Faktory prispievajúce k rozvoju KSD možno rozdeliť na exogénne a endogénne. Prvá skupina zahŕňa charakter stravy (veľké množstvo bielkovín v strave, nedostatočný príjem tekutín, nedostatok niektorých vitamínov a pod.), Fyzickú neaktivitu a vek, pohlavie, rasu, ekologické, geografické, klimatické a životné podmienky , povolanie, príjem niektorých liekov. Medzi endogénne faktory patria genetické faktory, infekcie močových ciest a ich anatomické zmeny, ktoré vedú k zhoršeniu toku moču, endokrinopatii, metabolickým a cievnym poruchám v tele a obličkách.
Pod vplyvom týchto faktorov dochádza k metabolickým poruchám v biologických médiách a k zvýšeniu hladiny látok tvoriacich kamene (vápnik, kyselina močová atď.) V krvnom sére a v dôsledku toho k zvýšeniu ich vylučovania obličky a presýtenie moču. V tomto ohľade soli vypadávajú vo forme kryštálov, čo zahŕňa najskôr tvorbu mikrolitov a potom močových kameňov. Na tvorbu zubného kameňa však nestačí iba presýtenie moču. Na jeho vznik sú potrebné ďalšie faktory: zhoršený odtok moču, infekcia močových ciest, zmena pH moču (normálne je táto hodnota 5,8-6,2) a ďalšie.
Existuje mnoho klasifikácií močových kameňov, ale mineralogická klasifikácia je v súčasnosti najrozšírenejšia. Až 70–80% močových kameňov sú anorganické zlúčeniny vápnika: oxaláty (wedelit, wevelit), fosfáty (vitlockit, apatit, karbonatapatit) atď. Kamene z derivátov kyseliny močovej sa vyskytujú v 10-15% prípadov (uráty amónne a sodné, dihydrát kyseliny močovej) a kamene obsahujúce horčík-v 5-10% prípadov (newberit, struvit). A najmenej je zaznamenaný výskyt proteínových kameňov (cystín, xantín) - až 1% prípadov. V moči sa však najčastejšie tvoria zmiešané kamene. Potreba poznať zloženie kameňov je spôsobená zvláštnosťami spôsobov odstránenia a konzervatívnej liečby proti relapsu pre tento alebo ten typ zubného kameňa.
Aké sú príčiny urolitiázy?
Presné príčiny obličkových kameňov nie sú v tejto chvíli známe. Väčšina odborníkov sa prikláňa k názoru, že neexistuje žiadna konkrétna príčina urolitiázy, ale existuje množstvo faktorov a stavov, ktoré prispievajú k rozvoju urolitiázy:
- Chronická infekcia moču (pyelonefritída, glomerulonefritída) - infekcie močového systému sú jednou z hlavných príčin obličkových kameňov. Na pozadí chronickej pyelonefritídy alebo glomerulonefritídy (menej často na pozadí cystitídy) sa priebeh urolitiázy spravidla stáva ťažším a často dochádza k exacerbácii tejto choroby. Na pozadí chronického zápalu je v moči prítomný veľký počet bielkovín, na ktorých sú uložené kryštály soli.
- Dedičná predispozícia - riziko obličkových kameňov je vyššie u ľudí, ktorých príbuzní (rodičia, bratia, sestry) tiež trpia urolitiázou;
- Fyzická nečinnosť - sedavý životný štýl (hlavne sedavá práca) vedie k narušeniu metabolizmu fosforu a vápnika, čo zase spôsobuje tvorbu kameňov v močovom systéme;
- Nesprávna výživa - konzumácia veľkého množstva mäsa predisponuje k rozvoju urolitiázy;
- Vrodené ochorenie obličiek - anatomické chyby močových ciest (zúženie močovodu, anomálie vo vývoji obličiek, polycystická choroba obličiek atď.) Vedú k zhoršenému odtoku moču z obličky, k jeho stagnácii, čo prispieva k tvorbe kamene;
- Porušenie metabolizmu vápnika v tele (hlavne na pozadí ochorenia prištítnych teliesok) je niekedy základom pre tvorbu kameňov v močovom systéme;
- Nepriaznivé podmienky prostredia
- Choroby gastrointestinálneho traktu, zlomeniny kostí - tiež vedú k narušeniu metabolizmu vápnika a k zvýšeniu koncentrácie látok cirkulujúcich v krvi.
Ako sa tvoria obličkové kamene?
Obličkové kamene sa zvyčajne tvoria niekoľko mesiacov alebo rokov. Hlavnou podmienkou vývoja obličkových kameňov je zvýšenie koncentrácie solí a bielkovín v moči (napríklad na pozadí chronickej pyelonefritídy). Obličkové kamene sa tvoria v dôsledku ukladania solí moču na malé častice bielkovín, ktoré hrajú úlohu kostry budúceho kameňa. Na začiatku ochorenia sa vytvorí niekoľko malých kamienkov niekoľkých milimetrov. Malé kamene sa najčastejšie nezávisle rýchlo rýchlo vylučujú z obličiek prúdom moču. Tie kamene, ktoré sú fixované v obličkách, postupom času rastú s novými vrstvami soli a zväčšujú sa. Obličkový kameň môže za niekoľko rokov „narásť“ až do niekoľkých centimetrov.
Čo môžu byť obličkové kamene?
Obličkové kamene sa môžu líšiť v chemickom zložení, veľkosti, tvare, umiestnení. V závislosti od chemického zloženia môžu byť kamene:
- šťavelan vápenatý (wedellite, wevellite)
- fosforečnan vápenatý (apatit, kefit, vitlokit)
- pozostáva z kyseliny močovej (urát sodný, urát amónny)
- obsahujúci horčík (newberit, struvit)
- cystín alebo proteín
- kamene so zmiešaným chemickým zložením
Veľkosti obličkových kameňov sa môžu líšiť od niekoľkých milimetrov (piesok v obličkách) do 7-10 cm. V niektorých prípadoch sa v obličkách pacientov s urolitiázou vytvárajú obrovské kamene s hmotnosťou niekoľko stoviek gramov, ktoré úplne blokujú tok moču z obličky.
Tvar obličkových kameňov je daný hlavne ich chemickým zložením. Vápencové kamene sú spravidla hladké a ploché ako kamienky, urátové kamene sú naopak hranaté s mnohými ostrými hranami.
Správne zvolené diéta pre urolitiázu- Toto je jeden z najdôležitejších faktorov prevencie rekurentnej tvorby kameňov. Diéta je určená typom kameňov, preto je mimoriadne dôležité presne určiť chemické zloženie močových kameňov... Nasledujú diétne pokyny pre hlavné typy močových kameňov.
Diéta pre oxalátové kamene (oxalát)
Limit: potraviny bohaté na kyselinu šťaveľovú a askorbovú, ako aj vápnik - šťavel, špenát, cvikla, zemiaky, tvaroh a syr, fazuľa, figy, petržlen, slivky, egreše, jahody, citrusové plody, silný čaj, káva, kakao, čokoláda.Odporúčané: ovsené vločky, pohánka, proso kaša, orechy, mrkva, jablká, hrušky, dule, hrozno, biely a čierny chlieb; maslo a rastlinný olej, varené mäso, hydina a ryby, karfiol a biela kapusta, zelený hrášok, repa, uhorky, marhule, broskyne; alkalické minerálne vody, kombucha.
Diéta s urátovými kameňmi (uráty)
Limit: koncentrované mäsové a rybie vývary, droby, šťavel, špenát, hrach, fazuľa, fazuľa, červené víno, pivo, kyslé uhorky, údené mäso, marinády, káva, kakao, čokoláda.Odporúčané:čaj s citrónom, citrusovou šťavou medzi jedlami (zabraňuje tvorbe urátov); mäso, ryby a hydina sa konzumujú iba vo varenej forme najviac trikrát týždenne; mlieko a všetky mliečne jedlá, vajíčka, ryžu a ovsené vločky, zelenina, ovocie, včerajšie pečivo, čierny a červený kaviár, med, marmeláda, marshmallow, vlašské orechy.
