Najčastejšou príčinou nedostatočného použitia trombolýzy je. Trombolýzové lieky pomôžu z krvnej zrazeniny: ktoré sú najlepšie a najefektívnejšie

Nádoby ľudského tela podliehajú starnutiu rovnako ako ostatné tkanivá. Metabolizmus sa spomaľuje, v dôsledku zmien súvisiacich s vekom sa zvyšuje zrážanlivosť krvi. Prítomnosť somatických chorôb situáciu zhoršuje. V dôsledku toho sa u staršej osoby vyvinie trombóza - tvorba krvných zrazenín v cievach, ktoré úplne alebo čiastočne blokujú prietok krvi.

Krvná zrazenina môže vyvolať infarkt myokardu, mozgovú príhodu alebo mozgový infarkt, ďalšie rovnako závažné problémy. Aby bola takému pacientovi poskytnutá účinná pomoc, bola vyvinutá trombolýzová technika alebo trombolytická terapia (TLT). Podstatou techniky, pomocou ktorej môžete zachrániť život a dosiahnuť úplné uzdravenie, je odstrániť krvnú zrazeninu najradikálnejším spôsobom.

Trombolytické lieky sa používajú na liečbu infarktu myokardu, ischemickej cievnej mozgovej príhody, hlbokej žilovej trombózy, pľúcnej embólie.

Druhy trombolytickej terapie:

Selektívna trombolýza. Liečivo, ktoré rozpúšťa krvné zrazeniny, sa vstrekuje do bazéna poškodenej tepny. Metódu je možné použiť najneskôr do 6 hodín od okamihu, keď je cieva zablokovaná trombom.

Neselektívna (vnútrožilová) trombolýza. Metóda sa aplikuje najneskôr 3 hodiny po cievnej príhode.

Mŕtvica alebo akútna cievna mozgová príhoda, ktorá spôsobuje obrovské neurologické komplikácie, znie pre mnohých pacientov ako verdikt. V Rusku počas prvého mesiaca donedávna zomrelo najmenej 50% pacientov, väčšina pozostalých stratila práceneschopnosť a stala sa invalidnou.

V krajinách, kde sa používa trombolytická terapia, úmrtnosť na ischemickú cievnu mozgovú príhodu nedosahuje 20%. Zvyšok pacientov obnovuje fungovanie centrálneho nervového systému.

Procedúra trombolýzy nie je veľmi náročná. Spočíva v zavedení špeciálnych enzýmov do nádoby, ktoré rozpúšťajú trombus.

Kontraindikácie pre TLT:

Krvácanie akejkoľvek lokalizácie v čase trombolýzy, pretože rozpúšťaniu podliehajú nielen krvné zrazeniny patologickej povahy, ale aj tie, ktoré sa vytvorili na ochranu pred stratou krvi počas krvácania.

Pitva aorty.

Nádory mozgového tkaniva akejkoľvek etiológie.

Arteriálna hypertenzia.

História operácie mozgu.

Trombolytická terapia sa vykonáva u pacientov akéhokoľvek veku. Niektoré z kontraindikácií sú relatívne, najdôležitejšou z nich je krvácanie. V prípade krvácania sa trombolýza nevykonáva.

Na uskutočnenie tejto najdôležitejšej udalosti je dôležité dodržať časový limit vyhradený pre TLT - 3-6 hodín od nástupu cievnej mozgovej príhody. Je dôležité včas venovať pozornosť jeho znakom:

Necitlivosť končatiny na jednej strane tela;

Poruchy artikulácie;

Neschopnosť vykonávať najjednoduchšie pohyby tváre so svalmi jednej polovice tváre.

Najjednoduchším testom na určenie nástupu cievnej mozgovej príhody je požiadať pacienta, aby natiahol ruky a niečo povedal. Ak to nemôže urobiť, je potrebná naliehavá lekárska pomoc, pretože na záchranu človeka nezostáva veľa času!

V dôsledku zablokovania trombom koronárnej cievy sa u pacienta vyvinie infarkt myokardu.

Tento proces nevzniká spontánne, predchádzajú mu všeobecné porušenia:

Pomalý prietok krvi;

Zníženie hladín heparínu a fibrinolyzínu v krvi, ktoré majú antikoagulačný účinok;

Zvýšenie obsahu zložiek zrážania krvi;

Ulcerácia aterosklerotických plakov;

Drsnosť vnútornej steny nádoby;

Spomalenie prietoku krvi, jeho zahustenie.

V prípade infarktu myokardu je na obnovenie prekrvenia srdcového svalu nevyhnutné urýchlene odstrániť krvnú zrazeninu, ktorá zablokovala koronárnu cievu. Ak najskôr nevykonáte dôkladné vyšetrenie pacienta, postup je plný komplikácií.

Potrebné štúdie na určenie lokalizácie trombu a objasnenie miesta na podanie lieku:

Duplexné skenovanie;

Angiografia;

CT (počítačová tomografia);

Dopplerov ultrazvuk.

Komplexná štúdia pomáha výrazne znížiť riziko komplikácií.

V prípade naliehavých indikácií môže tím kardiologickej ambulancie v záujme záchrany života pacienta vykonať núdzovú trombolýzu. Trvanie procedúry trvá od 10 minút do 2 hodín. Rovnako ako pri zastavení následkov je krvácanie najdôležitejšou kontraindikáciou.

Náklady na komplex liekov na trombolytickú terapiu môžu dosiahnuť 50-60 tisíc rubľov, ale tieto náklady sú zahrnuté v sadzbách zdravotného poistenia.

Existujú tri hlavné spôsoby podávania trombolytickej terapie:

Systémová metóda- lieky sa vstrekujú do žily bez toho, aby sa zohľadnila lokalizácia trombu, dosiahnu krvnú zrazeninu a začnú ju rozpúšťať. Na zvýšenie účinnosti systémovej metódy je potrebná vysoká koncentrácia liečiva, ktorá negatívne ovplyvňuje obehový systém.

Miestna metóda- lieky sa vstrekujú oveľa presnejšie ako v predchádzajúcej metóde, priamo do oblasti upchatia cievy. Na tento účel použite katéter pohybujúci sa žilou, preto sa metóda nazýva katetrizačná trombolýza. Kontrola nad týmto minimálne invazívnym zákrokom sa vykonáva pomocou röntgenového žiarenia. Používa sa dokonca aj s relatívnymi kontraindikáciami.

Lieky voľby pre trombolytickú terapiu:

Streptokináza. Jedna z lacných trombolytík, ktoré nie sú veľmi kompatibilné s ľudským telom, často spôsobuje alergické reakcie. Na účinné pôsobenie je potrebné pomalé podávanie streptokinázy, liek môže spôsobiť hemoragické komplikácie.

Urokináza... Malé množstvo bielkovín nachádzajúcich sa v moči, tkanivách a orgánoch ľudského tela. Má vyššie náklady v porovnaní so streptokinázou. Pri použití lieku Urokniaza je potrebné súčasné intravenózne podanie heparínu.

Anistreplaza... Má vysoké náklady, vstrekuje sa prúdom, intravenózne podanie heparínu sa nevyžaduje.

Alteplaza... Má vysoké náklady, vyvoláva mozgové krvácanie. Použitie Alteplase zlepšuje prežitie pacienta.

Komplikácie po trombolytickej terapii

Najčastejšou komplikáciou trombolýzy je výskyt krvácania rôznej intenzity, od menšieho po masívne a objemné. Môže spôsobiť prudký pokles krvného tlaku.

Ďalšie komplikácie:

Zhoršená vízia, kognitívne funkcie;

Tieto príznaky sú znakom nástupu ochorenia, najmä ak sa vyskytujú u starších ľudí. Aby ste nezmeškali smrteľné zmeny, musíte vykonať nasledujúci prieskum:

Duplexné skenovanie krčných tepien;

Ultrazvuk mozgových ciev;

Vyšetrenie koronárnych ciev;

MRI mozgu (indikované u pacientov s arteriálnou hypertenziou, srdcovým zlyhaním).

Keď sa objavia prvé príznaky trombózy, je dôležité začať trombolýzu včas, bez čakania na nástup srdcového infarktu alebo mozgovej príhody. Toto opatrenie znižuje úmrtnosť v nemocnici o 17-19%, pretože „chorobe sa dá jednoduchšie predchádzať ako liečiť“.

Ak je možné vykonať trombolytickú terapiu pred hospitalizáciou, mala by sa použiť. To vyžaduje kvalifikovaných zdravotníckych pracovníkov, schopnosť okamžite viesť a dešifrovať kardiogram. Trombolýzu je možné úplne vykonať do pol hodiny po vyšetrení pacienta.

Metódu trombolytickej terapie je dôležité aplikovať najneskôr do 3-6 hodín od nástupu prvých symptómov. Oneskorenie v použití TLT povedie k nekróze buniek myokardu a k zastaveniu fungovania buniek drene.

Vzdelanie: Moskovská štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva (1996). V roku 2003 získal diplom od Vzdelávacieho a vedeckého lekárskeho centra administratívneho odboru prezidenta Ruskej federácie.

Bežná populácia by si mala uvedomiť, že v prípade náhleho zdeformovania tváre, prejavu slabosti alebo znecitlivenia končatín v jednej polovici tela alebo porúch reči, to znamená s náhlymi príznakmi ischemickej cievnej mozgovej príhody, by ste mali okamžite zavolať záchranku a trvajú na hospitalizácii v špecializovanom iktovom centre (alebo v nemocnici s neurovaskulárnou jednotkou), kde je možné vykonávať trombolýzu na oddelení / jednotke intenzívnej starostlivosti. Ak od nástupu ochorenia uplynulo menej ako 6 hodín a stav pacienta nie je kritický, prichádzajúci tím by spravidla nemal vykonávať žiadnu liečbu a snažiť sa pacienta čo najskôr previesť do nemocnice s upozornením. iktový tím po ceste.

Cievna mozgová príhoda je Svetovou zdravotníckou organizáciou (alebo WHO) definovaná ako rýchlo sa rozvíjajúca ložisková alebo globálna porucha mozgových funkcií, ktorá trvá viac ako 24 hodín alebo je smrteľná, ak nie je vylúčená žiadna iná príčina. Koncept ischemickej cievnej mozgovej príhody odráža skutočnosť o vývoji ochorenia spôsobeného znížením prietoku krvi v určitej oblasti mozgu a charakterizovaného tvorbou mozgového infarktu. Mozgový infarkt je zóna nekrózy vytvorená v dôsledku pretrvávajúcich metabolických porúch vyplývajúcich z nedostatočného prekrvenia oblasti mozgu.

Napriek rôznorodosti prístupov používaných pri liečbe pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou (IS) má iba päť pozícií vysokú triedu (I) a úroveň dôkazov (A), pokiaľ ide o vplyv na prognózu ochorenia: [ 1 ] urgentná hospitalizácia pacientov s podozrením na cievnu mozgovú príhodu v nemocniciach s oddeleniami na liečbu pacientov s akútnymi cievnymi mozgovými príhodami; [ 2 ] vymenovanie prípravkov kyseliny acetylsalicylovej v prvých 48 hodinách od nástupu prvých symptómov ochorenia; [ 3 ] vykonávanie systémovej trombolýzy s rekombinantným tkanivovým aktivátorom plazminogénu (rtPA) u starostlivo vybraných pacientov v prvých 4,5 hodinách IS (jedna z najúčinnejších metód lekárskej liečby IS); [ 4 ] vykonávanie mechanickej extrakcie trombu pomocou retrieverových stentov v prvých 6 hodinách cievnej mozgovej príhody u pacientov s potvrdenou oklúziou vnútornej krčnej tepny (ICA) alebo proximálnych častí (segment M1) strednej mozgovej tepny (MCA); [ 5 ] dekompresívna hemikraniektómia na liečbu edému mozgu s oklúziou hlavného kmeňa MCA počas prvých 48 hodín IS.

« Zlatý štandard» systémová trombolýza zostáva v reperfúznej terapii IS. Takže v prípade zvažovania možnosti vykonávania endovaskulárnych reperfúznych metód liečby (pozri nižšie) u pacientov, ktorí spĺňajú kritériá pre systémovú trombolýzu, je potrebné ju vykonať podľa aktualizovaných severoamerických pokynov pre liečbu akútnej cievnej mozgovej príhody v roku 2015.

