RADIKÁLNE OPERÁCIE PĽÚC
Radikálne operácie pľúc sa vykonávajú najmä pri zhubných nádoroch, bronchiektáziách, pľúcnej tuberkulóze
Operácie pľúc patria medzi komplexné chirurgické výkony, ktoré si vyžadujú vysokú úroveň všeobecnej chirurgickej prípravy od lekára, dobrú organizáciu operačnej sály a veľkú starostlivosť vo všetkých fázach operácie, najmä pri spracovaní prvkov pľúcneho koreňa. Pri určovaní objemu operácie sa treba snažiť zachovať čo najviac zdravého pľúcneho tkaniva a obmedziť odstránenie postihnutej oblasti pľúc. Zároveň stanovenie hraníc šírenia procesu v pľúcach podľa údajov klinických, rádiologických a iných výskumných metód nie je vždy možné, v tomto ohľade „ekonomické“ operácie (odstránenie segmentu͵ časti pľúcneho laloka) majú obmedzené indikácie, najmä pri liečbe pľúcnych nádorov. V solitárnych tuberkulóznych dutinách sa široko používajú segmentové pľúcne resekcie.
Na vykonanie operácie pľúc sú okrem všeobecného chirurgického prístrojového vybavenia potrebné fenestrované svorky na uchopenie pľúc, dlhé zakrivené svorky so zubami a bez nich: dlhé zakrivené nožnice; disektory a svorky Fedorov na izoláciu pľúcnych ciev a ligatúr; Vinogradovove palice; dlhé držiaky ihiel; držiaky na priedušky; sonda na izoláciu prvkov pľúcneho koreňa; hák-lopatka na abdukciu mediastína; bronchodilatátor; dilatátory poranenia hrudníka; háčiky na sťahovanie rebier a podtlakový prístroj na odsávanie hlienov z priedušiek.
Anestézia. Operácie na pľúcach sa vykonávajú najmä v intratracheálnej anestézii s použitím neuroleptických látok, relaxancií a riadeného dýchania. Zároveň sa najviac potláča bolesť a neuroreflexné reakcie a je zabezpečená dostatočná ventilácia pľúc.
Napriek dobrej inhalačnej anestézii je mimoriadne dôležité dodatočne infiltrovať reflexogénne zóny v oblasti koreňa pľúc a oblúka aorty 0,5% roztokom novokaínu, ako aj blokovať interkostálne nervy na začiatku operácii a na jej konci za účelom odstránenia pooperačnej bolesti. Operáciu pľúc možno vykonať aj v lokálnej infiltračnej anestézii.
Pri radikálnych operáciách pľúc možno hrudnú dutinu otvoriť anterolaterálnym alebo posterolaterálnym rezom. Každý z nich má svoje výhody a nevýhody. Hlavnou požiadavkou na výber operačného prístupu je schopnosť vykonávať ním hlavné fázy operácie: odstránenie pľúc alebo ich laloku, ošetrenie veľkých pľúcnych ciev a priedušiek. Je tiež potrebné vziať do úvahy, okrem technickej vymoženosti počas operácie, polohu pacienta na operačnom stole, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ je žiaduce dať v tomto prípade. To je dôležité napríklad pri operáciách hnisavých pľúcnych ochorení, kedy dochádza k výraznému hromadeniu hnisu v patologických dutinách pľúc a priedušiek. V takýchto prípadoch je poloha pacienta na zdravej strane nežiaduca, pretože v procese extrakcie pľúc z adhézií môže hnis prúdiť do zdravých pľúc. Z tohto dôvodu je pri hnisavých ochoreniach (bronchiektázie, mnohopočetné abscesy) účelnejšie použiť posterolaterálny rez, pri ktorom je pacient uložený na bruchu.
Poloha na chrbte (s anterolaterálnym prístupom) minimálne obmedzuje objem dýchacích pohybov zdravých pľúc a činnosť srdca, pričom na boku dochádza k posunu mediastinálnych orgánov a exkurzii zdravej polovice hrudníka. výrazne obmedzené.
Zadno-laterálny chirurgický prístup v porovnaní s predo-laterálnym prístupom je traumatickejší.
matic, pretože je spojený s priesečníkom svalov chrbta. V tomto prípade má posterolaterálny prístup aj výhody: uľahčuje prístup ku koreňu pľúc. Z tohto dôvodu je použitie posterolaterálneho prístupu indikované najmä pri odstraňovaní dolných lalokov pľúc, ako aj pri resekcii segmentov umiestnených v zadných častiach pľúc.
Anterolaterálny prístup. Pacient je umiestnený na zdravú stranu alebo chrbát. Kožný rez začína na úrovni III rebra, trochu ustupuje smerom von od parasternálnej línie. Odtiaľ sa rez vedie až po úroveň bradavky, ohýba sa okolo nej zospodu a pokračuje v línii rezu pozdĺž horného okraja IV rebra k strednej alebo zadnej axilárnej línii. U žien sa rez vedie pod prsnou žľazou vo vzdialenosti 2 cm od spodného záhybu. Súčasne sa mliečna žľaza posúva nahor. Po disekcii kože, fascie a veľkého prsného svalu v zadnej časti rany sa preruší predný serratus sval. Vyčnievajúci okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu je vytiahnutý háčikom smerom von, ak je mimoriadne dôležité rozšíriť prístup, uchýlia sa k čiastočnému prekríženiu tohto svalu. Potom sa vypreparujú mäkké tkanivá v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore a otvorí sa pleurálna dutina. Výber medzirebrového priestoru na otvorenie pleurálnej dutiny je určený povahou nadchádzajúceho chirurgického zákroku. Na odstránenie horného laloka sa urobí rez pozdĺž tretieho medzirebrového priestoru, na odstránenie celých pľúc alebo ich dolného laloka sa pohrudnica vypreparuje pozdĺž štvrtého alebo piateho medzirebrového priestoru. Najprv sa skalpelom rozreže pohrudnica na krátku dĺžku a potom sa tento rez roztiahne nožnicami. V mediálnom rohu rany sa treba vyhnúť poškodeniu vnútornej hrudnej cievy, ktoré môže spôsobiť hojné krvácanie. Ak je mimoriadne dôležité rozšíriť prístup, pretína sa IV alebo V rebrová chrupavka vzdialená 2-3 cm od hrudnej kosti alebo sa resekuje jedno rebro po celej dĺžke rany.
Zadný - bočný prístup. Pacient je umiestnený na zdravú stranu alebo žalúdok. Rez mäkkých tkanív začína na úrovni tŕňového výbežku IV hrudného stavca pozdĺž paravertebrálnej línie a pokračuje k uhlu lopatky. Po otočení okolo uhla lopatky zospodu pokračuje rez pozdĺž VI rebra k prednej axilárnej línii. V priebehu rezu sú rozrezané všetky tkanivá až po rebrá: spodné vlákna trapézových a veľkých kosoštvorcových svalov, v horizontálnej časti rezu - široký sval chrbta a čiastočne zubatý sval. Resekuje sa VI alebo VII rebro.