Diéta pre fosfátové kamene (fosfáty)
Limit: potraviny bohaté na vápnik: mlieko a mliečne výrobky vrátane jogurtov, syrov, syrov feta; korenie, omáčky, tapas a pochutiny.Odporúčané: mäso a ryby vo všetkých formách, vrátane mierneho rybieho občerstvenia, namočeného sleďa; slabý čaj a káva bez mlieka, chlieb, vajíčka a vaječné jedlá (1 - 2 krát týždenne), maslo a rastlinný olej; hrášok, tekvica, ružičkový kel, červené ríbezle, kyslé jablká.
Obecný zákon pre všetkých pacientov s urolitiázou, bez ohľadu na typ kameňov, je hojný nápoj... Pite najmenej 1,5-2,0 litra tekutiny denne (vrátane čaju a polievok). Moč by mal byť „ako voda“, pretože pri nízkej koncentrácii solí sa nebudú zrážať vo forme kryštálov a viesť k tvorbe kameňov!
Často sa však vyskytujú prípady, keď sa nedá určiť presné zloženie kameňov (napríklad nebolo možné zachytiť odlúčený počet, vyšetrenie neodhalilo žiadne biochemické abnormality). V takýchto prípadoch zostáva dodržiavať všeobecné odporúčania, z ktorých hlavným je pitie veľkého množstva tekutín. Jedlá by mali byť pestré, vyvážené, s dostatočným množstvom zeleniny a ovocia. Vylúčte kávu, čokoládu.
Nezabudnite na pravidelné monitorovanie stavu obličiek ultrazvukovými a močovými testami.
Citát Pacienti s Ca-oxalátovými kameňmi by mali jesť vyváženú stravu, v ktorej sú do celkovej stravy zahrnuté potraviny z rôznych skupín. Získanie vápnika zvonku je zabezpečené konzumáciou mlieka a mliečnych výrobkov, ktoré sú najdôležitejšími potravinami obsahujúcimi vápnik. U pacientov so zvýšenými hladinami kyseliny šťaveľovej by mali byť potraviny bohaté na oxalát obmedzené (tabuľka 18). Tabuľka 18 - Obsah oxalátu v niektorých výrobkoch. Výrobok Priemerný obsah kyseliny šťaveľovej (100 g výrobku) Kakao 625 mg Orechy 200 - 600 mg Čajové lístky 375 - 1450 mg Špenát 570 mg Rebarbora 530 mg Odporúčajú sa nasledujúce produkty: mäso, hydina, ryby s mierou, najlepšie varené, v vrátane varených párkov (mliečnych, diétnych), párkov, vajec v akomkoľvek spracovaní, šalátov z vareného mäsa a rýb; mlieko, kefír, tvaroh, kyslá smotana (okrem situácií so zvýšením hladiny vápnika v moči, s vysokým pH moču, s exacerbáciou); tuky: maslo a rastlinné oleje, nesolená masť; obilniny: pohánka, ovsené vločky, perličkový jačmeň, proso, cestoviny, polievky z nich; chlieb: pšenica, raž, výrobky z múky, zvlášť nahrubo mleté so zahrnutím pšeničných otrúb; zelenina a ovocie: uhorky, kapusta, hrášok, baklažán, repa, tekvica, šošovica, marhule, banány; polievky, omáčky; studené zeleninové občerstvenie, squash a baklažánový kaviár; kompóty, želé, pena; čaj, slabá káva s mliekom, odvary zo sušeného ovocia, šípky, pšeničné otruby, ovocné nápoje, kvas. Vylúčte zo stravy: pečeň, obličky, jazyk, mozog, solené ryby, želé a želé na želatíne, strukoviny; obmedziť syry, vylúčiť slané syry; šťavel, špenát, rebarbora, huby, jahody, hrušky, egreše, fazuľa, solená zelenina, obmedzená repa (v prípade zhoršenia), relatívne obmedzená mrkva, cibuľa, paradajky; mäsové, hubové a rybie vývary a omáčky; slané občerstvenie, údené mäso, konzervy, kaviár, korenie, horčica, chren; čokoláda, figy; obmedzte čierne ríbezle, čučoriedky, sladkosti, džemy, cukrovinky; kakao, silná káva; Paradajky, kapustu a inú zeleninu nie je potrebné striktne obmedzovať. Vzhľadom na to, že zvýšené vylučovanie kyseliny močovej zvyšuje riziko tvorby oxalátových kameňov, je vhodné obmedziť príjem potravín bohatých na puríny. Konzumácia potravín bohatých na vlákninu, ktorá je nemetabolizovateľnou súčasťou rastlinných potravín, podporuje väzbu minerálov v črevách, čím znižuje ich vstrebávanie. Toto cvičenie je obzvlášť dôležité u pacientov s absorpčnou hyperkalciúriou. Vzhľadom na to, že tvorba kameňov z oxalátu vápenatého je multifaktoriálnym procesom, zvýšenie diurézy počas celého dňa je najdôležitejšou metafylaktickou udalosťou. Toto je obzvlášť dôležité pre pacientov, u ktorých štúdia moču neodhalila žiadne metabolické poruchy. Riedenie moču a zníženie koncentrácie solí v ňom poskytuje diurézu asi 2 - 2,5 litra moču denne. V závislosti od intenzity fyzickej aktivity a teploty okolia by sa množstvo tekutiny, ktorú vypijete, malo pohybovať medzi 2,5 - 3 litrami. Toto množstvo tekutiny by malo byť rozdelené rovnomerne po celý deň. Je veľmi dobrým zvykom piť pred každým úkonom močenia tekutiny navyše. Je veľmi dôležité piť ďalšie tekutiny pred spaním, aby ste sa vyhli vysokej koncentrácii moču počas spánku. Uprednostňujú sa zásadité nápoje, pretože zvyšujú pH moču a vylučovanie kyseliny citrónovej. Minerálna voda bohatá na hydrogenuhličitanové ióny a mierny obsah vápnika (najmenej 1500 mg HCO3- / l; maximálne 200 mg vápnika / l; nápoje, ktoré nespôsobujú zmeny v moči: obličkový čaj; ovocný čaj; minerálna voda s nízkym obsahom minerálov Nápoje do byť obmedzený: Káva a čierny čaj sú obmedzené kvôli zvýšenému vylučovaniu kyseliny močovej v závislosti od kofeínu Čierny čaj tiež obsahuje značné množstvo fosforu a šťavelanu Mlieko je obmedzené kvôli obsahu vápnika, živočíšnych bielkovín a fosfátov. káva 2 šálky denne, čierny čaj - 2 šálky denne, mlieko - 2 poháre denne; nápoje obsahujúce cukor zvyšujú vylučovanie vápnika; alkoholické nápoje zvyšujú vylučovanie kyseliny močovej a podporujú okyslenie moču. Vysoké riziko recidívy. V tomto prípade je potrebné vylúčiť obštrukciu močových ciest a špeciálne dávajte pozor na riedenie moču. To sa dosiahne pitím veľkého množstva tekutín pod kontrolou hustoty moču. Je potrebné dosiahnuť diurézu najmenej 2,0 - 2,5 litra denne. Na to musíte vypiť 2,5 - 3,0 litra tekutiny denne a je veľmi dôležité, aby bolo používanie tekutiny rovnomerné počas celého dňa. Odporúča sa, aby ste si pred každým močením a pred spaním vypestovali návyk na tekutiny. Nemenej dôležitá je otázka - aké nápoje piť? Uprednostňujú sa minerálne vody s nízkym obsahom vápnika a bikarbonátu (HCO3- max. 500 mg / l a Ca2 + max. 150 mg / l). Brusnicová šťava má tiež okysľujúci a bakteriostatický účinok. Konzumáciu brusnicovej šťavy by ste však mali obmedziť kvôli zvýšenému vylučovaniu šťavelanu. Denný objem tekutiny by mal byť doplnený obličkovým čajom, ovocným čajom, jablkovým džúsom. Mali by ste obmedziť kávu, čaj, mlieko (nie viac ako dve šálky denne). Nemali by ste používať citrusové šťavy, minerálne vody bohaté na vápnik a HCO3-ióny, nealkoholické nápoje obsahujúce cukor a alkohol. Vyhnite sa saunovaniu, dlhodobému pobytu na slnku alebo v horúcom podnebí, nadmernej fyzickej námahe v dôsledku straty tekutín. Tvorba kameňov fosforečnanu vápenatého môže byť niekedy dôsledkom predĺženej imobilizácie. K tomu dochádza v dôsledku resorpcie vápnika a fosforu z kostí, zhoršenej urodynamiky, infekcie močových ciest. Fyzická aktivita je v tomto prípade dobrou metafylaktickou udalosťou. Na kontrolu účinnosti metafylaxie sa odporúča kontrolovať sérové hladiny vápnika, draslíka a kreatinínu a v moči - hladinu pH, vápnika, draslíka, kyseliny citrónovej a test dusitanov. Pri tomto type urolitiázy musíte dodržiavať vyváženú stravu. Neodporúča sa prísna vegetariánska strava. Je potrebné kontrolovať príjem vápnika: vyhnite sa používaniu tvrdých syrov a nahraďte ich jogurtom a tvarohom. Prijateľná úroveň príjmu bielkovín je 150 g denne vo forme mäsa, rýb alebo klobás. Pri hyperfosfatúrii je potrebný vysoký príjem vlákniny a nízkokalorických potravín v malých porciách niekoľkokrát denne. Odporúčajú sa nasledujúce produkty: mäso, hydina, ryby v akomkoľvek spracovaní, vrátane vo forme občerstvenia, polievok a omáčok; vajcia v akejkoľvek príprave (raz denne); tuky: maslo a rastlinný olej, masť; obilniny v akomkoľvek prípravku, ale bez mlieka; chlieb, múčne výrobky v akejkoľvek forme; zelenina: zelený hrášok, tekvica; huby; kyslé jablká, brusnice, brusnice, kompóty, želé a ovocné nápoje na nich; med, cukor, cukrovinky; slabý čaj a káva (bez mlieka), šípkový vývar. Vylúčiť alebo obmedziť: údené mäso, kyslé uhorky; mlieko, fermentované mliečne výrobky: tvaroh, syr, sladké jedlá s mliekom a smotanou; mäso a tuky na varenie; výrobky na pečenie; zemiaky a zelenina, iné ako uvedené vyššie; zeleninové šaláty, vinaigrette, konzervovaná zelenina; korenie, ovocné, bobuľové a zeleninové šťavy.
