Pôrod je najprirodzenejší a najnepredvídateľnejší proces. Ani žena, ktorá sa nestáva matkou po prvý raz, nevie presne odhadnúť, ako sa jej dieťa narodí. Existuje mnoho prípadov, keď žena napriek plánom lekárov bezpečne porodila sama, ale stáva sa, že úspešný, na prvý pohľad, pôrod skončil núdzovým cisárskym rezom. Poďme zistiť, aké sú indikácie (a kontraindikácie) pre cisársky rez.
Plánovaný cisársky rez
Pri tejto operácii existuje rozdelenie na absolútne a relatívne hodnoty.
Absolútne indikácie pre plánovaný cisársky rez
Absolútne indikácie pre cisársky rez zahŕňajú dôvody, pre ktoré je prirodzený pôrod nemožný alebo predstavuje veľmi vysoké riziko pre zdravie matky alebo plodu.
Úzka panva
Niekedy anatomická štruktúra ženy neumožňuje dieťaťu prejsť panvovým krúžkom: veľkosť panvy matky je menšia ako prezentujúca časť (zvyčajne hlava) dieťaťa. Pokiaľ ide o stupeň zúženia, existujú kritériá pre veľkosť normálnej a úzkej panvy.
S anatomicky veľmi úzkou panvou:
- Operácia stupňa III-IV sa bude vykonávať podľa plánu;
- II stupeň zúženia rozhodnutie bude prijaté počas pôrodu;
- Pôrod I. stupňa bude prebiehať prirodzene bez ďalších indikácií.
Mechanické prekážky brániace prirodzenému pôrodu
Môžu to byť maternicové myómy v isthmuse (t.j. v oblasti, kde maternica prechádza do krčka maternice), nádory vaječníkov, nádory a deformity panvových kostí.
Hrozba prasknutia maternice
Najčastejšie sa to stane, keď je na maternici jazva, napríklad v dôsledku predchádzajúceho cisárskeho rezu, ako aj v dôsledku mnohých predchádzajúcich pôrodov, keď sú steny maternice veľmi stenčené. Konzistencia jazvy sa určuje pomocou ultrazvuku a jej stavu pred pôrodom a počas pôrodu.
Placenta previa
Niekedy je placenta pripevnená v dolnej tretine a dokonca tesne nad krčkom maternice, čím blokuje výstup plodu. Toto je plné silného krvácania, ktoré je nebezpečné pre matku a dieťa a môže viesť k prerušeniu placenty. Diagnostikovaná ultrazvukom, operácia je predpísaná na obdobie 33 týždňov tehotenstva alebo skôr, ak je zistené krvácanie, čo naznačuje prerušenie placenty.
V týchto prípadoch je potrebné vykonať operačný pôrod cisárskym rezom bez ohľadu na všetky ostatné podmienky a možné kontraindikácie.
Relatívne indikácie pre operáciu
Chronické choroby matky
Kardiovaskulárne choroby, ochorenia obličiek, ochorenia očí, choroby nervového systému, diabetes mellitus, onkologické ochorenia - skrátka akékoľvek patológie, ktoré sa môžu v období kontrakcií a pokusov zhoršiť. K takýmto stavom patrí exacerbácia chorôb genitálneho traktu (napríklad genitálny herpes) - pôrod v tomto prípade síce výrazne nezhorší stav ženy, ale pri prechode pôrodnými cestami sa choroba môže preniesť na dieťa.
Niektoré komplikácie tehotenstva, ktoré ohrozujú život matky alebo dieťaťa.
Možnosť pôrodu cisárskym rezom sa ponúka pri ťažkých formách gestózy s poruchou funkcie životne dôležitých orgánov, predovšetkým kardiovaskulárneho systému.
Relatívnou indikáciou pôrodu cisárskym rezom je v poslednej dobe aj tehotenstvo po predĺženej neplodnosti alebo po oplodnení in vitro. Ženy, ktoré nosia dlho očakávané dieťa, majú niekedy taký strach zo strachu, že ho stratia, že pri absencii telesných porúch sa nedokážu „naladiť“ na proces pôrodu.
Nesprávna poloha
História prasknutia análneho zvierača
Veľké ovocie
Dieťa sa považuje za veľké, ak má pri narodení hmotnosť 4 kilogramy alebo viac a ak váži viac ako päť kilogramov, potom je plod považovaný za obrovský.
Núdzový cisársky rez
Niekedy sa nemožnosť spontánneho pôrodu stane známou až v čase pôrodu. Tiež počas tehotenstva môžu nastať situácie, keď je ohrozený život matky a nenarodeného dieťaťa. V týchto prípadoch sa vykoná núdzový pôrod cisárskym rezom.
Pretrvávajúca slabosť práce
Ak prirodzený pôrod prebieha dlho bez pokroku, napriek užívaniu liekov, ktoré zvyšujú pôrod, potom sa rozhodne o cisárskom reze.
Predčasné prerušenie placenty
Oddelenie placenty od maternice pred alebo počas pôrodu. To je nebezpečné pre matku (masívne krvácanie) aj pre dieťa (akútna hypoxia). Vykonáva sa núdzový cisársky rez.
Prezentácia a strata pupočníkových slučiek
Niekedy (najmä pri prezentácii nôh dieťaťa) pupočná šnúra alebo jej slučky vypadnú skôr, ako sa narodí najširšia časť dieťaťa - hlava. V tomto prípade je pupočná šnúra zovretá a v skutočnosti je dieťa dočasne zbavené dodávky krvi, čo ohrozuje jeho zdravie a dokonca aj život.
Klinicky úzka panva
Niekedy sa pri normálnej veľkosti panvy v čase pôrodu ukáže, že vnútorné stále nezodpovedajú veľkosti hlavy plodu. To je zrejmé, keď sú dobré kontrakcie, dochádza k rozšíreniu krčka maternice, ale hlava s dobrým pôrodom a pokusmi sa nepohybuje pozdĺž pôrodných ciest. V takýchto prípadoch čakajú zhruba hodinu a pokiaľ sa hlavička dieťaťa nepohybuje, odporúča sa operácia.
Predčasné (pred nástupom kontrakcií) prasknutie plodovej vody bez účinku stimulácie krčka maternice
Vyliatím vody môže začať pravidelný pôrod, ale niekedy sa kontrakcie nezačnú. V tomto prípade sa používa vnútrožilová stimulácia pôrodu so špeciálnymi liekmi prostaglandíny a oxytocín. Ak nedôjde k pokroku, vykoná sa cisársky rez.
Abnormality pôrodu, ktoré nie sú prístupné liekom
K operácii sa treba uchýliť, ak je sila kontrakcií nedostatočná a samotné sú veľmi krátke.
Akútna fetálna hypoxia
Pri pôrode je stav dieťaťa riadený srdcovým tepom (norma je 140-160 úderov za minútu, počas kontrakcie - až 180 úderov za minútu). Zhoršenie srdcového tepu naznačuje hypoxiu, to znamená nedostatok kyslíka. Aby sa zabránilo vnútromaternicovej smrti dieťaťa, je potrebný núdzový cisársky rez.
Predtým nediagnostikovaná hrozba prasknutia maternice
Kontrakcie sú časté a bolestivé, bolesť v podbrušku je neustála, maternica medzi kontrakciami nepoľavuje. Keď maternica praskne, matka a dieťa vykazujú príznaky akútnej straty krvi.
Kontraindikácie pre operáciu cisárskym rezom
Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre cisársky rez - koniec koncov je to často jediný spôsob, ako zachrániť zdravie a život ženy a jej dieťaťa.
Existujú však kontraindikácie, pri ktorých je cisársky rez nežiaduci.
Zdravotné problémy plodu
Ak je zrejmé, že nie je možné dieťa zachrániť (vnútromaternicová smrť plodu, hlboká predčasnosť, malformácie vedúce k predčasnej postnatálnej smrti dieťaťa, závažná alebo dlhodobá hypoxia plodu), potom sa rozhodne v prospech zdravia matky. a prirodzené doručenie na rozdiel od traumatického chirurgického zákroku.
Vysoké riziko vzniku purulentno-septických komplikácií v pooperačnom období
Patria sem infekcie pôrodných ciest, hnisavé ochorenia brušnej steny; amnionitída (zápal membrán infekčnej povahy).
To, či tehotná žena potrebuje cisársky rez, môže posúdiť iba jej dohliadajúci lekár!
V každom prípade si pamätajte, bez ohľadu na to, ako sa vaše dieťa narodilo, prirodzene alebo cisárskym rezom, je dôležité, aby on aj jeho matka boli zdraví!
Indikácie... Prideľte životne dôležité indikácie (absolútne) a relatívne. Pri určovaní indikácií pre operáciu je potrebné zohľadniť poradie jej implementácie - núdzové, naliehavé alebo plánované. Pohotovosť: o. Apendicitída, o. chirurgické ochorenia brušných orgánov, traumatické poranenia, trombóza a embólia, po resuscitácii.
Kontraindikácie... Chirurgická liečba má absolútne a relatívne kontraindikácie. Rozsah absolútnych kontraindikácií je v súčasnosti výrazne obmedzený, zahŕňajú iba agonálny stav pacienta. Za prítomnosti absolútnych kontraindikácií sa operácia nevykonáva ani pre absolútne indikácie. Takže u pacienta s hemoragickým šokom a vnútorným krvácaním by sa mala operácia začať súbežne s protišokovými opatreniami - pri pokračujúcom krvácaní nemožno šok zastaviť, iba hemostáza umožní pacientovi zotaviť sa zo šokového stavu.
196. Stupeň operačného a anestetického rizika. Voľba úľavy od bolesti a príprava na ňu. Príprava na núdzové situácie operácie. Právny a právny základ pre vyšetrenia a chirurgické zákroky.
HODNOTENIE A OPERÁCIA ANESTÉZSKEHO RIZIKA Stupeň rizika chirurgického zákroku možno určiť na základe stavu pacienta, objemu a charakteru chirurgického zákroku, prijatého Americkou anestéziologickou spoločnosťou - ASA. Podľa závažnosti somatického stavu: Ja (1 bod)- pacienti, u ktorých je choroba lokalizovaná a nespôsobuje systémové poruchy (prakticky zdravé); II (2 body)- pacienti s ľahkými alebo stredne ťažkými poruchami, ktoré v malej miere narúšajú životné funkcie tela bez výrazných posunov homeostázy; III (3 body)- pacienti s ťažkými systémovými poruchami, ktoré výrazne narušujú životné funkcie tela, ale nevedú k postihnutiu; IV (4 body)- pacienti so závažnými systémovými poruchami, ktoré predstavujú vážne ohrozenie života a vedú k invalidite; V (5 bodov)- pacienti, ktorých stav je taký vážny, že je možné očakávať, že umrú do 24 hodín. Podľa objemu a povahy chirurgického zákroku: Ja (1 bod)- menšie chirurgické zákroky na povrchu tela a brušných orgánov (odstránenie povrchových a lokalizovaných nádorov, otvorenie malých abscesov, amputácia prstov na rukách a nohách, bandážovanie a odstraňovanie hemoroidov, nekomplikovaná apendektómia a oprava hernie); 2 (2 body)- operácie strednej závažnosti (odstránenie povrchovo lokalizovaných malígnych nádorov vyžadujúcich rozšírený zásah; otvorenie abscesov lokalizovaných v dutinách; amputácia segmentov horných a dolných končatín; operácie na periférnych cievach; komplikovaná apendektómia a oprava hernie, vyžadujúca rozšírený zásah; skúšobné laparotómie a torakotómie; iné podobné zložitosťou a objemom intervencie; 3 (3 body)- rozsiahle chirurgické zákroky: radikálne operácie brušných orgánov (okrem tých, ktoré sú uvedené vyššie); radikálna operácia orgánov prsníka; rozšírené amputácie končatín - transilicko -sakrálna amputácia dolnej končatiny a pod., operácie na mozgu; 4 (4 body)- operácie srdca, veľkých ciev a iné komplexné zásahy vykonávané za špeciálnych podmienok - umelý obeh, podchladenie a pod. Odstupňovanie núdzových operácií sa vykonáva rovnakým spôsobom, ako sa plánovalo. Sú však označené indexom „E“ (núdzové). Keď je čitateľ zaznamenaný v histórii ochorenia, označuje riziko podľa závažnosti stavu a v menovateli podľa objemu a povahy chirurgického zákroku. Klasifikácia operačného a anestetického rizika. MNOAR -89. V roku 1989 Moskovská vedecká spoločnosť anesteziológov a resuscitátorov prijala a odporučila na použitie klasifikáciu, ktorá poskytuje kvantitatívne (v bodoch) hodnotenie operačného a anestetického rizika podľa troch hlavných kritérií: - všeobecný stav pacient; - objem a povaha chirurgického zákroku; - povaha anestézie. Posúdenie celkového stavu pacienta. Uspokojivé (0,5 bodu): somaticky zdraví pacienti s lokalizovanými chirurgickými ochoreniami alebo nesúvisiaci so základným chirurgickým ochorením. Stredná závažnosť (1 bod): pacienti s ľahkými až stredne ťažkými systémovými poruchami spojenými alebo nesúvisiacimi so základným chirurgickým ochorením. Silné (2 body): pacienti so závažnými systémovými poruchami, ktoré sú alebo nie sú spojené s chirurgickým ochorením. Mimoriadne závažné (4 body): pacienti s extrémne závažnými systémovými poruchami, ktoré sú alebo nie sú spojené s chirurgickým ochorením a predstavujú nebezpečenstvo pre život pacienta bez chirurgického zákroku alebo počas chirurgického zákroku. Terminál (6 bodov): pacienti v terminálnom stave s výraznými príznakmi dekompenzácie funkcií životne dôležitých orgánov a systémov, u ktorých možno očakávať smrť počas operácie alebo v najbližších hodinách bez nej. Posúdenie objemu a charakteru operácie. Malé brušné alebo malé operácie na povrchoch tela (0,5 bodu). Zložitejšie a časovo náročnejšie operácie na povrch tela, chrbticu, nervový systém a operácie vnútorných orgánov (1 bod). Rozsiahle alebo zdĺhavé operácie v rôznych oblastiach chirurgie, neurochirurgie, urológie, traumatológie, onkológie (1,5 bodu). Zložité a časovo náročné operácie na srdci a veľkých cievach (bez použitia infračerveného žiarenia), ako aj rozšírenej a rekonštrukčnej chirurgii v rôznych oblastiach chirurgie (2 body). Komplexné operácie na srdce a veľké cievy s použitím infračervenej a transplantácie vnútorných orgánov (2,5 bodu). Posúdenie povahy anestézie... Rôzne druhy miestny potencovaná anestézia (0,5 bodu). Regionálna, epidurálna, spinálna, intravenózna alebo inhalačná anestézia so spontánnym dýchaním alebo s krátkodobou pomocnou ventiláciou pľúc cez masku anestetického prístroja (1 bod). Bežné štandardné možnosti pre celkovú kombinovanú anestéziu s tracheálnou intubáciou pomocou inhalačnej, neinhalačnej alebo narkotickej anestézie (1,5 bodu). Kombinovaná endotracheálna anestézia s inhalačnými neinhalačnými anestetikami a ich kombinácie s metódami regionálnej anestézie, ako aj so špeciálnymi metódami anestézie a nápravnej intenzívnej starostlivosti (umelá hypotermia, infúzno-transfúzna terapia, kontrolovaná hypotenzia, pomocný krvný obeh, stimulácia atď.) (2 body). Kombinovaná endotracheálna anestézia s použitím inhalačných a neinhalačných anestetík v podmienkach IR, HBO atď. S kombinovaným použitím špeciálnych metód anestézie, intenzívna starostlivosť a resuscitácia (2,5 bodu). Stupeň rizika: Maturujem(nevýznamné) - 1,5 bodu; II stupeň(stredný) -2-3 body; III stupeň(významné) - 3,5-5 bodov; IV stupeň(vysoké) - 5,5-8 bodov; V stupeň(extrémne vysoké) - 8,5-11 bodov. Pri núdzovej anestézii je prípustné zvýšenie rizika o 1 bod.