Berúc do úvahy závislosť od lokalizácie patologického procesu a povahy chirurgického zákroku, pleurálna dutina s postero-laterálnymi prístupmi sa otvára na rôznych úrovniach: napríklad pri pneumonektómii sa častejšie volí VI rebro, keď horný lalok je odstránený - rebro III alebo IV a dolný lalok - rebro VII. Otvorenie pleurálnej dutiny sa vykonáva na lôžku resekovaného rebra. Keď je mimoriadne dôležité rozšíriť prístup, ďalšie 1-2 rebrá sa prekrížia blízko ich vertebrálneho konca.
Prístup k orgánom hrudnej dutiny je rozdelený do dvoch skupín: A. Mimo pleurálny prístup. B. Pleurálnymi prístupmi 1. V smere Pozdĺžne Priečne Kombinované 2. Z povrchu Anterolaterálne Laterálne Zadno-laterálne 3. Pozdĺž vypreparovaných prvkov hrudníka Pozdĺž medzirebrového priestoru (jednostranné, obojstranné) S priesečníkom alebo resekciou rebier S disekciou hrudnej kosti (pozdĺžna, priečna, kombinovaná sternotómia) Kombin
Anterolaterálny prístup (Lezius, 1951) Plusy: technicky jednoduchý a najmenej traumatický. ľahké spracovanie pľúc priaznivé podmienky pre srdce a protiľahlé pľúca Nevýhody: nepohodlné pre úplnú revíziu a odstránenie tkaniva a lymfatických uzlín
Prístup do pľúc, mediastinálnych orgánov (hlavne predného srdca), bránice, dolného hrudného pažeráka. Poloha pacienta na chrbte. Pod prsník sa pozdĺžne umiestni valček.Rez začína na úrovni rebra III, mierne ustupuje smerom von od parasternálnej línie a oblúkovito sa ohýba bezprostredne pod bradavkou a ďalej k zadnej axilárnej línii.
Koža, podkožné tkanivo, jej vlastná fascia, sternálna a rebrová časť veľkého prsného svalu sa rozrežú vo vrstvách, v zadnej časti rezu sa odrežú úpony predného pílovitého svalu a jeho zväzky sa potom tupo rozvrstvia zozadu , vyčnievajúci okraj šíreho svalu chrbta je exfoliovaný a vytiahnutý smerom von medzirebrovými svalmi, ktoré otvárajú parietálnu pleuru medzi bradavkou a prednými axilárnymi líniami
Laterálna torakotómia (Sweet 1950). Prístup k prednej a zadnej časti pľúc, srdca, osrdcovníka, mediastína, bránice. Situácia na zdravej strane s pažou na opačnej strane vystretou nahor a trochu vpredu. Pod prsiami na úrovni bradaviek sa umiestni valček. Rez kože začína, odsadenie I 2 - 3 cm smerom von od strednej klavikulárnej línie v piatom alebo šiestom medzirebrovom priestore a pokračuje k línii lopatky.
Vrstva po vrstve disekcia kože, podkožia, vlastnej fascie, serratus anterior svalu latissimus dorsi sa stiahne späť tupým hákom pohrudnice pozdĺž piateho medzirebrového priestoru a pre zásah do spodných častí pľúc a na bránici - pozdĺž šiesteho alebo siedmeho medzirebrového priestoru.
Zadno-laterálna torakotómia. Lselin a Overholt (1947). Častejšie sa používa pri „mokrých pľúcach“ Zápory: silne traumatický sťažený prístup k cievam koreňa pľúc Nevhodná pre anestéziológa Poloha na žalúdku s rukou vyloženou vpredu na strane operácie. Valec sa umiestni pozdĺžne pod hrudník a telo sa dostane do semilaterálnej polohy so sklonom na opačnú stranu, ako je tá, ktorá je operovaná. Rez začína na úrovni VI rebier paravertebrálne, pokračuje dole a smerom von do siedmeho medzirebrového priestoru, pričom sa ohýba okolo uhla lopatky. Dokončite rez pozdĺž strednej axilárnej línie
Vypreparuje sa koža, podkožie, jej vlastná fascia, pozdĺž ich dlhej osi sa oddelia svaly chrbta od rebier a spodné vlákna trapézového svalu a pod ním spodné vlákna veľkého kosoštvorcového svalu sa odvedú k chrbtici. vo vertikálnej časti s tupým háčikom; v horizontálnej časti je vypreparovaný široký chrbtový sval a čiastočne zubaté svaly. Pleurálna dutina je otvorená pozdĺž medzirebrového priestoru alebo cez lôžko predtým resekovaného rebra
Po hlavnom zásahu sa pleurálna dutina zbaví zvyškov krvi a nahromadenej tekutiny vlhčenými utierkami alebo elektrickou odsávačkou.Nervy nad a pod medzirebrovým priestorom sa podrobia alkoholizácii (2 ml 96° alkoholu a 8 ml 0,25% roztok novokaínu). Drenáž - hrubá drenážna trubica sa vkladá do ôsmeho, menej často - do deviateho medzirebrového priestoru hrudnej steny pozdĺž zadnej axilárnej línie. Rúrka s bočnými otvormi sa umiestni na zadný povrch pľúc a pripevní sa ku koži hodvábnym stehom, ktorý sa priviaže k trubici. Pred zošitím hrudnej steny musíte vybrať valček spod pacienta, potom sa medzirebrové priestory priblížia.
Rana je šitá v niekoľkých vrstvách. Prvý rad stehov zabezpečuje maximálnu konvergenciu rebier nad a pod vypreparovaným medzirebrovým priestorom. Zachytávajú najbližšie rebrá, vnútrohrudnú fasciu, parietálnu pleuru a pretínajúce sa medzirebrové svaly. Druhý rad stehov - svaly hrudnej steny sú zošité. V závislosti od typu torakotómie, so samostatnými prerušovanými alebo 8-tvarovanými katgutovými stehmi, sa vypreparované okraje svalov spolu s ich fasciou zošijú vo vrstvách. Tretí rad stehov - samostatné prerušované stehy sa aplikujú na kožu a podkožnú bázu. Hrubá vrstva podkožnej bázy sa zošije prerušovanými katgutovými stehmi oddelene. Koža sa často zošíva intradermálnym kozmetickým Halsteadovým stehom.
Pozdĺžna (stredná) sternotómia. Poloha pacienta na chrbte. Stredná kožná incízia pozdĺž hrudnej kosti začína 2-3 cm nad jej rukoväťou, pokračuje 3-4 cm pod výbežkom xiphoid (obr. 8).
Vypreparuje sa fascia a periosteum hrudnej kosti, ktoré sa oddelia rašpľou pozdĺž rany. V spodnej časti rany je biela línia brucha rozrezaná na niekoľko centimetrov. Tupým nástrojom alebo ukazovákom vytvoria tunel medzi zadnou plochou hrudnej kosti a hrudnou časťou bránice a prenikajú do bunkového priestoru mediastína. Sternum sa zdvihne pomocou háku, vloží sa do rany s sternotom a vykoná sa sternotómia po celej dĺžke kosti. Na rovnaký účel možno použiť pílu Jigli. Po disekcii hrudnej kosti je potrebná starostlivá hemostáza. Krvácanie z okrajov kostí sa zastaví vtieraním sterilného vosku. Po ukončení operácie a drenáži mediastína sa okraje hrudnej kosti zarovnajú a upevnia sa piatimi až šiestimi silnými lavsanovými alebo tantalovými stehmi.