Metóda systémovej trombolýzy bola schválená Federálnym úradom pre dohľad v zdravotníctve a sociálnom rozvoji ako nová zdravotnícka technológia (povolenie používať novú lekársku technológiu FS č. 2008/169 zo dňa 01.08.2008). Od roku 2008 je trombolýza neoddeliteľnou súčasťou poskytovania lekárskej starostlivosti pacientom s cievnou mozgovou príhodou v podmienkach primárnych cievnych oddelení a regionálnych cievnych centier, vytvorených ako súčasť súboru opatrení na zníženie úmrtnosti na cievne ochorenia. Postup pri vedení trombolytickej terapie (TLT) je upravený nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie „O schválení postupu poskytovania lekárskej starostlivosti pacientom s akútnou cerebrovaskulárnou príhodou“ č. 389n zo dňa 06.07.2009 (v znení neskorších predpisov rozkazmi Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 44n zo dňa 02.02.2010 a č. 357n zo dňa 27.04.2011), nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 928n zo dňa 15.11.2012 „O schválení postupu za poskytovanie lekárskej starostlivosti pacientom s akútnymi cievnymi mozgovými príhodami. “ V roku 2014 Ruská spoločnosť neurológov schválila ruské klinické smernice pre TLT pri ischemickej cievnej mozgovej príhode.

Použitie včasnej TLT pri ischemickej cievnej mozgovej príhode je založené na koncepte, že rýchla (v priebehu niekoľkých hodín) obnova obehu v postihnutej panve počas rekanalizácie uzavretej vnútrolebečnej tepny zachová reverzibilne poškodené mozgové tkanivo v zóne ischemickej penumbry, pretože zachováva mozog životaschopnosť buniek ďalších 3 - 6 hodín (ischemická „penumbra“ alebo penumbra - oblasť mozgového tkaniva s kriticky zníženým prietokom krvi okolo ohniska nekrózy, druhé sa nazýva aj „jadro“ ischemickej cievnej mozgovej príhody).

Ischemická cievna mozgová príhoda je dynamický proces... Ischemická cievna mozgová príhoda je patofyziologický proces, ktorý začína upchatím cievy a končí vznikom mozgového infarktu. Akonáhle sa prietok krvi v povodí mozgovej tepny zníži na menej ako 40% normálu (pod 20-25 ml na 100 g mozgovej substancie za minútu), neuróny prestanú normálne fungovať a objavia sa fokálne symptómy. V tomto prípade dochádza k poškodeniu mozgového tkaniva: za každú minútu bez ošetrenia odumrú takmer 2 milióny neurónov, poškodí sa 14 miliárd synapsií a viac ako 12 km myelinizovaných vlákien. Priemerný objem srdcového infarktu je 54 cm3, vzniká v priemere za 10 hodín (Saver J. L., 2006). Od 80. rokov minulého storočia vieme, že iba určitá oblasť mozgu, kde je perfúzia pod 8 - 12 ml / 100 g / min (ischemické jadro), je v prvých minútach nevratne poškodená. V okolí je spravidla veľká oblasť (ischemická penumbra alebo penumbra), kde je narušená funkcia neurónov, ale zachovaná je ich štrukturálna integrita a schopnosť obnovy. Ischemické jadro a penumbra boli donedávna obvykle znázornené ako diagram, v ktorom jedna oblasť jednoducho obklopuje inú (obr. A). U väčšiny pacientov však oblasti mozgu v ischemickej zóne nie sú homogénne. Ryža. B ilustruje koncept vývoja ischemickej cievnej mozgovej príhody na základe údajov z pozitrónovej emisnej tomografie, keď sú „ostrovy“ hypoperfúzie umiestnené okolo centrálneho jadra vrátane oblastí s veľmi nízkym prietokom krvi charakteristickým pre ischemické jadro (Lyden P. D., 2001). Prietok krvi v penumbre je nestabilný a závisí od úrovne kolaterálneho zásobovania krvou poskytovaného pial anastomózami vetiev veľkých tepien. Osud penumbry závisí od úrovne prietoku krvi a trvania hypoperfúzie. Žiadna intervencia nepomôže obnoviť nevratne poškodené neuróny. Včasné (v rámci takzvaného „terapeutického okna“) obnova krvného zásobenia súčasne umožňuje zachrániť a následne obnoviť aktivitu významnej časti životaschopných buniek, čo znamená zníženie veľkosti mozgového infarktu a závažnosť neurologického deficitu. Jedinou metódou reperfúzie klinického významu je obnovenie prietoku krvi v uzavretej cieve. Rekanalizace má silný priamy vzťah s pravdepodobnosťou dobrého výsledku pri ischemickej cievnej mozgovej príhode.

čítať tiež [1 ] článok: „Metódy vizualizácie penumbry pri ischemickej cievnej mozgovej príhode“ M.Yu. Maksimova, MD, DSc, profesorka, vedúca výskumná pracovníčka oddelenia cerebrovaskulárnych príhod s oddeleniami intenzívnej starostlivosti; D.Z. Korobkova, neurologička, doktorandka; M.V. Krotenkova, MD, DSc, vedúca oddelenia radiačnej diagnostiky federálneho štátneho rozpočtového ústavu „Vedecké centrum neurológie“ Ruskej akadémie lekárskych vied (časopis „Bulletin of Roentgenology and Radiology“ č. 6, 2013) [čítať] a [ 2 ] téza o stupni kandidáta lekárskych vied. "Klinické a tomografické markery, ktoré určujú priebeh akútneho obdobia mozgového infarktu v povodí tepien karotického systému" D.Z. Korobkova, Výskumné centrum neurológie, Ruská akadémia lekárskych vied; Moskva, 2014 (s. 22 - 28) [prečítané]

referenčné informácie:

podrobnejšie v článku „Výsledky implementácie štandardizácie procesu hospitalizácie pre pacientov s akútnou cerebrovaskulárnou príhodou v regionálnom cievnom centre“ P.G. Shnyakin, E.E. Korchagin, N.M. Nikolaeva, I.S. Usatova, S.V. Dranishnikov (časopis „Nervové choroby“ č. 1, 2017) [čítať]

TLT by sa mal vykonávať iba vtedy, ak diagnózu stanovil lekár, ktorý sa špecializuje na liečbu pacientov s mozgovou príhodou, to znamená, že má skúsenosti s interpretáciou výsledkov neuroimagingu, pretože u pacientov, ktorí sú v 6-hodinovom „terapeutickom okne“, sú indikácie pre trombolýzu sú určené magnetickou rezonanciou (MRI) v difúznom a perfúznom režime, alebo alternatívne pomocou počítačovej tomografie (CT). Je potrebné zdôrazniť, že moderné neuroimagingové metódy (CT a MR angiografia, CT a MRI perfúzia) s minimálnym rizikom pre pacienta umožňujú objektivizáciu uzáveru oboch tepien, čo viedlo k rozvoju ischemickej cievnej mozgovej príhody, a rekanalizáciu dosiahnutú počas trombolýzy.

CT a MRI v diagnostike mozgového infarktu[čítať ]

prečítajte si aj článok„Funkcie MRI špecifické pre sekvenciu na pomoc s dátumom ischemickej cievnej mozgovej príhody“ Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; RadioGraphics 2012; 32: 1285-1297; doi: 10,1148 / rg.325115760 [prečítané]

prečítajte si aj príspevok: Perfúzna počítačová tomografia(na webovú stránku)

Metóda CT na skríning kandidátov na trombolýzu zostáva CT. Medzi výhody metódy patrí minimálna doba trvania štúdie, dostupnosť, schopnosť vizualizovať mozgový infarkt v prvých minútach a hodinách pri použití kontrastných techník, rýchlo odlíšiť ischemickú cievnu mozgovú príhodu od hemoragickej cievnej mozgovej príhody, spoľahlivo diagnostikovať intrakraniálne krvácanie, vylúčiť iné choroby, ktoré napodobňujú ischemická cievna mozgová príhoda (napríklad nádory, encefalitída, arteriovenózne malformácie). Priame príznaky mozgového infarktu sa objavujú na nekontrastných CT snímkach do konca prvého dňa po nástupe symptómov mozgovej príhody. Počiatočné CT príznaky ischemickej cievnej mozgovej príhody zahŕňajú: symptóm hypertenznej artérie (zvýšená hustota), stratu línie izolácie, rozmazané hranice a stratu normálnych obrysov jadra lentiformis, kompresiu (vyhladenie subarachnoidálnych priestorov), stratu diferenciácie do sivobielej hmoty v ischemickej zóne.

Okrem prítomnosti 4,5-hodinového „terapeutického okna“ (pre systémový TLT) a údajov o neurozobrazení pre trombolýzu je potrebné podľa National Institutes of Health Stroke posúdiť aj závažnosť neurologických symptómov v akútnom období ischemickej cievnej mozgovej príhody. Scale (NIHSS), ktorá umožňuje objektívny prístup k stavu pacienta s cievnou mozgovou príhodou (hodnota hodnotenia sa zvyšuje, ak sa hodnotenie vykonáva v priebehu času: jednu hodinu po trombolýze, potom každých 8 hodín počas prvých dní). Celkové skóre na stupnici vám umožňuje zhruba určiť prognózu ochorenia, ktorá má zásadný význam pre plánovanie TLT a monitorovanie jeho účinnosti. Indikáciou pre trombolýzu je teda prítomnosť neurologického deficitu (podľa rôznych zdrojov viac ako 3 - 5 bodov na stupnici NIHSS), naznačujúci vývoj postihnutia. Silný neurologický deficit (podľa rôznych zdrojov viac ako 24 - 25 bodov na stupnici NIHSS) je kontraindikáciou trombolýzy a významne neovplyvňuje výsledok ochorenia [pozri. Stupnica NIHSS ].

O ako správne vyplniť stupnicu závažnosti úderov USA National Institutes (NIHSS) Môžete si prečítať vo výberovom kurze "Úvod do angioneurológie", 16. lekcia "Neurologické a rehabilitačné škály v angioneurológii: Mŕtvica na stupnici amerického národného inštitútu zdravia, Rankinova stupnica, Rivermeadova škála a Bartel Index, Glasgowská stupnica kómy"; Shmonin A.A .; Prvá Štátna lekárska univerzita v Petrohrade pomenovaná po I. I. akad. I.P. Pavlova, neurologická a neurochirurgická klinika s klinikou; Petrohrad, 2014 - 2015 [prečítané];

podrobnejší návod na vyplnenie stupnice NIHSS môžete získať z knihy „Klinické smernice pre manažment pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou a prechodnými ischemickými záchvatmi“ (Knižnica praktického lekára, séria „Neurológia“) vydanej prof. L.V. Stakhovskoy, Moskva, 2017

Kandidátmi na [systémovú] trombolýzu sú pacienti vo veku od 18 do 80 rokov, ktorí majú jasne definovaný čas nástupu symptómov cievnej mozgovej príhody (v prípadoch, keď sa cievna mozgová príhoda vyvinie počas nočného spánku alebo bez prítomnosti očitého svedka, pozorovaná bez symptómov ), so základným skóre NIHSS ≥ 5 bodov. Predpoklady: absencia znakov intrakraniálneho krvácania na výsledkoch CT alebo MRI [pozri. kontraindikácie pre trombolýzu], prítomnosť „terapeutického okna“ (čas od nástupu prvých symptómov ochorenia do začiatku liečby nepresahuje 4,5 hodiny), získanie informovaného súhlasu pacienta alebo príbuzných na vykonanie manipulácie.

Poznámka! Významným úspechom za posledných 10 rokov je rozšírenie okna terapeutických príležitostí z 3 na 4,5 hodiny. TLT je zároveň symptomatická, pretože cieľom jeho účinku je iba trombus alebo embólia, ktoré spôsobili zablokovanie jedného alebo iná intra- alebo extracerebrálna artéria, a nie je zdrojom tvorby trombov (trombus v prívesku ľavej predsiene, „nestabilný“ aterosklerotický plak, atď.). Je to spôsobené vysokým percentom (20 - 34) včasnej reoklúzie a retrombózy aj po úspešne vykonanej trombolýze (zdroj: článok „Mŕtvica: hodnotenie problému (o 15 rokov neskôr)“ M. Yu. Maksimova a kol., FGBU „Vedecké centrum neurológie“ Ruskej akadémie lekárskych vied, Moskva; S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2014; 114 (11): 5-13).