Urolitiáza (Urolitiáza) je metabolické ochorenie spôsobené rôznymi endogénnymi a / alebo exogénnymi príčinami. Často je to dedičné a je určené prítomnosťou kameňa v močovom systéme pacienta. ICD je jednou z najčastejších urologických chorôb, náchylných k relapsu a často sa vyznačuje pretrvávajúcim závažným priebehom.
Incidencia ICD vo svete sa pohybuje od 0,5 do 5,3%, v Rusku je tento ukazovateľ v priemere 38,2% všetkých urologických pacientov. Ochorenie je možné diagnostikovať ako u sedemmesačného dieťaťa, tak u staršej osoby, avšak v 68% prípadov sa ICD vyvíja v produktívnom veku (20-60 rokov). Bilaterálna urolitiáza je diagnostikovaná u 15 - 30% pacientov s ICD. Existujú regióny, kde je táto choroba obzvlášť bežná a endemická. Takými regiónmi v Rusku sú: severný Kaukaz, Ural, región Volga, povodia Don a Kama. Podľa mnohých výskumníkov a Štátneho štatistického výboru Ruskej federácie dnes dochádza k nárastu výskytu urolitiázy medzi všetkými skupinami obyvateľstva.
Konkrementy sa častejšie tvoria u mužov, u žien sú častejšie závažné formy ochorenia, napríklad koralová nefrolitiáza, keď kameň zaberá takmer celý dutinový systém obličiek. V záujme spravodlivosti je potrebné poznamenať, že vďaka moderným technológiám na diagnostiku a liečbu ICD sa prevalencia koralovej nefrolitiázy v posledných rokoch výrazne znížila, pričom sa zvýšil podiel iných, miernejších foriem tejto choroby, čo je spojená s rastúcim vplyvom radu nepriaznivých vonkajších environmentálnych faktorov prostredia na telo. osobu. Zvýšenie výskytu urolitiázy je okrem iných faktorov vyvolané podmienkami moderného života: fyzická nečinnosť, ktorá vedie k narušeniu metabolizmu fosforu a vápnika, povaha výživy (množstvo bielkovín v potravinách alebo monotónna strava) . Všetky vyššie uvedené skutočnosti umožnili nazvať túto chorobu spojenú s metabolickými poruchami v tele, civilizačnou chorobou. K rozvoju ICD predurčuje aj množstvo ďalších faktorov: klimatické, geografické a bytové podmienky, profesia a dedičné genetické faktory.
Medzi príčinami vzniku obličkových kameňov môžu dominovať viac alebo menej výrazné lokálne zmeny: infekcia močových ciest, anatomické a patologické zmeny v horných močových cestách, nefroptóza a ďalšie, ktoré vedú k narušeniu normálneho odtoku moču z obličiek, ako aj metabolické a cievne poruchy v obličkách ...
V súčasnosti neexistuje jediný koncept etiopatogenézy urolitiázy. KSD je považovaná za polietiologické ochorenie spojené s komplexnými fyzikálno -chemickými procesmi, ktoré sa vyskytujú v tele ako celku a na úrovni močového systému a sú vrodené aj získané. Zároveň je v každom prípade s dôkladným a dôkladným vyšetrením pacienta a odobratím anamnézy možné identifikovať faktory, ktoré sú základom vývoja ICD. Pretože pokusy vysvetliť vývoj ICD z akéhokoľvek dôvodu boli neúspešné, v každom prípade pred predpísaním liečby je potrebné vykonať komplexné vyšetrenie, aby sa zistila príčina vývoja ochorenia u tohto pacienta.
Najdokonalejšia je etiopatogenetická schéma procesu tvorby kameňa, ktorá je všeobecne uznávaná a zahŕňa príčiny endogénneho a exogénneho pôvodu. Mechanizmus tvorby kameňov závisí od mnohých fyzikálno -chemických procesov a prechádza niekoľkými fázami, od nasýtenia a presýtenia moču soľami cez fázy enukleácie, kryštalizácie a rastu kryštálov až po získanie klinicky významných veľkostí, keď tieto procesy nie sú brzdené (alebo vo všeobecnosti chýbajú) mechanizmami inhibície rastu kryštálov ...
Pridanie infekcie moču výrazne zhoršuje priebeh ochorenia. Možno ho považovať za dôležitý dodatočný miestny faktor, ktorý vyvoláva vznik a udržanie chronického (rekurentného) priebehu KSD v dôsledku nepriaznivého účinku na moč metabolických produktov mnohých mikroorganizmov, ktoré prispievajú k jeho prudkej alkalizácii a rýchlemu tvorba kryštálov amorfných fosfátov a za prítomnosti kryštalizačného jadra - a rýchly rast kameňa ...
Najštudovanejšou endogénnou príčinou zhoršeného metabolizmu vápnika (základ väčšiny močových kameňov) je zhoršená funkcia prištítnych teliesok. Pri koralovej alebo často sa opakujúcej nefrolitiáze je teda hyperparatyreóza etiopatogenetickým faktorom najmenej v 30-40% prípadov.
Klimatické, environmentálne a potravinárske exogénne faktory (dusičnany, sírany a ďalšie zlúčeniny obsiahnuté v minerálnych hnojivách, ako aj pesticídy a prenikajúce do tela vodou a potravinami) môžu mať priamy toxický alebo nepriamy účinok na ľudské telo, čo spôsobuje metabolické poruchy v biologické prostredie ... V dôsledku toho môžu viesť k dysfunkcii nefronu a najmä jeho tubulárneho aparátu (tubulopatia), ktorý je sprevádzaný zvýšením hladiny látok tvoriacich kamene v krvnom sére a moči. Podobné zmeny sa vyskytujú u pacientov s ochoreniami gastrointestinálneho traktu alebo so zlomeninami tubulárnych kostí, predĺženou imobilizáciou atď.
