií. Racionálna antibiotická terapia je potrebná predovšetkým na zníženie počtu rezistentných (rezistentných) foriem baktérií, ktoré vyžadujú vývoj stále silnejších liekov, ktoré môžu byť toxické aj pre ľudí.

Okrem vzniku baktérií odolných voči antibiotikám vzniká stále viac údajov, ktoré naznačujú výskyt mikroorganizmov, ktorých normálny metabolizmus závisí od prítomnosti antibiotika v ich živnom médiu. To naznačuje, že v budúcnosti môže byť výber optimálnych antibiotík na liečbu infekčných chorôb stále ťažší.

Základné požiadavky na antibiotiká

Antibiotiká sú špeciálne lieky, takže musia spĺňať niekoľko požiadaviek, ktoré nie sú k dispozícii pre lieky iných farmakologických skupín, medzi ktoré patria:

Väčšina moderných antibiotík požiadavky na ne spĺňa.

Éra antibiotík sa datuje od objavenia penicilínu A. Flemingom. Táto látka
syntetizované niektorými plesňami a je ich prirodzenou zbraňou proti baktériám, ktorá vznikla v priebehu boja o existenciu. Dnes existuje viac ako 100 prírodných, polosyntetických a syntetických antibiotík.

Predčasné ukončenie antibiotickej terapie vo väčšine prípadov vedie k rozvoju chronického infekčného procesu, ktorý je ťažké liečiť aj pri použití silných moderných liekov.

Správne používanie antibiotík môže účinne bojovať proti infekčným chorobám spôsobeným rôznymi druhmi baktérií. Umožňuje tiež vylúčiť chronický priebeh infekcie, v ktorom je ťažké nájsť vhodný účinný liek.

Infekcie sú jedným z hlavných problémov JIS (môžu byť hlavným dôvodom hospitalizácie pacientov na JIS alebo komplikácie iných chorôb), najdôležitejšieho kritéria prognózy pre pacientov. Získané v komunite, vyžadujúce hospitalizáciu na JIS a nemocničné infekcie, sú nezávislými faktormi úmrtnosti. Vedú k predĺženiu nemocničnej starostlivosti. Na základe vyššie uvedeného je pre zlepšenie prognózy pacientov zásadne dôležité vyvinúť stratégiu antibiotickej terapie.

Zložitosť liečby bakteriálnych infekcií na JIS je spôsobená mnohými faktormi, ale najdôležitejšími z nich:

• vysoká úroveň rezistencie patogénov na tradičné antibiotiká a rýchly rozvoj rezistencie počas liečby,
• zvyčajne polymikrobiálna povaha ochorenia,
• závažnosť stavu pacienta,
• častá izolácia takzvaných problémových mikroorganizmov,
• časté relapsy alebo superinfekcia počas a po ukončení antibiotickej terapie

Neprimerané, nahodené používanie antibiotík navyše vedie k rýchlemu selekcii a šíreniu rezistentných kmeňov mikroorganizmov.

Faktory prispievajúce k rozvoju infekcie u pacientov na JIS:

• Základná choroba.
• Závažnosť stavu pacienta podľa stupnice APACHE II na hodnotenie akútnych a chronických funkčných zmien> 15.
• Vek nad 60.
• Diagnostické a terapeutické invazívne postupy:
  • intubácia,
  • katetrizácia močového mechúra,
  • centrálna venózna katetrizácia.
• Použitie antacíd a blokátorov H2 receptorov.
• Trvanie pobytu na JIS.

Náhodné alebo rozsiahle profylaktické používanie antibiotík. Zdrojom infekcie môže byť endogénny (orofaryngeálna kolonizácia alebo aspirácia) alebo exogénny (dýchací prístroj, katétre, zdravotnícky personál, ďalší pacienti).

Vzhľadom na závažnosť stavu pacienta a nebezpečenstvo infekčných komplikácií pre nich by mala byť antibiotická terapia naliehavo zahájená pri prvých príznakoch ochorenia (bez čakania na výsledky bakteriologického výskumu), pretože oneskorenie môže ohroziť nebezpečné následky. Lekári sa vo svojej každodennej praxi v nemocnici stretávajú s dvoma skupinami infekčných chorôb:

• získané v komunite - vznikajúce mimo nemocnice, ktoré sa stali dôvodom hospitalizácie,
• nemocnica (nozokomiálna) - vyvinutá u pacienta v nemocnici.

Hlavnými rozdielmi medzi týmito skupinami sú typy patogénov a ich odolnosť voči antibiotikám. Komunitne získané infekcie sa vyznačujú obmedzeným a pomerne stabilným zložením najpravdepodobnejších patogénov v závislosti od lokalizácie procesu. Spektrum nozokomiálnych patogénov je vo všeobecnosti menej predvídateľné. Pôvodcovia nozokomiálnych infekcií sú odolnejší voči anbiotikám ako pôvodcovia infekcií získaných v komunite. Tieto rozdiely sú dôležité pre výber racionálnej empirickej terapie.

V nemocniciach a najmä na JIS sú vytvorené priaznivé podmienky pre výmenu mikroorganizmov, tesný kontakt medzi pacientmi a personálom. Paralelne na pozadí intenzívnej liečby prebieha ich výber. V dôsledku toho vzniká mikroekologická situácia s dominanciou určitých kmeňov (väčšinou odolných voči antibiotikám). Hovorí sa im nemocnica. Neexistujú jasné kritériá na rozpoznanie konkrétneho kmeňa ako hospitalizovaného (rezistencia na antibiotiká je dôležitá, ale nie je potrebná).

Po prijatí do nemocnice dôjde k nevyhnutnému kontaktu pacienta s nemocničnými kmeňmi baktérií. Keď sa dĺžka pobytu v lekárskej inštitúcii predlžuje, zvyšuje sa pravdepodobnosť nahradenia pacientovej vlastnej mikroflóry nemocničnou - zvyšuje sa riziko vzniku infekcií spôsobených ňou. Je dosť ťažké stanoviť presný čas potrebný na kolonizáciu tela pacienta nemocničnou mikroflórou, pretože závisí od mnohých faktorov (vek, pobyt na jednotkách intenzívnej starostlivosti, závažnosť sprievodnej patológie, antibiotická terapia alebo profylaxia). Je tiež ťažké stanoviť časový interval, v ktorom by mala byť vznikajúca infekcia považovaná za hospitalizáciu. Vo väčšine prípadov sa infekcia považuje za hospitalizovanú, ak sa príznaky objavia viac ako 48 hodín po hospitalizácii.

, , , , , , , , , ,

Epidemiológia a príčiny infekcií

Je ťažké odhadnúť výskyt nozokomiálnych infekcií u nás kvôli chýbajúcej oficiálnej registrácii takýchto chorôb. Na JIS je riziko vzniku infekčných komplikácií u pacientov 5-10 krát vyššie ako na všeobecných oddeleniach. Štvrtina z celkového počtu nemocničných infekcií sa vyskytuje na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Podľa medzinárodných multicentrických štúdií je priemerná prevalencia nemocničných infekcií v nemocniciach 5-10%a na JIS dosahuje 25-49%. Vedecké práce venované štúdiu ich etiológie odrážajú situáciu v skúmaných nemocniciach, a preto sú ich výsledky extrapolované na iné inštitúcie s veľkým stupňom konvencie. Ani multicentrické štúdie nie sú považované za vyčerpávajúce, aj keď sú najreprezentatívnejšie.

Štruktúra a etiológia infekcií na JIS sa najviac skúmala. Podľa multicentrickej štúdie EPIC, vykonanej počas jedného dňa na 1417 oddeleniach v 17 európskych krajinách (pokrývajúcich viac ako 10 000 pacientov), ​​bolo 44,8% diagnostikovaných s infekciami a frekvencia spojená s JIS je 20,6%. Na JIS boli najčastejšie zápal pľúc (46,9%), infekcie dolných dýchacích ciest (17,8%) a močových ciest (17,6%), angiogénne (12%) V etiologickej štruktúre dominovali gramnegatívne baktérie z čeľade Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koaguláza-negatívne stafylokoky (19,1%), huby (17,1%). Zistilo sa, že mnohé etiologicky významné mikroorganizmy sú rezistentné na tradičné antibiotiká, najmä prevalencia stafylokokov rezistentných na meticilín bola 60%, v 46% bola P aeruginosa rezistentná na gentamicín.

Podobné výsledky o etiologickej štruktúre infekcií boli získané v ďalšej štúdii. Jeho výsledky tiež potvrdili, že väčšine pacientov na JIS (72,9%) boli predpísané antibiotiká na terapeutické alebo profylaktické účely. Navyše najčastejšie - aminoglykozidy (37,2%), karbapenémy (31,4%), glykopeptidy (23,3%), cefalosporíny (18,0%). Zoznam liekov nepriamo potvrdzuje vysokú úroveň rezistencie patogénov na antibiotiká na JIS. Analýza výsledkov amerického systému kontroly infekcií v nemocniciach v rokoch 1992-1997 ukázala prevalenciu infekcií močových ciest (31%), zápalu pľúc (27%) a primárnych angiogénnych infekcií (19%) na JIS. Okrem toho bolo 87% primárnych angiogénnych infekcií spojených s centrálnymi venóznymi katétrami, 86% so zápalom pľúc - s mechanickou ventiláciou a 95% s infekciami moču - s močovými katétrami. Hlavnými príčinnými činiteľmi zápalu pľúc spojeného s mechanickou ventiláciou (NPIVL) boli Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), medzi pôvodcami angiogénnych infekcií - stafylokoky negatívne na koagulázu (36%) ), pri infekciách močových ciest prevládali enterokoky (16%), S. aureus (13%), huby (12%) Huby a Enterobacteriaceae.

Na základe primárnej lokalizácie ohniska infekcie možno usúdiť údajnú etiológiu ochorenia, ktorá samozrejme slúži ako spoľahlivé vodítko pre výber empirického režimu antibiotickej terapie.

, , , , ,

Zásady plánovania antibiotickej terapie infekcií

Vzhľadom na uvedené ťažkosti pri liečbe nozokomiálnych infekcií (závažnosť stavu pacienta, často ich polymikrobiálna povaha, možnosť izolácie patogénov s viacnásobnou rezistenciou na antibakteriálne látky pri nozokomiálnych infekciách) je potrebné zdôrazniť nasledujúce zásady racionálnej používanie antibiotík na JIS:

• Antibiotická terapia sa začína bezprostredne po zistení infekcie bez čakania na výsledky bakteriologického výskumu.
• Výber počiatočného empirického režimu terapie by mal byť programovateľný s prihliadnutím na pravdepodobné spektrum patogénov a ich možnú rezistenciu (údaje z lokálneho monitorovania rezistencie na antibiotiká).
• Počiatočné hodnotenie účinnosti terapie sa vykonáva 48-72 hodín po začiatku zníženia závažnosti horúčky a intoxikácie. Ak v stanovenom časovom rámci nedôjde k pozitívnemu účinku, potom sa terapeutický režim upraví.
• Je iracionálne a nežiaduce používať profylaktické antibiotiká v pooperačnom období alebo počas mechanickej ventilácie (pri absencii klinických príznakov infekcie).
• Podávanie antibiotík sa vykonáva v súlade s oficiálnymi pokynmi. Hlavné spôsoby podávania sú intravenózne, intramuskulárne, orálne. Iné cesty (intraarteriálne, endolymfatické, intraabdominálne, endotracheálne atď.) Nemajú preukázateľné výhody oproti tradičným.

