Národné odporúčanie pre spontánny neonatálny pneumotorax. Zatvorené a otvorené poranenia hrudníka

Iný spontánny pneumotorax (J93.1)

Hrudná chirurgia, chirurgia

všeobecné informácie

Stručný opis

Definícia:

Spontánny pneumotorax (SP) je syndróm charakterizovaný akumuláciou vzduchu v pleurálnej dutine, ktorý nie je spojený s poranením pľúc a lekárskymi manipuláciami.

Kód ICD 10: J93.1

Prevencia:
Vyvolanie pleurodézy, teda tvorby zrastov v pleurálnej dutine, znižuje riziko recidívy pneumotoraxu [ALE].
Odvykanie od fajčenia znižuje riziko pneumotoraxu aj jeho recidívy. [ C].

Premietanie:
Skríning sa nevzťahuje na primárny pneumotorax.
Pokiaľ ide o sekundárne, je zameraný na identifikáciu chorôb, ktoré vyvolávajú vývoj spontánneho pneumotoraxu.

Klasifikácia

Klasifikácia

Stôl 1. Klasifikácia spontánneho pneumotoraxu

Podľa etiológie:
1. Primárne je pneumotorax vyskytujúci sa bez zjavnej príčiny u predtým zdravých jedincov.	Spôsobené primárnym bulóznym emfyzémom
	Spôsobené primárnym difúznym emfyzémom
	Spôsobené prasknutím pleurálnej komisury
2. Sekundárne- pneumotorax, ktorý sa vyskytuje na pozadí existujúcej progresívnej pľúcnej patológie.	Spôsobené ochorením dýchacích ciest (pozri tabuľku 2)
	Spôsobené intersticiálnym ochorením pľúc (pozri tabuľku 2)
	Spôsobené systémovým ochorením (pozri tabuľku 2)
	Catamenial (recidivujúce SP spojené s menštruáciou a vyskytujúce sa v priebehu dňa pred ich nástupom alebo v priebehu nasledujúcich 72 hodín)
	S ARDS u pacientov na mechanickej ventilácii
Podľa rozmanitosti vzdelania:	Prvá epizóda
Podľa rozmanitosti vzdelania:	relapsu
Podľa mechanizmu:	Zatvorené
Podľa mechanizmu:	Ventil
Podľa stupňa kolapsu pľúc:	Apikálny (do 1/6 objemu - pás vzduchu umiestnený v kupole pleurálnej dutiny nad kľúčnou kosťou)
	Malý (do 1/3 objemu - pás vzduchu nie viac ako 2 cm parakostálne)
	Stredná (do ½ objemu - pás vzduchu 2-4 cm parakostálne)
	Veľký (viac ako ½ objemu - pás vzduchu viac ako 4 cm parakostálne)
	Celková (pľúca sú úplne zrútené)
	Vymedzené (s adhezívnym procesom v pleurálnej dutine)
Po boku:	Jednostranné (pre pravákov, ľavákov)
	Obojstranné
	Pneumotorax jedného pľúca
Pre komplikácie:	Nekomplikovaný
	Napäté
	Zlyhanie dýchania
	Emfyzém mäkkých tkanív
	Pneumomediastinum
	Hemopneumotorax
	Hydropneumotorax
	Pyopneumotorax
	Pevné

Tabuľka 2 Najčastejšie príčiny sekundárneho pneumotoraxu

Poznámka: Hromadenie vzduchu v pleurálnej dutine v dôsledku prasknutia deštrukcií pľúcneho tkaniva (v prípade tuberkulózy, abscesovej pneumónie a dutinovej formy rakoviny pľúc) by sa nemalo pripisovať sekundárnemu pneumotoraxu, pretože v týchto prípadoch vzniká akútny pleurálny empyém.

Diagnostika

Diagnostika:

Diagnóza SP je založená na klinických prejavoch ochorenia, údajoch objektívneho a röntgenového vyšetrenia.

V klinickom obraze hlavné miesto zaujíma: bolesť na hrudníku na strane pneumotoraxu, často vyžarujúca do ramena, dýchavičnosť, suchý kašeľ.

Zriedkavé sťažnosti – zvyčajne sa objavujú pri komplikovaných formách spoločného podnikania. Pri pneumomediastíne a subkutánnom emfyzéme dochádza k zmene farby hlasu, ťažkostiam s prehĺtaním, zväčšeniu krku, hrudníka. Pri hemopneumotoraxe vystupujú do popredia prejavy akútnej straty krvi: slabosť, závraty, ortostatický kolaps. Palpitácie, pocit prerušenia činnosti srdca (arytmia) sú charakteristické pre tenzný pneumotorax. Neskoré komplikácie pneumotoraxu (pleurisy, empyém) vedú k objaveniu sa príznakov intoxikácie a horúčky u pacienta.

Pri sekundárnej SP, aj keď je objemovo malá, je na rozdiel od primárnej SP výraznejšia klinická symptomatológia. [D].

Objektívnym vyšetrením sa zistí oneskorenie dýchania polovice hrudníka, niekedy rozšírenie medzirebrových priestorov, tonus bubienka pri poklepe, oslabenie dýchania a oslabenie chvenia hlasu na strane pneumotoraxu.

Pri tenznom pneumotoraxe sú klinické prejavy výraznejšie [D].

Je povinné vykonať röntgenové snímky v priamej a bočnej projekcii na inšpiráciu, ktoré sú dostatočné na stanovenie diagnózy pneumotoraxu. [ALE]. V pochybných prípadoch je potrebné vykonať dodatočné röntgenové vyšetrenie pri výdychu v priamej projekcii.

Hlavné rádiologické symptómy SP sú:

absencia pľúcneho vzoru v periférnych častiach zodpovedajúceho hemitoraxu;
vizualizácia načrtnutého okraja zrútených pľúc;

Pri výraznom kolapse pľúc sa môžu zistiť ďalšie rádiografické príznaky:

tieň zrútených pľúc;
príznak hlbokých brázd (u ležiacich pacientov);
posunutie mediastína;
zmena polohy membrány.

Pri hodnotení röntgenových snímok si treba uvedomiť možnosť ohraničeného pneumotoraxu, ktorý má spravidla apikálnu, paramediastinálnu alebo suprafrenickú lokalizáciu. V týchto prípadoch je potrebné vykonať inspiračné a exspiračné röntgenové snímky, ktorých porovnanie poskytuje úplnú informáciu o prítomnosti obmedzeného pneumotoraxu.
Dôležitou úlohou RTG vyšetrenia je posúdiť stav pľúcneho parenchýmu, a to ako postihnutého, tak aj protiľahlého pľúca.

Pri hodnotení röntgenových snímok by sa mal pneumotorax odlíšiť od obrovských buly, deštruktívnych procesov v pľúcach, dislokácie dutých orgánov z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny.

Pred drenážou pleurálnej dutiny je potrebné vykonať RTG v 2 projekciách alebo polypozičnú fluoroskopiu na určenie optimálneho drenážneho bodu [D].

Špirálna počítačová tomografia (SCT) hrudníka hrá hlavnú úlohu pri určovaní príčin pneumotoraxu a diferenciálnej diagnostike SP s inými patologiami. SCT sa má vykonať po drenáži pleurálnej dutiny a maximálnej možnej expanzii pľúc. SCT hodnotí tieto znaky: prítomnosť alebo absenciu zmien v pľúcnom parenchýme, ako je infiltrácia, diseminovaný proces, intersticiálne zmeny; jednostranné alebo obojstranné bulózne zmeny; difúzny emfyzém.
Ukazovatele laboratórnych testov v prípadoch nekomplikovaného spontánneho pneumotoraxu sa spravidla nemenia.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Liečba:
Všetci pacienti s pneumotoraxom by mali byť urgentne hospitalizovaní v nemocniciach hrudnej chirurgie, a ak to nie je možné, v urgentných chirurgických nemocniciach.

Ciele liečby spontánneho pneumotoraxu:

rozšírenie pľúc;
zastavenie prúdenia vzduchu do pleurálnej dutiny;
prevencia recidívy choroby;

Základnými bodmi pre určenie chirurgickej taktiky pneumotoraxu sú: prítomnosť respiračných a ešte vo väčšej miere hemodynamických porúch, mnohopočetnosť tvorby, stupeň kolapsu pľúc a etiológia pneumotoraxu. Vo všetkých prípadoch je potrebné pred operáciou objasniť charakter zmien v pľúcnom parenchýme všetkými možnými metódami, najlepšie - SCT.
Núdzová chirurgická starostlivosť o spontánny pneumotorax by mala byť zameraná predovšetkým na dekompresiu pleurálnej dutiny a prevenciu porúch dýchania a krvného obehu a až potom na vykonanie radikálnej operácie.
Tenzný pneumotorax nastáva, keď defekt v pľúcach funguje ako chlopňa, zatiaľ čo zvýšenie intrapleurálneho tlaku vedie k celkovému kolapsu pľúc, progresívnemu poklesu alveolárnej ventilácie na postihnutej strane a potom na zdravej strane k výraznému skratu prietoku krvi a tiež k posunu mediastína na zdravú stranu, čo vedie k zníženiu tepového objemu krvného obehu až k extraperikardiálnej tamponáde srdca.

Metódy liečby spontánneho pneumotoraxu:

konzervatívne – dynamické pozorovanie;
pleurálna punkcia;
drenáž pleurálnej dutiny;
chemická pleurodéza prostredníctvom pleurálnej drenáže;
chirurgická intervencia.

1. Dynamické pozorovanie
Konzervatívna liečba zahŕňa klinické a rádiografické monitorovanie v kombinácii s terapeutickým režimom, anestéziou, oxygenoterapiou a, ak je to indikované, profylaktickou antibiotickou terapiou.
Pozorovanie ako metóda voľby sa odporúča pri malých neintenzívnych primárnych SP, ktoré sa vyskytujú bez respiračného zlyhania. [ B].
Pri malom apikálnom alebo obmedzenom pneumotoraxe prevyšuje riziko pleurálnej punkcie jeho terapeutickú hodnotu. [ D]. Vzduch z pleurálnej dutiny sa resorbuje rýchlosťou asi 1,25 % objemu hemitoraxu za 24 hodín a inhalácia kyslíka zvyšuje rýchlosť resorpcie vzduchu z pleurálnej dutiny 4-krát.

2. Pleurálna punkcia
Je indikovaný u pacientov do 50 rokov s prvou epizódou spontánneho pneumotoraxu s objemom 15-30 % bez ťažkej dyspnoe. Punkcia sa vykonáva ihlou alebo najlepšie tenkým vodičovým katétrom. Typickým miestom vpichu je medzirebrový priestor II pozdĺž strednej klavikulárnej línie alebo medzirebrový priestor III-IV pozdĺž strednej axilárnej línie, avšak bod vpichu by sa mal určiť až po polypozičnej röntgenovej štúdii, ktorá vám umožní objasniť lokalizáciu adhézií a najväčších nahromadení vzduchu. Je dôležité si uvedomiť, že ak je prvá punkcia neúčinná, opakované pokusy o aspiráciu sú úspešné maximálne v jednej tretine prípadov. [B].
Ak sa pľúca po pleurálnej punkcii nerozšíria, odporúča sa drenáž pleurálnej dutiny. [A].

3. Drenáž pleurálnej dutiny
Drenáž pleurálnej dutiny je indikovaná pre neúčinnosť pleurálnej punkcie; s veľkým SP, so sekundárnym SP, u pacientov s respiračným zlyhaním a u pacientov starších ako 50 rokov [B].
Drenáž by mala byť inštalovaná v bode zvolenom na základe výsledkov röntgenového vyšetrenia. Pri absencii adhézií sa drenáž vykonáva v 3. - 4. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej línie alebo v 2. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie.
Najbežnejšie metódy drenáže pleurálnej dutiny pri pneumotoraxe sú mandrén a trokar. Je tiež možné inštalovať drenáž pozdĺž vodiča (Seldingerova metóda) alebo pomocou svorky. Postup drenáže pleurálnej dutiny sa vykonáva za aseptických podmienok v šatni alebo na operačnej sále.
Drenáž sa zavedie do hĺbky 2 – 3 cm od posledného otvoru (príliš hlboké zasunutie hadičky jej neumožní správne fungovať a umiestnenie otvorov v mäkkých tkanivách môže viesť k rozvoju emfyzému tkaniva) a bezpečne fixuje s kožnými stehmi. Ihneď po drenáži sa drenáž spustí na dno nádoby s antiseptickým roztokom (drenáž Bulau) a následne sa pripojí k pleuroaspirátoru. Pleurálna dutina sa vykonáva na aktívnej aspirácii s individuálnym výberom riedenia, kým sa nezastaví výtok vzduchu. Treba mať na pamäti, že pri dlhotrvajúcom kolapse pľúc pred hospitalizáciou sa zvyšuje riziko vzniku reperfúzneho pľúcneho edému po jeho rozšírení. [D].

Diagnostická torakoskopia (DT), vykonávaná počas procesu drenáže.
Ak nie je možné urgentne vykonať SCT, je vhodné vykonať diagnostickú torakoskopiu počas drenáže na zistenie príčiny pneumotoraxu a určenie ďalšej taktiky. Treba mať na pamäti, že DT neposkytuje úplnú príležitosť na zistenie intrapulmonálnych zmien.
Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii na strane pneumotoraxu, pričom pacient leží na zdravom boku. Miesto na inštaláciu torakoportu sa vyberá podľa výsledkov röntgenového vyšetrenia. U pacientov s úplným kolapsom pľúc sa torakoport umiestni do 4. alebo 5. medzirebrového priestoru pozdĺž strednej axilárnej línie.
Postupne sa kontroluje pleurálna dutina (prítomnosť exsudátu, krvi, zrastov), vyšetrujú sa pľúca (pľuzgiere, buly, fibróza, infiltratívne, ložiskové zmeny), u žien sa prezerá bránica (jazvy, defekty, starecké škvrny) . Makroskopické zmeny v pľúcnom parenchýme a pleurálnej dutine, zistené pri DT, je vhodné hodnotiť podľa klasifikácie Vanderschurena R. (1981) a Boutina C. (1991).

Klasifikácia morfologických typov zistených v pleurálnej dutine a pľúcnom parenchýme u pacientov so spontánnym pneumotoraxom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Typ I - žiadna vizuálna patológia.
Typ II - prítomnosť pleurálnych adhézií pri absencii zmien v pľúcnom parenchýme.
Typ III - malé subpleurálne buly s priemerom menším ako 2 cm.
Typ IV - veľké buly s priemerom viac ako 2 cm.

Operácia končí drenážou pleurálnej dutiny. Pleurálna dutina je udržiavaná v aktívnej aspirácii, kým sa nezastaví výtok vzduchu. Za optimálne sa považuje aktívne odsávanie s podtlakom 10-20 cm vodného stĺpca. [ B]. Najvýhodnejšia je však aspirácia s minimálnym podtlakom, pri ktorom sú pľúca úplne narovnané. Metóda výberu optimálneho zriedenia je nasledovná: pod kontrolou fluoroskopie zredukujeme riedenie na úroveň, keď sa pľúca začnú zrútiť, potom zriedenie zvýšime o 3–5 cm vody. čl. Po dosiahnutí úplnej expanzie pľúc, neprítomnosti výtoku vzduchu počas 24 hodín a príjmu tekutiny menej ako 100-150 ml sa drenáž odstráni. Neexistuje presné načasovanie odstránenia drénu, aspirácia by sa mala vykonávať dovtedy, kým sa pľúca úplne neroztiahnu. Röntgenová kontrola expanzie pľúc sa vykonáva denne. Keď na 12 hodín prestane prúdiť vzduch z pleurálnej dutiny, drenáž sa na 24 hodín zablokuje a potom sa urobí röntgen. Ak pľúca zostanú rozšírené, drenáž sa odstráni. Na druhý deň po odstránení drénu je potrebné vykonať kontrolný röntgen hrudníka, ktorý potvrdí elimináciu pneumotoraxu.
Ak sa na pozadí drenáže pľúca nevyrovnajú a prúdenie vzduchu cez drenáž trvá dlhšie ako 3 dni, je indikovaná urgentná chirurgická liečba.