Pozdĺžna sternotómia otvára široký prístup k orgánom predného mediastína. V niektorých prípadoch možno pozdĺžnu sternotómiu, ktorá sa nerobí po celej dĺžke hrudnej kosti, doplniť jej priečnou disekciou Jigliho pílkou (obr. 9).
Cross-pleurálny transverzálny prístup. Kožný rez sa vedie pozdĺž 4. medzirebrového priestoru vpravo, začínajúc od strednej axilárnej línie, a vedie sa cez hrudnú kosť pozdĺž zodpovedajúceho medzirebrového priestoru na opačnej strane (obr. 10). Vnútorné hrudné cievy sú podviazané na oboch stranách a prekrížené medzi ligatúrami. Vypreparuje sa periostum hrudnej kosti a pozdĺž tejto línie sa priečne prekríži sternotómom alebo kostnými nožnicami. Krvácanie z okrajov hrudnej kosti sa zastaví vtieraním sterilného vosku. Pomocou retraktora sa konce prerezanej hrudnej kosti odtiahnu spolu s rebrami, čím sa obnaží srdce a korene pľúc. Po ukončení hlavnej etapy operácie sa hrudná stena zošíva po vrstvách perikostálnymi a prerušovanými syntetickými stehmi. Hrudná kosť je zošitá dvoma alebo tromi tantalovými stehmi.
Ryža. 10. Torakotómia z transverzálneho dvojito-pleurálneho prístupu. Dvojitým pleurálnym prístupom je možné priblížiť sa k srdcu a osrdcovníku, veľkým cievam, koreňu pľúc a pľúcnemu parenchýmu.
Torakolaparotómia. Tento kombinovaný operačný prístup spolu so širokým poľom činnosti predstavuje pomerne veľké chirurgické možnosti. Používa sa pri operáciách pažeráka a kardie, používa sa na odstránenie nádorovo postihnutých obličiek, nadobličiek, zväčšenej sleziny. Prístup je pohodlný pri operáciách bránice a torakoabdominálnej aorty. Pacient je umiestnený na pravej strane so zadným sklonom 45 ° a fixovaný v tejto polohe. Ľavá končatina je fixovaná na oblúku operačného stola. Kožný rez sa vykonáva v medzirebrovom priestore VII a pokračuje na bruchu po bielej čiare (obr. 11).
Ryža. 11. Torakolaparotómia Rebrový oblúk sa vypreparuje skalpelom v medzirebrovom priestore VII. Bránica sa prekríži rovnobežne s hrudnou stenou, asi 2 cm od nej, na 8-10 cm.Pri uzatváraní operačnej rany pevnými hodvábnymi stehmi sa bránica zošije a rebrový oblúk sa obnoví.
Chyby a komplikácie. Poranenie medzirebrových ciev. Aby ste tomu zabránili, rez je najlepšie vykonať pozdĺž horného okraja spodného rebra. Poškodená cieva je uchopená svorkou a zošitá a zviazaná spolu s tkanivami. Poranenie vnútornej hrudnej artérie. Stáva sa to počas anterolaterálneho rezu. To sa nestane, ak medzirebrový priestor v prednej časti vypreparujete najviac 2–3 cm pred uhlom tvoreným rebrovou chrupavkou (2–2,5 cm od okraja hrudnej kosti). Zlomeniny rebier. Vyskytujú sa, keď sú rebrá odtlačené od seba, aby sa rozrezali tkanivá v predných a zadných medzirebrových priestoroch. V oblasti chrupavky nie sú žiadne vonkajšie a za uhlom lopatky nie sú žiadne vnútorné medzirebrové svaly. Preto by sa v týchto úsekoch svaly nemali pitvať, ale riediť tlakom na ne prstom alebo tampónom.
Dislokácia rebrovej chrupavky v sternokostálnom kĺbe alebo v kĺbe medzi chrupavkou a kostnou časťou rebra. Neodporúča sa resekovať chrupavku, pretože sa môže vyvinúť chondritída a dislokácia neohrozuje žiadne nebezpečenstvo. Rozvoj podkožného emfyzému po netesnom uzavretí rany. Odtoková trubica nie je správne nasadená.
GOU VPO
Ruská štátna lekárska univerzita
ich. MZiSR RF
Vlastnosti hrudných operácií
Radikálne operácie pľúc sa stali realizovateľnými od zavedenia kontrolovanej dýchacej intubačnej anestézie do chirurgickej praxe, keď slávny kanadský anestéziológ Griffith v roku 1942 prvýkrát použil svalové relaxanciá. Pretože len pri ich použití je možná plnohodnotná endotracheálna anestézia. Endotracheálna anestézia sa rýchlo rozvíjala v 50. rokoch 20. storočia s pomocou sovietskych chirurgov: Kupriyanov, Višnevskij a ďalší.
Príchod endotracheálnej anestézie odstránil večné nebezpečenstvo týchto operácií – pleuropulmonálny šok.
Operácie v hrudnej dutine sa vykonávajú v endotracheálnej alebo endobronchiálnej anestézii s umelou ventiláciou. Schopnosť vypnúť pľúca z ventilácie na strane chirurgického zákroku často výrazne uľahčuje podmienky operácie pre chirurga. Preto sa na anestéziu používa dostatočne dlhá endotracheálna trubica, ktorú je možné v prípade potreby zasunúť do bronchu, alebo dvojpriesvitkové trubice na samostatnú intubáciu priedušiek.
Najtypickejšie radikálne pľúcne operácie sú: pulmonektómia, lobektómia a odstránenie segmentu pľúc, ktoré majú príslušné indikácie v závislosti od lokalizácie a veľkosti patologického procesu.
Pulmonektómia - odstránenie celých pľúc s rozsiahlymi léziami orgánov patologickým procesom; lobektómia sa redukuje na odstránenie postihnutého laloku pľúc. V niektorých prípadoch sa vykonáva biloktómia, napríklad odstránenie hornej a strednej časti nadol. Segmentektómia - odstránenie samostatného segmentu pľúc - sa vykonáva pomerne zriedkavo - s benígnymi nádormi, lokalizovanou bronchiektáziou, tuberkulóznymi dutinami.