Príprava na núdzové operácie
Objem prípravy pacienta na núdzovú operáciu je určený naliehavosťou intervencie a závažnosťou stavu pacienta. Minimálna príprava sa vykonáva v prípade krvácania, šoku (čiastočná dezinfekcia, oholenie pokožky v oblasti operačného poľa). Pacienti s peritonitídou vyžadujú prípravu zameranú na korekciu metabolizmu vody a elektrolytov. Ak sa má operácia vykonať v anestézii, žalúdok sa vyprázdni pomocou hrubej trubice. Pri nízkom krvnom tlaku, ak príčinou nie je krvácanie, by sa malo dosiahnuť intravenózne podanie hemodynamických náhrad krvi, glukózy, prednizolónu (90 mg) na zvýšenie krvného tlaku na úroveň 90-100 mm Hg. Čl.
Príprava na núdzovú operáciu... V podmienkach, ktoré ohrozujú život pacienta (zranenie, život ohrozujúca strata krvi atď.), Sa príprava nevykonáva, pacient je urgentne doručený na operačnú sálu bez toho, aby sa dokonca vyzliekol. V takýchto prípadoch sa operácia začína súčasne s anestéziou a oživením (resuscitáciou) bez akejkoľvek prípravy.
Pred ďalšími núdzovými operáciami sa príprava na ne stále vykonáva, aj keď vo výrazne zníženom objeme. Po rozhodnutí o potrebe operácie sa predoperačná príprava vykonáva súbežne s pokračovaním vyšetrenia pacienta chirurgom a anesteziológom. Príprava ústnej dutiny je teda obmedzená na oplachovanie alebo utieranie. Gastrointestinálna príprava môže zahŕňať odsatie žalúdočného obsahu a dokonca ponechanie žalúdočnej nosovej trubice (napríklad na črevnú obštrukciu) počas chirurgického zákroku. Klystír sa podáva zriedka, pri pokuse o konzervatívnu liečbu črevnej obštrukcie je povolený iba klystír sifónu. Pri všetkých ostatných akútnych chirurgických ochoreniach brušnej dutiny je klystír kontraindikovaný.
Hygienický vodný postup sa vykonáva v skrátenej forme - sprcha alebo umývanie pacienta. Príprava operačného poľa sa však vykonáva v plnom rozsahu. Ak musíte pripraviť pacientov, ktorí pochádzajú z výroby alebo z ulice, ktorých koža je silne kontaminovaná, príprava pokožky pacienta začína mechanickým čistením operačného poľa, ktoré by v týchto prípadoch malo byť najmenej dvakrát väčšie, ako je určené rez. Koža sa čistí sterilným gázovým tampónom navlhčeným v jednej z nasledujúcich kvapalín: etyléter, 0,5% roztok amoniaku, čistý etylalkohol. Po vyčistení pokožky sa vlasy oholia a vykoná sa ďalšia príprava operačného poľa.
V každom prípade musí sestra dostať od lekára jasné inštrukcie o tom, koľko a do kedy musí splniť svoje povinnosti.
197. Príprava pacienta na operáciu. Tréningové ciele. Deontologický výcvik. Lekárska a fyzická príprava pacienta. Úloha telesnej zdatnosti v prevencii pooperačných infekčných komplikácií. Príprava ústnej dutiny, príprava gastrointestinálneho traktu, koža.
Indikácie pre operáciu s Fallotovým tetradom sú v skutočnosti absolútne. Všetci pacienti podstupujú chirurgickú liečbu, obzvlášť chirurgický zákrok by sa nemal odkladať u dojčiat a pacientov s cyanózou. Cyanóza, najostrejšia hypertrofia pravej komory srdca, neustále sa vyskytujúce prestavby v anatómii pravej komory, jej výstupe, v štruktúre pľúc - to všetko si vyžaduje včasnú chirurgickú intervenciu, predovšetkým u detí v ranom veku. Ak sa defekt vyskytne s výraznou cyanózou, častými dyspnoe-kyanotickými záchvatmi, poruchami vo všeobecnom vývoji, je indikovaná urgentná operácia.
Kontraindikáciami pre chirurgický zákrok sú anoxická kachexia, závažná srdcová dekompenzácia, závažné sprievodné ochorenia.
Chirurgické metódy
Pri chirurgickej korekcii Fallotovho tetradu je široko používaná jeho radikálna korekcia, ako aj paliatívne operácie pre určité indikácie.
Význam paliatívnych operácií (existuje viac ako 30 typov) spočíva vo vytváraní medzisystémových anastomóz na odstránenie deficitu prietoku krvi v pľúcnom obehu.
Paliatívne operácie umožňujú pacientovi prežiť kritické obdobie, eliminovať celkovú arteriálnu hypoxémiu, zvýšiť srdcový index a za určitých podmienok podporujú rast kmeňa a vetiev pľúcnej artérie. Zvyšuje sa zvýšený prietok krvi v pľúcach
samozrejme - diastolický tlak v ľavej komore, čím prispieva k jeho rozvoju pred radikálnou korekciou defektu.
Paliatívna bypasová operácia zlepšuje kapacitno-elastické vlastnosti pľúcneho arteriálneho lôžka so zvýšením elasticity pľúcnych ciev.
Medzi obtokové paliatívne operácie patria medzi najrozšírenejšie:
1. podkľúčová - pľúcna anastomóza podľa Blelocka - Taussiga (l 945) (Nobelova cena v roku 1948). Jedná sa o klasický a najčastejšie používaný na klinike. Na jeho aplikáciu sa používajú syntetické lineárne protézy Gore - Tech
2. anastomóza medzi vzostupnou aortou a pravou vetvou pľúcnej tepny (Waterston, 1962). Ide o intraperikardiálnu anastomózu medzi zadnou stenou vzostupnej aorty a prednou stenou pravej vetvy pľúcnej tepny
3. anastomóza medzi kmeňom pľúcnej artérie a aortou (Potts - Smith - Gibson, 1946)
Pri vykonávaní posunovacích operácií je dôležitou úlohou vytvoriť adekvátnu veľkosť anastomózy, pretože stupeň zníženia arteriálnej hypoxémie je úmerný množstvu pľúcneho prietoku krvi. Veľká veľkosť anastomózy rýchlo vedie k rozvoju pľúcnej hypertenzie a. a malé - na jeho rýchlu trombózu, preto je optimálna veľkosť anastomózy v priemere 3-4 mm.
Operácie sa vykonávajú na tlkot srdca, prístup je anterior-laterálna ľavostranná torakotómia v 3.-4. interkostálnom priestore.
V súčasnej dobe sú paliatívne operácie považované za štádium chirurgickej liečby pacientov s ťažkými formami defektu. Nie sú len nevyhnutným opatrením, ale pripravujú pacienta aj na radikálnu nápravu defektu. Výhody paliatívnej chirurgie sú však rôzne. S predĺžením trvania existencie medzisystémových anastomóz bolo úplne spoľahlivo zaznamenané zhoršenie stavu pacientov. Je to spôsobené vývojom hypofunkcie alebo trombózy anastomózy, s rozvojom deformácie vetvy pľúcnej artérie na strane anastomózy, často s výskytom pľúcnej hypertenzie, možným prejavom bakteriálnej endokarditídy, progresiou pľúc stenóza až po rozvoj oklúzie výtokového traktu z pravej komory. To vedie k zvýšenej cyanóze, prehĺbeniu polycytémie a zníženiu arteriálnej saturácie kyslíkom. V priebehu času vzniká otázka opakovanej paliatívnej chirurgie alebo radikálnej intervencie a tieto prejavy sú indikáciami pre ich implementáciu.
Použitie endovaskulárnej chirurgie (balóniková angioplastika, stentovanie, bougienage reziduálnej stenózy)
na úrovni otvoru anastomózy, eliminácia stenózy chlopne pľúcnej artérie, embolizácia veľkých aorto-pulmonálnych kolaterálnych anastomóz (BALCA).
Radikálna korekcia TF, spočiatku aj po paliatívnych operáciách, je komplexná, ale účinná chirurgická intervencia. V súčasnosti sa dôraz v chirurgickej liečbe TF presúva na radikálnu chirurgickú intervenciu v mladšom veku vrátane novorodeneckého obdobia v súvislosti s vývojom a zdokonaľovaním metód na zaistenie bezpečnosti otvorenej chirurgie srdca (anesteziológia, kardiopulmonálny bypas, kardioplegia) , intenzívna starostlivosť a resuscitácia).
Radikálna korekcia TF spočíva v eliminácii stenózy alebo rekonštrukcii vývodnej časti pravej komory a uzatvorení defektu komorového septa. V prípadoch predtým uloženej medzisystémovej anastomózy - jej eliminácia na samom začiatku operácie pred pripojením zariadenia srdca a pľúc izoláciou a ligáciou alebo zošitím anastomózy z lúmenu zodpovedajúcej pľúcnej artérie.
Radikálna chirurgia sa vykonáva za podmienok hypotermického umelého obehu (28-30 stupňov), farmakochladenia alebo krvnej kardioplegie.
Odstránenie stenózy výtokového traktu z pravej komory: v 90 - 95% prípadov je potrebná expanzia vylučovacej časti pravej komory, v súvislosti s ktorou je naznačená jej pozdĺžna ventrikulotomia. Vykonáva sa revízia infundibulárnej stenózy pravej komory, hypertrofované svaly sú široko vyrezané. Chlopenná stenóza sa eliminuje rozrezaním roztavených letákov pozdĺž komisií. Pri prudko zmenenom ventile sú jeho prvky vyrezané. Na rozšírenie výstupnej časti sa používajú xenoperikardiálne náplasti s implantovaným monostorkom, ktorých veľkosti sa v každom prípade líšia (č. 14 - č. 18).
Uzavretie defektu komorového septa. Pri TF je bežnejší perimembranózny a menej často subaortický VSD, ktorý je uzavretý syntetickou alebo xenoperikardiálnou náplasťou a fixuje ju na okraje defektu tak oddelenými stehmi v tvare U na teflónových tesneniach, ako aj spojitým stehom.
Ako sa hodnotí primeranosť opravy chýb? Za týmto účelom sa tlak meria vo vstupných a výstupných častiach pravej komory, v kufri a v pravej pľúcnej tepne. Primeranosť korekcie sa posudzuje pomerom hodnôt systolického tlaku v pravej a ľavej komore. Nemalo by to byť viac ako 0,7. Vysoký zvyškový tlak v pravej komore dramaticky zvyšuje pooperačnú úmrtnosť.
Adekvátne vykonaná radikálna korekcia defektu umožňuje normalizovať intrakardiálnu hemodynamiku, zvýšiť fyzickú
pracovnú kapacitu a do roka po operácii až 75% - 80% normy zdravých detí.
Nedávne štúdie uvádzajú, že aj pri dobrých výsledkoch je dlhodobo zistené latentné srdcové zlyhanie spôsobené predĺženou arteriálnou hypoxémiou, ktorá postihuje jemné štruktúry v životne dôležitých orgánoch (najmä v kardiomyocytoch). Z toho vyplýva dôležitý praktický záver, že deti by mali byť operované v ranom veku, najmenej do dvoch rokov. Neuspokojivé výsledky operácie sú dôsledkom neúplnej korekcie defektu, rekanalizácie VSD, hypertenzie v systéme pľúcnych artérií.
Absolútny - šok (vážny stav tela, blízko terminálu), okrem hemoragického s pokračujúcim krvácaním; akútne štádium infarktu myokardu alebo cerebrovaskulárna príhoda (cievna mozgová príhoda), s výnimkou metód chirurgickej korekcie týchto stavov, a prítomnosť absolútnych indikácií (pravdepodobný dvanástnikový vred, akútna apendicitída, uškrtená hernia)
Relatívna - prítomnosť sprievodných chorôb, predovšetkým kardiovaskulárneho systému, dýchacích ciest, obličiek, pečene, krvného systému, obezity, diabetes mellitus.
Predbežná príprava operačného poľa
Jeden zo spôsobov, ako zabrániť kontaktnej infekcii.
Pred plánovanou operáciou je potrebné vykonať úplnú dezinfekciu. Ak to chcete urobiť, večer pred operáciou sa pacient musí osprchovať alebo umyť vo vani, obliecť si čistú bielizeň; okrem toho sa mení posteľná bielizeň. Ráno po operácii sestra oholí vlasy v oblasti nadchádzajúcej operácie. Je to nevyhnutné, pretože prítomnosť vlasov výrazne komplikuje liečbu pokožky antiseptikmi a môže prispieť k rozvoju infekčných pooperačných komplikácií. Je nevyhnutné holiť sa v deň operácie, nie skôr. Pri príprave na núdzovú operáciu sa zvyčajne obmedzujú iba na holenie vlasov v oblasti operácie.
"Prázdny žalúdok"
Keď je žalúdok plný, po anestézii môže obsah z neho začať pasívne prúdiť do pažeráka, hltana a ústnej dutiny (regurgitácia) a odtiaľ s dýchaním vstúpiť do hrtana, priedušnice a bronchiálneho stromu (aspirácia). Aspirácia môže spôsobiť zadusenie - zablokovanie dýchacích ciest, ktoré bez naliehavých opatrení povedie k smrti pacienta, alebo najzávažnejšiu komplikáciu - aspiračnú pneumóniu.
Vyprázdnenie čreva
Pred plánovanou operáciou musia pacienti urobiť čistiaci klystír, aby keď sa svaly uvoľnia na operačnom stole, nedošlo k nedobrovoľnej defekácii. Pred núdzovými operáciami nie je potrebné robiť klystír - na to nie je čas, a tento postup je náročný pre pacientov v kritickom stave. Klystír nie je možné vykonať počas núdzových operácií pri akútnych ochoreniach brušných orgánov, pretože zvýšenie tlaku vo vnútri čreva môže viesť k prasknutiu jeho steny, ktorého mechanickú pevnosť je možné znížiť v dôsledku zápalového procesu.
Vyprázdnenie močového mechúra
Za týmto účelom pacient pred operáciou nezávisle močil. Potreba katetrizácie močového mechúra je zriedkavá, hlavne pri núdzových operáciách. Je to nevyhnutné, ak je stav pacienta vážny, je v bezvedomí alebo pri vykonávaní špeciálnych typov chirurgických zákrokov (operácie panvových orgánov).
Premedikácia- podávanie liekov pred operáciou. Je potrebné zabrániť niektorým komplikáciám a vytvoriť najlepšie podmienky pre anestéziu. Premedikácia pred plánovanou operáciou zahŕňa podanie sedatív a hypnotík v noci v predvečer operácie a zavedenie omamných analgetík 30-40 minút pred jej začiatkom. Pred núdzovým chirurgickým zákrokom sa zvyčajne podáva iba narkotické analgetikum a atropín.
Stupeň rizika operácie
V zahraničí sa spravidla používa klasifikácia Americkej spoločnosti anestéziológov (ASA), podľa ktorej sa stupeň rizika určuje nasledovne.
Plánovaná operácia
I stupeň rizika - prakticky zdraví pacienti.
II stupeň rizika - ľahké ochorenia bez dysfunkcie.
III. Stupeň rizika - závažné ochorenia s poruchou funkcií.
IV stupeň rizika - závažné ochorenia v kombinácii s chirurgickým zákrokom alebo bez neho, ohrozujúce život pacienta.
V stupeň rizika - smrť pacienta možno očakávať do 24 hodín po operácii alebo bez nej (skomírajúci).
Núdzová chirurgia
Stupeň rizika VI - pacienti 1-2 kategórií, operovaní na pohotovosti.