4. Chemická pleurodéza
Chemická pleurodéza je postup, pri ktorom sa do pleurálnej dutiny zavádzajú látky, ktoré vedú k aseptickému zápalu a tvorbe zrastov medzi viscerálnou a parietálnou pleurou, čo vedie k obliterácii pleurálnej dutiny.
Chemická pleurodéza sa používa, keď z nejakého dôvodu nie je možné vykonať radikálnu operáciu. [B].
Najsilnejším sklerotizujúcim činidlom je mastenec, jeho zavedenie do pleurálnej dutiny je zriedkavo sprevádzané rozvojom syndrómu respiračnej tiesne a pleurálneho empyému. [ A] . 35-ročná štúdia bezazbestového, chemicky čistého mastenca dokazuje jeho nekarcinogenitu [ A]. Metóda pleurodézy s mastencom je dosť namáhavá a vyžaduje pred vypustením pleurálnej dutiny nastriekanie 3-5 gramov mastenca špeciálnym rozprašovačom zavedeným cez trokar.
Je dôležité mať na pamäti, že mastenec nespôsobuje adhezívny proces, ale granulomatózny zápal, v dôsledku ktorého parenchým plášťovej zóny pľúc rastie spolu s hlbokými vrstvami hrudnej steny, čo spôsobuje extrémne ťažkosti pri následnom chirurgickom zákroku. zásah. Indikácie mastencovej pleurodézy by sa preto mali striktne obmedzovať len na tie prípady (starecký vek, ťažké sprievodné ochorenia), kedy je pravdepodobnosť, že bude v budúcnosti potrebná operácia obliterovanej pleurálnej dutiny, minimálna.
Ďalšími najúčinnejšími liekmi na pleurodézu sú antibiotiká tetracyklínovej skupiny (doxycyklín) a bleomycín. Doxycyklín sa má podávať v dávke 20-40 mg/kg, v prípade potreby je možné postup zopakovať na druhý deň. Bleomycín sa podáva v dávke 100 mg prvý deň a v prípade potreby sa pleurodéza opakuje s dávkou 200 mg bleomycínu v nasledujúcich dňoch. Vzhľadom na závažnosť bolestivého syndrómu počas pleurodézy s tetracyklínom a bleomycínom je potrebné tieto lieky zriediť v 2% lidokaíne a určite premedikovať narkotickými analgetikami [OD]. Po drenáži sa liek podáva cez drenáž, ktorá sa upne na 1-2 hodiny, alebo sa pri konštantnom uvoľňovaní vzduchu vykonáva pasívna aspirácia podľa Bulaua. Počas tejto doby musí pacient neustále meniť polohu tela, aby sa roztok rovnomerne rozložil po celom povrchu pohrudnice.
Pri nerozšírených pľúcach je chemická pleurodéza cez pleurálnu drenáž neúčinná, pretože pleury pleury sa nedotýkajú a netvoria sa zrasty. Okrem toho sa v tejto situácii zvyšuje riziko vzniku pleurálneho empyému.
Napriek tomu, že v klinickej praxi sa používajú ďalšie látky: roztok hydrogénuhličitanu sodného, povidón-jód, etylalkohol, 40% roztok glukózy atď., Je potrebné pripomenúť, že neexistujú žiadne dôkazy o účinnosti týchto liekov.

5. Aplikácia endobronchiálnych chlopní a obturátorov
Pri pokračujúcom úniku vzduchu a neschopnosti expandovať pľúca je jednou z metód bronchoskopia s inštaláciou endobronchiálnej chlopne alebo obturátora. Ventil sa inštaluje na 10-14 dní ako s rigidným bronchoskopom v anestézii, tak aj s fibrobronchoskopom v lokálnej anestézii.
Ventil alebo obturátor vo väčšine prípadov umožňuje utesnenie defektu a vedie k expanzii pľúc.

6. Chirurgická liečba

Indikácie a kontraindikácie
Indikácie pre urgentný a urgentný chirurgický zákrok:
1. hemopneumotorax;
2. tenzný pneumotorax s neúčinnou drenážou.
3. pokračujúce uvoľňovanie vzduchu, keď nie je možné rozšíriť pľúca
4. pokračovalo odvzdušňovanie viac ako 72 hodín s vysunutými pľúcami

Indikácie pre plánovanú chirurgickú liečbu:
1. recidivujúce, vrátane kontralaterálneho pneumotoraxu;
2. obojstranný pneumotorax;
3. prvá epizóda pneumotoraxu, keď sa zistia buly alebo zrasty (II-IV typ zmien podľa Vanderschurena R. a Boutina C.);
4. pneumotorax závislý od endometriózy;
5. podozrenie na sekundárny pneumotorax. Operácia má terapeutický a diagnostický charakter;
6. odborné a sociálne indikácie - pacienti, ktorých práca alebo záľuba je spojená so zmenami tlaku v dýchacích cestách (piloti, parašutisti, potápači a hudobníci hrajúci na dychové nástroje).
7. tuhý pneumotorax

Základné princípy chirurgickej liečby spontánneho pneumotoraxu
Chirurgická taktika pre spontánny pneumotorax je nasledovná. Po fyzickom a polypozičnom röntgenovom vyšetrení, ktoré umožňuje posúdiť stupeň kolapsu pľúc, prítomnosť zrastov, tekutiny, posun mediastína, je potrebné vykonať punkciu alebo drenáž pleurálnej dutiny.
Prvá epizóda pneumotoraxu možný je pokus o konzervatívnu liečbu - punkcia alebo drenáž pleurálnej dutiny. Ak je liečba účinná, má sa vykonať SCT a ak sa zistia buly, emfyzém a intersticiálna choroba pľúc, odporúča sa elektívny chirurgický zákrok. Ak nie sú žiadne zmeny v pľúcnom parenchýme, ktoré sú predmetom chirurgickej liečby, potom môže byť konzervatívna liečba obmedzená, odporúča sa, aby pacient raz ročne dodržiaval režim fyzickej aktivity a SCT kontroly. Ak drenáž neviedla k rozšíreniu pľúc a prietok vzduchu cez drény sa udržiava 72 hodín, je indikovaná urgentná operácia.

S recidívou pneumotoraxu je indikovaná operácia, vždy je však výhodnejšie vykonať najskôr drenáž pleurálnej dutiny, dosiahnuť expanziu pľúc, potom vykonať SCT, posúdiť stav pľúcneho tkaniva, pričom osobitnú pozornosť treba venovať príznakom difúzneho emfyzému, CHOCHP intersticiálnym ochoreniam a pľúcnemu tkanivu procesy ničenia; a vykonajte operáciu podľa plánu. Preferovaný prístup je torakoskopický. Výnimkou sú ojedinelé prípady komplikovaného pneumotoraxu (pokračujúce masívne intrapleurálne krvácanie, fixovaný pľúcny kolaps), intolerancia jednopľúcnej ventilácie.
Chirurgické techniky v chirurgickej liečbe pneumotoraxu možno rozdeliť do troch etáp:
audit,
operácia na modifikovanej časti pľúc,
obliterácia pleurálnej dutiny.

Revízna technika spontánneho pneumotoraxu
Torakoskopická revízia umožňuje nielen vizualizovať zmeny v pľúcnom tkanive charakteristické pre konkrétne ochorenie, ale v prípade potreby aj získať bioptický materiál na morfologické overenie diagnózy. Na posúdenie závažnosti emfyzematóznych zmien v parenchýme je najvhodnejšie použiť klasifikáciu R.Vanderschurena. Dôkladné posúdenie závažnosti emfyzematóznych zmien umožňuje predpovedať riziko recidívy pneumotoraxu a urobiť informované rozhodnutie o type operácie zameranej na obliteráciu pleurálnej dutiny.
Úspešnosť operácie v najväčšej miere závisí od toho, či sa podarilo nájsť a odstrániť zdroj nasávania vzduchu. Často sa vyskytujúci názor, že pri torakotómii je jednoduchšie odhaliť zdroj nasávania vzduchu, je pravdivý len čiastočne. Podľa množstva štúdií sa zdroj nasávania vzduchu nedá zistiť v 6 – 8 % prípadov spontánneho pneumotoraxu.
Spravidla sú tieto prípady spojené so vstupom vzduchu cez mikropóry neprasknutej buly alebo sa vyskytujú pri odtrhnutí tenkej pleurálnej komisúry.
Na zistenie zdroja nasávania vzduchu sa odporúča nasledujúci spôsob. Do pleurálnej dutiny nalejte 250-300 ml sterilného roztoku. Chirurg striedavo stláča endoskopickým retraktorom všetky podozrivé oblasti a ponorí ich do tekutiny. Anestéziológ pripojí otvorený prieduškový kanál endotracheálnej trubice k vaku Ambu a na príkaz chirurga sa trochu nadýchne. Spravidla pri dôkladnej postupnej revízii pľúc je možné odhaliť zdroj nasávania vzduchu. Hneď ako uvidíte reťaz bublín stúpať z povrchu pľúc, opatrne manipulujte s navíjačom a otočte pľúca tak, aby bol zdroj vzduchu čo najbližšie k povrchu sterilného roztoku. Bez vyberania pľúc spod tekutiny je potrebné zachytiť jej defekt atraumatickou svorkou a uistiť sa, že sa zastavil prívod vzduchu. Potom sa drénuje pleurálna dutina a defekt sa zošije alebo sa resekuje pľúca. Ak sa napriek dôkladnej revízii nepodarilo nájsť zdroj nasávania vzduchu, je potrebné nielen odstrániť existujúce intaktné buly a pľuzgiere, ale tiež bezpodmienečne vytvoriť podmienky na obliteráciu pleurálnej dutiny - vykonať pleurodézu alebo endoskopickú parietálna pleurektómia.

Pľúcne štádium operácie
Operáciou voľby je resekcia zmenenej oblasti pľúc (okrajová, klinovitá), ktorá sa vykonáva pomocou endoskopických zošívačiek, ktoré zabezpečujú vytvorenie spoľahlivého utesneného mechanického stehu.
V niektorých prípadoch je možné vykonať nasledujúce zásahy:
1. Elektrokoagulácia pľuzgierov
2. Otvorenie a zošitie buly
3. Aplikácia býka bez otvorenia
4. Anatomická resekcia pľúc

Pomocou pľuzgierov možno vykonať elektrokoaguláciu, zošiť pľúcny defekt alebo vykonať resekciu pľúc v zdravom tkanive. Elektrokoagulácia bubliny je najjednoduchšia a pri starostlivom dodržiavaní techniky spoľahlivá operácia. Pred koaguláciou povrchu bubliny musí byť jej základňa starostlivo koagulovaná. Po koagulácii podložného pľúcneho tkaniva začína koagulácia samotného pľuzgierika a treba sa snažiť zabezpečiť, aby stena pľuzgierika bola „privarená“ k podkladovému pľúcnemu tkanivu, pričom sa na to používa režim bezkontaktnej koagulácie. Ligatúra Raederovou slučkou, ktorú propagujú mnohí autori, by sa mala považovať za rizikovú, pretože ligatúra môže počas reexpanzie pľúc skĺznuť. Šitie pomocou EndoStitch alebo manuálna endoskopická sutúra je oveľa spoľahlivejšia. Šijací materiál musí byť umiestnený 0,5 cm pod základňou blistra a pľúcne tkanivo musí byť zviazané na oboch stranách, potom môže byť kvapôčka koagulovaná alebo odrezaná.
Pri bulách sa má vykonať endoskopická sutúra spodného parenchýmu alebo resekcia pľúc pomocou endostaplera. Býčia koagulácia by sa nemala používať. Ak sa jedna bula pretrhne s veľkosťou nie väčšou ako 3 cm, pľúcne tkanivo podporujúce bulu sa môže zošiť ručným stehom alebo prístrojom EndoStitch. V prípade viacerých buly alebo pľuzgierov lokalizovaných v jednom pľúcnom laloku by sa v prípade prasknutia jednej veľkej buly mala vykonať atypická resekcia pľúc v zdravom tkanive pomocou endoskopického staplera. Častejšie s bulami je potrebné vykonať okrajovú resekciu, menej často - klinovú. Pri klinovitej resekcii 1. a 2. segmentu je potrebné čo najviac zmobilizovať interlobárny sulcus a vykonať resekciu postupnou aplikáciou staplera od koreňa po perifériu pľúc pozdĺž hranice zdravých tkanív.
Indikácie endoskopickej lobektómie pri SP sú extrémne obmedzené a mala by sa vykonávať pri cystickej hypoplázii pľúcneho laloka. Táto operácia je technicky oveľa náročnejšia a môžu ju odporučiť len chirurgovia s bohatými skúsenosťami v torakoskopickej chirurgii. Na uľahčenie endoskopickej lobektómie je možné pred spracovaním prvkov koreňa laloku otvoriť cysty pomocou endoskopických nožníc s koaguláciou. Po otvorení cýst sa podiel znižuje, čo poskytuje optimálne podmienky na manipuláciu v koreni pľúc. Endoskopická izolácia lobárnej tepny a žily, ako pri tradičnej chirurgii, sa musí vykonávať v súlade so „zlatým pravidlom overholdu“, pričom sa najprv ošetrí viditeľná predná, potom laterálna a až potom zadná stena cievy. Jednoduchšie je prebleskovať vybrané lobárne cievy prístrojom EndoGIA II Universal alebo Echelon Flex s bielou kazetou. Zároveň je technicky jednoduchšie priviesť ho pod plavidlo „hore nohami“, t.j. nie kazeta, ale tenší náprotivok zariadenia smerom nadol. Bronchus by mal byť zošitý a prekrížený zošívačkou s modrou alebo zelenou kazetou. Extrakcia z pleurálnej dutiny pľúcneho laloku s cystickou hypopláziou spravidla nespôsobuje ťažkosti a môže byť vykonaná predĺženou injekciou trokaru.
Endoskopická anatomická resekcia pľúc je technicky zložitá a vyžaduje si veľké množstvo drahého spotrebného materiálu. Videoasistovaná miniaccess lobektómia je zbavená týchto nedostatkov a priebeh pooperačného obdobia sa nelíši od endoskopickej lobektómie.
Techniku video-asistovanej lobektómie podrobne vyvinul a zaviedol do klinickej praxe T. J. Kirby. Metodika je nasledovná. Optický systém sa zavedie do medzirebrového priestoru 7-8 pozdĺž prednej axilárnej línie a vykoná sa dôkladná vizuálna revízia pľúc. Ďalší torakoport je umiestnený v 8.-9. medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie. Z adhézií je izolovaný lalok a pľúcne väzivo je zničené. Potom sa určí medzirebrový priestor, ktorý je najvhodnejší na manipuláciu s koreňom laloka, a pozdĺž neho sa vykoná minitorakotómia dlhá 4-5 cm, cez ktorú prechádzajú štandardné chirurgické nástroje - nožnice, pľúcna svorka a disektory. . Kríženie plavidiel sa vykonáva pomocou zariadenia UDO-38 s povinným dodatočným obväzom centrálneho pahýľa plavidla. Bronchus sa opatrne izoluje od okolitého tkaniva a lymfatických uzlín, potom sa zošije prístrojom UDO-38 a prekríži sa.
Zvláštne technické ťažkosti predstavuje pneumotorax spôsobený difúznym emfyzémom pľúc. Pokusy jednoducho zašiť prasknutie emfyzematózneho pľúcneho tkaniva sú spravidla zbytočné, pretože každý steh sa stáva novým a veľmi silným zdrojom prívodu vzduchu. V tomto ohľade by sa mali uprednostňovať moderné zošívačky, ktoré používajú kazety s tesneniami - alebo na zošívanie tesnení.
Ako tesnenie je možné použiť syntetické materiály, napríklad Gore-Tex, aj voľné chlopne biologických tkanív, napríklad pleurálnu chlopňu. Dobré výsledky sa dosahujú spevnením švu aplikáciou doštičky Tahocomb alebo lepidla BioGlue.