Pri vykonávaní radikálnych operácií na pľúcach je veľmi dôležité poznať topografiu koreňov pľúc. Ak vezmeme do úvahy hrudnú dutinu spredu, potom je koreň pravých pľúc umiestnený hlbšie ako ľavý, preto je prístupnejší posterolaterálnym chirurgickým prístupom. Horná dutá žila susedí s koreňom párových pľúc vpredu, v prechádza za ním. azygos, obaľujúce koreň pľúc zhora, čo sťažuje jeho mobilizáciu pri pulmonektómii. Pažerák prilieha ku koreňu ľavých pľúc, zostupná aorta prechádza trochu laterálne a zhora sa koreň ohýba okolo oblúka aorty. Prvky koreňa pľúc v predozadnom smere sú umiestnené takto: vpravo - horná pľúcna žila je najprístupnejšia spredu, pľúcna tepna leží vzadu a nad ňou a mierne nad tepnou a ešte viac vzadu je hlavný bronchus. Vľavo syntopia prvkov pľúcneho koreňa vyzerá inak: horná pľúcna žila je umiestnená vpredu, bronchus je vzadu a pľúcna artéria je umiestnená nad a zadnou stranou. Dolná pľúcna žila v oboch koreňoch pľúc sa nachádza pod všetkými ostatnými prvkami. Tieto topografické a anatomické údaje sa riadia chirurgom pri spracovaní koreňa pľúc počas pulmonektómie. Je potrebné mať na pamäti, že pľúcne cievy v ich počiatočnej časti sú pokryté perikardom. Táto vlastnosť vaskulárnej topografie sa používa na transporikardiálny prístup do pľúcnej tepny, ako aj pri šití bronchiálnych fistúl po pulmonektómii s krátkymi pahýľmi pľúcnych ciev, ktoré zostali pri odstraňovaní pľúc v dôsledku rakoviny atď.
Vzhľadom na projekciu mediastinálnych orgánov je potrebné zdôrazniť, že životne dôležité orgány sú sústredené na malom priestore: srdce pozdĺž zvislej línie od III po VI rebro; nad II-III rebrovou chrupavkou sa premietajú pľúcna tepna a pľúcne žily; na úrovni chrupky I rebra vzniká v. cava superior, do ktorej ústi, ohýba sa okolo koreňa pravých pľúc, v. azygos; dolná a horná dutá žila prúdi do pravej predsiene; nad koreňom ľavých pľúc sa rozprestiera oblúk aorty, z ktorého vybiehajú jeho veľké vetvy; zostupná aorta klesá pozdĺž chrbtice; pred ním leží pažerák a priedušnica s hlavnými prieduškami. Nebezpečenstvo poranení v tejto oblasti a účelnosť operačného prístupu s pozdĺžnou disekciou hrudnej kosti sú teda zrejmé.
Rýchly prístup do pľúc
Na vykonávanie radikálnych operácií na pľúcach sú akceptované tri typy chirurgických prístupov: anterolaterálny, axilárny a posterolaterálny.
Vybraný operačný prístup by mal poskytovať dostatočne široké a pohodlné pole pôsobnosti. Zároveň by to malo byť čo najmenej traumatické. V platnosti zostáva staré pravidlo švajčiarskeho chirurga Kochera: "Prístup by mal byť taký veľký, ako je potrebné, a čo najmenší."
Každý z nich má svoje výhody a nevýhody. Hlavnou požiadavkou na výber operačného prístupu je schopnosť vykonávať ním hlavné fázy operácie: odstránenie pľúc alebo ich laloku, ošetrenie veľkých pľúcnych ciev a priedušiek. Do úvahy treba brať okrem technickej vymoženosti pri výkone aj polohu pacienta na operačnom stole, ktorú je v tomto prípade žiaduce dať. To je dôležité napríklad pri operáciách hnisavých pľúcnych ochorení, kedy dochádza k výraznému hromadeniu hnisu v patologických dutinách pľúc a priedušiek. V takýchto prípadoch je poloha pacienta na zdravej strane nežiaduca, pretože v procese extrakcie pľúc z adhézií môže hnis prúdiť do zdravých pľúc. Preto je pri hnisavých ochoreniach (bronchiektázie, mnohopočetné abscesy) vhodnejšie použiť postero-laterálny rez, pri ktorom je pacient uložený na bruchu.
Poloha na chrbte (s anterolaterálnym prístupom) minimálne obmedzuje objem dýchacích pohybov zdravých pľúc a činnosť srdca, pričom pri polohe na boku dochádza k posunu mediastinálnych orgánov a exkurzii zdravej polovice hrudníka. výrazne obmedzené.
Zadno-laterálna chirurgický prístup je traumatickejší ako anterolaterálny, pretože je spojený s priesečníkom chrbtových svalov. Postero-laterálny prístup má však aj výhody: uľahčuje prístup ku koreňu pľúc. Preto je použitie postero-laterálneho prístupu indikované najmä pri odstraňovaní dolných lalokov pľúc, ako aj pri resekcii segmentov nachádzajúcich sa v zadných častiach pľúc.
Technika ... Pacient je umiestnený na zdravú stranu alebo žalúdok. Rez mäkkých tkanív začína na úrovni tŕňového výbežku IV hrudného stavca pozdĺž paravertebrálnej línie a pokračuje k uhlu lopatky. Po otočení okolo uhla lopatky zospodu pokračuje rez pozdĺž VI rebra k prednej axilárnej línii. V priebehu rezu sú rozrezané všetky tkanivá až po rebrá: spodné vlákna trapézových a veľkých kosoštvorcových svalov, v horizontálnej časti rezu - široký sval chrbta a čiastočne pílovitý sval. Resekuje sa VI alebo VII rebro.
V závislosti od lokalizácie patologického procesu a povahy chirurgického zákroku sa pleurálna dutina s posterolaterálnymi prístupmi otvára na rôznych úrovniach: napríklad pri pneumonektómii sa častejšie volí VI rebro, keď sa odstráni horný lalok. - III alebo IV rebro a dolný lalok - VII rebro. Otvorenie pleurálnej dutiny sa vykonáva na lôžku resekovaného rebra. Ak je potrebné rozšíriť prístup, prekrížia sa ďalšie 1-2 rebrá v blízkosti ich vertebrálneho konca.
Zadno-laterálna torakotómia má výhodu v tom, že poskytuje široké chirurgické zorné pole na celý hemitorax, ktorému bráni iba prítomnosť vrcholu lopatky v operačnom poli, najmä ak je hrudník prístupný na úrovni V-ro rebro. Táto torakotómia poskytuje prístup na všetky strany pľúc a pľúcnych koreňov, podporuje najväčšiu flexibilitu pri striedaní operačných momentov a zmene taktiky počas zásahu, poskytuje schopnosť mobilizovať pľúca vo všetkých smeroch, ako aj dôsledne identifikovať oblasti, v ktorých sú rôzne operačné momenty sa vykonávajú. Z týchto dôvodov by sa mala uprednostňovať zadno-laterálna torakotómia pri všetkých pľúcnych resekciách, ktorých technická realizácia by mala byť pracná: v prípade výraznej pachpleuritídy, najmä bazálnej, pri všetkých resekciách pre rakovinu a pri rozsiahlych a prestavaných hnisavách, s všetky pneumonektómie alebo dolné lobektómie alebo stredné-dolné bilobektómie na pravej strane.