VII stupeň rizika - pacienti 3-5 kategórií, operovaní na urgentnom príjme.
Predložená klasifikácia ASA je pohodlná, ale vychádza iba zo závažnosti počiatočného stavu pacienta.
Najúplnejšia a najjasnejšia klasifikácia stupňa rizika chirurgického zákroku a anestézie odporúčaná Moskovskou spoločnosťou anestéziológov a reanimatológov (1989) (tabuľka 9-1). Táto klasifikácia má dve výhody. Najprv sa hodnotí celkový stav pacienta a objem, povaha chirurgického zákroku a typ anestézie. Za druhé, poskytuje objektívny systém bodovania.
Medzi chirurgmi a anesteziológmi existuje názor, že správne vykonaná predoperačná príprava môže znížiť riziko chirurgického zákroku a anestézie o jeden stupeň. Ak vezmeme do úvahy, že pravdepodobnosť vzniku závažných komplikácií (až smrteľných následkov) sa postupne zvyšuje so zvýšením stupňa operačného rizika, opäť to zdôrazňuje dôležitosť kvalifikovanej predoperačnej prípravy.
Chirurgická operácia je najdôležitejšou fázou liečby pacienta. Na maximalizáciu účinku operácií je však potrebná vhodná predoperačná príprava a kvalifikovaná liečba v pooperačnom období. Hlavné fázy liečby chirurgického pacienta sú teda tieto:
Predoperačná príprava;
Chirurgia;
Pooperačná liečba.
Predoperačná príprava Účel a ciele
Cieľom predoperačnej prípravy je znížiť riziko vzniku intra- a pooperačných komplikácií.
Začiatok predoperačného obdobia sa zvyčajne zhoduje s okamihom prijatia pacienta do chirurgickej nemocnice. Aj keď v zriedkavých prípadoch predoperačná príprava začína oveľa skôr (vrodená patológia, prvá pomoc na mieste činu atď.). Niekedy, keď je pacient hospitalizovaný, je naplánovaná konzervatívna liečba a potreba operácie vzniká náhle, keď sa vyvinú akékoľvek komplikácie.
Je teda správnejšie predpokladať, že predoperačná príprava začína od okamihu stanovenia diagnózy vyžadujúcej chirurgický zákrok a rozhodnutia o vykonaní operácie. Končí sa doručením pacienta na operačnú sálu.
Celé predoperačné obdobie je obvykle rozdelené do dvoch fáz: diagnostické a prípravné, počas ktorého riešia hlavné úlohy predoperačnej prípravy (obr. 9-1).
Na dosiahnutie cieľov predoperačnej prípravy musí chirurg vyriešiť nasledujúce úlohy:
Stanoviť presnú diagnózu základnej choroby, určiť indikácie pre operáciu a naliehavosť jej vykonania.
Ryža. 9-1.Etapy a úlohy predoperačnej prípravy
Posúďte stav hlavných orgánov a systémov tela pacienta (identifikujte sprievodné ochorenia).
Psychicky pripravte pacienta.
Vykonajte všeobecné somatické školenie.
Vykonajte špeciálne školenie, ak je to uvedené.
Priamo pripravte pacienta na operáciu.
Prvé dve úlohy sú vyriešené počas diagnostickej fázy. Tretia, štvrtá a piata úloha sú súčasťami prípravnej fázy. Takéto rozdelenie je podmienené, pretože prípravné opatrenia sa často vykonávajú na pozadí vykonávania diagnostických techník.
Priama príprava sa vykonáva pred samotnou operáciou.
Diagnostické štádium
Úlohou diagnostickej etapy je stanoviť presnú diagnózu základnej choroby a zhodnotiť stav hlavných orgánov a systémov tela pacienta.
Stanovenie presnej diagnózy
Presná chirurgická diagnóza je kľúčom k úspešnému výsledku chirurgickej liečby. Je to presná diagnóza s uvedením štádia, prevalencie procesu a jeho vlastností, ktoré umožňujú zvoliť optimálny typ a objem chirurgickej intervencie. Tu nemôžu byť žiadne maličkosti, je potrebné vziať do úvahy každú vlastnosť priebehu choroby. V chirurgii XXI. Storočia musia byť takmer všetky diagnostické problémy vyriešené pred začiatkom operácie a počas intervencie sa potvrdia skôr známe skutočnosti. Chirurg teda už pred začatím operácie vie, s akými ťažkosťami sa môže počas intervencie stretnúť, jasne rozumie typu a vlastnostiam nadchádzajúcej operácie.
Existuje mnoho príkladov dôležitosti dôkladného predoperačného vyšetrenia. Tu je len jeden z nich.
Príklad.Pacientovi je diagnostikovaný peptický vred, dvanástnikový vred. Konzervatívna terapia dlhodobo nedáva pozitívny účinok, je indikovaná chirurgická liečba. Takáto diagnóza však na operáciu stále nestačí. Pri liečbe vredovej choroby existujú dva hlavné typy chirurgických zákrokov: resekcia žalúdka a vagotómia. Okrem toho existuje niekoľko typov resekcií žalúdka (podľa Billroth-I, podľa Billroth-II, upravených Hofmeisterom-Finstererom, Rouxom atď.) A vagotómia (kmeňová, selektívna, proximálna selektívna, s rôznymi druhmi drenážneho žalúdka operácie a bez nich). Akú intervenciu zvoliť pre tohto pacienta? Závisí to od mnohých ďalších faktorov, musia byť identifikované počas vyšetrenia. Mali by ste poznať povahu sekrécie žalúdka (bazálnu a stimulovanú, nočnú sekréciu), presnú lokalizáciu vredu (predná alebo zadná stena), prítomnosť alebo neprítomnosť deformácie a zúženia vývodu žalúdka, funkčný stav žalúdka a duodenum (neexistujú žiadne známky duodenostázy) atď. Ak tieto faktory neberiete do úvahy a neprimerane vykonáte určitý zásah, účinnosť liečby sa výrazne zníži. U pacienta sa teda môže vyvinúť relaps vredov, dumpingového syndrómu, slučkového syndrómu, atónie žalúdka a ďalších komplikácií, ktoré niekedy vedú k invalidite a následne vyžadujú komplexné rekonštrukčné chirurgické zákroky. Až po zvážení všetkých identifikovaných znakov ochorenia je možné zvoliť správnu metódu chirurgickej liečby.
V prvom rade je potrebná presná diagnostika, aby sa vyriešil problém naliehavosti operácie a stupeň potreby použitia chirurgickej metódy liečby (indikácie na operáciu).
Rozhodovanie o naliehavosti operácie
Po stanovení diagnózy musí chirurg rozhodnúť, či je pacient indikovaný na núdzovú operáciu. Ak sú identifikované tieto indikácie, mali by ste okamžite prejsť do prípravnej fázy v prípade núdzových operácií, ktoré trvajú niekoľko minút až 1 až 2 hodiny.
Hlavné indikácie pre núdzový chirurgický zákrok: asfyxia, krvácanie akejkoľvek etiológie a akútne zápalové ochorenia.
Lekár si musí pamätať, že oneskorenie operácie zhoršuje jeho výsledok s každou minútou. Pri pokračujúcom krvácaní, napríklad, čím skôr sa intervencia začne a krvná strata sa zastaví, tým väčšia je šanca na záchranu života pacienta.
Súčasne je v niektorých prípadoch potrebná krátkodobá predoperačná príprava. Jeho povaha je zameraná na stabilizáciu funkcií systémov hlavného tela, predovšetkým kardiovaskulárneho systému, takýto výcvik sa vykonáva individuálne. Napríklad v prítomnosti hnisavého procesu komplikovaného sepsou s ťažkou intoxikáciou a arteriálnou hypotenziou sa odporúča vykonať infúziu a špeciálnu terapiu do 1-2 hodín a až potom vykonať operáciu.
V prípadoch, keď v súlade s povahou ochorenia nie je potrebná núdzová operácia, urobí sa o tom príslušný záznam v anamnéze. Potom by sa mali určiť indikácie pre plánovanú chirurgickú liečbu.
Indikácie pre operáciu
Indikácie pre operáciu sú rozdelené na absolútne a relatívne.
Absolútne indikácie operácia sa považuje za choroby a stavy, ktoré predstavujú ohrozenie života pacienta, ktoré je možné odstrániť iba chirurgicky.
Absolútne indikácie na vykonávanie núdzových operácií sa inak nazývajú „životne dôležité“. Táto skupina indikácií zahŕňa asfyxiu, krvácanie akejkoľvek etiológie, akútne ochorenia brušnej dutiny (akútna apendicitída, akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, perforované vredy žalúdka a dvanástnika, akútna črevná obštrukcia, uškrtená hernia), akútne
hnisavé chirurgické ochorenia (absces, flegmón, osteomyelitída, mastitída atď.).
Pri elektívnej chirurgii môžu byť indikácie pre operáciu tiež absolútne. Súčasne sa spravidla vykonávajú naliehavé operácie bez ich oneskorenia o viac ako 1-2 týždne.
Nasledujúce choroby sa považujú za absolútne indikácie pre elektívny chirurgický zákrok:
Zhubné novotvary (rakovina pľúc, žalúdka, prsníka, štítnej žľazy, hrubého čreva atď.);
Stenóza pažeráka, vývod žalúdka;
Obštrukčná žltačka atď.
Relatívne indikácie operácia zahŕňa dve skupiny chorôb:
Choroby, ktoré je možné vyliečiť iba chirurgickým zákrokom, ale ktoré priamo neohrozujú život pacienta (kŕčové žily dolných končatín, nespútané brušné prietrže, benígne nádory, cholelitiáza atď.).
Choroby, ktoré sú dosť vážne, ktorých liečbu je možné vykonať chirurgicky aj konzervatívne (ischemická choroba srdca, obliterujúce choroby ciev dolných končatín, žalúdočný vred a dvanástnikový vred atď.). V tomto prípade sa výber uskutočňuje na základe ďalších údajov, pričom sa zohľadňuje možná účinnosť chirurgickej alebo konzervatívnej metódy u konkrétneho pacienta. Podľa relatívnych indikácií sa operácie vykonávajú plánovaným spôsobom za optimálnych podmienok.
Posúdenie stavu hlavných orgánov a systémov tela
Je to jeden z najdôležitejších princípov medicíny, ktorý lieči pacienta, nie chorobu. Najpresnejšie to popísal M.Ya. Mudrov: „Človek by nemal liečiť chorobu iba menom, ale musí liečiť samotného pacienta: jeho zloženie, telo, silu.“ Preto sa pred operáciou nemôže nijako obmedziť na vyšetrenie iba poškodeného systému alebo chorého orgánu. Je dôležité poznať stav základných životne dôležitých systémov. V takom prípade je možné činnosti lekára rozdeliť do štyroch etáp:
Predbežný odhad;
Štandardný minimálny prieskum;
Dodatočné vyšetrenie;
Stanovenie kontraindikácií pre operáciu.
Predbežný odhad
Ošetrujúci lekár a anesteziológ vykonáva predbežné hodnotenie na základe sťažností, prieskumu orgánov a systémov a údajov z fyzického vyšetrenia pacienta. Súčasne môžete okrem klasických vyšetrovacích metód (vyšetrenie, palpácia, perkusie, auskultácia, stanovenie hraníc orgánov) použiť najjednoduchšie testy na kompenzačné schopnosti tela, napríklad Stangeho a Gencheho test. (trvanie maximálneho zadržania dychu pri vdýchnutí a výdychu). Pri kompenzácii funkcií kardiovaskulárneho a respiračného systému by toto trvanie malo byť najmenej 35 a 20 s.
Štandardný minimálny prieskum
Po predbežnom posúdení pred akoukoľvek operáciou, bez ohľadu na sprievodné ochorenia (dokonca aj v ich neprítomnosti), je potrebné vykonať minimálny súbor predoperačného vyšetrenia:
Klinický krvný test;
Biochemický krvný test (obsah celkových bielkovín, bilirubínu, aktivita transamináz, koncentrácia kreatinínu, cukor);
Čas zrážania krvi;
Krvná skupina a Rh faktor;
Všeobecná analýza moču;
Fluorografia hrudníka (nie staršia ako 1 rok);
Záver zubného lekára o rehabilitácii ústnej dutiny;
EKG;
Vyšetrenie terapeutom;
Pre ženy - vyšetrenie gynekológom.
Ak sú výsledky v normálnom rozsahu, operácia je možná. Ak sú zistené nejaké odchýlky, je potrebné zistiť ich príčinu a potom rozhodnúť o možnosti vykonania zásahu a stupni jeho nebezpečenstva pre pacienta.
Dodatočné vyšetrenie
Ďalšie vyšetrenie sa vykoná, ak pacient zistí sprievodné ochorenia alebo ak sa výsledky líšia od normy
laboratórny výskum. Vykonáva sa ďalšie vyšetrenie na stanovenie kompletnej diagnózy sprievodných chorôb a na monitorovanie účinku predoperačnej prípravy. V tomto prípade môžete použiť metódy rôzneho stupňa zložitosti.
Stanovenie kontraindikácií pre operáciu
Na základe vykonaných štúdií je možné identifikovať sprievodné ochorenia, ktoré sa do tej istej miery stávajú kontraindikáciami operácie.
Existuje klasické rozdelenie kontraindikácií na absolútne a relatívne.
Na absolútne kontraindikácie zahŕňajú šokový stav (okrem hemoragického šoku s pokračujúcim krvácaním), ako aj akútny stupeň infarktu myokardu alebo cerebrovaskulárnu príhodu (cievna mozgová príhoda). Treba poznamenať, že v súčasnosti je za prítomnosti životne dôležitých indikácií možné vykonávať operácie na pozadí infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody, ako aj v šoku po hemodynamickej stabilizácii. Preto alokácia absolútnych kontraindikácií v súčasnosti nie je zásadne rozhodujúca.
Relatívne kontraindikácie zahŕňať akékoľvek sprievodné ochorenie. Ich vplyv na znášanlivosť operácie je však odlišný. Najväčším nebezpečenstvom je prítomnosť nasledujúcich chorôb a stavov:
Kardiovaskulárny systém: hypertenzia, ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, arytmia, kŕčové žily, trombóza.
Respiračný systém: fajčenie, bronchiálna astma, chronická bronchitída, pľúcny emfyzém, respiračné zlyhanie.
Obličky: chronická pyelonefritída a glomerulonefritída, chronické zlyhanie obličiek, najmä s výrazným poklesom glomerulárnej filtrácie.
Pečeň: akútna a chronická hepatitída, cirhóza pečene, zlyhanie pečene.
Krvný systém: anémia, leukémia, zmeny v koagulačnom systéme.
Obezita.
Cukrovka.
Prítomnosť kontraindikácií operácie neznamená, že nemožno použiť chirurgickú metódu. Všetko závisí od pomeru indikácií a kontraindikácií. Pri identifikácii vitálnych a absolútnych
indikácie, operácia by sa mala vykonávať takmer vždy s jedným alebo iným preventívnym opatrením. V situáciách, kde existujú relatívne indikácie a relatívne kontraindikácie, sa o probléme rozhoduje individuálne. V poslednej dobe vývoj chirurgie, anesteziológie a resuscitácie viedol k tomu, že chirurgická metóda sa používa čoraz častejšie, a to aj v prítomnosti celého „zväzku“ sprievodných chorôb.
Prípravná fáza
Existujú tri hlavné typy predoperačnej prípravy:
Psychologické;
Všeobecné somatické;
Špeciálne.