Obliterácia pleurálnej dutiny
V "Odporúčaniach Britskej spoločnosti hrudných chirurgov", 2010. [ A] zhrnul výsledky prác 1. a 2. úrovne dôkazu, na základe ktorých sa dospelo k záveru, že resekcia pľúc v kombinácii s pleurektómiou je technika, ktorá poskytuje najnižšie percento relapsov (~ 1 %). Torakoskopická resekcia a pleurektómia je porovnateľná v miere recidívy s otvorenou operáciou, ale je výhodnejšia z hľadiska syndrómu bolesti, trvania rehabilitácie a hospitalizácie, obnovy respiračných funkcií.

Metódy obliterácie pleurálnej dutiny
Chemická pleurodéza počas torakoskopie sa vykonáva aplikáciou sklerotizujúceho činidla - mastenca, roztoku tetracyklínu alebo bleomycínu - na parietálnu pleuru. Výhodou pleurodézy pod kontrolou torakoskopu je možnosť ošetrenia celého povrchu pohrudnice sklerotizačným prostriedkom a bezbolestnosť zákroku.
Mechanickú pleurodézu je možné vykonávať pomocou špeciálnych torakoskopických nástrojov na obrusovanie pohrudnice alebo v jednoduchšej a efektívnejšej verzii kúskami sterilizovanej kovovej špongie používanej v každodennom živote na umývanie riadu. Mechanická pleurodéza, vykonávaná potieraním pohrudnice tupfermi, je pre ich rýchle zmáčanie neúčinná a nemožno ju odporučiť na použitie.
Fyzikálne metódy pleurodézy tiež dávajú dobré výsledky, sú jednoduché a veľmi spoľahlivé. Medzi nimi je potrebné poznamenať liečbu parietálnej pleury elektrokoaguláciou - zatiaľ čo je vhodnejšie použiť koaguláciu cez gázovú guľu navlhčenú fyziologickým roztokom; táto metóda pleurodézy sa vyznačuje väčšou oblasťou dopadu na pohrudnicu s menšou hĺbkou prieniku prúdu. Najpohodlnejšou a najúčinnejšou metódou fyzickej pleurodézy je deštrukcia parietálnej pleury pomocou argón-plazmového koagulátora alebo ultrazvukového generátora.
Radikálna operácia na obliteráciu pleurálnej dutiny je endoskopická pleurektómia. Táto operácia by sa mala vykonať podľa nasledujúcej metódy. Pomocou dlhej ihly sa subpleurálne vstrekuje fyziologický roztok do medzirebrových priestorov od vrcholu pľúc po úroveň zadného sínusu. Pozdĺž chrbtice na úrovni kostovertebrálnych kĺbov sa pomocou elektrochirurgického háku vypreparuje parietálna pleura po celej dĺžke. Potom sa pleura vypreparuje pozdĺž najnižšieho medzirebrového priestoru na úrovni zadného bránicového sínusu. Uhol pleurálnej chlopne sa uchopí svorkou, pleurálna chlopňa sa odlepí od hrudnej steny. Takto exfoliovaná pleura sa odreže nožnicami a vyberie sa cez torakoport. Hemostáza sa vykonáva pomocou guľovej elektródy. Predbežná hydraulická príprava pleury uľahčuje operáciu a robí ju bezpečnejšou.

Vlastnosti chirurgickej taktiky pre pneumotorax u pacientov s extragenitálnou endometriózou
U žien s SP môže byť príčinou ochorenia extragenitálna endometrióza, ktorá zahŕňa endometriálne implantáty na bránici, parietálnej a viscerálnej pleure, ako aj v pľúcnom tkanive. Pri chirurgickom zákroku pri zistení lézie bránice (fenestrácia a/alebo implantácia endometria) sa odporúča použiť resekciu jeho šľachovej časti alebo zošitie defektov, aplikáciu bránice alebo plastiky syntetickou polypropylénovou sieťkou, doplnenú o kostár pleurektómia. Väčšina autorov [ B] považuje za potrebné vykonať hormonálnu terapiu (danazol alebo hormón uvoľňujúci gonadotropín), ktorej účelom je potlačiť menštruačné funkcie a zabrániť recidíve pneumotoraxu po operácii.

Pooperačná liečba nekomplikovaného priebehu
1. Pleurálna dutina sa drénuje dvoma drenážmi s priemerom 6-8 mm. V skorom pooperačnom období je znázornené aktívne odsávanie vzduchu z pleurálnej dutiny s podtlakom 20-40 cm vody. čl.
2. Na kontrolu expanzie pľúc sa vykonáva röntgenové vyšetrenie v dynamike.
3. Kritériá pre možnosť odstránenia pleurálnej drenáže sú: úplná expanzia pľúc podľa RTG vyšetrenia, absencia vzduchu a exsudátu cez drenáž do 24 hodín.
4. Výtok s nekomplikovaným pooperačným obdobím je možný jeden deň po odstránení pleurálnej drenáže, s povinnou röntgenovou kontrolou pred prepustením.

Taktika vyšetrenia a liečby pacientov so SP v závislosti od kategórie zdravotníckeho zariadenia.

1. Organizácia liečebnej a diagnostickej starostlivosti v prednemocničnom štádiu:
1. Akákoľvek bolesť na hrudníku vyžaduje cielené vylúčenie spontánneho pneumotoraxu pomocou rádiografie hrudnej dutiny v dvoch projekciách, ak táto štúdia nie je možná, pacient by mal byť okamžite odoslaný do chirurgickej nemocnice.
2. Pri tenznom pneumotoraxe je indikovaná dekompresia pleurálnej dutiny punkciou alebo drenážou na strane pneumotoraxu v II medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie.

2. Diagnostická a terapeutická taktika v nešpecializovanej chirurgickej nemocnici.
Úlohou diagnostického štádia v chirurgickej nemocnici je objasnenie diagnózy a určenie ďalšej taktiky liečby. Osobitná pozornosť by sa mala venovať identifikácii pacientov s komplikovanými formami spontánneho pneumotoraxu.

1. Laboratórny výskum:
všeobecný rozbor krvi a moču, krvnej skupiny a Rh faktora.
2. Výskum hardvéru:
- je povinné vykonať röntgen hrudníka v dvoch projekciách (priama a bočná projekcia zo strany údajného pneumotoraxu);
- EKG.
3. Stanovená diagnóza spontánneho pneumotoraxu je indikáciou na drenáž.
4. Je vhodné aktívne odsávať vzduch z pleurálnej dutiny podtlakom 20-40 cm vody. čl.
5. Komplikovaný spontánny pneumotorax (so známkami pokračujúceho intrapleurálneho krvácania, tenzný pneumotorax na pozadí drénovanej pleurálnej dutiny) je indikáciou k urgentnej operácii cez torakotomický prístup. Po odstránení komplikácií je obliterácia pleurálnej dutiny povinná.

7. Nemožnosť vykonania SCT alebo diagnostickej torakoskopie, recidivujúci pneumotorax, detekcia sekundárnych zmien v pľúcnom tkanive, pokračujúci únik vzduchu a/alebo neexpanzia pľúc počas 3-4 dní, ako aj prítomnosť neskorých komplikácií (pleurálna empyém, pretrvávajúci kolaps pľúc) sú indikáciou na konzultáciu s hrudným chirurgom, odoslanie alebo prevoz pacienta do špecializovanej nemocnice.
8. Neodporúča sa vykonávať antirelapsovú operáciu u pacientov s nekomplikovaným spontánnym pneumotoraxom v nešpecializovanej chirurgickej nemocnici.

3. Diagnostická a terapeutická taktika v špecializovanej (hrudnej) nemocnici.

1. Laboratórny výskum.
- všeobecný rozbor krvi a moču, biochemický krvný test (celkové bielkoviny, krvný cukor, protrombín), krvnú skupinu a Rh faktor.
2. Výskum hardvéru:
- je povinné vykonať SCT, ak to nie je možné - RTG hrudníka v dvoch projekciách (priama a laterálna projekcia zo strany údajného pneumotoraxu) alebo polypozičná fluoroskopia;
- EKG.
3. Ak je pacient so spontánnym pneumotoraxom preložený z iného zdravotníckeho zariadenia s už drénovanou pleurálnou dutinou, je potrebné posúdiť primeranosť drenážnej funkcie. V prípade nedostatočnej funkcie pleurálnej drenáže je vhodné vykonať diagnostickú torakoskopiu a vykonať opätovnú drenáž pleurálnej dutiny. Pri adekvátnom fungovaní drenáže nie je potrebné prevodňovanie a rozhodnutie o potrebe antirelapsovej operácie sa robí na základe údajov z vyšetrenia.
4. Pleurálna dutina sa drénuje, pričom je vhodné aktívne odsávanie vzduchu z pleurálnej dutiny podtlakom v rozsahu 20-40 cm vody. čl.
5. Komplikovaný spontánny pneumotorax (s príznakmi prebiehajúceho intrapleurálneho krvácania, tenzný pneumotorax na pozadí drénovanej pleurálnej dutiny) je indikáciou k urgentnej operácii. Po odstránení komplikácií je povinné vyvolanie pleurodézy.
6. Kritériá na odstránenie pleurálnej drenáže sú: úplná expanzia pľúc podľa röntgenového vyšetrenia, žiadny prívod vzduchu drenážou počas 24 hodín a žiadny výtok cez pleurálnu drenáž.

Chyby a ťažkosti pri liečbe SP:

Chyby a ťažkosti s drenážou:
1. Drenážna trubica je zasunutá hlboko do pleurálnej dutiny, je ohnutá, preto nemôže odvádzať nahromadený vzduch a narovnávať pľúca.
2. Nespoľahlivá fixácia drenáže, pričom čiastočne alebo úplne opúšťa pleurálnu dutinu.
3. Na pozadí aktívnej aspirácie pretrváva masívny výtok vzduchu a zvyšuje sa respiračné zlyhanie. Je indikovaný chirurgický zákrok.

Manažment vzdialeného pooperačného obdobia:
Po prepustení z nemocnice by sa mal pacient 4 týždne vyhýbať fyzickej aktivite.
Počas 1. mesiaca je potrebné pacienta upozorniť, aby sa vyvaroval zmien barometrického tlaku (zoskok padákom, potápanie, letecká doprava).
Pacientovi treba odporučiť, aby prestal fajčiť.
Ukazuje sa pozorovanie pulmonológa, štúdium funkcie vonkajšieho dýchania po 3 mesiacoch.

Predpoveď:
Úmrtnosť na pneumotorax je nízka, častejšie sa pozoruje pri sekundárnom pneumotoraxe. U pacientov infikovaných HIV je úmrtnosť v nemocnici na rozvoj pneumotoraxu 25%. Úmrtnosť u pacientov s cystickou fibrózou s jednostranným pneumotoraxom je 4%, s obojstranným pneumotoraxom - 25%. U pacientov s CHOCHP s rozvojom pneumotoraxu sa riziko úmrtia zvyšuje 3,5-krát a je 5%.

záver:
Chirurgická liečba spontánneho pneumotoraxu je teda komplexný a mnohostranný problém. Skúsení chirurgovia často označujú spontánny pneumotorax ako "hrudnú apendicitídu", čo znamená, že ide o najjednoduchšiu operáciu vykonávanú pri pľúcnych ochoreniach. Táto definícia platí dvojnásobne – tak ako môže byť apendektómia najjednoduchšou a zároveň jednou z najťažších operácií v brušnej chirurgii, aj banálny pneumotorax môže spôsobiť neprekonateľné problémy pri zdanlivo jednoduchej operácii.
Opísaná chirurgická taktika, založená na analýze výsledkov viacerých popredných kliník hrudnej chirurgie a rozsiahlych kolektívnych skúsenostiach s vykonávaním operácií vo veľmi jednoduchých aj veľmi zložitých prípadoch pneumotoraxu, umožňuje urobiť torakoskopickú chirurgiu jednoduchou a spoľahlivou, výrazne znížiť počet komplikácií a relapsov.

Informácie

Pramene a literatúra

Klinické odporúčania Ruskej spoločnosti chirurgov
1. 1. Bisenkov L.N. Operácia hrudníka. Sprievodca pre lekárov. - Petrohrad: ELBI-SPb, 2004. - 927 s. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nová metóda nechirurgickej pleurodézy u pacientov so spontánnym pneumotoraxom // Vestn.hir. - 1990. - č.5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopia pri liečbe bulózneho emfyzému komplikovaného pneumotoraxom. cievna chirurgia. - 1996. - č.5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. a kol. Spontánny pneumotorax - analýza 1489 prípadov // Vetn. Operujte ich. I.I. Greková. - 2013. - Ročník 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktuálne problémy hrudnej chirurgie // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov a O. V. Pikin, Russ. Torakoskopická chirurgia. "Dom kníh", Moskva, 2012.- 351 s. 7. Filatová A.S., Grinberg L.M. Spontánny pneumotorax - etiopatogenéza, patomorfológia (prehľad literatúry) // Ural. med. časopis - 2008. - č. 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonológia. Národné vedenie. Krátke vydanie. GEOTAR-Media. 2013. 800. roky. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Výber taktiky liečby a možnosť predpovedania relapsov u pacientov s prvou epizódou spontánneho pneumotoraxu // Medicína XXI storočia - 2005. - č. - S.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontánny pneumotorax: porovnanie jednoduchej drenáže, mastencovej pleurodézy a tetracyklínovej pleurodézy // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Č. 8.- S. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Manažment spontánneho pneumotoraxu: Vyhlásenie konsenzu Delphi z American College of Chest Physicians // Chest. - 2001. - Zv. 119. - č.2. - S. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktická torakoskopia / New York, Berlín, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 s. 13. British Thoracic Society Guideline Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, august suppl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., a kol. Porovnanie dvoch metód na odhad veľkosti pneumotoraxu z röntgenových snímok hrudníka // Respir. Med. - 2006. - Zv. 100. - S. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodéza verzus pleurektómia v prípade primárneho spontánneho pneumotoraxu // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- roč. 20, N 3.- S. 558-562. 16. Ikeda M. Obojstranná simultánna torakotómia pre jednostranný spontánny pneumotorax, so špeciálnymi referenciami na operačnú indikáciu zvažovanú z miery kontralaterálneho výskytu // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- č.3.- S.277-282 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Manažment spontánneho pneumotoraxu: British Thoracic Society usmernenie pre pleurálnu chorobu 2010 // Thorax. - 2010. - Zv. 65.- Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. a kol. Experimentálny pľúcny edém po reexpanzii pneumotoraxu // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Sv. 108. – S. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. a kol. Manuálna aspirácia verzus drenáž hrudnej trubice v prvých epizódach primárneho spontánneho pneumotoraxu: multicentrická, prospektívna, randomizovaná pilotná štúdia // Am. J. Respir. Krit. starostlivosť. Med. - 2002. - Zv. 165. - č.9. - S. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Zv. 07. - č.22. - S. 279-296. 21. Pearson F.G. Chirurgia hrudníka. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900 c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. a kol. Pokyny pre diagnostiku a liečbu spontánneho pneumotoraxu / Španielska spoločnosť pulmonológie a hrudnej chirurgie // Arch. bronconeumol. - 2008. - Zv. 44. - Číslo 8. - S. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontánny pneumotorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Zv. 342. - č.12. - S. 868-874. 24. Štíty T.W. Všeobecná hrudná chirurgia. - New York: [chránený e-mailom], 2000. - 2435 c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho a spol. Účinok torakoskopickej pleurodézy pri primárnom spontánnom pneumotoraxe: apikálna parietálna pleurektómia verzus pleurálna abrázia // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- roč. 45, č. 5.- S. 316-319.

