Účinná liečba ochorení kĺbov je založená na integrovanom prístupe. Okrem užívania liekov a fyziologických procedúr zohráva v terapii obrovskú úlohu cvičebná terapia.
Cvičenia správne vybrané lekárom na bolesť v bedrovom kĺbe znižujú nepohodlie a obnovujú tkanivo chrupavky v kĺbových kĺboch.
Terapeutická gymnastika pre choroby bedrových kĺbov
Špeciálne cvičenia pre postihnutý bedrový kĺb sa musia vykonávať systematicky, postupne sa zvyšuje zaťaženie. Takýto systém vám umožňuje dlhodobo konsolidovať prijatý terapeutický účinok.
Terapeutická gymnastika sa považuje za najdostupnejší a najúčinnejší spôsob liečby ochorení bedrových kĺbov. Pravidelným naťahovaním a uvoľňovaním svalového tkaniva postihnutej oblasti dochádza k posilňovaniu svalov a väzov, v dôsledku čoho sa kĺby v bedrovom kĺbe stávajú stabilnejšími.
V komplexe fyzioterapeutických cvičení je povolené zaradiť cvičenia dynamickej a statickej povahy, ktoré vám umožňujú namáhať potrebné svalové skupiny bez použitia pohybu tela.
Keďže dynamické pohyby môžu pri nedodržaní pravidiel pre vykonávanie fyzioterapeutických cvičení poškodiť kĺby, statická záťaž je pre bedrové kĺby veľkým prínosom.
Takéto cvičenia na bolestivé pocity v bedrovom kĺbe dostatočne zaťažia svalové tkanivo a uvoľnia zbytočný stres.
Ako robiť terapeutické cvičenia
Pomerne často, keď lekár diagnostikuje artrózu bedrového kĺbu, pacient šetrí svoje kĺby, čo v konečnom dôsledku spôsobí svalovú arttrofiu a zníženie funkčnosti dolnej končatiny.
V tomto ohľade špeciálna terapeutická gymnastika umožní zvýšiť pohyblivosť postihnutého kĺbu v šetriacom režime.
Na maximalizáciu terapeutického účinku lekári odporúčajú pri cvičení dodržiavať určité pravidlá:
- Pred začatím súboru cvičení sa odporúča vykonať tepelné postupy pomocou vyhrievacej podložky alebo lampy. Ak sa pacient vykúpal, gymnastika by sa mala robiť iba 40 minút po procedúre.
- Celý komplex by sa mal vyberať len s pomocou lekára po vyšetrení.
- Ak počas gymnastiky pacient cíti silnú bolesť, cvičenia by sa mali vykonávať v polohe na chrbte čo najpomalšie.
- Gymnastika by sa mala robiť každý deň bez prerušenia. V prvých dňoch sa cvičenia vykonávajú tri minúty a postupne sa zaťaženie zvyšuje.
- Akékoľvek cvičenie sa musí vykonávať jemne, postupne sa zvyšuje záťaž a rozsah pohybu. Pravidelne sa robia prestávky na odpočinok.
- Ak je pacientovi pridelená odmeraná hmotnosť, cvičenia sa vykonávajú pomocou gumičky alebo manžety, ktorá je pripevnená k oblasti členku.
- Počas cvičenia môžete voľne dýchať.
- Súbor cvičení by mal byť dokončený pomalým zdvíhaním rúk počas nádychu a pokojným spúšťaním dole počas relaxácie a výdychu.
Celý súbor cvičení sa vykonáva 40 minút ráno a večer. Ak pacient pociťuje bolesť, komplex je rozdelený do niekoľkých cyklov po 15 minútach.
Počiatočné štádium ochorenia
Ak začnete cvičiť včas, môžete zastaviť vývoj ochorenia a zabrániť zápalu kĺbov v počiatočnom štádiu.
Lekár predpisuje nasledujúce typy pohybov:
Pacient sedí na podlahe a roztiahne nohy čo najďalej v rôznych smeroch. Chorá končatina sa ohýba v kolene a jemnými kývavými pohybmi sa ohýba dovnútra.
Pacient pokrčí nohu v kolennom kĺbe, pomocou rúk pevne uchopí pätu a jemne ju pritiahne k podpazuší.
Po dokončení pohybov sa hojdacie nohy a ruky vykonávajú v uvoľnenom stave. Okrem toho lekári odporúčajú masírovať dolné končatiny päť minút.
Potom sa postihnutý kĺb namaže zahrievacou masťou alebo gélom.
Posilnenie súboru cvikov
Keď je kĺb vyvinutý a pacient môže ľahko vykonávať hlavné typy terapeutických cvičení, ponúka sa mu súbor statických cvičení so zvýšeným stresom.
- Zdravá noha je umiestnená na lavici s rukami na podpere. Boľavá noha sa kýva dozadu, dopredu a do strán, pomaly sa ťahá až k žalúdku.
- Pacient si ľahne na všetky štyri. Končatiny sa striedajú v neohýbaní a krátko zotrvávajú na váhe. Keď sú pohyby zvládnuté, môžete pridať záťažovú manžetu.
- Pacient leží na bruchu, ruky sú spustené pozdĺž tela. V tejto polohe sa simulujú plazivé pohyby.
Ťažká forma ochorenia
Pri ťažkých formách artrózy sa cvičenia vykonávajú nie dlhšie ako desať minút, zaťaženie sa postupne zvyšuje. Ak sú kĺby pacienta výrazne ovplyvnené, pocíti silnú bolesť.
Preto lekári odporúčajú pri vykonávaní pohybov používať techniku mikropohybov a robiť prestávky, kým nepohodlie nezmizne. V tomto prípade je vhodné použiť tie cvičenia, pri ktorých hlavná záťaž padá na zdravú nohu.
Keď bolesť začne miznúť, môžete začať s komplikovanejšími pohybmi a postupne zvyšovať amplitúdu pohybu postihnutej nohy. V závislosti od stavu kĺbu sa používa pomalé alebo stredné tempo.
- Zdravá noha je umiestnená na pódiu, ruky sú podopreté. Chorá končatina by mala voľne visieť. Postihnutá noha sa začne kývať dopredu a dozadu. Postupne sa môže rozsah pohybu zväčšovať.
- Pacient sedí na stoličke, nohy sú umiestnené na šírku ramien. Nohy sú pevne pritlačené k podlahe. Kolená sa jemne privedú do stredu bez zdvíhania chodidiel a vrátia sa do východiskovej polohy.
- Pacient leží na chrbte, natiahne nohy a mierne ich roztiahne na stranu. Mäkký valec sa umiestni pod koleno postihnutej končatiny. Na druhej strane každá noha robí rotačný pohyb smerom von a dovnútra.
A vo videu v tomto článku vám profesor Bubnovsky povie, ako používať cvičenia na odstránenie bolesti z bedra.
Rehabilitácia po artroskopii kolena: recenzie
Artroskopia kolenného kĺbu znamená operáciu v oblasti kolena pri problémoch, ako je prasknutie a iné vážne poškodenie menisku, poranenie chrupavky, cysta, artróza, dislokácia pately atď. Artroskop vložený pod kožu počas operácie zobrazuje na monitore videoinformácie o dianí v kolennom kĺbe. Stupeň zásahu závisí od zložitosti procesu, počnúc umývaním menisku alebo tkanív a končiac repozíciou dislokácií a obnovou poškodených väzov.
- Metódy úľavy od bolesti
- Proces artroskopie
- Pooperačné komplikácie
- Pooperačná rehabilitácia
- Účinky
- Recenzie
Náročnosť operácie ovplyvňuje aj trvanie následnej rehabilitácie. Výhody artroskopie sú veľmi nízka traumatizácia, malá veľkosť rezu a krátka doba zotavenia. Napriek tomu samotná operácia vyžaduje starostlivú prípravu, podrobnú štúdiu zranenia a presnú diagnózu. Recenzie hovoria o účinnosti takejto liečby - artroskopiu kolenného kĺbu si vyberá väčšina tých, ktorí trpia poškodením kolena.
Metódy úľavy od bolesti
Operácia kolena začína anestéziou. Lekári používajú tieto základné metódy úľavy od bolesti:
- lokálna anestézia - ľahko sa vykonáva, je bezpečná a nevyžaduje zapojenie špecializovaného anestéziológa; používa sa menej často ako iné, pretože pôsobí krátko;
- vodivá anestézia - používa sa s 1% roztokom lidokaínu, ktorý blokuje niekoľko hlavných nervov; trvanie tohto typu anestézie je 1,5 hodiny;
- spinálna anestézia s použitím marcaínu - najbežnejší typ úľavy od bolesti; medzi jeho výhody patrí možnosť predĺženia trvania anestézie pomocou katétra, ako aj udržanie stáleho spojenia s operovaným pacientom;
- celková anestézia - vykonávaná za účasti anestéziológa, trvanie akcie môžete kontrolovať.
Počas artroskopie kolenného kĺbu sa anestézia vyberá na základe toho, ako bude operácia vykonaná a na akej úrovni zložitosti.
Proces artroskopie
Pred samotnou operáciou sa pacientovi priloží na stehno škrtidlo, alebo takzvaný turniket, ktorý zabraňuje prenikaniu krvi do kĺbovej dutiny. To umožňuje lekárovi lepšie vidieť operované miesto. Všetky nástroje sa vkladajú cez tri otvory v rozmedzí od 5 mm do 7 mm. Vyšetreniu a ďalším úkonom napomáha aj zavedenie špeciálnej tekutiny do kĺbovej dutiny, ktorá vstupuje cez jeden z nástrojov.
Meniskus sa odstráni cez rezy, obnovia sa väzy a vykonajú sa ďalšie manipulácie. Po ukončení operácie a odstránení všetkých nástrojov a tekutín sa vstrekne liek, ktorý podporuje rehabilitáciu. Môžu to byť rôzne protizápalové lieky. Na vylúčenie možnosti nových poranení sa používa artroskopický debridement kolenného kĺbu. Po operácii sa na koleno aplikujú sterilné tlakové obväzy.
Pooperačné komplikácie
Rovnako ako v mnohých iných prípadoch zahŕňajúcich operáciu, artroskopia kolenného kĺbu môže spôsobiť niekoľko komplikácií, medzi ktorými stojí za to zdôrazniť:
- spôsobené anestéziou - priamo nesúvisia so samotnou artroskopiou;
- problémy s cievnym systémom - vyskytujú sa pri dotyku žily alebo tepny;
- vyvrtnutie - príčinou je nadmerné zväčšenie vzdialenosti medzi kosťami pri vyšetrovaní menisku;
- artritída - v prípade infekcie v rane;
- hemartróza - je extrémne zriedkavá; vzniká v dôsledku silného krvácania v kĺbe.
Je potrebné poznamenať, že riziko týchto komplikácií je nízke a závisí najmä od ľudského faktora. Preto na liečbu stojí za to kontaktovať špecialistov s dlhoročnými skúsenosťami v tejto oblasti.
Pooperačná rehabilitácia
Artroskopia kolenného kĺbu spravidla zahŕňa absolvovanie rehabilitačného kurzu po operácii. Doba zotavenia môže presiahnuť 6 mesiacov a pre väčšiu efektivitu je vhodné venovať sa posilňovaniu nôh až 1 rok.
Obdobie ambulantnej liečby zahŕňa:
- obväzy pod dohľadom lekára (vykonávané 1., 3. a 9. deň po operácii);
- užívanie liekov, ktoré zabraňujú zápalovým procesom;
- lymfatická drenáž;
- rôzne zaťaženia (ich stupeň závisí od zložitosti vykonávanej operácie).
Okrem toho po artroskopii rehabilitácia kolenného kĺbu zahŕňa:
- elektrická stimulácia stehenných svalov;
- masáž, pasívny posun patela;
- použitie "Arthromot" - liek používaný na pasívne pohyby v kĺbe;
- špeciálny kurz fyzioterapeutických cvičení.
Pacient, ktorý prešiel prvou etapou rehabilitácie, môže pristúpiť k druhej, ktorá pozostáva zo súboru cvičení. Tieto cvičenia sú jednoduché, každý si ich môže zopakovať aj doma – to je hlavná výhoda fyzioterapeutického komplexu (cvičebnej terapie). Nasledujú hlavné cvičenia fyzikálnej terapie po artroskopii kolenného kĺbu:
- V polohe na chrbte na chrbte zdvihnite a spustite rovnú nohu (zdvihnutie nohy - 15-krát, opakujte cvičenie - 3-krát, vykonajte každé 2 hodiny);
- V polohe na chrbte na boku (strana zdravej nohy) zdvihnite operovanú nohu (zdvihnite nohu na 10 sekúnd, opakujte 10-krát každé 2 dve hodiny);
- Pri masáži pohybujte patelou (10-krát, 2-krát denne);
- Chôdza na krátke vzdialenosti (zatiaľ čo rýchlosť by mala byť nízka, beh je zakázaný);
- Jazdite na bicykli každý týždeň (15 minút).
Existujú aj iné, pokročilejšie komplexy, z ktorých všetky sú zamerané na zotavenie po artroskopii kolenného kĺbu. Ak sa všetky cvičenia vykonávajú bez ťažkostí, potom po komplexe rehabilitačnej liečby môžete začať športovať.
Vo všeobecnosti si pooperačné obdobie zotavenia bude vyžadovať aspoň 3 návštevy lekára na konzultáciu s pacientom. V počiatočnom štádiu je možné vykonať punkciu kĺbu (v prípade edému). Ak je artroskopická operácia kolena úspešná a pacient sa cíti dobre, stehy sa odstránia čo najskôr.
Účinky
Bez ohľadu na to, aká úspešná je operácia, štruktúra kolena už nikdy nebude rovnaká. Aké bude následné zotavenie, závisí od ďalšieho konania pacienta. Čím lepšia je rehabilitácia po artroskopii kolenného kĺbu, tým menšie sú následky. Napríklad pri prílišnej aktivite v pooperačnom období dochádza k úniku kĺbovej tekutiny, čo môže viesť k infiltrácii do vnútra kĺbov.