Vyššie uvedené výhody spôsobili trend k výhradnému využívaniu tohto typu torakotómie v pľúcnej resekčnej chirurgii a k minimalizácii jej nevýhod: okrem prítomnosti lopatky v operačnom poli, ktorá niekedy výrazne zasahuje do produkcie operačných techník, zdôrazňujeme aj takzvaný `` úkon torakotómie'', čo je funkčný deficit podmienený výlučne spôsobom prístupu. Spôsobené širokým rezom svalov (spodné snopce trapézového svalu, kosoštvorcový sval, široký sval chrbtový a serratus anterior), ako aj pomerne často používaná kombinácia s resekciou rebrového oblúka, na ktorej sa vykonáva torakotómia (Ve , VI-e alebo VII-e rebrá) ... Táto nevýhoda sa zhoršuje vytváraním širokých pleurálnych zrastov vo vnútri hrudníka na úrovni zodpovedajúcej operačnej jazve. Na zmiernenie „pôsobenia torakotómie“ pozdĺž tejto prístupovej cesty sa používa penetrácia do hrudníka s čiastočnými resekciami u mladých mužov a u dospelých metódou Broca: odstránenie periostu z dolného okraja a z vnútornej strany rebra vybraného pre torakotómie a prenikajúce do hrudníka cez periostálne lôžko neresekovaných rebier alebo z ktorého sa vyreže len malý asi kolovertebrálny fragment (asi 1 cm dlhý), čím sa zväčší zorné pole operačného po aplikácii retraktora.
Výhody axilárne (laterálne) prístupy sa stávajú ešte zreteľnejšími v porovnaní s vyššie uvedenými nevýhodami posterior-laterálnej torakotómie: minimálna transekcia svalov a oveľa menšia strata krvi, kompletné obnovenie statiky a dynamiky operovaného hemitoraxu, čo je výrazná estetická výhoda najmä cenná pre mladé ženy, chirurgická jazva obmedzenej veľkosti, ukrytá za hrudníkom a za nadlaktím vo fyziologickej polohe. Axiálny prístup poskytuje veľmi široké chirurgické zorné pole do bronchovaskulárnej oblasti a do hornej prednej oblasti operovaného hemitoraxu v dôsledku odstránenia lopatky z operačného poľa. Technickú realizáciu axilárnej torakotómie je možné zjednodušiť a uľahčiť množstvom chirurgických zákrokov, ktoré nevyžadujú žiadnu špeciálnu inštaláciu alebo vybavenie.
Technika. Pacient je umiestnený na operačnom stole v polohe striktne na boku, s rukou v polohe miernej abdukcie (v pravom uhle) pripojenou k špeciálnej opore dostupnej pri stole pre hrudnú chirurgiu alebo priloženej k obvyklému operačnému stolu. Je potrebné vyhnúť sa pripojeniu ramena v silne abdukovanej polohe, čo môže spôsobiť lézie spojené s trakciou brachiálneho plexu. Kožný rez začína presne na vrchole axilárnej dutiny a klesá vertikálne do retromamárnej oblasti, potom sa mierne ohýba dopredu, smerom k submamárnej drážke, do predného uhla rezu. Po narezaní kože a podkožia tampónom sa lopatkové tukové tkanivo axilárnej dutiny odsunie dozadu a vznikne podlopatkový priestor (spatium antescapularis posterior) alebo zadná predlopatková štrbina nachádzajúca sa medzi bscapularis a m. serratus anterior. Vďaka tejto technike sa axilárny neurovaskulárny zväzok odstráni z operačného poľa a zabráni sa tak jeho poraneniu.
Nájde sa kľukatá línia pripojenia k rebrám predného serratus svalu a vonkajšieho šikmého brušného svalu (Gerdiho línia), potom sa palpáciou určí úroveň rebra vybratého na torakotómiu (zvyčajne III alebo IV rebro).
N. thoracicus longus sa nachádza na vonkajšom povrchu predného svalu serratus, ktorého inerváciu zabezpečuje. Nožnicami sa prereže svalový úpon svalu serratus anterior k rebru vybranému na torakotómiu a pokračuje sa v reze pod kontrolou zraku za týmto svalom do vzdialenosti aspoň 2 cm od n. thoracicus longus
Axilárna torakotómia, prerezanie predného serratus svalu.
1. lopatka; 2 n. thoracicus longus; 3, rez pílovitého predného svalu (t.j. serratus anterior) pre prístup do skapulárno-hrudného priestoru; 4, subscapularis; 5, veľký prsný sval; 6, Gerdiho čiara; 7, vonkajší šikmý sval brucha.
Opísaná technika vylučuje možnosť chirurgického poškodenia nervu alebo jeho traumy v dôsledku použitia retraktora; jeho poškodenie ruší estetickú výhodu axiálneho prístupu a spôsobuje vznik závažných porúch statiky hrudníka. Tieto poruchy sú spôsobené ochrnutím predného pílovitého svalu a prejavujú sa znakom „scapula alata“.
Po narezaní predného svalu serratus sa pod jeho hlboko uložený lopatkovo-hrudný priestor (spatium antescapularis anterior) zasunie expandér s dlhou tyčou a tampónom sa sval oddelí od rebier, čím sa rebrá odkryjú takmer k chrbtici. . Odstráni sa periost a následne sa prereže predný oblúk rebra, na úrovni ktorého sa vykoná torakotómia a prerežú sa úpony svalových snopcov malého prsného svalu.
Prostredníctvom Brocovej techniky sa vykonáva penetrácia do hrudníka, pričom sa odstráni periosteum zo spodného okraja a vnútornej strany rebra a pokračuje sa v tejto manipulácii zozadu, k chrbtici a spredu - k pobrežnej chrupavke pod hlboko umiestnenou stranou. veľkého prsného svalu.
Chirurgické zorné pole je vytvorené uložením dvoch retraktorov, z ktorých jeden odstraňuje rebrá a druhý - predný a zadný uhol torakotómie a jeho zadná chlopňa odstraňuje lopatku z operačného poľa.
Od axilárnej torakotómie, ktorú vyvinuli Monaldi a Morelli v roku 1936, sa upustilo až do roku 1950, keď ju Morelli a Di Paola znovu navrhli na torakoplastiku pozdĺž axilárnej dráhy. V roku 1957 použil Brunner axilárnu torakotómiu na resekciu pľúc a jej výhody ju postupne zaviedli do chirurgickej praxe na otvorenom hrudníku. V Rumunsku Jacob prezentoval svoje bohaté skúsenosti v oblasti hrudnej chirurgie pomocou tejto prístupovej cesty, ktorú používal výlučne na výrobu torakoplastiky a tiež na resekcie pľúc. Od roku 1958 chirurgovia dôsledne používajú túto metódu pri resekčnej chirurgii pľúc, ale len pre špeciálne indikácie.
Anterolaterálny prístup. Anterolaterálny prístup široko otvára prednú plochu a veľké cievy koreňa pľúc, je vhodný pri pravostrannej a ľavostrannej pneumonektómii, odstránení horného a stredného laloka pravých pľúc.
Výhodou tohto prístupu je nízka traumatizácia, pohodlná poloha pri anestézii a operácii, zabránenie úniku bronchiálneho obsahu do protiľahlých pľúc a zvyšných lalokov, ľahká izolácia hlavného bronchu a odstránenie horných tracheobronchiálnych a rozvetvených lymfatických uzlín. Pri tomto prístupe je však ľahké preniknúť len do predného mediastína, pričom hermetické uzavretie hrudníka je náročné.