Psychologická príprava
Operácia je najdôležitejšou udalosťou v živote pacienta. Urobiť takýto krok nie je jednoduché. Každý sa bojí chirurgického zákroku, pretože si viac -menej uvedomuje možnosť negatívnych dôsledkov. V tomto ohľade hrá dôležitú úlohu psychologický postoj pacienta pred operáciou. Ošetrujúci lekár musí pacientovi prístupným spôsobom vysvetliť pacientovi potrebu chirurgického zákroku. Bez toho, aby sme sa ponorili do technických podrobností, je potrebné hovoriť o tom, čo sa plánuje urobiť a ako bude pacient po operácii žiť a cítiť sa, a načrtnúť jeho možné dôsledky. Zároveň by sa vo všetkom mal samozrejme klásť dôraz na dôveru v priaznivý výsledok liečby. Lekár musí pacienta „nakaziť“ určitým optimizmom, urobiť z neho svojho spoločníka v boji s chorobou a ťažkosťami pooperačného obdobia. Obrovskú úlohu v psychologickej príprave zohráva morálna a psychologická klíma v oddelení.
Na psychologickú prípravu môžete použiť farmakologické činidlá. To platí najmä pre emocionálne labilných pacientov. Často sa používajú sedatíva, trankvilizéry, antidepresíva.
Musíte dostať súhlas pacienta s chirurgickým zákrokom. Lekári môžu vykonávať všetky operácie iba so súhlasom pacienta. Súčasne je skutočnosť súhlasu zaznamenaná ošetrujúcim lekárom v anamnéze - v predoperačnej epikríze. Okrem toho je teraz potrebné, aby pacient dal na operáciu písomný súhlas.
Zodpovedajúci formulár, zostavený v súlade so všetkými právnymi normami, sa zvyčajne vloží do anamnézy.
Je možné vykonať operáciu bez súhlasu pacienta, ak je v bezvedomí alebo neschopný, čo by mal byť záver psychiatra. V takýchto prípadoch znamenajú operáciu podľa absolútnych indikácií. Ak pacient odmietne operáciu v prípade, že je životne dôležitá (napríklad s pokračujúcim krvácaním) a v dôsledku tohto odmietnutia zomrie, lekári za to zákonne nie sú zodpovední (s príslušnou registráciou odmietnutia v história medicíny). V chirurgii však existuje neoficiálne pravidlo: ak pacient odmietne vykonať operáciu, ktorá bola potrebná zo zdravotných dôvodov, je na vine ošetrujúci lekár. Prečo? Áno, pretože všetci ľudia chcú žiť a odmietnutie operácie je spôsobené tým, že lekár nemohol nájsť správny prístup k pacientovi, zvoľte správne slová, aby ste pacienta presvedčili o potrebe chirurgického zákroku.
V psychologickej príprave na operáciu je dôležitým bodom rozhovor medzi operačným chirurgom a pacientom pred operáciou. Pacient by mal vedieť, kto ho operuje, komu dôveruje svojmu životu, uistiť sa, že chirurg je v dobrom fyzickom a emocionálnom stave.
Vzťah chirurga s príbuznými pacienta má veľký význam. Mali by byť dôverní, pretože sú to blízki ľudia, ktorí môžu ovplyvniť náladu pacienta a navyše mu poskytnúť čisto praktickú pomoc.
Zároveň nesmieme zabúdať, že v súlade so zákonom je možné príbuzných informovať o informáciách o chorobe pacienta iba so súhlasom samotného pacienta.
Všeobecné somatické školenie
Všeobecné somatické školenie je založené na údajoch z vyšetrení a závisí od stavu orgánov a systémov pacienta. Jeho úlohou je dosiahnuť kompenzáciu funkcií orgánov a systémov narušených v dôsledku hlavných a sprievodných chorôb, ako aj vytvoriť rezervu v ich fungovaní.
Pri príprave na operáciu sa liečia zodpovedajúce choroby. V prípade anémie je teda možné vykonať predoperačnú transfúziu krvi, v prípade arteriálnej hypertenzie - antihypertenzívna terapia s vysokým rizikom tromboembolických komplikácií sa vykonáva liečba protidoštičkovými látkami a antikoagulanciami, rovnováha vody a elektrolytov je opravené atď.
Dôležitým bodom vo všeobecnom somatickom tréningu je prevencia endogénnej infekcie. To si vyžaduje úplné vyšetrenie na identifikáciu ložísk endogénnej infekcie a ich sanitácie v predoperačnom období, ako aj profylaxiu antibiotikami (pozri kapitolu 2).
Špeciálne školenie
Špeciálne školenie sa nevykonáva pre všetky chirurgické zákroky. Jeho potreba je spojená so špeciálnymi vlastnosťami orgánov, na ktorých sa operácia vykonáva, alebo so zvláštnosťami zmien vo funkciách orgánov na pozadí priebehu základnej choroby.
Príkladom špeciálneho školenia je príprava pred operáciou hrubého čreva. V tomto prípade je potrebná špeciálna príprava na zníženie bakteriálnej kontaminácie čreva a spočíva v strave bez trosky, vykonávaní klystírov do „čistej vody“ a predpisovaní antibakteriálnych liekov.
V prípade kŕčových žíl dolných končatín, komplikovaných vývojom trofického vredu, je v predoperačnom období potrebný špeciálny výcvik zameraný na zničenie nekrotických tkanív a baktérií v spodnej časti jazyka, ako aj na zníženie stvrdnutia tkaniva a zápalu zmeny v nich. Pacientom je predpísaný priebeh obväzov s enzýmami a antiseptikmi, fyzioterapeutické postupy po dobu 7-10 dní a potom sa vykoná chirurgický zákrok.
Pred operáciami hnisavých pľúcnych chorôb (bronchiektázia) sa vykonáva liečba na potlačenie infekcie v bronchiálnom strome, niekedy sa vykonáva lekárska sanitačná bronchoskopia.
Existuje mnoho ďalších príkladov použitia špeciálnej prípravy pacientov na operáciu. Štúdium jeho vlastností pri rôznych chirurgických ochoreniach je predmetom súkromnej chirurgie.
Okamžitá príprava pacienta na operáciu
Prichádza okamih, keď je otázka operácie vyriešená, je naplánovaná na určitý čas. Čo je potrebné urobiť bezprostredne pred operáciou, aby sa predišlo aspoň niektorým z možných komplikácií? Existujú základné zásady, ktoré je potrebné dodržiavať (obrázok 9-2). Zároveň existujú rozdiely v príprave na plánované a núdzové operácie.
Ryža. 9-2.Schéma priamej prípravy pacienta na operáciu
Predbežná príprava operačného poľa
Predbežná príprava operačného poľa je jedným zo spôsobov, ako zabrániť kontaktnej infekcii.
Pred plánovanou operáciou je potrebné vykonať úplnú dezinfekciu. Ak to chcete urobiť, večer pred operáciou sa pacient musí osprchovať alebo umyť vo vani, obliecť si čistú bielizeň; okrem toho sa mení posteľná bielizeň. Ráno po operácii sestra oholí vlasy v oblasti nadchádzajúcej operácie. Je to nevyhnutné, pretože prítomnosť vlasov výrazne komplikuje liečbu pokožky antiseptikmi a môže prispieť k rozvoju infekčných pooperačných komplikácií. Je nevyhnutné holiť sa v deň operácie, nie skôr. Je to spôsobené možnosťou vzniku infekcie v oblasti drobných kožných lézií vytvorených počas holenia (odreniny, škrabance).
Pri príprave na núdzovú operáciu sa zvyčajne obmedzujú iba na holenie vlasov v oblasti operácie. V prípade potreby (silné znečistenie, krvné zrazeniny) je možné vykonať čiastočnú dezinfekciu.
"Prázdny žalúdok"
Keď je žalúdok plný, po anestézii môže obsah z neho začať pasívne prúdiť do pažeráka, hltana a ústnej dutiny (regurgitácia) a odtiaľ s dýchaním vstúpiť do hrtana, priedušnice a bronchiálneho stromu (aspirácia). Aspirácia môže spôsobiť zadusenie - zablokovanie dýchacích ciest, ktoré bez naliehavých opatrení povedie k smrti pacienta, alebo najzávažnejšiu komplikáciu - aspiračnú pneumóniu.
Aby sa zabránilo aspirácii pred plánovanou operáciou, je pacientovi po vysvetlení dôvodu povedané, aby od rána od operácie nejedol ani nepil kvapku tekutiny a deň predtým nemal veľmi solídnu večeru o 5:00. -18:00 Tieto jednoduché činnosti zvyčajne stačia.
Pri núdzovej operácii je situácia komplikovanejšia. Čas na prípravu je tu malý. Ako postupovať? Ak pacient tvrdí, že naposledy jedol pred 6 hodinami alebo viac, potom pri absencii určitých chorôb (akútna črevná obštrukcia, zápal pobrušnice) nebude v žalúdku žiadne jedlo a nie je potrebné prijímať žiadne špeciálne opatrenia. Ak pacient jedol jedlo neskôr, potom pred operáciou je potrebné vypláchnuť žalúdok silnou žalúdočnou trubicou.
Vyprázdnenie čreva
Pred plánovanou operáciou si pacienti musia urobiť čistiaci klystír, aby sa svaly na operačnom stole uvoľnili
nedobrovoľná defekácia nenastala. Navyše, po chirurgickom zákroku sú často narušené funkcie čriev, najmä ak ide o zásah do brušných orgánov (vyvíja sa črevná paréza) a prítomnosť obsahu v hrubom čreve tento jav len zhoršuje.
Pred núdzovými operáciami nie je potrebné robiť klystír - nie je na to čas a tento postup je pre pacientov v kritickom stave ťažký. Klystír nie je možné vykonať počas núdzových operácií pri akútnych ochoreniach brušných orgánov, pretože zvýšenie tlaku vo vnútri čreva môže viesť k prasknutiu jeho steny, ktorého mechanickú pevnosť je možné znížiť v dôsledku zápalového procesu.
Vyprázdnenie močového mechúra
Pred každou operáciou by mal byť močový mechúr vyprázdnený. K tomu je v drvivej väčšine prípadov potrebné, aby pacient pred operáciou močil nezávisle. Potreba katetrizácie močového mechúra je zriedkavá, hlavne pri núdzových operáciách. Je to nevyhnutné, ak je stav pacienta vážny, je v bezvedomí alebo pri vykonávaní špeciálnych typov chirurgických zákrokov (operácie panvových orgánov).
Premedikácia
Premedikácia je podávanie liekov pred operáciou. Je potrebné zabrániť niektorým komplikáciám a vytvoriť najlepšie podmienky pre anestéziu.
Premedikácia pred plánovanou operáciou zahŕňa podanie sedatív a hypnotík v noci v predvečer operácie a zavedenie omamných analgetík 30-40 minút pred jej začiatkom. Pred núdzovým chirurgickým zákrokom sa zvyčajne podáva iba narkotické analgetikum a atropín.
Ďalšie informácie o premedikácii nájdete v kapitole 7.
Príprava operačného tímu
Na operáciu sa pripravuje nielen pacient, ale aj druhá strana - chirurg a celý chirurgický tím. V prvom rade je potrebné vybrať členov operačného tímu, pričom okrem vysokej profesionality a normálneho fyzického stavu by ste mali pamätať aj na tímovú prácu a psychologickú kompatibilitu.
V niektorých prípadoch sa aj skúsený chirurg musí teoreticky pripraviť na operáciu, zapamätať si niektoré anatomické vzťahy atď. Je dôležité pripraviť vhodné technické prostriedky: prístroje, nástroje, šijací materiál. Ale to všetko je možné len s plánovanou operáciou. Na núdzovú operáciu by malo byť vždy všetko pripravené; chirurg sa na to pripravuje celý život.
Stupeň rizika operácie
Stanovenie stupňa rizika nadchádzajúcej operácie pre život pacienta je povinné. To je nevyhnutné pre skutočné vyhodnotenie situácie a určenie predpovede. Stupeň rizika anestézie a chirurgického zákroku ovplyvňuje mnoho faktorov: vek pacienta, jeho fyzický stav, povaha základného ochorenia, prítomnosť a typ sprievodných ochorení, trauma a trvanie operácie, kvalifikácia chirurg a anesteziológ, metóda úľavy od bolesti, úroveň poskytovania chirurgických a anesteziologických služieb.
V zahraničí sa spravidla používa klasifikácia Americkej spoločnosti anestéziológov (ASA), podľa ktorej sa stupeň rizika určuje nasledovne.
Plánovaná operácia
I stupeň rizika - prakticky zdraví pacienti.
II stupeň rizika - ľahké ochorenia bez dysfunkcie.
III. Stupeň rizika - závažné ochorenia s poruchou funkcií.
IV stupeň rizika - závažné ochorenia v kombinácii s chirurgickým zákrokom alebo bez neho, ohrozujúce život pacienta.
V stupeň rizika - smrť pacienta možno očakávať do 24 hodín po operácii alebo bez nej (skomírajúci).
Núdzová chirurgia
Stupeň rizika VI - pacienti 1-2 kategórií, operovaní na pohotovosti.
VII stupeň rizika - pacienti 3-5 kategórií, operovaní na urgentnom príjme.
Predložená klasifikácia ASA je pohodlná, ale vychádza iba zo závažnosti počiatočného stavu pacienta.
Najúplnejšia a najjasnejšia klasifikácia stupňa rizika chirurgického zákroku a anestézie odporúčaná Moskovskou spoločnosťou anestéziológov a reanimatológov (1989) (tabuľka 9-1). Táto klasifikácia má dve výhody. Najprv sa hodnotí celkový stav pacienta a objem, povaha chirurgického zákroku
Tabuľka 9-1.Klasifikácia stupňa rizika chirurgického zákroku a anestézie
intervencia, ako aj typ anestézie. Za druhé, poskytuje objektívny systém bodovania.
Medzi chirurgmi a anesteziológmi existuje názor, že správne vykonaná predoperačná príprava môže znížiť riziko chirurgického zákroku a anestézie o jeden stupeň. Vzhľadom na to, že pravdepodobnosť
vývoj závažných komplikácií (až smrteľných následkov) so zvýšením stupňa operačného rizika sa postupne zvyšuje, čo opäť zdôrazňuje dôležitosť kvalifikovanej predoperačnej prípravy.
Predoperačná epikríza
Všetky akcie lekára v predoperačnom období by sa mali odraziť v predoperačnej epikríze - jednom z najdôležitejších dokumentov anamnézy.
Predoperačná epikríza by mala byť zostavená tak, aby indikácie a kontraindikácie operácie, potreba jej vykonania, adekvátnosť predoperačnej prípravy a optimálna voľba typu operácie a spôsobu anestézie boli úplne jasné. Takýto dokument je potrebný na to, aby počas syntetického preskúmania výsledkov klinického vyšetrenia boli každému lekárovi, ktorý číta anamnézu, a samotnému ošetrujúcemu lekárovi počas syntetického prehľadu výsledkov klinického vyšetrenia jasne naznačené indikácie a kontraindikácie operácie; ťažkosti možné počas jeho vykonávania; vlastnosti priebehu pooperačného obdobia a ďalšie dôležité body. Predoperačná epikríza odráža pripravenosť pacienta na operáciu a kvalitu vykonanej predoperačnej prípravy.
Predoperačná epikríza obsahuje nasledujúce časti:
Motivovaná diagnostika;
Indikácie pre chirurgický zákrok;
Kontraindikácie chirurgického zákroku;
Operačný plán;
Typ úľavy od bolesti;
Stupeň rizika chirurgického zákroku a anestézie;
Krvná skupina a Rh faktor;
Súhlas pacienta s operáciou;
Zloženie chirurgického tímu.
Pre zrozumiteľnosť je nižšie uvedený výpis z anamnézy s predoperačnou epikrízou.