Existujú nasledujúce typy trombolýzy: systémová (syn: vnútrožilová), selektívna (syn: intraarteriálna, regionálny katéter), trombolýza pomocou mechanických zariadení na rekanalizáciu (aspiračný katéter, Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, deštrukcia ultrazvukového trombu atď.) .), kombinované (vnútrožilové + intraarteriálne; intraarteriálne + mechanické). Pri systémovej (vnútrožilovej) trombolýze sa ako trombolytikum používa rekombinantný tkanivový aktivátor fibrinogénu (rt-PA) [altepláza, aktivujte liečivo] v dávke 0,9 mg / kg telesnej hmotnosti pacienta, intravenózne sa podáva 10% liečiva ako bolus, zvyšok dávky intravenózne odkvapká počas 60 minút čo najskôr. Všeobecná analýza údajov týkajúcich sa použitia rtPA v 6-hodinovom okne ukazuje, že trombolýza je účinná najmenej 4,5 hodiny a potenciálne až 6 hodín po nástupe ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Schéma fibrinolýzy a účinok niektorých fibrinolytických liekov
Klinický protokol pre diagnostiku a liečbu trombolýzy pri ischemickej cievnej mozgovej príhode (2014) [prečítané]; Odporúčania pre trombolytickú terapiu u pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou (2014) [prečítané]; príručka pre lekárov „Antitrombotická terapia pri ischemickej cievnej mozgovej príhode“ vydaná akademikom Ruskej akadémie lekárskych vied Ševčenkom Yu.L. (Knižnica Národného lekárskeho a chirurgického centra pomenovaná podľa N. I. Pirogova z Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie) [čítať]

Selektívna trombolýza je minimálne invazívny spôsob dodávania trombolytického liečiva pod kontrolou röntgenového žiarenia priamo do trombu pomocou endovaskulárneho katétra používaného na úplné alebo čiastočné obnovenie priechodnosti trombózneho úseku cievy. Selektívna trombolýza je indikovaná u pacientov s oklúziou proximálnych segmentov intracerebrálnych artérií. Použitie intraarteriálnej trombolýzy predpokladá pobyt pacienta v centre cievnej mozgovej príhody na vysokej úrovni s nepretržitým prístupom k cerebrálnej angiografii. Intraarteriálna trombolýza je metódou voľby u pacientov s ťažkou ischemickou cievnou mozgovou príhodou do 6 hodín, s cievnou mozgovou príhodou v vertebrobasilárnej panve do 12 hodín. Pri intraarteriálnej trombolýze sa lokálna dlhodobá infúzia trombolytík (rt-PA alebo urokináza) vykonáva maximálne 2 hodiny pod angiografickou kontrolou.

Metóda selektívnej trombolýzy má oproti systémovej trombolýze množstvo významných výhod: po prvé, pomáha objasniť lokalizáciu oklúzie, jej povahu, zistiť jednotlivé charakteristiky cerebrálneho obehu; za druhé, významne znižuje dávku fibrinolytického liečiva, a tým znižuje riziko hemoragických komplikácií; po tretie, poskytuje príležitosť na ďalšie mechanické pôsobenie na trombus pomocou mikrokatétra alebo vodiča na to; po štvrté, je možné ho vykonať mimo 3-hodinového časového okna a nakoniec prítomnosť katétra v postihnutej tepne umožňuje pomocou frakčnej angiografie monitorovať proces lýzy trombu a obnovu obehu.

Klinický protokol pre chirurgickú a diagnostickú intervenciu: regionálna katéterová (selektívna) trombolýza (2015) [čítať]

V súčasnosti je mechanická rekanalizácia postihnutej oblasti tepny pomocou špeciálneho nástroja - tromboembolektómie - účinnejšia ako intraarteriálna trombolýza. Táto chirurgická intervencia sa vykonáva v podmienkach röntgenovej operačnej sály. Výhodou tromboembolektómie je minimalizácia rizika systémových hemoragických komplikácií a možnosť ovplyvnenia trombu alebo embólie po neúspešnej vnútrožilovej trombolýze. Výsledky výskumu boli doteraz publikované so zariadeniami ako Merci, Penumbra a Catch.

Klinický protokol pre chirurgickú a diagnostickú intervenciu: endovaskulárna liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody v akútnom období (2015) [čítať]

V súčasnosti možno TLT ischemickej cievnej mozgovej príhody použiť na lézie tepien karotických aj vertebrobasilárnych oblastí. Napriek tomu sú všetky v súčasnosti existujúce smernice pre trombolýzu zamerané predovšetkým na vaskulárnu katastrofu v karotickej panve, predovšetkým v strednej mozgovej tepne; je to primárne spôsobené prítomnosťou zjavného neurologického deficitu u takýchto pacientov vo forme hrubej parézy a senzorických porúch. Typický funkčný deficit u pacienta so srdcovým infarktom v oblasti zadnej mozgovej tepny (PCA) v akútnom období nepovažuje lekár vždy za invalidizujúci. Posúdenie neurologického deficitu na škále Národného inštitútu pre zdravotnú mozgovú príhodu (NIHSS), ktoré je jedným z kritérií pre výber pacientov na TLT, zvyčajne nedokáže úplne odzrkadliť závažnosť pacienta s infarktom v vertebrobasilárnej panve. Neexistujú vôbec žiadne odporúčania týkajúce sa izolovaného defektu zorného poľa pri akútnom infarkte v povodí PCA. TLT preto nie je široko používaný u pacientov so srdcovými infarktmi v povodí PCA. Napriek tomu, vzhľadom na to, že hemiparéza je v niektorých prípadoch významnou klinickou zložkou srdcových infarktov v povodí PCA, takýmto pacientom sa pri absencii kontraindikácií primerane vykonáva systémová a / alebo intraarteriálna (selektívna) trombolýza. Pri porovnávaní profilov účinnosti a bezpečnosti intravenóznej trombolýzy vykonanej počas prvých troch hodín od nástupu symptómov nebol zistený žiadny významný rozdiel v bezpečnosti a výsledku liečby u pacientov so srdcovými infarktmi v karotidovej panve a infarktmi v panve PMA. Podľa viacerých autorov je súčasne možné pri vykonávaní intravenózneho TLT pre ischemické lézie v vertebrobasilárnej panve, a najmä pre PCA, rozšíriť terapeutické okno až na 6,5-7 hodín a ešte viac v porovnaní so 4,5. hodiny so srdcovým infarktom v krčnej panve .... Intraarteriálna trombolýza s oklúziou strednej mozgovej tepny sa odporúča najneskôr do 6 hodín od nástupu symptómov, s oklúziou hlavnej tepny - najneskôr do 12 hodín. Súčasne dodnes neexistujú jasné odporúčania týkajúce sa časových limitov intraarteriálnej trombolýzy u pacientov s léziami PCA ( Zdroj: článok „Ischemická cievna mozgová príhoda v povodí zadných mozgových tepien: problémy diagnostiky, liečby“ I.А. Khasanov (lekár neurologického oddelenia pre pacientov s akútnymi cerebrovaskulárnymi príhodami), E.I. Bogdanov; Republikánska klinická nemocnica Ministerstva zdravotníctva Tatarskej republiky, Kazaň; Štátna lekárska univerzita v Kazani (2013) [čítajte] alebo [čítajte]).

Počas trombolýzy a po jej skončení by sa malo vykonávať intenzívne sledovanie (monitorovanie krvného tlaku, pulzu, dychovej frekvencie, telesnej teploty a neurologického stavu: veľkosť zrenice, fotoreakcia, svalová sila a objem aktívnych pohybov v končatinách) v súlade s ustanovenia medzinárodných a domácich protokolov [v čase trombolýzy - každých 15 minút; po zavedení trombolytika: prvých 6 hodín - každých 30 minút; až 24 hodín - každých 60 minút]. Deň po trombolýze je potrebné opakované neuroimaging (MRI / CT).

Pretože trombolýza (t.j. používanie trombolytických liekov) prináša riziko rozsiahleho krvácania, potenciálne prínosy a možné riziká trombolýzy je potrebné pred začatím liečby prediskutovať s pacientom a rodinou, kedykoľvek je to možné.

Rozlišujú sa nasledujúce typy krvácania súvisiace s TLT: menšie krvácanie (zvyčajne v dôsledku prepichnutia alebo poškodenia ciev, z ďasien), veľké krvácanie (v centrálnom nervovom systéme, v zažívacom alebo urogenitálnom trakte, v retroperitoneálnom priestore, alebo krvácanie z parenchymálnych orgánov) ... Pred trombolýzou a do 24 hodín po nej by sa nemali vykonávať intramuskulárne injekcie, aby sa zabránilo krvácaniu. Ak je potrebné nainštalovať močový katéter, nazogastrickú sondu, odporúča sa tieto manipulácie vykonať pred trombolýzou, pretože v opačnom prípade hrozí krvácanie z poranených slizníc. Katetrizácia centrálnych nekomprimovateľných žíl (podkľúčových, krčných) je zakázaná do 24 hodín po trombolýze. Neodporúča sa kŕmiť pacientov po trombolýze 24 hodín. Antitrombotickú liečbu ako súčasť sekundárnej profylaxie je možné začať iba 24 hodín po intravenóznom TLT.

Ak počas (alebo po) trombolýze u pacienta vzniknú silné bolesti hlavy, akútny nárast krvného tlaku, nevoľnosť a vracanie, psychomotorická agitácia, autonómne symptómy (hyperémia tváre a skléry, hyperhidróza), výrazné zvýšenie fokálnych neurologických symptómov, čo môže naznačovať Pri vývoji sa trombotická infúzia zastaví (ak stále prebieha) a vykoná sa núdzové CT vyšetrenie. V prípade overenia znakov hemoragickej transformácie zóny mozgového infarktu sa zavedie čerstvá mrazená plazma. V prípade lokálneho krvácania (z miest vpichu alebo z ďasien [príznak "upírskeho úsmevu"]) nie je potrebné zastaviť postup trombolýzy, krvácanie je možné zastaviť stlačením.

Hemoragická transformácia mozgovej lézie je symptomatická, ak jej vývoj vedie k zvýšeniu celkového skóre na stupnici mozgovej príhody NIHSS o 4 a viac bodov. Vo väčšine prípadov intracerebrálnych krvácaní po trombolýze je zaznamenaná tvorba asymptomatickej hemoragickej transformácie detegovanej metódami CT / MRI, ktorá často sprevádza klinické zlepšenie a je dôkazom reperfúzie.

U pacienta s ischemickou cievnou mozgovou príhodou sú hlavnými kritériami účinnosti trombolýzy: úplná stabilizácia životných funkcií (dýchanie, centrálna hemodynamika, okysličenie, rovnováha vody a elektrolytov, metabolizmus uhľohydrátov), absencia neurologických komplikácií (mozgový edém) , konvulzívny syndróm, akútny okluzívny hydrocefalus, krvácanie do zóny infarktu, dislokácia), minimalizácia neurologického deficitu (v ideálnom prípade obnovenie dennej nezávislosti a pokiaľ je to možné, schopnosti pracovať), obnovenie prietoku krvi v stenotickej [uzavretej] cieve ( potvrdené výsledkami angiografických a ultrazvukových štúdií), absencia somatických komplikácií (zápal pľúc, PE, tromboembolizmus hlbokých žíl dolných končatín, preležaniny, peptické vredy, infekcie močových ciest a pod.), normalizácia krvného tlaku a pod.

Pre citáciu: Bokarev I.N., Dovgolis S.A. TROMBOLYTICKÁ TERAPIA MYOKARDIÁLNEJ INFARKCIE // pred Kr. 1998. č. 3. S. 3

Článok sumarizuje svetové skúsenosti s používaním trombolytických liekov pri akútnom infarkte myokardu, poskytuje údaje o komparatívnej účinnosti rôznych liekov na trombolytickú terapiu. Hlavné zameranie je na včasnú liečbu. Sú uvedené odporúčania na nápravu komplikácií trombolytickej terapie.

Príspevok sumarizuje celosvetové skúsenosti s používaním trombolytík pri liečbe akútneho infarktu myokardu, poskytuje dôkaz o komparatívnej účinnosti rôznych liekov na trombolytickú terapiu. Veľký dôraz je kladený na včasnú liečbu. Dávajú sa odporúčania na korekciu komplikácií spôsobených trombolytikom

terapia.