Technika. Pacient je umiestnený na zdravú stranu alebo chrbát. Kožný rez začína na úrovni III rebra, trochu ustupuje smerom von od parasternálnej línie. Odtiaľ sa rez vedie až po úroveň bradavky, ohýba sa okolo nej zospodu a pokračuje v línii rezu pozdĺž horného okraja IV rebra k strednej alebo zadnej axilárnej línii. U žien sa rez vedie pod prsnou žľazou vo vzdialenosti 2 cm od spodného záhybu. Súčasne sa mliečna žľaza odoberá nahor. Po disekcii kože, fascie a veľkého prsného svalu v zadnej časti rany sa nareže predný serratus sval.
Vyčnievajúci okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu sa vytiahne háčikom a ak je to potrebné, na rozšírenie prístupu sa uchýlia k čiastočnému priesečníku tohto svalu. Potom sa vypreparujú mäkké tkanivá v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore a otvorí sa pleurálna dutina. Výber medzirebrového priestoru na otvorenie pleurálnej dutiny je určený povahou nadchádzajúceho chirurgického zákroku. Na odstránenie horného laloka sa urobí rez pozdĺž tretieho medzirebrového priestoru, na odstránenie celých pľúc alebo ich dolného laloka sa pohrudnica vypreparuje pozdĺž štvrtého alebo piateho medzirebrového priestoru. Najprv sa skalpelom rozreže pohrudnica po krátkej dĺžke a potom sa tento rez roztiahne nožnicami. V mediálnom rohu rany sa treba vyhnúť poškodeniu vnútornej hrudnej cievy, ktoré môže spôsobiť hojné krvácanie. Ak je potrebné rozšíriť prístup, pretína sa IV alebo V rebrová chrupavka vo vzdialenosti 2-3 cm od hrudnej kosti alebo sa resekuje jedno rebro po celej dĺžke rany.
Základné chirurgické techniky pre radikálne operácie pľúc.
Uvažujme o základných chirurgických technikách pri vykonávaní radikálnych operácií na pľúcach. Hlavným bodom operácie pulmonektómie je izolácia pľúc od adhézií, pretínanie a šitie prvkov koreňa pľúc: tepny, žíl a priedušiek.
Typicky sa pľúcna artéria najskôr izoluje a pretína medzi ligatúrami. Tým sa dosiahne vykrvácanie pľúc. Potom sa podviažu pľúcne žily a posledná prejde cez bronchus.
V prítomnosti veľkých adhézií v oblasti pľúcneho koreňa je však veľmi ťažké izolovať tepnu, v takýchto prípadoch je lepšie najskôr podviazať žilu a potom podviazať pľúcnu tepnu. Treba mať tiež na pamäti, že u pacientov s veľkým množstvom hnisavého spúta by sa pľúca mali izolovať od zrastov s hrudnou stenou a bránicou až po podviazaní pľúcnej tepny, hornej pľúcnej žily a zúženého bronchu. Izolácia pľúc od adhézií v týchto prípadoch bez podviazania elementov pľúcneho koreňa môže viesť k ťažkej intoxikácii a pooperačnej pneumónii (1969).
Mnohí chirurgovia odporúčajú najskôr upnúť bronchus, aby hnisavý obsah nestekal do zdravých pľúc s bočnou polohou pacienta, a potom podviazať cievy koreňa pľúc. Je mimoriadne ťažké prekrížiť a zošiť bronchus pred ligáciou pľúcnej artérie z anterolaterálnej incízie. V takýchto prípadoch je lepšie použiť postero-laterálny rez, ktorý poskytuje bližší prístup k bronchu. Ak nádor zasiahne koreň pľúc, odporúča sa podviazať cievy intraperikardiálne, čím sa zabezpečí ablastický princíp operácie.
Spracovanie prvkov pľúcneho koreňa je veľmi zásadným momentom operácie. Existujú dva typy ošetrenia pľúcneho koreňa: samostatné podviazanie ciev a sutúra bronchu alebo jednokrokové prišitie koreňa prístrojom UKL.
V pľúcnej chirurgii sa značne rozšíril prístroj UKL-60, pomocou ktorého sa koreň odobratých pľúc súčasne zošíva tantalovými sponkami. Po prekročení koreňa pľúcnice sa orgán vyberie, zvyšný pahýľ ciev a bronchu sa prekryje chlopňou mediastinálnej pleury (pleurisy), rana hrudnej steny sa zošije.
Technicky je odstránenie pľúcneho laloka náročnejšou operáciou ako pulmonektómia, pretože izolácia lobárnych tepien a žíl, ako aj lobárneho bronchu je často spojená s ťažkosťami vo forme zrastov alebo rastu nádoru. ako krvácanie. Podľa toho, ktorý lalok je postihnutý, je potrebné zvýrazniť jeho cievy a priedušky. Pre orientáciu je zistený hlavný kmeň pľúcnej tepny a z nej prechádzajú k izolácii lobárnej tepny. Pľúcne žily na koreni pľúc majú dva kmene: horný a dolný. Pri odstraňovaní horného laloka treba myslieť na to, že žily horného a stredného laloka prechádzajú do horného kmeňa, a preto je potrebné nájsť lalokovú žilu horného laloka, aby nedošlo k zachyteniu celého kmeňa a aby sa nezastavil odtok krvi zo stredného laloku pľúc.
Po podviazaní ciev a priedušiek sa lalok pľúc oddelí pozdĺž interlobárneho sulku.
Čo sa deje v pleurálnej dutine po lobektómii a pulmonektómii? Po lobektómii sa zostávajúca časť pľúc postupne rozširuje a kupola bránice stúpa. Aby sa tento proces urýchlil, je potrebné odvodniť pleurálnu dutinu a odsať krv, exsudát a vzduch. Pri nasávaní vzduchu z pohrudnice vzniká podtlak, ktorý prispieva ku kompenzačnej expanzii zvyšnej časti pľúc. Podľa údajov tento proces trvá od jedného týždňa do troch mesiacov.
Po pulmonektómii sa vytvorí veľká voľná dutina, ktorá sa postupne obliteruje. K zmenšeniu a odstráneniu pleurálnej dutiny dochádza v dôsledku zúženia medzirebrových priestorov, stiahnutia rebier, zväčšenia bránice a, čo je menej žiaduce, tvorby vrstiev spojivového tkaniva, čo je uľahčené stratou fibrínu z pleurálny exsudát, zvyšky krvi. Preto by sa po pulmonektómii malo usilovať o úplné odstránenie krvi a vzduchu z pleurálnej dutiny. Obliterácia ľavej pleurálnej dutiny nastáva za 4-6 mesiacov, pravá - za 6-9 mesiacov (1969). Je to spôsobené menším objemom ľavej pleurálnej dutiny, väčšou pohyblivosťou ľavej kupoly bránice.
Aby sa predišlo výraznému posunu mediastína a deformácii hrudníka po pulmonektómii, najmä u detí, možno odporučiť posunutie sternokostálnych častí bránice smerom nahor (1974).
Bibliografia
1. Operatívna chirurgia a topografická anatómia, učebnica
2. Operatívna chirurgia a topografická anatómia, upravené učebnicou
4. Prednáškový materiál
1. Revízia pleurálnej dutiny. Po otvorení pleurálnej dutiny sa zrútené pľúca uchopia kliešťami a odstránia sa zhora nadol. Ak existujú zrasty, sú oddelené tampónom alebo nožnicami.