Výber antibakteriálneho lieku sa môže uskutočniť na základe stanovenej etiológie ochorenia a špecifikovanej citlivosti patogénu na antibiotiká - etiotropická terapia. V situáciách, kde je príčinný činiteľ neznámy, sa podanie liečiva vykonáva na základe empirického prístupu. V druhom prípade je antibiotikum zvolené na základe známeho zoznamu mikroorganizmov, ktoré spôsobujú infekciu určitej lokalizácie, a znalosti hlavných trendov rezistencie najpravdepodobnejších patogénov na antibiotiká. Je zrejmé, že v klinickej praxi je lekár najčastejšie nútený použiť empirický prístup pred objasnením etiológie ochorenia.

Pri závažných infekciách by sa mala dodržať zásada maximálnej počiatočnej empirickej terapie - vymenovanie liekov, ktoré pôsobia na maximálny počet potenciálnych patogénov danej lokalizácie. Dodržiavanie tejto zásady je obzvlášť nevyhnutné pri liečbe NSAID, zápalu pobrušnice, ťažkej sepsy. Pretože sa ukázalo, že v prípade neadekvátnej počiatočnej terapie sa riziko smrti výrazne zvyšuje (napríklad pre NSVL - 3 krát).

Adekvátna empirická antibiotická terapia sa chápe ako:

• vo zvolenom režime sú ovplyvnené všetky potenciálne patogény,
• pri výbere antibakteriálneho lieku sa berie do úvahy riziko viacliekovej rezistencie patogénov,
• terapeutický režim by nemal uľahčiť výber na oddelení rezistentných kmeňov.

Empirická a cielená etiotropická antibiotická terapia

Racionálna antibakteriálna terapia nozokomiálnych infekcií na JIS je nemožná bez moderných znalostí o etiologickej štruktúre chorôb a odolnosti ich patogénov voči antibiotikám. V praxi to znamená potrebu identifikovať patogén mikrobiologickými metódami, určiť jeho citlivosť na antibiotiká. O výbere optimálneho antibakteriálneho liečiva je možné diskutovať až po vykonaní týchto štúdií.

V praktickej medicíne však situácia nie je taká jednoduchá a dokonca ani tie najmodernejšie mikrobiologické techniky často nedokážu poskytnúť lekárovi rýchlu odpoveď alebo dokonca špecifikovať pôvodcu choroby. V takom prípade prichádzajú na pomoc znalosti o najpravdepodobnejších pôvodcoch špecifických foriem nemocničných infekcií, spektre prirodzenej aktivity antibiotík a úrovni získanej odolnosti voči nim v danom regióne a konkrétnej nemocnici. Posledná uvedená podmienka je najdôležitejšia pri plánovaní antibiotickej terapie nozokomiálnych infekcií na JIS, kde je úroveň získanej rezistencie najvyššia. Pretože nedostatočné vybavenie mikrobiologických laboratórií a nízka úroveň štandardizácie štúdií na posúdenie citlivosti na antibiotiká neumožňujú vytvoriť si skutočnú predstavu o epidemiologickej situácii v zdravotníckom zariadení a vypracovať vyvážené odporúčania pre liečbu.

Etiológia infekčných chorôb je hlavným faktorom, ktorý určuje stratégiu a taktiku antibiotickej terapie. Vzhľadom na nemožnosť rýchlej diagnostiky bakteriálnych infekcií a posúdenia citlivosti ich patogénov na antibiotiká sa vymenovanie antibiotickej terapie na jednotke intenzívnej starostlivosti zvyčajne vyskytuje empiricky.

Napriek značnej rozmanitosti infekčných agensov v intenzívnej starostlivosti hrá v ich etiológii vedúcu úlohu iba obmedzený počet bakteriálnych druhov. Na základe zhodnosti spektier prirodzenej citlivosti na antibakteriálne liečivá a mechanizmov rezistencie je možné ich kombinovať do štyroch skupín:

1. S. aureus a taxonomicky heterogénna podskupina stafylokokov negatívnych na koagulázu,
2. Enterococcus spp. (hlavne E. faecalis),
3. zástupcovia čeľade Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Uvedené patogény sú zdrojom viac ako 80% prípadov infekcií močových a dýchacích ciest, vnútrobrušných a chirurgických infekcií v mieste podania, ako aj angiogénnych infekcií. Pre infekcie rôznej lokalizácie sú charakteristické niektoré znaky etiológie. Napríklad angiogénne infekcie sú najčastejšie spôsobené stafylokokmi a infekcie močových ciest - gramnegatívnymi mikroorganizmami enterokoky prakticky neovplyvňujú dýchací trakt. Intraabdominálne a ránové infekcie sa vyznačujú najväčšou etiologickou diverzitou.

Tieto údaje môžu slúžiť ako prvé vodítko pre výber empirickej antibiotickej terapie. Veľmi jednoduchým a v niektorých prípadoch mimoriadne užitočným vyšetrením je sterová mikroskopia z ohniska infekcie. Väčšina inštitúcií bohužiaľ venuje tejto jednoduchej metóde veľmi malú pozornosť, napriek tomu, že informácie o prevalencii grampozitívnej alebo gramnegatívnej flóry sú pre výber antibiotickej terapie mimoriadne dôležité.

Ešte dôležitejšie informácie je možné získať jeden deň po odbere patologického materiálu a jeho primárnej kultúry. Vďaka dobre organizovanému laboratóriu a jeho prepojeniu s klinikou môže lekár získať odpoveď na otázku „Zúčastňujú sa na infekčnom procese stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie alebo P. aeruginosa?“ Poznajúc rozsah prirodzenej citlivosti uvedených skupín mikroorganizmov a charakteristiky šírenia rezistencie v konkrétnej inštitúcii je možné upraviť antibiotickú terapiu a s vysokou pravdepodobnosťou zaistiť jej adekvátnosť.

Najpresnejšia korekcia antibiotickej terapie je možná po získaní konečných výsledkov identifikácie patogénu a posúdenia jeho citlivosti na antibiotiká.

Nasledujú údaje o spektre prirodzenej citlivosti hlavných skupín infekčných agens na JIS a o liekoch zvolených na liečbu chorôb známej etiológie.

, , , , , , , , ,

Voľba antibiotika pri liečbe infekcií známej etiológie

Časť sa zameriava na prostriedky voľby na liečbu závažných a nozokomiálnych infekcií. Na liečbu komunitných a miernych foriem môžete použiť iné antibakteriálne lieky.

Streptococcus pyogenes

Liekom voľby je benzylpenicilín. Aminopenicilíny sú rovnako účinné, ostatné ß-laktámy nemajú žiadne výhody. Získaná rezistencia na ß-laktám nebola hlásená.

Alternatívne lieky makrolidy a linkosamidy (indikované pri alergii na β-laktámy).

Prevalencia získanej rezistencie sa v rôznych geografických oblastiach líši.

Streptococcus pneumoniae

Lieky voľby sú benzylpenicilín (parenterálny), amoxicilín (per os) a ďalšie ß-laktámy.

Prevalencia získanej rezistencie sa v rôznych geografických oblastiach líši. Pri pneumónii spôsobenej pneumokokmi rezistentnými na penicilín je účinný benzylpenicilín a amoxicilín, pri meningitíde je možné zlyhanie.

Alternatívne lieky - cefalosporíny generácií III -IV (cefotaxím, ceftriaxón, cefepím), karbapenémy (pri meningitíde - meropeném), antipneumokokové fluorochinolóny. Na meningitídu spôsobenú pneumokokmi rezistentnými na penicilín je možné použiť glykopeptidy

Streptococcus agalactiae

Lieky voľby sú benzylpenicilín, ampicilín, odporúča sa kombinovať s aminoglykozidmi (gentamicín). Získaná odolnosť je zriedkavá.

Alternatívne lieky cefalosporínov generácie III, karbapenémy.

Ekologizujúce streptokoky

Lieky voľby sú benzylpenicilín, ampicilín. Na endokarditídu a závažné generalizované infekcie - v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamicín). Získaná odolnosť je zriedkavá.

Alternatívne lieky cefalosporínov generácie III, karbapenémy. Ak ste alergický na ß-laktámy, môžu sa použiť glykopeptidy.

Enterococcus faecalis

Lieky voľby - benzylpenicilín alebo ampicilín v kombinácii s gentamicínom alebo streptomycínom - endokarditída a závažné generalizované infekcie, ampicilín, nitrofurány alebo fluorochinolóny - infekcie močových ciest.

Získaná rezistencia sa nachádza voči penicilínom, často voči aminoglykozidom.

Alternatívne lieky glykopeptidy (odporúča sa kombinovať s aminoglykozidmi), oxazolidinóny.

Získaná rezistencia na glykopeptidy je medzi kmeňmi opísanými v Rusku zriedkavá.

, , , , , , , , ,

Enterococcus faecium

Lieky voľby sú glykopeptidy (výhodne v kombinácii s aminoglykozidmi). Zlyhania liečby sú však možné.

Získaná rezistencia na glykopeptidy je medzi kmeňmi opísanými v Rusku zriedkavá.

Alternatívne lieky oxazolidinóny

, , , ,

Stafylokoky citlivé na meticilín

Lieky voľby sú oxacilín, chránené aminopenicilíny a cefalosporíny 1. generácie.

Získaná rezistencia s citlivosťou na oxacilín, súbežná rezistencia na vyššie uvedené ß-laktámy nie je známa.

Alternatívne lieky fluórchinolóny so zvýšenou aktivitou proti grampozitívnym mikroorganizmom (levofloxacín, moxifloxacín, gatifloxacín), oxazolidinóny. Na závažné infekcie a bezprostredné alergie na ß-laktámy je možné použiť glykopeptidy, ale ich účinnosť je nižšia.

Stafylokoky rezistentné na meticilín

Lieky voľby pre glykopeptidy. Získaná rezistencia identifikovala jednotlivé rezistentné kmene.

Alternatívne lieky oxazolidinóny. Niekedy sú účinné fluorochinolóny, kyselina fusidová, rifampicín, kotrimoxazol, fosfomycín. Ich liečebné režimy však nie sú presne definované.

Corynebacterium diphtheriae

Lieky voľby sú makrolidy a linkosamidy. Prevalencia získanej rezistencie nie je dostatočne objasnená.

Alternatívne lieky benzylpenicilín, rifampicín, tetracyklíny.

, , , , , , , ,

Corynebacteriumjeikeium

Lieky voľby pre glykopeptidy. Prevalencia získanej rezistencie nie je dostatočne objasnená.

Alternatívne lieky neboli identifikované.

, , , , , ,

Listeria monocytogenes

Lieky voľby sú ampicilín, výhodne v kombinácii s gentamicínom. Cefalosporíny sú neúčinné. Prevalencia získanej rezistencie nie je dostatočne objasnená.

Alternatívnym liekom je kotrimoxazol. Klinický význam citlivosti in vitro na makrolidy, tetracyklíny a chloramfenikol nebol stanovený.

Bacillus anthracis

Lieky voľby sú benzylpenicilín, ampicilín. Cefalosporíny nie sú veľmi účinné.

Alternatívne lieky fluorochinolóny, tetracyklíny, makrolidy, chloramfenikol.

, , , ,

Bacillus cereus

Lieky voľby sú klindamycín, vankomycín. Získaný odpor nie je dobre pochopený. Alternatívne lieky gentamicín, ciprofloxacín.

, , , , , , , , ,

Nocardia asteroides

Liekom voľby je kotrimoxazol. Získaný odpor nie je dobre pochopený.

Alternatívne lieky imipeném + glykopeptidy, amikacín + cefalosporíny, minocyklín (ich použitie nie je dostatočne podložené).

Neisseria meningitidis

Liekom voľby je benzylpenicilín. Bola publikovaná získaná rezistencia, izolované správy o detekcii rezistentných kmeňov.

Alternatívne lieky cefalosporínov tretej generácie, chloramfenikol.

Haemophilus spp.

Lieky voľby sú aminopenicilíny. Získaná rezistencia V niektorých oblastiach sú rezistentné kmene produkujúce β-laktamázy rozšírené (ich podiel v Rusku je menší ako 5-6%).