I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis. Moskovská lekárska akadémia. ICH. Sechenov
I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Moskovská lekárska akadémia Sechenov

A Infarkt myokardu (MI) je najčastejším a najťažším patologickým stavom, ktorý si vyžaduje naliehavú lekársku intervenciu. Začiatkom 60. rokov to viedlo k rýchlej smrti 30-50% pacientov. Vytvorenie jednotiek intenzívnej starostlivosti vybavených zariadením na monitorovanie porúch rytmu v kombinácii so zavedením elektro-pulznej terapie a nových antiarytmických liekov znížilo úmrtnosť na MI takmer o polovicu. Trombolytické lieky, ktoré sú dnes hlavné v liečbe infarktu myokardu, umožnili na popredných svetových klinikách znížiť úmrtnosť na túto chorobu na 7% a dokonca na 5%.
Trombolytické lieky boli prvýkrát použité v klinickej praxi vďaka úsiliu V. Tilleta a S. Sherryho v roku 1949 a v roku 1958 ten istý S. Sherry spolu s A. Fletcherom a N. Alkersigom už informovali o úspešnom použití streptokináza (SC) na liečbu pacientov s IM. Potrebu trombolytických liekov v tejto patológii však každý uznal až po roku 1989. Nepochybné úspechy domácich vedcov v oblasti praktickej aplikácie trombolytickej terapie sú vo svete dobre známe. V roku 1961 bol vyvinutý domáci fibrinolyzín vytvorený G.V. Andrenko pod vedením B.A. Kudryashov, bol prvýkrát použitý na klinike A.L. Myasnikova E.I. Chazov. E.I. Chazov patrí k svetovej priorite intrakoronárneho podávania trombolytika pacientovi s IM v roku 1976.
Aká je situácia s trombolytickou terapiou infarktu myokardu dnes a čo by o tom mal vedieť každý odborník?
Trombóza je koreňom infarktu myokardu v takmer 95% prípadov. Obvykle sa vyvíja po roztrhnutí aterosklerotického plaku. Plaky s veľkým lipidovým „jadrom“ a infiltráciou vláknitého povrchu makrofágmi sú obzvlášť náchylné na prasknutie.
Smrť myokardiálnych buniek nastáva v smere od subendokardu k epikardu.

Hlavnými faktormi určujúcimi konečnú veľkosť infarktu myokardu sú čas do reperfúzie myokardu a vývoj kolaterálneho prietoku krvi. To určuje terapeutickú taktiku, ktorej cieľom je dosiahnuť včasnú a stabilnú reperfúziu okludovanej cievy, ktorá bude mať za následok zachovanie myokardu, zníženie šírenia MI a zníženie elektrickej nestability myokardu. Obnovenie priechodnosti poškodenej cievy zlepšuje reziduálnu funkciu ľavej komory (ĽK), znižuje úmrtnosť, komplikácie MI a zlepšuje prežitie.
Reperfúzia môže obmedziť šírenie MI niekoľkými spôsobmi. Znižuje množstvo, do ktorého sa zóna MI rozširuje, a množstvo, do ktorého sa rozširuje zóna perinfarktu. Aj keď nedochádza k zmenšovaniu veľkosti MI, zachovanie epikardiálnej vrstvy môže pomôcť postihnutej oblasti, aby sa menej natiahla.
Dráha hojenia infarktového myokardu môže byť rovnako dôležitá ako počiatočné zmenšenie veľkosti MI. Neskorá reperfúzia ischemického infarktu myokardu tiež spôsobuje zníženie nekrózy svalových zväzkov a zachovanie kontraktilnej funkcie myokardu.
Nakoniec reperfúzia môže znížiť riziko elektrickej nestability. Predčasná smrť pri infarkte myokardu nastáva náhle v dôsledku ventrikulárnej fibrilácie. Pacienti, ktorí podstúpili reperfúziu, podľa elektrofyziologických štúdií trpia v menšej miere komorovými arytmiami a menej často majú porušenie neskorej repolarizácie na EKG.
Je známe, že účinok reperfúzie na zníženie veľkosti infarktu myokardu zlepšuje prežitie, avšak odchýlku od lineárneho vzťahu medzi včasnou reperfúziou a úmrtnosťou ovplyvňuje niekoľko faktorov. Aby bola reperfúzia čo najužitočnejšia, nemalo by to byť príliš skoro, ale predĺžené. Opätovné uzavretie je sprevádzané zdvojnásobením rizika smrti. Rozdiely medzi jednotlivými trombolytickými liekmi v úrovni reoklúzie je ťažké stanoviť, čo si vyžaduje rozsiahly výskum.
Bolo študovaných niekoľko spôsobov podávania trobolytických liečiv od intrakoronárnej trombolýzy po intravenózne podanie v nemocniciach aj doma. Veľké klinické štúdie jasne ukázali, že intravenózna trombolýza je spojená s nižšou úmrtnosťou u pacientov s akútnou bolesťou na hrudníku a zvýšením ST v prvých 12 hodinách od nástupu symptómov.

Dôkaz o účinnosti.

Domáci fibrinolyzín sa ukázal byť menej účinný a v súčasnosti sa nevyrába.
Porovnávacie štúdie trombolytickej terapie s placebom jasne ukázali 25-30% zníženie úmrtnosti bez ohľadu na použité trombolytické liečivo.
V súčasnosti existuje 10 veľkých prospektívnych randomizovaných štúdií hodnotiacich vplyv včasnej trombolýzy na úmrtnosť.
Štúdia GISSI-1 (prvá talianska kolaboratívna štúdia trombolytických látok pre MI), rozsiahla štúdia o včasnej intravenóznej trombolýze, bola míľnikom, ktorý znamenal začiatok éry rutinného používania trombolytických liekov u pacientov s včasným akútnym infarktom myokardu ( AMI).
V tejto štúdii bolo 11 712 pacientov prijatých v priebehu prvých 12 hodín AMI a ktorí nemali žiadne kontraindikácie trombolytickej terapie, po randomizácii absolvovali liečbu intravenóznou infúziou 1 500 000 jednotiek SC počas 1 hodiny alebo konvenčnú liečbu bez SC. Úmrtnosť počas 21 dní v skupine dostávajúcej SC bola 10,7% v porovnaní s 13% v kontrolnej skupine (pokles úmrtnosti o 18%, p = 0,0002). U pacientov liečených KS neskôr ako 6 hodín od nástupu bolesti nebol pozorovaný žiadny účinok. Tí, ktorí boli liečení 6 hodín, mali úmrtnosť 10,2% v porovnaní s 12,8% v kontrolnej skupine (zníženie úmrtnosti o 20%). Čím skôr bola liečba zahájená, tým vyššia bola jej účinnosť. U pacientov, ktorí sa začali liečiť v priebehu 3-6 hodín, teda SC viedla k zníženiu úmrtnosti o 17% (zo 14,1 na 11,7%). Ak sa to začalo v období od 0 do 3 hodín, potom pokles úmrtnosti bol 23% (z 12 na 9,2%). U liečených v 1. hodine od nástupu symptómov dosiahol pokles úmrtnosti 47% (z 15,4 na 8,2%).
ISIS-2 (druhá medzinárodná štúdia prežitia MI) bola tiež veľmi dôležitá. Vyšetrovatelia uviedli základné údaje a údaje o koncovom bode u 17 187 pacientov s podozrením na AMI zaradených do štúdie do 24 hodín od nástupu bolesti. Pacienti boli randomizovaní dvojito zaslepeným spôsobom. Študovali sme účinok intravenózneho podania SC (1 500 000 U za 60 minút) alebo perorálneho aspirínu (160 mg denne počas 1 mesiaca) alebo oboch. Pacienti boli zo štúdie vylúčení, ak od nástupu symptómov uplynulo viac ako 24 hodín. Nie existovali vekové obmedzenia. Študovali sme vplyv SC na úroveň kardiovaskulárnej úmrtnosti po 5 týždňoch a neskôr, vplyv na kardiovaskulárnu úmrtnosť po 5 týždňoch. Okrem toho sme analyzovali vplyv SC na kardiovaskulárnu mortalitu u pacientov liečených skôr 4 hodiny od nástup bolesti u osôb liečených v období 4-12 hodín a v období 12-24 hodín.
Pri analýze úmrtnosti po dobu 5 týždňov od okamihu zaradenia sa zistilo, že z 8592 pacientov liečených KS zomrelo 786 (9,1%) na kardiovaskulárne príčiny v porovnaní s 1016 z 8592 pacientov. liečení placebom (23% zníženie úmrtnosti, s<0,00001). Эта разница соизмерима с 18% снижением смертности в исследовании GISSI-1.
V období od 5 týždňov do 1 roka bola úmrtnosť v SK skupine a v skupine s placebom 5,7%, respektíve 6,2%.
V ISIS-2 malo iba 56% pacientov zvýšenie ST na začiatku, 8% malo depresiu ST, 6% malo blok vetvenia zväzku, 27% malo inverziu vlny Q alebo T vlny alebo oboje, 2% EKG bolo normálne .
Štúdie GISSI-1 a ISIS-2, ako aj štúdie vykonané v Holandsku, Nemecku, na Novom Zélande a vo Washingtone, poskytli presvedčivý dôkaz, že SC, podávaný včasne v IM pacientom bez kontraindikácií, znižuje úmrtnosť o 20- 30%.
Podobné údaje boli získané pre TAP a APSAK.
V štúdii ASSET (anglo-škandinávska štúdia včasnej trombolýzy) dostalo 5011 pacientov s podozrením na AMI 100 mg alteplázy (rTAP; 10 mg bolus, 50 mg za 1 hodinu, 20 mg v 2. 1. a 3. hodine) alebo placebo.Organizátori ASSET nedodržali kritériá EKG na diagnostiku MI, ale vylúčili pacientov starších ako 75 rokov. Asi 18% pacientov zaradených do štúdie malo normálne EKG. Po 1 mesiaci bola celková úmrtnosť v liečenej skupine 7,2% v porovnaní s 9,8% v skupine s placebom (26% zníženie úmrtnosti, p = 0,0011).
Európska skupina pre spoluprácu informovala o randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdii účinnosti rTAP (100 mg) u 721 pacientov s bolesťou na hrudníku a vyvýšením segmentu ST v prvom 5 hodín od začiatku bolesti. Obe skupiny dostali aspirín a heparín. Vedci skúmali vplyv liečby na funkciu ĽK. Smrť do 14 dní a smrť do 3 mesiacov boli akceptované ako sekundárne koncové body. 14-dňová úmrtnosť bola 2,8% (10 z 355) v skupine s rTAP a 5,7% (21 z 366) v skupine s placebom. Došlo k 51% zníženiu úmrtnosti (p = 0,06). Ejekčná frakcia (EF) bola 2,2 -krát vyššia v skupine s rTAP v porovnaní so skupinou s placebom (50,7, respektíve 48,5). Veľkosť MI, hodnotená celkovým uvoľňovaním hydroxybutyrátdehydrogenázy, bola v skupine s gTAP o 20% menšia (p = 0,0018).
Britská výskumná skupina AIMS uskutočnila multicentrickú, dvojito zaslepenú, placebom kontrolovanú štúdiu účinku APSAC (30 IU intravenózne na 5 min) u pacientov mladších ako 70 rokov, ktorí boli prijatí najneskôr 6 hodín od nástupu bolesti s eleváciou segmentu ST na EKG. Výbor pre monitorovanie údajov odporučil predčasné ukončenie štúdie po opätovnej analýze priebežných údajov, keď bolo prijatých 50% odhadovaného počtu pacientov. V predbežnej správe od 1004 pacientov bola 30-dňová úmrtnosť 12,2% (61 z 502) v skupine s placebom a 6,4% (32 z 502) v skupine s APSAC (p = 0,0016). Celkový pokles úmrtnosti u pacientov zaradených do štúdie v intervale 4-6 hodín od nástupu ochorenia bol 47%, pokles bol významne väčší u tých, ktorí boli zahrnutí do štúdie počas prvých 4 hodín (respektíve 52%a 41% ). Celkový prínos liečby pretrváva a dokonca sa zvyšuje medzi 30 dňami a 1 rokom. Úmrtnosť za 1 rok bola 19,4, respektíve 10,8%v skupinách s placebom a APSAC (zníženie úmrtnosti o 44%; p = 0,0006).
Existujú však dôkazy, že terapia CK a APSAC je rovnako účinná.
V dvoch štúdiách - European Coo peratívna štúdia a TIMI (trombolýza pri infarkte myokardu) - porovnávali účinok rTAP a SA na priechodnosť tepien alebo na úroveň reperfúzie. V európskej kooperatívnej štúdii dostalo 129 pacientov buď rTAP alebo SC v priemere 3 hodiny po zahájení ICH. Priechodnosť infarktovej artérie sa skúmala 90 minút po začiatku infúzie; bola 70%, respektíve 55%(p = 0,058). Štúdia TIMI používala aj rTAP a arteriografiu pred liečbou. Autori pozorovali 70 a 43% úroveň priechodnosti tepny 90 minút po začiatku infúzie, rTAP a SK u 290 pacientov liečených v priemere 4,75 hodiny po nástupe bolesti. Úroveň priechodnosti tepien v týchto dvoch štúdiách bola teda rovnaká pre gTAP (70%) a minimálne odlišná pre SC (55% v európskej kooperatívnej štúdii a 43% v TIMI).
V štúdii TIMI z 232 pacientov s okludovanou artériou bola reperfúzia do 90 minút pozorovaná u 62 a 31% pacientov liečených rTAP a SC. V oboch štúdiách boli pri použití rTAP zmeny v koagulačnom systéme nevýznamné, aj keď pri liečbe SC aj rTAP boli pozorované hemoragické komplikácie (hlavne tvorba hematómov v mieste vpichu tepien).
Záver je jednoznačný: pod vplyvom rTAP a SC dochádza k trombolýze, po ktorej nasleduje reperfúzia, obmedzenie veľkosti infarktu myokardu a zlepšenie remodelácie ĽK, čo je zrejme mechanizmus na zníženie úmrtnosti.
Existuje lineárny vzťah medzi úmrtnosťou a časom od nástupu symptómov do začiatku trombolytickej terapie. Štúdia FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) ukázala závislosť od nástupu symptómov iba do 12 hodín. Do 1 hodiny po nástupe symptómov je účinok trombolytických liekov menej významný, jeho maximum bolo odhalené pri podávaní lieku 2 až 3 hodiny po nástupe ochorenia. Prínos liečby potom zreteľne klesá s pribúdajúcim časom od nástupu symptómov.
Účinok neskorej trombolýzy pri AMI, t.j. liečba začatá po 6 hodinách od nástupu symptómov, zostáva nejasný.
V štúdii ISIS-2 bola u pacientov liečených počas prvých 4 hodín miera úmrtnosti v skupinách s CK 8,2%a v skupine s placebom 12,1%(pokles o 32%). Medzi pacientmi liečenými v období 4 - 12 hodín úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia-vaskulárne príčiny boli 10,3 a 11,8% (pokles o 13%) a u pacientov liečených v období 12-24 hodín - 10,7 a 10,8% (pokles o 0,9%). Medzi pacientmi liečenými 1 hodinu sa 5-týždňová úmrtnosť v skupine KS znížila o 42% (podobne ako zníženie 3-týždňovej úmrtnosti o 47% v štúdii GISSI-1).
Štúdia LATE (vplyv oneskorenej trombolýzy na prežitie pri infarkte myokardu), organizovaná tak, aby sa zaoberala otázkou výhod neskorej trombolýzy s TAP, ukázala nasledovné.
5711 pacientov so symptómami a parametrami EKG charakteristickými pre AMI bolo náhodne zaradených na liečbu alteplázou (100 mg intravenózne počas 3 hodín) alebo placebom medzi 6 až 24 hodinami nástupu symptómov. Obe skupiny pacientov dostali aspirín. Pozorovali sa 6 mesiacov. a 73% - do 1 roka.
Analýza prežitia ukázala pokles úmrtnosti v skupine s alteplázou (397/2836 úmrtí) v porovnaní s placebom (444/2875). Úmrtnosť za 35 dní bola 8,86, respektíve 10,31%, relatívny pokles o 14,1%.
Dodatočná analýza prežitia s liečbou do 12 hodín od nástupu symptómov ukázala významný pokles úmrtnosti pri použití alteplázy: úmrtnosť po 35 dňoch bola 8,9% oproti 11,97% pri placebe, relatívny pokles o 25,6% (p = 0,0299) ... U tých, ktorí boli liečení medzi 12 a 24 hodinami, bola úmrtnosť 8,7%, respektíve 9,2%, čo naznačuje určitý prínos pri liečbe neskoršej ako 12 hodín. Nástup symptómov AMI.