2. Izolácia botallovho kanála. Palpácia určuje cez mediastinálnu pleuru napäto pulzujúcu pľúcnu tepnu, ako aj lokalizáciu ductus arteriosus. V tomto mieste je hrubý systolicko-diastolický tremor. Na blokádu reflexogénnych zón, ako aj na hydropreparáciu sa do tejto oblasti pod pleurou vstrekuje roztok novokaínu. Mediastinálna pohrudnica za bránicovým nervom sa vypreparuje najskôr skalpelom a potom dlhými nožnicami od koreňa pľúc po horný okraj oblúka aorty. Zoberú blúdivý nerv na držiaku (najlepšie je pripraviť vrkoč na držiak) a odnesú ho nabok. Páska by mala byť podávaná upnutá na špičke dlhej Billrothovej svorky. Koniec popruhu drží pomocník s klipom. Tupým a ostrým spôsobom sa izoluje ductus arteriosus. Pľúcna artéria a aorta sa odoberú na provizórnych ligatúrach (dĺžka vrkoča alebo gumy na bradavke s dĺžkou 40-50 cm) nad a pod kanálikom. Na uchytenie koncov provizórnych držiakov ligatúr je vhodné použiť svorky Billroth.
Orientačné body pre umiestnenie Botalovho kanála:
Hore je oblúk aorty,
Zadný rekurentný nerv
Nižšie je pľúcna tepna.
Po zvýraznení potrubia sa pod neho pomocou Deschampovej ihly alebo zakrivených klieští zavedú 2 silné hodvábne ligatúry (č. 4-5) a zviažu sa v určitej vzdialenosti od seba: na konci aorty, druhý na pľúcnom artériu.; potom sa prok prejde medzi ligatúrami (netreba prekračovať).
Vzhľadom na nebezpečenstvo uvoľnenia ligatúry je možné prerezať kanálik medzi dvoma svorkami a konce zošiť kontinuálnym cievnym stehom (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov atď.)
Existujú 2 hlavné OD na vykonávanie operácie srdca:
1) Extrapleurálne - prenikajú do mediastína cez interpleurálny priestor (pozdĺžna disekcia hrudnej kosti po celej jej dĺžke podľa Miltona, rez v tvare T podľa Magignaca, ktorý spočíva v tom, že spolu s pozdĺžnym rezom spodnej časti hrudnej kosti sa vytvorí aj priečny rez.)
2) Transpleurálna (transpleurálna) - otvorenie jednej alebo oboch pleurálnych dutín (prístup sa vykonáva z anterolaterálnej incízie 3 alebo 4 medzirebrových vľavo s priesečníkom 2-3 rebrových chrupaviek. Rez prebieha od hrudnej kosti po prednú časť axilárna línia.
42. Chirurgická anatómia pľúc. Koreň pľúc. Lobárna a segmentálna štruktúra pľúc. Operatívny prístup do pľúc, ich topografické a anatomické posúdenie. (413-416,453-455, Ostroverkhov)
A) Pľúca sú párové orgány, ktoré zaberajú väčšinu hrudnej dutiny. Pľúca nachádzajúce sa v pleurálnych dutinách sú od seba oddelené mediastínom. V každých pľúcach sa rozlišuje vrchol a tri povrchy: vonkajší alebo rebrový, ktorý susedí s rebrami a medzirebrovými priestormi; dolné, čiže bránicové, susediace s bránicou a vnútorné, čiže mediastinálne, susediace s mediastinálnymi orgánmi. V každých pľúcach sa rozlišujú laloky oddelené hlbokými trhlinami. Ľavé pľúca majú dva laloky (horný a dolný) a pravé pľúca majú tri laloky (horný, stredný a dolný). Šikmá štrbina, fissura obliqua, v ľavých pľúcach oddeľuje horný lalok od dolného a v pravom horný a stredný lalok od dolného. V pravých pľúcach je ďalšia horizontálna štrbina, fissura horizontails, vybiehajúca zo šikmej štrbiny na vonkajšom povrchu pľúc a oddeľujúca stredný lalok od horného. Segmenty pľúc. Každý lalok pľúc pozostáva zo segmentov - oblastí pľúcneho tkaniva, ktoré sú ventilované prieduškou tretieho rádu (segmentový bronchus) a oddelené od susedných segmentov spojivovým tkanivom. Tvarom segmenty pripomínajú pyramídu, pričom vrchná časť smeruje k bráne pľúc a základňa smeruje k jej povrchu. Na vrchole segmentu je jeho noha, ktorá pozostáva zo segmentového bronchu, segmentovej tepny a centrálnej žily. Cez centrálne žily prúdi z tkaniva segmentu len malá časť krvi a intersegmentálne žily sú hlavným cievnym zberačom, ktorý zbiera krv zo susedných segmentov. Každá pľúca má 10 segmentov.
B) Brány pľúc, korene pľúc. Na vnútornom povrchu pľúc je brána pľúc, cez ktorú prechádzajú útvary koreňov pľúc: priedušky, pľúcne a bronchiálne tepny a žily, lymfatické cievy, nervové plexusy. Brána pľúc je oválna alebo kosoštvorcová priehlbina, ktorá sa nachádza na vnútornom (mediastinálnom) povrchu pľúc o niečo vyššie a dorzálne k jej stredu. Koreň pľúc je pokrytý mediastinálnou pleurou v mieste jej prechodu do viscerálnej jeden. Vnútri od mediastinálnej pleury sú veľké cievy pľúcneho koreňa pokryté zadnou vrstvou perikardu. Všetky elementy pľúcneho koreňa sú subpleurálne pokryté výbežkami vnútrohrudnej fascie, ktorá pre ne tvorí fasciálne obaly, ohraničujúce perivaskulárne tkanivo, v ktorom sa nachádzajú cievy a nervové plexusy. Toto vlákno komunikuje s vláknom mediastína, čo je dôležité pri šírení infekcie. Pri koreni pravých pľúc je najvyššie miesto hlavný bronchus a pod ním a pred ním je pľúcna tepna, pod tepnou je horná pľúcna žila. Z pravého hlavného bronchu ešte pred vstupom do brány pľúc odchádza bronchus horného laloka, ktorý je rozdelený na tri segmentové bronchy - I, II a III. Stredný lalok bronchus sa rozdeľuje na dva segmentové bronchus - IV a V. Intermediálny bronchus prechádza do dolného laloku, kde sa rozdeľuje na 5 segmentových bronchov - VI, VII, VIII, IX a X. Pravá pľúcna artéria sa delí na lobárnu a segmentálnych tepien. Pľúcne žily (horné a dolné) sú tvorené z intersegmentálnych a centrálnych žíl. Pri koreni ľavých pľúc zaberá pľúcna tepna najvyššiu polohu, hlavný bronchus je umiestnený pod ním a za ním. Horné a dolné pľúcne žily susedia s predným a dolným povrchom hlavného bronchu a tepny. Ľavý hlavný bronchus pri bráne pľúc je rozdelený na lobárne - horné a dolné - priedušky. Bronchus horného laloku sa rozdeľuje na dva kmene - horný, ktorý tvorí dva segmentové priedušky - I-II a III, a dolný, alebo trstinový kmeň, ktorý sa delí na segmentové priedušky IV a V. Dolný lalok bronchus začína pod začiatkom horného laloku bronchus. Prieduškové tepny, ktoré ich vyživujú (z hrudnej aorty alebo jej vetiev) a sprievodné žily a lymfatické cievy prechádzajú a rozvetvujú sa pozdĺž stien priedušiek. Vetvy pľúcneho plexu sú umiestnené na stenách priedušiek a pľúcnych ciev. Koreň pravých pľúc sa ohýba v smere od chrbta k prednej časti azygos žily, koreň ľavých pľúc - v smere spredu k zadnej časti oblúka aorty. Lymfatický systém pľúc je zložitý, pozostáva z povrchového, spojeného s viscerálnou pohrudnicou a hlbokých orgánových sietí lymfatických kapilár a intralobulárnych, interlobulárnych a bronchiálnych plexusov lymfatických ciev, z ktorých sa tvoria výtokové lymfatické cievy. Prostredníctvom týchto ciev lymfa čiastočne prúdi do bronchopulmonálnych lymfatických uzlín, ako aj do horných a dolných tracheobronchiálnych, periotracheálnych, predných a zadných mediastinálnych uzlín a pozdĺž pľúcneho väziva do horných bránicových uzlín spojených s uzlinami brušnej dutiny.