Informácie

Pracovná skupina pre prípravu textu klinických odporúčaní:

Na túto tému sa vyjadril prof. K.G. Zhestkov, docent B.G. Barsky (Klinika hrudnej chirurgie Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania, Moskva), Ph.D. M.A.Atyukov (Centrum intenzívnej pneumológie a hrudnej chirurgie, Štátny zdravotnícky ústav St. Petersburg „GMPB č. 2“, Petrohrad).

Zloženie komisie odborníkov: Na túto tému sa vyjadril prof. A.L.Akopov (Petrohrad), prof. E.A.Korymasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moskva), člen korešpondent. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazaň), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskva), prof. P.K.Yablonsky (Petrohrad), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, prof. Gilbert Massard (Štrasburg, Francúzsko), prof. Enrico Ruffini (Torino, Taliansko), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španielsko)

Priložené súbory

Pozor!

Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite kontaktujte zdravotnícke zariadenia.
Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Pneumotorax sa nazýva prenikanie vzduchu do pleurálnej dutiny, čo spôsobuje čiastočný (neúplný) alebo absolútny kolaps pľúc, ktorých tesnosť je porušená. Patológia je jednostranná alebo obojstranná, traumatická etiológia alebo sa vyskytuje spontánne. Príčiny ochorenia sú rôzne.Pri čistom pneumotoraxe sa hromadí iba vzduch. Ak existuje krvný exsudát, potom sa vyvinie špeciálna forma patologického stavu nazývaná hemopneumotorax. V prítomnosti hnisu dochádza k stavu pyopneumotoraxu. Na diagnostiku je najinformatívnejšou metódou röntgen, ktorý jasne ukáže zmeny. Liečba je potrebná okamžite. Včasné poskytnutie primárnej starostlivosti znižuje riziko úmrtia.

Kauzálne faktory ochorenia

V závislosti od príčin pneumotoraxu, typu poškodenia a priebehu ochorenia je zvykom rozdeliť ochorenie do niekoľkých odrôd.

Najbežnejšia klasifikácia:

Uzavretý pneumotorax - pleurálna dutina nekomunikuje s vonkajším prostredím, množstvo vzduchu, ktoré preniklo dovnútra, je stabilné, nezávisí od dýchacích úkonov
Otvorený pneumotorax - existuje spojenie medzi dutinou a okolitým priestorom, v dôsledku čoho vzduch "chodí" (dnu / von)
Chlopňový pneumotorax - dochádza k progresívnemu zvyšovaniu objemu plynov, pretože v čase výdychu sa spojenie viscerálnej dutiny s vonkajším prostredím znižuje v dôsledku vytesnenia blízkych tkanív, vytvára sa druh ventilu, ktorý uzatvára defekt a zabraňuje úniku vzduchu von
Spontánny (náhly, spontánny) pneumotorax je výsledkom neočakávanej akumulácie plynov vo viscerálnej pleure, ktorá nie je spojená s traumou alebo lekárskou manipuláciou.
Tenzný pneumotorax sa podobá uzavretému pneumotoraxu, od ktorého sa líši vyšším ukazovateľom tlaku plynu v pleurálnom vaku, vyjadrenom v posune anatomických štruktúr mediastína.

Existujú dva hlavné typy ventilového pneumotoraxu v závislosti od umiestnenia ventilu. Klasifikácia sa vzťahuje na vnútorný pneumotorax (chlopňa sa nachádza v samotných pľúcach, pleura komunikuje s vonkajším prostredím cez bronchiálne vetvy) a vonkajší chlopňový pneumotorax (chlopňa je v rane).

Tieto typy patológie spontánne prestanú fungovať, keď na vrchole inšpirácie v pleurálnej dutine dosiahne tlak tlak okolia. Súčasne vo vnútri pohrudnice môže takýto tlak na výstupe prekročiť atmosférický tlak - dochádza k napínaciemu pneumotoraxu, ktorý sa považuje za dôsledok ventilu.

Nasledujúce patológie prispievajú k rozvoju spontánneho (neočakávaného) pneumotoraxu - príčiny:

Bulózna lézia pľúcneho tkaniva
obštrukcia pľúc, cystická fibróza, astma
Tuberkulóza, pneumocystický zápal dýchacieho orgánu (pneumónia)
Tuberózna skleróza
Pľúcna fibróza
Wegenerova granulomatóza, sarkoidóza
Reumatoidná artritída, spondylitída
Onkológia hrudníka
Hrudná endometrióza
Systémová skleróza.

Spontánny (náhly) pneumotorax sa vyskytuje častejšie na pozadí nadmerného namáhania, nadmernej fyzickej aktivity. Dochádza k prudkému skoku v intrapulmonálnom tlaku, čo vytvára priaznivé podmienky pre rozvoj ochorenia. Spontánny primárny pneumotorax sa vyskytuje v kategórii pacientov, ktorí predtým nezaznamenali pľúcne patológie. Na ochorenie sú náchylnejší vysokí štíhli ľudia v mladom veku. Patologický proces pľúc je výsledkom aktívneho fajčenia, dedičnej predispozície. Patológia sa vyvíja buď v stave pokoja, alebo pri fyzickom preťažení. Pravdepodobnými príčinami tohto problému sú lety vo veľkých výškach, skoky do vody.

Spontánny sekundárny pneumotorax sa pozoruje u pacientov trpiacich pľúcnymi patológiami. Vyskytuje sa pri infekcii Pneumocystis jiroveci, defekty pľúcneho parenchýmu. Častejšie sa diagnostikuje u starších ľudí.

Traumatický pneumotorax je ďalším typom patológie. Predchádzajú jej uzavreté poranenia hrudnej dutiny (prasknutie pľúc v dôsledku traumy, deštrukcia pľúcneho tkaniva úlomkami kostí rebier), prenikajúce rany. Takáto rana môže byť výstrel, bodnutie alebo rez.

Príčiny iatrogénneho pneumotoraxu, ktorý je výsledkom rôznych diagnostických a terapeutických postupov na pľúcach, sú nasledovné:

Punkcia pleurálnej dutiny
Inštalácia venóznych katétrov
Endoskopia, biopsie pleurálneho tkaniva cez priedušky
Poranenie počas pľúcnej ventilácie.

Predtým sa používala špecifická metóda terapie kavernóznej pľúcnej tuberkulózy - "terapeutický" pneumotorax. Súčasne sa pod pohrudnicu úmyselne zaviedol vzduch, takže pľúca skolabovali.

Symptomatický obraz

Závažnosť príznakov priamo závisí od stupňa pľúcneho kolapsu, kompresie anatomických štruktúr mediastína, závažnosti kolapsu pľúc a kompenzačnej schopnosti tela. Postihnutého môže vyrušiť mierna dýchavičnosť pri behu alebo rýchlej chôdzi.

Ak je objem plynov nahromadených v pľúcnom priestore veľký, potom sa ochorenie prejavuje silnou bolesťou na hrudníku, závažným zlyhaním dýchania a srdcovým zlyhaním.

V štandardnej forme je choroba klasifikovaná ako naliehavý kritický stav vyžadujúci okamžitú lekársku korekciu.
Klasické príznaky pneumotoraxu:

Ak sa rozvinula otvorená forma ochorenia, dochádza k prechodu vzduchu a uvoľneniu penovej látky cez povrch rany umiestnenej na hrudníku. Pri malom množstve voľných plynných látok možno pozorovať latentné, pomalé príznaky, zatiaľ čo bolestivý syndróm nie je intenzívny. Traumatický pneumotorax má tendenciu prejavovať sa ako šírenie vzduchu do priestoru medzi svalmi a pod kožu, preto existujú príznaky podkožného emfyzému - „chrumkavosť“, určená palpáciou, zväčšením veľkosti mäkkých tkanív. Tenzný pneumotorax je charakterizovaný opuchom hrudníka.

Diagnóza ochorenia

Na potvrdenie / vylúčenie patológie je najinformatívnejšou metódou röntgen hrudníka. Obrázok pomáha odhaliť absenciu pľúcneho tkaniva v priestore medzi zrúteným celým orgánom, jeho lalokom a parietálnou pleurou. Zákrok sa robí v momente inhalácie, najlepšie s telom pacienta vo vertikálnej polohe.

Objemový pneumotorax je charakterizovaný takou zmenou na röntgenovom snímku, ako je posunutie orgánov nachádzajúcich sa v oblasti mediastína, priedušnice. Veľkosť pneumotoraxu sa meria percentom objemu časti hrudníka, ktorá je naplnená vzduchom. Tento indikátor tiež pomáha vyhodnotiť röntgen.

Údaje poskytnuté röntgenovým snímkom sú potvrdené torakoskopiou.

Na zistenie syndrómu kompresie pľúc sa vykonáva punkcia pleurálnej dutiny. Pri pneumotoraxe sa plyny uvoľňujú pod tlakom. V situáciách, keď je fistula v pľúcach utesnená, vzduch sa ťažko evakuuje, pľúca sa môžu narovnať. Hemopneumotorax a hemotorax vykazujú symptómy podobné nehnisavým zápalom pohrudnice.

Röntgen pomáha pri diferenciácii lézií. Pleurálna punkcia zahŕňa ďalšie štúdium získaných vzoriek tekutín v laboratóriu.

Pri stanovení primárnej diagnózy sa berú do úvahy sťažnosti pacienta, ako aj skutočnosti:

Vyšetrenie (zjavné príznaky - cyanóza, blednutie dermis a slizníc atď.)
Perkusie alebo „klepanie“ (počujete zvuk boxu, nízky, hlasný)
Auskultácia alebo "počúvanie" (slabosť dýchania na strane poškodenia, v ťažkých situáciách sa pozoruje účinok "tichých" pľúc).

Laboratórny výskum nemá pri pneumotoraxoch žiadnu informatívnu, autonómnu hodnotu. Vykonáva sa na posúdenie následných komplikácií, celkového stavu tela.

Terapeutické opatrenia

Zapečatený obväz

Pri spontánnom pneumotoraxe je potrebná naliehavá predlekárska liečba, pretože akékoľvek oneskorenie je plné nebezpečných následkov až po smrť. Prvú pomoc pri pneumotoraxe môže poskytnúť aj osoba bez lekárskeho vzdelania. Potrebné:

Pokúste sa upokojiť obeť
Poskytnite kyslík do miestnosti
Okamžite zavolajte sanitku
Priložte vzduchotesný obväz (použite čistý polyetylén, celofán, vatu, gázu) – ak je miesto pre otvorený pneumotorax.

Rýchla pomoc zachraňuje život pacienta.

Hrudní chirurgovia sú skúsení v liečbe pneumotoraxu, je indikovaná núdzová hospitalizácia.

Pred vykonaním röntgenového žiarenia sa musí vykonať okysličenie. Pomôže to urýchliť reabsorpciu pleurálneho vzduchu a zmierniť príznaky.

Liečba závisí od typu ochorenia (pomáha určiť röntgen). Očakávaná konzervatívna liečba je povolená s minimálnymi, prísne obmedzenými pneumotoraxami: obeti je poskytnutý absolútny odpočinok, anestézia.

Röntgen ukazuje nahromadenie priehľadného plynu. Pleurálna dutina je odvodňovaná ľahkou aspiráciou s výrazným nahromadením vzduchu. Postup zahŕňa nasledujúci algoritmus:

Poskytovanie anestézie
Poskytnutie sediacej polohy pacientovi
Výber miesta na odvodnenie (spravidla je to 2. medzirebrový priestor vpredu alebo zóna, v ktorej sa očakáva najväčšia akumulácia plynu)
Zavedenie špeciálnej ihly malého kalibru na vybraný bod s impregnáciou tkanív vrstvou po vrstve roztokom novokaínu 0,5 v množstve 20 ml
Kožný rez
Zavedenie trokaru pozostávajúceho zo špicatej tyče a trubice do pleurálnej dutiny
Inštalácia drenážneho systému a pripojenie Bobrovovej skúšky.

Spočiatku je povolená uvoľnená aspirácia, ak je neúčinná, mala by sa vykonať aktívna aspirácia. Na tento účel je nainštalovaný mechanizmus pripevnený k vákuovej odsávačke.

Traumatický pneumotorax a jeho príznaky sa eliminujú okamžitým chirurgickým zákrokom v celkovej anestézii. Liečba zahŕňa nasledujúci algoritmus opatrení:

Šitie existujúceho defektu tkaniva
Núdzová liečba pľúcneho krvácania
Postupné uzatváranie rany
Drenáž pleurálnej dutiny.

Pri náhlom recidivujúcom pneumotoraxe by sa mala vykonať torakoskopia - s cieľom identifikovať príčinný faktor patológie. V hrudníku sa urobí punkcia, cez ktorú sa skúma dutina. Prítomnosť buly je indikáciou pre endoskopickú operáciu. Chirurgická implementácia je indikovaná v prípadoch, keď sa po vykonaní konzervatívnej liečby nedosiahne požadovaný výsledok.

To je dôležité

V prípade ochorenia zohráva dôležitú úlohu včasné poskytovanie kvalitnej starostlivosti – v predlekárskom štádiu aj v nemocnici. To určí výsledok ochorenia, ďalšiu liečbu a pravdepodobnosť komplikácií, ktoré môže spôsobiť uzavretý pneumotorax alebo jeho iné odrody:

Exsudatívna pleuréza
empyém
Tuhosť pľúc
Anémia atď.

Ľudia, ktorí majú v anamnéze chlopňový pneumotorax, jeho iné odrody a operáciu z tohto dôvodu, by sa mali vyhýbať parašutizmu, potápaniu, cestovaniu lietadlom aspoň dva týždne – aby sa predišlo recidíve.

Hoci neexistujú žiadne špecifické metódy prevencie pneumotoraxu, včasná liečba rôznych pľúcnych patológií a odvykanie od fajčenia výrazne znižuje pravdepodobnosť jeho vývoja. Odporúča sa byť častejšie vonku, vykonávať dýchacie cvičenia.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016

Otvorená rana hrudníka (S21), Zlomenina rebra (REB), Povrchové poranenie hrudníka (S20), Poranenie srdca s krvácaním do srdcového vaku [hemoperikard] (S26.0), Traumatický pneumotorax (S27. 0)

urgentná medicína

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 23. júna 2016
Protokol č. 5

poranenie hrudníka- izolované alebo komplexné poškodenie celistvosti kože, kostného skeletu, vnútorných orgánov hrudníka.

Otvorená rana na hrudníku- poškodenie sprevádzané porušením integrity kože a tkanivových štruktúr hrudnej steny.

Zlomeniny hrudnej kosti porušenie integrity v dôsledku priameho mechanizmu zranenia. Môžu byť kombinované so zlomeninami stredných častí rebier. Poškodenie hrudnej kosti môže byť kombinované s krvácaním v prednom mediastíne a poškodením srdca.

Zlomeniny rebier- porušenie celistvosti kosti alebo chrupavkovej časti jedného alebo viacerých rebier.

Poranenie srdca- uzavreté alebo otvorené poškodenie myokardu s akútnou hemodynamickou poruchou.

Hromadenie krvi v perikardiálnom vaku v dôsledku otvoreného alebo uzavretého poškodenia koronárnych ciev a / alebo steny myokardu.