Alternatívne lieky cefalosporínov generácie III, chloramfenikol. Na lokalizované infekcie - cefalosporíny 2. generácie, chránené penicilíny, fluorochinolóny.

Legionella spp.

Lieky voľby sú erytromycín, azitromycín alebo klaritromycín (najlepšie v kombinácii s rifampicínom). Neexistuje žiadna získaná stabilita. Alternatívne lieky fluórchinolóny, doxycyklín, kotrimoxazol.

Vibrio cholerae

Lieky voľby sú fluorochinolóny. Získaná stabilita je opísaná v ojedinelých prípadoch.

Alternatívne lieky doxycyklín, kotrimoxazol.

Enterobacteriaceae

Lieky voľby pri liečbe závažných infekcií spôsobených mikroorganizmami z čeľade Enterobacteriaceae sú β-laktámové antibiotiká. V závislosti od prirodzenej citlivosti jednotlivých druhov je však potrebné použiť rôzne prípravky. Tiež bolo podložené použitie aminoglykozidov a fluórchinolónov. Voľba konkrétnych liekov je založená na údajoch o lokalizácii a závažnosti infekcie, šírení rezistencie.

, , ,

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Lieky voľby sú chránené aminopenicilíny, cefalosporíny generácie II-III. Získaný odpor je rozšírený.

Alternatívne lieky - fluorochinolóny, aminoglykozidy, cefalosporíny IV. Generácie, cefoperazón + sulbaktám, karbapenémy (ich rôzne kombinácie). Rezistencia je možná pre všetky alternatívne lieky. Avšak najmenej pravdepodobné - na amikacín, karbapenémy (odolnosť voči nim je extrémne zriedkavým javom).

, , , , , , , ,

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Lieky voľby sú chránené aminopenicilíny, cefalosporíny generácie II-III. Získaný odpor je rozšírený.

Rezistencia je možná pre všetky alternatívne lieky. Avšak najmenej pravdepodobné - na amikacín, karbapenémy (odolnosť voči nim je extrémne zriedkavým javom).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Lieky voľby pre cefalosporíny generácie III-IV. Získaný odpor je rozšírený.

Alternatívne lieky fluórchinolóny, aminoglykozidy, cefoperazón + sulbaktám, cefalosporíny IV. Generácie, karbapenémy (ich rôzne kombinácie).

Rezistencia je možná pre všetky alternatívne lieky. Avšak najmenej pravdepodobné - amikacín, karbapenémy (existujú izolované správy o rezistentných kmeňoch).

, , , , , ,

Shigella spp.

Lieky voľby sú fluorochinolóny. Získaná stabilita - izolované prípady.

Alternatívne lieky kotrimoxazol, ampicilín Salmonella spp., Vrátane S. typhi (generalizované infekcie).

Lieky voľby sú fluorochinolóny, cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón). Získaná stabilita - izolované prípady.

Alternatívne lieky chloramfenikol, kotrimoxazol, ampicilín.

Pseudomonas aeruginosa

Lieky voľby sú ceftazidím + aminoglykozidy. Získaný odpor je rozšírený.

Alternatívne lieky chránili antipseudomonálne penicilíny (používajú sa iba v kombinácii s aminoglykozidmi), ciprofloxacín, cefalosporíny IV. Generácie, karbapenémy, polymyxín B.

Je možný rozvoj rezistencie na všetky alternatívne lieky.

Burkholderia cepacia

Lieky voľby sú karbapenémy, ciprofloxacín, ceftazidím a cefoperazón, ureidopenicilíny (vrátane chránených), kotrimoxazol a chloramfenikol. Režimy terapie však nie sú dostatočne podložené.

Získaná odolnosť je pomerne bežný jav. Pri cystickej fibróze sú obzvlášť bežné kmene, ktoré sú rezistentné na všetky tieto lieky.

, , , , , , ,

Stenotrophomonas maltophilia

Liekom voľby je kotrimoxazol. Získaná odolnosť je pomerne zriedkavá.

Alternatívne lieky tikarcilín + kyselina klavulanová, doxycyklín a minocyklín, chloramfenikol. Môžu mať dostatočnú aktivitu, ale spôsoby ich použitia nie sú dostatočne podložené.

Kmene, ktoré sú rezistentné na alternatívne lieky, sú celkom bežné.

Acinetobacter spp.

Lieky voľby z dôvodu extrémnej rozmanitosti citlivosti na napätie a podloženia empirických terapeutických režimov je ťažké. Najčastejšie navrhovanými kombináciami sú karbapenémy alebo ceftazidím s aminoglykozidmi (hlavne amikacín), ako aj fluórchinolóny s aminoglykozidmi. Môže byť účinné predpísať ampicilín alebo cefoperazón so sulbaktámom (vzhľadom na jeho vlastnú antibakteriálnu aktivitu).

Získaná rezistencia na všetky používané lieky je rozšírená.

, , , , , , , , , , , , ,

Clostridium petfringens

Lieky voľby sú benzylpenicilín, prípadne v kombinácii s klindamycínom. Získaný odpor nie je dobre pochopený.

Alternatívnymi liekmi sú takmer všetky ß-laktámy, chloramfenikol, metronidazol.

, , , , , , , , ,

Clostridium difficile

Liekom voľby je metronidazol. Získaný odpor nie je popísaný. Alternatívnym liekom je vankomycín.

, , , , , , ,

Actinomyces izraelii a ďalšie anaeróbne aktinomycety

Lieky voľby sú benzylpenicilín, aminopenicilín. Získaný odpor nie je popísaný. Alternatívne lieky cefalosporínov generácie III, erytromycín a klindamycín, doxycyklín.

, , , , , , , , , , , , , ,

Peptostreptococcus

Liekom voľby je benzylpenicilín. Získaný odpor nie je veľmi rozšírený.

Alternatívne lieky iné ß-laktámy, metronidazol klindamycín, erytromycín, doxycyklín.

Bacteroidesfragilis

Liekom voľby je metronidazol. Získaná odolnosť je extrémne zriedkavá.

Alternatívne lieky klindamycín, karbapenémy, cefoxitín, chránené penicilíny.

Staphylococcus spp.

V súčasnosti je popísaných 34 typov stafylokokov. Sú schopné produkovať najrozmanitejšie faktory virulencie. Ich najkompletnejšia „sada“ sa nachádza v kmeňoch S. aureus. Izolácia baktérií z patologického materiálu (s príslušným klinickým obrazom) takmer vždy naznačuje ich etiologický význam.

V praxi často nie je potrebná presná druhová identifikácia stafylokokov iných druhov, zaradených do skupiny „negatívnych na koagulázu“. Tieto informácie sú dôležité pre epidemiologické monitorovanie, ako aj v prípade závažných infekcií. Izolácia koagulázovo negatívnych stafylokokov z nesterilných oblastí ľudského tela zvyčajne naznačuje kolonizáciu alebo kontamináciu patologickým materiálom. Problém eliminácie kontaminácie vzniká, aj keď sú tieto mikroorganizmy izolované zo sterilných médií (krv, mozgovomiechový mok).

Prirodzené spektrum citlivosti Staphylococcus spp. a získal odpor. Stafylokoky sa vyznačujú vysokou úrovňou prirodzenej citlivosti na prevažnú väčšinu antibakteriálnych liečiv (beta-laktámy, aminoglykozidy, fluorochinolóny, makrolidy, linkosamidy, tetracyklíny, glykopeptidy, kotrimoxazol, chloramfenikol, kyselina fusampidová). Avšak aj pri tak veľkých príležitostiach pre výber antibiotík je v niektorých prípadoch liečba stafylokokových infekcií vážnym problémom, ktorý je spojený s tvorbou rezistencie na antibiotiká v mikroorganizmoch.

β-laktámové antibiotiká

Spomedzi všetkých antibakteriálnych liečiv sú najaktívnejšie proti stafylokokom, ale vzhľadom na široké rozšírenie schopnosti baktérií produkovať β-laktamázy medzi baktériami prírodné a polosyntetické penicilíny úplne stratili svoj klinický význam. Napriek určitým rozdielom v úrovni mikrobiologickej aktivity majú oxacilín, chránené penicilíny, cefalosporíny generácií I-IV (okrem ceftazidímu a cefoperazónu) a karbapenémy takmer rovnakú účinnosť. Voľba konkrétneho lieku závisí od jednoduchosti použitia, nákladov a pravdepodobnosti zmiešaného infekčného procesu (účasť gramnegatívnych baktérií).

Použitie β-laktámových antibiotík je však možné iba pri absencii iného mechanizmu rezistencie na stafylokoky-dodatočného proteínu viažuceho penicilín. Markerom tohto mechanizmu je rezistencia na oxacilín. Podľa historickej tradície si S. aureus s podobným mechanizmom rezistencie ponechal názov Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA, a to napriek tomu, že meticilín je z lekárskej praxe dlho prakticky vylúčený.

Ak sa zistí rezistencia na oxacilín, liečba stafylokokových infekcií β-laktámami sa preruší.

Výnimkou je cefalosporínové antibiotikum ceftobiprol. Je schopný potlačiť aktivitu proteínu viažuceho stafylokokový penicilín.

Dôležitým znakom MRSA je vysoká frekvencia súvisiacej rezistencie na antibakteriálne liečivá iných skupín (makrolidy a linkosamidy, aminoglykozidy, tetracyklíny a fluorochinolóny).

MRSA bol dlho považovaný za výlučne nemocničné patogény (frekvencia ich šírenia na mnohých JIS v Rusku je viac ako 60%). V poslednej dobe sa však situácia zhoršila, mikroorganizmy stále častejšie spôsobujú závažné komunitné infekcie kože a mäkkých tkanív, ako aj deštruktívny zápal pľúc.

Glykopeptidové antibiotiká (vankomycín, teikoplanín a množstvo ďalších liekov v rôznych fázach vývoja) sa považujú za liečbu voľby pre infekcie MRSA. V súčasnosti dostupné glykopeptidy (vankomycín a teikoplanín) však vykazujú iba bakteriostatický účinok proti stafylokokom (významná nevýhoda v porovnaní s β-laktámami). V prípadoch, keď boli glykopeptidy z rôznych dôvodov predpísané na liečbu infekcií spôsobených stafylokokmi citlivými na meticilín, bola ich klinická účinnosť nižšia ako pri β-laktámoch. Uvedené skutočnosti nám umožňujú považovať uvedenú skupinu antibiotík za neoptimálnu na liečbu stafylokokových infekcií.

Rezistencia na glykopeptidy medzi MRSA nebola dlho detegovaná, ale od druhej polovice 90. rokov minulého storočia sa začali publikovať správy o kmeňoch so zníženou úrovňou citlivosti na ne. Mechanizmus rezistencie nebol úplne rozlúštený. Je ťažké odhadnúť frekvenciu šírenia takýchto kmeňov kvôli metodologickým ťažkostiam pri ich identifikácii; napriek tomu je zrejmé, že účinnosť vankomycínu sa pri nimi spôsobených infekciách výrazne znižuje. Existujú aj izolované správy o izolácii MRSA s vysokou úrovňou rezistencie na vankomycín (prenos génov rezistencie z enterokokov).

Oxazolidinóny

Jediným liekom v skupine je linezolid. Je vysoko aktívny a účinný proti všetkým stafylokokom bez ohľadu na odolnosť voči iným antibiotikám. Je považovaný za závažnú alternatívu ku glykopeptidom pri liečbe infekcií MRSA. Linezolid môže byť zvoleným činidlom na liečbu infekcií spôsobených stafylokokovými kmeňmi poškodenými glykopeptidmi.