Môže nastať problém s pooperačnou jazvou. Následky artroskopie kolenného kĺbu sú nepredvídateľné, a preto môžu postihnúť nielen operované miesto, ale aj jeho okolie. Je potrebné pokúsiť sa vyhnúť infekcii jaziev, pretože v zriedkavých prípadoch je pri zápalových procesoch potrebná chirurgická starostlivosť.
Niekedy sa obmedzenie pohybu môže vyvinúť do algodystrofického syndrómu, ktorý sa prejavuje vo forme bolesti. Doba vývoja tohto ochorenia môže trvať od 12 do 18 mesiacov, a preto je prakticky nemožné ho okamžite odhaliť. Starší ľudia sú najviac náchylní na nežiaduce následky po artroskopii.
Náklady na artroskopiu kolena závisia od zložitosti operácie a kliniky, ktorú si pacient vyberie. Cena sa pohybuje od 15 000 rubľov. a môže presiahnuť 40 000 rubľov. Recenzie pacientov naznačujú, aká účinná je táto metóda liečby.
Najkompletnejšie odpovede na otázky na tému: "revízia bedrového kĺbu".
Účel zásahu: obnovenie nosnej a motorickej funkcie operovaného kĺbu.
Požiadavky na vykonávanie chirurgického zákrokuPožiadavky na vybavenie:- prítomnosť samostatnej operačnej sály pre endoprotetiku (najlepšie s laminárnym tokom);
- dostupnosť celého radu implantátov;
- dostupnosť špecializovaného prístrojového vybavenia pre model implantátu, ktorý sa inštaluje;
- dostupnosť medicínskych energetických zariadení (sagitálna píla, vŕtačka);
- dostupnosť zariadení na koagulačnú hemostázu.
Dodatočné požiadavky na vybavenie:- počítačový navigačný systém;
- pulzný výplachový systém.
Požiadavky na spotrebný materiál:- jednorazové spodné prádlo pre operačné pole a chirurgov (najlepšie použitie "chirurgických oblekov");
- bariérová fólia;
- jednorazový skalpel;
- šijací materiál s atraumatickými ihlami.
Požiadavky na lieky:- prítomnosť priamych a nepriamych antikoagulancií;
- antibakteriálne lieky so širokým spektrom účinku;
- nenarkotické analgetiká;
- narkotické analgetiká;
- prípravky na infúziu4
- dostupnosť zásob krvných produktov;
- prítomnosť prípravkov kyseliny tranexánovej;
- imunokorektory.
Požiadavky na špecializovaných operátorov:- odborný operátor musí mať minimálne 10-ročnú prax v traumatológii a minimálne 5-ročnú praktickú prax v oblasti implantácie veľkých kĺbov;
- prítomnosť operačného tímu, ktorý vykoná aspoň 100 implantácií endoprotéz veľkých kĺbov ročne;
- Absolvovanie špecializácie z endoprotetiky minimálne 1x za 1 rok.
Požiadavky na prípravu pacienta:- bezprostredne pred operáciou sa vykoná premedikácia;
- preventívna antibiotická liečba;
- čistiaci klystír;
- príprava operačného poľa v deň operácie.
Chirurgická intervencia
1. Revízna endoprotéza bedrového kĺbu: Zvyčajne sa vykonáva u pacientov s nestabilitou jednej zo zložiek endoprotézy.
Po príprave operačného poľa sa prístup k bedrovému kĺbu vykonáva podľa metódy prijatej na klinike. Po revízii bedrového kĺbu so zjavnými príznakmi aseptickej nestability endoprotetického komponentu sa lôžko vyberie a opracuje (guľové frézy, rašple, rimmery a pod.). Vykonáva sa revízna inštalácia komponentu s prihliadnutím na napätie gluteálnych svalov, korekciu dĺžky končatiny, výber, inštaláciu a redukciu hlavice endoprotézy.
2. Revízna totálna endoprotéza bedrového kĺbu: Zvyčajne sa vykonáva u pacientov s nestabilitou endoprotézy bedrového kĺbu.
Po príprave operačného poľa sa spravidla uskutočňuje prístup k bedrovému kĺbu podľa metódy prijatej na klinike. Po izolácii a odstránení komponentov bedrového kĺbu, ošetrení acetabula sférickými frézami, ošetrení stehennej kosti rimmermi, rašpľami sa nainštalujú komponenty endoprotézy s prihliadnutím na napätie gluteálnych svalov, korekcia dĺžky končatiny, výber, inštalácia a zmenšenie hlavice endoprotézy.
Posúdenie motorickej funkcie kĺbu.
Po záverečnej pooperačnej toalete šitie rán vrstva po vrstve podľa techniky prijatej na klinike.
3. Revízna endoprotéza bedrového kĺbu pomocou revíznych systémov: Predoperačné plánovanie sa vykonáva opatrnejšie u pacientov s veľkou deformitou bedrového kĺbu (napríklad defekty stĺpikov, dna acetabula, t. j. nedostatok kostného tkaniva acetabula, defekt proximálneho femuru).
Po príprave operačného poľa sa prístup k bedrovému kĺbu vykonáva podľa metódy prijatej na klinike. Komponenty endoprotézy sú odstránené.
Liečba acetabula: Ak je defekt v acetabulu, je potrebné posúdiť umiestnenie navrhovanej inštalácie misky. Pri nedostatku kostného tkaniva, nemožnosti počiatočnej inštalácie misky, existuje niekoľko možných riešení problému:
1 - spracovanie s guľovými frézami, inštalácia výstužných alebo protivyčnievajúcich krúžkov s cementovou fixáciou misky endoprotézy;
2 - ošetrenie lôžka pre misku endoprotézy s medializáciou (iatrogénna kotyloplastika), fixácia lisovanej misky s dodatočnou fixáciou skrutkami, osadenie polyetylénového komponentu;
3 - opracovanie guľovými frézami, inštalácia protivyčnievajúceho krúžku typu Octopus s necementovanou fixáciou misky endoprotézy;
4 - úprava lôžka pre misku endoprotézy a lôžka pre augment zo zliatiny niklu titánu alebo auto/alograftovej kosti. Montáž a fixácia lisovacej misky s dodatočnou fixáciou skrutkami, montáž a fixácia augmentu alebo auto/alograftu skrutkami, montáž polyetylénového komponentu.
Liečba femuru: 1 - opracovanie stehennej kosti rašpľami, rimmermi, inštalácia femorálnej zložky;
2 - v prípade defektu proximálneho femuru sa taktika liečby určuje v súlade s klasifikáciou defektov (Klasifikácia Americkej asociácie ortopédov kostného defektu proximálneho femuru).
Pri 1. stupni - inštalácia štandardných femorálnych komponentov je možná kostná auto/aloplastika defektov kostného tkaniva, pri 2. stupni - inštalácia revíznych systémov femorálneho komponentu, pri 3. stupni - inštalácia onkologických femorálnych komponentov.
Inštalácia a redukcia hlavice endoprotézy.
Posúdenie motorickej funkcie kĺbu.
Celý názov:
Revízna endoprotéza bedrového kĺbu
Slobodskoy A.B., Badak I.S., Voronin I.V., Dunaev A.G., Bystryakov P.A. Regionálna klinická nemocnica GUZ Saratov (riaditeľ nemocnice - Tyapkin I.A.)
Početné publikácie z posledných rokov presvedčivo dokazujú fakt, že dnes je endoprotetika najúčinnejšou metódou v liečbe ťažkých poranení a ochorení bedrového kĺbu (1, 4, 5, 7, 8, 9, 11). Počet primárnych endoprotetík sa z roka na rok neustále zvyšuje. Je to spôsobené jednak zvýšením incidencie bedrového kĺbu, ako aj počtom poranení vedúcich k endoprotetike (3, 6, 12, 14, 17). Úmerne s počtom pôvodne inštalovaných endoprotéz rastie aj počet revíznych endoprotetík, čo je spôsobené veľkým množstvom dôvodov. Spomedzi mnohých kritérií na hodnotenie kvality konkrétneho implantátu, chirurgickej techniky je revízna artroplastika najpresnejším a multifaktoriálnym hodnotením akejkoľvek primárnej artroplastiky. Práve táto operácia, ako aj načasovanie jej realizácie závisí od kvality primárnej konštrukcie, „životnosti endoprotézy“, možných defektov primárnej operácie, správnosti posúdenia primárnej diagnózy a sprievodnej patológie. pacienta, ako aj mnohé ďalšie kritériá sú celkom objektívne hodnotené (3, 6, 7, 10, 13, 15, 16).
Účel štúdie.
Analyzovať výsledky revíznej endoprotézy bedrového kĺbu v období od 1 do 6 rokov po operácii, určiť znaky chirurgickej liečby po rôznych typoch primárnych operácií v rôznych anatomických situáciách.
Materiály a metódy.
V období od roku 1996 do súčasnosti bolo pod našim dohľadom 1226 pacientov, ktorí podstúpili 1363 primárnych operácií endoprotézy bedrového kĺbu. Z 2 strán bolo operovaných 137 pacientov. Mužov bolo liečených 511, žien 715. Vek pacientov bol od 18 do 94 rokov. Z toho do 25 rokov - 18; od 26 do 40 rokov - 158; od 41 do 60 rokov 472; a nad 60 rokov 578 pacientov. Ako implantáty na primárnu endoprotézu bedrového kĺbu bola použitá endoprotéza ESI (Rusko) v 696 prípadoch, Zimmer (USA) v 545, De Pue (USA) - 98, Seraver (Francúzsko) - 18, Mathis (Švajčiarsko) - 6. Endoprotéza bez cementu komponenty boli použité v 582 operáciách, hybridné v 499 a kompletne cementované v 282 prípadoch. V tom istom období sme vykonali 111 revíznych endoprotéz bedrového kĺbu u 106 pacientov. V 5 prípadoch bol audit vykonaný z 2 strán. Pomer primárnej a revíznej endoprotézy bol 1:12. Muži 49, ženy 57. Vek pacientov je od 42 do 81 rokov. Čas medzi primárnymi a revíznymi operáciami sa pohyboval od 2 mesiacov. do 17 rokov. Indikácie pre revíznu artroplastiku a počet vykonaných operácií sú uvedené v tabuľke. 1
Tab. 1
Dôvody revízií endoprotézy bedrového kĺbu *
| № | Primárna chirurgia | Počet operácií | % z celkového počtu revízií |
| 1 | Nestabilita endoprotéz Sivash *, - vrát. so zlomenou nohou |
63
12 |
56,8 |
| 2 | nestabilita endoprotéz ESI, úplná nestabilita |
8
5 2 1 |
7,2 |
| 3 | nestabilita Zimmerových endoprotéz, vrátane acetabulárny komponent, vrátane femorálny komponent, úplná nestabilita |
7
4 2 1 |
6,3 |
| 4 | Nestabilita endoprotéz Altimed *, vrátane acetabulárny komponent, vrátane femorálny komponent, úplná nestabilita |
5
3 - 2 |
4,5 |
| 5 | Nestabilita endoprotéz Biomet *, vrátane acetabulárny komponent, vrátane femorálny komponent, úplná nestabilita |
2
2 - - |
1,8 |
| 6 | Nestabilita De Pughových endoprotéz *, vrátane acetabulárny komponent, vrátane femorálny komponent, úplná nestabilita |
3
2 - 1 |
2,7 |
| 7 | Nestabilita endoprotéz od neznámych výrobcov vr. domáce * | 12 | 10,8 |
| 8 | Nesprávna počiatočná inštalácia komponentov endoprotézy, ktorá spôsobila dislokácie a zhoršenú biomechaniku chôdze | 11 | 9,9 |
| CELKOM | 111 | 100 |
* označené operácie, pri ktorých bola vykonaná primárna artroplastika v iných zdravotníckych zariadeniach.
Z rozboru tabuľky. 1 vyplýva, že najväčší počet revízií bedrového kĺbu bol vykonaný po primárnej endoprotéze podľa Sivasha (56,8 % operácií). 10,8 % chirurgických zákrokov bolo vykonaných z dôvodu zlyhania endoprotéz neznámych výrobcov a často „domácich“, nelicencovaných konštrukcií. V 9,9 % bola dôvodom revízie nesprávna inštalácia komponentov endoprotézy pri primárnej operácii, ktorá sa prejavila syndrómom bolesti, poruchou biomechaniky chôdze a opakovanými luxáciami hlavice endoprotézy**.
Priemerné termíny na vykonanie revíznej endoprotézy po primárnej endoprotéze bedrového kĺbu, ako aj minimálne a maximálne termíny „životnosti endoprotéz“ sú uvedené v tabuľke. 2
Tab. 2
Načasovanie revízie endoprotézy bedrového kĺbu
** táto práca nezohľadňuje prípady revízií endoprotéz spojených s hnisavými komplikáciami
Z rozboru tabuľky. 2 ukazuje, že priemerné termíny revíznych operácií, ako aj minimálne a maximálne termíny „životnosti endoprotéz“ pri primárnej endoprotéze s modernými implantátmi od ESI, Zimmer, Biomet, De Pugh sú pomerne dlhé a pohybujú sa od 11,3 do 12,7 rokov. Tieto termíny sú oveľa nižšie pri použití endoprotéz Sivash (3,7 ± 2,9) a Altimed (1,5 ± 0,8) pri primárnych operáciách. Použitie domácich dizajnov od neznámych výrobcov viedlo k revíziám do 1 roka alebo skôr.
Vlastnosti revíznych intervencií pre rôzne primárne artroplastiky.
Revízia po primárnej artroplastike podľa Sivasha.