Otázka závislosti účinnosti trombolytickej terapie od lokalizácie infarktu myokardu sa zdalo dôležité, pretože je takmer vždy možné presne určiť lokalizáciu infarktu myokardu: prednú, bočnú, nižšiu alebo kruhovú, v závislosti od lokalizácie elevácie ST na prvom EKG. Oveľa ťažšie je identifikovať prítomnosť skutočného nižšieho Q-infarktu u pacientov prijatých s depresiou ST v prednej stene. Štúdia GISSI-I a ďalšie zistili, že predný MI má vyššiu úmrtnosť, a preto pacienti s predným MI majú najväčší prospech z trombolytickej terapie. Účinnosť trombolytickej terapie u pacientov s nižším MI je v štúdii GISSI-1 menej evidentná, ale bol preukázaný prínos SC a aspirínu v ISIS-2. U pacientov s predným infarktom myokardu, ktorí dostali trombolytickú liečbu, došlo k 30% zníženiu úmrtnosti v porovnaní s 15% u pacientov s nižším IM. Mnoho klinikov sa zároveň domnieva, že trombolytická terapia je indikovaná u pacientov s hypotenziou, kardiogénnym šokom, obzvlášť u pacientov s nižšia MI a postihnutie pravej komory.
Analýza účinnosti trombolytickej terapie v závislosti od veku ukázal nasledujúce. U pacientov mladších ako 55 rokov nie je riziko života bez trombolytickej terapie príliš vysoké. Absolútny prínos liečby sa zvyšuje s vekom pacienta.
Takmer 50% všetkých úmrtí pacientov hospitalizovaných pre AMI sa vyskytuje vo vekovej skupine nad 75 rokov. V štúdiách s trombolytickou terapiou boli pacienti nad 70 rokov vylúčení okrem ISIS-2 a GISSI-1 (AIMS) alebo 75 rokov (ASSET, Eur. Coop. Štúdia).
Štúdia ISIS-2 ukázala pokles úmrtnosti pri použití SC o 16% za 5 týždňov (18,2 a 21,6%) v skupine pacientov starších ako 70 rokov, o 26% (10,6 a 14,4%) v skupine pacientov vo veku 60-69 rokov a o 28% (4,2 a 5,8%) v skupine pacientov mladších ako 60 rokov. Štúdia GISSI-1 uvádza 13% zníženie úmrtnosti po 3 týždňoch vo vekovej skupine nad 75 rokov, 8% vo vekovej skupine 65-75 rokov a 26% vo vekovej skupine mladších ako 65 rokov. Tiež sa tu ukazuje, že riziko krvácania nezávisí od veku.
V súčasnej dobe prebiehajú práce na objektivizácii účinnosti starých a vytvorení účinnejších nových trombolytických liekov. Na preukázanie výhod nového lieku v porovnaní s jeho predchodcami v rovnakej triede je potrebná štúdia zahŕňajúca najmenej 20 000 pacientov.
Boli zorganizované dve veľké štúdie-GISSI-2 (20 891 pacientov) a ISIS-3 (41 229 pacientov)-s cieľom identifikovať výhody alteplázy oproti CK (GISSI-2) alebo alteplázy a anistreplázy oproti CK (ISIS-3). V oboch štúdiách bola rovnaká úmrtnosť zistená pri liečbe rôznymi trombolytickými liekmi. Použitie SC bolo sprevádzané výrazne nižším výskytom cievnych mozgových príhod v porovnaní s použitím anistreplázy a alteplázy.

Frekvencia (v%) vedľajších účinkov počas trombolytickej terapie

Komplikácia	GISSI-1 (5860; SK)	ISIS-2 (8592; SK)	AKTÍVA (2512; TAP)
Veľké krvácanie
Malé krvácanie
Alergická reakcia
Anafylaxia
Hypotenzia			HP
Mŕtvica
Intrakraniálny tlak	HP

Poznámka. НР - nie je zaregistrovaný.

Cieľom štúdie INJECT bolo zistiť, či nová retepláza liečiva (rekombinantný aktivátor plazminogénu) ovplyvňuje úmrtnosť rovnakým spôsobom ako KS. 6010 pacientov dostalo randomizovanú reteplázu (3004 pacientov) alebo SC (3006 pacientov).
V oboch liečebných skupinách boli počas 6 mesiacov dosiahnuté rovnaké výsledky, pokiaľ ide o frekvenciu epizód krvácania, expanzie alebo recidívy infarktu myokardu a nozokomiálnych cievnych mozgových príhod s následným postihnutím.
Tí, ktorí boli liečení reteplázou, mali menej prípadov ischémie a o niečo viac alergických reakcií. Počet diagnostikovaných cievnych mozgových príhod bol vyšší u pacientov liečených reteplázou, ale u mnohých pacientov liečených KS sa vyskytli aj mozgové príhody.
Úmrtnosť do 35 dní u pacientov liečených reteplázou bola približne o 0,5% nižšia ako u pacientov liečených KS.
V dvoch angiografických štúdiách, RAPID 1 a RAPID 2, za účasti 324 pacientov, bola priechodnosť ciev hodnotená po AMI pri liečbe reteplázou alebo alteplázou.
Štúdia RAPID 1 skúmala rôzne režimy podávania reteplázy v porovnaní s 3-hodinovou infúziou alteplázy. Štúdia RAPID 2 porovnávala režim reteplázy s dvojitým bolusom so zrýchlenou infúziou (90-minútová infúzia) alteplázy.
Výsledky týchto štúdií ukázali, že retepláza otvára viac tepien a rýchlejšie ako altepláza. Angiografia po 60 a 90 minútach ukázala vyššiu úroveň priechodnosti a 3 -krát vyššiu úroveň perfúzie myokardu reteplázou v porovnaní s alteplázou. V RAPID 1 po 90 minútach bola rýchlosť perfúzie 63% pre reteplázu oproti 49% pre alteplázu (p< 0,05), в RAPID 2 уровень перфузии был равен соответственно 60 и 45% (р < 0,05). Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.
Angiografický profil reteplázy demonštrovaný v týchto dvoch štúdiách naznačuje, že tomu tak je nový trombolytický liek má výhody oproti altepláze; je pozoruhodné, že jeho použitie môže viesť k skoršej a úplnejšej priechodnosti koronárnej artérie.
Dve nedávne európske štúdie, GREAT (Anistreplase Early Injection Study) a EMIP (European MI Project), ukazujú uskutočniteľnosť, bezpečnosť a účinnosť včasnej trombolytickej terapie pred hospitalizáciou. V štúdii GREAT podával anistreplase (APSAC) všeobecný lekár doma. V EMIP podával ten istý liek personál záchrannej služby. V oboch štúdiách predhospitálne podanie skrátilo čas medzi nástupom symptómov a začatím trombolytickej terapie a bolo spojené s nižšou úmrtnosťou. Posledný údaje zo štúdie European Cooperative Group ukázali, že prínos trombolytickej terapie pretrváva najmenej 5 rokov.
Ďalšie výhody je možné získať použitím nových spôsobov trombolýzy, ktoré spočívajú v zrýchlenom podávaní trombolytických liečiv, najmä SK a TAP.
V roku 1993 bolo do štúdie GUSTO zaradených 41 021 pacientov (globálna aplikácia SK a TAP v okludovaných artériách); títo pacienti boli randomizovaní na príjem alteplázy (zrýchlené podávanie) a intravenózneho heparínu; kombinácia alteplázy, SC a intravenózneho heparínu; SK a heparín intravenózne; SC a heparín subkutánne. Prvýkrát sa ukázalo, že nová metóda trombolytickej terapie, ktorá spočíva v zrýchlenom podávaní TAP, znižuje úmrtnosť o ďalších 15% v porovnaní s SC a mierne zvyšuje riziko intrakraniálneho krvácania.
Vedci dostali očakávané a neočakávané výsledky. Zrýchlený režim podávania TAP bol sprevádzaný rýchlym obnovením perfúzie a prietoku krvi, stupeň III podľa TIMI, v porovnaní s akýmkoľvek režimom podávania SC. Početné merania ukázali lepšiu systolickú funkciu ĽK po zrýchlenom podávaní TAP. Navyše na pozadí zrýchleného podávania TAP bola úmrtnosť 30. deň a po 1 roku nižšia, čo zodpovedá záchrane 10 a 11 životov na 1 000 liečených pacientov.
Podobné pozorovania sme uviedli aj pri liečbe 190 pacientov prijatých na akútny infarkt myokardu vlnou Q počas prvých 6 hodín od nástupu ochorenia. Všetci pacienti podstúpili trombolytickú terapiu SC. 160 pacientom (skupina 1) bolo injekčne podané SC podľa štandardnej metódy (1 500 000 IU intravenózne počas 1 hodiny) a 30 pacientom (skupina 2) - podľa rýchlej schémy (750 000 IU v 20 ml fyziologického roztoku počas 5 - 7 minút ). Zistilo sa, že trombolýza je účinná u 110 (68,8%) pacientov v skupine 1 a u 25 (83,3%) pacientov v skupine 2. Včasná retrombóza (do 180 minút) sa vyskytla v 7 (4,4%) a 2 (6,7%) prípadoch. Úmrtnosť v nemocnici bola 15 (9,4%) prípadov v skupine 1 a 2 (6,7%) prípadov v skupine 2. Medzi skupinami neboli významné rozdiely vo frekvencii recidívy AMI, akútnej aneuryzmy, anginy pectoris, obehového zlyhania, arytmií a blokád.
V súčasnosti používané metódy trombolýzy nezaručujú reperfúziu myokardu. Včasná a úplná reperfúzia sa dosiahne u menej ako 50% pacientov 90 minút po začiatku liečby a k opätovnému uzavretiu dôjde asi u 20-25% pacientov do 1 roka od sledovania. Okrem toho iba 3–4% pacientov dostane trombolytický liek do 1 hodiny od nástupu symptómov, keď môže byť prínos najväčší. Preto je nepochybne potrebné zlepšiť prístupy k liečbe AMI.