Pneumotorax- nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine v dôsledku prenikavého poranenia hrudníka alebo poškodenia pľúc.

Hemotorax- hromadenie krvi v pleurálnej dutine v dôsledku krvácania z ciev pľúc, mediastína, srdca alebo hrudnej steny. Čerstvá krv v pleurálnej dutine sa zráža a následne v dôsledku fibrinolýzy opäť skvapalňuje. V niektorých prípadoch nedochádza k skvapalneniu – vzniká zrazený hemotorax, ktorý je nebezpečný pri následnom rozvoji pleurálneho empyému.

kódy ICD-10

Dátum vypracovania/revízie protokolu: 2007 / 2016

Používatelia protokolu: lekári všetkých odborností, stredný zdravotnícky personál.

Stupnica úrovne dôkazov:

ALE	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
IN	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo Vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, výsledky ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu .
OD	Kohorta alebo prípad-kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
D	Opis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku.

Klasifikácia

Klasifikácia poranení hrudníka(podľa Komarov B.D., 2002):
Jednostranné
bilaterálne.

Klasifikácia poranení hrudníka:
uzavreté poranenia hrudníka.
Otvorené (ranené) poranenia hrudníka.

Traumatické poranenia hrudníka sa delia na:
izolované poranenia hrudníka a jeho orgánov;
viacnásobné poranenia hrudníka a jeho orgánov;
Kombinované poranenia hrudníka a jeho orgánov.

Poranenia hrudníka sa delia na:

Prenikajúce rany hrudníka sú:
bodnutie:
· slepý, priechodný;

jediný, viacnásobný

strelné zbrane:
· slepý, priechodný;
jednostranný, obojstranný;
jediný, viacnásobný
S pneumotoraxom, s hemotoraxom, s hemopneumotoraxom.

Koncept uzavretej (tupej) traumy hrudníka zahŕňa:
zlomeniny rebier;
poškodenie pľúc s tvorbou tenzného pneumotoraxu a hemotoraxu;
kontúzia pľúc;
mediastinálny emfyzém;
pomliaždenie srdca.

Otvorená rana na hrudníku

Poranenia hrudníka sa delia na:
prenikajúce - s poškodením parietálnej pleury;
neprenikajúce - bez poškodenia parietálnej pleury.

Prenikajúce rany hrudníka:
bodnutie:
slepý, cez;
jednoduchý, viacnásobný;

strelné zbrane:
slepý, cez;
jednostranný, obojstranný;
jednoduchý, viacnásobný;
s pneumotoraxom, s hemotoraxom, s hemopneumotoraxom;

Zlomenina hrudnej kosti:
Zatvorené:
žiadny posun;

Otvorené:
žiadny posun;
s posunom (predozadný posun úlomkov na šírku a prekrývajúce sa na dĺžku).

V závislosti od umiestnenia zlomenín typy "rebrových ventilov":
predné obojstranné plávajúce zlomeniny (lámanie rebier na oboch stranách hrudnej kosti a strata spojenia prednej časti hrudníka s chrbticou);
anterolaterálne plávajúce zlomeniny (každé rebro sa zlomí na dvoch alebo viacerých miestach na jednej strane v prednej a bočnej časti);
posterolaterálne plávajúce zlomeniny (dvojitá jednostranná zlomenina zadných rebier);
zadné bilaterálne plávajúce zlomeniny (zlomenina zadných rebier sa vyskytuje na oboch stranách chrbtice).

Pneumotorax:
Pri obmedzenom pneumotoraxe sa pľúca zrútia o menej ako 1/3;
S priemerným pneumotoraxom - od 1/3 do ½ objemu pľúc;
Pri celkovom pneumotoraxe pľúca zaberajú menej ako polovicu normálneho objemu alebo sú úplne skolabované.

uzavretý pneumotorax. Pleurálna dutina nekomunikuje s vonkajším prostredím a množstvo vzduchu, ktoré sa do nej dostalo v dôsledku úrazu, sa pri exkurzii hrudníka nemení.

Otvorený pneumotorax. Dochádza k voľnému spojeniu pleurálnej dutiny s vonkajším prostredím. Počas inhalácie vzduch vstupuje v dodatočnom množstve do pleurálnej dutiny a počas výdychu odchádza v rovnakom množstve. Pri otvorenom pneumotoraxe nedochádza k hromadeniu vzduchu v pleurálnej dutine. Existuje efekt paradoxného dýchania - počas inhalácie sa pľúca na strane rany zrútia a pri výdychu sa narovnajú. Existuje efekt kyvadlového pohybu vzduchu: počas inhalácie vzduch z pľúc na strane poškodenia vstupuje do zdravých pľúc a pri výdychu vzduch vstupuje zo zdravých pľúc do poškodených. Meniaci sa intrapleurálny tlak vedie k mediastinálnej flotácii.

Valvulárny pneumotorax.

Vonkajšie: pri výdychu sa komunikácia pleurálnej dutiny s vonkajším prostredím znižuje alebo úplne zastaví v dôsledku posunutia tkanív hrudnej steny („prekrytie chlopne“). S každým nádychom sa do pleurálnej dutiny dostane viac vzduchu, ako sa vytlačí pri výdychu. V pleurálnej dutine sa neustále zvyšuje objem vzduchu. Pri každom nádychu sa pľúca zrútia a mediastinum sa posunie na opačnú stranu. Nakoniec sú pľúca zdravej strany stlačené. Zvyšujúci sa intrapleurálny tlak vedie k uvoľneniu vzduchu do mäkkých tkanív s tvorbou podkožného emfyzému.

Interiér: ventil sa nachádza v pľúcnom tkanive, pleurálna dutina komunikuje s vonkajším prostredím cez bronchiálny strom. Pri každom nádychu vzduch cez poškodené pľúcne tkanivo vstupuje do pleurálnej dutiny a pri výdychu je úplne alebo čiastočne zadržaný v pleurálnej dutine („prekrýva chlopňu“). Mechanizmus akumulácie vzduchu a dôsledky sú podobné ako pri externom chlopňovom pneumotoraxe. Postupne intrapleurálny tlak stúpa natoľko, že vysoko prevyšuje tlak atmosférického vzduchu – vzniká tenzný pneumotorax.

Hemotorax

Malý hemotorax- množstvo preliatej krvi nepresahuje 500 ml. Stav obetí je relatívne uspokojivý. Môže sa vyskytnúť bledosť, mierna dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a mierny kašeľ.

Stredný hemotorax- Pleurálna dutina obsahuje od 500 do 1000 ml krvi. Stav zranených je stredný. Zvýšená bledosť, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a kašeľ. Perkusia nad pľúcami, tuposť sa určuje pozdĺž línie Demoiseau (s hemopneumotoraxom - horizontálna úroveň), pričom dosahuje spodný uhol lopatky. Auskultácia nad tuposťou odhalí oslabenie alebo absenciu dýchania. Najmenšia fyzická aktivita zhoršuje respiračné zlyhanie.

Veľký (celkový) hemotorax- do pleurálnej dutiny prúdi viac ako 1000 ml krvi. Závažnosť stavu je určená nielen porušením vonkajšieho dýchania, ale aj akútnou stratou krvi. Stav je ťažký alebo mimoriadne ťažký. Zaznamenáva sa silná bledosť, cyanóza kože, dýchavičnosť, tachykardia a pokles krvného tlaku. Pacienti zaujmú polohu v polosede. Obavy z nedostatku vzduchu, bolesti na hrudníku, kašľa. Perkusia a auskultácia odhaľujú nahromadenie tekutiny nad stredom lopatky.

Diagnostika (ambulancia)

DIAGNOSTIKA NA AMBULANTNEJ ÚROVNI**

poranenie hrudníka. Diagnostické kritériá:
Prítomnosť poranenia kože v projekcii a mimo projekcie hrudníka;
bledosť a / alebo cyanóza kože;
bolesť, najmä so súčasnými poraneniami rebier a hrudnej kosti;

príznaky otvoreného pneumotoraxu;

subkutánny emfyzém;
mediastinálny emfyzém;
Narastajúce príznaky respiračnej a kardiovaskulárnej nedostatočnosti.

fyzické znaky pneumotorax a hemotorax s mediastinálnym posunom na zdravú stranu.

Zlomenina rebra (rebier), hrudnej kosti.Diagnostické kritériá:
bolesť v mieste zlomeniny, zhoršená nútenými pohybmi hrudníka;
pocit dusenia;
bolesti hrudníka;
Pretrvávajúca arteriálna hypotenzia so súčasným poškodením srdca.

Zlomenina rebier. Diagnostické kritériá:
lokálna bolesť, ktorá sa zhoršuje dýchaním a núteným pohybom hrudníka (kašeľ, kýchanie atď.);
obmedzenie respiračných exkurzií na strane lézie;
Deformácia obrysov hrudníka;
paradoxné dýchanie "rebrového ventilu";
lokálna bolesť pri palpácii;
Zvýšená bolesť v zóne zlomeniny s protizáťažou na intaktné časti hrudníka (predozadná alebo latero-laterálna kompresia);
Krepitus kostí, určený palpáciou a / alebo auskultáciou nad miestom zlomeniny počas dýchania;
perkusné stanovenie prítomnosti vzduchu a / alebo krvi v pleurálnej dutine;
auskultačná detekcia funkcie pľúc na strane lézie;
subkutánny emfyzém;
mediastinálny emfyzém;
tachypnoe, plytké dýchanie;
tachykardia a zníženie krvného tlaku;
bledosť a/alebo cyanóza kože.

Poranenie srdca

Poranenie srdca s krvácaním do srdcového vaku [hemoperikard].. Diagnostické kritériá:
Prítomnosť rany v projekcii srdca alebo parakardiálnej zóny na prednom, laterálnom a zadnom povrchu hrudníka.
krátkodobá alebo dlhotrvajúca strata vedomia (mdloby, zmätenosť) od okamihu úrazu.
pocit strachu zo smrti a túžby.
Ťažkosti s dýchaním rôznej závažnosti.
tachypnoe (rýchlosť dýchania do 30-40 za 1 min.).
palpácia * - oslabený alebo chýbajúci srdcový impulz.
perkusie* - rozšírenie hraníc srdca.
auskultačné * - tlmené alebo nezistiteľné srdcové ozvy.
patologické zvuky - "hluk mlynského kolesa", "šumenie" atď.
tachykardia.
nízky krvný tlak.
EKG znaky: znížené napätie zubov, súhlasný posun ST intervalu nahor alebo nadol, vyhladenie alebo inverzia T vlny; pri poranení koronárnych artérií - zmeny charakteristické pre akútny infarkt myokardu; porušenie intraventrikulárneho vedenia - hlboká vlna Q, zúbkovanie a expanzia komplexu QRS; ak sú cesty poškodené - príznaky blokády.

* tieto fyzické znaky môže skrývať prítomnosť podkožného emfyzému, prítomnosť krvi v osrdcovníku a mediastíne, pneumotorax.

Pre tamponádu perikardiálnej dutiny sú charakteristické:
Beckova triáda: pokles krvného tlaku, zvýšenie CVP, hluchota srdcových zvukov;
Opuch a napätie krčných žíl v kombinácii s hypotenziou;
Paradoxný pulz (často je pulz malý a arytmický);
Rozšírenie hraníc srdcovej tuposti v priemere;
systolický krvný tlak je zvyčajne nižší ako 70 mm Hg. čl.;
pokles systolického krvného tlaku počas nádychu o 20 mm Hg alebo viac. čl. 4;
diastolický tlak je extrémne nízky alebo nie je zistený;
EKG znaky: pokles R-vlny, inverzia T-vlny, znaky elektromechanickej disociácie.

Iné poranenia srdca.Diagnostické kritériá:
informácie o okolnostiach uzavretého zranenia (dopravná nehoda, pád z veľkej výšky, stlačenie hrudníka);
Pretrvávajúca arteriálna hypotenzia;
Strata vedomia v dôsledku hypoxie mozgu;
pocit búšenia srdca, tachykardia;
dýchavičnosť rôznej závažnosti;
neustála bolesť v oblasti srdca, ktorá nie je spojená s dýchaním;
bolesť na hrudníku vyžarujúca do ľavej ruky;
systolický šelest na vrchole;
hluk perikardiálneho trenia v dôsledku vývoja hemoperikardu;
Zlyhanie ľavej komory.

Poranenie iných a bližšie neurčených orgánov dutiny hrudnej.Diagnostické kritériá:
Prítomnosť defektu v koži, "sanie" alebo roztvorené rany hrudníka;
bledosť alebo cyanóza kože;
lokálna bolesť, najmä so sprievodnými poraneniami rebier a hrudnej kosti;
dýchavičnosť a dýchavičnosť;
obmedzenie dýchacích pohybov;
hemoptýza rôznej intenzity a trvania;
príznaky otvoreného pneumotoraxu: dýchavičnosť, cyanóza, tachykardia, úzkosť a pocit strachu zo smrti;
Fenomény hypovolemického šoku v prípade poškodenia vnútrohrudných orgánov a krvných ciev;
subkutánny emfyzém;
mediastinálny emfyzém;
Rastúce javy respiračnej a kardiovaskulárnej nedostatočnosti (tachypnoe, tachykardia, zníženie krvného tlaku);
Fyzické príznaky pneumotoraxu, vrátane chlopne a hemotoraxu s mediastinálnym posunom na zdravú stranu.

Diagnostický algoritmus

Poranenie hrudníka:

dynamika palpácie tkanív v oblasti rany na určenie prítomnosti emfyzému a rýchlosti jeho rastu;

auskultácia na zistenie funkcie pľúc na strane lézie;
Meranie krvného tlaku a výpočet srdcovej frekvencie.
výpočet NPV.

Zlomenina rebier, hrudnej kosti:
Vyšetrenie odhalí modriny v oblasti poškodenia a nad jugulárnym zárezom (retrosternálny hematóm);
palpácia je určená lokálnou bolesťou v mieste zlomeniny a stupňovitou deformáciou, keď sú fragmenty premiestnené;
Štúdia EKG je potrebná na vylúčenie poškodenia srdca.

Zlomenina rebier:
Vyšetrenie hrudníka na zistenie deformácie a účasti hrudníka na dýchaní;
Palpácia rebier na zistenie lokálnej citlivosti, deformácie, krepitu, abnormálnej pohyblivosti a prítomnosti "rebrovej chlopne";
palpácia tkanív v oblasti dynamiky poškodenia na určenie prítomnosti emfyzému a rýchlosti jeho rastu;
Perkusia hrudníka na zistenie prítomnosti pneumotoraxu a / alebo hemotoraxu;
auskultácia na zistenie funkcie pľúc na strane lézie;

výpočet NPV;
určenie úrovne vedomia.

Poranenie srdca:
Poranenie srdca s krvácaním do srdcového vaku [hemoperikard].
vizuálna revízia rany a určenie trajektórie kanála rany;

meranie krvného tlaku a výpočet srdcovej frekvencie;
výpočet NPV;

určenie úrovne vedomia.

Iné poranenia srdca:
vyšetrenie hrudníka na príznaky uzavretého poranenia hrudníka;
perkusné určenie hraníc srdcovej tuposti;
Perkusia hrudníka na zistenie prítomnosti sprievodného pneumotoraxu a / alebo hemotoraxu;
auskultácia na zistenie dysfunkcie srdca a pľúc na strane lézie;
meranie krvného tlaku a výpočet srdcovej frekvencie;
výpočet NPV;
vizuálna detekcia príznakov vysokého CVP (opuchnuté povrchové krčné žily, opuch tváre);
Stanovenie úrovne CVP po katetrizácii hlavných žíl;
určenie úrovne vedomia.

vizuálna revízia rany a určenie trajektórie kanála rany;
perkusné určenie hraníc srdcovej tuposti;
Perkusia hrudníka na zistenie prítomnosti sprievodného pneumotoraxu a / alebo hemotoraxu;
auskultácia na zistenie dysfunkcie srdca a pľúc na strane lézie;
meranie krvného tlaku a výpočet srdcovej frekvencie;
výpočet NPV;
vizuálna detekcia príznakov vysokého CVP (opuchnuté povrchové krčné žily, opuch tváre);
Stanovenie úrovne CVP po katetrizácii hlavných žíl;
určenie úrovne vedomia.