Na druhej strane zvýšenie koncentrácie látok tvoriacich kamene v krvnom sére a v dôsledku toho nevyhnutné zvýšenie ich vylučovania obličkami vedie k presýteniu moču s nimi, čo sa môže prejaviť tvorbou kryštálov solí a mikrolitov, ktoré nepochybne vytvárajú priaznivé podmienky pre tvorbu močových kameňov. U mnohých ľudí je moč často presýtený kameňotvornými látkami, zatiaľ čo kamene sa v nich netvoria, to znamená, že samotný fakt presýtenia moču (kryštalúria a mikrolity v moči) stále nestačí na diagnostiku urolitiázy, pretože ktorých vývoj sú nevyhnutné ďalšie faktory. Zistilo sa, že množstvo látok ovplyvňuje koloidnú stabilitu moču, prispieva k udržaniu solí v rozpustenom stave a zabraňuje ich kryštalizácii. Medzi látky, ktoré podporujú soli moču v rozpustenom stave a zabraňujú ich zrážaniu, patria: kyselina gipurová, xantín, chlorid sodný, citráty, horčík, anorganický pyrofosfát, anorganické ióny zinku, mangánu, kobaltu atď. Aj v malých koncentráciách tieto látky inhibujú kryštalizáciu , zároveň u drvivej väčšiny pacientov s ICD chýbajú alebo sú obsiahnuté v nedostatočne malom množstve. Ak teda ióny horčíka za normálnych podmienok viažu až 40% kyseliny šťaveľovej v moči, potom sa ich nedostatok prejavuje tvorbou kryštálov oxalátu vápenatého.
Inými slovami, metastabilný stav soli v nasýtenom roztoku je možné ľahko narušiť, a ak sú prítomné aj miestne faktory, kryštály a mikrolity rastú v dôsledku ukladania nových a nových solí na ne, ako na jadro, čo zase vedie k vzniku priamo kameňa a ICD.
Jedným z hlavných faktorov, ktoré udržujú metabolický stav väčšiny solí v rovnováhe, ktorý je možné úspešne ovplyvniť, je koncentrácia vodíkových iónov vyjadrená v hodnotách pH moču a bežne 5,6 - 6,0.
V súčasnosti je mineralogická klasifikácia močových kameňov akceptovaná na celom svete. 70-80% močových kameňov sú anorganické zlúčeniny vápnika: oxaláty (wedelit, wevelite); fosfáty (vitlockit, brushit, apatit, karbonatapatit, hydroxyapatit), uhličitan vápenatý. Horčíkové kamene sa vyskytujú v 5-10% prípadov (newberit, struvit, monohydrát fosforečnanu horečnatého a amónneho) a často sú spojené s infekciami moču. Kamene s kyselinou močovou predstavujú až 10-15% všetkých močových kameňov (urát amónny, urát sodný, dihydrát kyseliny močovej) a čím je pacient starší, tým častejšie má kamene v kyseline močovej. Menej často ako ostatné sa nachádzajú proteínové kamene - 0,4 - 0,6% prípadov (cystín, xantín atď.), Čo naznačuje porušenie výmeny zodpovedajúcich aminokyselín v tele pacienta. V čistej forme sú však kamene zistené nie viac ako v 40% prípadov. V ostatných prípadoch sa v moči vytvárajú zmiešané (polyminerálne) kamene (v rôznych verziách) a tvorba kameňov je charakterizovaná paralelnými metabolickými a často infekčnými procesmi.
Diagnóza nefrourethrolitiázy je založená na sťažnostiach pacienta a anamnéze ochorenia. Najvýraznejšia (paroxysmálna, neriešiteľná obličková kolika) sa prejavuje ochorením s malými (až 1,0 cm) konkrementmi obličiek a močovodov, zatiaľ čo koraly a veľké kamene po dlhú dobu (niekedy až do úplnej smrti obličky) môžu byť asymptomatický. Ultrazvukové a röntgenové vyšetrenie v takmer 100% prípadov umožňuje diagnostikovať kamene v močovom trakte. Na základe analýzy údajov získaných počas vyšetrenia sa vyvinie terapeutická taktika, ktorá musí byť prísne individuálna, to znamená zvolená s prihliadnutím na klinický priebeh ochorenia.
Priebeh ICD je mimoriadne rôznorodý. U niektorých pacientov má táto choroba povahu nepríjemnej jednotlivej epizódy, ale ICD často prebieha vytrvalo, s častými relapsmi alebo má zdĺhavý, chronický priebeh. Pri absencii dispenzárneho pozorovania a liečby môže choroba viesť k smrti obličiek, pyonefróze, chronickému zlyhaniu obličiek, invalidite a dokonca k smrti pacienta. Vysoká prevalencia ochorenia a možnosť vážnych, život ohrozujúcich komplikácií pacientov naznačujú dôležitosť tohto problému z hľadiska jeho včasnej diagnostiky a liečby.
Účinnosť liečby založenej na biochemických štúdiách krvi a moču pacientov, žiadny klinický lekár nemá žiadne pochybnosti. 10-ročná štúdia teda ukázala, že relaps choroby (po odstránení kameňa) u pacientov, ktorí nedostali adekvátnu liečbu a zostali bez pozorovania, je uvedený v 78,5% prípadov, zatiaľ čo u tých, ktorí dostali anti- relapsu, frekvencia relapsov ochorenia bola u 3 -krát menšia (21,5%). Starostlivé klinické pozorovanie a vyšetrenie pacientov dlhší čas po tom, ako kamene samy prešli alebo boli rôznymi spôsobmi odstránené, umožnilo zistiť, že hlavným faktorom recidívy choroby sú výrazné metabolické poruchy v infekcia tela a močových ciest pacienta.
Znalosť chemickej štruktúry odstránených kameňov je mimoriadne potrebná nielen z hľadiska vývoja konzervatívnej liečby proti relapsu, ale aj z hľadiska výberu rôznych moderných metód ich odstraňovania.
Vyšetrenie a následná liečba pacientov by sa preto mala vykonávať v súlade s prísne definovaným algoritmom. Lekár by sa nemal obmedzovať iba na odstraňovanie kameňa tak či onak (ESWL, endochirurgia, otvorená chirurgia), povinné sú aj opatrenia na prevenciu (metafylaxiu) recidívy choroby. Bohužiaľ, väčšina pacientov a niektorí lekári stále nechápu, že chirurgické metódy na odstraňovanie kameňov nie sú metódami liečby KSD a samy o sebe sú plné ďalších komplikujúcich faktorov, ktoré môžu zhoršiť priebeh ochorenia.
V posledných desaťročiach sa dosiahol významný pokrok v liečbe urolitiázy. Lekári sa naučili ničiť a odstraňovať kamene všetkých typov bez ohľadu na ich veľkosť a chemické zloženie bez použitia chirurgických rezov. Zavedenie extrakorporálnej litotrypsie šokovou vlnou (ESWL) do urologickej praxe umožnilo výrazne zvýšiť účinnosť odstraňovania kameňov u väčšiny pacientov s urolitiázou a minimalizovať počet komplikácií v porovnaní s otvorenou chirurgickou metódou. SWL je nepochybne menej invazívny. Vďaka svojej relatívnej jednoduchosti sa ESWL stal rozšíreným v mnohých krajinách sveta, s jeho pomocou je možné zbaviť sa kameňov obličiek a močovodu až u 80% pacientov. Dokonca aj tí pacienti, ktorým v dôsledku sprievodných chorôb (srdcový infarkt, mŕtvica, ischemická choroba srdca a podobne) odmietli chirurgický zákrok, sa dnes môžu zbaviť obličkových kameňov a močovodov. Najmenší pacient, ktorý bol úspešne použitý so SWL, mal 9 mesiacov. Vďaka použitiu DLT bolo prvýkrát možné odstraňovať kamene ambulantne. V súčasnosti je až 40% pacientov s KSD liečených ambulantne. Obdobia hospitalizácie a zotavenia po SWL sú kratšie ako po rôznych otvorených operáciách; frekvencia a závažnosť pooperačných komplikácií a pooperačná úmrtnosť sa výrazne znížila. Táto metóda má však určité kontraindikácie: poruchy systému zrážania krvi, akútne sprievodné ochorenia, zápalové procesy v obličkách a organické zmeny v horných močových cestách a výrazné zníženie funkcie obličiek. Preto konečné rozhodnutie o možnosti použitia SWL môžu urobiť iba špecialisti z urologických kliník zaoberajúcich sa liečbou ICD.