Trombolytická terapia pri infarkte myokardu

Indikácie

Bolesť na hrudníku, typická pre akútnu ischémiu myokardu, trvajúca až 12 hodín. Bolesť nie je eliminovaná nitrátmi a nemá zjavnú nekardiálnu príčinu. Po 12 hodinách by sa mala trombolýza vykonať u pacientov s najnepriaznivejšou prognózou, u ktorých možno očakávať najväčší prínos (vo veku nad 75 rokov, v prípade rozsiahlych lézií, pretrvávajúcej bolesti v angíne, arteriálnej hypotenzie). V týchto prípadoch môžete počítať so záchranou 10 životov na 1 000 ošetrených.
... Zmeny na EKG:
- nedávno alebo pravdepodobne nedávno sa objavili vlny Q s trvaním viac ako 0,03 s s amplitúdou viac ako 0,2 mV; tieto zmeny je potrebné zaznamenať v 2 z 3 „nižších“ (II, III, aVF) alebo 2 zo 6 prekordiálnych (V1 - V6) zvodoch alebo v I a aVL;
- nedávno alebo pravdepodobne nedávno sa objavil nárast ST o 0,1 mV alebo viac; Nárast ST sa meria vo vzdialenosti 0,02 s od konca vlny S;
- blokáda vetvy zväzku.
Ak systolický krvný tlak prekročí 180 mm Hg. Art., Najskôr je potrebné dosiahnuť jeho zníženie, najlepšie pomocou intravenózneho podania atenololu alebo labetalolu.

Kontraindikácie

Absolútne:
- krvácanie v čase vyšetrenia;
- mŕtvica;
- gastrointestinálne krvácanie počas posledného mesiaca;
- Nedávno prenesený (v predchádzajúcich 3 týždňoch) veľký chirurgický zákrok, veľká trauma alebo poranenie hlavy;
- pitvanie aneuryzmy aorty;
- známa hemoragická diatéza.
... Relatívne (možné riziko treba starostlivo zvážiť oproti prospechu):
- prechodná mozgová ischémia za posledných 6 mesiacov;
- liečba perorálnymi antikoagulanciami - antivitamíny K;
- tehotenstvo;
- nedávna traumatická kardiopulmonálna resuscitácia (viac ako 10 minút);
- refraktérna arteriálna hypertenzia (TK> 180/100 mm Hg);
- nedávne prepichnutie nekomprimovanej nádoby;
- nedávna liečba sietnicového laseru.

Metodika

Je žiaduce, aby interval od prijatia pacienta do nemocnice po začiatok trombolytickej terapie nepresiahol 30 minút.
Intravenózne podanie SC sa vykonáva nasledovne: 1 500 000 IU sa vstrekne do 100 ml 5% glukózy alebo 0,9% chloridu sodného počas 30 - 60 minút. Zavedenie heparínu nie je potrebné, jeho subkutánne podanie je možné pri 2 500 IU 2 500 IU. Špecifickými kontraindikáciami sú predchádzajúce (až 5 dní) používanie SC alebo anistreplase.
TAP (altepláza) sa podáva podľa nasledujúcej schémy: 15 mg liečiva intravenózne ako bolus, potom 0,75 mg / kg počas 1 hodiny intravenózne počas 30 minút, potom 0,5 mg / kg počas 1 hodiny; celková dávka 100 mg. Heparín sa podáva intravenózne počas 48 hodín.
APSAC (anistrepláza) sa podáva v dávke 30 IU intravenózne počas 5 minút. Špecifické kontraindikácie sú 5 dní pred použitím SC alebo anistreplase a známej alergie na SC / anistreplase.
Urokináza sa podáva v dávke 2 000 000 U intravenózneho bolusu alebo 1 500 000 U bolusu + 1 500 000 U do 1 hodiny. Heparín sa podáva do 48 hodín.
Trombolýza alebo angioplastika by sa mala vykonať znova, ak sa objavia známky reoklúzie alebo opakovaného infarktu myokardu s eleváciou ST alebo zväzku vetiev. V období od 5 dní do 2 rokov by sa SC alebo APSAC nemali opakovane používať. Protilátky proti CK pretrvávajú najmenej 2 roky. Použitie alteplázy a urokinázy nevedie k tvorbe protilátok.
Hodnotenie účinnosti trombolytickej terapie Existuje niekoľko markerov úspechu trombolytickej terapie. Zníženie zvýšenia ST na 12 štandardných EKG vedie 1 až 4 hodiny po nástupe trombolýzy je najjednoduchším a najužitočnejším klinickým znakom na posúdenie účinnosti trombolytickej terapie. Prediktívnu hodnotu tohto indikátora je možné zvýšiť kombináciou so sérovými hladinami myoglobínu a troponínu T, ktoré je možné rýchlo určiť.
Ďalšími znakmi účinnosti trombolytickej terapie môžu byť ukončenie anginóznej bolesti a významné (do 40 - 100%) zvýšenie aktivity enzýmov, predovšetkým kreatínfosfokinázy. Výskyt reperfúznych arytmií - zrýchlený idioventrikulárny rytmus, komorové extrasystoly, ventrikulárna tachykardia, ventrikulárna fibrilácia, atrioventrikulárna (AV) blokáda a ostatné - môžu byť tiež brané do úvahy, ale môžu byť tiež považované za komplikáciu.
Treba poznamenať, že kontraktilita myokardu počas reperfúzie sa neobnoví okamžite (fenomén „ohromeného myokardu“).

Komplikácie

Trombolytická terapia môže byť sprevádzaná nežiaducimi reakciami.
Pravdepodobnosť komplikácií závisí od zváženia absolútnych a relatívnych kontraindikácií, výberu lieku a spôsobu trombolytickej terapie.
Reperfúzne arytmie - častá komplikácia trombolytickej terapie a zároveň nepriamy dôkaz jej účinnosti - sú pozorované u 20-60% pacientov. Najčastejšie sa vyskytuje zrýchlený idioventrikulárny rytmus, komorové extrasystoly, paroxyzmy nestabilnej komorovej tachykardie, prechodný AV blok, ventrikulárna fibrilácia. Arytmie sa liečia podľa rovnakých zásad ako pre podobné poruchy rytmu a vedenia, ktoré nie sú spojené s reperfúziou.
Reoklúzia koronárnej artérie sa pozoruje v 15 - 20% prípadov a je často asymptomatický. U niektorých pacientov sa reoklúzia prejavuje obnovením anginóznych bolestí a zhoršením hemodynamiky. Na prevenciu a liečbu tejto komplikácie sa nitroglycerín a heparín podávajú intravenózne.
Arteriálna hypotenzia je zvyčajne korigovaná rýchlosťou podávania trombolytického liečiva. Ak to nestačí, potom je predpísaná infúzna terapia a kortikosteroidné hormóny (prednizolón, 30-60 mg a pri absencii účinku dopamín, 2-5 μg / kg za 1 minútu).
Alergické reakcie vyžadujú okamžité zastavenie podávania trombolytického liečiva a v závislosti od klinických prejavov vymenovanie antihistaminík, kortikosteroidných hormónov, bronchodilatancií a s rozvojom anafylaktického šoku - adrenalínu.
Ak existuje potreba stimulácie alebo hemodynamického monitorovania, odporúča sa to urobiť pred začatím trombolytickej terapie. Punkcia podkľúčovej alebo vnútornej krčnej žily je kontraindikovaná.
Intrakraniálne krvácanie je závažnou komplikáciou trombolytickej terapie.
Širokému prijatiu nových spôsobov podávania trombolytických liekov bráni myšlienka, že zlepšená reperfúzia môže viesť k častejšiemu výskytu intrakraniálneho krvácania. V porovnaní s SC sú častejšie pozorované pri použití činidiel špecifických pre fibrín. Toto je dokázané v štúdiách GUSTO 2 A, TIMI 9 a HIT 3.
Hemoragická mŕtvica sa zvyčajne vyvíja u starších pacientov s nekontrolovanou arteriálnou hypertenziou a zaťaženou neurologickou anamnézou, preto je trombolytická terapia u tejto kategórie pacientov kontraindikovaná. S rozvojom hemoragickej mŕtvice sa jej liečba vykonáva rovnakým spôsobom ako bez trombolytickej terapie.
Pri dávke CK 1 500 000 IU za hodinu je riziko intrakraniálneho krvácania 1-10 na 1 000 liečených pacientov. U 5% pacientov možno očakávať gastrointestinálne krvácanie rôznej závažnosti, genitourinárne krvácanie - s tým rovnakú frekvenciu. Incidencia intrakraniálneho krvácania po rTAP závisí od dávky. Pri dávke 150 mg je to 15 - 20 na 1000 a pri dávke 100 mg - 5 - 10 na 1000. Intrakraniálne krvácanie s použitím APSAC nie je jasne registrované.
Aj pri účinnej trombolýze existuje zvýšené riziko ischémie, pretože aterosklerotický plak zostáva. V tejto súvislosti zostáva pacientom v budúcnosti riziko recidívy a recidivujúceho infarktu myokardu.
U niektorých pacientov sa napriek terapii aspirínom a heparínom po úspešnej trombolýze znova objaví bolesť na hrudníku, opakovaná trombóza koronárnej artérie s rozvojom infarktu myokardu. Koronárna trombolýza má malý vplyv na tie hemodynamické faktory v koronárnej artérii postihnuté aterosklerózou, ktoré prispievajú k aktivácii fibrinogénu a tvorbe trombu; iba na chvíľu obnoví koronárny prietok krvi. U pacientov po úspešnej trombolýze, aby sa zabránilo opakovanej trombóze koronárnych artérií, je indikovaná núdzová chirurgická koronárna bypasáž alebo balónková angioplastika s umiestnením stentu.
Kolísanie rizika AMI počas dňa je pravdepodobne dôsledkom denných výkyvov v koagulačnej aktivite a účinku vstávania z postele po spánku. Nie je jasné, či rozdielna rovnováha medzi koaguláciou a fibrinolýzou na fyziologickej úrovni ovplyvňuje účinok trombolytických liekov.
Vyvíjajú sa pokusy o vývoj bezpečnejších a účinnejších trombolytických činidiel. Verejná informovanosť o príznakoch infarktu myokardu a vývoj rýchlejšieho a účinnejšieho systému núdzovej reakcie môže tiež zlepšiť výsledok trombolytickej terapie skrátením času medzi nástupom symptómov a podaním trombolytického liečiva.
Moderný lekár by mal vedieť, že najskoršie podanie trombolytického lieku pacientovi s IM je najlepší spôsob, ako zachrániť osobu a zaistiť bezpečnosť hemodynamiky.

1. Alpert J., Francis G. Liečba infarktu myokardu. Praktický sprievodca. Za. z angličtiny - M.: Prax, 1994- S. 196-201.
2. Bokarev I.N., Pavlov A.V., Yankin V.V., Kazharskaya E.E., Dovgolis S.A., Inokentiev I.K., Martynova I.G., Lando L.G., Fedorova S.Yu., Leperskiy A.L., Blokhina I.V., Ulybysheva M.A. Rýchla trombolýza streptokinázovými liekmi pri akútnom infarkte myokardu. / Trombóza, krvácanie, diseminovaná intravaskulárna koagulácia. Problémy s liečbou. Medzinárodná konferencia. Moskva. 2.-4. apríla 1997
3. Kardiológia v tabuľkách a diagramoch. Ed. M. Frieda a S. Grins. Za. z angličtiny- M.: Practice, 1996- S. 149-50.
4. Medzinárodné smernice pre infarkt myokardu. Ed.

Čas bohužiaľ nerobí mladších. Telo starne a s ním starnú aj cievy. V tkanivách sa mení metabolizmus, zrážanie krvi je narušené. Chronické choroby tieto procesy urýchľujú. V dôsledku toho sa v cievach tvoria krvné zrazeniny, ktoré môžu blokovať prietok krvi. Táto choroba sa nazýva.