Pri revíznej operácii sme použili buď starý prístup alebo predno - vonkajší prístup podľa Hardinga v závislosti od stavu mäkkých tkanív a závažnosti jazvového procesu. Pri skúmaní trochanterickej oblasti sa zistilo, že vo viac ako polovici prípadov došlo k migrácii hmoždinky. Väčší trochanter bol nasadený len v 8 prípadoch (12,7 % z celkového počtu revízií Sivashových endoprotéz) a bol zrastený so stehennou kosťou. Vo všetkých ostatných prípadoch ležal voľne na vonkajšom povrchu v oblasti m. gluteus medius, pričom so stehennou kosťou bol spojený len cez jazvovité adhezívne tkanivo (obr. 1). V závislosti od konkrétnej anatomickej situácie bol väčší trochanter buď syntetizovaný na revíznom drieku, alebo bol odstránený. Neodporúča sa ihneď odstrániť kľúč endoprotézy, pretože to uľahčuje odstránenie drieku endoprotézy.
Odstránenie endoprotézy Sivash, ktorá je jednodielna, sa začalo pohárom. Charakteristické bolo, že jamka kĺbu bola takmer vo všetkých prípadoch obrastená silnými osteofytmi a jazvovitým adhezívnym tkanivom a bolo dosť ťažké vyniknúť. Po odstránení posledného sa však voľne odstránil z acetabula. Na miske sme prakticky nepozorovali známky osseointegrácie. Naopak, vo väčšine prípadov bol acetabulárny komponent pokrytý membránami spojivového tkaniva, granuláciami a tkanivami jazvy, čo svedčilo o jeho nestabilite (obr. 2). 
Pri revíznej operácii sme teda spozorovali, že miska Sivashovej endoprotézy bola akoby v kostno-jazvovej membráne, ktorá nezabezpečovala jej tuhú fixáciu. Oseointegrácia so stenami acetabula bola minimálna alebo žiadna. Noha kĺbu Sivash bola vďaka svojmu okrúhlemu tvaru a distálnemu fixačnému systému voľne odstránená, často bez špeciálnych nástrojov. Rovnako ako acetabulum, aj kanál kostnej drene bol vyplnený vláknitým, granulačným a jazvovitým tkanivom, ktoré boli „vrstvou“ medzi nohou kĺbu a vnútorným povrchom kanála kostnej drene. V oblasti drieku endoprotézy sme nezaznamenali známky osseointegrácie. V 19 prípadoch (30,2 % z celkového počtu revízií Sivashových endoprotéz) bola zaznamenaná zlomenina protetickej nohy v oblasti „okna“ (obr. 3). V týchto prípadoch sa distálny fragment odstránil cez ďalšie pozdĺžne chlopne v diafýze femuru.
U 11 pacientov sa počas odstraňovania endoprotéz Sivash zistilo nahromadenie tekutiny (do 100 - 200 ml) v oblasti kĺbového krku, matnej šedej farby, niekedy so zelenkastým odtieňom, bez zápachu. U takýchto pacientov sme sa obmedzili len na odstránenie endoprotéz a priebeh antibiotickej terapie. V bakteriologických kultúrach sa kvapalina vo všetkých prípadoch ukázala ako sterilná. U týchto pacientov sme vykonali endoprotetiku po 4 - 5 mesiacoch. po prvej operácii.
U 52 pacientov predtým operovaných podľa Sivasha (82,5 % zo všetkých operovaných touto technikou) bolo pri revíznych operáciách zaznamenané stenčenie a v rôznej miere defekty stien acetabula. Takže kostné defekty (podľa klasifikácie W. Paproského) typu 2 A boli pozorované u 9 pacientov, 2 B - u 29, 2 C - u 11, 3 A - u 3. Títo pacienti podstúpili rôzne typy plastických zákrokov na r. acetabulum, antiprotruzívne Bursch-Schneiderove krúžky a Müllerove podporné krúžky.
Revízia po primárnej artroplastike podľa Altimed.
Počas revíznej artroplastiky endoprotéz Altimed sme zaznamenali nasledujúce vlastnosti. Vo všetkých prípadoch sa necementovaná miska so závitom po uvoľnení z tkaniva jazvy a vybratí vložky skrútila úplne voľne, bez špeciálnych nástrojov. Polyetylénová časť acetabulárneho komponentu endoprotézy s titánovým posypom, vďaka ktorej malo dôjsť k splynutiu s kosťou, ležala voľne v acetabule, bez spojenia s miskou. V oblasti samotnej misky a polyetylénovej časti s titánovým povlakom sme nezaznamenali známky osseointegrácie. Po odstránení osteofytov a zjazveného tkaniva z proximálnej časti stonky sa bez zvláštnych problémov odstránili špeciálne nástroje. Na odstránených stopkách Altimed sme v žiadnom prípade nepozorovali integrované kostné tkanivo, a to ani v oblasti poréznych vložiek v proximálnej časti. Kanál kostnej drene po odstránení nohy bola dutina vyplnená jazvovitým tkanivom, po odstránení ktorej sa obnažilo sklerotizované, stenčené, nekrvácajúce kostné tkanivo. V 3 prípadoch boli po odstránení endoprotéz Altimed v dôsledku kostných defektov v acetabule použité podporné krúžky Mueller. Niektoré publikácie poskytujú údaje o zlomeninách nôh Altimedu po primárnej operácii (2).
Na operáciu použilo 92 pacientov cementové a necementované revízne drieky od ESI (Rusko) a v 19 prípadoch revízny bedrový driek Wagner SL od Zimmer (USA). Revízne nohy ESI sú štvorstenné, s proximálnym fixačným systémom. Tvar nohy umožňuje tesné vyplnenie medulárneho kanála, kompenzuje defekty v proximálnom femure a v prípade potreby predlžuje nohu. Technologické otvory v metaepifýzovej oblasti endoprotézy umožňujú syntetizovať väčší trochanter alebo spevniť kĺb pomocou myofascioplastiky.
Výsledky výskumu a diskusia.
Analyzovali sa údaje klinického a rádiologického vyšetrenia 88 pacientov, ktorí podstúpili revíznu endoprotézu bedrového kĺbu v období od 1 do 5 rokov. Analyzovaný súbor zahŕňal 50 žien a 38 mužov. Primárne operácie boli pre idiopatickú koxartrózu realizované u 17 pacientov, v súvislosti s dysplastickou koxartrózou u 28 pacientov, 19 pacientov bolo liečených s aseptickou nekrózou hlavice stehennej kosti, zlomeninami hlavy a krčka stehennej kosti - 14 a s pseudoartrózou a nezlomenými zlomeninami. krčka stehennej kosti 10. Pri 59 operáciách primárnej endoprotézy bedrového kĺbu boli použité endoprotézy Sivash, endoprotézy ESI - 5, Zimmer - 6, Altimed - 4, De Pugh - 2, Biomet - 2, od neznámych výrobcov - 10. Endoprotézy Sivash boli domáce - vyrobené z neznámych druhov titánu alebo zliatin. Revízne endoprotézy ESI boli implantované 79 pacientom, revízne bezcementové nohy ZMR od Zimmera 9.
Na posúdenie štatistickej spoľahlivosti získaných údajov boli použité metodické prístupy založené na hodnotení χ2 kritéria a bola vypočítaná pravdepodobnosť chyby Fisherovho kritéria, ktorá bola výrazne menšia ako špecifikovaná hodnota.
Klinické hodnotenie výsledky liečby boli uskutočnené podľa Harrisovej hodnotiacej škály (tabuľka 3) pre bedrový kĺb (Harris W.H., 1969: Evaluation System of the Hip).
Tab. 3
Výsledky liečby pacientov po revíznej endoprotéze bedrového kĺbu (podľa Harrisa)
Analýzou klinických výsledkov liečby pacientov, ktorí podstúpili revíznu endoprotézu bedrového kĺbu v období od 1 do 5 rokov, sa zistilo, že výborné a dobré výsledky vo vyššie uvedených termínoch boli zaznamenané u 75,0 % pacientov a uspokojivé u 18,2 %. Neuspokojivé výsledky sa vyskytli u 6 pacientov. Z toho v štyroch - v súvislosti so vznikom hlbokého hnisania v oblasti endoprotézy a v štyroch v súvislosti s pretrvávajúcou bolesťou v pooperačnom období.
Komplikácie.
Pooperačné komplikácie zahŕňali purulentno-zápalové komplikácie, pooperačné luxácie hlavice endoprotézy, periprotetické zlomeniny, neuropatie a tromboembolické komplikácie (tab. 4).
Tab. 4
Pooperačné komplikácie po revíznej endoprotéze bedrového kĺbu
Pri analýze charakteru komplikácií po revíznej artroplastike možno konštatovať, že najčastejšie (4,5 %) sa vyskytli komplikácie hnisavého charakteru. Vo všetkých prípadoch sa vyvinuli v neskorom pooperačnom období (od 4 mesiacov do 3 rokov po operácii). Liečba hnisavých komplikácií prebiehala podľa známych metód a v 2 prípadoch skončila odstránením endoprotézy. Dislokácie hlavice endoprotézy boli pozorované častejšie ako po primárnej endoprotéze – (4,5 %). Z toho u 3 pacientov sa vyskytli v prvých dňoch pooperačného obdobia a v jednom prípade došlo k dislokácii po 6 mesiacoch. po operácii v dôsledku porušenia motorického režimu pacienta. Dislokácie, ktoré sa vyskytli v skorom pooperačnom období, boli eliminované konzervatívne a dislokácia, ktorá nastala o 6 mesiacov neskôr, bola eliminovaná otvorenými prostriedkami. U dvoch pacientov boli diagnostikované neuropatie a ľahké formy ochorenia pľúcnych artérií, ktoré boli zastavené konzervatívnymi opatreniami a neovplyvnili výsledok liečby. Periprotetická zlomenina stehennej kosti sa vyskytla u pacienta po revíznej endoprotéze o 8 mesiacov neskôr. po operácii a je spojená s ďalšou traumou. V tomto prípade bola osteosyntéza vykonaná dlahou, skrutkami a cerklážnym drôtom. Komponenty endoprotézy neboli revidované. Dodatočná imobilizácia nebola potrebná. Bod obratu bol konsolidovaný v obvyklom časovom rámci.
Klinický príklad 1.
Pacient F., 68 r., bol prijatý na ortopedické oddelenie SarOKB dňa 12. 05. 2006. Diagnóza: stav po totálnej endoprotéze bedrového kĺbu podľa Sivasha vpravo - 2003, vľavo - 2004 asi 2 sv. aseptická nekróza hlavice stehennej kosti, sekundárna koxartróza 2 polievkové lyžice. Nestabilita endoprotéz Sivash. Bolestivý syndróm. Dňa 15.5.2006 bola vykonaná operácia - totálna endoprotéza ľavého bedrového kĺbu endoprotézou s cementovým ESI, dňa 29.5.2006 bola vykonaná operácia - totálna endoprotéza pravého bedrového kĺbu s ESI na cementovej báze. endoprotéza. Pooperačné obdobie bolo bezproblémové. Pacient sa stal aktívnejší na 2. deň po každej operácii. Výtok na 10. deň po 2 operáciách. Do tejto doby bol pacient plne prispôsobený na chôdzu o barlách vrátane schodov. Indikátory homeostázy v čase vypúšťania sú uspokojivé. Doba pozorovania u pacienta je 4 roky (obr. 4). Bolesť bedrových kĺbov neobťažuje, funkcia je uspokojivá. Chôdza bez ďalšej podpory. Harris skóre - 82 bodov. S výsledkom operácie som spokojný.
Klinický prípad 2.
Pacient T., 64-ročný, bol prijatý na ortopedické oddelenie SarOKB dňa 10. 4. 2006. Diagnóza: stav po totálnej endoprotéze pravého bedrového kĺbu podľa Sivasha (2004). na aseptickú nekrózu hlavy pravej stehennej kosti, sekundárna koxartróza 2 polievkové lyžice. Nestabilita endoprotézy Sivash, zlomenina nohy, syndróm bolesti. Dňa 12.4.2006 bola vykonaná operácia - totálna revízna endoprotéza ľavého bedrového kĺbu endoprotézou ESI na cementovej báze. Pooperačné obdobie bolo bezproblémové. Pacient sa stal aktívnejší na 2. deň po operácii. Prepustenie 12 dní po operácii. Do tejto doby bol pacient prispôsobený na chôdzu o barlách vrátane lezenia po schodoch. Indikátory homeostázy v čase vypúšťania sú uspokojivé. Doba pozorovania u pacienta je 4 roky (obr. 5). Bolesť v operovanom kĺbe neobťažuje, funkcia je celkom uspokojivá. Pohybuje sa palicou. Harrisovo skóre – 80 bodov. S výsledkom operácie som spokojný.
Klinický prípad 3.
Pacient K., 52 rokov, bol prijatý na ortopedické oddelenie SarOKB 15. 9. 2008. Diagnóza: stav po totálnej endoprotéze ľavého bedrového kĺbu endoprotézou neznámej konštrukcie (2004), celková nestabilita komponentov endoprotézy. Hlboké hnisanie v oblasti endoprotézy (2005), odstránenie kovovej konštrukcie. Defekt v proximálnej ľavej stehennej kosti, defekt v streche a spodnej časti acetabula vľavo. Hnisavý proces sa neopakoval 3 roky. Dňa 17.9.2008 bola vykonaná operácia - totálna revízna endoprotéza ľavého bedrového kĺbu endoprotézou ESI na cementovej báze s použitím Muellerovho podporného krúžku. Pooperačné obdobie bolo bezproblémové. Výtok na 10. deň po operácii. Do tejto doby bol pacient prispôsobený na chôdzu o barlách vrátane lezenia po schodoch. Indikátory homeostázy v čase vypúšťania sú uspokojivé. Doba pozorovania u pacienta je 2 roky (obr. 6). Bolesť v operovanom kĺbe neobťažuje, funkcia je celkom uspokojivá. Pohybuje sa palicou. Harris skóre - 77 bodov. S výsledkom operácie som spokojný.
závery:
- Revízna endoprotéza bedrového kĺbu, ako každá reoperácia, je oveľa komplikovanejšia a problematickejšia ako primárna endoprotéza. Porušenie normálnych topografických a anatomických pomerov v bedrovom kĺbe, masívne jazvovité zrasty, mohutné osteofyty na pozadí nedostatku kostnej hmoty v acetabule a proximálnom femure výrazne komplikujú plánovanie aj samotnú operáciu.