Fluorochinolóny

Lieky tejto skupiny majú odlišnú aktivitu proti stafylokokom ciprofloxacín a ofloxacín - relatívne nízke, ale klinicky významné, levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín a ďalšie nové fluorochinolóny - ďalšie. Klinická a bakteriologická účinnosť levofloxacínu pri stafylokokových infekciách je dobre dokázaná. Ako je však uvedené vyššie, pri MRSA často vykazujú pridruženú rezistenciu.

Prípravy iných skupín

Kyselina fusidová, kotrimoxazol a rifampicín sú účinné aj proti stafylokokom. Neuskutočnili sa však žiadne podrobné klinické štúdie o ich osekácii. Vzhľadom na to, že rezistencia na všetky tieto lieky sa vyvíja pomerne rýchlo, odporúča sa ich kombinovať (napríklad kotrimoxazol a rifampicín). Takéto kombinácie sú obzvlášť sľubné pri liečbe miernych infekcií MRSA.

Vzhľadom na vyššie uvedené skutočnosti je zrejmé, že pri vývoji taktiky empirickej terapie stafylokokových infekcií na každom konkrétnom oddelení je potrebné vziať do úvahy údaje o frekvencii šírenia MRSA.

, , ,

Enterococcus spp.

Enterokoky boli do rodu oddeleného od streptokokov zavedené v roku 1984. V rámci rodu Enterococcus sa rozlišuje viac ako 10 druhov, väčšina z nich len zriedka spôsobuje choroby ľudí. Medzi klinickými izolátmi je 80-90% z E faecalis a 5-10% z E faecium, ostatné druhy majú obmedzenú úlohu. V praxi JIS sú najdôležitejšie enterokokové angiogénne infekcie, často spojené s katétrami. Pri infekciách rán sú enterokoky spravidla súčasťou mikrobiálnych asociácií a nehrajú významnú nezávislú úlohu. Ich význam v patogenéze intraabdominálnych infekcií nebol presne stanovený, špecifická anti-enterokoková terapia však nezlepšuje výsledky liečby. Enterokokové infekcie močových ciest sú zvyčajne spojené s katétrami a vymiznú po ich odstránení, buď spontánne, alebo použitím liekov s úzkym spektrom účinku.

Prirodzené spektrum citlivosti Enterococcus spp. a získal odpor. Zo známych liečiv majú niektoré β-laktámy, glykopeptidy, rifampicín, makrolidy, chloramfenikol, tetracyklíny (doxycyklín), nitrofurantoín a fluórchinolóny antitokokokovú aktivitu. Klinický význam rifampicínu, makrolidov a chloramfenikolu pri liečbe infekcií však nebol stanovený. Tetracyklíny, nitrofurantoín a fluorochinolóny sa používajú iba na liečbu enterokokových infekcií močových ciest.

, , , , , , , ,

ß-Laktámové antibiotiká

Medzi nimi majú benzylpenicilín, aminopenicilíny, ureidopenicilíny (najväčšie skúsenosti boli získané s piperacilínom) a karbapenémy, ktoré majú enterokokovú aktivitu. Všetky cefalosporíny sú zbavené toho. Je dôležité poznamenať, že prirodzená citlivosť na β-laktámy v dvoch hlavných typoch enterokokov je odlišná. E. faecalis je zvyčajne citlivý, zatiaľ čo E. faecium je rezistentný. Ani ureidopenicilíny, ani karbapenémy nie sú lepšie ako ampicilín. Lieky tejto skupiny vykazujú iba bakteriostatickú aktivitu proti enterokokom; aby sa dosiahol baktericídny účinok, musia sa kombinovať s aminoglykozidmi.

Glykopeptidy

Glykopeptidové antibiotiká (vankomycín a teikoplanín) sú tradične považované za lieky voľby pri liečbe enterokokových infekcií spôsobených kmeňmi rezistentnými na β-laktámové antibiotiká. Glykopeptidy, podobne ako β-laktámy, majú však iba bakteriostatický účinok proti enterokokom. Na dosiahnutie baktericídneho účinku je vhodné kombinovať glykopeptidy s aminoglykozidmi.

Odolnosť voči glykopeptidom medzi enterokokmi sa začala zaznamenávať v polovici 80. rokov minulého storočia; v posledných rokoch sa takéto kmene objavili v Rusku.

Oxazolidinóny

Linezolid je jediný liek dostupný v Rusku na liečbu infekcií spôsobených enterokokmi rezistentnými na vankomycín (VRE).

, , ,

Čeľaď enterobacteriaceae

Rodina Enterobacteriaceae zahŕňa viac ako tridsať rodov a niekoľko stoviek druhov mikroorganizmov. Veľký klinický význam majú baktérie rodov Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Existuje množstvo údajov potvrdzujúcich etiologický význam uvedených mikroorganizmov. V každom konkrétnom prípade ich izolácie od primárnych nesterilných oblastí ľudského tela treba k posúdeniu ich významu pristupovať so všetkou vážnosťou.

Spektrum citlivosti enterobaktérií na antibiotiká a získaná rezistencia. Prirodzená citlivosť na antibiotiká jednotlivých členov rodiny je rôzna. Základom liečby sú však ß-laktámy, fluórchinolóny a aminoglykozidy.

ß-Laktámy

V závislosti od spektra prirodzenej citlivosti na ne sú enterobakterie rozdelené do niekoľkých skupín:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis sú odolné voči všetkým ß-laktámovým antibiotikám, okrem prírodných a polosyntetických penicilín-stabilných penicilínov. Na JIS sa však semisyntetické penicilíny (amino-, karboxy- a ureidopenicilíny) a cefalosporíny 1. generácie používajú len málo kvôli rozsiahlej rezistencii na ne. V závislosti od závažnosti a povahy infekcie (hospitalizovanej alebo získanej v komunite) sú teda liekmi voľby na empirickú liečbu infekcií spôsobených mikroorganizmami uvažovanej skupiny penicilíny alebo cefalosporíny generácie II-IV chránené pred inhibítormi.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus majú užšie spektrum prirodzenej citlivosti. Obmedzuje sa na cefalosporíny generácie II-IV, penicilíny chránené inhibítormi a karbapenémy.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii sú typické nemocničné patogény, jedna z najťažšie liečiteľných skupín β-laktámovými antibiotikami. Spektrum ich prirodzenej citlivosti je obmedzené na cefalosporíny generácií III-IV, karbapenémy a liečivá ako tikarcilín + kyselina klavulanová a piperacilín + tazobaktám.

Základom liečby enterobakteriálnych infekcií na JIS sú cefalosporíny generácií III-IV. Dlho sa verilo, že karbapenémy, chránené penicilíny a cefalosporíny (cefoperazón + sulbaktám) sú rezervné lieky, ale v súčasnosti by sa tento prístup mal zrevidovať. Vzhľadom na extrémne široké rozšírenie mechanizmu rezistencie v Rusku vo forme ß-laktamáz s rozšíreným spektrom účinku (AIRS), ktoré ničia všetky cefalosporíny, je účinnosť takýchto liekov pri liečbe infekcií na JIS výrazne znížená.

Karbapenémy (imipeném, meropeném a ertapeném) majú najvyššiu účinnosť pri infekciách AIRS produkujúcich enterobaktérie a cefoperazón + sulbaktám je menej účinný. V súčasnosti je schopnosť syntetizovať ESBL distribuovaná hlavne medzi pôvodcov nozokomiálnych infekcií. Navyše nie je možné predpovedať ich prevalenciu v konkrétnej inštitúcii a dokonca ani na oddelení bez vykonania špeciálnych mikrobiologických štúdií.

Základom empirických liečebných taktík pri infekciách spôsobených výrobcami ESBL je znalosť ich prevalencie v konkrétnej inštitúcii, ako aj jasné oddelenie komunitnej a nemocničnej patológie.

• Na komunitne získané, dokonca aj extrémne závažné infekcie, budú cefalosporíny generácií III-IV pravdepodobne celkom účinné.
• V prípade nozokomiálnych infekcií je použitie cefalosporínov možné s nízkym výskytom ESBL v ústave, ako aj u pacientov bez nasledujúcich rizikových faktorov, predĺženej hospitalizácie, predchádzajúcej antibiotickej terapie, sprievodných chorôb.
• Pri nozokomiálnych infekciách v ústavoch s vysokým výskytom ESBL, najmä u pacientov s vyššie uvedenými rizikovými faktormi, sú liekmi voľby karbapenémy alebo cefoperazón + sulbaktám.

Prípravy iných skupín

Aminoglykozidy a fluorochinolóny sú v účinnosti liečby infekcií na JIS výrazne nižšie ako β-laktámy.

V prvom rade je potrebné poznamenať, že použitie aminoglykozidov ako monoterapie je nepraktické. Navyše v súčasnosti neexistuje žiadny dôkaz na podporu ich použitia v kombinácii s β-laktámami. Pretože účinnosť takýchto kombinácií nie je vyššia ako monoterapia ß-laktámami.

Monoterapia enterobakteriálnych infekcií na JIS fluórchinolónmi je celkom možná, aj keď ich použitie je menej odôvodnené ako ß-laktámy. Je potrebné poznamenať, že „nové“ fluórchinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacín) svojou antimikrobiálnou aktivitou proti enterobaktériám a účinnosťou neprekonávajú tradičné lieky z tejto skupiny (ciprofloxacín a ofloxacín). Takmer úplná skrížená rezistencia je pozorovaná u všetkých fluórchinolónov. Fluorochinolóny sa často používajú v kombinácii s β-laktámami, ale platnosť takýchto kombinácií je tiež nedostatočná. Významným obmedzením používania fluórchinolónov je veľmi vysoká frekvencia súvisiacej rezistencie na β-laktámy, až 50-70% enterobakteriálnych kmeňov produkujúcich ESBL vykazuje rezistenciu na fluorochinolóny.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa patrí do rodu Pseudomonas. Spolu s rodmi Burkholderia, Comamonasu a niektorými ďalšími je zasa súčasťou rodiny Pseudomonadaceae. Zástupcovia tejto taxonomickej skupiny sú voľne žijúce, nenáročné na kultivačné podmienky, aeróbne gramnegatívne bacily. Označujú sa ako takzvané nefermentujúce baktérie (nie sú schopné kvasiť glukózu). Rodina Enterobacteriaceae (E. coli a i.) Sa označuje ako „kvasiace“ mikroorganizmy. Pseudomonadaceae sa vyznačuje oxidačnou metabolickou cestou.

Spektrum citlivosti na antibiotiká

Niektoré β-laktámy, aminoglykozidy, fluorochinolóny a tiež polymyxín B.

ß-Laktámy

Najaktívnejšie proti P. aeruginosa sú karbapenémové antibiotiká (meropeném in vitro je o niečo aktívnejší ako imipeném a ertapeném je neaktívny). Ďalej v zostupnom poradí aktivity sledujte cefalosporíny štvrtej generácie (cefepím), aztreóny, cefalosporíny tretej generácie (ceftazidím, cefoperazón), ureidopenicilíny (predovšetkým piperacilín), tikarcilín a karbenicilín. Je potrebné zdôrazniť, že bežné cefalosporíny (cefotaxím a ceftriaxón) prakticky nemajú antipseudomonálnu aktivitu.

Získaná rezistencia na β-laktám je medzi P. aeruginosa veľmi bežná. Jeho hlavnými mechanizmami sú nadprodukcia vlastných chromozomálnych β-laktamáz, vývoj metód, ktoré zaisťujú odstránenie antibiotík z vnútorného prostredia bakteriálnych buniek, a zníženie priepustnosti vonkajších štruktúr v dôsledku úplnej alebo čiastočnej straty porínu bielkoviny. U P. aeruginosa sú tiež bežné získané β-laktamázy rôznych skupín (najčastejšie skupina OXA).