Diagnostika (nemocnica)

Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice**:

Diagnostický algoritmus: pozri ambulantnú úroveň.

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:

Laboratórny výskum:
UAC;
· KOS;
biochemické ukazovatele;
Stanovenie zloženia plynu arteriálnej krvi.

Inštrumentálny výskum:
EKG;
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
Ultrazvuk orgánov hrudníka;
· CT;
MRI.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Liečba (ambulantne)

AMBULANCIA**

Pravidlá liečby**

poranenie hrudníka
Uloženie aseptického ochranného obväzu;
Uloženie tesniaceho obväzu v prítomnosti otvoreného pneumotoraxu;
Prekrytie rany sterilným uterákom v prípade veľkého defektu v hrudnej stene s následnou fixáciou kruhovým obväzom;
Drenáž pleurálnej dutiny v 2-3 medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie zavedením 3-4 Dufo ihiel alebo trokaru v prítomnosti chlopňového tenzného pneumotoraxu; na voľný koniec ihly alebo trubice je pripevnený gumový ventil;
Drenáž pleurálnej dutiny v medzirebrovom priestore 7-8 pozdĺž zadnej axilárnej línie v prítomnosti veľkého hemotoraxu;
Intravenózne podanie kryštaloidných a koloidných roztokov na doplnenie BCC: ak nie je stanovený krvný tlak, rýchlosť infúzie by mala byť 300-500 ml / min; v prípade šoku stupňa I-II sa intravenózne injikuje až 800-1000 ml polyiónových roztokov; pri výraznejších poruchách krvného obehu sa má pridať prúdová intravenózna injekcia dextránov alebo hydroxyetylškrobu v dávke 5-10 ml / kg, kým sa krvný tlak nestabilizuje na úrovni 90-100 mm Hg. čl.;
pri nízkych hemodynamických parametroch, napriek rehydratácii - nasadenie vazopresorických a glukokortikoidných liekov s cieľom získať čas a zabrániť zástave srdca cestou do nemocnice: dopamín 200 mg v 400 ml roztoku nahrádzajúceho plazmu intravenózne v rýchlych kvapkách, prednizolón up do 300 mg intravenózne;
zavedenie sedatív v prípade psychomotorickej agitácie;
Anestézia na potlačenie reakcie na bolesť a zlepšenie vykašliavania spúta: 2 ml 0,005 % roztoku fentanylu s 1 ml 0,1 % roztoku atropínu;
S rozvojom akútneho respiračného zlyhania - inhalácia kyslíka;
So zvyšujúcim sa mediastinálnym emfyzémom - drenáž predného mediastína;
Na boj proti šoku a poruchám dýchania sa na strane lézie vykonáva vagosympatická blokáda podľa Višnevského;
tracheálna intubácia a mechanická ventilácia so zhoršením akútneho respiračného zlyhania;
· v prípade zastavenia účinného krvného obehu – resuscitačné opatrenia;
Preprava obetí sa vykonáva v horizontálnej polohe s hlavou zdvihnutou o 30 ° alebo v polosede.

0,25% roztok novokaínu, nie viac ako 500 ml 0,25% roztoku a 150 ml 0,5% roztoku [B].

dopamín - počiatočná rýchlosť infúzie je 2-5 mcg / kg za minútu, môže sa postupne zvyšovať z 5 na 10 mcg / kg / min na optimálnu dávku 50 mcg / kg / min [A];

č.

Zlomenina rebier, hrudnej kosti

Zlomenina hrudnej kosti:
Injekcia 1% roztoku prokaínu do miesta zlomeniny;
Bilaterálna vagosympatická blokáda podľa Višnevského pri akútnom respiračnom zlyhaní;
kyslíková terapia;
V prípade nevyriešenej bolesti zavedenie narkotických analgetík;
S psychomotorickou agitáciou, zavedením sedatív;
S pretrvávajúcou hypotenziou v dôsledku kontúzie srdca, použitie kryštaloidných, koloidných a vazopresorických liekov;
· keď sa zastaví účinný krvný obeh, prijmú sa resuscitačné opatrenia;
· prevoz postihnutého do nemocnice s traumatologickým profilom v horizontálnej polohe s hlavou zdvihnutou o 30°.

Zoznam základných liekov:
Prokaín 1% a 0,25% roztok (B) nie viac ako 500 ml 0,25% roztoku a 150 ml 0,5% roztoku;
0,85 % roztok chloridu sodného – priemerná dávka 1 000 ml denne vo forme intravenóznej kontinuálnej kvapkovej infúzie s rýchlosťou injekcie 540 ml/hod (až 180 kvapiek/min) [B]
dextrán-60 90-minútový (zrýchlený) režim, pri ktorom možno liečbu začať do 6 hodín od nástupu symptómov: [A]
15 mg - intravenózne (in / in) prúdom;
50 mg IV infúzia počas prvých 30 minút, po ktorej nasleduje 35 mg infúzia počas 60 minút, kým sa nedosiahne maximálna dávka 100 mg.

diazepam 0,2 mg/kg. Zvyčajná dávka u dospelých je 10 až 20 mg, ale v závislosti od klinickej odpovede môže byť potrebné zvýšiť dávku [A];
Nátriumoxybutyrát sa má podávať dospelým v dávke 70-120 mg/kg telesnej hmotnosti, oslabeným pacientom - 50-70 mg/kg telesnej hmotnosti. Pomaly vstrekujte roztok rýchlosťou 1-2 ml/min [C];

fentanyl na zníženie silnej bolesti - intramuskulárne alebo intravenózne, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanylu) [A];
· Ibuprofén sa predpisuje v úvodnej dávke 200 mg 3-krát denne [B].

Zoznam doplnkových liekov:č.

zlomenina rebier

Lokálna blokáda zóny zlomeniny a paravertebrálna blokáda 1% roztokom prokaínu.
· Pri viacnásobných zlomeninách rebier - dodatočné vedenie cervikálnej vagosympatickej blokády podľa Višnevského na strane lézie.
· S predným „rebrovým ventilom“ umiestnením záťaže (vreca piesku) na plávajúci segment.

Okrem toho s vonkajším chlopňovým a nevyhnutne s vnútorným chlopňovým pneumotoraxom - drenáž pleurálnej dutiny v 2-3 medzirebrových priestoroch pozdĺž strednej kľúčnej čiary zavedením 3-4 ihiel Dufo alebo trokaru; na voľný koniec ihly alebo hadičky je pripevnený gumený ventil.

· Anestézia – 2 ml 0,005 % roztoku fentanylu s 1 ml 0,1 % roztoku atropínu.
Intravenózne podanie kryštaloidných a koloidných roztokov na doplnenie BCC: ak nie je stanovený krvný tlak, potom rýchlosť infúzie by mala byť 300-500 ml / min; v prípade šoku stupňa I-II sa intravenózne injikuje až 800-1000 ml polyiónových roztokov; pri výraznejších poruchách krvného obehu sa má pridať prúdová intravenózna injekcia dextránov alebo hydroxyetylškrobu v dávke 5-10 ml / kg, kým sa krvný tlak nestabilizuje na úrovni 90-100 mm Hg. čl.
V prípade nízkych hemodynamických parametrov, napriek rehydratácii - zavedenie vazopresorických a glukokortikoidných liekov s cieľom získať čas a zabrániť zástave srdca cestou do nemocnice: dopamín 200 mg v 400 ml roztoku nahrádzajúceho plazmu intravenózne v rýchlych kvapkách, prednizón do 300 mg intravenózne in.

Intubácia trachey a mechanická ventilácia pri apnoe, poruchách dýchacieho rytmu, dekompenzovanom akútnom respiračnom zlyhaní (RR menej ako 12 alebo viac ako 30), traumatickom šoku 3. stupňa.

Imobilizácia transportu (podľa indikácií).
· Preprava obetí sa vykonáva v horizontálnej polohe s hlavou zdvihnutou o 30°.

Zoznam základných liekov:

0,85 % roztok chloridu sodného – priemerná dávka 1 000 ml denne vo forme intravenóznej kontinuálnej kvapkovej infúzie s rýchlosťou injekcie 540 ml/hod (až 180 kvapiek/min) [B]
dextrán-60 90-minútový (zrýchlený) režim, pri ktorom možno liečbu začať do 6 hodín od nástupu symptómov: [A]
15 mg - intravenózne (in / in) prúdom;
50 mg IV infúzia počas prvých 30 minút, po ktorej nasleduje 35 mg infúzia počas 60 minút, kým sa nedosiahne maximálna dávka 100 mg.
· 0,25% roztok novokainu nie viac ako 500 ml 0,25% roztoku a 150 ml 0,5% roztoku [B].
diazepam 0,2 mg/kg. Zvyčajná dávka u dospelých je 10 až 20 mg, ale v závislosti od klinickej odpovede môže byť potrebné zvýšiť dávku [A];
Nátriumoxybutyrát sa má podávať dospelým v dávke 70-120 mg/kg telesnej hmotnosti, oslabeným pacientom - 50-70 mg/kg telesnej hmotnosti. Pomaly vstrekujte roztok rýchlosťou 1-2 ml/min [C];
dopamín - počiatočná rýchlosť infúzie je 2-5 mcg / kg za minútu, môže sa postupne zvyšovať z 5 na 10 mcg / kg / min na optimálnu dávku 50 mcg / kg / min [A];
fentanyl na zníženie silnej bolesti - intramuskulárne alebo intravenózne, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanylu) [A];
· Ibuprofén sa predpisuje v úvodnej dávke 200 mg 3-krát denne [B].

Zoznam doplnkových liekov:č.

Poranenie srdca

Poranenie srdca s krvácaním do srdcového vaku [hemoperikard]
V bezvedomí obete - obnovenie priechodnosti dýchacích ciest (trojitý Safar príjem, vzduchový kanál).
· S perikardiálnou tamponádou - perikardiálna punkcia podľa Larreyho a evakuácia tekutej krvi z perikardiálnej dutiny; je povolená drenáž perikardiálnej dutiny podkľúčovým katétrom.
Infúzia kryštaloidných a koloidných roztokov: ak nie je stanovený krvný tlak, rýchlosť infúzie by mala byť 300-500 ml / min.; v prípade šoku stupňa I-II sa intravenózne injikuje až 800-1000 ml polyiónových roztokov; pri výraznejších poruchách krvného obehu sa má pridať prúdová intravenózna injekcia dextránov alebo hydroxyetylškrobu v dávke 5-10 ml / kg, kým sa krvný tlak nestabilizuje na úrovni 90-100 mm Hg. čl.
· Anestézia.
· S psychomotorickým rozrušením - sedatíva.
Kyslíková terapia.
Pri ťažkej hypoxii - tracheálna intubácia, mechanická ventilácia.
· Ak je v srdci zranený predmet (studená zbraň), potom sa táto odstráni *.
· Keď sa zastaví účinný krvný obeh, resuscitačné opatrenia**.
· Preprava postihnutého vo vodorovnej polohe s koncom hlavy zdvihnutým o 30°.

* Súčasné odporúčanie ponechať ostré zbrane počas prepravy v srdcovej dutine má vážne a niekedy smrteľné nevýhody:
cudzie telo v srdci nehrá úlohu tampónu; nebezpečenstvo straty krvi pri odobratí čepeľových zbraní je značne prehnané, pretože počas systoly srdce samo „uzatvorí“ kanál rany, pretože tri svalové vrstvy myokardu sa sťahujú v opačných smeroch;
· neodstránené zbrane s ostrím prinášajú skutočné riziko poškodenia koronárnych ciev a ciest pri každej kontrakcii srdca;
V prípade zástavy srdca neodstránené zbrane s ostrím výrazne komplikujú resuscitáciu.

Jedinou kontraindikáciou pre odstránenie čepeľových zbraní zo srdca je tvar nárazového konca (napríklad „háčik na ryby“ alebo „harpúna“), ktorého poškodenie je extrémne zriedkavé.

** V prípade tamponády osrdcovníka je pred resuscitáciou potrebná punkcia osrdcovníka podľa Larreyho a evakuácia tekutej krvi.

Zoznam základných liekov:
0,85 % roztok chloridu sodného – priemerná dávka 1 000 ml denne vo forme intravenóznej kontinuálnej kvapkovej infúzie s rýchlosťou injekcie 540 ml/hod (až 180 kvapiek/min) [B]
dextrán-60 90-minútový (zrýchlený) režim, pri ktorom možno liečbu začať do 6 hodín od nástupu symptómov: [A]
15 mg - intravenózne (in / in) prúdom;
50 mg IV infúzia počas prvých 30 minút, po ktorej nasleduje 35 mg infúzia počas 60 minút, kým sa nedosiahne maximálna dávka 100 mg.
· 0,25% roztok novokainu nie viac ako 500 ml 0,25% roztoku a 150 ml 0,5% roztoku [B].
diazepam 0,2 mg/kg. Zvyčajná dávka u dospelých je 10 až 20 mg, ale v závislosti od klinickej odpovede môže byť potrebné zvýšiť dávku [A];
Nátriumoxybutyrát sa má podávať dospelým v dávke 70-120 mg/kg telesnej hmotnosti, oslabeným pacientom - 50-70 mg/kg telesnej hmotnosti. Pomaly vstrekujte roztok rýchlosťou 1-2 ml/min [C];
dopamín - počiatočná rýchlosť infúzie je 2-5 mcg / kg za minútu, môže sa postupne zvyšovať z 5 na 10 mcg / kg / min na optimálnu dávku 50 mcg / kg / min [A];
fentanyl na zníženie silnej bolesti - intramuskulárne alebo intravenózne, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanylu) [A];
· Ibuprofén sa predpisuje v úvodnej dávke 200 mg 3-krát denne [B].

Zoznam doplnkových liekov:č.

Iné poranenia srdca
· v bezvedomí obete - obnovenie priechodnosti dýchacích ciest (trojitý Safarov prívod, vzduchový kanál);
Infúzia kryštaloidných a koloidných roztokov;
· s perikardiálnou tamponádou - perikardiálna punkcia podľa Larreyho a evakuácia tekutej krvi z perikardiálnej dutiny;
anestézia narkotickými analgetikami;
S psychomotorickou agitáciou - sedatíva;
kyslíková terapia;
V prípade ťažkej hypoxie - tracheálna intubácia, mechanická ventilácia;
obnovenie hemodynamiky;
v prípade účinného zastavenia krvného obehu - resuscitačné opatrenia;
Preprava postihnutého v horizontálnej polohe s koncom hlavy zdvihnutým o 30°.