C) Prevádzkové prístupy. Pri radikálnych pľúcnych operáciách možno hrudnú dutinu otvoriť anterolaterálnym alebo posterolaterálnym rezom. Široké interkostálne rezy a disekcia hrudnej kosti – sternotómia. Hlavnou požiadavkou na výber chirurgického prístupu je schopnosť vykonávať hlavné fázy operácie prostredníctvom neho: odstránenie pľúc alebo ich laloku, ošetrenie veľkých pľúcnych ciev a priedušiek . Prístupy v polohe pacienta na chrbte sa nazývajú predné, na bruchu - chrbát, na boku - bočné.
Pri prednom prístupe je pacient uložený na chrbte. Rameno na strane operácie je ohnuté v lakťovom kĺbe a fixované vo zdvihnutej polohe na špeciálnej opore alebo oblúku operačného stola. Kožný rez začína na úrovni chrupavky tretieho rebra od parasternálnej línie. U mužov je bradavka lemovaná rezom zospodu a u žien mliečna žľaza. Rez pokračuje pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru k zadnej axilárnej línii. Koža, tkanivo, fascia a časti dvoch svalov – veľký prsný sval a predný zubatý sú rozrezané vo vrstvách. Okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu sa vytiahne laterálne tupým háčikom. Ďalej sa v zodpovedajúcom medzirebrovom priestore vypreparujú medzirebrové svaly, intratorakálna fascia a parietálna pleura. Rana hrudnej steny sa zriedi jedným alebo dvoma dilatátormi.
Pri zadnom prístupe je pacient umiestnený na bruchu. Hlava je otočená v opačnom smere ako pri operácii. Rez začína pozdĺž paravertebrálnej línie na úrovni tŕňových výbežkov III-IV hrudných stavcov, ohýba sa okolo uhla lopatky a končí strednou alebo prednou axilárnou líniou na úrovni rebra VI-VII. . V hornej polovici rezu sa podložné časti trapézových a kosoštvorcových svalov vypreparujú vrstvu po vrstve a široký dorsi a predný serratus sa vypreparujú v dolnej polovici. Pleurálna dutina sa otvára pozdĺž medzirebrového priestoru alebo cez lôžko predtým resekovaného rebra. V polohe pacienta na zdravom boku s miernym naklonením do chrbta začína rez od strednej kľúčnej čiary na úrovni štvrtého až piateho medzirebrového priestoru a pokračuje pozdĺž rebier k zadnej axilárnej línii. Priľahlé časti veľkého prsného svalu a zubatého predného svalu sa vypreparujú. Okraj latissimus dorsi a lopatka sú stiahnuté dozadu. Medzirebrové svaly, vnútrohrudná fascia a pohrudnica sú vypreparované takmer od okraja hrudnej kosti k chrbtici, teda širšie ako koža a povrchové svaly. Rana je prekrytá dvoma dilatátormi, ktoré sú umiestnené vzájomne kolmo. Punkcia a drenáž pleurálnej dutiny
Prečítajte si tiež:
|
Extrapleurálna- bez otvorenia pohrudnice. Výhoda: nedochádza k odtlakovaniu pleurálnej dutiny, nie je potrebné prevádzať pacienta na umelé dýchanie. Nevýhoda: veľmi obmedzené pole pôsobnosti pre chirurga.
Transpleurálna- otvorenie 1 alebo oboch pleurálnych dutín. Anestetická pomôcka je povinná. Operácia a pooperačné obdobie sú náročnejšie.
Široké interkostálne rezy a disekcia hrudnej kosti – sternotómia. Prístupy v polohe pacienta na chrbte sa nazývajú predné, na bruchu - chrbát, na boku - bočné.
Pri prednom prístupe je pacient uložený na chrbte. Rameno na strane operácie je ohnuté v lakťovom kĺbe a fixované vo zdvihnutej polohe na špeciálnej opore alebo oblúku operačného stola.
Kožný rez začína na úrovni chrupavky tretieho rebra od parasternálnej línie. U mužov je bradavka lemovaná rezom zospodu a u žien mliečna žľaza. Rez pokračuje pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru k zadnej axilárnej línii. Koža, tkanivo, fascia a časti dvoch svalov – veľký prsný sval a predný zubatý sú rozrezané vo vrstvách. Okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu sa vytiahne laterálne tupým háčikom. Ďalej sa v zodpovedajúcom medzirebrovom priestore vypreparujú medzirebrové svaly, intratorakálna fascia a parietálna pleura. Rana hrudnej steny sa zriedi jedným alebo dvoma dilatátormi.
Pri zadnom prístupe je pacient umiestnený na bruchu... Hlava je otočená v opačnom smere ako pri operácii. Rez začína pozdĺž paravertebrálnej línie na úrovni tŕňových výbežkov III-IV hrudných stavcov, ohýba sa okolo uhla lopatky a končí strednou alebo prednou axilárnou líniou na úrovni rebra VI-VII. . V hornej polovici rezu sa podložné časti trapézových a kosoštvorcových svalov vypreparujú vrstvu po vrstve a široký dorsi a predný serratus sa vypreparujú v dolnej polovici. Pleurálna dutina sa otvára pozdĺž medzirebrového priestoru alebo cez lôžko predtým resekovaného rebra. V polohe pacienta na zdravom boku s miernym naklonením do chrbta začína rez od strednej kľúčnej čiary na úrovni štvrtého až piateho medzirebrového priestoru a pokračuje pozdĺž rebier k zadnej axilárnej línii. Priľahlé časti veľkého prsného svalu a zubatého predného svalu sa vypreparujú. Okraj latissimus dorsi a lopatka sú stiahnuté dozadu. Medzirebrové svaly, vnútrohrudná fascia a pohrudnica sú vypreparované takmer od okraja hrudnej kosti k chrbtici, teda širšie ako koža a povrchové svaly. Rana je prekrytá dvoma dilatátormi, ktoré sú umiestnené vzájomne kolmo.