Treba však poznamenať, že v dôsledku SWL, na rozdiel od iných metód, kameň úplne nevychádza a zničené fragmenty odchádzajú samy, v zriedkavých prípadoch je tento proces komplikovaný upchatím močovodu, obličkovou kolikou a akútna pyelonefritída. To všetko vyžaduje povinné monitorovanie pacientov v poliklinike. Perkutánne a transuretrálne endoskopické odstránenie kameňov z obličiek a močovodov možno považovať za metódy „miernej traumy“. Nie sú o nič menej účinné ako SWL a okrem jednorazového odstránenia kameňa môžu v niektorých prípadoch odstrániť príčinu tvorby kameňa (striktúra močovodu). Otvorená operácia tejto choroby zďaleka nestratila svoj klinický význam a používa sa vtedy, keď je potrebné súčasne vykonať rekonštrukciu močových ciest, ako aj v najťažšej forme ICD, ako je koralová nefrolitiáza. Všetky tri metódy sa často navzájom dopĺňajú, a preto nákup samotného litotryptora nestačí na začatie liečby pacientov s ICD, pokiaľ sa na klinike nepoužívajú ďalšie dve metódy, ktoré sú stanovené v regulačných dokumentoch ministerstva zdravotníctva Ruská federácia
ICD by sa malo považovať predovšetkým za chirurgické ochorenie, pretože na to, aby sa pacienti zbavili kameňov, je často potrebné uchýliť sa k jednej alebo druhej chirurgickej metóde ich odstránenia. Výnimkou sú kamene pozostávajúce zo solí kyseliny močovej - urátov, ktoré je možné úspešne rozpustiť v zmesi citrátov (uralit U, blemaren atď.). Terapia citrátovými zmesami počas 2 - 3 mesiacov často vedie k úplnému rozpusteniu takýchto kameňov. Vo vzťahu k kameňom iného zloženia je terapia rozpúšťajúca kamene neúčinná a liečba je symptomatická až do ich rýchleho odstránenia. Lieková terapia pre ICD sa používa v symptomatickej terapii - pred odstraňovaním kameňov - alebo terapii vylučujúcej kameň - s ich malou veľkosťou (až 0,5 cm), keď sa môžu samy odsťahovať.
Odstránenie kameňa alebo jeho nezávislý výtok z močových ciest nevylučuje možnosť relapsu tejto choroby, pretože hlavné procesy vedúce k tvorbe kameňov sa spravidla nevylučujú. Účinnosť liečby KSD ako celku preto do značnej miery závisí od účinnosti komplexnej liečby pacienta v ambulantnom štádiu, ktoré je doteraz najslabším článkom.
V tejto fáze, ak existujú indikácie na liečbu, by mali byť zapojení dietológovia, endokrinológovia, nefrológovia atď.
Komplex terapeutických opatrení zameraných na nápravu metabolických porúch kamenotvorných látok v tele zahŕňa: diétnu terapiu, udržiavanie adekvátnej vodnej rovnováhy, antibakteriálnu terapiu, bylinnú medicínu, fyzioterapiu a balneologické procedúry, fyzioterapeutické cvičenia, kúpeľnú liečbu.
Diétna terapia závisí predovšetkým od zloženia odstránených kameňov a zistených metabolických porúch. Môžeme však odporučiť niektoré všeobecné zásady dodržiavania diéty a vodnej bilancie: maximálne obmedzenie celkového množstva potravín s ich rozmanitosťou, obmedzenie konzumácie potravín bohatých na látky tvoriace kameň, používanie tekutín v množstve, ktoré umožňuje udržiavanie denného množstva moču od 1,5 do 2,5 litra. Časť tekutiny je možné odobrať vo forme ovocných nápojov z brusníc alebo brusníc, minerálnej vody.
Pred vymenovaním profylaktickej liečby je potrebné vykonať vyšetrenie na stanovenie funkčného stavu obličiek, pečene, koncentrácie v sére a denného vylučovania kameňovotvorných látok obličkami a mikrobiologického stavu močového systému. Monitorovanie účinnosti liečby v prvom roku pozorovania sa vykonáva 1 krát za 3 mesiace a pozostáva z vykonania ultrazvuku obličiek, biochemickej analýzy krvi a moču z hľadiska funkčného stavu obličiek a stavu metabolizmu tvorby kameňa. látky. V prítomnosti infekčného a zápalového procesu v močovom systéme sa mikrobiologická analýza moču vykonáva raz za 3 mesiace na stanovenie citlivosti mikroflóry na antibakteriálne lieky. Následne sa komplexná kontrola vykonáva raz za 6 mesiacov.
Pri výbere lieku pre pacienta s ICD musí lekár odpovedať na nasledujúce otázky:
1. Má pacient komorbidity, ktoré môžu ovplyvniť výber liekov na ICD? 2. Aký je funkčný stav obličiek, pečene a ďalších orgánov, ktoré môžu ovplyvniť výber terapie? 3. Aký je možný účinok liekov predpísaných pacientovi na priebeh ICD? 4. Aký je pomer nákladov a účinnosti pre vybraný liek?
V priebehu liečby je tiež povinné raz za 3 mesiace v 1. roku pozorovania a následne - raz za šesť mesiacov skontrolujte:
- Dodržiava pacient diétu a cvičebný režim odporúčaný pre ICD;
- či sú lieky, ktoré užívate, účinné;
- či pacient užíva lieky v adekvátnych (cielených) dávkach;
- aké sú vedľajšie účinky predpísaných liekov.
Ak pacient odmietne predpísanú liečbu, zistí sa dôvod.
Lieková terapia KSD je zameraná na prevenciu recidívy kameňa; prevencia recidívy a rastu zubného kameňa; liečba (litolýza).
Lieková terapia (liečba) je predpísaná pre nasledujúce stavy: po otvorenej operácii; po SWL; po nefrolitholapaxii; po inštrumentálnom odstránení kameňa; po spontánnom prechode kalkulu; v prípade „náhodného“ zistenia obličkového kameňa.
Farmakoterapia zameraná na nápravu metabolických porúch je predpísaná podľa indikácií založených na údajoch z vyšetrení pacienta. Počet liečebných kurzov počas roka je stanovený individuálne, pod lekárskym a laboratórnym dohľadom.
Medzi lieky, ktoré sa používajú vo všetkých formách KSD, patria: angioprotektory, protidoštičkové látky, protizápalové, antibakteriálne, antiazotemické, diuretické, činidlá hasiace kamene a bylinné prípravky, analgetiká, spazmolytiká.
Podmienky na vykonanie liekovej korekcie metabolických porúch môžu byť nasledujúce.
- Endogénny klírens kreatinínu v normálnych medziach; testy funkcie pečene sú v normálnych medziach.
- Klírens endogénneho kreatinínu je znížený: dipyridamol, 1 tabuľka. 3 krát denne mesiac alebo pentoxifylín, 1 tabuľka. 3 krát denne - 1 mesiac.
- Klírens endogénneho kreatinínu sa zníži, koncentrácia močoviny a / alebo kreatinínu v krvi sa zvýši: dipyridamol, 1 tabuľka. 3 krát denne - 1 mesiac alebo pentoxifylín, 1 tab. 3 krát denne - 1 mesiac, Lespenephril 1 dec. lyžica 3 krát denne - 1 mesiac.
Trvanie liečby je možné individuálne nastaviť v súlade s indikáciami.
Ak biochemické vyšetrenie pacienta odhalí triádu znakov: hyperkalcémiu, hypofosfatémiu a hyperkalciúriu, potom je indikované endokrinologické vyšetrenie na hyperparatyreózu. Pri absencii tohto komplexu metabolických porúch, ak existuje bilaterálna forma urolitiázy alebo rýchlo sa opakujúca tvorba kameňov (v priebehu niekoľkých mesiacov), je pacientovi tiež ukázané stanovenie sérovej koncentrácie ionizovaného vápnika, Howardov test a vyšetrenie prištítnych teliesok. žľazy pomocou ultrazvuku. S pozitívnym Howardovým testom a detekciou hyperplázie prištítnych teliesok sa vykonáva chirurgická liečba s cieľom ich detekcie a odstránenia. V prípade infekčno-zápalového procesu v močovom systéme je antibakteriálna liečba predpísaná po určení výsledkov kultivácie moču, antibiotík a endogénneho klírensu kreatinínu. Fytoterapia je indikovaná na infekčný a zápalový proces v močovom systéme u pacientov s ICD počas a po liečbe antibakteriálnymi chemoterapeutickými liekmi a pri absencii citlivosti mikroflóry na ne. V priebehu bylinnej medicíny sa používajú bylinky, ktoré majú diuretický a protizápalový účinok: trvanie liečby od 1 do 3 mesiacov je stanovené individuálne (účinnosť liečby je 60 - 70%). Kritérium účinnosti: zvýšenie objemu moču, zníženie leukocytúrie.