3. februára 2005 bol pacient P., 57-ročný, pripravený na operáciu s diagnózou ľavostranne získanej šikmej redukovateľnej inguinálnej hernie. Diagnóza je založená na:
Sťažnosti pacienta na bolesť v oblasti slabín vľavo a výskyt výčnelku tu pri najmenšej fyzickej námahe, v pokoji výčnelok zmizne;
Údaje o anamnéze: prvýkrát sa výčnelok objavil pred 4 rokmi po zdvíhaní závaží, počas posledného obdobia došlo k trom epizódam porušenia (posledná - pred mesiacom);
Objektívne údaje z výskumu: v oblasti ľavej slabiny je určený výčnelok s rozmermi 4x5 cm, mäkko-elastickej konzistencie, voľne redukovateľný do brušnej dutiny, umiestnený laterálne od spermatickej šnúry, vonkajší inguinálny prstenec je mierne rozšírený (až 2 cm) .
Stanovená diagnóza je relatívnou indikáciou pre operáciu. Medzi sprievodnými ochoreniami bolo zaznamenané hypertenzné ochorenie II. Stupňa (v anamnéze zvýšenie krvného tlaku až na 220/100 mm Hg).
Vzhľadom na vysoké riziko opakovaného porušenia hernie je potrebné vykonať plánovanú operáciu. Klinika absolvovala priebeh antihypertenzívnej terapie (krvný tlak bol stabilizovaný na úrovni 150-160/100 mm Hg).
Plánuje sa radikálna operácia ľavostrannej inguinálnej hernie podľa Lichtensteinovej metódy v lokálnej anestézii s prvkami neuroleptanalgézie.
Stupeň rizika chirurgického zákroku a anestézie - II. Krvná skupina 0 (I) Rh (+) pozitívna. Bol získaný súhlas pacienta.
Operuje: chirurg - ...
asistent - ...
Ošetrujúci lekár (podpis)
Chirurgia
História všeobecných ustanovení
Archeologické vykopávky naznačujú, že chirurgické operácie boli vykonávané ešte pred naším letopočtom. Niektorí pacienti sa navyše zotavili po kraniotómii, odstránení kameňov z močového mechúra a amputáciách.
Rovnako ako všetky vedy, chirurgia ožila v renesancii, keď sa počnúc dielami Andreasa Vesaliusa začala rýchlo rozvíjať operatívna technológia. Moderný vzhľad operačnej sály, atribúty vykonávania chirurgickej intervencie sa však vytvorili na konci 19. storočia po vzniku asepsie s antiseptikmi a rozvoji anesteziológie.
Vlastnosti chirurgickej metódy liečby
Operácia v chirurgii je najdôležitejšou udalosťou pre pacienta aj pre chirurga. V zásade je to výkon chirurgického zákroku, ktorý odlišuje chirurgické špecializácie od ostatných. Počas operácie môže chirurg po odhalení chorého orgánu priamo pomocou zraku a dotyku zaistiť, aby došlo k patologickým zmenám, a pomerne rýchlo vykonať významnú opravu zistených porušení. Ukazuje sa, že proces liečby je mimoriadne koncentrovaný v tejto najdôležitejšej udalosti - chirurgickej operácii. Pacient je chorý s akútnou apendicitídou: chirurg vykoná laparotómiu (otvorí brušnú dutinu) a odstráni slepé črevo, čím sa choroba radikálne vylieči. U pacienta je krvácanie bezprostrednou hrozbou pre život: chirurg zviaže poškodenú cievu - a nič neohrozuje život pacienta. Chirurgia vyzerá ako mágia a je veľmi skutočná: chorý orgán sa odstráni, krvácanie sa zastaví atď.
V súčasnej dobe je dosť ťažké dať jasnú definíciu chirurgického zákroku. Nasledujúce sa zdá byť najvšeobecnejšie.
Chirurgia - mechanický účinok na orgány a tkanivá, zvyčajne sprevádzaný ich oddelením za účelom odhalenia chorého orgánu a vykonania terapeutických alebo diagnostických manipulácií s ním.
Táto definícia platí predovšetkým pre „bežné“, otvorené transakcie. Také špeciálne intervencie, ako sú endovaskulárne, endoskopické atď., Stoja trochu od seba.
Hlavné typy chirurgických zákrokov
Existuje široká škála chirurgických zákrokov. Ich hlavné typy a typy sú uvedené nižšie v klasifikáciách podľa určitých kritérií.
Klasifikácia podľa naliehavosti
V súlade s touto klasifikáciou sa rozlišujú núdzové, plánované a naliehavé operácie.
Núdzové operácie
Operácie vykonávané takmer bezprostredne po diagnostikovaní sa nazývajú núdzové operácie, pretože majú niekoľkohodinové meškanie resp
dokonca minúty priamo ohrozujú život pacienta alebo prudko zhoršujú prognózu. Obvykle sa považuje za nevyhnutné vykonať núdzovú operáciu do 2 hodín od okamihu prijatia pacienta do nemocnice.
Núdzové operácie vykonáva chirurgický tím v službe kedykoľvek počas dňa. Na to by mala byť chirurgická služba nemocnice vždy pripravená.
Zvláštnosťou núdzových operácií je, že existujúce ohrozenie života pacienta neumožňuje úplné vyšetrenie a úplnú prípravu. Účelom núdzovej operácie je predovšetkým zachrániť život pacienta v súčasnej dobe, pričom nemusí nevyhnutne viesť k úplnému uzdraveniu pacienta.
Hlavnými indikáciami núdzových operácií sú krvácanie akejkoľvek etiológie a zadusenie. Tu môže minútové oneskorenie viesť k smrti pacienta.
Najčastejšou indikáciou pre núdzovú operáciu je akútny zápalový proces v brušnej dutine (akútna apendicitída, akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, perforovaný žalúdočný vred, uškrtená kýla, akútna črevná obštrukcia). Pri takýchto ochoreniach neexistuje bezprostredné ohrozenie života pacienta v priebehu niekoľkých minút, ale čím neskôr sa operácia vykoná, tým spoľahlivejšie sú výsledky liečby. Je to spôsobené progresiou endotoxikózy a možnosťou kedykoľvek vyvinúť najzávažnejšie komplikácie, predovšetkým zápal pobrušnice, ktoré výrazne zhoršujú prognózu. V takýchto prípadoch je prípustná krátkodobá predoperačná príprava na odstránenie nepriaznivých faktorov (korekcia hemodynamiky, rovnováha vody a elektrolytov).
Indikácia núdzového chirurgického zákroku - všetky druhy akútnej chirurgickej infekcie (absces, flegmón, gangréna), ktorá je spojená aj s progresiou intoxikácie, rizikom sepsy a inými komplikáciami za prítomnosti nevyriešeného hnisavého zamerania.
Plánované operácie
Operácie sa nazývajú plánované operácie, v ktorých čase je výsledok liečby prakticky nezávislý. Pred takýmito zásahmi sa pacient podrobí kompletnému vyšetreniu, operácia sa vykoná na najpriaznivejšom pozadí pri absencii kontraindikácií z iných orgánov a systémov a za prítomnosti sprievodných chorôb - po dosiahnutí štádia remisie v dôsledku vhodných predoperačná príprava. Títo
operácie sa vykonávajú ráno, deň a čas operácie sú vopred určené, vykonávajú ich najskúsenejší chirurgovia v tejto oblasti. Medzi plánované operácie patrí radikálna operácia hernie (nerušenej), kŕčových žíl, cholelitiázy, nekomplikovaného žalúdočného vredu a mnohých ďalších.
Naliehavé operácie
Naliehavé operácie zaujímajú medzipolohu medzi núdzovým a plánovaným. Podľa chirurgických atribútov sú bližšie k plánovaným, pretože sa vykonávajú počas dňa, po adekvátnom vyšetrení a potrebnej predoperačnej príprave ich vykonávajú špecialisti v tejto oblasti. To znamená, že chirurgické zákroky sa vykonávajú v takzvanom „plánovanom poradí“. Na rozdiel od plánovaných operácií však nie je možné odložiť takéto intervencie na významné obdobie, pretože to môže postupne viesť pacienta k smrti alebo výrazne znížiť pravdepodobnosť zotavenia.
Naliehavé operácie sa zvyčajne vykonávajú 1-7 dní po prijatí pacienta alebo stanovení diagnózy ochorenia.
Pacienta so zastaveným krvácaním do žalúdka je teda možné operovať nasledujúci deň po prijatí kvôli riziku opakovaného krvácania.
Intervenciu pri obštrukčnej žltačke nemožno dlho odkladať, pretože postupne vedie k vzniku nevratných zmien v tele pacienta. V takýchto prípadoch sa intervencia zvyčajne vykonáva do 3-4 dní po úplnom vyšetrení (zistenie dôvodu porušenia odtoku žlče, vylúčenie vírusovej hepatitídy atď.).
Naliehavé operácie zahŕňajú operácie malígnych novotvarov (zvyčajne do 5-7 dní od dátumu prijatia, po potrebnom vyšetrení). Ich predĺžené odkladanie môže viesť k nemožnosti vykonania plnohodnotnej operácie v dôsledku progresie procesu (výskyt metastáz, rast nádoru životne dôležitých orgánov atď.).
Klasifikácia podľa účelu vykonania
Podľa účelu vykonávania sú všetky operácie rozdelené do dvoch skupín: diagnostické a terapeutické.
Diagnostické operácie
Účelom diagnostických operácií je objasniť diagnózu, určiť fázu procesu. Diagnostické operácie sa používajú iba v prípadoch, keď klinické vyšetrenie s použitím ďalších metód neumožňuje presnú diagnózu a lekár nemôže vylúčiť prítomnosť závažného ochorenia u pacienta, ktorého liečebná taktika sa líši od prebiehajúcej terapie. .
Medzi diagnostické operácie možno rozlíšiť rôzne typy biopsií, špeciálne diagnostické intervencie a tradičné chirurgické operácie na diagnostické účely.
Biopsia.Pri biopsii chirurg odoberie časť orgánu (novotvar) na následné histologické vyšetrenie s cieľom stanoviť správnu diagnózu. Existujú tri typy biopsií:
1. Excizívna biopsia. Celá formácia sa odstráni. Je to najinformatívnejšie, v niektorých prípadoch môže mať aj terapeutický účinok. Najčastejšie sa používa excízia lymfatickej uzliny (zistí sa etiológia procesu: špecifický alebo nešpecifický zápal, lymfogranulomatóza, metastázy nádoru atď.); excízia tvorby mliečnej žľazy (na formuláciu morfologickej diagnózy) - v tomto prípade, ak je zistený malígny rast, po biopsii sa okamžite vykoná terapeutická operácia a ak sa zistí benígny nádor, počiatočný samotná operácia má tiež terapeutický charakter. Existujú aj ďalšie klinické príklady.
2. Rezná biopsia. Na histologické vyšetrenie sa vyreže časť formácie (orgánu). Operácia napríklad odhalila zväčšenú, hustú pankreas, ktorá pripomína obraz jej malígnej lézie aj induratívnej chronickej pankreatitídy. Taktika chirurga pre tieto choroby je odlišná. Na objasnenie diagnózy je možné vyrezať časť žľazy na naliehavé morfologické vyšetrenie a v súlade s jej výsledkami zvoliť konkrétny spôsob liečby. Metódu reznej biopsie je možné použiť pri diferenciálnej diagnostike žalúdočných vredov a rakoviny, trofického vredu a špecifickej lézie a v mnohých ďalších situáciách. Najkompletnejšia excízia časti orgánu na hranici patologicky zmenených a normálnych tkanív. To platí najmä pre diagnostiku malígnych novotvarov.
3. Punkčná biopsia. Je správnejšie pripisovať túto manipuláciu nie operáciám, ale invazívnym metódam výskumu. Vykonáva sa perkutánna punkcia orgánu (formácia), po ktorej zostávajúce v ihle
mikropilárka, pozostávajúca z buniek a tkanív, sa nanesie na sklo a odošle na histologické vyšetrenie, možné je aj cytologické vyšetrenie punctate. Metóda sa používa na diagnostiku chorôb mliečnych a štítnych žliaz, ako aj pečene, obličiek, krvného systému (punkcia hrudnej kosti) atď. Táto metóda biopsie je najmenej presná, ale najjednoduchšia a pre pacienta neškodná.
Špeciálne diagnostické intervencie. Do tejto skupiny diagnostických operácií patria endoskopické vyšetrenia: laparo- a torakoskopia (endoskopické vyšetrenia cez prirodzené otvory - fibroezofagogastroskopia, cystoskopia, bronchoskopia - označujú sa ako špeciálne metódy výskumu).
Laparo alebo torakoskopiu je možné vykonať u pacienta s rakovinou na objasnenie štádia procesu (prítomnosť alebo neprítomnosť karcinomatózy seróznych membrán, metastázy). Tieto špeciálne zásahy je možné vykonať na núdzovom základe, ak existuje podozrenie na vnútorné krvácanie, prítomnosť zápalového procesu v zodpovedajúcej dutine.
Tradičné chirurgické postupy na diagnostické účely. Takéto operácie sa vykonávajú v prípadoch, keď vykonané vyšetrenie neumožňuje stanoviť presnú diagnózu. Diagnostická laparotómia sa najčastejšie stáva posledným diagnostickým krokom. Takéto operácie je možné vykonávať plánovane aj núdzovo.
Niekedy sa chirurgický zákrok pre novotvary stane diagnostickým. K tomu dôjde, ak sa počas revízie orgánov počas operácie zistí, že štádium patologického procesu neumožňuje vykonať požadovaný objem operácie. Plánovaná terapeutická operácia sa stane diagnostickou (je špecifikovaná fáza procesu).
Príklad.Pacientovi bola naplánovaná extirpácia (odstránenie) žalúdka kvôli rakovine. Po laparotómii boli odhalené viacnásobné pečeňové metastázy. Expirácia žalúdka bola považovaná za nevhodnú. Brušná dutina je zošitá. Operácia sa stala diagnostickou (bolo určené štádium IV malígneho procesu).
S rozvojom chirurgie, zdokonaľovaním metód dodatočného vyšetrenia pacientov sa tradičné chirurgické zákroky na účely diagnostiky vykonávajú čoraz menej.
Liečebné operácie
Vykonávajú sa lekárske operácie na zlepšenie stavu pacienta. V závislosti od ich účinku na patologický proces
rozlišovať radikálne, paliatívne a symptomatické lekárske operácie.
Radikálne operácie. Operácie vykonávané s cieľom vyliečiť chorobu sa nazývajú radikálne. Väčšina takýchto operácií sa vykonáva v chirurgii.
Príklad 1.Pacient má akútnu apendicitídu: chirurg vykoná apendektómiu (odstráni slepé črevo) a tým pacienta uzdraví (obr. 9-3).
Príklad 2.Pacient má získanú redukovateľnú pupočnú kýlu. Chirurg odstráni herniu: obsah herniálneho vaku sa vloží do brušnej dutiny, vyreže sa herniálny vak a vykoná sa plastika herniálneho otvoru. Po takejto operácii je pacient vyliečený z hernie (takáto operácia sa v Rusku nazýva "radikálna operácia pupočnej kýly").
Príklad 3.Pacient má rakovinu žalúdka, neexistujú žiadne vzdialené metastázy: v súlade so všetkými onkologickými zásadami sa vykoná subtotálna resekcia žalúdka s odstránením väčšieho a menšieho omenta zameraná na úplné vyliečenie pacienta.
Paliatívne operácie. Paliatívne operácie sú zamerané na zlepšenie stavu pacienta, ale nie na jeho vyliečenie z choroby. Najčastejšie sa takéto operácie vykonávajú u onkologických pacientov, keď nie je možné radikálne odstrániť nádor, ale je možné zlepšiť stav pacienta odstránením radu komplikácií.
Príklad 1.Pacient má malígny nádor hlavy pankreasu s inváziou hepato-dvanástnikového väzu, komplikovaný obštrukčnou žltačkou (v dôsledku stlačenia spoločného žlčovodu) a rozvojom dvanástnikovej obštrukcie.