Zoznam základných liekov:
0,85 % roztok chloridu sodného – priemerná dávka 1 000 ml denne vo forme intravenóznej kontinuálnej kvapkovej infúzie s rýchlosťou injekcie 540 ml/hod (až 180 kvapiek/min) [B]
dextrán-60 90-minútový (zrýchlený) režim, pri ktorom možno liečbu začať do 6 hodín od nástupu symptómov: [A]
15 mg - intravenózne (in / in) prúdom;
50 mg IV infúzia počas prvých 30 minút, po ktorej nasleduje 35 mg infúzia počas 60 minút, kým sa nedosiahne maximálna dávka 100 mg.
· 0,25% roztok novokainu nie viac ako 500 ml 0,25% roztoku a 150 ml 0,5% roztoku [B].
diazepam 0,2 mg/kg. Zvyčajná dávka u dospelých je 10 až 20 mg, ale v závislosti od klinickej odpovede môže byť potrebné zvýšiť dávku [A];
Nátriumoxybutyrát sa má podávať dospelým v dávke 70-120 mg/kg telesnej hmotnosti, oslabeným pacientom - 50-70 mg/kg telesnej hmotnosti. Pomaly vstrekujte roztok rýchlosťou 1-2 ml/min [C];
dopamín - počiatočná rýchlosť infúzie je 2-5 mcg / kg za minútu, môže sa postupne zvyšovať z 5 na 10 mcg / kg / min na optimálnu dávku 50 mcg / kg / min [A];
fentanyl na zníženie silnej bolesti - intramuskulárne alebo intravenózne, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanylu) [A];
· Ibuprofén sa predpisuje v úvodnej dávke 200 mg 3-krát denne [B].

Zoznam doplnkových liekov:č.

Poranenie iných a bližšie neurčených orgánov dutiny hrudnej

Taktika prvej pomoci:
· Prevencia alebo odstránenie asfyxie – čistenie úst a nosa od krvných zrazenín, cudzích častíc.
Uloženie aseptického ochranného obväzu v prípade poranenia hrudníka.
Uloženie tesniaceho obväzu v prítomnosti otvoreného pneumotoraxu alebo vonkajšieho chlopňového pneumotoraxu.
Prekrytie rany sterilným uterákom, cez ktorý je priložená polyetylénová fólia, pri veľkom defekte hrudnej steny s následnou fixáciou kruhovým obväzom.
· Okrem toho s vonkajším chlopňovým a nevyhnutne s vnútorným chlopňovým pneumotoraxom - drenáž pleurálnej dutiny v 2-3 medzirebrových priestoroch pozdĺž stredovej kľúčnej čiary zavedením 3-4 ihiel typu Dufo alebo trokaru; na voľný koniec ihly alebo hadičky je pripevnený gumený ventil.
· Drenáž pleurálnej dutiny v medzirebrovom priestore 7-8 pozdĺž zadnej axilárnej línie v prítomnosti veľkého hemotoraxu.
Intravenózne podanie kryštaloidných a koloidných roztokov na doplnenie BCC: ak nie je stanovený krvný tlak, rýchlosť infúzie by mala byť 300-500 ml / min.; v prípade šoku stupňa I-II sa intravenózne injikuje až 800-1000 ml polyiónových roztokov; pri výraznejších poruchách krvného obehu sa má pridať prúdová intravenózna injekcia dextránov alebo hydroxyetylškrobu v dávke 5-10 ml / kg, kým sa krvný tlak nestabilizuje na úrovni 90-100 mm Hg. čl.
· Pri nízkych hemodynamických parametroch, napriek rehydratácii - zavedenie vazopresorických liekov s cieľom získať čas a zabrániť zástave srdca cestou do nemocnice.
Zavedenie sedatív v prípade psychomotorickej agitácie.
· Anestézia na potlačenie bolestivej reakcie a zlepšenie vykašliavania spúta: 2 ml 0,005 % roztoku fentanylu s 1 ml 0,1 % roztoku atropínu.
Pri vývoji akútneho respiračného zlyhania inhalácia kyslíka cez masku.
· So zvyšujúcim sa mediastinálnym emfyzémom – drenáž predného mediastína.
Na boj proti šoku a poruchám dýchania sa na strane lézie vykonáva vagosympatická blokáda podľa Višnevského.
Intubácia priedušnice a mechanická ventilácia s exacerbáciou akútneho respiračného zlyhania.
· V prípade zastavenia účinného krvného obehu – resuscitačné opatrenia.
· Prevoz obetí sa vykonáva v horizontálnej polohe s hlavou zdvihnutou o 30° alebo v polosede.

Zoznam základných liekov:
Prokaín 1% a 0,25% roztok (B) nie viac ako 500 ml 0,25% roztoku a 150 ml 0,5% roztoku;
0,85 % roztok chloridu sodného – priemerná dávka 1 000 ml denne vo forme intravenóznej kontinuálnej kvapkovej infúzie s rýchlosťou injekcie 540 ml/hod (až 180 kvapiek/min) [B]
dextrán-60 90-minútový (zrýchlený) režim, pri ktorom možno liečbu začať do 6 hodín od nástupu symptómov: [A]
15 mg - intravenózne (in / in) prúdom;
50 mg IV infúzia počas prvých 30 minút, po ktorej nasleduje 35 mg infúzia počas 60 minút, kým sa nedosiahne maximálna dávka 100 mg.
0,25% roztok novokainu nie viac ako 500 ml 0,25% roztoku a 150 ml 0,5% roztoku [B];
diazepam 0,2 mg/kg. Zvyčajná dávka u dospelých je 10 až 20 mg, ale v závislosti od klinickej odpovede môže byť potrebné zvýšiť dávku [A];
Nátriumoxybutyrát sa má podávať dospelým v dávke 70-120 mg/kg telesnej hmotnosti, oslabeným pacientom - 50-70 mg/kg telesnej hmotnosti. Pomaly vstrekujte roztok rýchlosťou 1-2 ml/min [C];
dopamín - počiatočná rýchlosť infúzie je 2-5 mcg / kg za minútu, môže sa postupne zvyšovať z 5 na 10 mcg / kg / min na optimálnu dávku 50 mcg / kg / min [A];
fentanyl na zníženie silnej bolesti - intramuskulárne alebo intravenózne, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanylu) [A];
jediný atropín - 0,001 g, denne - 0,003 g [B].

Povinné neustále sledovanie hemodynamických parametrov!
Zoznam doplnkových liekov:
polyglucín 400,0 ml, 90-minútový (zrýchlený) režim, pri ktorom možno liečbu začať do 6 hodín od nástupu symptómov[A];
· * Chlorid sodný, chlorid draselný, hydrochlorid sodný 400,0 ml, Priemerná dávka 1 000 ml denne ako intravenózna kontinuálna kvapková infúzia s rýchlosťou injekcie 540 ml / hodinu (až 180 kvapiek / minútu) [B];
* Dextróza 5% - 400,0 ml, Subkutánne (do 500 ml), intravenózne kvapkanie rýchlosťou 7 ml/min (150 kvapiek/min), maximálna denná dávka je 2000 ml. [IN]

Konzultácia s chirurgom na určenie ďalšej taktiky liečby (chirurgická alebo konzervatívna);
konzultácia s traumatológom s cieľom určiť ďalšiu taktiku liečby (chirurgickú alebo konzervatívnu);
konzultácia anesteziológa-resuscitátora za účelom posúdenia závažnosti stavu, určenia anestetického rizika, predoperačná príprava.

stabilizácia stavu pacienta.

Liečba (nemocnica)

DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI**

Taktika liečby **: pozri ambulantnú úroveň.

Chirurgická intervencia: ak existujú indikácie podľa existujúcich protokolov chirurgických zákrokov.

Iné liečby: neexistuje.

Indikácie pre odborné poradenstvo: pozri ambulantnú úroveň.

Indikácie pre prevoz na jednotku intenzívnej starostlivosti a resuscitáciu:
v prípade porušenia vitálnych funkcií by mal byť pacient okamžite hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Ukazovatele účinnosti liečby: pozri ambulantnú úroveň.

Hospitalizácia

Indikácie k plánovanej hospitalizácii: č

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
Obete s otvorenou, kombinovanou a uzavretou izolovanou traumou hrudníka, sprevádzané poruchami dýchania a krvného obehu, podliehajú núdzovej hospitalizácii v nemocnici;
Obete s poranením hrudníka by mali byť prepravované na nosidlách v polosede;
Počas prepravy je potrebné neustále sledovať frekvenciu a hĺbku dýchania, stav pulzu a hodnotu krvného tlaku.

Informácie

Pramene a literatúra

Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb MHSD RK, 2016
1. 1) Baksanov H.D. Taktika na liečbu kombinovanej kraniocerebrálnej a kostrovej traumy / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev a kol. S.20-23 2) Sokolov V.A. Mnohopočetné a kombinované úrazy / V.A. Sokolov / / Medicína.-2006. S.29-33 3) Sokolov V.A. Zranenia v cestnej premávke /V.A.Sokolov//Medicína.-2009. S.48-56 4) Anikin L.N. Polytrauma/L.N.Anikin//Medicine.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Nemocničná úmrtnosť pri polytraume a hlavné smery jej znižovania / V. V. Agadzhanyan, S. A. Kravtsov, A. V. Shatalin a ďalší / / Polytrauma, č. 1.-2015. S.6-15

Informácie

Skratky použité v protokole:

ICD	- Medzinárodná klasifikácia chorôb
tep srdca	- Tep srdca
PEKLO	- Arteriálny tlak
SpO2	- Úroveň nasýtenia krvi kyslíkom
KPR	- Kardiopulmonálna resuscitácia
CT	- CT vyšetrenie
MRI	- Magnetická rezonancia
IVL	- Umelá pľúcna ventilácia
KOS	- Acidobázický stav
EKG	- Elektrokardiografia
PaCO 2	- Parciálny tlak oxidu uhličitého v arteriálnej krvi
PaO 2	- parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi

Zoznam vývojárov protokolov:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - kandidátka lekárskych vied JSC "Astana Medical University", profesorka Katedry urgentnej medicíny a anestéziológie, resuscitácie, členka Medzinárodnej asociácie vedcov, učiteľov a špecialistov, členka Federácie anestéziológov-resuscitátorov Kazašskej republiky.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, RSE na REM "Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University", vedúca oddelenia urgentnej lekárskej starostlivosti, anestéziológie a resuscitácie s neurochirurgiou, predseda pobočky Federácie anestéziológov -Resuscitátori Kazašskej republiky v regióne Aktobe
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna – kandidátka lekárskych vied, RSE na REM „Karaganda State Medical University“, vedúca oddelenia urgentnej a urgentnej lekárskej starostlivosti č. 1, docentka, členka „Zväzu nezávislých odborníkov“.
4) Kokoshko Aleksey Ivanovich - kandidát lekárskych vied, JSC "Astana Medical University", docent Katedry urgentnej pohotovostnej starostlivosti a anestéziológie, resuscitácie, člen Medzinárodnej asociácie vedcov, učiteľov a špecialistov, člen Federácie anestéziológov -Resuscitátori Kazašskej republiky.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich – RSE o REM „Republikánske centrum pre leteckú ambulanciu“ zástupca riaditeľa pre strategický rozvoj.
6) Chyťte Alexandra Vasiljeviča - Štátny podnik na REM "Mestská detská nemocnica č. 1" Zdravotné oddelenie mesta Astana, vedúceho oddelenia resuscitácie a intenzívnej starostlivosti, člena Federácie anestéziológov-resuscitátorov Republiky Kazachstan.
7) Sartaev Boris Valerievich - RSE na REM "Republikánske centrum pre leteckú ambulanciu", lekár mobilnej brigády leteckých záchranárov.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - kandidát lekárskych vied, JSC "Astana Medical University", vedúci oddelenia všeobecnej a klinickej farmakológie.

Konflikt záujmov: chýba.

Zoznam recenzentov: Sagimbaev Askar Alimzhanovich - doktor lekárskych vied, profesor JSC "Národné centrum pre neurochirurgiu", vedúci oddelenia riadenia kvality a bezpečnosti pacientov oddelenia kontroly kvality.

Podmienky na revíziu protokolu: revíziu protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo za prítomnosti nových metód s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite kontaktujte zdravotnícke zariadenia.
Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

■ S VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg pozorované u 15 % pacientov.

■ Zmeny na EKG sa zvyčajne zistia len pri tenznom pneumotoraxe: odchýlka elektrickej osi srdca vpravo alebo vľavo v závislosti od lokalizácie pneumotoraxu, pokles napätia, sploštenie a inverzia T vĺn vo zvodoch. V1-V3.

Rentgén hrude

Na potvrdenie diagnózy je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka (optimálna projekcia je predozadná, s pacientom vo vertikálnej polohe).

Rádiografický príznak pneumotoraxu - vizualizácia tenkej línie viscerálnej pleury (menej ako 1 mm), oddelenej od hrudníka (obr. 1).

Pneumotorax

Obr. 1. Sekundárny spontánny pneumotorax vpravo u pacienta s pneumocystovou pneumóniou.

■ Častým nálezom pri pneumotoraxe je posunutie mediastinálneho tieňa opačným smerom. Keďže mediastinum nie je pevnou štruktúrou, aj malý pneumotorax môže viesť k posunu srdca, priedušnice a iných prvkov mediastína, takže kontralaterálny posun mediastína nie je ani znakom závažnosti pneumotoraxu, ani znakom tenzný pneumotorax.

■ Asi 10 – 20 % pneumotoraxov je sprevádzaných malým pleurálnym výpotokom (v rámci sínusu) a pri absencii expanzie pneumotoraxu sa môže zvýšiť množstvo tekutiny.

■ Pri absencii známok pneumotoraxu podľa predozadného röntgenového snímku, ale v prítomnosti klinických dôkazov v prospech pneumotoraxu, sú röntgenové snímky indikované v polohe na boku alebo v bočnej polohe na boku ( decubitus lateralis), čo umožňuje potvrdiť diagnózu v ďalších 14 % prípadov.

■ Niektoré usmernenia odporúčajú v zložitých prípadoch robiť röntgenové snímky nielen vo výške nádychu, ale aj na konci výdychu. Ako však ukázali nedávne štúdie, exspiračné zobrazovanie nemá žiadnu výhodu oproti konvenčnému inspiračnému zobrazovaniu. Intenzívny výdych môže navyše výrazne zhoršiť stav pacienta s pneumotoraxom a dokonca viesť k asfyxii, najmä pri napätí a obojstrannom pneumotoraxe. PretoRöntgenové vyšetrenie vo výške výdychu sa neodporúča na diagnostiku pneumotoraxu.

Röntgenový príznak pneumotoraxu u pacienta v horizontálnej polohe (častejšie s mechanickou ventiláciou) - znak hlbokej brázdy (hlboký sulcus vzdych) - prehĺbeniekostofrénnyuhol, ktorý je obzvlášť viditeľný pri porovnaní s opačnou stranou (obr. 2).

■ Na diagnostiku malých pneumotoraxov je CT spoľahlivejšou metódou ako rádiografia. Senzitivita CT pri detekcii pneumotoraxu po transtorakálnej pľúcnej biopsii je 1,6-krát vyššia.

■ Na diferenciálnu diagnostiku veľkých emfyzematóznych bulí a pneumotoraxu je najcitlivejšia metóda CT OD .

■ CT je indikované na určenie príčiny sekundárneho spontánneho pneumotoraxu (bulózny emfyzém, cysty, ILD atď.) D.

Určenie veľkosti pneumotoraxu

Veľkosť pneumotoraxu je jedným z najdôležitejších parametrov, ktoré určujú výber taktiky liečby. Najširší

Pneumotorax

Obr. 2. Pneumotorax u pacienta pri mechanickej ventilácii: znak hlbokej brázdy (hlboký sulcus vzdych), biele šípky.

Pneumotorax

poznatky boli získané pomocou vzorca Light, založeného na pozícii, že objem pľúc a objem hemitoraxu sú úmerné veľkosti ich priemerov zväčšených na tretiu mocninu. Veľkosť pneumotoraxu podľa vzorca Light sa vypočíta takto:

objem pneumotoraxu (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

kde DL je priemer pľúc, DH je priemer hemitoraxu na RTG snímke hrudníka (obr. 3).