V závislosti od lokalizácie sa u človeka môže vyvinúť infarkt myokardu, mŕtvica (mozgový infarkt) a ďalšie rovnako hrozivé komplikácie. Je možné pomôcť obeti? Existuje spása - trombolýza alebo trombolytická terapia (TLT)!

Včasná pomoc nepochybne nielen zachráni život človeka, ale tiež dá nádej na úplnú rehabilitáciu. Nie každý o tom vie, a preto strácajú drahocenný čas. Je však celkom logické predpokladať, že prietok krvi je možné obnoviť odstránením nešťastného trombu tak či onak. Toto je podstata TLT.

Typy TLT:

Selektívna trombolýza. Liečivo, ktoré rozpúšťa krv, touto metódou sa vstrekuje do bazéna poškodenej tepny. Túto akciu je možné vykonať do šiestich hodín po zastavení prietoku krvi.
Neselektívna trombolýza - vnútrožilová. Pri tejto metóde je povolený ešte kratší čas - 3 hodiny.

Trombolýza pri mozgovom infarkte (ischemická cievna mozgová príhoda)

Akútne (ACVA), ktoré vyvolávajú závažné neurologické poruchy, sa nazývajú mŕtvice. Diagnostika mŕtvice znie ako veta. V Rusku. Polovica pacientov zomrie a väčšina z nich zomrie počas prvého mesiaca. A pozostalým nemožno závidieť - mnohí zostávajú bezmocnými invalidmi až do konca svojich dní.

V krajinách, ktoré TLT používajú mnoho rokov, sú však štatistiky odlišné: neumiera viac ako 20% pacientov. U mnohých pacientov sú neurologické funkcie úplne obnovené. A to vďaka trombolýze - najefektívnejšej metóde liečby ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Procedúra TLT nie je príliš komplikovaná - do cievy sa zavedú špeciálne enzýmy, ktoré môžu rozpustiť krvnú zrazeninu. Existujú však Kontraindikácie:

Krvácanie rôznej lokalizácie. Pri TLT sa všetky krvné zrazeniny rozpúšťajú v cievach a nie sú vylúčené ani tie, ktoré sa vytvoria v dôsledku krvácania.
Možná disekcia aorty.
Intrakraniálne nádory.
(krvácanie v dôsledku prasknutia stien mozgových ciev).
Ochorenie pečene.
Tehotenstvo.
Mozgová chirurgia.

Vek pacienta nevylučuje trombolytickú terapiu!

Medzi uvedenými kontraindikáciami sú niektoré absolútne, iné relatívne. Najdôležitejšou absolútnou kontraindikáciou je krvácanie.

Realizáciu trombolýzy môže brániť nedostatok potrebných podmienok: počítačový tomograf, laboratórium, neuroresuscitácia. A čo je najdôležitejšie, jednoducho nemusí byť dostatok času. Tri (maximálne šesť) hodín od nástupu ochorenia - toto obdobie musí byť dodržané počas trombolytickej terapie. To je prípad, keď čas nie sú peniaze, ale život! Preto je také dôležité venovať pozornosť prvým príznakom mŕtvice:

Jednostranná necitlivosť ruky alebo nohy;
Nesúvislá reč;
Šikmá tvár.

Môžete požiadať osobu, aby natiahla ruky a niečo povedala. Ak sa takáto úloha stane pre neho zdrvujúcou, naliehavo zavolajte záchrannú službu. Pamätajte si: odpočítavanie sa začalo, ale pacient má málo!

Srdce a TLT

Akákoľvek cieva v tele, vrátane koronárnej, sa môže upchať. V tomto prípade sa vyvinie infarkt myokardu. V zdravom tele je samozrejme nepravdepodobná výskyt krvnej zrazeniny. Tento proces je zvyčajne uľahčený všeobecnými porušeniami. Medzi nimi: zníženie množstva antikoagulačných zložiek v krvi: heparín a fibrinolyzín, zvýšenie obsahu zložiek zrážania. Okrem toho sa v cieve objavujú lokálne poruchy: vnútorná stena sa stáva drsnou, ulcerovanou a prietok krvi sa spomaľuje.

Rovnako ako v prípade mŕtvice s infarktom myokardu je dôležité včasné odstránenie zrazeniny a obnovenie prekrvenia srdcového svalu. Lekári sa však neodvážia vykonať tento postup bez dôkladného vyšetrenia pacienta v obave z negatívnych dôsledkov.

Toto vyšetrenie zahŕňa duplexné skenovanie, počítačovú tomografiu. To všetko vám umožňuje najpresnejšie určiť lokalizáciu trombu a vstreknúť liek priamo do postihnutej cievy. S týmto prístupom sa riziko komplikácií mnohokrát zníži.

Ale napriek tomu niekedy, keď pacient nemá čas, trombolýzu vykonávajú aj pohotovostní lekári. V takom prípade je oneskorenie skutočne ako smrť! Tento postup by samozrejme mali vykonávať iba kvalifikovaní odborníci - kardiologický tím. Trvanie trombolýzy sa môže líšiť od 10 minút do dvoch hodín.

Trombolytická terapia infarktu myokardu, ako aj mŕtvice, má kontraindikácie. A tiež hlavnou prekážkou je krvácanie z akejkoľvek lokalizácie.

Procedúra na rozpustenie krvnej zrazeniny nie je v žiadnom prípade lacným potešením. Náklady na trombolytiká, najmä dovážané, dosahujú 1 000 dolárov za injekciu. Čo však môže byť vzácnejšie ako život ?! Pretože je tento postup naliehavý, náklady na neho sú zahrnuté v sadzbách povinného zdravotného poistenia pri odchode tímu záchrannej služby.

Metódy vykonávania trombolýzy

Trombolýza sa vykonáva dvoma hlavnými metódami:

Systematické;
Miestne.

Prvá metóda je výhodná v tom, že liečivo je možné podať injekciou do žily bez toho, aby sa vedelo, kde sa trombus skrýva. Prietokom krvi sa liek prenáša celým kruhom krvného obehu, kde na svojej ceste narazí na prekážku v podobe krvnej zrazeniny a rozpustí ju. Systémová trombolýza má však významnú nevýhodu: je potrebná zvýšená dávka lieku, čo je dodatočné zaťaženie celého obehového systému.

Pri lokálnej trombolýze sa liek vstrekuje priamo do miesta trombu. Liek sa dodáva prostredníctvom katétra, a preto sa metóda nazývala katetrizačná trombolýza. Napriek tomu je táto metóda náročnejšia ako prvá a je spojená s určitým nebezpečenstvom. Počas procedúry lekár monitoruje pohyb katétra pomocou röntgenového žiarenia. Výhodou tejto metódy je nízka invazívnosť. Používa sa dokonca aj v prípade veľkého počtu chronických ochorení u pacienta.

Ako sa krvné zrazeniny rozpúšťajú?

Hlavné trombolytiká používané v indikáciách na trombolýzu:

Komplikácie TLT

Krvácajúca. Možné sú malé aj veľmi nebezpečné.
Kontraktilná funkcia srdcového svalu je narušená, čo sa prejavuje znakmi.
Hemoragická mŕtvica. Táto komplikácia sa môže vyskytnúť u starších pacientov v dôsledku použitia streptokinázy.
Alergické reakcie.
Reperfúzia. Pozoruje sa takmer u polovice pacientov.
Reoklúzia koronárnej artérie. Prejavuje sa to u 19% pacientov.
... Nie je vylúčené jeho spojenie s krvácaním.
Horúčka, vyrážka, zimnica.

TLT v predhospitálnom štádiu

Aké sú príznaky porúch v cievach mozgu:

Bolesť v hlave;
Závraty;
Znížená pozornosť, zrak, pamäť.

Kto by nepoznal tieto príznaky! V určitých obdobiach života sa môžu objaviť u celkom zdravých ľudí. Tieto isté príznaky sú však zaznamenané v počiatočnom štádiu cerebrovaskulárnej príhody. Aby sa táto možnosť vylúčila a neminul ACVA, každý päťdesiatnik by mal každoročne absolvovať ultrazvuk ciev mozgu a duplexné skenovanie krčných tepien.

Je to tiež dobrý preukaz - najinformatívnejší výskum. Je zvlášť indikovaný pre rizikových pacientov: pacientov s diabetes mellitus, hypertenziou, obezitou, srdcovými problémami. Vážnym faktorom je fyzická nečinnosť a dedičnosť (najmä materská). Je tiež užitočné vykonať štúdiu koronárnych ciev.

(infografika: „Zdravie Ukrajiny“)

Ak sa počas vyšetrenia zistí trombóza určitých ciev, trombolýza bude tým najsprávnejším riešením. Tvrdohlavá štatistika dokazuje účinnosť tejto metódy. Stala sa axióma, že akejkoľvek chorobe je jednoduchšie predchádzať, než ju liečiť. Prednemocničná trombolýza znižuje úmrtnosť na mŕtvice a infarkty až o 17%.

Trombolytická terapia je vhodnejšia práve v prednemocničnom štádiu, v závislosti od dostupnosti vyškoleného zdravotníckeho personálu, personálu záchrannej služby a dostupnosti na mieste. V takom prípade môže TLT začať už 30 minút po stretnutí s pacientom.

Všeliek?

Pôsobivý zoznam kontraindikácií a komplikácií trombolytickej terapie hovorí o jej starostlivom používaní. Táto metóda by sa mala používať iba vo výnimočných prípadoch, keď ide o život človeka.

Dôležité!Účinná je iba včasná aplikácia metódy: do 3 (maximálne 6 hodín) od prvých „zvonov“ choroby.

V budúcnosti dôjde k smrti srdcového svalu alebo mozgových buniek. Použitie trombolýzy v tomto prípade je nielen zbytočné, ale viac - mimoriadne nebezpečné!

Video: príbeh o použití trombolýzy lekármi záchrannej služby

Záhadné slovo trombolýza znie pri výbere liečby pľúcnej embólie (PE), srdcového infarktu, mozgovej príhody alebo niektorých ďalších typov trombózy. Aký je však postup za týmto názvom? Aby sme pochopili dôležitosť a nevyhnutnosť takejto intervencie, zvážme, čo je trombolytická terapia a kto ju potrebuje.

Aký je tento postup

Aby sme pochopili, čo to je - trombolytická liečba, venujme pozornosť zložkám slova. Názov znamená lýzu zrazeniny.

U zdravého človeka sa špeciálne krvné enzýmy podieľajú na deštrukcii krvnej zrazeniny, ale pri mnohých chorobách ochranné sily zlyhávajú a je potrebná umelá alebo arteficiálna trombolýza.

Potreba lýzy alebo rozpustenia tvorby trombov nastáva v nasledujúcich prípadoch:

oddelená krvná zrazenina úplne blokuje lúmen cievy a zasahuje do krvného zásobovania tkanív;
akumulácia krvných zrazenín bráni vaskulárnemu prietoku krvi.

Trombolytická terapia je zameraná na odstránenie krvných zrazenín pomocou liekov. Prostriedky, ktoré eliminujú agregáciu krvných doštičiek, sa podávajú intravenózne alebo do trombóznej cievy.

Odrody trombolýzy

V závislosti od miesta podania liekov potrebných na trombolýzu lekári rozlišujú systémové a lokálne metódy. Každá z týchto metód má svoje výhody a nevýhody.

Systematické

Trombolytické lieky sa injektujú pacientovi do žily v lakte.

Výhody metódy sú nasledujúce:

všeobecné zriedenie krvi;
schopnosť rozpustiť krvnú zrazeninu v ťažko dostupnom mieste;
jednoduchosť manipulácie (môže sa vykonávať v nemocničnom prostredí aj ako prvá pomoc pri akútnej trombóze).

K nevýhodám patrí potreba podávať lieky na trombolýzu v maximálnych terapeutických dávkach. Takýto liečebný účinok negatívne ovplyvňuje celkový stav krvi.

Miestne (selektívne)

Lieky, ktoré eliminujú trombózu, sa vstrekujú do cievy, kde sa nachádza krvná zrazenina.

Výhody zavedenia:

terapeutický účinok sa dosiahne v krátkom čase;
nie je potrebné podávať veľké dávky liekov;
lieky majú menší vplyv na celkovú zrážanlivosť krvi;
účinný 6 hodín po zastavení prietoku krvi do tkanív.

Selektívna trombolýza má jednu nevýhodu - na intervenciu je potrebný špeciálne vyškolený odborník. Procedúru vykonáva lekár, pričom katéter je vložený pod kontrolu ultrazvukového zariadenia.

Trombolytická liečba je tiež rozdelená na typy podľa vlastností podávaných liekov:

generalizované (používajú sa lieky so širokým spektrom účinku);
selektívne (používajú sa lieky úzko zacieleného vplyvu).