Ryža. 9-3.Typická apendektómia: a - mobilizácia slepého čreva; b - odstránenie prílohy; c - ponorenie pňa
(v dôsledku invázie čreva nádorom). Vzhľadom na prevalenciu procesu nie je možné vykonať radikálnu operáciu. Je však možné zmierniť stav pacienta odstránením pre neho najťažších syndrómov: obštrukčnej žltačky a črevnej obštrukcie. Vykonáva sa paliatívna chirurgia: choledochojejunostómia a gastrojejunostómia (vytvorte umelé obtokové cesty na prechod žlče a jedla). V tomto prípade sa základné ochorenie - nádor pankreasu - neodstráni.
Príklad 2.Pacient má rakovinu žalúdka so vzdialenými metastázami do pečene. Veľká veľkosť nádoru je príčinou intoxikácie a častého krvácania. Pacient je operovaný: vykoná sa paliatívna gastrektómia, nádor sa odstráni, čo výrazne zlepšuje stav pacienta, ale operácia nie je zameraná na vyliečenie rakoviny, pretože existuje mnoho metastáz, preto sa operácia považuje za paliatívnu.
Potrebujete paliatívne operácie, ktoré nevyliečia pacienta zo základnej choroby? - Samozrejme áno. Je to kvôli nasledujúcim okolnostiam:
Paliatívne operácie predlžujú dĺžku života pacienta;
Paliatívne intervencie zlepšujú kvalitu života;
Po paliatívnej chirurgii môže byť účinnejšia konzervatívna liečba;
Existuje možnosť vzniku nových metód, ktoré môžu vyliečiť základné ochorenie, ktoré nebolo odstránené;
Existuje možnosť chyby v diagnostike a pacient sa po paliatívnej operácii môže takmer úplne zotaviť.
Posledné tvrdenie si vyžaduje nejaký komentár. Každý chirurg má na pamäti niekoľko prípadov, keď po vykonaných paliatívnych operáciách žili pacienti mnoho rokov. Podobné situácie sú nevysvetliteľné a nepochopiteľné, ale stávajú sa. Chirurg si mnoho rokov po operácii, keď vidí živého a zdravého pacienta, uvedomuje, že svojho času urobil chybu v hlavnej diagnóze a ďakuje Bohu, že sa v tom čase rozhodol vykonať paliatívnu intervenciu, vďaka ktorej bolo možné zachrániť ľudský život.
Symptomatické operácie. Symptomatické operácie sa vo všeobecnosti podobajú paliatívnym, ale na rozdiel od nich nie sú zamerané na zlepšenie stavu pacienta ako celku, ale na odstránenie jedného konkrétneho symptómu.
Príklad.Pacient má rakovinu žalúdka, krvácanie žalúdka z nádoru. Nie je možné vykonať radikálnu alebo paliatívnu resekciu (nádor rastie do pankreasu a mezenterického koreňa). Chirurg vykonáva symptomatickú operáciu: liguje žalúdočné cievy zásobujúce nádor, aby zastavil krvácanie.
Jednostupňové, viacstupňové a opakujúce sa operácie
Chirurgické intervencie môžu byť jednostupňové a viacstupňové (dvoj-, trojstupňové), ako aj opakované.
Jednostupňové operácie
Jednokrokové operácie sa nazývajú operácie, pri ktorých sa v rámci jedného zásahu vykoná okamžite niekoľko po sebe nasledujúcich fáz, cieľom je úplné zotavenie a rehabilitácia pacienta. Takéto operácie v chirurgii sa vykonávajú najčastejšie, pričom príkladmi môžu byť apendektómia, cholecystektómia, resekcia žalúdka, mastektómia, resekcia štítnej žľazy. V niektorých prípadoch sa v jednom štádiu vykonávajú pomerne zložité chirurgické zákroky.
Príklad.Pacient má rakovinu pažeráka. Chirurg odstráni pažerák (Torekova operácia), po ktorom vykoná plastickú operáciu pažeráka s tenkým črevom (operácia Ru-Herzen-Yudin).
Viacnásobné operácie
Jednostupňové operácie sú nepochybne výhodnejšie, ale v niektorých prípadoch musia byť rozdelené do samostatných etáp. Dôvodom môžu byť tri hlavné dôvody:
Závažnosť stavu pacienta;
Nedostatok potrebných objektívnych podmienok;
Nedostatočná kvalifikácia chirurga.
Závažnosť stavu pacienta. V niektorých prípadoch počiatočný stav pacienta neumožňuje podstúpiť komplexnú, dlhodobú a traumatickú jednostupňovú operáciu alebo je riziko jeho komplikácií u takéhoto pacienta oveľa vyššie ako obvykle.
Príklad.Pacient má rakovinu pažeráka s ťažkou dysfágiou, čo viedlo k rozvoju prudkého vyčerpania tela. Nebude tolerovať zložitú jednokrokovú operáciu (pozri príklad vyššie). Pacient je podrobený podobnému zásahu, ale v troch fázach, oddelených v čase.
Uloženie gastrostómie (na výživu a normalizáciu celkového stavu).
Po 1 mesiaci sa odstráni pažerák s nádorom (Torkova operácia), po ktorom pokračuje jedlo cez gastrostomickú sondu.
Za 5-6 mesiacov po druhom štádiu sa vykonáva plastická chirurgia pažeráka s tenkým črevom (operácia Ru-Herzen-Yudin).
Nedostatok potrebných objektívnych podmienok. V niektorých prípadoch je implementácia všetkých etáp naraz obmedzená povahou hlavného procesu, jeho komplikáciami alebo technickými vlastnosťami metódy.
Príklad 1.Pacient má sigmoidálnu rakovinu hrubého čreva s rozvojom akútnej črevnej obštrukcie a zápalu pobrušnice. Je nemožné okamžite odstrániť nádor a obnoviť priepustnosť čreva, pretože priemery addukčného a eferentného čreva sa výrazne líšia a pravdepodobnosť vzniku najťažšej komplikácie je obzvlášť vysoká - zlyhanie anastomotických stehov. V takýchto prípadoch je možné vykonať klasickú trojstupňovú operáciu Schlofer.
Uloženie cecostomy s sanitáciou a drenážou brušnej dutiny na odstránenie črevnej obštrukcie a zápalu pobrušnice.
Resekcia sigmoidálneho hrubého čreva s nádorom, ktorá má za následok vznik sigmo-sigmoanastomózy (2-4 týždne po prvom štádiu).
Zatvorenie cecostomy (2-4 týždne po druhom štádiu). Príklad 2. Najvýraznejší príklad predvádzania viacerých momentov
štepenie kože s „chodiacim“ kmeňom podľa V.P. Filatov (pozri kapitolu 14), jeho implementácia v jednej etape je technicky nemožná.
Nedostatočná kvalifikácia chirurga. V niektorých prípadoch mu kvalifikácia operujúceho chirurga umožňuje spoľahlivo vykonať iba prvý stupeň liečby a zložitejšie štádiá môžu neskôr vykonať iní špecialisti.
Príklad.Pacient má žalúdočný vred veľkej veľkosti s perforáciou. Je ukázaná resekcia žalúdka, ale chirurg nepozná techniku tejto operácie. Zašije vred, čím zachráni pacienta pred komplikáciami - silnou peritonitídou, ale vred nevylieči. Potom, čo sa pacient zotaví, je žalúdok plánovane resekovaný v špecializovanej inštitúcii.
Reoperácie
Operácie vykonané znova na tom istom orgáne pre rovnakú patológiu sa nazývajú opakované. Reoperácie vykonávané v bezprostrednom alebo skorom pooperačnom období
áno, v názve majú zvyčajne predponu „re“: relaparotómia, rethorakotómia atď. Reoperácie je možné naplánovať (plánovaná relaparotómia na sanáciu brušnej dutiny s difúznou hnisavou peritonitídou) a nútené - s rozvojom komplikácií (relaparotómia so zlyhaním gastroenteroanastomózy po resekcii žalúdka, s krvácaním v ranom pooperačnom období).
Kombinované a kombinované operácie
Moderný rozvoj chirurgie umožňuje výrazne rozšíriť rozsah chirurgických zákrokov. Kombinované a kombinované operácie sa stali normou v chirurgickej činnosti.
Kombinované operácie
Kombinované (simultánne) operácie sú operácie vykonávané súčasne na dvoch alebo viacerých orgánoch pre dve alebo viac rôznych chorôb. V tomto prípade môžu byť operácie vykonávané z jedného aj z rôznych prístupov.
Nepochybná výhoda takýchto operácií: pri jednej hospitalizácii, jednej operácii, jednej anestézii sa pacient vylieči z niekoľkých patologických procesov naraz. Malo by sa však vziať do úvahy mierne zvýšenie invazívnosti intervencie, ktoré môže byť pre pacientov so sprievodnou patológiou neprijateľné.
Príklad 1.Pacient má cholelitiázu a žalúdočný vred. Vykonáva sa kombinovaná operácia: cholecystektómia a resekcia žalúdka sa vykonávajú súčasne z jedného prístupu.
Príklad 2.Pacient má kŕčové zväčšenie saphenóznych žíl dolných končatín a nodulárnu netoxickú strumu. Vykonáva sa kombinovaná operácia: flebektómia podľa Babcocka-Narata a resekcia štítnej žľazy.
Kombinované operácie
Kombinované operácie sú tie operácie, pri ktorých sa na liečbu jednej choroby vykonáva intervencia na viacerých orgánoch.
Príklad.Pacientka s rakovinou prsníka. Na zmenu hormonálnych hladín sa vykonáva radikálna mastektómia a odstránenie vaječníkov.
Klasifikácia operácií podľa stupňa infekcie
Klasifikácia podľa stupňa infekcie je dôležitá tak pre stanovenie prognózy hnisavých komplikácií, ako aj pre určenie spôsobu dokončenia operácie a spôsobu profylaxie antibiotikami. Všetky operácie sú bežne rozdelené do štyroch stupňov infekcie.
Čisté (aseptické) operácie
Tieto operácie zahŕňajú plánované primárne operácie bez otvorenia lúmenu vnútorných orgánov (napríklad operácia radikálnej hernie, odstránenie kŕčových žíl, resekcia štítnej žľazy).
Frekvencia infekčných komplikácií je 1–2% (ďalej podľa Yu.M. Lopukhin a V.S.Savelyev, 1997).
Operácie s pravdepodobnou infekciou (podmienene aseptické)
Do tejto kategórie patria operácie s otvorením lúmenu orgánov, pri ktorých je možná prítomnosť mikroorganizmov (plánovaná cholecystektómia, exstirpácia maternice, flebektómia v oblasti predchádzajúcej tromboflebitídy), opakované operácie s možnou spiacou infekciou (hojenie predošlých rán sekundárny zámer).
Incidencia infekčných komplikácií je 5-10%.
Operácie s vysokým rizikom infekcie (podmienene infikované)
K takýmto operáciám patria intervencie, počas ktorých je kontakt s mikroflórou významnejší (plánovaná hemikolonektómia, apendektómia pri flegmonóznej apendicitíde, cholecystektómia pri flegmonóznej alebo gangrenóznej cholecystitíde).
Incidencia infekčných komplikácií je 10-20%.
Operácie s veľmi vysokým rizikom infekcie (infikované)
Medzi také operácie patria operácie hnisavého zápalu pobrušnice, pleurálneho empyému, perforácie alebo poškodenia hrubého čreva, otvorenia apendikulárneho alebo subfrenického abscesu atď. (Pozri obr. 9-3).
Výskyt infekčných komplikácií je viac ako 50%.
Typické a atypické operácie
V chirurgii existujú typické (štandardné) operácie vykonávané pre určité choroby. Napríklad amputácia končatiny v dolnej tretine stehna, typická resekcia dvoch tretín žalúdka pri liečbe vredovej choroby, typická hemikolonektómia. V niektorých prípadoch však musí chirurg uplatniť určité tvorivé schopnosti, aby mohol počas operácie modifikovať štandardné techniky v súvislosti s identifikovanými znakmi patologického procesu. Napríklad pri resekcii žalúdka vykonajte uzatvorenie dvanástnikového pahýľa neštandardným spôsobom kvôli nízkemu umiestneniu vredu alebo rozšírte objem hemikolonektómie v dôsledku šírenia rastu nádoru pozdĺž mezenteriálneho čreva. Atypické operácie sa vykonávajú len zriedka a zvyčajne naznačujú vysokú kreativitu a zručnosť chirurga.
Špeciálne operácie
Rozvoj chirurgie viedol k vzniku minimálne invazívnej chirurgie. Tu počas operácií, na rozdiel od tradičných intervencií, nedochádza k typickej disekcii tkaniva, veľkému povrchu rany, odhaleniu poškodeného orgánu; okrem toho sa používa špeciálny technický spôsob vykonávania operácie. Takéto chirurgické zákroky sa nazývajú špeciálne. Patria sem mikrochirurgické, endoskopické a endovaskulárne operácie. Uvedené typy sú v súčasnosti považované za hlavné, aj keď stále existujú kryochirurgia, laserová chirurgia atď. V blízkej budúcnosti technický pokrok nepochybne povedie k vývoju nových typov špeciálnych chirurgických zákrokov.
Mikrochirurgické operácie
Operácie sa vykonávajú pri 3 až 40 -násobnom zväčšení pomocou lupy alebo operačného mikroskopu. Na ich implementáciu sa používajú špeciálne mikrochirurgické nástroje a najjemnejšie vlákna (10 / 0-2 / 0). Intervencie trvajú dostatočne dlho (až 10-12 hodín). Použitie mikrochirurgickej metódy umožňuje opätovnú výsadbu prstov a rúk, obnovu priechodnosti najmenších ciev a operácie lymfatických ciev a nervov.
Endoskopické operácie
Intervencie sa vykonávajú pomocou optických prístrojov - endoskopov. Takže pomocou fibroesophagogastroduodenoscopy môžete odstrániť polyp zo žalúdka, rozrezať bradavky Vaters a odstrániť kameň zo spoločného žlčovodu s obštrukčnou žltačkou; s bronchoskopiou - mechanicky alebo pomocou lasera na odstránenie malých nádorov priedušnice a priedušiek; s cystoskopiou - odstráňte zubný kameň z močového mechúra alebo terminálneho močovodu, vykonajte resekciu adenómu prostaty.
V súčasnosti sú rozšírené intervencie vykonávané pomocou endovideo technológie: laparoskopické a torakoskopické operácie. Nie sú sprevádzané spôsobovaním veľkých chirurgických rán, pacienti sa po ošetrení rýchlo zotavujú a len zriedka pooperačnými komplikáciami z rany aj zo všeobecnej povahy. Pomocou videokamery a špeciálnych nástrojov je možné laparoskopicky vykonať cholecystektómiu, resekciu časti čreva, odstránenie ovariálnej cysty, zošitie perforovaného vredu žalúdka a mnoho ďalších operácií. Charakteristickou črtou endoskopických operácií je ich nízka invazívnosť.
Endovaskulárna chirurgia
Ide o intravaskulárne operácie vykonávané pod röntgenovou kontrolou. S pomocou punkcie, zvyčajne femorálnej artérie, sa do cievneho systému zavedú špeciálne katétre a nástroje, ktoré v prípade prepichnutej rany umožnia embolizovať konkrétnu tepnu, rozšíriť stenotickú časť cievy a dokonca vykonať plastická chirurgia srdcových chlopní. Rovnako ako endoskopické, tieto operácie sú charakterizované menšou traumou ako tradičné chirurgické zákroky.
Chirurgické štádiá
Chirurgický zákrok pozostáva z troch fáz:
Operatívny prístup.
Promptný príjem.
Dokončenie operácie.
Výnimkou sú špeciálne minimálne invazívne operácie (endoskopické a endovaskulárne), ktoré nie sú úplne charakterizované konvenčnými chirurgickými atribútmi.