- Revízna endoprotéza bedrového kĺbu je v každom prípade neštandardná a vysoko individuálna operácia. V rámci prípravy na ňu je potrebné plánovať rôzne možnosti jej realizácie, prípadný prechod z jednej z nich na druhú, použitie rôznorodých materiálov a kovových konštrukcií, vysoké riziko intraoperačných komplikácií.
- Použitie moderných implantátov a iných doplnkových štruktúr na revíznu endoprotézu bedrového kĺbu, ako aj ich prísne individuálny výber, vám umožňuje dlhodobo dosiahnuť dobré funkčné a anatomické výsledky.
Najkompletnejšie odpovede na otázky na tému: "revízia endoprotézy bedrového kĺbu".
Účel zásahu: obnovenie nosnej a motorickej funkcie operovaného kĺbu.
Požiadavky na vykonávanie chirurgického zákrokuPožiadavky na vybavenie:- prítomnosť samostatnej operačnej sály pre endoprotetiku (najlepšie s laminárnym tokom);
- dostupnosť celého radu implantátov;
- dostupnosť špecializovaného prístrojového vybavenia pre model implantátu, ktorý sa inštaluje;
- dostupnosť medicínskych energetických zariadení (sagitálna píla, vŕtačka);
- dostupnosť zariadení na koagulačnú hemostázu.
Dodatočné požiadavky na vybavenie:- počítačový navigačný systém;
- pulzný výplachový systém.
Požiadavky na spotrebný materiál:- jednorazové spodné prádlo pre operačné pole a chirurgov (najlepšie použitie "chirurgických oblekov");
- bariérová fólia;
- jednorazový skalpel;
- šijací materiál s atraumatickými ihlami.
Požiadavky na lieky:- prítomnosť priamych a nepriamych antikoagulancií;
- antibakteriálne lieky so širokým spektrom účinku;
- nenarkotické analgetiká;
- narkotické analgetiká;
- prípravky na infúziu4
- dostupnosť zásob krvných produktov;
- prítomnosť prípravkov kyseliny tranexánovej;
- imunokorektory.
Požiadavky na špecializovaných operátorov:- odborný operátor musí mať minimálne 10-ročnú prax v traumatológii a minimálne 5-ročnú praktickú prax v oblasti implantácie veľkých kĺbov;
- prítomnosť operačného tímu, ktorý vykoná aspoň 100 implantácií endoprotéz veľkých kĺbov ročne;
- Absolvovanie špecializácie z endoprotetiky minimálne 1x za 1 rok.
Požiadavky na prípravu pacienta:- bezprostredne pred operáciou sa vykoná premedikácia;
- preventívna antibiotická liečba;
- čistiaci klystír;
- príprava operačného poľa v deň operácie.
Chirurgická intervencia
1. Revízna endoprotéza bedrového kĺbu: Zvyčajne sa vykonáva u pacientov s nestabilitou jednej zo zložiek endoprotézy.
Po príprave operačného poľa sa prístup k bedrovému kĺbu vykonáva podľa metódy prijatej na klinike. Po revízii bedrového kĺbu so zjavnými príznakmi aseptickej nestability endoprotetického komponentu sa lôžko vyberie a opracuje (guľové frézy, rašple, rimmery a pod.). Vykonáva sa revízna inštalácia komponentu s prihliadnutím na napätie gluteálnych svalov, korekciu dĺžky končatiny, výber, inštaláciu a redukciu hlavice endoprotézy.
2. Revízna totálna endoprotéza bedrového kĺbu: Zvyčajne sa vykonáva u pacientov s nestabilitou endoprotézy bedrového kĺbu.
Po príprave operačného poľa sa spravidla uskutočňuje prístup k bedrovému kĺbu podľa metódy prijatej na klinike. Po izolácii a odstránení komponentov bedrového kĺbu, ošetrení acetabula sférickými frézami, ošetrení stehennej kosti rimmermi, rašpľami sa nainštalujú komponenty endoprotézy s prihliadnutím na napätie gluteálnych svalov, korekcia dĺžky končatiny, výber, inštalácia a zmenšenie hlavice endoprotézy.
Posúdenie motorickej funkcie kĺbu.
Po záverečnej pooperačnej toalete šitie rán vrstva po vrstve podľa techniky prijatej na klinike.
3. Revízna endoprotéza bedrového kĺbu pomocou revíznych systémov: Predoperačné plánovanie sa vykonáva opatrnejšie u pacientov s veľkou deformitou bedrového kĺbu (napríklad defekty stĺpikov, dna acetabula, t. j. nedostatok kostného tkaniva acetabula, defekt proximálneho femuru).
Po príprave operačného poľa sa prístup k bedrovému kĺbu vykonáva podľa metódy prijatej na klinike. Komponenty endoprotézy sú odstránené.
Liečba acetabula: Ak je defekt v acetabulu, je potrebné posúdiť umiestnenie navrhovanej inštalácie misky. Pri nedostatku kostného tkaniva, nemožnosti počiatočnej inštalácie misky, existuje niekoľko možných riešení problému:
1 - spracovanie s guľovými frézami, inštalácia výstužných alebo protivyčnievajúcich krúžkov s cementovou fixáciou misky endoprotézy;
2 - ošetrenie lôžka pre misku endoprotézy s medializáciou (iatrogénna kotyloplastika), fixácia lisovanej misky s dodatočnou fixáciou skrutkami, osadenie polyetylénového komponentu;
3 - opracovanie guľovými frézami, inštalácia protivyčnievajúceho krúžku typu Octopus s necementovanou fixáciou misky endoprotézy;
4 - úprava lôžka pre misku endoprotézy a lôžka pre augment zo zliatiny niklu titánu alebo auto/alograftovej kosti. Montáž a fixácia lisovacej misky s dodatočnou fixáciou skrutkami, montáž a fixácia augmentu alebo auto/alograftu skrutkami, montáž polyetylénového komponentu.
Liečba femuru: 1 - opracovanie stehennej kosti rašpľami, rimmermi, inštalácia femorálnej zložky;
2 - v prípade defektu proximálneho femuru sa taktika liečby určuje v súlade s klasifikáciou defektov (Klasifikácia Americkej asociácie ortopédov kostného defektu proximálneho femuru).
Pri 1. stupni - inštalácia štandardných femorálnych komponentov je možná kostná auto/aloplastika defektov kostného tkaniva, pri 2. stupni - inštalácia revíznych systémov femorálneho komponentu, pri 3. stupni - inštalácia onkologických femorálnych komponentov.
Inštalácia a redukcia hlavice endoprotézy.
Posúdenie motorickej funkcie kĺbu.
Uzatváranie rán vrstva po vrstve podľa techniky prijatej na klinike.
4. Revízia totálnej endoprotézy bedrového kĺbu pre septickú nestabilitu: Zvyčajne sa vykonáva u pacientov s nestabilitou endoprotézy bedrového kĺbu spojenou s infekciou alebo zápalovou reakciou.
Chirurgická liečba sa vykonáva v 2 etapách. V 1. štádiu sa odstráni endoprotéza, oblasť bedrového kĺbu sa dezinfikuje aseptikmi. Druhá etapa po laboratórne-klinicky potvrdenej remisii infekcie (najmenej 3-6 mesiacov) sa vykonáva podľa ods.
Po príprave operačného poľa sa spravidla uskutočňuje prístup k bedrovému kĺbu podľa metódy prijatej na klinike s použitím princípov asepsie a antiseptík. Vykonáva sa odstránenie endoprotézy bedrového kĺbu, excízia nekrotických tkanív, odstránenie fibróznych filmov, ošetrenie rany antiseptikami (vo vode rozpustný jód atď.), Inštalácia cementového rozperného prvku so širokospektrálnymi antibiotikami.
Po záverečnej pooperačnej toalete šitie rán vrstva po vrstve podľa techniky prijatej na klinike.
Preventívne pooperačné opatrenia:– prevencia tromboembolických komplikácií: vazokompresia dolných končatín pomocou elastických bandáží alebo pančúch.
Rehabilitácia v skorom pooperačnom období (od prvého dňa po operácii)Cvičebná terapia Po operácii je noha fixovaná v abdukčnej polohe v špeciálnej topánke. Obe nohy sú obviazané elastickými obväzmi, ktoré v kombinácii s fyzickými cvičeniami pomôžu predchádzať cievnym poruchám.
Ďalšie články: Ako chlamýdie ovplyvňujú kĺby?
Hneď ako pacient vyjde z narkózy, vykonávajú sa jednoduché dýchacie (statické a dynamické) cvičenia a pohyby prstov na nohách a v členkových kĺboch oboch nôh. Tento malý súbor cvičení by ste mali opakovať mnohokrát, 5-6 krát denne sami.
Na 2. deň po operácii sa komplex liečebnej gymnastiky rozširuje o všeobecné tónovanie a špeciálne cvičenia:
- voľné pohyby so zdravou nohou (ohýbanie v kolene, zdvíhanie, únos na stranu);
- flexia a extenzia v členkovom kĺbe operovanej končatiny, kým sa neobjaví pocit únavy vo svaloch nohy;
- napätie stehenných svalov operovanej nohy pri pokuse o čo najväčšie narovnanie v kolennom kĺbe (trvanie 1-3 sekundy);
- napätie gluteálnych svalov na 1-3 sekundy;
Uľahčené pohyby v kolenných a bedrových kĺboch (svojpomocne, s pomocou metodika cvičebnej terapie alebo na mechanickom prístroji na pasívne pohyby „Artromot“).
Z času na čas počas dňa sa poloha operovanej nohy v kolennom kĺbe mení: pod kĺb sa na 10-20 minút vloží malý valček alebo funkčná dlaha.
Od 1. do 2. dňa je povolené sadnúť si do postele pomocou rúk a potom na posteľ so spustenými nohami. Sedieť treba s trupom zakloneným chrbtom, pod chrbát si môžete dať vankúš, ktorý zaistí dodržanie tupého uhla v novom kĺbe.
Po 2-3 dňoch je dovolené vstať pri posteli. Prvýkrát sa to robí nevyhnutne s pomocou lekára alebo inštruktora cvičebnej terapie.
Ak pacient stojí pevne pri posteli, na druhý deň môžete urobiť niekoľko krokov, vždy sa spoliehajte na barle. Po naučení chôdze na oddelení je im od 5.-6. dňa umožnené chodiť po chodbe pomocou barlí. Keď sa učíte pohybovať s barlami, pamätajte na to, že obe barle musia byť nesené vpred súčasne, stojac na zdravej nohe. Potom položte operovanú nohu dopredu a opierajúc sa o barle a čiastočne o operovanú nohu urobte krok vpred s neoperovanou nohou; stojace na dobrej nohe sa barly opäť posúvajú dopredu.
Otočenie na boku v posteli a neskôr na bruchu (od 5. do 8. dňa) potrebuje pacient použiť valček (alebo vankúš), ktorý si vloží medzi stehná. Predídete tak nechcenému addukcii nohy.
Komplex špeciálnych fyzických cvičení je doplnený o nasledujúce cvičenia:
- flexia operovanej nohy v kolennom kĺbe bez zdvíhania chodidla z roviny lôžka (samostatne, s pomocou metodika alebo pomocou bloku);
- izometrické napätie gluteálnych svalov a stehenných svalov v trvaní 5-7 sekúnd;
- únos nohy do strany pozdĺž roviny lôžka;
- predĺženie nohy v kolennom kĺbe valčekom umiestneným pod kolenom;
- zdvihnutie rovnej nohy s pomocou metodika alebo svojpomocne - cez blok.
Vo východiskovej polohe, stoji na zdravej nohe s oporou o stoličku, sa vykonáva flexia, extenzia a abdukcia v operovanom kĺbe. Každé cvičenie sa opakuje 5-10 krát a celý komplex sa opakuje 2-3 krát denne.
Zaťaženie kĺbu pri všetkých typoch aktivít je potrebné zvyšovať pomaly a zlomkovo, v súlade s pocitmi pacienta.
Cvičenia na rotáciu a addukciu v bedrovom kĺbe sú kontraindikované, čo môže vyvolať dislokáciu hlavice endoprotézy.
V tomto štádiu liečby je hlavná pozornosť venovaná presunu pacienta do sedu, výučbe stoje a pohybu s barlami s čiastočnou oporou o operovanú nohu.
Je nevyhnutné informovať pacienta o zakázaných pohyboch:
- pri sedení by mal byť bedrový kĺb vyššie ako koleno, najlepšie spať na chrbte;
- je zakázané prinášať alebo prekrížiť nohy (v akejkoľvek polohe - ležanie, sedenie, státie); otočte nohu dovnútra;
- nie je dovolené stáť na operovanej nohe bez dodatočnej opory o barlách.
Chôdza po schodoch Na poschodí. Opierajúc sa o barle preneste neoperovanú nohu na vyšší schod. Odtlačte sa barlami, preneste váhu tela na neoperovanú nohu na nášľapnom schode. Zdvihnite a položte operovanú nohu na rovnaký schod.
Dole. Barle a operovanú nohu položte na spodný schod, opierajte sa o barle, neoperovanú nohu pokrčte v kĺboch a pri zachovaní rovnováhy priložte k operovanej nohe.
Masáž. Masáž je predpísaná pre symetrickú zdravú končatinu. Priebeh liečby je 7-10 procedúr.
Fyzikálne ošetrenia
po operácii sú zamerané na zníženie bolesti a opuchov, zmiernenie zápalu, zlepšenie trofizmu a metabolizmu mäkkých tkanív v operačnej oblasti. Použiť:
- lokálna kryoterapia;
- ultrafialové ožarovanie;
- magnetoterapia.
Priebeh liečby je 5-10 procedúr.
Pred prepustením z nemocnice dostane pacient upomienku.
Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísané v protokole:- obnovenie motorickej funkcie operovaného bedrového kĺbu,
- absencia alebo zníženie bolestivého syndrómu (pri takzvanom "syndróme bedrovej chrbtice" sa bolestivý syndróm zastaví až po adekvátnej liečbe neurológom a / alebo neurochirurgom).
1. Čo je to revízna artroplastika?
Moderné endoprotézy kĺbov sú spoľahlivé a odolné a vo väčšine prípadov poskytujú možnosť aktívneho života bez bolesti, vážnych obmedzení a nutnosti opakovaných operácií.
Niekedy je však napriek tomu potrebné vymeniť už nainštalovanú endoprotézu.
Táto operácia sa nazýva „revízna artroplastika“.
Dnes žijú na svete milióny ľudí s umelými kĺbmi.
Mnohí s nimi žijú dlhé roky a desaťročia. Štatistiky ukazujú, že pravdepodobnosť potreby výmeny endoprotézy u každého z nich sa každým rokom zvyšuje.
Ďalšie články: Liečba burzitídy zápalu kĺbov
Preto v niektorých krajinách predstavuje podiel revíznych operácií 8-10 % všetkých artroplastických operácií.
V Rusku je toto číslo stále nižšie, no počet revízií sa každým rokom zvyšuje.
Hlavná vec je pochopiť, že potreba revíznej artroplastiky nie je katastrofa!
Po operácii sa obnoví normálna funkcia kĺbu a nová endoprotéza naďalej úspešne plní svoje úlohy.
Zo špecifickosti revíznych operácií vyplývajú zvýšené požiadavky na vybavenie operačnej sály a kliniky ako celku, na dostupnosť rôznych materiálov – endoprotézy, špeciálne konštrukcie pre osteosyntézu a náhradu kostných defektov a pod.
2. Kedy sú zobrazené revízne operácie?
Nie je tak málo stavov, pri ktorých môže byť potrebná revízna artroplastika. Nižšie je uvedený prehľad indikácií pre revízne operácie.
1. Dislokácie v umelom kĺbe
Najčastejšie sa to týka endoprotéz bedra a ramena. Opakujúce sa dislokácie bránia normálnej aktivite a znižujú kvalitu života.
Príčiny
Zhoršená poloha komponentov endoprotézy alebo napríklad stav periartikulárnych tkanív a útvarov - svaly, väzy, šľachy. Dôvodom môže byť aj jasné zanedbanie odporúčaní pre motorický režim alebo neschopnosť kontrolovať pohyby v operovanom kĺbe (napríklad v dôsledku mozgovej príhody).
Riešenia
Na odstránenie príčiny systematickej dislokácie je zvyčajne indikovaný chirurgický zákrok. V jej priebehu je možné normalizovať narušené postavenie komponentov endoprotézy, nahradiť niektoré jej prvky a nainštalovať špeciálnu (proti dislokáciu) endoprotézu.
Ako sa vyhnúť?
- Vyberte si chirurga s dostatočnými skúsenosťami.
- Opýtajte sa pred operáciou, aké vysoké je vo vašom prípade riziko dislokácií a aké opatrenia mieni chirurg urobiť, aby dislokáciám zabránil?
- Vopred začnite vykonávať súbor cvičebnej terapie na posilnenie svalov (môžete si stiahnuť pokyny pre bedrové a kolenné kĺby).
2. Opotrebenie materiálov trecej jednotky v umelom kĺbe
Príčiny
Každé zariadenie, ktoré je vystavené treniu, najmä pri zaťažení, podlieha opotrebovaniu. Pri konštrukcii endoprotéz kĺbov v trecej jednotke sa používajú veľmi odolné materiály, avšak aj tak dochádza k opotrebeniu postupne, najmä v prípade použitia trecej dvojice kov / polyetylén.
Viac o trvanlivosti endoprotéz si môžete prečítať tu.
Riešenia
Zobrazená je revízna operácia na výmenu opotrebovaných komponentov. Operácia sa však takmer nikdy neobmedzuje na toto - kvôli reakcii tkanív na produkty opotrebovania (častice polyetylénu, kovu) môže byť potrebné vymeniť celú endoprotézu ako celok, výmena vytvorenej kosti chyby sa vykonávajú.
Ako sa vyhnúť?
- Vopred prediskutujte s chirurgom životnosť implantovanej endoprotézy, materiály trecej jednotky. Voľba (ak je to možné) by mala byť najodolnejšia endoprotéza.
- Zverte inštaláciu endoprotézy skúsenému chirurgovi. Nepresné nastavenie zvyšuje mieru opotrebovania.
- Endoprotézu nevystavujte nadmernej záťaži, dodržiavajte odporúčania operujúceho chirurga.
3. Nestabilita endoprotézy (uvoľnenie)
03a. Uvoľnenie endoprotéz na röntgenových snímkach: sú viditeľné zóny "vyčistenia" okolo endoprotézy, migrácia a dislokácia komponentov Vľavo - endoprotéza bedrového kĺbu; vpravo - koleno. |
Príčiny
Tu hovoríme o aseptickej nestabilite, to znamená, keď uvoľnenie nie je spojené s prítomnosťou infekcie v oblasti endoprotézy. Niekedy endoprotéza stráca svoje pevné spojenie s kosťou a spravidla sa pravdepodobnosť tohto javu v priebehu rokov zvyšuje. Najčastejšie sa aseptická nestabilita vyskytuje v dôsledku vystavenia produktom opotrebovania trecej jednotky.
Riešenia
Rozvinutá nestabilita je indikáciou pre revíznu artroplastiku za účelom inštalácie ďalšej, najčastejšie špeciálnej revízie. Takéto endoprotézy poskytujú možnosť rekonštrukcie stratených tkanív a spravidla majú dlhšie nohy, aby sa zabezpečila silná fixácia v zachovaných častiach kosti.
|
03b. Endoprotéza bedrového kĺbu pre primárnu (ľavú) a revíznu (vpravo) endoprotézu. |
||
03c. Endoprotézy kolena pre primárnu (ľavú) a revíznu (vpravo) artroplastiku. |
03d. Endoprotézy kolena na röntgenových snímkach: štandardné primárne a revízne. |
Ako sa vyhnúť?
Výber kvalitnej endoprotézy s odolným trecím párom minimalizuje riziko vzniku aseptickej nestability. Nezabudnite tiež na odporúčania k bodu „2“ (pozri vyššie).
4. Infekcia endoprotézy (hlboká periprotetická infekcia)
|
Vľavo: mikroorganizmy na povrchu endoprotézy pod elektrónovým mikroskopom; |
Príčiny
Mikroorganizmy sa môžu dostať do endoprotézy rôznymi spôsobmi, napríklad prietokom krvi alebo lymfy (hematogénna alebo lymfogénna cesta infekcie) alebo napríklad v dôsledku lekárskych manipulácií - injekcií atď.
Cesta priamej infekcie endoprotézy počas operácie je veľmi zriedkavá, pretože operácie sa vykonávajú za najprísnejších aseptických podmienok (jeho pravidlá pre ortopedické operácie sú najprísnejšie).
Ťažkosti s liečbou
Ak sa infekcia vyvinie v oblasti endoprotézy (ako aj v oblasti akéhokoľvek umelého zariadenia v tele - srdcovej chlopne, protézy cievy, kardiostimulátora), je zvyčajne nemožné ju poraziť. konvenčnými metódami - najčastejšie je nemožné predpísať antibiotiká.
Faktom je, že po usadení sa na umelých orgánoch sa infekcia stáva neprístupnou pre pôsobenie antibiotík, iných antimikrobiálnych liekov a, čo je najdôležitejšie, imunitného systému.
Riešenia
S rozvojom infekcie je indikovaná chirurgická liečba. Za určitých priaznivých podmienok, v prípade skorého rozvoja infekcie, môže mať dobrý účinok operácia debridementu pooperačnej rany. Vo väčšine prípadov sú však indikované rozsiahlejšie operácie.
Revízna operácia infekcie je jednou z najťažších a zvyčajne sa vykonáva v niekoľkých fázach. V prvej fáze sa infikovaná endoprotéza odstráni, tkanivá sa dôkladne očistia od infekcie a nainštaluje sa špeciálne zariadenie - spacer, ktorý dočasne nahrádza endoprotézu a slúži ako zdroj antibiotík, ktoré sú jej súčasťou na zničenie infekcie.
Ďalšie články: Recenzie masti na bolesť v kolenných kĺboch
04b Dištančné podložky na dočasnú náhradu bedrových (ľavých) a kolenných (pravých) kĺbov. |
04c. Kolenná vložka na röntgenovom snímku. |
Paralelne sa uskutočňuje aktívna dlhodobá antibiotická terapia. Po vyliečení a pri absencii príznakov recidívy infekcie je možné vykonať druhú endoprotetiku. Najkratšia možná doba medzi operáciami je 1,5 mesiaca.
Ako sa vyhnúť?
Dôležitým bodom prevencie je sanitácia všetkých zápalových ložísk v tele pred endoprotetikou. Toto treba brať veľmi vážne. Jednou z požiadaviek je vždy sanitácia ústnej dutiny v ambulancii zubného lekára (častý výskyt - chronické ložiská infekcie v zuboch).
Je tiež povinné vykonať kurz prevencie antibakteriálnych liekov, na tento účel je počas operácie a po nej predpísaný krátky priebeh antibiotík.
Technika a trvanie operácie ovplyvňuje aj výskyt infekčných komplikácií, preto by ste si na jej realizáciu mali vybrať kliniku, na ktorej sa pravidelne vykonávajú artroplastické operácie. Dôležité sú aj skúsenosti a kompetentnosť chirurgického tímu.
5. Zlomenina kosti v mieste fixácie endoprotézy (periprotetická zlomenina)
Príčiny
Bohužiaľ, nikto nie je imúnny voči zraneniam, dokonca ani ľudia s umelými kĺbmi. Niekedy sa v dôsledku zlomeniny endoprotéza stáva nestabilnou a vyžaduje výmenu.
Riešenia
Zlomeniny môžu byť veľmi rôznorodé. Pre niektorých je prípustné vykonať osteosyntézu a ponechať už nainštalovanú endoprotézu. U ostatných je potrebná výmena endoprotézy za revíznu so súčasným obnovením celistvosti kosti.
Pre spoľahlivú fixáciu revíznej endoprotézy pri komplexnej zlomenine sa počas operácie vykonáva rekonštrukcia kosti. Na tento účel je potrebné použiť pomerne zložité prístroje (špeciálne platničky a pod.), cena niektorých z nich sa blíži nákladom na endoprotézu.
05a. Príklady periprotetických zlomenín stehennej kosti po endoprotéze bedrového kĺbu a výsledky revíznej endoprotézy. |
05b. Príklad periprotetickej zlomeniny stehennej kosti po endoprotéze kolena a výsledok po osteosyntéze. |
Ako sa vyhnúť?
Neexistujú žiadne špecifické prostriedky na prevenciu periprotetických zlomenín. Vždy však treba uprednostniť opatrné správanie v prítomnosti umelého kĺbu pred aktivitami s vysokým rizikom úrazu.
PAMATUJTE: Ošetrenie periprotetickej zlomeniny môže byť výrazne časovo náročnejšie, náročnejšie a nákladnejšie ako konvenčná zlomenina kosti.
6. Nesprávna počiatočná inštalácia endoprotézy
Prejavy sú rôzne (vykĺbenie, bolesť, nemožnosť niektorých pohybov, nerovnosť v dĺžke nôh) a silne závisia od toho, ktorý kĺb je protetický.
Niekedy sa nesprávne postavenie komponentov endoprotézy nijako neprejaví a až po čase môže viesť k príliš skorému opotrebovaniu trecej jednotky. V iných prípadoch môže periprotetická zlomenina, ku ktorej došlo bez zjavného dôvodu, slúžiť ako indikátor nesprávneho umiestnenia endoprotézy.
Príčiny
Samozrejme, nepresné umiestnenie endoprotézy je výsledkom chyby chirurga a musíme priznať, že takéto prípady, aj keď veľmi zriedkavo, sú pozorované aj u vysokokvalifikovaných chirurgov s veľmi bohatými skúsenosťami. Pravdepodobnosť chyby môže zvýšiť napríklad veľmi veľký pacient s nadváhou.
Riešenia
Preinštalovanie nepresne umiestnených komponentov nie je vždy možné, po odstránení existujúcich musíte nainštalovať nové. To samozrejme ovplyvňuje náklady na liečbu.
06. Nesprávne uloženie endoprotézy kolena a výsledok revíznej endoprotézy. |
Odstránenie stabilných komponentov endoprotézy môže byť spojené so značnými technickými ťažkosťami. Preto sú takéto operácie často dosť zdĺhavé.
Ako sa vyhnúť?
Je známe, že čím viac skúseností má operačný tím chirurgov, tým menšia je pravdepodobnosť nepresnej implantácie endoprotézy. Dôležité je aj vybavenie kliniky prístrojovým vybavením a dostupnosť kompetentných rehabilitačných špecialistov.
7. Zlomenie alebo zničenie prvkov endoprotézy
Príčiny
Zlomenie môže byť dôsledkom zlej kvality endoprotézy, niekedy však pozorujeme poruchy aj veľmi kvalitných endoprotéz. To sa môže stať po veľmi dlhých rokoch bežného používania (nazývané únavové zlomeniny). Okrem toho môže byť zlomenie endoprotézy výsledkom jej nesprávnej inštalácie. Vzhľadom na vysokú kvalitu väčšiny moderných endoprotéz sú zlomeniny veľmi zriedkavé.
Občas sa pozorujú zlomy keramických hlavíc endoprotéz bedrového kĺbu v dôsledku vážnej traumy.