Ktorá metóda sa použije, sa vyberá individuálne. Voľba je ovplyvnená časom, ktorý uplynul od trombózy, povahou cievnych porúch a mnohými ďalšími faktormi.

Indikácie pre trombolýzu

Akékoľvek výrazné poruchy prietoku krvi spôsobené tvorbou krvnej zrazeniny vo vnútri cievy.

Trombolýza je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

Infarkt myokardu (AMI). Trombolytická terapia infarktu myokardu sa vykonáva s cieľom zabrániť opätovnej tvorbe krvných zrazenín a zvýšiť prietok krvi. Indikácie pre trombolýzu pri infarkte myokardu - prvé hodiny po útoku. Ak sa AMI vyskytla pred 6 a viac hodinami, potom sa trombolytiká nepodávajú, ale sú predpísané lieky s účinkom na zriedenie krvi z iných skupín.
Mŕtvica. Trombolýza pri ischemickej cievnej mozgovej príhode sa používa pomerne často. Ale s mozgovou príhodou spôsobenou prasknutou cievou (hemoragickou) sa postup nepoužíva z dôvodu rizika zvýšeného krvácania.
TELA. Trombóza pľúcnej artérie je život ohrozujúci stav. Pri PE sa krvný obeh v malom kruhu zastaví a človek zomrie na nedostatok kyslíka. Indikáciami trombolýzy pri pľúcnej embólii sú upchatie pľúcnej artérie trombom.
Akútny koronárny syndróm (ACS). Väčšina ľudí tento termín mylne považuje za synonymum srdcového infarktu. Ale s ACS trpí nielen myokard: rytmus a hemodynamika sú narušené. Príčinou koronárneho syndrómu môže byť akútna ischémia myokardu, záchvat nestabilnej anginy pectoris a niektoré ďalšie srdcové poruchy. Indikácie pre trombolýzu u pacientov s AKS sú spojené s prítomnosťou trombu v koronárnych artériách. Infarkt je považovaný za formu ACS.
Akútne formy tromboflebitídy. U pacientov s akútnou žilovou trombózou môže trombolýza znížiť závažnosť stavu a zlepšiť prietok krvi do končatín.

Pri trombolytickej terapii sú indikácie spojené s upchatím žíl alebo tepien v dôsledku vytvorených krvných zrazenín. Okrem týchto stavov je možné použiť trombolytiká na iné ochorenia sprevádzané výskytom intravaskulárnych krvných zrazenín.

Kontraindikácie trombolýzy

Lekár pri predpisovaní trombolýzy berie do úvahy indikácie a kontraindikácie. Trombolytická terapia je zakázaná v nasledujúcich prípadoch:

hypertenzívna kríza;
nedávne operácie (riziko vnútorného krvácania v mieste chirurgického zákroku);
krvné choroby;
vek viac ako 70 rokov (cievy sa stávajú krehkými a môže sa vyvinúť krvácanie);
prítomnosť benígnych alebo malígnych novotvarov;
tendencia ku krvácaniu (nízka zrážanlivosť krvi);
cukrovka;
nedávno utrpel TBI (až 2 týždne od dátumu prijatia);
tehotenstvo;
dojčenie;
ulcerózna lézia sliznice tráviaceho traktu;
aneuryzma akejkoľvek lokalizácie;
zlyhanie funkcie pečene alebo obličiek;
individuálna neznášanlivosť na lieky.

Aj keď vyššie uvedené kontraindikácie nie sú identifikované, potom existujú nasledujúce zákazy postupu v akútnych podmienkach:

S AMI. Podmienečnými kontraindikáciami trombolýzy pri infarkte myokardu sú prítomnosť aterosklerózy u pacienta alebo od útoku uplynulo viac ako 6 hodín. Trombolýza na infarkt v týchto prípadoch bude málo účinná.
S ACS. Akútny koronárny syndróm sa vyskytuje z rôznych dôvodov a absencia trombózy je kontraindikáciou trombolytickej terapie u pacientov s AKS.
S mozgovou príhodou. Trombolytická terapia nie je vždy potrebná u pacientov s cievnou mozgovou príhodou. Ak je pri ischemickej cievnej mozgovej príhode nežiaduce vykonať postup, ak od útoku uplynulo veľa času, potom je trombolýza pri mozgovej príhode hemoragickej povahy nebezpečná zvýšeným intrakraniálnym krvácaním.
S pľúcnou embóliou. Neexistujú žiadne kontraindikácie. S touto patológiou dochádza k výraznému porušeniu alebo úplnému zastaveniu prietoku krvi v pľúcach a bez liekov sa pľúcny tromboembolizmus končí smrťou. Trombolýza zachraňuje život.

Ale všetky kontraindikácie sú relatívne. V závažných prípadoch lekári často používajú trombolýzu na PE alebo rozsiahle infarkty bez toho, aby špecifikovali zoznam zákazov. Dôvodom je skutočnosť, že vitálne funkcie pacienta sa prudko zhoršujú a zavedenie trombolytík pomáha vyhnúť sa smrti.

Liečebné techniky

Ako bolo uvedené vyššie, existujú systémové a selektívne spôsoby podávania liekov. Pozrime sa, ktorá metóda je lepšia, berúc do úvahy povahu vzniknutej patológie a spôsob, akým sa vykonáva.

Systematické

Sú považované za univerzálne. Systémová trombolýza sa vykonáva injekciou kvapkových lyzačných činidiel do žily. Zobrazené v nasledujúcich prípadoch:

s mŕtvicou;
s infarktom;
s pľúcnou embóliou.

Pohodlie spočíva v tom, že pomoc môže byť poskytnutá v nemocnici aj v prednemocničnej fáze. Klinickými pokynmi pre liečbu sú monitorovanie EKG a zrážania krvi.

Selektívne

Iné meno - trombolýza katétra... V tomto prípade lekár vloží katéter do trombotickej žily alebo tepny.

Ako sa postup vykonáva, závisí od lokalizácie trombu:

Lokálna trombolýza s infarktom, robí sa na kardiologickej jednotke intenzívnej starostlivosti s intravenóznym katétrom. Metóda slúži ako alternatíva k bypassu koronárnej artérie.
Selektívna trombolýza s mozgovou príhodou sa zriedka vykonáva kvôli tomu, že je ťažký prístup k mozgovým tepnám. Trombolytická terapia ischemickej cievnej mozgovej príhody s použitím katetrizácie je možná iba na klinikách špecializujúcich sa na starostlivosť o pacientov s cievnou mozgovou príhodou.
Trombóza žíl. S touto patológiou sa lýza krvných zrazenín považuje za jednu z najjednoduchších. Lekár vstrekne vybrané lieky do žily na končatine.

O tom, ktorá z techník použiť, sa rozhodne individuálne.

Katetrizácia trombóznej cievy vám umožňuje efektívnejšie odstrániť problém a intravenózna infúzia trombolytík umožňuje rýchlejšie poskytnúť úľavu a predchádzať komplikáciám.

Trombolýzové lieky

Trombolytická terapia infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody alebo PE sa vykonáva pomocou rôznych liekov. Trombolytické lieky sa vyberajú s prihliadnutím na povahu patológie, ale niekedy je možné použiť tie lieky, ktoré sú v lekárničke (zoznam liekov je pre ambulanciu obmedzený). Zvážte populárne lieky na trombolýzu:

Streptokináza. Klasický liek na rozpúšťanie krvných zrazenín sa používa na infarkt myokardu alebo pľúcnu embóliu, menej často ako trombolytická terapia ischemickej cievnej mozgovej príhody. Pri trombóze má liek silný lyzačný účinok, ale silne zriedi krv a zvyšuje priepustnosť cievnej steny. Streptokináza je považovaná za trombolytické činidlo s mnohými vedľajšími účinkami. Najčastejšie sa používa na infarkt myokardu a pľúcnu embóliu.
Aktivujte. Mechanizmus účinku: trombolytiká a fibrinolytiká. Zložky liečiva, ktoré reagujú s fibrinogénom, vyvolávajú lýzu krvnej zrazeniny. Napriek tomu, že Aktivate patrí k trombolytickým liekom druhej generácie, má toto činidlo málo vedľajších účinkov a často sa používa v nemocniciach. Aktivate a ďalšie lieky novej generácie sú považované za najžiadanejšie prostriedky.
Urokináza. V klasifikácii je 4. generácia považovaná za pohodlný liek na lýzu krvných zrazenín. Pri použití má málo vedľajších účinkov, ale je drahý.
Fortelisin. Rovnako ako Activate patrí do druhej generácie (tento zoznam liekov je najobľúbenejší na liečbu trombózy). Fortelisin je považovaný za jeden z najlepších liekov na trombolýzu s menším počtom nežiaducich reakcií.

Názvy liekov z trombolytickej skupiny 5. generácie nestojí za to. Tieto moderné lieky majú minimum kontraindikácií, sú dobre znášané, ale sú drahé a používajú sa iba vo veľkých klinikách.

Neexistujú žiadne perorálne činidlá na trombolýzu - lieky sa používajú iba v injekčných roztokoch. Niektorí pacienti si však mylne mýlia trombolytiká a antikoagulanciá (Warfarin), ktoré sú dostupné v tabletách a sú určené na dlhodobé používanie.

Ambulancia s trombolýzou v prípade núdze

Systém núdzovej reakcie pre ľudí pracujúcich v sanitke obsahuje tieto klinické pokyny:

TELA. Keď dôjde k tomuto stavu, je indikovaná terapia trombolytickými látkami bez ohľadu na možné kontraindikácie.
Mŕtvica. Ak neexistuje istota o povahe lézií mŕtvice, potom je zavedenie trombolytík nežiaduce. Odporúčania pre lekárov a záchranárov "ambulancie" naznačujú, že je lepšie vykonať podpornú terapiu, aby sa eliminovalo riziko intrakraniálneho krvácania pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode.
AMI. V prvých hodinách pomôže trombolýza na infarkt myokardu v predhospitálnom štádiu. Ak od útoku uplynulo viac ako 6 hodín, odporúča sa iba zavedenie narkotických analgetík a doručenie pacienta do nemocnice.

Všetky schôdzky vykonáva lekár a v niektorých prípadoch aj záchranár. Pred použitím trombolýzy v prednemocničnom štádiu sa berú do úvahy možné výhody a poškodenia pre pacienta.

Aké sú komplikácie

Trombolytiká sú pre ľudský organizmus považované za „ťažké“ prostriedky. Zvážte bežné komplikácie trombolytickej terapie:

horúčka až 38 ° a vyššia;
akútne srdcové zlyhanie;
mozgové hemoragické krvácanie (s ischemickou cievnou mozgovou príhodou);
poruchy srdcového rytmu;
lieková hypotenzia;
vnútorné a vonkajšie krvácanie.

Aby sa predišlo nežiaducim reakciám, trombolýza sa vykonáva pod kontrolou elektrokardiografie a zrážania krvi.

Ako sa hodnotí účinnosť

Ako veľmi postup pomôže, sa hodnotí pomocou MRI alebo dopplerovskej ultrasonografie. Zvážte hlavné kritériá účinnosti trombolýzy:

Nula. Prostriedky neovplyvňujú krvnú zrazeninu.
Najprv. Dochádza k miernemu lýze štruktúry trombu.
Druhý. Objaví sa prietok krvi, ale krvný obeh sa čiastočne uvoľní.
Tretí. Maximálny terapeutický účinok - krvný obeh je plne funkčný.

Trombolýza je potrebná alebo nie - rozhoduje sa individuálne. Ale ak je postup potrebný, potom by ste nemali odmietnuť - resorpcia (lýza) trombu zlepší krvný obeh a zabráni komplikáciám choroby.

Najčastejšou príčinou nedostatočného použitia trombolýzy je. Trombolýzové lieky pomôžu z krvnej zrazeniny: ktoré sú najlepšie a najefektívnejšie

Komplikácie po trombolytickej terapii

Trombolýza pri mozgovom infarkte (ischemická cievna mozgová príhoda)

Srdce a TLT

Metódy vykonávania trombolýzy

Ako sa krvné zrazeniny rozpúšťajú?

Komplikácie TLT

TLT v predhospitálnom štádiu

Všeliek?

Video: príbeh o použití trombolýzy lekármi záchrannej služby

Aký je tento postup

Odrody trombolýzy

Systematické

Miestne (selektívne)

Indikácie pre trombolýzu

Kontraindikácie trombolýzy

Liečebné techniky

Systematické

Selektívne

Trombolýzové lieky

Ambulancia s trombolýzou v prípade núdze

Aké sú komplikácie

Ako sa hodnotí účinnosť

Video: použitie trombolytickej terapie lekármi záchrannej služby