Rozmanitosť mechanizmov rezistencie vedie k významnej rozmanitosti možných fenotypov. Prevažná väčšina kmeňov cirkulujúcich na JIS je v súčasnosti odolná voči karbenicilínom a piperacilínu, čo takmer úplne zbavuje tieto lieky akejkoľvek hodnoty. P. aeruginosa často zostáva citlivá na kombináciu piperacilín + tazobaktám.

Ceftazidím a cefepím sú v súčasnosti považované za hlavné antipseudomonálne lieky. Medzi nimi existuje neúplný krížový odpor. Existujú kmene, ktoré sú rezistentné na jedno z týchto antibiotík, ale citlivé na iné. Medzi pseudomonádami je rezistencia na karbapenémy najmenej bežná a taktiež neexistuje úplná skrížená rezistencia medzi imipenémom a meropenémom. Existujú prípady, keď mikroorganizmus nie je citlivý na karbapenémy, ale použitie ceftazidímu alebo cefepímu je účinné. V takejto situácii je plánovanie empirickej terapie pseudomonasových infekcií možné len na základe miestnych údajov o charakteristikách rezistencie mikroorganizmov na antibiotiká v konkrétnej inštitúcii.

], ,

Aminoglykozidy

Všetky aminoglykozidy dostupné v Rusku (gentamicín, tobramycín, netilmicín a amikacín) vykazujú približne rovnakú aktivitu proti P. aeruginosa MIC amikacínu je o niečo vyššia ako u ostatných členov skupiny, ale jeho dávky a podľa toho sérové ​​koncentrácie sú aj vyššie. V kmeňoch P. aeruginosa rozšírených v Rusku sa najčastejšie vyskytuje rezistencia na gentamicín a tobramycín a zriedkavo na amikacín. Vzory krížovej rezistencie na aminoglykozidy sú dosť zložité a v praxi sa možno stretnúť s takmer akýmkoľvek variantom. S údajmi o citlivosti mikroorganizmu na tri aminoglykozidy nie je možné s úplnou istotou predpovedať citlivosť na štvrtý.

Aminoglykozidy sa nepoužívajú ako monoterapia na infekcie pseudomonádami. Na rozdiel od enterobakteriálnych chorôb je však pri infekciách spôsobených P. aeruginosa používanie kombinácií β-laktámov a aminoglykozidov dosť rozšírené a celkom rozumné (najmä na pozadí neutropénie).

Fluorochinolóny

Zo všetkých dostupných fluorochinolónov má ciprofloxacín najvyššiu aktivitu proti P. aeruginosa. Farmakodynamické výpočty však naznačujú, že na získanie spoľahlivého klinického účinku by jeho denná dávka mala byť viac ako 2,0 g, čo je viac ako prípustné hodnoty.

Viacnásobná odolnosť

Extrémne ťažkým problémom antibiotickej terapie sú takzvané panresistentné kmene P. aeruginosa. Sú odolné voči všetkým β-laktámom, aminoglykozidom a fluorochinolónom. Také kmene spravidla zostávajú citlivé iba na polymyxín B. nedostatočne študované.

Trvanie antibiotickej terapie

Antibiotická terapia sa vykonáva, kým sa nedosiahnu trvalé pozitívne zmeny v stave pacienta a nezmiznú hlavné príznaky infekcie. Vzhľadom na absenciu patognomonických znakov bakteriálnej infekcie je ťažké stanoviť absolútne kritériá pre jej ukončenie. Obvykle sa otázka ukončenia antibiotickej terapie rozhoduje individuálne na základe komplexného posúdenia zmeny stavu pacienta. Všeobecné kritériá adekvátnosti antibiotickej terapie sú však tieto:

• zmiznutie alebo zníženie počtu mikroorganizmov v materiáli získanom invazívnou metódou z hlavného zamerania infekcie,
• negatívne výsledky stanovenia krvnej kultúry,
• žiadne známky systémovej zápalovej reakcie a dysfunkcie orgánov súvisiacej s infekciou,
• pozitívna dynamika hlavných symptómov infekcie,
• stabilná normalizácia telesnej teploty (maximum denne

Pretrvávanie iba jedného znaku bakteriálnej infekcie (horúčka alebo leukocytóza) sa nepovažuje za absolútnu indikáciu pokračovania antibiotickej terapie. Pretože štúdie ukázali, že počas pobytu pacientov na JIS na mechanickej ventilácii je dosiahnutie normálnej teploty, vymiznutie leukocytózy a sterilizácia tracheálnej sliznice nepravdepodobné ani na pozadí adekvátnej antibiotickej terapie. Izolovaná subfebrilná telesná teplota (maximálne denne 9 / l) bez posunu počtu leukocytov doľava a ďalšie príznaky bakteriálnej infekcie.

Obvyklé termíny antibiotickej terapie pre nozokomiálne infekcie rôznej lokalizácie sú 5-10 dní. Dlhé časové obdobia sú nežiaduce z dôvodu vývoja možných komplikácií liečby, rizika selekcie rezistentných kmeňov a vzniku superinfekcie. Pri absencii pretrvávajúcej klinickej a laboratórnej odpovede na adekvátnu antibiotickú terapiu v priebehu 5 až 7 dní je potrebné ďalšie vyšetrenie (ultrazvuk, CT atď.) Na zistenie komplikácií alebo zamerania infekcie inej lokalizácie.

Dlhšie obdobia antibiotickej terapie sú nevyhnutné pri infekciách orgánov a tkanív, kde je ťažké dosiahnuť terapeutické koncentrácie liečiva, preto existuje vyššie riziko perzistencie patogénov a relapsov. K takýmto infekciám primárne patrí osteomyelitída, infekčná endokarditída, sekundárna purulentná meningitída. Okrem toho sa pri infekciách spôsobených S. aureus obvykle odporúča aj dlhšia liečba antibiotikami (2-3 týždne).

Pokroky vo farmaceutickej vede a priemysle umožnili v posledných rokoch zaviesť do klinickej praxe veľké množstvo nových antibakteriálnych liečiv hlavných farmakologických skupín so zlepšenými antimikrobiálnymi vlastnosťami (cefalosporíny generácií III-GU, makrolidy / azalidy, aminoglykozidy tretia generácia, kombinácie beta-laktámov s inhibítormi beta-laktamázy); objavili sa aj nové triedy antimikrobiálnych látok - karbapenémy, monobaktámy, fluorochinolóny. V súčasnej dobe majú klinickí lekári k dispozícii veľké množstvo rôznych antibakteriálnych látok, takže najdôležitejšou úlohou je vybrať optimálny liek. Prístupy k efektívnej a bezpečnej antibiotickej terapii by mali byť založené na zohľadnení mnohých faktorov, ktoré sú formulované v základných princípoch antibiotickej terapie.

^ ZÁSADY ANTIBAKTERIÁLNEJ TERAPIE

Prítomnosť indikácií na vymenovanie antibakteriálneho činidla.

Stanovenie dôvodov, ktoré bránia účinnej antibiotickej terapii.

Identifikácia mikroorganizmov, ktoré spôsobili infekčné ochorenie, stanovenie citlivosti mikróbov na lieky.

Voľba optimálnych liečebných režimov s prihliadnutím na lokalizáciu infekčného procesu (empirická terapia) alebo typ patogénneho mikroorganizmu (cielená terapia).

Voľba antibakteriálneho činidla s prihliadnutím na charakteristiky ochorenia, pacienta (makroorganizmus) a klinickú farmakológiu liekov.

Racionálna kombinácia antibakteriálnych látok.

Stanovenie optimálneho spôsobu podávania liečiva.

Stanovenie adekvátnej dávky lieku.

Implementácia adekvátnej kontroly počas liečby.

Stanovenie optimálneho trvania antibiotickej terapie.

^

1. Indikácie pre vymenovanie antibakteriálnych látok

1.1. Všeobecné a lokálne príznaky infekcií

Indikáciou pre vymenovanie antibakteriálnych látok je lokalizovaná alebo generalizovaná bakteriálna infekcia. Priaznivý účinok chemoterapie na chorobnosť a úmrtnosť na infekcie a na epidemiologický proces je potvrdeným faktom.

Vírusová infekcia nevyžaduje antibiotickú liečbu. Príznaky bakteriálnej infekcie sú všeobecné alebo lokálne príznaky.

1.1.1. Bežné príznaky infekcie: akútny nástup, horúčka, zimnica, potenie, intoxikácia, slabosť, črevná dysfunkcia, myalgia, fotofóbia, lymfadenopatia, splenomegália, leukocytóza, bodný posun v počte leukocytov, lymfopénia, zvýšená ESR.

Všetky tieto príznaky nie sú striktne špecifické pre infekčný proces a je ich možné pozorovať pri iných ochoreniach neinfekčnej povahy. Horúčka (s zimnicou alebo bez nej) je teda charakteristická pre systémovú vaskulitídu, systémový lupus erythematosus, lymfogranulomatózu, zhubné nádory alebo môže byť dôsledkom medikamentóznej terapie; lymfadenopatiu možno pozorovať pri rôznych hematologických a onkologických ochoreniach.

U niektorých pacientov, napríklad starších a senilných, môže infekcia, dokonca aj závažná, prebiehať bez horúčky a zmien v periférnej krvi a prejavuje sa inými príznakmi (dysfunkcia centrálneho nervového systému, respiračné zlyhanie (progresia srdcového zlyhania, anémia atď.) atď.).

^ 1.1.2. Lokálne príznaky infekcie: faryngitída / tonzilitída, kašeľ, dyzúria, artralgia, hnačka atď .; okrem toho môže existovať lokalizovaná citlivosť, opuch a / alebo hyperémia.
^

1.2. Diagnostika infekčného procesu

Pred predpísaním antibiotickej terapie je potrebné dôkladné vyšetrenie pacienta na objasnenie prítomnosti bakteriálnej infekcie. Antibakteriálne látky by nemali byť predpisované, kým nie je objasnená diagnóza, s výnimkou naliehavých situácií, keď je u ťažkých pacientov možné predpísať antibiotickú liečbu iba vtedy, ak existuje podozrenie na bakteriálnu infekciu. Predčasné alebo nerozumné predpisovanie antibakteriálnych látok je nesprávna taktika, pretože tieto lieky sú potenciálne nebezpečné, drahé a môžu prispieť k výberu rezistentných kmeňov mikroorganizmov.

Antimikrobiálne látky by nemali byť predpisované na horúčku, ktorá nereaguje, okrem ťažkých diagnostických prípadov.

Antibakteriálne látky by nemali byť predpisované ako antipyretické alebo diagnostické!
^

1.3. Preventívne používanie antibakteriálnych látok

V niektorých situáciách sú antibakteriálne činidlá predpísané v neprítomnosti infekčného procesu, ale za prítomnosti vysokého rizika jeho výskytu, t.j. profylakticky. Profylaktické používanie antibakteriálnych látok je v súčasnosti obmedzené na určité klinické situácie:

Chirurgické zákroky u pacientov s vysokým rizikom vzniku infekčnej endokarditídy (vrodené, získané alebo operované srdcové chyby, prolaps mitrálnej chlopne s regurgitáciou, hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia) alebo iné infekčné komplikácie (primárna a sekundárna imunodeficiencia);

Chirurgické zákroky vo vysoko kontaminovaných oblastiach (hrubé črevo, malá panva);

Prevencia sepsy u pacientov s agranulocytózou;

Prevencia relapsov a opakovaných infekcií u pacientov s chronickou pyelonsphritis;

Prevencia infekcie (hlavne črevnej) v epidemiologicky nepriaznivých oblastiach.