Na opravu porušení metabolizmu purínov a urátových kameňov sa používajú nasledujúce skupiny liekov: inhibítory xantínoxidázy - 1 mesiac (účinnosť 92%); urikuretiká - 1 - 3 mesiace; zmesi citrátov - 1 - 6 mesiacov. Denný príjem tekutín s touto formou ICD je žiaduci v množstve najmenej 2 - 2,5 litra. Diétna terapia spočíva v obmedzení príjmu vyprážaného a údeného mäsa, mäsových vývarov, drobov, strukovín, kávy, čokolády, alkoholu, okrem ostrých jedál. Kritérium účinnosti liečby: zníženie alebo normalizácia sérovej koncentrácie a / alebo denné renálne vylučovanie kyseliny močovej.
Na hyperurikúriu sa používajú inhibítory xantínoxidázy - 1 liečebný cyklus do mesiaca (80% účinnosť) alebo zmesi urikuretík + citrátu: 1 liečebný cyklus - od 1 do 3 mesiacov (90% účinnosť). Kritérium účinnosti: zníženie sérovej koncentrácie kyseliny močovej, zvýšenie pH moču na 6,2 - 6,8 (alkalizácia moču). Pri použití citrátových zmesí je predpísaný 1 liečebný cyklus počas 1 až 3 mesiacov (účinnosť 96%). Kritérium účinnosti: zvýšenie pH moču na 6,2-6,8 (alkalizácia moču).
Pri hodnotách pH moču pod 5,8, kryštalúrii kyseliny močovej alebo urátov, citrátových zmesí sa predpisuje pod kontrolou všeobecnej analýzy moču: trvanie kurzu (1 až 6 mesiacov) sa stanoví individuálne (100% účinnosť). Kritérium účinnosti: zvýšenie pH moču až na 6,2 - 6,8 (alkalizácia moču). Na účely litolýzy obličkových kameňov s kyselinou močovou sa predpisujú zmesi citrátov na 1 - 3 - 6 mesiacov (účinnosť 83 - 99%) alebo urikuretiká v kombinácii so zmesami citrátov na 1 - 3 mesiace (účinnosť 83 - 99%). Kritérium účinnosti: čiastočná alebo úplná litolýza.
Na korekciu porúch metabolizmu kyseliny šťaveľovej a kameňov oxalátu vápenatého sa používajú tieto skupiny liečiv: vitamíny B, tiazidy, difosfonáty, oxid horečnatý, zmesi citrátov. Denný príjem tekutín je najmenej 2 - 2,5 litra. Diéta obmedzuje používanie mlieka, syrov, čokolády, šťaveľa, šalátu, čiernych ríbezlí, jahôd, silného čaju a kakaa. Pri hyperoxalúrii a kryštalúrii oxalátov je vitamín B6 predpísaný v množstve 0,02 g 3 -krát denne perorálne po dobu jedného mesiaca (účinnosť 86%); oxid horečnatý 0,3 g 3 krát denne po dobu jedného mesiaca (účinnosť 82%). Kritérium účinnosti: zníženie alebo normalizácia denného vylučovania oxalátov obličkami.
Pri hyperkalciúrii sú predpísané tiazidy, priebeh liečby je 1 mesiac (100% účinnosť) alebo difosfonáty (xidiphon), priebeh liečby je 1 mesiac (60% účinnosť). Kritérium účinnosti: zníženie alebo normalizácia denného vylučovania celkového vápnika, zníženie stupňa kryštalúrie oxalátu.
Na korekciu metabolických porúch v kameňoch fosforečnanu vápenatého sa používajú nasledujúce skupiny liečiv povinného rozsahu: difosfonáty, diuretiká, antiazotemické, protizápalové, kamene hasiace činidlá a bylinné prípravky, prostriedky na úpravu rovnováhy kyselín.
Denný príjem tekutín na urolitiázu fosforečnanu vápenatého by mal byť najmenej 2 - 2,5 litra. Diéta obmedzuje používanie mlieka, syrov, rybích výrobkov. Ak súčasne dôjde k hyperkalciúrii, použijú sa difosfonáty, priebeh liečby je 1 mesiac (účinnosť 45 - 50%). Kritérium účinnosti: zníženie stupňa kryštalúrie fosfátov. Pri fosfátovej kryštalúrii sú účinné diuretiká a protizápalové lieky, ako aj bylinné prípravky, priebeh liečby je 1 - 3 mesiace (účinnosť - 40 - 45%). Kritérium účinnosti: zníženie stupňa kryštalúrie fosfátov.
Aby sa metabolické poruchy napravili pomocou cystínových kameňov, denný príjem tekutín by mal byť najmenej 3 litre. Používajú sa citrátové zmesi, priebeh liečby je 1 - 6 mesiacov (účinnosť - 60%). Kritériom účinnosti je pokles cystínovej kryštalúrie.
Liečba sanatória je indikovaná pre ICD tak v neprítomnosti kameňa (po jeho odstránení alebo nezávislom vybití), ako aj v prítomnosti kameňa. Je to prípustné v prítomnosti malých obličkových kameňov, ak ich veľkosť a tvar, ako aj stav horných močových ciest umožňujú dúfať v ich nezávislé vypúšťanie pod vplyvom diuretického pôsobenia minerálnych vôd.
U pacientov s urolitiázou kyseliny močovej a šťavelanu vápenatého s kyslou reakciou moču je liečba minerálnymi vodami indikovaná v strediskách: Zheleznovodsk (Slavyanovskaya, Smirnovskaya), Essentuki (č. 4, 17), Pyatigorsk atď. S mierne mineralizovanou zásaditou látkou minerálne vody. Pri urolitiáze oxalátu vápenatého je liečba indikovaná aj v letovisku Truskavets (Naftusya), kde je minerálna voda slabo kyslá a málo mineralizovaná. Pri urolitiáze fosforečnanu vápenatého, spôsobenej porušením metabolizmu fosforu a vápnika a spravidla zásaditou reakciou moču, sa zobrazujú nasledujúce strediská: Pyatigorsk, Kislovodsk, Truskavets atď., Kde je minerálna voda slabo kyslá. S cystínovými kameňmi sú zobrazené tieto strediská: Zheleznovodsk, Essentuki, Pyatigorsk. Liečba vo vyššie uvedených strediskách je možná kedykoľvek počas roka. Príjem podobných balených minerálnych vôd nenahrádza pobyt v rezorte. Na terapeutické a profylaktické účely sa tieto vody môžu piť maximálne 0,5 litra denne pod prísnou laboratórnou kontrolou metabolických parametrov látok tvoriacich kameň.
Kontraindikáciami kúpeľnej liečby sú: akútne zápalové ochorenia genitourinárneho systému (pyelonefritída, cystitída, prostatitída, epididymitída atď.); chronické ochorenie obličiek s ťažkým zlyhaním obličiek; urolitiáza v prítomnosti kameňov vyžadujúcich chirurgické odstránenie; hydronefróza; pyonefróza; tuberkulóza genitourinárneho systému a akýchkoľvek systémov a orgánov; makrohematúria akéhokoľvek pôvodu; ochorenia prejavujúce sa ťažkým močením (benígna hyperplázia prostaty, striktúra močovej trubice).
V prítomnosti súbežnej pyelonefritídy sa musí liečiť. Treba poznamenať, že iba vtedy, keď je kameň odstránený z obličiek a horných močových ciest tak či onak, vytvoria sa potrebné podmienky na úplné odstránenie infekcie moču. Na tento účel je predpísaná antibakteriálna terapia, ktorú je vhodné vykonávať podľa výsledkov kultúr moču pre flóru, stupňa bakteriúrie a citlivosti na antibakteriálne lieky na pozadí liekov, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu (pentoxifylín), protidoštičkových látok (curantil, persantin), antagonisty vápnika (verapamil atď.).