07. Zlomenina stehennej kosti endoprotézy bedrového kĺbu na röntgenograme. |
Riešenia
Ak sa endoprotéza pokazí, musí sa vymeniť. Operujúci chirurgovia sa zároveň musia niekedy popasovať s mimoriadne náročným odstraňovaním odlomených úlomkov, ak zostávajú hlboko v kosti. Na úplné odstránenie všetkých fragmentov sa často musí urobiť osteotómia - dodatočná disekcia kosti, po ktorej nasleduje jej obnova - osteosyntézou.
Ako sa vyhnúť?
Najdôležitejšie je nešetriť na kvalite a správnosti výberu endoprotézy!
8. Alergické reakcie na endoprotézu
Napriek tomu, že všetky endoprotézy sú vyrobené z materiálov s dobrou biokompatibilitou, alergénmi sa môžu stať ióny kovov ako nikel, kobalt, chróm, molybdén, volfrám, mangán, vanád, hliník a vzácne aj titán.
Materiály, ako je keramika alebo UHMWPE, ktoré sú široko používané v endoprotetike, nie sú alergénne.
Spôsob riešenia
V prípade rozvinutej alergie na kov sa endoprotéza nahrádza špeciálnou z úplne nealergických materiálov alebo so špeciálnou povrchovou štruktúrou, ktorá bráni voľnému prístupu kovových iónov do tkanivového moku.
08. Príklady "hypoalergénnych" endoprotéz. "Zlatý" povlak endoprotézy je výsledkom nanesenia špeciálneho viacvrstvového povlaku na kov, čierna farba povrchu endoprotézy vpravo je vrstva oxidu zirkónia. |
Ako sa vyhnúť?
Ak máte kontaktnú dermatitídu pri nosení kovových predmetov (spony, gombíky, šperky a pod.) alebo neznášate kovové protézy, určite o tom informujte operujúceho ortopéda!
Ďalšie články: Vyšetrenie temporomandibulárneho kĺbu
Ukážeme vám použitie zjavne nealergických endoprotéz.
3. Vlastnosti operácie
Účel každej revíznej endoprotetickej operácie je podobný účelu primárnej operácie. To znamená: zmierniť bolesť, obnoviť normálnu funkciu kĺbu, poskytnúť oporu (v prípade kĺbu dolnej končatiny) atď.
Chirurg však čelí oveľa zložitejším úlohám:
- odstráňte existujúcu endoprotézu čo najpresnejším a minimálne traumatickým spôsobom;
- spravidla poskytujú kvalitnú fixáciu endoprotézy v podmienkach. nedostatok kostí;
- minimalizovať pravdepodobnosť dislokácie v kĺbe (pri revíznych operáciách je frekvencia dislokácií oveľa vyššia);
- dezinfikovať tkanivá od produktov opotrebovania trecej jednotky alebo infekcie;
- vybrať najvhodnejšiu revíznu endoprotézu;
- HLAVNÉ DÔLEŽITÉ je byť pripravený na akúkoľvek zmenu v priebehu prevádzky a mať pripravené optimálne riešenia!
Preto sa revízne operácie považujú za podstatne zložitejšie a vyžadujú si zvýšenú pozornosť a obetavosť zo strany chirurga a celého personálu!
Typické ťažkosti
Počas revíznych operácií čelia chirurgovia nasledujúcim ťažkostiam:
- odstránenie cementu z kosti (s cementovou fixáciou endoprotézy);
- odstránenie stabilných, dobre fixovaných implantátov s minimálnym odstránením zdravej kosti;
- prevencia intraoperačných zlomenín kostí;
- posúdenie kompatibility komponentov endoprotéz od rôznych výrobcov a modelov, ak je potrebná čiastočná výmena.
Z pohľadu ortopéda je vykonávanie revíznej operácie obdobou šachovej partie, pri ktorej je potrebné predvídať možný vývoj situácie niekoľko ťahov dopredu a hlavne mať pripravené riešenia pre väčšinu možné ťažkosti.
Preto revízne operácie vykonávajú najskúsenejší odborníci.
Pooperačný režim
Zvláštnosti pooperačného režimu veľmi závisia od toho, na ktorom kĺbe bol vykonaný, čo spôsobilo revíziu, ktorá endoprotéza bola nainštalovaná a aký spôsob jej upevnenia. Regeneračný režim sa preto zostavuje individuálne pre každého konkrétneho pacienta a môže byť rovnaký ako po primárnej operácii a veľmi dlhý s použitím špeciálnych rehabilitačných prostriedkov.
výsledky
Výsledok revíznej endoprotézy sa v prípade úspešnej operácie a správne zvoleného rehabilitačného režimu nelíši od výsledku primárnej endoprotézy - obnovia sa normálne pohyby v kĺbe (niekedy s určitými obmedzeniami) opory nôh či normálnej funkcie ruky .
4. Osobná skúsenosť
V prvých rokoch môjho pôsobenia ako ortopedický chirurg som len zriedka musel riešiť revízne operácie. Ako ojedinelé prípady vždy upútali moju pozornosť a vzbudzovali záujem, takže účasť na takýchto operáciách bola pre mňa vždy prioritou.
Asistujúcim profesorom a docentom som postupne získaval skúsenosti a rozborom vedeckých údajov z literatúry a konferenčných materiálov som sa zoznámil s modernými výdobytkami revíznej chirurgie.
Od roku 2007 som začal samostatne vykonávať audítorské operácie av posledných rokoch som musel urobiť 30-40 audítorských operácií ročne.
5. Náklady
Kvóta
Niektoré inštitúcie majú možnosť vystaviť kvótu na revíznu endoprotézu a na ošetrenie, takže nebudete musieť platiť, avšak čakacia doba na hospitalizáciu nie vždy zapadá do optimálneho času na operáciu a výber implantátov je k dispozícii na použitie v rámci kvót nemusí stačiť na inštaláciu najvhodnejšej endoprotézy - lekári musia improvizovať za pochodu, snažiac sa problém vyriešiť prostriedkami, ktoré majú k dispozícii.
Existujú však aj iné spôsoby, ako vykonať potrebnú endoprotetickú operáciu.
OMS
Je možné kontaktovať kliniku Federálneho úradu pre lekárske a sociálne odborné znalosti, ktoré majú iba pas, povinné zdravotné poistenie (akéhokoľvek regiónu!) A výsledky predoperačného vyšetrenia. Zároveň je celá liečba (hospitalizácia, operácia, lieky, rehabilitácia), s výnimkou v niektorých prípadoch nutných implantátov, hradená z poistiek. Na tejto klinike je možná aj komerčná hospitalizácia.
Náklady na súkromnú kliniku
Náklady na revíznu operáciu na súkromnej klinike spravidla prevyšujú náklady na primárnu endoprotetickú operáciu. Dlhší pobyt na klinike, dlhšia doba operácie, drahšie revízne endoprotézy vedú k zvýšeniu cien. Cena týchto môže dvakrát alebo viackrát prevýšiť cenu bežných.
V niektorých prípadoch sa však ich použitie nevyžaduje a zložitosť a trvanie operácie nie je také vysoké. Náklady na liečbu v tomto prípade môžu byť ešte nižšie ako pri bežnej endoprotetickej operácii. Cenu primárnych artroplastických operácií nájdete v príslušných článkoch (pozri artroplastika bedrového kĺbu, endoprotéza kolena atď.).
Presnejší odhad nákladov je možné urobiť až po osobnej konzultácii s odborníkom.
Video recenzie
všetky recenzie
všetky recenzie videí
Príjem a liečba pacientov sa vykonáva na klinike Federálneho štátneho rozpočtového úradu Federálneho úradu pre lekárske a sociálne expertízy na ulici Ivana Susanina 3 (hodiny recepcie a pokyny).
Úlohou chirurga pri primárnej endoprotéze bedrových alebo kolenných kĺbov je čo najskôr vrátiť pacienta do plnohodnotného života. Obnovením anatomického tvaru a fyziologickej pohyblivosti kĺbu pomocou umelých komponentov sa chirurg snaží zabezpečiť dlhú a spoľahlivú službu inštalovanej konštrukcie. Je veľmi dôležité dodržať všetky požiadavky operačnej techniky a sterility, aby sa v budúcnosti predišlo potrebe opakovanej revíznej operácie. Výmena predtým inštalovanej endoprotézy je komplikovanejší, zdĺhavejší a štatisticky menej úspešný výkon, ktorý má svoje riziká a percento komplikácií. Bohužiaľ, s nárastom počtu primárnych implantačných operácií vo svete narastá aj počet komplikácií vyžadujúcich revízie. Pri opakovaných operáciách sa chirurgovia často stretávajú s problémom pooperačného defektu (nedostatku) kostnej hmoty, predovšetkým v oblasti acetabula panvy a kĺbového konca stehennej kosti.
Hlavnou indikáciou pre revíznu operáciu je funkčné zlyhanie inštalovanej protézy. V dôsledku nedostatočnej fixácie inštalovaných komponentov protézy ku kostným štruktúram dochádza k „uvoľneniu“ kĺbu, čo mu neumožňuje dokončiť celý rozsah pohybu. V dôsledku patologickej pohyblivosti vnútorných prvkov kĺbu sa spúšťa proces chronickej deštrukcie jeho kostnej časti a tvorba vláknitého tkaniva okolo endoprotézy.
A) aseptický alebo mikrobiálny, sterilný proces (aseptické uvoľnenie) v dôsledku zápalovej reakcie periartikulárnych tkanív na mikroprach (úlomky), ktorý je výsledkom mechanického trenia častí protézy počas pohybu;
b) septický alebo mikrobiálny proces v dôsledku chronickej infekcie v oblasti kĺbu (septické uvoľnenie).
Aseptické uvoľnenie endoprotézy
Vysokopevnostné umelé materiály endoprotézy napriek svojej odolnosti nie sú schopné samoliečby, ako je regenerácia tkanív živých organizmov. V priebehu času sa trecie kontaktné povrchy komponentov "vyvinú", čím sa vytvorí mikrodispergovaný prach. Mikroprach preniká do tkanív obklopujúcich kĺb a spôsobuje reaktívny zápal, deštrukciu a tavenie kostných prvkov kĺbu, po ktorých nasleduje ich nahradenie vláknitým tkanivom.
Rýchlosť vývoja procesu podľa typu aseptického uvoľnenia priamo závisí od úrovne mechanického namáhania kĺbu, stupňa fyzickej aktivity osoby a materiálu trecieho páru v inštalovanej endoprotéze. Trecí pár sú dve kontaktné časti kĺbu, ktoré zabezpečujú proces jeho pohybu. Materiál trecej dvojice, najmenej odolný voči mechanickému namáhaniu, je polyetylén, ktorý má vysoký koeficient oteru. Moderná technológia výroby vysoko zosieťovaného polyetylénu však výrazne zlepšila jeho pevnostné charakteristiky. Cermet má najvyššiu odolnosť proti opotrebovaniu v trecom páre.
Septické uvoľnenie endoprotézy
Závažnou pooperačnou komplikáciou je infekcia operačnej rany a protézy. Preto sú požiadavky na režim sterility pri endoprotetike najvyššie v ortopedickej chirurgii. Obsluhujúci personál musí dôsledne dodržiavať zásady prevencie hnisavých komplikácií. Napriek všetkým prijatým preventívnym opatreniam podľa svetových štatistík infekcia predstavuje 1% až 5% komplikácií artroplastiky. Infekčné komplikácie sa delia na akútne a chronické.
Akútna infekcia alebo hnisanie operačnej rany
Akútna infekcia sa spravidla vyvíja v povrchových mäkkých tkanivách operačnej rany bez prenikania do hlbších vrstiev a bez zapojenia inštalovanej endoprotézy do infekčného procesu. Jeho vývoj je možný s oslabenou imunitou pacienta a nedodržaním opatrení na prevenciu infekcie, porušením sterility a mikrobiálnej kontaminácie povrchu rany. Z ranového výtoku sa spravidla vysieva zlatý stafylokok (Staphylococcus aureus). Po stanovení citlivosti mikróbov na antibiotiká je predpísaný intravenózny priebeh antibiotickej terapie. Trvanie liečby trvá niekoľko dní až mesiac.
Ak je antibiotická terapia neúčinná, rana sa chirurgicky vyčistí, nekrotické tkanivo sa odstráni, pričom endoprotéza zostáva na mieste. Zároveň sa vyberie nové antibiotikum alebo kombinácia oboch. Ak je taktika liečby správne zvolená, dochádza k úplnej eliminácii infekcie a zachovaniu endoprotézy. Ak je liečba neúspešná, akútna infekcia sa môže stať chronickou.
Chronická infekcia
Výskyt príznakov lokálnej chronickej infekcie v oblasti vykonávanej operácie je najťažšou infekčnou komplikáciou, ktorá sa vyskytuje po artroplastike. Môže sa vyvinúť ako nezávislá primárna forma ochorenia alebo v dôsledku neúčinnej liečby akútnej fázy infekcie. Pôvodcom primárnej formy chronickej infekcie je častejšie ako iné stafylokok epidermidis (staphylococcus epidermidis). Kolónie stafylokokov rastú na kovových komponentoch endoprotézy a pomocou molekúl glykokalyx sa chránia pred zničením bunkami imunitného systému a antibiotikami. Ako mikróby s nízkym stupňom patogenity, stafylokoky, ktoré sa dostanú do operačnej rany, nespôsobujú výraznú imunitnú odpoveď a klasický obraz hnisania. Preto sa v skorom pooperačnom období chronická infekcia nevydáva a nie je diagnostikovaná. Následne sa prejavuje v prítomnosti neustálej bolesti v oblasti kĺbu. Pomerne rýchlo, jeden až dva roky po operácii, infekcia zničí kosť v okolí endoprotézy. V tomto čase postupujú príznaky nestability jeho komponentov. Diagnóza sa stanovuje vyšetrením pacienta, hodnotením jeho sťažností, röntgenovými lúčmi a laboratórnymi testami. Odhalená chronická infekcia je priamou indikáciou na revíziu endoprotézy. Na spoľahlivé vyliečenie chronickej infekcie sa infikovaná endoprotéza odstráni. Na tento účel existujú dva typy revíznych operácií - jednostupňová a dvojstupňová náhrada endoprotézy.