^

2. Dôvody, ktoré bránia účinnému antibakteriálnemu účinku

terapia

Niekedy antibakteriálne látky nemusia mať klinický účinok, aj keď výsledky bakteriologického výskumu ukázali dobrú citlivosť izolovaného patogénneho mikroorganizmu na vybrané liečivo. Dôvodom môže byť nedostatočný prienik antibakteriálnych látok do tkanív a buniek, zníženie ich aktivity za prítomnosti hnisu, zmena pH moču alebo iných tekutín. Zistilo sa, že sekrécia antibakteriálnych látok do žlče počas obštrukcie žlčových ciest je výrazne znížená, čo môže spôsobiť neúčinnosť liekov pred chirurgickým obnovením priechodnosti žlčových ciest. Odvodnenie abscesov, chirurgické ošetrenie rán s odstránením všetkých devitalizovaných tkanív, pruhov, vreciek tiež zvyšuje antibakteriálny účinok liekov. V prípade obštrukcie močových ciest (kamene, opuch) je účinok antibiotickej liečby spravidla dočasný a prerušovaný; po odstránení príčin, ktoré narúšajú prechod moču, možno očakávať stabilný účinok.
^

3. Identifikácia patogénov

3.1. Zber a preprava biologického materiálu

Na presnú etiologickú diagnostiku infekčného procesu je potrebná priama alebo nepriama detekcia patogénneho mikroorganizmu v tkanivách alebo bunkách chorého človeka. Za týmto účelom sa v závislosti od povahy a lokalizácie infekčného procesu odoberá biologický materiál: krv, moč, spút, hnis, tkanivový exsudát, aspirát, výtok z rany, mozgovomiechový mok, žlč, výkaly. Technika zberu a prepravy biologického materiálu je uvedená v dodatku 1.

Pred predpisovaním antibiotickej terapie by ste mali vziať materiál na bakteriologický výskum!

^ 3.2. Metódy identifikácie infekčných agensov

V praxi sa používajú priame a nepriame metódy identifikácie infekčných agens.

Priame metódy:

Priame mikroskopické vyšetrenie pôvodných prípravkov;

Mikroskopia zafarbených prípravkov;

Elektrónová mikroskopia;

Kultúrny výskum - výsev na umelé živné médiá, izolácia a identifikácia čistej kultúry.

^ Nepriame metódy:

Counter imunoelektroforéza;

Rádioimunologický výskum;

Výskum imunoanalýzy;

Chromatografia;

Sérologické testy;

Kožné testy.

V klinickej praxi sú najdostupnejšími a najbežnejšími metódami mikroskopia farbených vzoriek a kultúra.

^ 3.3. Gramovo farbenie

Je to informatívna metóda na rýchlu približnú diagnostiku bakteriálnych infekcií. Používa sa na štúdium takmer všetkých typov klinických materiálov (tkanivové exsudáty, aspiráty, spútum, tkanivové tekutiny vrátane moču a mozgovomiechový mok). Technika farbenia náterov podľa Grama je uvedená v dodatku 1.

Gramova metóda farbenia umožňuje rozlíšiť grampozitívne (farebné, tmavomodré alebo purpurové) a gramnegatívne (nefarebné, červené, ružové alebo svetlo žlté) mikroorganizmy, objasniť ich morfologické vlastnosti-koky (okrúhle), tyčinky ( podlhovasté). V niektorých prípadoch je presnejšia identifikácia mikroorganizmov možná morfológiou a povahou umiestnenia kolónií (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky, enterokoky, gonokoky atď.). Hrubý odhad patogénu môže významne pomôcť pri výbere počiatočnej antibiotickej terapie (tabuľka 6).

Tabuľka 6

Gramovo farbenie a lieky podľa výberu

^ Identifikované mikroorganizmy	Lieky 1. línie
Grampozitívne koky:
stafylokoky	Oxacilín alebo cefalosporíny 1. stupňa.
streptokoky, pneumokoky	Penicilín alebo makrolidy
enterokoky	Ampicilín alebo Amoxicilín
Gramnegatívne koky	Benzylpenicilín alebo kotrimoxazol
Gramnegatívne tyčinky	Cefalosporíny generácie II-III; aminoglykozidy; fluórchinolóny

^ 3.4. Kultúrny výskum

Najdostupnejšia a najpresnejšia metóda etiologickej diagnostiky infekčného procesu, ktorá si však vyžaduje určitý čas (48 hodín a viac). Zahŕňa očkovanie na umelé živné médiá, izoláciu a identifikáciu čistej kultúry mikroorganizmov, stanovenie citlivosti mikróbov na antibakteriálne látky, stanovenie minimálnej inhibičnej koncentrácie liečiva vo vzťahu k identifikovanému patogénu.

^ Diagnostická hodnota tejto metódy závisí od mnohých faktorov:

Správnosť zberu biologického materiálu;

Správna preprava vzoriek;

Primeranosť kultúrnych výskumných metód (prostredie, podmienky).

Pravidlá zberu a prepravy rôznych materiálov (krv, moč, spút, mozgovomiechový mok, aspirát) sú uvedené v prílohe 1.

V súčasnej dobe sú k týmto problémom najlepšie príručky: „VIDAL“, reprezentovaný Medzinárodnou asociáciou farmakológov, a „RLS“ - register liekov v Rusku.

Antibiotická terapia začína nasycovacou dávkou, ktorá je dvojnásobkom priemernej terapeutickej dávky, potom sa pokračuje v liečbe obvyklými dávkami podľa odporúčaní v návode. Zvážte: možné komplikácie, spôsoby vylučovania a oblasti maximálnej akumulácie antibiotika (napríklad akumulácia a spôsoby vylučovania tetracyklínov sú najúčinnejšie na liečbu chorôb pečene a žlčových ciest; aminoglykozidy - na liečbu hnisavé procesy v kostiach; chloramfenikol

Lokálne - pri ranách a vredoch alebo na liečbu črevných infekcií a pod.). Vo všetkých prípadoch je potrebné použiť kombináciu niekoľkých skupín antibiotík a iných antiseptík, pretože antibiotiká môžu navzájom posilňovať svoj účinok (synergizmus) alebo neutralizovať účinok (antagonizmus). Kompatibilita je stanovená v špeciálnych tabuľkách alebo je uvedená v návode na použitie lieku. Trvanie užívania antibiotík je kontrolované klinickou účinnosťou, ale aj pri normalizácii teploty liečba pokračuje ďalších 3-5 dní. Zmena antibiotík na inú skupinu sa vykonáva: v prípade akútnych purulentno-zápalových ochorení-po 5-7 dňoch; s exacerbáciou chronických procesov - po 10-12 dňoch. Vo všetkých prípadoch je od piateho dňa antibiotickej terapie potrebné predpísať liečbu proti kandidóze Nystatinom, Levorinom alebo modernejším liekom Diflucan. Ak dôjde k dyspeptickým zmenám, pacient musí byť vyšetrený na dysbakteriózu (koprogram) a v prítomnosti patológií črevnej mikroflóry korekčná terapia (na dysbiózu spôsobenú antibiotickou liečbou sú najúčinnejšie: „Bactisubtil“, „Bifidumbacterin“, „Befungin "," Lactobacterin ") ...

ZÁKLADNÉ ZÁSADY RACIONÁLNEJ ANTIBIOTERAPIE

Popísaných bolo viac ako 6000 antibiotík, z ktorých sa v medicíne používa asi 50. Najpoužívanejšie sú betalaktámy (penicilíny a cefalosporíny), makrolidy (erytromycín, oleandomycín a i.), Ansamakrolidy (rifampicín), aminoglykozidy (streptomycín, kanamycín, gentamycín, to, sisomycín atď.), tetracyklíny, polypeptidy (bacitracín, polymyxíny atď.), polyény (nystatín, amfotericín B atď.), steroidy (fuzidín), antracyklíny (daunorubicín atď.).

Chemickou a mikrobiologickou transformáciou boli vyvinuté takzvané semisyntetické antibiotiká, ktoré majú pre medicínu nové cenné vlastnosti: odolnosť voči kyselinám a enzýmom,

rozšírené spektrum antimikrobiálneho účinku, lepšia distribúcia v tkanivách a telesných tekutinách, menej vedľajších účinkov.

V porovnávacej analýze antibiotík sa hodnotia podľa ukazovateľov účinnosti a neškodnosti, určených závažnosťou antimikrobiálneho účinku v tele, rýchlosťou vývoja rezistencie mikroorganizmov počas liečby, absenciou skríženej rezistencie vo vzťahu k iné chemoterapeutické lieky, stupeň prieniku do lézií, vytváranie terapeutických koncentrácií v tkanivách a tekutinách pacienta a trvanie ich udržiavania, zachovanie účinku v rôznych podmienkach prostredia. Nemenej dôležitými vlastnosťami sú stabilita pri skladovaní, jednoduché použitie s rôznymi spôsobmi podávania, vysoký chemoterapeutický index, absencia alebo nízka závažnosť toxických vedľajších účinkov, ako aj alergia na pacienta.

Terapeutický účinok antibiotika je určený jeho aktivitou proti pôvodcovi ochorenia. V tomto prípade je antibiotická terapia v každom prípade kompromisom medzi rizikom vzniku nežiaducich reakcií a očakávaným terapeutickým účinkom.

Spektrum antibakteriálneho účinku je hlavnou charakteristikou pri výbere antibiotika, ktoré je v konkrétnej klinickej situácii najúčinnejšie. V závažných prípadoch sa antibiotická terapia obvykle začína a vykonáva pred izoláciou patogénu a stanovením jeho citlivosti na antibiotiká (antibiotikogram). Pri objasňovaní bakteriologickej diagnózy sa počiatočná terapia upraví s prihliadnutím na vlastnosti antibiotík a antibiogram izolovaného patogénu.

Lekár vo väčšine prípadov čelí potrebe vybrať optimálny liek z tých, ktoré sú blízke spektru účinku. Napríklad na infekcie spôsobené pneumokokmi (zápal pľúc, zápal mozgových blán atď.) Je možné použiť množstvo antibakteriálnych liečiv (penicilíny, makrolidy, tetracyklíny, sulfónamidy a i.). V takýchto prípadoch je potrebné zahrnúť ďalšie charakteristiky antibiotika, aby sa odôvodnila vhodnosť výberu (tolerancia, stupeň prieniku do zamerania infekcie prostredníctvom bunkových a tkanivových bariér, prítomnosť alebo absencia skríženej alergie atď. ). Pri závažnom priebehu infekcie v počiatočnom štádiu ochorenia by sa mali vždy uprednostniť antibiotiká pôsobiace baktericídne (penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy), bakteriostatiká (tetracyklíny, chloramfenikol, makrolidy, sulfónamidy atď.) Sa majú používať iba v štádiu následnej starostlivosti alebo so stredne ťažkým priebehom ochorenia. Potreba vybrať jeden antibakteriálny liek z mnohých podobných vlastností sa týka takmer všetkých chorôb. V závislosti od charakteristík priebehu ochorenia (závažnosť, akútny alebo chronický priebeh), tolerancie voči antibiotikám, typu patogénu a

jeho citlivosť na antibiotiká je predpísaná liekmi prvého alebo druhého stupňa (alternatíva).

Možno teda rozlíšiť hlavné zásady racionálnej antibiotickej terapie:

1. Cielené používanie antibiotík na prísne indikácie, a nie na profylaktické účely.

2. Znalosť patogénu. Výsledky bakteriologického výskumu sa dostavia až po 12 hodinách a osobu je potrebné ihneď ošetriť. Každý tretí prípad chirurgickej infekcie nie je spôsobený monokultúrou, ale mnohými patogénmi naraz. Môžu ich byť 3 alebo viac. V tejto asociácii je jeden z mikróbov vedúci a najpatogénnejší a zvyšok môžu byť spolucestujúci. To všetko sťažuje identifikáciu patogénu, preto je v prvom rade potrebné zistiť príčinu ochorenia. V prípade, že osoba čelí vážnej komplikácii alebo smrti, používajú sa rezervné antibiotiká - cefalosporíny a silnejšie lieky.