U pacientov s PSP je korelácia medzi vypočítanými údajmi a objemom vzduchu získaným jednoduchou aspiráciou r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Obr. 3. Definícia času	Obr. 4. Príklad výpočtu objemu pneumotoraxu
meranie pneumotoraxu.	podľa Svetlého vzorca.
Niektoré zmierovacie dokumenty ponúkajú ešte viac
jednoduchý prístup k určovaniu objemu pneumotoraxu; napríklad v
Sprievodca British Thoracic Society pneumotorax rozdelený na
Xia na malých a veľkých so vzdialenosťou medzi pľúcami a hrudníkom
stena< 2 см и >2 cm resp.
Recidivujúci pneumotorax
■ Recidíva, tj. rozvoj opakovaných pneumotoraxov po
prenesený primárny pneumotorax sú jedny z dôležitých
aspekty manažmentu pacienta. Relapsy zvyčajne nie sú
ležia priebeh traumatických a iatrogénnych pneumotoraxov.
Podľa analýzy literárnych údajov frekvencia recidív
1-10 rokov po prenesenom PSP sa pohybuje od 16 do
	Pneumotorax

52 %, v priemere 30 %. Hlavný počet relapsov sa vyskytuje v prvých 0,5–2 rokoch po 1. epizóde pneumotoraxu.

■ Po recidíve pneumotoraxu sa pravdepodobnosť následných relapsov progresívne zvyšuje: 62 % po 2. epizóde a 83 % po 3. pneumotoraxe.

■ V jednej z najväčších štúdií, ktorá zahŕňala 229 pacientov s RCA, bola miera recidívy 43 %.

■ Hlavnými rizikovými faktormi recidívy u pacientov so spontánnym pneumotoraxom (PSP aj SSP) sú prítomnosť pľúcnej fibrózy, vek nad 60 rokov, vysoký rast a nízky nutričný stav pacientov. Prítomnosť subpleurálnych buly nie je rizikovým faktorom recidívy.

Odlišná diagnóza

■ Zápal pľúc ■ Pľúcna embólia

■ Vírusová pleuristika ■ Akútna perikarditída

■ Akútny koronárny syndróm ■ Zlomenina rebier

■ Ciele liečby: vyriešenie pneumotoraxu prevencia opakovaných pneumotoraxov (relapsov).

■ Indikácie pre hospitalizáciu. Hospitalizácia je indikovaná u všetkých pacientov s pneumotoraxom.

■ Taktika liečby. V súčasnosti existujú dva konsenzuálne dokumenty o diagnostike a liečbe pacientov so spontánnym pneumotoraxom – usmernenia Britskej hrudnej spoločnosti (2003) a usmernenia American College of Chest Physicians (2001). Napriek niektorým rozdielom v prístupe k liečbe pacienta tieto usmernenia naznačujú podobné štádiá liečby pacienta: pozorovanie a oxygenoterapia jednoduchá aspiračná inštalácia drenážnej trubice chemické pľuvanie

	rodez chirurgická liečba.
	Pozorovanie a kyslíková terapia
	■ Obmedzte sa na pozorovanie (t. j. bez vykonania postupu

Pneumotorax	PSP malého objemu (menej ako 15 % alebo so vzdialenosťou medzi
Pneumotorax	mitorax do 24 hodín. Teda pre úplné
	du pľúc a hrudnej steny menej ako 2 cm, u pacientov bez expresie
	dyspnoe), s VSP (so vzdialenosťou medzi pľúcami a
	hrudná stena menšia ako 1 cm alebo s izolovaným vrcholom
	nom pneumotorax, u pacientov bez ťažkej dyspnoe) C . Sco-
	rast rozlíšenia pneumotoraxu je 1,25 % objemu

Vyriešenie 15% pneumotoraxu bude trvať približne 8–12 dní.

■ Všetkým pacientom, dokonca aj s normálnym zložením plynu v arteriálnej krvi, sa ukazuje podávanie kyslíka (10 l / min cez masku, pozitívny účinok sa však pozoruje aj pri podávaní kyslíka cez kanyly), pretože kyslíková terapia môže urýchliť rozlíšenie pneumotoraxu v 4-6 krát C. Podávanie kyslíka je absolútne indikované u pacientov s hypoxémiou, ktorá sa môže vyskytnúť pri tenznom pneumotoraxe aj u pacientov bez základnej pľúcnej patológie. U pacientov s CHOCHP a inými chronickými pľúcnymi ochoreniami, keď je predpísaný kyslík, je potrebná kontrola krvných plynov, pretože je možné zvýšenie hyperkapnie.

■ V prípade syndrómu silnej bolesti, analgetiká, vrátane narkotík; pri absencii kontroly bolesti narkotickými analgetikami sa môže vykonať epidurálna alebo interkostálna blokáda.

Jednoduchá ašpirácia

■ Jednoduchá aspirácia (pleurálne vpichy s aspi-
vysielačky) sa zobrazujú pacientom s PSP s objemom vyšším ako 15 %; bolesť-
ny s VSP (so vzdialenosťou medzi pľúcami a hrudnou stenou
menej ako 2 cm, bez ťažkej dyspnoe, mladšie ako 50 rokov) B.
■ Jednoduchá aspirácia sa vykonáva ihlou alebo prednostne
skôr katétre, ktoré sa zavádzajú do 2. medzirebrového priestoru v strede
neklavikulárna línia; aspirácia sa vykonáva pomocou veľkého
injekčná striekačka (50 ml); po dokončení evakuácie vzdušného iglu

po odsatí nechajte katéter na mieste 4 hodiny.
■ Ak prvý pokus o aspiráciu zlyhá (sťažnosti zostávajú
pacienta) a evakuácia menej ako 2,5 l opakované pokusy o aspiráciu
môžu byť úspešné v tretine prípadov B.
■ Ak po nasatí 4 litrov vzduchu nedôjde k zvýšeniu
odpor v systéme, potom pravdepodobne existuje trvalý
tendencia patologického posolstva, takýto pacient sa ukazuje
inštalácia odtokovej rúry.	Pneumotorax
po 7 dňoch - 93 a 85% a počet relapsov počas roka -	Pneumotorax
■ Jednoduchá aspirácia spôsobí, že sa pľúca roztiahnu 59–83%
s PSP a v 33-67% - s VSP. Podľa jedného z nedávnych
z nich randomizovaných štúdií, ktoré zahŕňali pacientov s
prvé PSP, okamžitý úspech jednoduchého
a drenáž pleurálnej dutiny bola 59 a 64 %,

26 a 27 %. Napriek podobnej účinnosti oboch metód však jednoduchá aspirácia mala dôležité výhody: výkon je menej bolestivý a možno ho vykonávať na nešpecializovaných oddeleniach (recepcia, terapeutické oddelenie atď.).

Drenáž pleurálnej dutiny

	■ Drenáž pleurálnej dutiny drenážnou hadičkou
	ki je indikovaná: pri zlyhaní jednoduchej aspirácie u pacientov s PSP;
	s relapsom PSP; s VSP (so vzdialenosťou medzi pľúcami a
	hrudnej steny viac ako 2 cm, u pacientov s dýchavičnosťou a starších
	50 rokov) B.
	■ Výber správnej veľkosti drenážnej trubice je veľmi dôležitý.
	hodnota (priemer rúrky a v menšej miere aj jej dĺžka
	určiť rýchlosť prietoku trubicou). Pacienti s PSP re-
	odporúča sa inštalácia rúrok s malým priemerom 10–14 FС
	(1 francúzsky - F = 1/3 mm). Stabilní pacienti so SVD, ktorí

	skúmavky s priemerom 16–22 F. Pacienti s pneumotoraxom, ktorí sa vyvinuli
	pri mechanickom vetraní, pri ktorých je veľmi vysoké riziko vzniku
	bronchopleurálna fistula alebo tvorba napätia

	(28 – 36 F). Pacienti s traumatickým pneumotoraxom (v dôsledku

	hadica s veľkým priemerom (28–36 F).
	■ Zavedenie drenážnej trubice je bolestivejšia procedúra
	v porovnaní s pleurálnymi punkciami C a je spojená (veľmi zriedkavé
	ko!) s komplikáciami, ako je prienik do pľúc, srdca,
	žalúdok, veľké cievy, infekcie pleurálnej dutiny.
	Počas inštalácie odtokovej rúrky je potrebné vykonať
	intrapleurálne podanie lokálnych anestetík (1% lidokaín
	20–25 ml) B .
	■ Drenáž pleurálnej dutiny vedie k expanzii pľúc

	■ Použitie odsávania (zdroja podtlaku) nie je
	povinné pri vykonávaní drenáže pleurálneho pruhu-
Pneumotorax	ty. V súčasnosti je najviac akceptovaná technika prichytenia
Pneumotorax	do -20 cm vodného stĺpca B.
	odtoková trubica do „vodného uzáveru“ (údaje o pre-
	vlastnosť Heimlichovho ventilu pred „vodným uzáverom“ nie je C).

	„únikový“ prietok pretrváva viac ako 48 hodín po inštalácii drenáže
	trubica B. Optimálna úroveň tlaku je od -10

■ Včasné použitie odsávania po zavedení drenážnej trubice (najmä u pacientov s PSP, ku ktorému došlo pred niekoľkými dňami) môže viesť k rozvoju reexpanzie ( ex vacuo) pľúcny edém. Klinicky sa reexpanzný pľúcny edém prejavuje kašľom a zvýšenou dýchavičnosťou alebo objavením sa prekrvenia hrudníka po zavedení drenážnej trubice. Na röntgenovom snímku hrudníka možno vidieť známky edému nielen v postihnutých pľúcach, ale aj na opačnej strane. Prevalencia reexpanzného pľúcneho edému pri odsávaní môže dosiahnuť 14% a jeho riziko je oveľa vyššie pri rozvoji pneumotoraxu dlhšieho ako 3 dni, úplnom kolapse pľúc a u mladých pacientov (do 30 rokov).

■ Pri úniku vzduchových bublín je zovretie (zovretie) drenážnej trubice neprijateľné, pretože takéto pôsobenie môže viesť k rozvoju tenzného pneumotoraxu OD . Neexistuje jednotný názor na potrebu upnutia trubice, keď vzduch prestane prúdiť. Odporcovia metódy sa obávajú rozvoja opakovaného pľúcneho kolapsu a priaznivci hovoria o možnosti zistenia malého „úniku“ vzduchu, ktorý „vzduchový zámok“ neumožňuje odhaliť.

■ Drenážna trubica sa odstráni 24 hodín po ukončení výtoku vzduchu cez ňu, ak (podľa röntgenu hrudníka) sú pľúca rozšírené.

Chemická pleurodéza

■ Jednou z hlavných úloh pri liečbe pneumotoraxu je prevencia
rotácia opakovaných pneumotoraxov (relapsov), ale nie
nepomáha aspirácia kŕdľa, ani drenáž pleurálnej dutiny
môže znížiť počet recidív.
■ Chemická pleurodéza je postup, pri ktorom
do pleurálnej dutiny sa vstrekujú látky vedúce k aseptickým
u ktorých zápal a adhézia viscerálneho a parietálneho listu
pleura, čo vedie k obliterácii pleurálnej dutiny.
■ Chemická pleurodéza je indikovaná: u pacientov s prvou a následnou
mi ESP a pacienti s druhým a ďalším PSP, as	Pneumotorax
intrapleurálna anestézia - nie menej ako 25 ml 1% roztoku	Pneumotorax
pomáha predchádzať recidíve pneumotoraxu.
■ Chemická pleurodéza sa zvyčajne vykonáva vložením cez
doxycyklínová drenážna trubica (500 mg v 50 ml fyziologického
nejaký roztok) alebo suspenziu mastenca (5 g v 50 ml fyziologického
Riešenie). Pred zákrokom je potrebné vykonať adekvátnu

ra lidokaínS. Po zavedení sklerotizujúceho činidla sa drenážna trubica uzavrie na 1 hodinu.

Počet relapsov po zavedení tetracyklínu je 9-25% a po zavedení mastenca - 8%. Určité obavy vyvolávajú komplikácie, ktoré môžu nastať pri zavedení mastenca do pleurálnej dutiny – syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS), empyém, akútne respiračné zlyhanie. Rozvoj ARDS môže súvisieť s vysokou dávkou mastenca (viac ako 5 g), ako aj s veľkosťou častíc mastenca (menšie častice sú absorbované s následným rozvojom systémovej zápalovej reakcie); je charakteristické, že prípady ARDS po zavedení mastenca boli registrované najmä v USA, kde je veľkosť častíc prírodného mastenca oveľa menšia ako v Európe.

Chirurgická liečba pneumotoraxu

	Úlohy chirurgickej liečby pneumotoraxu: resekcia buly
	a subpleurálne vezikuly (blebs), šitie pľúcnych defektov
	tkaniva, pleurodéza.
	Indikácie pre chirurgickú intervenciu:
	nedostatok expanzie pľúc po drenáži
	vaniya do 5-7 dní;
	obojstranný spontánny pneumotorax;
	kontralaterálny pneumotorax;
	spontánny hemopneumotorax;
	recidíva pneumotoraxu po chemickej pleuréze

	pneumotorax u ľudí určitých profesií (spojených s
	lietanie, potápanie).
	Všetky chirurgické zákroky možno podmienečne rozdeliť na dve
	typ: video-asistovaná torakoskopia (DPH) a otvorená pre-
	racotómia. V mnohých centrách je BAT hlavným chirurgickým zákrokom
	spôsob liečby pneumotoraxu, ktorý je spojený s výhodami
	metóda (v porovnaní s otvorenou torakotómiou): skrátenie času
	kratší čas prevádzky a odvodnenia, zníženie počtu následkov
	prevádzkové komplikácie a potrebu analgetík, znížiť
Pneumotorax	pokles doby hospitalizácie pacientov B , menej výrazný
Pneumotorax	čas drenáže pleurálnej dutiny (tabuľka 2).
	poruchy výmeny plynov. Počet recidív pneumotoraxu po
	DPH je 4%, čo je porovnateľné s počtom recidív po obvyklom
	noahova torakotómia - 1,5 %. Vo všeobecnosti účinnosť pleurodézy,
	vykonávané počas chirurgických zákrokov, superior
	určuje účinnosť chemickej pleurodézy vykonanej počas

Tabuľka 2. Antirelapsová účinnosť terapie

Naliehavé udalosti

Pri tenznom pneumotoraxe, okamžitá trakocentéza(ihlou alebo kanylou na venepunkciu nie kratšou ako 4,5 cm, v 2. medzirebrovom priestore v strednej klavikulárnej línii), aj keď nie je možné potvrdiť diagnózu pomocou rádiografie C.

Vzdelávanie pacienta

■ Po prepustení z nemocnice by sa mal pacient vyhýbať fyzickej aktivite 2-4 týždne a letecká doprava do 2-4 týždňov.

■ Pacientovi treba odporučiť, aby sa vyhýbal zmenám barometrického tlaku (zoskok padákom, potápanie).

■ Pacientovi treba odporučiť, aby prestal fajčiť.

Indikácie pre odborné poradenstvo

■ Ak sa vyskytnú ťažkosti pri interpretácii údajov z röntgenového žiarenia hrudníka, je indikovaná konzultácia so špecialistom na röntgenové metódy výskumu.

■ Konzultácia s pneumológom (alebo špecialistom na intenzívnu starostlivosť) a hrudným chirurgom je potrebná: pri vykonávaní invazívnych výkonov (inštalácia drenážnej trubice), určenie indikácií pre pleurodézu, dodatočné opatrenia (torakoskopia atď.).

Ďalšie riadenie

■ Po vyriešení pneumotoraxu sa odporúča röntgen hrudníka.

■ Konzultácia pneumológa cez 7-10 dní po prepustení z nemocnice.