Žiadny spôsob liečenia KSD teda nemožno zvažovať izolovane od ostatných a liečba takýchto pacientov by mala byť iba komplexná. Po odstránení kameňa potrebujú pacienti dispenzárne pozorovanie a konzultáciu s urológom po dobu 5 rokov, pretože tento faktor výrazne ovplyvňuje dlhodobé výsledky liečby. Súčasne je im predpísaná konzervatívna terapia zameraná na odstránenie infekcie a nápravu metabolických porúch na základe laboratórnych údajov, ktorá by sa mala vykonávať najmenej raz za 6 mesiacov. Včasné odoslanie pacienta na konzultáciu na kliniku špecializujúcu sa na liečbu pacientov s ICD umožní vyhnúť sa pokročilým formám ICD a získať chýbajúce informácie o taktike ďalšej liečby.
N. K. Dzeranov, doktor lekárskych vied, Urologický výskumný ústav, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva
Perkutánna nefrolitholapaxia
Perkutánna nefrolitholapaxia (PNL) bude vždy zaujímať svoje miesto v liečbe urolitiázy. S neustálym vývojom optiky a techniky fragmentácie kameňov zostáva PNL účinnou metódou s najmenšími komplikáciami jeho použitia. Podľa dlhoročných skúseností sú indikácie pre PNL nasledovné: kontraindikácie alebo neúčinnosť SWL, koralové kamene, veľké alebo malé veľkosti a hmotnosti, kamene pri cystitíde, abnormálne obličkové alebo anatomické vlastnosti pacienta, transplantovaná oblička.
PNL je najefektívnejšia metóda intervencie. Cystínové kamene sú tvrdé a mäkké. Mäkké kamene sú odolnejšie voči terapii rázovými vlnami. Predpokladalo sa, že v prítomnosti cystínových koralových kameňov bude stačiť kamene fragmentovať a liečiť liekmi. Táto liečba je však pre opakujúce sa kamene neúčinná. Na dosiahnutie optimálnych výsledkov by títo pacienti mali podstúpiť PNL.
(Liečba perkutánnej nefrolitiázy Segura JV // Digital Urology Journal).
Ochorenie môže byť asymptomatické, prejavuje sa bolesťami rôznej intenzity v bedrovej oblasti alebo obličkovou kolikou.
Epidemiológia
Urolitiáza (Urolitiáza, nefrolitiáza) je rozšírená a v mnohých krajinách sveta existuje tendencia k zvýšeniu výskytu. V našej krajine a krajinách SNŠ existujú oblasti, kde sa táto choroba vyskytuje obzvlášť často a je endemická: Ural, región Volga, povodia Don a Kama, niektoré ázijské republiky, Zakaukazsko. Medzi zahraničnými regiónmi je endemická Malá Ázia, južné a východné oblasti Ázie, severná Austrália, severovýchodná Afrika, južné oblasti Severnej Ameriky a východné a západné pobrežie Južnej Ameriky. V Európe je ICD rozšírený v škandinávskych krajinách, Anglicku, Holandsku, juhovýchodnom Francúzsku, južnom Španielsku, Taliansku, južných oblastiach Nemecka a Rakúska, Maďarska, v celej juhovýchodnej Európe.
Medzi urologickými ochoreniami je nefrolitiáza na druhom mieste vo frekvencii výskytu po infekciách močových ciest (UTI). ICD je možné prvýkrát zistiť v každom veku, najčastejšie v produktívnom veku (30-55 rokov).
Klasifikácia
V súčasnosti sa ich mineralogické názvy používajú v názvosloví močových kameňov. Pomocou vysoko presných metód-infračervenej spektrofotometrie, röntgenovej difrakcie, skenovacej mikroskopie sa stanoví 44 ich chemických odrôd.
Napriek veľkým rozdielom v detekovaných zložkách močových kameňov sú podľa ich chemického zloženia všetky kombinované do troch skupín, ktoré odrážajú hlavnú modernú klasifikáciu ICD:
... kamene z kyseliny močovej;
... kamene šťavelanu vápenatého;
... fosfátové kamene.
Často hlásené o 4. skupine - infikované kamene. Avšak vzhľadom na skutočnosť, že 96% fosfátových kameňov je spojených s infekciou moču a kamene kyseliny močovej a šťavelanu vápenatého sú vo väčšine prípadov aseptické, v lekárskej praxi sa odporúča riadiť sa tromi vyššie uvedenými formami ICD.
11 chemických typov kameňov má praktický lekársky význam (tabuľka 1).
Kamene pozostávajúce z oxalátu vápenatého a uhličitanu vápenatého, ako aj z fosfátových kameňov sú súčasne anorganické a kamene z kyseliny močovej, cystínu a xantínu sú organické.
Frekvencia výskytu rôznych typov kameňov sa veľmi líši, čo súvisí s územnými charakteristikami:
... podiel kameňov z kyseliny močovej sa pohybuje od 2,3 do 44%;
... oxalátové a zmiešané kamene s vápenato-oxalátovou zložkou sa vyskytujú v 50-70% prípadov;
... kamene z fosforečnanu vápenatého sa nachádzajú v 0,3-18,9% prípadov.
V Moskve sú najbežnejšími kameňmi monohydrát šťavelanu vápenatého (wevelit), uhličitan apatit, dihydrát šťavelanu vápenatého (wedelit), struvit a bezvodá kyselina močová.
Existuje aj klasifikácia močových kameňov na základe ich lokalizácie, avšak pre etiopatogenetickú farmakoterapiu je dôležité iba chemické zloženie kameňa.
Etiológia a patogenéza
V súčasnosti neexistuje jednotná teória etiopatogenézy urolitiázy. KSD je multifaktoriálna choroba so zložitými, rozmanitými mechanizmami vývoja a rôznymi chemickými formami.
Tvorba močových kameňov je založená na nasledujúcich metabolických poruchách: hyperurikémia, hyperurikúria, hyperoxalúria, hyperkalciúria, hyperfosfatúria, zmeny kyslosti moču. Pri výskyte týchto metabolických zmien niektorí autori uprednostňujú účinky vonkajšieho prostredia, iní - pred endogénnymi príčinami, aj keď sa ich interakcia často pozoruje.
Exogénnymi príčinami nefrolitiázy sú:
... podnebie,
... geologická štruktúra pôdy,
... chemické zloženie vody a flóry,
... strava a pitný režim,
... životných a pracovných podmienok.
Napriek tomu, že prvé tri z vyššie uvedených bodov sú najkontroverznejšie, považujú sa za možné prepojenia etiopatogenézy choroby.
Režimy jedla a pitia obyvateľstva - celkový obsah kalórií v potravinách, zneužívanie živočíšnych bielkovín, soli, potraviny obsahujúce veľké množstvo kyselín vápnika, kyseliny šťaveľovej a askorbovej a nedostatok vitamínov skupín A a B v tele významnú úlohu vo vývoji MCD.
Endogénne etiologické faktory môžu mať veľmi odlišný charakter. Na pozadí UTI môžu vytvorené cudzie telesá (fibrín, zrazeniny, bunkový detritus atď.) Slúžiť ako kryštalizačné centrá. V posledných rokoch je obzvlášť dôležitá intracelulárna infekcia produkujúca ureázu.
Niektoré metabolické poruchy (hyperparatyreóza, dna, nedostatok, absencia alebo hyperaktivita radu enzýmov) zohrávajú v patogenéze KSD nepochybnú úlohu.
Existuje vzťah medzi tvorbou kameňov a ťažkou traumou alebo ochorením spojeným s predĺženou imobilizáciou.
Choroby tráviaceho traktu, pečene a žlčových ciest majú určitý význam.
Mnoho autorov preukázalo existenciu dedičnej predispozície na KSD a stanovilo antigény HLA, ktorých prítomnosť alebo neprítomnosť prispieva k nástupu tejto choroby a do určitej miery určuje povahu jej priebehu.
V patogenéze nefrolitiázy zohrávajú určitú úlohu faktory ako pohlavie a vek. Mimochodom, muži ochorejú 3 krát častejšie ako ženy.
Spolu so všeobecnými príčinami endogénnej a exogénnej povahy pri tvorbe močových kameňov majú absolútny význam organické zmeny v močových cestách (anomálie vývoja, ďalšie cievy), ktoré spôsobujú porušenie ich funkcie.