3. Správny výber dávky a frekvencie predpisovania antibiotika na základe udržania požadovanej úrovne jeho koncentrácie v krvi.

4. Prevencia možných vedľajších účinkov a komplikácií (najčastejšie sú alergie). Pred použitím antibiotika by ste mali urobiť kožný test na citlivosť naň. Okrem toho existujú antibiotiká, ktoré navzájom zosilňujú nepriaznivý účinok, existujú také, ktoré ho oslabujú. Pre správnu voľbu existujú tabuľky kombinácií antibiotík.

5. Pred začatím antibiotickej terapie je potrebné u pacienta zistiť stav pečene, obličiek, srdca (najmä pri použití toxických liekov).

6. Vývoj antibakteriálnej stratégie: antibiotiká sa musia používať v rôznych kombináciách. Rovnakú kombináciu liekov je možné použiť maximálne 5-7 dní, a v prípade, že liečba nie je účinná, je potrebné zmeniť antibiotikum.

7. V prípade ochorenia infekčnej etiológie je potrebné sledovať stav imunitného systému človeka. Na včasné zistenie defektu imunitného systému je potrebné použiť dostupné metódy výskumu humorálnej a bunkovej imunity.

Existujú tri spôsoby, ako ovplyvniť imunitu:

1. Aktívna imunizácia, keď sú antigény zavedené, v chirurgii - to sú vakcíny, toxoidy.

2. Pasívna imunizácia sérami, gama globulín. V chirurgii sú široko používané anti-tetanové a anti-stafylokokové gama globulíny.

3. Imunomodulácia. Používajú sa rôzne stimulanty imunity: extrakt z aloe, autohemoterapia atď. Ale nedostatok stimulačného účinku spočíva v tom, že pôsobíme slepo, nie na niektorí

určitý imunitný mechanizmus. Spolu s normálnym existujú aj patologické imunitné reakcie - autoimunitná agresia. Preto sa teraz nevykonáva imunostimulácia, ale imunomodulácia, to znamená, že pôsobia iba na defektné spojenie imunity. Teraz sa ako imunomodulátory používajú rôzne lymfokíny, interleukíny, interferóny, lieky získané z týmusu a ovplyvňujúce T-populáciu lymfocytov. Môžete tiež použiť rôzne mimotelové imunomodulačné techniky: ožarovanie ultrafialovou krvou, hemosorpciu, hyperbarickú oxygenáciu atď.

VEDĽAJŠIE ÚČINKY A KOMPLIKÁCIE PRI APLIKÁCII ANTIBIOTIKÁ

Vedľajšie účinky antibiotickej terapie možno rozdeliť do troch hlavných skupín: alergický, toxický a chemoterapeutický účinok antibiotík. Alergické reakcie sú bežné pre mnohé antibiotiká. Ich výskyt nezávisí od množstva liečiva, ale zvyšuje sa s opakovaným priebehom a zvyšovaním dávok. K život ohrozujúcim alergickým javom patrí anafylaktický šok a angioedém hrtana, k neškodným - svrbenie, žihľavka, zápal spojiviek, nádcha a pod. Alergické reakcie sa najčastejšie vyvíjajú pri použití penicilínov, najmä parenterálnych a lokálnych. Vymenovanie dlhodobo pôsobiacich antibiotík si vyžaduje osobitnú pozornosť. Alergické javy sú obzvlášť časté u pacientov s precitlivenosťou na iné lieky.

Toxické účinky počas antibiotickej terapie sú pozorované oveľa častejšie ako alergické. Ich závažnosť je daná dávkou injekčného lieku, spôsobmi podávania, interakciou s inými liekmi a stavom pacienta. Racionálne používanie antibiotík zahŕňa výber nielen najaktívnejšieho, ale aj najmenej toxického lieku v neškodných dávkach. Osobitnú pozornosť treba venovať novorodencom, predškolským deťom a starším ľuďom (v dôsledku porúch metabolických procesov spojených s vekom, metabolizmu vody a elektrolytov). Neurotoxické javy sú spojené s možnosťou poškodenia sluchových nervov niektorými antibiotikami (monomycín, kanamycín, streptomycín, florimycín, ristomycín), účinkom na vestibulárny aparát (streptomycín, florimycín, kanamycín, neomycín, gentamycín). Niektoré antibiotiká môžu spôsobiť ďalšie neurotoxické účinky (poškodenie zrakového nervu, polyneuritída, bolesť hlavy, neuromuskulárna blokáda). Antibiotikum sa má podávať intralumbálne s opatrnosťou, pretože existuje možnosť priameho neurotoxického účinku.

Nefrotoxické javy sa pozorujú pri použití rôznych skupín antibiotík: polymyxíny, amfotericín A, aminoglykozidy, griseofulvín, ristomycín, niektoré penicilíny (meticilín) a cefalosporíny (cefaloloridín). Pacienti s poruchou funkcie vylučovania obličiek sú obzvlášť náchylní na nefrotoxické komplikácie. Aby sa zabránilo komplikáciám, je potrebné zvoliť antibiotikum, dávky a schémy jeho použitia v súlade s funkciou obličiek pod neustálou kontrolou koncentrácie liečiva v moči a krvi.

Toxický účinok antibiotík na gastrointestinálny trakt je spojený s lokálnym dráždivým účinkom na sliznice a prejavuje sa formou nevoľnosti, hnačky, vracania, anorexie, bolestí brucha a pod. A amfotericínu B sa vyvinú hemolytické anémie použitie chloramfenikolu. Embryotoxický účinok je možné pozorovať pri liečbe tehotných žien streptomycínom, kanamycínom, neomycínom, tetracyklínom, v tomto ohľade je použitie potenciálne toxických antibiotík pre tehotné ženy kontraindikované.

Vedľajšie účinky spojené s antimikrobiálnym účinkom antibiotík sú vyjadrené vo vývoji superinfekcie a nozokomiálnych infekcií, dysbiózy a účinku na stav imunity u pacientov. Pre protinádorové antibiotiká je charakteristická potlačenie imunity. Niektoré antibakteriálne antibiotiká, ako napríklad erytromycín, linkomycín, majú imunostimulačný účinok.

Vo všeobecnosti frekvencia a závažnosť vedľajších účinkov pri antibiotickej terapii nie je vyššia a niekedy výrazne nižšia ako pri vymenovaní iných skupín liekov.

Pri dodržaní základných zásad racionálneho predpisovania antibiotika je možné minimalizovať vedľajšie účinky. Antibiotiká by mali byť predpisované spravidla pri izolácii pôvodcu ochorenia u daného pacienta a pri určovaní jeho citlivosti na množstvo antibiotík a chemoterapeutických liekov. V prípade potreby sa stanoví koncentrácia antibiotika v krvi, moči a iných telesných tekutinách, aby sa stanovili optimálne dávky, cesty a režimy podávania.

Enzýmy.

Majú nekrolytický, baktericídny a protizápalový účinok.

1. Chymotrypsín.

2. Trypsin.

3. Himopsin.

4. Terrilitin.

5. Enzýmy v masti: Iruxol.

6. Ribonukleáza.

7. Imobilizované enzýmy - zavedené do obväzového materiálu, pôsobiť za 24 - 48 hodín.

Bakteriofágy.

Stafylokokové, streptokokové, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, kombinované atď.

Séra.

1. Antistafylokokové.

2. Anti-tetanus (PSS).

3. Anti-gangrenózne atď.

Imunoglobulíny.

1. Gama globulín.

2. Chrípka.

3. Stafylokokové.

Prípravky prírodného pôvodu.

1. Chlorofyllipt je zmes chlorofylov.

2. Ectericíd - získava sa z rybieho tuku.

3. Baliz - získaný zo sacharomycetov.

Sulfónamidy.

1. Streptocid.

2. Sulfadimezin.

3. Sulfalén.

4. Urosulfan.

5. Sulfadimethoxín.

6. Sulfapyridazín.

7. Biseptol.

Antiseptiká masti.

V chirurgii sa používajú 2 druhy masti: na mastnom a vazelínovom základe (syntomycín, Višnevského masť, furacilín atď.) A rozpustné vo vode (levosin, levomekol). Najlepšie na hnisavé procesy sú vo vode rozpustné masti. Po prvé obsahujú antibiotikum (chloramfenikol) a po druhé majú vysokú osmotickú aktivitu, pričom aktivitu hypertonického roztoku prevyšujú 10-15 krát, pričom aktivita trvá 20-24 hodín.

Enzymoterapia - použitie proteolytických enzýmov produkovaných pankreasom (trypsín, chymotrypsín, deoxyribonukleáza), ako aj rastlinných enzýmov - klostridiopeptidázy (súčasťou masti Iruxol v kombinácii s chloramfenikolom). Enzýmy trávia neživotaschopné tkanivá, nekrózy, podporujú ich odmietnutie a skvapalnenie v dôsledku lýzy, čo výrazne uľahčuje vylučovanie hnisu, čistenie rán a dutín. Pri použití enzýmovej terapie sa hnisavé rany vyčistia 3-4 krát rýchlejšie ako pri použití tradičných metód manažmentu. Enzýmy majú navyše výrazný protizápalový účinok. Enzýmy nepôsobia na zdravé tkanivá, pretože sú inaktivované inhibítormi. Enzýmy je možné použiť lokálne (do hnisavej rany, na nekrózu, chrasty) vo forme mastí, práškov, krémov. Sú kombinované so všetkými ostatnými antiseptikmi a môžu byť použité vo forme roztokov spolu s analgetikami

a iné antiseptiká (na umývanie kĺbových dutín, bronchiálneho stromu, pleurálnej dutiny atď.). Enzýmy je možné priviesť na miesto zápalu pomocou elektroforézy. Podľa nášho názoru, aj keď sú v návode na použitie uvedené odporúčania na použitie, všeobecné použitie enzýmov vo forme intramuskulárnych a intravenóznych injekcií je neúčinné, pretože sú rýchlo inaktivované zdravými tkanivami

a nejdú na miesto zápalu.

Imunokorekcia. S rozvojom hnisavých zápalov, obzvlášť rozsiahlych, sprevádzaných intoxikáciou, sa vytvárajú stavy imunodeficiencie v dôsledku vyčerpania imunitného systému pacienta. Okrem toho v dôsledku nedostatku vitamínov, zlej výživy, zneužívania návykových látok, zneužívania alkoholu už 43% populácie získalo imunodeficienciu. Preto je imunokorekcia povinnou metódou pri komplexnej liečbe zápalových ochorení. Existujú 2 typy imunostimulácie.

1. Nešpecifické, zamerané na aktiváciu primárnej imunity (leukocytóza, fagocytóza, opsonizácia atď.) A zvýšenie odolnosti tela proti infekcii. Patrí sem celá skupina liekov. Levamisole (ochranná známka „Dekaris“), ktorý sa už dlho používa na liečbu helmintickej invázie, je vysoko účinný. Pre dospelých je liek predpísaný 150 mg raz týždenne, pre deti - 50-100 mg týždenne, v závislosti od veku. Široko používaný "Timalin", "Timoptin"-5-10 mg denne, intramuskulárne (v priebehu 7-10 injekcií). Aktívne pôsobí „Timogen“, ktorý sa podáva intramuskulárne - 1–5 dávok v závislosti od veku 5–7 dní alebo 2–5 kvapiek do nosa. V liekopise sa odporúčajú Tetaktivin, Immunofan, Prodigiosan atď. Ako nešpecifický imunostimulant sa bežne používa normálny ľudský imunoglobulín, ktorý je obzvlášť účinný pri už vyvinutej infekcii, pretože v skutočnosti je to súbor protilátok pripravených pôsobiť proti infekčným agensom. V špeciálnom lekárskom

literatúra nenašla informácie, ale masová tlač zaznamenáva vysokú imunostimulačnú aktivitu „Dibazol“, „Curantila“, ktoré sa používajú na liečbu hypertenzie. Zdravotnícki pracovníci v Moskve a moskovskom regióne zaznamenávajú vysokú účinnosť týchto liekov pri liečbe chrípkových a adenovírusových infekcií, predpisujúc 0,05 g 2-krát denne počas 5-7 dní. Súčasne zaznamenávajú nízku účinnosť "interferónu" a vakcín pôsobiacich na princípe interferencie.