Online prístup Vymenovanie
Rýchly prístup je navrhnutý tak, aby odhalil postihnutý orgán a vytvoril potrebné podmienky na vykonanie plánovaných manipulácií.
Malo by sa pamätať na to, že je možné výrazne uľahčiť prístup k určitému orgánu tým, že sa pacientovi poskytne špeciálna poloha na operačnom stole (obr. 9-4). Tomu treba venovať značnú pozornosť.
Požiadavky na prístup online
Prístup je dôležitou súčasťou operácie. Jeho implementácia niekedy trvá oveľa dlhšie ako rýchle prijatie. Hlavné požiadavky na online prístup sú nasledujúce.
Prístup by mal byť taký široký, aby umožňoval pohodlnú implementáciu operatívneho príjmu. Chirurg musí dostatočne odhaliť orgán, aby mohol spoľahlivo vykonávať základné manipulácie pod zrakovou kontrolou. Zníženie prístupu v žiadnom prípade nemožno dosiahnuť na úkor zníženia spoľahlivosti zásahu. To je dobre známe skúseným chirurgom, ktorí sa stretli s vážnymi komplikáciami (zásada „veľký chirurg - veľký rez“).
Prístup by mal byť mierny. Pri vykonávaní prístupu musí chirurg pamätať na to, že zranenie spôsobené počas tohto procesu musí byť
Ryža. 9-4.Rôzne polohy pacienta na operačnom stole: a - počas operácií na perineu; b - počas operácií na orgánoch krku; c - počas operácií na obličkách a orgánoch retroperitoneálneho priestoru
Ryža. 9-5.Druhy pozdĺžnych, priečnych a šikmých laparotómií: 1 - horný medián; 2 - zdravotník; 3 - transrektálny; 4 - pararektálny; 5 - pozdĺž polmesiaca; 6 - bočný transmuskulárny; 7 - dolný stred; 8 - paracostal (subcostal); 9 - horný priečny; 10 - horný bočný rez s premenlivým smerom; 11 - spodný priečny; 12 - stredno -dolný bočný rez s premenlivým smerom; 13 - úsek pozdĺž Pfannenstiel
minimum možné. V súvislosti s potrebou skombinovať tieto ustanovenia existuje pomerne široká škála prístupov na vykonávanie chirurgických zákrokov. Zvlášť pôsobivý je počet navrhovaných prístupov na vykonávanie operácií na brušných orgánoch. Niektoré z nich sú znázornené na obr. 9-5.
Šetrný prístup je jednou z výhod endovideochirurgických operácií, keď sa laparoskop a nástroje zavádzajú do brušnej dutiny prepichnutím v brušnej stene.
V súčasnej dobe je počet možných prístupov minimalizovaný. Každá operácia má typický prístup a jednu alebo dve možnosti v prípade, že sa používa typický prístup.
nemôžete ísť (hrubé jazvy po predchádzajúcich operáciách, deformácia atď.).
Prístup musí byť anatomický. Pri vykonávaní prístupu je potrebné vziať do úvahy anatomické vzťahy a pokúsiť sa poškodiť čo najmenej útvarov, ciev a nervov. To urýchľuje prístup a znižuje počet pooperačných komplikácií. Napriek tomu, že žlčník je pri prístupe k správnemu hypochondriu oveľa bližšie, v dnešnej dobe sa používa len zriedka, pretože je potrebné prekročiť všetky svalové vrstvy prednej brušnej steny a poškodiť cievy a nervy. Pri laparotómii hornej strednej čiary sa preparuje iba koža, podkožie a biela línia brucha, prakticky bez nervov a ciev, čo robí tento prístup metódou voľby pre operácie na všetkých orgánoch hornej časti brušnej dutiny. , vrátane žlčníka. V niektorých prípadoch je dôležité umiestnenie prístupu vo vzťahu k Langerovým líniám.
Prístup musí byť fyziologický. Pri vykonávaní prístupu by mal chirurg pamätať na to, že následne vytvorená jazva by nemala zasahovať do pohybu. To platí najmä pre operácie na končatinách a kĺboch.
Prístup by mal byť kozmetický. Táto požiadavka v súčasnosti ešte nie je všeobecne akceptovaná. Avšak za predpokladu, že sú všetky ostatné veci rovnaké, by mal byť rez urobený na najmenej viditeľných miestach, pozdĺž prirodzených záhybov. Príkladom tohto prístupu je prevládajúce použitie priečnej laparotómie Pfannenstil pri operáciách panvových orgánov.
Promptný príjem
Chirurgický príjem je hlavnou fázou operácie, počas ktorej sa vykonáva potrebný diagnostický alebo terapeutický účinok. Predtým, ako chirurg pristúpi priamo k jeho implementácii, vykoná revíziu rany s cieľom potvrdiť diagnózu a v prípade neočakávaných operačných nálezov.
Podľa typu terapeutického účinku sa rozlišuje niekoľko typov chirurgických zákrokov:
Odstránenie orgánu alebo patologického zamerania;
Odstránenie časti orgánu;
Obnovenie narušených vzťahov.
Odstránenie orgánu alebo patologického zamerania
Takéto operácie sa zvyčajne nazývajú „ektómia“: apendektómia, cholecystektómia, gastrektómia, splenektómia, stumektómia (odstránenie strumy), echinokokcektómia (odstránenie echinokokovej cysty) atď.
Odstránenie časti orgánu
Takéto operácie sa nazývajú „resekcia“: resekcia žalúdka, resekcia pečene, resekcia vaječníkov, resekcia štítnej žľazy.
Treba poznamenať, že všetky odstránené orgány a ich resekované oblasti musia byť odoslané na plánované histologické vyšetrenie. Po odstránení orgánov alebo ich resekcii je potrebné obnoviť prechod jedla, krvi, žlče. Táto časť operácie je zvyčajne dlhšia ako samotné odstránenie a vyžaduje starostlivé vykonanie.
Obnovenie narušených vzťahov
Pri mnohých operáciách chirurg nič neodstráni. Takéto zásahy sa niekedy nazývajú výplňové, a ak je to potrebné, opraviť predtým umelo vytvorené štruktúry - rekonštrukčné.
Do tejto skupiny operácií patria rôzne druhy vaskulárnych protetík a bypasových štepov, biodiodigestívne anastomózy pri obštrukčnej žltačke, plastické pažerákové otvorenie bránice, plastická chirurgia inguinálneho kanála pri hernii, nefropexia pri nefroptóze, plastika pre močovod so stenózou atď.
Dokončenie operácie
Dokončeniu operácie by sa nemala venovať menšia pozornosť ako prvým dvom fázam. Na konci operácie by sa mala podľa možnosti obnoviť celistvosť tkanív poškodených prístupom. V tomto prípade je potrebné použiť optimálne metódy tkanivového spojenia, určité druhy šijacieho materiálu, aby bola zaistená spoľahlivosť, rýchle hojenie, funkčný a kozmetický efekt (obr. 9-6).
Predtým, ako pristúpite priamo k zošitiu rany, musí chirurg kontrolovať hemostázu, vytvoriť kontrolné drenáže pre špeciálne indikácie a v prípade brušných intervencií skontrolovať počet použitých obrúskov, loptičiek a chirurgických nástrojov (zvyčajne to robí operačná sestra) .
Obrázok 9-6.Šitie rany po vrstve po apendektómii
V závislosti od charakteru operácie a predovšetkým od jej typu podľa stupňa infekcie musí chirurg vybrať jednu z možností dokončenia operácie:
Pevné šitie rany po vrstve (niekedy s použitím špeciálneho kozmetického stehu);
Šitie rany po vrstvách, pričom zostanú drenáže;
Čiastočné šitie, ponechanie tampónov;
Zašitie rany s možnosťou opakovaných plánovaných revízií;
Ponechanú ranu otvorenú a nezošitú.
Priebeh pooperačného obdobia do značnej miery závisí od toho, ako správne chirurg zvolí spôsob dokončenia operácie.
Hlavné intraoperačné komplikácie
Medzi hlavné intraoperačné komplikácie patrí krvácanie a poškodenie orgánov.
Krvácajúca
Prevencia krvácania na operačnom stole je nasledovná:
Dobrá znalosť topografickej anatómie v oblasti intervencie.
Dostatočný prístup umožňujúci operáciu vedenú očami.
Operácia v „suchej rane“ (dôkladné vysušenie počas zásahu, zastavenie minimálneho krvácania, čo sťažuje rozlíšenie medzi formáciami v rane).
Použitie adekvátnych metód hemostázy (s okom rozoznateľnými cievami, uprednostnite mechanické metódy zastavenia krvácania - podviazanie a zošitie).
Poškodenie orgánov
Pri prevencii intraoperačného poškodenia orgánov je potrebné dodržiavať rovnaké zásady ako pri prevencii krvácania. Okrem toho potrebujete starostlivý a opatrný postoj k tkaninám.
Je dôležité odhaliť škody spôsobené na operačnej sále, stole a adekvátne ich odstrániť. Najnebezpečnejšie poškodenie nie je počas operácie rozpoznané.
Intraoperačná prevencia infekčných komplikácií
Prevencia infekčných pooperačných komplikácií sa vykonáva hlavne na operačnom stole. Okrem najprísnejšieho dodržiavania asepsie musíte dbať aj na nasledujúce pravidlá.
Spoľahlivá hemostáza
Keď sa v dutine rany nahromadí aj malé množstvo krvi, zvyšuje sa frekvencia pooperačných komplikácií, ktoré sú spojené s rýchlym množením mikroorganizmov v dobrom živnom médiu.
Primeraná drenáž
Akumulácia akejkoľvek tekutiny v rane výrazne zvyšuje riziko infekčných komplikácií.
Šetrné zaobchádzanie s tkaninou
Stláčanie tkanív nástrojmi, ich nadmerné naťahovanie, slzy vedú k tvorbe veľkého počtu nekrotických tkanív v rane, ktoré slúžia ako substrát pre rozvoj infekcie.
Výmena nástrojov a manipulácia s rukami po infikovaných fázach
Toto opatrenie slúži na prevenciu kontaktnej a implantačnej infekcie. Vykonáva sa po dokončení kontaktu s pokožkou, zošití dutín, dokončení fáz spojených s otvorením lúmenu vnútorných orgánov.
Obmedzenie patologického zamerania a evakuácia exsudátu
Niektoré operácie zahŕňajú kontakt s infikovaným orgánom, patologické zameranie. Je potrebné obmedziť kontakt s
iné textílie. Na to je napríklad zapálená príloha zabalená v obrúsku. Počas exstirpácie konečníka je konečník predbežne zošitý stehom kabelky. Pri vytváraní interintestinálnych anastomóz pred otvorením vnútorného lúmenu opatrne obmedzte voľnú brušnú dutinu obrúskami. Na odstránenie hnisavého exsudátu alebo obsahu prúdiaceho z lúmenu vnútorných orgánov sa používa aktívne vákuové odsávanie.
Okrem patologických ložísk je koža nevyhnutne obmedzená, pretože napriek opakovanému spracovaniu sa môže stať zdrojom mikroflóry.
Ošetrenie rán počas chirurgického zákroku antiseptickými roztokmi
V niektorých prípadoch je sliznica ošetrená antiseptikmi, v prítomnosti exsudátu sa brušná dutina premyje nitrofurálnym roztokom, rany sa pred zošitím ošetria povidón-jódom.
Profylaxia antibiotikami
Aby sa znížilo riziko infekčných pooperačných komplikácií, je potrebné, aby počas operácie bola v krvnej plazme pacienta baktericídna koncentrácia antibiotika. Pokračovanie podávania antibiotík v budúcnosti závisí od stupňa infekcie.
Pooperačné obdobie Význam a hlavný účel
Pooperačné obdobie je dostatočne významné. V tomto čase pacient potrebuje maximálnu pozornosť a starostlivosť. Práve v tomto čase sa všetky defekty predoperačnej prípravy a samotnej operácie objavujú vo forme komplikácií.
Hlavným cieľom pooperačného obdobia je podpora procesov regenerácie a adaptácie prebiehajúcich v tele pacienta, ako aj prevencia, včasná identifikácia a riešenie vznikajúcich komplikácií.
Pooperačné obdobie začína ukončením chirurgického zákroku a končí úplným zotavením pacienta alebo jeho trvalej invalidity. Bohužiaľ, nie všetky operácie vedú k úplnému uzdraveniu. Ak
končatina bola amputovaná, prsná žľaza bola odstránená, žalúdok bol odstránený atď., Človek je do značnej miery obmedzený vo svojich schopnostiach, potom nemožno hovoriť o jeho úplnom uzdravení ani pri priaznivom výsledku samotnej operácie. V takýchto prípadoch nastáva koniec pooperačného obdobia, keď sa skončí proces rany a stabilizuje sa stav všetkých telesných systémov.
Fyziologické fázy
V pooperačnom období dochádza v tele pacienta k fyziologickým zmenám, zvyčajne rozdeleným do troch fáz: katabolický, reverzný vývoj a anabolický.
Katabolická fáza
Katabolická fáza zvyčajne trvá 5-7 dní. Jeho závažnosť závisí od závažnosti predoperačného stavu pacienta a traumy z vykonanej intervencie. V tele sa zintenzívňuje katabolizmus - rýchle dodanie potrebnej energie a plastových materiálov. Súčasne je zaznamenaná aktivácia sympatoadrenálneho systému, zvyšuje sa tok katecholamínov, glukokortikoidov a aldosterónu do krvi. Neurohumorálne procesy vedú k zmene vaskulárneho tonusu, čo v konečnom dôsledku spôsobuje poruchy mikrocirkulácie a redoxných procesov v tkanivách. Rozvíja sa tkanivová acidóza, v dôsledku hypoxie prevláda anaeróbna glykolýza.
Katabolická fáza je charakterizovaná zvýšeným rozkladom bielkovín, pričom klesá nielen obsah bielkovín vo svaloch a spojivovom tkanive, ale aj enzymatické bielkoviny. Úbytok bielkovín je veľmi výrazný a pri vážnych operáciách je to až 30-40 g denne.
Priebeh katabolickej fázy sa výrazne zhoršuje pridaním včasných pooperačných komplikácií (krvácanie, zápal, zápal pľúc).
Reverzná fáza vývoja
Táto fáza sa stáva prechodnou z katabolickej na anabolickú. Jeho trvanie je 3-5 dní. Aktivita sympatoadrenálneho systému klesá. Metabolizmus bielkovín je normalizovaný, čo sa prejavuje pozitívnou bilanciou dusíka. V tomto prípade rozpad bielkovín pokračuje, ale je tiež zaznamenaný nárast ich syntézy. Syntéza sa zvyšuje
glykogén a tuk. Anabolické procesy postupne začínajú prevládať nad katabolickými.
Anabolická fáza
Anabolická fáza je charakterizovaná aktívnym obnovením funkcií narušených v katabolickej fáze. Aktivuje sa parasympatický nervový systém, zvyšuje sa aktivita somatotropného hormónu a androgénov, prudko sa zvyšuje syntéza bielkovín a tukov a obnovujú sa zásoby glykogénu. Vďaka týmto zmenám napredujú reparačné procesy, rast a vývoj spojivového tkaniva. Dokončenie anabolickej fázy zodpovedá úplnému zotaveniu tela po operácii. Obvykle sa to stane asi po 3-4 týždňoch.
Klinické štádiá
Na klinike je pooperačné obdobie podmienečne rozdelené na tri časti:
Skoré - 3-5 dní;
Neskoro - 2-3 týždne;
Diaľkové (rehabilitácia) - spravidla od 3 týždňov do 2-3 mesiacov.
Charakteristiky priebehu neskorých a vzdialených štádií pooperačného obdobia úplne závisia od povahy základnej choroby, ktorá je predmetom súkromnej chirurgie.