Jednokroková revízia
Pri tomto type operácie sa odstráni infikovaná endoprotéza, odstráni sa okolité nekrotické tkanivo a rana sa chirurgicky vyčistí. Na miesto starej je inštalovaná nová, revízna endoprotéza. S prihliadnutím na mikrobiálnu citlivosť sa vykonáva dlhá, až 6 týždňová, antibiotická liečba. Použitie takejto taktiky poskytuje úspešné výsledky s úplným odstránením chronickej infekcie v 70% prípadov.
Dvojstupňová revízia
V prvej fáze sa infikovaná endoprotéza odstráni a po vyčistení rany sa na jej miesto nainštaluje dočasná kĺbová vložka. Ten je podobný primárnej endoprotéze, ale je uzavretý v plášti z akrylového cementu s vysokou koncentráciou antibiotika. Cement umožňuje vyplniť všetky kostné defekty a vytvára vysokú lokálnu koncentráciu antibiotika. To vám umožní znížiť dávku pooperačnej intravenóznej antibiotickej terapie. Použitie kĺbovej vložky pomáha obnoviť funkciu chôdze pacienta s plným zaťažením kĺbu. Po 3-6 mesiacoch a viac, pri absencii klinických a laboratórnych príznakov infekcie, sa vykonáva druhý stupeň operácie - odstránenie spacera a jeho nahradenie revíznou endoprotézou. Pri použití taktiky dvojstupňovej revízie úspešnosť stúpa na 90 % prípadov.
Účel revízna artroplastika je vytvorenie pevnej kĺbovej štruktúry vrátane dobrej fixácie nohy, stabilného kĺbu a obnovy kostného základu stehennej kosti. Existuje však veľa faktorov, ktoré sťažujú dosiahnutie zadaných úloh. Medzi najvýznamnejšie patria tieto: veľký defekt kostného tkaniva, nestabilita kĺbu, infekcia, zlomenina stehennej kosti (následok masívnej osteolýzy), chýbajúca fúzia veľkého trochanteru. Pri výmene femorálnej zložky sa chirurg môže stretnúť s problémom odstránenia implantátu a zvyškov cementu, zlomeninou stehennej kosti, perforáciou kortikálnej steny, nedostatočnou fixáciou implantátu atď.
Pri predoperačnom plánovaní je preto potrebné zodpovedať si tieto kľúčové otázky: aký prístup k bedrovému kĺbu je optimálny; ako najlepšie odstrániť implantát s minimálnou traumou kostného tkaniva; aký typ rekonštrukcie a typ nohy je lepšie použiť, ako dosiahnuť silnú fixáciu komponentu; ako nahradiť kostný defekt.
Predoperačné plánovanie.
Pri predoperačnom plánovaní je potrebné dôkladne rozobrať anamnézu ochorenia a zodpovedať vyššie uvedené otázky. Je dôležité poznať detaily predchádzajúcej operácie, popis operačných a pooperačných komplikácií, ako aj objasnenie sťažností, ktoré pacienta prinútili vyhľadať radu.
Dôležitosť podrobného snímania histórie možno len ťažko preceňovať. Napríklad, ak pacient po primárnej endoprotéze celý čas pretrvával v bolestiach, alebo sa bolesť objavila po krátkom čase, došlo k zvýšeniu telesnej teploty, potom môžeme predpokladať prítomnosť latentnej infekcie. S týmto priebehom ochorenia by sa úsilie chirurgov malo zamerať na nájdenie ohniska zápalu. K tomu môžu napomôcť krvné testy (prítomnosť leukocytózy, ESR, C-reaktívny proteín, štúdium hladiny prozápalových cytokínov, najmä interleukínov 1α, 1β, faktor 8, tumor nekrotizujúci faktor), aspirácia obsahu z dutiny bedrového kĺbu a mikrobiologické vyšetrenie.
Je žiaduce určiť mechanizmus vývoja nestability femorálny komponent... Pred operáciou musí chirurg poznať typ a veľkosť predtým inštalovanej protézy.
Klinicky sa nestabilita drieku endoprotézy prejavuje bolesťou v oblasti bedra, ktorá sa zvyšuje pri fyzickej námahe a po odpočinku mizne. Pri vyšetrení môže byť bolesť spôsobená vytvorením vynúteného axiálneho zaťaženia končatiny alebo vykonávaním rotačných pohybov v polohe extenzie alebo flexie v bedrovom kĺbe.
Ďalšou etapou vyšetrenia pacienta je štúdium röntgenových snímok panvy, stehna (so zachytením celej femorálnej zložky) v čelných a bočných projekciách a acetabula v bočnej projekcii. Zmeny na RTG snímkach by sa mali posudzovať v čase v porovnaní s primárnymi, pričom je dôležité venovať pozornosť poklesu a iným zmenám v polohe implantátu, rozsahu a závažnosti osteolýzy, kvalite kosti, prítomnosti kostných defektov, umiestnenie cementového plášťa a cementovej zátky, stav kortikálnych stien. Prítomnosť iných patologických zmien je možná, ako je periprotetická zlomenina, heterotopická osifikácia, nezúvanie veľkého trochanteru v mieste osteotómie.
Predoperačné plánovanie je vhodné realizovať s celým chirurgickým tímom. Aj keď to nie je vždy možné, mali by ste sa snažiť vytvoriť holistický obraz o oblasti poškodenia kostného tkaniva, mať plán prístupu k bedrovému kĺbu a stehennej kosti na odstránenie implantátu a kostného cementu pri zachovaní kostného tkaniva a okolitých svalov. Spolu s hlavnou je vždy potrebné mať niekoľko alternatívnych možností operácie.
Všetci pacienti s nestabilitou nôh majú rôzne stupne nedostatku kostí. Výsledky revíznej artroplastiky často závisia od veľkosti kostnej lézie a schopnosti chirurga obnoviť kostný spodok stehennej kosti. Výber spôsobu operácie závisí aj od stupňa deštrukcie kostného tkaniva. Preto je dôležitým prvkom pri vývoji liečebnej stratégie klasifikácia jej defektov, ktorá zahŕňa nielen popis dĺžky a lokalizácie zóny osteolýzy, ale aj určitú terapeutickú taktiku. V našej praxi používame Malloryho klasifikáciu, v ktorej sa rozlišujú štyri kategórie defektov femuru s nestabilitou femorálneho komponentu.
- Typ I - intaktné spongiózne kostné tkanivo proximálneho femuru bez rednutia steny a kostného deficitu, intaktná kortikálna trubica.
- Typ II - nedostatok spongiózneho kostného tkaniva proximálneho femuru so zachovanou kortikálnou trubicou. Prítomnosť malých defektov v metafýze a stenčenie kortikálnej steny diafýzy femuru je možná. Metafýzová časť je však schopná zabezpečiť dobrú fixáciu a vrastanie kostného tkaniva do porézneho krytu drieku endoprotézy.
- Typ III - nedostatok spongiózneho kostného tkaniva proximálneho femuru a porušenie integrity kortikálnej trubice. Stabilná fixácia endoprotézy je nemožná z dôvodu defektov kostného tkaniva metafýzy a perforácie diafyzárneho femuru. W.G. Paprosky rozdeľuje tento typ defektu stehennej kosti na dve podskupiny v závislosti od stavu kortikálneho kostného tkaniva v oblasti isthmu: podtyp A - zachované sú minimálne 4 cm diafyzárnej trubice a počas tejto dĺžky je možná fixácia drieku protézy , subtyp B - rozsah zachovaného kostného tkaniva v oblasti isthmu menší ako 4 cm, implantát je možné fixovať len v distálnom femuru.
- Typ IV - absencia hubovitého a kortikálneho kostného tkaniva proximálneho femuru s tvorbou segmentového defektu.
Prístup k bedrovému kĺbu.
Výber prístupu je určený skúsenosťami a mierou pohodlia pre operujúceho chirurga. V našej praxi sme pri revíznej artroplastike použili priamy vonkajší prístup (aj keď bol pri prvej operácii použitý zadný prístup), podobný tomu, ktorý bol popísaný skôr v kapitole 6. V niektorých prípadoch s rozsiahlym procesom jazvy však možné ťažkosti s odstránením kostného cementu využívame prístup s rozšírenou osteotómiou proximálneho femuru. Pri všetkej svojej zdanlivej traume poskytuje maximálnu ochranu zostávajúcich mäkkých tkanív a dobrý výhľad na operačné pole.
Odstránenie implantátu.
Odstránenie endoprotézy je dôležitým krokom v operácii. Pri cementovaní drieku je potrebné určiť stupeň pohyblivosti implantátu, veľkosť cementového plášťa a pevnosť spojenia medzi implantátom a kosťou. Podľa RTG vyšetrenia je možné určiť tvar nohy (rovný alebo zakrivený), lokalizáciu uvoľnenia (na hranici kosti-cement alebo cement-implantát), hĺbku cementovej zátky. Pri bezcementovej fixácii drieku je hlavným problémom stupeň osseointegrácie s povrchom implantátu, pretože v prípade pevnej fixácie nohy je na jej odstránenie potrebná zásadne odlišná chirurgická technika (na rozdiel od možnosti, keď je implantát nestabilný).
Pri odstraňovaní endoprotézy je potrebné všetkými možnými spôsobmi zabrániť ďalšiemu poškodeniu kostného tkaniva. Operácia sa začína starostlivým odstránením mäkkých tkanív, kostných vrstiev a cementu v okolí proximálnej časti pediklu, aby sa pri vyrazení nezasekol. Po úspešnom odstránení drieku je potrebné uvoľniť kostný kanálik od zvyškov cementového plášťa a distálnej cementovej zátky. Na to existujú rôzne špeciálne nástroje: zakrivené a rovné dláta, rezačky drôtu, vysokorýchlostné frézy, ultrazvukové hroty atď. Pri práci s týmito nástrojmi je potrebné dbať na to, aby nedošlo k perforácii steny stehennej kosti. Na kontrolu polohy nástrojov a lepšiu vizualizáciu úplnosti odstránenia cementu sa niekedy odporúča urobiť v kortikálnej stene stehna 2 - 3 cm pod zátkou ryhu. To umožňuje chirurgovi kontrolovať polohu vrtáka pri perforácii cementovej zátky (na jej následné odstránenie pomocou vývrtky), ako aj mať istotu, že kostný kanál je úplne zbavený zvyškov cementu a kostných triesok. Ak je kostný cement veľmi pevne ukotvený alebo je cementová zátka ďaleko distálna, použije sa chirurgická technika podobná tej, ktorá sa používa na odstránenie necementovaného, porézneho pediklu. Podstatou operácie je pozdĺžna osteotómia proximálneho femuru spravidla do stredu drieku endoprotézy alebo distálneho okraja porézneho krytu femorálneho komponentu, t.j. asi 10 - 12 cm od vrcholu veľkého trochanteru. Pre následnú fixáciu revízneho drieku musí femur zostať neporušený aspoň 4 - 6 cm pod osteotómiou.
Ako príklad revízna artroplastika s pozdĺžnou osteotómiou femuru uvádzame klinické pozorovanie.
Pacient L., 40 rokov, prišiel na kliniku prvýkrát v roku 1992. Pri vyšetrení bola stanovená diagnóza: obojstranná koxartróza v dôsledku aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti. V tom istom roku bola vykonaná primárna endoprotéza ľavého bedrového kĺbu s implantáciou endoprotézy ARETE, v roku 1993 terapeutická intertrochanterická osteotómia vpravo. Progresívne bolesti v ľavom bedrovom kĺbe sa opäť objavili v roku 1995. RTG vyšetrenie odhalilo zlomeninu drieku endoprotézy a osteolýzu proximálneho femuru. Dňa 02.05.98 bola vykonaná revízna endoprotéza ľavého bedrového kĺbu. Predĺžená trochanterická osteotómia proximálneho femuru bola vykonaná zo zadného prístupu pozdĺž línie svalového úponu, po ktorej nasledovala transverzálna transekcia femuru a osteotómia prednej kortikálnej steny. Revízia bedrového kĺbu odhalila, že acetabulárny komponent bol stabilný, ale medzi miskou a dnom acetabula bolo veľké množstvo polyetylénových abrazívnych produktov a granulačného tkaniva. Obidva fragmenty drieku endoprotézy sa odstránili, celý proximálny rez sa opatrne spracoval kostnou lyžičkou a granulačné tkanivo sa vyrezalo. Acetabulárny komponent bol odstránený, po opracovaní kavity frézami bol osadený necementovaný kalíšok s priemerom 66 mm a dodatočne fixovaný skrutkou. Distálny femur bol ošetrený vrtákmi (do 13 mm), následne bol vložený revízny driek endoprotézy s priemerom 13,5 mm s plným poréznym povlakom. Dĺžka drieku (200 mm) sa volí tak, aby aspoň 6 - 8 cm implantátu bolo umiestnených v intaktnej stehennej kosti. Priestor medzi endoprotézou a endostálnym povrchom proximálneho femuru bol husto vyplnený kostnými úlomkami. Osteotomická línia a stenčené steny proximálneho femuru boli vystužené kortikálnym fibulárnym autotransplantátom. Pri vyšetrení po 4 rokoch pacient nemal žiadne ťažkosti, chodí s plnou záťažou na operovanej nohe.
Röntgenové snímky ľavého bedrového kĺbu pacienta L. so zlomeninou drieku endoprotézy, osteolýza proximálneho femuru: a - pred operáciou; b - nainštalovaný dlhý revízny driek endoprotézy, kostné štepenie defektov s hubovitým kostným tkanivom, osteotomická línia a stenčené steny proximálneho femuru boli vystužené kortikálnymi aloštepmi; c - 4 roky po operácii: stabilná fixácia endoprotézy, reštrukturalizácia kostných štepov.
Stabilná fixácia drieku endoprotézy.