2. Špecifická imunostimulácia je založená na účinku liekov proti špecifickému mikroorganizmu. Existujú 2 druhy. Aktívny - zameraný na prevenciu infekcie určitým typom infekcie vytvorením vlastnej imunity. Existuje mnoho typov vakcín: besnota, BCG, DPT, PSS, kiahne, antrax, atď. Princíp spočíva v tom, že oslabené mikroorganizmy sú injekčne podané človeku (v skutočnosti infikujú) a súčasne jeho vlastná imunita voči je vyvinutý určitý druh mikróbov. Pasívne

- sa používa na liečbu už vyvinutej infekcie určitého typu. Pointa je, že pacientovi sa injekčne podajú hotové protilátky alebo biogenoaktívne komplexy, ktoré zvyšujú odolnosť tela voči určitej mikroflóre. Patria sem imunoaktívne krvné a plazmatické prípravky: antistafylokoková, antistreptokoková a iná plazma (na ich získanie je darca predtým očkovaný); imunoglobulíny a gama globulíny (napr. antistafylokokové); toxoid (tetanus); bakteriofágy (Proteus, Pseudomonas aeruginosa).

Hormonálna terapia. Infekcia, najmä s rozvojom syndrómu intoxikácie, spôsobuje pomerne silnú stresovú reakciu, ktorá aktivuje neurohumorálny systém, vytvára nerovnováhu v hormonálnom systéme a stimuluje histamínovo-serotonínovú reakciu, ktorá určuje vývoj infekčnej polyalergie. Problém sa stal najaktuálnejším za posledné desaťročia a nie je úplne rozvinutý, aj keď sa výskum vykonáva aktívne, názory vedcov sú rozmanité a protichodné. Ale my, na základe našich vlastných rozsiahlych skúseností s liečbou pacientov na oddelení purulentno-septickej resuscitácie a gravitačnej chirurgie krvi, ako axiómu, môžeme určiť nasledujúce smery.

1. Ak má pacient hnisavú infekciu a diabetes mellitus, je potrebné ihneď previesť pacienta na inzulín pod kontrolou hladiny cukru v krvi. O pyoinflamačné ochorenia u pacientov s diabetes mellitus, použitie pankreatických stimulantov na uvoľnenie vlastného inzulínu („Adebit“, „Bukarban“, „Manninil“ atď.) je neúčinné. Zanedbanie tohto pravidla u pacientov s diabetes mellitus môže mať za následok veľký počet komplikácií, až do rozvoja diabetických angiopatií s gangrénou končatín spôsobuje generalizáciu infekcie s rozvojom syndrómu intoxikácie až po sepsu.

Zásady racionálnej antibiotickej terapie.

1. Antibakteriálne liečivo by malo byť predpísané čo najskôr, od stanovenia diagnózy ochorenia spôsobeného mikrobiálnym patogénom.

2. Voľba lieku sa vykonáva podľa typu patogénu. Ak je antimikrobiálne činidlo predpísané empiricky (pred identifikáciou patogénu), musí sa vybrať liek, ktorý je najaktívnejší proti mikroorganizmom, ktoré najčastejšie spôsobujú tento typ ochorenia. Napríklad pôvodcami erysipel, šarlachu, sú vždy streptokoky, krupózna pneumónia - pneumokoky, epidemická meningitída - meningokoky. V prípadoch, keď existujú ťažkosti s identifikáciou údajného patogénu, je predpísaný širokospektrálny liek.

S identifikovaným patogénom sa antibakteriálny liek vyberá podľa jeho vlastností (gram +, gram-, aeróbny, anaeróbny, intracelulárny patogén) a citlivosti na známe antibakteriálne lieky, pričom sa zohľadňujú ich mechanizmy účinku, spektrum antimikrobiálneho účinku.

3. Voľba lieku je ovplyvnená faktormi spojenými s makroorganizmom a samotnou chorobou. V prvom rade je to lokalizácia infekčného procesu. Je potrebné vybrať liek, ktorý preniká do orgánu alebo tkaniva, kde je lokalizovaný patologický proces. Liek by mal vytvárať minimálnu supresívnu koncentráciu v mieste infekcie (kosti, pľúca, močové cesty, žlč, koža a mäkké tkanivá atď.)

Pri infekciách močových ciest treba brať do úvahy kyslosť moču. V závislosti od účinku kyslosti moču na aktivitu sa rozlišujú nasledujúce antibiotiká:

1. Antimikrobiálne lieky účinné pri kyslom moči (pH 5,0-6,5)

penicilíny, tetracyklíny, 8-hydroxychinolóny, chinolíny, rifampicín, furadonín, furazolin

2. Antimikrobiálne lieky účinné pre zásaditý moč (pH 7,5-8,5): makrolidy, linkomycín, aminoglykozidy.

3. Antimikrobiálne lieky, ktorých účinnosť nezávisí od pH moču,

chloramfenikol, polymyxíny, cefalosporíny, ristomycín, vankomycín, furacilín, furazolidón, cykloserín.

Na okyslenie moču sa používa kyselina askorbová, chlorid vápenatý, na alkalizáciu - sóda, alkalická minerálna voda.

Za druhé, je potrebné zvážiť sprievodné ochorenia. Vyžaduje sa najmä starostlivý zber. alergická anamnéza, najmä pre penicilíny, cefalosporíny, ktoré často spôsobujú alergické reakcie.

Je potrebné vziať do úvahy ochorenie obličiek ( nefrotoxický- aminoglykozidy, sulfónamidy, polymyxíny), ochorenia pečene ( hepatotoxický- tetracyklíny, rifampicín, chloramfenikol, erytromycín); krvné choroby(inhibujú krvotvorbu - chloramfenikol, amfotericín B, sulfónamidy); ochorenia centrálneho nervového systému(neurotoxické - aminoglykozidy pre sluch a vestibulárny aparát, pre zrakový nerv - chloramfenikol, kyselina nalidixová); fluórchinolóny spôsobujú konvulzívny syndróm); gastrointestinálne choroby(najnebezpečnejšie sú tetracyklíny, ampicilíny, makrolidy, spôsobujú pseudomembranóznu kolitídu linkomycín, klindamycín).

4. Je potrebné vziať do úvahy fyziologický stav (tehotenstvo, laktácia).

Počas tehotenstva absolútne kontraindikované tetracyklíny (porušenie tvorby kostí, zubov u plodu), aminoglykozidy (oto- a nefrotoxicita), chloramfenikol (poškodenie kardiovaskulárneho systému - syndróm „sivého dieťaťa“), sulfonamidy (hyperbilirubinémia, methemoglobinémia), fluorochinolóny (zhoršený rast tkanivo chrupavky kĺbov), nitrofurány (methemoglobinémia).

Počas laktácie kontraindikované sulfónamidy, tetracyklíny, chloramfenikol, metronidazol, chinolóny. Antibiotiká, povolenej počas tehotenstva: penicilíny, cefalosporíny, erytromycín

5. Je potrebné vziať do úvahy vek pacienta.

V detstve kontraindikované: tetracyklíny do 9 rokov, fluorochinolóny do 15 rokov

6. Voľba dávka lieku, spôsob podania, závisí od závažnosti stavu, veku, telesnej hmotnosti (u detí - na kg telesnej hmotnosti, u starších a starších osôb - dávka sa zníži o 25 - 30%), farmakokinetiky samotného lieku (labilný v kyslom prostredí) liečivá sa podávajú iba parenterálne), lokalizácia procesu (napríklad vysoké dávky AB pri meningitíde sa podávajú s cieľom vytvoriť minimálnu supresívnu koncentráciu v mozgovomiechovom moku, kde AB zle prenikajú), funkčný stav obličiek a pečene.

Mnohonásobnosť úvodu liek závisí od polčasu. Je potrebné, aby koncentrácia liečiva v krvi neklesla pod minimálnu supresívnu hodnotu, pretože v týchto intervaloch sa obnoví rast a reprodukcia baktérií. Sú vytvorené podmienky pre vývoj rezistentných kmeňov. Sodná soľ benzylpenicilínu by sa preto mala podávať 6-8 krát denne.

7. Priebeh liečby akútnej infekcie je 5-7 dní. Účinnosť predpísanej antimikrobiálnej terapie sa určuje 3. deň. Pri absencii pozitívnej dynamiky klinických príznakov ochorenia po 72 hodinách je potrebné liek zmeniť. Ak je terapia účinná pri akútnej infekcii, ale do 7. dňa nie je plný účinok, potom môže liečba pokračovať rovnakým liekom až 10 dní. Priebeh liečby chronickej infekcie môže byť 14 dní.

8. Kombinovaná antimikrobiálna terapia je predpísaná:

1. s ťažkými infekciami (zápal pobrušnice, sepsa, osteomyelitída, endokarditída, závažné gynekologické infekcie);

2. so zmiešanou flórou (vysejú sa dva alebo viac patogénov);

3. pri chorobách spôsobených patogénom, u ktorého sa rýchlo vyvinie rezistencia na antimikrobiálne látky (tuberkulóza, malomocenstvo).

Pri výbere AB na kombinovanú liečbu je potrebné vziať do úvahy nasledujúce okolnosti:

1. Synergizmus sa pozoruje vtedy, ak je kombináciou 2 liekov rovnakého druhu účinku: baktericídny s baktericídnym, bakteriostatický s bakteriostatickým. Ak nie je pozorovaná kombinácia liekov s rôznym typom účinku (baktericíd s bakteriostatickým), synergizmus, pretože baktericídy pôsobia na „mladé“, deliace sa formy a bakteriostatiká zastavujú rast a reprodukciu mikroorganizmov.

2. Je iracionálne kombinovať 2 lieky s jednosmernými vedľajšími účinkami. Napríklad dva nefrotoxické lieky sú aminoglykozidy so sulfónamidmi, dva hepatotoxické lieky sú tetracyklíny s rifampicínom; inhibícia hematopoézy chloramfenikolu a sulfónamidov

3. Pri výbere liekov na kombinovanú terapiu je potrebné, aby sa spektrum antimikrobiálneho účinku rozšírilo, to znamená, že jeden liek pôsobí na gram (+) flóru a druhý predovšetkým na gram (-). Kombinácie širokospektrálnych spektrálne liečivo s liečivom aktívnym proti anaeróbom (napríklad cefuroxím + metronidazol).

9. Je potrebné racionálne kombinovať antimikrobiálne lieky s liekmi iných farmakoterapeutických skupín. Súčasne sú tieto kombinácie racionálne, v ktorých lieky môžu predchádzať alebo korigovať PR antibiotík. Vymenovanie vitamínu B6 teda bráni rozvoju neuropatie spôsobenej derivátmi GINK-izoniazidu; kyselina listová - vývoj anémie z nedostatku B12 -folátu spôsobenej biseptolom; probiotiká zabraňujú vzniku dysbiózy širokospektrálnymi antibiotikami. Kombinácia 2 liekov s jednosmernými vedľajšími účinkami je iracionálna. Napríklad, keď sa aminoglykozidy kombinujú so slučkovými diuretikami (furosemid, uregit), riziko otoxicity a nefrotoxicity sa prudko zvyšuje.

Racionálne sú kombinácie AB s liekmi imunostimulačného účinku so znížením imunity.