Klinický obraz
Najcharakteristickejším príznakom ICD je bolesť v bedrovej oblasti, najmä paroxysmálna bolesť (obličková kolika). Nemenej často pozorovaná hematúria (mikro- a makrohematúria), pyúria, dyzúria, spontánny prechod kameňa; obštrukčná anúria je extrémne zriedkavá (s jednou obličkou a obojstrannými ureterálnymi kameňmi). U detí nie je žiadny z týchto symptómov pre ICD typický.
Liečba
Liečba pacientov s ICD môže byť konzervatívna aj operatívna.
Druhy chirurgickej liečby:
... otvorená chirurgia (pyelolitotómia, ureterolitotómia atď.);
... mimotelová litotrypsia šokovou vlnou;
... perkutánna nefrolitholapaxia;
... transuretrálne endoskopické operácie.
Ak sa zistí hyperfunkcia a hyperplázia prištítnych teliesok, pacientovi sa ukáže ich chirurgické odstránenie.
Konzervatívna terapia ICD zahŕňa:
... farmakoterapia,
... diétna terapia,
... fyzioterapia,
... Kúpeľná liečba.
Farmakoterapia
Terapia „vyvrhnutím kameňa“ je indikovaná u malých nekomplikovaných močovodových kameňov, ktoré sa môžu uvoľniť samy, ako aj po mimotelovej litotripsii. Spravidla obsahuje spazmolytiká, nesteroidné protizápalové lieky, fytopreparáty.
Vymenovanie antibakteriálnych liekov, berúc do úvahy údaje o bakteriologickom vyšetrení moču a klírens endogénneho kreatinínu, je uvedené v prípade UTI.
Etiopatogenetická terapia môže byť zameraná na prevenciu opakovania tvorby kameňov a rastu zubného kameňa, ako aj na rozpúšťanie kameňov (litolýza).
V prípade narušenia metabolizmu purínov (hyperurikémia, hyperurikúria) a aby sa zabránilo tvorbe kameňov z kyseliny močovej, je alopurinol 100 mg predpísaný 4 -krát denne počas 1 mesiaca. Alopurinol, ktorý inhibuje xantínoxidázu, bráni prechodu hypoxantínu na xantín a tvorbe kyseliny močovej z neho, znižuje koncentráciu kyseliny močovej a jej solí v telesných tekutinách, pomáha rozpúšťať existujúce usadeniny urátov a zabraňuje ich tvorbe v tkanivách a obličkách .
Na litolýzu kameňov z kyseliny močovej sa používa blemaren, ktorý podporuje alkalizáciu moču a rozpúšťanie kryštálov kyseliny močovej. Dávka liečiva sa vyberá individuálne, aby sa dosiahlo rozmedzie pH moču 6,2-7,0.
Na oxalát vápenatý a fosforečnan vápenatý sa používajú pyridoxín, horčíkové prípravky, hydrochlorotiazid (znižuje závažnosť hyperkalciúrie) a kyselina etidrónová (Xidiphon).
Xidiphon je inhibítor osteoklastickej kostnej resorpcie. Liek bráni uvoľňovaniu ionizovaného vápnika z kostí, abnormálnej kalcifikácii mäkkých tkanív, tvorbe kryštálov, rastu a agregácii kryštálov oxalátu vápenatého a fosforečnanu vápenatého v moči. Udržiavaním Ca2 + v rozpustenom stave znižuje možnosť tvorby nerozpustných zlúčenín Ca2 + s oxalátmi, mukopolysacharidmi a fosfátmi, čím zabraňuje opakovaniu tvorby kameňov. Ksidiphon je vnútorne predpisovaný vo forme 2% roztoku, ktorý sa získa pridaním 9 dielov destilovanej alebo prevarenej vody k 1 dielu 20% roztoku. Liečivo sa užíva 15 ml 3 krát denne 30 minút pred jedlom. Počiatočný priebeh liečby je 14 dní. S kryštalúriou a prítomnosťou kameňov v obličkách sa uskutočňuje 5-6 kurzov s 3-týždňovými prestávkami počas 1-2 rokov. Aby sa zabránilo tvorbe kameňov, terapia Xidiphonom pokračuje 2-6 mesiacov.
Navyše s kameňmi z fosforečnanu vápenatého sa na okyslenie moču používa kyselina boritá alebo metionín.
Diétna terapia
Diéta pacientov s ICD zahŕňa:
... piť najmenej 2 litre tekutiny denne;
... v závislosti od zistených metabolických porúch a chemického zloženia kameňa sa odporúča obmedziť príjem živočíšnych bielkovín, kuchynskej soli, potravín obsahujúcich veľké množstvo vápnika, purínových zásad, kyseliny šťaveľovej;
... konzumácia jedla bohatého na vlákninu má pozitívny vplyv na stav metabolizmu.
Fyzioterapia
Ako súčasť komplexnej konzervatívnej liečby pacientov s ICD sa používajú rôzne fyzioterapeutické metódy (ampulárna terapia, laserová magnetoterapia, ultrazvuková terapia) zamerané na urýchlenie vypúšťania kameňa z močovodu a na liečbu súbežnej pyelonefritídy.
Kúpeľná liečba
Liečba sanatória je indikovaná pre ICD tak v neprítomnosti kameňa (po jeho odstránení alebo nezávislom vybití), ako aj v prítomnosti zubného kameňa. Je účinný pri obličkových kameňoch, ktorých veľkosť a tvar, ako aj stav horných močových ciest umožňujú dúfať v ich nezávislý prechod pod vplyvom diuretického pôsobenia minerálnych vôd.
Pacienti s urolitiázou kyseliny močovej a šťavelanu vápenatého sú indikovaní na liečbu v strediskách s nízko mineralizovanými alkalickými minerálnymi vodami, ako je Zheleznovodsk (Slavyanovskaya, Smirnovskaya); Essentuki (Essentuki č. 4, 17); Pyatigorsk, Kislovodsk (Narzan). Pri urolitiáze oxalátu vápenatého je možné liečbu indikovať aj v letovisku Truskavets (Naftusya), kde je minerálna voda slabo kyslá a málo mineralizovaná.
Liečba v strediskách je možná kedykoľvek počas roka. Používanie podobných balených minerálnych vôd nenahrádza pobyt v rezorte.
Príjem vyššie uvedených minerálnych vôd na terapeutické a profylaktické účely je možný v množstve najviac 0,5 l / deň pod prísnou laboratórnou kontrolou ukazovateľov metabolizmu látok tvoriacich kameň.
Literatúra
1. Agafonov N.V. Odôvodnenie diétnej prevencie recidívy urolitiázy: Abstrakt práce Kandidáta lekárskych vied. - Dnepropetrovsk, 1987- 204 C.
2. Adam Y.D. Primárna hyperparatyreóza ako príčina recidívy tvorby kameňov po mimotelovej litotripsii: Abstrakt kandidáta lekárskych vied. - S-Pb., 1995- 16 C.
3. Aleksandrov V.P. Etiológia a patogenéza urolitiázy (klinické, biochemické a imunogenetické aspekty): doktor lekárskych vied, Leningrad, 1988, 452 s.
4. Aleksandrov V.P., Tiktinskij O.L., Novikov I.F. a ďalšie vlastnosti tvorby obličkových kameňov u pacientov v rodinách s urolitiázou. // Urol. a nefrol. - 1993. - N4. - 16-19.
5. Gazimov M.M. Úloha genetických, endokrinných a metabolických faktorov pri výskyte nefrolitiázy a pri určovaní taktiky jej liečby: Abstrakt diplomovej práce, doktor lekárskych vied. - M., 1990.- 42 S.
6. Darenkov A.F., Popovkin N.N., Nenasheva N.P., Grishkova N.V. Prevalencia urolitiázy u dospelej populácie Ruskej federácie. // Abstrakty prehľadu. Plénum Všeruskej vedeckej spoločnosti urológov, 24.-25. september 1992, Rostov na Done, 1992. - S.43-45.
7. Dzeranov N.K., Konstantinova O.V. Urolitiáza // V knihe. Racionálna farmakoterapia v urológii, ed. ZAPNUTÉ. Lopatkina, T.S. Perepanova. M., Litterra, 2006.824 s.
8. Dzeranov N.K., Darenkov A.F., Konstantinova O.V., Beshliev D.A. a ďalšie. Úloha dynamického pozorovania v prevencii recidívy tvorby kameňov. // Urológia a nefrológia. -1998. -N2. -S. 12-14.