Existuje veľké množstvo operácií zameraných na dosiahnutie stabilnej fixácie drieku endoprotézy pri revíznej endoprotéze. Najpoužívanejšie metódy cementovej a bezcementovej fixácie implantátu s využitím rôznych možností kostných štepov (kortikálne aloštepy, impakcia spongiózneho kostného tkaniva, transplantácia celého proximálneho femuru).
Revízna artroplastika s cementovaným driekom.
Použitie cementovaných nôh pri revíznej artroplastike má pozitívne aj negatívne stránky. Hlavná výhoda spočíva v dosiahnutí takmer okamžitej stability implantátu a zaistení včasnej mobilizácie pacienta. Treba si však uvedomiť, že často je endosteálny povrch stehennej kosti natoľko sklerotizovaný a hladký, že nie je možné dosiahnuť rovnakú silnú fixáciu cementu ako pri primárnej artroplastike. Štúdie Y. Dohmae a kol., ukázali, že počas revíznej cementovej artroplastiky sa sila adhézie medzi driekom endoprotézy a kostným tkanivom zníži o 20,6 %.
Okrem toho existujú technické problémy, ktoré bránia dosiahnutiu dobrej kompresie kostného cementu pri použití dlhých driekov, hrozí strata ešte väčšieho množstva kostného tkaniva pri nestabilnom novoimplantovanom revíznom drieku a nutnosť vykonania revíznej artroplastiky. Výsledky použitia nôh s cementom sú mimoriadne kontroverzné. Frekvencia reoperácií sa pohybuje od 3 do 38 % a ak zoberieme do úvahy rádiologické znaky, frekvencia nestability implantátu sa zvýši na 53 %. Moderné techniky cementovania (opatrná príprava kanála, distálne zátky a tlakovanie) zlepšili výsledky operácií, avšak aj v tomto prípade zostáva výkonnosť opakovaných chirurgických zákrokov pomerne vysoká a dosahuje približne 10 % s priemerným sledovaním 9 rokov. Niekedy, najmä u starších pacientov a v prípadoch odstránenia nôh na uľahčenie revízie acetabulárneho komponentu, je možné nainštalovať nový implantát na cement bez odstránenia starého cementového plášťa. J.R. Lieberman et al hlásili 19 pacientov bez známok osteolýzy so sledovaním najmenej 59 mesiacov.
Ako príklad použitia cementom zadržanej stonky v revízna artroplastika uvádzame klinické pozorovanie.
Pacientka Sh., 65-ročná, bola prvýkrát operovaná v roku 1992, keď jej bola implantovaná Gerčevova endoprotéza pre ľavostrannú koxartrózu. Bolesť sa opakovala v roku 1996, zároveň bola odhalená zlomenina drieku endoprotézy. V novembri 1996 bola v jednej z mestských nemocníc vykonaná operácia - spevnenie drieku endoprotézy pomocou kostných autotransplantátov. V pooperačnom období došlo k hnisaniu rany, a preto bola protéza na klinike odstránená. Rok po zastavení zápalu bola vykonaná revízna artroplastika (23.12.98). Prístup s odrezaním veľkého trochanteru obnažil ľavý bedrový kĺb, acetabulum bolo vyrezané frézami do 55 mm, nainštalovaná 58 mm necementovaná miska a dodatočne vystužená dvoma skrutkami. Medulárny kanál bol otvorený a spracovaný kužeľovým výstružníkom. Zistilo sa, že veľký trochanter je zrastený v polohe abdukcie a rotácie, kanál stehennej kosti je ostro deformovaný a na prednej stene stehennej kosti je klinovitý kostný defekt v dĺžke 8 cm.
Integrita kortikálnej trubice bola obnovená pomocou kortikálnych aloštepov fixovaných cerklážnymi stehmi. Kanál stehennej kosti bol spracovaný rašpľou, bola vložená kostná zátka, po ktorej bola inštalovaná revízna driek so zachovaným cementom. Veľký trochanter sa stiahne a zafixuje skrutkou. Pri vyšetrení po 3 rokoch pacient nemá žiadne sťažnosti, chodí s plným zaťažením na nohe, používa palicu pri pohybe na dlhé vzdialenosti. Výber cementového drieku bol spôsobený výraznou deformáciou kostného kanálika a potrebou čo najskôr vykonať operáciu s minimálnou stratou krvi v dôsledku ochorenia obličiek.
.jpg)
Röntgenové snímky ľavého bedrového kĺbu pacienta Sh., 65 rokov, so zlomeninou drieku endoprotézy, osteolýzou proximálneho femuru: a - pred operáciou; b - oblasť bedrového kĺbu po odstránení endoprotézy: výrazná deformácia bedra, väčší trochanter sa spája s abdukciou a rotáciou; c - bola inštalovaná hybridná endoprotéza s osteoplastickým obnovením kontinuity kortikálnej steny.
Revízna artroplastika s použitím necementovaného drieku
Vzhľadom na vyššie uvedené problémy, ktoré vyplývajú z použitia cementom zadržaných nôh, je výhodné použiť komponenty určené na vrastanie kostí. Aj keď doba sledovania u pacientov nie je taká dlhá ako po cementovej revíznej endoprotéze, výsledky operácií sú lepšie (v porovnaní s rovnakým časovým horizontom) a táto výhoda je predikovaná na dlhší čas. Pri výbere implantátov na bezcementovú fixáciu treba pamätať na to, že sa delia na nožičky určené na proximálnu a distálnu fixáciu. Neuspokojivé výsledky prvých operácií súviseli s použitím nôh pre defekty proximálneho femuru, ktoré mohli zabezpečiť osseointegráciu len v ich proximálnej časti. Po rozbore komplikácií boli použité tzv. celoplošné revízne nohy určené na fixáciu po celej dĺžke a predovšetkým v diafyzárnej časti.
Dlhodobé výsledky využívania moderných revíznych nôh ukázali, že frekvencia reoperácií sa pohybuje od 1 do 5 % s priemernou dobou sledovania 8 rokov. Na porovnanie, miera revízií s implantátmi s proximálnou fixáciou je 42 %, čo ešte viac zdôrazňuje dôležitosť distálnej fixácie.
V posledných rokoch sa modulárne nohy aktívne zavádzajú do klinickej praxe, čo naznačuje oddelenú fixáciu diafyzárnej a metafýzovej časti. Výhoda použitia takýchto implantátov spočíva v možnosti individuálneho samostatného výberu a inštalácie diafyzárnej a proximálnej časti, z ktorých každá môže mať niekoľko typov prevedení a veľkostí, čo umožňuje jednoduché nastavenie dĺžky drieku, krčka, krčka a pod. stabilita fixácie a anteverzia. Pórovitý povlak protézy zaisťuje dobrú integráciu kosti. Voľná rotácia proximálneho drieku umožňuje výber optimálnej polohy krčka protézy a tým výrazne zvyšuje stabilitu. K nevýhodám tohto typu implantátov patrí možnosť pohyblivosti a tvorby titánových mikročastíc v mieste spojenia distálnej a proximálnej časti endoprotézy. Najdlhšie obdobie klinického pozorovania majú modulárne endoprotézy systému S-ROM (DePuy, Varšava, Indiana), ktoré sa používajú od roku 1984.
Pozorovania ukázali, že frekvencia dobrých výsledkov sa pohybuje od 87 do 96 % s dobou sledovania až 4-6 rokov. Takéto systémy revíznych endoprotéz sú čoraz populárnejšie. Existuje niekoľko ich vývoja vo výkone rôznych spoločností, vrátane modulárnej endoprotézy systému ZMR od Zimmer.
.jpg)
Pacient B., 83 rokov, s nestabilitou pravého bedrového kĺbu a zlomeninou drieku endoprotézy, dystrofické zmeny v acetabule: a - RTG pred operáciou; b - po revíznej endoprotéze pomocou rozšírenej femorálnej osteotómie a inštalácii modulárnej endoprotézy ZMR (Zimmer).
Pre ilustráciu uvádzame klinický príklad použitia necementovaného fixačného drieku.
Pacient B., 69-ročný, v dôsledku pádu v roku 1994 utrpel zlomeninu krčka pravej stehennej kosti. Liečený bol konzervatívne, vzhľadom na rozvoj pseudoartrózy krčka stehnovej kosti, v roku 1995 bola vykonaná operácia: primárna endoprotéza bedrového kĺbu s nasadením endoprotézy ARETE. Bolesť v bedrovom kĺbe sa objavila v roku 1997 a v dôsledku pádu na nohe na pozadí osteolýzy stehennej kosti sa odhalila patologická zlomenina bedra. Vzhľadom na prítomnosť zlomeniny, zmien v kostnom tkanive vo veľkom rozsahu, na revíznu artroplastiku (22. 4. 98) bola použitá plne krytá noha Solution 254 mm s ohybom v sagitálnej rovine (priemer nohy 16,5 mm). Okrem toho boli stenčené kortikálne steny vystužené kortikálnymi aloštepmi. Výber takto dlhého drieku bol spôsobený tým, že zóna osteolýzy sa nachádzala pozdĺž celého drieku endoprotézy ARETE (a jej dĺžka je 180 mm) a primárnu distálnu fixáciu bolo možné zabezpečiť len dodatočným predĺžením implantátu .
.jpg)
Röntgenové snímky pravého bedrového kĺbu pacientky B., 69 rokov: a - nestabilita endoprotézy pravého bedrového kĺbu; b, c, d - boli nainštalované acetabulárne a femorálne komponenty necementovanej fixácie, proximálny femur bol vystužený kortikálnymi aloštepmi; e, f - výsledok po 5 rokoch.
Pri výbere dlhých revíznych nožičiek (200 mm a viac) treba pamätať na to, že existuje reálne nebezpečenstvo perforácie kortikálnej steny.
.jpg)
Röntgenové snímky pravého bedrového kĺbu pacienta G., 67 rokov: a, b - perforácia prednej steny stehennej kosti pri inštalácii revízneho drieku (dĺžka 200 mm); c - miesto výstupu nohy je vystužené kortikálnym aloštepom.
Revízna cementovaná artroplastika femorálneho komponentu s použitím kostnej impakcie
Túto techniku revíznej artroplastiky vyvinul vo Veľkej Británii G. A. Gie v roku 1985 ako alternatívu k cementovanej artroplastike (analogicky s kostným štepom acetabula). O dva roky neskôr začal vykonávať rovnakú operáciu, ale s použitím kostného cementu. Spočiatku sa ako implantáty používal driek Exeter (dvojkužeľový, leštený, bez goliera), v súčasnosti sa častejšie používa driek CPT, ktorý má podobný dizajn. Účelom operácie je obnovenie kostného základu stehennej kosti (v dôsledku hustej výplne defektov femuru rozdrveným spongióznym aloštepom) a pevná fixácia drieku endoprotézy kostným cementom. Medzi výhody chirurgického zákroku patrí vytvorenie nového medulárneho kanála s hustým vyplnením všetkých dutín kostným tkanivom. V niektorých prípadoch sú kortikálne steny stehennej kosti také tenké, že vyžadujú predbežné vystuženie kortikálnymi aloštepmi. Technika operácie je nasledovná.
Po odstránení nestabilného drieku endoprotézy sa do kanálika femuru nainštalujú zvyšky kostného cementu a granulačného tkaniva, zátka a vodiaca tyč, na ktorú sa nasadí hladká šablóna endoprotézy. Táto šablóna úplne zopakuje tvar drieku, ale jej rozmery sú o 2 mm väčšie ako rozmery skutočného implantátu (na vytvorenie cementového plášťa). Po správnej orientácii šablóny sa okolo nej umiestnia kostné úlomky a pevne sa priklepú. Ako štep je výhodné použiť alo-kostné tkanivo femorálnych hláv. Ak dôjde k perforácii kortikálnej steny, kortikálne aloštepy sa umiestnia okolo stehennej kosti a zafixujú sa cerklážnymi stehmi tak, aby spevnili kosť a uzavreli otvor. Po dokončení impakcie kostného tkaniva sa šablóna odstráni, pištoľou sa retrográdne injektuje kostný cement a nainštaluje sa pôvodný driek endoprotézy. Technicky náročnou stránkou operácie je vytvorenie hustej impakcie alokostného tkaniva v distálnej časti drieku a dodržanie správnej priestorovej orientácie implantátu.
Teoreticky, ak je úspešná, stehenná kosť je prestavaná s prestavbou kortikálnych stien. Podľa rôznych autorov boli dobré výsledky operácie dosiahnuté v 78-91% prípadov, avšak treba mať na pamäti relatívne krátke doby diaľkových pozorovaní (13-32 mesiacov). Pri všetkej relatívnej jednoduchosti a atraktívnosti tejto operačnej techniky je potrebné počítať s veľkým množstvom komplikácií, ktoré vznikajú v dlhodobom období po operácii. Najtypickejší a najčastejší je pokles pediklu, ktorý sa vyskytuje najmä na hranici kostného aloštepu a cementu. Frekvencia posunu nohy nadol sa pohybuje od 23 do 79%, veľký pokles (viac ako 10 mm) sa pozoruje u 10-15%. Stupeň poklesu závisí od mnohých faktorov. Vyskytuje sa v prvých 2 rokoch po operácii, mierny posun (5-8 mm) spravidla nie je sprevádzaný bolesťou, zatiaľ čo posun o viac ako 10 mm vedie k rozvoju bolesti v bedrovom kĺbe. Okrem toho sa pozoruje pokles stonky na rozhraní cement-implantát (v 10 % prípadov). Výskyt zlomenín bedra sa pohybuje od 5 do 24%, dislokácie bedra - od 3 do 6%.
Vzhľadom na pomerne veľký počet možných komplikácií, malé skúsenosti s týmito operáciami a krátke doby sledovania sú indikáciou pre osteoplastickú rekonštrukciu stehennej kosti s použitím cementovaného drieku defekty stehennej kosti typu II u mladých pacientov alebo veľká plocha stehennej kosti. lézia stehennej kosti, keď je ťažké vykonať ďalšiu.operáciu.
R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO ich. R.R. Vredena, Petrohrad