Skoré pooperačné obdobie je obdobím, kedy je telo pacienta primárne ovplyvnené chirurgickou traumou, následkami anestézie a nútenou polohou pacienta. Priebeh raného pooperačného obdobia je v skutočnosti typický a nijako zvlášť nezávisí od typu operácie a povahy základnej choroby.
Rané pooperačné obdobie vo všeobecnosti zodpovedá katabolickej fáze pooperačného obdobia a neskoré - anabolické.
Vlastnosti skorého pooperačného obdobia
Skoré pooperačné obdobie môže byť nekomplikované a komplikované.
Nekomplikované pooperačné obdobie
S nekomplikovaným pooperačným obdobím v tele dochádza k množstvu zmien vo fungovaní hlavných orgánov a systémov.
stonka. Je to spôsobené vplyvom takých faktorov, ako je psychický stres, anestézia, bolesť v oblasti operačnej rany, prítomnosť nekrózy a poranených tkanív v operačnej oblasti, nútená poloha pacienta, hypotermia a poruchy príjmu potravy. .
V normálnom, nekomplikovanom priebehu pooperačného obdobia sú reaktívne zmeny, ktoré sa vyskytujú v tele, zvyčajne mierne vyjadrené a trvajú 2-3 dni. Súčasne je zaznamenaná horúčka až do 37,0-37,5 ° C. Je pozorovaná inhibícia procesov v centrálnom nervovom systéme. Zloženie periférnej krvi sa mení: stredná leukocytóza, anémia a trombocytopénia, zvyšuje sa viskozita krvi.
Hlavné úlohy v nekomplikovanom pooperačnom období: korekcia zmien v tele, kontrola funkčného stavu hlavných orgánov a systémov; vykonávanie činností zameraných na predchádzanie možným komplikáciám.
Intenzívna terapia v nekomplikovanom pooperačnom období je nasledovná:
Boj proti bolesti;
Obnovenie funkcií kardiovaskulárneho systému a mikrocirkulácie;
Prevencia a liečba respiračného zlyhania;
Korekcia rovnováhy vody a elektrolytov;
Detoxikačná terapia;
Vyvážená strava;
Riadenie funkcií vylučovacieho systému.
Pozrime sa podrobne na metódy boja proti bolesti, pretože inými činnosťami je množstvo anestéziológov-resuscitátorov.
Na zníženie bolesti sa používajú veľmi jednoduché aj dosť zložité postupy.
Poskytnutie správnej polohy v posteli
Je potrebné čo najviac uvoľniť svaly v oblasti operačnej rany. Po operáciách orgánov brušných a hrudných strií sa na to používa polosediaca poloha Fowlera: čelný koniec lôžka zdvihnutý o 50 cm, dolné končatiny ohnuté v bedrových a kolenných kĺboch (uhol asi 120 ?).
Nosenie obväzu
Nosenie bandáže výrazne znižuje bolesť rany, najmä pri pohybe a kašli.
Použitie narkotických analgetík
Je potrebné v prvých 2-3 dňoch po rozsiahlej operácii brucha. Použite trimeperidín, morfín + narkotín + papaverín + kodeín + thebaín, morfín.
Použitie nenarkotických analgetík
Je potrebné v prvých 2-3 dňoch po menších operáciách a začať od 3. dňa po traumatických intervenciách. Používajú sa injekcie metamizolu sodného. Je možné použitie tabletových prípravkov.
Užívanie sedatív
Umožňuje zvýšiť prah citlivosti na bolesť. Používa sa diazepam a ďalšie.
Peridurálna anestézia
Dôležitá metóda úľavy od bolesti v ranom pooperačnom období počas operácií na brušných orgánoch, pretože okrem spôsobu zmiernenia bolesti slúži aj ako účinný prostriedok na prevenciu a liečbu pooperačnej črevnej parézy.
Komplikované pooperačné obdobie
Komplikácie, ktoré môžu nastať v ranom pooperačnom období, sú rozdelené podľa orgánov a systémov, v ktorých vznikajú. Často sú komplikácie dôsledkom prítomnosti sprievodnej patológie u pacienta. Diagram (obr. 9-7) ukazuje najčastejšie komplikácie včasného pooperačného obdobia.
K vzniku komplikácií prispievajú tri hlavné faktory:
Prítomnosť pooperačnej rany;
Nútená poloha;
Vplyv operačnej traumy a anestézie.
Hlavné komplikácie raného pooperačného obdobia
Najčastejšími a najnebezpečnejšími komplikáciami v ranom pooperačnom období sú komplikácie z rany, kardiovaskulárneho, dýchacieho, tráviaceho a močového systému, ako aj vznik dekubitov.
Ryža. 9-7.Komplikácie raného pooperačného obdobia (podľa orgánov a systémov)
Komplikácie z rany
V ranom pooperačnom období zo strany rany sú možné nasledujúce komplikácie:
Krvácajúca;
Vývoj infekcie;
Divergencia švov.
Bolesť je navyše spojená s prítomnosťou rany, ktorá sa prejavuje v prvých hodinách a dňoch po operácii.
Krvácajúca
Krvácanie je najťažšia komplikácia, ktorá niekedy ohrozuje život pacienta a vyžaduje si druhú operáciu. Prevencia krvácania sa vykonáva hlavne počas chirurgického zákroku. V pooperačnom období, aby sa zabránilo krvácaniu, sa na ranu položí ľadový balíček alebo množstvo piesku. Na včasnú diagnostiku monitorujú pulz, krvný tlak, počet červených krviniek. Po chirurgickom zákroku existujú tri typy krvácania:
Externé (dochádza k krvácaniu do operačnej rany, čo spôsobuje, že obväz zvlhne);
Krvácanie pozdĺž odtoku (krv začne prúdiť odtokom, ktorý zostal v rane alebo v nejakom druhu dutiny);
Vnútorné krvácanie (krv sa naleje do vnútorných dutín tela, bez toho, aby sa dostala do vonkajšieho prostredia), diagnostika vnútorného krvácania je obzvlášť ťažká a je založená na špeciálnych príznakoch a znakoch.
Vývoj infekcie
Základy prevencie infekcie rán sú položené na operačnom stole. Po operácii by sa malo monitorovať normálne fungovanie drenáže, pretože akumulácia neodvodnej tekutiny sa môže stať dobrou živnou pôdou pre mikroorganizmy a spôsobiť hnisavý proces. Okrem toho je potrebné zabrániť sekundárnej infekcii. Na to musia byť pacienti nasledujúci deň po operácii obviazaní, aby sa odstránil obväzový materiál, ktorý je vždy nasiaknutý krvavým výbojom, ošetrite okraje rany antiseptikom a naneste ochranný aseptický obväz. Potom sa obväz mení každé 3-4 dni alebo častejšie, ak je to uvedené (obväz je mokrý, odlúpnutý atď.).
Divergencia švu
Divergencia stehov je obzvlášť nebezpečná po operácii brucha. Tento stav sa nazýva eventration. Môže to byť spojené s technickými chybami pri zošívaní rán, ako aj s výrazným zvýšením vnútrobrušného tlaku (s črevnou parézou, zápal pobrušnice, zápal pľúc so závažným syndrómom kašľa) alebo s rozvojom infekcie v rane. Aby sa zabránilo divergencii stehu pri opakovaných operáciách a vysokému riziku vzniku
Ryža. 9-8. Šitie rany prednej brušnej steny na rúrky
Táto komplikácia sa používa na zošitie rany prednej brušnej steny pomocou gombíkov alebo rúrok (obr. 9-8).
Komplikácie z kardiovaskulárneho systému
V pooperačnom období je možný výskyt infarktu myokardu, arytmie, akútnej kardiovaskulárnej insuficiencie. Vývoj týchto komplikácií je zvyčajne spojený so sprievodnými chorobami, preto ich prevencia do značnej miery závisí od liečby sprievodnej patológie.
Dôležitá je otázka prevencie tromboembolických komplikácií, z ktorých najčastejšou je pľúcna embólia - závažná komplikácia, jedna z najčastejších príčin smrteľných následkov v ranom pooperačnom období.
Vývoj trombózy po chirurgickom zákroku je dôsledkom spomalenia prietoku krvi (najmä v žilách dolných končatín a malej panvy), zvýšenej viskozity krvi, zhoršenej rovnováhy vody a elektrolytov, nestabilnej hemodynamiky a aktivácie koagulačného systému v dôsledku intraoperačného tkaniva poškodenie. Riziko pľúcnej embólie je obzvlášť vysoké u starších obéznych pacientov so sprievodnou patológiou kardiovaskulárneho systému, prítomnosťou kŕčových žíl dolných končatín a anamnézou tromboflebitídy.
Zásady prevencie tromboembolických komplikácií:
Včasná aktivácia pacientov;
Vplyv na možný zdroj (napr. Liečba tromboflebitídy);
Poskytovanie stabilnej hemodynamiky;
Korekcia rovnováhy vody a elektrolytov s tendenciou k hemodilúcii;
Použitie protidoštičkových činidiel a iných činidiel, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi;
Použitie antikoagulancií (napríklad sodnej soli heparínu, vápnika nadroparínu, sodnej soli enoxaparínu) u pacientov so zvýšeným rizikom tromboembolických komplikácií.
Komplikácie z dýchacieho systému
Okrem vzniku závažnej komplikácie - akútneho respiračného zlyhania, spojeného predovšetkým s následkami anestézie, by sa mala venovať veľká pozornosť aj prevencii pooperačnej pneumónie - jednej z najčastejších príčin smrti pacientov v pooperačnom období.
Zásady prevencie:
Včasná aktivácia pacientov;
Profylaxia antibiotikami;
Primeraná poloha v posteli;
Respiračná gymnastika, posturálna drenáž;
Riedenie spúta a používanie expektorantov;
Sanitácia tracheobronchiálneho stromu u vážne chorých pacientov (prostredníctvom endotracheálnej trubice s predĺženou mechanickou ventiláciou alebo prostredníctvom špeciálne uloženej mikrotracheostómie so spontánnym dýchaním);
Horčičné omietky, banky;
Masáže, fyzioterapia.
Komplikácie z tráviaceho systému
Vývoj zlyhania anastomotického švu a zápalu pobrušnice po chirurgickom zákroku je zvyčajne spojený s technickými vlastnosťami operácie a so stavom žalúdka alebo čriev v dôsledku základnej choroby, čo je predmetom zvažovania v súkromnej chirurgii.
Po operáciách na orgánoch brušnej dutiny je do jedného alebo iného stupňa možný rozvoj paralytickej obštrukcie (paréza čreva). Črevná paréza výrazne narúša trávenie. Zvýšenie vnútrobrušného tlaku vedie k vysokému postaveniu bránice, zhoršenej ventilácii pľúc a činnosti srdca. Okrem toho dochádza k redistribúcii tekutiny v tele, absorpcii toxických látok z črevného lúmenu.
Počas operácie sú položené základy prevencie črevnej parézy (rešpektovanie tkanív, minimálne infekčné
brušná dutina, dôkladná hemostáza, novokainová blokáda mezenterického koreňa na konci intervencie).
Zásady prevencie a kontroly črevnej parézy po operácii:
Včasná aktivácia pacientov;
Racionálna strava;
Odvodnenie žalúdka;
Peridurálna blokáda (alebo perirenálna novokainová blokáda);
Zavedenie výstupnej trubice plynu;
Hypertenzná klyzma;
Podávanie stimulátorov pohyblivosti (napríklad hypertonický roztok, neostigmínmetylsulfát);
Fyzioterapeutické postupy (diadynamická terapia).
Komplikácie z močového systému
V pooperačnom období je možné vyvinúť akútne zlyhanie obličiek, zhoršenú funkciu obličiek v dôsledku nedostatočnej systémovej hemodynamiky, výskytu zápalových ochorení (pyelonefritída, cystitída, uretritída atď.). Po operácii je potrebné starostlivo sledovať výdaj moču, a to nielen počas dňa, ale aj hodinový výdaj moču.
Vývoj zápalových a niektorých ďalších komplikácií uľahčuje zadržiavanie moču, ktoré sa často pozoruje po chirurgickom zákroku. Porušenie močenia, niekedy vedúce k akútnej retencii moču, má reflexný charakter a vzniká reakciou na bolesť v rane, reflexným napätím brušných svalov, pôsobením anestézie.
Ak je močenie narušené, najskôr sa urobia jednoduché opatrenia: pacientovi sa umožní vstať, môže sa vziať na toaletu, aby sa obnovilo prostredie známe pre akt močenia, podávajú sa analgetiká a spazmolytiká, na ktorú sa položí teplá vyhrievacia podložka. suprapubická oblasť. Ak sú tieto opatrenia neúčinné, je potrebné vykonať katetrizáciu močového mechúra.
Ak pacient nemôže močiť, moč by sa mala uvoľniť katétrom najmenej raz za 12 hodín. Počas katetrizácie je potrebné starostlivo dodržiavať aseptické pravidlá. V tých prípadoch, keď je stav pacienta vážny a je potrebné neustále sledovanie diurézy, je katéter ponechaný v močovom mechúre po celú dobu raného pooperačného obdobia.
racionálne obdobie. V tomto prípade sa dvakrát denne močový mechúr premyje antiseptikom (nitrofurálom), aby sa zabránilo vzostupnej infekcii.
Prevencia a liečba dekubitov
Dekubity sú aseptické nekrózy kože a hlbších tkanív v dôsledku porúch mikrocirkulácie v dôsledku ich predĺženého stláčania.
Po chirurgickom zákroku sa u ťažkých starších pacientov, ktorí sú dlhodobo v nútenej polohe (v ľahu na chrbte), zvyčajne vytvoria preležaniny.
Preležaniny sa najčastejšie vyskytujú na krížovej kosti, v oblasti lopatiek, na zátylku, na lakťovom kĺbe a na pätách. Práve v týchto oblastiach sa kostné tkanivo nachádza celkom blízko a dochádza k výraznému stlačeniu kože a podkožného tkaniva.
Prevencia
Prevencia dekubitov pozostáva z nasledujúcich opatrení:
Včasná aktivácia (ak je to možné, položte, posaďte pacientov alebo sa aspoň otočte zo strany na stranu);
Čisté suché prádlo;
Gumové kruhy (umiestnené v oblasti najčastejších lokalizácií dekubitov na zmenu povahy tlaku na tkanivo);
Antidekubitný matrac (matrac s neustále sa meniacim tlakom v oddelených častiach);
Masáž;
Ošetrenie pokožky antiseptikmi.
Etapy vývoja
Existujú tri fázy vývoja dekubitov:
Štádium ischémie: tkanivá blednú, citlivosť je narušená.
Štádium povrchovej nekrózy: objaví sa opuch, hyperémia, v strede sa vytvoria oblasti nekrózy čiernej alebo hnedej farby.
Fáza purulentnej fúzie: spojí sa infekcia, postupujú zápalové zmeny, objavuje sa hnisavý výboj, proces sa šíri dovnútra až k porážke svalov a kostí.
Liečba
Pri liečbe dekubitov je nevyhnutné dodržať všetky opatrenia súvisiace s prevenciou, pretože sú do istej miery zamerané na odstránenie etiologického faktora.
Lokálna liečba dekubitov závisí od štádia procesu.
Štádium ischémie - koža je ošetrená gáforovým alkoholom, ktorý spôsobuje vazodilatáciu a zlepšuje prekrvenie pokožky.
Štádium povrchovej nekrózy - postihnutá oblasť sa ošetrí 5% roztokom manganistanu draselného alebo 1% roztokom brilantného zeleného alkoholu. Tieto látky majú opaľovací účinok, vytvárajú chrastu, ktorá zabraňuje prichyteniu infekcie.
Fáza purulentnej fúzie - ošetrenie sa vykonáva podľa princípu ošetrenia hnisavej rany. Treba poznamenať, že je oveľa jednoduchšie predchádzať preležaninám ako liečiť.